E D I T IE 10 JA A RG A N G 3 D EC E M B E R 201 1
Top-3 meest invloedrijke zorgbestuurders 2011
Jos de Blok, Maarten Klomp en Esther Talboom Minder zorgconsumptie, gezondere wijk Innovatieprijs 2011 voor Overvecht Gezond Ouderenzorg: één team, één coördinator, één lijn KADER VOOR INDIVIDUEEL ZORGPLAN NODIG
In een maatschappij met steeds meer ouderen is menselijkheid vaak het beste medicijn. Maar als geneesmiddelen nodig zijn, hoe zorgen wij er dan voor dat ze zo goed mogelijk worden ingezet?
Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld. Hoe? Door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te ontwikkelen en te verstrekken aan mensen over de hele wereld. Samen met gezondheidspartners bieden we toonaangevende oplossingen waarmee we het leven van miljoenen patiënten verbeteren. We luisteren goed naar patiënten, artsen en onze andere partners en
Not just healthcare.
anticiperen op hun behoeften.
Wij vinden dat het ook onze verantwoordelijkheid is om onze geneesmiddelen en vaccins bij de mensen te krijgen die ze nodig hebben, ongeacht waar ze wonen en of ze er geld voor hebben. Om dit te verwezenlijken hebben we vele verreikende programma’s en samenwerkingsverbanden opgezet. Meer informatie vind je op onze website msd.nl.
Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All Rights Reserved.
In dit nummer
Editie 10 Jaargang 3 December 2011
BELEID & POLITIEK IZP’s als paddenstoelen uit de grond
Kader nodig voor individueel zorgplan
6
IGZ over Kwaliteitswet Zorginstellingen 11 Bestuurlijke invulling: zijn zorggroepen volwassen? 17
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING EMC’s in Houten
Pionieren in zorgverlening
12
Palliatieve zorg tijdens ANW-uren 20 Star MDC: eindklant boeien en binden 36
ORGANISATIE & INNOVATIES Innovatieprijs 2011
Overvecht het voorbeeld voor Utrecht Gezond
15
HAP Rijnmond: chatsysteem voor doven en slechthorenden 31 Eerstelijnspsychologen zoeken aansluiting bij ketenzorg 44 Evaluatietool voor ketenzorg van Vilans 26
ONDERZOEK & WETENSCHAP Ouderenzorg volgens Jan van Es Instituut
Eén team, één coördinator, één lijn Gerdien Franx (Trimbos): depressie te lijf met preventie 22 Pilots met CRP-sneltest bij Saltro 38
4
De Eerstelijns DECEMBER 2011
34
Column Facts free politics BEKOSTIGING & CONTRACTERING Inkoop van ketenzorg
Waar de markt faalt
8
Wat wordt het loket voor mensen met een beperking? 42
Na de begrotingshandeling van het ministerie van VWS heb ik Nederland voorgedragen als lid van het “Global Platform of Facts Free Goverments”. De aanmelding was overigens vrij eenvoudig. Ik twitterde gewoon mijn mening en kreeg gelijk het definitieve inschrijfformulier toegezonden. Een bizarre ontwikkeling waarin feiten plaatsmaken voor meningen. Als die meningen nu zijn gebaseerd op moderne technieken zoals crowdsourcing, maar nee het zijn privé meningen die hun legitimiteit vinden in de huidige politieke gedoogconstructie. Het gevolg is dat onbegrip en wantrouwen naar overheid en gezagsdragers groeit. Ik heb zelfs het vermoeden dat het gaat om een heuse strategie. We nemen zulke domme maatregelen dat mensen zich massaal afwenden van het beleid en de overheid. De laatste dagen heb ik van velen de opmerking gehoord “Den Haag heeft ons niets meer te bieden, we gaan het zelf wel regelen”. Kijk en dat is toch maar weer een hele mooie liberale koers. Om u even in de stemming te brengen, huiver mee met de volgende uitspraken:
MENSEN & MOTIVATIE Inloopspreekuur Mozaïek
Jan Galesloot: ‘Andere zorg moet mogelijk zijn’ Verloskundigen Achterhoek: ‘Wij koesteren EVA’ 17
•
ik ben ook gewoon gestopt met roken
•
depressie is een keuze
•
huisartsen zijn grootverdieners
•
iedereen moet maar gewoon Nederlands spreken
•
ik heb ‘t niet zo op statistiek
Preventie, epidemiologie, terugdringen van sociaal economische
28
gezondheidsverschillen, opkomen voor kwetsbaren (stapeling) staan de komende periode allemaal in het verdomhoekje. Tegelijkertijd zien we alleszins redelijke beleidsbrieven over zorg en sport in de buurt. Maar beleid gaat niet over de juiste teksten, het gaat over de juiste maatregelen. Je kunt niet het budget van de ziekenhuizen laten groeien en het budget van de eerste lijn laten afnemen (zie VEKTIS, informatiecentrum voor de zorg, Vooruitblik 2012) als je vindt dat de zorg moet verschuiven naar
Eerstelijns Galadiner met toppers in eerste lijn
24
En verder Column Jan Erik de Wildt 10 Juridische zaken 18 Slimmer organiseren 33 De Eerstelijns Agenda 46
de buurt. Wat we misschien het aller hardst nodig hebben, is een minister van Volksgezondheidszorg en geen staatssecretaris Zorgkosten van het ministerie van Financiën. De eerste ziet gezondheid als een toegevoegde waarde en de laatste ziet de zorg als een kostenpost. Edith, het kan zoveel beter en het is zo 13 mei 2015. Beste lezer, excuses voor deze populistische bijdrage maar soms steekt het beleid in mijn volksgezondheidshart. Zorg is net als voetbal: een en al emotie en we hebben er allemaal verstand van. Veel leesplezier. Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG Redactie De Eerstelijns De Eerstelijns DeceMBER 2011
5
IZP’s schieten als paddenstoelen de grond uit
Snel een kader nodig voo Chronisch zieken en kwetsbare ouderen: steeds vaker wordt gesproken over de behoefte aan een individueel zorgplan. Die plannen schieten als paddenstoelen de grond uit, met digitale tools, e-health, zelfmanagement, persoonlijke preventie en zorgstandaarden. Maar is er één TomTom waarmee de patiënt volledig participeert in het individuele zorgplan? LVG, Vilans, ZonMw en het Coördinatieplatform zorgstandaarden organiseerden een invitational conference over het individuele zorgplan (IZP). Er blijkt met name behoefte aan een definitie, aan een overzicht van ervaringen en toepassingen en tools die nu al de praktijk verrijken. Voorbeelden zijn het zorgplan COPD dat is ontwikkeld door het Longfonds (vh. Astmafonds) en de Long Alliantie Nederland, en het zorgplan Vitale Vaten van Vilans en de Hart&Vaatgroep. ‘Wij vertalen de zorgstandaard naar een patiëntenversie en laten de werking onderzoeken door het Athena instituut van de Vrije
Universiteit. Het blijkt belangrijk dat er één overzichtelijk plan is voor alle aandoeningen, waarbij wij ons realiseren dat elke patiënt anders is,’ aldus Yvonne Spies van het Longfonds.
Definitie en ervaringen Volgens Doortje Boshuizen en Jeanny Engels van Vilans telt Nederland inmiddels zo’n 30 individuele zorgplannen. ‘We zijn ze aan het inventariseren. Wat nodig is, is een generieke aanpak met als hoofdvragen: wat zijn de behoeften van de patiënt, wat is zijn leefstijl, welke aandoeningen heeft hij en welke beperkingen levert dat op voor
de kwaliteit van zijn leven. Zelfmanagement is nauwelijks ingebed in de huisartsenpraktijk of de ketenzorg.. Er is grote behoefte aan een breed geaccepteerd kader voor een individueel zorgplan dat invloed heeft op de leefstijl van patiënten en zorgverleners handvatten biedt om hen te begeleiden. Wat ons betreft, gaat het dan om vier onderdelen: inventarisatie van de behoeften van de patiënt, de verzameling van meetwaarden, het gezamenlijk formuleren van doelen en acties die een verbetering van de gezondheid van de patiënt opleveren, plus de evaluatie.’
Toepassingen en tools
Scharnierpunt
Er zijn voldoende voorbeelden van patiëntenportalen en e-health applicaties die een individueel zorgplan kunnen ondersteunen. De NHG zet nu met haar Standpunten in op één digitaal zorgplan per patiënt. MedicInfo heeft Mijn Gezondheids Platform ontwikkeld. ‘Dat is geen “zoek het maar uit management”,’ zeggen Marijke Will-Janssen en Bart Brandenburg. ‘Het gaat om één zorgplan waarin alle
Waarom is een individueel zorgplan zo belangrijk? Het Coördinatieplatform zorgstandaarden is van mening dat het individueel zorgplan het scharnierpunt is tussen de ziektespecifieke inhoud van de zorgstandaarden en de integratie daarvan op het niveau van het individu. Dat is vooral van belang bij mensen met meerdere aandoeningen tegelijk. Eventuele overlap of tegenstrijdigheden tussen de verschillende zorgstandaarden worden zo zichtbaar. Voor patiënten die naast die ene chronische ziekte kwetsbaar zijn op andere Drie afspraken levensgebieden is zo’n Website Zorgstandaarden.nl “totaalplaatje” onmisbaar. In de door Leo Kliphuis (LVG) Het individueel zorgplan geleide bijeenkomst zijn drie afActuele informatie, nieuws en achtergronzorgt voor maatwerk. spraken gemaakt. De werkgroep den over de ontwikkeling van zorgstandaarVan de Werkgroep Kader Individueel Zorgplan komt den en modules voor chronisch zieken zijn Individueel Zorgplan snel met een werkbaar voorstel. sinds kort te vinden op de website Zorgzijn lid: Niek de Jong en Niemand ontwikkelt nu nog een standaarden.nl van het Coördinatieplatform. Marc Huls (huisartsen), model voor een IZP dat geen Daar staat een overzicht van bestaande Karin Kaasjager (medisch rekening houdt met dit kader. zorgstandaarden en degene die nog in specialist), Javier Asin (adBegin 2012 wordt in een vervolgontwikkeling zijn, alsmede door wie de viseur gezondheidszorg), conferentie het definitieve kader standaard is ontwikkeld, op welke richtlijnen Frank Klaassen (GGD) bekeken en besproken op welke en Marjolein de Booys hij is gebaseerd en of een patiëntenversie wijze het individueel zorgplan kan beschikbaar is. Het Coördinatieplatform is (patiëntenperspectief, worden ingevoerd. door VWS ingesteld. voorzitter).
6
De Eerstelijns DECEMBER 2011
BELEID & POLITIEK
or individueel zorgplan Raamwerk inhoud IZP Patiëntperspectief
Patiëntperspectief
P1 Persoonlijke (behandel) doelen
S1 Persoonlijk perspectief patiënt
S2 Zelfmanagement vaardigheden
E1 Gezamelijke besluitvorming en vastleggen zorgplan
O1 Gezondheidsproblemen
Zorgverlenerperspectief
P2 Zelfmanagement
Raamwerk voor de inhoud van het KIZ, vanuit het perspectief van de patiënt en de zorgverlener. Het is gebaseerd op de SOEP.
P3 Individueel behandelplan
Zorgverlenerperspectief
DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011
aandoeningen zijn ondergebracht. Een zorgplan dat bijvoorbeeld wekelijks doelen en acties genereert, met coaching door de zorgverleners. Met steun van VGZ start binnenkort de eerste pilot.’ Bij NIPED staan de persoonlijke preventie en gezondheid centraal. Roderik Kraaijenhagen: ‘Wij bieden het preventiekompas vooral via werkgevers aan, inclusief preventieconsult. De basis vormt het chronic care model van de WHO. Het gaat om compassie met de cliënt: zit die op koers, wijkt die iets van de koers af of zit hij fors op een verkeerde koers. Zeg maar een TomTom van zijn gezondheid.’ Bij het ZWIP, het Zorg- en Welzijns Informatie Portaal dat is ontwikkeld door UMC St.-Radboud, ontstaat een digitale overlegtafel tussen patiënten en zorgverleners. Men deelt via intelligente ICT gegevens, waarbij patiënten meer zicht krijgen op hun doelen en zorgverleners daarop kunnen inspelen met een gezamenlijke geformuleerd individueel zorgplan. Kees Vermaat: ‘Het is een
overleg- en registratiemodel dat niet wordt opgehangen aan diagnoses. Het vereist een cultuuromslag in denken, vooral bij zorgverleners.’
diagnostiek, willen we niet zo veel veranderen of het moet de informatie over de uitslagen aan de patiënt zijn. Maar de E van evaluatie en de P van plan van aanpak moeten gezamenlijk door zorgverlener en patiënt tot stand De omslag maken komen. We gaan uit van de bestaande Uit al deze voorbeelden blijkt dat een zorgstandaarden. De registratiesystekader nodig is voor een individueel men worden verrijkt vanuit de optiek zorgplan. Een algemeen raamwerk waarin de omslag kan worden gemaakt van de patiënt. We werken vanuit de van curatieve zorg naar een coachende probleemanalyse, vanuit de vraag van de patiënt. Het wordt geen papieren rol voor de zorgverlener. In alle fasen logboek, ook in de ouderenzorg is ICT van het ziekteproces bij chronische steeds meer geaccepteerd.’ zieken en kwetsbare ouderen. Een kader voor een individueel zorgplan Tekst: Kees Kommer dat patiëntgeoriënteerd is, dat een raamwerk is bij multimorbiditeit, dat de ziektespecifieke zorgstandaarden incorporeert en dat ondersteund wordt door ICT. Marjolein de Booys, voorzitter van de werkgroep Kader Individueel Zorgplan (KIZ): ‘Dat kader ontwikkelen we. Hiervoor verrijken we de aloude SOEP met de rol van de patiënt. De S van subject vergroten we uit: er komt meer aandacht voor de klacht van de cliënt. Aan de O, de objectieve
De Eerstelijns DECEMBER 2011
7
Inkoop van Ketenzorg
Waar de markt faalt Het is medio november 2011. Na uitvoerige onderhandelingsrondes met een zorgverzekeraar concluderen diverse zorggroepen en gezondheidscentra dat zij er voor de contractering in 2012 van de ketens CVRM en COPD/Astma niet gaan uitkomen. De prijs van deze ketenzorg wordt te hoog genoemd. Voor dezelfde ketens kunnen de zorgaanbieders wel contracten sluiten met andere zorgverzekeraars. Wat staat hen te doen? Deze uitkomst van onderhandelingen lijkt een voorbeeld van de door de minister van VWS zo nodig geachte marktwerking. Maar niets is minder waar. De zorgaanbieders blijken met hun rug tegen de muur te staan en een impasse dreigt. Uitgangspunt van ketenzorg is dat zorgaanbieders deze zorg voorzien van een eenduidig systeem van communicatie en een zorgvuldige afstemming van de behandeling door de verschillende zorgaanbieders. De financiering van deze ketenzorg bestaat uit een component voor de door de individuele zorgaanbieders geleverde zorgprestaties en uit een component voor de voor communicatie en coördinatie noodzakelijke organisatiekosten. Wordt er met een zorgverzekeraar voor 2012 geen overeenkomst gesloten voor de levering van een zorgketen dan lijkt voor de coördinatie en de eenheid in de communicatie ook geen financiering beschikbaar. Zijn er dan voor de zorgaanbieders alternatieven?
Kan de zorgverlener iets ondernemen? Hoe kan de zorgverlener reageren op de weigering de al eerder gecontracteerde en kennelijk goed functionerende ketenzorg in te kopen? 1. Kan een zorgaanbieder de zorg op de ‘oude’ manier leveren, niet gecoördineerd, zonder eenduidig communicatiesysteem?
2. Mag een zorgaanbieder weigeren de patiënten van deze zorgverzekeraar nog langer te behandelen? 3. Helpt het een zorgaanbieder dat de zorgverzekeraar met een beroep op de zorgplicht mogelijk verplicht is om ketenzorg voor de patiënt beschikbaar te hebben? 4. Mag een zorggroep patiënten informeren over de handelwijze van de zorgverzekeraar en hen uitnodigen om naar een andere verzekeraar over te stappen? 5. Verandert dit als de zorgaanbieder dominant is in de lokale markt? 6. Kan zorgaanbieders ervoor kiezen om geen zaken meer met een zorgverzekeraar te doen? 7. Hoe verhoudt zich dit tot zorgaanbieders die voor het leveren van reguliere zorg een ‘gewoon’ contract met de zorgverzekeraar hebben?
Op ‘oude’ wijze leveren? De standaarden voor CVRM en COPD/ Astma zijn landelijk tot stand gekomen en regionaal zijn zorgprogramma’s met instemming van de zorgaanbieders vastgesteld. Zowel op grond van de Wet BIG als op grond van de verplichtingen die uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst voortvloeien, zijn zorgaanbieders gehouden om datgene te doen dat behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Het niet naleven van een zorgstandaard
en een zorgprogramma zou vanuit dit perspectief kunnen worden beschouwd als handelen in strijd met de stand van de wetenschap en de praktijk. Door buiten het zorgprogramma om zorg te leveren aan chronisch zieken zou het risico kunnen ontstaan dat dit de zorgaanbieders op enig moment zelfs tuchtrechtelijk kwalijk kan worden genomen. In een deel van Nederland wordt COPD en CVRM echter niet als keten geleverd en is daar ook nog niet eerder gecontracteerd. Dat roept de vraag op of het leveren van deze ketenzorg eind 2011 al als stand van de wetenschap en praktijk gekwalificeerd mag worden. Waar de ketenzorg wel eerder is gecontracteerd, kan het op de ‘oude’ wijze leveren van zorg gezien worden als een stap terug in de kwaliteit. Een stap terug alsmede de tweedeling in de zorg die ontstaat, zijn voor zorgaanbieders een onacceptabele uitkomst van het ontbreken van een contract met een zorgverzekeraar.
Niet langer behandelen? Als de zorgaanbieders er niet met de zorgverzekeraar uitkomen, zou voor een beetje marktwerking toch ten minste een alternatief beschikbaar moeten zijn. Kan de zorgaanbieder ervoor kiezen om niet langer met deze zorgverzekeraar zaken te doen en de verzekerden niet langer te behandelen? Denk daarbij aan het niet aangaan van nieuwe behandelingsovereenkomsten
Het niet naleven van een zorgstandaard en een zorgprogramma zou vanuit dit perspectief kunnen worden beschouwd als handelen in strijd met de stand van de wetenschap en de praktijk. 8
De Eerstelijns DECEMBER 2011
BEKOSTIGING & CONTRACTERING met verzekerden of het beëindigen van bestaande behandelingsovereenkomsten. De KNMG heeft op basis van de WGBO en de wet BIG in een richtlijn het aantal mogelijkheden voor een arts voor het niet aangaan van de geneeskundige behandelovereenkomst sterk beperkt. Dit lijkt geen aantrekkelijk alternatief, zoals ook het beëindigen van de behandelovereenkomst per direct of op langere termijn alleen geoorloofd is om zeer dringende redenen. Beëindiging van een behandelrelatie met als reden dat de zorgverzekeraar geen ketenzorg heeft ingekocht, lijkt geen rechtmatige beëindigingsgrond te zijn en zal dus een duidelijk juridisch risico in zich dragen.
Zorginkoop en zorgplicht zorgverzekeraar? Een zorgverzekeraar heeft op grond van de Zorgverzekeringswet een zorgplicht en dient ervoor te zorgen dat de voor zijn verzekerden noodzakelijke zorg beschikbaar is. Deze zorg is in de uitvoeringsregelingen van de Zorgver-
zekeringswet nader gedefinieerd als de zorg conform de stand van de wetenschap en de praktijk. Dat verzekerden door het niet inkopen van een COPD/ Astma en een CVRM keten deze zorg niet langer volgens het zorgprogramma geleverd krijgen, maar teruggaan naar het niveau van zorg van voor de nationale en regionale standaarden, lijkt niet goed te rijmen met deze zorgplicht. Een patiënt zou in dit perspectief mogelijk van zijn zorgverzekeraar kunnen afdwingen dat de zorg volgens de standaard en het programma beschikbaar is. Dit argument helpt de zorgaanbieders niet omdat zij de beschikbaarheid van ketenzorg (en dus de inkoop daarvan) niet bij de zorgverzekeraar kunnen afdwingen zoals de patiënt/verzekerde dat kan.
Zelf tarief in rekening brengen? Kan een groep zorgaanbieders waarvan ketenzorg niet gecontracteerd wordt door de zorgverzekeraar, ter compensatie de organisatiekosten zelf aan de
patiënt in rekening brengen? In Nederland mag niet zo maar een factuur voor geleverde zorg aan een patiënt worden toegezonden. Daarvoor moet eerst een tarief worden vastgesteld door de NZa. Voor deze specifieke zorgvorm bestaan op dit moment drie beleidsregels van de NZa, te weten: de Beleidsregel Innovatie, de Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorg producten (GEZ) en de Beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregels kennen de voorwaarde dat er een overeenkomst is afgesloten met de zorgverzekeraar. Dat is de reden waarom zorgaanbieders, bij het niet aangaan van een overeenkomst met de zorgverzekeraar, geen tarief in rekening mogen brengen op basis van deze beleidsregels.
Informeren patiënten? Zodra bepaalde zorg niet meer geleverd kan worden, is het in het kader van het goed hulpverlenerschap de
De Eerstelijns DECEMBER 2011
9
BEKOSTIGING & CONTRACTERING
Column Coalition of the willing
plicht van een arts zijn patiënt hierover te informeren. Bij het informeren van patiënten is het van belang dat er geen sprake mag zijn van een onjuiste voorstelling van zaken. De informatieverstrekking aan de verzekerden dient duidelijk, zorgvuldig en volledig te zijn. Het is bovendien onrechtmatig om dan een aansporing of een oproep te doen voor een alternatief. In beginsel moet de zorgaanbieder zelf zijn patiënten informeren.
De eerstelijnszorg is gebaat bij een nieuwe ordening. Niet langer de indeling op beroepen of disciplines, maar op basis van gedragsprofielen. Dat geldt voor alle innovatieve vooruitstrevende eerstelijns bestuurders, zorgaanbieders, wetenschappers, vertegenwoordigers van het bedrijfsleven en zorgverzekeraars en voor beleidsmensen. In de ordening van de innovatiecurve van Rogers is zestien procent van alle eerstelijns mensen in
Als marktpartij staan aanbieders van ketenzorg met hun rug tegen de muur
principe positief, hebben doorzettingsvermogen, zoeken naar oplossingen in plaats van naar problemen. Herpakken zich waar nodig. Stralen passie en energie uit, zien het glas half vol in plaats van half leeg. Delen kennis en ervaringen om er met zijn allen beter van te worden. Mede om de noodzakelijke snelheid in de innovatie te houden. Het gaat om een nieuwe ordening
Mededingingswet Naast de zorginhoudelijke kant van deze problematiek is er ook een mededingingsrechtelijke kant. Ondernemingen moeten rekening houden met de Mededingingswet en ondernemingen in de zorg moeten daarnaast ook rekening houden met de Wet Marktwerking Gezondheidszorg. In sommige gevallen is er in een bepaalde regio slechts een enkele groep zorgaanbieders actief en zou er op grond van de beide wetten sprake kunnen zijn van aanmerkelijke marktmacht. In zo’n geval is het sterk de vraag of het weigeren van het aangaan van een contract met de zorgverzekeraar mededingingsrechtelijk aanvaardbaar is, aangezien er geen andere mogelijkheden zijn.
Rug tegen de muur Het mag duidelijk zijn: aan alle alternatieven kleven voor zorgaanbieders flinke risico’s. Vanuit juridisch perspectief kan geconcludeerd worden dat zorgaanbieders bitter weinig kunnen doen aan het niet contracteren van ketenzorg door een zorgverzekeraar. Het is buitengewoon lastig om de daaruit voortvloeiende, zorginhoudelijke consequenties het hoofd te bieden. Als marktpartij staan aanbieders van ketenzorg met hun rug tegen de muur. Om tot een gezonde markt voor de inkoop van ketenzorg te komen, zou het juridisch voor zorgaanbieders mogelijk moeten worden gemaakt om een passend antwoord te geven op het niet inkopen van een zorgketen. Misschien wel door een tarief voor de organisatiekosten voor een dergelijke organisatie vast te laten stellen door de NZa en de minister van Financiën, en de Belastingdienst een uitspraak te laten doen dat dit tarief niet met BTW belast is. Mr. Nicole Kien
10 De Eerstelijns DECEMBER 2011
die recht doet aan de multidisciplinaire functionele eerstelijnszorg. Het gaat er niet om wat je bent, maar wie je bent. Het is een nieuwe ordening waarin bestaande paradigma’s worden afgebroken en een nieuwe werkwijze wordt geïntroduceerd. Geen traditionele aanpak, maar vernieuwing. Veel digitaal. Met blogs, forums, YouTube, creatieve digitale sessies. thuis werken, files vermijden. Tegelijk optimale digitale communicatie met bijvoorbeeld Facebook, met Skype sessies. Maar ook af en toe bij elkaar. Met snelkookpan sessies om onder druk binnen een korte tijd een concreet resultaat op te leveren. Een verfrissende manier van werken met veel perspectief voor de betrokkenen. Als deze groep aantoont dat het kan, zal de gemiddelde bestuurder, zorgaanbieder of beleidsmaker in de eerste lijn wel volgen. Dat is nodig om de zorg solidair en waar mogelijk betaalbaar te houden. Het nieuwe paradigma is de coalition of the willing. Op het Eerstelijns Galadiner in Zeist waren er al veel nieuwe aanhangers. Doet u mee? Jan Erik de Wildt Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn. Reageren? je.dewildt@de-eerstelijns.nl
Reactie IGZ op thematisch toezicht bij zorggroepen
BELEID & POLITIEK
Kwaliteitswet Zorginstellingen: sturen op kwaliteit In november jl. had De Eerstelijns een artikel over thematisch toezicht van IGZ bij zorggroepen. De Eerstelijns advocaten van Kien Legal trokken de bevoegdheid in deze in twijfel. Hier de reactie van Corry Ketelaar namens deze dienst van het ministerie van VWS. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is in september jl. gestart met toezicht op zorggroepen die ketenzorg voor diabetespatiënten organiseren. Zorggroepen en de multidisciplinaire ketenzorg kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de verbetering van de diabetes zorg in de eerste lijn. De verwachting is dat de behandeling eerder wordt ingesteld, vitale lichaamswaarden worden bewaakt en complicaties worden beperkt. Een zorggroep spant zich in opdat alle betrokken ketenpartners kwalitatief verantwoorde zorg leveren. Ze doet dit door, als hoofdaannemer, contracten af te sluiten met zorgverzekeraars. In veel van deze contracten is opgenomen dat de zorggroep verantwoordelijk is voor de organisatie en de kwaliteit van de diabetes zorg conform de geldende standaard en/of richtlijnen.
In discussie Nu de inspectie toezicht houdt, gaan zorggroepen met de inspectie in discussie of ze wel of niet onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen vallen. Deze wet definieert een instelling als ‘een organisatorisch verband dat strekt tot verlening van zorg’. Een zorggroep heeft kenmerken van een instelling als zij aan één of meer van de volgende criteria voldoet (de opsomming is niet limitatief): • de zorggroep contracteert zorg die omschreven is in de Zorgverzekeringwet of AWBZ; • de zorggroep heeft zorgverleners in loondienst en/of sluit contracten met zorgverleners. Ze organiseert functioneringsgesprekken, zorgt voor vervanging bij ziekte; • de zorggroep is verantwoordelijk
•
•
•
•
voor de organisatie van de keten (bijv. keteninformatiesysteem) en de kwaliteit van de zorg die de verzekeraar heeft ingekocht; de zorggroep geeft instructies over de wijze van zorg verlenen (werken volgens de zorgstandaard, protocollen, zorgplannen) en/of organiseert bijscholingen; de zorggroep zorgt voor verantwoorde toedeling van werkzaamheden (bv. taakverdeling, beschrijving van verantwoordelijkheden huisarts, poh-er en andere ketenpartners); de zorggroep doet aan systematische bewaking van de kwaliteit (verzamelen van gegevens, toetsen, interne benchmarks, verandertraject ingang zetten); de zorggroep houdt zich bezig met strategische vraagstukken voor de toekomst en het uitzetten van beleid, bijv. een volgende dbc, de continuïteit van de zorggroep en het inzetten van kwaliteitsbeleid.
Onder de wet Aangezien bijna alle zorggroepen aan één of meer van bovenstaande criteria voldoen, vallen zij onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Hierbij doet het niet ter zake of de feitelijke zorg door de zorggroep zelf wordt verleend, of door gecontracteerde zorgaanbieders of –instellingen. Ook het soort rechtspersoon van de zorggroep is niet van betekenis in deze discussie. De Kwaliteitswet Zorginstellingen brengt verplichtingen met zich mee zoals het bieden van verantwoorde zorg, het verzamelen van gegevens, het toetsen en zo nodig bijstellen van beleid en het opstellen van een
BELEID & POLITIEK
Kwaliteitswet Zorginstellingen lijkt niet van toepassing
Is Isthematisch thematischtoezicht toezichtdoor door Inspectie Inspectieonder onderzorggroepen zorggroepennoodzakelijk? noodzakelijk? De introductie van ketenzorg voor chronisch zieke patiënten heeft volgens menigeen bijgedragen aan verbetering van zorg. Ruim driekwart van de huisartsen is nu aangesloten bij een zorggroep. Diverse zorggroepen hebben de afgelopen weken bezoek gekregen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het kader van het ‘thematisch toezicht’. Heeft de IGZ toezichtbevoegdheden bij zorggroepen op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen? Is dit toezicht door de Inspectie geoorloofd en gewenst? Lange tijd bestonden in Nederland helemaal geen wettelijke voorschriften om de gezondheidszorg op een verantwoord niveau te brengen en te handhaven; de betrokken hulpverleners en instellingen waren hiertoe zelf goed in staat. Opleidingen, wetenschappelijke verslagen, protocollen, standaarden alsook algemeen geldende maatschappelijk zorgvuldigheidsnormen boden voldoende houvast. Met het in zicht komen van de financiële grenzen aan de zorguitgaven en de benodigde doelmatigheid, werd nieuwe wetgeving ingevoerd rond de kwaliteit van zorg. De gezondheidszorg kent momenteel wetten met kwaliteitsbepalingen, zoals de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZi). Omdat de WTZi op korte termijn geacht wordt te vervallen door inwerkingtreding van de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ), gaan wij alleen in op de KZi. Deze wet heeft als doelstelling de gezondheidszorg in Nederland op een verantwoord niveau te brengen en te handhaven en verplicht zorginstellingen hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Het beleid dat de instelling voert, moet daarom gericht zijn op het in stand houden en verbeteren van de kwaliteit van zorg. De IGZ is belast is met het toezicht en de handhaving van de KZi.
Is KZi van toepassing op zorggroepen? Dit jaar is de IGZ op grond van de KZi een thematisch toezicht gestart bij 20
zorggroepen die zorg verlenen volgens de zorgstandaard diabetes. De Inspectie gaat ervan uit dat zorggroepen onder de KZi vallen en dat zij op die grond tot dit toezicht bevoegd zou zijn. Maar het is de vraag of zorggroepen tot de zorgaanbieders, dan wel de instellingen behoren zoals deze in de KZi worden omschreven, zijnde instanties waar deze wet op van toepassing is. De KZi definieert in haar eerste bepalingen een instelling als ‘een organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg’. Wie of wat moet daaronder worden verstaan? Bij de totstandkoming van deze wet is deze definitie uitgelegd als: ‘veelal rechtspersonen, die één of meer inrichtingen voor de gezondheidszorg exploiteren’ en tevens ‘personen die gezamenlijk een instelling vormen’. Er worden drie mogelijkheden aangegeven: a. De natuurlijke persoon die een instelling in stand houdt, bijvoorbeeld de heer X die enige verpleegkundigen voor thuiszorg in dienst heeft. b. De rechtspersoon die een instelling in stand houdt, bijvoorbeeld de Stichting Y die een zwakzinnigeninrichting exploiteert. c. De natuurlijke personen of rechtspersonen die gezamenlijk een instelling vormen, bijvoorbeeld samenwerkenden in een gezondheidscentrum. Het is op grond van het bovenstaande niet zonder meer gezegd dat zorggroepen op dit moment aangemerkt
moeten worden als een instelling dan wel als een directe zorgaanbieder. Een zorggroep strekt immers doorgaans niet tot ‘verlening van zorg’. Die zorg blijft heel vaak verleend worden door alle gecontracteerde zelfstandige zorgaanbieders, enkele uitzonderingen daargelaten.
Zorggroepen met ‘waterhoofden’? Op zich is het natuurlijk niet bezwaarlijk dat de kwaliteit van ketenzorg goed geregeld en verankerd is in een wettelijk toezichtskader. In het veld kan ook geproefd worden dat veel zorggroepen helemaal geen bezwaar De eerste rapportages hebben tegen transparantie over de Hoofd en onderaannemers Desondanks lijkt de IGZ ervan uit te behaalde kwaliteit. gaan dat veel zorggroepen onder de Veel zorggroepen fungeren dus De KZi lijkt echter geschreven vanuit definitie van zorginstelling uit de KZi slechts of slechts in hoge mate als het perspectief van de grote zorginstelvallen. Zoals blijkt uit de eerste rapporhoofdaannemer en gaan als zodanig lingen, zoals ziekenhuizen en verpleegtages, toetst de Inspectie zorggroepen contracten aan met de daadwerkelijke op dit moment op de aanwezigheid van: huizen. Het moet niet zo zijn dat de ‘zorgaanbieders’ die de uiteindelijke toepassing van deze wet en het toezicht - kwaliteitsbeleid zorg leveren. Het is niet de zorggroep op de naleving daarvan, verstrekkende - een klachtenregeling conform de die de zorg rechtstreeks levert aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector administratieve en organisatorische patiënt. Dat doen de onderaannemers verplichtingen voor de zorggroepen met - een privacyreglement voor het van de zorggroep zelfstandig. Deze zich mee gaat brengen. De gezonduitwisselen van gegevens met onderaannemers hebben een eigen heidszorg is gebaat bij een ‘lean and ketenpartners ‘behandelingsovereenkomst’ met de mean’ eerste lijn die snel, adequaat en patiënt. In de drie voorbeelden van een - een incidenten- en calamiteitenretegen beperkte kosten kan inspelen op geling voor de keten ‘zorginstelling’, leveren de instellingen de toenemende vraag naar zorg van de zelf rechtstreeks de zorg aan de patiënt - een kwaliteitsjaarverslag. vergrijzende bevolking. Het opleggen van vergaande kwaliteitseisen aan Voorts wordt nagegaan of de zorgzorggroepen, op dezelfde wijze als dit groep: - beschikt over een keteninformatie- in grote zorginstellingen plaatsvindt, zal, naar wij persoonlijk inschatten, tot een systeem om een patiëntendossier verzwaring van het management van op te stellen en patiëntengegevens een zorggroep leiden met een toename uit te wisselen - individuele zorgplannen opstelt met van beheerskosten en het risico op het ontwikkelen van organisaties met de patiënt zogenaamde ´waterhoofden’. - preventie en educatie regelt - ondersteuning van zelfmanagement aanbiedt Constructief overleg - beleidsafspraken maakt hoe om te Deze risico’s maken naar onze mening gaan met patiënten met multimorbi- een goed en constructief overleg diteit tussen de zorggroepen en de IGZ - afspreekt wie de centrale zorgverle- noodzakelijk. Daarin dient nogmaals ner is en welke taken deze heeft. heel zorgvuldig nagegaan te worden of en in hoeverre die Kwaliteitswet nu De toetsing op deze onderdelen klinkt écht van toepassing is op zorggroepen. op zich goed, maar het is de vraag Misschien dat los daarvan goede of en in hoeverre het een zorggroep afspraken gemaakt kunnen worden kan worden aangerekend indien deze over de functie van zorggroepen en onderdelen niet afdoende zijn geregeld. welke rol – binnen de beperkte finanWaar de zorgaanbieder zelfstandig via ciële kaders die zorgverzekeraars voor de Wet BIG aan allerlei kwaliteitseisen overheadkosten van zorggroepen stelin coördinatie en communicatie moet len – voor deze organisaties haalbaar is voldoen, is het bovendien de vraag of in de kwaliteitsbewaking. de borging daarvan nu allemaal via de zorggroepen moet lopen. mr .drs. Nicole U.N. Kien en mr. M.M. Maas, beiden advocaat bij KienLegal B.V., Eerstelijnsadvocaat en uitvoerenden van de Juridische helpdesk van de LVG. of doen dit – in het voorbeeld van het gezondheidscentrum – als samenwerkenden. Reden waarom het dus niet zo voor de hand ligt om zorggroepen zonder meer allemaal als zorginstelling in de zin van de KZi aan te merken.
18 De EErstElijns NOVeMBeR 2011
Corry Ketelaars reageert op dit artikel uit De Eerstelijns van november. Het is te lezen op www.de-eerstelijns.nl. openbaar kwaliteitsjaarverslag. De inspectie verwacht van een zorggroep dat zij deze verplichtingen benut om te sturen op kwaliteit en optreedt als regisseur van de ketenzorg in de regio waar zij werkzaam is. De inspectie is zich bewust, dat momenteel niet bij alle zorggroepen bekend is, dat ze onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen vallen. Ze houdt hiermee rekening in haar handhavingsbeleid. Eind dit jaar rondt de inspectie de bezoeken aan 20 zorggroepen af en in het voorjaar 2012 verschijnt haar eindrapport met de bevindingen. Corry Ketelaars, Senior inspecteur/project leider Ketenzorg Chronisch zieken
De Eerstelijns DECEMBER 2011 11
De EErstElijns NOVeMBeR 2011 19
Concentratie professionals in EMC’s van Houten
Pionieren in zorgvernieuwing Een bijna onstuitbare woordenvloed van de kant van Henk van den Assem, huisarts en voorzitter van de Stichting Houtense Huisartsen (SHH). Regelmatig aangevuld met eenzelfde enthousiasme door SHH-adviseur Ruurd Huisman van Huisman VeranderManagemenT. Onderwerp: de opmerkelijke herinrichting van de gezondheidszorg in Houten. ‘We willen vernieuwende, multidisciplinaire en laagdrempelige zorg aan patiënten verlenen,’ aldus de twee. Gezondheidscentra zijn er natuurlijk al langer en hun aantal groeit nog altijd. Medische zorgverleners vestigen zich onder één dak om het patiënten makkelijker te maken en kosten te kunnen drukken. De inmiddels vier - de vijfde wordt eind volgend jaar geopend - Eerstelijns Medische Centra (EMC’s) in Houten gaan echter verder. Er wordt intensief samengewerkt tussen huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten en wijkverpleegkundigen. Plus partijen uit de nulde en tweede lijn. Bijzonder is dat de deelnemers aan de EMC’s allemaal voor eigen risico en rekening werken én tegelijk met elkaar verbonden zijn via een samenwerkingsovereenkomst,
gekoppeld aan een huurovereenkomst. Wel vrijheid maar zeker geen vrijblijvendheid dus. ‘We zijn niet alleen uit op schaalvoordeel en daarmee kostenefficiency, maar ook op kennis- en informatieoverdracht,’ vertelt Henk van den Assem. ‘Dat kan ook als je zo’n concentratie van professionals hebt met ieder hun eigen specialisme.’ Hij is één van de zevenentwintig huisartsen die Houten telt en die zich - ook dat is opvallend - allemaal verenigd hebben in de stichting en daarmee praktijk houden in een van de EMC’s.
Ingrijpend vernieuwen Terugkijkend is het opmerkelijk hoe
veel er al geconcretiseerd is van een visie die pas in 2004 ontwikkeld werd. In dat jaar verscheen de rapportage ‘Houtense Huisartsen onderweg naar 2010: Ingrijpend Vernieuwen.’ Vertrekpunt was de vraag: als je de zorg van de toekomst moet definiëren, hoe ziet deze er dan uit? Duidelijk was dat er veel van het bestaande op de schop moest. Inmiddels is het papier, dat in de regel uiterst geduldig is, vertaald in (straks) vijf EMC’s met 36 (para)medische praktijken voor de bijna 48.000 inwoners van Houten. ‘We waren er als huisartsen van overtuigd dat het oude model, met allemaal individueel werkende en solistisch opererende ondernemers, op de langere termijn
Henk van den Assem: ‘Niet alleen schaalvoordeel en kostenefficiency, ook kennis- en informatieoverdracht.’ Fotografie: Hans Oostrum.
Ruurd Huisman: ‘Houten is een van de weinige regio’s waar zorgprogramma’s zo breed en multidisciplinair worden ontwikkeld en uitgevoerd.’ Fotografie: Hans Oostrum.
12 De Eerstelijns DECEMBER 2011
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
Nr. 5 meest innovatieve
Eerstelijns Organisaties 2011
Samenwerking in de praktijk
“Multidisciplinair succesverhaal” Bij de verkiezing door De Eerstelijns van de meest innovatieve eerstelijns organisatie 2011 behoren de Houtense huisartsen tot de vijf genomineerden. Volgens de jury is “een multidisciplinair initiatief uitgegroeid tot een succesverhaal. Vrijwel alle eerstelijns zorgaanbieders werken samen. Er is een duidelijke visie op de taakverdeling tussen de eerste en de tweede lijn en een gezamenlijk farmaceutisch beleid. Het initiatief is opgezet door de huisartsen en wordt ondersteund door de zorgverzekeraars.”
Cees Roggeband is fysiotherapeut in Medisch Centrum Leebrug. Hoe kijkt hij tegen de samenwerking aan? ‘We waren al enkele jaren, samen met drie huisartspraktijken, op zoek naar een nieuwe locatie binnen Houten. Hiermee konden wij dan ook onze praktijk gaan uitbreiden. Vorig jaar oktober is ons centrum geopend. Binnen ons multidisciplinaire centrum zijn huisartsenzorg, fysiotherapie, podotherapie, diëtist en eerstlijnspychologie, Indigo en een apotheek vertegenwoordigd. Samen met twee collega’s zit ik in een maatschap, daarnaast hebben we vier fysiotherapeuten in loondienst en twee administratieve krachten. Door deelname in het Medisch Centrum ervaren we een grotere aanloop van patiënten en zijn de lijnen veel korter dan voorheen. We kunnen zo bij de andere zorgverleners binnenlopen om over de patiënt te overleggen. Indien gewenst kan sneller aanvullend onderzoek plaatsvinden met diagnostiek. Wat mij betreft, werkt de samenwerking heel motiverend. Daarnaast ontwikkelen we binnen elk EMC een multidisciplinair zorgprogramma om de kwaliteit van de zorg naar een hoger niveau te tillen. We draaien binnen Medisch Centrum Leebrug een pilot voor Cardiovasculair Risicomanagement, een programma dat vervolgens voor de andere centra beschikbaar wordt. De zorgprogramma’s worden gedocumenteerd binnen het KIS. Alle zorgverleners in de EMC’s kunnen in dat programma gegevens invoeren, zodat iedereen over de juiste en actuele patiëntgegevens beschikt. Op termijn willen we de bestuurlijke inbreng in de Stichting Multidisciplinaire Zorg Houten niet beperken tot huisartsen.’
lastig te handhaven zou zijn. Volgens ons moesten we toe naar een kwalitatief betere, strakker gestroomlijnde organisatie van eerstelijns gezondheidszorg, gericht op multidisciplinaire samenwerking. Doel moest in de eerste plaats een aanzienlijke kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg zijn, in het belang van de patiënt.’
Verbeteringen zichtbaar Om dit te kunnen realiseren, was oprichting van een overkoepelende facilitaire organisatie noodzakelijk. Bovendien betekende een betere organisatie ook verdere concentratie, een ontwikkeling die resulteerde in
de bouw en inrichting van de EMC’s. De vernieuwing greep inderdaad diep in in de bestaande structuur, maar inmiddels zijn de verbeteringen voor alle betrokkenen - de patiënten niet in de laatste plaats - zichtbaar geworden. De zorgvoorziening is dichtbij, want evenredig over Houten verspreid, en laagdrempelig. Een soort one stop shopping voor de inwoners. ‘Oudere patiënten moeten bij wijze van spreken met hun rollator naar het dichtstbijzijnde gezondheidscentrum kunnen lopen.’ De EMC’s toetsen hun zorgverlening aan mening, behoeften en wensen van patiënten. Onlangs is een eerste patiënten ervaringsonderzoek
afgerond over Medisch Centrum Dorp, met zo’n 11.000 patiënten. De vestiging kreeg het rapportcijfer 8. De komende tijd worden ook onderzoeken bij de andere EMC’s gedaan.
Zes zorgprogramma’s De samenwerking in Houten gaat nog verder. ‘De Stichting Multidisciplinaire Zorg Houten ontwikkelt in de vijf EMC’s gezamenlijk zorgprogramma’s, die na contractering door zorgverzekeraars worden ingevoerd,’ vertelt Ruurd Huisman. Er zijn nu vijf programma’s: Diabetes Mellitus 2, Cardiovasculair Risicomanagement, COPD&Astma, Depressie en Angst. In 2012 zal het zorgprogramma Dementie worden ontwikkeld. ‘We zijn er trots op dat onze zorgprogramma’s Depressie en Angst de basis vormen voor de landelijke richtlijnen van het Trimbos Instituut. Houten is een van de weinige regio’s waarin zorgprogramma’s zo breed en multidisciplinair worden ontwikkeld en uitgevoerd.’ Daarnaast is er, in de vorm van de Huisartsen Kliniek, een samenwerkingsverband van het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein), Zorgspectrum (V&V-instelling) en de SHH. De kliniek is een anderhalvelijns zorgvoorziening. ‘Een voorbeeld van substitutie van tweede lijn richting eerstelijnszorg,’ aldus Huisman.
Naar complete ketenzorg Om de ontwikkeling naar complete ketenzorg mogelijk te maken gaan buitenpoli’s en de huisartsenpost deel uitmaken van een samenwerkingsproject van het St. Antonius Ziekenhuis en
De DeEerstelijns EerstelijnsDECEMBER DECEMBER2011 2011 13 13
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING de SHH. Niet alleen komt er een nieuw pand waarin het Transmuraal Centrum Houten onderdak krijgt, ook worden inhoudelijk programma’s ontwikkeld om de samenwerking verder in te vullen. Eerstelijns zorgprogramma’s worden bijvoorbeeld uitgebouwd tot ketenzorgprogramma’s. Ook omvat het programma anderhalvelijns zorg, met gemengde eerste- en tweedelijnsvoorzieningen, zoals gezamenlijke spreekuren en diagnostische faciliteiten en wederzijdse ondersteuning van de eerste en tweede lijn in de vorm van consultatie en scholing. Voorts worden Healthy Communities opgezet, een samenwerking tussen de SHH en de gemeente Houten op het gebied van nulde en eerstelijnszorg, waarin wordt geparticipeerd door organisaties op het gebied van wonen, zorg en welzijn. ‘Deze communities moeten de zelfredzaamheid en weerbaarheid van burgers versterken en een goed gebruik van zorg en maatschappelijke dienstverlening bevorderen,’ stellen Van den Assem en Huisman.
omdat ons model, met lokale aanpassingen, op andere plekken in Nederland kan worden ingevoerd. Feitelijk bestrijken we er het hele spectrum van nulde tot tweede lijn mee en bieden zodoende totale geïntegreerde zorg. Het pad is niet altijd even gemakkelijk geweest, we hebben de nodige hobbels en obstakels moeten nemen. Ook moeten zorgverzekeraars wennen aan het idee en de financiële consequenties van complete ketenzorg. De infrastructuur van de nulde tot en met de tweede lijn is gerealiseerd, de volgende stap is om onderzoek te doen naar andere financieringsmogelijkheden voor dit soort vernieuwende initiatieven waarin zorgverzekeraars en hulpverleners samen optrekken. Het traject dat we hebben afgelegd is de moeite waard gebleken en heeft veel positiefs opgeleverd, zowel voor patiënten als voor zorgverleners en andere betrokkenen. Maar we zijn zeker nog niet klaar. Vandaar dat we spreken van Houten als werkplaats voor zorgvernieuwing, een broedplaats voor nieuwe ideeën. De pioniersgeest blijft.’
De werkplaats Houten Tot slot zeggen ze over hun gedrevenheid: ‘We willen dit verhaal vertellen
Podotherapie Rond Om
Tekst: Reinold Vugs
Het Medisch Centrum Dorp kreeg in het eerste onderzoek naar patiëntervaring het rapportcijfer 8. Fotografie: Paul van der Klei.
Nr. 2 meest innovatieve Eerstelijns Organisaties 2011
Bij de vijf genomineerden behoort het Podotherapeutisch Centrum Rond Om. Dit door Ellen Nuijten geleide centrum bestaat uit een team van 28 samenwer kende podotherapeuten, met name gevestigd in gezondheidscentra in meer dan 20 plaatsen in Nederland. Het juryrapport: “De podotherapie in de diabetes DBC heeft een extra impuls gegeven aan de multidisciplinaire en ketenzorg samenwerking. Duidelijke Ellen Nuijten: ‘Weg van het calimero-effect in de podotherapie: we blijven ons in kennis, kwaliteit en ondernemerschap ontwikkelen.’
14 De Eerstelijns DECEMBER 2011
informatie, online afspraken maken en You Tube filmpjes als marketing instrument hebben de gehele podotherapie een flinke innovatieve impuls gegeven in de dynamische eerstelijnszorg.” (Rond Om stond in De Eerstelijns van maart 2011.)
SHO Medisch Diagnostisch Centrum Onder de genomineerden zit naast een gemeente, een zorggroep, een verloskundig centrum ook een huisartsenlaboratorium. Het in Velp in nieuwbouw gevestigde SHO is in Oost-Nederland volgens de jury “een stuwende kracht in de innovatie van de huisartsen, verloskundigen en
Teleconsultatie bij beeldvormend en functie-onderzoek heeft bij SHO een zuiver eerstelijns karakter. eerstelijnszorg. Met diagnostiek, ICT, transparantie en telezorg is SHO uitgegroeid tot een belangrijke steunpilaar voor de zorgaanbieders. Permanente innovatie is een van de kernkwaliteiten van dit eerstelijns diagnostisch centrum.” Dit jaar introduceerde SHO de tele-echografie. (SHO stond in De Eerstelijns van mei 2011.)
Nr. 4 meest innovatieve Eerstelijns Organisaties 2011
Integrale en populatiegerichte zorg in de praktijk
ORGANISATIE & INNOVATIES
Wijk Overvecht voorbeeld voor “Utrecht gezond!” Het was dit voorjaar landelijk nieuws: de aanpak met “Gezonde wijk Overvecht” laat een vermindering in zorgkosten van vier procent zien. Inwoners van deze wijk in noordelijk Utrecht gebruiken minder dure zorg en bewegen meer. De intensieve samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn en de wijkbrede, populatiegerichte aanpak, binnen het convenant van Agis en de gemeente, is nu naar andere achterstandswijken uitgebreid. In 2012 start een eerstelijns samenwerkingsplatform voor de hele stad. Het resultaat spreekt tot de verbeelding maar het verhaal is niet nieuw: in wijken van grote steden zijn de zorgkosten soms onverklaarbaar hoger, onbeheersbaar; het percentage niet-verzekerden ligt boven het landelijk gemiddelde en de gemeente krijgt veel vragen over zorg, maar moet zich tot preventie beperken.
Zorgverzekeraar Agis, traditioneel sterk aanwezig in de grote stad, is samen met de gemeente Utrecht aanvankelijk verbeteringsprojecten gestart (denk aan het onderdak bieden aan zwervers uit Hoog Catherijne, red.), maar er is meer sturing gekomen na het afsluiten van convenanten. Zo is “Utrecht gezond!” ontstaan.
Gezonde wijk als basis ‘Er zit brood in deze samenwerking,’ concludeert Rita van der Meulen, senior beleidsmedewerker bij de Utrechtse GG&GD en een van de coördinatoren van “Utrecht gezond!”. ‘Voor een integrale en populatiegerichte aanpak van de achterstand in gezondheid
Ellen van der Vorst (Agis, l.) en Rita van der Meulen (GG&GD): ‘Met “Utrecht gezond” zetten we in achterstandswijken de zorg op de kaart.’ kiezen we voor meerdere sporen. Gezondheid hangt, naast eigen aanleg, samen met de sociaaleconomische positie, met wonen, leefstijl en werk. Via deze sporen oefenen we direct of indirect invloed uit op gezondheid. Dit brengen we in een vijfjarig convenant tussen zorgverzekeraar en gemeente samen onder de noemer “Gezonde wijk”. Uiteraard hoort hierbij een verschuiving van zorgconsumptie van tweede naar eerste lijn, liefst naar meer zelfmanagement.’
Sneller dan gedacht
Nr. 1 meest innovatieve Eerstelijns Organisaties 2011
Bij Agis, waar Ellen van der Vorst de manager voor Utrecht is, spreken de cijfers voor zich. ‘In de periode 20062010 registreren we een vermindering van zorgkosten met vier procent. Het percentage Overvechters van 19 jaar en ouder dat de beweegnorm haalt, is in deze periode gestegen van 54 naar 65 procent. De resultaten tonen aan dat intensieve samenwerking tussen zorgverleners in de eerste en nulde lijn,
De Eerstelijns DECEMBER 2011 15
Trendanalyse zorggebruik Overvecht zoals de huisarts, fysiotherapeuten en welzijnsorganisaties, leidt tot zinnige en zuinige zorg. Succesfactor daarbij is de intensieve inzet van huisarts en praktijkondersteuners. Er is een toename in het aantal huisartsconsulten, pohconsulten en fysiotherapie, maar daar staat duidelijke minder zorggebruik elders tegenover. Door ruimer de tijd te nemen kunnen huisartsen en poh’s het zorgaanbod veel preciezer afstemmen op de behoefte van een patiënt. De geneesmiddelen zijn veel doelmatiger voorgeschreven en het zorggebruik in het ziekenhuis is gedaald. We hebben dit sneller bereikt dan verwacht.’
150 100 50 0 -50 -100 -150 -200 -250 2006 gewone consulten farmacie (aantal DDD)
2007
2008 ANW consulten
lange consulten fysiotherapie
DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011
2009 POH consulten
ziekenhuisgebruik (gewogen DBC's)
Bron: AGIS zorgverzekeringen
Pijlers voor de aanpak Inmiddels is de tweede fase van “Utrecht gezond!” gestart. ‘Met de kennis uit Overvecht kunnen we in de andere wijken samen met andere maatschappelijke partners ook een integrale en populatiegerichte aanpak invoeren,’ stellen Ellen van der Vorst en Rita van der Meulen. ‘Denk aan de wijken Kanaleneiland, Zuilen/ Ondiep en Hoograven. De pijlers voor de wijkgerichte aanpak in Utrecht zijn duidelijk. We vragen mensen om mentaal welbevinden, om gezond mee te doen in de maatschappij, anders is er psychosociale zorg, maatschappelijke opvang en hulp bij problemen met de zorg voor kinderen. Bij een gezonde leefstijl horen controle van het gewicht, vitaliteit en zicht op het gebruik van alcohol en middelen. De gemeente moet zorgen voor een gezonde leefomgeving, terwijl wij de zorg via een collectieve verzekering voor mensen met een laag inkomen, betaalbaar moeten houden. De toegang tot de zorg speelt een rol met de grote
wijzigingen in AWBZ en de WMo die op komst zijn. Denk voorts aan mantelzorg, jeugdzorg en zorg voor aanstaande ouders.’
De analyse bij Agis Zorgverzekeringen van het zorggebruik in Utrecht Overvecht in de periode 2006 tot 2010.
Uit de wijk zelf
ship kan worden aangegaan voor meer bewegen, een verbetering van de ggz in de eerste lijn en een diëtetiek die bijdraagt aan gewichtsbeheersing.’ Het moet een daling van het aantal mensen met een matige of slecht ervaren gezondheid met een tot vijf procent opleveren.
‘Je kunt veel sturen, uiteindelijk moet het uit de wijk zelf komen,’ is de overtuiging van Ellen van der Vorst en Rita van der Meulen. ‘De gemeente en Agis regisseren en financieren, maar de zorgverleners en de bewoners moeten het oppakken. Wat doen ze zelf, waar halen ze hun inspiratie vandaan, welke projecten slaan aan, welke passen minder goed bij een populatie en een zorgbehoefte? Dat is puzzelen met meerdere partijen, waarbij de vraag naar voren komt met wie een partner-
Tekst: Kees Kommer
Cultuurverandering
Als genomineerde voor de prijs van Meest Innovatieve Eerstelijns Organisatie 2011, meldt het juryrapport: “In de achterstandswijk Overvecht wordt de cultuurverandering van ziekte & zorg naar gezondheid & gedrag in praktijk gebracht door vijf gezondheidscentra. Er wordt met veel Partners en projecten andere organisaties samengewerkt en met succes. Minder te dikke Tot de partners en projecten van “Utrecht gezond!” horen: kinderen, betere beweegnormen • JOGG – programma voor gemeenten die voor meer beweging en geen minder verwijzingen naar de zond eten van kinderen kiezen: www.jongerenopgezondgewicht.nl. tweedelijnszorg. Een voorbeeld • BigMove – beweegprogramma voor patiënten die geestelijke, lichamehoe de eerstelijnszorg zich in lijke en sociale problemen hebben: www.bigmove.nu de volle breedte succesvol kan • ROC Midden-Nederland en FC Utrecht. ontwikkelen.”voorbereid. • Indigo – mentale ondersteuning vanuit de huisartsenpraktijk, het buurthuis, de school of via internet voor jong en oud: www.indigo.nl.
16 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Voorzichtige start met bestuurlijke invulling
BELEID & POLITIEK
Zorggroepen volwassen?! Zorggroepen zijn organisaties die zich de afgelopen vijf jaar in de eerstelijnszorg hebben gemanifesteerd. De meeste zorggroepen zijn huisartsen zorggroepen, maar ook fysiotherapeuten, apothekers en eerstelijnspsychologen groeperen zich in coöperaties, stichtingen en BV’s. Hoe volwassen zijn die organisaties? De “0 meting zorggroepen in 2008” en “de organisatie van zorggroepen anno 2010” hebben laten zien dat de organisaties zich geleidelijk ontwikkelen van pioniers tot structurele eerstelijnsorganisaties. In een aantal regio’s worden verbindingen tot stand gebracht met huisartsenposten, kringen of departementen. Het bestuur professionaliseert. Aan de Masterclass eerstelijnsbestuurders, waar ik als eerstelijns notaris een college geef over rechtsvormen, governance en juridische structuren, hebben de afgelopen jaren al 74 bestuurders deelgenomen. Het toezicht is aan het professionaliseren. In 2011 zijn de eerste zorggroepen op vrijwillige basis gestart met een Raad van Toezicht of een Raad van Commissarissen. In principe gelijksoortige organen, maar in geval van een coöperatie of BV spreekt de wet van een RvC en bij een stichting van een RvT. Een RvT heeft als hoogste orgaan van de stichting ook nog enkele additionele bevoegdheden, die bij een coöperatie of BV bij de algemene vergadering liggen.
Groeiend belang De vrijwillige instelling van een toezichthoudend orgaan houdt verband met de sterke omzetstijging de laatste jaren, terwijl het portfolio is uitgebouwd en de maatschappelijke positie in belang toeneemt. Stakeholders als VWS, NZa en IGZ kijken naar de ontwikkeling van zorggroepen. Door het instellen van een RvT of RvC neemt de sector zelf de verantwoordelijkheid en voorkomt daarmee opgelegde wet- en regelgeving. Zorgverzekeraars nemen in hun inkoopbeleid steeds vaker voorwaarden op over het bestuur en het toezicht. Uit de memorie van toelichting op het voorstel voor de Wet cliëntenrechten zorg volgt dat onder
die nieuwe wet zorggroepen al vrij snel zullen worden aangemerkt als zorgaanbieder waarvoor een onafhankelijk toezichthoudend orgaan van ten minste drie leden verplicht zal zijn indien bij de zorggroep tien of meer personen werkzaam zijn.
Heft in eigen handen Zorggroepen nemen een steeds belangrijkere positie in voor de onderaannemers. Naast de zorgverzekeraar is de zorggroep voor veel onderaannemers de belangrijkste debiteur. Door uitbreiding van de integrale bekostiging en van zorgprogramma’s kan dat nog belangrijker worden. Zeker voor huisartsen met een praktijkondersteuner, een doktersassistente en ander ondersteunend personeel is de inkomensafhankelijkheid toegenomen. Veel huisartsen hebben negatieve ervaringen met de huisartsenposten die vanaf 2002 de eerste grootschalige eerstelijnsorganisaties werden na de gezondheidscentra van begin jaren zeventig. Daar zijn bestuurders en toezichthouders soms te ver van het primaire proces af komen te staan. De wens leeft om bestuurlijk gezien het heft in eigen handen te houden. Dat is
POZOB Zorggroep POZOB heeft in 2011 als een van de eerste zorggroepen een RvT ingesteld. POZOB is een grote vooruitstrevende zorggroep met meerdere DBC’s. In de RvT zitten oud-minister Ab Klink, oud-raad van bestuurvoorzitter van UVIT Edwin Velzel en huisarts en longdeskundige Niels de Chavannes.
Voormalig minister Ab Klink is toegetreden tot de Raad van Toezicht van PoZoB. Foto: Paul van der Klei.
in het geval van een instelling met een onafhankelijk toezichthoudend orgaan goed mogelijk, zeker als wordt gekozen voor de rechtsvorm van de coöperatie of de BV. Dit vergt wel een duidelijke bevoegdheidsverdeling tussen bestuur, toezichthoudend orgaan en algemene vergadering.
Professionalisering Door de professionalisering van het bestuur en de opkomst van de RvC of RvT kunnen de zorggroepen een volgende stap zetten in het proces naar volwassenheid. De ambities van minister Schippers in de brief Zorg in de buurt, maken een sterke eerstelijnszorg noodzakelijk. De zorggroepen of steeds vaker het netwerk van zorggroepen dat een multidisciplinaire samenhangende eerstelijnsorganisatie vormt, kan als backbone fungeren voor deze ontwikkeling. Met steun van een RvC of RvT. Oskar Gietema, De Eerstelijns Notaris
De Eerstelijns DECEMBER 2011 17
JURIDISCHE ZAKEN
Ondernemende verloskundigen in de Ach
Minderjarige Met wie maakt u de afspraak over de behandeling van een minderjarige? De kinderen die bij een zorgaanbieder komen worden vaak begeleid door hun ouders. De zorgaanbieder pleegt het overleg over de noodzakelijke behandeling normaal gesproken met de ouders, zeker als het jonge kinderen betreft. Echter, de patiënt is hier het kind en niet de ouders. Evident lijkt dat de belangenafweging door kinderen in beginsel moeilijker te maken is dan door de ouders, maar op welke leeftijd slaat deze balans door naar een situatie waarbij het kind zelfstandig beslist over zijn behandeling?
‘Wij koester Waar meestal ziekenhuizen of medisch diagnostische centra investeren in verloskunde, hebben de verloskundigen in de Achterhoek hun onafhankelijkheid behouden. Ze hebben een coöperatie gevormd en zelf geld ingelegd voor het in eigen beheer doen van prenatale screening met de combinatietest en de 20 weken echo. ‘Wij willen het met EVA in de Achterhoek goed geregeld hebben.’
De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst biedt hiervoor goede richtlijnen. De zorgaanbieder heeft de plicht om informatie te verschaffen aan de patiënt, ook als de patiënt een kind is jonger dan twaalf jaar. In dat geval dient de zorgaanbieder het niveau van de informatie aan te passen aan het bevattingsvermogen van het kind. Toestemming van de patiënt, jonger dan twaalf jaar is echter niet vereist om een behandeling uit te voeren. Is de patiënt twaalf jaar of ouder, maar jonger dan zestien jaar dan is toestemming van de patiënt en van de ouders of voogd nodig. Bij patiënten die de leeftijd van zestien jaar hebben bereikt, geldt dat zij in principe zelfstandig de behandelovereenkomst aangaan met de zorgaanbieder en tevens in en buiten rechte kunnen optreden in aangelegenheden die betrekking hebben op de behandelovereenkomst. Mocht u een vraag hebben over uw relatie met een minderjarige patiënt, dan staat de Helpdesk LVG voor u klaar om u hierin te adviseren Taco Schüsler, Kien Legal
“Een zakelijk succes”
Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg.
18 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Bij de verkiezing door De Eerstelijns van de meest innovatieve eerstelijns organisatie 2011 behoort EVA tot de vijf genomineerden. Volgens het juryrapport kunnen acht verloskundige praktijken met 2.500 patiënten per jaar terecht in een innovatief verloskundig centrum voor echoscopie en prenatale screening. Door een goede logistiek, uitstekende patiëntenbinding en krachtige organisatie is dit verloskundig centrum een zakelijk succes. Dat biedt perspectief op doorontwikkeling van een eerstelijns beroepsgroep die zich pas recent grootschaliger aan het organiseren is.
terhoek
MENSEN & MOTIVATIE
ren EVA’ Het waren twee verloskundige kringen, de kring Oude IJssel en het Verloskundigen Overleg Achterhoek Oost, die in 2006 samen de prenatale screening zijn gaan organiseren. ‘Geholpen door Rudie van den Berg van Caransscoop zijn we bij elkaar gaan zitten, hebben de onderlinge verschillen overbrugd en is een juridische structuur opgebouwd. ‘Onder de bezielende leiding van zijn directeur Arie Jongejan hebben we
2007 is de coöperatie Verloskundig Centrum Achterhoek EVA opgericht en vanaf april van dat jaar functioneert het echocentrum in Varsseveld.’
Nr.-3 meest innovatieve
Eerstelijns Organisaties 2011
allen naast deze functie een eigen praktijk in verloskunde. We moesten ‘We vonden centraal in ons werkgebeid wachten op de betalingen van de zorgverzekeraar.’ Inmiddels zijn nieuwe onderdak bij een kruisgebouw, waar activiteiten aan EVA toegevoegd, we vijf dagen per week zwangeren zoals het kinderwensconsult, het ontvangen. Veel verloskundigen laten preconceptie spreekuur, de prenatale daar ook de eerstelijns echoscopiën
Triple-P onderzoek
“Het blijkt dat we landelijk op nummer vier staan in het aantal Triple-P onderzoeken.”
Henriëtte Schut en Ellen ter Maat tonen met EVA ondernemerschap in verloskunde. veelvuldig vergaderd,’ willen Henriëtte Schut als voorzitter en Ellen ter Maat als coördinator graag kwijt. ‘Want het is niet zo eenvoudig om ondernemers met eerstelijns praktijken op een lijn te krijgen. De overtuiging dat we alleen het grootschalig echoscopisch onderzoek konden aanbieden als we het gezamenlijk zouden doen, won het. Het was voor ons nieuw om samen dingen te doen. We hadden het voordeel dat in 2006 het tarief voor deze screening werd vastgesteld. Begin
doen voor de bepaling van de zwangerschapstermijn en de ligging van de baby. De apparatuur bij EVA levert de mooiste beelden. De zwangere vrouwen zijn heel loyaal naar ons, ze hebben de extra reistijd naar Varsseveld er graag voor over. Het grote bezoek aan het centrum stelt ons in staat om bij te dragen in wetenschappelijk onderzoek. EVA doet bijvoorbeeld mee met de landelijke Triple-P studie waarin bij gezonde zwangeren de lengte van de baarmoederhals wordt gemeten. Een korte baarmoederhals kan een indicatie zijn voor een kans op een vroeggeboorte. Spontane vroeggeboorte, zo’n 12.000 keer per jaar, is de belangrijkste oorzaak van babysterfte in ons land. Het blijkt dat we landelijk op nummer vier staan in het aantal Triple-P onderzoeken. We zijn zelfs een keer het echocentrum van de maand geweest.’ Op dit moment is het centrum zich aan het oriënteren op deelname aan de ASB studie, een onderzoek naar asymptomatische bacteriurie, ook een oorzaak van vroeggeboorte.
Extra activiteiten De apparatuur werd geleased en aanvankelijk zat de hand op de knip voor de uitbetaling van de freelance werkende echoscopisten. ‘Ze hebben
groepsvoorlichting op locatie in de Achterhoek en de intercollegiale toetsing. Een drietal speciaal opgeleide echoscopisten wordt in Varsseveld ondersteund door een verloskundige voor eerstelijns echoscopie. Alle verwijzende verloskundigen hebben de cursus “counseling prenatale screening” gevolgd. Ellen en Henriëtte: ‘De twee kringen werken nauw samen, terwijl ze voor de oprichting waren georiënteerd op de ziekenhuizen in Doetinchem en Winterswijk.
Samenwerken met tweede lijn De contacten met deze ziekenhuizen zijn door EVA aangehaald. ‘De afstanden zijn hier best groot. We zijn nu in gesprek over de invoering van prenatale screening op twee locaties in de Achterhoek. Dan willen we niet in een gebouwtje naast een ziekenhuis openen, maar zoeken liever samenwerking met de centra voor prenatale screening in de beide ziekenhuizen. We hebben in EVA de kracht van het samenwerken ontdekt en willen dit delen met de tweede lijn. Zodat we voor alle zwangeren in de Achterhoek de best mogelijke zorg kunnen bieden.’ Tekst: Kees Kommer
De Eerstelijns DECEMBER 2011 19
Huisartsenposten moeten beleid ontwikkelen voor deze complexe zorg
Palliatieve zorg tijdens ANW-uren verbeterd Huisartsenposten weten lang niet altijd goed raad met palliatieve zorg. Het ontbreekt vaak aan goede informatie en continuïteit van zorg. Zo ook in Noordoost-Brabant. Met goede informatieoverdracht, goed geregelde bereikbaarheid voor het verpleegkundig technisch team, het laagdrempelig aanbieden van visites en afspraken met dienstapotheken over beschikbaarheid medicatie, wordt de kwaliteit van palliatief terminale zorg verbeterd. De Netwerken Palliatieve Zorg ’s Hertogenbosch-Bommelerwaard en Palliatieve Zorg Oss-Uden-Veghel hebben samen met de Huisartsenpost ’s Hertogenbosch-Oss-Veghel (HOV) geconstateerd dat de palliatieve zorg in de ANW-uren te wensen overliet. ‘Soms kwamen er in een weekeinde zes hulpverleners over de vloer. De continuïteit van zorg was vaak ver te zoeken. Of bij de post was niet bekend dat de patiënt in de palliatieve terminale fase verkeerde’, somt huisarts en palliatief consulent Marjo van Bommel op. De zorg verliep niet goed door onder meer een gebrek aan informatie en een gebrekkige samenwerking met de gespecialiseerde verpleegkundigen. Deze ervaringen staan niet op zichzelf. Uit onderzoek onder Amsterdamse en Nijmeegse huisartsen is gebleken dat 80 procent van de huisartsen zegt altijd informatie over te dragen aan de post, maar 50 procent van diezelfde huisartsen zegt dat ze de informatie die ze van anderen aantreffen, onvol-
doende vindt. Het kan en moet beter en huisartsenposten horen beleid te ontwikkelen voor deze complexe zorg. De initiatiefnemers van dit project in Noordoost-Brabant hebben een soortgelijke enquête als in Amsterdam en Nijmegen uitgevoerd. Met een belangrijk verschil: om een zo groot mogelijk draagvlak te creëren zijn niet alleen de huisartsen, maar ook de triagisten, gespecialiseerde verpleegkundigen, apotheken en huisartscoördinatoren van de ziekenhuizen erbij betrokken.
Behoefte aan 24-uurs beschikbaarheid Vaak leveren de huisartsen palliatief terminale zorg, ook buiten kantooruren. ‘Maar niemand is tegenwoordig 7 x 24 uur bereikbaar. Onze enquête toonde aan dat de manier waarop de eigen huisarts beschikbaar is voor zijn patiënt divers is: sommigen laten hun GSM-nummer achter bij hun patiënt, anderen zijn bereikbaar via de huisartsenpost en weer anderen kiezen
Implementatie meest intensieve traject Het project is mede mogelijk gemaakt met subsidie van Robuust. Het schrijven van het beleidsplan was fase 1. Ter Braak: ‘Vorig jaar hebben we veel tijd en aandacht besteed aan de implementatie. Met alleen een beleidsplan schrijven en naar iedereen sturen ben je er niet. Er zijn veel themabijeenkomsten geweest voor de van belang zijnde groepen en er is een geaccrediteerde FTO-module ontwikkeld voor huisartsen. Als je de afspraken echt wilt laten werken, zul je je moeten realiseren dat de implementatie misschien wel het meest intensieve traject is. Daarnaast hebben we afspraken gemaakt over de borging en het beheer van dit beleidsplan!’
20 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Aalst Bern Brakel Bruchem Delwijnen
Zaltbommel Gamereren Kerkwijk Nederhemert Nieuwaal
Poederoyen Zullichem
Well Wellseind Wordrager
Heusden
Haarsteeg Nieuwkijk Vlijmen Hedikhuizen
Alem Hedel Kerkdriel Ammerzoden Heerewaarden Hoenzadriel Hurwenen Velddriel Rossum
maasdriel
‘s-Hertogenbosch Bokhoven Empel Engelen Meerwijk Rosmalen
Vught T: 06-22485041 F: 0344-645877
Cromvoirt
Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland
Helvoirt
T: 06-13179675 F: 0413-333700
Lith
Lithoyen Maren Kessel Oyen Teeffelen
Landerd
Maasdonk
Reek Schayk Zeeland
Geffen Nuland Vinkel
Sint Michels-
Berlicum gestel Den Dungen Gemonde Halder Maaskantje Middelrode
Schijndel
Bernheze
Heesch Heeswijk-Dinther Loosbroek Nistelrode Vorstenbosch
Boxtel
T: 0900-5152535 F: 073-6454399
Uden
Veghel
Esch Lennisheuvel Liempde
Berghem Haren Macharen Megen Ravenstein Herpen
Oss
Sint-Oedenrode
Erp Eerde Boerdonk Keldonk Mariaheide Zijtaart
Boskant Nijnsel Olland
voor beide opties. Ruim een kwart van de huisartsen in het werkgebied van de HOV geeft aan niet altijd bereikbaar te zijn voor de eigen terminale patiënten’, verklaart Hedi ter Braak, als coördinator van de Netwerken Palliatieve Zorg in de HOV regio betrokken bij dit project. Terwijl patiënten en hun mantelzorgers behoefte hebben aan een 24-uurs beschikbaarheid van deskundige zorg. De post beschikt niet van alle terminale patiënten over informatie en deze patiënten zijn ook niet als zodanig gemarkeerd in het systeem op de post. Gespecialiseerde verpleegkundigen geven aan dat de wachttijd aan de telefoon bij de post meer dan vijf minuten bedraagt en dat de afspraken van de arts niet altijd in het zorgdossier thuis staan. Van de triagisten zegt 50 procent dat ze direct doorverbinden met de regie-arts als een verpleegkundige belt over een terminale patiënt, maar de verpleegkundigen herkennen dit niet. Op basis van de uitkomsten van deze enquête en een aantal gesprekken met betrokkenen zijn concrete afspraken gemaakt.
Odiliapeel Volkel
Boekel Venhorst
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
V.l.n.r. Mary Oosterwijk en Wim Verstappen van de huisartsenpost, Hedi ter Braak en Marjo van Bommel.
Overdrachtsformulier herschreven Het overdrachtsformulier dat huisartsen gebruiken is aangepast, met aandacht voor de palliatieve zorg. Een belangrijke afspraak is dat de patiënt op de HOV bekend moet zijn als palliatief terminaal. Op het formulier staat hoe de huisarts beschikbaar en bereikbaar is. Ook moet aangegeven worden of er inzet is van andere hulpverleners en moet ingeschat worden wat de draagkracht is van de mantelzorg. Het formulier bevat de wensen van de patiënt over sterven. Van Bommel: ‘Vaak wachten huisartsen af en anticiperen ze niet op problemen die ze hadden kunnen voorzien. Dit formulier spoort hen aan om na te denken over het te verwachten beloop.’ Belangrijke afspraak is ook dat de artsen van de post bij voorkeur geen telefonisch advies geven maar gaan kijken. ‘Palliatief terminale patiënten krijgen nu altijd laagdrempelig een visite aangeboden. Het is beter om ter plekke te gaan kijken wat er aan de hand is.’ Ook triagisten weten wat hen
Een kwart van de huisartsen is niet bereikbaar voor terminale patiënten te doen staat bij een telefoontje van een palliatieve patiënt: direct doorverbinden met de regie-arts.
Regiokaart wijst de weg Er is een regiokaart palliatieve zorg ontworpen. Ter Braak: ‘De HOV heeft een groot werkgebied, waarin drie gespecialiseerde teams werken. De regiokaart geeft duidelijk aan wie in welk gebied werkt met daarbij het de telefoonnummers van elk team. Er werken veel waarnemers op de post en vooral voor hen is deze kaart handig. Op de achterkant van deze kaart staan de samenwerkingsafspraken over pijn en palliatieve sedatie. Ze liggen op alle posten en zitten in de dokterstas van de visiteauto’s.’ Ook met de apothekers zijn gesprekken gevoerd. Zij zorgen ervoor dat er adequate medicatie is op de vier posten en dat er voldoende cassettes beschikbaar zijn voor de subcutane pompen. Ze zijn bereikbaar voor overleg. Met de huisartsen is overeengekomen dat zij goed uitgeschreven receptuur aanleveren.
Eigen huisarts levert de zorg Het afgesproken beleid sluit goed aan bij het standpunt van de NHG over palliatieve zorg en bij de Landelijke Eerstelijns Afspraken (LESA). Kernboodschap daarvan is: de eigen huisarts levert deze zorg, zeker in de terminale fase. Omdat dit niet altijd lukt, kan de huisarts een directe collega of de post inschakelen. Hij is verantwoordelijk voor een adequate dossiervorming en overdracht. ‘Het is allemaal niet nieuw, maar je moet wel bespreken wat dit betekent voor de 24-uurs zorg’, aldus Ter Braak. Tekst: Corina de Feijter Het regionale beleidsplan staat op: www. rose-phoenix.nl, klik button Netwerk Palliatieve Zorg, kies een van de twee regio’s en vindt onder projecten het beleidsplan palliatieve zorg voor de ANW-uren.
De Eerstelijns DECEMBER deceMBER 2011 21
Depressie te lijf
Sterker inzetten op preventie Op de dag van dit interview verschijnen grote koppen in het nieuws als ‘Depressie verklaart hoog percentage verzuim’. Onderzoek van het Trimbos-instituut wijst uit, dat een psychische aandoening, zoals een depressie, leidt tot gemiddeld tien en een halve dag extra verzuim op jaarbasis. Alle aanleiding dus om te praten met Gerdien Franx, Programmahoofd Zorginnovatie bij het Trimbos-instituut en projectleider van onder andere Zorgstandaard Depressie 2009 en specialist op het terrein van de Doorbraakmethode. Depressie heeft de laatste jaren de volle aandacht van overheid en veld. Grote onderzoeks- en kwaliteitprogramma’s richten zich op het verbeteren van de zorg aan de groeiende groep zorgvragers. Een van die programma’s is het zogenaamde Depressie-initiatief, een landelijk programma dat vanaf 2006 loopt en waarin dertig GGZ-instellingen, tachtig huisartsenpraktijken, het VU medisch centrum Amsterdam en het institute for Medical Technology Assessment (iMTA) zich onder leiding van het Trimbos-instituut inzetten voor optimale zorg aan mensen die lijden aan een depressie. Het Depressieinitiatief leverde veel inzicht op over hoe met name de eerste lijn versterkt kan worden en betere depressiezorg kan leveren. Als een van de belangrijkste innovaties van de laatste jaren voor de eerste lijn noemt Franx de e-mental health interventies voor depressie. Hiermee kunnen interventies via internet 24 uur per dag, zeven dagen per week aan patiënten worden aangeboden. Deze laagdrempeligheid zorgt ervoor dat doelgroepen kunnen
worden bereikt die lange tijd buiten het bereik van de reguliere GGZ gebleven zijn. Tevens kunnen hulpverleners, zonder noemenswaardige toename van de werkdruk, toch meer mensen goede zorg bieden.
Zelf aan de slag ‘Ik zie volop mogelijkheden in de combinatie van e-zorg en face to facezorg in de eerste lijn. Dit gebeurt onvoldoende, er worden te weinig kansen benut. De druk op de eerstelijnszorg kan zo fors verminderd worden, want bij e-health programma’s gaan mensen zelf aan de slag om hun mentale fitheid en daarmee hun weerbaarheid te vergroten. Zo kun je bij een aantal van hen voorkomen dat ze een depressie
krijgen, preventie dus. Als je eenmaal een depressie hebt gehad, is de kans op herhaling namelijk vrij groot. Dit inzetten op preventie is iets waar ook steeds meer zorgverzekeraars de voordelen van inzien, niet zozeer op de korte maar wel op de langere termijn. De vele e-health modules, die door het veld en het Trimbos-instituut ontwikkeld zijn, sluiten aan bij het beleid om het zelfmanagement van patiënten te stimuleren. Kijk eerst naar wat je zelf kunt doen om je geestelijke gezondheid te verbeteren voordat je bij een hulpverlener aanklopt.’
Onbekend maakt onbemind In het afgelopen jaar is er met een grote groep beroepsverenigingen een
2 februari 2012 - GGZ Kennisdag: Eerste Lijn, klaar voor de toekomst? Op de GGZ Kennisdag worden de visie van het kabinet, van mensen met psychische klachten, van vooraanstaande wetenschappers en van professionals uit de praktijk op een afwisselende manier aan het publiek voorgelegd. Daarnaast kunt u meedoen aan interactieve cursussen, workshops of lezingen van (inter)nationale experts. Wat kunt u verwachten? Key-note speakers: Minister Schippers, Prof. dr. Niek de Wit, Prof. dr. Jan Derksen en Prof. dr. Christina van der Feltz-Cornelis De Praktijk Draait Door: interviews met innovatieve projecten uit de eerste lijn Workshops: wijkgericht werken, motivational interviewing, e-mental health en begeleide zelfhulp bij angststoornissen Lezingen: Prof. dr. Peter Verhaak of Prof. Volker Amelung (Universiteit van Hannover) De GGZ Kennisdag wordt georganiseerd door het Trimbos-instituut in samenwerking met GGZ Nederland en ZonMw. Zie www.toekomsteerstelijn.nl
22 De Eerstelijns DECEMBER 2011
ONDERZOEK & WETENSCHAP Gerdien Franx: ‘Ga differentiëren, maak onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige depressies.’ Foto: Bas de Meijer.
Collaborative care
nieuwe versie van de multidisciplinaire richtlijn depressie ontwikkeld, waarin veel aanbevelingen staan over hoe de zorg in de eerste lijn het best kan worden gegeven. Basisgedachte is stepped care-zorg waarin de huisarts een belangrijke rol speelt. Stepped care betekent in de praktijk kortdurende interventies bij mensen met lichte klachten enerzijds en medicatie en psychotherapie bij mensen met zware depressie anderzijds. Bij de Doorbraakprojecten rond depressie, die vanaf 2005 werden georganiseerd, werd het stepped care-principe ingevoerd. ‘Er was veel onduidelijkheid over de definitie en aard van depressieve klachten, waardoor hulpverleners in de eerste lijn zelf zo goed en kwaad als dat ging naar oplossingen zochten. Daarbij werd vaak snel naar medicatie gegrepen, of naar de tweede lijn doorverwezen.’
Onderscheid maken Daar is intussen wel verandering in gekomen, aldus Franx. ‘De innovaties
van het afgelopen decennium op het gebied van de wat lichtere behandelvormen bieden een goede basis om zelf met depressieve klachten van patiënten aan de slag te gaan. Een huisarts kan putten uit protocollen en modellen waarin beschreven wordt welke stappen hij kan nemen om stepped care te behandelen. Belangrijk daarbij is dat huisartsen differentiëren, dus onderscheid aanbrengen tussen ernstige en niet-ernstige depressies. Deze groepen krijgen een eigen behandeltraject, variërend van minimale interventies in de vorm van voorlichting, cursusdeelname, begeleid sporten en kortdurende gespreksbehandeling voor mensen met lichte klachten, tot aan het voorschrijven van antidepressiva en/of psychotherapie voor de zwaardere gevallen. De Doorbraakprojecten hebben laten zien, dat huisartsen die leerden om dit onderscheid te maken, een daling van het antidepressiva-gebruik konden realiseren. Dat levert gezondheidswinst én een kostenbesparing op.’
Gerdien Franx geeft toe dat de praktijk vaak weerbarstig is. ‘Veel huisartsen vinden het lastig om een onderscheid te maken in de verschillende soorten depressie en de aandoening aan te kaarten met hun patiënten. Vervolgens moeten ze een keuze maken voor de juiste aanpak. Gevolg is dat er nog te vaak ongedifferentieerd behandeld wordt, wat zich bijvoorbeeld manifesteert in het te snel voorschrijven van medicatie. Pillen bij lichte klachten helpen niet, waarmee ik geen tegenstander ben van medicatie want bij zware, langdurige depressie is er, in combinatie met therapie, vaak geen andere mogelijkheid en hebben patiënten er veel baat bij. Overigens kan de huisarts het natuurlijk niet alleen: samenwerking met andere hulpverleners is noodzakelijk. Denk aan de eerstelijnspsycholoog, SPV, fysiotherapeut of diëtist. Kortom, collaborative care om de angst- en depressiezorg te verbeteren en zo goed mogelijk uit te voeren in het belang van de patiënt.’ Een zeer recente ontwikkeling in de depressiezorg is de Zorgstandaard Depressie die veldpartijen samen met het Trimbos-instituut ontwikkelen. ‘Het gaat om een nieuw type kwaliteitsdocument, gebaseerd op de richtlijn, dat heel belangrijk kan gaan worden voor de eerste lijn. In de zorgstandaard staan eigenlijk alle onderdelen van goede depressiezorg beschreven: van preventie en zelfmanagement tot aan rehabilitatie bij chronische problematiek en de organisatie van de zorg, Dit document kan een gemeenschappelijk kader worden van waaruit vooral de eerste lijn op het gebied van depressie haar vernieuwingen kan implementeren,’ aldus Gerdien Franx. Tekst: Reinold Vugs
De Eerstelijns DECEMBER 2011 23
Tijdens Galadiner in Slot Zeist
Eerste lijn kiest haar toppers De eerste lijn heeft Jos de Blok van Buurtzorg gekozen als meest invloedrijke zorgbestuurder 2011. Tijdens de verkiezing op het Eerstelijns Galadiner in Slot Zeist eindigden Maarten Klomp van De Ondernemende Huisarts en Esther Talboom van Medisch Diagnostisch Centrum Saltro op de tweede en derde plaats. De prijs voor de meest innovatieve organisatie ging naar Overvecht Gezond, terwijl Menzis als de meest eerstelijns vriendelijke zorgverzekeraar wordt ervaren. De gasten op het galadiner kozen uit de Top-25 hun kandidaat. Jos de Blok is volgens de jury ‘de man die zonder poespas de wijkverpleegkundige zorg in de eerste lijn in een nieuw jasje heeft gestoken en daarmee veel bestuurders van grote zorginstellingen heeft uitgedaagd om het klassieke thuiszorgconcept te vernieuwen.’ Het juryrapport noemt Maarten Klomp ‘een huisarts in hart en nieren die als bestuurder van een grote zorggroep de huisartsen graag voorstuwt in de vaart der volkeren en ze transformeert tot ondernemende huisartsen. Een pionier die al jaren actief is in het overtuigen van stakeholders van de meerwaarde van de eerstelijnsgezondheidszorg.’ Over Esther Talboom schrijft de jury: ‘Deze huisarts, onderzoeker, sinds kort bestuursvoorzitter van Saltro en aanstromend talent van verleden jaar, is een van de charmante vrouwen waar we in de toekomst behoefte aan hebben. Waarmee andere bestuurders zeker rekening moeten houden. Zij is nu al bezig om de eerste lijn in Midden-Nederland sterk te professionaliseren.’ Op de meest innovatieve organisaties is via de website De-Eerstelijns.nl gestemd. Met grote meerderheid van stemmen is Overvecht Gezond gekozen, gevolgd door Podotherapie Rond Om, Verloskundig Centrum Achterhoek Eva, SHO Medisch Diagnostisch Centrum en de Stichting Houtense Huisartsen. Zie voor alle foto’s www.de-eerstelijns.
24 De EErstElijns DeCeMBeR 2011
HET GALA DINER De EErstElijns DeCeMBeR 2011 25
Nieuw Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg
Digitale zelfevaluatietool brengt keten in beeld Hoe staat uw keten voor diabetes, dementie, CVA of MS ervoor? Hoe ver is deze ontwikkeld? Of wilt u weten wat er nodig is voor een goede keten? Vilans heeft een zelfevaluatietool voor ketensamenwerking ontwikkeld. Mirella Minkman, programaleider Kwaliteit en Innovatie Ouderenzorg en Lidewij Vat, projectmedewerker, leggen uit hoe dit instrument werkt. De zelfevaluatietool biedt ketencoör dinatoren of managers handvatten om een bestaande keten te evalueren, gerichter verder te ontwikkelen en te verbeteren, of om een nieuwe keten goed op te zetten. Aan de basis van deze tool staat het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) dat Mirella Minkman onlangs ontwikkeld heeft en waarop zij in januari 2012 zal promoveren. ‘We zien veel initiatief en
beweging in de ketenzorg, maar dat betekent nog niet altijd vooruitgang. Iedereen denkt dat zijn keten uniek is. Maar is dat zo? Misschien is er een aantal principes dat ervoor zorgt dat een keten goed wordt opgezet. Welke zijn dat? In welke ontwikkelingsfase zit de keten en wat zijn logische vervolgstappen? Dat heb ik onderzocht’, vertelt Minkman.
Negen bouwstenen voor een evenwichtige keten • • •
•
• •
•
• •
Cliëntgerichtheid - Het ontwikkelen van zorg en informatie stromen afgestemd op doelgroepen van cliënten. Ketenregie en logistiek - Het stroomlijnen van de zorg, logistiek en informatie voor de gehele keten; Resultaatsmanagement - Het benoemen van prestatie- indicatoren en normen om vervolgens resultaten in de keten te kunnen evalueren. Optimale zorg - Het ontwikkelen van een multidisciplinair zorgpad voor de keten, gebaseerd op behoeften van cliënten en op evidence based richtlijnen. Resultaatgericht leren - Een leerklimaat dat gericht is op voortdurend verbeteren van resultaten in de keten. Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen Bevat elementen als het omschrijven van de cliëntengroep waarop de ketensamenwerking zich richt en het werken in multidisciplinaire teams. Rol- en taakverdeling - Inzicht in elkaar expertises, het afspreken van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten en over het bereiken van effectieve samenwerking op alle niveaus tussen ketenpartners. Ketencommitment - De gezamenlijke ambitie, de doelen van de ketensamenwerking en de verbondenheid daarmee. Transparant ondernemerschap - Het afspreken van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat en het inzetten van middelen.
26 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Op organisatie- en procesniveau Met de tool krijgen ketenpartners inzicht in de verbeterpunten van hun keten (hoe kan de keten zich verder ontwikkelen?) en zicht op elkaars visie (is er consensus waar de keten staat?). Ook kunnen ze hun keten positioneren in een fase van ketenontwikkeling of spiegelen aan andere ketens. Het instrument geeft hen een basis voor een verder kwaliteitsbeleid. ‘Deze tool toetst niet op uitkomsten, daar zijn andere instrumenten voor beschikbaar als de CQ-index of indicatoren, maar op organisatie- en procesniveau. Het gaat om de vraag hoe ketenpartners de keten samen georganiseerd hebben’, verduidelijkt Lidewij Vat. Haar collega Minkman benadrukt de meerwaarde van de zelfevaluatietool. ‘Als je de keten goed georganiseerd hebt en de kwaliteit van de geboden zorg goed is, is de aanname dat je dat terugziet in de uitkomsten. Daar doe je het uiteindelijk voor. Vaak werken ketens aan veel zaken tegelijkertijd en worden belangrijke stappen wel eens overgeslagen. Het komt bijvoorbeeld voor dat de patiëntencategorie in de keten niet helder genoeg omschreven is of dat elk van de ketenpartners daar een ander beeld bij heeft. Daar kunnen ze later last van krijgen.’
Negen bouwstenen, vier ontwikkelingsfasen Het model laat zien dat negen bouwstenen van belang zijn voor een evenwichtige keten (zie kader). Vat: ‘Na het invullen komt uit de
Transparant ondernemerschap
Cliëntgerichtheid 100 %
Transparant ondernemerschap
ORGANISATIE Cliëntgerichtheid 100 % & INNOVATIES Ketenregie
80 %
Ketenregie en logistiek
40 %
60 %
Ketencommitment
20 %
20 % 0%
0%
Interprofessionele samenwerking
Resultaatsmanagement
Resultaatsmanagement Rol- en taakverdeling
Rol- en taakverdeling
en logistiek
60 %
40 % Ketencommitment
80 %
Optimale zorg Interprofessionele samenwerking
Optimale zorg
Resultaatgericht leren
Figuur 1. De bouwstenen in percentages: hoe DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011 verder de lijnen naar de buitenkant, hoe meer Resultaatgericht leren aspecten van goede ketenzorg aanwezig zijn.
DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011
zelfevaluatie een score. Je ziet de 100 percentages van aanwezige bouwstenen grafisch weergegeven (zie: Keterpartners 80 Figuur 100 1). Hoe verder de lijnen naar de buitenkant, hoe meer aspecten van Keterpartners 60 goede ketenzorg aanwezig zijn.’ Het OMK 80 Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) bestaat niet alleen uit negen 40 60 OMK bouwstenen, maar bevat ook vier ontwikkelingsfasen die kunnen helpen 20 40 de keten gerichter te ontwikkelen. Het zijn de initiatief- en ontwerpfase, 0 20 Uitbouw- en VerduurzamingsInitiatief- en Experiment- en de experiment- en uitvoeringsfase, ontwerpfase uitvoeringsfase monitoringsfase en transformatiefase de uitbouw- en monitoringsfase en 0 DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011 Uitbouwen Verduurzamingsde verduurzamingsen transformatie Initiatief- en Experimenten ontwerpfase uitvoeringsfase fase. Een staafdiagram (Zie: Figuur 2)monitoringsfase en transformatiefase natuurlijk iets.’ laatDEEERSTELIJNS zien of er tussen INFOGRAPHICS ketenpartners 2011 Figuur 2. De inschatting van de fase van De tool kan voor iedere keten op het idee bestaat dat ze in dezelfde fase ketenontwikkeling door ketenpartners maat gemaakt worden. Wie interesse van ketenontwikkeling zitten, of juist (blauw) en welke ontwikkelingsfase te niet. Ieder maakt een inschatting op verwachten is op basis van het model (rood). heeft, krijgt eerst een voorgesprek om duidelijkheid te krijgen over de basis van vier beschrijvingen van de fasen, de meeste partners denken aan aanknopingspunten om door te groeien behoefte en of deze tool daarbij past. fase 2 of 3. De ingevulde tool geeft een naar een volgende ontwikkelingsfase. Er Na de zelfevaluatie volgt een workshop waarin de resultaten en verbeterpunuitslag over welke ontwikkelingsfase komen vragen aan de orde als: doe je ten gezamenlijk besproken worden. te verwachten is (de rode balk). ‘De de juiste dingen, op het juiste moment? Daarna krijgt de cliënt een rapport tool is gevalideerd in de praktijk. We Maar dat niet alleen. ‘De analyse en met de resultaten en suggesties voor hebben bij 84 ketens onderzocht of dit rapportage bieden genoeg stof voor het verbeteren van de keten. Vilans relevant is voor de praktijk. Het is een discussie. Een ketencoördinator kan nu kan desgewenst begeleiding bieden bij generiek model, je kunt het toepassen ook concrete en objectieve onderdiverse verbetermogelijkheden. voor meerdere ketens, bijvoorbeeld werpen aandragen om te bespreken. voor diabetes of palliatieve zorg. Je Op basis van de uitkomsten kunnen benut het instrument als een kapstok onderbouwde keuzes gemaakt worden. Tekst: Corina de Feijter om de keten te verbeteren. Bij een De resultaten kunnen gebruikt worden Wilt u ook advies op maat? Neem dan nieuw initiatief is het een handreiking voor een jaarplan of het aanscherpen contact op met Mirella Minkman, om de keten beter te organiseren’, van het kwaliteitsbeleid’, verklaart Vat. m.minkman@vilans.nl, 06-22810670, aldus Minkman. Het invullen van de tool neemt ongeveer 45 minuten in beslag. ‘Afhankelijk of Lidewij Vat, l.vat@vilans.nl, 06-11225488. van hoe dicht je op de keten staat en Voer voor discussie Op de website treft u meer informatie: De tool legt helder bloot waar de keten of je alle informatie voorhanden hebt. www.vilans.nl/ketenzorg. Soms weet je iets niet en ook dat zegt verbeterd kan worden. En biedt ook ADVE RTORIAL De Eerstelijns DECEMBER 2011 27
POH-inzet in vrij inloopspreekuur bij Mozaïek
‘Een andere zorg m Jan Galesloot, huisarts in Rotterdam, denkt niet aan stoppen, integendeel. Nog steeds houdt de vraag hem bezig hoe hij de weg kan openhouden naar een eerstelijnsgeneeskunde die dicht bij de mensen staat. Zo heeft hij goede ervaringen met een vrij inloopspreekuur. Volgend jaar neemt hij zijn intrek in een nieuw gezondheidscentrum, met meer aandacht voor preventie. Een heerlijke etensgeur verspreidt zich door de huisartsenpraktijk Mozaïek, gelegen in de wijk Hillesluis (Rotterdam-Zuid). Samen met een collega heeft Galesloot een praktijk van bijna vijfduizend patiënten. Een veelkleurige praktijk, met mensen die uit alle delen van de wereld komen. Soms lijkt hij niet alleen hun huisarts, maar ook sociaal raadsman, psycholoog of advocaat. Het is een uur of één en wat blijkt: elke middag luncht het team gezamenlijk. ‘Iemand maakt een salade of soep. Samen eten is niet verplicht, maar het is een mooie gewoonte geworden. Dan komen de verhalen over voorvallen of moeilijke patiënten vanzelf naar boven. Ik hecht aan een open klimaat waarin we samen zaken bespreken. Waarom zien we zoveel ongezonde mensen op ons spreekuur? Waarom zijn ze zo bang om ziek te worden? Met wat voor fenomeen hebben we hier te maken?’, zegt Jan Galesloot.
willen ervaren. Nu meldt de website: “Goede gezondheid houdt voor ons in, dat u beschikt over kracht en energie om uw leven te leiden en dat u geestelijk en lichamelijk in evenwicht bent. Een goede, natuurlijke leefstijl is voor ons belangrijk. Wij streven ernaar die bij onze patiënten te bevorderen, zodat ziekte voorkomen kan worden.”
Aan mijn zijde krijgen
De vraag of hij er nog steeds in slaagt dit streven te realiseren, beantwoordt hij met een volmondig ja. ‘Maar ik ben misschien nuchterder en zakelijker geworden. Toch vind ik nog steeds dat huisartsen zich hebben vastgeklemd in het medische model. Ze zien dagelijks mensen bij wie bepaalde problemen zich lichamelijk vertalen. De mensen verwachten van de huisarts overal een antwoord op. Als je dat binnen het medisch kader wilt oplossen, loop je vast. Mensen stellen zich als slachtoffer op en worden afhankelijk van de huisarts. Dat is een doodlopende weg. Natuurlijker en menselijker Galesloot heeft een duidelijke visie over Ik streef naar een eigen inbreng van hoe huisartsen hun vak zouden moeten de patiënt en naar het aanspreken op diens eigen kracht. Ik probeer de uitoefenen. Dat werd me al duidelijk patiënt aan mijn zijde te krijgen.’ toen ik hem zes jaar geleden voor de eerste keer interviewde. Ik noteerde toen dat hij geen huisarts in de traditiConsultvoering in onele zin van het woord is. Hij houdt teamverband van zoeken en vernieuwen en wil Galesloot wilde niet overwerkt raken mensen helpen om iets met hun ziekte door de toenemende werkdruk en of aandoening te doen. “In Mozaïek de complexere zorgvragen. Kortere werken we eraan om de geneeskunde consulten of harder werken leek natuurlijker en menselijker te maken”, hem geen optie. Hij koos voor het stond destijds op de website. Galesloot, inzetten van praktijkondersteuners die ook als manueel therapeut werkt, bij de consultvoering en startte onder nam de term “zelfdragend” in zijn supervisie van de huisarts een vrij mond: mensen moeten de pijn zelf inloopspreekuur. Met hun beperkte
28 De Eerstelijns DECEMBER 2011
MENSEN & MOTIVATIE
moet mogelijk zijn’
Jan Galesloot met zijn team. ‘Ik hecht aan een open klimaat waarin we samen zaken bespreken.’ Fotografie: Hans Oostrum.
Het levert betere zorg op
Soms verloopt het wat onrustig als het druk is en moet je steeds schakelen, zegt Galesloot. ‘Maar ik heb zeker medische vooropleiding zijn poh’s goed niet het gevoel dat ik iets uit handen geef. Ik hou nog steeds de eindverin staat om delen van het consult over te nemen. Het werkt als volgt: dagelijks antwoordelijkheid, die kun je als huisarts niet delegeren. Soms doe ik tussen acht en tien kunnen patiënten een deel van de intake over. Samen zich melden bij de balie. Patiënten met de praktijkondersteuner stel ik de kunnen met alle vragen en klachten diagnose vast. Ik ervaar dat ik rustiger inlopen, er vindt geen selectie plaats. in mijn consult sta, met minder emotie, Een van de vier praktijkondersteuners ik word er niet zo in meegezogen.’ brengt het consult op gang en vraagt Het vrije inloopspreekuur levert altijd de huisarts erbij. ‘Ik ben op de volgens hem betere zorg op. ‘Ik luister achtergrond aanwezig en loop steeds beter naar mijn patiënten. Praktijkonoveral binnen. Ik hoef het verhaal dersteuners kunnen beter dan ik niet meer vanaf het begin opnieuw informatie en voorlichting geven op het te horen, doe soms onderzoek of bespreek samen wat er moet gebeuren. niveau van de patiënt. Ook stimuleert deze werkwijze me geen zaken uit De praktijkondersteuner rondt het te stellen, maar om snel logische consult af en zet zaken in het dossier.’
‘Ik werk sterk vanuit onvrede met de beperkingen van de geneeskunde.’
vervolgstappen te bedenken. Dat komt door de interactie met de praktijkondersteuner: die vraagt me vaak wat er moet gebeuren.’ Ook biedt deze manier van praktijkvoering veel kansen om de toenemende vraag van patiënten in de eerste lijn adequaat te beantwoorden. Medewerkers worden gemotiveerd en uitgedaagd in hun werk. Er ligt een grotere nadruk op gedrag en gezondheid en dat draagt bij tot het bevorderen van de eigen verantwoordelijkheid hiervoor.
Voor leven en genezen Het vrije inloopspreekuur wil Galesloot graag uitdragen. Maar hij wil meer: patiënten aanspreken op hun gedrag rond hun gezondheid, hen aanzetten tot meer beweging. Dat gaat Galesloot doen in het nieuwe gezondheidscentrum, waarvan de eerste palen onlangs de grond in zijn gegaan. Het wordt een medisch centrum met aandacht voor preventie: hoe kan ik gezond blijven zonder angst voor ziekte? Hij wil vooral
De Eerstelijns DECEMBER 2011 29
Chapeau
gaan samenwerken met fysiotherapeuten en beweegprogramma’s aanbieden. ‘Het gaat nu niet goed met de public health. Mensen hebben problemen met hun gezondheid, verslaving en zingeving. Er komt een armoedegolf aan. We moeten hen gaan opvoeden, meer eigen kracht geven. We moeten daarvoor gezamenlijk optrekken en onze krachten bundelen. Ik zie het inloopspreekuur als een halve lijn, de huisartsen als de eerste lijn en daarnaast wil ik specialisten erbij betrekken, een anderhalve lijn.’ Een andere zorg moet volgens Galesloot mogelijk zijn. ‘Niet zo sterk gericht op medicalisering, maar op leefstijladvisering. Het gaat om gezondheid en gedrag en niet om ziekte en zorg.’ Vandaar het credo: Huisartsenpraktijk Mozaïek, voor leven en genezen. Dat staat op het tasje dat Galesloot me aan het begin van het gesprek uitreikt. Er zit een nieuwsbrief in en een appeltje.
Ze zijn nog niet van me af Omdat Galesloot naar eigen zeggen nog zo dicht op het primaire proces zit, weet hij beter dan bestuurders en politici hoe de zorg dicht bij mensen in de buurt gegeven kan worden. De wijkverpleegkundige weer terug in de wijk? ‘Daar ben ik zeker een groot voorstander van. Ik werk hier onder
MENSEN & MOTIVATIE Model Mozaïek is kansrijk Is het nuttig om met een vrij inloopspreekuur een huisartsenpraktijk te voeren? Dat wilde Jan Galesloot graag weten. Met subsidie van het innovatiefonds van Zilveren Kruis Achmea heeft hij deze innovatieve werkwijze laten onderzoeken op kwaliteit en effectiviteit. Het blijkt dat vrouwen vaker kiezen voor een afspraakspreekuur. 50-plussers maken vaker een afspraak en 0-10-jarigen bezoeken vaker met hun moeder het inloopspreekuur. Klachten van ogen en luchtwegen komen meer voor in inloopconsulten, klachten van geslachtsorganen en psychische problemen meer in consulten op afspraak. In een inloopconsult wordt vaker medicatie voorgeschreven en labonderzoek gedaan. Op afspraakconsulten worden meer kleine ingrepen en biometrisch onderzoek verricht. ‘Het zijn alles bij elkaar maar kleine verschillen tussen inloop- en afspraakconsult. Dit klopt met het gegeven dat er geen selectie op klachten plaatsvindt’, aldus Jan Galesloot. In Mozaïek werd in 2010 17,7% minder doorverwezen naar de tweede lijn dan in andere Rotterdamse huisartspraktijken. Het inloopspreekuur blijkt hiermee niet te leunen op de tweede lijn. Door taakdelegatie wordt de huisarts ontlast in de communicatie en de administratie, patiënten krijgen meer voorlichting en educatie, er is meer aandacht voor het gedragsaspect van patiënten rondom hun gezondheid en zowel de huisarts als de praktijkondersteuner benutten hun competenties beter.
meer samen met Buurtzorg. En vaak stuur ik mijn praktijkondersteuner op huisbezoek of gaan we samen naar een patiënt.’ Elke dag ziet Galesloot nog zo veel patiënten. ‘Ik werk sterk vanuit onvrede met de beperkingen van de geneeskunde. Dan wil ik het anders aanpakken. Vaak vraag ik me af of ik
geen beter antwoord heb op een vraag of klacht van een patiënt.’ Hij is nu 64. ‘Tegen mijn collega’s heb ik gezegd dat ze nog niet van me af zijn. Ik ga nog zeker tien jaar door.’ Tekst: Corina de Feijter
Jan Galesloot: ‘Ik streef naar een eigen inbreng van de patiënt.’ Fotografie: Hans Oostrum.
30 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Chatsysteem voor doven en slechthorenden
ORGANISATIE & INNOVATIES
‘Deze groep moet zelfstandig blijven’ Een chatbutton op de website van de huisartsenpost maakt het voor doven en slechthorenden mogelijk om op dezelfde manier een hulpvraag voor te leggen als mensen die kunnen bellen. De doktersassistente kan aan de hand van de vraag in de chat beoordelen welke hulp nodig is. Marianne Kalb: ‘Het chatprogramma voldoet aan dezelfde kwaliteitseisen die gelden voor een telefonische hulpvraag.’ Marianne Kalb is tien jaar kwaliteitsfunctionaris bij de Huisartsenposten Rijnmond. Ze vertelt dat de Stichting Welzijn Doven Rotterdam, de SWEDORO, bij de post aanklopte met de vraag de toegang voor doven te verbeteren. ‘Wij zijn een organisatie die spoedeisende hulp verleent buiten de openingstijden van de dokterspraktijken. Die hulp kun je krijgen als je een telefoontje pleegt, maar voor doven is telefonisch contact niet mogelijk. Met chatten heb je snel contact voor de hulpvraag. Deze groep patiënten is hierdoor niet meer afhankelijk van derden en voelt zich zelfstandiger.’
Zelf in actie Binnen de huisartsenpost is een assistente verantwoordelijk voor het chatcontact. ‘Zodra via de website een bericht binnenkomt, klinkt een belletje, waardoor direct gereageerd kan worden. Het is tegelijk een idee voor een huisartsenpraktijk, want doven en slechthorenden hebben altijd de hulp van een ander nodig om een afspraak te maken. Meestal valt dit wel te organiseren, maar bij een hulpvraag die met spoed om een reactie vraagt, is het prachtig als de patiënt zelf actie kan ondernemen. In de eerste periode van dit project in Rijnmond is de huisartsenpost echt niet gebombardeerd met chatsessies. Het gaat erom dat we deze groep helpen hun zelfstandigheid te behouden.’
Landelijke uitrol? Het beveiligd chatprogramma is momenteel operationeel op de vijf
locaties van de Huisartsenposten Rijnmond: bij het Maasstadziekenhuis, het St. Franciscus Gasthuis, het IJssellandziekenhuis, het Ruwaard van Putten ziekenhuis en de huisartsenpost in Hellevoetsluis. Marianne Kalb hoopt dat het beveiligd chatsysteem over heel Nederland wordt uitgerold. ‘Je kunt aan de dagpraktijk van eerstelijnszorgverleners denken, maar ook aan ambulancezorg. Het maakt het leven van doven en slechthorenden zo veel gemakkelijker.’ Meer informatie via m.kalb@haprijnmond.nl
Mooi Mens IZZ, de zorgverzekeraar voor de zorg, ging voor de vijfde keer op zoek naar bijzondere zorgmedewerkers. Uit 685 voorgedragen zorgverleners werden 25 medewerkers genomineerd, waaronder Marianne Kalb. Op 8 november 2011 maakt Anita Witzier bekend dat het publiek Corine den Hollander als Mooi Mens van 2012 koos vanwege de oprichting van het nazorgcentrum Intermezzo in Zwolle. Intermezzo richt zich op psychosociale begeleiding van (ex)kankerpatiënten.
Marianne Kalb: ‘Misschien ook een idee voor een huisartsenpraktijk?’ . Fotografie: IZZ.
De Eerstelijns DECEMBER 2011 31
Ware grootte
Accu-Chek® Aviva Nano • De meter die modern design en betrouwbaarheid combineert • Oplichtend display voor eenvoudig aflezen, ook in het donker • Eenvoudig te doseren met handzame teststrips Ontdek wat mogelijk is. Wilt u meer weten over de Accu-Chek Aviva Nano, ga dan naar www.avivanano.nl of neem contact op met uw Accu-Chek Account Manager. Roche Diagnostics Postbus 1007 1300 BA Almere
ACCU-CHEK en ACCU-CHEK AVIVA NANO zijn handelsmerken van Roche. © 2011 Roche
Klein in formaat, groot in prestaties.
Dan ga ik maar Twitteren. Of blijf ik Slimmer organiseren beter offline? We leven in de tijd van de sociale media, sorry: Social Media. Iedereen doet het online, dus u als huisarts, verloskundige, fysiotherapeut of andere zorgprofessional in de eerste lijn moet er ook aan. Toch? Ga gerust eens Twitteren, of Facebooken, want daarmee stel je je open voor de nieuwe patiënt die sinds kort ook klant geworden is. Voor velen lijkt het logisch iets met sociale media te doen, maar in de eerstelijnszorg is het dat zeker niet. Er zijn wel enkele individuele zorgprofessionals en gezondheidscentra die daarmee experimenteren, maar het loopt zeker nog geen storm. Onbekend maakt onbemind, en het is onduidelijk waar de grenzen liggen. Mag je op Facebook openlijk met een patiënt over diens aandoeningen praten als die patiënt daarom vraagt? Mag je op Twitter met de kinderen van een hulpbehoevende oudere tweeten over algemene zaken zoals een CIZ aanvraag? Volgens Wikipedia is sociale media ‘een verzamelbegrip voor online platformen waar gebruikers, zonder of met minimale tussenkomst van een professionele redactie, de inhoud verzorgen. Er is sprake van interactie
en dialoog tussen de gebruikers onderling.’ In de intieme ruimte van de spreekkamer, of in de huiskamer van de patiënt, is ook geen professionele redactie aanwezig. Het verraderlijke nu is dat het beeldscherm, dat de poort is tot het internet, wel lijkt op een intieme ruimte maar dat bijna nooit is. Er bestaan wel mogelijkheden om via sociale media ‘besloten’ te communiceren, maar dan moet je de lagere school van het internet al doorlopen hebben om te weten hoe je dat kunt doen. Veel van wat op internet gecommuniceerd wordt, komt in de openbaarheid en blijft dat vele jaren. Dat is geen uitnodigend vooruitzicht voor een beginnende tweeter of facebooker. Wat kan dan wel? De KNMG is tot nu toe zeer eenvoudig in haar richtlijnen: algemene informatie verkondigen is prima, maar voorkom het vermelden van privé gegevens op openbare virtuele plaatsen. Weet u niet of u op een openbare plaats aan het communiceren bent? Ga er dan maar van uit dat dat zo is. Nederlandse artsen verwachten volgens de KNMG het meest van online contact met collega’s (83%); 63% heeft of verwacht dat email-contact met patiënten zal
gaan plaatsvinden. Van de leden vindt 72% dat er daarbij altijd sprake moet zijn van een (offline) behandelrelatie, maar ‘uitzonderingen zijn mogelijk’. De beroepsvereniging zelf is daar helder in: ‘Voorschrijven of adviseren dient ingebed te zijn in een reeds bestaande behandelrelatie tussen arts en patiënt.’ Die behandelrelatie kent altijd (minimaal) twee kanten. Nu zijn er voor zorgprofessionals dan wel richtlijnen geschreven, voor patiënten bestaan die niet. zo kan het voorkomen dat u tegen wil en dank onderwerp van gesprek bent geworden op een plek als zorgkaartnederland.nl. Dat is een plek waar patiënten hun mening kunnen geven over een ziekenhuis, een huisarts, of een apotheker. Fysiotherapeut De Jong krijgt daar een 9,3, maar huisarts Veldkamp komt niet verder dan een 3,2. Kan dat zomaar? Is daar niets aan te doen? Jazeker! Niet door te twitteren dat u toch eigenlijk wel heel erg goed bent, maar door dat te laten zien. Offline, wel te verstaan. Meer over dit onderwerp via de QR-code
Facebookpagina van een apotheek Jeroen Cornelissen Eigenaar van iC25 en lid van NZE
De Eerstelijns DECEMBER 2011 33
Meer integratie bij zorg voor ouderen
Eén team, één coördinator, één lijn De Nederlandse populatie vergrijst. In de demografische transitie spreken we van dubbele vergrijzing: meer mensen worden oud en meer mensen worden ouder. Grote verschillen tussen met name rijk en arm in Nederland blijven vooralsnog onderbelicht in het ouderenbeleid. Met het stijgen van de levensverwachting blijkt dat het aantal jaar in minder goede gezondheid ook toeneemt. Van het grote Nationaal Programma Ouderenzorg, oftewel de 80 miljoen van staatssecretaris Bussemaker, hebben resultaten de dagelijkse praktijk nog niet bereikt. Echte aandacht voor implementatie van de veelal wetenschappelijke resultaten is er niet.
De uitdaging voor de eerste lijn duldt echter geen uitstel. Het European Forum for Primary Care (EFPC) heeft deze noodzaak onderkend en een position paper aan de zorg voor ouderen besteed (Boeckxstaens P, De Graaf P. Primary Care and Care for Older Persons. Quality in Primary Care [in press]). Wat blijkt? Het aandeel van de populatie boven de 65 jaar neemt in Nederland toe van 16% in 2010 tot 26% in 2040. De leeftijdsopbouw verandert ook: meer mensen worden ouder; de gemiddelde levensverwachting neemt met gemiddeld 3 jaar toe in de komende 30 jaar. Opvallend is het grote verschil tussen laag- en hoogopgeleiden, waarbij laagopgeleiden gemiddeld 53 jaar in goede gezondheid doorbrengen
en hoog opgeleiden gemiddeld 73 jaar. Wat betekent dit voor de zorgbehoefte van en de inrichting van de zorg voor deze groepen?
Epidemiologisch profiel Voor een oudere bestaat het gezondheidsprofiel uit minimaal drie dimensies: multi morbiditeit van met name somatische aandoeningen, de kwetsbaarheid en de sociale isolatie. Het Centraal Bureau voor de Statistiek geeft aan dat 50 procent van alle 65-plussers twee of meer somatische chronische aandoeningen heeft. Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op ernstige gezondheidsproblemen.
Verdiepings Leergang Ouderenzorg in de eerste lijn Waar staat uw praktijk als het gaat om complexe ouderenzorg? Welk model is voor uw praktijk het meest geschikt? Wie zal dat betalen? Vragen waar we samen met u tijdens de verdiepingsleergang een antwoord op proberen te krijgen. Meer informatie over data en programma op www.jvei.nl onder Scholing.
34 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau is 27 procent van de 65-plussers kwetsbaar. Nog schokkender: circa 35 procent van de ouderen heeft last van sociaal isolement.
Persoonsgericht Dit profiel toont dat ouderenzorg vooral een individuele, persoonsgerichte benadering behoeft en geen uitsluitend ziekte- of orgaanspecifieke benadering. Naarmate de oudere ouder wordt, verschuift de behoefte aan strikt medische oplossingen naar meer persoonsgerichtheid. Wetenschappelijk onderzoek en de weerslag daarvan in standaarden en richtlijnen in de eerste lijn, is onvoldoende toegerust op deze mensgeoriënteerde benadering. Gelukkig vraagt het huidige NHG-standpunt veel aandacht voor deze interactie. Een goed voorbeeld is het zorgplan dat in de intramurale ouderenzorg wordt gebruikt. Dat gaat uit van de behoefte op lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. De eerste lijn heeft dringend behoefte aan wetenschappelijke inzichten hoe de zorg voor ouderen met complexe problematiek is in te richten. In veel praktijkvoorbeel-
ONDERZOEK & WETENSCHAP
Voor zorgverleners vormen ouderen met meerdere chronische aandoeningen een ingewikkeldedoelgroep. Fotografie: Hans Oostrum.
den ontbreekt duidelijkheid over de effectiviteit en implementeerbaarheid.
Zorg voor oudere Divers onderzoek geeft aan wat ouderen wensen van de zorg. Zij beschrijven de ideale zorg als • mensgericht en individueel; • laagdrempelige toegang tot zorgverleners (telefoon, internet en persoonlijk); • duidelijke communicatie over individuele zorgplannen; • ondersteuning van een zorgcoördinator die prioriteiten in concurrerende behoeften aanbrengt; • continuïteit in de relaties met de zorgverleners.
Het EFPC stelt in haar position paper op basis van meer dan 130 referenties dat de ideale zorg voor ouderen als volgt is te karakteriseren. Een proactieve houding van eerstelijns zorgverleners is vereist voor het adequaat empoweren en ondersteunen van de oudere patiënt. Eén van de belangrijkste kenmerken van ouder worden is de toename van de verschillen tussen de individuen met als gevolg een meer subtiele gepersonifieerde aanpak dan in jongere populaties. Zorgverleners dienen behoeften vast te stellen, preventieve interventies aan te bieden en de begeleiding te laten aansluiten bij de doelen die ertoe doen voor de individuen. De eerste lijn dient het volledige aanbod in samenhang te kunnen bieden en ondersteunt de oudere patiënt door het zorg- en welzijnssysteem. Zo nodig met integraal casemanagement dat functionele, psychische, farmacologische, mentale, emotionele en sociaaleconomische informatie gebruikt. De eerste lijn dient de zorg binnen de gemeenschap, thuis en in de laatste levensfase optimaal te ondersteunen.
Drie elementen Deze karakterisering leidt ertoe dat de geïntegreerde eerstelijnszorg voor ouderen de volgende elementen bevat. 1. Een multidisciplinair eerstelijnsteam Geen van de zorgverleners is in staat om het totale zorgaanbod te leveren, zowel niet in expertise en vaardigheden als in workload. Naast huisartsen zijn de wijkverpleegkundige, de sociaal werker en de apotheker noodzakelijk. Bij meer complexiteit van de problematiek lijken meer zorgverleners in beeld te komen. Recente onderzoeken tonen aan dat méér zorgverleners niet leidt
tot meer kwaliteit van zorg, terwijl een meer integraal aanbod dat wel oplevert. Dit vraagt om integrale competenties van zorgverleners voor ouderen met complexe problematiek. 2. Eén coördinerend zorgverlener Bij meer complexe problematiek toont divers onderzoek aan dat de inzet van een casemanager tot meer doelmatige zorg leidt. Maar wie heeft de juiste competenties? Is dat de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde, de poh geriatrie of de wijkverpleegkundige? Een competentieprofiel dat aansluit op de behoefte van de oudere en niet uitgaat van de belangen van de organisatie of beroepsgroep dient leidend te zijn. 3. Coördinatie en continuïteit van eerste- en tweedelijnszorg. Internationaal bewijs toont dat een betere coördinatie tussen eerste en tweede lijn leidt tot minder ziekenhuisopnames. Ontslagmanagement bevat ook een inventarisatie van de situatie na ontslag, juist op sociaal en emotioneel gebied. Hiervoor is integraal informatiemanagement belangrijk. Helaas is een EPD in Nederland niet gerealiseerd, een gemiste kans voor de verbetering van de kwaliteit van leven voor de oudere patiënt.
Meer integratie De zorg voor de oudere patiënt schreeuwt om meer integratie. De huidige inrichting van zorg is te gefragmenteerd. De geïntegreerde eerste lijn met een centrale rol voor de huisarts en wijkverpleegkundige als coördinerende ondersteuner sluit aan bij de wens van de oudere en het gebrekkige wetenschappelijke bewijs. Marc Bruijnzeels
De Eerstelijns DECEMBER 2011 35
Eerstelijns diagnostiek verankeren in de buurt
Star-MDC wil de eindklant Hoe kunnen we ons beter verankeren in de wijk? Hoe kunnen we de huisarts en de verloskundige ondersteunen en hun cliënt een fan van de eerste lijn laten worden? Het zijn vragen over hospitality, over diagnostiek in de buurt, over substitutie, ja zelfs over Star-MDC als eerstelijns merk. Thijs Veerman, raad van bestuur van Star Medisch Diagnostisch Centrum, heeft Annemiek Goris van STG/Health Management Forum betrokken bij de toekomstige positionering van het centrum. Het anticiperen op consumentengedrag heeft ook in eerstelijns diagnostiek de toekomst, zo is de verwachting. ‘Samen met deze organisatie voor toekomstverkenning, strategieontwikkeling en innovatie hebben we naar de horeca gekeken. Waar weet men beter wat gastvrijheid en klantgerichtheid inhouden? We moeten met eerstelijns diagnostiek en andere ondersteunende diensten, de toekomst omarmen met als credo “bekend, betrokken, bemind”. Hiervoor moet Star-MDC zich beter verankeren in de wijk, zich verbinden met de lokale gemeenschappen. We willen meer zichtbaar aanwezig zijn in gezondheidscentra, verzorgingshuizen, eerstelijns praktijken, eerstelijns gemeentelijke voorzieningen en bij de patiënten thuis. We concentreren ons op het verbeteren van de gastvrijheid: dat is een middel om de eerste lijn bij de patiënt en de zwangere meer bemind te maken, wat bijdraagt aan een sterkere eerste lijn. Naast huisvesting met een aantrekkelijk uitstraling in
zo veel mogelijk praktijken, denken we ook aan speciale uren voor bloedafname bij kinderen of mensen met prikangst en aan informatieavonden voor trombosepatiënten.’
Aanwezig in eerste lijn Als het credo begint met “bekend”, heeft Star-MDC een klus te klaren. ‘Veel mensen weten niet dat wij met 450 medewerkers zijn, waarvan tweederde contacten met patiënten heeft. Voor bloedafname en ecg’s gaan zo’n 100 medewerkers op huisbezoek. Het gaat om 1.000 huisbezoeken per dag. De patiënt is dus al heel erg aanwezig in de eerstelijns diagnostiek, maar wordt ontvangen door een te anonieme organisatie. Geholpen door de technologie, decentraliseert en verschuift diagnostiek zelfs naar huis. Dat is een goede ontwikkeling. Van de 20.000 trombosepatiënten in de Rijnmond meten nu 2.500 patiënten zelf de stollingswaarde van hun bloed (INR-meting). Dat willen we via interactieve web TV uitzendingen voor trombosepatienten in drie jaar naar 30 procent uitbreiden. In de Rijnmond kan de diabetespatiënt zowel bij locaties van het MDC als in zijn optiekzaak bij optometristen de
Groot en modern Star-MDC is een professioneel medisch diagnostisch centrum dat al ruim 60 jaar op verzoek van huisartsen en verloskundigen onderzoeken uitvoert bij patiënten en zwangeren. De organisatie is opgericht door en voor de eerste lijn. Het klinisch chemisch laboratorium is één van de grootste en modernste van Nederland. Het netwerk met zes regioposten telt zo’n 130 locaties voor medische diagnostiek. Het Prenataal Centrum werkt in achttien locaties met zwangerschapsonderzoek.
36 De Eerstelijns DECEMBER 2011
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
boeien en binden jaarlijkse fundusfoto laten maken. We moeten over deze diagnostiek in de buurt veel beter communiceren en vervolgens zal door de betrokkenheid van de Star-MDC medewerker de trouw van de patiënt aan deze dienstverlening volgen. Wij ondersteunen de huisarts doordat zijn cliënt ons bemint. Dat draagt bij aan een sterke eerste lijn.’
Fundusfoto in de winkelcentra Thijs Veerman ziet de fundusscreening als een goed voorbeeld van zorg in de buurt. ‘Wij kwamen enkele jaren terug in contact met het Optometristen Collectief Rijnmond, dat interesse toonde om de fundusscreening voor patiënten met diabetes samen met onze organisatie uit te voeren. Er groeide een samenwerking tussen het Rotterdamse Oogziekenhuis, KSYOS Telemedicine, de huisartsen en hun zorggroepen, de optometristen en StarMDC, waarin oogartsen de kwaliteit van de fundusscreening controleren. Het oproepen van patiënten is geheel geïntegreerd in het afsprakensysteem van het diagnostisch centrum. Inmiddels kan de patiënt in Rijnmond bij zo’n 50 locaties dicht bij huis terecht.’
Rond de zwangere vrouw ‘Ons Prenataal Centrum Rijnmond is de afgelopen maanden de samenwerking aangegaan met een tweetal verbanden van verloskundigen: met acht praktijken in Voorne-Putten en met drie praktijken van het Centrum Vrouw Centraal. Wij verzorgen voor beide samenwerkingsverbanden de dienstverlening op het gebied van echoscopie in de zwangerschap. Vrouwen kunnen voor prenatale screeningsecho’s zoals de nekplooimeAnnemiek Goris en Thijs Veerman: ‘We concentreren ons op een grotere gastvrijheid, dat draagt bij aan een verdere versterking van de eerste lijn.’ Fotografie: Marjon Zijlstra.
ting in het kader van de combinatietest en voor het structureel echoscopisch onderzoek, terecht bij hun verloskundige. De echo’s op eerstelijns indicaties zoals termijnbepalingen, worden zo veel mogelijk in de lokale verloskundige praktijk uitgevoerd. Met ICT als ondersteuning is diagnostiek in de verloskundige praktijk mogelijk, terwijl meer complexe onderzoeken op de Star-MDC locaties plaatsvinden.’
Ontzorgen van huisarts Het voor diagnostiek opzoeken van de patiënt en de zwangere in de omgeving, verlicht de taken van de huisarts en de verloskundige, is de overtuiging van Thijs Veerman. ‘Tegelijk bieden we de huisarts en de verloskundige de technologie om in de eigen praktijk beter en sneller te diagnosticeren. Daarin begeleiden en ondersteunen we hen, we zien dat niet als concurrentie. Wij richten ons op het ontzorgen van huisartsen, verloskundigen en de zorggroepen waarin zij zich hebben verenigd. Star-MDC wil mede ondernemen in de zorg. Als het gaat om zorg in de buurt en versterking van de eerste lijn, kunnen zij Star-MDC als een sterke en flexibele partner zien, die vanuit een groeiende naamsbekendheid met zijn klanten kan meedenken in de praktijkinrichting en praktijkorganisatie. Voor zinnige en zuinige zorg; goed georganiseerd aanwezig in de eerste lijn. Daarin zal Star DMC de komende jaren veel investeren.’ Annemiek Goris voegt hieraan toe dat zij versterking van de diagnostische functie in de eerste lijn van grote betekenis vindt voor de houdbaarheid van de zorg. ‘De miniaturalisering in de techniek maakt het mogelijk om diagnostiek naar voren te organiseren, niet langer in dure ziekenhuizen. Ik hoop dat de eerste lijn beseft hoe belangrijk deze functie gaat worden in de komende tien jaar.’ Tekst: Kees Kommer
De Eerstelijns DECEMBER 2011 37
Saltro onderzoekt de kwaliteitsborging
CRP-sneltest naar de huisartspraktijk Acuut hoesten is een alledaagse klacht. Het merendeel van de patiënten heeft een onschuldige aandoening, de minderheid een ernstige infectie, zoals een pneunomie. Het besluit om wel of geen antibiotica voor te schrijven, is niet eenvoudig te nemen. Rogier Hopstaken heeft aangetoond dat het meten van het C-reactief proteïne de belangrijkste diagnostische test is om pneun omie van een onschuldige luchtweginfectie te onderscheiden. Een point of care test biedt zekerheid, stelt patiënten gerust en zal de resistentie tegen antibiotica kunnen beperken. Voor de ontwikkeling van point of care-testen is Rogier Hopstaken in oktober in dienst getreden bij Saltro, het eerstelijns diagnostisch centrum van Midden-Nederland. Bestuursvoorzitter Esther Talboom: ‘Het is een gecombineerde aanstelling tussen Saltro en de SAN, de landelijke branchevereniging van huisartsenlaboratoria en medische diagnostische centra. In samenwerking met het UMCU/ Julius Centrum zullen de komende tijd innovatieve point of care projecten worden opgezet. Hiermee nemen we in de eerstelijnsdiagnostiek in Nederland het voortouw.’
Ontstekingseiwit brengt onderscheid Rogier Hopstaken is huisarts bij de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven en een autoriteit op het gebied van de C-reactief proteïne sneltest. ‘Ik ben gepromoveerd op diagnostiek en behandeling van onderste luchtweginfecties in de huisartsenpraktijk aan de Universiteit Maastricht. Sinds 2005 weten we dat het ontstekingseiwit CRP veruit de belangrijkste diagnostische
test is om luchtweginfecties te onderscheiden tijdens het consult. Ik heb daarna vervolgonderzoeken begeleid waaruit bleek dat de CRP sneltest met goede, algemene consultvaardigheden van grote waarde zijn om onnodig antibioticagebruik in de huisartspraktijk te voorkomen.’
Kwaliteit waarborgen ‘De huisarts heeft behoefte aan goede diagnostiek waarmee hij in zijn omgeving beter kan oordelen dan met alleen een stethoscoop. De sneltest kan door de assistente worden uitgevoerd via een vingerprik. Maar de kwaliteit van dit onderzoek moet gewaarborgd zijn. Dat is een taak van de huisartsen-
laboratoria. De apparatuur waarmee in de huisartsenpraktijken wordt gewerkt, moet gevalideerd zijn, er is scholing in de bediening nodig en soms gaat het om ogenschijnlijk logische zaken dat je diagnostische apparatuur niet naast de koffiemachine zet. Hiernaast moeten dokters inhoudelijke geschoold zijn alvorens zij de CRP sneltest gaan gebruiken, zie de site www.acutehoest.nl.’
Resistentie tegen de antibiotica Hopstaken is medeauteur van de NHG Standaard Acuut hoesten. Hij vervolgt: ‘Huisartsen en huisartsenposten willen graag werken met deze sneltest en de zorgverzekeraars willen hem in de
‘Je lijnt je op naar je omgeving’
‘Saltro is ontstaan in Utrecht, een stad met veel gezondheidscentra, waar huisartsen aan ketenzorg in de eerste lijn werken en behoefte hebben aan diagnostiek in de eerste lijn. Inmiddels bedienen we 700 huisartsen en 100 verloskundigen in een werkgebied tussen Gouda en Arnhem en tussen Almere en ’s-Hertogenbosch,’ geeft Esther Talboom aan. ‘Je schikt je naar de uitdagingen van je klanten, daardoor ontstaan verschillen tussen diagnostische centra in de eerste lijn. Zeer bepalend voor Saltro is de samenwerkingsalliantie met het Julius Centrum van het in huisartsenMeer point of care testen? zorg toonaangevende Universitair Medisch Centrum in Utrecht. We Er zijn diverse point of care testen beschikbaar. Een mogelijkheid is een maken nu de snelle opkomst mee bepaling van de HbA1C-waarde, die tijdens een consult een bijdrage kan van zorggroepen, waarbij voor leveren in motiverende gespreksvoering. De D-dimeer sneltest om diep Saltro advisering en ondersteunen veneuze trombose op te sporen, wordt door Saltro al verstrekt aan huisin het ondernemerschap op de artsen. Andere point of care testen moeten eerst in een onderzoekssetting agenda zijn gekomen.’ hun meerwaarde voor huisarts en patiënt bewijzen.
38 De Eerstelijns DECEMBER 2011
ONDERZOEK & WETENSCHAP
Esther Talboom: ‘Van deze investering, krijgt het hele land profijt.’
Rogier Hopstaken: ‘De CRP-sneltest biedt de huisarts zekerheid en stelt de patiënt gerust.’
Ernstige ontstekingen opsporen, gebruik antibiotica verminderen vergoedingen opnemen. Feit is dat 80 procent van alle humane antibiotica door huisartsen wordt voorgeschreven, meestal voor luchtweginfecties. Terwijl 80 procent van de onderste luchtweginfecties bestaat uit acute bronchitis; deze patiënten worden meestal onnodig behandeld met antibiotica, waardoor bacteriële resistentie verder groeit. Met de CRP sneltest krijg je nu de kans om in de praktijk ernstige ontstekingen op te sporen. De point of care test draagt ertoe bij dat de huisarts tijdens het consult de patiënt een complete uitleg kan geven.’
Kennis landelijk delen Saltro voert deze maanden in samenwerking met het Julius Centrum van het UMCU onderzoeken uit in gezondheidscentra en huisartsenpraktijken met diverse CRP sneltest apparatuur. ‘We willen weten waar we in de praktijk tegenaan lopen,’ verklaren Esther Talboom en Rogier Hopstaken. ‘Hierin wordt geïnvesteerd door Saltro, met steun van zorgverzekeraar Agis. De winst kan pas op de langere termijn worden geboekt. Zo’n nieuwe testmethode moet goed onderbouwd zijn. Daarna is een landelijke uitrol
voorzien, waarvoor wij de opgedane kennis delen met de andere diagnostische centra in de eerste lijn. We presenteren de CRP sneltest in ieder geval op de Huisartsenbeurs.’ Tekst: Kees Kommer /Fotografie: Hans Oostrum
De Eerstelijns DECEMBER 2011 39
ABN AMRO neemt voortouw in praktijkbegeleiding
‘Direct betrokken bij onderh Arjan Wijnands ervaart de voordelen van de eigen praktijkbemiddeling dagelijks. ‘We zitten als ABN AMRO zelf aan de onderhandelingstafel en zijn bij het opstellen van contracten nauw betrokken. Daarbij komt onze diepgaande branchekennis goed van pas. De cliënt heeft één aanspreekpunt voor zowel zakelijke als particuliere behoeftes!’
Arjan Wijnands met de Haagse binnenstad op de achtergrond: ‘Met praktijkbegeleiding zijn we minder afhankelijk van een tussenpersoon en kunnen we de zorgondernemer compleet van dienst zijn.’ Fotografie: Hans Oostrum.
‘Als bank hebben we in alle aspecten de hand aan de knop’ 40 De Eerstelijns DECEMBER 2011
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
handelingen en contracten’ Zijn regio omvat Den Haag, Voorburg, Rijswijk, Delft, het Westland en Zoetermeer, Daar is hij voor de bank regiospecialist van de divisie Medici & Vrije beroepen. Een divisie die medici en paramedici vanaf hun opleiding bijstaat, bijvoorbeeld met het medisch anticipatie krediet. Dan volgt veelal de vestiging als zelfstandig beroepsbeoefenaar, maar de bank is ook betrokken bij de begeleiding aan het einde van een carrière in de zorg. ‘Voor deze complete financiële planning in alle levensfasen hebben we de meest actuele branche-informatie in huis, we kunnen ons echt branchespecialisten noemen, die alle zakelijke en financiële aspecten van de praktijkvoering kunnen behartigen.’
aan twee werknemers. De praktijkhouder is al een half jaar min of meer teruggetreden in verband met ziekte. Vervolgens hebben de werknemers de praktijk met succes al een half jaar voortgezet. Arjan Wijnands: ‘Dan komt op een dag de vraag of de praktijk van de zieke tandarts overgenomen kan worden. Wij hebben in samenspraak met de accountant van de verkopende partij de financiële zaken doorgenomen en een financieringplan opgesteld. Wij zijn op de rijdende trein gestapt en betrokken geraakt bij de onderhandelingen.’
Vertrouwen in de ondernemers
‘Op basis van onze kennis en expertise is een praktijkanalyse gemaakt en is een begroting opgesteld. Omdat Een eigen controlelijst in het halve jaar van waarneming Een zorgverlener die een praktijk is gebleken dat de twee overnamestart of overneemt, ziet vaak door de bomen het bos niet, is de ervaring van kandidaten de taal van de mensen in de wijk spreken en dat er van Arjan Wijnands. ‘Hij krijgt te maken omzetdaling geen sprake is, hebben met verzekeringen, met belastingen, met de financiering. Bij onze bank kan we vertrouwen gekregen in deze ondernemers. Terwijl andere financiële hij voor het complete traject terecht. instellingen zijn afgehaakt. Dan blijkt Dit traject doorlopen wij vaak samen nog eens hoe belangrijk het is dat je met een accountant en een jurist. in één hand de kennis van de klant en Het gaat niet alleen over financiële de praktijkbegeleiding hebt. Eigenlijk planning, we begeleiden hem ook bij hebben de twee tandartsen tijdens de het opstellen en beoordelen van een waarneming al wat eigen goodwill maatschapcontract, in samenspraak opgebouwd. Bij beide partijen heeft met een jurist. In dat proces voert de de wil om er uit te komen, een regiospecialist de regie. In tegenstelling tot bij een tussenpersoon, worden belangrijke rol gespeeld. Zo is met de uren dat hij zich inzet voor de klant succes onderhandeld tussen verkoper niet rechtstreeks in rekening gebracht. en de kopers. De twee kopers werken nu met een reële begroting waarin De cliënt betaalt de bank uiteindelijk op basis van de afgenomen producten ruimte is om de financiering van de goodwill te betalen plus de overname en diensten, die voortkomen uit het van de inventaris.’ totaaladvies.’
Betrokken bij onderhandelingen Tijd voor een concreet voorbeeld. In een grote tandartsenpraktijk in ZuidHolland is de praktijkhouder voornemens om de praktijk over te dragen
Ook maatschapcontracten Daarmee komen we op het terrein van de contracten in maatschappen. ‘Waar we nu geen “nee” meer zeggen tegen onderhandelen, zeggen we ook geen “nee” meer tegen het opstellen
en beoordelen van maatschapcontracten, in nauwe samenwerking met een jurist. In deze contracten kun je overigens niet compleet genoeg zijn. Wij stimuleren dus om vast te leggen hoe conflicten op te lossen zijn, wat er moet gebeuren als een van de maten langer ziek wordt, arbeidsongeschikt raakt of komt te overlijden. Je moet niet alleen vastleggen hoe je een samenwerking begint en wat je daaronder verstaat, maar ook hoe je deze kunt beëindigen. Het kan om grote belangen en veel geld gaan. Het zijn vragen waarin de bank vroeger afhankelijk was van derden, nu zitten we zelf met de ondernemer aan tafel. Dat blijkt van beide kanten goed te werken.’
Zelf de hand aan de knop Houdt ABN AMRO rekening met bezuinigingen in de zorg? Arjan Wijnands: ‘We hebben momenteel zeker klanten in de zorg die het niet eenvoudig hebben, denk aan sommige apothekers, maar ook aan orthodontisten. Hiermee vergeleken kan de tandarts ook volgend jaar met de vrije tarieven in de mondzorg, zijn verplichtingen goed nakomen. Als we merken dat een zorgondernemer in de eerste lijn in financiële moeilijkheden komt, kunnen we een bijdrage leveren als de onderneming op termijn levensvatbaar is. Soms gaat het om een tijdelijke spanning op de rekening, waarbij wij wat extra ruimte kunnen geven. Soms kunnen we een financiering over een iets langere periode uitsmeren. We hebben nu voor het ondernemerschap in de zorg helemaal zelf de hand aan de knop en kunnen dus heel goed dienen als sparringpartner voor de zorgondernemer.’ Tekst: Kees Kommer
ADVE RTORIAL
De Eerstelijns DECEMBER 2011 41
Korte lijnen binnen Gezondheidscentrum Berkel en Rodenrijs
MEE over de kracht van s MEE ondersteunt mensen met een beperking. Een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking of mensen met een chronische ziekte, niet aangeboren hersenletsel of autisme. Binnen het Gezondheidscentrum Berkel en Rodenrijs wordt door MEE Rotterdam Rijnmond nauw samengewerkt met hulpverleners in de eerste lijn. In het Gezondheidscentrum kunnen mensen direct aankloppen bij de MEE-consulent, maar er ook naar verwezen worden door de huisarts, algemeen maatschappelijk werk, de logopedist of het consultatiebureau. Ze zitten allemaal onder één dak. Korte lijnen dus, wat regelmatig successen oplevert. ‘MEE Rotterdam Rijnmond is sinds 2005 actief in de gemeente Lansingerland,’ vertelt Jolanda Paans, teamleider. ‘We hadden aanvankelijk een spreekuur bij een zorgaanbieder, maar toen het Gezondheidscentrum Berkel en Rodenrijs werd gebouwd hebben we ervoor gekozen ons daarin te vestigen. Dat is een goede beslissing geweest. We zijn als MEE nu veel beter zichtbaar én herkenbaar.’ Dit beaamt Daniëlle Wilbrink, consulent bij MEE Rotterdam Rijnmond. ‘De drempel voor mensen is heel laag, ze kunnen dagelijks binnenlopen bij een van de consulenten. Het kan om een simpele vraag gaan die meteen kan worden beantwoord, of voor een uitgebreide en ingewikkelde hulpvraag. Samen met de con-
sulent wordt daarop in kaart gebracht aan wat voor hulp en advies behoefte is. Sommige zaken kan iemand misschien zelf regelen, of met behulp van familie of vrienden, terwijl in andere gevallen de expertise van een consulent nodig is. We zetten altijd in op het zoeken naar een passende oplossing en laten de beslissing om hiervan gebruik te maken over aan de cliënt. Er wordt een huisbezoek afgelegd om de precieze situatie van iemand goed in kaart te kunnen brengen, want de problematiek is vaak meervoudig en hiermee ook de hulpvraag.’
Rol huisarts In het Gezondheidscentrum zijn meerdere zorgaanbieders in de eerstelijns
Van SPD naar MEE De MEE-organisaties heetten vroeger Sociaal Pedagogisch Diensten (SPD). Tien jaar geleden is dit omgevormd tot MEE. MEE bestaat uit 22 regionale MEE-organisaties verspreid over het land. Mensen met een beperking en hun familieleden kunnen er terecht voor vragen over opvoeding en ontwikkeling, leren en werken, samenleven en wonen en regelgeving en geldzaken. De individuele dienstverlening richt zich op het versterken van de eigen kracht en het vergroten van de zelfredzaamheid van mensen met een beperking. MEE wordt gesubsidieerd door het ministerie van VWS vanuit de AWBZ. Met de splitsing van deze wet verandert veel voor mensen met een beperking. MEE wil haar cliënten in al die veranderingen zo goed mogelijk ondersteunen. Zo heeft MEE rond het persoonsgeboden budget (pgb) in oktober een convenant getekend met Per Saldo, de belangenvereniging van mensen met een pgb. In de samenwerking met gezondheidscentra, Centra voor Jeugd en Gezin en de Wmo-loketten, heeft MEE een onafhankelijke rol en staat naast de cliënt. Een indicatie of verwijsbrief is niet nodig en voor cliënten is MEE gratis.
42 De Eerstelijns DECEMBER 2011
gezondheidszorg sinds 2008 onder één dak verenigd; daaronder vier huisartsen. Missie is om bij te dragen aan de totstandkoming van een sterk geïntegreerde zorg, zodat patiënten kunnen worden voorzien van goede zorg dicht bij huis. ‘De huisartsen hebben regelmatig contact met hun patiënten en horen vaak het eerst als er iets speelt, dus ook als er problemen zijn. Denk bijvoorbeeld aan kinderen met gedragsproblemen. Als er sprake is van gedrag dat mogelijk op autisme wijst, kunnen ouders binnen hetzelfde gebouw naar de MEE-consulent om na te gaan of dit zo is en wat eventuele vervolgstappen kunnen zijn,’ zegt Ada van der Kaaden, Centrummanager van het Gezondheidscentrum. ‘Huisartsen vervullen een belangrijke brugfunctie in het doorverwijzen van mensen van wie ze vermoeden of weten dat ze extra hulp goed kunnen gebruiken.’
Twee praktijkvoorbeelden Een moeder stapt na lang aarzelen naar haar huisarts omdat een van haar kinderen bijzonder gedrag vertoont. Dit had trouwens ook een consultatiearts kunnen zijn. Na het gesprek wordt door de huisarts direct contact met de MEE-consulent gelegd, die de hulpvraag oppakt en in overleg met de moeder het kind aanmeldt bij het team van Integrale Vroeghulp. En dat allemaal nog diezelfde dag. De moeder kan haar verhaal kwijt en krijgt snel hulp voor haar kind. Een casus met meer haken en ogen, waarbij ook nog meer instanties betrokken zijn, is die van een man van 56
BEKOSTIGING & CONTRACTERING
amenwerken jaar. Hij is chronisch ziek (ernstige diabetes) en is hierdoor zijn baan kwijtgeraakt. Hij woont alleen en is in een isolement terechtgekomen met depressies als gevolg. Hij verwaarloost zichzelf en zijn woning. De man komt in beeld via zijn huisarts, maar dit had ook gekund via algemeen maatschappelijk werk. De huisarts maakt een afspraak met een MEE-consulent om dit geval te bespreken. Ze gaan samen op huisbezoek. Voor de zekerheid wordt de man ook nog bezocht door een SPV’er en The Garden of Love is een rockband ‘met beperking’. Hij ontstond via het TV-programma Down met Johnny, waarin Johnny de Mol de muzikanten Mike en André hielp een rockband samen te stellen. De band heeft opgetreden op Pinkpop. Fotografie: Roland van den Eijnden.
een psychiater om te onderzoeken of er wellicht sprake is van een psychiatrische problematiek, wat niet het geval blijkt. In samenwerking met de gemeente zorgt de consulent ervoor dat de woning wordt schoongemaakt, dat de man voortaan huishoudelijke ondersteuning krijgt en dat zijn leven weer op de rails gezet wordt. Via de huisarts, die op de achtergrond betrokken blijft, kan MEE onmiddellijk stappen ondernemen om ondersteuning te bieden, wat mogelijk is door de korte lijnen binnen het Gezondheidscentrum.
Kennis overdragen
verzekeraar, thuiszorg en verloskundigen. Geregeld organiseert MEE bijeenkomsten of minisymposia om kennis over te dragen over (mensen met) beperkingen. Bijvoorbeeld voor vertegenwoordigers van gemeenten en politie. Bijvoorbeeld over autisme. Met daarin actuele informatie over de medische aspecten en nieuwe behandelmethodes door medische professionals. ‘Het is de opzet om deze informatiebijeenkomsten verder uit te breiden,’ aldus Daniëlle Wilbrink en Jolanda Paans. ‘Kennis delen is nodig om de samenleving beter in te kunnen richten voor mensen met een beperking. Dat begint bij herkenning, erkenning en begrip. Zo maakt MEE meedoen echt mogelijk.’
Het Gezondheidscentrum biedt onderdak aan een apotheek, algemeen maatschappelijk werk, consultatiebureau, diTekst: Reinold Vugs ëtiste, MEE, huisartsen, (kinder)fysiotherapeuten, logopedisten, een zorg-
De Eerstelijns DECEMBER 2011 43
Inspelen op snelle ontwikkelingen in Brabant
Eerstelijnspsychologen zoeken aansluiting bij ketenzorg Op 1 januari 2012 start de DBC GGZ-ketenzorg, waarin de zorggroep PoZoB en de zorggroep Psychologen in de Eerste Lijn gaan samenwerken. Het is een noviteit dat psychologen via hun zorggroep een samenwerking met huisartsen aangaan. ‘Wij willen vooruit, stellen de cliënt centraal, willen inspelen op kansen met een betere organisatie van de eerste lijn, en als psychologen bijdragen aan een hoge kwaliteit van GGZ-ketenzorg.’ Het zijn de voorlopers in de zorg die zich verenigen. ‘Niet om de boot te missen, niet om in te spelen op een angstcultuur dat we door bezuinigingen in de GGZ aan inkomen inboeten. We willen meedenken in innovaties in het vak, leren van intensief contact met zorgverleners in andere beroepsgroepen die hetzelfde gevoel hebben dat het beter kan. We delen het enthousiasme over de inhoud van de zorg en over de mogelijkheden die zich aandienen voor de cliënt, als wij geïntegreerd gaan werken. De vrijblijvendheid ten opzichte van elkaar als zorgprofessionals moet verdwijnen. We kunnen in kwaliteit een grote slag maken als we elkaar kennen en gaan samenwerken. Zorg in de buurt spreekt ons aan, evenals substitutie naar de eerste lijn.
we dat we ons moeten organiseren in een zorggroep. In de ketenzorg is in een regio één aanspreekpunt nodig. We willen ons goed profileren en positioneren. Het aantal spelers op de GGZ-markt groeit met de komst van organisaties als PsyQ, Mentaal Beter en Indigo. We moeten als psychologen gezamenlijk antwoord geven op vragen die op ons afkomen, bijvoorbeeld op het gebied van e-health. Deze zelfmanagement variant in de GGZ wordt nu al geëist in ketenzorg die door zorgverzekeraars wordt gecontracteerd. Wij willen dit soort initiatieven zeker een kans geven en waar mogelijk met evidence-based programma’s werken, die zich ook op langere termijn bewijzen.’
Eén aanspreekpunt
De nieuwe zorggroep beseft dat het besturen een psycholoog niet automatisch in het bloed zit, daarom is Karin Heezen aangetrokken als bestuurder. Zij kent via haar voormalige functie als manager bij de zorggroep PoZoB de eerste lijn op haar duimpje en is gewend met zorgverzekeraars te onderhandelen. Zij maakte deel uit van het team dat in 2007 de DBC voor diabetes afsloot. Nu is zij manager Welzijn in Wijken bij de welzijnsorganisatie Lumens Groep in Eindhoven en doet het bestuurlijke werk voor de psychologen erbij. ‘Onze zorggroep is inmiddels een coöperatie, waardoor we een bevoegdheid hebben om te onderhandelen met aannemers van zorg. In de licht tot matige GGZ
Carolien de Lenne en Frank Verhulst hebben het initiatief genomen tot de oprichting van “Psychologen in de eerste lijn”. ‘Het is de werktitel, we zoeken naar een goede naam en op 20 december vieren we het oprichtingsfeest. We timmeren al langer aan de weg. Aanvankelijk met het ROEP, het Regionale Orgaan van Eerstelijns Psychologen. Dat werd de afdeling Zuid-Oost Brabant van de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen LVE. Met nog drie leden van de LVE afdeling ZO-Brabant (Tineke Teeuwisse, Til Heerkens en Peter Peeters) vormden we de kartrekkersgroep en schreven we het bedrijfsplan om ons te organiseren in een zorggroep. Nu zien
44 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Samenwerking met huisartsen
kunnen we een partner zijn voor de zorggroepen van huisartsen. Naast het contract dat in januari ingaat met PoZoB, zijn we inmiddels in gesprek met De Ondernemende Huisarts (DOH) om hun innovatieve programma voor geïntegreerde behandeling van depressie mede invulling te geven.’
Zorgstraat GGZ De communicatie over patiëntendossiers tussen zorggroepen van huisartsen en psychologen in de eerste lijn blijkt geregeld door deelname in het keteninfomatiesysteem dat Care2U heeft ontwikkeld. ‘We verwachten dat de samenwerking binnen de ketenzorg ertoe bijdraagt dat we de teruggang van acht naar vijf behandelingen in 2012 binnen het basispakket gedeeltelijk kunnen opvangen. Hiernaast hopen we op basis van cijfers een gefundeerde beargumentering te kunnen geven dat de bezuiniging in de eerstelijns-GGZ te hoog gegrepen zijn Door de inrichting van een nieuwe zorgstraat GGZ met PoZoB kunnen zowel de huisarts als de eerstelijnspsycholoog samen de kwalitatief goede
Steun van de ROS ‘Robuust/FAST in de persoon van Roland Reisch heeft de oprichting van de zorggroep Psychologen in de Eerste Lijn sterk gestimuleerd. Hij heeft bijgedragen aan het opstellen van het eerste bedrijfsplan. Zijn steun is belangrijk geweest.’
ORGANISATIE & INNOVATIES
De kartrekkersgroep van Psychologen in de Eerste Lijn met v.l.n.r. Peter Peeters,Tineke Teeuwisse, Til Heerkens, Frank Verhulst, Carolien de Lenne. Fotografie: Joost van de Moosdijk.
eerstelijnspsychologie zorg (EPZ) handhaven. Het is best spannend hoe die er in de praktijk uit gaat zien. Nu is de POH-GGZ in dienst van een huisarts, zorggroep of een gezondheidscentrum. Maar het kan ook gebeuren dat zij bij de eerstelijnssychologen worden ondergebracht. Dat zou niet onlogisch zijn en kan een enorme verrijking zijn,’ stellen Karin Heezen, Carolien de Lenne en Frank Verhulst vast. ‘We kunnen ook samen gaan scholen en de zorg gaan verbeteren. Dat is zeer inspirerend voor het werkveld.’
Kennen en versterken Hoe de zorggroep zich zal ontwikkelen moet gedeeltelijk nog blijken. ‘In Brabant is er veel belangstelling van collega’s om in de eigen regio een vergelijkbare groep te starten. Wij omschrijven ons werkgebied voorlopig als “Eindhoven en de Kempen”, waar bijvoorbeeld Helmond bij hoort. Aan de ene kant streven we naar meer mogelijkheden om in de zorg te voorzien, aan de andere kant willen we zorgen voor een goede spreiding en bereikbaarheid in de wijk. Er is een
zeker volume nodig, maar de omvang mag zich niet tegen ons keren: het mag geen logge organisatie worden. We moeten elkaar kennen en versterken, elkaar vinden in het enthousiasme over de inhoud van het vak, zodat we topkwaliteit kunnen leveren. Behalve voor eerstelijnspsychologen staat het lidmaatschap open voor vrijgevestigde GZ-psychologen werkzaam in de eerste
lijn. Zaken als de landelijke registratie via het Codeboek, de kwaliteitstoetsing, de scholingseisen, richtlijnontwikkeling en de registratie tot eerstelijnspsycholoog blijven voorbehouden aan de LVE’ en zijn voorwaarden voor toetreding tot de zorggroep. Tekst: Kees Kommer
Met welke klachten naar een eerstelijns psycholoog? • • • • • • • • • • • •
Angsten Depressie, somberheid Overspannenheid, burn-out Werk- en studieproblemen, werkloosheid Verwerkingsproblemen bij ziekte, verlies van een naaste Relatieproblemen “Vage” lichamelijke klachten Dwangmatig handelen, gedachten die terugkomen Problemen met vriendschappen Seksuele problemen Opvoedingsproblemen Problemen met ouder worden
De Eerstelijns DECEMBER 2011 45
HET GALA DINER
Eerstelijns Agenda 09-12
Het Eerstelijns Substitutiecongres
20-12
Workshop Business Modelling
Hof van Wageningen 9.30 – 16.00 uur www.de-eerstelijns.nl
Branche Innovatie Contract LVG-TNO TNO Hoofddorp 14.00 – 19.00 uur www.lvg.org
10-01
Masterclass Geïntegreerde Zorg voor Chronisch Zieken
Julius Centrum, UMC Utrecht UMC Utrecht Op dinsdagen van 15.00 – 19.00 uur www.unitzorginnovatie.nl
02-02
GGZ Kennisdag: Eerste Lijn, klaar voor de toekomst? [logo]
Beurs van Berlage, Amsterdam 9.30 – 16.30 uur www.toekomsteerstelijn.nl
22-03
Multidisciplinaire zorg
Het voorbeeld Houten Expo Houten 10.00 – 15.00 uur www.reedbusinessevents.nl
24-03 Huisartsbeurs 11-01 Masterclass Geïntegreerde Eerstelijnszorg
Julius Centrum, Jan van Es Instituut, Raedelijn, UMC Utrecht Raedelijn, Utrecht Op woensdagen van 15.00 – 19.00 uur www.unitzorginnovatie.nl
Service maakt beter Jaarbeurs, Utrecht 9.30 – 18.00 uur www.huisartsbeurs.nl
Aan dit nummer werkten mee Marc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen, Roland van den Eijnden, Corina de Feijter, Oskar Gietema, Corry Ketelaars, Nicole Kien, Paul van der Kleij, Bas de Meijer, Joost van den Moosdijk, Taco Schüsler, Mirjam Vissers, Reinold Vugs, Marjon Zijlstra De Eerstelijns is een platform voor strategie en innovatie in de eerste lijn. ISSN: 2210-643X Uitgave De Eerstelijns BV, Postbus 5034, 5201 GA ’s-Hertogenbosch, T 073 6104657, E info@de-eerstelijns.nl Redactie Kees Kommer, hoofdredacteur T 06 53726097, E k.kommer@de-eerstelijns.nl Leo Kliphuis kliphuis@lvg.org Jan Erik de Wildt T 06 51821078, E je.dewildt@de-eerstelijns.nl
46 De Eerstelijns DECEMBER 2011
Redactie-adviesraad Jenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels, Jolanda Buwalda, Arie Jongejan, Adrienne van.Strien, Pascale Voermans, Frederik Vogelzang
Abonnementen Jaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-. Prijswijzigingen voorbehouden. Informatie en opgave: Abonnementenland T 0900-ABOLAND of 0900-2265263 (€ 0,10 per minuut). W www.bladenbox.nl voor abonneren, W www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen (8 weken voor afloop van de abonnementsperiode). Meer informatie, ook over collectieve abonnementen: www.de-eerstelijns.nl. Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl
Advertenties Marjon Zijlstra, accountmanager T 06 28 845812, E marjon.zijlstra@de-eerstelijns.nl Gitta Kraan, accountmanager T 06 14 157016, E gitta.kraan@de-eerstelijns.nl
Fotografie Hans Oostrum Vormgeving Knijnenburgproducties.nl
Betrokken in psychiatrie.
Medicine for the mind.
Lundbeck is producent van geneesmiddelen op het gebied van psychiatrie en neurologie.
h slaperig Snurktu?u?Voelt Voeltu zich u zich slaperig Snurkt slaperig Obstructieve Slaapapneusyndroom Snurkt u? Voelt u zich slaperig of vermoeid overdag? g? of vermoeid overdag? of vermoeid overdag?
Herken hetlijdtop tijd in de Misschien lijdt u aan hetpraktijk! Obstructieve Slaapapneusyndroom u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom oom Misschien Misschien lijdt u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom
Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Heeft uw patient last van snurken, slaperigheid of vermoeidheid overdag? kan tottot dede volgende symptomen leiden... kan volgende symptomen leiden... Is er sprake van onderstaande volgende symptomen: Het Obstructieve Slaapapneusyndroom kan tot de volgende symptomen leiden... ‘s Nachts
Overdag
‘s Nachts
Overdag
Overdag
Luid snurken
‘s Nachts Luid snurken
endhoofdpijn
Partner merkt Luid snurken Partner pauzes in de merkt pauzes in de ademhaling Zich slaperig Partner merkt ademhaling voelen pauzes in de ademhaling Happen naar lucht Happen
Verminderd naar lucht concentratieHappen vermogen naarOnrustig lucht slapen
Onrustig slapen Prikkelbaar Onrustig Regelmatig zijn slapen toiletbezoek Regelmatig toiletbezoek mmelen tijdens Regelmatig ...en wanneer toiletbezoek dit onbehandeld blijft, neactiviteiten
Ochtendhoofdpijn
Overdag Ochtendhoofdpijn
Zich slaperig Ochtendhoofdpijn voelen Zich slaperig voelen Zich slaperig voelen Verminderd
concentratieVerminderd vermogen concentratie-
Verminderd vermogen concentratiePrikkelbaar vermogen zijn Prikkelbaar zijn Prikkelbaar Indommelen tijdens zijn routineactiviteiten Indommelen tijdens routineactiviteiten Indommelen tijdens routineactiviteiten
verhoogt het risico op: ...en wanneer dit onbehandeld blijft, Wanneer het OSAS onbehandeld blijft, verhoogt het het risico op een Beroerte
Hoge bloeddruk beroerte, een hoge bloeddruk,blijft, hartritmestoornissen & type 2-diabetes ...en wanneer onbehandeld verhoogt het dit risico op: Hartritmestoornissen Type 2-diabetes verhoogt op:Hoge bloeddruk Beroerte het risico Bespreek het tijdig met uw patiënt!
Hartritmestoornissen Type bloeddruk 2-diabetes Beroerte Hoge Praat erover met uw arts Hartritmestoornissen
Type 2-diabetes
Praat erover met uw arts Praat erover met uw arts
© 2009 Philips Electronics N.V. All rights are reserved. RIT.EDU.005.Be
* OCT 2009
12062_RIP_OSA_A2Poster_Flemish_v4.indd 1
© 2009 Philips Electronics N.V. All rights are reserved. RIT.EDU.005.Be
© 2009 Philips Electronics N.V. All rights are reserved. RIT.EDU.005.Be 12062_RIP_OSA_A2Poster_Flemish_v4.indd 1
2/11/09 15:58:05
* OCT 2009
* OCT 2009 2/11/09