De Eerstelijns nr. 9 2011 by Jan Jacobs

E D I T IE 9 JA A RG A N G 3 N OV E M B E R 201 1

IGZ en Kwaliteitswet Zorginstellingen

Is thematisch toezicht bij zorggroepen nodig? Wethouder Hetty Welschen (A’dam-West)

‘We hebben bruggenbouwers nodig’

LVG: de 11 ambities van 202 gezondheidscentra VWS-brief Zorg in de buurt

Ambitie is er, maar voorwaarden ontbreken SUBSTITUTIE IS HOT! CONGRES OP 12 DECEMBER

Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld. Hoe? Door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te ontwikkelen en te verstrekken aan mensen over de hele wereld. Samen met gezondheidspartners bieden we toonaangevende oplossingen waarmee we het leven van miljoenen patiënten verbeteren. We luisteren goed naar patiënten, artsen en onze andere partners en

Not just healthcare.

anticiperen op hun behoeften.

Wij vinden dat het ook onze verantwoordelijkheid is om onze geneesmiddelen en vaccins bij de mensen te krijgen die ze nodig hebben, ongeacht waar ze wonen en of ze er geld voor hebben. Om dit te verwezenlijken hebben we vele verreikende programma’s en samenwerkingsverbanden opgezet. Meer informatie vind je op onze website msd.nl.

STAR MEDISCH DIAGNOSTISCH CENTRUM Optimale Optimale dienstverlening dienstverlening en en service service in in Groot-Rijnmond; Groot-Rijnmond; Snel Snel betrouwbaar betrouwbaar en en dicht dicht bij bij huis huis Bij Bij Star-MDC Star-MDC kunt kunt u u o.a. o.a. terecht terecht voor: voor:

Bloedafname Bloedafname Microbiologie Microbiologie Pathologie Pathologie (ook (ook BVO BVO Cervix) Cervix) (inspannings-) (inspannings-) ECG ECG BuikBuik- en en vaatecho vaatecho Gynaecologische Gynaecologische echo echo Enkel/arm Enkel/arm index index Ademtest Ademtest MRI MRI Holter/ABPM Holter/ABPM Fundusscreening Fundusscreening Longfunctiemeting Longfunctiemeting Prenatale Prenatale screening screening Zwangerschapsecho Zwangerschapsecho Trombosedienst Trombosedienst // zelfmeten zelfmeten

e aati rm fo in r e e ti e m r rm o fo o V in r e e m r Voo ,, n kke e o rz e d n n o e ze e n o o rz r e e v d o n over onze o le e aacctu n e n e le s e s tu re aad n e n e s s dre n é é vvaan n e jd n é sti é g n in n e n p e o jd sti g in n ope ss,, e ccaati lo 0 4 1 e ze ti n o lo 0 vvaan 4 1 ze n o n ll cc.n d m rta .s w .n w d w m p ro ta k .s kkij w ijk op ww .. 0 5 2 0 9 8 -- 2 0 0 1 5 0 2 l e 0 b 9 8 f 2 o 0 1 0 l e of b

Bloedafname Bloedafname en/of en/of onderzoek onderzoek uitsluitend uitsluitend na na verwijzing verwijzing van van huisarts, huisarts, verloskundige verloskundige of of specialist. specialist.

www.star-mdc.nl / Tel. 010 - 2890 250

In dit nummer

Editie 9 Jaargang 3 November 2011

BELEID & POLITIEK Bezoek aan zorggroepen

Is de Inspectie voor de Gezondheidszorg bevoegd?

Dè brief voor de eerste lijn van minister Edith Schippers 9 LVG-conferentie: de ambities van gezondheidscentra 26 Opinie: kosten is een keuze 44

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING COPD-zorg in de praktijk

Zorggroep BeRoEmD biedt patiënten perspectief

Gezondheidscentra Nijkerk: van solo naar samen 36 Farmacotherapeutisch behandelplan bij polyfarmacie 42

MENSEN & MOTIVATIE Dementie in Limburg

Trajectbegeleider als aanspreekpunt

Preventie, zorg en welzijn in Amsterdam-West 28

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

Hoe verhouden zorgprogramma’s zich tot individuele vrijheid?

Gecontracteerde ketenzorg GGZ in Heuvelland-Maastricht 16 4

De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Column

Geïntegreerde zorg, de nieuwe norm

Met de visie, het portfolio en de ambities van de LVG laten we zien dat geïntegreerde, populatiegerichte, eerstelijnsgezondheidszorg in de wijk mogelijk is. Samen zorgen we ervoor dat mensen langer in de eerste lijn worden behandeld, sneller kunnen worden terugverwezen, hun geneesmiddelen beter gebruiken,

ORGANISATIE & INNOVATIES Preventie bij mondzorg

De wandelende darm

kunnen werken aan het verbeteren van zelfmanagement en ten

Guided Care Model à la Hollandaise 24 Coaching op afstand: Mijn Fysio Online 21 Organisatie geboortezorg gaat op de schop 46 Zorgverlener 2.0 40

slotte in staat worden gesteld om, als ze dit willen, thuis te mogen overlijden. Om dit te kunnen realiseren is er geen ‘rocket science’ noodzakelijk. Een beetje organisatievermogen, wat geïntegreerde zorgprogramma’s, een goede informatiehuishouding (lees ook ICT) en vooral ‘gedreven hulpverleners’. Een bekostigingssysteem dat stuurt op gezondheid in plaats van op productie lijkt behulpzaam en geïntegreerde zorg komt snel dichterbij.

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Als we kijken naar de zorg voor diabetespatiënten, blijkt dat na

Eerste SMOEL-bijeenkomst over samenwerken

naar een hoger niveau te zijn getild. Feitelijk is de zorgstandaard

Praktijkgericht onderzoek bij Jan van Es Instituut 34 Prof. Ton van Balkom: richtlijnen voor angst en depressie 48

staat er nu voor bijzonders in deze zorgstandaard? Echt heel

een aantal jaren ervaring met een zorgstandaard, de diabeteszorg nu de norm en weinig zorgaanbieders of zorgverzekeraars zullen onder deze norm zorg willen leveren of willen contracteren. Zonder afbreuk te willen doen aan de inzet van velen, maar wat ingewikkeld is het nu ook weer niet. Goede zorg wordt op een slimme manier gecombineerd met het proces en de organisatie. O ja en we redeneren vanuit de patiënt. Je zou eigenlijk kunnen zeggen dat zo’n zorgstandaard heel veel lijkt op het portfolio van de LVG. We brengen inhoud, organisatie en context bij elkaar en sturen met een andere vorm van bekostiging. Wat mij betreft, is over vijf jaar de geïntegreerde eerste lijn de

En verder

norm. Zorgverzekeraars willen de zorg uit deze lijn graag contracteren en de verzekerde, de patiënt, is de winnaar.

De Eerstelijns Accountant & Fiscalist 8 Eerstelijns Substitutiecongres 11

Veel leesplezier.

Slimmer organiseren 33

Redactie De Eerstelijns

Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG

Juridische zaken 38 Column Jan Erik de Wildt 45 De Eerstelijns Agenda 50 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Het preventieconsult toebedelen aan de tandarts?

De wandelende darm Het is het overwegen waard om het preventieconsult toe te bedelen aan de tandarts en zijn praktijk. Hij bereikt minimaal 80 procent van de bevolking: geen huisarts of bedrijfsarts haalt zo’n hoge frequentie in het contact met alle leeftijdsgroepen. De transactiekosten zijn voor zowel de zorgverlener als de zorgconsument minimaal, zo stelt Peter Polderdijk. De gedachten in de gezondheidszorg verschuiven van curatie naar preventie. Het verschenen rapport van Raad voor de Volksgezondheid in 2010 van Zorg en Ziekte naar Gezond Gedrag is hiervan een goed voorbeeld. Ook de discussie in de politiek en de speerpunten van het huidig Kabinet spelen hierop in. Zorgverzekeraars nemen voorzichtig stappen richting integrale zorg en maken preventie langzaam daar onderdeel van. De rol van de huisarts wordt door onder andere de Landelijke Vereniging voor Huisartsen als poortwachter neergezet, maar anderzijds wordt ook de werkdruk op de huisarts ter discussie gesteld. De huisarts is een algemeen practicus, omringd door professionals die zich specialiseren in deelgebieden (praktijkondersteuners) of specialisten die uit het ziekenhuis, vaak via een buitenpoli, naar de huisarts toekomen.

Plaats van preventieconsult Een nieuw fenomeen is het preventieconsult, waarin een gevalideerde vragenlijst wordt gebruikt om de risico op hart- en vaatziekten, diabetes en nierziekten in te schatten. Aanleiding hiervoor is een antwoord dat nodig is op de wildgroei van gezondheidstesten in Nederland. De rol van huisartsen en bedrijfsartsen wordt hierin expliciet

opgenomen om de doelgroep boven de 45 jaar te benaderen. Probleem is nog de financiering van het preventieconsult vanuit de basisverzekering of aanvullende verzekering. Diverse zorgverzekeraars hebben specifieke aanvullende verzekeringen voor ouderen en werkgevers, waarin een gezondheidstest in de vorm van preventieconsult is opgenomen. In het najaar zal het College voor Zorgverzekeringen een advies geven of het preventieconsult onderdeel kan worden van de basisverzekering.

Afstemming tandarts en huisarts Gezien de opzet van het preventieconsult kan worden vastgesteld dat hier redelijk wat transactiekosten voor zowel de zorgverlener als

zorgconsument mee gemoeid zijn. Ten eerste moet er geselecteerd worden op doelgroep door de zorgverlener en deze groepen moeten vervolgens expliciet worden aangeschreven om mee te doen aan het preventieconsult. De respons daarop verschilt per huisartsenpraktijk of bedrijfsarts. Een belangrijke speler in de eerstelijnsgezondheidszorg in het kader van de vroege interventie wordt in veel discussies en artikelen vergeten. Recent is de rol van de tandarts in het gehele zorgtraject nog eens door voorzitter Barnasconi van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) aangekaart. Er dient meer overleg en afstemming te komen tussen de huisarts en tandarts. Recent onderzoek toont de directe relatie aan tussen tandvleesaandoeningen

Reactie mondhygiënisten

De Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) vindt het een goed initiatief om het preventieconsult breder in de eerstelijnszorg uit te zetten. Mondhygiënisten kunnen naast tandartsen een wezenlijke bijdrage leveren aan dit zorgtraject. Vooral de signalerende functie en de preventieve benadering van mondhygiënisten sluiten goed aan bij deze vorm van vroegdiagnostiek. Bovendien zijn mondhygiënisten - misschien nog wel meer dan tandartsen - getraind in het motiveren tot gewenst gezondheidgedrag. Mede daarom is de mondhygiënist een rol toebedeeld in de richtlijn tabaksverslaving en de LESA diabetes mellitus 2. In de dagelijkse praktijk worden mondhygiënisten Mond – vertering – resultaat veelvuldig geconfronteerd met relaties tussen mondziekten, zoals Een tandarts uit Garderen heeft de filosofie dat de mens een wandelende caries en parodontitis en chronische darm is. Immers praten, eten, drinken en ademen doen we via de mond. aandoeningen, zoals diabetes, hartNa een proces van vertering komt er een resultaat uit. De verbinding van en vaakziekten, reuma. de mond met de rest van het lichaam is essentieel en op het moment dat het daar niet goed gaat, kan de rest van het lichaam niet normaal functioneEllen Bol, directeur NVM ren. Een eenvoudige weergave maar er zit een kern van waarheid in.

De Eerstelijns NOVEMBER 2011

ORGANISATIE & INNOVATIES

(parodontitis) en diabetes en hartfalen. Daarbij is onderzoek gedaan naar de rol van de tandarts in het stoppen met roken, waarvan de resultaten goed zijn.

Frequent en trouw bezoek Bijna 80% van de Nederlandse bevolking bezoekt zijn of haar tandarts een of meer keer per jaar en heeft veelal een vertrouwensrelatie met hem of haar. Geen enkele beroepsgroep heeft zo’n frequent contact in alle leeftijdsgroepen van de bevolking. De tandarts heeft ieder jaar minimaal de mogelijkheid om een check te doen op de gezondheidssituatie van de zorgconsument. De transactiekosten zijn voor zowel de zorgverlener als zorgconsument minimaal, want een tandartsbezoek wordt jaarlijks trouw bezocht.

Inzicht in de situatie In de mond zijn een aantal indicatoren aanwezig. Hieraan kan de indicator stress, leefstijl en gewicht worden toegevoegd. Als een zorgconsument in de praktijk binnenkomt met dikke wallen onder de ogen, dan kan er iets mis zijn. Een paar eenvoudige vragen geven veel inzicht in de situatie thuis op het werk of in de omgeving, waardoor er met een eenvoudig advies of een verwijzing al een verbetering mogelijk is. De tandarts hoeft niet inhoudelijk te adviseren maar kan verwijzen naar andere zorgverleners zoals de huisarts of de diëtist. Een kracht van dit model is het jaarlijks terugkerend bezoek van de zorgconsument, waarbij de tandarts kan vragen of het advies is opgevolgd.

Onderzoek interventie module De “Council of European Dentists” heeft in een persbericht in juni 2011 laten weten te streven naar integratie van mondgezondheid en algemene gezondheid. De tandarts heeft op dit moment een losstaande positie in de eerstelijns-gezondheidszorg, maar zou in theorie perfect een rol op zich kunnen nemen in de vroege interventie. Een onderzoek in 20 praktijken mèt en 20 praktijken zonder een vroege interventiemodule, om binnen drie jaar de effecten op de gezondheidswinst, zorgconsumptie en zorguitgaven in kaart te brengen, is wellicht nog niet zo’n gek idee. Peter Polderdijk MHA fluent Zorggroep (peter@polderdijk.nl) Cartoon Mirjam Vissers

De Eerstelijns NOVEMBER 2011

‘Rules don’t rule’

Mazars is De Eerstelijns Accountant & Fiscalist Met specialisaties in zorg en onderwijs wil Mazars het meest maatschappelijk verantwoord ondernemend accountantskantoor van Nederland zijn. Als partner van De Eerstelijns is Remco ter Steege het aanspreekpunt voor elke zorgverlener die op financieel en fiscaal gebeid advies of begeleiding nodig heeft. ‘Wij zijn nauw betrokken bij de ondernemers in de zorg. We bieden een complete expertise met een plezierig, persoonlijk contact. Rules don’t rule.’ De nieuwe partner van De Eerstelijns is een wereldspeler (77 landen, 14.000 medewerkers), maar richt zich in elk land op de lokale behoeften. Verspreid over Nederland heeft Mazars tien kantoren met 850 medewerkers waarvan 58 partner zijn. ‘We hebben een landelijke dekking en kennen de zorg door en door. In toenemende mate werken we voor maatschappen en coöperaties van huisartsen en andere zorgverleners in de eerste lijn. Het is “onze zorg” om de ondernemer op financieel en fiscaal gebied te ontlasten, zodat hij zich op zijn zorgtaken kan concentreren. Zonder dat wij overigens op de stoel van een (para)medicus of apotheker gaan zitten. Wij blijven adviseur en daarin kunnen we een brede expertise inzetten. Met uiteraard

audits, controles en aangiften, maar bijvoorbeeld ook een waardebepaling bij toe- en uittreden. Regels zijn belangrijk, maar als accountant of fiscalist willen wij de achterliggende thema’s beheersen om grondig en probleem oplossend te kunnen meedenken. Het contact is persoonlijk, het tarief is vriendelijk, terwijl bij elke advisering onze managers betrokken zijn. Wij werken in een platte organisatie.’

Remco ter Steege is registeraccountant en director zorg bij Mazars. Hij is gespecialiseerd in eerstelijnszorg en in zelfstandige behandelcentra. Een specialist die het aanspreekpunt is bij de Eerstelijns Accountant & Fiscalist en over het hele land lokaal de juiste expertise kan mobiliseren. Telefoonnummer: (020) 2060387. Mailadres: remco.tersteege@mazars.nl.

betrouwbaar en nauwkeurig ASC² = Administratief Service Centrum in het kwadraat Door het voeren van financiële administraties voor groepen van gelijksoortige ondernemingen, wordt informatie gegenereerd die sturing kan bieden voor de toekomst. Met analyses, kengetallen en benchmarking wordt niet alleen volgens de regels een weergave geboden van het verleden, maar kan ook ondersteuning worden gegeven aan de dagelijkse bedrijfsvoering. ASC² is ook gespecialiseerd in dienstverlening aan ondernemers in de eerstelijnszorg.

De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Eerstelijns partners Er is behoefte aan betrouwbare en deskundige partijen in de eerste lijn die zorgverleners kunnen ondersteunen. Hiervoor gaat De Eerstelijns het partnerschap aan met professionele partijen in de advocatuur, het bouwen, het notariaat, de journalistiek, de opleidingen. Nu wordt de financiële dienstverlening toegevoegd.

Brief VWS over Zorg in de buurt

BELEID & POLITIEK

Uitstekende ambities, maar randvoorwaarden ontbreken Na lang wachten is de brief van het ministerie van VWS over Zorg in de buurt verschenen. Wat blijkt? De Eerstelijnszorg wordt als dè oplossing gezien om patiënten en burgers zorg en ondersteuning te bieden. Gaat dat lukken? De redenering achter de brief is uitstekend. De eerstelijnszorg is voor de meeste patiënten de beste, nabije, kwalitatieve en doelmatige oplossing. Er zijn een aantal elementen in de brief die direct uitvoerbaar zijn, zoals de revival van de wijkverpleegkundige of het gebruiken van gegevens van GGD bij het bepalen van het beleid voor de zorg in de buurt. Ook zijn er onderdelen die binnen de huidige kaders kunnen worden gerealiseerd, omdat modernisering een normaal onderdeel is van de bedrijfsvoering. Zoals de

verbetering van de bereikbaarheid, de digitale communicatie tussen zorgaanbieders en patiënten en vooral de versteviging van de poortwachtersfunctie.

Autonome ontwikkelingen Er worden een aantal belangrijke autonome ontwikkelingen geschetst. Meer chronisch zieken en ouderen in de buurt. Door de vergrijzing neemt dit aantal al flink toe, maar door het bevriezen van het aantal verpleeg/ verzorgingshuizen op ca 135.000 in Nederland zal het aantal thuiswonende

Conceptueel heeft de minister een punt

ouderen substantieel toenemen. Door verdere afname van de ligduur na specialistische zorg, komen patiënten eerder thuis. Door toegangsdrempels naar de specialistische GGZ en verschuiving van lichte en matige GGZ neemt de druk op de eerstelijnszorg toe.

Ambitieuze plannen Hiernaast heeft het ministerie ambitieuze plannen met de eerstelijnszorg. Het versterken van de preventie, betere samenwerking met de gemeente, arbocuratieve zorg, jeugdzorg, invoeren van integrale zorgprogramma’s, e-health en zelfmanagement, digitale gegevensuitwisseling en implementatie

De Eerstelijns NOVEMBER 2011

van multidisciplinaire richtlijnen/zorgstandaarden, individuele zorgplannen, taakdifferentiatie. Conceptueel heeft de minister een punt. Veel van dit alles, is in de eerstelijnszorg te realiseren. Dan ontbreekt nog het verbeteren van de palliatieve zorg.

Grote massa niet geïnspireerd Maar een veranderingsproces vraagt om randvoorwaarden. Tijd, draagvlak, geld, sense of urgency, visie etc. Het neerleggen van een ambitieus en conceptueel goed plan, zonder het creëren van de juiste randvoorwaarden, kan maar één effect hebben: het afhaken en de demotivatie van de betrokken zorgaanbieders en bestuurders. Natuurlijk zijn er rasoptimisten die in elke omstandigheid naar oplossingen zoeken. Maar de grote massa die nodig is om deze visie op de eerstelijnszorg tot uitvoer te brengen, wordt op basis van deze brief niet geïnspireerd. De bezuinigingen op de huisartsen, eerstelijns psychologen, fysiotherapeuten, verloskundigen, logopedisten, diëtiek, afschaffen van financiering van stoppen met roken-programma’s, beperken van het PGB en vrije prijzen in farmacie en mondzorg, ondermijnen de motivatie van de zorgaanbieders.

Omstandigheden verslechteren Dit houdt risico’s in, want de plannen vragen om geïnspireerde en betrokken mensen. Zelfs steeds meer mensen, want de zorgvraag groeit. Daarbij valt op dat als de beleidsdoelstellingen in de brief worden afgezet tegen de meerjarenbegroting er geen of nauwelijks ruimte is in de meerjarenbegroting

de solidariteit in het systeem. De toenemende zorgvraag onderstreept de noodzaak. De cruciale rol van de eerstelijnszorg is begrijpelijk. Dat kan alleen door de samenwerking met de sector. Het is dan ook noodzakelijk dat de minister met de belangrijkste veldpartijen aan de tafel gaat zitten. Ministerie, zorgverzekeraars en landelijke koepels, sla de handen ineen en

De bezuinigingen ondermijnen de motivatie van de zorgaanbieders (zie: budgettair kader zorg, pagina 64 Rijksbegroting op www.de-eerstelijns. nl). Tel daarbij op de 100 procent zekere overschrijdingen op de huidige begroting en nieuwe bezuinigingen komen eraan. Kortom, de omstandigheden om de veranderingen in de eerstelijnszorg te realiseren, worden slechter in plaats van beter. Dus zijn ze gedoemd te mislukken.

maak een meerjarenplan en afspraken. De beleidsmakers in de eerstelijnszorg hebben ook wel in de gaten dat er wat moet veranderen, maar neem ze mee in het denkproces, luister naar ideeën en honoreer concrete innovaties. Bezuinig niet (te veel) óp de eerstelijnszorg, maar dóór de eerstelijnszorg. Alleen dan is de brief uitvoerbaar!

Opnieuw toewijzen van geld Wat dan wel? Het ministerie moet ingrijpen in de stijgende kosten van de zorg. Premies worden onbetaalbaar en bedreigen

Het ministerie van VWS en ministerie van Financiën moeten aanpassingen doen in het budgettaire kader zorg, om te zorgen dat de realisatie van de ambitieuze plannen in de eerstelijnszorg voorzien wordt van een financieel fundament. Dat betekent met beperkte middelen, het opnieuw toewijzen van geld. Door van andere deelsectoren, waar minder zorg geleverd zal gaan worden (ziekenhuizen, specialistische GGZ en AWBZ vanaf 2013) geld over te hevelen naar de eerstelijnszorg. Daar kunnen en moeten harde realistische en ambitieuze doelstellingen aan gekoppeld worden. Maar daar komen we wel uit, want de ideeën zijn prima! Jan Erik de Wildt MHA Commonsense Leo Kliphuis MPH, directeur LVG

10 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Het effect op de stijgende zorgkosten

Substitutie is hot! Op vrijdag 9 december organiseren De Eerstelijns en het Jan van Es Instituut in Wageningen het Eerstelijns Substitutiecongres. Wat zijn de kansen voor de eerstelijnszorg als we werk gaan maken van substitutie? Wat kunnen we in de zorg vervangen en wat is daarvan het effect op de stijgende kosten? Het congres biedt vele handvatten om zelf substitutie te gaan toepassen. Substitutie is HET woord in de zorg in 2012. Substitutie betekent letterlijk vervanging. Het begrip substitutie is onder meer gebaseerd op het substitutiemodel van de wereldberoemde bedrijfskundige Porter; het vervangen van het ene product door een alternatief en/of andere goedkopere aanbieder van hetzelfde product. Ook in de gezondheidszorg is dat aan de orde. Bij de invoering van de zorgverzekeringswet hebben zorgverzekeraars terecht een overgangsperiode bedongen omdat de risico’s niet te overzien waren en het budgetteringsmodel nog niet betrouwbaar genoeg was. Dat is nu sterk verbeterd en de economische omstandigheden maken het noodzakelijk om het systeem verder aan te passen. Daarom eindigt vanaf 2012 de postrisicoverevening (onderlinge verrekening achteraf). Ook zijn vanaf 2013 zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk voor de uitvoering van de AWBZ van hun eigen verzekerden, dat komt in plaats van een collectief gefinancierd zorgkantoor. Dit maakt veel uit voor de zorginkopers. Dus is substitutie hot.

Wat zijn de opties? Een paar voorbeelden. Ziekenhuiszorg vervangen door goedkopere eerstelijnszorg. Een dure medische ingreep of behandeling vervangen door een goedkoper medicijn. Een opname in het verpleeg/verzorgingshuis vervangen door een kwetsbare oudere thuis te laten blijven met goede wijkverpleegkundige zorg. Door dure diagnostiek in een ziekenhuis vervangen door eerstelijnsdiagnostiek. Meer investeren in collectieve en individuele preventie in plaats van repareren achteraf. Zelfmanagement en e-health vervangen

professionele zorgaanbieders en domotica kan gedeeltelijk een vervanging zijn voor toezicht bij ouderen en dementerende mensen. Substitutie wordt gevoed door de noodzaak de stijgende zorgkosten te beteugelen. Het is eigenlijk geen ingewikkeld als begrip. Als er geen geld is voor een dure vliegvakantie, dan kun je twee weken gaan fietsen in Nederland. Advies: doe dat in de lente of in de herfst, want dan is het in Nederland meestal zomer…..over substituten gesproken.

Aantrekkelijk programma Wat voor effect substitutie macroeconomisch kan hebben op de stijgende zorgkosten is tijdens het Eerstelijns Substitutiecongres toevertrouwd aan macro-econoom Johan Polder. Hoe zorgverzekeraars omgaan met ontschotting van de zorg, integrale

zorginkoop en op welke gronden men keuzes maakt, horen we van de zelfstandig adviseur Aldien Poll. Of de eerstelijnszorg bereidt en in staat is mee te doen, terwijl op huisartsen, psychologen, verloskundigen, fysiotherapeuten, diëtisten en logopedisten bezuinigd wordt, vertelt Karel van Rosmalen, senior beleidsmedewerker van de LHV. De juridische kansen en bedreigingen zijn in goede handen van Nicole Kien, de Eerstelijns Advocaat. Over substitutie van de ziekenhuizen naar de eerstelijnszorg, in concurrentie of in samenwerking, en over de randvoorwaarden voor een succesvolle implementatie, spreekt Jan Erik de Wildt. Waarna in de middag substitutie met goed werkzame en bewezen voorbeelden uit de praktijk wordt geïllustreerd. Een gevarieerd programma met veel praktijkgerichte inhoud om goed voorbereid 2012 in te gaan.

Substitutiethermometer Als u deelneemt aan dit interessante congres krijgt u een week van te voren een substitutiethermometer toegestuurd waarmee u kunt beoordelen of uw organisatie toe is aan substitutie. Op het congres krijgt u uw individuele uitslag én de benchmark van alle andere deelnemers. Substitutie is hot, deelnemen op 9 december is beter!

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 11

Hulp bij Dementie in Noord- en Midden-Limburg

De trajectbegeleider wijst zorgverleners de weg ‘Wij zijn als trajectbegeleider de spin in het web die cliënten met de diagnose dementie in het hele zorgtraject begeleiden. Door ons komt er lijn in de zorg. Voor alle zorgverleners en de mantelzorgers zijn wij bij dementie het aanspreekpunt, terwijl in de zorgketen de huisarts verantwoordelijk blijft voor de cliënt. Met Noord- en Midden-Limburg behoren we hiermee tot de koplopers in Nederland.’ Hulp bij dementie komt voort uit het Landelijk Dementieprogramma. Noorden Midden-Limburg vormen een van de regio’s waarin deze ketenzorg vorm heeft gekregen. In Noord-Limburg is een samenwerkingsverband ontstaan tussen veertien organisaties met participanten als welzijns- en zorginstellingen, GGZ, het ziekenhuis en de huisartsencoöperatie Cohesie. Vanuit de diverse organisaties zijn de trajectbegeleiders gedetacheerd naar de nieuw opgerichte organisatie ‘Hulp bij Dementie’. Claudia Schellekens is een van de vijftien trajectbegeleiders in NoordLimburg die vanaf de eerste pilot in een huisartsenpraktijk in Venray bij het project is betrokken. Trajectbegeleiders beschikken over een HBO werken

Naast de cliënt Trajectbegeleiders zelf zien grote verschillen met de periode voor hun intrede. Dementiezorg wordt gestructureerder ingezet en er wordt methodisch gewerkt. NIVEL-onderzoeker dr. José Peeters: ‘Het meest positieve is dat trajectbegeleiders naast de cliënt staan en dat ze aansluiten bij wat de cliënt of mantelzorger nodig heeft om zo goed mogelijk te kunnen functioneren.’ Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door bijdragen van de Stichting Robuust en de zorgverzekeraars VGZ en CZ.

12 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

denkniveau, hebben ruime ervaring met dementie en bij voorkeur een verpleegkundige achtergrond.

Begeleidingstraject in kaart ‘Vanaf de eerste signalering van mogelijke dementie, zeg maar de “nietpluis” boodschap, worden wij ingezet. Het is zo belangrijk om dementie tijdig te onderkennen, want dat maakt vaak een eind aan een periode van onzekerheid. We zoeken de cliënt thuis op, brengen de zorgdimensies in kaart en indien nodig verwijst de huisarts naar de klinisch geriater voor

een dagscreening. Voor een goede diagnose kan de huisarts een Diagnose Expertise Team raadplegen waarin een brede expertise beschikbaar is. Zo lang als de cliënt thuis kan blijven wonen, blijft de huisarts verantwoordelijk. Wij brengen het hele begeleidingstraject in kaart en treden in overleg met de mantelzorgers en de reeds eventuele betrokken hulpverleners. Naast de goede organisatie van de zorg bij dementie en de inschakeling van de juiste vormen van hulp, concentreren wij ons op drie aspecten: de vraag van mantelzorgers om één aanspreekpunt,

Er zijn landelijk ruim 70 regio’s gestart met trajectbegeleiding. Met een grote variëteit in aanbod en invulling. Aan het lopende evaluatie-onderzoek van NIVEL en het Trimbos Instituut doen dertien zogenaamde koploperregio’s mee. Foto: Hans Oostrum.

MENSEN & MOTIVATIE

Claudia Schellekens: ‘De trajectbegeleider wijst mantelzorgers en huisartsen de weg bij een breuk in de lijn, die bij veel cliënten en hun omgeving ontstaat als dementie in hun leven komt.’ Foto: Proteion Thuis/Gerard Verhagen. het verbeteren van de deskundigheid van betrokken hulpverleners en het bieden van respijt aan mantelzorgers.

Zorgprofessionals en mantelzorgers In de deskundigheidsbevordering is in Noord- en Midden-Limburg inmiddels veel tot stand gekomen. ‘Huisartsen en praktijkondersteuners zijn bijgeschoold in dementie, we hebben een train the trainer-programma opgezet, er zijn dementievrijwilligers getraind en de opleidingscentra hebben het lespakket met dementie uitgebreid. Gebleken was immers dat 80 procent van de studenten die afstuderen, kozen voor een differentiatie in de gehandicaptenen jeugdzorg. Hierdoor was minimale kennis over dementie op school opgedaan. Hiernaast besteden we veel aandacht aan de ondersteuning van mantelzorgers van cliënten. Voor hen is het vaak moeilijk om te gaan met de gedragsveranderingen van hun naaste en ze zien op tegen opname in een zorginstelling,’ ervaart Claudia Schellekens.’ Al krijgt inmiddels het grootste deel van de mensen met dementie professionele hulp, toch weten mantelzorgers meestal onvoldoende wat er nog meer aan mogelijkheden is om hen te ondersteunen bij de zorg en ze missen praktische adviezen. Net zoals het voor hen heerlijk is als wij ze een periode kunnen ontlasten door de cliënt op een logeeradres onder te brengen.’

Deskundig en onafhankelijk José Peeters, senior onderzoeker bij het NIVEL, heeft de ontwikkeling van Hulp bij Dementie in Noord-Limburg op de voet gevolgd via vragenlijsten en interviews. Zij concludeert dat trajectbegeleiding een waardevolle aanvulling in de dementiezorg is. ‘Zowel mantelzorgers als huisartsen ervaren de voordelen van een deskundige en onafhankelijke professional in de persoon van een trajectbegeleider Dit vaste aanspreekpunt voor patiënten met dementie is een welkome aanvulling in de zorg. Trajectbegeleiders kunnen al bij een eerste vermoeden van dementie worden ingeschakeld. Zes maanden na de start van de trajectbegeleiding zijn de meeste mantelzorgers beter op de

Substitutie ‘Oud geld opnieuw gebruiken, noemen wij het proces van substitutie dat samenloopt met de betere dementiezorg in de eerste lijn. Er vindt een verschuiving van taken plaats en er is meer aandacht voor medicatiebeleid,’ zo merkt Claudia Schellekens.

hoogte van het zorgen hulpaanbod in de regio. Ze waarderen het dat ze bij de persoonlijke begeleider terecht kunnen met vragen of problemen en ze zeggen beter om te kunnen gaan met de gedragsveranderingen van hun naaste. Ze geven de trajectbegeleider gemiddeld een 8,6!’

Afspraken en coördinatie ‘Ook huisartsen vinden dat de kwaliteit van de dementiezorg toeneemt door trajectbegeleiding. Zo is de afstemming met andere zorgverleners verbeterd en zijn er duidelijke afspraken gemaakt over de verwijzing en coördinatie van de zorg. Het gaat bij trajectbegeleiders om een opleiding op HBO-niveau en een verpleegkundige achtergrond. De samenwerking verloopt goed en de communicatie rond een patiënt is beter gecoördineerd. Er ontstaat een samenhangend, afgestemd en gecoördineerd geheel van zorg en diensten. Toch is het nog niet zo dat huisartsen daardoor altijd minder tijd kwijt zijn met dementiezorg. Overleg met andere disciplines kost ook tijd. Al is tijdsbesparing op de langere termijn wel mogelijk bijvoorbeeld doordat er minder crisissituaties optreden,’ voorspelt José Peeters. Tekst: Kees Kommer

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 13

Eerstelijns COPD-zorg in de praktijk

‘Zorggroep BeRoEmD biedt patië Na twee jaar geïntegreerde diabeteszorg besloot de zorggroep BeRoEmD in 2010 om te starten met een hoogwaardig zorgprogramma voor COPD-patiënten. ‘Gesteund door PICASSO hebben we in 2011 al een duidelijke verbetering gerealiseerd,’ stelt Monique Weise, coördinator kwaliteitsbeleid bij BeRoEmD. ‘De zorgverzekeraars hebben het programma gecontracteerd en de deelnemende patiënten kunnen de kwaliteit van hun leven verbeteren.’ Monique Weise komt uit de praktijk: zij was praktijkverpleegkundige. Na een opleiding in bedrijfskunde koos ze voor de organisatorische en beleidsmatige kant in de eerstelijnszorg. Bij BeRoEmD, een acroniem voor Berlicum, Rosmalen, Empel en Den Bosch, ontwikkelt ze de DBC’s en coördineert het kwaliteitsbeleid van de zorggroep. Samen met twee bij de zorggroep aangesloten huisartsen vormde ze in 2010 de werkgroep voor de COPD-ketenzorg. Door toetreding van gezondheidscentrum Samen Beter kreeg de zorggroep de beschikking over een kaderhuisarts Astma/COPD. ‘Als kleine organisatie hebben we externe expertise en ondersteuning voor een nieuw zorgprogramma hard nodig. Die vonden we bij Boehringer Ingelheim.’

Het zorgprogramma in de praktijk ‘Als je wilt gaan werken aan zorgoptimalisatie in de huisartsenpraktijken, moet je uiteraard met een 0-meting beginnen. Hiervoor levert Meetpunt Kwaliteit gegevens over prestatie indicatoren, maar via de knelpuntanalyse van Boehringer Ingelheim krijgen we ook inzicht in de processen op operationeel niveau, waardoor knelpunten in de COPD-zorg nog beter inzichtelijk gemaakt worden. Dit gaat verder dan alleen de huisartsenorganisaties; denk Monique Weise: ‘Als je jezelf als doel stelt om de patiënt centraal te stellen, heb je ook vanuit dat perspectief input nodig om de zorgketen in te richten en knelpunten op te kunnen sporen.’ Fotografie: Hans Oostrum.

14 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

hierbij aan de afstemming van zorg met andere disciplines, bijvoorbeeld de apotheek.’ BeRoEmD kiest voor het uitvoeren van de spirometrie in de praktijken. Via de health care consultants van Boehringer Ingelheim zijn de praktijkondersteuners daarin “on the job” getraind en gecoacht. Tevens zijn de praktijken ondersteund in het gestructureerd

opzetten en uitvoeren van het COPD spreekuur in al zijn facetten, zoals: het afnemen van een gedegen anamnese, de inzet van vragenlijsten (CCQ, L-MIS), eenduidige registratie, timemanagement, individueel behandelplan en het inschakelen andere zorgverleners.

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

iënt beter perspectief’ Intervisie en collegiaal overleg

vinden de eerste intervisiebijeenkomsten plaats, waar aan de hand van casuïstiek uit de praktijk COPD-zorg Monique Weise vindt COPD-zorg erg inspirerend. ‘Je kunt via de begeleiding besproken wordt tussen longarts, huisdie we nu geven, de kwaliteit van leven arts en praktijkondersteuner. Behalve kwaliteitsborging en –verbetering en voor patiënten duidelijk verbeteren. het intensiveren van de samenwerking Wij streven echter ook naar positieve tussen eerste en tweede lijn, hebben effecten op de lange termijn, zoals deze bijeenkomsten tot doel meer het vertragen of zelfs uitblijven van transparantie in onze kwaliteit van de complicaties. Hierdoor wordt onze COPD-zorg te bieden. Deze intervisie grotere inspanning echt zinnige zorg. is in ons COPD zorgprotocol tweemaal Dat door ons beleid mensen langer per jaar gepland, net zoals het intercoluit de tweede lijn worden gehouden, legiaal overleg binnen de zorggroep.’ moet nog worden bewezen. Hiervoor hebben we de medewerking nodig van de longartsen. Naar onze mening Rol van de patiënt kunnen zij meer patiënten terugverWat Monique Weise bij de knelpuntwijzen naar de huisarts. In november analyse nog mist, is een vijfde pijler die

‘Goede COPD-ketenzorg verhoogt voor de patiënt de kwaliteit van leven’ Volgende stap: CVRM-programma ‘We kijken nu naar een programma voor CVRM. Dat is een grote uitdaging en we zullen opnieuw de hulp van externe specialisten nodig hebben. Onze ervaringen met Boehringer Ingelheim zijn goed, daarom zijn ZORRO, de ZORg en Risico Optimalisatie die is gericht op antistolling bij diverse indicatiegebieden en naar MICARE voor cardiovasculair risicomanagement, voor ons een optie. Bij die keuze willen we weer kunnen rekenen op externe ondersteuning.’

Longpunt ‘s-Hertogenbosch Een longpatiënt heeft veel aan zijn arts of de verpleegkundige. Maar wat ze van andere patiënten horen, kan minstens zo waardevol zijn. Ze leren van andermans ervaring. In navolging van Zwolle, Groningen en Breda wordt daarom per januari 2012 in ’s-Hertogenbosch een Longpunt geopend. Voor maandelijkse ontmoetingen georganiseerd door het Astma Fonds (binnenkort Longfonds). Longpatiënten krijgen vaak te maken met uiteenlopende zorgverleners, zoals longartsen, diëtisten of fysiotherapeuten, maar ook psychologen, thuiszorg of maatschappelijk werkers. Zij dragen allemaal bij aan het Longpunt. Op verzoek van het Astmafonds werkt BeRoEmD samen met de zorggroep Chronos mee aan het opzetten van het Longpunt ’s-Hertogenbosch.

voorziet in het patiëntenperspectief. ‘Als je jezelf als doel stelt om de patiënt centraal te stellen, dan heb je ook vanuit dat perspectief input nodig om de zorgketen in te richten en knelpunten op te kunnen sporen. Ik zou willen weten of de zorg en de onderliggende organisatie voldoen aan de verwachtingen en wensen van de patiënt. Dit kan verrassende uitkomsten opleveren, waardoor je mogelijk de zorg anders moet gaan organiseren. Tijdens het COPD-spreekuur wordt met motivational interviewing de patiënt op weg geholpen en aangespoord om zelf keuzes te maken als hij de kwaliteit van leven wil verbeteren. Hierdoor leg je de regie bij de patiënt. Zelfmanagement en e-health modules vallen dan in goede aarde. Door de patiënt erbij te betrekken, kun je als zorgverlener in de behandeling van COPD veel bereiken. Die dynamiek spreekt mij aan.’

Bovengemiddeld scoren Na het oplossen van knelpunten en het inlossen van de verbeterpunten, staat de officiële 1-meting voor de deur. ‘Met de harde indicatoren van Meetpunt Kwaliteit zien we dan waar we staan. Als het net zo gaat als bij diabetes, zal uit de benchmark moeten gaan blijken dat we bovengemiddeld scoren. Daar streven we naar. Waar nodig kan ik tijdens de bezoeken aan de praktijken nog bijsturen. Bij alle leden van BeRoEmD overheerst de behoefte om kwaliteit te leveren. Met een kleinere zorggroep, we hebben 25 leden met in totaal bijna 54.000 patiënten, ben je niet anoniem. Niemand kan achterblijven in het streven naar kwaliteit. Dat maakt het voor nieuwe leden misschien niet zo eenvoudig om toe te treden, je moet aansluiting vinden in de strategie en het beleid van de zorggroep.’ Tekst: Kees Kommer

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 15

Logische zorglijn tussen huisarts, eerstelijns en tweedelijns GGZ

Ketenzorg voor mensen met GGZ-problematiek Dit voorjaar ging het eerste door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) goedgekeurde eerstelijnsketenzorgprogramma voor mensen met GGZ-problematiek van start in de regio MaastrichtHeuvelland. Het doel van dit programma is kwalitatief hoogstaande GGZ-zorg te leveren in de eerste lijn tegen beheersbare en bestuurbare kosten. Zorg op maat en substitutie binnen de zorgketen zijn daarbij belangrijke uitgangspunten. Dit is een samenvatting van een uitgebreid artikel met literatuurverwijzingen dat is te downloaden op www.de-eerstelijns.nl. In een tijd waarin de psychische hulpvraag toeneemt en bezuinigingen in de eerste lijn in het vooruitzicht liggen, is het noodzakelijk om samenhangende eerstelijnszorg te realiseren die leidt tot kwalitatief hoogstaande en betaalbare zorg. De overheid nam in de afgelopen jaren al een aantal maatregelen om de verwachte toename in zorgvraag te kunnen opvangen, zoals de veranderende financiering van de eerstelijnspsycholoog en de komst van de praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ). De POH-GGZ werd in de regio Maastricht-Heuvelland echter niet met gejuich ontvangen omdat de zorg onveranderd gefragmenteerd zou blijven en niet zou leiden tot integrale zorg. In samenspraak met de voor de regio preferente zorgverzekeraar UVIT en de GGZ-organisaties ontwikkelde de stichting RHZ daarom eerstelijns ketenzorg voor mensen met GGZproblematiek. Deze ketenzorg beoogt de eerstelijns GGZ-zorg te optimaliseren door goede diagnostiek, evidencebased behandelingen en een samen-

hangende financiering te realiseren. De stichting RHZ heeft hierbij de rol als ketenregisseur.

Opzet en doelen ketenzorg GGZ De ketenzorg GGZ valt binnen de beleidsregel Innovatie voor nieuwe zorgprestaties van de NZa en kent een contractduur van drie jaar. Momenteel ontvangen alleen UVIT-verzekerden zorg via de ketenzorg GGZ. Zorgverzekeraar CZ heeft aangegeven de ketenzorg GGZ niet te willen inkopen maar aan de POH-GGZ regeling vast te houden. De overige zorgverzekeraars worden benaderd. De ketenzorg GGZ (zie schema) kent een diagnostisch gedeelte voor mensen met (mogelijk) GGZ-problematiek en een behandelgedeelte voor mensen met een lichte of matige angststoornis en/of depressie. Alle patiënten binnen de ketenzorg vallen onder de medische eindverantwoordelijkheid van de huisarts. De ketenzorg GGZ stelt zichzelf een aantal doelen. Ten eerste goede

Hoogstaande behandeling De regio Maastricht-Heuvelland telt 58 huisartspraktijken (87 huisartsen) en ongeveer 172.000 inwoners. Verwacht wordt dat jaarlijks ongeveer 13.500 mensen voor een psychisch probleem hulp zoeken in de regio. Naar verwachting worden hiervan ruim 8.000 patiënten in de eerste lijn behandeld (30% depressie, 15% angststoornis, 55% overige GGZ-problematiek) en via de ketenzorg GGZ in kaart gebracht. Deze mensen kunnen rekenen op een gestroomlijnd zorgtraject met een uitgebreid onderbouwd diagnostische fase en een op maat afgestemde kwalitatief hoogstaande eerstelijns GGZ behandeling als resultaat.

16 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

diagnostiek voor volwassenen met GGZ-problematiek. Dit wordt vorm gegeven in de basismodule. In deze basismodule brengen de huisarts en de GGZ-medewerker de hulpvraag in kaart, stellen een diagnose vast, bepalen de ernst van de aandoening en stellen een passend behandelplan op. Dit alles conform de geldende (inter) nationale richtlijnen en met behulp van bestaande gevalideerde vragenlijsten. Kenmerkend is dat binnen de basismodule nadrukkelijk via gevalideerde meetinstrumenten naar de ernst van de aandoening wordt gekeken. De ernst bepaalt of een eerstelijnsbehandeling, een tweedelijnsverwijzing of geen behandeling nodig is. Het besluit over de behandeling wordt vervolgens gezamenlijk door de huisarts, GGZmedewerker en patiënt genomen.

Keuze voor hoge prevalentie Een tweede doel van de ketenzorg GGZ is het aanbieden van een evidence-based behandeling. Hiervoor is een integraal evidence-based zorgprotocol opgesteld. Gezien het brede karakter van de GGZ is in eerste instantie het behandelgedeelte binnen de ketenzorg GGZ specifiek uitgewerkt voor mensen met een lichte of matige depressie of angststoornis. Voor deze stoornissen werd gekozen vanwege de hoge prevalentie in de huisartsenpraktijk. Patiënten met een andere diagnose worden onveranderd behandeld op de reguliere wijze. In het behandelgedeelte van de ketenzorg GGZ bepaalt de ernst van de aandoening hoeveel behandelsessies nodig zijn voor het behalen

BEKOSTIGING & CONTRACTERING van de beoogde resultaten. Wederom wordt de ernst van de aandoening in kaart gebracht aan de hand van gevalideerde vragenlijsten. Hiermee wordt het dogma van acht standaard behandelsessies verlaten; patiënten kunnen tussen vier en twaalf consulten krijgen afhankelijk van de ernst. Hierbij wordt rekening gehouden met een gemiddelde van acht consulten. Afhankelijk van de politieke besluitvorming zal dit in 2012 worden gereduceerd naar gemiddeld vijf consulten. Vooraf, halverwege en bij afronding wordt de ernst van de stoornis in kaart gebracht, zodat de voortgang en effecten van de behandeling inzichtelijk zijn.

Samenhangende financiering De contouren van de financiering van de ketenzorg GGZ kunnen worden gevonden uit de POH-GGZ gelden en de acht behandelsessies uit de basisverzekering voor eerstelijns GGZ. Binnen de ketenzorg GGZ wordt geen eigen bijdrage en geen eigen risico berekend omdat de zorg valt onder de huisartsenzorg. Voor het realiseren van een kostenbesparing wordt gefocust op drie zaken: 1. de juiste patiënt op de juiste plaats; 2. substitutie binnen de zorgketen; 3. het beperken van onnodig hoog medicatiegebruik. Met betrekking tot het eerste punt is het belangrijk dat patiënten niet onterecht lang in de eerste lijn worden behandeld wanneer zij geen directe behandeling nodig hebben of een rechtstreekse verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk is. Ook is

Complete tekst Ga naar www.de-eerstelijns.nl en kies GGZ in Heuvelland. Daar vindt u het complete artikel over Ketenzorg voor mensen met GGZ-problematiek, inclusief een uitgebreide lijst met literatuurverwijzingen en deelnemende organisaties.

Schematische weergave van de ketenzorg GGZ Patiënt met GGZ-problematiek 1. Patiënt met GGZ gerelateerde klachten dient zich aan in de huisartsenpraktijk 2. Besluit om GGZ-problematiek verder in kaart te brengen

Patiënt uit de tweede lijn Terugverwijzing naar de eerste lijn

Start ketenzorg GGZ Basismodule 1. Verduidelijking hulpvraag door de huisarts 2. Gegevensverzameling ter ondersteuning van de diagnostiek 3. Verduidelijking hulpvraag door de GGZ medewerker 4. Nabespreking huisarts en GGZ medewerker

Besluit omtrent behandelbeleid Is het noodzakelijk en mogelijk een behandelmodule binnen de ketenzorg GGZ te starten?

Nee

Nader diagnostisch onderzoek (optioneel) Door GGZ medewerker of psychiater

De ketenzorg GGZ sluit Redenen om te sluiten: • Behandeling is niet nodig • Behandeling in de eerste lijn is nodig maar dit valt niet binnen de ketenzorg GGZ (‘care as usual’) • Behandeling in de tweede lijn is nodig

Ja Modules • Behandelmodule depressieve stoornis • Behandelmodule angststoornissen

Advies over behandelbeleid (optioneel) Door psychiater

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011

het van belang onnodige verwijzingen naar de tweede lijn te voorkomen bij patiënten die beter in een eerstelijns setting behandeld kunnen worden. De basismodule stimuleert daarom onderbouwde diagnostiek gevolgd door een duidelijk behandelplan. Belangrijk punt is dat iedere verwijzing of behandeling gestaafd is door valide meetinstrumenten.

gemaakt over het verwijsbeleid van tweede naar eerste lijn. Tot slot willen we kosten besparen door het gebruik van medicatie bij de behandeling van angst en depressie te reduceren. De ketenzorg GGZ kent een duidelijk regime met een terughoudend beleid in het gebruik van medicatie bij mensen met een lichte tot matige depressie of angststoornis in tegenstelling tot het huidige medicatiegebruik.

Substitutie in de keten Wat substitutie binnen de zorgketen betreft, voorziet de basismodule in een module om (eenmalig) een psychiater in te schakelen voor diagnostiek. Ook binnen de behandelmodules kan een psychiater worden geconsulteerd bij vragen en/of twijfels over medicatie, (differentiaal) diagnostiek of het ingezette behandelbeleid. Dit heeft als doel het aantal verwijzingen naar de tweede lijn te reduceren. Een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn beoogt tevens de zorg efficiënter en daarmee kostenbesparend te laten zijn. In dat kader zijn afspraken

dr. Anna R. Huizing, coördinator chronische zorg, Stichting Regionale Huisartsenzorg Heuvelland dr. Albertus F. Schilte, praktiserend huisarts te Maastricht drs. Désirée J.H. Drossaert, zorginkoper curatieve GGZ, zorgverzekeraar Unive-VGZ-IZA-TRIAS dr. Guy J.C. Schulpen, medisch directeur, Stichting Regionale Huisartsenzorg Heuvelland. Correspondentieadres: a.huizing@rhzheuvelland.nl

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 17

Kwaliteitswet Zorginstellingen lijkt niet van toepassing

Is thematisch toezicht door Inspectie onder zorggroepen nood De introductie van ketenzorg voor chronisch zieke patiënten heeft volgens menigeen bijgedragen aan verbetering van zorg. Ruim driekwart van de huisartsen is nu aangesloten bij een zorggroep. Diverse zorggroepen hebben de afgelopen weken bezoek gekregen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het kader van het ‘thematisch toezicht’. Heeft de IGZ toezicht bevoegdheden bij zorggroepen op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen? Is dit toezicht door de Inspectie geoorloofd en gewenst? Lange tijd bestonden in Nederland helemaal geen wettelijke voorschriften om de gezondheidszorg op een verantwoord niveau te brengen en te handhaven; de betrokken hulpverleners en instellingen waren hiertoe zelf goed in staat. Opleidingen, wetenschappelijke verslagen, protocollen, standaarden alsook algemeen geldende maatschappelijk zorgvuldigheidsnormen boden voldoende houvast. Met het in zicht komen van de financiële grenzen aan de zorguitgaven en de benodigde doelmatigheid, werd nieuwe wetgeving ingevoerd rond de kwaliteit van zorg. De gezondheidszorg kent momenteel wetten met kwaliteitsbepalingen, zoals de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZi). Omdat de WTZi op korte termijn geacht wordt te vervallen door inwerkingtreding van de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ), gaan wij alleen in op de KZi. Deze wet heeft als doelstelling de gezondheidszorg in Nederland op een verantwoord niveau te brengen en te handhaven en verplicht zorginstellingen hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Het beleid dat de instelling voert, moet daarom gericht zijn op het in stand houden en verbeteren van de kwaliteit van zorg. De IGZ is belast is met het toezicht en de handhaving van de KZi.

Is KZi van toepassing op zorggroepen? Dit jaar is de IGZ op grond van de KZi een thematisch toezicht gestart bij 20

18 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

zorggroepen die zorg verlenen volgens de zorgstandaard diabetes. De Inspectie gaat ervan uit dat zorggroepen onder de KZi vallen en dat zij op die grond tot dit toezicht bevoegd zou zijn. Maar het is de vraag of zorggroepen tot de zorgaanbieders, dan wel de instellingen behoren zoals deze in de KZi worden omschreven, zijnde instanties waar deze wet op van toepassing is. De KZi definieert in haar eerste bepalingen een instelling als ‘een organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg’. Wie of wat moet daaronder worden verstaan? Bij de totstandkoming van deze wet is deze definitie uitgelegd als: ‘veelal rechtspersonen, die één of meer inrichtingen voor de gezondheidszorg exploiteren’ en tevens ‘personen die gezamenlijk een instelling vormen’. Er worden drie mogelijkheden aangegeven: a. De natuurlijke persoon die een instelling in stand houdt, bijvoorbeeld de heer X die enige verpleegkundigen voor thuiszorg in dienst heeft. b. De rechtspersoon die een instelling in stand houdt, bijvoorbeeld de Stichting Y die een zwakzinnigen inrichting exploiteert. c. De natuurlijke personen of rechtspersonen die gezamenlijk een instelling vormen, bijvoorbeeld samenwerkenden in een gezondheidscentrum. Het is op grond van het bovenstaande niet zonder meer gezegd dat zorggroepen op dit moment aangemerkt

moeten worden als een instelling dan wel als een directe zorgaanbieder. Een zorggroep strekt immers doorgaans niet tot ‘verlening van zorg’. Die zorg blijft heel vaak verleend worden door alle gecontracteerde zelfstandige zorgaanbieders, enkele uitzonderingen daargelaten.

BELEID & POLITIEK of doen dit – in het voorbeeld van het gezondheidscentrum – als samenwerkenden. Reden waarom het dus niet zo voor de hand ligt om zorggroepen zonder meer allemaal als zorginstelling in de zin van de KZi aan te merken.

Zorggroepen met ‘waterhoofden’?

Op zich is het natuurlijk niet bezwaarlijk dat de kwaliteit van ketenzorg goed geregeld en verankerd is in een wettelijk toezichtskader. In het veld kan ook geproefd worden dat veel zorggroepen helemaal geen bezwaar De eerste rapportages hebben tegen transparantie over de Hoofd- en onderaannemers Desondanks lijkt de IGZ ervan uit te behaalde kwaliteit. gaan dat veel zorggroepen onder de Veel zorggroepen fungeren dus De KZi lijkt echter geschreven vanuit definitie van zorginstelling uit de KZi slechts of slechts in hoge mate als het perspectief van de grote zorginstelvallen. Zoals blijkt uit de eerste rapporhoofdaannemer en gaan als zodanig lingen, zoals ziekenhuizen en verpleegtages, toetst de Inspectie zorggroepen contracten aan met de daadwerkelijke op dit moment op de aanwezigheid van: huizen. Het moet niet zo zijn dat de ‘zorgaanbieders’ die de uiteindelijke toepassing van deze wet en het toezicht - kwaliteitsbeleid zorg leveren. Het is niet de zorggroep op de naleving daarvan, verstrekkende - een klachtenregeling conform de die de zorg rechtstreeks levert aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector administratieve en organisatorische patiënt. Dat doen de onderaannemers verplichtingen voor de zorggroepen met - een privacyreglement voor het van de zorggroep zelfstandig. Deze zich mee gaat brengen. De gezonduitwisselen van gegevens met onderaannemers hebben een eigen heidszorg is gebaat bij een ‘lean and ketenpartners ‘behandelingsovereenkomst’ met de mean’ eerste lijn die snel, adequaat en patiënt. In de drie voorbeelden van een - een incidenten- en calamiteitenretegen beperkte kosten kan inspelen op geling voor de keten ‘zorginstelling’, leveren de instellingen de toenemende vraag naar zorg van de zelf rechtstreeks de zorg aan de patiënt - een kwaliteitsjaarverslag. vergrijzende bevolking. Het opleggen van vergaande kwaliteitseisen aan Voorts wordt nagegaan of de zorgzorggroepen, op dezelfde wijze als dit groep: - beschikt over een keteninformatie- in grote zorginstellingen plaatsvindt, zal, naar wij persoonlijk inschatten, tot een systeem om een patiëntendossier verzwaring van het management van op te stellen en patiëntengegevens een zorggroep leiden met een toename uit te wisselen - individuele zorgplannen opstelt met van beheerskosten en het risico op het ontwikkelen van organisaties met de patiënt zogenaamde ´waterhoofden’. - preventie en educatie regelt - ondersteuning van zelfmanagement aanbiedt Constructief overleg - beleidsafspraken maakt hoe om te Deze risico’s maken naar onze mening gaan met patiënten met multimorbi- een goed en constructief overleg diteit tussen de zorggroepen en de IGZ - afspreekt wie de centrale zorgverle- noodzakelijk. Daarin dient nogmaals ner is en welke taken deze heeft. heel zorgvuldig nagegaan te worden of en in hoeverre die Kwaliteitswet nu De toetsing op deze onderdelen klinkt écht van toepassing is op zorggroepen. op zich goed, maar het is de vraag Misschien dat los daarvan goede of en in hoeverre het een zorggroep afspraken gemaakt kunnen worden kan worden aangerekend indien deze over de functie van zorggroepen en onderdelen niet afdoende zijn geregeld. welke rol – binnen de beperkte finanWaar de zorgaanbieder zelfstandig via ciële kaders die zorgverzekeraars voor de Wet BIG aan allerlei kwaliteitseisen overheadkosten van zorggroepen stelin coördinatie en communicatie moet len – voor deze organisaties haalbaar is voldoen, is het bovendien de vraag of in de kwaliteitsbewaking. de borging daarvan nu allemaal via de zorggroepen moet lopen. mr .drs. Nicole U.N. Kien en mr. M.M. Maas, beiden advocaat bij KienLegal B.V., Eerstelijnsadvocaat en uitvoerenden van de Juridische helpdesk van de LVG.

dzakelijk?

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 19

Het kan zo eenvoudig zijn... Patiëntgericht samenwerken. Als zorgverleners beter met elkaar willen samenwerken, moet de onderlinge communicatie in elk geval optimaal zijn georganiseerd. Dat is het uitgangspunt van al onze ICT-oplossingen. Dat geldt natuurlijk ook voor de communicatie met de patiënt. Via het patiëntenportaal MijnGezondheid.net vergroten huisartsen bijvoorbeeld hun bereikbaarheid en bieden zij patiënten een uitstekende service. MijnGezondheid.net geeft betrouwbare informatie over medicijnen en aandoeningen en stimuleert patiënten meer regie te nemen over hun eigen gezondheid. Patiënten kunnen een afspraak noteren in de opengestelde delen van de agenda, een e-Consult aanvragen, eerder voorgeschreven medicijnen bestellen en hebben de mogelijkheid om een deel van hun dossier in te zien. MijnGezondheid.net is gebaseerd op open standaarden en op dit moment volledig geïntegreerd met het huisartseninformatiesysteem Medicom®. Hierdoor hoeft u als huisarts nauwelijks extra handelingen te verrichten voor de online communicatie met uw patiënten.

Dimensies in samenwerken Meer weten over MijnGezondheid.net? Kijk op www.pharmapartners.nl

De voordelen van ketenzorg zijn evident

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

Individuele keuzevrijheid versus collectieve kwaliteit Begin van deze eeuw werd bewezen dat de ketenkwaliteit bij diabetespatiënten ondermaats was. De schakels in de keten waren onvoldoende van elkaars activiteiten op de hoogte en communiceerden niet goed genoeg. Dit is de oorsprong geweest om de diabetes zorgprogramma’s te gaan ontwikkelen. Maar hoe verhouden zorgprogramma’s zich tot individuele keuzevrijheid? In de diabeteszorg werd geconstateerd dat binnen de diverse schakels de variëteit in behandeling tussen dezelfde zorgaanbieders groot was. Al waren er voor huisartsen NHG richtlijnen hoe te handelen, de interdoktervariatie was groot. Ook dat speelde mee bij het ontwikkelen van zorgprogramma’s. Uit internationale onderzoeken en inmiddels ook uit ervaringen met diabetes zorg in Nederland, weten we dat de proces- en de uitkomstkwaliteit verbeteren door zorgprogramma’s. De coördinatie van de zorg verbetert en de zorg wordt beter op elkaar afgestemd. Er wordt zo nodig multidisciplinair geschoold, de ICT wordt op elkaar aangepast en ook de taal wordt eenduidig. Kortom zorgprogramma’s werken.

Contradictio interminus De individuele keuzevrijheid staat haaks op de zorgprogramma’s. Want zorgaanbieders verwijzen naar de volgende schakel in de keten, waar afspraken mee zijn en die opgenomen

is in het ketenzorgprogramma. Dit is de essentie van ketenzorg. Bij individuele keuzevrijheid kan de patiënt zelf zijn team van zorgaanbieders samenstellen. Maar dat team is niet automatisch gewend om met elkaar samen te werken en bereikt waarschijnlijk nooit dezelfde ketenkwaliteit. Een uitzondering zou kunnen worden gemaakt voor de patiënt die in staat is om zelf de regie te voeren. Dat is waarschijnlijk maar voor een selecte groep patiënten weggelegd. Voor de anderen is de ketenzorg en regie op het proces van meerwaarde. Dus de individuele keuze vrijheid staat op gespannen voet met de collectieve kwaliteit. Dat vinden we in de eerstelijnszorg raar. In de ziekenhuizen is het niet anders. Als je aan je knie moet worden geopereerd, kun je de keuze maken voor een bepaalde orthopeed of ziekenhuis. Maar je mag daar niet je eigen operatiezuster, anesthesist en fysiotherapeut voor revalidatie meene-

De stelling is: De collectieve maatschappelijke meerwaarde van ketenzorg weegt zwaarder dan de individuele keuzevrijheid van de individuele patient? Geef uw mening, en wellicht ook een toevoeging. Via www.de-eerstelijns.nl kunt u mee discussiëren!

Door actief deel te nemen in de keten, scoort het collectieve resultaat hoger. Foto: Hans Oostrum,

men. Het zou ook niet handig zijn om telkens gelegenheidsteams te creëren voor dat soort behandelingen. Als een patiënt keuzevrijheid laat prevaleren boven de ketenkwaliteit, is dat zijn goed recht. In de zorgprogramma’s in eerste en tweede lijn worden dit soort patiënten geregistreerd onder de noemer “geen geregelde zorg” en vindt er ook geen DBC betaling plaats. Negen van de tien patiënten laten zich gelukkig leiden door de adviezen van de huisarts of praktijkondersteuner en nemen deel in de keten. Daarmee kan de collectieve kwaliteit worden verhoogd. Dat heeft maatschappelijke voordelen.

Keuzevrijheid is goed Maar te veel keuze en zeker bij het ontbreken van begrijpelijke, betrouwbare en complete informatie over de keuzemogelijkheden, is het schijnkeuzevrijheid. In de zorg is dat bij uitstek het geval. Daarnaast wegen de collectieve en maatschappelijke voordelen zwaarder dan de individuele keuzevrijheid. Een patiënt kan altijd kiezen om niet deel te nemen in een zorgprogramma, maar het is helemaal niet erg als de patiënt zich laat leiden door de deskundige huisarts of praktijkondersteuner. Jan Erik de Wildt

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 21

Themabijeenkomst SMOEL

De kunst van samenwerken “De kunst van het samenwerken”. Een veelzeggende titel voor de SMOEL-bijeenkomst van eind september. Want samenwerken is een hele kunst, eentje die je niet zomaar beheerst. Dat is ook de ervaring van de deelnemers aan de projecten in het kader van het ZonMw-programma Op één lijn, evenals de deelnemers in het onderzoeksconsortium SMOEL. Zij hebben allemaal te maken met de vele principes van samenwerking. De kern: “Je moet een deel van je autonomie opgeven in het vertrouwen dat je er meer voor terugkrijgt.” ‘Als de geïntegreerde eerste lijn de gouden formule is, waarom komt het dan niet vanzelfsprekend tot stand?’, vraagt Joke Lamphen, vice-voorzitter van de programmacommissie Op één lijn. Een retorische vraag: iedereen weet dat geïntegreerde eerstelijnszorg vraagt om organisatieontwikkeling. Dat vergt veel van alle betrokken partijen. ‘De projecten binnen het programma vormen het onderwerp van onderzoek naar samenwerking’, geeft Lamphen aan. ‘Hoe kunnen de verschillende spelers elkaar vinden? Hoe kan samenwerking een succes worden? Maar ook als het geen succes wordt, levert het veel leermomenten op. Inventarisatie van de knelpunten is evenzeer van belang, om te voorkomen dat anderen in dezelfde fouten vervallen.’

Een deskundige in samen werking in de gezondheids zorg is Wilfrid Opheij Hij is adviseur bij Twynstra Gudde en heeft hierover diverse publicaties uitgegeven. ‘Je wilt iets, de ander ook, gezamenlijk kom je tot toegevoegde waarde en als één partij ongelukkiger wordt van de samenwerking, dan bespreek je dat.’ Dat lijkt simpel, maar de praktijk is anders. ‘Het geeft altijd gedoe’ is de ervaring. ‘Men noemt met rationele argumenten waarom het goed is om samen te werken. Zoals marktontwikkeling, kostenvoordelen, steviger positie, kennisdeling. Maar daaronder zitten persoonlijke drijfveren, zoals onzekerheid, angst, reputatie en emotie. Deze drijfveren worden bijna nooit besproken, terwijl ze een grote rol spelen.’

22 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Opheij geeft vijf cruciale invalshoeken aan voor samenwerking De vijfinvalshoeken zijn: een gedeelde ambitie, recht doen aan de belangen van alle partijen, goede onderlinge relaties, een passende vorm, en betekenisgevend proces met de juiste stappen in de goede volgorde. Bij elke invalshoek behoort een aantal indicatoren. Deze indicatoren vormen de basis van het onderzoek van Pim Valentijn van het Jan van Es Instituut (zie ook pag. 34). Op basis van metingen is per ZonMwsamenwerkingsproject gekeken hoe het daarop scoort en dat wordt teruggekoppeld tijdens de spiegelgesprekken. Voor de SMOEL-bijeenkomst is één van de gehonoreerde projecten uitgelicht als voorbeeld, met daarbij de positieve en negatieve scores op indicatoren. Daarbij is eveneens gekeken waarom de score slecht is. In het onderhavige voorbeeldproject was er bijvoorbeeld nog sprake van onuitgesproken “oud

zeer” tussen partijen. Het ontbreekt daardoor aan een gedeelde ambitie en goede onderlinge relaties. Ook hebben de koplopers te maken met een groep “meelifters”, waardoor daadkracht ontbreekt. Doorgaan zonder gedeelde ambitie en nauwelijks zicht op de belangen, is risicovol.

Bij onderhandelingen gaat het niet alleen om het standpunt Er zijn vaak onderliggende belangen, evenals waarden en normen. Opheij geeft als voorbeeld: ‘Drie huisartsen willen in een gezondheidscentrum. Daar ligt een gedeeld standpunt. Maar de ene wil dat, omdat hij gaat scheiden en zijn praktijk niet meer aan huis wil hebben. De tweede voorziet problemen met overname van zijn solistische praktijk als hij stopt over drie jaar. De derde wil graag komen tot betere kwaliteit van zorg door middel van samenwerking. Onder het standpunt zitten dus totaal verschillende belangen. Die bepalen of het een gezondheidscentrum wordt met inhoudelijke samenwerking of een bedrijfsverzamelgebouw’. Zijn ervaring:

Samenstelling SMOEL Nivel, Jan van Es Instituut, Research voor Beleid, EIM, iBMG en Julius Center vormen samen SMOEL: Samenwerking Monitor Op Eén Lijn. Gezamenlijk doen zij het begeleidend onderzoek van ZonMw-programma Op één lijn. In dat progamma staat organisatieontwikkeling in de eerste lijn centraal. Samenwerking vormt daar een onlosmakelijk onderdeel van. In de drie calls zijn een kleine honderd projecten geselecteerd. Met daarin een grote variatie. Zie voor informatie en samenvattingen projecten: www.zonmw.nl/opeenlijn

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Aan de themabijeenkomst van SMOEL namen onder andere deel: professor Guus Schrijvers, Julius Centrum Utrecht (rechtsboven), Robert Vening, huisarts en hoofd Inhoud, Organisatie en Zorg van de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (links) en Hans Janson, huisarts in Gezondheidscentrum Parkzoom, Bergschenhoek (uiterst links).

‘Hoe groter de overlap tussen belangen en waarden en normen is, hoe steviger de basis zal zijn.’ Bij het voorbeeldproject staan bij het onderdeel belangen overigens alle indicatoren op rood. Er is geen oprecht interesse, er is weinig onderhandelingsruimte en de kwaliteit van de dialoog is onder de maat. Valentijn: ‘Juist vanwege de heikele voorgeschiedenis is het spreken over belangen een delicate kwestie.’

Werk aan die persoonlijke verbinding’ Zo luidt het advies van Opheij. ‘Is het persoonlijk vertrouwen hoog,

dan stáán mensen voor de zaak.’ Hij waarschuwt wel voor een te naïeve insteek. ‘Als de belangen groot zijn, is ook waakzaamheid op z’n plaats. Zorg dat je de zaken goed en professioneel afspreekt. Dan kan het vertrouwen groeien.’ Bij het voorbeeldproject blijkt er weinig aandacht te zijn voor de onderlinge verbinding en ook dat heeft te maken met het “oud zeer”. ‘Daarentegen is er wel voldoende aandacht voor de kwaliteit van groepsprocessen’, meldt Valentijn. ‘Maar omdat men elkaar heeft leren kennen, is er ook vertrouwen gegroeid tussen de verschillende partners en leiderschap

Volgende themabijeenkomst 1 december a.s De volgende themabijeenkomst van SMOEL vindt plaats op 1 december a.s. van 15.00-20.00 uur in het UMC te Utrecht. Kijk voor meer informatie op www.smoel.org.

wordt niet alleen getoond, maar ook gegund. Dat lijkt tegenstrijdig, en dat schetst gelijk de complexiteit hoe je kijkt naar samenwerking.’

De ideale volgorde in de fasen van samenwerking Dit zijn verkennen, delen, overeenkomen, vormgeven en implementeren. Opheij geeft eerlijk toe: ‘Zo gaat het in de praktijk bijna nooit. Bovendien zijn er altijd facetten die om extra aandacht vragen. Dat is niet erg. Zorg vooral dat alle vijf invalshoeken aandacht krijgen. Monitor wat wel en niet goed loopt, ga daar bewust mee om en intervenieer waar nodig.’ Hij besluit: ‘Pas op voor de grootste valkuil: laat niet de traagsten het tempo bepalen en de kleurloosten de kleur!’ Tekst: Gerda van Beek

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 23

Accent ligt op ontzorgen en stimuleren van zelfmanagement

Guided Care Model à la Diseasemanagement volstaat niet voor alle patiënten met multimorbiditeit. Deze kwetsbare groep heeft geïntegreerde zorg dicht bij huis nodig. Het Amerikaanse Guided Care model, met daarin een belangrijke rol weggelegd voor een casemanager, lijkt veelbelovend. Op zes plaatsen gaan huisartsen en praktijkverpleegkundigen dit nieuwe model van casemanagement toepassen.

Ongeveer 15-20% van de mensen met een chronische aandoening krijgt te maken met een „spaghetti” van in elkaar grijpende ziektes en problemen. Voor zorgverleners vormen zij een ingewikkelde doelgroep. Bij deze patiënten zijn verschillende professionals betrokken en al snel wordt de situatie onoverzichtelijk. ‘Deze mensen passen niet goed bij een ziektespecifieke benadering. Het is belangrijk om ook oog te hebben voor andere zaken dan alleen die chronische ziekte. Diseasemanagement (het werken in zorgprogramma’s voor bijvoorbeeld diabetes) doet onvoldoende recht aan de andere problemen van deze patiën-

24 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

ten, als eenzaamheid of kwetsbaarheid. Ze krijgen zo niet de goede zorg’, zegt Stannie Driessen, programmaleider Chronische Zieken bij Vilans, het kenniscentrum voor langdurende zorg. Samen met 24 zorgverleners en beleidsmakers bracht Stannie Driessen onlangs een bezoek aan Baltimore. Daar raakten ze geïnspireerd door het Guided Care Model (zie kader), dat optimale zorg op maat biedt aan chronisch zieken met multimorbiditeit en hun naasten. ‘Het combineert wetenschappelijk bewezen interventies voor optimale chronische zorg met elementen van een geïndividualiseerd zorgprogramma. We hebben dit model

niet letterlijk vertaald, maar passen het toe in onze Nederlandse context.’

Actieplan hangt aan de koelkastdeur Een aantal zaken valt op aan het Guided Care Mode. ‘Het is pro-actieve zorg; vanuit de huisartspraktijk is er regelmatig contact met de patiënt. Het zorgplan, dat in het dossier van de huisarts zit, beschrijft de aandoening én de wensen en behoeften van de patiënt. In het actieplan staat wie de casemanager is en hoe deze te bereiken is, het medicatieoverzicht en wat er van de patiënt wordt verwacht in de vorm van leefstijladviezen. Dit kan de

Mijn Pr

Aktijk

verPl

eegku

Mijn h Mijn A

Jacq

Dr. Bakk

Pothee

030 9876

Mijn g

ndige

ueline 06 5671 Bos 2389

uisArts

Kringapo theek U trecht 030 2345 678

ezond

heidsd

Mijn rugp

ORGANISATIE & INNOVATIES

oelen

Hollandaise ijn verm

inderen

Meer en

ergie he

......

bben

......

Mijn vo

eding

Elke da

g 4 glaz

Meer fru

......

en water

drinken

....

‘Het valt nog te bezien of het actieplan echt aanzet tot meer zelfmanagement’

patiënt aan de deur van de koelkast nte et ...... en .... ...... .... hangen en zo heeft hij en de mantel...... .... ...... zorg de informatie altijd bij de hand’, .... deze M edicij nen nee legt Stannie Driessen uit. Ook besteedt M ik in , ook A ls ik M e goed voel het model aandacht transities  aan ochtend de   Middag Sertralin e (12 uur) te vullen en hen door de zorg gidsen. van zorg. ‘Na een ziekenhuisopname Avond 1 tablet (18 uur) Bedtijd  Nabum etone Diseasemanagement trekt mensen bijvoorbeeld gaan zaken vaak mis. Dit reden 3 tablet inneM ten en 3 tablet Acetam ten inophen de zorg in. De focus moet zich juist soort risicovolle momenten gaan we Voor m 1 tablet ijn stem ming 1 tablet Metamuc il Voor al richten op ontzorgen. Ik pleit ervoor goed monitoren.’ 1 theele ge hele pijn pel Voor almodel om het bij ons op die manier gehele pijn zo reg el ik M ijn Med Tegepassen. n toe te ’ Casemanager richt zich op verstopp icijnen ing Nieuwe medicijn en best ellen vó Wie is de casemanager? ‘Dat is een ontzorgen ór de ou Jacque de op zi line info jn rmeren ...... als er m . . . de slimme verpleegkundige die naast de Ook Leo Kliphuis, edicijnen directeur van . Alleen m verander edicijnen en nemen ...... die m .... huisarts staat, met veel ervaring, een ij voorge LVG, meent dat een kleine populatie schreven zijn ...... .... generalistische blik en goede klinische kwetsbare mensen meer aandacht vaardigheden. Een belangrijk vraag verdient dan ze nu krijgen in een voor de komende tijd is: past dit model zorgprogramma. ‘Het betreft voor het merendeel ouderen, maar bijvoorbeeld bij de wijze waarop we de zorg willen ook een vijftigplusser met MS. Het gaat organiseren?’ om zo’n vijftig mensen per huisartspraktijk. Een praktijkverpleegkundige Geschikt voor Nederland? kan helpen hun zelfzorgtekorten op Volgens Stannie Driessen past het Guided Care Model goed in onze situatie. ‘We hebben een sterke eerste Een kleine populatie kwetsbare mensen verdient meer aandacht dan ze nu krijgen in een zorgprogramma. Fotografie: Hans Oostrum. Experimenten in het land it en groe

lijn en goede verpleegkundigen. Het past ook prima bij ons streven om deze patiëntengroep geïntegreerde zorg dicht bij huis te leveren.’ Kan het gedachtegoed van dit model waargemaakt worden? Driessen: ‘De pilot moet uitwijzen of we met de interventie “Mijn actieplan” de patiënten meer zelfregie kunnen geven. Dat is al moeilijk bij een gezonde populatie, laat staan bij deze kwetsbare groep. Ook is dit intensievere en duurdere zorg, die hopelijk elders in de zorg besparingen oplevert, maar hoe en wat, dat weten we nog niet. Ook de caseload van de praktijkverpleegkundige is onduidelijk. Dit gaan we in de pilot kritisch volgen.’ Tekst: Corina de Feijter

en expertmeeting

In Nederland ligt de nadruk in het Guided Care Model meer op psychosociale aspecten, zelfmanagement, transities van zorg en verbindingen tussen zorg en welzijn. In de pilot gebruiken huisartsen en praktijkverpleegkundigen verschillende interventies voor het bieden van optimale zorg op maat: - probleeminventarisatie; - het maken van een individueel zorgplan (IZP) en “Mijn Actieplan”; - casemanagement: monitoren, coachen en zelfmanagement; - zorgcoördinatie en het opleiden, ondersteunen van mantelzorgers; - toegang tot welzijnsvoorzieningen.

Huisartspraktijken in Tiel, Boxmeer, Hoensbroek, Zaamslag en Kerkrade gaan met dit model aan de slag. Huisarts en praktijkverpleegkundige selecteren intuïtief vijftien patiënten. Ook in Leeuwarden wordt geëxperimenteerd met Guided Care; Vilans onderhoudt contact met dit project. Professor Francois Schellevis van het NIVEL doet wetenschappelijk onderzoek naar het model.

De huisarts neemt de regie in handen van het medische deel en de praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige onderhoudt het contact met de patiënt en diens naasten. De praktijkverpleegkundige belt elke deelnemer maandelijks om te vragen hoe het met de gezondheid gaat en of er problemen zijn met het uitvoeren van het actieplan. Een belangrijk onderdeel van het Guided Care Model is het monitoren, coachen en coördineren van de zorg door een praktijkverpleegkundige in de rol van casemanager. Het vergt een brede, klinische blik die nodig is om bij veranderingen in de situatie van de patiënt tijdig het IZP en actieplan bij te stellen.

Op 24 november organiseert Vilans een expertmeeting over dit onderwerp. Alle deelnemers van de studiereis naar de Verenigde Staten nemen vijf mensen uit hun netwerk mee. Samen gaan ze een agenda opstellen voor de komende tijd. Meer informatie: www.vilans.nl.

Inzet van praktijkverpleegkundige

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 25

Samenhangend pakket, lokaal uitgewerkt, eigen identiteit

Ambities centraal tijdens LVGEen portfolio, bestaande uit vijf dimensies die onlosmakelijk met elkaar samenhangen. Onderverdeeld in duidelijke bouwstenen. Met daaraan gekoppeld 11 ambities voor de komende twee jaar om die portfolio invulling te geven. Aangeboden door 202 gezondheidscentra, aan ruim 1,5 miljoen patiënten. Dit streven stond centraal tijdens de inivitational conference van de LVG op 13 oktober jl. In het septembernummer van De Eerstelijns staat een uitgebreide toelichting op de portfolio. Het betreft een collectief aanbod van de LVGgezondheidscentra. Deze centra gaan aan de slag met een groeimodel met vijf dimensie.

Samenhangende dimensies 1 Zorg 2 Klant 3 Organisatie 4 Partnership 5 Public health

Dat ambitieuze streven moet een antwoord geven op de complexe problematiek die op de zorg afkomt. Zoals de vergrijzing, sterke groei chronisch zieken, een explosieve toename van de zorgvraag, een afnemende arbeidsmarkt, mondiger patiënten, meer behandelmogelijkheden, hogere

verwachtingen van service. Preventie, vroegopsporing en zelfmanagement kunnen de zorg nog enigszins intomen, maar ook die komen niet vanzelf tot stand. De solistische professional kan dit alles onmogelijk vormgeven. Samenwerking en integratie van zorgprocessen in robuuste organisaties zijn noodzakelijk. De LVG en haar leden streven naar een geïntegreerde populatiegerichte eerstelijnszorg. Gebiedsgericht, in een integrale aanpak met verbinding met preventie, public health, de tweede lijn, welzijn, wonen en werken. Om gezamenlijk te komen tot afstemming van het zorgaanbod, waarbij de klant centraal staat. Mooie woorden, maar wat betekent dat in de dagelijkse praktijk? Juist daarvoor is de portfolio opgesteld, een gezamenlijk model hoe die populatiegerichte geïntegreerde eerstelijnszorg kan worden geleverd. Zodat zorgverzekeraars, gemeenten, patiënten, zorgverleners en andere partijen weten wat ze kunnen verwachten.

Ontzorgen ‘Ontzorgen is van groot belang’, benadrukt LVG-directeur Leo Kliphuis. ‘Dat is lastig, want momenteel staan de prikkels juist andersom: hoe meer zorg, hoe meer inkomen. Betalen op basis van productie leidt tot veel productie. Terwijl het juist moet gaan om minder verwijzen, sneller terugverwijzen, meer diagnostiek in de eerste lijn, beter gebruik van geneesmiddelen, thuis mogen overlijden, zelfmanagement, formele zorg verbinden aan informele zorg, curatieve zorg verbinden aan preventie, meer e-health.’ Hij waarschuwt: ‘Ontzorgen haalt mensen uit hun comfortabele zone. Hoe kun je voorkomen dat mensen niet in de zorg komen? Daarvoor zijn aanspreekbare organisaties in de wijk nodig, met gemotiveerde professionals, die de zorg afstemmen.’ Een stand-alone professional kan dit niet realiseren, maar een stand-alone gezondheidscentrum evenmin. ‘De LVG-centra moeten dit gezamenlijk oppakken en moeten gezamenlijk werken aan een herkenbaar, transparant geïntegreerd pakket van producten, diensten en werkwijzen. Dit is de basis wat gezondheidscentra kunnen bieden aan zorgverzekeraars, zo zetten ze zelf de norm neer. Daarop is benchmark mogelijk en noodzakelijk. Het Jan van Es Instituut zal per bouwsteen indicatoren ontwikkelen. Samenwerking aan research and development is eveneens een vereiste

Het portfolio is een gezamenlijk model voor het leveren van populatiegerichte geïntegreerde eerstelijnszorg.

26 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

BELEID & POLITIEK

-conferentie over portfolio In haar videoboodschap zegt minister Edith Schippers (VWS) dat gezondheidscentra het organiserend vermogen hebben om de stap te maken naar samenwerking en ketenbenadering. ‘Ze kunnen mooie dingen bouwen in de eerste lijn, met maatwerk, aandacht en verbindingen in de wijk.’

achter het voornemen. Bas Leerink, directeur Menzis wijst op de urgentie: ‘We hebben meer zorg dicht bij huis nodig, geïntegreerd in de wijk. De tijd gaat dringen. We zitten nu nog met de naweeën van het oude systeem. Ruimte voor groei van de eerste lijn ze met dezelfde benchmark en dezelfde is echt noodzakelijk.’ LVG-bestuurslid om samen verder te komen. Dit alles indicatoren. Gezamenlijk kunnen en huisarts JanFrans Mutsaerts roept vereist een ondernemende houding zorgverleners en gezondheidscentra op: ‘Werken aan de portfolio betekent van de gezondheidscentra.’ inzetten op innovaties.’ voorsorteren op de weg naar integratie. Wat is de vraag van de LVG? Het gaat Laten we gewoon beginnen!’ Randvoorwaarden om een samenhangend pakket, dat Om te sturen op gezondheidswinst lokaal wordt uitgewerkt, met een eigen Wat zegt de minister? is ruimte voor experimenteren met identiteit. Daarbij gaan we gezamenlijk Minister Schippers spreekt de deelneeen andere manier van bekostigen noodzakelijk. Dat kan bijvoorbeeld met geïntegreerde producten ontwikkelen. mers eveneens toe via een videoboodpopulatiebekostiging. Zorgverzekeraars Hoe kunnen wij dit alles gezamenlijk schap. Daarin meldt ze dat 2011 een realiseren? Welke bijdrage wilt u hebben in feite hetzelfde doel als de jaar is van krapte. Na 2012 komt ruimte leveren en wat kunnen wij u bieden? gezondheidscentra: komen tot effecvoor groei. ‘De eerste lijn mag meer tieve zorg, dichtbij huis, geïntegreerd, groeien dan de rest van de zorg. De populatiegericht, met de nadruk op uitgangspositie van gezondheidscentra Gewoon beginnen! ontzorgen. ‘Het zal ideaal zijn als de is een toekomstbestendig concept, Op video geven directeuren van koezorgverzekeraars deze portfolio zien als pels van gezondheidscentra, zorg mits het niet gaat om een verzameling inkoopdocument’, stelt Kliphuis. ‘Dan is verzekeraars en RVZ hun mening van kleine zelfstandigen, maar om er sprake van eenheid van taal, werken op de voornemens. Zij staan pal echte inhoudelijke samenwerking. De stap naar samenwerking en ketenbenadering betekent veel voor de zorg. De patiënt heeft daar baat Elf ambities bij. Gezondheidscentra hebben het organiserend vermogen om dat op te De elf ambities voor 2011-2012 luiden in het kort: pakken en mooie dingen te bouwen in 1. Zorgprogramma ontwikkelen voor “grootverbruikers” de eerste lijn. Met maatwerk, aandacht 2. Actieplan op de “grootste” beïnvloedbare gezondheidsproblemen en verbindingen in de wijk.’ 3. Verbeterplan “verwijzen en terugverwijzen” En dat, beste minister, is de inzet van 4. Alle klanten kunnen online afspraken maken de visie en de portfolio van de LVG en 5. Openingstijden passend bij wensen populatie haar leden! 6. Voldoende schaalgrootte om portfolio uit te voeren

7. Zelfevaluatie bedrijfsvoering gezondheidscentra 8. Partnership met preferente zorgverzekeraar 9. Partnership gemeenten over public health en top-3 problemen in de wijk 10. Public health analyse tool voor wijkanalyse en passend zorgaanbod 11. Participatie in lokale netwerken

Tekst en fotografie: Gerda van Beek

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 27

Wethouder Hetty Welschen over preventie, zorg en welzijn

‘We hebben bruggenbouwers nodig’ Vanuit haar kamer kijken we uit over de markt die beneden op het Bos en Lommerplein gehouden wordt. Bewoners uit allerlei culturen doen er hun inkopen. Het kantoor van Stadsdeel West, Amsterdam, staat in deze wijk. Hetty Welschen (Groen Links) is er portefeuillehouder Zorg en Welzijn en een bestuurder die een pragmatische aanpak weet te combineren met een gezonde dosis idealisme en gedrevenheid. ‘Bewoners die het meest kwetsbaar zijn, moeten weten waar ze terechtkunnen en daar snel worden geholpen.’ Wie, zoals Welschen, zorg en welzijn gecombineerd en wijkgericht wil aanpakken, ziet zich in Stadsdeel West voor een extra uitdaging geplaatst. Aan de ene kant is er de Vondelparkbuurt, met een hoog gemiddeld inkomen per hoofd van de bevolking, aan de andere kant hebben bestuurders te maken met de veelvoudige problematiek van de Kolenkitbuurt, aan de rand van de stad. Deze laatste werd door de toenmalige minister Vogelaar aangewezen als de ‘ergste’ probleemwijk van Nederland. ‘Inderdaad, een hele kluif om je tanden in te zetten,’ reageert Hetty Welschen. ‘We willen als bestuur fors vernieuwen in de welzijnssector, maar dat moet stap voor stap en met de hulp van tal van mensen, zowel vrijwilligers als professionals, en organisaties. Ons vertrekpunt, gestoeld op het coalitieakkoord van PvdA en GroenLinks, is hierbij steeds de vraag wat mensen zélf kunnen en willen, met hun eigen kracht als basis. We willen de mensen om wie het gaat zélf deel laten uitma-

ken van de oplossing van hun problemen. Als overheid zijn we er niet alleen om trajecten te ontwikkelen en in gang te zetten maar ook om eigen initiatieven vanuit de bewoners zo goed mogelijk te ondersteunen. Geef hun een deel eigen verantwoordelijkheid, dan wordt een traject veel meer iets van henzelf en groeit de motivatie om er met elkaar écht iets van te maken.

Mede door haar achtergrond (zie kader) weet Welschen wat in de praktijk speelt en wat diezelfde praktijk van het bestuur “nodig” heeft. Voordat ze wethouder werd in Stadsdeel West, heeft ze in Amsterdam-Noord het project “Beter Samen in Noord” opgezet. Het gaat om een samen-

‘Het is een goed model, dat zich in de praktijk bewijst, maar je kunt het niet zo maar kopiëren naar Stadsdeel West.’ Voor degenen die de regie kwijt zijn, is er altijd een vangnet om hen te helpen, om te beginnen door het inzetten van vrijwilligers die letterlijk bij mensen over de vloer komen. Lukt ook dat niet, dan is er vervolgens een heel netwerk van professionals beschikbaar.’

Loopbaan Hetty Welschen Welschen is gestart als opbouwwerker in de stedelijke vernieuwing en was sociaal cultureel werkster in onder meer de westelijke tuinsteden van Amsterdam en de Bijlmer. Daarna deed ze ervaring op als leidinggevende in de sociale sector. Ze werkte vervolgens jarenlang als zelfstandige, met een bureau voor interim en financieel management in kleine bedrijven en de non-profit sector. Van 1998 tot 2002 was ze Stadsdeelwethouder in De Baarsjes in Amsterdam, tussen 2003 tot 2006 werkte ze bij de B&A-groep, werkmaatschappij Beleidsrealisatie, en daarna opnieuw enkele jaren als zelfstandige.

28 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Versterking eerstelijnsgezondheidszorg

werkingsverband, waarin wordt geparticipeerd door de gemeente Amsterdam, Stadsregio Amsterdam en Agis Zorgverzekeringen, dat als voornaamste doel heeft de gezondheid van en de zorg voor de bewoners van dat stadsdeel te verbeteren. Versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg in alle buurten en wijken staat daarbij voorop, onder andere door het opzetten van wijkzorgcentra of samenwerkingsverbanden eerste lijn. Zorgverleners werken er samen om samenhangende en vooral ook laagdrempelige zorg in de wijk te kunnen leveren via een vraaggestuurd aanbod. ‘Het is een goed model, dat zich in de praktijk bewijst, maar je kunt het niet zo maar kopiëren naar Stadsdeel West. Zorg en welzijn is mensenwerk, je hebt te maken met individuen met

MENSEN & MOTIVATIE

Hetty Welschen: ‘Het is niet altijd makkelijk om zorgverleners uit de eerste lijn samen te brengen met vrijwilligersorganisaties of welzijnsorganisaties. Foto: Jan Carel Warffemius.

allemaal weer andere, specifieke wensen en behoeftes. Ik zit in een andere rol, namelijk als bestuurder, en ben nu minder uitvoerend en veel meer regisserend bezig. Dit voorjaar zijn in een nota de contouren van de vernieuwing van het welzijn in West geschetst. Daarbij is rekening gehouden met de noodzaak te bezuinigen op het welzijnsbudget om zorg in de toekomst betaalbaar te kunnen houden én bereikbaar voor iedereen die zorg nodig heeft. We worden gedwongen om efficiënter te gaan werken, zonder goede voorzieningen voor de meest kwetsbare bewoners in gevaar te brengen. Zo’n slag kun je alleen maar maken door zorgen hulpverleners meer en beter te laten samenwerken, waardoor je mensen gerichter kunt inzetten.’

Tussen droom en daad Willem Elsschot dichtte het al: “[...] want tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren [...]”. Daar kan Hetty Welschen over

meepraten. ‘Het is niet altijd makkelijk om zorgverleners uit de eerste lijn, zoals huisartsen, fysiotherapeuten, tandartsen en verloskundigen, samen te brengen met bijvoorbeeld vrijwilligersorganisaties of welzijnsorganisaties. Huisartsen zijn zelfstandige ondernemers en hebben vaak een drukke praktijk. Ze hebben niet zo veel mogelijkheden om ruimte in hun agenda vrij te maken voor overleg. Tóch is dat nodig om ons gemeenschappelijke doel, gezondheid en zorg in het Stadsdeel verbeteren, te kunnen realiseren. Er zijn andere randvoorwaarden nodig, zoals veranderingen in de wijze van financieren en het samenvoegen van financieringsstromen. Het zal duidelijk zijn dat dit een langjarig traject is, maar ik ben daar optimistisch over omdat de wil er bij iedereen is om dat voor elkaar te krijgen. Onder druk worden zaken vloeibaar en in dit opzicht vormen de noodzakelijke bezuinigingen een goed smeermiddel tussen de betrokken partijen. We willen toe naar het opzetten van een Breed Sociaal

Loket op drie plaatsen in het stadsdeel. Het worden plekken waar bewoners kunnen aankloppen met uiteenlopende vragen over zorg en hulpmiddelen, werk en inkomen, veiligheid, vrijwilligerswerk en mantelzorg. We creëren een duidelijke wijkinfrastructuur voor preventie, zorg, welzijn en jeugdzorg. Vanuit dat loket worden ook bewonersadviseurs actief, die, onder andere via huisbezoeken, mensen bereiken die geholpen zouden zijn met ondersteuning, maar daar zelf niet het initiatief toe nemen. Zo kun je meer preventief werken en hopelijk voorkomen dat ze nóg verder in de problemen raken.’

Steunmannen als schakel Meestal is er overigens geen sprake van onwil maar meer van een gebrek aan kennis van wat er elders aan initiatieven ondernomen wordt. ‘Om bij de huisartsen terug te komen: ik heb recent weer een gesprek met een aantal van hen gehad. Hadden ze wel eens van het begrip ‘Steunmannen’ gehoord? Nee dus. Het zijn allochtone

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 29

Value through Innovation

Zelfs na meer dan 125 jaar ervaring blijven wij intens nieuwsgierig. In het belang van toekomstige generaties. Boehringer Ingelheim is altijd trouw gebleven aan haar karakter als een onafhankelijk familiebedrijf. Onze visie van â&#x20AC;&#x153;Value through Innovationâ&#x20AC;? stuurt ons vooruit. Hierdoor zijn wij in staat om constant met nieuwe energie en ambitie naar de toekomst te kijken. Vandaag de dag hebben wij wereldwijd 145 vestigingen in 50 landen. Met meer dan 42.000 werknemers wereldwijd en een geschiedenis van meer dan 125 jaar, zijn wij voortdurend gericht op het verbeteren van het uitzicht op een gezonder leven.

www.boehringer-ingelheim.nl

MENSEN & MOTIVATIE mannelijke vrijwilligers die bekend zijn in hun eigen buurt en benaderd worden om iemand te helpen die moeilijkheden heeft. Ze vormen de schakel tussen mensen met een hulpvraag en bijvoorbeeld een maatschappelijk werker. Komen ze er niet uit, dan kan de maatschappelijker werker worden ingeschakeld die op zijn beurt zijn of haar bevindingen weer kan terugkoppelen naar een huisarts of andere eerstelijns hulpverlener. De inzet van Steunmannen is slechts een van de vele voorbeelden die ik kan geven van de laagdrempelige werkwijze die we voorstaan in onze nieuwe aanpak van welzijn. De huisartsen weten nu wat Steunmannen doen en kunnen.’ Tot slot: wanneer durft Hetty Welschen de nieuwe koers voor de welzijnssector succesvol te noemen? Dat is een lastige vraag en ze neemt even tijd om erover na te denken. ‘Uiteindelijk draait het om wat de bewoners ervan vinden. Als zij, en met name de meest kwetsbaren onder hen, weten waar ze naartoe moeten en bij wie ze moeten zijn als er problemen zijn, én als ze snel worden geholpen, ja, dan geloof ik dat we op de goede weg zijn. Tegen de professionele hulpverleners zou ik willen zeggen: ga onderling nog meer samenwerken en houd altijd in je achterhoofd dat je met klanten te maken hebt, met mensen die de best mogelijke hulp moeten krijgen. We hebben bruggenbouwers nodig, nu meer dan ooit.’

Hetty Welschen op de markt in Bos en Lommer in Amsterdam-West waar bewoners uit allerlei culturen hun inkopen doen. Foto: Jan Carel Warffemius.

Jolanda Buwalda: steun voor de missie van Hetty Welschen

Jolanda Buwalda is voorzitter van de Raad van Bestuur van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra (SAG). Ze steunt ten volle de missie van Hetty Welschen om zorg en welzijn gecombineerd en wijkgericht aan te pakken. ‘De geïntegreerde aanpak in de Foto: Marjon Zijlstra. wijken, met de verbinding tussen de nulde en eerste lijn, is een al bestaand concept vanuit de georganiseerde geïntegreerde zorg. Hetty Welschen heeft hier in samenwerking met de SAG eerder ervaring mee opgedaan bij projecten op IJburg en in Amsterdam-Noord; het laatste onder de naam “Beter Samen”. Tekst: Reinold Vugs Haar opmerking over huisartsen is begrijpelijk, al ligt het genuanceerder als deze aan een gezondheidscentrum verbonden zijn. SAG kan en Afname zorgconsumptie wil graag behulpzaam zijn om het integrale concept verder te helpen In Utrecht-Overvecht mag de wijkgerichte aanpak succesvol worden ontwikkelen en ondersteunen. Wij genoemd. Inwoners van Overvecht gebruiken minder dure zorg en beweverlenen populatie- en gebiedsgegen meer. Dit blijkt uit de eerste resultaten van de aanpak “Gezonde Wijk richte zorg in samenhang met de Overvecht”. De cijfers laten in de periode 2006-2010 een vermindering van nulde en tweede lijn en met de zorgkosten zien van 4%. Het percentage Overvechters van 19 jaar en ouGGD. Daar zijn ook al demonstrader dat de beweegnorm haalt, is in deze periode gestegen van 54 naar 65%. tiemodellen van in Amsterdam. Dat betekent voor Overvecht een aanzienlijke verbetering ten opzichte van We zijn blij bij de ontwikkeling in de voorgaande jaren. De resultaten tonen aan dat intensieve samenwerking West betrokken te zijn, waar we tussen zorgverleners in de eerste lijn leidt tot zinnige en zuinige zorg. Suceen groot aantal gezondheidscentra cesfactor daarbij is de intensieve inzet van huisarts en praktijkondersteuhebben die dit proces van harte ners (POH). Meer hierover in De Eerstelijns van december. ondersteunen.’

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 31

h slaperig Snurktu?u?Voelt Voeltu zich u zich slaperig Snurkt slaperig Obstructieve Slaapapneusyndroom Snurkt u? Voelt u zich slaperig vermoeidoverdag? overdag? g? ofofvermoeid of vermoeid overdag?

Herken hetlijdtop tijd in de Misschien lijdt u aan hetpraktijk! Obstructieve Slaapapneusyndroom u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom oom Misschien Misschien lijdt u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom

Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Heeft uw patient last van snurken, slaperigheid of vermoeidheid overdag? kan tottot dede volgende symptomen leiden... kan volgende symptomen leiden... Is er sprake onderstaande volgende symptomen: Hetvan Obstructieve Slaapapneusyndroom kan tot de volgende symptomen leiden... ‘s Nachts

Overdag

‘s Nachts

Overdag

Luid snurken

‘s Nachts Luid snurken

endhoofdpijn

Partner merkt Luid snurken Partner pauzes in de merkt pauzes in de ademhaling Zich slaperig Partner merkt ademhaling voelen pauzes in de ademhaling Happen naar lucht Happen

Verminderd naar lucht concentratieHappen vermogen naarOnrustig lucht slapen

Onrustig slapen Prikkelbaar Onrustig Regelmatig zijn slapen toiletbezoek Regelmatig toiletbezoek mmelen tijdens Regelmatig ...en wanneer toiletbezoek dit onbehandeld blijft, neactiviteiten

Ochtendhoofdpijn

Overdag Ochtendhoofdpijn

Zich slaperig Ochtendhoofdpijn voelen Zich slaperig voelen Zich slaperig voelen Verminderd

concentratieVerminderd vermogen concentratie-

Verminderd vermogen concentratiePrikkelbaar vermogen zijn Prikkelbaar zijn Prikkelbaar Indommelen tijdens zijn routineactiviteiten Indommelen tijdens routineactiviteiten Indommelen tijdens routineactiviteiten

verhoogt het risico op: ...en wanneer dit onbehandeld blijft, Wanneer het OSAS onbehandeld blijft, verhoogt het het risico op een Beroerte

Hoge bloeddruk beroerte, een hoge bloeddruk,blijft, hartritmestoornissen & type 2-diabetes ...en wanneer onbehandeld verhoogt het dit risico op: Hartritmestoornissen Type 2-diabetes verhoogt op:Hoge bloeddruk Beroerte het risico Bespreek het tijdig met uw patiënt!

Hartritmestoornissen Type bloeddruk 2-diabetes Beroerte Hoge Praat erover met uw arts Hartritmestoornissen

Type 2-diabetes

Praat erover met uw arts Praat erover met uw arts

* OCT 2009

12062_RIP_OSA_A2Poster_Flemish_v4.indd 1

2/11/09 15:58:05

* OCT 2009

* OCT 2009 2/11/09

Slimmer organiseren Geen contact kunnen krijgen terwijl de nood hoog is: het kan je razend maken. Of vertwijfeld. Natuurlijk is dat een subjectieve beleving van iemand die een huisarts of verloskundige of fysiotherapeut belt, natuurlijk kan het in de meeste gevallen ‘objectief gezien best even wachten’, maar de beller wil nú iemand aan de lijn krijgen. Dan kan een bandje dodelijk zijn. Ik wil het nu niet hebben over ‘klantenbinding’ of ‘de klant centraal’ of over mystery guests die voor de inspectie of een zorgverzekeraar de telefonische bereikbaarheid van een praktijk of centrum testen. Daar worden al genoeg rapporten en boeken over vol geschreven. Mij gaat het nu over de manier waarop zowel zorgprofessionals van hun broodnodige rust kunnen genieten als ook verontruste patiënten iemand aan de lijn kunnen krijgen, zelfs onder de lunchpauze. Want even iemand van een gezondheidscentrum kunnen spreken, verlicht al enorm. Als echt de nood aan de man is, kan meteen worden doorverwezen naar de SEH. Met de digitalisering van onze communicatiemiddelen verliest de vertrouwde analoge telefoonlijn steeds meer

De telefoon kan dodelijk zijn terrein. Sterker nog: KPN, de hofleverancier en monopolist van die analoge lijn, wil er liever vandaag dan morgen mee stoppen. Reden: alles verloopt of gaat verlopen via dat ene koperen of glazen kabeltje dat we ‘internet’ noemen. Onze computer, TV, radio én de telefoon ‘vinden’ elkaar steeds meer via het Net. Zelfs de mobiele telefoon maakt er steeds meer gebruik van, met telefoondiensten als Skype en SMS mogelijkheden zoals WhatsApp. Deze digitalisering brengt de telefooncentrale als het ware in de PC van elke praktijk. Telefoonbedrijven die gebruik maken van VOIP (Voice Over IP, letterlijk: stem over het internet) bieden klanten de mogelijkheid om op elk moment van de dag zelf te bepalen naar welk telefoontoestel de oproep van een patiënt moet worden geleid. Tussen 08:00 en 12:00 naar de assistente? Geen probleem. Tussen 12:00 en 14:00 naar de buurman? Done. Vandaag vanwege een speciale gelegenheid tussen 11:00 en 15:00 naar een andere collega of naar mijn GSM? Zo gepiept. Technisch gezien is alles mogelijk en met de groei van deze mogelijkheden

is ook de gebruiksvriendelijkheid van deze diensten toegenomen. Waar het nu op aan komt is om als zorgprofessional na te gaan op welke wijze ik mijn patiënten de beste telefoonservice wil bieden en, als ik daar de hulp van collega’s voor nodig heb, op welke wijze ik daarover afspraken kan maken met mijn vakgenoten. Waarom organiseren we niet binnen een zorggroep of HAP een telefonische bereikbaarheid voor de lunchtijd? Als er 20 collega’s meedoen, heb ik maar één keer in de maand telefonische bereikbaarheid bij het boterhammen eten. Want technisch gezien kan ik elke inkomende oproep op elk moment van de dag via een VOIP-centrale omzetten naar elk willekeurig ander toestel: in de eigen praktijk of naar die van een collega. Dat brengt ons weer naar een van de belangrijkste vragen: hoe wil ik mijn klanten/cliënten/patiënten bedienen? En: hoe zou ik het graag hebben als ik zelf in de situatie beland wanneer de nood voor mij hoog is? Er zijn technische of organisatorische geen belemmeringen te bedenken om de telefonische bereikbaarheid zó in te richten dat de patiënt daar het beste mee geholpen is. De uiteindelijke vraag is: hoe ga ik samenwerken in het belang van de klant? Ik kan alleen maar hopen dat er nu geen dodelijke stilte valt.

Jeroen Cornelissen Eigenaar van iC25 en lid van NZE

15:58:05

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 33

Praktijkgericht onderzoek binnen de eerstelijnsgezondheidszorg

Het verbinden van praktijk en wetenschap Effectief en efficiënt werken zijn de modekreten van deze tijd binnen de gezondheidszorg. Ook de eerstelijnsgezondheidszorg voelt deze druk. Er is steeds meer vraag naar transparantie en inzicht in de dagelijkse praktijk. Voor dit inzicht is onderzoek noodzakelijk. Maar hoe moet onderzoek binnen de eerstelijnsgezondheidszorg nu worden vormgegeven, zodat de praktijk er ook voordeel aan heeft? Onderzoek binnen de eerstelijnsgezondheidszorg creëert een spanningsveld tussen praktijk en wetenschap. Aan de ene kant schreeuwt de praktijk om ‘real world evidence’: onderzoeksresultaten uit de praktijk moeten direct bruikbaar zijn voor dezelfde praktijk. Aan de andere kant is er de wetenschappelijke zuivere ‘waarheidsvinding’. Daarmee is onderzoek binnen de eerstelijnsgezondheidszorg relevant voor de praktijk en tegelijk een complexe exercitie. Dit vergt een continue interactie tussen wetenschappelijk verantwoord onderzoek en het genereren van bruikbare resultaten voor de praktijk1. Op dit snijvlak tussen praktijk en wetenschap opereert het Jan van Es Instituut (JVEI).

belangrijkste kenmerk is dat de vraagstelling uit de praktijk komt, waarbij de interactie tussen interventie, implementatiestrategie en lokale context centraal staat. Een juiste methode van onderzoek hiervoor is niet simpel. Vraagstellingen uit de praktijk zijn gerelateerd aan vele interacterende oorzaken. Deze oorzaken kunnen door verschillende onderzoeksmethoden inzichtelijk gemaakt worden. Het

kennen en erkennen van de verschillende onderzoeksmethoden, met hun sterke en zwakke kanten, is van belang om complexiteit van de eerstelijnsgezondheidszorg te doorgronden. Het JVEI probeert middels praktijkgericht onderzoek praktijk en wetenschap te verbinden waarbij meerdere methodes worden gecombineerd. Aan de hand van twee lopende onderzoeken zullen we dit illustreren.

Vraagstelling uit praktijk Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek is een vorm van onderzoek waarbij praktijk en wetenschap worden verbonden. In tegenstelling tot het klassieke wetenschappelijk onderzoek is praktijkgericht onderzoek veelal kleinschaliger en context gebonden2. Het 1

Jansen YJFM et al 2006 (2006) Coping with methodological dilemmas; about establishing the effectiveness of interventions in routine medical practice. BMC Health Services Research 6:160

Verschuren, P. (2009). Praktijkgericht onderzoek. Ontwerp van organisatie- en beleidsonderzoek. Den Haag, Nederland: Boom Academic

Aanmelden en uitwisselen Ben je onderzoeker of hou je je bezig met onderzoek binnen de eerstelijnsgezondheidszorg? We wisselen graag kennis en ervaring uit! Meld je aan bij de Linkedin-groep ‘Netwerk Onderzoek Eerste lijn’. Wil je op de hoogte worden gehouden van de nieuwste ontwikkelingen binnen de geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg? Meld je aan bij de Linkedin-groep van het Jan van Es Instituut en/of kijk op de site www.jvei.nl

34 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

SMOEL is het begeleidend onderzoek voor het ZonMw programma ‘Op één Lijn’. Zie: www.smoel.org

Migchelbrink, F. (2007). Actieonderzoek voor professionals in zorg en welzijn. Amsterdam: Uitgeverij SWP.

ONDERZOEK & WETENSCHAP

Opgelucht Ademhalen Voor een consortium van vijf partijen (Achmea, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Pfizer en Boehringer-Ingelheim) kijken wij naar het proces en effect van samenwerking tussen huisarts, POH, apotheker en patiënt, gericht op medicatietherapietrouw bij COPD en astmapatiënten. Binnen het onderzoek kijken we naast het effect van de educatie gericht op het bevorderen van inhalatietechniek, ook naar gedragsaspecten zoals communicatie en competenties gericht op zelfmanagement en organisatieaspecten van de eerstelijnssetting. Slechte medicatie-inname blijkt namelijk niet alleen afhankelijk te zijn van patiëntgerelateerde factoren. Ook de zorgverlener en externe factoren zoals de organisatie van zorg zijn van invloed. We doen een gerandomiseerd gecontroleerd experiment in de praktijk gecombineerd met kwalitatieve onderzoeksmethodes. Naast de ‘harde’ effectmeting verkregen uit patiëntgerelateerde outcomes, wordt door middel van kwalitatief onderzoek het verhaal achter de cijfers ontrafeld. Dit gebeurt door het afnemen van interviews en het observeren van trainingen en consulten tussen zorgverlener en patiënt. Op deze manier wordt statisch kwantitatief onderzoek gecombineerd met explorerend kwalitatief onderzoek.

Spiegelbijeenkomsten binnen SMOEL Een ander onderzoek waarbij we de complexiteit van de eerstelijnsgezondheidszorg proberen te ontrafelen en in kaart te brengen is de Samenwerking Monitor Op Eén Lijn (SMOEL) 3. Binnen dit onderzoek kijken wij naar het proces van samenwerking bij circa 100 praktijkprojecten. Bij dit samenwerkingsproces zijn verschillende actoren betrokken, met soms sterk tegengestelde belangen. Opvallend is dat het proces van samenwerken veel weg heeft van het handelen van meerdere schakers, waarbij de situatie constant verandert. Ook hier doet het JVEI praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek om inzicht te krijgen in het doolhof van het proces van samenwerking. Hier kijken we specifiek naar de knelpunten en succesfactoren rond samenwerken. Dit doen we door triangulatie van de volgende onderzoeksmethodes: procesevaluatie, online vragenlijsten en actieonderzoek. Dit actieonderzoek vindt plaats in de vorm van een spiegelbijeenkomst4. In deze bijeenkomsten worden de resultaten van eerdere onderzoekmethodes gespiegeld aan de

praktijk. Zo worden de resultaten direct toepasbaar en bruikbaar en ontstaat een leercyclus: met de uitkomsten van het onderzoek kan de praktijk de eigen werkwijze optimaliseren, zodat het onderzoek voor alle betrokken partijen (praktijk en wetenschap) een leerproces is. De knelpunten en succesfactoren binnen de samenwerking worden door triangulatie van methodes zo dicht mogelijk benaderd.

Inzicht en transparantie Geconcludeerd kan worden dat praktijkgericht onderzoek essentieel is om inzicht en transparantie te verkrijgen in de complexe eerstelijnsgezondheidszorg. Hoe dit onderzoek vormgegeven moet worden is afhankelijk van de vraagstelling uit de praktijk, waarbij diverse onderzoeksmethodes beschikbaar zijn. Het is duidelijk dat dé onderzoeksmethode voor de eerstelijnsgezondheidszorg niet bestaat. Methodologisch complementair onderzoek is noodzakelijk om praktijk en wetenschap te verbinden. Juist door het combineren van verschillende onderzoeksmethodes wordt er inzicht verkregen in het multidimensionale karakter van de eerstelijnsgezondheidszorg. Pim Valentijn en Chantal Hillebregt, onderzoekers JVEI

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 35

Twee nieuwe gezondheidscentra verenigen 95% zorgverleners

Nijkerk: van solo naar samen Stel je voor: in twee maanden verhuist 95% van de zorgverleners van solistische praktijken naar gezondheidscentra. Dat gebeurde dit voorjaar in Nijkerk. Het was even wennen voor de inwoners van het stadje Nijkerk, maar het merendeel is tevreden met deze verandering. ‘Het is wel praktisch dat je in één gebouw terecht kan.’ Nu was “praktisch” niet de eerste drijfveer voor de initiatiefnemers. Bij de één was dat een idee voor een groepspraktijk. Bij de ander het voordeel van samenwerking onder één dak. De trajecten liepen jarenlang nagenoeg gelijk op, echter geheel los van elkaar. Het resultaat is vergelijkbaar: twee moderne gezondheidscentra, gehuurd van woningstichting WSN, met beide een groot aantal disciplines, een apotheek, een ruim bemeten, goed voorziene oefenzaal voor de fysio, voldoende parkeerruimte en – heel opvallend - elk een polikliniek van een ziekenhuis. In Gezondheidscentrum De Nije Veste een

polikliniek van het Meander Ziekenhuis in Amersfoort en in Gezondheidscentrum Corlaer de polikliniek van het St. Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk.

Nieuwbouwwijk en stadscentrum Uiteraard zijn er ook enkele opvallende verschillen. Zo heeft de gemeente in Corlaer het Centrum voor Jeugd en Gezin ondergebracht. Een logische keuze, omdat dit gezondheidscentrum dicht bij een grote nieuwbouwwijk ligt in het zuiden van Nijkerk. Jeugd en gezin is daarom ook een van de aandachtspunten van het centrum. De Nije Veste ligt in het oude centrum en

Ruimere openingstijden, goede bereikbaarheid, fysiek en telefonisch

Koploper Nijkerk: het lijkt een slaperig stadje in het midden van het land. Maar inmiddels is de plaats zelf koploper in de eerstelijnszorg. Want waar elders zit 95% van de zorgverleners in gezondheidscentra, met de intentie om geïntegreerd te gaan samenwerken? Een voorbeeld om in de gaten te houden!

heeft daarom ouderzorg als specifiek aandachtspunt, evenals sport en bewegen. Maar beide gezondheidscentra leveren uiteraard complete eerstelijnszorg voor alle leeftijden. Beide gebouwen hebben een fraaie wenteltrap centraal in het gebouw. Niet te missen en dat is ook de bedoeling. Want bewegen is onderdeel van gezondheid. Natuurlijk zijn er liften, maar die zijn minder prominent aanwezig.

Gezondheidscentrum De Nije Veste ligt in het oude centrum van Nijkerk en heeft de ouderenzorg als aandachtspunt.

Samenhang, kwaliteit toegankelijkheid Onlangs verscheen de Nivel-overzichtstudie De eerste lijn. Daarin staat dat samenhang, kwaliteit en toegankelijkheid voor de eerste lijn de kernthema’s zijn voor de toekomst. Het is duidelijk: in Nijkerk is de toekomst al begonnen. Met toegankelijkheid door ruimere openingstijden en goede bereikbaarheid, fysiek en telefonisch. Aan samenhang wordt in beide centra hard gewerkt:

36 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

Gezondheidscentrum Corlaer ligt in een grote nieuwbouwwijk in Nijkerk-Zuid. Jeugd en gezin is een aandachtspunt. Foto’s: Gerda van Beek.

tussen de zorgverleners maar ook tussen beide centra. Evenals met de huisartsen in Nijkerk en de buitengebieden die niet in de centra werkzaam zijn. Zij zijn

ROS Raedelijn: full package deal Vanaf het begin van het traject is de ROS Raedelijn betrokken bij de ondersteuning van de twee gezondheidscentra. Dat wil zeggen: de uitwerking van het idee, het bouwconcept, de visie op inhoudelijke samenwerking, de samenwerking met de gemeente en woningbouwvereniging, de dbc-contracten, de GEZ-contracten enz. ‘Een full package deal’, vat Raedelijn-adviseur Diek Scholten samen. ‘En we zijn zeer trots op het resultaat. Er staan twee gebouwen, met elk een eigen karakter dat de mensen weerspiegelt die de zorg verlenen.’ Hij noemt het een prachtig voorbeeld van de inzet van ondersteuningsgelden. ‘ROS’en beschikken over expertise en kunnen geconcentreerd advies geven. Ze bieden een makelaarsfunctie tussen partijen, maar vormen ook de smeerolie in het hele proces. Zeker met deze schaalgrootte is de inzet van de ROS als externe deskundige zinvol. Zo hebben we de gemeente laten zien dat het niet alleen gaat om het samengaan van een aantal ondernemers, maar dat dit toegevoegde waarde heeft voor de inwoners. Een samenhangende eerste lijn is een goede partner voor verdere invulling van het Wmo- en gezondheidsbeleid en voor uitwerking van ouderenzorg. Zoals grootschaligheid ook nodig is om substitutie op gang te brengen. De gebouwen staan, nu gaat de aandacht naar het verder uitbouwen van de inhoudelijke samenwerking. Waar nodig en gewenst zal Raedelijn daarin ook begeleiding bieden.’

betrokken bij de ketenzorg en ontwikkeling van andere zorgprogamma’s. Beide centra zijn gecontracteerd voor de diabeteszorg in het kader van Diagis. Nu nog elk apart, maar de bedoeling is om komend jaar deze onderhandelingen samen aan te gaan. Dit najaar staat de ketenzorg COPD op het programma. Dit alles komt de kwaliteit van de zorg uiteraard ten goede.

Interessant maar slopend ‘Het oprichten van een gezondheidscentrum is een traject van jaren’, spreekt huisarts Jan Oldenburger en voorzitter van Corlaer uit ervaring. ‘Het is een interessant traject, maar ook slopend.’ Een understatement, want het kostte Oldenburger zoveel tijd dat waarnemers in de laatste periode deels zijn praktijk draaiende hielden. ‘Jammer dat we geen bouwmanager hadden. Het duurt lang voordat de zorgen de bouwsector elkaar echt verstaan. Dat is een wereld van verschil.’ Nu de bouwperikelen achter de rug zijn, functioneert hij weer fulltime als huisarts en wil hij aan de slag met structurele samenwerking. ‘Dat staat nog enigszins in de kinderschoenen. De korte lijnen

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 37

JURIDISCHE ZA blijken effectief te zijn. Je vraagt makkelijk advies of kijkt even mee. Maar we moeten de multidisciplinaire samenwerking nog verder structureren.’

Koppeling eerste en tweede lijn Dat geldt ook voor De Nije Veste. ‘De prioriteit lag de afgelopen jaren bij het realiseren van het gebouw’, stelt centrummanager Carl Verheijen nuchter vast. ‘Het stof is nog maar net neergedaald. Maar het centrum is méér dan een verzameling kamers, waarin zorgverleners zitten. Met elkaar willen we een eenheid uitstralen, met een gezamenlijk zorgaanbod en samenwerking waar mogelijk.’ Ook hij is enthousiast over de korte lijnen. Het centrum beschikt zelfs over een bemande kantine. ‘Daar ontmoeten zorgverleners elkaar, leggen makkelijk contact en dat komt de samenwerking zeker ten goede. Die samenwerking gaan we verder uitdiepen met het gezondheidscentrum Corlaer en met het Meander.’ Hij vindt de koppeling tussen de eerste en de tweede lijn in het gebouw heel positief. ‘Huisartsen en specialisten kunnen snel overleggen, de patiënt kan in hetzelfde gebouw terecht voor bloedafname, röntgenfoto’s en/of tweedelijnszorg.’

Wetsvoorstellen Personenvennootschappen in de prullenbak Na een jarenlang uitstel van de invoeringsdatum van de in de Tweede Kamer aangenomen wetsvoorstellen personenvennootschappen, heeft minister Opstelten op 5 september jl. aangekondigd om op korte termijn de procedure voor de intrekking van deze wetsvoorstellen in gang te gaan zetten. Tot de Helpdesk van de LVG wendde zich een lid met de vraag wat dit inhoudt en of dit gevolgen heeft voor de eerste lijn. Met de invoering van de nieuwe wet zouden in de plaats van de huidige personenvennootschappen de Openbare Vennootschap (OV) en de Stille Vennootschap (SV) worden geïntroduceerd, waarbij de OV tevens kon kiezen voor rechtspersoonlijkheid. Nu de minister heeft aangekondigd voornoemde wetsvoorstellen te willen intrekken, lijkt het vrijwel zeker dat de huidige per-

Pro-actieve houding

sonenvennootschappen, te weten de maatschap, de comman-

Overigens: het röntgenapparaat staat in De Nije Veste, maar ook patiënten van Corlaer kunnen hiervan gebruik maken. ‘Een goede zaak’, vindt Oldenburger. ‘Nijkerk is te klein voor twee röntgenapparaten, dus het is prettig dat Meander en St. Jansdal daarin overeenstemming hebben bereikt.’ Ook hij is blij met een buitenpoli in het gezondheidscentrum. Tegelijk vindt hij wel dat de eerste lijn zich pro-actief moet opstellen. ‘Als we zaken uit de tweede naar de eerste lijn willen halen, zal het initiatief bij ons vandaan moeten komen.’ Vrije patiëntenkeuze staat uiteraard voorop. De patiënt in Nijkerk bepaalt naar welk ziekenhuis hij gaat, ongeacht in welk gezondheidscentrum zijn huisarts zit. Dus de patiënt uit gezondheidscentrum De Nije Veste kan naar de buitenpoli van St. Jansdal in Corlaer en omgekeerd. In alle gevallen is de zorg dicht bij huis.

ditaire vennootschap en de vennootschap onder firma, zullen blijven voortbestaan zoals nu het geval is. Mochten partijen in de eerste lijn toch willen opteren voor een structuur met rechtspersoonlijkheid, dan loont het de moeite het wetsvoorstel Vereenvoudiging en flexibilisering van het BV-recht in de gaten te houden, waarin de regels voor besloten vennootschappen aanmerkelijk flexibeler en eenvoudiger zouden moeten worden.

Tekst: Gerda van Beek

Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg.

38 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

AKEN

Nieuw in begeleiding a-specifieke lage rugklachten ORGANISATIE

& INNOVATIES

Coaching op afstand in online fysiotherapie Zelfmanagement en empowerment van patiënten: ook in de fysiotherapie ontstaat een nieuwe vorm van zorg die online en offline behandelingen combineert. ‘We verwachten dat de effectiviteit en het rendement van een face-to-face behandeling die wordt aangevuld met coaching op afstand, groot zal zijn.’ Eveline Bosselaar is manager van het nieuwe fysiotherapeutische behandeltraject Mijn Fysio Online. ‘Het is een primeur voor Nederland. Deze dienst combineert face-to-face behandelingen met digitale behandelingen. Patiënten krijgen eerst een uitgebreid intakegesprek, waarin de fysiotherapeut de klachten bespreekt en samen met de patiënt bepaalt of deze in aanmerking komt voor het dit nieuwe traject. Vervolgens coacht de fysiotherapeut op afstand: hij zet gedurende het behandeltraject steeds nieuwe oefeningen online klaar in de vorm van duidelijke 3D-animaties. Bovendien geeft hij informatie en adviezen over de klacht. De patiënt kan online contact leggen met zijn eigen fysiotherapeut en met andere patiënten die vergelijkbare klachten hebben. Naast de online behandelingen bestaat het behandeltraject uit een tussentijdse face-to-face behandeling en een outtake.’

Eveline Bosselaar: ‘Een uitdaging in zelfmanagement.’

termijn wordt de behandeling voor wij met zorg op afstand de patiënten andere klachten toegevoegd, zoals uit om aan zelfmanagement te doen. nek- en schouderklachten. De dienst De verwachting is dan ook dat de effectiviteit en het rendement van deze wordt inmiddels aangeboden bij 37 fysiotherapiepraktijken, verspreid door gecombineerde behandeling groot zal zijn. Wetenschappers van UMC Utrecht Nederland. Uitbreiding van het aantal praktijken vindt voortdurend plaats. doen hier onderzoek naar.’ Zorgverzekeraar VGZ vergoedt de Mijn Fysio Online is in eerste instanbehandelmethode vanuit de aanvultie beschikbaar voor mensen met Tijd en plaats naar keuze lende polis. Mijn Fysio Online biedt volgens Eveline a-specifieke lage rugklachten. Op Bosselaar aan patiënten de vrijheid om op een plaats en tijd naar keuze te werken aan het verbeteren van hun De Fysio Online herstel en gezondheid. ‘In tegenstelling tot uitsluitend een beperkt aantal Mijn Fysio Online is het beveiligde en besloten onderdeel van De Fysio face-to-face behandelingen dagen Online. Dit is een openbare website die consumenten momenteel de mo-

De mensen achter de coaching op afstand Mijn Fysio Online is opgericht door Joost Valkenberg. Hij is zorgondernemer en oprichter van onder meer Ergo Optima en Fysiz. Naast Joost Valkenberg en fysiotherapeute Eveline Bosselaar, werken bij Mijn Fysio Online: Jacqueline van den Besselaar als kwaliteitsmedewerker/ bewegingswetenschapper en Jolanda Geerts als officemanager.

gelijkheid biedt om een screening te doorlopen, tips en adviezen te krijgen en een encyclopedie te raadplegen. Een enkelvoudig fysiotherapeutisch online consult en een webshop zijn nog in ontwikkeling.

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 39

Mee in grootschaligheid, of kiezen voor nostalgische niche

De klassieke eerstelijns zorgverlener verdwijnt en maakt plaats voor de zorgverlener 2.0 De huisarts, de tandarts, de psycholoog, de fysiotherapeut, de verloskundige, de ergotherapeut, de wijkverpleegkundige, de logopedist…. Het zijn allemaal beroepen en disciplines die als traditionele MKB bedrijven bekend zijn geworden. Maar net als in het normale straatbeeld de bakker, de slager, de kruidenier en de schoenmaker grotendeels zijn verdwenen, zal het ambacht van eerstelijnszorgaanbieder plaats maken voor een nieuwerwetse eerstelijnszorgverlener. De zorgverlener 2.0. De oorzaken van deze veranderingen zijn legio. De belangrijkste zetten we op een rij. De hoeveelheid vaktechnische ontwikkelingen en de snelheid daarvan is zeker voor parttime werkende individuele zorgverleners niet bij te houden en te implementeren. De werkdruk in Nederland is een van de hoogste in de wereld, de zorgvraag neemt toe en er zijn te weinig nieuwe

Wat is uw mening over de zorgverlener 2.0? Doe mee met de test op www. de-eerstelijns.nl en win een waardebon van € 100. U kunt ook mee discussieren of reageren op de blog zorgverlener 2.0.

zorgverleners. We kunnen niet meer doorgaan op de oude manier. Het moet dus anders georganiseerd worden. Innovatieve bedrijven storten zich op de zorgmarkt en bedenken handige en slimme tools om het werk en de processen te vereenvoudigen.

Traditionele verdienmodellen verdwijnen Een zelfstandige apotheek zonder steun op de achtergrond of werkend in een franchiseachtige setting, kan anno 2012 moeilijk overleven. Een tandarts zonder breed aanbod en taakdifferentiatie, redt het niet. Een fysiotherapeut zonder team die in een kamertje achteraf werkt, wordt niet meer gecontracteerd. De huisarts zonder zorggroep en zorgprogramma’s wordt door korting op het abonnementstarief gestuurd naar samenwerking.

Strijden om de patiënt 2.0 De veranderingen in de zorgsector maken eerstelijns zorgaanbieders onzeker en men zoekt saamhorigheid en steun bij elkaar, in eerste instantie monodisciplinair. De overheid en zorgverzekeraars willen meer zorgvraag in de eerstelijnszorg “weg kunnen zetten” en stimuleren met financiële prikkels of sturen met inkoopbeleid in de richting van multidisciplinaire samenwerking. Die sturende rol – ook de zorgverzekeraar wordt 2.0 – kan alleen worden gepareerd door krachtige zelfbewuste

ORGANISATIE & INNOVATIES

Zorgverlener 2.0 is powered by AstraZeneca

Binnenkort is dit een nostalgische niche. Foto’s: Hans Oostrum

2.0 eerstelijnszorgverleners. De zorgverzekeraars 2.0 en de zorgverleners 2.0 strijden om de gunsten van de patient 2.0, die het onderscheidend vermogen van zorgverleners en zorgverzekeraars steeds beter op waarde zal weten te schatten.

De complexiteit en diversiteit nemen toe

het verschil in toegang tot kennis, vermindert of verdwijnt door breed gebruik van internet als vraagbaak; Er ontstaan steeds meer contacten en verbindingen. De patiënt gaat in de het de patiënt krijgt een gelijkwaardiger positie in de zorg. Dat vraagt om een zorgproces een andere rol spelen, de aanpassing van de zorgverlener, hij patiënt doet ook mee en stuurt in de regie. De informatie-assymetrie, oftewel moet echt kunnen overleggen. Dat hoeft niet met elke patiënt, maar het aantal patiënten 2.0 neemt toe.

Voorbeelden van vragen in de test op www.de-eerstelijns.nl 1.

De zorgverlener 2.0 is verantwoordelijk voor: n Het werken volgens protocollen en richtlijnen; n Het vastleggen van de indicatoren; n Het behalen van de streefwaarden van de indicatoren; n Het verbeteren van de gezondheid/realiseren van gezondheidswinst.

Goede gebruik van ICT mogelijkheden betekent: n Een goede website met informatie (link); n E-consulten; n Elektronisch patiëntendossier; n Ondersteunen van zelfzorg middels domotica.

De zorgverlener 2.0 onderhandelt (alleen of als zorggroep) met de zorgverzekeraar over: n Over de tarieven van het honorarium en de verrichtingen; n Over de prestaties en de bekostiging ervan; n Over de indicatoren en de streefwaarden; n Over de kwaliteit van zorg; n Over de bereikte winst door preventie ipv de gegeven curatieve zorg.

Niet laten ondersneeuwen Andere partijen op de zorgmarkt zijn veelaal grootschalig georganiseerd. Als de eerstelijnszorg zich niet wil laten ondersneeuwen, zal men mee moeten. De mate van samenwerking varieert. Van grootschalige franchise-organisaties met mensen in loondienst, tot netwerkstructuren met een gemeenschappelijke servicegerichte backoffice op onderdelen van de bedrijfsvoering. Of een coöperatieve verkooporganisatie om de zorgproducten aan te bieden. De toekomstige eerstelijnswerker is een zorgverlener 2.0. Natuurlijk zijn er nog min of meer traditionele zorgverleners. Net zo goed als er nog steeds zelfstandige bakkers en slagers zijn. Vaak met prefab producten en soms als echte nostalgische niche. Kees Kommer

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 41

Compleet overzicht per patiënt; alle indicaties, nieuwste labwaarden

Alle polyfarmacie patiënten in het farmacotherapeutisch behandelplan! Apotheker Marianne van den Berg uit Alphen aan den Rijn doet mee aan een proef met het webbased farmacotherapeutisch behandelplan. ‘Het allermooiste is dat je hiermee een ruggensteun hebt om medicatie reviews heel systematisch uit te voeren.’ ‘We voeren de medicatie check al een aantal jaren op hoog niveau uit en waren geïnteresseerd in een hulpmiddel dat een eind zou maken aan de enorme papiermassa die daarmee gepaard ging.’ Daarom stapten Marianne van den Berg van de DagNachtapotheek en haar Alphense collega’s in de Proof of Concept met het webbased farmacotherapeutisch behandelplan (W-FBP) van PharmaPartners. Ze gebruiken het farmacotherapeutisch behandelplan bovendien voor de jaarlijkse medicatie check binnen de multidisciplinaire zorgprogramma’s voor diabetes en COPD.

Brief met uitleg ‘Ik ben heel blij met deze oplossing’, aldus Van den Berg. ‘Alle stappen van de medicatie check die we zijn overeengekomen met de zorgverzekeraar, worden ondersteund.’ De apothekers selecteren patiënten met polyfarmacie die voor opname in het farmacothera-

peutisch behandelplan in aanmerking komen. ‘Vervolgens stuur ik een brief naar de patiënten die we willen opnemen, met uitleg over de medicatie review en het webbased farmacotherapeutisch behandelplan. Een paar dagen later bel ik om te horen of ze mee willen doen en om een afspraak te maken. Dat werkt heel goed. Als je zomaar belt, overval je mensen en hebben ze sneller de neiging om nee te zeggen.’

Plan en patiëntbrieven Uitgebreid medicatie overzicht Het invoeren van de patiënt in het farmacotherapeutische behandelplan laat Van den Berg soms aan een assistente over. ‘Dat scheelt tijd en ik kan er direct mee verder. Ik koppel de indicaties uit het huisartssysteem aan de medicatie en heb alle relevante labwaarden direct onder de knop. Zo ontstaat een mooi, uitgebreid medicatieoverzicht dat ik kan door-

Applicatie toegankelijk voor huisarts en apotheker Het webbased farmacotherapeutisch behandelplan stelt apotheker en huisarts in staat om gezamenlijk de farmacotherapie van individuele patiënten stapsgewijs te verbeteren. De applicatie is systeemonafhankelijk en toegankelijk voor zowel de huisarts als de apotheker. Relevante gegevens uit het huisartsinformatiesysteem en het apotheekinformatiesysteem worden via OZIS elektronisch overgenomen in het webbased farmacotherapeutisch behandelplan. Wijzigingen en nieuwe informatie zijn zichtbaar voor beide zorgverleners. In juli 2010 is een Proof of Concept gestart om inzicht te krijgen in de meerwaarde van de applicatie en de gewenste mate van integratie met het apotheek- en huisartsinformatiesysteem. Dit najaar worden de resultaten bekend.

42 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

nemen met de patiënt. We bespreken van elk middel systematisch hoe het wordt gebruikt en welke problemen of verwachtingen er bij de patiënt zijn. Medicatie zonder indicatie en indicaties zonder medicatie heb je in het webbased behandelplan heel overzichtelijk bij elkaar. Die bespreek ik meestal ook met de patiënt, soms alleen met de arts, afhankelijk van de situatie.’

Na het gesprek met de patiënt maakt de apotheker een concept behandelplan in de applicatie. ‘Tegelijkertijd maak ik alvast in concept de patiëntbrieven die bij de beoogde adviezen horen. Dat ondersteunt de applicatie ook. Ik zet ze in het webbased farmacotherapeutisch behandelplan klaar voor de huisarts en als hij ze bekeken heeft, nemen we ze samen door. Na het doorvoeren van eventuele aanpassingen, gaan de brieven naar de patiënt.’ Een tijdje later checkt Van den Berg of de afspraken met huisarts en patiënt zijn nagekomen. Als dat het geval is, wordt het dossier afgerond. ‘Ik doe de pilot met het webbased farmacotherapeutisch behandelplan samen met een collega van de Alphense Apotheek Hoge Zijde. Samen hebben we nu zo’n 70 tot 80 patiënten gezien.’

Basale interventies Daarbij zijn ze al heel wat tegengekomen. ‘Heel basale dingen, bijvoorbeeld dat de maagbescherming ontbreekt bij oudere mensen die aspirine krijgen als middel voor anti-stolling. Of juist dat er

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

een maagbeschermer wordt gebruikt, terwijl daarvoor geen zichtbare reden is. Dat vraag ik dan na bij de patiënt of huisarts. Vaak blijkt er ooit een operatie plaatsgevonden te hebben waarvoor pijnstilling en een maagbeschermer zijn voorgeschreven. De pijnstilling is dan allang gestopt, maar de maagbeschermer is blijven staan.’

Soms is dat overigens correct, als het LDL onder de 2,5 is. In het webbased farmacotherapeutisch behandelplan kan ik dat checken zonder de huisarts lastig te vallen.’

Kostendekkende vergoeding

De interventies zijn zinvol, zowel voor de gezondheid van de patiënt als economisch, maar ook tijdrovend. ‘Exclusief evaluatie en nazorg, heb ik Eenvoudig te checken Soms is bij een patiënt geen aanpassing ongeveer anderhalf uur per patiënt nodig. Het is belangrijk dat daar een in de farmacotherapie nodig, maar bij anderen staat Van den Berg verstelt van kostendekkende vergoeding tegenover staat. Wij hebben voor het vierde de hoeveelheid interventies die nodig is. ‘Een te hoog gedoseerde bloeddruk- achtereenvolgende jaar goede afspraken kunnen maken, maar sommige verlager bij iemand met een nierfuncverzekeraars betalen echt te weinig.’ tiestoornis. Of iemand met diabetes die geen cholesterolverlager gebruikt.

Marianne van den Berg: ‘Alle stappen van de medicatiecheck die we zijn overeengekomen met de zorgverzekeraar, worden ondersteund.’ ker met een beperkt aantal artsen aan de behandelplannen. ‘Het liefst wil ik de farmacotherapie van alle polyfarmacie patiënten van alle huisartsen op deze manier beoordelen en alle apotheken in Alphen erbij betrekken.’ De reviews worden met name gepland in rustige periodes. ‘Er zijn weken dat je er gewoon niet aan toe komt. We hebben wel een aantal afgesproken met de zorgverzekeraar. Een andere collega houdt bij of we op schema zitten en trekt ons aan de mouw als dat niet het geval is.’

Uitbreiden Screenshot van het webbased farmacotherapeutisch behandelplan (W-FBP).

Tijdens de Proof of Concept werken Van den Berg en haar collega-apothe-

Systematisch werken Het webbased farmacotherapeutisch behandelplan is een geweldige ondersteuning tijdens het hele proces, vindt Van den Berg. ‘Je hebt een compleet overzicht per patiënt, met indicaties en de allernieuwste labwaarden. Handige patiëntenbrieven en de mogelijkheid voor de arts om de interventies van de apotheek digitaal te bekijken. Maar het allermooiste is dat je met het webbased farmacotherapeutisch behandelplan een ruggensteun hebt om medicatie reviews systematisch uit te voeren, waardoor je geen stappen vergeet.’ Tekst: Margriet van Lingen

Vragen over het W-FBP? Mail naar info@pharmapartners.nl.

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 43

Tekorten op arbeidsmarkt gaan echt voor problemen zorgen

Kosten is een keuze We gaan steeds meer geld uitgeven aan de gezondheidszorg. Zo tussen de vier en zeven procent per jaar erbij. Tenminste als we dat willen. Als de regering dat wil. Als wij als Nederlanders op partijen stemmen die de gezondheidszorg een warm hart toe dragen. Dat doen we vanuit de filosofie dat goede gezondheidszorg een onderdeel is van onze beschaving en dat een goede gezondheid voor de meeste mensen tot de belangrijkste dingen in het leven behoort. Waarschijnlijk zijn daarom in het verleden alle overschrijdingen van het zorgbudget geaccepteerd en gelegitimeerd. Door allerlei kabinetten, ongeacht welke partij er aan de macht was. Economen spreken over ‘voorkeuren die je aan de feiten kunt aflezen’. Ofwel: kosten is een keuze. Dat ligt anders met de menskracht die nodig is om de zorg te verlenen. De vraag groeit zo overweldigend dat de personeelsschaarste en de werkdruk een veel grotere bedreiging vormen dan de kosten. Dat is namelijk geen keuze, dat overkomt de werkers in de zorg. De productiviteit in Nederland behoort al tot de hoogste van de wereld en er kan eenvoudig niet veel meer bij. Overbelasting dreigt, met alle gevolgen van dien. Natuurlijk kunnen en moeten we productieprocessen aanpassen en eindelijk ICT volledig omarmen als volwaardig alternatief voor menselijke arbeid. Bijvoorbeeld bij medische diagnostiek. Maar dat kan niet altijd en overal. Stopwatchzorg staat nu eenmaal op gespannen voet met de menselijke maat. De tekorten op de arbeidsmarkt zullen als een cycloon op ons afkomen. Daar valt niet aan te ontkomen. Het zal de zorg ontwrichten en ervoor zorgen dat onorthodoxe maatregelen mogelijk worden.

Zorguitgaven 1972-2010 in miljard euro 100

Zorgverzekeringswet

‘Boter bij de vis’ Budgettering

Structuurnota gezondheidszorg

Simons

20 0 1972

1976

1980

1984

1988

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011

Immigratie vanuit Oost- Europa is slechts een tijdelijke oplossing. De vergrijzing is daar groter dan in Nederland en de meeste Nederlanders spreken liever hun moedertaal dan Pools, zeker als ze ziek en kwetsbaar zijn. Bovendien, er zijn al zoveel Polen, veel meer dan iedereen had verwacht, ondanks een niet al te vriendelijk

De tekorten op de arbeidsmarkt zullen als een cycloon op ons afkomen De eerste problemen dienen zich al aan Te weinig ziekenverzorgenden. Geen dokter- of apothekersassistente. Geen IC- of gyneacologieverpleegkundige.

44 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Hoogevorst

immigratiebeleid. Niet iedere Nederlander is nog even enthousiast over de multiculturele samenleving. Een echt onorthodoxe oplossing zou zijn om het werken in de zorg heel populair te

1992

1996

2000

2004

2008

Bron: CBS, Zorgrekeningen

De stijging van de zorguitgaven sinds 1972 lijkt zich onafhankelijk van overheidsbemoeienis te voltrekken.

maken en hoge salarissen te bieden, maar dat verschuift het probleem naar andere sectoren, zoals de politie. Daarnaast stijgen de kosten dan nog harder. De schoolverlaters zijn er gewoonweg niet.

De oplossing is niet eenvoudig Dat betekent dat de problemen zich op zullen stapelen. Een van de opties is dat we meer voor elkaar gaan zorgen. Civel society. Een soort Moeders voor Moeders, maar dan met ouderen en chronisch zieken. Het aardige van deze optie is dat de vergrijzing er niet alleen om vraagt, maar het ook mogelijk

BELEID & POLITIEK

Column E-Health als porno!

maakt. Steeds meer mensen blijven immers tijdens hun jonge ouderdom nog goed gezond en hebben volop mogelijkheden om iets te doen. Een andere optie is de technische substitutie. Waarbij we moeten kijken naar alles wat door machines of techniek overgenomen kan worden. Geen menskracht, maar robotisering. We kunnen er niet om heen, maar de kunst en de opdracht zal zijn om de ziel in de zorg te houden. Gedurende een lange periode, want pas over ongeveer 30 jaar is de bevolkingsopbouw weer wat in balans.

Visie waar niemand omheen kan Tot die tijd zullen we nog wel eens terug denken aan de discussies over de stijgende kosten. De stijgende kosten lijken nu het grootste probleem. Maar kosten zijn een keuze. De tekorten op de arbeidsmarkt gaan pas echt voor problemen zorgen. Voor de groeipotentie van de eerstelijnszorg kan dat een forse bedreiging zijn. Misschien wel een grotere bedreiging dan allerlei bezuinigingsmaatregelen. Veel beter dan te hoop te lopen tegen het beleid is het om een visie te ontwikkelen op de eerste lijn waar niemand omheen kan: goed voor patiënten, aantrekkelijk voor personeel, betrouwbaar voor financiers. En het geld? Dat volgt de patiënt. Ongetwijfeld! Voorkeuren die je aan de feiten kunt aflezen, noemen we dat. Kiezen voor kosten vanwege betere baten. Jan Erik de Wildt Commonsense BV Prof dr Johan Polder TRANZO/RIVM

De meest succesvolle business in de wereld van internet is de porno-industrie. Gratis versies, exclusieve betaalversies, etalagefunctie als verkoopkanaal, beïnvloeding van gedrag, lage kosten in vergelijking met live, massaal bereik en voor iedereen toegankelijk. Pornosites zijn wereldwijd opgezet en toch per land herkenbaar. De systematiek van de porno-industrie is, los van de inhoud, leerzaam voor de introductie van zelfmanagement en e-health. Zoals porno een substituut is voor echte seks, kan e-health een substituut worden voor zorg in het echt. Er zijn natuurlijk enkele verschillen en problemen. Ten eerste het veldonderzoek. Toen ik met deze column bezig was, had ik toch wat uit te leggen thuis. Ten tweede bereikt de porno via de websites vrijwel alleen mannen. Ten derde hebben sommige mensen zo’n aversie tegen porno dat een mogelijk leerzaam effect voor e-health niet geaccepteerd wordt. Ten vierde is seks op internet bij extreem gebruik op zichzelf verslavend en in die vergelijking is het medicijn zwaarder dan de kwaal. Zo zullen er nog wel meer bezwaren bestaan. Maar alle bezwaren aan de kant. De innovatiekracht is enorm. Alle nieuwe ICT-technieken zijn door de porno-industrie toegepast. Na het tijdperk van de ‘vieze blaadjes’ kwamen de video, de dvd, foto’s op internet, filmpjes op internet en het webcam contact. Kijk niet naar de negatieve effecten of naar de inhoud, maar concentreer je op de mogelijkheden en gehanteerde methoden. De hele Westerse wereld roept om oplossingen in de zorg voor chronisch zieken. Daardoor kan e-health internationaal worden opgezet naar model van de porno-industrie, die zich in de Westerse wereld breed verspreid heeft. Vind je deze vergelijking niks? Zoek dan naar een andere methode om e-health zich snel te laten ontwikkelen, want het moet dé oplossing worden voor de grootste zorgproblemen: tekort aan arbeid en geld. Jan Erik de Wildt Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn. Reageren? je.dewildt@de-eerstelijns.nl

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 45

Beter samenwerken om vermijdbare babysterfte te voorkomen

Organisatie geboortezorg gaat op de schop Het is een bekend gegeven: in vergelijking met de ons omringende landen overlijden bij ons relatief veel kinderen rond de geboorte. Mede op initiatief van CZ gaat een aantal betrokken beroepsgroepen en organisaties op drie plaatsen aan de slag om de geboortezorg anders vorm te geven. Het hoge babysterftecijfer houdt de gemoederen al een tijd bezig. Er is een aantal oorzaken aan te wijzen: ‘We registreren in Nederland goed en daardoor kun je slechter scoren. We weten dat leefstijlfactoren van invloed zijn. Daarnaast krijgen vrouwen op latere leeftijd hun eerste kind. De voorlichting bereikt vrouwen met een lage sociaaleconomische klasse onvoldoende. Wij vinden dat het genoeg onderzocht is en dat er voldoende over gepraat is. Het is de hoogste tijd om actie te ondernemen. Dat gaan we doen door de bestaande organisatie van geboortezorg op de schop te nemen’, zegt Jolyn van Vuuren, programmamanager Zorginnovatie van CZ. In Nijmegen, Tilburg en de regio Zuidoost-Brabant gaan zorgverleners in een pilot (zie kader) beter samenwerken. ‘In de pilot werken verloskundigen en gynaecologen samen op basis van gelijkwaardigheid. Voor ons geldt: door de verloskundige wat kan, door de gynaecoloog wat moet. Alleen afspraken maken over de samenwerking is te

Er moet één duidelijk aanspreekpunt zijn waar we kwalitatief goede zorg kunnen inkopen tegen een integraal tarief’, benadrukt Van Vuuren.

Eenduidigheid van zorg leidt tot eenduidige risicoselectie

In de regio Nijmegen werken vijf belangrijke hoofdrolspelers, Coöperatie Verloskundigen Nijmegen e.o., Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, UMC St. Radboud, ZZG zorggroep/ Kraamzorg Zuid Gelderland en de GGD regio Nijmegen, sinds kort samen om de geboortezorg te verbeteren. ‘We hebben Het Consortium zwangerschap en geboorte Nijmegen e.o. met de naam “Nijmegen bevalt goed” Jolyn van Vuuren: ‘In onze pilots krijgen opgericht’, verklaart Carola Groenen, verloskundigen en gynaecologen één bedrag voorzitter van de Coöperatie Verloskunper zwangere.’ digen Nijmegen e.o. en stuurgroeplid vrijblijvend. Duidelijk moet zijn wie wat van dit consortium. ‘Wij richten ons op doet en wie waarvoor verantwoordelijk het afstemmen van alle zorgactiviteiten is. Daar horen afspraken bij over de in een goed verlopend zorgproces. financiering en de organisatievorm Werkgroepen pakken thema’s op als: waarin de verschillende betrokken het afstemmen van alle patiëntenvoorzorgverleners met elkaar samenwerken. lichting, zodat zwangeren tijdig goed geïnformeerd zijn, de introductie van e-health, een digitaal systeem voor informatieoverdracht tussen de disciVrouw kan bevallen waar ze zelf wil plines onderling en de patiënt en haar zorgverleners: Mijn Zorgnet, de acute In de pilot wordt rondom de zwangere vrouw alle benodigde zorg georgazorg en het opstellen van transmurale niseerd. Er is geen discussie over de rolverdeling tussen verloskundigen en protocollen. Door de zorgprocessen gynaecologen. Zij zetten de zwangere centraal en realiseren voor haar en beter op elkaar af te stemmen, ontstaat haar ongeboren kind de best mogelijke zorg. Dat betekent onder andere eenduidigheid in zorg én eenduidigdat gynaecoloog en verloskundige samen iedere zwangere bespreken en heid in risicoselectie.’ een op maat gemaakt plan meegeven voor de begeleiding tijdens de zwanBij integrale geboortezorg is het streven gerschap en bevalling. Ze werken met één digitaal zorgdossier. dat verloskundige en gynaecoloog elke Waar die bevalling plaatsvindt is dan ook niet meer belangrijk: als de verzwangere zien. ‘Wij worstelen nog met loskundige en gynaecoloog hebben bepaald dat het veilig is, kan de vrouw de vraag hoe we dit praktisch gaan bevallen waar ze zelf wil: thuis, in een geboortecentrum of in een ziekenaanpakken. Vijfduizend zwangeren in huis. onze regio: hoe ga je dat vorm geven,

46 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

ORGANISATIE & INNOVATIES

verloskundigen? Groenen: ‘Verloskundigen hebben meerwaarde ten aanzien van de voorlichting en begeleiding van zwangeren en kunnen dit dan ook prima op zich nemen voor alle zwangeren. De gynaecologen kunnen zich zo nog meer richten op aanvullende specialistische zorg waar nodig.’

Zorgverleners moeten zwangeren volgen

‘De vraag wie de baas is, is een achterhaalde discussie.’ Foto: Hans Oostrum.

‘We krijgen de kans om oude structuren los te laten en te innoveren’ zodat het echt meerwaarde heeft. Daarbij komt dat zwangeren kunnen kiezen in welk ziekenhuis ze eventueel willen bevallen.’

Straks één bedrag per zwangere De huidige manier van financiering staat de nieuwe manier van werken in de weg. Nu heeft een gynaecoloog er financieel voordeel bij om een medische indicatie af te geven en een verloskundige om pas door te verwijzen als de bevalling al begonnen is. Van Vuuren: ‘In onze pilots krijgen verloskundigen en gynaecologen één

bedrag per zwangere. We gaan hen afrekenen op het resultaat: is er goede zorg geleverd?’ Groenen spreekt haar waardering uit voor de CZ-pilot. ‘We krijgen de kans om oude structuren los te laten en te innoveren. Om de samenwerking te stimuleren helpt het zeker om een integraal tarief in te voeren, al hebben we nog niet duidelijk voor ogen hoe dat er heel precies uit zal gaan zien. Dat de verloskundigen hier al vijf jaar verenigd zijn in een goed lopende coöperatie, maakt het mogelijk hier goed in te stappen.’ Biedt deze nieuwe aanpak kansen voor

Jan van Lith, hoogleraar obstetrie bij het LUMC en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), is voorstander van het onderbrengen van de verloskunde in één organisatie, waarin de betrokken disciplines zitten met ieder hun eigen expertise die ze optimaal inzetten. ‘De huidige schotten tussen de eerste en tweede lijn zijn niet zinvol. Zorgverleners moeten zwangeren volgen, en niet andersom. De verloskundige kan de zwangere goed begeleiden en de gynaecoloog kan medische expertise leveren. Samen kunnen ze een aantal standaardmomenten afspreken waarop ze de zwangere zien voor controle, waardoor een betere risicoselectie plaatsvindt.’ Een integraal tarief kan volgens hem als smeerolie werken om de verloskunde te verbeteren. ‘Geld moet in dienst staan van de zorg. Op veel plaatsen vinden verloskundigen en gynaecologen elkaar op inhoud. Er ontstaat zo vertrouwen en beide beroepsgroepen stappen over eigen belangen heen. We kunnen de verloskunde samen beter vormgeven en ons richten op de zwangere met haar behoeften en wensen. Dat moeten we voor ogen houden en dan gaat het niet meer om de vraag wie de baas is. Dat is dan een achterhaalde discussie.’ Tekst: Corina de Feijter

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 47

Herziening richtlijnen angst en depressie

Bundeling van kennis voor continue zorg Zo’n 15% van de Nederlandse bevolking maakt een depressie mee en daarnaast nog eens 15% een angststoornis. Kortom: bijna een op de drie Nederlanders krijgt te maken met een psychische aandoening. Toch is dat geen onderwerp van gesprek, zoals bij lichamelijke aandoeningen als een gebroken been of kanker wel het geval is. Mensen die worstelen met psychische klachten vinden vaak geen herkenning, erkenning of steun. is wereldwijd uniek. Bij de richtlijnen angst en depressie zijn veel disciplines betrokken, zoals huisartsen, eerstelijnspsychologen, maatschappelijk werk, psychiaters, psychotherapeuten, verpleegkundigen, bedrijfsartsen. Het is ons streven om te komen tot een continuüm van behandeling. In de commissie hebben we vanuit de diverse disciplines constructief gewerkt aan de zeg maar “moederrichtlijn”. Multidisciplinaire aanpak Deze kan vervolgens worden vertaald Herziening van de richtlijnen is noodnaar standaarden en richtlijnen voor de zakelijk vanwege nieuwe wetenschappelijke inzichten. ‘Er komt zoveel nieuw verschillende beroepsgroepen.’ Een enorme klus, geeft Van Balkom evidentie, dat aanbevelingen in oude grif toe. ‘Er is zoveel wetenschappelijk richtlijnen achterhaald kunnen zijn’, vermeldt Van Balkom. Hij is trots op de onderzoek wereldwijd, dat het voor Nederland bijna ondoenlijk is om brede insteek. ‘In ons land werken we de evidentie up to date te houden. met multidisciplinaire richtlijnen. Dat ‘Het zou goed zijn als psychische aandoeningen uit de taboesfeer komen’, concludeert professor Ton van Balkom, hoogleraar evidence based psychiatrie en verbonden aan GGZinGeest en VUmc. Als voorzitter richtlijncommissie Angst en Depressie werkt hij hard aan de beste zorg voor mensen met een depressie of angststoornis.

Geaccrediteerde nascholing voor huisartsen Lundbeck B.V. biedt huisartsen een nascholing aan waarin de herziene Multidisciplinaire Richtlijnen van Depressie en Angst wordt besproken. Onderwerpen van die nascholing zijn: - Wat houdt de herziening van de multidisciplinaire richtlijnen van depressie en angst in? - Hoe zijn deze richtlijnen in de praktijk te gebruiken aan de hand van patiënt casuïstiek op basis van evidence based medicine? Auteurs van de nascholing zijn prof. dr. A.J.L.M. van Balkom en dr. I.M. van Vliet. De nascholing is geaccrediteerd door het CvAH en KNMP voor 2 punten. Bent u geïnteresseerd in deze nascholing voor uw groep of als individu dan kunt u contact opnemen met Lundbeck B.V. via tel. 020 312 34 26 of via email nadb@lundbeck.com. De complete richtlijnen kunt u lezen op de site:www.ggzrichtlijnen.nl

48 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Daarom willen we de krachten bundelen, bijvoorbeeld met Duitsland en Engeland om zo de ontwikkeling van richtlijnen beheersbaar te houden. Daar wordt nu overleg over gevoerd. ‘

Stepped care De grootste verandering zit in feite in de stepped care aanpak. Van Balkom licht dit toe: ‘Er wordt, waar mogelijk, onderscheid gemaakt tussen ernstige en minder ernstige aandoening. De richtlijnen gaan uit van de verschillende fasen: beginnend, chronisch en recidiverend. Met aanwijzingen voor professionals hoe te handelen bij deze fasen. De toegepaste behandeling moet aansluiten bij de ernst en intensiviteit

ONDERZOEK & WETENSCHAP

uit eerste of tweede lijn. Er kan sprake zijn van een verkeerde diagnose of een blinde vlek. Niets om je voor te schamen: schakel een derde in die met jou en de patiënt kijkt naar de beste behandeling.’

lijke evidentie. De richtlijnen bundelen die enorme hoeveelheid kennis en vatten deze samen. Als professionals vervolgens de richtlijnen in de praktijk toepassen, leidt dat tot betere behandeling en sneller herstel.’

Aanpak in eerste lijn

Psychofarmaca noodzakelijk

Het grootste deel van mensen met angst- en depressieklachten wordt behandeld in de eerste lijn. Uiteraard staat de stepped care aanpak in de standaarden en richtlijnen van huisartsen. Van Balkom: ‘Als een depressie of angststoornis is gediagnosticeerd, geeft de huisarts voorlichting aan de patiënt over de aandoening en de behandeling. Bij een lichte depressie kijkt hij met de patiënt of basisinterventies effectief werken. Dat kan zijn: activerende begeleiding, korte gesprekken met poh-ggz of eerstelijnspsychologen, een zelfhulpbehandeling, e-health en dergelijke. Werkt dat allemaal niet

Van Balkom is overigens geen tegenstander van psychofarmaca, laat dat duidelijk zijn. ‘Medicatie is absoluut een goede evidenced based behandeling. Het is onterecht dat antidepressiva in het verdomhoekje zitten. Sommige mensen hebben dat echt nodig, soms levenslang. Zeker als ernstige klachten recidiveren. Maar dan praat je wel over een ander deel van het algoritme. Bij lichtere klachten verdienen andere behandelmogelijkheden de voorkeur.’

Merkwaardig onderscheid Een uitermate aimabele man, Ton van Balkom. Maar als je begint over de

Het is onterecht dat antidepressiva in het verdomhoekje zitten Professor Ton van Balkom: ‘De richtlijnen bundelen de enorme hoeveelheid kennis en vatten deze samen.’ Foto: GGZinGeest.

of onvoldoende, dan is een Problem Solving Therapie of het vijf-gesprekkenmodel een optie. De volgende stap is cognitieve gedragstherapie of kortdurende psychotherapie.’ Hij vat samen: ‘Eerst goed voorlichten, met duidelijke van het ziektebeeld. Dat betekent dat adviezen en een goede evaluatie. Pas een invasieve behandeling is opgedan kortdurende psychotherapie en schoven naar een meer ernstige en/of uiteindelijk pas psychofarmaca. Terwijl langdurige depressie of angststoornis. je volgens de vorige richtlijn ook kon Dat leidt concreet in de eerste lijn tot minder voorschrijven van medicatie. Bij beginnen met de medicatieverstrekking. Niet doen dus!’ lichte depressie is dat niet nodig.’ Van Balkom vindt de richtlijnontwikAls tweede grote verandering noemt keling van groot belang. Hij heeft daar Van Balkom het sneller aanvragen van een stevige onderbouwing voor. ‘Het is een second opinion. ‘Blijf als profesvoor een medisch professional onmosional niet doorbehandelen als de aanpak niet blijkt te werken’, benadrukt gelijk op alle gebieden volledig op de hij. ‘Haal er een andere deskundige bij, hoogte te zijn van de wetenschappe-

bezuinigingen, spuwt hij vuur. ‘Ik vind het merkwaardige onderscheid tussen lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg uitermate onterecht’, briest hij. ‘Ik vrees dat mensen met psychische aandoeningen langer wachten met hulp zoeken, waardoor intensievere zorg nodig is. Dan ben je duurder uit en het leidt tot veel onnodig leed.’ Tekst: Gerda van Beek

De Eerstelijns NOVEMBER 2011 49

Eerstelijns Agenda 04-11

4e Congres Eerste Lijn

Schouwburg, Almere 9.30 – 16.30 uur www.integratedcare.org

14-11

Nationale meldweek patiëntveiligheid eerste lijn

Elke medewerker in eerste lijn kan incident melden t/m 20 november www.meldweek2011.nl

16-11

Masterclass: Zoeken naar een nieuwe bekostiging van eerstelijnszorg

25-11

Het Eerstelijns Galadiner 2011

02-12

Eerste Nationale Congres Verloskundige Zorg

Ministerie van VWS, Den Haag 14.30 - 17.00 uur www.gezondheidseconomie.org

Slot Zeist www.de-eerstelijns.nl

De werkelijkheid als spel

Jaarconferentie 1ste Lijn Amsterdam Triple Ace, World Trade Center, Amsterdam 16.30 – 21.30 uur www.1stelijnamsterdam.nl

17-11 Derde Nationale therapietrouw conferentie Utrecht, 14.00 – 21.00 uur www.lvg.org

19-11

24-11

HET GALA DINER

Educatorium Universiteit Utrecht 9.00 – 17.00 uur www.unitzorginnovatie.nl

09-12

HET GALA DINER Het Eerstelijns Substitutiecongres

Hof van Wageningen 9.30 – 16.00 uur www.de-eerstelijns.nl

NVDA-congres Beter in Balans

’t Spant, Bussum 9.30 – 17.00 uur www.nvda.nl

10-12 23-11

1e Oostelijke Eerstelijnsdag

Apeldoornse Congres & Evenementenhal De Americahal, 10.00 – 18.00 uur www.eerstelijnsdag.nl

De Eerstelijns is een platform voor strategie en innovatie in de eerste lijn. ISSN: 2210-643X Uitgave De Eerstelijns BV, Postbus 5034, 5201 GA ’s-Hertogenbosch, T 073 6104657, E info@de-eerstelijns.nl Redactie Kees Kommer, hoofdredacteur T 06 53726097, E k.kommer@de-eerstelijns.nl Leo Kliphuis kliphuis@lvg.org Jan Erik de Wildt T 06 51821078, E je.dewildt@de-eerstelijns.nl

50 De Eerstelijns NOVEMBER 2011

Week van welzijn

Overhandiging Welzijnsrecept Gezondheidscentrum De Roerdomp 13.00 – 17.00 uur www.roerdomp.nl

Aan dit nummer werkten mee Gerda van Beek, Jeroen Cornelissen, Desirée Drossaert, Corina de Feijter, Chantal Hillebregt, Anne Huizing, Nicole Kien, Margriet van Lingen, Marilyn Maas, Johan Polder, Peter Polderdijk, Albertus Schilte, Guy Schulpen, Mirjam Vissers, Pim Valentijn, Gerard Verhagen, Reinold Vugs, Jan Karel Warffemius Redactie-adviesraad Jenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels, Jolanda Buwalda, Arie Jongejan, Adrienne van.Strien, Pascale Voermans, Frederik Vogelzang Advertenties Marjon Zijlstra, accountmanager T 06 28 845812, E marjon.zijlstra@de-eerstelijns.nl Gitta Kraan, accountmanager T 06 14 157016, E gitta.kraan@de-eerstelijns.nl

Abonnementen Jaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-. Prijswijzigingen voorbehouden. Informatie en opgave: Abonnementenland T 0900-ABOLAND of 0900-2265263 (€ 0,10 per minuut). W www.bladenbox.nl voor abonneren, W www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen (8 weken voor afloop van de abonnementsperiode). Meer informatie, ook over collectieve abonnementen: www.de-eerstelijns.nl. Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl Fotografie Hans Oostrum Vormgeving Knijnenburgproducties.nl

Chiesi geeft lucht aan mensen en ideeĂŤn Wij zijn... een internationale geneesmiddelenfabrikant, gespecialiseerd op het gebied van longziekten.

Wij zijn... sterk geworden door onze expertise, gekoppeld aan onze ondernemingszin. Ons teamwerk

Wij zijn... gedreven door onze ambitie om mensen

vindt zijn basis in deskundigheid, ervaring en teamspirit.

de beste zorg te bieden. De wens om de kwaliteit van

Ons commitment is gestoeld op onze gezamenlijke

leven te verbeteren is onze leidraad.

passie tot innoveren. Dat alles op een integere en sociaal

Wij zijn... een research-georiĂŤnteerde organisatie.

en milieuverantwoordelijke wijze. Meer weten over ons?

In staat om innovatieve farmaceutische oplossingen te ontwikkelen ĂŠn succesvol te vermarkten.

www.chiesi.nl

DACHT JE DAT JE HUISARTS WAS... ben je opeens ook ondernemer Zodra u tot een maatschap toetreedt of uw eigen praktijk start, bent u ook ondernemer. En krijgt u meer en meer met complexe financiële vraagstukken te maken. Zowel zakelijk als privé. Dan is het goed om te weten dat ABN AMRO de bank is die uw taal spreekt. Onze preferred bankers voor medici kunnen u uitstekend begeleiden bij uw nieuwe start. Bijvoorbeeld met adviezen over het afdekken van risico’s en uw financiering. Ga naar abnamro.nl/praktijkbegeleiding voor meer informatie. Gespecialiseerd financieel advies voor uw medische praktijk. Dat is advies anno nu.