E D I T IE 7 JA A RG A N G 3 S E P T E M B E R 201 1
Portfolio gezondheidscentra LVG
Groeimodel in vijf dimensies
Gerry de Valk en Jaap Maljers
Bezuinigingen:
Private investeringen in geprofileerde centra, zoals in LIV
Meer zorg buiten basispakket Waarom ze voor 2012 al te voorspellen zijn! 9 DECEMBER: HET EERSTELIJNS SUBSTITUTIECONGRES
“Streven wordt slagen als je er samen werk van maakt” ijk. Toch benader ik mijn “Marketing is voor mij niet onbelangr f ernaar mijn kennis van werk vooral vanuit de techniek. Ik stree in innovatieve, stabiele len verta te d producten en werkgebie en écht verder kunnen. en flexibele oplossingen waarmee mens nd maak je trouwens verba dat in n De mooiste kwaliteitsslage ” n. same je doe Dat e. eentj nooit in je Ariane Schepen, Product Manager
bij Protopics
samen maken we de zorg beter
Protopics ontwikkelt en levert innovatieve ICT-systemen voor de eerstelijnszorg. Een snel groeiend aantal zorgaanbieders kiest bewust voor onze oplossingen. Dat komt vooral doordat wij niet zozeer denken en werken vanuit de technologie als wel vanuit de dagelijkse praktijk van onze klanten. Met als centraal thema de alom aanwezige behoefte aan infrastructuren die een gemakkelijke registratie, distributie en uitwisseling van informatie mogelijk maken. Wij leveren daaraan een bijdrage met gebruiksvriendelijke systemen die we waar nodig kunnen voorzien
van slimme koppelingen voor optimale communicatie met andere systemen en pakketten. En bij alles wat we doen, realiseren we ons dat het uiteindelijk maar om één ding draait: dat de patiënt de beste mogelijke zorg wordt geboden. Deelt u die visie? Laten we er dan samen werk van maken.
Mr. H.F. de Boerlaan 36a 7417 DB Deventer Tel (088) 77 686 00 www.protopics.nl
Onze producten • Protopics HAP − het complete huisartsenpostsysteem • Protopics MD − de medische module voor uw ECD • Protopics Patiëntportaal − het patiëntgerichte online serviceportaal • Protopics ELS − onze eerstelijns server is dé regionale communicatiemanager • Protopics Zorgportaal − het centrale portaal voor de zorgregio • Protopics KIS − het efficiënte ketenzorgsysteem
Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld. Hoe? Door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te ontwikkelen en te verstrekken aan mensen over de hele wereld. Samen met gezondheidspartners bieden we toonaangevende oplossingen waarmee we het leven van miljoenen patiënten verbeteren. We luisteren goed naar patiënten, artsen en onze andere partners en
Not just healthcare.
anticiperen op hun behoeften.
Wij vinden dat het ook onze verantwoordelijkheid is om onze geneesmiddelen en vaccins bij de mensen te krijgen die ze nodig hebben, ongeacht waar ze wonen en of ze er geld voor hebben. Om dit te verwezenlijken hebben we vele verreikende programma’s en samenwerkingsverbanden opgezet. Meer informatie vind je op onze website msd.nl.
Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All Rights Reserved.
In dit nummer
Editie 7 Jaargang 3 September 2011
BELEID & POLITIEK
Collectief aanbod gezondheidscentra LVG
Groeimodel in vijf dimensies
14
Bezuinigingen: Meer zorg buiten basispakket 7 Waarom ze voor 2012 al te voorspellen zijn! 10 9 december: Het Eerstelijns Substitutiecongres 35
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
Private investeringen in geprofileerde centra
‘Meer dan de huisarts, minder dan het ziekenhuis’ Praktijkbegeleiding bij ABN AMRO 32 Diabetes ketenzorg op academisch niveau 48
22
BEKOSTIGING & CONTRACTERING
Integrale financiering, motor voor geïntegreerde verloskunde?
28
ONDERZOEK & WETENSCHAP
Onderzoek doelmatigheid geïntegreerde eerste lijn
38
Op één lijn: 18 gezondheidscentra in Zuid-Nederland 20 Twee geloven op één kussen: wie zit daar tussen? 12 Onderzoek OSAS: actief opsporen voorkomt chronische aandoeningen 44 4
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Column
Niet bezuinigen OP de eerste lijn maar MET de eerste lijn!
De strategie van ons kabinet is overzichtelijk. Bezuinigingen zijn louter gericht op minder geld uitgeven in de 2012, geen ruimte voor “ingewikkelde” concepten of nuances, het motto is iedereen moet inleveren en vooral de politieke geledingen gesloten houden. De helft plus één qua zetels is voldoende.
De minister kort waar volgens haar het budget is overschreden en zo was “out of the blue” een bezuiniging van € 132 miljoen op de huisartsenzorg een politieke realiteit. In de praktijk komt dat neer op 15.000 tot 20.000 euro per normpraktijk en ongeveer 80.000 tot 100.000 euro per gezondheidscentrum minder inkomsten per jaar. Uit de theorie weten we dat kortingen meer gedragsef-
ORGANISATIES & INNOVATIE
LOVE met
fecten opleveren dan bonussen. Maar ook dat de huisartsenzorg
43
Samenwerkeneerstelijnszorg.nl Rol farmaceut: ‘Samenwerken dè sleutel tot succes’ 18 Mijn Gezondheidsportaal bevordert zelfmanagement 26
in het zorgstelsel de eerste steen van het bekende domino-effect is. De eerstelijns-gezondheidszorg en zeker de huisarts heeft een cruciale rol in het rationaliseren van de zorgconsumptie. Het is niet echt rocket science om te veronderstellen dat als je 10 tot 15 procent wordt gekort dat je naar manieren zoekt om het verlies te compenseren. Meer verwijzingen, minder dienstverlening en meer consulten, ik zie het zomaar gebeuren. Mijn voorspelling is dat het begrotingskader zorg 2012 (BKZ) wordt overschreden. We maken de balans over 2012 op in het voorjaar van 2013 en dan is het bijna alweer tijd voor nieuwe verkiezingen. Zo werkt het in de politiek maar er is wel steeds meer ambtelijke en professionele belangstelling voor ons credo: “Niet bezuinigen OP de eerste lijn maar MET de eerste lijn!”. Een aanlokkelijk perspectief is de geïntegreerde eerste lijn die aanspreekbaar is op een gezamenlijke bezuinigingsagenda met de volgende onderwerpen: •
Rationalisatie van de diagnostiek
•
Palliatieve zorg
Huub Schreuder met mobiel palliatief team
•
Minder verwijzen en sneller terugverwijzen
•
Herpositionering acute zorg
•
Beter geneesmiddelen gebruik
•
Invoering van basis GGZ
•
Programmatische aanpak van zelfzorg, zelfmanagement en
Diabetes: ‘Impact van hypo’s wordt onderschat’ 46
•
MENS & MOTIVATIE
40
ontzorgen Experimenteren met populatiebekostiging
Deze agenda saldeert tot een veelvoud van het bedrag dat de
En verder
Juridische zaken 17 Column Jan Erik de Wildt 25 Slimmer organiseren 31 De Eerstelijns Agenda 50
minister bezuinigt en stuurt aan op meer gezondheid en eigen verantwoordelijk van de burger. Maar dan zullen we duurzamere keuzes moeten maken. Wij zijn er klaar voor nu nog de minister! Veel leesplezier. Leo Kliphuis,MPH, Directeur LVG Redactie De Eerstelijns
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
5
Platform voor strategie en innovatie
Vernieuwing in de eerste lijn Zo’n drie jaar gelden ontstond het idee voor De Eerstelijns. Inmiddels is het blad – mede door de samenwerking met de LVG – een bekende verschijning geworden in de eerste lijn. Toch hebben we aan het uiterlijk gesleuteld. De Eerstelijns is immers uitgegroeid tot een ‘platform voor strategie en innovatie’. Dat is dan ook de nieuwe ondertitel van het blad, dat nog steeds is gericht op samenwerkende zorgverleners in de eerste lijn. Het woord platform laat zien dat er meer gebeurt bij De Eerstelijns. In mei werd het Eerstelijns Transparantiecongres georganiseerd en op 9 december a.s. staat het Eerstelijns Substitutiecongres op de agenda. Tegelijk met het uitkomen van deze editie wordt de nieuwe website gelanceerd en aan De Eerstelijns zijn partners gelieerd die zijn gespecialiseerd in een aantal diensten, die een goed georganiseerde eerste lijn ten goede kunnen komen. Het was ook tijd om het blad verder te professionaliseren en een aantrekkelijker uiterlijk te geven. Het oordeel met dit eerste nummer in nieuwe stijl is aan u. Voor een grotere herkenbaarheid en een betere leesbaarheid is De Eerstelijns ingedeeld in steeds terugkerende thema’s. De website, waarop nu het hele archief van het magazine gratis toegankelijk is gemaakt, heeft dezelfde indeling. Natuurlijk zien we benieuwd naar uw reactie op de vernieuwde De Eerstelijns. Die kunt u kwijt op redactie@de-eerstelijns.nl. Kees Kommer
Redactie-adviesraad Bij de nieuwe opzet van De Eerstelijns zijn we geholpen door de Redactieadviesraad. De leden van dit waardevolle orgaan geven elke maand hun commentaar op de inhoud en presentatie. Wij zijn hen hiervoor zeer dankbaar. Graag stellen wij de leden van de Redactie-adviesraad, die op persoonlijke titel in de raad zitten, aan u voor.
Jenny van Binsbergen
Jolanda Buwalda
Marc Bruijnzeels
Bestuurslid Koninklijk
Bestuurder Stichting
Directeur Jan van Es Instituut
Nederlands Genootschap voor
Amsterdamse Gezondheids
Fysiotherapie (KNGF)
centra (SAG)
Arie Jongejan
Adrienne van Strien
Pascale Voermans
Frederik Vogelzang
Directeur Caransscoop en
Farmaceutisch directeur extra
Manager Zorgprogrammering &
Senior beleidsmedewerker
projectleider Communicatie
muraal bij Mosadex
Inkoop eerste lijn bij Menzis
Nederlandse Patiënten Consumenten
ROS-netwerk
6
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Federatie (NPCF)
Lage ziektelast: 1,4 miljard aan bezuinigingen?
BELEID & POLITIEK
Meer zorg buiten het basispakket Bij de maatregelen om de groei van de zorgkosten te beperken is het verkleinen van het basis pakket een van de opties. Daarbij is een lage ziektelast een criterium. Dat wordt door het College voor Zorgverzekeringen als volgt gedefinieerd: “indien de ziektelast zo gering is dat er eerder sprake is van een ongemak, is er geen sprake van medische noodzakelijkheid”. De vraag is dan: wat zijn hierdoor de kansen en bedreigingen voor de eerste lijn? Wat wordt het speelveld voor de eerstelijnszorgaanbieder? Professor Dunning heeft over lage ziektelast opgemerkt dat hiervan sprake is als “het achterwege laten van behandeling het maatschappelijk functioneren niet beïnvloedt.” Deze aandoeningen zouden niet langer deel uitmaken van het basispakket en opgenomen moeten worden in een vrijwillige aanvullende verzekering of privaat gefinancierd moeten worden. Er is wel een uitzondering. Zorg die zonder behandeling een progressief verloop kent en daarmee dus een voorspelbare hoge ziektelast, blijft in het basispakket. Hoewel bij de keuze voor het beperken van het basispakket de prioriteit wordt gegeven aan interventies waarbij de macro-kosten hoog zijn, loopt de eerstelijnszorg natuurlijk ook het risico om als lage ziektelast gedefinieerd te worden. Of effect te ondervinden van maatregelen elders in de zorgketen. Zo is de huisartsenvoorziening al vaak het ‘afvalputje’ geweest voor aandoeningen die elders in de zorg niet of niet langer toegankelijk waren.
Maatschappelijk effect Wat verandert er nu als zorg niet langer in het basispakket valt? Deze zorg kan door zorgverzekeraars worden opgenomen in een aanvullende verzekering. Dan maakt de zorgverzekeraar
Hogere tarieven tandheelkundige praktijk Als zorgondernemer niet zijnde vrijgevestigde zorgverlener of toegelaten zorginstelling kun je hogere tarieven in rekening brengen aan de patiënt/ zorgconsument. Dit is in de privéklinieken al gebruikelijk. De werkzame zorgverleners ontvangen conform landelijke richtlijnen honorarium en dit staat ook op de factuur aangegeven. De hogere kosten vallen bijvoorbeeld onder service en advieskosten, niet zijnde gerelateerd aan zorgactiviteiten vallende onder de WMG. Dit perspectief schept mogelijkheden om onrendabele zorg toch beschikbaar te maken voor patiënten/zorgconsumenten.
een inschatting van de kosten ten gevolge van de aandoening, neemt een risico-opslag en een winstmarge op en brengt dit onderdeel onder in een bestaande of nieuwe aanvullende verzekering. Worden op deze wijze de uitgaven in de zorg beperkt of verplaatst naar de particuliere sector? Het effect kan zijn dat enerzijds zichtbaar de zorgkosten worden beperkt, maar anderzijds de koopkracht van de burgers terugloopt door verhoging van de particuliere uitgaven in de zorg. Per saldo wordt er dus meer uitgegeven aan de zorg. Maar die uitgaven vallen buiten de collectieve zorgkosten en dat is voor de overheid dus een bezuini-
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
7
Chapeau
effect hebben op de afhankelijkheidsrelatie tussen tandartsen en zorgverzekeraars. De ervaring in de mondzorg leert echter dat rechtstreeks contact met de patiënt over de nodige zorg, inclusief prijsstelling, zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar prima te regelen valt. Bij fysiotherapie is het net weer anders verlopen. Met uitzondering voor Voorbeelden uit de praktijk de chronische zorg die in basisverzekeEen voorbeeld uit de praktijk is de tandheelkundige zorg die eerder geheel ring verzekerd is, is de afhankelijkheid in het ziekenfondspakket was opgeno- van de zorgverzekeraars nog steeds groot. Dit is deels te verklaren door het men. Deze is later voor volwassenen aantal zorgverleners ten opzichte van voor een groot deel naar de aanvullende verzekering verplaatst. De uitga- de zorgvraag. ven (lees zorgconsumptie) zijn hierdoor flink gestegen doordat de patiënt/ Kansen of bedreigingen zorgconsument wat te kiezen heeft en Ontstaan er bedreigingen of kansen er meer behandelruimte ligt voor de voor de eerstelijnszorgaanbieders, als zorgverlener. Daarbij zijn er tot 2012 zorg met een lage ziektelast buiten wel maximumtarieven vastgesteld door het basispakket valt? Afhankelijk van de NZa. Vanaf 1 januari 2012 zijn er het soort zorg en de vraag is met invastgestelde prestaties en vrije prijzen troductie van de Wet Marktordening in de mondzorg. Deze wijziging kan Gezondheidszorg een marktwerking ging. Het maatschappelijk effect kan juist het tegenover gestelde zijn dan wat oorspronkelijk werd beoogd. Het is bovendien de vraag of een aanvullende verzekering wordt afgesloten, want de calculerende burger is mogelijk beter af zonder aanvullende verzekering.
Triage model zorg financiering
NZa beschikking
Ja
NZa Tariefbeschikking
Vast Tarief
Maximum minimum tarief
Triagemodel voor zorgfinanciering: de beslisboom helpt de zorgondernemer om zijn speelveld te bepalen.
Prestatie/ verrichting/dienst
Reikwijdte WMG
Nee
Nee
NZa Prestatiebeschikking
Andere variant
Basisverzekering
geïntroduceerd tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiënten/ zorgconsumenten. De zorgondernemer kan hierdoor nog meer inspelen op de behoefte van de patiënt/zorgconsument als de beperkingen in het budget van de Zorgverzekeringswet zijn opgeheven. Hij krijgt immers de ruimte om maatwerk te leveren tegen een redelijke prijs, mits de prijzen door de NZa zijn vrijgegeven. Uiteraard zal niet alle zorg daarvoor in aanmerking komen, maar bijvoorbeeld reizigersvaccinaties en lifestyle-begeleiding wel. Waarom geven mensen miljoenen uit aan diëten en sportscholen terwijl de huisarts en de fysiotherapeut in samenwerking met de diëtist een begeleidingstraject op maat aanbieden? Hiervoor mag een zorgaanbieder gerust wervingsactiviteiten ontplooien en omzet genereren. Indien delen van de zorg niet meer voor vergoeding onder het basispakket vallen, is het zaak voor de zorgverle-
Vrije prijsvorming
Nee
Aanvullende verzekering
Ja
Ja
Natura polis
DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011
8
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Nee
Restitutie polis
Eigen betaling
BELEID & POLITIEK ner om diensten te ontwikkelen die voorzien in de zorgvraag. In deze kans voor de zorgondernemer moeten de behoefte en het belang van de patiĂŤnt/ zorgconsument voorop staan.
De vrijheid van de zorgondernemer volgens de wet
Een speelveld bepalen
WMG 1. Zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 2. Handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1.
De macro-economische omstandigheden zullen er de komende jaren toe bijdragen dat steeds meer zorg buiten het pakket zal vallen. Vooral in de eerstelijnszorg zal dit het geval zijn, omdat de kosten te overzien zijn voor de patiÍnt/zorgconsument. Aan welke wet& regelgeving de zorgaanbieder zich vervolgens zal moeten houden (of niet) is aan de hand van de beslisboom op deze pagina’s op te maken. Het kan de zorgaanbieder/zorgondernemer helpen om zijn speelveld te bepalen. Peter Polderdijk MHA fluent Zorggroep (peter@polderdijk.nl) Leo Kliphuis MPH LVG (kliphuis@lvg.org) Cartoon: Mirjam Vissers Vragen over de tekst of over de beslisboom kunt u naar de auteurs mailen.
Welke kaders voor zorgverlening geven de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)?
BIG 1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg naast de in het tweede lid omschreven handelingen verstaan alle andere verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. 2. In deze wet en de daarop berustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan: a. alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel verloskundige bijstand te verlenen; b. het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van weefsel voor andere doeleinden dan die, bedoeld onder a; c. het wegnemen van weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie.
eerstelijntje Landelijke Manifestatie Huisartsenzorg De Landelijke Manifestatie Huisartsenzorg is op donderdag 6 oktober in de RAI in Amsterdam. Deze manifestatie wordt georganiseerd als reactie op de aangekondigde bezuiniging van 132 miljoen op de huisartsenzorg. Tijdens deze manifestatie worden enerzijds de kernwaarden van de huisartsenzorg in Nederland belicht. Anderzijds zal ook duidelijk gemaakt worden dat de aangekondigde bezuinigingen averechts zullen werken op de bereikbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg, door de gevolgen van bezuinigingen op het dagelijks werk in de praktijk te schetsen. De manifestatie heeft brede ondersteuning van LHV, LOVAH, LVG, NHG, NVDA, VHN, VPHuisartsen, NVvPO en V&VN Praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners.
LHV011_A3pos
ter_LC.indd
1
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 18-08-2011
16:33:29
9
Bezuinigingen 2012?
Artikelkop Waarom
ze nu al te voorspellen zijn! Na de bezuinigingen 2011 komen de bezuinigingen 2012. Misschien niet voor alle deelsectoren in de zorg, maar wel voor de meeste. Waarom zijn die nu al te voorspellen? Er blijken zes redenen te bestaan die het moeilijk maken om met het Budgettaire Kader Zorg (BKZ) de ramingen in de hand te houden.
1
De eerste reden is dat de overheid een raming van de collectieve zorgkosten maakt die stelselmatig te laag is gebleken. Aan deze te lage raming in het BKZ liggen wensdenken, overschatting van beleidseffecten en de druk vanuit Europa op de collectieve lasten ten grondslag. Lange tijdreeksen leerden ons dat het zorgvolume gemiddeld met 5 procent per jaar toeneemt.
Gemiddeld, dat wil zeggen er zijn fluctuaties die zeker ook de effecten van het beleid weerspiegelen. Soms was de groei hoger, soms lager, maar alle maatregelen en hun effecten inbegrepen groeit de zorg dus met zo’n 5 procent per jaar. Alle kabinetten sinds de jaren 70 hebben dit onderschat, bewust of onbewust. Minister Schippers zet in op 2,5% groei, de helft van hetgeen je zou verwachten.
2
De tweede reden is de verdeling binnen het BKZ die ook in de sectorale ramingen doorwerkt. Er is een historische verdeling en het BKZ wordt marginaal aangepast. Ook niet als het beleid wordt aangepast. We spreken dan ook meestal van een beleidsarm kader. Als een minister beleid ontwikkelt om zorg te verplaatsen van de tweede- naar de eerste lijn en het beleidskader wordt daarop niet aangepast, gaat het bij de sectorale budgetten wringen en wordt tevens het totale BKZ overschreden. Er zijn begrotingsregels dat de overschrijding moet worden gecorrigeerd en dus moet er bezuinigd worden, terwijl het beleid conform de wens van de minister is uitgevoerd. Het adagium dat het geld de zorg volgt, gaat niet op.
3
De derde reden is dat het veld alternatieven zoekt om bezuinigingen teniet te doen. Door bijvoorbeeld gebruik te maken van een andere declaratiemethode: wanneer de POH somatiek wordt afgeschaft, gaan huisartsen hun doktersassistente declareren en wordt hun macro budget overschreden. Creatief boekhouden heet dat in de nette variant en fraude in de foute variant. Het gebied is grijs, de waarheid ligt vaak in het midden. De zorgsector is administratief lastig te doorgronden en door de declaratiesystematiek worden overschrijdingen pas later opgemerkt. Het ontbreekt aan betrouwbare stuurinformatie.
10 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
BELEID & POLITIEK
Functie eerstelijnsdiagnostiek
4
De vierde reden is innovatie. Nieuwe behandelingen worden geïntroduceerd en krijgen vaak een groter toepassingsbereik dan aanvankelijk werd gedacht. Operaties die minder belastend zijn kunnen ook bij oudere patiënten worden toegepast, geneesmiddelen kunnen ook voor nevenindicaties worden ingezet. Door de technologische vooruitgang stijgt het zorggebruik sterk en neemt ook de gezondheid toe. Met beide effecten wordt in de BKZ ramingen onvoldoende rekening gehouden.
5
De vijfde reden is het na-ijl effect. De overschrijdingen worden op zijn vroegst geconstateerd in de voorjaarsnota. Dan wordt de overschrijding geanalyseerd en worden maatregelen bedacht (kan nu al). Die moeten worden ingevoerd en dat moet volgens bestuursrechtelijke spelregels. Als die niet worden toegepast, krijgen bezwaarmakers later gelijk. Dus de implementatie van de bezuiniging gaat vaak pas in het najaar in. Het effect op dat jaar is dan niet meer te realiseren en ijlt dus na.
6
De zesde reden is het Baumol-effect. De zorg wordt verhoudingsgewijs duurder dan de rest van de economie. Dat komt niet omdat mensen in de zorg zoveel meer gaan verdienen, maar omdat de arbeidsproductiviteit altijd achter blijft bij bijvoorbeeld de industrie. Ieder jaar en overal zien we dat mensen per gewerkt uur meer presteren. Ook in de zorg is dat zo, maar de toename is altijd kleiner dan elders. Je kunt nu eenmaal wel veel sneller auto’s gaan
Er wordt een wijziging in de bekostiging van de eerstelijnsdiagnostiek voorbereid door de NZa. Een optie is om de functie eerstelijnsdiagnostiek op eenduidige wijze vanuit het BKZ eerstelijnszorg te gaan financieren. Dan moet het budget in de BKZ wel vanuit de tweede naar de eerste lijn worden verplaatst. Als de ziekenhuizen echter andere productie leveren en het budget opvullen, vindt de overschrijding plaats in de eerstelijnszorg en moet daar bezuinigd worden.
wassen, maar bij mensen lukt dat gewoon moeilijker. De consultduur heeft ergens een natuurlijke ondergrens. Maar de lonen moeten wel concurrerend blijven, anders kiezen met name verpleegkundigen en verzorgenden een ander beroep. Je moet mensen boeien en binden. Het loon moet gelijke tred houden met de CAO-lonen. Bij een achterblijvende ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit wordt de zorg verhoudingsgewijs ieder jaar ongeveer 1 procent duurder. In 2012 krijgen we opnieuw de rekening gepresenteerd. Het BKZ is nodig om de zorgkosten in de hand te houden, maar de systematiek werkt niet goed. Daarom weten we zeker dat het BKZ in 2011 overschreden zal worden. En in 2012 ook, en in 2013…. Voor minister Schippers zal dat een aanleiding zijn om nieuwe bezuinigingen voor te stellen. Maar als het BKZ en de ramingsystematiek niet worden aangepast, dan zal de eerstelijnszorg weer een deel van de rekening voor zijn kiezen krijgen. Terwijl in de eerste lijn allerlei veelbelovende zorgverbeteringen gaande zijn. Die hebben juist investeringen nodig. Het belang van budgetramingen wordt onderschreven, maar laten die ramingen aansluiten bij de dynamiek van de zorg die we allemaal zo graag zien. Waar Nederland echt beter van wordt. Prof. dr. J.J. Polder TRANZO/RIVM en J.E. de Wildt MHA Commonsense Fotografie: Hans Oostrum
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 11
Samenwerking huisartsenzorg en openbare gezondheidszorg in preventie
Twee geloven op één kussen: wie zit daartussen? Voor succesvolle preventie is samenwerking tussen huisartsenzorg en openbare gezondheidszorg essentieel, maar zij hebben ieder hun eigen opvatting. Wat kunnen zij voor elkaar betekenen en wie zit daartussen? Kunnen gemeenten en zorgverzekeraars bijdragen aan een effectieve verbinding? Dat waren de vragen tijdens de laatste Tranzo Zorgsalon, met als titel ‘Twee geloven op één kussen: wie zit daartussen?’ Zorgsalon: discussiebijeenkomst Tijdens deze discussiebijeenkomst van Tranzo presenteerden Maarten Klomp (huisarts en medisch directeur van De Ondernemende Huisarts) en Jos van de Sande (arts Maatschappij & Gezondheid en manager Algemene Gezondheid bij GGD Hart voor Brabant) hun visie op preventie vanuit het oogpunt van de huisartsenzorg en openbare gezondheidszorg. Aan de discussie namen deel Lex Schoonen (programmamanager Zorg & Welzijn van de gemeente Tilburg) en Wiro Gruisen (manager Zorginnovatie zorgverzekeraar CZ).
Rol van betekenis voor huisartsenzorg De verbinding tussen huisartsenzorg en openbare gezondheidszorg is lastig, omdat er grote cultuurverschillen zijn. Maarten Klomp meent echter dat deze werelden elkaar goed kunnen
versterken. ‘De huisarts speelt een rol van betekenis bij preventie. Patiënten verwachten dat hij onderwerpen voor preventie bespreekbaar maakt, of het nu gaat om een vermoeden van mishandeling of stoppen met roken. Bovendien is gebleken dat landelijke
preventieve activiteiten, zoals cervixuitstrijkjes, effectiever zijn bij oproepen vanuit de huisartsenpraktijk.’ Kernwaarden van de huisartsenzorg zijn zinnige en zuinige zorg. ‘De criteria van Wilson en Jungner sluiten hierbij aan: preventie moet zich onder andere richten op een belangrijk gezondheidsprobleem, er moet een bruikbare opsporingsmethode bestaan, de behandeling moet zinvol zijn en de kosten zijn evenredig met de baten. Bij het vaststellen van preventiebeleid gaat de huisartsenzorg uit van deze principes.’ Doordat de organisatie van de eerste lijn de afgelopen jaren sterk verbeterd is, ondermeer door samenwerking in zorggroepen, heeft de huisartsenzorg volgens Maarten Klomp steeds meer mogelijkheden om preventie aan te bieden. ‘Zorggroep De Ondernemende Huisarts heeft preventie in meerdere programma’s en projecten vormgegeven. Zoals bij diabetes, astma en COPD en CVRM en de innovatieprojecten prediabetes (i.s.m. Tranzo), cardiovasculair risico management en de Beweegkuur. In de gezondheidscentra Achtse Barrier en Medisch Centrum Artois wordt door ongeveer 100 professionals van verschillende disciplines wijkgerichte zorg verleend. Er is met behulp van de GGD een wijkscan gemaakt en vervolgens
Maarten Klomp: ‘De huisarts speelt een rol van betekenis bij preventie, al zijn de cultuurverschillen met de openbare gezondheidszorg groot.’ Foto: Marjon Zijlstra
12 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
ONDERZOEK & WETENSCHAP
Jos van de Sande: ‘De GGD heeft een collectieve preventietaak en heeft de huisarts nodig voor de invulling van individuele preventie.’ Foto: GGD Hart voor Brabant.
een zorgaanbodplan samengesteld. In de zorgprogramma’s is in meerdere gevallen al sprake is van samenwerking met de GGD, gemeente en zorgverzekeraar.’ Meer samenwerking is volgens Maarten Klomp mogelijk en zinvol. ‘Voor doeltreffende preventie zijn herkenbaarheid en aanspreekbaarheid voor de patiënt cruciaal. Daarom is het essentieel dat de GGD en gemeente kiezen voor een wijkgerichte benadering.’
Openbare gezondheidszorg steunt individuele preventie Jos van de Sande merkt op dat preventie een kernactiviteit van de GGD is. De huisarts is echter dé sleutel tot individuele preventie. De eigen huisarts bereikt patiënten veel makkelijker dan de anonieme GGD. Dit heeft te maken met de relatie tussen patiënt en huisarts en het feit dat de huisarts de patiënt vaak op een kritisch moment tegenkomt. ‘Helaas lukt het huisartsen nog onvoldoende om deze rol op te pakken. Taak van de GGD is om de huisarts te ondersteunen, om zo individuele preventie in de huisartsenzorg meer ruimte te geven. Daarnaast dient de GGD in een vangnetconstructie te voorzien, om patiënten die niet door de huisartsenzorg opgepikt worden, op te vangen.’ Op het gebied van collectieve preventie is het de taak van de GGD om de gemeente te adviseren, gezondheidsprojecten te starten en een meer lokale invulling te geven aan collectieve preventie. ‘Hierin kan de huisartsen-
zorg de GGD ondersteunen. De maatschappelijk betrokken huisarts ziet het best wat er op collectieve schaal aan preventie nodig is. Een voorbeeld hiervan is de medische hulp aan dak- en thuislozen in Nijmegen. De huisartsen hebben de vraag hiernaar gesignaleerd, de handen ineengeslagen en deze taak op zich genomen. Door de grote vraag kunnen zij het echter niet meer bolwerken. Ondersteuning door de GGD en/ of gemeente is derhalve essentieel.’ Door Jos van de Sande wordt nog eens duidelijk gemaakt dat het effect van preventie is aangetoond ‘Preventie levert gezondheidswinst, en dus ook financiële winst op. Hoewel bezuinigingen op zorg noodzakelijk zijn, heeft bezuinigen op preventie het risico dat je later de rekening gepresenteerd krijgt. Zoek elkaar op en zet preventie zo effectief mogelijk in om kosten terug te dringen.’
Wijkgericht, dicht bij de patiënt In een reactie geeft Lex Schoonen aan dat een wijkgerichte aanpak bij preventie van wezenlijk belang is en dat de huisartsenzorg hierin een belangrijke rol speelt. ‘Helaas komt dit in Tilburg nog niet goed van de grond. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat de huisarts in Tilburg van oudsher niet duidelijk één wijk bedient, maar dat zijn patiënten verspreid zijn over een groot gebied.’ Wiro Gruisen benadrukt dat er veel aanknopingspunten voor samenwerking tussen openbare gezondheidszorg
en huisartsenzorg zijn. ‘Met name de zorggroepen bieden een ingang voor samenwerking. Een voorbeeld van een initiatief waar CZ aan meewerkt, is de gecombineerde leefstijlinterventie De Beweegkuur. Samenwerking van de eerste lijn met de gemeente is hierbij erg belangrijk.’ De minister van VWS heeft ervoor gekozen preventie niet in het basispakket op te nemen. Hierdoor valt er een gat. Of CZ in dit gat wil springen hangt af van de preventiemaatregel. Deze dient bewezen effectief te zijn. In de verdere discussie komt nadrukkelijk naar voren dat preventie in de wijk, dicht bij de patiënt, moet plaatsvinden en dat de menselijke maat essentieel is. Rest de vraag of samenwerking mogelijk is en wie daartussen zit? Geconcludeerd wordt dat het belangrijk is om vanuit de inhoud te blijven redeneren. Zorginhoudelijk is samenwerking tussen openbare gezondheidszorg en huisartsenzorg een must. We moeten ervoor oppassen dat het financieringssysteem uitnodigt tot het leveren van steeds betere, maar ook efficiënte zorg. Verslag: Liesbeth van Rooij.
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 13
Collectief aanbod van Gezondheidscentra LVG
Groeimodel in vijf dimensies voor geïntegreerde zorg De gezondheidszorg staat voor forse opgaven. De zorgondernemers die zijn verenigd in de LVG streven naar een krachtige geïntegreerde gezondheidszorg, die mensen in staat stelt gezond te leven. Met tientallen jaren ervaring met zorg in de buurt, in samenhang met andere ondersteuning, presenteren deze centra nu een groeimodel in vijf dimensies. Met herkenbare bouwstenen voor populatiegerichte zorg in de buurt. De noodzaak tot verandering houden. De behoefte aan informatie
2. Deze professionals werken niet vrijneemt toe. Tegelijkertijd zien we dat blijvend samen, maar kiezen voor Het oude, romantische beeld van de de wijkverpleegkundigen nagenoeg een multidisciplinaire aanpak. dag en nacht werkende huisarts en zijn verdwenen en de ‘eigen’ huisarts 3. Door deze samenwerking zijn de wijkverpleegkundige, die werkten op niet meer dag en nacht beschikbaar is. professionals in staat om hun kenbasis van gezag en presentie, was vele Het model van de solistisch werkende nis en competenties te combineren. decennia de belangrijkste peiler van professional loopt tegen zijn grenzen Samen met de patiënt of informele onze eerstelijnsgezondheidszorg. De aan. Naast samenwerking zal er ook zorg levert deze inzet gezondheidssamenleving van nu en het gezondeen verdere integratie van zorgproceswinst op voor een geïntegreerde heidszorgsysteem zijn complexer dan populatie. voorheen, er zijn meer behandelmoge- sen noodzakelijk zijn. De LVG heeft daarom een visie en een groeimodel 4. De geïntegreerde dienstverlening lijkheden, hogere verwachtingen ten wordt verricht vanuit een robuuste aanzien service en gemak. Het natuur- ontwikkeld dat niet alleen uitgaat van professionele organisatie die vraaglijk gezag is ingeruild voor te verdienen samenwerking, maar ook van integratie van zorgprocessen. Het is gebaseerd op gericht en populatiegericht werkt. vertrouwen en een maatwerk in de robuust organiseren. zorg wordt steeds vaker verlangd dan Dit geheel noemen wij geïntegreerde populatiegerichte eerstelijnsgezondheidszorg. Voor ons staat de mens met al zijn mogelijkheden en helaas ook vaak met zijn ziekte en beperkingen. Daaruit vloeit voort dat de vraag en wel opgeëist. We weten dat preventie, Visie op geïntegreerde de mogelijkheden van de patiënt/ vroege opsporing en het ondersteueerste lijn cliënt/klant centraal staan. Het gaat nen van zelfmanagement belangrijker De kracht van een sterke eerste lijn zit onderdelen moeten vormen van de in de breedte van het aanbod van zorg om een integrale aanpak waarbij onze eerstelijnsgezondheidszorg verbinding behandeling. Er komen meer kwetsbare en dienstverlening én de mate waarin ouderen waarbij pro-actief handelen, dit aanbod gecoördineerd wordt aange- realiseert met preventie, public health, tweedelijnszorgaanbod, welzijn, wonen casemanagement en multidisciplinair boden. Er vier randvoorwaarden. en werken. Die verbinding is gericht werken belangrijk worden. Daarnaast 1. De basis wordt gevormd door goed op afstemming van het zorgaanbod, zien we dat voor effectieve preventieopgeleide en gemotiveerde profes op het scheppen van mogelijkheden programma’s afstemming met de gesionals. meente en GGD noodzakelijk is. Maar ook dat voor een klantvriendelijke en efficiënte bedrijfsvoering een goede Maatschappelijk rendement back-office en dus een zekere schaalgrootte noodzakelijk zijn. We zien dat Geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg is gericht op: er een groeiende behoefte bij burgers, • Mensen in staat stellen langer en gezonder in de eigen omgeving te laten leven. patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars • Het leveren van zuinige en zinnige zorg. en overheden ontstaat aan inhoudelijke • Het aanspreekbaar zijn op multisectorale afstemming. en financiële transparantie. Enerzijds • Gastvrijheid, service en persoonlijke zorg. om te kunnen kiezen en anderzijds • Het bieden van een duurzaam inspirerende werkomgeving voor professionals. om de gezondheidszorg betaalbaar te
Portfolio met herkenbare bouwstenen
14 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
BELEID & POLITIEK
Op de basis van de piramide, de public health, zijn de vier zijden in onlosmakelijk met elkaar verbonden dimensies gebouwd. De omhooglopende zijden van de piramide hebben herkenbare bouwstenen. voor participatie en op een doelmatige inzet van mensen en middelen. Voor deze verbinding is een gebieds- en populatiegerichte aanpak een randvoorwaarde.
programma kwetsbaren’ in de dimensie zorg of ‘klanttevredenheid’ in de dimensie klant. De bouwstenen worden landelijk vergelijkbaar gemaakt door een uniform begrippenkader en een landelijke bechmark.
Groeimodel in vijf dimensie Het gaat de LVG-leden bij gezondheidscentra niet alleen om een visie maar vooral om een gezamenlijk model en begrippenkader te hebben hoe in de dagelijkse praktijk populatiegerichte geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg geleverd kan worden. Hoe samen met zorgverzekeraars, gemeenten en andere partners afspraken te maken zijn en wat de resultaten moeten zijn. Dit model is te gebruiken als een portfolio en bestaat uit vijf dimensies die onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden. A. Zorg B. K lant C. Organisatie E. Partnership D. Public health.
Dimensie A: Zorg
De dimensie zorg bestaat uit: 1. Monodisciplinaire zorg: in de regel is weinig afstemming noodzakelijk. 2. Multidisciplinaire samenwerking: met onder andere LESA’s, FTO en structureel MDO. 3. Programmatische zorg: gebaseerd op standaard zorgprogramma’s met een eigen set van vaste outcome indicatoren. De zorgprogramma’s zijn onder andere diabetes, vrm, copd, hartfalen, smr, basis-ggz, incontinentie, kwetsbare ouderen, dementie en palliatieve zorg. Hiernaast is er ruimte voor een zorgprogramma dat is gericht op het ‘ontzorgen’; met andere woorden zorgen dat mensen minder gebruikmaken van de zorg. Van Zorg en Ziekte naar Gedrag en Deze vijf dimensies zijn onderverdeeld Gezondheid. in herkenbare bouwstenen. Zoals ‘zorg-
4. Casemanagement: voor kwetsbaren en grootverbruikers van zorg.
Dimensie B: Klant De dimensie klant bestaat uit een: 1. Gestandariseerde manier om klanttevredenheid te meten. 2. Landelijke gastvrijheidstoets. 3. Basis servicepakket met online afspraken maken, basiszorginformatie online, personal health record, econsult en op basis van een uniform afwegingsmodel aangepaste openingstijden. 4. Breed aanbod aan overige dienstverlening zoals het CJG, WMO-loket en CIZ-loket. 5. Aansluiting op een landelijke online omgeving voor een breed aanbod aan e-health therapie, zoals Grip op je dip en Beating the blues.
Dimensie C: Organisatie De zorgorganisatie is een rechtspersoon, heeft een kwaliteitssysteem, voldoet aan de LVG Good Governance afspraken en participeert in de landelijke sectorale benchmark.
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 15
Chapeau
Artikelkop Gezondheidscentra moeten in beeld krijgen of ze voldoende schaalgrootte hebben om het toekomstige portfolio uit te voeren. Criteria voor een verantwoorde bedrijfsvoering zijn gelegen in rendement, solvabiliteit en maatschappelijk verantwoord ondernemen.
Dimensie D: Partnership De zorg staat de komende jaren voor een forse inhoudelijke en financiële uitdaging. Geen enkele partij zal deze opgave alleen kunnen oplossen en samenwerking met respect voor elkaars belangen is daarbij van belang. Nadrukkelijk nodigt de LVG zorgverze-
Elf ambities voor 2011-2012 De LVG leden bij gezondheidscentra hebben afgesproken om te werken op basis van deze visie en dit portfolio dat de komende jaren wordt ingevuld. Voor 2011 en 2012 hebben deze leden elf ambities uitgesproken. Het streven is om eind 2012 voor 202 gezondheidscentra die samen 1,5 miljoen patiënten bedienen, het volgende te realiseren. Zorg 1. Ontwikkelen van een zorgprogramma voor mensen die meer dan € x zorg per jaar verbruiken. Hiervoor wordt in overleg met zorgverzekeraars, behandelaars en patiënt een individueel zorgplan opgesteld. 2. Om het populatiegericht werken te versterken benoemt elk centrum zijn drie grootste door ons te beïnvloeden gezondheidsproblemen en stelt hiervoor een actieplan op om dit binnen vijf jaar te verlagen. 3. Elk centrum stelt een verbeterplan ‘verwijzen en terugverwijzen’ naar de tweede lijn op. Klant 4. Alle klanten kunnen online afspraken maken bij de gezondheidscentra. 5. De gezondheidscentra onderzoeken gestandaardiseerd of hun populatie behoefte heeft aan ruimere openingstijden en zo ja dan wordt dat ingevoerd. Organisatie 6. Alle gezondheidscentra brengen in beeld of ze voldoende schaalgrootte hebben om het toekomstig portfolio uit voeren. Een werkgroep stelt hiervoor criteria op en doet voorstellen voor ondersteuning. 7. De gezondheidscentra voeren een zelfevaluatie uit of zij voldoen aan een verantwoorde bedrijfsvoering, rendement (5%), solvabiliteit (15%; in setting waarin wordt gebouwd: 25%), uitgaande van maatschappelijk verantwoord ondernemen. De LVG werkgroep WRF stelt een programma van eisen op. Partnership 8. De LVG maakt modellen voor partnerships (shared savings) met zorgverzekeraars. Alle gezondheidscentra maken hierover afspraken met de preferente zorgverzekeraar. 9. De LVG maakt modellen voor partnerships van gezondheidscentra met gemeenten over public health en top-3 gezondheidsproblemen in een wijk. Public health 10. De LVG ontwikkelt een online wijkscan/VAAM/HIS. Op basis van dit instrument wordt door het gezondheidscentrum een wijkanalyse gemaakt en een plan gemaakt hoe het aanbod hierop moet aansluiten. 11. In 2012 participeert elk gezondheidscentrum beleidsmatig en operationeel in minimaal twee lokale netwerken op basis van een wijkscan. De netwerken hebben SMART doelstellingen. 16 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
keraars, gemeenten en andere zorgaanbieders uit om vanuit gezamenlijk geformuleerde doelen afspraken te maken over het lokale zorgaanbod. Tegelijk speelt de vraag hoe we ervoor zorgen dat mensen minder of anders gebruik maken van de zorg. Nadrukkelijk onderdeel in de partnerships is het maken van regionale afspraken over kostenbeheersing, naar analogie van de ‘accountable care organizations’ in de Verenigde Staten. Deze partnership komen tot stand door nieuwe conceptuele modellen zoals ‘Mutual Gains Approach’ te gebruiken. Hierbij creëren de deelnemers samen een oplossing die niemand op basis van louter het uitwisselen van standpunten zou verzinnen. De gezamenlijk gevonden oplossing biedt meerwaarde omdat het
Samenhangende dimensies 1 Zorg 2 Klant 3 Organisatie 4 Partnership 5 Public health
resultaat tegemoet komt aan de meeste individuele belangen.
Dimensie E: Public health Het zorgaanbod is gebaseerd op een wijkscan en een populatie-analyse gebaseerd op individuele risicoprofielen. De public health analyse bevat een duidelijk vertaling naar de keuzes in het zorgaanbod. De LVG ontwikkelt samen met anderen een standaard internet-based instrument dat lokale zorgaanbieders in staat stelt een herkenbaar aanbod samen te stellen. Gezondheidscentra maken een wijkanalyse en participeren in lokale netwerken.
Handen en voeten geven Het model is nadrukkelijk bedoeld als een groeimodel dat de komende jaren verder vorm krijgt. Hiermee vormt het de basis om het abstracte begrip populatiegerichte geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg feitelijk handen en voeten te geven. Door te werken met
Chapeau BELEID & POLITIEK
RAR intro
Wat gaan we aanbieden?
Geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg is gericht op: • Een herkenbaar, transparant geïntegreerd pakket van producten, diensten en werk wijzen. • Producten en diensten worden landelijk onderling vergeleken en gepubliceerd aan de hand van een benchmark. • Stapsgewijze uitrol 2012-2014, met tempo verschillen • Maar wel eigen identiteit en couleur locale.
JURIDISCHE ZA Gegevensverstrekking bij overleden patiënt? Iedere arts wordt van meet af aan geleerd dat hij een geheimhoudingsplicht heeft ten opzichte van derden die niet bij de behandelovereenkomst met de patiënt betrokken zijn. Maar wat als er door derden wordt gevraagd om gegevens uit het dossier van een overleden patiënt? Tot een lid van de LVG wendde zich de echtgenote van een overleden patiënt met het verzoek tot verstrekking van zijn medisch dossier, in verband met een in te dienen claim als gevolg van een in het ziekenhuis gemaakte medisch fout. Deze patiënt was hier
een landelijke benchmark en met herkenbare bouwstenen wordt de innovatie versneld. Hiernaast geeft het richting aan de research en development agenda en zal het een stimulans geven aan het moderniseren van opleidingen voor zorgaanbieders. Indicatoren Het Jan van Es instituut zal per bouwsteen ZIZO-proof indicatoren opleveren om te komen tot een goede verantwoording van de uitvoering.
vermoedelijk aan overleden. Kan de geheimhoudingsplicht in een dergelijk geval opzij worden geschoven? Het antwoord op deze vraag kan in ieder geval niet in de wet gevonden worden. Literatuur, jurisprudentie alsook de KNMG-richtlijn geven wel handreikingen aan de arts. De helpdesk kon en mocht deze keuze niet voor de betreffende arts maken maar adviseerde
Research en development Dit portfolio vraagt om een eigen R&D agenda. Bestaande wetenschappelijke verenigingen (o.a. NGH, WINap, KNGF) maken in de regel monodisciplinaire richtlijnen en soms ook multidisciplinaire richtlijnen. In de programmatische zorg gaat het niet om afspraken ‘wie doet wat’ maar zeker in de toekomst om een herontwerp van het zorgproces. Waarbij functionaliteit, kosten en uitkomsten belangrijker worden dan de functionaris. Waar mogelijk betrekken we de bestaande verenigingen bij onze R&D agenda. Ondernemerschap De LVG beoogt met het portfolio niet om een landelijke blauwdruk voor de eerste lijn te realiseren. Wat we willen is dat de verschillende bouwstenen meer herkenbaar worden (benchmark) en dat de dimensies in samenhang worden bezien. Deze samenhang is noodzakelijk om het gesprek tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders te ondersteunen. De LVG leden zijn ondernemende zorgaanbieders die zorgverzekeraars, gemeenten en andere zorgaanbieders zien als partners om een adequaat lokaal zorgaanbod te realiseren. Sleutelbegrippen hierbij zijn meerjarige afspraken, kwaliteit, transparantie, shared savings en toegevoegde waarde. Leo Kliphuis, directeur LVG Op 13 oktober 2011 organiseert de LVG een invitational conference voor stakeholders en leden om met de visie en portfolio te bespreken.
de arts om, op grond van onder meer de volgende vragen, een besluit te nemen: wat is het belang van de verzoeker, waar is het voor nodig, is er een sprake van een zwaarwegend belang, zal het medisch dossier opheldering kunnen geven, kan die opheldering op een andere manier worden gegeven, zijn er aanwijzingen in het huisartsendossier te vinden die van belang zijn in deze kwestie, is er sprake van een goede verstandhouding tussen de aanvrager en de overledene, is er een conflict van plichten? Op grond van, onder meer deze aspecten kon de arts een weloverwogen besluit nemen. Overigens kan een rechter bij (gedeeltelijke) weigering, de arts alsnog verplichten het medisch dossier van een overledene te verstrekken.
Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg. De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 17
De rol van een farmaceut in de eerste lijn
‘Samenwerken is dè sleutel tot ‘Het centraal stellen van de patiënt is een flinke uitdaging voor alle spelers in de gezondheidszorg. Wij zien samenwerking als de belangrijkste sleutel voor succes. Het opsporen van knelpunten in de zorgketen beschouwen wij als een van hoofdtaak. Dat doen we via het steunen van wetenschappelijk onderzoek en door te participeren in de uitvoering van de zorg.’ Dat klinkt als een mission statement en dat is het eigenlijk ook, vindt Vanja Hoeben, hoofd van de afdeling Health Care Affairs van Boehringer Ingelheim Nederland. Hij ziet voor een farmaceu-
tisch bedrijf de zorgvernieuwing als een kerntaak. ‘Natuurlijk beseffen wij als geen ander dat innovatieve geneesmiddelen onmisbaar zijn bij het verbeteren van de kwaliteit van leven van de
patiënt. Maar door de veranderingen in het zorgstelsel wordt innovatie meer en meer bepaald door de samenwerking tussen zorgverleners, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie.’ Boehringer Ingelheim ziet samenwerking in de zorg als de belangrijkste sleutel tot succes. ‘We hebben op dit vlak al een behoorlijke staat van dienst. Zo gaat de dienstverlening aan artsen veel verder dan productvoorlichting. We zijn nauw betrokken bij nascholing, screening en het verbeteren van de zorg. Het gaat steeds nadrukkelijker om zorgoptimalisatie en disease management. Wij vinden op zowel wetenschappelijk als praktisch niveau het geven van het goede voorbeeld van essentieel belang.’
Vier pijlers Een voorbeeld is PICASSO (Partners en Care Solutions) voor COPD. Dit initiatief van Boehringer Ingelheim, Pfizer en het Care and Public Health Reserach Institute van de Universiteit van Maastricht, levert een substantiële bijdrage aan het optimaliseren van COPD-zorg en levert wetenschappelijk bewijs voor zorginnovatie, zo verklaart Vanja Hoeben. ‘Het programma wordt gedragen door vier pijlers: 1. Inventarisatie van knelpunten in COPD-zorg. 2. Wetenschappelijke bewijsvoering
Vanja Hoeben, Head Health Care Affairs: ‘Door de veranderingen in het zorgstelsel wordt innovatie meer en meer bepaald door de samenwerking tussen zorgverleners, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie.’
ORGANISATIE & INNOVATIES
succes’ voor zorginterventies met financiële en wetenschappelijke ondersteuning van studies. 3. Ondersteuning bij het in de praktijk brengen van zorgoptimalisatieprojecten. 4. Kennisdeling en informatieuitwisseling. Regionale multidisciplinaire transmurale initiatieven die zich met een pragmatische aanpak richten op verbetering van COPD-zorg voor patiënt en zorgverlener, kunnen ook op ondersteuning rekenen. De PICASSO portal garandeert elektronische uitwisseling van kennis en ervaring.’
ZORRO volgt model PICASSO ‘Hetzelfde pad volgen we nu voor hart- en vaatziekten. Hiervoor hebben we ZORRO opgericht, de ZORg en Risico Optimalisatie die is gericht op antistolling bij diverse indicatiegebieden. MICARE wordt ingezet voor cardiovasculair risicomanagement. We hebben veel geleerd van PICASSO. Bij ZORRO kunnen we rekenen op de ondersteuning van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN) en de Werkgroep Cardiologische Centra Nederland (WCN). In de programma- en adviesraad hebben experts van de academische centra zitting
PharmaCoach bevordert therapietrouw PharmaCoach is een patiëntenprogramma dat door apothekers wordt aangeboden. Door informeren, begeleiden en verbinden worden de kennis en het gedrag van chronische zieken beïnvloed. Uit recent onderzoek binnen Mediq apotheken door het Pharmo Instituut is gebleken dat deelnemers aan het programma 30 tot 50 procent meer trouw aan de therapie scoren dan patiënten die er niet aan meedoen. De metingen zijn in de grote indicatiegebieden verricht. PharmaCoach is ontwikkeld door 2Comply, een initiatief van een apotheker, een huisarts en een arts/zorgondernemer. Het programma wordt begeleid door een adviesraad waarin vertegenwoordigers zitten van Nivel, NPCF en de Universiteit van Amsterdam. Vanja Hoeben: ‘Boehringer Ingelheim hecht veel waarde aan het ondersteunen van de patiënt. Zeker als het gaat om therapietrouw, gestoeld op een wetenschappelijk basis. Vandaar dat wij samen met een aantal andere farmaceutische bedrijven hebben geïnvesteerd in samenwerking met 2Comply. We zijn ervan overtuigd dat een multichannel benadering, zowel via persoonlijke interactie als via internet, de meeste kans biedt op succes. PharmaCoach lijkt een doorbraak te hebben gerealiseerd in de bevordering van therapietrouw. Daar zijn we al jaren naar op zoek.’
genomen. Van de ervaringen die we met PICASSO hebben opgebouwd, profiteren we nu bij de zorgoptimalisatie rond CVRM.’
Samenwerking in de keten ‘In de afgelopen jaren hebben we met alle zorggroepen in Nederland relaties opgebouwd. Bij meer dan de helft zijn we een samenwerking gestart. We bouwen aan een team met health care consultants die een knelpuntenanalyse kunnen uitvoeren en aan de hand daarvan interventies kunnen verzorgen en de zorggroep hierin adviseren. Juist deze samenwerking zorgt voor zorgvernieuwing en levert toegevoegde
Opgelucht Ademhalen moet onnodige opnames bij astma en COPD voorkomen Met steun van onder andere Boehringer Ingelheim is Zilveren Kruis Achmea deze zomer van start gegaan met het project Opgelucht Ademhalen. Reden is dat ongeveer de helft van de astma- en COPD-patiënten binnen een jaar uit ongemak of onwetendheid met een voorgeschreven behandeling stopt. Het is voor het eerst dat een zorgverzekeraar en vier fabrikanten van geneesmiddelen de handen ineenslaan en hun kennis en middelen delen. De initiatiefnemers verwachten dat bij een hogere therapietrouw de kwaliteit van leven van patiënten verbetert. Zij voorzien dat door minder onnodige opnames in zorginstellingen de zorgkosten zullen zakken. Nu overlijden jaarlijks ca. 6.000 mensen aan de gevolgen van astma en COPD en worden elk jaar ca. 18.500 mensen in een ziekenhuis opgenomen met acute klachten aan de luchtwegen. Andere ondersteunende bedrijven zijn Pfizer, AstraZeneca en GlaxoSmithKline.
waarde op voor de patiënt. Iedereen is immers aan het zoeken in de zorg die nu moet worden verleend aan een vergrijzende bevolking, vaak met meerdere chronische aandoeningen, die bij voorkeur integraal worden behandeld. Terwijl er veel onzekerheid is op beleidsniveau. Uiteindelijk gaat het om zorgoptimalisatie waarbij alle partijen in de keten zijn betrokken: de huisarts als de poortwachter, de apotheker als de specialist in medicatie, therapietrouw en polyfarmacie, de kaderarts en de praktijkondersteuner die zich in een van de chronische aandoeningen hebben gespecialiseerd, de specialist in het ziekenhuis en een aantal onderaannemers in de zorg, zoals een fysiotherapeut, een podotherapeut en een diëtist. Hun samenwerking zien wij als de belangrijkste sleutel voor succes.’ Tekst: Kees Kommer
ADVE RTORIAL De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 19
Op één lijn: samenwerking 18 gezondheidscentra in Zuid-Nederland
Van lappendeken naar samenhangend geheel In Zuid-Nederland hebben 18 gezondheidscentra hun krachten gebundeld. Elk centrum zet zich al in voor geïntegreerde eerstelijnszorg, maar ze zijn ervan overtuigd dat onderlinge samenwerking zal leiden tot een nog sterkere eerste lijn. Dat komt direct ten goede aan de patiënt. ‘We wisselden als centra al ervaringen uit’, vertelt Marie-José Metz, huisarts en directeur Wijkgezondheidscentrum Lindenholt in Nijmegen. ‘Daarbij werd duidelijk dat elk centrum veel tijd steekt in eigen zorgprogramma’s, overleggen met verzekeraars, innovatieve ontwikkelingen enzovoort. Terwijl het heel lastig is om deze innovaties in de andere centra te implementeren. Gezondheidscentra moeten met een beperkt aantal mensen op zoveel fronten actief zijn, dat zorgprogramma’s en innovaties onvoldoende tot hun recht komen. Zonde natuurlijk.’
gezondheidscentra, geen formele samenwerkingsvorm’, licht Marie-José toe. ‘Zij het met vastgelegde standpunten. Alle centra moeten zich committeren aan gezamenlijk afspraken.’
Trekkers onmisbaar
voorbeeld, met de ervaringen kunnen andere groepen aan de slag.’ De eerste stap was een gezamenlijke visie. ‘We gaan voor een breed aanbod van geïntegreerde eerstelijnszorg en dienstverlening’, zegt Marie-José, tevreden. ‘Niet de ziekte staat centraal, maar de patiënt. Dat betekent uitstekende basiszorg, met casemanagement waar nodig en de inzet van een breed scala aan disciplines in de zorgprogramma’s, elk vanuit de eigen deskundigheid. Zo krijgt de patiënt geïntegreerde eerstelijnszorg op maat, dicht bij huis.’
Het ZonMw-programma Op één lijn kwam daarom als geroepen. ‘Daardoor kunnen enkele trekkers zich bezighouden met de samenwerking tussen de 18 centra. Dit project kan fungeren als proeftuin voor nieuwe ontwikkelingen. En met ruim 200.000 patiënten biedt het een goede omvang voor onderzoek. In een groter samenwerkingsverband kunnen we de actuele problemen in de eerstelijnszorg beter het hoofd bieden.’ CZ en Uvit zijn zeer geïnteresseerd in dit project met als titel: “Krachten bundelen voor wijkgerichte zorg in de eerste lijn. Multidisciplinaire (netwerk) samenwerking Gezondheidscentra Zuid-Nederland”. Een titel die de lading dekt. ‘Het gaat om een netwerk van
20 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
benoemt de drie meest beïnvloedbare gezondheidsproblemen in zijn werkgebied en maakt een plan om deze binnen vijf jaar te verminderen. Daarvoor worden eerst aan de hand van een wijkanalyse de gezondheidsproblemen in kaart gebracht. De uitkomsten zullen Eerstelijnszorg op maat per gezondheidscentrum verschillen. Het gaat om grootschalige ontwikke‘Maar er zijn zeker een aantal gemeenling met een kleinschalige uitvoering schappelijke problemen, die we met op wijkniveau. Ze ziet voor de toekomst mogelijkheden voor verdere uit- alle deelnemende centra kunnen aanbreiding. ‘Maar niet tussentijds: we wil- pakken’, is de overtuiging van MarieJosé. ‘Denk bijvoorbeeld aan depressie. len eerst ondervinden hoe we het met Ook zal er problematiek zijn die speelt de 18 aangesloten centra voor elkaar krijgen. Dit project kan goed dienen als bij een beperkt aantal centra, bijvoor-
Gemeenschappelijk problemen Het populatiegericht werken wordt verder versterkt. Elk gezondheidscentrum
ONDERZOEK & WETENSCHAP
Informatie over onderzoeksprojecten Op één lijn beeld zorg voor dementie of effectieve jeugdhulpverlening dicht bij huis. Die centra kunnen daarmee in kleiner verband aan de slag.’
Excellente zorgprogramma’s De centra willen excellente zorgprogramma’s opstellen, uitgaande van de laatste wetenschappelijke inzichten en richtlijnen. ‘De meeste centra hebben zorgverleners die op een bepaald gebied zijn gespecialiseerd. Bijvoorbeeld in COPD. Voor de ontwikkeling van een zorgprogramma kunnen zij deelnemen in de werkgroep. Zo is de expertise gebundeld en maken we optimaal gebruik van elkaars deskundigheden. Het algemene, geïntegreerde zorgprogramma wordt vervolgens per gezondheidscentrum verder uitgewerkt, passend bij de eigen situatie en populatie.’
Het ZonMw-programma Op één lijn kijkt naar de organisatie van samenwerking in de eerste lijn. De Samenwerking Monitor Op Eén Lijn (SMOEL) is een consortium van NIVEL, Jan van Es Instituut /Julius Centrum, iBMG, EIM en Research voor Beleid. SMOEL doet onderzoek naar gehonoreerde projecten in Op één Lijn. Jan van Es Instituut en het Julius Centrum organiseren themabijeenkomsten. Daarbij komen Op één lijn projecten met elkaar in contact om kennis te delen. Wat zijn de succesfactoren en knelpunten rond samenwerking? En wat kunnen de projecten van elkaar leren? De eerste themabijeenkomst ‘De kunst van het samenwerken, hoe komen we Op één lijn?’ vindt plaats op 29 september 2011 a.s. Voor de medewerkers van de praktijkprojecten is de bijeenkomst gratis. Overige geïnteresseerden betalen € 105,-. Inschrijving via de website van SMOEL: www.deeerstelijnkrijgtsmoel.nl.
Digitaal afspreken en meetwaarden doorgeven
Netwerkvorming met basisaanbod
Naast bovengenoemde zorg willen de centra ook excelleren op het gebied van service. Zo kunnen patiënten eind volgend jaar in alle centra digitaal afspraken maken. Wijkgezondheidscentrum Lindenholt werkt al langer met een patiëntenportal, waar patiënten bijvoorbeeld meetwaarden kunnen doorgeven. ‘We kunnen zóveel van elkaar leren’, verzucht Marie-José. Ook werken de centra aan uitbreiding van de openingstijden, bijvoorbeeld met avondspreekuren. Naast zorg en service is organisatie is een aandachtspunt. ‘Elk centrum moet een aanspreekbare organisatie zijn. Partnership is het vierde thema. Partnership met de stakeholders, zoals zorgverzekeraars, ziekenhuizen, wijkverpleging, maatschappelijk werk en natuurlijk met de gemeente. Vestiging van een Wmo-loket in elk gezondheidscentrum is het streven. Public health is het laatste thema, dat heeft direct betrekking op de eigen patiëntenpopulatie.’
Kortom: ambitieuze plannen, waar dankzij het ZonMw-programma nu hard aan wordt gewerkt. ‘De goede initiatieven komen landelijk beschikbaar’, benadrukt Marie-José. ‘Deze netwerkvorming met het basisaanbod aan zorg en service is een belangrijke stap in de geïntegreerde eerstelijnszorg. We kunnen fungeren als gesprekspartner voor de overheid. Samenhangende zorg dicht bij huis is een thema voor de minister, maar het komt niet vanzelf tot stand. Dat vergt veel investeren: in kennis, tijd, geld en energie.’ Grote knelpunten ziet ze op dit moment niet. ‘Het is alleen van groot belang om alle zorgverleners bij deze ontwikkelingen te betrekken.’ Peinzend: ‘Het is essentieel dat we de lappendeken van al die verschillende eerstelijnsdisciplines en expertises tot één samenhangend geheel maken. Dat levert veel op: in kwaliteit van zorg, in de uitvoering, maar ook voor de zorgverleners. Zij kunnen hun expertise inzetten, werken aan innovaties, de zorg verbeteren en dat maakt het werk natuurlijk veel leuker!’ Tekst: Gerda van Beek Fotografie: Hans Oostrum
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 21
Jaap Maljers over private investering in geprofileerde centra
‘Meer dan de huisarts, mi
22 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
inder dan het ziekenhuis’ Met een private investering in Livvoeding- en leefstijladvies van Gerry van Valk zet Jaap Maljers een stap in de eerste lijn. Hij zoekt met Capital Care Partners naar geprofileerde eerstelijns voorzieningen die in waarde, dienstverlening en doelmatigheid de zorgvraag kunnen opvangen. ‘Als het goed wordt aangepakt, legt het “middle of the road” ziekenhuis daartegen het loodje.’ Na de fysiotherapeut wordt de diëtist vrij toegankelijk.
op elk moment beschikbaar. Wat mij boeit, zijn geprofileerde eerstelijnscentra met een laagdrempelige toegang. ‘Voor mensen in de “ouderwetse” zorgwereld lijkt het een bedreiging dat Voor bijvoorbeeld ouderenzorg, moedieetadvisering uit het basispakket ver- der-/kindzorg, hart- en vaatziekten, dwijnt, maar ik zie dit als een kans. Het verbetering aan het houding- en bewegingsapparaat.’ betekent dat de diëtist met veel meer toegevoegde waarde de dienstverlening aan cliënten kan inrichten, in plaats Ook de Centra voor van het voldoen aan eisen van de over- Jeugd en Gezin? heid om financiering te krijgen. Dat is ‘Nee, ik denk aan medische vooreen wereld van verschil’ zieningen, waaraan uiteraard sociaal maatschappelijke elementen gehangen kunnen worden. Maar geen sfeer van kinderbescherming en dergelijke. Ik ben voorstander van een herinrichting van de eerste lijn, waarin medische centra ontstaan met een eigen strategisch profiel. Ouderen zijn bijvoorbeeld gebaat met kennis en ervaring op het gebied van dementie en Alzheimer, incontinentie, cvrm, dus dat zijn de specialisaties in een centrum voor deze doelgroep. Het is dan veel duidelijker voor de Nederlander wat daar wordt geboden. Zoals de huisarts zijn zorg nu aanbiedt, is in essentie niet duidelijk waar het begin en het eind van zijn verantwoordelijkheid ligt. De functie Dus nu een reden om in de van de huisarts stamt uit halverwege eerste lijn te stappen? de 20ste eeuw; daarna is alleen een ‘Dat hangt ervan af. Ik geloof niet in technische ontwikkeling doorgemaakt, geld steken in zorgvormen als een niet in de profilering van de praktijkHOED. Dat soort bedrijfseconomie is voering.’ voor mij niet interessant. Het blijft een paard en wagen en met een tweede paard ervoor en een portie krachtvoer, Het overheidsbeleid is blijft het een ouderwets vehikel. Dat gericht op zorg dicht bij huis geldt in verschillende mate ook voor ‘Maar wat heb je aan alleen een geinitiatieven als Symphony, Independer bouw met faciliteiten? We hebben de en Zorgpunt. Ik wil investeren vanuit neiging om elke vernieuwing op oude een andere visie op de inhoud en orga- structuren te plakken. Bij “dicht bij nisatie van de zorg. Op de middellange huis” hoort kijken naar de markt: in termijn geloof ik niet in de klassieke een vergrijsde wijk is een ouderencenhuisartspraktijk met alles voor iedereen trum nodig, in een Vinexwijk moet
‘Eerstelijnscentra met een profiel kunnen opboksen tegen een “middle of the road” ziekenhuis.’
een ouder/kind-centrum staan. Soms zal het iets meer reizen betekenen, maar dat gebeurt nu ook al als mensen weten waar de zorgverlening elders uitsteekt boven de middelmaat. Zonder specialisatie en profilering is de kans groot dat de huisarts onvoldoende weet van de problemen van zijn patiënten en dus veel meer dan nodig moet doorverwijzen naar een ziekenhuis. Daarmee zijn de mensen nog veel verder van huis.’
What’s in a name? ‘Sommigen noemen het anderhalve lijn, ik spreek liever over een geprofileerde eerste lijn, met voorzieningen die grootschaliger zijn opgezet, met ook paramedici. Maar beduidend kleiner dan een traditioneel ziekenhuis. De problemen rondom chronische zorg en vergrijzing lossen we niet op vanuit de klassieke praktijkvoering. Een geprofileerd centrum kan investeren in opleidingen, kan ook voor outreaching zorgen en dus de patiënten thuis opzoeken. Zo kun je je in de markt profileren.’
Is dit ook het antwoord op de schaal waarin zorgverlening nodig is? ‘Kan een maatschap met enkele huisartsen investeren in een betere begeleiding van diabetespatiënten? Ik denk het niet. Hoe kunnen we het aanstaande miljoen diabeten ondersteunen met een gefragmenteerde structuur, waarin elke vernieuwing met individuele zorgverleners uitonderhandeld moet worden? Voor kennisontwikkeling en technologische vernieuwing heb je grotere en gespecialiseerde eenheden nodig.’
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 23
Gerry de Valk: ‘Voeding en leefstijladvies zien wij nooit los van een breder zorgprogramma.’
Jaap Maljers: ‘Ik geloof in het ontwikkelen van een merknaam, ook in de zorg. Foto’s: Hans Oostrum
Kunnen de ziekenhuizen zich niet eenvoudig op de eerstelijnsmarkt begeven?
Is de zorggroep dan niet het antwoord? ‘De klassieke zorggroep in opgericht om financieel-economische redenen, niet vanuit een zorginhoudelijke visie. Dat begrijp ik heel goed, ik zou niet anders hebben gedaan met de vele vragen over management, ict, declareren en organiseren die op de huisartsen afkwamen. Het is wat mij betreft zeker geen diskwalificatie van wat is gerealiseerd. Maar ik kijk vooruit, bijvoorbeeld naar 2020. Hoe gaan de zorgvraag en het zorgaanbod zich ontwikkelen? Het extrapoleren van de eerstelijns-bedrijfsvoering leidt niet tot een oplossing. Om de explosief groeiende zorgvraag te kunnen managen is een heroriëntatie nodig. Een moderne zorggroep zet de zorg op de eerste plaats en is bezig met specialisaties en profilering.’
Zijn er in Nederland voorbeelden van deze heroriëntatie? ‘Zo hier en daar zie je vormen van specialisatie in de eerste lijn. Maar het gebeurt mondjesmaat. Daar zijn redenen voor. Zoals de weerstand in de beroepsgroep, de vormgeving van de opleidingen, de huidige vorm van financiering. Ook de organisatie van ziekenhuizen draagt niet bij aan vernieuwing. We hebben nu toch vaak met landjepik te maken.’
24 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
‘Enerzijds zeg ik volmondig “ja”. Maar de organisatiestructuur van deze instellingen is zo pervers, dat ze verlamd zijn in het slagvaardig opzetten van geprofileerde centra in de eerste lijn. De controverse tussen het ziekenhuis als organisatie en de medisch specialisten is niet van deze tijd. Om het eens te vergelijken met een journalistiek product: het is dan alsof journalisten voor een krant werken zonder zich te bekommeren om het profiel van de uitgave, alsof ze de autonome professional kunnen uithangen die zelf bepaalt waar een artikel over gaat en hoe lang het is.’
Een weinig innovatieve organisatie ‘We denken dat ziekenhuizen van nature hun huidige vorm kregen. Ik ben er echter van overtuigd dat met een vrije financiering van zorg, we een heel andere configuratie zouden hebben. Het labelen van budgetten heeft
ertoe geleid dat ziekenhuizen net zo gemakkelijk ingegroeide teennagels behandelen als complexe hersentumors verwijderen. Toch gaan ze het verliezen als ze niet specialiseren. Het klassieke “middle of the road” ziekenhuis, met alles voor iedereen onder één dak beschikbaar, zou het ook behoren af te leggen tegen een geprofileerd eerstelijnscentrum. Met Alant Vrouw, een ZBC voor de behandeling van bekkenbodemklachten als incontinentie en verzakkingen, dat is gelieerd aan het UMCU, AMC en het VUMC, heb ik dat bewezen. Maar ik denk toch dat als de eerste lijn de handschoen echt oppakt, zij de klanten aan zich kan binden.’
Liv in feiten en cijfers Livvoeding- & leefstijladvies is in 2008 door Gerry de Valk opgericht. Haar visie: ‘Voedingsadviezen alleen zijn vrijwel nooit voldoende en daarom werken we samen met (bedrijf)artsen, fysiotherapeuten, sportinstructeurs, psychologen, zorginstellingen, zorgverzekeraars, arbodeskundigen, ouders en partners. Liv voeding & leefstijladvies werkt aan structurele en persoonsgerichte oplossingen. Onze advisering is weliswaar eigentijds, maar tegelijkertijd ook vrij van trends en modeverschijnselen. We vinden kwaliteit belangrijker dan snelheid en gezondheid gaat altijd boven uiterlijk. Want uiteindelijk legt alleen een deskundig en medisch verantwoord advies voldoende gewicht in de schaal.’ Aantal diëtisten: ruim 120, op 230 locaties, voornamelijk in eerstelijnscentra. Organisatiestructuur: Liv is verdeeld in 4 regio’s en een hoofdkantoor in Sneek In Sneek werken 10 mensen waaronder directie, business development, planning en administratie. In cijfers: 300 nieuwe klanten per week, ruim 5 miljoen omzet per jaar, 15 contracten met eerstelijnszorggroepen verdeeld over Nederland. Groeipotentie zit vooral in de samenwerking met andere disciplines en (lokale) overheden. Informatie en contact: www.livadvies.nl
Column Schaatsen of voetballen? Nederlanders houden van schaatsen en van voetballen. Toch zijn het twee totaal verschillende sporten. Schaatsen is een
Jaap Maljers
individuele sport, waarbij soms teams worden gevormd uit commerciële of trainingsoverwegingen. Krachtmetingen zijn
Jaap Maljers in ondernemer in de zorg. Hij studeerde geneeskunde en bedrijfskunde. Hij is mede-oprichter van het adviesbureau Plexus, van Zorgdomein, van VisionClinics en van Alant Medical. In 2009 schreef hij samen met Willem Wansink het boek “Alles is anders in de zorg”.
bijna altijd 1 op 1 en begeleiders richten zich op versterken van de individuele kwaliteiten. Individuele kwaliteiten leveren niet automatisch een goed team, kijk maar naar de ploegenachtervolging. Voetballen is een teamsport, waarbij het best samengestelde en samenwerkende team de meeste kans heeft op succes. Duels tussen voetbalteams laten zien dat individuele kwaliteiten
Dan naar Liv
die goed functioneren in belang van het team, tot het beste
Net als in de fysiotherapie kun je voor diëtetiek niet aantonen dat een standalone dienstverlening succes heeft. Een aanbod in het helpen afvallen of de verbetering van de voeding, werkt nauwelijks als deze zorg geïsoleerd wordt aangeboden. Zoals bekkenbodemtherapie goed gedijt in de samenwerking met een gynaecoloog en een uroloog, zo moet de diëtetiek een programma aanbieden binnen een protocol van een breder zorgprogramma. Daarin levert de diëtist toegevoegde waarde. Dat is eigenlijk niet weggelegd voor een solerende diëtist, want er is ondersteuning nodig in kennis, planning, relatienetwerken en organisatie. Dat gaat veel verder dan een middag spreekuur houden bij een huisarts.’
resultaat leiden. Een team ontwikkelen kost tijd, maar als het systeem duidelijk is, kunnen mutaties worden opgevangen. Wat heeft dat te maken met De Eerstelijns? Eerstelijnszorg was schaatsen en wordt voetballen. De eerstelijns zorgaanbieders zelf hebben hun kleine winkeltjes, terwijl de zakelijke en ondersteunende partijen, zoals banken, verzekeraars, koepelorganisaties, accountants en adviseurs, zich nog vaak richten op de individuele zorgaanbieder. Maar de individuele zorgaanbieders ontwikkelen zich van schaatsers tot voetballers. Ze worden geleidelijk omgevormd tot teamspelers. Dat kost de nodige moeite. Tussen de oren, in het gedrag, in de ondersteuning met ICT, gebouwen, financiële en verzekeringsproducten, en in de presentatie. Managers en directeuren treden op als coaches en ja er wordt wel eens iemand de laan uit
That’s all?
gestuurd. Maar het proces is onomkeerbaar. Dat heet evolutie.
‘Nee, ik geloof in het ontwikkelen van een merknaam. Zoals nu gebeurt bij apotheken, zoals ik met de ooglasercentra VisionClinics heb gedaan en ook bij Alant Vrouw. De klant vindt het heel fijn om bij een vertrouwde naam en organisatie, met meerdere vestigingen, zijn zorg te halen. Waarvan hij weet dat door de opschaling meer technieken en uitgebreidere zorg beschikbaar zijn. De kennisinhoudelijke zorg ontmoet zo de behoefte van klanten om zich daarmee te affiliëren. Dat is een aantrekkelijk propositie om in te investeren.’
De oorzaken zijn divers, de koers is duidelijk. Voor wie niet wil, er is ook nog wielrennen, maar dan krijg je dopingproblemen of loop je de kans om het prikkeldraad in te worden gereden. En anders? In de tuin wegdromen … vroeger, vroeger was zelfs de nostalgie beter! Jan Erik de Wildt Hij is eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn. Reageren? je.dewildt@de-eerstelijns.nl
Tekst: Kees Kommer
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 25
Chapeau CZ en de inzet van Mijn Gezondheidsportaal
Artikelkop ‘Zorg waar het moet, zelfmanagement waar het kan’ ‘E-health, bijvoorbeeld in de vorm van een patiëntenportaal, kan een middel zijn om zelfmanagement te bevorderen. Maar hoe dan? Niet door alleen te kijken naar het portaal zelf, maar ook naar de manier waarop een dergelijk middel kan worden ingezet. Zodat het bijdraagt aan kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare chronische zorg.’ ‘Zelfmanagement gaat een steeds belangrijkere rol spelen in de zorg voor chronisch zieken. Voor veel mensen kan zelfmanagement moeilijk zijn om op te pakken. Ondersteuning is dan gewenst,’ aldus Truus Gootzen. Ze is beleidsadviseur van de afdeling Zorginnovatie van zorgverzekeraar CZ en legt uit dat momenteel in opdracht van CZ en Uvit, door Medicinfo een digitaal instrument ter ondersteuning van zelfmanagement wordt ontwikkeld: Mijn Gezondheidsportaal (MGP). ‘Het MGP heeft alle onderdelen in zich om op een succesvolle manier te kunnen bijdragen aan zelfmanagement. Het is een gezondheidsdossier waarin de patiënt zijn gegevens over zijn ziekte en leefstijl kwijt kan, het biedt de mogelijkheid om een individueel zorgplan op te zetten en meetwaarden bij te houden. Het systeem geeft op basis
van persoonlijke streefwaarden direct feedback op de gegevens die worden ingevuld.’
Samen met zorgverlener
‘Uit onderzoek blijkt ook dat patiënten veel kunnen bijdragen aan de kwaliteit van leven als zij de juiste, op hun lijf geschreven adviezen en begeleiding Effectieve ondersteuning krijgen. Iedere patiënt heeft andere ‘Een belangrijke voorwaarde voor behoeften. Mijn Gezondheidsportaal effectieve ondersteuning van zelfmabiedt de zorgverleners en patiënten de nagement is begeleiding en controle door een arts,’ vervolgt Truus Gootzen. mogelijkheid om samen een individueel geïntegreerd zorgplan op te stellen dat ‘Uit de literatuur blijkt dat het effect past bij de behoefte en voorkeuren van van een interventie voor zelfmanagementondersteuning in belangrijke mate de patiënt, ongeacht de soort of aantal aandoeningen. In het zorgplan worden afhangt van de aanwezigheid van de educatie en informatie, zelfmonitoring, de afspraken over de doelen en de benodigde ondersteuning vastgelegd. een geschreven actieplan en begeleiVervolgens kan de patiënt doelgericht ding en regelmatige controle door de arts. Door niet alleen een goed systeem gaan werken aan de realisatie van zijn doelen. Mijn Gezondheidsportaal steunt te realiseren maar ook na te denken hem hierin actief. Door het uitwisselen over de inbedding in de reguliere behandeling en begeleiding door de zorg- van gegevens tussen Mijn gezondheidsportaal en de systemen van de zorgverlener, wordt in een effectieve zelfverlener (KIS), komt meer informatie managementondersteuning voorzien.’ beschikbaar voor zowel patiënt als zorgverlener. Dit geeft de samenwerking een gelijkwaardiger karakter. De patiënt kan de regie over zijn zorg en zijn gezondheid effectief inrichten en de zorgverlener kan gericht ondersteunen.’
Door zorg te differentiëren op basis van individueel zelfmanagementvermogen en zorgcomplexiteit, en te kijken naar alternatieve ondersteuning in de vorm van e-health, e-mailwisseling of telefonische consulten, kan de kwaliteit van de zorg verder groeien, blijven de kosten beperkt en benaderen we minder snel het moment dat de zorgvraag de capaciteit overtreft.
26 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
ORGANISATIE & INNOVATIES
Mijn Gezondheidsportaal combineert ondersteuning in de thuissituatie aan ondersteuning in het zorgproces via een automatische uitwisseling van gegevens. De cliënt houdt achter een beveiligde in-log zijn persoonlijke gegevens en meetwaarden bij in Mijn Zorgdossier dat integraal onderdeel is van Mijn Gezondheidsportaal.
‘Wij zien zorg en zelfmanagement als communicerende vaten’ Zorg op maat Truus Gootzen vervolgt: ‘De huidige aanpak, waarbij de zorgstandaard vertaald wordt in een zorgprogramma voor iedereen, past niet bij de uitgangspunten van zorg op maat. Zorgverleners geven nu al aan dat met drie zorgprogramma’s in de praktijk de maximale capaciteit gebruikt wordt. Er is differentiatie nodig waarbij door meer zorg op maat en slimmere processen de kwaliteit, de kosten en de toegankelijkheid gewaarborgd worden. Patiënt en zorgverlener kijken samen naar het zelfmanagementvermogen van de patiënt. Een goede zelfmanager heeft geen behoefte aan vier keer per jaar een consult bij de zorgverlener. Terwijl een slechte zelfmanager wellicht meer begeleiding nodig heeft dan hij nu krijgt. Met de juiste ondersteuning verwacht CZ dat een groot deel van de cliënten meer aan zelfmanagement kan doen, met een lichter zorgproces tot gevolg.’
Variëren in rollen Het succesvol implementeren van een dergelijk portaal staat of valt volgens Truus Gootzen met de inbedding in
hoe MGP het beste ingezet kan worden voor verschillende personen. We kijken nu naar training van zorgverleners maar ook van patiënten in het omgaan met het systeem en het omgaan met de andere relatie tussen zorgverlener en patiënt. De zorgverlener zal afhankelijk van de patiënt die voor hem zit, moeten variëren in de rollen die hij aanneemt van stuurder tot coach of facilitator. Tegelijkertijd moet de patiënt leren hoe hij meer verantwoordelijkheid neemt voor zijn zorg.’
het primaire behandelproces. ‘Wij zien zelfmanagement en zorg als communicerende vaten. Dat betekent dat zelfmanagementondersteuning niet moet worden toegevoegd aan de huidige programma’s maar ervan integraal onderdeel moet gaan uitmaken. Dit vergt volgens CZ aanpassing van onder Tekst: Kees Kommer andere de zorgprocessen. Eind dit jaar starten CZ en UVIT in vier regio’s pilots waarbij MGP wordt ingezet in zorgprogramma’s voor mensen met diabetes, COPD en CVR. Doel is te kijken
Groeimodel Vaak wordt gesproken over een fundamentele verandering die nodig is in het denken en werken om zelfmanagement te laten slagen. Truus Gootzen: ‘Het Chronic Care Model van de Wereld GezondheidsOrganisatie WHO wordt in brede kring gezien als het basismodel voor de integrale gezondheidszorg van de toekomst. De begrippen zelfmanagement en gezamenlijke besluitvorming spelen daarin een centrale rol. In 2006 zijn we samen met partijen in het veld gestart met de eerste stappen naar integrale zorg voor chronische zieken. De nadruk lag vooral op verbetering van kwaliteit van zorg door invoering van de zorgstandaard en een andere organisatie. Nu is het tijd voor meer zorg op maat en een prominentere rol voor zelfmanagement en gezamenlijke besluitvorming. ‘We moeten stoppen met alleen maar praten over zelfmanagement en gaan kijken hoe we zelfmanagement en zorg samen kunnen inzetten voor een toekomstbestendige situatie.’
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 27
Integrale financiering, motor voor geïntegreerde verloskundige organisatie?
‘Onderling vertrouwen m Deze zomer heeft minister Schippers bij de NZa geïnformeerd naar de mogelijkheden van een integraal tarief voor geboortezorg. Samenwerking in de zorg rondom zwangerschap en geboorte staat bij haar voorop. Daarvoor wil ze komen tot een financieringssysteem dat die onderlinge samenwerking stimuleert. We vroegen professor Koos van der Velden en Frans Annot van STBN om een reactie. “Te denken valt aan een soort samenwerkingstarief”, schrijft Schippers. “Dat zal mogelijk alleen moeten gelden voor samenwerkende partijen die vanuit één (virtuele) organisatie werken. Zo’n tarief kan ook aanzet geven tot efficiëntere en doelmatige zorg en mogelijkheden bieden aan zorgaanbieders om te innoveren.” Minister Schippers veronderstelt dat zo’n integraal tarief moet voorzien in een basisbedrag per zwangere, gebaseerd op een gemiddeld bedrag voor perinatale zorgverlening vanaf de conceptie t/m de periode na de geboorte. Voorwaarden voor declaratie is dan het feit dat de gynaecoloog, de verloskundige en de kraamzorg samen deel uitmaken van een geïntegreerde verloskundige organisatie. Dat er “tenminste consulten per zwangerschap zowel bij de gynaecoloog als bij de verloskundige plaatsvinden. In ieder geval een gezamenlijk overleg waarin wordt bepaald welke controles er nodig zijn en welke prenatale diagnostiek er tenminste moet worden gedaan…. En rond de 34 weken een tweede moment
waarbij de gynaecoloog, verloskundige en zwangere bepalen wat de locatie van de bevalling kan worden.”
uitgangspunt is van de minister. Te lang in Nederland zaten domeinen en belangen dat uitgangspunt in de weg. Iedereen deed iets op het gebied van verloskunde, maar de samenwerMedia-geniek thema king was veelal onvoldoende. Die Tot zover de brief. De genoemde rol kun je ook niet landelijk regisseren, van de gynaecoloog is op zijn minst opvallend. Reden om de mening te vra- die moet regionaal tot stand komen. gen van professor Koos van der Velden. Daartoe zijn er de Verloskundige Samenwerkingverbanden, de VSV’s. Hij was zowel voorzitter van het Platform Modernisering Verloskunde als Het College Perinatale Zorg (CPZ) moet vervolgens deze landelijk koppelen. van de Stuurgroep Zwangerschap en Daarin moeten alle partijen vertegenGeboorte. Geen gemakkelijke positie, woordigd zijn.’ want over zwangerschap en geboorte heeft iedereen wel een mening, vaak gebaseerd op persoonlijke ervaringen. Geboortecentra ‘Het is een media-geniek thema’, erkent Het devies van de Stuurgroep luidde: Van der Velden glimlachend. ‘Je hoeft “In de eerste lijn wat kan, in de tweede maar iets te zeggen en iedereen heeft lijn wat moet”. Hoe rijmt Van der er een mening over. Het ligt gevoelig Velden dat met de rol die de gynaecoen leeft bij de mensen.’ logen wordt toebedeeld in een geïnteVan der Velden wil de nadruk leggreerde verloskundige organisatie? ‘Die gen bij het belangrijkste aspect. ‘Het vraag lijkt te worden gesteld vanuit de gaat om een gezonde moeder en gedachte dat de gynaecologen eerder een gezond kind. Dat was het uitde zwangeren naar het ziekenhuis gangspunt van de Stuurgroep en ik halen’, antwoord hij peinzend. ‘Maar ik ben ervan overtuigd dat het ook het denk juist dat het tegenovergestelde zal
UW MENING Gezien de wens van steeds meer zwangeren om in het ziekenhuis te bevallen en gezien de positie van de gyneacologen/ziekenhuizen, is het de vraag wat de plaats wordt van de eerstelijnsverloskundige zorg in Nederland. Ga naar www.de-eerstelijns.nl en geef een reactie op de vraag: Zal de verloskundige zorg in de eerste lijn in 2020 eerder uitzondering dan regel zijn? U kunt aangeven het ermee eens of oneens te zijn. Hier vindt u ook de mogelijkheid om op dit artikel te reageren en uw keuze op bovenstaande vraag te motiveren.
28 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
BEKOSTIGING & CONTRACTERING
moet de basis zijn’
Koos van der Velden, hoogleraar Public Health UMC St. Radboud: ‘We moeten het doel voor ogen houden, een gezonde moeder en een gezond kind.’ Foto: UMC St. Radboud
gebeuren. Met een gezamenlijke check van een verloskundige en een gynaecoloog zal de patiënt eerder gerust zijn als de gezamenlijke conclusie luidt dat een thuisbevalling prima is. Dat is een objectieve mening van deskundigen.’ Hij vervolgt: ‘Die thuisbevalling kan natuurlijk een ook thuisverplaatste bevalling zijn, bijvoorbeeld in een geboortecentrum. Die zijn ontstaan vanuit het idee dat er vooral voor vrouwen in achterstandssituaties een rustige plek moet zijn voor de bevalling en het kraambed. Het bijzondere is dat inmiddels veel vrouwen gebruik maken van geboortecentra. In geboortecentra begeleiden verloskundigen de bevalling, maar bij calamiteiten is er een “droge verbinding” naar het ziekenhuis. Het aantal poliklinische bevallingen is daardoor al gereduceerd. Mijn overtuiging is dat het aantal ziekenhuisbevallingen daarmee afneemt. Vrouwen ervaren het als veilig om in een geboortecentrum te bevallen in een prettige, huiselijke
sfeer, met het ziekenhuis vlakbij als het nodig mocht zijn.’ Hij zegt met klem: ‘Gynaecologen zijn al overbelast en zitten niet op extra werk te wachten. Integendeel. Een gynaecoloog die bovendien systematisch de voorkeur uitspreekt voor een bevalling in het ziekenhuis, zonder dat hij daarvoor sterke argumenten heeft, maakt zichzelf niet geliefd. Juist binnen de geïntegreerde verloskundige organisatie moet vertrouwen de basis zijn. Overigens: een VSV kan prima fungeren als geïntegreerde verloskundige organisatie. Integrale financiering kan daarbij een positieve stimulans zijn.’
is niet voor de hand liggend. Bij zorggroepen zijn de internisten tenslotte ook de onderaannemers. Maar het gaat om gelijkwaardige partijen en daarom moet je uitgaan van een gelijkwaardig bestuur.’ De tweede vraag van Schippers vindt hij daarom positiever: “Of zou een stichting met een onafhankelijk bestuur kunnen werken?” Van der Velden meent van wel, uitgaande van een gelijkwaardig bestuur. ‘Waarbij de verloskundige altijd voorzitter van het bestuur is, om te garanderen dat de eerste lijn voldoende invloed heeft. Dat soort garanties moet je inbouwen’, geeft hij fijntjes aan.
Gelijkwaardige partners
Goede voorbeelden
“Zou hoofd- en onderaannemerschap kunnen werken in deze sector?” vraagt minister Schippers aan de NZa. Van der Velden is daar absoluut geen voorstander van. ‘Niet omdat ik verwacht dat de gynaecoloog de hoofdaannemer wordt’, verklaart hij haastig, ‘want dat
Tot slot noemt minister Schippers in haar brief een aantal goede voorbeelden van (gedeeltelijke) integrale zorg. Van der Velden is daarmee ingenomen. ‘Er zijn zeker heel goede voorbeelden van samenwerking waarbij alle partijen goede afspraken met elkaar maken.
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 29
Het is van groot belang dat verloskundigen samenwerken met huisartsen, thuiszorg, ziekenhuizen, kraamzorg, ggd, enzovoort. We moeten echt naar die multidisciplinaire setting en dat betekent dat de eerste lijn zich verder moet organiseren. De KNOV heeft de afgelopen jaren veel voor elkaar gekregen, de STBN is druk bezig
met de opzet van geboortecentra en samenwerkingsprojecten met eerste en tweede lijn. VSV’s worden sterker, ziekenhuizen moeten aangeven hoe zij de verloskundige zorg organiseren, de perinatale preventie neemt toe, er is een ZonMw-programma Zwangerschap & Geboorte en er is een programma voor zwangeren in achterstandssitu-
aties: kortom, er gebeurt ongelooflijk veel in de geboortezorg en in een hoog tempo. Van belang is daarbij dat partijen niet strijden voor het eigen belang, maar het doel voor ogen houden: een gezonde moeder en een gezond kind.’ Tekst: Gerda van Beek
‘De versnippering en de vrijblijvendheid voorbij’ STBN houdt zich bezig met innovaties in de verloskunde. Uiteraard volgt directeur Frans Annot met grote interesse de ontwikkelingen in de geboortezorg. Hij is groot voorstander van integrale bekostiging. ‘Inhoudelijke samenwerking tussen partijen is noodzakelijk’, stelt hij vast. ‘Maar dat gaat vaak gepaard met verlies van een deel van de eigen positie en de eigen portemonnee. Integrale bekostiging haalt deze negatieve prikkels weg. Het is een prima springplank voor meer samenwerking. Maar dan moet je niet uitgaan van het hoofd- en onderaannemerschap: dat versterkt bestaande verschillen. Het geld moet worden gekoppeld aan de cliënt. Zorgverleners moeten gezamenlijk de verantwoording nemen. Met een gezamenlijke financiering gaan de zorgverleners ook voor het gezamenlijke belang.’
Verloskundige regiegroep STBN start in verschillende regio’s met experimenten rondom integrale bekostiging. ‘De tijd is rijp om grote stappen te zetten. De verloskundige zorg moeten we na twintig jaar anders organiseren. De VSV’s kunnen daarin veel meer een leidende rol hebben, met een verloskundige regiegroep. Dat betekent de vrijblijvendheid en versnippering voorbij. Het dwingt verloskundigen om te komen tot één standpunt. Nu is er soms geen verloskundige die namens andere verloskundigen kan praten. Het is goed om gezamenlijk op te trekken, inclusief kraamzorg.’
Medicalisering voorkomen
Frans Annot, STBN: ‘De tijd is rijp om grote stappen te zetten.’ Foto: Marjon Zijlstra
30 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Annot wijst nadrukkelijk op het belang van de poortwachtersrol van verloskundigen. ‘Gynaecologen hebben als mindset: snel ingrijpen. Dat is ook goed. Maar meer begrip voor elkaars specialisme en betere samenwerking voorkomt medicalisering en leidt ertoe dat de cliënt de zorg krijgt die past. Vrouwen willen graag in een ziekenhuissetting bevallen, maar wel met een verloskundige, kraamzorg en in een huiselijke setting. Daartoe zijn de geboortecentra uitermate geschikt. Een veilige omgeving, het ziekenhuis dichtbij, het stimuleert de samenwerking tussen gynaecologen, verloskundigen en kraamzorg en het leidt tot een eenduidiger aanpak. Daarin valt nog een inhaalslag te maken. STBN is betrokken bij de opzet van geboortecentra. Een aantal is in oprichting; een prima uitvalsbases om veel meer te innoveren in de verloskunde. Toewerkend naar een integrale aanpak: een proces waarmee je met elkaar in de regio aan de slag moet, en waarbij de cliënt centraal staat.’
Toekomst voor Slimmer organiseren thuis bevallen! Zoals de golven van de zee verschijnen al vele jaren rapporten dat thuis bevallen gevaarlijker zou zijn dan bevallen in het ziekenhuis. De boodschap is telkens: kom naar het ziekenhuis, want daar hebben we alles onder controle. Daar reageren verloskundigen op, en daarna is het weer een tijdje stil. Tot er weer een nieuwe golf aankomt. Robuust onderzoek dat pleit voor het ziekenhuis,- of voor thuisbevalling is niet voorhanden. Vaak lijken er professionele opvattingen en economische belangen een rol te spelen of wordt er “subtiel” ingespeeld op de wens van de zwangeren. Aan de ene kant “fijn om thuis te bevallen in eigen kring” en aan de andere kant de reclame voor het “pijnloos” bevallen. Waarom zou thuis bevallen gevaarlijker zijn? Gaat er dan zo veel meer fout dan in het ziekenhuis? Kortom, kunnen we de unieke situatie die Nederland in de (Westerse) wereld inneemt maar beter verlaten en doen zoals de anderen: bevallen in het ziekenhuis? Als je in de berichten doorleest, zie je dat het probleem niet zozeer zit in het thuis bevallen op zich, maar in de soms gebrekkige communicatie tussen de eerste- en tweede lijn. En daar zijn moeder en kind dan de dupe van. Logisch. Kan dat ook anders? Zijn er ook manieren om die communicatie te verbeteren? Ja, gelukkig zijn die er. Eén van de manieren is het meer gebruiken van de telefoon of de email. Een andere manier is het continu observeren van het ongeboren kind. Dat kan binnenkort met behulp van een sensor die, op de
buik van de moeder geplakt, luistert naar de hartslag van het kind en de weeënactiviteit. De hartactiviteit geeft een indicatie van de zuurstofvoorziening en daarmee van de conditie van de foetus. Nu worden die signalen nog via draadjes, die met de pleisters (sensoren) kunnen worden verbonden, opgevangen. Daarvoor moet je nu nog naar het ziekenhuis gaan, want daar staat de apparatuur die daarvoor nodig is. Vanaf volgend jaar moet dat ook draadloos kunnen: dan stuurt die sensor een signaal via de mobiele telefoon door naar de gynaecoloog in het ziekenhuis. Als er iets niet in orde is, kan die beslissen of moeder en kind voor een controle of opname moeten worden opgeroepen. Deze techniek wordt sinds enige tijd geleverd door NemoHealthcare. Zij werken daarvoor samen met een zie-
kenhuis in Noord Brabant. Vragen zijn dan: hoe kun je voorkomen dat vrouwen die in het ziekenhuis willen bevallen daarvoor te vroeg worden opgeroepen? En: waar voelen de meeste moeders zich het meeste op hun gemak? Thuis dus. Met de zekerheid van een continue controle door een fors uitgevallen pleister op hun buik waardoor één van de grootste communicatieproblemen wordt opgeheven. Het zal de plaats van thuis bevallen een extra glans geven. Kijk voor meer informatie naar deze video: http://youtu.be/2qkegURS6DM
Jeroen Cornelissen Hij is eigenaar van iC25 en lid van NZE
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 31
ABN AMRO start landelijke campagne
Regiospecialisten doen zelf de ‘Een fysiotherapeut in loondienst wil ondernemer worden. Het is dan meestal veiliger om in een bestaande onderneming te stappen. Hij kan zich inkopen in een eenmanspraktijk. Een hele stap. ABN AMRO liet voorheen de begeleiding hiervan deels invullen door een accountant of een andere intermediair. Nu neemt ABN AMRO deze rol toegewijd op zich. We kunnen de klant vanaf zijn studie tot en met het pensioen volledig ondersteunen.’ ‘Het lijkt misschien niet zo’n ingewikkelde overgang voor de twee fysiotherapeuten die bij de nieuwe maatschap zijn betrokken, maar er komt heel veel bij kijken. Het gaat om een evenwicht van financiële haalbaarheid en de emoties die aan beide kanten goed begeleid moeten worden,’ legt Ben Rijnkels uit. Hij is een van de regiospecialisten van de divisie Medici & Vrije Beroepen bij de bank in Zuid-Nederland. ‘Samenwerken in de eerste lijn is heel belangrijk, dat valt ook te lezen in onze visie op de gezondheidszorg. Er zijn volop voordelen aan verbonden: meer continuïteit voor de patiënt,delen van kennis, mogelijkheid tot specialiseren, besparing op kosten en samen kunnen investeren. Bij een associatie hebben we echter ook met persoonlijke belangen te maken.’
Rol van regisseur ‘In het geval van de twee fysiotherapeuten, zal het voor de financieringsbehoefte voor de therapeut die uit loondienst komt, niet zo veel uitmaken of hij een eigen start maakt of zich inkoopt. In het laatste geval koopt hij met een bestaande locatie en de naambekendheid van zijn collega een werkplek. Daaraan hangt een prijskaartje aan, ook wel goodwill genaamd. Als regiospecialist neemt Ben Rijnkels voor zijn cliënt die zich
Ben Rijnkels: ‘We zijn nu betrokken bij alle belangrijke mutaties in het leven van een eerstelijnszorgondernemer.’ Foto: Marjon Zijlstra
wil inkopen, de rol van regisseur op zich. ‘In de praktijkbegeleiding maken accountants de financiële berekening en advocaten stellen de contracten op. Ik doe zelf de onderhandelingen met de vertegenwoordiger van de andere partij. Dit gebeurt in de wetenschap dat het om de overdracht van een gedeelte
‘Samen met de cliënt de financiële kant van het zorgondernemerschap regisseren’
32 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
van de praktijk gaat die de collega met veel liefde en inzet heeft opgebouwd. Wij moeten weten of de prijs in lijn is met wat nu in de branche gangbaar is. Als de insteek is dat beide partijen er beter van kunnen worden en de visie van de ondernemers op zorg overeenkomt, kan de inkoop vaak snel worden beklonken.’
Met alles rekening houden ‘Hieraan gaat overigens een traject vooraf. Met onze cliënt hebben we besproken of de stap naar het ondernemerschap haalbaar is, wat de consequenties kunnen zijn voor de privésituatie en hoe hij zijn aansprakelijkheid, arbeidsongeschiktheid en pensioen in de nieuwe situatie moet regelen. Alsmede de gevolgen van voortijdig overlijden. Daarbij geef ik altijd aan dat
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
praktijkbegeleiding
Beeld uit de nieuwe campagne van ABN AMRO in de eerste lijn.
DACHT JE DAT JE HUISARTS WA S...
ben je opeens oo k
ondernemer
Zodra u tot een maat schap toetr eedt of uw eigen En krijgt u meer praktijk start, bent en meer met comp u ook ondernem lexe financiële vraag er. als privé. Dan is stukken te make het goed om te n. Zowel zakelijk weten dat ABN Onze preferred AMRO de bank bankers voor medi is die uw taal spree ci kunnen u uitste kt. Bijvo orbe eld met kend begeleide advie zen over het n bij uw nieuwe afde kken van risico start . abnamro.nl/pra ’s en uw finan cierin ktijkbegeleiding voor meer inform g. Ga naar atie. Gespecialiseer d financieel advie s voor uw medi sche praktijk. Dat is advies anno nu.
8600092 WT
Medici 215x30
7.indd 1
17-08-11 15:54
geloven we erin dat multidisciplinair aangeboden zorg beter is voor de patiënt. Er wordt ook veel over gesproken in de branche, maar ik vind het aantal daden op dat terrein soms nog samenwerking een begin maar ook een te beperkt. Dat komt misschien omdat einde kan hebben. Veelal worden over- het vestigen van een praktijk in een gezondheidscentrum meestal duurder eenkomsten in goede tijden ingevuld is dan in de omgebouwde garagebox en getekend. Maar hou ook rekening naast het huis. Wij vinden het inmidmet minder goede tijden, bouw zedels mede onze taak om zorgverlekerheden in om meningsverschillen te ners bij elkaar te brengen om een gekunnen oplossen. Dan wordt een ontbinding van de samenwerking geen lij- zondheidscentrum op te zetten. In het densweg. Zo kun je in de praktijkbege- verleden was dit vaak het initiatief van een woningbouwvereniging. We leiding alle consequenties visualiseren wanneer een cliënt als zorgondernemer zien echter uit die hoek te weinig initiatieven en er is een tekort ontstaan wil starten. Ik beschouw het als een voorrecht dat ik nu samen met de klant aan eerstelijns- gezondheidscentra. Terwijl de traffic daar zo veel groter het hele traject in kan gaan. Dat komt de kwaliteit van onze begeleiding zeer is, het collegiaal overleg veel beter vorm kan krijgen en de kwaliteit van ten goede.’ dienstverlening naar een hoger plan kan worden getild. Natuurlijk is het Multidisciplinaire zorg voor de patiënt veel prettiger om alle Het gaat in de praktijkbegeleiding niet eerstelijnszorg onder een dak aangealleen om individuele cliënten. Ben boden te krijgen.’ Rijnkels: ‘Bij Medici & Vrije Beroepen
Voor de hele levenscyclus Ook de praktijkbegeleiding voor de ontwikkeling van eerstelijns-gezondheidscentra neemt ABN AMRO nu in eigen hand. ‘We kennen de klant als geen ander en met het groeiende ondernemerschap in de eerste lijn, hoeven we deze dienstverlening niet uit te besteden. De contacten worden veelal in de studietijd gelegd; daarna houden we met de medische klant de gehele levensloop contact voor alle zakelijke en particuliere behoeften. Met de opkomst van zorggroepen, de groeiende en steeds ingewikkelder geldstromen, de uitbreiding van maatschappen, de taakherschikking in de praktijken en de ontwikkeling van nieuwe gezondheidscentra, zijn wij de complete financiële dienstverlener die alle ontwikkelingen rechtstreeks en vanuit de eigen kennis en ervaring kan begeleiden.’ Tekst: Kees Kommer
ADVE RTORIAL De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 33
Ware grootte
Accu-Chek® Aviva Nano • De meter die modern design en betrouwbaarheid combineert • Oplichtend display voor eenvoudig aflezen, ook in het donker • Eenvoudig te doseren met handzame teststrips Ontdek wat mogelijk is. Wilt u meer weten over de Accu-Chek Aviva Nano, ga dan naar www.avivanano.nl of neem contact op met uw Accu-Chek Account Manager. Roche Diagnostics Postbus 1007 1300 BA Almere
ACCU-CHEK en ACCU-CHEK AVIVA NANO zijn handelsmerken van Roche. © 2011 Roche
Klein in formaat, groot in prestaties.
Tot 2012 bestaat substitutie vooral op papier
BELEID & POLITIEK
Het Eerstelijns Substitutiecongres: 9 december 2011 Substitutie* krijgt door de afschaffing van de postrisico-verevening** vanaf 2012 een flinke impuls. De eerstelijnszorg kan zich opmaken voor warme belangstelling van de zorgverzekeraars die zich willen onderscheiden op de zorginkoopmarkt. Er valt ook belangstelling van tweedelijnsorganisaties te verwachten, die het eigen marktaandeel (adherentie) willen veilig stellen. Daarom organiseren De Eerstelijns en het Jan van Es Instituut op vrijdag 9 december 2011 het Eerstelijns Substitutiecongres. te zetten voor de juiste zorg in verband met arbeidsmarktproblemen, om de toegankelijkheid van zorg te waarborgen. Maar bovenal willen de organisaties graag dat de zorg op de juiste, meest doelmatige plaats in het zorgsysteem wordt geleverd. Een doelmatige besteding van collectieve middelen.
s r t e el E
s
tit
utiec
gr
Sub
es
s ijn
He t
Substitutie wordt door de initiatiefnemers gedefinieerd als het verschuiven van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn, met als gevolg een doelmatiger inzet van gelden die beschikbaar zijn voor zorg. Waarom zou dat interessant zijn? Er zijn tal van motieven. Om de groeiende zorgvraag en zorgkosten te beteugelen, om de juiste kwaliteit in
on
Als er zoveel belangrijke redenen zijn voor substitutie, waarom gebeurt het dan nog niet? Er zijn politieke, strategische en economische belangen bij verschillende partijen. Ten eerste de ziekenhuizen. Er is een overschot aan ziekenhuiscapaciteit, in ieder geval aan ziekenhuisbedden. Maar de ziekenhuisdirecteuren zijn verantwoordelijk voor de continuïteit van de organisatie en hebben dus geen belang bij de verschuiving van zorg naar de eerste lijn. Ook niet als er meer specialistische zorg bij komt: men krijgt maar een beperkt budget en zit dus niet te wachten op substitutie. Specialisten zijn voor hun inkomen afhankelijk van DBC’s en willen vaak liever meer dan minder DBC’s. Ten tweede de zorgverzekeraars. Tot 2012 wordt een belangrijk deel van de zorgkosten met elkaar verrekend en is het niet aantrekkelijk voor een zorgverzekeraar om te kiezen voor substitutie. Maar vanaf * Substitutie = verschuiving van zorg naar een lager, vaak goedkoper uitvoeringsniveau met behoud van de kwaliteit. ** Postrisico-verevening = het systeem waarmee zorgverzekeraars achteraf de kosten van de zorg
Schrijf nu in voor het congres: ga naar www.de-eerstelijns.nl
met elkaar verrekenen.
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 35
volgend jaar wordt de postrisicoverevening grotendeels afgeschaft en is het wel aantrekkelijk om met de eerste lijn afspraken te gaan maken. Ten derde de eerstelijnszorg. Deze is niet klaar voor grootschalige substitutie en kan de toestroom niet of nauwelijks aan als de eerstelijnszorg zich niet doorontwikkelt tot aanspreekbare organisaties die in staat zijn om grotere financiële verantwoordelijkheden te dragen. Dat is een complex veranderingsproces dat in grote delen van Nederland pas net op gang is gekomen. De aangekondigde bezuinigingen ondersteunen deze ontwikkeling binnen de eerste lijn niet. Ten vierde de politiek en de landelijke overheid. De lobby van de ziekenhuizen en medisch specialisten is de sterkste van Nederland en de politiek aarzelt vanwege de voorspelde effecten. Het is voor de regionale politiek niet interessant om zorg in een regionaal ziekenhuis in te krimpen. Kortom substitutie bestaat tot 2012 vooral op papier.
Wat gaat veranderen als substitutie gaat ontstaan? Door de stijgende zorgkosten heeft het kabinet besloten om de verevening per 2012 grotendeels af te schaffen en het B-segment te vergroten. Zorgverzekeraars krijgen nu te maken met de effecten van hun zorginkoopgedrag. Dus gaat men op zoek naar de beste kwaliteit–prijs verhouding en daarmee liggen er voor de eerstelijnszorg kansen. Hiernaast zal per 2013 de AWBZ niet langer regionaal worden uitgevoerd via het zorgkantoor. Iedere zorgverzekeraar wordt dan verantwoordelijk voor de AWBZ-zorg aan de eigen verzekerden. Dan verdwijnt een belangrijk schot en kan ook substitutie plaatsvinden van intramurale naar extramurale zorg, met nog meer mogelijkheden voor de eerstelijnszorg. Zorgverzekeraars spelen al in op deze veranderingen. Achmea heeft enkele ‘bekende namen’ aangesteld in de zorginkoop, UVIT is 20 nieuwe zorginkopers aan het opleiden, CZ heeft de capaciteit door werving uitgebreid en selecteert eerstelijnspartijen voor co-makership. Ook de andere zorgverzekeraars bereiden zich voor op de nieuwe zorginkoop.
Wat komt aan bod op het Eerstelijns Substitutiecongres? De macro-economische en politieke belangen die de noodzaak van substitutie onderbouwen en de eerstelijnszorg ondersteunen bij onderbouwing van de strategie, worden gepresenteerd. Daarnaast wordt gedetailleerd ingegaan op het beleid van de zorgverzekeraars die de gesubstitueerde zorg zullen gaan inkopen. Welke gesubstitueerde zorg werkt wel en welke werkt niet? Dat komt aan de orde in een wetenschappelijke presentatie. Het congres geeft ruimte aan een kritisch geluid over bezuinigingen en substitutie, waarover tegengestelde impulsen worden afgegeven. De organisatorische randvoorwaarden voor substitutie komen alle plenair aan bod. Het programma biedt praktijkvoorbeelden waarbij de eerstelijnszorg is betrokken. Met ziekenhuizen, GGZ, zorgverzekeraars, gemeenten, ROS’en, verpleeg- en verzorgingshuizen en eerstelijns diagnostische centra. In de volgende De Eerstelijns het uitgewerkte programma, de sprekers, locatie en aanwijzingen om in te schrijven. Redactie De Eerstelijns
Zorgverzekeraars en de afschaffing van de postrisico-verevening
De dood of de gladiolen De afschaffing van het postrisicovereveningsysteem per 2012 gaat de zorginkoop van zorgverzekeraars fundamenteel veranderen. Doordat men afgerekend wordt op de eigen resultaten van zorginkoop en deze door moet berekenen in de premies van de verzekerden, is het de dood of de gladiolen voor de zorgverzekeraars. De zomerperiode is gebruikt om al eerder bedachte zorginkoopstrategieën af te stoffen. Wat zijn er voor opties voor een zorgverzekeraar?
36 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Zorgverzekeraars maken structureel analyses van de verzekeringsmarkt. De uitkomst: verzekerden kiezen voor de laagste prijs en pas als men patiënt is, kiest men voor de hoogste kwaliteit. Grofweg is 20% van de verzekerden is patiënt, veelal een chronisch zorggebruiker, en 80% is verzekerde en premiebetaler. Indien de premie in vergelijking met andere zorgverzekeraars te veel afwijkt, zal de verzekerde als premiebetaler op zoek gaan naar een goedkopere zorgverzekeraar. Het bedrag dat doet besluiten tot overstappen, heeft een prijselasticiteit. Als bij zorgverzekeraar A de premie voor de
verplichte basisverzekering € 10 per volwassene per maand hoger is dan bij verzekeraar B, bedraagt het verschil voor een gezin met twee volwassenen € 240 per jaar. Sommige inkomensklassen zullen dan overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Naarmate de economische groei afvlakt, zal overstappen wellicht al bij € 7,50 premieverschil per maand aan de orde zijn. We zien de laatste jaren dat het aantal overstappers toeneemt. Zorgverzekeraars bestaan vanwege de verzekerden. De verzekerden zijn de belangrijkste stakeholders. Een goede
BELEID & POLITIEK keraars kiezen, is afhankelijk van de mogelijkheden en omstandigheden. Een goed georganiseerde en goed functionerende eerstelijnszorg die in staat is om de groeiende zorgvraag op te vangen en minder te verwijzen naar de duurdere gespecialiseerde tweedelijnszorg, kan voor een zorgverzekeraar een interessante partner zijn. Dan zal de tweedelijnszorginkoper eenvoudige DBC’s niet langer moeten contracteren in het ziekenhuis, moeten optreden tegen laagdrempelige poliklinieken en toezicht moeten houden op recoding (het onrechtmatig hercoderen van DBC’s) en parallelle DBC’s.
contractering van zorgaanbieders op de zorginkoopmarkt is een middel om patiënten als zorggebruikers tevreden te stellen. Door de afschaffing van de postrisicoverevening per 2012 lopen zorgverzekeraars veel meer risico op de zorginkoopmarkt. De verschillen tussen zorgverzekeraars kunnen toenemen en dat kan tot uitdrukking komen in de premie. Sommige zorgverzekeraars hebben ruime reserves en kunnen een of enkele jaren de premiegroei drukken, maar indien de zorginkoop faalt, zal men de effecten in aantallen verzekerden terugzien. Dat effect wordt nog versterkt door het feit dat met name gezonde verzekerden als premiebetaler de neiging hebben om over te stappen, terwijl patiënten die zorg afnemen en dus kosten genereren doorgaans bij hun verzekeraar blijven. Zo kan een proces van achterwaardse
selectie ontstaan. Verzekeraars zijn daar doodsbang voor. Maar ontevreden patiënten vormen een groot probleem. Want bij een slechte zorgverzekeraar wil niemand verzekerd zijn. Dus bij slechte service en toegankelijkheid, lange wachtlijsten of reistijden zal de patiënt bereid zijn om bij een andere zorgverzekeraar wellicht iets meer te betalen.
Het optimaliseren van zorginkoop wordt de nieuwe uitdaging voor een ambitieuze zorgverzekeraar. Die uitdaging wordt nog groter omdat het ziekenhuis door de veranderingen in de financiering van het vastgoed, gebaat is met extra productie. Aan elke DBC wordt een vastgoedcomponent gekoppeld. Dit is een vast bedrag. Bij meer productie kan men ‘overhouden’ op de vastgoedcomponent, terwijl bij minder omzet een tekort ontstaat met wellicht een verlies voor het ziekenhuis. Daarom hebben de meeste ziekenhuizen als groeistrategie het uitbreiden van het marktaandeel; dat staat natuurlijk op gespannen voet met een doelmatige zorginkoop. Minister Schippers zet ‘zorg in de buurt’ hoog in het vaandel. Maar we hebben nog niet veel beleidsvoorstellen gezien om de eerstelijnszorg te stimuleren. Haar pleidooi voor ondernemerschap vanuit de idealen van ‘vrijheid en verantwoordelijkheid’ biedt een mooi perspectief. Waarbij het afschaffen van de postrisico-verevening de ‘incentives’ kan losmaken zodat zorgaanbieders en zorgverzekeraars volledig voor de gladiolen gaan: een goed georganiseerde, innovatieve, ondernemende en transparante eerstelijnszorg.
Door de afschaffing van de postrisico verevening wordt het serieus voor de zorgverzekeraars. Zes jaar na de invoering van de zorgverzekeringswet, worden de zorgverzekeraars op de kerncompetentie getest: de zorginkoop. Prof. dr. J.J. Polder TRANZO/RIVM en Het investeren in de kwaliteit van de J.E. de Wildt MHA Commonsense zorginkopers, de systemen om het werk goed te doen en te monitoren worden cruciaal voor de zorgverzekeraars. Welke strategie de zorgverze-
De DeEerstelijns Eerstelijns SEPTEMBER SEPTEMBER 2011 2011 37 37
Wat zijn de meest effectieve ingrediënten?
Onderzoek naar de doelmatigheid eerste lijn is noodzakelijk De belangrijkste reden voor de oprichting van het Jan van Es Instituut is het verzamelen en analyseren van het bewijs voor de meerwaarde van de geïntegreerde eerstelijnszorg. In de afgelopen decennia is dit vraagstuk vaak versimpeld tot de vraag: leveren gezondheidscentra betere uitkomsten op dan solistisch werkende zorgverleners? Met de komst van de zorggroepen en andere organisatievormen in de eerste lijn, luidt nu de vraag: welke elementen/ingrediënten van een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn leveren meerwaarde op? De eerste vraag die wij ons gesteld hebben is: wat is dat dan, geïntegreerde eerstelijnszorg? Vanuit een inventarisatie en analyse van diverse definities in de internationale literatuur definiëren wij geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg als het door de burger ervaren vloeiende proces van zorg geleverd door eerstelijnszorgverleners. Daarmee geven we aan dat de geïntegreerde eerste lijn iets is dat door burgers moet worden ervaren. Het bewijs voor de waarde zal dan ook in eerste instantie bij de burger moeten worden gevonden. In de huidige context is het echter niet zo dat de ervaring van de burger centraal staat. Het is overduidelijk dat momenteel de kosten van zorg het belangrijkste criterium is. Ook is duidelijk dat zonder de juiste organisatorische en financiële randvoorwaarden, de geïntegreerde eerste lijn niet zo maar tot stand komt. Het gevolg van dit kostenparadigma is dat het bewijs voor de waarde van geïntegreerde eerste lijn vooral in financiële termen moet worden gevonden.
Hypothese De hypothese die voor de geïntegreerde eerste lijn bewezen moet worden is: Geïntegreerde eerstelijnszorgverlening is doelmatiger dan niet-geïntegreerde eerstelijnszorgverlening
38 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
• de effecten gelijk zijn en de kosten Doelmatiger wordt gezien als kosals gevolg van een geïntegreerde teneffectief: de verhouding tussen de eerste lijn lager zijn; de geïntegreergerealiseerde effectiviteit versus de de eerste lijn is goedkoper, of investering die daarmee gepaard gaat. • de effecten als gevolg van geïnteHet gaat om een verhouding tussen greerde eerste lijn groter zijn en de opbrengst en kosten met referentie naar kosten gelijk blijven; de geïntegreereen situatie zonder geïntegreerde eerste de eerste lijn levert meer effect. lijn. Het bewijs voor een doelmatigere zorg wordt geleverd als:
ONDERZOEK & WETENSCHAP
van geïntegreerde Is er bewijs dat geïntegreerde groepen met andere aandoeningen. De recente analyse naar de effecten eerste lijn doelmatiger is? Binnen Nederland zijn recent een aantal studies verricht naar de doelmatigheid van geïntegreerde eerstelijnsorganisaties. Vrijwel zonder uitzondering zijn deze studies geïnitieerd vanuit de zorgverzekeraar. Zonder alle details van de studies te kennen is het beeld niet eenduidig dat de geïntegreerde eerste lijn kosteneffectiever is dan de niet-geïntegreerde eerste lijn. Maar het omgekeerde is ook niet aangetoond. In het PIG project in Rotterdam (Achmea) zijn verschillende gezondheidscentra vergeleken met de omliggende praktijken. Met als resulteert grote verschillen in kosten tussen de gezondheidscentra en de omliggende praktijken. In het door Agis gefinancierde project in de Amsterdamse praktijken van de SAG en GAZO is het beeld dat minder gebruik wordt gemaakt van de tweede lijn en doelmatiger wordt voorgeschreven in de geïntegreerde eerste lijn. In de analyse van de kosten in Almere is het beeld diffuser: duidelijk is dat de totale kosten voor patiënten met diabetes ruim € 1 000 per patiënt lager zijn voor zorggroeppatiënten dan voor andere patiënten in het AGIS zorggebied. Een omgekeerd beeld bestaat voor patiënt
van de toegenomen integratie van zorg in Overvecht (Utrecht) legt een claim neer van een daling van € 600 000 in kosten per jaar als gevolg van de integratie. Deze resultaten, gezamenlijk met het investeringsbeleid dat Menzis met modelcentra en Zorgpunt voert, maakt duidelijk dat veel zogenaamd ‘circumstantial evidence’ in Nederland aanwezig lijkt voor de potentiële doelmatigheid van geïntegreerde eerste lijn. Maar het onbetwiste bewijs van zorg geleverd in de dagelijkse praktijk, ontbreekt. Alsmede het bewijs voor de meest effectieve ingrediënten van geïntegreerde eerste lijn.
Is er dan meer bekend buiten de grenzen van Nederland? Diverse literatuurstudies tonen dat geen grote studies zijn uitgevoerd naar de doelmatigheid van een geïntegreerde eerste lijn. Wel zijn studies gevonden die indicaties geven dat de geïntegreerde eerste lijn doelmatiger is dan een niet geïntegreerde eerste lijn. Starfield toont reeds vele jaren aan dat in die landen met gezondheidszorgsystemen gekenmerkt door een sterke eerste lijn, de uitgaven aan gezondheidszorg
Leergang Populatiegerichte Eerstelijnszorg Het beleid van overheid en verzekeraars is gericht op het versterken van de eerste lijn. ‘Zorg dicht bij huis’ moet worden vertaald in een populatiegerichte aanpak. Dit betekent geen blauwdruk, integendeel het gaat juist om maatwerk voor specifieke populaties. Het Jan van Es Instituut biedt een Leergang Populatiegerichte Eerstelijnszorg voor directeuren, bestuurders en uitvoerders van eerstelijnsorganisaties. In deze leergang wordt ingegaan op theoretische concepten van populatiemanagement, epidemiologische benadering, wet- en regelgeving, financiering, beleidsontwikkelingen, strategische en bedrijfsmatige aanpak. De leergang bestaat uit 8 bijeenkomsten op woensdagen van 15.00 - 19.30 uur, vanaf 28 september a.s. Meer informatie op www.jvei.nl onder scholing.
lager zijn dan in landen zonder sterke eerste lijn. Belangrijke elementen zijn: poortwachter voor specialistische zorg, coördinatie, allesomvattendheid, mensoriëntatie in plaats van ziekteoriëntatie en populatiegerichtheid. Een zeer belangrijk gegeven in haar onderzoek is dat het aantal specialisten dat zich bemoeit met een ziekte-episode sterk voorspellend is voor de kosten: hoe meer dokters, hoe hoger de kosten, hoe lager de kwaliteit bij gelijke problematiek. Inmiddels hebben grote partijen als de WHO en de Europese Unie dergelijke inzichten vertaald in beleid. Maar het ontbreekt aan getallen dat de geïntegreerde eerstelijnsorganisaties, zoals Community Health Centers, doelmatigere zorg leveren. Conclusie: een nationaal onderzoek We weten dus niet zeker of de geïntegreerde eerste lijn doelmatiger is. Maar dat de geïntegreerde eerste lijn ondoelmatiger werkt, is ook niet aangetoond. We weten niet wat de meest effectieve ingrediënten zijn van een geïntegreerde eerste lijn. Zoals vaak vragen onderzoekers om nieuw onderzoek; dat is in dit geval terecht. Het maatschappelijk belang van inzicht in de relatie tussen organisatie van eerste lijn en de kosteneffectiviteit van de totale zorg, is wel erg groot. Denk aan de toegenomen belangstelling voor de eerste lijn als gevolg van mogelijke substitutie en integratie met specialistische en langdurende zorg. Het Jan van Es Instituut heeft het initiatief genomen voor een nationaal onderzoek naar de doelmatigheid van geïntegreerde eerste lijn. Wilt u meer weten of aansluiten, neem dan contact op met ons. Marc Bruijnzeels
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 39
Mobiel palliatief consultatieteam in de eerste lijn
‘De essentie van mijn wer Een hulpverlener, cliënt of mantelzorger met een vraag over palliatieve zorg belt in de regio Nieuwe Waterweg Noord hetzelfde telefoonnummer. De kans is groot dat Huub Schreuder, coördinator van het Netwerk Palliatieve Zorg en verpleegkundig consulent, de telefoon opneemt. Hij gaat direct na waaraan de zorgverlener behoefte heeft of waarom er paniek is rond een cliënt. Zonodig gaat hij op huisbezoek. Eigenlijk zou er in elke regio zo’n “Bel Huub” moeten zijn, zeggen betrokkenen. Het netwerk staat open voor alle vragen van alle hulpverleners, cliënten en mantelzorgers of naasten van iemand die in een laatste levensfase verkeert. ‘Het loopt hier uit de klauwen of we hebben iets extra’s nodig, daar gaat het merendeel van de telefoontjes over. Of een huisarts geeft aan dat hij een patiënt moeilijk kan peilen en vraagt ons of wij met de patiënt willen praten. Ook op zo’n verzoek om begeleiding gaan we in’, zegt Schreuder, die al ruim twaalf jaar verbonden is aan het netwerk. Huub Schreuder heeft meerdere functies: hij maakt deel uit van het palliatief consultatieteam en weet daardoor heel goed wat palliatieve zorg behelst en hoe deze zorg georganiseerd is. Hij werkt niet alleen in de praktijk, beantwoordt vragen aan de telefoon en legt samen met een collega gemiddeld tien huisbezoeken per week af, maar zit ook bij allerlei overleggen en praat in Den Haag met Kamerleden over hoe het verder moet met de palliatieve zorg. ‘Ik zit er verticaal en horizontaal helemaal in en ik zou dat ook niet anders willen. We hebben het netwerk vanaf de werkvloer opgebouwd en niet andersom. Ik kan nu in de praktijk nagaan of het werkt wat we verzinnen’, zo omschrijft hij het.
Juiste attitude Schreuder is er naar eigen zeggen min of meer ingerold, na gewerkt te hebben in een ziekenhuis en zich gespecialiseerd te hebben in oncologie en hematologie. Daarna maakte hij deel uit van een specialistisch team ver-
40 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
pleegkundigen in de thuiszorg en gaandeweg kwam het netwerk op zijn pad. ‘Palliatieve zorg is generalistische zorg, iedere zorgverlener moet goede palliatieve zorg leveren. Maar in de loop der jaren zien we dat deze zorg vaak complex en specialistisch is en dus specifieke kennis en deskundigheid vereist. Ben je niet goed op de hoogte van specialistische ondersteuningsmogelijkheden, dan ben je onbekwaam.’ Hij benadrukt dat het vooral gaat om de juiste attitude. ‘Hoe beleeft iemand zijn
gio. Alleen de huisartsen vormen nog een probleem, omdat we hen hier niet als één beroepsgroep kunnen aanspreken. Ze zitten in het netwerk min of meer op persoonlijke titel en vertegenwoordigen niet hun beroepsgroep. Daarom haken ze op den duur af. De zorggroep hier heeft laten weten dat palliatieve zorg voor hen geen prioriteit heeft, ze krijgen geld voor het uitvoeren van zorgprogramma’s rond diabetes en COPD.’ Er zijn nu wel gesprekken met de Centrale Huisartsenpost.
‘De helft van de patiënten kan alsnog thuis overlijden, zoals ze graag willen’ ziekte? Kan iemand het nog goed aan? Welke directe ondersteuning wordt de patiënt geboden? Het gaat erom dat je aandacht hebt voor al dit soort zaken. Als ik bij iemand kom, heb ik de tijd. Ik hoef niets, ik ben heel onbevangen en voel me onafhankelijk. Ik breng vooral rust door mensen te informeren en ook handvatten aan te reiken voor een gesprek met hun eigen huisarts.’
Diversiteit aan netwerken Niet kletsen, maar doen, is het motto. Dat werkt, zegt Schreuder. Het netwerk Nieuwe Waterweg Noord was een van de eerste palliatieve netwerken in ons land. ‘We zien een diversiteit aan palliatieve netwerken, vooral als het gaat om de organisatievorm. We werken hier in een redelijk overzichtelijke re-
Palliatieve zorg buiten kantooruren en de continuïteit van zorg zijn lastig te organiseren. We zijn in een enquête nagegaan welke huisartsen zich hiervoor willen inzetten. Dat blijken er tien te zijn. Ook gaan we binnenkort de doktersassistenten van de post een training palliatieve zorg geven.’
Vooral bedside consulten Is het netwerk een voorbeeld van hoe palliatieve zorg er idealiter uit moet zien? Schreuder vindt dat ze behoorlijk goed op weg zijn. ‘In tegenstelling tot in andere regio’s ligt bij ons netwerk niet zozeer de nadruk op telefonische consultatie. Wij steken het breder in, wij zijn een mobiel palliatief consultatieteam. Ik denk dat ons werk voor tweederde uit bedside consulten be-
MENSEN & MOTIVATIE
rk is dat ik rust breng’
Huub Schreuder: ‘Wij vormen een mobiel palliatief team; ons werk bestaat voor tweederde uit bedside consulten.’ Foto: Vincent Boon.
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 41
staat. Huisartsen hoeven hier niet in de regio na te gaan in welke palliatieve unit of hospice er plaats is, dat vinden wij onwenselijk. Dat doen wij voor hen, wij hebben een goed overzicht, kunnen de zorgzwaarte goed inschatten en beschikken over een goede sociale kaart.’ Hij vermoedt dat door de inzet van het consultatieteam de helft van de patiënten alsnog thuis kan overlijden, zoals ze graag willen. Schreuder benadrukt dat het team absoluut niet de zorg of de regie van de huisartsen overneemt. ‘Wij zijn aanvullend én ondersteunend.’
Elke regio zou zo’n “Bel Huub” moeten hebben Multidisciplinair overleg Schreuder noemt nog een ander sterk punt van het netwerk: we bespreken geregeld casuïstiek, met als doel het netwerk op haar functioneren te toetsen. ‘Daarnaast maak ik zelf al jaren deel uit van het wekelijkse multidisciplinaire oncologisch overleg in het Vlietlandziekenhuis. Daar bespreken we (poli)klinische patiënten en patiënten die dagbehandeling krijgen. Ze werken in dit ziekenhuis met een
psychologische lastmeter, om na te gaan of patiënten het nog redden. Dreigt de ziekte en behandeling voor een patiënt te zwaar te worden, dan bekijken we gezamenlijk wat er nodig is. Is dat een maatschappelijk werker, de geestelijk verzorger of iemand van ons team? De huisarts krijgt verslagen van dit overleg en is dus geïnformeerd over zijn patiënt. Ook bij huisbezoeken vragen we de patiënt of we diens huisarts mogen informeren. Soms zitten we bij het gesprek met de huisarts.’ Volgens Schreuder is het de kunst om op het juiste moment de juiste hulpverlener in te zetten. ‘Daarbij kijken we bij elke patiënt naar diens situatie en systeem. Het moet allemaal wel betaalbaar blijven. Het is niet te doen om bij elke patiënt die in een palliatieve fase terechtkomt, in te springen. Soms is één gesprek met iemand van ons team al voldoende.’
Onderzoek naar succesfactoren De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat niet kletsen maar doen, niet overal opgaat. ‘Ik moet eerst vragen waar iemand woont om te weten hoe daar de palliatieve zorg geregeld is. Een landelijke eenheid in organisatie en werkwijze ontbreekt, terwijl er eigenlijk overal multidisciplinaire begeleidingsteams zouden moeten zijn.’ Daar probeert Schreuder wat aan te
Innerlijke drijfveer Het gaat Schreuder vooral om de patiënt en diens naasten. ‘Die staan nog te vaak in de kou. Dat is mijn innerlijke drijfveer.’ Hij vertelt over zijn ouders. ‘Mijn vader is 27 jaar geleden overleden. Ze hadden een eigen zaak in Delft en hij lag in een Leids ziekenhuis. Mijn moeder bezocht hem ’s avonds en ging bijtijds naar huis want de winkel moest de volgende ochtend weer open. Ze had het gevoel dat de zorgverleners haar verweten dat ze te weinig bij hem was, maar niemand sprak echter met haar. Ik dacht toen al: dit kan beter, al wist ik nog niet dat ik verpleegkundige wilde worden. Ik heb eerst werktuigbouwkunde gedaan.’ Ook nu nog komt het team situaties tegen waarin patiënten niet op de juiste plek de juiste zorg krijgen. ‘Heel frustrerend soms. Mijn collega probeert de opname van een man in een palliatieve unit te regelen, maar het CIZ weigert de juiste indicatie te geven, ondanks de heldere werkinstructies. Dat raakt me echt. Zo’n man en diens familie laten wij niet in de steek.’
42 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
doen. Hij werkt samen met onder andere de LVG, Agora, Obelon, UMC St Radboud en iBMG/EUR Erasmus aan het project Onderzoek en Ontwikkeling Palliatieve netwerken. Ze zoeken naar de succesfactoren van netwerken. ‘Dat doen we aan de hand van een programma van eisen dat we hebben opgesteld. Het onderzoek vindt plaats bij drie netwerken, waaronder dat van ons. In september zijn de uitkomsten bekend. Dan wordt duidelijk wat er goed werkt en wat niet en hoe netwerken zich verder kunnen ontwikkelen. Ik denk dat wij een goed voorbeeld kunnen zijn voor andere netwerken.’ Tekst: Corina de Feijter
Samenwerkeneerstelijnszorg.nl
ORGANISATIES & INNOVATIES
Informatie op één site gebundeld Samenwerking in de eerste lijn is noodzakelijk. Een sterke eerste lijn is nodig om de toenemende zorgvraag de baas te kunnen, met zorg van hoge kwaliteit. Dan kan alleen als zorgverleners de handen ineens slaan. Zowel monodisciplinair als multidisciplinair. Lokaal en regionaal. Binnen de eerste lijn en over de grenzen heen. Dat betekent ook samenwerking tussen brancheorganisaties. Daartoe is het LOVE opgericht: Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg, met de focus op samenwerking. Van de versnippering tot bundeling van krachten. Bij samenwerking is de kans op mislukken redelijk groot en dat leidt tot teleurstelling en demotivatie. De voorbeelden daarvan zijn volop aanwezig. Juist om te voorkomen dat iedereen een eigen wieltje uitvindt, heeft het LOVE opdracht gegeven tot de ontwikkeling van een uitgave over samenwerking in de eerste lijn.
Handreiking en wegwijzer Zo verscheen eind vorig jaar de handreiking: ‘Samenwerken in de eerste lijn’. Zowel voor beginnende als ervaren ‘samenwerkers’. De handreiking gaat in op alle vormen van samenwerking: beperkt tot grootschalig. Gericht op diverse doelgroepen en uiteenlopende thema’s. Binnen de eerste lijn, maar ook in combinatie met andere sectoren. Echter: een boek kan pas bij een volgende druk worden gewijzigd. De ontwikkelingen in de gezondheidszorg gaan razend snel. Daarom heeft het LOVE de inhoud laten “vertalen” naar digitale tekst. Dat wil zeggen: dezelfde informatie, maar dan in korte
Homepage van de website van LOVE. zinnen, overzichtelijke opsommingen, met links en downloads. De site is up to date en elk relevant document wordt toegevoegd. Zo staat op één site alle betrouwbare informatie over samenwerking in de eerste lijn. Een Wegwijzer geeft schematisch de opzet van de site weer, zodat de gebruiker makkelijk bepaalde onderwerpen kan vinden. Deze samenwerkingswijzer kan
Google voor eerstelijnssites De site www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl heeft een landelijke primeur. De website beschikt namelijk over een uitgebreide zoekwidget. Een geavanceerde zoekfunctie die gekoppeld is aan zo’n 70 betrouwbare sites. Waaronder de sites van alle partnerorganisaties van het LOVE. Evenals de sites van alle ROS’en en websites over een specifieke projecten en thema’s, zoals patiëntveiligheid. Voorwaarde om in de widget te worden opgenomen, is dat het moet gaan om onafhankelijke en betrouwbare informatie over de eerstelijnszorg. De zoekfunctie is zodanig opgesteld dat zichtbaar is van welke site de hits afkomstig zijn. Deze widget is in feite een soort google voor een beperkt aantal geselecteerde sites.
worden gedowndload van de site of als brochure worden aangevraagd (zie kader). Neem eens een kijkje op www. samenwerkeneerstelijnszorg.nl.
Samenstelling LOVE Het LOVE is opgericht in 2004. Het werkt samen aan een sterke eerste lijn. LOVE-partners zijn: ActiZ - CVZ - EN - KNGF KNMP - KNOV - LHV - LVG - Mogroep - NHG - NMT - NPCF - NVAB - NVD - NVH - NVLF NVM - NVvP - SAN - V&VN - VHN - VNG - VvOCM - VW - ZN. Voor meer informatie, het opvragen van de wegwijzer of de uitgave ‘Samenwerking in de eerste lijn’: Ellen Hasselerharm, voorzitter LOVE Stuurgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking. Tel. 033 467 29 68 / 06 50211099, hasselerharm@kngf.nl
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 43
Piet-Heijn van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
Actief opsporen slaapapneu voorkomt chronische aandoeningen De nieuwste cijfers laten zien dat bijna de helft (48%) van de apneupatiënten langer dan zes jaar met OSAS rondliep voor deze gediagnosticeerd werd. In die tijd kwamen ze wel bij de arts en werden behandeld voor co-morbiditeit zoals hypertensie (38%), hoog cholesterol (27%), hartfalen (22%), diabetes (19%). Of OSAS werd aangezien voor depressie of een burn-out. Het zijn cijfers van de ApneuVereniging uit een eigen onderzoek onder 2.800 patiënten, dat in september gepresenteerd wordt. ‘Er gaat dus nog veel mis in de diag nose van OSAS, het Obstructieve Slaapapneusyndroom,’ stelt Piet-Heijn van Mechelen, voorzitter van de ApneuVereniging. Hij leidt als ervaringsdeskundige de patiëntenvereniging die zich inzet voor stelselmatig en structureel onderzoek naar OSAS, om zodoende objectieve gegevens te kunnen presenteren over een ziekte waaraan naar schatting 315.000 mensen in Nederland lijden. ‘Slecht 55.000 patiënten worden behandeld, dus lopen 260.000 mensen jarenlang rond met onbegrepen klachten. Er is sprake van een sterke onderdiagnose, terwijl deze cijfers nog maar een conservatieve inschatting zijn. Obesitas neemt
toe en ook het ouder worden van de bevolking is onvoldoende in de cijfers verwerkt. OSAS komt bij mannen twee keer zo vaak voor als bij vrouwen.’
In een negatieve spiraal
Op het moment dat mensen gediagnosticeerd worden, zitten ze vaak op een dieptepunt van een langdurige negatieve spiraal. Ze hebben het allemaal meegemaakt: niet meer uitgeslapen wakker worden, een verminderd libido, een kort lontje, werk en taken uitstellen, brommerig in huis of op het werk. ‘Voor zulke klachten raadplegen ze niet direct de huisarts, het lijkt op depressie of burn-out, met wat meer rust moet het te verhelpen zijn. Als zij de huisarts bezoeken, worden veelal de symptomen behandeld. De huisarts denkt niet direct aan OSAS, vraagt er niet op Ervaringsdeskundige door. Vandaar het schokkende cijfer dat 48 procent van de patiënten langer Piet-Heijn van Mechelen kent de dan zes jaar met klachten heeft rondgeverschijnselen van slaapapneu aan lopen voordat de juiste diagnose werd den lijve. ‘Het zit in de familie, dus je gesteld. Velen zitten thuis in de WAO, wordt er sneller op gewezen dat je een kort lontje krijgt of een bromme- worden voortijdig gepensioneerd en we hebben nu ook vastgesteld dat OSASrige oude vent dreigt te worden.’ Hij patiënten de comorbiditeit induiken. kon in die tijd zijn consultancybureau De cijfers uit ons onderzoek gaan niet goed verkopen en met de cpaptheraover een verhoogde kans, zoals je in de pie de spiraal omhoog succesvol opliteratuur ziet, maar om daadwerkelijk pakken. Vervolgens heeft hij tien jaar volledig meegedraaid in de top van een geconstateerde ziekten die behandeld financiële dienstverlener. Sinds 2004 is worden bij de huidige patiënten.’
hij voorzitter van de ApneuVereniging.
44 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Gespecialiseerde slaapklinieken Uit onderzoek van TNS-Nipo, in opdracht van de ApneuVereniging en het Nederlandse Slaapinstituut, blijkt dat huisartsen onvoldoende bekend zijn met gespecialiseerde slaapklinieken. Zij verwijzen patiënten met name door naar de KNO-arts. Terwijl de ApneuVereniging op haar website alle 80 slaapklinieken heeft geclassificeerd. Een 30-tal springt er in die beoordeling bovenuit.
Onderdiagnose, onderbehandeling ‘Uiteraard wilden we als Slaapapneu Vereniging graag weten hoe huisartsen met OSAS omgaan. Uit onderzoek van TNS Nipo is mei 2010 blijkt dat huisartsen schatten dat ze 17 gediagnosticeerde patiënten met OSAS in hun praktijk hebben. Tegelijk schatten ze dat 54 patiënten in hun praktijk aan OSAS zouden kunnen lijden. Hoewel huisartsen aangeven bekend te zijn met OSAS, wil 60 procent meer over de ziekte weten. Ze zijn ervan op de hoogte dat de correlatie tussen OSAS en belangrijke comorbiditeiten als harten vaatziekten, hypertensie, diabetes type 2 en obesitas bestaat. Maar hoe sterk die correlatie is, wordt door de
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
Piet-Heijn van Mechelen: ‘Het is een goed teken dat een ruime meerderheid van de huisartsen sterk voorstander is van het actief opsporen van OSAS bij risicogroepen.’
huisartsen duidelijk onderschat. Dit kan een belangrijke oorzaak zijn voor onderdiagnose en onderbehandeling van OSAS.’
Huisarts wil OSAS actief opsporen Piet-Heijn van Mechelen constateert dat een aantal chronische aandoeningen niet nodig was geweest met een alerter optreden van gezinsleden en van de huisarts van de patiënt. ‘Dan doel ik op de voorfase en een vroege diagnose van slaapapneu. Nu kampen deze mensen met een verstoorde hormoon- en insulinebalans. Het is een goed teken dat een ruime meerderheid van de huisartsen (61%) sterk voorstander is van het actief opsporen van OSAS bij
risicogroepen. Ruim driekwart (78%) van de huisartsen zou het liefst zien dat zowel de specialist als de huisarts bij het diseasemanagement is betrokken. Dit pleit voor een goed georganiseerde ketenzorg. Daarin speelt de behandeling in een slaapkliniek een belangrijke rol. De behandelingen zitten al sinds 1996 in het basispakket. Het is voor de patiënt erg belangrijk dat hij goed wordt begeleid, bijvoorbeeld door een OSAS-verpleegkundige in een kliniek met aanzien. Therapietrouw is heel belangrijk om de spiraal omhoog weer te pakken te krijgen.’
Ontslachtofferen Een tweede pijler onder het werk van de ApneuVereniging noemt Piet-Heijn
Hoe ziet u het disease management van OSAS het liefst? 2% 19%
van Mechelen het “ontslachtofferen”. ‘Mits goed begeleid, is therapie met het cpap-apparaat of het mandibulaire repositie apparaat (mra, de gebitsbeugel) een succes. Die voorbeelden laten we zien in het ApneuMagazine en mensen kunnen er onderling over praten in het lotgenotencontact. Maar alleen OSAS behandelen bij mensen die in de versukkeling zijn geraakt, is niet voldoende. Ook het ontstaan van diabetes, overgewicht, kans op hartfalen en depressies moeten worden aangepakt. Hierbij speelt de huisarts een belangrijke rol. Hij kan helpen een integraal behandelplan op te stellen, waarbij vaak allerlei medicijnen kunnen worden afgebouwd. Zeker als de patient op zijn gewicht gaat letten en gaat bewegen. Dat kan, nu hij weer energie heeft dankzij de behandeling van OSAS. Bij een tijdige diagnose en behandeling van OSAS en aanpalende gebieden, kan iedereen onverkort zonder beperkingen in werk, huwelijk en gezin meedraaien.’
als iets dat helemaal bij de huisarts ligt
Tekst: Kees Kommer als iets dat helemaal bij de behandelende arts ligt
79%
DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2011
als iets waar zowel de huisarts als de behandelende specialist bij betrokken moet zijn en blijven
Bron: Stichting Apneu Research - N=203
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 45
A5WervingBezoekers.pdf 26-5-2011 13:11:59
DE OOSTELIJKE
Woensdag 23 november 2011 van 10.00 tot 18.00 uur in de Americahal te Apeldoorn. C
M
Y
CM
MY
CY
Op het beursdeel van 5.000 m2 is standruimte beschikbaar voor bedrijven en instellingen Woensdag 23 november 2011 die in contact willen komen met eerstelijns zorgverleners. van 10.00 tot 18.00 uur
Dé Dégeaccrediteerde geaccrediteerdevakdag vakdag voor de oostelijke eerste voor de oostelijke eerstelijn lijn
CMY
K
in de Americahal te Apeldoorn Inschrijven als standhouder
is nog mogelijk!
Na succesvolle edities in het noorden en
Na succesvolle in het noorden en zuiden wordtedities in Apeldoorn de eerste Oostelijke Eerstelijnsdag georganiseerd. zuiden wordt in Apeldoorn de eerste Oostelijke Eerstelijnsdag georganiseerd.
Oostelijk Eerstelijns @eerstelijnsdag www.eerstelijnsdag.nl Het uitgebreide workshopprogramma en beursdeel bieden u eenNetwerk unieke kans om kennis
op te doen, samen te werken en de diverse disciplines uit de eerste lijn te ontmoeten!
www.eerstelijnsdag.nl
Oostelijk Eerstelijns Netwerk
@eerstelijnsdag
Uw persoonlijke effectiviteit als 1e lijnmanager vergroten? Volg dan nu de post-hbo opleiding Praktijkmanagement eerstelijns- en ketenzorg bij Inholland Academy! Start: Dinsdagavond 7 februari 2012 Locatie: Amsterdam, OZW-gebouw, De Boelelaan 1109 (naast de VU, nabij station Amsterdam-Zuid) Duur: 35 bijeenkomsten van 18:30 – 21:30 uur, inclusief afrondingsproject, verspreid over 1 jaar Extra: Modulaire instroom mogelijk, accreditatiepunten kunnen worden aangevraagd Meer informatie? Bezoek onze website of neem contact met ons op: T: 072 518 35 98 of E: frank.wachters@inholland.nl www.inhollandacademy.nl
46 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Chapeau
MENSEN & MOTIVATIE
‘Impact van hypo’s op het leven Artikelkop met diabetes wordt onderschat’ Marco Bosman (43), sinds vijftien jaar diabetespatiënt, heeft regelmatig last van hypo’s. Een probleem dat volgens hem door het merendeel van de samenleving wordt onderschat. ‘Door hypo’s te zien als iets dat er nu eenmaal bij hoort, wordt er helemaal voorbijgegaan aan de impact die hypo’s hebben op het leven van mensen met diabetes!’ Een jaar na de diagnose startte hij met insulinetherapie. Een van de bijwerkingen waar Marco mee kampt, zijn hypo’s, waar hij in periodes zeer regelmatig last van heeft. ‘Zo’n twee jaar geleden was het echt extreem’, zegt Marco. ‘Ik had er toen gemiddeld vier per week, soms zelfs drie op een dag.’ Als Marco een hypo heeft, heeft hij hulp nodig van anderen. ‘Ik kan op zo’n moment zelf niet logisch nadenken en de juiste maatregelen nemen. Maar omdat ik tijdens een hypo tegelijkertijd verschrikkelijk eigenwijs ben, moeten mensen me echt dwingen om iets te drinken of te eten.’
Vaak in een bijzinnetje Meer nog dan door de hypo’s zelf wordt Marco’s leven beheerst door de angst voor hypo’s. ‘Tot nu toe hebben hypo’s bij mij nog niet tot zeer ernstige situaties geleid. Maar het spookt wel voortdurend door mijn hoofd. Stel dat ik er één krijg als ik in de auto zit of door de hypo’s niet meer kan werken?’ Volgens Marco worden hypo’s door het merendeel van de samenleving behoorlijk onderschat. ‘Als je wel eens iets leest over diabetes gaat het altijd over complicaties op lange termijn. Hypo’s worden vaak in een bijzinnetje genoemd, zo van ‘o ja, dat hoort er ook nog bij’.
Marco Bosman: ‘Mensen moeten we echt dwingen om iets te drinken of te eten.’
‘Afhankelijk van de patiënt en waar en wanneer een hypo optreedt, kan een hypo direct of indirect wel degelijk schade aanrichten.’ De angst voor hypo’s vindt hij een reële angst. ‘Een hypo is ook bedreigend. Als zorgverlener kun je deze angst niet wegnemen. Maar je kunt patiënten wel de vaardigheden en de kennis meegeven, zodat zij het ontstaan ervan begrijpen, weten hoe zij hypo’s kunnen voorkomen en de juiste maatregelen kunnen nemen als een hypo optreedt.’
hypo’s uitlokken, die ze voelen aankomen en ze zelf kunnen bijsturen, worden door onze praktijkondersteuner begeleid. In alle andere situaties begeleid ik patiënten zelf.’ Zijn hypo’s een verschijnsel dat er nu eenmaal bij hoort? ‘Ja en nee’, zegt Meima. ‘Hypo’s hangen nauw samen met de streefwaarden: de kans op hypo’s neemt toe naarmate de streefwaarden lager zijn. Lagere streefwaarden verminderen op langere termijn echter het risico op complicaties. Je ziet dat vooral jongere mensen vaak voor lagere streefwaarden kiezen, terwijl ouderen veelal kiezen voor hogere waarden en een lager risico op hypo’s.’
Het is een reële angst Marco hoort bij de paar procent mensen met diabetes type 2 die last hebben van hypo’s. Maar het fenomeen mag zeker niet onderschat worden, vindt Fokke Meima, kaderarts diabetes bij Diabeteszorggroep Deventer e.o.
Afhankelijk van streefwaarden
Tekst: Novo Nordisk
Binnen de eigen praktijk wordt zeer zorgvuldig omgegaan met patiënten die last hebben van hypo’s. ‘Patiënten waarbij het duidelijk is welke factoren
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 47
Synchronisatie van data en koppelen van systemen
Diabetes ketenzorg op academisch niveau De Julius Gezondheidscentra in Leidsche Rijn stellen hoge eisen aan de kwaliteit van hun ketenzorg en de ondersteunende ICT. Via OZIS Ketenzorg worden gegevens uitgewisseld tussen het keteninformatiesysteem en het huisartsinformatiesysteem. Zo houden de huisartsen een compleet dossier en beschikken alle zorgverleners in de keten over relevante patiëntgegevens. De Julius Gezondheidscentra in Leidsche Rijn hebben een hoog ambitieniveau. ‘We werken intensief samen met het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht’, vertelt directeur Jan Oomes. ‘Vanuit onze vier locaties in Leidsche Rijn bieden we wijkgerichte huisartsenzorg en fysiotherapie aan ruim 32.000 inwoners. Daarnaast leiden we huisartsen op en doen we wetenschappelijk onderzoek, zowel nationaal als internationaal.’ De gezondheidscentra huisvesten naast huisartsen en fysiotherapie een brede groep zelfstandige eerstelijnszorgverleners.
een vraagbaak voor collega’s. Doordat er meer kennis in huis is, doen we minder snel een beroep op de tweede lijn. Bovendien is er veel aandacht voor preventieve programma’s.’ De andere huisartsconsulenten richten zich onder meer op COPD, hart- en vaatziekten en de geestelijke gezondheidszorg. De invulling van diabetes ketenzorg is begin 2010 gestart. ‘Wij zijn hoofdaannemer’, vertelt Hart, ‘we hebben afspraken gemaakt met alle ketenpartners. Tegelijkertijd zijn de artsen en POH-ers geschoold en zijn er keuzes gemaakt voor de inhoudelijke invulling van de zorg, het protocollair werken en de ICT.’
Eén stekkerblok Huisartsconsulenten Om invulling te geven aan de academische ambities, werken zes huisartsconsulenten één dag per week aan de ontwikkeling en implementatie van nieuwe zorgconcepten. Huisarts Bertien Hart houdt zich bezig met diabeteszorg. ‘Als huisartsconsulent ben je
De keuze voor het keteninformatiesysteem (KIS) kwam voort uit de samenwerking met VitalHealth voor PAZIO, een gezondheidsplatform dat de samenwerking tussen arts en patiënt ondersteunt. Oomes: ‘In de toekomst willen we één stekkerblok waar je applicaties toegankelijk kunt maken
Zelfmanagement Ondersteund door het patiëntenportaal kunnen patiënten zelf hun gezondheid managen. ‘PAZIO is de achterkant, die naam gebruiken we niet. Onze patiënten loggen met hun DigiD in op Julius Online. Nu is dat nog kleinschalig. In augustus hebben we alle patiënten van Julius Gezondheidscentrum Vleuterweide uitgenodigd om te participeren’, verklaart Oomes. ‘Ze beschikken dan onder meer over eConsult, eAfspraak en NHG patiënteninformatie. We starten ook een pilot met de zelfmanagementmodule diabetes van VitalHealth. Als dat goed loopt, voegen we die later dit jaar toe op Julius Online.’
48 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING
voor de patiënt en waar informatie kan worden uitgewisseld. Vanuit die gedachte lag het voor de hand om ook met VitalHealth in zee te gaan voor de informatisering van de keten. Maar de huisartsen werken met het huisartsinformatiesysteem (HIS) Medicom van PharmaPartners. Zij moeten geen dubbele registratie hoeven voeren en in hun eigen informatiesysteem kunnen beschikken over alle relevante patiëntgegevens. Met de implementatie van OZIS Ketenzorg in het HIS en het KIS is een belangrijke stap gezet in de synchronisatie van de data en het koppelen van de systemen.’
Diabetespatiënten van de Julius Gezond heidscentra belanden minder snel in de tweede lijn.
Avondje voetonderzoek
Wat Oomes betreft, is het feit dat alle zorgverleners op hetzelfde systeem zitten als de huisarts de grootste kracht ieder collegiaal consult iets educatiefs van het KIS. Bertien Hart vindt het Gewenning stimulerend dat ze van alles wat ze ‘Het voordeel van zorgregistratie in het te koppelen. Ik merk dat deskundigheidsbevordering leidt tot een grotere verzint een rapport kan maken en de KIS is dat het veel verplichte velden betrokkenheid van de huisartsen bij de cijfers van de centra naast elkaar kan heeft, waardoor je er zeker van bent leggen. ‘Zo zag ik dat in één gezonddat je er goede indicatoren uit kunt ha- ketenzorg. Het geeft een betere basis voor het invullen van de sleutelrol die heidscentrum procentueel meer voetlen’, vindt Hart. ‘De POH-ers moesten we als huisartsen in de chronische zorg afwijkingen werden geconstateerd dan er even aan wennen, maar nu werken bij patiënten van andere centra. Dat lag ze bijna uitsluitend in het KIS. De huis- willen hebben.’ niet aan de registratie, maar mogelijk artsen vallen vaker terug op Medicom. wel aan de manier waarop het voetDoordat we in een jonge wijk werken Leefstijlprogramma onderzoek werd uitgevoerd. Daarom zien we relatief weinig mensen met Mensen in Leidsche Rijn kunnen bodiabetes. Huisartsen loggen alleen in vendien deelnemen aan het ketenover- heb ik recent voor de huisartsen een avondje voetonderzoek met een poop het KIS voor de jaarcontrole en stijgende leefstijlprogramma Julius Fit. bouwen daardoor geen routine op.’ Het ‘Dat bestaat uit drie generieke modules dotherapeut georganiseerd. Ik ben zal zeker helpen als de recent ontwikgericht op meer bewegen, gezond eten benieuwd of we dat terug gaan zien in de cijfers!’ kelde single-sign-on beschikbaar komt, en stoppen met roken, en specifieke verwacht Hart. Artsen hoeven dan niet modules voor diabetes, COPD en meer uit Medicom om in te loggen op hart- en vaatziekten’, verduidelijkt Hart. Tekst: Margriet van Lingen het KIS. Ook voor mensen met een verhoogd risico op deze ziekten is deelname mogelijk. Voor iedere deelnemer wordt Meer informatie over ondersteuning Deskundigheidsbevordering een individueel programma opgesteld, van de keten met Medicom, Een belangrijk aspect bij de invulling dat meestal in groepsverband wordt VitalHealth en OZIS Ketenzorg: van ketenzorg is de deskundigheidsuitgevoerd. Het programma duurt drie www.pharmapartners.nl/zorggroepen, bevordering van artsen en POH-ers, maanden en wordt begeleid door daar- mail: info@pharmapartners.nl aldus Hart. ‘Er worden behalve ICTvoor aangestelde verpleegkundigen of www.vitalhealthsoftware.nl trainingen natuurlijk inhoudelijke POH-ers met een specialisatie als leeftrainingen gevolgd. En ik probeer aan stijladviseur. Oomes zou graag zien dat zij in het KIS ruimte krijgen voor regisDirecteur Jan Oomes en huisarts Bertien Hart willen tratie, zodat de informatie beschikbaar één stekkerblok voor informatie-uitwisseling tussen is voor alle betrokken zorgverleners. zorgverleners en communicatie met de patiënt.
De Eerstelijns SEPTEMBER 2011 49
Chapeau
Eerstelijns Agenda 14-09
Zorggroepencongres 2011
30-09
Congres Centra voor Jeugd en Gezin
’t Spant, Bussum, van 9.00 – 17.00 uur www.bsl.nl/zorggroepencongres
Centraal in het land www.unitzorginnovatie.nl
15-09
13-10
Executive Masterclass Eerstelijns Bestuurders
Tranzo, Tilburg University 15-09-2011 t/m 25-05-2012 Aanmelden: csence@planet.nl of e.m.scharbaai@tilburguniversity.edu
15-09 Jaarcongres V&VN Praktijkverpleegkundige en Praktijkondersteuners Regardz De Eenhoorn, Amersfoort 9.00 - 16.30 uur www.praktijkverpleegkundigen praktijkondersteuners.nl
15/16-09 Leergang nieuwe ROS-adviseurs 4-daagse training in Conferentiecentrum Kaap Doorn en in Jan van Es Instituut, Almere (op 22/09 en 11/11) www.jvei.nl
28-09 Leergang populatiegerichte Eerstelijnszorg 8 bijeenkomsten op woensdag van 15.00 – 19.30 uur www.jvei.nl
29-09
Themabijeenkomst SMOEL: De kunst van het samenwerken
UMC Utrecht 15.00 – 20.00 uur www.unitzorginnovatie.nl
Geïntegreerde zorg, de nieuwe norm – Invitational conference LVG
Mariënhof, Amersfoort 16.00 – 20.00 uur www.elitazoer.nl
14-10
Congres COPD Ketenzorg: Samen sterk voor COPD
Educatotium Universiteit Utrecht 9.30 - 17.00 uur www.unitzorginnovatie.nl
31-10
ZonH-symposium Breek uit de keten
AFAS-stadion, Alkmaar 16.30 – 22.00 uur www.zonh.nl
04-11
4e Congres Eerste Lijn
Schouwburg, Almere 9.30 – 16.30 uur www.integratedcare.org
17-11 Derde Nationale therapietrouw conferentie Utrecht, 14.00 – 21.00 uur www.lvg.org
19-11
NVDA-congres Beter in Balans
’t Spant, Bussum 9.30 – 17.00 uur www.nvda.nl
Aan dit nummer werkten mee Gerda van Beek, Vincent Boon, Marc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen, Corina de Feijter, Kien Legal, Margriet van Lingen, Johan Polder, Peter Polderdijk, Liesbeth van Rooij, Mirjam Vissers, Marjon Zijlstra De Eerstelijns is een platform voor strategie en innovatie in de eerste lijn. ISSN: 2210-643X Uitgave De Eerstelijns BV, Postbus 5034, 5201 GA ’s-Hertogenbosch, T 073 6104657, E info@de-eerstelijns.nl Redactie Kees Kommer, hoofdredacteur T 06 53726097, E k.kommer@de-eerstelijns.nl Leo Kliphuis kliphuis@lvg.org Jan Erik de Wildt T 06 51821078, E je.dewildt@de-eerstelijns.nl 50 De Eerstelijns SEPTEMBER 2011
Redactie-adviesraad Jenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels, Jolanda Buwalda, Arie Jongejan, Adrienne van.Strien, Pascale Voermans, Frederik Vogelzang Advertenties Marjon Zijlstra, accountmanager T 06 28 845812, E marjon.zijlstra@de-eerstelijns.nl
Abonnementen Jaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-. Prijswijzigingen voorbehouden. Informatie en opgave: Abonnementenland T 0900-ABOLAND of 0900-2265263 (€ 0,10 per minuut). W www.bladenbox.nl voor abonneren, W www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen (8 weken voor afloop van de abonnementsperiode). Meer informatie, ook over collectieve abonnementen: www.de-eerstelijns.nl. Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl Fotografie Hans Oostrum Vormgeving Knijnenburgproductie.nl
DACHT JE DAT JE HUISARTS WAS... ben je opeens ook ondernemer Zodra u tot een maatschap toetreedt of uw eigen praktijk start, bent u ook ondernemer. En krijgt u meer en meer met complexe financiële vraagstukken te maken. Zowel zakelijk als privé. Dan is het goed om te weten dat ABN AMRO de bank is die uw taal spreekt. Onze preferred bankers voor medici kunnen u uitstekend begeleiden bij uw nieuwe start. Bijvoorbeeld met adviezen over het afdekken van risico’s en uw financiering. Ga naar abnamro.nl/praktijkbegeleiding voor meer informatie. Gespecialiseerd financieel advies voor uw medische praktijk. Dat is advies anno nu.
Chapeau
Het kan zo eenvoudig zijn... Patiëntgericht samenwerken. Als zorgverleners beter met elkaar willen samenwerken, moet de onderlinge communicatie in elk geval optimaal zijn georganiseerd. Dat is het uitgangspunt van al onze ICT-oplossingen. Dat geldt natuurlijk ook voor de communicatie met de patiënt. Via het patiëntenportaal MijnGezondheid.net vergroten huisartsen bijvoorbeeld hun bereikbaarheid en bieden zij patiënten een uitstekende service. MijnGezondheid.net geeft betrouwbare informatie over medicijnen en aandoeningen en stimuleert patiënten meer regie te nemen over hun eigen gezondheid. Patiënten kunnen een afspraak noteren in de opengestelde delen van de agenda, een e-Consult aanvragen, eerder voorgeschreven medicijnen bestellen en hebben de mogelijkheid om een deel van hun dossier in te zien. MijnGezondheid.net is gebaseerd op open standaarden en op dit moment volledig geïntegreerd met het huisartseninformatiesysteem Medicom®. Hierdoor hoeft u als huisarts nauwelijks extra handelingen te verrichten voor de online communicatie met uw patiënten.
Dimensies in samenwerken Meer weten over MijnGezondheid.net? Kijk op www.pharmapartners.nl