De Eerstelijns nr. 8 2011 by Jan Jacobs

E D I T IE 8 JA A RG A N G 3 O K TO B E R 201 1

Het Eerstelijns Substitutiecongres:

Groeimodel met Zorg op de juiste plaats Defensie:

Huisarts en bedrijfsarts werken met één zorgdossier Prestatiebekostiging in farmacie:

wie betaalt de rekening? Netwerken in de eerste lijn

25 november,Slot Zeist

HET GALA DINER

DE SPAGAAT VAN MINISTER EDITH SCHIPPERS

Het kan zo eenvoudig zijn...

ch ag

ndro

Patiëntgericht samenwerken. Als zorgverleners beter met elkaar willen samenwerken, moet de onderlinge communicatie in elk geval optimaal zijn georganiseerd. Dat is het uitgangspunt van al onze ICT-oplossingen. Dat geldt natuurlijk ook voor de communicatie met de

Ochte

patiënt. Via het patiëntenportaal MijnGezondheid.net vergroten huisartsen bijvoorbeeld hun bereikbaarheid en bieden zij patiënten een uitstekende service. MijnGezondheid.net geeft betrouwbare informatie over medicijnen en aandoeningen en stimuleert patiënten meer regie te nemen over hun eigen gezondheid. Patiënten kunnen een afspraak noteren in de opengestelde delen van de agenda, een e-Consult aanvragen, eerder voorgeschreven medicijnen bestellen en hebben de mogelijkheid om een deel van hun dossier in te zien. MijnGezondheid.net is gebaseerd op open standaarden en op dit moment volledig geïntegreerd met het huisartseninformatiesysteem Medicom®. Hierdoor hoeft u als huisarts nauwelijks extra handelingen te verrichten voor de online communicatie met uw patiënten.

Dimensies in samenwerken Meer weten over MijnGezondheid.net? Kijk op www.pharmapartners.nl

Indom routin

h slaperig Snurktu?u?Voelt Voeltu zich u zich slaperig Snurkt slaperig Obstructieve Slaapapneusyndroom Snurkt u? Voelt u zich slaperig vermoeidoverdag? overdag? g? ofofvermoeid of vermoeid overdag?

Herken hetlijdtop tijd in de Misschien lijdt u aan hetpraktijk! Obstructieve Slaapapneusyndroom u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom oom Misschien Misschien lijdt u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom

Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Heeft uw patient last van snurken, slaperigheid of vermoeidheid overdag? kan tottot dede volgende symptomen leiden... kan volgende symptomen leiden... Is er sprake onderstaande volgende symptomen: Hetvan Obstructieve Slaapapneusyndroom kan tot de volgende symptomen leiden... ‘s Nachts

Overdag

‘s Nachts

Overdag

Luid snurken

‘s Nachts Luid snurken

endhoofdpijn

Partner merkt Luid snurken Partner pauzes in de merkt pauzes in de ademhaling Zich slaperig Partner merkt ademhaling voelen pauzes in de ademhaling Happen naar lucht Happen

Verminderd naar lucht concentratieHappen vermogen naarOnrustig lucht slapen

Onrustig slapen Prikkelbaar Onrustig Regelmatig zijn slapen toiletbezoek Regelmatig toiletbezoek mmelen tijdens Regelmatig ...en wanneer toiletbezoek dit onbehandeld blijft, neactiviteiten

Ochtendhoofdpijn

Overdag Ochtendhoofdpijn

Zich slaperig Ochtendhoofdpijn voelen Zich slaperig voelen Zich slaperig voelen Verminderd

concentratieVerminderd vermogen concentratie-

Verminderd vermogen concentratiePrikkelbaar vermogen zijn Prikkelbaar zijn Prikkelbaar Indommelen tijdens zijn routineactiviteiten Indommelen tijdens routineactiviteiten Indommelen tijdens routineactiviteiten

verhoogt het risico op: ...en wanneer dit onbehandeld blijft, Wanneer het OSAS onbehandeld blijft, verhoogt het het risico op een Beroerte

Hoge bloeddruk beroerte, een hoge bloeddruk,blijft, hartritmestoornissen & type 2-diabetes ...en wanneer onbehandeld verhoogt het dit risico op: Hartritmestoornissen Type 2-diabetes verhoogt op:Hoge bloeddruk Beroerte het risico Bespreek het tijdig met uw patiënt!

Hartritmestoornissen Type bloeddruk 2-diabetes Beroerte Hoge Praat erover met uw arts Hartritmestoornissen

Type 2-diabetes

Praat erover met uw arts Praat erover met uw arts

* OCT 2009

12062_RIP_OSA_A2Poster_Flemish_v4.indd 1

2/11/09 15:58:05

* OCT 2009

* OCT 2009 2/11/09

In dit nummer

Editie 8 Jaargang 3 Oktober 2011

BELEID & POLITIEK

Substitutie maakt werk uitdagender, zinvoller en leuker

Ondernemerschap als oplossing voor aanzwellende problemen in de zorg 6 Het Eerstelijns Substitutiecongres: 9 december 2012 12

ORGANISATIE & INNOVATIES

Keuzehulp bevordert gezamenlijke besluitvorming

Ge誰ntegreerde zorg bij Defensie al een feit 8 Laagdrempelige test om valrisico 65-plussers te verminderen 20 Chiesi, partner in zorg 32 Wijkgericht samenwerken in de zorg 44

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

Ge誰ntegreerde eerstelijnszorg vraagt om juiste bekostiging?

Prestatiebekostiging in farmacie: wie betaalt de rekening? 18 DOH: de eerste zorggroep met programma depressie 24

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

Huisartsen en apotheek optimaliseren FTO in Monnickendam De krenten uit de Engelse pap 48

De Eerstelijns OKTOBER 2011

Column

Populatiebekostiging: I have a dream

Met de recente bezuinigingen op de huisartsenzorg, het verhogen van de eigen bijdragen voor de GGZ en de bezuinigingen van gemeenten op ondermeer het algemeen maatschappelijk werk, neemt de druk op eerste lijn toe.

MENS & MOTIVATIE

Anders gezegd, meer “lastige” consulten en minder mogelijkheden

Win een boek

Het is niet echt “rocket science” om te bedenken dat crisismaat-

om voor mensen oplossingen op maat te vinden.

Operatie zorg van Jeroen Cornelissen

Het Eerstelijns Galadiner 26 De vraag naar identiteitsgebonden zorg 40

regelen zich opstapelen en kwetsbare groepen het fors zwaarder zullen krijgen. Niet mijn politieke keuze maar de democratische uitkomst van ons stemgedrag. De politieke keuze voor bezuinigingen is wellicht niet te vermijden maar geef de zorg wel de mogelijkheden om binnen de nieuwe randvoorwaarden oplossingen te zoeken voor problemen. Oud Rabo-topman Herman Wijffels schreef ooit dat de politiek geen echte oplossingen levert. Niet omdat ze dat niet wil maar omdat enkel mensen in het land dit kunnen. Hij noemde dit maatschap-

ONDERZOEK & WETENSCHAP

pelijk ondernemerschap. Vanuit deze gedachte denk ik dat onder-

Wat is de beste plaats om te bevallen?

nemers in de eerste lijn de ruimte moeten krijgen. Veel problemen

vragen om het leggen van verbindingen op lokaal niveau. Tussen preventie en curatie, tussen de huisarts en de wijkverpleegkundige en tussen cure en care. Ga in gesprek met zo’n ondernemer en u zult veel concrete voorbeelden horen waar ze morgen mee aan de slag zouden willen gaan. Belangrijke thema’s zijn mensen uit de zorg houden, mensen de mogelijkheid geven om thuis te mogen sterven, minder verwijzen, sneller terugverwijzen en het beter gebruiken van geneesmiddelen. Als we willen dat eerstelijns zorgondernemers hier werk van gaan maken dan zijn partnerships met zorgverzekeraars en gemeenten noodzakelijk. Samen de problemen benoemen en zorgen dat er lokaal oplossingen worden gevonden. Veel bekostigingsregels staan dit in de weg en op landelijk niveau zijn de belangen te groot om deze nu te wijzigen. Maar laten we in 10-15 regio’s eens gaan experimenteren met populatiebekostiging. Natuurlijk zijn er veel voetangels en klemmen, maar ook een wenkend perspectief. Zorgverleners krijgen een

‘Kijk bij ouderen altijd naar het geheel’ 22

positieve incentive om mensen uit de zorg te houden en te werken aan zelfmanagement. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben ineens dezelfde

En verder

Juridische zaken 11 Column Jan Erik de Wildt 17 Slimmer organiseren 31 De Eerstelijns Agenda 50

belangen. Dat is schrikken I have a dream, Veel leesplezier. Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG Redactie De Eerstelijns

De Eerstelijns OKTOBER 2011

Schippers in onmogelijke spagaat

Ondernemerschap als oplossing Minister Schippers zit als liberale minister in een onmogelijke spagaat en gaat de problemen in de zorg dus niet oplossen. Ondernemerschap is de enige oplossing voor de aanzwellende problemen in de zorg. Een VVD minister die marktwerking hoog in het vaandel heeft staan en de markt haar werk wil laten doen, moet gaan ingrijpen omdat een groter volume door vergrijzing, technische ontwikkelingen en winstoptimalisatie de kosten in een systeem met prestatiebeloning onbeheersbaar maakt. Een liberale minister die een deel van haar politieke achterban – de medisch specialisten – moet aanpakken. Het bestuurlijk akkoord tussen het ministerie van VWS, ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars moet vanaf 2012 de groei gaan beperken. Maar de toegestane groei voor 2012 gaat al helemaal op aan de overschrijdingen uit 2011. De economische situatie biedt weinig perspectief op extra groeiruimte. Integendeel. De minister schermt met het budgettaire kader zorg. Maar wat als er weer wachtlijsten ontstaan en een patiënt

landse verhoudingen, of het moet een traditie van besluiteloosheid zijn. Iedereen koopt zijn eigen fiets, maar een rollator moet in Nederland collectief gefinancierd worden. Eigen betalingen zijn taboe, want altijd ligt er wel ergens een tweedeling op de loer. Altijd zijn er wel verkiezingen op komst die hun electorale schaduwen vooruitwerpen en het echte debat frustreren en wenselijk beleid verlammen.

Lastig en weerbarstig Besluiteloosheid kan op korte termijn electoraal aantrekkelijk zijn, maar op langere termijn nemen de problemen alleen maar ernstiger vormen aan. Decentralisatie, behalve functioneel naar verzekeraars ook territoriaal naar lagere overheden, klinkt aantrekkelijk, maar verschuift alleen het probleem. Kiezers willen hun ziekenhuis in de buurt niet kwijt. Er ontstaat een strijd

Citaat Herman Wijffels voormalig CEO van Rabobank Nederland en SER voorzitter:

‘Vernieuwing moet van ondernemers komen. Politiek kan geen leidende rol spelen’ naar de rechter stapt? Jurisprudentie leert dat de patiënt recht heeft op zorg en de zorgverzekeraar deze zorg voldoende moet inkopen. In een geprivatiseerd zorgstelsel is het individueel recht op zorg van meer gewicht dan het macrobudget. De beleidsopties zijn in een marktgericht zorgstelsel als het Nederlandse beperkt. Ten principale zijn het er maar twee: beperking van het pakket en eigen betalingen. Beide hebben geen traditie in de Neder-

De Eerstelijns OKTOBER 2011

tussen landelijke en lokale politiek. De lokale politiek denkt aan haar imago. Het behoud van het lokale ziekenhuis is zelfs nog belangrijker dan het behoud van betaald voetbal. De werkgelegenheid en soms de leningen of garanties aan een noodlijdend ziekenhuis, zorgen voor steun vanuit de gemeente. Terwijl de minister wel de continuïteit van zorg belangrijk vindt, maar niet de continuïteit van de organisaties. Decentralisatie gaat

uit van decentrale bevoegdheden. Die zullen gebruikt worden, zeker waar de burgervader geen CDA- of VVDaanhanger is. Gedoogburgemeesters zijn er niet. Om een lang verhaal kort te maken: de overheid kan het probleem van de immer groeiende gezondheidszorg niet oplossen.

Wie dan wel? De gezondheidszorg gaat iedereen aan; de sector heeft er belang bij dat er een zeker evenwicht is tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In een marktomgeving kunnen zorgaanbieders daar ook verantwoordelijkheid voor dragen. Noem dit maatschappelijk ondernemerschap en ga op zoek naar businessmodellen die profijtelijk zijn. Niet alleen voor de aanbieder, maar ook voor de samenleving. Die ontstaan bijvoorbeeld in de anderhalfdelijnszorg. Iedereen heeft de mond vol van ketenzorg, maar laten de aanbieders er eens echt werk van maken. De huisartsen vanuit de eerste lijn, de specialisten vanuit de ziekenhuizen. Laten ziekenhuisbestuurders, zorgverzekeraars en publiekrechtelijke partijen als de NZA het ondernemerschap nu eens mogelijk maken. Of liever nog: aanjagen. Wat de zorg nodig heeft zijn ondernemers die belangen wegen en belangen verbinden. Grotere bedrijven die zich interesseren in de eerstelijns- en anderhalfdelijnszorg en daarin willen investeren. Daar ligt een gegarandeerde groeimarkt. Als daar voldoende kan worden ingekocht, kunnen de zorgverzekeraars en de overheid de intramurale capaciteit verminderen door herstructurering en kwaliteitseisen die concentratie afdwingen.

BELEID & POLITIEK Goede business case De overheid hoeft weinig anders te doen dan het bieden van ruimte voor ondernemerschap. Het ontwikkelen van eerstelijnszorg en anderhalfstelijns zorg gebeurt door zorgondernemers die op basis van de groeiende vraag en klantpreferenties een business case kunnen ontwikkelen. Zonder overheidsingrijpen en terughoudend met subsidies. Investeringen in een goede business case moeten op een normale manier terug te verdienen zijn. Meer ondernemerschap in de eerstelijnszorg kan leiden tot een meer beheerste ontwikkeling van de kosten in de zorg. De dure infrastructuur en bureaucratie ontbreekt, dat scheelt al snel 25 tot 30% in de kosten. De mogelijkheid om winst te maken is essentieel. Die winst vormt de basis voor nieuwe investeringen. Norminkomens als afrekenmodel voor succesvol ondernemerschap staan haaks op de gewenste activiteit en remmen elke vorm van ondernemerschap. Interessanter is dat er eisen worden gesteld aan het herinvesteren van winst in innovatie, e-health, ICT, verbeteren van werkprocessen, competenties, service en bereikbaarheid.

Stimuleer het ondernemerschap Stimuleer innovatie en zorg voor een continue vernieuwing van de eerste lijn. Geef ideeĂŤn en innovaties tijd en ruimte. Als de levenscyclus van een zorgproduct verkort wordt doordat de overheid ingrijpt,wordt het ondernemerschap in de kiem gesmoord. Als de overheid die ruimte wel geeft,is het mogelijk om de ondernemers de problemen van de groeiende vraag en de stijgende kosten op te laten lossen. Voor de rol van de zorgverzekeraars geldt hetzelfde. Maak meer onderscheid tussen succesvolle zorgaanbieders en de grijze massa. Koop zorg in alsof het privĂŠ-aankopen betreft; oriĂŤnteer je op de markt, leg ondergrenzen in kwaliteit aan, differentieer tarieven en kies voor kwaliteit en innovatie.

Uitgroeien tot DE oplossing Waarschijnlijk heeft de eerstelijnszorg uit zichzelf niet genoeg innovatie- en organisatiekracht om deze transitie te

realiseren, alle tradities en verworvenheden ten spijt. Ongetwijfeld moeten allerlei randvoorwaarden in orde zijn. Maar daar laten wij ons nu even niet door uit het veld slaan. Met een consistent stimulerend ondernemersklimaat door de overheid en zorgverzekeraars en meer aandacht voor ondernemerschap in de medische opleidingen kan de eerstelijnszorg verder uitgroeien tot DE oplossing voor de Nederlandse

gezondheidszorg. Maar dan moet de eerste lijn wel laten zien dat zij raad weet met die aloude en alom bejubelde Nederlandse ondernemersgeest. Jan Erik de Wildt Commonsense BV Prof dr Johan Polder TRANZO/RIVM

De Eerstelijns OKTOBER 2011

Gerrit van de Sluis: ‘ De militaire arts en de militaire bedrijfsarts werken met één zorgdossier. Nieuw is de functie van praktijkassistent.’ Foto: Hans Oostrum.

De Eerstelijns OKTOBER 2011

Praktijkassistente doet triage

ORGANISATIE & INNOVATIES

Geïntegreerde zorg bij Defensie al een feit Tot nu toe zijn de dossiers van huisartsen en bedrijfsartsen strikt gescheiden. Bij het ministerie van Defensie is dat niet langer het geval sinds het departement de zorg heeft ontschot. De bedrijfsgeneeskundige en huisartsgeneeskundige zorg zijn geïntegreerd in één model, en de militaire arts en militaire bedrijfsarts werken met één zorgdossier. Ook is er een nieuwe functie gecreëerd: de praktijkassistente. Defensie loopt met dit model voorop.

Flexibel en snel kunnen optreden is voor Defensie belangrijk. Dat vereist gezonde militairen die fysiek én mentaal in staat zijn om onder zware of primitieve omstandigheden hun werk te doen. Dat is de belangrijkste reden voor Defensie om een geïntegreerd zorgmodel in te voeren. ‘Het is ons voornaamste leidmotief: optimale zorg voor onze mensen op hun werkplek. Het is van belang dat een arts goed inzicht heeft in de actuele gezondheidstoestand van een militair, zodat goed kan worden ingeschat of deze persoon inzetbaar is. Dat kan een multidisciplinair team het beste beoordelen’, legt luitenant-kolonel Gerrit van de Sluis uit, hoofd van de sectie Speciale Gezondheidszorg bij de Koninklijke Landmacht. Werk staat centraal in de gezondheid van de militair en is van rechtstreeks belang voor behandeling, herstel en re-integratie. Vandaar één zorgloket voor de militair en zijn commandant, voor alle medische aangelegenheden die verband houden met preventie, inzeten belastbaarheid en re-integratie. Daar komt bij dat een strikte scheiding

tussen bedrijfsgeneeskundige en huisartsgeneeskundige zorg in andere Europese landen niet bestaat.’

Medisch zorgteam werkt met één dossier Hoe ziet dit geïntegreerde zorgmodel eruit? Medische Zorgteams, waarin één of meer algemeen militair artsen, ten minste één geregistreerd militair huisarts en één geregistreerd militair bedrijfsarts, verlenen gezamenlijk integrale zorg en verwijzen naar elkaar als dat nodig is. Het eerste aanspreek-

huisartsen en bedrijfsartsen nog strikt gescheiden. De VMA is verantwoordelijk voor het bijhouden van het dossier van de militair, en voor de volledigheid en actualiteit van het dossier, zodat eerstelijns artsen voortdurend inzicht hebben in de actuele gezondheidstoestand van de militair. De artsen van het zorgteam kunnen – met expliciete toestemming – informatie opvragen bij een huisarts of specialist. De VMA is verplicht de commandant van de militair gevraagd en ongevraagd te adviseren over de

‘Ze gaan zich op elkaars terrein begeven’ punt voor de eenheid die gebruik maakt van dat medisch zorgteam is de Verantwoordelijk Militair Arts (VMA). Het team werkt met een geïntegreerd zorgdossier met daarin zowel curatieve als bedrijfsgeneeskundige gegevens. Dat is bijzonder, want in de civiele maatschappij zijn de dossiers van

Wetswijziging Om de invoering van het nieuwe model mogelijk te maken is de Militaire Ambtenarenwet, die de bijzondere positie van de militair ambtenaar regelt en waarin staat hoe de zorg voor militairen is geregeld, grondig herzien. In de wet is vastgelegd dat Defensie geen scheiding kent tussen (eerstelijns) behandeling en bedrijfsgezondheidszorg, maar geïntegreerde gezondheidszorg heeft. Verder zijn militairen verplicht gebruikt te maken van het eigen militaire zorgsysteem.

inzetbaarheid van de militair. Dat kan hij alleen goed doen als hij beschikt over een geïntegreerd dossier dat zowel curatieve als bedrijfsgeneeskundige informatie bevat. Defensie heeft drie jaar uitgetrokken voor deze nieuwe manier van werken. Aan het eind van dit jaar vindt een evaluatie plaats om te beoordelen of Defensie met dit nieuwe zorgmodel goed zijn taken kan uitvoeren.

Praktijkassistenten spin in het model Voor de militaire artsen en bedrijfsartsen en voor de dokters- en arboassistenten betekent de nieuwe manier van werken een behoorlijke omslag. De huisartsen krijgen bijscholing over

De Eerstelijns OKTOBER 2011

ORGANISATIE & INNOVATIES bedrijfsgeneeskundige zorg en de bedrijfsartsen over huisartsgeneeskundige zorg. Ze gaan zich op elkaars werkterrein begeven. Van de Sluis: ‘In het begin reageerden de huisartsen wat terughoudend. Ze waren bang hun professionele autonomie te verliezen. Ook de toenemende werkdruk op sommige locaties speelde hierbij een rol.’ De dokters- en arbo-assistenten kregen een nieuwe functie met bijbehorende functieomschrijving: zij zijn voortaan praktijkassistenten die dubbel triëren. Ze vragen wat de patiënt wil van de huisarts én vragen door op verzuim. Ze hebben de opleiding triage in de dagpraktijk gevolgd bij het opleidingsinstituut PRO. Hierbij is aandacht besteed aan triage voor verzuim volgens de methode oplossingsgericht verzuimmanagement. ‘Ze zijn gediplomeerd als triagist voor de dagpraktijk. Deze assistenten maken een extra slag in hun professionaliteit. Ze hebben zich ook verder bekwaamd in het medisch technisch handelen. Ze zijn zich bewust geworden van hun verantwoordelijkheid en ze hebben geleerd inhoudelijk gedreven te communiceren. Ze staan sterk richting artsen en patiënten en zijn een spin in het web van het geïntegreerde zorgmodel’, zegt Marleen Teunis, directeur van PRO.

Ook Van de Sluis benadrukt dat de praktijkassistenten van groot belang zijn voor de teams. ‘Ze vormen de frontoffice, de spil. Ze bepalen of generalistische zorg volstaat of dat bepaalde expertise nodig is.’

Voorbeeld voor overige eerste lijn?

In hoeverre is het model van Defensie een voorbeeld voor de overige eerste lijn? Teunis is ervan overtuigd dat de eerste lijn haar voordeel kan doen met het geïntegreerde zorgmodel. ‘Bij de eerste lijn sopt het water over de Handboek en richtlijnen schoenen. Neem de thuiszorg bijvoorSteeds meer dringt het besef door beeld: als die naar een huisartsenpost dat gezondheid, vitaliteit en arbeid, belt, wordt daar de triage nog een keer met elkaar samenhangen en daarom overgedaan. Nu bundel je de krachten ook een integrale aanpak in de zorg en versterk je elkaar. Het mooie aan vereisen. Teunis prijst Defensie voor dit project vind ik het resultaatgericht de getoonde moed om het bestaande denken. Vanuit de gewenste resultasysteem te doorbreken en buiten de ten is bedacht wat aangepast moest gebaande paden te durven denken. ‘Werk maakt gelukkig en draagt bij aan worden, zoals de invoering van één herstel. We weten dat als iemand langer zorgdossier en het opleiden van de assistenten.’ dan twee weken thuiszit, hij afhaakt. Is geïntegreerde eerstelijnszorg vooral Dit model zorgt ervoor dat er snel gehandeld kan worden als het nodig is.’ bedoeld voor moeder en kind, chronisch zieken of kwetsbare ouderen? Van de Sluis verwacht dat de Van de Sluis meent van niet en pleit VMA’s in de nabije toekomst ook ervoor om breed te kijken naar de als gezondheidszorgadviseurs gaan eerste lijn. ‘Het is goed om te blijven optreden, signalen oppakken en de onderzoeken hoe de verschillende leiding hierover bijtijds informeren en adviseren. ‘We hebben een protocollair specialismen in de eerste lijn elkaar kunnen versterken met als hoofddoel handboek gemaakt dat als maatstaf een vitalere populatie.’ geldt voor de te leveren zorg. Daarin staan de NHG-richtlijnen, de richtlijnen Tekst: Corina de Feijter van de bedrijfsgeneeskundige zorg en onze interne procedures. Dit handboek is een stap richting het leveren van integrale zorg van goede kwaliteit.’

eerstelijntje Vragenlijst ‘2-meting zorggroepen’ In opdracht van het Ministerie van VWS voert het RIVM het onderzoek ‘2-meting zorggroepen’ onder zorggroepen uit. Doel van dit onderzoek is om de ontwikkelingen in de uitrol van zorgprogramma’s en de organisatorische ontwikkelingen van zorggroepen te meten. Eind september verspreidt het RIVM een vragenlijst onder alle zorggroepen in Nederland. Het RIVM heeft de inhoud van de vragenlijst met verschillende instellingen afgestemd. Het betreft de volgende organisaties: NIVEL, Vilans, NZa, het NAD project de Cirkel Rond, de Hart & Vaatgroep, de KNGF en de LVG. Op deze manier is voorkomen dat er meerdere vragenlijsten zullen worden verspreid onder zorggroepen. Aan de ‘nulmeting’ (2008) en de ‘1-meting’ (2010) hebben veel zorggroepen meegedaan. Het RIVM hoopt dan ook dat veel zorggroepen ook de vragenlijst van de 2-meting weer zullen invullen.

10 De Eerstelijns OKTOBER 2011

Woensdag 23 november, Apeldoorn: Oostelijke Eerstelijnsdag

Aandacht voor ondernemerschap, netwerken en nieuwe kennis Ondernemerschap wordt belangrijker in de zorg. Ook in de eerste lijn. Vakinhoudelijke kennis alleen is niet genoeg. Je moet tegenwoordig kunnen inspelen op marktontwikkelingen en aandacht hebben voor alle aspecten van het ondernemerschap. De Oostelijke Eerstelijnsdag op 23 november besteedt hieraan speciale aandacht. Ondernemer zijn in de eerste lijn is niet eenvoudig. Er rijzen vragen als: wat is mijn rol binnen de praktijk? Met wie moet ik samenwerken? Wat zijn de behoeften van mijn doelgroep en welke omgevingsinvloeden spelen daarbij een rol? Antwoorden hierop maken een sterkte-zwakte analyse en het in kaart brengen van kansen en bedreigingen mogelijk. Ondernemerschap vereist bovendien nog vaardigheden als netwerken. Een vak apart.

In de eerste lijn bestaat een groeiende behoefte aan informatie over deze onderwerpen. Daarom verbond Willem van Muylwijck, organisator van de Eerstelijnsdagen, het thema Ondernemen in de eerste lijn aan de komende Oostelijke Eerstelijnsdag. ‘Wij bieden onze bezoekers graag de gelegenheid kennis op te doen rond het ondernemerschap. Ook brengen wij professionals uit de eerste lijn met elkaar in contact, zodat via onze vakdag nieuwe samenwerking kan ontstaan. Mono- en multidisciplinair. ‘

De Oostelijke Eerstelijnsdag, op woensdag 23 november in de Americahal te Apeldoorn, gaat ook in op andere actuele thema’s: Buurtgerichte zorg, Voorkomen van zorg, Zorg op de juiste plek en Zorg op de agenda. Er vinden tientallen workshops plaats en op de beursvloer zijn de nieuwste ontwikkelingen te zien. Meer informatie u op www.eerstelijnsdag.nl.

DE OOSTELIJKE

Woensdag 23 november 2011 van 10.00 tot 18.00 uur in de Americahal te Apeldoorn.

Buurtgerichte zorg Voorkomen van zorg Woensdag 23denovember Zorg op juiste plek 2011 Zorg op de agenda Ondernemen in de eersteuur lijn van 10.00 tot 18.00

Dé Dégeaccrediteerde geaccrediteerdevakdag vakdag voor voorde deoostelijke oostelijkeeerste eerstelijn lijn

in de Americahal te Apeldoorn

Nadesuccesvolle edities in het georganiseerd. noorden en Na succesvolle edities in het noorden en zuiden wordt in Apeldoorn eerste Oostelijke Eerstelijnsdag Het uitgebreide workshopprogramma en beursdeel bieden u een unieke kennis op te zuiden wordtkans in om Apeldoorn dedoen, eerste samen te werken en de diverse disciplines uit de eerste lijn te ontmoeten!

Oostelijke Eerstelijnsdag georganiseerd.

Oostelijk Eerstelijns @eerstelijnsdag www.eerstelijnsdag.nl Het uitgebreide workshopprogramma en beursdeel bieden u eenNetwerk unieke kans om kennis

op te doen, samen te werken en de diverse disciplines uit de eerste lijn te ontmoeten!

www.eerstelijnsdag.nl

Oostelijk Eerstelijns Netwerk

@eerstelijnsdag

De Eerstelijns OKTOBER 2011 11

Wat kan men zelf doen om substitutie ter hand te nemen?

HET GALA DINER

Over substitutie van de tweede- naar de eerstelijnszorg wordt al lang gesproken. Per 2012 wordt de postrisicoverevening van zorgverzekeraars afgeschaft. Dat houdt in dat de effecten van de zorginkoop direct ten laste komen van de zorgverzekeraar en geen verevening meer plaatsvindt. Het wordt voor zorgverzekeraars per 2012 van belang om zo efficiĂŤnt mogelijk zorg in te kopen. De eerstelijnszorg heeft een interessante propositie voor de zorgverzekeraar. Op het congres worden voorbeelden van substitutieprojecten gepresenteerd waarbij de eerstelijnszorg betrokken is, maar waarbij ziekenhuizen, gemeenten, GGZ, zelfstandige behandelcentra, verpleeg/verzorgingshuizen, eerstelijnsdiagnostische centra en zorgverzekeraars ook initiatiefnemer kunnen zijn. Op deze dag bepalen we met elkaar de mogelijkheden en onmogelijkheden van substitutie voor de eerstelijnsgezondheidszorg. Door middel van een aantal uitstekende voordrachten wordt in de ochtend substitutie vanuit

verschillende perspectieven belicht: macro-economisch, vanuit partijen op de zorginkoopmarkt (verzekeraars en aanbieders) en de juridische en organisatorische randvoorwaarden. Aan het einde van de ochtend heeft u veel bagage om de middag in te gaan: geselecteerde praktijkvoorbeelden worden u gepresenteerd die bewezen hebben of substitutie wel of niet tot het gewenste resultaat leidt: doelmatige zorg. Innovators van zes verschillende werkwijzen, met de business case die aantoonbaar tot substitutie leidt en die door de eerste lijn kunnen worden

gerealiseerd, gaan met u in gesprek over de aanpak. Gegarandeerd krijgt u handvatten die u in de eigen omgeving kunt toepassen. De middag eindigt met de presentatie van de substitutiethermometer: hoe staat u en uw regio ervoor? Wat zijn de gebieden waar de meeste potentie voor meer doelmatige zorg aanwezig lijkt? Is uw organisatie er ook klaar voor? Kortom, een gevarieerd programma met veel praktijkgerichte inhoud om beslagen 2012 in te gaan.

Vrijdag 9 december 2012 Het Eerstelijns Substitutiecongres is een initiatief van De Eerstelijns en het Jan van Es instituut 12 De Eerstelijns OKTOBER 2011

BELEID & POLITIEK Programma 9.30 9.40 10.10 10.30

Opening door dagvoorzitter Maarten Klomp, huisarts Substitutie: Oplossing voor de stijgende zorgkosten? Prof dr Johan Polder, Universiteit van Tilburg Substitutie: Spelregels voor verzekeraars. Aldien Poll, zelfstandig adviseur Substitutie: Doet de eerste lijn mee? Karel van Rosmalen, Landelijke Huisartsen Vereniging

10.50

Pauze

11.20 11.45

Substitutie: Begrensd door weten regelgeving? Nicole Kien, Kien Legal Substitutie: Noodzakelijke randvoorwaarden. Jan Erik de Wildt, Commonsense

12.15 Lunch 13.15-14.15 Substitutie in de praktijk. Ronde 1. Met praktijkgerichte businesscases over taakverschuiving, inzet wijkverpleegkundige, meer geïntegreerde eerste lijn, inzet van de fysiotherapie, inzet MRI in de eerste lijn, inzet specialist en specialistische deskundigheid in de eerste lijn. 14.15-15.15 Substitutie in de praktijk. Ronde 2. 15.20

Substitutielandschap: hoe staan Nederland en uw organisatie ervoor? Marc Bruijnzeels, Jan van Es Instituut

15.45 Uitreiking Substitutieprijs aan het meest aansprekende praktijkvoorbeeld 16.00

Gezocht: Voorbeelden van best practices voor substitutie Tot op heden is substitutie vooral een papieren en theoretische discussie met weinig concrete voorbeelden. Zowel zorgverzekeraars als beleidsmakers (tot de minister aan toe) verzuchten dat men graag bewijs voor substitutie in hardere financiële termen wil zien. Daarom is het uitdrukkelijk de bedoeling om de eerstelijnszorgverleners handvatten mee te geven wat men zelf kan doen om substitutie ter hand te nemen. Daartoe willen we graag zo veel mogelijk voorbeelden (best practices) verzamelen en die aan de deelnemers van het congres presenteren. Wij zijn dus op zoek naar de best practices van substitutie in de eerste lijn. Dit zijn de: - Het gaat om een andere inrichting van zorg, met aantoonbaar minder kosten. - Het gaat om een daadwerkelijke ervaring met voldoende stof voor evaluatie. - Het gaat om een grote betrokkenheid in de eerste lijn.

Borrel

Doelgroep

Locatie

Het Eerstelijns Substitutiecongres richt zich op beleidsmakers, bestuurders, onderzoekers, zorgverzekeraars, commerciële aanbieders, eerstelijns zorgaanbieders en medisch specialisten.

Hof van Wageningen, Lawickse Allee 9, Wageningen.

Kosten De kosten van inschrijving bedragen e 295 per persoon. Inschrijven alleen via www.de-eerstelijns.nl en betaling per iDEAL

De inzenders worden in staat gesteld om hun ervaringen op posters te presenteren. De beste posterpresentatie krijgt op het einde van het congres vijf minuten aandacht in de plenaire zaal. Kent u voorbeelden die hieraan voldoen en waarvan anderen van kunnen? Wilt u deze voorbeelden bij het Jan van Es Instituut aanmelden? Stuur documentatie over het project naar info@jvei.nl onder vermelding van Eerstelijns Substitutiecongres. Doe dit voor 25 oktober zodat we nog voldoende tijd hebben voor de verwerking. Wij nemen contact met u op om te bekijken of een vorm van presentatie tot de mogelijkheden behoort.

Hof van Wageningen De Eerstelijns OKTOBER 2011 13

Substitutie maakt het werk uitdagender, zinvoller en leuker

Zorg op de Juiste Plek Dit is het moment voor een omslag in denken over ‘Zorg op de juiste plek’. Een sterke samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, met als devies: ‘zorg in de eerste lijn als ‘t kan, in de tweede lijn als ‘t moet’, bevordert de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De bereidheid van zorgverleners uit de eerste en tweede lijn om zich met elkaar te verbinden neemt toe. ‘Zorg op de juiste plek’ maakt het werk voor professionals in de eerste en in de tweede lijn uitdagender, zinvoller en leuker. Substitutie moet! Meneer Voorn, 68 jaar, merkt dat hij minder lucht krijgt, het dagelijkse ommetje in de wijk kost hem steeds meer moeite. Ook hoest hij veel. Hij besluit naar de huisarts te gaan. De huisarts vraagt hem onder andere naar zijn rookgedrag. Meneer Voorn rookt sinds zijn 20ste; gemiddeld een pakje per dag. De huisarts onderzoekt hem en concludeert dat hij denkt aan COPD als oorzaak van de klachten. Hij stelt voor dat meneer Voorn een spirometrie blaast bij de praktijkondersteuner. Deze spirometrie bevestigt de diagnose van de huisarts; er is sprake van een matig ernstig COPD. De behandeling bestaat uit een dringend stoppen met roken advies, waarvoor hij een afspraak maakt bij de praktijkondersteuner, die hem daarbij gaat begeleiden. Uiteindelijk komt meneer Voorn ook bij de fysiotherapeut in het gezondheidscentrum terecht die gespecialiseerd is in het begeleiden van COPD-patiënten. Omdat hij de laatste jaren is afgevallen gaat hij naar de diëtiste voor voedingsadviezen.

Zorg verplaatst

Alle diagnostiek en behandeling in bovenstaande casus vond plaats in een goed georganiseerd multidisciplinair eerstelijns-gezondheidscentrum dat tot stand kwam op initiatief van ondernemende huisartsen met ondersteuning van de ROS uit de regio. Het centrum doet mee met het Ketenzorgprogramma COPD dat de huisartsenkring samen met de ROS heeft ontwikkeld. Transmurale afspraken met de longartsen zijn vastgelegd en worden jaarlijks geëvalueerd. Praktijkondersteuners en huisartsen kregen aanvullende COPDscholing.

Deze casus had er tien jaar geleden heel anders uitgezien: meneer Voorn had toen voor diagnostiek en therapie vrijwel zeker naar het ziekenhuis gemoeten. Of meneer Voorn inmiddels overal in Nederland volledig in de eerste lijn geholpen kan worden, betwijfelen we. Wel is er in toenemende mate sprake van samenwerkende eerstelijns-professionals die het volledige COPD-aanbod in diagnostiek en behandeling beheersen en aanbieden. De zorg voor een deel van de COPD-patiënten is in de laatste tien jaar dus verplaatst van ziekenhuis naar eerste lijn.

Substitutie van zorg: de drie V’s Substitutie is al jaren een veelgehoord begrip. Maar waar gaat dit nu precies over? Wij onderscheiden daarbij drie invalshoeken: Verplaatsen van zorg Voorkomen van zorg Vervangen van zorg Ofwel: de 3 V’s. Zie verder de voorbeelden.

14 De Eerstelijns OKTOBER 2011

Hoe gaat het verder met meneer Voorn? Wat gebeurt er als hij toch weer klachten krijgt, een zogenaamde exacerbatie? Als hij te laat aan de bel trekt, dan is de kans groot dat hij in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een behandeling met vernevelen, corticosteroïden en antibiotica via een infuus. Hoe kan deze ziekenhuisopname voorkomen worden? Wat is in dit geval ‘zorg op de juiste plek’?

BELEID & POLITIEK

Allereerst is het belangrijk dat hij regelmatig op controle komt bij de praktijkondersteuner die hem onder andere leert hoe hij exacerbaties moet herkennen en welke actie hij wanneer moet ondernemen. Als dit succesvol gebeurt dan is er sprake van het voorkomen van tweedelijnszorg.

geven ze elke dag antwoord op een aantal vragen waardoor op tijd een exacerbatie wordt vastgesteld door een gespecialiseerde longverpleegkundige die vervolgens contact opneemt met de patiënt. Uit onderzoek [1] blijkt dat deze vorm van zorg het aantal exacerbaties en het aantal opnames in het ziekenhuis verlaagt. Hier zou je kunnen spreken van het vervangen van tweedelijnszorg door een vorm van zelfmanagement.

Vorm van zelfmanagement Voor een aantal patiënten met ernstige COPD zijn controles door de praktijkondersteuner niet voldoende om ziekenhuisopnames te voorkomen. Zij hebben baat bij telemonitoring in de vorm van een health buddy. Hierbij

Kunnen we toe naar minder longartsen? Patiënten met ernstig COPD worden nu langdurig volledig door de longarts

De rol van de ROS’en Elke ROS wil de komende jaren op het gebied van substitutie fungeren als informatieverschaffer, aanjager, verbinder en adviseur. - ROS’en gaan door met het begeleiden van samenwerkingsvraagstukken in de eerste lijn om de organisatiekracht te doen toenemen die nodig is om substitutie te laten plaatsvinden. - ROS’en helpen zorgverleners bij het opstellen en implementeren van heldere transmurale afspraken en deskundigheidsbevorderingsprogramma’s. - Het ROS-netwerk inventariseert landelijk best practices en relevante kennis en ontsluit deze via bijeenkomsten, artikelen en in de toekomst via www.zorgopdejuisteplek.nl. - In samenwerking met het Jan van Es instituut wordt het instrument Substitutiespeurder doorontwikkeld tot een diagnostisch hulpmiddel dat inzichtelijk maakt hoe kansrijk een (potentieel) substitieproject is en in welke mate substitutie daadwerkelijk is opgetreden. Kijk op www.ros-netwerk.nl voor contactgegevens van de ROS in de regio.

begeleid. Dit is medisch gezien lang niet altijd nodig. Een deel van deze zorg zou ook in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, zoals de geplande controles na een klinische opname. De praktijkondersteuner zou deze controles, volledig geprotocolleerd, van de longarts kunnen overnemen. De longarts hoeft slechts te worden ingeschakeld als er bijzonderheden zijn. Door een intensievere samenwerking tussen longarts en huisarts, bijvoorbeeld in de vorm van afspraken over consultatiemogelijkheden en/ of een spreekuur van de longarts in een gezondheidscentrum, verbetert de samenwerking en wordt niet meer specialistische zorg geleverd dan nodig. Betere nazorg voor patiënten zal het aantal heropnames in het ziekenhuis verminderen. Dat is niet alleen goed voor de patiënt, maar ook voor de portemonnee van het ziekenhuis. Heropnames vallen binnen de al eerder geopende DBC en vormen daardoor een kostenpost zonder dat daar inkomsten tegenover staan. Incidenteel zijn er al longartsen en andere specialisten die op deze manier samenwerken met de eerste lijn; voor zover bekend is er geen structurele financiering van deze zorg. Het aantal chronische COPD-patiënten zal de komende jaren door de vergrijzing en door het hoge percentage (vrouwelijke) rokers verdubbelen. Het aantal longartsen zal dus niet verminderen, maar wel het deel van de zorg voor COPD-patiënten dat zij voor hun rekening nemen. Zowel bij de professionals in de eerste lijn als in de politiek en bij beleidsmakers heerst al langere tijd de gedachte dat een deel van de tweedelijnszorg even goed of zelfs beter vanuit de eerste lijn kan worden aangeboden. De praktijk van alledag is echter weerbarstig.

De Eerstelijns OKTOBER 2011 15

Kansen en uitdagingen voor ‘Zorg op de juiste plek’ Kansen

Uitdagingen

Uitbreiding kennis en vaardigheden binnen de eerste lijn o.a. door het opleiden van kaderartsen en praktijkondersteuners

Holistische benadering blijft overeind met daarnaast ook ruimte voor verdieping

Sterke samenwerkingsverbanden in de eerste lijn

Daadwerkelijk innovaties tot stand brengen binnen deze samenwerkingsverbanden

Eerste lijn in toenemende mate gericht op samenwerking met andere stakeholders in de zorg (binnen de wijk, gemeentes)

De financieringssystematiek met schotten tussen nulde, eerste en tweede lijn, en met gerichtheid op productie in plaats van op kwaliteit en doelmatigheid

Noodzaak tot meer doelmatigheid in de zorg (vergrijzing, bezuiniging, afname beroepsbevolking)

Tegengestelde financiële belangen, het ‘gevecht’ om marktaandeel tussen/binnen tweede en eerste lijn

De patiënt staat centraal en wil zijn/haar zorg op de juiste plaats

De patiënt heeft soms meer vertrouwen in tweede lijn en in uitgebreidere diagnostische mogelijkheden aldaar

De belangstelling vanuit de tweede lijn voor samenwerking met de eerste lijn (in het kader van ketenzorg, uit strategische overwegingen)

Cultuurverschillen tussen eerste en tweede lijn

Afschaffing ex-post risico verevening bij de verzekeraars (De Eerstelijns, sept. 2011)

Zorginkoop van eerste en tweede lijn bij verzekeraars vindt gescheiden plaats

VWS onderschrijft het belang van ‘zorg op de juiste plaats’

VWS heeft focus op korte termijn bezuinigingen, haar visie op lange termijn is niet stabiel

Sterke samenwerkingsverbanden in de eerste lijn

Daadwerkelijk innovaties tot stand brengen binnen deze samenwerkingsverbanden Georganiseerde eerste lijn als basis De basisvoorwaarde voor het laten slagen van substitutieprojecten is een sterke, goed georganiseerde eerste lijn. Ondernemende zorgprofessionals slagen er, vaak met ondersteuning door de ROS’en, steeds beter in zich te organiseren en goed functionerende eerstelijnscentra in wijken en gemeenten neer te zetten. Het fundament van de eerste lijn wordt dus beter en dat maakt dat de eerste lijn meer dan voorheen een stevige gesprekspartner is in het speelveld waarin verschillende ‘stakeholders’ opereren. Wij denken dat de tijd nu rijp is om een impuls te geven aan ‘zorg op de juiste plek’.

Brits T-shirt dat de campagne voor substitutie ondersteunt. Het is verkrijgbaar via www. zazzle.co.uk. Copyright: Words & Unwords.

16 De Eerstelijns

Column Zoals de casus van meneer Voorn laat zien is COPD een chronische aandoening waarbij de zorg grotendeels door de eerste lijn geleverd wordt. Deze ontwikkeling is nog duidelijker zichtbaar bij patiën ten met diabetes mellitus. Ook in de geestelijke gezondheidszorg is er sprake van een tendens naar verplaatsing naar de eerste lijn (POH-GGZ) en naar de patiënt (zelfmanagement). Diagnostische verrichtingen verplaatsen zich steeds meer naar de eerste lijn. De toegankelijkheid van diagnostische verrichtingen in het ziekenhuis zonder tussenkomst van de specialist (fietsergometrie, gastroscopie) is toegenomen in de afgelopen jaren. Er liggen nog volop kansen op het terrein van beeldvormend onderzoek. De mogelijkheden die point of care testen geven voor betere en snellere diagnostiek in de eerste lijn worden momenteel nog onvoldoende benut (denk hierbij aan sneltesten CRP, D-dimeer en BNP). Kleine chirurgische ingrepen worden al langer door huisartsen uitgevoerd, wel is er een groot verschil in dit aanbod tussen huisartsen onderling. De deskundigheid op het gebied van palliatieve zorg en de technische mogelijkheden bij huisartsen neemt toe; dit biedt kansen voor verplaatsing van deze zorg naar de eerste lijn en voor het voorkomen van ziekenhuiszorg. Miriam de Kleijn (huisarts, adviseur eerste lijn PinK-FOX), Henkjan de Jong (landelijk programmacoördinator Zorg op de Juiste Plek, adviseur Raedelijn) en Marianne Bramson (landelijk programmacoördinator Zorg op de Juiste Plek, adviseur 1stelijn Amsterdam)

Verhoging griffierechten De afgelopen periode hebben de media bol gestaan van de verhoging van de griffierechten. Dit zijn de kosten die je moet betalen als je wilt gaan procederen. Wat heeft dat te maken met de eerstelijnszorg? De eerste lijn kent op dit moment nauwelijks wanbetalers. Zorgaanbieders en patiënten kennen elkaar vaak en vrijwel alle betalingen verlopen via de zorgverzekeraar. Dat gaat op twee fronten veranderen. Ten eerste ontstaan door schaalvergroting eerstelijnsorganisaties die veel meer anoniem opereren en waarmee de patiënt geen persoonlijke band heeft. Hiernaast wordt steeds meer zorg niet meer in het basispakket vergoed en zal de aanvullende verzekering voor veel meer mensen onbetaalbaar worden. Dat betekent dat het incassorisico fors toe zal gaan nemen voor eerstelijnsorganisaties. Als het om losse diensten of producten gaat, levert de pinautomaat of de bank app een oplossing. Maar voor ketenzorg of duurdere producten zal betaling op rekening aan de orde zijn. Als de patiënt dan niet betaalt en je wilt het bedrag toch binnenhalen, is incasso, beslaglegging of procederen de enige mogelijkheid. Vanwege de relatie met de patiënten zullen veel zorgaanbieders deze stap niet zetten. Maar de zorgorganisaties staan daar anders in. De hoge griffierechten leveren dan een blokkade om tot rechtelijke maatregelen over te gaan en dus is de verhoging van de griffierechten ook voor de eerstelijnszorg een probleem!

[1] Effects of telemonitoring in patients with chronic obstructive pulmonary desease – Telemed J E Health, 2008 Mar; 14(2):138-46. Julius Center for Health Sciences and Primary Care.

Jan Erik de Wildt Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn. Reageren? je.dewildt@de-eerstelijns.nl

Van essentieel belang De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg schrijft in haar advies ‘Perspectief op gezondheid 20/20’ (Den Haag, 2010) dat “substitutie van essentieel belang is voor kwaliteit en doelmatigheid. Consequente toepassing van het substitutiebeginsel in het pakketbeheer heeft grote potentie op het vlak van kwaliteit en kostenbeheersing. Om die te realiseren zijn doorzettingsmacht en effectieve handhaving nodig.”

De Eerstelijns OKTOBER 2011 17

Aandacht voor geneesmiddelen die niet worden vergoed door de zorgverzekeraar

Prestatiebekostiging in de farmac Op 1 januari 2012 wordt prestatiebekostiging voor farmaceutische zorg ingevoerd. Daaraan zijn veel discussies voorafgegaan. Eén vraag is tot nu toe onderbelicht gebleven: worden die prestaties wel vergoed door de zorgverzekeraar? Het is hoog tijd dat hierover wordt nagedacht én meer duidelijkheid wordt geboden. Per 1 januari 2012 vindt een grote omslag plaats, van een systeem van maximumtarieven naar volledig vrije prijzen, van betaling per receptregel naar betaling per prestatie. Deze omslag kent een lange aanloop, waarbij veel aandacht is uitgegaan naar de omschrijving en invulling van de diverse prestaties die tezamen invulling geven aan ‘farmaceutische zorg’. De vraag wie de rekening moet betalen van de geleverde farmaceutische zorg wanneer deze betrekking heeft

op geneesmiddelen die niet door de zorgverzekeraar worden vergoed, heeft veel minder aandacht gekregen. Dat is begrijpelijk maar niet helemaal terecht. Want hier lijkt een weeffout in het systeem te zitten, met vergaande consequenties.

Het wettelijk systeem De basis voor de vergoeding van farmaceutische zorg is neergelegd in de Zorgverzekeringswet en uitgewerkt in het Besluit zorgverzekering. Dit recht

op vergoeding omvat enerzijds de geneesmiddelen die zijn opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingensysteem (“GVS”) voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar, en anderzijds de farmaceutische zorg die in dat kader wordt verleend. Sinds eind vorig jaar maakt de tekst van art. 2.8 Besluit zorgverzekering duidelijk dat farmaceutische zorg niet alleen maar terhandstelling van genoemde geneesmiddelen omvat, maar ook “advies en begeleiding zoals apothekers

Er lijkt een weeffout in het systeem te zitten die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik” van deze middelen.

Koppeling van vergoeding De handelingen in het kader van farmaceutische zorg worden dus uitsluitend vergoed als zij betrekking hebben op geneesmiddelen die worden vergoed. Deze koppeling van vergoeding van zorg aan vergoedingsstatus van het geneesmiddel waarop deze zorg betrekking heeft, is merkwaardig. Voor zover ik heb kunnen nagaan heeft tot nu toe alleen het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dit punt gesignaleerd. Op verzoek van de NZa heeft het CVZ vorig jaar gekeken naar de vraag of de diverse deelprestaties tot het basispakket behoorden. Het CVZ heeft toen onder meer geconcludeerd dat, als het geneesmiddel zelf geen

18 De Eerstelijns OKTOBER 2011

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

cie: wie betaalt de rekening? verzekerde zorg is, de advisering die daarmee gepaard gaat ook geen verzekerde zorg is. Samen met collega Han de Gier heb ik daarom vorig jaar in het Pharmaceutisch Weekblad aandacht voor dit onderwerp gevraagd. Het blijft echter bijzonder stil.

Wat is het probleem?

Reactie Napco Namens de Napco reageert Adrienne van Strien: ‘Napco heeft in de afgelopen jaren actief bijgedragen aan het tot stand komen van de beleidsregel farmaceutische zorg 2012. Wij zijn positief over de prestatiebekostiging, maar blijven ons hard maken voor een degelijk fundament met erkenning van farmaceutische zorg en voor goede randvoorwaarden. De koppeling met louter geneesmiddelen die worden vergoed, vinden wij onwenselijk.’ Napco staat voor de Nederlandse Apothekers coöperatie en behartigt de belangen van ruim 600 zelfstandige apotheker-eigenaren. Napco zet zich in voor de apotheek en de toekomst van de zelfstandige apotheker.

Het blijft bijzonder stil. Is het daarmee een academisch en/of theoretisch probleem? Dat zou kunnen, omdat tot nu toe vrijwel alle geneesmiddelen worden vergoed. Dat verandert snel. We zien een toename van het aantal geneesmiddelen dat door overheidsmaatregelen in het geheel niet meer of uitsluitend voor bepaalde patiënten of vanaf het tweede recept wordt vergoed. Maagzuurremmers worden bijvoorbeeld per 1 januari 2012 niet meer vergoed, zelfs chronische patiënten moeten hun eerste recept zelf betalen. Tot mijn verbazing wordt er bij de bespreking van de financiële gevolgen voor de patiënt vrijwel alleen gesproken over de kosten van het geneesmiddel – die immers te overzien zouden zijn – en betekent de koppeling dat de farmaniet over de kosten van de farmaceuti- ceutische zorg die in het kader van die sche zorg. (niet preferente) geneesmiddelen wordt verleend, voor eigen rekening van de patiënt is. Meer preferente

geneesmiddelen Het systeem volgend, zal de patiënt alles zelf moeten betalen: niet alleen het geneesmiddel, maar ook de rekening van de apotheker voor de farmaceutische zorg. Wellicht dat je zelfs zou moeten concluderen dat de chronische patiënt die het eerste recept zelf moet betalen, ook de farmaceutische zorg in het kader daarvan (dus ook de begeleiding bij de eerste uitgifte) zelf moet betalen. Daar komt nog bij dat de groep geneesmiddelen waarvan de zorgverzekeraars een bepaalde variant als preferent aanmerkt, nog steeds groeit. Daardoor worden automatisch de niet als preferent aangewezen geneesmiddelen in dezelfde productcategorie niet meer vergoed. Ook hier

tot onwenselijke verschraling van zorg en uitholling van het apothekersvak? De koppeling laat bovendien zien dat de farmaceutische patiëntenzorg nog steeds niet als volwaardige vorm van zorg wordt erkend.

Recht op farmaceutische zorg

Is nu niet het moment aangebroken om de weeffout te repareren en de aanspraak op farmaceutische zorg los te koppelen van de aanspraak op het geneesmiddel? Of in ieder geval duidelijk vast te leggen dat de patiënt recht heeft op vergoeding van farmaceutische zorg als deze zorg betrekking heeft op geneesmiddelen waarvan de overheid heeft bepaald dat de betrokOnwenselijke verschaling kenheid van een apotheker gewenst is van zorg (UA en UR-geneesmiddelen), lós van de Gaan zorgverzekeraars betalen voor zorg die zij volgens de wet formeel niet vergoedingsstatus van dat geneesmidhoeven te vergoeden? Zo nee, wat gaan del? Daarmee worden discussies aan de balie van de apotheek of servicelijnen patiënten doen als zij worden geconfronteerd met de rekening voor de zorg van verzekeraars voorkomen en wordt die de apotheker heeft verleend: wordt verantwoorde zorg gewaarborgd. Dat is in ieders belang. dit de doorbraak van de internetfarmacie of van andere prijsvechters? Het Marie-Hélène Schutjens is toe te juichen als concurrentie leidt tot lagere prijzen, maar hoe zit het met continuïteit en waarborg voor kwaliteit? Marie-Hélène Schutjens is deeltijd Kan de apotheker die bewust invulling hoogleraar farmaceutisch recht aan de geeft aan zijn positie als zorgaanbieder Universiteit Utrecht en werkzaam als juridisch adviseur bij Schutjens-De Bruin. en aan zijn verplichting om ‘verantZij adviseert onder meer de Napco. Deze woorde zorg’ te leveren, deze concurbijdrage is op persoonlijke titel geschreven. rentie aan? Leidt dat uiteindelijk niet

De Eerstelijns OKTOBER 2011 19

Consument en Veiligheid ontwikkelt praktische valanalyse

Laagdrempelige test om valrisico Nadat u dit artikel gelezen heeft, zijn intussen twee of misschien wel drie ouderen beland op de Spoedeisende Hulpafdeling van een ziekenhuis. Ze zijn gevallen en hebben hierbij soms ernstig letsel opgelopen, bijvoorbeeld een heupfractuur. Consument en Veiligheid houdt zich al vele jaren bezig met het thema ‘vallen’, onder jong én oud, en publiceerde eind september jl. de ‘Handreiking Valpreventie 65+ voor de eerstelijnszorg’. ‘We hebben als Consument en Veiligheid al in 2004 “Halt! U valt” geïntroduceerd, een praktische en effectieve methode waarmee lokaal valpreventieactiviteiten kunnen worden opgezet,’ vertelt Merei Lugtenberg, consultant bij Consument en Veiligheid. ‘Daarnaast voeren we jaarlijks een campagne om 65-plussers bewust te maken van het feit dat ze een verhoogd risico lopen om te vallen. Bekende “ongeluksplekken”, meestal in huis, zijn de vaste trap, badkamer en het toilet. De valanalyse die we onlangs in samenwerking met externe deskundigen ontwikkeld hebben, is onder andere gebaseerd op onderzoek van Geeske Peeters uit 2009 aan de VU Amsterdam en op informatie van de kant van praktijkondersteuners en consultatiebureaus voor ouderen. Vervolgens is er een pilot geweest om de ontwikkelde materialen nog verder te kunnen aanscherpen en in de praktijk te testen.’

Het “hoort erbij” Uit dat onderzoek bleek onder andere dat valpartijen onder 65-plussers vaak voorkomen en dat de slachtoffers meestal geen maatregelen nemen om het valrisico te beperken. ‘Ouderen

Promotieonderzoeken Brenda Groen, onderzoeker van de afdeling Research bij de Sint Maartens kliniek, promoveerde op 25 oktober 2010 aan de Radboud Universiteit Nijmegen op het verminderen van de impact van een val door het toepassen van judovaltechnieken. Ellen Smulders promoveerde op 2 mei dit jaar, eveneens in Nijmegen, op de effectiviteit van valpreventietraining. Op 30 september jl. mocht Miriam Reelick, biomedisch wetenschapper, aan dezelfde universiteit haar doctorsbul in ontvangst nemen voor haar onderzoek dat resulteerde in een valpreventieprogramma voor ouderen en hun mantelzorgers.

20 De Eerstelijns OKTOBER 2011

ORGANISATIE & INNOVATIES

65-plussers te verminderen zeggen dan: het hoort erbij, ze beschouwen vallen als een onvermijdelijk gevolg van hun leeftijd. Ze gaan er eigenlijk vrij laconiek mee om, terwijl vallen ernstige gevolgen kan hebben voor hun gezondheid en daarmee levenskwaliteit,’ aldus Lugtenberg. Bovendien brengen valongevallen jaarlijks hoge kosten met zich mee. Zo praten we over een kleine 500 miljoen euro aan directe medische kosten door valongevallen van zelfstandig wonende 75-plussers, ofwel ongeveer 10.000 euro per geval. De Valanalyse is een product van Consument en Veiligheid, ontwikkeld i.s.m. inhoudelijke experts, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland - afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners, en de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners.

Hoe neem ik een Valrisicotest af? Volg de pijlen voor de te nemen actie. Stel rustig de vragen en observeer of er een afwijking van het looppatroon is. Wanneer u uitkomt op een verhoogd valrisico, maak dan een afspraak met de patiënt voor nadere analyse van de risico-factoren.

Bij wie moet ik een Valrisicotest afnemen? Alle patiënten van 65 jaar en ouder.

De test kost nog geen minuut en is een snelle manier om erachter te komen of uw patiënt een verhoogd valrisico heeft. Wanneer uit deze test blijkt dat er sprake is van een verhoogd valrisico, kunt u de uitgebreide Valanalyse maken om gericht te kunnen adviseren.

In Nederland valt iedere 7 minuten een 65+er, met ernstige gevolgen. Doe de Valrisicotest! Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen? nee

Heeft u mobiliteitsproblemen? nee

meerdere keren

Heeft u mobiliteitsproblemen? nee

Bent u bang om te vallen? nee

Geen verhoogd valrisico. Geen actie noodzakelijk

Consument en Veiligheid en het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) bundelen hun krachten in de campagne ‘Mag ik deze dans van u?’ Olga Commandeur reist door het land om 65-plussers ten dans te vragen en hen uit te nodigen voor een feest in de buurt. Gedurende oktober worden er in het hele land 190 dansfeesten georganiseerd voor 65-plussers. Meer informatie: www.magikdezedansvanu.nl

Waarom een Valrisicotest? Sommige mensen hebben meer kans om te vallen. Deze mensen spoort u op met de Valrisicotest.

Wanneer moet ik een Valrisicotest afnemen? Het is verstandig deze Valrisicotest regelmatig af te nemen. U kunt deze test bijvoorbeeld jaarlijks afnemen bij al uw patiënten die 65 jaar of ouder zijn en bij het eerste consult van een nieuwe oudere patiënt.

1 2 3

“Mag ik deze dans van u?”

Verhoogd valrisico. Neem de Valanalyse af.

www.veiligheid.nl/valanalyse

De valrisicotest is gratis beschikbaar via www.veiligheid.nl/valanalyse. Hij is tot stand gekomen met medewerking van V&VN en NVvPO.

‘De ervaring leert dat ouderen wél gevoelig zijn voor adviezen van eerstelijnszorgverleners als het gaat om het verminderen van het valrisico. Vandaar dat we de valrisicotest en -analyse in eerste instantie hebben ontwikkeld voor praktijkondersteuners en medewerkers van consultatiebureaus voor ouderen. Zij herkennen en erkennen het probleem, maar weten soms niet goed hoe ze het te lijf moeten gaan. Met ons instrument geven we hen gereedschap in handen om bij mensen die nog zelfstandig wonen, laagdrempelig een valrisicotest af te nemen. Bij verhoogd risico kunnen ze een verdere analyse doen. Het instrument is ook voor andere eerstelijnszorgverleners zeer geschikt om te gebruiken.’

Totaalpakket In feite zijn in de Valanalyse de bestaande kennis en inzichten gebundeld. De complete analyse start met de valrisicotest. Aan de hand van drie simpele vragen (zie illustratie) kan in korte tijd worden vastgesteld of een patiënt een verhoogd valrisico heeft. Mocht dit het geval zijn, dan kan de zorgverlener een valanalyse maken, samen met de patiënt. Deze is bedoeld om in kaart te brengen welke factoren het verhoogde valrisico bepalen en bevat aanknopingspunten voor adviezen om het risico op een val te verlagen en eventuele doorverwijsmogelijkheden. Soms zijn simpele maatregelen echter al voldoende om een groot deel van de valpartijen te voorkomen. Merei Lugtenberg: ‘Uitgangpunt was dat de valanalyse niet ingewikkeld en tijdrovend mocht zijn. Zorgverleners hebben het druk en moeten dus snel eventuele problemen kunnen traceren en zo nodig kunnen doorverwijzen. Van case finding naar advies op maat, met als dat nodig is een doorverwijzing naar een specialist. Overigens spreekt het voor zich dat na verloop van tijd bij een patiënt moet worden nagegaan of de adviezen al dan niet zijn opgevolgd.’

praktijkondersteuners en medewerkers van consultatiebureaus voor ouderen maar ook onder meer op regionale ondersteuningsstructuren, thuiszorgorganisaties en fysiotherapeuten. Het liefst zouden we zien dat de valrisicotest, die trouwens binnen een minuut kan worden afgenomen, een vast onderdeel zou worden van elk patiëntenbezoek van 65-plussers. Je zult de test regelmatig moeten herhalen, bijvoorbeeld tijdens het geven van de griepprik. Alleen dan is het mogelijk om het valrisico goed te blijven inschatten en tijdig eventuele maatregelen in overleg met de patiënt te kunnen nemen.’ Tot slot hebben Consument en Veiligheid en het programma “Zorg voor Veilig” hun krachten gebundeld als het gaat om het thema valpreventie. ‘Zorg voor Veilig heeft een module ontwikkeld die met name gericht is op de proceskant van valpreventie, terwijl de door Consument en Veiligheid ontwikkelde valanalyse wat meer inhoudelijk en praktisch gericht is. In de module van Zorg voor Veilig is een deel van de door ons ontwikkelde valanalyse opgenomen,’ besluit Merei Lugtenberg. Tekst: Reinold Vugs/Fotografie: Hans Oostrum

Campagne Het ontwikkelen van test en analyse is één ding, nu moet het bestaan ervan zo breed mogelijk onder de aandacht van de eerstelijnszorgverleners worden gebracht. ‘Met onze campagne richten we ons om te beginnen vooral op

De Eerstelijns OKTOBER 2011 21

Langer thuis: dat is fijn en het kost minder

‘Kijk bij ouderen altijd naar het geheel’ Hoe ziet de optimale zorg voor kwetsbare ouderen er uit? Ester Bertholet had daarover als huisarts uitgesproken ideeën, inhoudelijk en organisatorisch. Ideeën die ze in de praktijk kon brengen bij de Stichting 1+ Samenwerking Velp (SEPS), toen ze daar als aankomend specialist ouderenzorg stage liep. Deze stichting is opgericht om de samenwerking in de eerstelijnszorg in Velp en Rozendaal te optimaliseren. Herma Barnhoorn, directeur van SEPS, ondersteunt deze nieuwe werkwijze in de ouderenzorg van harte. Velp en Rozendaal hebben de op een na oudste populatie in ons land: 27% is ouder dan 65 jaar en 15% is 75-plus. Koploper in de vergrijzing dus. Daarbij is Velp hard op weg naar de positie van koploper in de zorg voor ouderen. Want Ester Bertholet ging voortvarend aan het werk in een pilot. Ze verplaatste de gecoördineerde zorg voor een kleine groep ouderen, zoals deze wordt geleverd in de verpleeghuizen, deels naar de eerste lijn. De huisartsen waren zo enthousiast over het resultaat dat ze deze werkwijze graag wilden voortzetten. Op dat moment was er het programma Op één lijn van ZonMw. Een uitgelezen kans. Stichting 1+ krijgt subsidie voor een jaar voor de opzet van een passende organisatiestructuur. Van Menzis krijgt ze drie jaar financiering voor de patiëntenzorg voor de kwetsbare ouderen.

context plaatsen. We kijken naar alle domeinen: somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief.’ Een groot voordeel: ‘Je kunt zo pro-actief optreden. ‘

besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) en teruggekoppeld aan de huisarts, de patiënt en de mantelzorger. Het geeft de patiënt inzicht in de aanpak. Bovendien biedt het de mogelijkheid om prioriteiten te stellen. Dit is een zinvolle werkwijze die in veel opzichten besparend werkt.’

Opgedane kennis delen Efficiënte aanpak Na de huisbezoeken stelt de specialist ouderenzorg een concept-zorgplan op. Dat mailt ze vervolgens naar alle betrokken professionals. Ester benadrukt: ‘In een matrix op één A-4 staan voor elk van de vijf domeinen de probleemdefiniëring, de doelen, de acties en wie voor elk probleem verantwoordelijk is. Zo heeft iedereen in één oogopslag overzicht. Dit wordt

Ook Herma houdt van een efficiënte aanpak. ‘Goed overleg leidt tot betere zorg. Het MDO is eens per veertien dagen in het gezondheidscentrum waar alle huisartsen zijn gevestigd. Daarbij worden vier patiënten per uur besproken. Dit gebeurt tijdens het spreekuur zodat de huisarts kan aanschuiven zodra zijn patiënt wordt besproken.’ Opvallend is dat Ester als specialist ouderenzorg meeschrijft in het HIS en eventueel de behandeling start. Dit

Holistische blik Ester werkt inmiddels als specialist ouderenzorg in de eerste lijn. ‘De traditionele huisartsenzorg kan vaak niet de beste zorg bieden voor ouderen met complexe problematiek’, is haar overtuiging. ‘Ouderen kun je niet alleen ziektegericht behandelen. De functies worden minder, de geestelijke flexibiliteit neemt af en de sociale omgeving wordt kleiner. Dat vereist een holistische blik.’ Ze licht de werkwijze in Velp toe. ‘De huisarts verwijst een complexe patiënt naar de specialist ouderenzorg. Vervolgens ga ik twee keer een uur op bezoek bij de patiënt. Zo kan ik hen in hun

22 De Eerstelijns OKTOBER 2011

hoge bloeddruk

osteoperose

incontinentie

Ouderen lijden veelal aan meerdere aandoeningen.

depressief

diabetes

ONDERZOEK & WETENSCHAP alles in goed overleg met de huisarts. Deze werkwijze roept vanzelfsprekend vragen op over verantwoordelijkheden en patiëntenprivacy. ‘Dat zoeken we uit met experts’, vertelt Ester. ‘Dat doen we binnen dit project en uiteraard maken we de uitkomsten bekend. Hetzelfde

Daar zitten de verhalen! Een persoonlijke vraag aan Ester Bertholet: Vanwaar haar affectie met ouderenzorg? ‘Ik hou van verhalen’, zegt ze eenvoudig, ‘ouderen hebben zoveel levens ervaring, daar zitten de verhalen.’

Probleem

geldt voor de BTW-problematiek voor de geleverde zorg, waarover mogelijk zelfs een juridische procedure komt. De opgedane kennis willen we delen, zoals afgesproken met ZonMw. Uit ons project komt zoveel informatie. Anderen kunnen daarvan gebruik maken en hoeven het wiel niet opnieuw uit te vinden.’

Langer thuis Er is landelijk veel aandacht voor deze werkwijze. Niet verwonderlijk, want het levert goede resultaten op. ‘De verwachting is dat dankzij deze werkwijze 60% van de ouderen met complexe problematiek minimaal een half jaar langer -en tegelijk ook prettiger- thuis kan blijven. Van de groep kwetsbare ouderen kan 40%

minimaal een jaar langer thuis wonen. Een belangrijke uitkomst, gezien de kostenbeperking daarvan en de betere kwaliteit van leven die het oplevert. De Radboud Universiteit onderzoekt of deze ervaringen te staven zijn met harde cijfers. Een andere positieve bijkomstigheid is dat dit project een andere werkwijze laat zien, die studenten geneeskunde enthousiasmeert voor de keuze voor het beroep van specialist ouderengeneeskunde. Dat is voor deze beroepsgroep hard nodig! Tekst: Gerda van Beek/Foto: Hans Oostrum

In een matrix staan de vijf domeinen en wie daarvoor verantwoordelijk is.

Doelstelling

Actie

Wie

Alert blijven op somatische oorzaak van klachten

Reg. evaluatie arts middels maandelijks huisbezoek

Afgenomen zelfredzaamheid door verlies van overzicht, paniekgevoel

Ondersteuning/optimaliseren ADL-mogelijkheden

Inschakelen ergo en ouderenadviseur

Neiging tot contractuurvorming handen

Verminderen gebogen stand handen/pijn

Fysio gericht op functioneel inzetten hand

Fysio

Afgenomen mobiliteit, valgevaar buitenshuis

Weer veilig naar buiten

Ergo ingeschakeld

Ergo

Echtgenoot wordt door omgeving cognitief overschat

Echtgenoot niet overbelasten, tzt cognitief evalueren

Familie en zorgverleners regelmatig op hoogte brengen

Arts (SO)

Echtpaar houdt geïndiceerde hulp af

Motiveren voor toestaan meer hulp

Vertrouwen winnen (fysio betrekken als ‘oude bekende’)

Arts (SO), fysio

Betere stemming, afgenomen angstgevoelens

Medicatie (antidepressivum) wordt opgebouwd, met vooralsnog goed resultaat

Arts (SO)

Somatisch Veel onverklaarde lichame lijke klachten

Arts (huisarts/SO)

ADL

Arts (SO)

Maatschappelijk

Psychisch Gevoel van verlies van overzicht/structuur/paniek en somberheid. Nieuwe diagnose: ernstige depressie (geen dementie) Communicatie De De Eerstelijns Eerstelijns OKTOBER OKTOBER 2011 2011 23 23

Ketenzorg ggz in de eerste lijn

Eerste zorggroep met pro De Doorbraakmethodiek bij behandeling van depressie heeft zich in individuele praktijken en samenwerkingsverbanden al bewezen. Maar de methode is relatief kostbaar en wordt daarom slechts mondjesmaat toegepast. De infrastructuur die een zorggroep heeft ontwikkeld voor ketenzorg, blijkt nu ook heel goed bruikbaar voor grootschalige invoering van Doorbraak Depressie. Bij De Ondernemende Huisarts, een zorggroep van 14 grote groepspraktijken, leidt dat tot meer eerstelijnsinterventies, aanzienlijk minder voorschriften van antidepressiva en meer behandelingen door de poh ggz en de eerstelijnspsycholoog. UVIT en CZ overwegen dit programma voor de behandeling van depressies te financieren. De Doorbraakmethodiek, afkomstig van het Trimbos Instituut, maakt onderscheid tussen licht/matige en ernstige depressie. Daarop worden respectievelijk een eerste staps- en een tweede stapsinterventie aangeboden. In de eerste stapsinterventie, zonder medicatie, spelen naast de huisarts vooral de poh ggz, de fysiotherapeut en het algemeen maatschappelijk werk een hoofdrol. De tweede stapsinterventie wordt doorgaans uitgevoerd door huisarts en/of psycholoog. Op praktijkniveau heeft DOH al met deze samenwerkingsvorm gewerkt, daarin ondersteund door de Stichting Robuust, locatie FAST. De vraag is of de infrastructuur voor ketenzorg die bij DOH is ontwikkeld, het mogelijk zou maken om deze methode op een veel efficiëntere manier in alle lokale

In de organisatie Anne Marie der Kinderen – kaderhuisarts ggz – zij is inhoudelijk verantwoordelijk voor het project en verzorgt de scholing in ggz-thema’s voor zowel de huisartsen als de poh’s ggz. Zij onderhoudt de contacten met de aandachtshuisartsen ggz en met de ketenpartners. Roland Reisch – regiocoördinator ggz bij de regionale ondersteuningsstructuur Stichting Robuust-locatie FAST – hij had ervaring met de Doorbraakmethodiek in de huisartsenpraktijk en heeft als procesbegeleider van het samenwerkingsverband met de ketenpartners gefunctioneerd. Maarten Klomp – medisch directeur DOH – hij staat aan de basis van het zorgmodel van De Ondernemende Huisarts.

samenwerkingsverbanden in te voeren. Dat zou dan kunnen leiden tot een multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten met een depressie.

Aandachtshuisarts De rol van de aandachtshuisarts blijkt belangrijk te zijn voor een geslaagde implementatie van het zorgprogramma depressie. DOH heeft voor elk ketenzorgprogramma per (groeps)praktijk een aandachtshuisarts benoemd. Die heeft in dit geval een meer dan gemiddelde affiniteit met de ggz-thema’s en is goed op de hoogte van de landelijke richtlijnen rondom depressie. Hij stuurt de eigen poh ggz aan en zorgt voor verbreding van de uitkomsten en ervaringen uit de Doorbraakteams naar de overige huisartsen in de praktijk.

24 De Eerstelijns OKTOBER 2011

In elkaars keuken kijken Met deze vraag gaat een projectgroep met vertegenwoordigers van de mogelijk ketenpartners in de eerste lijn, in april 2010 van start. In de projectgroep worden werkafspraken gemaakt over het omgaan met de privacy van patiënten, het gebruik van de bij de Doorbraakmethode horende BDI (Beck Depression Inventory) vragenlijst en de functie van de casuïstiekbespreking. Vervolgens worden er zes Doorbraakteams gevormd. In deze teams krijgt de poh ggz de rol als kartrekker, bijgestaan door de aandachtshuisarts die in elke DOH-praktijk functioneert. In tegenstelling tot eerder werken in elk Doorbraakteam de huisartsen van twee praktijken samen. Hierdoor kunnen de praktijken in elkaars keuken kijken en kan kennis en

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

gramma depressie expertise worden uitgewisseld, zowel in de diagnostiek en behandeling als in het verwijzen. Centraal staat steeds de gezamenlijke casuïstiekbespreking, waarin wordt gekozen om aan de hand van een vraag van de inbrenger van een casus bij de toegepaste diagnostiek of behandeling stil te staan.

poh ggz de behandelaar. Uiteindelijk bij meer dan de helft van de patiënten is een eerste staps interventie toegepast. In totaal is bij slechts 22% van de patiënten een antidepressieve medicatie voorgeschreven. Hiervoor geldt landelijk een percentage van 37 (NEMESIS 2). Vergeleken met de Trendrapportage 2010 van het Trimbos Instituut blijkt

op € 91,- liggen, terwijl dat bedrag bij de tweede stapsinterventie op € 108,uitkomt. De gemiddelde medicijnkosten in de eerste lijn liggen op € 67,48. Ter vergelijking: voor een DBC depressie in de tweede lijn liggen de gemiddelde uurloonkosten inclusief overhead op € 190,-. Het project bij DOH heeft dan ook een voordelig zorgprogramma

Anne Marie der Kinderen Foto: PicsbyNic

Roland Reisch

Maarten Klomp Foto: Marjon Zijlstra

Resultaten Doorbraakproject

dat bij de Doorbraakmethode in de zorggroep veel vaker de eerstelijnspsycholoog wordt ingeschakeld, terwijl de verwijzing naar de tweede lijn duidelijk lager ligt. Een van de conclusies is zeker, dat de infrastructuur voor ketenzorg zoals bij DOH is ontwikkeld, zeer bevorderlijk werkt bij het realiseren van een verbeterde depressiebehandeling. Het name de poh ggz, ondersteund door de aandachtshuisarts ggz per huisartsenpraktijk, zijn de interne succesfactoren.

depressie opgeleverd dat als contracteerbare module (DBC ketenzorg, inclusief gecontracteerde onderaannemers) wordt aangeboden aan de zorgverzekeraars. Het programma stopt de overbehandeling met antidepressiva en de patiënt wordt sneller en veelal in de vertrouwde omgeving van de huisartspraktijk behandeld. Overigens heeft geen gestructureerd onderzoek plaatsgevonden naar patiënttevredenheid, evenmin als de uitstraling op verzuim en arbeidsparticipatie kon worden gemeten.

In de projectperiode zijn in een jaar 213 patiënten behandeld: 35% mannen, 65% vrouwen. Kijkend naar de leeftijden, valt op dat een depressie bij mannen gemiddeld op latere leeftijd optreedt dan bij vrouwen. De patiënten met een lichte tot matige depressie komen vooral onder behandeling van de poh ggz, de huisarts, de samenwerkende eerstelijnspsycholoog en fysiotherapeut, en bij het algemeen maatschappelijk werk. Bij een ernstige depressie zijn naast de poh ggz, de huisarts en de eerstelijns psycholoog, een psychotherapeut en een psychiater betrokken. Bij 143 patiënten blijkt de

Winst op veel terreinen DOH heeft berekend dat de gemiddelde uurloonkosten inclusief de overhead bij een eerste stapsinterventie

Tekst: Kees Kommer

De Eerstelijns OKTOBER 2011 25

Netwerken in de eerste lijn! Het Eerstelijns Galadiner 2011 betekent het ontmoeten van inspirerende mensen uit de eerstelijnszorg en de wereld van zorg verzekeraars, politiek en bedrijfsleven. Onder het genot van een mooi diner in een stijlvolle omgeving, delen wij onze passie om efficiënte en zinnige zorg in de buurt te organiseren.

Op het Eerstelijns Galadiner worden de Eerstelijns Awards 2011 in drie categorieën uitgereikt. 1. Meest invloedrijke eerstelijnsbestuurder of -zorgaanbieder 2. Meest innovatieve eerstelijnsorganisatie 3. Meest eerstelijnsvriendelijke zorgverzekeraar

Trots op wat is gebeurd Kijken wat we kunnen bereiken

De verkiezingen staan onder toezicht van De Eerstelijns notaris mr. Oskar Gietema.

Met Adjiedj Bakas, trendwatcher en schrijver van het boek ‘De toekomst van gezondheid’.

Voorinschrijven voor het gala: via de website www.de-eerstelijns.nl. Bedrag € 300 per couvert; met partner € 550.

Hij geeft een inspirerende kijk op de toekomst van de gezondheidszorg.

Het eerste gala in een prachtig kasteel

Nominaties voor de awards Voor de nominatie van de Meest invloedrijke zorgaanbieder/bestuurder wordt op www.de-eerstelijns.nl vanaf 1 oktober 2011 een voorlopige kandidatenlijst gepresenteerd in alfabetische volgorde. • Extra kandidaten kunnen zichzelf opgeven of door tipgevers (anoniem) laten aanmelden tot 15 oktober 2011. • Op www.de-eerstelijns.nl wordt vanaf 1 november de top 100 gepubliceerd; gekozen door de jury die bestaat uit Dinny de Bakker en Marc Bruijnzeels. • De keuze voor de plaatsen 1 tot en met 25 vindt plaats op Het Eerstelijns Galadiner door de aanwezigen. • De award wordt uitgereikt op Het Eerstelijns Galadiner

Voor de award Meest innovatieve eerstelijnsorganisatie kunnen tot 15 oktober kandidaten genomineerd worden via de website www.de-eerstelijns.nl Tussen 20 oktober en 1 november kan iedereen via de website stemmen. Uit de top-5 maakt de jury een keuze. De Meest eerstelijnsvriendelijke zorgverzekeraar wordt op Het Eerstelijns Galadiner door de aanwezigen gekozen. Alle zorgverzekeraars dingen mee.

Slot Zeist

vrijdag 25 november 2011 Dresscode: Black Tie, cocktail- of galajurk

Onderzoek naar succesfactoren van de keuzehulp

Gezamenlijke besluitvorming nog geen dagelijkse praktijk CZ gaat verzekerden helpen om uit het zorgaanbod de beste keuze te maken. Dat gebeurt via een keuzehulp: een instrument om het besluitvormingsproces tussen patiënt en arts te ondersteunen. In 2012 starten de eerste pilots, waaronder een pilot met de keuzehulp prenatale screening. Wiro Gruisen: ‘Bij gezamenlijke besluitvorming hebben patiënten een realistische verwachting van een behandeling en voelen zich er meer bij betrokken.’ Foto: Hans Oostrum

28 De Eerstelijns OKTOBER 2011

ORGANISATIE & INNOVATIES

in spreekkamer Het perspectief van de patiënt is het enige gerechtvaardigde perspectief. Dit uitgangspunt is leidend voor CZ. Dat klinkt fraai, maar hoe geef je dit in de praktijk gestalte? ‘Wij pakken onze nieuwe rol als zorginkoper actief op en komen voor de belangen van onze verzekerden met verve op. Dat uit zich op twee manieren. Ten eerste ervaren onze klanten dat ze geholpen worden bij het kiezen van de beste behandelaar en de beste behandeloptie. Verder zien we het als een maatschappelijk belang: de kwaliteit van de zorg omhoog brengen en de zorgkosten omlaag, zodat de zorg betaalbaar blijft’, verklaart Wiro Gruisen, manager Zorginnovatie bij CZ. Hoe geef je patiëntgerichtheid vorm? ‘We voegen de daad bij het woord en maken ons sterk voor “shared decision making”, gezamenlijke besluitvorming door de patiënt en de arts. Samen komen ze tot een verantwoorde keuze. Het effect van gezamenlijke besluitvorming is dat patiënten een realistischere

Lucie Martijn: ‘De keuzehulp isd een nuttig instrument om zwangeren en hun partner goed en persoonlijk te ondersteunen in het maken van keuzes.’ belangrijke vragen die medebepalend zijn voor de besluitvorming: wat zijn mijn mogelijkheden, wat zijn de vooren nadelen van de verschillende mogelijkheden en wat is voor mijzelf belangrijk (personal values)? Hoe kunnen we dit instrument goed implementeren in de dagelijkse praktijk? Gruisen: ‘Dat gaan we in verschillende pilots onderzoeken. Zo starten we binnenkort in samenwerking met aanbieders van verloskundige zorg een pilot gericht op integrale geboortezorg. Deze pilot is in de eerste plaats gericht op het verbeteren van de afstemming tussen de verschillende disciplines. Daarnaast gaan we in deze pilot ervaring opdoen met de keuzehulp prenatale screening (zie www.cz.nl/gezondheid-keuzehulpprenatale-screening).

‘Een keuzehulp geeft de patiënt antwoord op belangrijke vragen en bepaalt mede de besluitvorming’ verwachting hebben van de behandeling en zich meer betrokken voelen, zo wijst onderzoek uit. Ook blijkt dat patiënten het maken van een keuze uit de behandelopties nog belangrijker vinden dan het kiezen uit de zorgaanbieders.’

Deze keuzehulp kan zwangere vrouwen helpen bij het maken van de keuze wel of geen prenatale screening op Downsyndroom te laten doen. Uit de pilots moet blijken wat de kritische succesfactoren zijn voor implementatie van de keuzehulp in de dagelijkse praktijk. Daarnaast zijn we gestart met de voorbereiding van een pilot Kritische succesfactoren waarbij de succes- en faalfactoren van CZ biedt verzekerden een instrument om het besluitvormingsproces te onder- de implementatie van een keuzehulp bij prostaatkanker wetenschappelijk steunen: de keuzehulp. Met behulp worden onderzocht.’ hiervan krijgt de patiënt antwoord op

Ook andere keuzehulpen onderzoeken ‘Een vast onderdeel van het verloskundige vak is zwangere vrouwen en hun partner of vrouwen met een kinderwens goed te informeren en te begeleiden. Gezamenlijke besluitvorming is in de verloskundige praktijk natuurlijk al heel gebruikelijk. De keuzehulp prenatale screening bestaat ook al een tijd en kan een nuttige tool voor verloskundigen zijn om zwangeren en hun partner goed en persoonlijk te ondersteunen in het maken van keuzes. Het is belangrijk om hen bewust te maken van de impact van de uitslag’, zegt Lucie Martijn, verloskundige en beleidsadviseur bij de KNOV. Martijn had graag gezien dat ook andere keuzehulpen onderzocht worden. ‘Dat vind ik een gemiste kans. Dat zou meer kunnen opleveren voor de integrale geboortezorg, het is nog een onontgonnen gebied. Neem bijvoorbeeld de toename van pijnbehandeling tijdens de bevalling. Aan elke behandeling zitten vooren nadelen waarover vrouwen goed geïnformeerd moeten worden. Dat gaat ook over de echelons heen.’ Alleen een keuzehulp aanbieden, met filmpjes op internet, is onvoldoende.

De Eerstelijns OKTOBER 2011 29

Platform Shared Decision Making opgericht Martijn: ‘Goede scholing van verloskunEr is onlangs een platform opgericht voor gezamenlijke besluitvorming: digen is belangrijk. Ook preconceptieShared Decision Making (SDM). Doel is het proces te versterken waarin zorg is in opkomst. Het is belangrijk patiënten en zorgconsumenten in samenspel met hun zorgverleners om vrouwen met een kinderwens te de diagnostiek of behandeling kiezen die het beste bij hen past. Uit overtuigen van een gezond leefpatroon wetenschappelijk onderzoek blijkt dat het goed inrichten en ondersteunen en hen te laten nadenken over keuzes van dit proces patiënten helpt. Ze zijn beter geïnformeerd, ze zijn zich waarmee ze te maken kunnen krijgen. meer bewust van de vooren nadelen van bepaalde keuzes, ze voelen Overigens wil ik benadrukken dat we zich vaker tevreden en twijfelen minder over hun genomen beslissing. ervoor moeten waken vrouwen en Diverse Nederlandse organisaties participeren in het nieuwe platform, hun partners te bedelven onder allerlei waaronder CZ, MUMC, UMC St Radboud, de NPCF, het LUMC, het informatie en keuzen. Ze moeten ook Kwaliteitsinstituut i.o. en het CBO. onbezorgd zwanger kunnen zijn. Dat Meer informatie: www.zelfmanagement.com, onder het kopje thema’s. heeft een gunstige invloed op het verloop van hun zwangerschap en hun hoogleraar. Ze denkt dat patiënten, tevredenheid.’ dokters. Van der Weijden: ‘Er bestaan vooral met een chronische aandoening, de meest prachtige interactieve gezamenlijke besluitvorming gaan modules die patiënten ook waarderen, Shared decision making afdwingen. ‘Ze manifesteren zich maar we moeten ervoor waken dat de niet simpel krachtiger en verenigen zich. Daarnaast patiënt niet in de kou komt te staan. De Trudy van der Weijden, hoogleraar geldt voor de dokters dat het tegencrux ligt bij de scholing van artsen. Ik implementatie van richtlijnen bij de geloof niet in generieke implementatie, vakgroep huisartsgeneeskunde Faculty woordig onmogelijk is om alle kennis goed bij te houden. Aan het eind van bijvoorbeeld een vaardigheidstraining. of Health, Medicine and Life Sciences zijn carrière is een arts minder op de Dat is te abstract. Mijn voorkeur gaat van de Universiteit Maastricht, doet hoogte van de nieuwste kennis dan uit naar starten met voorbeeldproonderzoek naar effectieve methoden zijn gezel.’ Ze voegt eraan toe dat het jecten rond concrete onderwerpen. om richtlijnen te ontwikkelen en te een gezamenlijke verantwoordelijkheid Keuzehulpen zijn vooral geschikt implementeren. Daarbij gaat haar bij voorkeursgevoelige beslissingen, speciale aandacht uit naar de vraag hoe is, van dokters én patiënten. Alleen zijn dokters het niet gewend om samen waarbij dilemma’s spelen als: wel of patiënten te betrekken bij de besluitte praten over de behandelopties. ‘Ze niet meedoen aan prenatale screening vorming in de spreekkamer. Shared zeggen dat hun patiënt dat niet wil of bij verhoogde kans op een kindje met decision making is nog geen feit in de niet aankan, maar onderzoek van de Downsyndroom, of gehele of gedeeltedagelijkse praktijk. ‘Dat is ook niet zo lijke amputatie bij borstkanker.’ simpel. Dokters staan al heel lang in de NPCF toont aan dat patiënten die rol Dokters hoeven volgens haar niet bang traditie van de paternalistische cultuur. wel willen.’ te zijn dat het veel tijd gaat kosten. Vierdejaars studenten hier scoren hoog ‘Het is een kwestie van goed organiop communicatieskills, maar in de Crux ligt bij dokter seren en inplannen. Het is nog niet praktijk leren hun rolmodellen hen Meer onderzoek is nodig om erachter bewezen – en ook niet gemakkelijk te dat snel weer af. Daar gaat nog een te komen hoe keuzehulpen eruit meten – maar de veronderstelling is generatie overheen’, benadrukt de moeten zien en wat het vraagt van dat patiënten beter achter hun keuze staan en minder vaak terugkomen. Er zijn aanwijzingen dat de therapietrouw verbetert, waardoor de behandeling effectiever is. De klinische praktijkrichtlijnen moeten herschreven worden, met daarin een nadrukkelijke plaats voor gezamenlijke besluitvorming en keuzehulpen.’ Tekst: Corina de Feijter

De keuzehulp prenatale screening op Downsyndroom op de website van CZ.

30 De Eerstelijns OKTOBER 2011

‘Innovatie’ is vanaf Slimmer nu een ander woord organiseren voor ‘eenvoud’ Als het woord ‘innovatie’ klinkt, komt het beeld op van mooie maar nog onbegrijpelijke apparaten en van veel geld. Doelen heten dan ineens targets en een kans een opportunity. Het tweelingbroertje van innovatie heet ‘subsidie’, die door goed geklede adviseurs moet worden binnengehaald. Na een paar maanden klinkt de verzuchting: ‘Waar zijn we aan begonnen? Waren we maar bij het oude gebleven!’

informatie over een bepaalde therapie in stoppen die de ontvanger later op z’n gemak op z’n smartphone kan lezen (en doorsturen of in Facebook bewaren). Een QR-code op een poster in de wachtkamer brengt de bezoeker meteen bij de voor hem belangrijke informatie over het voorkomen van SOA’s, stoppen met roken of bij betrouwbare informatie over medicijnen.

Wat zou er gebeuren als innovatie een ander woord voor eenvoud wordt? Als vernieuwingen zouden aansluiten bij apparaten en processen waar al mee wordt gewerkt? Als investeringen nagenoeg niet nodig zijn en subsidies dus ook niet?

Ikzelf heb de (op deze pagina aanwezige) code op mijn visitekaartje geplaatst: niet om de bezoeker door te sturen naar mijn website, maar om de ontvanger van mijn kaartje de mogelijkheid te geven om met letterlijk twee keer klikken mijn contactgegevens in haar of zijn adresboek op te nemen. Eenvoudiger kan bijna niet...

Eén van mijn stellingen is: de smartphone (telefoon en computer in één: iPhone, Android, Blackberry - of hoe deze innovaties ook mogen heten) wordt een heel belangrijke, zo niet dé communicatiedraaischijf in het leven van mensen. Dus ook in de zorg en al helemaal in de eerste lijn. Want een smartphone heeft een aantal ijzersterke facetten in zich: het is gaaf, mensen willen er mee gezien worden (en kopen ‘m dus zelf) en het is niet duur om er een apparaat op aan te sluiten of om er een programmaatje voor te maken. Bezitters kopen het apparaat om het bij zich te hebben, dus patiënten kunnen erop bereikt worden: of het nu voor het maken of het bevestigen van een afspraak is (SMS), of voor het maken van een foto van de huid om die door te sturen naar een dermatoloog. Ook kan de smartphone gebruikt worden om gegevens van een zelfmeetapparaat (bijvoorbeeld een

bloeddruk- of glucosemeter) door te sturen naar… zeg het maar. Het HIS? Of AIS? Of welk computersysteem ook? Geen probleem! Eén van die programmaatjes is een QR-lezer en is gratis verkrijgbaar in alle App-winkels. QR staat voor Quick Response en is de nieuwste versie van de aloude barcode; een voorbeeld staat afgebeeld op deze pagina. De QR-code is ontwikkeld om op de vierkante centimeter veel meer informatie te kunnen opslaan dan met de streepjescode mogelijk is. Daarnaast kan het uitleesapparaat voor de streepjescode maar in een beperkt aantal standen de code uitlezen, en bij de QR-code is dat eindeloos.

Jeroen Cornelissen Eigenaar van iC25 en lid van NZE

Zo langzamerhand zie je deze codes op steeds meer plaatsen, ook in de zorg. Omdat er zo veel informatie op die QR-code geplaatst kan worden, kun je de lezer van een tijdschrift meteen verwijzen naar een artikel op een website. Je kunt er ook een afspraak in zetten die na het scannen van de code meteen in de agenda kan worden opgenomen, maar je kunt er ook

De Eerstelijns OKTOBER 2011 31

Chiesi ondersteunt huisarts met voorlichting, kennis en service

Partner in de zorg ‘Wij zijn een farmaceutisch bedrijf dat is gespecialiseerd in het ontwikkelen van geneesmiddelen op het gebied van longziekten. Innovatie speelt bij ons een belangrijke rol. Jaarlijks investeren wij zo’n 15 procent van onze omzet in Research & Development. Daarbij richten wij ons, naast de gebieden “respiratoir” en “special care diseases”, op relevante ontwikkelingen in bijvoorbeeld stamceltherapie. Wij hebben onze ogen wijd open voor de dynamiek waar alle belanghebbenden binnen de gezondheidszorg mee te maken hebben Daarin kiezen wij onze eigen koers.” Corey Bouwman, Sales & Marketing Directeur General Care van Chiesi Pharmaceuticals, legt verder uit dat in deze internationale, private farmaceutische onderneming, met stevige Italiaanse wortels, een aantal bijzondere kwaliteiten is samengebracht. ‘Wij zijn een onderneming waarin persoonlijke aandacht voor de zorg van patiënten met luchtwegaandoeningen centraal staat. Waarin de bestuurders dicht bij de praktijk staan van zorgverlener en patiënt. Waarin medewerkers worden gestimuleerd initiatief te tonen en hun expertise ten volle te benutten. Wij zijn een organisatie met een sterke passie, ondernemingszin en toewijding. Waarin medewerkers een duidelijke centrale drijfveer gemeen hebben: de wens om hoogstaande kwaliteit te leveren in dienstverlening en in geneesmiddelen in de therapeutische gebieden waar wij ons op richten. Met als doel om de beste zorg voor patiënten te leveren.’

Toediening maakt verschil ‘Het is onze visie dat met name innovatie in toedieningsvormen in de komende jaren het verschil gaat maken bij geneesmiddelen. Het gaat naast het molecuul, zeker ook om de juiste wijze van toedienen, zodat het geneesmiddel op de juiste plaats beschikbaar komt in het lichaam van de patiënt. In de juiste dosering, met een minimum aan bijwerkingen en een maximum aan effectiviteit. Goede voorlichting door de huisarts is daarom van levensbelang,’ onderstreept Corey Bouwman. ‘Wij ondersteunen huisartsen dan ook door het leveren van kennis en serviceprogramma’s ter optimalisering

32 De Eerstelijns OKTOBER 2011

van diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische luchtwegaandoeningen.’ Voor Chiesi ontstaat de beste behan deling alleen door optimale samenwerking tussen alle partijen in de zorgketen en door gerichte voorlichting aan zorgverleners en patiënten. Het farmaceutisch bedrijf geeft vorm en invulling aan deze visie door haar producten en diensten nadrukkelijk in samenspraak met behandelaren te ontwikkelen.

Corey Bouwman: ‘We willen meer betekenen voor patiënten en artsen.’

Ondersteuning en educatie ‘Wij willen niet alleen producent en leverancier van geneesmiddelen zijn, maar ook meer betekenen voor patiënten en artsen. Wij kiezen bewust voor specialisatie, zodat wij ons volledig kunnen richten op onze expertisegebieden. De kennis die wij opbouwen, wordt optimaal ingezet. Wij bieden zorgverleners, naast kwaliteitsproducten, ondersteuning en voorlichting om op die manier de behandeling van het ziektebeeld te optimaliseren. Daarnaast zoeken wij de dialoog met patiëntenorganisaties om te weten

wat de patiënt wil en wat er speelt. Voor behandelaren staan wij klaar met service op maat.’ Corey Bouwman benadrukt dat de vraag waaraan artsen behoefte hebben, centraal staat. ‘Onder de noemer “Chiesi College” krijgt men van ons educatie en serviceprogramma’s aange-

General en Special Care Chiesi Nederland bestaat uit twee divisies, namelijk General Care en Special Care. De afdeling General Care richt zich op de zorg voor grote indicatiegebieden als astma, COPD en allergie. Bij Special Care ligt de focus op weesgeneesmiddelen voor specifieke aandoeningen als Cystic Fibrosis ofwel taaislijmziekte en Respiratoire Distress Syndroom bij vroeg geborenen (neonatologie). Wij bieden de volgende producten aan: Foster, Bramitob, Curosorf, Rupafin en Atimos.

ORGANISATIE & INNOVATIES

De Account Managers Care Maaike Beckmann en Joost van Steensel.

boden om de zorg voor de patiënten te optimaliseren. Deze programma’s sluiten aan bij de implementatie van landelijke zorgstandaarden en richtlijnen op regionaal niveau. Wij willen dan ook graag gezien worden als een bedrijf dat hoogstaande kwaliteit levert in onze dienstverlening en services in de therapeutische gebieden waar wij ons op richten, onze geneesmiddelen zijn daar slechts een (belangrijk) onderdeel van. Wij zijn een bedrijf dat dicht bij onze klanten staat. Chiesi is partner in zorg.’

Chiesi College De dienstverlening van Chiesi gaat verder dan alleen het aanbieden van geneesmiddelen. ‘Naast educatieve programma’s bieden wij ter ondersteuning aan individuele artsen en artsen in groepsverband van vooralsnog een vijftal zorgservices aan.’ 1. Huisartsenpraktijk Service Het ondersteunen van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de zorg voor astma en COPD patiënten. Hierbij moet worden gedacht aan de praktijkanalyse en het implementeren van de zorgstandaarden. 2. Spirometerie Service Deze ondersteuning biedt de huisartsenpraktijk de gelegenheid om bij te scholen en om met de juiste apparatuur, gevalideerd, de spirometrie metingen uit te voeren. 3. Lifestyle Service Interactieve training gericht op gedragsverandering en ambivalentie van zowel de zorgverlener als de patiënt. 4. Consultancy service Het ondersteunen door middel van onafhankelijke informatieverschaffing over personeel, juridisch advies, overheidsbeleid en alle organisatie rondom ketenzorg. 5. Educatie Service Het vergroten van de deskundigheid via onder andere de Caspir cursus, Spirometrie op maat en de Masterclass Longgeluiden. Wie vragen heeft over de educatie- en serviceprogramma’s kan contact opnemen met Chiesi of met één van de Account Managers Care via www.chiesi.nl. ADVE RTORIAL De Eerstelijns OKTOBER 2011 33

Domeinstrijd en financiële belangen beheersen de geboortezorg

Wat is de beste plaats om De laatste jaren lijkt er wel een explosie van ‘bloeiende bloemen’ in geïntegreerde geboortezorg te zijn. Als gevolg van allerlei ontwikkelingen ontstaan er overal in Nederland nieuwe samenwerkingsinitiatieven in allerlei verschijningsvormen en vanuit verschillende ‘aanvliegroutes’. Het veld is duidelijk aan zet, echter eenduidigheid over de gewenste vorm van samenwerking ontbreekt. Geboortecentra in of buiten het ziekenhuis, kraamhotels, thuis of in de polikliniek: welke setting is nu het meest ideaal? Al decennialang wordt geprobeerd de samenwerking tussen eerste- en tweedelijns verloskundige zorgverleners te verbeteren, om daarmee de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland te bevorderen. Er verschenen rapporten, met eigenlijk maar matig resultaat. Het eerste rapport dat adviseert over de vorm van samenwerking in de verloskundige zorg verscheen ruim 31 jaar geleden [1] en beschrijft dat het Verloskundig Samenwerkingsverband (in dit rapport ‘verloskundig centrum’ genoemd) als de belangrijkste

34 De Eerstelijns OKTOBER 2011

bijdrage tot verbetering van de kwaliteit van verloskundige wordt gezien. In het rapport stonden aanbevelingen hoe deze VSV’s eruit zouden moeten zien. In 2007[2] (25 jaar na het eerste rapport) vond in 84% van de ziekenhuizen gestructureerd overleg (al dan niet geformaliseerd) plaats tussen eerste- en tweedelijns verloskundige zorgverleners.

Perinatale sterfte voorkomen In 2008 verscheen het EURO-Peristat-II rapport waaruit blijkt dat Nederland

gemiddeld genomen een ongunstige positie in de Europese perinatale sterftecijfers heeft [3]. Sinds het verschijnen van dit rapport staat het verder laten dalen van perinatale sterfte en het voorkomen van morbiditeit bij moeder en kind in Nederland hoog op de politieke en maatschappelijke agenda. Er verschijnen onderzoeken waarbij de onderzoekers haast over elkaar heen vallen om met conclusies te komen over de oorzaken. Duidelijk lijkt wel dat een deel van de perinatale sterfte voorkomen zou kunnen worden door

ONDERZOEK & WETENSCHAP

te bevallen? betere verloskundige zorg: het huidige Nederlandse verloskundig systeem is mogelijk niet effectief. In december 2009 verscheen het eind rapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte [4] , ingesteld door de minister van VWS met hierin (opnieuw als we de historie bekijken) een scala van aanbevelingen gericht op het verbeteren van de perinatale gezondheid. De ambitie wordt uitgesproken om de maternale en perinatale sterftegevallen als gevolg van substandaard factoren in de zorg in de komende vijf jaar te halveren. De minister heeft een groot deel van de adviezen overgenomen en geld hiervoor beschikbaar gesteld.

Leergang Geïntegreerde Geboortezorg Zorgverleners en bestuurders staan voor de opgave om geïntegreerde geboortezorg te realiseren, om een duurzame samenwerkingsrelatie aan te gaan en hun organisatie daartoe in te richten. Het Jan van Es Instituut biedt vanaf januari 2012 een Leergang Geïntegreerde Geboortezorg voor verloskundigen, verloskundig-actieve huisartsen, gynaecologen, management van kraamzorgorganisaties en geboortecentra en eerstelijnsadviseurs. In deze leergang worden zorgverleners en bestuurders toegerust om geïntegreerde geboortezorg te realiseren. Ze krijgen instrumenten aangereikt om beleidsprocessen te beheersen, leiderschap- en managementvaardigheden te ontwikkelen en de leergang biedt mogelijkheden om theoretische concepten te vertalen naar toepassing in de eigen praktijk. Meer informatie over data en programma op www.jvei.nl onder scholing.

tussen met name verloskundige en gynaecoloog is enig bewijs dat verbeterde continuïteit van zorg leidt Implementatie adviezen tot verbeterde uitkomsten. Hierbij Een aantal aanbevelingen uit het is vooral de menselijke factor en de eindrapport hebben te maken met de verloskundige competentie van belang. organisatie van zorg, zoals: • het aanstellen van een casemanager Wat betreft functionele integratie, is duidelijk dat de geboortezorg onder die verantwoordelijk is voor de leiding van de verloskundige tot coördinatie van alle benodigde minder interventies en minimaal gelijke zorg, inclusief de overdrachtsmokwaliteit leidt. Effectiviteit van verdere menten; taakherschikking is onbekend. Profes• opstellen van een geboorteplan; • iedere nieuwe zwangere bespreken sionele integratie in de vorm van VSV’s en perinatale audits is bevorderlijk voor in het Verloskundig Samenwerde uitkomsten. Tevens wordt gesuggekingsverband. reerd dat voor moeilijkere doelgroepen De adviezen zijn gebaseerd op de (tienermoeders, lage inkomensgroepen) visie van de stuurgroep en zijn veelal casemanagement tot betere resultaten door consensus tot stand gekomen. leidt [5]. Wetenschappelijk bewijs dat de aanbevelingen ook daadwerkelijk effect zullen hebben, is nauwelijks te vinden. Variatie in verschijning Problematisch is dat integratie van zorg In welke organisatorische setting de niet één-dimensionaal is. Belangrijke diverse vormen van integratie leiden tot dimensies zijn klinische, functionele, minder interventies en betere uitkomprofessionele en organisatorische sten, is niet duidelijk. De variatie aan integratie. Voor klinische integratie verschijningsvormen is exemplarisch

voor de zoektocht naar de organisatorische setting. Eén blauwdruk voor Nederland zoals we altijd gewend zijn geweest, is niet meer aan de orde. Daarvoor is de invloed van de lokale context op wat nodig, mogelijk en wenselijk is, te groot. Onderzoek naar de kwaliteit en effectiviteit van de verschillende organisatorische settings is nodig. Dit onderzoek zal dan wel terdege rekening moeten houden met de historie, de lokale context en het implementatietraject, omdat die van invloed zijn op de verschijningsvormen. Zolang het onbekend is welke setting in welke context het meest effectief is, zullen mechanismen als ‘domeinstrijd’ en financiële belangen te belangrijk blijven bij het inrichten van dergelijke zorg. Dit is zeker niet bevorderlijk voor de samenwerking en voor de uitkomsten van zorg voor moeder en kind. Inge Boesveld en Marc Bruijnzeels Fotografie: Hans Oostrum

1. Sikkel A. De verloskundige organisatie in Nederland. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne;1979. 2. Boesveld IC. Van tweeën één…. Verloskundige Samenwerkingsverbanden in Nederland; 2007, 3. Peristat II:EURO-PERISTAT project in collaboration with SCPE, EUROCAT an EURONEONET. European perinatal health report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004; 2008. 4. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, december 2009. 5. Rodríguez C. ,Rivières-Pigeon C. des, A literature review on integrated perinatal care. International Journal of Integrated Care – Vol. 7; 19 July 2007.

De Eerstelijns OKTOBER 2011 35

Pleidooi voor een gedifferentieerd abonnementstarief

Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ Het streven naar een GEZ wordt al jaren gefrustreerd door een niet passende financiering. Niet alleen in Nederland, wereldwijd is men op zoek naar een doelmatige bekostiging van zorg die goede uitkomsten garandeert. Er is voldoende bewijs dat de wijze van financiering een sterke invloed heeft op het gedrag van zorgverleners. Ik geef een overzicht van de financieringssystemen en doe een voorstel voor een bekostiging van de geïntegreerde eerste lijn. In de literatuur worden vijf financieringssystemen beschreven: verrichtingen, abonnement, personeel

in loondienst, prestatiebeloning en episodebekostiging. Toeval of niet, maar het lijkt erop dat de bekostiging

Omschrijving

Voorbeeld in Nederland

van de Nederlandse eerste lijn onderdelen van alle vijf de systemen kent. Een mooiere lappendeken bestaat niet.

Voordelen

Nadelen

Verrichtingen (Fee for service)

Elke separate verrichting wordt betaald

Consulttarief M&I module

Stimulans ondernemerschap Incentive doel gerichte activiteiten

Elke activiteit heeft een prijs nodig.

Abonnement (Capitation)

Vast periodiek bedrag per burger

Abonnementstarief

Op basis van aanwezige competenties, afgestemd op populatie

Meer tijd voor patiënten wordt niet extra gewaardeerd; minder consumptie

Loondienst (Salaried Personnel)

Vast bedrag voor afgesproken inzet

Veelal praktijkondersteuners en doktersassistenten

Zorg wordt niet beïnvloed door andere (financiële) belangen van de zorgaanbieder.

Tijd is gemaximeerd. Geen incentive om meer te doen.

Prestatiebekostiging (Pay for Performance)

Bekostigen van et voldoen aan vooraf afgesproken performance

Sommige M&I modules Koptarief?

Stimuleert nieuwe werkwijzen

Valide performance indicatoren

Integrale episode bekostiging (Bundle payment)

DEén prijs voor alle zorg in een totale episode

Integrale bekostiging voor de chronische zorg

Zorgverleners bepalen proces en dus kwaliteit van de dienstverlening

Gericht op aandoeningen en niet de mens, met name noodzakelijk bij multimorbiditeit

Kenmerken, sterktes en zwaktes Belangrijke kenmerken voor de GEZ zijn de mensoriëntatie (in plaats van ziekteoriëntatie), populatiegerichtheid (in plaats van op het individu) , veelomvattende en vervlochten zorg (naast lichamelijke ook sociale en psychische zorg), coördinatie van multidisciplinaire zorg (in plaats van monodisciplinaire focus) en versterkte poortwachter (in plaats van vrije toegang naar de tweede lijn). Leggen we deze kenmerken langs de vijf systemen, dan valt het volgende op.

36 De Eerstelijns OKTOBER 2011

1. Het abonnementssysteem heeft een mensoriëntatie en is populatiegericht. Het maakt het mogelijk om meerdere bekostigingssystemen voor de lichamelijke, psychische en sociale zorg op elkaar aan te laten aansluiten. Integrale episodebekostiging maakt het mogelijk om de coördinatie efficiënt vorm te geven. 2. Prestatiebekostiging kan populatiegericht zijn. Via extra incentives worden ongebruikelijke onderdelen gestimuleerd, zoals het maken van een kwantitatieve en kwalitatieve

analyse van de gezondheidsproblemen in een wijk of dorp. 3. Het verrichtingensysteem stimuleert het ondernemerschap. Zorgaanbieders worden beloond als ze extra omzet genereren. Voor GEZ is het eigenlijk ongeschikt, maar het is wel een antwoord op het gebrek aan prikkels om te vernieuwen en doelmatigheid te bevorderen. 4. Bij uitsluitend gesalarieerd personeel laat de aanwezige tijd bepalen hoeveel zorg geleverd kan worden. Activiteiten die noodzakelijk zijn

BEKOSTIGING & CONTRACTERING

Z) vraagt om de juiste bekostiging! voor de GEZ, zoals een populatieanalyse en coördinatietijd, gaan af van de totale beschikbare tijd en van de aandacht voor patiënten. 5. Integrale episode bekostiging heeft een ziekte-oriëntatie en mist de aandacht voor integrale zorg voor meerdere aandoeningen bij één persoon en in één populatie.

Bewezen Effect

Meer consumptie

Minder consumptie

Onduidelijk, in combinatie met bonus: verlaging van kosten

Kwaliteitsverbete-ring voor klinische uitkomsten, niet voor andere

Partnership tussen zorgverzekeraar en eerste lijn Kortom, één systeem dat volledig voldoet, bestaat niet. Ook internationaal is het constant een strijd om de juiste balans tussen de elementen te vinden. Momenteel zijn de meest aansprekende voorbeelden volgens mij de volgende: Verantwoordelijke Zorg Organisaties (ACO), het Kaiser Permanente model en diverse shared

saving opties, zoals wordt gepropageerd in het Duitse Kinsingertal. In het Engelse systeem heeft men een aantal jaar geëxperimenteerd met financiering via Primary Care Trusts, waarin een mengvorm van verzekeraars en huisartsen bepalen wat nodig is voor een populatie. In deze internationale voorbeelden nemen de eerstelijnszorgaanbieders verantwoordelijkheid voor de kosten die worden gegenereerd in “hun” populatie, ook buiten de eerstelijnszorg. Zorgaanbieders hanteren bewust doelmatigheid als extra criterium in het aanbieden van zorg en het begeleiden en behandelen van patiënten. Zij zijn echter niet verantwoordelijk voor de kosten die worden gegenereerd: dat zijn de betalers (in Nederland vooralsnog de burgers/patiënten en verzekeraars). Dit leidt tot een gevoel van partnership en samenwerking op basis van verdeling van schaarse middelen in plaats van concurrentie tussen zorgaanbieder, burger/patiënt en zorgverzekeraar.

abonnementstarief, voldoende voor een substantieel deel (bijv 70%) van de totale kosten. De overige 30% wordt via de verrichtingen opgebracht. Dit stimuleert het ondernemerschap, maar het loont niet om zelf te veel verrichtingen te blijven uitvoeren: de marginale kosten van een extra verrichting worden boven een bepaald volume zonder verhoging van het abonnementstarief te hoog.

Gedifferentieerd abonnementstarief

Het gedifferentieerde abonnementstarief vervangt het huidige abonnementstarief, de M&I verrichtingen, de GEZ en de integrale bekostiging. Voor de hoogte van het tarief wordt overeenkomstig de geaccepteerde werkwijze voor de chronische aandoeningen, een standaard Geïntegreerde Eerstelijns Zorg gemaakt waarvan vervolgens indicatoren en een score worden afgeleid. Essentieel is dat de organisaties die zich ontwikkelen in de richting van GEZ een hoger abonnementstarief ontvangen dan nu het geval is én dat Nieuw Nederlands andere organisaties een lager tarief financieringssysteem ontvangen. Het gaat om een flinke Voor de Nederlandse situatie is de differentiatie met tarieven die tot 50% stip op de horizon een vorm van kunnen afwijken. Doelmatiger zorg populatiebekostiging. Daarin nemen eerstelijnsorganisaties de verantwoorde- is zeer belangrijk voor de differentilijkheid op zich om voor een populatie atie, waarbij de kosten van ALLE zorg (zoals die nu is ingeschreven bij grotere voor de populatie per geïnvesteerde euro in de eerste lijn het criterium is. eerstelijnsvoorzieningen) de beschikHierdoor wordt partnership tussen bare middelen voor de lichamelijke, psychische en sociale gezondheidszorg de drie partijen op de zorgmarkt gecreëerd. Alleen organisaties met een te verdelen. Dit betekent dat deze hoger abonnementstarief kunnen met organisaties zowel de ZVW-, AWBZ-, verzekeraars afspraken voor meerdere WMO- en WPG-middelen verwerven jaren maken. van de uitvoerders in ons systeem: de verzekeraars en gemeenten. Voor de korte termijn pleit ik voor de Bonus met volgende aanpassingen in het huidige Prestatiebekostiging systeem. Een combinatie van (1) een Boven op dit gedifferentieerde gedifferentieerd abonnementstarief met abonnementstarief geldt een prestatie (2) prestatiebekostigingselementen, bonus voor maximaal twee aspecten aangevuld met (3) een aantal verrichdie men tijdelijk wenst te stimuleren. tingen. De basis is een gedifferentieerd Momenteel pleit ik voor substitutie en

Wie zich ontwikkelt, krijgt een hoger abonnementstarief De Eerstelijns OKTOBER 2011 37

Betrokken in psychiatrie.

Medicine for the mind.

JURIDISCHE ZA Spoedgeval… gemiste oproep? Bij de LVG Helpdesk kwam een bijzondere melding binnen van een lid dat wederom problemen had ondervonden populatiegerichtheid. Ze zijn nieuw voor de eerste lijn en dienen te worden gestimuleerd onder het motto “waar je voor betaalt, daar krijg je veel van”. Zorgverleners moeten zich met elkaar kunnen vergelijken in deze aspecten via een benchmark. Als minimaal 50% van de zorgorganisaties met substitutie of populatiegerichtheid op een acceptabel niveau zit, wordt de prestatiebonus onderdeel van de GEZ score. Dat biedt ruimte voor nieuwe incentives die bijvoorbeeld de integratie met organisaties voor psychische en sociale zorg stimuleren. Het grote verschil met het huidige systeem is dat het eenvoudiger en dynamischer wordt en meer nadruk komt te liggen op gewenste veranderingen. Ik verwacht dat dit systeem het juiste gedrag in de richting van GEZ bij de eerstelijnsorganisaties stimuleert: geïntegreerd, op mensen georiënteerd, populatiegericht, toegankelijk en van hoge kwaliteit en doelmatigheid. Marc Bruijnzeels Wilt u reageren? Stuur een mail naar m.bruijnzeels@jvei.nl

met een toeleverancier. Dit lid had tijdens een aantal vrije dagen dienst voor alle spoedgevallen van de huisartsen in de regio. Met haar telecombedrijf was uitvoerig overleg geweest hoe dit te programmeren opdat alle (spoed) telefoontjes van patiënten in goede orde zouden worden ontvangen. Helaas bleek tijdens dit weekend dat het gezondheidscentrum zeer slecht bereikbaar was voor patiënten. Ook de door het telecombedrijf ingeschakelde storingsdienst was onbereikbaar. Vooralsnog heeft dit, voor zover bekend, niet geleid tot calamiteiten. De vraag is of een en ander gemeld moet worden bij de Inspectie voor de Volksgezondheid en het telecombedrijf aansprakelijk gesteld kan worden. De Helpdesk van de LVG heeft hierin geadviseerd om zekerheidshalve het incident te melden zodat achteraf geen verwijt zal kunnen worden gemaakt. Het is aan de Inspectie om hieraan eventueel gevolg te geven. De Helpdesk heeft voorts geadviseerd om het telecombedrijf aan te spreken op alle mogelijke toekomstige schade die de arts zal lijden doordat de praktijk niet goed bereik-

Aansluiting gedifferentieerd abonnementstarief bij de kenmerken van de GEZ

baar is geweest. Het is mogelijk dat deze schade pas op een later moment inzichtelijk zal worden. Op deze manier zal de telecomaanbieder het gezondheidscentrum op een later tijdstip niet kunnen tegenwerpen dat zij niet heeft aangege-

- Aantal zorgprogramma’s waarvoor men episodegerichte zorg levert, zowel somatisch, psychisch als sociaal. - Coördinatie van zorg en casemanagement bij de groep die multidisciplinaire zorg behoeft. - Participatie in regionale netwerken om de zorg voor de lichamelijke, psychische en sociale gezondheid op elkaar af te stemmen. - Financiering van preventieve activiteiten voor kwetsbare doelgroepen vanuit de openbare gezondheidszorg (WMO, WPG of privaat). - Verruimde toegankelijkheid die aansluit bij de praktijkpopulatie, zoals e-consult, avondspreekuur, inloopspreekuur. - Geïntegreerd elektronisch patiëntendossier, inclusief toegang voor de patiënt en aansluiting op informatie van andere zorgonderdelen. Structureel informatiemanagement binnen de praktijk met feedbackrapportages naar zorgverleners.

ven hen aansprakelijk te stellen voor eventuele schade die voortvloeit uit een tekortkoming in het nakomen van de overeenkomst.

Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg.

De Eerstelijns OKTOBER 2011 39

In de Bres zet in op blended care in ggz

Vraag naar identiteitsgebonden zorg vormt drijfveer In de Bres biedt in Friesland christelijke geestelijke gezondheidszorg in de tweede en eerste lijn. Dat laatste gebeurt onder de merknaam Op de Brug. Ondanks de huidige bezuinigingen opent deze zorgaanbieder drie nieuwe vestigingen. Bestuurder Anne Jan Kok licht de ambities toe. ‘We willen uitgroeien tot een brede Noordelijke zorgaanbieder van betekenis.’ De hoofdvestiging van In de Bres bevindt zich al jaren in Drachten en er is een vestiging van Op de Brug in Leeuwarden. Sinds kort kunnen cliënten - die voorheen bereid waren om naar Friesland te komen - ook in hun eigen directe omgeving terecht in Lelystad, Groningen en Assen, inclusief de eerstelijnszorg van Op de Brug. Kennelijk trekken de specifiek christelijke uitgangspunten van de organisatie ook cliënten aan uit andere provincies. In de Bres biedt identiteitsgebonden zorg. De christelijke levensbeschouwing is voor veel van

40 De Eerstelijns OKTOBER 2011

de cliënten een onderdeel van de behandeling. ‘Dat is wat cliënten bij ons waarderen. Ze vinden het prettig om te kunnen praten met hulpverleners die weten wat het betekent om gelovig te zijn of hoe mensen hun geloof beleven. Onze cliënten voelen zich daarin herkend en erkend. Deze match tussen onze cliënten en hulpverleners vinden wij belangrijk. Wij gaan uit van We merkten bij de overstap naar tweedelijnsinstelling, dat we een lacune in de eerste lijn achterlieten. Vandaar Op de Brug voor kortdurende psychologische zorg.’

een holistische visie op de mens: een geheel van geest, ziel en lichaam in een sociale context en in relatie met een levensbeschouwelijke dimensie’, legt Kok uit. “Wij geloven in herstel”, luidt het credo van In de Bres. Het christelijke geloof is een dagelijkse inspiratiebron en helpt de medewerkers om de cliënt naar heelheid te begeleiden. ‘Daarin schuilt ook een gevaar’, stelt Kok. ‘We zijn er niet alleen om cliënten te bevestigen in hun identiteit, maar om hen in hun eigen kracht te zetten en zelfredzamer te maken. Voor iedereen is herstel

MENSEN & MOTIVATIE mogelijk. Herstel betekent ook acceptatie, leren omgaan met of aanvaarden van een situatie.’

Van eerste- naar tweedelijns en andersom In de Bres beleefde een snelle groei. De zorgaanbieder begon in 1993 als eerstelijnspraktijk, op verzoek van huisartsen en dominees. In 2004 kreeg In de Bres een AWBZ-erkenning. De zorgaanbieder biedt nu een breed spectrum aan gedifferentieerde ambulante geestelijke gezondheidszorg. ‘We merkten dat we bij de overstap naar tweedelijnsinstelling een lacune achterlieten in de eerste lijn. Vandaar dat we Op de Brug hebben opgericht, waarin we kortdurende psychologische hulp bieden via twee spreekuurpunten in Drachten en Leeuwarden. In samenwerking met zorgverzekeraars De Friesland en UVIT zijn we een pilot gestart, waarbij de basispsychologen

hangt een affiche waarop staat: “Geen verknipte ggz”, een overblijfsel van de ludieke actie die medewerkers met collega’s uit de verslavingszorg hebben gevoerd tegen de plannen. Ze werkten een dag in een afgeknipte broek. ‘Te rigoureus’, noemt hij de voorstellen voor een eigen bijdrage. ‘Waarom hoeft iemand met Alzheimer straks niet extra te betalen en iemand met een psychiatrische stoornis of ziekte wel? Er is spraken van ongelijkheid en de zorg voor kwetsbare groepen is niet gewaarborgd.’ Meer een beroep doen op je naaste beschouwt hij op zich als een mooie beweging. ‘De overheid kan niet overal verantwoordelijk voor zijn. Het is wel zo dat de gesprekken over de heg door de geplaatste schuttingen verdwenen zijn. Ook voor ons is het zoeken naar en stimuleren van nieuwe structuren waarop we kunnen aansluiten.’

Zorgpaden ontwikkelen Het meten van de effecten van de behandelingen levert steeds meer informatie op over het juiste moment van afsluiting. Kok: ‘Dat is erg belangrijk voor de inrichting van zorgpaden, waarin we in modules het zorgtraject zichtbaar maken. Nadat de modules doorlopen zijn, moet de cliënt hersteld zijn of zullen we moeten motiveren waarom de cliënt door zou moeten gaan. Het doel is om onnodige zorgconsumptie te voorkomen. We nemen de tijd voor het ontwikkelen van deze zorgpaden, want het vergt de nodige voorbereidingstijd. Het nieuwe hieraan is dat de cliënt mee bepaalt. Hij werkt zo mee aan een krachtig herstel.’ Tekst: Corina de Feijter/Fotografie: In de Bres

‘Gesprekken over de heg zijn door de geplaatste schuttingen verdwenen’ werken in een verlengde armconstructie met GZ-psychologen. Dit doen we al enkele jaren en uit intensieve ROMmetingen (ROM staat voor Routine Outcome Measurement, red.) moet straks blijken of wij dezelfde kwaliteit kunnen leveren als andere praktijken met alleen GZ-psychologen.’ Ook in de nieuwe vestigingen worden cliënten geholpen met klachten, waarbij kortdurende hulp doorgaans volstaat. Kok: ‘We zijn uitgegroeid tot een volwaardige stabiele speler die zowel allround psychologische als psychiatrische hulp biedt. We zijn complementair en niet concurrerend, zeg ik altijd. Een gelovige kan soms ook prima terecht in de reguliere zorg, maar bij ons is sprake van een specialiteit op dit terrein.’

Geen verknipte ggz De aangekondigde bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg baren Kok zorgen. In zijn werkkamer

Anne Jan Kok: ‘Met de inrichting van zorgpaden trachten we onnodige zorgconsumptie te voorkomen.’

MijnIndeBres internetbehandeling In de Bres werkt voortvarend aan nieuwe innovatieve concepten die ook de kosten omlaag kunnen brengen. Een voorbeeld is het bieden van een face-to-face behandeling in combinatie met een bit-to-bit behandeling, blended care geheten. Cliënten hoeven dan minder vaak de afstand tussen hun huis en de zorginstelling te overbruggen. Deze internetbehandeling vindt plaats via een persoonlijke webpagina, MijnIndeBres. Kok schat in dat tot mogelijk vijftig procent van de behandelcontacten bij depressie en angststoornissen prima in de thuissituatie afgehandeld kan worden. ‘Een belangrijk deel van de diagnostiek kan thuis online worden uitgevoerd. In een aantal situaties leent een protocollaire behandeling zich goed voor deze e-healthtoepassing, net als psycho-educatie. Voordeel is dat een cliënt op het moment dat het hem uitkomt ermee aan de slag kan. We kunnen een grotere groep cliënten bereiken. De animo voor alleen bit-to-bit behandeling blijkt in de praktijk tegen te vallen en daarom kiezen wij voor deze combinatie.’ De zorgverzekeraars van de regio Friesland financieren het sinds 2009 door extra budgettering.

De Eerstelijns OKTOBER 2011 41 De Eerstelijns OKTOBER 2011 41

Huisartsen en apotheek optimaliseren farmacotherapeutisch beleid

Automatisering impuls voor samenwerking en kwaliteit ‘Vroeger hadden huisartsen het primaat op het recept en was de apotheker een concurrent. Nu we gebruikmaken van dezelfde medicatiegegevens, zijn we collega’s. Grappig dat automatisering dat effect heeft,’ vindt huisarts Kees van der Plas uit Monnickendam. Sinds het voorjaar van 2007 hebben de vier huisartsen in Monnickendam een intensieve samenwerking met de apotheek. ‘We zijn in dat jaar onder één dak gegaan, maar de belangrijkste impuls voor onze samenwerking was de overstap naar een ander huisartsinformatiesysteem’, vertelt Kees van der Plas. Hij was als huisarts nauw betrokken bij de vorming van de AHOED en nam het voortouw op het gebied van ICT. Per 1 juli heeft hij zijn praktijk overgedragen aan een jongere collega. Zelf blijft hij actief als kwaliteitscoördinator van de AHOED.

Optimaal farmaco therapeutisch beleid ‘We zagen de meerwaarde van een koppeling met de apotheek. Met ons oude HIS kwam dat nooit goed van de grond. Omdat de apotheek met

Pharmacom werkte, ben ik als eerste van de vier artsen overgegaan op Medicom. Dankzij de koppeling tussen die systemen zijn we in staat om een optimaal farmacotherapeutisch beleid te ontwikkelen.’

ICT opmaat voor AHOED De andere drie huisartsen volgden stuk voor stuk het voorbeeld van Van der Plas. ‘Zo ontstond een virtuele HOED. Ondersteund door de ICT konden we de kwaliteit van de zorg vergroten. We hebben tijdens de onderlinge waarneming inzage in elkaars patiëntgegevens en beschikken via de apotheek altijd over een actueel medicatieoverzicht,

Na de virtuele samenwerking was het een logische stap om samen in een gebouw te gaan zitten.

compleet met medicatie die door anderen is voorgeschreven. Op basis van die informatie kun je een beter advies geven aan de patiënt en rekening houden met interacties. Vanuit de virtuele samenwerking was het een logische stap om ook fysiek samen in één gebouw te gaan zitten.’

Interventies welkom De samenwerkende apothekers en huisartsen voeren inmiddels al jaren FTO op hoog niveau. ‘Allerlei geneesmiddelgroepen zijn de revue gepasseerd. Benzodiazepines, inhalatiemedicatie, maagzuurremmers, we zetten steeds weer kleine stappen in het optimaliseren van ons farmacotherapeutisch beleid. Ook hebben we in samenwerking met de apotheek het geneesmiddelgebruik van mensen die meer dan vijf middelen gebruiken, gescreend. De apotheek intervenieert als dat nodig is in het medicatiebeleid van de huisarts. Daar heb ik geen moeite mee. Ik word liever gedwongen om nog eens na te denken, dan dat fouten onopgemerkt blijven.’

Herhaalpost Ook alle herhaalreceptuur loopt via de apotheek. ‘Met de Herhaalpost in het apotheek- en het huisartsinformatiesysteem is dat heel makkelijk te regelen en houd je als huisarts de controle. De vervolgstap is een proactieve herhaalservice. Daar is de apotheker nu mee bezig,’ aldus Van der Plas.

Zorgprogramma’s In de regio Zaanland-Waterland werken de huisartsen samen in een diabetes zorgprogramma. ‘De ICT is nog niet optimaal geregeld. In Zaanland zitten

42 De Eerstelijns OKTOBER 2011

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

heel waardevol zijn. Ziekenhuizen, zorgverleners, we zien allemaal wel eens iets over het hoofd. Een goed geïnformeerde patiënt kijkt over je schouder mee en trekt aan de bel als dat nodig is. Zelfs bij onze goed georganiseerde AHOED komt het voor dat een geneesmiddel in de historie blijft staan omdat er geen einddatum aan gekoppeld is. Als mensen dat zelf kunnen zien en melden, ontstaat een nog betrouwbaarder medicatieoverzicht.’

Blijven verbeteren

hoofdzakelijk Medicom-gebruikers, in Waterland werken de meeste huisartsen met een ander HIS. Daarnaast hebben we te maken met twee ziekenhuizen met verschillende ziekenhuissystemen.’ De cijfers voor verantwoording naar de zorgverzekeraar worden verzameld en bewerkt door het Kenniscentrum voor ketenzorg in Zwolle. ‘Dat werkt prima. De uitwisseling van gegevens tussen zorgverleners is nog wel een punt. Bij de inrichting van het zorgprogramma COPD, waar ik bij betrokken ben, komt dat zeker aan de orde.’

Online met de patiënt De AHOED buigt zich intussen over de online communicatie met de patiënt. ‘We hebben het patiëntenportaal MijnGezondheid.net gezien en zijn daar heel enthousiast over. Patiënten willen online kunnen communiceren met hun

Huisarts Kees van der Plas heeft zijn praktijk overgedragen aan een jongere collega en is nu kwaliteitscoördinator van de AHOED.

huisarts. We hebben recent een klanttevredenheidsenquête gedaan volgens de methode Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken. Mensen ergeren zich bijvoorbeeld aan wachttijden. Ze willen een afspraak kunnen maken wanneer hen dat uitkomt. Via een beveiligd internetportaal kan dat.’

Dat zijn HIS de samenwerking tussen apotheek, huisarts en – straks – de patiënt ondersteunt, is voor Van der Plas een feit. Als kwaliteitscoördinator wil hij die waardevolle database gebruiken om onderzoek te doen en de zorg verder te verbeteren. ‘Op het gebied van farmacotherapie hebben we al veel bereikt, nu zijn we bezig met praktijkaccreditatie en het invullen van de behoeften die naar voren zijn gekomen uit de klanttevredenheidsenquête. Het leuke is dat we de logistieke wensen van patiënten met de huidige ICT en communicatiemogelijkheden echt kunnen aanpakken.’ Tekst: Margriet van Lingen Informatie: www.pharmapartners.nl > huisartsenzorg

Betrouwbaarder medicatieoverzicht Van der Plas is ervan overtuigd dat de rol van de patiënt steeds belangrijker wordt. ‘Dat is een van de grootste uitdagingen waar we voor staan in de zorg. De inbreng van patiënten kan

Een goed geïnformeerde patiënt kijkt over je schouder mee en trekt aan de bel als dat nodig is. De Eerstelijns OKTOBER 2011 43

Serie workshops van Vilans en Sioo

Wijkgericht samenwerken in de

Een huisarts, een praktijkondersteuner en een fysiotherapeut, die werkzaam zijn in een gezondheidscentrum, merken dat bewoners uit de wijk nauwelijks gebruik maken van de leefstijlinterventies die zij aanbieden. Er is een toename van chronische klachten, de groep risicopatiënten voor hart- en vaataandoeningen stijgt gestaag. De wijk is aangeduid als ongezond. Zorgverleners realiseren zich dat zij de risicogroep niet kunnen bereiken. Er is samenwerking nodig met de gemeente, welzijn, de zorgverzekeraar, de wijkverpleegkundigen of andere zorgverleners in de eerste lijn, sportorganisaties en misschien nog anderen. Maar hoe pakken ze het aan? Toenemende prevalentie van chronische aandoeningen draagt er toe bij dat de zorgvraag in Nederland groter en anders wordt. Barbara de Groen, senior adviseur programma Kwaliteit en Innovatie van Chronische Zieken van Vilans, weet dat zorg steeds vaker populatie- en wijkgericht wordt aangeboden. ‘De overheveling van functies uit de AWBZ naar de WMO versterkt de rol van gemeenten. Er is behoefte aan een nieuwe aanpak met als kern “integrale zorg in de eigen omgeving van de patiënt/burger”. De nadruk ligt niet alleen op het goed behandelen van de chronische aandoening volgens zorgstandaarden en op het inzetten

van optimale zelfmanagementondersteuning, maar ook op innovaties om preventie duurzaam in de wijk tot stand te brengen.’

Leren samenwerken ‘Samen met andere organisaties bereikt een zorgverlener in duurzame preventie meer dan alleen. Dit vraagt om andere manieren van kijken en denken en een andere manier van organiseren.’ De vragen die naar voren komen, zijn: ‘Met welke partijen wilt u samenwerken? Wat zijn uw motieven? Hoe realiseert u een goede samenwerking? Klassieke methoden als hiërarchische sturing en projectmanagement schieten

Doelgroep Het programma is vooral bedoeld voor de professional die actief wil zijn in de samenwerking over de grenzen van de eigen organisatie. Deelnemers zijn werkzaam in gezondheidscentra, zorggroepen, in paramedische beroepen, een thuiszorgorganisatie, bij GGD, ROS, GGZ-organisatie, welzijnsorganisatie, gemeente, sportorganisatie, Centrum voor Jeugd en Gezin, of een zorgverzekeraar. Het zijn professionals die werken op het grensvlak van zorg, welzijn en wonen.

44 De Eerstelijns OKTOBER 2011

vaak tekort. De serie workshops “Wijkgericht samenwerken in de zorg” biedt de kans tot reflectie en het onderzoeken van de eigen opvattingen over samenwerking. Deelnemers leren concepten en methoden te ontwikkelen die passen bij gefaseerd samenwerken en aansluiten op uw eigen praktijk.’

Beknopte studie-informatie De serie workshops start met een opmaat van twee dagdelen in januari 2012 als introductie op de thema’s en ter verkenning van elkaars vraag. Hiervoor onderzoeken de deelnemers met aangeboden kaders het eigen project. Aan de orde komen samenwerken en partners, samenwerkingsvaardig worden, belangen en de regierol in de samenwerking. In de training worden onderwerpen behandeld die aan de orde komen bij wijkgericht samenwerken. De tweedaagse module bestaat uit twee dagen met een overnachting. Na deze bijeenkomst volgen later in het jaar twee werkateliers van drie dagdelen.

ORGANISATIE & INNOVATIES

zorg Wat is te winnen? Barbara de Groen noemt een aantal te bereiken resultaten van de serie workshops “Wijkgericht samenwerken in de zorg”. Verdieping - Bespreking actuele vraagstukken in de integrale zorg voor chronisch zieken, ouderen en wijkgericht samenwerken, - Discussie over de rol van gezondheid en gedrag, zelfmanagementondersteuning, wijkgerichte preventie en vernieuwende zorgconcepten. Kennis en kunde - Om samenwerking krachtig te kunnen inrichten. Persoonlijke ontwikkeling - Bewustwording en reflectie als instrument in complexe samenwerkingstrajecten. - Het vergroten van het handelingsrepertoire in complexe samenwerkingsvraagstukken. Regio/wijk - De kans om de organisatie en de zorgverleners sterker te positioneren. Netwerk - Contact met professionals die bij het vraagstuk van wijkgericht samenwerken betrokken zijn en de kwaliteit van zorg en welzijn duurzaam willen verbeteren.

dagelijkse praktijk, zodat de deelnemers straks over de kennis en kunde beschikken om succesvol samen te werken met partners over de grenzen van de eigen organisatie heen.’ Sioo, Interuniversitair centrum voor organiseren, veranderen en leren, heeft veel ervaring in het opleiden van mensen die zich willen ontwikkelen als organisatieprofessional. De programma’s van Sioo zijn allesbehalve standaard. Het uitwisselen van kennis en ervaringen en reflecteren op eigen handelen vormen centrale elementen in de leer/werk-programma’s. Het is een rijke methodologische bron van kennis in actie.

Aanmelding en informatie Als u zich herkent in de geschetste casus schrijf dan in voor de serie workshops “Wijkgericht samenwerken in de zorg”. De serie workshops beslaat

13 dagdelen plus een deel zelfstudie en is verspreid over 6 maanden. De investering voor dit programma bedraagt € 3.250. Hiernaast moet u rekening houden met een bedrag van ongeveer € 700 voor de locatie- en arrangementskosten. Voor vragen kunt u terecht bij Barbara de Groen, tel. 030-7892392 of b.degroen@vilans.nl. Of bij Anouk Huisman van Sioo, tel. 030-2913000. Meer over Vilans en Sioo op www.vilans.nl en www.sioo.nl.

ADVE RTORIAL

Samenwerking Vilans en Sioo “Wijkgericht samenwerken in de zorg” is ontwikkeld door Sioo en Vilans. Als het kenniscentrum voor langdurende zorg, begeleidt Vilans gezondheidscentra en zorggroepen door het hele land. Barbara de Groen: ‘De kennis en ervaring uit de praktijk komt uitgebreid terug in de opleiding, in de vorm van praktijkgerichte verdieping op zorginhoudelijke vraagstukken, zoals het bevorderen van gezond gedrag (van zz naar gg), zelfmanagementondersteuning en de meerwaarde van samenwerken in wijkgerichte preventie. De opleiding sluit nauw aan bij de

De Eerstelijns OKTOBER 2011 45

Operatie Zorg van Jeroen Cornelissen

‘Het moet, en het kàn oo Marktwerking blijkt niet het toverwoord voor de zorg. Daarom is Jeroen Cornelissen op zoek gegaan naar een nieuwe kijk op de gezondheidszorg. Hij komt tot een driedeling die noodzakelijk is om de zorg bereikbaar en betaalbaar te houden. Maar ook om het werkplezier onder professionals en de tevredenheid onder afnemers te waarborgen. Hij laat zich internationaal en nationaal inspireren door vernieuwers en verrassend innovatieve projecten. Zo komt de “bijbel” van Clayton Christensen op tafel, The Innovator’s Prescription. Maar hij noemt in één adem de Nederlander Johan Mackenbach als het om preventie gaat. ‘Hoe valt in dit verband de opvatting van de huidige minister van VWS, dat een antirook beleid betuttelend is, te rijmen met de stelling van Mackenbach dat 50 procent van de ziekten te voorkomen is?’ Jeroen Cornelissen praat enthousiast over een actie van een verzekeraar die is beschreven in

The New York Times. Daarin wordt een huisarts gevraagd om meer tijd aan zijn patiënten te besteden, waarna de te verwachten kostenverlaging wordt gedeeld. Kassa voor de huisarts, maar het geeft ook te denken: als een huisarts de “lastpakken” in zijn praktijk dus meer in plaats van minder aandacht geeft, verbetert de zorg en nemen de kosten af.’ Zo staat Operatie

Willen we wel anders? De zorg kan eenvoudiger, goedkoper en beter uitpakken voor de patiënt. Voorbeelden te over bij Jeroen

Een nieuwe driedeling: ‘Gekende Zorg’, ‘Onderzoekszorg’ en ‘Chronische Zorg’

Jeroen Cornelissen: ‘ Het kan eenvoudiger, beter en goedkoper, maar willen we dat eigenlijk wel?’ 46 De Eerstelijns OKTOBER 2011

Zorg vol met voorbeelden. Maar liefst 450 bronvermeldingen worden allemaal ontsloten via de bij de uitgave van het boek geopende website www. operatiezorg.vangorcum.nl.

Cornelissen. ‘We weten waar de winst te halen is, met een betrekkelijke inzet van middelen. Bijvoorbeeld door een sterke promotie van de eerste lijn. De vraag is of we dat eigenlijk wel willen.’ In 125 jaar zorg, die nauwkeurig wordt uiteengezet in Operatie Zorg, blijkt er nauwelijks anders te worden gedacht. ‘Het lijkt op een enorme oceaanstomer die met de grootste moeite is bij te sturen. We zitten inmiddels op 70 procent van de zorguitgaven die gerelateerd zijn aan de behandeling van chronische ziekten. Je mag de vraag stellen of mensen wel goed voor zichzelf willen zorgen. De cijfers over therapietrouw maken mij niet vrolijk. Net zo min als het model van de geïnformeerde patiënt met de huisarts als coach alle vragen oplost. Want wat moet je dan doen als het gedrag zich tegen de eigen gezondheid richt, vroeg professor Guus Schrijvers in een van zijn wekelijkse nieuwsbrieven. De patiënt centraal stellen wordt al gauw

MENSEN & MOTIVATIE

ok beter’ een holle kreet. Als mijn buurman zich zo nodig moet vol eten, is dat zijn keuze. Maar ik zie niet in waarom ik moet meebetalen als hij straks met een hartaanval in het ziekenhuis wordt opgenomen. Bij ziektes waar oorzaak en gevolg bekend zijn, ben ik beslist niet tegen marktwerking!’

Aandacht geven loont

Operatie Zorg Uitgeverij Van Gorcum 157 pagina’s € 28,75 ISBN 978 90 232 4808 8 www.operatiezorg.vangorcum.nl

zoekt naar een stabilisatie of geleidelijke verbetering van de ziekte.’ Dus geen marktwerking in de Onderzoekszorg? ‘Nee, in de Onderzoekszorg is marktwerking te vergelijken met een jonge koe in de lente loslaten in een wei met sappig gras: The Sky Is The Limit en als het dier de kans krijgt, wordt de hele wei afgegraasd. Niet omdat het dier zo gulzig is, maar omdat de natuur zo werkt. Het enige wat de boer moet doen, is de koe in de juiste wei loslaten.’

De vraag is dus hoe je mensen moet begeleiden in de zorg. Jeroen Cornelissen komt dan al snel op zijn boodschap dat tijd en aandacht geven aan Tekst: Kees Kommer de patiënt lonen. Die visie is verpakt in een nieuwe driedeling is de zorg. In zijn column in De Eerstelijns beschreef hij die als volgt. ‘De Amerikaan Clayton Christensen heeft gezondheidszorg in Jeroen Cornelissen drie groepen ingedeeld: Gekende zorg, Onderzoekszorg en Chronische zorg. De auteur van het boek Operatie Zorg is opgeleid als maatschappelijk In de Gekende zorg zijn de verbanden werker, studeerde daarna technische bedrijfskunde en is momenteel vooral tussen oorzaak en gevolg bekend. actief als interim- en projectmanager. Als eigenaar van iC25 beweegt hij Ziekten en kwalen als urineweginfeczich op het snijvlak van zorg, logistiek en techniek. De focus ligt op slimmer ties zijn eenduidig vast te stellen en organiseren. Waarom hij het boek schreef? ‘Ik vind het een verplichting te genezen; je zou bij de behandeling naar mijn klanten om te laten zien hoe ik naar de zorg kijk. Dan weten ze zelfs een garantiebewijs kunnen afgehoe er bewust maar ook onbewust wordt gestuurd als ze mij betrekken bij ven. Bij Onderzoekszorg is dat verband de toekomstige organisatie van hun zorg.’ er niet zo duidelijk: daar moeten Het boek bevat een voorwoord van professor Kim Putters van de Erasmus huisartsen en specialisten door middel Universiteit en Eerste Kamerlid voor de PvdA en is mede geredigeerd door van “trial and error” en vaak meerdere Heleen Dupuis, emeritus hoogleraar medische ethiek in Leiden, Eerste Kadiagnosemiddelen de oorzaak proberen merlid voor de VVD en vicevoorzitter van de Vaste commissie voor VWS. te achterhalen. Bij Chronische zorg is Ook zijn materialen en commentaren verwerkt van deskundigen van het een prominente rol voor de patiënt RIVM, zoals Johan Polder. weggelegd, die, in samenspel met de (huis)arts en de praktijkondersteuner,

Win een boek De Eerstelijns verloot vijf boeken van Jeroen Cornelissen onder de inzenders van het antwoord op de volgende vraag: Wie schreef het voorwoord van Operatie Zorg? Vul het antwoord in op de website van De Eerstelijns: www.de-eerstelijns.nl.

Via de QR-code is de site eenvoudig met een smartphone of tablet toegankelijk. Deelname is mogelijk tot en met 20 oktober 2012. De prijswinnaars worden via een e-mail geïnformeerd, waarna het boek wordt toegestuurd. Zonder uw toestemming wordt uw mailadres niet voor andere doeleinden gebruikt.

De Eerstelijns OKTOBER 2011 47

Op werkbezoek in Cambridge

De krenten uit de Engelse p Begin september bezocht een groep van zestig eerstelijnsartsen, zorgbestuurders en zorg innovators de universiteitsstad Cambridge in Engeland. Deze jaarlijkse nascholingscursus wordt georganiseerd door AstraZeneca. Het onderwerp van de cursus was ‘UK Health Care Experience 2011: De huisarts in regie’. Is dit toepasbaar op Nederland? Albert Einstein heeft ooit gezegd: “The only source of knowledge is experience”. Het werkbezoek aan Cambridge heeft, naast een mooie ervaring, de deelnemers veel nieuwe kennis meegegeven. Het doel van de nascholingscursus was om met een aantal eerstelijnsartsen in discussie te gaan over de huidige ontwikkelingen in de Nederlandse zorg. Het Engelse systeem diende als kapstok en inspiratiebron tijdens deze discussies.

Engelse gezondheidszorg systeem De Engelse gezondheidszorg wordt voor een groot deel gefinancierd door de publieke organisatie National Health Service (NHS). De NHS wordt nationaal gecontroleerd door de overheid. Regionaal wordt de NHS door het orgaan de Strategic Health Authorities (SHA) gecontroleerd, die op zijn beurt weer onder de overheid staat. De NHS is opgebouwd uit een aantal trusts, een daarvan is het Primary Care Trust (PCT). Het PCT is een lokale organisatie die verantwoordelijk is voor de totale lokale zorg, inclusief de tweede lijn. Het voorziet de eerstelijnsartsen van geld en ondersteuning, draagt zorg voor betaling van medicatie, en heeft

de regie over het doorvoeren van innovaties.

QOF, van arts naar administrateur Sinds 2004 heeft de NHS een QOF (Quality and Outcomes Framework) systeem ingevoerd. Door middel van dit systeem worden de prestaties en betalingen van huisartsen in kaart gebracht en gereguleerd. Het QOF systeem bestaat uit vier pijlers waarop

Actief samenwerken De Nederlandse huisarts zal actief moeten meedenken over zijn rol in het zorgsysteem. Kijk niet alleen naar wat de huisarts wil, maar ook naar wat zijn competenties zijn en hoe andere partijen naar zijn competenties kijken. Om een positieve verandering teweeg te brengen, zal de huisarts actief moeten samenwerken met andere artsen, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Het is de kunst de krenten uit de Engelse pap te halen en die aan te passen op de Nederlandse cultuur.

48 De Eerstelijns OKTOBER 2011

de huisarts moet scoren: klinisch, organisatorisch, patiëntervaringen en aanvullende diensten. De huisarts registreert zijn handelingen in de QOF. Afhankelijk van zijn prestaties wordt een aantal punten toegekend, die aan het einde van het financiële jaar worden omgezet in een bedrag dat aan de huisartspraktijk wordt uitgekeerd. Op deze manier werkt de eerstelijnsarts op een ‘practice based commissioning’, waarin hij een balans moet houden tussen kwaliteit en doelmatigheid.

Trends: samenwerking eerste en tweede lijn Naast het QOF systeem zijn twee andere trends belangrijk voor de kwaliteit en kosten van het zorgsysteem. De ene trend is de manier waarop de eerste en tweede lijn dichter bij elkaar komen door speciale artsen, die GPSI’s worden genoemd. GPSI’s (General Practitioner with Special Interest) zijn huisartsen die zich in een

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

pap halen bepaald veld hebben gespecialiseerd. Daarnaast komen de eerste en tweede lijn dichter bij elkaar te staan door zogenaamde CATS, oftewel Clinical Assesment and Treatment Services. De CATS zijn speciale services die zich onder andere richten op gynaecologie, KNO, urologie, en kleine ingrepen. In veel gevallen kan een patiënt naar een CATS verwezen worden, en hoeft op deze manier niet naar het ziekenhuis te gaan. De introductie van de GPSI’s en CATS hebben als doel: minder wachtlijsten, minder kosten ten opzichte van de tweede lijn en 80% minder verwijzingen naar de tweede lijn.

voor dit soort veranderingen? De deelnemers namen geheel op eigen kosten deel aan het werkbezoek en waren stuk voor stuk gepassioneerde artsen, met hart voor het vak en hun patiënten. Zowel binnen als buiten de plenaire bijeenkomsten kwam de gedrevenheid naar voren. Het bezoek aan Engeland gaf, naast

Wil en moet de Nederlandse huisarts de regie in het zorgsysteem hebben?

een platform voor netwerken en verbinden met collega’s, huisartsen de mogelijkheid te ervaren hoe een ander zorgmodel in de praktijk functioneert. In hoeverre wil en moet de Nederlandse huisarts de regie in het zorgsysteem hebben? Wat wordt precies onder regie verstaan en in hoeverre heeft een huisarts de competenties om de regie te voeren? Mocht een verschuiving plaatsvinden van solopraktijken naar groepspraktijken, hoe kijkt de huisarts dan aan tegen het stuk ondernemerschap wat bij het beroep hoort? Tekst: Marianne van der Heijden, medisch antropologe

Trends: walk-in centers Naast het feit dat in Engeland een verandering in de verhoudingen tussen eerste en tweede lijn plaatsvindt, veranderen de verhoudingen tussen de eerstelijnsarts en de patiënt door de introductie van zogeheten walk-in centers. Walk-in centers zijn grotere praktijken die meestal worden geleid door verpleegkundigen en door aanbesteding worden toegekend aan een gezondheidscentrum of andere partij. De walk-in centers worden door de NHS gefinancierd en zijn in bijna iedere regio beschikbaar. Mensen krijgen meer toegang tot zorg, maar als er geen communicatie is tussen de huisarts en het walk-in center, leidt dat tot verlies aan overzicht en continuïteit van zorg.

Het Britse model in Nederland? In hoeverre kan het Britse model uitkomst bieden? In hoeverre staan de Nederlandse huisartsen open

De deelnemers vinden: ‘Het GPSI en CATS systeem zou in Nederland goed kunnen werken. Ik zou absoluut interesse hebben om een GPSI te worden.’ ‘Voordeel van het QOF systeem? De zorgpaden voor aandoeningen worden strikt in de gaten gehouden, terwijl een verbetering van kwaliteit wordt ondersteund.’ ‘Groot nadeel van het QOF systeem? De arts is soms meer met de computer bezig dan met de patiënt. Geld neemt een erg prominente plek in.’ ‘Aan de hand van het QOF systeem zou ik mijn patiënten kunnen tonen hoe hoog de kwaliteit van zorg is en wat de risicopercepties zijn.’ ‘Walk-in centers onder verantwoordelijkheid van enkel de gemeente en zonder verbinding met de huisartsenzorg, hebben geen toegevoegde waarde voor Nederland.’ ‘Sommige huisartsen willen alles bij het oude houden. Dat kan niet, je moet mee veranderen. Mensen werken niet meer van negen tot vijf. Banen zijn flexibeler geworden, daarmee moeten wij rekening houden.”

De Eerstelijns OKTOBER 2011 49

Eerstelijns Agenda 13-10

Geïntegreerde zorg, de nieuwe norm – Invitational conference LVG

’Mariënhof, Amersfoort 16.00 – 20.00 uur www.elitazoer.nl

13-10

25/11

Congres COPD Ketenzorg: Samen sterk voor COPD

NVDA-congres Beter in Balans

’t Spant, Bussum 9.30 – 17.00 uur www.nvda.nl

23-11 Ggz-symposium Ontmoeting tussen de lijnen

De Vijverhoeve, Zwolle 16.30 – 20.00 uur www.progez.nl

14-10

19-11

1e Oostelijke Eerstelijnsdag Apeldoornse Congres & Evenementenhal De Americahal, 10.00 – 18.00 uur www.eerstelijnsdag.nl

Het Eerstelijns Galadiner 2011

Slot Zeist www.de-eerstelijns.nl

HET GALA DINER

Educatotium Universiteit Utrecht 9.30 - 17.00 uur www.unitzorginnovatie.nl

02/12

31-10 ZonH-symposium Breek uit de keten

Educatorium Universiteit Utrecht 9.00 – 17.00 uur www.unitzorginnovatie.nl

AFAS-stadion, Alkmaar 16.30 – 22.00 uur www.zonh.nl

04-11

Eerste Nationale Congres Verloskundige Zorg

HET GALA DINER

09/12 Het Eerstelijns Substitutie congres

4e Congres Eerste Lijn

Schouwburg, Almere 9.30 – 16.30 uur www.integratedcare.org

Hof van Wageningen 9.30 – 16.00 uur www.de-eerstelijns.nl

17-11 Derde Nationale therapietrouw- conferentie Utrecht, 14.00 – 21.00 uur www.lvg.org

De Eerstelijns is een platform voor strategie en innovatie in de eerste lijn. ISSN: 2210-643X Uitgave De Eerstelijns BV, Postbus 5034, 5201 GA ’s-Hertogenbosch, T 073 6104657, E info@de-eerstelijns.nl Redactie Kees Kommer, hoofdredacteur T 06 53726097, E k.kommer@de-eerstelijns.nl Leo Kliphuis kliphuis@lvg.org Jan Erik de Wildt T 06 51821078, E je.dewildt@de-eerstelijns.nl

50 De Eerstelijns OKTOBER 2011

Aan dit nummer werkten mee Gerda van Beek, Inge Boesveld, Marianne Bramson, Marc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen, Corina de Feijter, Marianne van der Heijden, Henkjan de Jong, Miriam de Kleijn, Kien Legal, Margriet van Lingen, Johan Polder, Marie-Hélène Schutjens, Mirjam Vissers, Reinold Vugs, Marjon Zijlstra, Redactie-adviesraad Jenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels, Jolanda Buwalda, Arie Jongejan, Adrienne van.Strien, Pascale Voermans, Frederik Vogelzang Advertenties Marjon Zijlstra, accountmanager T 06 28 845812, E marjon.zijlstra@de-eerstelijns.nl Gitta Kraan, accountmanager T 06 14 157016, E gitta.kraan@de-eerstelijns.nl

Abonnementen Jaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-. Prijswijzigingen voorbehouden. Informatie en opgave: Abonnementenland T 0900-ABOLAND of 0900-2265263 (€ 0,10 per minuut). W www.bladenbox.nl voor abonneren, W www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen (8 weken voor afloop van de abonnementsperiode). Meer informatie, ook over collectieve abonnementen: www.de-eerstelijns.nl. Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl Fotografie Hans Oostrum Vormgeving Knijnenburgproducties.nl

“Onze klanten moeten vandaag tevreden zijn, ook vandaag over een jamaar ar.”

“Voor een dienstverlen er als Protopics zijn lang e relaties met tevreden garantie voor blijvend klanten de beste succes. Daarom kijk ik bij alles wat ik doe nad effecten op de langere rukkelijk naar de termijn, zeker als het gaa t om de veiligheid en bet van onze oplossingen. rouwbaarheid Dat is mijn manier om klanttevredenheid stru ctureel te maken.” Albert Schreuder, Produc tmanager Communica tie bij Protopics

samen maken we de zorg beter

Protopics ontwikkelt en levert innovatieve ICT-systemen voor de eerstelijnszorg. Een snel groeiend aantal zorgaanbieders kiest bewust voor onze oplossingen. Dat komt vooral doordat wij niet zozeer denken en werken vanuit de technologie als wel vanuit de dagelijkse praktijk van onze klanten. Met als centraal thema de alom aanwezige behoefte aan infrastructuren die een gemakkelijke registratie, distributie en uitwisseling van informatie mogelijk maken. Wij leveren daaraan een bijdrage met gebruiksvriendelijke systemen die we waar nodig kunnen voorzien

van slimme koppelingen voor optimale communicatie met andere systemen en pakketten. En bij alles wat we doen, realiseren we ons dat het uiteindelijk maar om één ding draait: dat de patiënt de beste mogelijke zorg wordt geboden. Deelt u die visie? Laten we er dan samen werk van maken.

Mr. H.F. de Boerlaan 36a 7417 DB Deventer Tel (088) 77 686 00 www.protopics.nl

Onze producten • Protopics HAP − het complete huisartsenpostsysteem • Protopics MD − de medische module voor uw ECD • Protopics Patiëntportaal − het patiëntgerichte online serviceportaal • Protopics ELS − onze eerstelijns server is dé regionale communicatiemanager • Protopics Zorgportaal − het centrale portaal voor de zorgregio • Protopics KIS − het eﬃciënte ketenzorgsysteem

Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld. Hoe? Door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te ontwikkelen en te verstrekken aan mensen over de hele wereld. Samen met gezondheidspartners bieden we toonaangevende oplossingen waarmee we het leven van miljoenen patiënten verbeteren. We luisteren goed naar patiënten, artsen en onze andere partners en

Not just healthcare.

anticiperen op hun behoeften.

Wij vinden dat het ook onze verantwoordelijkheid is om onze geneesmiddelen en vaccins bij de mensen te krijgen die ze nodig hebben, ongeacht waar ze wonen en of ze er geld voor hebben. Om dit te verwezenlijken hebben we vele verreikende programma’s en samenwerkingsverbanden opgezet. Meer informatie vind je op onze website msd.nl.