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Manejo perioperatorio de la ruptura de diafragma crónico
Por el Dr. Pablo Donati
¿Hay que esperar para realizar la cirugía? ¿No aumenta la mortalidad sis se repara la ruptura diafragmática precozmente? En medicina humana no se espera para operar.
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¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias?
—Neumotórax
—Edema pulmonar
—Aumento de la presión intraabdominal
Hay aumento del tamaño de los órganos abdominales. Es factor de riesgo para el aumento de la presión abdominal. Uno mete las vísceras del abdomen y cierra. Así tendremos consecuencias hemodinámicas como la compresión de la vena cava y la presión del diafragma hacia adelante. Esto se puede prevenir.
Disminución del retorno venoso
El problema planteado se resume en tres palabras: bajo retorno venoso. Y cómo podemos medir la presión intraabdominal, algo tan importante como medida para evaluar el retorno venoso.
Medir la presión intraabdominal es igual a medir la presión en la vejiga.
El valor normal de la presión intraabdominal es de 4 a 5 cm de agua. Se instila solución salina en la vejiga a 1 ml/kg para que se distiende la misma.
El diafragma
Otro problema al cerrar el defecto es el mal funcionamiento del diafragma, el cual no se contrae normalmente y lo deberemos medir con ultrasonografía.
Tuve un caso de un paciente con hipercapnia y presión intraabdominal de 16, el que no se pudo reoperar. ¿Qué tuvo?, ¿derrame pleural, hipercapnia, colapso pulmonar?, ¿debemos drenar el derrame pleural?
La respuesta es que no hay que sacar nada. Tenemos una pleuritis y luego un pulmón no expansible. Esto genera el derrame pleural y por eso no hay que retirar.
De hecho, el drenaje de ese líquido conduce neumotórax y estamos comprimiendo parte de la pleura visceral.
Este concepto se conoce como Pulmón Atrapado. Lo ideal es no drenar aunque se puede hacer mientras se monitoree la presión del tórax con manometría pleural.
El pulmón colapsado se tolera bien porque la sangre salió de dicho pulmón colapsado; sino hay que descorticar. Complicaciones, como mencionamos son:
1. Neumotórax
2. Edema de pulmón por reexpansión (Aumento de presión hidrostática y radicales libres)
La ruptura diafragmática crónica es un factor de riesgo para edema. Sobre todo es para problemas crónicos. En los agudos debo reclutar a los alvéolos.
Conclusiones
En la reexpansión, si es agresiva, puede haber riesgo de edema. Y atención con las repercusiones hemodinámicas.
