La sociedad sentada

La Sociedad Sentada 2 da parte

Silvia Szakura

La situación en la sociedad actual

El mundo del trabajo en posición sentada

Con la industrialización tuvo lugar una creciente transformación de las condiciones de trabajo. A través de la automatización, las actividades laborales se han vuelto en medida creciente cada vez más tranquilas. El trabajo pesado corporal se volvió menos necesario: se expandieron las actividades mentales y carentes de movimiento corporal en el mundo laboral. La consecuencia directa fue un claro incremento en los puestos de trabajo en posición sentada. Esta tendencia continúa hasta la actualidad. Esto no sucede sólo en los puestos directivos, sino también en el sector productivo de la industria se necesita cada vez menor movimiento corporal. Muchas actividades cambiaron tan drásticamente en tan poco tiempo, que un solo trabajador se encuentra frente al control electrónico de un proceso automatizado, donde anteriormente el trabajo dependía de la fuerza física de muchos trabajadores (por ejemplo en la industria automotriz). Las naciones industrializadas de la actualidad podrían describirse como verdaderas “sociedades sentadas”. Se calcula que un 60% de los trabajadores activos en las sociedades industriales modernas realizan su trabajo casi excluyentemente en posición sentada. Según Kempf 1 (1997), pasan unas 70.000 horas sentados hasta su retiro. La porción del trabajo sentado en los trabajos restantes está creciendo constantemente y de un modo tan importante, que según Kempf sería correcto hablar de una transformación del Homo erectus (el hombre erguido) en el Homo sedens (el hombre sentado). (Véase la ilustración de la fig. 10 en el apéndice, que si bien tiene un tono jocoso, ilustra perfectamente este concepto). Las actividades que implican el uso de la fuerza física tienen sus propias y reconocidas patologías del trabajo. Y ya desde hace un tiempo se describen las patologías asociadas a los trabajos “de oficina”, y hallamos un número creciente de trabajos dedicados a ellas. Pero quizás el problema radica en la sociedad carente de movimiento 2 , en la cual el concepto de que la posición sentada es una posición de descanso llevó a otro concepto: el de que el trabajo en dicha posición es trabajo liviano. Con lo cual no se tiene en cuenta que la posición sentada estática y sostenida en el tiempo se transforma para el cuerpo en trabajo pesado. Sin embargo, los puestos de trabajo sentado son numerosos en el mundo laboral, y se observa que son más codiciados los perjuicios para la salud ya reconocidos como sobrecarga de las posturas sentadas que los trabajos con mayor movimien

1. Kempf, H. Jetzt sitzen Sie richtig. Reinbeck bei Hamburg, 1997. Citado en el artículo de Fischer, T. 2. “Bewegungmangelgesellschaft”, en el original.

Fig. 10. La evolución del hombre: del “Homo sapiens erecticus” al “Homo sedens connecticus”, tomado de www.spasspage.de.

to corporal. Pero este anhelo por un trabajo sentado no es el único responsable de toda una sociedad carente de movimiento. Sobre todo lo es la técnica moderna con su desarrollo del trabajo y de la presión del rendimiento en el mundo laboral, los que llevan a la presión y sobreesfuerzo de la postura, que sostenidos en el tiempo resultan en enfermedad. El mundo laboral exige las posturas sentadas como una parte de la adaptación del hombre a la creciente automatización y desarrollo del trabajo. Desde la industrialización se tiene como objetivo la agrupación de las tareas, quehaceres y ocupaciones de tal modo que todas las tareas se puedan realizar desde la posición sentada. De este modo, la postura corporal sentada se asocia estrechamente con el manejo de las máquinas. Para cada trabajo en una máquina existe alguien, para quien se ha desarrollado un programa específico de tareas, una distribución específica de los elementos, y en muchos casos hasta una silla a medida, aparte de las características cuidadosamente diseñadas de la misma. Si bien el mayor porcentaje en el ámbito laboral, tal como lo mencionamos, corresponde a los trabajos de oficina, no debemos dejar de lado a las actividades profesionales, como odontólogos, médicos, bioquímicos, músicos, y tantos otros, cuya posición habitual también es en sedestación prolongada. El mundo laboral dentro de la “sociedad sentada” resulta también del ya mencionado acostumbramiento a la postura impuesta desde la edad escolar. Es casi un estándar de la sociedad occidental el tener que soportar desde pequeños el establecimiento de la rutina de la maratón sentada, y la psique humana se habitúa tanto a esto, que la persona lo percibe sólo en ocasiones. Así como la silla se ha tornado un símbolo, también el acto de sentarse puede tener una interpretación simbólica: “Quien recibe una determinada silla, ha encontrado su lugar en la sociedad”, según H. Eickoff 3 . Las reglas de juego de la sociedad en torno del estar sentado en el mundo laboral son incontables. Un subordinado puede sentarse sólo si se le ofrece una silla. Se dice que en la oficina del jefe, éste ocupa un sillón, mientras que el resto de las sillas son de menor tamaño, para que pueda detentar por medio de esta diferencia su autoridad. Mucha actividad física en el puesto de trabajo y a la vez el poder pertenecer a una clase social de ingresos elevados, son condiciones casi siempre mutuamente excluyentes en nuestra sociedad (con la excepción de los deportistas profesionales). La tendencia hacia el aumento de la cantidad de trabajos frente a un monitor o pantalla de computadora no ha alcanzado aún su pico máximo. Los expertos hablan de que el conjunto de la computadora y la Internet conforman una segunda Revolución Industrial, que a su vez acarrea mayor cantidad de puestos de trabajo sentado. Con estas condiciones deben arreglárselas hoy los trabajadores activos. Pero sería insuficiente, sólo acusar y polemizar sobre el tema desde las consideraciones teóricas. También hay que tener en cuenta que el avance industrial ha permitido que las maquinarias realicen hoy trabajos antes realizados por el hombre y cuyas características se consideran inhumanas. Lo que sí es notable, es que ya que hay una tendencia a la inmovilidad, y al trabajo sedentario por sobre la actividad, lo que actualmente parece constituir una tendencia sin retorno.

Sentados en el auto

A través de la creciente motorización de la economía, también fuera del trabajo se observa una disminución importante de las posibilidades de movimiento. La rutina diaria se ha vuelto una continuidad de posturas sedentarias: sentarse en el auto durante el camino al trabajo estar sentado durante el trabajo sentarse nuevamente en el auto de regreso al hogar sentarse en el hogar frente al televisor. Gran parte de las personas practican esta rutina día a día en mayor o menor medida. En la descripción del desarrollo social hacia cada vez menor movimiento corporal, sentarse en un vehículo tiene un rol central: para muchos trabajadores su lugar de trabajo es la

cabina de un camión, el asiento de un ómnibus o el de un auto. Pero también en el tiempo libre el auto se transforma en el medio de locomoción más utilizado. Al auto se le exige cada vez mayores velocidades, exigiendo mayor concentración, y ofreciendo menores oportunidades de reposo al cuerpo. El auto se ha transformado en un verdadero generador de pereza del hombre moderno, y se relaciona en la literatura con conceptos tales como: entorno carente de movimiento, sociedad carente de actividad física y enfermedades por la falta de actividad física. No existe otro medio de locomoción que haya cambiado de modo tan radical y en tan poco tiempo la rutina diaria de ejercicio de casi todos los seres humanos. Esto ha ido tan lejos, que en algunos estados americanos, un paseante a pie será considerado sospechoso por la policía, y será interrogado acerca de por qué no utiliza el automóvil para desplazarse. El auto viene a rellenar un hueco, en el cual el hombre se traslada de una silla a otra, sin renunciar por largo tiempo a estar sentado. A primera vista parece incomprensible, pero es justamente esta pasividad que describimos, la que lleva al límite de la tolerancia a nuestro propio aparato locomotor. El cuerpo se verá sobre-exigido por la permanencia en sedestación, y a la vez responderá a través de la exigencia de realizar cada vez menos actividad física.

El niño en la sociedad actual

Cada vez se asiste a un incremento del sedentarismo de manera generalizada en la sociedad. Parecería que se da simultáneamente un aumento de la movilidad desde el punto de vista tecnológico, con el concomitante decremento de la actividad física. Esto ha llevado a una inmovilidad relativa y a una especie de anulación del cuerpo (frase que muchas veces escuchamos en nuestra práctica profesional, tanto médicos como kinesiólogos, de parte de quienes nos consultan, ya sean adultos o más jóvenes). En cuanto al niño concierne, vemos que se propicia su socialización dentro de este concepto general de inmovilidad. Por una parte, la creciente urbanización del modo de vida, sumado a la circunscripción de los espacios de juego y movimiento. Ya no vemos a los niños jugando en la calle, sino que sus actividades recreativas son cada vez más controladas, generadas y vigiladas por adultos. Se dice que el niño va de una “isla” a otra: desde la “isla” de su hogar, se lo traslada en auto hacia otra “isla” en la que desarrollará sus actividades (escuela, lugar de recreación, etc.). Lo cual es comprensible desde el punto de vista de los padres, quienes buscan proteger a sus hijos de los peligros de la ciudad. Por otro lado, el ejemplo de los padres también tiene un impacto en la actitud del niño hacia el movimiento. La disminución de las actividades corporales espontáneas en el niño tiene varias consecuencias, entre las cuales se ha prestado bastante atención al tema del sobrepeso corporal, por ejemplo. Entre otras, también debemos tener en cuenta el valor del proceso experimental durante la fase de aprendizaje: pasar de la experiencia en el propio cuerpo para luego generalizar un concepto y llegar a la abstracción. Se ha demostrado, por ejemplo, que a los niños de la escuela primaria se les dificultan las tareas de cálculo, si no han tenido la oportunidad de desarrollar sus capacidades espaciales a través del suficiente movimiento físico 4 . Algunos autores describen la ciudad como un sitio “desierto” en cuanto al juego infantil. La situación que viene a llenar este vacío es la proliferación de las consolas de videojuegos hogareños (como la play-station), y de las actividades relacionadas con la computadora, sin dejar de lado las horas que un niño puede pasar frente a la televisión. Por todo ello, vemos que sumado a las horas de escolarización y tareas escolares en el hogar, las horas que un niño puede pasar en la posición sentada abarcan casi la totalidad de sus horas de vigilia, con la excepción quizás, de las actividades físicas exigidas en la escuela, o la realización de algún deporte, si es que dispone de tiempo libre. Es importante mencionar que a mayor edad, mayor cantidad de tiempo sentado aún. En un estudio sobre la salud de los adolescentes 5 , en Finlandia, se muestra que existe una relación entre la cantidad de horas de uso de la computadora, tomando esta actividad como factor de riesgo independiente para la aparición de dolores lumbares y de la región cérvico-escapular. En ese estudio, si bien se muestra que el uso de computadores es menor a 13 horas semanales, la cantidad de horas crece con la edad. En ítems separados se valora la utilización diaria de juegos digitales, el uso de los teléfonos celulares (ya sea para hablar, enviar mensajes de texto, o jugar), y la cantidad de horas viendo televisión, videos o DVDs. Esta última actividad solamente, representa entre 2 y 3 horas diarias. En otro estudio sobre los adolescentes, realizado en Australia 6 , se corrobora la asociación entre el uso de computadoras y alteraciones posturales, en el que hallan mayor incidencia de problemas cérvico-braquiales en varones y en la zona lumbar, en mujeres. En el mundo científico, son cada vez más numerosos los trabajos dedicados a la incidencia y los factores de riesgo para la aparición de dolores de espalda en niños y adolescentes, dolencias antes consideradas como exclusivas del mundo adulto.

La escuela en la actualidad

Si bien los elementos que mantienen de manera forzada la posición sentada erguida ya están lejos en el pasado, aún hoy se favorece y se obliga al escolar a mantenerse sentado, quieto y callado. Se intenta reprimir el impulso natural al movimiento del niño, que resulta irritante y molesto, además de perturbar la adquisición de conocimientos. A medida que el niño crece, aceptará cada vez períodos más largos de tiempo en posición sentada. Las consecuencias implican la aparición de quejas relacionadas con la espalda en una población cada vez más joven,

4. Rickmeyer, Zur Entwiclung der Raumvorstellung, in Grundschule, 3/1998. pág. 17. Citado en el artículo de Fischer, T. 5. Hakala, P. et. al., 2006. 6. Straker., L. M., et. al., 2007.

en importante correlación con la cantidad de tiempo sentado diariamente. Un autor (Forster, 1993) señala que “muchos quisieran enviar sólo la cabeza a la escuela, pero siempre viene el niño completo”. Por otro lado, existen también filosofías de enseñanza que favorecen otra actitud, desde la realización de actividades grupales hasta la incorporación del movimiento espontáneo en el salón de clases, como veremos más adelante.

Paradojas lingüísticas y sedentarismo

Debe señalarse la relación existente entre las transformaciones del lenguaje y la sedestación en la sociedad. Con la reducción de la actividad física diaria los conceptos descriptivos del movimiento aparecen al menos paradójicos. Veamos algunos ejemplos del habla cotidiana: • Se habla, por ejemplo, de las actividades en el tiempo libre, cuando dichas actividades consisten justamente en estar sentado, por ejemplo en el cine o en el teatro. • Se describe un auto con términos como vigoroso, ágil y deportivo. • Las cualidades laborales que se indican en los avisos de pedidos de personal, piden que el aspirante sea dinámico y flexible, términos con los cuales nunca se refieren a las cualidades físicas. • En Internet se navega o surfea (término más común en inglés o alemán). Como paradoja extrema se menciona este caso, ya que no hay mayor dicotomía que el enfrentarse en tales actividades a las fuerzas naturales del agua, el viento y las olas a través de los recursos físicos, frente a lo que realmente sucede frente a la pantalla de la computadora, donde el mayor requerimiento físico consiste en clickear el mouse con el dedo índice. Se sabe que el movimiento corporal y la experiencia son cruciales para el desarrollo del lenguaje en el niño, y que desde tales experiencias se acuñan los términos que señalarán conceptos en la vida adulta.

Generalidades anatómico-fisiológicas de la posición sentada

La curvatura fisiológica de la columna le ayuda a actuar como un absorbente de impactos, al reducir la rigidez longitudinal, con un mecanismo similar al de un resorte, que puede absorber los impactos gracias a su forma helicoidal. Estas curvas de la columna están ausentes en el niño, pero son pronunciadas en los adultos en todas las poblaciones humanas, por lo cual se las considera “fisiológicas”. En los apartados siguientes, veremos cómo las variaciones en la postura modifican la configuración de tales curvas, y a posteriori, cuál es el impacto para la salud de la columna vertebral. Podríamos ver al conjunto musculoesquelético de la siguiente manera: las vértebras como armazón sólido; los músculos como elementos que presentan una cierta rigidez, pasible de ser controlada en función de la actividad, y un sistema denominado esqueleto fibroso, que proporciona una estabilidad permanente, no regulable, que depende de la rigidez de los ligamentos. Esta rigidez es diferente en cada zona, varía según la densidad del colágeno, y depende de factores como: factores hereditarios, entrenamiento de estiramientos sistemáticos, envejecimiento (que provoca una pérdida de la elasticidad y de la flexibilidad), y traumatismos (la rigidez aumenta por la tendencia del colágeno a perder extensibilidad luego de un traumatismo o inmovilización). Así, la estabilidad total de la columna depende de: la calidad y posición de las vértebras, la rigidez intrínseca de los ligamentos, y la rigidez modulable de los músculos del tronco. Se dice que el aparato locomotor está compuesto por elementos activos y pasivos. Dentro de los elementos pasivos se cuentan: huesos, articulaciones, ligamentos, mientras que se considera a los músculos como elementos activos. En toda postura se encuentran implicados ambos tipos de elementos.

Elementos activos y pasivos en la postura

Elementos pasivos en la postura sentada

Se describen: las vértebras, la cintura pelviana, los discos intervertebrales, el aparato ligamentario de la columna vertebral y su vinculación a las extremidades. Los discos intervertebrales son de capital importancia por su función amortiguadora. Hasta los cuatro años de vida reciben nutrición sanguínea, cesando esta forma de nutrición con el crecimiento para pasar a nutrirse por difusión. Esta difusión se garantiza por medio del movimiento, que la hace posible. A lo largo de los años el disco va cambiando su contenido líquido, así como su forma: a los 10 años de edad conserva una forma biconvexa, pasando a ser luego de los 50 bicóncavo, asociándose esto al déficit de difusión de nutrientes y concomitante degeneración. Debemos tener en cuenta el encaje del sacro, último elemento vertebral (o el primero) en la pelvis. Esta morfología determina un pasaje de un segmento lumbar móvil hacia uno relativamente inmóvil, como es la pelvis. A la vez, la cintura pelviana es el punto de pasaje y articulación con los miembros inferiores, cuya situación influirá sobre las estructuras que se encuentren por encima. El aparato ligamentario responde a las solicitaciones mecánicas, teniendo como función principal la limitación de los movimientos, a los fines de proteger las estructuras. Provee estabilidad, a la vez que presenta receptores que informan de la posición relativa de los segmentos, por lo cual tienen importancia en el mantenimiento de la postura y la retroalimentación de información hacia los elementos activos. La tensión ligamentaria es responsable de la amplitud de movimiento articular: por su rica inervación, cuando se llega a la amplitud máxima, el ligamento es la estructura que

produce la sensación de molestia. El tejido colágeno que compone los ligamentos es un tejido con “memoria”, es decir, que vuelve a su longitud de origen. También los músculos tienen una longitud, la de reposo, que es la más favorable. Esto significa que si no se realizan estiramientos regularmente, los resultados se pierden. Para el tejido con memoria, las modificaciones de su actitud significan una deformación. Esta deformación implica tensión, y puede ser interpretada como dolor. Llevado al plano espinal, podemos decir que mientras se mantengan las curvas fisiológicas, que son individuales, la columna estará en posición ideal cuando no esté deformada, ya que es una estructura que presenta muchos elementos de tejido con memoria. Del mismo modo debemos considerar al tejido miofascial, el cual, compartimentalizándose a través de la musculatura, provee una contención al aparato activo del movimiento, así como un elemento de información, y cuya retracción debido a los componentes conectivos será influida por el mantenimiento prolongado de posturas en acortamiento.

Elementos activos en el mantenimiento de la postura

Aquí debemos hablar de los músculos: los espinales, abdominales, músculos del muslo, lumbares, etc. Pero no debemos olvidar que aunque nos estemos restringiendo a la columna en este trabajo, la posición de los miembros actúa como palanca influenciando las cargas sobre la misma, del mismo modo que también la posición de las piernas con sus respectivos acortamientos influye sobre la espalda. Por todo ello se nos hace necesario considerar siempre al cuerpo en su totalidad. En primer lugar, debemos tener en cuenta una diferenciación entre la musculatura estática (con inervación tónica) y la musculatura dinámica (con inervación fásica) 7 . La musculatura tónica es aquélla responsable de nuestra erección antigravitatoria, que realiza esta función gracias a sus resistencia viscoelástica y a su tono. Recordemos que cuanto más estáticos, los músculos tienen características más fibrosas. Esta función antigravitatoria está principalmente a cargo de los músculos paraespinales, y los posteriores de los miembros inferiores. La fisiología de estos músculos depende de su inervación, que es de tipo tónico, y que funciona de manera casi automática, con poco efecto por parte de nuestra voluntad. Es decir, para poder desarrollar actividades superiores, es necesario que el mantenimiento de la postura del cuerpo pase a un plano automático, no controlado concientemente. La musculatura implicada, debido al “apilamiento” de los elementos pasivos mencionados, tiene características poliarticulares, y características de coordinación motriz únicas. La importancia de esta fisiología estática radica en que su patología es la retracción, la hipertonía y el acortamiento. Con lo cual, el mantenimiento prolongado de una postura llevará al consecuente acortamiento de los grupos musculares implicados. Veremos que las funciones de la musculatura estática no se explican de igual modo que para la musculatura dinámica, existiendo relaciones a distancia, generadas por la conexión a través de las fascias y de los puntos de inserción óseos, a través de los cuales se encadenan estos músculos para el cumplimiento de su función. Según Ph. Souchard 8 , existe una cadena maestra posterior, conformada por los músculos espinales, los pelvitrocantéreos, isquiotibiales, tríceps sural, y fascia plantar; así como una cadena maestra anterior, formada por lo que Bienfait llama el “tendón central”, o fascia cérvico-tóracoabdómino-pelviana, que se continúa con el psoas-ilíaco, los aductores, y el tibial anterior. Si bien esta diferenciación entre la musculatura fásica y tónica no es novedoesa, sus implicancias a nivel terapéutico aún no están generalizadas, siendo tratadas de forma diferenciada sólo por unos pocos métodos específicos (como la RPG y el método Méziéres). La agrupación funcional muscular en verdaderas cadenas musculares, todavía se ve como novedosa, y faltan datos experimentales sobre las terapéuticas relacionadas con ellos.

Es decir, que los músculos (si bien presentan características mixtas, en la mayor parte de los casos) son, predominantemente: - Músculos fásicos: son aquellos que pueden realizar movimientos de gran amplitud, pero no sostenidos en el tiempo, por ejemplo los músculos de los miembros. - Músculos tónicos: tienen la función de estabilizar el eje corporal, una función estática. De acuerdo a su localización y fisiología, podemos considerar que hay tres grandes grupos musculares en el cuerpo: - Músculos muy poco voluntarios y muy automáticos: en cuello y tronco. Son los grandes estabilizadores. - Músculos poco voluntarios- automáticos: en extremidades inferiores, y en la región periescapular. - Músculos muy voluntarios, y poco automáticos: en las extremidades superiores.

Así, vemos que los músculos de la región axial, en situación normal, proporcionan una estabilización para permitir los movimientos de gran amplitud efectuados por los miembros. Es su función estática o postural.

Estructuras con riesgo de sufrimiento en sedestación

Las estructuras capaces de desencadenar cuadros dolorosos son aquellas que presentan una rica inervación. En la columna vertebral se trata de los ligamentos y de las cápsulas articulares de las apófisis articulares. Los discos intervertebrales presentan cierta inervación, pero es posible que la presión que ejercen sobre los ligamentos al deformarse sea

8. Véase: Souchard, Ph: Le champ clos. Bases de la méthode de Rééducation Posturale Globale. 2ème Edition. Editions Le pousoé, Saint Mont, 1981. (pág 81).

Fig. 11. La visión de la columna vertebral como “columna hueca”. Esquema tomado de Viel y Esnault, 2001, p 10.

la causa más importante del dolor. Los ligamentos de la columna sufren al estirarse en posiciones extremas, durante largos períodos de tiempo. Entre los factores de disfunción de los ligamentos hallamos: por un lado, el avance de la edad, con el cual se vuelven más rígidos (tal como otras estructuras), y la puesta en tensión intensa y prolongada, que modifica el comportamiento de las fibras colágenas, con lo cual éstas pierden sus cualidades de extensibilidad y robustez. Las cápsulas de las articulaciones interapofisarias limitan las posibilidades de movimiento, enviando señales nociceptivas aún en ausencia de patología, cuando una posición extrema estira la cápsula. De modo defensivo, todos los mecanorreceptores envían mensajes nociceptivos cuando se lleva la columna a una flexión o extensión extremas. La degeneración de los discos intervertebrales, generalmente asociada a la edad (pero cada vez más posible de observarse en individuos jóvenes), y a las solicitaciones mecánicas repetidas, provoca una disminución de la amplitud del movimiento en todas direcciones. Entre los factores de disfunción de los discos, se encuentran: la edad, con el deterioro progresivo de las estructuras de la columna vertebral; los impactos y las vibraciones de gran intensidad y gran frecuencia (por ejemplo en la práctica de algunos deportes, o en trabajos como el de chofer de vehículos grandes); y las compresiones discales intensas y prolongadas (como en la sedestación mantenida, una posición de trabajo forzada, o la práctica de un deporte que provoque tal situación). Es de recalcar que los discos intervertebrales envejecen más rápidamente que los músculos y ligamentos: se acepta que empiezan a degenerar alrededor de los 35 años, y también que son sensibles al aplastamiento prolongado, como en una posición sentada mal estructurada. Los músculos, a veces solicitados en demasía por un esfuerzo único, pueden provocar un cuadro doloroso. Otras veces, sobrecargados por la prolongación excesiva en el tiempo de una postura única, como estar sentado, envían mensajes de fatiga, que disminuyen el confort y la capacidad de realizar tareas.

La visión biomecánica de la columna vertebral como “columna hueca”

La columna vertebral, en cuanto a su comportamiento mecánico, puede ser comparada a una columna hueca: el canal medular (el hueco), rodeado de hueso, discos intervertebrales y ligamentos. El esqueleto fibroso (discos y ligamentos) es indisociable del esqueleto óseo, y es determinante en el comportamiento mecánico del conjunto. A los fines prácticos, sin embargo, es común que se muestren los gráficos sólo con las partes óseas. Las apófisis articulares posteriores son las guías de movimiento, pero las cápsulas y los ligamentos son los límites de la amplitud del movimiento. Al ser sometidos a tracción por la habitualidad de la posición sentada, dan lugar a procesos dolorosos, debido a que frecuentemente su estiramiento se ve exigido al límite de sus capacidades máximas. Se sabe que incluso en individuos sanos, la puesta en tensión excesiva de tales estructuras es por sí misma pasible de determinar la aparición de molestias dolorosas. Volviendo al concepto de la columna hueca, vemos que según mantenga su forma, la tensión se reparte de manera armoniosa, mientras que si se flexiona la estructura, la tensión se reparte de manera asimétrica (véase la fig. 11). Tengamos en cuenta que los músculos sufren cuando se realiza un esfuerzo (o sobre-esfuerzo) para levantar una carga, pero en el mantenimiento de la postura sentada, frente a esta tensión asimétrica, son los ligamentos los únicos en padecer el esfuerzo en tracción.

A nivel cervical

No es necesario indagar mucho para reconocer que los dolores a nivel cervical son comunes en la población en general. Sin embargo, según citas en el artículo de Hush, J. et. al. 9 , en la población general hasta un 67 % padece de disfunción o dolor cervical en algún momento de su vida. La prevalencia de dolor cervical durante un año se ha refe

rido en el 32 % de una población de Hong Kong, China, según los mismos autores. La correcta función cervical, así como la posibilidad de no padecer dolor se relacionan con una óptima calidad de vida. El dolor cervical puede derivar de cualquiera de las estructuras inervadas en el cuello, como los discos intervertebrales, músculos, ligamentos, articulaciones, meninges o raíces nerviosas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al dolor cervical no están bien definidos. Tales dolencias “no específicas”, sin embargo, siguen siendo significativas en cuanto al costo de la incapacidad, y a la pérdida de días de trabajo. Existen estimaciones sobre la importancia de las consecuencias económicas del tratamiento de las dolencias cervicales crónicas: por ejemplo, en los Países Bajos, el costo anual relacionado con el dolor cervical crónico no específico llegó a la suma de 868 millones de dólares. Muchos estudios han investigado la relación entre el dolor cervical y las condiciones de trabajo, y se sabe que la prevalencia de tal condición entre los trabajadores de oficina es mayor que en la población en general. Por ejemplo, la prevalencia de dolor cervical en trabajadores de oficina de una universidad de Hong Kong ascendía al 59 % y en Suecia en un estudio llevado a cabo sobre secretarias de médicos al 63 %. Si bien se considera que la etiología del dolor cervical es de origen multifactorial, no nos queda claro por qué los trabajadores de oficinas presentan tan alta prevalencia de síntomas. Los factores que se proponen incluyen: factores individuales (como el sexo), condiciones ambientales de trabajo (ej.: trabajo repetitivo), factores psicosociales (como estrés, alta demanda en la actividad laboral, poca capacidad decisiva), y tensión muscular percibida. Si bien tales factores son importantes, cabe considerar que los factores de riesgo desde el punto de vista físico, como la posición sentada prolongada y la flexión cervical se han identificado como predictores de dolor cervical en el estudio de una población variada de trabajadores de diversos entornos laborales, tales como trabajadores de la industria, de la salud y profesionales. Otros factores, como la postura y la resistencia de los músculos cervicales, no se han investigado consistentemente. Una característica de las situaciones actuales de trabajo, en relación al segmento cervical, es que debido al uso de computadoras, la cabeza debe ajustarse, debido a que se permanece “enganchado por los ojos” (Viel y Esnault, 2001). En esta situación, la fijación de la mirada exclusivamente en un punto, determina que no sólo se pierda la conciencia del estado del resto del cuerpo, sino también que la totalidad del cuerpo deba adaptarse para mantener la concentración en la pantalla.

Particularidades anatómicas de la colum- na cervical

Fig. 12. Columna discal y no discal, con sus respectivas amplitudes de movimiento. Tomado de Viel y Esnault, 2001, p 26.

que es un segmento totalmente diferenciado dentro de la unidad que supone la columna vertebral, y no presenta similitud con los segmentos lumbar o dorsal. Encontramos aquí una diferenciación entre función dinámica y estática. Debemos tener en cuenta que los movimientos del raquis cervical están condicionados por la posición y los movimientos de la cabeza. Por un lado, la posición de la cabeza condiciona todo nuestro equilibrio, y tiene dos funciones estáticas primordiales: la verticalidad, y la horizontalidad de la mirada. En cuanto a la función dinámica, hallamos como condicionantes a los movimientos de la cabeza, y particularmente a la orientación de la mirada, como punto de partida de todos nuestros gestos. Desde la diferente configuración de las vértebras (exceptuando atlas y axis, con morfología única), la vértebra cervical tipo tiene forma de plato hueco en el cuerpo, los nervios raquídeos salen por el borde anterolateral de la vértebra, y sus discos intervertebrales son delgados, fisurándose horizontalmente cuando degeneran. En relación a las peculiaridades de vértebras como el atlas (C1) y el axis (C2), podemos considerar que existe un segmento cervical superior, conformado funcionalmente por las articulaciones del occipital (C0) con el atlas y la articulación del atlas con el axis, segmento que por carecer de discos intervertebrales se podría denominar la columna “no discal”, mientras que la columna de C3 a C7, el segmento cervical inferior, presenta discos intervertebrales, y características más uniformes en los cuerpos vertebrales, y lo podemos denominar la columna “discal” (fig. 12).

El segmento cervical inferior

En esta porción cervical, la movilidad se basa en la presencia de los discos intervertebrales. Si éstos se hallan muy degenerados, adelgazados, la movilidad se ve severamente restringida. Es por ello que con la edad la columna cervical se vuelve cada vez más rígida, y esta rigidez comienza por la porción inferior. La movilidad de este sector tiene un comportamiento más solidario: la musculatura de esta región, que presenta in

serciones múltiples en los diversos segmentos, lleva a movimientos globales del raquis cervical inferior, en los cuales se combinan las látero-flexiones y las rotaciones de modo global. La presencia de las articulaciones uncovertebrales se relaciona con la limitación de los deslizamientos laterales, en una función de protección, tanto de la médula espinal (recordemos su mayor grosor a este nivel), como de los elementos vasculares que van al encéfalo (recordemos la particularidad del canal para las arterias vertebrales).

El segmento cervical superior

En esta porción es donde hallamos la mayor posibilidad de flexo-extensión: en C0-C1 se da la mitad de la amplitud posible de flexo-extensión de la columna cervical total (la articulación del “sí”); así como en C1-C2 se encuentra la mitad de la amplitud total posible en rotación (la articulación del “no”). Al no presentar discos intervertebrales, la pérdida de la movilidad debida a degeneración es de mucha menor importancia en este nivel, y se conserva la amplitud articular.

Fisiología muscular

En cuanto a lo mencionado en relación a la musculatura tónica, vemos que en el cuello es donde mayor cantidad de tales músculos hallamos. La fibra muscular tónica es prácticamente inagotable cuando funciona según su propia fisiología, pero si se la fuerza en un comportamiento fásico, se agota rápidamente y provoca dolor. En cuanto a la riqueza de mecanorreceptores, las cápsulas articulares cervicales son altamente sensibles, y toda sobresolicitación provocará una transmisión de mensaje doloroso. A nivel del raquis cervical superior, son los pequeños músculos suboccipitales quienes en su función tónica mantendrán las condiciones estáticas de la cabeza en relación al cuello y al espacio en general. A nivel del raquis cervical inferior, hallamos una musculatura compleja, que no sólo se vincula con las vértebras, sino que a modo de puente controla la posición de la cabeza, por un lado, y por otro lado, músculos que realizan la función de suspensión de las estructuras inferiores, como en el caso de los escalenos que sostienen el tórax, o de los trapecios superiores en relación a la cintura escapular. Es importante la función de los externo-cleido-occípito-mastoideos en la dirección de la posición de la cabeza y de la mirada.

Postura habitual y actitud de la cabeza

A lo largo del día, o en sedestación, la posición de la cabeza es tal como para permitir direccionar la mirada hacia el objeto de nuestra atención, lo que provoca una flexión de la cabeza más o menos pronunciada, según dónde esté ubicado el foco de atención. En general, la mirada se dirige hacia abajo, donde se halle el objeto que estamos manipulando, con lo ojos fijos allí, y la cabeza inclinada hacia delante. Se sabe que los músculos cervicales reaccionan rápidamente y de manera automática a las variaciones en la dirección de la mirada 10 . También cuando hablamos o escuchamos, la cabeza se inclina hacia uno u otro lado, según las preferencias o hábitos individuales. En las actividades de la vida diaria, de pie, o sentado, la cabeza se halla levemente inclinada hacia delante. Esto se contradice con determinados cánones, que imponen una actitud demasiado corregida, erguida de manera forzada, similar a la actitud de “firmes” de los soldados prusianos. Los músculos y las estructuras pasivas deben hacer uso de su viscoelasticidad natural. Si se somete a la musculatura cervical a una tensión excesiva, se desencadena una hipoxia de esfuerzo: es decir, demasiada compresión generada por una contracción mantenida entorpece la circulación sanguínea. La posición de la cabeza se relaciona además con la orientación de los conductos semicirculares: el conducto “horizontal”, en realidad forma un ángulo de 30º con la horizontal, inclinado hacia abajo y atrás. La tendencia general de los órganos sensoriales es la de no enviar señales en las actitudes cómodas, sino sólo señalar las anomalías, con la finalidad de no saturar al sistema de información, y permitir la realización de otras actividades. El receptor sensorial en este caso se activa si se eleva la cabeza, mirada en la horizontal, enviando señales de anomalía. La cabeza debe estar estable para permitir la lectura de documentos, y se cree que la inclinación de la cabeza hacia delante es una actitud que no supone esfuerzo para los músculos del cuello, que se apoyan en su tono estático y sus características de viscoelasticidad. Existe así una doble economía: la de los receptores y la de la actividad contráctil de los músculos 11 . Por ello es problemática la ubicación de una pantalla demasiado alta, así como demasiado baja: se obliga a la musculatura a trabajar en exceso, con las consecuencias mencionadas.

Causas mecánicas simples del dolor cervical

Si bien se acepta que el dolor cervical es de origen multifactorial, existen algunos factores mecánicos que producen dolor: - Corregir la actitud cervical o de la cabeza de modo excesivo: si se busca alterar la posición relajada de la columna cervical, manteniendo rígidamente una morfología “corregida”, seguramente el esfuerzo excesivo llevará a la fatiga y a dolores que agravan el simple hecho de mantenerse mucho tiempo en una misma posición. - Ubicación errónea de los elementos de uso habitual: el ubicar el material de lectura, o la pantalla de la computadora, a un nivel más alto, en sí mismo puede desencadenar una cervicalgia, por el esfuerzo que conlleva, como dijimos, contradecir la posición de menor esfuerzo del conjunto cabeza-cuello. - Contracciones repetidas: los músculos del cuello, como ya

Fig. 13. Ilustración de las diversas normas que aún hoy se utilizan para el diseño y la disposición del mobiliario en los puestos de trabajo. Tomado de Mandal, 2003.

mencionamos, son en gran medida estáticos, y actúan por automatismo (gran inervación y escasa inervación). Esto significa que funcionan en contracciones estáticas de larga duración. Si le pedimos a esta musculatura la realización de contracciones de tipo fásico, es posible que incluso en un individuo sano se instale el dolor, con lo cual esto se agrava si ya la columna cervical es frágil por la presencia de procesos degenerativos u otras patologías. - Contracciones estáticas directas: en algunos medios, e incluso algunos profesionales, indican la realización de ejercicios en los cuales por ejemplo se ejercita musculatura cervical apoyando la cabeza con fuerza sobre la mano, o sobre un plano. Debería desalentarse dicha práctica, ya que no sólo que no produce alivio, sino que puede agravar o reproducir un dolor preexistente. Por sobre todo, debe recordarse que la posición de la cabeza debe ser espontánea, y no impuesta.

A nivel lumbar

Este es uno de los aspectos a los cuales se ha prestado mayor atención, no sólo por parte de traumatólogos y kinesiólogos, sino por parte de los ergonomistas, ya que se sabe que el ausentismo y los costos en salud debidos a dolor lumbar son harto frecuentes e importantes.

Sobre la generalización de conceptos erróneos

Al pasar de la posición erecta a la posición sentada, las caderas se flexionan 90º, con lo cual el peso pasa a descansar sobre los isquiones. Esta es una idea generalizada, relacionada con el concepto de la “buena postura” sentada, y que ha sido poco discutida, aceptada y repetida sin mayor fundamento, quizás como herencia victoriana, más relacionado con la moral, la disciplina y el control del cuerpo, que sobre la apreciación de la realidad. Incluso en las normas para el mobiliario de oficina, así como en diversos otros ámbitos, las normas antropométricas han permanecido invariables, y se intenta “encuadrar” verdaderamente al ser humano, determinando que la postura sentada “correcta” es aquella en la que los distintos segmentos se mantienen en ángulos rectos, de 90º, como vemos en la fig. 13.

La realidad “redescubierta”

Fig. 15. Esquemas seleccionados que muestran los resultados del estudio realizado por Keegan en 1953. Datos en el texto.

Aunque esto no es tan simple como aparenta: en realidad, la flexión de las caderas sólo alcanza los 60º, como lo ha comprobado H. Schoberth en 1962, por medio de tomas radiológicas (comprobación que ha sido bastante resistida). Los 30º restantes, ocurren sumando la retroversión de la pelvis, y la delordosis (pérdida de la lordosis) lumbar. Es decir, la insuficiencia en la flexión de caderas, hace que la pelvis varíe su posición, y a su vez arrastre (por medio de los medios de unión: ligamentos, y musculatura tónica que no se elonga) a la columna lumbar. La caída hacia atrás de la pelvis (retroversión) con la correspondiente reducción de la lordosis lumbar fueron descriptas por Keegan 12 , quien en 1953 realizó ya una serie de radiografías, que muestran las variaciones entre los distintos segmentos en diversas posiciones. Véase fig. 15: en dicha

12. Véase: Keegan, J. J. “Alterations to the lumbar curve related to posture and seating” J. Bone and Joint Surgery, 1953; 35 B: 589-603, para más detalles. No consultado directamente para este trabajo, pero ampliamente citado en la bibliografía.

Fig. 16. Esquemas del estudio de Keegan, donde se muestra una gama de actitudes: obsérvese que en la posición B tiende a borrarse la lordosis lumbar, con tracción sobre los ligamentos y deformación de los discos intervertebrales. A partir de la situación C, existe una deformación más importante, incluso en el sentido de la cifosis lumbar. Tomado de Viel y Esnault, 2001, p 7.

figura, en (b) se presenta la posición más relajada, cuando la persona reposa de costado. Las articulaciones de la cadera se presentan en una flexión de aproximadamente 45º. En esta posición de reposo, tanto los músculos anteriores como los posteriores se hallan en reposo. La posición erecta implica un aumento de la lordosis lumbar, a través de la anteversión de la pelvis, como en (a). Vemos en (c), en la posición sentada en ángulo recto una pérdida de la curva lumbar, que se acentúa aún más en (d), sentado e inclinado hacia delante. (Véase fig. 16, para una esquematización diferente, tomada también de Keegan). La observación de la postura sentada en un auto, por ejemplo, nos muestra cómo esta situación, en la que se pierde la lordosis lumbar, se agrava debido a la necesidad de la extensión de la rodilla para el manejo de los pedales, con el consecuente incremento de la retroversión pélvica debido a la tensión de los isquiotibiales.

El sufrimiento de las estructuras de la co- lumna lumbar en sedestación

Adams (1985) describe los efectos de la variación en las posturas sobre diferentes estructuras de la columna lumbar, entre los cuales se detallan: En la postura erguida, las articulaciones interapofisarias resisten la mayor parte de las fuerzas de cizalla que actúan sobre la columna, así como un 16 % de las fuerzas de compresión. El estrés resultante entre las superficies articulares se concentra en los márgenes inferiores de la articulación (fig. 18). Si hubiese degeneración discal, pueden llegar a tener mayor contacto por disminución del espacio intervertebral, llegando a soportar hasta el 70 % de las fuerzas compresivas. También puede haber un pellizcamiento (impingement) de los extremos de las facetas sobre las láminas o pedículos adyacentes, casos en los cuales puede haber importantes cambios osteoartríticos. Cuando la postura se va hacia la flexión, como al estar sentado, las articulaciones resisten las fuerzas de cizalla pero no participan en el caso de fuerzas compresivas. La solicitación entre las superficies articulares es menor que en la postura erecta, y se concentra en la parte media y superior de la articulación (fig. 18, porción a la derecha de la ilustración). Entre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales se soporta la mayor carga de peso en la columna vertebral. La postura afecta la manera en que esta columna resiste las cargas que se le aplica, aunque no varíe la magnitud de esas cargas. Bajo carga, el disco tiende a comportarse como un cuerpo hidrostático, ejerciendo una fuerza compresiva uniforme sobre los platillos vertebrales. Al deformar un disco la situación se complica un poco, ya que el disco joven mantiene un comportamiento hidrostático, pero el disco degenerado manifiesta gradientes de presión. Esto significa que en la postura erecta, las mayores fuerzas compresivas se transmiten por el anillo posterior, mientras que en posturas de flexión pasan a través del anillo anterior. Salvo en discos muy degenerados, el núcleo pulposo mantiene una presión hidrostática, cuya magnitud depende de la carga sobre el disco. Si la postura implica baja carga, como en la postura sentada relajada o de pie, la presión en el núcleo pulposo para la misma carga compresiva es aproximadamente un 50 % mayor en la posición de flexión (sentada) que en posición erecta. Estos efectos mecánicos se pueden ver en la figura 21. En esta última figura se esquematiza la situación de sentado “activo”, frente al derrumbamiento habitual en la silla: téngase en cuenta la imposibilidad de sostener esta posición por períodos prolongados. En un estudio de Nachemson, se muestra la influencia de la postura en la variación de la presión intradiscal, registrada in vivo (véase fig. 22), cuyos resultados muestran su incremento significativo en las posiciones sentadas, comparadas con la postura de pie en reposo. Los cambios de presión sobre el disco causan el flujo de fluidos: al aumentar la presión, se expele el líquido del disco, mientras que al disminuir (por ejemplo, echado sobre el suelo) aumenta el flujo hacia el disco. En la postura sentada, se expele mayor cantidad de fluido de los discos que en las posturas erectas, lo cual es más marcado para el núcleo pulposo. Quizás el disco intervertebral sea una de las estructuras más

Fig. 21. Se muestra el efecto de la postura sentada “pasiva” (a la izquierda) frente a la postura sentada “activa” (a la derecha), y esquemáticamente, en la parte superior, la deformación consecuente de los discos intervertebrales. Según Fischer, T.

Fig. 22. Variación de la presión intradiscal, registrada por medio invasivo. El valor de referencia es el registrado de pie en reposo, como en la fig. G, con curvas vertebrales normales. (Tomado de Viel y Esnault, 2001, p 11, quien a su vez lo toma de Nachemson, A. et. al., Spine; 1976; 1:59-71)

estudiadas: se calcula que el promedio de pérdida de volumen durante el día es de un 16,2 % (Botsford, D., 1994). La actividad muscular del tronco tiene como objetivo principal estabilizar la columna vertebral y prevenir su derrumbamiento. Es obvio que esta necesidad es mayor en una posición vertical de la columna que en una posición horizontal. Tal estabilización es prioritaria por sobre la postura sólo de la columna lumbar: en la fig. 20 se muestra que la solicitación de la espalda por la actividad de los miembros superiores por ejemplo, genera un aumento de la actividad muscular, mientras que al tener un apoyo lumbar, no importa la postura de la columna lumbar, la actividad muscular disminuye. El análisis electromiográfico de los músculos de la columna 13 nos muestra que se presentan en silencio, al estar la espalda apoyada contra un respaldo inclinado, es decir en reposo. Mientras que al erguirse, o inclinarse hacia delante, que son actitudes frecuentes en la actividad laboral, las fuerzas aumentan. Un hallazgo importante es que, mientras que la pelvis se halla en retroversión, la actividad muscular se detiene a la vez tanto en músculos profundos como superficiales. Esto implica, por un lado, que se disminuye la presión intradiscal, pero a la vez, la columna pierde la protección garantizada por la musculatura, quedando estable sólo a merced de las estructuras ligamentarias. Al levantar peso, la importancia de la postura es extrema: si la columna está en flexión, no debería provocarse daño; si está en postura sin flexión, la presión puede dañar el cuerpo vertebral o los platillos vertebrales; si la flexión es excesiva, con solicitación de los ligamentos intervertebrales posteriores, la parte anterior del cuerpo vertebral puede aplastarse o puede haber prolapso posterior del disco intervertebral. Esto se ha estudiado para las actividades repetitivas y de esfuerzo, pero es aplicable también a posturas sostenidas en el tiempo, como la permanencia sentado por largos períodos de tiempo. Hay estudios en los que se comparan actividades “de esfuerzo” (por ejemplo enfermeras), con “tareas livianas” (administrativas) 14 , y se concluye que existen factores más complejos que influyen en la degeneración discal, ya que no hay una asociación consistente entre el grado de esfuerzo y el deterioro de las estructuras. Esta “sobrecarga postural”, identificada por Adams y Hutton en 1985, ha permitido comprender que la posición sentada no es tan inofensiva. Sentarse descansa los miembros inferiores, pero transmite las fuerzas hacia la base de la espalda. Además, a pesar de ser considerada una posición de reposo, la columna vertebral de una persona sentada sigue estando sometida a sobrecarga.

Una visión global de la relación entre el raquis cervical y la columna lumbar

Es importante aclarar que la modificación de la morfología o la posición de una región del cuerpo conlleva a la modificación de otros sectores. Esto es así por la existencia de limitaciones al movimiento, impuestas por los sistemas ligamentarios, y por la resistencia pasiva del componente de las fascias musculares, que además de ser medios de unión, mantienen diferentes segmentos relacionados entre sí. A este respecto ya mencionamos al tratar los elementos activos en el mantenimiento de la postura (apartado 6.1.2.), de la existencia de dos sistemas musculares estáticos, uno anterior y otro posterior, importantes en el mantenimiento de la postura. Aquí se tratan aspectos particulares de dichas agrupaciones funcionales, inherentes a la postura sentada. Hemos visto que si queremos permanecer sentados, el cuerpo buscará naturalmente la posición de mayor confort, la posición de reposo articular. Para la zona de las caderas, ya vimos que no es de 90º, como se preconiza de manera consuetudinaria, sino que se amplía a unos 135º, entre tronco y muslos. Si esto sucede al estar sentado sobre una superficie horizontal, el ángulo coxofemoral se abre, llevando la pelvis

14. Véase Schenk, P. et. al., en Spine 2006, 31(23):2701-6, y además: Videman, T. y Battié, M. “The influence of occupation on lumbar degeneration”. Spine, 1999, 24(11):1164-8.

Fig. 20. A la derecha, actividad muscular en relación a la presencia de un apoyo lumbar, como en las dos figuras superiores, donde se halla baja actividad muscular; o en relación a la falta de soporte para la espalda sumada a movimientos de los miembros superiores, donde la necesidad de estabilizar el tronco aumenta la actividad muscular. De Adams, 1986.

Fig. 23. Efecto de la postura sentada sobre la morfología global de la columna vertebral: a la izquierda se muestra la morfología en bipedestación, mientras que a la derecha, en posición sentada, resulta una forma en “C”, con una pequeña contracurva compensatoria a nivel del raquis cervical superior, para permitir la adaptación a la dirección de la mirada. Tomado de Fischer, T.

a una retroversión, y arrastrando a la columna lumbar en cifosis, debido a la limitación tanto de los músculos isquiotibiales como de los pelvitrocantéreos, así como la limitación impuesta por las estructuras ligamentarias. Como hemos visto, en la zona lumbar se insertan los pilares del diafragma, que al ser arrastrados hacia atrás, se llevarán consigo al conjunto cérvico-tóraco-abdómino-pélvico, provocando así no sólo un aumento de la cifosis dorsal, sino también que el cuello busque una nueva posición de equilibrio, ya que se verá en flexión para poder mantener el centro de gravedad del cuerpo de modo razonable. La morfología global de la columna vertebral se acercaría a una forma redondeada, una columna en “C” (véase fig. 23). Pero si el cuello queda en flexión, la cabeza resultaría en una mirada hacia abajo, más marcada de lo necesario, de aquí la solicitación de los músculos suboccipitales (recto posterior mayor y menor, y oblicuos mayor y menor de la cabeza), quienes deberán mantener la mirada relativamente horizontal (depende del punto de fijación de la vista), y serán sometidos a sobrecarga y acortamiento, si la postura se mantiene de modo prolongado. Por otro lado, si bien esto implica a la denominada cadena maestra anterior, la cadena posterior también se encuentra solicitada, ya que debemos recordar que no existe el antagonismo puro entre grupos musculares, sino una coactivación, a los fines de controlar la posición. Por ello, la musculatura espinal se verá solicitada en el mantenimiento de esta posición, a pesar de hallarse en determinados segmentos no en acortamiento, sino en alargamiento, pero no por su debilidad, sino por retracción prolongada de otros grupos musculares. Pensemos que si fueran débiles en exceso, el cuerpo caería en la dirección de la musculatura más potente, lo cual, definitivamente, no sucede. El mantenimiento prolongado de una situación como la descrita, lleva al acortamiento permanente de todas las estructuras mencionadas, y a los cambios morfológicos concomitantes, con importantes consecuencias sobre la estática no sólo en sedestación sino también en bipedestación, ya que los componentes conectivos, cuya tendencia natural por su elasticidad es la retracción, varían de forma permanente, arrastrando consigo a los elementos contráctiles y a sus puntos de inserción ósea. Podemos citar un estudio interesante, realizado por Black, K. et. al. (1996), que intenta cuantificar la observación clínica relacionada con los cambios que producen las posturas sentadas sobre la columna cervical y la columna lumbar, en un intento de correlacionar las posturas segmentarias relativas de la columna vertebral. Si bien los propios autores reconocen la dificultad inherente en la posibilidad de mediciones exactas, sus hallazgos fueron interesantes. Se estudiaron tres posturas diferentes: sentado erguido, sentado relajado, y sentado con inclinación hacia adelante. En todas las posturas la posición de la cabeza permanecía relativamente invariable, por la manutención de un punto de fijación para la vista a nivel ocular. Por lo tanto, se observaron los diferentes ajustes compensatorios de los segmentos cervical superior e inferior para mantener el nivel de la mirada y la orientación de la cabeza. El grado y patrón de ajuste presentó cierta variación entre los sujetos, pero los hallazgos más o menos constantes fueron los siguientes: En la postura sentada relajada, se encontró una extensión relativa en ambos sectores cervicales, superior e inferior. La base de la columna cervical (se toma el platillo superior de D1) se encuentra inclinada hacia delante, mientras que la pelvis y la zona lumbar se inclinan hacia atrás. Es la posición de mayor disminución o borramiento de la lordosis lumbar. En la postura sentada erguida, se halló una flexión relativa tanto en la región cervical superior como en la inferior, y la base de la columna cervical se aproxima a la horizontal. La pelvis y la columna lumbar se inclinan un poco hacia delante, y hay un incremento relativo en la lordosis lumbar. En la posición inclinada hacia delante aparece una extensión relativa de la columna cervical tanto superior como inferior, mientras que la pelvis y la columna lumbar se inclinan anteriormente. Así, como es de esperar, la columna cervical y la columna lumbar se mueven en direcciones opuestas. Esto significa, mientras que la columna lumbar va hacia la extensión, la columna cervical va hacia la flexión, y viceversa.

En el ajuste a las diferentes posturas, los sujetos presentaron grandes variaciones en cómo se adaptaba su región cervical. Algunos compensaban más en la región cervical superior, y otros en la inferior. Sin embargo, sí se halló una fuerte correlación en la variación del ángulo cervical total en relación a la curva lumbar, en el sentido opuesto: mientras que la columna lumbar iba a la extensión, la columna cervical va a la flexión. La variación en la inclinación de la base cervical entre las posturas: sentada relajada y erguida también se correlacionó con el cambio en la inclinación lumbar, y en menor grado en relación a la curva lumbar. Estos autores concluyen que debería tomarse en cuenta esta variación en la posición de la columna lumbar, para establecer su relación con la región cervical, ya que se hallaron variaciones claras en la zona cervical en las distintas posturas sentadas. Se ven estos efectos en la fig. 24.

Ventajas y desventajas de la posi- ción sentada

Si la posición sentada fuera tan dañina, no sería puesta en práctica de manera tan generalizada. Esto implica que, con todo, presenta ventajas importantes.

Entre las ventajas que presenta, las más importantes son: - Mejora de la estabilidad del cuerpo, en comparación con la posición de pie, debido al acercamiento del centro de gravedad del cuerpo al punto de apoyo (la superficie del asiento). - Liberación relativa de la articulación de la cadera y de los miembros inferiores, prevención de dolencias de la cadera y várices, que son afecciones conocidas en los trabajos en posición de pie prolongada. - Menor gasto de energía que en la posición de pie (aunque no si la posición sentada es prolongada!). Alivio y mejora de la circulación sanguínea. - Postura corporal estable con excelente campo visual para muchas de las situaciones de trabajo, por ello es la postura más habitual en la mayoría de las actividades. - Sentarse por períodos breves luego de una larga estancia de pie permite una importante sensación de alivio.

Entre las desventajas, que se hacen evidentes cuando debemos mantener por largo tiempo la posición sentada, se cuentan: - Menor actividad y consecuente acortamiento de las estructuras musculares involucradas (ver apartado 10). - Espalda “redondeada” como consecuencia de la postura sentada relajada de larga duración. - Opresión y disminución de la función de órganos internos, tales como pulmones, con la consecuente disminución del volumen respiratorio (relacionado también con el escaso metabolismo de la posición, cercano al de reposo); y de los órganos digestivos, con posibles trastor

Fig. 24. El efecto de las distintas posturas sentadas sobre la columna lumbar y cervical, según Black, K. et. al. (tomado de Spine, 1996, 21(1):68. A la izq., postura sentada relajada, en el medio postura erguida, a la derecha postura sentada con inclinación hacia delante.

nos digestivos resultantes 15 . Sobrecarga de la columna vertebral con consecuencias negativas para los discos intervertebrales, aparato ligamentario, y musculatura. Síntomas dolorosos en hombros, contracturas y síntomas dolorosos cervicales, relacionados con la permanencia en la postura inclinada hacia delante para escribir o leer, que puede también acompañar a dolores inespecíficos en cuello y cabeza.

¿Sentarse correctamente?

Hasta ahora hemos presentado diversos factores por los cuales es imposible seguir sosteniendo el ya consabido “sentáte derecho”, y se pone en duda que haya recomendaciones exactas, desde el conocimiento actual, sobre la posibilidad de sentarse “correctamente”. La falta generalizada de movimiento lleva a dolencias tales que la realización de “ejercicios preventivos”, como intento de compensar la carencia de movimiento, al menos se presenta como problemática y paradójica: por un lado porque ocupa parte del “tiempo libre” del trabajador, con la única motivación de no sufrir problemas en el trabajo. Por otro lado porque es difícil que un programa de ejercicio lleve a una mejoría de las personas si no se varían las condiciones de trabajo. Lo más coherente sería ver cómo adaptar los lugares de trabajo, las rutinas y las situaciones cotidianas, de manera de permitir mayores oportunidades para el movimiento. Es decir, realizar las adaptaciones de modo preventivo, “in situ”. Es importante mencionar además, la idea errónea de querer “fortalecer” por medio de ejercicios descontextuados, musculatura que ya está hipertónica por la exigencia a su función. Esto se menciona, ya que está muy generalizada la indicación (por desconocimiento tanto de los médicos traumatólogos y ortopedistas, así como de los propios fisioterapeutas y kinesiólogos) de “fortalecimiento” de dicha

Fig. 25. Posición de geometría de menor esfuerzo. Tomado de Viel y Esnault, p 11.

Fig. 26. A la derecha, adaptación de la geometría de menor esfuerzo al diseño de asientos de automóviles, sumando un apoyo que disminuye el esfuerzo muscular activo, además de atenuar mejor el impacto, por la distribución de la carga en una mayor superficie. Tomado de Viel y Esnault, p 135.

musculatura tónica, cuando en realidad se la está considerando equivalente a la musculatura dinámica, cuya patología y funcionamiento se entienden mucho mejor y están mejor estudiados, pero cuyo abordaje no se puede extender a la función estática. En cuanto a los niños, es fundamental respetar las actitudes espontáneas que adoptan, por más extrañas que nos puedan parecer, ya que son las respuestas más naturales del cuerpo frente a la rigidez impuesta. El cuerpo del niño es maleable y adaptable, y es importante permitir que cambie de postura frecuentemente. De hecho, se desaconseja todo intento de fijar la postura, y se recomienda preocuparse si hay una misma postura que se hace habitual o repetitiva, ya que sería un signo de rigidez.

La posición de “menor esfuerzo”

La posición de “geometría de mínimo esfuerzo” (fig. 25) fue descripta por Thorton a partir de experiencias en descarga. Otros autores la retoman en relación al diseño de los asientos de autos. Se trata de una posición del cuerpo entero, que respeta las posiciones de reposo articular de casi todos los segmentos involucrados. La idea es que en dichos ángulos las articulaciones están sometidas a la mínima compresión posible. La puesta en carga es mínima, tanto para la tracción como para la compresión, y los músculos se hallan relajados, así como la cápsula. En algunas líneas de tratamiento se plantea la adopción de una postura aproximada, como posición de descanso de la columna. Lo relevante es que en tal posición se mantienen las curvas de la columna vertebral. Posiciones semejantes se hallan por ejemplo al montar a caballo: se considera que el jinete conserva una postura que es lo más cercana a la “postura de menor esfuerzo”, con un ángulo de aproximadamente 135º entre el tronco y el muslo, lo cual preserva las curvas vertebrales, y con una separación de las piernas que también se acerca a la situación en la cual la cadera está en su ángulo de reposo, que implica unos 30º de abeducción y algunos grados de rotación externa. Es de recalcar que esta posición ya era mencionada por Kaltenborn 16 en su libro (1986) sobre movilización articular, también teniendo en cuenta que la actividad muscular es mínima, y se favorece el máximo de espacio intra-articular. Esto explica el por qué del “truco” que algunos jóvenes y no tanto, implementan quizás de modo totalmente inconsciente, de balancearse sobre las patas delanteras de la silla, en busca de una posición que se asemeje a la posición de reposo de la articulación coxofemoral. En cuanto a la columna vertebral, sabemos que está en reposo cuanto más se acerque su morfología a las curvaturas descriptas como fisiológicas, dado que así se respeta la forma de los discos intervertebrales, y no se producen cargas asimétricas (recordemos el concepto de la columna hueca). La posición correspondiente a la “geometría del menor esfuerzo” para el cuello implica dejar que la cabeza se incline un poco hacia delante, y un poco hacia un lado. Esta es una posición que se adopta como relajada, de modo natural, y es importante tenerlo en cuenta, ya que las actitudes corregidas, forzadas, no es posible que se sostengan por mucho tiempo. Hoy se busca acercarse lo más posible a esta situación, tanto en el diseño de asientos para el trabajo, como así en los asientos de automóviles (ver fig. 26) y aviones, donde la prioridad es el confort.

Algunos consejos útiles

Entre las recomendaciones de sentido común, y que se promueven desde diferentes documentos sobre este tema 17 , se hallan: Primero, hallar los elementos que se adapten a la propia morfología personal: tanto en altura, como en distancia a los elementos de trabajo, debe respetarse el tamaño y posibilidades individuales. La superficie de trabajo debe permitir que los antebrazos no adopten una posición de flexión

16. Véase Kaltenborn, 1986, p. 165. 17. Aquí se toman las reglas propuestas por el ministerio de salud en Alemania, tomado de http://www.inqa.de, sección: “Die fünf Regeln des ergonomischen Sitzens”

Fig. 27. Mediciones realizadas por Mandal, A.C. en las que, manteniendo la altura de la superficie tanto del asiento como de la superficie de trabajo, muestra que se puede mejorar la situación de la columna vertebral por medio de la inclinación de tales superficies. (tomado de http://www.acmandal. com ).

forzada, pero sí una distancia de trabajo que permita ver con comodidad los documentos. Utilizar todas las posibilidades de movimiento: aún una silla convencional de oficina, permite cierto acompañamiento a los movimientos de su ocupante, que se deben aprovechar. Es decir, no permanecer rígido o estático en una posición. Realizar pausas frecuentes, para levantarse, para desperezarse, para cambiar (si se puede), la posición de los objetos de trabajo. Sentarse de manera activa y dinámica: “escuchar” al cuerpo, cuando pide un cambio de posición, evitará tener que escuchar sus quejas más adelante. Utilizar la mayor cantidad posible de apoyos: aunque parezca de “vagos”, se sabe que apoyar los codos, por ejemplo, utilizar el respaldo, distribuyen la carga, de manera de alivianar el trabajo de la espalda.

Modificar la actitud: sentarse de manera dinámica

La tolerancia a la presión del tejido humano es limitada. Es esto lo que impulsa al cuerpo hacia el movimiento. Aristóteles decía que la vida asienta en el movimiento. La idea de sentarse de manera dinámica implica no permanecer sentado de forma estática, sino variar las posiciones y los puntos de apoyo. A la vez, se sugiere realizar pausas, levantarse frecuentemente, para ir a tomar un vaso de agua o para recoger materiales desde otro sector, por ejemplo. La idea se promueve desde distintos documentos, por ejemplo en Alemania, ya sea en la escuela (por parte del Ministerio de Educación) como en el trabajo (en documentos del Ministerio de Trabajo). Esto facilita la utilización equilibrada de la musculatura, ayuda al reconocimiento de las necesidades del propio cuerpo, eleva la idea de libertad de movimientos en los distintos ámbitos, promueve el gusto por el aprendizaje. También favorece al cuerpo desde el punto de vista circulatorio y metabólico. Disminuye la sobrecarga sobre las estructuras músculo-esqueléticas, entre las ventajas que se enumeran en el documento de Fischer.

Sugerencias en cuanto a la modificación del entorno: novedades en sillas y resulta- dos hasta el presente

Por un lado, luego de la publicación de Mandal, A. C., “Homo Sedens”, se ha generalizado una revolución en cuanto a la concepción de la silla y sus elementos acompañantes. En el artículo Balanced sitting posture on forward sloping seat, el mismo autor, teniendo en cuenta los hallazgos realizados por Schoberth y Keegan, propone compensar los 30º de diferencia entre la postura sentada “tradicional” (con flexión de 90º a nivel de las caderas) y la postura sentada “posible” (con 60º reales de flexión de la cadera), por medio de la inclinación tanto del asiento como de la superficie de trabajo (mesa). Mandal llevó a cabo mediciones en las cuales demuestra las ventajas de estas medidas simples de modificación del entorno (véase fig. 27). Tomó registros fotográficos durante un período de 10 días para registrar las variaciones en la postura, y utilizó asientos y superficies de trabajo colocados a una altura fija: sólo modificaba la inclinación de manera progresiva. Al inclinar simultáneamente el asiento, con un declive anterior de unos 20º (véase C en la fig. 27) y la superficie de trabajo a unos 10º, se logra una posición cercana a la de menor esfuerzo, con menor sufrimiento de las estructuras corporales, ya que se suman así los 30º que le restan a la flexión coxofemoral.

Estos parámetros son los que guían las recomendaciones y desarrollos de muebles en los últimos años. Veamos algunas de las sugerencias en cuanto a los tipos de asientos: - La silla de oficina estándar, con una superficie de asiento que se inclina hacia delante, permitiendo que se pueda abrir el ángulo entre el tronco y los muslos (fig. 28). - Las sillas “ergonómicas” (así conocidas en nuestro país), un diseño de origen noruego de principios de los años 80, donde el peso del cuerpo se soporta desde apoyos para las rodillas. Mantiene las curvas normales de la columna vertebral, pero es difícil soportar su uso por largos períodos de tiempo, si se padece algún tipo de dolencia en las rodillas (fig. 29).

Fig. 28. La silla de oficina estándar permite un cierto ajuste a las variaciones en la posición del usuario, aunque a veces no llegan a los ángulos requeridos según la sugerencia de Mandal. (tomado de Tiedemann, J.)

Fig. 29. Las denominadas sillas “ergonómicas”, en nuestro medio, kneeling chairs, en inglés: sillas para arrodillarse. Existen variedad de diseños respetando su concepto, por distintos fabricantes. (Tomado de Tiedemann)

- Las sillas-balones: consisten en un gran balón inflable, de los utilizados para ejercicios (también conocidos como balones de esferodinamia, o pelotas de VVV), con una estructura que les impide deslizarse y un respaldo añadido. Algunos autores han demostrado que su uso prolongado genera disconfort y rechazo, frente a los escasos beneficios posturales demostrados 18 . - Taburetes de posición semi-sentada: permiten una posición cercana a la posición de pie, pero son más fácilmente aceptados por quienes deben realizar tareas en esa posición, como es el caso de los cajeros. - Las sillas-montura: permiten sentarse como sobre una montura, sin respaldo. Se intentan mantener estas ventajas con este tipo de asiento, además de permitir un rango de movilidad apreciable.

También se recomiendan sillas que permitan ser usadas con el respaldo hacia el frente, como la que se puede ver en la fig. 36, en la cual la unión entre respaldo y asiento es angosta y permite la comodidad en la posición de las piernas, a la vez que un cambio importante de los puntos de apoyo en la postura. En un documento dedicado a la postura de los niños en la escuela, vemos que se sugieren también adaptaciones del mobiliario para permitir mayor movilidad, y menos situaciones estáticas, o para niños mayores o adolescentes, un mobiliario que respeta las ideas de Mandal, comentadas previamente, como en la fig. 36.

Adaptación de una silla y entorno conven- cional

Una manera sencilla de adaptar la silla es por medio de un almohadón de material indeformable, en forma de cuña, que simule la inclinación anterior (fig. 36), en caso de no disponer de un mueble específicamente diseñado. Otras adaptaciones más “caseras” incluyen el uso de una toalla

Fig. 36 En otro documento dedicado al mobiliario escolar, se proponen alternativas como la de la foto.

enrollada bajo los isquiones. También se pueden adaptar las patas de la silla, ya sea basculándose sobre las patas delanteras, o bien elevando de tres a cinco cm. las patas traseras. También se sugiere el uso de un soporte lumbar extra 19 , como puede ser un pequeño soporte lumbar en forma de rollo, que permita un apoyo y el mantenimiento de la lordosis lumbar. La utilización de un atril se vuelve ventajosa a la hora de manejar el material de lectura, del mismo modo que si se puede inclinar la superficie donde se escribe, sería beneficioso realizarlo.

La importancia de la postura sentada en nuestro entorno cotidiano es indiscutible. Es sumamente recomendable tomar conciencia de esto y de las dificultades que plantea en el ámbito de la salud, tanto a médicos, especialistas en columna como kinesiólogos que se dedican a l tratamiento de patologías vertebrales. Es interesante comentar un concepto vertido por Viel y Esnault en su libro, de que la silla es una “amiga pérfida”, es decir, un objeto común, cotidiano, que representa un peligro real. Sobre todo, teniendo en cuenta el aspecto histórico-evolutivo, podemos decir que aún no conocemos las derivaciones ni las consecuencias finales de este fenómeno de transformación de la “sociedad sentada” al que estamos

asistiendo. Es llamativo, desde esta visión histórica, el poco cambio sufrido por el objeto silla como tal. En el último tiempo se dan diversas propuestas alternativas, pero de manera algo aislada, y sin resultados concluyentes hasta el presente. Si bien los efectos de la sedestación sobre la columna lumbar aparecen bastante estudiados, sus implicancias sobre la región cervical no están aún claras, y se presta menor atención a la región dorsal. Es en los últimos años que se está considerando esta problemática, tanto desde la visión médica como desde la ergonomía. Parece que aún debemos esperar varios años para ver cómo será la evolución de todas estas variables: tanto de la conducta humana, sus hábitos en cuanto a la sedestación y los resultados de la aplicación de las medidas propuestas.

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