Citologia cervical y colposcopia

CitologĂ­a exfoliativa cervical

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

La citología exfoliativa estudia a las células que se desprenden en forma espontánea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales.

En especial la citología exfoliativa oncológica cervicovaginal abarca el exo y el endocervix.

Junto con la colsposcopía detectan lesiones premalignas y malignas en más de un 95 %

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

 La toma del PAP debe realizarse del fondo

de saco vaginal posterior, de la unión escamocolumnar con espátula de madera como la de Ayre y del endocervix con hisopo de algodón o cepillo citológico  Debe extenderse en el portaobjetos, fijarse con solución alcohol o fijador en spray, y luego teñirse con técnica de Papanicolau.

George Papanicolau

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL 

Antes de realizar un Pap, se debe colocar un espéculo para visualizar el cuello uterino y obtener el material directamente de la zona.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Con una espátula de

madera se obtiene material del cuello uterino.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  El material así

obtenido se extiende sobre una lámina de vidrio (portaobjeto).

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL 

Se coloca una solución fijadora (que permite la preservación de las células), solución alcohólica, líquida o en spray

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Se colorea con

distintas soluciones, lo que permite la diferenciación de las características celulares y se examina a través del microscopio

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Condiciones para el examen:  Abstinencia sexual de 24 -48 hs  No colocarse óvulos, cremas o duchas

vaginales 24- 48 hs antes  Realizarse el estudio 5 días después terminada la menstruación  Falsos negativos:  Mala toma  Lesión con escasa descamación

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL    

Se recogen: Células escamosas Epitelio cilíndrico endocervical Células endometriales que son normales hasta el décimo día desde la menstruación ( no es normal su visualización en la segunda mitad del ciclo, debiendo pensar en pólipos endometriales, hiperplasia endometrial o carcinoma de endometrio)  Extendidos inflamatorios  Información hormonal

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL    

Indicaciones: Toda mujer después de los 18 o 20 años Iniciadas las relaciones sexuales En las histerectomizadas para el control vaginal

 Periodicidad:  Una vez al año durante la edad fértil en la mujer

sana  Según patología  Discutido en la postmenopausia

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

El epitelio pavimentoso del cérvix o escamoso está constituido por células basales, parabasales, intermedias y superficiales. Es estratificado no queratinizado.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Células basales: citoplasma redondo u oval, intensamente basófilo, denso, núcleo redondo, central. Raramente descaman en atrofias intensas y si es así, es en placas

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células parabasales:

se ven en extendidos hipotróficos por ausencia de estrógenos. Parecidas a las anteriores pero con más citoplasma, menos basófila, pequeñas vacuolas, y núcleo central.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Células intermedias: citoplasma aplanado,

poligonal, basófilo, puede presentar pliegues (células naviculares) 5 veces más grande que las anteriores

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Células

superficiales.

Poligonales, delgadas, grandes, citoplasma claro y transparente, sin pliegues, núcleo pequeño y denso, picnótico.  Las más superficiales son eosinófilas y las más profundas cianófilas. No son cornificadas.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Índice cariopicnótico: relación entre las células

superficiales y las intermedias  Índice eosinófilo: relación entre las superficiales

eosinófilas y las cianófilas 

Índice de maduración: porcentaje de los cuatro tipos celulares

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Extendido hipertrófico: periovulatorio: Células sup. sin plegamiento Refleja el estado hormonal de la paciente en edad sexual activa o con reemplazo hormonal. Son rosadas con la coloración de PAP y de núcleos picnóticos

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Trófico: limpio, superficiales e intermedias.

Ausencia de parabasales .

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Hipotrófico: células intermedias con agrupamiento, plegamiento. Segunda mitad, efecto progestacional Descaman especialmente hacia el final del ciclo endometrial. Tienen glucógeno, son verde azuladas con la coloración de PAP

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Atrófico: células parabasales. Raramente basales. Leucocitos.

Placa de cohesión celular atrófica con límites citoplasmáticos perdidos, y núcleos desnudos aislados, propia de la menopausia y de la niñez y postparto.

Las células parabasales y basales se ven en ausencia de estrógenos o de progesterona. Las células son pequeñas, con aspecto sincicial, núcleos vesiculares. Son azuladas

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

También pueden verse células endocervicales secretoras dispuestas en panal y dispuestas en empalizada, con núcleos activos en el polo basal, y citoplasmas ocupados por moco. Pueden ser ciliadas o secretorias.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Célula endometriales: típicas ( a la Izquierda) Célula endometriales: atípicas Placa pequeña de células endometriales con signos de hiperplasia y atipia nuclear.

En circunstancias especiales pueden obtenerse de los PAP células endometriales como por ejemplo cuando la toma se hace vecina a la menstruación. La aparición de estas células ajena a estoe período puede deberse a: pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, carcinoma de endometrio. Las células son pequeñas, redondas, basófilas

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Además pueden verse  Leucocitos  Hematíes

 Histiocitos

CITOLOGร A EXFOLIATIVA CERVICAL Flora normal e infecciones cervicovaginales Bacilos Dรถderlein

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Flora cocoide Fondo con aislados polimorfonuclear es y formas cocáceas sueltas y agrupadas, a veces superpuestas en las células escamosas

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Hongos: seudo micelio y esporas Fondo limpio con aislados polimorfonucleares, abundantes hifas de color rojizo, y algunos esporos intercalados.

Célula con núcleo vesiculoso intermedio con seudoeosinofilia citoplasmática. (20X).

Candida albicans

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Tricomonas: Fondo sucio por infiltrado inflamatorio marcado, abundante detritus células escamosas con signos de inflamación como hinchazón nuclear, seudoeosinofilia, presencia de pequeños citoplasmas de color gris pálido de diferentes formas y tamaño, algo superior a los polimorfonucleares, forma piriforme, con sombra nuclear excéntrica, pequeño y oval, en un polo, que corresponden a Trichomonas.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Gardnerella: Células escamosas de capa intermedia alta, algunas de ellas con núcleos picnóticos, y dos de ellas con el citoplasma cubierto por formas cocáceas que borran sus bordes, dándole el aspecto de célula rebozada ó "célula clave" o clue cells.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Chlamydia.

Células metaplásicas con hipertrofia nuclear, cromocentros prominentes, vacuolas con cuerpos de inclusión

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Citomegalovirus.

La mayoría de las células presentan cambios nucleocitoplasmático s sugestivos de infección viral.

Destaca la gran inclusión basófila intranuclear que da a la célula una imagen en "ojo de búho" muy sugestiva de citomegalovirus.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Herpes II: Frotis compuesto por células escamosas intermedias con núcleos hinchados algunas con multinucleación, células gigantes multinucleadas, con amoldamiento nuclear y aspecto algunos de ellos de cristal esmerilado (velamiento de la cromatina). Extensión inflamatoria con gran componente de leucocitos polimorfonucleares y células escamosas alteradas. En el centro, célula multinucleada "ground glass". Inclusiones intranucleares.

Herpes virus

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL HPV Células escamosas de capa intermedia, presentando algunas de ellas vacuolización amplia del citoplasma y binucleación con hipercromasia, cromatina irregular y agrandamiento nuclear

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL HPV Fondo sucio, con flora cocácea y polimorfonucleares.

Células hiperqueratósicas con amplias e irregulares vacuolas perinucleares uni y multinucleadas con hipercromasia, irregularidad de la membrana nuclear y cromocentros prominentes, características de "atipia coilocítica".

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Imagen de globo de células escamosas de capas profundas con multinucleación, hipercromasia y seudoeosinofilia

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Procesos metaplásicos  La metaplasia es el proceso normal a través

del cual las células de reserva del epitelio endocervical se transforman en células pavimentosas maduras, haciendo que el límite escamocolumnar coincida con el OCE.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Las células metaplásicas inmaduras muestran núcleos y citoplasmas intermedios entre una célula endocervical y una célula pavimentosa.

Es durante este proceso de transformación que las células se hacen susceptibles a la infección con el virus del HPV y pueden inducirse en ellas cambios malignos.

Metaplasia  La célula metaplásica

madura es indistinguible de una célula pavimentoso.  Las células endocervicales o columnares son como empalizadas, con núcleos vesiculares, nucleolo basal, pueden ser ciliadas o tener vacuolas secretorias de mucina

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células escamosas de tipo intermedio y morfología normal; en el centro células inmaduras con citoplasmas densos, con prolongaciones y núcleos hipercromáticos

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Acción viral por HPV Los cambios koilocitóticos, por HPV, se observan con la vacuolización de las células epiteliales

Procesos discarióticos Presentan distintos grados y se producen anomalías nucleares y reducción del citoplasma.

Cuanto mayor sea el núcleo y menor el citoplasma, mayor el grado de discariosis. Las modificaciones nucleares incluyen: multinucleación, hipercromasia, condensación de la cromatina debajo de la membrana nuclear, irregularidades en el número y tamaño de los nucleolos.

SIL DE BAJO GRADO Células escamosas de capa alta con citoplasmas plegados y alteración de la relación núcleo/citoplasm a a favor del núcleo, forma ovalada de los mismos e hipercromasia.

S.I.L. bajo grado. (20X).

SIL DE ALTO GRADO Células escamosas de capa baja, con seudoeosinofilia, alteración de la relación núcleo/citoplasm a a favor del núcleo, hipercromasia y distribución irregular de la cromatina y anisocariosis.

S.I.L. de alto grado. (40X).

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Cáncer cervical  El objeto de los programas de screening a través del

PAP y de la colposcopía es detector cambios premalignos, por lo tanto la presencia de cánceres invasivos es una falla de estos programas. Si bien ha habido una continua declinación de la incidencia del cancer pavimentoso de cervix uterino, a aumentado la presencia de adenocarcinomas especialmente en mujeres jóvenes. En nuestro norte argentino la causa más frecuente de muerte en mujeres jóvenes es el cáncer de cuello y se mide como un índice de subdesarrollo, ya que implica el inicio de relaciones sexuales a tempranas edad, la multiparidad, bajas condiciones de higiene, y la falta de programas de detección.

Cancer pavimentoso cervical Las células escamosas malignas pueden ser queratinizadas o no queratinizadas. Las primeras toman fuertemente el color naranja.

Tienen un incremento del índice núcleo citoplasmático. Los núcleos presentan irregularidades en su membrana hipercromasia y cromatinas anormales. Las células adoptan un aspecto bizarro con aspecto de renacuajo. Fondo sucio con detritus.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

Adenocarcinoma Cervical Las glándulas cervicales reemplazadas por altas columnas de células con núcleos hipercromáticos, con actividad mitótica incrementada. Se relaciona con la infección por HPV y en especial con el HPV 18.

Placa de células glandulares, con citoplasmas cilíndricocúbicos mal definidos y coloración vinosa. Núcleos hipertróficos y nucleolos únicos o múltiples irregulares y prominentes.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  CLASIFICACION NUMERICA DE PAPANICOLAOU  

  

para los extendidos citológicos Clase I: Negativo : Células completamente normales Clase II: Negativo: Células que presentan alguna modificación citoplasmática o nuclear sin tener características sospechosas de malignidad, ni ser totalmente normales. Corresponden generalmente a procesos inflamatorios.

Clase III: Dudosos o Sospechosos Células sospechosas que poseen algunas, pero no todas las características pertenecientes a las células atípicas.

Clase IV: Positivos Células con caracteres francamente malignos Clase V: Positivos Igual que el anterior pero con mayor número de células atípicas y mayor grado de atipía.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  SISTEMA BETHESDA 1991- 2001 para los extendidos

citológicos  La clasificación se introdujo en 1988 y se modificó en 1991 y en 2001.

Las características del Sistema Bethesda consiste en: Eliminación de la clasificación numérica de Papanicolaou Valoración de la adecuación del preparado citológico Terminología diagnóstica precisa. Facilitar comunicación citólogo/ clínico Introducción del termino Lesión pavimentosa intraepitelial (SIL) en lugar del CIN  Añadido: ASC-H, que se emplea si no se puede excluir una lesión de alto grado.

El término AGUS ha sido sustituido por “células glandulares atípicas” (AGC) y se ha incluido la categoría de “adenocarcinoma in situ endocervical” (AIS)

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Clasificación de las anomalías citológicas en

tres categorías: a) Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) b) Lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado (LSIL)  c) Lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado ( HSIL)

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Adecuación de la muestra  Satisfactoria para la evaluación (señalar la presencia

o ausencia de células endocervicales o metaplásicas)  Insatisfactoria para valoración ... (especificar el motivo) Muestra rechazada o no procesada ... (especificar el motivo) Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para valoración de anormalidades epiteliales debido a ... (especificar el motivo)

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Clasificación general (opcional)

Negativa para lesión intraepitelial o malignidad Células epiteliales anormales Otras  Interpretación/ Resultado Negativa para lesión intraepitelial o malignidad

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Organismos

Trichomona vaginalis Hongos morfológicamente compatibles con Cándidas Flora sugestiva de vaginosis bacteriana Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces Modificaciones celulares asociadas con el virus herpes simple

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL  Otros hallazgos no neoplásicos (opcional)

Modificaciones celulares reactivas asociadas a: Inflamación (incluye reparación típica) Radiaciones ionizantes Anticonceptivos de barrera (DIU) Células glandulares post histerectomía Atrofia con inflamación (vaginitis atrófica)

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células epiteliales anormales  Células escamosas

Células escamosas atípicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) no puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) Incluye: cambios por virus del papiloma humano, displasia leve y neoplasia cervical intraepitelial (CIN I) Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) Incluye: cambios por displasia moderada y severa, carcinoma in situ; CIN II y CIN III Carcinoma escamoso

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células epiteliales anormales Células glandulares Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical, endometrial o sin especificar) Células glandulares atípicas, posible neoplasia (especificar endocervical o sin especificar) Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) Adenocarcinoma Otras Células endometriales en mujer ≥ 40 años

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Valoración hormonal (aplicable únicamente a frotis vaginales) Cuadro hormonal compatible con la edad y la historia clínica Cuadro hormonal incompatible con la edad y la historia clínica (especificar) Valoración hormonal imposible debido a ..........

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL CUADRO QUE RELACIONA SIL, CIN y DISPLASIA

1990-2003 (Bethesda)

1970-1989 (Richart)

1950-1969 (Reagan)

SIL BAJO GRADO (LSIL)

HPV

SIL ALTO GRADO (HSIL)

CIN I

1970-1989 (Richa rt)

Displasia Leve

1950-1969 (Reaga n)

HPV

Displasia Leve

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS  1.-Atipia escamosa de significado incierto

(ASCUS)  El término ASCUS se introduce de nuevo con el Sistema Bethesda, y comprende aquellas lesiones de células escamosas que no acaban de estar claras o bien definidas, ya sean de origen inflamatorio o con tendencia hacia una lesión intraepitelial. De este modo existen dos grandes subcategorías de ASCUS:  El ASCUS inflamatorio y el ASCUS con tendencia a SIL.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS  2.- Lesión intraepitelial de bajo grado (LGSIL)  Las LGSIL del Sistema Bethesda comprenden los cambios celulares producidos por el HPV papiloma humano y las displasias leves o CIN I de anteriores clasificaciones. Las descripciones clásicas de CIN I o displasia leve se refieren a células superficiales o intermedias que contienen núcleo agrandado, irregular con cromatina granular o reticular. No existe nucléolo aparente. La membrana nuclear puede estar levemente lobulada y las binucleaciones son frecuentes. Existe un incremento de la relación N/C y pueden verse halos perinucleares.  Los cambios secundarios a la infección por HPV se traducen en dos tipos celulares característicos:

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS 2.- Lesión intraepitelial de bajo grado (LGSIL)  Koilocitos: Son células maduras superficiales o

intermedias que muestran característicamente una gran cavidad perinuclear. Esta cavidad está muy bien definida, como perfilada, y periférico a ella se encuentra el citoplasma denso como si estuviese todo comprimido y desplazado en una zona estrecha bajo la membrana celular, así con el método de Papanicolau muestra una fuerte tinción cianófila o eosinófila. EL núcleo de los koilocitos muestra varios grados degenerativos, la bi o multinuleación son frecuentes. Si bien no existe moldeamiento como en la infección por HSV, aunque pueden coexistir. Los koilocitos se suelen presentar sueltos no formando grupos.

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS 2.- Lesión intraepitelial de bajo grado (LGSIL)  - Disqueratinocitos: Son células escamosas

queratinizadas que se tiñen de modo intenso, brillante con el OG. Se presentan en grupos tridimensionales y muestran un núcleo vesicular con patrón cromatínico borroso como los koilocitos. Los disqueratinocitos pueden existir en ausencia de infección por HPV, formando perlas o agregados con las células dispuestas en paralelo. Cuando son producidos por HPV existe marcado desorden y pérdida de polaridad en los grupos de estas células

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS

3.- Lesión epitelial de alto grado (HGSIL)  En el Sistema Bethesda comprende los cambios antes

denominados displasia moderada (CIN II), displasia grave ( CIN III) y carcinoma “in situ”. Los frotis se caracterizan por la presencia de células inmaduras de tipo parabasal con aumento de la relación N/C, con núcleo agrandado irregular . La cromatina varía desde granular a irregular con bandas o núcleos hipercromáticos. Los nucléolos no son visibles en general. La membrana nuclear es irregular con angulaciones, dentada, y mal definida.No hay marcada anisocariosis. Se pueden presentar sólas o en “fila india”, siempre sobre fondo limpio si no existe infección concomitante

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS 4.- Carcinoma epidermoide invasor  Es un rasgo determinante el núcleo, mucho mayor de lo

normal, sin aumento correlativo del citoplasma (desviación de la relación núcleo-citoplasmática). Hay anisocitosis y anisonucleosis, núcleos hipercromáticos, cromatina gruesa (y pegada a la membrana nuclear), nucléolos prominentes y mitosis. Las células presentan actividad fagocítica, de polinucleares, restos celulares u otras células. Los rasgos degenerativos se traducen en forma de vacuolas citoplásmicas y un fondo del frotis sucio, con sangre y restos celulares.  citoplasma basófilo o en forma de núcleos desnudos, cuyos núcleos presentan cromatina gruesa e irregular y nucléolos prominentes.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PATOLÓGICAS 5.- Adenocarcinoma NOS  Su citología presenta placas densas e irregulares, papilas y

rosetas; amontonamiento celular con difícil observación de cada célula en particular. Citoplasmas amplios, eosinófilos y vacuolados, a veces con "canibalismo" y fagocitosis. Los núcleos se encuentran excéntricos, aumentados en talla y con anisonucleosis. La cromatina es gruesa y los nucléolos grandes y únicos. El fondo no suele ser muy sucio, aunque sí hemorrágico, con pocos elementos inflamatorios pero con núcleos desnudos.  Respecto al diagnóstico diferencial el mayor problema suele ser el diferenciar el origen endocervical del endometrial: los adenocarcinomas de endometrio suelen presentar la celularidad en la toma de vagina, y la celularidad es más pequeña y con menos citoplasma.

Clasificaci贸n Internacional de Im谩genes Colposc贸picas

CANAL ENDOCERVICAL

CANAL ENDOCERVICAL Sinequias endocervicales y quiste de retenci贸n endocervical

CANAL ENDOCERVICAL

ATROFIA ENDOCERVICAL

Cáncer de endocérvix.

Tejido hipertrófico neoplásico, previo al OCI entre las 12 y 3 horarias, observándose aspecto deslustrado hipervascularizado del cuadrante entre 9 y 12 horarias.

MUCOSA ORIGINARIA

MUCOSA ORIGINARIA

Hallazgos normales: Epitelio pavimentoso original.

Observación del cérvix con filtro verde (1), tras aplicación de ácido acético y después de la tinción con lugol (2 y 3 respectivamente). El epitelio pavimentoso original presenta una red capilar tenue, apenas perceptible, con algunas asas terminales (1), es de superficie lisa y color sonrosado tras la aplicación del acético (2) y se tiñe de color caoba con el lugol (3) al reaccionar con el glucógeno producido por las células del estrato intermedio.

MUCOSA ORIGINARIA

MUCOSA ATROFICA

MUCOSA ATROFICA Epitelio escamoso atrófico recubriendo todo el exocérvix y penetrando en el canal endocervical. No se visualiza la unión escamosocilíndrica, por lo que esta colposcopia debe clasificarse como insatisfactoria, lo que es muy frecuente en la mujer postmenopáusica.

Evidentes los signos de atrofia epitelial: palidez generalizada del epitelio, con petequias aisladas debidas a hemorragia subepitelial

MUCOSA ATROFICA Cuello de multípara rasgado transversalmente y revestido de un epitelio pavimentoso original, pálido tras la aplicación del acético, con frecuentes equimosis y petequias, lo que revela un estado de atrofia postmenopáusica. Se observa una involución del epitelio plano, que penetra endocervicalmente hasta escapar de la visión colposcópica, no siendo visible la unión escamosocilíndrica. Por este motivo la colposcopia es catalogada como insatisfactoria

COLPITIS

COLPITIS Colpitis.

Sobre un fondo epitelial algo grisáceo aparecen numerosos focos o máculas rojas con una distribución y formas variables, a veces con algunas vesículas alternantes (1). Al test de Schiller los focos aparecen yodonegativos sobre un fondo yodopositivo (2) y con frecuencia suelen coexistir con un punteado yodoclaro de colpitis difusa en puntos rojos (3).

La colpitis focal expresa frecuentemente una infección tricomoniásica

EROSION

EROSION Dada la escasa cohesión de las lesiones intraepiteliales más graves, los epitelios acetoblancos con frecuencia intercalan zonas erosivas. El hallazgo de erosión verdadera dentro de una imagen de la zona de transformación atípica, definida por epitelios acetoblancos densos, opacos (1) o punteados groseros (2), constituye un signo colposcópico de agravación pronóstica, incluido entre los factores que definen el grado II de las imágenes anormales de la Clasificación Internacional de 1990.

La histología de ambas imágenes reveló la existencia de una lesión intraepitelial de alto grado

ECTOPIA

ECTOPIA

ZONA DE TRANSFORMACION

ZONA DE TRANSFORMACION (ZTN ) Metaplasia avanzada.

Pueden apreciarse penínsulas de metaplasia con algún islote de epitelio cilíndrico, orificios glandulares y quistes de Noboth (1 y 2), las cuales se extienden hasta las proximidades del O.C.E. Dichas penínsulas contienen restos cilíndricos como islotes de papilas, orificios glandulares y quistes de Naboth.

ZONA DE TRANSFORMACION (ZTN). Metaplasia antigua.

El proceso de metaplasia se ha completado, apareciendo una ZTN que llega hasta el OCE, constituida por un epitelio, plano, grueso, de color similar al del epitelio original escamoso, del que se distingue por la presencia de restos cilíndricos, concretamente orificios glandulares y quistes de Naboth (1 y 3), siendo frecuente la observación de vasos ectásicos, ramificados, de trayecto y calibre regular (3). El epitelio metaplásico maduro produce glucógeno, apareciendo yodopositivo con el test de Schiller (2 y 4).

EPITELIO ACETOBLANCO epitelio acetoblanco semitransparente contiguo a una ectopia, Su aspecto superficial y su densidad de blanco son muy sugerentes de infección HPV subclínica, que fue confirmada histológicamente. Al test de Schiller hay una captación discreta y parcial del yodo en alguna región

EPITELIO ACETOBLANCO Epitelios acetoblancos pequeños, redondeados, planos, semitransparentes, de escasa densidad, en copo de nieve, que asientan sobre el epitelio original pavimentoso del cuello y se extienden por fondos vaginales (1), yodonegativos o con captación parcial (2). La imagen es característica de una infección subclínica diseminada por el virus HPV,.

EPITELIO ACETOBLANCO Los epitelios acetoblancos tenues de las imágenes 1 y 2 corresponden a variantes epiteliales benignas, mientras que los de 3 y 4, más blancos y brillantes, con alguna lesión blanca satélite en epitelio pavimentoso, expresan cambios histológicos HPV.

EPITELIO ACETOBLANCO Epitelios acetoblancos engrosados de superficie irregular, microcontorneada, en el labio anterior con micropapilas en la periferia y con grandes hendiduras glandulares (1) y en el posterior con grandes anillos blancos alrededor de los orificios glandulares (2), signo colposcópico de agravación.

La captación parcial del yodo de la primera imagen con un límite externo neto (3) sugiere una lesión HPV, histológicamente confirmada y asociada a CIN II, la segunda fue de un CIN III.

EPITELIO ACETOBLANCO Z.T. anormal constituida por una imagen 煤nica de epitelios acetoblancos densos, planos, con grandes anillos blancos alrededor de orificios glandulares, Aunque generalmente son yodonegativos, a veces captan parcialmente el yodo con una imagen en caparaz贸n de tortuga (3), muy sugerente de infecci贸n HPV asociada. (4). Todos estos casos expresaron histol贸gicamente lesiones de alto grado

Area yodonegativa Z.T. Cambios menores:.

Areas de epitelios yodonegativos tras el test de Schiller, que el ac茅tico no detect贸 previamente como epitelios blancos (zonas acetomudas).

Generalmente corresponden a epitelios metapl谩sicos maduros acant贸sicos

LEUCOPLASIA

LEUCOPLASIA Placas de leucoplasia densas, visibles a la inspección ocular directa, limitadas y de superficie algo irregular (1 y 2) o extensas, de contorno superficial micropapilar (3) o microcontorneado (4). Imágenes grado II. Aunque la leucoplasia sólo suele ser el sustrato de una hiperqueratosis histológica, las características de los epitelios acetoblancos acompañantes y su configuración superficial en 3 y 4 sugieren su asociación a infección cervical HPV, que fue confirmada histológicamente

LEUCOPLASIA Pequeñas leucoplasias tenues, brillantes, nacaradas, de superficie lisa sobre un epitelio pavimentoso con algún orificio glandular amplio (1). Su aspecto y su captación parcial del yodo (2) son característicos de lesiones subclínicas HPV. En otras ocasiones pueden aparecer como lesiones leucoplásicas circunscritas brillantes, sobreelevadas y de superficie micropapilar, localizadas dentro y fuera de la zona de transformación (3), unas de color amarillo mostaza y otras con captación parcial del lugol tras el test de Schiller (4).

LEUCOPLASIA Z.T. Cambios menores: Leucoplasia aparente a la visión directa de color blanco-brillante en los márgenes de la Z.T. constituida por un epitelio acetoblanco tenue (1). Su aspecto es compatible con lesión HPV cuyo sustrato histológico fue coincidente. Otras leucoplasias espicu-ladas o micropapilares más densas que los epitelios blancos(2) o puntillados tenues (3) en los que se intercalan, su- gieren CIN I asociada a lesio-nes subclínicas HPV, que fue-ron confirmadas histológica-mente. La captación parcial del yodo por la leucoplasia micropapilar (4) refuerza la impresión de lesión viral.

MOSAICO

MOSAICO Imágenes de mosaicos dentro de la Z.T., limitados al labio anterior (1 y 2), posterior (3) o abarcando toda la Z.T. anormal o atípica (4). Las imágenes son sugerentes de lesiones de bajo grado, confirmadas histológicamente.

MOSAICO Zonas de transformación atípicas, constituidas por extensos epitelios blancos, densos, brillantes (1 y 2) o vítricos (3 y 4), con patrones de mosaicos redondeados de capilares gruesos, regulares (1) o de polígonos y círculos irregulares (2 a 4), a veces con vasos centrales dilatados visibles (2 y 4), característicos de infecciones HPV asociadas a lesiones de alto grado. Nótese la distribución irregular de los mosaicos de las imágenes 2 y 3 y el aspecto más abigarrado de la imagen 4, cuya expresión histológica fue de un carcinoma in situ.

BASE O PUNTILLADO

BASE O PUNTILLADO

CARCINOMA

CARCINOMA

Expresión colposcópica del cáncer invasor de cuello en forma de proliferaciones vítreas, irregulares, blanquecinas, de aspecto encefaloide, que generalmente se introducen en endocérvix, con capilares y vasos atípicos, alternando con zonas avasculares y con frecuentes áreas de hemorragia (1 y 2). A veces presentan un aspecto más inmaduro con mamelones muy anfractuosos, friables, algunos de aspecto angiomatoso, violáceos (3), o al contrario, una superficie menos irregular con frecuentes áreas ulceradas y necróticas (4).

Modificaciones gravídicas Ectopia francamente edematosa con vasos de aspecto varicoso, cuyas papilas blanquean tras la aplicación del acético, de bordes sobreelevados, con alguna zona de metaplasia inicial marginal (1). La gestación agrava el aspecto colposcópico de imágenes anormales, como el condiloma exofítico de la figura 2, que presenta las características formaciones papilomatosas con gran edema y con un capilar ectásico e irregular central.

POLIPOS ENDOCERVICALES Visualizaci贸n colposc贸pica de p贸lipos cervicales fuera del O.C.E., revestidos por un epitelio cl铆ndrico (1) de color rojo y superficie papilar, lo que revela su origen en una hiperplasia endocervical localizada.

Condiloma exofítico.

Condiloma exofítico cervical de papilas semitransparentes con gruesos capilares en el estroma (1), a veces irregulares, que le confieren un aspecto sospechoso (2). Las papilas presentan un aspecto blanquecino tras la aplicación del acético, siendo frecuente su asociación con formas planas, subclínicas, en zonas vecinas (3). Captación parcial del yodo, que contrasta con la yodo negatividad neta de los epitelios blancos asociados (4).

Endometriosis cervical PequeĂąos focos hemorrĂĄgicos algo sobre elevados de gruesa cubierta epitelial, rojo (1) o de color violĂĄceonegruzco (2), colposcopicamente compatibles con focos de endometriosis cervical.

Miomas cervicales Observación colposcópica de varios miomas submucosos paridos a través del orificio cervical externo, com amplio pedículo de implantación intracavitaria, hiperémicos (1), con áreas extensas ulceradas y sangrantes (2), que a veces alternan con otras blanquecinas, avasculares y necróticas (3).

Vasos atípicos.

Z.T. Cambios mayores Vasos capilares atípicos dentro de una zona de transformación en forma de punteados abigarrados (1) , constituidos por capilares de calibre y trayecto irregular con distribución atípica, o mosaicos de aspecto bizarro con vasos de disposición horizontal y calibre deformado (2), que enmarcan polígonos polimorfos, alternando con zonas avasculares(3). Sugiere una invasión inminente o inicial del estroma,Vasos ectásicos, de trayecto y calibre irregular, en horquilla y sacacorcho, junto con áreas más pálidas y otras ulceradas y necróticas(4) .

Ano. Condilomas perianales.

Observación colposcópica de múltiples condilomas perianales pequeños en una mujer inmunodeprimida con una extensa infección clínica vulvar por HPV. Obsérvese el estado de la piel del ano(1), 4 semanas después de haber sido vaporizados con láser de CO2, de aspecto levemente queratósico con alguna zona rojiza central en vía de reepitelización (2).