38 ● Maternidad Saludable
Es momento de que aclares tus dudas sobre tu salud
Madre ANTE TODO
Suministrada
Estimados lectores del suplemento Maternidad Saludable de El Nuevo Día: En mayo, celebramos a la madres. Esos seres mágicos que conquistan sin vacilación todos los retos que enfrentan. La integridad de nuestras familias y comunidades dependen grandemente de que nuestras madres se mantengan saludables. Por eso, les dedicamos este suplemento, junto a El Nuevo Día, donde discutimos temas importantes sobre la ginecología y la salud maternal. A nuestras madres, hermanas, hijas, parejas, amigas y colegas, recuerden que la visita al obstetra ginecólogo es el momento de aclarar tus dudas acerca de tu salud. La sabiduría que surge de una buena consulta médica te permitirá mejorar tu calidad de vida evitando condiciones prevenibles y, si deseas, lograr un embarazo y parto seguro. Te recordamos la importancia de la vacunación contra el COVID-19 como herramienta poderosa contra esta pandemia. Los temores y preguntas acerca de la inmunización contra el SARS-CoV-2 son entendibles, especialmente entre las personas gestantes y lactantes. Sin embargo, el perfil de seguridad acumulado apoya el acceso a esta vacunación para todas las mujeres en edad reproductiva, incluyendo las embarazadas. Discute esta opción con tu obstetra ginecólogo y protégete a ti y a tú bebe a través de la inmunización contra el COVID-19. Este suplemento les brinda información sobre la salud mental maternal, el aumento en las cesáreas, el cuidado prenatal y los derechos reproductivos de las personas. Gracias a nuestros expertos colaboradores de PROGyn por informarnos acerca de las guías de cuidado y presentar a nuestros lectores información clínica precisa y actualizada, a El Nuevo Día y a los auspiciadores por respaldar la educación en asuntos de salud femenina y al equipo de PROGyn por su gran esfuerzo y dedicación a la mujer en Puerto Rico y sus necesidades durante estos tiempos extraordinarios.
SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA jueves, 13 de mayo de 2021
Nabal José Bracero, MD, FACOG Presidente y fundador de PROGyn, Inc. Vicepresidente de la Cooperativa de Obstetras Ginecólogos de Puerto Rico Tesorero del Distrito IV de la American College of Obstetricians and Gynecologists Profesor Auxiliar del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Médico de GENES Fertility Institute www.progyn.org / 787-763-0838
Por William A. Ramírez Cacho, MD Especial para Suplementos
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a madre en gestación se preocupa por su bienestar y por el de su bebé, probablemente, aún más que por el de ella misma. Esta conciencia maternal provee una oportunidad única de abordar diferentes aspectos de la salud en la mujer.
EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL
Aunque la mayoría de las embarazadas comienzan el cuidado prenatal durante el primer trimestre, una proporción más reducida busca evaluaciones preconcepcionales para atender problemas de salud preexistentes o para buscar recomendaciones sobre la manera óptima de cómo comenzar la gestación. Una consulta preconcepcional debe abordar todo lo pertinente al historial reproductivo de la mujer, pero también provee una oportunidad única de evaluar todos los aspectos de salud posibles. La visita debe incluir un historial médico exhaustivo, un examen físico completo y ordenar laboratorios y estudios pertinentes a los problemas encontrados. La revisión de medicamentos o suplementos utilizados por la paciente debe incluirse en esta evaluación. Una de las recomendaciones más importantes, antes de comenzar el proceso de buscar un embarazo, es sobre el uso de ácido fólico o vitaminas prenatales.
Aunque la prioridad de la mujer es la salud y el bienestar de su bebé, es necesario que reconozca que, para lograrlo, ella también debe cuidarse
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BrandStudio Lead Manager: Milvia Ramírez Rivera Editora: Jannette Hernández Hernández ● Subeditora: Lucía A. Lozada Laracuente Coordinadora de Suplementos y Publicaciones Especiales: Sharian Maldonado Rodríguez
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Maternidad Saludable ● 39
PRIMER TRIMESTRE La primera cita del cuidado prenatal debe enfocarse en hacer una revisión de sistemas y de repasar el historial médico, obstétrico y quirúrgico de la madre. También, comenzar tratamientos pertinentes para condiciones preexistentes, al igual que hacer una revisión de los medicamentos utilizados para ofrecer alternativas seguras durante la gestación. Uno de los aspectos más importantes es establecer una edad gestacional certera. El historial menstrual es de mucha ayuda, pero una de las herramientas más confiables es la sonografía. El sonograma del primer trimestre debe incluir una evaluación de los ovarios, el útero, las estructuras adyacentes en la pelvis, el cuello uterino y la documentación de un saco gestacional dentro del útero para descartar la posibilidad de un embarazo ectópico. La medida y la evaluación del saco gestacional ofrecen un estimado de la edad gestacional. Aún más confiable para una edad gestacional certera es la medida del largo del embrión. El sonograma en el primer trimestre también sirve para evaluar la posibilidad de malformaciones congénitas o de problemas genéticos. Una medida del cuello en el embrión aumentada puede correlacionarse con anomalías cardíacas o alteraciones genéticas. La ausencia o el acortamiento del hueso nasal también se asocian a un riesgo de problemas genéticos. Defectos del tubo neural, al igual que de la pared abdominal del embrión, pueden ser sospechados. En la primera visita se realiza un examen completo y pélvico, y la prueba de cáncer cervical (Pap), se recetan vitaminas prenatales y se ordenan pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio sirven para establecer el estado de salud y evaluar la posibilidad de condiciones preexistentes, procesos infecciosos, evidencia de inmunización y condi-
ciones de herencia genética. Otras pruebas que deben ser consideradas son: niveles de progesterona, evaluación tiroidea, glucosa, y un examen y función hepática. Durante este período de gestación, existen nuevas tendencias y recomendaciones para una evaluación genética del embrión para conocer la probabilidad de estos problemas. Las visitas durante el primer trimestre deben ser programadas según las circunstancias y las necesidades.
SEGUNDO TRIMESTRE Este período se caracteriza por el comienzo en el crecimiento del útero secundario al crecimiento del bebé y al funcionamiento de sus órganos. En este período, el seguimiento depende de las necesidades, sin embargo, es un período donde no se desvía la atención prenatal de lo establecido en el primer trimestre. Las pruebas específicas en el segundo trimestre se enfocan en una evaluación fetal como la alfafetoproteína, que provee una evaluación de la posibilidad de defectos del tubo neural, al igual que de condiciones genéticas como el síndrome de Down y otras trisomías.
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TERCER TRIMESTRE Las visitas en este trimestre se hacen más frecuentemente debido a los cambios maternos como el aumento de peso y la presión arterial, pero, también, para evaluar el crecimiento y el bienestar fetal. El peso de la paciente provee información sobre sus hábitos y, del mismo modo, nos ayuda a detectar la preeclampsia y el parto prematuro. Las pruebas de laboratorio requeridas durante este período incluyen: evaluación de la hemoglobina, niveles de plaquetas, niveles de azúcar, riesgo de diabetes, y exámenes de orina y enfermedades infecciosas como VIH y sífilis. Otras pruebas que pueden realizarse
son: niveles de azúcar, exámenes de orina más comprensivos, seguimiento de función tiroidea y otras pruebas infecciosas. Los sonogramas en el tercer trimestre son comunes para documentar un crecimiento fetal adecuado, sobre todo si hay presencia de riesgos de restricción de crecimiento. También, la evaluación de bienestar fetal se realiza en algunos casos para evaluar los niveles de líquido amniótico y los movimientos fetales específicos. Estas pruebas son usualmente acompañadas de trazados fetales donde se monitorean la actividad cardiaca y las contracciones. Sin lugar a duda, el cuidado prenatal está diseñado para proveer las atenciones y atender las necesidades que tanto la madre en gestación como el feto en desarrollo requieran. Su comienzo temprano facilita la atención de cualquier necesidad. La relación con el obstetra y otros profesionales es esencial para una buena comunicación y obtener los mejores resultados.
El autor es especialista en medicina materno fetal, es director de Obstetricia y Ginecología y vicepresidente corporativo de Women’s Health del Grupo Hospitalario Manatí, Mayagüez y Bayamón Medical Center/Puerto Rico Women’s & Children Hospital.
SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA jueves, 13 de mayo de 2021
¿Qué son los derechos reproductivos? Por Lcda. Linette Sánchez, J.D. Especial para Suplementos
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os derechos reproductivos de la persona son el conjunto de decisiones y responsabilidades que, en el uso de su autonomía, es libre para determinar si tener hijos, cuándo, con quién, cómo, dónde o no tenerlos. Son derechos fundamentales e inalienables, por lo que deben estar acompañados de educación sexual y reproductiva libre de coacción, violencia o discrimen por género, edad o raza. Son derechos que emanan del valor constitucional de la libertad del ser humano y que protegen la toma de decisiones libres, cuando nos informamos e ilustramos sobre las alternativas, los riesgos y los beneficios. En un esfuerzo por atemperar el nuevo Código Civil a nuestra realidad cultural, legal, salubrista y económica del presente y futuro reproductivo, la Ley 55 del 2020 reconoce figuras como el nasciturus, la autonomía de la persona gestante, la donación de gametos, la maternidad subrogada, la filiación por métodos de procreación asistida y la diversidad familiar al adoptar. Las personas en Puerto Rico, independientemente de su género, pueden formar una familia como pareja y extenderla con la bienvenida de los hijos de forma natural, adoptiva o por tratamientos de medicina reproductiva. En esta última modalidad, de ser necesario, las personas pueden recurrir a la ayuda de terceros para la donación de gametos (óvulos o espermatozoides) o la subrogacía gestacional. En las donaciones de gametos, las personas que reciben la donación se convierten en padres de los bebés que nacen. En la subrogacía gestacional, la mujer que carga el embarazo a término y pare, no tiene vínculo genético con el bebé que gesta y su intención original es entregar el bebé que nace a los padres comitentes o intencionales. En ambas asistencias reproductivas mediante terceros, se permite la compensación por los gastos. Una vez la persona está embarazada, tiene derecho a recibir cuidado prenatal adecuado. La Ley 27 del 1992 garantiza el derecho a toda mujer, sin importar su edad con sospecha o prueba positiva de embarazo, a recibir servicios médicos sin
necesidad de un adulto que lo autorice. La Ley 156 del 2006, según enmendada, conocida como “Ley de Acompañamiento durante el trabajo de parto, nacimiento y post parto”, otorga a la gestante los derechos de tener acompañantes de su selección dentro de las instalaciones hospitalarias y a tener al bebé alojado junto a la madre en la misma habitación durante la permanencia en el hospital, si la salud de ambos lo permite. Durante la pandemia por el virus SARS-CoV-2, cada hospital ha diseñado sus protocolos de prevención y seguridad para minimizar el riesgo de contagio de COVID-19 conforme a sus recursos. Desde el principio de la declaración de emergencia por la pandemia, PROGyn se comunicó con la Asociación de Hospitales y las salas de parto de los hospitales para abogar por que se honre y garantice este derecho de toda gestante, aunque entendemos que se ha limitado la compañía a una sola persona. Posterior al nacimiento, la Ley 79 del 2004, titulada “Ley sobre el Suministro de Sucedáneos de la Leche Materna a los Recién Nacidos”, prohíbe brindar sustitutos de leche materna a los bebés en los centros de servicio de maternidad, a no ser por indicación médica o consentimiento de la madre, padre o tutor. La lactancia o la leche materna es considerada la mejor alternativa para la alimentación y la nutrición del infante, por lo que se valora y fomenta en las oficinas obstétricas y pediátricas. Como madres, pareja o persona de apoyo a la gestante, es importante conocer los derechos reconocidos por ley para recibir un trato médico hospitalario adecuado y éticamente solidario. La comunicación efectiva con tu ginecólogo obstetra y profesionales de la salud en el hospital es imprescindible para lograr una experiencia familiar digna. Privar a las personas de sus derechos reproductivos es despojar a la sociedad de su libertad y crecimiento poblacional saludable. Conoce y exige tus derechos reproductivos a la maternidad y la paternidad. La autora es estratega de Política Pública de Salud y Derecho de Salud Pública. Para información, llama al 787-763-0838 o escribe a lsanchezlaw@gmail.com.
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La alarmante verdad sobre el aumento de las cesáreas
Por Annette Pérez-Delboy, MD, MBA, FACOG Especial para Suplementos
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as tasas anuales de natalidad en Puerto Rico en los últimos diez años, han disminuido más de un 54 %. La situación puede ser debido a múltiples factores, entre ellos: los económicos, la emigración, la pasada epidemia del virus del Zika, el huracán María, los terremotos, la búsqueda de grados académicos y los intereses profesionales. Pero, este fenómeno no solo ha ocurrido aquí, sino también en los Estados Unidos, donde los partos anuales son los más bajos en los últimos 32 años. Aunque los nacimientos han disminuido, el número de cesáreas ha ido en aumento. Durante el año 2018, en Puerto Rico se reportaron 24,758 nacimientos vivos, de los cuales 11,525 fueron partos vaginales, que representan un 53.7 % de la totalidad de los nacimientos; y 9,953 fueron cesáreas primarias y secundarias, que representan un 46.3 % de la totalidad de nacimientos. Actualmente, la tasa se ha duplicado, desde principios de la década de 1990, de un 26 a un 46 %, lo que significa que por cada parto vaginal hay una cesárea (1 a 1). El nacimiento es universal, pero, la percepción pública es que una cesárea equivale a madres y bebés más saludables. La intervención quirúrgica conlleva riesgos, tiempo, cuidados y costos. La mortalidad y la morbilidad materna después del parto por cesárea es casi cinco veces mayor que la de los partos vaginales, pero la madre prefiere reducir el riesgo de daño a su feto, poniéndose en mayor riesgo, y viceversa. Claramente, esto coloca a los médicos y a otros profesionales de la salud en una posición difícil y esto se ve agravado por las demandas judiciales y las aseguradoras. El clima legal refuerza esta dinámica. La percepción y la tolerancia al riesgo determinan las acciones profesionales de aten-
Esta es nuestra oportunidad de mejorar la educación de la paciente, el apoyo médico y reformar las instalaciones hospitalarias
La autora es especialista en medicina materno fetal en el Ashford Prenatal. Para información, llama al 787-474-4800 o escribe a prenatal@ashfordhospital.com.
ción, influyen en los protocolos del hospital, moldean la manera en que los medios cuentan historias e, incluso, influyen en las leyes. A pesar de que, a través de los años, bajamos un poco y volvimos a subir la incidencia de nacimientos por cesárea, la realidad es que es una misión que requiere el esfuerzo constante y colaborativo de los profesionales de la salud y sus pacientes. Es importante concentrarse en las cesáreas que ocurren por primera vez, para así evitar una cesárea repetida en un próximo embarazo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, en inglés), ha identificado las causas por las cuales se debe hacer una cesárea primaria que sea médicamente indicada. El 81 % de las cesáreas secundarias son aquellas que se realizan en pacientes con cesáreas previas. Sin embargo, muchas cesáreas ocurren por razones más complejas, entre ellas el aumento en enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión y la obesidad. Además, el cambio en la práctica obstétrica moderna, donde no se hacen los partos de nalgas, partos con fórceps y la cesárea primaria es solicitada por la madre (CDMR, en inglés). Cada año es más difícil encontrar obstetras con tanta experiencia, ya que muchos no están capacitados para realizar estas técnicas menos invasivas que una cesárea. En el 2019, el ACOG publicó su más reciente boletín informativo donde discute los factores a considerar al evaluar un parto vaginal después de una cesárea. Lo primero que debemos recordar es que no todas las pacientes con cesáreas previas pueden tratar un parto vaginal después de una cesárea (“Trial of Labor After Cesarean Section” - TOLAC). Existen contraindicaciones para ofrecer un parto vaginal a pacientes con ciertas condiciones médicas o cesáreas previas. Además, el ACOG recomienda que los hospitales o lugares que ofrezcan TOLAC o VBAC (vaginal birth after
cesarean), a pacientes elegibles deben tener anestesia, personal de Sala de Parto y servicios de banco de sangre completos disponibles en todo momento. Esto significa disponibilidad las 24 horas, los 7 días y 365 días del año. Son pocos los hospitales que pueden cumplir con los requisitos enumerados, por lo que algunos hospitales han optado por prohibir la técnica del TOLAC o VBAC, o limitarlas a ciertas horas del día en las que puedan tener todos los servicios disponibles. Esta restricción ha contribuido a un aumento sorprendente en la tasa general de partos por cesárea. La mayoría de los expertos, ya sean obstetras de alto riesgo o parteras en el hogar, están de acuerdo en que la tasa de cesáreas es más alta de lo médicamente necesario y reconocen que muchas mujeres se someten a cirugías mayores por razones evitables. En el sentido más amplio, lograr una tasa óptima de cesáreas puede ser una cuestión de encontrar un término medio entre dos enfoques opuestos del nacimiento y el riesgo: entre la vigilancia hacia lo que pueda ocurrir y el apoyo para el obstetra para promover la labor de parto. De esa manera, la cirugía ocurre cuando es necesaria, pero se evita en muchos casos cuando no lo es. Las decisiones con respecto al embarazo y el parto son complejas, y requieren una comunicación efectiva entre la paciente y el obstetra. La mayoría de las indicaciones para cesáreas primarias son modificables y hay potencial para bajar la tasa de incidencia. Las complicaciones de una cesárea pueden ser mayores que las de un parto vaginal. Es importante entender los riesgos y los beneficios antes de decidir hacer un parto vaginal después de una cesárea. Esta es nuestra oportunidad de mejorar la educación del paciente, el apoyo médico y reformar las instalaciones hospitalarias. Habla con tu obstetra sobre sus alternativas y haz la decisión adecuada para tu parto.
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¿Cómo te sientes? Hay que atender los cambios emocionales antes, durante y luego del parto Por Wilnelya Morales-Rosado, MD, FABPN Especial para Suplementos
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ara las mujeres, los cambios físicos y emocionales durante el embarazo son parte del nuevo rol y responsabilidad que conlleva ser madre. Estos cambios que se experimentan varían desde un aumento drástico en las hormonas, aumento de peso y cansancio hasta cambios en el trabajo y en las relaciones sociales e interpersonales, entre otros. Es común que muchas mujeres sientan ansiedad, nerviosismo, desespero, pérdida de control, “pecho apretado” y una gran preocupación por situaciones que no han pasado. También, pueden sentirse abrumadas por nuevas responsabilidades tales como la alimentación, los gastos y cómo proveer las necesidades básicas a sus bebés. La depresión es muy común y, dependiendo de cuándo comienzan los síntomas, se le puede llamar “periparto o posparto” e incluye sentirse triste, llanto frecuente, pérdida de interés, poca concentración, sentimientos de culpa, baja autoestima, disminución o aumento en el sueño, agitación, fatiga, irritabilidad, aislamiento social, pobre funcionamiento en el trabajo o en las relaciones interpersonales, pensamientos de muerte, ideas suicidas y, en los peores de los casos, pensamientos de hacerle daño a sus hijos. A veces, por el estigma social y cultural, las madres evitan o ignoran estos sentimientos, ya que se espera que estén “sanas, saludables” y disponibles para las demandas naturales y sociales. Muchas madres ocultan sus sentimientos ansiosos, depresivos o sus
emociones, los cuales están batallando día a día, sin buscar tratamiento por preocupaciones relacionadas al tratamiento psiquiátrico o psicológico y por el miedo de que si buscan ayuda las verán como menos madres o que están locas. Las condiciones de salud mental maternal que son evaluadas y tratadas por especialistas de la conducta humana tales como psiquiatras, psicólogos, terapistas y trabajadores sociales demuestran una mejoría significativa de los síntomas, aportando a un incremento en la calidad de vida de la madre y, por ende, siendo de beneficio para la familia, entiéndase los hijos, las hijas y la pareja. Los resultados de no recibir el tratamiento adecuado para los síntomas depresivos y de ansiedad, tanto en el embarazo como después del parto, pueden llevar a partos prematuros, preeclampsia, peso bajo en los infantes, complicaciones después del parto, aumento en el estrés de las actividades diarias, disminución del apoyo social, riesgo o aumento de fumar, abusar del alcohol o de sustancias ilícitas, negligencia, abuso físico o emocional, disminución en la lactancia y suicidio, entre otros. Dependiendo de los síntomas y la severidad, existen tratamientos disponibles y que han demostrado beneficio en los pacientes. Estos tratamientos incluyen psicoterapia, medicamentos antidepresivos, entre otros los cuales dependen, también, del perfil médico del paciente. Cada persona es única y diferente, no todos los casos se van a tratar igual, por lo cual es importante que, si te identificas con algunos de estos síntomas, no dudes en buscar ayuda y tratamiento con alguno de los expertos mencionados. Si estás pasando por una crisis emocional no dudes en comunicarte con la línea PAS (Primera Ayuda Psicosocial), llamando al 1-800-981-0023. La autora es profesora de Psiquiatría y Salud Mental para el programa doctoral de la Universidad Ana G. Méndez.
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SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA jueves, 13 de mayo de 2021
La atención a la reducción de complicacioneses lo primordial Por Jorge A. Negrón Casasnovas, MD, FACOG Especial para Suplementos
Cuidado prenatal:
clave para un embarazo sano
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Suministrada
n la primera visita al obstetra se hace un historial detallado, un examen físico y se discute sobre lo que se espera en los próximos nueve meses. Se identifican factores de riesgo, se informa sobre nutrición, ejercicio, uso de medicamentos seguros y factores ambientales que pueden afectar el desarrollo temprano del feto. Se ordenan laboratorios, se confirman las fechas de gestación con sonografía y se comienzan a tomar vitaminas prenatales y ácido fólico. Por las próximas 28 semanas, visitarás al médico una vez al mes. Las primeras 12 semanas son, posiblemente, las más incómodas, por los síntomas producidos por el aumento en los niveles hormo-
nales. Tu médico te puede ayudar a manejar estos síntomas de forma segura. El segundo trimestre se caracteriza por el crecimiento del abdomen y, finalmente, la apariencia de estar embarazada. Alrededor de las 16 semanas es cuando se hacen las pruebas para detectar posibles defectos como espina bífida y síndrome de Down. Una segunda ecografía, junto a las pruebas de sangre, puede ayudar a detectar o descartar estas condiciones. Para este tiempo, se puede determinar el sexo del bebé. Alrededor de las 28 semanas se repiten los laboratorios básicos y se hacen pruebas para detectar o descartar la diabetes gestacional. Se repite una ecografía para confirmar el crecimiento adecuado del feto. Las visitas van a ser más frecuentes, cada dos semanas, y los cambios físicos más dramáticos. Al llegar a la semana 36, las visitas son semanales. Comenzamos los exámenes vaginales para detectar el progreso en el borramiento del cuello del útero, descenso de la cabeza y, eventualmente, dilatación del cérvix. Además, se hace cernimiento para
Informe de la Encuesta PRAMS
Todo Comunica: Lenguaje verbal y no-verbal Salud Mental: Validando las emociones que mi paciente comunica
Dirigido a médicos, personal de enfermería y otros profesionales de la salud.
Wilnelya Morales, MD, FABPN
Responsabilidad legal con sensibilidad Linette Sánchez, JD Edanit Torres, JD (ASES)
Ética ante Comunidad LGBTT+
Panel de Discusión, Evaluación de Casos
Moderador
Nabal J. Bracero, MD, FACDG DEPARTAMENTO DE
SALUD Regístrate en www.PROGyn.org (787) 763-0838 | info@progyn.org
El autor es obstetra ginecólogo, director médico del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Pavía Santurce.
PROGyn’s VIRTUAL LEARNING CENTER
Manuel I. Vargas, MD, MPH Departamento de Salud División de Madres, Niños y Adolescentes Vanessa Marzán
infecciones que pueden afectar al feto. Tu obstetra te orientará sobre los signos y los síntomas del comienzo del parto y va a estar pendiente a posibles complicaciones. Sigue atentamente sus instrucciones sobre cómo reconocer si estás de parto. A las 39 semanas es el tiempo cuando el bebe está a término y donde se reducen significativamente los riesgos asociados a nacer prematuramente. En la actualidad, una de las metas a nivel mundial es tratar de no intervenir electivamente antes de las 39 semanas, a menos que exista una indicación médica. Eventualmente, el gran día va a llegar en que tengas a tu bebé en tus brazos, después de un parto seguro. Para lograrlo, es clave maximizar tu experiencia de cuidado prenatal y, sobre todo, que mantengas un buen sentido del humor. Para información, llama al 787-721-5677 o al 787-641-1616, o accede a hospitalpaviapr.com.
15 mayo
7:30 am - 2:00 pm 5 CRÉDITOS REQUISITOS EN BIOÉTICA Y PROFESIONALISMO Incluye 2 créditos de ética sobre política pública anti-discrimen por razón de género