BOLETIM
Epidemiológico HC-UFPR Informativo do Serviço de Epidemiologia, SCIH e Hospital Sentinela
JANEIRO de 2013 - Nº 14
HOSPITAL DE CLÍNICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
VARICELA - HC UFPR JANEIRO 2007 a DEZEMBRO 2012
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PREVENINDO Doença de Creutzfeldt Jakob (DCJ ) ou Doença Priônica. Página 4
LEPTOSPIROSE
Portarias &
Notificações
SVS divulga protocolo de tratamento para a leishmaniose visceral e MS divulga Manual Técnico para Diagnóstico da Infecção pela HIV e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos 2013. Página 9
Acompanhe a vigilância na página 6
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BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO HC- UFPR - JANEIRO de 2014
Epidemiológico
VARICELA - HC UFPR JANEIRO 2007 a DEZEMBRO 2012 A varicela é uma doença exantemática, causada pela infecção primária do vírus varicela zoster. O paciente transmite (contato direto ou aéreo) desde 48h antes do surgimento das lesões até todas estarem em formato de crostas. O período de incubação é em média de14-16 dias. A doença inicia geralmente com pródomos de febre, malestar e hiporexia seguidos do aparecimento das lesões na pele (máculas, pápulas, seguida por vesículas, pústulas e por fim crostas). A característica é o polimorfismo das lesões em um mesmo momento da doença. (UpToDate, 2012; Red Book, 2012).
Apesar de ser considerada uma doença benigna nas crianças, a varicela pode resultar em hospitalizações, complicações graves e óbitos O grupo de maior risco de desenvolver varicelagrave são: os imunodeficientes, os menores de1 ano, os adolescents e adultos, os pacientes com doença pulmonar ou cutânea crônicas, e pacientes em uso de corticóide ou outro imunossupressor. Atualmente, mesmo o uso de corticoide inalatório em ciclos curtos e intermitentes são considerados de risco para desenvolver varicela grave.(Red Book, 2012) Existem mais de 100 complicações descritas para varicela. A mais frequente em crianças é a infecção secundária de pele e subcutâneo, sendo a maior causa de hospitalização em crianças. (UpToDate,2012) O tratamento se baseia em uso de sintomáticos, limpeza das lesões e uso de antivirais. O antiviral é recomendado para o grupo de risco descrito acima, além de pacientes em uso crônico de salicilatos ou o segundo contato domiciliar. (Red Book, 2012) Realizamos este trabalho com o objetivo de avaliar as características clínicas e complicações dos pacientes atendidos em Pronto Atendimento Pediátrico ou internados com varicela no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR). Foi um estudo observacional, analítico, transversal, retrospectivo a partir das notificações de varicela captadas pelo Serviço de Epidemiologia Hospitalar. Realizada a análise de fichas de atendimento do Pronto Atendimento e dos prontuários dos pacientes internados. Incluímos pacientes de 0 a 14 anos, com diagnóstico de varicela atendidos ou internados entre janeiro/2007 e dezembro/2012. Foram incluídos 317 casos; destes, 248 ambulatoriais (78%) e 69 internados (22%). A maioria
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era proveniente da região metropolitana de Curitiba (53%), seguido por Curitiba (42%) e outros (5%). De junho a dezembro, ocorreram 70,9% dos casos. Quanto ao sexo, 52,8% internados e 43,5% ambulatoriais eram do sexo masculino, sem diferença estatística entre os grupos. A mediana de idade foi igual (24 meses) em ambos os grupos e a faixa etária predominante foi de 1 a 4 anos (61,2%dos internados e 63,3% dos ambulatoriais). Dos 317 pacientes, 95 (30%) tinham alguma doença de base, mas se levarmos em conta apenas a presença de comorbidades de risco para o desenvolvimento de varicela grave, elas estavam presentes em 14% dos casos ambulatoriais e 39% dos internados. A doença de risco mais frequente foi a asma em ambos os grupos (44% no grupo internado e 43% no grupo ambulatorial), seguida pelo grupo das dermatites crônicas nos pacientes ambulatoriais (31%) e doenças hemato - oncológicas nos pacientes internados (41%). 79% dos internados e 23% dos ambulatoriais tiveram pelo menos uma complicação, sendo infecção cutânea a 2ª mais frequente (responsável por 83% das complicações no grupo internado e 80% do grupo ambulatorial). Das infecções, a mais frequente foi a infecção local das lesões, seguido por celulite e abcesso. Outras complicações estavam presentes em 21,8% dos pacientes internados e em 19,2% dos ambulatoriais, sendo a crise convulsiva isolada a outra complicação mais frequente, seguida por quadros de trato respiratório baixo e encefalite. 75% dos pacientes que complicaram não apresentavam nenhuma doença de risco para varicela grave.
69 internados: A mediana de dias de internamento foi de 5 dias, variando de 1-31 dias. 5 pacientes necessitaram de UTI.
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Epidemiológico O aciclovir foi usado em 86,9% dos internados e em 9,7% dos ambulatoriais e antibióticos foram usados em 81,2% dos internados e19,8% dos ambulatoriais. Das infecções, a mais frequente foi a infecção local das lesões, seguido por celulite e abcesso. Outras complicações estavam presentes em 21,8% dos pacientes internados e em 19,2% dos ambulatoriais,sendo a crise convulsiva isolada a seguinte complicação mais frequente, seguida por quadros de trato respiratório baixo e encefalite. 75% dos pacientes que complicaram não apresentavam nenhuma doença de risco para varicela grave. 69 internados: A mediana de dias de internamento foi de 5 dias, variando de 1-31 dias. 5 pacientes necessitaram de UTI (4 devido insuficiência respiratória e 1 devido fasceíte necrosante). Houve 1 óbito (devido a pneumonite) e um paciente com sequela na alta hospitalar (apresentava discreto alargamento de base ao deambular e dismetria após quadro de encefalite). Sobre o uso de antiviral ambulatorial, 78 pacientes tinham indicação do uso e destes em apenas 10 foi prescrito (12%). A nossa hospitalização foi bem maior que a relatada em outros trabalhos. O que pode ser explicado pelo fato de nosso hospital ser um serviço terciário, que recebe muitos casos graves encaminhados que necessitarão de internação. Pelo mesmo motivo, recebemos muitos pacientes provenientes da região metropolitana da nossa cidade. Como já demonstrado anteriormente, a maior parte dos casos de varicela ocorrem no período do inverno e primavera. Encontramos a maioria dos casos na faixa etária de 1-4 anos, de acordo com o que se mostra em outros trabalhos. A maioria dos casos e das hospitalizações ocorreu em pacientes sem nenhuma comorbidade de risco para desenvolver varicela grave, de acordo com o que ocorria nos EUA antes da introdução da vacina, onde 80% das hospitalizações eram em pessoas previamente hígidas. (UpToDate, 2012)
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Segundo alguns autores a taxa de complicações é de no máximo 10% dos casos.( Arenas et al., 2005; Edgar et al., 2007) Nossa taxa foi bem maior, mas recebemos pacientes mais graves e com mais comorbidades, podendo ser este um dos motivos para explicar este fato. Em concordância com a literatura, encontramos a infecção cutânea como principal complicação. A maioria dos pacientes que complicaram eram previamente hígidos. Os pacientes internados usaram mais antiviral e antibiótico que os ambulatoriais, o que já era esperado, já que os pacientes que internam estão mais graves e com alguma complicação. Concluímos que a varicela é uma doença frequente, com grande número de quadros complicados e com necessidade de hospitalização, mesmo entre pacientes previamente hígidos. Autores: Andrea Maciel de Oliveira Rossoni, Cristina Rodrigues da Cruz; Natalia S. Misael Hernandes Martinez, Suzana Dal-Ri Moreira e Tony Tanous Tahan. Referências Bibliográficas: 1. Clinical features of varicela-zoster vírus infection: Chickenpox. UpTo Date 2012. Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 01. mai. 2013. 2. American Academy of Pediatrics. Red Book. 29th Edition. 2012. 3. Arenas A. P; Reigada M. O; Tamarit D. P.; Botet F. A.; Ortin N. D.; Durantez M. S. Hospitalizations for varicella in the Hospital Infantil La Fe, Valencia,Spain, 2001-2004. An. Peditr 2005/anales-pediatria-37/sumario/vol-63-num-02-13003380 4. Edgar B. L.; Galanis E.; Kay C.; Skowronski D.; Naus M.; Patrick D. The burden of varicella and zoster in British Columbia 1994-2003: Baseline assessment prior to universal vaccination. Canada Communicable Disease Report. November 2007 Volume 33 Number 12.
SEPIH - HC (41) 3360 1003 ou (41) 3360 1003 epidemio@hc.ufpr.br Médica Resp.: Suzana D. Moreira. Médica: Célia R. T. Pinto. Enf.: Adeli P. de Medeiros, Rosa Helena S. Souza e Cristina Garcia Beckert Batista. Ass. de Com.: Evelyn T. de Almeida. Téc. Gestão Pública: Juçara M. de Oliveira. Aux. Téc.: Monica K. Fernandes. Téc. Eletro. Regina Celia Juliana Mendonça. Estágio PET Vigilância: Ana Carolina Freitas de Oliveira, Ana Helena Del Grossi de Paula e Silva, Jonathan Stockli de Vasconcelos, Afonso Henrique Aragão, Danielle Midori Shimabukuro, Leticia Kinasz, Liliam Takayassu, Nicole Amadeu, Mariela Ghem
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SCIH - Serviço de Controle de Infecção Hospitalar DOENÇA DE CREUTZFELDT JAKOB (DCJ) ou DOENÇA PRIÔNICA A Doença É uma doença enquadrada nas encefalopatias espongiformes, por causar degeneração do cérebro devido principalmente às alterações na conformação dos neurônios, levando à manifestações clínicas como perda da coordenação motora, tremores, perda do controle muscular e demência rapidamente progressiva. Do início dos sintomas até o óbito, a DCJ tem uma duração média de um ano e no máximo dois anos. A principal característica é a evolução rápida, sendo um grande desafio para os neurologistas fechar um diagnóstico, contando apenas com a avaliação clínica e alguns exames laboratoriais e de imagem para identificar a evidência de ser ou não ser a DCJ ou a variante de DCJ (vDCJ). A única forma de se ter certeza diagnóstica desta doença é o exame anatomopatológico, com a identificação das típicas alterações neuronais (vacuolização do citoplasma, formação de placas amiloides, proliferação e hipertrofia dos astrócitos, fusão de neurônios e células gliais adjacentes). O anatomopatológico requer a coleta de amostra de tecido cerebral, através de biópsia ou necropsia. Esta doença é atribuída a uma partícula proteinácea infecciosa denominada príon, abreviação da língua inglesa de “ proteinaceous infectious particle” É uma doença rara, mas precisa ser lembrada. Tendo uma incidência idade de 60 a 65 anos, com 0,5 a 1 caso para 1 milhão de habitantes por ano, sendo que em 10 a 15 % há condição genética predisponente. No Brasil, segundo o sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde, de 1980 a 1999 há 105 óbitos atribuídos à Doença de Creutzfeldet Jakob e não há registros de casos da nova variante até 2003, constante do Caderno Técnico da ANVISA de 2004.
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No HC UFPR, de 1996 até Agosto deste ano, houve a oportunidade de prestar assistência a sete pacientes com suspeita de DCJ.
A Transmissão A forma exata de aquisição da DCJ ainda é desconhecida, podendo ocorrer pelos cinco mecanismos de transmissão conhecidos, a saber; - na forma denominada esporádica, não existe uma fonte infecciosas conhecida, nem evidencia da doença na história familiar do paciente. Essa forma é responsável por aproximadamente 85% dos casos de DCJ; - aproximadamente 10% a 15% dos casos de DCJ são hereditários, fruto de uma mutação no gene que codifica a produção da proteína priônica; - outra forma bastante rara é a iatrogênica como consequência de transplantes (dura-máter, córnea) ou através do uso de instrumentos neurocirúrgicos ou eletrodos intracerebrais contaminados; - tem sido aceito que a ingestão de carne de gado portador da doença da vaca louca seja um fator de risco para o desenvolvimento da nova variante da DCJ (vDCJ). Ela atinge uma faixa etária mais jovem, acometendo pessoas entre 16 a 48 anos de idade; - O primeiro caso mundial de possível transmissão sanguínea da nova variante da vDCJ foi divulgado recentemente.
Assistência ao Paciente Parte das recomendações atuais para a assistência segura de paciente suspeito de DCJ ou vDCJ, incluindo as recomendações da ANVISA 2004, consideram como material de alta infectividade e que devem ser incinerados: tecido do sistema nervoso central (ex: cérebro, duramater, glândula pituitária, e medula espinhal, e líquor), além de tecido posterior dos olhos (nervo ótico, retina).
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SCIH - Serviço de Controle de Infecção Hospitalar O sangue é considerado de baixa infectividade. A recomendação da ANVISA considera o fato de no Brasil não existir, até 2003, casos confirmados da vDCJ, sendo que na presença destes casos, provavelmente, o sangue passaria a ser encarado como de alta infectividade, da mesma forma que acontece na Europa. Considerando que a determinação do grau e risco de infectividade do material biológico para transmissão em humanos, na maioria das vezes, é resultante de pesquisa para detecção e quantificação de proteína priônica patogênica em tecidos de animais de laboratório propositadamente contaminados, não sendo é portanto amostra fiel, e ainda, a dificuldade de fechar diagnóstico para os casos suspeitos de DCJ e vDCJ, que podem mascarar o número de casos confirmados e notificados às autoridades sanitárias. No HC-UFPR, por medida de segurança, elaboramos as recomendações incluindo o sangue como de alta infectividade, e considerando todo material biológico como sendo de risco. Outro elemento muito importante é a característica intrínseca da proteína priônica patogênica não ser inativada pelos processos convencionais de limpeza, desinfecção e/ ou esterilização. O único produto químico que inativa esta proteína é o hidróxido de Sódio com concentrações de 0,5 a 2 Normal, dependendo do tempo de contato. O método de esterilização eficaz é a autoclavação a 1340C por um tempo de exposição de 18 minutos para autoclaves mais modernas. Desta forma, as condutas instituídas no HC-UFPR, descritas a seguir, foram embasadas na literatura nacional e européia, principalmente do Reino Unido e França, por serem países com maior incidência e consequentemente maior experiência.
Todo paciente com suspeita de DCJ deve: - ter seu prontuário e todas as solicitações de exames e procedimentos identificados como “Suspeita de Doença Priônica”;
trogênica; - ser atendido em Precauções de Contato (plaquinha de identificação vermelha), com uso único de avental de contágio laranja, duplo par de luvas (especialmente no manuseio da material perfuro cortante), óculos e máscara na possibilidade de exposição a material biológico, por exemplo, na aspiração traqueal; - dispor em seu quarto de recipientes apropriados para receber os materiais que serão encaminhados para incineração (bombona específica); - materiais utilizados na assistência de paciente com Suspeita de Doença Priônica não podem ter acesso a Central de Material Esterilizado sem prévia descontaminação com hidróxido de Sódio 2N por uma hora de contato e devem estar bem acondicionados e identificados com “Suspeita de Doença Priônica”; - se for marcado algum procedimento cirúrgico, prover materiais, preferencialmente descartáveis ou mais desgastados, prevendo posterior descarte e incineração ou autoclavação (onde couber) com ciclo exclusivo e especial; - desinfecção de superfícies contaminadas com matéria orgânica, com hidróxido e Sódio 2N com uma hora de contato. Todas as recomendações do SCIH/HC/UFPR poderão ser consultadas no POP DCC SCIH nº 035, ou na ausência deste, diretamente no SCIH. REFERÊNCIAS CONSULTADAS: 1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Encefalopatia espongiforme transmissível: caderno técnico. Brasília, 2004. 2. ALBERTA HEALTH AND WELLNES. Health Notifiable Disease Management Guidelines Creutzfeldt-Jakob Disease - Classic and Variant 2003– 2011. Alberta, 2011. 3. EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL. Riview of guidelines for prevention of Creutzfeldt–Jakob disease transmission in medical settings in EU Member Statesand Norway. Estocolmo, 2011. 4.The National Creutzfeldt-Jakob Disease Research & Surveillance Unit.
- ser atendido em quarto exclusivo com banheiro, para viabilizar o controle/gerenciamento de todo material biológico que deve ser incinerado, bem como o gerenciamento do processamento de todos os materiais e equipamentos utilizados. Desta forma se propicia a garantia da descontaminação e segurança para reutilização destes itens em outros pacientes, bloqueando a cadeia de transmissão ia-
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Western General Hospital, Edinburgh. Disponível em: < http://www.cjd. ed.ac.uk/> Acesso em: 12/09/2013. 5. RUTALA, W. A; WEBER, M. D. Infection control and hospital epidemiology. Guideline for Disinfection and Sterilization of Prion -Contaminated Medical Instruments., v. 31, n. 2. Fev, 2010. 6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Biossegurança em laboratórios biomédicos e de microbiologia. Brasília, 2005.
Equipe SCIH - Serviço de Controle Infecção do HC (41) 3360 18 42 scih@hc..ufpr.br Médica: Célia Inês Burgardt e Médica Mônica Gomes da Silva. Enfermeiras: Christiane J. N. Stier, Janislei Giseli Dorociaki, Maria Cristina Paganini., Karin L. Bragagnolo e Maria Edutania S. Castro. Farmacêutica: Izelândia Veroneze.
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Alerta & notificações Alerta
LEPTSPIROSE >> Períodos de chuvas aumenta casos de Leptospirose. Veja o Comunicado da SESA abaixo e os links do algorítmo de tratamento da lepto: - Algoritimo I de Atendimento de Síndrome Febril Aguda Suspeita de Leptospirose http://www.hc.ufpr.br/d6/files/algoritmo_i_0.jpg - Algoritimo II Condutas no Primeiro de Paciente de Paciente de Leptospirose e com Sinais de Alerta http://www.hc.ufpr.br/d6/files/algoritmo_ii_0.jpg
Período de chuvas pode colaborar para aumentar os casos de leptospirose
A Secretaria Estadual de Saúde alerta os serviços de saúde para o período de chuvas, pois pode aumentar o número de casos da Leptospirose. Trata-se de uma zoonose causada pela bactéria Leptospira, presente na urina de ratos (ratazanas), que com as chuvas, se mistura à água de enchentes, valetas, lagoas, cavas e em especial na lama. A bactéria penetra no corpo humano através de pequenos ferimentos na pele, ou pela pele que esteve muito tempo em contato com a água. Eventualmente também pode ocorrer a infecção ingerindo alimentos ou água contaminados. Após a infecção, o período de incubação da doença é em média de sete a 14 dias após o contato com a água contaminada. A doença só poderá ser confirmada com a realização de exames laboratoriais feitos uma semana após o início dos sintomas. Estes exames deverão ser realizados pelo Laboratório Central do Estado – Lacen. Embora 90% dos casos tenham evolução benigna, a doença pode levar a morte se não for tratada de modo correto e precocemente. Importante: A Leptospirose pode ser confirmada tanto em áreas urbanas (mais freqüente) como nas áreas rurais.
Em 2012 foram
confirmados 232 casos e 24 óbitos em todo o Paraná, com uma letalidade de 10%. Ano passado, foram 295 pessoas com a doença e 46
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óbitos com 15,6% de letalidade. Superintendência de Vigilância em Saúde
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Alerta & notificações Alerta
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Alerta & notificações Alerta
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Alerta & notificações
PORTARIAS & NOTIFICAÇÕES >> SVS divulga novo protocolo de tratamento para a leishmaniose visceral http://por talsaude.saude.gov.br/por talsaude/noticia/13448/785/svs-divulga-novo-protocolo-de -tratamento-para-a-leishmaniose -visceral.html >> Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/protocolo-clinico-e -diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adul >> Boletim Epidemiológico Aids e DST http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/boletim-epidemiologico-aids-e -dst-2013 >> Manual Técnico para Diagnóstico da Infecção pela HIV http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/5559/_p_manual_tecnico_hiv_final_pdf_p__23462.pdf
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Agravos de Notificação Compulsória, 2013, no HC-UFPR Dados referente 2013 Jan Nº pessoas fixas na equipe do NHE 8 Nº pessoas temporárias na equipe do NHE 2 Nº total de notificações e investigações Acid. animal peçonhento 0 Acid. trabalho com exposição mat. Biologico 3 Atendimento Anti-Rábico 0 Botulismo 0 Câncer Relacionado ao Trabalho 0 Cisticercose 0 Coqueluche 4 Dengue 0 Dermatose Ocupacionais 1 Doenças exantemáticas 1 Doenças Priônica 0 Esquistossomose 0 Eventos adversos pós vacinação 2 Febre Tifóide 0 Hanseníase 1 Hantavirose 0 Hepatite viral 4 HIV/AIDS 15 HIV/Criança exposta 9 HIV gestante 8 Intoxicações exogenas 5 Leishmaniose tegumentar americana 0 LER/DORT 2 Leptospirose 2 Malária 0 Meningites meningocócicas 0 Meningites pneumocócicas 0 Meningites virais 5 Meningites bacterianas 0 Meningites outras 1 PAIR 0 Paralisia flácida aguda 0 Paracoccidioidomicose 3 Pneumoconiose 0 Rotavirus 0 Sífilis congênita 3 Sífilis gestante 2 Sífilis não especificada 1 Síndrome do Corrimento uretral em homem 0 Síndrome Respiratória Aguda Grave 14 Surtos 0 Toxoplasmose gestante e criança exposta 1 Transtorno Mental 0 Tuberculose 2 Varicela 1 Violencia doméstica, sexual e/ou outras violências 51 Total 141 Registro de casos do RHC 55 Investigação pacientes internados 324 Investigação ambulatorial 19 Investigação pronto-atendimentos 91 Investigação em declaração de óbito 58 Morte materna 0 Óbitos infantis (< 1 ano) 2 Número de internações 1191 Número de atendimentos em Pronto-Atendimentos 3087 Nº publicações ou divulgações de dados produzidos 4 *ND não disponível
Fev 8 3
Mar 8 3
Abr 7 3
Mai 7 3
Jun 7 3
Jul 7 3
0 4 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 4 0 1 0 3 10 8 7 4 1 1 5 2 1 0 3 1 0 0 0 1 0 1 3 2 0 0 13 0 0 0 4 1 45 132 122 269 11 68 47 0 5 1173 2784 4
0 6 0 0 0 0 3 3 0 3 0 0 2 1 0 0 3 9 14 9 2 0 1 6 0 0 0 3 1 3 0 0 0 0 1 2 3 0 0 16 0 0 0 8 0 51 150 137 307 33 86 52 0 5 1317 3222 4
2 6 0 0 0 0 6 6 5 2 0 0 1 0 0 3 4 12 9 3 2 0 1 6 0 0 0 1 4 3 0 1 0 1 2 2 2 3 1 45 0 1 1 7 2 51 195 78 381 42 108 51 0 3 1522 3603 5
0 9 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 1 0 2 1 6 7 13 1 1 0 1 1 1 0 0 6 4 2 0 0 0 0 1 6 5 2 0 69 0 2 0 0 2 48 195 92 327 45 117 53 1 5 1456 3661 4
0 4 0 0 1 1 3 0 3 0 1 0 2 0 0 0 6 9 8 2 4 1 1 3 0 0 0 6 2 1 0 0 0 0 0 5 3 2 0 51 0 1 0 4 2 46 172 152 304 33 133 47 0 3 1296 3375 4
1 3 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 4 0 10 15 13 7 5 1 0 3 0 1 1 2 1 3 0 0 0 0 5 2 6 10 0 54 0 0 0 4 7 54 215 79 377 63 129 62 0 4 1318 3328 5
Ago Set 7 7 3 3
Out 7 3
Nov Total/2013 Total/2012 7 4 3 3
1 5 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 9 16 7 2 6 0 1 3 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 3 2 6 0 39 0 1 0 5 4 56 177 173 353 40 171 59 0 4 1396 3491 4
1 4 1 0 0 1 4 0 0 1 0 0 3 0 0 0 15 15 5 8 1 0 0 2 0 0 0 3 1 0 0 0 1 1 0 5 11 8 0 31 1 1 0 8 11 37 180 97 339 24 173 44 0 4 1135 3324 5
1 2 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 4 8 5 3 7 0 0 2 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 4 4 5 0 19 1 2 0 3 13 46 138 60 320 12 138 35 0 3 ND ND 4
0 5 0 0 0 0 5 0 2 2 0 0 2 0 0 0 8 18 5 1 1 0 1 2 0 0 0 2 3 4 0 0 0 0 0 1 0 6 0 29 0 1 0 7 3 37 145 194 343 46 107 48 0 1 1377 3487 4
6 51 1 0 1 2 38 14 13 11 1 0 18 1 8 4 72 134 96 51 38 3 9 35 3 4 3 35 19 18 0 2 5 2 10 36 40 43 1 380 2 10 1 52 46 522 1841 1239 3644 368 1321 556 1 39 13181 33362 47
Expediente Projeto gráfico: André Heib Barbosa – www.andheibs.com
Coordenação, edição e revisão: Evelyn Thais Almeida
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