N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad Del Perú, Decana De América)
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA EINA II RESPONSABLE: C.D. CARMEN QUINTANA DEL SOLAR PACIENTE
: XIOMARA MUÑANTE MEDINA.
OPERADORA:
ERICA GOMEZ MEDINA.
CÓDIGO
:
08050029
TUTORA
:
Dra. LUZ MAUTINO
TURNO
:
VIERNES de 2- 6 p.m.
2011
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DEL NIÑO • A.
I.ANAMNESIS Motivo de la consulta.
Vengo porque a mi hijita tiene dientes picados y le están saliendo unos dientes detrás.. Relato del motivo de consulta por el operador. Paciente niña de 7 años y 5meses acude a consulta acompañada de su madre por presentar piezas con lesiones cariosas múltiples , y erupción de los incisivos permanentes antes de la exfoliación de los temporales. B. Antecedentes b.1Familiares Enfermedad: diabetes
Grado de parentesco: tío, tía.
b.2 Post- natales: • •
Lactancia: diurna y nocturna Tipo de lactancia:
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
• • • •
o materna: desde los 00 meses hasta los 06 meses o mixta: desde los 06 meses hasta el año y medio. ¿Uso endulzante?: si, azúcar 1 cucharadita Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos (sólidos, blandos y líquidos) Mastica bien: si Necesita agua para pasar los alimentos: si
b.3- Enfermedades de la infancia: alergia( ácaros, polvo). b.4 - Tratamientos que recibió: ninguno. b.5 - Hábitos: a. higiene oral se cepilla los dientes: si
X
supervisado al cepillarse: si
no
3 veces al día con pasta dental
usa enjuagatorios : si
b. nocivos queilofagia, onicofagia INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente niña de sexo femenino de 7 años 5 meses, acude a consulta acompañada de su madre, por presentar lesiones cariosas múltiples,también erupción de los incisivos permanentes sin exfoliación de los temporles.No presenta antecedentes patológicos de riesgo. Nacida a termino, eutosico. Lactancia de
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
tipo materna y mixta con una cucharadita de azúcar. Padece de alergia al polvo(ácaros). No es alérgica a ningún medicamento.
II. EXAMEN FÍSICO:
Exobucal Cráneo: mesocéfalo. Cara: mesofacial. Perfil (A-P) : convexo. Facies: simétrica. Respiración: mixta. ATM : apertura normal. Ganglios: Sin alteraciones aparentes
Endobucal Labios: delgados,humectados, comisura horizontal. Carrillo: Color rosado coral, carúnculas conservadas. Frenillos: central del labio superior de inserción media.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, rafe medio poco pronunciado Paladar blando: amarilla con abundancia de glándulas sebáceas, flexible y vascularizado. Orofaringe: úvula central única y móvil. Lengua: Color rosado, normoglosia, con saburra 2/3 posteriores. Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas adecuadamente irrigado e hidratado. Gingiva: manchas melánicas, consistencia dura, puntilladas. Encia libre: Color rosado, festoneada, de textura granular, flexible Encia adherida:
Color rosado, de consistencia dura y textura lisa
Saliva: serosa abundante
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Dientes examen diente por diente(signos y síntomas)
ARCADA SUPERIOR
51: forma cuadrilátera, color parduzco con hipoplasia del esmalte. 52: forma trapezoidal color blanco lechoso sin alteraciones. 53: forma romboidal, color blanco lechoso, . 54: forma cuadrilátera, con color parduzco en la cara mesial y vestibular.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
55:forma cuadrilátera y lesión cariosa en la cafra oclusal a nivel de la fosa distal. 16:forma cuadriláter, presencia de surcos profundos. 61: forma cuadrilátera, con color parduzco con hipoplasia del esmalte. 62: forma cuadrilátera, sin alteraciones. 63. forma romboidal, color blanco lechoso, sin alteraciones. 64: forma trapezoidal, lesión cariosa en la cara oclusal. 65: forma cuadrilátera, color balnco lechoso, sin alteraciones. 26: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal en la fosa distal.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ARCADA INFERIOR
31: forma triangular, con placa, con vestibularización. 32: forma triangular, giroversión. 73: forma romboidal con lesión cariosa en la cara vestibular a nivel cervical y faceta de desgaste y cambio de color en el borde incisal. 74: forma trapezoidal, presenta lesión cariosa en la cara oclusal. 75: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
36: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal. 41: forma triangular, vestibularización. 42: forma triangular, con giroversión. 83:forma romboidal, color blanco lechoso, giroversión. 84: forma trapezoidal, lesión cariosa a nivel oclusal en la fosa distal. 85: forma cuadrilátera, presencia de lesión cariosa en la cara oclusal. 46: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.
III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Conclusiones del informe radiográfico(Bite Wing, Periapicales, Panorámica, y otros) Periapicales: Pza.85 Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa. Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente. Pza. 64 Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa. Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
SUPERIOR
INFERIOR
M
I
M
M
I
M
16
11
26
36
31
46
1
1
2
2
1
1
TI
TM
promedio
2
6
1,3
o regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,3
ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
18
17
48
47
16
46
15 14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
45
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
44
DENTICION DECIDUA
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
55
54
53
52
51
61
62
63
85
84
83
82
81
71
72
73
64
74
65
75
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
FICHA DIETETICA ALIMENTO
HORA
1er día
2do día
3er día
4to día
Desayuno
7:00
1 vaso de
1 vaso de
1 vaso leche
1 vaso de
am
leche con
leche con
y azúcar
leche con
azúcar.
azúcar
2 panes con
2 panes con
huevo.
queso
3 panes con queso
azucar 2 panes con mermelada
1 pan con mantequilla Extras
10:30 am
Almuerzo
1 galleta 1 manzana
1 mandarina
1 plátano
1:30
Arroz con
Arroza
Arroz con
Tallarines
pm
pollo
chaufa
pollo
con atún
1 vaso de
1 vaso de
1 vaso de
jugo de fresa
limonada
limonada
con azúcar
con azucar
con azúcar
1 vaso de gaseosa
1 platito de ensalada Extras
4:30 pm
1 galleta
1 galleta
1 vaso de
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
1 plátano
gaseosa 1 pan solo
Cena
8:00
Caldo de
Arroz con
Arroz con
Tallarín con
pm
gallina
pollo
pollo
pollo
1 taza de te
1 limonada
1 taza de te
1 jugo
con azúcar
con azúcar
con azúcar
surtido con
1 mandarina Extras
9:00
azúcar
1 chocolate
1 chocolate
---
1 chocolate
4
6
4
5
pm TOTAL FINAL
ANALISIS DIETÉTICO
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ALIMENTO
1er día
2do día
3er día
4to día
(forma)
Total diario
Sólidos
2 panes 1 chocolate
Líquidos 1 vaso de leche con azúcar. 1 vaso de gaseosa 1 taza de te con azucar
con
1 chocolate
mermelada
2 galleta
1 galleta
1 vaso de
1 vaso de
1 vaso de
leche con
leche con
leche con
azúcar
azúcar
azucar
1 vaso de
1 vaso de
1 vaso de
jugo surtido
limonada
limonada
con azúcar 1 limonada
8
1 taza de te con azúcar
con azucar
1 chocolate
13
con azúcar 1 vaso de gaseosa 1 vaso de jugo surtido con azúcar
TOTAL ( S+L )
4
6
3
7
21
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño
HCL : 18886
SAN MARCOS
PAC: Nicol Vizcarra Seminario Operador : Erica Gomez Medina. Fecha :22/04/11
Nicol Vizcarra Seminariode 08
años
de edad ,sugerimos incrementar el consumo de: disminuir el consumo de :
productos lácteos, frutas y verduras
golosinas (galletas, chocolates), mermelada, bebidas
envasadas (gaseosas, frugos), bebidas ácidas y disminuir la cantidad de azúcar añadida en las bebidas como leche y jugos(1 cucharadita). reemplazándolos por:
frutas, verduras, productos lácteos y jugos (1 cucharadita de azúcar).
con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES o 11 lesiones cariosas……………….ALTO
2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL o 1,3……………………………………Moderado
3er factor: ANALISIS DIETETICO o 5.25 exposiciones diarias…………ALTO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
PLANO VERTICAL Over bite 0% PLANO SAGITAL Over jet 0mm Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda. Relación Canina: Izquierda : NR.
Derecha : clase 1.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Plano de oclusión Derecha
Izquierda
( ) Normal
( ) Normal
( X ) Irregular
( X ) Irregular
PLANO TRANSVERSAL Línea media: ( ) Coincidente
II. VISTA OCLUSAL
( X ) desv. Der. 1.5mm
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
SUPERIOR
INFERIOR
FORMA DE ARCO
FORMA DE ARCO
( X) ovoidea
( X ) ovoidea
( ) triangular
( ) triangular
(
( ) cuadrática
) cuadrática
FORMA DEL PALADAR ( X )profundo ( )mediano ( )plano Labial INSERCIÓN DE FRENILLOS SUPERIOR Labial
( )alto
( )alto ( X )medio ( )bajo INFERIOR
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
( )medio (X)bajo Laterales ( )alto ( X)medio ( )bajo
SUPERIOR
INFERIOR
DIASTEMAS
DIASTEMAS
SI( )
SI( )
NO( X )
APIÑAMIENTO SI( ) NO( X )
NO( X )
APIÑAMIENTO SI( X ) NO( )
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente niña de 7 años 5 meses, presenta dentición mixta temprana. o Overbite: 0 %
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
o Overjet: 0 mm o RMD: clase I o RMI: clase I o RCI: clase NR o RCD: clase I
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ANALISIS FRONTAL
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
1 5%
21% 26%
22% 16%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
31%
34%
35%
Línea media: Desviada
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Los 5 anchos oculares no son iguales, pero existe simetría entre los 4 anchos oculares de los extremos. Existe simetría entre el tercio superior y medio ya que la diferencia es mínima. Pero existe asimetría entre el tercio inferior y los otros dos tercios, ya que se encuentra aumentado.
ANALISIS DE PERFIL
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
30%
34%
36%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
44%
46%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
35%
45%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
TRES TERCIOS Existe asimetría entre los tres tercios, una ligera discrepancia entre el tercio superior y medio; pero una marcada discrepancia entre el tercio superior e inferior.
DOS TERCIOS INFERIORES
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Los 2 tercios se encuentran de forma proporcionada, cerca de los valores normales al terminar el desarrollo TERCIO INFERIOR Las proporciones se presentan de forma armónica, la parte superior representa 1/3 del total y la parte inferior representa 2/3 del total
Presenta un crecimiento craneofacial hipodivergente ya que la unión de los planos de Frankfort y Mandibular sobrepasa el límite de la protuberancia occipital.
ANALISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL EN OCLUSIÓN Edad: 7 años 5 meses Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina. Nombre del operador: Erica Gomez Medina
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Tejidos blandos Encía libre: rosada clara y brillosa. Encía adherida: rosado coral con puntillado
SUPERIOR
INFERIOR Inserción del frenillo lingual: normal, de
inserción media Inserción del frenillo labial: inserción media. Inserción del frenillo Inserción de frenillos laterales: medio
labial: medio
Inserción de frenillos laterales: medio
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Trastornos del desarrollo: no presentan Facetas de desgaste: no
Trastornos del desarrollo: no presentan Facetas de desgaste: 73.
I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 0% PLANO SAGITAL Over jet: 0mm PLANO TRANSVERSAL Línea media: Desviada
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR Edad: 7 años 5 meses Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina. Nombre del operador: Erica Gomez Medina.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN o Forma de arco: ovoidal. o Tejidos blandos: color rosado coral o Paladar duro profundo. o Lesiones cavitadas: pzas 64.
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR Edad: 7 años 5 meses Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Nombre del operador: Erica Gomez Medina.
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN o Forma de arco: ovoideo o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado o Vestibuloversión :31,41,73, 83 o Mesioversión:32, 42. o Lesiones cavitadas 85 o Lesión cariosa pza 75, 36, 84, 46.
DIAGNÓSTICO
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
A. DIAGNÓSTICO •
De la salud general del paciente : Paciente con aparente buena salud general
•
Del paciente o riesgo sistémico: sin aparente riesgo de salud general
•
De sus estructuras estomatológicas: Riesgo estomatológico ALTO
•
Enfermedades 1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros 2.1 Fosas y fisuras sanas y retentivas: 16. 2.2 Caries • Lesión cariosa reversible:
54, 73 mancha blanca que
compromete cara mesial distal y palatina. • Lesión cariosa irreversible: - Incipiente : Pzas 26, 36, 46: a nivel oclusal en fosas y fisuras.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
- Moderada: Pza 55: superficie oclusal a nivel de la fosa distal. Pza 73: superficie vestibular a nivel cervical. Pza 74 : superficie oclusal . Pza 75: superficie oclusal. Pza 84: superficie oclusal a nivel de la fosa distal. -
Profunda Con lesión pulpar reversible
Pza 85: a nivel de la superficie oclusal con destrucción de corona. Con necrosis pulpar Pza: 64.
2.3 Oclusión D/C Maloclusión de clase I con apiñamiento antero inferior
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
TRATAMIENTO
1.Acondicionamiento Exodoncia pza 64 2.Educativo preventiva Fuorización con fluor gel acidulado Periodoncia: Fase I: terapia inicial • 3. Curativa
Fase de higiene •
Obturaciones preventivas
Sellantes no invasivsos - Pieza 16
-
Obturaciones definitivas Obturación con resina
- Pieza 26,36,46
Obturación con ionómero
-Piezas 55, 73, 74, 75, 84
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Pulpotomía - Pieza 85
4.Rehabilitadora Coronas de acero - Piezas 85
5.Mantenimiento Periodoncia Fase III: • Terapia de mantenimiento • Controles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses • Se repite la fase I
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
MANEJO DE CONDUCTA Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina.
edad: 7 año(s) 5mes(es)
Nombre del padre/madre/tutor: Evelyn Seminario. Relación : Madre. I. Información clínica: Talla:
FR:
Presenta alguna enfermedad?
Pulso: SI(X )
PA:
Peso:
NO( )
Cual(es) es(son): Alergia al polvo(ácaros)
II. Informacion de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: Paciente extrovertida, conversadora, curiosa y un poco apegada a la madre.
III. Clasificación de la conducta: DEL NIÑO
Especial Introvertido agresivo
Colaborador
X
extrovertidoX
No colaborador ansioso
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
DE LOS PADRES Castigan
Determinan límites
X
Sobreprotegen
Amonestan
Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica: 1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre. 2°cita: atención sin atención de la madre ¿Se modificó positivamente la conducta del niño? SI(X)
NO ( )
Requiere sedación consciente?
NO(X)
SI ( )
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
CRONOGRAMA DE CITAS 1ra cita Periodoncia fase I: Fase de higiene Exodoncia. 64 2 da cita Profilaxis Sellante no invasivo: 16 3 ra cita Pulpotomia pza: 85 4 ta cita Restauración con resina pza : 26,36,46 5ta cita Fluorización con flúor gel acidulado Restauración con ionómero pzas: 55, 73,74,75.
6ta Cita Restauración con ionómero pzas: 84 Adaptación de la corona de acero pza:85
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
7 ma Cita •
Controles: Primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Terapia de mantenimiento Se repite la fase I