CASO CLÍNICO
• Nombre del Paciente:
Ramses Valerio Ureta • Fecha de Nacimiento :05 – 09- 11 • GENERO: masculino • EDAD :8 años 3meses
CONDUCTA : paciente colaborador, extrovertido y ansioso. FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO ENFERMEDAD ACTUAL: lesión cariosa irreversible profunda en pieza 55 (O), maloclusión clase II.
• Motivo de
Consulta: “Quiero que le hagan ortodoncia a mi nieto”
ANTECEDENTES FAMILIARES: - MADRE: Si obstrucción de la válvula mitral (tomó propanolol)
ANTECEDENTES DEL NIÑO: -Asma - Alergia a los ácaros
•
La abuela acude a consulta con el niño Ramses Valerio Ureta porque presenta una maloclusión clase II y por lo cual solicita tratamiento ortodóntico, también presenta lesiones cariosas múltiples en especial en la pieza 55 presenta una lesion pulpar irreversible.
FÍSICO GENERAL: Peso: 40 Kg Talla: 1.26 cm Temperatura 37.5 ºC Piel y anexos: tez trigueña, bien hidratada, sin lesiones. Cabello negro, liso, bien implantado 1)
2)
FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO - EXTRAORALES EXAMEN CLINICO REGIONAL Cráneo : mesocefalo Cara : normoprosopo Perfil (A-P) : Cónvexo Facies : Simétrico Respiración : Nasal, bucal Ganglios : Sin alteraciones ATM : Apertura normal
- INTRAORALES EVALUACIÓN INTRAORAL: Labios: color rosado claro, competentes, simétricos, hidratados, sin lesiones Carrillos: color rosado coral, resilentes, línea alba no visible sin lesiones. Frenillos: inserción baja del frenillo lingual Paladar duro: rugas palatinas prominentes y abundantes, sin lesiones Paladar blando: bien vascularizado, sin lesiones Orofaringe: úvula de inserción media, amígdalas sin alteraciones Lengua: normogloso, sin indentaciones, sin lesiones Piso de boca: bien vascularizado, sin lesiones, caruncular permeables Gingiva: coloración rosa coral, textura granular presencia de sangrado Encía libre: coloración rosa coral , sin alteraciones Encía adherida: coloración rojiza con presencia de sangrado. Saliva: abundante, transparente, viscosa
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
SUPERIOR
INFERIOR
M
I
M
M
I
M
16
11
26
36
31
46
2
2
2
1
2
1
TI
TM
4
6
regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,6
promedi o
1,6
ALIMENTO
HORA
1er día
2do día
3er día
4to día
Desayuno
7:00 am
1 vaso de leche con una cucharada de azúcar.
1 vaso de leche con una cucharada de azúcar
1 taza de avena con leche y una cucharada
1 taza de quaker de manzana y una
de azúcar
cucharada de azúcar
2 panes con huevo.
2 panes con queso 1 panes con mermelada
1 panes con mermelada
1 pan con mantequilla
1 pan con mantequilla
1 manzana
1 chocolate
1 galleta
2 mandarinas
1 plátano
1 plátano
Extras
10:30 am
1 galleta
Almuerzo
1:30 pm
1 pan con mantequilla Lentejas con arroz
Estofado de pollo
1 mandarina Arroz con pollo
Tallarines con atún
1 plátano
1 vaso de jugo de fresa con una cucharada
1 vaso de gaseosa
1 vaso de limonada con una cucharada de
azúcar 1 vaso de jugo de papaya con una cucharada
azúcar 1 platito de ensalada
azúcar 1 platito de ensalada
Extras
4:30 pm
1 galleta
1 pedazo de pastel de manzana
---
1 vaso de gaseosa
Cena
8:00 pm
Lentejas con arroz
Estofado de pollo
Arroz con pollo
Tallarín con atún
1 plátano frito
1 taza de te con una cucharada de azúcar
1 taza de te con una cucharada de azúcar
1 vaso de jugo de naranja con una
1 plátano
1 pan solo
cucharada azúcar 1 vaso de agua de manzanilla con una
1 mandarina
cucharada de azúcar
Extras
9:00 pm
1 chocolate
---
1 platito de ensalada de frutas con algarrobina
TOTAL FINAL
6
5
5
6
ALIMENTO (forma) Sólidos
1er día 1 galleta 1 galleta 1 chocolate
2do día 1 chocolate 1 pedazo de pastel de
3er día
4to día
Total
1 panes con
1 panes con
diario 9
mermelada
mermelada
1 galleta
manzana
1 platito de ensalada de frutas con
Líquidos
1 vaso de
1 vaso de
1 taza de
algarrobina 1 taza de
agua de
leche con
avena con
quaker de
manzanilla
una
leche con
manzana
con una
cucharada
una
con una
cucharada
de azúcar
cucharada
cucharada
de azúcar
de azúcar
azúcar
TOTAL
1 vaso de
1 vaso de
jugo de
1 vaso de
1 vaso de
leche con
fresa con
gaseosa
limonada
una
una
cucharada
cucharada
de azúcar.
de azúcar
te con una
1 vaso de
cucharada
gaseosa
1 vaso de
1 taza de
azúcar
jugo de
té con una
papaya con
cucharada
una
de azúcar
cucharada 6 de azúcar
5
( S+L )
ANALISIS DIETETICO TOTAL FINAL= 22/4 = 5.5
(RIESGO ALTO)
1 taza de
13
con azúcar
1 vaso de jugo de naranja con
5
una 6 cucharada de azúcar
22
Determinación del Riesgo Estomatológico
1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES 8 lesiones cariosas……………….ALTO
2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL 1,6……………………………………Moderado
3er factor: ANALISIS DIETETICO 5.5 exposiciones diarias…………ALTO Conclusión: El paciente presenta riesgo alto el primero, riesgo moderado el segundo y riesgo alto el tercero, por lo tanto el paciente presenta: Riesgo Estomatológico alto
Ligera desviación de línea media inferior a la derecha Presencia de placa bacteriana Incisivos superiores vestibularizados Overbite: 80% Overjet: 5mm Relación canina derecha e izquierda NR
Foto intraoral derecha
Vestibularizacion de incisivos centrales Presencia de placa bacteriana Overjet: 5mm Relación molar clase I
Relación molar clase I Presencia de placa bacteriana Overjet 5mm
color rosado coral con rugas palatina pronunciadas Paladar duro poco profundo. Lesiones cavitadas con compromiso pulpar en la pza 55 Encía marginal con ligera inflamación
Piso de boca humectada e irrigada Frenillo lingual de inserción baja Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado Encía marginal con ligera inflamación asociada a cuellos cervicales Forma de arco parabólico Giroversión de las piezas 31,41,32,42
FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS: ANALISIS FRONTAL Mesofacial Ligera asimetría facial Tercio superior y medio proporcionales Tercio inferior aumentado Hipertonicidad del mentón y del labio inferior No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud
TEJIDOS BLANDOS Perfil convexo Nariz mediana Frente amplia Mentón hipertónico Pabellón auricular grande El tercio inferior se encuentra aumentado respecto al tercio medio y tercio superior
Tercio inferior aumentado Tercio inferior: Perfil Convexo Angulo nasolabial agudo Incompetencia labial
Presencia de espacios negativos. Exposición gingival. Línea media dental no coincide con línea media facial.
10
8
6. 5 6
10
9. 5 7
5
5. 5
SUPERIOR
INFERIOR
7. 5
6
7
5
5
6
5. 6.5 8.5 5
6
9. 5
6 7
MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR: 67.5mm MEDIDA DE ARCADA INFERIOR: 65.5 mm MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR REQUERIDA: 51.6mm MEDIDA DE ARCA INFERIOR REQUERIDA: 57.9mm Conclusiones: Espacio que queda para el ajuste molar es de 15.9mm en la arcada superior Espacio que queda para el ajuste mola es de 7.6r mm en la arcada inferior
PACIENTE
INTERPRETACION
SNA (ángulo) 82°
77°
Retrusion maxilar
SNB (ángulo) 80°
72°
Retrusion mandibular
ANB (ángulo) 2°
6.5°
Clase II
SND (ángulo) 76°
67°
Retrusion del mentonl
+1/NA (distancia) 4mm +1/NA (ángulo) 22° -1/NB (distancia) 4mm
7mm 36° 6mm
Vestibularizado Protruido Vestibularizado
-1/NB (ángulo) 25°
26°
Pog/ NB (distancia)
-2mm
Pobre desarrollo del mentón
Pog a NB -1 a NB (diferencia)
-8mm
No hay relación de Holdaway
+1 a -1 (ángulo) 131°
113°
Biprotruidos
Ocl. A SN (ángulo) 14°
19°
GoGn a SN (ángulo) 32° SL (distancia) 51 mm SE (distancia) 22mm Línea "s" Labio Sup./ Labio Inf.
42.5°
Protruido
Predominio de crec. Vertical Predominio de crec. Vert.
36.5mm 18mm 2.5/4
Labios protruidos
Conclusiones: Clase II esquelética Biprotrusion Dentaria Predominio de crecimiento vertical
Análisis Cefalométrico de Tweed FMA FMIA IMPA
25° 65° 90°
IN ICIAL 34° 56° 91.5°
CORRECCION 34° 65° 81°
Conclusiones: Crecimiento anteroposterior – Hipodivergencia Vestibularizacion de incisivo inferior
Análisis Cefalométrico de Downs
Eje Y
59.4°
67°
Angulo Facial
87.8°
79°
0°
12°
Angulo de la Convexidad
Conclusiones Predominio de crecimiento vertical Perfil total convexo Mala posición del mentón
DIAGNÓSTICO De la salud general del paciente : Paciente con aparente buena salud general D.3.1 Del paciente o riesgo sistémico: sin aparente riesgo de salud general D.3.2 De sus estructuras estomatológicas: Riesgo estomatológico alto.
Enfermedades 1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros ›
Caries
Lesión cariosa irreversible: Incipiente : 36 y 46: pigmentaciones en fosas, fisuras . 16,26 a nivel oclusal.
Moderada:
Pieza 54: superficie oclusal. Pieza 64: superficie oclusal. Pieza 65: presencia de restauración defectuosa. Pieza 75, 85: presencia a nivel oclusal. Profunda
Con lesión pulpar irreversible Pieza 55: a nivel de la superficie oclusal .
Oclusión D/C Maloclusión de clase II con ligera giroversión antero inferior
Educativo preventiva Fuorización con fluor gel acidulado Periodoncia fase 1:
Obturaciones definitivas ›
Obturación con resina
- Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46 Pulpotomía - Pieza 55 Rehabilitadora Coronas de hacer - Piezas 55 Ortodoncia Lip bumper ,Placa de holley. Mantenimiento Periodoncia fase 3
1 era cita Motivación a los padres. Medidas educativas como fisioterapia. Entrega de la ficha dietética. Primer índice de higiene oral. Profilaxis. Fluorización
2 da cita Restauraciones con resina: 75,36,85,46. 3 ra cita Pulpotomia pza: 55 4 ta cita Restauracion con resina pza : 54,64,65 5ta cita Restauración con resina: 16, 26 6ta cita ortodoncia Primera Fase: Adaptación de bandas Confección del lip bumper Segunda Fase: Elaboración del arco de holley
8va cita Fluorización con flúor gel acidulado Periodoncia fase III: Terapia de mantenimiento Controles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Se repite la fase I
FAVORABLE PARA EL PACIENTE