FICHA DE TRAUMATISMO NONBRE: Erica Gomez Medina . CÓDIGO: 08050029 TUTOR: Dra. Luz Mautino. TURNO: Viernes 2-6 pm
HISTORIA CLINICA Nº: 289-11 PACIENTE: Xiomara Muñante Medina OPERADOR: Erica Gomez Medina FECHA: 07-10-11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE EXTENSION UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL Departamento de Estomatología Pediátrica
FICHA DE TRAUMATISMO I.
HISTORIA CLINICA FILIACIÓN •
Nombre: Xiomara Plizet Muñante medina edad :7 años 11 meses
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Género: F
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Domicilio : Guzmán Marrón 4171 telf : 971318145
Persona responsable: Luisa Medina Gómez
ANAMNESIS •
¿Cuándo ocurrió la lesión? en febrero del presente año.
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¿Cómo? se tropezó, cayó y se golpeó el rostro.
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¿Dónde? en su casa.
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¿Por qué? estaba jugando.
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Tratamiento recibido: ninguno.
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Sintomatología actual: ninguna.
HISTORIA ODONTOLÓGICA
HISTORIA CLINICA Nº: 289-11 PACIENTE: Xiomara Muñante Medina OPERADOR: Erica Gomez Medina FECHA: 07-10-11
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Caries, maloclusión, injurias previas: lesiones cariosas múltiples, mordida Bis a bis, gingivitis leve generalizada.
HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO No refiere antecedentes patológicos.
II.
BREVE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Sin alteraciones aparentes.
III.
EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL •
Piel: tez trigueña adecuada turgor e hidratación sin alteración aparente.
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Huesos: sin alteración.
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Nariz: pequeña simétrica.
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Oídos: de tamaño mediano simétricos.
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Ojos: simétricos, marrones.
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Exploración de la articulación temporomandibular: Sin ruidos, desviación a la derecha en el cierre.
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IV EXAMEN INTRAORAL
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Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: mucosa oral y de la encía con hematoma y con presencia de laceraciones.
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Palpación del proceso alveolar: conservado.
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Estado periodontal: sin alteraciones.
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Oclusión: bis a bis
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Dientes:
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Fractura de los tejidos duros: no presenta.
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Movilidad : no presenta
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Desplazamiento :no presenta
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Cambio de coloración: los dientes deciduos grises y los permanentes con mancha blanca.
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Dolor :ninguno
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Respuesta a las prueba de vitalidad pulpar: las piezas son vitales.
V INFORME RADIOGRÁFICO
No se necesito porque se observaba el borde incisal de las piezas permanentes que estaban erupcionando.
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VI FOTOGRAFÍAS
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Fotos preoperatorias
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Fotos post-operatorias
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VII DIAGNÓSTICO
Lesión de la encía y mucosa oral con presencia de laceraciones
VIII PLAN DE TRATAMIENTO
Exodoncia de las piezas 51 y 61 Control radiográfico y clínico
IX PRONÓSTICO
Bueno