Redes Comunicativas #10 by Erik Wirklichkeit

ISSN

1657 1967

#10

FACULTAD DE MEDICINA DIRECCIÓN DE BIENESTAR DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO ÁREA DE ACOMPAÑAMIENTO INTEGRAL PROGRAMA GESTIÓN DE PROYECTOS

Rector Moisés Wasserman Lerner

Revista Redes Comunicativas #10 ISSN: 1657-1967

Vicerrector de Sede Julio Esteban Colmenares

COMITÉ EDITORIAL

Decano Facultad de Medicina Dr. Carlos Pacheco Consuegra Directora de Bienestar Facultad de Medicina Beatriz Mena Bejarano Directora de Bienestar Universitario Sede Lucy Barrera Ortiz Coordinadora Programa Gestión de Proyectos Elizabeth Moreno Domínguez Coordinadora Grupos Estudiantiles de Trabajo Andrea Fandiño Cardona

Viviana Corredor / Coordinadora Jenny Quintero / Editora Claudia Riaño / Editora Diseño y Diagramación Erik Díaz

FONO AUDIO LOGÍA

45 años

edito Profesora Janneth Suárez Brand

Coordinadora Grupos de Trabajo Académico Programa de Fonoaudiología | Departamento de la comunicación humana | Facultad de medicina | Dirección de Bienestar | Universidad Nacional de Colombia

Cuatro décadas y un quinquenio de la apertura del Programa de Fonoaudiología en la Universidad Nacional de Colombia, es el motivo que celebramos con el lanzamiento de la décima edición (No.10) de la revista Redes Comunicativas, en el cual nuestros lectores podrán aproximarse a experiencias investigativas que abordan problemas clínicos y procedimentales en las áreas de habla, función oral-faríngea, audiología y asuntos profesionales. En ellos, además se discute el papel de la bioseguridad en el ejercicio del fonoaudiólogo, del soporte tecnológico y su relación con las necesidades y condiciones particulares del usuario. La perspectiva ética y profesional que atraviesa cada uno de los artículos,

le confirma al lector la orientación de nuestra revista ya que en ella, una vez más las nuevas generaciones de fonoaudiólogos articulan su vocación científica y humanística como los principios fundamentales que han permeado la formación y el abordaje de la comunicación humana y sus desórdenes desde 1966, año en que se creó el programa de Fonoaudiología en la Universidad Nacional de Colombia. Uno de medios por los cuales se concretan los logros de la formación del programa de fonoaudiología es el apoyo institucional a las iniciativas de los estudiantes mediante la financiación de cada uno de los números publicados por parte de la Dirección de Bienestar de la Universidad Nacional de

Colombia, lo cual ha sido posible gracias a la capacidad de gestión, al liderazgo y al compromiso de los miembros del Grupo de Trabajo Académico Redes comunicativas que, durante los 10 años ha velado por garantizar a los estudiantes su “Derecho” y a la vez su “Deber” de propagar el conocimiento acerca de la Comunicación Humana y sus Desórdenes a sus pares, a las demás disciplinas y al público en general. Una profesión que se ocupe del desarrollo, del saber teórico y aplicado alrededor de la comunicación humana, no es otra cosa que una profesión humanista y por esta razón los fonoaudiólogos hemos navegado con idoneidad a través de las ciencias de la salud, las ciencias humanas, las artes e incluso las

orial ciencias políticas y económicas, lo cual queda demostrado a través de la creciente y exitosa vinculación de nuestros egresados a posgrados nacionales e internacionales en la categoría de especialización, maestría y doctorado en los campos de patología de habla y lenguaje, audiología, terapia Miofuncional y disfagia, rehabilitación, discapacidad e inclusión social, salud pública, neurociencias, lingüística, comunicación social, educación, filología e idiomas, comunicación alternativa, música, psicología, antropología, derecho, ciencias políticas, y recientemente en los posgrados de ciencias económicas. El surgimiento de una nueva generación de fonoaudiólogas y fonoaudiólogos comprometidos con

el fortalecimiento disciplinar y la interacción interdisciplinar a través de la formación posgraduada promete ser otra de las conquistas de la fonoaudiología en Colombia. Ello demanda también, la permanencia y el mejoramiento continuo de la Revista Redes Comunicativas como uno de los espacios más reconocidos entre los estudiantes de pre y posgrado, para la divulgación de productos académicos y científicos propios de nuestra profesión. Tenemos como metas primordiales para los siguientes números de la Revista Redes Comunicativas, recuperar la historia de nuestra profesión de fonoaudiología en Colombia, a partir de las historias de vida profesional de sus protagonistas, propiciar la educación

de las nuevas generaciones en la construcción de valores científicos a través del fomento de la escritura entre los estudiantes desde etapas iniciales de formación, contribuir con la divulgación de las experiencias fonoaudiológicas en áreas reconocidas y emergentes de la fonoaudiología, transferir consensos profesionales y desarrollar una sección interdisciplinar que de cuenta de la interacción entre la fonoaudiología y todas aquellas disciplinas que abordan la comunicación como un asunto vital para el desarrollo humano de la sociedad colombiana.

sumario ¿Se evidencian cambios en la voz, luego de un implante coclear? / Cindy Rivera

Efectos de la postura corporal en la voz hablada / Diana Rodríguez

Hipoacusia sensorio neural súbita secundaria a parotiditis viral reporte de caso Minimanual de bioseguridad paar fonoaufiólogos “por su salud, por mi salud y por la salud de toda la comunidad, prevenga el riesgo biológico” Jaime Mendez

Diagnóstico diferencial de un paciente con vértigo postural / Julián Lozada

Nódulos vocales en niños de 6 a 12 años: principal causa de disfonía infantil artículo de revisión teórica / Paola Moreno

5 10 17 21 27 31 35

Valores promedio de nasalancia en hombres y mujeres mayores de 50 años, con voz perceptualmente normal y hablantes de español colombiano / Ana Uran

Valores promedio de nasalancia en hombres y mujeres mayores de 50 años, con voz perceptualmente normal y hablantes de español colombiano1

AVERAGE VALUES OF NASALANCE IN MEN AND WOMEN OVER 50 YEARS OLD WITH A PERCEPTUAL NORMAL VOICE WHO WERE COLOMBIAN SPANISH SPEAKERS

Palabras clave: Nasalancia, Nasalidad, Hombres y mujeres mayores de 50 años, Habla perceptualmente normal, Español Colombiano

Keywords: Nasalance, Nasality, Men and women over 50 years old, Perceptual normal voice, Colombian Spanish.

Uran, Ana2 Estudiante II semestre de fonoaudiología Universidad Nacional de Colombia | Facultad de medicina | Departamento de la comunicación humana | Fonoaudiología

El propósito de esta investigación fue conocer los valores promedio de nasalancia en hombres y mujeres mayores de 50 años, hablantes de español Colombiano y con una voz perceptualmente normal; participaron 29 personas (13 hombres y 16 mujeres) que cumplieron con las condiciones especificadas anteriormente. Los datos se obtuvieron a partir de la aplicación de pruebas nasométricas en las que se utilizaron 20 estímulos (10 oraciones nasales y 10 oraciones orales), se registraron los porcentajes de nasalancia de cada uno y posteriormente se analizaron para obtener los valores promedio. Se encontró que las mujeres presentan valores de nasalancia mayores que los hombres, siendo esta diferencia evidente en todos los estímulos utilizados. Con respecto a los valores de nasalancia obtenidos en estudios realizados anteriormente en adultos de 19 a 22 años por Alonso, Rodríguez y Suarez (2002) se observo un aumento en el porcentaje de nasalancia, lo cual se puede deber a las diferencias anatómicas y funcionales presentes entre las poblaciones estudiadas.

The goal of this research was to know the average values of nasalance in men and women over 50 years old who were Colombian Spanish speakers with a perceptual normal voice; the population studied was 29 persons (13 men and 16 women) who had the conditions specified previously. The facts were obtained by nasometric test which 20 stimulus were applied (10 nasal sentences and 10 oral sentences), the nasalance percentages of each one were registered and afterword were analyzed to obtain the average values. It was found that women have nasalancia values higher than men; this difference was evident in the entire stimulus used. As a matter of fact the average values of nasalance obtained in previous research in children and adults by Alonso, Rodriguez y Suarez (2002), a gain was observed in the nasalance percentage which may be caused by anatomic and functional differences presents in the population studied.

1. Este trabajo fue realizado con la asesoría de la profesora Janneth Suarez Brand, Fonoaudióloga Magister en lingüística, Universidad Nacional de Colombia, Facultad de medicina, Departamento de la Comunicación Humana, jsuarezb@unal.edu.co. Se realizó como parte de los requisitos del curso «Comunicación Oral y Escrita II» de la carrera de Fonoaudiología, Universidad Nacional de Colombia, dictado por la profesora Rita Flórez Romero. 2. Ana Jasmin Uran Loaiza, estudiante de V semestre de Fonoaudiología. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de medicina, Departamento de la Comunicación Humana, ajuranl@unal.edu.co

La nasalidad es el resultado de la intervención de fenómenos de naturaleza física en la transformación de la energía acústica producida por el proceso natural del habla en el cual participan activamente el sistema respiratorio, los órganos fonoarticuladores y las cavidades de resonancia siendo estas últimas las directamente responsables de la producción de sonidos nasales. Durante el proceso de resonancia intervienen los órganos resonadores, constituidos principalmente por la cavidad oral y la cavidad nasal, dependiendo del sonido meta de producción varían su configuración para cumplir con los requisitos específicos (punto, modo y voz) de cada fonema que los compone; para lograr este objetivo se modifica constantemente la posición de estructuras anatómicas supraglóticas como labios, lengua, mandíbula, velo del paladar, pared faríngea posterior y paredes faríngeas laterales, siendo las tres últimas las responsables de la apertura y cierre de la válvula velofaríngea, esta válvula permite o restringe el paso de aire por la cavidad nasal según los requerimientos para producir el sonido meta (en personas con resonancia normal, se abre únicamente al producir fonemas que posean un modo nasal). (Gilddersleeve y Daltson, 2001; Alonso, Rodriguez, Suarez 2002; Van Lierde, Wuyts y Van Cauwenberge, 2001) El termino nasalidad es utilizado para hacer referencia a un juicio perceptual que se realiza acerca del habla de una persona, haciendo énfasis en el proceso de resonancia de esta. El termino nasalancia se refiere al valor porcentual obtenido a través de la medición instrumental de la nasalidad de un individuo lo cual puede obtenerse mediante la aplicación de una prueba nasométrica en el nasómetro (Figura 1). “La nasalancia (…) representa la cantidad de aire que sale por la nariz y la boca durante la fonación. El nasómetro es un instrumento de asistencia computarizada que mide el cambio de la energía nasal, en las señales provenientes de la cavidad oral y nasal. Está compuesto por tres unidades principales: el micrófono acoplado a un cabezal, el filtro de sonido, el componente de procesamiento de señal y el programa para el análisis computarizado que suministra puntajes directos de la energía en porcentaje y del tiempo en segundos, reporta promedios estadísticos de la medición en cada sujeto” (KAY ELEMETRICS CORP. 1994; 2003. Citado originalmente por Suarez (2009)). Al realizar una evaluación nasométrica es importante utilizar varios estímulos en los cuales varíe la car-

ga de fonemas nasales y orales, los diferentes tipos de estímulos permiten identificar problemas de habla como la hiponasalidad que se detecta al obtener valores inferiores a los normativos de nasalancia en producciones de estímulos de predominio nasal, o la hipernasalidad que se detecta al obtener valores elevados de nasalancia en producciones de predomino oral. El valor de la nasalancia difiere entre varios idiomas e incluso varía entre distintas regiones de un mismo país debido a las diferencias que presentan tanto las distintas lenguas (debido a las distintas cargas de fonemas nasales y orales) como a las variaciones dialectales en las características fonológicas de un mismo fonema; la nasalancia además se ve afectado por la edad y el género como se ha demostrado en investigaciones anteriores realizadas por Alonso, Rodríguez y Suarez (2002) y Suarez (2009). En una revisión de investigaciones previas realizadas acerca de los valores de nasalancia, Alonso, Rodríguez y Suarez (2002) analizaron los resultados obtenidos en varios estudios de diferentes poblaciones al aplicar pruebas nasométricas, entre los cuales cabe resaltar el realizado en una población mexicana debido a las similitudes idiomáticas entre esta población y la Colombiana, los autores establecieron que: “Un estudio reciente realizado en población mexicana tuvo como objetivos primordiales establecer estadísticas de nasalancia en hombres y mujeres; identificar diferencias entre ciudades, género y edad; y determinar la confiabilidad de los estímulos (en español) para la obtención de los rangos de nasalancia. Los resultados muestran que dichas variables afectan sustancialmente los valores de nasalancia y que los estímulos empleados tienen un alto grado de confiabilidad” Actualmente no existen muchas fuentes de información que sean aplicables a una población adulta Colombiana con voz perceptualmente normal, sin embargo se han realizado varias investigaciones sobre los valores de nasalancia en personas (especialmente en niños) con labio y paladar hendido enfocándose principalmente en describir y categorizar la hipernasalidad. Otros estudios, como el realizado por Suarez (2009) se enfocan en una población Colombiana de niños de 3 a 5 años sin alteraciones en el habla, pretendiendo describir el desarrollo fonético y fonológico de la población descrita anteriormente; sin embargo continúa existiendo un

etro. . Nasóm Fig ura 1

En una investigación realizada por Alonso, Rodríguez y Suarez (2002) con una población conformada por 30 hombres y 30 mujeres estudiantes de la Universidad Nacional de Colombia nacidos en Bogotá con un rango de edad que comprende los 19 a 22 años, los autores concluyeron que: “En este estudio se encontraron diferencias regionales en los puntajes de nasalancia siendo mayor esta diferencia en las oraciones nasales. Entre hombres y mujeres también se encontraron variaciones en los valores nasométricos siendo mayores los puntajes para las mujeres en las oraciones nasales” Es importante conocer estos valores para poder caracterizar y describir de manera adecuada el habla de una persona; actualmente en la evaluación del proceso de resonancia se utilizan principalmente juicios basados en valoraciones perceptuales al no contar con fuentes de información que establezcan los porcentajes entre los cuales se encuentra la nasalancia para personas sin alteraciones del habla; además,

estos valores contribuirían para realizar un adecuado diagnóstico y manejo de patologías que ocasionen problemas de resonancia como hiponasalidad, hipernasalidad, emisión nasal y escape nasal entre otros.

Metodología Participantes Participaron un total de 29 personas (13 hombres, 16 mujeres) mayores de 50 años, residentes de Bogotá cuya lengua materna es el español Colombiano. A los sujetos se les realizo una evaluación perceptual del habla para confirmar que esta fuera normal. Instrumentos Se realizó una evaluación inicial con el Perfil Vocal de Wilson para identificar las características perceptuales del habla de los sujetos; se utilizó el nasómetro 6200 para determinar el porcentaje de nasalancia frente a diferentes tipos de estímulos que se presentaban en la pantalla del ordenador, adicionalmente se utilizó un formato que contenía los estímulos

vacío informativo en cuanto a la caracterización de los porcentajes de nasalancia en una población adulta con voz perceptualmente normal hablantes del español Colombiano.

presentados a los sujetos con el fin de registrar los resultados. Procedimiento Como se mencionó anteriormente, inicialmente se realizó una evaluación perceptual del habla por medio del Perfil Vocal de Wilson, si los resultados de esta prueba eran normales se procedía a realizar una evaluación nasométrica en la cual los sujetos debían leer una serie de estímulos que se presentaban en la pantalla del ordenador, se utilizaron dos tipos de estímulos: el primer grupo de estímulos constaba de 10 oraciones con predominio de resonancia nasal (nasales) y el segundo grupo constaba de 10 oraciones con predominio de resonancia oral (no nasales) (Anexo 1); los resultados de cada sujeto fueron registrados manualmente en un formato que contenía los estímulos presentados.

Resultados En la evaluación nasométrica, las mujeres en los estímulos nasales obtuvieron un promedio de nasalancia de 58,07% con una desviación estándar de 4,09; en los estímulos orales obtuvieron un promedio de nasalancia de 20,19% con una desviación estándar de 4,77 (Tabla 1).

Figura 2: Diferencia entre los valores promedio de nasalancia de hombres y mujeres mayores de 50 años

Tipo de estímulo Nasal

Promedio

Rango

58,07%

4,09

53,98%-62,16%

Oral

20,19%

4,77

15,42%-24,96%

Tabla 1: Promedio, desviación estándar y rango de la nasalancia en mujeres

Por otro lado, los hombres en los estímulos nasales obtuvieron un promedio de nasalancia de 54,19% con una desviación estándar de 2,72; en los estímulos orales obtuvieron un promedio de nasalancia de 17,04% con una desviación estándar de 1,13 (Tabla 2). Tipo de estímulo Nasal

Promedio

Rango

54,19%

2,72

51,47%-56,91%

Oral

17,04%

1,13

15,91%-18,17%

Tabla 2: Promedio, desviación estándar y rango de la nasalancia en hombres

Con base a los resultados anteriores, se evidencia que tanto en oraciones nasales como en orales las mujeres presentan valores de nasalancia mayores a los obtenidos por los hombres, siendo esta diferencia no mayor al 4% (Figura 2). Estas diferencias pueden ser causadas por las diferentes propiedades anatómicas y fisiológicas presentes en las cavidades de resonancia, que modifican el grado de nasalización del habla (Alonso, Rodríguez y Suarez, 2002).

Figura 3: Diferencias presentes entre la población de hombres y mujeres de 19 a 22 años y la población de hombres y mujeres mayores de 50 años.

Discusión

Referencias

Con base en los resultados obtenidos en la presente investigación se observa que las mujeres presentan valores de nasalancia más altos que los hombres, siendo esta diferencia de aproximadamente un 4%; en cuanto a los estímulos se observó que las mujeres en las oraciones nasales obtuvieron un promedio de nasalancia de 58,07% y en los estímulos no nasales obtuvieron un promedio de nasalancia de 20,19%, los hombres obtuvieron un promedio de nasalancia de 54,19% en los estímulos nasales y en los orales obtuvieron un promedio de nasalancia de 17,04%.

Alonso, N; Rodríguez, C; Suarez, J. (2002). Validación de pruebas nasométricas en la población Colombiana. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Sin embargo se evidencia que en todos los estímulos las personas mayores de 50 años obtuvieron un porcentaje de nasalancia aproximadamente un 1,37% mayor que la población conformada por personas de 19 a 22 años, siendo esta diferencia más marcada en las oraciones no nasales (Tabla 3). Población

Oraciones nasales

Oraciones no nasales

Mujeres mayores de 50 años

58,07%

19,94%

Mujeres de 19 a 22 años

57,18%

17,4%

DIFERENCIA

0,89%

2,54%

Hombres mayores de 50 años

54,19%

17,04%

Hombres de 19 a 22 años

53,3%

15,85%

DIFERENCIA

0,89%

1,19%

Tabla 3: Diferencias presentes entre la población de hombres y mujeres de 19 a 22 años y la población de hombres y mujeres mayores de 50 años.

KAY ELEMETRICS CORP. (1994). KAY ELEMETRICS CORP. New York: Kay Elemetrics Corp. Suarez, J. (2009). Caracterización del desarrollo de la nasalidad en infantes de 3 a 5 años. Tesis para optar al título de Magister en Lingüística. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia Van Doorn, J; Purcell, A. (1998). Nasalance levels in the speech of normal Australian children. Cleft Palate Craniofacial Journal. Vol. 35. (287-292) Van Lierde, M; Wuyts, F; De Bodt, M; Van Cauwenberge, P. (2001). Nasometric values for normal nasal resonance in the speech of young flemish adults. Cleft Palate Craniofacial Journal. Vol. 38 (2)

Anexo 11 Estímulos nasales: 1. Mañana compraremos pan 2. No tengo su máquina 3. La maestra es muy buena 4. Carmen tiene sueño 5. La luna está muy blanca 6. Las niñas van al museo 7. ¿Cómo están los jóvenes? 8. Ya llegan los camiones 9. ¿Donde hay un molino? 10. Mi mamá me quiere mucho Estímulos no nasales (orales): 1. Yo escribo la palabra 2. Él bebe su chocolate 3. La servilleta es azul 4. El ave se cae del cielo 5. El bebé llora de frío 6. Su hijo es guapo 7. El sol se puso al oeste 8. La sala está sucia 9. Su leche está fría 10. El café sabe feo

1. Tomado de: Alonso, Rodríguez y Suarez (2002)

Con respecto a estudios anteriores acerca de la nasalancia en hombres y mujeres con edades entre los 19 y 22 años realizados por Alonso, Rodríguez y Suarez (2002), no se observó una diferencia significativa entre los porcentajes de nasalancia obtenidos de esa población con los obtenidos en la población de la presente investigación (Figura 3).

Gildersleeve, C; Dalston, M. (2001) Nasalance Scores in Noncleft Individuals: Why Not Zero?. Cleft Palate Craniofacil Journal. Vol 38 (2)

¿Se evidencian cambios en la voz, luego de un implante coclear? artículo de revisión teórica

THERE IS EVIDENCE OF CHANGES OF THE VOICE AFTER AN COCHLEAR IMPLANT?

Palabras clave: sordera, voz, implante coclear, niños, adultos, frecuencia fundamental

Keywords: deafness, speech, cochlear implant, children, adults, fundamental frequency

Rivera Rivera Cindy Carolina Estudiante VIII semestre de Fonoaudiología Universidad Nacional de Colombia | Facultad de medicina | Departamento de la comunicación humana | Fonoaudiología

Comúnmente son reportados por la literatura los beneficios que trae para las personas con sordera el uso del implante coclear. Se ha demostrado que este dispositivo electrónico mejora la calidad de vida de quien lo porta, permitiéndole acceder a una comunicación efectiva y brindándole la oportunidad de desarrollar habilidades auditivas propias del desarrollo evolutivo. Igualmente los investigadores se han interesado por conocer los cambios en algunos parámetros de la voz en los usuarios con implante coclear, esto, con el propósito de determinar la efectividad del implante en el mejoramiento de las cualidades acústicas de la voz posteriores a la implantación. Es bien sabido que la edad de implantación es un aspecto fundamental que determina el éxito de la rehabilitación auditiva por medio del implante, por esta razón los investigadores, en la mayoría de sus estudios, buscan comparar los desempeños vocales de niños y adultos pre y post lingüísticos. Este artículo examina en primer lugar, los estudios existentes relacionados con los cambios en algunos parámetros de la voz de los usuarios con implante coclear, a continuación, brinda un panorama general de los hallazgos de dichos estudios y las repercusiones de estos en la rehabilitación auditiva y oral establecida por el fonoaudiólogo.

Commonly are reported by the literature the benefits that brings for people with deafness the use of cochlear implant. It has been shown that this electronic device improves the quality of life that carries It. enabling access to effective communication and providing the opportunity to develop listening skills characteristic of evolutionary development. Also researchers have been interested in knowing the changes in some parameters of speech in cochlear implant users, this, in order to determine the effectiveness of the implant in improving the acoustic qualities of the voice after implantation. It is well known that the age of implantation is a fundamental aspect that determines the success of the rehabilitation hearing by implant, for this reason the researchers in most of their studies, seek to compare the vocal performance of children and adults pre and post linguistic. This article examines first the existing research on changes in some parameters of the voice of cochlear implant users, and then provides an overview of the findings of these studies and the impact of these on the oral and aural rehabilitation established by the speech language pathologist.

Es de vital importancia dentro del quehacer fonoaudiológico establecer puntos de convergencia entre los diferentes campos laborales y áreas de la profesión, pues en últimas la labor del profesional especializado en los desordenes del habla, el leguaje y la audición, es la de brindar estrategias que permitan una comunicación eficaz, y esto solo se logra con la integración de conocimientos. Es precisamente con base en esta premisa que se ha propuesto la realización de una revisión teórica que aborde el tema del presente artículo: los cambios de la voz posteriores al implante coclear. Durante mucho tiempo, ha sido un tema de gran interés para los investigadores que pretenden conocer los beneficios del implante coclear en la voz de las personas sordas, usuarias de dicho dispositivo. Cuando una persona sorda accede a la rehabilitación auditiva por medio del implante coclear, lo que busca el fonoaudiólogo no solo es esperar que la capacidad auditiva de esta persona se desarrolle espontáneamente, sino que busca interrelacionar todos los aspectos necesarios para elaborar una rehabilitación integral, donde se incluyan todos los componentes y áreas de la comunicación, entendidos estos, como el habla, la audición y el lenguaje, y de esta forma brindar un abordaje específico que va a promover, acelerar e incrementar los beneficios que el usuario pueda recibir con el dispositivo. Por esta razón surge el interés de conocer los estudios existentes hasta la fecha relacionados con la voz y el implante coclear, tema poco común en la práctica fonoaudiológica, lo que genera vacios relacionados con el tipo de abordaje que se le debe dar a estos pacientes, para brindarles un tratamiento global. De esta manera, identificar aspectos claves y relevantes en la voz de los pacientes con implante coclear, ayudaría entonces a establecer protocolos de evaluación e intervención, necesarios para un tratamiento efectivo. Desde tiempo atrás, con estudios que incluso datan del año 1792, los investigadores como Higgins Et. Al (2003) se han interesado por las diferencias entre la voz del sordo y la voz de las personas oyentes, afirmando que estas, poseen divergencias significativas relacionadas con la frecuencia fundamental, o como en el caso de Leder Et, al (1986) con la intensidad de la voz, por ejemplo describe la retroalimentación

auditiva de la voz, procedente de tres fuentes: la cinestesia, la propioceptiva y la sensorial.(Yates, 1963). Afirma que la retroalimentación auditiva es importante para el control de las características suprasegméntales del habla y las características especificas de la voz tales como, la frecuencia fundamental (Fo), la calidad y la intensidad. Por otro lado se ha sugerido también que la retroalimentación auditiva influye en el control de las funciones respiratoria, fonatoria y articulatoria. Otros autores como Boone D, (1966), Stathopoulos, (1986), Pruszewicz, (1993), McGarr, (1978) se han encargado de identificar las cualidades propias de la voz de personas sordas realizando una caracterización vocal de las mismas e identificando variaciones anormales en el discurso, así como: aumento de la intensidad, variabilidad de la frecuencia fundamental (Fo), entonación anormal, producción inexacta de vocales, nasalidad excesiva y / o irregularidades de resonancia, posición irregular de la lengua y función laríngea inadecuada. Autores como los mencionados anteriormente afirman que dichas características de la voz en personas sordas depende del tiempo de aparición de la sordera, es decir, si la persona es sorda pre lingüística o post lingüística, que en términos generales se refiere a la adquisición del lenguaje antes o después de la sordera. En vista de que la falta de audición tiene implicaciones directas en la voz, siempre se ha querido establecer el por qué de esta afirmación, explicando la importancia de la retroalimentación auditiva (Yates, 1963). Por esta razón, los investigadores a través de sus estudios han querido hacer visibles los beneficios del implante coclear en la voz. Para dar cuenta de ello, la mayoría de investigadores miden la Fo, la variabilidad del tono y la intensidad en habla espontanea o durante la lectura. Ison & Ball, (1984) encontraron por ejemplo, que en sus pacientes, la actividad vocal se hizo más regular luego de la implantación, al igual que Leder et al ,(1986), quien señaló que cuando se proporciona retroalimentación auditiva después de la implantación, la Fo puede llegar incluso cerca de los valores normales. Todos estos estudios han querido explicar de alguna manera la interrelación entre la voz y la audición, por tal razón el propósito del presente artículo es ahondar en dichas investigaciones y revisar un compendio de artículos y de investigaciones que den

Introducción

cuenta de los cambios que sufre la voz luego del implante coclear.

Metodología Fueron seleccionados 10 artículos teniendo en cuenta que su periodo de publicación no excediera los últimos 5 años y que hicieran parte de publicaciones periódicas especializadas en desórdenes de voz, audición, habla y demás aspectos relacionados con la comunicación.

Dichos artículos tenían que evidenciar los cambios de la voz en personas sordas luego de que fueran implantadas con el dispositivo electrónico o implante coclear. Las bases de datos utilizadas para la búsqueda de los artículos fueron EBSCO, ELSEVIER, OVID, Medline, y PubMed. De manera general se encontraron aproximadamente 30 artículos relacionados con el tema, sin embargo 20 de ellos fueron excluidos de la revisión debido a que algunos pertenecía a años anteriores al 2005 y otros tantos no brindaban información significativa respecto al tema.

TABLA 1. Descripción de los artículos seleccionados. La tabla 1 muestra de manera sintética los nombres de los artículos seleccionados y una descripción de sus metodologías, el tipo y número de participantes de cada estudio y los parámetros evaluados en cada uno de los estudios. Como puede observarse todos los artículos están relacionados con el tema propuesto, ninguno de los estudios posee una población mayor a 30 participantes y estos suelen variar entre niños y adultos, con una mayor proporción de niños. Por lo general como se evidencia en la tabla 1, dentro de la metodología de cada estudio siempre se tiene en cuenta la fonación sostenida de la vocal /a/ para casi todas las tomas de datos.

ARTICULO

Relação entre voz e percepção de fala em crianças com implante coclear Relación entre la percepción de voz y el habla en niños con implante coclear

The influence of cochlear implantation on some voice parameters La influencia del implante coclear sobre algunos parámetros de la voz

AUTORES

PARTICIPANTES

METODOLOGIA

PAR AM E TROS EVA LUADOS

Ana Cristina de Castro Coelho; Maria Cecília Bevilacqua; Gisele Oliveira; Mara Behlau

25 niños implantados. Entre 5 y 10 años al momento de la cirugía. Con hipoacusia neuro sensorial bilateral profunda. Usuarios del implante al menos 3 años y con un umbral de audición determinado.

Muestra de voz con producción sostenida de /a/ y serie automatizada. Evaluación perceptual del habla evaluada por tres jueces.

Fo, desviación estándar de la Fo, vibración, reflejos, relación ruido- armonía, índice de fonación suave y el índice de turbulencia vocal.

Irena HocevarBoltezar, Jagoda Vatovec, Anton Gros, Miha Zargi

31 niños (15 niñas, 16 niños) implantados entre los 2.5 años y los 13 años. 15 niños implantados antes de 4 años y 16 fueron implantados luego. Todos participaban en proceso de rehabilitación auditiva y terapia de habla luego de la implantación.

Toma de muestra de voz, con fonación sostenida de la vocal /a/

La Fo promedio, la vibración, el shimmer y la proporción ruido-armonía.

Análisis acústico de la voz de sordos adultos pre lingüísticos antes y después del implante coclear.

Acoustic Analysis of the Voice in Pediatric Cochlear Implant Recipients A Longitudinal Study Analisis acústico de la voz de los usuarios pediátricos de implante coclear . Un estudio longitudinal

Changes of voice and articulation in children with cochlear implants Cambios de voz y articulación en niños con implante coclear

Effect of cochlear implantation on nasality in children Efecto del implante coclear en la nasalidad de los niños

Control of Voice-Onset Time in the Absence of Hearing: A Review Control del tiempo de iniciación de la voz en la ausencia de audición: Una revisión.

6 hombres (3 con implante coclear y tres con audición normal), Sin ningún daño en el implante. Que Recibieran rehabilitación auditiva al momento del estudio. Sin discapacidad física o mental y sin patología vocal.

Los participantes fueron evaluados antes del implante y 2,3 y 4 semanas después de este, en tres contextos particulares, lectura, habla espontanea y producción sostenida de la vocal /a/.

Fo, variación, shimmer, relación ruidoarmónia, índice de turbulencia de voz, índice de fonación suave, amplitud y variantes de Fo, rango de Fo, tasa de habla, nasalencia y producción vocal.

25 niños a la espera de un implante coclear. Sin patología laríngea o vocal.

Análisis de la voz antes durante y después de la implantación coclear, Se utilizo CSL y el programa de voz Multi - dimensional. Se dieron instrucciones al niño de vocalizar y mantener la vocal /a/ tres veces en un tono cómodo, en un tono plano y en amplitud constante.

Fo y variación del pico de la amplitud.

Eberhard Seifert ; M o n i k a Oswald; Ulrike Bruns ; Mattheus Vischer ; Martin Kompis; Rudolf Haeusler.

20 niños sordos con implante coclear.

Producción sostenida de la vocal /a/. Comparación con los valores de los niños con audición normal de sexo y edad similares.

Lily H.P. Nguyen Jennifer Allegro Aaron Low Blake Papsin, Paolo Campisi

6 niños (4 sordos pre lingüísticos y 2 sordos pos lingüísticos). Edad entre de 6.5 a 17.5 años al momento de activación. Niños con Hipoacusia Neurosensorial Profunda Bilateral (HNPB) a espera de implante coclear.

Medida de nasalencia antes y 6 meses después de la activación del implante con prueba MacKay-Kummer SNAP (repetición de sílabas y descripción de imágenes) La nasalencia fue medida con un nasómetro. Repetición de sílabas /pa/ /pi/, /sa/, /si/. Emisión de frases nasales.

Nasalencia

Articulo de revisión teórica.

Revisión de la literatura relacionada con VOT (voice onset) (inicio de la voz) en ausencia de la audición. También se examina la literatura relacionada con las anomalías en el VOT y mecanismos que subyacen a estas anomalías.

----o-----

Maegan K. Evans; Dimitar D. Deliyski

P. Campisi, Low,; B. Papsin; R. Mount, R. Cohen-Kerem; R. Harrison,

Joseph S. Perkell Harlan Lane

Fo y los tres primeros formantes en la producción sostenida de la vocal /a/

Acoustic Voice Analysis of Prelingually Deaf Adults Before and After Cochlear Implantation

Profiles of Vocal Development in Young Cochlear Implant Recipients Perfiles de desarrollo vocal en niños (de meses) usuarios de implante coclear

Calidad de vida en pacientes con implante coclear

David J.Ertmer ; Nancy Young;

Suneeti NathaniCastro, L. Lassaletta; M. Bastarrica; C. Alfonso; M. P. Prim; M. J. de Sarriá; J. Gavilán

7 niños (4 niñas y 3 niños), edades en el rango de 10 a 36 meses de edad. Todos sometidos a terapia de estimulación del habla y la comunicación y terapia auditivo verbal.

Toma de muestras de habla pre y post implante de cada niño en el contexto familiar y de juego. Aplicación de test Batelle y prueba “The symbolic”

Número de Vocalizaciones

30 usuarios (3 de los pacientes eran prelocutivos y el resto postlocutivos). Edad de los 2 a los 66 años. 4 niños, 26 adultos.

Se envió por correo un cuestionario posterior a la cirugía de implante coclear.

Discriminación verbal, relaciones sociales, uso del teléfono, autoconfianza, vida familiar y satisfacción. Cambios que el tratamiento ha generado sobre diferentes aspectos de la vida

De igual manera el parámetro de la voz evaluado en la mayoría de los estudios fue la Fo. Estas coincidencias entre artículos nos Brindarán más adelante una concepción clara frente a los resultados arrojados por cada una de estas investigaciones y nos permitirá tener una conclusión clara frente al tema propuesto.

Resultados Los resultados obtenidos en los diferentes artículos seleccionados se proponen de dos maneras, en primer lugar de acuerdo a la edad de implantación y en segundo lugar de acuerdo al cambio observado post implante. Las tablas 2 y 3 brindan una

percepción acerca de los efectos encontrados en los diferentes artículos relacionados con los parámetros de voz más comunes. En este caso y como se mencionó anteriormente, el parámetro analizado con más frecuencia en la mayoría de los estudios fue la Fo. La Fo definida como la frecuencia más baja del espectro de frecuencias que depende directamente de la periodicidad de los labios glóticos (Le Huche & Allali, 2003), presenta grandes variaciones en los sujetos de cada estudio, pues aunque en algunos ésta aumenta luego del implante en otros disminuye de manera significativa. Los estudios atribuyen estos cambios en la frecuencia fundamental a una serie de factores independientes, como la calidad de la medida, las tareas de habla utilizadas en la medición y las características físicas de cada sujeto.

Tabla N° 2. Resultados de los artículos seleccionados de acuerdo con la edad de implantación Sujetos implantados antes de los 4 años/ post implantación

Sujetos implantados luego de los 4 años/ post implantación

Otras cualidades vocales

La influencia del implante coclear sobre algunos parámetros de la voz

24 meses después de la implantación esta es incluso mayor que antes del implante.

Promedios significativamente menores de Jitter, Shimer y proporción ruido- armonía. Obtuvieron mayor control del tono y el volumen de su voz durante las fonación

Mejoró

Solo mejoró Shimer

Cambios de voz y articulación en niños con implante coclear

No hay desviación en la Fo

CARACTERISTICAS DE LA VOZ ARTICULOS

Hay desviación significativa de Fo

Tabla N° 3. Resultados de los artículos seleccionados de acuerdo con proceso de implantación. Antes / después ARTICULO

PRE IMPLANTE

POST IMPLANTE

Efecto del implante coclear en la nasalidad de los niños

Puntaje alto en nasalencia para fonemas bilabiales, velares, fricativos y alveolares.

Disminución significativa de la nasalencia en fonemas velares.

Control del tiempo de iniciación de la voz en la ausencia de audición: Una revisión.

Existe volumen pulmonar insuficiente, produciendo un gasto exagerado de aire por sílaba llevando a interrupciones inapropiadas para inhalar durante el discurso.

Dificultades relacionadas con respiración y control del tiempo de iniciación de la voz llegan a tener valores normales.

Perfiles de desarrollo vocal en niños (de meses) usuarios de implante coclear

Poco índice de vocalizaciones por minuto.

El nivel de vocalizaciones aumentó sustancialmente siguiendo la secuencia del desarrollo vocal.

Relación entre la percepción de voz y el habla en niños con implante coclear

-----o------

Disminución significativa de la Fo, mejoramiento en las variaciones de intensidad.

Análisis acústico de la voz de sordos adultos pre lingüísticos antes y después del implante coclear.

Disminución de la Fo

Disminución de Fo

Analisis acústico de la voz de los usuarios pediátricos de implante coclear . Un estudio longitudinal

Aumento de la variación de la Fo y la variación del pico de la amplitud.

Fo aumenta. El control de la Fo a largo plazo sigue siendo anormal, incluso 6 meses después de la implantación. Los valores en la variación del pico de la amplitud retornan a la normalidad.

Calidad de vida en pacientes con implante coclear

Inconformidad.

Mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes.

sería conveniente abordar mayor revisión teórica y consultar más literatura que aporte una idea clara del por qué la Fo presenta dichas divergencias. Esto podría ser consecuencia de la elección del grupo etario pues aspectos como edad y género pueden influir de manera significativa en los resultados. En relación con otro tipo de parámetros como intensidad, cualidad vocal y nasalencia se evidencia que si están de acuerdo con la literatura, y que hay una mejoría significativa en cada uno de estos luego de la implantación.

Los resultados obtenidos muestran comúnmente reportado por la literatura, pues aunque algunos reportan el aumento de la frecuencia fundamental luego del implante coclear, otros por el contrario afirman la disminución de la misma. Lo anterior propondría que los datos relacionados aportados por los estudios son inconsistentes, pues no se evidencia unanimidad en los reportes de la literatura. Por lo general la literatura reporta que luego del implante coclear hay una disminución significativa de la Fo, (Seifert, 2002),(Hamzavi, 2000) & (Leder, 1986) sin embargo, según esta revisión en tres artículos la Fo disminuyó y en dos de los artículos la Fo aumentó o mejoró luego del implante coclear. Por lo cual

En los estudios revisados existen diferentes tendencias tanto de clasificar las cualidades acústicas de la voz de personas sordas implantadas antes y después de los 4 años, como diferenciar a los pacientes de acuerdo a la edad de pérdida auditiva. Mostrando que los datos difieren significativamente de un sujeto al otro. Esto aporta información valiosa relacionada con la importancia de la implantación temprana y sus repercusiones directas en la voz del usuario y por ende en su comunicación. En la actualidad por ejemplo es bien sabido que los niños implantados antes de los 4 años y con una adecuada rehabilitación, logran el reconocimiento del habla en contexto abierto, es decir, en ambientes ruidosos, pueden comprender además el habla telefónica y manejarse con soltura aun en conversaciones a distancia (Furmanski, H, 2003). Resultados de este tipo son los que darán al profesional una herramienta eficaz para la creación de protocolos y estrategias que tengan en cuenta las características vocales de las personas con implante coclear, con el fin de brindarles una rehabilitación que abarque todos los aspectos comunicativos.

Discusión A partir de una experiencia personal relacionada con una práctica académica, me interese, por conocer los aspectos subyacentes al desarrollo lingüístico, comunicativo, auditivo y del habla de las personas con amplificación auditiva, y más específicamente de los usuarios de implante coclear, pues por lo general este tipo de pacientes son manejados desde un único punto de vista, el auditivo. Hoy a partir de la recopilación y revisión teórica aquí expuesta, se visibiliza la importancia de un tratamiento integral en este tipo de pacientes y el aporte que ofrece la tecnología y el área de habla para influir en un tema poco mencionado en la carrera de fonoaudiología: la voz en usuarios con implante coclear.

A partir de los estudios aquí mencionados se pueden evidenciar diferentes aspectos relevantes para el quehacer fonoaudiológico. En primer lugar, los resultados reafirman la idea de que la retroalimentación auditiva es primordial para establecer unas cua-

lidades vocales específicas (Yates, 1963). Este aspecto llama la atención hacia la postulación de hipótesis relacionadas con la voz y la falta de audición que si bien, es una relación obvia, no ha sido explorada al máximo aún y de seguir realizándose el tipo de investigaciones aquí expuestas, se pueden establecer perfiles cualitativos vocales de las personas sordas e intervenir desde ciertas dificultades relacionadas con la voz, para generar una comunicación efectiva. Por otro lado es importante ahondar en los resultados que arrojan los artículos citados y poder investigar sobre las implicaciones de la frecuencia fundamental y sus variaciones en la voz de las personas usuarias de implante coclear.

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Efectos de la postura corporal en la voz hablada

POSTURE INCIDENCE ON THE SPOKEN VOICE

Palabras clave: Postura corporal, posición, alteraciones vocales, inestabilidad

Keywords: Corporal posture, position, vocal disorders, instability

Rodríguez Larrota Diana Carolina Fonoaudióloga | Universidad Nacional de Colombia dianarodriguezl@msn.com La postura corporal ha sido establecida como un elemento clave a la hora de detectar, evaluar e intervenir las alteraciones vocales. Una mirada a las bases anatomofisiológicas de la postura como la interacción entre los sistemas nervioso, músculo-esquelético, vestibular y visual con las fuerzas externas, revelan el alcance que cumple este factor en la producción vocal. Del mismo modo, se presentan estudios que demuestran la importancia de la postura en la voz desde diferentes contextos como las consecuencias de la inestabilidad corporal, la posición laríngea y el tono de la voz, y la dinámica del medio ambiente.

La columna vertebral con sus tres porciones cervical, dorsal y lumbar conforma el poste en forma curvilínea que soporta el resto del esqueleto y el cuerpo. Estas porciones se apoyan sobre el sacro que a su vez se relaciona lateralmente con los huesos ilíacos. Los

miembros inferiores como rodillas y pies soportan el peso corporal y son responsables del equilibrio del cuerpo (Vera, 2004). En una postura adecuada, al cruzar una línea del eje vertical del cuerpo, ésta debe pasar por el conducto auditivo externo, la articulación del hombro, cadera, rodilla y tobillo (FIG. 1) (Bustos 1995). Son diferentes los aspectos estructurales y funcionales que influyen en la postura y su control. Estos aspectos incluyen la integridad y relación de los sistemas nervioso central (SNC) y periférico (SNCP); músculo-esquelético, vestibular y visual (Daza, 2007). El sistema nervioso central y periférico, están distribuidos por el organismo para aportar sensibilidad, movilidad y control (Vera, 2004). La información propioceptiva obtenida es suministrada por el sis-

Para realizar diferentes acciones, el cuerpo debe mantener una posición en el espacio denominada postura. Ésta es la adaptación de las fuerzas externas que operan sobre el cuerpo y tienden a desestabilizarnos (Dvorkin, 2005). Se han considerado dos posiciones básicas del cuerpo: la postura estática y dinámica. La primera la definen como la alineación corporal mantenida de todos sus segmentos en una situación específica de quietud. La segunda, es la actitud corporal y de los segmentos adoptada durante el movimiento (Daza, 2007; Vera, 2004).

The corporal posture has been established as a key element to detect, evaluate and treat the vocal disorders. One sight to the anatomophysiological posture principles, as the interaction between the nervous, osteomuscular, vestibular and visual systems with outer forces, reveal the role that the posture plays on the vocal productions. At the same time, different studies are shown, demonstrating the importance of the posture in the voice from different contexts, as the consequences of the corporal instability, larynx position, the voice tone and the environment dynamics.

tema somatosensorial que está compuesto por: a) los husos musculares, esenciales para determinar el cambio y la velocidad de la longitud del músculo, b) los órganos tendinosos de Golgi, quienes controlan la tensión muscular y c) los receptores articulares que son propioceptivos y exterorreceptivos del tejido subcutáneo (Kogler, 2000). Inmediatamente, esta información es recibida por las articulaciones y el S.N.C analiza y elabora una respuesta efectiva que garantiza la estabilidad corporal (Daza, 2007).

bulares, además de contribuir al equilibrio, favorece el ajuste postural a través de los reflejos somatosensoriales (Kogler, 2000).

La postura cambia durante la vida gracias a la maduración del sistema nervioso (Vera, 2004) y una deficiencia estructural y funcional de los sistemas corporales son factores determinantes para conservar el equilibrio en una situación específica (Daza, 2007). Si las fuerzas que actúan en el cuerpo se aplican constanteLa postura inmente sobre él, volucra los melas compensacanismos que ciones conllemantienen el van a una altebalance cuanración postural. do las fuerzas La evidencia actúan en vaclínica ha derias direcciones mostrado que sobre la totalila desalineadad del cuerpo, ción postural debido a que es el resultado el mismo es de una tensión una estructuexcesiva en ra segmentada grupos de mússujetada por culos, tensión huesos articuarticular, ineslados, músculos tabilidad de y ligamentos. los ligamentos, Cualquier fuer- FIG. 1 La alineación normal y sus tres principales desviaciones. Tomado de kendall y col (2005) daño en los carza, gravedad o tílagos y tensión acortamiento muscular, lo perturba, ésto hace que mecánica (Schneider, 1997) por ejemplo, mantener un segmento cambie su posición y modifique los prolongadamente una postura no ergonómica hace demás generando una desalineación postural (Schque la pelvis se incline y cause giba, el abdomen se neider, 1997). Por lo tanto es de vital importancia comprima y los extensores inferiores de la espalda el balance tensión-longitud entre los músculos agose constriñan, también hay debilidad del abdomen nistas y antagonistas (Bárbara 2006). Un agonista transverso, el recto abdominal se ajusta, los pectoes un músculo que se contrae ante la fuerza de otro. rales y elevador de la escapula se comprimen, la caUn antagonista es cualquier músculo trabajando en beza mantiene hacia adelante y abajo, los glúteos se oposición al agonista (The American Heritage Dictiodebilitan y hay torsión de la espina (Sataloff, 2006). nary, 1992). Un ejemplo de este balance, se encuentra entre los músculos suboccipitales en la base del La postura y la voz cráneo los cuales extienden el cuello y sus flexores (Moore, 1985). La postura se ha establecido como un componente importante en el desempeño vocal (Bruno, 2007). El sistema vestibular detecta la aceleración lineal A lo largo del eje vertical del cuerpo hay porciones y angular de la cabeza. Sus señales permiten una especialmente sensibles a la acción inadecuada de la imagen visual estable en la retina por medio de la musculatura: la curva cervical y la lumbar son de inducción de los movimientos compensatorios de la gran importancia para la emisión adecuada de la voz cabeza y el ojo. La información de los órganos vesti-

La acción de la cintura escapular, facilitará o dificultará en gran medida la función de la musculatura laríngea y perilaríngea. A su vez, un esquema de tensión generalizado, puede afectar la cadena muscular de la mandíbula, la musculatura del cuello y de la nuca, los hombros y la relación de la extremidad superior respecto al tronco. Aquí mismo, en la zona lumbar, se encuentra la inserción posterior del músculo diafragma, donde se lleva a cabo la función respiratoria con mayor intensidad en todos sus diámetros. Un desplazamiento de la pelvis por una acción inadecuada de los músculos, afecta directamente a la respiración y el apoyo vocal respiratorio. Por otra parte, en la extremidad inferior, una descolocación de la pelvis hacia adelante o atrás influye en los movimientos respiratorios y el apoyo vocal necesarios para la producción vocal (Bustos, 1995). En estudios realizados, se ha mencionado que los cambios en la extensión de la espina cervical hacia la parte media y superior, altera la función del músculo estilohioideo. Éste a su vez influye en los cambios de la posición y forma de la laringe y se asocia a la desalineación de la cabeza y el cuello. Tal extensión repercute en la forma del tejido suave de la faringe y un consecuente imbalance de la resonancia y la voz (Arboleda y Frederick, 2008; Heman-Ackah y Chapman, 2006; Sataloff, 2006). Al realizar estudios acústicos de la voz, Jones (1972) declaró que en tareas de reposicionamiento de la cabeza, se observa una mejoría en la integridad de los armónicos en el análisis del espectrograma. Un acortamiento adaptativo producido por el imbalance de los músculos estilohioideo y esternohioideo puede alterar la tensión y la longitud de los pliegues vocales y en consecuencia producir una fonación entre cortada (Sataloff, 2006). Es entonces pertinente mencionar el dolor o malestar en relación con el desequilibrio muscular. Se presenta una sensación de incomodidad cuando los

músculos no se usan adecuadamente. El malestar adicional puede presentarse cuando se realiza la fonación mientras los músculos están excesivamente tensos (Sataloff 2006). Esta tensión no solamente provoca una hiperfunción vocal, sino que induce a una inestabilidad postural por el imbalance originado en el órgano laríngeo (Giovanni, 2008). La inestabilidad postural arroja información relevante sobre el comportamiento o las causas asociadas con la hiperfunción vocal. Para Bruno (2007) la inestabilidad corporal se origina por la incoordinación entre el sistema propioceptivo y la fonación cuando los individuos se encuentran con los ojos cerrados, de esta manera el autor toma la propiocepción como principal input sensorial implicado en la corrección de la postura. Se ha descubierto que existe una correlación entre el incremento de la velocidad en el desplazamiento del centro de gravedad y la activación de los músculos posturales, manifestado por el aumento de la señal eléctrica de dichos músculos durante el esfuerzo vocal (Grini-Grandval, 2000) y también con la velocidad en la variación del centro de presión de cuerpo (Giovanni, 2008). La dinámica del medio ambiente se agrega al mantenimiento de la estabilidad corporal. Lagier (2009) evaluó la modificación de la postura y la acústica vocal cuando un sujeto requiere comunicarse con presencia de obstáculos en el medio. Se halló la presencia de modificaciones posturales durante la amplitud de la emisión vocal, mientras se incrementaban los obstáculos en el medio. De esta manera, el esfuerzo de la laringe se utiliza como una estrategia conductual para garantizar la eficiencia de la comunicación y no como un componente aislado de los movimientos corporales. Por su parte, Giovanni (2006) confirmó el incremento en la tensión de los músculos antero-posteriores de la cabeza, cuando un sujeto esfuerza su voz a causa de un ambiente ruidoso. Dados los efectos del imbalance muscular del cuerpo en la función respiratoria y laríngea, se ha encontrado que la posición y los movimientos de la laringe están influenciados por el volumen pulmonar. Tanto que una disminución de este volumen involucra una elevación de la laringe y a su vez un incremento del tono de la voz (Iwarsson, 1997; 2001). Por otro lado, no solamente los agentes corporales actúan en el mantenimiento de la postura. Vilkman

(Bustos, 1995). La primera curva porque su desplazamiento respecto al eje vertical provoca el desplazamiento de la laringe y su musculatura, alterando su funcionamiento normal. En este punto, la articulación atlanto-occipital reviste gran importancia en la alineación vertical de los segmentos corporales cabeza-tronco, tanto que la acción excesiva de los músculos de esta zona perjudica la adecuada función del órgano laríngeo.

(1998) al considerar la ergonomía de la voz bajo factores como la hidratación, el ambiente y la postura, encontró un aumento de los valores acústicos en los individuos que se mantenían de pie a causa del incremento de la actividad o los movimientos del hablante.

Con lo anterior se puede afirmar que la postura es un factor indispensable en la producción adecuada de la voz, que está presente en cualquier situación y momento de la vida de un individuo. Al no ser un tema ampliamente conocido, esta revisión permite descubrir sus enfoques teóricos y prácticos.

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Hipoacusia sensorio neural súbita secundaria a parotiditis viral reporte de caso

Palabras clave: Hipoacusia sensorio neural, sordera súbita, parotiditis

Keywords: Sensory hearing loss, sudden deafness, Parotitis

Diana Álvarez, Lina Bonilla, Stefanny Casallas, Diana Hoyos & Diana Prada con asesoria de Liliana Akli Serpa Universidad Nacional de Colombia | Facultad de medicina | Departamento de la comunicación humana | Fonoaudiología

Se presenta el reporte de caso de un usuario de 45 años de edad con hipoacusia sensorio neural súbita unilateral, secundaria a un evento de parotiditis viral. Asimismo, se establece una relación entre los signos audiológicos identificados en los resultados del protocolo aplicado y los aportes teóricos e investigativos acerca del comportamiento de las hipoacusias sensorio neurales súbitas (HSN-S).

The report of case of a 45-year-old user with sudden unilateral sensory hearing loss related to an event of viral parotitis. Also, there is a relation among the identified audiological signs from the results of the application of audiological protocols and the theoretical and research contributions about the sudden sensory hearing loss’ behavior (HSN-S).

El objetivo del presente documento es socializar un estudio de caso fundamentado en el análisis de las fuentes y establecer la correlación diagnostica de la evaluación audiológica de un usuario de 45 años de edad con hipoacusia sensorio neural súbita secundaria a un evento de parotiditis viral.

Introducción

Según la ASHA, la sordera es una discapacidad auditiva tan severa que el sujeto es impedido para procesar información lingüística a través del oído, con o sin amplificación, que afecta adversamente la educación y el comportamiento. La hipoacusia hace referencia a la reducción de la capacidad auditiva en términos fisiológicos. Según Finitzo et al., 1998;

Van Naarden et al., 1999 esta entidad posee una prevalencia de 1:3 personas por 1000 nacimientos. La HSN-S según García Gómez (2001), se define como la pérdida sensorio neural de 30 dB o más, en tres frecuencias continúas en menos de 3 días, la cual generalmente es unilateral, además esta catalogada dentro del tipo de Hipoacusia adquirida. Actualmente se considera que la HSN-S es una urgencia médica, en donde el tiempo para iniciar un tratamiento adecuado juega un papel determinante en la recuperación y evolución de la audición del usuario

Previo a considerar los aspectos relevantes dentro del presente documento debemos hacer un énfasis en la definición de dos términos fundamentales para la comprensión y resolución de la temática.

que la padece, aunque reportan que la HSN-S puede presentar recuperación espontanea en el 60% de los usuarios (Valdez & Estrada). Particularmente se establece que a la HSN-S le corresponde el código H91.2 dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE – 10. Asimismo, estadísticamente se considera que posee una incidencia en Estados Unidos de 5 – 20 y en Holanda de 8 – 14.6 casos por 100.000 habitantes por año (Rodríguez, 2009). Con base en lo anterior se establece que la hipoacusia sensorio neural súbita HSN-S es el resultado de un proceso que responde a diferentes etiologías entre las cuales se identifican: a) virosis, b) afectaciones vasculares, c) autoinmunidad, d) causas metabólicas, e) fistulas perilinfáticas, f) neurinoma del acústico, g) barotrauma y h) ototoxicidad; lo que produce una alteración de tipo sensorio neural en las estructuras cocleares o retrococleares. A nivel general la HSN-S tiende a manifestarse por medio de hipoacusia unilateral espontanea, acufenos, sensación de plenitud u oído tapado, vértigo y cefalea. Posterior al evento, la recuperación auditiva esta sujeta a la oportuna intervención medica, en donde se considera que el protocolo a seguir por parte del cuerpo medico carece de difusión y conocimiento. Sin embargo, teniendo en cuenta la orientación clínica de este documento se hace necesario exponer brevemente lo que compone el manejo medico de la HSN-S, inicialmente se hace hincapié en la importancia de que el usuario se presente al servicio medico oportunamente, es decir, dentro de las primeras 24 – 48 horas de haber presentado los síntomas, con base en eso se esperaría que el grupo medico inicie el manejo por el servicio de otorrinolaringología a través de la hospitalización o el reposo del usuario, seguido de la aplicación de corticoides, vasodilatadores, derivados antihistamínicos, inmunodepresores, ansiolíticos y anticoagulantes; además del complemento de pruebas audiológicas, principalmente la audiometría.

Según el Compendio de Normas de Diagnostico y Tratamiento Medico (2006) y Rodríguez (2009) el pronóstico de evolución de la HSN-S está sujeto al comportamiento del usuario así como a la respuesta medica, lo cual genera que la perdida auditiva se pueda clasificar en 4 grupos: 1) Hipoacusia de frecuencias graves (17%), 2) Curva plana (41%), 3)

Hipoacusia de frecuencias agudas (29%) y 4) Hipoacusia profunda (13%). Además, reporta que 1:3 usuarios recupera el 100% de la audición, en la misma proporción se establece una hipoacusia de moderada a severa, y/o profunda. Otra de las clasificaciones existentes es la reportada por Rubín (1968) en donde se establecen tres tipos: I) Frecuencias graves, umbral de palabra y discriminación disminuidas, II) Disminución de 50 a 60 dB en frecuencias medias, mayor en agudas y III) Perdida completa de la audición, sin discriminación. No obstante, se debe considerar que el diagnostico diferencial de la HSN-S esta delimitada por criterios de severidad, del tiempo de instauración, de la duración y de la evolución de los signos. Asimismo, contiene especificaciones a nivel de resultados y evolución del usuario al tratamiento médico, en este sentido, los aspectos mencionados anteriormente desencadenan un comportamiento auditivo que posibilita la identificación y grado de la hipoacusia por parte del equipo audiológico, el cual es el encargado de caracterizar el estado auditivo del usuario posterior a la aplicación del protocolo audiológico, el cual esta compuesto por anamnesis, otoscopia, diapasones, audiometría, logoaudiometría, inmitanciometría, prueba de Metz, otoemisiones acústicas OEA, potenciales evocados de tallo cerebral, Electrococleografía y electronistagmografía. Según Rodríguez (2009), la audiometría debe realizarse cada 2 – 3 días, hasta evidenciar un comportamiento estable de la hipoacusia, la inmitanciometría sugiere no realizarla para evitar cambios de presión y los potenciales evocados son una herramienta primordial para descartar patologías retrococleares. Asimismo menciona que no es recomendable realizar pruebas vestibulares durante la fase aguda, posterior a la resolución de esta se pueden identificar alteraciones de la respuesta electronistagmográfica en al menos el 50% de los usuarios con HSN-S. Paralelo a lo referido acerca de la HSN-S, se plantea una propuesta de rehabilitación auditiva para este tipo de hipoacusia considerando el impacto comunicativo que tiene HSN-S en el desempeño del usuario, sin embargo se establece que el tipo de adaptación protésica o rehabilitadora esta sujeta al análisis de las demandas comunicativas que éste requiere, la de BIAP (Bureau Internacional de Audiofonología, 1997), estableció que la rehabilitación y adaptación

protésica en las hipoacusias esta delimitada por los niveles de severidad:

mediante una prótesis auditiva (Farfan, Ramírez & Mena, 1998).

>Hipoacusia leve (20-40 dB): es opcional y depende de las necesidades del usuario.

Hasta aquí se ha expuesto ampliamente el comportamiento de la HSN-S, sin embargo como es de interés del presente documento se brinda una caracterización de la parotiditis y la implicación de esta entidad en la HSN-S.

> Hipoacusia severa (70-90 dB) y profunda (> 90 dB): la amplificación es imprescindible para que sea posible la comunicación del paciente. Bajo esta perspectiva, la primera indicación será la adaptación de audífonos, haciendo hincapié en el adecuado proceso de selección, teniendo en cuenta que la hipoacusia sensorio neural por lo general presenta reducción del campo dinámico, para este tipo de perdidas la adaptación de audífonos digitales multicanal ofrece un buen resultado y genera modificaciones auditivas favorables para los usuarios, no requieren de procesos quirúrgicos y son accesibles en mayoría de los casos (Ramos, Sanabria, Escobar & Garcia, 2003). Según Carías -Rutz & Häusler (2008), el CROS – BAHA (Contralateral Routing of Signals – Bone Anchored Hearing Aid) es una medida terapéutica eficiente para la hipoacusia unilateral adquirida, considerando las mejorías a nivel audiométrico y de discriminación del lenguaje fuera y dentro de ambientes ruidosos, sin embargo, este tipo de ayuda no tiene un valor significativo respecto a la localización del sonido y definitivamente no se logra un 100% de audición binaural. Por otro lado, García Gómez (2001) reporta que en el manejo de este tipo de hipoacusia es recomendable el Implante Coclear, hace énfasis, en la necesidad de hacer una oportuna y adecuada selección de la ayuda protésica, ya que esta podría o no proyectar modificaciones en el estilo y desempeño del usuario que posee una HSN-S. Finalmente se establece que el manejo de las HSN-S con combinados de esteroides y extracto de Ginkgo biloba produce una recuperación en los umbrales de la audiometría tonal y mejora la discriminación en la mayoría de los casos estudiados, no obstante, la recuperación no es completa, pero si es útil para obtener umbrales aceptables para la rehabilitación

Según Pardi (2004) la parotiditis es un proceso inflamatorio de las glándulas parótidas como resultado de una etiología vírica, producida por el paramixovirus, el cual también esta relacionado con el sarampión y el virus respiratorio sincitial; comúnmente se caracteriza por una sensación dolorosa en las dos glándulas parótidas, acompañado por fiebre, otalgia, disfonía y disfagia. Dentro del proceso de evolución se identifican 4 etapas las cuales incluyen: 1) periodo de incubación, 2) fase de pródromos, 3) inflamación de las glándulas parótidas y 4) disminución de la inflamación glandular. Con el aval del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (2005), se publicó la prevalencia de la parotiditis viral, en donde se establece que el 50% de los casos se registran entre los 5 – 9 años y el 90% en menores de 14 años. En este mismo reporte se considera que si bien es baja la proporción de casos positivos en la edad adulta, si llega a presentarse es más agresiva y con mayores consecuencias, entre las cuales se encuentran: alteraciones del sistema nervioso (ataxia cerebelosa, síndrome de Guillain – Barré, parálisis facial), retraso del crecimiento intrauterino en caso de presentarse durante la gestación y en el 4% de los casos se puede desencadenar una hipoacusia permanente unilateral, con una frecuencias de 1 de 20.000 eventos de parotiditis. Este último dato permite platear la relación de la HSN-S secundaria a la parotiditis viral, ya que según diferentes investigaciones se ha podido identificar que las secuelas de la parotidistis a nivel audiológico están sujetas al tipo y severidad del evento infeccioso, en donde se ubica a la Hipoacusia Sensorio Neural como una complicación aislada. De interés general se plantea que la infección de las parótidas puede generar neuritis del nervio auditivo, lo que desencadena una HSN-S, pero se deja en

>Hipoacusia moderada (40-70 dB): en estos casos la amplificación es necesaria.

claro que este tipo de alteración es poco frecuente, ya que la secuela de la parotiditis por lo general no cursa con una alteración de tipo neurológico, sino que se relaciona comúnmente con cambios a nivel del laberinto produciendo una laberintitis endolinfática, es decir, una inflamación del laberinto, lo cual tiende a destruir el órgano de corti y las estructuras de sostén del oído interno; si bien este es un fenómeno de etiología multifactorial, los reportes en la literatura mencionan que uno de los desencadenantes de la laberintitis endolinfática incluye las infecciones virales, en donde se ubica la parotiditis viral.

oído tapado, vértigo, náuseas y cefalea severa previo a la perdida de la audición, el usuario no considero la necesidad de asistir al servicio de urgencias.

Lo anterior se sustenta en lo planteado por Rodríguez (2009), la cual hace hincapie en que este tipo de alteración no es común. La HSN-S secundaria a la parotiditis viral, se presenta en 1 de 400 episodios y la secuela tiende a ser unilateral. Sin embargo, raramente se presentan otras consecuencias a nivel auditivo, como en el caso de la lesión del nervio, la cual tiene una frecuencia de 0.5 – 5 por 100.000 casos de parotiditis.

Protocolo de evaluación

Caso clínico

1. Otoscopia: Normal bilateral 2. Diapasones: [Weber: Lateralizado al oído derecho] [Rinné: Positivo bilateral] 3. Audiometría: Sensibilidad auditiva dentro de parámetros normales en oído derecho. Descenso se-

Usuario de 45 años de edad, quien se desempeña actualmente como Locutor de Radio, asiste al servicio de audiología remitido por medicina general para realizar evaluación audiológica completa.

Hipótesis > Existe alguna relación entre el evento de parotiditis viral y el comportamiento auditivo. > No existe alguna relación entre el evento de parotiditis viral y el comportamiento auditivo.

El protocolo de evaluación se escoge considerando lo reportado en la literatura y con base en lo reportado el usuario durante la anamnesis: otoscopia, diapasones, audiometría, logoaudiometría, inmitancia acústica, prueba de Metz, otoemisiones acústicas OEA.

Resultados

El usuario refiere dentro del motivo de consulta “no escuchar nada por el oído izquierdo desde hace 20 días, lo que le ha dificultado desempeñarse laboralmente”. Dentro de la anamnesis no se reporta ningún antecedente familiar o laboral que se relacione con el motivo de consulta, se hace énfasis en los antecedentes médicos en donde identifica: evento de parotiditis viral 6 meses antes de la consulta audiológica, el usuario recibió manejo medico y requirió de 2 días de hospitalización considerando la severidad de los síntomas presentados. Culminado el proceso viral no se referencian repercusiones respiratorias ni febriles. Antecedentes audiológicos: acúfenos durante y posterior a la parotiditis (intermitentes), sensación de

PTA OD: 10 dB / OI: 96.66 dB

vero en frecuencias graves, de severo a profundo en frecuencias medias y agudas en oído izquierdo.

sensorio neural de oído izquierdo de severa a profunda. Los resultados obtenidos posterior a la realización de la evaluación auditiva, confirman la presencia de una Hipoacusia Sensorio Neural, la cual estableciendo la relación con los antecedentes reportados en la anamnesis y de la confrontación de estos con el sustento teórico, se establece que este tipo de Hipoacusia es secuela de la parotiditis viral presentada seis meses atrás por el usuario. Lo anterior corroborando la hipótesis planteada.

Discusión

IPSI LATERAL CONTRA LATERAL

URC URI URC

Presente

Ausente

Presente

Ausente

500

1000

2000

4000

URI

OD OD OI OI

6. Prueba de Metz: En oído izquierdo no se puede realizar por ausencia del Reflejo Contra lateral. OÍDO DERECHO URC

DIF.

80 90

70 75

OÍDO IZQUIERDO URC

DIF.

500 1000 2000 4000

7. Otoemisiones acústicas OEA: OD OI

Presentes Ausentes

DIAGNOSTICO: Sensibilidad auditiva dentro de parámetros normales en oído derecho. Hipoacusia

Considerando las características y comportamiento de la HSN-S y la relación de ésta con la parotiditis viral, se establece que la falta de difusión y conocimiento del protocolo en el servicio de urgencias y la inadecuada interpretación de los síntomas por parte de los usuarios son un factor determinante en el manejo oportuno de las alteraciones auditivas o hipoacusias súbitas, lo cual genera que el pronóstico auditivo sea desfavorable en la mayoría de los casos. Asimismo, se evidencia que las secuelas a nivel auditivo de entidades diagnosticas de tipo viral e infeccioso son pocas, tal vez asociado a la baja frecuencia en que se presentan, sin embargo, se pone a consideración que la prevalencia reportada por la literatura no necesariamente esta indicando el comportamiento real de las complicaciones en términos auditivos, ya que por lo general son sub diagnosticadas.

Manejo fonoaudiológico A lo largo del documento se ha mencionado la importancia del oportuno manejo de las HSN-S por parte del equipo que atiende la urgencia, asimismo, se ha hecho alusión a la falta de desconocimiento del protocolo y a la inadecuada respuesta de los usuarios frente a la sintomatología de la HSN-S. Sin embargo, el papel que desempeña el fonoaudiólogo especialista en audiología, solo se mencionó con respecto al proceso de evaluación auditiva posterior al evento desencadenante. Con base en esto, este apartado pretende ampliar la visión que desempeña este profesional y la implicación que poseen los resultados e interpretaciones realizadas acerca de la capacidad auditiva del usuario, considerando que es bajo esta perspectiva que la toma de decisiones y la rehabilitación auditiva, se

4. Logoaudiometría: Oído derecho: SRT: 5 dB, SD: 100%/35 dB. Oído izquierdo: SRT: 90 dB, SD: ---. 5. Inmitancia Acústica: Timpanograma: Tipo A bilateral. Reflejos otacústicos:

concatenan con el estilo de vida y las demandas comunicativas del usuario. Lo anterior de vital interés en el campo de la rehabilitación, ya que el rol a desempeñar por parte del fonoaudiólogo especialista en audiología, no solo esta determinado por el criterio fisiológico, sino que se enmarca en una propuesta de comunicación efectiva, en donde el papel a desempeñar involucra actividades que van desde la evaluación diagnostica, pasando por la intervención, hasta la consejería al usuario y a su entorno, todo esto bajo la continua asesoría interdisciplinar que debe caracterizar el manejo de los usuarios con HSN-S.

Conclusiones Posterior a la aplicación del protocolo de evaluación y seguido de la correlación diagnostica de los re-

sultados, se concluye que el diagnóstico diferencial de la HSN - S debe estar dentro de parámetros de análisis y sustento teórico que permita la optima interpretación de los signos. Asimismo, se reconoce la importancia del sustento teórico e investigativo que soporte el comportamiento de una entidad diagnostica y su impacto sobre la capacidad auditiva de un usuario que presente parotiditis viral, bajo esta perspectiva se concluye que debe ser una constante del equipo tratante el interés por la documentación y por la aplicación acertada de los protocolos que se ajusten a los síntomas que puedan indicar la existencia de alguna alteración auditiva. Finalmente te hace énfasis en el reconocimiento e identificación de los signos que pueden indicar una Hipoacusia Sensorio Neural Súbita, lo cual se refleje en el adecuado manejo e intervención rehabilitadora.

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PARDI Germán. ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DE LAS INFECCIONES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. Acta odontológica Venezolana. Volumen 42, número 1, 2004 http://www.actaodontologica.com/ediciones/2004/1/aspectos_microbiologicos_infecciones_glandulas_salivales.asp RIVERA, TAPIA & GÓMEZ. Indicaciones De La Prescripción De Los Audífonos Por El Otorrinolaringólogo. Acta Otorrinolaringóloga Esp 2002; 53: 445-447. http://acta.otorrinolaringol.esp.medynet.com/textocompleto/actaotorrino15/445-447.pdf LOIACONO, Leandro. HIPOACUSIA SÚBITA. Hospital de Ushuaia, Argentina. http://books.google.com.co/books?id=plquQ1vwC34C&p g=PA2005&dq=hipoacusia+en+adultos++asociado+a+papera s&cd=3#v=onepage&q=parotiditis&f=false RODRÍGUEZ, Ana. SÍNDROME DE SORDERA SÚBITA. presentación en Power Point (2009) COMITÉ ASESOR DE VACUNAS, Asociación Española de Pediatría (2005). http://www.vacunasaep.org/pdf/parotiditis.pdf PRAXIS CONSORS ©2009 www.praxisconsors.org GRUPO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y NEUROLOGÍA DE CUERNAVACA. http://www.otorrinocuerna.com/sordera.html

Minimanual de bioseguridad para fonoaudiologos “por su salud, por mi salud y por la salud de toda la comunidad, prevenga el riesgo biológico”

Mini biosafety manual for speech and language pathologists “For your health, my health and the health of the whole community, prevent biohazard”

Méndez Castillo Jaime Alberto Fonoaudiólogo | Universidad Nacional de Colombia jamcun2604@hotmail.com

Apreciado Fonoaudiólogo, usted como profesional del área de la salud encargado de realizar dentro de sus funciones ocupacionales sobre todo en los ámbitos de audiología y habla, diversos procedimientos con pacientes, que pueden implicar riesgo biológico y resultar perjudiciales para su salud o la de sus usuarios y la comunidad en general, está en la obligación de conocer sus posibles consecuencias antes de efectuarlos. Desafortunadamente en Colombia muchos profesionales de terapias (física, ocupacional y fonoaudiología), no son bien instruidos desde la academia frente al riesgo biológico y por ende no saben cómo actuar en caso de que se presente un accidente que implique amenaza de infección durante un procedimiento en el sitio de trabajo durante sus prácticas académicas o en su ejercicio profesional. Es por eso que la finalidad de este mini manual de bioseguridad para Fonoaudiólogos es permitir que usted desempeñe su profesión de manera segura y sin riesgo de contraer infecciones y enfermedades que alteren su salud, la de sus familias y las de sus pacientes. Usted encontrará en este documento algunos fundamentos conceptuales, además podrá hallar recomendaciones básicas y orientaciones generales de bioseguridad de las cuales usted se podrá apoyar

para efectuar de manera segura algunos procedimientos fonoaudiológicos con riesgo biológico. ¿Qué es el riesgo biológico? Por riesgo biológico se entiende todo evento que ocurre por exposición a agentes vivos, capaces de generar cualquier tipo de infección o que pueden provocar enfermedades, alergias y toxicidad. Para prevenirlo tenga en cuenta las siguientes 7 reglas propuestas por la red de prevención del riesgo biológico de la dirección de Bienestar y las facultades de Medicina y Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá.

I. Ejerza su profesión de manera segura En su desempeño profesional muy seguramente usted transite por áreas hospitalarias como infectología, unidad de cuidados intensivos, neonatos, quemados1 y consulta externa entre otros, favoreciendo el traslado de microorganismos de un lado a otro, exponiendo su salud y la de los pacientes de la institución. Además recuerde que en procedimientos tan sencillos como una valoración audiológica o de habla, la estimulación sensorial y otros que propicien contacto directo con los usuarios, pueden ayudar a

Introducción

que diversos microorganismos colonicen sus manos, su cabello y su ropa1. Tenga en cuenta que sus pacientes, los familiares, acompañantes o visitantes pueden estar sufriendo enfermedades infecciosas de manera asintomática, convirtiéndose en fuente de contagio para otras personas1 y no olvide que dentro de sus funciones se encuentra la intervención de pacientes traqueostomizados, intubados1 y otros con eliminación de secreciones que resultan para usted un medio de contaminación y amenaza, ya que los puede aspirar, al igual que otras personas que se encuentran a su alrededor. Por otro lado en servicios pediátricos es importante recordar que los niños son usuarios altamente vulnerables a las infecciones1 y que es su responsabilidad evitarles la contaminación.

II. Cuide su salud y la de sus pacientes, aplicando las normas de bioseguridad La bioseguridad es una responsabilidad personal1 que debe ser aplicada no solo para prevenir enfermedades con riesgo biológico, sino también para cuidar el medio ambiente y para respetar su vida y la de sus pacientes, además para resaltar los principios éticos y por el buen nombre de la profesión y de la institución1. Es importante que los estudiantes de prácticas en salud y audiología, revisen cuidadosamente la historia clínica bajo la supervisión de su profesor para tomar juntos las medidas de protección más adecuadas en caso que sean necesarias y nunca trabaje sin la asesoría de su docente y más cuando no se está seguro de lo que debe hacer1. En las áreas clínicas, lo mejor es no usar teléfonos, ni celulares u otros medios de comunicación que fácilmente se contaminan con las manos; si es muy necesario es recomendable utilizar el sistema manos libres para efectuar o recibir llamadas. De igual manera es aconsejable no llevar joyas ni relojes al sitio de trabajo, las uñas deben estar totalmente limpias, sin esmaltes y recortadas para evitar acumulación de microorganismos en ellas; no fume, ni consuma ninguna clase de alimentos en dichas áreas, lave bien sus manos antes y después de realizar cualquier

1 Bioseguridad en Fisioterapia. Dirección de Bienestar, red de prevención del riego biológico. Universidad Nacional de Colombia.

procedimiento que implique contacto directo con el paciente y nunca emplee elementos de protección personal, incluida la bata, fuera de las áreas clínicas1.

III. Rompa la cadena de infección, lavando y cuidando bien sus manos La superficie de las manos tiene pliegues, folículos pilosos, glándulas sebáceas y las uñas, convirtiéndose en el medio más efectivo para la colonización y crecimiento de infinidad de bacterias, virus, hongos y parásitos2. Tenga en cuenta que usted como estudiante, profesor o profesional, puede contaminar las ropas, historias clínicas, esferos, superficies y demás objetos que tocan con las manos contaminadas; estos objetos contaminados se convierten en nuevas fuentes de infección para todas aquellas personas que entren en contacto con estos2. Recuerde lavar sus manos antes y después de todo procedimiento con sus pacientes y evite contaminar objetos que son contactados por otras personas. Es su responsabilidad romper la cadena de la infección, lavando bien sus manos.

IV. Emplee adecuadamente los elementos de protección personal (EPP). Es de vital importancia que en las áreas clínicas donde es más fácil que se diseminen los microorganismos, se haga el uso adecuado de los elementos de protección personal acorde al procedimiento a realizar. Entre ellos tenemos: LA BATA Su uso clínico no es simplemente uniforme, sino que es una barrera de protección1 y por eso es importante que: 1. La tela o material de ésta debe ser antifluido1.

2 Bioseguridad, el autocuidado es la clave, facultad de Odontología. Universidad Nacional de Colombia.

2. El largo debe ser hasta la rodilla y el cierre de la misma debe impedir que se abra fácilmente1.

presentan una amenaza para su salud, la de sus pacientes y la de otras personas1.

3. La manga debe ser larga y tener puño con el fin de evitar exponer parte del brazo y del antebrazo a los contaminantes, además debe facilitar que el guante se ajuste al puño1.

Tenga en cuenta que en audiología se emplean elementos que tienen contacto con los oídos de los pacientes, como olivas, curetas, jeringas para moldes, entre otros, que deben ser debidamente desinfectados, para así inactivar todos los microorganismos presentes. Recuerde que para cada paciente se debe emplear un nuevo elemento desinfectado. De igual manera se da la misma recomendación para los profesionales en fonoaudiología dedicados a la evaluación e intervención de pacientes con desordenes motores del habla y la deglución.

GUANTES DE LATEX > Son de diseño ambidextro1. > Están indicados para la realización de procedimientos clínicos de rutina1, como manejo facial y de traqueostomía entre otros. > No los use fuera del área clínica1. TAPABOCAS > Protege su vía aérea superior contra microorganismos presentes en gotas o aerosoles producidos durante los procedimientos clínicos o cuando el paciente tose, estornuda o habla1. > Empléelo antes de realizar cualquier procedimiento1, debe cubrir la nariz y la boca y tenga en cuenta que se debe desechar máximo a las 3 horas de uso, para evitar cultivo miroorgánico y contaminación. Nunca debe permanecer colgado al cuello1. GORRO > Es una barrera que evita que usted traslade los microorganismos que colonizan el cabello a su casa u otros sitios de alto riesgo de contaminación. Debe cubrir toda la cabeza1.

V. Limpie y desinfecte cuidadosamente las áreas, equipos e instrumentos empleados en sus procedimientos fonoaudiológicos La suciedad y la carga microbiana presentes en las superficies, en los equipos, instrumental y demás objetos usados durante procedimientos clínicos, re-

VI. Maneje adecuadamente los desechos y residuos hospitalarios No olvide que del buen manejo de los residuos hospitalarios depende la preservación del medio ambiente y el cuidado de la vida y de la salud de las personas. Existen dos categorías de residuos hospitalarios, los no peligrosos que son: Biodegradables (sobras de alimentos, jabones, papeles no aptos de reciclaje etc)1. Reciclables (plásticos, vidrio, cartón y metales)1. Ordinarios (barrido de oficina, salas de espera, auditorios, etc.)1. Inertes (Icopor, papel carbón, celofán etc.)1. Y los peligrosos o de riesgo biológico que son: Aquellos potencialmente patógenos por su contenido microbiano, toxinas u otros materiales o productos biológicos (Elementos desechables como ropas, guantes, tapabocas, insumos utilizados en cada procedimiento, etc.)1. Químicos (restos de medicamentos, medicamentos vencidos, etc.)1. Recuerde que de su cooperación como profesional del área de la salud en el buen manejo de los desechos hospitalarios, depende la vida.

4. Debe cubrir parte del cuello y no tener bolsillos1.

VII. La inmunización cuenta, por eso vacunese y prevenga enfermedades que afectan su salud y la de otras personas La inmunización es necesaria para proteger su vida; cuando usted se vacuna, está contribuyendo a prevenir un brote epidémico de una enfermedad infecciosa específica en la comunidad. Si nunca fue vacunado y no ha sufrido alguna de las enfermedades que se pueden prevenir con vacunas, usted como fonoaudiólogo corre riesgo de contraerlas. Si fue vacunado cuando era niño, es posible que se necesite un refuerzo ya que algunas inmunizaciones pierden su eficacia con el tiempo1. Según el requerimiento de la división de salud de la Universidad Nacional de Colombia, los estudiantes de segundo semestre de la carrera de fonoaudiología, deben aplicarse la primera dosis de la vacuna contra la Hepatitis B con dos refuerzos más cada mes. Si usted como estudiante desde ya se preocupa por su vacuna, muy seguramente sus prácticas académicas sean exitosas y libres de infecciones y enfermedades transmitidas por riesgo biológico.

Diagnóstico diferencial de un paciente con vértigo postural

Differential diagnosis of a patient with Postural dizziness

Palabras clave: vértigo; sistema vestibular; tamizaje vestibular; pruebas oculomotoras, tamizaje cervical y vertebral, posturografía

Keywords: dizziness, vestibular system, vestibular screening oculomotor tests, cervical and spinal screening, posturography

Lozada Montes Julián Andrés Fonoaudiólogo Universidad Nacional de Colombia

Páez Pinilla Amanda Teresa Docente Universidad Nacional de Colombia y ECR Directora Científica Audiocom Consultorios

El sentido del equilibrio precisa de la información procedente de la propiocepción, de la visión y del vestíbulo. Esta información que viene de diferentes estructuras del sistema nervioso central y periférico, se analiza y es la que permite un control postural ante los cambios de posición y aceleración. En este estudio de caso realizado con una paciente de 67 años de edad, que cursa con una patología con compromiso vestibular bilateral postural, se revisan las diferentes pruebas de tamizaje vestibular que nos pueden llevar a obtener un primer acercamiento al tipo de vértigo y al sitio de la lesión que esté produciendo esta afección. Se realiza una impresión diagnóstica y se dan pautas para continuar con la evaluación vestibular de una manera mas objetiva.

Introducción

Toda esta información es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que están involucrados la rama vestibular del VIII par craneal (PC), los pares craneales III, IV y VI, los

núcleos vestibulares, el tronco del encéfalo, la sustancia reticular, los núcleos oculomotores, el córtex, y sobre todo, el cerebelo (Santandreu M.). La integración central de esta información permite, que de forma estática o dinámica, se genere una respuesta oculomotora, que se encarga de darle estabilidad permanente a las imágenes en la retina y se produzca una respuesta postural, que de la ubicación en el espacio de las diferentes partes corporales obteniendo así un control postural ante los cambios de posición o del entorno.

A diferencia de los demás sentidos, el equilibrio requiere de la información proveniente de la propiocepción, de la visión y sobre todo, del vestíbulo. Este último aporta información referente acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utrículo y sáculo) realizadas por el individuo (Furmanski H.).

Es por eso que se presenta éste caso clínico, de un paciente que se le realiza tamizaje vestibular en un consultorio audiológico, que no requiere de equipos de alto costo, con el fin de hacer un primer acercamiento al tipo de vértigo que presenta y al posible sitio de lesión que está produciendo esta afección. Dentro de las pruebas de la función vestibular que se realizaron están: Pruebas oculomotoras, Tamizaje cervical y Tamizaje de arteria vertebral, Prueba otolítica modificada de Dix Hallpike, Posturografía informal y Evaluación de la marcha y el equilibrio (Babinsky Weil).

Antecedentes teóricos Según Santoscoy (2000), la función del sistema vestibular es la de traducir las fuerzas de gravedad y movimiento en señales neurológicas, que el cerebro puede emplear para determinar la posición de la cabeza en el espacio y coordinar sus movimientos, por medio de los reflejos responsables de la estabilidad postural y ocular. Lo anterior se traduce en el sentido del equilibrio, que es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable, contrarrestando la acción de la gravedad. Lars M. Odkvist define el vértigo como una ilusión de movimiento, concretamente, de rotación, tambaleo o balanceo. El mismo autor asegura que para establecer un diagnóstico diferencial del vértigo, se deben considerar varias causas posibles, ya que este trastorno puede localizarse en el oído interno, el nervio vestibular, el tronco cerebral, el cerebelo, el cerebro o aparato propioceptivo. 1. Pruebas Oculomotoras -Nistagmo Espontáneo: se evalúa en posición central, cabeza recta y se observa si hay presencia de nistagmo. Los nistagmos horizontales con velocidades y dirección constantes son típicos de patologías vestibulares periféricas. El nistagmo vertical o de dirección variable con frecuencia, indica alteración de tipo central (solo es posible observar sin equipos de registro nistagmos de gran amplitud). -Rastreo Pendular: genera movimientos oculares lentos, de seguimiento de un objeto con movimiento pendular. Se considera alterado cuando se presentan movimientos sacádicos, nistágmicos, atáxicos temblorosos, abolidos y disociados.

-Sacadas Oculares: están definidas como los movimientos oculares rápidos y simultáneos de seguimiento, en los cuales se pueden detectar anomalías como dismetría (hipo/hipermtría), temblor, paresia e inestabilidad postural. 2. Tamizaje Cervical y Tamizaje de Arteria Vertebral -Tamizaje Cervical: Se busca observar la relación entre el vértigo y una posible compresión cervical. Para ello, se coloca al paciente en posición sentado en una silla giratoria, se le sostiene la cabeza mirando hacia el frente y se le pide que gire el cuerpo a cada lado (evitando de esta forma que haya desplazamiento de la endolinfa o los otolitos). En caso que el vértigo sea consecuencia de una compresión cervical, al repetir la maniobra, elevando un poco la cabeza, los síntomas de vértigo y nistagmo deben desaparecer, en este caso, el tamizaje cervical se considera positivo (Gans R. Semana de la Otología, 2010). -Tamizaje de Arteria Vertebral: busca observar si el vértigo se incrementa como consecuencia de la compresión vascular a nivel de la arteria vertebral. Se coloca al paciente en posición sentado, luego se le pide que incline la cabeza hacia el pecho, la gire hacia un lado y la eleve en diagonal hiperextendiendo el cuello. Se considera positivo para compromiso vascular, si con la hiperextensión se aumentan los síntomas de vértigo y nistagmo o acufeno. 3. Prueba otolítica modificada de Dix Hallpike La postura de Dix Hallpike tradicional inicia con paciente sentado, se gira la cabeza 45° y se acuesta hiperextendiendo el cuello en el borde de la camilla. La versión modificada por R. Gans (2010) sugiere que la posición colgante en el borde de la camilla se reemplace por la ubicación de una almohada en la espalda del paciente para que la cabeza quede apoyada sobre la camilla evitando el riesgo de una lesión cervical. Se termina la prueba observando si hay presencia de vértigo, nistagmo o acufenos. 4. Posturografía Informal

Cuando no se cuenta con un equipo de alta tecnología para la evaluación del equilibrio, como el posturógrafo dinámico y/o estático, podemos hacer un tamizaje como lo propone Gans (2010) realizando la Posturografía informal. Para esta se utiliza una es-

puma de alta densidad para que los pies del paciente, cuando se ubique sobre ella, no se hundan y hagan contacto con la superficie del piso. Puede tener una dimensión aproximada de 30 cm de alto, 50 cm de ancho y 50 cm de largo. En la Posturografía informal se integran las pruebas de Romberg, Romberg sensibilizado, Tandem y Untenberger (Fukuda). -Prueba de Romberg: esta prueba evalúa el equilibrio estático, de forma que puede observarse el lado de caída del sujeto, si la hay. Para esta prueba se coloca al paciente en posición supino, cabeza recta, brazos paralelos al cuerpo, inicialmente con los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados durante un minuto. Si el paciente cae, la prueba se considera positiva. En sujetos con alteración de la función cerebelar se observa polígono de sustentación amplio (pies separados a una distancia igual o mayor de la cadera). En alteraciones de tipo central, suele presentarse caídas hacia adelante, hacia atrás o inestabilidad postural. En alteraciones periféricas, la caída se presenta hacia el lado de la lesión (lateropulsión derecha o izquierda). Para esta prueba hay diversas modificaciones, como la extensión de codos al frente, superficie de apoyo inestable (Romberg Sensibilizado), un pie adelante y otro atrás para reducir la base de apoyo, con el objetivo de progresivamente ir retirando el soporte visual y propioceptivo.

y 10 hacia atrás en un espacio amplio. Si padece una afección laberíntica, se desviará de la línea recta y se inclinará hacia un lado cuando camina hacia adelante y al otro cuando camina hacia atrás.

Historia clínica Paciente de sexo femenino de 67 años de edad, quien asiste al servicio de audiología para evaluación auditiva por pérdida de la audición. Durante la consulta refirió vértigo y problemas de equilibrio. El audiólogo tratante la remite a tamizaje vestibular. En antecedentes familiares, se encuentra pérdida súbita de audición e hipertensión arterial. Padece de diabetes, gastritis, hipertensión arterial y vértigo. En la actualidad toma los siguientes medicamentos: Losartán, Trimebutina, Omeprazol, Metropolol, Metformina, Hidroclorotiazida, ASA (ácido acetilsalicílico), Verum y Betahistina. En antecedentes vestibulares y audiológicos, presenta hipoacusia neurosensorial bilateral, de grado leve a moderada con reclutamiento; no refiere exposición a ruido ni a vibraciones. El primer episodio de vértigo, ocurrió hace 10 años, iniciando de forma progresiva, con una duración de días, presentándose 2 ó 3 veces por año aproximadamente. Asocia el vértigo a los cambios bruscos de posición.

Tamizaje vestibular

-Prueba de Tandem: el sujeto debe marchar con la punta seguida del talón, preferiblemente con los brazos separados del cuerpo, para evitar que éstos guíen los movimientos de los muslos. Se observa si hay lateropulsión, inestabilidad postural o imposibilidad para mantenerse en línea recta (para esta prueba en pacientes jóvenes puede exigirse la posición puntatalón en línea recta, en adultos un pie adelante y otro atrás sin que estén en línea recta).

En las pruebas de tamizaje vestibular se presentan los siguientes resultados:

-Prueba de Utenberger (Fukuda): es una variable de la prueba de Fukuda. En esta el paciente debe marchar sobre su puesto con los ojos cerrados y los brazos al frente. Solo se observa la presencia de rotación. Cuando existe una alteración vestibular, el paciente se desplaza y/o gira hacia el lado lesionado.

Tamizaje Cervical Positivo en flexión, extensión, inclinación a la izquierda y a la derecha. Durante estos cambios de posición, la paciente refirió vértigo.

- Prueba de Babinski-Weil: se le pide al paciente que con los ojos cerrados de 10 pasos hacia delante

Tamizaje de Arteria Vertebral Positivo a la derecha y a la izquierda, donde la paciente refiere una sensación descrita por ella como “mareo”.

5. Evaluación de la Marcha y el Equilibrio.

Pruebas Oculomotoras -Nistagmo espontáneo: Ausente -Rastreo pendular: Normal -Sacadas oculares: refiere malestar general y mayor dificultad con desplazamiento ocular en el plano horizontal.

Prueba de Dix Hallpike Positivo a la derecha (con presencia de vértigo y nistagmos durante 10 segundos) y a la izquierda (presencia de nistagmo horizontal derecho). Posturografía Informal -Romberg: Positivo, con presencia de balanceo anteroposterior. -Tandem: Positivo, presentando mayor dificultad hacia el lado izquierdo. Continúa la presencia del balanceo anteroposterior. -Untenberger (Fukuda): Positivo. Presenta inestabilidad postural con tendencia a caer hacia el lado izquierdo.

Discusión y conclusiones En el presente estudio de caso se puede concluir que, la paciente presenta un compromiso vestibular bilateral de predominio izquierdo. El componente postural del vértigo con los resultados positivos en las pruebas de tamizaje cervical, tamizaje de arteria vertebral y prueba otolítica modificada de Dix Hallpike, sugiere que debe hacerse un diagnóstico diferencial entre estos tres posibles factores etiológicos, para lo cual se remite con el médico tratante, con el objetivo que se le ordenen pruebas de diagnóstico complementarias, como podrían ser Rayos X de columna cervical, TAC de columna cervical, Arteriografía y Resonancia nuclear magnética, las cuales deberían estar incluidas dentro de un estudio médico-clínico, para establecer la génesis de este compromiso vestibular que está afectando la calidad de vida de la paciente y la incluye dentro de la lista de alto riesgo para caídas de altura corporal, muy frecuentes en pacientes adultos mayores, con consecuencias como fracturas de fémur, fracturas de cadera y trauma cráneo encefálico. Audiológicamente se recomienda para el soporte del diagnóstico, la realización de los Potenciales Miogénicos Vestibulares (VEMPs) con el objetivo de evaluar la latencia, la amplitud y el umbral de los reflejos vestíbulo-cólico y vestíbulo-espinal (VER). El resultado positivo en la prueba de Dix Hallpike, inicialmente puede sugerir un componente otolítico asociado, pero antes de intentar maniobras de reposicionamiento canalicular se sugiere previamente descartar los posibles componentes cervical y vascular, por las contraindicaciones que ellos podrían

generar para la realización de la rehabilitación vestibular con maniobras de liberación otolítica. Cabe recordar que dentro de los antecedentes clínicos, la paciente refiere hipertensión arterial (HTA), lo cual pudiera reforzar la hipótesis de un importante componente vascular asociado (insuficiencia vertebro-basilar) Nota: El estudio del presente caso nos permite confirmar la importancia de diferenciar clínicamente el diagnóstico etiológico de los pacientes con vértigo y/o trastornos del equilibrio, antes de proponer o ejecutar un programa de rehabilitación vestibular.

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Nódulos vocales en niños de 6 a 12 años: principal causa de disfonía infantil artículo de revisión teórica

Vocal nodules in children from 6 to 12 years old: Leading cause of child dysphonia

Palabras clave: Disfonía infantil, nódulos vocales, incidencia, calidad de vida Moreno Peña Jenny Paola Fonoaudióloga Universidad Nacional de Colombia

El presente artículo es una recolección teórica frente al tema de la disfonía infantil, tiene como finalidad poder proporcionar una idea clara al lector de los factores que influyen e intervienen en la aparición de una disfonía en niños en edad escolar, abordando específicamente los nódulos vocales como la patología más frecuente. Para esto se llevo a cabo un revisión de artículos teóricos y científicos dentro de los años 1968- 2009.Se seleccionaron los 10 artículos mas relevantes cumpliendo ciertos criterios de inclusión; estos abordaban una metodología logopedica, terapéutica y profesional que permitía alcanzar los objetivos propuestos. Como resultados se evidencia una incidencia mayor en niños varones en edades comprendidas de 6 a 9 años, se establece que el diagnostico más frecuente son los nódulos vocales seguidos de fistulas, quistes entre otros. Se concluye que la disfonía infantil es más común de lo que se cree abarcando mas del 20% de la población escolar.

Introducción Anatomía e histología de la laringe del niño Es necesario comprender una serie de características morfológicas e histológicas, haciendo una breve diferenciación entre niños y adultos. El tamaño de la laringe de un niño representa un tercio de la laringe adulta, la laringe está ubicada a la altura de la tercera vértebra cervical mientras que en el adulto se ubica en la 6ta y 7ma vertebra: En los niños se pueden observar dos porciones bien diferenciadas: 1 cm supraglótica y 1cm infraglóti-

El interés por la temática parte por la ausencia de información pertinente que permita orientar a los fonoaudiólogos en el diagnóstico y tratamiento de esta patología teniendo en cuenta no solo el desorden en su magnitud sino también factores que pueden influir de manera directa o indirecta en el proceso de rehabilitación. Si bien existe información acerca de la disfonía infantil, no se evidencia como tal gran cantidad de estudios que demuestren incidencia en cuanto a edad, sexo y comportamientos o actitudes asociadas.

ca, la región glótica esta hacia adelante y abajo. El en ángulo de apertura de las cuerdas vocales es más obtuso. La epiglotis es bastante voluminosa. El cartílago tiroides es más largo, ancho y más próximo al hueso hioides que en el adulto. El ángulo que forman las dos alas tiroidea entre sí en la parte medial es más abierto, por ello no se observan en el niño, ni el relieve central del cartílago, ni la escotadura superior. (Botella, Arias 2001) Las cuerdas vocales son más cortas y anchas, las fibras elásticas comienzan a aparecer poco a poco, el ligamento se individualiza entre el año y los cuatro años. Al principio se encuentra a distancia del músculo en el centro de la lámina propia. La diferenciación de estas dos capas se efectúa progresivamente entre los 6 y 15 años. El ligamento vocal madura hasta la pubertad. Disfonía infantil La disfonía infantil se entiende como un trastorno de voz que afectan a los niños y niñas en edades comprendidas entre los 5 y 10 años (Faust 2003). Aunque muchos autores consideran que puede persistir en la pubertad hasta los 16 años (Stone 1982, Hall 1988, Newman 1997, Petters, Heylen, Bodt 2007, entre otros.) Al igual que en las disfonías del adulto, se clasifican en disfonías funcionales y orgánicas. Es muy extraño observar una disfonía funcional sin lesión, generalmente cuando los niños acuden al ORL presentan una lesión adquirida de tipo funcional. Las disfonías orgánicas por lesiones adquiridas presentes en los niños son los nódulos, las lesiones paranodulares, los edemas fusiformes y los quistes. Las lesiones congénitas microsinequias, quistes epidemoides, quistes abiertos o sulcus y los puentes mucosos, estos últimos no son frecuentes en la infancia.

La disfonía afecta a casi la mitad de los niños en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen suponer la pérdida completa de la voz de manera prolongada o permanente. En algunos niños el trastorno de la voz existe desde la niñez y se intensifica con el tiempo. En otros aparece más tarde y comprende episodios breves y agudos con periodos de mejoría. (Faust 2003)

Nódulos vocales Los nódulos vocales son considerados un crecimiento benigno en la superficie de las cuerdas vocales, por lo general bilateral y bastante simétrico. Estos aparecen casi siempre en la unión del tercio anterior y medio de las cuerdas vocales debido a que es en este sitio donde se genera la mayor vibración y por tanto el máximo impacto. Los nódulos vocales son el resultado del abuso y la hiperfunción vocal. (Senturia 1968) Otros factores predisponentes en el desarrollo de los nódulos vocales son la obstrucción nasal caracterizada por la respuesta inflamatoria de la mucosa laríngea, el reflujo gastroesofágico y trastornos hormonales.( Gray 1996). El propósito de este artículo es presentar los factores que preceden e influyen en la aparición de una disfonía infantil, abordando específicamente el desarrollo de los nódulos vocales, a partir de datos de incidencia que respectan a edad de aparición de la patología y género.

Metodología Se realizó una revisión de la literatura médica dentro de las bases de datos Science direct, ebsco y host dialnet en las cuales se tomaron como referentes la revista brasilera de otorrinolaringología, revista de logopedia, foniatría y audiología, Journal of voice, international journal of pediatric otorhinolaryngology y Journal of Speech, Language & Hearing Research, a partir de 1998 hasta 2008 sobre estudios y artículos que abordaban la temática de definición, evaluación y tratamiento de la disfonía, la disfonía infantil y específicamente de los nódulos vocales siendo esta la temática central. Se tuvieron en cuenta 37 artículos de los cuales se eligieron 17, 7 de ellos comprendían una base teórica solida por lo cual se tomaron como referencia y 10 cumplieron los siguientes criterios de inclusión para ser tenidos en cuenta en un análisis investigativo: (a) contemplar la temática relacionada a la disfonía específicamente en la infancia y la patología especifica de nódulos vocales. (b) Ser artículos científicos de publicación periódica, (c) tener una publicación no menor a 6 años es decir estar comprendidos dentro de los años 2003 y 2009 respectivamente (d) Incluir una muestra poblacional

significativa (e) Contemplar un análisis estadístico claro. Como resultado de lo anterior se encontró que dos artículos contemplaban la disfonía desde el aspecto conductual, la relación de la disfonía con el impacto en la calidad de vida de los niños, por tanto emplearon métodos instrumentales, mediante los cuestionarios como herramienta para la recolección de datos. Tres emplearon la grabación y análisis de la vocal sostenida /a/ como una medida de detección

precoz de algún trastorno de voz, cinco emplearon técnicas invasivas con las cuales fue posible verificar el movimiento de las cuerdas vocales y verificar la presencia de lesiones benignas que se manifiestan en las disfonías infantiles como también permitían identificar los principales diagnósticos. En la tabla 1.1 se contempla una síntesis de investigación de cada artículo seleccionado en esta revisión donde es posible contemplar el objetivo del estudio, la muestra poblacional tenida en cuenta y la metodología establecida

Tabla 1.1 síntesis de la investigación art

OBJETIVO

GRUPO DE ESTUDIO

METODOLOGIA

Identificar los principales diagnósticos de disfonía, la prevalencia sexual y los tratamientos adoptados en la evolución clínica.

71 niños de 3 a 7 años

Laringoscopia indirecta y nasolaringoscopia directa.

determinar la prevalencia de la disfonía infantil

7389 de 8 años de edad

Cuestionario a los padres muestra de la vocal /a/ prolongada y una muestra de habla espontanea

determinar el impacto de los trastornos de voz en la vida de los niños con disfonía desde la perspectiva de ellos mismos y de sus cuidadores

40 niños de 2 a 18 años

Entrevistas a los niños y a sus padres o cuidadores.

Identificar la evolución de los nódulos en la infancia y la adolescencia

91 adolescentes con una edad media de 16 años

Estudiar el papel de la electromiografía en la evaluación clínica de la laringe de los niños.

45 niños entre 11 y 16 años (25 con disfonía) y (20 con voz normal).

Laringovideoestroboscopia. Muestra de la vocal sostenida /a/.Analizador de voz

Realizar una detección precoz de los desordenes de voz en niños del ciclo 1 y 2 de educación primaria.

101 alumnos entre 4 y 7 años

grabación de la vocal /a/ sostenida a final de la palabra /mamá/.Speech analizer

determinar si los niños con nódulos vocales poseen unas características de conducta únicas, que pueden predisponer al desarrollo de nódulos vocales

26 niños con nódulos vocales y un grupo control conformado por 29 niños con voces normales.

lista de chequeo para padres e hijos

Evaluar la posibilidad de la ultrasonografia para detectar las lesiones benignas de las cuerdas vocales en niños mediante la comparación de los resultados obtenidos con la fibrolaringoscopia.

16 niños (9 hombres y 7 mujeres) con una edad promedio de 7.5 años

Se realizo inicialmente una fibrolaringoscopia en la clínica y posteriormente una ultrasonografia en el laboratorio.

Aclarar de la discrepancia entre la definición clínica e histológica de los nódulos y pólipos en las cuerdas vocales.

30 usuarios

Se realiza una video- estroboscopia y una evaluación histológica

analizar la prevalencia real de los nódulos vocales en los niños de edad escolar

617 niños de 7 a 16 años

Se grabaron sus voces mediante la técnica de análisis acústico, se examinaron las cuerdas vocales mediante laringoscopia.

videonasolaringoscopia

Como se puede apreciar en la tabla 1.1 son diversos los métodos empleados para la detección de patologías de voz en niños; en tres investigaciones se tomo la muestra de la vocal prolongada /a/ , siendo analizada posteriormente en un analizador de voz como el speech analizer el cual permitía hacer un tamizaje y detectar los niños que presentaban posibles desordenes de voz , en uno de los casos se realizó esta metodología como una detección precoz en el colegio que posteriormente enviaban a ORL para realizar un diagnostico preciso , en el 100% de los casos había una concordancia entre los resultados los que eran detectados con disfonía. Tabla 1.2 Resultados obtenidos en los estudios analizados.

La mayoría de artículos hacían referencia a los instrumentos de evaluación empleados por los ORL como la laringoscopia, video laringoscopia, laringovideoestroboscopia para la correspondiente evaluación , se manifestaba que con estos era posible dar un diagnostico preciso, aunque son incómodos y de difícil manejo en los niños por lo que en uno de los estudios más recientes se establece como método la ultrasonografía como herramienta fácil para una fase inicial de evaluación , con esta se puede detectar el movimiento de las cuerdas aunque no permite realizar un diagnostico diferencial como los demás instrumentos, sin embargo con el ultrasonógrafo fue posible identificar las patologías más frecuentes en la infancia.

RESULTADOS

Nódulos vocales (66.2%), quistes epidérmicos (9.9%), fistulas (8.4%) sulcus vocales (7.1%), puente mucoso asociado a quiste (2.8%). micromembrana en la comisura anterior asociados a nódulos (2.8%). pólipos (2.8%). prevalencia sexual : niños varones encontrando un (63.3%2).

Se identificaron 445 (6%) niños con voces atípicas. Incidencia mayor en varones (7,4%) fueron identificados en comparación con las niñas (4,6%). La mayoría de los niños con voces atípicos tenían al menos un hermano (89%), con proporciones similares a su edad (52,9%) y jóvenes (51,3%). La mayor incidencia se identificaba en las familias donde de los niños que tenían hermanos mayores. Los datos que dieron los padres se asemejaban a los obtenidos por los investigadores . Niños pequeños (2-4 años): El 30% mostraban sentimientos de tristeza, ira, frustración o vergüenza. El 100% reportó que recomiendan a los niños ser más silenciosos y utilizar la voz de manera más tranquila. Niños(5-7 años): El 50% experimenta un dolor de garganta asociado al uso de la voz. El 50% de los niños indican estar tristes, enojados o frustrados por el problema de su voz y dicen también que las personas los cuestionan acerca de su voz.

Niños en edad escolar(8-12 años): El 40% de los niños reportan sentirse tristes, enojados , frustrados o avergonzados por su voz El 70% de los niños reportaron dolor de garganta asociados al uso de la voz. El 60% informo tomar agua potable para mejorar la calidad de su voz, igualmente dijeron sentir ardor en su garganta. Adolescentes(edades 13-18 años), El 90% de sus padres comentan que tienen baja autoestima. El 80% dice que la gente cuestiona su voz, dos de ellos tienen medicación para tratar el reflujo gastroesofágico . El 60% había ido a terapia para solucionar el problema de voz y toma agua para disimular su problema.

Se evidenciaron nódulos vocales en el 47% de las niñas y solo en el 7% de los niños Se observaron otros factores : el 15% presentó inflamación, el 12%cicatrices, el 65% cierre incompleto de la glotis y el 44% presenta normalidad.

Resultados En dos de los estudios analizados es posible identificar que dentro de los diagnósticos más comunes en los trastornos de voz en la infancia se encuentran los nódulos vocales con una incidencia entre el 15% - 35% en la población escolar. Seguidos de fistulas quistes y en menor grado pólipos vocales. En general los nódulos se presentan en su mayoría en hombres y mujeres adultas. ( Pannbacker, 1999). En cuanto a la prevalencia sexual de la disfonía infantil, han surgido grandes debates, sin duda ha sido un tema de gran controversia, puesto que muchos autores reportan una mayor incidencia en mujeres

por el tipo de actividades sociales que realizan aunque en los artículos retomados recalcan que uno de los factores que generan la disfonía es la competencia en el ámbito comunicativo, Bolt y Heylen por ejemplo establecen una diferencia entre los niños que tienen hermanos y los que no los tienen y notan que la mayoría de los niños con voces atípicas en este caso un 85% tenían más de un hermano de la misma edad o mayor y sustentaban el hecho que en aquellos hogares de familias numerosas sin duda existía una gran competencia comunicativa para participar de igual forma en el dialogo con su padres. En dos estudios actitudinales revisados se evidencia como la disfonía y específicamente los nódulos afec-

Se observa un patrón de denervación de los músculos tiroaritenoideo en el lado afectado, incluyendo la presencia de la fibrilaciones potenciales en reposo, disminución en el acercamiento de las cuerdas durante la fonación, y la interferencia incompleta en el patrón fonatorio, también normalidad en el músculo tiroaritenoideo en el lado de movilidad adecuada y normalidad en músculos cricoariteniodeo de ambos lados. Reportaron que dos pacientes presentaron mayor dificultad. Se evidencia en el grupo control la presencia patologías secundarias al abuso y mal uso de la voz; en su mayoría presentan nódulos vocales, seguida de pólipos y edemas. En cuanto a los niños de 5 años, 3 casos fueron detectados por el analizador con disfonía y fueron igualmente confirmados por el ORL. De 25 niños de 5 años 3 presentan disfonía.

En el grupo de niños de 6 años, 3 casos fueron detectados por el analizador con disfonía y fueron igualmente confirmados por el ORL. De 27 niños de 5 años 3 presentan disfonía. Por último En el grupo de niños de 7 años, 3 casos fueron detectados por el analizador con disfonía positiva y al remitirlos a ORL estos 3 fueron confirmados por el ORL. De 24 niños de 5 años 3 presentan disfonía

14 lesiones de las cuerdas vocales en los 16 pacientes evaluados con fibrolaringoscopia, Nódulos en cuerdas vocales bilateral en 9 pacientes, quiste en otros 2 pacientes, papilomatosis de laringe en 1 paciente, pólipo en cuerda vocal derecha en 1 paciente, irregularidad de cuerdas en 1 paciente.,

Las señales estroboscopias en pólipos, demostraron diferencias en fases en las dos cuerdas vocales ,sobre todo donde se encuentra lesión, la amplitud de las ondas se redujeron o eran ausentes cuando había cercanía con el pólipo. 21 personas fueron diagnosticadas con pólipos y 9 con nódulos.

En el (69.7%) de los niños no se encontró anormalidad en cuerdas vocales , en el (13.03%) se encontraron lesiones mínimas, en el (14.3%) se encontró nódulos vocales inmaduros, en el (2.6%) se encontraron nódulos vocales maduros, en (0.2%) se encontró pólipo vocal.

Las puntuaciones medias en las escalas fueron similares, excepto en la escala social, en la cual el grupo con nódulos vocales parece mostrar un mejor comportamiento. Los resultados indicaron que no necesariamente los niños con comportamientos de hiperactividad, agresividad tienen nódulos vocales.

tan las interacciones sociales de los niños, limitan la participación y crean comportamientos asociados. En estos investigaciones se tienen en cuenta características propias de la disfonía como: resequedad, sensación de cuerpo extraño en la garganta, y se evidencia una relación directa con las características psicológicas particulares de cada una de los niños, como: sentimientos de tristeza, ira frustración y en su mayor grado baja autoestima.

Conclusiones La disfonía infantil es más común de lo que se piensa afecta en mayor parte a los niños en edades comprendías de 6 a 9 años y aunque se cree que desaparece en la pubertad puede continuar hasta la adolescencia, en el caso de los nódulos vocales son los que en mayor numero se evidencia en la infancia y pueden evolucionar hasta edades adultas. Debido a la persistencia del abuso vocal y los factores psicóemocionales. El abuso vocal es reportado por los padres en la consulta y está relacionado con un perfil de un niño ansioso, agitado, agresivo e hiperactivo. Aunque otros factores predisponentes como: la obstrucción nasal caracterizada por la respuesta inflamatoria de la mucosa laríngea, el reflujo gastroesofágico y trastornos hormonales pueden influir en el desarrollo de los nódulos vocales en la infancia. En cuanto el diagnostico es necesario tener en cuenta la historia clínica, realizar un examen endoscópico detallado y minucioso que en ocasiones necesita anestesia local debido a lo difícil que es llevar a cabo este procedimiento en niños. En lo que respecta al tratamiento; la mejor elección para tratar los nódulos vocales es la rehabilitación vocal, sin embargo, para el éxito de la terapia es necesario establecer una disciplina y concientización en el hogar involucrando al niño y a los miembros de su familia. La cirugía solo es recomendada en los casos donde la terapia definitivamente no es provechosa.

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