wInny czy nIewInny

»Winny czy niewinny, ale karać – po prostu – się należy«

... czyli rzecz o błędzie medycznym.

proF. dr hab. n. Med. aleksander sIeroń, dr hc MultI

Z pełną mocą w sferze polityczno-publicznej pojawiło się słowo »kara«. Kara dla lekarzy, nawet gdy skutek ich działania jest nieumyślnie nieskuteczny, lub skuteczny tylko częściowo. Warto zastanowić się przez chwilę, czy to najlepsza droga do zdrowego społeczeństwa.

Od momentu, gdy pojawił się homo sapiens na świecie, istnieje pojęcie choroby. Razem z chorobą pojawił się diagnosta i terapeuta. Najpierw był to wioskowy czarownik, szaman, zielarz, znachor, święty mąż i tu można by wpisać kolejne nazwy w zależności od okresu czasu i lokalizacji na mapie Ziemi. Nowożytne pojęcie wykształconego i dyplomowanego lekarza pojawiło się stosunkowo niedawno, bo dopiero w niektórych uniwersytetach średniowiecza, wraz z rozwojem otwartości myśli uniwersyteckiej obok teologii i filozofii pojawiła się medycyna. Dyplom lekarza nadawał prawną możliwość diagnostyki i terapii, co nie przeszkadzało i dalej nie przeszkadza praktykować różnych form medycyny przez całe grono wymienionych w pierwszych zdaniach ludzi, żyjących z bólu, choroby oraz przypisanej nam, ludziom ciekawości i pytań – dlaczego tak się stało i kto zawinił. W szczególności, kto zawinił, że po diagnostyce i po przypisanej do niej przez lekarza terapii nie jestem młodszy, zdrowszy i bogatszy? Odpowiedź jest prosta. Zawinili... – i tu należy wstawić odpowiednio pielęgniarkę, fizjoterapeutę, ratownika medycznego no, i lekarza. Czyli kogoś z białego personelu. A jak zawinił, to oczywiście należy takiego kogoś napiętnować, wytknąć mu winę i oczywiście ukarać!

Gdyby zdefiniować błąd medyczny widziany od strony pacjenta to sądzę, że brzmiało by to u znakomitej większości leczonych tak: »Błędem medycznym jest każde działanie lub zaniechanie działania diagnostycznego i/lub terapeutycznego przez personel medyczny każdego szczebla skutkujące pogorszeniem się mojego stanu zdrowia«. Tymczasem definicja kodeksowa błędu medycznego, błędu w sztuce medycznej brzmi inaczej: »Jest to nieumyślne działanie, zaniedbanie lub zaniechanie lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej lub osoby wykonującej inny zawód medyczny powodujące szkodę pacjenta«. Te definicje znakomicie się różnią. Zastanawiałem się wielokrotnie: Na postawie moich obserwacji, nie tylko z polskich doświadczeń, przyczyny błędu medycznego mogą być następujące, a wynikać mogą: Omówię je po kolei. Otóż system – państwowy czy lokalny, ale zwłaszcza państwowy odpowiada za możliwości finansowe szeroko pojętej służby zdrowia. A więc w konsekwencji odpowiada

kto lub co Może odpowIadać za popełnIenIe błędu Medycznego?

za wyszkolenie oraz liczbę lekarzy i innych specjalistów tworzących biały personel. Powinien on utworzyć właściwe relacje liczbowe (o liczbach poniżej) pomiędzy lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej a specjalistami, kreując znaną w świecie medycznym piramidę przesyłania w górę trudnych przypadków do specjalistów wyselekcjonowanych i dysponujących nowoczesnym sprzętem.

Nie jest, jak sądzę, dla nikogo zaskoczeniem, że na pierwszym miejscu możliwości zaistnienia systemowego błędu medycznego znajduje się niedobór pieniędzy. Często przypisuje się uzyskiwanym w danym kraju środkom na służbę zdrowia określony ustawą procent PKB. W sytuacji różnych walut dopiero przeliczenie na jedną walutę, np. dolary lub w Europie na euro, pozwala zrozumieć porównywalny z innymi krajami status finansowania medycyny. Jest to o tyle ważne, że mimo iż w różnych krajach są różne wynagrodzenia lekarskie, to sprzęt używany w medycynie kosztuje generalnie w całej Europie, a nawet świecie tyle samo. Koszty sprzętu i aparatury medycznej poprzez oddziaływanie na jakość diagnostyki i terapii wpływają zwykle wprost proporcjonalnie do ich ceny, zmniejszając możliwości pojawiania się błędów medycznych.

Na błąd systemu niewątpliwie wpływa niedobór białego personelu. Drugim czynnikiem wpływającym na powstawanie błędów medycznych systemu jest

lIczba I jakość służb Medycznych

W różnych krajach wskaźniki opisujące liczbę lekarzy, pielęgniarek i innych specjalistów tworzących szeroko pojęte zespoły diagnostyczno-terapeutyczne, przyjmują czasem odmienne wartości. Porównanie środków finansowych,

► z błędu systemu, ► z błędu człowieka, ► z błędu techniki użytej do diagnostyki i/lub terapii.

do błędu systeMu na pewno należy zalIczyć brak pIenIędzy na służbę zdrowIa!

liczby lekarzy i pielęgniarek w obrębie państw tworzących

Zjednoczoną Europę wskazuje kraje mocno odbiegające od przyjętych w niej standardów. Polska lokuje się w tych wyliczeniach na dole tabeli. Liczby dowodzą, że nie tylko mamy mało środków, ale także mamy ogromne niedobory kadrowe. Porównawczo do innych krajów brakuje nam, według wszystkich dostępnych źródeł, kilkadziesiąt tysięcy lekarzy i pielęgniarek. Na błąd człowieka wpływa, nie omijający białego personelu, brak umiejętności i jego nadmierne obciążenie i w konsekwencji zmęczenie Najczęściej błąd medyczny w świadomości społecznej kojarzony jest jako błąd człowieka, a więc lekarza (najczęściej), pielęgniarki czy położnej. Podział tych błędów musi uwzględniać błędy zawinione i niezawinione. Za błędy zawinione uznaje się działania diagnostyczne lub terapeutyczne spowodowane zaniedbaniem, niefrasobliwością, nierzetelnością lub brakiem wiedzy wymaganej od białego personelu (lekarza) dla podjętej świadomie procedury medycznej. Co może być przyczyną takiego działania? Wymienię podstawowe - niedostateczne i powierzchowne przyswojenie wiedzy na studiach, stażu, rezydenturze i zaprzestanie pogłębiania wiedzy po uzyskaniu specjalizacji.

Od białego personelu, a zwłaszcza od lekarza, wymaga się przez cały czas jego pracy maksymalnego skupienia, właściwych decyzji, empatii i umiejętności rozwiązywania medycznych problemów. Wymagania obejmują też ogólnie rzecz biorąc utrzymywanie znakomitej sprawności psychofizycznej. Zmęczenie, przepracowanie wynikające z pracy w kilku miejscach, aby zarobić, nie są usprawiedliwieniem wobec prawa. Za błędy medyczne należy też winić technikę i możliwość dostępu do nowoczesnej medycyny

Kolejną w mojej ocenie przyczyną błędu medycznego jest

brak wIedzy o postępIe Medycyny skojarzonej z nowoczesną, a nawet supernowoczesną techniką i co może za tym idzie brakiem możliwości uzyskania bardziej skutecznego leczenia.

Posłużę się kilkoma przykładami. Wśród nich przykłady diagnostyczne: wykorzystanie urządzeń do ultrasonografii, nieważne jakiej części ciała i jaki przedrostek poprzedza słowo ultrasonografia (kardio), (endo) jest współcześnie szeroko znaną na świecie techniką. Otóż wykorzystanie starszej, opisanej jako USG 2D, redukuje mocno obszar diagnostyczny. Skorzystanie z trudniej dostępnej techniki 2D HD radykalnie zwiększa możliwości diagnostyczne, a więc zmniejsza możliwość popełnienia błędu medycznego, zwiększając szanse zastosowania właściwszej, a więc lepszej, terapii. Podobnie dzieje się w przypadku wykorzystania rezonansu magnetycznego o indukcji magnetycznej 3 Tesli rzadziej dostępnej niż doskonale znanej już techniki rezonansu o indukcji 1,5 Tesli. Indukcja 3 Tesli znakomicie zwiększa rozdzielczość i dokładność badania. Nawiasem mówiąc, kolejna aparatura MRI, niedostępna jeszcze w Polsce, pozwala wykryć patologiczną zmianę o objętości 1 mm3! W angiologii terapeutyczne zastosowanie laserobarii u osób ze stopą cukrzycową i przewlekłymi ranami podudzi wydłuża czas do ewentualnego wykonania amputacji lub w niektórych przypadkach, o czym wiem z własnego doświadczenia, a nawet taką konieczność likwiduje. Ale postęp techniki to jedno, a wiedza gdzie »postęp« jest dostępny to drugie. Nie zawsze wybory są właściwe. Wiedząc, jakie są społeczne mity, trzeba także zrozumieć tych, dla których wyjazd np. do USA celem wszczepienia rozrusznika serca lub do Wiednia w celu diagnostyki raka prostaty jest właściwym wyborem, mimo że rezultaty mogą, ale nie muszą, być lepsze możliwych do realizacji w Polsce. W medycynie, o czym wielu z nas już zapomina, liczą się nie tylko wyniki badań, ale też doświadczenie, wiedza, umiejętności, intuicja i inne czynniki powodujące, że leczenie ludzi to

nie to nie tylko rzemiosło, lecz także sztuka.

z pełną Mocą w sFerze polItyczno-publIcznej pojawIło sIę słowo »kara«. kara dla lekarzy, nawet gdy skutek Ich dzIałanIa jest nIeuMyślnIe nIeskuteczny, lub skuteczny tylko częścIowo. warto zastanowIć sIę przez chwIlę, czy to najlepsza droga do zdrowego społeczeństwa. ... I wreszcIe: nIeubłagane prawa natury

Są też sytuacje, w których trudno znaleźć winę inną niż natura. Dotyczy to nie tylko takich chorób jak nowotwory, czy miażdżyca, ale też schorzeń, które po łacinie nazywa się senium, a po polsku »starość«. Czy za tego rodzaju błędy niezawinione przez biały personel należy karać? To pytanie ma dwie odpowiedzi: medyczną i prawniczą. Odpowiedź lekarska brzmi następująco: »Na podstawie dotychczasowej wiedzy i możliwości którymi współcześnie dysponuje medycyna nie można było uzyskać sukcesu diagnostycznego lub terapeutycznego, albo obu razem«. Odpowiedź prawnicza, jak sądzę może zabrzmieć inaczej: »Ale jednak«...

Proszę pozwolić, że wrócę do początku artykułu. Każdy, kto przychodzi do lekarza chce być młodszy, zdrowszy i bogatszy – myślę, że każdy z nas chciałby dla siebie i swoich najbliższych takiego lekarza znaleźć. Każdy, a zwłaszcza ci, którzy mówią lekarzowi: »Mam pozycję, jestem kimś lub proszę zrozumieć, mam pieniądze« – a nawet dużo pieniędzy…

Przedstawiłem możliwe przyczyny czegoś, co najogólniej można nazwać »błędem medycznym«. Wachlarz możliwości jego popełnienia obejmuje nie tylko ludzi. Kogo więc poza nami lekarzami i białym personelem karać? Naturę, starość, system, nowoczesność, technikę... Pytania retoryczne jak zwykle pozostają bez odpowiedzi. A może ktoś zna odpowiedź? K