Safety Núm. 17 Boletín de Seguridad Operacional para personal de EVELOP y ORBEST
Abril 2017
NOTA: Las sugerencias, opiniones y noticias expresadas en este boletín no son necesariamente las de Evelop Airlines S.L. y Orbest S.A. Los datos que se ofrecen en este boletín no sustituyen ni deben ser tomados como información oficial. Ningún artículo en este boletín pretende sustituir normativas, procedimientos publicados, ni recomendaciones del fabricante, el operador o el Estado. Este boletín está dirigido en exclusiva al personal de las compañías Evelop Airlines S.L. y Orbest S.A.
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l pasado mes de marzo, durante la escala y preparación del vuelo EVE1444 LEBL-GCLP, se despliega accidentalmente la rampa de la puerta 2L de la aeronave A320 EC-LZD. Dicho suceso ocurre en medio de una situación descrita por la propia tripulación como tensa con el pasaje, que ya se encuentra a bordo, debido al retraso acumulado y al previsto por asignación de SLOT (+45 minutos) con todo el pasaje a bordo y sin posibilidad de poner en marcha el APU para refrigerar la cabina de pasajeros. Esta es la descripción cronológica de lo sucedido: El A320 EC-LZD opera el vuelo LPA-BCN según lo programado, aterrizando en el aeropuerto de BCN a las 12:21, 9 minutos antes de la hora programada. Posición de estacionamiento asignada: 114 – pasarela. El coordinador de Iberia informa a la tripulación del retraso que se prevé en la salida del siguiente vuelo, dado que los mostradores de facturación se han abierto más tarde de lo debido. Al tratarse de vuelos de IMSERSO, los pasa-
jeros suelen presentarse 2 horas antes de la salida del vuelo, que sumado al retraso de facturación, hace que algunos pasajeros ya comiencen a estar molestos por la espera. Una vez iniciado el embarque, éste transcurre con aparente normalidad y se agiliza para cumplir con el SLOT inicial asignado a las 13:32. El embarque se finaliza y se cierran puertas a las 13:37, lo que supone la pérdida del SLOT. El Control de Tránsito asigna un nuevo SLOT para las 14:44, pudiéndose mejorar a las 14:37. l comandante del vuelo comunica en ese momento a toda la tripulación de cabina y el pasaje, mediante el PA (Passenger Address), que la nueva hora de puesta en marcha de motores e inicio de rodaje se retrasará 45 minutos aproximadamente. La comunicación del nuevo retraso, adicional al ya experimentado, hace que el pasaje se sobresalte solicitando al menos que se refrigere la cabina, dado el calor que hace en el interior de la misma. La temperatura exterior es de 17ºC, aunque la Tª en el interior de la cabina puede superar los 27ºC (Ver Doc. Ref.: Información meteorológica: ATIS LEBL).
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Dirección de Seguridad Operacional SMS
Responsable: Joan Fiol joan.fiol@evelop.com 618 740499 Coordinador SMS: Luis Castaldo luis.castaldo@evelop.com 971 448034 Oficial Seguridad / FDM: Raúl Castiñeira raul.castineira@evelop.com Oficiales de Seguridad: Mantenimiento > MNT Javier Moragues TCPs > CAB Isabel Abela Ops Vuelo > FLT Carlos Magaz Raúl Castiñeira Oficina Técnica > OFT Tolo Font OCC > DSP Steve Nicoll Ops Tierra > GRH Rafael Rodríguez Entrenamiento > TNG Álvaro Sabater EVELOP Airlines, S.L. Avda. 16 de julio, 75 (Edif. Barceló) 07009 - Palma de Mallorca (Illes Balears) - España
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Boletín de Seguridad Operacional #17—Abril 2017
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(Cont.) Revisión de sucesos—A320 RAMPA DESPLEGADA DURANTE ESCALA EN BCN
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stá disponible el equipo de tierra de aire acondicionado de la pasarela (finger), aunque la tripulación de vuelo conoce que en estos meses está calado para calentar la cabina, y no tanto para refrigerar, que es lo que ese día se necesita. La tripulación de vuelo, dada la prohibición de puesta en marcha del APU de acuerdo al AIP de LEBL (ver Doc. Ref.: 3.b. – Jeppesen LEBL – 1.General – 1.6.3.Auxiliary Power Unit), solicita permiso al aeropuerto para la puesta en marcha del mismo. Dicha solicitud es denegada. Ante la denegación del permiso de puesta en marcha del APU, el comandante junto con la sobrecargo, acuerdan la apertura de puertas para que al menos se ventile la cabina y alivie la sensación térmica. En el momento de comunicar por el Passenger Address la orden de desarmar rampas y abrir puertas (ver Doc. Ref.: MO B-2.1.n.b), los pasajeros están al borde del amotinamiento, gritando y moviéndose por todo el pasillo, por lo que los tripulantes de la parte trasera, que estaban intentando tranquilizar al pasaje, no escuchan adecuadamente la llamada. Posteriormente desde el galley delantero, una tripulante de cabina llama al galley trasero, llamada que es atendida por una tripulante de cabina que en el momento de la llamada inicial estaba en mitad del pasillo atendiendo al pasaje alterado. Se le indica que abra la puerta 2L para que corra el aire, pero la tripulante de cabina que atiende la llamada, con el estrés del momento, no repara en que la puerta está armada (no se hace Cross-check), y al abrirla de manera inmediata, la rampa se despliega automáticamente. (ver Doc. Ref.: CCOM 08-020 – Door Operation y CCOM 08070 - Arrival). e avisa a Mantenimiento, y el personal de Iberia mantenimiento descuelga la rampa. Teniendo en cuenta las limitaciones de pasaje a bordo por no disponer de rampa de repuesto, 110 pasajeros máximo (ver Doc. Ref.: MEL 25-6201B y MEL 52-10-01A), se solicita entre el pasaje a 65 voluntarios para no realizar el vuelo a LPA. Finalmente, el vuelo se opera con 110 pasajeros a bordo, y un retraso de salida de 4 horas.
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Revisión de las causas y factores contribuyentes: CAUSAS >> Causa 1 – COMUNICACIÓN DEFECTUOSA: Las distintas comunicaciones necesarias para la realización del procedimiento de desarmado de rampas no se efectúan correctamente: Se acuerda la apertura de puertas, previo desarmado de rampas, aunque sin hacer cross-ckeck con el ECAM DOOR page entre el comandante y la sobrecargo. La llamada a través del PA que realiza la sobrecargo no es efectiva, dado que la tripulante que está en el pasillo atendiendo a pasajeros alterados gritando no la escucha adecuadamente. En términos de CRM, digamos que existe un emisor, un mensaje, varios receptores, pero no existe el feedback adecuado que confirme o garantice que el mensaje ha sido recibido y entendido. Se realiza llamada del galley delantero al trasero, solicitando la apertura de la puerta. No se especifica el desarmado de rampas, el debido cross-check y posterior apertura de puerta una vez recibida la autorización. >> Causa 2 — EJECUCIÓN DE PROCEDIMIENTO INADECUADO: Ap er t u r a d e p u er t a in co r r ect a : El tripulante que realiza la apertura de la puerta no aplica correctamente el procedimiento establecido, de acuerdo con el Manual de Operaciones y el CCOM 08-020 – Door Operation. (Ver Doc. Ref.: CCOM 08-020 – Door Operation) FACTORES CONTRIBUYENTES I. APERTURA TARDÍA DE FACTURACIÓN: Retraso inicial originado por facturación. II. FACTORES AMBIENTALES: Tª en el interior del avión. III. RETRASO ACUMULADO: Pérdida del SLOT inicial y posterior asignación de un segundo SLOT. IV. REGULACIONES DEL AEROPUERTO: Denegación de puesta en marcha de APU por parte del aeropuerto. V. ESTRÉS de parte de los pasajeros: estado de casi amotinamiento de parte del pasaje a bordo del avión debido a los distintos factores acumulados. Se recomienda la lectura completa del Safety Report SRP 2017-02 co n la s conclusiones y recomendaciones de la investigación.
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Boletín de Seguridad Operacional #17—Abril 2017
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PRECAUCIONES durante el REABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE
Precauciones y consideraciones a tener en cuenta por parte de todo el personal involucrado:
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PROMOCIÓN—SISTEMA INTERNO DE REPORTES Nueva edición 2.0—Enero 2017
Guía del Sistema Interno de Reportes para el personal de EVELOP & ORBEST. Consúltala en el correo electrónico que fue enviado a todo el personal o en la Intranet o Crew Web, en el site de Seguridad Operacional >> Guías & formularios.
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CABINA ESTÉRIL—STERILE COCKPIT
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n recientes cursos de refresco y de conversión de tripulantes de vuelo y cabina se han planteado ciertas dudas acerca del periodo establecido para la aplicación del concepto de cabina estéril, en especial su inicio y su fin. Existen diferencias de redacción entre los Manuales de Operaciones de EVE & OBS que pueden llevar a dicha confusión: ver EVE M.O. A-8.3.10 y OBS O.M. A-8. Una vez identificada una posible mejora, se planteará la revisión de la redacción del apartado correspondiente. El siguiente criterio, incluido en el O.M. A-8 de OBS, coincidente con la representación gráfica que se diseñó con fines de recordatorio a FC & CC, es el que debería prevalecer:
As a general rule, ”sterile cockpit” shall be maintained from “doors closed” to 10.000´ climbing and from 10.000´ descending to “Parking Checklist” completed. EVELOP Airlines
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