Manual do
Cuidado Perinatal
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Manual do
Cuidado Perinatal
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Esta publicação é uma tradução do livro Guidelines for Perinatal Care, 6a edição, © Outubro de 2008 pela American Academy of Pediatrics. Esta tradução reflete a prática atual nos Estados Unidos da América a partir da data da publicação original. A American Academy of Pediatrics não traduziu esta publicação para a Língua Portuguesa e está isenta de qualquer responsabi‑ lidade de erros, emissões ou outras possibilidades de problemas associadas com a tradução. ________________________________________________________________________________ Versão Brasileira © 2014 Yendis Editora Ltda. 1a edição – Todos os direitos reservados. ________________________________________________________________________________ Editora: Dirce Laplaca Viana Coordenador de texto: Marcelo Nardeli Coordenadora de arte: Aline Gongora Coordenadora digital: Cristiane Viana Assistentes editoriais: Camila Lins e Cesare Turazzi Assistentes de arte: Bárbara Lorente, Fabio Oliveira e Fabio Augusto Ramos Assistente administrativa: Elane Lima Revisão técnica: Marlise de Oliveira Pimentel Lima Preparação de originais: Sarah Catão Revisão de texto: Heloisa Helena / Tikinet Capa e projeto gráfico: Fabio Oliveira Editoração eletrônica: Fabio Augusto Ramos Imagem de capa: Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora. As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro.
Impresso no Brasil Printed in Brazil
ISBN 978‑85‑7728‑343‑9
Yendis Editora Ltda. Estrada das Lágrimas, 111 – São Caetano do Sul – SP – 09581‑300 Tel./Fax: (11) 4224‑9400 yendis@yendis.com.br www.yendis.com.br
apresentação
Manual de Cuidado Perinatal foi realizado mediante os esforços coo‑ perativos do American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Fetus and Newborn (Comissão sobre Fetos e Neonatos da Academia Americana de Pediatria) e da American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committe on Obstetric Practice (Comissão sobre Prática Obstétrica do Colégio Americano de Obstetras e Gine‑ cologistas). O Manual não deve ser considerado como um corpo de regras rígidas. Essas orientações são gerais e foram produzidas para que sejam adaptadas a muitas situações diferentes, levando em con‑ ta as necessidades e recursos específicos para a localidade, instituição e tipo de prática clínica. As variações e inovações que melhoram a qualidade dos cuidados ao paciente devem ser incentivadas, em vez de restringidas. A finalidade deste manual será devidamente atendida se ele proporcionar um firme fundamento sobre o qual os protocolos locais possam ser erigidos.
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sumário
manual do cuidado perinatal. ..................................................... I manual do cuidado perinatal. ................................................... III tradução fernando nascimento. .............................................. III nota do editor........................................................................... V sumário..................................................................................... IX prefácio. ................................................................................... XI introdução..............................................................................XV capítulo 1 organização do sistema de saúde em cuidado perinatal. ............
1
capítulo 2 serviços de cuidado perinatal para pacientes hospitalizados.....
23
capítulo 3 cuidados inter‑hospitalares do paciente perinatal....................
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capítulo 4 cuidado pré‑natal. ...................................................................
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IX
1 Organização do Sistema de Saúde em Cuidado Perinatal
Sistema de Saúde Uma das histórias de maior sucesso no campo dos sistemas de saúde foi a organização dos cuidados de saúde perinatal em nível regional, começando nos anos de 1970 e 1980. Tal organização foi endossada pela March of Dimes Foundation em um relatório de 1976, Toward Improving the Outcome of Pregnancy (Como Melhorar os Desfechos da Gestação), que foi preparado pela Comissão de Saúde Perinatal, um comitê ad hoc de representantes designados pelas organizações pro‑ fissionais participantes, com apoio da March of Dimes Foundation. A importância da organização regional foi ainda mais enfatizada em um segundo relatório dessa Fundação, redigido pela Comissão de Saúde Perinatal em 1993, Toward Improving the Outcome of Pregnancy: the 90s and beyond (Como Melhorar os Desfechos da Gestação: os anos 90 e depois). Um sistema regional de serviços de saúde perinatal não deve ter como responsabilidade apenas o tratamento do trabalho de parto, do parto em si e os cuidados neonatais, mas também os cuidados recebidos pela mãe antes e durante os primeiros estágios da gravidez. Um sistema de serviços de saúde que atenda às necessidades das famí‑ lias e, em especial, da mulher depende de estratégias para:
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• Melhorar o acesso aos serviços. • Identificar precocemente os riscos. • Prover ou ter um sistema de referência em um nível adequado de atendimento. • Garantir cooperação, continuidade e abrangência nos cuidados. É preciso que sejam identificadas e eliminadas as barreiras estru‑ turais, financeiras e culturais do atendimento de saúde. A organização regionalizada deve desenvolver a estrutura do sistema de saúde e, ao mesmo tempo, evitar a desnecessária duplicação de serviços. Podem ser identificados quatro aspectos que são essenciais para o desenvolvi‑ mento de um sistema bem‑sucedido de prestação de serviços de saúde perinatal regionalizada: 1. 2. 3. 4.
acesso a um sistema de saúde perinatal abrangente; investimento na educação do público sobre saúde reprodutiva; oferecimento de cuidados de saúde centrados na família; responsabilização de todos os componentes do sistema de saúde.
Sistema Abrangente de Saúde Perinatal A integração das atividades clínicas, desde o nível I (básico) até o nível III (subespecialidade em uma região geográfica), tem a possibilidade de proporcionar acesso oportuno ao atendimento no nível apropriado para toda a população. O objetivo primário de oferecer o nível de cuidado apropriado é facilitado por uma avaliação de risco precoce e constante, para prevenir, identificar e tratar condições associadas à morbidade e mortalidade materna e infantil. Um objetivo secundário é melhorar o sistema de referência e consultas entre instituições que proporcionam níveis de cuidados diferentes. Quando populações que necessitam de cuidados em saúde reprodutiva estão muito dispersas, tanto em nível geográfico como econômico, passa a ser imprescindível um sistema cuidadosamente estruturado e bem organizado de serviços de apoio que assegure o acesso aos cuidados apropriados para todas as mulheres grávidas e recém‑nascidos (RNs). Redes e outras formas de sistemas verticalmente integrados devem ser estruturadas de modo a proporcionar todos os serviços necessários, incluindo cuidados de saú‑ de, transporte, educação pública e profissional, pesquisa e avaliações de resultados com dados organizados de forma padronizada. Todos os
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componentes são necessários, para que sejam minimizadas a mortali‑ dade e a morbidade perinatal com o uso eficiente dos recursos.
Educação do Público em Saúde Reprodutiva Entender as amplas repercussões sociais e na saúde da gestação e es‑ tar atento para os riscos reprodutivos, os comportamentos promoto‑ res da saúde e as opções de planejamento familiar são essenciais para a melhoria dos desfechos obstétricos. A educação para a saúde repro‑ dutiva deve ser integrada mais efetivamente ao sistema de serviços de saúde e à sociedade como um todo. Um relatório do Instituto de Me‑ dicina dos Estados Unidos, The Best Intentions, Unintended Pregnancy and the Well‑Being of Children and Families (As Melhores Intenções, Gestação Não Planejada e o Bem‑estar de Filhos e Famílias), enfatiza que, nos EUA: • aproximadamente 60% das gestações não são planejadas, seja por terem ocorrido em um momento inadequado ou por serem simplesmente indesejadas; • as gestações não planejadas ocorrem em todos os segmentos da sociedade; • mulheres cuja gravidez não foi planejada têm menor probabili‑ dade de iniciar precocemente o pré‑natal e maior probabilidade de expor o feto a substâncias prejudiciais; • a gestação indesejada representa um risco maior de se ter um recém‑nascido com baixo peso ao nascer e com outras compli‑ cações ao longo de toda a infância; • aproximadamente metade das gestações não planejadas termina em aborto. O fato de que menos da metade das gestações nos Estados Unidos é planejada sugere a necessidade de uma nova abordagem para a edu‑ cação reprodutiva. Tendo em vista que as gestações não planejadas e os riscos para a saúde reprodutiva – incluindo o uso de álcool, tabaco e outras drogas – ocorrem em todos os grupos socioeconômicos, o grupo‑alvo para a educação reprodutiva deve ser constituído por to‑ das as mulheres em idade fértil. A triagem de saúde reprodutiva deve ser implementada por todos os profissionais de saúde que atendam mulheres em seus anos reprodutivos. Um exemplo de formulário que
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pode ser usado para facilitar uma triagem adequada em saúde repro‑ dutiva é apresentado na Tabela 1.1. Cada consulta no sistema de saúde, inclusive de adolescentes e homens, deve ser vista como uma oportunidade para reforçar a aten‑ ção às questões de saúde reprodutiva. Talvez haja a necessidade de elaborar novas mensagens relacionadas a práticas responsáveis em saú‑ de reprodutiva e de pensar em inovações nas técnicas de divulgação, para que ocorram mudanças nas atitudes e nos comportamentos entre mulheres e homens. No momento da comunicação com os pacientes e com o público, é importante ter em mente que uma grande parte da população apre‑ senta baixo nível de alfabetização funcional, o que pode comprometer a qualidade dos cuidados recebidos, contribuir para desfechos nega‑ tivos em saúde e aumentar o risco de processos contra médicos. Esse problema deve ser tratado como de saúde pública, e seus efeitos tam‑ bém podem ser minimizados pelo uso cuidadoso de uma linguagem simplificada nos documentos impressos, como, por exemplo, em for‑ mulários de consentimento e instruções para o paciente, inclusive nas conversas com ele. Sempre que possível, devem ser oferecidos serviços de intérprete para ajudar em discussões importantes, caso o paciente não seja fluente na língua portuguesa ou tenha algum déficit auditivo. Vários passos são necessários para garantir o acesso aos serviços de intérprete. Podem ser disponibilizadas diversas opções, inclusive a sua contratação como membro da equipe, o uso de recursos apropriados da comunidade ou o uso de serviços de tradução por telefone. Tabela 1.1 Triagem em Saúde de Mulheres em Idade Fértil Triagem seletiva em saúde reprodutiva (menarca até menopausa)
Realizado
Encaminhado
Atenção reprodutiva Aconselhamento para prevenção da gravidez Aconselhamento pré‑gestação e nutricional
Doenças clínicas (aconselhamento sobre os efeitos em futuras gestações) Diabetes mellitus Hipertensão Epilepsia (continua)
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Tabela 1.1 Triagem em Saúde de Mulheres em Idade Fértil (continuação) Triagem seletiva em saúde reprodutiva (menarca até menopausa)
Realizado
Encaminhado
Outras enfermidades crônicas
Doenças infecciosas (aconselhamento, testes ou encaminhamento) Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive vírus da imunodeficiência humana (HIV) Hepatite A Hepatite B (imunize, se em alto risco) Rubéola (teste; se não for imune, imunize) Varicela
Teratógenos e genética (aconselhamento sobre os efeitos em futuras gestações) Hemoglobinopatia Uso de medicação e de vitaminas, por exemplo, isotretinoína e vitamina A (ácido retinoico) Defeito congênito pessoal ou em filho anterior Histórico familiar de doença genética Exposição ambiental em casa ou no local de trabalho
Comportamento (aconselhamento sobre os efeitos em futuras gestações) Uso de álcool Uso de tabaco Uso de substâncias ilícitas (ex., cocaína ou crack)
Suporte social Segurança (p. ex., violência doméstica) Recursos pessoais (p. ex., transporte ou moradia) Fonte: Adaptado de MARCH OF DIMES BIRTH DEFECTS FOUNDATION, Committee on Perinatal Health. Toward improving the outcome of pregnancy: the 90s and beyond. White Plains (NY): March of Dimes Birth Defects Foundation, 1993.
Cuidados de Saúde Centrados na Família O sistema de saúde deve ser orientado no sentido de proporcionar cuidados de saúde centrados na família, pois frequentemente ela é a
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alguns casos, a coordenação regional pode ser desempenhada adequa‑ damente com a colaboração de um hospital infantil que possua subes‑ pecialidade perinatal e que tenha proximidade geográfica.
Sistema de Classificação Expandido para Níveis de Atendimento Neonatal Em 2004, a American Academy of Pediatrics publicou um sistema abrangente para classificação de níveis de atendimento neonatal. Ele se fundamenta nas categorias prévias de básico, intermediário e de cui‑ dados críticos e no atendimento regional no nível de cuidados críticos. Embora o sistema anterior ofereça tanto cuidados obstétricos como ne‑ onatais, o sistema abrangente se limita apenas aos cuidados neonatais. Não existe um sistema de classificação ampla similar para atendimento obstétrico. As categorias desse novo sistema estão listadas a seguir: • Nível I – cuidados neonatais (básico). • Nível II – cuidados neonatais (intermediário): »» Nível IIA – similar ao nível II precedente. »» Nível IIB – competência extra para proporcionar ventilação mecânica por até 24 horas ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). • Nível III – unidade de terapia intensiva neonatal (cuidados crí‑ ticos): »» Nível IIIA – traz as competências adicionais a seguir: ››cuidados abrangentes para bebês nascidos com mais de 28 semanas de gestação e pesando mais de 1.000 g; ››ventilação mecânica contínua, mas nenhum outro Suporte Avançado de Vida; ››procedimentos cirúrgicos secundários, como aplicação de um cateter venoso central ou reparo de hérnia inguinal. »» Nível IIIB – traz as competências adicionais a seguir: ››cuidados abrangentes para bebês nascidos com 28 semanas de gestação ou menos e pesando 1.000 g ou menos; ››suporte respiratório avançado, por exemplo, ventilação de alta frequência e inalação de óxido nítrico; ››imagens diagnósticas avançadas com resultados imediatos, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ecocardiografia;
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2 Serviços de Cuidado Perinatal para Pacientes Hospitalizados
Este capítulo delineia as recomendações relativas à experiência médi‑ ca, a proporção entre enfermeiros e pacientes, bem como as diretri‑ zes para a formação de equipes, serviços de apoio, educação perinatal para divulgação comunitária e instalações físicas necessárias para o cuidado perinatal hospitalar. Esses componentes foram definidos para instalações que oferecem cuidados de nível I (básico), nível II (inter‑ mediário) e nível III (cuidados críticos). O sistema regionalizado de cuidado perinatal é o recomendado para garantir que o recém‑nascido (RN) nasça e receba todos os cuidados adequados às suas necessidades e para facilitar a obtenção de desfechos satisfatórios. No âmbito dos sistemas regionalizados, as comunicações eletrônicas, inclusive o uso de prontuários eletrônicos, são importantes para assegurar um atendi‑ mento de qualidade.
Recursos Humanos Os fatores críticos para o planejamento e a avaliação da qualidade e do nível dos recursos humanos necessários ao atendimento das ne‑ cessidades dos pacientes no ambiente perinatal são: missão, filosofia, localização geográfica e projeto da instituição; o tipo de paciente; a
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qualquer reparo, e periodicamente quando em serviço. As tolerâncias de vazamento de corrente, padrões de manutenção preventiva e a qua‑ lidade dos equipamentos devem atender às normas estabelecidas pela Comissão Conjunta. A equipe deve ser cuidadosamente instruída so‑ bre os possíveis riscos elétricos no interior das áreas de atendimento neonatal, e essas instruções devem ser reforçadas periodicamente.
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3 Cuidados Inter‑hospitalares do Paciente Perinatal
Um dos objetivos do cuidado perinatal regionalizado é que mulheres e neonatos de alto risco recebam atendimento em instituições que ofereçam o nível necessário de cuidados especializados. Tendo em vista que nem todos os hospitais têm essa capacidade, o transporte inter‑hospitalar de gestantes e neonatos torna‑se um componente es‑ sencial do sistema perinatal regionalizado. A transferência de um neo‑ nato para um hospital capaz de proporcionar atendimento necessário ou previsto como necessário é uma prática aceita se o hospital onde ocorreu o parto não puder oferecer tal nível de atenção. Do mesmo modo, mulheres que apresentem complicações que representem ris‑ co significativo para desfechos adversos ou cujos neonatos provavel‑ mente necessitarão de atendimento intensivo devem ser consideradas candidatas para transferência durante o período pré‑natal. Neonatos nascidos de mulheres transportadas durante esse período demonstram melhores percentuais de sobrevivência e menores riscos de sequelas a longo prazo do que aqueles transferidos depois do parto. Em decorrência da recente ênfase e interpretações do Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA, Lei do Tratamento Mé‑ dico de Emergência e do Trabalho de Parto) e também da necessidade atualmente aceita para o transporte inter‑hospitalar de gestantes, tanto as instituições como os profissionais de saúde que cuidam das mulhe‑ res grávidas devem estar cientes de suas obrigações legais.
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A lei federal exige que todos os hospitais que participam do sis‑ tema Medicare ofereçam um exame de triagem clínica apropriado a qualquer indivíduo que procure tratamento médico em uma unidade de emergência, para que seja determinado se o paciente tem algum problema médico de emergência (Apêndice F). Alguns estados norte ‑americanos fazem exigências legais semelhantes. Essas leis também são rígidas em relação à transferência de pacientes. No entanto, têm ocorrido interpretações equivocadas dessas leis, transformando‑se em barreiras para um atendimento hospitalar satisfatório. Exemplificando, o caso de uma mulher com contrações não é considerado um proble‑ ma médico de emergência se houver tempo adequado para sua trans‑ ferência antes do parto ou se a transferência não representar ameaça à saúde ou à segurança dela ou do feto. Também tem havido confusão no que tange à nova Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde). Embora estabeleça, de fato, critérios rígidos concernentes às informações pessoais sobre saúde, essa lei não restringe o comparti‑ lhamento de informações entre hospitais e provedores de serviços de saúde que cuidam de pacientes perinatais. As Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients (Diretrizes para o Transporte Aéreo e Terrestre de Pacientes Neonatais e Pediátricos) fornecem informações mais de‑ talhadas com relação à transferência do paciente neonatal, além de tratar das interpretações da EMTALA de 2003 e da regulamentação da HIPPA.
Componentes do Programa São três os tipos de transporte de pacientes perinatais. Eles são utilizados para pacientes que precisam ser transferidos entre instituições.
1. Transporte materno: gestantes são transferidas durante o período do pré‑natal ou do parto para atendimento especial da mulher, do neonato ou de ambos. 2. Transporte do neonato: • Uma equipe de um hospital de referência, normalmente de um centro regional, é enviada para o hospital de encaminhamento a fim de avaliar e estabilizar o neonato e, em seguida, transferi‑lo para o seu hospital.
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• Uma equipe do hospital de encaminhamento é enviada com o neonato que está sendo transferido para um hospital de refe‑ rência, a fim de receber atendimento especializado ou cuidados intensivos. • Uma equipe de um hospital é enviada para o hospital de en‑ caminhamento a fim de avaliar e estabilizar o neonato e, em seguida, transferi‑lo para um terceiro hospital. Essa transferên‑ cia pode ser necessária devido a limitações de leitos ou pela necessidade de atendimento especializado, disponível apenas no terceiro hospital. 3. Transporte de retorno: depois de ter recebido cuidado intensivo ou especializado em um centro de referência, a mulher ou seu neona‑ to retorna ao hospital onde, originalmente, fez o encaminhamento (contrarreferência) ou a um hospital local para continuação do atendimento, depois de terem sido resolvidos os problemas que tornaram necessária a transferência. Isso deve ser feito em acordo com o médico de encaminhamento. Para que haja garantia de atendimento satisfatório a pacientes de alto risco, os seguintes componentes devem fazer parte de um pro‑ grama de referência e contrarreferência regional: • Acordos formais de transferência entre os hospitais participan‑ tes, que delineiam com clareza as responsabilidades de cada ins‑ tituição. • Um método de identificação de risco e de avaliação de proble‑ mas que, segundo as expectativas, seja beneficiado com a con‑ sultoria e o transporte. • Avaliação das competências perinatais e determinação das con‑ dições/problemas que necessitam de consultoria, referência ou transferência pela equipe médica de cada hospital participante. • Administração dos recursos para maximização da eficiência, efi‑ cácia e segurança. • Suporte financeiro e de pessoal adequado. • Um sistema de comunicação confiável, preciso e abrangente en‑ tre os hospitais participantes e as equipes de transporte. • Determinação das responsabilidades para cada uma dessas fun‑ ções. Um programa de transporte inter‑hospitalar deve oferecer esse serviço em tempo integral. Deve contar, também, com um centro de regulação ou um programa centralizado responsável por assegurar que
Cuidados Inter‑hospitalares do Paciente Perinatal 83
4 Cuidado Pré‑natal
Um programa abrangente de cuidado pré‑natal envolve uma aborda‑ gem coordenada de assistência médica e suporte psicossocial que, ide‑ almente, têm início antes da concepção e se prolonga durante todo o período do pré‑natal. Os profissionais de saúde devem integrar o con‑ ceito de cuidado centrado na família ao cuidado pré‑natal (ver Cuida‑ dos de Saúde Centrados na Família, no Capítulo 1). Esse cuidado deve incluir uma avaliação das atitudes dos pais com relação à gestação, os sistemas de suporte disponíveis e a necessidade de educação para a paternidade. Os casais devem ser encorajados a trabalhar com seus cuidadores no desenvolvimento de um plano de parto e para que se‑ jam tomadas decisões bem fundamentadas sobre gestação, trabalho de parto, parto e puerpério.
Cuidado Pré‑concepcional Cuidado pré‑concepcional se refere à identificação das condições que possam afetar uma futura gestação ou o feto e que respondam a inter‑ venções. Exemplificando, os efeitos adversos no feto, como o aborto espontâneo ou anomalias congênitas, causados por doenças maternas, como fenilcetonúria ou diabetes mellitus descompensada, podem ser
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reduzidos se for conseguido um rígido controle metabólico antes da concepção, continuando ao longo de toda a gestação. Por outro lado, acredita‑se que o estabelecimento do controle metabólico dessas con‑ dições mais tarde, durante a gestação, resultará em benefícios menores. Alternativamente, o diagnóstico pré‑natal de anormalidades genéticas fetais pode dar aos pais opções sobre a continuação da gestação, per‑ mitindo um cuidado pré‑natal e neonatal direcionado, visando otimi‑ zar os desfechos. Todas as consultas realizadas durante os anos reprodutivos de uma mulher, e particularmente aqueles que sejam pertinentes ao atendi‑ mento pré‑concepcional, devem envolver aconselhamento sobre assis‑ tência médica e comportamentos apropriados que otimizem os desfe‑ chos da gestação. As avaliações maternas a seguir podem servir como base para esse aconselhamento: • • • • • • • • • • • • • • •
planejamento familiar e espaçamento entre gestações; história familiar; história genética (materna e paterna); histórias clínica, cirúrgica, psiquiátrica e neurológica; medicações em uso (de receita obrigatória e de venda livre); uso de substâncias, incluindo álcool, tabaco e drogas ilícitas; abuso e violência doméstica; nutrição; exposição ambiental e ocupacional; imunidade e estado de imunização; fatores de risco para doenças sexualmente transmissíveis; história obstétrica; história ginecológica; exame físico geral; avaliação dos contextos socioeconômico, educacional e cultural.
A vacinação deve ser oferecida a todas as mulheres consideradas em risco ou suscetíveis a contrair rubéola, varicela e hepatite B. Pode haver indicação de vacinação especial, como a Pneumovax, para pa‑ cientes que foram submetidas à esplenectomia por qualquer razão (trauma, púrpura trombocitopênica idiopática) ou que tenham asple‑ nia funcional causada por anemia falciforme. Todas as mulheres grá‑ vidas devem ser testadas para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e a notificação da paciente deve ser considerada parte da bateria de rotina dos exames de sangue do pré‑natal, a menos que
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ela decline do exame (i.e., abordagem de autoexclusão [opt‑out]) (ver Exames de Rotina neste capítulo e no Capítulo 9, para uma discussão mais aprofundada das infecções virais). Os médicos devem estar cien‑ tes dos regulamentos estaduais sobre triagem pré‑natal para o HIV, devendo segui‑los. Podem ser realizados vários testes, por indicações específicas: • Triagem para doenças sexualmente transmissíveis. • Exames para doenças maternas com base na história clínica ou reprodutiva. • Teste de Mantoux com derivado proteico purificado para tu‑ berculose. • Triagem para transtornos genéticos, com base nas raízes raciais e étnicas: »» Hemoglobinopatias falciformes (afro‑americanos). »» β‑talassemia (indivíduos oriundos do Mediterrâneo, do sudes‑ te da Ásia e afro‑americanos). »» α‑talassemia (indivíduos oriundos do sudeste da Ásia, Medi‑ terrâneo e afro‑americanos). »» Doença de Tay‑Sachs (judeus asquenazes, franco‑canadenses e cajuns1). »» Doença de Canavan e disautonomia familiar (judeus asque‑ nazes). »» Fibrose cística (FC) (embora a frequência de portadores seja mais alta entre caucasianos de descendência europeia ou judia asquenaze, a triagem para portador deve ser disponibilizada para todos os casais). • Triagem para outros transtornos genéticos com base na história familiar (p. ex., síndrome do X frágil para história familiar de retardo mental inespecífico afetando predominantemente ho‑ mens; distrofia muscular de Duchenne). Os pacientes devem ser orientados com relação aos benefícios das atividades a seguir:
1. Os cajuns são um grupo étnico descendente dos acadianos (franco‑canadenses exilados na região sul dos EUA). A maioria dos cajuns vive, atualmente, no estado norte‑americana de Louisiana (Nota da Editora).
Cuidado Pré‑natal 101
das por indicação obstétrica. Os recursos comunitários para o parto, a amamentação e a educação para a paternidade e maternidade devem ser identificados já no início da gestação, podendo ser providenciados encaminhamentos oportunos para a gestante e sua família.
Educação Geral da Paciente A educação da paciente é elemento essencial do atendimento pré ‑natal. O médico ou outros provedores que participam no atendimen‑ to pré‑natal devem discutir as informações a seguir com cada paciente: • Objetivo do atendimento oferecido no consultório (ver Apên‑ dice G). • Estudos laboratoriais que poderão ser feitos. • Curso esperado da gestação. • Sinais e sintomas a serem comunicados ao médico (p. ex., san‑ gramento vaginal, ruptura de membranas, redução dos movi‑ mentos fetais). • Calendário de consultas antecipado. • Cobertura do médico para o trabalho de parto/parto. • Despesa, para a paciente, do atendimento pré‑natal e do parto (p. ex., participação no plano de seguro). • Práticas para promover a manutenção da saúde (p. ex., uso de dispositivos de contenção de segurança, inclusive cintos de se‑ gurança de três pontos). • Programas educacionais disponíveis. • Opções para cuidados no parto. • Planejamento para alta hospitalar e cuidados do recém‑nascido (RN). • Incentivo à amamentação (ver Capítulo 7). • Escolha do pediatra.
Orientações Especializadas Exposição à sauna e a banhos de imersão quentes
Existem muitos dados em modelos animais indicando que a hiperter‑ mia induzida durante a organogênese é teratogênica. As principais mal‑
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formações no ser humano, consideradas mais comumente como resul‑ tantes de enfermidades febris maternas, são os DTNs. Muitos estudos iniciais apresentavam problemas metodológicos de vieses e a maioria não conseguia diferenciar, etiologicamente, a febre e o agente infeccioso que a causou ou os medicamentos utilizados no seu tratamento. Hoje em dia, alguns estudos prospectivos sugerem que é a febre per se que é teratogênica. Estudos publicados no final dos anos 1970 sugeriram que o uso de sauna e de banhos quentes de imersão também pode causar hipertermia e malformações congênitas. A probabilidade de aumento significativo da temperatura corpórea central depende da temperatura da sauna ou do banho de imersão, duração da exposição e, no caso de banhos de imersão quentes, a extensão da submersão. Muitas mulheres não permanecerão voluntariamente em um ambiente hipertérmico du‑ rante tempo suficiente para aumentar suas temperaturas centrais – mas algumas talvez permaneçam. É razoável orientar a gestante para que não permaneça durante mais de 15 minutos na sauna e mais de 10 mi‑ nutos no banho de imersão quente. Como precaução adicional, haverá menor área de superfície para absorção do calor e maior área de super‑ fície para sua irradiação se a cabeça, os braços, ombros e parte superior do tórax não estiverem submersos em uma banheira com água quente. Nutrição na gravidez
Toda gestante deve receber informações sobre alimentação balanceada e, também, sobre a ingestão ideal de calorias e ganho de peso. Na pri‑ meira consulta pré‑natal, a altura e o peso devem ser registrados para todas as mulheres, a fim de calcular o índice de massa corporal (IMC). A nutrição materna pode contribuir positivamente para a manutenção ou melhora da saúde da mulher e, também, para o parto de um RN a termo, saudável e com o peso adequado. As orientações nutricionais constituem parte integrante do atendimento perinatal para todas as pacientes. Essas orientações devem se concentrar em um plano nutri‑ cional bem balanceado, variado e nutritivo, que seja consistente com o acesso aos alimentos e às preferências nutricionais da paciente. Orien‑ tações sobre nutrição devem ser oferecidas a todas as mulheres obe‑ sas, que devem ser incentivadas a seguir um programa de exercícios. Normalmente, as orientações e intervenções nutricionais baseadas em necessidades especiais ou individuais são mais efetivamente concreti‑ zadas pelo encaminhamento a um nutricionista ou dietista.
Cuidado Pré‑natal 107
As ingestões diárias recomendadas para a maioria das vitaminas e minerais aumentam durante a gestação (Tabela 4.2). A National Aca‑ demy of Sciences recomenda a administração diária de suplementa‑ ção de 27 mg de ferro (presente na maioria das vitaminas pré‑natais) para gestantes, porque o conteúdo de ferro da dieta norte‑americana comum e as reservas endógenas do mineral de muitas mulheres norte ‑americanas não são suficientes para atender ao aumento das neces‑ sidades de ferro durante a gestação. A Força‑tarefa para Serviços Pre‑ ventivos dos Estados Unidos recomenda que todas as gestantes sejam rotineiramente examinadas para a identificação de anemia ferropriva. O seu tratamento implica na administração de doses de 60‑120 mg de ferro elementar/dia. A absorção de ferro é facilitada pela suple‑ mentação de vitamina C, se ingerido entre as refeições ou na hora de dormir e com o estômago vazio. Consulte a Tabela 4.3 para exemplos de fontes de vitaminas e minerais nos alimentos. As mulheres devem suplementar suas dietas com ácido fólico antes e durante a gestação (ver Orientações Nutricionais Pré‑Concepcionais neste capítulo). Elas também devem ser alertadas a manter esses suplementos e quaisquer outros medicamentos fora do alcance das crianças. Tabela 4.2 Ingestão Diária Recomendada para Gestantes Adolescentes e Adultas e para Mulheres em Lactação Gestantes Em lactação 14‑18 19‑30 31‑50 14‑18 19‑30 31‑50 anos anos anos anos anos anos Vitaminas lipossolúveis Vitamina A 750 µg Vitamina D* 5 µg Vitamina E 15 mg Vitamina K 75 µg Vitaminas hidrossolúveis Vitamina C 80 mg Tiamina 1,4 mg Riboflavina 1,4 mg Niacina 18 mg Vitamina B6 1,9 mg Folato 600 µg Vitamina B12 2,6 µg
770 µg 5 µg 15 mg 90 µg
770 µg 5 µg 15 mg 90 µg
1.200 µg 5 µg 19 mg 75 µg
1.300 µg 5 µg 19 mg 90 µg
1.300 µg 5 µg 19 mg 90 µg
85 mg 1,4 mg 1,4 mg 18 mg 1,9 mg 600 µg 2,6 µg
85 mg 1,4 mg 1,4 mg 18 mg 1,9 mg 600 µg 2,6 µg
115 mg 1,4 mg 1,6 mg 17 mg 2 mg 500 µg 2,8 µg
120 mg 1,4 mg 1,6 mg 17 mg 2 mg 500 µg 2,8 µg
120 mg 1,4 mg 1,6 mg 17 mg 2 mg 500 µg 2,8 µg (continua)
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5 Cuidados da Mãe no Parto e no Puerpério
O objetivo de todas as unidades de trabalho de parto e parto é realizar um parto seguro para as mães e seus recém‑nascidos (RNs). Ao mesmo tempo, a equipe tenta fazer com que a paciente se sinta bem‑vinda, confortável e informada durante todo o processo. A contínua avaliação dos riscos deve nortear o tratamento apropriado para a mulher. O pai, parceiro ou outra pessoa que está oferecendo apoio à mulher também deve estar à vontade, devendo ser incentivado a participar durante toda a experiência. O trabalho de parto e o parto são processos fisiológicos normais vivenciados pela maioria das mulheres sem nenhuma complicação. A equipe obstétrica pode melhorar bastante essa experiência agindo de forma atenciosa e ajudando a mulher e a família a compreenderem o processo. Os esforços para a promoção de comportamentos saudáveis podem ser tão efetivos durante o trabalho de parto e parto como o foram durante os cuidados no pré‑parto. Deve‑se incentivar o contato físico entre o RN e os pais na sala de parto. Todos os esforços devem ser feitos para promover a interação familiar e apoiar o desejo da fa‑ mília de ficar unida. Tendo em vista a possibilidade de ocorrência de complicações no parto, em alguns casos de forma súbita e sem qualquer aviso, são es‑ senciais uma avaliação contínua do risco e a vigilância da mãe e do
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feto. O hospital, incluindo o centro de parto dentro do complexo hospitalar ou centros de parto autônomos que atendam às normas da Accreditation Association for Ambulatory Health Care (Associa‑ ção de Acreditação para Cuidados em Saúde Ambulatorial), da Joint Commission (Comissão Conjunta) ou, ainda, da American Associa‑ tion of Birth Centers (Associação Americana de Centros de Parto), é o local mais seguro para os períodos de trabalho de parto, parto e pós ‑parto. Ele garante padrões de segurança que não podem ser replica‑ dos em uma situação de parto domiciliar. A coleta e análise dos dados sobre a segurança e os desfechos dos partos em outros locais têm sido problemáticas. O desenvolvimento de protocolos de pesquisa devida‑ mente desenhados e aprovados, preparados com base em consultas a departamentos obstétricos e suas comissões de revisão institucional relacionadas, é apropriado para a avaliação da segurança, exequibili‑ dade e desfechos do parto nesses locais. Até que esses dados tenham sido disponibilizados, não se deve incentivar o parto domiciliar. Mas podem ocorrer situações excepcionais, por exemplo, áreas geográficas isoladas, em que haverá necessidade de recorrer a programas especiais.
Admissão Mulheres grávidas podem vir à área de trabalho de parto e parto do hospital não apenas para atendimento obstétrico, mas também para avaliação de tratamento de doenças não obstétricas. No entanto, uma condição não obstétrica, como uma doença infecciosa altamente transmissível (p. ex., catapora), será mais bem tratada em outra área do hospital. O departamento de obstetrícia deve estabelecer políticas em comum acordo com outras unidades ou profissionais do hospital, como o departamento de emergência ou o diretor de doenças infeccio‑ sas, para o atendimento coordenado de gestantes. Os departamentos devem entrar em acordo com relação a quais condições serão tratadas mais adequadamente nas áreas de trabalho de parto e parto e quais problemas serão mais bem cuidados em outras unidades do hospital. Pacientes com problemas clínicos ou cirúrgicos com uma expectativa razoável de apresentar complicações obstétricas devem ser avaliadas por profissionais qualificados no atendimento obstétrico. A prioridade dessa avaliação e o local onde ela será mais adequadamente feita de‑ vem ser determinados pelas necessidades da paciente (incluindo idade gestacional do feto) e pela capacidade da unidade de atendimento de
168 Manual do Cuidado Perinatal
6 Complicações Obstétricas e Clínicas
Certas complicações da gestação, do trabalho de parto ou do parto podem necessitar de uma vigilância mais intensiva, de monitoramento e de cuidados especiais para com a paciente obstétrica. É frequen‑ te surgirem problemas sem qualquer tipo de aviso. Em alguns casos, a detecção precoce e uma intervenção oportuna podem melhorar o desfecho. Quando há alto risco de complicações, pode ser aconselhá‑ vel tomar antecipadamente providências para esse atendimento. Os serviços pediátricos e anestésicos devem ser informados sobre tais pa‑ cientes, para que possa ser antecipadamente planejado o atendimento clínico apropriado para o parto.
Condutas no Parto Prematuro O parto prematuro ou pré‑termo é a principal causa de mortalidade neonatal nos Estados Unidos, sendo responsável por 35% de todos os gastos de saúde infantil e por 10% de todos os gastos de saúde para crianças nesse país. “Nascimento prematuro” é definido como o parto que ocorre antes de 37 semanas de gestação, representando aproxi‑ madamente 12,5% de todos os nascidos vivos. Embora complicações significativas fiquem mais evidentes no parto prematuro que acontece
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antes de 34 semanas de gestação, melhores desfechos devem ser bus‑ cados para todos os bebês antes das 37 semanas. De todos os nascimentos prematuros, 40‑50% apresentam mem‑ branas íntegras, aproximadamente 25‑40% ocorrem com rotura pre‑ matura de membranas ovulares (RPMO) e 20‑30% demonstram com‑ plicações clínicas ou obstétricas maternas que impõem a necessidade de um parto antecipado. Idealmente, o nascimento prematuro deve ocorrer no hospital, com pessoal e equipamento apropriados para o estadiamento da gestação. Sempre que possível, neonatos com peso ao nascer muito baixo (menos de 1.500 g) devem estar em um centro de atendimento nível III, de cuidados críticos. Não foi ainda descober‑ to um método efetivo para a prevenção da maioria dos nascimentos prematuros. Entretanto, a administração intramuscular semanal de ca‑ proato de 17 α‑hidroxiprogesterona (250 mg), com início por volta das 16‑20 semanas de gestação e prosseguindo até 36 semanas, parece reduzir os nascimentos prematuros espontâneos no caso de mulheres com risco muito alto e histórico documentado de nascimento anterior espontâneo com menos de 37 semanas de gestação. O uso de agentes tocolíticos pode prolongar a gestação por 2 a 7 dias, dando tempo para a administração de esteroides e para o transporte da mãe até uma instituição equipada com uma unidade de terapia intensiva neonatal. Os corticosteroides são efetivos por promoverem a maturidade fetal quando a mulher se encontraem risco de sofrer parto prematuro (ver Administração de Corticosteroides antes do Parto, neste capítulo).
Trabalho de Parto Prematuro Trabalho de parto prematuro é definido como a ocorrência de contra‑ ções regulares antes de 37 semanas de gestação, associadas a mudanças na cérvice. Nos Estados Unidos, estratégias que objetivavam reduzir a incidência do nascimento prematuro fracassaram. Entre elas, estava o aprimoramento da educação dos médicos e pacientes com relação aos riscos para o trabalho de parto prematuro, a detecção precoce via monitoração da atividade uterina e tratamentos profiláticos, como an‑ tibióticos. O objetivo continua sendo a detecção precoce do trabalho de parto pré‑termo, de modo a possibilitar a administração de cor‑ ticosteroides e a realização do parto em um local com possibilidade de proporcionar o necessário cuidado para o neonato. A medição do comprimento cervical por ultrassonografia e o teste da fibronectina
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fetal têm bom valor preditivo negativo. Então, qualquer uma dessas abordagens, ou mesmo ambas combinadas, poderá ajudar na determi‑ nação de quais pacientes dispensam tocólise ou esteroides. Diagnóstico
Pacientes com suspeita de trabalho de parto prematuro devem ser exa‑ minadas e observadas durante 1 a 2 horas, tendo sua atividade uterina monitorada para que seja confirmado se é significativa e se a cérvice mudou desde o exame anterior mais recente. Depois da observação, deve ser repetido o exame da cérvice, de preferência pelo mesmo exa‑ minador, para que seja determinado se está ocorrendo dilatação ou adelgaçamento da cérvice. Como alternativa, o comprimento cervical pode ser avaliado pela ultrassonografia transvaginal e/ou pela avaliação da fibronectina fetal por via vaginal. Tendo em vista que o trabalho de parto pré‑termo está frequentemente associado a infecções do trato urinário, um exame de urina com tira reativa ou por microscopia e uma cultura urinária poderão ajudar. Com base nesses resultados, po‑ derá ser instituída a antibioticoterapia. Também se pode pensar num exame ultrassonográfico para confirmação da idade gestacional e, tam‑ bém, para a avaliação da presença de qualquer anomalia congênita. Depois de diagnosticado o trabalho de parto prematuro com base nes‑ sas avaliações, deve‑se dar início às intervenções – tocólise, terapia com corticosteroides e quimioprofilaxia para infecção por estreptococos do grupo B (ver Tocólise e Administração de Corticosteroides antes do Parto, neste capítulo, e Estreptococos do Grupo B, no Capítulo 9). Mulheres diagnosticadas com falso trabalho de parto podem ter alta, com acom‑ panhamento ambulatorial. Infecção oculta
Tendo em vista que infecções têm sido determinadas como causa e, também, como consequência de rotura prematura de membranas, o seu diagnóstico é componente importante da avaliação do trabalho de parto prematuro. Pode ser difícil estabelecê‑lo, porque, na avalia‑ ção inicial, podem estar ausentes os sinais clínicos de infecção. Di‑ versos micro‑organismos, como estreptococos do grupo B, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Mycoplasma spp., Bacteroides spp. e
Complicações Obstétricas e Clínicas 213
‑nascido (RN) prematuro extremo. Os percentuais de sobrevida estão diretamente relacionados ao peso ao nascer, conforme ilustra a Figura 6.1. No entanto, a combinação de peso ao nascer, idade gestacional e gênero oferece a melhor estimativa da probabilidade de sobrevida (Figura 6.2). Os dados estratificados por semana e dia de gestação são particularmente importantes para esses RNs, porque mesmo uma di‑ ferença de poucos dias na idade pode estar associada a uma diferença dramática no desfecho esperado. Meninos (n = 6.563)
Meninas (n = 6.493)
1600
1600
1400
1400
1200 1000
0.05
800
0.1
600 400
0.9
22
0.7 0.8
0.6
24
0.4 0.5
0.3
Peso ao nascer (g)
Peso ao nascer (g)
0.05
1200 1000 800 600 400
26
0.05 0.1
0.2
28
30
Idade gestacional (semanas)
32
0.9
22
0.6 0.7 0.8
0.5
24
0.3 0.4
0.2
26
28
30
Idade gestacional (semanas)
Figura 6.2 Mortalidade por peso ao nascer, idade gestacional e gênero. Os limites da área sombreada indicam os percentuais 95º superior e 5º inferior de peso ao nascer para cada idade gestacional. As linhas curvas indicam combinações de peso ao nascer e idade gestacional com a mesma probabilidade estimada de mortalidade (10‑90%). Os métodos empregados subestimam a mortalidade por volta das 22 semanas e 23 semanas de gestação com um peso ao nascer de até 600 g (Fonte: FANAROFF, A. A. et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. National Institutes for Child Health and Human Development. Neonatal Research Network. Am J Obstet Gynecol, v. 196, 147.e1‑147.e8, 2007. Copyright© 2007, com permissão da Elsevier).
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7 Cuidado Neonatal
Cuidados na Sala de Parto Reanimação Neonatal Uma avaliação de rotina e a reanimação do neonato por ocasião do parto devem ser proporcionadas de acordo com os princípios da Ame‑ rican Heart Association (Associação Americana do Coração) e do Pro‑ grama de Reanimação Neonatal da American Academy of Pediatrics (AAP, Associação Americana de Pediatria). Embora as orientações para a reanimação neonatal se concentrem na reanimação na sala de parto, quase todos os princípios são aplicáveis ao longo de todo o pe‑ ríodo neonatal e da primeira infância. Cada hospital deve ter políticas e procedimentos tratando dos cuidados e da reanimação do neonato, inclusive as qualificações requeridas dos médicos e da equipe de aten‑ dimento. Deve estar em vigor um programa que assegure a competên‑ cia desses profissionais e também seu credenciamento periódico. Em cada parto, deve estar presente pelo menos uma pessoa cuja responsa‑ bilidade primária seja o neonato e que seja capaz de dar início à rea‑ nimação, inclusive com ventilação por pressão positiva e compressões torácicas. Essa pessoa deve dominar as habilidades necessárias para fa‑ zer uma reanimação completa, inclusive com intubação endotraqueal
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8 Complicações Neonatais
Graças aos avanços no conhecimento e também por causa de controvér‑ sias que envolvem certos tópicos, algumas condições e tratamentos ne‑ onatais exigem particular atenção. Sempre que possível, as terapias de‑ vem se basear na melhor evidência disponível, de preferência obtida de estudos com bom desenho metodológico, randomizados e controlados.
Hiperbilirrubinemia Embora a bilirrubina possa ser tóxica para o sistema nervoso central e causar comprometimento neurológico, os fatores determinantes da toxicidade da bilirrubina para as células cerebrais de neonatos são muitos, complexos e ainda não compreendidos na sua totalidade. Tais fatores são aqueles que afetam a concentração sérica da albumina e a ligação da bilirrubina à albumina, a penetração da bilirrubina no cére‑ bro, a presença de comorbidades, idade gestacional, idade pós‑natal e a vulnerabilidade das células cerebrais aos efeitos tóxicos da substância. Além disso, ainda não foram esclarecidas as inter‑relações entre as con‑ centrações séricas de bilirrubina e kernicterus (condição caracterizada por uma síndrome neurológica definida, com manchas de bilirrubina e lesão nos neurônios, no interior de núcleos específicos do tronco cere‑
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9 Infecções Perinatais
Certas infecções que ocorrem no pré-natal ou durante o parto podem ter um efeito significativo no feto e no recém-nascido (RN). Nessas fases, os cuidados apropriados para a mãe e os subsequentes cuidados para o RN logo depois de seu nascimento podem reduzir a frequên‑ cia de problemas ou mesmo melhorar muitas condições graves. Além disso, podem minimizar o risco de transmissão no berçário. Ademais, algumas infecções, como a varicela, podem ter resultados mais graves em mulheres gestantes, em comparação com outros adultos. A comu‑ nicação e a cooperação entre todos os membros da equipe de cui‑ dados perinatais são essenciais para que sejam obtidos os melhores desfechos. As infecções discutidas neste capítulo foram selecionadas com base em novas informações e em outras em desenvolvimento, que afetam o tratamento.
Infecções Virais Citomegalovírus Aproximadamente 1% de todos os neonatos são infectados com ci‑ tomegalovírus (CMV) in utero e excretam-no depois do nascimento.
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Vírus da Hepatite A O vírus da hepatite A (HAV) tem pouco efeito na gestação, raramente sendo transmitido na fase perinatal. O risco de transmissão transpla‑ centária para o feto é desprezível, e não há evidência de que o vírus seja teratógeno. O modo de transmissão mais comum é pela via fecal -oral. O diagnóstico é confirmado pela demonstração de anticorpos da classe IgM anti-HAV. As vacinas para hepatite A são altamente efetivas e aprovadas para uso. Embora ainda não tenha sido estabelecida a sua segurança durante a gestação, o risco para o feto em desenvolvimento é mínimo, pois a vacina contém proteínas virais purificadas inativadas. Gestantes com os seguintes fatores de risco são candidatas à vacinação: usuárias de drogas intravenosas, viajantes para regiões endêmicas, moradoras de comuni‑ dades com alta prevalência de hepatite A, que trabalham com primatas infectados pelo HAV, portadoras de doença hepática crônica ou com transplante de fígado e mulheres com transtornos da coagulação e que estejam recebendo concentrado de fator de coagulação. A imunoglo‑ bulina é efetiva tanto para a profilaxia pré-exposição quanto para a profilaxia pós-exposição, podendo ser utilizada durante a gestação. Foram relatados surtos nosocomiais em unidades de terapia in‑ tensiva neonatal, mas tais ocorrências são infrequentes. A prevenção da disseminação do vírus se baseia em precauções de contato, com ênfase na cuidadosa higienização das mãos. Com as precauções higi‑ ênicas apropriadas, é permitido o aleitamento materno por mãe com infecção por HAV. Embora a imunoglobulina tenha sido administrada em neonatos em situações específicas, ainda não ficou estabelecida a eficácia dessa prática.
Vírus da Hepatite B Em geral, a transmissão perinatal da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) ocorre por causa da exposição ao sangue materno durante o trabalho de parto e o parto. A infecção perinatal ocorre em 70-90% dos bebês nascidos de mães que sejam positivas para antígeno de su‑ perfície de hepatite B (HBsAg) e do antígeno de hepatite B (HBeAg), se não for instituído um tratamento apropriado e a tempo. É rara a passagem transplacentária do HBV. Mais de 90% dos bebês infectados no período perinatal evoluirão para uma infecção crônica por HBV.
372 Manual do Cuidado Perinatal
10 Controle das Infecções
Normalmente, a díade mãe–recém‑nascido (RN) está isenta de pro‑ cessos infecciosos. Contudo, pode ocorrer colonização do neonato por micro‑organismos adquiridos durante o parto. Quando há exposição a esses elementos, o desfecho pode ser devastador para o neonato e/ou para a mãe. Muitas infecções neonatais que ocorrem em unidades de terapia intensiva são causadas por patógenos adquiridos no ambiente hospitalar (isto é, infecções hospitalares).
Vigilância para Infecções Hospitalares A comissão de controle de infecções de cada hospital deve trabalhar com a equipe de atendimento perinatal para que sejam estabeleci‑ das definições operacionais de infecção hospitalar, com a finalidade de vigilância. No caso de pacientes obstétricas, uma infecção hospi‑ talar pode ser definida, em termos amplos, como aquela que não está presente nem incubada quando a paciente é internada no hospital. Muitos casos de endometrite ou de infecção do trato urinário que ocorrem no puerpério estão associados ao atendimento em saúde, embora os micro‑organismos causais possam ser endógenos no trato genital feminino.
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No neonato, a infecção hospitalar é definida como aquela que ocorre mais de 48 horas após o parto, embora muitas delas sejam cau‑ sadas por micro‑organismos adquiridos por meio da mãe, e não do ambiente hospitalar. Essa definição deve ser consistentemente apli‑ cada, para possibilitar informações e análises uniformes das infecções hospitalares. As equipes de saúde da obstetrícia e do berçário devem cooperar com a comissão de controle de infecção hospitalar, na condução e revisão dos resultados dos programas de vigilância para infecções hospitalares. Esse tipo de monitoração propicia informações sobre qualquer proble‑ ma incomum ou focos de infecção, os riscos associados a certos pro‑ cedimentos ou técnicas e o sucesso de medidas preventivas específicas. Também revela tendências temporais, permite comparações com outros berçários utilizando essa definição padronizada e fornece feedback para a equipe responsável. A prevenção de infecções exige uma abordagem multifacetada, que deve envolver procedimentos meticulosos de cuidados aos pa‑ cientes, higiene das mãos e o uso criterioso de antibióticos para reduzir a possibilidade de rompimento do equilíbrio da flora colonizadora e a proliferação de micro‑organismos resistentes a antibióticos.
Prevenção e Controle das Infecções Políticas de Admissão no Berçário Habitualmente, RNs transferidos de um berçário situado em outro hospital não são admitidos no berçário normal, mas encaminhados para áreas com berçários de terapia intensiva. Os neonatos devem ser tratados como se fossem portadores de colônias de uma flora única que não podem ser transmitidas para nenhum outro neonato. Para que se promova a continuidade do atendimento apropriada, pode ser ne‑ cessário readmitir alguns neonatos no berçário alguns dias depois de terem recebido alta. Recém‑nascidos com suspeita de doença infeccio‑ sa não devem ser readmitidos no berçário para neonatos normais, mas podem ser admitidos em áreas especializadas onde possam ser propor‑ cionadas precauções adicionais (aerógena, por contato, por gotículas) com a finalidade de controlar os riscos para outros RNs. Nos últimos anos, tornou‑se popular o uso compartilhado de uma mesma incubadora ou berço para neonatos de gestação múltipla. São
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apêndice a Registro de Pré-Natal e Formulário de Pósparto do ACOG
REGISTRO DE PRÉ-PARTO DO ACOG (FORMULÁRIO A) DATA _______________ NOME ____________________________________________________________________________________________________________________ IDENTIDADE ______________________________ HOSPITAL DO PARTO _________________________________________________________ MÉDICO DO RECÉM-NASCIDO _______________________________ ENCAMINHADO POR _______________________________________ PROVEDOR/GRUPO DE CUIDADO PRIMÁRIO __________________ ENDEREÇO ________________________________________________ DPP (DATA PROVÁVEL DO PARTO) FINAL DATA NASC. IDADE RAÇA ESTADO civil ENDEREÇO _________________________________________________ (DIA MÊS ANO) (S C V D SEP) _____________________________________________________________ __________________________________________________________ OCUPAÇÃO EDUCAÇÃO (ÚLTIMO GRAU CEP FONE (RES.) (COM.) CONCLUÍDO) LÍNGUA ETNIA CONVÊNIO SEGURO-SAÚDE MARIDO/PARCEIRO FONE APÓLICE PAI DO BEBÊ FONE CONT. EMER. FONE TOTAL DE GESTAÇÕES
A TERMO
PREMATURO
AB. INDUZIDO
AB. ESPONTÂNEO
ECTÓPICA
GEMELARIDADE
VIVOS
HISTÓRIA MENSTRUAL DUM (Data da última menstruação) ( ) DEFINIDA ( ) APROXIMADA (MÊS CONHECIDO) MENSTRUAÇÃO MENSAL ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: _____ DIAS MENARCA: _______ (IDADE NO INÍCIO) ( ) DESCONHECIDO ( ) QUANTIDADE/DURAÇÃO NORMAIS MENSTRUAÇÃO PRÉVIA _____ DATA TOMANDO PÍLULA NA CONCEPÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO hCG+ __/__/__ FINAL __________ GESTAÇÕES PASSADAS (ÚLTIMAS SEIS) DATA IDADE GES‑ DURAÇÃO PESO GÊ‑ TIPO DE ANEST. LOCAL TRABALHO COMEN‑ MÊS/ TACIONAL DO TRA‑ AO NERO PARTO DO DE PARTO TÁRIOS/ ANO (SEMANAS) BALHO DE NAS‑ (M/F) PARTO PRÉ-TERMO COMPLI‑ PARTO CER (SIM/NÃO) CAÇÕES
(continua)
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