Projeto Estomaterapia em Foco

Estomaterapia EM FOCO e o Cuidado Especializado ORGANIZAÇão Maria Angela Boccara de Paula Pedro Roberto de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 1

8/28/14 11:26 AM

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 2

8/28/14 11:26 AM

ESToMATERApIA EM FoCo E O CUIDADO ESPECIALIZADO ORgANIzAçãO maria angela boccara de paula pedro Roberto de paula isabel umbelina Ribeiro cesaretti

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 3

8/28/14 11:26 AM

Copyright © 2015 Maria Angela Boccara de Paula, Pedro Roberto de Paula e Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Todos os direitos reservados. ________________________________________________________________________________________________________ Editora-executiva: Dirce Laplaca Viana Editora: Aline Gongora Coordenadora de arte: Bárbara Lorente Analistas de arte: Daniela Perin, Fabio Augusto Ramos, Fabio Oliveira e Ruben Moreira da Silva Auxiliar de arte: Samara Lopes Coordenadora de texto: Nathalia Ferrarezi Analistas de texto: Meggie Monauar e Thalita Ramirez Moiseieff Auxiliar de texto: Cesare Turazzi Assistente administrativa: Elane Lima Preparação de texto: Thaísa Socher e Meggie Monauar Revisão de texto: Juliana Maria Mendes Editoração eletrônica: HiDesign Ilustrações: Alexandre Santos Capa e projeto gráfico: Fabio Oliveira Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora.

As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro.

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) ________________________________________________________________________________________________________ Estomaterapia em Foco e o Cuidado Especializado / organizadores Maria Angela Boccara de Paula, Pedro Roberto de Paula, Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti. -- São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2014.

Vários colaboradores.

Bibliografia.

ISBN 978-85-7728-459-7 1. Enfermagem - Cuidados 2. Enterostomia - Enfermagem 3. Estomizada - Cuidados e tratamento I. Paula, Maria Angela Boccara de. II. Paula, Pedro Roberto de. III. Cesaretti, Isabel Umbelina Ribeiro.

CDD-610.73677 14-07397 NLM-WY 161 ________________________________________________________________________________________________________ Índices para catálogo sistemático: 1. Estomaterapia : Assistência de enfermagem : Ciências médicas 610.73677 2. Ostomizados : Cuidados : Enfermagem : Ciências médicas 610.73677

Yendis Editora Ltda.

Estrada das Lágrimas, 111 – São Caetano do Sul – SP – 09581­‑300 Tel./Fax: (11) 4224­‑9400 yendis@yendis.com.br www.yendis.com.br

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 4

8/28/14 11:26 AM

Organizadores Maria Angela Boccara de Paula Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Membro-titular da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (TiSobest). Professora-assistente III do Departamento de Enfermagem da Universidade de Taubaté. Docente do curso de mestrado em Desenvolvimento: Formação, Políticas e Práticas Sociais da Universidade de Taubaté. Coordenadora do curso de especialização em Enfermagem em Estomaterapia da Universidade de Taubaté (Unitau). Vice-presidente da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências.

Pedro Roberto de Paula Médico. Professor-assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté (Unitau). Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário de Taubaté. Mestre e doutor pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro-titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBPC) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Membro-titular da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (TiSobest). Professora adjunta da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre e doutora pela Unifesp.

Membro-fundadora e associada da Sociedade Brasileira de Estomaterapia: estomia, ferida e incontinência (Sobest).



BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 7

VII

8/28/14 11:26 AM

autores Antonio Vitor Martins Priante Médico. Professor-assistente da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Taubaté (Unitau). Mestre e doutor em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Caio Alexandre Raicher Médico. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Médico-assistente da Fundação Universitária de Taubaté (Fust).

Carmelita Pinto Maia da Costa Enfermeira. Especialista em Estomaterapia. Membro do Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas / Terapia Intravenosa do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos (CHEV). Membro da Sociedade Brasileira de Estomaterapia (Sobest).

Cesar Augusto Cardoso Médico. Docente-auxiliar da disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Taubaté (Unitau). Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Christina Ribeiro Neder Cerezetti Psicóloga. Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP). Terapeuta de família e consteladora familiar. Docente no Centro Universitário São Camilo.

VIII

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 8

8/28/14 11:26 AM

Sumário

1

O especialista em Estomaterapia

2

Estomias intestinais

3

Esofagostomia, gastrostomia e traqueostomia

4 5

Estomias urinárias

6

O cuidado da pessoa nos períodos pré, trans e pósoperatório de cirurgia geradora de estomia

7 8

O cuidado da pessoa com colostomia perineal

9

Pele periestomia: prevenção e tratamento de lesão

10 11

Carmelita Pinto Maia da Costa Daniela Fernandes Squarcina Maria Angela Boccara de Paula

Pedro Roberto de Paula Manlio Basílio Speranzini Valdemir José Alegre Salles

Antonio Vitor Martins Priante Cesar Augusto Cardoso

Luiz Carlos Maciel

Estomias na criança Walter Hiroshi Muragaki Caio Alexandre Raicher

1

13

45 59 73 93

Helena Soares de Camargo Pantaroto

Janaina Zambon de Oliveira

Demarcação do local para a abertura da estomia Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Maria Angela Boccara de Paula

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos

Equipamentos coletores e adjuvantes usados no cuidado das estomias

107 121 133 151

Eliana Mitsuko Ida Lage Maria Angela Boccara de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Como cuidar de pessoas com estomias complicadas Maria Angela Boccara de Paula Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

169



BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 17

XVII

8/28/14 11:26 AM

12

Métodos de controle intestinal para a pessoa colostomizada

13 14 15

Como cuidar de criança estomizada

16

Como cuidar de doentes com fístula enterocutânea

17

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti Maria Angela Boccara de Paula Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos Lucila Amaral Carneiro Vianna

Donata Maria de Souza Pellegrino

Traqueostomia: cuidados Flávia Tatiana Pedrolo Hortense

Fístula digestiva Deomir Germano Bassi Lívia de Mello Bueno Bassi

Maria das Graças Leite Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Como cuidar de pessoas com gastrostomia Rosana Santiago Costa Vilarinho Noemi Marisa Brunet Rogenski Karin Emília Rogenski

18

Suporte nutricional nas estomias

19

Estomia e sexualidade

20

Rosa Maria Gaudioso Celano João Ebram Neto

Maria Angela Boccara de Paula Renata Ferreira Takahashi

Resiliência diante da colostomia: adversidades, superação e adaptação positiva

223 251 267 289 305

319 335 347

Maria Alice Moreira Torres Santiago José Vitor da Silva

21

Aspectos psicológicos da assistência à pessoa estomizada

22

A ética e a assistência à pessoa estomizada

377

Christina Ribeiro Neder Cerezetti

Mauro Antonio Dias da Silva

Imagens coloridas

XVIII

183

391 407

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 18

8/28/14 11:26 AM

1 O especialista em Estomaterapia Carmelita Pinto Maia da Costa Daniela Fernandes Squarcina Maria Angela Boccara de Paula

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 1

8/28/14 11:26 AM

Enfermagem e especialidade As transformações fazem parte do cotidiano, e a busca por novas conquistas e desafios estão latentes nos seres humanos. Assim, a enfermagem, dentre tantas outras profissões, vem investindo na especialização como fonte de conhecimento para garantir assistência de qualidade.

A Estomaterapia, especialidade exclusiva do enfermeiro, surgiu em 1958, nos EUA, com Norma Gill – pessoa ileostomizada que hoje é mundialmente reconhecida como “a primeira estomaterapeuta”, mesmo não sendo enfermeira – e com o Dr. Rupert Turnbull, médico-cirurgião, que é gentilmente denominado “pai” da especialidade.1 Por sugestão de Turnbull e tendo à frente Norma Gill, em 1968 surgiu a primeira Organização de Estomaterapeutas (ET), a American Association of Enterostomal Therapists (AAET), atualmente denominada Wound Ostomy and Continence Nursing Society (WOCNS).1 Em 1978, com o crescente interesse pela especialidade, observou-se a necessidade da criação de um órgão representativo internacional, dando origem ao World Council of Enterostomal Therapists (WCET),1 órgão de classe responsável pela organização e divulgação da especialidade no mundo. Nesse contexto, vários cursos de formação em Estomaterapia foram criados, crescendo os investimentos em produtos e tecnologias específicas.

A Estomaterapia estabeleceu-se em 1980 como especialidade exclusiva do enfermeiro em âmbito mundial, por meio do WCET, que promoveu a sua identidade, definindo o enfermeiro especialista em Estomaterapia ou estomaterapeuta (ET) como aquele que “possui conhecimento, treinamento específico e habilidades para o cuidado de pessoas estomizadas, portadoras de feridas agudas e crônicas, fístulas e incontinência anal e urinária”.2 Nessa década, também, algumas enfermeiras brasileiras, tendo conhecimento do avanço da Estomaterapia como especialidade no âmbito internacional, partiram para países como Estados Unidos, Colômbia e Espanha com o intuito de aprofundar seus conhecimentos, aprimorar a assistência a essas pessoas e contribuir para o desenvolvimento do ensino e da atualização de outros profissionais no Brasil.3 O interesse dessas enfermeiras pioneiras colaborou para a busca de novos caminhos para a valorização da enfermagem e o desenvolvimento da especialidade no país.

O primeiro curso de especialização em Enfermagem em Estomaterapia no Brasil ocorreu em 1990, na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Em 1999, surgiu o curso na Universidade Estadual

2

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 2

8/28/14 11:26 AM

se atribuem à questão: “Para você, o que significa a titulação em Estomaterapia?”, as respostas a ela certamente se relacionam com os significados e compromissos atribuídos pelo grupo de especialistas titulados.

Na perspectiva psicossociológica de uma sociedade, os indivíduos não são apenas processadores de informações, nem meros “portadores” de ideologias ou crenças coletivas, mas elementos do cotidiano da interação social, que comunicam suas representações e soluções específicas às questões que colocam a si mesmos.10

Significando o estomaterapeuta TiSobest Buscando conhecer o significado de ser especialista em Estomaterapia, titulado pela Sobest (TiSobest), no contexto da especialidade no Brasil, Costa e Squarcina11 realizaram uma pesquisa qualitativa, com uma amostra de dez estomaterapeutas TiSobest, por meio da seguinte questão norteadora: “Para você, o que significa a titulação em Estomaterapia?”.

A partir desse questionamento, os TiSobests definiram o significado do título como: Evolução da especialidade Contínua atualização do conhecimento Selo de qualidade Realização profissional e pessoal Diferenciação entre titulado e estomaterapeuta Motivação Cobrança

Figura 1.1 — Título de estomaterapeuta: significados.

Assim, por meio dessas categorias, foram constatadas as reflexões e representações sociais do TiSobest, bem como aspectos importantes e relevantes para a prática profissional.

Quanto à evolução da especialidade, pode-se perceber uma preocupação e, até mesmo, certa insegurança dos enfermeiros estomaterapeutas em relação ao título: A Estomaterapia é a área que mais está se desenvolvendo dentro da Enfermagem hoje como um todo. A titulação é um pouco recente, o que fez a gente ficar um pouco inseguro [...].

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 5

1. o especialista em estomaterapia

5

8/28/14 11:26 AM

imunológica na camada dérmica da região pericolostomia, independentemente da doença colorretal benigna e maligna, do tempo de permanência da colostomia e da faixa etária.

Transcorrido o período de oito semanas da realização de uma colostomia, constata-se, na camada dérmica da parede abdominal na região pericolostomia, a presença de uma resposta imunocelular composta por linfócitos T, linfócitos B e macrófagos, tendo como principal componente celular os linfócitos - Pan T (CD3), a sua subpopulação, constituída de linfócitos T - auxiliares (CD4) e linfócitos T - citotóxicos (CD8), além de um expressivo número de macrófagos (CD68).

Referências 1.

Gallot D. Traitement chirurgical des complications des colostomies. In: Encyclopedie Médico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales. Appareil digestif. Paris: Techniques; 1990. p. 10.

2.

Heredia HF. Complicaciones de los estomas. In: Harb-Gama A, Barone B. Atualização em coloproctologia. São Paulo: Editora BYK Química e Farmacêutica; 1995. p. 347-9.

3.

Torre LF, Nicolai AP. Amikacin fel administration in the treatment of peristomal dermatitis. Drugs Exp Clin Res. 1998;24(3):153-7.

4.

Matos D, Cesaretti IUR. Complicações precoces e tardias dos estomas intestinais e urinários: aspectos preventivos e terapêuticos – estomas intestinais. In: Santos VLCG, Cesaretti IUR. Assistência em estomaterapia: cuidando do ostomizado. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 195-214.

5.

Salles VJA, Sarhan SS, Matos D. Bacteriologia da região dérmica em área pericolostômica. Rev Bras Colo-Proctol. 2005;24(4):345-53.

6.

Sawyer RG, Pruett, TL. Wound infection: surgical infections. Surg Clin North Am. 1994;74(3):519-35.

7.

Rocha PRS, Almeida SR, Sanches MD. Infecção do sítio cirúrgico: fatores de risco e profilaxia. In: Rocha PRS, Rodrigues AMG. Complicações em cirurgia do aparelho digestivo. São Paulo: Editora Atheneu; 1998. p. 51-73.

8.

Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS, editors. Cellular and molecular immunology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.

9.

Siqueira Junior JF. Resposta imune celular. In: Siqueira Junior JF, Dantas CJS, editores. Mecanismos celulares e moleculares da inflamação. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. p. 133-44.

10. Schäffer M, Barbul A. Lymphocyte function in wound healing and following injury.

Br j Surg. 1998;85:444-60.

42

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 42

8/28/14 11:26 AM

6 O cuidado da pessoa nos per铆odos pr茅, trans e p贸s-operat贸rio de cirurgia geradora de estomia Helena Soares de Camargo Pantaroto

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 93

8/28/14 11:26 AM

As cirurgias que geram estomias são necessárias para melhorar a situação do paciente, removendo a causa, reduzindo a dor e promovendo a saúde.1 Mas quando a pessoa recebe a notícia de que deverá ser submetida a uma cirurgia e de que há a possibilidade da realização de uma estomia, sua reação varia de acordo com o contexto social, cultural e familiar em que está inserida. Para muitos, “estomia” não é uma palavra conhecida, e, para outros, esse termo vem carregado de preconceito, frequentemente, com suposições errôneas sobre as possibilidades de vida com ela.2 A estomia representa, para alguns, a doença e, para outros, a possibilidade de cura ou de melhora na qualidade de vida. Sua aceitação difere muito entre os pacientes, e os principais fatores que influenciam a forma como encaram a estomia são: doença de base e sintomatologia, possibilidade de tratamento, caráter da estomia (temporário ou definitivo) e apoio familiar e terapêutico.2 Os profissionais da saúde envolvidos nessa fase do tratamento devem acreditar que a pessoa estomizada pode ter uma vida normal e feliz,3 pois isso terá grande influência na forma pela qual ela e sua família aceitarão a estomia. Alguns deles não são habilidosos ou não têm conhecimento especializado em reabilitação da pessoa estomizada e, portanto, não conseguem fornecer orientações e assistência adequadas. Assim, a participação de um enfermeiro estomaterapeuta ou capacitado para prestar assistência e orientações nessa fase do processo é muito importante e pode contribuir para modificar o comportamento do paciente e de seus familiares no pós-operatório e na fase de reabilitação.2 O atendimento de enfermagem à pessoa estomizada deve ser planejado e sistematizado pelo enfermeiro de forma abrangente. O cuidado inter e multiprofissional visa à reabilitação do doente nas esferas física, social, afetiva, sexual e profissional.3-5 Nas três últimas décadas, a enfermagem tem dedicado especial atenção a essas pessoas, objetivando o atendimento de suas necessidades. A estomaterapia, como especialidade de enfermagem exclusiva do enfermeiro, tem contribuído muito para o alcance desse objetivo por meio do cuidado especializado à pessoa estomizada e aos seus familiares, bem como capacitando outros componentes da equipe de saúde.2

Assistência de enfermagem ao paciente no período pré-operatório A avaliação pré-operatória engloba a entrevista, o exame físico e o plano de cuidados. O contato do enfermeiro com a pessoa a ser submetida a

94

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 94

8/28/14 11:26 AM

uma cirurgia geradora de estomia deve ser o mais precoce possível, para favorecer o estabelecimento do vínculo interpessoal com ela e sua família, criando um clima de confiança e respeito e propiciando o aprendizado.6-8 Outro aspecto importante nessa fase é o contato com pessoas estomizadas já reabilitadas, que passarão informações positivas, facilitando a aceitação da estomia.9

Consulta de enfermagem A consulta de enfermagem deve ser realizada em local agradável e privativo. Nesse momento, paciente e família geralmente estão ávidos por informações, têm muitas dúvidas e inseguranças. O enfermeiro deve aproveitar a oportunidade para sanar questionamentos sobre o ato cirúrgico, o pré e pós-operatório, o tipo de estomia a ser realizada, sua aparência e as características do efluente. Deve iniciar a abordagem sobre os cuidados da estomia e mostrar os equipamentos disponíveis no mercado, estimulando o paciente a manuseá-los. Isso pode contribuir para minimizar as ansiedades e os medos, especialmente, os relacionados à segurança. A linguagem deve ser clara e direta, e o material didático, simples e de fácil compreensão, a fim de iniciar o processo educativo.

Paciente e familiar devem ser animados a formular perguntas e expressar seus medos, inseguranças e dúvidas.2,6-8,10 Aspectos a serem abordados durante a entrevista: • avaliar o conhecimento do indivíduo e/ou familiar acerca do diagnóstico e da proposta terapêutica: cirurgia e tratamentos complementares (quimioterapia e/ou radioterapia); • avaliar alterações gerais agudas e crônicas consequentes das ­doenças de base e doenças preexistentes, tratamentos anteriores e uso de medicamentos; • identificar os antecedentes familiares relacionados com o diagnóstico de base e doenças associadas; • verificar antecedentes alérgicos e doenças de pele; • conhecer os hábitos de eliminação: frequência, horários e possíveis alterações relacionadas com a doença; • identificar as atividades de vida diária relacionadas ao autocuidado (higiene pessoal, vestuário etc.); • identificar o padrão cultural e possíveis influências étnicas e religiosas vinculadas aos conceitos de saúde e higiene;

6. o cuidado da pessoa nos períodos pré, trans e pós-operatório de cirurgia geradora de estomia

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 95

95

8/28/14 11:26 AM

• avaliar hábito alimentar e estado nutricional; • avaliar autonomia do paciente e necessidade de cuidador anterior à cirurgia: habilidades psicomotoras, destreza manual, presença de deficiências sensoriais, especialmente a visão e a audição, locomoção e utilização de próteses ou aparelhos ortopédicos; • conhecer as atividades cotidianas, sociais, de trabalho e lazer; • tomar conhecimento da escolaridade dos envolvidos, objetivando adequar as informações do processo de acordo com o nível de entendimento deles.

Exame físico Deve-se realizar o exame físico geral, com enfoque especial no abdome (e no períneo, nos casos de amputação de reto ou incontinência), avaliando: • condições da parede abdominal relacionadas ao contorno, estado de musculatura e pele (oleosidade, pilosidade), cicatrizes, dobras de gordura, presença de mamas pendulares que impeçam a visualização do abdome e doenças dermatológicas, que irão determinar a demarcação do local de exteriorização da futura estomia; • estado da região perineal, verificando existência de lesões, fístulas, fissuras, incontinências e outros; • estado nutricional geral e pressão arterial; • observar a presença de edema de membros inferiores e presença de lesões de pele.

Considerações sobre consulta e exame físico Durante a entrevista e o exame físico do paciente, o enfermeiro deve estar atento às reações tanto dele quanto do acompanhante, avaliando aspectos psicológicos e emocionais, muitas vezes, não verbalizados.6 É necessário verificar o grau de interesse e ansiedade acerca dos temas discutidos, pois nem sempre, neste momento, eles estão preparados emocionalmente para conversar sobre a doença, o pós-operatório e outros tratamentos.4 Diante desses dados, o enfermeiro traça um plano de cuidados individualizado e sistematizado, contemplando os problemas preexistentes e prevenindo o aparecimento de complicações passíveis de serem evitadas. Havendo necessidades específicas, encaminhar o paciente para atendimento com outros profissionais da equipe de saúde, por exemplo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional.4,7,10

96

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 96

8/28/14 11:26 AM

Cuidados específicos É importante dar atenção aos aspectos psicológicos, por tratar-se de cirurgia mutiladora, com alteração na imagem corporal e perda de controle esfincteriano.

• Demarcação do local da estomia: esse procedimento é considerado como o mais importante do pré-operatório, pois a estomia bem-posicionada e bem-construída garantirá a sua visualização, facilitando o autocuidado e favorecendo não só a segurança e a aderência dos equipamentos, mas também a liberdade de movimentos.2,6 A demarcação da estomia significa, para o doente, o contato com o procedimento cirúrgico e a proximidade com o desconforto físico e emocional que, certamente, virão após a cirurgia. Portanto, deve-se explicar minuciosamente ao paciente a importância desse procedimento e, assim, conseguir sua participação ativa,6 o que muito contribuirá para a sua adequada localização (Capítulo 8).

• Teste de sensibilidade: deve ser realizado em pacientes potencialmente alérgicos, imunodeprimidos ou com doenças dermatológicas, para testar a sensibilidade aos adesivos de fixação à pele periestomia. Consiste em colocar dois pedaços de 1 cm2 de cada um dos componentes da bolsa coletora na pele e ocluí-los com adesivo hipoalergênico. Depois de 24 e 48 horas, respectivamente, remover os fragmentos e avaliar o local. O teste deve ser feito, preferencialmente, na região do abdome, no lado oposto ao da confecção da estomia. Caso isso não seja possível, pode-se optar pela região lombar ou pela face interna da coxa.4,11 • Preparo de cólon: outro aspecto importante a ser considerado no pré-operatório das cirurgias eletivas geradoras de estomia é a limpeza mecânica dos cólons, que pode ser feita por via anterógrada ou retrógrada, obedecendo aos protocolos utilizados na instituição.

Assistência de enfermagem no período transoperatório Todo paciente deve ter oportunidade de conhecer o enfermeiro do centro cirúrgico, tornando o momento da cirurgia menos estressante e amedrontador. Aquele que no pós-operatório terá uma estomia geralmente

6. o cuidado da pessoa nos períodos pré, trans e pós-operatório de cirurgia geradora de estomia

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 97

97

8/28/14 11:26 AM

aderência do equipamento coletor e prevenir a foliculite. Não é indicado o uso de cremes e líquidos depilatórios, assim como o de lâminas de barbear, pois favorecerem o aparecimento de irritação na pele, dermatite e prurido.2,4,13

Esvaziamento da bolsa coletora O esvaziamento será realizado sempre que o efluente ocupar de um terço à metade da capacidade do equipamento coletor. Não é necessário lavar a bolsa todas as vezes em que ela for esvaziada.

Se o sistema for drenável, a higiene deverá ser feita, pelo menos, uma vez por dia, para evitar a impregnação do odor no plástico. Sugere-se que a bolsa seja colocada na posição vertical, ou levemente lateralizada em direção à prega inguinal. Para esvaziar a bolsa coletora, a orientação é sentar-se no vaso sanitário, afastando as pernas, abrir a presilha de fechamento e deixar o conteúdo da bolsa drenar diretamente dentro do vaso sanitário. Pode-se deixar um pedaço de papel higiênico recobrindo a água do vaso sanitário, a fim de evitar o respingo da água (splash).14 Obesos podem colocar a bolsa lateralizada e sentar-se em uma cadeira colocada ao lado do vaso sanitário para drenar o conteúdo da bolsa e proceder à higiene. Existem produtos no mercado específicos para higienizar e desodorizar as bolsas coletoras, e seu uso deve seguir as instruções do fabricante. Caso esses produtos não sejam acessíveis ao paciente, orienta-se proceder à limpeza com água e sabonete líquido, ou água e vinagre (60 ml de vinagre em 1 litro de água). A solução pode ser colocada em almotolia ou em recipiente de 500 ml com tampa que permita ser projetada com pressão para dentro da bolsa quando o recipiente for pressionado. Repetir essa operação quantas vezes forem necessárias. Secar as bordas com papel higiênico, ou tecido especialmente destinado para esse fim (toalha, fralda etc.).

Se o sistema for de duas peças, retirar a bolsa para higienizá-la, deixando a base adesiva. Lavar com sabonete líquido, colocá-la de molho em solução de água e xampu, ou sabonete líquido, ou ainda água e vinagre, para que o odor seja removido. Colocar bolsa limpa ou nova.

104

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 104

8/28/14 11:26 AM

tipo de cirurgia, serão feitos: abordagem referente aos prós e contras da colostomia perineal e abdominal, pois a escolha do tipo de estomia deve ser do paciente; apresentação do irrigador da colostomia; descrição da técnica de irrigação; esclarecimento das dúvidas sobre a cirurgia e possíveis complicações. Deve­‑se, ainda, assegurar a aquisição do equipamento específico de irrigação, sendo o primeiro fornecido pela instituição e os demais após cadastro no município gestor.

Tabela 7.1 – Aspectos favoráveis e desfavoráveis à colostomia perineal Aspectos favoráveis •• não haverá alteração da imagem corporal; •• não haverá necessidade do uso de bolsas ou outros equipamentos, como o oclusor/obturador de colostomia ou o protetor para estomia; •• o paciente terá “continência” das evacuações após seis meses de pós­ ‑operatório, realizando a irrigação da colostomia de 48 em 48 horas, e, geralmente, após um ano, a cada 72 horas.

Aspectos desfavoráveis •• a irrigação da colostomia deverá ser feita “para o resto da vida”; •• o paciente poderá apresentar perdas fecais eventuais, por uma situação emocional adversa e/ou alimentação inconveniente; •• talvez seja necessária uma colostomia abdominal definitiva no pós­ ‑operatório, em razão de insuficiência vascular do cólon distal ou quadro clínico de isquemia e necrose intestinal.

Ressalta­‑se que, para a colostomia abdominal, o aspecto favorável é a não obrigatoriedade da irrigação da colostomia, e os aspectos desfavoráveis são: a alteração da imagem corporal e a necessidade do uso de bolsas coletoras ou outros equipamentos (Capítulos 10 e 12).

A decisão tomada pela pessoa deve estar registrada no prontuário, e a assinatura, constante no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. É importante reforçar para o paciente que, mesmo com seu consentimento para a realização da colostomia perineal, a demarcação faz­‑se necessária antes da cirurgia, em virtude de possíveis complicações que imponham a necessidade de uma colostomia abdominal (Capítulo 8).

7. o cuidado da pessoa com colostomia perineal

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 113

113

8/28/14 11:26 AM

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 250

8/28/14 11:27 AM

14 Traqueostomia: cuidados Flรกvia Tatiana Pedrolo Hortense

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 251

8/28/14 11:27 AM

A traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da traqueia para o meio externo –­ com a finalidade de contornar um obstáculo mecânico das vias aéreas superiores, que diminui a resistência respiratória, possibilita a ventilação pulmonar por meio dessa via e facilita a remoção de secreções traqueobrônquicas em excesso.

Esse é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos de que se tem notícia. Foram encontradas ilustrações sobre a realização de traqueostomia em tumbas médicas na planície de Saqqara, Egito, em aproximadamente 3600 a.C. Entretanto, os poucos conhecimentos sobre a anatomia e os maus resultados obtidos dificultaram a sua aceitação.1,2 Somente em 1546, o médico Antônio Musa Brasavola realizou com sucesso a primeira traqueostomia documentada, em uma pessoa com “abscesso na garganta”. Apesar desse sucesso, a traqueostomia foi raramente realizada nos séculos seguintes, pois se acreditava que qualquer procedimento na traqueia fosse sinônimo de morte.1,2 Em 1923, Chevalier Jackson padronizou a técnica cirúrgica com refinamentos, reduzindo a mortalidade de 25% para 2%. Atualmente, com os avanços tecnológicos, a traqueostomia está amplamente difundida como um procedimento médico simples e eficaz, com indicações precisas e técnica bem-estabelecida.1­‑5

Traqueotomia e traqueostomia Esses termos implicam procedimentos diferentes. A traqueotomia é a incisão feita na traqueia pelo pescoço, ou seja, é o mero procedimento de abertura na traqueia para introdução da cânula. A traqueostomia é um procedimento mais amplo, que, além da abertura artificial da traqueia, envolve manobras para a construção da estomia, com suturas nas bordas da pele do pescoço.6,7

Anatomia da traqueia A traqueia é um órgão tubular do aparelho respiratório, que começa na cartilagem cricoide e se estende até a carina. No adulto, mede, aproximadamente, de 10 a 13 cm de extensão e de 1,8 a 2,3 cm de diâmetro.

Posiciona­‑se na linha média da região cervical, direcionando­‑se para o

252

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 252

8/28/14 11:27 AM

Indicações A traqueostomia tem como objetivo primário ser uma alternativa artificial e segura para a passagem do ar. As indicações para sua realização podem ser agrupadas da seguinte maneira:1,3,5,8,9 • permitir ventilação mecânica em intubação orotraqueal prolongada; • como manobra para liberar uma obstrução de via aérea; • permitir higiene pulmonar, incluindo indivíduos com aspiração laringotraqueal; • permitir a ventilação em doentes com debilidade na musculatura respiratória, por diminuir o espaço morto.

A indicação mais iminente para a traqueostomia é a obstrução da via aérea; porém, várias outras situações devem ser consideradas: • processo inflamatório das vias aéreas superiores (difteria, epiglotite infecciosa, choque anafilático, queimaduras da região cervicofacial, entre outros); • tumor volumoso, envolvendo faringe, laringe, traqueia e esôfago, que obstrui o fluxo aéreo; • traumatismo craniomaxilofacial; • traumatismo laringotraqueal (como edema de via aérea ou enfisema cervical); • anomalia congênita com obstrução de laringe ou traqueia (hemangioma, linfangioma, laringomalácia, síndrome genética, entre outras); • compressão extrínseca por tumoração ou lesão vascular cervical (bócio, abscesso, hematoma, tumor benigno cervical); • paralisia bilateral de pregas vocais; • estenose laringotraqueal; • corpo estranho laríngeo; • ingestão e aspiração de agentes químicos cáusticos ou ácidos.

Complicações A ocorrência de complicações depende principalmente das condições clínicas do doente, da indicação precisa do procedimento e da experiência técnica do cirurgião.

254

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 254

8/28/14 11:27 AM

Figura 14.4 – Proteção específica para o banho.

Fonte: acervo da autora.

Higienização A higienização da traqueostomia é importante para prevenir a infecção do tecido subcutâneo. Deve-se realizar o procedimento com soro fisiológico, no mínimo, de 8 em 8 horas, e observar a estomia durante as trocas desses curativos, avaliando a presença de hiperemia, secreção e lesão na pele. Além disso, é importante manter a almofada protetora para permitir a absorção de secreções e proteção da pele contra os possíveis traumatismos causados pela cânula.8,10,13

Figura 14.5 – Curativos protetores para traqueostomia.

Fonte: acervo da autora.

260

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 260

8/28/14 11:27 AM

A

B

C

Figura 14.6 – Protetores para traqueostomia (A, B, C).

14. traqueostomia: cuidados

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 261

261

8/28/14 11:27 AM

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 288

8/28/14 11:27 AM

16 Como cuidar de doentes com fístula enterocutânea Maria das Graças Leite Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 289

8/28/14 11:27 AM

Origem da fístula Quanto à origem, a identificação do segmento do trato digestivo ou do órgão onde ocorreu a solução de continuidade nem sempre é possível na primeira avaliação. A provável origem pode ser determinada com base na análise do efluente drenado (volume, cor, odor, consistência e composição). Essa avaliação fornece, também, informação sobre o risco de desenvolvimento de lesão de pele, a fim de programar medidas de proteção.4,9,10 Se o efluente for líquido, de cor verde ou amarela-clara, levará à suspeita de fístula de origem na porção alta do trato (estômago, duodeno e íleo) e exigirá a implantação urgente de medidas de proteção de pele e contenção de efluente. Se for de consistência pastosa, com odor forte, provavelmente a fístula se origine nos cólons, tendo menor potencial para causar lesão de pele. A preocupação maior deve ser o controle do odor.4

Características do efluente • Volume: volume maior que 100 ml4 ou maior que 50 ml10 em 24 horas é fator indicativo para o uso de bolsa coletora, objetivando a mensuração acurada da drenagem, informação importante para subsidiar a reposição de volume e eletrólitos e planejar o suporte nutricional. A bolsa promove, ainda, a proteção da pele, por evitar contato com o efluente.

• Odor: pode advir de diferentes fontes: do próprio efluente, quando provém de fístula originária no cólon; de tecido necrótico; de exsudato de um abscesso, drenado junto com o efluente; de coberturas sujas, bem como da decomposição do material que as compõe.4 Destaca­‑se que, do ponto de vista fisiológico, quanto mais distal do cólon for a fístula, maior será a probabilidade de odor, considerando que nesse segmento há maior concentração de bactérias nas fezes. Independentemente do volume drenado, o efluente com odor forte pode ser controlado com o uso de bolsa coletora.

• Cor: é a característica que auxilia na identificação da possível origem da fístula, pois guarda relação com a composição química do efluente. A avaliação direciona a escolha dos recursos materiais necessários à proteção da pele.4,10 De preferência,

292

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 292

8/28/14 11:27 AM

o acesso ao leito da ferida. Possui duas aberturas inferiores com fechamento valvular e pode ser cortada para adaptação de presilha de fechamento14 (Capítulo 10).

Figura 16.1 – Equipamento coletor específico para o cuidado de fístulas.

Fonte: imagens fotográficas reproduzidas com a devida permissão de COLOPLAST.

A adaptação da bolsa coletora na fístula enterocutânea é um grande desafio para o enfermeiro se comparada à sua colocação na pessoa estomizada.4 Isso porque conter o efluente de uma estomia, mesmo complicada, é tecnicamente mais simples, pois este se dirige apenas para uma abertura, enquanto que na fístula pode ser exteriorizado por uma ou em várias aberturas, ou drenar pela ferida operatória.

Intervenções de enfermagem A meta principal nos cuidados com a fístula é a manutenção da integridade da pele perifístula e a contenção do efluente. Além disso, o controle

16. como cuidar de doentes com fístula enterocutânea

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 295

295

8/28/14 11:27 AM

ANEXO 11 Avaliação da fístula 1. Localização anatômica da origem da fístula.

2. Características do efluente: • volume: ◊◊ débito baixo (menor que 200 mL/24h); ◊◊ débito moderado (entre 200 e 500 mL/24h); ◊◊ débito alto (maior que 500 mL/24h).

• odor; • consistência (líquida e pastosa); • composição: ◊◊ cor; ◊◊ enzimas ativas; ◊◊ extremos de pH. 3. Localização da fístula: • • • •

próxima à proeminência óssea; em área de irregularidade na superfície da pele; no leito da ferida cirúrgica; no trajeto de dreno.

4. Número de aberturas e proximidade entre elas.

5. Tamanho da abertura (largura X comprimento em cm).

6. Formato: • regular; • irregular.

1 Fonte: Bryant RA, Rolstad BS. Management of drain sites and fistulas. In: Bryant RA, Nix DP. Acute & chronic wounds current management concepts. 3. ed. St Louis: Mosby/Elsevier; 2007. p. 490­‑516.

Stevens PJD’E. Cuidados de enfermería. In: Ortiz H, Martí JR, Foulkes B. Indicaciones y cuidados de los estomas. 2. ed. Barcelona: Jims; 1988. p. 288­‑305.

302

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 302

8/28/14 11:27 AM

7. Nível da abertura: • no nível da pele; • abaixo da pele; • acima da pele.

8. Condições da pele ao redor da fístula: • íntegra; • lesada (eritema, escoriada e ulcerada).

ANEXO 2 Características e indicação do equipamento coletor Características e indicação do equipamento coletor Características da base adesiva

Indicação

Base adesiva de resina sintética, pré­‑cortada

Fístula com abertura regular, localizada em área de pele com superfície regular

Base adesiva de resina sintética, recortável

Fístula com abertura irregular ou mais de uma abertura, uma próxima da outra

Base adesiva flexível

Uso em área de pele com superfície firme

Base adesiva rígida

Uso em área de pele com superfície flácida

Base adesiva convexa

Pode­‑se usar em fístula com abertura abaixo do nível da pele ou localizada em dobras de pele ou gordura, após avaliação criteriosa

Características da bolsa coletora Indicação Bolsa drenável para estomia intestinal

Uso para coletar efluente sólido, pastoso ou líquido com resíduos

Bolsa para estomia urinária

Uso para coletar efluente líquido e facilitar a adaptação em sistema coletor (continua)

16. como cuidar de doentes com fístula enterocutânea

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 303

303

8/28/14 11:27 AM

• Orientar hábitos de higiene (lavagem das mãos e higiene oral) com a finalidade de prevenir infecções.

• Cobrir a estomia com toalha ou tecido limpo, caso haja a retirada acidental do tubo de gastrostomia, e procurar atendimento hospitalar imediatamente.

O que fazer diante de alguns sinais específicos relacionados ao paciente com gastrostomia?

Hiperemia • Realizar higiene da pele periestomia com água morna e sabonete neutro, três vezes ao dia e sempre que necessário.

• Aplicar protetor cutâneo ou creme-barreira na pele periestomia.

• Manter a roldana do tubo bem ajustada à pele.

Granuloma • Realizar higiene da pele periestomia com NaCla 20%.

• Manter gazes embebidas com a solução fisiológica sobre as lesões por 10 minutos, três vezes ao dia e sempre que necessário.

• Secar a pele ao retirar as gazes.

• Aplicar protetor cutâneo ou creme-barreira na pele periestomia.

• Manter a roldana do tubo bem ajustada à pele.

Extravasamento de dieta pela inserção • Realizar higiene da pele periestomia com água morna e sabonete neutro, três vezes ao dia e sempre que necessário.

• Verificar a quantidade de água destilada no balão do tubo gástrico e, se necessário, trocá­‑lo, conservando o volume total indicado.

• Aplicar protetor cutâneo ou creme-barreira na pele periestomia.

• Se necessário, manter espuma de poliuretano entre a pele e a roldana.

• Manter a roldana do tubo ou cateter bem ajustada à pele/espuma de poliuretano.

312

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 312

8/28/14 11:27 AM

8.

Carvalho WAF, Yamamoto MS, Cintra MEGFD. A criança ostomizada. In: Santos VLCG, Cesaretti IVR. Assistência em estomaterapia: cuidando do ostomizado. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 140­‑1.

9.

Forest­‑Lalande L. Feeding gastrostomies: prevention and management of tube – related complications. WCET Journal. 32(3):22­‑7.

ANEXO Orientação às pessoas com gastrostomia I ­‑ O que é gastrostomia? É uma abertura cirúrgica da pele até o estômago, na qual é introduzido um tubo de silicone maleável, que permite a administração de alimentos e medicações diretamente no estômago. É indicada aos pacientes que não podem alimentar­‑se pela boca.

Porta do balão

Porta de entrada da dieta

Anel SECUR­‑LOK: posicionar cerca de 3 mm acima da epiderme

Pele

Balão interno da retenção

Figura 1 – (Anexo) Ilustração que demonstra às pessoas com gastrostoia a posição do cateter.

17. como cuidar de pessoas com gastrostomia

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 315

315

8/28/14 11:27 AM

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 406

8/28/14 11:27 AM

IMAGENS ColoRIDAS

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 407

8/28/14 11:27 AM

Capítulo 2

Figura 2.1 – Jejunostomia à Witzel, com exteriorização do cateter pela parede abdominal.

Figura 2.2 – Íleo exteriorizado evertido e saliente com maturação primária.

408

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 408

8/28/14 11:27 AM

Capítulo 12

Figura 12.1 – Kit para irrigação da colostomia.

Fonte: imagens fotográficas reproduzidas com a devida permissão de COLOPLAST .

Figura 12.2 – Adaptação da manga drenadora à estomia.

Fonte: imagens fotográficas reproduzidas com a devida permissão de COLOPLAST .

imagens coloridas

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 425

425

8/28/14 11:27 AM

A

B

Fonte: acervo da autora.

C

D

Figura 14.3 – (A) Instrumento de fixação para cânula de traqueostomia; (B, C, D) procedimento para fixação da cânula.

432

estomaterapia em foco

BOOK-Enfermagem em Estomaterapia.indb 432

8/28/14 11:27 AM