Saúde Mental em Enfermagem by Fabio Oliveira

Saúde Mental em Enfermagem princípios e práticas

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organiZaÇÃo

Nick Wrycraft

Saúde Mental eM enferMageM princípioS e práticaS

Tradução: Fernando Gomes do Nascimento

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Original edition © 2009 Open University Press UK Limited. All rights reserved. Versão brasileira de An Introduction to Mental Health Nursing por Nick Wrycarft. Copyright © 2014 Yendis Editora Ltda. 1a edição Todos os direitos reservados.

Editora: Dirce Laplaca Viana Coordenadora de texto: Gabriela Hengles Coordenadora de arte: Aline Gongora Coordenadora digital: Cristiane Viana Assistentes editoriais: Camila Lins, Marcelo Nardeli e Paula Nara Jacobini Assistentes de arte: Bárbara Lorente, Fabio Augusto Ramos e Fabio Oliveira Preparação de originais: Sarah Catão Revisão de português: Pedro Barros/Tikinet Editoração eletrônica: HiDesign Estúdio Capa e projeto gráfico: Fabio Oliveira Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora. As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro. Impresso no Brasil Printed in Brazil Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) _____________________________________________________________________________________ Wrycraft, Nick Saúde mental em enfermagem / Nick Wrycraft; [tradução Fernando Gomes do Nascimento]. -São Caetano do Sul, SP : Yendis Editora, 2013. Título original: Introduction to mental health nursing Bibliografia. ISBN 978-85-7728-316-3 1. Doenças mentais 2. Enfermagem psiquiátrica 3. Psiquiatria - História 4. Saúde mental CDD-610.7368 13-05484 NLM-WY 160 _____________________________________________________________________________________ Índices para catálogo sistemático: 1. Enfermagem em saúde mental 610.7368 2. Enfermagem psiquiátrica 610.7368

Yendis Editora Ltda. Estrada das Lágrimas, 111 – São Caetano do Sul – SP – 09581‑300 Tel./Fax: (11) 4224‑9400 yendis@yendis.com.br www.yendis.com.br

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Organização* Nick Wrycraft é professor sênior na Anglia Ruskin University, instrutor do Módulo 1 do programa de estágio de enfermeiros e tutor de admissão para estágio para enfermagem em saúde mental. Área de interesse: o papel da enfermagem em saúde mental nos serviços de saúde mental em cuidados primários e no planejamento dos serviços.

Colaboração* Allen Senivassen é professor sênior de estágio em enfermagem em saúde mental na Anglia Ruskin University e facilitador de estágio de enfermeiros. Atualmente, exerce um papel de liderança na implementação das Dez Capacitações Essenciais Compartilhadas, na prática clínica inclusiva em enfermagem em saúde mental e no envolvimento dos usuários de serviços na Anglia Ruskin University. Áreas de interesse: prática fundamentada em princípios; dinâmica de grupo; liderança no âmbito dos cuidados de saúde. Alyson Buck é professora sênior e orientadora de estágio em enfermagem em saúde mental na Anglia Ruskin University. Áreas de interesse: saúde mental perinatal; cuidados físicos de pessoas com enfermidade mental. Amanda Blackhall atualmente ensina em programas de estágio em enfermagem e em cursos de desenvolvimento profissional contínuo relacionados à saúde mental de idosos, inclusive cuidados para pessoas com demência. Áreas de interesse: saúde mental; bem‑estar de pessoas com problemas clínicos crônicos; especialidade de psiquiatria de ligação. David A. Hingley é professor sênior de saúde mental na Anglia Ruskin University e facilitador de estágio em enfermagem. Atualmente, chefia um módulo de treinamento pós-acadêmico no tratamento da violência e da agressão. Área de interesse: conceito de recuperação. Devido à diferença curricular da formação acadêmica em Enfermagem no Brasil e no Reino Unido, fez-se uma tradução adaptada dos currículos dos autores, para melhor compreensão das atividades exercidas.

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Sumário Introdução..........................................................................................................XV

parte I – Informações Essenciais.................................................. 1 1. Aprendizado sobre estágios clínicos............................................................... 3 Nick Wrycraft 2. Base para o treinamento da enfermagem em saúde mental.......................29 Nick Wrycraft 3. Saúde mental e identificação das enfermidades mentais.............................53 Nick Wrycraft 4. Avaliação dos riscos: prática de responsabilidade primária e final.............79 Nick Wrycraft 5. Enfermagem em saúde mental e a lei.........................................................101 James Trueman e Richard Khoo 6. Promoção da saúde mental...........................................................................119 Tim Schafer 7. Políticas de saúde mental e a reforma psiquiátrica brasileira....................145 Dorisdaia Carvalho de Humerez

parte II – Saúde Mental e Enfermidade Mental durante a Vida................................................................................ 161 8. Saúde mental da criança e do adolescente.................................................. 163 Steven Walker 9. Serviços de saúde mental na comunidade..................................................199 Geoffrey Amoateng e Nicky Wrycraft

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Base para o treinamento da enfermagem em saúde mental Nick Wrycraft

Introdução Antes de começar, propõe-se a leitura do depoimento de um estudante explicando uma das razões pelas quais optou por ser um enfermeiro em saúde mental. Palavras de um estudante Quando tinha 16 anos, decidi que nunca iria para a universidade, pois preferia trabalhar, e estava inflexível quanto a isso: queria sair da escola direto para um trabalho. Estudei até os 18 anos, mas nunca gostei de frequentar a escola. Sempre quis fazer enfermagem, mas sabia que, para isso, precisaria entrar na universidade. Quando descobri, porém, que a maior parte do tempo no curso se passava no estágio, fiquei feliz, pois isso significava que minha experiência de aprendizado transcorreria no ambiente de trabalho. Acredito que posso aprender de forma mais proveitosa com a prática, agindo e estando fisicamente no local de trabalho, em vez de em uma sala de aula. Percebi nisso uma grande vantagem, pois não me importa estar na sala de aula, já que vou praticar tudo no estágio ao longo de, pelo menos, três anos.

A Base para a Moderna Enfermagem em Saúde Mental Durante centenas de anos, até o final do século XX, os cuidados da saúde mental eram prestados em grandes instituições para enfermos, normalmen-

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te em comunidades isoladas da sociedade. O equivalente aos profissionais de enfermagem em saúde mental trabalhavam nessas instituições com principais funções de manter a instituição limpa, ocupar os pacientes e conter aqueles que estavam agudamente enfermos ou que se mostravam agressivos, sem qualquer opção identificável de tratamento (Jones, 1993; Nolan, 1993). Após a Lei dos Asilos de 1845, os profissionais de enfermagem que trabalhavam nessas instituições eram os atendentes de enfermagem. Péssimas condições de trabalho, salários baixos e longa carga horária, tudo isso significava que ser um atendente não era uma opção de trabalho popular, tinha baixo status e nenhuma perspectiva. Devido à necessidade de grande número de funcionários e às penosas condições de trabalho, conseguir pessoas para formar equipes era um verdadeiro desafio. Ao longo de toda a era institucional e já durante a década de 1970, houve frequentes escândalos e denúncias de abuso de pacientes pelas equipes de saúde. Esses problemas gritantes eram comumente atribuídos à falta de um treinamento adequado e de preparação da equipe de enfermagem em saúde mental, mas também ao emprego de pessoas despreparadas (Nolan, 1993). O período que antecedeu os movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos e os processos de reforma do sistema costuma ser retratado como de absoluta desolação. No entanto, os padrões de prestação de serviços em toda a nação variavam, havendo boas e más instituições, sendo mesmo possível estabelecer comparações, em alguns casos, entre os modernos valores dos serviços de saúde e da prática clínica. Um exemplo é a contratação de pessoas com problemas mentais em muitas instituições, ex‑internos que se recuperaram eram contratados e adotavam uma abordagem humana no atendimento dos pacientes. Muitas vezes, marido e mulher eram simultaneamente contratados, introduzindo uma abordagem familiar mais visível. No século XVIII, William Battie já tinha reconhecido a necessidade de seleção e treinamento cuidadosos da equipe de atendimento e que um ambiente agradável influenciava positivamente a saúde mental. Ao mesmo tempo, o trabalho de Joseph Tuke, do York Retreat, trouxe uma abordagem que tratava pessoas com problemas de saúde mental com respeito e dignidade. Com isso, a saúde mental dos pacientes melhorou (Jones, 1993; Nolan, 1993). Entretanto, uma situação frustrante para os atendentes era que a evolução de seu papel ficava gravemente limitada, pois esses profissionais eram contratados para ajudar na implementação de uma abordagem liderada por médicos, que dominava a administração da instituição, mas não dava resultado. Por outro lado, o real trabalho cotidiano dos atendentes era mais consistente no oferecimento do bem‑estar social, pois muitos pacientes permaneciam indefinidamente nas instituições, não curados, e enfermos e segregados de uma sociedade na qual estariam vulneráveis.

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Informações Essenciais

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Desenvolvimento do Moderno Treinamento do Enfermeiro em Saúde Mental: uma experiência internacional A partir de 1845, na Grã-Bretanha, quando, pela primeira vez, a equipe de saúde mental ficou conhecida como enfermaria – sendo o termo aplicado somente a atendentes mulheres até a fundação do National Health Service (NHS), em 1947 –, a enfermagem geral ou de adultos resistiu à inclusão dos enfermeiros de saúde mental no registro profissional de enfermagem. A eventual inclusão da equipe de saúde mental se deveu, em grande parte, à reestruturação organizacional, em que os serviços dessa área foram transferidos do controle das autoridades locais e incluídos no recém‑criado NHS.

Recentes Desenvolvimentos no Treinamento de Enfermagem Como apontado anteriormente, a enfermagem em saúde mental surgiu de uma função essencialmente baseada na prática. Tradicionalmente, o treinamento ocorria no ambiente da prática, e, até os anos 1980, se baseava em um modelo de aprendizado no qual os estudantes passavam a maior parte do seu período de treinamento no ambiente clínico. Esse modelo se concentrava na aquisição de habilidades práticas e de competência técnica, em vez do conhecimento teórico. Embora frequentemente recordado com carinho pelo ensino da enfermagem em um autêntico ambiente de trabalho, uma revisão da educação para enfermeiros efetuada durante os anos 1980 defendeu a adoção de uma abordagem radicalmente nova (UKCC, 1986).

Projeto 2000 O Projeto 2000 foi introduzido em 1980 para aumentar o recrutamento e o profissionalismo em enfermagem e adotou um modelo norte-americano cuja precursora foi Patricia Benner (1984), que envolveu uma abordagem muito mais acadêmica e ênfase na aprendizagem teórica (UKCC, 1986). Os estudantes ainda tinham experiências práticas, contrastando com o modelo de aprendizado atual, mas não eram incluídos como membros da equipe, sendo considerados como excedentes da equipe. Além disso, uma parcela considerável do tempo do programa era dedicada ao estudo teórico na sala de aula.

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Base para o treinamento da enfermagem em saúde mental

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ele realmente precisa. Assim, é necessário que se chegue a um meio‑termo, em que o usuário e o enfermeiro concordem com relação à priorização das necessidades (Pearson et al., 1996).

Exploração Nessa etapa, o usuário do serviço e o enfermeiro já chegaram a um consenso com relação ao plano terapêutico e às funções do relacionamento interpessoal, com vistas à concretização dos objetivos terapêuticos mutuamente acordados. No entanto, o enfermeiro pode assumir várias funções, atuando como conselheiro, fonte de recursos, professor e até como especialista técnico e mentor (Pearson et al., 1996).

Avaliação A relação interpessoal terminará tão logo tenham sido concretizados os objetivos acordados. O enfermeiro avalia o processo com relação aos novos conhecimentos adquiridos, ao mesmo tempo que o usuário do serviço deixa de necessitar do serviço. O modelo interpessoal se caracteriza por um enfoque nos problemas do usuário do serviço. As etapas do modelo podem ser flexíveis quanto à duração. Existe ainda outra nomenclatura para as etapas do modelo interpessoal, conhecida pelo acrônimo SOAP. SOAP S é a experiência subjetiva do usuário do serviço, que pode ser descrita pelo próprio usuário ou por meio de citações diretas. O representa as percepções objetivas do enfermeiro sobre como o problema está afetando o usuário do serviço. A é a avaliação, pelo enfermeiro, da combinação dos dados subjetivos (S) com os dados objetivos (O) em relação ao problema. P é o plano resultante da identificação dos problemas. Constrói‑se pela combinação do ponto de vista subjetivo (S) do usuário do serviço e da percepção objetiva (O) e da avaliação (A) do enfermeiro.

Embora o modelo de Peplau forneça um balanço útil da prática em enfermagem, detalhando como o enfermeiro avalia as necessidades do usuário do

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Informações Essenciais

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Os elementos acima da linha horizontal na Figura 6.2 promovem a saúde mental; já os fatores abaixo da linha pioram a saúde mental. Mais importante ainda é o modelo também considerar esses elementos deterioradores da saúde mental, pois nem toda atividade de promoção da saúde melhora a saúde mental. Exemplificando, a promoção das habilidades para controle do estresse é muito boa, mas terá maior peso na promoção da saúde se também forem levados em consideração os estresses subjacentes.

Processamento emocional Autoestima

Negligência emocional

Processamento emocional

Qualidade ambiental

Exclusão social

Estresse Abuso emocional

MACRO

Habilidades de autogerenciamento

MÉDIO

Privação ambiental

MICRO

Figura 6.2 Dez elementos que melhoram ou interferem na saúde mental (DoH, 2001). Todos os casos clínicos citados neste capítulo enquadram‑se nessa estrutura, mas aqui são explicados os níveis de intervenção, com um exemplo de cada nível. • Intervenções de nível micro podem, por exemplo, proporcionar treinamento apropriado e/ou promover a autoestima e a autoconfiança. • Intervenções de nível médio podem envolver o trabalho junto a um empregador para que sejam promovidas atitudes positivas e compensações razoáveis para o problema de saúde mental da pessoa no local de trabalho. • Intervenções de nível macro podem envolver campanhas de capacitação para retornar gradualmente ao trabalho, sem maiores perdas financeiras.

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Promoção da saúde mental

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problemas de saúde mental na comunidade e para fazer comunicação com os clínicos gerais. Alternativamente, EPCs pertencentes a equipes de saúde mental comunitária (ESMCs) funcionam como elos com os serviços de atendimento primário. Um exemplo é o EPC que ajuda um grupo de novas mães em uma clínica de enfermeiros comunitários, promovendo o bem‑estar mental, físico e social na comunidade com discussões sobre saúde mental e também prestando ajuda. Embora tenham sido tomadas providências no sentido de desenvolver serviços de saúde mental em ambientes de atendimento primário, as divisões estabelecidas entre serviços de atendimento primário e de atendimento secundário permaneceram, priorizando‑se os serviços de saúde mental no atendimento primário. Muitas pessoas intimidadas pelo estigma em torno da enfermidade mental não procuram ajuda, enquanto os que procuram ajuda são identificados como portadores de um problema de saúde mental que necessitam de uma série de serviços diferentes que, por sua vez, dependem dos serviços de atendimento local na região. Os serviços especializados em saúde mental continuam a trabalhar apenas com um pequeno setor da população com o qual estão envolvidos por encaminhamento direto. Paralelamente à promoção da saúde mental, é preciso que haja garantia de que esses serviços são convenientes e de fácil acesso. Esta é uma área de debilidade no âmbito do atual sistema de prestação de serviços, necessitando evoluir para que se possa contribuir para a melhora da saúde mental da nação.

Atendimento Secundário Os serviços de atendimento secundário são prestados por consórcios de serviços de saúde mental, tendo importante papel na promoção de oportunidades sociais e vocacionais para pessoas com problemas de saúde mental graves e prolongadas. A ajuda que elas recebem pode influenciar o sucesso desses serviços em fazer que preservem sua atual ocupação profissional, influenciando sua autoconfiança e futuras aspirações. As normas 3, 4 e 5 da ENS se referem aos serviços de saúde mental, especificamente a seus planos a longo prazo para a organização e o desenvolvimento de serviços de saúde mental, propondo um modelo que compreende as áreas de prestação de serviços delineadas na Tabela 9.1.

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Saúde mental e enfermidade mental durante a vida

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Tabela 9.1 Gama de serviços da ENS Hospitalização

A hospitalização ainda é parte importante do serviço, mas apenas uma de uma série de diferentes opções

Equipes de resolução de crises

A introdução das equipes de resolução de crises se concentra no controle de crises na comunidade. Embora ajudados no ambiente domiciliar, o usuário do serviço e sua família evitam o trauma de terem de ir ao hospital

Equipes de intervenção precoce

As equipes de intervenção precoce foram criadas com o objetivo de trabalhar com indivíduos identificados como futuros grandes usuários dos serviços. Uma vantagem é a identificação precoce de problemas de saúde mental; além disso, o trabalho com pessoas ainda jovens reduz o nível e a extensão do uso dos serviços que a pessoa irá necessitar futuramente em sua vida (Zengeni, 2008)

Integração assertiva

As equipes de integração assertiva foram criadas para trabalhar com os usuários do serviço portadores de problemas de saúde mental graves e prolongados e que necessitam de ajuda e contato contínuos com os serviços de saúde mental, mas que demonstram risco de desistência

Juntamente com as recém‑criadas equipes, a comunidade também contava com: • Equipes de saúde mental comunitária (ESMCs): essas equipes existiam desde os anos 1950 e, antes do advento da ENS, eram os maiores provedores de serviços especializados de saúde mental na comunidade. As ESMCs continuam sendo o ponto central dos serviços de saúde mental para adultos. Essas equipes ajudam pessoas na comunidade com problemas de saúde mental complexos e suas famílias, quando suas necessidades não podem ser atendidas por serviços de clínica geral, atendimento primário ou serviços sociais genéricos. • Equipes de abuso de substância: pela Lei de Saúde Mental de 1983, o abuso de substância e o vício não eram considerados um problema de saúde

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Serviços de saúde mental na comunidade

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Frequentemente, esse tipo de convulsão generalizada dura apenas alguns segundos, e a pessoa permanece consciente durante a crise. »» Convulsões clônicas: causam o mesmo tipo de movimento convulsivo do tipo mioclônico, mas os sintomas se prolongam por até dois minutos. Pode ocorrer perda da consciência. »» Convulsões atônicas: os músculos relaxam subitamente, fazendo que a pessoa caia. »» Convulsões tônicas: ao contrário de uma convulsão atônica, esse tipo faz todos os músculos ficarem enrijecidos; a pessoa perde o equilíbrio e cai. »» Convulsões tônico‑clônicas: esse tipo de crise tem dois estágios. O corpo da pessoa começa a ficar rígido, e seus braços e pernas se contraem. Ela perde a consciência e tem incontinência urinária. A crise dura entre um e três minutos. Esse é o tipo mais comum de convulsão, sendo responsável por 60% de todas as convulsões sofridas por pessoas com epilepsia. Ao usar a expressão ataque epiléptico, normalmente as pessoas estão descrevendo esse tipo de convulsão. Pode‑se sofrer qualquer tipo de convulsão descrito acima, mas normalmente o padrão estabelecido permanece constante. c) Auras: com frequência, pessoas epilépticas têm a sensação de que “recebem um aviso” de que a crise está a caminho. Esses sinais de aviso são conhecidos como auras. As auras diferem, dependendo da pessoa. A seguir, algumas auras comuns: »» odor ou gosto estranho; »» sensação de déjà vu; »» sensação de que o mundo exterior se tornou, subitamente, irreal, como um sonho; »» sensação de medo ou ansiedade; »» subitamente, o corpo é sentido como uma coisa estranha. Caso clínico 2: Ana Ana foi internada em uma unidade de saúde mental para internos com depressão. Ela tem histórico de epilepsia caracterizada por convulsões generalizadas, controladas por medicação antiepiléptica durante os últimos cinco anos. (continua)

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Perspectivas teóricas e terapêuticas

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Caso clínico 2: Ana (continuação) Desde que ficou deprimida, Ana nem sempre toma sua medicação e está tendo dificuldade para dormir. Ela sofre risco de recorrência de convulsões tônico‑clônicas. • De que tipo de informação extra você precisa para que seja minimizado o risco de lesão para Ana? • Pesquise mais sobre o tratamento de primeiros socorros para uma pessoa passando por uma crise tônico‑clônica. • Como você pode garantir a dignidade de Ana durante uma crise epiléptica?

Artrite Artrite é um termo geral que abrange uma série de condições caracterizadas por articulações e ossos doloridos. As duas formas mais comuns são a osteoartrite e a artrite reumatoide. Osteoartrite é a forma mais comum de artrite, sendo causada pela degeneração da cartilagem localizada entre os ossos, criando atrito entre os ossos nas articulações. A causa é desconhecida, mas acredita‑se que a obesidade, que aumenta a pressão incidente nas articulações, e trabalhos envolvendo movimentos repetidos de determinada articulação sejam fatores contributivos das lesões articulares (Hakim, 2006). A artrite reumatoide afeta principalmente articulações e tendões. Essa doença é causada pela resposta autoimune que ataca as articulações e leva à inflamação da membrana sinovial, bainhas dos tendões e bolsas (Marieb e Hoehn, 2007). A pode ocorrer em qualquer idade e em qualquer parte do corpo, mas tem início comumente no punho, nas mãos ou nos pés. A experiência varia de indivíduo para indivíduo, dependendo das áreas do corpo afetadas e do padrão da doença. A se caracteriza por fases ativas e inativas. Durante as fases ativas, o indivíduo não se sente bem, demonstra cansaço e as articulações ficam inflamadas, causando dor e perda da força e dos movimentos. As articulações ficam enrijecidas, particularmente depois de terem ficado imóveis durante algum tempo. O tratamento consiste no uso de medicamentos antirreumáticos modificadores da doença e de agentes anti‑inflamatórios não esteroides (Hakim, 2006) e também na avaliação dos sintomas durante a fase ativa, que deve incorporar o tratamento analgésico. O oferecimento de meios auxiliares que possibilitem a

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Tópicos de saúde física na prática da saúde mental

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independência do paciente à medida que a doença for progredindo dependerá de uma abordagem envolvendo profissionais de várias especialidades.

Psicofarmacologia O papel da psicofarmacologia no tratamento dos sintomas das enfermidades mentais deve ser levado em conta na avaliação do cliente. Alguns deles podem estar sendo medicados cronicamente e, com isso, sofrendo efeitos colaterais que podem piorar com o passar do tempo. Para outros clientes, uma nova medicação pode causar efeitos colaterais iniciais para os quais podem não estar preparados ou que, em alguns casos, levam a síndromes, como a síndrome maligna neuroléptica, que ocorre em 1% dos clientes medicados com drogas antipsicóticas. Se essa síndrome não for tratada, poderá acarretar insuficiência renal e morte (Anderson e Reid, 2004). Medicações ansiolíticas, antipsicóticas e antidepressivas podem resultar em sintomas anticolinérgicos, como boca seca, afetando a nutrição e causando perturbações gastrintestinais e quedas por tontura. Alguns desses medicamentos resultam em hipotensão postural. Outro fator relacionado à medicação é a possibilidade de desenvolver sintomas de absenteísmo, sobretudo com o uso de benzodiazepínicos, que também devem ser monitorados. O uso de inibidores da monoamina oxidase e o tratamento com lítio também devem ser periodicamente monitorados com exames de sangue, para garantir que tais medicamentos estejam dentro da faixa terapêutica efetiva. Considerando a psicofarmacologia A maioria dos clientes vai tomar ou já está tomando medicação para tratamento de seus sintomas. Tome conhecimento da medicação de dois de seus pacientes com diferentes problemas e responda as perguntas a seguir. • Qual foi a medicação receitada e por quê? • Como os medicamentos agem e como contribuem para o controle/resolução dos sintomas? • Quais são os efeitos colaterais? • Como você pode avaliar se o paciente está apresentando efeitos colaterais? • Quais podem ser as consequências dos efeitos colaterais para o paciente? • O paciente está tomando algum medicamento para resolver os efeitos colaterais? Em caso afirmativo, responda as mesmas perguntas anteriores.

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Intervenções terapêuticas psicodinâmicas e psicanalíticas Julie Teatheredge Nick Wrycraft

Introdução Os psicanalistas e terapeutas psicodinâmicos são especialistas treinados em sua área específica de saúde mental. No entanto, os enfermeiros em saúde mental podem ser beneficiados de duas maneiras com compreensão dos pontos de vista desses profissionais sobre a enfermidade mental. Em primeiro lugar, por meio de uma apreciação da perspectiva psicodinâmica e psicanalítica, aumenta a compreensão a respeito de como e por que as pessoas sofrem enfermidades mentais. Em segundo lugar, existem numerosas técnicas terapêuticas utilizadas nessa abordagem que podem aprimorar a capacitação no trabalho com pessoas padecendo de problemas de saúde mental. As abordagens psicanalíticas e psicodinâmicas incorporam uma ampla gama de terapias e teorias. O presente capítulo pretende oferecer um breve resumo dessa área complexa, mas são muitos os terapeutas influentes que o leitor talvez deseje ler para se aprofundar no assunto. Inicialmente, será mostrado como a psicanálise atua e o que caracteriza essa particular abordagem terapêutica. A seguir, a discussão prossegue examinando a teoria que sublinha as intervenções psicanalíticas e as origens do pensamento psicanalítico. Então, o capítulo passa a considerar alguns aspectos da psicanálise, inclusive os mecanismos de defesa e a metáfora, antes de prosseguir analisando a livre associação e os sonhos. No âmbito da relação psicoterapêutica, depara-se, frequentemente, com dificuldades. Portanto, serão apresentados os conceitos fundamentais que podem exercer influência, inclusive resistência, transferência e contratransferência. Finalmente, serão analisados, de maneira breve, o desenvolvimento moderno das abordagens psicoterapêuticas e as evidências em apoio à psi-

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canálise. Concluindo, um resumo comentará os tópicos discutidos. Exercícios e exemplos oferecerão ao leitor oportunidades de refletir sobre a experiência prática, além de um cenário detalhado, fundamentado na prática, para ajudá‑lo a apreciar os conceitos e as ideias discutidos em um contexto enfocado na enfermagem. Uma resposta ao caso apresentado é oferecida ao final do livro. Ponto de vista de um estudante de saúde mental sobre a teoria psicodinâmica O conhecimento da teoria me ajudou a compreender um pouco mais as pessoas. Perceber como sua história pode ter motivado seu problema me ajudou a ver a situação sob uma perspectiva mais ampla.

Percepção da Psicanálise A terapia psicanalítica é um “tratamento por conversa” que tem por objetivo reparar a mente (psique). O objetivo da psicanálise pode ser definido como “o alívio do desconforto ou da dor do cliente, a alteração da estrutura do caráter e o fortalecimento do ego do cliente, a promoção da maturidade emocional e interpessoal e o aprimoramento da capacidade do cliente em ter um desempenho ou atuação adequada” (Shrives, 2008, p. 186). A psicanálise é uma relação terapêutica a longo prazo entre o terapeuta e seu paciente. A terapia se baseia em uma relação interpessoal, um único terapeuta trabalha com a pessoa durante toda a relação. Normalmente, as sessões ocorrem uma vez por semana, dependendo do terapeuta e da gravidade dos problemas da pessoa. Os serviços de psicanálise estão disponibilizados pelo National Health Service (NHS), normalmente em base semanal, mas podem ser oferecidos com frequência de até três a cinco vezes por semana, caso o pagamento seja feito particularmente. Na psicanálise, os limites são muito importantes. Entre os fatores que devem ser observados, há o da confidencialidade pelo terapeuta, exceto nos casos em que haja aspectos de natureza legal ou de proteção da criança. A duração das sessões é combinada no início da terapia, e as entrevistas ocorrem na mesma hora do dia e, semanalmente, no mesmo dia da semana. A linha de raciocínio para esse procedimento é o estabelecimento da confiança, da fidedignidade e da consistência para as sessões (Bowlby, 1953).

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Depois de estabelecidos os limites, o processo da terapia tem início, dividido em três fases distintas, conforme resumido no quadro a seguir. Fases do processo psicoterapêutico 1. Introdução: envolve a determinação e o estabelecimento dos limites e a avaliação dos problemas e das necessidades da pessoa. 2. Trabalho: envolve “trabalhar” os problemas da pessoa para que se chegue à resolução desses problemas e para que ela tenha uma sensação de crescimento pessoal (Maslow, 1970), além do desenvolvimento de mecanismos adaptativos de defesa para permitir que ela lide com o futuro. A fase do trabalho pode levar muitos anos, pois a psicoterapia não é uma cura mágica para ninguém. O terapeuta também passa por sessões de supervisão com um psicoterapeuta qualificado, para explorar seus próprios mecanismos de defesa. 3. Terminação: refere‑se ao final da relação terapêutica, negociado depois que a fase anterior obteve sucesso e tendo o cliente alcançado o crescimento pessoal. Em alguns casos, a pessoa receptora da terapia terminará a relação antes que tenha sido capaz de trabalhar seus problemas, por causa de seus mecanismos de defesa. Esses mecanismos podem ser vivenciados na forma de sensações muito poderosas, deflagradas em resposta a memórias dolorosas. Com frequência, a pessoa não percebe a conexão entre os mecanismos de defesa e as memórias dolorosas e interpretará esses sentimentos de maneiras diferentes.

Base da Terapia Psicanalítica na Teoria Psicanálise é uma terapia que ajuda a pessoa a desenvolver uma percepção das motivações e dos impulsos conscientes que a movem (Carlson et al., 2004). Sigmund Freud (1856‑1939) foi o fundador da psicanálise e originalmente clinicava como médico na Áustria. Contudo, ficou fascinado pelas complexidades da mente (psique). Ele tem uma obra prolífica e, embora suas teorias não fossem fundamentadas em pesquisas, baseou seus escritos na ampla experiência clínica e nos estudos de caso. Freud acreditava que havia uma estrutura da psique formada por níveis diferentes de consciência. Esses níveis são o inconsciente, o pré‑consciente e o consciente, que foram estruturados por Freud em um modelo topográfico (Freud, 1976).

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Intervenções terapêuticas psicodinâmicas e psicanalíticas

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Modelo topográfico de Freud – o consciente, o pré‑consciente e o inconsciente O inconsciente pode ser entendido como “impulsos, sensações e ideias que fogem à percepção do indivíduo” (Shrives, 2008, p. 405). Na dor inconsciente, o conflito e o comportamento social inadequado são impelidos por impulsos inconscientes, não fazendo parte da percepção consciente da pessoa. Freud acreditava que, por meio da “terapia da conversa”, o terapeuta ou o analista poderiam ajudar o paciente a tomar consciência desses conflitos, melhorando seu bem-estar mental mediante a conexão das partes consciente e inconsciente da psique. O pré-consciente é a segunda parte da mente, “que contém experiências, sentimentos e pensamentos do passado que podem chegar rapidamente à percepção consciente sem muitas dificuldades” (Rana e Upton, 2009, p. 83). Exemplificando, o retorno ao dentista pode fazer a pessoa recordar uma consulta anterior que provocou angústia. No entendimento de Freud com relação à psique, contrastando com o ego consciente, existe o “nível consciente da personalidade, que está ciente do presente e controla o comportamento intencional” (Shrives, 2008, p. 405).

Freud comparou seu modelo da mente com um iceberg (Figura 14.1). Nível consciente

Pensamentos Percepção

Nível pré‑consciente

Memórias Conhecimento armazenado

Motivações violentas Nível inconsciente

Impulsos imorais

Necessidades egoístas

Desejos sexuais inaceitáveis

Desejos irracionais Experiências vergonhosas

Figura 14.1 Metáfora do iceberg de Freud para a mente.

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parte i i i

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Perspectivas teóricas e terapêuticas

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Glossário

Abordagem enfocada na recuperação: uma abordagem moderna ao atendimento, influenciada por pessoas que realmente já tiveram problemas de saúde mental. A abordagem enfocada na recuperação exige que sejam aceitas diferentes explicações, pontos de vista e posições acerca da experiência da enfermidade mental, de modo que o enfermeiro seja capaz de trabalhar com as pessoas, em vez de questioná-las – ou, ainda pior, tentar impor a própria explicação e o entendimento sobre a experiência da pessoa. Abordagem psicodinâmica: termo utilizado para descrever as abordagens e os desenvolvimentos mais recentes na teoria psicanalítica. Acidente cardiovascular/derrame: doença dos vasos sanguíneos no cérebro. Os sintomas de derrame dependem da área do cérebro que é afetada e da gravidade da lesão. Comumente, o derrame ocorre em pessoas com mais de 65, mas pode acontecer em qualquer faixa etária. Um derrame pode resultar em vários problemas graves; o mais comum é a hemiplegia, ou debilidade em um dos lados do corpo, causando espasmos musculares e disfagia ou por problemas com a deglutição. Análise de custo‑benefício: o terapeuta pede à pessoa para listar todas as vantagens e desvantagens para si própria de continuar a ter pensamentos negativos. A visualização desses itens claramente escritos ajuda a pessoa a tomar uma decisão com relação à utilidade desses pensamentos. Ansiedade: é um problema de saúde mental funcional, em que a pessoa fica preocupada e exibe uma preocupação e atenção exageradas para aspectos específicos. A exerce um efeito prejudicial no funcionamento e na qualidade de vida da pessoa. Há características físicas e psicológicas associadas à ansiedade. As características físicas são aumento da frequência cardíaca, maior frequência na eliminação de urina (micturição) e boca seca. As características psicológicas são: agitação, sentimentos de medo ou terror durante

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um período de tempo contínuo e incapacidade de se concentrar. Uma ansiedade mais extrema pode se manifestar na forma de ataques de pânico, quando o indivíduo vivencia sintomas físicos, pois o corpo fica altamente reativo. São palpitações, calafrios, hiperventilação, tontura, dor no peito, engasgamento, náusea e sensação de estômago “embrulhado”. Outras formas de ansiedade são: fobias, por exemplo, agorafobia (a ansiedade com relação a lugares ou situações de onde pode ser difícil escapar ou receber ajuda se a pessoa vier a sofrer um ataque de pânico). Aprendizado: treinamento tradicional de enfermagem em que os estudantes passam a maior parte do seu tempo no ambiente clínico. Esse modelo se concentra na aquisição de habilidades práticas e competências técnicas. Aprendizado afetivo: diz respeito a emoções e sentimentos. Todas essas técnicas servem para estimular a identificação, a discussão e a interação. A terapia de reminiscências se baseia na premissa de que as memórias de longa data tendem a ser recuperáveis, mesmo nos estágios avançados da demência. Aprendizado baseado no problema (ABP), ou aprendizado baseado em inquérito (ABI): o método atual de treinamento de enfermagem, com maior enfoque na aquisição de habilidades e conhecimentos baseados na prática, fazendo desaparecer as dúvidas. Ainda não existem estágios para todos os estudantes; assim, eles aprendem em “laboratórios de habilidade” na universidade. Os cenários baseados na prática fazem parte do estudo teórico para integração da teoria e prática. O curso envolve 50% de teoria e 50% de prática. Aprendizado operante: funciona com base na premissa de que se aprende com as consequências de próprias ações. Há a tendência de que comportamentos que são seguidos por consequências positivas ou agradáveis ocorram mais frequentemente, enquanto comportamentos seguidos por consequências negativas tendem a ser evitados. Aprendizado psicomotor: relaciona-se a ações ou tarefas práticas. Aprendizado respondente: quando se faz uma conexão entre dois eventos que originalmente não estavam interconectados. Um exemplo famoso são os experimentos de Pavlov com seus cães. Aprendizagem cognitiva: refere-se ao conhecimento factual e empírico. Aprendizes ativistas: buscam novas experiências, estão prontos a se oferecer como voluntários, conhecem novas pessoas e se envolvem em diferentes atividades. Os ativistas preferem aprender fazendo e começam a tocar o trabalho antes mesmo de terem recebido todas as instruções. Embora

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Índice remissivo

10 capacitações essenciais compartilhadas

abuso de drogas psicoativas 65

(CECs). Ver Dez Capacitações Essenciais

acidente vascular encefálico/derrame 284

Compartilhadas

ações falam mais alto 136 agorafobia 61

A Jornada para a Recuperação: A Visão

Abordagem a Programas Assistenciais

do Governo para o Atendimento da Saúde

(APA) 199, 205

Mental 337

Avaliação do risco 84

Alzheimer, doença de 259, 260

Avaliação dos riscos 83

Alzheimer’s Society 259

Níveis de atendimento 206

análise e planejamento do atendimento na

Novas orientações 206

saúde infantil 188

Vantagens e desvantagens 207

anorexia nervosa 57, 68

abordagem centrada na recuperação 335

ansiedade 55, 58, 60

As Dez Capacitações Essenciais

anticolinérgicos 292

Compartilhadas 337

antinomianismo 114, 116

base conceitual 335

aprendizado afetivo 4

capacitação 347

Aprendizado Baseado na Indagação (ABI) 32

características 341

Aprendizado Baseado no Problema (ABP) 32

definição de recuperação 337

aprendizado cognitivo 4

descapacitação 348

aprendizado em estágios clínicos 3

modelo de recuperação 226, 343

avaliação de seu estilo de aprendizado 8

pós-modernismo e recuperação 340

contratos de aprendizado 14

prática de descapacitação ou de

elementos do aprendizado 4

capacitação 347

afetivo 4

recuperação 339, 341, 343

cognitivo 4

The Ten Essential Shared Capabilities for Mental Health Practice 337

psicomotor 4 estilo de aprendizado 5

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estudar continuamente 22

resultados 17

Barker e o modelo das marés 39, 40, 44

taxonomia dos estilos de aprendizado 5

Big Lottery 139

aprendizado psicomotor 4

Bournewood privação da liberdade 107

aprendizes experimentais 5

salvaguardas 106

aprendiz multimodal 5 artigos proibidos 240

Bowlby, Teoria do Apego de 170

artrite 291

bradicardia 275

artrite reumatoide 291

bulimia nervosa 68

Osteoartrite 291 asma 285 extrínseca 285

campanhas de promoção da saúde mental

intrínseca 285

139

assassinato 228

capacidade mental 108

assistentes sociais aprovados (ASAs) 104

capacitação da prática na saúde mental da

Associação para o Derrame. Ver Stroke

criança 186

Association ataque de pânico 60, 61

enfoque na recuperação 340, 341 prática de descapacitação/capacitação 347

atendentes 30

Capacitações para uma Prática Inclusiva

atendimento comunitário 336

353, 365, 367

atendimento primário 210

Care Services Improvement Partnership

profissionais graduados 211

(CSIP) 139

ativistas 5

Christopher Clunis 358

autoajuda 133

cianose 279

autoflagelação 66

ciclo de exclusão 356

avaliação de riscos 83, 84, 86

Classificação Internacional de Doenças

áreas judiciais 236

(CID) 56

autoflagelamento 85

código de conduta profissional 343, 386

classificação da probabilidade 235

Comic Relief 139

esquema 86

Comissão de Auditoria 128

fatores específicos 235

comunidade 115

negligência 86

conação 226

prática 86

condições respiratórias 285

responsabilidades 84

constrangimento 110

segurança 233

Lei de Capacidade Mental de 2005 110

suicídio 85

contrabando 240

violência/agressão 85

contratos de aprendizado 14

avaliação formativa 17 avaliação somativa 17

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controle de riscos 88, 236 competências da equipe 227

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