Psykopati by Fagbokforlaget

Boken henvender seg til studenter og fagfolk innenfor psykologi, psykiatri, kriminologi, jus, sosialt arbeid og kriminalomsorgen, men også til andre interesserte lesere som ønsker å vite mer om psykopati.

ISBN 978-82-450-2003-8

,!7II2E5-acaadi!

PSYKOPATI

Boken er skrevet og redigert av eksperter i psykopati med tilknytning til Skandinavia. Med utgangspunkt i aktuell forskning undersøker forfatterne sentrale spørsmål rundt psykopati, for eksempel hvordan psykopatiske personlighetstrekk kommer til uttrykk, og hvordan og hvorfor denne personlighetsforstyrrelsen utvikles. Forfatterne tar også opp praktiske spørsmål, som hvordan psykopati differensieres fra andre psykiske lidelser, hvordan man foretar en klinisk vurdering og utredning, hvilken rolle psykopati spiller i rettslige sammenhenger, samt hvordan man behandler og håndterer mennesker med psykopati.

METTE K.F. KREIS | HELGE ANDREAS HOFF HENRIK BELFRAGE | STEPHEN D. HART (RED.)

Psykopati er i dagligtalen blitt synonymt med mennesker som begår kaldblodige og grusomme handlinger, for eksempel seriemord, terror og underslag i millionklassen. Denne boken går bakenfor de sensasjonelle fremstillingene og gir en faglig, men allment tilgjengelig introduksjon til psykopati – hva er det, og hva kan vi gjøre med det?

PSYKOPATI METTE K.F. KREIS HELGE ANDREAS HOFF HENRIK BELFRAGE STEPHEN D. HART (RED.)

[start smuss]

PSYKOPATI

[start

[start tittel]

mette k.f. kreis, helge andreas hoff, henrik belfrage og stephen d. hart (red.)

PSYKOPATI

[start kolofon] Copyright © 2016 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-2003-8 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © Nina Matthews Photography Sats: Type-it AS, Trondheim Originalens tittel: Psykopati © forfatterne og Hans Reitzels Forlag, København 2016 Oversatt av Kirsten Hemmer (alle kapitler unntatt kapittel 8)

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Innhold Forord ............................................................................................................ 9 Mette K.F. Kreis, Helge AndreAs HoFF, HenriK BelFrAge og stepHen d. HArt

I Bakgrunn KApittel 1

Gåten psykopati .......................................................................................... 15 stepHen d. HArt

Psykopati: omsorg og interesse ........................................................................16 Gåtens løsning ....................................................................................................23

KApittel 2

Hvordan ser psykopati ut?......................................................................... 27 Helge AndreAs HoFF og Mette K.F. Kreis

Innledning ..........................................................................................................28 Hvilke er de sentrale trekkene ved psykopati? ...............................................29 Hvilken rolle spiller antisosial og kriminell atferd i psykopati? ..................37 Hvordan ser da psykopati ut?...........................................................................38 «Vellykket» psykopati........................................................................................43 Er psykopati forskjellig på tvers av kultur og kjønn? ....................................44 Sammendrag.......................................................................................................49

KApittel 3

Utviklingen av psykopati fra barndom til voksen alder ........................ 53 HenriK AndersHed og CAtHerine tuvBlAd

Innledning ..........................................................................................................54 Psykopatisk personlighet og de enkelte psykopatiske personlighetstrekk...55 Gir det mening å måle psykopatisk personlighet hos barn og unge? .........56 Hvordan utvikles psykopatiske personlighetstrekk fra ung til voksen? .....64 Hva er årsaken til utviklingen av psykopatiske personlighetstrekk og deres stabilitet og forandring fra barndom til voksen alder?..................67

6 • psyKopAti

Hjernens struktur og funksjon og psykopati .................................................70 Faktorer i miljøet og psykopati ........................................................................72 Sammendrag.......................................................................................................73

KApittel 4

Teorier om psykopati: evolusjonære, nevrobiologiske, trekkteoretiske og sosialkognitive modeller ........................................... 77 sune Bo og MiCKey Kongerslev

Innledning ..........................................................................................................78 Teorier om psykopati ........................................................................................79 Sammendrag.......................................................................................................94

KApittel 5

Komorbiditet og differensialdiagnostikk ved psykopati ....................... 99 eriK siMonsen

Innledning ........................................................................................................101 Den generelle definisjonen av personlighetsforstyrrelser ..........................103 Differensialdiagnostikk ved andre personlighetsforstyrrelser ...................110 Differensialdiagnostikk ved andre psykiske lidelser ...................................111 Komorbiditet ved psykopati ...........................................................................112 Sammendrag.....................................................................................................117

II Praktisk anvendelse og implikasjoner KApittel 6

Vurdering 1: en generell tilnærming til klinisk vurdering av psykopati ............................................................................................... 121 dAvid J. CooKe

Innledning ........................................................................................................122 Hva er personlighetsforstyrrelse? ..................................................................123 Klinisk relevante instrumenter for psykopativurdering .............................126 Vurderingsstrategien .......................................................................................128 Evans: en psykopati-case ................................................................................136 Sammendrag.....................................................................................................137

innHold • 7

KApittel 7

Vurdering 2: bruk av Psychopathy Checklist: Screening Version (PCL:SV) ved utredning av psykopati ................................................... 141 HenriK BelFrAge

Innledning ........................................................................................................142 Avsluttende kommentar og anbefalinger .....................................................157 Sammendrag.....................................................................................................158

KApittel 8

Psykopati i retten: straffansvar, straff og tvungen behandling ............ 161 lindA gröning, liselotte pedersen og Knut rypdAl

Innledning ........................................................................................................162 Psykiske lidelsers strafferettslige betydning .................................................163 Psykiske lidelsers sivilrettslige betydning .....................................................168 Relevant forskning på psykopati....................................................................173 Særlig om relevansen av psykopati i Norge, Danmark og Sverige ............177 Vurdering av rettstilstanden og noen anbefalinger .....................................183 Sammendrag.....................................................................................................184

KApittel 9

Kliniske implikasjoner: håndtering og behandling av psykopati ....... 187 CAroline logAn

Innledning ........................................................................................................189 Utfordringer i behandling av psykopati........................................................190 Behandling av pasienter med psykopatiske trekk .......................................196 Gjensyn med Georg .........................................................................................200 Sammendrag.....................................................................................................201

Etterord ...................................................................................................... 205 Mette K.F. Kreis, Helge AndreAs HoFF, HenriK BelFrAge og stepHen d. HArt

Om forfatterne .......................................................................................... 207 Litteratur .................................................................................................... 211 Stikkordregister ........................................................................................ 219

[start forord]

Forord mette k.f. kreis, helge andreas hoff, henrik belfrage og stephen d. hart

Psykopati. De fleste av oss kjenner ordet selv om vi ikke vet nøyaktig hva det betyr. Vi vet at det har noe å gjøre med mennesker som «ikke er helt gode i hodet» og gjør forferdelige ting, kanskje samvittighetsløse ledere av multinasjonale selskaper som begår underslag i millionklassen, eller terrorister eller brutale seriemordere. Det kan være noe i slike oppfatninger. Men hvis du vil vite mer om hva psykopati er, og hva vi kan gjøre med det, er det denne boken du skal lese. Bokens opprinnelse kan spores tilbake til 2. Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy, som ble arrangert av Kompetansesenter for sikkerhets-, fengselsog rettspsykiatri ved Haukeland universitetssykehus i Bergen i november 2011. Innleggene på konferansen gjorde sterkt inntrykk på oss og var veldig inspirerende. I de følgende årene diskuterte vi behovet for en bok som kunne gi leseren en grundig innføring i psykopati, en gjennomgang som sammenfattet fremskrittene innenfor teori og forskning. Vi kom til at det var en god idé, og vi er glad for å se at ideen har båret frukter. Det er skrevet mange bøker om psykopati, men vår bok skiller seg ut på flere måter. I motsetning til noen av de tidligere bøkene – for eksempel Handbook of Psychopathy (Patrick, 2006; 2. utg. under arbeid) – går ikke vår bok ut fra at leserne har bakgrunn i psykiatrisk eller psykologisk forskning eller praksis. Boken er – i den grad det er mulig – skrevet i et enkelt og lettfattelig språk. Når vi mener det er nødvendig eller hensiktsmessig å formulere oss teknisk, definerer og forklarer vi sentrale uttrykk og begreper. Hvert kapittel slutter med noen anbefalinger til videre lesning for lesere som gjerne vil vite mer om et bestemt emne. Boken står derfor helt på egne ben: Det er et mål at leserne skal kunne forstå innholdet uten å ha lest noe som helst annet på forhånd. Forbildet for

10 • psyKopAti

boken vår er i så måte Robert Hares Without Conscience: The Disturbing World of the Psychopaths Among Us, Alv Dahl og Aud Dalseggs Sjarmør og tyrann: et innsyn i psykopatenes og ofrenes verden, som begge var fremragende, men nå dessverre er minst 20 år foreldet. For det andre skal denne boken i motsetning til mange andre være akademisk i ordets beste forstand, det vil si seriøs, strengt faktabasert og upartisk. Tenk på bøker som The Psychopath Test, The Psychopath Whisperer, The Wisdom of Psychopaths, The Sociopath Next Door og en mengde andre. Tittelen på disse bøkene angir tydelig at temaet skal pirre folks nysgjerrighet. Etter vårt syn er emnet psykopati fascinerende i seg selv. Det er ikke nødvendig å gjøre bruk av narrative virkemidler eller billige triks som spekulasjoner i frykt, sensasjonsjageri og selvbiografi for å gjøre en bok om psykopati interessant og engasjerende. For det tredje er boken, i motsetning til de fleste andre, skrevet for et skandinavisk publikum. Selv om vi som de fleste fagfolk innenfor psykisk helse i Skandinavia både snakker og skriver engelsk, utgis denne boken samtidig på dansk, norsk og svensk. Vi håper at dette vil øke bokens nedslagsfelt. Emnet psykopati kan og bør være tilgjengelig for mennesker i alle land og i alle samfunnslag. For det fjerde rommer boken – også i motsetning til de fleste andre – kapitler skrevet av forfattere med ekspertise på bestemte områder. Vi mener at det er umulig for en enkelt person, ja, selv for en liten gruppe av mennesker, å inneha slik ekspertise på alle de områdene som dekkes i denne boken. Derfor har vi rekruttert et lag av forfattere som alle er eksperter fra eller har sterke bånd til de skandinaviske landene. Oppbygningen av boken er svært enkel. Kapitlene i den første halvdelen handler om begrepsmessige spørsmål i relasjon til psykopati. De er konsentrert om «hva det er». I kapittel 1 gir Stephen Hart en oversikt over psykopati og diskuterer dens sosiale relevans. I kapittel 2 beskriver Helge Andreas Hoff og Mette Kreis de sentrale trekkene ved lidelsen, slik de kommer til uttrykk i voksenalderen. Henrik Andershed og Catherine Tuvblad diskuterer i kapittel 3 utviklingen av psykopati fra barndom til voksen alder. Etiologi, det vil si lidelsens årsaker, er tema for kapittel 4, skrevet av Sune Bo og Mickey Kongerslev. I kapittel 5 diskuterer Erik Simonsen psykopatiens plassering i moderne psykiatriske diagnosesystemer, herunder hvordan psykopati differensieres fra andre psykiske lidelser som den ofte opptrer sammen med eller deler symptomer med.

Forord • 11

Kapitlene i den andre halvdelen av boken tar opp praktiske spørsmål i forbindelse med psykopati. De dreier seg om «hva vi skal gjøre med det». Den kliniske vurderingen av psykopati er i fokus i to kapitler. David Cooke diskuterer generelle spørsmål i kapittel 6, og i kapittel 7 illustrerer Henrik Belfrage disse spørsmålene med hensyn til bruken av en bestemt vurderingsprosedyre. Kapittel 8 – skrevet av Linda Gröning, Liselotte Pedersen og Knut Rypdal – inneholder en gjennomgang av psykopatiens rettslige betydning i Danmark, Norge og Sverige. I kapittel 9 tar Caroline Logan opp forskjellige tilnærminger til behandling og håndtering av mennesker med psykopati. Boken rundes av med noen avsluttende tanker i form av spørsmål som leserne kan tenke over, spørsmål som dreier seg om «vitenskapens tilstand» når det gjelder psykopati og retninger for fremtidig forskning. Innen vi går videre, vil redaktørene rette en takk til en rekke mennesker som i høy grad har bidratt til dette prosjektet. Først og fremst takker vi de forfatterne som har bidratt med kapitler. De er, som vi allerede har nevnt, sanne eksperter på sine områder, og uten dem ville det ikke ha blitt noen bok. Dernest takker vi utgiverne for støtte og oppmuntring, og særlig for at de gjennom innbyrdes samarbeid har gjort det mulig at den danske, norske og svenske utgaven kan komme ut samtidig. En takk også til kolleger vi har samarbeidet med i årenes løp – mange nå også gode venner – og som har hjulpet oss med å utføre en stor del av den forskningen som er sammenfattet i boken, og har virket inspirerende på våre tanker og ideer om psykopati. Takk til Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengselsog rettspsykiatri i Bergen for støtte og oppmuntring. Og sist, men ikke minst, takk til familiene våre for støtte gjennom altfor mange års netter og helger som har gått med til lesning og forskning. Vi dediserer denne boken til dem.

I Bakgrunn

[start kap]

kapittel 1

Gåten psykopati stephen d. hart

Psykopati1 er en form for psykisk lidelse som kalles en personlighetsforstyrrelse. Alle psykiske lidelser er forbundet med patologiske psykiske prosesser som forårsaker problemer i dagliglivet. De psykiske prosessene er patologiske fordi de er uvanlige, uventede eller forstyrret. Problemene i det daglige er blant annet betydelig ubehag, dysfunksjoner eller handikap, enkelte ganger betegnet som funksjonsnedsettelse. Personlighetsforstyrrelser er psykiske lidelser med symptomer som innebærer forstyrrelser i den grunnleggende personligheten (der personlighet er den karakteristiske måten menneskets psykiske prosesser organiseres og uttrykkes på) i form av ekstreme og ufleksible trekk. Psykopati – kjent gjennom betegnelser som psykopati, sosiopati og antisosial, dyssosial eller psykopatisk personlighetsforstyrrelse – er bare én av mange alminnelig forekommende former for personlighetsforstyrrelse. (Blant andre former for personlighetsforstyrrelse kan nevnes borderline, narsissistisk, schizoid og engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse. Se kapittel 5 for mer informasjon om personlighetsforstyrrelser.) Psykopati skiller seg fra disse andre formene for personlighetsforstyrrelse ved symptommønsteret, som rommer trekk som fiendtlig dominans, manglende tilknytning til eller empati for andre, ufølsomhet og mistenksomhet, impulsivitet og ansvarsløs atferd, manglende engstelse og anger samt egosentrisitet og storhetsideer. (Kapittel 2 diskuterer symptomer på psykopati og hvordan de kommer til uttrykk.) 1 Dette kapitlet er basert på forfatterens presentasjon ved 2. Bergen Conference om the Treatment of Psychopathy, november 2011. Nøkkelfakta er oppdatert der ny forskning har gjort det mulig.

16 • psyKopAti • KApittel 1

Psykopati er ofte beskrevet som en «kontroversiell» lidelse. Det er en smule villedende. Det er ikke noen egentlig uenighet når det gjelder eksistensen av psykopati som et alminnelig forekommende mønster av maladaptive personlighetstrekk. Den har vært diskutert i den psykopatologiske litteraturen i sin nåværende form i mer enn hundre år (se en kort historisk oversikt i kapittel 5). Uenigheten er snarere begrenset til ganske så spesifikke spørsmål. Et viktig spørsmål er nøyaktig hvilke trekk som skal inngå i det settet som best definerer psykopati og skiller den fra andre personlighetsforstyrrelser. Et annet spørsmål er om det er best å begrepsliggjøre psykopati i kategoriske eller dimensjonale termer. Siden personlighetstrekk mer eller mindre står i et motsetningsforhold til enten/eller-fenomener, går det ingen tydelig eller enkel grense mellom psykopati og normal personlighet eller mellom psykopati og andre personlighetsforstyrrelser. Et tredje spørsmål er i hvilken grad psykopatologi kan eller bør spille en rolle i konkrete beslutninger angående voldsrisiko (farlighet), mulighet for behandling, skyldevne (kriminell ansvarlighet) og frihetsberøvelse (fengsling og innleggelse). Psykopati er en gåte. Som leseren vil se, er det et problem vi har identifisert, men ikke kjenner løsningen på. Vi vet ikke nøyaktig hva det er. Vi vet ikke nøyaktig hva vi skal gjøre med det. Det lyder ganske håpløst, selv om det gjelder for de fleste psykiske lidelser. Vi befinner oss fremdeles i de tidlige fasene av forskningen på lidelsen. Men den vitenskapelige forskningslitteraturen om psykopati er ganske imponerende – faktisk mer omfattende og rikholdig enn litteraturen om de fleste andre psykiske lidelser. Det betyr at selv om vi ikke vet alt, vet vi likevel temmelig mye, og vi lærer mer for hver dag som går. I resten av dette kapitlet diskuterer jeg hvorfor det er så viktig å forstå psykopati.

Psykopati: omsorg og interesse Hvis psykopati er en gåte, er det en gåte vi er ambivalente overfor. Enkelte ganger gjør den oss nysgjerrig eller forvirret, men i det store og hele er ikke folk så veldig interessert i psykopati, i hvert fall ikke på noen positiv eller produktiv måte. I virkeligheten frykter og avskyr vi både selve tanken om psykopati og mennesker med denne lidelsen. Disse reaksjonene er på mange måter helt forståelige.

gåten psyKopAti • 17

Alle mennesker med psykiske lidelser har (per definisjon) tilpasningsproblemer i større eller mindre grad. De fleste har et åpenbart ubehag som følge av disse tilpasningsproblemene, de påvirkes nok også mer av dem enn andre, og har et sterkt ønske om å få et bedre liv. Men dette gjelder ikke for mennesker med psykopati. Det virker ikke som de lider under eller er negativt påvirket av sine tilpasningsproblemer. De virker heller ikke motivert for forandring. Derfor kan vi bli både frustrerte og sinte når vi har med mennesker med psykopati å gjøre. Det er mulig, i hvert fall teoretisk, at frykt og avsky kan motivere oss til å forstå et problem bedre og finne løsninger på det. Men når det dreier seg om psykopati, skjer det motsatte. Vi reagerer med primitivt forsvar: Vi dehumaniserer, vi demoniserer simpelthen mennesker med psykopati for å overbevise oss selv om at de er – og bør forbli – fundamentalt forskjellige eller atskilt fra oss andre, og at de verken fortjener omsorg eller interesse. Vår holdning til psykopati avspeiles i det språket som brukes av dem som forsker på lidelsen. I mange år har forskere og klinikere som skriver om psykisk lidelse, blitt oppfordret til ikke å objektivere mennesker ved å omtale dem under henvisning til de sykdommer de lider av. Ifølge den amerikanske psykologforeningens offisielle forfatterveiledning skal vi ikke snakke om «diabetikere» og «schizofrene», men derimot om «mennesker med diabetes» og «mennesker med schizofreni». Men denne regelen fordufter når man skriver om psykopati. Det er helt akseptabelt i vitenskapelig litteratur å omtale mennesker med psykopati kollektivt som «psykopater» – eller enda verre som «psykopaten» – og dermed benekte deres forskjellighet og individualitet. (Jeg har selv nå og da begått denne feilen.) Vi betrakter dem som en slags rovdyr som «spiser» sin egen art, på engelsk intraspecies predators (f.eks. Hare, 1996), eller endatil som «superrovdyr» (f.eks. DeLisi et al., 2007), som om de utgjorde en underart av homo sapiens. Vi oppfatter dem som om de er i besittelse av en helt egen styrke, som gjør dem fryktløse, dristige og slu – i visse sammenhenger bedre enn oss andre dødelige, muligens til og med med en spesiell «evolusjonær tilpasning» (f.eks. Mealey, 1995). Vi tillegger dem dyrekarakteristikker, kaller dem «slanger» (f.eks. Babiak og Hare, 2009), gjør oppmerksom på «krypdyrblikket» deres (f.eks. Hare, 1993) og kaller barn som kanskje er i ferd med å utvikle psykopatiske trekk, for spirende psykopater (f.eks. Lynam, 1996). Vanligvis blir potensielt krenkende språk som i eksemplene ovenfor gjerne fanget opp og rettet i fagfellevurderingen, av redaktører eller tekstredaktører før publiseringen – men ikke i bøker, kapitler og populærvitenskapelig formidling om psykopati.

18 • psyKopAti • KApittel 1

Vår reaksjon på psykopati er ikke den samme som for mange andre psykiske lidelser. Vi er for eksempel veldig interessert i schizofreni. Sentrale symptomer ved denne lidelsen er forstyrrelser i persepsjon, tankeinnhold, tankeform, følelser og atferd. Schizofreni har en høy livstidsprevalens (forekomst) og rammer cirka 0,5–1 % av menneskeheten – én av 100–200 personer som fødes på denne kloden. Den rammer uten hensyn til kjønn, nasjonalitet eller sosial klasse; vi kommer alle til å kjenne en med schizofreni. Lidelsen rammer også mennesker tidlig i livet, så halvparten av dem som utvikler lidelsen, gjør det før 30-årsalderen. Symptomene på lidelsen er kroniske eller varige hos cirka 60 % av dem som utvikler lidelsen. Konsekvensene av schizofreni kan være alvorlige på det individuelle plan, men på det kollektive plan er de uomtvistelig overveldende. På grunn av lidelsens symptombilde, høye forekomst, tidlige debut og varige karakter kan den resultere i alvorlige svekkelser av mellommenneskelige relasjoner (f.eks. dårlige relasjoner til familien, problemer med å utvikle vennskap og intime forhold) så vel som betydelige problemer med å fungere i skole og arbeid (f.eks. problemer med å fullføre skolen, problemer med å få og holde fast på en jobb). Mennesker med schizofreni kan trenge episodisk eller også langvarig støtte eller behandling fra familiemedlemmer og hjelp fra helsefaglige og sosiale tjenester. Schizofreni står ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) for cirka 3 % av den samlede globale sykdomsbyrden – et tall som omfatter alle direkte og indirekte kostnader. Den rangeres som nummer 14 blant de fremste årsaker til nedsatt funksjonsevne og som nummer 5–6 blant de viktigste årsakene til tapte sunne leveår. Det estimerte funksjonsevne-justerte antall tapte leveår (DALY) som kan tilskrives schizofreni, er 16,8 millioner årlig. Det utgjør 1,1 % av det totale årlige DALY. DALY-tallet for schizofreni skyldes til dels en økt risiko for prematur død. Hvert år blir cirka 30 000 premature dødsfall verden over – mange på grunn av selvmord – tilskrevet schizofreni. Det svarer til en prematur dødelighetsprosent på cirka 0,1 årlig blant mennesker med schizofreni. I mange land foreligger det gode anslag over de økonomiske kostnadene som er forbundet med schizofreni. I Canada, for eksempel, er de totale kostnadene anslått til 6,8 milliarder kanadiske dollar – 2 milliarder i direkte og 4,8 milliarder i indirekte kostnader. I USA er de totale kostnadene vurdert til 62,7 milliarder US dollar årlig – 30,3 milliarder i direkte og 32,4 milliarder i indirekte kostnader.

gåten psyKopAti • 19

Schizofreni påvirker også den offentlige sikkerheten. Schizofreni er en fastslått risikofaktor for utøvelse av vold til tross for at de fleste mennesker med schizofreni ikke begår voldshandlinger, og omvendt – at de fleste mennesker som utøver alvorlig vold, ikke har schizofreni. Metaanalyser (dvs. analyser av flere tidligere resultater) har vist at schizofreni øker sannsynligheten for vold med en faktor på 4–6 sammenlignet med risikoen for vold i gruppen som er psykisk friske (såkalt odds ratio). Analysene viste også at forekomsten av schizofreni i fengselspopulasjoner er cirka 3 %. Det betyr at lidelsen er overrepresentert med en faktor på 3 sammenlignet med i allmennbefolkningen (såkalt rate ratio). I lys av disse tallene er det rimelig at WHO har identifisert schizofreni som et av de verste globale helseproblemene – ikke bare blant psykiske helseproblemer, men blant alle helseproblemer, for eksempel malaria, tuberkulose, hiv/aids og spedbarnsdiaré. Det er også helt forståelig at alle industrialiserte land har spesialiserte statlige organer (helsevesen og sosiale tjenester) så vel som ikkestatlige organer som kan tilby generell informasjon og utdanning, hjelpe med kontaktnett og henvisninger samt juridisk rådgivning til alle som er påvirket av schizofreni: pasienter, pårørende og sosial- og helsearbeidere. En anselig mengde forskning er også viet emnet schizofreni. Og det er en lang rekke akademiske tidsskrifter og profesjonsorganisasjoner som primært eller utelukkende fokuserer på denne lidelsen. Schizofreniforskningen blir i stor grad finansiert av statlige og ikke-statlige organer. I USA støtter National Institute of Mental Health (NIMH) schizofreniforskningen med et årlig beløp på 125–150 millioner US dollar. Det utgjør cirka 13–15 % av deres totale budsjett for forskning på psykiske lidelser. En betydelig del av forskningen evaluerer behandlingsformer for schizofreni. I en systematisk gjennomgang fra 1998 av kvalitetsforskning på behandling ble det funnet mer enn 2000 undersøkelser, og denne gjennomgangen omfattet bare randomiserte kontrollerte forsøk (RCT). Men selv om det går enorme ressurser til schizofreni, er likevel mange kritikere bekymret for om det er tilstrekkelig for et problem av et så stort omfang. Hvilke kostnader er forbundet med psykopati? Merkelig nok er det ikke skrevet så mye om dette emnet, men det er allikevel mulig å trekke noen forsøksvise konklusjoner ut fra publisert forskning. Det beste estimatet er at livstidsforekomsten for psykopati er cirka 0,5–1 %, et tall som praktisk talt er identisk med det for schizofreni. Og som for schizofreni rammer psykopati mennesker uten

20 • psyKopAti • KApittel 1

hensyn til kjønn, nasjonalitet eller sosial klasse. Debutalderen for psykopati er faktisk lavere enn for schizofreni: Symptomer på psykopati opptrer typisk første gang mellom 6- og 10-årsalderen. Alle som utvikler lidelsen, gjør det per definisjon i alderen mellom 18 og 25 år, og symptomene er – igjen per definisjon – kroniske og varige hos alle som utvikler lidelsen. På linje med schizofreni er psykopati årsak til utstrakt svekkelse av sosial funksjonsevne. Det gjelder problemer med interpersonelle relasjoner og utdannings- eller yrkesmessig tilpasning i tillegg til manglende evne til å følge sosiale normer og respektere andre menneskers rettigheter og velferd. Det sistnevnte er forbundet med økt risiko for atferdsproblemer av forskjellig, alvorlig, varig og hyppig karakter, fra opposisjonell atferd i barndommen til ungdomskriminalitet og kriminalitet i voksenalderen. Siden symptomene på psykopati er kroniske, er også de negative konsekvensene av dem vedvarende – den nedsatte funksjonsevnen kan være tydelig i barndommen, men vises også gjennom ungdomstiden og voksenalderen, og videre inn i alderdommen. Det er en viss dokumentasjon for økt risiko for sykelighet (fysiske og psykiske helseproblemer) og dødelighet (prematur død) hos mennesker med denne lidelsen. Det er også en viss dokumentasjon for økt omsorgsbyrde for familiemedlemmer, for helsevesenet, sosiale tjenester, politiet, rettsvesenet og kriminalomsorgen. Men det er ingen systematisk forskning på de absolutte eller relative kostnadene, noe som kunne muliggjøre direkte sammenligninger med kostnadene ved schizofreni. WHO har for eksempel ingen overslag over den globale omsorgsbyrden, DALY-faktorer eller overdødelighet forbundet med psykopati. Den beste informasjonen om de sosiale kostnadene ved psykopati har vi når det gjelder lidelsens innvirkning på offentlig sikkerhet. Psykopati er likesom schizofreni en veldokumentert risikofaktor for voldelig atferd. Ja, psykopati er faktisk en viktigere risikofaktor enn schizofreni. Den har en sterkere og mer konsistent statistisk sammenheng med vold og øker risikoen for flere former for vold. I metaanalyser er det funnet at psykopati øker voldsrisikoen med en faktor på cirka 5–10 (odds ratio), selv i forhold til ikke-psykopatiske forbrytere eller sikkerhetspsykiatriske pasienter – herunder personer som lider av schizofreni. I sammenligning med friske mennesker i samfunnet ellers vil psykopati – ut fra disse anslagene – sannsynligvis øke risikoen for vold med en faktor på minst 20, kanskje helt opp til 60 (odds ratio). Psykopati øker dessuten i betydelig grad risikoen for annen kriminalitet enn vold, det gjør ikke schizofreni.

gåten psyKopAti • 21

Forekomsten av psykopati i kriminalomsorgen er svært høy. Forekomstrater for psykopati i fengsler varierer fra et nedre estimat på omkring 10 % til et øvre på rundt 25 %, alt etter faktorer som nasjonalitet, sikkerhetsnivå osv. Ut fra en estimert forekomst på 1 % i den alminnelige befolkningen og en forsiktig estimert forekomst på 10 % i fengsler er psykopati overrepresentert i fengsler med faktor 10 (rate ratio). På grunnlag av tallene over er det mulig å estimere de økonomiske kostnadene ved psykopati. La oss for eksempel – ut fra et forsiktig skjønn – anta at kun 10 % av kriminelle i USA og Canada har psykopati. (Forekomsten er som tidligere nevnt sannsynligvis høyere i institusjonsmiljøer og lavere i samfunnet generelt.) La oss for det andre anta at lovbrytere med psykopati begår kriminalitet i mer eller mindre samme omfang som andre lovbrytere. (Omfanget av vold og grov kriminalitet er som sagt høyere blant kriminelle med psykopati enn blant ikke-psykopatiske kriminelle, men de psykopatiske kriminelle kan også ha en høyere fengslingsprosent, noe som begrenser mulighetene for å begå nye forbrytelser.) Det betyr at den mest kvalifiserte gjetningen er at 10 % av de samlede kostnadene ved kriminalitet kan tilskrives psykopati. I Canada er kostnadene ved kriminalitet vurdert til 99,6 milliarder kanadiske dollar årlig. Dette tallet er fordelt på 31,4 milliarder i direkte kostnader (f.eks. til politi, fengselsog rettsvesen) og 68,2 milliarder i indirekte kostnader (f.eks. til helsevesen og sosiale tjenester, til ofrenes tap av eiendom, produktivitet og lønn). Psykopati står sannsynligvis for 10 % av disse kostnadene, det vil si cirka 10 milliarder kanadiske dollar per år. I USA er de samlede kostnadene i forbindelse med kriminalitet på mer enn 1000 milliarder US dollar per år. Av dette tallet utgjør de direkte kostnadene (f.eks. til politi, fengselsog rettsvesen) cirka 500 milliarder, og de indirekte (f.eks. til helsevesen og sosiale tjenester, til ofrenes tap av eiendom, produktivitet og lønn) de resterende 500 milliarder. Psykopati står også her for 10 % av disse kostnadene, altså omkring 100 milliarder US dollar per år. Disse estimerte kostnadene er sjokkerende høye. Kostnadene ved psykopati er relativt sett høyere enn ved schizofreni – et sted mellom 50 og 300 % høyere. I Canada svarer kostnadene ved psykopati til halvparten av det totale forsvarsbudsjettet eller cirka en femdel av totalbeløpet som brukes på utdanning og undervisning på alle nivåer. I USA svarer kostnadene ved psykopati til cirka en femdel av det totale forsvarsbudsjettet, eller av de samlede utgiftene til utdanning

22 • psyKopAti • KApittel 1

og undervisning på alle nivåer. I begge land kan de absolutte kostnadene ved psykopati overstige 0,5 % av bruttonasjonalproduktet. Og husk at disse estimerte kostnadene er forsiktige anslag. For det første antok vi at psykopati forefinnes hos 10 % av alle lovbrytere, og derfor står for 10 % av all kriminalitet og for 10 % av de totale kostnadene ved kriminalitet. Men det er gode grunner til å tro at lovbrytere med psykopati begår kriminalitet i større omfang enn ikke-psykopatiske lovbrytere, og derfor står for mer enn 10 % av all kriminalitet, og at psykopatiske lovbrytere står for en uforholdsmessig stor andel av voldskriminalitet mer spesifikt, noe som er forbundet med mye større kostnader enn for vinningsforbrytelser. For det andre fokuserte vi på kostnadene ved kriminalitet hos voksne lovbrytere og så bort fra kostnadene ved kriminalitet hos barn og unge. Psykopati står sannsynligvis bak en enda større del av kostnadene ved kriminalitet hos barn og unge enn det som er tilfellet i voksenalderen – og da på grunn av lidelsens tidlige debut. For det tredje hentet vi ensidig frem kostnadene ved kriminalitet – etterforskning av lovbrytere, behandling og overvåking av forbrytere og behandling av ofre. Vi så bort ifra det forholdet at psykopati synes å være forbundet med betydelige kostnader utenfor det kriminelle området, særlig det som gjelder kostnader til helsevesenet og tapte lønnsinntekter. Hvis man er enig i at det er grunn til å interessere seg for schizofreni, bør man også interessere seg for psykopati. De samfunnsmessige kostnadene ved psykopati er minst like høye som ved schizofreni, og kan til og med være minst to–tre ganger høyere. Bedre data og gode økonomiske analyser vil sannsynligvis vise at psykopati bør erstatte schizofreni som det verste helseproblemet menneskeheten står overfor, på grunn av forekomst, innvirkning på individers funksjonsevne og sosiale kostnader. Spørsmålet er hvordan vi har reagert på psykopatiens negative sosiale innvirkninger. Finansiering av forskning på psykopati er høyst begrenset. Samme år som NIMH i USA støttet schizofreniforskningen med cirka 125–150 millioner US dollar (ca. 13–15 % av sitt totalbudsjett), brukte de cirka 10 millioner (mindre enn 1 % av totalbudsjettet) på alle personlighetsforstyrrelser, og av dem igjen ble cirka halvparten brukt til forskning på borderline personlighetsforstyrrelse. Det finnes ikke noe akademisk tidsskrift for psykopati, og kun en enkelt, liten internasjonal sammenslutning med årlige møter for et par hundre mennesker og et innhold som nesten utelukkende dreier seg om vurdering og etiologi.

gåten psyKopAti • 23

Forskning og publikasjoner om behandling eller håndtering eksisterer praktisk talt ikke, og de få studiene som er foretatt til nå, lider av alvorlige metodologiske svakheter. Tenk litt over dette: Hvis de tallene som er lagt frem her, bare skulle være i nærheten av sannheten, kan psykopati snart fortrenge schizofreni som det alvorligste helseproblemet som påvirker menneskeheten. Og husk at det finnes tusenvis av studier om behandling av schizofreni, herunder mer enn 2000 randomiserte kontrollerte forsøk (RCT), som er det gylne standarddesignet for behandlingsforskning – men at det samtidig ikke har vært en eneste RCT om behandling av psykopati. Dette er ikke bare egnet til å vekke bekymring, det er sterkt foruroligende, uforståelig, ja, skandaløst.

Gåtens løsning Psykopati er derfor en gåte som det i høy grad er verdt å løse. Man bør interessere seg for psykopati. Det er ikke i noens interesse å ignorere lidelsen. Det er ingenting som tyder på at forekomsten eller alvorlighetsgraden av lidelsen avtar, eller at den blir enklere å håndtere. Og til tross for at vi reagerer med frykt og avsky, skal vi legge oss på minne at mennesker med psykopati først og fremst er mennesker – de er våre familiemedlemmer, våre samlivspartnere og venner, de er våre naboer. De er en del av samfunnet vårt, og alle de vanskelighetene de opplever, får konsekvenser for andre medlemmer av dette samfunnet. Menneskeheten har i årtusener sett på mennesker med psykopati som moralsk ansvarlige, eller å bebreide, for sin lidelse. Vi har foraktet, krenket, tuktet, straffet og endatil henrettet mennesker med psykopati, uten at det har vært til noen synlig eller merkbar nytte. Dette hatet har verken resultert i noen kur eller noen effektiv behandling, ikke engang noen særlig god måte å beskytte oss mot konsekvensene av denne lidelsen på. Etter et par tusen år er det kanskje på tide å erkjenne at vi ikke har lært av våre erfaringer og vår avstumpede hensynsløshet (ironisk nok forbinder vi begge disse tingene med psykopati), og fortsatt ser på lidelsen på samme måte. Tidligere unngikk vi jo mennesker med spedalskhet. Det var først da vi begynte å se på denne sykdommen på en annen måte, gjennom vitenskapelige og ikke moralske briller, at vi fant en årsak og en behandling og innså at det var feil å mene at mennesker med spedalskhet var ansvarlige for sin egen lidelse. Hat er ikke en måte å behandle psykopati på. Ved å undersøke den nærmere, ved

24 • psyKopAti • KApittel 1

å anlegge et annet perspektiv og betrakte lidelsen objektivt, kan vi kanskje utvikle en bedre forståelse av den. Det kan hjelpe oss til å interessere oss for psykopati og ta oss av mennesker med psykopati på en positiv og produktiv måte. For å motivere til å søke etter løsninger på psykopatiens gåte mener jeg vi skal gjøre to ting. For det første skal vi gjøre det helt klart hvor mye vi har å vinne på å løse gåten. Vi skal forske mer og bedre på kostnadene ved psykopati, både kostnadene for dem som har lidelsen, og for samfunnet som helhet. Vi skal også hjelpe mennesker til å forstå hvor mye smerte og lidelse som kan forebygges gjennom bedre behandling og håndtering av lidelsen. En slik forskning kommer til å kreve at psykiatere og psykologer med ekspertise i vurdering og diagnostisering av psykopati arbeider tett sammen med epidemiologer og økonomer og med samfunnseksperter fra områder som sosiologi, kriminologi og statsvitenskap. Denne forskningen vil ikke by på altfor vanskelige eller tekniske utfordringer. Forskningen vil jo når alt kommer til alt bare gjenta tidligere undersøkelser som fokuserte på andre psykiske lidelser, som schizofreni, depresjon, stoffmisbruk osv. Av samme grunn krever heller ikke forskningen på psykopatiens kostnader enorme summer. Den krever derimot at forskerne slutter å se på psykopati som et «fascinoma» – en lidelse som er merkelig eller eiendommelig, men i virkeligheten sjelden og av begrenset betydning – og i stedet erkjenner at lidelsen har stor allmenn interesse. Psykopati er ikke «cool» eller «spennende», det er en kronisk og svekkende lidelse som ødelegger liv. For det andre mener jeg at vi skal begynne å samle inn kunnskap om psykopati på en mer systematisk og handlingsorientert måte. Etter min mening utføres det nok forskning som fokuserer på kausale faktorer ved psykopati-etiologiske faktorer som er distale, statiske og biologiske. Det er en avgjort sak blant dem som forsker på psykiske lidelser, at alle patologiske tilstander er forbundet med sårbarheter, ofte av genetisk eller konstitusjonell karakter. Men det er også opplest og vedtatt at de samme tilstandene dessuten er forbundet med utløsende faktorer som ofte er av sosial eller psykologiske karakter. Det vi virkelig har bruk for, er etter min oppfatning mer forskning på proksimale, dynamiske og miljømessige årsaksfaktorer for psykopati. En slik forskning vil ikke bare gi oss et mer fullstendig bilde av hvordan psykopati utvikles, den vil også fremheve den kjensgjerning at psykopati – som alle lidelser – kan endres. (f.eks. er Downs syndrom en alminnelig form for psykisk utviklingshemning som skyldes genfeil, allikevel kan symptomene reduseres eller forverres av miljøfaktorer, f.eks. av

gåten psyKopAti • 25

god eller dårlig oppdragerpraksis.) Den typen forskning som er best til å påvise at psykopati ikke er en fast og uforanderlig lidelse, og til å bekjempe den altfor alminnelige nihilismen som omgir den, er muligens forskning på behandling og håndtering. Behandlingsstudier vil gi kritisk innsikt i årsaksmekanismer ut fra et grunnvitenskapelig perspektiv, og det kan være til stor hjelp på lengre sikt. Men ut fra et anvendt vitenskapelig perspektiv kan slike undersøkelser også bidra til å forbedre menneskers liv på kort sikt. Forskning av denne typen er også i høy grad mulig. Den kan utføres med konvensjonelle metoder. Den kan utføres med et beskjedent budsjett, eller til og med uten ekstra kostnader, når det dreier seg om evaluering av alminnelige kliniske ytelser. Politisk vilje til målrettet finansiering vil derfor være nyttig, men ikke nødvendig. Det eneste som er nødvendig, er at forskere og praktikere viser den rette viljen. Løsningen på psykopatiens gåte blir ikke lett å finne, men den er utvilsomt der. Fortsett å lete, fortvil ikke. Merk deg disse ordene av den indiske forfatteren Sapan Saxena fra romanen Finders, Keepers: u Alt kaos inneholder en orden. Det vi ser som kaos, er i virkeligheten styrt av en svært disiplinert og plikttro tingenes orden. Vi skal bare fokusere på det vi står overfor, og finne en vei gjennom dette kaoset, så vil denne ordenen tre frem for oss av seg selv.

Anbefalt videre lesning Hart, S.D. & Cooke, A.N. (2012). Current Issues in the Assessment and Diagnosis of Psychopathy (Psychopathic Personality Disorder). Neuropsychiatry, 2(6): 497–508. Reidy, D.E., Kearns, M.C., DeGue, S., Lilienfeld, S.O., Massetti, G. & Kiehl, K.A. (2015). Why Psychopathy Matters: Implications for Public Health and Violence Prevention. Aggression and Violent Behavior, 24: 214–225. World Health Organization (2008). The Global Burden of Disease: 2004 Update. Genève: World Health Organization.

ISBN 978-82-450-2003-8

,!7II2E5-acaadi!

PSYKOPATI

METTE K.F. KREIS | HELGE ANDREAS HOFF HENRIK BELFRAGE | STEPHEN D. HART (RED.)

PSYKOPATI METTE K.F. KREIS HELGE ANDREAS HOFF HENRIK BELFRAGE STEPHEN D. HART (RED.)