Giovanna Costa Alves
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ACOMPANHAMENTO DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO
FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
São Paulo 2015
Faculdade Método de São Paulo
Giovanna Costa Alves
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ACOMPANHAMENTO DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO
São Paulo 2015
Giovanna Costa Alves A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ACOMPANHAMENTO DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar. Orientadora: Profª Ms Thalita Gomes do Carmo
São Paulo 2015
Alves, Giovanna Costa
A48a
Atuação do enfermeiro no acompanhamento dos processos de esterilização, A. [manuscrito] / Giovanna Alves Costa
19f.,enc.
Orientador: Thalita Gomes do Carmo
Monografia: Faculdade Método de São Paulo
Bibliografia: f. 19
1. Enfermagem 2. Controle de infecção hospitalar 3. Reprocessamento I. Título CDU: (043.2)
RESUMO
Introdução: Para o enfermeiro que atua na CCIH ou CME o conhecimento sobre as práticas corretas de esterilização, que visa o controle de infecções hospitalares é relevante, visto que é o profissional responsável por grande parte das fases que engloba este processo, como o acompanhamento dos materiais a ser processados, a validação e garantia desses artigos para fornecer com segurança para o hospital. O enfermeiro necessita constantemente de aprimoramentos teóricos sobre as novidades que surgem sobre reprocessamento, para aperfeiçoar o trabalho e conseguir que a instituição tenha menos infecções por conta de materiais mal reprocessados, e também o enfermeiro deve realizar orientações educativas para os colaboradores do setor sobre a importância de seguir corretamente todo o protocolo da ANVISA e da vigilância sanitária. Objetivos: o foi descrever os indicadores recomendados avaliação da qualidade da prática de esterilização com o acompanhamento do enfermeiro. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica, em base de dados disponíveis on-line e textos clássicos. Esta pesquisa foi realizada na base de dados eletrônicos Bireme, publicado na língua portuguesa no período de 2002 a 2011. Resultados: os estudos mostraram que a maioria dos enfermeiros possui a qualificação para gerir com competência a CME, porém a sobrecarga de trabalho, ocasiona distrações e excesso de atribuições para o enfermeiro acompanhar em tempo integral os reprocessamentos e também para realizar com frequência atividades de educação continuada com os colaboradores do setor. Conclusão: A maioria dos hospitais não realizam os três testes biológicos, apenas um ou dois eles, resultando em uma má pratica dos processos podendo gerar riscos ao paciente e punições para a instituição. Palavras-chave: Enfermagem; Controle de Infecção Hospitalar; Reprocessamento;
ABSTRACT
Introduction: For a nurse who works within CCIH or CME, knowledge on correct sterilizing practices with regards to hospital infection control is relevant, for it is this professional who is in charge of a large portion of the phases which the process contains, such as the following-up of material to be processed, validation and guarantee of these items to be safely provided to the hospital. The nurse needs constant theoretical improvement on latest updates on reprocessing in order to better their work and manage to reduce hospital infections due to poorly reprocessing, and also the nurse must conduct educational orientations for their collaborators in the sector on how important it is to follow the ANVISA and Health Department protocol thoroughly. Goals: to describe recommended indicators, quality and sterilizing practices evaluation accompanied by a nurse. Methodology: It is about bibliographic review based on available data online and classic texts. This research came to being through Bireme electronic data – published in the Portuguese language from 2002 to 2011. Results: The studies point out that the majority of nurses have the required qualification in order to generate CME with competence; however the excessive workload may cause distractions and excessive tasks for a nurse to follow up all the reprocessing full time as well as provide for frequent continual educational activities with sector collaborators. Conclusion: Most hospitals do not perform all three biological tests – only 2 – which results in poor process practices which may offer risks to patients and incur punishment for the hospital.
Keywords: Nursing; Hospital Infection Control; Reprocessing;
SUMÁRIO
Resumo Abstract 1. Introdução.....................................................................................................08 2. Objetivo.........................................................................................................12 3. Metodologia...................................................................................................12 4. Resultados e discussões...............................................................................14 5. Conclusão......................................................................................................19 6. Referências....................................................................................................20
1. INTRODUÇÃO As medidas de prevenção são a prioridade máxima da equipe que compõe a comissão de controle de infecção hospitalar, para garantir uma melhor qualidade do sistema de atendimento ao paciente. As medidas de prevenção englobam uma série de atividades que o enfermeiro responsável da Central de Materiais deve realizar com os demais funcionários do setor, como constantes aulas de educação continuada, supervisão, incentivo e acompanhamento dos serviços.
A EC deve ser planejada para os funcionários, considerando-se a cultura organizacional como uma estratégia para proporcionar-lhes condições de trabalho seguro, desenvolver seus conhecimentos e adaptá-los ao ambiente de trabalho. Entende-se que a opção para participar de atividades de desenvolvimento pessoal advém de um processo de esclarecimento ao funcionário, com estímulos suficientes para levá-lo a procurar meios de crescimento e de valorização naquilo que lhe é dado para executar. (SOUZA; CERIBELLI. 2004, p.772).
No Brasil o controle de infecção hospitalar é regido pela Lei Federal de número 9.431/97. A CCIH estipula normas, padronizações e diretrizes no combate a infecções hospitalares. As infecções hospitalares estabelecem riscos expressivos à saúde dos usuários dos hospitais, e sua prevenção e controle envolvem diversas medidas de qualificação da assistência hospitalar, vigilância sanitária, padronização de normas e rotinas e diretrizes no combate as infecções (ANVISA). A infecção hospitalar caracteriza-se pela colonização de diversos microorganismos (vírus, fungos, bactérias) e essas infecções podem progredir por múltiplos fatores. A CCIH prioriza a melhoria das práticas que reduzam os riscos de infecções hospitalares, com ações da equipe e com ajuda da tecnologia para promover um ambiente de trabalho mais seguro tanto para os trabalhadores tanto para os pacientes, adotando barreiras contra as
8
transmissões, eliminações de fontes infecciosas, monitorando e avaliando a eficácia dos métodos de controle adotado pela instituição. Falando sobre prevenção de infecção hospitalar, podemos abordar o tema do reprocessamento de artigos hospitalares, pois está diretamente ligada aos esforços da equipe da CCIH para reduzir os números de infecções nas instituições de saúde. O centro de materiais e esterilização (CME) é o local destinado a recepção, ao expurgo, ao preparo, a esterilização, ao armazenamento e a distribuição dos artigos no serviço de saúde. Na CME os materiais médico-hospitalares recebem o processo correto de preparação, limpeza, desinfecção e esterilização. Essas etapas são de extrema importância, pois vão garantir que os artigos estarão livres de contaminações para ser reutilizados em novos procedimentos garantindo a segurança do paciente. Todos esses cuidados são para garantir a segurança do paciente, que é uma preocupação que vem crescendo muito nos últimos tempos e vem sendo cada vez mais discutida na área da saúde, a segurança do paciente, que é a RDC número 36/2013. Devido a muitas das infecções hospitalares serem consideradas um evento adverso ocasionado por falhas associadas aos cuidados em saúde que poderiam ser evitados durante o processo de internação do paciente, foi implementada uma nova cultura para a segurança do paciente que tem por objetivo evitar falhas na adesão nas estratégias de prevenção, monitorando os problemas de segurança e implementando práticas seguras. As instituições de saúde buscam sempre se atualizar para o controle e a melhora da qualidade do processo de esterilização dos artigos hospitalares e cada artigo passado pelo processo correto de esterilização deve conter: nome do material, tipo de esterilização, lote da esterilização, data de validade da esterilização, nome do responsável pelo empacotamento e cada ciclo de esterilização deve manter um registro com o lote, o conteúdo do lote, temperatura e tempo de esterilização, nome do operador, resultado do
9
teste biológico e do indicador químico obtido e qualquer intercorrência. É um procedimento obrigatório realizar a monitorização mecânica, o indicador químico e o indicador biológico (ASCARI et al.,2013) A monitorização mecânica consiste no controle e registro de parâmetros tempo, temperatura e pressão durante a esterilização e na manutenção do equipamento e dos aparelhos de registro (manômetros e termômetros). Os indicadores químicos são fitas de papel impregnadas com uma tinta termocrômica que mudam de cor quando expostas à temperatura elevada por certo tempo, essas fitas devem ser colocadas na parte externa dos pacotes que irão ser esterilizados. Essa prática comprova se o material passou pelo processo de esterilização. Indicadores colocados no interior dos pacotes devem estar posicionados em locais de difícil acesso ao agente esterilizante, assim poderá se obter informações sobre falhas na esterilização. Outro teste químico utilizado é o Teste de Bowie-Dick, que deve ser realizado todos os dias, antes da primeira remessa a ser processada. Os indicadores biológicos permitem a comprovação da eficiência da esterilização, uma vez que o crescimento de microrganismos após a aplicação do processo é diretamente testado, alguns desses testes são: a autoclave, o calor seco, o plasma de peróxido de hidrogênio, e a radiação. Após o processamento dos indicadores, eles devem ser incubados para se verificar se as cepas ainda são viáveis. A realização de testes biológicos deve ser, no mínimo, semanalmente e após cada manutenção ou suspeita de mau funcionamento (TIPPLE et al.,2011)
Apesar de uma vasta tecnologia disponível para o controle de qualidade do reprocessamento de artigos, os recursos humanos são os responsáveis pelo cumprimento adequado de todas as etapas operacionais. E, em algumas situações, como o cumprimento dos controles físicos pelo acompanhamento dos parâmetros de esterilização, depende, exclusivamente, dos recursos humanos, tanto no nível gerencial quanto assistencial. Disso é possível inferir a importância de haver um enfermeiro exclusivo no CME, responsável 10
pela qualidade do reprocessamento e que, nesse estudo foi encontrado em apenas dois hospitais. Por outro lado, explicita a necessidade de que este seja qualificado para atuar frente à complexidade do CME. (TRIPPLE et al. 2011, p.756).
Outro fator importante a ser considerado para eficácia dos serviços de reprocessamento é que a central de material de esterilização possui um fluxo grande na rotatividade de funcionário, por este motivo é essencial realizar treinamentos, palestras de conscientização e o serviço dos funcionários devem ser constantemente supervisionados para avaliar se a equipe está seguindo corretamente os métodos e os protocolos adotados para o controle de qualidade dos processos. As instituições de saúde que não adotam corretamente as rotinas da CME são punidas pelos órgãos responsáveis, como por exemplo, a ANVISA e a vigilância sanitária, que esporadicamente realiza fiscalizações nos setores dos hospitais para certificar se a rotina está sendo realizada de maneira correta, se os protocolos estão sendo cumpridos adequadamente, avaliar a qualidade dos serviços da esterilização e dos artigos médicos hospitalares. Todas essas etapas devem acontecer com o objetivo de oferecer uma assistência completa com a melhor qualidade possível.
11
2. OBJETIVO Descrever os indicadores recomendados para avaliação da qualidade da prática de esterilização com o acompanhamento do enfermeiro responsável do setor no Centro de Material Esterilizado, por meio de revisão bibliográfica.
3. METODOLOGIA Tratou-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica em base de dados disponíveis on-line e textos clássicos. Esta pesquisa foi realizada na base de dados eletrônicos: Bireme. A revisão bibliográfica da literatura científica depende da localização de estudos que atendam o objetivo da pesquisa. Houve a necessidade, portanto, da utilização de descritores controlados indexados, ou seja, de vocábulos ou terminologias que são padronizadas nas bases de dados eletrônicas. A pesquisa foi realizada em Dezembro de 2014, em periódicos, por meio da consulta de bases de dados eletrônicas, artigos na íntegra e resumos disponíveis. Os critérios de elegibilidade (pré-seleção) foram os artigos encontrados nas bases de dados de 2002 á 2011 em língua portuguesa. Todos os estudos obtidos a partir dos descritores selecionados na estratégia de busca foram avaliados pelos títulos e resumos. O critério de seleção foram textos que tratassem do monitoramento do processo de esterilização de artigos médicos hospitalares tanto de normas técnicas, sua utilização na pratica diária no Centro de Material Esterilizado e a participação do enfermeiro responsável nas praticas desses processos. Após a leitura dos resumos dos estudos foram pré-selecionados, e seus dados preliminares foram extraídos por meio de leitura prévia para análise de conteúdo para a fase de selecionados. Os estudos selecionados foram analisados pelo resumo e na íntegra (quando necessário e disponível), e seus dados foram extraídos a partir de um formulário previamente 12
elaborado (Apêndice 1), contendo título, ano de publicação, periódico, país de origem, autor, objetivo e conclusão. A análise dos dados foi feita em 3 etapas: seleção dos estudos, caracterização dos estudos que foram inclusos e avaliação dos estudos para achados científicos que respondam o objetivo de pesquisa. Os estudos foram apresentados por estatística descritiva.
13
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os estudos foram enumerados (E01, E02, E03, E04, E05) para melhor citação no texto, em língua portuguesa, artigos de outros países foram excluídos, em seguida foi extraído aspecto relevantes dos estudos e apresentados de forma descritiva. 4.1 Caracterização da pré- seleção dos estudos encontrados. Na base de dados do Bireme: foram selecionados (10) na integra, após a leitura da pré seleção da base de dados, foram selecionados finalmente (05) estudos na base de dados da Bireme, que seguiram para a busca dos artigos na íntegra para análise do objetivo proposto. A seleção final está apresentada no Quadro 1. Quadro 1. Distribuição dos estudos selecionados e inclusos na revisão bibliográfica (Bireme). Nº
E01
E02
E03
E04
E05
Título
Autor (es)
Indicadores de avaliação do processamento de artigos odontomédico-hospitalares: elaboração e validação Métodos de esterilização por baixa temperatura e novas tecnologias
Kazuko Uchikawa Graziano.et.al.
Validação do processo de esterilização de artigos médicos hospitalares segundo diferentes embalagens O monitoramento de processos físicos de esterilização em hospitais do interior do estado de Goiás Enfermagem no centro de material esterilizado – a prática da educação continuada
Revista/ Periódico Revista da Escola de Enfermagem da USP
País
Ano
Brasil
2009
Vania Regina Goveia; Silma Maria Cunha Pinheiro; Kazuko Uchikawa Graziano. Maria de Fátima Paiva Brito.et.al.
Revista Latino Americana de Enfermagem
Brasil
2007
Revista Brasileira de Enfermagem
Brasil
2002
Ana Clara Ferreira Veiga Tipple.et.al.
Revista da Escola de Enfermagem da USP
Brasil
2011
Mara Cristina Bicudo de Souza; Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribell
Revista Latino Americana de Enfermagem
Brasil
2004
14
4.2 Caracterização dos resultados dos estudos selecionados Quanto aos objetivos dos estudos eles foram variados nos seguintes aspectos: As atividades realizadas pelo enfermeiro em supervisionar, acompanhar, monitorar, prestar apoio e capacitar os demais funcionários do setor a fim de complementar a eficácia dos processos de esterilização. O trabalho realizado pelo enfermeiro na Elaboração e validação dos indicadores de avaliação do processamento de artigos da Central de Material de Esterilização, caracterizar a prática da Educação Continuada (EC) oferecida aos funcionários que desenvolve atividades de enfermagem no Centros de Material Esterilizado, a segurança do processamento dos artigos médicohospitalares, identificar a realização de controles físicos, químicos e biológicos para os processos de esterilização em vapor saturado sob pressão e calor seco (estufa de Pasteur) em Centros de Material e Esterilização. Os estudos avaliados demonstram que a ausência de um enfermeiro exclusivo na Central de Material de Esterilização, prejudica o acompanhamento dos processos de esterilização em tempo integral, deixando apenas para os técnicos que não possuem a especialização exercer diretamente as funções, o que pode com prometer no resultado final do processo. Pois o enfermeiro que atua na CME também é designado para ser responsável pelo setor do CC. O método de esterilização de materiais críticos os hospitais alternam entre autoclave e estufa de pasteur, este, menos usado pois já está caindo em desuso, pois a autoclave garante um resultado final mais eficaz. Encontraram-se hospitais que fazem o uso de autoclaves pré-vacuo, que remove o ar por gravidade, porém há maiores possibilidades de ocorrer formação de bolhas de ar no interior do pacote, interferindo na esterilização. Em relação ao monitoramento a maioria utilizava apenas os controles químicos e com pouca frequência utilizavam os controles biológicos e os parâmetros físicos na grande
15
maioria dos hospitais eram realizados apenas quando os equipamentos apresentavam falhas no uso. E o estudo E1 apresenta oito maneiras diferentes de testar a validação dos indicadores de esterilização, e apresentou 100% na eficácia dos oito métodos testados, demostrando a importância de se realizar a validação dos processamentos. O estudo E2 trata especificamente da esterilização com óxido de etileno no reprocessamento de matérias sensíveis ao calor, este método é um dos mais antigos, usado desde a década de 50, e é o mais adotado nos hospitais por ter um baixo custo benefício, e o teste de esterilidade se mostrar satisfatório, atendendo os padrões de validação, porém já existem no mercado novos métodos no mercado que supera a qualidade de eficiência na esterilização e tem um melhor custo-benefício, mas por se tratar de procedimentos novos e com poucos artigos publicados, ainda não são considerados atualmente para a substituição do óxido de etileno. O estudo E3 enfatiza a eficácia e a qualidade da embalagem que armazena o material a ser esterilizado por vapor saturado. Foi constado que, no papel grau cirúrgico sem filme houve três culturas positivas na posição frente da autoclave, os autores consideraram o fato de papel ser pouco maleável para manipulação, e assim pode contribuir para sua recontaminação, pois favorece a abertura nas laterais dos pacotes. No papel grau cirúrgico com filme, houve apenas cultura positiva em uma gaze, os autores consideram a suspeita de contaminação no momento da abertura para analise microbiológica. O estudo recomenda o tempo de validade de esterilização em papel grau cirúrgico com filme enquanto a embalagem estiver íntegra, enquanto outro autor recomenda o tempo de 7 dias para o prazo de validade. Em relação ao papel grau cirúrgico, considera estéril enquanto a embalagem permanecer integra, o estudo E3 conclui que ainda existe muita controvérsia em relação ao prazo de alidade de esterilização por vapor saturado sob pressão. Assim, cada instituição deve estabelecer
16
seu prazo de validade com base em pesquisas. O artigo E4 apontou falhas no controle da esterilização, de 44 hospitais que fizeram parte do estudo apenas um deles realiza o controle químico, físico e biológico dos artigos processados, e apenas dois hospitais possuem um enfermeiro que presta assistência somente na Central de Materiais Esterilizados, ficando evidente como é importância ter um enfermeiro exclusivo na CME para vistoriar esses controles. Os artigos esterilizados necessitam de qualidade e segurança. O enfermeiro possui papel fundamental no gerenciamento do setor e coordenação das atividades, pois é este profissional que possui o conhecimento de todas as técnicas e princípios de Enfermagem, atuando na conscientização da equipe no desenvolvimento das normas e rotinas, e alertando quanto à importância na execução das técnicas corretas em todas as atividades. No momento em que for processado, devendo ser rigidamente monitoradas e controladas. Essas atividades cabem ao enfermeiro da Central de Material de Esterilização, assim garantindo a qualidade e eficácia durante o processamento dos artigos. O artigo E5 realizou o estudo com 64 pessoas (enfermeiros, técnicos e auxiliares) e a maior parte dos entrevistados relatou alternar a rotina de trabalho nos setores da CME e do CC ao mesmo tempo, assim, não permitindo ao enfermeiro ter tempo para atividades de educação continuada para os colaboradores do setor. O estudo concluiu 64 entrevistados, somente 31,2% participaram, em algum momento, das atividades de educação continuada em CME. Sugere-se ainda a elaboração de um protocolo para a educação continuada, e a adoção de uma metodologia participativa que possibilitem aos funcionários a construção pessoal de significados, integrando-os ao sistema institucional de maneira ativa e participativa. Sabe-se que a garantia da esterilização dos materiais é fundamental para diminuir o risco de contaminação por microrganismos resistentes. Os controles físicos,
17
químicos e biológicos fazem parte da qualidade da esterilização desses materiais, devese fiscalizar e monitorar o desempenho e que visa atestar se as condições de um determinado processo de esterilização estão garantindo a eficácia e eficiência do método. No entanto observou-se que nem todos os hospitais utilizam os três testes de validação, apenas optando por um ou dois deles, através dos estudos o mais usado foi o controle químico, enquanto o controle biológico nem sempre era usado, por este se tratar mais de uma confirmação que o material está 100% esterilizado, o que é um grande erro por parte da instituição, pois é obrigatório usar o controle biológico nas esterilizações que exigem o uso desse método, e finalizando sobre os três processos de controles de validação, o controle físico e a manutenção periódica das autoclaves não estavam sendo realizada no período indicado pelo fabricante, somente quando o equipamento apresentava alguma falha. O mal funcionamento dos equipamentos no controle da esterilização podem refletir na qualidade do atendimento ao paciente, pois pode gerar fator de risco para infecções. As revisões mostraram que a maioria das Centrais de Material de Esterilização não possuem um enfermeiro exclusivo no setor e a supervisão, acompanhamento e a educação continuada para auxiliares e técnicos do setor acontecem com pouca frequência ou nunca acontecem, e isso é uma pratica que deveria ser modificada, pois ações educativas e de vigilância para uma prática segura no reprocessamento são de suma importância, sendo que os maiores beneficiários dessa qualidade serão os clientes e, consequentemente, os profissionais do hospital e a própria instituição.
18
5. CONCLUSÃO A segurança dos processamentos dos artigos médicos-hospitalares, nas instituições de saúde, é uma importante medida no controle da infecção hospitalar. A infecção hospitalar é um grave problema e o desafio do enfermeiro responsável pela CME é destinar parte do seu tempo em relação aos métodos de limpeza, desinfecção e esterilização, conforme exige a ANVISA e a vigilância sanitária e deve também elaborar medidas juntamente com a equipe do Controle de Infecção Hospitalar para a elaboração de protocolos no controle para diminuir a incidência de infecção hospitalar. Para que haja coerência nos processos de esterilização, devem ser estabelecidos planos de validação, incluindo os seguintes aspectos: qualificação do esterilizador, validação do produto e validação do processo. De maneira geral, a validação deve ser entendida como um processo contínuo, incluindo o treinamento, educação continuada e reciclagem do pessoal, tendo como objetivo, demonstrar que o processo continuará sendo reproduzido de maneira eficaz conforme todas as normas das diretrizes que regem a Central de Materiais Esterilizados. O enfoque preventivo é o melhor direcionamento que as instituições de saúde podem adotar, pois ao aderir os métodos corretos da esterilização dos seus artigos, capacitar os seus funcionários para garantir um bom desempenho no ambiente de trabalho, evita-se falhas no controle de esterilização, essas medidas irá refletir diretamente na qualidade no atendimento ao paciente, reduzir os índices de infecções hospitalares e garantir um serviço de qualidade para os usuários.
19
6 REFERÊNCIAS ______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria GM nº 2616, de 12 de maio de 1998. Disponível em: <http:// http://s.anvisa.gov.br/wps/s/r/2W. Ana Clara Ferreira Veiga Tipple. et.al. O monitoramento de processos físicos de esterilização em hospitais do interior do estado de Goiás. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v. 45, n. 3, 2011. Eliana Auxiliadora Magalhães Costa; Ediná Alves Costa. Risco e segurança sanitária: análise do reprocessamento de produtos médicos em hospitais de Salvador, BA. Revista de Saúde Pública da USP. São Paulo, vol.46 n.5, 2012. Mara Cristina Bicudo de Souza; Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribell. Enfermagem no centro de material esterilizado – a prática da educação continuada. Revista Latino Americana de Enfermagem. Ribeirão Preto, v. 12, n. 5, 2004. Mara Cristina Bicudo de Souza; Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribell. Reprocessamento de produtos médicos: da política regulatória à prática operacional. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro v. 16 n. 12, 2011. Maria Clara Padoveze. et.al. Reprocessamento de produtos médicos: uma proposta de modelo regulatório para hospitais brasileiros. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, vol.45 n.6, 2011 Maria da Conceição Samu Pezzi, Joséte Luzia Leite. Investigação em Central de Material e Esterelização utilizando a Teoria Fundamentada em Dados. Revista da Escola de Enfermagem da USP. Brasilia, v. 63, n. 13, 2010. Maria de Fátima Paiva Brito. et.al. Validação do processo de esterilização de artigos médicos hospitalares segundo diferentes embalagens. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília. v.55, n.4, p.414-419, jul./ago, 2002. Kazuko Uchikawa Graziano. et.al. Indicadores de avaliação do processamento de artigos odonto-médico-hospitalares: elaboração e validação. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v. 43, n. 2, 2009. Silvia Ricci Tonelli Bartolomei, Rúbia Aparecida Lacerda. Trabalho do enfermeiro no Centro de Material e seu lugar no processo de cuidar pela enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v. 40 n. 3, 2006. Vania Regina Goveia; Silma Maria Cunha Pinheiro; Kazuko Uchikawa Graziano. Métodos de esterilização por baixa temperatura e novas tecnologias. Revista Latino Americana de Enfermagem. São Paulo, v.15, n.3, mai./jun, 2007.
20