As contribuicoes da mamografia by FAMESP

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ROSANGELA FIDELIS DE ASSIS RAQUEL SILVA UEMERSON DE SOUZA

AS CONTRIBUIÇÕES DA MAMOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS MAMARIAS

SÃO PAULO 2015

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ROSANGELA FIDELIS DE ASSIS RAQUEL SILVA UEMERSON DE SOUZA

AS CONTRIBUIÇÕES DA MAMOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS MAMARIAS

Trabalho

Conclusão

Curso

apresentado à Faculdade Método de São Paulo, com requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia, sob a orientação da Prof.ª Ms. Daniela Patrícia Vaz

São Paulo 2015

Silva, Raquel S583c

Contribuições da mamografia no diagnóstico das neoplasias mamarias, As. [manuscrito] / Raquel Silva; Rosangela Fidelis de Assis; Uemerson de Souza 35f.,enc. Orientador: Daniela Patrícia Vaz Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f.35 1. Câncer de mama 2. Detecção precoce 3. Mamografia I. Título II. Assis, Rosangela Fidelis de III. Souza, Uemerson de. CDU: (043.2)

ROSANGELA FIDELIS DE ASSIS RAQUEL SILVA UEMERSON DE SOUZA

AS CONTRIBUIÇÕES DA MAMOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS MAMARIAS

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________________________ Professor

Aprovado em____________de___________________________de______________.

DEDICATÓRIA

Dedicamos primeiramente a Deus, somos gratos por ele nos iluminar e guiar nossos caminhos, foi ele quem nos deu forças para prosseguirmos e alcançar nossos objetivos.

As nossas Famílias, nossos pais, por todo amor e dedicação, nossos esposos e esposa por nos incentivar nesta grande etapa das nossas vidas, aos nossos irmãos e irmãs e aos nossos avós, que juntamente conosco trilharam este caminho e, que nos proporcionaram momentos inesquecíveis.

Aos amigos do curso, pela companhia, compreensão, aprendizado, ajuda nos momentos mais difíceis, troca de informações, parceria e amizade de sempre.

AGRADECIMENTOS

Aos professores e coordenadores do curso e a nossa orientadora, Professora Ms. Daniela Patrícia Vaz, por todo o suporte e pela orientação valiosíssima nas etapas deste trabalho.

RESUMO

O câncer de mama é uma doença dissimilar. Apresenta-se em formas múltiplas, morfológicas e clínicas, com diferentes graus de agressividade tumoral e potencial metastático. Atinge frequentemente mulheres após os 40 anos de idade, embora se tenha observado um fenômeno em nível mundial, o aumento de sua incidência em faixas etárias mais jovens. Diante de tal constatação buscou-se, investigar na literatura os resultados obtidos com o uso da mamografia no diagnóstico do câncer de mama, a fim de evidenciar a sensibilidade e especificidade do exame. Alcançar o objetivo proposto foi considerado pertinente o desenvolvimento de uma pesquisa bibliográfica, do tipo descritivo, a partir de buscas nas bases de dados. A pesquisa experimental evidencia que a mamografia apresenta alta sensibilidade na detecção precoce do câncer, com um mínimo de radiação, possibilitando a identificação de tumores não palpáveis, com diâmetros de apenas milímetros em mulheres assintomáticas. Em face do exposto, concluiu-se que a mamografia apresenta alta sensibilidade na detecção precoce do câncer de mama, ou seja, a descoberta dos tumores que ainda não apresentam sinais e sintomas, isso é essencial para aumentar as chances de cura e sucesso do tratamento em mulheres acometidas por esta doença. Palavras Chaves: 1. Câncer de Mama; 2. Detecção Precoce; 3. Mamografia.

ABSTRACT

The breast cancer is a dissimilar disease. It can be presented in multiple forms, morphological and clinical, in many levels of severity: tumour and metastatic potential. It reaches, often, women after their 40ties, although it has been observed a worldwide level phenomenon: the increase of its incidence on younger age. On this finding, it sought to search into literature the obtained results with the use of mammogram on the diagnosis of breast cancer, in order to point the response and specificity of the exam. To achieve the suggested goal, it was considered relevant the development of a bibliographic research, descriptive, out of database search. The experimental research highlights that mammogram presents high response in early detection of breast cancer, with the least of radiation, making it possible to identify not palpable tumours, with only millimetres of diameter on asymptomatic women. In view of the above, it was concluded that mammogram presents high response in detecting breast cancer, in other words, the detection of tumours which still does not show symptoms or signs, and that this is essential to increase chances of cure and the success of treatment on women affected by this disease.

Key words: 1. Breast Cancer; 2. Early Diagnosis; 3. Mammogram.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 ANATOMIA DA MAMA ...................................................................................17 FIGURA 2 PORÇÃO LIFATICA DA MAMA........................................................................18 FIGURA 3 DISTÂNCIA FOCO OBJETO (DFO), DISTÂNCIA FOCO FILME (DFF)...................26 FIGURA 4 COMPARAÇÕES ENTRE I MAGENS MAMOGRAFICAS ANALOGICAS E DIGITAIS..................................................................................................................27 FIGURA 5 POSICIONAMENTO DAS INCIDÊNCIAS OBLIQUA E CRÂNIO CAUDAL....................30 FIGURA 6 CLASSIFICAÇÕES DE MARGENS DE L ESÕES MAMARIAS..................................31

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

MQSA

Lei Federal de Padrões de Qualidade em Mamografia

kVp

Quilovolt de pico

mAs

Miliampère-segundo

ACR

Colégio Americano de Radiologia

Câncer de Mama

AEC

Controle de Exposição Automática

Molibdênio

Rhodium

Tungstênio

Quilovolt

Milímetros

Kgf

Quilograma-força

DFF

Distância Foco Filme

DFO

Distância Foco Objeto

Centímetros

S U M ÁR I O

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................12 2 OBJETIVO.........................................................................................................15 3 MÉTODO...........................................................................................................16 4 REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................17 4.1 ANATOMIA DA MAMA...........................................................................................17 4.2 FISIOLOGIA DA MAMA..........................................................................................20 5 CÂNCER DE MAMA............................................................................................21 5.1 DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA..........................................................24 5.2 MAMÓGRAFO: ASPECTOS HISTÓRICOS E PRINCIPIOS DE FUNCIONAMENTO................27 5.3.1 CONTROLE DE E XPOSIÇÃO AUTOMÁTICA ............................................................28 5.3.1.2 PRINCIPAIS POSICIONAMENTOS EM MAMOGRAFIA PARA O DIAGNOSTICO DO CÂNCER DE MAMA...................................................................................................29 5.3.1.3 DIAGNÓSTICO POR MAMOGRAFIA EVIDENCIANDO ACHADOS PATOLÓGICO...........................................................................................................31 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................33 REFÊRENCIAS.....................................................................................................35

1 INTRODUÇÃO

O câncer de mama (CM) é uma doença dissimilar e muito complexa, apresenta-se em formas múltiplas, morfológicas e clínicas, com diferenças na pré e pós menopausa, com diferentes graus de agressividade tumoral e potencial metastático. Atinge frequentemente mulheres após os 40 anos de idade, embora se tenha observado um fenômeno em nível mundial, o aumento de sua incidência em faixas etárias mais jovens (PINHO, 2007). Nas últimas décadas, o crescimento contínuo na incidência do câncer de maior acessibilidade aos serviços de saúde, permitindo um diagnóstico mais eficiente da doença. Provavelmente, este é o tipo de câncer mais temido pelas mulheres devido a sua alta incidência e os efeitos que este tipo de doença acomete, é uma doença amedrontadora, representa para o paciente um futuro de dor sofrimento e morte. O prognóstico e as seleções de tratamento dependem da idade da paciente, estagio da doença, características histopatológicas da lesão primaria, e condições clinicas da paciente (INCA, 1990). Um dos problemas que abala em todos os aspectos a mulher, é o câncer de mama, é o mais temido entre a população feminina, em razão do elevado número de óbitos e, sobretudo, pelo impacto social e psicológico que ocasiona, principalmente em decorrência dos medos e tabus que cercam as doenças denominadas câncer (FERNANDES; MAMEDE, 2003). No Brasil, segundo estimativas em 2014, ocorreram 57.120 novos casos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,09 casos, a cada 100 mil mulheres (INCA; 2014). As causas do câncer de mama ainda não foram determinadas com exatidão. Os fatores de risco significativos são: história familiar de primeiro grau; mãe, irmã, ou filha, a primeira gravidez tardia; obesidade; ter mais de 45 anos de idade e estar no período de pré-menopausa e o aumento da expectativa de vida da população brasileira, também tem exercido influência, já que a incidência do câncer de mama cresce com o progredir da idade. Outros fatores de risco prováveis que ainda estão sendo investigados, incluem: ciclo menstruais longos; início precoce da menstruação ou menopausa tardia; exposição a altas doses de radiação; tratamento com estrógeno ou com agente anti-hipertensivo; uso de álcool e tabaco (BERG, 1984).

A descoberta do gene BRCA1 e BRCA2 do câncer de mama confirma a tese de que essa doença pode ser transmitida pela mãe ou pelo pai, esse avanço na avaliação dos casos, tem caráter informativo para os futuros e presentes risco das famílias afetadas (BOUNDY L., 2004). De acordo com Brunner e Suddarth (2002), os cânceres de mama pode ocorrer em qualquer local no órgão, porém a maior parte é encontrada no quadrante superior lateral, onde se encontra a parte maior do tecido mamário. Geralmente as lesões são fixas, indolores, e com bordas endurecidas irregulares. As queixas de dor e sensibilidade difusa na mama que ocorrem no período de menstruação estão usualmente associadas à doença mamária benigna. A dor acentuada, no entanto, pode estar ligada ao câncer de mama em estágio mais avançado. Muitas mulheres hoje, diagnosticadas com câncer de mama, podem ficar curadas ou viver longos períodos com a doença. Entretanto, ao contrário de outros tratamentos para doenças crônicas, os tratamentos contra o câncer são mais tóxicos e intensos, resultando num aumento da demanda das reservas físicas, para sobreviver e enfrentar a doença (CAMARGO; SOUZA, 2003). Hoje, muitas mulheres vivem e sobrevivem na luta contra o câncer de mama, graças aos benefícios das rotinas de rastreamento de mamografia e detecção precoce dessa enfermidade. Diversos métodos e equipamentos foram criados, com o intuito de aproximar-se de um diagnóstico mais preciso (BARRON; LERNER, 2001). As práticas médicas com radiações ionizantes foram otimizadas, no caso de radiodiagnóstico, esta tem o objetivo de produzir uma imagem que apresente, nitidez de detalhes e visibilidade das estruturas anatômicas de interesse, associada à menor exposição da paciente (CNEN, 2005). A detecção precoce, ou seja, a descoberta dos tumores que ainda não apresentam sinais e sintomas, é essencial para aumentar as chances de cura e sucesso do tratamento. A mamografia, um exame de diagnóstico por imagem que utiliza uma fonte de raios X para a obtenção de imagens do tecido mamário, é o método mais efetivo de diagnóstico do câncer de mama (MINISTERIO DA SAÚDE, 2005). A mamografia surge então como uma importante ferramenta nas ações sistematizadas de controle do câncer de mama, por meio de programas de

rastreamento e exames periódicos. O sistema analógico de filme/écran, associado a um equipamento específico para o exame de mamografia, e a gravação da imagem na película através de reações de agentes químicos, até hoje, vem sendo o método mais utilizado para o exame da mama, fazendo com que os estudos, como câncer de mama, tenham uma melhor acurácia (FREITAS, 2006). O exame é realizado com equipamento dedicado, técnicas apropriadas, posicionamento correto, firme compressão da mama e processadoras específicas e exclusivas para revelação das imagens para um sistema convencional tela-filme. Para um sistema de mamografia computadorizada a imagem é digitalizada a partir de uma placa de imagem análoga ao filme convencional. No caso de um sistema digital, a imagem é captada em uma matriz de detectores e utilizam-se algoritmos específicos de processamento. As imagens podem ser avaliadas em um monitor e impressas em filme. Com a técnica digital é de se esperar uma maior precocidade, rapidez e melhoria na precisão do diagnóstico e possivelmente uma redução da dose (GENNARO, 2004). O que justifica a importância de realizar um levantamento bibliográfico, revisando os conceitos básicos sobre a mamografia no diagnóstico do câncer de mama.

2 OBJETIVO

Descrever a mamografia e sua importância como método de diagnóstico precoce das neoplasias mamárias.

3 MÉTODO

O presente trabalho foi realizado por meio de revisão bibliográfica com pesquisa de artigos relacionados ao câncer de mama e a técnica de mamografia. Às buscas nas bases de dados foram realizadas nas plataformas MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura LatinoAmericano e do Caribe em Ciências de Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Library Online), usando os seguintes descritores: câncer de mama, diagnóstico precoce, mamografia, bem como referências bibliográficas de assuntos relacionados ao tema, entre os períodos de 1984 a 2014.

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 Anatomia Mamária

As mamas são órgãos pares, situadas na parte anterior do tórax, entre o esterno e uma linha vertical imaginária, tangente ao limite anterointerno da axila, estendendo-se entre a terceira e a sétima costela. Presente em ambos os sexos, na mulher se desenvolve no decorrer do ciclo vital feminino sofrendo alterações na sua constituição à medida que esta vai envelhecendo. Na adolescência, a mama é constituída predominantemente por tecido fibroglandular e mínima porcentagem de gordura. Com o avanço da idade, ocorre uma substituição lenta e gradual do tecido fibroglandular por tecido gorduroso, até que, na menopausa, a partir dos 51 anos de idade, a mama é constituída somente por tecido gorduroso (PASQUALETTE, 2002). A estrutura mamaria é composta por diversos segmentos: tecido glandular, tecido fibroso, tecido adiposo, além do sistema muscular, sustentação e fixação, sistema endócrino, ações hormonais para o desenvolvimento da glândula, sistema linfático por meio de seus vasos ocorre drenagem de líquidos intersticiais da estrutura e sistema circulatória irrigação sanguínea para a glândula, de acordo com a figura 1 temos a anatomia da mama, onde podemos visualizar suas principais estruras (VAZ, 2008).

Figura 1 - Anatomia da mama - 1. Parede Torácica; 2. Músculos peitorais;3. Lobo mamário; 4. Mamilo; 5. Aréola; 6. Ductos lactíferos; 7. Tecido adiposo; 8. Pele (RAMOS, 2005).

A glândula mamaria, que se localiza acima do músculo peitoral maior, tem o formato eminente cônico. Ambas as mamas possuem 15 a 20 lobos, que são cobertos por tecido gorduroso, realizando a contribuição do seu tamanho e formato (DADAN, 2009). A porção superior da mama inclui uma projeção pequena, a qual podemos chamar de mamilo, que contem glândulas secretórias. O mamilo é circundado em sua área, possuindo uma pigmentação áspera e escura, denominada de aréola. A porção inferior da mama é unida com a parede anterior do tórax, chamada de prega infra mamária (MELDAU, 2010). A glândula mamaria possui alguns vasos linfáticos e sanguíneos, que transportam a linfa e o sangue, uma substância liquida contida nos vasos linfáticos. Na mesma região, existem grupos variados de gânglios linfáticos abaixo das axilas, acima da clavícula e na região peitoral. A função principal dos gânglios linfáticos é reter e prender estranhas substâncias do nosso organismo como células cancerosas e bactéria (MELDAU, 2010). A figura 2 abaixo, mostra as três principais cadeias de drenagem linfática da mama, onde visualizamos os linfonodos da cadeia axilar, da cadeia mamaria interna e os da cadeia supraclavicular.

Figura 2– Porção linfática da mama – 1. Linfonodos da cadeia axilar; 2. Linfonodos da cadeia mamária interna; 3. Linfonodos da ceia supraclavicular (BASSLER, 1984).

Linfonodos ou gânglios são pequenos órgãos compostos por tecidos linfoides que se encontram espalhados pelo corpo, sempre no trajeto de vasos linfáticos, A linfa circula por fora dos vasos capilares banhando as células dos tecidos do corpo. Ele transporta oxigênio e outros nutrientes até as células, recolhendo produtos residuais, como o dióxido de carbono (CO2), produzidos pelas células. O líquido linfático também contém glóbulos brancos do sangue, que ajudam no combate às infecções. Alguns tipos de cânceres têm como sua principal via de disseminação pelo corpo o sistema linfático, o câncer de mama é um desses exemplos (FANTINNI, 2004). Quando

células

cancerosas

desprendem

tumor,

elas

podem viajar para outras partes do corpo, quer através da corrente sanguínea ou do sistema linfático. Se elas são conduzidas através da corrente sanguínea podem chegar a órgãos distantes. Mas, se forem conduzidas através do sistema linfático, as células cancerosas podem acabar nos gânglios linfáticos. De qualquer maneira, a maioria das células cancerosas que conseguem se desprender do tumor morrem ou são mortas antes que possam se desenvolver em algum outro local. Mas, uma ou duas podem se situar em um novo local, começam a crescer e formam novos tumores. Esta disseminação do tumor para uma nova parte do corpo é chamada de metástase. Quanto maior o tamanho do tumor da mama, maior também é a chance da presença de células do tumor dentro dos linfonodos. Assim, tumores de até 2 cm tem risco de até 30% de ser desenvolvidos nos linfonodos (VAZ, 2008).

4.2 Fisiologia Mamária

As mamas têm como função a produção do aleitamento materno a amamentação, têm também importância psicológica para a mulher, representando fundamental papel na constituição de autoimagem e autoestima. No corpo feminino embelezam a silhueta e desempenham função erógena e de atração sexual (FRANCO, 1997). Na fase infantil, apresenta nas meninas, discreta elevação na região do tecido mamário. Na puberdade, a hipófise, glândula localizada no cérebro, produz os hormônios luteinizante – folículo e estimulante, que produz e controlam os hormônios de estrogênios nos ovários. Com isso, iniciam nas mamas seu desenvolvimento com a multiplicação dos lóbulos e ácinos (HARRIS, 1996). Na vida adulta, o cíclico de estrogênios, estímulo e progesterona faz com que as mamas, no período pré-menstrual, fiquem mais túrgidas, por retenção de líquido. A progesterona age, na segunda fase do ciclo, levando a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas endurecimento, aumento de volume, e dor (FRANCO, 1997).

5 CÂNCER DE MAMA

A principal característica do câncer se refere ao progressivo acúmulo de mutações no genoma de uma célula. Essas mutações levam a alterações na expressão ou função de genes-chave para a manutenção da homeostasia celular. Com as alterações genéticas decorrentes deste processo. Ocorre a conversão de uma célula normal em célula transformadas, que se caracteriza por não responder mais aos sinais de controle de proliferação, morte e diferenciação celular (BELTRÃO BRAGA, 2004). Os médicos dão ao câncer de mama notas para o momento da doença do paciente, que são divididos em 5 estádios;

Estádio 0: quando a doença está restrita ao local (carcinomas in situ); Estádio 1: a doença invadiu a região local, mas possui no máximo 2cm de tamanho (carcinomas invasivos = tem chance de mandar células para outras partes); Estádio 2: a doença invadiu a região local, mas possui entre 2 e 5cm de tamanho e ínguas pouco comprometidas na axila (carcinomas invasivos); Estádio 3: a doença invadiu a região local, mas possui tamanho maior que 5cm ou ínguas muito comprometidas na axila (carcinomas invasivos); Estádio 4: quando a doença invadiu outras partes do corpo, como: ossos, pulmões, fígado (PEREIRA, 1995).

O carcinoma da mama é a principal causa de óbito por câncer no Brasil, em mulheres dos 40 aos 70 anos, o câncer de mama é uma neoplasia ou tumor com possibilidade de metastotização. A formação de um câncer de mama é derivada de um processo em sequência, fracionada em três fases chamadas de: iniciação, promoção e progressão respectivamente (MAIA, 2008). A iniciação é de origem genética, ou seja, depende da lesão do DNA cromossômico, herdada ou adquirida, que leva a perda de regulação do ritmo de multiplicação celular. A maioria dos casos a lesão no DNA é esporádica não hereditária. A progressão das células com a leão causadora de neoplasias tendem a invadir camadas que sustentam o tecido dos ductos mamários nomeados de

membrana basal, havendo infiltrações da membrana basal o tumor será considerado invasor. Só deste caso, passa a existir chances de se atingir pequenos vasos sanguíneos e capilares linfáticos, efetuando o transporte das células alteradas a outros órgãos, possibilidade de produzir metástase. O carcinoma da mama é a malignidade não cutânea mais comum nas mulheres e cerca de um terço das mulheres afetadas morrerão devido à doença. Uma mulher que vive até os 90 anos de idade tem uma chance em oito de desenvolver câncer de mama (MITCHELL, 2006). O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer é, em geral lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável. No caso do câncer de mama, o tempo médio para ocorrer a duplicação celular, é de aproximadamente cem dias. O tumor pode ser palpável quando alcançar um centímetro de diâmetro. Uma esfera de um centímetro de diâmetro contém em média um bilhão de células que é o resultado de trinta duplicações celulares. Logo, uma célula maligna levará dez anos para se tornar um tumor deste tamanho. Em 80% dos casos as neoplasias mamárias são indolores. Somente 10% das pacientes se queixam de dor, sem a percepção do tumor (RAMOS, 2005). O crescimento desordenado das células anormais pode atingir a corrente sanguínea, invadir outros tecidos e se disseminar em outros órgãos, constituindo a metástase, as células perdem suas funções especializadas e à medida que substituem as células normais, comprometem a função do órgão afetado (ROCKENBACH, 2008). Convém ressaltar que o câncer de mama origina metástase para os linfonodos axilares, do pescoço ou para aqueles situados acima da clavícula. Quanto aos órgãos mais afetados por metástase, as evidencias mostraram serem a pele, linfonodos distantes, ossos, pulmões, pleura, cérebro e fígado (ARAÚJO, 2007). Considera-se, apresentando-se

na uma

sua

grande

maioria,

diversidade

como de

tipos

origem

epitelial,

histológicos,

cujo

comportamento varia de acordo com os diversos fatores envolvidos, como grau de diferenciação histológica, subtipo, entre outros. Alguns tipos histológicos estão particularmente relacionados com um melhor prognóstico com carcinoma medular,

carcinoma mucinoso e carcinoma tubular. Embora raros, outros timores malignos como linfomas, sarcoma e melanomas também podem ocorrer na mama (MATHEUS, 2008). Os carcinomas podem apresentar na forma in situ (limitados aos ductos e lóbulos) ou invasivos (atravessam a membrana basal, com possibilidade de metástase (MITCHELL, 2006). A grande maioria desses tumores é dividida das células da unidade ducto terminal dos lóbulos mamários, que se caracterizam como neoplasia heterogênea, com vários subtipos patológicos, além de apresentações clinica diferentes com diversas variações e respostas ao tratamento. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de um caroço. Nódulos que são indolores, duros e irregulares têm mais chance de serem malignos. Outros sinais de câncer de mama incluem: inchaço em parte do seio, irritação da pele, dor no mamilo ou inversão do mamilo, vermelhidão ou descamação do mamilo, saída de secreção pelo mamilo ou caroço nas axilas (INCA, 2014). Entre os principais métodos de detecção do câncer de mama estão o autoexame,

exame

clinico

palpatório

mamografia.

Atualmente

ultrassonografia e a ressonância magnética também tem sido empregadas como método diagnóstico complementares à mamografia, indicados para pacientes mais jovens, abaixo dos 35 anos que apresentam tecido mamário denso ou que possuem história familiar da doença (GODINHO; KOCK, 2004).

5.1 Detecção precoce do câncer de mama

A detecção precoce é fundamental para a redução da taxa de mortalidade, associada a doença CM. Assim o diagnóstico efetuado em fases iniciais aumenta as chances de cura e sobrevida, melhora a qualidade de vida das pacientes acometidas pela doença, pode representar melhor reação de efetividade e menor custo do tratamento (RIM; CHELLMAN; FANNING, 2008). São estratégias para a detecção precoce do CM, o rastreamento e o diagnóstico precoce. O rastreamento objetiva identificar lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas em estádio inicial em pessoas assintomáticas, enquanto o diagnóstico precoce procura a identificação da lesão em fases iniciais tendo como base sinais e/ou sintomas clínicos das pacientes (BRASIL, 2006). A detecção mais precoce permitiu uma maior difusão do uso da terapia conservadora com a excitação da lesão primaria e radiação, para reduzir a probabilidade de recorrência na mama. A medida que as técnicas são refinadas, tornou-se possível eliminar o tumor dentro da mama com pouco dano físico aos tecidos normais (COSTA, 2008). A história natural do câncer de mama pode ser interrompida se o processo for detectado precocemente, que para muitas mulheres, pode significar a cura ou uma maior sobrevida. A estratégia para a detecção do câncer de mama está apoiada num tripé, que inclui: autoexame das mamas, exame clinico e mamografia. Foi demostrado a eficiência do rastreamento em mulheres assintomáticas, particularmente com a utilização da mamografia (COSTA, 2008). A principal finalidade da radiologia mamaria é a procura de neoplasias malignas incipientes desse órgão, principalmente os sinais pré-clínicos do câncer, que através de sinais diretos e indiretos permite diagnostico ainda mais precoce e, certamente, oferece segurança para o paciente no que se refere ao seu tratamento e prognostico (COSTA, 2008). Atualmente, através da mamografia é possível detectar canceres não palpáveis, com diâmetros de apenas milímetros e identificar lesões em mulheres assintomáticas (SALLES, 2006; PEREGRINI, 2012).

5.2 Mamógrafo: aspectos históricos e princípios físicos de funcionamento

Os significativos avanços e conquistas obtidos na área de diagnóstico por imagem nas últimas décadas permitem aos profissionais da área de saúde identificar precocemente as doenças existentes e a planejarem medidas e intervenções adequadas ao paciente, melhorando assim o resultado do tratamento e prognóstico, o que se reflete positivamente na qualidade de vida (CUBERO, 2007). A mamografia é um exame radiográfico da mama. A mamografia foi testada pela primeira vez como uma espécie de exame radiográfico na década de 1920. No final de 1950, Robert Egan reavivou o interesse pela mamografia com a demonstração de uma bem-sucedida técnica que usava baixa tensão de pico (kVp), alto (mAs) e exposição direta do filme. A mamografia tem sofrido muitas mudanças e melhorias. Ela agora é bastante, aplicada graças aos esforços do programa voluntario de acreditação do Colégio Americano de Radiologia (ACR) e a sanção da Lei Federal de Padrões de Qualidade em Mamografia (MQSA), (BUSHONG, 2010). Em 1987 foi introduzido um programa de rastreamento baseado na mamografia em toda a Finlândia. As quase 90.000 mulheres que participaram tiveram uma taxa de mortalidade por câncer de mama significativamente reduzida em comparação com as quase 70.000 não participantes (DRONKERS, 2003). O fato de que a Finlândia possui a taxa de sobrevida mais alta da Europa enfatiza o aspecto potencialmente salvador de vidas da mamografia regular. A incorporação de testes genéticos para mulheres com uma história familiar de câncer de mama deve ser discutida criticamente, uma vez que não há orientações padronizadas para as mulheres que apresentam um teste positivo, este grupo pode ser discriminado por seguradoras e exposto a grave tensão psicológica. Mulheres de famílias predispostas ao câncer de mama ficavam sod intensa vigilância. Atualmente, os dez centros alemães envolvidos, estes de paciente com genes BRCA 1 e BRCA 2 mutados recomendam que seja feita mamografia anualmente, mais uma ecografia mamaria e ovariana seminal e a medida do CA 125 (DRONKERS, 2003). O mamógrafo possui um anodo rotatório em seu tubo de raios x de Molibdênio (MO) ou Rhodium (RH); ambos os elementos possuem números

atômicos baixo (Zmo = 42 e Zrh = 45) comparados ao Tungstênio (W) (Zw = 74), utilizado na radiologia convencional (COSTA, 2008). As técnicas utilizadas na mamografia utilizam baixa tensão para a radiologia, na faixa entre 25 e 35 kV, o que garante que as energias dos fótons produzidos mantenham-se baixas, entre 15 e 22 kV. Essa faixa de energia facilita o contraste dos tecidos da mama. Esses fótons são produzidos por fretamento ou por emissão de raios x característicos. Para a obtenção de um feixe na faixa de energia ideal para a mamografia é necessário a utilização de filtros de 0,003 mm de Mo, para alvo de Mo ou 0,025 de Rhodium para alvo de RH. Para evitar que os raios x recémformados sejam barrados no próprio tubo, a janela de saída dos fótons é constituída por uma lâmpada de Berílio. O tubo é alimentado por um gerador de alta tensão e alta frequência (COSTA, 2008). O Cabeçote do aparelho, onde está localizado o tubo de raios x, é acoplado a um braço rotativo, que permite sua angulação, possibilitando a variação das técnicas realizadas na mamografia. O mamógrafo possui bandeja de compressão, que permite comprimir a mama tornando o tecido uniforme, a compressão varia entre 11 e 18 kgf (seg. Portaria 453 do Ministério da Saúde).

A Compressão da mama é um fator

importante para se obter qualidade de imagem (COSTA, 2008). A distância foco filme (DFF) é fixa em torno de 60 a 65 cm dependendo do fabricante, a distância foco-objeto (DFO) é variável para que haja magnificação de imagem, conforme demostrado na (figura 3) a seguir (COSTA, 2008). As grades atidifusoras colocadas antes dos receptores são lâminas finas de espessura menores que 3 mm. São utilizadas para eliminar grande parte da radiação espelhada (COSTA, 2008). O ponto focal utilizado é de 0.3 mm quando não há ampliação da imagem e se houver ampliação o ponto focal é de 0,1 mm (COSTA, 2008).

Figura 3 – Distância Foco Objeto (DFO), Distância Foco Filme (DFF), (COSTA, 2008).

5.3 Mamografia Digital

A mamografia sempre muito estudada, evoluiu bastante. Como evolução hoje tem a mamografia digital. O equipamento digital se assemelha ao analógico em relação a emissão de radiação. Mas a aquisição se difere. Na mamografia digital são utilizados detectores (receptores digitais) e computadores. Em vez do negatoscópio convencional, é utilizado monitor digital de lata resolução especifico. Deve ter alta resolução para permitir que a imagem seja trabalhada, por exemplo, a ampliação, clareamento ou escurecimento da imagem (COSTA, 2008). A mamografia digital tem vantagens em relação analógica. O tempo de exposição é menor, portanto a dose também é menor. Além da rapidez, na mamografia

digital

imagens

podem

ser

armazenadas

transmitidas

eletronicamente, como qualquer arquivo digital. Com essa evolução espera-se que os falso-positivos e falso-negativos sejam minimizados, melhorando cada vez mais o diagnóstico precoce e correto das patologias. Nas imagens da figura 4 baixo, detalha que a mamografia digital tem grandes vantagens em relação a mamografia analógica (COSTA, 2008).

Figura 4 – Comparações entre imagens mamográficas analógicas e digitais, crânio caudal e médio lateral (DRONKERS, 2003).

5.3.1 Controle de Exposição Automática (AEC)

Esse sistema consiste em sensores de radiação colocados próximos ao chassis. Assim que o feixe alcança esses sensores a geração de raios x é encerrada. O AEC (sigla em inglês: Automatic Exposure Control) compensa automaticamente as variações anatômicas dos pacientes, valoriza a qualidade do filme e diminui a exposição do paciente, pois evita a repetição dos exames. Um ponto negativo do AEC é a área de alcance dos sensores, considera relativamente pequena, podendo causar baixa exposição em algumas partes do tecido, devido a variação anatômica do tecido glandular da mama (COSTA, 2008).

5.3.1.2 Principais posicionamentos em Mamografia para o diagnóstico do câncer de mama

A mamografia de rastreamento tem sido considerada o exame mais sensível para a detecção precoce do câncer de mama não palpável o estudo histopatológico de biopsias mamarias de pacientes portadoras de mamografia contendo microcalcificações, suspeitas revela CM em até 30% dos casos, sendo que o agrupamento de microcalcificações heterogêneas e pleomórficas, encontradas no estudo mamográfico, possibilita identificar o câncer em até 90% dos casos (MARQUES, 2011). Hoje, a mamografia de alta resolução permite a detectar de lesões muito pequenas, com um mínimo de radiação, não oferecendo risco para as pacientes. O tecido mamário contém três tipos de tecidos principais: o glandular, o fibroso ou conjuntivo e adiposo. Os dois primeiros apresentam densidades semelhantes, não sendo possível diferenciá-los em uma imagem mamográfica por raios-x. Já o tecido adiposo apresenta densidade menor, sendo possível diferenciá-lo dos demais na imagem mamográfica. Apesar da alta sensibilidade, cerca de 10% a 15% dos tumores malignos podem não ser identificados pelo método. Isso pode ocorrer devido a densidade mamária elevada, frequentemente observada em pacientes jovens, gestantes ou que foram submetidas a terapia de reposição hormonal ou apresentam alterações nas secreções hormonais ou de lactação (GUIMARÃES, 2009). O exame mamográfico deve consistir de pelo menos duas incidências de cada mama: uma médio-lateral-obliqua e outra craniocaudal. Ambas devem ser estudadas aos pares, comparando-se uma mama com a outra, com o objetivo de observar possíveis alterações, conforme figuras 5, letras a, b, c, d, que demostram os posicionamentos e as imagens obtidas após o final de cada exame (CLIMACO, 2005).

Figuras 5 – a) Posicionamento da incidência oblíqua; b) Imagem mamográfica em posição oblíqua; c) Posicionamento da incidência crânio-caudal; d) Imagem mamográfica com posicionamento crâniocaudal (PASQUALETTE, 2002).

Às vezes, torna-se necessário a complementação do exame com outras incidências ou técnicas (compressão seletiva, ampliação) para melhor avaliação das lesões. Na atualidade as indicações da mamografia se resumem em três (CLIMACO, 2005):

1. Avaliação de lesões palpáveis haja visto permitir a observação de suas características radiológicas (sinais de benignidade ou suspeitos) e, nos casos de câncer, tem como principal finalidade observar a multicentricidade da lesão. 2. Seguimento pós-terapêutico de pacientes com câncer de mama afim de detectar as recorrências em pacientes submetidas a cirurgias conservadora, assim como o rastreamento da mama oposta. 3. Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas, por ser de extrema importância, uma vez que o diagnóstico de carcinomas ainda em estádio inicial possibilita o tratamento conservador e melhor prognóstico.

5.3.1.3 Diagnóstico por Mamografia evidenciando achados patológicos

Na análise das mamografias, qualquer alteração deve ser investigada, mesmo que seja uma mera variação anatômica ou de aspectos benignos. Porém, o principal objetivo é a detecção de malignidade e os seus sinais devem ser sistematicamente pesquisados. O câncer de mama pode se apresentar através de sinais diretos ou indiretos, aqueles correspondendo ao carcinoma propriamente dito e estes, a reações provocadas pelo carcinoma no seu ambiente. Os sinais diretos estabelecidos são (CLIMACO, 2005; AGUILLAR, 2009): Microcalcificações: cerca de 20% a 30% podem representar câncer. Considera-se o agrupamento de microcalcificações pleomórficas sinal suspeito e deve ser investigado, pois pode representar o sinal mais precoce de malignidade, conforme demostrado nas (figuras 6) abaixo (CLIMACO, 2005; AGUILLAR, 2009). a) Circunscritas

b) Microlobuladas

d) Indistintas

c) Ocultas

e) Espiculadas

Figuras 6 – Classificações de margens de lesões mamárias, a) Lesões Circunscritas, b) Lesões Microlobuladas, c) Lesões Ocultas, d) Lesões Indistintas, e) Lesões Espiculadas (KAUSHAK, 2007).

Os aspectos técnicos da mamografia são cuidadosamente controlados, e a mamografia deve ser realizada em uma unidade preparada para esse exame. A unidade de mamografia deve ter qualidade e estar em perfeito estado, sendo monitorada regularmente por intermédio de um programa de avaliação intensa de qualidade. Embora os aparelhos de filme-écran ainda sejam o padrão ouro no exame da mama, a mamografia digital vem se tornando mais comum. Essas unidades digitais são capazes de localizar pequenas lesões e guiar o radiologista durante uma biopsia, por exemplo (BONTRAGER; LAMPIGNANO, 2011). A mamografia tornou um dos exames de raios-x mais críticos e necessários a ser realizado. Procedimentos mamográficos requerem elevado conhecimento e habilidade porte do mamografista, tecnólogo em radiologia com treinamento adicional em mamografia. O posicionamento acurado e preciso da mama durante o exame é imprescindível no diagnóstico do CM. A qualidade da máxima de tecido mamário deve ser claramente demonstrada em cada incidência. Imagens mamográficas precisam ser caracterizadas por contraste otimizados e alta resolução, não contendo artefatosque possam potencializar obscurecer patologias (BONTRAGER; LAMPIGNANO, 2011).

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O primeiro passo na prevenção de qualquer doença é adquirir compreensão dos seus fatores de riscos. Com o tempo identificamos certos fatores de risco para o CM, embora a causa especifica da maioria desses cânceres ainda não seja clara, a melhor maneira de se proteger contra esta doença é realizar periodicamente a mamografia, para que seja possível a detecção precoce. A mamografia periódica pode ser a chave para sobreviver ao CM, visto que muitas lesões mamárias podem ser detectadas antes de se tornarem sintomáticas ou gerar metástases. A mamografia é capaz de detectar uma lesão tão pequena quanto 2,0 mm; estas lesões podem levar 2 a 4 anos para serem palpáveis no autoexame de mama ou no exame clínico da mama. Uma vez que o tumor mamário tenha atingido 2 cm em tamanho, geralmente ocorre metástase ou o mesmo já se disseminou para outras regiões. Infelizmente, o tempo médio de sobrevivência para uma paciente com CM metastático é de apenas 2 anos. Portanto é crucial que mulheres em risco se submetam a mamografias anuais, para que as lesões mamárias possam ser detectadas antes de gerar metástase. Quanto mais cedo for detectado, maior são as opções de tratamento para a paciente e melhor é o prognóstico. Assim a forma mais eficaz de reduzir a mortalidade por CM seria a introdução da mamografia de rastreamento padronizada conjuntamente com uma campanha educacional intensa que estimule ativamente as mulheres a participar. Ao oferecer informações abrangentes, isto reduziria a ansiedade e aversão. Dentre os métodos de imagem empregados em mastologia, a mamografia corresponde ao mais utilizado para caracterizar alterações observadas ao exame clínico, este detecta precoce o CM. Atualmente, através da mamografia é possível detectar cânceres não palpáveis, com diâmetros de apenas milímetros e identificar lesões em mulheres assintomáticas. A precocidade do diagnóstico de alterações e de patologias e o estímulo à prevenção e medidas de promoção à saúde devem ser propostas para evitar agravos a mulher e melhorar sua qualidade de vida.

A mastologia tem como principal objetivo proporcionar à mulher formas de cuidado e prevenção de qualquer distúrbio mamário fazendo com que cada símbolo mantido em sua mente possa continuar vivo e manter o mesmo brilho de se olhar e se ver com sensualidade, feminilidade, maternidade, enfim, se ver como ela, é se ver como mulher.

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