Assistencia de enfermagem na insercao by FAMESP

FLAVIA ROBERTA SOARES RODRIGUES

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL: UMA PROPOSTA DE PROTOCOLO.

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR São Paulo 2015

FLÁVIA ROBERTA SOARES RODRIGUES

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL : UMA PROPOSTA DE PROTOCOLO.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de MBA de Gestão e Controle de Infecção. Orientadora: Professora Thalita Gomes do Carmo

SÃO PAULO 2015

Soares Rodrigues, Flávia Roberta A448a do cateter

Assistência de enfermagem na inserção, manutenção e remoção

venoso central e uma proposta de protocolo . [manuscrito] / Flávia Roberta Soares Rodrigues 45f.,enc.

Orientador: Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 45

Infecção da corrente sanguínea 2. Cateter venoso central profundo e periférico 3. Assistência de enfermagem relacionada a cateter periférico e central I. Título. CDU: (043.2)

RESUMO Este trabalho tem como objetivo apresentar a Assistência de Enfermagem na inserção e manutenção do cateter venoso central profundo e periférico para diminuição de infecções de corrente sanguínea. Os objetivos específico que foram abordados: descrever as características e utilização

dos cateteres venosos

periféricos e centrais (não tunelizado, tunelizado e PICC), relatar a assistência de enfermagem na Prevenção de Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central profundo e periférico e elaborar um protocolo de assistência de enfermagem. A metodologia utilizada para alcançar o objetivo proposto, foi um estudo descritivo e exploratório de natureza bibliográfica, os sites utilizados foram: BIREME, SCIELO, LILLACS, MEDLINE e ARTMED; referências de manuais do Ministério da Saúde e do CDC Guideline, que possibilitaram a escolha de bibliografias que se adequavam ao tema, sendo ao todo 104 dentre artigos, bibliografias, legislações e teses. Com os resultados finais do estudo podemos entender a importância do enfermeiro do controle de Infecção e assistência durante o processo de implementação e manutenção do cateter venoso central profundo e periférico em pacientes submetidos a técnica e elaborar um protocolo de cuidados.

Palavras-chave: Infecção de corrente sanguínea. Cateter Venoso Central Profundo e Periférico. Assistência de Enfermagem relacionada a cateter periférico e central.

ABSTRACT This work aims to present the Nursing Care in the insertion and maintenance of deep and peripheral central venous catheters to decrease bloodstream infections. The specific goals that will be covered are peripheral and central venous catheters (nontunneled, tunneled and PICC), nursing care in the prevention of bloodstream infection related to deep and peripheral central venous catheters and preparation of nursing care protocol. The methodology used to achieve the proposed goal, was a descriptive and exploratory study of bibliographic nature, the websites visited were: BIREME, SCIELO, LILLACS, MEDLINE and ARTMED; references of Ministry of Health manuals and the CDC Guideline, which allowed the choice of bibliographies that suited the theme, being among the entire 104 articles, bibliographies, laws and theories. With the final results of the study, we can understand the importance of the infection control and clinical nurses during the implementation and maintenance of deep and peripheral central venous catheters in patients undergoing the technique and elaborate a protocol of care. Keywords: Bloodstream infection. Deep and Peripheral Central Venous Catheters. and Nursing Care

LISTA DE SIGLAS

AHA – American Hospitals Association ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária APECIH – Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência a Saúde BUNDLE – pacote de medidas de impacto utilizadas para prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC – Centers Disease Control and Prevention COFEN – Conselho Federal de Enfermagem EPI – Equipamento de proteção individual HEPA – High Efficiency Particulate Air HIV – Vírus Imunodeficiência Humana IACS – Infecções de cuidados de saúde associados IH- Infecção Hospitalar IPCS – Infecções primárias de corrente sanguínea ISC – Infecção de sítio cirúrgico ITU – Infecção do trato urinário MS – Ministério da Saúde MTS – Membrana semi permeável NISS – National Nosocomial Infection Surveillance System OMS – Organização Mundial de Saúde OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde

PAV – Pneumonia associada a ventilação PAVM – Pneumonia associada a ventilação mecânica PCIH – Programas de Controle de Infecção Hospitalar PICC – Cateter central inserido perifericamente RDC – Resolução da Diretoria Colegiada SAE – Sistematização de assistência de Enfermagem SCIH – Setor de Controle de Infecção Hospitalar SENIC – Study on the Efficacy and Nosocomial Infection Control SHEA – Society for Healthcare Epidemiology of America UTI – Unidade de tratamento intensivo UFC- Unidade formadora de colônia

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................07

2 OBJETIVO .............................................................................................................11

2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................12 2.1 HISTÓRIA DO CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR................................12 2.2 CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR NO BRASIL....................................18 2.3 INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA........................................21

3 METODOLOGIA .....................................................................................................29

4 PROPOSTA DE PROTOCOLO...............................................................................31 4.1 CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS E CENTRAIS NÃO TUNELIZADOS, TUNELIZADO E PICC ...............................................................................................31 4.1.1 Cateteres venosos periféricos .....................................................................31 4.1.2 Cateteres centrais de inserção profunda ....................................................33 4.1.3 Cateteres venosos centrais inseridos perifericamente .............................34 4.2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMARIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL E PERIFÉRICO........................................................................................35 4.3 ELABORAÇÃO DE PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM........39

5 CONSIDERAÇÔES FINAIS....................................................................................45

REFERÊNCIAS..........................................................................................................47

1 INTRODUÇÃO A infecção hospitalar, seus fatores de risco e medidas de controle é um tema frequentemente debatido e uma preocupação antiga e persistente entre os profissionais de saúde (GEORGE, 2000). George (2000) ainda diz que para entendermos melhor o impacto e a relação da assistência a saúde e esta ocorrência, é fundamental um resgate histórico que nos permita nortear a razão pela qual a precursora de enfermagem, Florence Nightingale é lembrada nos dias atuais por seus grandes feitos e por ter inserido a assistência de maneira holística. A atuação de Nightingale na Guerra da Criméia alcançou resultados devido sua enorme preocupação em relação à manutenção de um ambiente limpo, a utilização de materiais de limpeza ao soldo dos soldados até as péssimas condições sanitárias das instalações onde diziam ser hospitalares (CARRARO, 2004). Com sua reforma, verificou-se por meio da história que ela conseguiu diminuir os índices de mortalidade e de infecção dos pacientes sob seus cuidados. Ainda no século XIX, o médico Philipp Semmelweis fez uma descoberta que os resultados repercutem até hoje para o controle de infecções relacionado à assistência. Semmelweis estabeleceu a higienização das mãos como método primordial para atendimento de pacientes. Observou que a morte das puérperas era causada devido aos hábitos dos estudantes de medicina e médicos que estudavam através de necropsias fazendo posteriormente atendimento sem a previa higienização das mãos. Ao implantar a higienização das mãos com solução clorada verificou que houve a redução do índice de infecção (FONTANA, 2006). Através de seus estudos muitas hipóteses foram levantadas para identificar a morte puerperal, chegando assim à conclusão que seria através das mãos que era disseminada a infecção (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). De acordo com Ramos (2006) infecção relacionada à assistência a saúde (IRAS) é qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se

manifeste durante sua permanência no hospital ou mesmo pós-alta, uma vez que possa ser relacionada com a hospitalização. A patogenia da infecção pode ser causada pela microbiota do paciente e é classificada como infecção de origem endógena e quando causada por microorganismos encontrados no ambiente é considerada exógena (BOLICK, 2000). Vale ressaltar algumas das mais importantes topografias relacionadas às infecções hospitalares: trato urinário, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção do sítio cirúrgico e infecção de corrente sanguínea (BOLICK, 2000). A Portaria nº 2616 de 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1998) descreve que a infecção primária de corrente sanguínea, objetivo deste estudo, pode ser iniciada por vários fatores: relacionados ao paciente (imunidade, doença de base, idade, presença de infecção prévia), cateter (tipo do material, local de introdução do cateter, tamanho, função e duração do cateter) e a equipe assistencial (antissepsia inadequada durante a inserção do cateter, falta de experiência e habilidade do profissional que insere o cateter, falha na técnica de antissepsia durante o curativo, manipulação excessiva sem a higienização das mãos e excesso de tentativas para a introdução do cateter). A prevalência das infecções primárias de corrente sanguínea vem aumentando progressivamente. Este aumento está relacionado com a maior utilização de cateteres e com o avanço tecnológico, que disponibiliza novos métodos para diagnóstico e tratamento das doenças, podendo alterar sua evolução natural com o prolongamento da vida dos pacientes, mas podem interferir na integridade do sistema de defesa do organismo dos indivíduos (APECIH, 2005). Com a medicina moderna verificou- se a necessidade indispensável ao uso de dispositivos intravasculares, pois possibilitam a administração de soluções, medicamentos, hemoderivados e nutrição parenteral, além de permitirem a monitoração hemodinâmica do paciente sob cuidados intensivos (MARTINS, 2001).

Martins (2001) relata que 60% dos pacientes hospitalizados utilizam cateter endovenoso sendo que as infecções primária de corrente sanguínea relacionadas ao uso de cateteres intravasculares são representativas no contexto de infecções hospitalares, devido ao alto custo e a elevada taxa de mortalidade, que varia de 14% a 38 %. Os tipos de cateteres vasculares podem ser venosos ou arteriais, centrais ou periféricos, por punção ou disseminação, implantáveis ou não, sendo eles fabricados por PVC, polietileno, poliuretano, sylastic, teflon, silicone ou siliconizados (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Por se tratar de procedimentos invasivos, o risco de adquirir uma infecção hospitalar é alto, o que implica em aumento de gastos devido ao aumento da permanência hospitalar, uso de antibióticoterapia (SMELTEZER, 2000). Contudo, a adequada manipulação do cateter, sendo ele periférico ou central diminui o risco de infecções associadas a eles, sendo recomendado seguir protocolos validados pelo serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH), durante a inserção, manutenção e remoção do cateter, sendo realizados por profissionais capacitados (MENDONÇA, 2011). Segundo a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) a aplicação conjunta de medidas preventivas conhecidas como Bundles visa reduzir as IPCS (infecção primária de corrente sanguínea) de modo consistente e duradouro.

Bundle

medidas

compreende

cinco

componentes:

higienização das mãos, precaução de barreira máxima, preparo da pele com gluconato de clorexidine, seleção de sítio de inserção de cateter venoso central e revisão diária da necessidade de permanência do cateter venoso central (BRASIL, 2009). Diante do alto índice de infecção primária de corrente sanguínea relacionada a cateteres central e periférico o tema abordado ressalta a importância da qualidade de assistência de enfermagem prestada aos pacientes com uso desses dispositivos. A relevância desse trabalho foi devido ao alto índice de infecção primária de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central e periférico. Foi

utilizado para a pesquisa artigos, livros, manuais e legislações entre os anos de 1997 a 2011. Visando a padronização dos cuidados de enfermagem aos pacientes em uso de cateter venoso central e periférico, e considerando o impacto na redução de infecção primária de corrente sanguínea foi elaborado um protocolo e um instrumento para o monitoramento dos cuidados na inserção, manutenção e retirado do cateter.

2 OBJETIVO Realizar uma revisão na literatura sobre assistência de enfermagem na inserção, manutenção e inserção do cateter venoso central diminuindo o índice de infecção primária de corrente sanguínea relacionadal e apresentar um uma proposta de protocolo com medidas de prevenção.

2 REVISAO DE LITERATURA

2.1 HISTÓRIA DO CONTROLE DE INFECÇÃO Os fatores de risco e medidas de prevenção que envolve o controle de infecção assim como diferentes vertentes de estudo tem sido uma preocupação antiga e persistente entre os profissionais que atuam na área da saúde e foco de muitos trabalhos e investigações científicas. Estas preocupações nos levaram a pesquisar o período em que iniciou todo o processo do controle das infecções hospitalares, seu processo histórico e suas determinantes (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Os nossos ancestrais sofriam das mesmas doenças que os primatas selvagens conforme descrição histórica; existem evidências de infecções achadas nos ossos de animais pré-históricos e partes moles de múmias, sendo que o tratamento dessas doenças, muitas vezes, era fundamentado na crença do sobrenatural e no poder da magia uma vez que o processo patológico era considerado destino ou castigo (RODRIGUES et al., 1997). A cura era então conceituada como um processo de ritual, tornando o paciente uma vítima por ter cometido algo contraditório as condições morais e religiosas (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Os primeiros relatos a respeito dos hospitais surgem aproximadamente em 325 d.C. As primeiras designações a respeito dos hospitais, vieram por meio do concílio de Nicéia, que determinou a construção dos hospitais ao lado das catedrais. Durante muito tempo os doentes foram internados em hospitais sem separação quanto à sua patologia. Os pacientes em recuperação ou infectados conviviam em um mesmo ambiente, aumentando a disseminação das doenças entre os internados, sendo a cólera e a febre tifoide os principais casos. Os hospitais apresentavam péssimas condições sanitárias, alimentos eram transportados de maneira incorreta, água não potável e até compartilhamentos

de camas entre os pacientes, que na maioria das vezes eram constituídos por indivíduos de baixa renda (CARDOSO, 2004). Na Idade Média, iniciaram-se as suspeitas de que algo pudesse transmitir doenças de indivíduo a indivíduo. Francastorius, médico italiano, citado por Fontana (2006) defendia a possibilidade de que certas doenças fossem transmitidas através de corpúsculos, sendo denominados de sementes de moléstia. A transmissão ocorreria por contato, através de roupas e objetos, originando um meio de classificação dessas transmissões, doenças transmitidas por contato direto, indireto e sem contato. Os hospitais eram assistidos quase sempre por mulheres

religiosas,

prostitutas

e/ou

pessoas

desqualificadas

sem

remuneração (FONTANA, 2006). A idade média foi marcada na história da infecção pela falta de cuidados e higienização das pessoas, necessitando ser construídos hospitais fora dos monastérios, onde o cuidado era prestado por mulheres religiosas, ordenadas pelas irmãs Agostinianas (PUCCINI, 2009). A Medicina Bizantina era influenciada pela igreja sendo muitas vezes baseada na fé cristã que consideravam os santos como detentores do grande poder da cura. Logo após veio a Medicina Árabe, destacando o árabe Rhazés, em que foi o autor do primeiro tratado sobre varíola e rubéola. A medicina árabe trouxe grandes avanços nos diagnósticos, descrição e tratamento das doenças e acurado exame clínico. A medicina Europeia foi marcada pelo crescimento da população e as pessoas eram aglomeradas em locais com os animais, sem tratamento de água

facilitando

aumentando

disseminação

das

doenças

infectocontagiosas. Nesse contexto foi desenvolvida a farmacologia, a construção de hospitais em larga escala, o desenvolvimento da ideia de contágio, medidas pioneiras de saúde pública como a quarentena e o isolamento (COUTO et al., 2009; FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000; RODRIGUES et al., 2002). Em 1847, o médico Ignaz Philipp Semmelweis afirma que a febre puerperal era contagiosa e transmitida de uma mulher para outra através das mãos de médicos e parteiras, apresentando grande relevância na história das infecções e ao próprio controle de infecções. Essa constatação tiveram origem a partir de observações a respeito dos números de casos de infecções semelhantes nas

clínicas onde os

estudantes de medicina atuavam, provavelmente por

intermédio dos médicos que circulavam pelas salas de autópsia e

salas

obstétricas, quando comparado com os procedimentos realizados por parteiras (BOLICK, 2000; FONTANA, 2006). Após a observação de algumas possibilidades para origem das infecções, descartou a teoria dos miasmas, a sazonalidade e a elevada ocupação onde a única diferença era a realização das autópsias pelos médicos. O fato definiu-se por Semmelweis a partir da morte de um colega ferido durante uma autópsia, e após sua autópsia foram detectados sinais iguais aos das parturientes que morreram infectadas. A partir de diferentes estudos, introduziu-se em 15 de maio de 1847 a lavagem das mãos com solução clorada, reduzindo assim a quantidade de casos de infecção e óbitos (COUTO et al., 2009). Demonstrouse então, através de seu primeiro estudo experimental que a higienização das mãos possivelmente prevenia infecções puerperais e evitaria mortes maternas (HUGONNET; PITTET, 2000). Depois da descoberta de Semmelweis, cientistas franceses descobriram que a febre puerperal era causada por certas espécies de bactérias. Após diversos estudos,

essas

bactérias

foram

denominadas

estreptococos,

sendo

consideradas até hoje como as maiores bactérias responsáveis pela Infecção Hospitalar, embora haja a possibilidade de outros tipos de bactérias estarem envolvidos (FERNANDEZ; OLIVEIRA, 2007). A partir de suas descobertas, Semmelweis introduziu medidas básicas de profilaxia às infecções em sua unidade como: isolamento dos casos, higienização das mãos e fervura do instrumental, iniciando a prática do uso de sabão, escovas e ácido clórico (PUCCINI, 2011). Ainda em outro estudo, em 1847, detectou-se uma alta incidência de infecção puerperal em parturientes internadas junto com uma paciente portadora de câncer de colo uterino necrotizado, relacionando à transmissão ao exame ginecológico realizado pelos médicos, mas somente em 1860 foi publicado suas evidências gerando grande polêmica no meio obstetra, que não reconhecem sua excepcional habilidade pela pesquisa e o impedem de exercer a profissão, Semmelweis faleceu em 1865 em um asilo para doentes mentais (COUTO et al., 2009).

Em 1860, James Simpson começa a observar mortalidades de pacientes que obtiveram algum membro amputado, no campo e na cidade, concluindo que na cidade a quantidade de óbitos era maior, afirmando ainda que a infecção era o principal causador, o contrário ao campo que o choque hemorrágico era o principal norteador dos óbitos, sugerindo a contaminação por contato, assim como a poluição do ar hospitalar no desencadeamento das infecções, muitas vezes influenciado pela teoria miasmática (FONTANA, 2006). A teoria miasmática surgiu na Idade Média em que se acreditava que as doenças eram causadas por odores venenosos, gases ou resíduos nocivos, que tinham sua origem na atmosfera ou do solo, e que as doenças eram arrastadas pelo vento indo até o indivíduo que acabava adoecendo (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). Ainda, na época medieval foram criadas instituições para comportar pessoas doentes ou não, peregrinos, pobres e inválidos, cujas primeiras práticas de controle de infecção somente surgiram quando o hospital se converteu em um local para assistência aos pobres num local de cura e medicalização. O maior destaque nessa atuação foi Florence Nightingale ao produzir prática com suporte epidemiológico para a prevenção e controle de doenças infecciosas e infecções hospitalares (CARRARO, 2004). Na Guerra da Criméia as condições dos hospitais eram péssimas, onde as camas não eram suficientes, existiam pacientes no chão, sem roupas e lençóis hospitalares, ausência de bacias, sabão e toalhas para higienização dos pacientes. Florence Nightingale instalou melhores condições para os doentes levando conforto, assistência e afeto (RODRIGUES et al., 1997). Em 1863 descreveu inúmeros cuidados com o paciente e com o ambiente cujo objetivo era reduzir as infecções hospitalares. Foi proposto que as enfermeiras relatassem a quantidade de óbitos e relacionassem essas ocorrências com a qualidade da assistência prestada, destacando a primeira referência de vigilância epidemiológica (COUTO et al., 2009 ). Através da experiência adquirida na Guerra da Criméia, Florence Nightingale conduziu a primeira escola de enfermagem onde desenvolveu atividades que conheceu e aprendeu com o trabalho desenvolvido pelas irmãs de caridade, e

também em formar o caráter de suas alunas e não apenas os ensinamentos dos conhecimentos específicos de enfermagem (PADILHA, 2005). Lacerda (1997) ainda enfoca outra grande atribuição de Florence, ela utilizou a abordagem epidemiológica das doenças infecciosas e das Infecções Hospitalares (IH) em uma era pré-bateriológica, quando as infecções que prevaleciam eram aquelas transmitidas pelo ar. Desta forma, as ações propostas por ela eram de controle sobre os ambientes como todo cuidado realizado no paciente desde compressas individuais para a limpeza em feridas até a limpeza do ambiente onde estes pacientes ficavam. Em 1864, em Londres, surgem os primeiros hospitais com e sem isolamento, e as primeiras evidências do controle das infecções nos hospitais que adotaram o isolamento a alguns pacientes, consolidando as ideias sobre os cuidados e novas práticas hospitalares (COUTO et al., 2009 ). Rodrigues e outros autores (1997) descrevem alguns problemas advindos das patologias derivadas das infecções e sépsis nosocomiais associando com os estudos de Joseph Lister que defendia a disseminação das infecções por meio da penetração do ar nocivo nas feridas. Atribuía seu sucesso a ideia de que as propriedades sépticas da atmosfera eram correspondentes aos germes em suspensão no ar e depositados na superfície. Lister pesquisou uma maneira de manter as incisões cirúrgicas distantes da contaminação por microrganismos. Utilizou a associação da propriedade do fenol em eliminar bactérias, passou a utilizar compressas cirúrgicas mergulhadas nessa solução, borrifando a sala de operações com ácido carbólico, originando assim a técnica de assepsia (BRASIL, 2009). Em 1867 publicou no The antisseptic principle in the practice of surgery seus principais achados a respeito das práticas antissépticas (RODRIGUES et al., 1997). Ferraz (1982) destaca ainda o desempenho de Robert Koch onde atribuiu o conhecimento sobre as bactérias como agentes na etiologia das infecções, destacando Billroch e Rosenbach os primeiros a identificarem os estreptococos em supurações e finaliza com Von Bergman e Shimmelbusch que incluíam a autoclavação no preparo de materiais cirúrgicos.

O início do século XX foi marcado pela descoberta da utilização de técnicas assépticas, salas limpas e desinfetadas, aventais, gorros e máscaras, medidas de isolamento com um maior conhecimento da área médica, o uso de antibióticos e enfatizando o silêncio durante o ato cirúrgico diminuindo a contaminação bacteriana em salas de cirurgias. Foi marcado também pela implantação do projeto (SENIC) Study on the Efficacy od Nosocomial Infection Control elaborado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) com objetivo de oferecer uma resposta para as pessoas que questionavam se a manutenção do programa do controle de infecção seria um custo que beneficiava a clientela diminuindo as infecções ou se seria um investimento apenas econômico, custando menos do que se economizava ao prevenir as infecções (RODRIGUES et al., 1997). Em 1950, os EUA foi vítima de uma pandemia de estafilococos cada vez mais resistentes aos antimicrobianos disponíveis, sendo criadas pelo Centro de Doenças Comunicáveis dos Estados Unidos (CDC) assessorias aos hospitais para investigações. Um estudante com a perna fraturada deu entrada na urgência do hospital, onde recebeu imobilização de gesso aplicada pelo clínico que estava de plantão. Permanecia com dores retornando ao hospital já apresentando sinais isquêmicos sem intervenção do médico plantonista. Finalmente, buscando atendimento em outro hospital, a perna já se encontrava com infecção grave, precisando de amputação (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Sendo assim, de acordo com a nova teoria de responsabilidade corporativa era necessária à notificação de casos como esses; o médico foi condenado pela negligência e o hospital foi condenado devido não ter provido a atenção especializada necessária (KAUNITZ, 1992). Em 1960, o problema se tornou mais grave e apareceram as bactérias Gramnegativas e fungos, sendo obrigatoriamente distribuído e publicado o manual pela American Hospitals Association (AHA) com objetivo de oferecer suporte teórico e técnico aos profissionais interessados no controle de IH. A partir daí foi estabelecido à permanência de uma enfermeira em tempo integral, formando assim a primeira turma de enfermeiras americanas treinadas pelo CDC para controle de IH (COUTO et al., 2009 ).

Em 1970, foi implantado pelo CDC o sistema NISS (National Nosocomial Infection Surveillance System) com a finalidade de realizar uma vigilância das infecções nosocomiais por meio de critérios diagnósticos padronizados e análises epidemiológicas mais precisas sobre os riscos de infecções. O critério de NISS era definido quando a data de admissão do paciente é diferente da data de saída hospitalar, excluindo os pacientes de atendimento psiquiátrico e os ambulatoriais. Através da NISS era padronizado os métodos de vigilância sendo comparado um resultado com os de outros hospitais. Os protocolos globais são os de unidade de terapia intensiva, berçário, e os de risco cirúrgico (HINRICHSEN, 2004). Logo após o CDC teve mais um projeto ambicioso para controle das infecções que seria o Estudo da Eficácia do Controle de Infecções Nosocomiais (SENIC) que tinha como propósito avaliar a efetividade da vigilância global, sendo substituída em 1986 por um sistema de componentes onde permitiu melhorar as informações sobre fatores de risco e otimizando os esforços despendidos na vigilância e monitorando as taxas de controle de infecção (EMORY, 1991). De acordo com Couto e outros autores (2009) os hospitais e o CDC utilizam periodicamente os Guidelines referentes ao controle de infecção relacionada à assistência, usados também como referência em hospitais de todo o mundo. As últimas atualizações são: Guideline for Isolation Precautions (2007), Management of MultiDrug-Resistant Organism (2006), Preventing Healthcare – Associate Pneumoniae (2003) e Prevention of Intravascular Device-Related Infection (2002). 2.2 CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR NO BRASIL Desde 1950 a transmissão de doenças infecciosas no hospital já era uma preocupação dos profissionais de saúde, formando assim a Primeira Comissão de controle de infecção hospitalar no Brasil em 1963 no Hospital Ernesto Dornelles, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Em 24 de Junho de 1983, por fim, o Ministério da Saúde através da portaria MS nº196/1986 indicava a todos os hospitais a

criação de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar no Brasil (OLIVEIRA, 2008). Segundo Oliveira (2008), relata que quase 10 anos após a portaria exatamente em 13 de maio de 1998, após a elaboração da lei Federal nº 930/97 reconhece que a infecção hospitalar é um risco de saúde aos usuários e estabelece normas para o controle de vigilância sanitária dos serviços e de produtos e substâncias por eles usadas (BRASIL, 1992). A mesma portaria determina a presença de um profissional de nível técnico superior preferencialmente um enfermeiro fazendo parte do serviço de controle de infecção para cada 200 leitos (BRASIL, 1992). A lei Federal nº 9431 ratifica a obrigatoriedade da existência de Programas de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), e de CCIH em todos os hospitais brasileiros (BRASIL, 1997). A portaria nº 2616/98 de 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1998) configura todas as responsabilidades dos sistemas de saúde dos usuários dos hospitais, a prevenção e o controle de infecção. Confome Portaria 2616/98 os programas de controle de infecção hospitalar (PCIH) promovem atividades como: Vigilância Epidemiológica permitindo um diagnóstico mais preciso para o planejamento de ações para identificação de casos e de surtos de IH e medidas imediatas de controle; Uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais hospitalares implementando normas para a utilização inadequada onde aumenta o aparecimento de microrganismos multirresistentes (Gram-negativos, Enterococos, S. epidermides e S. aureus); processos para prevenção de transmissão de microrganismos através de medidas de precauções; normas e rotinas técnicas operacionais para que toda equipe conheça mais sobre o método adequado para sua execução; padronizar as medidas de prevenção e controle de IH, sendo elas (infecção de corrente sanguínea, infecção pulmonar, infecção de sítio cirúrgico, infecção urinária e precauções e treinamento dos profissionais de saúde em relação à prevenção e ao controle da IH (APECIH, 1999 ) Os PCIH promovem ações que desenvolvem e sistematizam reduzindo o máximo à incidência e gravidade das infecções hospitalares. As principais

atividade de acordo com a 2616/ sendo de responsabilidade da CCIH (SILVA, 2003). O programa de controle de infecção hospitalar é elaborado e executado pelo Setor de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e submetido à avaliação e aprovação pela diretoria do hospital. Deve também avaliar, as necessidades da equipe multiprofissional através de dados epidemiológicos, observação da execução das atividades prestadas direta ou indiretamente aos pacientes. (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). De acordo com Medeiros e outros (2001), preferem definir a CCIH como um órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição onde são planejado e imposto normas nas ações do controle de infecção hospitalar onde serão executadas pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), que é composto por membros executores do PCIH sendo obrigatória nos hospitais a nomeação formal ocorrido pela direção. Para Cardoso e Silva (2004, p. 52): Dentro de uma estrutura organizacional da Instituição de saúde, a Comissão de Controle de Infecção é um órgão de consultoria à direção e a todos os profissionais que atuam diretamente com o cliente ou em atividade de apoio, com a finalidade de prevenir e controlar as infecções.

As atribuições e competência do Controle de Infecção Hospitalar, conforme a Portaria 2.616 /98 são elas: - definir diretrizes para a ação de controle de infecções hospitalares; - ratificar o programa anual de trabalho do SCIH; - avaliar sistematicamente e periodicamente as informações providas pelo sistema de vigilância epidemiológica e aprovar medidas de controle de propostas pela SCIH; - comunicar regular e periodicamente à direção e às chefias de todos os setores do hospital a situação do controle de infecção hospitalar, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar, e ainda as atribuições: - elaborar, programar, manter e avaliar um Programa de Controle de Infecção adequado às características e necessidades da instituição;

21 - realizar investigação epidemiológica das infecções hospitalares; - propor e cooperar na elaboração, implementação e supervisão da aplicação de normas e rotinas técnico-administrativas, visando à prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares; - cooperar com o setor treinamento com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais no que diz respeito ao controle de infecções hospitalares; - elaborar e divulgar regularmente relatórios; - cooperar com a ação de fiscalização da vigilância Sanitária do órgão estadual ou municipal de gestão do SUS, bem como fornecer prontamente as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades sanitárias. (ANVISA, 1998, [s.p.]).

Ainda no Brasil em 1985, o Ministério da Saúde publicou o Manual de Controle de Infecção Hospitalar englobando recomendações específicas para a prática de isolamento nos hospitais brasileiros. Em 1970, foram definidas pela Centers for Disease Control and Prevention (CDC), as sete categorias de isolamento apresentando o eixo norteador o diagnóstico, a forma de transmissão do agente e o período de transmissibilidade definindo o tipo de isolamento, as barreiras e o tempo de duração do isolamento, denominados de isolamento total; respiratório; reverso ou protetor; precauções entéricas; com pele, com sangue e com secreção (BRASIL, 2007). O Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), no dia 26 de janeiro de 1999 pela lei nº 9782 divulga que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) começa a ser responsável pela IH com finalidade de promover à proteção a saúde da população por intermédio do controle Sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à Vigilância Sanitária (BRASIL, 2004). A agência Nacional de Vigilância Sanitária ressalta que no ano de 2004, a PCIH teve como principais resultados a inclusão de normas de controle de infecções em todas as resoluções normativas dos serviços de saúde publicados pela ANVISA (BRASIL, 2003). Ainda nesse contexto, o grande marco da inovação é a RDC nº45, de março de 2003, que dispõe sobre práticas de utilização das soluções parenterais em

serviços de saúde, sendo consolidadas pelos técnicos da ANVISA (BRASIL, 2003).

2.3 INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA A terapia endovenosa é uma das técnicas mais utilizadas que constitui a base fundamental para a assistência de enfermagem em todos os pacientes, de todas as faixas etárias (BARRIA; SANTANDER, 2006). A partir da Segunda Guerra Mundial que começaram a surgir enfermeiros, classificados como enfermeiros VI, onde desenvolveram atividades em administração de terapias endovenosas (OLIVEIRA et al., 2007). As infecções de corrente sanguíneas associadas a cateteres venosos profundos muitas vezes são responsáveis por infecções mais graves devido ao tempo maior de permanência, maior colonização com a flora hospitalar e maior manipulação, quando associado a cateteres periféricos o risco é menor, mas como o uso de cateteres periféricos é muito alto torna-se o índice de infecção alta, mas com gravidade baixa (NEVES JUNIOR, 2008). O risco de infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) em pacientes de UTI é 7,4 vezes maior do que em pacientes em enfermarias comuns (RODRIGUES et al.,1997 ). Bolick e outros autores (2000, p. 368) dizem que a infecção de corrente sanguínea pode ser desencadeada por vários fatores que estão relacionados ao paciente (imunidade, doença de base, idade, presença de infecção prévia, etc.) ao cateter (como o tipo de material do cateter, local de inserção do cateter, tamanho, função e duração do cateter) e a equipe assistencial (antissepsia inadequada durante a inserção do cateter, falta de experiência e habilidade dos profissionais que inserem o cateter, curativo sem técnica asséptica, manipulação excessiva do cateter sem a prévia higienização das mãos apropriadas, excesso de tentativas de introdução do cateter, entre outras). Existem vários tipos de cateteres vasculares, podendo ser venosos ou arteriais, centrais ou periféricos, por punção ou disseminação, implantáveis ou não,

sendo eles fabricados por PVC, polietileno, poliuretano, sylastic, teflon, silicone ou siliconizados (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). De acordo com CDC(2002) os dispositivos são classificados como: cateter de curta permanência; cateter venoso periférico sendo o mais frequente utilizado podendo evoluir flebite, mas sem causa de infecção sistêmica, cateter arterial periférico associado ao menor risco de infecção do que o venoso, cateter de linha média que são inseridos unicamente perifericamente, cateteres venosos centrais não tunelizados inseridos de modo percutâneo em veia central, cateter arterial central e cateter venoso central inserido perifericamente, os de longa permanência; os cateteres venosos centrais tunelizado que são inseridos cirurgicamente no átrio direito onde apresenta barreiras de proteção no seu sítio de saída impedindo a migração de microrganismos da pele para o trajeto do cateter apresentando menor risco de infecção e finalizando com os dispositivos intravascular totalmente implantável também tunelizado possuindo um reservatório subcutâneo apresentando menor risco de infecção entre os cateteres de longa permanência. Couto e outros autores (2009, p. 22) enfatizam que a terminologia e fatores de risco do cateter podem ser caracterizados: Tipo de vaso que ocupa (periférico, central ou arterial); pelo seu tempo de permanência ( temporário ou de curta permanência, sendo menor que 30 dias; ou permanente ou de longa permanência, sendo maior que 30 dias ); pelo sítio de inserção ( subclávia, femoral, jugular interna e periférica, epicutâneo ); sua via da pele ao vaso ( tunelizado ou não tunelizado ); seu comprimento ( longo ou curto ); ou algumas características especiais ( com balonete, impregnado com heparina, antibióticos ou antissépticos, ou o número de lumens.

De acordo com CDC (2002), as classificações do acesso vascular são: Vasos sanguíneos (Venoso, Arterial e Artério-Venoso), Tipo de acesso (Punção, Dissecção e Cirúrgico) e localização do cateter (Periférico, Central, Cateter central inserido perifericamente). Ainda nesse contexto os cateteres são: a) Cateter venoso periférico:

São inseridos preferencialmente nas veias do antebraço. A recomendação de troca do cateter é de 72 horas. Após esse tempo há possibilidade de acarretar trombofletibtes e colonização bacteriana. b) Cateter de linha média: É inserido na fossa antecubital de preferência nas veias basílica e cefálica sem penetração em veias centrais com índice de flebite e infecção. c) Cateter central inserido perifericamente (PICC): Cateter de inserção periférica com preferência em veias cefálica e basílica até a veia cava superior. Quando comparado ao cateter venoso central está relacionado a menor risco de complicações mecânica. O tempo de troca do cateter só é feita em casos de complicações sistêmicas. d) Cateter venoso central não tunelizado: Utilizado em veias jugular, subclávia e femoral. Construído em poliuretano permanecendo em veias internas através de suturas na pele. e) Cateter venoso tunelizado: Cateter venoso central implantado utilizado quando o paciente precisa de acesso vascular prolongado. f) Cateter totalmente implantável: Cateter auto selante com reservatório subcutâneo inserido abaixo da pele, relacionado a baixos índices de infecção, pois é inserido em pele íntegra. g) Cateter arterial periférico: É utilizado sempre que necessário em tempo curto de uso, sendo inserido pela monitorizarão da hemodinâmica e gasometria arterial em pacientes graves. h)

Cateter arterial pulmonar:

Inserido por um introdutor de teflon onde pode permanecer por até 3 dias, são heparanizados com intuito de reduzir os riscos de trombos

A via mais frequente para o cateter venoso periférico é punção com agulha comum, preferencialmente usa-se o membro superior apresentando os principais riscos flebite, hematoma, ruptura de cânula, infiltração de drogas nos tecidos vizinhos e raramente infecção de corrente sanguínea. A punção venosa profunda os vasos de escolha são principalmente veia jugular interna e subclávia, sendo usada para infusão venosa prolongada, como; nutrição parenteral, administração de drogas vasoativas e aferição de pressão venosa central, apresentando problemas graves como, hematoma, trombose venosa, fragmentação e eventual embolia do cateter, pneumotórax, embolia gasosa, hidrotórax, arritmia cardíaca, e cerca de 90 % de septicemias são relacionadas à punção venosa central (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Os principais fatores predisponentes de Infecção da corrente sanguínea são: o tamanho do lúmem, a composição do cateter, o sítio de inserção, idade do paciente, características do hospital e da unidade de internação, relação paciente por enfermeiro, higiene das mãos, antes da manipulação do cateter, microorganismo e duração da cateterização ( FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). A fisiopatogenia inicia-se após 14 dias onde a colonização extraluminal predomina na gênese da infecção primária de corrente sanguínea (IPCS), ou seja, as bactérias que formam biolfimes podem se desprender do cateter e ganhar a corrente sanguínea. Nos cateteres de longa permanência principalmente predomina a colonização da via intraluminal como fonte de bactérias para a evolução da IPCS (BRASIL, 2010). Afirma Couto e outros autores (2006) que quando o cateter entra em contato com o sangue, logo ocorre deposição de proteínas e células sanguíneas no material tendo a formação ou não de coágulos e trombos favorecendo a aderência microbiana. As bactérias ganham acesso ao cateter quando são introduzidas diretamente durante a sua inserção, podendo ser procedente da colonização da própria pele do paciente, contaminação do canhão, do uso infundido contaminado ou até de soluções contaminadas, por via hematogênica de um foco infeccioso à distância e no caso de monitoração de hemodinâmica e no uso de transdutores contaminados.

Fernandes, Fernandes e Ribeiro Filho (2000) ainda descrevem que quando ocorre quebra da técnica asséptica principalmente quando for decorrente de uma emergência, é necessária a troca do cateter logo que possível. A assepsia inadequada da pele possui uma forte contribuição no desenvolvimento de infecção, sendo que a técnica não pode ocorrer falha e a escolha do antisséptico adequado. A falha na preparação do equipo e a não utilização do campo estéril beneficia a contaminação do cateter, o tipo de curativo são medidas que. Quando a contaminação é pelo cateter é extraluminal e ocorre pouco tempo depois da inserção do cateter e quando envolve o equipo, a contaminação ocupa a luz interna do cateter e a bacteremia tem duração de 10 a 14 dias de inserção. Ainda nesse contexto, segunda fonte de infecção é entre a conexão da linha vascular e o canhão, sendo através das mãos dos profissionais que o manuseiam, o mais propício à infecção é o de múltiplos lumens sendo a infecção diferenciada, e não mais pela pele do paciente e sim se dá pela face interna do cateter. O foco infeccioso a distância ou a manipulação do cateter em áreas hospitalares de um tecido colonizado pode proporcionar uma bacteremia concedendo contaminação da porção intravascular do cateter sendo o infundido contaminado fonte de infecção durante sua manipulação evoluindo para sepse (TARDIVO NETO JUNIOR, 2008 ). De acordo com Fernandes; Fernandes e Ribeiro Filho (2000) existem várias formas em que ocorre a infecção primária de corrente sanguínea, sendo elas no momento da inserção, da colonização da própria pele do paciente, da contaminação do canhão e infundido contaminado. A infecção quando ocorre pela microflora do paciente, ou seja, de bactérias da pele do paciente, devido à quebra das normas de assepsia na inserção do acesso vascular (na maioria das vezes acontece quando o cateter é inserido em cateter de urgência) ocorre contaminação

durante

inserção

evoluindo

para

propagação

via

hematogênica, a segunda via de infecção ocorre através das mãos de profissionais ocorrendo a quebra de desinfecção correta do equipo no momento da conexão/desconexão do sistema ou do uso inadequado das torneirinhas, sendo ainda uma das maiores fontes de infecção

cateter/paciente a não higienização das mãos dos profissionais no momento da inserção e manutenção do cateter.

Figura 6 - Via de acesso para contaminação de um dispositivo vascular

Fonte: Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde, editora Atheneu, 2000.

O critério de diagnóstico é fundamentado em critérios clínicos e/ou laboratoriais, o cateter de acesso vascular pode apresentar celulite periorificial, celulite peribolsa do cateter, infecção do túnel subcutâneo, infecção do segmento

intravascular,

tromboflebite

séptica,

septicemia,

infecções

metatásticas em pulmão; quando ocorrer infecção superficial pode apresentar dor no local, calor, edema, eritema no local da inserção ou no trajeto decorrentes de uma flebite química sendo observado através de secreção purulenta no local da inserção. Quando o local da inserção apresentar ate 2 cm do ponto da inserção é diagnosticado como celulite periorificial, ultrapassando essa margem já podemos diagnosticar como infecção de túnel de acesso (COUTO et al.,2009). Maki e outros (apud MARCONI et al., 2009)

desenvolveram um método para cultura semiquantitativa do cateter em meios sólidos sendo realizada a técnica de assepsia da pele com álcool, cortado em 5 cm distais o passar do tempo foram evoluindo com propósito de uso para acesso vascular principalmente usado em centros de terapia intensiva. Para fechar critério de diagnóstico em infecção relacionada ao acesso vascular não é preciso ter cultura positiva e sim sinais flogísticos no local da inserção, podendo então notificar o paciente. A cultura positiva para o profissional só serviria para conhecer o agente para tratamento de antibióticoterapia (BRASIL,2010). Existem ainda alguns comentários adicionais feitos pelo CDC (2007) em que é necessário terminar o tratamento terapêutico sendo que se for suspenso não fecha critério, flebite só fecha critério se for associada com secreção purulenta, pseudobacteremias não são notificadas e microorganismos isolados na corrente sanguínea se forem isolados em outros sítios também não são notificados. A qualidade de evidência do Guia do CDC (2011) relata as categorias sendo elas: IA comprovado (estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem conduzidos), IB (forte razão teórica ou estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos), IC (leis e portarias), II (razão teórica ou sugerido por estudos) e NR (não resolvido , evidência insuficiente ou não existe consenso). Os critérios diagnósticos de infecção hospitalar do acesso vascular inicia-se na infecção do acesso vascular, evidência durante a cirurgia ou exame histopatológico, colher hemocultura, se o resultado der positivo com o mesmo agente ocorre infecção primária de corrente sanguínea, se der negativo ou ausente, mas apresenta drenagem purulenta pelo acesso vascular; ou segunda opção seria cultura positiva de artéria ou veia removidas ou da ponta do cateter acima de 15 ufc (unidade formadora de colônia) associada à febre ou sinais logísticos locais (FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO,2000). Importante ressaltar que quanto maior o número de lumens, maior será o risco de adquirir infecção de corrente sanguínea, LACERDA (2003, p. 127); Quanto maior o número de lumens, maior o risco de infecção, pelo diâmetro do cateter que aumenta com o número de lumens, o que

29 demanda a necessidade de uma incisão na pele ara a sua inserção, aumentando as chances para a entrada de bactérias.

3 METODOLOGIA Para alcançar o objetivo proposto nesta investigação, realizou-se um estudo descritivo e exploratório, de natureza bibliográfica. Uma pesquisa é um processo de construção do conhecimento. Coube a Cervo e Bervian (2002) conceituar a pesquisa bibliográfica como a explicação de um problema a partir de referências teóricos publicados em documentos, com objetivo de ampliar o conhecimento e a análise das contribuições culturais ou científicas do passado existentes sobre um determinado assunto, tema ou problema. Foram selecionados materiais que abordassem o assunto, História do Controle de Infecções Hospitalares, Infecções nosocomiais de procedimento invasivos e Assistência de Enfermagem na inserção e manutenção do cateter venoso central periférico (PICC) e elaboração de protocolo. Esse processo de levantamento bibliográfico constitui o primeiro passo de qualquer pesquisa bibliográfica e tem por finalidade conhecer diferentes formas de contribuição científica que se realizaram sobre um determinado assunto ou fenômeno. Sendo assim, a presente pesquisa é uma revisão de literatura que aborda a assistência de enfermagem na prevenção de infecção de corrente sanguínea de cateter venoso central e periférico e elaboração de protocolo de assistência de Enfermagem. Para isso, foram analisados textos diversos sobre o assunto. Os sites de escolha para buscas de informações foram BIREME, SCIELO, CDC, LILACS, BDENF e MEDLINE; referências de manuais do Ministério da Saúde, devido à importância de conceitos específicos.

As palavras chaves para busca foram: Infecção de Corrente Sanguínea, Cateter venoso central e periférico, Assistência de Enfermagem relacionado a cateter venoso central e periférico. Foram usados como método de exclusão, os materiais que não eram de domínio público. Os artigos selecionados foram analisados e separados por ano de publicação, de 1992 a 2012, sendo essa divisão mais de 10 anos devido à história do controle de infecção desde a idade média, e submetidos a uma leitura criteriosa. Mesmo que grande parte das informações necessárias para cumprir os objetivos voltados para a pesquisa estivesse clara no resumo e no título dos artigos, foi feita a leitura e revisão de cada artigo, para nada escapasse de importante para a pesquisa. Assim, dentre os 200 artigos encontrados, alguns foram excluídos, restando para o estudo 104 artigos, dentre bibliografias, legislações e teses que foram analisados para a construção da discussão dos resultados da pesquisa. Vale ainda acrescentar que a maioria dos artigos era de enfermagem; e os dados adquiridos foram consolidados do período fevereiro/maio de 2013, como o auxílio da orientadora. De acordo com as informações coletadas na leitura dos artigos, pode-se construir as principais ideias, às quais serão expostas a seguir como discussão de resultados com a finalidade de uma elaboração de protocolo.

4.0 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E REMOÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL: UMA PROPOSTA DE PROTOCOLO.

A partir dos objetivos específicos propostos os resultados encontrados foram divididos em três itens sendo eles: a) Cateteres venosos periféricos e centrais (não tunelizado, tunelizado e PICC); b) Assistência de Enfermagem na Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea relacionada a Cateter Venoso Central Profundo e Periférico; c) Protocolo de assistência de Enfermagem e protocolo de análise de punção venosa.

4.1

CATETERES

VENOSOS

PERIFÉRICOS

CENTRAIS

(NÃO

TUNELIZADO, TUNELIZADO E PICC). Como já foi mencionado no referencial teórico, o uso do CVC é muito difundido no meio hospitalar para realização de cateterização dando mais ênfase aos que são mais utilizados principalmente nas UTIs seja venoso ou arterial, sendo cateteres venosos periféricos (curtos), cateteres venosos centrais não tunelizados e tunelizados, cateteres venosos centrais inseridos perifericamente. (CDC, 2002).

4.1.1 Cateteres venosos periféricos

Wood (1997) relata que a preferência para a utilização do cateter venoso periférico para terapias endovenosas são devido ao baixo custo hospitalar, pela facilidade de manusear, profissional treinado e ausência de procedimentos cirúrgicos no momento da inserção. De acordo com Madeo, Martins e Nobbs (1997) este tipo de cateter se torna responsável por 1,9 casos de infecções hospitalares. Arreguy (2002) descreve que os materiais utilizados para realizar a punção venosa periférica são feitos de materiais cilíndricos, canulados e perfurantes com a finalidade de coleta de sangue e infusões de soluções. Os cateteres são; agulhados e/ou dispositivo periférico de agulha rígida com haste ou flexíveis e/ou dispositivos venoso de agulha flexível sem haste variando com o diâmetro da agulha (calibre). De acordo com Bonassa (2002) o tempo de permanência do acesso venoso segundo Center for Disease Control and Prevention (CDC) é de troca após 72 horas em pacientes adultos quando aplicado em infusões de soros e medicações e 24 horas para a administração de quimioterápicos, e para pacientes pediátricos deve ser mantido até o término da terapia intravenosa sendo permitido interromper e retirar o cateter caso haja sinais de complicações como flebite, hematomas, infiltrações ou extravasamento de líquido no local. Conforme Pereira, Zanetti e Ribeiro (2002) são de responsabilidade da enfermagem a escolha do local a ser puncionado, os tipos e calibres a ser usado, documentação da instalação, manutenção de curativos prevenindo infecções no local. Ainda Pereira, Zanetti e Ribeiro (2002, p. 3), [...] no Brasil, após ampla revisão na literatura, detectamos que poucos artigos abordam essa temática estando seu enfoque centrado no estudo do cateter venoso central. De acordo com Soares, Almeida e Gozzo (2012), é de fundamental importância uma pré-avaliação do paciente implementando a sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e considerando as características individuais de cada paciente, idade, característica do tecido no local escolhido para punção, doenças crônicas como diabetes, hipertensão, edema e obesidade.

As intecorrências mais comuns na terapia endovenosa são infiltrações locais, flebite e hematoma, podendo evoluir para uma infecção de corrente sanguínea em casos de não obediência da técnica asséptica em sua inserção (BREGENZER et al., 1998 ). A flebite relacionada a cateteres periféricos a maioria é físico-química e ocorre após 2 ou 3 dias de cateter periférico que dependem de alguns fatores como: material do cateter, habilidade de quem inseriu ou quem manipula o sistema, duração da cateterização, taxa de infusão e composição e pH do infundido, podendo ou não estar associada a celulite e a necrose ( FERNANDES; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000). Segundo Machado (2005), os curativos devem ser mantidos secos e limpos devendo assim diminuir o risco de complicações infecciosas. Pettit (1995) relata que técnicas assépticas durante a manutenção na realização de curativos, ressaltando a gaze estéril e a fita adesiva hipoalergênica transparente estéril como materiais recomendados para fixação e curativos.

4.1.2 Cateteres centrais de inserção profunda Quando se fala de cateter venoso central falamos de um dispositivo usado para tratamento e cuidados de doentes críticos, mas com grande influência em infecções hospitalares devidos fatores como os tipos que são usados, a frequência de manipulação do cateter e fatores clínicos do paciente (CDC 2002). Conforme Marschall e outros autores (2001) o cateter venoso central tem muitas utilidades, sendo elas: para fluidoterapia, administração de fármacos, em pacientes com patologias crônicas em unidade de tratamento intensivo, em centros cirúrgicos, em emergência e até em unidades de internação. O cateter venoso central tem a função de administração de medicamentos, alimentação Parenteral, hemoderivados e diagnósticos (SMELTZER, 2000).

Lemos e outros autores (2008) confirmam que sempre é necessário ser executado por profissionais médicos experientes com as condições anatômicas e clínicas do paciente, sendo realizada em locais apropriados. Os cateteres centrais não tunelizados são técnicas instaladas pela equipe médica, sendo elas na maioria das vezes da UTI, e sendo monitorada e inspecionada pelo enfermeiro responsável pelo setor (NETTO et al.,2009). O cateter não tunelizado, ou de média permanência tipo mono lúmem, duplo lúmem ou triplo lúmem são introduzidos pelo médico em veia subclávia, jugular e femural permanecendo no interior da veia, fixado por sutura podendo permanecer por dias ou até meses, se não apresentar nenhum sinal de infecção (BAIOCCO, 2009). De acordo com o Programa Nacional de Controle de Infecção (2006) as inserções em cateteres femurais apresentam um grande número de risco de colonização, preferencialmente deve ser evitadas em adultos, valorizando e priorizando a veia subclávia devido ser mais fácil de controlar infecções de corrente sanguínea. O cateter de longa permanência ou semi-implantável são inseridos através de técnica cirúrgica realizada pelo médico em veia central com presença de tunelização e fixação do cuff no tecido de subcutâneo como proteção, sendo formado por uma camada de fibrina (BAIOCCO, 2009). As indicações do cateter de longa permanência são hemodiálise, hemoterapia, quimioterapia e nutrição parenteral prolongada (WOLOSKER; CARNEVALE, 2006). Para Junior et al., (2009) a infecção pode ser de diversas formas, levando em consideração o tipo de microrganismo, as condições clínicas do paciente, a necessidade do acesso e o tipo de acesso, sendo a causa maior a quantidade de punções realizadas. De acordo com Storti, Pizzolitto e Pizzolitto (2005) a infecção de cateter esta associada a uma camada de microrganismos multicelulares de bactérias agrupadas na matriz extracelular polissacárido que recebem o nome de biofilmes, onde acontece a interação do microrganismo, material e o

hospedeiro desenvolvendo a infecção determinado a retirada do cateter obrigatoriamente.

4.1.3 Cateteres venosos centrais inseridos perifericamente (PICC) Baiocco (2009) ressalta que o cateter de PICC começou a ser utilizado em adultos por volta de 1995, sendo usado anteriormente somente em neonatos, atualmente e preferencialmente em serviços de oncologia, neonatologia e em setores de tratamento intensivo. De acordo com Oliveira e outros autores (2011) é de competência do enfermeiro capacitado a inserção do cateter de PICC e a avaliação do paciente quanto à sua condição clínica, local próprio para a inserção sendo escolhidas preferencialmente veias como: cefálica e basílica. Baiocco (2009) ainda confirma através de sua pesquisa que o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) obriga que nos locais aonde sejam utilizados os cateteres de inserção periférica estratégias de educação continuada onde enfermeiros são treinados para manipulação e a conservação evitando assim complicações. De acordo com Vendramim; Pedreira e Peterlini (2007, p.2) [...] a Resolução nº258/2001, (COFEN) no artigo 1º, considera lícita ao enfermeiro a inserção do PICC e complementa no artigo 2º que, para o enfermeiro desempenhar tal atividade, deve estar qualificado e/ou capacitado [...]. Conforme Baggio, Bazzi e Bilibio (2010) o cateter de PICC é um cateter de inserção periférica de localidade central podendo ser mono lúmem ou duplo lúmem de material de poliuretanto ou silicone onde dificulta a disponibilidade de microrganismos na parede. Tem como finalidade para administração de antibióticos, analgésicos, nutrição parenteral, quimioterapia e transfusões sanguíneas. Segundo Lourenço e Kakehashi (2003) e Moreira et al (2010) relatam que para a confirmação do cateter após ser inserido no paciente consiste o método de raios-X com gravação da imagem em alta qualidade e o exame de radiologia

de tórax ântero-posterior, sendo aconselhado somente a infusão de fluidos após a confirmação da localização do cateter. 4.2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA À CATETER VENOSO CENTRAL E PERIFÉRICO De acordo com o CDC (2011) a estratégia para prevenção de infecção relacionada ao acesso vascular são através do BUNDLE (higienização das mãos, barreira máxima, localização do cateter, banho com clorexidine alcoólica e revisão diária da necessidade de cada cateter), lista de checagem no momento da inserção, remoção dos pelos que deve ser realizada quando necessária com tricotomizador elétrico e tesouras e o comprometimento dos profissionais e do paciente para diminuir o risco de infecção. Para a assistência adequada do cateter periférico em adultos é necessário à troca em 72 horas quando for de teflon e 96 horas quando for de poliuretano sendo limitado entre 72-96 horas dependendo da avaliação do cateter, da integridade da pele, da terapia prescrita, lembrando que em pacientes neonatais e pediátricos não deve ser trocado como rotina, a menos que indicado sinais de flebite e ou infiltração (PEREIRA; ZANETTI; RIBEIRO, 2002). Ainda falando de assistência de cateter venoso periférico a APECIH, (1999) ressalta a importância do enfermeiro na manutenção e inserção do cateter, a higienização das mãos toda vez que tiver contato com o cateter, uso de luvas de procedimento no momento da troca de curativo e uso de álcool a 70% ou clorexidine alcoólica em cada troca de curativo. As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão ligadas à bacteremias associadas a algum dispositivo intravascular, sendo o mais conhecido os cateteres vasculares centrais (BRASIL, 2009). Conforme estudos, o CDC e suas guidelines comprovou que a higienização das mãos corretamente diminuiu infecções de corrente sanguínea utilizando o nível de barreira ou de contato, mas pode ser alcançada através do uso de sabão com antisséptico ou de uma solução à base de álcool associada,

diminuindo o risco de infecção de corrente sanguínea significamente (CDC, 2002). De acordo com BRASIL (2009) e CDC (2011) as estratégias para melhoria contínua para reduzir as IPCS são: higienização das mãos, as precauções de barreira máxima (higienização das mãos, uso gorro, máscara, avental e luvas estéreis e campos estéreis que cubra o paciente), o preparo adequado da pele do paciente com clorexidine, veia subclávia como sítio de preferência para cateter não tunelizado e rever a necessidade da permanência do cateter e removê-lo sempre que não tiver mais indicação (MACHADO et al., 2001 ). Andrade e outros autores (2010) ressaltam a importância do auxílio da presença do profissional enfermeiro no momento da inserção do cateter venoso central devido suas informações sobre normas e procedimentos quanto à diminuição de bacteremia associada ao CVC através de protocolos, formação adequada dos profissionais atuantes e aplicação de barreiras de precauções durante a inserção. Bernardino e outros autores (2009) ressaltam a importância do enfermeiro mesmo que não atua na inserção diretamente, em casos de cateter venoso central profundo, mas acompanha o médico auxiliando o procedimento desde o momento da inserção dando ênfase nas não conformidades que podem acontecer, deixando claro que a manutenção e remoção do cateter são de responsabilidade do enfermeiro após avaliação do médico. O capacitação das equipes de enfermagem quanto à prevenção e controle de infecção de corrente sanguínea é outro fator importante para a melhoria e aperfeiçoamento do seu desempenho diminuindo o risco de infecção (CDC, 2002). Em situações de urgência em que pode ocorrer a quebra de barreiras na inserção do cateter, o profissional enfermeiro deve sinalizar para que ocorra a troca deste dispositivo não ultrapassando o tempo de 48h (BRASIL, 2009). Na manutenção do cateter vale ressaltar a importância do enfermeiro capacitado para o manuseio do cateter. As recomendações da Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) determina que haja a desinfecção de todas as portas de entrada do cateter, sendo que quando for para adultos e

cateter não tunelizados com cobertura transparente o local deve ser desinfectado com clorexidine a cada 7 dias ou quando apresentar sujidades e o local estar úmido, e realizar a troca da cobertura com gaze estéril a cada 48 horas. (DEBORAH et al; 2008 ). A importância da proteção do sítio de inserção na movimentação do dispositivo com cobertura estéril semi oclusiva realizando a troca somente quando apresentar sinais de contaminação, local tiver úmido e sujo e proteger sempre o sítio durante o banho quando a cobertura não for impermeável (BRASIL,2009). Ainda como atuação do enfermeiro no controle para prevenção de infecção de corrente sanguínea, a remoção do cateter venoso central é necessária quando apresenta sinais de infecção purulenta do local do CVC, sinais de sépsis ou choque séptico e bacteremia associada com Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ou por fungos. Para finalizar a discussão diante da atuação do Enfermeiro no apoio da inserção, manutenção e remoção do cateter venoso central, vale ressaltar, que os mesmos são responsáveis diretamente nas práticas de controle de infecção todos os dias, sendo obrigatórias todas as práticas de barreiras como; higienização das mãos antes e após o manuseio, técnica asséptica realizada pelo médico durante a inserção do cateter, precauções de barreira máxima, escolha do local da punção apropriado para cada paciente, monitoração do cateter diariamente, cumprimento das precauções básicas de isolamento, monitorar os funcionários auxiliares quanto à limpeza e desinfecção de equipamentos e do ambiente (MARSCHALL, 2008). As escolhas do cateter central de inserção periférica de preferência são a basílica, a cubital média, a cefálica e a braquial, utilizando o método de barreira máxima, preparação da pele com clorexidina alcoólica e uso de curativo estéril nas primeiras 24 horas sendo substituído por MTS (membrana transparente semipermeável) após esse período (BRASIL, 2009). Na inserção do cateter central de inserção periférica (PICC) como o enfermeiro pode atuar diretamente, é importante ressaltar que a pré-avaliação do paciente pela Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) acaba tendo um

papel

muito

importante

facilitando

dados

importantes

como

doenças

vasculares, doenças crônicas e alergias (BERGAMI E MAGNAGO, 2008). Rodrigues, Chaves e Cardoso (2006) relatam ainda que o cuidado na inserção do cateter de PICC faz com que seja uma garantia de acesso de confiança por enfermeiros capacitados com teorias e práticas simultaneamente com o avanço tecnológico. Vale ressaltar que um dos cuidados importantes de enfermagem é na escolha do dispositivo para cada paciente devido o tamanho da veia, o French (Fr) do cateter e o tamanho do paciente, sendo que os French podem ser de 1,0Fr a 5,0Fr com cumprimento de 3,0 a 75 cm (STOCCO et al.,2008). A troca do equipo é determinada pela ANVISA de acordo com a solução, para infusão contínua a troca é de 72 horas; para infusões intermitentes deve ser feita a cada 24 horas; para a nutrição parenteral deve ser trocadas a cada 24 horas; em administração de sangue e hemocomponentes serem realizadas a troca a cada bolsa infundida e trocada toda vez que tiver suspeita ou confirmação de IPCS (BRASIL, 2009). De acordo com Bitencourt e outros autores (2009), é recomendado realizar 10 ml de solução fisiológica sempre após a administração de medicamentos evitando a adição dos mesmos, obstrução do equipo, levando em conta que a técnica de instilação da solução fisiológica em flushing com pressão positiva faz com que o refluxo sanguíneo na extremidade do cateter não aconteça. Secoli e outros autores (2006) afirmam ainda que a lavagem do equipo quanto menor o volume da seringa, maior a pressão criada durante a instilação, mostrando que é melhor se evitar a seringa maior de 10 ml reduzindo o risco de ruptura do cateter. Para a prevenção de obstrução do cateter é preciso manter um fluxo mínimo de infusão, realizar a troca frequente do equipo, diminuir o uso frequente de infusão de sangue e derivados, sendo usado a heparina mesmo não havendo evidências conclusivas de benefício do uso da mesma (ARAUJO et al., 2010). Ainda falando de PICC, os cuidados de enfermagem na remoção do cateter são necessários quando o local apresenta sinais flogísticos como: febre, trombose e oclusão (BRENES. 2008).

4.3 ELABORAÇÃO DE PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E FICHA DE PROTOCOLO DE ANÁLISE DE PUNÇÃO A proposta de elaboração de um protocolo para assistência de enfermagem na prevenção de infecção de corrente sanguínea tem como objetivo padronizar os cuidados de enfermagem. Estas atividades podem sem implantadas em todos os serviços da área hospitalar. Para a elaboração do protocolo foi utilizado todo o referencial teórico levantado e a partir das diversas leituras, estruturamos o que era comum entre eles e elencamos os principais. Os protocolos publicados pelo Hospital Sírio Libanês (2011), curso de medidas de prevenção e controle da Resistência Microbiana e Programa de uso Racional de antimicrobianos em Serviços de Saúde (ANVISA, 2007), APECIH (1999) e CDC (2011), auxiliou na organização deste protocolo. Para melhor compreensão, adaptação e aplicação o protocolo foi dividido em sete etapas. Este protocolo atende ao paciente desde o momento da sua inserção, até o momento da retirada do cateter, dando ênfase sempre nas melhores práticas dentre elas (Higienização das mãos, uso de barreira máxima estéril, antissepsia da pele com clorexidine, seleção do sítio de inserção, evitando a femoral e revisão diária e a remoção dos cateteres que não são mais necessários). Os cinco momentos são: Etapa 1 – Cuidados gerais obrigatórios    

Equipe treinada Emprego do bundle e de práticas baseadas em evidência Quadro de enfermagem adequado em UTI Orientar cuidadores quanto ao cuidado com o cateter

Etapa 2 – Escolha do local da inserção do cateter  Para punção venosa periférica: preferir os membros superiores, evitando as dobras cutâneas  Acesso subclávio para adultos

 Evitar femoral para adultos com uso de CVC  Cateter de PICC, preferir o uso de veia cefálica e basílica

Etapa 3 – Inserção do cateter periférico  Higienização das mãos antes e após a inserção, na hora de palpar, inse   

rir, trocar, acessar o curativo Técnica asséptica para cateter periférico Uso de luvas de procedimento Fixação do cateter para periférico pois diminui o risco do ICS Evitar flebotomia

Etapa 4 – Inserção do cateter venoso central e PICC  Higienização das mãos com antisséptico (PVPI degermante ou clorexidina a 0,5% alcóolico IA ou álcool ou iodados para contra indicação de clorexidina IA  Barreira máxima ( gorro, máscara, avental longo, luvas estéril, campo cirúrgico amplo estéril Etapa 5 – Cuidados com o cateter venoso central e PICC  Higienização das mãos com solução antisséptica antes e após a manipulação com o cateter  Após a instalação do cateter manter curativo com gaze quando apresentar sudorese e sangramento excessivo e manter a troca a cada 2 dias  Manter curativo semipermeável para melhor visualização e manter a troca a cada sete dias  Trocar curativo se sujo, úmido ou solto  Proteger cateter e sistema de infusão no banho  Verificar compatibilidade entre cuidado no sítio de inserção com o mate    

rial do cateter Remover cateteres desnecessário Não utilizar fios guias rotineiramente para troca de cateteres Trocar sempre as luvas caso precise inserir novo cateter Não utilizar antibiótico tópico no local Identificar o curativo com data de realização e nome do profissional

Etapa 6 – Cuidados com o cateter venoso periférico

          

Higienização das mãos antes e após o procedimento Utilizar luvas de procedimento na inserção e manipulação do cateter Manter curativo com fita adesiva ( micropore, esparadrapo ou transpore ) Realizar a troca a cada 72 horas Remover o cateter se apresentar flebite, infecção ou mal funcionamento Só manter acima de 72 horas com paciente de difícil acesso Em pediatria, não trocar rotineiramente o cateter Preferir sistema sem agulha Cateter de PICC com duração acima de 6 dias Subsituir cateteres em membros inferiores em adultos Preferir inserção em extremidades superior e inferior e scapl em pediatria

Etapa 7 – Cuidados com as linhas de infusão       

Realizar anti-sepsia do canhão com álcool a 70 Proteger conexões que não estiverem em uso Trocar sistema de infusão a cada 96 horas Trocar equipo de hemoderivados a cada 24 horas Soro fisiológico para lavagem dos lumens Não esquecer de colocar a data em todos os equipos Preferir diafragmas à torneirinhas, com antissepsia adequada

Continua Ficha de Protocolo de análise de Punção Venosa Nome do Paciente: Setor: Leito: Data: Doença de Base: 1 Dispositivo usado Periférico de agulha rígida com haste

Sim( ) Não ( )

Periférico de agulha sem haste

Sim ( ) Não ( )

PICC

Sim ( ) Não ( )

Central tunelizado

Sim ( ) Não ( )

Central não tunelizado

Sim ( ) Não ( )

2 Local da punção

Sim ( ) Não ( )

Jugular

Sim ( ) Não ( )

Subclávia

Sim ( ) Não ( )

Femural

Sim ( ) Não ( )

Veia Cefálica

Sim ( ) Não ( )

Veia Basílica

Sim ( ) Não ( )

3 Lavagem das mãos Tempo de lavagem Tipo de degermante utilizado

60”( ) <60”( ) >60”( ) Sabão de coco( )

sabonete líquido ( )

Técnica de acordo com a portaria 2616/98

4 Uso de barreira máxima e EPI? Luvas estéreis ( )

PVPI degermante ( ) Sim ( ) Não ( )

Capote de manga longa estéril ( )

Gorro ( ) Máscara ( ) Campo longo estéril ( )

Óculos ( ) 5 Antissepsia da pele do paciente?

Sim ( ) não ( )

Clorexidine ( )

PVPI tintura ( ) álcool a

70% ()

6 Curativo da punção

44 Frequência de troca?

Diário ( ) 12/12h( )

72h() Quando sujo ou molhado ( )

Solto ( )

Antisséptico utilizado

álcool

clorexidina ( )

PVPI alcoólico ( )

Material utilizado

micropore + gaze ( )

esparadrapo + gaze ( )

curativo

( ) Fez uso de técnica asséptica

Sim ( ) Não ( )

7 Material do cateter

teflon ( ) poliuretano ( )

8 Número de tentativas na inserção do cateter

1()2()3()

9 Número de lúmens do cateter:

1()2()4()

10 Desinfecção do injetor lateral antes da medicação

Sim ( ) Não ( )

11 Trocas das linhas de infusão:

Equipo ( ) Polifix ( )

12 Intervalo de tempo para cada troca das linhas de infusão

72h ( ) > 72h( ) <72h( )

FONTE: REALIZAÇÃO PRÓPRIA DO DOCUMENTO.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

70%

(

)

transparente

A assistência de Enfermagem na Prevenção de Infecção de corrente sanguínea é um fator relevante na atuação do Enfermeiro, seja por meio da assistência ou do Controle de Infecção Hospitalar diminuindo o tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar, custo para o hospital e índices de infecções hospitalares. Ao pesquisar sobre as condições de inserção e manutenção de uma cateterização central e periférica, deparou-se com uma realidade em que merecia mais destaque devido à falta de treinamento da equipe de enfermagem que atuam diretamente com a técnica aumentando o índice de IPCS relacionada a cateter. Uma estratégia para a redução da infecção do acesso vascular seria a racionalização do seu uso e a conscientização da equipe de saúde para os riscos de adquirir uma infecção hospitalar. Através de uma equipe treinada e conscientizada pode-se ter a diminuição do índice de infecções do acesso vascular, pois os profissionais realizam

higienização das mãos antes e após cada procedimento, utilizam a paramentação adequada, materiais e o local da inserção do cateter escolhidos da maneira correta, podendo assim reduzir as taxas de infecções, sem falar da participação da equipe do serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH) atenta à redução das infecções no ambiente hospitalar. Caso não seja possível implementar uma equipe específica para a inserção e manutenção do cateter deve ser substituído por um processo de educação continuada que tem o intuito de preparar e conscientizar sua equipe para o trabalho. A realização do protocolo de assistência possibilita a padronização dos cuidados obrigatórios a serem realizados na inserção, manutenção e remoção do cateter vascular que devem ser realizados no paciente; contribuindo para que os principais pontos relacionados à assistência de enfermagem ao paciente sejam efetivados. Através das boas práticas realizadas nos setores em pacientes que apresentam risco de infecção por fazerem uso de invasivos como cateteres centrais, a lista de checagem de punção venosa central ajuda no cumprimento

das normas estabelecidas pelo setor de controle de infecção hospitalar (SCIH) girando assim o valor de indicador mensal ou trimestral para a avaliação e se precisar tomando algumas providências caso aconteça não conformidades e estabelecendo treinamentos para a equipe fortalecendo a técnica correta a ser utilizada.

REFERÊNCIAS

GEORGE, J.B. Teorias de Enfermagem: os fundamentos à prática profissional. Tradução de Ana Maria Vasconcelos. Thorell. 4. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. CARRARO, T. E. Os postulados de Nightingale e Semmelweis: poder/vital e prevenção/contágio como estratégias para a evitabilidade das infecções. Rev. Latino-Am. Enfermagem , 2004, vol.12, n.4, pp. 650-657. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v12n4/v12n4a11.pdf>. Acesso em: 13 abr. 2014. FONTANA., R.T. As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções. Revista brasileira de enfermagem, Rio Grande do Sul, v.59, p.703706, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n5/v59n5a21.pdf>. Acesso em: 02 mai. 2014. FERNANDES, A.; FERNANDES, V.M.O; FILHO R.N. Infecção Hospitalar e suas interfaces. São Paulo: Atheneu, 2000. 2v. HUGONNET, S; PITTET, D. Hand hygiene: bliefs or science? Clinical Microbiology and Infection, v.6, n.7, p.348-354, 2000. OLIVEIRA; FERNANDEZ. Hempel, Semmelweis e a verdadeira tragédia da febre puerperal. São Paulo: SCIENTIAE STUDIO, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S167831662007000100004&script=sci_arttext>. Acesso em: 02 abr. 2014. PUCCINI, P.T. Perspectivas do controle da infecção hospitalar e as novas forças sociais em defesa da saúde. Ciência saúde coletiva, v.16, n.7, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n7/04.pdf>. Acesso em: 15 Abr. 2014. BUSS, M.P; FILHO, P.A. A saúde e seus determinantes. Revista Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, p.77-93, 2007. Disponível em:

<http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a06.pdf>. Acesso em: 17abr. 2014. PADILHA, S.C.I.M; MANCIA,R.J. Florence Nightingale e as irmãs de caridade: revisitando a história. Revista Brasileira de Enfermagem, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n6/a18v58n6.pdf<. Acesso em: 17 abr. 2014. LACERDA, A.R. Produção Científica Nacional sobre Infecção Hospitalar e a contribuição da Enfermagem: Ontem, Hoje e perspectivas. Revista Latino de Enfermagem, 2002. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v10n1/7772.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2014. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à assistência à saúde. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos efeitos adversos, 2009. FERRAZ, E.M. Manual de Controle de Infecção em Cirurgia. São Paulo: Editora Pedagógica Universitária Ltda, 1982. BOLICK, Dianna et al. Segurança e Controle de Infecção. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso, 2000. BRASIL, Ministério da Saúde – Portaria nº2616 de 13 de maio de 1998. Expede na forma dos anexos I, II, III, VI, V, diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da União, Brasilia, 1998. APECIH. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Infecção Associada ao uso de catateres vasculares, São Paulo, 2005.

MARCONI, Camila et al . Utilidade da cultura da ponta de cateter no diagnóstico de infecção neonatal. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 85, n. 1, Feb. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0021-75572009000100014&lng=en&nrm=iso>.Acesso em: 10 abr. 2014. SMELTZER, S; BARE, C; BRENDA, G. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: Higienização das mãos. Brasília: Atheneu, 2009. RODRIGUES, E.A.C et al., Infecções Hospitalares Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier, 1997. CARDOSO, R. da S. e SILVA, M. A,. A percepção dos enfermeiros acerca da comissão de infecção hospitalar: desafios e perspectivas.Texto contexto enferm. [online]. 2004, vol.13, n.spe, pp. 50-57. ISSN 0104-0707. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/? IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&expr Search=469272&indexSearch=ID> Acesso em: 05 abr. 2014. FONTANA., R.T. As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções. Revista brasileira de enfermagem, Rio Grande do Sul, v.59, p.703706, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n5/v59n5a21.pdf >. Acesso em: 02 mai. 2014. KAUNITZ, K.R.K; KAUNITZ, A.M. Aspectos legais para controle de infecção. Hospital Infections. 3ª Ed. Editora Boston, 1992. HINRICHSEN, L.S. Biosegurança e Controle de Infecções – Risco Sanitário Hospitalar, São Paulo: MEDSI, 2004.

EMORY, T.G; CULVER, D.H, HORAN T.C et al. National Nosocomial Infections Surveillance System (NISS ): description of surveillance methodology, 1991. OLIVEIRA, R.; MARUYAMA, T.; AYAKO, S. Controle de infecção hospitalar; histórico e papel do estado. Revista eletrônica de Enfermagem, p.775, 2008. Disponível em:<http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/? IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&expr Search=580921&indexSearch=ID>. Acesso em 02 mai.2014. BRASIL. Portaria nº 930, de 27 de agosto de 1992. Expede, na forma de anexos, normas para o controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da União. Brasília, 1992. APECIH. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Precaução e Isolamento, p.52, São Paulo, 1999. SILVA, R.F.A. Infecção hospitalar sem contexto das políticas relativas a saúde em Santa Catarina. Rev Latino Amer de Enfermagem de Ribeirão Preto, v.11, n.1, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0104-11692003000100016&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 07 mar. 2014. MEDEIROS, E.A.S; MACHADO, A; FERRAZ, A.A.B et al. Prevenção de infecção hospitalar. Projeto Diretrizes- Associação médica Brasileira e Conselho Federal de medicina, p.315-339, 2001. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/include/diretrizes/100_diretrizes/Infeccao_Hosp italar>.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2014. WOLOSKER, N; CARNEVALE, F.C. Acessos Centrais. Radiologia intervencionista e cirurgias vascular. São Paulo: Revinter, 2006.

JUNIOR, M.A.N; MELO, R.C; GOES JUNIOR, A.M.O; PROTTA, T.R; ALMEIDA, C.C; FERNANDES, A.R; PETNYS, A; RABONI, E. Infecções em cateteres venosos centrais de longa permanência: revisão de literatura. J. Vasc Brasileiro, 2010. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/jvb/v9n1/a08v9n1.pdf>. Acesso em: 20 abr. 2014. STORTI, A; PIZZOLITTO, A.C; LOSHCHAGIN, E. Detection of mixed microbial biofilms on central venous catheters removed from Intensive care Unit Patients. Braz. J. Microbiol, 2005. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php? pid=S1517-83822005000300013&script=sci_arttext>. Acesso em: 24 abr. 2014. VENDRAMIN, P. et al. Cateteres centrais de inserção periférica em crianças de hospitais do município de São Paulo. Revista Gaúcha de Enfermagem, Rio Grande do Sul, v.28, n.3, p2, 2007. Disponível em: >http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4679/2606<. Acesso em: 25 abr.2014. DEBORAH, S. et al. A Compendium of Strategies to prevent Healthcare – Associated infections. The Society of Healthacare Epidemiology of America (SHEA), 2008.

BRENES, M.I.M. Uso do PICC/CCIP em Pediatria e Neonatologia. Paraná: Hospital Universitário de Londrina, 2008. BRENES, M.I.M. Uso do PICC/CCIP em Pediatria e Neonatologia. Paraná: Hospital Universitário de Londrina, 2008. ARAUJO, O.R; ARAUJO, M.C; SILVA, J.S; BARROS,M.M. Heparina intermitente não é eficaz em impedir a retirada por obstrução de cateteres centrais inseridos perifericamente em recém-nascidos de termo e prematuros. Revista Brasileira de terapia Intensiva Neonatal, Hospital Santa Marina, São Paulo, 2010. Disponível

em.<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v23n3/v23n3a12.pdf>. Acesso em: 29 mai.2014.