FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA
ADILSON ARAUJO DE ABREU FILHO MAICON JEFERSON CARVALHO RENATO PEREIRA VIEIRA
AVANÇOS TECNOLÓGICOS NO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO DE TUMORES DE COLO DE ÚTERO COM ÊNFASE EM BRAQUITERAPIA
SÃO PAULO 2015
FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA
ADILSON ARAUJO DE ABREU FILHO MAICON JEFERSON CARVALHO RENATO PEREIRA VIEIRA
AVANÇOS TECNOLÓGICOS NO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO DE TUMORES DE COLO DE ÚTERO COM ÊNFASE EM BRAQUITERAPIA
Trabalho de conclusão de curso, apresentado à Faculdade
Método
de
São
Paulo,
como
requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia. Orientadora: Profª. Drª. Christianne Cobello Cavinato.
SÃO PAULO 2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Abreu Filho, Adilson Araujo A145a
Avanços tecnológicos no tratamento radioterápico de tumores de colo de útero com ênfase em braquiterapia. [manuscrito] / Adilson Araujo Abreu Filho; Maicon Jeferson Carvalho; Renato Pereira Vieira 29f.,enc. Orientador: Christianne Cobello Cavinato Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 25 -28 4
Braquiterapia 2. Câncer de colo de útero 3. Tecnologia I. Título II. Carvalho, Maicon Jeferson III. Vieira, Renato Pereira CDU: (043.2)
FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA
ADILSON ARAUJO DE ABREU FILHO MAICON JEFERSON CARVALHO RENATO PEREIRA VIEIRA
AVANÇOS TECNOLÓGICOS NO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO DE TUMORES DE COLO DE ÚTERO COM ÊNFASE EM BRAQUITERAPIA
Trabalho de conclusão de curso, apresentado à Faculdade
Método
de
São
Paulo,
como
requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia. Orientadora: Profª. Drª. Christianne Cobello Cavinato.
BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Aprovado em _____ de __________________________ de ________.mmm
V
AGRADECIMENTOS
A todos os professores da Faculdade Método de São Paulo (FAMESP), pela paciência que tiveram durante os estudos e principalmente após os estudos, no auxílio concedido para a realização do nosso trabalho de conclusão do curso. Ao Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo, por nos ceder as fotos contidas no presente trabalho de conclusão. ADILSON ARAUJO DE ABREU FILHO À nossa orientadora e em algumas situações, amiga, professora Christiane Cobello Cavinato, que esperou resolvermos todas as nossas dificuldades com falta de tempo para enfim, depois de muita espera, concluirmos o trabalho. Ao Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo, por nos ceder tempo e espaço para o colhimento das fotos contidas no presente trabalho. À Professora Débora Venturoso, pelo privilégio de termos tido suas aulas, além de tornar-se uma pessoa muito importante em nossas vidas. MAICON JEFERSON CARVALHO À Professora Christianne Cobello Cavinato, nossa orientadora, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivo. A todos os docentes que passaram por nossas vidas a nos orientar e auxiliar a adquirir conhecimento o suficiente para assim empregar em nosso ambiente de trabalho. Ao Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo que nos auxilio cedendo às fotos aqui contidas. RENATO PEREIRA VIEIRA
VI
“Seja você quem for, seja qual for a posição social que você tenha na vida, a mais alta ou a mais baixa, tenha sempre como meta muita força, muita determinação e sempre faça tudo com muito amor e com muita fé em Deus, que um dia você chega lá. De alguma maneira você chega lá.” Ayrton Senna
VII
RESUMO
A braquiterapia tem um dos históricos evolutivos mais destacáveis no mundo radiológico levando-se em consideração as últimas quatro décadas. Fontes radioativas mais seguras são agora utilizadas e os aplicadores, que eram précarregados no passado, foram substituídos por aplicadores pós-carregados e, já nos últimos 15 anos, por sistemas que alimentam as cargas dos aplicadores por controle remoto. Sendo assim, o sistema basicamente elimina a exposição à radiação ionizante da equipe profissional, enfatizando que a braquiterapia é uma técnica que apresenta grande vantagem a favor da saúde. Este trabalho tem como objetivo principal relatar o avanço tecnológico no tratamento por braquiterapia do câncer de colo do útero. Palavras-chave: Braquiterapia. Câncer de colo de útero. Tecnologia.
VIII
ABSTRACT
Brachytherapy is one of the most remarkable evolutionary historical radiological world taking into account the last four decades. Safer radioactive sources are now used and the applicator, which were preloaded in the past have been replaced by post-loaded applicators and, since the last 15 years, for systems that feed loads of applicators by remote control. Thus, the system essentially eliminates the exposure to ionizing radiation of the professional team, emphasizing that brachytherapy is a technique that has great advantage for health. This work aims to report the technological advancement in the treatment by brachytherapy of cervical cancer.
Keywords: Brachytherapy. Cervical cancer. Technology.
IX
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1.
Câncer de colo uterino................................................................... 7
Figura 2.
Ovários........................................................................................... 8
Figura 3.
Tubas uterinas...............................................................................
Figura 4.
Curetagem como meio diagnóstico do câncer de colo uterino...... 12
Figura 5.
Histeroscopia com biópsia do colo uterino....................................
13
Figura 6.
Ultrassom uterino como técnica diagnóstica.................................
14
Figura 7.
Acelerador linear utilizado em radioterapia.................................... 16
Figura 8.
Aparelho de braquiterapia do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo........................................
Figura 9.
9
17
Aplicadores vaginais do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo..............................................................
19
Figura 10. Cilindros ou tandens vaginais do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo........................................
19
Figura 11. Cápsulas do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.................................................................................
20
Figura 12. Procedimentos de braquiterapia realizados no Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo..................... 21 Figura 13. Planejamento 2D e 3D realizados no Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo........................................
22
Figura 14. Planejamento IMRT realizados no Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo........................................
22
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Prevalência da infecção pelo HPV em mulheres. Classificação percentual por idade...................................................................... 10
XI
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AP
–
Anteroposterior.
DNA
–
Deoxyribonucleic Acid/ Ácido Desoxirribonucleico.
DST
–
Doença Sexualmente Transmissível.
EPID
–
Electronic Portal Imaging in-vivo Dosimetry/ Dispositivos Eletrônicos de Aquisição de Imagem.
HDR
–
High Dose Rate/ Alta Taxa de Dose.
HPV
–
Human Papilomavirus/ Papilomavírus Humano
IARC
–
International Agency for Research on Cancer/ Agência Internacional de Pesquisa do Câncer.
IMRT
–
Intensity Modulated Radiation Therapy/ Radioterapia com Intensidade Modulada.
INCA
–
Instituto Nacional de Câncer.
INCOR
–
Instituto do Coração.
LDR
–
Low Dose Rate/ Baixa Taxa de Dose.
MLC
–
Multi-leaf Collimator/ Colimadores Multi-lâminas.
OMS
–
Organização Mundial da Saúde.
PET-CT
–
Positron
Emission
Tomography –
Computed
Tomography/
Tomografia por Emissão de Pósitrons. SUS
–
Sistema Único de Saúde.
3DCRT
–
Three-Dimensional
Conformal
Conformacional Tridimensional.
Radiation
Therapy/
Radioterapia
XII
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................... 1 2 OBJETIVO......................................................................................................... 4 3 MÉTODO...........................................................................................................
5
4 CÂNCER DE COLO DE ÚTERO......................................................................
6
4,1 Anatomia do sistema reprodutor feminino...................................................
8
4.1.1 Ovário.......................................................................................................
8
4.1.2 Tubas uterinas..........................................................................................
8
4.1.3 Útero.........................................................................................................
9
5 FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO............................ 10 5.1 Infecções pelo HPV.....................................................................................
10
5.2 Vida sexual precoce....................................................................................
10
5.3 Tabagismo...................................................................................................
10
6 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS............................................................................
12
6.1 Curetagem uterina.......................................................................................
12
6.2 Histeroscopia com biópsia........................................................................... 12 6.3 Ultrassom transvaginal................................................................................
13
7 TIPOS DE TRATAMENTO................................................................................
15
7.1 Radioterapia................................................................................................
15
7.1.1 Teleterapia................................................................................................ 15 7.1.2 Braquiterapia............................................................................................
16
XIII
8 BRAQUITERAPIA NO TRATAMENTO DE TUMORES DE COLO DE ÚTERO..............................................................................................................
18
8.1 Materiais utilizados no tratamento de tumores de colo de útero por braquiterapia...................................................................................................... 18 8.2 Procedimentos da braquiterapia para o tratamento de tumores de colo de útero................................................................................................................... 20 8.3 Planelamento............................................................................................... 22 8.4 Vantagens e desvantagens da braquiterapia..............................................
23
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................
24
REFERÊNCIAS...............................................................................................
25
ANEXOS............................................................................................................ 29 m
1
1. INTRODUÇÃO
Os raios X foram descobertos em 1895, por Wilhelm Röentgen (físico alemão), e não demorou muito para que fossem utilizados em medicina, facilitando cada dia mais o diagnóstico de muitas patologias. Percebeu-se também que os raios X tinham capacidade de curar alguns tipos de tumores malignos. A experiência do emprego da radiação X na medicina mostrou ainda que a sensibilidade em células tumorais à exposição desses raios não era idêntica em todas elas, ou seja, cada tipo de célula agia de uma maneira diferente. Algumas eram destruídas imediatamente e completamente com doses baixas de radiação; outras precisavam de doses muito altas para reagir. Descobrir que a radiação danificava o material genético da célula maligna foi o passo definitivo para o surgimento da radioterapia, uma especialidade médica reconhecida, de fato, em 1922, pelo Congresso Mundial de Oncologia em Paris. A radioterapia evoluiu muito no decorrer do século XX e chega ao século XXI contando com aparelhos de altíssima precisão. Vem evoluindo cada vez mais a favor da saúde e da melhor empregabilidade conforme o tipo de patologia cancerígena (SALVAJOLI, 1999). Em 1904, Marie Curie (matemática, física e química polonesa) descreveu em sua tese de doutorado, um experimento biológico no qual se aplicava uma cápsula contendo um elemento radiativo sobre a pele de seu próprio marido, Pierre Curie (físico francês), que por resultante produzia uma ferida que necessitava de um mês para sarar. Após o experimento de Marie Curie, quase que imediatamente foi reconhecida a possibilidade de utilizar a radiatividade para amenizar e/ou destruir as neoplasias malignas. Depois desses experimentos, desenvolveram-se mais estudos para a aplicação das radiações ionizantes na medicina (PUGLIESE, 2009). Com os avanços dos estudos diversos equipamentos foram desenvolvidos como, por exemplo, o Cíclotron (1932), o acelerador de Van der Graaff (1933) e o acelerador Bétatron (1940). Em 1951, foi desenvolvida no Canadá a primeira unidade de terapia com o elemento cobalto-60 (60Co), também conhecida como “bomba” de
60
Co, produzindo feixes de radiação ionizante com energia
2
consideravelmente média. A primeira vez em que se fez uso do acelerador linear de elétrons foi em 1953, quando surgiu então a necessidade de estudos sobre o funcionamento do equipamento e controle das radiações ionizantes emitidas. Durante os últimos 40 anos, os aceleradores lineares passaram por cinco gerações distintas (PUGLIESE, 2009). Estes equipamentos começaram a se popularizar a partir dos anos 50 e têm evoluído até os dias atuais (PUGLIESE, 2009). Outra questão a ser resolvida eram os campos a serem tratados nos pacientes definidos em radiografias (uma imagem em duas dimensões). Porém, a maioria dos tumores não aparecia nas radiografias, pelo motivo de terem a densidade mais próxima dos tecidos moles que a do próprio osso, além dos tumores serem estruturas com volume e não somente com duas dimensões. Com o advento da tomografia computadorizada foi possível começar a dar o ponto inicial para se resolver este problema (WEBB, 2001). Vêm ocorrendo uma intensa evolução da radioterapia nos últimos 20 anos permitida pela evolução dos métodos de aquisição de imagens e à grande evolução da tecnologia empregada na medicina. Hoje é possível e pode-se localizar um tumor em uma tomografia, fazer uma fusão com uma ressonância magnética para uma melhor imagem morfológica da região, ou ainda fundir a imagem pela tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT, do inglês Positron Emission Tomography – Computed Tomography), capaz de mostrar as regiões com maior atividade celular e o comportamento dos tumores malignos (DOBBS, 1992). Programas de computador específicos para radioterapia permitem capturar as imagens destes exames e marcar os tumores como alvo principal, podendo assim reconstruí-los em três dimensões e simular diversos planos de tratamento, antes de definir qual é a melhor opção em termos de tratamento, para cada tipo de patologia que exija o tratamento. Isto se tornou possível por meio da técnica chamada radioterapia conformacional tridimensional (3DCRT, do inglês 3D-Conformal Radiation Therapy). A evolução da informática e dos programas de computador possibilitou ainda o surgimento da radioterapia com intensidade modulada (IMRT, do inglês Intensity Modulated Radiotherapy). Nesta técnica de tratamento, o planejamento é inverso, ou seja, ao invés de determinar como serão os campos de tratamento, informa-se a um computador a região que deseja tratar e o que é necessário preservar. Atualmente, por meio dessas técnicas, é possível saber a
3
dose de radiação que está sendo administrada ao tumor, bem como a dose que chega aos órgãos vizinhos sadios, já que é sempre prioridade manter a integridade e proteção destes (KORREMAN, 2009). O câncer, caracterizado pela divisão desordenada de células, é influenciado por múltiplos fatores que poderão predizer diferentes respostas à terapêutica empregada e que podem estar relacionados às características do tumor, da paciente e do tratamento. O câncer de colo de útero é o mais frequente no Brasil. Já nos países desenvolvidos, ele é o terceiro mais comum do trato genital da mulher. A sua incidência no mundo é de 455.000 novos casos por ano. A incidência nos países desenvolvidos se torna incomum a cada dia; nos Estados Unidos foram 15.800 novos casos registrados em 1995, com morte de 4.800 pacientes. Comparando-se com as pesquisas atuais, a mortalidade diminui agressivamente e um importante fator é a radioterapia empregada adequadamente de acordo com a classificação cancerígena (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999; 2001; 2014). A braquiterapia, que consiste na utilização de radiação ionizante próxima ao tumor para tratá-lo, tem papel fundamental no manejo das pacientes com câncer de colo de útero, tendo evoluído sobremaneira nas últimas décadas. Porém, ainda não existe consenso sobre o melhor fracionamento da dose. A escolha do tema deste trabalho consistiu na importância de saber que houve
um
avanço
tecnológico
significativo
das
técnicas
radioterapêuticas
possibilitando um tratamento de câncer de colo de útero mais efetivo, pelo emprego da braquiterapia. Com isso, espera-se que possam surgir novas propostas para que as incógnitas ainda existentes no tratamento de tumores por radiação ionizante, mesmo frente a tanto progresso desde o século passado, possam ser resolvidas.
4
2. OBJETIVO
O presente estudo foi desenvolvido a fim de mostrar o avanço tecnológico no tratamento radioterápico, enfatizando os benefícios da braquiterapia no tratamento focal em tumores de colo de útero com base no panorama atual de distribuição do mesmo.
5
3. MÉTODO
Para a realização deste trabalho foi feita uma análise exploratória descritiva qualitativa de dados da literatura, pesquisando-se normas e textos de livros e artigos de periódicos científicos referentes ao assunto abordado no trabalho, disponíveis em bases de dados como a SciELO, no Instituto do Coração (INCOR), no Sistema Único de Saúde (SUS) e no Instituto Nacional de Câncer (INCA), publicados no período de 1994 até 2015. A partir do material já publicado e por meio de visitas técnicas ao Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo, foi elaborado o texto deste trabalho, com a finalidade de apresentar as melhorias das práticas das tecnologias avançadas em radioterapia (braquiterapia).
6
4. CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
O câncer de colo de útero é a consequência do aparecimento de células anormais que adquirem a capacidade de se dividir, ou seja, multiplicam-se desordenadamente, invadindo outros tecidos. Estas células anormais surgem, na maioria das vezes, em virtude de uma infecção viral crônica pelo papilomavírus humano (HPV, do inglês Human Papilomavirus), que é a principal forma de agressão relacionada a esse tipo de câncer. A contaminação por este vírus se dá principalmente por vias sexuais, sendo considerada uma doença sexualmente transmissível (DST). No geral, são necessários vários anos entre a infecção inicial pelo HPV e o desenvolvimento do câncer. A infecção pelo HPV poderá gerar lesões precursoras que logo podem preceder o surgimento do câncer; estas só podem ser identificadas por meio da realização periódica do exame preventivo, o qual está sendo incentivado no Brasil. Esse câncer é a principal causa de morte por câncer entre mulheres que vivem em países com pouco desenvolvimento. Em 2002, a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, do inglês International Agency for Research on Cancer), em combinação com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estimou a ocorrência de 273.000 óbitos por câncer no mundo; 85% deles em países menos desenvolvidos, onde está incluída a América do Sul. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de colo de útero são ainda muito altas (BROKER, 2004; IARC, 1987). O câncer de colo de útero, quando detectado precocemente, é altamente curável. Em sua grande maioria se dá de forma bem mais lenta se comparado aos demais tipos de câncer que atingem as mulheres, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. Seu pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade. Na Figura 2 são apresentadas imagens dos tumores de colo de útero (JACOB, 2014).
7
Figura 1. Câncer de colo uterino (INCA, 2012).
Tumores de colo de útero implicam na incidência do câncer cervical, incluindo clamídia, tricomoníase, vírus do herpes simples e citomegavírus. No entanto, somente o HPV parece estar associado com a patogênese da neoplasia cervical. Além das patologias citadas existem outros fatores de risco que seriam o tabagismo, outras patologias imunodeficientes, como o adenocarcinoma de colo uterino, uma possível associação à obesidade, ao diabetes e até à hipertensão. O uso de anticoncepcionais orais também tem sido relacionado com o aumento da incidência desse tipo de câncer (SALVAJOLI, 1999).
8
4.1 Anatomia do sistema reprodutor feminino
4.1.1 Ovário
O ovário é um órgão que possui aproximadamente 3 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1,5 cm de espessura, situado posteriormente ao ligamento largo do útero e sob a tuba uterina, verticalmente. A extremidade inferior é chamada extremidade tubal e a superior, extremidade uterina. O ovário está preso ao útero e à
cavidade
pélvica
por
meio
de
ligamentos,
como
apresentado
na
Figura 2 (SPENCE, 1991).
Ovário
Ovário
Figura 2. Ovários (NETTER, 2000).
4.1.2 Tubas uterinas
Tuba uterina é um tubo par que se implanta de cada lado do útero e se projeta lateralmente, formando os ramos horizontais do tubo. Esse tubo é totalmente irregular
(Figura
3),
apresentando
comprimento (CRESPO, 1996).
aproximadamente
10
cm
de
9
Figura 3. Tubas uterinas (NETTER, 2000).
4.1.3 Útero
O útero é um órgão oco, ímpar e se localiza mediamente, em forma de uma pera invertida, um pouco achatada no sentido anteroposterior (AP), conforme apresentado na Figura 3. Localiza-se entre a bexiga urinária, que está para frente, e o reto, que está para trás. Na parte média, o útero apresenta um estrangulamento denominado istmo do útero. A parte superior ao istmo recebe o nome de corpo do útero e a inferior constitui a cérvix. A parte inferior do ligamento largo do útero que liga o seu bordo lateral à parede pélvica lateral é denominada paramétrio (NETTER, 2000).
10
5. FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
5.1 Infecções pelo HPV
O HPV é considerado um fator influenciador, porém isolado. É importante, levando-se em consideração os dados apresentados na Tabela 1.
TABELA 1: Prevalência da infecção pelo HPV em mulheres. Classificação percentual por idade (CENTRO DE TRATAMENTO, ENSINO E PESQUISA EM CÂNCER, 2015).
Idade
% por idade
14-19 anos
24,5%
20-24 anos
44,8%
25-29 anos
27,4%
30-39 anos
27,5%
40-49 anos
25,2%
50-59 anos
9,6%
5.2 Vida sexual precoce
Início precoce da vida sexual e múltiplos parceiros podem trazer inúmeras lesões no útero mal formado, até por falta de informação da própria praticante sexual e por imaturidade das células uterinas, podendo causar uma má formação celular e, consequentemente, o câncer (CARVALHO, 2005).
5.3 Tabagismo
11
Hoje o tabagismo é considerado uma patologia clínica, também por tornar-se um fator predisponente ao câncer uterino. A usuária fica exposta a mais de 4.000 tipos
de
tóxicos
cancerígena (INCA, 2009).
contidos
no
cigarro
e
a
grande
maioria
é
12
6. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
6.1 Curetagem uterina
A curetagem uterina é uma pequena cirurgia feita pela vagina, com anestesia geral (para dormir e não sentir a cólica causada pelo procedimento), na qual é feita a raspagem da parte mais interna do útero, chamada endométrio. Todo o material recolhido é enviado a laboratório, para diagnóstico. Na Figura 4 é apresentada a técnica de curetagem uterina (MELKI, 2000).
Figura 4. Curetagem como meio diagnóstico do câncer de colo uterino (PORTAL BRASILEIRO MÉDICO DA HISTEROSCOPIA, 2015).
6.2 Histeroscopia com biópsia
13
Realizada com anestesia geral, mas em vez de raspar todo o endométrio, passa-se uma pequena câmera de menos de 5 mm de diâmetro dentro do útero, através da vagina, como pode ser visto na Figura 5. Assim, é possível localizar o lugar onde podem ser encontradas áreas com câncer de útero, que são biopsiadas (MELKI, 2000)
Figura 5. Histeroscopia com biópsia do colo uterino (PORTAL BRASILEIRO MÉDICO DA HISTEROSCOPIA, 2015).
Tanto na histeroscopia com biópsia quanto na curetagem uterina, não há incisões/cortes no abdômen. Os dois métodos são feitos através de exame ginecológico e todo o material é mandado para análise, para que se possa obter um diagnóstico mais adequado e preciso possível. A anestesia serve para reduzir o desconforto, tornando o procedimento rápido (MELKI, 2000). 6.3 Ultrassom transvaginal O exame que auxilia na investigação de câncer de colo de útero é o ultrassom transvaginal (Figura 6). Por meio dele é possível avaliar suspeita da patologia uterina e qual o volume contido no útero, para que, se possível e indicado, planejar a cirurgia. Quando há suspeita de disseminação do câncer para outros órgãos, por exemplo, pode-se indicar realização do exame de ressonância magnética. Outros exames podem ajudar na classificação do estágio da doença, tais como radiografia
14
de tórax, ultrassom do abdômen total e exame de CA-125 (glicoproteína produzida pelo endométrio, por exemplo, que quando em excesso no sangue, indica presença de tumor) (TANTINI, 1994).
Figura 6. Ultrassom uterino como técnica diagnóstica (GHELFOND DIAGNÓSTICO MÉDICO, 2015).
15
7. TIPOS DE TRATAMENTO
Três modalidades terapêuticas podem ser utilizadas para tratar câncer de colo de útero: a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. De uma maneira geral, o tratamento primário do estadiamento zero, considerado o pré-invasivo por ser um carcinoma in situ, ou o estadiamento um, tumor restrito sem comprometimento, microinvasivo,
é
cirúrgico.
Estadiamentos
IB-IIA
considerados
localmente
avançandos, são tratados por radioterapia. Estádios IIB-IVA são espalhados por mais de um tecido e tratados pela radioterapia, e o estádio IVB, que já é uma metástase, é tratado por meio da radioterapia ou da quimioterapia, de forma paliativa (SALVAJOLI, 1999).
7.1 Radioterapia
A radioterapia atua nas moléculas de ácido desoxirribonucleico (DNA, do ingês Deoxyribonucleic Acid) das células impedindo a sua multiplicação e induzindo sua morte direta por apoptose, ou seja, morte celular programada. As células normais também sofrem danos em seu DNA, porém possuem possibilidade de reparação com maior eficiência que na célula maligna. Assim, são obtidos resultados positivos por meio da eliminação total ou parcial dos tumores tratados com radiação (WILSON, 2014). A radioterapia consiste de um tratamento localizado, sendo uma das modalidades mais eficazes e utilizadas para o câncer de colo uterino, associada ou não à cirurgia. A aplicação da radioterapia é realizada basicamente de duas formas: a externa, denominada teleterapia, e a interna, braquiterapia (GUNDERSON, 2007). 7.1.1 Teleterapia
A radioterapia externa, também conhecida como teleterapia, faz uso de fontes radioativas de origem nuclear (60Co, por exemplo), ou de aceleradores lineares, que
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produzem radiação por meio da aceleração de elétrons. Na Figura 7 é apresentado um acelerador linear utilizado em radioterapia (ANDRADE, 2012).
Figura 7. Acelerador linear utilizado em radioterapia (VARIAN MEDICAL SYSTEM, 2013).
7.1.2 Braquiterapia
A braquiterapia consiste numa complementação da Teleterapia onde se utiliza fontes radioativas totalmente seladas no tratamento mais preciso e localizado de tumores. Consideram-se as características da parte físicas dessas fontes, como o tipo de decaimento, forma física, desintegração e fixação. Essa técnica de tratamento divide-se, de acordo com o posicionamento das fontes, em dois grandes grupos: intersticial, se as fontes se localizarem dentro do tumor e de contato, se as fontes se localizarem ao seu redor. A braquiterapia de alta taxa de dose (HDR, do
17
inglês High Dose Rate) é fracionada, utiliza programação via computador e tempo menor de exposição à radiação, o que possibilita tratamento ambulatorial. A baixa taxa de dose (LDR, do inglês Low Dose Rate) é considerada um tratamento contínuo, ou seja, com tempo de exposição maior, o que acarreta na internação hospitalar do individuo. Na Figura 9 é apresentado um aparelho de braquiterapia do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo (PEREIRA, 1993).
Figura 8. Aparelho de braquiterapia do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
18
8. BRAQUITERAPIA NO TRATAMENTO DE TUMORES DE COLO DE ÚTERO
A braquiterapia é um tratamento importante para o sucesso do tratamento de câncer de colo uterino. Principalmente por suas características físicas, é possível administrar doses elevadas de radiação para um determinado volume alvo, sem que as estruturas normais vizinhas recebam radiação, levando-se em consideração o limite de tolerância. O uso da braquiterapia e o número de inserções parecem ter relação com uma melhora na sobrevida (INCA, 2012).
8.1 Materiais utilizados no tratamento de tumores de colo de útero por braquiterapia
Cilindros ou tandens vaginais de vários diâmetros, além de serem acoplados com sonda intrauterina e colocação de proteção interna, apresentam-se com os diâmetros de 2 cm, 2,5 cm, 3 cm, 3,5 cm e 4 cm e são compostos por um ou quatro anéis de 2,5 cm de extensão. Recomenda-se a colocação do maior diâmetro possível, a fim de diminuir o gradiente de dose e, consequentemente, a superdosagem vaginal (OLIVEIRA, 2009). Os materiais utilizados durante o procedimento de braquiterapia são os aplicadores ginecológicos com diversos colpóstatos e angulações, aplicadores em anel (Figura 9), cilindros ou tandens vaginais (Figura 10), sondas e cateteres, moldes, templantes perineais para o direcionamento de agulhas para uma melhor adaptação feminina (BARROS, 2008).
19
Figura 9. Aplicadores vaginais do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Figura 10. Cilindros ou tandens vaginais do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
As cápsulas são adaptadas para braquiterapia e são inseridas na cavidade uterina até o seu total preenchimento, sendo utilizadas no tratamento da patologia aqui abordada (RAMASWAN, 2004).
20
Figura 11. Cápsulas do Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
8.2 Procedimentos da braquiterapia para o tratamento de tumores de colo de útero
Como apresentado na Figura 11, são colocadas sementes no local por meio de agulhas que auxiliam também a guiar tubos ou cateteres, guiadas por tomografia computadorizada ou ultrassom. Geralmente é usado Irídio 192 que tem uma meiavida de 74 dias, nesses casos, a braquiterapia é definitiva. Já na braquiterapia temporária, as sementes são fixadas e depois de um período pré-definido são retiradas, possuem um tempo de meia-vida médio que varia de dias até anos e normalmente são reutilizadas em outros pacientes enquanto possuem poder de tratamento (AISEN, 2004).
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Figura 12. Procedimentos de braquiterapia realizados no Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Para minimizar a dose lateral para o paramétrio, o tandem deve ser o mais longo possível. Este deve ser colocado entre o sacro e a bexiga, colpóstatos de 15º e dependendo da situação, pode ser adequado a 30º. O tamponamento vaginal deve ser realizado com cuidado e radiografias em AP e PERFIL devem ser obtidas ainda na sala de aplicação do sistema (FAGUNDES, 2009).
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8.3 Planejamento
Para que se possa obter um bom planejamento são utilizadas imagens de Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e PET/CT. Portanto, definese a posição de irradiação e faz-se aquisição das imagens para planejamento virtual, assim como apresentado nas Figuras 13 e 14. São definidas as áreas a serem irradiadas, bem como os órgãos de risco envolvidos. Os feixes de radiação são, então, distribuídos, para serem obtidas, volumetricamente, a dose de prescrição e a otimização da dose nos órgãos de risco (ROUTSIS, 2010).
Figura 13. Planejamento 2D e 3D realizados no Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Figura 14. Planejamento IMRT realizados no Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
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8.4 Vantagens e desvantagens da braquiterapia
Na braquiterapia, uma fonte radioativa é colocada diretamente na região a ser tratada e, por sua vez, proporciona um grande gradiente de dose, possibilitando uma dose alta na lesão, mantendo a dose baixa nos órgãos de risco, em termos de volume. A braquiterapia para colo de útero é realizada colocando um aplicador intrauterino e um aplicador no colo do útero, de modo que se obtenha uma distribuição de dose que englobe o corpo e o colo do útero (GERBAULET, 2009). As desvantagens relatadas por pacientes são o desconforto, algias abdominais, queda do número de glóbulos brancos se associada à quimioterapia, vômitos, alterações na pele, diminuição dos valores sanguíneos e estreitamento da vagina,
conhecido
como
dolorosa (AISEN et al, 1994).
estenose
vaginal,
tornando
a
relação
sexual
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9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Marie Curie descreveu em sua tese de doutorado, 20 de abril de 1902, um experimento biológico no qual se aplicava uma cápsula contendo um elemento radiativo sobre a pele de seu próprio marido, ou seja, um grande passo a caminho da radioterapia. Ainda assim, a radioterapia é um tratamento consideravelmente novo comparado a outras modalidades, e também é utilizada associada à quimioterapia. Esse tratamento, em geral, visa à erradicação de qualquer célula tumoral maligna, priorizando atingir somente o tecido doente em questão e preservando a saúde dos tecidos sadios adjacentes. A braquiterapia possui vantagem por tratar diretamente o tumor em questão sem que os demais órgãos sejam lesados, por serem feitos cálculos precisos. Portanto, proporciona o melhor resultado no tratamento do útero, já que são utilizados aplicadores fabricados de acordo com o tipo e formato uterino; daí a grande importância da evolução das técnicas radioterapêuticas ao longo do tempo.
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REFERÊNCIAS
AISEN, S. Braquiterapia de Alta Taxa de Dose no Tratamento do Câncer do Colo Uterino: Resultados de controle local, sobrevida e complicações, 2004. AISEN, S.; CARVALHO, H. A.; ESTEVES, S. C. B. High-dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of uterine cervix. IX Congreso del Circulo de Radioterapeutas Ibero-Latino-americano, Buenos Aires, Argentina, 10 a 13 de abril de 1994. ANDRADE, M. Prevenção de Reações de Pele Devido À Teleterapia. Revista LatinoAmericana. Enfermagem vol.20 no. 3, Ribeirão Preto. 2012. BARROS, G. Tratamento de câncer ginecológico em mulheres de 1987 a 2007. Revista Latino-americana, 2008. BROKER, T. R. O Papilomavírus Humano: Aspectos sociais e aspectos biológicos. HPV Hoje - Edição Especial - Setembro 2004. CARVALHO, M.V. O cuidar no processo de morrer na percepção de mulheres com câncer; uma atitude fenomenológica. Revista Latino-americana Enfermagem 2005; 13(6): 951-9. CENTRO DE TRATAMENTO, ensino e pesquisa em câncer, 2015 CRESPO, X. Atlas de anatomia humana, Bolsa nacional do livro, 1996. DOBBS, J. Practical Radiotherapy Planning, 3 Ed., Arnold, 1992. FAGUNDES, G. Braquiterapia Uma Forma De Radioterapia. Rio de Janeiro-RJ Guanabara Koogan, 2009. GHELFOND, diagnóstico médico, 2015.
26
GUNDERSON, L. L.; TEPER, J. E. Clinical Radiation Oncology. 2. ed. Philadelphia: Elsevier, 2007. GERBAULET, A. The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy, European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, ACCO, Leuven, Belgium, 2002. HOSPITAL SÃO JOAQUIM DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA de São Paulo Disponível em: <http://www.bpsp.org.br/site/home>. Acesso em: 9 jun. 2015. HOSPITAL DO CÂNCER, 2014 MACAPINLAC, H. Pet Foudantion. Cardinal Health. Marketing PET in radiation treatment
planing.
Disponível
em:
<http://images.slideplayer.com/1/258458/slides/slide_10.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2015. INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER. Definición: Cáncer de endometrio em estadio
III.
Disponível
em:
<
http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=45118&version=Pati ent&language=Spanish>. Acesso em: 23 jun. 2015 INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Atualização para técnicos em radioterapia. Rio de Janeiro: INCA, 2012. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – Viva Mulher. Prevenção e Detecção. 2009 [online]. Rio de
Janeiro;
[acessado
em
26
de
novembro
de
2014].
Disponível
em:
<http://www.inca.org.br>. Acesso em: 9 jun. 2015. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 1987, Cancer Incidence in Five Continents. Editores C. Muir,J. Waterhouse e T. Mack (IARC Scientific Publication 88) 2015. JACOB K. Estimativas sobre a incidência e mortalidade por cancer. 2014 KORREMAN S. Dosimetric verification of rapidarc treatment delivery. Acta oncologic, 2009.
27
MELKI, L. Dilatação e Curetagem na Avaliação do Sangramento Uterino Anormal. 2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS. Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) [Internet].
2014
[citado
2008
Maio
20].
Disponível
em:
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2014/matriz.htm>. Acesso em: 9 jun. 2015. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil Rio de Janeiro, Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Instituto Nacional de Câncer, 2001. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil para 1999. Rio de Janeiro: INCA, 1999. NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. OLIVEIRA, J. Avaliação da Dose em Pacientes Submetidas À Braquiterapia de Alta Taxa de Dose para o Tratamento do Câncer do Colo Uterino. Revista brasileira de radiologia. 42, n 2, São Paulo, 2009. PEREIRA, A. J. Workshop de Radioterapia, Departamento de Radioterapia do Hospital A.C. Camargo Fundação Antônio Prudente. São Paulo, 1993. PORTAL BRASILEIRO MÉDICO DA HISTEROSCOPIA, 2015
PUGLIESE, G. Tese caso Marie Curie e a radioatividade. Universidade de São Paulo, 2009. RAMASWAN, G. W. Manual de Oncologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
28
ROUTSIS, D. education and training for intensity-modulated radiotherapy in the UK. clin. Oncol., v. 22, n. 8, p. 675-80, 2010. SALVAJOLI. Radioterapia em Oncologia. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. SPENCE, A. Anatomia humana básica, 2ª edição, 1991. TANTINI, C. Diagnosis of endometrial cancer and its precursor using hysteroscopy. Gynaecol Endosc, 1994; 3 Suppl:28. VARIAN medical system, 2013 WEBB, S. The future of photon external-beam radiotherapy: the dream and the reality, 2001. WILSON, R.R., "Radiobiological use of fast protons", Radiobiology 47, 2014.
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ANEXOS:
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM/FOTO
Neste ato, o Hospital São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo AUTORIZA a utilização de imagens/fotos feitas dentro do Hospital dos equipamentos: Radioterapia, Braquiterapia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Nuclear Magnética, da sala de comando e do respectivo tratamento (sem mostrar o rosto do paciente ou alguma característica que possa identificá-lo) ao Sr. Renato Pereira Vieira, brasileiro, solteiro, estudante do curso de Radiologia na Faculdade Método de São Paulo – FAMESP. O material será utilizado exclusivamente para fins de trabalho acadêmico, notadamente como instrumento de pesquisa do Trabalho de Conclusão de Curso – TCC sob o tema: “Avanços tecnológicos no tratamento radioterápico de tumores de colo de útero com ênfase em braquiterapia” com orientação da Professora Christianne Cobello Cavinato. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional. Por esta ser a expressão da nossa vontade, declaramos que autorizamos o uso acima descrito sem que nada haja a serem reclamadas a título de direitos conexos as imagens ou a qualquer outro. São Paulo, 02 de agosto de 2015