Estrategias para racionalizar uso de antimicrobianos

Alan de Brito Neves

Estratégias para Racionalizar Uso de Antimicrobianos em Pacientes Hospitalizados

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

São Paulo 2015

ALAN DE BRITO NEVES

ESTRATÉGIAS PARA RACIONALIZAR USO DE ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2015

ALAN DE BRITO NEVES

ESTRATÉGIAS PARA RACIONALIZAR USO DE ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

Trabalho de MBA em Gestão em Saúde e Controle das Infecções Hospitalares apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção de grau de especialista.

Orientador: Dra. Anna Karenine Braúna Cunha

SÃO PAULO 2015

Neves, Alan de Brito

N422e Estratégias para racionalizar uso de antimicrobianos em pacientes hospitalizados. [manuscrito] / Alan de Brito Neves.

14f.,enc.

Orientador: Dra Anna Karenine Braúna Cunha

Monografia: Faculdade Método de São Paulo

Bibliografia: f.14

1. Antibacterianos 2. Uso racional 3. Bactérias multirresistentes 4. Resistência antimicrobiana 5. Estratégia para uso racional I. Título CDU: (043.2)

Resumo

Neves, AB. Estratégias para Racionalizar Uso de Antimicrobianos em Pacientes Hospitalizados [monografia]. São Paulo: Faculdade Método de São Paulo; 2015.

Introdução. O uso indiscriminado de antimicrobianos (ATM), além de não garantir nenhum efeito benéfico para os pacientes, está associado a riscos individuais e ambientais. Evidencias sugerem que estratégias para otimizar o uso desta classe de drogas em pacientes internados reduzem a emergência de resistência e melhoram o desfecho clínico. Assim, é recomendado que instituições desenvolvam programas para racionalizar o uso dos ATM. O objetivo do presente trabalho é descrever a implantação e os resultados iniciais de um programa institucional de controle de antimicrobianos.

Métodos. As estratégias adotadas incluíram auditoria prospectiva com intervenção, time-out, educação, monitorização do consumo de ATM, entre outras.

Resultados. A taxa global de adequação para os ATM terapêuticos foi de 92% com 83% de adesão às recomendações feitas para os ATM considerados inadequados. Houve um aumento importante no consumo de Ceftriaxona, uma redução importante no uso de Cefepime e uma redução menor no uso de Piperacilina, Fluconazol e Teicoplanina. A taxa de adequação aos ATM utilizados para profilaxia cirúrgica foi de 98%, o tempo médio entre o seu início e a cirurgia foi de 13 minutos e 97% foram utilizados por período <24 horas.

Conclusão. Um programa multimodal para racionalizar uso de ATM pode elevar as taxas de adequação da prescrição destas drogas bem como reduzir seu uso. Um seguimento mais prolongado em adição a monitorização de outros indicadores deverá ser realizado.

Descritores: 1. Antimicrobianos; 2. Uso racional; 3. Bactérias multirresistentes; 4. Resistência antimicrobiana; 5. Estratégias para uso racional

Abstract

Neves, AB. Antimicrobial Stewardship Among Hospitalized Patients [monograph]. São Paulo: Faculdade Método de São Paulo; 2015.

Introduction. Incorrect prescribing of antibiotics exposes individual patients to potential

complications of antibiotic therapy, without any therapeutic benefit. An antimicrobial stewardship program can reduce the emergence of antimicrobial resistant pathogens and improve patient outcomes. Thus, healthcare setting should implement institutional programs to enhance antimicrobial stewardship. The aim of this study is to describe the implementation and the initial results of an institutional antimicrobial stewardship program.

Methods. Strategies that were adopted included prospective audit with intervention, time-out, education, monitoring of antimicrobial usage, among others.

Results. The total appropriateness rate for therapeutic antimicrobials was 92% with 83% adherence to the recommendations made to the antimicrobial considered inadequate. There was an increase in Ceftriaxone usage, a major decrease in Cefepime usage and a slightly decrease in Piperacilin, Fluconazole and Teicoplanin consumption. The appropriateness rate for antimicrobial surgical prophylaxis was 98%, the mean time between the infusion time and the beginning of the surgery was 13 minutes and 97% of the antimicrobial were used for less than 24 hours.

Discussion. A multimodal institutional stewardship program can improve appropriateness rates usage and decrease antimicrobial usage. Long-term follow-up and others indicators analysis such as C. difficile infection rates will be done to confirm the findings.

Descriptors: 1. Antimicrobials; 2. Antimicrobial stewardship; multidrug resistant bacterias; 3.

Antimicrobial resistance; 4. Strategies for antimicrobial usage.

Lista de Figuras

Figura 1: Componentes e cronologia de implementação do programa de uso racional de antimicrobianos ......................................................................................……………………………….....................4

Figura 2: Fluxo para prescrição de antimicrobianos e auditoria prospectiva com intervenção....................................................................................................................................5

Figura 3: Taxa de adequação de prescrição de antimicrobiano terapêutico de acordo com auditoria prospectiva.....................................................................................................................6

Figura 4: Taxa de adesão as recomendações realizadas pelo programa de uso racional de antimicrobianos.............................................................................................................................7

Figura 5: Consumo de antimicrobianos antes e durante o programa de uso racional de antimicrobianos

–

dados

expressos

em

dose

diária

definida/1.000

pacientes-

dia..................................................................................................................................................8

Figura

6:

Antimicrobianos

utilizados

para

antibioticoprofilaxia

cirúrgica.........................................................................................................................................9

Figura 7: Taxa de adequação de escolha de antimicrobiano utilizado para antibioticoprofilaxia cirúrgica.........................................................................................................................................9

Figura 8: Tempo médio entre início de antibioticoprofilaxia e início de cirurgia (em minutos).......................................................................................................................................10

Figura 9: Taxa de utilização de antibioticoprofilaxia cirúrgica <24 horas (<48 horas para cirurgias cardiovasculares).......................................................................................................................10

Lista de Tabelas

Tabela 1: Antimicrobianos/Antivirais de uso restrito com necessidade de preenchimento de ficha eletrônica

de

autorização/avaliação

pelo

SCIH

e

Farmácia........................................................................................................................................4

Lista de Abreviaturas

ATC

Anatomical Therapeutic Chemical

ATM

Antimicrobianos

DDD

Dose Diária Definida

ESBL

Extendend-spectrum beta-lactamase

IDSA

Infectious Diseases Society of America

SHEA

Society for Healthcare Epidemiology of America

SCIH

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

Sumário

Resumo

Abstract

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Introdução………………………………………..................................................................1

Métodos………………………………………….................................................................2

Resultados……………………………….....…...................................................................6

Discussão…… ……………………………....................................................................11

Referências…… ………………………………..............................................................14

Introdução Antibióticos são utilizados para o tratamento de infecções graves desde a década de 1940.

Entretanto, desde o início de seu uso, microrganismos adquiriram resistência a virtualmente todos antimicrobianos utilizados. Infecções por bactérias resistentes a um ou mais antimicrobianos designados para tratar estas infecções atingem pelo menos dois milhões de pessoas anualmente nos Estados Unidos com pelo menos 23.000 mortes diretas1. Além disso, 250.000 pessoas anualmente são hospitalizadas devido colite por Clostridium difficile, uma infecção diretamente relacionada ao uso de antimicrobianos1.

Os antimicrobianos são responsáveis por até 30% das despesas com medicamentos nos hospitais2 e até 50% dos pacientes fazem uso desta classe de medicamentos durante sua hospitalização3. Entre 30% a 50% das prescrições dos antimicrobianos são consideradas inadequadas4, 5. O uso indiscriminado desta classe de drogas, além de não garantir nenhum efeito benéfico para os pacientes, está associado a riscos individuais, como infecção por Clostridium difficile, e ricos ambientais, como surgimento de bactérias multirresistentes3. O uso de antibióticos é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de multirresistência1.

Como consequência, a resistência a antimicrobianos resulta em aumento da morbidade, mortalidade e custos da assistência a saúde.

Desta forma, uso apropriado de antimicrobianos se tornou foco para segurança do paciente.

Evidencias sugerem que estratégias para otimizar a prescrição desta classe de drogas em pacientes internados reduzem a emergência de resistência a antimicrobianos e melhoram o desfecho clínico6. Programas de uso racional de antimicrobianos efetivos reduzem o uso destas drogas em até 36%, resultam em economia de até US$ 900.000 anualmente e são custo-efetivos 4, 7

. Assim, é recomendado que instituições desenvolvam programas para racionalizar o uso desta

classe de drogas, incluindo parâmetros como seleção adequada, dose, via e duração do tratamento4, 8. Embora as melhores estratégias ainda não estejam bem estabelecidas devido ausência de estudos controlados9, um programa efetivo de uso racional de antimicrobianos deve incluir múltiplas intervenções, incluindo educação, monitorização de resistência, protocolos assistências e estratégias ativas4. O objetivo do presente trabalho é descrever o processo de implementação e os resultados iniciais de um programa institucional de controle de antimicrobianos em um hospital privado em Salvador – Bahia.

1

Métodos Foi iniciado um programa para racionalizar uso de antimicrobianos em um hospital privado de 46 leitos (8 leitos de unidade de terapia intensiva médico-cirúrgica, 7 leitos de unidade de terapia cardiológica, 13 leitos de unidade de terapia semi-intensiva e 18 leitos de unidade de internação clínico-cirúrgica) na cidade de Salvador, Bahia. O hospital possui ainda centro cirúrgico onde são realizados cirurgia geral, do aparelho digestivo, cardio-vascular, neurológica, vascular, urológica, plástica, oncológica, entre outras. O programa foi dividido em dois subprogramas: o de uso racional de antimicrobiano terapêutico e o programa de antibioticoprofilaxia cirúrgica. O programa tem sido desenvolvido em fases, com implementação sequencial de seus componentes.

Programa de Uso Racional de Antimicrobiano Terapêutico

Os componentes do programa de uso racional de antimicrobianos terapêuticos incluem: (1) auditoria prospectiva com intervenção, (2) reavaliação 48-72 horas após início do antimicrobiano (time-out), (3) apresentação mensal do perfil microbiológico de infecção relacionada a assistência a saúde da instituição, (4) criação e divulgação de diretrizes para uso racional de uso de antimicrobianos na instituição, (5) elaboração de protocolo para tratamento de infecções em pacientes hospitalizados de acordo com sítio de infecção e fator de risco para resistência a antimicrobianos e (6) monitorização do consumo de antimicrobianos. A figura 1 descreve os componentes e a cronologia de implementação na instituição.

Como componente ativo do programa de controle de antimicrobianos foi adotado a auditoria prospectiva com intervenção. Desta forma, para prescrição de algum antimicrobiano da lista de uso restrito (tabela 1), é necessário preencher uma ficha eletrônica de autorização. Após um período de 24 a 48 horas, esta ficha é auditada por um médico infectologista levando em conta o quadro clínico-laboratorial e resultados de culturas. A auditoria prospectiva foi implantada em duas fases. Na primeira, no período entre janeiro/2013 a abril/2014, apenas escolha do antimicrobiano foi auditada. Na segunda fase, a partir de maio/2014, a dose e o tempo de solicitação de uso pelo médico prescritor também foram auditados. Em ambas fases, no caso de não adequações detectadas pelo médico auditor, é entrado em contato com o médico prescritor para realização das intervenções. Durante todo o período de uso do antimicrobiano, um farmacêutico clínico acompanha o paciente e adicionalmente audita dose, ajuste para função renal, via, posologia e diluição. A figura 2 descreve o fluxo da auditoria prospectiva com intervenção adotada na instituição.

2

Programa de Antibioticoprofilaxia Cirúrgica

O programa antibioticoprofilaxia cirúrgica está em processo de implementação. Ao final, constará dos seguintes componentes: (1) protocolo para guiar uso de antimicrobianos profiláticos conforme orientações do IDSA/SHEA10, (2) auditoria das prescrições de antibioticoprofilaxia cirúrgica e (3) feedback para equipe assistencial. Até o momento, os dois primeiros componentes foram implantados. A auditoria de antimicrobiano profilático é retrospectiva sendo realizada através da revisão de prontuário. Uma ficha específica de auditoria é preenchida e, a partir das informações levantadas, são produzidas estatísticas sobre escolha do antimicrobiano, tempo entre início do antimicrobiano e início da cirurgia, duração do uso e antimicrobianos utilizados.

Estes dados serão divulgados para a equipe assistencial como o terceiro componente do programa. As inadequações serão notificadas e servirão como oportunidades de melhorias durante o feedback para equipe.

Obtenção de Dados e Análise

Dados sobre adequação da prescrição dos antimicrobianos foram retirados a partir de relatórios obtidos do sistema informatizado ou através de revisão de prontuários médicos. Para os dados da auditoria prospectiva com intervenção, o software utilizado na instituição gera um relatório de taxa de adequação baseado na auditoria realizada pelo médico infectologista responsável pelo programa. Para a antibioticoprofilaxia cirúrgica, os dados foram obtidos retrospectivamente através da revisão dos prontuários. Indicadores de consumo de antimicrobianos foram calculados conforme metodologia ATC/DDD11.

Quando apropriado, dados sobre adequação foram estratificados de acordo com escolha do antimicrobiano, dose e duração. Para o programa de antibioticoprofilaxia cirúrgica, os dados foram estratificados para escolha do antimicrobiano, tempo entre a infusão e o início da cirurgia e duração de uso. Variáveis contínuas foram expressas como média e variáveis discretas como proporção. Foram utilizados dados puramente descritivos na apresentação das variáveis.

3

Figura 1: Componentes e cronologia de implementação do programa de uso racional de antimicrobianos* Fase I da Auditoria Prospectiva com Intervenção: - Auditoria da indicação de início e escolha apropriada do antimicrobiano

Elaboração de protocolo institucional para uso de antimicrobianos em pacientes internados

- Time-out

Jan/2013

Jan/2014

Fase II da Auditoria Prospectiva com Intervenção: - Além do componente da Fase I, iniciado auditoria da dose e do tempo solicitado para uso

Mai/2014

Apresentação de consolidado de 2 anos do perfil microbiológico de infecção hospitalar e das diretrizes institucionais para uso racional de antimicrobiano

Jun/2014

*Além dos componentes descritos acima, ocorre mensalmente a divulgação do perfil microbiológico de infecção associada a assistência a saúde.

Tabela 1: Antimicrobianos/Antivirais de uso restrito com necessidade de preenchimento de ficha eletrônica de autorização/avaliação pelo SCIH e Farmácia ANTIMICROBIANOS/ANTIVIRAIS DE USO RESTRITO - Aciclovir - Ampicilina-Sulbactam - Azitromicina - Caspofungina - Cefepime - Ceftriaxona - Ciprofloxacina - Clindamicina - Ertapenem - Fluconazol - Ganciclovir - Gentamicina - Levofloxacina - Linezolida - Meropenem - Metronidazol - Moxifloxacina - Oxacilina - Piperacilina-Tazobactam - Polimixina - Sulfametoxazol-Trimetoprim - Teicoplanina - Tigeciclina - Vancomicina

4

Figura 2: Fluxo para prescrição de antimicrobianos e auditoria prospectiva com intervenção

Prescrição de antimicrobiano pelo médico assistente

Antimicrobiano de uso restrito (tabela 1)

Uso préautorizado

Não

Sim Médico Prescritor

Preenchimento obrigatório no sistema informatizado da ficha de prescrição de antimicrobiano de uso restrito:

Auditoria do antimicrobiano pelo médico infectologista responsável pelo programa de uso racional de antimicrobianos.

Médico infectologista*

Baseado nos dados preenchidos na ficha pelo médico assistente, quadro clínico-laboratorial e resultados de culturas, o uso do antimicrobiano é avaliado e são preenchidos os seguintes parâmetros na ficha de auditoria do sistema informatizado: Parecer: “Adequado” ou “Inadequado” Dias Autorizados: para os casos de parecer “Adequado”, preenchido dias autorizados para uso.

Selecionado “Adequado” ou “Inadequado” para os seguintes itens: - Antibiótico (avaliação de adequação de acordo com necessidade de início de antimicrobiano e escolha adequada de acordo com perfil microbiológico da instituição e sítio de infecção).

- Dose - Duração

Parecer final

Não adequação em qualquer um dos itens auditados

Adequado

Entrar em contato com médico prescrito para intervenção

Autorizado uso

Farmacêutico Clinico

Durante toda a duração do tratamento, acompanhar e auditar dose, ajuste para função renal, via, posologia, diluição, tempo de uso (se compatível com tempo autorizado pelo infectologista*)

Não conformidade encontrada

Entrar em contato com médico infectologista*

_________________________________________________________________________________ *médico infectologista responsável pela auditoria prospectiva e pelo programa institucional de uso racional de antimicrobianos.

5

Resultados Foi realizado uma análise da prevalência do uso de antimicrobianos em pacientes internados na instituição. Foram avaliadas prescrições de 259 pacientes-dia. Destes, 49% dos pacientes estavam em uso de algum antimicrobiano, profilático ou terapêutico, na amostra.

Auditoria de Antimicrobiano Terapêutico Entre janeiro/2013 e junho/2014 foram auditados 2.841 antimicrobianos terapêuticos (Figura 3). Na primeira fase do programa, no período janeiro/2013 a abril/2014, quando a penas a escolha do antimicrobiano foi auditada, foram avaliadas 2.575 prescrições. A partir de maio/2014 foi iniciada a segunda fase do programa, quando os demais parâmetros (dose e tempo) também foram avaliados. Durante todo o programa, a taxa de adequação global foi de 92%. Este valor permaneceu estável nas duas fases do programa. Desta forma, mesmo quando parâmetros de dose e tempo foram auditados, não houve mudança da taxa de adequação global.

Para os antimicrobianos auditados e classificados como não adequados em um dos parâmetros (indicação, escolha, dose e tempo), intervenção foi realizada. Dados relacionados a intervenção só estão disponíveis a partir de janeiro/2014. No período janeiro/2014 a junho /2014, 83% dos médicos prescritores aderiram as sugestões realizadas pelo médico auditor (Figura 4).

Figura 3: Taxa de adequação de prescrição de antimicrobiano terapêutico de acordo com auditoria prospectiva

Escolha Adequada do ATM (%)

Dose Adequada do ATM (%)

Duração Adequada de Tratamento (%)

Adequação Global (%)

Número de Auditorias 250

100% 90%

Taxa de Adequação (%)

70% 150

60% 50%

100

40%

Número de Auditorias

200

80%

30% 50

20% 10%

0

0%

2013

2014

6

Figura 4: Taxa de adesão as recomendações realizadas pelo programa de uso racional de antimicrobianos

Sugestão Seguida (%)

Sugestão Não Seguida (%)

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Total

2014

O consumo de alguns antimicrobianos foi monitorizado no período janeiro/2012 a junho/2014 (Figura 5). Observou-se um grande aumento no consumo de Ceftriaxona e um leve aumento no consumo de Meropenem. Observou-se ainda uma grande queda no consumo de Cefepime e Fluconazol e uma queda menos acentuada no consumo de Ciprofloxacina, Piperacilina e Teicoplanina.

Antibioticoprofilaxia Cirúrgica No período entre janeiro e junho 2014 foram realizadas 909 cirurgias entre procedimentos limpos, potencialmente contaminados e contaminados. Neste mesmo período, foram auditados 185 procedimentos (20%). Destes, foram administrados antimicrobianos em 70% das cirurgias.

Cefazolina foi a antimicrobiano mais utilizado (95% das auditorias) – figura 6. A escolha foi considerada adequada (de acordo com protocolo institucional) em 98% dos procedimentos auditados (figura 7).

Noventa e oito por cento dos antimicrobianos foram prescritos até 1 hora antes do início do procedimento (dado não mostrado) sendo que o tempo médio de administração foi de 13 minutos antes da cirurgia (Figura 8). Em relação a duração da antibioticoprofilaxia cirúrgica, em 97% foi por período <24 horas (<48 horas para cirurgias cardiovasculares).

7

Figura 5: Consumo de antimicrobianos antes e durante o programa de uso racional de antimicrobianos – dados expressos em dose diária definida/1.000 pacientes-dia

8

100%

31

28

27

80% 60%

18

16

40% 20%

35 30 25 20 15 10 5 0

6

0% Jan Cefazolina

Fev

Mar Clindamicina

Abr

Mai

Jun Ampicilina‐Sulbactam

Ciprofloxacina

Ciprofloxacina + Metronidazol

Amoxicilina‐Sulbactam

Outros

Número de Antibioticoprofilaxias Auditadas

N° de auditorias

Antimicrobiano Utilizado (%)

Figura 6: Antimicrobianos utilizados para antibioticoprofilaxia cirúrgica

Total

Taxa de adequação (%)

Figura 7: Taxa de adequação de escolha de antimicrobiano utilizado para antibioticoprofilaxia cirúrgica

100% 80% 60% 40% 20% 0% Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Total

9

Figura 8: Tempo médio entre início de antibioticoprofilaxia e início de cirurgia (em minutos) 18

35

16

30

28

29

14

27

20

10 18 8

16

15

N° de auditorias

Tempo médio (minutos)

25 12

6 10 4 6

5

2

0

0 Jan

Fev

Mar

Abr

Tempo médio (minutos)

Mai

Jun

Total

Número de Ciurgias Auditadas

Figura 9: Taxa de utilização de antibioticoprofilaxia cirúrgica <24 horas (<48 horas para cirurgias cardiovasculares)

Taxa de uso <24h (%)

100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Total

10

Conclusão Antimicrobianos, terapêuticos ou profiláticos, são prescritos para grande parte dos pacientes internados em hospitais. No estudo atual, em uma amostra, 50% dos pacientes internados estavam em uso de algum antimicrobiano, terapêutico ou profilático, um achado consistente com descrição prévia3.

A taxa global de prescrição de antimicrobianos foi de 92%, um valor bem acima de estudos prévios4,5. Esta diferença pode ser por alguns motivos. Primeiro, a maior parte dos dados foram obtidos ainda na primeira fase do programa, quando apenas a escolha do antimicrobiano foi auditada. É possível que, a partir do momento que a amostra com novos parâmetros, como dose e duração do tratamento, torne-se mais significativa, uma maior taxa de inadequação seja obtida.

Segundo, a lista de antimicrobianos de uso restrito do programa da instituição é amplo (tabela 1), incluindo antimicrobianos frequentemente prescritos para infecções comunitárias menos graves, como Ceftriaxona e Ciprofloxacina. Possível que haja uma adequação maior com estes antimicrobianos em contraposição ao uso de Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem, frequentemente mais utilizados em pacientes graves, como longo tempo de internação e grande número de fatores de confundimento na avaliação clínica. Terceiro, a instituição onde o programa está sendo implantado é um hospital pequeno, com grande participação ativa da equipe de infectologia nos casos suspeitos/confirmados de sepse, o que pode colaborar com a maior taxa de adequação como já evidenciado previamente12. Esta característica também pode ter sido responsável pela alta adesão dos médicos prescritores às sugestões realizadas pelo infectologista responsável pelo programa (83%). Por fim, parte dos dados prévios sobre taxa de inadequação de uso de antimicrobianos são baseados em estudos antigos4 e a prática de uso desta classe de medicamentos evoluiu com o tempo.

A monitorização do consumo de antimicrobianos deve ser um dos componentes de um programa de controle de antimicrobianos8. Embora a utilização da metodologia DDD da Organização Mundial de Saúde não seja a ideal13, ela, por sua padronização, ainda é utilizada por muitas instituições. Durante a implantação do programa, foi possível observar um aumento importante no consumo de Ceftriaxona. Este fato pode ser atribuído a um critério mais rigoroso no início do esquema terapêutico e, principalmente, ao descalonamento realizado 48-72 horas após início do antibiótico. Esta reavaliação 72 horas após início do esquema antimicrobiano (time-out), levando-se em consideração a evolução clínica e o resultado de culturas, é um componente importante de um programa de racionalização de uso de antimicrobianos8 e foi rigorosamente adotado na instituição. Paralelo ao aumento no consumo de Ceftriaxona, foi possível notar uma tendência a redução no consumo de Ciprofloxacina. Este fato se deve a orientação do programa, baseado no perfil microbiológica da instituição, de evitar uso de quinolonas para tratamento de infecções por Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae devido a taxa considerável de resistência a esta classe de antimicrobianos, mesmo em pacientes provenientes da comunidade (dados não mostrados).

11

Durante o período foi possível ainda observar uma grande redução no consumo de Cefepime e uma redução menos significativa no consumo de Piperacilina, Fluconazol e Teicoplanina. A redução no consumo das duas primeiras drogas pode também ser atribuído a maior critério na escolha inicial do esquema e terapêutico e ao time-out após 72 horas. A redução no consumo de Fluconazol e Teicoplanina pode ser explicada pela maior adequação dos esquemas terapêuticos ao perfil microbiológico da instituição, com predomínio marcante de bactérias Gram negativas, conforme divulgado em relatórios mensais. Em contraposição, não houve redução no consumo de Meropenem. Este fato pode ser atribuído a alguns fatores. Possível que parte das prescrições de Cefepime e Piperacilina tenham dado lugar ao Meropenem. Este fenômeno pode ter ocorrido devido aumento observado na prevalência de Enterobacteriacea ESBL+ na instituição. Sabe-se, por exemplo, que aumento no uso de cefalosporinas de terceira geração é fator de risco para maior prevalência de Enterobacteriaceae ESBL+14. Em outro cenário, este aumento pode ser devido a não adesão as recomendações do programa e esta tendência no consumo de Meropenem será acompanhada continuamente.

Os dados obtidos pela auditoria de antimicrobianos utilizados na profilaxia de infecção de sítio cirúrgico foram bastante satisfatórios. Foi detectado uma boa adequação (98%) na escolha do antimicrobiano de acordo com sítio cirúrgico e conforme orientação do protocolo institucional que foi guiado por recomendações publicadas em consenso10. Em 98% das cirurgias auditadas, o antimicrobiano foi administrado dentro de 1 horas antes do início do procedimento, com uma média de 13 minutos antes. A administração no intervalo de 1 hora entre o início do antimicrobiano e o início da cirurgia é recomendação atual15, e com provável maior benefício entre 0 e 30 minutos antes do início do procedimento16. Foi observado ainda uma alta adesão a interrupção dos antimicrobianos dentro do prazo de 24 horas (97% dos procedimentos auditados), conforme protocolo institucional e recomendações vigentes10, 15.

Antimicrobianos são considerados um recurso finito. Em adição, cada vez menos antimicrobianos são lançados no mercado17. Isto em contraposição ao importante aumento, em alguns casos exponencial18, de patógenos multirresistentes. Interrupção do uso inadequado, reduzindo pressão seletiva, é provavelmente a maneira mais eficaz de reduzir prevalência de bactérias resistentes19. Embora evidências sobre melhores estratégias ainda sejam escassas9, um programa multimodal comprovadamente racionaliza e reduz o uso desta importante classe de drogas4, únicas no aspecto de possuir impacto não somente individual mas também populacional1. Descrevemos um programa de controle de antimicrobianos composto por várias estratégias e com início sequencial em um hospital privado de pequeno porte. Foi possível observar uma boa adesão as recomendações e componentes do programa além redução no consumo de antimicrobianos, mas esta tendência ainda deve ser comprovada em um seguimento mais prolongado em adição a monitorização de outros indicadores, como incidência de infecção por C. difficile e prevalência de microrganismos multirresistentes.

12

Referências

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