Infeccoes de sitio cirurgico em pacientes pediatricos submetidos a apendicectomia

JÚLIAN KATRIN ALBUQUERQUE DE OLIVEIRA

INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS SUBMETIDOS À APENDICECTOMIA

SÃO PAULO (SP), 2015

JÚLIAN KATRIN ALBUQUERQUE DE OLIVEIRA

INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS SUBMETIDOS À APENDICECTOMIA

Trabalho de conclusão do curso de MBA em gestão em saúde e controle de infecção apresentado pela Enfermeira Júlian Katrin Albuquerque de Oliveira como requisito para obtenção do Título de Especialista.

Orientação: Drª Iza Maria Fraga Lobo( Doutora em Medicina e Saúde)

SÃO PAULO (SP), 2015

Oliveira, Júlian Katrin Albuquerque de O48i

Infecções de sítio cirúrgico em pacientes pediátricos submetidos à apendicectomia . [manuscrito] Júlian Katrin Albuquerque de Oliveira 22f.,enc.

Orientador: Iza Maria Fraga Lobo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 22 1. Apendicectomias 2. Infecção da ferida operatória 3. Complicações I. Título CDU: (043.2)

RESUMO A apendicite aguda é uma das principais causas de hospitalização de crianças entre um e 14 anos, e embora exista atualmente um acentuado decréscimo da mortalidade relatada, associa-se a índice de morbidade alto. O presente estudo tem por objetivo analisar as Infecções do Sítio Cirúrgico em pacientes pediátricos submetidos à apendicectomia em um hospital público do estado de Sergipe. Trata-se de um estudo descritivo analítico de abordagem quantitativa. A amostra constituiu-se de 68 pacientes, menores de 15 anos, admitidos no Hospital de Urgências de Sergipe com permanência mínima na instituição de 24 horas, que foram submetidos à apendicectomia entre os meses de agosto e novembro de 2013 e que foram acompanhados pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. Para a coleta dos dados foi utilizado formulário específico do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HUSE ( ANEXO A), onde foram adotados os critérios do NNIS/CDC para diagnóstico das infecções de sítio cirúrgico. Os dados foram analisados com o auxílio do software Microsoft e os resultados demonstrados em gráficos com distribuição de frequências absolutas e relativas. No período analisado, os 68 pacientes submetidos à apendicectomia possuíam em média 7 anos de idade e 61% eram do sexo masculino. Notou-se que 35% dos diagnósticos eram de apendicite grau III e 26% das cirurgias evoluíram com infecções do sítio cirúrgico. Quando relacionadas as taxas de infecção do sítio cirúrgico ao grau de apendicite observou-se que não houve evolução de infecção em pacientes diagnosticados com apendicite grau I, enquanto que 47% dos pacientes com apendicite grau IV evoluíram com infecção da ferida operatória. Observou-se que as taxas de ISC apresentaram tendência de queda entre agosto e novembro de 2013, enquanto a evolução da proporção de apendicites de grau IV manteve uma tendência constante. Pode-se concluir que as elevadas taxas de apendicites grau IV , acima do esperado, foram a causa principal para o desenvolvimento dessas infecções e que provavelmente o retardo no atendimento, diagnóstico e cirurgia permitiram a evolução da infecção para situações mais avançadas e complicadas, resultando em infecções pós cirúrgicas maiores. Os dados desta pesquisa mostram que o acompanhamento de quatro meses foi insuficiente para estabelecer o nível endêmico das infecções de sítio cirúrgico pós apendicectomias e definir a ocorrência de um possível surto nos meses de agosto/setembro de 2013.

Palavras-chave: Apendicectomias; Infecção da ferida operatória; Complicações.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 5 2 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 7 2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................ 7 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 7 3 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................8 3.1 APENDICITE AGUDA .......................................................................................................8 3.2 EPIDEMIOLOGIA ..............................................................................................................8 3.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ..................................................................................8 3.4 COMLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO.........................................................................9 3.5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA..................................................................................10 4 MATERIAIS E MÉTODOS ...............................................................................................11 4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA..................................................................................11 4.2 LOCAL DA PESQUISA ................................................................................................ 11 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ........................................................................................ 11 4.4 ASPECTOS ÉTICOS .........................................................................................................12 4.5 INSTRUMENTO DA COLETA DE DADOS ................................................................ 12 4.6 SISTEMÁTICA DA COLETA DE DADOS .................................................................. 13 4.7 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................... 13 5 RESULTADOS ....................................................................................................................14 6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................18 7 CONCLUSÃO ......................................................................................................................21 REFERÊNCIAS .....................................................................................................................22 ANEXOS A - FORMULÁRIO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DE VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS

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1 INTRODUÇÃO

A apendicite aguda é uma das principais causas de hospitalização de crianças entre um e 14 anos, e embora exista atualmente um acentuado decréscimo da mortalidade, a sua morbidade ainda mantem valores elevados (O’TOOLE, 1996) . A doença pode ser atribuída a diversos fatores, dentre eles a obstrução mecânica, uma dieta inadequada de fibras e a susceptibilidade familiar, podendo apresenta evolução satisfatória, desde que seja realizado o tratamento cirúrgico ( MARTINS, 2008).

O prognóstico da doença está diretamente relacionado ao seu diagnóstico e procedimento cirúrgico precoces, pois o atraso no atendimento pode contribuir para que a doença evolua para uma fase tardia levando ao aparecimento de complicações graves como a peritonite generalizada e abcesso hepático (SILVA et al, 2007). Nos casos em que não há um diagnóstico efetivo e rápido, de uma intervenção cirúrgica de execução simples nas primeiras 24 horas, sua abordagem vai progressivamente tornando-se mais complexa, sobretudo após as primeiras 48 horas (FREITAS et al, 2009).

As infecções hospitalares estão entre as complicações mais comuns no pós-operatório de apendicectomias, sendo as de sítio cirúrgico as mais freqüentes (LEMIEUR, 1999). As infecções de sítio cirúrgico são uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e, no Brasil, ocupam a terceira posição entre todas relacionadas a pratica cirúrgica, compreendendo entre 14 e 16% em pacientes hospitalizados ( BRASIL, 2013). Em cirurgias pediátricas, as mesmas constituem uma das complicações mais frequentes e representam 17% de todas as infecções hospitalares em crianças (BICKLER; DEMAIO, 2008).

Em países industrializados a incidência anual de infecções em pós operatório de apendicectomias é de 37,2 relatados por 10.000 crianças americanas de 0-14 (BICKLER; DEMAIO, 2008). Nos EUA sua mortalidade geral é pouco menor que 1%, mas chega a 3% nos casos de perfuração e atinge 15% quando a perfuração ocorre em pacientes idosos. (JAFFE; BERGER, 2005).

Em geral, as apendicectomias não estão entre as cirurgias acompanhadas regularmente pelo serviço de controle de infecção Hospitalar (SCIH) por apresentarem uma grande variação de classificação pelo potencial de contaminação, com gradação de gravidade que vai do grau I ao grau IV. O interesse pela avaliação dos casos surgiu da necessidade de investigar um possível surto de infecção do sítio cirúrgico nos pacientes pediátrico submetidos a esta cirurgia nos meses de agosto e setembro de 2013.

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Sabe-se que uma das medidas mais efetivas no controle das infecções hospitalares é a prevenção e que um programa de vigilância efetivo é capaz de reduzir as taxas de infecções de sítio cirúrgico em torno de 30% a 40%, mas para isso deve-se conhecer a real incidência destas infecções e os fatores de risco associados a ela (MARTINS,2008). Diante do exposto, o trabalho tem como objetivo analisar as Infecções do Sítio Cirúrgico em pacientes pediátricos submetidos a apendicetomia no período de agosto a novembro de 2013, no Hospital de Urgências de Sergipe.

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2

OBJETIVO

2.1 OBJETIVO GERAL •

Analisar as Infecções do Sítio Cirúrgico em pacientes pediátricos submetidos à apendicectomia em um hospital público de Sergipe.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Caracterizar demograficamente os pacientes pediátricos submetidos à apendicectomia.



Identificar a incidência das infecções de sítio cirúrgico.



Relacionar as taxas de infecção do sítio cirúrgico com o grau evolutivo das apendicites.

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REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Apendicite aguda Apendicite é definida como uma inflamação e obstrução do revestimento interior do apêndice e pode estar relacionada a fecalitos, hiperplasia linfóide e, mais raramente, corpo estranho, parasitas ou tumores ( LIU; FADDEN, 1997). É a doença que mais comumente requer cirurgia abdominal de emergência na criança, constituindo a principal causa de abdômen agudo cirúrgico na criança maior de dois anos de idade, e responsável por cerca de 10% de todas as admissões em salas de emergências pediátricas (IRISH, 1998). Nesta faixa etária, apesar do grande número de casos operados diariamente, continua tendo um grande potencial de complicações resultantes de características peculiares à idade e às variedades na sua forma de apresentação doloroso (VITAL JR; MARTINS, 2005).

Apesar de avanço de diagnóstico e terapêutica em medicina, a apendicite permanece como uma emergência clínica e é uma das causas mais comuns de dor abdominal aguda (LIU; FADDEN, 1997). Dentre as manifestações clínicas mais comuns, tem-se a dor em fossa ilíaca direita, náuseas e vômitos, anorexia, dor generalizada e parada na eliminação de gases e fezes.

Quanto aos sinais clínicos observa-se a descompressão brusca positiva, febre, desidratação, descompressão brusca generalizada e toque retal doloroso (VITAL JR; MARTINS, 2005).

Se não for tratada, a apendicite tem o potencial para complicações graves, incluindo a perfuração ou sepsis, e pode até causar a morte. (OKANO;VARGAS, 1995).

3.2 Epidemiologia A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico. É uma doença que acomete com maior frequência adolescentes e adultos jovens, e é incomum antes dos cinco e após os 50 anos (OKANO;VARGAS, 1995). O risco geral de apendicite é de 1/35 em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos 70 anos, este risco é de 1/1009,10. A apendicite aguda parece mais frequentemente em países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras (FREITAS, 2009).

3.3 Diagnóstico e tratamento O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico e a riqueza dos sintomas e sinais pesquisados, a anamnese e o exame físico bem realizado, firma-o na maioria dos caso. O diagnóstico tem como base a história e o exame físico do paciente, e estes são, muitas vezes, suficientes para a indicação do tratamento cirúrgico. Nos casos considerados típicos,

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principalmente em homens jovens, pode ser desnecessária a realização de exames complementares. Porém, na maioria dos casos, o diagnóstico diferencial com doenças de tratamento não operatório deve ser investigado com alguns exames laboratoriais ou de imagem (FIGUEIREDO, 2008).

Alguns dos exames laboratoriais são hemograma e sumário de urina, pode-se realizar também o raio X de abdome. Entre os possíveis achados, deste último, somente a incomum visualização do fecalito é altamente sugestiva de apendicite. A ultrassonografia abdominal também pode ser muito útil para confirmação diagnóstica (FIGUEIREDO, 2008).

O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico em quase todos os casos. Representa uma exceção o grupo de pacientes pediátricos com diagnóstico tardio de plastrão inflamatório. Esses podem beneficiar-se de tratamento com antibióticos e apendicectomia eletiva. O procedimento cirúrgico para tratamento da apendicite depende do estágio da doença e caracteriza-se por remoção cirúrgica do apêndice, lavagem da cavidade, drenagem de coleções localizadas ou, nos raros casos de comprometimento grave do intestino, ressecção parcial do colo direito. Em qualquer fase da doença, a abordagem cirúrgica pode ser realizada por laparotomia ou por videolaparoscopia (FIGUEIREDO, 2008; SAUERLAND; JASCHINSKI; NEUGEBAUER, 2010).

3.4 Complicações no pós-operatório As apendicetomias podem evoluir para diversas complicações como infecção da ferida operatória, abscesso de parede, peritonite, abscesso intracavitário, fístula cecal, fístula transdiafragmática, pneumonia, empiema e sepse. Sendo a mais frequente as infecções de sítio cirúrgico (SILVA et al, 2007; NUTELS; ANDRADE; ROCHA, 2007 ).

As infecções de sitio cirúrgico são uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e, no Brasil, ocupam a terceira posição entre todas relacionadas a pratica cirúrgica, compreendendo entre 14 e 16% em pacientes hospitalizados ( BRASIL, 2013). Em cirurgias pediátricas, as mesmas constituem uma das complicações mais frequentes e representam 17% de todas as infecções hospitalares em crianças (BICKLER; DEMAIO, 2008).

Essas infecções podem ser classificadas em superficial, quando atingem pele e tecido subcultâneo,incisional profunda quando acomete tecidos mais profundos como a fascia o músculo e a infecção de órgãos e cavidades que envolve qualquer parte do corpo, excluindo a incisão na pele, fáscia, ou camadas musculares, que é aberta ou manipulada durante o procedimento cirúrgico ( BRASIL, 2013).

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3.5 Vigilância epidemiológica A vigilância epidemiológica é definida como o conjunto de ações capazes de detectar ou prevenir qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990). Por meio da vigilância epidemiológica é possível obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiológica e a determinação de parâmetros aceitáveis, identificar surtos antes de uma propagação mais prejudicial, avaliar a eficácia e a efetividade das medidas de prevenção aplicadas, determinar áreas, situações e serviços que merecem atuação especial da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e divulgação de informações pertinentes (BRASIL, 1998).

No Brasil, um sistema completo de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência a saúde é obrigatório por lei federal extensiva a toda a instituição que preste assistência à saúde. Um dos indicadores a serem avaliados é a taxa de infecção do sítio cirúrgico e sua vigilância é realizada a partir do acompahamento do paciente submetido a um procedimento dentro do centro cirúrgico, que consista em pelo menos uma incisão e uma sutura, em regime de internação superior a 24 horas, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem, episiotomia e biópsia. (BRASIL, 2013).

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MÉTODO

4.3 DELINEAMENTO DA PESQUISA A abordagem metodológica utilizada para o desenvolvimento do estudo foi a quantitativa. Trata-se de um estudo descritivo analítico. A pesquisa descritiva tem por objetivo a observação, registro e análise das características de determinada população visando descobrir a existência de associações entre as variáveis sem manipulá-las (GIL, 1999; CERVO; BERVIAN, 2002).

4.2 LOCAL DA PESQUISA O estudo foi realizado no Hospital de Urgências de Sergipe - HUSE que é a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) do estado, referência nos casos de urgência e emergência. Oferece atendimento a todos os seus 75 municípios, além de outras cidades do nordeste principalmente Alagoas e Bahia.

O hospital possui capacidade instalada para 509 leitos distribuídos por Pronto-Socorros Adulto (Masculino e Feminino) e Infantil, Centro Cirúrgico, Unidade de Trauma, UTQ, UTIClínica, UTI- Cirúrgica, CTI Pediátrica e 13 Alas de Internamento e oferece atendimento em 31 especialidades médicas.

O Centro Cirúrgico possui cinco salas operatórias e uma SRPA com capacidade física para 08 leitos. Em 2013 foram realizadas 6404 cirurgias no serviço destas 254 foram cirurgias pediátricas.

4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA A população foi composta por todos os pacientes pediátricos, de ambos os sexos, submetidos à apendicectomia no HUSE. A amostra constituiu-se de 68 pacientes, menores de 15 anos, admitidos no Hospital de Urgências de Sergipe com permanência mínima na instituição de 24 horas, que tenham sido submetidos à apendicectomia entre os meses de agosto e novembro de 2013 e acompanhados pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.

4.4 ASPECTOS ÉTICOS A coleta de dados foi realizada pelos profissionais do Serviço de Controle de Infecção Hospilatar, respeitando os aspectos éticos presentes na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

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Para a realização do estudo foi dispensado o uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, isto se deve ao fato dos dados serem obtidos a partir de informações contidas em prontuários médicos do HUSE e não serem necessários questionamentos ou avaliações diretas ao paciente ou responsável.

4.5 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS Para a coleta dos dados foi utilizado formulário específico do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HUSE ( ANEXO A), onde foram adotados os critérios do NNIS/CDC que definem as infecções de sítio cirúrgico em incisional superficial, incisional profunda e infecção em órgãos e cavidades.

O formulário possui questões referentes à caracterização dos pacientes, identificações dos fatores predisponentes ao desenvolvimento da ISC e dados relacionados aos critérios diagnósticos de ISC. Em relação à caracterização da amostra foram observados dados referentes à idade, data de nascimento, sexo, data do internamento e da cirurgia e setor que permaneceu até a alta.

Quanto aos fatores predisponentes ao desenvolvimento das ISC destacam-se o diagnóstico do paciente com referência ao grau evolutivo da apendicite, classificação da ferida operatória, tempo de duração do procedimento cirúrgico, ASA, glicemia, temperatura e administração de antibioticoprofilaxia.

Os dados coletados quanto ao critério diagnóstico são relacionados ao aparecimento de sinais e sintomas que caracterizam a infecção como febre, secreção purulenta na ferida ou pelo dreno, hiperemia, dor e edema, deiscência de pontos, presença de coleção ou abcesso e resultado da cultura quando realizada.

4.6 SISTEMÁTIVA DA COLETA DE DADOS A coleta de dados referente aos meses de agosto e setembro/2013 foi feita retrospectivamente, enquanto nos meses de outubro e novembro/2013 prospectivamente. Foi realizada vigilância epidemiológica com levantamento de todas as cirurgias de apendicite realizadas em pacientes pediátricos no período de agosto a novembro de 2013, no HUSE. Foi iniciada busca ativa dos prontuários médicos com acompanhamento e coleta de dados específicos em formulário padronizado pelo SCIH referentes ao período de internação e no pós alta verificado em retorno no ambulatório do referido hospital.

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Todos os pacientes apendicectomizados retornaram para avaliação ambulatorial e assim seus dados de pós-alta até 30 dias da data da cirurgia puderam ser recuperados. Não foi possível ter acesso aos prontuários médicos de internação dos pacientes atendidos antes do mes de agosto, por estes não estarem disponíveis mais no HUSE, mas arquivados no SAME fora do hospital.

4.7 ANÁLISE DOS DADOS Realizou-se a análise descritiva dos resultados. Os dados foram apresentados e descritos em números absolutos e percentuais. Os resultados foram demonstrados em gráficos com distribuição de frequências absolutas e relativas. A análise dos dados foi realizada com o auxílio do software Microsoft Excel.

A partir dos objetivos traçados, as taxas de infecção foram calculados conforme indicação do Manual de Critérios diagnósticos das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (ANVISA, 2013b).

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RESULTADOS No período analisado, os 68 pacientes submetidos à apendicectomia possuíam em média 7

anos de idade, variando de 2 a 12 anos, 61% eram do sexo masculino e 100% permaneceram internados na ala pediátrica do referido hospital. Constatou-se que o maior número de cirurgias foi realizado no mês de agosto (28%) seguido de setembro (25%), outubro ( 24%) e novembro(23%) respectivamente ( gráfico 1).

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18 16

agosto

setembro

outubro

15

novembro

Gráfico 1- Número de apendicectomias realizadas nos quatro meses de observação. HUSE, agoset/2013.

Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

Quanto ao grau evolutivo das apendicites, notou-se que 35% dos diagnósticos eram de grau III, seguidos pelas de grau II(32%), grau IV( 22%) e grau I( 10%) ( gráfico 2).

22

24

15

7

GRAU I

GRAU II

GRAU III

GRAU IV

Gráfico 2- Graus evolutivos das apendicites (I a IV) , em números absolutos. HUSE, ago-set/2013.

Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

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Observou-se que as apendicites de grau I foram identificadas apenas nos meses de agosto(21%) e outubro( 18,7%), quando analisadas a de grau II, apresentou-se maior porcentagem no mês de novembro(46,7%), seguidas pelos meses de setembro(44,4%), agosto(21%) e outubro(18,7%). Ainda quanto a avaliação mensal, em outubro 56,3% das apendicites classificavam-se como grau III, seguidas de setembro (39%), agosto (26,3%) e novembro (20%). Por fim, quando analisadas as apendicites grau IV observou-se que 33,3% das apendicites identificadas em novembro eram do referido grau, em agosto somaram-se 31,6% dos casos, 16,7% em setembro e 6,55% em outubro (gráfico 3).

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

56,3

46,7

44,4

39 33,3

31,6 26,3 21

21

18,7

20

18,7

16,7 6,5

0

0 I

II

III

IV

Gráfico 3- Graus evolutivos da apendicites, em porcentagem, distribuídos mensalmente. HUSE, agoset/2013.

Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

A respeito das infecções registradas durante os quatro meses de observação, das 68 apendicectomias acompanhadas, 26% das cirurgias evoluíram com infecções do sítio cirúrgico.

Em relação às taxas mensais de infecção, a maior taxa foi identificada no mês de agosto(36,8%), seguidas pelos meses de setembro (33,3%), novembro ( 20%) e outubro (18,7%) (gráfico 4).

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36,8% 33,3%

18,7%

agosto

setembro

outubro

20%

novembro

Gráfico 4 - Taxas mensais das infecções em apendicectomias. HUSE, ago-set/2013 Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

Quando relacionadas as taxas de infecção do sítio cirúrgico ao grau de apendicite observou-se que não houve evolução de infecção em pacientes diagnosticados com apendicite grau I, 22,7% dos pacientes com grau II de apendicite evoluíram para infecção, em relação ao grau III, 29,2% e 47% dos pacientes com apendicite grau IV (gráfico 5).

47%

29,20% 22,70%

0 Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Gráfico 5 - Taxas de ISC por grau evolutivo de apendicite. HUSE, ago-set/2013.

Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

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Observou-se que 22% das apendicites foram diagnosticadas como grau IV. Identificouse 31,7% dos casos em agosto, 16,6% em setembro, 6,3% em outubro e 30% em novembro ( gráfico 6).

31,7

30

16,6

6,3

agosto

setembro

outubro

novembro

Gráfico 6 – Porcentagem de apendicites grau IV distribuídas mensalmente. HUSE, ago-set/2013.

Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

Quando foram relacionadas à apendicite grau IV com a taxa de infecção do sítio cirúrgico observou-se que as taxas de ISC apresentaram tendência de queda entre agosto e novembro /2013, enquanto a evolução da proporção de apendicites de grau IV manteve uma tendência constante.

grau IV

Taxa ISC global

Linear (grau IV)

Linear (Taxa ISC global)

36,8 33,3

31,7

30

18,7

16,6

20

6,3

agosto

setembro

outubro

novembro

Gráfico 7 – Proporção das apendicites grau IV e as taxas de infecção global de sítio cirúrgico. HUSE, ago-set/2013.

Fonte: SCIH/CCIH-HUSE

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DISCUSSÃO As apendicectomias representam de 50 a 70% das cirurgias realizadas pelos cirurgiões

pediatras no Hospital de Urgências de Sergipe onde foram identificados 68 apendicectomias realizadas durante esses quatro meses analisados.

Observamos que a maioria dos pacientes submetidas a este procedimento eram do sexo masculino e possuíam em média 7 anos de idade. Apesar do referido estudo não buscar uma relação de causa e efeito entre as variáveis gênero e cirurgia outros estudos também demonstram o predomínio do sexo masculino em sua amostra (VITAL JR; MARTINS, 2005; RIBEIRO et al, 2011; KHAN et al, 2012).

Em relação ao grau evolutivo da apendicite observa-se que 57% dos casos operados no referido hospital foram consideradas já complicadas, com infecção estabelecida, presença de pus e ruptura do apêndice, ou seja, possuíam diagnóstico de apendicite grau III ou IV. Os resultados encontrados corroboram com outros estudos, (RIBAS FILHO et al, 2011; NUTELS; ANDRADE; ROCHA, 2007; AQUINO 1994), que citam as apendicites graus III e IV como as mais comuns entre pacientes submetidos à apendicectomia.

Com relação às complicações apresentadas no pós operatório, a única encontrada foi a infecciosa, observou-se que 26% das cirurgias evoluíram para infecção de sítio cirúrgico.

Destaca-se que as taxas globais de ISC, referentes aos quatro graus evolutivos da apendicite, caíram de 40-50% comparando-se os meses de agosto e setembro com outubro e novembro.

Em consonância com este estudo, análise realizada em pacientes apendicectomizados em um hospital de Campina Grande refiu a infecção de sítio cirúrgico como sendo a mais frequente no pós operatório de apendicectomia, 25% dos casos ( AQUINO et al, 1994). Em outro estudo objetivando avaliar o comportamento clínico da apendicite aguda em crianças, a principal complicação foi a infecção da ferida operatória perfazendo um total de 49,5% da amostra (VITAL JR; MARTINS, 2005).

Quando relacionados as taxas de infecção do sítio cirúrgico com o grau evolutivo das apendicites, observou-se que as apendicites grau I não evoluíram para infecção, sendo a de grau IV a que demonstrou maior porcentagem de infecções no pós operatório de apendicectomia, 47%. Identificou-se, então 36% de infecções para cirurgias infectadas (Grau III e IV) e 22% para cirurgias contaminadas(Grau II).

Nota-se que as apendicites grau IV aparencem com maior frequência, destacadamente nos meses de agosto e novembro, podendo ter sido um fator de risco importante para as taxas elevadas de ISC observadas globalmente. Enfatiza-se que outros fatores de risco poderiam estar

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presentes nos meses de agosto e setembro, levando a taxas de ISC mais altas do que em outubro/novembro. É importante destacar que as taxas referenciais aceitáveis e propostas por diversos órgão de referência, tais como o CDC, para cirurgias limpas, o índice de até 5%, para potencialmente contaminadas (Grau I) é de 11%, para contaminadas (Grau II), 17% e para infectadas (Grau III e IV), 27% (MANGRAN, 1999). As taxas de ISC observadas, então, estão em níveis acima dos toleráveis e compatíveis com os descritos na literatura para as condições encontradas, isso se deu, possivelmente, por apresentarem uma proporção de apendicites de graus III e IV acima das descritas na literatura - mais da metade dos casos, quando as mais frequentes deveriam ser de graus I e II, ainda em fase inicial do processo e não consideradas como infectadas.

Os estágios III e IV das apendicectomias estão relacionados ao maior percentual de complicação relacionada ao pós operatório de apendicectomia. Pacientes diagnosticados com apendicites necrosantes apresentam maior risco de complicações infecciosas após o procedimento cirúrgico (SILVA et al, 2007; NUTELS; ANDRADE; ROCHA, 2007 ).

A respeito, estudo prospectivo que objetivou descrever o perfil clínico e avaliar o manejo peri operatório de pacientes adultos submetidos a apendicectomia aponta que 11,4% das complicações identificadas estavam relacionadas à infecção da ferida operatória, acometendo em maior proporção as apendicites de fases mais avançadas ( FRANZON et al, 2009). Corroborando com estes resultados, Lemieur( 2010) refere em seu estudo que as infecções de sítio operatório aumentam quando envolvem as apendicite perfurada para 15% a 20%.

Um estudo observacional realizado com 400 pacientes submetidos à apendicectomia revelaram taxas menores de infecção de sítio cirúrgico no pós operatório, observou-se uma incidência de 2,97% no grupo de apendicites simples e 4,5% no gangrenosa ou apendicite perfurada ( BAHAR et al , 2010). Esses dados demonstram a possibilidade de redução das taxas de infecção no pós operatório, observa-se que as taxas apresentam-se muito abaixo do aceitável, destacando-se assim a necessidade de uma vigilância e medidas preventivas mais eficazes.

Observa-se também que as taxas de ISC apresentaram tendência de queda expressiva entre agosto e novembro /2013, enquanto a evolução da proporção de apendicites de grau IV manteve uma tendência constante. Apesar disso, pode considerar que as complicações no pós operatório estão relacionadas com o grau de inflamação apendicular e um dos fatores que contribuem para este processo inflamatório é o tempo decorrido entre o início do quadro clínico e o momento da cirurgia.

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A dificuldade de acesso dos usuários aos estabelecimentos de saúde aliado ao atraso no diagnóstico e tratamento da apendicite aguda estão associados à maior morbidade e complicações no pós operatório, sendo a infecção do sítio cirúrgico o principal fator de morbidade (SILVA et al, 2007).

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CONCLUSÕES O estudo mostrou que o sexo masculino foi submetido à apendicectomia em maior proporção que os indivíduos do sexo feminino e que a idade dos mesmos variavam entre 2 e 12 anos perfazendo uma média de 7 anos de idade.

Notou-se que a infecção da ferida operatória foi a única complicação identificada entre os casos avaliados e que a maioria das apendicites foram diagnosticadas já em um grau avançado, ou seja, graus III e IV. Destacando-se a de grau IV como sendo a principal causa das complicações infecciosas.

Uma importante queda entre os meses de agosto a novembro foi observada, podendo ser explicada pelo número excessivo de apendicites grau IV entre os meses de agosto e setembro.

Outros fatores de risco não analisados também podem ter influenciado esse decréscimo nas taxas de infecção. Deste modo as taxas de ISC observadas estão acima dos níveis toleráveis descritos na literatura, especialmente devido a uma proporção de apendicites de graus III e IV acima do esperado.

Pode-se concluir que as elevadas taxas de apendicites de grau IV , acima do esperado, foram a causa principal para o desenvolvimento dessas infecções e que provavelmente o retardo no atendimento, diagnóstico e cirurgia permitiram a evolução da infecção para situações mais avançadas e complicadas, resultando em infecções pós cirúrgicas maiores. É importante destacar que as infecções de sítio cirúrgico são um importante indicador do desempenho da equipe cirúrgica, bem como da instituição que oferece a assistência e o retorno dos dados da vigilância das infecções à equipe pode reduzir as taxas de ISC, incentivando a utilização de medidas preventivas favorecendo assim a qualidade da assistência cirúrgica.

Os dados desta pesquisa mostram que o acompanhamento de quatro meses foi insuficiente para estabelecer o nível endêmico das infecções de sítio cirúrgico pós apendicectomias, e definir a ocorrência de um possível surto nos meses de agosto/setembro.

Seria necessário obter dados dos meses de junho e julho para verificar se as taxas anteriores estavam num patamar abaixo dos observados em agosto/setembro, acima de 30%.

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ANEXO A – FORMULÁRIO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DE VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS

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ANEXO A – FORMULÁRIO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DE VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS