Sepse neonatal precoce prevencao by FAMESP

Rosilene Santarone Vieira

Sepse Neonatal Precoce: prevenção

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

São Paulo 2014

ROSILENE SANTARONE VIEIRA

SEPSE NEONATAL PRECOCE: PREVENÇÃO

Trabalho de MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção de grau de Especialista. Orientadora: Mestra Thalita Gomes do Carmo

SÃO PAULO 2014

Vieira Santarone, Rosilene V718s Sepse neonatal precoce: prevenção. (manuscrito) Rosilene Santarone Vieira, 27f.enc. Orientador: Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo, 2014. Bibliografia : f.27. 1. Sepse neonatal precoce. 2. Prevenção. 3. Enfermagem. 1. Titulo CDU: (043.2)

RESUMO

Este estudo tem por objetivo abordar a sepse neonatal precoce em seu aspecto preventivo por meio de revisão da literatura com pesquisa bibliográfica a partir das bases de dados Scielo, PubMed, e Bireme. Na análise dos artigos, foram identificadas três categorias a serem trabalhadas: Categoria I – Sepse Neonatal; Categoria II Sepse Neonatal Precoce; Categoria III – Prevenção da Sepse Neonatal Precoce. O estudo assinala que a equipe de enfermagem pode contribuir para a prevenção efetiva da sepse neonatal. O conhecimento em relação aos meios de transmissão da infecção auxilia o enfermeiro a identificar os recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) com maior risco de contraírem a sepse. Dois terços das sepses são decorrentes das infecções relacionadas à assistência à saúde. Toda a equipe multiprofissional é responsável pelo controle de infecções. Como os profissionais de enfermagem possuem maior contato direto com os recém-nascidos internados, e devem conhecer as boas práticas e as técnicas assépticas, assim cogitou-se sobre a opinião da equipe de enfermagem acerca das medidas de prevenção e controle de infecções no período neonatal com intuito de prevenir a sepse neonatal.

Palavras-chave: Sepse neonatal precoce. Prevenção. Enfermagem.

ABSTRACT

This study aims to address the early neonatal sepsis in its preventive aspect through literature review with literature from the databases SciELO, PubMed, and Bireme. The analysis of the articles were identified three categories to be worked: Category I - Neonatal Sepsis; Category II Neonatal Sepsis Early; Category III Prevention of Neonatal Sepsis Early. The study points out that the nursing staff can contribute to the effective prevention of neonatal sepsis. The knowledge about the means of transmission of infection helps the nurse to identify newborns in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) at higher risk of contracting sepsis. Two-thirds of sepsis are due to infections related to health care. The whole multidisciplinary team is responsible for infection control. As nursing professionals have more direct contact with the hospitalized newborns, and should know the best practices and aseptic techniques, thus wondered about the opinion of the nursing staff about the prevention and control of infections in the neonatal period aiming to prevent neonatal sepsis. Keywords: Early neonatal sepsis. Prevention. Nursing

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................... 7 2. OBJETIVO ................................................................................................................. 8 3. METODOLOGIA ........................................................................................................ 8 3.1 Desenho do estudo ................................................................................................. 8 3.2. Fonte de dados ....................................................................................................... 9 3.3 Análise de dados .................................................................................................... 9 3.4 Resultados ............................................................................................................. 10 3.5 Revisão da Literatura ............................................................................................. 18 4. DISCUSSÃO............................................................................................................. 22 5. CONCLUSÃO ........................................................................................................... 25 6. REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 26

1. INTRODUÇÃO Foi realizada uma revisão da literatura com pesquisa bibliográfica a partir das bases de dados PubMed, Scielo e Bireme. O propósito deste estudo é abordar a sepse neonatal precoce em seu aspecto preventivo. Os profissionais da saúde vieram debatendo a definição exata de septicemia por décadas. No entanto, uma coisa em que estão de acordo é sobre origem da doença. A palavra septicemia vem do significado grego de “decomposição”. Em termos médicos, septicemia se define como sendo “a presença de organismos patogênicos ou suas toxinas no sangue e os tecidos” ou “o estado de envenenamento que resulta da presença de germes patogênicos ou suas toxinas, como na septicemia”. Trata-se de uma afecção potencialmente mortal que surge quando a resposta do organismo a uma infecção afeta negativamente seus próprios tecidos e órgãos. A septicemia conduz a choque, falhas multiorgânicas e a morte, especialmente se não é detectada precocemente e não é tratada de imediato. A septicemia segue sendo a causa principal de morte por infecção apesar dos avanços na medicina moderna, como vacinas, antibióticos e atendimento hospitalar. Milhões de pessoas morrem de septicemia cada ano em todo mundo. Durante o período neonatal a infecção permanece como uma causa importante de morbimortalidade, apesar dos grandes progressos no cuidado intensivo neonatal e o uso de antibióticos de amplo espectro. As infecções neonatais ocorrem na primeira semana de vida e é consequência da exposição à microrganismos dos genitais maternos durante o parto. A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada pela presença dos sinais sistêmicos de infecção acompanhados de bacteremia durante o primeiro mês de vida. A sepse neonatal precoce se apresenta geralmente como uma doença fulminante e multisistêmica durante os primeiros quatro dias de vida. Inúmeros fatores estão relacionados à etiologia da sepse neonatal precoce, principalmente quando o recém-nascido sofre algum tipo de procedimento invasivo nas primeiras horas de vida e o preparo pré-operatório é ineficiente. Fatores como tipo de procedimento cirúrgico, duração do procedimento, habilidade técnica da equipe cirúrgica, ambiente do centro cirúrgico e tempo do período intra-operatório. Contudo, a maioria dessas infecções é de origem endógena – decorrente de fatores inerentes ao próprio paciente.(BATISTA, 2012). A sepse neonatal pode ser categorizada em precoce ou de início tardio. Oitenta e cinco por cento dos recém-nascidos com infecção de aparição precoce se apresenta em um prazo de 24 horas, 5% apresenta-se entre 24-48 horas, e uma pequena percentagem de pacientes o apresentarão entre as primeiras 48 horas e 6 dias de vida. A instalação de uma sepse neonatal é mais rápida nos recém-nascidos prematuros. A sepse de aparição precoce

se associa com a aquisição de microrganismos da mãe. A infecção transplacentária ou uma infecção ascendente desde o colo uterino pode ser causada por microrganismos que colonizam no trato geniturinário da mãe, com a aquisição do microrganismo através do trânsito do neonato pelo canal do parto. Os microrganismos mais frequentemente associados com a infecção de aparição precoce incluem Estreptococo β Hemolítico do Grupo B (EGB), Escherichia coli, Haemophilus influenzae, e a Listeria monocytogenes. 2. OBJETIVO Este estudo tem por objetivo abordar a sepse neonatal precoce em seu aspecto preventivo por meio de revisão da literatura com pesquisa bibliográfica a partir das bases de dados Scielo, PubMed, e Bireme.

3. METODOLOGIA

3.1 Desenho do estudo Será feita uma revisão sistemática da literatura. Quanto ao nível de desenvolvimento, a pesquisa será exploratório-descritiva. Exploratória, porque visa à formulação do problema, com a finalidade de desenvolver questões. Muitas das datas bases utilizadas serão resgates de experiências práticas e suas respectivas análises, interpretações, criticando-as, ou mesmo, comentando-as, visando o fim deste trabalho, demonstrando que não é de hoje, e muito menos de simples solução, o problema da sepse neonatal. Será feita uma revisão sistemática da literatura. De acordo com Souza (2010), a revisão sistemática emerge como uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática. A Revisão Sistemática da Literatura é um estudo secundário, que tem por objetivo reunir estudos semelhantes, publicados ou não, avaliando-os criticamente em sua metodologia e reunindo-os numa análise estatística, a metanálise, quando isto é possível. Por sintetizar estudos primários semelhantes e de boa qualidade é considerada o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica (Atallah, 1998). Para evitar viés de análise na revisão sistemática, os métodos de seleção e análise dos dados são estabelecidos antes da revisão ser conduzida, num processo rigoroso e bem definido. Inicia-se com a elaboração da questão clínica, ou seja, o objetivo principal, e de um projeto de revisão. A seguir é realizada uma ampla busca da literatura com o objetivo de se identificar o maior número possível de estudos relacionados à questão. Uma vez selecionados, aplicam-se critérios para avaliação da qualidade metodológica conforme o

delineamento do estudo original. Como as revisões realizadas pela Colaboração Cochrane avaliam efetividade de intervenções, apenas ensaios clínicos controlados, em sua maioria randomizados, são incluídos. Quando os estudos forem semelhantes, os resultados podem ser finalmente sintetizados numa metanálise, média ponderada desses resultados (Mulrow, 1994). Um editorial da revista Lancet publicado em 2001 afirma que as revisões sistemáticas são vitais para aqueles envolvidos em processos de decisão relacionados a condutas de saúde (Clarke e Horton, 2001). A revisão da literatura para este estudo está dividida em seis etapas distintas: primeira etapa: identificação do tema “sepse neonatal precoce” e a seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão sistemática, onde nesse estudo, a questão de pesquisa escolhida será “Como se previne a sepse neonatal precoce?”. Na segunda

etapa

serão

estabelecidos

critérios

para

inclusão

exclusão

estudos/amostragem ou busca na literatura, entre os quais se pode citar como mais uma forma de critério, além do recorde temporal e dos descritores futuramente citados, os artigos com os assuntos mais relevantes ligados ao objetivo desse estudo, e só serão selecionados artigos da língua portuguesa; terceira etapa: definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; quarta etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão sistemática; quinta etapa: interpretação dos resultados; e, sexta etapa: apresentação da revisão/síntese do conhecimento. 3.2 Fontes dos dados Os dados foram colhidos nas seguintes fontes de análise: periódicos nacionais dos últimos dez anos nas bases de dados MEDLlNE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e LlLACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).Os artigos nas referidas bases de dados serão selecionados por intermédio dos seguintes descritores, em conjunto: sepse neonatal precoce/ aspectos preventivos/ procedimentos. Para a definição dos descritores utilizados na pesquisa foi realizada consulta ao índice de Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde. Os critérios de inclusão: (a) Estudos que apresentassem pelo menos um dos descritores no seu resumo; (b) Textos completos no idioma português e de livre acesso; e (c) Publicado nos últimos dez anos. 3.3 Análise de dados Nesta fase serão contempladas as leituras exploratória, seletiva, analítica e interpretativa, de acordo com as proposições de Gil (2007). Assim, serão, preliminarmente,

analisadas até que ponto as obras consultadas interessam à pesquisa. Na fase a seguir, a leitura seletiva determinará, dentro de uma análise crítica, que material se harmoniza com a pesquisa. Será feita uma leitura analítica cujo objetivo é identificar as ideias-chave dos textos já selecionados, de forma a organizá-los. Por fim, a leitura interpretativa, favorecerá a percepção do significado mais amplo dos dados e relacionará o conteúdo dos textos analisados com a questão de pesquisa.

3.4 Resultados Os pressupostos da Análise de Conteúdo de Bardin (2006) serviram de base para a análise dos dados qualitativos amparados em três fases distintas: a) pré-análise; b) exploração do material; e c) tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Na análise dos artigos, foram identificadas três categorias a serem trabalhadas: Categoria I – Sepse Neonatal; Categoria II Sepse Neonatal Precoce; Categoria III – Prevenção da Sepse Neonatal Precoce. Categoria I – Sepse Neonatal

A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção acompanhados pela presença de bacteremia no primeiro mês de vida, ou seja, não basta a presença do microrganismo, é necessário uma resposta multiorgânica do recémnascido. A incidência é elevada, especialmente nos recém-nascidos pré-termos com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. A morbimortalidade significativa justifica a preocupação com o diagnóstico e a antibioticoterapia precoces, acompanhados do manejo apropriado dos distúrbios metabólicos e respiratórios.(SILVEIRA, 2012). Um dos germes responsáveis por esta infecção é o Estreptococo β Hemolítico do Grupo B (Streptococcus B - EGB) no qual ocasiona morbidade grave, podendo ou não vir acompanhada de meningite, pneumonia, osteomielite, e com frequência, sequelas neurológicas, quadro este não raro fatal. O EGB produz dois quadros infecciosos graves no recém-nascido (RN): sepse precoce e sepse tardia. A primeira delas tem uma incidência de 1-4 por 1000 RN vivos; é adquirida por transmissão vertical de mães colonizadas e pode ocorrer no útero ou nos primeiros sete dias de vida, habitualmente nas primeiras horas; clinicamente se caracteriza por óbito fetal, pneumonia, choque séptico e morte neonatal. Os microrganismos patogênicos podem contaminar o RN ao nível da pele e/ou mucosas respiratória ou digestiva e posteriormente, segundo suas características, dividir-se e serem capazes de atravessar a barreira cutaneomucosa e atingir a corrente sanguínea. Uma vez no sangue, os microrganismos patogênicos podem ser destruídos pelas defesas do RN ou pelo contrário continuar dividindo-se de forma logarítmica e dar lugar a

sepse neonatal. Em relação com o modo de contaminação, devem-se diferenciar as sepses de transmissão vertical que são causadas por germes localizados no canal genital materno que contaminam o feto por via ascendente (progredindo pelo canal do parto até atingir o líquido amniótico) ou por contato direto do feto com secreções contaminadas ao passar pelo canal do parto. As sepses nosocomiais, que são devidas a microrganismos localizados nos Serviços de Neonatologia que são transportados ao bebê pelos profissionais de saúde (mãos contaminadas) e/ou pelo material de diagnóstico e/ou tratamento contaminado. As sepses comunitárias, são devidas aos microrganismos que contaminam o RN em seu domicílio e que também, são muito infrequentes. A transmissão vertical é causada por germes inicialmente localizados no canal genital, e portanto deve considerar-se a possibilidade de sepse sempre que se obtenha um cultivo positivo por bactérias patogênicas em exsudato de canal vaginal em decorrência das 2 semanas anteriores ao parto. Em mães com poucas defesas frente às infecções por Streptococcus agalactiae (menos anticorpos específicos) é mais fácil que tenham bacteriurias sintomáticas, ou não, por este germe, e também do que tenham tido um filho diagnosticado de infecção invasiva por S. agalactiae; por este motivo, a história materna é também importante para considerar a possibilidade de sepse de transmissão vertical. As bactérias patogênicas através de diversos mecanismos podem ser causa de parto prematuro espontâneo, rotura de membranas amnióticas a mais de 18 horas antes do parto e de corioamnionites (febre materna, dor abdominal, taquicardia fetal e líquido amniótico) e por este motivo a importância de sua constatação. A transmissão nosocomial é causada por germes localizados nos Serviços de Neonatologia (especialmente nas UTIN) e, portanto os fatores de risco que favorecem sua aparição seriam os seguintes: 1. Quando no Serviço ou UTI neonatal existe de forma persistente uma flora patogênica como consequência da utilização de antibióticos que permitam a permanência e difusão das bactérias patogênicas resistentes em detrimento das bactérias sensíveis e/ou por uma relação inadequada de profissionais de saúde/RN internados, que seja muito dificultoso realizar a assepsia e limpeza necessárias. 2. Ainda que existam muitas bactérias patogênicas no ambiente, estas têm que ser transportadas ao RN e assim produzir contaminação da pele e/ou mucosa respiratória e/ou digestiva. A higienização e antissepsia insuficiente das mãos antes de manejar ao RN é a principal causa de contaminação, mas também tem muita importância à utilização de material de diagnóstico

e/ou

terapêutico

(termômetros,

sondas,

incubadoras,

entre

outros.)

insuficientemente desinfetados. Uma vez que o RN se contamine com bactérias patogênicas, estas podem dividir-se de forma logarítmica e atravessar a barreira cutaneomucosa e invadir a corrente sanguínea. Neste sentido, as punções venosas e arteriais e, sobretudo a utilização de cateteres

invasivos para infundir alimentação intravenosa e gordurosa (nutrição parenteral). Uma vez que se produz a invasão da corrente circulatória, as bactérias se dividem de forma logarítmica, e o que se produza a infecção dependerá das características das bactérias (mais facilidade com S. epidermidis, Candida sp, Enterococcus sp, Escherichia coli, etc.) e das defesas do RN, que no caso de ser prematuro vão estar deprimidas (menos IgG, complemento e citocinas, menor capacidade de mobilização dos neutrófilos e macrófagos desde os depósitos, etc.). Quanto à fisiopatologia, os germes invadem o sangue a partir de vários lugares, sendo os mais frequentes no neonato, as infecções do aparelho respiratório digestivo e a pele. Os agentes mais frequentes são os gram negativos. Em ordem de frequência: Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas, Salmonela e Proteus. Dos microrganismos gram positivos o mais frequente é o Estafilococo Aureus. Nos últimos 30 anos, o Estreptococo ßhemolítico do grupo B (EGB), ou Streptococcus agalactiae, converteu-se em um agente patogênico perinatal. Nos Estados Unidos (EEUU) é a bactéria mais comumente associada com meningite e sepse neonatal, e os autores coincidem em afirmar que o aumento notável de sua incidência começou na década de 1970. O Streptococcus agalactiae ou Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB) é causa importante de sepse neonatal e de infecções em gestantes. Trata-se de uma bactéria encapsulada cuja virulência se atribui a uma toxina polisacáridea e se caracteriza por apresentar uma alta concentração inibitória mínima (CIM) à penicilina. Seu papel como patogênico potencial se reconheceu amplamente em países industrializados onde na atualidade se desenvolvem estratégias de diagnóstico e prevenção dada sua alta morbimortalidade. Os agentes que provocam infecção no período neonatal variam segundo a epidemiologia local de cada hospital e variaram também através do tempo. O Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB) é o germe mais frequente, isolando-se em 50-60% das sepses. Em sua apresentação é um germe muito agressivo, sendo o agente causal de entre 30 e 50% dos casos fatais. A infecção se manifesta geralmente durante o primeiro dia de vida (90%). Clinicamente se apresenta como uma sepse com ou sem síndrome de dificuldade respiratória e em 5 a 10 % dos casos há uma meningite. Na apresentação tardia a mortalidade é menor que 10% e 50% desenvolve uma meningite. Calcula-se que entre 15-25% das mulheres grávidas estão colonizadas (genital e anal) por este germe. A Escherichia coli se associa a meningite neonatal; adquire-se no canal do parto ou em menor proporção por infecção nosocomial. O repertório que têm os recém-nascidos para expressar doença é muito limitado, o que faz difícil basear um diagnóstico só em elementos clínicos, mas sim ajuda a aumentar ou diminuir uma avaliação prévia de risco. Os sinais e sintomas de infecção no recémnascido costumam ser úteis. Entre elas destacam-se a instabilidade térmica, a letargia e a

dificuldade na alimentação, distensão abdominal e resíduo gástrico bilioso, palidez da pele, síndrome

dificuldade

respiratória,

sinais

choques,

síndrome

convulsiva,

hepatoesplenomegalia, sinais de coagulação intravascular disseminada e sinais localizados de infecção de pele, cordão umbilical ou articulações. É importante assinalar que existem critérios objetivos que permitem suspeitar uma sepse (febre ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração de consciência, oligúria, má perfusão periférica e instabilidade hemodinâmica). Categoria II – Sepse Neonatal Precoce As diretrizes do Ministério da Saúde apresentam como sepse precoce a evidência diagnóstica nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infecção e a sepse tardia a evidência diagnóstica após 48 horas de vida e pode ser causada por germes do trato genital materno, de origem hospitalar e outros fatores de risco ambientais. Entretanto, o tempo que define a sepse é controverso na literatura. O Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (National Institute of Child Health and Human Development - NICHD) considera 72 horas após o nascimento o tempo definido para se determinar sepse precoce. A sepse precoce é comumente associada a fatores de risco maternos, gestacionais e periparto, adquirida por transmissão vertical, enquanto a sepse tardia está relacionada com a hospitalização e com uso de dispositivos invasivos. (BARBOSA, 2011). A maioria dos recém-nascidos com sepse neonatal precoce apresenta sintomas nas primeiras 24h de vida (cerca de 85%), 5% nas 24 -48h e uma pequena percentagem até às 72h de vida. A sepse precoce pode ser fulminante, com uma taxa de mortalidade que varia entre 3 -50%, e está associada ao aparecimento simultâneo de pneumonia. Os fatores de risco podem ser relacionados com a mãe ou com o recém -nascido. Incluem ruptura prematura ou prolongada (>18h) das membranas, parto prematuro ≤35 semanas, corioamnionite, colonização por Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB), infecção do trato urinário, febre materna intraparto e sinais de sofrimento fetal (taquicardia >160 bat/min, líquido amniótico fétido). Muitos dos recém-nascidos com sepse neonatal são prematuros ou têm baixo peso. Os microrganismos mais frequentemente associados com a sepse precoce incluem o Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB), Escherichia coli, Estafilococos coagulase-negativa, Haemophillus influenzae e Listeria monocytogenes. O diagnóstico de sepse neonatal é efetuado através do isolamento de um microrganismo em hemocultura. Este procedimento não permite obter resultados imediatos, sendo por isso aconselhada a realização de outros exames complementares de forma a facilitar o rastreio do recém-nascido com sepse.

Exames de cultura para rastreio infeccioso: hemocultura (devem ser efetuadas duas culturas de sangue periférico ou através de cateter imediatamente após a sua colocação na veia ou artéria umbilical; se há suspeita de sepse relacionada com o cateter, colher sangue periférico e sangue do cateter); cultura do líquido cefalorraquidiano (em todos os doentes com sinais clínicos de infecção no sistema nervoso central); urocultura (valor diagnóstico limitado na sepse precoce; efetuar na suspeita de sepse tardia antes de iniciar antibioticoterapia); punção lombar (efetuar em recém--nascidos com sinais clínicos de sepse). Marcadores inflamatórios: leucócitos (menos relevante na sepse precoce), número total de neutrófilos (mais sensível que o anterior; contagem de neutrófilos <1 500/mm3 é indicador de infecção), neutrófilos imaturos (a relação entre neutrófilos imaturos/neutrófilos totais >0,2 sugere infecção); plaquetas; proteína C reativa (PCR - valores negativos <1 mg/dl, valores seriados são importantes para excluir infecção); concentração de citocinas pró-inflamatórias interleucinas (IL) 1β, IL6, IL8 e fator de necrose tumoral (TNFα), (concentrações elevadas relacionam -se com mau prognóstico); procalcitonina (utilidade comparada com outros marcadores no diagnóstico de sepse). Estes exames permitem confirmar a suspeita clínica de sepse num recém-nascido com sinais de infecção ou identificar infecções em recém-nascidos de risco que ainda não tenham manifestado sinais clínicos de infecção. Deve -se considerar a presença de sepse se a soma das pontuações dos marcadores inflamatórios for superior ou igual a 2. Embora o diagnóstico definitivo de sepse precoce seja baseado em critérios clínicos e microbiológicos, a hemocultura é considerada como o padrão-ouro. A escassez de recursos humanos e laboratoriais em países em desenvolvimento resulta na utilização predominante de critérios clínicos e laboratoriais como método diagnóstico, bem como na necessidade do uso empírico de antibióticos. Isso torna o diagnóstico mais difícil, sobretudo pela baixa especificidade dos critérios clínicos, com os sinais e sintomas usualmente detectados em outras síndromes não infecciosas, como na asfixia perinatal, além dos achados clínicos normais em recém-nascidos pré-termo e de outras condições que podem mimetizar sinais sistêmicos de infecção. No que se refere ao tratamento, os pilares fundamentais para a cura da doença são o: diagnóstico oportuno, o tratamento antimicrobiano, a monitoração e a possibilidade de adotar apoio multissistêmico. O esquema antimicrobiano a utilizar depende dos possíveis germes envolvidos e da epidemiologia local. Se se trata de uma sepse neonatal o esquema deve cobrir germes Gram positivos e negativos, e também Lysteria, utilizando-se pelo geral ampicilina e aminoglicosídeos. Confirmada uma infecção por Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB) pode utilizar-se monoterapia com penicilina sódica. Frente a infecções intrahospitalares se considera o uso de oxacilina e aminoglicosídeos. O uso de cefalosporinas de

terceira geração se propõe frente ao fracasso de tratamento ou frente à resistência Se há infecção intra-hospitalar por Estafilococos epidermidis a droga de escolha é a vancomicina. A duração do tratamento é variável: se o recém-nascido se encontra assintomático e seus cultivos são negativos às 72 horas, deve considerar-se a suspensão da terapia. Em presença de hemoculturas positivas ou clínica muito sugestivas de infecção com exames de laboratório alterados, o tratamento se realiza por um período de 7 a 10 dias; casos especiais o constituem focos meníngeos e articular onde a duração do tratamento será de 14 e 21 dias respectivamente. A monitoração deve incluir vigilância hemodinâmica (pressão arterial; diurese, pulsos) e avaliação de função respiratória (oximetría de pulso, gases arteriais), renal (balanço hídrico, eletrólitos plasmáticos, teste de função renal), metabólico e do sistema de coagulação. A terapia de apoio multissistêmico inclui a oportuna ventilação mecânica, o uso de expansores plasmáticos, a associação de drogas vasoativas (dopaminadobutamina). Deve manejar-se a insuficiência renal aguda se se apresenta e uma possível coagulação intravascular disseminada. Deverá tentar-se manter um estado metabólico normal, PH, calcemia e glicemia. Uma vez estabilizado, o paciente pode considerar apoio nutricional intensivo para frear catabolismo desencadeado por uma infecção severa. Categoria III – Prevenção da sepse neonatal precoce

As políticas de prevenção e controle de sepse precoce são complexas, particularmente naquela de origem materna, que abrange intervenções na atenção básica, incluindo cuidados pré-natais, educação em saúde, diagnóstico precoce e tratamento de infecções obstétricas, triagem da colonização materna por Streptococcus agalactiae, uso profilático de antibióticos intraparto, quando indicado, condições assépticas durante o parto, além de estratégias tradicionais utilizadas em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), incluindo higiene das mãos e cuidados com infecções relacionadas/associadas ao cateter venoso central naquelas de origem hospitalar. Apesar das limitações dos vários estudos sobre o tema, em termos do tamanho amostral e de poucos casos de sepse precoce confirmados microbiologicamente, os resultados mostraram que os cuidados com as gestantes e parturientes merecem maior atenção.(BARBOSA, 2012). Considerando a frequência e mortalidade das infecções nosocomiais é lógico realizar os máximos esforços para evitá-las e neste sentido os protocolos de diagnóstico que permitam evitar a utilização de antibióticos em casos duvidosos, a implantação e seguimento de utilização de protocolos de limpeza e/ou esterilização do material de diagnóstico e/ou tratamento, o conseguir um número adequado de pessoal da área da

saúde e uma infraestrutura suficiente, são meios que previnem o sobre crescimento e permanência de germes patogênicos nas unidades. Para evitar a contaminação do RN pelos germes patogênicos a medida mais eficaz é a higiene adequada das mãos antes de manipular o neonato e a utilização de material de diagnóstico e/ou tratamento limpo e estéril. A invasão da corrente sanguínea se vê dificultada com o início precoce da alimentação enteral, o que implica menos dias de alimentação intravenosa e com a utilização de técnicas estéreis para a colocação de cateteres invasivos e para o manejo de suas conexões. Conforme Mirco (2010), são várias as intervenções que podem prevenir ou diminuir as infecções neonatais. A mais simples de todas passa pela higiene das mãos. Existem vários antissépticos que garantem uma boa antissepsia das mãos. Dada ser mínima a diferença de eficácia entre os vários produtos, os esforços devem ser dirigidos para a adesão ao correto procedimento de higiene das mãos. Os procedimentos invasivos devem ser minimizados. A melhoria dos cuidados prestados à grávida pode diminuir as taxas de recém-nascidos prematuros. O uso de corticoides antenatal em grávidas com ameaça de parto prematuro e uso de surfactante exógeno nessas crianças diminui substancialmente o aparecimento de síndrome de dificuldade respiratória nos recém-nascidos. A utilização de profilaxia antibiótica intraparto permite a prevenção de infecções neonatais por Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB). Assim, a sepse neonatal apresenta manifestações clínicas inespecíficas. A chave para um diagnóstico precoce relaciona-se com um elevado nível de suspeição. O desfecho feliz de uma sepse neonatal passa pela rápida instituição de terapêutica antibiótica e de terapêutica de suporte. Conhecendo os fatores de risco, é possível estabelecer estratégias preventivas de infecção. Certamente a prevenção da prematuridade é uma das estratégias mais significativas. O uso de medicações que podem auxiliar a prevenir doenças causadas por patógenos específicos e antibioticoterapia materna intraparto são estratégias significativas na prevenção da sepse precoce. A prevenção de infecção na UTI Neonatal inclui medidas restritas de controle de infecção hospitalar: higiene das mãos rigorosa, controle da superlotação na UTIN, manuseio mínimo do recém-nascido com cautela no manejo de cateteres centrais e educação continuada da equipe e da família para a higiene de mãos com álcool gel ou sabão antisséptico. Ensaios clínicos randomizados demonstraram que o leite materno fresco ordenhado da própria mãe é mais efetivo que leite humano de banco de leite ou fórmula láctea na redução das taxas de infecção e o efeito é dose-dependente. O uso de probióticos pode restaurar a microbiota intestinal e prevenir colonização bacteriana e fúngica em recémnascidos, reduzindo as taxas de enterocolite necrosante. A lactoferrina é uma glicoproteína com concentrações elevadas no colostro e no leite materno de prematuros que age

sinergicamente com antimicrobianos, especialmente Estafilococos coagulase-negativa e Candida albicans. Ensaio clínico randomizado multicêntrico italiano evidenciou que o uso de lactoferrina bovina foi benéfico em prevenir sepse tardia em recém-nascidos prematuros que receberam essa suplementação oral durante a internação neonatal (MANZONI, 2009). O uso da imunoglobulina endovenosa na prevenção da sepse em recém-nascido prematuro tem sido questionado, assim como não tem sido recomendada na rotina do tratamento da sepse neonatal precoce. Podemos utilizar quando tratamos um prematuro extremo com sepse grave, mas é controverso (OLHSSON, 2004). O uso de fluconazol profilático três vezes por semana em doses baixas para prematuros extremos (peso de nascimento <1.000 g), durante aproximadamente seis semanas é uma das estratégias preventivas descritas na literatura. Uma das intervenções que diminui a incidência de sepse neonatal de início precoce é o tratamento materno com antibióticos intravenosos intraparto para a prevenção das infecções por Estreptococo β Hemolítico do Grupo B (EGB). A profilaxia adequada se define como penicilina (o fármaco preferido) , ampicilina ou cefazolina dada ≥ 4 horas antes do parto. A eritromicina já não se recomenda para profilaxia devido às altas taxas de resistência. Nas parturientes que têm alergia não grave a penicilina, a cefazolina é o fármaco de escolha. Para parturientes com antecedentes de alergia grave a penicilina (anafilaxia, angioedema, complicações respiratórias ou urticária), a clindamicina é um agente alternativo. (CUNHA, 2012). No momento atual o tratamento empírico em neonatos de alto risco tem sido mais aceito. O tratamento empírico com Anfotericina B 1x dia durante 14 dias para o prétermo de muito baixo peso (peso de nascimento inferior a 1.500 g) com clínica de infecção e em uso de antibiótico de amplo espectro e com fatores de risco adicionais: uso de nutrição parenteral, ventilação mecânica, bloqueador H2 reduziu infecção fúngica invasiva e mortalidade em nosso meio (PROCIANOY, 2006). Outras medidas que ainda estão em fase de ensaio e que não são de uso generalizado são o emprego de Fluconazol profiláctico para prevenir as sepses fúngicas, o uso de probióticos para evitar as enterocolites associadas à sepse ou a utilização de imunoglobulinas frente aos estafilococos, como o Altastaph que é uma IgG humana policlonal com altos níveis de opção frente a S. aureus ou o Pagibaximab, que é um quimérico anticorpo monoclonal para a prevenção de sepse estafilocócica em recémnascidos com baixo peso ao nascer.

3.5. Revisão da Literatura

O estudo de Orfali (2004) assinala que a sepse neonatal segue sendo um desafio para o neonatologista. Apesar do uso de terapias mais agressivas, antibióticos de amplo espectro e a criação de unidades de cuidados intensivos neonatais, a mortalidade segue sendo inaceitavelmente alta, sobretudo no prematuro. O estudo deste autor teve como objetivo revisar as evidências atuais com respeito ao uso de novas terapias na sepse do neonato. Segundo o referido autor, lamentavelmente, a quase total ausência de estudos controlados e randomizados em recém-nascidos, fazem difícil obter conclusões para utilizálos como uma terapia na prática clínica atual. Ceccon (2008) apurou em seu estudo que, apesar do avanço dos conhecimentos acerca da fisiopatologia da sepse, ainda e difícil realizar e confirmar o diagnostico desta doença no período neonatal uma vez que as manifestações clínicas podem ser inespecíficas principalmente quando se trata do RN pré-termo. As pesquisas neste campo visam encontrar um ou mais marcadores que isoladamente ou associados auxiliem no diagnostico precoce e que sejam preditivos de gravidade, uma vez que o isolamento do agente etiológico em culturas de locais previamente estéreis que seria o padrão ouro da presença de infecção, não e frequente, o resultado parcial demora ao redor de 48 horas e o final ate 7 dias. Desde a década de 1970 quando Manroe et al. (1979) definiram os valores normais do hemograma para o período neonatal, também consideraram alguns parâmetros que se presentes sugerem o diagnostico de infecção. Estes parâmetros são: leucopenia (< 5.000 leucócitos/mm3) ou leucocitose (20.000 leucócitos/ mm3), neutropenia (numero total de neutrófilos < a 1750 mm3), relação neutrófilos imaturos/numero total de neutrófilos denominada de índice neutrofilico > 0,2 e plaquetopenia (numero de plaquetas <150.000 mm3).E importante levar em consideração que varias situações não infecciosas, como febre materna, hipertensão arterial materna, asfixia perinatal, aspiração de mecônio e hemorragia intraventricular, estão associadas com neutropenia e aumento do índice neutrofilico. Dias (2009) realizou um estudo retrospectivo, transversal e descritivo durante o quinquênio compreendido entre janeiro de 2003 e dezembro de 2007. O objetivo da investigação foi caracterizar o comportamento dos recém-nascidos (RN) com diagnóstico de infecção neonatal de aparição precoce, atendidos na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais. O universo de estudo esteve constituído pelos 13 362 recém-nascidos vivos documentados durante os anos 2003 ao 2007. A mostra ficou conformada pelos RN que ingressaram na unidade de cuidados intensivos neonatais. Apurou-se como resultado que as taxas de incidência e mortalidade por esta causa experimentaram um aumento no quinquênio. Os pacientes diagnosticados foram principalmente do sexo masculino, raça

branca e pré-termos de baixo peso. Em mais da metade dos casos se registraram fatores perinatais de risco. A forma de apresentação mais frequente foi a sepse generalizada. Os complementares resultaram positivos em ¾ partes dos pacientes. O uso de dobutamina está abaixo do que indicam as recomendações para o tratamento da sepse neonatal e a ventilação mecânica comumente é complicada. O estudo concluiu que existem fortes fundamentos teóricos que sustentam a necessidade do desenvolvimento de um protocolo de ação, para contribuir à diminuição da taxa de morbimortalidade por sepse neonatal precoce. Silveira (2010) fez um artigo com o objetivo de revisar o conhecimento atual a respeito das peculiaridades do período neonatal, da dinâmica da circulação fetal e da variável idade gestacional. O choque séptico no recém-nascido não é choque séptico do adulto pequeno. No recém-nascido, o choque séptico é predominantemente frio, caracterizado por redução do débito cardíaco e alta resistência vascular sistêmica (vasoconstrição). O tempo é fundamental no tratamento para reversão do choque séptico. A revisão da literatura, baseada em buscas em bases indexadas, fornece subsídios para o manejo do recém-nascido. O estudo conclui que o impacto do choque séptico neonatal nas taxas de morbimortalidade é elevado, mas algumas estratégias promissoras têm sido avaliadas, envolvendo o entendimento da fisiopatologia, dos determinantes genéticos e de imunomodulares na sepse neonatal, muitos dos quais, exclusividade do recém-nascido. Protocolos institucionais práticos com medidas de controle de infecção hospitalar, de estabilização hemodinâmica, e no futuro, imunomodulatórias devem ser incorporadas nas UTIN. O estudo de Mirco (2010) assinala que são várias as intervenções que podem prevenir ou diminuir as infecções neonatais. A mais simples de todas passa pela higiene das mãos. Existem vários antissépticos que garantem uma boa desinfecção das mãos. Dada ser mínima a diferença de eficácia entre os vários produtos, os esforços devem ser dirigidos para a adesão ao correto procedimento de higiene das mãos. Os procedimentos invasivos devem ser minimizados. A melhoria dos cuidados prestados à grávida pode diminuir as taxas de recém-nascidos prematuros. O uso de corticoides antenatal em grávidas com ameaça de parto prematuro e uso de surfactante exógeno nessas crianças diminui substancialmente o aparecimento de síndrome de dificuldade respiratória nos recémnascidos. A utilização de profilaxia antibiótica intraparto permite a prevenção de infecções neonatais por Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB). Em conclusão, a sepse neonatal apresenta manifestações clínicas inespecíficas. A chave para um diagnóstico precoce relaciona-se com um elevado nível de suspeição. O desfecho feliz de uma sepse neonatal passa pela rápida instituição de terapêutica antibiótica e de terapêutica de suporte. Colomer (2010) afirma em seu estudo que a etiologia é fundamentalmente bacteriana, pois as sepses por fungos e vírus supõem menos do 1% dos casos. Dentro das

bactérias, as mais frequentemente implicadas são Streptococcus agalactiae ou Estreptococo do grupo B (EGB) e Escherichia coli (E.coli). Em relação com o peso ao nascimento, o EGB é mais frequente em meninos com mais de 1500gr, e Escherichia coli em meninos menores de 1500gr. Outros germes implicados nas sepses verticais, ainda que mais infrequentes, são Enterococcus faecalis, outros Streptococcus e Listeria monocytogenes, dentro dos Gram positivos e Klebsiella, H. influenzae e Enterobacter dentro dos Gram negativos. Ao igual que a incidência e em relação com a utilização de profilaxia frente à infecção perinatal por Estreptococo do grupo B (EGB), a etiologia também sofreu variações nestes últimos anos, de maneira que se nos anos 80 e 90 as bactérias Gram positivas eram causadoras de mais de 75% das infecções verticais, atualmente seu envolvimento etiológico desceu a quase 50%. Batista (2011) fez um estudo com o objetivo de oferecer uma atualização dos principais Aspectos da sepse, complicação infecciosa extremamente importante do ponto de vista da clínica e da saúde pública. Segundo o autor, algumas hipóteses têm sido propostas para explicar sua gênese, as quais encerram aspectos referentes a interação microrganismo/sistema imune inato, a inflamação/mediação imunológica e o sistema de coagulação. O estudo assinala que as manifestações clínicas são variadas e dependem do local primário da infecção. A identificação precoce dos sinais e sintomas é de crucial importância. Conforme o autor, apesar da expressiva produção de conhecimento acerca da fisiopatologia e do tratamento, a sepse ainda permanece uma entidade de difícil manejo clínico. As possíveis intervenções na resposta inflamatória e na coagulação - com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade, bem como melhorar o prognóstico da sepse - têm sido extensamente investigadas. Avanços significativos - como a early goal directed therapy - já foram obtidos, mas, um amplo universo de possibilidades permanece por ser explorado. Não se pode minimizar, entretanto, o necessário pleno cuidado ao paciente. De fato, na atualidade, o diagnóstico precoce - a partir de uma elevada suspeição clínica - e o tratamento adequado - incluindo-se todos os aspectos mencionados - permanecem como a melhor garantia de boa evolução dos sujeitos vitimados pela sepse. Tomaz (2011) fez um artigo que objetivou conhecer a opinião da equipe de enfermagem sobre as medidas de prevenção e controle das infecções neonatais em recémnascidos. Estudo descritivo, realizado em uma unidade neonatal de Fortaleza-CE, Brasil, de junho a outubro/2009. A amostra foi composta de 52 profissionais da equipe de enfermagem e a coleta de dados realizada por meio de questionário. Verificou-se que a higiene das mãos foi referida por 48 (92,3%) dos profissionais como eficaz para a prevenção de infecção, seguida do uso de equipamentos individuais de proteção 21 (40,23%). Já a punção venosa foi citada por 45 (86,5%) como risco de infecção. A equipe de enfermagem demonstrou conhecimento suficiente acerca do assunto abordado.

Silveira (2012) realizou uma busca de artigos mais relevantes sobre sepse neonatal no PubMed com o objetivo de oferecer aos médicos pediatras uma revisão clínica atual sobre o tema. Apresenta-se sepse neonatal precoce (que ocorre nas primeiras 48 a 72 horas de vida) e tardia (que ocorre após 48 a 72 horas de vida) enfocando a etiologia, diagnóstico clínico e laboratorial, tratamento, medidas preventivas e prognóstico. Os autores salientam que sepse neonatal permanece como causa significativa de morbimortalidade infantil, o diagnóstico deve ser precoce e o tratamento deve ser direcionado ao germe específico e o mais criterioso possível, tendo em vista o reservado prognóstico da infecção neonatal, tanto em curto como em mais longo prazo. Barbosa (2012) fez um estudo com o objetivo de avaliar a incidência de sepse neonatal precoce, fatores de risco e evolução em hospital universitário brasileiro. No período de janeiro de 2010 a janeiro de 2011 foi realizada vigilância de sepse precoce na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital das Clínicas de Uberlândia. A sepse precoce foi definida nas primeiras 48 horas de vida, segundo critérios clínicos (febre, hipotermia, apneia, bradicardia), laboratoriais (escore hematológico) e/ou microbiológicos (hemocultura), associados a fatores de risco maternos. Para análise dos fatores de risco foi realizado estudo retrospectivo do tipo caso-controle. Realizaram-se análises estatísticas univariada e multivariada pelo programa BioEstat 5.0. A investigação foi aprovada pela Comissão de Ética da Universidade. Resultados: Foram internados 396 neonatos, com a detecção de 34 casos (8,5%) de sepse precoce; este índice representou um terço (31,4%) dos episódios de sepse, associada a alta mortalidade (44,1%). O diagnóstico foi baseado em critérios clínicos (94,1%), com a identificação de apenas um caso devido ao Streptococcus agalactiae. Adicionalmente, a colonização das gestantes era desconhecida em 61,7%. Pela análise univariada o valor de Apgar menor que 7 no 5º minuto (P=0,02) foi um fator de risco para sepse precoce e o número de consultas pré-natais maior ou igual a 7 (P=0,01), fator de proteção, enquanto na análise multivariada apenas o maior número de consultas no prénatal (P=0,04) foi significativo. Conclusão: São necessários novos estudos para melhor conhecimento epidemiológico da sepse precoce, além de medidas de prevenção e controle desta infecção, considerando sua associação com uma alta mortalidade. Dias (2012) realizou um estudo de caráter transversal prospectivo de natureza clínica, realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neopediátrica (UTI-NEOPED) do Hospital Santa Cruz/RS, com intuito de caracterizar o perfil dos pacientes recém-nascidos (RNs) internados neste setor com diagnóstico de sepse, de abril a julho de 2010, identificando condutas adotadas pelos profissionais de saúde frente ao diagnóstico desta patologia. Foram incluídos no estudo RNs internados no setor de UTI-NEOPED, com idade inferior ou igual a 28 dias de vida e que não tenham recebido alta hospitalar desde o momento de sua internação; com patologia infecciosa relacionada a hospitalização e notificado pela

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Apurou-se como resultado que, durante o período de coleta, encontrou-se 48 pacientes internados no setor, onde 13 (27,08%) pacientes foram notificados pela CCIH da instituição com suspeita de IH. Destes 13 pacientes, 7 (53,85%) RNs foram diagnosticados com sepse neonatal precoce e 6 (46,15%) pacientes com sepse neonatal tardia. A frequência relativa entre hemocultura positiva e coletada nos casos de sepses presumidas representou a taxa de 25% de sucesso. O estudo concluiu que pode gerar reflexões quanto à temática, incentivando parcerias entre a CCIH e equipe de saúde, objetivando-se melhorias do sistema de informação, advogando para uma recuperação mais rápida e completa do paciente. Granzotto (2013) fez um estudo com o objetivo de analisar o comportamento epidemiológico dos recém-nascidos internados com sepse neonatal precoce e riscos de mortalidade em três anos consecutivos. Foi feito um estudo retrospectivo dos recémnascidos com mais de 500 gramas internados entre 2008-2010 na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A sepse foi diagnosticada através de dados clínicos e laboratoriais e se considerou como sepse precoce quando diagnosticada antes de 48 horas de vida. Apurou-se como resultado que o número de recém-nascidos internados foi de 163 em 2008, 149 em 2009 e 154 em 2010. A mortalidade neonatal geral na UTIN foi de 25 óbitos em 2008, 20 em 2009 e 12 em 2010, diferenças não significativas estatisticamente. O número de óbitos decorrentes da sepse precoce foi de 16 em 2008, 09 em 2009 e 04 em 2010, diferenças estatisticamente significativas entre 2008 e 2010. O estudo concluiu que a diminuição da mortalidade neonatal foi acompanhada pela diminuição de casos de óbito por sepse precoce. Assim, O controle das gestantes com bolsa rota prolongada com tratamento instituído precocemente poderá contribuir para a diminuição da mortalidade neonatal precoce.

4. DISCUSSÃO

É consenso na literatura que as infecções perinatais precoces se adquirem antes ou durante o momento do parto. A transmissão é vertical e geralmente os microrganismos responsáveis são os que colonizam o canal do parto Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB), E.coli, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, entre outros. Portanto, consideram-se fatores de risco o parto prematuro, a rotura prematura de membranas, os sintomas subjetivos de corioamnionites (dor uterina, liquido fétido, taquicardia fetal >160 batidas por minuto), a febre materna ante e intraparto e a infecção urinária materna ou a colonização materna por microrganismos patogênicos.

Tendo em conta a frequência e mortalidade das infecções nosocomiais é lógico realizar os máximos esforços para evitá-las. Neste sentido, os protocolos de diagnóstico que permitam evitar a utilização de antibióticos em casos duvidosos, a implantação e o seguimento de protocolos de limpeza e esterilização do material de diagnóstico e tratamento e conseguir um número adequado de profissionais da saúde e uma infraestrutura suficiente são meios que previnem o sobre crescimento e a permanência de germes patogênicos. É também consenso entre os autores pesquisados de que, para evitar a contaminação do RN pelos germes patogênicos, a medida mais eficaz é a higiene adequada das mãos antes e após entrar em contato com o neonato e a utilização de material de diagnóstico e tratamento desinfetado e/ou estéril. A instauração antecipada da alimentação enteral, o que implica menos dias de alimentação por via intravenosa e na utilização de técnicas estéreis para a colocação de cateteres invasivos e para o manejo de suas conexões. Segundo Orfali (2004) a quase total ausência de estudos controlados e randomizados em recém-nascidos, fazem difícil obter conclusões para utilizá-los como uma terapia clínica na prática atual. Para Ceccon (2008), várias situações não infecciosas, como febre materna, hipertensão arterial materna, asfixia perinatal, aspiração de mecônio e hemorragia intraventricular, estão associadas com neutropenia e aumento do índice neutrofilico. Dias (2009) realizou um estudo retrospectivo, transversal e descritivo durante o quinquênio compreendido entre janeiro de 2003 e dezembro de 2007. O estudo concluiu que existem fortes fundamentos teóricos que sustentam a necessidade do desenvolvimento de um protocolo de ação, para contribuir à diminuição da taxa de morbilidade e mortalidade por sepse neonatal precoce. Para Silveira (2010) no recém-nascido, o choque séptico é predominantemente frio, caracterizado por redução do débito cardíaco e alta resistência vascular sistêmica (vasoconstrição). O tempo é fundamental no tratamento para reversão do choque séptico. O estudo concluiu que o impacto do choque séptico neonatal nas taxas de morbimortalidade é elevado, mas algumas estratégias promissoras têm sido avaliadas, envolvendo o entendimento da fisiopatologia, dos determinantes genéticos e de imunomoduladores na sepse neonatal, muitos dos quais, exclusividade do recém-nascido. Protocolos institucionais práticos com medidas de controle de infecção hospitalar, de estabilização hemodinâmica, e no futuro, imunomodulação e recuperação imunológica devem ser incorporados nas UTIN. O estudo de Mirco (2010) afirma que a utilização de profilaxia antibiótica intraparto permite a prevenção de infecções neonatais por Estreptococo ß-hemolítico do grupo B (EGB). Em conclusão, a sepse neonatal apresenta manifestações clínicas inespecíficas. A chave para um diagnóstico precoce relaciona-se com um elevado nível de suspeição. O

desfecho feliz de uma sepse neonatal passa pela rápida instituição de terapêutica antibiótica e de terapêutica de suporte. Colomer (2010) afirma em seu estudo que, dentro das bactérias, as mais frequentemente implicadas são Streptococcus agalactiae ou Estreptococo β Hemolítico do Grupo B (EGB) e Escherichia coli (E.coli). Em relação com o peso ao nascimento, o EGB é mais frequente em meninos com mais de 1500gr e Escherichia coli em meninos menores de 1500gr. Outros germes implicados nas sepses verticais, ainda que mais infrequentes, são Enterococcus faecalis, outros Streptococcus e Listeria monocytogenes, dentro dos Gram positivos e Klebsiella, Haemophilus influenzae e Enterobacter sp dentro dos Gram negativos. O estudo de Batista (2011) assinala que as manifestações clínicas são variadas e dependem do local primário da infecção. A identificação precoce dos sinais e sintomas é de crucial importância. Conforme o autor, apesar da expressiva produção de conhecimento acerca da fisiopatologia e do tratamento, a sepse ainda permanece uma entidade de difícil manejo clínico. Tomaz (2011) fez um artigo que objetivou conhecer a opinião da equipe de enfermagem sobre as medidas de prevenção e controle das infecções neonatais em recémnascidos. Verificou-se que a higiene das mãos foi referida por 48 (92,3%) dos profissionais como eficaz para a prevenção de infecção, seguida do uso de equipamentos individuais de proteção 21 (40,23%). Já a punção venosa foi citada por 45 (86,5%) como risco de infecção. A equipe de enfermagem demonstrou conhecimento suficiente acerca do assunto abordado. Silveira (2012) salienta que a sepse neonatal permanece como causa significativa de morbimortalidade infantil, o diagnóstico deve ser precoce e o tratamento deve ser direcionado ao germe específico e o mais criterioso possível, tendo em vista o reservado prognóstico da infecção neonatal, tanto em curto como em mais longo prazo. Barbosa (2012) afirma que são necessários estudos para melhor conhecimento epidemiológico da sepse precoce, além de medidas de prevenção e controle desta infecção, considerando sua associação com uma alta mortalidade. Dias (2012) realizou um estudo que concluiu que pode gerar reflexões quanto à temática, incentivando parcerias entre a CCIH e equipe de saúde, objetivando-se melhorias do sistema de informação, advogando para uma recuperação mais rápida e completa do paciente. Granzotto (2013) fez um estudo com o objetivo de analisar o comportamento epidemiológico dos recém-nascidos internados com sepse neonatal precoce e riscos de mortalidade em três anos consecutivos. O estudo concluiu que a diminuição da mortalidade neonatal foi acompanhada pela diminuição de casos de óbito por sepse precoce. Assim, o controle das gestantes com bolsa rota prolongada com tratamento instituído precocemente poderá contribuir para a diminuição da mortalidade neonatal

5. CONCLUSÃO O estudo conclui que a equipe de enfermagem pode contribuir para a prevenção efetiva da sepse neonatal. O conhecimento em relação aos meios de transmissão da infecção auxilia o enfermeiro a identificar os RNs internados na UTIN com maior risco de contraírem sepse neonatal precoce. Dois terços das sepses são decorrentes de infecções relacionadas à assistência à saúde. Toda a equipe multiprofissional é responsável pelo controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. Como os profissionais de enfermagem possuem maior contato direto com os recém-nascidos internados, e devem conhecer as boas práticas e adotar técnicas assépticas, assim cogitou-se sobre a opinião da equipe de enfermagem acerca das medidas de prevenção e controle de infecções no período neonatal com intuito de prevenir a sepse neonatal. Os conceitos estabelecidos em relação a sepse neonatal , são: 1. A sepse neonatal é uma causa importante de morbimortalidade. 2. Os testes diagnósticos para sepse de início precoce (que não sejam hemoculturas ou culturas de líquido cefalorraquidiano) são úteis para identificar os neonatos com uma baixa probabilidade de sepse, mas não na identificação dos neonatos com provável infecção. 3. Um mililitro de sangue deve ser tomado antes de iniciar a terapia antimicrobiana, sendo necessário para detectar adequadamente a bacteremia utilizando-se um frasco de hemocultura pediátrica. 4. As culturas de zonas corporais superficiais, aspirados gástricos e urinocultura não têm nenhum valor no diagnóstico de sepse de início precoce. 5. A punção lombar não é necessária em todos os recém-nascidos com suspeita de sepse (sobretudo naqueles de aspecto sadios), mas deve realizar-se em neonatos com sinais de sepse, que podem submeter-se em forma segura ao procedimento, em neonatos com

uma hemocultura positiva,

recém-nascidos que provavelmente

estejam

bacteriêmicos (sobre a base de dados de laboratório) e em neonatos que não respondem à terapia antimicrobiana da maneira esperada. 6. O tratamento ótimo de neonatos com suspeita de sepse de início precoce são os antibióticos de amplo espectro (ampicilina e um aminoglucósideo). Uma vez que o patógeno se identifica, a terapia antimicrobiana deve reduzir-se ou circunscrever-se (a não ser que se requeira sinergismo). 7. A terapia antimicrobiana se deve interromper às 48 horas em situações clínicas nas quais a probabilidade de sepse é baixa.

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