Tratamento radioterapico de cancer de prostata

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ALESSANDRA DVULATKA ELAINE LARA GISLENE MENDES

TRATAMENTO RADIOTERÁPICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA UTILIZANDO A TÉCNICA DE IMRT

SÃO PAULO 2015

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ALESSANDRA DVULATKA ELAINE LARA GISLENE MENDES

TRATAMENTO RADIOTERÁPICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA UTILIZANDO A TÉCNICA DE IMRT

Trabalho de conclusão de curso, apresentado à Faculdade

Método

de

São

Paulo,

como

requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia.

Orientadora: Profª. Drª. Christianne Cobello Cavinato.

SÃO PAULO 2015

Dvulatka, Alessandra D985t

Tratamento radioterápico de câncer de próstata utilizando a técnica de IMRT. [manuscrito] / Alessandra Dvulatka.

17f.,enc.

Orientador: Christianne Cobello Cavinato Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 17 1.

Câncer de próstata 2. Radioterapia 3. IMRT 4. Controle de qualidade I. Título CDU: (043.2)

v

FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ALESSANDRA DVULATKA ELAINE LARA GISLENE MENDES

TRATAMENTO RADIOTERÁPICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA UTILIZANDO A TÉCNICA DE IMRT

Trabalho de conclusão de curso, apresentado à Faculdade

Método

de

São

Paulo,

como

requisito parcial para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia.

Orientadora: Profª. Drª. Christianne Cobello Cavinato.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr.

Prof. Dr.

Prof. Dr.

Aprovado em _____ de __________________________ de ________.mmm

iv

Aos nossos pais, que possibilitaram com muito esforço, dedicação, amor e carinho, uma estrutura familiar forte. Aos nossos cônjuges, pela paciência e apoio dedicados durante todo o tempo de estudo. Aos nossos filhos, que com um simples sorriso nos deram forças para continuar na caminhada rumo à nossa formatura. Aos colegas de profissão, que nos permitem aprender sempre.

v

AGRADECIMENTOS

Durante esses anos de formação universitária estivemos cercados de pessoas que nos auxiliaram nessa longa jornada. Então, nada mais justo, neste momento, que tecer considerações e agradecimentos às pessoas que, sem dúvida, fizeram e farão parte de uma importante fase de nossa história. À nossa orientadora, por nos mostrar o caminho possível para a realização deste trabalho.

Aos nossos professores, por todo o ensinamento.

Aos colegas de turma, pelos risos, alegrias e troca de conhecimento.

Aos colaboradores da Faculdade Método de São Paulo (FAMESP), que tornaram esses anos mais fáceis, colaborando para que muitas das atividades curriculares pudessem ser realizadas sem grandes dificuldades.

E para não haver esquecimento, a todos que contribuíram para o alcance desta conquista, muito obrigada!

vi

“O que destrói a humanidade: A Política, sem princípios; o Prazer, sem compromisso; a Riqueza, sem

trabalho;

a

Sabedoria,

sem

caráter;

os

Negócios, sem moral; a Ciência, sem humanidade; a Oração, sem caridade.”

Mahatma Gandhi

vii

RESUMO

Neste trabalho é apresentado o planejamento radioterápico para tratamento de câncer de próstata, por meio da técnica de radioterapia de intensidade modulada (IMRT, do inglês Intensity Modulated Radiation Therapy). Estudos sobre este tema são relevantes, pois alguns tipos de tumor na próstata são extremamente agressivos, de desenvolvimento rápido. Por este motivo, o tratamento desses tumores tende a ser específico para cada caso. Considerando esses aspectos, os objetivos deste estudo consistiram em identificar as principais recomendações para protocolo radioterápico com IMRT no tratamento de câncer de próstata; demonstrar os procedimentos para garantia da qualidade na utilização do IMRT como forma de tratamento desse tipo de câncer e demonstrar a importância da radioterapia (RT) para tratamento de câncer de próstata. A utilização da técnica de IMRT no tratamento do câncer de próstata é importante pelo fato de permitir uma distribuição de altas doses no volume alvo e diminuição importante de dose nos tecidos normais adjacentes. Evidenciou-se que, embora o tratamento por IMRT tenha se destacado dentre os tipos de tratamento de câncer de próstata, a sua elaboração requer o cumprimento de etapas importantes para que o tratamento seja adequado a cada paciente. Sendo assim, o controle de qualidade em IMRT deve considerar variáveis mecânicas, dosimétricas, de transferência de dados (softwares de gerenciamento e de execução) e verificações do sistema de planejamento (análise dos dados dosimétricos inseridos no sistema e análise das curvas de isodose geradas pelo sistema no eixo central e em outros pontos fora do eixo central).

Palavras-chave: Câncer de próstata. Radioterapia. IMRT. Controle de qualidade.

viii

ABSTRACT

This work presents the radiotherapy planning for treatment of prostate cancer, by intensity modulated radiotherapy technique (IMRT). Studies on this topic are relevant because some types of tumor in the prostate are extremely aggressive, rapid development. Therefore, treatment of these tumors tend to be specific to each case.

Considering these aspects, the objectives of this study consisted in identifying the main recommendations for radiotherapy protocol with IMRT in the treatment of prostate cancer; demonstrate the procedures for quality assurance in the use of IMRT as a treatment of this cancer and demonstrate the importance of radiotherapy (RT) for the treatment of prostate cancer. The use of IMRT technique in the treatment of prostate cancer is important because allow a distribution of doses to the target volume and significant decrease in dose to adjacent normal tissues. It was evident that although the treatment by IMRT has been recognized among the types of treatment of prostate cancer, its preparation requires compliance with important steps so that treatment is appropriate for each patient. Therefore, quality control in IMRT should consider mechanical variables, dosimetry, data transfer (management and execution software) and verification of the planning system (analysis of dosimetric data entered in the system and analysis of isodose curves generated by system the central axis and elsewhere outside the central axis).

Keywords: Prostate cancer. Radiotherapy. IMRT. Quality control.

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1.

Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes no sexo masculino, no Brasil........................................

3

Figura 2.

Definição de volumes pela ICRU 83..............................................

15

Figura 3.

Posicionamento do paciente realizado no Hospital Israelita Albert Einstein................................................................................ 17

Figura 4.

Simulação do tratamento do câncer de próstata realizada no Hospital Israelita Albert Einstein....................................................

Figura 5.

17

Planejamento de um paciente com carcinoma da próstata, com o respectivo contorno das estruturas críticas, bladder (bexiga) e rectum (reto), e dos volumes-alvo (CTV, PTV e GTV)................... 19

Figura 6.

Modelo

de

DVH

para

um

caso

de

câncer

de

próstata..........................................................................................

21

Figura 7.

Colimador multilâminas.................................................................. 24

Figura 8.

Moldagem do feixe de radiação com o colimador multilâminas....

24

Figura 9.

Acelerador linear com colimador multilâminas..............................

25

Figura 10. Paciente recebendo o tratamento radioterápico no acelerador linear..............................................................................................

26

x

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR

–

American College of Radiology/ Colégio Americano de Radiologia.

ANS

–

Agência Nacional de Saúde Suplementar.

ASTRO

–

American Society for Therapeutic Radiology and Oncology/ Sociedade Americana de Radiologia Terapêutica e Oncologia.

CA

–

Câncer.

CTV

–

Clinical Target Volume/ Volume Clínico do Alvo.

DVH

–

Histograma Dose-Volume.

FAMESP

–

Faculdade Método de São Paulo.

GTV

–

Gross Tumor Volume/ Volume do Tumor Visível.

ICRU

–

International Commission on Radiation Units and Measurements/ Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação.

IGRT

–

Image Guided Radiotherapy/ Radioterapia Guiada por Imagem.

IMRT

–

Intensity Modulated Radiation Therapy/ Radioterapia de Intensidade Modulada.

INCA

–

Instituto Nacional do Câncer.

IV

–

Irradiated Volume/ Volume Irradiado com Uma Dose.

MLC

–

Multileaf Collimator/ Colimador Multilâminas.

OAR

–

Organ at Risk/ Órgãos de Risco.

OMS

–

Organização Mundial da Saúde.

PORV

–

Planning Organs at Risk Volume/ Volume de Planejamento de Órgãos de Risco.

PSA

–

Antígeno Prostático Específico.

PTV

–

Planning Target Volume/ Volume do Planejamento do Alvo.

QA

–

Quality Assurance/ Garantia da Qualidade.

RPC

–

Radiological Physics Center/ Centro de Física Radiológica.

RT

–

Radioterapy/ Radioterapia.

TV

–

Treatment Volume/ Volume Tratado.

3DCRT

–

Three-Dimensional

Conformal

Conformacional Tridimensional.

Radiotherapy/

Radioterapia

xi

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................

1

2 OBJETIVOS.....................................................................................................

5

3 MÉTODO.........................................................................................................

6

3.1 Classificação da pesquisa.........................................................................

6

3.2 Seleção das publicações...........................................................................

6

4 CÂNCER

DE

PRÓSTATA:

INCIDÊNCIA,

FATORES

DE

RISCO,

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO...................................................................

7

5 RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.............

12

5.1 Radioterapia de intensidade modulada – IMRT.........................................

13

5.1.1 Planejamento do tratamento por IMRT...................................................

16

5.1.1.1 Simulação............................................................................................

16

5.1.1.2 Aquisição de imagens..........................................................................

18

5.1.1.3 Delineamento dos volumes..................................................................

18

5.1.1.4 Atribuição de restrições e permissões.................................................

19

5.1.1.5 Planejamento e dosimetria clínica.......................................................

20

5.1.1.6 Aceite do plano calculado....................................................................

20

5.1.1.7 Controle de qualidade antes da aplicação clínica em IMRT................

21

5.1.1.8 Tratamento diário.................................................................................

23

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................

27

REFERÊNCIAS...............................................................................................

29

GLOSSÁRIO...................................................................................................

34

mmmmm

1

1 INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, em virtude da sua incidência e altas taxas de morbimortalidade, o câncer ganhou uma dimensão maior, transformando-se em um problema de saúde pública mundial.

Para o ano de 2014 e 2015, no Brasil, estima-se a ocorrência de 580 mil casos novos de câncer. Os mais frequentes no sexo feminino são os cânceres de mama e de colo do útero e, no sexo masculino, os cânceres de próstata e de pulmão.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), para o ano de 2030, pode-se esperar 27 milhões de casos novos de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e cerca de 75 milhões de pessoas vivas, com câncer (BRASIL, 2014).

Estatísticas indicam o aumento da incidência do câncer tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento.

Entre os tipos de câncer existentes, determinou-se como objeto de estudo deste trabalho, o câncer de próstata, para apresentação de seu tratamento, em razão da sua alta incidência na população masculina.

O câncer de próstata agrega um conjunto de doenças com localização topográfica variada, de diferentes tipos morfológicos, que têm em comum duas principais características biológicas: o crescimento celular descontrolado e a capacidade de se estender para além do tecido em que se origina (ALMEIDA, OLIVEIRA, LOPRETO, 2012).

Ressalta-se

que

estudos

epidemiológicos

atuais

apontam

para

um

crescimento das taxas de incidência de câncer de próstata em todas as partes do mundo. Isso pode estar relacionado aos programas de rastreamento, ao amplo emprego do antígeno prostático específico (PSA) e ao aumento da longevidade, especialmente relacionada à redução da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares e, talvez, à influência de fatores ambientais, dietéticos ou outros ainda não identificados (RHODEN E AVERBECK, 2010). O PSA é produzido pelas células epiteliais da glândula prostática e, portanto, é específico do tecido prostático. É detectado no soro somente quando a próstata foi rompida por um câncer, uma

2

hiperplasia benigna, uma prostatite aguda1 ou após uma biópsia de próstata.

Atualmente, o PSA é amplamente utilizado como marcador de tumor para o câncer de próstata, tanto para detecção como para o monitoramento da resposta à terapia (COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA, 2002). Esses estudos preveem que, em aproximadamente 15 anos, o câncer de próstata será a neoplasia maligna mais comum do homem em todo mundo (RHODEN E AVERBECK, 2010).

No mundo inteiro o câncer de próstata está entre as neoplasias malignas de maior mortalidade e atinge principalmente homens acima dos 50 anos de idade (GUIMARÃES et al., 2008).

Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) destacam que, no Brasil, o câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais comum entre os homens (apenas o câncer de pele não-melanoma apresenta maior número de casos em relação ao câncer de próstata). Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em homens, representando cerca de 10% do total de cânceres. Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento (BRASIL, 2014).

Estima-se que 68.800 novos casos de câncer de próstata serão registrados no Brasil, ao longo do ano de 2014. Sem considerar os tumores de pele nãomelanoma, o câncer de próstata é o mais incidente entre os homens em todas as regiões do país, com 91,24/100 mil homens na Região Sul, 88,06/100 mil na Região Sudeste, 62,55/100 mil na Região Centro-Oeste, 47,46/100 mil na Região Nordeste e 30,16/100 mil na Região Norte (BRASIL, 2014).

Na Figura 1 é apresentada a incidência do câncer de próstata no Brasil, quando comparado a outros tipos de câncer no sexo masculino.

1

Termos destacados em negrito são definidos no Glossário deste trabalho.

3

Figura 1. Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes no sexo masculino, no Brasil (INCA, 2014).

Destaca-se que alguns tipos de tumor de próstata são extremamente agressivos,

de

desenvolvimento

rápido

e

outros,

menos

agressivos,

de

desenvolvimento lento. Por esse motivo o tratamento tende a ser específico para cada caso.

O câncer de próstata é tratado por três métodos padrão: prostatectomia radical, terapia por depleção androgênica ou radioterapia (RT).

Dentre as técnicas radioterápicas existentes para o tratamento de câncer de próstata, determinou-se como objeto de investigação neste trabalho, a técnica de radioterapia de intensidade modulada (IMRT, do inglês Intensity Modulated Radiation Therapy) (CBR, 2002) O motivo da escolha da técnica de IMRT está no fato desta ter se apresentado, nos últimos tempos, como uma alternativa bastante eficaz no tratamento do câncer de próstata, com baixa possibilidade de efeitos adversos ao paciente, quando comparada a outras modalidades radioterápicas. Isso ocorre, pois a técnica de IMRT possibilita a absorção de altas doses de radiação na área do tumor a ser tratada, apresentando menor efeito sobre as células sadias, aumentando assim, as chances de cura (SBRT, 2013).

Ressalta-se, porém que, embora a utilização da técnica de IMRT no tratamento de câncer de próstata tenha sido amplamente divulgada por estudiosos da área, a aplicação da mesma requer a adoção de algumas práticas a fim de garantir a qualidade do tratamento.

4

Portanto, visando a propiciar uma reflexão sobre a utilização da técnica de IMRT no tratamento radioterápico de câncer de próstata, desenvolveu-se o tema nesta pesquisa bibliográfica. Considera-se a realização deste tipo de estudo importante, pois se busca a resolução de um problema por meio de referenciais teóricos publicados, analisando e discutindo as várias contribuições científicas. Esse tipo de pesquisa trará subsídios para o conhecimento sobre o que foi pesquisado, como e sob que enfoque e/ou perspectivas foi tratado o assunto apresentado na literatura científica (BOCCATO, 2006).

5

2 OBJETIVOS

Os objetivos deste trabalho são os seguintes: 

Identificar as principais recomendações para protocolo radioterápico com IMRT no tratamento de câncer de próstata;



Demonstrar os procedimentos para garantia da qualidade na utilização do IMRT como forma de tratamento desse tipo de câncer;



Demonstrar a importância da radioterapia para tratamento de câncer de próstata.

6

3 MÉTODO

3.1 Classificação da pesquisa

Trata-se de um estudo teórico com abordagem qualitativa. O método selecionado para o trabalho foi a pesquisa bibliográfica.

Neste tipo de pesquisa, trabalha-se a partir de contribuições de autores de estudos analíticos constantes de textos, devidamente registrados. A pesquisa bibliográfica tem por objetivo estabelecer uma série de compreensões no sentido de descobrir respostas para as questões que existem em todos os ramos do conhecimento humano, tanto para efeito científico como profissional, envolvendo abertura de horizontes e apresentações de diretrizes fundamentais, que podem contribuir para o desenvolvimento do conhecimento (RECH et al., 2012).

Assim, a construção da fundamentação teórica foi possível por meio de consulta a materiais disponíveis em livros, artigos científicos publicados em periódicos, dissertações de mestrado e teses de doutorado.

3.2 Seleção das publicações

Para seleção do material literário referente ao tema do trabalho, foram consultadas as Bases de Dados Lilacs (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde) e Scielo (Scientific Eletronic Library On Line) por meio do acesso à Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde) e à Biblioteca “Mario Marini”, da Faculdade Método de São Paulo (FAMESP).

Os descritores utilizados para pesquisa foram: câncer próstata, radioterapia, radioterapia intensidade modulada, IMRT. As publicações consultadas correspondem ao período de 2002 a 2014.

7

4 CÂNCER DE PRÓSTATA: INCIDÊNCIA, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

O câncer da próstata é uma das patologias que mais afeta a população masculina.

No ano de 2012, estimativas mundiais colocavam o câncer de próstata como sendo o segundo tipo mais frequente em homens, registrando cerca de 1,1 milhão de casos novos. Aproximadamente 70% dos casos diagnosticados no mundo ocorrem em países desenvolvidos. As mais altas taxas de incidência foram observadas na Austrália/ Nova Zelândia, Europa Ocidental e América do Norte. Esse aumento pode ser reflexo, em grande parte, das práticas de rastreamento pelo teste do PSA (BRASIL, 2014).

De acordo com o INCA, no Brasil, estima-se um risco de 70,42 casos novos a cada 100 mil homens, no ano de 2014.

O Estado de São Paulo apresenta a maior incidência de câncer de próstata, seguido do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Paraná, cujos casos de câncer variam de 15.690 a 3.540. Em outros Estados, as estimativas estão abaixo de 3.000 casos da doença (ROSAS et al., 2013).

O surgimento desta patologia ocorre por razões ainda não conhecidas pela ciência. As células do órgão em questão passam a se dividir e se multiplicar de forma desordenada, levando à formação de tumor. Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida e desordenada, espalhando-se para outros órgãos do corpo e levar à morte. Uma grande maioria, porém, cresce de forma tão lenta que não apresenta sintomas durante a vida e nem ameaça a saúde do homem (STUMM et al., 2010).

Na literatura sobre o tema é revelado que o câncer de próstata apresenta duas características bem peculiares. A sua incidência aumenta com a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos; este tumor, provavelmente, não poupará nenhum homem que viver até 100 anos. Além disto, o câncer de próstata é encontrado em um número elevado de indivíduos, sem lhes causar qualquer mal (SROUGI, 2008).

Em relação aos fatores de risco, tem-se que (BRASIL, 2002):

8



A idade é um marcador de risco importante, pois tanto a incidência quanto a mortalidade aumentam exponencialmente depois dos 50 anos de idade.

Outro importante fator de risco é a história familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade. Nestes casos, aumenta-se o risco em 3 a 10 vezes em relação à população em geral;



Destaca-se também uma relação positiva entre o alto consumo energético total e a ingestão de carne vermelha, gorduras e leite, e o risco de câncer da próstata. Por outro lado, o consumo de frutas, de vegetais ricos em carotenóides (como o tomate e a cenoura) e de leguminosas (como feijões, ervilhas e soja), tem sido associado a um efeito protetor. Além desses, alguns componentes naturais dos alimentos, como as vitaminas A, D e E, e minerais como o selênio, também parecem desempenhar um papel protetor;



Outros fatores cujas associações com câncer da próstata foram detectadas em alguns estudos incluem o “fator de crescimento análogo à insulina” (insulin-like growth factor), consumo excessivo de álcool, tabagismo e a vasectomia.

Em geral, não é possível descrever precisamente os fatores relacionados à ocorrência do câncer de próstata, uma vez que, os estudos epidemiológicos têm encontrado resultados inconsistentes.

Em relação aos sintomas da doença, na literatura é afirmado que na sua forma inicial, a grande maioria dos tumores é assintomática em virtude do pequeno volume tumoral.

Se a próstata de homens com idade entre 60 e 70 anos e que faleceram sem doença prostática aparente for examinada, serão encontrados focos cancerosos em 24% deles. Contudo, apenas 11% dos indivíduos desta faixa etária apresentam, em vida, problemas com o câncer de próstata. Em outras palavras, 13% dos tumores neste grupo tem um caráter indolente, não se manifestam clinicamente e os seus portadores

morrem,

por

outros

motivos,

com

o

câncer,

mas

não

pelo

câncer (SROUGI, 2008).

Por sua vez, a presença de sintomas pode significar doença localmente avançada e/ou metastática. Os sintomas relacionados ao aumento de volume da glândula e consequente obstrução infravesical são: jato urinário fino e fraco,

9

hesitação miccional inicial, gotejamento terminal e intermitência. Ainda há fatores conhecidos como irritativos, assim como disúria, dor, frequência miccional aumentada, urgência miccional e urge-incontinência (GUIMARÃES et al., 2008).

Em relação ao diagnóstico de câncer de próstata, observa-se que o mesmo pode ser feito pelo exame clínico de toque retal, pelo exame dos níveis de PSA no sangue, que se eleva de maneira significativa nos casos de câncer, por ultrassom e por biópsia (SROUGI, 2008).

Ao se refletir sobre o tratamento de câncer de próstata, o primeiro item a ser observado é o fato da escolha do tratamento ser personalizada, levando-se em consideração a expectativa de vida, o estadiamento do tumor, o grau histológico, as condições clínicas, assim como a vontade do paciente em realizar o tratamento e os recursos disponíveis (PERISSINOTTO, 2008).

A escolha da modalidade terapêutica pode ser dividida de acordo com três condições básicas: câncer (CA) da próstata localizado; CA de próstata localmente avançado e CA de próstata metastizado.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (BRASIL, 2002) os tratamentos mais comuns para o câncer de próstata incluem: 1)

Prostatectomia radical;

2)

Terapia hormonal;

3)

Tratamento por meio da emissão de radiação ionizante provinda de um aparelho,

como

o

acelerador

linear,

chamada

teleterapia

ou

radioterapia externa; e por meio da colocação de material radioativo no interior da próstata, chamada de braquiterapia (FERRIGNO, 2013). a. Radioterapia externa (ou radioterapia, simplesmente) que inclui: a radioterapia

convencional,

a

radioterapia

conformacional

tridimensional (3DRCT, do inglês Three-Dimensional Conformal Radiotherapy), a IMRT e a radioterapia tridimensional com modulação do feixe de radiação e direcionada à movimentação do alvo a ser tratado (IGRT, do inglês Image Guided Radiotherapy); b. Braquiterapia.

Os objetivos das diferentes técnicas de tratamento são prevenir a morte e a incapacidade resultante do câncer de próstata.

10

A prostatectomia radical consiste na extirpação de toda a próstata (tumor, hiperplasia e glândula prostática) e das vesículas seminais, posteriormente unindose a bexiga à uretra (GOMES et al., 2008). Esta técnica é indicada para pacientes com tumor localizado que apresentam condições clinicas para serem submetidos a um procedimento cirúrgico desse porte, expectativa de vida maior que dez anos e esclarecimento quanto às possíveis complicações que a cirurgia apresenta (GUIMARÃES et al., 2008). É o mais antigo e possivelmente o mais eficaz método de tratamento de câncer de próstata localizado. No entanto, essa cirurgia causa muitas complicações como incontinência urinária, disfunção erétil, estenose de uretra e lesão de reto, e complicações decorrentes de cirurgias de grande porte, tais como

sangramento,

infecção,

trombose

venosa

profunda

e

complicações

cardiopulmonares (KUBAGAWA et al., 2006).

O tratamento de câncer de próstata com terapia hormonal tem o objetivo de reduzir o nível dos hormônios masculinos (andrógenos) no corpo. Reduzir os níveis de andrógenos ou impedi-los de atuar nas células cancerígenas da próstata, muitas vezes, faz com que os tumores diminuam de tamanho ou cresçam mais lentamente, por um tempo. Apenas a hormonioterapia não cura o câncer de próstata, no entanto, pode ajudar. A terapia hormonal é indicada quando: o paciente não pode realizar cirurgia ou radioterapia, ou se a doença não pode ser curada por estes procedimentos, pois o câncer já se disseminou além da próstata; se o câncer não foi totalmente curado ou recidivou depois da cirurgia ou radioterapia; como complemento à radioterapia, se o paciente tem um alto risco de recidiva e antes da cirurgia ou radioterapia, para tentar reduzir o tamanho do tumor (ONCOGUIA, 2014).

Ressalta-se que, em função das alterações nos níveis de hormônios, a hormonioterapia pode causar efeitos colaterais, tais como: diminuição ou ausência da libido, impotência, ondas de calor, diminuição dos testículos e do pênis, sensibilidade e crescimento do tecido mamário, osteoporose, anemia, diminuição da agilidade mental, perda de massa muscular, ganho de peso, fadiga, aumento do colesterol e depressão (ONCOGUIA, 2014).

Define-se radioterapia como uma especialidade médica que utiliza radiações ionizantes para o tratamento do câncer, onde os pacientes são expostos intencionalmente à radiação (FARIA et al., 2012). A radioterapia é uma modalidade terapêutica que evoluiu muito nos últimos anos. Inicialmente, o tratamento clássico causava uma exposição excessiva à radiação. Atualmente, a radioterapia é realizada

11

de forma localizada, fato que limita a exposição das áreas sadias do corpo à radiação. O uso de radioterapia pode ser indicado a pacientes com tumor da próstata localmente avançado. Acredita-se que o uso de radioterapia externa é o tratamento mais apropriado, neste caso (NETTO JUNIOR et al., 2006). Em geral, os resultados da radioterapia são similares aos da cirurgia, mas a morbidade da radioterapia é menor.

A braquiterapia consiste na introdução de sementes radioativas de Iodo-125 no interior da próstata, próximas ao tumor. O procedimento é feito pelo períneo, com o uso de finas agulhas, guiadas por uma ecografia transretal. As sementes são depositadas dentro da glândula e lá permanecem definitivamente, liberando a dose de radiação necessária para conter o tumor. A aplicação é um procedimento muito pouco invasivo, não requer a internação do paciente, que pode ser admitido pela manhã e voltar para casa à tarde. O implante de sementes é associado a baixas taxas de impotência sexual e incontinência urinária. É um tratamento curativo realizado em uma única sessão. Os pacientes podem retornar à atividade normal (incluindo o trabalho) dentro de um a três dias. É um tratamento frequentemente realizado de forma ambulatorial. A braquiterapia é recomendada por apresentar baixos índices de complicações, porém, os pacientes submetidos a esse tratamento encontram-se livres da doença depois de 12 anos de tratamento.

Pelo fato da radioterapia ser o objeto de investigação deste trabalho, o próximo item é dedicado à demonstração dos principais aspectos da radioterapia no tratamento de câncer de próstata (BASSI, 2007).

12

5 RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA

A administração de radiações ionizantes para fins terapêuticos precisa permitir a destruição das células tumorais ativas e tem como objetivo a erradicação do tumor, melhoria da qualidade de vida e prolongamento da sobrevivência. É também eficaz na

abordagem

paliativa

ou

na

prevenção

dos

sintomas

da

patologia (RAMALHO, 2013).

Segundo Faria et al. (2012), “o objetivo da radioterapia é fornecer ao tumor a maior dose possível para a sua exterminação, contudo o valor dessa dose deve ser limitado pela necessidade de preservar os tecidos sadios”.

Os avanços tecnológicos contribuíram para a evolução da medicina radiológica, minimizando os danos ao tecido saudável e aos órgãos de risco adjacentes.

A radioterapia ocupa um lugar importante no tratamento oncológico, pois nos últimos anos, o seu leque de atuação ampliou-se consideravelmente, transformandoa na modalidade terapêutica preferida em 50% a 60% dos tratamentos nos pacientes oncológicos (BARROS, 2010).

No tratamento de câncer de próstata, a radioterapia pode ser utilizada com finalidade curativa no tumor localizado em todos os grupos de risco. Quando alguma técnica de radioterapia é utilizada, toda a próstata deve ser tratada, porque o câncer de próstata é multifocal. Ressalta-se que o fator limitante mais importante do tratamento com radioterapia é a proximidade da próstata com órgãos normais adjacentes, como o reto e a bexiga.

A evolução técnica da radioterapia nos últimos anos teve como principal objetivo, concentrar a dose de radiação no volume alvo (próstata +/- vesículas seminais) e diminuí-la ao máximo possível nos órgãos normais (FERRIGNO, 2013).

Inicialmente utilizou-se a radioterapia convencional, que consiste em aplicar altas doses de radiação ionizante a lesões localizadas por meio de imagens radiológicas bidimensionais, como radiografias feitas em equipamentos de radiodiagnóstico convencional, em simuladores ou até mesmo pelo próprio aparelho de

radioterapia

em

que

realizado (INSTITUTO DE ONCOLOGIA, 2014).

o

tratamento

é

13

Depois surgiu a 3DCRT, com a capacidade de conformação geométrica do feixe de radiação dirigida ao volume-alvo. Nesta técnica utiliza-se exame de tomografia computadorizada para delimitar e informar ao sistema de planejamento computadorizado, a localização das estruturas anatômicas. Com a distribuição de vários

campos,

concentra-se

a

dose

de

radiação

no

volume-

alvo (FERRIGNO, 2013).

Nas últimas décadas, acrescentou-se a capacidade de utilização da modulação da intensidade do feixe de radiação com a introdução da técnica de IMRT, permitido a conformação dosimétrica, que salvaguarda as estruturas adjacentes, bem como, o escalonamento de dose, mais eficaz do ponto de vista de controle tumoral (RAMALHO, 2013). A modulação da intensidade do feixe de radiação ocorre por meio da movimentação de lâminas na frente do campo de radiação, que filtra ou permite mais radiação no local tratado. Como resultado, a distribuição de dose na próstata é mais concentrada que na técnica de 3DCRT (FERRIGNO, 2013).

Entre as modalidades de radioterapia aqui apresentadas, será descrita em mais detalhes a técnica de IMRT, que é o objeto de estudo do presente trabalho, conforme já mencionado.

5.1 Radioterapia de intensidade modulada – IMRT

A técnica de IMRT é baseada na aceleração linear desenvolvida no final dos anos 90 que, além de permitir a conformação da radiação para o contorno da área alvo, ainda utiliza múltiplos feixes de radiação angulares e de intensidades não uniformes. Essa técnica é uma evolução temporal da 3DCRT por ser capaz de modular o feixe de tratamento, oferecendo maior intensidade de dose na área de interesse e poupando as áreas onde esta intensidade não é desejada (INSTITUTO ONCOGUIA, 2014).

Os volumes de tratamento são geralmente definidos de acordo com a Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU, do inglês International Commission on Radiation Units and Measurements) (ICRU 83, 2010).

A referida Comissão tem por objetivos o desenvolvimento e a atualização das

14

recomendações internacionais para a medida e aplicação das radiações ionizantes na prática clínica, nomeadamente na Radioterapia, Radiobiologia e Imageologia.

São esses os volumes definidos (ICRU 83, 2010): 

Volume do tumor visível (GTV, do inglês gross tumor volume): Caracterizase pela massa palpável ou extensão visível do crescimento tumoral;



Volume clínico do alvo (CTV, do inglês clinical target volume): Corresponde ao volume contendo o GTV e possível doença microscópica maligna;



Volume do planejamento do alvo (PTV, do inglês planning target volume): Refere-se ao conceito geométrico introduzido para o planejamento do tratamento e avaliação;



Órgãos de risco (OAR, do inglês organ at risk): São tecidos que se irradiados podem sofrer significativa morbidade e, portanto, podem influenciar no planejamento do tratamento e na prescrição da dose absorvida;



Volume de planejamento de órgãos de risco (PORV, do inglês planning organs at risk volume): Com as mesmas definições do OAR é acrescido de margens que consideram incertezas e variações no posicionamento durante o tratamento;



Volume tratado (TV, do inglês treatment volume): Corresponde ao volume de tecido englobado pela superfície de isodose selecionada e especificada pelo radioterapeuta, apropriada para o propósito do tratamento que pode ser paliativo ou curativo, dentro dos limites aceitáveis de complicações;



Volume irradiado com uma dose (IV, do inglês irradiated volume): Pode ser descrito como o volume irradiado com uma dose que seja importante para o tipo de paciente em questão, não havendo uma dose mínima para se relatar, pois dependerá das características de cada situação (POLI, 2007; LAVOR, 2011).

Na Figura 2 é apresentada uma ilustração das diferentes definições de volume de tumor, segundo a ICRU 83.

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GTV – Volume visível do alvo CTV – Volume clínico do alvo PTV – Volume do planejamento do alvo TV – Volume tratado IV – Volume irradiado OAR – Órgão de risco PORV – Volume do planejamento dos órgãos de risco

Figura 2. Definição de volumes pela ICRU 83 (POLI, 2007).

Ressalta-se que a dose de radiação é projetada para conformar a forma tridimensional do tumor pela modulação ou controle da intensidade dos subcomponentes de cada feixe de radiação. Portanto, utiliza-se alta dose de radiação no tumor alvo, enquanto se espera diminuir a exposição à radiação dos tecidos normais adjacentes, buscando a redução da toxicidade ao tratamento. Desta forma, os efeitos colaterais a curto e longo prazo são reduzidos (INSTITUTO ONCOGUIA, 2014).

Estudos revelam que o uso de radioterapia com intensidade modulada permite que se atinjam doses de mais de 80 Gy diretamente no tumor, preservando os tecidos vizinhos (NETO JUNIOR, 2006).

Por fim, destaca-se que a técnica de IMRT é aplicada utilizando-se uma composição de múltiplos feixes administrados a partir de numerosas direções, cada um com sua fluência, possibilitando a criação de praticamente qualquer distribuição de dose absorvida em um dado volume. Essa característica está associada à presença de altos gradientes de dose, os quais provêm maior conformidade de dose absorvida no PTV, ao passo que os tecidos sadios e adjacentes são poupados.

Deste modo, aperfeiçoa-se a relação custo-benefício resultando em um tratamento mais efetivo (LEIDENS et al., 2014).

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Como se pode observar, a técnica de IMRT é significativamente mais complicada que as formas tradicionais de radioterapia já citadas neste estudo, já que esta modalidade de tratamento radioterápico tem o objetivo de concentrar maior dose de radiação no volume alvo e poupar os tecidos normais, especialmente em casos em que órgãos alvos possuem formatos complexos e/ou regiões côncavas.

Por se tratar de uma técnica bastante complexa, sua execução requer o envolvimento de um grande número de profissionais (radioterapeuta, físico, dosimetristas, técnicos de radioterapia e enfermeiros). Por sua vez, a complexidade do processo implica na verificação precisa da dose que será administrada ao paciente, por meio de programas de controle da garantia da qualidade para cada plano do tratamento (LEIDENS et al., 2014).

Em virtude dos aspectos apresentados, todos os tumores de próstata podem ser tratados com a técnica de IMRT.

5.1.1 Planejamento do tratamento por IMRT

Na prática clínica, o processo de planejamento e tratamento com IMRT requer a adoção de diferentes etapas, cuja descrição e características são apresentadas nos itens a seguir, tendo como referência as orientações da ANS (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

5.1.1.1 Simulação

A finalidade desta etapa é definir e/ou verificar as condições de posicionamento e tratamento no doente. Depois da importação dos planos de tratamento provenientes do sistema de planejamento, o paciente é posicionado e as condições do tratamento reproduzidas. Realizadas as respectivas verificações, marcam-se as portas de entrada dos feixes de irradiação na pele do paciente (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

17

Nas Figuras 3 e 4 são apresentados o posicionamento do paciente e a simulação do tratamento, respectivamente.

Figura 3. Posicionamento do paciente realizado no Hospital Israelita Albert Einstein.

Figura 4. Simulação do tratamento do câncer de próstata realizada no Hospital Israelita Albert Einstein.

Nesta etapa, de acordo com a ANS, o paciente é posicionado e são feitas verificações de posicionamento. O tratamento é iniciado uma vez confirmados todos

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estes pontos, sendo todo o tratamento supervisionado, por meio de câmera (televisionamento), com intuito de se garantir a imobilização do paciente durante a movimentação do aparelho (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

5.1.1.2 Aquisição de imagens

Nesta fase é necessário adquirir as imagens (por meio de uma das técnicas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, ou por ambas) da área a ser irradiada, na mesma posição em que o paciente irá realizar o tratamento, com todos os artefatos posicionados utilizados para sua imobilização. Cortes seriados da área a ser irradiada são tomados, com espessura fina, pré-determinada pelo médico e critérios de repleção retal e vesical são orientados ao paciente antes da tomada das imagens.

O aparelho para aquisição das imagens deverá ser dedicado para radioterapia ou, caso se opte por realização do exame em aparelho não dedicado, uma prancha retificadora de apoio de decúbito deverá ser confeccionada para garantir a reprodutibilidade do posicionamento durante a aquisição das imagens, similar ao do momento do tratamento (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

5.1.1.3 Delineamento dos volumes

Com as imagens em mãos, o médico especialista define os volumes a irradiar, bem como as respectivas doses. De acordo com as orientações estabelecidas pela ICRU 83, o GTV, o CTV e o PVT devem ser devidamente contornados.

Para os tratamentos de IMRT, as orientações da American College of Radiology (ACR) e da American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) recomendam a utilização do planejamento inverso, sendo necessário delimitar para além dos volumes-alvo, os órgãos de risco. Caracteriza-se como planejamento inverso o processo de definição e especificação das doses

19

necessárias tanto para o órgão alvo como para as estruturas que se deseja proteger, determinando assim, as restrições e permissões de tolerância de acordo com a importância da preservação necessária ao órgão avaliado (ASTRO, 2007; BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

Na Figura 5 é apresentada uma imagem do planejamento de um tratamento de próstata, com contorno dos volumes-alvo e OAR (cada cor de contorno corresponde a uma dose, sendo as cores quentes equivalentes às doses maiores e as cores frias, às doses menores).

Figura 5. Planejamento de um paciente com carcinoma da próstata, com o respectivo contorno das estruturas críticas, bladder (bexiga) e rectum (reto), e dos volumes-alvo (CTV, PTV e GTV) (BARROS, 2010).

5.1.1.4 Atribuição de restrições e permissões

Primeiramente, órgãos/estruturas a serem valorizados positivamente ou menos intensamente são determinados e, então, determinam-se as doses de prescrição e de restrição. Depois disso, solicita-se ao físico que seja realizado o planejamento de acordo com suas solicitações (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

20

5.1.1.5 Planejamento e dosimetria clínica

Nesta etapa, um plano de tratamento personalizado é elaborado para que se respeitem os requisitos alvo, dose, bem como a restrição de dose para as estruturas circunvizinhas.

São

utilizados

para

este

objetivo

imagens

de

tomografia

computadorizada tridimensional do paciente em conjunção com o cálculo computadorizado das doses.

Ou seja, depois do médico especialista em RT prescrever o tratamento, o físico qualificado em Física Médica e/ou o técnico dosimetrista, realiza(m) o planejamento recorrendo a um sistema de planejamento computadorizado. O sistema de planejamento calcula a distribuição de dose para cada configuração de campos proposta.

De acordo com as recomendações da ICRU-50 (1993), a dose deve estar distribuída no volume-alvo de forma homogênea, não devendo a incerteza total ultrapassar -5% ou +7% da dose prescrita pelo médico. No que diz respeito às estruturas adjacentes, estas devem receber níveis de dose o mais baixo possível (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

5.1.1.6 Aceite do plano calculado

O plano calculado pelo físico é avaliado e este o aceita ou o rejeita, de acordo com suas especificações. A avaliação do planejamento é efetuada com base na análise da distribuição em torno do PVT e dos OAR, recorrendo a Histogramas Dose-Volume (DVH), conforme apresentado na Figura 6 (BARROS, 2010).

Normal

Volume Normal

21

Dose absorvida normalizada (1.0=1.990 GY) Figura 6. Modelo de DVH para um caso de câncer de próstata.

Adaptado de Lavor (2011).

Depois que o estudo dosimétrico estiver concluído, o médico radioterapeuta, responsável pelo tratamento, aprovará o plano de tratamento após a avaliação de um conjunto de fatores, tais como a uniformidade da dose e os limites de dose nos órgãos de risco (BRASIL, 2009; BARROS, 2010).

5.1.1.7 Controle de qualidade antes da aplicação clínica em IMRT

Cabe aqui destacar que a qualidade de um tratamento de radioterapia depende de fatores clínicos, dosimétricos ou físicos. Também depende de fatores relacionados à aplicação prática do tratamento, como manuseio do paciente e transferência de informações, dado que esses planejamentos demandam controle de qualidade extremamente rigoroso e específico.

A garantia da qualidade (QA, do inglês Quality Assurance) é obtida mediante um programa composto por uma série de ações, as quais têm o propósito de manter a funcionalidade e a segurança na operação de todos os equipamentos. Desta forma, visa a atender aos limites de tolerância estabelecidos de modo a proteger os

22

usuários e os trabalhadores dos serviços de radioterapia, garantindo elevada precisão da dose e do alvo (LAVOR, 2011). O controle de qualidade de planejamento específico por paciente constitui um processo fundamental para a segurança dos tratamentos por IMRT, pois analisa todas as etapas, desde o planejamento até a administração da dose, incluindo as particularidades de cada planejamento (ALVES et al., 2010).

Na literatura da área é demonstrado que o controle de qualidade dá a garantia de que as atividades do programa ocorram conforme planejado, mediante testes específicos que poderão descobrir falhas e, assim, indicar mudanças que possam melhorar a qualidade do tratamento (LAVOR, 2011).

A importância do controle de qualidade, antes de iniciar o tratamento por IMRT, está no fato de (ALVES et al., 2010): 

O planejamento inverso ser um processo de cálculo automatizado que gera distribuições de dose altamente complexas;



O desempenho do acelerador ser essencial para o sucesso do tratamento;



Os gradientes de dose poderem ser muito grandes e, portanto, os erros serem críticos; e



A dose em um ponto não caracterizar a composição final da distribuição.

A necessidade dessas verificações foi demonstrada, durante uma avaliação da dose de forma independente, realizada pelo Radiological Physics Center (RPC), que relatou que de 250 irradiações de cabeça e pescoço, 71 (28%) não tinham conseguido cumprir os critérios de precisão de 7% para dose, numa região de baixo gradiente, e/ou 4 mm de distância numa região de alto gradiente. Isso sugeriu que algumas

clínicas

não

comissionaram

adequadamente

seus

sistemas

de

planejamento e de administração da dose pela técnica de IMRT (ZEPELLINi e FURNARI, 2013). O controle de qualidade em IMRT é importante para garantir que os cálculos sejam feitos corretamente, os pacientes sejam posicionados com precisão e o desempenho das máquinas de terapia e dos sistemas automatizados de controle sejam exatos (FURNARI, 2009).

Além disso, os planos de tratamento pela técnica de IMRT devem ser verificados de forma independente, pela transferência de cada plano para um objeto simulador representativo. Com os campos planejados para o paciente, a dose medida deve ser comparada com aquela calculada pelo sistema.

23

5.1.1.8 Tratamento diário

É nesta etapa que a irradiação do paciente é realizada, de acordo com a planificação e a prescrição do tratamento, previamente determinado e aceite pelo médico radioterapeuta.

Cada sessão de tratamento é dividida em três momentos distintos: (1) posicionamento do paciente; (2) controle de qualidade; e (3) irradiação do paciente. É realizada uma avaliação e um controle da aplicação do tratamento, ao longo das semanas de tratamento. Nessa avaliação o radioterapeuta analisa a resposta e a tolerância do paciente ao tratamento, além de despistar eventuais alterações no mesmo, ou outros parâmetros que possam interferir nos resultados do tratamento.

Considerando o exposto acima, pode-se dizer que o planejamento do tratamento em IMRT é mais complexo que o planejamento realizado para a técnica de 3DCRT. Para ambos, o radioterapeuta designa alvos específicos (tumor alvo, regiões eletivas nodulares) e estruturas evitadas (parede retal, bexiga, por exemplo) (LAVOR, 2011).

Vale lembrar que em virtude da complexidade requerida na liberação dos feixes, a técnica de IMRT é utilizada frequentemente com sistemas de planejamento inverso. Neste sistema, a partir da ferramenta de otimização inversa, que é alimentada com dados de volumes e doses, procura-se encontrar os melhores campos de radiação com suas fluências, resultando na distribuição desejada em cada volume. Estas fluências ideais calculadas devem ser convertidas em feixe real, isto é, em feixes possíveis de serem executados pelo sistema de colimador multilâminas (MLC, do inglês multileaf collimator).

O MLC calculará a movimentação de cada lâmina individualmente. Assim, caberá ao MLC o papel de gerar as distribuições de dose utilizando-se das características físicas das lâminas, velocidades de abertura e fechamento, transmissão e espalhamento do feixe de radiação. Todo o sistema deve trabalhar perfeitamente e qualquer fração de transmissão distinta é capaz de causar mudanças drásticas na distribuição de dose (BRASIL, 2009).

Na Figura 7 é apresentado um MLC.

24

Figura 7. Colimador multilâminas (VARIAN MEDICAL SYSTEM, 2014).

Na Figura 8 é representado o processo de moldagem do feixe de radiação com o MLC.

Figura 8. Moldagem do feixe de radiação com o colimador multilâminas (VARIAN MEDICAL SYSTEM, 2014).

25

A distribuição de dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumes-alvo, em três dimensões, por meio da modulação ou do controle da intensidade da radiação em pequenos múltiplos volumes de cada campo.

Em geral, é utilizado cerca de cinco a nove campos de radiação, orientados em torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com sistemas de MLC, como o apresentado na Figura 9.

Figura 9. Acelerador linear com colimador multilâminas (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EISTEIN, 2014).

O paciente permanece imóvel sobre uma mesa de tratamento e são feitas imagens para servir de guia na localização precisa do desse em relação às imagens de referência. Tais imagens também servirão para a visualização das estruturas internas do paciente, que em alguns casos podem ser volumes móveis, como a próstata (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2014).

Na Figura 10 é apresentado um paciente posicionado na mesa de tratamento do acelerador linear, enquanto este gira em torno do paciente para oferecer a ele, o tratamento em todos os ângulos possíveis.

26

Figura 10. Paciente recebendo o tratamento radioterápico no acelerador linear (VARIAN MEDICAL SYSTEM, 2014).

O conteúdo apresentado até então, demonstra que a evolução das técnicas utilizadas em radioterapia está ligada ao desenvolvimento tecnológico. Nos últimos anos, os profissionais desta área passaram a contar com novos equipamentos, acessórios mais complexos e técnicas terapêuticas que permitem maior sofisticação e eficácia do tratamento. No entanto, com o advento da tecnologia no campo de tratamentos radioterápicos também surgiu a necessidade de um controle de qualidade mais eficaz (BRASIL, 2009).

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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em resposta aos objetivos propostos para este estudo, a pesquisa bibliográfica permitiu considerar que o câncer de próstata é uma das patologias que mais afeta a população masculina, tendo aumento anual de sua incidência. Entre os tratamentos para os tumores de próstata, a radioterapia é considerada a mais apropriada, principalmente para os pacientes com câncer de próstata localmente avançado.

Além disso, constatou-se que, em geral, os resultados da radioterapia são similares aos da cirurgia, mas a morbidade relacionada ao tratamento radioterápico é bem menor se comparado aos efeitos da cirurgia. Entre as modernas técnicas de radioterapia para tratamento de câncer de próstata, a técnica de IMRT vem sendo recomendada por estudiosos do assunto.

Também, entre os benefícios que a técnica em questão apresenta, destacase o fato da mesma permitir uma distribuição de altas doses no volume alvo e diminuição importante de dose nos tecidos normais adjacentes.

Evidenciou-se que, embora o tratamento de tumores prostáticos por meio da técnica de IMRT tenha se destacado dentre as demais técnicas terapêuticas para câncer de próstata, a elaboração da mesma requer o cumprimento de etapas importantes para que o tratamento seja adequado a cada paciente.

Pode-se afirmar também que o tratamento por IMRT requer o cumprimento das seguintes etapas: imobilização do paciente; aquisição de imagens; definição dos volumes-alvo e órgãos normais nas imagens enviadas para o computador; planejamento da administração de dose; cálculo de dose; controle de qualidade; e, verificação do posicionamento do paciente em tratamento.

Dentre as etapas citadas acima, ressalta-se que o controle de qualidade em IMRT têm sido amplamente divulgado na literatura, dada sua importância, por ser o único procedimento capaz de garantir a eficácia do tratamento para cada paciente.

Além disso, o controle de qualidade em IMRT deve considerar as variáveis seguintes: mecânicas, dosimétricas, de transferência de dados (softwares de gerenciamento e de execução) e verificações do sistema de planejamento (análise dos dados dosimétricos inseridos no sistema e das curvas de isodose geradas pelo sistema no eixo central e em outros pontos fora do eixo central).

28

Se todas essas verificações forem cumpridas com êxito, o controle de qualidade do tratamento será feito com precisão.

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34

GLOSSÁRIO

Depleção androgênica: Terapia para redução hormonal.

Disúria: Dificuldades para urinar.

Gotejamento terminal: Corresponde à duração prolongada da fase final da micção, com fluxo lento, em gotas.

Hesitação miccional inicial: Dificuldade de iniciar ou manter a corrente de urina.

Imageologia: Especialidade médica que se baseia na obtenção de imagens para diagnóstico e terapia de vários tipos de patologia, utilizando diferentes tipos de radiação, como os raios X, ultrassons e ondas de radiofrequência.

Metastática: Tumor que se espalhou a partir do lugar onde se iniciou para outro local do corpo.

Prostatite aguda: Doença inflamatória da próstata.

Radiobiologia: É a ciência que une a física à biologia, para o entendimento da ação das radiações ionizantes na sua gênese até o efeito final, seja na destruição do tumor ou nas lesões indesejáveis nos tecidos normais.