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HÍGADO GRASO
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a enfermedad hepática grasa no alcohólica o comúnmente llamada hígado graso, conocida por sus siglas en inglés como NAFLD (Non-Alcoholic fatty liver disease) es la condición hepática crónica más común en adultos en los países en desarrollo y afecta a más del 30% de la población general. La enfermedad hepática grasa no alcohólica o comúnmente llamada hígado graso, conocida por sus siglas en inglés como NAFLD (Non-Alcoholic fatty liver disease) es la condición hepática crónica más común en adultos en los países en desarrollo y afecta a más del 30% de la población general. .
La enfermedad hepática grasa no alcohólica o comúnmente llamada hígado graso, conocida por sus siglas en inglés como NAFLD (Non-Alcoholic fatty liver disease) es la condición hepática crónica más común en adultos en los países en desarrollo y afecta a más del 30% de la población general.
La tasa de prevalencia en diferentes poblaciones se presenta de la siguiente manera: En un 1/3 de los pacientes con hipertensión arterial.
En el 50% de los pacientes con dislipidemias (aumento de las grasas en sangre). En más de 2/3 de los pacientes con diabetes tipo 2.
En alrededor de 90% de los pacientes que van a cirugía bariátrica. La enfermedad hepática grasa no alcohólica es una enfermedad en la que el hígado acumula grasa (esteatosis) progresando hasta convertirse en esteatohepatitis no alcohólica. Esta no se asocia al abuso de alcohol y si se asocia con enfermedad cardiovascular. La esteatohepatitis no alcohólica es la consecuencia del consumo de altas cantidades de azúcar, grasa en la dieta e insufciente actividad física.
Esta condición está asociada a sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2; por esto se califca como una enfermedad metabólica. Su prevalencia en estas poblaciones es alrededor de 70%.
La esteatohepatitis no alcohólica es una enfermedad en la que no hay síntomas hasta estadios avanzados.
La acumulación de la grasa en el hígado o esteatosis comienza a ser incrementada cuando excede el 5% de las células grasas en el hígado. En esta etapa, el hígado es usualmente un poco más grande de lo normal y por ultrasonografía abdominal aparece como de un aspecto
“brillante”.
En muchos pacientes esta acumulación de grasa es benigna; en otros progresa la infamación y el abalonamiento de las células hepáticas conllevando a la progresión de la enfermedad y a fbrosis.
Si no existen cambios en el estilo de vida como modifcaciones en la dieta y/o actividad física, el hígado continúa en un proceso de transformación a fbrosis.
La fbrosis es como un tejido cicatricial que impide el buen funcionamiento del hígado. La fbrosis tiene cuatro estadios, desde leve, moderado a severo. Cuando pasa al estadio cuatro, es lo que se denomina cirrosis, y daña el hígado de forma permanente e irreversible.
Los factores de riesgo para la esteatohepatitis no alcohólica son: sobrepeso, obesidad, diabetes tipo 2, insulino-resistencia, síndrome metabólico.
El síndrome metabólico es un grupo de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular con una etiología similar y está asociado al hígado graso. Se diagnostica cuando el individuo tiene tres de cinco de estos factores: Sobrepeso/Obesidad Prediabetes/Diabetes Aumento de los niveles de Triglicéridos
Disminución de los niveles de colesterol HDL
Hipertensión arterial
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL HÍGADO GRASO?
El diagnóstico de la NAFLD se puede hacer con las enzimas hepáticas (ALT y AST), en la que la ALT es usualmente mayor que la AST.
La sonografía abdominal es una técnica de bajo costo, de elección para el escrutinio de rutina para aquellos a quienes se le sospecha la condición.
Otros métodos para hacer su diagnóstico son la elastografía por resonancia magnética, ultrasonografía basada en la elastografía, (fbroscan) y la biopsia de hígado. También hay unos puntajes de fbrosis para la enfermedad hepática no alcohólica, con variables de edad, IMC, si hay o no diabetes, índice AST/ALT, plaquetas y albúmina, que nos ayudan a determinar la presencia de la esteatohepatitis no alcohólica.
¿HAY TRATAMIENTO PARA EL HÍGADO GRASO?
Una intervención temprana es importante para modifcar la historia natural de la enfermedad hepática grasa no alcohólica y su manejo está enfocado en varios aspectos: 1. Intervención en el estilo de vida 2. Tratamiento farmacológico de la enfermedad hepática 3. Tratamiento de la alteración de la glucosa o diabetes 4. Tratamiento de la dislipidemia (aumento de la grasa) 5. Controlar otros factores de riesgo cardiovascular Las modifcaciones del estilo de vida incluyen: pérdida de peso, cambios en el régimen alimenticio y ejercicios. La disminución del 7-10% del peso puede mejorar la esteatosis, infamación hepática, pero no la fbrosis. Es ideal una dieta saludable, baja en carbohidratos, particularmente en pacientes con diabetes, baja en fructosa, baja en grasas trans y grasas saturadas. El ejercicio promueve el bienestar, reduce la grasa hepática e intra-abdominal y mejora la insulino-resistencia. Se recomiendan caminar, trotar, ejercicios de yoga, u otros tipos de ejercicios como tenis, bicicleta o natación por 30-60 minutos tres a cinco veces por semana.
En relación al tratamiento farmacológico es importante hablar con su médico de cabecera para determinar que fármaco puede ser utilizado para la esteatosis hepática no alcohólica.
MUCHOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE EL USO DE ESTOS MEDICAMENTOS MEJORA LA ENFERMEDAD HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA, COMO SON: LA VITAMINA E, EL ÁCIDO OBETICÓLICO, LA PIOGLITAZONA, Y AGONISTAS DEL GLP-1, PERO NINGUNO ESTÁ APROBADO POR LA FDA DE EUA. EL CONTROL DE LA GLUCOSA Y DE LAS GRASAS TAMBIÉN SON IMPORTANTES PARA LA INFILTRACIÓN GRASA AL HÍGADO Y SE REALIZA MEDIANTE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS PARA LA DIABETES Y/O PARA EL AUMENTO EN LOS NIVELES DE COLESTEROL Y/O TRIGLICÉRIDOS. CONSULTE A SU ENDOCRINÓLOGO SI TIENE O SOSPECHA DE LA PRESENCIA DE HÍGADO GRASO.
DRA. ALICIA TRONCOSO LEROUX Médico Endocrinóloga | Presidente de la Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición Profesora de Endocrinología, UNPHU Facebook/ Instagram @sociedadendocrinord | Si tiene preguntas: Dra.troncoso@claro.net.do
COLESTEROL Y DIABETES (dislipidemia diabética)
La dislipidemia se defnecomo la presencia de concentraciones anormales de lípidos o grasas en la sangre,como colesterol y triglicéridos. Las personas con diabetes mellitus cursan frecuentemente con dislipidemia, a lo que se le ha llamado dislipidemia diabética.
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a dislipidemia diabética es uno de los determinantes mayores de la incidencia de las complicaciones macrovasculares de la diabetes. Aproximadamente el 65-80% de la mortalidad relacionada con diabetes es debida a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. El reconocimiento y tratamiento de la dislipidemia diabética es de las estrategias más efcaces y con mejor relación costo/benefcio para disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
La dislipidemia de la diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por la tríada de hipertrigliceridemia o elevación de triglicéridos (tanto en ayunas como posprandial o después de comer), reducción del colesterol contenido en las lipoproteínas de alta densidad o HDL (C-HDL o “colesterol bueno”) y el predominio entre las lipoproteínas de baja densidad (LDL o “colesterol malo”) de
la subclase pequeñas y densas. A este conjunto de alteraciones lipídicas y lipoproteicas se le ha llamado dislipidemia aterogénica de la diabetes mellitus o dislipidemia diabética.El término “aterogénica” se refere a que esta condición predispone al desarrollo de arteriosclerosis o depósito de colesterol en las arterias coronarias (que llevan sangre al corazón), en las arterias carótidas (que llevan sangre al cerebro) y en las arterias periféricas (que llevan sangre a los miembros inferiores), lo que puede conducir a la aparición de infarto al corazón, accidente cerebrovascular isquémico (derrame cerebral) y de enfermedad de las arterias de las piernas. La dislipidemia aterogénica se encuentra presente aún antes de la aparición de la hiperglucemia (aumento de la concentración de glucosa o de azúcar en la sangre); se puede identifcar en personas con prediabetes u obesidad abdominal. La hiperglucemia magnifca la anormalidad. En términos de cifras, el perfl lipídico de la dislipidemia aterogénica se caracteriza por un nivel de triglicéridos igual o mayor a 150 mg/dl, una concentración de C-HDL menor de 40 mg/dl en los hombres y menor de 50 mg/dl en las mujeres y niveles de colesterol de LDL (C-LDL) normales o solo moderadamente elevados, aunque con un aumento en la concentración de las LDL pequeñas y densas. Una relación triglicéridos/C-HDL mayor de 2 sugiere la presencia de LDL pequeñas y densas.
La tríada lipídica aterogénica, como también se le llama a la dislipidemia aterogénica propia de la diabetes mellitus, no refeja la magnitud de su aterogenicidad (capacidad de producir arteriosclerosis). Otro término que la identifca, la “hiperapoB hipertrigliceridémica”, la defne con mayor precisión. El término consiste en: 1. Aumento en la concentración de la apolipoproteína B (apoB) en sangre (mayor o igual a 120 mg/dl). Un aumento en el nivel de la apoB refeja un número incrementado de lipoproteínas aterogénicas (LDL, VLDL, IDL) en la circulación sanguínea. 2. Concentración de triglicéridos en ayunas mayor o igual a 150 mg/dl. A este nivel de triglicéridos, la mayoría de las LDL son pequeñas y densas.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda la adopción en todos los individuos con dislipidemia diabética de los siguientes cambios terapéuticos en el estilo de vida: 1. Alcanzar y mantener un índice de masa corporal saludable. El índice de masa corporal de una persona se calcula a través de la fórmula: peso en kg entre la estatura en metros elevada al cuadrado. El índice de masa corporal normal es de 18.5 a 24.9 kg/m2. Se recomienda lograr una pérdida de peso inicial de al menos 5 a 10% en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad. 2. Mantener una ingesta diaria de calorías totales de 25-30 kcal por kg de peso ideal. 3. Distribuir las calorías ingeridas en 50% de hidratos de carbono, 25-35% de grasas y 15-20% de proteínas. 4. Preferir la ingesta de carbohidratos complejos y de bajo índice glucémico. Evitar los azúcares simples o de rápida absorción, como dulces, pasteles, biscochos, refrescos, azúcar blanca o “crema”, miel de abeja, pan blanco, harina, etc. 5. Modifcar el patrón de consumo de grasas y colesterol: Grasas saturadas: <7% de las calorías totales. Se debe restringir el consumo de productos lácteos enteros (preferir el consumo de lácteos con 0% de grasa), de vísceras, de carnes con grasa visible y de frituras. Grasas monoinsaturadas: hasta 20% de las calorías totales. Aumentar el consumo de aceite de oliva y de nueces, aunque con moderación debido a su alto contenido de calorías. Grasas poliinsaturadas: hasta 10% de las calorías totales. Los ácidos grasos omega 3 o aceite de pescado, reducen la concentración de triglicéridos. Así, se debe aumentar el consumo de pescado, idealmente 3 veces por semana. Colesterol: menos de 200 mg/día. 6. Aumentar la ingesta de fbra soluble a más de 20 gramos/día. En tal sentido, se recomienda ingerir al menos 5 raciones de vegetales y fruta por día. 7. Limitar el consumo de alcohol. Si se consume alcohol, debe hacerse con moderación: una bebida (trago) al día como
máximo para mujeres y dos para hombres, no acumulables. En caso de triglicéridos mayores de 150 mg/dL está indicada la abstención. 8. Aumentar la actividad física. Como regla general se recomienda caminar, al menos 150 minutos por semana (30 minutos 5 veces por semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad) o al menos 75 minutos por semana de actividad física vigorosa o de ejercicios vigorosos. El gasto de energía diario debería incluir al menos actividad física moderada, contribuyendo con aproximadamente 200 kcal por día. Esto se debe de combinar con ejercicios de resistencia (fuerza), dos veces por semana, para evitar la sarcopenia. Toda persona adulta, especialmente con diabetes mellitus, debe reducir la cantidad de tiempo de comportamiento sedentario; estar sentado debe interrumpirse cada 30 minutos con el simple hecho de pararse y dar algunos pasos; preferir escaleras, trasladarse a pie, etc.
En noviembre de 2018 se dieron a conocer las guías de manejo de colesterol sanguíneo elevado en adultos avaladas por el American College of Cardiology (Colegio Americano de Cardiología), la American Heart Association (Asociación Americana del Corazón) y otras 10 sociedades científcas norteamericanas, incluyendo la American Diabetes Association (Asociación Americana de Diabetes). Estas guías recomiendan que los pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica o con hipercolesterolemia severa, defnida como una elevación primaria, genéticamente determinada, del C-LDL igual o mayor de 190 mg/dl, reciban tratamiento con una estatina de alta intensidad (para reducir el C-LDL en más de un 50%), como rosuvastatina (20 a 40 mg/día) o atorvastatina (40 a 80 mg/día). Aquellos pacientes con diabetes mellitus, entre 40 y 75 años, con C-LDL entre 70 y 189 mg/dl, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, deben recibir terapia de moderada intensidad con una estatina, persiguiendo una reducción del C-LDL de 30 a 49%. Las estatinas, a sus dosis correspondientes, que logran tal reducción del C-LDL, son la rosuvastatina (5 a 10 mg/día), la atorvastatina (10 a 20 mg/día), la simvastatina (20 a 40 mg/día) y la pitavastatina (1 a 4 mg/ día), para mencionar las estatinas que se encuentran disponibles en nuestro medio. Si el paciente con diabetes mellitus sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica y C-LDL entre 70 y 189 mg/dl tiene más de 50 y menos de 75 años o múltiples factores de riesgo cardiovascular, está indicada la terapia de alta intensidad con una estatina. En aquellos pacientes con diabetes mellitus mayores de 75 años es razonable continuar la terapia con una estatina si ya la usa o iniciarla luego de la discusión médico-paciente de los benefcios y riesgos potenciales. En aquellos pacientes con diabetes mellitus entre los 20 y los 39 años, se debe buscar la presencia de potenciadores de riesgo específcos para diabetes que son independientes de otros factores de riesgo: 1. Larga duración de la diabetes (igual o mayor a 20 años para la diabetes tipo 1 o mayor o igual a 10 años para la diabetes tipo 2). 2. Uno o más factores de riesgo mayor o complicaciones: a) Albuminuria (excreción urinaria de albúmina mayor o igual a 30 microgramos por gramo de creatinine). b) Tasa de fltración glomerular estimada de 15 a 59 ml/minuto por 1.73 m2. c) Retinopatía. d) Neuropatía. e) Índice tobillo/braquial menor de 0.9. La presencia de cualquiera de estos factores potenciadores de riesgo hace razonable el uso de una estatina de moderada intensidad.
Si a pesar de la terapia con estatina máximamente tolerada el C-LDL se mantiene mayor o igual a 70 mg/dl, o si el riesgo a 10 años para enfermedad cardiovascular aterosclerótica es mayor o igual a 20%, está indicada la adición de ezetimibe, un medicamento inhibidor de la absorción intestinal de colesterol. La adición a la terapia con una estatina y ezetimibe de un medicamento inhibidor de una enzima llamada PCSK9, como alirocumab o evolocumab, está reservada para casos seleccionados. Estos medicamentos tienen un muy alto costo y no se encuentran disponibles en la República Dominicana.
Si a pesar de la terapia con una estatina con o sin ezetimibe, se ha logrado la reducción esperada del C-LDL pero persiste un aumento en la concentración de triglicéridos por encima de 200 mg/dl, es razonable la adición de fenofbrato o de icosapent etil. Este último medicamento no está disponible al momento actual en la República Dominicana.
DR. YULINO CASTILLO NÚÑEZ Médico internista y endocrinólogo | Jefe del Departamento y Coordinador del Postgrado Nacional de Endocrinología y Nutrición, Hospital Dr. Salvador B. Gautier Consultorio privado: Residencia Profesional 3, Centro Médico UCE |(809)-567-5210, (809)-563-6322 | y.castillo@claro.net.do
CETOACIDOSIS DIABÉTICA una temida complicación en tiempo de COVID-19
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave que pueden padecer personas con diabetes, se presenta en el contexto de niveles de glucosa (azúcar) elevada en la circulación acompañado de un défcit de insulina, esto conlleva a que se produzcan unas sustancias llamadas cuerpos cetónicos que cuando se encuentran elevados suelen ser tóxicos para el organismo.
Esta complicación la padecen personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, pero es más probable que afecte a las personas con diabetes tipo 1. Esto se debe a que las personas con diabetes tipo 1 producen poca o ninguna insulina. La insulina es una hormona que se encarga del metabolismo de la glucosa, es decir, que permite al organismo utilizarla como fuente de energía. Las personas con diabetes tienen un défcit parcial o total de insulina y esto provoca la degradación del tejido graso (lipólisis), de donde provienen los ácidos grasos libres que sirven de sustrato para la formación de cuerpos cetónicos. Un alto nivel de cuerpos cetónicos puede ser tóxico para el organismo, cuando el nivel es demasiado alto se presenta la CAD. Los síntomas de CAD pueden incluir: Polidipsia (mucha sed), poliuria (orinar mucho, incluso de noche), náuseas o vómitos, dolor de vientre, sentirse cansado, tener problemas para pensar con claridad, tener aliento con olor dulce o afrutado y pérdida de peso. Las personas con diabetes pueden desarrollar cetoacidosis diabética por algunas de las siguientes razones: no reciben tratamiento para la diabetes (posiblemente por desconocer que la padecen); tienen alguna infección de las vías respiratorias, urinarias, de piel o tejido blando; que padezca de una enfermedad grave, como un ataque al corazón; que abandone el tratamiento indicado para la diabetes y en casos de uso de bomba de insulina que esta no funcione correctamente. La tasa de mortalidad de pacientes adultos con CAD es menor al 1%, aunque puede ser mayor al 5% en adultos mayores y en pacientes con enfermedades amenazantes de la vida que se presenten de manera concomitante. Los pacientes que cursan con hiperglucemia (azúcar elevada en sangre) como ocurre en casos de CAD presentan un estado infamatorio crónico y tienen una susceptibilidad incrementada a las infecciones. La hiperglucemia crónica afecta negativamente las células del
LAS PERSONAS CON DIABETES PARA PREVENIR LA CAD Y EL CONTAGIO DE COVID-19 DEBEN DE MANTENER UN BUEN CONTROL GLUCÉMICO, ESTO SE LOGRA SIGUIENDO LAS INDICACIONES DADAS POR SU MÉDICO, LO QUE PUEDE AYUDAR A REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIÓN EN SÍ MISMO Y TAMBIÉN PUEDE MODULAR LA GRAVEDAD DE LA EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD.
sistema inmune lo que provoca una falla en la función de defensa contra infecciones que desempeñan estas células en condiciones normales, como consecuencia aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad debido a cualquier infección y es asociada a complicaciones orgánicas. Las personas con diabetes, en particular, se encuentran entre las categorías de alto riesgo que pueden tener una condición grave si contraen la infección por COVID-19 (enfermedad causada por el SARS-CoV-2). Los factores de riesgo de complicaciones de COVID-19 incluyen edad >65 años, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, diabetes y obesidad. La infección por COVID-19 tiene una variedad de manifestaciones clínica que pueden ser leves como tos, febre, malestar general, mialgias, síntomas gastrointestinales y anosmia, hasta presentar manifestaciones severas como neumonía grave e insufciencia respiratoria que pueden causar la muerte. Entre los casos confrmados en la cuidad de Wuhan, China, epicentro del COVID-19, registrados antes de febrero 11 de 2020, la mortalidad general informada entre las personas hospitalizadas sin afecciones médicas subyacentes fue de 0.9%. Sin embargo, la mortalidad aumentó considerablemente con la presencia de enfermedades comórbidas, incluidas la diabetes y sus complicaciones (7.3%), enfermedades cardiovasculares previas (10.5%), enfermedades respiratorias crónicas, hipertensión y cáncer, cada una de estas con un 6%.
Los pacientes con diabetes mal controlada tienen mayor riesgo de presentar cetoacidosis diabética, la cual en tiempos de COVID-19 es una temida complicación, debido a que en las personas que padecen ambas condiciones aumenta el riesgo de muerte.
Se recomienda cumplir con el distanciamiento social y las medidas de higiene, así como el confnamiento en el hogar debido al aumento de peligro del desarrollo de infección por COVID-19. Los que padecen diabetes deben adherirse a estas medidas preventivas y adoptarlas también dentro de sus hogares.
Por último, debe continuar en contacto con su médico, sin embargo, las citas de rutina presencial no se recomiendan para alinearnos con el consejo anterior no obstante, es posible consultas por vías telefónicas incluyendo videos llamadas y correos electrónicos como vías principales para mantener el contacto con los proveedores de atención médica, a fn de garantizar un control óptimo de cualquier enfermedad.
DRA. DANEYBI CORONA CASTILLO Médico endocrinóloga-Nutrióloga-Internista | Hospital Dr. Salvador B. Gautier | Email: daneybic@gmail.com
