Indemnización hospitalaria

Cigna

ACERCA DE LA INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

Este es un plan complementario asequible que le paga en caso de que tenga internado un paciente hospitalizado. Este plan complementa su seguro de salud al ayudarlo a pagar los costos no pagados por su seguro de salud.

Para obtener detalles completos del plan, visite el sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/burlesonisd

BENEFICIOS PARA EMPLEADOS

RESUMEN DE BENEFICIOS

La cobertura de indemnización hospitalaria proporciona una prestación de acuerdo con el siguiente programa cuando una persona cubierta incurre en una estancia hospitalaria como consecuencia de una lesión o enfermedad cubierta Quién puede elegir la cobertura: Usted: Todos los Empleados del Empresario en activo y a tiempo completo que trabajen regularmente en Estados Unidos un mínimo de 30 horas semanales y que residan regularmente en Estados Unidos y que sean Los ciudadanos estadounidenses o los extranjeros con residencia perm Cónyuge, pareja de hecho o pareja de unión civil e hijos a cargo que sean ciudadanos estadounidenses o residentes permanentes extranjeros y que residen en Estados Unidos. Tú mismo: Tendrá derecho a la cobertura el primer día del mes que coincida con la fecha de contratación o la siguiente. Su cónyuge/pareja de hecho: Hasta los 100 años, si usted mismo solicita y se le aprueba la cobertura. Su(s) hijo(s): Desde el nacimiento hasta los 26 años; a partir de los 26 años si es discapacitado, si usted mismo solicita y se le aprueba la cobertura. Cobertura disponible: Los montos de los beneficios que se muestran en este resumen se pagarán independientemente de los gastos reales incurridos y se pagan por día a menos que se especifique lo contrario. Los beneficios solo se pagan cuando se cumplen todos los términos y condiciones de la póliza. Lea toda la información de este resumen para comprender los términos, condiciones, variaciones estatales, exclusiones y limitaciones aplicables a estos beneficios. Consulte su Certificado de seguro para obtener más información. Período de espera de beneficios: Ninguno Condiciones preexistentes: Ninguna ¿Cómo presento un reclamo? • Complete el formulario de reclamo que se encuentra en el sitio web de su beneficio. • Opciones para presentar el Formulario de Reclamación:  Llame al 800.754.3207 para hablar con uno de nuestros representantes de servicio al cliente dedicados.  Envíe sus documentos escaneados por correo electrónico a: SuppHealthClaims@Cigna.com Prestaciones de hospitalización Plan 1 Plan 2

24 Primas mensuales de indemnización hospitalaria Plan 1 Plan 2

Empleado Empleado + Cónyuge Empleado + Hijo(s) Familia $18.31 $36.63 $37.39 $74.78 $26.24 $52.47 $41.82 $83.63

Admisión hospitalaria Sin Período de Eliminación. Limitado a 1 día, 1 beneficio(s) cada 365 días. Admisión por condición crónica en el hospital Sin Período de Eliminación. Limitado a 1 día, 1 beneficio(s) cada 90 días. Estancia en el hospital Sin Período de Eliminación. Limitado a 30 días. Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital (UCI) Sin Período de Eliminación. Limitado a 30 días. Estancia de observación en el hospital (por período de 24 horas) Período de eliminación de 24 horas. Limitado a 72 horas. Admisión a la sala de recién nacidos Limitado a 1 día, 1 beneficio por recién nacido. Este beneficio es pagadero al empleado incluso si no se elige la cobertura para niños. Estancia en Guardería de Recién Nacido* Limitado a 30 días, 1 beneficio por recién nacido. Este beneficio es pagadero al empleado incluso si no se elige la cobertura para niños. $1,500 $2,500

$50 $100

$100 $200

$150 $250

$100 $200

$250 $500

$100 $200

Cigna

BENEFICIOS PARA EMPLEADOS

Importes de las prestaciones a pagar: Las prestaciones para todas las personas cubiertas son pagaderas al 100% de los importes de prestación indicados, a menos que se indique lo contrario. A los solicitantes tardíos, si se permite en este plan, se les puede pedir que presenten una prueba médica de asegurabilidad. Condiciones, exclusiones y limitaciones específicas de la prestación (indemnización hospitalaria): Ingreso en el hospital: Debe ser admitido como paciente interno debido a una lesión o enfermedad cubierta. Excluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado como paciente ambulatorio, o para la readmisión por la misma Lesión Cubierta o Enfermedad Cubierta (incluyendo condiciones crónicas). Admisión por afección crónica en el hospital: Debe ser admitido como Paciente Interno debido a una condición crónica cubierta y el tratamiento para una condición crónica cubierta debe ser proporcionado por un especialista en ese campo de la medicina. Excluye: el tratamiento en una sala de emergencias, proporcionado en forma ambulatoria, o para la readmisión por la misma Lesión Cubierta o Enfermedad Cubierta (incluyendo condiciones crónicas).

Estancia en el hospital: Debe ser admitido como paciente interno y confinado en el Hospital, debido a una Lesión Cubierta o Enfermedad Cubierta, en el bajo la dirección y los cuidados de un médico. Si también tiene derecho a la prestación por estancia en la UCI, sólo se pagará una prestación por la misma lesión o enfermedad cubierta, la que sea mayor. Las estancias hospitalarias en un plazo de 90 días por la misma lesión o enfermedad cubierta, o por una relacionada, se consideran una sola estancia hospitalaria. Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Debe ser admitido como paciente interno y confinado en una UCI de un Hospital, debido a una Lesión Cubierta o Enfermedad Cubierta, bajo la dirección y el cuidado de un médico. Si también tiene derecho a la prestación por estancia en el hospital, sólo se pagará una prestación por la misma lesión o enfermedad cubierta, la que sea mayor. Las estancias en la UCI en un plazo de 90 días por la misma lesión o enfermedad cubierta, o por una relacionada, se consideran una sola estancia en la UCI. Estancia en observación en un hospital: Debe estar recibiendo tratamiento por una Lesión Cubierta o una Enfermedad Cubierta en un Hospital, incluyendo una sala de observación, o en un centro quirúrgico ambulatorio, durante más de 24 horas en régimen de no hospitalización y se debe incurrir en un cargo. Este beneficio no se paga si se paga un beneficio bajo el Beneficio de Estancia en el Hospital o el Beneficio de Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital. Admisión y estancia en la guardería para recién nacidos: Debe ser admitido como paciente interno y confinado en un Hospital inmediatamente después del nacimiento bajo la dirección y el cuidado de un médico. ESTA PÓLIZA SÓLO PAGA PRESTACIONES LIMITADAS. Consulte el sitio de prestaciones www.mybenefitshub.com/burlesonisd en la sección de indemnización hospitalaria para conocer las limitaciones y exclusiones.