Enjeux et défis de la coopération by Webmaster FEHAP

ENJEUX ET DÉFIS DE L A COOPÉRATION

Dans un monde en mouvement, où les besoins évo tration de structures est une force. En matière de s sieurs années, les établissements sont encouragés tualiser, voire même à fusionner. A l’heure actuelle, l semble inéluctable. Si la plupart de ces structures sa ou médico-sociales sont convaincues de la nécessi n’en reste pas moins de nombreuses interrogations Vers quelles structures se diriger ? Comment prése son histoire ? Quels sont les risques à court, moyen Cependant, s’il n’existe pas de recette unique afin coopération, le préalable se situe dans l’apprentissa ensemble et du travail en commun, fondements d’un d’une contrainte.

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Au service des personnes handicapées, des personnes âgées, des malades. Banquier des établissements, des services à la personne, partenaire des associations, de l’économie sociale.

Faut le faire

Être au service des autres, et particulièrement des plus fragiles demande bien plus que de la générosité. Il faut connaître intimement le fonctionnement des associations et des entreprises de l’économie sociale, leurs besoins, leurs particularités, leur différence. Banquier n°1 des finances solidaires, le Crédit Coopératif est le partenaire naturel de l’économie sociale parce qu’il est bien souvent le partenaire historique des fédérations, au niveau national. C’est ce qui fait sa force. C’est ce qui lui donne une vision plus réaliste d’un monde plus solidaire. www.credit-cooperatif.coop

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AVANT-PROPOS Depuis plusieurs années, la législation encourage la coopération entre les structures sanitaires, sociales et médico-sociales. Du rapprochement à la mutualisation, en passant par la fusion, un panel d’outils est à disposition afin de préfigurer la coopération entre établissements. Auparavant marginale, la coopération, au regard des nouvelles réformes du système de santé et de la redéfinition des territoires, devient une nécessité pour affronter les nouveaux besoins en matière de santé. Mais « vivre ensemble » est un apprentissage qui soulève de nombreuses questions. Si les acteurs du système de santé semblent désormais acquis à la nécessité de coopérer, des craintes subsistent, légitimes au regard de l’histoire et de l’identité des établissements et services adhérant à la FEHAP. S’il n’y a pas de grille idéale pour réussir une coopération, la stratégie doit passer par les fondamentaux : le temps, l’humain et le respect des particularités de chacun. Si les modalités divergent et offrent un large éventail, l’expérience démontre qu’une coopération forcée ne réussit pas ou peu ; l’outil doit s’adapter au projet construit et non l’inverse. Vers quelles formes de coopération se diriger ? Quels sont les écueils et les nouveautés apportées par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires ? Quels sont les futurs enjeux ? Comment s’adapter au mieux aux nouveaux besoins en matière de santé ?

Publication élaborée à partir des actes de la : 3 ème Journée du Management Privé Non Lucratif Jeudi 3 décembre 2009 Palais du Luxembourg, Salle Monnerville - Paris

SOMMAIRE Antoine DUBOUT - QUELLES SOLUTIONS POUR LE SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF ? p. 6 LES BASES DE LA COOPÉRATION

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Emmanuel VIGNERON - APPROCHE TERRITORIALE ET COOPÉRATION Maxence CORMIER - PRÉPARER LA COOPÉRATION POUR MIEUX ADAPTER L’OUTIL Laurent CHAMBAUD - COOPÉRATION ET LOI HPST Sandrine HAAS - INTERVIEW

p. 10 p. 15 p. 22 p. 26

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

p. 30

Dominique MONTÉGU - QUELLES STRUCTURES POUR LE RAPPROCHEMENT ? Christian PONSOLLE - PARTENARIATS AU SEIN DE L’ÉCONOMIE SOCIALE Patrice GÉLARD - RÉFORMER ET SIMPLIFIER POUR UN MEILLEUR SERVICE Christian ALIBAY - PEUT-ON SE PASSER D’UN RAPPROCHEMENT ? Francis MOREL - HÔPITAUX PRIVÉS DE METZ, UN EXEMPLE DE FUSION

p. 31 p. 36 p. 39 p. 42 p. 48

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE

p. 53

Valérie ANFRAY-VITTON - TRAVAILLER ENSEMBLE Gérard de BATAILLE - LA CONFIANCE, UN PRÉALABLE À TOUTE COOPÉRATION Christian CAODURO - RESPECTER L’HISTOIRE DE CHACUN Bernard LECAT - COOPÉRER : S’ADAPTER AUX CHANGEMENTS François SILVA - MANAGEMENT ET COOPÉRATION

p. 54 p. 57 p. 62 p. 66 p. 70

AUTOUR DE LA COOPÉRATION

p. 74

Danièle MESSAGER - COOPÉRER ET CONSERVER SES VALEURS Charles REVET - PÉRÉNNISER LA FORME ASSOCIATIVE Philippe JEWTOUKOFF - ENVISAGER UNE COOPÉRATION SEREINE Yves-Jean DUPUIS - EXISTER DANS LA LOI

p. 75 p. 77 p. 78 p. 80

Gérard LARCHER - LE PRIVÉ NON LUCRATIF AU SERVICE DE L’INTÉRÊT GÉNÉRAL

p. 81

OUTILS DE COOPÉRATION - RÉFÉRENCES JURIDIQUES

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GLOSSAIRE

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La coopération constitue un enjeu important pour les établissements Privés Non Lucratifs. La FEHAP qui entend prendre part aux changements à venir, reste vigilante à la préservation du mode de gourvernance de ses établissements adhérents. C’est pourquoi elle se montre inquiète au regard des Groupements de Coopération Sanitaire titulaires d’autorisation et de statut public.

QUELLES SOLUTIONS POUR LE SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF ? tivité très diverses et il nous revient aujourd’hui de l’adapter face à l’évolution des besoins de la population et aux contraintes économiques.

Antoine DUBOUT Président de la FEHAP « Les premières formes d’économie sociale sont apparues au début du XIX ème siècle, en pleine révolution industrielle touchant d’abord le secteur ouvrier, puis la protection chômage et la santé. La création de formes associatives issues des actions caritatives des siècles précédents naît de la nécessité de répondre à un besoin social. Elles sont donc originellement rattachées à une entreprise ou ancrées sur un territoire. Notre secteur est par conséquent constitué de nombreuses structures de taille et d’ac-

La FEHAP entend prendre sa part, impulser ces changements, apporter sa contribution, sa réflexion et les outils indispensables. Depuis l’adoption de son projet stratégique en mars 2007, elle a réalisé un Guide de la Coopération à destination de l’ensemble de ses adhérents. Elle s’attache, dans le cadre de l’élaboration de projets stratégiques régionaux, à réfléchir, à promouvoir et à développer différentes formes de coopération, dans la mesure du possible, entre établissements de la FEHAP, ou du secteur Privé Non Lucratif ou avec des établissements publics ou commerciaux, quand ce n’est pas possible. Dans le cadre de l’examen du projet de loi HPST*, les débats relatifs à la coopération ont été importants.

Enjeux et défis de la coopération

D’abord, parce que les Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) réservées aux établissements publics - une des dispositions emblématiques du texte - ont fortement évolué. Tandis que, par ailleurs, les Groupements de Coopération Sanitaire ont fait l’objet d’écritures très différentes entre l’Assemblée Nationale et la Commission des affaires sociales du Sénat. Cette situation nous indique que cette composante de la loi HPST n’a sans doute pas encore atteint son véritable degré de maturité technique et d’équilibre politique et je souhaiterai m’attarder plus longuement sur cette question du GCS que nous considérons comme préoccupante et qui a fait l’objet d’un suivi continu et attentif de la part de la Fédération depuis plus d’un an maintenant. La loi HPST a introduit une nouvelle catégorie juridique avec les GCS détenteurs d’autorisations dont elle indique que ceux dont le statut est public deviennent des établis-

sements publics de santé et en adoptent ipso facto les règles de fonctionnement et de gouvernance, alors que ceux dont le statut est privé constituent des établissements de santé privés. Il n’était pourtant pas évident, au regard des débats parlementaires et extra-parlementaires, que la gouvernance des hôpitaux publics soit si harmonieuse et efficace qu’il faille se dépêcher de l’étendre aux GCS-autorisation de statut public… Cet article pose des questions redoutables, tant d’équilibre médico-économique des établissements membres du GCS-autorisation, puisque tous les financements sont transférés à l’image des autorisations, que pour la viabilité de la nouvelle entité sanitaire ainsi engendrée. Sur un plan juridique, l’adoption de la gouvernance publique par les GCS-autorisation de droit public a des conséquences concrètes très regrettables : - la nécessité pour tous les établissements privés, lucratifs comme non lucratifs, de privilégier systématiquement des formes de coopération qui préservent in fine leur propre place dans la gouvernance du nouvel ensemble constitué, ce qui ne sera jamais le cas dans des GCS-autorisation de droit public - de ce fait, il y a lieu pour eux de viser systématiquement, si la question se présente, la

structuration de GCS-autorisation avec un statut de droit privé, mais aussi de se montrer attentifs au fait de ne plus intégrer des GCS de moyens de droit public, voire à saisir les opportunités de s’en dégager ou d’en faire évoluer le centre de gravité. En effet, un GCS de moyens de droit public peut évoluer en GCSautorisation de droit public, par simple transfert juridique des autorisations d’activité d’une entité à une autre - enfin et le droit des conventions traduisant les rapports de force du moment de leur conclusion, il y a lieu de prêter attention à la dynamique à moyen terme d’équilibre juridique des parties prenantes dans un GCS et de veiller, pour les établissements privés, à ne pas s’insérer dans des GCS (de moyens comme autorisation) de majorité publique. Le droit des GCS a sans doute subi l’influence du débat parlementaire sur les Communautés Hospitalières de Territoire (CHT). Obligatoires et très intégratives au début du débat, l’article 20 de la loi qui définit les CHT les situe désormais dans un schéma coopératif optionnel et à géométrie variable entre hôpitaux publics. Elles peuvent adopter une stratégie d’intégration très forte, mais les règles de gouvernance et d’équilibre entre les parties prenantes ne s’y prêtent plus de la même manière. Du coup, les GCS-autorisation de droit public constituent une autre option que les DG-ARS pourront adopter pour mener des

stratégies plus tranchées de fusion-absorption d’hôpitaux publics. En effet, un directeur d’agence peut toujours imposer la constitution d’un GCS à plusieurs établissements publics de santé et transférer unilatéralement des autorisations des établissements publics membres vers les GCS. L’intrication dans le droit des GCS de dimensions pleinement contractuelles - où les conventions entre les parties constituent la règle qu’ils se donnent - et de dimensions unilatérales issues des interventions potentielles des directeurs d’agences, voire du législateur, aboutit à une instabilité juridique non propice aux dynamiques coopératives qu’il conviendrait pourtant de pouvoir initier ou encourager de manière claire, sans être encombré d’un aussi grand nombre d’ambivalences. Si les pouvoirs publics avaient prévu que les GCS-autorisation soient de droit public uniquement lorsqu’ils sont exclusivement constitués d’établissements publics, comme la FEHAP l’a suggéré en son temps, cette approche de « GCS de statut public » n’aurait pas eu l’inconvénient de susciter des appréhensions et des réticences légitimes des établissements privés, manifestées tant par la FEHAP que par la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) auprès du ministère et des parlementaires. Cette menace de disparition de la gouvernance, pour la composante privée d’un GCS de droit public (GCS-autorisation

Enjeux et défis de la coopération

mais aussi GCS de moyens par ricochet) aura nécessairement de fortes répercussions, en mettant plus naturellement en avant des coopérations entre établissements privés, d’une part, et avec la médecine de ville, d’autre part. C’est pourquoi, dans le cadre de l’examen du PLFSS* au Parlement, la FEHAP a proposé à nouveau un amendement avec la Fédération de l’Hospitalisation Privée. Cet amendement a été déposé par des parlementaires de plusieurs groupes, ce qui montre bien qu’il y a un consensus politique. Il n’a pas été adopté car il constituait un cavalier législatif, mais il s’agissait pour nous d’attirer à nouveau l’attention des parlementaires sur ce sujet. Pour ce qui concerne les structures médico-sociales, privées comme publiques, les dispositions sur le GCS prévoient toujours la possibilité qui sera la leur d’en être parties prenantes. C’est une option importante, par exemple pour mutualiser des coûts fixes comme une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI), avec un ou plusieurs établissements de santé ou avec une officine pharmaceutique, que le Directeur général de l’ARS peut autoriser à intégrer un GCS. La question des médicaments était le point qui différenciait le potentiel coopératif des GCS avec celui des Groupements de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS) qui ne peuvent jusqu’à présent gérer des PUI.

Cela va changer avec l’adoption d’un amendement à l’Assemblée Nationale lors des discussions du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2010 qui permettra au GCSMS de gérer une PUI à partir du 1er janvier 2011. Cette évolution coopérative est d’ailleurs particulièrement mise en avant par la loi HPST pour les services d’Hospitalisation A Domicile qui pourront ainsi ajuster leur fonctionnement pharmaceutique, tant avec des établissements de santé, d’une part, qu’avec des pharmacies d’officine, d’autre part. Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux Privés Non Lucratifs partagent avec leurs homologues publics des enjeux de mutualisation de ressources et de coûts, voire de regroupements. Ceci étant, la dynamique ne relève pas du même processus, puisque la gouvernance propre aux associations, fondations, mutuelles et institutions de prévoyance est spécifique, ne relève ni du code de la santé publique ni du code de l’action sociale et des familles, à la différence du secteur public. Disposée différemment, cette exigence n’en est pas moins pressante pour le secteur Privé Non Lucratif. Le sens de l’initiative et de la prospective des dirigeants de ce secteur pourra s’appuyer sur les différentes opportunités apportées par la loi HPST pour avancer plus loin en ce sens : nouvelles alliances pour candidater ensemble à la dévolution de missions de service public, ap-

Enjeux et défis de la coopération

proche coopérative d’appels à projets sociaux et médico-sociaux, préparation conjointe de Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), projets communs en matière de télémédecine ou de centres de santé. Les vecteurs d’action partagée et décloisonnée - « et plus si affinités » - ne manquent pas. La FEHAP les soulignera en toutes circonstances, s’agissant d’un des « fils rouges » de son action nationale et régionale. La coopération est donc bien un enjeu important pour les établissements PNL qui trouve son fondement sur le croisement de plusieurs facteurs : la réorganisation du système de santé français avec l’adoption de la loi HPST qui crée les Agences Régionales de Santé (ARS), les Communautés Hospitalières de Territoire et modifie le statut des Groupements de Coopération Sanitaire (GCS), la logique de concentration des opérateurs : avec les Communautés Hospitalières de Territoire pour le public et la création de grands groupes privés, le tout dans un contexte de forte crise économique. »

LES BASES DE LA COOPÉRATION

Emmanuel VIGNERON APPROCHE TERRITORIALE ET COOPÉRATION

p. 10

Maxence CORMIER PRÉPARER LA COOPÉRATION POUR MIEUX ADAPTER L’OUTIL

p. 15

Laurent CHAMBAUD COOPÉRATION ET LOI HPST

p. 22

Sandrine HAAS INTERVIEW

p. 26

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION La loi HPST* a mis en évidence la primauté du territoire pour l’exercice de l’action sanitaire et sociale. L’offre de soins doit s’établir sur ces bassins de vie, en fonction des besoins et de l’anticipation de ceux-ci. La coopération a tout intérêt à se construire sur cette base territoriale.

APPROCHE TERRITORIALE ET COOPÉRATION

C Emmanuel VIGNERON Professeur d’aménagement à l’Université de Montpellier, membre du Haut Conseil de la Santé Publique, Directeur scientiﬁque de 1998 à 2003 du groupe de Prospective Santé et Territoires de la DATAR (Délégation interministérielle à l’Aménagement du Territoire et à l’Action Régionale), puis conseiller scientiﬁque. Il a aussi assumé la fonction de secrétaire national de l’Association des Auditeurs de l’Institut des Hautes Etudes de l’Aménagement et du Développement Durable des Territoires.

oopérer, constituer des filières, se regrouper, se rapprocher… soulèvent, dans un premier temps, la question des bases sur lesquelles construire ce projet. Pour les établissements du secteur Privé Non Lucratif, l’équilibre s’atteint autour de trois bases fondamentales :

des ressources afin d’identifier les complémentarités possibles, de révéler les pleins ou les creux de l’offre. Au fond, il s’agit avant tout de se connaître pour mieux se reconnaître, préalable nécessaire à toute coopération

Avec les moyens de communication actuels, une stratégie de coopération est désormais possible et elle a toute légitimité à se construire sur cette base territoriale. - celle de la charte des valeurs constitutive de la FEHAP, fruit de l’héritage de la Fédération : elle constitue un socle commun à tous les établissements - celle des forces propres du secteur PNL : pour cela, il convient de dresser un inventaire détaillé

Enjeux et défis de la coopération

- celle du territoire, au regard des besoins : pour établir une politique durable de coopération et de service rendu à la population, il est nécessaire de mesurer les dynamiques territoriales pour imaginer et anticiper les futurs possibles car nous sommes dans un pays en mutation politique, sociale et géographique.

LES BASES DE LA COOPÉRATION Il faut partir des besoins pour en identifier des nouveaux, être réactifs face aux besoins non couverts et innover. Le statut-même du PNL autorise cette innovation, les chiffres le démontrent.

Répartition de l’offre de soins Le groupe de travail conduit avec Sandrine Haas, les établissements et le siège de la FEHAP, a observé pour les différents segments de l’of-

Il faut aussi adapter l’activité aux besoins d’aujourd’hui. L’approche territoriale

Avec les moyens de communication actuels, une stratégie de coopération est désormais possible et elle a toute légitimité à se construire sur cette base territoriale, même si nous pouvons l’envisager sur une échelle plus grande, au niveau national, voire européen. Mais ce n’est ni en Europe ni en France où nous vivons chacun d’entre nous et particulièrement quand nous sommes malades. Nous vivons dans les territoires, des bassins de vie, qui sont « des coins » de France et c’est à ces endroits que vivent les personnes, que leur état de santé et leur état social commandent des réponses. La base territoriale est aussi le cadre dans lequel se développera l’action sanitaire et sociale, encore plus qu’elle ne s’est jamais développée, du simple fait des diverses dispositions de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009. Enfin, parce que les territoires s’affirment avec leurs élus dans le sillage des lois de décentralisation, dans le principe de subsidiarité, les territoires demandent à organiser eux-mêmes ce qui les concerne.

fre de soins, leurs répartitions, leurs positionnements, leurs degrés de réponse aux besoins. Plusieurs constats surviennent : - les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) PNL sont aujourd’hui dangereusement concurrencés par le secteur privé commercial qui organise ses filières sur la base de coopérations entre établissements - l’Hospitalisation A Domicile (HAD) qui est présentée comme un secteur d’avenir est encore très mal répartie et ajoute une injustice à d’autres injustices - il existe une incertitude pour les personnes âgées autour de la répartition des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) habilités à l’aide sociale.

Les segments amenés à se développer sont l’HAD, les EHPAD, les Soins Infirmiers A Domicile (SIAD)…

Aller là où sont les besoins…

Il faut aussi adapter l’activité aux besoins d’aujourd’hui. Pour cela, il convient de dessiner la France des fragilités et des dynamismes, établir une typologie socio-économique et démographique des cantons et des villes. Cependant, de nombreuses opportunités s’offrent pour le développement des établissements PNL.

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION L’approche territoriale, la base territoriale, l’assise sur la charte des valeurs et la connaissance des forces propres du PNL mais aussi de ses faiblesses, sont quelques enseignements qui doivent être considérés pour favoriser la coopération au sein des structures du secteur Privé Non Lucratif.

En premier lieu, la recomposition des besoins de soins et de services sociaux et médico-sociaux qui augmentent, cela est reconnu par la loi HPST. Ces besoins se recomposent dans l’espace national en même temps que les évolutions sociales et économiques fragmentent la France et la différencient plus qu’elle ne l’a jamais été. Les segments amenés à se développer sont l’HAD, les EHPAD, les services de Soins Infirmiers A Domicile (SIAD)*… Le PNL y est traditionnellement à la pointe, du moins fortement présent. A cela s’ajoutent les atouts incontestables des établissements Privés Non Lucratifs : la diversité, l’accessibilité à tous, ce qui permet d’intéresser les élus à la promotion de ces établissements. Par ailleurs, l’analyse des dispositifs expérimentaux témoigne de la capacité d’innovation du PNL. Cette

Enjeux et défis de la coopération

innovation est plus fréquente dans ce secteur que dans les autres, c’est un fait, mais il compte néanmoins des faiblesses : la concurrence du privé commercial, l’éparpillement, l’isolement et le cloisonnement. L’approche territoriale est peut-être au service de ces déploiements, d’abord parce qu’elle permet l’identification des besoins, elle est donc une meilleure réponse à leurs évolutions. Elle permet aussi une coordination resserrée et une continuité des services à la personne. Elle rompt aussi l’isolement des établissements parce qu’elle met en lumière certaines contraintes et règles, pour les structures qui partagent le service à la même population et qui partagent une culture commune, celle de l’appartenance à un territoire. Nous avons des identités territoriales multiples et en Alsace, par exemple, les comporte-

LES BASES DE LA COOPÉRATION ments de groupe ne seront pas les mêmes qu’en Bretagne. L’approche territoriale, la base territoriale, l’assise sur la charte des valeurs et la connaissance des forces propres de notre secteur, de

ses faiblesses, sont quelques enseignements qui doivent être considérés pour favoriser la coopération au sein des structures du secteur Privé Non Lucratif.

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION Les coopérations imposées par les autorités administratives ont peu de chances de fonctionner ; il est même à craindre que la loi HPST* réduise la marge de manoeuvre des établissements et des acteurs du sanitaire, social et médico-social. Parmi tous les outils à disposition, l’accord d’association et l’association loi 1901 se démarquent par les avantages qu’ils présentent.

PRÉPARER LA COOPÉRATION POUR MIEUX ADAPTER L’OUTIL

Depuis le début des années 1990, nous sommes passés d’une coopération volontaire à une coopération incitée, voire obligatoire.

Maxence CORMIER Avocat au barreau de Paris, il enseigne en qualité de maître de conférences associé à l’Institut d’Etudes Politiques de Rennes. Il est un membre actif de l’association Française de Droit de la Santé.

e secteur sanitaire, social et médico-social, avant même la publication le 22 juillet 2009 de la loi HPST, disposait d’outils pour coopérer. En 1996, le secteur hospitalier et sanitaire et, en 2002, le secteur social et médico-social mettaient en place des dispositifs permettant aux pouvoirs publics et, en particulier, à l’autorité administrative (l’ARH dans le secteur hospitalier et le préfet ou le président du Conseil général dans le secteur social et médico-social) de préfixer les coopérations qu’ils souhaitaient voir développer. Depuis le début des années 1990, nous sommes donc passés d’une coopération volontaire à une coopération incitée, voire obligatoire.

Enjeux et défis de la coopération

L’expérience démontre que, lorsque les coopérations sont imposées par les autorités administratives, elles ont très peu de chances de fonctionner. Celles qui obtiennent un bon résultat ont été choisies et préparées. Or, il est à craindre que la loi HPST réduise largement la marge de manœuvre des établissements et des acteurs du secteur sanitaire, social et médico-social s’ils n’ont pas cette faculté d’anticipation.

Le Schéma Régional d’Organisation des Soins

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS*) qui s’appellera début 2011 le Schéma d’Organisation des Soins, est le premier

LES BASES DE LA COOPÉRATION outil pour inciter aux coopérations. Le changement de termes n’aura aucune conséquence sur le contenu. Là encore, l’ARH, et demain l’ARS, a la possibilité de préfixer, de prédéterminer les coopérations qu’elle voit apparaître. Il y a, d’ores et déjà, deux exemples récents qui peuvent illustrer ce cas : le secteur de la cancérologie et le secteur des Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Dans ces secteurs, les schémas indiquent des regroupements, des fusions géographiques, (pas nécessairement juridiques) et

Le secteur social et médico-social a la particularité avec le Schéma Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale d’avoir longtemps été dans une phase purement indicative. Le schéma n’était pas obligatoire, il était indépendant : la loi du 2 janvier 2002 apporte une nouveauté et on le voit apparaître dans les dossiers d’autorisation. Aujourd’hui, il devient opposable. Les coopérations inscrites dans le schéma sont obligatoires. Ce qui signifie qu’un renouvellement et un développement d’activité ne peu-

Les autorisations constituent un autre support juridique permettant aux autorités publiques de prédéterminer les coopérations. des coopérations incitatives, même dans certaines régions purement et simplement obligatoires. Cela apparaît aussi dans le Schéma Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale que le directeur de l’ARS pourra arrêter dans le cadre de la loi HPST. On se retrouvera donc avec un schéma qui va permettre au directeur général de l’ARS, y compris pour le secteur médicosocial, d’imposer des coopérations et de préfixer ces coopérations. Sachant que, dans certaines régions, des établissements ont, d’ores et déjà, reçu des courriers incitatifs de la DDASS*, voire du Conseil général ou du préfet, leur indiquant que le regroupement serait souhaitable, ou leur demandant de fusionner les entités juridiques gestionnaires de structures sanitaires ou sociales et médico-sociales.

vent se faire sans respecter cette obligation de coopération qui est plus ou moins définie.

Les autorisations

Les autorisations constituent un autre support juridique permettant aux autorités publiques de prédéterminer les coopérations. Les mêmes dispositions s’appliquent dans le secteur sanitaire et dans le secteur social et médico-social. Le directeur général de l’ARS demain, mais déjà le directeur de l’ARH aujourd’hui, le préfet, le président du Conseil général ont la possibilité de conditionner la délivrance d’une autorisation, à un engagement de participation à une action de coopération. Sachant que, pour imposer à un établissement PNL d’organiser la permanence des soins avec le centre hospitalier voisin, compte tenu des statuts juridiques des médecins, le seul outil de coopération

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION sera le Groupement de Coopération Sanitaire. C’est-à-dire que, dans certains cas, en indiquant l’objet de la coopération, les pouvoirs publics, indirectement, imposent l’outil de coopération. De plus, avec la loi HPST, le directeur de l’ARS aura la possibilité de conditionner la délivrance d’une autorisation à l’exercice d’une mission de service public. Les travaux d’élaboration des décrets sur les modes de dévolution du service public prévoient la possibilité pour le directeur de l’ARS d’imposer que celle-ci se déroule dans un cadre coopératif.

Les derniers décrets et ceux qui viendront sur la chirurgie et la médecine comportent à eux seuls plus de quarante hypothèses dans lesquelles une convention de coopération est obligatoire, soit comme condition, soit comme alternative à une condition technique. Dans le secteur social et médico-social, une situation identique se produit surtout au regard des travaux actuels de la Direction Générale de l’Action Sociale. Sachant, de plus, qu’en matière sanitaire comme pour le social et médico-social, les premiers cas de jurisprudence apparaissent : il s’agit d’autorisations annulées, après délivrance par

L’accord d’association constitue un formidable substitut, c’est un moyen alternatif à la constitution du GCS de moyens. L’autre particularité qui concerne plus le secteur sanitaire, regarde le nombre croissant de décrets qui définissent les conditions techniques de fonctionnement (normes pour le personnel, normes architecturales…) et qui conditionnent la délivrance de cette autorisation. Le fait de passer une convention est ainsi posé comme condition technique de fonctionnement. Mais, soit la convention est une condition technique en tant que telle, soit la convention est une alternative à une condition technique. Par exemple, si vous voulez assurer la continuité dans le traitement de la dialyse, vous êtes tenu de disposer d’un laboratoire d’analyses et de biologie médicale ou d’équipement d’imagerie ou, à défaut, de passer une convention avec un établissement en disposant.

Enjeux et défis de la coopération

l’autorité administrative, par absence des conventions dans les dossiers de demandes d’autorisations. Le juge exige de plus en plus que la convention soit signée, un projet n’est plus suffisant.

L’accord d’association

L’accord d’association constitue un formidable substitut, c’est un moyen alternatif à la constitution du GCS de moyens. C’est une possibilité reconnue exclusivement aux Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif (ESPIC) : sont qualifiés par la loi d’ESPIC les centres de lutte contre le cancer et les établissements, sauf opposition de leur part, ex-PSPH ; les PNL exOQN devant faire la déclaration auprès du directeur général de l’ARS pour acquérir la qualité d’ESPIC. Il s’agit donc d’un outil propre et réservé au PNL qui permet de

LES BASES DE LA COOPÉRATION Le GIP est donc exclusivement présent pour gérer des dispositifs ou des équipements d’intérêts communs. poursuivre des coopérations privilégiées avec un établissement public de santé ou avec une communauté hospitalière de territoire. L’accord d’association présente donc trois avantages : - unique outil permettant de coopérer avec une Communauté Hospitalière de Territoire, il n’y a pas d’autre outil pour ceux qui ne seront pas ESPIC, qu’ils soient gérés par des organismes à but non lucratif ou commerciaux - support avantageux pour permettre l’implantation d’établissements privés sur le domaine public hospitalier. Une personne privée ne pouvant s’implanter librement sur le domaine public, l’accord d’association constitue le meilleur moyen de formaliser l’opération d’intérêt général exercée en commun - il permet d’obtenir le partage de temps médicaux entre des praticiens de l’hôpital et des médecins salariés de l’établissement ESPIC, sans être obligé de recourir au GCS de moyens.

Les réseaux de santé

Les réseaux de santé ne sont plus à la mode. Différents rapports défavorables de l’Inspection Générale des Finances, de l’Inspection Générale des Affaires Sociales et de la Cour des Comptes ont montré qu’il y avait beaucoup d’effets d’aubaine et des dépenses non suffisamment justifiées sur certains réseaux de santé. Cependant, il reste une convention de coopération parti-

culière avec une dénomination singulière qui doit être associée à un cahier des charges. La loi HPST offre avec les réseaux de santé le même outil. L’objet de ce réseau était initialement de coordonner des soins et puis les textes qui se sont succédés depuis 2001 en ont fait un outil visant à organiser les soins directement, ce qui demeure relativement étonnant puisque ces réseaux n’avaient pas bonne presse auprès des pouvoirs publics.

Le Groupement d’Intérêt Public

Le Groupement d’Intérêt Public (GIP) est peu recommandé et recommandable pour les établissements PNL. Il est public et, nécessairement en son sein, les partenaires publics sont majoritaires. Autre inconvénient, ni en matière sanitaire, ni dans le médico-social, le GIP ne permet juridiquement d’exercer une activité de soins ou une activité sociale ou médico-sociale. En matière juridique, le GIP est un outil permettant des coopérations sur des actions transversales, comme la gestion d’une cuisine ou d’une blanchisserie centrale, la formation commune… Le GIP est donc exclusivement présent pour gérer des dispositifs ou des équipements d’intérêts communs. Mais il y a eu quelques errements et, sur décision de différents ministères, quelques GIP sont titulaires d’autorisations.

Enjeux et défis de la coopération

LES BASES DE LA COOPÉRATION Le Groupement d’Intérêt Economique Le Groupement d’Intérêt Economique (GIE) est actuellement l’outil le plus efficace pour coopérer avec un établissement du secteur privé commercial. Car, tant d’un point de vue fiscal qu’au niveau fonctionnement, cet outil a fait ses preuves mais il connaît les mêmes limites que le GIP. En effet, le GIE ne peut exercer les missions d’un établissement de santé ou d’un établissement social et médico-social donc, dans ce cadre, il ne peut pas pratiquer les actions de soins, ni celles de prise en charge à caractère social et médico-social. En principe, un GIE ne peut exercer que des activités transversales, comme un GIP, mais avec une nuance : le ministère a toujours autorisé le fait qu’un GIE soit titulaire dans le secteur hospitalier d’autorisations d’équipement de matériels lourds, mais pas d’activité de soins.

Le Groupement d’Intérêt Economique (GIE) est actuellement Le Groupement de Coopél’outil le plus ration Sanitaire efficace pour Le Groupement de Coopération coopérer Sanitaire (GCS) répondait, au avec un moment de sa création en 1996, établissement à l’absence d’outil spécifique à la du secteur privé coopération pour le secteur hospitalier. La seule possibilité était alors commercial. le syndicat interhospitalier, mais il était réservé aux établissements publics et aux ex-PSPH.

A chaque fois que des réformes se sont succédées depuis 1996, le statut juridique du GCS a été transformé. Les trois articles relatifs au GCS, L.6133-1 et suivants ont été modifiés dix-sept fois depuis 1996 ! Aujourd’hui, pour les pouvoirs publics, en particulier pour le ministère de la Santé et pour la DHOS,

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le GCS est l’outil privilégié pour la coopération. Son statut a cependant été simplifié. Dorénavant, il n’y a plus que deux GCS :

Le GCS de moyens

Le GCS de moyens, c’est le GCS « historique » en place depuis 1996. Il est destiné à faciliter, développer et améliorer l’activité de ses membres ; il n’a pas de vie autonome. Il permet : - d’organiser et gérer des activités administratives, techniques, logistiques, médico-techniques d’enseignement et de recherche, mais pas pour les activités de soins - de réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun (blocs opératoires, Pharmacie à Usage Interne…) - de réaliser des interventions communes de professionnels médicaux et paramédicaux, ce qu’on appelle des interventions croisées - il n’a pas la qualité d’établissement de santé - il n’est pas titulaire ou exploitant d’une autorisation d’activité de soins - il peut être titulaire d’une autorisation d’équipements matériels lourds - il dispose de la personnalité morale - il peut être employeur - il possède un caractère non lucratif - ses membres peuvent être des établissements de santé publics ou privés, des établissements médicosociaux, des centres de santé, des pôles de santé (non hospitaliers, mais ceux ouverts aux professionnels de santé exerçant dans le secteur ambulatoire de ville) ou des professionnels médicaux libéraux.

LES BASES DE LA COOPÉRATION L’association est un outil idéal, que les pouvoirs publics ont tendance à oublier parce qu’ils n’ont aucune faculté à s’opposer à l’association loi 1901, contrairement à tous les outils de coopération mis en place depuis. Le GCS établissement de santé Le GCS établissement de santé a été combattu par toutes les fédérations, parce qu’il correspond à une nationalisation ou privatisation sans indemnisation à une préalable. Pourquoi ?

Dès lors que ce GCS est titulaire d’une activité de soins, il a la qualité d’établissement de santé et, si vous êtes dans le cadre d’une coopération mixte, publique ou privée, étant de droit public ou privé, il est mixte dans sa composition mais pas dans sa nature juridique. Autre inconvénient. Quand ce GCS est de droit public, il a la qualité d’établissement public de santé et il est soumis aux règles de gouvernance des établissements publics, c’est-à-dire un directeur, un directoire et un conseil de surveillance. Il n’y a donc aucune place pour le partenaire privé qui devient, par là même, un prestataire de services. Ainsi, si l’élément privé possède des biens, il sera Syndic de copropriété ; s’il détient du matériel, il sera loueur de matériel et s’il amène du personnel il sera « agence intérimaire ». Mais, quand vous êtes une association loi 1901 ou une fondation, vous avez un objet social défini et si vous n’êtes plus à même d’exercer, parce que vous n’êtes plus titulaire de l’autorisation, vous perdez votre objet. Ainsi, le préfet sera juridiquement dans l’obligation de prononcer votre dissolution.

Le Groupement de Coopération Sociale et MédicoSociale Le GCSMS constitue un outil intéressant, notamment parce que la Direction Générale de l’Action Sociale a fait preuve de sagesse en créant cet outil plus tardivement, en 2002, et en étant la seule direction d’administration centrale à avoir procédé à l’évaluation des GCS. Elle a ainsi tiré les enseignements des difficultés et des échecs liés aux GCS. Ensuite, elle a fait du GCSMS le dispositif le plus ouvert, rien n’est interdit : sont présents les différents degrés de coopération. Le GCSMS peut : - faire ce que réalise un GIE ou un GIP, c’est-à-dire des actions transversales - permettre des interventions communes de professionnels des établissements membres, des interventions croisées - être autorisé à exercer les missions d’un établissement social ou médico-social sans nécessairement déposséder les établissements de leurs autorisations - si besoin, aller jusqu’à la fusion, ainsi les membres du groupement ont la possibilité de choisir le degré d’intégration de l’opération de coopération - être constitué entre professionnels des secteurs sociaux, médicosociaux et sanitaires, entre ces professionnels et des établissements gestionnaires d’activités ou des établissements de santé. Le GCSMS est aussi ouvert au secteur sanitaire.

L’association est un outil souple, facile à adapter et qui n’a jamais, ni dans le secteur sanitaire, ni dans le social et médicosocial, démontré de limites.

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LES BASES DE LA COOPÉRATION L’association loi 1901

L’association est un outil qui n’apparaît dans aucune loi du secteur sanitaire, social et médico-social, ni dans le code de la santé, ni dans celui de l’action sociale et des familles et, pourtant, elle a fait ses preuves depuis plus de 100 ans. C’est un outil idéal, que les pouvoirs publics ont tendance à oublier parce qu’ils n’ont aucune faculté à s’opposer à l’association loi 1901, contrairement à tous les outils de coopération mis en place depuis. L’association n’est donc soumise à aucun contrôle préalable de l’auto-

Enjeux et défis de la coopération

rité. Elle garantit dans ses statuts de reprendre exactement ce qui est souhaité par les personnes constituant cette association. C’est un outil souple, facile à adapter et qui n’a jamais, ni dans le secteur sanitaire, ni dans le social et médico-social, démontré de limites. La seule limite connue de tous : il s’agit de la gouvernance, du renouvellement des instances, mais c’est aux acteurs d’en assumer la responsabilité et non aux juristes de trouver des solutions.

LES BASES DE LA COOPÉRATION Clariﬁer le fonctionnement des anciennes ARH*, améliorer et préserver l’état de santé de la population, s’adapter aux nouveaux visages des besoins en matière de santé... tels sont les objectifs de la loi HPST. Aucun changement brutal en matière de coopération n’est apporté par la loi, au contraire elle doit faciliter le rapprochement. Cependant, l’outil de coopération se situe après la stratégie.

COOPÉRATION ET LOI HPST

L’objectif de cette loi est de faciliter ces coopérations.

Laurent CHAMBAUD Inspecteur Général des Affaires Sociales (l’IGAS), il est chargé de mission auprès du secrétaire général des affaires sociales, Jean-Marie BERTRAND.

algré des histoires, des modalités ou des obstacles différents, il existe clairement une volonté de coopération. La loi HPST* n’apporte pas de modifications brutales en voulant faire coopérer tous les établissements de la même façon, l’objectif de cette loi est plutôt de faciliter ces coopérations.

Les modalités

Les outils disponibles pour mener à bien une coopération sont nombreux. Certains existaient avant la loi HPST. A ce titre, il existe différents types de GCS, ceux qui, dans l’article L 6161-8 de la loi HPST, permettent des accords pour la réalisation de missions de service

public, c’est un élément un peu plus souple, ils doivent simplement être dans une base qui sera le Projet Régional d’Organisation de la Santé. Mais, si cela est prévu dans le SROS actuel, ces accords peuvent peut-être se retrouver.

Les aspects de stratégie

La stratégie se définit à travers les déclinaisons de ce qui est inscrit dans la loi HPST et, notamment, au regard des ARS. - Les ARS, ne sont pas les ARH, elles sont bien plus. C’est un élément vraiment important, une vision nouvelle liée à un nouveau champ de compétences et qui aura certainement des incidences dans de

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LES BASES DE LA COOPÉRATION L’ARS change les modalités, puisque le seul renvoi qui existera se fera entre les compétences de l’ARS et celles des collectivités territoriales compétentes. nombreux domaines. Il ne faut pas oublier que les champs de compétences de l’ARS sont la prévention, l’ensemble des soins ambulatoires et hospitaliers, le médico-social et la sécurité sanitaire. C’est dans ce cadre que les initiatives seront vues sachant, qu’auparavant, construire quelque chose à la frontière du sanitaire était compliqué en raison du nombre d’intervenants. C’était encore plus complexe dans les petites structures, obligées de compenser avec de multiples acteurs qui se renvoyaient souvent la balle. L’ARS change les modalités, puisque le seul renvoi qui existera se fera entre les compétences de l’ARS et celles des collectivités territoriales compétentes dans le domaine médico-social. Cela signifie donc que l’examen de l’ensemble des projets sera modifié. - L’objet de la loi HPST est d’agir sur deux points en même temps : améliorer et préserver l’état de santé d’une population aux niveaux régional et national et optimiser les moyens. Par optimiser les moyens, il faut entendre « l’efficience » et non pas l’efficacité qui se définit par l’amélioration de l’état de santé de la population mais avec des moyens contraints et ce, dans les trois secteurs. Il est nécessaire d’agir sur ces deux éléments, les ARS auront à le faire. - La loi HPST agit dans le cadre d’exercices professionnels renouvelés, d’abord parce que les problèmes de santé ont changé depuis

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quelques années. C’est ce que certains appellent une transition épidémiologique. Cette évolution se traduit, entre autres, par la recrudescence des maladies chroniques amenant une prise en charge, que ce soit des soins ou du médico-social, répétée, à des moments différents de la vie d’une personne. L’ARS est une possibilité d’en tenir compte, puisqu’elle embrasse l’ensemble du champ. L’exercice se renouvelle aussi parce que les professionnels de santé commencent à travailler dans des cadres restructurés. Les professionnels de premier recours et, notamment, les jeunes veulent de plus en plus un exercice différent. Dans les modes de coopération, la loi HPST revient aussi sur les coopérations professionnelles, maladroitement appelées délégations de tâches. Mais les jeunes ne parlent pas de délégations de tâches, leur préoccupation est de savoir comment travailler ensemble à la prise en charge d’une personne.

La transition

Nous nous situons dans une période de transition. Vous traitez encore avec les directeurs d’ARH, de même qu’existent encore les DDASS (Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales), les DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales) et les URCAM (Unions Régionales des Caisses d’Assurance-Maladie). Le basculement entre ARH et ARS se produira probable-

LES BASES DE LA COOPÉRATION C’est une transformation tellement profonde qu’il faut du temps pour la préparer.

Ces projets sont la traduction opérationnelle de l’extension des compétences, puisque nous aurons un projet stratégique qui englobera l’ensemble du champ de compétences de l’ARS allant de la prévention au médico-social, en passant par les soins et la sécurité sanitaire.

ment au printemps 2010. Actuellement, il faut reconnaître que c’est un peu compliqué. Il faut donc, dans le cadre de vos projets, que vous preniez en compte cette situation complexe, car vous avez un interlocuteur qui cèdera sa place à un autre interlocuteur, déjà présent en tant que responsable préfigurateur. La loi a prévu une installation avant le 1er juillet mais, de notre côté, on voit très bien dans quelles incertitude et ambigüité se situent les personnes travaillant dans les services et celles qui sont demandeurs de projets. Le plus court sera le mieux, mais c’est une transformation tellement profonde qu’il faut du temps pour la préparer. Et puis, de suite, s’engagera un exercice complexe : les projets régionaux de santé qui constituent une pierre angulaire de la loi HPST sur l’organisation régionale de la santé. Nous commençons à le préparer actuellement. Ces projets sont la traduction opérationnelle de l’extension des compétences, puisque nous aurons un projet stratégique qui englobera l’ensemble du champ de compétences de l’ARS allant de la prévention au médicosocial, en passant par les soins et la sécurité sanitaire. Il s’agit donc d’un champ très large sur lequel des axes stratégiques seront produits dans chaque région et qui, par la suite, seront déclinés en trois schémas : organisation des soins, médico-social et prévention. Ils seront accompagnés de programmes obligatoires.

C’est une construction lourde mais qui a le mérite d’avoir cette cohérence de l’ensemble du champ de compétences de l’ARS. Cet exercice encore plus large nous semble indispensable, notamment au regard des axes stratégiques.

L’enjeu des territoires de santé Tout l’enjeu est de savoir comment définir les territoires de santé. La loi HPST prévoit une déclinaison en territoires de santé au niveau « intrarégional ». Nous réfléchissons actuellement sur cet enjeu majeur, parce que des définitions existent déjà : les territoires de santé hospitaliers dans le cadre du SROS. Doit-on reprendre, par facilité, les territoires hospitaliers ou les modifier ? S’ils sont revus, nous serons pris par le temps. Nous souhaitons que ces territoires se définissent sur une base donnant le plus d’éléments possibles sur leur réalité. La manière dont les territoires de santé hospitaliers ont été constitués est très variable d’une région à une autre, pour des raisons qui ne sont pas toujours très claires au niveau national. Certes, il y a des réalités, mais leur prise en compte n’est pas à la base de la manière dont ces territoires ont été mis en place jusqu’à présent. Nous travaillons actuellement à donner aux Agences Régionales de Santé des éléments qui leur permettront d’avoir l’ensemble de ce qui doit être considéré, y compris des aspects d’aménagement du

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LES BASES DE LA COOPÉRATION L’outil se situe après la stratégie, il faut d’abord voir comment on coopère et, à partir de là, les outils se définissent. La loi apporte des coopérations plus faciles, toute une palette est à disposition . territoire, car les collectivités territoriales oeuvrent dans le sens d’une cohérence territoriale au niveau « intrarégional ». Ces éléments vont déterminer la manière dont seront réalisées les coopérations avec, cependant, deux soucis importants qui s’affirmeront dans les prochains mois et certainement de manière « durable ». Le premier est ce que les Québécois nomment « le continuum de service », la continuité des services à la personne, dans des modalités de vie de chaque personne qui aura besoin de l’hôpital, de l’ambulatoire, du médico-social, de la prévention… L’ARS est la structure qui, dans le texte et la construction, permet cette continuité. Il faudra qu’elle l’assume opérationnellement aussi. L’ARS doit obéir aussi à un changement fort de paradigmes dans le domaine de la santé. Les personnes sont de plus en plus attentives aux aspects de qualité et de sécurité dans l’ensemble des soins. Elles souhaitent aussi bénéficier de techniques de pointe et de services de proximité, des services « humains ». Il faut donc trouver une modalité qui le permette. Et, en même temps, l’exercice professionnel change beaucoup, avec des problèmes de démographie médicale. Nous avons encore de nombreux médecins en France, mais ils ne

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sont pas également répartis sur le territoire, ni selon les spécialités dans lesquelles la demande est importante. Ces modalités d’exercice professionnel risquent de se bouleverser dans les prochaines années. C’est à cela que nous devons répondre ensemble et, dans ce cadre, les coopérations sont probablement une des meilleures réponses.

LES BASES DE LA COOPÉRATION En 2002, Sandrine Haas a quittés ces différentes fonctions pour fonder une société de Conseil, la Nouvelle Fabrique des Territoires, qu’elle dirige depuis [www.nft.fr]. Il s’agit d’une société d’expertise et d’étude sur l’aménagement sanitaire des territoires et l’évaluation territoriale des politiques publiques. Elle réalise des analyses de stratégie territoriale des établissements, des missions d’accompagnement de projets de santé des territoires avec les élus, des missions d’assistance à l’élaboration de projets médicaux de territoire, des missions d’évaluation avec les ARH, des études et animations de groupes de réﬂexions à l’échelle nationale sur l’aménagement sanitaire et territorial. La Nouvelle Fabrique des Territoires s’attache à répondre de façon singulière aux problématiques de la santé sur les territoires en faisant la synthèse d’analyses statistiques qu’elle conduit elle-même, de recueil bibliographique, de débats publics et d’auditions d’experts.

La coopération : un impératif face aux problématiques des territoires de santé

Sandrine HAAS Directrice générale de la Nouvelle Fabrique des Territoires, docteur en économie, elle a été chargée de mission au Commissariat Général du Plan. Spécialiste des questions d’innovation économique, de développement régional et d’évaluation des politiques publiques, elle a été rapporteur de nombreux groupes de travail au CGP* et à la DATAR / DIACT.

La coopération entre établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux est-elle inéluctable ? Les coopérations sont amenées à se développer pour plusieurs raisons :

- au regard de la diversification des besoins des personnes suivies dans le champs médico-social comme dans le sanitaire - il existe un besoin de plus en plus important de renforcer les liens entre les établissements et le milieu de vie ordinaire, le domicile

pose le partage de l’investissement et des risques.

Quels seront les prochains redécoupages du territoire de santé ? Quels seront les changements ?

Tout dépendra des directeurs d’ARS*. Est-ce que le département, en raison de sa facilité, servira à nouveau de base ? Réussira-t-on à mettre en cohérence les découpages avec les différents schémas - prévention, premier recours, offre hospitalière et offre médico-sociale - tout en respectant les aires

Les coopérations sont amenées à se développer de manière certaine. - la rareté de certaines ressources, leur spécialisation, les investissements en formation ou en équipement nécessaires à la création de ces ressources, exigent une mutualisation, mutualisation qui sup-

naturelles de rayonnement et les échelles concrètes de travail de ces différents services ? Tout cela se traduira cet été, à l’arrivée des ARS qui auront à travailler rapidement sur ces découpages. Une entrée possible et logique à ce

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LES BASES DE LA COOPÉRATION travail de découpage serait d’observer les bassins de vie, la manière dont les habitants des territoires utilisent l’espace dans leur quotidien.

Quels peuvent être les dangers ? Le premier danger est celui de la complexité et de la rigidité des découpages.

Le premier danger est celui de la complexité et de la rigidité des découpages. A partir de là, l’ARS devrait être en mesure de dessiner pour les différents services, en fonction de leur occurrence dans l’accompagnement des usagers, des échelles qui s’emboîteront de manière cohérente et s’inscriront dans les habitudes de vie des habitants, tiendront compte de leur plus ou moins grande mobilité : c’est un gage pour l’accessibilité des services. Les territoires de santé disposeront de services dont le rayonnement se fait à des échelles différentes. Il ne s’agira plus uniquement de territoires hospitaliers et c’est tant mieux.

Quelles doivent être les priorités dans le découpage des territoires de santé ?

Il y a donc au moins trois priorités : - celle de l’accessibilité par le respect des utilisations que font les habitants de l’espace - celle du décloisonnement par l’emboîtement cohérent des différentes échelles distinguées pour les services de prévention, de premier recours, de soins hospitaliers ou de services médico-sociaux - enfin, celle du dialogue avec les élus des territoires, par l’articulation aux découpages politiques et administratifs - communautés de communes, d’agglomération ... - .

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L’autre danger est d’avoir des territoires qui ne soient pas correctement articulés avec le pouvoir politique des élus locaux qui sont de plus en plus préoccupés par les questions de santé et ont toute légitimité à l’être, notamment sur les créneaux du médico-social et de la prévention qui sont des champs connexes à ceux dont ils ont pleinement la charge. Il faut renforcer ce dialogue. Il est une condition pour éviter les risques d’une simple déconcentration des politiques de santé qui les éloignerait de l’esprit d’une territorialisation de ces politiques.

L’utilisateur du système de santé verra-t-il un changement ? L’idée est de permettre, par une meilleure articulation entre les différents segments de l’offre, une plus grande fluidité du parcours de santé au sein d’un système qui est par essence complexe. En effet, n’oublions pas cette complexité de l’offre, dans laquelle interviennent de nombreuses spécialités, des spécialités qui évoluent continuellement, pour répondre aux besoins singuliers de chaque usager. Pour avoir des services de qualité, il faut qu’ils soient spécialisés, mais cette spécialisation amène à un cloisonnement. Il est donc nécessaire de trouver un équilibre et des outils de

Pour avoir des services de qualité, il faut qu’ils soient spécialisés, mais cette spécialisation amène à un cloisonnement. Il est donc nécessaire de trouver un équilibre et des outils de coordination de tous ces services de la santé.

LES BASES DE LA COOPÉRATION Les acteurs finissent trop souvent par coopérer contraints et forcés. coordination de tous ces services de la santé : le territoire peut constituer une bonne échelle pour faciliter cette coordination. Mais il faudra un peu de temps parce que, une fois découpés administrativement, les réseaux de professionnels doivent encore se construire, se renforcer.

Aujourd’hui, compte tenu de la rareté des ressources démographiques, professionnelles et financières, certains impératifs appellent des réponses, la coopération en est une.

des marges de manœuvre qui seront assez limitées. Même quand on parle de concours interrégionaux qui obligeraient les internes à s’installer dans « l’interrégion » sur laquelle ils ont passé leur concours, cela fait bondir. Ce n’est donc pas simple à mettre en œuvre.

La coopération constituet-elle une nécessité ou Les besoins en matière de une opportunité ? Les deux à la fois et heureusement. santé ont-ils évolué ? L’une des évolutions les plus importantes est associée au vieillissement et aux maladies chroniques, avec tout ce que cela implique en termes de liens, entre le soin sanitaire, la prévention et l’accompagnement médico-social. Il y a probablement une imbrication de plus en plus importante de ces besoins. Par ailleurs, les besoins ont aussi changé dans leur répartition territoriale et ce car la répartition des hommes a changé. Notre étude pour la FEHAP s’est attachée à le démontrer en soulignant ces transformations du paysage de la population qui permet de vraiment considérer les besoins actuels et à venir de la population sur les différents territoires où sont implantés les établissements.

Je crois pourtant que les acteurs finissent trop souvent par coopérer contraints et forcés. C’est regrettable parce que, dans le fond, c’est une opportunité même si toute opération de coopération exige un travail très important tant d’un point de vue managérial et juridique que stratégique. Finalement, les acteurs ne coopèrent souvent que s’ils sont vraiment obligés. C’est souvent vécu comme une nécessité alors qu’il s’agit d’une opportunité, une opportunité pour la qualité des services rendus, pour la pérennité des établissements. Aujourd’hui, compte tenu de la rareté des ressources démographiques, professionnelles et financières, certains impératifs appellent des réponses, la coopération en est une.

L’ARS agira-t-elle pour pallier les problèmes de démographie médicale et la « diagonale de vide » médical ?

Tant que les règles d’installation des médecins ne changeront pas, il sera difficile de combler ces vides. Les règles sont fixées à l’échelle nationale. Les ARS auront, je crois,

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LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

Dominique MONTÉGU QUELLES STRUCTURES POUR LE RAPPROCHEMENT ?

p. 31

Christian PONSOLLE PARTENARIATS AU SEIN DE L’ÉCONOMIE SOCIALE : L’EXEMPLE DE LA MAIF

p. 36

Patrice GÉLARD RÉFORMER ET SIMPLIFIER POUR UN MEILLEUR SERVICE

p. 39

Christian ALIBAY PEUT-ON SE PASSER D’UN RAPPROCHEMENT ?

p. 42

Francis MOREL HÔPITAUX PRIVÉS DE METZ, UN EXEMPLE DE FUSION

p. 48

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LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Deux services de soins aux grands brûlés sont présents à Lyon, l’un le plus ancien d’Europe à l’Hôpital Saint Joseph-Saint Luc et l’autre aux Hospices civils. Face aux spéciﬁcités de ce service, le rapprochement était quasi inéluctable, mais comment trouver une structure adéquate qui maintienne les autorisations et la souplesse d’action ? Comment répartir les recettes et les charges ? Autant de questions qui soulèvent la complexité d’une coopération quand elle est «imposée».

QUELLES STRUCTURES POUR LE RAPPROCHEMENT ?

S Dominique MONTÉGU Vice-présidente du Conseil d’Administration et Déléguée régionale RhôneAlpes de la FEHAP, elle est Directrice générale du Centre Hospitalier Saint Joseph-Saint Luc à Lyon.

aint Joseph-Saint Luc a la particularité d’héberger le premier service de soins aux grands brûlés d’Europe continentale. En 1952, à la demande des industries du « couloir de la chimie » [zone au sud de Lyon où se concentrent les industries chimiques depuis la moitié du XIXème siècle, avec la fabrication d’acide sulfurique, soudes, colorants… En janvier 1966, une de ces usines, la raffinerie de Feyzin, provoqua l’une des premières catastrophes industrielles faisant 18 morts], Saint Luc crée un service spécialement destiné aux grands brûlés, comportant aujourd’hui 15 lits pour 300 hospitalisations annuelles. A ce 21 centres destinés aux grands brûlés existent aujourd’hui en France métropolitaine ; soit 225 lits, auxquels il faut ajouter 10 lits pour les DOM-TOM. Mais Lyon offre une particularité, celle d’avoir deux services de soins aux brûlés, le deuxième étant celui des Hospices Civils.

Vers un projet médical

En janvier 2006, Saint Joseph-Saint Luc reçoit un courrier du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), demandant aux deux structures hébergeant les services de soins aux brûlés de réfléchir à des synergies communes et « d’élaborer un projet médical commun susceptible de répondre aux enjeux de l’avenir ».

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LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Face aux problèmes de démographie médicale, le regroupement permet de se renforcer : moins de gardes, moins de lits et résolution de certains problèmes, comme ceux des médecins qui ne sont pas toujours remplacés. Il s’agissait d’un projet visant à améliorer les gardes, à répartir les malades entre les deux services, d’une « coopération » plus « légère » que le projet actuel. L’une des premières difficultés a été de réunir les médecins, peu motivés dans un premier temps pour travailler ensemble, car en concurrence dans le même domaine. Mais des changements de chefs de services dans les deux structures ont participé, après de nombreuses réunions, à écrire et valider en binôme un projet. Ce dernier a été remis aux directions générales en novembre 2007, soit près de deux ans plus tard, car d’autres travaux s’étaient immiscés dans les agendas.

Les préalables à la coopération

Le projet est acté mais il est laissé de côté. L’année 2008 aura été une année difficile au plan budgétaire pour les deux établissements. C’est à ce titre, en allant à la rencontre du directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation afin d’obtenir un soutien financier, que le projet est ressorti et présenté comme une solution pour améliorer les résultats financiers. Les réunions suivant cette relance du projet ont mis en évidence la question de l’emplacement du futur site. Pour des raisons d’impartialité, une étude extérieure est demandée à l’ARH. En juin 2009, avec le financement de l’assistance d’ouvrage par l’ARH, l’étude de faisabilité est lancée.

Opportunités offertes par le regroupement Avec le rapprochement des deux services, non seulement les besoins régionaux au niveau des brûlés seraient largement assumés mais aussi à l’échelle nationale, puisque les deux services soignent près de 30 % des brûlés du pays. Mais, comme il s’agit d’une activité en « dents de scie » dans laquelle les lits ne sont pas toujours occupés, il y a là un réel intérêt au regroupement.

Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc Cet établissement, situé en plein cœur de Lyon, est le résultat de deux établissements. Le premier, l’Hôpital Saint Luc, fondé en 1869 par des médecins lyonnais, était destiné à traiter les malades selon les nouvelles méthodes homéopathiques. Le second, l’Hôpital Saint-Joseph, créé en 1894 à l’initiative de l’Université Catholique de Lyon, se voulait être un centre d’enseignement libre de la médecine et un hôpital ouvert « aux plus pauvres ». En 1993, ils se réunissent. Naît alors le Centre Hospitalier Saint Joseph-Saint Luc. Aujourd’hui, le Centre hospitalier possède 350 lits de MédecineChirurgie-Obstétrique (MCO) et procède à 23 000 hospitalisations annuelles, 100 000 consultations externes et voit passer 38 000 personnes dans le Service Médical d’Urgences (SMU).

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LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

Hôpital Saint Joseph-Saint Luc Face aux problèmes de démographie médicale, le regroupement permet de se renforcer : moins de gardes, moins de lits et résolution de certains problèmes, comme ceux des médecins qui ne sont pas toujours remplacés. Par ailleurs, comme il s’agit de soins très techniques, plus l’équipe sera homogène, plus le résultat sera intéressant.

Le regroupement permet d’optimiser le fonctionnement organisationnel. D’autre part, il a été entendu dans le Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire (SIOS)* qu’une formation continue serait dispensée dans les services recevant des brûlés, de façon à donner les conseils

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des premiers soins. Parce que, tant aux urgences que dans les autres services, la moitié des brûlés en France ne passe pas par un service dédié.

Enjeux et avantages du regroupement

Un des premiers enjeux qu’offre le regroupement est l’obtention de nouvelles ressources externes, tant avec une recherche dans l’industrie, que par la subvention de l’industrie chimique (même s’il y a moins d’accidentés) pour faire évoluer les connaissances et la recherche. De plus, la mise en œuvre du SIOS, pour les acteurs de ces services, les repositionne et les maintient de manière encore plus forte au niveau régional et dans l’action sur le territoire national.

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Enfin, le regroupement permet d’optimiser le fonctionnement organisationnel. Rassembler en un seul endroit les lits de réanimation adulte, la pédiatrie, la chirurgie « brûlés » avec tout le personnel mutualisé (médecins, anesthésistes, chirurgiens, psychologues, psychiatres, kinésithérapeutes…) offre des avantages. C’est dans la synergie de ces moyens, de ces compétences que l’on retrouvera une force mutuelle. Mais comment faire ?

Quelle structure ?

Dans ce cadre, il semble plus facile de savoir ce qu’il ne faut pas faire que le contraire. Au moment où la FEHAP oeuvrait pour que l’établissement de santé ne soit pas nécessairement public, le choix s’était porté vers un GCS établissement de santé. Mais ce n’est plus possible, cela signifierait la fin de Saint Joseph-Saint Luc. Quant au Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), nous en avons tous fait, c’est un peu « une usine à gaz ». D’abord, parce qu’il y a beaucoup de textes à produire, une convention constitutive qui revient sur les partages, après un règlement intérieur, ensuite un projet médical… Cela signifie qu’il faut sans cesse veiller à qui facture, comment procéder à la répartition ?… Que l’on soit PNL ou public, la réactivité à donner les coûts n’est pas identique, ce qui induit des réajustements en fin d’année et devient donc problématique. Arrive ensuite l’accord d’association qui a été défendu par la FEHAP lors de la loi HPST et qui serait à

D’accord pour le regroupement, mais comment ne pas perdre ni son identité ni les autorisations ? même d’organiser la collaboration entre le public et le privé. Mais les textes ne sont pas complètement écrits, il manque encore les décrets d’application. C’est probablement plus simple mais pas réellement encore défini. La forme de la structure aurait dû être décidée avant le 31 décembre 2009 mais le Conseil d’Administration préfère attendre.

Beaucoup de questions

Le regroupement est une nécessité, une opportunité pour Saint JosephSaint Luc, sûrement parce que cela peut mener à un développement, de la recherche supplémentaire, à des publications dans des Programmes Hospitaliers de Recherche Clinique (PHRC). Mais comment trouver une structure qui permette le respect des identités des deux partenaires, le respect des statuts des salariés et le maintien des autorisations ? Comment trouver une structure qui maintienne : - les autorisations : si c’est un GCS établissement de santé, Saint Joseph-Saint Luc n’a plus les autorisations pour les soins aux brûlés - une souplesse d’action : par exemple, au moment d’un départ en retraite, comment le remplacer ? Si tout cela n’est pas prévu avant, la situation peut devenir problématique

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? - un management efficient : nous avons peur de la lourdeur - la répartition des recettes : qui facture-t-on ? Comment facture-t-on ? Si nous avons une mutualisation ou un GCS de moyens, comment faire ? Sachant que, dans notre Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), chacun devra facturer ses malades, comment les immatricule-t-on ? - la répartition des charges : sachant que des travaux devront être effectués, que ce soit sur Saint JosephSaint Luc ou sur le site du CHU de Lyon. Si les travaux sont réalisés sur le CHU, Saint Joseph-Saint Luc disposera d’espaces libres, il faudra donc négocier avec l’ARH pour

Hôpital Saint Joseph-Saint Luc

Enjeux et défis de la coopération

que les Objectifs Quantifiés d’Offre de Soins (OQOS) soient augmentés et obtenir l’autorisation de faire plus d’activité. Autant de questions qui doivent trouver des réponses. La situation est complexe. Cependant, deux services de brûlés ne peuvent être conservés à Lyon, les synergies sont bien perçues. D’accord pour le regroupement mais comment ne perdre ni son identité ni les autorisations ?

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? La MAIF entre actuellement dans différents partenariats. A l’instar du PNL, ces « coopérations » sont une adaptation à un monde en mouvement et visent à réafﬁrmer le modèle mutualiste. De nouveaux enjeux que doit affronter ce secteur de l’économie sociale.

PARTENARIATS AU SEIN DE L’ÉCONOMIE SOCIALE : L’EXEMPLE DE LA MAIF

Dans le monde de l’économie sociale, le partenariat est avant tout une vision politique, au sens étymologique et elle doit le rester.

Christian PONSOLLE Issu de l’Education nationale, chef d’établissement dans le second degré. Il occupe en tant qu’Administrateur de la MAIF plusieurs fonctions au sein du groupe MAIF, comme Président du Crédit Imobilier direct-ﬁliale du groupe MAIF et comme Administrateur de Parnasse MAIF (société d’assurance vie) et de MAIF Solutions Financières.

a MAIF vit actuellement une problématique identique à celle du secteur PNL : une autorité de contrôle va être fusionnée avec celle de la banque, ce qui soulève quelques interrogations sur la façon dont nous serons traités et le monde mutualiste, en particulier. Des similitudes existent entre le secteur PNL et le secteur mutualiste, même si on ne coopère pas dans le même sens que vous l’entendez, nous formons des partenariats. Nous utilisons à ce sujet la règle des cinq « P » : - Partage de pouvoirs - Partage de risques - Partage de la vision stratégique - Partage des gains

- Partage de valeurs et d’identité. Cette règle générale utilisée par les entreprises qui pratiquent les partenariats exprime une réelle volonté de partage, condition essentielle à la réussite d’un partenariat. Mais, dans le monde de l’économie sociale, le partenariat est avant tout une vision politique, au sens étymologique, et il doit le rester.

Formes de partenariats

Parmi les partenariats se trouvent deux champs : le partenariat stratégique (coopération forte sur des activités stratégiques souvent matérialisées par des participations croisées entre les sociétés) et le non stratégique.

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Parfois, un partenariat stratégique peut devenir non stratégique au fil du temps et vice versa. A l’instar d’Orange et d’Apple qui ont conclu un partenariat de distribution de l’i phone, actuellement ce n’est pas le cas, mais si le volume d’affaires augmente, le partenariat pourra le devenir. Les objectifs de ces partenariats peuvent être divers : développer le coeur de métier, améliorer la notoriété de l’entreprise, etc. La MAIF, dans ses partenariats, est guidée par une idée maîtresse : la recherche d’une réponse toujours plus riche, plus humaine, pour la préoccupation des sociétaires et dans le respect de valeurs. C’est aussi la recherche de partenariats pour atteindre les ambitions définies. Nous avons un projet d’entreprise « l’ Ambition » qui court de 2004 à 2014 et qui veut mettre le sociétaire au cœur de nos préoccupations afin de lui apporter le meilleur service possible. Mais, pour atteindre cet objectif, à des moments donnés, sur des grands sujets (par exemple : la dépendance), on ne peut y aller seul, les partenaires deviennent indispensables. Dans le partenariat stratégique, nous avons souhaité innover autour de quelque chose d’important : la SGAM, Société de Groupement d’Assurance Mutuelle. Car nous nous heurtons à la non-reconnaissance du fait mutualiste au niveau de l’Europe. Aussi, la SGAM constitue l’une des seules possibilités juridiques que nous ayons pour mener des premiers niveaux de regroupements. Un partenariat vient d’être conclu avec la MACIF et la

Enjeux et défis de la coopération

MATMUT. C’est un vrai partenariat politique. Ces trois mutuelles, en s’associant, représenteront 30 % de parts de marché de l’assurance automobile.

Il semble primordial de défendre et de réaffirmer ce modèle mutualiste en ce début de XXIème siècle. Il semble primordial de défendre et de réaffirmer ce modèle mutualiste en ce début de XXIème siècle. De plus - et la crise l’a démontré -, nous avons mieux résisté que certains autres. A partir de là, il nous semble important de conserver une taille suffisante pour maintenir un rapport de force avec les pouvoirs publics et les concurrents, pour montrer qu’on peut proposer un autre modèle économique performant. Avec la création de la SGAM, nous allons pouvoir démontrer la pertinence du modèle, rechercher des synergies communes, réaliser des économies d’échelles, mais sans réduction d’emploi. à l’heure actuelle, différents partenariats oeuvrent finalement dans une direction commune : - partenariat stratégique liant les « destins », à l’instar de celui signé avec la Caisse d’Epargne et la MACIF pour inventer une banque « autrement ». Il y a dans ce partenariat une volonté de démontrer qu’il est possible de travailler ensemble sans se dévorer et apporter le meilleur, tout en vivant ses propres spécificités - partenariat historique, stratégique et de distribution avec la MGEN. Nous distribuons un produit « MGEN Filia » et travaillons en-

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? semble à la conception d’un produit dépendance - partenariat d’images. Nous intervenons comme mécène à plusieurs

dans nos entreprises de l’économie sociale, l’engagement dans la durée, le partage des valeurs semblaient être des forces intangibles.

Pour cela, il est essentiel de les rassurer en leur faisant partager la stratégie de l’entreprise afin de la rendre compréhensible et ainsi les mobiliser. niveaux (la Cité des Sciences de la Villette, sur le Camion des Mots) - partenariat de distribution. Par exemple, la mutuelle SMATIS voulait donner à ses sociétaires des garanties qu’elle ne pouvait offrir. Elle s’est donc tournée vers nous.

S’adapter aux changements

Il nous faut, comme le secteur PNL, nous adapter à un monde en mouvement.

Il faudra se préoccuper rapidement du rapport des jeunes avec l’entreprise.

Aussi, lors de ces grands changements, se pose la question du devenir des salariés : nous en avons plus de 6 000 et nous avons le devoir de les accompagner afin de donner du sens aux réformes et de les faire adhérer aux changements. Pour cela, il est essentiel de les rassurer en leur faisant partager la stratégie de l’entreprise afin de la rendre compréhensible, et ainsi les mobiliser. Les directions générales ont dans ces enjeux un rôle fondamental. De la même façon, il faudra se préoccuper rapidement du rapport des jeunes avec l’entreprise. En effet, ils ne souhaitent plus s’engager à vie dans une entreprise mais plutôt vivre des moments, des projets qui les motivent ponctuellement. Or,

Il serait donc bien que nos structures réfléchissent en commun à cette problématique afin d’apporter les meilleures solutions à ce phénomène. De toutes les façons, il nous faudra œuvrer ensemble car, comme l’indique Edgar Morin : « La communauté de destin terrestre nous impose la solidarité et la coopération ».

La communauté de destin terrestre nous impose la solidarité et la coopération.

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Si la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires clariﬁe de nombreux éléments, il est désomais nécessaire de travailler à sa compatibilité avec la future réforme territoriale. Déﬁnir les territoires de santé, réformer le statut associatif et celui des fondations doivent être les prochains chevaux de bataille des législateurs.

RÉFORMER ET SIMPLIFIER POUR UN MEILLEUR SERVICE

Il va falloir envisager la compatibilité de la loi HPST avec la réforme territoriale. Nous sommes partis dans une grande réforme concernant ces nouvelles structures territoriales.

L Patrice GÉLARD Président d’un COGERPA, Comité de Gestion pour la Résidence de Personnes Agées, adhérent de FEHAP. Maire de Sainte-Adresse, Sénateur et Viceprésident de la Commission des lois.

a loi est restée pendant trois semaines au Sénat. Très dénigrée au départ ; maintenant qu’elle est adoptée, on en attend beaucoup. Ce qui m’a marqué au cours du débat, c’est l’action assez divergente menée par les lobbies, il n’y avait pas d’accord unanime entre les différentes professions et secteurs. Il faut tout de même signaler que le rapporteur de cette loi a eu le courage de se rendre dans une quarantaine de villes en France et d’expliquer à chaque fois la nature de la loi. Cela a permis de clarifier les choses. Ceux qui restaient sur leurs idées découvraient que les problèmes du voisin étaient à peu près identiques et, qu’après tout, en coopérant - et c’était le but de cette loi - on pouvait arriver à quel-

Enjeux et défis de la coopération

que chose de positif. Tout le monde dorénavant se regroupe sur les mêmes objectifs. Mais, pour en arriver là, il a fallu un travail impressionnant, en témoigne le nombre de courriers, mails, fax envoyés. Il va falloir envisager la compatibilité de la loi HPST avec la réforme territoriale. Nous sommes partis dans une grande réforme concernant ces nouvelles structures territoriales. Quelles seront les compétences des collectivités territoriales en matière de santé et de prise en charge de nos concitoyens ? Le département étant la structure logique et normale de proximité en matière de santé, qu’en sera-t-il par la suite ? On attend avec impatience une meilleure définition des territoires de santé pour les collectivités territoriales. Chacun sait que mainte-

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? nant les financements croisés sont la règle et quand on veut réaliser un investissement un peu lourd interviendront la région, le département, les collectivités locales, voire l’Etat et l’Europe… difficile de s’y retrouver. L’apparition de la métropole est un élément qui vient s’ajouter à ces nouvelles compétences territoriales. Elle va naturellement s’imposer à Lyon, Marseille, Lille et dans toutes les communautés dépassant 450 000 habitants. Toutes les compétences sociales du département passeront à la métropole. Que vat-il advenir de la partie du département qui n’est pas couverte par cette métropole ? S’il n’y a pas de

res, suite à un partenariat monté avec l’université de Lille.

Sur le statut d’association

En France, nous avons le même statut pour une association de pêcheurs à la ligne, de collectionneurs, de sportifs et celles qui exercent dans le domaine de la santé. Je suis très sensible au système allemand qui distingue les associations à but lucratif de celles à but non lucratif, avec des conséquences importantes sur le financement de ces structures associatives. En France, nous avons été incapables d’adopter une loi sur les fondations comparable à celle existant en Angleterre ou en Allemagne.

En France, nous avons été incapables d’adopter une loi sur les fondations. comparable à celle existant en Angleterre ou en Allemagne. coopération, comment l’ARS va-telle pouvoir travailler avec ces nouvelles entités ? Mais je constate, par ailleurs, que les communautés urbaines ou les communautés de communes commencent à s’intéresser, même si ce n’est pas de leur compétence, aux problèmes de santé. Il ne faut pas oublier de les solliciter, elles sont tout à fait capables de réaliser un certain nombre d’opérations. A l’instar de la CODA*, Communauté d’agglomération havraise qui prend totalement en charge neuf étudiants en médecine en contrepartie de leur engagement d’exercer, s’ils sont reçus, pendant dix ans dans notre agglomération. Cette même agglomération prend aussi en charge l’installation de cabinets dentai-

Nous avons bien sûr la Fondation de France, mais ce n’est pas elle qui nous permet de développer le bénévolat et le mécénat qui permettent de faire en sorte que les dons, les legs ne soient pas imposés. En France, on nous dégrève partiellement. Dès lors, si nous avions un statut différencié des associations, nous pourrions régler différemment le problème de dons et de legs ; des lois ont été déposées, mais nous nous sommes toujours heurtés, au ministère des Finances. Il faut revoir tout cela. Heureusement, des idées de directives européennes se manifestent dans cette voie et permettront de revoir le statut des associations, peut-être sur le modèle alsacien qui est meilleur que

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? le nôtre (les alsaciens et les mosellans bénéficient d’un statut dérogatoire).

Si nous ne renouvelons pas le statut des bénévoles, des pans entiers se paralyseront, ou plutôt se commercialiseront.

Sur la complexité des lois et « l’hyperbureaucratie »

Nous adoptons, au Sénat, à peu près une fois par an, une loi de simplification administrative. La dernière qui nous est parvenue totalise 140 pages. C’est aux associations de proposer des simplifications. Il me semble qu’il y a en ait beaucoup à faire dans le domaine de la santé. N’hésitez pas à saisir les parlementaires à ce sujet ; proposez et nous les intégrerons dans les procédures de simplification ou dans les lois de finances rectificatives. La loi HPST, en mettant fin à tous ces financements croisés, clarifie les choses, auparavant il était difficile de savoir qui était responsable.

Sur la formation du personnel, les bénévoles

En France, nous avons un système que nous ne savons pas utiliser : la validation des acquis. Les personnels qui travaillent depuis 10-15 ans dans les établissements ont acquis une expérience qui doit être validée, mais on ne sait pas le faire ni comment s’y prendre.

Il faut pour cela un partenariat avec les facultés, les universités, les écoles d’infirmières et autres, comme cela se fait déjà. Cet outil doit être généralisé, parce qu’il est extrêmement valorisant pour ceux qui en bénéficient. C’est une place dans la société à laquelle le personnel a le droit. Le statut des bénévoles me semble, quant à lui, plus inquiétant. Ils ont été beaucoup utilisés dans les soins palliatifs, la gérontologie…, par exemple, mais l’âge des bénévoles augmente inexorablement. Il faut donc renouveler ces bénévoles. Si nous ne le faisons pas, certains secteurs se paralyseront, ou plutôt se commercialiseront. Les services à la personne payants se multiplient actuellement. Il me semble qu’une action doit être menée auprès des étudiants, ce sont les premiers à partir loin pour aider. Il faudrait les sensibiliser sur le fait que ce qu’ils peuvent faire ailleurs peut être reproduit à proximité du lieu où ils vivent. De plus, les bénévoles méritent aussi une validation des acquis, c’est une forme de reconnaissance.

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Le rapprochement, qui n’est pas encore une obligation sur le plan juridique, se fera de manière volontaire ou involontaire dans les cinq à huit ans à venir. Tout un panel d’outils de mutualisation est actuellement disponible : de la coopération à l’association en passant par la fusion.

PEUT-ON SE PASSER D’UN RAPPROCHEMENT ?

i, depuis une vingtaine d’années, le secteur marchand connaît des regroupements, des fusions qui se généralisent sur tout le territoire, contrairement à ce que l’on pouvait penser, le secteur de l’économie sociale n’est pas épargné. Depuis des années, se réalisent sur toute l’économie sociale des rapprochements, volontaires ou involontaires, avec ou sans outils.

Christian ALIBAY Expert-comptable et Commissaire aux comptes, il possède une solide connaissance de l’économie sociale (associations, fondations, coopératives, organisations professionnelles) ainsi que du secteur bancaire. Il est ancien Président du réseau Baker Tilly France et fait actuellement partie du « Board of Directors » de Baker Tilly International. Membre du groupe comptable du Conseil National de la Vie Associative et des groupes de travail « Secteur non marchand » de la Compagnie Nationale des Commissaires aux Comptes et du conseil régional de l’Ordre des Experts-comptables de Paris Ile-de-France, il anime régulièrement des cours et séminaires professionnels sur le secteur associatif : droit, comptabilité, gestion, ﬁscalité.

Les outils de rapprochement

Tout un panel existe, de la simple coopération à la convention (un texte législatif l’avait prévu dès 1975, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale l’a rappelé), en passant par de nombreuses formes dont celle de l’association loi 1901. Cette dernière est un outil fédérateur simple, connu qui n’interpelle pas et peut permettre des plates-formes de partenariats public-privé, privé-privé, public-public et peut largement être utilisé. Des partenariats internes peuvent aussi se former par le biais de frais de siège, lorsqu’il existe plusieurs établissements dans la structure. Ces derniers permettent certaines mutualisations avec l’accord des autorités de tarification compétentes.

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Le Groupement de Coopération Social et Médico-Social Le GCSMS est certainement l’outil le plus approprié au mode de coopération, dans un premier temps.

cessaire à comprendre l’humain, la culture… autour d’un projet.

Les règles de rapprochement

Le GCSMS est certainement l’outil le plus approprié au mode de coopération, dans un premier temps. Mais il ne faut pas se tromper. Il n’est qu’une étape qui doit aboutir à un rapprochement plus profond. Mais il ne faut pas se tromper. Il n’est qu’une étape qui doit aboutir à un rapprochement plus profond. Ce rapprochement, celui dont on ne veut pas parler, n’est autre que la fusion pure et simple, c’est-àdire la mise en commun totale des moyens financiers, matériels, humains, d’agréments… Il s’agit en fait de partager une vie commune.

La fusion

En France, une fusion sur deux est un échec, tous secteurs confondus, marchand ou non marchand. Cet échec ne se traduit pas forcément en termes juridiques, mais les conséquences sont internes. Dans le cadre d’une opération, qu’elle soit une « simple » coopération ou les prémices d’une fusion, il est impératif de laisser du temps afin d’éviter ce En France, une choc des cultuIl faut bâtir fusion sur deux res. le rapprocheest un échec, ment, non pas à tous secteurs travers un outil juridique quel confondus. qu’il soit, mais avec le temps. Un temps né-

Enjeux et défis de la coopération

Les outils pour le rapprochement sont très différents de ceux employés dans le secteur marchand. En effet, dans ce secteur, ils paraissent simples : fusion, scission, apport partiel d’actifs qui est, par ailleurs, transposable au secteur non marchand. Il n’y a pas d’obligation de tout fusionner ensemble, cela peut se réaliser avec certaines activités, territoires ou établissements… Tous les modules sont possibles pour se rapprocher. Sur le plan comptable, les règles de la fusion dans le secteur marchand ont été prévues et finalement gouvernées par le Comité de la réglementation comptable en 2004. Auparavant, les fusions étaient sans règles précises. Désormais, on ne peut fusionner n’importe quoi à n’importe quelle valeur (réelle ou comptable). Dans le secteur des associations loi 1901, à l’heure actuelle, aucune règle juridique ne précise la manière de se rapprocher. Le règlement se retrouve dans une impasse, il ne peut être fixé sans que la loi de 1901 ou le Code Civil ne soient modifiés. La Chancellerie avait pourtant prévu de revoir ce point, mais

Dans le secteur des associations loi 1901, à l’heure actuelle, aucune règle juridique ne précise la manière de se rapprocher.

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

L’outil n’est qu’un moyen pour arriver à un objectif final : rendre son service grace au meilleur outil possible et dans les meilleures conditions de travail.

Les regroupements se feront d’une manière ou d’une autre, volontaire ou involontaire, dans les cinq à huit ans à venir.

rien n’a changé. Même si la « fusion d’associations » n’existe pas ni juridiquement, ni même terminologiquement, ces fusions existent. Elles sont cependant informelles et non sans certains risques : - aucun commissaire aux comptes n’intervient dans le cadre d’un rapprochement - il n’y a aucune assurance fiscale de non-remise en cause lorsque certains établissements sont fiscalisés. Tout cela conduit à une insécurité de l’ensemble des intervenants. Le rapprochement peut se faire à la valeur de convenance, en valeur réelle ou en valeur vénale. Estimer la valeur vénale d’un établissement sanitaire, social ou médico-social n’est pas aussi simple que dans le secteur marchand. Quelle est la valeur d’un actif ? Quelle est la rentabilité attendue d’un actif, compte tenu des nouvelles réglementations comptables gouvernant les actifs dans le secteur marchand ?

pas encore une obligation au plan juridique du terme. Pour le moment, de fortes incitations sont faites mais, avec le temps, elles vont devenir plus que des incitations. Les regroupements se feront d’une manière ou d’une autre, volontaire ou involontaire, dans les cinq à huit ans à venir, peut-être plus rapidement. Il faut en être conscient. Les différentes lois, circulaires, conduisent nécessairement vers des opérations de regroupement à différents niveaux. Mais les aspects financiers ou politiques ne doivent pas être les seules considérations. Le facteur humain est extrêmement important. Il faut prendre le temps d’acclimater les cultures. L’outil n’est qu’un moyen pour arriver à un objectif final : rendre son service grace au meilleur outil possible et dans les meilleures conditions de travail.

Ce n’est pas encore une obligation au plan juridique du terme. Le rapprochement : une nécessité

Pour des raisons philosophiques, politiques, parce qu’une association peut être dans une impasse de projet ou sur un territoire difficile, il convient de se rapprocher. Ce n’est

Sur les fonds de dotations ?

Ils ne constituent pas encore un outil de rapprochement, mais ils peuvent le devenir dans la mesure où il s’agit d’un outil créé par la loi de modernisation de l’économie, loi du 4 août 2008. C’est un organisme

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? nouveau d’inspiration américaine, qui n’est ni une association, ni une fondation. Il s’agit d’un outil de collecte de fonds, doté d’une grande capacité juridique et qui permet de collecter des fonds, de recevoir des legs, dons et libéralités en franchise fiscale, d’être opérationnel ou d’être redistributeur vis-à-vis d’un organisme sans but lucratif, d’intérêt général et de gestion désintéressée. C’est un outil promu à un grand avenir. Il existe à l’heure actuelle plus de 101 fonds de dotations, dont 25 rien qu’au mois de novembre 2009, la courbe est donc exponentielle, mais il ne constitue pas non plus un outil miracle.

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? LE FONDS DE DOTATION Instauré par la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l’économie (LME, article 140), le fonds de dotation, équivalent français de l’« endowment fund » des pays anglosaxons, est un outil de financement au service de la philanthropie et du mécénat. La loi définit le fonds de dotation comme « une personne morale de droit privé à but non lucratif qui reçoit et gère, en les capitalisant, des biens et droits de toute nature qui lui sont apportés à titre gratuit et irrévocable et utilise les revenus de la capitalisation en vue de la réalisation d’une oeuvre ou d’une mission d’intérêt général ou les redistribue pour assister une personne morale à but non lucratif dans l’accomplissement de ses oeuvres et de ses missions d’intérêt général ». Sa création s’inscrit dans une démarche administrative simplifiée : il peut être créé par une ou plusieurs personnes physiques ou morales, de droit privé (entreprise, particulier) ou de droit public, sans qu’aucun montant minimum, ni aucune obligation de dotation initiale ne soit exigé. Il fait l’objet d’une simple déclaration en préfecture, assortie du dépôt de ses statuts. Le fonds de dotation profite d’un dispositif fiscal favorable précisé par l’instruction 4 C-3-09 du 9 avril 2009 : les entreprises peuvent ainsi bénéficier d’une réduction d’impôt à hauteur de 60 % du montant des versements ; pour les particuliers, une réduction d’impôt sur le revenu égale à 66 % du montant des sommes versées est accordée, dans la limite de 20 % du revenu imposable. En outre, en tant qu’organismes sans but lucratif, les fonds ne sont pas, en principe, soumis aux impôts commerciaux. Les dons et legs qui leur sont consentis sont exonérés de droits de mutation.

RESSOURCES Ses ressources sont constituées : - des revenus des dotations - des revenus liés à l’exploitation des biens reçus en dotation et qu’il peut gérer (établissements, immeubles…) - des produits issus des activités autorisées par les statuts - des produits des rétributions pour services rendus - des dons - des legs. Contrairement aux associations et aux fondations reconnues d’utilité publique, les dispositions de l’article 910* du Code civil ne sont pas applicables aux fonds de dotation. Le fonds de dotation ne peut pas, en principe, disposer des dotations en capital, ni les consommer, sauf dispositions statutaires contraires. Il ne peut pas recevoir de fonds publics. Toutefois, à titre exceptionnel, après publication d’un arrêté pris conjointement par le ministre en charge de l’économie et le ministre en charge du budget l’autorisant, le fonds de dotation peut recevoir des fonds publics pour une œuvre ou un programme d’actions d’importance ou particulier. Il ne peut faire appel à la générosité du public qu’après autorisation administrative (Décret n°2009-158 du 11 février 2009 relatif aux fonds de dotation, article 11).

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

ADMINISTRATION Il est administré par un conseil d’administration comprenant au moins trois personnes nommées la première fois par le fondateur. Un président doit être nommé. Les statuts du fonds doivent définir les règles applicables au fonctionnement du conseil d’administration.

GESTION Les modalités de gestion du fonds forment l’objet du décret n°2009-158 du 11 février 2009. Le fonds de dotation établit chaque année un rapport d’activité qui est soumis à l’approbation du conseil d’administration et qu’il adresse au préfet du département dans un délai de six mois à compter de la clôture de l’exercice. Ce rapport contient les éléments suivants : - un compte rendu de l’activité du fonds de dotation qui porte tant sur son fonctionnement interne que sur ses rapports avec les tiers - la liste des actions d’intérêt général financées par le fonds de dotation et leurs montants - la liste des personnes morales bénéficiaires des redistributions prévues au I de l’article 140 de la loi du 4 août 2008 et leurs montants - si le fonds de dotation fait appel à la générosité publique, le compte d’emploi des ressources collectées auprès du public prévu à l’article 4 de la loi du 7 août 1991 qui précise, notamment, l’affectation des dons par type de dépenses et qui mentionne les informations relatives à son élaboration, la liste des libéralités reçues. Lorsque le rapport d’activité n’a pas été notifié dans le délai de 6 mois à compter de la clôture de l’exercice, ou lorsque le rapport est incomplet, le préfet du département peut mettre en demeure le fonds de dotation de se conformer à ses obligations dans un délai d’un mois. Le fonds doit établir des comptes annuels sous peine de sanction pénale (C. com. art. L. 242-8 sur renvoi de l’article 140, VI) en appliquant les règles comptables énoncées dans l’avis du Conseil national de la comptabilité n° 2009-01 du 5 février 2009 et sa note de présentation. *Article 910 du Code civil : « Les dispositions entre vifs ou par testament, au profit des établissements de santé, des établissements sociaux et médico-sociaux, des pauvres d’une commune, ou d’établissements d’utilité publique, n’auront leur effet qu’autant qu’elles seront autorisées par un décret. Toutefois les dispositions entre vifs ou par testament, au profit des fondations, des congrégations et des associations ayant la capacité à recevoir des libéralités, à l’exception des associations ou fondations dont les activités ou celles de leurs dirigeants sont visées à l’article 1er de la loi du 12 juin 2001 tendant à renforcer la prévention et la répression des mouvements sectaires portant atteinte aux droits de l’homme et aux libertés fondamentales, sont acceptées librement par celles-ci, sauf opposition motivée par l’inaptitude de l’organisme légataire ou donataire à utiliser la libéralité conformément à son objet statutaire. L’opposition est formée par l’autorité administrative à laquelle la libéralité est déclarée, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat. L’opposition prive d’effet cette acceptation ».

Extraits de Actu Experts, Lettre d’information des Experts-Comptables aux associations, n°17, 2°trimestre 2009

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Sur Metz cohabitaient quatre établissements adhérant à la FEHAP : Sainte-Croix, Sainte-Blandine, Saint-André et Belle-Isle. Tous de nature confessionnelle, le dernier étant protestant et les autres catholiques, ils se partageaient l’offre de soins sur le bassin de Metz aux côtés du public et du privé commercial. En concurrence, les quatre établissements étaient des hôpitaux généralistes avec des activités chirurgicales et médicales, participant même au service d’urgence sur la ville, un jour sur deux, à tour de rôle. Ces structures indépendantes et concurrentes connaissaient certaines rivalités, liées à leur histoire, à leur identité et n’avaient en commun qu’un centre d’imagerie médicale. Pourtant, trois d ’entre elles (Sainte-Blandine, Saint-André, Belle-Isle) se sont rapprochées jusqu’à fusionner en une nouvelle entité juridique créée en 2006, l’association des Hôpitaux Privés de Metz, HP Metz.

Hôpitaux privés de Metz, un exemple de fusion Comment a débuté le projet de fusion et du futur hôpital Robert Schuman ?

Francis MOREL Directeur général des Hôpitaux Privés de Metz depuis 2006. Ancien directeur de l’Hôpital Belle-Isle de 1993 à 2007.

En 1993, quand je suis arrivé à la direction de Belle-Isle, j’ai rencontré la DDASS parce qu’un problème de restructuration de l’hôpital Belle-Isle se posait. On m’a alors conseillé, avant de prendre toute décision, de réfléchir à un projet de fond, plus global. La DDASS tenant le même discours aux autres établissements, elle a organisé une réunion en présentant un projet dit de spécialisation et de complémentarité. En février 1996, suite à cette réunion, nous sommes entrés en discussion afin d’envisager le partage des spécialités qui consistait à regrouper les médecins qui avaient la même activité sur un même site. Peu après, une trentaine d’entre eux ont démissionné pour rejoindre leur spécialité sur les sites attribués, en vertu du principe de complémentarité.

Quels avantages offrait le principe de complémentarité ? Ce processus avait beaucoup d’intérêts. Il permettait de densifier les équipes médicales autour d’une spécialité ; de plus, cela évitait la dispersion de moyens et offrait l’avantage d’avoir des équipes médicales ou chirurgicales plus pointues puisque se partageant tous les champs internes à la spécialité. Très vite, nous avons mesuré l’impact porteur de ces stratégies, puisque nos établissements sont devenus rapidement sur la place, leader dans la spécialité qui leur était dévolue.

Sur combien de temps ce changement s’est-il inscrit ? Le mouvement s’est réalisé en une seule fois, en février 1996. Mais on s’est aperçu que le patient, même lorsqu’il relève d’une spécialité, a besoin d’un avis ou d’un appui à

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? d’autres spécialités. A ce niveau, il nous a fallu inventer, dans le jeu de la complémentarité, des échanges de médecins pour des avis ou des compléments en matière médicale, ce qui nous a appris à travailler ensemble.

conservant notre identité. Rapidement, un comité de pilotage s’est mis en place, avec des représentants du Conseil d’Administration, de la direction, de la Commission Médicale d’Etablissement (la CME) et nous avons demandé à

S’est alors posée la question de savoir si l’on pouvait construire des projets d’établissements sans s’inscrire dans une logique de réflexion interétablissements. En apprenant à travailler ensemble, nous avons appris à nous fréquenter, ce qui nous a conduits en 2004, date à laquelle nous devions refaire nos projets d’établissements, dans le cadre du SROS. S’est alors posée la question de savoir si l’on pouvait construire des projets d’établissements sans s’inscrire dans une logique de réflexion interétablissements.

Comment s’est construit le nouveau projet ?

Il y a eu une proposition faite à l’époque par un établissement aux autres structures ; cette dernière visait à réfléchir à un rapprochement géographique autour d’un plateau technique commun. Cette proposition, transmise aux autres établissements, a été étudiée pendant un laps de temps plus ou moins long et, en décembre 2005, trois établissements ont validé ce projet de rassemblement. A l’époque, on ne parlait pas de fusion mais de délocaliser nos sites pour parachever un rapprochement qui était devenu quotidien entre nos équipes et les patients, tout en

Enjeux et défis de la coopération

un cabinet spécialisé de nous accompagner dans la démarche médicale. Très rapidement, en six mois, le cabinet nous a proposé plusieurs options. L’un des scénarios allait jusqu’à la fusion et, à notre grande surprise, les membres du comité de pilotage ont opté pour le rapprochement juridique, la fusion.

Pourquoi ce choix a-t-il constitué une surprise ?

Parce que je pensais qu’il y avait du chemin de parcouru mais qu’il restait encore beaucoup à faire. Peutêtre avons nous bénéficié de la demande émanant du corps médical qui souhaitait un plateau technique commun. Cela a probablement contribué à accélérer les décisions. Début janvier 2007, nos Conseils d’Administration se sont réunis le même jour, à la même heure, mais dans trois salles différentes, pour prendre chacun la même délibération concernant la décision de se regrouper dans une nouvelle association : les Hôpitaux Privés de Metz.

Peut-être avons nous bénéficié de la demande émanant du corps médical qui souhaitait un plateau technique commun.

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? Comment se présentait cette nouvelle association ?

Entre temps, dans notre projet, est parue la loi HPST et, quand on regarde la loi de plus près et ce vers quoi elle demande de s’orienter, nous avons la faiblesse de penser que nous sommes en avance sur le texte. Nous n’avons pas attendu que la loi nous le dise pour le faire.

Nous avons mis en œuvre au 1er janvier 2008 cette nouvelle association qui a récupéré toutes les autorisations d’activités. Cette association a officiellement démarré son activité à cette date et, derrière, figurait l’idée de construire un plateau technique attenant et nous avons de suite travaillé ensemble sur ce projet. Nous étions alors trois, Sainte-Croix n’ayant pas suivi, elle a par la suite été absorbée par le CHR voisin. A l’époque, nous avions l’assentiment de l’ARH. Entre temps, est intervenue une visite ministérielle de Roselyne Bachelot, en juin 2007, qui validait le projet.

Nous espérions être considérés comme opération prioritaire au titre d’Hôpital 2012 et puis, très rapidement, pour des considérations diverses, nous n’avons pas pu émarger à ces financements. Nous avons été obligés de revoir notre stratégie de construction en déclinant le projet de l’Hôpital Robert Schuman en deux temps : construire un bâtiment qui corresponde à 70 % du projet où l’on rassemblera essentiellement la chirurgie, puis, par la suite, concentration de la médecine sur un des sites existants. Nous n’aurons que deux plateaux techniques au lieu d’en avoir trois. On a fait un bout de chemin, mais on ne va pas jusqu’au bout de la logique du projet d’origine.

Par qui est financé ce projet ?

Nous le finançons nous-mêmes, dans le cadre d’un crédit bail immobilier à hauteur de 119 millions d’euros. Ce contrat est cofinancé

par la Banque Européenne d’investissement, ce qui constitue une originalité, parce qu’il s’agit de la première fois qu’elle s’engage avec des investisseurs privés. L’ARH nous accompagne depuis, dans le cadre d’un avenant à notre Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens, en validant et confirmant nos crédits d’aide à la contractualisation pendant 20 ans.

Qu’en est-il de la construction ? Le chantier a été ouvert dès janvier 2010, sachant que le point de départ de ce chantier c’est une page blanche en juillet 2007 avec le choix de l’équipe de maîtrise d’œuvre et la construction de notre programme. La fin des travaux est prévue en octobre 2012.

Est-ce que la loi HPST apporte un changement à votre projet ? Je ne sais pas s’il y aura des changements. Entre temps, dans notre projet, est parue la loi HPST et, quand on regarde la loi de plus près et ce vers quoi elle demande de s’orienter, nous avons la faiblesse de penser que nous sommes en avance sur le texte. Nous n’avons pas attendu que la loi nous dise pour le faire.

Quels sont les éléments nécessaires pour réussir une fusion ?

La complémentarité préalable constitue une étape extrêmement enrichissante qui permet de ne pas donner le sentiment qu’un établis-

Enjeux et défis de la coopération

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ? sement dévore l’autre. Cela permet aux personnes de se connaître, de se fréquenter et de trouver des synergies communes. Mais tout ne se règle pas d’un coup de baguette magique. A partir du moment où l’on prend trois établissements qui avaient leur culture, la même convention collective, mais des habitudes de fonctionnement différentes, une histoire différente, on se situe toujours dans une difficulté de mise en œuvre d’un processus de fusion. Il convient, dans un premier temps, d’opérer une harmonisation et, à partir du moment où une telle démarche ne se fait jamais simplement, il faut optimiser les charges, les règles de gestion…d’un site à l’autre. On traverse tous les soubresauts qui accompagnent la fusion, c’est inéluctable. La caractéristique de notre projet est qu’il s’est construit sur la base du volontariat, sans que l’on nous impose quoi que ce soit. Le personnel était enthousiaste à l’idée de travailler ensemble sur un nouveau site. Mais la désillusion sur la possibilité d’opérer la construction en une seule fois a changé l’état d’esprit. Beaucoup d’acteurs se disent que nous ne réglerons pas les problèmes que devait solutionner la construction d’un unique établissement. Le fait de bâtir à froid ce projet, non pas dans l’urgence, ni dans le conflit, a contribué à banaliser la construction. Les personnes ont ainsi pensé qu’il n’y avait pas de problèmes particuliers pour réaliser l’opération.

Enjeux et défis de la coopération

Quel bilan pouvez-vous tirer à l’heure actuelle ? Aujourd’hui, nous faisons tout nous-mêmes et ce, depuis deux ans. Nous ne pouvons pas dire que nous avons été beaucoup accompagnés, chose que l’on aurait pu imaginer des opérations qui se font dans la souffrance. Mais nous n’avons rien eu.

Si nous n’avions pas pris l’initiative de nous regrouper, nous pensons La coopération est-elle inéqu’aujourd’hui, luctable ? Nous en sommes convaincus. Si vraisemblanous n’avions pas pris l’initiative blement, nos de nous regrouper, nous pensons qu’aujourd’hui, vraisemblablement, établissements nos établissements seraient en si- seraient en tuation de faiblesse parce que nous sommes dans un processus global situation de de concentration. Ainsi, à l’époque faiblesse parce où nous avons évoqué notre reque nous somgroupement, la problématique de la réanimation est apparue et nous mes dans un avons obtenu l’autorisation pour un processus gloservice de réanimation. Auparavant et dans une logique individuali- bal de concensée, aucun d’entre nous n’aurait tration. Nous venons de vivre un mouvement social qui traduit les difficultés, dès lors que l’on aborde le changement. Nous aurions souhaité être un peu plus accompagnés.

pu prétendre à un tel service. Et la réanimation est un élément de restructuration des établissements chirurgicaux et médicaux. C’est bien ce travail en commun qui nous a permis de répondre à cette problématique.

LA COOPÉRATION, UNE NÉCESSITÉ ?

Projet du futur hôpital Robert Schumann

Shon : Surface Hors Oeuvre Nette

Hôpitaux Privés de Metz

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE

Valérie ANFRAY-VITTON TRAVAILLER ENSEMBLE

p. 54

Gérard de BATAILLE LA CONFIANCE, UN PRÉALABLE À TOUTE COOPÉRATION

p. 57

Christian CAODURO RESPECTER L’HISTOIRE DE CHACUN

p. 62

Bernard LECAT COOPÉRER : S’ADAPTER AUX CHANGEMENTS

p. 66

François SILVA MANAGEMENT ET COOPÉRATION

p. 70

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Parce que des bases saines sont nécessaires à la réussite du projet de coopération, l’accompagnement d’une banque coopérative peut permettre de lever certains blocages.

TRAVAILLER ENSEMBLE

es enjeux de société et le contexte de restriction des finances publiques font que la coopération, le « travailler ensemble » deviennent inéluctables. Tous les secteurs de l’économie ont connu depuis des années des Valérie ANFRAY-VITTON mouvements de concentration. Le secteur PNL est resté, jusqu’à une Directrice depuis période récente, relativement en 2010 à la direction dehors de cette tendance car il y des organismes a au cœur de sa logique, non pas d’intérêt général du Crédit Coopératif, elle la rentabilité économique, mais la anime une équipe de bonne prise en charge des publics responsables de déaccueillis, que ce soit des personveloppement dans les nes en difficulté sociale, des persecteurs sanitaire et sonnes malades, des personnes social, de l’enseignement privé, du secteur âgées... public local, du secteur confessionnel, des associations familiales, du tourisme social... et enseigne à Science-Po Paris dans les cursus de formation continue du secteur sanitaire et social.

La qualité de la prise en charge est souvent associée à une taille maximale de structure. Le « trop grand » risque de faire perdre son âme au projet associatif. Cette logique est de plus en plus contrebalancée par celle des compétences : si les associations

veulent recruter des profils très qualifiés, elles doivent avoir une taille suffisante ou doivent mutualiser, faute, sinon, d’en avoir les moyens. La coopération et le regroupement de structures sont au cœur d’une contradiction : comment se développer sans perdre son âme ? En quoi une banque est-elle légitime pour parler de ces sujets ? A première vue, on pourrait se méfier de la banque qui aborde les questions de rapprochement, de travailler ensemble, car on a en tête le banquier d’affaires, mandaté par son client pour des opérations de croissance externe. Dans ce cas, l’association qui verrait des synergies possibles avec une autre structure PNL, association ou fondation, évitera de mettre son banquier dans la confidence, en se disant que la coopération pourrait, à terme, aller beaucoup plus loin que celle qu’elle envisage initialement.

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Mais, dans la grande majorité des cas, le banquier agit dans l’intérêt de son client et, dans les banques coopératives, cela est encore plus vrai car le client est aussi sociétaire. Une fois que l’on a levé ce blocage éventuel, pourquoi « mêler » la banque à ces questions de coopération, de « travailler ensemble » ? Comme pour tous les grands actes de gestion de la vie d’une entité économique, il y a toujours des implications financières. Il n’est pas

maîtriser le fonctionnement de ces nouveaux instruments. Sur un plan juridique : quelle est leur durée de vie, la responsabilité des membres, comment cela se passe en cas de dissolution... ? Autant de questions sur lesquelles le Crédit Coopératif s’est penché pour pouvoir vous accompagner. Le projet à l’origine du rapprochement peut nécessiter des financements autres que des fonds publics des financeurs et/ou des prêts classiques. Les associations ou fondations peuvent aller voir le banquier

La coopération n’est pas la solution miracle à tout. Des bases saines sont la condition pour réussir son projet. rare qu’un rapprochement entre deux structures ait une implication immobilière. Comme dans le cas de Saint Joseph-Saint Luc à Lyon, s’il y a création d’un nouveau service par mise en commun de moyens, il est nécessaire de trouver des locaux. Où va s’installer le nouveau service ? De même, si un GCSMS* exploite une blanchisserie ou une cuisine centrale pour plusieurs associations, il n’est pas rare que cet équipement soit installé sur un site indépendant des établissements des associations fondatrices. Donc, qui dit construction dit financements bancaires. Dans ce cas, il vaut mieux s’adresser à un banquier qui ait une bonne connaissance des nouveaux outils de coopération, tels que les groupements de coopération. « Faire crédit », c’est au sens premier « faire confiance ». Pour cela, il faut savoir à qui l’on a affaire et

Enjeux et défis de la coopération

afin qu’il travaille avec elles sur la recherche de quasi-fonds propres ou d’autres ressources pour financer leur développement. Le banquier partenaire suit avec le plus grand intérêt tous les projets de rapprochement, de mutualisation et se réjouit chaque fois que l’entrée dans cette démarche est bénéfique à son client. Bien évidemment, point d’angélisme, et la coopération n’est pas la solution miracle à tout. Des bases saines sont la condition pour réussir son projet. Les raisons amenant les structures à se rapprocher sont nombreuses. Il ne faut pas perdre de vue le contexte général. Non seulement les pouvoirs publics souhaitent ces rapprochements disposent d’enveloppes financières incitatives à la contractualisation, mais il est évident que les effets de taille critique et le poids politique, dans la négo-

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE ciation budgétaire des entités regroupées, ne peuvent avoir qu’une incidence favorable sur la qualité de la prise en charge des publics. Les effets positifs peuvent donc être bien supérieurs aux risques de déshumanisation encourus et ceux-ci peuvent tout à fait être évités si l’organisation interne mise en œuvre est pertinente.

s’adapter au contexte actuel. Comptez sur nous, banquiers, pour vous accompagner et nous comptons également sur vous pour publier les bans le plus tôt possible quand vous avez des projets pour que nous puissions vous accompagner au mieux.

Les effets positifs peuvent donc être bien supérieurs aux risques de déshumanisation encourus car ceux-ci peuvent tout à fait être évités si l’organisation interne mise en œuvre est pertinente. Autre point à prendre en compte : l’entrisme du secteur privé lucratif dans les services d’intérêt général. Cet entrisme se fait par création ex nihilo d’établissements, dans le secteur des EHPAD* par exemple, mais aussi par croissance externe. Il sera beaucoup plus facile au PNL de résister au secteur lucratif qui a pour lui la force de ses capitaux, s’il est organisé et avec des structures de taille suffisante pour être visible et solide. Solidité dans les finances mais aussi dans l’organisation grâce au recrutement de compétences que les structures ne pourront s’offrir qu’en mutualisant. La tendance des associations est souvent de regarder ce qui les différencie des autres, dans leurs projets associatifs, dans leurs « philosophies ». Un proverbe arménien affirme que « les chiens s’entre-déchirent mais s’allient face aux loups ». Là, se situe l’enjeu. Que les loups soient les concurrents lucratifs ou la rigueur budgétaire, il faut s’allier, s’organiser pour

La tendance des associations est souvent de regarder ce qui les différencie des autres, dans leur projet associatif, dans leur « philosophie ».

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Le Domaine de la Cadène à Toulouse est le fruit d’une coopération réussie parce que réﬂéchie et mûrie. Bien plus qu’une nécessité, la coopération est une évolution sociétale et économique qui demande à être mieux accompagnée par les pouvoirs publics.

LA CONFIANCE, UN PRÉALABLE À TOUTE COOPÉRATION

e Domaine de La Cadène à Toulouse, créé en 2007 par l’Association Notre-Dame de Joie, est né de la fusion de deux établissements préexistants : la Résidence du Parc de Rangueil, Service de Soins de Longue Durée et de Soins de Suite et de Réadaptation gériatrique (établissement PNL d’une capacité de 72 lits, depuis 1984) et la Maison de retraite de La Cadène, appartenant à la Compagnie des Filles de la Charité de Saint-Vincent de Paul (33 lits et places).

Gérard de BATAILLE Médecin gériatre et directeur d’un établissement gériatrique (Association Notre-Dame de Joie) de 144 lits et places comprenant un pôle sanitaire (Soins de Suite ou de Réadaptation - SSR - et Unité de Soins de Longue Durée - USLD -) et un pôle médicosocial (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes - EHPAD -, hébergement temporaire, accueil de jour et éducation thérapeutique). Gérard de Bataille est membre de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, de la Délégation régionale FEHAP Midi-Pyrénées, de la Commission Nationale « Personnes Agées » de la FEHAP.

Enjeux et défis de la coopération

L’histoire du Domaine de La Cadène est avant tout celle d’une coopération réussie qui a débuté sur un accident, celui de l’usine AZF (AZote Fertilisants) le 21 septembre 2001. La structure de la Résidence du Parc de Rangueil était en location ; les propriétaires souhaitaient vendre, les conditions de rachat ne convenant pas, plusieurs hypothèses se présentaient dont le rapprochement avec la Maison de retraite de La Cadène, un petit EHPA dont le devenir était compromis en raison d’une remise aux normes coûteuse ; les deux établissements se connaissaient de longue date, partageant les mêmes valeurs exprimées lors de rencontres régulières avec d’autres établissements de la région (dans le cadre du Réseau

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Gérontologique Congréganiste Midi-Pyrénées). Nous avons mis en place un comité de pilotage (méthodologie de management inspirée de la norme ISO 9001 version 2000 sur laquelle nous sommes certifiés depuis 2002) associant des représentants

« pour que » et non un « parce que » (parce que les pouvoirs publics nous demandent de le faire…). Il faut coopérer pour que les établissements puissent traverser au mieux cette période économique difficile, pour soutenir la valorisation des ressources humaines et

Le choix de « l’outil » de coopération n’étant pas premier mais s’étant révélé progressivement au cours du travail. des deux établissements. Dans cette étape de réflexion, nous avons été accompagnés de professionnels, architectes, avocats spécialisés en droit du travail et des sociétés, des pouvoirs publics ; les salariés ayant régulièrement été associés, nous avons choisi d’avancer ensemble, progressivement ; le choix de « l’outil » de coopération n’étant pas premier mais s’étant révélé progressivement au cours du travail.

Coopérer : une nécessité Aujourd’hui, dans nos sociétés, indépendamment du domaine de la

La coopération doit être accompagnée et maîtrisée. santé, la coopération est une évolution sociétale et économique : cela semble incontournable. Elle s’intègre dans un progrès : peut-on évoluer si on ne coopère pas ? Cependant, la coopération doit être accompagnée et maîtrisée : - la coopération doit répondre à un

matérielles au service des personnes accueillies - la coopération est aussi un facteur d’adaptation et de pérennité, dans le contexte de l’adaptation aux besoins en matière de santé et de l’évolution de la démographie - la coopération permet d’approfondir le travail sur les difficultés liées, par exemple, aux ressources humaines et à la gouvernance. Nous avons souhaité mettre en valeur les compétences spécifiques de nos salariés et cadres dirigeants, plutôt que d’intégrer (ou de mettre en place) un système centralisé qui peut majorer les frais, dont l’accompagnement ou les décisions pourraient être éloignés de la base (notion de réactivité et de proximité) et dans lequel, en cas de désaccord, le « coût » humain et matériel est loin d’être négligeable - la coopération, c’est aussi une limitation du nombre d’interlocuteurs dans un domaine donné au profit d’un redéploiement des compétences et préférer aux notions d’efficacité et de rentabilité la recherche de l’efficience : la bonne personne, au bon moment et au bon endroit - la coopération engendre aussi des économies indirectes durables. Par

La coopération est aussi un facteur d’adaptation et de pérennité.

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE exemple, en gériatrie, dans le cadre du parcours de la personne âgée entre les différents services hospitaliers, médico-sociaux et le domicile, permettre de franchir manière plus « fluide » La coopération de les étapes, une coopération doit être qui bénéficie tant à la personne qu’à la performance menée par de la filière étapes avec - la coopération, c’est ausun « tempo » si partager de nouveaux outils, avec les évaluations, adapté. la mise en place d’indicateurs et de formations pertinentes, des professionnels qualifiés, plus particulièrement des experts pointus dans un domaine souvent inaccessible aux structures modestes en raison des budgets.

est nécessaire, si l’on veut faire « bouger » et garder la confiance des différentes catégories socioprofessionnelles. Cette stratégie « humaniste » est très importante parce que nos métiers sont fragiles, il y a des risques de surcoûts, de démotivation, de désolidarisation qui peuvent vider de sens ou faire dériver le projet. Il ne faut pas oublier que c’est sur les salariés que repose sa réussite.

Coopérer : les modalités

Les établissements PNL ont l’avantage d’être pluriels, c’est une richesse et une histoire inscrite dans la proximité (œuvre, géographie…). Les besoins ayant évolué, nous devons nous adapter dans un contexte économique et sociétal

Les besoins ayant évolué, nous devons nous adapter dans un contexte économique et sociétal différent où cette pluralité peut être une force. Coopérer : une stratégie

C’est sur les salariés que repose sa réussite.

La stratégie passe par une préparation et une planification : savoir où l’on veut aller, ce que l’on est prêt à faire, c’est-à-dire définir des priorités et avec qui on est prêt à s’engager. Choisir l’outil d’abord pour aller plus vite et simplifier la démarche sous la « pression » des pouvoirs publics peut conduire à oublier de se poser les questions précédentes, pourtant fondatrices ; la législation actuelle est large et ouverte, elle ne se limite pas à un GCS… La coopération doit être menée par étapes avec un « tempo » adapté. Il

Enjeux et défis de la coopération

différent où cette pluralité peut être une force. Elle pourrait être perçue comme une fragmentation fragilisante, dans un premier temps, mais s’avère, dans un second temps, faciliter l’adaptation aux besoins de la population. En ce sens, elle peut être mise en avant comme une ressource. De plus, il faut tenir compte des fragilités de nos activités. Elles sont nombreuses : déficit en professionnels de santé, permanence des « suresponsabilités », les nouvelles contraintes familiales et sociales… La stratégie passe aussi par un

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE

Coopérer : une nécessité, une stratégie, des modalités, certes, mais qui doivent tenir compte des incertitudes de demain, valoriser l’investissement durable que représentent les ressources humaines sur lesquelles repose le projet.

projet lisible, à taille humaine, qui se construit par et de l’intérieur. Dans le cadre de notre projet, si les pouvoirs publics nous ont encouragés à le construire, ils ont été aussi source de difficultés pour cette coopération. Difficulté de cohésion et de cohérence dans l’avancée du projet entre les différents services (cloisonnement des pouvoirs publics et des réglementations : quid de la coopération « efficiente » ?), pas de soutien financier de proximité, agréments et accords des prix de journée toujours tardifs, ne prenant pas en compte les contraintes matérielles indispensables pour respecter le travail des professionnels au service des personnes accueillies ; sorte de décalage entre la théorie et la mise en œuvre pratique, le temps pris par les pouvoirs publics étant décalé par rapport au temps réel des contraintes quotidiennes de l’institution.

En synthèse, coopérer : une nécessité, une stratégie, des modalités, certes, mais qui doivent tenir compte des incertitudes de demain, valoriser l’investissement durable que représentent les ressources humaines sur lesquelles repose le projet ; une démarche progressive, consensuelle, qui se construit dans un dialogue pluripartenarial où la méthodologie conduit vers l’outil le mieux adapté à la mise en œuvre du projet au service des personnes accueillies.

DOMAINE DE LA CADÈNE

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE

Interview L’accompagnement extérieur est-il indispensable pour la réussite d’une coopération ? Le travail s’est effectué avec les deux établissements, autour d’un comité de pilotage qui a conclu avec les outils nécessaires sur les modalités de rapprochement. Nous avions eu la démarche professionnelle et culturelle afin de construire ce rapprochement, l’outil ne doit venir qu’après cette démarche. Connaître ses points faibles, ses avantages et appréhender les besoins du bassin de population, constituent un travail préalable essentiel au rapprochement. Dans notre projet, après avoir travaillé ensemble, appris à nous connaître pour mieux faire mûrir le projet, nous avons fait intervenir des professionnels afin de nous donner l’éclairage nécessaire : architecte et ingénieur pour le bâtiment et un cabinet conseil pour le droit du travail. Ces personnes ont aidé à finaliser le projet, c’est-à-dire à écrire en fonction des différentes réglementations et, ensuite, le projet s’est construit. Il a très bien fonctionné parce que nous savions où nous allions.

L’accompagnement devraitil se mettre en place de manière systématique ? Nous n’avons pas eu besoin d’un cabinet extérieur pour le travail de groupement et de coopération

Enjeux et défis de la coopération

à proprement parler. Cependant, beaucoup d’établissements sont à la recherche de ces conseils, mais le travail préalable doit être réalisé en interne, avec les salariés. Par la suite, après ce travail en interne, un appui technique peut se mettre en place.

Dans une coopération, pas besoin de mettre des outils pour travailler Que faut-il éviter afin d’amé- ensemble, liorer l’efficacité d’un pro- nous avons jet de coopération ? surtout besoin La méthodologie est fondamentale, de confiance et sinon on plaque l’outil et, après, cela se fait sous la contrainte, la de construire en confiance menace, et ne fonctionne pas. ce rapprocheCependant, des blocages peuvent ment. Plus que apparaître rapidement. Le premier travail est peut-être d’avoir à ses regroupement, côtés une personne qui soutienne le terme de les compétences locales, aidant les coopération établissements à se rapprocher et est une premièidentifier les compétences complémentaires des uns et des autres. re étape afin de Avant de déclencher des choses voir si elle sera complexes, pour rassurer les per- possible par la sonnes, un audit des compétences suite. de sécurité serait intéressant. Mais, finalement, dans une coopération, pas besoin de mettre des outils pour travailler ensemble, nous avons surtout besoin de confiance et de construire en confiance ce rapprochement. Plus que regroupement, le terme de coopération est une première étape afin de voir si elle sera possible par la suite.

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Retour sur l’expérience de deux coopérations réussies grâce aux questionnements et aux analyses pragmatiques du contexte et des besoins à Mulhouse autour de l’Hospitalisation À Domicile, à Strasbourg autour d’une association d’EHPAD*.

RESPECTER L’HISTOIRE DE CHACUN

Christian CAODURO

Ancien inﬁrmier général, il a occupé la direction des cliniques Saint-Damien et Saint-Sauveur à Mulhouse et SainteOdile à Strasbourg. Christian Caoduro est actuellement directeur de la clinique des Diaconesses à Strasbourg et participe au groupe de travail « Approche territoriale de l’Offre Sociale et de Santé » de la FEHAP.

a première expérience est la création d’une structure d’Hospitalisation A Domicile, « HAD Sud Alsace » à Mulhouse ouverte le 1er septembre 2007.

Le contexte Mulhouse, seconde ville d’Alsace, compte près de 112 000 habitants. La ville dispose d’un centre hospitalier de 1 700 lits possédant un service d’Hospitalisation A Domicile de 15 lits depuis 1985. Pionnier en France, il souhaitait étendre l’Hospitalisation à Domicile sur la communauté urbaine. De l’autre côté, deux établissements adhérents FEHAP : la Clinique du Diaconat et la Clinique Saint-Sauveur, avec des racines culturelles très fortes et en concurrence souvent frontale. Etablissements auxquels s’ajoute un Centre de Réadaptation Fonctionnelle.

Préalables et démarches

Le projet a démarré en 2005, sur la demande de l’instance gestionnaire de la Clinique Saint-Sauveur de développer une HAD. Cette demande répondait à la fois à un effet de « mode » et à la nouvelle opportunité qu’offrait la Tarification à l’Activité (T2A) ainsi qu’au souci de disposer de voies de dégagement pour les structures de court séjour. Agir seul, entraîne dans ces cas une concurrence de projets, non viables isolément qui ne répondent pas aux critères du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS). Le contact avec les « tutelles » a été pris après avoir rencontré les collègues de l’autre établissement PNL qui ne pouvaient agir seuls. Les « tutelles »souhaitaient favoriser l’émergence sur le territoire de santé de deux projets : agrandissement de la structure existante autour de l’HAD du centre hospitalier et créa-

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE tion d’une HAD sur le reste du territoire, en dehors de Mulhouse.

Conduite du projet Ne s’estimant pas compétent, isolément, dans ce domaine, le rapprochement avec l’hôpital a permis d’établir un projet commun qui n’englobait pas seulement les structures fondatrices. Il y a eu une mobilisation active des acteurs po-

Situation actuelle

Actuellement, la structure HAD est présente dans un secteur qui en était démuni en dehors de Mulhouse. L’association est de droit local, à but non lucratif et dispose d’une autorisation de 70 lits et places fonctionnant avec une équipe de 44 personnes (en Equivalent Temps Plein) dont 7 professionnels mis à disposition par l’hôpital public. Près de 50 à 55 patients sont pris en

La simplicité du mode associatif a sans doute convaincu tous les partenaires d’œuvrer rapidement pour le projet. tentiellement concernés, pour présenter un projet collectif et non des projets concurrents, afin d’aboutir à une action « innovante » et bénéfique, tant pour les personnes soignées que pour les établissements ou le système de santé. Face à la complexité des outils à disposition, le GCS* n’étant pas aussi complet qu’il l’est actuellement, le choix s’est porté sur le principe de l’association, forme la plus simple. L’hôpital avait, dès le début, affirmé vouloir participer au projet sous la forme associative. Il y a donc eu une dévolution des autorisations du centre hospitalier vers une structure privée. De plus, il a été retenu que le mode de financement serait l’échelle tarifaire ex-OQN* (Objectif Quantifié National). La simplicité du mode associatif a sans doute convaincu tous les partenaires d’œuvrer rapidement pour le projet, sans que personne ne se pose la question de ce qu’il pouvait perdre.

Enjeux et défis de la coopération

charge quotidiennement, avec un objectif de 60 en 2010. Une collaboration s’est mise en place avec tous les Services de Soins Infirmiers A Domicile, avec l’Association d’aide et de soins aux personnes âgées bien implantée dans le Haut-Rhin et les patients sont pris en charge à la fois par des soignants libéraux et salariés. Quant au chiffre d’affaires prévisionnel pour 2009, il s’élève à 4,6 millions d’euros, avec un excédent prévu. Cet exemple de réussite s’est réalisé car, au départ, il y a eu un terrain favorable : - la création d’une activité nouvelle qui permet finalement à tout le monde de disposer d’outils de dégagement pour les structures de court séjour - la volonté d’engagement de tous les acteurs et l’intérêt bien compris de la mesure d’un projet innovant et ce, malgré le climat concurrentiel qui règne entre les établissements - le soutien et l’encouragement des « tutelles » - la compétence de l’équipe diri-

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE geante et des professionnels de la structure. Le second projet est une création d’une association d’associations dans le secteur médico-social, l’Alliance Saint-Thomas Séniors, qui a vu le jour le 4 novembre 2009 à Strasbourg et compte 1 200 résidents hébergés.

Contexte La crainte de perdre son identité, son histoire par rapport au projet en cours, a constitué un élément de contexte important au regard de cette mutualisation.

A l’origine de ce rapprochement, sept établissements oeuvrant auprès des personnes âgées dans le contexte alsacien et celui de sa capitale. Il s’agissait de plusieurs EHPAD* de « tradition protestante » gérés individuellement et historiquement par des associations de droit local, avec parfois des Conseils d’Administration ayant des difficultés à trouver des bénévoles expérimentés. Ces établissements ont pris conscience en 2006 qu’ils devaient se diriger dans la voie du regroupement, avec la volonté d’aboutir assez rapidement en 2008. L’analyse pragmatique de certains dirigeants des évolutions en cours dans le champ médico-social a permis de mener à bien cette association, notamment en raison des intentions prêtées aux nouvelles Agences Régionales de Santé : elles allaient changer les choses et préférer avoir 8 000 associations que 30 000 comme interlocuteurs dans le secteur médico-social. Enfin, la crainte de perdre son identité, son histoire par rapport au projet en cours, a constitué un élément de contexte important au regard de cette mutualisation.

Démarche et conduite du projet Une démarche relativement diplomatique a permis de conduire le projet. Coexistaient alors plusieurs tendances dont celle de la fusion (sinon rien), avec une mise en commun du personnel, du serveur informatique, en passant par la création d’un siège. Ces réflexions ont soulevé de nombreuses questions. Et, finalement, certains dirigeants ont cherché à convaincre par les intérêts communs et des résultats concrets autour d’exemples très précis, notamment ceux des achats. Avec le soutien d’un acheteur commun, d’importantes économies pouvaient être réalisées. Il a donc fallu définir un objectif commun, mettre en lumière des projets d’actions « gagnant-gagnant » et, à ce niveau, le statut d’association correspond bien aux attentes. Ce statut a permis de montrer qu’il était simple pour sept membres fondateurs de créer l’Alliance Saint-Thomas. Mais la mobilisation et l’intérêt ne se sont pas uniquement développés autour de la fonction achat, la formation constituait un pan important pour ces établissements. Ces structures, individuellement, avaient besoin de formation pour le personnel. Il est beaucoup plus difficile de monter des formations chacun de son côté que de créer un cahier des charges permettant aux personnes de se rencontrer et d’échanger autour des bonnes pratiques.

Situation actuelle

Sept membres de droit sont donc à l’initiative de cette association. Il y a aussi dans le Conseil d’Administra-

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE tion des compétences spécifiques : politiques locaux, représentants du culte, un professeur de gériatrie du CHU… l’objectif étant de promouvoir les valeurs initiales mais sans les perdre. Mais cela passe aussi par la promotion de l’éthique et des valeurs spécifiques qui animent les associations adhérentes, en fournissant et en partageant les compétences, savoir-faire et expériences et en faisant jouer la solidarité de bonnes pratiques, notamment économiques, au sein de ce groupe. Il s’agit aussi de créer un mouvement capable de répondre aux « urgences » d’établissements en difficulté.

Mais, aujourd’hui, ce qui les mobilise, ce sont les projets sur les achats, la mutualisation. De nouvelles adhésions sont en cours qui ne se limitent pas à Strasbourg et sa périphérie, mais vont au-delà (à Munster et à la Petite-Pierre à 60 km au nord-est de Strasbourg un établissement est intéressé). Les membres prennent conscience que ce réseau, cette association d’associations, va leur permettre de faire face à de nouveaux défis.

Cette démarche est réussie parce qu’elle est pragmatique et respectueuse de l’histoire de chacun.

Même si ce n’est qu’une première étape, cette démarche est réussie parce qu’elle est pragmatique et respectueuse de l’histoire de chacun.

Mais cela passe aussi par la promotion de l’éthique et des valeurs spécifiques qui animent les associations adhérentes, en fournissant et en partageant les compétences.

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE En juin 2010, les deux services de pédiatrie à Nice, celui de l’hôpital Lenval et celui du CHU, se regrouperont au sein d’une structure unique en son genre. Preuve que la coopération entre un établissement Privé Non Lucratif et le secteur public est possible, voire souhaitable dans certains cas.

COOPÉRER : S’ADAPTER AUX CHANGEMENTS

Bernard LECAT Ancien inspecteur des Affaires Sanitaires et Sociales, il est depuis 1986 Directeur général de la Fondation Lenval à Nice, et administrateur de la FEHAP.

C’est en mémoire de son unique fils, décédé à Nice à l’âge de 11 ans, que le Baron de LENVAL a, dès 1884, consacré une partie de sa fortune à la création de l’hôpital qui porte son nom. Le 8 mai 1895, la Fondation Lenval bénéficie de la reconnaissance d’utilité publique. Ce nouveau statut lui permet de recevoir dons et legs. Ce sont ces dons et legs qui ont permis en un peu plus d’un siècle de développer et de compléter dans plusieurs domaines l’oeuvre du fondateur.

Nice, deux services multidisciplinaires de pédiatrie coexistent, ou du moins coexistaient, l’un au CHU de L’Archet et l’autre à la Fondation Lenval. Cette cohabitation, jugée difficile, en raison des équipes de taille limitée et des contraintes budgétaires pesant sur la pédiatrie, des discussions se sont ouvertes entre les deux établissements autour d’une coopération. Toutes les solutions conventionnelles ont été explorées, en vain. Le choix s’est donc porté vers un Groupement de Coopération Sanitaire. Le regroupement entre les deux structures est prévu au 1er juin 2010, date à laquelle toute la pédiatrie sera sur le site de Lenval à l’exception de la médecine néonatale et de la cancérologie néonatale qui restent temporairement sur le site de l’hôpital jusqu’à ce que de nouveaux bâtiments soient construits.

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Préalables

L’idée que Lenval et le CHU puissent un jour se regrouper est ancienne. « Certains en ont rêvé pendant plus d’un demi-siècle, nous

endroit, ce qui ne pouvait se faire dans l’immédiat. Un groupement de moyens sur un même site n’était pas la situation la

Mais créer une nouvelle structure soulève de nombreuses difficultés. l’avons fait », déclarait Christian Estrosi (Maire de Nice), dans Nice Matin le jour de l’officialisation de l’union entre la Fondation Lenval et le service pédiatrique de l’Hôpital l’Archet, le 26 janvier 2009. Mais créer une nouvelle structure soulève de nombreuses difficultés. Une des premières est la question du lieu. Le fonctionnement en pédiatrie impose de regrouper le matériel et le personnel en un même

plus appropriée. Le souhait affiché était que les patients soient ceux des deux structures. Alors, le 21 décembre 2007, les Commissions médicales d’établissement, les instances représentatives du personnel et les Conseils d’Administration ont validé la constitution de ce GCS à caractère expérimental (l’un des deux en France de cette nature créé avant la date arrêtée du 31 décembre 2008). Ce groupement a pour vocation de

Hôpital Lenval, Nice

Enjeux et défis de la coopération

Il faut, dans un premier temps, se représenter que la coopération, la constitution d’un groupement, est une opportunité pour non seulement surmonter les contraintes actuelles mais aussi pour réaliser des projets amenés à se développer dans l’avenir.

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE devenir un établissement de santé appartenant aux deux structures antérieures et qui regroupera l’essentiel de leurs moyens en pédiatrie. Fonctionnant comme un établissement de santé, il va accueillir les patients, les prendre en charge à son propre compte, facturer les services qu’il rend à l’AssuranceMaladie et percevoir directement le produit de la tarification de ses

cation à posséder sa propre administration, mais fonctionnera au niveau des locaux, du personnel, des achats… avec les moyens mis à disposition, de manière à ne pas « créer une couche administrative » supplémentaire qui viendrait alourdir le système.

Réflexions autour du projet

Il est indispensable si l’on veut que les établissements privés rentrent dans des formules de coopérations, type GCS, qu’ils aient la garantie de ne pas disparaître à la fin de l’opération. séjours et de ses actes externes. Après la loi HPST et sa mise en œuvre, les Hôpitaux pédiatriques de Nice CHU-Lenval seront un établissement de santé titulaire d’autorisations agissant pour son propre compte.

Fonctionnement A terme, la totalité du groupement sera sur le site de Lenval. Le personnel s’est vu garantir son statut, son contrat de travail et ses avantages. Mais, à l’avenir, puisque la structure en s’associant avec un CHU est de nature hospitalo-universitaire, l’ensemble du personnel médical aura vocation à être recruté dans les statuts applicables au sein des hôpitaux publics. Quant aux personnels non médicaux, les nouveaux recrutés le seront sous la Convention Collective de 1951. Le groupement est privé avec un capital social. Il reposera au niveau du fonctionnement sur les moyens que les établissements vont mettre à sa disposition. Il n’a pas vo-

Plusieurs réflexions sont nécessaires lors de la construction d’un tel projet. Il faut, dans un premier temps, se représenter que la coopération, la constitution d’un groupement est une opportunité pour non seulement surmonter les contraintes actuelles mais aussi pour réaliser des projets amenés à se développer dans l’avenir. Il faut aussi négocier, s’accommoder avec les comportements de chacun, avec toutes les catégories professionnelles, car chacun a ses propres craintes et les exprime différemment. De plus, dans une coopération public-privé, « le poids des organisations syndicales de l’hôpital est un paramètre important, qui peut ajouter à la complexité des négociations ». Enfin, parmi les conditions de réussite, il faut souligner le rôle et l’importance des partenaires institutionnels dans leur accompagnement. L’adhésion au projet doit être effective aussi bien en interne qu’au niveau administratif et politique un

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE environnement facilitateur est une des conditions sine qua non de la réussite d’un tel projet. Le risque dans une telle coopération, pour un GCS qualifié d’établissement de santé, est qu’il devienne un établissement de santé public. Le statut choisi pour cette coopération, privé avec un capital social, permet de prendre garde à l’importance des participations des deux structures. « Il est indispensable si l’on veut que les établissements privés entrent dans des formules de coopérations, type GCS, qu’ils aient la garantie de ne pas disparaître à la fin de l’opération ». Le regroupement aura 60 millions d’euros de budget, totalisera 450 emplois (Équivalent Temps Plein) non médicaux et une centaine d’ETP médicaux, pour un total de 180 lits rassemblant toutes les spécialités pédiatriques. Le regroupement desservira un bassin de population de près d’1 million 500 000 personnes et, si le droit européen évolue, se sera le seul établissement de cette nature entre Gênes et Marseille. Le monde change... pourquoi les établissements de santé ne le feraient pas. Il faut s’adapter et l’une des manières de le faire passe par le regroupement.

Hôpital Lenval, Nice

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE Toutes les stratégies de regroupement ne doivent pas se détourner de la question première, celle de la place de l’humain. À travers cette problématique et face à la crise d’un modèle, il est nécessaire de revisiter le management, le questionner aﬁn de réinscrire la personne au coeur de la démarche.

MANAGEMENT ET COOPÉRATION

E François SILVA Directeur de la Chaire Economie Sociale et Management à l’ESCEM Tours/ Poitiers.

t l’humain dans tout cela ? Si, dans l’évolution du secteur médico-social, les stratégies de regroupement, les autorisations administratives, les financements de nouveaux projets… ont certes une place essentielle, le facteur humain demeure un pilier fondamental de son bon fonctionnement. Mais l’humain dans une organisation, c’est d’abord la façon dont les hommes et les femmes d’une

nous devons réfléchir aux dimensions sur lesquelles ce concept s’est construit et a évolué depuis une cinquantaine d’années. Le management a été progressivement façonné au début du XXème siècle pour répondre aux problématiques de gestion et d’administration des ressources des structures nouvelles qui se développaient aux Etats-Unis. En effet, des grandes

À travers l’humain dans une organisation, c’est le management qui est questionné. organisation sont gérés. Certains évoquent le capital humain comme élément central d’une entreprise. En fait, à travers l’humain dans une organisation, c’est le management qui est questionné. C’est pourquoi

entreprises virent le jour avec des entités multiples et variées qu’il fallait coordonner et rendre cohérentes entre elles. Ces entreprises ont développé de nouveaux métiers et fonctions, souvent en support, qui

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE géraient les différentes ressources nécessaires. Au côtés de la production, de plus en plus en amont ou aval, des activités nouvelles virent le jour en recherche et développement, en marketing, en commercial ou en gestion de l’après-vente. En 1911, Frederick Taylor publie “ The Principles of Scientific Management”. Le titre de son livre exprime bien ce que revendique d’être le management : s’appuyer sur des principes scientifiques qu’il convient d’appliquer si on souhaite donner à une organisation plus d’efficacité.

entreprise automobile mondiale, incarnant la réussite américaine. Des Ecoles se sont créées, dont l’emblématique Harvard Business School, pour former des managers férus de méthodes « scientifiques » dans la gestion tant des hommes que des organisations.

Individualisation des relations Une nouvelle étape dans le management arriva dans les années 60, avec la nécessité de mettre en pla-

Le management : s’appuyer sur des principes scientifiques qu’il convient d’appliquer si on souhaite donner à une organisation plus d’efficacité.

Une Organisation Scientifique du Travail (OST) s’est ainsi développée, s’appuyant sur des outils et méthodes pouvant s’appliquer en tout lieu dans la production. Effectivement, cela a généré des gains de productivité importants. Il y avait un principe de base : d’un côté, les exécutants et, de l’autre, les concepteurs/décideurs. Mais, face à ces nouveaux métiers et compétences, les outils de l’OST ne répondaient pas aux nouveaux besoins exprimés.

ce une organisation de plus en plus complexe nécessitant des prestations de plus en plus personnalisées et requérant des entités ayant une autonomie de plus en plus importante. Cela nécessita des modes hiérarchiques qui ne pouvaient plus fonctionner sur des relations pyramidales décideur/exécutant. Au contraire, il fallut commencer à individualiser ces relations et les personnaliser. La responsabilisation devint un élément important de la motivation des salariés.

L’importance des entreprises entraîna des niveaux hiérarchiques de plus en plus nombreux. Le management fut la réponse que trouvèrent les responsables afin de disposer d’outils et de méthodes correspondant à une rationalisation performante de l’organisation des ressources. General Motors a symbolisé ce type d’organisation et lui permit de devenir la première

En premier lieu, la complexité du fonctionnement de ces structures nécessita de confier à des professionnels, voire à des experts des postes qui n’étaient pas obligatoirement une gestion d’équipe ; malgré tout, on leur confia d’importantes responsabilités. Afin de répondre à ces nouvelles questions, l’Ecole de Chicago commença à proposer une individualisation des rémunéra-

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE tions, corollaire à une individualisation des compétences dont chacun se trouva progressivement porteur. Chaque manager se trouva donc chargé de gérer de plus en plus individuellement ses collaborateurs. Les Business Schools furent souvent à la pointe de l’innovation.

Le management est aujourd’hui en crise, parce qu’il y a d’abord une remise en question de logiques qui sont d’abord lucratives.

Ecole Néo-Libérale de Chicago C’est dans ce contexte des années 1960, que l’Ecole néo-libérale de Chicago a développé des concepts comme celui du Capital Humain. En effet, le concept de « Capital Humain » a été développé, en particulier par Gary Becker qui a obtenu le prix Nobel d’Economie pour son développement de cette théorie. Lui et son équipe ont ainsi développé l’idée d’individualisation des salaires proposant des mécanismes de primes de plus en plus sophistiqués dont les stocks options. Ils justifiaient ce type de rémunérations par la nécessité de rémunérer les compétences correspondant à la recherche par chacun de son propre intérêt.

Ils ont ainsi développé cette idée dans les années 1970-1990, que le marché et l’intérêt particulier devaient primer sur toute autre considération. L’Etat ne devant plus entraver le bon fonctionnement du marché et nous avons eu la traduction sur la gestion des ressources humaines à travers des politiques d’individualisation des salaires liée à des résultats. Ce qui permit le développement de politiques de plus en plus sophistiquées concernant les modes de rémunération dans le monde de la finance. Ce monde qui conquit l’économie « réelle ».

Crise du modèle

Depuis l’éclatement de la bulle spéculative financière en 2008, on réalise que les principes sur lesquels fonctionnent le néo-libéralisme ne sont pas socialement et économiquement sains. Aujourd’hui, nous nous retrouvons confrontés à la remise en cause dans la façon de gérer les hommes illustrée par les concepts de management et de capital humain. Le management est aujourd’hui

En effet, la coopération et l’entraide, contrairement aux idées développées par les néo-libéraux, sont essentielles à la vie humaine et à la vie en société. Nous sommes là au cœur de la philosophie néo-libérale qui fait que chacun ne recherche que son propre intérêt en dehors de toute considération d’intérêt général. C’est le fameux « greed » (que nous pouvons traduire par avidité et cupidité) dans lequel serait enfermée toute relation sociale.

en crise, parce qu’il y a d’abord une remise en question de logiques qui sont d’abord lucratives (le « greed »). Comment croire que la seule richesse est l’homme quand, à la première bourrasque venue, pour préserver la rente à distribuer à l’actionnaire, on licencie d’abord. Le salarié n’est réduit qu’à être une

Enjeux et défis de la coopération

POUR UNE COOPÉRATION RÉUSSIE variable d’ajustement. Cette logique de Capital Humain doit être remise en cause au profit du Capital Social ce qui est en résonnance avec les besoins des structures de santé. En effet, la question n’est pas d’améliorer ou de développer simplement des logiques de rationalité. Mais il faut travailler sur les capacités d’accompagnement de chacun des salariés et, bien évidemment, de l’encadrement. Une relation de travail est

pacité de quelqu’un de comprendre les sentiments et les émotions de quelqu’un d’autre, tout en restant soi-même. L’empathie est ainsi une façon d’être avec autrui dans une logique de partage et de communication avec lui. La personne n’est plus centrée sur elle-même (ce qui donne l’égoïsme, l’égocentrisme, voire le narcissisme) mais avec l’empathie, elle est tournée vers l’autre. C’est la base d’une société attentive à Autrui mettant en exer-

Mettre le respect de la personne au cœur de sa démarche. aussi faite de notion de reconnaissance et de respect d’Autrui (comme on respecte son client ou son patient). Allez demander à une personne travaillant dans une unité de soins palliatifs si elle fait cela pour s’enrichir financièrement. Elle y travaille pour un sentiment qui devrait être conscient chez chacun comme un élément essentiel : donner et recevoir. Ce sont des dimensions qui sont au cœur des relations humaines, le don et le contre-don. C’est ce qui donne le « sel » dans les relations entre humains qui ne sont pas fondées que sur le rapport de force et la compétition. En effet, la coopération et l’entraide, contrairement aux idées développées par les néo-libéraux, sont essentielles à la vie humaine et à la vie en société. L’individualisme forcené n’y répond pas. Nous devons y intégrer plus de coopération, plus de partage et de compréhension d’Autrui. Le management doit s’appuyer sur une notion développée par Karl Roger, l’empathie, qui correspond à la ca-

Enjeux et défis de la coopération

gue les valeurs de solidarité. Ainsi, le management doit être revisité afin de mettre le respect de la personne au cœur de sa démarche. C’est pourquoi, au concept de Capital Humain, il nous semble plus approprié d’y substituer celui de Capital Social qu’il va falloir aussi revisiter et enrichir afin que les dimensions sociales soient au cœur des organisations. Après la compétition, l’empathie ?

AUTOUR DE LA COOPÉRATION

Danièle MESSAGER COOPÉRER ET CONSERVER SES VALEURS

p. 75

Charles REVET PÉRENNISER LA FORME ASSOCIATIVE

p. 77

Philippe JEWTOUKOFF ENVISAGER UNE COOPÉRATION SEREINE

p. 78

Yves-Jean DUPUIS EXISTER DANS LA LOI

p. 80

Enjeux et défis de la coopération

AUTOUR DE LA COOPÉRATION Coopérer est une nécessité mais les débats soulèvent de nombreux enjeux : comment concilier cette mutualisation avec la conservation de son identité, de ses valeurs, celles qui font le quotidien des établissements Privés Non Lucratifs ?

COOPÉRER ET CONSERVER SES VALEURS

ous avons eu de nombreux exemples démontrant la nécessité de coopérer, je crois que vous ne vous posez plus la question. Il le faut bien sûr. La question est plutôt : comment conserver son identité, sa force et votre pluralité ?

N Danièle MESSAGER Journaliste spécialiste de la santé et des questions médicales, elle intervient depuis plusieurs années sur l’antenne de France Inter et dans de nombreuses conférences.

Gérard de Bataille affirmait que les petits établissements sont plus souples, mais plusieurs établissements représentent une vraie force. Cette force, vous souhaitez la mettre au profit de vos structures, en

Dominique Montégu a mis en avant les craintes de disparaître, pouvant exister lorsqu’on est confronté sur un même secteur à un gros établissement public. Ce cas n’est pas réglé ni sur le fond, ni sur le lieu, cette histoire est assez emblématique. Nous avons eu connaissance aussi de coopérations réussies avec Gérard de Bataille et Christian Caoduro. Je retiens, dans le premier

La question est plutôt : comment conserver son identité, sa force et votre pluralité ? ce qu’elles ont d’histoire en elles, de leur propre histoire et de rapport humain que vous souhaitez conserver aussi.

Que faire et comment faire face à cette nécessité de coopérer ?

Enjeux et défis de la coopération

cas, que les pouvoirs publics n’ont rien apporté et ont même « mis des bâtons dans les roues. »

AUTOUR DE LA COOPÉRATION Il n’y a donc pas de grille miracle en matière de coopération. Mais les membres d’une famille doivent rester dans la même famille, même s’il s’agit d’une famille élargie ou recomposée. Une famille, en tout cas, où les valeurs doivent être conservées, celles qui font votre quotidien, celles de l’humain. Nous avons été éclairés sur la loi HPST. Il reste que tout cela demeure lié à la mise en place des ARS, qui seront réelles dans quelques mois. Durant cette période, vous allez être obligés de subir un certain flou. L’éclairage juridique nous a permis de voir qu’un élément semblait favoriser l’attention vous concernant : l’accord d’association. Je ne sais pas s’il s’agit de la solution miracle, mais il semble présenter beaucoup d’avantages contrairement au GCS qui, s’il est une panacée pour le ministère, ne l’est pas pour vous.

Nous avons aussi évoqué l’exemplarité du management, terme que nous n’aurions jamais ou pas prononcé il y a quelques années. Une exemplarité qui passe par une remise à plat, parce que les vieilles règles ont donné le résultat que l’on sait. Il n’y a donc pas de grille miracle en matière de coopération. Mais les membres d’une famille doivent rester dans la même famille, même s’il s’agit d’une famille élargie ou recomposée. Une famille, en tout cas, où les valeurs doivent être conservées, celles qui font votre quotidien, celles de l’humain.

Nous avons aussi été rassurés sur le rôle du banquier. Oui, il peut être une aide et pas nécessairement un loup.

Enjeux et défis de la coopération

AUTOUR DE LA COOPÉRATION Dans cette période de changement, beaucoup d’éléments doivent être remis en question à la lueur de l’engagement des uns et des autres dans le domaine de la santé.

PÉRENNISER LA FORME ASSOCIATIVE

oyez les bienvenus dans cette grande maison qu’est le Sénat, en mon nom, celui de Gérard Larcher et celui de Patrice Gélard qui, comme moi, est adhérent de la FEHAP.

J’ai eu l’occasion d’apprécier particulièrement l’aide de la FEHAP dans nos démarches et je crois que nous arrivons à un moment où beaucoup de choses doivent être remises en question. Est-ce que la forme associative qui a rendu beaucoup de services au fil du

Charles REVET temps, pourra toujours être pérennisée ? N’y a-t-il pas d’autres orientations Sénateur de la Seine-Maritime depuis 1995, Député, ancien président du Conseil Général, Maire de Turretot depuis 1965. Charles Revet préside la Résidence de la Pommeraie, adhérant à la FEHAP, à Criquetot l’Esneval.

vers lesquelles on voudrait nous engager ? L’engagement des uns et des autres, par delà le travail extraordinaire fourni par les directions et les personnels des établissements mais aussi les bénévoles dans les Conseils d’Administration qui assurent le suivi du fonctionnement, est une très bonne chose. Cette journée est pour vous un temps fort de réflexions et d’échanges et c’est en échangeant que l’on s’enrichit mutuellement afin de mieux réussir par la suite.

Enjeux et défis de la coopération

AUTOUR DE LA COOPÉRATION Le secteur Privé Non Lucratif et le Crédit Coopératif appartiennent à une même famille, celle de l’économie sociale. Parce que la coopération ne peut rester une contrainte, le Crédit Coopératif accompagne les établissements dans leurs démarches pour une coopération réﬂéchie et efﬁcace.

ENVISAGER UNE COOPÉRATION SEREINE

’ai une certaine satisfaction à voir que vous continuez à côtoyer des responsables de banque dans cette période où les banquiers ne sont pas les invités que l’on s’arrache, ni les voisins que l’on aime avoir.

Philippe JEWTOUKOFF Directeur général du Crédit Coopératif

Tout en vous étant reconnaissant, j’ai la faiblesse d’esprit de penser que ma présence aujourd’hui, n’est pas un hasard heureux, ni une incongruité, nous sommes vos partenaires depuis trois ans. Le Crédit Coopératif, à votre différence, n’est pas une Organisation Sans But Lucratif, une OSBL, mais une entreprise à but lucratif. Tout ceci semble nous séparer mais ce n’est qu’en apparence. Notre appartenance commune à la grande famille de l’économie sociale nous réunit. Nous avons le même objectif fondamental : nous avons choisi

d’être des acteurs au service de l’homme, de tous les hommes et non pas au service de l’homme in fine ou de quelques hommes, plus chanceux, plus malins. Et notre diversité - associations, coopératives, mutuelles, fondations - nous enrichit sans nous disperser. Le Crédit Coopératif est donc une banque coopérative, c’est-à-dire qu’elle a l’obligation de dégager des résultats au travers de son activité mais, et c’est là l’important, les nécessaires bénéfices ne sont pas notre raison d’être, ils sont même une contrainte. Deuxièmement, c’est l’utilisation des excédents qui révèle notre différence avec les acteurs classiques qui sont nos concurrents. Une banque coopérative choisit de par son statut de mettre ses résultats en réserve et ces réserves sont impartageables, ne sont pas appropriables ni distri-

Enjeux et défis de la coopération

AUTOUR DE LA COOPÉRATION buables. Elles restent dans la structure et constituent le bien commun des sociétaires et c’est toute la différence. Ce bien commun des sociétaires est transmis par les sociétaires « d’hier » et utilisé par ceux d’aujourd’hui et il sera transmis aux sociétaires de demain. Ce proces-

- déboucher sur une vision commune et un objectif partagé qui renforcent les capacités à affronter l’avenir - anticiper, se préparer à le faire. Le Crédit Coopératif peut vous aider au moment de l’anticipation,

Il faut que cette coopération, qui est un des enjeux de votre avenir, ne reste pas une contrainte. sus intergénérationnel est l’illustration concrète de notre choix de la solidarité. Nos différences ne nous opposent en rien et nous sommes bien à notre place parmi vous. Nous savons que, derrière le thème de la coopération, il existe des contraintes d’ordres économique, réglementaire ou des contraintes liées à la qualité des prestations que vous apportez à nos concitoyens. Il faut que cette coopération, qui est un des enjeux de votre avenir, ne reste pas une contrainte. Elle doit pouvoir être transformée en force qui vous permette d’avoir un regard critique sur des fonctionnements, qu’il est difficile d’observer lorsqu’on est en activité. Coopérer ne contrainte.

peut

rester

une

Coopérer c’est : - définir un projet et le réaliser ensemble - reconnaître le partenaire avec qui l’on va s’associer - discuter, réfléchir avec ce partenaire pour bâtir son projet et le réaliser

Enjeux et défis de la coopération

rien n’est plus mauvais que d’être sous la contrainte de l’urgence. Le Crédit coopératif peut donc être à vos côtés en coopérant avec vous, sans modèle préconçu, sans produit marketés, simplement en étant à votre écoute, en apportant des témoignages de ce qui a déjà été fait et qui fonctionne, car nous savons qu’il existe de nombreuses formes de coopérations. Notre apport de coopération vis-à-vis de vous, c’est aussi notre capacité de trouver avec vous des partenaires, car vous êtes pour la plupart nos clients et nos sociétaires, donc nous vous connaissons et nous sommes à même de vous mettre en relation, le cas écheant. En définitive, il faut arriver à ce que ce processus de coopération qui est devant vous devienne une méthode tout à fait sereine de travailler car ceci est le gage de l’adhésion et de l’efficacité.

AUTOUR DE LA COOPÉRATION Le soutien des parlementaires a permis au modèle Privé Non Lucratif de continuer à exister dans la loi, mais quelques inquiétudes persistent...

EXISTER DANS LA LOI

e thème de cette journée ne doit pas vous surprendre Monsieur Gérard Larcher, puisque dans le cadre des travaux qui ont été les vôtres, les travaux de la « mission Larcher », vous avez souvent abordé cette notion de coopération entre les structures hospitalières. Vous aviez longtemps réfléchi, à d’autres époques, sur les évolutions possibles de l’hôpital public vers un statut Privé Non Lucratif. La loi HPST* n’a pas créé ce statut en tant que tel. En revanche, elle instaure une concurrence contrôlée entre les acteurs, puisque les trois secteurs, demain, vont pouvoir exercer ensemble des missions de service public. Mais je ne suis pas sûr, à la lecture d’un certain nombre de textes, que cette concurrence soit aussi équitable que cela puisse paraître.

Yves-Jean DUPUIS Directeur général de la FEHAP

Nous avons eu dans le cadre de la préparation de la loi HPST des craintes relatives à notre disparition, malgré un rapport correspondant à l’évolution normale de l’hôpital vers un modèle qui pouvait être celui de l’hôpital Privé Non Lucratif. C’est grâce à vous, parlementaires, que le secteur PNL peut, aujourd’hui, continuer à exister dans la loi. Au cours de l’examen du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS), nous nous sommes aperçus que, dans certaines occasions,

C’est grâce à vous, parlementaires, que le secteur PNL peut, aujourd’hui, continuer à exister dans la loi. le secteur public était préservé au détriment du PNL. Alors que ce dernier secteur revendiquait nombre d’avancées, d’avantages, [je pense notamment au différentiel de charges que le Sénat avait voté et défendu lors de la présentation]. Je tenais donc à vous remercier, bien sûr pour votre accueil en ce lieu, mais aussi pour le soutien permanent que le Sénat apporte à la FEHAP et au secteur non lucratif depuis de plusieurs années.

Enjeux et défis de la coopération

Le secteur Privé Non Lucratif qui a inspiré la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires. Le secteur PNL dispose de nombreux atouts pour appréhender ce nouveau virage. Reste à faire conﬁance aux acteurs de terrain. Il n’y pas de menu unique, c’est le pari de la loi.

LE PRIVÉ NON LUCRATIF AU SERVICE DE L’INTERÊT GÉNÉRAL

Gérard LARCHER a été élu Sénateur en septembre 1986, réélu en septembre 1995. Il a été Vice-président du Sénat (de 1997 à 2001). Et Président de la Commission des Affaires Economiques (de 2001 jusqu’en 2004 en raison de sa nomination au Gouvernement). Il est redevenu Sénateur le 1er octobre 2007. Il a présidé la commission spéciale sur la Loi de Modernisation Économique (LME) et a suivi les débats sur la réforme des institutions de la Ve République. Il a été élu Président du Sénat le 1er octobre 2008.

Je suis heureux de vous accueillir aujourd’hui, salle Gaston Monnerville, à l’occasion du « 3ème Rendezvous du Management Privé Non Lucratif », sur le thème « Coopérer ». En vous saluant les uns et les autres, j’ai le sentiment que Charles Revet, mon collège sénateur qui veille à vos côtés, ainsi que Patrice Gélard, acteurs très engagés au Sénat, sont particulièrement attentifs aux valeurs portées par la FEHAP. Car la FEHAP n’est pas simplement une fédération, c’est aussi un système de valeurs, une manière d’approcher la santé publique et une manière de s’impliquer sur le territoire. Ce rendez-vous du Management Privé Non Lucratif a pour vocation principale de permettre à vos dirigeants du secteur sanitaire et social - plus de 1 500 associations, fondations, congrégations et mutuelles et gestionnaires de plus de 3 400 établissements et services - de prendre part à la réflexion et à la dynamique des réformes mais aussi

Enjeux et défis de la coopération

de mieux connaître le rôle que vous jouez dans le champ de la santé et dans le système médico-social. Avant d’aller plus loin, je voudrais vous faire part des réflexions qui ont animé le groupe travaillant à l’élaboration du « rapport sur l’hôpital » qui a inspiré le projet de loi « HPST » et qui, je le pense, n’est qu’une étape. Le but de nos propositions consistait à mieux garantir, et je reviens au fondamental : une prise en charge de qualité de la population en matière de santé en tout point du territoire et quel que soit l’état de fortune de nos concitoyens. Dans la lettre de mission que j’avais reçue, les notions de qualité et de territorialité étaient affirmées. Ce sont ces principes qui constituent pour moi l’essence-même du service public hospitalier et non le statut. Ma conception du service public, ce n’est pas un statut d’établissement ni du personnel, c’est autre chose.

Pour cela, il nous semblait nécessaire d’assouplir le management des hôpitaux publics, c’est-à-dire de donner à ce secteur les moyens de s’adapter compte tenu de l’évolution des besoins de la population, des innovations thérapeutiques et technologiques, de la nécessité de redonner des marges de manœuvre aux professionnels, bref tout ce que le statut public ne permet pas vraiment facilement. L’expérience de l’ancien président de la Fédération Hospitalière de France, le président aujourd’hui d’un conseil d’administration d’un hôpital, me démontre que les rigidités de l’hôpital public sont importantes. Je reviendrai sur le différentiel de charges, sujet très important pour votre fédération.

gulation en matière de service public de santé et de médicosocial.

Le secteur commercial, quant à lui, par nature plus en capacité de s’adapter en permanence en fonction des opportunités des marchés, ne peut pas, au motif de la nature de ses activités dans le domaine de la santé, s’affranchir de règles pour garantir à la population un service quasi public. Il fait aussi partie de l’offre autorisée par les pouvoirs publics dans les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS). Ce secteur est lui aussi financé par notre Assurance-Maladie. Cela entraîne, à mon sens, des obligations qui ne peuvent pas obéir aux seules lois du profit et de la rentabilité. A un moment où l’on parle de régulation économique mondiale, de régulation financière même quand cela déplait à la City de Londres, il est naturel de parler de ré-

C’est la raison pour laquelle le Parlement, en particulier le Sénat, a tenu à afficher explicitement votre spécificité dans la loi en créant les ESPIC et ce fut légitime.

Tout ce raisonnement nous a conduits à rechercher une solution qui a été très largement inspirée du modèle PSPH (Participant au Service Public Hospitalier) devenu, dans la loi, Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC). Je ne méconnais pas vos interrogations lorsque le projet de loi initial vous a donné le sentiment que les établissements, dits PSPH, avaient, selon votre point de vue, disparu du dispositif. Ce qui, vous le comprenez bien, aurait été un comble pour un secteur qui a autant inspiré la préparation de la loi.

Grâce à la fois à votre engagement dans le service public et votre souplesse de gestion, vous avez la possibilité de démontrer votre capacité à répondre à cette mission de service public. L’un des points-clés de la réforme est, sur chaque territoire de santé, la prise en charge de nos concitoyens, par l’association de tous les acteurs : le PSPH, l’hôpital public, les services à domicile, la médecine de ville, les établissements du secteur médico-social mais aussi les cliniques du secteur privé lucratif, pour

celles qui accepteront de signer des contrats de service public avec les ARS. Il s’agit là d’un point très important à mes yeux, je serai très attentif dans le décret. Cela s’appelle un projet médical de territoire, mieux encore un projet médical de santé de territoire ou les acteurs partagent à la fois une vision mais aussi des compétences complémentaires, voire des moyens en commun. C’est ce que nous avons voulu porter, il s’agit là de la vraie ambition de la loi ! Les nouvelles formules de coopération, votre thème d’aujourd’hui, suscitent des doutes. Les Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) modernisés et adaptés, ne sont que des outils et non une panacée au service d’une volonté collective qui doit être discutée avec les acteurs et partagée par eux. Il s’agit d’un outil fait pour répondre aux besoins du territoire. C’est ce qu’attendent de nous ou plutôt de vous nos concitoyens. Pour cela, deux approches étaient possibles, soit la méthode « obligatoire » - certains la voulaient -, soit la méthode basée sur le « volontariat ». Je suis plutôt favorable, par expérience personnelle, à la seconde méthode parce que c’est la voie qui a le plus de chance de réussir, parce qu’elle s’appuie sur une volonté partagée des acteurs. Encore faudra t-il que dans l’allocation des moyens il y ait des volontaires

Enjeux et défis de la coopération

encouragés et que l’on tire les conséquences des absences de volontaires. Le « patron » de l’ARS aura un rôle d’impulsion fort et pourra toujours, lorsque la sécurité des patients est en jeu, être plus directif, mais ce doit être l’exception face à la défaillance de la volonté territoriale. Je n’ignore pas que les analystes en tout genre ont engagé des débats, un peu ésotériques pour moi, sur les bienfaits ou les limites de telle ou telle formule de coopération. Pour ma part, je fais confiance aux acteurs de terrain pour trouver à la fois la meilleure formule à utiliser et le meilleur chemin à suivre afin de répondre à ce que le législateur a voulu, à savoir mieux servir nos concitoyens.

examinée par le Parlement. Nous ne sommes pas faits pour nos structures propres, qu’elles soient publiques, Privées Non Lucratives ou privées. Nous sommes faits pour soigner les hommes et les femmes dans un système de santé mutualisé. Et, dans ce système, s’il n’y a pas d’éléments nouveaux, c’est le modèle lui-même que l’on mettra en péril. Et, derrière cela, il s’agit de notre pacte social qui est mis en danger. Je reste intact dans ma passion pour l’hôpital. Il est vrai que si nous avions été jusqu’au bout

Je voudrais en concluant revenir sur le différentiel de charges et peut-être évoquer avec vous la convergence, sujet qui fait « vibrer ». Le Sénat a une préoccupation et a envoyé un message quand il a dit « 2014 ». Nous ne pouvons arriver à cette convergence que si l’on traite un certain nombre de différentiels et, notamment, le différentiel de charges. Fondamentalement, cela ne peut se faire que dans une approche progressive. Il faut être pragmatique et trouver la convergence entre les acteurs pour atteindre l’entente. Pour la réaliser, nous devrons l’approcher de la même manière que la réforme hospitalière, en y travaillant ensemble. C’est une tâche qui, à un moment ou un autre, devra être

Enjeux et défis de la coopération

de notre rapport, mais il faut toujours se méfier de créer des révolutions, nous aurions été plus loin. Ce n’est qu’une étape, d’autres viendront et avanceront. Vous avez ici des Sénateurs très attentifs à ce concept très moderne de service public, mais qui puise dans les valeurs que vous portez : les vraies références au service des hommes.

ByTheWayCreacom – Crédit Coopératif, SA coopérative de Banque Populaire à capital variable BP 211, 92002 Nanterre cedex – 349 974 931 RCS Nanterre – Illustration : Artus

La banque coopérative qui appartient à ses sociétaires. Lorsqu’un client

a son mot à dire dans la gestion de sa banque - c’est-à-dire de son argent - curieusement, elle est plus performante. Le Crédit Coopératif n’est pas coté en bourse. Ce sont ses sociétaires, représentants de ses clients, qui décident des choix stratégiques de leur banque. Et ça leur réussit.

Dans Dans unun monde monde enen mouvement, mouvement, oùoù lesles besoins besoins évoluent, évoluent, la la concenconcentration tration dede structures structures est est une une force. force. EnEn matière matière dede santé, santé, depuis depuis pluplusieurs sieurs années, années, lesles établissements établissements sont sont encouragés encouragés àà coopérer, coopérer, mumutualiser, tualiser, voire voire même même à fusionner. à fusionner. AA l’heure l’heure actuelle, actuelle, le le rapprochement rapprochement semble semble inéluctable. inéluctable. SiSi la la plupart plupart dede ces ces structures structures sanitaires, sanitaires, sociales sociales ouou médico-sociales médico-sociales sont sont convaincues convaincues dede la la nécessité nécessité dede coopérer, coopérer, il il n’en n’en reste reste pas pas moins moins dede nombreuses nombreuses interrogations. interrogations. Vers Vers quelles quelles structures structures sese diriger diriger ?? Comment Comment préserver préserver son son identité, identité, son son histoire histoire ?? Quels Quels sont sont lesles risques risques àà court, court, moyen moyen etet long long terme terme ?? Cependant, Cependant,s’ils’iln’existe n’existepas pasdederecette recetteunique uniqueafiafi n ndederéussir réussirune une coopération, coopération, le le préalable préalable sese situe situe dans dans l’apprentissage, l’apprentissage, celui celui dudu vivre vivre ensemble ensemble etet dudu travail travail enen commun, commun, fondements fondements d’une d’une volonté volonté etet non non d’une d’une contrainte. contrainte.

en partenariat en partenariat avecavec le le

OUTILS DE COOPÉRATION : RÉFÉRENCES JURIDIQUES Pour les différents outils de coopération, le présent tableau renvoie à chaque étape de leur existence juridique aux dispositions des textes en vigueur qui les régissent, notamment le Code de l’action sociale et des familles (CASF), le Code de la santé publique (CSP), le Code de commerce et les autres textes non codifiés. Ce tableau ne saurait prétendre à un repérage exhaustif de l’ensemble des dispositions juridiques afférentes à ces outils de coopération. Il ne vise qu’à aider le lecteur dans la recherche d’un article en particulier. Les références de ce tableau renvoient aux codes en vigueur au 1er juillet 2010, notamment pour le Code de la santé publique, afin que soit prise en compte la majeure partie des modifications qu’opère la loi n° 2009 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST). Outils de coopération

Groupement d’Intérêt Public (GIP) Dans le domaine de l’action sanitaire et sociale Groupement d’Intérêt Economique (GIE)

Définition 2° de l’article L.312-7 du CASF 1° de l’article R.312-194-1 du CASF Articles R.312194-2 et R.312194-3 du CASF Article 1er du décret n°88-1034 du 7.11.1988

Convention constitutive Articles R.312194-6 et R.312-194-7 du CASF Article 2 modifié du décret n°881034 du 7.11.1988

2° de l’article L.312-7 CASF 2° de l’article R.312-194-1 du CASF Articles R.312194-2 et R.312194-3 du CASF

Article R.312194-6 du CASF Article R.312194-7 du CASF

Réseau de santé

Articles L6321-1 et L6321-2 CSP

Article D.6321-5 CSP

Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)

Articles L.6133-1 à L.6133-9 CSP

Articles L.6133-3 et L.6133-4 CSP

Groupement de Coopération Sociale et MédicoSociale (GCSMS)

3° de l’article L.312-7 du CASF 3° de l’article R.312-194-1 du CASF Articles R.312194-2 du CASF

Dans le domaine de l’action sanitaire et sociale

Accord d’association Convention de coopération Groupement d’Employeurs (GE)

Article R.312194-7 du CASF

Article 1er de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

Constitution

Organisation et administration

Dissolution et liquidation

Focus sur aspects financiers spécifiques

Article 2 Bis du décret n°88-1034 du 7.11.1988 Articles R.312-194-4, R.312-194-6 à R.312-19425 du CASF à l’exception des articles R.312194-8 et R.312-194-9, R.312-94-12 et R.312-19413, R.312-194-15 à R.312-194-18, R.312-194-20 et R.312-194-23 du CASF

Articles 4 à 6-1 modifiés du décret n°88-1034 du 7.11.1988

Articles R.312-194-4, R.312-194-6, R.312-194-14 du CASF Articles L.251-1 à L.251-23 du Code de commerce

Articles R.251-1 à R.251-3 du Code de commerce

D.6321-2 à D.6321-6 CSP

D.6321-1 et D.6123-7 CSP

Articles R6133-1 à R6133-11 CSP

Articles R613312 à R6133-16 CSP

Articles R6133-17 à R6133-19

Articles R613320 à R6133-21 CSP

Articles R.312-194-4 à R.312-194-25 du CASF

Du titre 1er au titre 3 de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association sauf articles 12, 14, 16 et 19 (abrogés) L.6134-1 et L.6134-2 CSP

Articles L.1253-1 à L.1253-23 code du travail, R.127-1

Enjeux et défis de la coopération

GLOSSAIRE ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation ARS : Agence Régionale de Santé CADAH : Commission d’Accès aux Documents Administratifs CGP : Commissariat Général du Plan CHU : Centre Hospitalier Universitaire COGERPA : Comité de Gestion pour la Résidence de Personnes Agées CHT : Communauté Hospitalière de Territoire DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ESPIC : Établissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif GCS : Groupement de Coopération Sanitaire GCSMS : Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale HAD : Hospitalisation À Domicile HPST (loi) : Hôpital, Patients, Santé et Territoires OQN : Objectif Quantifié National PLFSS : Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale PSPH : Participant au Service Public Hospitalier SGAM : Société de Groupe d’Assurance Mutuelle SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile SIOS : Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire SSR : Soins de Suite et de Réadaptation Directeur de la publication : Coralie Cuif et Yves-Jean Dupuis - Comité de rédaction : Antoine Audoin, Nicole Alix, Jean-Baptiste Boudin-Lestienne, David Causse, Marine Gey, Virginie Lefort - Correctrice : Muriel Chalancon Rédaction et graphisme : Adrien Chauvin - Crédit photos : FEHAP - Imprimerie Pierre Trolet

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