Perspectives Sanitaires & Sociales 209 by Webmaster FEHAP

n° 209 mars / avril 2010 BIMESTRIEL / 10 € 6 NUMEROS PAR AN

Situation economique et financiere des etablissements FEHAP

9 mars • RDV avec le Professeur Turz, en charge d’une mission de réflexion sur la cancérologie 10 mars • Rencontre avec les Délégués des quatre Fédérations hospitalières • Conseil Scientifique de l’IFSCD 11 mars • Comité Directeur d’UNIFED 12 mars • Commission CCN 51 15 mars • Intervention sur la loi HPST au GHICL à Lille 16 mars • RDV avec Muriel Boulmier, Directrice Générale du Groupe CILIOPEE, Présidente du groupe de travail «évolutions démographiques et vieillissement» du CECODHAS (Fédération européenne du logement social) 17 mars • RDV avec Jacqueline Errot et Laurent Dizin, Présidente et Secrétaire général du CPLOS sur l’Action logement (1% logement) 19 mars • RDV avec Gilles Lagarde, Préfigurateur ARS de Haute-Normandie 22 mars • Première Université des Administrateurs FEHAP • Entretien avec Claude Evin, Préfigurateur ARS d’Ile-de-France

mars-avril 2010 23 mars • Assemblée Générale de la FEHAP 30 mars • Conseil d’Administration de la CNSA 31 mars • RDV avec Raphaël Radanne, Conseiller Santé du Président de la République • Audition avec le Docteur Patrick Antoine Dubout, Hescot, Président Président de la FEHAP de l’UFSBD 2 avril • Rencontre avec l’IGAS 6 avril Ce mois de mars aura été riche en événements à la FEHAP. Pendant deux • Signature d’une convention jours, administrateurs, adhérents et membres du siège se sont réunis, de partenariat avec prouvant une nouvelle fois leur investissement au sein de la vie associative l’Université marocaine de notre fédération et participant à son bon fonctionnement. Mohammed V-Souissi • Rencontre avec Administrateurs de nos établissements adhérents, vous avez pu prendre le Professeur Goeaupart à notre première Université de Printemps, le lundi 22 mars. Cette journée Brissonnière, Président de formation a été l’occasion pour nous tous d’échanger autour du thème de de la Fédération des la responsabilité des administrateurs, de leur engagement et de leur rôle au spécialités médicales sein de leur environnement. 8 avril • Comité Directeur UNIFED Le mardi 23 mars, c’est pour notre Assemblée Générale annuelle que nous 20 avril nous sommes retrouvés. Cette journée passée à la Maison de la Mutualité a • RDV avec Jean-Michel été importante pour notre fédération: un tiers de notre Conseil d’Administration Cohen-Solal, Directeur a été renouvelé et la proposition d’évolution de la Convention Collective a général de la FNMF été approuvée. 21 avril • RDV avec Fabrice Heyries A l’heure où la confection de ce numéro de Perspectives Sanitaires & et Sabine Fourcade DGCS Sociales se termine, la rédaction n’est cependant pas en mesure de vous 22 avril communiquer un dossier complet sur ces deux événements. Vous trouverez • HCAAM dans un cahier détachable joint au prochain numéro de PSS toutes les infor26 avril • RDV avec Gérard Vincent mations relatives à l’AG. FHF 27 avril • RDV avec Jean-Luc Préel, Député de Vendée é de Le cahier détach 28 avril munes m co s de tte ze La Ga • Conseil France La « de consacré à l’étu d’Administration mismes na dy s de et s des fragilité de la FEHAP la FEHAP r pa osée territoriaux » prop ndrine Haas et réalisée par Sa gneron est et Emmanuel Vi numéro ce ec distribué av e. vu re tre vo de

Directeur de Publication : Yves-Jean Dupuis Rédactrice en Chef : Ingrid Arnoux Comité de Rédaction : Philippe Braun, Jean-Marie Creff, Coralie Cuif, Benoît Dolle, Jean-Claude Guillermet, Michel Hedouin, Bruno Heinry, Simone Timar Ont contribué à ce numéro: Antoine Audouin, Laëtitia Ducoudré, Nicolas Ferrafiat, Marine Gey, Sandrine Haas, Christine Léal, Céline Moreau, Stéphane Piffre, Emmanuelle de Vaublanc, Emmanuel Vigneron. Conception graphique : Polen Réalisation graphique : Atelier des grands pêchers Correctrice : Muriel Chalancon Image de couverture : Communauté Européenne

EDITO

Autres Crédits photos : Dr, Communauté européenne, Fotolia, Charles Delcourt Imprimeur : Imprimerie Pierre Trollé Chemin de la Houssoye 62 870 Buire-le-Sec Tél. : 03 21 84 46 60 Régie publicitaire : Mistral Média / Contact : David Bichot 365, rue de Vaugirard 75 015 Paris Tél. : 01 40 02 99 00 Abonnements FEHAP : 179, rue de Lourmel 75 015 Paris Emmanuelle de Vaublanc Tél. : 01 53 98 95 21 - Fax : 01 53 98 95 02 Abonnement à l’année civile - Possibilité de souscrire en cours d’année Abonnement France : 60 euros TVA : 2,10% (port inclus) En cas de changement d’adresse, merci de nous adresser par courrier ou télécopie le changement de coordonnées. CPPAP : N°0709 G 84064 - ISSN : 0757-0481 - Dépot légal à publication

SOMMAIRE n°209 Mars-avril 2010

Actualites en bref

p. 4

Echos des regions

p. 14

Les rendez-vous

p. 21

Droit et sante

p. 54

Personne de confiance : la fin des espoirs déçus ?

Relations du travail

p. 56

Les congés liés à la naissance dans l’Union Européenne

Formation

p. 58

Une première : l’université des administrateurs

Dossier : Situation financi re

p.22

Quelle est la situation économique et financière des établissements FEHAP ? Une nouvelle organisation est indispensable ! Comptes financiers 2006 et 2007 des établissements ex-DG Une nouvelle classification de l’activité en MCO : quel impact financier en 2009 ? SSR, la construction d’un nouveau mode de financement Santé mentale : panorama des expériences étrangères Présentation de l’enquête ESMS 2009 FEHAP Enquête ESMS : les tendances générales Médico-social : focus par secteurs La convergence tarifaire des EHPAD La tarification des SSIAD : l’importance de la méthode

Culture

p. 60

Inviter le chant lyrique dans vos établissements

Actualités en bref Une étude originale, inédite : La France des Fragilités et des Dynamismes Territoriaux L’approche territoriale de la santé, au travers de la mise en œuvre de la Loi HPST et des nouvelles ARS, conduit à s’interroger plus finement qu’on ne l’a fait jusqu’à aujourd’hui sur les besoins de la population et sur la stratégie collective de nos établissements pour y répondre toujours plus efficacement. La FEHAP a initié depuis un an un grand travail sur ces questions en mettant en place un groupe de travail et en en confiant l’animation à Sandrine Haas de la Nouvelle Fabrique des Territoires et au Pr Emmanuel Vigneron.

LE PREMIER APPORT DE CES ÉTUDES initiées par la FEHAP est de souligner combien la France a changé et combien il est nécessaire de faire évoluer des situations héritées qui ne correspondent plus aux données actuelles. Ayant longtemps travaillé pour la DATAR, le Pr Emmanuel Vigneron souligne que quatre grandes mutations sont à l’œuvre. Elles ne sont pas achevées et elles se renforcent encore sous nos yeux : la littoralisation des hommes et des activités, la péri-urbanisation et la différenciation sociospatiale gagnent du terrain. Ainsi, les besoins d’ici ne sont plus les besoins de là-bas et la diffusion des données du nouveau recensement permet de se faire une idée actualisée et très fine, à l’échelle des 4 000 cantons de France, de la distribution des besoins liés aux caractéristiques démographiques, sociales et économiques des habitants des territoires.

La France des fragilités et des dynamismes contemporains se dessine ! 5 grands types de territoires apparaissent : deux types ruraux et trois types urbains. Ils résultent de la combinaison de plusieurs jeux de variables où les plus discriminantes sont d’abord la composition par âge, puis les formes du marché du travail et les qualifications, puis les migrations internes de jeunes ou de retraités. Le premier grand type est rural. Il réunit les cantons qui comptent une part importante de personnes âgées, une croissance naturelle faible ou négative et un grand nombre de personnes peu diplômées. Ces cantons sont aussi marqués par la faible densité de population. Ils couvrent les 2/3 de la superficie du pays mais abritent moins du tiers de sa population. Ce type est assez homogène

Cantons, villes et arrondissements PLM nb 1 - La France fragile 1A La France marginalisée 1B La France vieillissante et de condition modeste 2 - La France urbaine 2A La France des problèmes urbains 2B La France urbaine privilégiée 2C La France moyenne des franges urbaines ENSEMBLE DE LA FRANCE source : INSEE RP 2006(2009)

1 900 407 1 493 1831 529 241 1 061 3 731

% 51 11 40 49 14 6 28 100

et la distinction que l’on peut opérer en deux sous-classes ne doit pas masquer cette unité de condition d’ensemble qui est celle du monde rural au sens strict, c’est-à-dire sans le périurbain qui apparaît ici clairement comme faisant partie des milieux urbains. Classe 1A – Cette classe est la plus rurale, la plus déclinante, la plus pauvre et la plus vieillie, le taux de vieillissement n’y est même plus élevé comme s’il y avait déjà atteint son sommet. 11 % des cantons, 2% de la population, 16% de la superficie: on a là une population dispersée, peu dense, mais aussi présentant des besoins importants. On retrouve ici ces zones où la desserte est difficile et dont l’énoncé des noms est une évocation des difficultés auxquelles se heurte l’aménagement des territoires. Classe 1B – Elle présente les mêmes caractéristiques que la classe précédente mais de manière plus atténuée. La géographie de cette classe contigüe de la précédente s’étend toutefois largement sur une grande part de la France. Elle constitue à l’échelle départementale une couronne rurale autour des grandes villes-centres, des préfectures souvent. L’autre moitié des cantons français, les 3/4 de la population mais le tiers seulement du territoire national, est classée dans un deuxième groupe de nature plus disparate mais qui se regroupe autour d’un dynamisme démographique important. On est ici dans l’orbite urbaine allant des villes-centres aux zones péri-urbaines lointaines.

Population nb 17 055 895 1 518 118 15 537 777 44 343 824 19 325 478 9 325 526 15 692 820 61 399 719

Superficie (km 2) %

28 2 25 72 31 15 26 100

361 116 86153 274 963 182 836 32 223 6 780 143 833 543 952

66 16 51 34 6 1 26 100 NFT- 02-2010

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

ACTUALITÉS EN BREF

LA FRANCE DES FRAGILITES ET DES DYNAMISMES EN 2009

Dunkerque Calais Saint-Omer Boulogne-sur-Mer Armentières Lille Béthune Douai Valenciennes Maubeuge Arras Cambrai

Dieppe

Amiens

Saint-Quentin

Charleville-Mézières

Cherbourg-Octeville Le Havre

Rouen Elbeuf

Caen

Dreux Alençon

Haguenau Nancy

Quimper

Laval

Le Mans

Épinal

Orléans

Vannes

Mulhouse Belfort Saint-Louis Montbéliard

Auxerre

Blois

Angers

Tours

Dijon

Nantes Cholet

Bourges

Chalon-sur-Saône Montceau-les-Mines

Poitiers Niort

Montluçon

La Rochelle

Vichy Limoges

Thonon-les-Bains Mâcon Bourg-en-BresseAnnemasse Cluses Roanne Sallanches Villefranche-sur-Saône Annecy

Lyon Aix-les-Bains Chambéry Vienne Saint-Just-Saint-Rambert Saint-Chamond Saint-Étienne Voiron

Clermont-Ferrand

Angoulême

Grenoble

Périgueux Brive-la-Gaillarde Bordeaux

Besançon

Nevers

Châteauroux

La Roche-sur-Yon Les Sables-d'Olonne

Colmar

Montargis

Lorient

Saint-Nazaire

Strasbourg

Chartres Troyes

Rennes

Forbach

Metz

Châlons-en-Champagne

Meaux Saint-Denis Paris

Lannion Brest

Reims

Creil

Évreux Saint-Malo Saint-Brieuc

Longwy Thionville

Beauvais Compiègne Soissons

Le Puy-en-VelayRomans-sur-Isère Valence

Bergerac

Arcachon Montélimar Villeneuve-sur-Lot Agen Montauban

Alès Albi

Nîmes

Dax Toulouse

Bayonne Pau

Tarbes

Avignon Cavaillon

Menton Nice Saint-Paul

Montpellier Salon-de-Provence ArlesIstres Sète Béziers Marseille

Castres

Carcassonne Narbonne

Draguignan Fréjus

Toulon Bastia

Perpignan Saint-André

100

200 km

Types de cantons

2C : La France douce des franges urbaines

1A : La France en marge

Territoire de santé du SROS

Ajaccio

Département

2B : La France privilégiée (mais pas pour tous)

1B : La France vieillissante et de condition modeste

2A : La France des problèmes urbains

Paris

Lyon

NFT

Marseille

Etudes Formation Evaluation

La Nouvelle Fabrique des Territoires

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

••• 7

Actualités en bref •••

La Classe 2A est celle qui concentre les problèmes urbains : part importante du logement social (24%), ampleur du chômage (15%) qui touche particulièrement les jeunes (25%) malgré un taux d’activité élevé. L’attractivité de ces territoires est faible avec un solde migratoire négatif qui limite le taux de croissance de la population en dépit d’un taux de natalité soutenu mais en régression au cours de la dernière décennie. Les niveaux de pauvreté y sont comparables à ceux de la classe rurale et les structures familiales y sont variées faisant coexister familles nombreuses et monoparentales ou personnes seules, jeunes ou âgées. Ce type de territoire concerne presque toutes les villes moyennes du pays et une grande partie de la France septentrionale. La Classe 2B présente de forts contrastes avec la précédente. Elle regroupe 6 % des cantons, 15 % de la population et est très concentrée géographiquement. Elle partage avec les cantons de la classe précédente la part importante qu’y occupent les jeunes, un taux de natalité et un taux de croissance soutenus mais elle s’en différencie par ses caractéristiques socio-économiques : le niveau de revenus y est élevé, les ménages non imposés y sont rares, le taux d’activité y est élevé et le chômage limité, y compris pour les jeunes, le niveau de formation y est élevé. Cette classe représente les «banlieues chics» situées intramuros à Lyon et à Paris et autour des grandes agglomérations du pays. La classe 2C rassemble plus d’un millier de cantons et regroupe le 1/4 de la population. Cette France est celle qui connaît les plus forts taux de croissance. Non seulement le taux de natalité y est soutenu mais encore le taux de croissance migratoire y est élevé alimentant une croissance spectaculaire de la population de 18% entre 1990 et 2006, date de référence du dernier recensement. C’est dans cette classe que le taux de croissance est le plus faible et que l’emploi y est le plus stable pour une population ayant un niveau de formation moyen. Ce sont aussi des cantons où la structure familiale demeure traditionnelle avec peu de familles monoparentales et peu de personnes seules. Ce sont enfin des cantons où le taux de recours des personnes âgées aux établissements d’hébergement est plus important qu’ailleurs ce qui va de pair avec leur mobilité infra-départementale. Cette France « douce », considérablement périurbaine s’étend largement sur le Bassin Parisien, dans les Pays de la Loire autour de son système urbain polycentrique, dans la plaine

d’Alsace, en Champagne, en Rhône-Alpes et partout autour des grandes villes du pays.

Une connaissance actualisée des besoins de soins et de services à la personne. Indépendamment de toute autre considération sur l’offre ou l’état de santé, les différentes catégories de territoires identifiées constituent en elles-mêmes des catégories justiciables de traitements différenciés par les acteurs de santé mais aussi par l’ensemble des politiques publiques. Ces catégories qui marquent profondément la France d’aujourd’hui estompent ou modifient des oppositions classiques qui désormais relèvent un peu du cliché scolaire: • L’opposition traditionnelle France du Nord, France du Sud n’est plus de mise. Par bien des aspects les vieux territoires industriels du Nord et de l’Est partagent une communauté de problèmes avec les périphéries ou banlieues défavorisées des grandes villes où qu’elles se trouvent dans le pays. • L’opposition ville-campagne disparaît derrière ce qui oppose les espaces métropolitains au reste du territoire. C’est une conséquence de la mondialisation où, à tout le moins, de l’internationalisation de la production et des échanges. • Hier encore centre-urbaine et assez dispersée parmi toutes les villes, « la France des beaux quartiers » se concentre et se localise désormais à Paris et dans des espaces périurbains limités et choisis, distincts d’autres espaces périurbains proches des centres où se concentrent les problèmes démographiques, économiques et sociaux. • L’essentiel des périphéries des aires urbaines constitue une France moyenne sans doute assez douce pour ses habitants et évidemment en moyenne. Elle s’étale sur de grandes distances autour des principales villes du pays. On reconnaît en général dans un département la préfecture mais plus les villes petites ou moyennes, les sous-préfectures du passé.

Les résultats complets de cette étude seront présentés à l’occasion de notre Congrès de Nantes mais d’ores et déjà il nous a paru utile de présenter dans les colonnes de votre revue, Perspectives Sanitaires & Sociales, le visage nouveau de la France d’aujourd’hui tel que leurs études le révèlent à partir des données démographiques, sociales et économiques les plus récentes. Un dossier reprenant les résultats de cette étude est publié en cahier détaché de La Gazette des communes et va parvenir à tous les élus locaux, permettant ainsi d’alimenter et d’enrichir les reflexions sur l’offre et les besoins en matière de prise en charge.

France en marge parce qu’elle présente de faibles indicateurs démographiques et socio-économiques et parce qu’elle est géographiquement en marge. Ensemble, ils constituent des zones de concentration des besoins de santé autant qu’ils contribuent à une fracture territoriale qu’il importe de résorber. La FEHAP est la digne héritière d’une tradition humaniste et solidaire d’aide aux plus démunis. Les établissements qu’elle fédère, sanitaires, sociaux et médico-sociaux non lucratifs, proposent des réponses à l’émergence des besoins sanitaires et sociaux de la population dans l’ensemble des territoires français.

• Partout ailleurs et la plupart du temps, en périphérie des aires précédentes laissant apparaître très clairement l’importance des centralités, se disperse à travers tout le pays une France rurale, vieillissante et de condition modeste.

Ensemble, Fédération, établissements et services, cherchent à adapter et faire évoluer leur offre au regard des réalités de santé. Grâce à l’étude approfondie confiée à la Nouvelle Fabrique des Territoires, la FEHAP entend soutenir ses adhérents dans leur souhait de continuer à remplir une mission historique et d’apporter aux besoins non couverts une réponse en termes d’offre de soins et d’accompagnement social et médico-social, et ce, dans le contexte de mise en place des Agences Régionales de Santé et de mise en œuvre des dispositions de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

• Enfin, phénomène nouveau par ses traits aujourd’hui accusés, une « autre France » existe. On peut l’appeler la

Sandrine Haas Emmanuel Vigneron

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

ACTUALITÉS EN BREF

Jean Savy nous a quittés

NOUS VENONS D’APPRENDRE AVEC UNE PROFONDE TRISTESSE la disparition de Jean Savy, des suites d’une longue maladie. Jean Savy a été, en tant que responsable de la communication de la FEHAP, à l’initiative de la création de « Perspectives Sanitaires & Sociales » en 1975. Revue dont il a eu la rédaction en chef jusqu’à son départ de la FEHAP en 1997. Ainsi, pendant plus de vingt ans, c’est sous son impulsion que la revue de la FEHAP a évolué, s’est pérenni-

sée et est devenue un véritable lien entre la Fédération et les établissements adhérents. Jean Savy, qui avait une force de travail impressionnante, a multiplié les fonctions professionnelles et a eu parfois jusqu’à quatre ou cinq employeurs. Il s’est, notamment, engagé à la rédaction de Réadaptation à la fin de la Guerre, fonction qu’il a gardée jusqu’à la fin de sa vie. Il a également été: responsable de la communication de la Fondation Santé des Etudiants de France, rédacteur en chef de la revue Jeunes Travailleurs éditée par le CNJT et rédacteur en chef de Santé de l’Homme éditée par le Comité d’Education de la Santé. Tout au long de son parcours, ce sont ses valeurs humanistes qui ont démarqué Jean Savy et chaque fois qu’il le pouvait lors de ses reportages il constatait et se faisait le témoin de «toute la misère du monde» contre laquelle il se battait. En 2007, lorsqu’il s’est vu remettre les insignes de Chevalier dans l’Ordre de la Légion d’Honneur par Patrick Gohet, Délégué interministériel aux per-

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sonnes handicapées de l’époque, il a d’ailleurs conclu son discours par ces mots : « Vous avez compris que j’ai sur la condition humaine un regard mélancolique ». Lors de la célébration du 200e numéro de « Perspectives Sanitaires & Sociales », c’est tout naturellement que nous lui avons demandé une contribution afin d’exposer son regard sur cette revue qu’il a créée. Jean Savy n’avait pas pu s’empêcher d’avoir un souvenir ému pour tous les directeurs d’établissements qui l’avaient accueilli lors de ses nombreux reportages. Il avait conclu son article en remerciant tous les gens qui avaient eu une attention particulière à son égard. « On ne doit pas oublier ceux qui se sont bien comportés envers vous », avaitil dit. C’est à notre tour d’avoir une pensée particulière pour ce grand homme.

Ingrid Arnoux, Rédactrice en chef de « Perspectives Sanitaires & Sociales »

Actualités en bref Annuaire FEHAP 2010 L’ÉDITION 2009 DE L’ANNUAIRE DE LA FEHAP est disponible depuis le mois d’avril 2009, grâce au concours indispensable que vous avez apporté à sa mise à jour. Depuis cette date, il est probable que certainesinformations soient désormais erronées. Corrigez et enrichissez l’annuaire en ligne en ajoutant le nom des responsables administratifs, techniques, soignants et médicosociaux ainsi que leurs coordonnées directes (téléphone, fax, email) ! Nous vous invitons vivement à consulter à tout moment le mode d’emploi (disponible via le lien en haut à droite de la fiche de chaque établissement). Rappel : cette mise à jour permet d’actualiser la référence de votre établissement sur Internet toute l’année.

Voici comment procéder : Connectez-vous sur le site www.politi.com pour intégrer vos modifications. La parution dans l’Annuaire est réservée aux établissements adhérents de la FEHAP. Enfin, en cas de nécessité, nous sommes à votre disposition pour vous aider. Vous pouvez contacter directement la société éditrice : politi@fr.cmpmedica.com Tél. : 01 73 28 15 80 / 15 94 Fax : 01 73 28 15 97 Date de bouclage : 30 juin 2010 Le prochain annuaire papier de la FEHAP sera diffusé au Congrès le 7 octobre 2010.

Campagne budgétaire et tarifaire 2010 des établissements de santé: deux poids, trois mesures… LA CAMPAGNE BUDGÉTAIRE ET TARIFAIRE DE L’ANNÉE 2010 va être extrêmement dure pour les établissements de santé et leurs personnels ainsi que pour les usagers qui auront besoin de leurs services cette année. Le ministère de la Santé a annoncé 0% d’évolution des tarifs de court séjour en moyenne, ce qui représente une diminution moyenne des budgets hospitaliers de 3,32 %, selon les chiffres avancés lors d’une réunion technique avec les Fédérations le 25 février. Dans le contexte de crise économique et de baisse des recettes de protection sociale, cette orientation budgétaire très rugueuse pour le secteur hospitalier est compréhensible. Mais la FEHAP se doit de relever que cette évolution à 0 % « en moyenne » masque de nombreux retraitements de l’échelle des tarifs dont les établissements de santé Privés Non Lucratifs seront à nouveau les grands perdants en 2010, en dépit de l’annonce par les pouvoirs publics d’un partage équitable des efforts par l’ensemble des acteurs. En effet et contre toute attente, la part des financements en enveloppes forfaitaires et au détriment des tarifs a encore augmenté en 2010 (+ 2,8%), notamment pour la permanence des soins hospitalière et la précarité qui atteignent un milliard d’euros en 2010. Rappelons que les modalités de financement concernant ces deux sujets ont fait l’objet de vives critiques en 2009 de la part de la Cour des Comptes comme des parlementaires. En dépit de demandes répétées de la FEHAP, les données d’enquête qui fondent ces transferts très élevés n’ont pas encore été communiquées aux Fédérations, même s’il est connu que les financements forfaitaires sont très largement dirigés vers les hôpitaux publics. Pour sa part, la convergence ciblée engagée de manière précipitée sous la pression du secteur privé lucratif se met en œuvre sans que les différentes études préalables annoncées n’aient été conduites pour mener dans l’équité et la transparence la démarche de rapprochement tarifaire. Et ainsi, la seule étude objective publiée en 2007, issue de l’Inspection Générale des Affaires Sociales et démontrant le différentiel de charges sociales dont souffre le secteur Privé Non Lucratif reste, pour sa part, soigneusement ignorée, avec une lourde charge délibérément non compensée.

Année européenne de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale L’ANNÉE EUROPÉENNE DE LUTTE CONTRE LA PAUVRETÉ ET L’EXCLUSION SOCIALE repré-

sente un engagement fort de l’ensemble des Etats membres qui réaffirment à travers elle l’objectif politique majeur, tant au niveau national qu’européen, que constitue la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale. La journée d’ouverture du 18 février 2010 fut l’occasion de partager les principaux messages en faveur d’une cohésion sociale renforcée qui seront relayés pendant cette année européenne et d’évoquer avec vous les actions engagées en 2010. Tous les acteurs de l’insertion – nationaux et territoriaux, associatifs, issus des partenaires sociaux et des entreprises– ont pu, lors de cette journée d’ouverture, partager leurs actions et exprimer la mesure de leur engagement contre la pauvreté et l’exclusion. Moment de rencontre et de partage pendant toute l’année, cela va permettre une valorisation d’un savoirfaire, des expérimentations et des innovations sur l’ensemble du territoire, conduits par des porteurs de projets bénéficiant, durant l’année, du concours de l’Etat et de la Commission européenne. L’année européenne de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale ne remplira pleinement son rôle dans la prise de conscience de la société toute entière que si chacun contribue, à sa manière, à faire en sorte que, faire reculer la pauvreté, c’est faire avancer la société. Les établissements Privés Non Lucratifs s’inscrivent dans cette démarche. N’hésitez pas à vous connecter sur le site www.aepauvrete.com pour avoir de plus amples informations.

Vous pouvez retrouver l’intégralité de ce communiqué en ligne sur le site de la FEHAP ainsi que des documents complémentaires aux positions de la Fédération: www.fehap.fr

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Actualités en bref Rencontre les Echos sur l’économie sociale LES ECHOS CONFÉRENCES ont organisé le 26 janvier 2010, en partenariat avec d’autres acteurs dont la FEHAP, un colloque sur le thème : « Entreprises de l’Economie Sociale, leurs atouts face à la crise ». Après la participation de la Fédération à la conférence annuelle sur l’hôpital au mois de juillet et au forum économie santé au mois de novembre 2009, Ghyslaine Wanwanscappel, Vice-présidente de la FEHAP et administrateur d’UNIFED, a pris part au débat en intervenant au cours de la table ronde : « Volet social - quelles différences rencontre-t-on dans les entreprises de l’Economie Sociale ? ». Cette journée d’échange à la Maison de la Chimie à Paris a été l’occasion pour les acteurs de l’économie sociale dans leur diversité (associations, entreprises coopératives, mutuelles, fondations…) de témoigner de la spécificité de ce modèle qu’on retrouve dans toutes les composantes de la vie économique de notre pays. En effet, l’économie sociale, qui emploie 2 millions de salariés en France et produit 12 % de notre PIB, est souvent considérée comme un « troisième secteur ». La FEHAP, en tant que membre actif du CEGES (Conseil des entreprises Employeurs et Groupements de l’Economie Sociale), a souhaité intervenir lors de cette conférence dans le cadre de son partenariat avec les Echos Conférences. Représentée par Ghyslaine Wanwanscappel, la FEHAP a ainsi pu faire connaître aux autres acteurs de l’économie sociale ce champ d’activité qui tire sa légitimité de son histoire et de son ancrage. Un des volets rattaché à cette spécificité réside à la fois dans la place faite au bénévolat, au poids des administrateurs béné-

voles et à l’attention portée aux salariés de ce secteur. Il se caractérise de plusieurs façons; bien entendu, par la couverture des conditions de travail, notamment par la création de conventions collectives et, plus particulièrement, de la CCN51 mais également par l’attention aussi portée aux salariés et par la volonté de professionnalisation dans l’objectif de leur apporter les compétences dont ils ont besoin pour assurer leurs relations aux personnes dans des conditions saines et professionnelles. Cette rencontre fut également l’occasion pour la FEHAP de mieux faire connaître le poids économique de la Branche sanitaire, sociale et médico-sociale Privée Non

Lucrative: UNIFED* aux autres secteurs de l’économique sociale et solidaire et de les rassurer à l’heure de la crise non seulement financière mais également économique, sociale et démographique sur sa bonne santé, avec un taux de croissance annuel « interne » de l’ordre de 3 % sur la période 2000-2007. * soit 560 000 emplois salariés, 82 000 travailleurs handicapés, plus de 15 000 établissements et services : la Branche couvre plus de 40 % des emplois du secteur sanitaire et social (hors aide à domicile et petite enfance). Ce taux dépasse les 70 % dans le champ de la personne handicapée et dans le secteur social. (Source enquête emploi 2007, UNIFAF).

Accompagnement des personnes en situation de handicap : la FEHAP et la FISAF partenaires FORTES DE LEURS EXPERTISES SUR LES QUESTIONS DU HANDICAP, la FEHAP et la FISAF ont signé une convention de partenariat afin de sceller leurs valeurs collectives : proposer une réponse de qualité à tous les citoyens connaissant une situation de handicap, notamment par la mise en œuvre de formations et de solutions d’accessibilité. La FEHAP et la FISAF s’unissent dans un partenariat signé le 23 février 2010 afin de mettre en place des réponses adaptées aux besoins des personnes handicapées face aux évolutions des aspirations des personnes porteuses de handicaps et, notamment, de celles souffrant de déficiences sensorielles. Il s’agit, quel que soit le lieu de vie ou d’accueil (domicile, établissement de santé ou établissement médico-social) de ces personnes, de les prendre en compte dans leur dimension citoyenne tout en tenant compte de la spécificité de leurs difficultés. La FEHAP et la FISAF vont mener à partir de cette signature une réflexion commune des organisations employeurs dans une réponse toujours plus proche des personnes, de leurs attentes, de leurs besoins, dans un environnement en évolution constante et dans des contraintes, notamment, d’ordre budgétaire. La première concrétisation directe de ce partenariat va porter sur des échanges d’expertises, une mutualisation des projets de formation de ces deux fédérations au profit de leurs adhérents. Par ailleurs, la constitution d’un groupe de réflexion va intervenir rapidement autour de la question des compétences des professionnels de l’accompagnement ou du soin ainsi que sur les conditions du bien vivre chez soi ou en institution lorsqu’on est porteur de déficiences sensorielles. Cette démarche commune inscrit ces deux institutions dans la construction d’un mouvement pluriel, porteur d’expertises, de compétences et de valeurs communes.

FISAF 12, Alfred de Musset 33 440 Ambares www.fisaf.asso.fr

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ACTUALITÉS EN BREF

Détresse psychologique des personnes sourdes ou malentendantes LA DÉTRESSE PSYCHOLOGIQUE ET LE MAL-ÊTRE DES JEUNES ET DES ADULTES SOURDS OU MALENTENDANTS, véritable question sociale, sont aujourd’hui un sujet tabou et méconnu. C’est pourquoi, l’Union Nationale pour l’Insertion Sociale des Déficients Auditifs (UNISDA) va réaliser en mars-avril 2010, pour la première fois en France, une enquête nationale afin d’obtenir un état des lieux à la fois sur la réalité de ces situations de détresse et sur leur prise en charge. Cette enquête, élaborée en relation avec l’INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé), nécessite la mobilisation de trois groupes d’acteurs: les usagers, les familles et les professionnels. Dans ce cadre, l’UNISDA a fait appel à des enquêteurs bénévoles pour servir de relais auprès de leurs publics sourds ou des

familles ou de leur réseau professionnel. L’enquête sera réalisée par questionnaire sur Internet (et sur papier) avec une version bilingue (Langue des Signes/Français), la personne répondant elle-même au questionnaire. Les résultats nationaux, restitués en colloque, permettront d’introduire des rencontres au niveau local entre usagers, familles, professionnels, administration et collectivités territoriales. A partir de réalités singulières, elles pourront faire remonter des propositions de prévention, de soins et d’accompagnement. Cette action, parrainée par Nadine Morano, secrétaire d’Etat à la Famille et à la Solidarité, est soutenue par Patrick Gohet, Président du CNCPH. La FEHAP, comme de nombreux partenaires associatifs,

professionnels et institutionnels, y est associée. Toutes les informations sont disponibles sur le site de l’UNISDA : http://www.unisda.org/ rubrique : actualités/détresse psychologique. La réussite de cet état des lieux dépend de la mobilisation de tous les acteurs. Merci à tous ceux qui pourront s’impliquer.

Actualités en bref UNIFED/UNIFAF

Journée de l’ADH « Directeurs du public/Directeurs du privé : faisons-nous le même métier ? » LES CHEFS D’ÉTABLISSEMENTS et leurs principaux collaborateurs étaient invités à se rassembler le 29 janvier 2010 à Paris pour un forum d’échanges et de conférences exceptionnel entre managers de santé. Cet évènement, organisé par l’Association des Directeurs d’Hôpital (ADH), en partenariat avec les quatre fédérations hospitalières dont la FEHAP, a permis de confronter les stratégies, les conditions d’exercice, les pratiques managériales des différents secteurs. Autour de tables rondes et ponctuées d’interventions d’experts, quatre sessions étaient proposées : • le directeur : au cœur de la stratégie de son établissement ? • directeur : un exercice complexe dans un cadre contraint • même métier, mêmes pratiques ? Le point de vue des acteurs • identité et valeurs : vrai ou faux débat ? Les chefs d’établissements et leurs principaux collaborateurs et adjoints des trois secteurs, public, privé et Privé Non Lucratif, ont confronté leurs points de vues autour des stratégies, des conditions d’exercice, des pratiques managériales, avec pour leitmotiv : objectifs, contraintes et, fondamentalement, valeurs. Que partageonsnous, qu’est-ce qui nous différencie et comment résolvons-nous nos problématiques spécifiques ? L’occasion pour la FEHAP, au travers la participation aux tables rondes de plusieurs directeurs d’hôpitaux adhérents : Bernard Lecat, Directeur général de l’Hôpital Lenval,

Sidonie Lascols, Directrice-adjointe de l’Hôpital Saint-Joseph à Marseille, JeanPatrick Lajonchère, Directeur de l’Hôpital Saint-Joseph à Paris, et Benoît Dolle, Directeur de la Fondation Hopale, de mieux faire connaître aux directeurs d’établissements des autres secteurs les spécificités que peut revêtir cette fonction dans le secteur PNL. Ce mode de gouvernance est généralement cité en modèle à suivre pour les autres secteurs avec une répartition claire des responsabilités entre le directeur salarié et le Conseil d’Administration composé de membres bénévoles. La gestion du PNL est régulièrement mise en avant avec une rigueur budgétaire du privé tout en redistribuant l’ensemble des excédents budgétaires dans le circuit économique de l’établissement. Les valeurs partagées par les structures PNL qui, bien qu’elles le soient avec l’ensemble des autres secteurs comme l’a rappelé le philosophe Eric Fiat invité comme Grand Témoin, s’inscrivent dans une histoire et un ancrage particulier issus de congrégations religieuses, de fondations ou d’associations, dans un premier temps répondant aux besoins sociaux des populations non couverts et, par la suite, poursuivis dans le cadre de la mise en œuvre de politique publique. Cette capacité à être au plus proche et au devant des besoins des populations constitue une particularité constitutive de la légitimité et de l’identité du secteur PNL, ce que n’a pas manqué de rappeler Benoît Dolle, lors de son intervention à cette dernière table ronde.

DEPUIS LE 1er JANVIER 2010, la composition des membres de l’UNIFED s’est trouvée modifiée par la fusion du SOP et du SNASEA qui a créé un nouveau syndicat employeurs: le Syndicat des employeurs associatifs Action sociale et Santé (SYNEAS). Ce passage de 6 à 5 membres de l’UNIFED (FEHAP - FEGAPEI - FNCLCC - Croix-Rouge Française - SYNEAS) entraîne une modification des statuts de cette Union. Mais, surtout, c’est la composition des instances UNIFED, aux niveaux national et régional (Délégations régionales UNIFED) qui se trouve modifiée ainsi que celle du collège employeurs des instances paritaires de la branche (UNIFAF et les Délégations régionales paritaires UNIFAF, Commission Paritaire Nationale de l’Emploi (CPNE), Observatoire prospectif des métiers et des qualifications). La branche professionnelle doit renégocier dans les mois à venir des accords fondamentaux : • La convention UNIFAF: la loi de réforme de la formation professionnelle du 24 novembre 2009 a prévu que les agréments actuels des Organismes Paritaires Collecteurs Agréés des fonds de la formation professionnelle (OPCA) expireront au plus tard le 1er janvier 2012. Et l’agrément est subordonné à la conclusion préalable d’un accord entre les organisations syndicales de salariés et d’employeurs représentatives dans la branche • L’accord sur la formation professionnelle : ce rendez-vous triennal de négociation de branche permet aux partenaires sociaux de déterminer la politique de formation de la branche qui sera mise en œuvre par l’organisme qui collecte les fonds de la formation professionnelle dans la branche (UNIFAF). Il leur appartient, dans ce cadre, de déterminer les priorités des différents dispositifs (contrats de professionnalisation, périodes de professionnalisation, contrats d’apprentissage, Congés Individuels de Formation, Droit Individuel à la Formation...). Cet accord devra également prendre en compte les nouveaux dispositifs mis en place par la loi de réforme de la formation, tels que la portabilité du DIF. La loi permet, en effet, à un salarié d’utiliser chez un nouvel employeur ou au cours d’une période de chômage les droits à DIF acquis chez un précédent employeur et non encore utilisés.

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ACTUALITÉS EN BREF

Les Etats généraux de l’Enfance ORGANISÉS À LA DEMANDE DU PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE, les Etats généraux de l’Enfance rassemblent les différents acteurs de la protection de l’enfance : associations de protection de l’enfance, Conseils généraux et professionnels. La première réunion de lancement s’est tenue le 16 février dernier. Cinq groupes de travail ont été créés afin de traiter des thématiques suivantes : 1- Le traitement de l’information préoccupante « Améliorer la transmission de l’information préoccupante en favorisant le travail conjoint des différents acteurs de la protection de l’enfance » L’atelier est présidé par Fabrice Heyriès, Directeur Général de la Cohésion Sociale 2- Le Travail social «Proposer, à partir des bonnes pratiques, un cadre d’action dont les professionnels du travail social ont besoin pour assurer efficacement leur mission » L’atelier est présidé par Pierre Gauthier, Président de l’UNAFORIS (l’Union Nationale des Associations de Formation et de Recherche en Intervention Sociale) 3- La prévention et le soutien à la parentalité « Accroître la prévention de la maltraitance, notamment par un soutien plus actif à la parentalité dès la grossesse » et « ouvrir un grand chantier sur l’aide à la parentalité »

L’atelier est présidé par le Professeur Philippe Jeammet, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université Paris VI et ancien chef du service de psychiatrie des adolescents à l’Institut Mutualiste Montsouris à Paris 4- Les situations de précarité « Mieux lutter contre différentes formes de précarité, notamment par l’adoption de l’approche par mainstreaming préconisée par l’Union Européenne pour mieux articuler les politiques de droit commun et les politiques spécifiques pour les familles modestes » L’atelier est présidé par Jérôme Vignon, Directeur de la protection et de l’intégration sociale auprès de la Commission Européenne 5- Jeux dangereux - Jeux violents « Améliorer la connaissance relative au phénomène des jeux dangereux et renforcer la prévention des risques liés à cette pratique » L’atelier est présidé par le Professeur Bertrand Chevallier, chef du service pédiatrie urgences enfants de l’Hôpital Ambroise Paré de Boulogne-Billancourt. Les ateliers doivent rendre leurs conclusions d’ici le 30 avril prochain. Sur la base de ces travaux, le Gouvernement mettra en œuvre un véritable « plan d’action» destiné au renforcement de la protection de l’enfance.

Etablissements et Services d’Aide par le Travail : courrier interassociatif adressé au DGCS CINQ ORGANISATIONS (ANDICAT, APF, GEPSo, FEHAP, UNAPEI) ont adressé un courrier commun au Directeur Général de la Cohésion Sociale concernant les travaux relatifs à « l’appui des services de l’Etat à la modernisation et au développement des ESAT dans leurs missions médico-sociales et économiques», auxquels elles ont participé. Les organisations y rappellent, notamment, la nécessité d’organiser une restitution de ces travaux auprès des structures. Par ailleurs, elles souhaitent également : • étudier avec le ministère les conditions politiques et financières pour que les axes de développement retenus puissent trouver une réponse concrète • que la démarche partenariale engagée perdure. Retrouvez ce courrier sur le site Internet de la FEHAP, rubrique « Etablissements sociaux et médico-sociaux ».

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Le Congrès annuel de la FEHAP se prépare LA FEHAP SE MET DÉJÀ À L’HEURE DU CONGRÈS : pour la première fois, la Fédération a tenu à réunir un Comité de réflexion composé de personnalités engagées sur le terrain sanitaire, social et médico-social pour vous proposer un Congrès au plus près de vos attentes. Ainsi, le 16 mars, Maryvonne Lyazid, Adjointe au Directeur Général de la FCES, Ghyslaine Wanwanscappel, Vice-présidente de la FEHAP et Directrice générale adjointe de l’ADAPT, Adrien Kervella, Président du Centre de Perharidy et nouveau menbre du CA, Vincent Renault, Administrateur et Directeur Général d’Alpha Santé, Marc Brémond, Membre du Comité Scientifique de l’Institut de la FEHAP et Conseiller Indépendant, Benoît Dolle, Administrateur et Directeur Général de la Fondation Hopale, et Philippe Maheux, Délégué régional Pays de la Loire, ont pu débattre autour du thème retenu pour le 35e Congrès de la Fédération: «Investir le Territoire». Leurs précieuses contributions nous ont permis de préciser le contenu du Congrès et penser les thématiques destinées aux six conférences-débats. Ce Comité se réunira une nouvelle fois pour suivre au mieux les avancées de la préparation du Congrès. Nous vous donnons dès maintenant rendez-vous pour cet événement incontournable dans la vie de notre Fédération les 7 et 8 octobre 2010, à la Cité Internationale des Congrès de Nantes. La veille du Congrès, à l’occasion du 10e anniversaire de l’Institut, une journée de formation destinée aux Cadres dirigeants sera organisée sur la thématique de la norme. Pour tout complément d’information, connectez-vous sur le site de la FEHAP spécifique au Congrès : http://congres.fehap.fr

ALSACE

Charte d’encadrement des étudiants infirmiers : La FEHAP Alsace réunit une trame pour les établissements ses SSIAD et EHPAD Afin d’accompagner les évolutions inhérentes au processus d’universitarisation de la formation au diplôme d’Etat infirmier (arrêté du 31 juillet 2009), la DRASS Alsace propose une trame de charte-type entre les Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) et les établissements accueillant des stagiaires-étudiants en soins infirmiers. EN EFFET, DANS LE CADRE DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA RÉFORME des études en soins infirmiers, il est précisé que le stage, lieu d’intégration et d’acquisition des connaissances, est reconnu «qualifiant» dès lors qu’il permet un réel apprentissage du métier. Parmi les critères de qualification du stage figure la signature d’une «charte d’encadrement». Etablie entre l’établissement d’accueil et chaque IFSI partenaire, elle formalise les engagements des parties. C’est pourquoi, la trame, proposée par le groupe de travail, a pour objectif de faciliter la rédaction de la charte par l’ensemble des établissements accueillant en stages des étudiants de différents IFSI et de permettre l’harmonisation des pratiques d’encadrement au niveau régional sans toutefois les uniformiser. Conçu au niveau régional pour faciliter la mise en place du nouveau dispositif de formation, ce support a été élaboré par un groupe composé de directeurs de soins et cadres d’établissements sanitaires et médico-sociaux et de directeurs d’IFSI, dont des adhérents FEHAP Alsace. Cette trame a été adressée à l’ensemble des directeurs et personnels d’encadrement d’établissements « terrain de stage », aux directions des différents IFSI et aux membres du collège des directeurs de soins.

La Fondation Vincent de Paul renouvelle ses instances RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE depuis décembre 2000, la Fondation Vincent de Paul gère une vingtaine d’établissements au service des enfants, des malades, des personnes âgées et des personnes en précarité, structures du secteur sanitaire, médico-social et social, en Alsace et Lorraine, dont le Groupe Hospitalier Saint Vincent (Bas-Rhin) et les EHPAD sont adhérents de la FEHAP. Réuni le 26 février 2010, le Conseil d’Administration de la Fondation a porté à sa présidence Marie-Hélène Gillig qui succède ainsi à Sœur Denise Baumann, première Présidente, depuis 2001, et à l’origine de la création de la Fondation. Dans cette même séance, André Lefèvre a été confirmé dans sa fonction de Secrétaire Général de la Fondation, en remplacement de Bruno Heinry, ancien Secrétaire Général de la FEHAP (Cf. article paru dans le PSS 207 Nov.-Déc. 2009 « Echos des Régions - Alsace »). Juriste de formation, Présidente d’associations et première adjointe au Maire de Strasbourg, Députée européenne et Déléguée générale du CEGES (Conseil des Entreprises, Employeurs et Groupements de l’Economie Sociale) ces cinq dernières années, Marie-Hélène Gillig est membre de la Fondation depuis sa création et en devient la première présidente laïque. La Présidente et le Secrétaire Général, nouveau binôme ainsi constitué, ont choisi de s’inscrire, avec l’ensemble du Conseil d’Administration et de l’équipe des directeurs, dans les valeurs et le service de l’homme qui ont conduit les Sœurs de la Charité à œuvrer depuis 275 ans.

ATTENDUE DE LONGUE DATE par les adhérents d’Alsace, la journée « SSIAD », organisée le 22-12-09 au Centre de Réadaptation à Mulhouse, a réuni plus de 70 professionnels et administrateurs de Services de Soins Infirmiers A Domicile, en présence du Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales, Alain Rommevaux. Avec la participation et les interventions de Philippe Remer, Secrétaire Général, et Pauline Sassard, Conseiller SantéSocial Personnes âgées FEHAP, cette journée avait pour objectif d’aborder l’actualité : loi HPST sur les SSIAD, la réforme de la tarification, la qualité, mais aussi d’être un temps de rencontre entre les acteurs du terrain. Deux nouvelles organisation étaient à la tribune : le réseau Alsace Gérontologie, nouveau partenaire des SSIAD en Alsace, et le Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS) SSIAD + (18 SSIAD dans le Haut-Rhin), ainsi qu’UNIFAF Alsace. Le point sur les achats proposé en présence de centrales d’achats et de référencement n’a pas fait l’unanimité, trop loin des préoccupations quotidiennes de ces structures. La FEHAP compte plus d’une trentaine de SSIAD alsaciens parmi ses adhérents. Ils étaient d’ailleurs également tous invités à participer à la réunion régionale «Les nouveaux outils de coopération dans le secteur Personnes Agées», organisée par la Délégation Alsace FEHAP, le 4 mars, à la Clinique Sainte-Barbe à Strasbourg. Partant du constat que « la ligne de démarcation dans les activités “Personnes âgées” bouge », cette rencontre de la filière gériatrique a proposé l’intervention de professionnels dont l’activité est désormais un maillon de la prise en charge de ce public, à savoir des représentants de l’Hospitalisation A Domicile (HAD), d’un court séjour gériatrique et d’un réseau de santé (Cf. les interventions sont en ligne sur les pages la FEHAP en régions > Alsace). Là aussi, un temps fort, car 40 directeurs, présidents ou personnels administratifs et soignants d’EHPAD et SSIAD étaient présents.

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ECHOS DES RÉGIONS

ALSACE

Traitement du cancer : une nouvelle Unité de Préparation des Cytotoxiques à la Clinique Sainte-Anne à Strasbourg Afin d’améliorer la qualité des préparations des médicaments anticancéreux (cytotoxiques et anticorps monoclonaux) injectables et de diminuer le risque d’exposition du personnel soignant, le développement de la centralisation des préparations s’est imposé dans les pharmacies hospitalières. CETTE ÉVOLUTION A ÉTÉ FAVORISÉE par la mise en place du Plan Cancer et confortée par la réglementation, en particulier le contrat de bon usage des médicaments qui spécifie que la préparation des cytotoxiques doit être réalisée dans une unité spécifique avec un équipement adapté et sous la responsabilité d’un pharmacien: l’UPC ou Unité de Préparation des Cytotoxiques.

Ainsi, en Alsace, la Clinique Sainte-Anne à Strasbourg (Groupe Hospitalier SaintVincent) vient de se doter d’un équipement qui lui confère une des Unités de Préparation de Cytotoxiques les plus modernes, les plus sécurisées et productives de la région. Cette Unité permet la préparation et la mise à disposition des médicaments anticancéreux injectables sous une forme prête à l’emploi. Les personnels soignants des services concernés n’ont plus de manipulation à effectuer et disposent ainsi de plus de temps à consacrer aux patients. Une nouvelle Unité adaptée à l’activité croissante En janvier 2008, une première UPC avait été ouverte au sein de l’Hôpital de jour d’Onco-Hématologie de la Clinique Sainte-

Anne mais, en raison de l’augmentation de l’activité de cancérologie (création de 12 places supplémentaires en hôpital de jour), en juillet 2009, après plusieurs mois de travaux, l’équipe pharmaceutique a intégré la nouvelle Unité de Préparation des Cytotoxiques. D’une surface totale d’environ 86 m2, cette UPC comprend : • un sas d’entrée du personnel « zone propre » destiné à l’habillage • un sas de sortie du personnel « zone sale » dédié au déshabillage et au passage des déchets • une zone de préparation dotée de deux isolateurs avec 2 postes de travail chacun, destinés à la préparation des cytotoxiques, et d’un isolateur monoposte réservé à la préparation des anticorps monoclonaux. Un isolateur est une enceinte close et étanche, dans laquelle circule un flux d’air stérile. Des prélèvements bactériologiques sont réalisés régulièrement par écouvillonnage afin de garantir la stérilité en continu de ces enceintes • une zone de stockage des médicaments anticancéreux et du matériel utilisé lors de la préparation • une zone administrative avec un espace réservé aux contrôles (étiquetage final et libération des préparations). La communication entre le local de préparation et les zones administrative ou de stockage est assurée par des passeplats avec ventilation autonome ne permettant aucun contact d’air entre les différentes pièces. Au quotidien, une équipe de 4 préparateurs en pharmacie (2 postes de manipulateur, 1 poste d’aide-manipulateur et de contrôle et 1 poste à la gestion administrative) travaillent à l’UPC sous la responsabilité d’un pharmacien. Une préparation délicate et contrôlée

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Dès l’arrivée du patient et après obtention des validations médicales et pharmaceutiques, un préparateur édite les fiches de fabrication des produits prescrits et les transmet en zone de préparation. Le manipulateur assure la reconstitution du médicament et son transfert dans le système d’injection ou de perfusion (seringue, poche souple, diffuseur) en suivant le mode opératoire défini. Après de nombreux et rigoureux contrôles, le pharmacien valide l’intégrité de la préparation et la libère. Certaines préparations sont réalisées dans le cadre d’essais cliniques ; 45 substances différentes, commercialisées ou en expérimentation, sont préparées au sein de l’UPC. En moyenne, 90 préparations sont réalisées par jour, soit un volume annuel d’environ 22000 préparations. Le temps moyen de préparation d’un médicament varie de 5 à 30 minutes selon le type de préparation. Ces préparations sont ensuite acheminées par les coursiers de l’établissement, via des caisses spécifiques, identifiées et scellées. Une formation sur les risques liés à l’activité a été assurée auprès de l’ensemble des personnels en contact avec les médicaments cytotoxiques (préparateur en pharmacie, magasinier, personnel d’entretien et coursier). Un kit d’urgence à utiliser en cas d’accident est à disposition dans toutes les zones où les cytotoxiques sont régulièrement manipulés. La gestion informatisée à l’aide du logiciel CHIMIO assure une traçabilité nominative de chaque dossier (de la prescription jusqu’à l’administration). Sécurité et qualité au service de tous La centralisation des préparations répond ainsi à un souci de sécurité pour le personnel (environnement contrôlé, équipement et matériels adaptés, traitement particulier des déchets, formation du personnel) et de qualité pour le patient (stérilité de la préparation, conformité du dosage et du produit, manipulations réalisées par un personnel spécialisé). Elle présente par ailleurs un intérêt économique du fait de la rationalisation des flacons utilisés. Pour plus de renseignements : www.fondation-vincent-de-paul.org D’après un article de Véronique Graff, Pharmacien responsable UPC-essais cliniques (GHSV)

ALSACE

Le trophée des métiers de la dépendance : la moitié des lauréats exercent dans des établissements de la FEHAP Expérimenté notamment en Alsace par le Conseil régional, le «Plan régional des métiers au service des personnes dépendantes, handicapées et âgées » doit permettre de répondre aux besoins actuels et futurs de recrutement. IL A PERMIS, pour 2008-2009, de développer la formation d’acteurs des secteurs sanitaire, médico-social et social, avec les actions de formation qualifiante de plus 370 demandeurs d’emploi, des formations sur la prévention des situations d’usure professionnelle et sur la bientraitance pour 234 salariés et des démarches d’accès au Diplôme d’Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS), d’AideMédico-Psychologique (DEAMP) et d’AideSoignant (DEAS) pour 112 salariés. Cette expérimentation a également fait émerger le projet de création d’un observatoire des métiers de ces secteurs, actuellement en cours de réflexion. Sur la thématique du développement du tutorat figurant dans les actions proposées pour l’expérimentation de ce Plan, la région Alsace a créé en 2009 « Le Trophée des tuteurs des métiers de la dépendance ». Lancé à l’occasion de la « Journée de la promotion du tutorat » en juin 2009, cette initiative consiste à récompenser et valoriser le savoir-faire de professionnels exerçant la fonction de tuteur dans des établissements des secteurs de la dépendance, des personnes âgées ou handicapées et accompagnant des salariés ou stagiaires en formation d’auxiliaire médico-psychologique, d’auxiliaire de vie sociale ou d’aide-soignant. Sur proposition de leur employeur ou de leur propre initiative, 48 tuteurs ont candidaté. Un jury, composé de représentants de la région et d’acteurs du secteur médico-social, a sélectionné, sur dossier « 20 femmes de valeur » - les hommes étant rarement candidats dans ces secteurs - pour la qualité de leurs fonctions tutorales, à titre d’encouragement aux formations sanitaires.

Parmi les 20 lauréates, 10 exercent dans des établissements alsaciens adhérents de la FEHAP. Félicitations à : • Danielle Kirchner, aide-soignante et Dominique Geisser, infirmière coordinatrice à l’AJPA à Hochstett (67) • Sylvie Daubias, aide-soignante au Groupe Hospitalier Centre Alsace à Colmar (68) • Nicole Haumesser, responsable logistique à l’EHPAD « Les Mésanges » à Hoenheim (67)

• Claudine Troppi, responsable hôtelier - restauratrice à l’EHPAD « Le Foyer du Parc » à Munster (68) • Dominique Wilhelm, responsable infirmier et Arlette Schuhler, aide-soignante à l’EHPAD Emmaüs Diaconesses à Strasbourg-Koenigshoffen (67) • Geneviève Voegele, infirmière référente à la Maison de Retraite du Sacré Cœur à Dauendorf (67) • Sylvie Schramm, aide-soignante à la Maison de Retraite Le Diaconat à Bischwiller (67) • Catherine Kurtz, aide-soignante à la Résidence « Les Coquelicots » à Diemeringen (67). C’est à l’occasion d’une cérémonie de remise des trophées, le 5 février 2010, que les lauréates se sont vu remettre une somme de 500 euros. Chacune d’elles a alors pu relater son parcours de tutrice. La parole fut aussi donnée aux employeurs et à quelques personnes « tutorées » dans le cadre de leur formation.

AQUITAINE

Volontaires de l’été Chaque été, du 1er juin au 30 septembre, la Fondation John Bost accueille dans son camp international d’été des jeunes volontaires âgés d’au moins 18 ans pour une session d’un à deux mois. Ce camp permet à la fois de s’investir dans une mission de service à la personne (accompagnement de personnes handicapées, malades mentales et personnes âgées plus ou moins dépendantes) et de vivre une expérience originale, faite de découvertes et de rencontres au sein d’une collectivité. EN 2009, LE CAMP A ACCUEILLI 65 JEUNES VOLONTAIRES. 10 pays étaient représentés:

France, Pologne, Allemagne, Roumanie, République tchèque, Slovaquie, PaysBas, Kyrgyzstan, Russie, Burkina Fasso. Les volontaires sont libres de mettre en place, en fonction de leurs capacités mais aussi des possibilités du Pavillon, des animations sous forme d’ateliers, de jeux, de sorties. L’été 2009 a ainsi vu

naître au sein d’une structure accueillant des personnes malades mentales peu déficitaires un atelier-théâtre, dont le spectacle préparé pendant le mois par le volontaire a été joué en fin de stage. Un jeune volontaire, étranger au secteur sanitaire et médico social, a lui réussi à monter un atelier-peinture avec un public de personnes polyhandicapées. Dans certains cas, les animations

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ECHOS DES RÉGIONS

AQUITAINE

PAROLES DE VOLONTAIRE

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prennent fin avec le départ du volontaire, dans d’autres elles sont reprises par les professionnels de l’établissement. En période estivale, ces activités viennent renforcer le dispositif d’accompagnement des résidents. La présence de nouveaux visages, l’arrivée de nouvelles occupations créent une rupture dans le quotidien, bénéfique pour les personnes prises en charge qui peuvent être demandeuses de changement. Pour en savoir plus: www.johnbost.org, rubrique « Volontariat d’Eté ».

Fondation John Bost 24 130 La Force Tél. : 05 53 58 01 03 Fax : 05 53 58 04 55

Je m’appelle Alexandra, j’ai 22 ans et je suis étudiante en Master de Management et Développement du Tourisme en Rhône-Alpes. Je réalise ma mission dans un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Entourée des responsables de l’équipe d’animation, je peux animer quelques jeux, faire des promenades avec les résidents... L’après-midi, j’aide à la distribution de boissons pour ceux qui ont des difficultés à s’hydrater. Personnellement, je ne cherchais pas une expérience professionnelle mais plutôt une expérience humaine que je peux avoir avec les résidents, le personnel et mes collègues sur le Pavillon et aussi avec les autres volontaires sur le camp. Aucun volontaire n’aura le même point de vue, mais nous nous accordons tous pour dire que cette expérience est une belle leçon de vie et d’humilité et aussi une riche aventure humaine et professionnelle. Venant tous d’horizons différents, avec des attentes et des objectifs variés, nous partageons de bons moments ensemble nous permettant de mieux nous connaître. Participer à cette aventure, c’est à la fois aimer se lancer dans une expérience nouvelle, aimer partager le quotidien avec les résidents, les volontaires au camp, être prêt à s’adapter à des personnes handicapées et à partager une vie en communauté.

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BOURGOGNE

28 janvier 2010 : Assemblée régionale UN MOMENT FORT D’ÉCHANGES entre les représentants du siège de la FEHAP, Yves-Jean Dupuis, Sylvie Amzaleg et Francis Morel, et les adhérents de la région Bourgogne venus s’exprimer sur le préprojet d’évolution de la Convention Collective. L’après-midi fut consacrée à la restitution du Projet Stratégique Régional initié en Bourgogne depuis fin 2008. L’année 2010 sera consacrée à la mise en œuvre de ce dernier et la Délégation Bourgogne remercie vivement l’ensemble des personnes qui ont participé à l’élaboration de ce projet. Pour le télécharger, rendez-vous sur le site Internet, la FEHAP en régions, région Bourgogne, onglet Projet Stratégique.

Partenaire du salon Aide et Soins A L’INSTAR DE LA DÉLÉGATION LANGUEDOC-ROUSSILLON FEHAP, la Délégation Bourgogne a été sollicitée par la CRAM de Bourgogne/Franche-Comté pour intégrer le COPIL du Salon Aide et Soins qui se tiendra à Dijon les 26 et 27 Janvier 2011 au Palais des Congrès. Cet événement est destiné à : • améliorer la santé et la sécurité au travail et partager les bonnes pratiques de prévention: favoriser l’utilisation de solutions techniques et organisationnelles, ergonomie, hygiène, équipement etc. • favoriser l’emploi: faire connaître et valoriser les métiers, accroître la qualification des intervenants, développer la formation • créer des échanges et des contacts entre les acteurs, les associations et les prescripteurs du secteur, dans le domaine du soin et de l’aide, en établissement et à domicile. Des conférences destinées aux professionnels et au grand public, des microconférences, des animations et temps forts, un espace exposition organisés en îlots thématiques…, autant d’outils visant à mettre en lumière les initiatives et savoir-faire régionaux. La présence aux réunions est assurée par la chargée de mission. Aussi, si vous êtes intéressé par le suivi de l’organisation de cette journée ou si vous avez des suggestions, n’hésitez pas à la contacter par mail : fehapbfc@yahoo.fr. Pour plus d’informations également : www.aide-et-soins.com

Une nouvelle identité graphique pour le Groupe Hospitalier Le Creusot-Montceau SUITE AUX OPÉRATIONS DE REGROUPEMENT des activités des deux établissements du Creusot et de Montceau-les-Mines, opérées fin 2009, le Groupement de Coopération Sanitaire : Groupe Hospitalier* « Le Creusot-Montceau » prend désormais tout son sens. C’est le premier pôle hospitalier en termes d’activité du département et le second de la région après le Centre Hospitalier Universitaire de Dijon. Une nouvelle identité graphique a donc été adoptée afin d’ancrer ce rapprochement Un logo haut en couleur, riche d’une symbolique forte de dynamisme et de coopération. L’accent sera mis cette année sur la communication, la sortie d’un 1er numéro du journal interne du Groupe Hospitalier, la refonte des deux sites Internet existants en un seul, etc.

LE GROUPE HOSPITALIER EN QUELQUES CHIFFRES • • • •

120 millions d’euros de budget 500 lits et places MCO pour 35 000 séjours/an 65 lits de SSR 160 lits d’EHPAD

* Pour rappel : Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) dénommé « Groupe Hospitalier Le Creusot-Montceau » créé entre la Fondation Hôtel-Dieu du Creusot (FEHAP) et le syndicat interhospitalier de Montceau-les-Mines constitué d’un établissement public (CH Jean Bouveri) et d’une structure FEHAP (CMC Saint-Exupéry).

FRANCHE-COMTÉ

2 février 2010 : Assemblée régionale A MI-CHEMIN DU TOUR DE FRANCE DES RÉGIONS, réalisé par Yves-Jean Dupuis et Sylvie Amzaleg dans le cadre de la présentation du préprojet d’évolution de la Convention Collective, l’Assemblée régionale de la région Franche-Comté a su réunir des adhérents motivés et intéressés par ce vaste débat. Le cabinet SANESCO a ensuite présenté le Projet Stratégique Régional qu’il conviendra de mettre en oeuvre dès cette année. La Délégation Franche-Comté remercie vivement l’ensemble des personnes qui ont participé à l’élaboration de ce projet. Pour le télécharger, rendez-vous sur le site Internet, la FEHAP en régions, région Franche-Comté, onglet Projet Stratégique.

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ECHOS DES RÉGIONS

NORD-PAS-DE-CALAIS

Résidence artistique au Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille DANS LE CADRE DU DISPOSITIF « CULTURE À L’HÔPITAL » et d’un partenariat avec le Fonds Régional d’Art Contemporain (FRAC) Nord-Pas-de-Calais, l’Unité de santé de l’adolescent et la Clinique médico-psychologique adulte de l’Hôpital Saint-Vincent de Paul ont accueilli l’artiste Anna Katharina Scheidegger pour une résidence d’un mois en novembre 2009. Sa présence au cœur des services consistait à travailler avec des patients et des soignants sur une exposition photographique portant un regard sur le rapport à la maladie, les effets de stigmatisation qu’elle peut provoquer et les ressources intérieures qu’elle peut révéler.

A la fois exposée dans la « Rue » de l’Hôpital Saint-Vincent de Paul et à la Maison Folie de Moulins, l’exposition fut célébrée lors d’un vernissage le 4 février dernier. Ce temps fut l’occasion pour chacun des participants de clore le chapitre de cette résidence artistique inédite au sein du Groupe Hospitalier. Ce travail fut intégré dans le projet « Pilot light » dirigé par le FRAC en étroite collaboration avec la Fondation ARTAIDS et soutenu par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) et la Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC).

LANGUEDOC-ROUSSILLON

PACA

Les résidents du L’Hôpital Ambroise L’étape lilloise des Foyer du Romarin Paré-Desbief prend journées interrégionales sont les plus BIO ! organisées par l’ANESM forme sur l’évaluation POURQUOI LE GRENELLE DE L’ENVIRONNEMENT A-T-IL LIMITÉ L’INTRODUCTION D’ALIMENTATION

LA JOURNÉE INTERRÉGIONALE qui a réuni fin 2009 la Haute-Normandie, la Picardie et le Nord-Pas-de-Calais était la seconde des dix journées hexagonales orchestrées par l’ANESM et la CNSA pour déployer les recommandations de l’Agence et promouvoir la qualité au sein des établissements et services du social et du médico-social. Ce fut l’occasion de faire un point d’étape sur l’appropriation des bonnes pratiques professionnelles. Un collectif, composé de quinze organismes dont la FEHAP s’est associé à cette initiative afin de présenter sur trois régions et sept départements des expériences menées par des acteurs de terrain. Trois établissements FEHAP ont présenté leur expérience : La Résidence Val des Roses de la Fondation Caisses d’Epargne, L’ESAT du Haut Vinage de l’APF et l’AFEJI. Cet évènement a réuni à Lille 464 personnes.

BIOLOGIQUE AUX SEULS RESTAURANTS SCOLAIRES ? Pourquoi l’engagement environnemental et citoyen que cela signifie n’intéresserait-il pas les plus âgés, résidents de maisons de retraite ? Ne souhaitent-ils pas, eux aussi, contribuer à préserver l’environnement de leurs descendants, tout en retrouvant le bon goût des produits du terroir de l’agriculture locale ? C’est en réponse à ces questions importantes que le Foyer Romarin situé à Clapiers (Hérault) a décidé d’introduire des fruits et légumes issus de l’agriculture biologique dans tous les menus présentés à ses résidents. Cette orientation innovante a été lancée le 22 février 2010, en accord avec la politique de cet établissement en développement durable pour les valeurs environnementales que l’agriculture biologique véhicule. Cette initiative novatrice sera également l’occasion d’organiser une semaine spéciale d’informations, expositions, dégustations et films du 22 au 26 février 2010 dans l’établissement. (Cf. programme détaillé sur http://www.foyerduromarin.com)

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

Le 26 février 2010, Guy Teissier, Président d’Euroméditerranée, et d’autres personnalités ont assisté à la pose de la 1re pierre du futur Hôpital Euroméditerranée issu du regroupement des hôpitaux Ambroise Paré (13006) et Paul Desbief (13 002). Cette opération s’inscrit au cœur de la ZAC Cité de Méditerranée, dans le 3e arrondissement à l’angle des rues Peyssonnel et Désirée Clary. La Fondation Ambroise Paré et l’Hôpital Paul Desbief, établissements de santé Privés Non Lucratifs, vont se regrouper afin de constituer un nouvel ensemble hospitalier de 500 lits. Le futur établissement permettra de combler le manque d’équipements sanitaires dans la partie nord de la ville. Il sera moderne et polyvalent à dominante chirurgicale avec une part importante à l’hospitalisation ambulatoire (60 % des séjours). Ce projet fait partie des huit plus grands projets portés par le ministère de la Santé dans le cadre du Plan Hôpital 2012. L’investissement total est estimé à 250 millions d’euros (public/privé). A terme, il représentera 1 000 emplois directs et des centaines d’emplois indirects.

Les rendez-vous 29 avril 2010 Les Rencontres de la Santé 2009/2010 de Décision Santé, en partenariat avec Novartis, auront lieu le 29 avril 2010 au CHU de Dijon sur le thème : « Loi HPST et réformes : un nouveau modèle de santé ? ». La FEHAP participera à cette rencontre réunissant de nombreux acteurs du monde de la santé et Pierre Muller, Délégué régional Bourgogne FEHAP, interviendra à la table ronde sur la Coopération inter-hospitalière.

Du 18 au 21 mai 2010 HOPITAL-EXPO INTERMEDICA, Porte de Versailles, à Paris. Ce salon, leader des technologies et services de santé, est un événement fédérateur du secteur de la santé. Cette édition 2010 s’inscrit dans un contexte de profondes mutations, avec la mise en œuvre de la Loi HPST et propose une offre exhaustive autour de tous les métiers de l’hôpital. Tenu conjointement à Hôpital-Expo, Hit Paris 2010 proposera aux professionnels de santé de travailler sur les Systèmes d’Information de Santé et des territoires. La FEHAP participera activement à ces deux événements et sera sur le stand N 20. Le 20 mai Yves-Jean Dupuis participera de 10 h à 12 h à la table ronde : « Quelle participation pour les acteurs de la santé et de l’autonomie ? » ; Jean-François Goglin animera à 11h30, la table ronde : « Le socle nécessaire pour assurer le partage et l’échange » et Stéphanie Rousval participera à la journée dédiée à la « Tarification à l’activité - évolutions des outils : Les impacts financiers pour les établissements et les contrôles d’Assurance Maladie ».

15 juin 2010 4e

Rendez-vous du Management Privé Non Lucratif devient Le rendez-vous parlementaire annuel du secteur Privé Non Lucratif à l’instar des projets de lois et des propositions de lois, le PNL fait la navette. Après trois éditions au Sénat, le rendez-vous annuel du secteur Privé Non Lucratif s’installe pour son 4e rendez-vous à l’Assemblée Nationale, afin de réunir plus de parlementaires autour des problématiques qui font votre quotidien. Cette journée, organisée en partenariat avec le Crédit Coopératif, sera l’occasion d’échanger, notamment avec les députés présents, sur les grandes problématiques de notre secteur. Avec pour thème « La nouvelle dynamique du secteur Privé Non Lucratif », cette journée est devenue, depuis quelques années, un véritable moment d’échanges et de rencontres autour du Management Privé Non Lucratif. Cette thématique sera abordée au cours de séances plénières et de trois tables rondes : • l’origine du PNL : les enseignements d’hier pour demain • l’originalité du mode de gestion PNL : gouvernance, finances et ressources humaines • l’évolution du PNL, face aux nouveaux enjeux de la protection sociale. Tous les renseignements pratiques ainsi que le programme sont disponibles sur le site Internet de la FEHAP : www.fehap.fr, rubrique « événements » et sur tous nos supports de communication.

30 juin 2010 9, 10 et 11 juin 2010 Salon Autonomic, Porte de Versailles, à Paris. Ce salon est le salon de référence où convergent tous les acteurs du handicap et de la dépendance pour une meilleure autonomie des personnes. La FEHAP participera à cet événement.

Appel à projets de recherche du réseau international de chercheurs et de praticiens des organisations Non Lucratives du secteur privé de la santé et de l’aide aux personnes. La FEHAP lance son appel à prix et bourses de recherche 2010-2011

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dont le but est de promouvoir et d’encourager des recherches de qualité sur les enjeux liés à l’identité du secteur PNL et à sa gouvernance, plus particulièrement concernant les questions sanitaires, sociales et médico-sociales. Cet appel s’adresse aux enseignantschercheurs, jeunes chercheurs et praticiens collaborant à des activités de recherches. Les dossiers (en deux exemplaires) doivent parvenir à : Matthieu Elgard - FEHAP 179, Rue de Lourmel - 750 15 Paris, avant le 30 juin, le cachet de la poste faisant foi. Retrouvez toutes les informations sur le site de la FEHAP: www.fehap.fr, rubrique « Formation et Institut ».

14 et 15 septembre 2010 Journée de formation sur le thème de la réforme de la tarification des SSIAD. Les objectifs de cette formation sont de maîtriser les enjeux de la tarification, l’acquisition des connaissances indispensables sur la réforme tarifaire et l’appropriation des nouveaux outils de tarification.

6 octobre 2010 10e anniversaire de l’Institut de Formation Supérieure des Cadres Dirigeants de la FEHAP à Nantes. Une journée de formation destinée aux Cadres dirigeants sera organisée sur la thématique de la norme.

7 et 8 octobre 2010 35e Congrès de la FEHAP à Nantes, à la Cité des Congrès. Cette manifestation aura pour thème : « Investir les territoires ». La traditionnelle soirée de gala se déroulera le 7 octobre au Château de la Pigossière, soirée à laquelle vous pourrez prochainement vous inscrire. Tous les renseignements relatifs au Congrès vous parviendront incessamment et seront disponibles sur le site Internet de la FEHAP dédié au Congrès: http://congres.fehap.fr

Quelle est la situation économique et financière des établissements FEHAP ? La situation économique globale a des répercussions importantes sur le secteur d’activité des établissements adhérents de la FEHAP et le vote de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale a été compliqué à la fin 2009. Mais comment vont les établissements Privés Non Lucratifs dont la gestion se doit d’être équilibrée ?

LE 9 MARS 2009, la Bourse de Paris affichait son plus bas niveau (CAC 40 à 2 465 points) depuis le 12 mars 2003 où, trois ans après l’éclatement de la bulle Internet, l’indice de référence tombait à 2 403 points. La sphère financière s’est retrouvée au bord du gouffre, contaminant l’économie réelle. Un an après, le CAC a repris près de 59%, soit l’un des plus importants rebonds de l’histoire de la Bourse, phénomène également observé dans le reste de l’Europe. Les mesures exceptionnelles de relance, déployées notamment par les Etats-Unis et l’Europe, semblent donc avoir porté leurs fruits. Les entre-

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

prises ont commencé à redresser leurs comptes, mais généralement à grands coups d’économies, les rendant prudentes quant à leurs prévisions 2010. Le signal caractéristique d’une sortie de crise: la reprise de l’emploi. Or, en France métropolitaine, le taux de chômage est estimé à 9,6 % de la population active pour le quatrième trimestre 2009, soit 2,7 millions de personnes. Sans la décision du Gouvernement d’accroître fortement le déficit de l’Assurance-Maladie (AM) pour les prochaines années, l’impact de la crise sur les recettes des structures sanitaires et médicosociales aurait pu être catastrophique. En effet, les produits de l’AM dépendent directement de l’importance de la population active et, pour 2009, la diminution de la masse salariale est estimée à 2 %. Les prévisions globales retenues pour 2009 et 2010 conduiraient à une stabilisation de la masse salariale fin 2010, par rapport à 2008. Des recettes constantes confrontées à une augmentation des charges évaluée à près de 8 % sur la période 2009-2010 accroit fortement le déficit existant, celui-ci pouvant alors atteindre 26,5 milliards d’euros fin 2009 (soit plus du double du déficit 2008) et 38,8 milliards d’euros fin 2010 pour l’ensemble du champ de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS). Dans ce contexte, les efforts d’économies imposés aux acteurs bénéficiant des financements de l’AM restent lourds à supporter en termes d’organisation et de management, mais semblent difficilement contestables dans un système où la responsabilité de tous s’impose. Les premières estimations des réalisations 2009 montrent le secteur hospitalier comme le mauvais élève du dérapage des dépenses de l’AM, avec un dépassement pouvant atteindre 440 millions d’euros par rapport à l’objectif initial fixé par la LFSS 2009. La nouvelle version de la classification de l’activité MCO en serait-elle la principale responsable ? Dans ce dossier, l’Observatoire économique, social et financier de la FEHAP essaie de dresser le bilan de l’évolution des prises en charge en MCO en 2009, en analysant plus en détail la situation des adhérents.

Si les prévisions de reprise économique restent globalement prudentes pour 2010 (inflation ± 1,5 %, timide reprise de l’emploi), la LFSS 2010 fixe le prochain Objectif des Dépenses de l’AssuranceMaladie (ONDAM) à 162,4 milliards d’euros, soit + 3 % par rapport à 2009. Plus précisément, le taux d’évolution des dépenses du secteur hospitalier, comme celui des soins de ville, est fixé à + 2,8 %. Les dépenses de l’AssuranceMaladie 2010 prévues pour le secteur médico-social s’élèvent à 14,9 milliards d’euros, soit une augmentation de 5,8 % par rapport à 2009. Les financements de l’Assurance-Maladie destinés aux structures accueillant des personnes âgées devraient atteindre 7 milliards d’euros fin 2010 (+ 10,9 % par rapport à 2009) et 7,9 milliards d’euros (+ 1,7 %) pour les structures prenant en charge des personnes handicapées. Ces progressions de dépenses s’expliquent en grande partie par le vieillissement de la population, les plus de 65 ans représentant 16,7% des habitants fin 2008 et leur part progressant de 0,1 point chaque année depuis 10 ans. Si l’Etat prévoit donc d’accroître les dépenses réalisées au profit des activités sanitaires et médico-sociales, ce n’est pas sans souhaiter en maîtriser l’évolution, mais également la répartition entre les structures concernées, sur l’ensemble du territoire. En MCO, la réforme de la tarification à l’activité n’est plus à présenter. Le signal de son adaptation au champ des Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR) a été lancé en 2009 par le Ministère de la Santé, par l’application de la première modulation des ressources, au regard de critères comparables entre les établissements concernés. Les premières limites de ce modèle transitoire de financement, constatées par la FEHAP, vous sont présentées ici. Si le champ de la santé mentale semble encore relativement préservé par ce grand chantier, l’Observatoire de la FEHAP investit dès à présent le sujet et vous présente le panorama des expériences similaires, mises en œuvre à l’étranger. Le secteur médico-social est tout autant concerné par la volonté du Gouverne-

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ment de suivre au mieux l’allocation des ressources entre les structures, les écarts devant reposer sur des critères définis et objectifs. Les premiers impactés sont les ESAT et EHPAD, à travers la mise en œuvre de la réforme des « tarifs plafonds » dont les grandes lignes vous sont décrites. Les grandes orientations de la refonte du financement des SSIAD, également présentées dans ce dossier, confirment la montée en charge d’outils destinés à éclairer le suivi des dépenses, comme la comptabilité analytique. L’introduction de l’Etat Prévisionnel des Recettes et Dépenses (EPRD) pour les structures SMS est également un signe majeur de la réorganisation du secteur. Pour avoir un regard éclairé de la situation des adhérents, ce dossier s’arrête sur l’exploitation de « l’enquête ESMS » menée en 2009 par l’Observatoire. Les grandes tendances financières observées sur 2007 et 2008 sont présentées pour l’ensemble du secteur et les spécificités de chaque type d’activités détaillées indépendamment. Qu’elles soient mises en œuvre ou en projet, les réformes tarifaires concerneront bientôt l’ensemble des structures adhérentes de la FEHAP qui seront certainement amenées à réorganiser leurs activités, souvent en développant de nombreuses formes de coopérations et rapprochements. Le secteur Privé Non Lucratif doit donc s’adapter à ce contexte, afin de garantir sa pérennité et la qualité de son offre. Céline Moreau, Chef du service de l’Observatoire économique, social et financier FEHAP

DOSSIER Une nouvelle organisation est indispensable ! Yves Bur, Député du Bas-Rhin et membre de la Commission des Affaires sociales à l’Assemblée Nationale, a largement contribué aux travaux sur le projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale. Il nous livre ici le contexte national dans lequel les débats ont eu lieu et donne à « Perspectives Sanitaires & Sociales » ses impressions sur l’état des finances du système de santé français.

Perspectives Sanitaires et Sociales : Quels impacts a pu avoir la situation économique actuelle sur les discussions sur le financement de la Sécurité Sociale fin 2009 ? Yves Bur : La situation économique des finances sociales est actuellement critique. Nous connaissions au préalable un déficit induit par un excès de dépenses mais, globalement, les recettes provenant de la solidarité nationale venaient compenser ces dépenses. La crise marque une rupture de cet équilibre entre les dépenses et les recettes tant la masse salariale est diminuée. Nous allons donc accumuler des déficits chaque année, sans parvenir à rétablir cette situation et, en 2013, nous pourrions parvenir à un déficit entre 30 et 40 milliards d’euros par an. C’est proprement affolant de constater que nous pourrions d’ici là cumuler un déficit de 170 milliards d’euros. C’est dans ce contexte global compliqué où la perspective de nouvelles recettes est absente que nous avons débattu de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale. La crise économique couplée à la crise de l’offre de soins demande une évolution sans précédent que nous avons votée grâce à la loi HPST. PSS: Justement, la loi HPST bouleverse l’organisation du système de soins de par la transversalité qu’elle engendre. Est-ce que cette transversalité implique des questionnements sur le financement des établissements ? Y.B. : Tout d’abord, je dois préciser qu’il existe quelques déserts médicaux en France et il est insupportable de laisser certains citoyens en marge de ce sys-

tème. La loi HPST vise donc à égaliser l’accès aux soins pour tous les citoyens : égalité géographique, égalité financière et égalité d’accès dans les délais. La loi HPST réorganise tout ce système en tentant de rendre cohérente l’offre du système de soins. Toutefois, en plus de ces deux objectifs principaux, nous avions également comme préoccupation que chaque citoyen malade puisse être pris en charge à l’endroit où nécessite son état et, pour ce faire, de manière cohérente, la transversalité est indispensable. Je m’explique : pour l’instant, nous entendons trop souvent des témoignages de familles déplorant que leur aîné soit maintenu à l’hôpital faute de place disponible dans un EHPAD. Cela ne peut plus durer ! Les Agences Régionales de Santé vont donc avoir la tâche d’organiser et d’anticiper. Bien entendu, tout changement suscite des inquiétudes, voire des oppositions systématiques. Ici, nous devons avoir une vision globale des changements engendrés et en tirer les conséquences appropriées et optimales dans le financement à venir des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il faut que l’Etat, par l’intermédiaire des ARS, la santé publique et les acteurs locaux réfléchissent ensemble aux solutions à trouver pour améliorer le système de soins et, j’en suis convaincu, une meilleure organisation permettra de réaliser des économies ! Dans cette réflexion globale, chacun doit également se remettre en question, analyser les services qu’il offre en fonction de ceux dispensés par son voisin. Un état des lieux complet doit être effectué comme, par exemple, par le biais des

projets stratégiques en régions que la FEHAP est en train de réaliser. Ces données objectives vont être précieuses dans cette démarche économique, organisationnelle… La volonté locale, couplée à la volonté nationale de faire évoluer le système de soins, va permettre une adaptation aux besoins de chaque territoire de santé. PSS : Comment concilier ces évolutions avec les difficultés financières que connaissent actuellement certains établissements ? Y.B. : La tarification à l’activité est une bonne réforme nécessitant bien entendu des ajustements, mais elle va nous permettre d’identifier la répartition des allocations de moyens en fonction de l’activité réelle des établissements. La convergence tarifaire entre le public et le privé avance trop lentement mais il est important de souligner que le mouvement a été engagé à travers des études qui devraient aboutir prochainement. Ces études vont donner des résultats objectifs de référence sur lesquels nous pourrons nous baser pour établir cette convergence tarifaire et pour estimer la durée d’une telle mise en place. Le Gouvernement a clairement montré son soutien à ce mouvement, même s’il était prématuré dans les débats de la LFSS 2009 de voter cette convergence. Toutefois, cela a permis aux établissements publics de prendre en considération la dynamique de la mise en place de cette convergence tarifaire et les a motivés pour faire un bilan de leur dynamisme face à la concurrence des établissements privés. Effectivement, cette

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

concurrence doit s’effectuer à armes égales. On peut donc regretter le bilan des discussions en 2009, mais certaines charges spécifiques incombant au secteur privé devront être prises en compte. Nous allons commencer le travail d’audition et de rencontres dès le printemps afin que nous puissions mesurer ce dossier dans sa globalité. PSS: Le secteur médico-social n’est pas exempt d’évolutions financières également source d’inquiétudes. Comment percevez-vous l’avenir des EHPAD, à plus au moins long terme, par exemple? Y.B. : Aujourd’hui, les EHPAD devraient être réservés aux patients les plus lourds dont l’état ne permet aucune autre prise

en charge. En revanche, et là encore, il faut remettre ce questionnement dans un contexte global. Des familles n’ont pas d’autres solutions que de garder leurs ainés à domicile car elles ne peuvent en assumer le reste à charge. Je ne peux – et ne veux pas – sur cette question répondre par une logique économique et financière, ma préoccupation principale est - et restera - l’accompagnement d’hommes et de femmes. Certains peuvent être maintenus à domicile, d’autres souffrent de pathologies lourdes et doivent donc par conséquent être pris en charge. Pour ceux-là, nous sommes tous convaincus qu’il est nécessaire d’apporter plus de moyens à la prise en charge des personnes âgées !

PSS : Quid du 5e risque ? Où en est-on dans le contexte économique actuel ? Y.B. : La dépendance va s’accentuer, c’est indéniable et nous ne pouvons persister à léguer aux générations à venir le prix de notre prise en charge ! Nous devons trouver des solutions. Effectivement, pour l’instant, c’est encore prématuré de parler de la création d’un 5e risque. Toutefois, il existe de nombreuses aides pour la prise en charge de cette dépendance. Peut-être qu’un bilan de tout ce qui existe déjà ferait apparaître des trames de ce qu’il manque ! Propos recueillis par la Rédaction

Comptes financiers 2006 et 2007 des établissements ex-DG Pour les années 2006 et 2007, la FEHAP dispose des comptes financiers de 356 établissements antérieurement financés par Dotation Globale, pour lesquels la Fédération peut analyser l’évolution de leurs résultats, soit plus de 80 % des établissements adhérents pour le secteur sanitaire.

LES ÉTABLISSEMENTS SONT RÉPARTIS selon leur chiffre d’affaires (moins de 30 millions d’euros et 30 millions d’euros et plus) et selon qu’ils sont soumis ou non à la tarification à l’activité (T2A ou hors T2A). Le graphique ci-contre indique la répartition des produits d’exploitation totaux entre les quatre catégories d’établissements pour 2007. Les 260 structures non soumises à la T2A représentent 42 % du total des produits d’exploitation, les 96 structures soumises à la T2A 58 %. Parmi ces établissements, 35 ont un chiffre d’affaires supérieur ou égal à 30 millions d’euros ; ils représentent 43 % du total des produits d’exploitation. Il s’agit donc de la catégorie d’établissements la plus importante en termes budgétaires.

Poids budgétaire des catégories d’établissements HT2A<30M 24%

T2A>=30M 43%

T2A<30M 15%

HT2A>=30M 18%

Source : comptes financiers 2007

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Globalement, la situation financière des établissements de l’échantillon se dégrade, leur résultat passant de 6,2 millions d’euros en 2006 à - 27 millions d’euros en 2007. Le compte de résultats principal suit une évolution comparable, passant d’un excédent de 2,1 millions d’euros en 2006 à un déficit de plus de 22 millions d’euros en 2007. Cette diminution du résultat du budget principal explique plus de 70% de la détérioration du résultat total, ce qui signifie également que les budgets annexes de ces établissements sont globalement déficitaires en 2007. On constate dans le tableau 1 que si, globalement, la situation financière des établissements se dégrade, les structures qui ne sont pas soumises à la T2A

••• 27

DOSSIER Tableau 1

HT2A <30M€ >=30M€ T2A <30M€ >=30M€ Total HT2A Total T2A Total

Nombre d’étabts

Résultats CRP 2006

Résultats CRP 2007

Taux d’évolution

Résultats 2006

239 21 61 35 260 96 356

12 599 872 5 150 139 6 585 030 - 22 204 214 19 184 902 - 17 054 075 2 130 827

10 841 550 4 202 129 - 6 822 197 - 30 260 585 4 019 353 - 26 058 456 - 22 039 103

- 14% - 18% - 204% - 36% - 79% - 53% - 1 134%

14 522 076 5 119 940 7 559 250 20 995 524 22 081 326 15 875 584 6 205 742

Résultats 2007

8 881 873 3 893 035 - 7 883 425 -32 302 570 1 498 448 - 28 409 535 - 26 911 087

Taux d’évolution

- 39% - 24% - 198% - 54% - 93% - 79% - 534%

Source : comptes financiers 2006 et 2007

•••

maintiennent un résultat positif en 2007 et ce, quelle que soit leur taille. Toutefois, leur excédent se dégrade fortement (- 93 %). Les établissements soumis à la T2A, déjà déficitaires en moyenne en 2006, enregistrent un résultat en nette dégradation (- 79 %). Parmi eux, ce sont les petites structures qui souffrent le plus, leur résultat se dégradant de près de 200 %.

Graphique 1 : Evolution du nombre d’établissements déficitaires et excédentaires en 2006 et 2007 250

T2A >= 30M€ T2A < 30M€ hors T2A >= 30M€ hors T2A < 30M€

200 150 100 50 0

Les établissements affichant un excédent sont moins nombreux en 2007 qu’en 2006 (207 contre 221) mais restent majoritaires. Concernant le résultat principal, en 2006, 232 établissements ont un résultat excédentaire, mais ils ne sont plus que 214 en 2007. Au total, les déficits sont concentrés sur un petit nombre d’établissements qui sont pour la majorité des structures soumises à la T2A et de taille importante (chiffre d’affaires de 30 millions d’euros et plus - graphique 1). La capacité d’autofinancement (CAF) des établissements sanitaires adhérant à la FEHAP présentés ici se dégrade de plus de 25 % entre 2006 et 2007, soit de près de 70 millions d’euros. Une fois encore, ce sont les établissements soumis à la T2A et, notamment, ceux de petite taille qui accusent la dégradation de la CAF la plus forte (tableau 2). Le tableau 3 présente pour 330 établissements (pour lesquels les données sont disponibles et exploitables) le taux de résultat et le taux de CAF en 2007. Les établissements qui ne sont pas soumis à la T2A affichent des performances globalement meilleures que les autres, pour le taux de CAF et le taux de résultat et ce, quelle que soit leur taille budgétaire. A l’intérieur de ces deux catégories, les petites structures s’en sortent mieux que leurs consœurs au chiffre d’affaires plus élevé, si on s’en tient au taux de résultat.

Exédent 2006

Exédent 2007

Déficit 2006

Déficit 2007

Source : comptes financiers 2006 et 2007

Tableau 2 Nombre d’établissements

HT2A <30M€ >=30M€ T2A <30M€ >=30M€ Total HT2A Total T2A Total

239 21 61 35 260 96 356

CAF/IAF 2006

CAF/IAF 2007

81 608 689 43 645 632 47 225 764 97 750 984 128 834 453 141 396 616 270 231 069

67 427 882 34 542 990 22 417 922 76 241 510 101 970 872 98 659 433 200 630 305

Taux d’évolution

-17% -21% -53% -22% -21% -30% -26%

Source : comptes financiers 2006 et 2007

Tableau 3 Nombre d’établissements

HT2A <30M€ >=30M€ T2A <30M€ >=30M€ Total

223 20 56 31 330

Taux de résultat 2007

Taux de CAF 2007

0,58% 0,41% -0,85% -1,23% -0,41%

4,90% 3,36% 2,71% 3,30% 3,62%

Source : comptes financiers 2007

N.B.: le taux de résultat indique le rapport entre le résultat du compte principal (CRP) et le total des produits du CRP. Le taux de CAF est le rapport entre la capacité d’autofinancement et l’ensemble des produits. Céline Moreau, Chef du service de l’Observatoire économique, social et financier FEHAP

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DOSSIER Une nouvelle classification de l’activité en MCO : quel impact financier en 2009 ? La classification des Groupes Homogènes de Malades (GHM) repose sur le classement de la totalité des séjours produits en MCO. Il est décrit par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) en un nombre limité de groupes de séjours, dits GHM, cohérents en termes médicaux et de coûts. Elle permet un classement exhaustif et exclusif : tout séjour aboutit dans l’un des groupes de la classification et dans un seul, selon un arbre de décision fondé sur un ensemble d’informations médico-administratives.

EN 2009, EST APPLIQUÉE LA 11e VERSION DE MCO. Elle affine significativement la description des séjours, notamment en décomposant en 4 niveaux de sévérité la plupart des GHM et en reclassant les séjours courts, précédemment regroupés dans la Catégorie Majeure 24. Les 4 niveaux de sévérité informent sur la lourdeur de la prise en charge et de l’accompagnement pour les différentes racines des Catégories Majeures de Diagnostic (CMD). Le reclassement des séjours courts permet, quant à lui, d’identifier les séjours de 0 jour pour la chirurgie ambulatoire et de moins de 3 jours pour les séjours médicaux. Ce dispositif impacte mécaniquement l’identification et la valorisation des séjours extrêmement courts ou longs pour chaque type de prise en charge, matérialisées par la fixation des bornes basses et hautes. Cette évolution majeure, comparée aux tarifs des GHS 2008, a suscité de très nombreuses contestations de la part des établissements en début de campagne. Nous évaluerons donc l’importance de cette activité en 2009 pour les établissements adhérents concernés. Enfin, la version de classification appliquée en 2009 impose aux établissements de décrire plus en détail la composition de chaque séjour, afin que ceux-ci disposent du tarif le mieux adapté. L’ATIH a donc cherché à mesurer «l’effet codage» constaté sur les premiers mois de l’année 2009, mais également au cours des CLASSIFICATION POUR L’ACTIVITÉ

années précédentes. Il est apparu nécessaire de détailler cette étude, pour compléter l’analyse de la mise en œuvre de cette classification.

Forte évolution des séjours et de l’activité externe en 2009 L’évolution infra-annuelle de l’activité MCO (en volume et en montant) est présentée régulièrement par l’ATIH et la CNAMTS à l’Observatoire de l’hospitalisation publique et privée. Fin décembre, l’ATIH présentait les données des 9 premiers mois 2009 pour le secteur antérieurement sous dotation globale et la CNAMTS celles des 8 premiers mois pour les établissements ex-OQN. Si la variation du volume d’activité constatée entre 2008 et 2009, sur des périodes comparables, peut être estimée sans redressement majeur, l’appréciation des montants correspondants nécessite d’importants ajustements afin de conserver un champ tarifaire constant entre les deux années. En effet, début 2009, les charges estimées au titre de la permanence des soins médicale (secteur ex-DG) et à la prise en charge de patients en situation de précarité (au sein de chaque secteur) ont été déflaquées de l’enveloppe tarifaire au profit des MIGAC, pour environ 3 % de la masse financière correspondante. Pour le secteur ex-OQN, on notera également les ajustements liés à la réintégration d’1/4 du coefficient haute technicité et de certains dispositifs médicaux dans les tarifs. Ces montants doivent donc être pris en

compte dans les recettes des séjours de l’année 2008 pour être comparés aux recettes 2009 perçues au titre de l’activité MCO. Ainsi, après ajustement du champ tarifaire et correction du volume d’activité en fonction des dates de soins, la progression de l’activité des établissements ex-DG sur les 9 premiers mois est estimée + 4 % en volume et + 3,4 % en valeur (tableau 1). Les dépenses remboursées sur les 8 premiers mois 2009, au titre de l’activité des établissements ex-OQN, ont progressé de 4,5 %. A noter que l’évolution des dépenses du secteur Privé Non Lucratif se démarque, avec une augmentation de 5,3 % pour les séjours, de 4,9 % pour les actes et consultations externes et de 14,9 % pour les médicaments et dispositifs médicaux implantables, ce qui est globalement supérieur aux prévisions estimées pour le reste du secteur ex-DG.

Des séjours plus lourds, un impact des bornes basses mieux maîtrisé que prévu Le changement de version de classification, l’évolution des tarifs et la forte progression de l’activité constatée sur les 3 premiers trimestres 2009, incitent à analyser plus en détail la répartition des séjours entre les niveaux de sévérité, leur durée moyenne, ou encore l’importance des séjours extrêmes bas. C’est pourquoi l’Observatoire de la FEHAP a exploité les données d’activité

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

Tableau 1 EVOLUTION EN VALEUR Catégorie d’établissement

Total séjours Actes et consultations externes

APHP CH CHR CLCC EBNL TOTAL ex-DG hors SSA

EVOLUTION EN VOLUME

Global séjours et actes Global médicaments et consultations et DMI payés en sus externes, y compris HAD

TOTAL

Total séjours Actes et consultations Global séjours et actes externes, y compris et consultations HAD externes

1,8% 3,2% 2,8% 6,4% 5,3%

-4,7% 5,4% 4,7% 7,7% 4,9%

1,1% 3,5% 3,0% 6,7% 5,3%

8,2% 11,0% 12,7% 9,3% 14,9%

1,7% 3,9% 3,9% 7,2% 5,9%

3,6% 2,7% 3,0% 5,9% 6,0%

-3,2% 4,6% 4,6% 7,3% 5,4%

2,8% 3,0% 3,2% 6,2% 5,9%

3,2%

4,3%

3,4%

11,4%

4,0%

3,2%

4,0%

3,4%

Sources : PMSI 2008 et e-PMSI 2009 - SSA : Service de santé des armées

MCO des 11 premiers mois 2009 des établissements adhérents antérieurement sous dotation globale, à partir de la plate-forme e-pmsi. A noter que les résultats présentés ci-après, au titre de 2008, reposent sur l’activité des établissements, après reclassement en version 11 de la classification des GHM. De façon globale, sur l’ensemble des 80 établissements FEHAP retenus pour cette analyse, on constate une augmentation du volume de l’activité MCO de 4,3 % et de 2,4 % en valeur (sans tenir compte de l’évolution du champ tarifaire entre les 2 années, ces éléments détaillés n’ayant pas été transmis aux fédérations). Une répartition des séjours entre les niveaux de sévérité conforme aux attentes Comparée à l’activité 2008, en 2009 la proportion de séjours de niveau de sévérité 1 diminue de 3,7 points. Parallèlement, celle des séjours de niveaux de sévérité 2 et 3 augmente respectivement de 1,3 et 1,9 point (tableau 2). Tableau 2 Niveau de Répartition Répartition Ecart 2009-2008 sévérité 2008 2009 en points

1 2 3 4

66,8% 20,6% 9,5% 3,0%

63,1% 21,9% 11,4% 3,6%

-3,7 1,3 1,9 0,6

Sources : base PMSI 2008 et e-pmsi 2009

On observe ainsi un effet codage qui se traduit ici par un transfert de certains séjours de niveau de sévérité 1 vers des niveaux supérieurs. Ce comportement était partiellement attendu par le ministère qui avait consacré 0,5 % de l’enveloppe tarifaire 2009 à ce titre. L’impact des bornes basses inférieur aux craintes du secteur L’analyse conduite par l’Observatoire de la FEHAP met en évidence une baisse

globale de la proportion des séjours extrêmes bas entre 2008 et 2009 (tableau 3), quel que soit le niveau de sévérité. Tableau 3 Niveau de Poids bornes Poids bornes Ecart 2009-2008 sévérité basses 2008 basses 2009 en points

1 2 3 4

6,7% 12,7% 14,2% 18,5%

5,5% 11,1% 11,4% 12,9%

-1,2 -1,5 -2,8 -5,6

Sources : base PMSI 2008 et e-pmsi 2009

Comparé aux estimations prévues quant à l’ampleur des séjours extrêmes bas et à l’impact financier négatif qui en découlerait, on constate que les établissements adhérents semblent avoir maîtrisé le poids de ces séjours, au sein de chaque niveau de sévérité. Des études plus détaillées doivent être menées afin d’analyser le comportement des établissements face à cette nouvelle version de classification. Des séjours globalement plus courts, par niveau de sévérité Le tableau 4 détaille la baisse légère de la durée moyenne de séjour entre les simulations 2008 et l’activité des 11 premiers mois 2009 constatée pour tous les niveaux de sévérité. Tableau 4 Niveau de sévérité

DMS 2008

DMS 2009

Ecart 2009-2008 en points

1 2 3 4 sans niveau

3,8 9,3 13,8 20,6 1,7

3,1 8,1 12,5 18,9 1,0

-0,7 -1,2 -1,2 -1,8 -0,7

Sources : base PMSI 2008 et e-pmsi 2009

A première vue, et par niveau de sévérité, les établissements ne semblent pas s’être dirigés vers une augmentation des durées de séjour pour compenser la minoration des tarifs des séjours extrê-

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mes bas. Mais la répartition des séjours entre les niveaux de sévérité montre l’adaptation des établissements à la nouvelle version de classification des GHM, comportement devant être étudié plus en détail pour expliciter les évolutions constatées sur les 11 premiers mois 2009 (soit 9 mois de codage en V11).

L’effet v11 analysé par l’ATIH Les évolutions majeures de la classification de l’activité MCO, en termes de détail de description des séjours, incitent les établissements à mieux coder leur activité, notamment pour disposer du tarif le mieux adapté à chaque séjour. Dans ce contexte, l’ATIH a analysé fin 2009 l’impact du changement de version de classification pour les différentes catégories d’établissements, en isolant les évolutions tendancielles de l’activité et en s’intéressant à l’« effet V11 » (ou « effet codage ») en tant que tel. Il s’agit de comparer, pour une période donnée, les recettes produites selon 2 versions de classification (ici V10c et V11). Cette étude, réalisée à partir des données d’activité 2009, nécessite de respecter un champ tarifaire constant par rapport à 2008. Sur la période de mars à août 2009, les recettes des établissements ex-DG ont progressé de 4,7 % par rapport à 2008. L’évolution tendancielle de l’activité et l’effet V11 « pur » représentent chacun la moitié de cette progression, soit une évolution tendancielle de l’activité de +2,3% quand les prévisions tablaient sur une progression de l’ordre de 1,7 %. L’effet V11 représente à lui seul une augmentation de 2,3 % des recettes alors que la prévision de volume faite au titre de l’effet codage était de 0,5 % de l’enveloppe tarifaire, soit une sous-estimation d’environ 1,8 point pour le secteur ex-DG, si ces tendances s’avèrent confirmées en fin d’année. Pour les établis-

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DOSSIER •••

sements Privés Non Lucratifs, l’effet V11 représente une augmentation de 3,0 % des recettes activité, sur les 7 premiers mois de l’année 2009. Le constat est identique pour ce secteur, avec une hausse de 2,4 % des recettes au titre de l’effet codage, sur l’année 2009. Effet codage refermant également l’impact de la prise en compte des résultats de l’ENC dans le calcul des tarifs des GHS. Excepté pour le secteur public, dont l’adaptation à la nouvelle version de classification semble plus longue au démarrage, mais compensée en fin d’année, on remarque une croissance constante et régulière de l’effet V11 au fil des mois qui démontre la rapidité de ces 2 secteurs pour s’accoutumer au nouveau codage. Les augmentations du volume d’activité constatées en 2009 ont conduit à un important dépassement des dépenses d’Assurance-Maladie. En effet, 440 millions d’€ de recettes auraient été perçus en 2009 par les établissements de santé au-delà des objectifs fixés. Début 2010, le ministère estime que près des deux tiers de ce dépassement seraient imputables au secteur ex-DG, le tiers restant se répartissant équitablement entre le

secteur antérieurement sous OQN et celui sous OQN (SSR et psychiatrie).

Des résultats d’activité 2009 globalement meilleurs que prévu pour le PNL, mais des évolutions 2010 risquant de pénaliser la majorité des établissements du secteur Si la campagne tarifaire 2009 menée pour le secteur MCO est marquée par d’importantes évolutions comme la 11e version de classification des GHM ou le transfert de près d’un milliard d’euros de l’enveloppe tarifaire vers les MIGAC, on observe que l’ensemble des établissements mesure les enjeux liés à la réforme de la tarification à l’activité, mise en œuvre en 2005. En effet, la réactivité des différentes structures, caractérisée notamment par l’ampleur de l’effet codage observé rapidement après de lancement de la campagne, démontre que les acteurs parviennent à adapter leur comportement face aux règles fixées par le niveau national. Dans ce contexte, le secteur PNL se démarque par une réactivité plus rapide et plus importante, comparé aux autres

structures du secteur ex-DG. Adaptation nécessaire pour compenser, parfois partiellement, les pertes enregistrées suite aux transferts de financements vers les MIGAC, réalisés au titre de la précarité et de la permanence des soins. Dans ce contexte difficile, la campagne tarifaire 2010 est un enjeu de taille pour le secteur PNL dont les premières simulations indiqueraient que, toutes choses égales par ailleurs, près des deux tiers des structures seraient «perdants » par rapport à la campagne 2009. On notera une stabilisation globale des tarifs des GHS ainsi qu’un nouveau transfert de 180 millions d’euros vers les MIGAC, toujours au titre des MIG précarité et PDSH. L’évolution du volume d’activité étant globalement estimé à + 1,7 % par rapport à l’an passé, l’impact sur les recettes perçues au titre de l’activité MCO pourrait donc fortement affecter la santé financière des établissements adhérents concernés. Nicolas Ferrafiat, Chargé d’Etudes à l’Observatoire Economique, Social et Financier FEHAP

SSR, la construction d’un nouveau mode de financement Dans le cadre du déploiement de la réforme du financement des activités sanitaires des établissements de santé, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 20071 précise que, pour le champ des Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR), le modèle-cible doit être défini au plus tard en 2012. A CE JOUR, LE MODÈLE-CIBLE s’organise en quatre compartiments de financements: «activité», «molécules et dispositifs onéreux », « Missions d’Intérêt Général et Aides à la Contractualisation » (MIGAC) et « Plateaux Techniques Spécialisés » (PTS). La construction des tarifs des activités de SSR regroupés au sein du compartiment « activité » nécessite le déploiement ou la mise à jour d’outils pertinents et adaptés à ce secteur, tels qu’une échelle nationale des coûts, une classification de l’activité ou encore une

description précise des actes. Cette construction requiert du temps et repousse à 2012 le passage effectif à la T2A SSR. C’est pourquoi, dès 2009, une phase de transition a été mise en œuvre afin de préparer les établissements à un nouveau mode d’allocation des financements versés par l’Assurance-Maladie. Cette première étape consiste en une modulation des ressources des établissements, basée sur un « Indice de Valorisation à l’Activité » (IVA).

Durant la période transitoire, la modulation concerne une partie limitée des ressources financières des établissements. En 2009, elle s’appliquait à 2 % des ressources des établissements sous DAF (Dotation Annuelle de Financement) et 0,5 % des mesures nouvelles des établissements sous OQN (Objectif Quantifié National).

Quel impact financier prévu initialement en 2009 ? L’indice 3 de modulation, calculé par l’ATIH

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DOSSIER •••

sur les données d’activité et financières 2007, présente, pour chaque établissement, le rapport des ressources perçues en 2007 sur les ressources théoriques calculées selon le modèle transitoire de financement. L’établissement est considéré comme « perdant » face au modèle si cet indice est supérieur à 1 et « gagnant » si l’indice est inférieur à 1. Sur la base de ces éléments, l’Observatoire de la FEHAP a pu déterminer que, pour les 279 établissements sous DAF adhérant à la FEHAP en 2009, la moyenne de l’indice 3 était de 1,0096, ce qui signifie que, toutes choses égales par ailleurs, le modèle transitoire a un impact faiblement négatif sur les recettes SSR globalement perçues par ces établissements. Cependant, plus de la moitié des établissements ont un indice 3 inférieur à 1 et apparaissent donc gagnants au regard des contraintes de ce modèle.

Un groupe technique FEHAP pour aller plus loin A la demande de la Commission nationale SSR, un sous-groupe de travail, composé de directeurs d’établissements, de membres de la Commission, de médecins DIM et de membres de l’équipe du siège de la FEHAP, a été constitué. Il a pour objectif principal d’analyser la pertinence du modèle transitoire de financement, mis en œuvre en 2009. Le groupe « T2A SSR » a pour mission d’apporter une expertise à la Commission nationale de la FEHAP, en vue d’éclairer les avis à rendre concernant la mise en place de la T2A SSR. Ces travaux permettent ainsi à la Fédération de proposer aux pouvoirs publics des pistes de réflexion sur ce modèle de transition, en vue de la campagne tarifaire suivante, mais également dans le cadre de la définition du modèle-cible.

Un modèle transitoire non adapté La FEHAP s’est associée à d’autres fédérations représentatives d’établissements de SSR pour alerter le ministère de la Santé sur les limites rencontrées face à la classification actuelle de l’activité SSR. Elles ont proposé, dans un premier temps, une évolution de la description des prises en charge cardiologiques, les GMD actuels ne prenant pas assez en compte la dimension clinique de ces activités. Cette proposition a été cependant écartée par le ministère au motif qu’elle allait, selon lui, à l’encontre de la réforme des autorisations en SSR, instaurée par les décrets de 20082. Plus généralement, les difficultés remontées par les adhérents ont fait ressortir une sous-estimation de certaines activités spécialisées dans l’actuel modèle transitoire qui ne sait pas décrire les activités avec une très haute densité de rééducation, d’une part, et celles dans lesquelles elles sont absentes et laissent place à une approche plus médicale et infirmière (hémato-cancérologie, maladies du métabolisme, etc.), d’autre part. Guidé par l’expertise des participants au groupe technique, l’Observatoire de la FEHAP a donc cherché à mettre en évidence la situation défavorable rencontrée par les établissements « spécialisés » au regard du modèle 2009. Il dispose pour ce faire des retraitements comptables 2007, des simulations réalisées en début d’année par l’ATIH quant à la situation financière des établissements face au modèle transitoire, ainsi que des données PMSI 2008 de l’ensemble des structures SSR. Les données des retraitements comptables ont été confrontées aux simula-

Tableau 1 Classe de statut

Très perdants Perdants Gagnants Très gagnants

Nombre d’établissements concernés

Part du personnel médical dans l’ensemble des charges (y compris MIG)

49 53 74 69

Sources : RTC 2007 et modèle 2009 transmis par l’ATIH

11,59 % 9,93 % 9,66 % 8,88 %

Nombre d’ETP médicaux pour 1 000 journées réalisées (y compris MIG)

0,28 0,22 0,16 0,12

tions de l’ATIH, pour les établissements adhérents. Ces analyses ont montré, notamment, que la part des charges des personnels médicaux rattachée aux activités SSR, indicateur significatif d’activités « médicalisées » était en moyenne plus élevée pour les établissements « perdants » face au modèle 2009 de financement comparé aux établissements « gagnants » (tableau 1). D’autres études ont été menées en rapprochant les données PMSI des résultats des simulations conduites par l’ATIH en début d’année 2010, mais ces dernières se sont heurtées à la difficulté d’identifier clairement les établissements dits « spécialisés » au regard de la classification actuelle des GMD et de l’actuel catalogue des actes de rééducationréadaptation. De nouvelles études sont en cours pour observer et documenter, le cas échéant, l’inadaptation du modèle provisoire. On retiendra, notamment, la comparaison des statuts des établissements (gagnantsperdants) au regard du poids moyen des personnels infirmiers, puis de rééducation.

L’activité externe SSR non intégrée au modèle transitoire Le modèle transitoire de financement en SSR n’isole pas spécifiquement la valorisation de l’activité externe des établissements, celle-ci se retrouvant alors incluse globalement dans le compartiment « activité ». Si le volume d’activité externe réalisée en SSR est limité à l’échelle nationale, il peut représenter une part non négligeable de l’activité d’un établissement. Le choix, en 2009, de moyenner la valorisation de l’activité externe au sein du financement de l’activité SSR pénalise mécaniquement les structures ayant une part importante de leurs recettes liées à l’activité externe, tout en avantageant celles en ayant peu. De la même façon, l’activité externe étant valorisée en tant que telle dans le cadre de la tarification à l’activité MCO, les établissements exerçant à la fois des activités MCO et SSR pourraient être, de façon globale, moins pénalisés par le modèle transitoire SSR que

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

ceux n’étant autorisés que pour des activités SSR. Le modèle-cible devant valoriser l’activité externe de façon distincte, il est indispensable que chaque établissement s’organise pour transmettre le recueil de cette activité dans les fichiers complémentaires prévus à cet effet et mis en ligne par l’ATIH.

Un financement équitable des plateaux techniques spécialisés Un axe de travail, en liaison étroite avec le modèle-cible, concerne l’hétérogénéité de la valorisation entre les établissements des éléments composant le compartiment « Plateaux Techniques Spécialisés ». En effet, ces dotations reposent sur les montants déclarés par les structures, dans le cadre d’enquêtes spécifiques et du retraitement comptable. Forte de son expérience sur le secteur MCO, la FEHAP a souhaité, dès la mise en œuvre du modèle transitoire SSR, proposer quelques éléments de méthode au ministère de la Santé, en vue de la future allocation des recettes liées aux PTS, en se basant sur des éléments objectifs et comparables entre les établissements. A ce titre, l’Observatoire a exploité pour ses adhérents les retraitements comptables parallèlement aux résultats de l’enquête « PTS » diligenté en 2009 par le ministère. Des modèles de financements ont ainsi été explorés pour estimer de manière plus homogène et équitable les charges supportées par les établissements, au titre des investissements matériels, notamment, et des charges de personnel. En 2009, les financements des gymnases et de la balnéothérapie ont été modélisés. Si des ajustements restent à faire, ces propositions pourront être transmises au ministère courant 2010.

2010 : dans la continuité Le mode de financement appliqué en 2009 a été mis à jour par le ministère pour la campagne budgétaire 2010, au regard des données les plus récentes, et la modulation s’appliquera à 5 % des ressources des établissements sous DAF et sur l’ensemble des mesures nouvelles des établissements sous OQN,

soit 0,5 %. Une marge de manœuvre légèrement plus importante devrait être donnée aux régions pour leur permettre de tenir compte des situations spécifiques, notamment d’activités très spécialisées mal prises en compte (Cf. supra) et de coûts élevés de molécules onéreuses et d’appareillages spécialisés, non encore prises en compte dans le modèle actuel de financement. La DGOS doit poursuivre la consolidation des outils nécessaires au financement le plus juste des activités de SSR (Méthode de calcul de coûts, catalogue des actes de rééducation-réadaptation, classification, définition des plateaux techniques) en vue, notamment, de tenir compte de l’intensité de prise en charge en rééducation et des services rendus spécifiques de certains établissements, contraints pour les mettre en œuvre de disposer de niveaux d’encadrement soignant plus élevés que les autres établissements. De leur côté, les établissements doivent s’organiser pour recueillir au mieux les données relatives à leur activité, quel que soit le mode de prise en charge (hospitalisation complète, alternatives ou activité externe), aux molécules onéreuses dispensées aux patients et à la décomposition de leurs charges entre les activités spécifiques. C’est, en effet, la combinaison de tous ces éléments qui permettra de définir le modèle-cible sur lequel reposera la répartition des ressources entre les établissements.

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De son côté, la FEHAP, au sein de la Commission SSR et du groupe « T2A SSR » poursuit ses analyses et restera force de proposition pour défendre au mieux ses adhérents. La T2A est, en effet, un véritable virage à prendre, en termes de culture professionnelle et de chaîne de recueil et de traitement de l’information médicale qui peut offrir, par ailleurs, l’opportunité de coopérations fructueuses entre adhérents de la FEHAP, entre SSR et avec leurs confrères de court séjour déjà aguerris à ces sujets. Marine Gey, Conseiller Santé-Social FEHAP et Nicolas Ferrafiat, Chargé d’Etudes à l’Observatoire FEHAP 1- Article 77 de la Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de Financement de la Sécurité Sociale pour 2007. 2- Décrets n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions d’implantation et n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement (JORF n° 0094 du 20 avril 2008, textes n° 9 et 10).

DOSSIER Santé mentale : panorama des expériences étrangères La réforme du financement des établissements de santé, mise en œuvre en France depuis 2005, prévoit d’être étendue aux activités de psychiatrie. Ce projet a fait l’objet de plusieurs réflexions et, notamment, de deux expérimentations concernant le Programme de Médicalisation du Système d’Information en psychiatrie (PMSI-PSY). Dans ce contexte, le tour d’horizon des expériences de « tarifications à l’activité » en santé mentale conduites à l’étranger vient nourrir ces discussions.

LE TABLEAU 1 RÉCAPITULE LES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES des modèles de financements « à l’activité » mis en comparaison. On notera, notamment, qu’hormis aux Etats-Unis, la couverture maladie universelle et le financement (au moins partiel) par l’imposition sont généralisés.

professionnels de confronter leur pratique aux besoins des patients, afin de mettre en place des solutions innovantes. Par ailleurs, avant la mise en place de tarifs nationaux, les régions doivent établir des tarifs locaux, sur la base de cet outil de classification.

Dans la plupart des pays étudiés ici, il existe des partenariats marqués des services d’hospitalisation en psychiatrie, avec les services sociaux et médicosociaux ou ce qui est régulièrement appelé les « soins communautaires », notamment dans les pays anglo-saxons. Ce point met en exergue le rôle imbriqué de l’ensemble de ces structures dans les prises en charge relatives à la santé mentale.

En Australie, une classification est élaborée selon les types de prise en charge (comprenant l’épisode de soins). Elle double cette analyse d’une étude de coûts. Cette étude a concerné 18 000 patients, sur trois mois, couvrant 25 % des services de santé mentale australiens (hôpitaux spécialisés ou pas, soins communautaires, publics et privés). L’étude a, notamment, mis en exergue la variabilité des coûts observée selon le type d’établissement dans lequel le patient est pris en charge (hôpital versus structure communautaire).

Si l’Angleterre, le Canada et l’Australie explorent toujours les différentes pistes permettant de lier le financement de la santé mentale à l’activité effectivement réalisée par chaque acteur, les Etats-Unis et les Pays-Bas ont d’ores et déjà mis en œuvre un tel système de tarification.

Classification des modes de prise en charge et évaluation des coûts En Angleterre, le projet de réforme tarifaire s’appuie sur une classification déjà expérimentée et un outil d’aide à la classification de l’activité. Cet outil se veut évolutif et devrait être utilisé dans le cadre de la construction d’un tarif national pour chaque « groupe de besoins en soins»(Cf. encadré) prévu pour 2013/2014. Cet outil doit également permettre aux

Dans ces deux pays, l’objectif du Gouvernement est que l’élaboration des classifications permette de financer les structures, quels que soient leurs statuts et leurs activités. La description des activités médicales doit donc être étendue aux activités sociales et médico-sociales. En effet, la prise en charge implique aussi bien les soins à l’hôpital que les services apportés par les structures communautaires. De leur point de vue, la classification doit donc refléter les modalités de prise en charge intégrées, privilégiant un langage communément partagé par tous les professionnels impliqués pour la détermination des groupes de « besoins en soins » ou de « prise en charge ».

Les coûts doivent donc refléter cette globalité, les patients ou usagers devant avoir des profils de morbidité et d’utilisation des ressources (soins/structures communautaires) voisins. La Province de l’Ontario qui se centre sur les patients hospitalisés, analyse exclusivement le case-mix des établissements pour revoir le financement des activités de psychiatrie. Elle est en train de construire une grille d’indices de coûts-case-mix, détaillant les coûts en soins infirmiers, non infirmiers et de personnel, associés à un groupe de pathologies.

Systèmes existants Les publics concernés diffèrent : les patients hospitalisés (et pris en charge par Medicare) dans le cas des Etats-Unis versus tous les patients, quel que soit le type de prise en charge aux Pays-Bas. Etats-Unis : conjugaison d’un tarif fixe et de facteurs d’ajustement par séjour Le financement de l’activité en psychiatrie repose en premier lieu sur un tarif fédéral de référence, déterminé par les charges journalières (coûts de structures et coûts de fonctionnement courant) estimées par Medicare, pour les hôpitaux ou services d’hospitalisation psychiatriques. Ces coûts sont estimés en fonction du nombre de patients pris en charge. Conformément aux dispositions imposées par la loi ayant arrêté le cadre de cette réforme tarifaire, les tarifs ont été fixés afin de garantir la neutralité financière

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

Tableau 1 Cadre général

Financement de la psychiatrie

Architecture système de santé mentale

Existe-t-il une Existe-t-il un système de classification financement de l’activité de psychiatrie ? à l’activité ?

Financement par l’imposition, les paiements directs des patients, les assurances privées

Angleterre

Assurance Maladie universelle / Paiement par capitation pour les médecins généralistes

Les soins de santé mentale sont inclus au système de soins primaires Le gouvernement a dressé sept1 standards de soins nationaux pour un 85% des dépenses de santé/social financées accès plus aisé aux soins, spécialisés par la NHS et le reste par les autorités locales quand nécessaire Renforcement de la formation des NHS services sont accessibles gratuitement médecins généralistes, travailleurs dans les centres agréés sociaux… Existence d’une grande palette de soins De nombreux soins sont délivrés par le secteur privé communautaires, financés par la NHS

Financement par l’imposition, les paiements directs des patients, les assurances privées Pas de budget fédéral, chaque province gérant Assurance maladie son budget santé mentale en toute indépendance. universelle / Hôpitaux Services privés payés par le patient ou les Canada (Ontario) et activités des médecins assurances privées financés par des fonds Medicare prend en charge les services médicaux publics. et hospitaliers de base / les programmes communautaires sont faiblement financés sur le budget des provinces (1/20)

Australie

États-Unis

Pays Bas

Assurance maladie universelle / Medicare couvre les soins primaires, hospitaliers et les médicaments

Mise en place d’un système d’Assurance Maladie Universelle d’ici à 2019 (réforme de la santé, mars 2010) / Système de paiement à l’activité pour les hospitalisations (Medicare/Medicaid) et par les assurances privées (majoritaires)

Assurance maladie universelle / Paiemenent par capitation / Système de paiement à l’activité pour les hospitalisations

Financement par l’imposition, les paiements directs des patients, les assurances privées Subventionnement par Medicare de toutes les consultations privées rémunérées à l’acte Financements des états et territoires pour les soins communautaires et publics en grande partie sous forme de subvention non flechée ou sous forme de financement à l’activité (surtout répandu pour les soins généraux) Financement par l’imposition, les paiements directs des patients, les assurances privées Existence d’un large réseau de services subventionnés par l’État pour les non assurés Santé mentale incluse dans les plans d’assurance fournis par les employeurs Existence d’un système à plusieurs niveaux entre les assurances privées et publiques (managed-care, sous-traitant les soins, publics et privés sont développés indépendemment les uns des autres)

A l’étude

oui

A l’étude

oui

A l’étude

oui

Les soins de santé mentale sont inclus au système de soins primaires

Les soins communautaires sont plutôt intégrés (quelques initiatives d’intégration poussée) et représentent une large part de la prise en charge (logement, cellule de crise etc)

Les soins de santé mentale sont inclus au système de soins primaires

Accès dans des institutions communautaires

Les soins de santé mentale sont inclus au système de soins primaires Les troubles psychiatriques sévères sont pris en charge par le secteur public spécialisé et ne sont pas disponibles au niveau des soins primaires (enfants et adultes) Existence de soins communautaires organisés au niveau local, avec le secteur privé (d’où grande variabilité)

Financement par l’assurance maladie, les paiements Traitement des troubles psychiatriques directs des patients et les assurances privées sévères au sein des soins primaires, incluant les médecins généralistes, Financement régi par l’AWBZ et entièrement travailleurs sociaux et psychologues pris en charge la première année

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

A l’étude

DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

••• pour le budget global de ces activités. Pour chaque patient, ce tarif «fixe» calculé par structure est ajusté au regard des caractéristiques du patient et de l’établissement. Les facteurs d’ajustement sont, notamment, l’âge du patient, la Catégorie Principale de Diagnostic (CPD), les comorbidités, la durée du séjour, la localisation de l’hôpital (urbain versus rural), l’activité d’enseignement exercée par l’hôpital… Pays-Bas : un mode de financement pour les prises en charge dont la durée n’excède pas une année, relayé par un second type d’allocation au-delà de cette période Deux dispositifs se complètent pour la prise en charge des patients souffrant de troubles de santé mentale : • le HIA (Health Insurance Act) qui concerne la prise en charge des soins psychiatriques d’une durée inférieure à un an • l’EMEA (Exceptional Medical Expenses Act) pour les soins psychiatriques se poursuivant au-delà d’une année. L’éligibilité à l’EMEA est également déterminée par la pathologie qui doit être répertoriée dans la classification DSM. La première année, les soins délivrés à l’hôpital sont remboursés sur la base de tarifs élaborés selon le type et la durée du traitement. On recense19 tarifs correspondant à 19 groupes de pathologies. Ils sont ensuite ajustés sur certains critères comme la lourdeur du traitement, les thérapies, la durée du séjour… Au-delà d’un an, l’EMEA est retenu pour déterminer le financement de l’activité de psychiatrie. Il répertorie les types de services offerts aux patients en tenant compte, notamment, du profil du patient, du nombre d’heures passées auprès de lui et des caractéristiques de l’établissement (pouvant aussi bien être un service d’hospitalisation qu’une structure communautaire).

L’importance de la durée de séjour et du profil des patients pour discriminer le coût des prises en charge en psychiatrie Les enseignements tirés des expériences étrangères montrent l’importance

de la prise en compte de la durée du séjour comme variable-clé explicative de la variabilité du coût. Par ailleurs, malgré les classifications peu détaillées lors de leur mise en place, les systèmes déjà existants montrent une grande diversité de tarifs in fine.

globale fermée et la mise en place nécessaire d’un mécanisme de limitation des effets revenus, ceci impliquant l’application graduelle d’une éventuelle réforme permettant aux acteurs d’en prendre toute la mesure.

De façon plus générale, les contraintes liées à la mise en œuvre d’une réforme du financement de la psychiatrie seront, notamment, le respect d’une enveloppe

Laetitia Ducoudré, Chargée d’Etudes Observatoire FEHAP

LES CLASSIFICATIONS DE L’ACTIVITE EN PSYCHIATRIE Alors que l’Angleterre dénombre 21 groupes de « besoins en soins », l’Ontario compte 47 «groupes de pathologies» et l’Australie 42 «types de prise en charge». Les différences de construction de ces classifications reflètent les cadres conceptuels variés. En Angleterre, les professionnels évaluent le patient sur la base d’échelles de gravité à 5 niveaux, en s’appuyant sur l’outil d’aide à la classification. Des échelles sont ainsi définies pour 18 « situations » dont 13 renvoyant aux occurrences constatées dans les deux semaines précédant l’évaluation et 6 se référant au passé clinique du patient. Les situations sont, par exemple, des problèmes de dépendance ou des comportements agressifs ou encore des difficultés dans l’organisation domestique. Ces échelles aboutissent chacune à un score. Tous les scores sont ensuite répertoriés dans l’un des 21 groupes de besoins en soins (Care clusters), classés en 3 catégories : les pathologies non psychotiques, les psychoses et les pathologies organiques. Ils varient selon la gravité et/ou l’occurrence des troubles. En Australie, la classification comporte 19 groupes de pathologies prises en charge dans le cadre du dispositif de soins communautaires et 23 groupes dans le cadre du dispositif d’hospitalisation. Ces groupes sont définis au regard du diagnostic, du niveau de sévérité, du degré d’autonomie, du statut du patient et d’autres facteurs psychosociaux. Dans l’Ontario, les 47 groupes de pathologies sont regroupés en 7 grandes catégories ainsi définies : • • • • • • •

la schizophrénie et les autres pathologies psychotiques (qui comporte 18 groupes) les troubles cognitifs (4 groupes) les troubles de l’humeur (12 groupes) les troubles de la personnalité (2 groupes) les troubles de l’alimentation (1 groupe) les problèmes de dépendance (3 groupes) les autres troubles (7 groupes).

Afin d’aboutir à l’indice de case-mix, le groupe de pathologies sélectionné par le professionnel est croisé avec l’épisode de soins. Trois épisodes de soins ont été définis, pondérés par l’intensité d’utilisation des ressources : la phase d’admission de 0 à 5 jours, la phase de post-admission de 6 à 730 jours, la phase de long terme au-delà de 731 jours. Notons que l’Ontario ne se centre que sur les patients hospitalisés. Enfin, notons que les publics concernés diffèrent selon les pays. Si les adultes hospitalisés ou faisant l’objet d’une prise en charge ambulatoire sont toujours concernés, l’Angleterre et l’Australie incluent également tous les types de prise en charge et l’Australie inclut encore les enfants et les adolescents.

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DOSSIER Présentation de l’enquête ESMS 2009 FEHAP Plus d’un quart des adhérents ont répondu à l’enquête annuelle à destination des établissements sociaux et médico-sociaux en 2009, regroupant des données pour les années 2007 et 2008.

POINT DE METHODE SUR L’EXPLOITATION DES DONNEES DE L’ENQUETE Pour ne pas biaiser l’analyse des évolutions entre 2008 et 2007, les tendances présentées regroupent l’ensemble des informations comparables entre les deux exercices. En effet, moins d’une trentaine d’adhérents ont agrégé des données relatives à des activités distinctes. Dans ce cas, ils ont été écartés des analyses par type de structures, mais ont été pris en compte dans les évolutions sectorielles. Par exemple, les données d’un SESSAD et d’un IME cumulées dans une réponse unique n’ont pas été imputées aux résultats des SESSAD ni à ceux des IME mais ont été pris en compte dans la tendance générale du secteur Enfants handicapés. Pour synthétiser fidèlement l’ensemble des comportements, les indicateurs pris en valeur médiane ont été privilégiés. Les résultats des catégories d’activité possédant peu d’effectifs ne sont pas suffisamment robustes pour être communiqués. Les catégories concernées sont identifiées avec un astérisque dans le tableau 1. Plusieurs vérifications ont été menées avant l’exploitation des données. Au niveau du cadre administratif, une attention particulière a été portée sur l’adéquation entre le total du groupe 2 des charges (afférentes au personnel) et le détail de ses postes, afin de fiabiliser l’estimation du taux de charges sociales et fiscales. La variation globale des charges et des produits 2008 par rapport à 2007 a également été analysée afin d’identifier les structures ayant pu être fermées ponctuellement au cours d’une des deux périodes ou celles ayant étendu (ou restreint) leur activité entre les deux années. Enfin, lorsque, par exemple, le résultat à affecter ne correspondait pas à la somme des affectations proposées, les réponses concernées ont été écartées de l’analyse de cette ventilation (de même pour l’investissement en regard de ses modes de financement). Ce travail préalable tend à optimiser la qualité des données disponibles en préservant autant que possible leur quantité. Ces vérifications ont été reconduites dans le cadre de l’analyse des bilans financiers. Seuls, les bilans équilibrés sur 2007 et 2008 ont été retenus. Au final, 506 bilans financiers représentant 571 structures distinctes ont pu être exploités (contre 140 l’an passé).

AFIN D’ÉVALUER LA SITUATION budgétaire et financière de ses adhérents, la FEHAP a reconduit en mai 2009 l’enquête annuelle « ESMS ». Comme les années précédentes, elle visait à recueillir les données du cadre normalisé de présentation du compte administratif des exercices réalisés 2007 et 2008, ce dernier étant soumis à l’autorité de tarification à partir du 30 avril. En complément, les adhérents pouvaient communiquer leur bilan financier sur la même période. Fin 2008, environ 2 520 Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux (ESMS) étaient adhérents de la FEHAP, ce qui représentait pratiquement 151 000 places, tous secteurs d’activité confondus (source FINESS 2008). Au total, 787 établissements et services représentant un Chiffre d’Affaires (CA) global de 1 279,4 millions d’€ et employant plus de 19 540 Equivalent Temps Plein (ETP) ont participé à cette enquête. Plus d’un quart des adhérents concernés sont représentés dans les résultats communiqués ici. Comparativement à l’enquête précédente, la participation globale a plus que doublé. Pour information, les structures répondantes ont en moyenne une taille légèrement supérieure à celle constatée pour l’ensemble des adhérents. L’Observatoire de la FEHAP, en charge de l’exploitation de cette enquête, tient à remercier les adhérents pour les progrès manifestes de la mobilisation générale, en soulignant le travail important réalisé tant par plusieurs grandes associations transmettant depuis plusieurs années déjà les données de l’ensemble de leurs établissements, que par les structures de taille plus petite mais nombreuses au sein de la Fédération. L’ampleur des réformes en cours ou à l’étude sur le secteur SMS impose de reconduire cette enquête en 2010, en la complétant notamment de données d’activité. En plus des synthèses qui vous seront restituées, comme cette année, les prochaines exploitations qui pourront être faites viendront appuyer les arguments développés par la Fédération pour défendre au mieux ses adhérents. Nous comptons donc sur votre prochaine participation. Stéphane Piffre, Chargé d’études Observatoire économique, social et financier FEHAP

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

Tableau 1 : Caractéristiques des répondants à l’enquête ESMS 2009 Champ

Regroupement

Type d’activité

Total FEHAP

Enquête ESMS

Nombre Structures Taux Capacité ETP de Bilans adhérentes 1 d’échantil- en places 2008 financiers lonnage 2008 exploités

Maison de retraite Logement-foyer Résidence d’hébergement temporaire Services sanitaires de Centre de jour pour personnes âgées maintien à domicile Service polyvalent d’aide et de soins à domicile (SSIAD - SPASAD) Service de soins infirmiers à domicile Service d’aide ménagère à domicile, de portage de repas à domicile Service d’aide à domicile Centre local d’information et de coordination, centre de ressources Autres structures* Etablissement expérimental pour personnes âgées (unités de vie..) Foyer-club restaurant TOTAL PERSONNES AGEES Institut médico-éducatif Etablissement pour enfants ou adolescents polyhandicapés Institut thérapeutique et d’enseignement pédagogique Etablissement pour déficients moteurs Etablissements Etablissement pour déficients auditifs, visuels, auditifs et visuels Centre d’accueil familial spécialisé Etablissement d’accueil temporaire Foyer d’hébergement pour enfants ou adolescents handicapés Service d’éducation et de soins spécialisés à domicile Services à domicile Centre d’action médico-sociale précoce ou ambulatoires Centre médico-psycho-pédagogique Etablissement éxpérimentaL, Jardin d’enfants, BAPU Autres TOTAL ENFANTS HANDICAPES Centre de placement familial spécialisé Foyer d’accueil médicalisé Etablissements Foyer d’hébergement - foyer occupationnel - foyer d’accueil polyvalent, et services accueil temporaire d’hébergement Maison d’accueil spécialisé Service d’accompagnement à la vie sociale - Service d’accueil médicalisé Travail protégé Etablissement et service d’aide par le travail - entreprise adaptée Centre de rééducation professionnelle - Centre de préorientation Réinsertion Equipe préparation et suite reclassement professionnelle Etablissement expérimental, service de vie autonome, autres services Autres structures* TOTAL ADULTES HANDICAPES Centre d’hébergement et de réinsertion sociale, centre provisoire d’hébergement, centre d’accueil pour les demandeurs d’asile, Etablissements centre d’adaptation à la vie active, autre centre d’accueil et services d’hébergement Foyer d’hébergement pour travailleurs migrants, foyer pour jeunes travailleurs Centre conventionné de soins spécialisés pour toxicomanes Centre de cure ambulatoire pour alcooliques Addictologie* Appartement de coordination thérapeutique Lits halte soins santé Etablissement expérimental, autres établissements Autres TOTAL ADULTES EN DIFFICULTE MECS Maison d’enfant à caractère social, foyer d’enfants Pouponnière à caractère social Village d’enfants Autres structures* Centre de placement familial socio-éducatif Etablissement d’accueil mère-enfant Service d’action éducative en milieu ouvert Etablissement expérimental en faveur de l’enfance protégée TOTAL AIDE SOCIALE A L’ENFANCE Etablissement d’hébergement (EHPAD)

Personnes Agées

Enfants Handicapés

Adultes handicapés

Adultes en difficulté

Aide sociale à l’enfance

Ensemble

762 108 11 18 17 371 10 36 31 3 1 1368 92 34 35 77 10 4 2 2 164 39 96 5 560 1 105 250

19,2% 14,8% 12 590 18,2% 5,6% 23,5% 8 170 32,6% 10% 22,2% 100 6,5% 0% 0% 22% 20 860 31,2% 28,6% 40% 37,7% 5 074 60% 50% 0% 0% 31,3% 41% 1 851 56,3% 51 50% 38% 6 976 0% 655 22,9% 23,2% 2 324

102 124 156 58 6 16 818 122 4 24 18 8 8 12 196 96 4 6 9 14 5 1 135 3 077

6 255

120

1 896

8 170

224

3 982

1 107

6 5 095

1 107

671 1 523

15 35

26,5% 1 160 27,4% 1 456 28,8% 3 238 34,5% 1 685 0% 180 16,7% 25,8% 10 698 19,7%

1 342 207 686

21 24 28

644

26 5 099

3 143

1 900

333

25%

20,8% 16,7% 65 90 0% 12,5% 0% 423 17,3% 1 965 591 491 22,9% 50% 0% 306 263 11,1% 14,3% 20% 0% 897 754 20,7% 25,6% 41 396 19 541

19 9

13 506

Sources : enquête ESMS FEHAP 2009, Finess 2008, fichier des adhérents FEHAP avril 2009 1- nombre de finess distincts * Échantillon restreint

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

DOSSIER Enquête ESMS : les tendances générales L’enquête à destination des Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux permet tous les ans à l’Observatoire économique, social et financier de la FEHAP de réaliser un état des lieux de la santé financière des établissements adhérents. Alors, quoi de neuf ? Somme toute, ce tableau indique deux grandes tendances : • les adhérents pour lesquels la proportion de déficits budgétaires est en diminution ou stabilisée en 2008 par rapport à 2007, soit les secteurs pour personnes âgées et pour personnes en situation de handicap • le secteur de la lutte contre l’exclusion, à destination des adultes en difficulté, de l’enfance protégée, est au contraire plus fréquemment déficitaire en 2008 qu’en 2007 et, dans l’ensemble, présente des résultats budgétaires majoritairement baissiers.

EN 2008, LES ESMS ÉTUDIÉS n’ont pas souffert d’une sous-activité, les taux d’activité sont homogènes et s’étalonnent de 96,7 % en établissements et services pour personnes âgées à 99% pour l’aide sociale à l’enfance. Globalement, 31,2% des adhérents sont déficitaires en 2008, contre 32,4 % l’année précédente (graphique 1). 16,3% des adhérents ont réalisé des pertes répétées entre les deux exercices et, dans presque la moitié des cas, de façon aggravée en 2008. Inversement, 52,7% des adhérents ont connu au moins deux excédents budgétaires consécutifs, dans la moitié des cas, le résultat comptable a progressé en 2008. Le tableau 2 fournit la proportion d’adhérents déficitaires pour chaque type d’activité. On notera qu’un peu moins de la moitié des réponses obtenues fait état d’un résultat qui s’est détérioré en 2008.

Des performances budgétaires contrastées entre les adhérents Les ressources des adhérents proviennent de façon prépondérante de leur activité : tous secteurs confondus, les produits de tarification et assimilés

Graphique 1 : Evolution de la situation budgétaire des adhérents SMS entre 2007 et 2008

8,4%

14,9%

Résultats déficitaires en 2008

L’activité des services se développe intensément

Résultats excédentaires en 2008 26,3%

10%

26,3%

20%

30%

40%

Amélioration du résultat en 2008: augmentation de l'excédent ou réduction du déficit de 2007 Déterioration du résultat en 2008 : diminution de l'excédent ou aggravation du déficit de 2007 Changement de situation budgétaire (résultat excédentaire en 2007 devenant déficitaire en 2008 et inversement) Source : enquête ESMS FEHAP 2009

16,1%

50%

60%

70%

Tendance favorable Tendance défavorable

représentent plus de 93 % du CA d’un ESMS en 2008 (tableau 3). La structure des coûts est, en revanche, beaucoup plus influencée par le mode de prise en charge des usagers. En effet, les services fonctionnant en ambulatoire ont des charges d’exploitation courante moins importantes que les établissements. De sorte que, quel que soit le secteur d’activité observé, les charges de personnel occupent une part bien plus importante dans le budget d’un service (entre 78,2 et 82,4%) que dans celui d’une institution (entre 66,5 et 74 %). En 2008, le CA cumulé des adhérents a progressé de 4,5 % par rapport à 2007, ce qui représente 54,6 millions d’€ pour les 787 participants. Cette croissance a été pratiquement compensée par la progression des charges. A titre de comparaison, le taux annuel d’inflation (calculé à partir de l’indice des prix à la consommation s’appliquant aux ménages - source INSEE) a atteint 2,8 % en 2008 contre 1,5 % l’année précédente. La performance budgétaire médiane s’élève à 1,2 % en 2008, pour l’ensemble des adhérents étudiés. Le graphique 2 décline ce résultat par secteur d’activité. Les adhérents prenant en charge des personnes âgées ou handicapées ont réalisé des performances médianes proches, tant par le niveau en 2008 que par l’ampleur de la variation par rapport à 2007. On retrouve l’incidence de la généralisation des difficultés budgétaires dans le déclin des performances médianes des établissements pour adultes en difficulté ou de l’aide sociale à l’enfance.

80%

Les taux directeurs affectant les charges et produits d’exploitation sont systématiquement supérieurs dans les services par rapport aux établissements. Les écarts sont particulièrement importants parmi les ESMS accueillant des personnes handicapées. Dans le même temps, pour chaque secteur d’activité, les services ont recruté davantage. Parmi les 770 adhérents ayant transmis leur nombre d’ETP salariés sur les deux exercices, les établissements ont recruté 1,6 % d’ETP supplémentaire. Pour les services, ce taux

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

s’élève à 4,4 % en 2008. Ces deux résultats caractérisent le dynamisme de ces structures dans un contexte où l’offre reste insuffisante en regard des besoins croissants de la population. (tableau 4 )

104 millions d’euros investis en 2008 par les ESMS étudiés Sur l’échantillon, 435 établissements ont investi 95 millions d’€ en 2008, contre 54 millions d’€ en 2007. Si la nature et les montants des opérations d’investissement réalisées par les services ne sont pas comparables à ceux menés par les établissements, néanmoins, 224 d’entre eux ont investi 8,9 millions d’€ en 2008 contre 5,5 millions l’année précédente. L’ampleur des montants engagés par type d’activité est très variable d’une structure à l’autre. Les taux d’investissement médians constatés en 2008 sont assez similaires parmi les activités les plus fortement représentées dans l’enquête : 1,7 % en établissements et services accueillant des personnes âgées, 2,1 % pour les structures prenant en charge des personnes en situation de handicap. S’agissant des secteurs de l’aide sociale à l’enfance et accueillant des adultes en difficulté, pour lesquels nous disposons de peu de données, ces taux atteignent respectivement 5,2 et 1,3 % en 2008. A partir de l’exercice au cours duquel se déclenche l’investissement, voire une plus longue période dans le cadre de tranches pluriannuelles, on constate dans la durée qu’elles ne sont pas neutres dans la détermination du résultat

Tableau 2 : Situation budgétaire des adhérents SMS en 2007 et 2008 (%) Poids des adhérents déficitaires en 2007

Champ

Personnes agées Enfants handicapés Adultes handicapés Adultes en difficulté Aide sociale à l’enfance Ensemble

Poids des adhérents déficitaires en 2008

Poids des adhérents déficitaires en 2007 et 2008

Poids des adhérents dont le résultat progresse en 2008

Poids des adhérents dont le résultat se déteriore en 2008

28,2 31,7 34,4 44,1 21,4 31,2

17,6 12,7 18,5 17,6 14,3 16,4

58,5 42,9 50,8 47,1 35,7 50,8

41,5 57,1 49,2 52,9 64,3 49,2

32 31,7 36 32,4 17,9 32,4

Source : Enquête ESMS FEHAP 2009

Graphique 2 : Evolution des performances budgétaires médianes des adhérents SMS entre 2007 et 2008 (Résultat comptable / CA) en % 2,0% 2007 1,59%

1,59%

2008

1,54%

1,5% 1,18%

1,0% 0,82%

0,5%

0,14%

0,0%

Personnes agées

Enfants handicapés

Adultes handicapés

Adultes en difficulté

Aide sociale à l'enfance

Ensemble

Source : enquête ESMS FEHAP 2009 Clé de lecture : (colonnes « ensemble ») la moitié des adhérents a réalisé une peformance budgétaire inférieure ou égale à 1,18 % de son CA en 2008.

Tableau 3 : Structure des charges et produits d’exploitation des ESMS en 2008, par groupe fonctionnel Charges 2008

Champ

Part du Part du groupe 1 (%) groupe 2 (%)

Personnes agées EHPA SSIAD-SPASAD Enfants handicapés Etablissements Services Adultes handicapés Etablissements SAVS-SAMSAH Adultes en difficulté Aide sociale à l’enfance Ensemble

16,6 18,1 10,6 12 13,8 5,6 13,3 13,5 5,9 12,2 12,7 14,3

69,7 66,5 82,4 72,7 71,2 78,2 70,4 70,1 80,6 69 74 70,7

Part du groupe 3 (%)

13,7 15,4 7 15,3 15 16,2 16,3 16,4 13,5 18,8 13,3 15

Produits 2008 Total des charges (M€)

502,1 394,5 95,4 335,1 258,1 77 343,1 331 12,1 31,1 46,7 1 258,1

Part du groupe 1 (%)

Part du groupe 2 (%)

Part du groupe 3 (%)

Total des produits (M€)

94,6 94,2 96,4 93,1 92,2 96,3 90,8 90,8 91,4 88,6 96,8 93,1

3,2 3,6 1,4 3,7 4,3 1,6 6,4 6,4 7,4 8,2 1,6 4,3

2,2 2,2 2,2 3,2 3,5 2,1 2,8 2,8 1,2 3,2 1,6 2,6

506,5 395,5 98,2 344,1 265,8 78,3 350,1 337,7 12,4 31,1 47,2 1 279

Source : Enquête ESMS FEHAP 2009

••• Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

DOSSIER •••

Tableau 4 : Développement de l’activité des ESMS entre 2008 et 2007 Croissance des Croissance des Charges (%) Produits (%)

Champ

Personnes agées

5,6 5,6 6,1 2,9 1,1 9,8 4 3,9 11,7 2,9 3,7 4,4

EHPA SSIAD-SPASAD Enfants handicapés Etablissements Services Adultes handicapés Etablissements SAVS-SAMSAH Adultes en difficulté Aide sociale à l’enfance Ensemble

6,2 6,1 6,5 2,3 0,9 7,5 3,1 2,9 8,7 1,9 4,5 4,5

Croissance des ETP (%)

ETP moyen par participant en 2008

4,3 3,9 5,2 0,3 -0,7 3,6 1,5 1,4 2,4 -0,5 -2 2,1

27,7 39,3 15,6 24 42,9 9,3 24,8 27,7 6,2 11,7 26,9 25,2

Source : Enquête ESMS FEHAP 2009

l’essentiel, mais contribue d’une façon non négligeable aux évolutions constatées.

Tableau 5 : Taux de vétusté médians des ESMS en 2007 et 2008

AH-EXP/Preorie/CRP AH-FAP/AH-FHBGT/AH-FO/FAM ESAT MAS SAVS/SAMSAH Adultes handicapés MDR SSIAD/SPASAD Personnes âgées Aide sociale à l’enfance Adultes en difficulté CMPP/CAMSP Autres EH IME/IEM SESSAD Enfants handicapés

Taux de vétusté 2007

Taux de vétusté 2008

63% 54% 57% 50% 43% 55% 57% 57% 57% 52% 57% 66% 67% 69% 55% 66%

65% 56% 60% 53% 52% 56% 57% 62% 58% 49% 65% 67% 69% 70% 48% 67%

Source : enquête ESMS FEHAP 2009

comptable entrainant des variations parfois très élevées des groupes 3 de charges et/ou de produits (selon que l’engagement de la dépense se produit la même année que l’attribution d’une subvention, de crédits non reconductibles… ou l’année suivante). Ultérieurement, les impacts diffusent dans le temps, sous l’effet de la reconstitution des amortissements. Etant donné que plus de 80% des structures ayant participé à l’enquête se sont engagées dans cette démarche, ce phénomène n’explique évidemment pas

A ce jour, une situation bilancielle globalement satisfaisante à long terme Une forte indépendance financière, reflétant le faible endettement du secteur SMS Le nombre de jours de FDR augmente entre 2007 et 2008 et le besoin en fonds de roulement se réduit, ce qui indique une solidité à long terme en moyenne. Notons également que les BFR sont majoritairement négatifs. Les ESMS ont donc des jours d’exploitation d’avance, par rapport à leur niveau d’activité, ce qui est probablement dû aux nouveaux modes de tarification mis en place ces dernières années, favorisant des paiements au mois. L’équilibre financier satisfaisant confirme la faible dépendance financière des structures, cette dernière étant imputable au faible recours à l’emprunt bancaire qui est une tendance forte du secteur social et médico-social. On note également une part comparable de la part des fonds provenant de l’association-mère dans les capitaux permanents qui est généralement située entre 5 et 8 % environ. Des infrastructures vieillissantes Les taux de vétusté sont tous compris entre 50 et 65 %, ce qui indique que le

Tableau 6 : Taux médians de dépendance financière et d’endettement des ESMS 2007 et 2008, en %

FAM / FHBGT-FO-FAP ESAT MAS Ensemble adultes handicapés MDR Ensemble Protection de l’enfance IME/IEM

Taux de dépendance financière 2007

Taux de dépendance financière 2008

Taux d’endettement 2007

Taux d’endettement 2008

7% 7% 17% 2% 7% 6% 2%

6% 6% 13% 2% 8% 5% 1%

7% 8% 20% 2% 8% 7% 3%

7% 6% 16% 3% 9% 5% 1%

renouvellement des immobilisations est à envisager dans l’ensemble du secteur, même si l’urgence se situe à des degrés divers. Le poids des immobilisations corporelles brutes dans le FDR est cohérent avec les caractéristiques du secteur. Une ligne de partage différencie les services des institutions, ces dernières étant plus consommatrices d’immobilisations corporelles du fait de leur fonctionnement sur un mode résidentiel. Compte tenu de cette différence, les poids respectifs des immobilisations corporelles brutes sont stables entre 2007 et 2008. Les besoins de financement à long terme sont donc peu constitués par les immobilisations. Par ailleurs, le processus de renouvellement des immobilisations n’est pas assez important pour infléchir le vieillissement du patrimoine au cours du même exercice.

Une situation plus contrastée à court terme A court terme, la trésorerie augmente généralement mais les schémas de construction de la trésorerie sont variés. En fait, si la dynamique de long terme semble comparable entre les types d’établissements, elle cache des réalités différentes, dont découlent des situations à court terme (trésorerie, besoins d’exploitation) spécifiques. Cependant, quelques grandes lignes peuvent être tracées : • la part des résultats non encore repris dans le financement des besoins à court terme est généralement très faible • de même, le BFRE n’est nullement couvert par la réserve de trésorerie. En effet, le ratio qui mesure le financement du BFRE par les réserves de trésorerie est égal à 0 % dans l’ensemble du secteur, en 2007 et en 2008 • les liquidités générales sont globalement plus élevées que les liquidités immédiates, même si dans l’ensemble elles restent toutes les deux inférieures à 1, pour la majorité des établissements. Autrement dit, les établissements ont moins de 1 € d’actifs et moins de 1 € de disponibilités pour 1 € de dette à court terme immédiatement éligible. Laetitia Ducoudré et Stéphane Piffre, Chargés d’Etudes Observatoire FEHAP

Source : enquête ESMS FEHAP 2009 (à noter : tous les types de structures n’apparaissant pas dans ce tableau ont des taux de 0%) 44

Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

Focus SSIAD Des résultats reflétant la forte croissance de ces services : les charges, comme les produits d’exploitation ont, notamment, augmenté de plus de 6 % en 2008 par rapport à 2007 : sous l’impulsion des politiques publiques, la croissance du secteur est considérable. Les SSIAD et SPASAD ont récemment vu leur public s’élargir (Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004) et sont devenus des services multiclientèle. Ils peuvent désormais intervenir auprès des personnes âgées et/ou en situation de handicap dès leur 60 ans. Pour répondre à l’accroissement des besoins, le Plan Solidarité Grand Age prévoyait, à partir de 2006, la création de 6 000 places annuelles jusqu’en 2010, le rythme s’accélérant au-delà pour atteindre 7 500 places nouvelles par an. Un fort développement de l’activité entraîne de nombreux recrutements : environ un sixième de la croissance totale des charges provient des groupes 1 et 3. Du point de vue des produits, l’évolution des groupes 2 et 3 est responsable de moins de

3 % de la croissance du CA. L’équilibre budgétaire de ces services est donc en grande partie déterminé par l’ajustement des charges de personnel au développement de leur activité. Entre 2007 et 2008, les services participants ont recruté 5,2 % d’ETP supplémentaires et le groupe 2 des charges a augmenté de 6,2 % par rapport à 2007. Compte tenu de l’augmentation de la valeur moyenne du point entre les deux exercices, la masse salariale totale des SSIAD-SPASAD étudiés a progressé de façon modérée, proportionnellement à l’accroissement des effectifs. Au terme de l’exercice 2008, le taux d’encadrement moyen atteint 23,3 ETP pour 100 places autorisées et le CA médian s’établit à 11,8 K€ annuels par place. Une performance budgétaire soutenue et croissante en 2008. La performance budgétaire médiane des SSIAD passe de 1,4 à 3 % entre 2007 et 2008, ratio caractérisant le fort développement de ces services en 2008.

chute de plus d’un tiers des produits de groupe 3, ceci indique que de nouvelles tranches d’investissement ont été réalisées en 2008. En effet, presque 37 millions d’€ ont été investis (contre un peu moins de 30 millions d’€ en 2007), soit 620 euros annuels par place en médiane pour les 143 EHPA concernés. Les subventions et surtout le recours à l’endettement deviennent les modes de financement des investissements privilégiés par les EHPA en 2008. La part de l’autofinancement et des montants transitant par les comptes de liaison représente 38% des engagements en 2008, contre 54 % l’année précédente. Près d’une journée d’accueil sur 2 réalisée pour des personnes très dépendantes Cet échantillon, enrichi avec les données transmises dans le cadre de l’enquête sur le reste à charge en EHPAD réalisée la même année, a permis d’évaluer les tarifs et le niveau de dépendance médians des usagers pour les établissements adhérents (tableau 7). Tableau 7 : EHPAD, Tarifs et GMP médians constatés

Focus EHPAD

Indicateur

Un peu moins d’un tiers des répondants sont déficitaires en 2008, contre plus de 35 % l’année précédente. Dans près de 2 situations sur 3, le résultat comptable de l’exercice 2008 s’améliore par rapport à celui de 2007. La performance budgétaire médiane progresse de 0,5 à 1,2% en 2008, reflétant l’amélioration générale de la tendance. L’agrégation des propositions d’affectation des résultats globalement excédentaires aboutit à une répartition diversifiée des montants (graphique 4) et cohérente avec les tendances soulignées. En cas de validation par l’autorité de tarification, en l’état, plus de 40% des excédents seraient mobilisés pour financer les investissements ultérieurs et un peu moins d’un tiers créditerait la réserve de compensation des déficits d’exploitation. Des investissements soutenus, essentiellement financés par endettement Les charges de groupe 3 ont diminué de 2,6 % en 2008 et les gains réalisés sur ce poste ont été plus que compensés par la

Graphique 4 : EHPA - Propositions d’affectations d’un résultat excédentaire

9,1% 11,1%

1% 1,8% 0,8% 2,2% 41,5%

32,5% Investissement (10682) Compensation des déficit d'exploitation (11686) Excédents affectés à la réduction des charges d'exploitation (11510) Excédents affectés au financement des mesures d'exploitation (11511) Report à nouveau déficitaire (11519) Dépenses refusées en application de l'article R.314-52 Réserve de trésorerie (10685) Compensation des charges d'amortissement (10687)

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Tarif dépendance GIR 1-2 (€) Tarif dépendance GIR 3-4 (€) Tarif dépendance GIR 5-6 (€) Tarif hébergement (€) Gir Moyen Pondéré (GMP)

Nombre Valeur d’établissements en concernés dans 2008 l’enquête

18,1 11,5 4,9 49,4 612,5

99 99 101 109 70

Sources : Enquête ESMS FEHAP 2009 et enquête « Reste à charge en EHPAD » 2009

Globalement, le tarif appliqué aux personnes les moins autonomes est 3,7 fois supérieur à celui appliqué aux usagers les plus valides. Tous adhérents confondus, 79 % des journées réalisées concernent des personnes dépendantes (GIR 1 à 4), 44 % pour les personnes très dépendantes (GIR 1 et 2). Ce constat est conforme aux tendances du secteur mises en évidence par les grandes enquêtes nationales (études et résultats n° 699 - DREES). La section hébergement déficitaire L’analyse de la ventilation des comptes par section tarifaire, menée sur un échantillon de 130 adhérents, fait apparaître un léger déficit de la section hébergement en 2008.

•••

DOSSIER Focus des services : l’analyse bilancielle confirme leur essor •••

Une évolution bilancielle suivant la tendance générale Plus de 32 % du résultat des EHPAD sont affectés aux déficits d’exploitation, ce qui est élevé par rapport au reste du secteur SMS et explique la hausse du FRE médian de 48 % entre 2007 et 2008, alors que l’investissement réalisé sur cette période impacte négativement le FRI qui diminue de 24 %. En dehors de ces spécificités, les EHPAD suivent des tendances voisines de celles de l’ensemble du secteur SMS.

Bien que touchant des publics en partie différents, les SSIAD/SPASAD et SAVS/ SAMSAH ont des profils financiers proches, selon l’analyse de leurs bilans. En effet, les services enregistrent les plus fortes hausses des ressources durables entre 2007 et 2008, respectivement 22 et 42 %. Par ailleurs, le poids de la trésorerie d’exploitation dans la trésorerie est proche de 0,96% dans les deux cas, ce qui est élevé par rapport au reste du secteur SMS. Enfin, notons que seuls ces deux types d’établissements ont un ratio de liquidité immédiate supérieur à 1 ou proche de 1 en 2007 et en 2008, dépassant largement les niveaux de liquidité générale, comme l’illustre le tableau 9. Cela est aussi vrai

Graphique 6 : Construction du BFR - SAVS/SAMSAH en € 2 300 000

dettes CT

FRI

Créances

FRE

1 800 000

1 300 000

800 000

300 000

- 200 000

2007

2008

Sources : enquête ESMS 2009

des services ou structures ambulatoires accueillant des enfants handicapés (SESSAD et CMPP/CAMSP). Ces spécificités découlent de la tension croissante au niveau du besoin en fonds de roulement, comme l’illustre le graphique 6. Les dettes à court terme diminuent et les créances augmentent, ce qui réduit la marge de manœuvre en termes de jours d’exploitation. Cependant, le graphique montre que le différentiel entre les deux reste élevé, les dettes étant toujours supérieures aux créances, Cela explique la baisse du nombre de jours médian de trésorerie (- 15 jours entre 2007 et 2008). Cela va de pair également avec une faible liquidité générale, puisque si toutes les dettes devenaient éligibles, le montant des créances à transformer en actif disponible est insuffisant. Les SSIAD/SPASAD connaissent des tendances voisines concernant la construction de leur BFR, mais avec une intensité différente, comme le montre le graphique 7. Le différentiel est beaucoup plus prononcé et il ne se réduit pas. Cela est principalement dû au poids des créances dans les dépenses d’exploitation pour chacun des deux types de services: de 10 à 7% (tableau 8) contre 1 % pour les SSIAD/SPASAD. Le nombre de jours médian de trésorerie baisse donc également, mais moins que pour les SAVS/SAMSAH: - 6 jours entre 2007 et 2008. La liquidité générale est également beaucoup plus impactée que pour les SAVS/SAMSAH.

Tableau 9 : Déterminants de la solvabilité à court terme 2007 et 2008 - Valeurs médianes Poids de la trésorerie d’exploitation 2007, en %

AH-EXP/Preorie/CRP AH-FAP/AH-FHBGT/AH-FO/FAM ESAT MAS SAVS/SAMSAH Ensemble adultes handicapés MDR SSIAD/SPASAD Ensemble personnes âgées Ensemble protection de l’enfance Ensemble adultes en difficulté CMPP/CAMSP IME/IEM SESSAD Ensemble enfants handicapés

77 82 65 86 98 82 76 96 88 76 88 93 88 89 89

Poids de la trésorerie d’exploitation 2008, en %

Ratio de liquidité générale 2007

Ratio de liquidité générale 2008

Ratio de liquidité immédiate 2007

Ratio de liquidité immédiate 2008

64 70 89 48 97 79 83 94 90 82 84 85 86 72 79

1 1,2 0,4 1,1 0,7 1 0,5 0,1 0,3 0,7 0,5 1,2 1 0,2 0,9

0,9 1 0,4 1,1 0,3 0,9 0,4 0,1 0,3 0,6 0,6 0,8 1,2 0,3 0,8

0,8 0,6 0,6 0,1 0,8 0,6 0,2 1,2 0,5 0,1 0,8 1,8 0,8 1,4 1,4

0,4 0,6 0,6 0,1 1,2 0,6 0,2 1,3 0,6 0,1 0,6 0,8 0,7 2 0,8

Sources : PMSI 2008 et e-PMSI 2009 - SSA : Service de santé des armées

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

Graphique 7 : Construction du BFR - SSIAD-SPASAD en € 12 000 000

Les focus ont été rédigés par Laëtitia Ducoudré et Stéphane Piffre

10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000

Focus FAM / FHBGT-FO-FAP

2 000 000 0

2007

2008

dettes CT

Créances

FRI

FRE

Sources : enquête ESMS 2009

Tableau 8 : Poids médians des dettes et des créances par rapport aux dépenses d’exploitation 2007 et 2008, en % Poids médian des dettes Poids médian des à court terme 2007 dettes à court terme 2008

CRP / Préorientation FAM / FHBGT-FO-FAP ESAT MAS SAVS/SAM SAH Ensemble adultes handicapés

16 17 19 14 16 17

15 16 23 15 16 16

Poids médian ABC 2007

Poids médian ABC 2008

16 18 7 14 10 15

14 17 5 13 7 14

Sources : enquête ESMS FEHAP 2009 A noter : les données disponibles ne permettent pas de confronter les délais de rotation des créances et des dettes. C’est pourquoi leurs poids respectifs dans les dépenses d’exploitation ont été calculés

Focus SAVS - SAMSAH Des structures en pleine expansion, dont la santé financière reste incertaine à moyen terme : avec un taux d’activité de 100,4 %, ces services ont dépassé leur objectif prévisionnel pour 2008. Ce développement est confirmé par une progression de leurs produits de tarification 3 fois plus intense que ceux pour les établissements d’hébergement. Des charges de personnel en forte augmentation : en médiane, le CA par place atteint 7,7 K€ pour l’exercice 2008. Les charges d’exploitation ont un taux de croissance de + 11,7 % par rapport à 2007, s’expliquant essentiellement par l’augmentation des charges de personnel et des charges de structure, dans des proportions relativement proches. En 2008, ces services ont employé 3,5 % d’ETP supplémentaires et leurs dépenses en personnels extérieurs ont été réduites de 10 % par rapport à 2007. Le taux de charges sociales et fiscales en vigueur en 2008 atteint 52,9 %, soit un point de plus par rapport à l’année précédente. Des investissements caractéristiques d’un secteur en développement Les variations importantes des groupes 3 suggèrent que ces services ont engagé un effort important en termes d’acquisitions/renouvellement des immobilisations. Sur 2008, leur investissement progresse globalement de 135 % par rapport à 2007, soit 1,7 million d’€ et environ 160 € par place. Le financement de ces investissements s’est profondément modifié entre les deux exercices et repose presque intégralement sur l’autofinancement en 2008, contre 72 % l’année précédente. Une part des services toujours en difficulté fin 2008 On notera néanmoins que 37 % des SAVS - SAMSAH sont déficitaires en 2008 (soit deux fois plus qu’en 2007) et plus de la moitié des participants a connu une détérioration de son résultat comptable (chute de la performance budgétaire médiane de 3,4 % en 2007 à 0,7 % en 2008). Ces difficultés pouvant aller de pair avec la montée en charge de ces activités.

Des déficits moins nombreux En 2008, la proportion d’adhérents déficitaires a sensiblement diminué par rapport à celle de 2007 : 36 % des FAM et 32 % des foyers ont réalisé des pertes en 2008 contre 50 % et 37 % respectivement en 2007. Recul de l’activité des foyers La performance budgétaire médiane des FAM est stable entre 2008 et 2007 et atteint 0,7 %, tandis que celle des foyers passe de 0,8 % à 0,5 % sur la même période. On notera également que le taux d’activité des foyers est légèrement en retrait de la moyenne des ESMS de ce secteur (94,5 % contre 98,5 % a minima pour les autres types d’activité). Enfin, les CA médians par place atteignent respectivement 70,9 et 39,5 K€ annuels. La moitié de l’augmentation des charges imputable aux charges de personnel L’évolution des autres groupes fonctionnels (tableau 10) met en évidence le rôle de l’investissement avec, d’une part, une incidence des investissements antérieurs (progressions sensibles du groupe 1 des charges, du groupe 2 des produits) ; d’autre part, la réalisation de nouvelles tranches d’investissement en 2008 (variation importante des groupes 3). On note également une croissance assez modeste des effectifs entre les deux exercices, soit + 0,3 % d’ETP en FAM, + 1,3 % en foyers. Léger déficit de la section hébergement des FAM Les trois quarts des FAM participants nous ont fourni la ventilation de leurs comptes en section tarifaires : en 2008, en charges comme en produits, 72 % des montants relèvent de la section hébergement et 28 % de la section soins, cette dernière étant légèrement déficitaire (0,2 % du CA correspondant).

••• Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

DOSSIER ••• relles brutes dans le FDR qui subit la plus forte baisse du secteur SMS, comme le montre le graphique 3. Cette baisse augmente le FRI automatiquement, d’autant plus que les FAM sont caractérisés par une stabilité de la composition des fonds de long terme. Mais elle ne représente pas des liquidités supplémentaires. C’est pourquoi la trésorerie reste relativement stable en nombres de jours. Cette stabilité s’explique probablement aussi par les poids respectifs des créances et des dettes dans le budget, celui des créances (besoins à court terme) restant supérieur à celui des dettes (financements à court terme) de 1 % aussi bien en 2007 qu’en 2008, comme indiqué dans le tableau 8.

Un « rythme de croisière » soutenu par des capitaux permanents insuffisants Entre 2007 et 2008, leur situation bilancielle se dégrade quelque peu, dans la mesure où la tension à court terme s’accroît légèrement. En effet, le FRE baisse légèrement mais est compensé par une hausse du FRI (6 % contre + 31 %). Le FDR médian baisse pourtant légèrement en nombre de jours (- 5 jours). Par ailleurs, le BFR se réduit, passant de 8 à 2 jours. Notons qu’il reste positif, ce qui n’est pas conforme à la tendance générale dans le secteur médicosocial. Pourtant, la trésorerie en nombre de jours reste à peu près stable (50 à 57 jours). Cette contradiction apparente est imputable au poids des immobilisations corpo-

Tableau 10 : Evolution médiane des groupes fonctionnels des structures accueillant des adultes handicapés Charges (croissance 2008 / 2007 en %)

Produits (croissance 2008 / 2007 en %)

Catégorie Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

TOTAL

Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

TOTAL

2,9 3,1 1,4 7,1 2,2 4,3 2,4 3,4 3,5

7,6 10,7 -1,8 56 9,6 27,2 10,6 -3,2 6,6

4,1 4,5 1,3 11,7 3,8 9 4 2 4

3,8 3,1 2,7 8,8 3,7 5,4 3,2 3,3 3,4

7,2 13,6 1,3 9,5 1,8 10,6 6,1 -3,3 -10,5

-13 -14,9 -15,3 -6,9 -23,9 -26 -7,9 -38,9 -18,2

3,8 3 3 8,7 2,8 4,2 3,1 0,6 2,9

2007

2008

6,4 5,2 4 5,9 7,6 4,9 5 3 4,1

FAM FHBGT - FO-FAP MAS SAVS - SAMSAH ESAT - EA CRP - Préorientation Ensemble AH CHRS - FJT MACS

Sources : PMSI 2008 et e-PMSI 2009 - SSA : Service de santé des armées

Graphique 3 : Poids des immobilisations corporelles bruts dans le FDR en 2007 et 2008 (en %) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

IAD

P /S

MD C

/P RP

Sources : enquête ESMS 2009

ré

en ori

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M SA

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A p/E

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••• Sanitaires & Sociales I Mars-avril 2010 I n°209

Retrouv ez la sur son FEHAP à Hôpita stand lE stand N xpo : 20

DOSSIER •••

Focus MAS

Graphique 5 : MAS - Composition de la trésorerie 7%

Un résultat comptable satisfaisant malgré une faible croissance. Des investissements en forte hausse Les MAS se distinguent des autres ESMS du secteur par une croissance globalement plus faible, avec une progression des ressources plus importante que celle des charges. Au terme de l’exercice 2008, un peu moins d’un quart d’entre elles sont déficitaires et presque les deux tiers présentent un meilleur résultat comptable qu’en 2007. Leur performance budgétaire médiane a plus que doublé sur la période et atteint 1,1% du CA en 2008. En médiane, une place autorisée génère un CA de 78,9 K€. Des charges de structure en baisse, des embauches raisonnables Ce résultat a été, notamment, atteint grâce à un parfait taux d’occupation des capacités offertes. De plus, les charges de personnel ont évolué de façon modérée, à l’instar de la quantité d’effectifs employée (+1,1% d’ETP en 2008). A la différence des autres types d’ESMS de ce secteur d’activité, les MAS ont également connu une diminution de leurs charges de structure. Des investissements multipliés par 2 en 2008, sur l’échantillon observé L’investissement médian représente 1575€ par place en 2008. Globalement, les montants investis s’élèvent à 8,4 millions d’€, soit deux fois plus qu’en 2007. A noter, qu’en

39%

38%

10%

20%

22% 7%

12%

16% 67%

22% 18%

52%

14% 21%

13%

Trésorerie passive 2007

Trésorerie passive 2008

Trésorerie active 2007

Comptes de liaison trésorerie (actif)

Intérêts courus non échus

Autres (trésorerie active)

Concours bancaires courants

Disponibilités

Fonds des majeurs protégés

Valeurs mobilières de placement Comptes de liaison trésorerie (passif)

Trésorerie active 2008

Fournisseurs d'immobilisations Sources : enquête ESMS FEHAP 2009

2008 comme en 2007, les MAS ne disposent pas de subvention pour le financement de leurs projets. Presque 90% desengagements constatés en 2008 sont autofinancés. Une fragilité à court terme résultant de l’évolution de la trésorerie En liant les trésoreries passive et active, comme dans le graphique 5, on note que, si les valeurs mobilières de placement

Focus CRP, préorientation Des résultats peu satisfaisants en 2008, mais une activité soutenue et des investissements significatifs : les données disponibles concernant les CRP font apparaître une nette dégradation de la situation d’ensemble en 2008. La moitié d’entre eux est déficitaire (contre 36 % en 2007) et plus de 57 % des participants ont vu leur résultat comptable diminuer en 2008. Le retournement de tendance est significatif pour la majeure partie des adhérents : la performance budgétaire médiane chute de 0,4 % en 2007 à - 1,25 % du CA en 2008. Le différentiel de croissance entre les ressources et les charges d’exploitation (- 4,8 points en 2008) ne permet pas de maintenir l’équilibre budgétaire. Les CRP ont sensiblement dépassé leurs objectifs prévisionnels et obtiennent un taux d’activité de 103 %. Les produits de tarification augmentant de presque 5 % par rapport à 2007 et le CA médian d’une place s’élevant à 27,4 K€. L’impact de la décision d’investissement perturbe sensiblement l’exercice budgétaire. Les CRP présentent le taux d’investissement médian le plus élevé sur l’ensemble du secteur pour adultes en situation de handicap, il atteint 2,6 % en 2008, soit 614 € par place et par an.

16%

augmentent, les concours bancaires courants baissent et les dettes envers les fournisseurs d’immobilisations augmentent. Cela est cohérent avec les ratios de liquidité: la liquidité générale se dégrade même si elle reste supérieure à 1, ce qui rend une situation favorable par rapport au reste des structures accueillant des adultes handicapés. En revanche, la liquidité immédiate est la plus basse de l’ensemble du secteur social et médico-social sur les deux années cumulées (tableau 9). Cela est dû au faible poids des disponibilités (près de 25 %) en 2007 et en 2008, comparativement aux autres postes de trésorerie active qui ne sont pas immédiatement disponibles. Notons également que la trésorerie passive est composée à 40% des comptes de liaison, ce qui indique des transferts de trésorerie importants en faveur des établissements représentés, de la part des associationsmères.

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

Focus ESAT-EA Un exercice plus difficile en 2008, mais des recrutements significatifs et des investissements importants, signes de développements attendus : d’après notre échantillon, 2008 semble avoir été un exercice difficile pour les ESAT. Bien qu’un tiers d’entre eux soit déficitaire en 2008 (contre 38 % en 2007) et que, dans 53 % des cas, le résultat comptable se soit amélioré par rapport à celui de 2007, on constate que leur performance budgétaire médiane décline de 0,7 % en 2007 à 0,2 % à fin 2008. Ceci suggère, qu’en réalité, les progrès réalisés par la majorité des ESAT se sont concentrés sur les situations les plus difficiles en 2007. Globalement, il y a un resserrement des conditions d’exercice pour les établissements bénéficiant des situations les plus favorables en 2007, de sorte, qu’au final, l’ensemble des ESAT converge vers l’équilibre budgétaire en 2008. Le taux d’activité de 92,2% engendre une croissance des produits de tarification de +3,3% par rapport à 2007, équilibrant plus ou moins la croissance des charges d’exploitation. Les dépenses de personnel ont augmenté de 2,2 % en 2008, représentant 3,5 % d’ETP supplémentaires. On note que l’affaiblissement des performances est généralisé et ne dépend pas du niveau de recrutement réalisé par chaque structure en 2008. A partir des données du seul budget social des ESAT, le CA médian d’une place en 2008 est de 13,8 K€. Les ESAT ont également investi pour 5,6 millions d’€ en 2008, ce qui représente 275 € par place en médiane. Une politique d’investissement active, au prix d’une dégradation du cycle de court terme Le poids des immobilisations brutes dans le FDR des ESAT augmente de près de 30 % entre 2007 et 2008. Ils sont, en effet, caractérisés par un fort investissement en 2007, confirmé par les immobilisations en cours qui représentent 37 % du total de l’actif immobilisé cette même année. Malgré la combinaison d’un BFR qui diminue et d’un FDR qui augmente, la trésorerie en nombre de jours baisse de près de 20 jours. En effet, le graphique 3 montre comment la dynamique d’investissement impacte les ressources disponibles pour financer les besoins d’exploitation à court terme. D’une part, les résultats déficitaires variables d’une année sur l’autre (report à nouveau déficitaire qui baisse en 2007 mais résultat déficitaire qui augmente en 2008) se compensent mutuellement, de telle sorte que les besoins d’exploitation à long terme (BFRE) augmentent en valeur médiane. D’autre part, l’investissement réduit le FRI. L’acquisition d’immobilisations ainsi que la croissance du poids des comptes de liaison réduisent encore le niveau de liquidité. Pour rappel, les comptes de liaison représentent ici des transferts, au détriment des ESAT concernés, vers d’autres établissements gérés par leurs associations-mères.

Focus MECS Sur l’échantillon, la situation budgétaire des MECS s’avère davantage contrainte en 2008 : 77 % d’entre elles ont vu leur résultat comptable baisser, la performance budgétaire médiane qui en découle passe de 1,1 % en 2007 à 0,1 % en 2008. Ceci s’explique par la diminution des recettes de groupes 2 et 3, couplée à une croissance élevée des charges d’exploitation. Au terme de l’exercice, 27 % des structures sont déficitaires. Malgré une légère réduction des ETP salariés (- 0,3 % en 2008), les charges de personnel ont assez sensiblement augmenté et expliquent un peu plus de 60 % de l’inflation des charges. Les MECS se caractérisent par une accélération de leurs investissements : les montants investis ont presque quadruplé entre 2007 et 2008 et atteignent 4,1 millions d’€, soit presque 3 K€ par place en médiane. L’emprunt bancaire s’est substitué à l’autofinancement comme principale source de financement des projets, à hauteur de 55 %, complétée par des subventions pour un cinquième des engagements.

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Focus CHRS-FJT Presque la moitié des structures étudiées affichent un déficit : entre 2007 et 2008, plus de la moitié des CHRS et FJT de l’échantillon voient leur résultat comptable se détériorer. Fin 2008, 52 % d’entre eux sont déficitaires, cette proportion atteignait 40 % l’année précédente. Ceci se concrétise par une détérioration conséquente de leur performance budgétaire qui évolue de + 0,6 % en 2007 à - 0,4 en 2008. Avec un taux d’activité satisfaisant en 2008 (98,4 %), les recettes directement liées ont progressé de 3,3 % par rapport à 2007, le CA médian par place atteint 12,9 K€ en 2008. Mais la baisse conjointe des groupes 2 et 3 des produits a grevé la croissance du CA de plus de 2 points. Ceci coïncide, notamment, avec la diminution de subventions à l’investissement qui représentaient 27 % des engagements en 2007. Bien que la croissance des charges reste modérée, les recettes sont insuffisantes pour permettre l’équilibre. Depuis plusieurs années, nous observons des difficultés récurrentes pour l’ensemble des CHRS. Au sein de la masse salariale, il faut noter la part croissante des charges relatives au personnel extérieur et aux autres charges de personnel qui représente 45% de la croissance de cette masse. En l’absence de problèmes avérés liés au niveau d’activité, peut-être en existet-il quant à sa tarification ?

DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

GLOSSAIRE - Acronymes des établissements et services médico-sociaux ACT AEMO CAFS CAMSP CCAA CHRS CLIC CMPP CPFSE CRP CSST EA EAME EEAP EHPA ESAT FAM FJT IEM IES IME IMP IMPRro ITEP LF LHSS MAS MDR MECS SAD SAMSAH SAVS SESSAD SIOE SPASAD SSIAD

Appartement de Coordination Thérapeutique Action Educative en Milieu Ouvert Centre d’Accueil Familial Spécialisé Centre d’Action Médico-Sociale Précoce Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale Centre Local d’Information et de Coordination Centre Médico-Psycho-Pédagogique Centre de Placement Familial Socio-Educatif Centre de Rééducation Professionnelle Centre de Soins Spécialisés pour Toxicomanes Entreprise Adaptée Etablissement d’Accueil Mère-Enfant Etablissement pour Enfants et Adolescents Polyhandicapés Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Etablissement et Service d’Aide par le Travail Foyer d’Accueil Médicalisé Foyer de Jeunes Travailleurs Institut d’Education Motrice Institut d’Education Sensorielle Institut Médico-Educatif Institut Médico-Pédagogique Institut Médico-Professionnel Institut Thérapeutique et d’Enseignement Pédagogique Logement-Foyer Lits Halte Soins Santé Maison d’Accueil Spécialisé Maison De Retraite Maison d’Enfants à Caractère Social Service d’Aide à Domicile Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés Service d’Adaptation à la Vie Sociale Service d’Education et de Soins Spécialisés A Domicile Service d’Investigation et d’Orientation Educative Service Polyvalent d’Aide et de Soins A Domicile Service de Soins Infirmiers A Domicile

ABREVIATIONS ET DEFINITIONS SECTEUR SMS Comptabilité, charges et produits par groupe Charges de groupe 1 : charges d’exploitation courante Charges de groupe 2 : charges de personnel Charges de groupe 3 : charges de structure Produits de groupe 1 : produits de la tarification et assimilés Produits de groupe 2 : produits d’exploitation générale Produits de groupe 3 : produits financiers, exceptionnels et non encaissables.

RATIOS D’ACTIVITE Taux d’activité : nombre de journées réelles/nombre de journées prévisionnelles) en %. Taux d’encadrement : nombre d’ETP employé pour 100 places, en %.

Ratios bilanciels La Lettre de l’Observatoire n°10 donne un aperçu détaillé de la situation des structures pour enfants handicapés

résultat comptable/chiffre d’affaires en % investissement/chiffre d’affaires en % différence entre les actifs circulants bruts (exploitation et hors exploitation) et les ressources de financement de l’exploitation différence entre les ressources durables de financement FRI (Fonds de Roulement Investissement) de l’investissement et les emplois stables d’investissement différence entre les ressources durables de financement FRE de l’exploitation et les emplois stables d’exploitation (Fonds de Roulement Exploitation) FRI + FRE FDR (Fonds De Roulement) FDR - BFR Trésorerie dettes financières/ressources durables totales (hors réserve Indépendance financière de compensation, report à nouveau positif et excédents) dettes financières/ressources durables Taux d’endettement financier de financement de l’investissement amortissements cumulés/valeur brute des immobilisations Taux de vétusté (des immobilisations corporelles) actifs bruts circulants/ressources Liquidité générale de financement de l’exploitation disponibilités/ressources de financement de l’exploitation Liquidité immédiate ressources de financement de l’exploitation/dépenses Poids des dettes à court terme d’exploitation totales annuelles actifs bruts circulants/dépenses d’exploitation totales Poids ABC annuelles. Performance budgétaire Taux d’investissement BFR (Besoin en Fonds de Roulement)

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DOSSIER La convergence tarifaire des EHPAD La convergence tarifaire pour les Établissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) illustre le contexte toujours plus pressant de la rareté de la ressource. Introduite par l’article 63 de la loi n°2008-1330 du 17 décembre 2008 de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009, la convergence tarifaire vise à l’introduction de seuils plafonds dans le montant de la dotation soins des EHPAD contraignant ces derniers à repenser leur stratégie de développement. Ce fut l’objet de la journée de travail organisée par la FEHAP le 16 mars dernier. Rassemblant plus de 45 participants, directeurs ou responsables financiers d’EHPAD, elle a été un temps d’échange privilégié et de travail sur les moyens à mettre en œuvre pour s’inscrire dans le cadre de cette nouvelle donne tarifaire, si possible avec des voies de « sortie par le haut ». Parmi eux, les Unités d’Hébergement renforcées (UHR) ou les Pôles d’Activité et de Soins Adaptés (PASA), mesures du Plan Alzheimer, peuvent constituer certaines de ces voies comme le rappelle l’un des participants à cette journée.

SIX LEVIERS POTENTIELS Une importante association d’Alsace étudie les différentes options qui s’offrent aux EHPAD afin de s’adapter aux évolutions relatives à la réforme de la tarification des EHPAD. Ce groupe étudie actuellement six pistes. « Nous sommes actuellement dans le cadre des moins de 10 % du plafond soins, notre situation ne s’inscrit donc pas dans un schéma catastrophique. Nous réfléchissons à plusieurs leviers que nous allons pouvoir actionner. • Nous allons vérifier les éléments pris en compte dans notre Pathos car nous pouvons agir sur certains curseurs comme le PMP (Pathos Moyen Pondéré). Ce calcul s’effectue pour l’instant en interne, mais il n’est pas encore validé par la Caisse d’Assurance Maladie. • En fonction du résultat des vérifications opérées, il y a peut-être lieu d’agir sur la politique d’admissions. • Nous allons également vérifier les dépenses qui figurent dans la section soins afin de savoir si elles y figurent à juste titre. • Pour un établissement, notamment, nous devons réexaminer l’opportunité de passer éventuellement au tarif global car nous sommes actuellement en tarif partiel et n’avons pas de PUI. Le montant de l’indice du calcul de la dotation soins actuel peut ainsi évoluer. • Une réflexion relative à la mise en place de coopérations est en cours. Nous sommes effectivement en mesure de nous regrouper avec des établissements du groupe, mais aussi avec d’autres établissements. Cela pourrait éventuellement impliquer le partage d’une PUI, de temps de médecin, des frais de formation, du fait d’une proximité géographique, ce qui correspond totalement à l’esprit de la loi HPST. • L’examen de la taille critique de l’établissement est également indispensable. Nous comptons actuellement 66 lits et la taille critique semble plutôt se situer entre 100 ou 120 lits. L’impact des charges de structure est fortement à remettre dans cette perspective. Le levier sur le tarif hébergement est donc à étudier parallèlement (avec l’impact significatif sur le reste à charge du tarif « hébergement »). • Certains postes de la section soins, comme les kinésithérapeutes par exemple, sont à réinterroger dans le cadre de la politique salariale. Nous pouvons les inciter à passer à un statut d’auto-entrepreneur et donc générer ainsi des économies de charges salariales. On peut dire pour conclure que les établissements qui constatent un dépassement, ne doivent surtout pas subir cette stagnation sans réagir. Il s’agit d’inscrire ces difficultés, interroger nos organisations et mettre cette démarche dans notre stratégie ». Groupe Saint-Sauveur 1 Rue Saint-Sauveur 68 100 Mulhouse Tel. : 03 89 36 84 40 http://www.asso-stsauveur.fr/

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DOSSIER I SITUATION FINANCIÈRE

UN LEVIER : CREER UNE UHR EN REGION LIMOUSIN L’EHPAD MGEN Alfred Leune dans la Creuse projette la création prochaine d’une Unité d’Hébergement Renforcée pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer. Rencontre avec son directeur. « Nous venons de déposer un dossier à la DDASS pour créer une UHR dans notre établissement pour des résidents atteints de la maladie d’Alzheimer,demandant une prise en charge spécifique. Ce dossier s’inscrit dans le cadre du Plan Alzheimer et nous espérons bénéficier de financements prévus pour ces Unités, via la CNSA. De plus, certains des résidents de notre EHPAD sont concernés par cette pathologie et pourraient intégrer cette UHR dès son ouverture. Nous savons, d’ores et déjà, qu’une telle structure va ouvrir dans le département avant la fin de l’année et la date-limite de dépôt est fixée au 31 mars. Deux structures au moins vont candidater mais, entre autres arguments, notre situation géographique laisse à penser que nous pourrions être sélectionnés. Effectivement, notre dossier présente un certain nombre de qualités de par des aspects déjà mis en place : notre EHPAD de 45 lits est adossé à un établissement hospitalier, spécialisé en cardiologie et pneumologie, en financement tarif global pour l’EHPAD.Nous disposons d’une Pharmacie à Usage Intérieur et le médecin coordonnateur de l’EHPAD est également médecin traitant des résidents. Si notre dossier est refusé, alors, la seule marge de manœuvre dont nous disposerions sera d’effectuer une sélection des usagers pris en charge dans notre établissement afin d’en augmenter le PATHOS. Mais cela irait à l’encontre de nos valeurs et, bien entendu, des valeurs du PNL ». Propos recueillis par Ingrid Arnoux Centre médical/EHPAD Alfred Leune 4 Les Bains - BP 40263 23 006 Sainte-Feyre Tél. : 05 55 51 40 00 sainte-feyre@mgen.fr

La tarification des SSIAD : l’importance de la méthode Devant la difficulté financière de certains SSIAD pour prendre en charge des patients « lourds », la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) a mis en place une étude visant à identifier les variables déterminantes des différents types de prises en charge dans ces services, afin de les comparer et d’en mesurer les écarts de coûts. Explications… LES RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE menée par la DGCS pourraient être pris en compte, dans le cadre de la réforme du financement des SSIAD. C’est pourquoi, il est apparu essentiel d’analyser la méthode retenue pour cette étude, afin d’en estimer la fiabilité des résultats. Les critères retenus comme pouvant expliquer des écarts de coûts concernent, d’une part, les bénéficiaires et, d’autre part, les spécificités-mêmes des SSIAD. Parmi les déterminants relatifs aux bénéficiaires, figurent la nature des soins dispensés, le type de soins délivrés par des professionnels extérieurs (nutrition entérale, kiné.), la présence ou non de soins infirmiers, le groupe GIR ou encore l’utilisation d’aides techniques comme un lit médicalisé ou un fauteuil roulant. Les caractéristiques retenues pour le SSIAD sont l’appartenance à une fédération (sans doute davantage pour faire le lien avec la convention collective concernée), la situation en zone urbaine ou rurale et l’étendue de la zone de couverture. Les premiers résultats ont conduit à déterminer un coût global se décomposant entre un coût « socle », auquel on applique un coefficient multiplicateur, propre à chaque caractéristique, dès lorsqu’elle s’applique au patient et/ou au SSIAD. La FEHAP a alerté la DGCS sur l’effet pervers pouvant découler de certains des critères retenus dans cette enquête, dès lors qu’on leur affecterait un caractère tarifiant. C’est, notamment, le cas

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de la prescription d’actes réalisés par des intervenants extérieurs, dont l’incitation financière peut conduire à développer ce type d’activité, même dans les cas où elles pourraient être évitées. De façon plus générale, si cette méthode doit conduire à tarifer l’activité des SSIAD selon les patients pris en charge, la FEHAP a rappelé la nécessité d’en valider la rigueur. Il s’agit ici de s’assurer de la représentativité de l’échantillon, sinon de fixer une méthode de redressement. Cette observation s’applique autant au profil des patients étudiés (tous les profils sont-ils pris en compte?) qu’aux SSIAD dont les coûts sont décomposés : l’absence de structures publiques au sein de l’échantillon interroge quant au système de tarification qui sera appliqué à ce secteur. Enfin, la méthode d’affectation des coûts entre les patients, appliquée par les SSIAD retenus dans cette étude, doit être rigoureusement la même pour toutes les structures, afin de pouvoir en comparer les résultats. Si la date de mise en œuvre de cette réforme n’est pas arrêtée à ce jour, elle ne devrait pas être fixée au-delà de 2012. Ce qui laisse relativement peu de temps pour préparer au mieux ces évolutions. L’Observatoire de la FEHAP apporte sur ce dossier son éclairage méthodologique quant à l’appréciation de la méthode retenue par le ministère pour évaluer les futurs tarifs. Céline Moreau, Chef du service de l’Observatoire économique, social et financier FEHAP

Droit et sante PERSONNE DE CONFIANCE : LA FIN DES ESPOIRS DEÇUS ? CRÉÉE PAR LOI N° 2002-303 DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET À LA QUALITÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ, RENFORCÉE PAR LA LOI N° 2005-370 DU 22 AVRIL 2005 RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET À LA FIN DE VIE, LA PERSONNE DE CONFIANCE VIENT DE FÊTER SON HUITIÈME ANNIVERSAIRE. SON HISTOIRE EST CELLE D’UN PARADOXE OÙ LES VOLONTÉS POLITIQUE ET DOCTRINALE DE SA PROMOTION CONTRASTENT, JUSQU’À CE JOUR, AVEC L’ABSENCE DE SA PLEINE EFFECTIVITÉ JURIDIQUE.

EN DROIT DE LA SANTÉ, la décision médicale peut faire l’objet d’une traduction juridique alternative1, exprimant soit la prévalence donnée au médecin, conception qui trouve sa justification dans l’expertise professionnelle, soit celle laissée au patient, conséquence d’une vision de la dignité humaine fondée sur le droit de disposer de son propre corps. L’abandon du paternalisme médical, l’omnipotence du professionnel de santé fondée sur la croyance en son omniscience, ne doit pas laisser penser à une évolution chronologique entre ces deux modèles décisionnels: le dispositif juridique de la personne de confiance correspond plus à la tentative de leur conciliation. L’article L.1111-6 du Code de la Santé Publique (CSP) dispose que toute personne peut désigner une personne de confiance, dispositif juridique qui renvoie à deux fonctions. Lorsque la personne, majeure et capable, est en mesure de s’exprimer et qu’elle en émet le souhait, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et peut l’assister aux entretiens médicaux. Lorsque la personne est hors d’état de s’exprimer, la personne de confiance est prioritairement consultée, hors situation d’urgence ou d’impossibilité. Dans les deux cas, la personne de confiance participe donc à la pleine réalisation juridique du principe du consentement aux soins de la personne hospitalisée (art. L.1111-4 al. 2 CSP). Dans le second cas, elle vise à l’encadrement de la décision médicale non sans pragmatisme puisqu’elle évite de recourir à une mesure de protection légale de la personne hospitalisée. La possibilité pour le praticien de limiter ou d’arrêter un traitement dans le cadre de fin de vie (art. L.1111-13 CSP) ou de poursuivre des recherches biomédicales (art. L.1122-1-2 CSP), conditionnées à la consultation préalable obligatoire de la personne de confiance, en sont deux illustrations. Cela étant, l’examen empirique du recours à la personne de confiance montre la faible effectivité de ce dispositif.

Un dispositif juridique peu mis en œuvre Nombres d’auteurs se sont faits l’écho de la faiblesse du recours à la personne de confiance2 Les raisons de cet insuccès sont tout d’abord liées à la traduction juridique de son dispositif et tiennent d’abord aux personnes pouvant être titulaires de ce statut : un parent, un proche ou le médecin traitant désigné par écrit, pour toute la durée de l’hospitalisation et révocable à tout moment (art. L.1111-6 al. 1er CSP). Ici, réside une première difficulté intrinsèque au concept de la personne de confiance : soit elle est un membre de la famille et, dans ce cas, l’apport du dispositif s’en voit fortement limité du fait que le lien filial permet à lui seul de participer à la décision médicale, soit il s’agit du médecin traitant, non sans provoquer cette fois une concurrence entre la confiance et la compétence d’autant plus gênante lorsque ce dernier doit conseiller et décider, soit, enfin, il est un proche mais sa coexistence avec la famille peut laisser présager de contentieux en cas de désaccord, toujours malvenus lorsque la procédure collégiale visant à la prise de décision doit intervenir. Notons d’ailleurs que la personne de confiance se distingue de la personne à prévenir en cas d’urgence (art. R.1112-3 CSP). Rien n’oblige à ce qu’il s’agisse d’une même personne, ajoutant une difficulté supplémentaire dans la bonne compréhension de l’articulation de leurs fonctions respectives par le patient hospitalisé, d’autant plus forte que ces nominations ne sont pas obligatoirement censées intervenir au même moment. En effet, déterminer la personne à prévenir en cas d’urgence participe plus des renseignements à fournir lors de l’admission administrative, étape du parcours de soins qui se prête mal au temps de réflexion que requiert la détermination de la personne de confiance. La procédure de détermination de la personne de confiance peut également être mise en cause. La consécration du droit à l’information du patient sur

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DROIT ET SANTÉ

son état de santé (art. L.1111-2 al. 1er CSP) ou encore sur les frais auxquels il s’expose (art. L.1111-3 al. 1er CSP) a eu pour conséquence le développement important des documents transmis à cette fin : le livret d’accueil (art. R.1112-41 CSP), la charte du patient hospitalisé (art. L.1511-1 al. 2 CSP), la liste des membres de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (art. R.1112-84 CSP) et les conditions d’accès, les modalités et la durée de conservation des informations relatives à sa santé (art. R.1112-9 CSP). L’information sur le dispositif de la personne de confiance s’y surajoute dans une forme laissée à la discrétion de l’établissement, prenant parfois celle d’un écrit, souvent celle d’une information orale. On peut dès lors aisément imaginer qu’elle fasse l’objet d’une mention plus que d’une explication, regrettable au regard des enjeux que le dispositif recouvre. Aussi, n’est-il pas étonnant de constater l’ignorance du grand public à l’égard de ce dispositif que le juge et la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) ont peiné à renforcer. La promotion des soins palliatifs pourrait venir au secours de ce dispositif juridique sous-exploité.

Le devenir de la personne de confiance Le juge administratif a posé l’interdiction de principe d’un accès au dossier par la personne de confiance, à moins d’une délégation expresse et dûment justifiée du patient (CE, 26.09.2005, n°270234), procédure d’une rigueur étonnante puisque la personne de confiance a la possibilité d’assister aux entretiens médicaux aux côtés du patient. La CADA est venue assouplir ce formalisme, en ouvrant à la personne de confiance un accès ponctuel à un élément du dossier médical dès lors que l’accord du patient avait pu être déduit (CADA, 11.10.2007, n°20073952), ou si l’information s’avérait nécessaire à la compréhension par la personne de confiance de l’état de santé du patient hors d’état d’exprimer sa volonté (CADA, 22.01.2004, n° 20040049). En cas de décès du patient toutefois, l’accès de la personne de confiance au dossier médical disparaît à moins qu’elle ne puisse démontrer une qualité d’ayant-droit. Ainsi, le juge et la CADA ont-ils tenté de renforcer le dispositif de la personne de confiance sur le versant juridique de l’accès au dossier médical du patient mais dans les limites que le droit positif leur prescrivait, tempérant d’autant les avancées

pouvant en être attendues. Plus que par l’accès au dossier médical, le salut de la personne de confiance pourrait résider dans l’attention grandissante qui est portée aux soins palliatifs. Objet d’une recommandation du Conseil d’Etat visant à leur développement dans son rapport du 6 mai 2009 en vue de la révision des lois bioéthiques, les soins palliatifs ont également retenu l’attention de l’IGAS dans un récent rapport sur la mort à l’hôpital, mettant en évidence la nécessité de leur développement. Les réflexions menées pourraient conduire à la pleine réalisation du rôle de la personne de confiance comme le laisse d’ailleurs penser le décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 venant améliorer la procédure collégiale de limitation ou d’arrêt de traitement (art. R.4127-37 CSP) en y renforçant son initiative. La mise en place d’un Observatoire national de la fin de vie par le décret n°2010-158 du 19 février 2010 serait dès lors le vecteur d’un renouveau de la personne de confiance, que conforte d’ors et déjà la loi n°2010-209 du 2 mars 2010 en ce qu’elle l’inclut dans le périmètre des acteurs pouvant bénéficier de l’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie. Mais il ne s’agit là que de premières mesures dont il conviendra de suivre la concrétisation, afin d’éviter, une nouvelle fois, des espoirs déçus. Antoine Audouin, Conseiller Santé-Social FEHAP 1- P. Lokiec, « La personne de confiance », RDSS n° 5/2006, p. 866. 2- D. Berthiau, « La personne de confiance : dérive d’une institution conçue pour de bonnes raisons», Médecine et Droit 2008, p. 38.

Sanitaires Sanitaires && Sociales Sociales II Mars-avril Janvier - février 2010 I 2009 n°209I n°202

Relations du Travail Les congés liés à la naissance dans l’Union Européenne En Europe, les politiques sociales menées par les Etats membres se caractérisent par leur diversité. Elles sont le fruit d’héritages culturels, sociaux, historiques et familiaux. Il n’est pas toujours possible de dissocier les différents congés liés à la naissance d’un enfant.

LE CONGÉ MATERNITÉ, LE CONGÉ PATERNITÉ ET LE CONGÉ PARENTAL SONT LES DISPOSITIFS LES PLUS COMMUNS DANS LES PAYS MEMBRES DE L’UNION EUROPÉENNE (UE).

Le congé de maternité Au sein de l’UE, on constate une relative homogénéité de sa durée. Il s’accompagne de conditions d’exercice très différentes d’un pays à un autre. Si la moyenne européenne des congés maternité semble se situer entre 16 et 25 semaines, certains Etats membres accordent des congés beaucoup plus longs. Ainsi, la Slovaquie accorde 28 semaines (pour un premier enfant et sans complications d’ordre médical), le Royaume-Uni ou l’Irlande 26 semaines et la Bulgarie 45 semaines. A l’inverse, la Suède ne prévoit pas de congé maternité à proprement parler mais un congé prénatal de 8 semaines. Pourtant, c’est l’Etat membre le plus généreux en la matière puisqu’il possède un système de congé parental très flexible qui peut être transféré au père de l’enfant. Il peut atteindre les 75 semaines. La France se situe dans la moyenne comme l’Espagne, l’Autriche ou encore le Luxembourg avec 16 semaines pour le premier et le deuxième enfant. Si la plupart des pays différencient le congé prénatal du congé postnatal, l’Espagne et la Pologne ignorent cette distinction, ce qui permet aux femmes d’organiser leur absence à leur guise. Dans les pays qui distinguent le congé prénatal du congé postnatal, les conditions d’exercice du congé de maternité sont plus ou moins souples. Les possibilités de report du congé prénatal sur le congé postnatal diffèrent.

L’Espagne et la Pologne prévoient la possibilité de transférer au père une partie du congé de maternité. En Espagne, les femmes ont l’obligation de respecter un congé postnatal de 6 semaines, mais elles peuvent faire bénéficier le père du solde de leur congé (au plus 10 semaines). De même, en Pologne, les femmes peuvent transférer au père au maximum 6 semaines de leur congé de maternité. Dans ce pays, le congé additionnel, introduit à partir de 2010, pourra lui aussi être transféré au père.

Le congé de paternité Il se généralise. Sa durée est assez homogène dans les différents pays. Inexistant en Allemagne, en Italie et en Pologne (la réforme du code du travail crée ce congé pour 2010), il est de courte durée dans les pays où il est prévu. En effet, dans la plupart des pays, sa durée

est comprise entre 1 et 2 semaines : elle est de 10 jours en Belgique et en Suède, de 2 semaines au Danemark, de 15 jours en Espagne, de 1 ou 2 semaines en Grande-Bretagne, au choix du père. Les Pays-Bas, où le congé de paternité est limité à 2 jours, font exception à cette règle. Par ailleurs, en Espagne, le Parlement a définitivement adopté, le 23 septembre 2009, une proposition de loi tendant à porter la durée du congé de paternité à 4 semaines à compter de 2011. De même, au Royaume-Uni, la réforme législative prévoit l’allongement de la durée du congé de maternité rémunéré et la création d’un congé de paternité supplémentaire. Limité à 6 mois, il serait octroyé à condition que la mère ne prenne que la moitié de son congé de maternité. Ce congé de paternité correspondrait donc à un transfert du congé de maternité au père.

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RELATIONS DU TRAVAIL

Dans tous les pays qui l’ont institué, le congé de paternité est rémunéré. Le Royaume-Uni constitue la seule exception : le congé de paternité est en principe rémunéré si le père satisfait aux conditions salariales requises.

Le congé parental Les congés parentaux sont accordés dans des conditions fort diverses. Dans quatre pays (Espagne, Royaume-Uni, Pays-Bas et Pologne), le congé parental rémunéré n’existe pas. Dans les pays où le congé parental est rémunéré, il constitue un droit partageable entre les deux parents (Allemagne, Danemark, Italie et Suède) ou un droit individuel, susceptible d’être exercé par chacun d’eux (Belgique). En Allemagne, au Danemark, en Italie et en Suède, le congé parental, rémunéré, est partageable entre la mère et le père. Les modalités d’exercice de ce droit varient toutefois beaucoup. En Belgique, chacun des deux parents peut bénéficier d’un congé parental rémunéré de courte durée. Au niveau de chaque Etat membre, les récentes réformes tendent à encourager les pères à participer à la garde et à l’éducation de leurs enfants. La généralisation et l’allongement du congé de paternité témoignent de ce mouvement, tout comme l’institution de congés parentaux partageables assortis de divers mécanismes visant à empêcher les mères d’être les bénéficiaires exclusifs de ces mesures. Les possibilités de transfert au père d’une partie du congé de maternité vont dans le même sens.

Vers une harmonisation européenne ? Les Gouvernements des pays de l’UE sont largement responsables de la mise en place de leur propre politique de l’emploi, mais l’UE peut fixer des règles générales pour des standards minimaux de travail. Dans le cadre de la proposition de la Commission, les discriminations sur le lieu de travail, comme, par exemple, forcer un employé à prendre moins de responsabilités après son retour à l’emploi, seront prohibées d’un point de vue juridique. En matière de congés liés à la naissance d’un enfant, plusieurs dispositions existent. Parmi les textes existants, une directive de 1992 relative aux travailleuses enceintes fixe des mesures mini-

males visant à promouvoir l’amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail. La durée minimale des congés de maternité dans tous les pays de l’Union à 14 semaines, mais laisse chaque Etat membre libre de déterminer une durée plus longue ainsi que la rémunération de ces congés. La Commission européenne propose de relever le congé maternité à 18 semaines ininterrompues au nom de la conciliation entre la vie professionnelle, privée et familiale. Tous les pays où le congé maternité a une durée inférieure à 18 semaines, dont la France, seraient contraints de revoir leur législation nationale pour atteindre l’objectif européen. La Commission propose également le paiement intégral du salaire pendant toute la période du congé maternité mais n’exclut pas des plafonds nationaux correspondant à une rémunération accordée durant les congés de maladie. Bruxelles ambitionne également de mieux garantir les emplois des femmes en étendant la durée de l’obligation de justification par écrit de tout employeur qui licencierait une salariée durant le congé de maternité à une année. L’UE respecterait ainsi les recommandations de l’Organisation Internationale du Travail pour permettre aux femmes de se remettre de leur accouchement. Dans le même temps, une proposition de directive porte la durée du congé maternité à 20 semaines sur la base du rapport de la Députée européenne PSE portugaise, Edite Estrela. Cette proposition est d’ores et déjà contestée par les députés européens qui jugent cette proposition irréaliste. En effet, à l’heure où l’Europe doit faire face à un véritable défi démographique, les employeurs pourraient être découragés de recruter de jeunes femmes en raison de la crainte de longues absences. Toutefois, ce mouvement contestataire n’a pas obtenu gain de cause lors du vote en Commission du 23 février dernier. En effet, en première lecture, le rapport a remporté 19 votes favorables contre 13 défavorables et 1 abstention. Le vote en plénière aura lieu en mars 2010 à Bruxelles*. Dans le cadre de sa politique de lutte contre les discriminations et de promotion de l’égalité des chances, la Com-

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mission européenne a ensuite adopté, en 1996, une directive relative au congé parental. Cette directive accorde un congé parental à tous les parents, hommes et femmes, afin de leur permettre de s’occuper de leur enfant pendant au moins trois mois jusqu’à un âge déterminé à définir par les Etats membres, et accorde aux travailleurs le droit de s’absenter du travail en cas de maladie ou d’accident d’une personne à charge. En octobre 2008, la Commission européenne a proposé de porter cette durée minimale à 18 semaines afin de permettre aux femmes de concilier vie professionnelle et vie de famille. Les 27 ministres de l’Emploi et des Affaires sociales de l’UE sont parvenus à un accord politique, le 30 novembre 2009, sur la proposition de directive relative au congé parental. Le texte doit être formellement adopté au cours de l’année 2010. Il permettra l’application de l’accord-cadre révisé sur le congé parental. Rappelons que cet accord conclu entre les syndicats et le patronat européens le 18 juin dernier augmente la durée du congé parental de 3 à 4 mois par parent, soit 1 mois de plus par rapport au précédent accord-cadre décidé en 1995. Le texte vise tous les travailleurs. Il interdit tout traitement moins favorable de salariés en raison de la demande ou de la prise d’un congé parental. En outre, à leur retour de congé, les travailleurs pourront demander un aménagement de leurs horaires de travail pendant une durée déterminée. Les Etats membres auront deux ans, à compter de l’adoption définitive du texte, pour transposer les nouvelles dispositions en droit interne. Ils devront déterminer le régime des sanctions applicables aux violations des dispositions nationales prises en application de la directive. Les sanctions devront être effectives, proportionnées et dissuasives. La Commission européenne espère que la proposition sera adoptée très prochainement pour son entrée en vigueur en 2011. Christine Léal, Conseiller Relations du Travail FEHAP * Information non communiquée à la date de parution de cet article.

Formation Une première : l’université des administrateurs Le 22 mars 2010 a été organisée la première Université de printemps des administrateurs de la FEHAP, conçue sous le signe de l’innovation et du dynamisme, par la Vie associative et le secteur Formation de la FEHAP. Occasion de rencontres et d’échanges, cette journée a remporté un vif succès, dont nombre de participants ont témoigné pour cette première édition. NOMBREUX SONT LES ADMINISTRATEURS des organismes adhérant à la FEHAP qui ont répondu présent à cet événement sur la « responsabilité des administrateurs », organisé par la communication, la Vie associative et le secteur Formation avec le concours des étudiants en Master à Sciences Po Paris. Cette journée, aux échanges constructifs, participe à la mise en œuvre du projet stratégique de la FEHAP. L’Université s’est appuyée sur des interventions de présidents de structures mais également de spécialistes de ces questions. Après un accueil chaleureux d’Antoine Dubout, Adrien Kervella, Président du Centre de Perharidy, a ouvert l’université par une intervention sur l’association et le projet politique. Florence Leduc, Directeur de la Formation et de la Vie associative, a présenté les lignes directrices d’une enquête menée auprès de l’ensemble des Présidents de la FEHAP, ayant pour but de « prendre le pouls de la vie de la FEHAP». Elle a rappelé l’importance du binôme président/directeur pour l’orientation stratégique. Si un quart des présidents a arrêté son activité professionnelle au profit de son engagement « c’est bien parce que cela prend du temps ». Alors que le projet associatif est au cœur de la majorité des organisations et que le sentiment d’appartenance à la FEHAP est « bon », elle précise qu’un nouveau souffle doit tout de même être insufflé. C’est l’objet du Guide de l’Administrateur remis lors de cette journée. Présidente du Grand conseil de la Mutualité des Bouches-du-Rhône, Nicole Allais est venue témoigner du « sens de son engagement au sein d’un collectif qui donne à chacun sa place pour faire avancer la solidarité. ». Elle-même s’est

engagée à un moment de sa vie où, elle a souhaité « faire connaissance avec la société pour mieux comprendre ce qui l’entourait », participer activement à la vie citoyenne et « mener à bien une mission d’intérêt public pour tous, les gens les plus vulnérables, sans discrimination ». Elle a insisté sur l’importance de la création d’alliances entre les différents administrateurs et du partage des difficultés rencontrées. Enfin, elle a plaidé en faveur des jeunes générations qui doivent reprendre le fer de lance, en rappelant que le contenu de la fonction d’administrateur revêt une importance capitale. Continuant d’analyser la responsabilité des administrateurs, Christian Fournier (Vice-président du Val-de-Marne chargé de la solidarité en faveur des personnes âgées et handicapées) et Marie-Helène Gillig (Présidente de la Fondation SaintVincent-de-Paul) se sont intéressés aux problématiques liées à la responsabilité vis-à-vis des autorités compétentes. Il s’agit non seulement de développer une stratégie avec les autorités publiques basée sur le partenariat et la confiance mais également de créer de nouvelles coopérations afin de développer une stratégie cohérente dans les territoires, de participer au processus d’évaluation des politiques publiques, de s’unir pour peser plus. Cette coopération n’est pas facile car, si les objectifs sont les mêmes, les rôles et les langages de chacun diffèrent. Si la coopération, au cœur des débats actuels, est indispensable avec les autorités publiques, elle est nécessaire entre les associations. Mais il ne s’agit pas uniquement de répondre aux impératifs de rentabilité économique: s’il est vrai que le PNL doit opérer des regroupements pour

des raisons d’organisation et de mutualisation des coûts, les administrateurs ne doivent jamais perdre de vue le projet associatif originel. Jean-Jacques Schaller a apporté un point de vue universitaire sur les enjeux du dialogue entre associations, pouvoirs publics et usagers. L’engagement des associations sur le terrain se renforce, et doit être perçu comme « une force de développement » afin que les associations « portent la parole des usagers, pour que les politiques s’en emparent et réagissent ». L’engagement associatif constitue un moyen pour les citoyens de réagir. L’action associative ne doit plus être axée ni sur une logique de « faire pour » (traiter les populations dans des approches normatives) ni de «faire avec» (encourager, par la constitution d’un pacte, les personnes à porter ellesmêmes le poids de leur situation sociale). Elle doit s’orienter vers l’objectif du «faire ensemble», ou comment travailler sur la place de chacun « pour trouver un monde commun, et ne pas laisser toute latitude aux experts ». Hervé Segalen, fort d’une double expérience d’usager et de représentant des usagers à l’Hôpital Saint-Antoine à Paris, a consacré son intervention à la parole des usagers. Lui qui a « mis le doigt dans l’engrenage associatif » il y a plus de dix ans, a pu constater à plusieurs reprises qu’au sein des hôpitaux les usagers ne forment souvent pas de mouvement spontané, la médiation passant généralement par les Comités des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQC) qui enregistrent, traitent et communiquent les plaintes aux services des ressources humaines, et à la Commission Régionale, voire Nationale de Santé. Ce sont

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FORMATION

ces comités qui se posent la question des intérêts des usagers et de leurs besoins, exprimés dans le Plan de Qualité de l’Etablissement. Il a rappelé qu’en tant que représentant des usagers, il voit «plus le système que le patient» dans les hôpitaux, son rôle se différenciant de celui des associations de malades. Il a souligné la neutralité de la position des usagers vis-à-vis du PNL, en expliquant, qu’en tant qu’usager, il ne voyait pas la différence entre les trois secteurs, ce qui a changé lorsqu’il est devenu représentant. La prise en compte de la parole des usagers est et doit être considérée comme un composant essentiel de la qualité des services hospitaliers. Maryvonne Lyazid, Présidente de la FISAF, et Magali Béziade, Directrice de l’ALGEEI, ont abordé le sens de l’engagement avec les personnels d’établissement, témoignant des moyens dont disposent les Conseils d’Administration pour prendre leurs responsabilités visà-vis du personnel. Leur intervention a également permis de voir comment le tandem président- directeur peut répondre de ses responsabilités devant le personnel. Concluant la première partie de cette Université, Eric Molinié, Vice-président de l’Association des Paralysés de France (APF) et membre du Conseil Economique et Social, est intervenu pour témoigner du sens de l’engagement citoyen. Son engagement personnel résulte d’une volonté de mener une vie normale, malgré son handicap et comment il est parvenu à « se servir de cette maladie comme d’un moteur ». Ainsi, son handicap loin d’être un frein dans sa relation à autrui, lui a permis d’aller vers l’autre. Son engagement personnel a débouché sur un engagement social, devenu par la suite un engagement associatif. En 1987, socialement indépendant et possédant des compétences de financier, il a eu « envie de donner à d’autres », envie qui guide une grande partie de sa vie et de ses actions. Son objectif : devenir un «expert d’expériences». Pourtant, «l’engagement associatif ne doit pas faire oublier l’aspect pratico-pratique ». Ses efforts ont ainsi porté sur une bonne gestion de la complémentarité entre bénévoles et professionnels amenés à travailler ensemble.

Des séquences en parallèle Les quatre séquences organisées l’après-midi proposaient une approche dynamique de la responsabilité, avec un

débat autour de quatre thèmes. La séquence animée par Sandrine Haas, Directrice de la Nouvelle Fabrique des Territoires, intitulée « les territoires, une nouvelle donne à investir », a porté sur la stratégie et la responsabilité des Conseils d’Administration quant à l’analyse des territoires sur lesquels ils opèrent. François Grateau, Directeur du GHICL, dans une séquence portant sur « les changements institutionnels » a impulsé une réflexion autour du positionnement des administrateurs dans un environnement en mutation et au vu d’importantes modifications des champs de compétences. Dans une troisième séquence sur « les alliances et les outils face au changement », David Causse, Coordonnateur du pôle Santé-Social à la FEHAP, a abordé la question des outils dont disposent les administrateurs pour faire face au changement. Enfin, dans un quatrième atelier traitant de la diversité des responsabilités de l’administrateur, Me Juliette Lévy a clarifié les responsabilités de chacun. Cette Université de Printemps a permis de replacer l’administrateur au cœur de

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la dynamique associative. En tant qu’initiateur de la dynamique associative, l’Administrateur se trouve investi d’un véritable rôle de pilote. Porteur du message d’anticipation du secteur PNL, de mobilisation des acteurs de proximité et d’une culture commune de solidarité fondée sur des valeurs humanistes, il est en contact direct avec les acteurs majeurs de l’action associative, usagerspartenaires, d’une part, salariés et pouvoirs publics, d’autre part. Les défis et les enjeux sont nombreux et importants car la vie associative, loin d’être une activité « à la marge » de la vie professionnelle, est au contraire le socle fondateur de la légitimité de l’action de notre organisation. C’est en mobilisant tous les administrateurs autour d’une vision partagée des projets politiques des organismes membres de la Fédération qu’on pourra impulser une dynamique novatrice, en phase avec les mutations et les enjeux des populations. Florence Leduc et les étudiants de Sciences-Po

Culture Inviter le chant lyrique dans vos établissements L’association Music’O Seniors organise des concerts de chant lyrique en lien avec les conservatoires de chaque ville, à raison de trois représentations par an, dans les établissements d’accueil pour personnes âgées qui se portent candidats.

CETTE INITIATIVE a été lançée par Jean-Philippe Lafont, célèbre baryton, sensibilisé aux conditions de vie des personnes âgées dépendantes après le décès de son grandpère : puisque les personnes âgées dépendantes ne peuvent plus se rendre à l’opéra, pourquoi l’opéra ne viendrait-il pas à elles? Partenaire des conservatoires des grandes villes de France, l’association met en contact

lors de concerts des jeunes chanteurs désireux de faire partager leurs talents et des personnes âgées familières ou simplement curieuses de cet art. A la tête d’un vaste réseau régional, l’association est en mesure de vous satisfaire, où que vous soyez. Offrir une performance musicale de qualité aussi bien aux résidents qu’au personnel soignant, c’est œuvrer pour le bien-être de tous et permettre une ouverture sur le monde ainsi qu’un échange intergénérationnel très riche. Si l’art lyrique tient une place particulière dans les prestations offertes par l’association, notamment parce qu’elles allient plusieurs formes d’art (musique, mise en scène, décors, jeu théâtral), le choix des thèmes de chant se fait en fonction du public auquel l’association s’adresse. Ce projet ambitieux n’aurait cependant peut-être jamais vu le jour sans le concours

Fin de vie en établissement gériatrique, de Marie Francoeur PUG, Collection handicap, vieillissement société, 296 pages, 22 euros. L’ENTRÉE EN INSTITUTION n’est pas un événement banal dans une vie, ni pour celui qui la vit, ni pour celui qui prend la décision de l’imposer à l’autre. Rares sont les personnes âgées qui décident en toute liberté d’entrer en Unité de Soins de Longue Durée. Les établissements, souvent insuffisamment pourvus en personnel qualifié, ont un fonctionnement quotidien très exigeant où le temps est compté. La personne qui prend la décision d’y placer un parent est en quête de sécurité pour ce dernier et de reconnaissance pour l’accompagnement qu’il a effectué jusque-là. Ses représentations de la vieillesse et de la mort, son angoisse devant ces représentations, son appréhension de la perte d’un être aimé à qui il a donné quelques mois ou plusieurs années de sa vie, viennent renforcer ses attentes lors du passage à l’institution. Son mal-être rencontre celui des soignants journellement confrontés à l’usure que provoque la fréquentation des déments, à l’insatisfaction de soi, à la pression du rythme de travail, à la répétition des tâches, à la proximité de la mort… Le choc de ces deux mondes en souffrance nécessite un cadre spécifique pour que l’institution remplisse sa mission avec bienveillance. La mort, menace constante, demeure la toile de fond de la vie quotidienne de ces institutions, où l’on vient pour y vivre en attendant d’y mourir dans la grande dépendance.

précieux de connaissances influentes, notamment celle de Roselyne Bachelot, aujourd’hui Vice-présidente de l’association Music’O Seniors. Bénéficiant d’aides publiques (notamment du ministère de la Santé, du ministère de la Culture et de la Communication et du ministère du Travail, des Relations Sociales et de la Solidarité) et de mécénats privés, l’association propose ses services pour un prix moindre. Chaque candidature d’établissement désireux d’accueillir un concert est étudiée avec soin et les chanteurs s’adaptent aux locaux des structures accueillantes.

Music O’Seniors 88 bis avenue Mozart 75 016 Paris www.musicoseniors.org contact@musicoseniors.org

Handicap : pour une révolution du regard, de Danielle Moyse PUG, Collection handicap vieillissement société, 152 pages, 18 euros. BEAUCOUP D’HOMMES ET DE FEMMES atteints dans l’intégrité de leurs aptitudes physiques et intellectuelles disent souffrir davantage du regard posé sur eux que de leurs propres limitations. En effet, regarder et voir ne sont pas seulement des perceptions, mais des actes en lesquels se joue notre appartenance à la communauté humaine : être regardé, c’est être humanisé ou déshumanisé, et regarder, c’est être humain ou inhumain. Or, l’analyse du regard porté sur les « personnes handicapées » révèle des présupposés intellectuels et imaginaires qu’elles éprouvent comme une discrimination et qui rendent par ailleurs difficile l’accueil d’un enfant dont on sait, par le dépistage prénatal, qu’il ne sera pas « normal ». Pourtant, si cette analyse révèle des préjugés qui ne sont guère à l’honneur des « valides », elle nous indique aussi ce que pourrait être un regard vraiment hospitalier. Elle nous invite donc à une révolution qui nous placerait tous à la hauteur de notre humanité.

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