Perspectives Sanitaires & Sociales Congrès 09 by Webmaster FEHAP

Hors-série juin 2009 BIMESTRIEL / 10 € 6 NUMEROS PAR AN

e 34

Congres 8-10 avril 2009 :

le secteur Prive Non Lucratif face aux defis des reformes

A noter sur vos agendas en 2010 :

Juin 2009

EDITO Antoine Dubout, Président de la FEHAP

L’Assemblée Générale se tiendra le 23 mars 2010 à la Mutualité à Paris

2009 : une grande année pour la FEHAP Lille vient d’accueillir notre 34e congrès les 8-10 avril 2009. Les travaux menés pendant les journées ont montré la nécessité, chaque jour plus évidente, de prendre le temps d’échanger, de partager pour mieux nous connaitre, pour mieux expliquer aux autres qui nous sommes. L’organisation, le contenu et le rythme des sessions ont été appréciés ; vous avez été nombreux à me le dire. Nos interlocuteurs, ministres, représentants des administrations centrales, hauts fonctionnaires ont ressenti la convivialité et la flamme qui nous éclairaient. Vous trouverez dans ce numéro de Perspectives Sanitaires et Sociales le reflet de l’ensemble des propos tenus. J’espère que ceux qui étaient présents y trouveront une traduction fidèle et tous les autres l’envie d’être à Nantes les 7 et 8 octobre 2010.

le congrès aura lieu les 7 et 8 octobre 2010 au palais des Congrès de Nantes

Directeur de Publication : Yves-Jean Dupuis Rédactrice en Chef : Ingrid Arnoux Comité de Rédaction : Philippe Braun, Jean-Marie Creff, Coralie Cuif, Benoît Dolle, Jean-Claude Guillermet, Michel Hedouin, Bruno Heinry, Simone Timar Ont contribué à ce numéro : Samah Ben Abdallah, Florian Cahagne, David Carmier, Muriel Chalancon, Henri-Charles Croizier, Manon Derrienic, Emmanuelle de Vaublanc, Marine Gey, Magali Martin, Laurent Perazzo, Annaïta Shirin Zadeh, Maël Simon Conception graphique : Polen Réalisation graphique : Atelier des grands pêchers

Image de couverture : Charles Delcourt Autres Crédits photos : Charles Delcourt, Bertrand Lefebvre, DR. Imprimeur : Imprimerie Pierre Trollé Chemin de la Houssoye 62 870 Buire-le-Sec Tél. : 03 21 84 46 60 Régie publicitaire : Mistral Média / Contact : David Bichot 365, rue de Vaugirard 75 015 Paris Tél. : 01 40 02 99 00 Abonnements FEHAP : 179, rue de Lourmel 75 015 Paris Emmanuelle de Vaublanc Tél. : 01 53 98 95 21 - Fax : 01 53 98 95 02 Abonnement à l’année civile - Possibilité de souscrire en cours d’année Abonnement France : 60 euros TVA : 2,10% (port inclus) En cas de changement d’adresse, merci de nous adresser par courrier ou télécopie le changement de coordonnées. CPPAP : N°0709 G 84064 - ISSN : 0757-0481 - Dépot légal à publication

Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

SOMMAIRE Hors-série Juin 2009

Actualites du congres

p. 4

Le Congrès 2009 de la FEHAP à Lille Un rendez-vous studieux et convivial Sur le salon… Une initiative nouvelle : collaboration Sciences Po Paris-FEHAP Trois questions à Annie Podeur La journée de l’IFSCD

Ouverture du Congres

p. 12

Lille : « un pôle d’excellence » de Marie-Christine Stanniec Accueil du Délégué Régional, Benoît Dolle

Reunions en parallele

p. 16

Réunion des adhérents du secteur social et médico-social Réunion du secteur sanitaire La Conférence Nationale des Présidents de CME des établissements PNL

Debats

p. 22

Anticiper les évolutions du champ SSR La prise en charge des maladies chroniques par le Disease Management Santé mentale: échanges avec Edouard Couty

Le defi des reformes

Cahier central détachable

Assemblee generale statutaire Rapport Moral du Conseil d’Administration Rapport Financier

p. 28

La réforme permanente ou… …la permanence des réformes La réforme de l’économie du mieux-être « Nous sommes à un sacré carrefour » Concurrence et éthique Les ressources humaines dans les établissements PNL L’évaluation dans les établissements Coopérer ou ne pas coopérer : risques et opportunités La réforme de la gouvernance du secteur PNL La place des usagers dans les organismes PNL Un Congrès très équilibré Synthèse des travaux : « non vous ne vous reposerez pas ! »

Allocutions de cloture

p. 60

Discours d’Antoine Dubout Discours de Valérie Létard Discours de Roselyne Bachelot-Narquin

ACTUALITÉS I CONGRÈS 2009

Le Congrès 2009 de la FEHAP à Lille 1- Cette année, le congrès de la FEHAP a réuni plus de 800 personnes. 2 et 3- Roselyne Bachelot-Narquin et Valérie Létard sont venues conclure notre congrès. Ce fut l’occasion de faire un point sur les réformes en cours. 4- Ne pouvant être présente lors des débats, Annie Podeur a participé à la soirée de gala, ici en conversation avec Jean-Pierre Michel, Sénateur de Haute-Saône. 5- La Délégation régionale du Nord-Pas-de-Calais avait invité le carnaval de Dunkerque à la soirée de gala : animation réussie !

Actualites Un rendez-vous studieux et convivial ! Réunis au Grand Palais à Lille, 600 adhérents ont assisté au Congrès annuel de la FEHAP, placé cette année sous le thème : « Le Secteur Privé Non Lucratif face aux défis des réformes».

A L’OCCASION DE CE RENDEZ-VOUS devenu incontournable, les congressistes ont pu participer à différentes conférences, ateliers ou réunions et obtenir ainsi un éclairage précieux sur les réformes en cours et à venir. Après deux jours de travail collectif, le Congrès s’est refermé sur les interventions de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, et de Valérie Létard, Secrétaire d’Etat chargée de la Solidarité, venues apporter leur soutien au secteur Privé Non Lucratif. L’édition 2009 a également attiré une soixantaine de fournisseurs de services et d’équipements pour les établissements de santé, partenaires fidèles pour la majorité d’entre eux, venus cultiver leur notoriété et développer leurs contacts avec les directeurs d’établissements. Certains sont même repartis avec des commandes en mains ! Des exposants fidèles et satisfaits pour 92 % d’entre eux qui plébiscitent cet événement convivial et riche d’échanges. Les exposants ont également pu prendre bonne note des deux nouveaux rendezvous FEHAP pour 2010 : l’Assemblée

AG2R - PREMALLIANCE

LES EXPOSANTS EN 2009 2CSI INFORMATIQUE • ABAQ CONSEIL • ADECCO MEDICAL • AG2RPREMALLIANCE • AIA-ARCHITECTES • ALFA-CEGI • ALPES DEIS • ANIOS • ANTESYS • APIC • ARES SANTE • ASC2I • ASSOCIATION OETH • BERGERLEVRAULT • BLUEKANGO • BOUYGUES CONSTRUCTION • CACIC • CAHPP • CESEGH • CHAVONNET • CHORUM • COFELY • CORWIN • CREDIT COOPERATIF • DALKIA • DEXIA • DUPONT RESTAURATION • GERFLOR • GMFASSURANCES • GROUPE CAISSE D'EPARGNE • GSE • HELPEVIA • ICADE • INITIAL • L'APPEL MEDICAL • MEDIREST • MERCURI URVAL • MGDIS • MNH • MOBILIERS MMO • MUTUELLE FAMILIALE • NETLOGON • OCTIME • OGER INTERNATIONAL • ONTEX - ID • OPCA UNIFAF • POLE SANTE ELIOR • RESTALLIANCE • SANTELYS • SHAM ASSURANCES • SIEMENS • SOCIETE GENERALE • SODEXO • SOFTWAY MEDICAL • STAN LE SCOLAN RH • STERIENCE • STRATELYS • VAUBAN HUMANIS

Générale qui se déroulera le 23 mars à la Mutualité à Paris et le Congrès qui s’installera du 8 au 10 octobre 2010 à Nantes ! Source : Enquête exposants FEHAP 2009

APIC

Arès Santé

ACTUALITÉS I CONGRÈS 2009

Sur le salon… Le congrès de la FEHAP est toujours un moment d’échanges et de débats dans les salles de réunion… mais aussi dans l’enceinte du salon d’exposition et dans les couloirs. Moments privilégiés pour se retrouver de manière informelle, les coulisses du congrès sont toujours intéressantes ! DANS TOUT CONGRÈS, il y a le côté officiel de l’événement, puis les à-côtés. Cette année, le congrès de la FEHAP aura, entre autres, été un moment d’une grande convivialité et il régnait, notamment pendant les pauses café, les déjeuners, une ambiance sympathique. Par ailleurs, les exposants ont quant à eux pu également développer des animations autour de leurs stands. Ainsi, par exemple, le stand de la Caisse d’Épargne a été le lieu de signature d’une convention entre La Vie Active, la Caisse d’Epargne Nord France Europe (CENFE) et Cicobail, filiale crédit-bail immobilier du Groupe Caisse d’Epargne. Ces trois partenaires ont officialisé leur partenariat de financement pour la création à Liévin d’un Institut Thérapeutique, Educatif et Pédagogique (ITEP) de La Vie Active. Le congrès de la FEHAP sert aussi à ces belles initiatives !

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Actualites Une initiative nouvelle : collaboration Sciences Po Paris-FEHAP Sans doute, les avez-vous croisés lors de vos déplacements au Siège ou pendant le Congrès… Sept étudiants du Master Affaires Publiques de l’Institut d’Etudes Politiques de Paris ont participé à l’organisation du Congrès 2009 de la FEHAP.

CETTE COLLABORATION INÉDITE entre la Fédération et SciencesPo Paris a pu voir le jour dès le mois de novembre à travers la création d’un projet collectif, module pédagogique destiné à placer des étudiants en situation professionnelle et à leur apporter une vision globale du management de projet. En lien direct avec les questions sociales, leur mission a eu pour principal objet de réfléchir à la conception et à l’organisation des conférencesdébats qui ont ponctué ce congrès 2009 et qui ont donné suite à la table ronde introductive sur « La réforme permanente ou la permanence des réformes ». Cette initiative nouvelle de la FEHAP a ainsi constitué un moyen privilégié d’allier les connaissances, les compétences et les motivations des étudiants aux besoins de la Fédération. L’équipe du projet collectif a, notamment, apporté sa contribution : • en matière d’organisation des conférences-débats à travers la définition

des problématiques en binôme avec les directeurs de la FEHAP, la recherche d’intervenants et le suivi relationnel, la synthèse des conférences en vue de la restitution finale • en matière de communication à travers la création du logo FEHAP pour le Congrès, de la rédaction et de la diffusion des newsletters mensuelles, de communiqués de presse et du dossier de presse • en matière de relations presse en définissant les cibles et en établissant une liste de journalistes à contacter, en s’adonnant aux relances téléphoniques les semaines précédant le Congrès afin de garantir des retombées médiatiques.

Trois questions à… BENOIT DOLLE, DELEGUE REGIONAL NORD-PAS-DE-CALAIS Monsieur le délégué régional, que représente pour votre région l’organisation d’un congrès de la FEHAP ? Benoît Dolle : Il est important de rappeler en premier lieu qu’il s’agit d’un signe de confiance de la part de notre fédération : le congrès annuel représente un événement important parce qu’il est un moment privilégié avec les adhérents. La région Nord-Pas-de-Calais est connue pour le dynamisme des initiatives de ses adhérents, c’est pour cette raison que nous avons souhaité que s’y organise cette année ce congrès. C’est, je crois, aussi pour cette raison que la fédération a donné suite à ce projet. En quoi cet évènement peut-il permettre d’améliorer la relation entre la fédération et ses adhérents ? Qu’attendiez-vous de ce congrès ? B.D. : Le thème de ce 34e congrès est d’actualité; il permet d’échanger sur les réformes en cours. L’échange est fondamental. La raison d’être d’un congrès, ce n’est pas seulement la transmission d’une expertise aux adhérents, mais c’est aussi et surtout leur apport, leur réponse aux problématiques actuelles du fait de leur connaissance du terrain. Si cette notion d’échange est au coeur du congrès, alors il a atteint son objectif et améliore effectivement cette relation. Quel apport peut être attendu de ce congrès dans la relation entre la FEHAP et les acteurs locaux ? B.D. : La FEHAP, ce sont certes des adhérents, mais organisés et unis autour de valeurs communes. La très bonne couverture médiatique de ce congrès démontre que la FEHAP porte un projet connu et reconnu par tous les acteurs.

Magali Martin, Chargée de projet Coordinatrice du projet collectif Sciences Po

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ACTUALITÉS I CONGRÈS 2009

Trois questions à... ANNIE PODEUR, DIRECTRICE DE LA DHOS Madame la Directrice de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, quel sens donnez-vous à votre présence au 34e congrès de la FEHAP ? Annie Podeur : Par ma présence, je tenais à souligner la qualité du dialogue avec la FEHAP. Ce congrès est également l’occasion d’aller à la rencontre des adhérents de la FEHAP afin de pouvoir répondre à leurs questions et à leurs demandes. Pour vous, Madame Podeur, quelle place tient le secteur Privé Non Lucratif dans l’offre de soins hospitalière ? A. P. : Sa place est capitale à deux titres. En premier lieu, ce secteur est une entité aux caractéristiques propres. Parce que ses adhérents sont des associations, des fondations des congrégations, des mutuelles, ils constituent un paysage diversifié avec, au cœur de leurs projets, la qualité des soins. Ensuite, son offre dans de nombreuses spécialités en lien avec le secteur social et médico-social la rend acteur du décloisonnement entre les secteurs, tel que souhaité dans le projet de loi HPST. Quel rôle joue la FEHAP dans l’actuelle discussion de ce projet de loi ? A. P. : Comme toute fédération, organisation professionnelle, la FEHAP a apporté certaines modifications au projet de loi, prises en compte ab initio par le Gouvernement et d’autres par le Parlement. Ce qui importe, c’est la refondation de notre système de santé par un travail en confiance avec les acteurs, ayant chacun un rôle clair. En tant que directrice de la DHOS, mon rôle est d’apporter, à partir de ce travail, un éclairage et des éléments de réponse à la Ministre.

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Actualites Les coulisses du Congrès… nos travaux. Positionné comme obserL’édition 2009 du Congrès a été l’occasion pour la FEHAP de vateur de nos échanges, il a su nous de tester de nombreuses innovations dans l’organisation apporter son regard avisé et ses éclaiet dans la programmation de cet évènement-phare pour rages sur les enjeux de notre secteur. notre Fédération. Des petites initiatives

pour un Congrès réussi Une communication intensifiée en amont de l’évènement La communication en amont du Congrès a été intensifiée pour apporter une information progressive sur l’organisation et le déroulement de l’évènement. Ainsi, en complément de la traditionnelle circulaire envoyée début janvier à chaque adhérent, un préprogramme a été réalisé pour faire connaître les grandes lignes des travaux afin que chacun puisse s’approprier les thèmes abordés et nourrir les discussions durant les trois jours. Une newsletter mensuelle spéciale Congrès a été adressée à partir du mois de janvier pour apporter une information précise et incitative aux participants sur l’accueil et le programme des festivités. Un nouveau dispositif de réservation des hébergements a été testé cette année en partenariat avec les hôtels du Groupe Accor sur Lille et son agglomération afin de permettre aux participants de bénéficier de tarifs préférentiels et de réserver leurs chambres d’hôtel directement en ligne et au travers un numéro dédié. C’est ainsi que plus de 730 chambres dans 14 hôtels étaient à la disposition des participants du Congrès de la FEHAP.

Une programmation riche et de qualité La FEHAP a souhaité que cette édition 2009 s’inscrive dans la perspective de la distinction entre l’Assemblée générale statutaire et le Congrès annuel prévu pour l’année 2010. Cette tendance a été ainsi amorcée nettement dans son déroulement, avec une première partie consacrée à l’Assemblée générale le premier jour pour, ensuite, ouvrir les travaux de réflexions et d’échanges du Congrès sur le thème du « secteur Privé Non Lucratif face aux défis des réformes » pendant les deux jours suivants. Le programme de cette année a reconduit l’organisation de conférences-débats thématiques se déroulant en parallèle, déjà amorcée l’année précédente. Ce programme c’est vu complété par l’organisation d’une table ronde introductive avec pour objectif de donner de la hauteur à nos réflexions et de prendre le temps, tous ensemble, de situer notre activité dans une perspective globale et de long terme. Pour terminer cette programmation, une personnalité de grande qualité et proche de nos préoccupations a été sollicitée comme Grand Témoin

Berger-Levrault

Bleue Kango

Chaque année, le congrès est l’occasion pour les adhérents de découvrir les nouveautés de la FEHAP. Pendant ces trois jours de Congrès, les participants ont pu découvrir chaque matin une Lettre du Congrès leur dévoilant les informations importantes de la journée à venir et un bilan de la veille. Ce document qui a remporté un vif succès sera amélioré l’année prochaine. Le Congrès a également été un moment privilégié pour la diffusion d’un document réalisé par Sandrine Haas et Emmanuel Vigneron sur la répartition des établissements de la FEHAP en 2009. Sous la forme d’une carte de France, ce document permet de découvrir la répartition géographique par type d’activités des établissements adhérents de la FEHAP. Petite nouveauté, la FEHAP avait prévu sur son stand un programme d’échange avec les différents responsables de la Fédération. Ainsi, pour des questions spécifiques, chaque adhérent a pu disposer d’un moment privilégié de discussion sur le stand. Par exemple, Véronique Chasse, en charge du projet Achats à la FEHAP, a pu rencontrer les adhérents qui avaient des questions spécifiques aux achats. Elle a ainsi pu présenter la plateforme Achats et la documentation se rapportant à ce projet.

Chavonnet

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La journée de l’IFSCD Le 7 avril 2009, en cette veille du congrès, l’Institut de Formation avait organisé une journée autour du thème « Anticiper les mutations – La place des directeurs dans une époque marquée par des transformations profondes ».

Hélène Gisserot, Présidente du Conseil scientifique, Yves-Jean Dupuis, Directeur général de la FEHAP et Florence Leduc, Directeur de la Formation et de la Vie associative ont remis les diplômes aux lauréats du Master : véritable récompense pour ces étudiants qui ont mené de front études et activité professionnelle.

CAPRARO Pascale, DUR Francis, GOZE Cécile, MARQUIS Daniel, NIO Caroline, PENNETIER Arnaud, RIOU Nicole, ROBE Jean-Marie, DELATTRE Bruno, LE GUEUX Stéphane, MOGAN Michel, DUPERRON Thérèse, JOURDAN Vanessa, LAPLENIE Franck, MAHIEUX Antoine, PIOT Bernardin, DUFRESNE Véronique, WANWANSCAPPEL Ghyslaine, BAUDOUIN Cécile, BINET-MARRIS Fabienne, BLIN Christine, DROCOURT Dominique, BOUTEILLER Laurence, BREYNE Jean-Philippe, BURBAN Frédérique, CAROF Marie-Claire, CORREIA-LOPES Brigitte, DUSSEAU Jocelyne, FREDJ Karen, FULLER Elisabeth, GATESOUS Nathalie, GERVAIS Véronique, GIRONE Carole, HAUDECOEUR Marie-Josèphe, HEOUD Chantal, JALAIN Geneviève, JONEAU Christine, LE BORGNE Rolande, LE MAIRE Viviane, MARTIN Carole,MASSET Soasig, MATYS Nathalie, MORAN Sylvie, PALMA Dominique, PAUGAM Marie-Line, PELERIN Lydie, PICARD Annie, PROUTEAU Chantal, RIESTER Marie-Hélène, ROLLAND Patricia, RUBAL Danielle, RYCHEN Eric, SCHAAL Pierre, SCHMIDT BERKEL Sonia, SOUILLARD Marianne, TEYSSEDRE Sonia, THEVENIN Elisabeth.

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Ouverture Lille : « un pôle d’excellence » Il est de coutume que le Congrès de la FEHAP soit ouvert par la municipalité de la ville accueillant la FEHAP. Marie-Christine Stanniec, Adjointe au Maire de Lille, a représenté Martine Aubry dans cet exercice et a encouragé le dynamisme lillois dans les secteurs sanitaire, social et médico-social.

AU NOM DE MARTINE AUBRY que j’ai le plaisir de représenter, je souhaite à chacune et à chacun d’entre vous la bienvenue dans notre ville, la bienvenue pour ces journées de travail – j’ai regardé le programme – qui vont être studieuses. C’est avec un grand plaisir que nous accueillons aujourd’hui votre Congrès comme nous accueillons maintenant avec un peu d’habitude dans notre ville. C’est pour nous toujours un vrai plaisir de recevoir des personnes qui viennent de partout pour leur montrer ce qu’est notre ville. Nous en sommes généralement tous très fiers, nous pensons que c’est la plus belle ville qui existe au monde, je n’hésite pas. D’ailleurs, nous avons eu la chance d’avoir une image de marque forte avec Lille 2004 qui a effectivement dans le monde un petit peu changé cette image du Nord travailleur, triste, sombre et un peu abandonné.

C’est vrai qu’aujourd’hui, et on le disait tout à l’heure en arrivant, François Grateau a commandé exprès pour vous un temps gris pour que vous puissiez être studieux pendant ces journées de travail et pour que vous puissiez voir ce qu’est l’esprit du Nord, un temps gris mais du travail, de l’amitié, de la convivialité. Comme cela, quand vous repartirez, vous serez complètement dans notre esprit habituel. C’est vrai que vous allez peut-être avoir un peu le temps pour voir la ville, la qualité architecturale sur laquelle nous essayons de travailler pour l’améliorer, voir que c’est une ville qui est une plaque tournante au niveau de l’Europe. Nous avons une gare de transport SNCF qui est une des premières aujourd’hui. Nous avons la chance d’avoir le TGV, l’aéroport, un port fluvial, même si on n’a pas l’impression de le voir obligatoirement quand on se promène dans la

ville. Nous avons donc une dynamique économique forte. On a travaillé, il y a quelques années à un projet qui était un peu absurde à l’époque et qui s’appelait Eura santé qui, aujourd’hui, est un pôle d’excellence. Nous avons aujourd’hui un deuxième pôle d’excellence qui démarre qui est Euratechnologies. Nous avons la volonté de développer sur le nord de la métropole un autre pôle technologique au niveau du textile, un pôle sur Villeneuve-d’Ascq au niveau de la recherche, donc une région qui n’a pas envie de rester simplement une région ouvrière mais d’être dans un vrai challenge pour le développement demain et pour rester à la pointe de la ville. Nous souhaitons rester une ville qui, bien sûr travaille, mais qui sait aussi s’amuser. Je vous ai évoqué Lille 2004, il y a aujourd’hui Lille XXL, Lille 3 000.

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OUVERTURE I CONGRÈS 2009

Si vous me demandez pourquoi 3 000 ?, c’est parce que nous sommes sûrs qu’en 3 000 nous serons toujours aussi dynamiques et, donc, nous avons une vision à long terme. Mais ceci est un peu pour vous donner envie, si vous n’avez pas le temps de vous promener aujourd’hui, en tout cas de revenir parmi nous parce qu’aujourd’hui, pendant ces trois jours, vous êtes quand même là pour travailler. En regardant votre programme, j’ai vu qu’il y avait effectivement beaucoup de sujets extrêmement importants pour les établissements que vous représentez. Il est vrai que nous sommes dans un contexte législatif fort évolutif, que ce soit la loi en cours actuellement sur l’Hôpital, Patients, Santé, Territoires, la loi qui devrait arriver sur la psychiatrie mais ne sachant pas encore si c’est l’aspect sécuritaire de la psychiatrie, celle sur le cinquième risque parce que nous avons effectivement un grand problème de prise en charge dans notre société qui risque d’arriver avec les personnes vieillissantes et qui, donc, ont une problématique de santé complémentaire qui va en augmentant, y compris une meilleure prise en charge du handicap et donc la nécessité d’avoir des lois qui amènent un peu plus d’équité et de justice. Donc un contexte législatif qui évolue avec une réflexion: quelle sera la gouvernance demain ? Quelle sera la place des élus ? Dans la réflexion et dans la prise en charge. Comment les élus vont-ils pouvoir s’inscrire dans ce partenariat-là avec les directeurs d’hôpitaux ? Avec les médecins? Avec les gestionnaires? Parce je pense, et nous pensons avec Martine Aubry, qu’il est important que l’ensemble des partenaires, pas seulement une catégorie, mais l’ensemble participe à la réflexion et à la gestion parce qu’une gestion dynamique c’est un ensemble de personnes qui avancent ensemble. C’est vrai que la FEHAP est un peu originale par rapport à d’autres fédérations. Vous avez une culture du médico-social qui vient un petit peu aplanir, amadouer, rendre un peu le sanitaire moins rude qu’il ne l’est pour d’autres fédérations. Vous avez une façon d’aborder effectivement les problèmes un peu différente tout en ayant toujours –et cela, je pense, c’est quelque chose qui est, en tout cas avec les partenaires de la région que je côtoie pour un certain nombre de réunions de travail et des projets que nous avons concrétisés – une volonté d’avoir une gestion, on va dire de type privé, qui

est effectivement une gestion efficace tant au niveau des ressources personnelles que des ressources financières mais toujours en gardant ce point assez particulier qui est le vôtre: vous n’êtes pas un service privé, vous êtes bien un service qui reste avec cette culture du service public, du service au public avec ce besoin de répondre toujours à un besoin de proximité et non pas seulement et surtout pas à un besoin de rentabilité. Je crois que ces éléments sont importants. C’est peut-être ce qui va faire que vous puissiez vous adapter plus facilement que d’autres structures, en tout cas au niveau de notre région, vous le savez, notre région présente un retard en termes de santé publique majeur. Nous avons un taux de mortalité qui est de sept ans supérieur à la moyenne nationale. C’est malheureusement un taux qui n’a pas tendance à diminuer encore aujourd’hui. Je le dis souvent, dans notre région, tout le monde a sa place parce que malheureusement nous sommes loin d’avoir répondu aux besoins de la population. Et c’est vrai qu’au niveau de la santé, c’est un vrai problème, un petit moins au niveau du médico-social parce que le Conseil général du Nord a beaucoup investi dans l’accès et la prise en charge des personnes handicapées et des personnes âgées. Donc, nous avons un peu moins de retard sur cette question-là, on est dans la moyenne nationale mais, en matière de santé, on a un retard beaucoup plus important. Alors c’est vrai qu’il y a au niveau du Gouvernement beaucoup de plans qui ont été annoncés, des plans qui sont extrêmement intéressants, qui marquent bien la réflexion et un mode de prise en charge intéressant. Ce qui manque aujourd’hui, quand même de façon importante, ce sont les financements derrière et je crois que l’ensemble des établissements de cette région font le même constat. L’organisation, la réorganisation, ce sont des choses qu’ils connaissent, qu’ils savent faire. Nous sommes prêts, comme toujours, que ce soit les Privés Non Lucratifs ou les publics, à faire des efforts et, récemment, les uns et les autres ont montré qu’ils étaient encore capables de faire des efforts majeurs. Pour autant, il y a une nécessité d’avoir un regard particulier sur cette région. Alors c’est vrai que la FEHAP est ici bien implantée, de nombreux établissements, des directeurs et des équipes très dynamiques, porteurs de projets,

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capables de réfléchir en partenariat, en convention, pour avoir cette vision d’accompagnement et de prise en charge égalitaire sur l’ensemble du territoire. Et on voit bien, dans certains secteurs qui étaient un peu abandonnés, des conventions que vous êtes en train de mettre en place et, en tout cas, en tant qu’élus, c’est un travail que nous regardons de très près parce qu’il nous semble important effectivement que, quel que soit l’endroit où on se trouve dans cette région, comme partout en France, il y ait une prise en charge de proximité de qualité. Après, on peut s’inscrire dans une filière de soins mais, au moins, que l’on soit sûr que l’accès à la santé ou au médicosocial soit identique pour l’ensemble de la population. C’est vrai que le contexte n’est pas simple, évolutif, nécessité effectivement de s’adapter, d’être innovant, de réfléchir, en tout cas les débats que vous allez mener vont participer à cette réflexion. Je ne doute pas que les représentants de la FEHAP nous feront part, me feront part, de l’ensemble de vos travaux pour que nous puissions aussi profiter de cette réflexion pour réfléchir, nous en tant qu’élus, à d’autres niveaux de responsabilité parce qu’effectivement chacun a une part de travail à mener et, ici, je sais que vous êtes des acteurs importants, que vous êtes des acteurs de proximité et avec lequel nous avons déjà travaillé et nous travaillerons encore et la preuve a déjà été faite que ce soit dans le cadre de partenariats avec le privé ou avec les fédérations hospitalières publiques, la FEHAP est une force de proposition. Alors c’est vrai que François Grateau –je le cite plusieurs fois parce qu’on travaille au niveau de la conférence sanitaire de territoire avec les trois fédérations – dit toujours que lui est tout petit par rapport à la FHF et qu’il est effectivement moins écouté. Mais je puis vous assurer que la FEHAP dans cette région n’est pas du tout petite et n’est pas du tout non entendue parce que vous avez des porteurs de projets extrêmement importants et, pour nous, c’est un petit clin d’œil que je voulais leur faire parce que je crois qu’effectivement vous avez un rôle à jouer dans l’espace public. Alors bon courage, bons travaux et, avec Martine Aubry et toute l’équipe municipale, nous sommes encore une fois très heureux de vous accueillir. Marie-Christine Stanniec, Adjointe au Maire de Lille

Ouverture Une formidable capacité d’initiative La Délégation de la région Nord-Pas-de-Calais s’est largement impliquée dans l’organisation de ce 34e Congrès avec à cœur le bon déroulement de cette réunion professionnelle, mais aussi le plaisir de faire découvrir cette région ! Discours d’ouverture de Benoît Dolle, Délégué régional de la FEHAP.

C’EST À MOI QUE REVIENT L’HONNEUR, au nom de la Délégation régionale, de vous accueillir à Lille pour vous souhaiter la bienvenue en tant que Délégué régional à ce 34e Congrès de la FEHAP. J’en suis particulièrement heureux et j’espère que vous trouverez à Lille réponses à beaucoup de vos questions, à vos préoccupations professionnelles, ce qui est, après tout, le but d’un congrès. J’espère aussi que vous garderez de votre passage à Lille – ce n’est peut-être pas le premier – quelque chose de bien plus que le souvenir d’un congrès professionnel. Cela n’a pas été le seul travail de la Délégation régionale mais nous avons aussi un peu œuvré dans ce sens-là.

région et de ses habitants. C’est la région, on l’ignore souvent, la plus jeune de France. C’est la région qui, démographiquement, est la plus dynamique de France. C’est la région qui est aussi – malgré quelques déperditions – la région la plus densément peuplée de France, bien sûr après la région capitale, mais la région capitale est-ce une région? C’est surtout la région qui, au cours des siècles, mais n’exagérons rien, en tout cas au cours des décennies passées, a donné la preuve, je crois à l’ensemble de la Nation, de la capacité d’adaptation qu’elle était capable de mener sur une période qui s’est étendue sur des décennies.

Vous avez souhaité que cette année le thème du Congrès porte sur les réformes auxquelles est confronté le secteur Privé Non Lucratif. Compte tenu de l’actualité que Marie-Christine Stanniec a rappelée, c’est un thème qui s’impose quasiment. Le rythme des réformes auquel on est soumis ou parfois le rythme de ce qu’on nous présente comme étant des réformes est soutenu, il s’accélère et il pose d’ailleurs fort justement la question de la réforme permanente ou de la permanence des réformes.

De ces efforts continus, elle garde quelques traces qui se reflètent négativement dans un certain nombre d’indicateurs et, notamment, d’indicateurs de santé. Mais elle développe aussi et surtout une formidable capacité d’initiative qui lui est, en fait, devenue comme une seconde nature et qui, je crois, la caractérise avant tout.

Au-delà de ce thème général, le Conseil d’Administration, présidé par Antoine Dubout, a souhaité que la question soit posée d’emblée, non pas dans le cercle de la seule Fédération qui est la nôtre, mais bien dans le cadre plus large du secteur Privé Non Lucratif. Cela rend ainsi l’exigence plus importante mais ouvre également moult possibilités et nous allons ainsi contribuer ensemble à positionner notre Fédération dans son champ naturel d’actions, avec ses alliés naturels, ses partenaires naturels, ceux du secteur PNL.

Nos travaux, je n’en doute pas, vont donc être riches et constructif. Mais le rôle du Délégué régional, au moment de l’ouverture d’un congrès, c’est évidemment également de présenter sa région, d’en souligner les atouts, de promouvoir ses richesses et, pour le Délégué régional Nord/Pas-de-Calais que je suis, c’est finalement une tâche des plus simples, des plus élémentaires. Tant de choses connues ont été dites sur cette région, sur le Nord, sur le Nord / Pas-de-Calais, que finalement je suis dispensé d’un certain nombre d’énumérations, la littérature vous a parlé du Nord-Pas-de-Calais. On a même le 7e Art tout récemment qui vous en a parlé longuement et largement. Et donc, finalement, tout a été dit sur la région, les plages, la mer, les montagnes, le soleil, ce n’est donc pas la peine de s’y appesantir. Ce qui est plus important, je crois et ce sur quoi il faut rester un petit moment, ce sont les qualités morales de cette

Dans le champ d’activités qui est le nôtre – sanitaire, social et médico-social –, il faut prendre en compte les institutions adhérentes, savoir ce qu’elles sont et ce qu’elles développent. Côté institution, quelques grands établissements, quelques grands noms aussi liés à l’histoire de la région, alors je ne vais pas citer à nouveau François Grateau. Enfin, je ne voulais pas le faire mais je suis obligé, je vais citer le Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille, « la catho», comme on dit ici, la seule faculté de médecine non publique de France qui développe ici à Lille et sur sa métropole une activité qui n’est pas une activité complémentaire mais de structuration du tissu sanitaire ; l’AHNAC,

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OUVERTURE I CONGRÈS 2009

pathologies chroniques sur laquelle nous avons travaillé et pour laquelle la Délégation régionale a obtenu, grâce aussi à la boîte de réception qu’a faite le siège, le soutien financier du ministère. La Délégation régionale Nord/Pas-de Calais et, plus largement, la FEHAP puis, plus largement encore, le secteur Privé Non Lucratif dans cette région, jouent un rôle important. Ce rôle doit être soutenu et développé. Permettez-moi de voir, Monsieur le Président, dans le fait que vous ayez souhaité organiser ici à Lille, aujourd’hui, ce Congrès, d’abord un signe de soutien de la Fédération, un signe de reconnaissance qu’elle nous donne et dont, je l’espère, nous serons dignes.

l’Association Hospitalière Nord-ArtoisClinique, avec ses établissements, tellement liée à l’histoire de ce bassin minier, tellement liée à ces difficultés passées, tellement liée à son développement nouveau ; la Fondation HOPALE à Berck, un petit peu plus loin au sudouest – vous savez, il y a un sud-ouest aussi dans le Nord-Pas-de-Calais – que j’ai l’honneur de servir et qui essaie de faire confluer au quotidien et de traduire ce que peut être la richesse de la coexistence au sein de mêmes structures d’une activité sanitaire de court séjour, d’une activité de rééducation et d’une activité médico-sociale.

A côté des institutions, les initiatives. Il y en a de nombreuses, je ne vais pas vous les citer : les initiatives menées évidemment par les établissements mais par la Délégation régionale également, notamment à la faveur de son projet stratégique, toutes initiatives que vous retrouverez dans le numéro spécial congrès de « Perspectives Sanitaires et Sociales » auquel il nous a été donné de participer, que nous avons préparé pour vous. Je vais en citer une qui, à notre sens ici, Délégation régionale, est exemplaire: c’est la création à venir sur la métropole, puis sur l’ensemble de la région et, peut-être, au-delà qui sait, d’une plate-forme de

Mesdames et Messieurs et chers collègues, au terme de ce petit message que l’on m’a demandé de vous adresser, je veux vous faire part une fois de plus de toute la fierté que la Délégation régionale éprouve à vous accueillir aujourd’hui. Je veux vous souhaiter un bon, un excellent, un fructueux Congrès et un bon, un excellent, un fructueux séjour dans cette ville, dans cette région. D’autres l’ont dit, je le dis également, profitez de votre présence ici pour assister au Congrès, mais également pour découvrir cette ville, cette ville merveilleuse et pour découvrir cette région, cette région merveilleuse et attachante. Benoît Dolle, Délégué régional de la FEHAP

Reunions en Parallele Réunion du secteur social et médico-social Comme chaque année, le Congrès est l’occasion de se rencontrer et de dresser un large panorama des principales questions du secteur social et médico-social. C’est en présence de Sabine Fourcade, Sous-directrice des institutions, des affaires juridiques et financières à la DGAS, et de Laurent Vachey, Directeur de la CNSA, que ces échanges ont eu lieu.

POUR LE SECTEUR DES PERSONNES ÂGÉES, Sabine Fourcade rappelle que la tarification en train de se développer est fondée sur des grilles d’objectifs concernant tant la charge en soins que le niveau de dépendance, pour tenir compte des besoins des personnes accueillies : une dépendance plus lourde entraîne un besoin d’encadrement et d’accompagnement plus lourd.

d’appliquer une convergence tarifaire massive et brutale. Il s’agit de mettre en place des tarifs plafonds pour les Etablissements et Services d’Aide par le Travail (ESAT) qui sont financés par des crédits Etat. Cette mesure existe déjà pour l’ensemble des établissements financés par l’Assurance-Maladie. Les Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS) sont également concernés.

La question est plus complexe dans le secteur du handicap, où il est plus difficile de faire le lien direct entre le degré de handicap de la personne et son besoin d’accompagnement.

Lorsque certains établissements ont des coûts manifestement très supérieurs à ceux de la majorité des structures qui accueillent des publics comparables, les tarifs plafonds les obligent à ne pas progresser autant que ceux ayant des coûts inférieurs.

Laurent Vachey estime également que l’approche tarifaire est, par construction, plus compliquée dans le champ du handicap où la question du projet de vie, même si bien sûr elle n’est pas absente du côté des personnes âgées, se pose différemment. Toutefois, on ne peut en rester aux modes de tarification actuels, au regard des écarts constatés et des défauts des modes de tarification (prix de journée) qui ne permettent pas de démontrer que la répartition des moyens est équitable par rapport aux besoins des personnes et au projet des structures. Concernant les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), Laurent Vachey précise que le calcul sur le nombre d’établissements qui seraient concernés par la convergence tarifaire en 2009 a été fait à partir de données statistiques moyennes, mais sans pouvoir individualiser la liste de ces établissements, le système d’informations dont dispose la CNSA ne le permettant pas aujourd’hui. Pour le secteur du handicap, Sabine Fourcade précise qu’il n’est pas question

Sabine Fourcade et Laurent Vachey lancent un appel à la FEHAP et à ses adhérents du secteur du handicap, pour travailler ensemble à objectiver les mécanismes de tarification : les acteurs doivent s’emparer de cette réforme. Les adhérents interrogent les intervenants sur le problème des délais de réalisation des projets trop longs, au regard de l’urgence des besoins. Le Gouvernement communique sur la création de places, afin de renforcer les capacités d’accueil sur chaque territoire. Or, la CNSA dispose chaque année de crédits non utilisés. Il y a en 2008 une sous-consommation des crédits dont la gestion est confiée à la CNSA, d’un peu plus de 500 millions d’euros. Cette sous-consommation est concentrée sur le secteur des personnes âgées. Sur le secteur du handicap, l’ensemble des crédits est consommé. Cette sous-consommation s’explique par les retards de la médicalisation de certains établissements pour personnes âgées

(cumul de retard et de verrous administratifs au niveau local) et également par l’écart constaté entre le moment où les places nouvelles sont autorisées et le moment où elles ouvrent. Depuis 2005, ces crédits sont sanctuarisés dans les comptes de la CNSA. Tous les crédits non consommés dans l’année se traduisent par un excédent au moment de la clôture des comptes de la Caisse. Quelle est l’utilisation de ces crédits ? C’est d’abord les programmes d’aide à l’investissement. Par ailleurs, les excédents qui n’ont pas été consommés dans l’année sont réintroduits pour la construction de l’Objectif Global de Dépenses (OGD) de l’année suivante. L’Etat souhaite également vérifier cette année sur le terrain l’ensemble des procédures, pour étudier les allégements ou modifications qui permettraient d’accélérer le dispositif. L’objectif de la Commission d’appel à projets qui doit succéder au Comité régional de l’organisation sociale et médicosociale, est notamment d’accélérer la procédure. Concernant la mise en œuvre des Etats Prévisionnels de Recettes et de Dépenses (EPRD) pour les ESAT, Sabine Fourcade confirme qu’ils ne seront pas mis en place rapidement, mais de manière pragmatique, en concertation avec le secteur. S’il est possible de le faire pour la campagne budgétaire 2010, ce sera fait. Sinon, la mise en œuvre sera reportée en 2011. Les intervenants sont interrogés sur les écarts constatés entre les évolutions de la masse salariale et les moyens alloués aux structures dans le cadre des enveloppes limitatives départementales.

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Sabine Fourcade souligne que la suppression de l’opposabilité aux financeurs accompagne logiquement la modification de la tarification fondée sur les charges des établissements. Dans un autre mode de tarification, par exemple celui des EHPAD, on a une tarification qui n’est plus fondée directement sur les charges, même si le lien existe, mais sur des référentiels relatifs aux personnes accueillies (PATHOS, AGGIR). Concernant la réforme de la tarification des Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD), une étude a été conduite sur les patients lourds accompagnés par ces services. La FEHAP y a participé activement. Elle a donné lieu à une remise de conclusions qui seront prochainement publiées. Elle a conduit à lancer une réforme de la tarification de ces services, avec un objectif double : mieux prendre en charge les patients lourds et assurer une meilleure équité dans la répartition des ressources entre services. Interrogée sur la redéfinition des missions des EHPAD, Sabine Fourcade considère qu’il faut y travailler. Le groupe de travail sur le métier de médecin coordonnateur doit réfléchir au statut médical des EHPAD et sur leur capacité à accompagner des résidents souffrant de pathologies de plus en plus lourdes.

Sabine Fourcade répond que si l’on regarde l’ensemble du secteur financé par l’Assurance-Maladie, il y avait pour 2008 un taux d’évolution de + 2,15 %. L’ensemble des conventions collectives nationales, des avenants nationaux et des augmentations salariales se situait dans cette enveloppe et les enveloppes limitatives régionales comportaient un taux d’évolution identique pour les structures financées dans le cadre de l’OGD. Pour les établissements financés par l’aide sociale Etat, les contraintes budgétaires étaient plus dures et il n’a pas été possible d’obtenir le même niveau de revalorisation. Pour 2009, le taux d’actualisation est de + 1,6 %, qui se retrouve dans l’ensemble des enveloppes limitatives Etat et Assurance-Maladie. Il est moins élevé que l’année dernière en raison de contraintes budgétaires et d’un ralentissement de l’inflation qui fait qu’un taux de + 1,6 %

sur une inflation prévisionnelle de +0,4% permet quelques évolutions. Les enveloppes départementales ont toutes au minimum un taux de +1,6%. Pour ce qui concerne les établissements financés par l’Etat, le taux est de + 1,6 % ; pour les établissements financés par l’OGD, le taux est plus élevé : il est de + 2 % sur les dépenses salariales. Cela ne veut pas dire que chaque structure aura un taux de reconduction de + 1,6 % ou de + 2 %, mais cela dépendra de la situation de chaque structure. Concernant la question du différentiel de charges entre les structures publiques et celles du secteur Privé Non Lucratif, Yves-Jean Dupuis, Directeur Général de la FEHAP, rappelle que ce n’est pas tant une remise à plat des conventions collectives qui inquiète, que l’écart entre les structures publiques et celles du secteur PNL. C’est ce différentiel qui pose problème.

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Laurent Vachey ajoute que la continuité des prises en charge sanitaire et médicosociale est absolument indispensable. La réussite des Agences Régionales de Santé (ARS) dépendra de leur faculté à rendre le parcours d’une personne âgée ou d’une personne en situation de handicap plus fluide qu’il ne l’était avant leur création, entre la médecine de ville, l’hôpital, le médico-social et l’accompagnement à domicile. Par ailleurs, il n’est pas question de faire des EHPAD des hôpitaux gériatriques. S’agissant de la formation des professionnels intervenant auprès des enfants en situation de handicap, Sabine Fourcade reconnaît que la question des Auxiliaires de Vie Scolaire est un sujet complexe qui doit être travaillé en interministériel. Une mission est en cours, pour essayer de proposer des voies d’amélioration pour ces personnels. Laurent Perazzo, Adjoint de Direction du Secteur social et médico-social FEHAP

Reunions en Parallele Réunion du secteur sanitaire Le projet de loi HPST étant au cœur de l’actualité, les débats ont essentiellement concerné ce projet de loi. Visite guidée avec ses participants.

Antoine Dubout, Président de la FEHAP « Grâce à l’expérience de terrain et aux responsabilités actuelles de nos interlocuteurs aujourd’hui, ce débat s’annonce très intéressant ».

Dominique Deroubaix, DARH Nord-Pas-de-Calais, représentant Annie Podeur, DHOS « Le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » n’est pas une révolution, ni une véritable rupture, mais il s’inscrit plutôt dans une évolution qui, depuis fort longtemps, a inscrit progressivement l’échelon régional comme le niveau le plus opérationnel. Rappelez-vous – pour quelques-uns d’entre nous, il y a 30 ou 35 ans– il y avait les Services Régionaux des Affaires Sanitaires et Sociales, les SRASS, puis il y a eu les DRASS, dans la période la plus récente en 1996 on a créé les Agences Régionales de l’Hospitalisation. A titre personnel, je pense qu’on est dans la continuité d’un processus qui s’est progressivement affirmé. On le voit d’ailleurs sur le plan de l’Administration. N’oubliez pas que la réforme des Agences Régionales de Santé relève aussi d’une réforme plus importante, dite RGPP, Revue Générale des Politiques Publiques, qui va impacter l’ensemble des services préfectoraux et services départementaux. Alors, que dire en introduction de ces ARS ? Il faut rappeler d’abord que les ARH ont été l’occasion d’un apprentissage entre les services de l’État et les services de l’Assurance-Maladie. Par ailleurs, il est certain que les Agences Régionales de l’Hospitalisation ont été un facteur de développement du mouvement de recomposition, de restructuration sur un certain nombre d’activités. Je pense, en particulier, dans le domaine de la chirurgie et de la maternité. Le début du travail des échanges et des coopérations entre les établissements

est également un aspect positif laissant place à un travail d’échanges avec la création des GCS, mais je suis de ceux qui pensent que le modèle ARH a atteint sa limite liée au champ de compétences exclusivement sanitaires et que le projet HPST tente de répondre à quatre enjeux : • le poids croissant des pathologies chroniques et le vieillissement de la population • l’enjeu économique et financier en termes d’efficience de performance de nos organisations dont les établissements de la FEHAP qui ont probablement un certain nombre de bonnes leçons à donner aux uns et aux autres • l’accès aux soins, par une couverture territoriale convenable en dépit des effets du numerus clausus • l’enchevêtrement de compétences entre les institutions et autorités. Pour faire vite, les caractéristiques de ce projet de loi concernent : • l’ensemble du champ de la santé et des modes de coordination avec les différents services de l’Etat • la coordination entre l’Etat et l’Assurance-Maladie avec la création d’un établissement public incarnant cette coordination • la territorialisation des processus de décision. La Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie bénéficiera du transfert des compétences actuelles détenues par les CROSS, les CROSMS, etc. et le projet de texte prévoit une véritable coordination au plan national des Agences Régionales de Santé. Par ailleurs, la notion de proximité et de réactivité est capitale. Il faut que les futures équipes qui vont travailler dans les ARS garantissent auprès des personnels de santé et des établissements avec lesquels ils vont collaborer, cette capacité de réagir autant que possible à tel ou tel sujet ».

Antoine Dubout «Vous avez parlé des communautés hospitalières de territoire, vous avez évoqué les GCS en disant que c’était effectivement des enjeux de coopération importants».

Dominique Deroubaix « Sous réserve, bien entendu, de l’écriture réglementaire, nous aurons des GCS qui pourront être titulaires d’autorisations et donc considérés comme établissements. Ce qui veut dire que la notion de GCS n’est pas une notion rigide, enfermée. D’ailleurs, dans le Nord, nous avons fait un GCS de droit privé pour faire collaborer un établissement public de santé et un établissement PSPH ».

Antoine Dubout «Concernant le secteur sanitaire, le taux de restructuration des PSPH du Privé Non Lucratif est à peu près semblable à celui du privé depuis dix ans. En revanche, dans tout le champ médico-social, voire social où la FEHAP est « dominante », il y a un très gros travail de restructuration, de partenariat, de création de plateformes communes, etc ».

Dominique Deroubaix «Faire reposer la permanence des soins sur le seul registre tarifaire pouvait présenter des inquiétudes pour l’avenir, dans la mesure où vous avez un tarif pour faire une activité. Si, dans certains cas, ou dans certaines circonstances, il n’y a pas d’activités ou très peu, la rémunération n’est pas au rendezvous. C’est l’exemple-type du fonctionnement de nos permanences de soins hospitaliers la nuit, les jours fériés et les week-ends. La région Nord-Pas-de-Calais pour les établissements concernés par cette permanence des soins sanitaires avait déclaré un revenu, un financement de l’ordre de 55 millions d’euros. Lorsqu’on a reçu notre circulaire budgétaire, notre droit de tirage en quelque sorte était de 41 millions. Par conséquent, il faut voir comment on va passer de 55 à 41 et

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procéder aux ajustements nécessaires. Nous allons travailler sur le réseau régional des urgences, de manière à ce que les services d’urgences ne soient pas isolés et, qu’éventuellement, il y ait des regroupements de moyens parce qu’une région comme la nôtre va perdre d’ici à 2014, c’est-à-dire demain matin, 25 % de ses chirurgiens. C’est la même technique qu’on utilisera pour l’autre volet qui fait partie d’une modulation qui est le SSR. Plus largement, il va falloir faire évoluer ce dispositif. Par ailleurs, je ne vois pas ce qui interdirait demain qu’un certain nombre de nouveaux établissements puissent avoir une part d’enseignement compte tenu des problématiques de démographie médicale. Nous avons dans la région – et vous savez bien Président – un Institut illustre qui est le GHICL qu’on essaie de soutenir. Il faut dépasser des réticences un peu idéologiques. Il faut qu’on essaie d’ouvrir les marges de manœuvre là-dessus ».

Dominique Montégu, Présidente de la Comission MCO «Toutefois, la V11 pose beaucoup de problèmes. En Rhône-Alpes, puisque c’est ma région, on va sans doute avoir les budgets fin juin. Cela pose quand même un certain nombre de questions comme, par exemple, quand je vais expliquer à mes médecins que maintenant il faut garder le malade un jour de plus pour que je sois payé au bon prix : c’est quand même un peu schizophrène ».

Dominique Deroubaix « Vous avez raison, il y a un vrai sujet. L’outil est, comme d’habitude venant du ministère, extrêmement intelligent, techniquement imparable… Simplement, on a des problèmes de concordance des temps sur ce sujet. Je rappelle, qu’au fond, tout cela est issu d’une mise au point progressive de l’outillage T2A. Cela va prendre encore quelques années. On a mis en place la T2A depuis 2004/2005

NETLOGON

et on en est déjà à la V11 ; on est en droit de s’interroger sur le nombre des adaptations. Cette V11 a été largement souhaitée par un certain nombre d’établissements qui estimaient que les tarifs pratiqués ne rémunéraient pas suffisamment des activités très pointues. Nous avons donc essayé de mieux rémunérer les activités de pointe mais, du même coup, on a un peu écrêté, un peu tassé les activités dites de proximité. De quoi va-t-on s’apercevoir bientôt ? Le bilan de la V11 dans quelques mois montrera que l’essentiel du portefeuille d’activités est constitué par les activités de proximité, dont la rémunération sera légèrement affaiblie par rapport à l’épure initiale. Je pense que, pour parler très clair avec vous, un certain nombre de CHU vont avoir des réveils douloureux».

Jean-Louis Garcia, Président de la Commission Santé Mentale «L’implantation de secteur de psychiatrie à l’hôpital général génère une prudence. Qu’est-ce que cela peut donner ? Où vat-on ? Qu’est-ce qui a pu se passer dans votre agence en termes de réorganisation de la santé mentale, de la psychiatrie sur le terrain ? En tout cas, tous les secteurs sanitaires en santé mentale et, en particulier, les établissements FEHAP –mais ce ne sont pas les seuls – ont déjà réfléchi à des

Mutuelle Familiale

dispositifs permettant de passer le court séjour, le moyen séjour, à trouver des lieux de vie. On n’est plus patient : on vit. Comment le médico-social va-t-il pouvoir être traité d’égal à égal ? Comment, quelque part, ce petit morceau qui est une petite chose par rapport au monde sanitaire ne risque-t-il pas d’être victime de choix ? est absolument nécessaire, que cela a déjà été fait, que le médicosocial se réorganise beaucoup. Les CPOM, par exemple, qui commencent à être mis en œuvre sont des outils structurants ou de restructuration ».

Dominique Deroubaix « La place du médico-social dans cette cosmologie devra faire l’objet de la plus grande attention. Je ne partage pas vos craintes quant au caractère résiduel du médico-social dans nos préoccupations futures d’ARS. Cela peut constituer un axe fort de la réforme car ce sont des structures relativement modestes avec des masses critiques réduites. Nous devons travailler sur cette idée d’avoir des plateformes médico-sociales dans les régions, reposant sur des logiques de coopérations. Les pouvoirs publics vont être très vigilants là dessus. C’est que – je reprends votre inquiétude – en aucun cas le médico-social ne doit être la variable d’ajustement du sanitaire ».

Société Générale

Reunions en Parallele La Conférence Nationale des Présidents de CME des établissements PNL LA CONFÉRENCE NATIONALE des Présidents de CME des établissements PNL s’est réunie le 8 avril 2009 lors du Congrès de la FEHAP à Lille. Au cours de cette journée, les Délégués régionaux, représentants des Présidents de CME de leur région, ont abordé différents sujets d’actualité : • Dr Didier Gaillard, Président de Conférence et représentant du champ MCO – Débat sur l’historique de la responsabilité organisationnelle du médecin dans son service – Qu’est-ce que le projet médical d’établissement ? – Reconnaissance du temps passé par le médecin dans des missions transverses – Le site Web de la Conférence Nationale « cme-psph.fr » – La loi HPST – ESPIC.

• Dr Michel Enjalbert, Vice-président et représentant du champ SSR – Les décrets du 18 avril 2008 – La circulaire du 3 octobre 2008 – La tarification à l’activité. • Dr Marc Hayat, Vice-président et représentant du champ PSY – Place des médecins dans le Conseil d’Administration de l’établissement – Le rôle de Edouard Couty, nommé par Roselyne Bachelot-Narquin, pour faire un rapport sur la psychiatrie après le projet de loi HPST

Retrouvez toutes les informations relatives à la Conférence Nationale des Présidents de CME sur le site internet : http://www.cme-psph.fr

Gerflor

GMF Assurance

– Abstract sur la défense d’identité du PNL – Programmation d’un congrès en 2010 sur la psychiatrie associative. • Dr Chaudot, représentant du champ HAD – La création du service d’HAD - Historique - Obligations, nombre de lits - Les études de faisabilité - Le type d’habitat : agglomération ou rural - Le type de fonctionnement : équipe soignante salariée, libéraux, mixte - Le partenariat HAD-SSIAD. • Le statut des CME des établissements PNL a également été débattu dans le cadre de la loi HPST • David Causse, Directeur du secteur sanitaire de la FEHAP et coordinateur du Pôle Santé-Social, a fait un point d’étape sur le projet de loi HPST. • Marie Françoise Dumay, ARH Ilede-France : le signalement des événements indésirables graves associés aux soins : – Politique nationale de gestion des risques – Signalement des évènements liés à la prise en charge des patients – Management des risques – Approche systématique des risques : Modèle de REASON – Déculpabiliser et développer une culture positive de l’erreur – Objectif de la gestion des risques en établissement de santé – Iatrogénie – ENEIS – Responsabilité et implication des acteurs – Management des risques et de la qualité.

Mercuri Urval

Debats Anticiper les évolutions du champ SSR LES INTERVENANTS Jacqueline Bougeard, Directrice du Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation Saint-Hélier (Rennes) Dr Christine Michel, médecin DIM de l’Hôpital Léon Bérard (Hyères) Dr Bruno Pollez, médecin de MPR du GHICL

Le champ des Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR) est confronté à une enveloppe budgétaire de plus en plus contrainte pour une activité en développement, dû à l’ère des maladies chroniques, des événements de santé invalidants et du vieillissement de la population.

LES ÉTABLISSEMENTS SSR sont de plus en plus sollicités et subissent des pressions économiques et normatives fortes. Deux réformes majeures touchant à l’organisation de l’offre et au financement peinent à se mettre en place, impliquant une modification du régime des autorisations (révision du volet SSR des SROS) et des règles de financement avec un modèle intermédiaire visant à préparer le passage à la tarification à l’activité (T2A) en SSR en 2012. Ce contexte général pousse à la restructuration du paysage sanitaire et au regroupement. S’impose alors la nécessité encore plus grande d’un positionnement du champ SSR au sein du secteur Privé Non Lucratif.

L’effet restructurant du modèle de financement En 2009, première étape de la démarche vers la T2A SSR, la modulation du financement des établissements sur la base d’un Indicateur de Valorisation de l’Activité (IVA) a une visée davantage symbolique de par sa faiblesse (modulation de 2 %). Les établissements peuvent donc utiliser cette phase préparatoire pour adapter leur fonctionnement au principe de la tarification à l’activité. En termes d’organisation interne, cela peut se traduire par l’élaboration de tableaux de bord médicalisés, médicoéconomiques, assurant le suivi régulier de l’évolution des points IVA mais, surtout, par l’indispensable amélioration de la qualité du recueil, de son exhaustivité et de sa précocité. Les structures SSR doivent ainsi se préparer à une accélération du processus avec le passage à la T2A et à une construc-

tion de leur EPRD sans connaissance des tarifs qui seront appliqués et qui ne sont pas nécessairement le reflet des coûts réels. Avec la T2A en SSR, les tarifs seront construits à partir de l’Etude Nationale des Coûts à méthodologie commune (ENCc). Les futurs tarifs (évolution des outils de la classification avec la révision du PMSI et refonte du catalogue des actes de rééducation-réadaptation (CdARR), ENCc) inquiètent les établissements SSR en raison de l’absence de visibilité sur leur futur modèle de financement et de l’aspect évolutif du modèle intermédiaire. Si la médicalisation des SSR polyvalents est favorisée par le modèle intermédiaire, elle ne doit pas être remise en question avec le passage à la T2A, tout comme les spécialités ne doivent pas être mises à mal pendant la phase transitoire pour être mieux valorisées ultérieurement dans les tarifs. Au-delà du débat contre-productif sur les établissements gagnants et perdants à la réforme, le rôle de la FEHAP est de tenir compte de tous les équilibres en présence.

Une évolution restructurante vers la prise en charge continue, globale et décloisonnée Si les missions des SSR et leur pluridisciplinarité sont réaffirmées dans le cadre de la réforme des autorisations, la continuité de prise en charge du patient revenu en milieu ordinaire de vie et la lutte contre le handicap hors des structures SSR sont souvent plus délicates. La mise en place des coordinations SSR, conformément à la réforme des autorisations, assurera une orientation

du patient plus adéquate par rapport à ses besoins sociaux et à ses besoins sanitaires. La mutualisation de certaines compétences à des moments où la démographie est parfois très pénalisante pourrait également rompre ce principe de discontinuité entre sanitaire et milieu social. D’un point de vue organisationnel, d’autres réponses peuvent aussi être apportées : développer les permissions thérapeutiques lors du séjour, les équipes mobiles hors les murs, l’HAD de réadaptation, l’hôpital de jour, les Services de Soins de Réadaptation A Domicile (SSRAD), les réseaux de santé, utiliser davantage les CLIC (Centres Locaux d’Information et de Coordination) pour les personnes âgées, enrichir les synergies avec la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées), anticiper la réinsertion professionnelle qui sont autant de pistes à explorer. Une solution pourrait être la mise en place d’une plate-forme, permettant une mutualisation des moyens et des cultures, tout en disposant de ces différents éléments (SSR, HAD, hôpital de jour, SIAD de réadaptation, SAMSAH, voire SAVS, services d’accueil de jour, réseaux de santé). L’objectif général recherché est celui du décloisonnement entre les services, entre l’hôpital et la vraie vie, entre le patient et sa famille pendant le temps hospitalier, entre l’hôpital et la ville, entre le sanitaire et le médico-social. Marine Gey, Conseiller Santé-Social FEHAP

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DÉBATS I CONGRÈS 2009

La prise en charge des maladies chroniques par le Disease Management LES INTERVENANTS Pierre-Louis Bras, Inspecteur général des Affaires Sociales Stphénie Naux, Responsable juridique du projet Sophia pour la CNAMTS Christine Meyer, Directrice des garanties mutualistes et de l’assurance santé - Fédération Nationale de la Mutualité Française

En France, on estime que 15 millions de personnes, sont atteintes plus ou moins sévèrement de maladies chroniques. Si des mesures éparses ont été prises, cela ne répond pas à la nécessité d’une approche globale de la prise en charge. LA PISTE DU « DISEASE MANAGEMENT » déjà explorée à l’étranger est en cours d’expérimentation en France. Pierre-Louis Bras, Inspecteur Général des Affaires Sociales, coauteur d’un rapport sur ce modèle à l’étranger, a présenté les pistes pour une implantation en France. Ce mode d’organisation est né dans les années 90 à l'initiative des laboratoires pharmaceutiques et repose sur six principes : des protocoles formalisés, l’appui de ressources «communautaires», une organisation en équipe, un système informatisé de gestion des patients (alerte, gestion des rappels…), le soutien aux patients, la valorisation des résultats. En résumé, il s’agit d’organiser des interventions proactives, centrées sur les patients. En pratique, ce sont des centres d'appels téléphoniques qui prennent en charge les patients, notamment par l’intermédiaire d’infirmières formées de manière spécifique. Ces centres ont quatre fonctions : éducation thérapeutique, coaching, coordination des soins, suivi/alerte. Les pathologies ciblées sont définies selon des recommandations : le niveau d’influence du patient sur les résultats, les complications et les hospitalisations fréquentes et évitables. De même, les patients sont inclus dans le programme après identification sur la base d’un consentement présumé et bénéficient d’une intervention adaptée. Les résultats sanitaires de cette organisation sont difficilement quantifiables tant les méthodologies de mesures des indicateurs peuvent varier d’une pathologie à une autre. Néanmoins, il existe un consensus sur les effets bénéfiques, au moins sur les processus. Les économies

sur l'hospitalisation sont supérieures aux coûts du programme et aux dépenses induites en ville, mais ce résultat est conditionné par la nécessité d'une forte baisse des hospitalisations (10 à 30 %). Par ailleurs, les études sont divergentes et de forts doutes existent sur la rentabilité à court terme auxquels s’ajoute l’absence de réelles études sur la rentabilité à long terme. Toutefois, la question se pose de l’appréciation de la notion de «rentabilité», selon le point de vue de l’opérateur qui met en place ce dispositif. Et en France ? Les problématiques rencontrées sont identiques et les diverses tentatives de prises en charge par les réseaux ou par le développement de l’éducation thérapeutique restent parcellaires, passives et surtout peu évaluées. La question du choix de l’opérateur, selon Pierre-Louis Bras, doit pouvoir rester ouverte et faire jouer la concurrence. Les pouvoirs publics doivent déléguer aux promoteurs privés afin, notamment, de minimiser les risques en cas d’échec. A ce titre, un débat collectif et une concertation préalable précéderont toute expérimentation. La mise en place du « Disease Management»doit respecter la volonté despatients et le « coaching » peut conduire à certaines dérives, notamment au regard de la confidentialité. Lors de la table ronde, deux opérateurs, financeurs de soins et donc possédant un intérêt économique direct dans la mise en place d’un tel dispositif, ont présenté leurs expériences : • Stéphanie Naux, nous a présenté pour la CNAMTS le programme «Sophia»: dispositif expérimental sur

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la base du volontariat pour les patients en ALD atteints de diabète de types 1 et 2 et âgés de plus de 18 ans. La cible principale pour relayer la prise en charge est le médecin traitant. Cette expérimentation qui doit se terminer en 2010 sera évaluée pour être élargie à d’autres pathologies • Christine Meyer, pour la Mutualité Française, a présenté un dispositif plus global. Un accent tout particulier est mis sur la prévention des facteurs favorisant l’émergence des maladies chroniques comprenant une dissociation entre patients atteints de maladie chronique et patients en ALD. Diverses modalités pratiques pour améliorer la prévention sont déployées auxquelles s’ajoute la création «du parcours santé mutualiste » qui est, à ce stade, une plateforme d’information mais qui a vocation à évoluer. L’accès aux données médicales des patients aujourd’hui autorisé à la seule Assurance-Maladie reste un frein. Au-delà de l’intérêt d’une telle démarche pour les financeurs de soins et alors que les dispositifs existants sont davantage tournés vers la médecine de ville, la question de la place des établissements de santé subsiste. Ils pourraient évidemment avoir un intérêt direct pour la prise en charge intégrée au sein de filières à développer ce type de service. C’est ainsi que la FEHAP est porteuse d’un projet dans le Nord/Pas-de-Calais qui a reçu le soutien du ministère et est en cours de réalisation. Samah Ben Abdallah, Conseiller Santé-Social FEHAP

Debats Santé mentale : échanges avec Edouard Couty Edouard Couty a produit, il y a maintenant quelques mois, à la demande de notre ministre Roselyne Bachelot-Narquin, un rapport intéressant, discuté. Il nous explique, ici, ce que ce rapport « Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie » porte comme sens et valeurs.

EN JUILLET 2008, Roselyne Bachelot m’a demandé de présider une Commission chargée d’organiser une concertation sur le thème de « L’organisation et des missions de la psychiatrie et de la santé mentale»; avec un objectif ou en tout cas le mandat qui m’était confié de formuler des propositions à l’issue des travaux de cette Commission pour une politique en matière de santé mentale. La Commission était composée d’environ trente personnes, essentiellement les représentants institutionnels, les Fédérations d’établissements, les Organisations syndicales de psychiatres hospitaliers salariés et libéraux et d’autres organisations syndicales, les associations de patients et les familles et quelques personnalités qualifiées, c’est-à-dire une Commission très institutionnelle. Il était évidemment impensable d’imaginer qu’on puisse dégager un consensus total d’une Commission composée de cette manière qui, en outre, a été chargée d’organiser un débat sur la question. Nous avons donc travaillé pendant quatre mois, entre début septembre et midécembre. Nous avons auditionné environ 200 personnes institutionnelles, mais aussi des personnes qualifiées puis, des personnalités de mondes voisins ou extérieurs à la psychiatrie et à la santé mentale mais s’intéressant à ces questions. Il était convenu, dès le départ, que ce qui ferait consensus serait acté dans le rapport et que, pour ce qui ne serait pas consensus, je prendrai mes responsabilités et je ferai mes arbitrages puisque le mandat m’était confié intuitu personae, si je puis dire. Donc, j’ai fait ce rapport à la fin de l’année et, pour des raisons circonstancielles d’agenda, je n’ai pu le remettre que fin janvier. Il s’est passé un délai d’un mois qui n’a peut-être pas

été très opportun, mais c’est comme cela. Voilà pour la forme. Sur le fond, il existait déjà deux plans pour la psychiatrie : un plan 2002/2005 et un plan 2005/2008, dont malheureusement je n’ai pas eu le bilan ni l’évaluation qui est en cours. Partant de là, j’ai pensé qu’il n’était peut-être pas opportun de faire à nouveau une liste du type catalogue de 80 mesures pour un troisième plan concernant la psychiatrie mais que, conformément à ce qui m’était demandé, il était peut-être plus pertinent d’imaginer et de faire des propositions pour une politique de santé mentale en réduisant le nombre des recommandations et en donnant quelques grandes orientations. C’est ce que j’ai essayé de faire. D’abord, j’ai essayé de dire ce qui me paraissait être les orientations essentielles ou déterminantes qui pourraient fonder une politique en matière de santé mentale. Ensuite, en tirer les conséquences sur le plan de l’organisation du système et de voir quelles étaient, à mes yeux, les conditions qui pourraient favoriser la réussite d’une telle politique. C’est autour de ces points que le rapport s’est articulé. Quelles sont les orientations fondatrices de ce que pourrait être une politique en matière de santé mentale ? La première, c’est qu’il me semble – et j’ai acquis cette conviction au travers des travaux de la Commission et tout au long des lectures ou des contacts que j’ai pu avoir ou des visites que j’ai pu faire pendant ces quatre mois et un peu de mon expérience précédente– qu’aborder la question de la prise en charge des pathologies mentales par l’optique de la seule psychiatrie, discipline médicale, n’est pas la bonne approche. Peut-

être que ces questions-là doivent être abordées par l’entrée d’une politique de santé publique. Et que, faire une politique de santé mentale, c’est considérer que la santé mentale est un volet essentiel, important, d’une politique de santé publique qui inclut la dimension de la prévention, la dimension de la prise en charge thérapeutique et du soin, la dimension du suivi et la dimension de la réinsertion sociale. La deuxième considération, c’est que j’ai constaté avec un certain étonnement que, dans le champ de la psychiatrie, les associations de patients et surtout les associations de familles et l’entourage qui sont quand même en première ligne dans ces circonstances, sont peu ou mal représentées dans le système. La deuxième orientation fondatrice consiste à dire : il faut donner plus de place et plus d’importance dans les instances consultatives, voire décisionnelles, de l’ensemble du système à tous les niveaux aux associations représentant les familles et l’entourage des patients. Le troisième aspect qui me paraît tout à fait important, c’est de considérer que la dimension de l’évaluation dont on parle beaucoup doit être en quelque sorte consubstantielle d’une politique en matière de santé mentale. L’évaluation des structures, voir si cela marche ou si cela ne marche pas, et comment on fait pour le modifier ou pour l’adapter, évaluation des activités et évaluation des pratiques. Ce sont les trois points essentiels qui me paraissent être quelques principes en matière de politique de santé mentale. La conséquence est, qu’en matière d’organisation du système, le secteur psychiatrique a été une innovation extraordinaire et une véritable innovation au

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DÉBATS I CONGRÈS 2009

••• sens organisationnel à la fin des années 60 et 70, qui a rompu les murs de l’hôpital et rompu la structure asilaire, ouvert l’hôpital sur la ville. N’oublions pas que toutes les alternatives à l’hospitalisation dans le champ somatique et de court séjour sont inspirées de ce concept. Aujourd’hui, la seule psychiatrie dans sa dimension sanitaire ne peut pas et n’a pas les moyens de prendre en charge les autres volets: la prévention, le suivi et la réinsertion sociale. Par conséquent, s’agissant d’un domaine dans lequel les patients ne sont pas toujours demandeurs de soins, ils ne vont pas à la recherche de soins. C’est l’inverse ; il faut que le système soit à l’écoute et à la proximité des patients. Contrairement au champ sémantique où la qualité et la sécurité passent par la mutualisation et le regroupement sur des territoires de santé assez vastes – des plateaux techniques lourds – dans le champ de la psychiatrie et plus largement de la santé mentale, la conviction est que la qualité et la sécurité passent par une approche de proximité. Je dis qu’il faut raisonner sur un territoire équivalant à celui du secteur actuel, à peu près 100 000 habitants, entre 70 et 150 000 habitants, modulo la pédopsychiatrie un peu plus large. Et qu’il faut constituer un système en réseau pour des secteurs différents qui, aujourd’hui, se parlent peu, ne se comprennent pas toujours et ne travaillent pas ensemble vraiment. C’est-à-dire les acteurs de la prévention, les acteurs du soin, les acteurs du suivi et les acteurs de la réinsertion sociale : logement, activité culturelle, emploi. Il faut faire en sorte que, dans une structure de proximité, l’ensemble de ces acteurs ait des objectifs, des moyens et une responsabilité. C’est-à-dire des comptes à rendre et des résultats, donc soumis à une évaluation, sous l’œil d’un Conseil Local de Santé Mentale dans lequel on va trouver des professionnels, mais à côté d’eux les élus et les représentants du monde associatif, des patients et des familles. C’est ce que j’ai appelé –mais je n’ai pas de revendication particulière sur la paternité de ce système –: il faut structurer. C’est-à-dire que j’ai considéré qu’il fallait organiser un système type Groupement de Coopération pour la santé mentale sur ce petit territoire, avec des objectifs, des moyens et

une évaluation et donc une responsabilité. Les facteurs de réussite, c’est la formation des professionnels: médecins généralistes, médecins spécialistes, infirmières et, en partie, psychologues. C’est la recherche fondamentale médicale sciences humaines neuroscience, la recherche clinique. N’oublions pas que j’ai constaté avec un certain regret que seulement 7% des crédits du PHRC sont consacrés à des projets de recherches qui touchent de près ou de loin la psychiatrie. On a encore beaucoup de progrès à faire. Quand on voit les enjeux en matière de santé publique, ne seraitce que considérer les chiffres que donne l’OMS, les défis sont très importants. On a beaucoup de progrès et d’efforts à faire dans ce domaine. Enfin, le troisième facteur de réussite qui me paraît essentiel c’est le développement de la promotion de la santé mentale. C’est-à-dire l’information tout public, mais aussi des informations sur des publics ciblés au niveau national, relayées par des campagnes d’information locales qui impliquent le monde associatif, mais aussi le champ des responsables politiques. Le tout devant se structurer autour de ce qui pourrait être – ce que je crois comme nécessaire – un débat national. Dans notre pays, un débat national cela signifie quelque chose qui est du domaine législatif. C’est pour-

quoi j’ai proposé qu’il y ait, pour embrasser l’ensemble de ce système et d’autres aspects, notamment les aspects des chantiers en cours sur la révision des dispositions de la loi de 90 HO-HDT qui est une loi santé mentale, à la faveur de laquelle on pourrait avoir un débat sur l’ensemble de ces questions-là. Quelle est l’image qu’on a dans notre pays de ces questions de la santé mentale, de ces pathologies ? Comment prendon en charge ces patients et comment les réinsère-t-on dans la cité? Comment sont formés les professionnels ? Quelle est l’image des professionnels ? Enfin, toutes ces choses qui sont aujourd’hui un peu dans le non-dit et qui méritent –je crois– une attention particulière, compte tenu de l’importance du sujet, je le dis même si j’ai longtemps plaidé qu’il fallait généraliser et assez banaliser le système qui mérite d’être traité un peu spécifiquement. C’est pourquoi il me paraît tout à fait indiqué qu’il y ait un débat et une loi sur la santé mentale dans le pays.

Edouard Couty, Conseiller-Maître à la Cour des Comptes et Président de la Commission chargée de la réflexion sur les missions et l’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale

Source d’inspiration, la Commission Santé Mentale La Commission Santé mentale s’est réunie en deux temps. Une première réunion, le matin, a permis de perfectionner la position prise par la Commission et relative à la sortie du rapport d’Edouard Couty en janvier dernier sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. En effet, suite à l’étude du rapport ainsi qu’à un échange de la FEHAP avec son auteur, la Commission Santé mentale s’est positionnée en tant que force de proposition sur cette question et, si la Commission est en accord avec les constats et certaines propositions du rapport, il est à noter que quelques-unes des options proposées font l’objet de perceptions différentes, notamment en ce qui concerne les Groupements Locaux de Coopération. Et, plutôt que de laisser place à la critique, les membres de la Commission Santé mentale ont choisi d’émettre des suggestions différentes et nouvelles et proposé des ouvertures complémentaires. L’ensemble de ces points a été formalisé dans une note qui a servi de base de travail à la préparation de la table ronde, de l’après-midi, sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie lors de laquelle nous avons eu l’honneur d’accueillir Edouard Couty.

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Le defi des reformes La réforme permanente ou… pour garder ensemble notre vigilance et mesurer aussi notre capacité d’appropriation en revendiquant nos spécificités, en faisant vivre nos valeurs, en assurant la promotion de l’offre associative qui a toujours –toujours, j’insiste– su devancer les besoins sociaux, avec son réseau de mutuelles, de congrégations, de fondations et d’associations.

Le thème que nous avons choisi pour ce 34e Congrès de la FEHAP est : « Le Privé Non Lucratif face aux défis des réformes ». Antoine Dubout accueille les congréssistes.

LE CONGRÈS EST UN EXERCICE un peu différent de l’Assemblée Générale statutaire. C’est l’occasion pour nous de prendre un moment, le temps de la réflexion, le temps des rencontres, avec des théoriciens, des patriciens, mais aussi le temps d’échange et de partage. Un moment rare dans l’année –on ne l’a pas souvent– pendant lequel on se met en retrait par rapport à l’activité quotidienne, tellement prenante, parfois envahissante, et toujours chronophage. C’est aussi le temps des rencontres entre les Présidents et les Administrateurs, entre les Présidents, les Administrateurs et les Directeurs, et celui d’ouverture sur nos partenaires. Nous avons choisi cette année la thématique de la réforme. Nous avons voulu placer notre réflexion sous l’angle des défis. Ce n’est pas parce que la réforme est un thème nouveau pour nous, mais elle n’a jamais été aussi présente. Cela fait maintenant des décennies que les grandes réformes ont touché notre secteur d’activité et ce, dans tous les domaines: le droit du travail, la formation professionnelle, l’assurance qualité, la tarification, les grandes lois sociales, les grands plans de santé publique, la modification de la gouvernance et des champs de compétences… Il a fallu à

INITIAL

nos organisations une grande capacité d’assimilation et de réactivité, d’adaptation sur des sujets et dans des disciplines extrêmement diverses. Nous avions demandé une pause réglementaire. A vrai dire, c’était un coup d’épée dans l’eau, car nous l’avions sollicitée et elle n’a pas eu lieu. Et de nouvelles grandes réformes, refondatrices pour certaines, nous obligent sans cesse à remettre l’ouvrage sur le métier. Conscients qu’il est de notre responsabilité particulière d’être présents auprès de ceux qui nous confient leur santé, leur vulnérabilité, leur vie parfois et leurs projets de vie, nous nous sentons évidemment particulièrement concernés. Concernés aussi par notre capacité à proposer, grâce à la connaissance que nous avons des personnes et de leurs besoins. Nous avions besoin de nous retrouver pour partager nos forces et nos espoirs,

l'APPEL Médical

Alors oui, nous allons chercher le sens et la signification de la réforme. Nous allons passer un premier temps à nous faire une idée sur le sens de cette réforme. Et pour ce faire, nous avons demandé des contributions avec des éclairages particuliers. Tout d’abord, la sémantique : que veut dire le terme réforme ? Et c’est avec une grande satisfaction que nous présenterons une interview d’Alain Rey, le spécialiste des mots s’il en est. Pour mieux l’entendre, nous avons choisi de ne pas le filmer, mais juste de l’écouter, lui qui sait si bien faire vivre les mots en les ancrant, notamment, dans leur histoire. Puis la philosophie, avec Patrick Viveret, philosophe politique, qui connaît si bien les mouvements associatifs. Je le remercie vivement d’avoir accepté de nous accompagner dans notre réflexion. Enfin, l’éclairage politique, madame la Ministre, ou plus particulièrement des politiques. Et c’est avec grand plaisir que nous accueillerons Marie-Anne Montchamp, actuellement Députée du Val-de-Marne et qui fut secrétaire d’Etat aux personnes handicapées. Elle a été particulièrement concernée par la grande réforme et ce magnifique projet de société portant sur la place des personnes handicapées. Antoine Dubout, Président de la FEHAP

2CSI Informatique

LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

… la permanence des réformes Alain Rey, spécialiste de la langue française, revient sur la signification exacte de ce terme de « réforme ».

LE MOT RÉFORME FAIT UN PEU RÊVER parce qu’il est utilisé à toutes les sauces par tous les gouvernements successifs. En général, il est assez positif parce que, d’un côté, on a peur de la violence qu’implique la révolution, de l’autre, on a peur de l’immobilisme parce qu’on constate bien que les choses ne vont pas pour le mieux. Entre les deux, il y a eu ce concept qui s’est construit au cours des âges et qui est celui de réformer la situation présente. Réformer, ce n’est pas très compliqué ; le mot dit lui-même ce qu’il est, c’est fait sur la forme. Toute réalité humaine, toute action doit prendre une forme pour s’incarner dans la société et, évidemment, de plus en plus quand c’est une institution et, notamment, une institution politique ou une institution de nature judiciaire ou une institution de la vie quotidienne, comme l’est par exemple le monde hospitalier ou l’ensemble des prestations données par toutes les pharmacies de France. Cela peut immobiliser l’action, mais ça peut aussi garantir un certain nombre de libertés à l’intérieur, un certain nombre d’équilibres qui ont été acquis très longuement. Parce que, quand on voit l’histoire de l’institution hospitalière – je rappelle au passage que le mot vient de « hospece » (latin) qui veut dire l’hôte, la personne qu’on abrite chez soi – au Moyen Age, perpétuellement, on se préoccupe de revenir à la bonne forme parce que, dès qu’une institution humaine apparaît, elle a tendance à se dégrader pour une raison ou pour une autre. A partir de la Révolution de 1789, on va avoir une idée totalement différente de la réforme. Dans la réforme politique actuelle, ce n’est plus du tout pareil parce qu’on a une situation présente, on a des situations antérieures qui sont l’histoire de l’institution qu’on peut faire et on peut préférer le passé mais on peut

aussi dire: c’est impossible de retourner au passé, ce qui est toujours le cas. Et on va donc ménager l’avenir pour avoir des formes, encore une fois, qui soient meilleures que les formes actuelles. Encore une fois, quand on parle de la réforme, on a oublié qu’il y avait la forme dedans, parce que la réforme peut très bien, dans la tête des intéressés, être : « Ça va être mieux, je vais avoir plus d’argent, je vais être plus libre », enfin des avantages qui peuvent être abstraits, concrets, désintéressés ou intéressés, mais de toute façon qui n’ont plus rien à voir avec l’idée de forme. Or, il est vrai que le mot continue à dire quelque chose qu’on est obligé de respecter qui est que, pour réformer, il faut changer une structure, une forme. Et ce changement de structure et ce changement de forme, c’est l’objet-même des réformes mises en avant par les gouvernements successifs et, en particulier, par le gouvernement actuel. Pour la réforme avec un grand « R », c’est-à-dire l’emploi absolu de ce mot, c’est aussi dangereux et aussi peu utilisable que la révolution avec un grand « R ». Toute révolution et toute réforme se traduisent par des actes qui concernent une société précise et qui vont dans une direction qui est celle que les politiques, les détenteurs du pouvoir, ont définie. En tant que sémanticien, quand on regarde quel est le sens des mots, on est bien obligé de reconnaître que la «réforme point», ça ne veut absolument rien dire. Parce que changer la forme, ça peut être aussi bien ce que j’ai appelé par dérision dans une chronique la « déforme », c’est-à-dire qu’on prend la forme et on l’abolit, on la supprime, on la déconstruit comme disent les philosophes et on arrive à quelque chose qui est la suppression d’un état constatable, qu’on peut observer, mais pas du tout une forme nouvelle.

Et quand on fait des réformes, on est plus près de la réalité, mais encore faut-il expliquer très précisément à quel genre de forme elles s’appliquent. Et c’est un peu ça le problème du discours politique, c’est qu’il se réfugie dans des principes abstraits et il agit tout au contraire avec des mesures extrêmement concrètes. Et on voit bien que, derrière l’esprit de la réforme, il y a un esprit d’économie qui, il est vrai, devient absolument inévitable en matière de crise, mais auquel on peut remédier de diverses façons. On remarque qu’on ne parle pas de réforme quand il s’agit justement de réformer moralement et en profondeur; par exemple, d’interdire aux sociétés qui sont en difficulté ou qui sont aidées par l’Etat actuellement de distribuer des avantages, alors qu’il n’y a pas de dividendes réels. Cet esprit de réforme débouche sur autre chose, c’est une espèce de prolifération absolument monstrueuse – tous les spécialistes le disent – des législations. Il y a tellement de lois que, primo, on ne les connaît plus. « Nul n’est censé ignorer la loi » devient un adage absolument impossible à réaliser, parce qu’il faudrait passer sa vie à lire les lois nouvelles tellement il y en a. Deuxièmement, les lois sont si nombreuses et parfois complètement contradictoires, qu’il devient impossible de les appliquer. Or, une loi sans application, c’est pire que rien du tout parce que cela affirme une réforme précisément. Elles sont généralement faites pour changer les choses, donc ce sont des lois de réforme obligatoirement. Il n’y a pas de loi qui dise «rien ne change», ce n’est pas la peine. Quand on m’a fait un quadruple pontage il y a une dizaine d’années et plus, à côté de moi dans ma chambre, il y avait quelqu’un qui ne parlait ni français, ni anglais, ni aucune langue maîtrisée

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Le defi des reformes

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et qui, apparemment, venait du Bengale; qui n’avait pas de carte de séjour et qui a été soigné chirurgicalement, exactement dans les mêmes conditions que moi. Moi je n’ai pas payé un « rond » quand je suis sorti de l’hôpital et j’ai des amis américains qui se seraient mis à genou pour faire des prières pour que ça devienne comme ça chez eux. Voilà le genre de choses qui sont des réformes internes qui se sont produites au cours des âges et qui sont totalement admirables. Elles sont dues naturellement à toutes les initiatives des soignants, des médecins, des chercheurs et des gestionnaires aussi. Alors, évidemment, qu’on veuille réformer parce qu’on a repéré, de-ci, de-là, des dépenses inutiles, c’est tout à fait possible. Mais il n’y a qu’à aller dans un service d’urgences d’un grand hôpital – n’en nommons pas, mais c’est facile, l’expérience se fait un jour ou l’autre – et on s’aperçoit que c’est, au contraire, cruellement les moyens qui manquent. Il y a des gens en très mauvais état qui sont obligés d’attendre pendant des heures et des heures dans un lit de fortune ou dans un couloir de l’hôpital avant de pouvoir être inscrits et d’être soignés correctement. Naturellement, il faut que l’argent vienne de quelque part. Il ne peut venir dans une société équilibrée que de la solidarité. La solidarité, on est navré de le dire, mais il n’y a pas d’autre moyen, cela

s’appelle l’impôt. Il faudra évidemment passer par là. Donc, réforme absolue, méfiance absolue. Le mot réforme, comme tous les grands mots généraux, comme égalité par exemple, sont des mots qu’il faut tout le temps interroger. C’est-à-dire que, si on voulait faire un jeu de mot, mais qui risquerait d’être assez inefficace, la première chose à faire c’est de réformer la réforme. On peut se poser la question de la pertinence de la réforme, mais moi je constate que l’utilisation de ce genre de terme est toujours en fonction de l’effet produit sur l’opinion publique. C’est-à-dire que si on a le sentiment qu’il y a une réaction positive chaque fois qu’on prononce le mot réforme, il va être utilisé à l’excès. Si on a l’impression que la politique conduite jusqu’à maintenant est l’objet de jugements négatifs, vous le constatez déjà et nous allons le constater de plus en plus, on va peut-être moins parler de réforme. La difficulté pour ceux qui gouvernent, c’est que les mots eux-mêmes sont perpétuellement à réformer et en cours de réforme parce qu’il y en a qui sont très sympathiques à un moment et, quand ils aboutissent, ils sont identités à une politique concrète appréciée avec ses effets positifs et négatifs. Là, ça devient beaucoup moins glorieux et beaucoup moins sympathique que la grande réforme qu’il faut saluer: c’est la réforme de la technique, c’est la réforme de la

science, c’est la réforme de la médecine. Lavoisier est un grand réformateur. Les gens qui ont mis au point l’électricité, aussi. La réforme qui, dans son principe, est positive, présente des risques et qui sont justement l’occasion de dire : il y a un défi auquel il faut répondre. Je pense que des associations comme la vôtre sont absolument indispensables pour modérer les élans, parfois sincères, parfois hypocrites, parfois conduits par le désir d’améliorer les choses. Il faut bien croire que les politiques sont toujours à la recherche de conserver le pouvoir et qu’ils se fichent du reste. Ils essayent de concilier les deux. Mais d’être réélus et d’avoir une activité reconnue comme positive à l’égard de leurs administrés, par exemple. Mais il n’en demeure pas moins qu’ils peuvent se tromper, tous les hommes peuvent se tromper et qu’en réalité, vouloir imposer une réforme dans un milieu qui a un professionnalisme, une expérience et des connaissances que n’ont pas justement les politiques, c’est extraordinairement dangereux. Et ça, tous les spécialistes, les gens de la recherche, les physiciens, les biologistes, les gens de la médecine, les magistrats en matière judiciaire le disent tous : la réforme ne peut venir que de ceux qui maîtrisent la forme actuelle. Alain Rey, Linguiste, Lexicographe et Rédacteur en chef de Le Petit Robert (intervention enregistrée)

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LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

La réforme de l’économie du mieux-être Un temps de pause et de recul sur cette question de la réforme est primordial, surtout quand on est pris par le rythme endiablé des réformes successives et parfois contradictoires. Patrick Viveret nous fait part ici sa vision sur cette thématique. LE RETOUR SUR LES MOTS EUX-MÊMES est une des conditions du déblocage de notre imaginaire. Quand j’ai eu l’occasion, il y a quelques années, de faire cette mission sur une autre approche de la richesse, j’ai été frappé du fait qu’il y avait un enfermement dans les chiffres. Par exemple, les chiffres de notre comptabilité nationale et de notre fameux Produit Intérieur Brut nous enferment dans une conception de la richesse qui est devenue de plus en plus contreproductive par rapport à du développement humain soutenable. Mais, au-delà de l’enfermement dans les chiffres, l’enfermement dans les mots est encore plus pernicieux. Il y a quantité de mots, si nous ne les réhabitions pas, si nous ne donnons pas l’autorisation de les faire revivre, ces mots deviennent enfermants. Pour donner deux exemples : • le mot « valeur » est un des mots les plus forts dans toutes les langues latines et c’est un des mots qui ont été le plus victimes de logique réductrice. Valor en latin, ça veut dire force de vie, le contraire de la valeur. La valeur ajoutée, c’est un supplément de force de vie. Vous voyez bien que quand le mot valeur subit une réduction économiste, par exemple dans les langues anglo-saxonnes quand on parle de value for money, ou pire, quand on arrive à dire que l’un des objectifs d’une entreprise est la création de valeur pour des actionnaires, on perd complètement le sens-même du mot valeur comme force de vie • c’est la même chose pour un mot très fort, tel que le mot métier. Métier, ça ne veut pas dire job, emploi ou travail. Métier, c’est un mot forgé au XXIIe siècle par le compagnonnage à partir de deux mots latins : ministerium pour le ministère, le service, mysterium pour le mystère. Le métier, c’est un ministère mystérieux. C’està-dire que c’est en rapport avec de

la vocation, avec du projet de vie. Ce qui est d’ailleurs le sens initial du mot profession avant sa réduction techniciste. On ne professe que ce qui nous habite. Vous êtes, vous, dans des métiers et dans des professions et dans des vocations qui sont sur le terrain de projet de vie et qui ont, par conséquent, une intensité très au-delà de la question des emplois, des jobs, du travail. Revisiter les mots, les réhabiter, se donner le droit de leur redonner sens est un élément fondamental. Et je trouve que c’est effectivement important lorsqu’on parle de réforme, au singulier comme au pluriel. Se donner le droit de revisiter les mots, c’est aussi se donner le droit, pour mieux préparer l’avenir, de regarder le temps long, à l’instar de la recommandation de Fernand Bredel, ce grand historien du temps long. Et, évidemment, quand on regarde le temps long dans des sociétés comme les nôtres qui ont été marquées fortement par la culture du christianisme, le mot réforme ne peut pas nous dispenser de faire retour sur un temps de basculement absolument fondamental dans l’histoire de nos sociétés qui a été la question de la réforme au sens de la mutation interne au christianisme que nous avons connue. Vous avez une phrase de Max Weber qui est je crois extrêmement significative, parce qu’en replaçant la question de la réforme dans le temps long du passé, elle nous aide à mieux prendre en considération les enjeux du présent et de l’avenir. Cette phrase de Max Weber était la suivante dans son ouvrage : « L’éthique protestante et l’esprit du capitalisme ». Il caractérisait l’entrée dans la modernité et qui s’est trouvée en Occident comme étant aussi l’entrée dedans ce qu’on a appelé le capitalisme par le passage, disait-il, «de l’économie du salut, au salut par l’économie». Et c’est

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important de faire retour sur ce basculement, parce qu’elle nous montre à quel point les mutations dans l’ordre économique sont toujours profondément reliées à des mutations dans l’ordre culturel – culture au sens le plus large du terme, le religieux étant une des dimensions du culturel – et puis la dimension sociétale.

« Revisiter les mots, les réhabiter, se donner le droit de leur redonner sens est un élément fondamental». Lorsqu’on passe de l’économie du salut au salut par l’économie, c’est un bouleversement profond qui vient d’un nouveau rapport au temps et d’une nouvelle vision de l’avenir. L’avenir de l’économie du salut, c’était un avenir qui était structuré par la question de l’Au-delà dans des sociétés où la moyenne de vie ne dépassait pas 30 ans et où, pendant plusieurs siècles avant l’invention du purgatoire qui a été superbement analysée par l’historien Jacques Le Goff, la représentation de l’avenir dans l’Audelà était structurée par la question du couple : salut ou damnation. Le cœur de l’économie du salut, c’était de construire un système d’indicateurs et même, plus précisément, un système comptable qui avait pour vocation de permettre aux individus comme aux groupes sociaux de savoir s’ils étaient sur le bon chemin du salut ou, au contraire, s’ils étaient en train de risquer la damnation. Et c’est pour cette raison, qu’au cœur de la comptabilité du salut, vous aviez d’un côté ce qu’on pourrait appeler la colonne des péchés pertes qui correspondaient à la gradation des risques du côté de la damnation. C’est intéressant de rappeler, qu’à cette époque, le péché mortel le plus grave, plus grave que le meurtre, plus grave que la luxure,

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plus grave que les sept péchés capitaux, c’était le prêt à intérêts. Pourquoi ? Parce que c’était le blasphème absolu. L’idée que l’argent pouvait travailler dans le temps, c’était mettre l’argent au même niveau que Dieu. C’était donc le blasphème absolu, c’était le péché mortel par excellence. Jacques Le Goff raconte dans sa thèse – qui a donné lieu à un petit livre absolument magnifique que je vous conseille qui s’appelle « La bourse et la vie » – comment il y avait un système extrêmement précis et rigoureux qui ne serait pas forcément inutile en ces temps d’explosion de revenus indécents, qui permettait, pour qu’un usurier par exemple puisse racheter son salut, de faire la distinction entre la part légitime de revenus qu’il avait acquis par son service. On appellerait cela, en termes modernes, une intermédiation financière qui est un service donnant droit à un revenu légitime, cela c’était l’usus. Et puis l’abusus lié au fait que l’argent faisait des petits par lui-même par le biais de l’intérêt composé. Cela c’était un revenu illégitime. Et, s’il voulait éviter la damnation et s’il voulait pouvoir transmettre à ses proches une part légitime, il devait redonner toute la part de revenu illégitime liée à l’argent fabriqué par l’intérêt. Quand on avait cette colonne comptable des pertes péchés, elle était équilibrée par une autre colonne, la colonne des bénéfices. Mais bénéfices – il faut toujours se souvenir de l’origine des mots : benefacio en latin –, c’est faire le bien. Les bénéfices dans la comptabilité du salut, c’était les bienfaits. Et vous voyez bien que le basculement produit par le passage de l’économie du salut au salut par l’économie est un basculement qui n’est possible qu’à partir du moment où il y a une réforme dans la représentation du temps religieux lui-même. Réforme qui a été préparée – comme le rappelait Jacques Le Goff – par l’invention du purgatoire qui, en substituant une représentation ternaire de l’Au-delà à une représentation binaire, créait en même temps les conditions sociétales d’un bouleversement lui aussi ternaire et préparait les premières conditions de l’autonomisation de l’économique et faisait, notamment, qu’un certain nombre de péchés mortels liés à la richesse monétaire n’avaient plus le même caractère de gravité, mais res-

taient pour autant dans l’ordre du péché. Et puis, ce grand basculement, introduit justement par la réforme au sens de la réforme protestante qui fait que la richesse et, notamment, la richesse monétaire, ne va plus être dans l’ordre du péché ; elle peut même devenir un indicateur du salut. Mais, en revanche, ce qui reste de l’ordre du péché, c’est la jouissance de cette richesse. Et donc les conditions-mêmes de l’accumulation du capital par l’épargne et l’investissement se trouvent réunies à partir du moment où la richesse, devenant un

« Est-ce que nous ne sommes pas justement à la fin du cycle du salut par l’économie?».

beaucoup plus radicale, au sens racinien du mot radical ? Cette question serait : est-ce que nous ne sommes pas justement à la fin de ce second grand cycle historique, analysé par Max Weber, qui serait la fin du cycle du salut par l’économie ? Pour deux raisons majeures : • d’une part, parce qu’un certain nombre des promesses du salut par l’économie n’ont pas été tenues, en particulier la promesse d’un rapport quasi automatique entre progrès technique, progrès économique, progrès social, voire progrès moral. Et nous savons bien, à travers les drames du XXe siècle et, en particulier, le drame absolu, ce mal absolu de la barbarie interhumaine qu’a représenté la solution finale, que des éléments

indicateur du salut, mais la jouissance de cette richesse étant, elle, toujours du côté du péché, évidemment les conditions de l’épargne et de l’investissement se trouvent réunies. Et le caractère systémique du bouleversement, introduit dans l’ordre culturel et religieux, crée dans l’ordre sociétal et crée dans l’ordre économique d’autres bouleversements.

• et, d’autre part, à côté de cette nonpromesse tenue par l’économique comme salut, le fait que la question du salut fait en quelque sorte retour pour l’humanité, dans les conditions laïques de la question du salut.

Si nous nous souvenons de ce grand basculement qui est à l’origine des temps modernes, nous pouvons nous poser une question qui est, je crois, extrêmement importante pour comprendre notre actualité et notre avenir et qui est au fond la suivante: est-ce que derrière ce que nous appelons crise, nous n’avons pas en réalité un phénomène beaucoup plus profond et d’ampleur historique

Lorsque nous évoquons, à travers les grands défis qui sont autant de rendezvous critiques de l’humanité avec ellemême, les défis écologiques du climat ou, ce qui est à certains égards plus important encore, la question du risque d’une sixième grande extinction, nous parlons bien du retour de la question du salut pour l’humanité. Est-ce que l’humanité va en finir prématurément avec sa pro-

de progrès technique, économique, scientifique, etc. peuvent être mis au service de la barbarie interhumaine

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pre aventure, risquer en quelque sorte une sortie de route prématurée dans son histoire ? Ou est-ce qu’au contraire, l’humanité va être capable d’utiliser les défis colossaux qui sont devant elle pour franchir un saut qualitatif dans sa propre histoire ? Le saut qualitatif qui avait été franchi par l’histoire de l’hominisation, dans l’ordre biologique, est-ce que l’humanité est capable de le franchir dans l’ordre de l’humanisation dans l’ordre politique, culturel, économique, sociétal ? A ce moment-là, nous sommes bien sur le terrain d’une nouvelle grande réforme, mais d’une réforme qui articule la question de la réforme intellectuelle morale, la question de la réforme culturelle avec les autres éléments de réformes économiques et sociétaux. Si cette hypothèse mérite d’être regardée de près, cela nous permettrait de voir à quel point, dans la figure de la crise actuelle, vous avez un couple particulièrement important à analyser qui appelle en retour des éléments de stratégie positive qui sont justement sur le terrain des nouveaux métiers, des nouvelles professions, au cœur des politiques et des économies du mieux-être qui sont le cœur-même de votre activité. Parce que ce que nous avons dans la crise du cycle historique du salut par l’économie est un couple constitué par le rapport entre la démesure et le mal-être. La démesure, ce que les Grecs appelaient lubris, est au cœur du dérèglement de nos rapports avec la nature et du défi écologique. Elle est au cœur du creusement des inégalités sociales mondiales: quand, selon les chiffres des Nations Unies, la fortune personnelle de 225 personnes est égale au revenu cumulé de deux milliards et demi d’êtres humains, nous sommes dans de la démesure. Elle est au cœur du découplage entre l’économie financière et l’économie réelle. Bernard Lietaer, un des anciens directeurs de la Banque Centrale de Belgique, rappelait, qu’avant l’entrée dans la crise financière, sur les 3 200 milliards de dollars qui s’échangeaient quotidiennement sur les places financières, moins de 3 %, 2,7 % exactement, correspondaient à des biens et des services réels. C’est donc bien de la démesure. Mais la démesure a été au cœur aussi, cette fois, dans les rapports au pouvoir de l’autre grand effondrement qui est extrêmement proche à l’échelle de l’histoire puisqu’il

« Si l’on se contente de la logique de limitation sans avoir des politiques et des économies du mieux-être, nous sommes dans la contradiction d’un toxicomane auquel on chercherait à imposer une cure de sevrage». date d’une vingtaine d’années, qui a été l’effondrement de l’empire soviétique. Les Nations Unies avaient mis en évidence en 1998 dans un rapport que les sommes qui auraient été nécessaires pour traiter les questions les plus vitales de l’humanité: la faim, l’accès à l’eau potable, les soins de base et le logement, représentaient un dixième seulement des sommes dépensées annuellement dans l’économie des stupéfiants, qui est par excellence une économie de malêtre ; représentaient le vingtième des dépenses militaires, qui est au cœur là aussi d’une économie de mal-être et de maltraitance, beaucoup plus qu’une économie de protection ; et le dixième aussi des budgets annuels de publicité. Si nous rassemblons ces éléments, nous voyons bien qu’il y a un couple qui est formé par la démesure et le mal-être et que le couple positif est, au contraire, formé par la question de la mesure, pas au sens de l’obsession quantitative,

mais de la mesure au sens de l’acceptation des limites. Mais l’acceptation des limites qui est une nécessité pour des raisons de soutenabilité écologique et sociale de nos sociétés doit s’accompagner d’un supplément de qualité dans l’ordre de l’être. Parce que si l’on se contente d’avoir simplement de la logique de limitation sans avoir des politiques et des économies du mieux-être, nous sommes dans la contradiction d’un toxicomane auquel on chercherait à imposer une cure de sevrage. S’il n’a pas une perspective positive au-delà de sa cure, il préfèrera encore sa toxicomanie. Et sortir de sociétés qui sont des sociétés de consolation et qui utilisent la consommation comme consolation des éléments de mal-être que sont la course perpétuelle, le stress renouvelé, le fait de considérer autrui comme un rival menaçant, tous ces éléments qui sont constitutifs d’un mal-être et que l’on doit en permanence compenser, consoler par un rêve

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Le defi des reformes ce que l’on appelle réforme au sens limitatif du terme et qui s’est trouvée souvent une espèce d’hésitation entre deux cycles qui eux sont des cycles courts : un cycle plutôt marqué dans les années 1970 par des excès de régulation et de gestion bureautique et un cycle dont nous sortons à peine qui a été, au contraire, marqué dans les années 1980 par des excès de dérégulation.

« Le cœur des nouveaux enjeux des réformes à venir est centré sur la question des métiers du mieux-être».

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de mieux-être dont la publicité est le vecteur par excellence puisque vous savez comme moi que ce que nous promet la publicité, ce ne sont pas des objets. Il suffit de regarder une campagne publicitaire: c’est de la beauté dans le rapport à la nature, c’est de l’amitié, de la paix, de l’amour dans le rapport à autrui, c’est du bonheur, c’est de la sérénité, c’est de l’authenticité. C’est-à-dire que c’est une promesse dans l’ordre des rêves, dans l’ordre du développement, dans l’ordre de l’être, mais qui nous fait croire que c’est par une consommation dans l’ordre de l’avoir que nous accéderons à cette promesse. Et c’est là que se trouve le mensonge.

ce cycle historique que nous sommes en train de vivre, la sortie positive de cette crise systémique qui appelle une réponse elle-même systémique, c’est l’alliance de l’acceptation des limites, l’alliance de la frugalité, de la sobriété, avec la question du mieux-être, avec la question du bien vivre, pour reprendre un terme fort évoqué lors du dernier forum social mondial qui s’est tenu en Amazonie, alors, à ce moment-là, nous voyons bien que le cœur des nouveaux enjeux des réformes à venir est centré sur la question des métiers du mieuxêtre, des métiers comme ministères mystérieux. Et là, vous êtes au cœur de ces projets !

Si nous rassemblons ces éléments et si nous disons que la sortie positive de

Cette approche nous permet, en quelque sorte, d’aller faire un tri sélectif entre

Si nous plaçons la question de la réforme dans une perspective historique plus longue, plus positive, qui est celle de la question des ministères, nous voyons que l’un des enjeux fondamentaux au service de politique et d’économie du mieux-être, c’est d’allier le meilleur de la créativité et de la souplesse que l’on retrouve, par exemple, dans le secteur privé, avec le meilleur d’une logique d’intérêt général qui correspond, par exemple, à votre exigence de non-lucrativité. Et que ce couple-là qui est positif est évidemment l’alternative nécessaire à l’autre couple extrêmement destructeur qui a eu tendance à se mettre en place au cours de ces dernières années et qui avait plutôt tendance à cumuler les inconvénients de la marchandisation à outrance avec les inconvénients de logique bureaucratique. Vous voyez que la vision longue de la question des cycles historiques peut nous permettre en même temps d’aller travailler sur les défis de l’avenir, en cessant d’être simplement ballottés par les cycles courts de réformes successives, reprendre de la force –comme l’évoquait Florence Leduc dans son intervention initiale –, c’est-à-dire se redonner une capacité de donner au mot valeur son sens initial de force de vie, au mot métiers leurs sens initiaux de vocations, de professions au service du mieux-être. Et, si nous sommes dans cette perspective, nous sommes effectivement dans une ambition qui permet de donner sens et de donner force à la capacité de vivre au présent, dans sa difficulté, dans son incarnation; mais un présent qui est, à ce moment-là, habité par ces enjeux de transformation. C’est au fond ce que résumait bien Oscar Wilde dans une de ses phrases magnifiques quand il disait : « Il faut avoir des rêves suffisamment grands pour ne pas les perdre de vue au fur et à mesure qu’on les poursuit ». Patrick Viveret, Philosophe et anthropologue

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«Nous sommes à un sacré carrefour» Ancienne Secrétaire d’État aux personnes handicapées, actuelle députée du Val-deMarne mais aussi Présidente de fondation, Marie-Anne Montchamp nous apporte son éclairage.

dès l’ingénierie de nos futurs systèmes, la logique sanitaire, la logique médicosociale. Une aspiration très ancienne de nos mandants, de tous ceux que nous connaissons et qui, au bout de la chaîne, attendent un accompagnement de qualité, une réponse à 360° là où, jusqu’à présent, nous leur avons souvent proposé un parcours du combattant où il s’agissait pour eux de faire leur marché auprès de professionnels distincts s’ignorant les uns les autres, pour se construire un accompagnement personnalisé dans des situations complètement individuelles.

POUR RÉFLÉCHIR À LA QUESTION DE LA RÉFORME, comme la question des mots et la question linguistique étaient très présentes je le savais dans les propos de ceux qui m’ont précédée, il y a une chose qui m’est revenue spontanément en préparant cette intervention : c’est la question du langage, mais moins à travers les mots qu’à travers leur assemblage et à travers ces deux axes qui structurent notre discours de façon permanente qui est l’axe de la grammaire où les mots s’enchaînent les uns aux autres pour produire des idées puis cet axe beaucoup plus vertical qui est l’axe du choix, où en fait on hésite pour produire des nuances et pour créer des priorités dans le choix des termes que l’on utilise. Je me disais qu’aujourd’hui, si on veut en quelque sorte démarquer les réformes les unes des autres, je ferais un grand distinguo entre ce que j’appellerais les réformes de maintenance, destinées à réparer le système existant pour sa pérennité en préservant soigneusement les institutions telles qu’elles sont, au risque parfois de faire le choix de l’immobilisme, alors même qu’on parle du progrès et la réforme, beaucoup plus fondamentale, qui consiste à produire des articulations nouvelles, articulations syntaxiques, en proposant à des acteurs qui ne sont pas traditionnellement articulés les uns aux autres et qui ne travaillent pas habituellement dans le même système, de produire des innovations d’organisation, des innovations sociales, en même temps qu’effectivement on peut chercher – et c’est l’axe de la verticalité – à bouleverser les hiérarchies traditionnelles. Pour tenter d’illustrer mon propos, je me référerai à l’actualité législative, somme toute assez récente, en parlant d’un texte qui, je sais, a beaucoup occupé la FEHAP. Monsieur le Président, vous avez été très actif, et j’ai eu l’occasion de recevoir des émissaires pour alerter le

Les ARS : une avancée pour notre système

« Oublier les bénéficiaires, oublier les usagers, serait une erreur fatale». politique sur le risque d’oublis fâcheux qui pouvaient ici et là se faire jour, ou même pour renforcer certains aspects de la loi HPST. J’évoquerai aussi la loi que je connais peut-être le moins mal, celle que j’ai contribué à faire adopter à l’Assemblée en 2005 portant, encore une fois, réforme de la politique du handicap. Mais aussi d’autres sujets qui vous tiennent à cœur : la question du cinquième risque. Pour ce qui concerne HPST, on a là en germe –parce que rien n’est fait encore, d’abord parce que la loi est dans la navette et parce qu’en plus il faudra que cette loi soit appliquée, ce qui est encore une autre affaire – cette idée d’articulation innovante avec, en particulier, la création par le texte des futures Agences Régionales de Santé. Ce défi qui, pour le coup, me semble vraiment réformateur, qui consiste à prétendre que l’on peut désormais associer de manière extrêmement intime, dès la conception,

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Si nos ARS voient le jour dans l’esprit que, je crois, le législateur a voulu leur donner, avec votre aide et dans cette coproduction – toujours cette idée de syntaxe dont je parlais tout à l’heure –, je pense que nous allons produire une avancée extrêmement importante qui marquera pour longtemps nos systèmes sociaux et de protection sociale. Une avancée qui les marquera dans les processus qu’ils seront capables de mettre en œuvre, les marquera dans l’idée qu’il n’y a pas désormais ou qu’il n’y aura plus de prévalence d’un système sur l’autre mais que ces deux systèmes pourront ensemble coproduire des solutions originales. Une avancée qui marquera aussi sans doute nos réflexions demain sur les modes de financement et sur les allocations de ressources aux uns et aux autres. Mais cette dimension, il faudra que nous ayons le souci d’en vérifier l’application précise par des systèmes de contrôle et de pilotage intégrés. Oublier les bénéficiaires, oublier les usagers comme on dit, oublier ceux qui sont à l’origine de l’expression du besoin serait une erreur fatale et ferait de la réforme une manière de normer un système contraignant qui,

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Le defi des reformes ••• du coup, perdrait de son efficacité et de sa pertinence. J’ai été très marquée, lors des travaux sur la loi 2005 pour la politique du handicap, en constatant cette réalité que souvent on oublie de formuler, c’est que dans notre paysage français de la protection sociale et, en particulier, sur le champ du handicap, ce sont les familles, les personnes qui ont structuré ce secteur. Et que, curieusement, là où notre Etat jacobin est tellement prompt à décider d’en haut, à normer et à imposer, nous devons ce tissu absolument remarquable de solutions, comme on dit parfois, pour les plus fragiles d’entre nous, à cette capacité d’innovation, à cette audace infinie, à cette aversion au risque si faible qui a été celle des familles des personnes handicapées qui ont, en fonction des sujets, dans leur coin de France, sur leur bout de territoire, fabriqué tout ce tissu qui, aujourd’hui, s’est structuré et, au-delà de se structurer lui-même, structure nos politiques sociales. Là, j’en viens à ce deuxième axe que j’évoquais qui est celui de la verticalité et celui du choix. L’axe qui, quand on parle, fait qu’on va choisir ou pas le mot réforme, qui fait que l’on va plus ou moins appuyer sur une notion pour aborder une question de nuance, c’est cet axe de la hiérarchie des sens que l’on apporte effectivement quand on construit une approche réformatrice.

Le rôle de la CNSA Vous évoquez souvent dans vos propos le rôle de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, qui est – j’ose dire – un OVNI dans nos systèmes de protection sociale. Pourquoi un OVNI ? Vue de loin, elle ressemble à une institution comme les autres. Mais vue d’un peu près, on a su associer l’Etat, évidemment, les partenaires sociaux, à n’en pas douter mais aussi les associations

SODEXO

représentées dans le tour de table de la Caisse Nationale de Solidarité et les collectivités locales. Cela veut dire que l’on a pensé puissance publique, que l’on a pensé partenariat social, mais que l’on a aussi pensé ancrage territorial et genèse, ingénierie de projets, en soutenant les initiatives associatives. Faire la Caisse Nationale de Solidarité, faire

Compensation pour le Handicap ? C’est partir du projet de vie de la personne handicapée. C’est analyser son besoin de compensation pour lui permettre de réaliser son projet de vie. C’est construire avec elle, comme on ferait un devis, les moyens qu’il faudra solvabiliser pour qu’elle puisse être indépendante et faire ce qu’elle veut faire. Une approche

«C’est analyser son besoin de compensation pour lui permettre de réaliser son projet de vie. C’est construire avec elle, comme on ferait un devis, les moyens qu’il faudra solvabiliser pour qu’elle puisse être indépendante et faire ce qu’elle veut faire ». adopter par le législateur cet OVNI, contre la volonté plus ou moins explicite de nombre de tenants des institutions traditionnelles, cela a été une réforme qui est passée quasi inaperçue, c’était en août 2004. Mais c’était une audace marquante. Car, demain, nous avons là un marqueur que nous pourrons réutiliser pour structurer les petits de cette réforme-là et proposer – et j’en suis convaincue – si nous nous en donnons la peine, si nous avons assez conscience du fait que maintenant nous changeons d’époque, que l’ordre des choses doit être repensé et revisité, de réformer plus profondément encore nos systèmes sociaux. Pourquoi ? Parce qu’en créant, par la loi de 2005 et par la loi de 2004, à la fois la Prestation de Compensation du Handicap, la PCH, et à la fois la Caisse Nationale de Solidarité, nous avons en quelque sorte créé un diptyque qui permet d’impulser dans ce paysage un outil de contrôle, un outil ressource, de savoir et de compréhension, tout en même temps qu’un système ascendant, là où nous ne savions raisonner traditionnellement que de manière descendante. Je vais préciser ma pensée : qu’est-ce que c’est que la PCH, la Prestation de

Vauban Humanis

ascendante qui part du besoin pour construire la solution, opposée totalement à cette logique de financement public barémisé qui descend en pluie de manière indistincte sur un ayant droit

« C’est partir du projet de vie de la personne handicapée ». mis au même niveau que l’ayant droit de la porte d’à côté, alors même que son besoin diffère. Il faut que nous ayons en tête la genèse de cette nouvelle vision de la construction d’une prestation sociale pour que, demain, nous soyons capables d’imaginer, pour le cinquième risque notamment, un chemin inédit. L’idée n’est pas d’opposer les uns aux autres, mais de chercher des voies troisièmes, des points de médiation permettant de faire émerger des modèles de troisième génération, là où notre pensée est par trop binaire. Opposer l’autorité au conseil, opposer le non-choix barémisé au projet de vie, opposer la maltraitance ordinaire d’une société autoritaire qui écrase les réalités individuelles à l’idée d’une soutenabilité fondée sur la coopération, la responsabilité, la

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CACIC

LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

••• coproduction, c’est je crois une question qui nous est posée maintenant.

Le PLN constitue la 3e voix Et, dans vos propos tout à l’heure Patrick Viveret, j’entendais interpréter, avec ma sensibilité propre, cette invitation à creuser cela. Or, précisément, il me semble que vous êtes cette voie troisième. Opposer de manière caricaturale le public au privé, privé lucratif, public généreux et dépensier, pour analyser cet apport spécifique que vous conférez en apportant cette troisième hypothèse dans un modèle si bien ordonné qu’on finirait par l’oublier tellement on le connaît et tellement on pourrait le passer sous silence, c’est pour ça qu’il faut être prudent quand des lois sont discutées. C’est je crois quelque chose d’extrêmement important. Il y a une phase que j’ai toujours en tête, je la traîne avec moi dans mes diverses activités. Cette phrase est de Valéry – mais je parle sous votre contrôle – qui

Association OETH

est : « Le fond de la pensée est pavé de carrefours »… Nous sommes à un sacré carrefour. Et je pense que par cette conscience que vous avez de la force que vous représentez, de votre apport à une vision refondée, globale, soutenable, bien traitante, sur un modèle économique original, c’est un devoir que de la faire prospérer. C’est pour ça que c’était audacieux ce temps des mots et des idées en début de votre Congrès, après votre Assemblée générale. Mais c’est un véritable investissement, en tout cas c’est comme cela que je le perçois. Et je vous souhaite, vraiment du fond du cœur, que sur ce chemin chacun puisse, autant qu’il le souhaitera, faire son parcours. En revanche, c’est à un apport collectif que cette contribution reviendra. Marie-Anne Montchamp, Députée du Val-de-Marne, ancienne Secrétaire d’Etat aux Personnes handicapées

STAN LE SCOLAN RH ET CONSEIL

CAHPP

Le defi des reformes Concurrence et éthique INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT Marie-Eve Joël , Professeur à l’Université Paris-IX Dauphine, Directrice du Laboratoire d’Economie et de Gestion des Organisations de santé Elisabeth G. Sledziewski , Philosophe, Maître de Conférence à l'Université de Strasbourg (IEP/Faculté de droit) Florence Leduc , Directrice de la Formation et de la Vie associative de FEHAP.

La concurrence est aujourd’hui une réalité à laquelle le secteur médico-social ne peut plus échapper. Celle-ci bouleverse le mode de fonctionnement du secteur Privé Non Lucratif, en entraînant un alignement du mode de fonctionnement du privé, du PNL et du public. LA CONCURRENCE est à la fois une situation objective « que le meilleur gagne » et un comportement subjectif « le souci que chacun des protagonistes aura d’être le meilleur ». L’éthique, si l’on suit la définition qu’en donne Lévinas, est la conscience que les sujets ont d’agir pour et devant autrui : son sens se construit donc bien sous le regard d’autrui, ce qui va à l’encontre de la logique individualiste de la concurrence. Or, la saine gestion ne peut être conçue comme exclusive de la logique du juste soin. L’hôpital devrait en théorie être le lieu de l’éthique le plus haut, le lieu de l’« hospitalité » par excellence où se rencontrent un malade et un soignant, un dépositaire du savoir et un être en attente d’être aidé. Si ces logiques entrent durablement en conflit, l’arbitrage ne saurait dès lors se faire qu’au profit des valeurs de soin qui garantissent le sens de l’œuvre de santé. Un certain nombre de mesures vont à l’encontre-même de cette primauté du soin. L’application de la T2A aux soins palliatifs suppose ainsi non seulement un tri des malades à l’entrée, mais aussi la nécessité du transfert de patients d’un hôpital à un autre, au bout d’un certain nombre de jours, ce qui va à l’encontre de l’intérêt-même du patient. De même, les conflits parmi les membres du personnel qui préfèreront tel ou tel établissement en raison des conditions de travail s’opposent au principe d’un accès au soin qui soit le même pour tous. La demande éthique est, en effet, fortement tributaire de la fragilité des populations prises en charge. L’éthique est inextricablement liée à l’acte soignant.

On ne peut parler que d’une éthique de situation. Il n’y a pas, en effet, de discours éthique tout fait, d’où la nécessité de penser l’éthique en termes évolutifs. La concurrence ne s’immisce pas uniquement dans le fonctionnement des établissements, elle s’immisce au cœurmême des relations individuelles entre le praticien et son patient, d’où la confrontation problématique entre ce que le médecin devrait faire et ce qu’il peut faire réellement, à l’aune de la contrainte économique qui pèse sur lui. Le patient est la première victime d’un mésusage de la concurrence. Les individus doivent être vigilants à l’égard de ces dérives, notamment en ouvrant le débat public à ces questions. Pour que la concurrence fonctionne, il faut aussi une stratégie d’action élaborée, définie, à partir d’un diagnostic commun à l’ensemble du personnel, afin que chacun puisse donner sens à son action. De fait, la concurrence ne doit pas être diabolisée. Celle-ci peut ainsi par certains côtés amener une amélioration de la culture gestionnaire du Privé Non Lucratifqui n’est pas à rejeter d’emblée. Le PNL a, en effet, à apprendre du privé, ne seraitce que par la mutualisation des moyens et des compétences. Le débat éthique n’est d’ailleurs pas propre au PNL et se pose dans tous les secteurs. La concurrence pourrait alors être un lieu de confrontation des méthodes de gestion. L’irruption de la concurrence répond aussi à une évolution de la société dont il faut tenir compte. La logique d’aide et de solidarité qui primait dans la société sous les trente glorieuses a fait place, depuis les années 80, à une logique dominée par la dimension économique.

L’idéal de prise en charge du besoin se heurte alors aux limites de la générosité de la collectivité. La contrainte économique et la rareté des ressources nées de l’imposition nécessitent un arbitrage entre des questions qui ont chacune un coût. L’éthique peut jouer un rôle dans ces arbitrages, mais celui-ci reste limité. Face à des moyens qui se raréfient, le gestionnaire peut être amené à faire des choix qui entrent en contradiction directe avec l’éthique, d’où le fait que la question éthique ne puisse se poser qu’au-delà d’un certain seuil de moyens. En définitive, s’il faut veiller à ce que l’outil qu’est l’argent ne devienne pas une finalité en soi, le déni radical de la nécessité de la concurrence n’est pas non plus la solution. De fait, on ne doit pas moraliser quelque chose qui n’est pas moral en soi. Deux risques se présenteraient alors : d’une part, l’utopie qui consisterait à confondre l’idéal et la réalité, d’autre part, le pharisaïsme qui consisterait à utiliser l’éthique comme un alibi pour refuser une adaptation qui s’impose. La concurrence doit être incorporée et adaptée au sens de l’action hospitalière, à savoir l’éthique. Cette intégration ne se fera pas sans résistance et sera donc porteuse de résiliences qui, à terme, témoigneront de la capacité du PNL à s’adapter aux nouvelles exigences auxquelles il doit faire face. Manon Derrienic, Membre du projet collectif Sciences Po-FEHAP

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Les ressources humaines dans les établissements PNL INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT Jean-Denis Combrexelle, Directeur général du Travail au ministère Ghyslaine Wanwanscappel, Directrice générale-adjointe de l’ADAPT, Présidente de l’UNIFED, Vice-présidente de la FEHAP Guy Courtois, Vice-président du SNASEA et de l’UNIFED

Les nombreuses réformes récentes ont des impacts directs en matière de ressources humaines. Le but de cet atelier a été d’explorer les spécificités de la gestion des ressources humaines dans les établissements PNL depuis ces récentes évolutions.

LE THÈME DU CONGRÈS : « Le défi du Privé Non Lucratif face aux Réformes » s’est décliné très concrètement lors de cet atelier sur les spécificités de la gestion des ressources humaines dans les établissements PNL. Durant l’atelier, animé par Francis Morel, Directeur Général des Hôpitaux Privés de Metz, plusieurs questions ont été abordées par les divers intervenants – Jean-Denis Combrexelle, Directeur Général du Travail (Ministère du Travail), Ghyslaine Wanwanscappel et Guy Courtois, respectivement Présidente et Vice-président de l’UNIFED –, notamment celle sur les conséquences de la nouvelle donne législative. En effet, la question essentielle était de savoir : quelles sont les conséquences des réformes pour la gestion des ressources humaines ? Les intervenants ont, à plusieurs reprises, souligné l’importance de s’emparer des réformes, de les utiliser à bon escient, en développant une vision de la gestion tournée vers l’avenir. Le législateur privilégie désormais le niveau local des négociations? Qu’à cela ne tienne ! Le secteur Privé Non Lucratif doit savoir s’adapter et, puisque la loi se contente de fixer les grands principes de gestion sans pour autant rentrer dans les détails, chaque établissement pourra s’emparer de cette réforme pour décliner localement son organisation en fonction des réalités de son propre terrain et ainsi trouver une réponse adaptée à ses problématiques internes. Il s’agit de sujets aussi importants pour

le fonctionnement de l’entreprise que : l’organisation et l’aménagement du temps de travail, la Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC)… Les négociations nationales ne serontelles pas dans ce cas amenées à s’inscrire désormais dans une dimension de régulation sociale dont le rôle consistera à définir un cadre en matière de politique sociale qui pourra, ensuite, être décliné au niveau des entreprises ? Il convient de cesser de réduire la gestion des ressources humaines à la Convention Collective de 1951 : l’organisation du travail, les conditions de travail doivent être pensées dans une perspective locale. La gestion des ressources humaines au plus près du terrain est essentielle, elle permet, dans le cadre d’une vision prospective, d’apporter des réponses en adéquation avec les besoins. Encore plus à l’heure actuelle, ces réformes nécessitent une gestion des ressources humaines dynamique et souple, adaptée aux nouveaux métiers, aux problèmes de démographie et à l'évolution des modes de financement des établissements. La FEHAP est prête à aider ses adhérents et à leur donner les outils nécessaires pour qu’ils soient le mieux à même de s'emparer des réformes et d'en tirer le meilleur parti. L’important est de permettre aux adhérents d’agir, d’entrer dans le droit commun de la négociation. Il appartient à la FEHAP de développer une ingénierie permettant de donner

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aux entreprises les moyens de s’inscrire dans le mouvement actuel de décentralisation des négociations au niveau micro-économique. Les intervenants ont également souligné l’absence de représentativité dont souffre le secteur Privé Non Lucratif en matière de dialogue social. La représentativité pour les employeurs du secteur ne tient pas uniquement à la représentativité électorale – bien que les dernières élections prud’homales aient constitué une première base de représentativité (progression de 11 % à plus de 19 %) –. La représentativité passe également par la capacité d’un secteur d’activité à être un acteur fondamental dans le champ d’intervention économique qui est le sien. Il ne tient désormais qu’à chacun de s’emparer des réformes et de démontrer que les entreprises du secteur Privé Non Lucratif ont tout pour être un acteur incontournable. La FEHAP est prête à aider ses adhérents à relever le défi des réformes. Annaïta Shirin Zadeh, Membre du projet collectif Sciences Po-FEHAP

Le defi des reformes L’évaluation dans les établissements INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT Raymond Le Moign, Directeur de l’accréditation et de la certification de la HAS Michèle Pondaven, Chef de projet du service évaluation de l’ANESM Patrice Blanc, Directeur-adjoint du Centre Beauséjour

L'évaluation dans les établissements sociaux et médico-sociaux et la certification dans les établissements sanitaires : quelles opportunités ? Quelles interactions possibles ? Quelles ouvertures sur d'autres dispositifs ? ALORS QUE L’ÉLABORATION DE LA V2010 pour la certification des établissements de santé est en cours et que l’évaluation externe des établissements sociaux et médico-sociaux va démarrer en juin 2009, ces questions sont au cœur du mouvement de réforme que connaissent ces structures. C’est dans ce contexte que Raymond Le Moign de la Haute Autorité de Santé (HAS), Pascale Dorenlot de l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ANESM), et Patrice Blanc du Centre Beauséjour à Hyères, nous ont fait part de leur point de vue, au cours d’un atelier animé par Vincent Renault, Administrateur de la FEHAP, et Marine Darnault, Directrice du Secteur Social et Médico-Social. Plusieurs constats sont ressortis de cet atelier Pour Patrice Blanc, la démarche-qualité élaborée au sein d’une même association gestionnaire gérant à la fois des activités sanitaires et médico-sociales doit donner lieu à un enrichissement mutuel entres ces différentes activités, dans le cadre d’une démarche unique intégrant bien évidemment des déclinaisons spécifiques. L’évaluation et la certification doivent profiter d’apports réciproques. La gestion des risques, les problématiques d’hygiène et de sécurité, la culture palliative, issues du sanitaire, peuvent également enrichir le secteur médico-social. Réciproquement, la bientraitance et le fait de concevoir les établissements comme des lieux de vie peuvent enrichir le secteur sanitaire. Il est à rappeler que les usagers du sanitaire et du médico-social sont souvent les mêmes personnes, à des stades différents de la vie.

La transversalité qui caractérise la FEHAP, constituée d’établissements et de services sanitaires, sociaux et médicosociaux, peut donc représenter un atout dans le cadre de cette démarche. Pour l’ANESM, l’évaluation doit également être pensée comme une dynamique et non comme une photographie prise à un moment précis. Il est important d’impliquer les équipes dans cette dynamique de qualité qui doit tendre vers une perpétuelle amélioration. Il faut rappeler que l’évaluation externe sociale et médico-sociale est distincte de la certification HAS des établissements. La HAS recommande alors d’éviter toute confusion entre ces deux dispositifs distincts qui, toutefois, bien sûr, ne doivent pas s’ignorer non plus. Il semble aujourd’hui prioritaire de concilier calendriers et procédures, ainsi que de promouvoir l’utilisation coordonnée des résultats de ces deux démarches distinctes. Au regard de la diversité des adhérents de la FEHAP, il est d’une grande importance de construire des passerelles. Qui

plus est, les structures ne doivent pas être évaluées isolément, mais intégrées dans leur milieu. L’articulation est également à penser avec les autres démarches du type certifications AFNOR, Qualicert… Si de telles certifications ne remplacent évidemment pas l’évaluation externe, permettent-elles de l’alimenter. Par ailleurs, l’absence de financement par les autorités de tarification de l’évaluation externe demeure problématique pour nombre de structures sociales et médico-sociales. Cet atelier – premier débat associant la HAS, l’ANESM et des acteurs de terrain – a permis de faire émerger les nombreuses problématiques du sujet et la nécessité de continuer à travailler ensemble. Au regard de notre diversité et alors que la liste des organismes habilités à procéder à l’évaluation externe va être publiée prochainement, cet échange est essentiel. Florien Cahagne,Membre du projet collectif Sciences Po-FEHAP

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Coopérer ou ne pas coopérer : risques et opportunités INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT Fabrice Laurain, conseiller technique à l’ARH de Picardie, en remplacement de Pascal Forcioli, Directeur de l’ARH de Picardie Laurent Houdart, Avocat au barreau de Paris, spécialiste du droit de la santé Bernard Lecat, Directeur de la Fondation Lenval Hôpital pour Enfants à Nice, administrateur FEHAP.

Face aux réformes en cours, et, notamment, la mise en place des futures CHT dans le cadre du projet de loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST), la coopération se révèle être un outil indispensable au positionnement stratégique des acteurs Privés Non Lucratifs.

LES DIFFÉRENTS INTERVENANTS se sont tout d’abord entendus sur le fait que la question n’était plus celle de « coopérer ou ne pas coopérer ? », mais bien celle de « comment coopérer ? ». La coopération semble, en effet, aujourd’hui plus encore qu’auparavant, indispensable aux acteurs PNL pour s’associer entre eux ou mutualiser leurs compétences avec des acteurs d’une autre nature. Si la coopération permet de surmonter des contraintes de nature réglementaire (obligation de permanence de soins, autre exemple) ou économique (réunion d’établissements déficitaires, par exemple) et vise à éviter des ruptures dans les parcours de soins, elle est nécessaire au positionnement stratégique du secteur PNL face à l’émergence de nouveaux acteurs, tels que les futures Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) qui réuniront uniquement des établissements publics de santé. Le projet de loi HPST prévoit effectivement de nombreuses transformations dans le domaine de la coopération et offre de nouvelles opportunités aux acteurs PNL. La mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) constitue une première transformation. Les futures ARS devraient être des interlocuteurs privilégiés intervenant dans un champ élargi et favorisant une meilleure coordination et une plus grande visibilité. Par ailleurs, le projet de loi HPST introduit une nouvelle diversification des

outils de coopération à la disposition des établissements. Si les outils traditionnels – convention, Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS), Groupement d’Intérêt Public (GIP), Groupement d’Intérêt Economique (GIE), pour les principaux – sont maintenus, de nombreuses innovations sont introduites par le projet de loi. La perspective de la transformation des GCS en établissement de santé peut ainsi s’analyser comme une opportunité intéressante pour le secteur Privé Non Lucratif. Le témoignage de Bernard Lecat est révélateur de cette situation : le GCS formé entre le CHU de Nice et la Fondation Lenval ayant vocation à devenir un établissement de santé. Toutefois, cette qualification juridique du GCS en établissement de santé comporte également des risques inquiétants de nationalisation ou de privatisation des autorisations sanitaires. Une autre innovation importante réside dans la possibilité ouverte aux GCS de droit privé de choisir leur tarification (échelle publique ou échelle privée).

dans une position intermédiaire entre des établissements publics bénéficiant d’un soutien politique et de l’appui des ARH et des acteurs privés disposant d’une capacité financière souvent supérieure. Il ressort des différentes questions de la salle que la coopération ne doit pas se transformer en une absorption pure et simple : la coopération ne doit pas être forcée mais rester incitative et fondée sur la volonté des acteurs ; elle doit respecter les cultures et identités de chacun des partenaires. La politique managériale consistant à gérer les différents statuts de personnels revêt une importance particulière dans cette perspective. Bien que parfois difficile à mettre en œuvre, la coopération apparaît indispensable à la pérennité des structures et constitue, en conséquence, un enjeu stratégique majeur pour le secteur PNL. Henri-Charles Croizier, Membre du projet collectif Sciences Po - FEHAP

L’atelier a également été une occasion d’expression des différentes craintes des établissements liées à la coopération. La mise en place des futures CHT, considérées comme un instrument de restructuration du secteur public, réunissant les seuls établissements publics, suscite des interrogations quant au positionnement des acteurs PNL. Ces derniers se trouvent

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Le defi des reformes La réforme de la gouvernance du secteur Privé Non Lucratif INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT Maryvonne Lyazid, adjointe du Directeur Général de la Fondation des Caisses d’Epargne pour la Solidarité Didier Gaillard, Président de la conférence des présidents de CME du PNL Didier Ernst, Président de la Fondation des Diaconesses de Strasbourg et Président de l’école de management de Strasbourg Bernhard Kitous, professeur à l’IEP de Rennes, spécialiste de la question du management de la sphère sanitaire

Cet atelier fut l’occasion de confronter différents points de vue sur la notion de gouvernance et ses implications. Praticiens et universitaires ont pu livrer leurs expériences et leur vision d’une notion au cœur de la réforme initiée par la loi HPST.

LA GOUVERNANCE DES ÉTABLISSEMENTS PNL est souvent considérée comme unique et fait partie intégrante de sa spécificité. On se trouve cependant à la croisée des chemins avec une évolution institutionnelle s’imposant au PNL (loi HPST, influence du droit communautaire). Dans ce cadre, les intervenants ont tenté de souligner la singularité du secteur Privé Non Lucratif en mettant en exergue ses avantages mais aussi ses faiblesses. Pour eux, la gouvernance est «un projet politique et stratégique » dans lequel collaborent les médecins et les gestionnaires. Précurseur dans ce domaine, il tente de réconcilier les concepts d’entreprise managériale et d’entreprise de santé.

L’établissement PNL : une entreprise Selon Didier Ernst, l’établissement de santé est une entreprise s’appuyant cependant sur une finalité humaine supérieure. La gouvernance d’un établissement de santé, particulièrement dans le PNL, est parfois marquée par un

relatif cloisonnement existant entre les différents acteurs de l’établissement PNL, principalement les médecins et les acteurs « managériaux », deux mondes qu’il faut absolument « réconcilier ». Il est aussi impératif d’avoir un conseil de surveillance équilibré, regroupant en son sein des professionnels du management, des membres disposant de contacts et d’appuis et de personnes ayant une parfaite connaissance des racines de l’entreprise. Enfin, il est primordial de mettre en place des outils de management et de progrès au sein de l’établissement, notamment en faisant appel à des techniques « maintes fois éprouvées » dans le monde de l’entreprise, telles que benchmark, contrôle de la performance ou encore intéressement. Il s’agit de techniques qu’il ne faut pas avoir peur de mettre en œuvre, y compris au sein d’établissements PNL.

Les forces du PNL Le PNL et ses établissements, du fait de leur positionnement à mi-chemin

entre le public et le privé, possèdent une importante capacité d’adaptation et «d’absorption des à-coups». Par ailleurs, en plaçant l’humain au centre de son action, le PNL donne un «sens» à l’engagement de tous les acteurs, du médecin au bénévole en passant par le directeur. L’idéal de « médecine pour tous » est un axe fondateur des projets d’établissements PNL. Ainsi, les dépassements d’honoraires sont un problème auquel le PNL est peu confronté. Une de ses forces réside dans ses bénévoles Une des forces du PNL réside dans ses bénévoles qui font preuve d’une réelle motivation et d’un engagement désintéressé. Cependant, s’appuyer sur une telle force ne suffit pas, encore faut-il savoir la valoriser. Le bénévole doit être formé par l’établissement afin de transformer «la chaleur en mouvement» (D. Ernst). Il faut, en quelque sorte, « professionnaliser » le bénévolat et ne pas seulement se satisfaire de sa présence. C’est un élément crucial de la gouvernance.

Vers une nouvelle équation de la gouvernance ? Si la gouvernance du PNL semble à la fois performante et « humaine », elle fait face à de nouveaux défis. La réforme HPST est, à ce titre, un tournant majeur. Elle semble cependant susciter moins de remous dans le secteur PNL, précurseur en matière de coopération et de regroupement d’établissements. Un risque cependant : issues du monde public, les nouvelles Agences Régionales de Santé ne tendront-elles pas à

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favoriser le secteur public, voire à devenir des « Louis XIV locaux » ? (B. Kitous). Selon ce dernier, la nouvelle gouvernance du PNL doit s’inscrire dans une équation, conjugaison de trois facteurs : • le pouvoir : la gouvernance doit être fondée sur un élément démocratique : quelle place donner à la démocratie participative dans le projet stratégique de l’établissement ? • l’argent : le contexte d’accroissement des dépenses et de déficit grandissant de l’Assurance-Maladie nécessite une meilleure gestion des budgets, mais l’argent doit toujours être utilisé comme un moyen et non perçu comme une finalité • la déontologie : comme le dit le docteur Gaillard, « nos valeurs nous sauveront ». Le PNL est issu de cet idéal fondateur de compréhension et de réponse aux besoins d’autrui. Les intervenants ont pris appui sur cette équation pour en formaliser une autre, plus spécifique au PNL: la gouvernance du secteur Privé Non Lucratif doit être guidée par nos valeurs tout en s’efforçant de trouver le meilleur rapport d’efficience (qualité/coût).

La perspective européenne Bernhard Kitous a souligné les risques que pouvait entraîner la mise en concurrence du secteur de la santé, initiée par le paquet Monti-Kroes. La logique d’appels d’offres dans les services de santé pourrait entraîner une dégradation de la qualité de l’offre de soins. Le secteur PNL doit savoir mettre en avant ses atouts car le risque d’être devancé par les « moins-disants » économiques est réel. D. Ersnt propose à ce sujet de développer la lisibilité du secteur Privé Non Lucratif en « professionnalisant les valeurs du PNL » et en menant des actions de « marketing » et de communication efficaces. Certes, la qualité, valeur essentielle du PNL, ne se décrète pas et doit se prouver quotidiennement. Le secteur possède tous les atouts d’une filière, une conscience réelle de la qualité du service rendu et un management fort, fondé sur un « sens » des valeurs et un souci permanent d’adaptabilité. Maël Simon, Membre du projet collectif Sciences Po-FEHAP

La place des usagers dans les organismes Privés Non Lucratifs INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT Loïc Ricour, Directeur du Pôle santé et sécurité des soins du médiateur de la République Pierre-Marie Lebrun, Vice-président du CISS, président de la Fédération du Nord

A l’heure de la réforme de la gouvernance de l’hôpital, votée à l’Assemblée nationale et en cours d’examen au Sénat, la question de la place des usagers dans les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux se pose. LES RÉFORMES EN COURS soulignent la nécessité de définir la place de l’usager (malade, personne âgée ou handicapée, proche, entourage) dans nos établissements. Ce débat fut coanimé par Pascal Cacot, Directeur de la Société Parisienne d’Aide à la Santé Mentale (SPASM) et membre des Commissions de la Santé mentale et de la Vie associative de la FEHAP, et par Pierre-Marie Lebrun, Viceprésident du Comité Interassociatif Sur la Santé (CISS). Les représentants des usagers sont présents à tous les échelons, de l’association locale jusqu’à l’élu, avec le souci commun de défendre les usagers et de les informer sur leurs droits, le rôle de chacun devant clairement être défini pour travailler davantage en complémentarité qu’en rivalité. Si l’élu bénéficie de la légitimité démocratique, les associations, en raison de leurs missions, connaissent parfaitement les difficultés réellement rencontrées par les patients comme leurs proches au quotidien. Ainsi, les représentants des usagers savent comment les informer de leurs droits et de toutes les actions et organisations mises à leur disposition, notamment au sein des maisons des usagers présentes dans de nombreux établissements. Néanmoins, ces démarches sont aujourd’hui trop peu nombreuses et doivent être développées et encouragées, par exemple en donnant davantage de visibilité aux représentants des usagers, en les invitant notamment à siéger au conseil d’administration (ou de surveillance) afin que leurs avis soient intégrés aux décisions de l’établissement.

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La discussion a fait ressortir certaines peurs ou interrogations manifestées à travers les questions posées par des responsables d’établissements, redoutant l’intégration des représentants des usagers dans les structures décisionnelles, craignant que leurs demandes puissent affecter significativement l’organisation des services ou des pôles. L’expérience des responsables d’établissements ayant intégré les réflexions des usagers à l’ensemble de leurs décisions a convaincu ceux qui s’interrogeaient quant à cette démarche et de l’intérêt et des avantages d’un tel partenariat. Il ressort, en effet, clairement de ces échanges que les suggestions formulées par les représentants des usagers apportent un autre regard sur l’aménagement de l’établissement, sans jamais perturber l’organisation des soins, bien au contraire. Les différentes expériences partagées entre les participants ont fait apparaître des avantages significatifs pour tous les acteurs des établissements, les usagers bénéficiant d’un environnement adapté et d’informations claires étant davantage à l’écoute et disposés face à l’ensemble des personnels et, notamment, des médecins. Les craintes qui avaient initialement pu se manifester entre les directeurs d’établissements et les représentants d’usagers se sont rapidement dissipées. Cet échange leur a permis de se comprendre mutuellement, de se rassurer et de prendre conscience qu’ils avaient en réalité un but commun: celui d’améliorer le sort des usagers. David Carmier, Membre du projet collectif Sciences Po-FEHAP

Le defi des reformes Un Congrès très équilibré Frédéric Tiberghien, rapporteur Général du Conseil d’Etat et ancien Délégué interministériel à l’Economie Sociale, a été invité au Congrès de la FEHAP comme grand témoin, afin de réaliser la conclusion du thème : « le PNL face aux défis des réformes ».

Frédéric Tiberghien Ce qui m’a frappé dans les échanges qui ont eu lieu, c’est d’abord la grande qualité d’écoute et une participation très active qui s’est traduite par des témoignages dans les conférences-débats, des questions pratiques, mais aussi des questions politiques, des suggestions, des interrogations, donc un rassemblement très participatif. J’ai noté également qu’il y avait une parfaite complémentarité entre les intervenants dans les différentes conférencesdébats. Puis, les participants qui ont ajouté à chaque fois des touches ou des remarques qui m’ont semblé très pertinentes et sur lesquelles je reviendrai tout à l’heure. La deuxième grande caractéristique est, je crois, la tonalité de ce Congrès, une tonalité beaucoup plus offensive que défensive. Je n’ai entendu personne dire : « le ciel nous tombe encore sur la tête ». Nous sommes tous des gaulois, donc on a toujours terriblement peur que le ciel nous tombe dessus. Je n’ai pas entendu : « On est foutu, etc. ». En revanche, la tonalité de ce Congrès était vraiment offensive : «On a des difficultés, on a des défis à relever mais on a des atouts pour le faire ». La troisième caractéristique c’est la grande liberté de ton dans ces échanges. J’ai entendu – mais c’est tout à fait normal – l’expression d’un certain nombre d’inquiétudes. Je reviendrai aussi là-dessus car la réforme est toujours anxiogène. Elle crée des angoisses, des incertitudes, c’est normal d’avoir un peu peur et d’être inquiet sur un certain nombre de choses. J’ai retrouvé cette liberté de ton aussi parce qu’il y a des questions politiques et des questions techniques et tout cela a été soulevé durant les échanges. Sur le fond, j’ai trouvé aussi que c’était un Congrès très équilibré car –cela a été

aussi très bien dit d’emblée – je crois que dans les métiers du service, dans les métiers que vous faites, on a en permanence un sentiment d’épuisement. On est mangé par l’activité quotidienne. C’est cette répétitivité de l’activité quotidienne pour délivrer le service attendu. On a de la difficulté à prendre du recul et de la hauteur. Et je crois que les congrès sont faits précisément pour offrir une respiration, une coupure et nous permettre de prendre de la hauteur : c’est l’hélicoptère, on s’élève très haut, on revient très bas. Je crois que le Congrès c’est cela ; c’est de faire le lien entre nos pratiques quotidiennes et des réflexions plus théoriques sur ce qu’est la réforme. Quel est le sens de la réforme? Qu’est-ce que la gouvernance ? Qu’est-ce que la concurrence? Pour quoi faire? A quoi cela sert-il? Quelle est la place de l’éthique dans nos activités? Coopérer pourquoi et avec qui? Des questions vraiment fondamentales qui engagent notre avenir. Puis, en même temps, des sujets plus techniques : comment gérer les ressources humaines ? Comment obtenir ou maintenir sa certification ? Ou bien quelle place faire aux usagers ? On voit bien que c’était un mélange que je trouve très équilibré entre des questions tout à fait fondamentales et des questions de gestion quotidienne.

une longue séance de travail avec nos jeunes rapporteurs. Nous avons eu pendant deux heures un échange sur le compte rendu de toutes les conférences-débats. Je les remercie aussi pour leur synthèse. C’est grâce à eux que je vais pouvoir en quelque sorte restituer ce qui m’a semblé le plus saillant dans nos échanges. J’ai préféré me concentrer sur les questions les plus difficiles que j’ai entendues, les plus controversées. Peut-être aussi revenir sur ce qui me semble plus utile pour vous, pour votre avenir et puis, ce qui mériterait peut-être d’être repris plus tard dans les travaux de vos instances dirigeantes.

Florence Leduc Nous allons maintenant passer à ce temps de restitution. Bien évidemment, ce qui va nous être renvoyé va susciter beaucoup de questions. Mais c’est ce que nous avons voulu essentiellement : un éclairage. C’est également une feuille de route qui serait donnée à l’institution, à la FEHAP. C’est aussi restituer pour l’ensemble des congressistes ce qui fait point fort. Je vais vous demander de bien vouloir nous dire ce que vous avez retenu, quels sont les points forts que vous souhaitez nous renvoyer ?

Florence Leduc Vous parlez de cette richesse des débats, des échanges et des sujets. Comment avez-vous fait pour pouvoir tout à l’heure nous livrer et nous restituer quelque chose de tous ces travaux ?

Frédéric Tiberghien J’ai d’abord beaucoup écouté. J’ai participé aux travaux d’ouverture, à la séance plénière. J’ai participé aux travaux de deux conférences-débats. Puis, hier soir, en fin de journée, nous avons eu

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Synthèse des travaux : « non vous ne vous reposerez pas ! » Après les 6 conférences-débats, Frédéric Tiberghien, rapporteur Général du Conseil d’Etat et ancien Délégué interministériel à l’Economie Sociale, en sa qualité de grand témoin du Congrès a réalisé une brillante synthèse de nos travaux et nous a fait part de sa vision sur notre secteur. Un texte de référence pour le secteur Privé Non Lucratif. LA TONALITÉ DE CE CONGRÈS est beaucoup plus offensive que défensive, ce qui est assez rassurant. La grande liberté de ton dans ces échanges a également été remarquable, même lorsque des questions politiques et techniques ont été évoquées. J’ai entendu l’expression d’un certain nombre d’inquiétudes, j’y reviendraicar la réforme est toujours anxiogène, elle crée des angoisses, des incertitudes. Sur le fond, j’ai trouvé que ce Congrès était très équilibré car dans les métiers du service, dans les métiers que vous faites, on a en permanence un sentiment d’épuisement. On est mangé par l’activité quotidienne. C’est cette répétitivité de l’activité quotidienne pour délivrer le service attendu. On a de la difficulté à prendre du recul et de la hauteur. Et je crois que les congrès sont faits précisément pour offrir une respiration, une coupure et nous permettre de prendre de la hauteur. C’est faire le lien entre nos pratiques quotidiennes et des réflexions plus théoriques sur ce qu’est la réforme? Quel est le sens de la réforme? Qu’est-ce que la gouvernance? Qu’est-ce que c’est la concurrence ? Pour quoi faire ? A quoi cela sert-il? Quelle est la place de l’éthique dans nos activités ? Coopérer pourquoi et avec qui? Des questions vraiment fondamentales engageant notre avenir. Puis, en même temps, des sujets plus techniques: comment gérer les ressources humaines ? Comment obtenir ou maintenir sa certification ? Ou quelle place faire aux usagers ? On voit bien que c’était un mélange très équilibré entre des questions tout à fait fondamentales et des questions de gestion quotidienne. Quand on parle de défis des réformes, « réforme » cela renvoie au changement social, au-delà de l’injonction de se réformer qu’Alain Rey nous a rappelée. Il faut commencer par se re-poser cette

question fondamentale : pourquoi se réformer? Cela renvoie à ce qu’on pourrait appeler l’écologie du changement, avec peut-être deux aspects importants. Le monde bouge autour de nous, qu’estce qui bouge autour de nous ? Ensuite, qu’est-ce qui bouge chez nous? Le changement étant bien la rencontre entre des modifications affectant notre environnement extérieur et ce qui se passe chez nous.

et les technologies. Il y a un certain nombre de progrès technologiques dans les questions médicales, en particulier. Il y a une irruption du progrès technique qui fait que cela modifie aussi les équilibres, la nature des offres et le marché s’empare des technologies pour gagner en compétitivité, faire de nouvelles offres, baisser ses coûts. Nous avons la question, qui pointe à l’horizon, du low cost, évoquée dans certains ate-

« Comment va se redessiner la frontière entre la protection collective et la protection individuelle? Pourra-t-on toujours financer tout cela? A quelles conditions?». Première grande question ou série de remarques : qu’est-ce qui bouge autour de nous et qui justifie, le cas échéant, que l’on se réforme ? D’abord, il y a beaucoup de changements qui affectent le secteur privé. Dans le fond, le Privé Non Lucratif est situé entre deux univers ou deux types de rapports: d’un côté, le marché, le secteur privé et, de l’autre, le secteur public et l’Etat.

Une grande activité Il se passe beaucoup de choses du côté du secteur privé. Il y a, notamment, la question de la demande de santé, de la marchandisation qui guette le monde de la santé et du social, avec un phénomène bien connu : le marché, demandeur d’exclusion, il ne s’intéresse qu’à ceux qui peuvent payer. C’est le pouvoir d’achat qui dicte la logique de marché. On voit bien que nous sommes dans une période de marchandisation accélérée dans un certain nombre de services sociaux, dont les services de santé. Deuxième point important, le marché se restructure énormément par les technologies. Il y a deux grandes forces qui orientent le marché : la concurrence

liers comme une des conséquences de ces évolutions très profondes du marché.

Des évolutions très fortes du côté de l’Etat Première grande question, c’est celle de l’avenir du well fair, de l’Etat providence dont quelqu’un a rappelé hier dans une conférence-débat que s’il n’y avait pas la CADES à qui ont été transférés déjà des dizaines de milliards d’euros, notre système de protection sociale serait mort, serait en faillite. Nous avons un vrai sujet, l’Etat est un vrai sujet et, collectivement, quel avenir pour le well fair? Cela veut dire comment va se redessiner la frontière entre la protection collective et la protection individuelle ? Pourra-t-on toujours financer tout cela? A quelles conditions ? C’est une question absolument majeure. D’ailleurs, on la retrouve dans le secteur hospitalier avec une particulière acuité, la maîtrise de la dépense de santé, la question de la tarification. Vous voyez bien qu’on touche là aux grands paramètres de l’équilibre de l’Etat providence. Deuxième grand sujet sur lequel nous ne sommes pas assez attentifs. Nous sommes en train de nous engager dans

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Le defi des reformes •••

une réforme des professions de santé qui va s’esquisser lentement. Il est probable qu’il y aura de nouveaux partages entre les interventions des uns ou des autres. C’est un sujet important à noter que les rôles et leur répartition entre les professions de santé vont être amenés à bouger au cours des années à venir. Troisième grand sujet du côté de l’Etat, c’est précisément la gouvernance du système de santé. Nous avons eu une réforme importante en 2004. Je ne suis pas certain que cette gouvernance très complexe, difficilement lisible, ait donné et produit toute son efficacité. Je constate, alors que la gouvernance nationale du système de santé n’est pas encore parfaitement opératoire, qu’on passe à une étape suivante qui est peut-être la conséquence de la précédente, c’est de dire qu’il faut décentraliser et passer la gouvernance au plan régional. Peut-être est-ce parce qu’on ne s’en sort pas au plan national ? On voit bien également qu’il y a un sujet tout à fait important, consistant peutêtre à tirer les conséquences d’une certaine forme d’impuissance de l’Etat à réguler la santé au plan central, en se disant que, dans le fond, il faut en tirer les conséquences assez rapidement et essayer de jouer au plan régional pour rétablir la cohérence et le meilleur contrôle des dépenses de santé.

Les évolutions de société Voilà les grands bouleversements qui me paraissent structurer le marché et l’Etat. Tout cela se fait dans une société qui connaît aussi deux ou trois évolutions importantes. D’abord, celle du vieillissement de la population, facteur commun derrière tout cela et qui ne nous ne laisse pas indifférents. Deuxième grand problème qui nous touche aussi comme organisation Privée Non Lucrative, c’est la croissance des phénomènes d’exclusion et de mal-être dans notre société. Il y a des mécanismes d’insertion sociale qui ne fonctionnent plus comme il y a 20 ou 30 ans ; il y a toujours dans notre société une forte demande d’inclusion sociale à laquelle ni l’Etat, ni le marché ne répondent. C’est ce qui justifie l’existence d’un tiers secteur entre les deux. Nous, en quelque sorte, notre fonds de commerce, c’est l’inclusion sociale sur fond d’échec du marché et fond d’échec de l’Etat. Nous

« Les grands problèmes de santé publique sont et seront de plus en plus des phénomènes de comportement, d’éducation, la façon dont on s’alimente, l’hygiène de vie, la pratique du sport, etc.». avons dans notre société l’importance de ces phénomènes d’exclusion auxquels nous devons apporter des réponses. Puis, il y a un troisième élément qui me paraît très important, dans l’évolution sociale générale, c’est l’importance de plus en plus reconnue des modes de vie sur l’état de santé. Les grands problèmes de santé publique sont et seront de plus en plus des phénomènes de comportement, d’éducation, la façon dont on s’alimente, l’hygiène de vie, la pratique du sport, etc., une éducation

basique qui n’est plus assurée. Tout ceci se traduit par du mal-être, des états de santé dégradés. Nous avons cette difficulté devant nous et c’est également un des rôles du secteur PNL que d’y apporter des réponses. On voit bien qu’on est dans une période de craquement, avec remise en cause de l’Etat providence, puissance accrue du marché. Mais faut-il s’en étonner ? Car il y a derrière cela un enjeu encore plus important, c’est que la santé est en train de devenir ou va devenir le premier secteur économique de notre pays. Aujourd’hui, cela représente environ 10% du PIB ; c’est déjà 15 % aux Etats-Unis et toutes les analyses d’experts tendent à montrer que vers 2015/2020, la santé deviendra la principale activité économique dans notre pays. C’est à la fois une chance pour nous, mais cela explique aussi beaucoup de ces bouleversements car, quand un secteur devient la principale activité

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Le defi des reformes

« Il y a toujours dans notre société une fort demande d'inclusion sociale à laquelle ni l'Etat, ni le marché ne répondent. c'est ce qui justifie l'existence d'un tiers secteur entre les deux ».

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économique, la question de sa régulation se pose. C’est bien la montée en puissance des préoccupations de santé, de l’importance économique de ce secteur et la recherche de nouvelles règles de régulation. C’est le fond de tableau sur lequel nous sommes. Pour autant, nous ne restons pas immobiles chez nous. Vous avez aussi observé que ça bouge. J’ai retenu là-dessus deux thèmes : Le premier, c’est le thème de la qualité. Vous avez tous noté que ce n’est pas parce que nous sommes PNL, que nous sommes marqués PNL, que nous garantissons la qualité. La qualité est un combat quotidien qui nous occupe. Cela renvoie aux démarches d’évaluation, de certification que la plupart d’entre vous ont entreprises. C’est une dynamique extrêmement importante, car il n’y a pas d’offre sans qualité. La qualité est une dimension centrale. J’ai noté dans vos travaux une aspiration à mieux coordonner les deux démarches, interne et externe, d’évaluation et de certification. Il y a une petite formule qui résume cela : « Marier de façon logique évaluation et certification pour éviter des divorces ultérieurs ». Vous avez aussi noté que c’était la première fois, au cours de ce Congrès, qu’il y avait une rencontre entre des représentants de la Haute Autorité de Santé et de l’ANESM au sein de la FEHAP, avec des acteurs de terrain pour mettre

à plat ces questions d’évaluation et de certification. Il y a une demande pour continuer à travailler sur ce sujet et elle me paraît tout à fait essentielle, car la qualité est aujourd’hui une des composantes incontournables pour gagner la confiance des usagers.

La question des ressources humaines Deuxième sujet évoqué et qui bouge, c’est la gestion des ressources humaines. Le fait que la convention collective ne soit plus opposable va dessiner un paysage nouveau et j’ai retenu, sur ce plan, deux ou trois idées importantes : Finalement, la fin de ce mécanisme d’agrément fait que le secteur va retomber, en quelque sorte, dans le droit commun de la négociation collective. Se

posent tout de suite une ou deux questions que vous avez bien relevées. La première, c’est que la gestion des ressources humaines ne se résume plus à la gestion d’une convention collective et il faut intégrer dans la négociation des dimensions nouvelles. Il y a, bien sûr, la question salariale, celle de la formation professionnelle dont vous avez noté qu’elle était importante avec le renouvellement des générations et les nombreux départs à la retraite qui allaient avoir lieu dans les années à venir. Il y a également la dimension de la Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences, puis celle qui touche à l’organisation du travail, à l’aménagement du temps du travail. Vous êtes dans un secteur où il y a beaucoup de temps partiels. On voit bien qu’il y a

Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

des contraintes, des permanences, de l’urgence. La question de l’organisation du travail sera un champ extrêmement important à couvrir. Deuxième remarque que vous avez faite et qui est essentielle, c’est que le lieu privilégié de la négociation collective sera le local et non pas le national. Depuis quelques années, notre législation invite plutôt à mettre au cœur de la négociation la négociation d’entreprise ou d’établissement ou locale, le national ne jouant qu’un rôle subsidiaire. Je crois que c’est extrêmement important de rentrer dans cette dynamique et de donner aux acteurs locaux le pouvoir et le savoirfaire pour pouvoir négocier et conclure. C’est un changement extrêmement important car, dans le secteur de la santé comme de manière générale dans le secteur des services, c’est une activité de ressources humaines. L’organisation des relations avec le personnel est aussi un élément-clé dans toute stratégie et dans toute amélioration de la qualité.

La réforme en question Je voudrais aborder maintenant un troisième thème qui est celui de la réforme, puisque notre Congrès s’intitule : « Les défis de la réforme ». Quand on parle de réforme, je crois qu’il faut essayer de répondre à quelques questions simples. Pourquoi réformer et pour qui? La question qui me semble fondamentale, c’est: Pour qui ? Pour quels usagers ? Pour quels clients ? Pour quelles catégories sociales? Pour le personnel? Pour modifier des institutions qui ne fonctionnent pas bien? Est-ce que dans toute réforme, cela me rappelle Margaret Thatcher, il faut toujours chercher qui est le malade et, derrière la loi dont on parle, est-ce que c’est l’hôpital public ? Quand on parlait de la réforme, quel est l’homme malade de l’Europe ? C’est aussi très important de pouvoir identifier ce qu’on veut traiter d’abord.

Quel est l’objet principal de la réforme ? Car on ne peut pas analyser une réforme sans être au clair d’abord sur son objectif principal. Quand on parle de réforme, c’est le « Quand » : est-ce le bon moment ? Le rapport au temps est un des sujets sur lesquels il faut être très conscient. Les réformes étant toujours très longues à mener, notamment lorsqu’elles le sont dans le secteur public, elles ont le risque d’arriver à contretemps. Le bon exemple, c’est la fusion ANPEUNEDIC dont tout le monde disait, il y a trois ans, que ce serait formidable. Le problème, c’est qu’elle se fait, devient effective maintenant, alors qu’il y a un retournement horrible du marché de l’emploi et cela ne fonctionne pas au moment où, au contraire, on a besoin de l’outil. On a cette question extrêmement difficile quand on est un homme politique : quel est le tempo que je vais demander à la réforme, l’exécution, est-ce le bon moment ? C’est aussi une question extrêmement importante car tout cela se fait sur un contexte que j’ai aussi noté de « raz le bol » des réformes. Il y a une accumulation de réformes, il y a la RGPP, il y a mille autres sujets, légitimement on se pose la question: est-ce le bon moment de réformer ? Est-ce aussi urgent que cela ? Il y a un bon usage de la réforme et dans la méthodologie, également soulevée dans nos travaux. Il y a d’abord sur quelle expertise j’adosse en amont ma réforme? Il n’y a pas de bonne réforme sans avoir des investigations préalables et c’est important de se faire une conviction sur le sérieux des diagnostics préalables. Deuxième aspect de la méthode, c’est le couple concertation-imposition. Est-ce qu’on réforme avec ? Est-ce qu’on réforme contre ? Est-ce qu’on réforme en concertation? Ce sont aussi des choix extrêmement importants. Je pars plutôt

de l’idée qu’il vaut mieux réformer avec si on veut avoir des chances de succès, mais certains sont partisans inverses en disant qu’il faut passer en force. D’ailleurs, c’est une des grandes caractéristiques du secteur public que de dire que, comme nous sommes les plus forts, on finira toujours par passer, allons-y. Il y a des embranchements à ne pas rater : est-ce qu’on réforme avec ou on réforme contre ? Ensuite, il y a l’explication de la réforme, le discours sur la réforme, la mobilisation des acteurs. Nous sommes en plein dans le discours car il ne peut pas y avoir de réformes réussies sans mobilisation des acteurs. Puis, l’étape suivante est la mise en œuvre qui est la plus difficile parce que nous avons noté que, quand on met en œuvre des réformes, il y a des résistances, on va heurter des intérêts des groupes sociaux. La réforme est longue à mettre en œuvre. Une loi nécessite des décrets. Beaucoup de gens disent qu’il faut des mois pour prendre les décrets et, tant qu’on n’a pas les décrets d’application, la réforme ne peut toujours pas entrer en vigueur. Cette gestion du temps est difficile, la vitesse d’exécution, le rythme. Nous avons évoqué hier que, dans toute réforme, il y a des marges d’interprétation pour les acteurs. Il n’y a jamais identité entre ce qu’on a voulu au départ et ce qu’on retrouve à la fin, parce que tout cela est « tordu » en cours de route par les acteurs.

La réforme en difficulté Puis, dans toute réforme –c’est le dernier point – il y a aussi des erreurs de choix, parfois on se trompe, soit parce qu’on a mal étudié, soit parce qu’on a mal exécuté : qui dit réforme, ne dit pas forcément succès au bout de la route. Sur les leviers de la réforme, ne soyons pas dupes! L’Etat réforme avec les outils

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Le defi des reformes •••

qu’il maîtrise, c’est-à-dire des lois, des procédures, des institutions, des contrôles. Le marché réforme autrement : il réforme par la technologie, l’innovation des produits, les prix. Aujourd’hui, on assiste à un retour de l’Etat qui impose son rythme, des réformes avec des leviers particuliers que sont les législations, les procédures, les institutions : ce sont les leviers traditionnels de l’Etat. Cela pose une question difficile: est-ce que ce recours de plus en plus fréquent à ces outils-là n’est pas aussi un signe d’impuissance de l’Etat à régler un certain nombre de situations. Le fait qu’on ait besoin de faire de plus en plus souvent des lois, de les revisiter, n’est-ce pas aussi, dans une vaste scène politique, une sorte de mise en scène où l’Etat joue le rôle de celui qui maîtrise et orchestre le bal, d’où la répétition des lois et des inconvénients mais c’est aussi un jeu d’acteurs. Cela consiste à dire : « Beaucoup de choses m’échappent de plus en plus mais je montre, par mes leviers, que c’est toujours moi qui maîtrise le champ et qui, en fait, influe et dicte aux autres acteurs les calendriers, les méthodes et perturbe finalement nos façons de faire ».

HPST fait largement débat Par rapport à cela, que dire de la loi « Hôpital-santé » en débat aujourd’hui ? J’ai entendu qu’elle va changer beaucoup de choses. C’est votre analyse, elle va changer l’articulation entre le domaine de la santé et le médico-social. Elle va se traduire par la création des ARS, ce sont des institutions nouvelles au plan régional qui vont être des outils puissants. Et on va modifier, à travers cette loi, les modes de financement. Vous dites, à juste titre, que tout cela va produire des changements importants. Deuxième touche de vos débats, c’est que cette loi suscite de grands espoirs, une plus grande cohérence dans l’orga-

CHORUM

nisation des soins et une meilleure coordination territoriale. Nous sommes prêts à suivre, comme on le fait souvent, les promoteurs d’une réforme qui vous racontent toujours : « Ma réforme est formidable, vous allez voir ce que vous allez voir » et nous sommes entrés dans ce discours en disant qu’on attend de la réforme qu’elle règle tous nos problèmes. Troisième remarque que vous avez faite et également très juste, c’est que cette réforme va verrouiller les frontières entre les catégories. Le service public va être davantage accessible à tous les acteurs et on va trouver un mélange des genres qu’on ne trouvait pas auparavant.

« Les réformes ne peuvent pas réussir si elles ne s’accompagnent pas d’un changement des comportements, des mentalités». Cette réforme est faite surtout pour résoudre les problèmes du secteur public, cela est mon point de vue et vous pouvez ne pas le partager. D’ailleurs, dans la présentation faite dans un atelier, j’ai été absolument terrorisé à l’idée que le secteur public conservait treize missions extrêmement larges. C’est une réforme ambitieuse pour le service public et comment peut-on accomplir treize missions différentes? C’est un défi extrêmement difficile pour ce secteur. En revanche, ce qui est certain – et vous l’avez dit–, c’est que cette réforme va perturber le fonctionnement de nos organisations pendant longtemps. Nous allons connaître une période de transition assez longue – surtout d’ailleurs dans le secteur public – et elle va nous perturber, nous imposer des contraintes supplémentaires et nous en avons déjà beaucoup.

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Vous avez souligné le risque d’une certaine forme de bureaucratisation à travers des procédures, des nouveaux acteurs, de nouvelles règles du jeu, afin de retrouver les équilibres avec les ARS. Il faut avoir un peu de distance par rapport à la loi. Nous vivons dans un pays où, en quelque sorte, nous reconnaissons à la loi une vertu magique, c’est la pensée magique des primitifs. La loi est un acte de souveraineté qui va régler tous nos problèmes comme par magie. Je vous mets en garde sur cette croyance primitive car les réalités résistent. Les réformes ne peuvent pas réussir si elles ne s’accompagnent pas d’un changement des comportements, des mentalités. Tout cela prend du temps, c’est du temps long et, ce n’est pas parce qu’on prend un texte, qu’on règle tout avec une baguette magique. Méfions-nous de surinvestir dans les attentes vis-à-vis de la loi qui n’est rien tant qu’elle n’est pas confrontée aux comportements, réalités ou mentalités, et c’est cela qui est le plus résistant. J’ai entendu dans nos débats: «S’agit-il d’une grande loi?». Vous voyez bien comment à travers ce débat, certains disent que c’est une grande loi, comment on est entré dans l’espèce de magie: «C’est une grande réforme!». Alors qu’elle n’est même pas votée, on est déjà en train de dire que c’est une grande réforme. J’ai envie de vous dire qu’on jugera dans quelques années si elle est convenablement appliquée, ne soyons pas dupes du discours sur la réforme.

HPST suscite de nombreuses questions L’autre sujet qui me paraît tout à fait essentiel est la coopération, également au cœur de nos discussions et qui pose, à son tour, des questions que vous devrez reprendre. Dans tout projet de coopération, il y a deux aspects : un aspect tech-

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nique, dans lequel on a trop facilement tendance à plonger d’abord, et un aspect stratégique, qui renvoie au rôle des décideurs. Première question : quand on veut coopérer, pourquoi coopérer? Vous avez fait un catalogue des bonnes raisons de coopérer et je voudrais vous redire qu’il faut s’en pénétrer et s’en convaincre. Première raison, vous souhaitez mieux articuler l’offre sur les territoires pour rendre un meilleur service à l’usager, c’est la continuité des parcours de soins et d’accompagnement : c’est un motif tout à fait essentiel, on part de l’usager. Une coopération n’a de sens que si elle est orientée vers une amélioration de la situation de l’usager. Deuxième raison que vous avez mise en avant : éviter des redondances et des concurrences inutiles ou coûteuses entre les différents intervenants. En disant cela, on touche à une ambiguïté du rôle de l’Etat. L’Etat veut à la fois de la concurrence mais, comme tout cela a des contreparties, il veut en même temps contrôler, organiser la concurrence. A travers la coopération, la recherche de synergies, l’élimination des redondances, on tue en même temps la concurrence, on l’organise et c’est le thème de la compétition. Troisième raison mise en avant, c’est renforcer les expertises et mutualiser les compétences. Il est vrai que, plus le progrès technique avance, moins on peut maîtriser la totalité des savoirs, des savoir-faire et donc coopérer. C’est

aussi partager la charge d’acquérir l’expertise, de l’entretenir et c’est une bonne raison. Puis la dernière raison qui n’est pas la moins importante, c’est de gagner en efficacité. Vous l’avez dit : « Nous avons aussi des contraintes économiques », donc on devrait pouvoir mieux acheter en commun. Nous ne sommes aujourd’hui pas suffisamment organisés, nous ne pesons pas assez vis-à-vis de nos fournisseurs. La coopération est une réponse à cela. Il faut aussi assurer des permanences avec un personnel réduit. Donc partager les permanences est un gain d’efficience. J’ai noté que dans les témoignages, beaucoup disent : «Il y a des activités dans lesquelles on perd de l’argent ». On veut, à travers cette coopération, réorganiser et partager les coûts. Vous voyez que tous ces objectifs sont parfaitement légitimes, en tout cas ils me paraissent convaincants.

Les GCS marquent une rupture La deuxième question sur la coopération, c’est le « comment ». Vous avez rappelé qu’il y a une palette d’outils existante extrêmement large, puisqu’elle va du contrat jusqu’au Groupement de Coopération Sanitaire, en passant par les GIE et les GIP. Il y a déjà un « couteau suisse» –la formule a été employée dans l’atelier– des outils de coopération, c’est-à-dire qu’il y en a trop et on ne sait plus comment s’en servir… mais on en ajoute encore.

Le GCS marque une rupture, c’est important de le noter, parce qu’il va vous donner un outil permettant d’aller beaucoup plus loin. On ne se contente plus de mettre en commun des moyens, mais de pouvoir gérer ensemble des activités, c’est un point important. Ensuite, c’est un outil souple parce qu’il vous donne la possibilité de choisir entre le droit public et le droit privé et le mode de tarification. C’est un outil puissant parce qu’il offre des libertés de manœuvre et la façon d’utiliser au mieux le GCS sera pour vous une question tout à fait stratégique. Enfin, j’ai noté que coopérer est une dialectique. Est-ce qu’il faut écrire d’abord le projet, ou coopérer d’abord et inventer le projet ensuite ? Alors, il y a les deux thèses. Il n’est pas inutile d’apprendre à travailler ensemble et puis, petit à petit, d’augmenter l’ampleur du partenariat. Mais il n’est pas mauvais non plus de savoir au début ce que l’on veut obtenir à travers la coopération. Retenons cette idée que la coopération est une dialectique avec des étapes et qu’il y a les deux jambes: le projet et la relation avec les partenaires. Vous avez également fait une liste très complète des dangers et des risques de la coopération.

La coopération ne fait pas l’unanimité Il y a un risque de prédation et de captation de notre activité, de nos savoir-faire, de nos compétences, il est vrai pour

••• Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

Le defi des reformes ••• tout le monde, pas seulement pour vous. Il y a un risque de banalisation et de normalisation, dans le fond de dilution de notre identité : quand on s’associe avec quelqu’un, on crée une nouvelle entité, donc c’est un risque fort de perte d’identité. Puis, il y a le risque des rapports avec les communautés hospitalières de territoire dont on craint, à travers leurs mécanismes de restructuration et de regroupement, qu’ils ne pèsent très lourd dans les coopérations. Nous avons une attitude de peur de déséquilibrer des forces sur le territoire, finalement entre le «gros» et le «petit». Quand on parle de coopération, on a toujours peur que le « gros » mange le « petit ». Mais l’histoire n’est pas toujours celle-là, le « petit » étant plus souple, plus rapide, il arrive que ce soit lui qui, finalement, mène la coopération. Donc, pas d’inquiétude excessive. Puis, surtout, n’oublions pas que coopérer a un coût et, surtout, cela prend du temps. Nous avons un exemple, là encore, pour nous méfier des séductions des appellations, celui présenté sur Lenval. Ceux qui sont venus témoigner nous ont expliqué qu’ils ont commencé à bâtir le projet en 2004 et, si tout va bien, il sera homologué en 2009. Il a fallu rien que cinq ans pour négocier les termes de la coopération. Ne nous trompons pas non plus: la coopération n’est pas un long fleuve tranquille, c’est semé d’embûches, de difficultés, cela prend du temps, il y a des complications et on n’a pas forcément tous les mêmes pratiques professionnelles. Ne sous-estimons pas non plus que c’est un investissement tout à fait important en coûts et en argent. A côté de cela, il y a des opportunités. La plus importante de mon point de vue est que vous êtes les plus séduisants puisque vous êtes coincés, le plus petit, entre deux secteurs: le privé et le public. Vous avez des affinités avec les deux et les deux vont se tourner vers vous

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pour vous dire: «Chers amis, coopérons». Vous allez avoir la « danse du ventre » autour de vous, vous êtes le plus prêt : c’est un atout formidable, vous êtes incontournables pour les deux et c’est important. La deuxième opportunité est que cela va vous donner à nouveau la possibilité de rentrer dans l’émission de services publics et ceci va conforter une tradition que vous connaissez bien.

Pour les Conseils d’administration, les organes dirigeants, la conséquence va être de vous obliger à refaire davantage de stratégie, à revoir vos projets. Par exemple, pour l’hôpital public : estce que je privilégie l’intégration avec les autres hôpitaux de mon territoire ou est-ce que je tente la carte de la coopération ? Les acteurs vont avoir des stratégies alternatives et il faut apprendre à se mettre à la place des autres, jouer un peu sur ces stratégies alternatives.

« Ne nous trompons pas non plus : la coopération n’est pas un long fleuve tranquille, c’est semé d’embûches, de difficultés, cela prend du temps, il y a des complications et on n’a pas forcément tous les mêmes pratiques professionnelles ». Enfin, la dernière opportunité est de ne pas rester seul. Vous avez relevé que vous étiez les plus petits par rapport aux deux gros qui vous entourent. Ne pas rester seul et isolé est un point important. J’ai retenu ce slogan qui nous ramène à la compétition. Il y a eu trois étapes dans la vie économique : la première, darwinienne : « Mangez-vous les uns les autres », la deuxième d’où nous sortons c’était : « Aimez-vous les uns les autres » entre les trois partenaires puis, maintenant, cela va être: «Aidez-vous les uns les autres à travers la coopération ». Vous abordez cette question avec beaucoup de lucidité, en disant qu’il y a des précautions à prendre quand on coopère. Il faut garder les autorisations, il ne faut pas forcément accepter d’aller sur un site public parce que, quand on est sur un site public, c’est beaucoup plus contraignant. Faut-il mettre toutes nos activités dans le périmètre, donc définir le périmètre ? Est-ce qu’il faut que le personnel garde chacun son statut ? En tout cas, vous avez raison d’insister sur le fait que la coopération repose sur un libre choix et qu’il n’est pas question d’accepter des coopérations imposées, compte tenu des risques.

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Cela vous renvoie à l’élaboration d’un projet stratégique : que veut-on au plan médical ? Que veut-on sur notre territoire ? et va vous obliger à reformuler, à réfléchir à nouveau à votre projet stratégique et quelle place la coopération peut-elle y trouver ?

Un groupement se prépare La plupart des coopérations échouent parce qu’elles sont mal préparées et ne tiennent pas compte des différences culturelles. Quand on se lance dans la coopération, il est très important de préparer la cohésion des équipes et de réfléchir aux différences culturelles. Nous n’avons pas les mêmes critères d’évaluation dans le public et dans le privé, etc. Sur la gouvernance qui a été longuement débattue, il faut toujours repartir du fait que c’est une notion qui a plusieurs définitions. On entre dans la gouvernance souvent par une définition simple qui consiste à dire : c’est l’organisation et la répartition des pouvoirs dans une organisation. Mais, en réalité, il y a une autre définition plus approfondie qui consiste à dire que toute organisation est faite de conflits d’intérêts. Qu’est-ce que la

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LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

gouvernance, sinon la manière de trancher les conflits d’intérêts au sein des organisations ? Sachant que les intérêts du personnel ne sont forcément pas les mêmes que ceux des usagers, pas les mêmes que ceux des actionnaires quand il y en a, pas les mêmes que ceux des fournisseurs. Il faut retenir cette idée qu’il y a plusieurs conceptions de ce qu’est la gouvernance. Vous n’avez pas de problème spécifique de gouvernance dans le secteur Privé Non Lucratif et c’est un atout formidable, alors que cette question est centrale dans le secteur public. L’hôpital public est, en quelque sorte, malade de cette question de gouvernance. Il n’a jamais trouvé, je crois, les équilibres et cette question de gouvernance est toujours débattue. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas de difficultés.

La gouvernance PNL La composition de nos organes sociaux n’est pas toujours parfaite. Il y a eu des propositions : un tiers pour la légitimité historique, un tiers pour le carnet d’adresses, un tiers pour des managers. La question de la composition des conseils est à rouvrir en permanence. Vous avez tendance à ramener –comme vous n’avez pas de problème de fonds – la gouvernance à la question des outils, en disant : « Bien gouverner, c’est avoir des outils pour gérer », on a tendance à ramener la gouvernance à la bonne gestion et c’est une dimension importante. Vous avez évoqué la nécessité d’avoir des tableaux de bord, de mesurer pour bien gérer, d’avoir les paramètres pertinents. Je vous invite à rentrer dans les tableaux de bord car ils ne sont pas seulement économiques et financiers. Mais comment mesurer l’utilité sociale de mon activité ? Dans l’économie sociale – et c’est ce qu’il y a de plus difficile –, il faut travailler sur l’appréhension parce que vous créez de la

richesse qui n’est pas seulement économique et financière, mais il faut essayer d’appréhender cette utilité sociale qui est votre raison d’être.

pas toujours à la hauteur. «Transformer la chaleur en mouvement», c’est un slogan intéressant à retenir pour une meilleure utilisation des bénévoles.

« Notre finalité et notre partie prenante essentielle, c’est l’usager».

Autre question : les adhérents. Une des définitions dans les associations, il y a des adhérents dans les mutuelles, donc il faut revoir la place des adhérents et c’est une partie prenante extrêmement importante. Il y a une démocratie interne, question qui est tout à fait vitale dans nos organisations.

Deuxième outil, c’est le décloisonnement entre les administratifs et les professionnels, le médical. Tout cela a été très bien dit. En revanche, il y a un travail important à faire, c’est ce que j’appelle identifier ou hiérarchiser le poids des parties prenantes car, quand on parle de gouvernance, on renvoie à qui sont nos parties prenantes ? Et qui sont les plus importantes ? Chaque organisation a ses réponses selon le secteur d’activité, selon la nature de l’organisation : pour les uns, c’est l’actionnaire, pour les autres, c’est le client, pour les autres encore, c’est le salarié. J’ai noté que, sur ce point, vous n’êtes pas très explicites sur qui sont vos parties prenantes principales. J’ai compris que c’est d’abord l’usager ou le client dans votre secteur : tout part et tout va vers l’usager, d’où le débat très intéressant sur : « Faut-il faire rentrer l’usager dans les Conseils d’administration?». Certains ont peur. La conclusion de l’atelier est assez convaincante : « On a peur avant, mais quand on est l’ESA, on est bien content » et l’expérience montre que c’est un enrichissement. Il me semble juste de dire que notre finalité et notre partie prenante essentielle, c’est l’usager. Comment peut-on vivre sans avoir la partie prenante absente des instances où s’élabore la stratégie ? Les bénévoles sont aussi une originalité de votre secteur, un atout. Il faut simplement les professionnaliser car, quand ils ne sont pas bien formés, bien intégrés, cela prend beaucoup d’énergie, beaucoup de temps, pour des résultats

Une autre partie prenante évidemment importante, c’est le personnel dont vous avez noté, à juste titre, qu’il ne travaillait pas dans nos organisations par hasard. En même temps, ce personnel dans les activités de services est déterminant puisque c’est lui qui détient le savoirfaire, l’expertise, qui fait la qualité de service dans le contact direct avec les usagers. Et puis, il y a une autre partie prenante spécifique dont on ne parle pas beaucoup, ce sont les pouvoirs publics et le financeur. Quelle place en fait-on dans l’organisation ? Comment prend-on en compte les attentes de ce partenaire difficile ?

« Bien gouverner, c’est avoir des outils pour gérer». Cela doit nous amener à redéfinir le rôle des organes dirigeants dans votre secteur. La première attente des organes dirigeants est qu’ils écrivent le projet, qu’ils actualisent le projet de l’organisation, qu’ils donnent leur vision et qu’ils l’explicitent. La deuxième attente est écrire et formaliser les valeurs de l’organisation. On s’est beaucoup référé à nos valeurs et c’est le rôle des organes dirigeants que d’expliciter et de les formaliser, pour que tout le monde soit au clair et qu’elles ne soient pas seulement implicites.

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Le defi des reformes •••

Si l’on admet que la gouvernance, c’est trancher des conflits d’intérêt, eh bien on est en plein dans l’éthique. Qu’est-ce que l’éthique, sinon résoudre des dilemmes ? Dans nos organisations, nous avons des dilemmes permanents entre la contrainte économique, le temps que je donne à l’usager, le nombre d’actes que je fais, comment j’utilise ou non la tarification pour optimiser mon résultat économique ? C’est un rôle majeur des Conseils d’administration que de clarifier cette manière dont le personnel tranche tous ces conflits d’intérêts, ces dilemmes auxquels il est confronté en permanence, sinon on le met en situation d’injonction paradoxale. Et il n’y a rien de pire dans une organisation, quand

« Quand on parle de gouvernance, on doit aussi distinguer le local, le régional, le national, l’européen ». tout repose sur le personnel, que les organes dirigeants placent ceux qui sont en contact avec l’usager en situation de régler tout seuls, par eux-mêmes, des conflits de missions, de valeurs, qu’il appartient aux organes dirigeants d’aider à trancher. C’est une demande forte qu’il faut entendre car tout à fait essentielle. Quel est le bon niveau de gouvernance ? Quand on parle de gouvernance, on doit aussi distinguer le local, le régional, le national, l’européen. Vos débats ont aussi abordé ces questions. J’ai une intuition forte là-dessus : c’est qu’avec la mise en place des ARS, le niveau régional va prendre un poids très important. Vous allez devoir adapter votre organisation pour accompagner ces réformes qui vont se produire au plan régional. Comment organiser des synergies entre les réseaux ? Comment optimiser le fait que nous avons déjà des filières ? Comment fertiliser les passages d’une filière

OCTIME

GSE

à une autre ? Comment ne pas se faire avoir dans les coopérations ? Comment les piloter? Comment les accompagner?

Un renforcement régional J’entends à travers vos propos une attente du renforcement de l’échelon régional car on pressent bien que c’est là que les choses vont se passer et qu’il faut que l’outil, le plan, le niveau régional soit outillé pour accompagner tout cela. Il y a un changement de ce qu’on attend par rapport au niveau national: on en attend du lobbying – cela a été très bien dit – et efficace. Vous aurez aussi insisté sur l’égalisation des conditions de concurrence, parce qu’on a vu que cette réforme allait mettre en compétition les acteurs de différentes natures et vous avez commencé à la faire. Mais la question de l’égalité des conditions de concurrence entre les différents acteurs va devenir majeure sur le plan de la fiscalité, sur le plan des charges sociales. Vous aurez à revendiquer, en quelque sorte, au plan national cette égalité des conditions de la concurrence.

SIEMENS

Il y a aussi au plan national une forte demande d’accompagnement, en disant que tout cela va nous bouleverser. On a besoin de trouver, au niveau central de l’expertise, des occasions d’échanger sur les bonnes pratiques, de partager nos difficultés. N’oublions pas –parce qu’on en a très peu parlé – l’Europe. Je trouve qu’il y a un vide dans vos préoccupations aujourd’hui. La régulation, à travers la directive services et ses suites, se fait essentiellement au plan européen. Il faut aussi s’organiser pour peser au plan européen, peut-être avec d’autres, car c’est là que se décide la régulation. Je voudrais dire maintenant quelques mots sur votre identité, notre identité: qui sommes-nous ? car c’est une question qui a traversé nos débats. Nous sommes coincés entre le marché et le secteur public. Nous sommes le modèle invisible qui a failli le rester –pour reprendre la formule employée–, mais ce n’est pas le cas. Ce qui m’a toujours frappé, c’est que l’économie sociale a toujours eu un complexe d’infériorité : on est plus petit que les autres, on est moins puissant,

CESEGH

LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

on rase les murs et on n’ose pas s’affirmer. Il y a une demande de reconnaissance : on aimerait bien être reconnu mais, pour se faire reconnaître, il faut parfois pousser un peu le ton et ne pas se laisser écraser.

Se faire reconnaître C’est d’autant plus important que l’économie sociale est fragmentée. Elle est composée d’une diversité d’acteurs, diversité de statuts : il y a des associations, des fondations, des mutuelles, des congrégations, des coopératives. Il faut savoir que c’est un monde qui a tendance à se fragmenter en famille et à mettre au premier plan l’approche statutaire. Je mets simplement un « clignotant » : le statut n’est pas tout. Vous avez la chance à la FEHAP d’avoir dépassé cette étape en disant : on a des acteurs qui ont tous les statuts ; on partage toute une série de choses en commun. Mais il n’y a rien de pire : c’est la logique de l’Etat que de rentrer dans une logique purement statutaire, donc dépassons-là pour retrouver notre identité. Vous avez des risques que vous avez bien soulignés. Vous avez le risque de singer le privé et de perdre votre âme à travers la lucrativité: si jamais la lucrativité entre chez nous, on est mort. Puis, vous avez l’autre risque qui est de s’aligner sur le public ou de se faire instrumentaliser par le public. Il faut résister entre les deux. Vous avez fait aussi une remarque très importante que je vous restitue. Si vous êtes les plus séduisants pour les deux autres, vous êtes aussi les plus malléables, vus des pouvoirs publics. J’ai entendu cette remarque que je vous livre en disant : le PNL est le plus malléable des acteurs. Il a plutôt tendance, en gros, à se coucher devant l’Etat. Il a l’habitude de s’incliner, il est très gentil, très respectueux. Le privé lucratif est plus méchant. Retenez cette idée un peu caricaturale car il ne faut pas hési-

ter à se faire respecter avec l’Etat, de temps en temps, il faut élever le ton, sinon on est laminé. Cela renvoie aux fondamentaux de votre identité: quels sont-ils? Premièrement, vous avez une gouvernance spécifique avec le poids des adhérents, des usagers, la double qualité. Deuxième grande caractéristique, c’est un modèle économique particulier – les universitaires le décrivent bien – en disant que l’économie sociale a une caractéristique et une force, c’est ce qu’on appelle un modèle d’hybridation des ressources.

« L’économie sociale offre une alternative au marché et au secteur public». Quand vous regardez le personnel, vous avez des professionnels et des bénévoles. Quand vous regardez les ressources économiques, vous avez des produits d’activités, des subventions et des dons ou des adhésions. N’oubliez jamais ces trois catégories qui sont un modèle qui vous distingue. Vous n’avez pas non plus à vous servir d’intérêt pour le capital. Ceci vous donne un avantage compétitif important puisque vous avez une diversité de ressources et, par l’hybridation des ressources, des coûts plus faibles que l’économie marchande. C’est un point extrêmement important. L’autre grande caractéristique est que l’économie sociale offre une alternative au marché et au secteur public. C’est le grand thème de l’entreprendre autrement qu’il faut réhabiliter, et qui est un véritable marqueur de votre identité. Dans le fond, nous voyons aujourd’hui les limites de l’Etat providence qui n’a pas réussi à vaincre les phénomènes d’exclusion. Nous voyons aussi les limites du marché qui en crée également parce qu’il ne satisfait que la demande solvable. L’économie sociale est là pour identifier les besoins sociaux non satis-

faits, les catégories émergentes qui ont des difficultés d’insertion, les handicapés, tous ceux qui ont des addictions, les drogués, les sortants de prison, toute la difficulté des activités d’insertion par l’activité, ceux qui ne trouvent pas d’emploi. Véritablement, le rôle de l’économie sociale est bien celui-là, d’entreprendre autrement, identifier des besoins nouveaux, créer de nouvelles offres, c’est l’aspect innovation sociale. Il faut être très attentif à cela et y apporter des réponses. C’est bien une vocation très particulière, une création de richesses sociales d’une nature particulière et c’est cela qui est aussi une des spécificités. Dans l’économie sociale, on se définit par un projet et c’est le rapport au projet qui mobilise les acteurs ou les parties prenantes. Tout projet dans l’économie sociale a une quadruple dimension. On a trop tendance à le réduire au projet économique. n’oubliez pas que, dans l’économie sociale, il y a aussi un projet social: c’est le rapport avec le personnel, sa fidélisation, sa formation. Il y a un projet qui a une dimension territoriale. L’économie sociale est enracinée sur des initiatives locales, des relations locales et, comme la réforme va renforcer le niveau local, c’est pour vous un atout extraordinaire de dire que notre projet est d’abord un projet territorial et local. Puis, c’est enfin un projet politique. L’économie sociale, à travers les adhérents, est une école d’apprentissage de la démocratie. C’est aussi un lieu où l’on apprend à prendre sa destinée en main. C’est un rôle d’éducation et de formation. Je rappelle toujours que vous avez un rôle formidable d’éducation visà-vis des usagers et des adhérents. Un des problèmes essentiels, ce sont les modes de vie et les comportements : utilisez les leviers que vous avez pour contribuer à faire de la prévention, de l’éducation sanitaire. C’est un atout formidable pour vous, vous avez cela au cœur de votre projet politique. Puis, ce

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PG Promotion

ASC2I

Le defi des reformes ••• sont enfin les valeurs de fraternité et de solidarité au cœur de la démarche associative et pour laquelle on se mobilise. Vous avez des atouts énormes à faire valoir, que vous avez relevés, un encrage territorial de la proximité, un capital de confiance auprès de la population et des adhérents. Vous suscitez de la motivation et de l’engagement chez les bénévoles. Vous avez des réseaux d’élus, d’adhérents qu’il faut mobiliser. Vous avez des filières complètes de soins. Vous avez des entités à taille humaine où on peut identifier qui est le dirigeant? Vous avez un rapport qualité/prix favorable, une capacité d’innovation sociale, donc des atouts formidables dans cette période. Puis, vous avez aussi des valeurs. Vous avez dit: «Nous avons des valeurs fortes». Alors il faut formaliser et expliciter ces valeurs. La première, c’est l’égalité de traitement. Il n’y a pas de sélection adverse dans l’économie sociale et c’est une valeur qu’on retrouve également dans le service public. Deuxième grande valeur, c’est l’adhésion au projet collectif. Ce que je viens de vous dire du projet montre aussi que l’organisation est structurée au cours d’un projet où toutes les parties prenantes s’engagent. Vous avez là une capacité de donner du sens à votre action. L’économie sociale donne un sens à l’action sur lequel peut adhérer l’ensemble des parties prenantes et c’est finalement la croyance dans le fait, qu’au-delà de l’individualisme qui est devenu la valeur dominante, nous croyons à la puissance de l’action collective. En nous regroupant, nous pouvons élaborer et faire avancer un projet collectif qui soit fédérateur et mobilisateur et qui ne consiste pas simplement à s’asservir au marché ou à l’exigence de rentabilité.

MNH

« Vous avez les valeurs de fraternité et de solidarité qui correspondent à une demande très forte de nos compatriotes dans un monde de plus en plus incertain».

Vous avez les valeurs de fraternité et de solidarité qui correspondent à une demande très forte de nos compatriotes dans un monde de plus en plus incertain. Il y a une demande de sécurité face aux aléas de la vie et vous faites partie des institutions qui répondent à cette attente de sécurité sociale, sanitaire, alimentaire, mode de vie. Vous voyez bien que vos valeurs sont en parfaite correspondance avec les attentes dominantes de notre population.

« Renforcer l’outil de formation initiale des dirigeants, des administrateurs, est aussi un levier très fort pour lever définitivement cette question de doute sur notre identité». Pour tout cela, vous n’avez pas d’inquiétude à avoir sur votre avenir. Mais, simplement, votre identité mériterait de revoir la formation de votre personnel car j’ai entendu cette réflexion : on a été formé dans le secteur public ou dans le secteur privé. Je crois qu’une partie du fait que vous posez la question « Qui sommes-nous ? » tient à ce que notre secteur n’assure pas lui-même la formation de son personnel suffisamment à l’éthique et aux valeurs de l’économie sociale et on se pose toujours la question

ABAQ

de l’appartenance à l’un des deux autres. Renforcer l’outil de formation initiale des dirigeants, des administrateurs, est aussi un levier très fort pour lever définitivement cette question de doute sur notre identité: formons nous-mêmes nos managers et notre personnel. On aimerait bien une pause législative et réglementaire. Non, vous ne vous reposerez pas ! La réforme va vous tomber dessus. Vous allez être soumis à de plus en plus de contraintes, de plus en plus d’exigences, de plus en plus de procédures. Les règles du jeu vont changer. Simplement, ne vous laissez pas piéger par l’anxiété ou par l’agenda que voudraient vous imposer les autres acteurs. Vous avez beaucoup de facteurs à l’économie sociale et à vous-mêmes. Vous avez les aptitudes à les relever. Vous avez une aptitude à innover. Vous avez cette formidable aptitude à mobiliser vos énergies. Bon courage pour les années qui vous attendent. En tout cas, j’ai été heureux de participer à vos débats et je serai à vos côtés si je peux continuer à réagir à vos propos. Bonne conclusion de Congrès. Frédéric Tiberghien, Rapporteur Général du Conseil d’Etat et ancien Délégué interministériel à l’Economie sociale

DUPONT RESTAURATION

Allocutions de cloture Discours d’Antoine Dubout Moment fort de rencontres et d’échanges, le congrès de la FEHAP a été l’occasion d’accueillir Roselyne Bachelot et Valérie Létard. Antoine Dubout a précisé les positions de la FEHAP quant à l’actualité de nos secteurs.

DANS LES RÉFORMES que les secteurs sanitaire, social et médico-social connaissent aujourd’hui, vous le savez, notre Fédération est force de propositions.

Dans le même esprit, le pilotage et la gouvernance du secteur médico-social ont été améliorés. Des représentants des usagers ont été intégrés dans nombre

« La notion d’Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC) a été votée à l’unanimité ». Elle énonce parfois des désaccords, mais se présente toujours comme un partenaire aussi loyal que franc, un partenaire « debout », suivant l’expression dorénavant consacrée. Et il convient bien de parler de partenariat, compte tenu du chemin parcouru, notamment s’agissant du projet de loi HPST. Le secteur Privé Non Lucratif, ignoré par l’avant-projet de loi présenté en Conseil des Ministres, a été largement entendu et pris en compte dans le cadre de l’examen du texte par les députés. La notion d’Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC) a été votée à l’unanimité avec votre approbation, ce qui est pour la FEHAP une satisfaction profonde. Le réajustement opéré pour les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS), dont nous nous étions entretenus lors du rendez-vous que vous m’aviez accordé, Madame Bachelot, est également une réelle satisfaction. En effet, les GCS pourront poursuivre la gestion partagée d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, sans que leurs membres perdent la maîtrise de leurs autorisations et de leurs financements. Sur le plan médico-social, de nombreuses améliorations du texte initial sont également à souligner : En premier lieu, l’instauration d’une « fongibilité asymétrique dynamique » qui correspond aux attentes de la FEHAP.

d’instances. Et les fédérations d’établissements sont mieux associées même si, pour la FEHAP, le dispositif est encore perfectible. Pour les appels à projets, les notions d’expérimentation et d’innovation ont été intégrées pour nuancer le caractère nettement plus « descendant » de la nouvelle planification médico-sociale. Partenaire constructif et loyal des pouvoirs publics, la FEHAP a salué avec autant de force les satisfactions issues des travaux de l’Assemblée Nationale, qu’elle avait regretté avec netteté le texte initial.

tés dans les analyses et les propositions que nous formulons pour que le débat parlementaire au Sénat permette d’améliorer encore la qualité de la Loi. C’est ainsi que pour le nouveau statut d’ESPIC, la FEHAP estime qu’il est nécessaire de compléter le projet de loi pour tirer plusieurs conséquences pratiques de ce nouveau concept. La FEHAP demande, qu’à l’instar des établissements publics de santé, les ESPIC puissent collaborer avec des professionnels de santé libéraux en les rémunérant en honoraires ou sous des formes alternatives au paiement à l’acte. La FEHAP demande également d’inscrire la possibilité de recruter des praticiens hospitaliers détachés dans les ESPIC. Au-delà, Madame la Ministre de la Santé, nous avons noté avec intérêt que, durant le débat parlementaire, vous avez indiqué que les hôpitaux publics et les ESPIC ont une vocation prioritaire

« La présence équilibrée de la FEHAP sur les activités sanitaires, sociales et médico-sociales la place d’emblée dans la modernité de la nouvelle gouvernance ». La présence équilibrée de la FEHAP sur les activités sanitaires, sociales et médicosociales la place d’emblée dans la modernité de la nouvelle gouvernance promue par la loi HPST et le périmètre des nouvelles Agences Régionales de Santé (ARS). Nos valeurs de service public, conjuguées avec nos contraintes d’établissements privés, représentent aussi un gage de vision équilibrée et transversale de toutes les composantes de l’offre sanitaire, médico-sociale et sociale. Je pense que vous reconnaîtrez ces quali-

à se voir déléguer les missions de service public : la FEHAP estime avec la Fédération Hospitalière de France qu’il est indispensable de traduire votre explication de texte en droit positif. Madame la Ministre chargée des Solidarités, la FEHAP souhaite vivement que l’Intérêt Collectif, désormais inscrit dans le paysage hospitalier avec les ESPIC, puisse également être reconnu dans le secteur social et médico-social. Se donner pour objectif de répondre à des besoins émergents ou non satisfaits, ou vouloir un reste à charge aussi

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ALLOCUTIONS DE CLOTURE I CONGRÈS 2009

limité que possible pour les résidents et leurs proches, voilà bien l’expression d’une spécificité du secteur Privé Non Lucratif qui mérite sa place dans le Code de l’action sociale et des familles. Pour revenir au statut d’ESPIC, vous savez que la FEHAP milite pour l’ouverture plus large au secteur Privé Non Lucratif des missions de service public: je pense, notamment, à la mission confiée au Professeur Jacques Marescaux pour la modernisation de l’enseignement universitaire et de la recherche qui doit faire une plus large place aux établissements de la FEHAP. Mais, vouloir la complémentarité de plusieurs secteurs suppose aussi la mise en œuvre de règles ne favorisant aucun d’entre eux.

« La FEHAP estime que le principe d’une allocation équitable et juste des financements entre les opérateurs publics et privés n’est pas respecté ». Il faudra poursuivre nos échanges pour organiser une mise en concurrence loyale pour l’obtention d’une autorisation sanitaire ; nous suggérons un amendement en ce sens. Plus encore, la FEHAP estime que le principe d’une allocation équitable et juste des financements entre les opérateurs publics et privés n’est pas respecté aujourd’hui, notamment s’agissant des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC). Ainsi, Madame la Ministre, l’augmentation des dotations MIGAC de plus de 4,75 % pour l’année 2009 n’est pas une solution pérenne aux déficits des hôpitaux publics. Dans le cadre de la convergence tarifaire des établissements de Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO), cette augmentation des MIGAC est symptomatique de

la résurgence du financement au statut de l’établissement et non à ses services rendus. Nous risquons un dévoiement du système de la T2A. Ce modèle devient, année après année, illisible. Il est rendu toujours moins efficient parce que chaque jour modifié.

« La FEHAP reste très amère concernant le différentiel de charges sociales en sa défaveur ». Il en va ainsi des « aménagements » concernant la Permanence Des Soins Hospitalière (PDSH) et la précarité. Pour la FEHAP, mais également pour la Fédération de l’Hospitalisation Privée, le tarif doit porter la plus large part des activités de soins, permanence incluse.

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Nous souhaitons que les options adoptées en 2009 soient prudentes, pour pouvoir être réversibles en 2010. Sur la précarité, tous les experts s’accordent également sur le fait que les travaux qui ont fondé les calculs en 2009 sont insuffisants et doivent être approfondis. Concernant l’équité de traitement entre les opérateurs de différents statuts, vous savez que la FEHAP reste très amère concernant le différentiel de charges sociales en sa défaveur, objectivé par l’IGAS à 4,05 %. La FEHAP est d’autant plus mécontente sur ce sujet que ces charges supplémentaires sont aussi, sous un autre angle, des recettes de la Sécurité Sociale! La FEHAP appelle avec insistance à l’instauration d’un principe de neutralité fiscale et sociale entre les opérateurs publics et privés. Certains de nos adhérents nous engagent à un contentieux sur ce sujet, faute de pouvoir être entendus !

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Allocutions de cloture •••

Ce sujet émerge également dans le secteur social et médico-social, Madame la Ministre des Solidarités, dès lors que l’on abandonne une logique d’approbation de dépenses pour lui substituer une tarification à la ressource comme

les fichiers lui permettant d’éclairer ses adhérents.

Infirmiers A Domicile (SSIAD), ou encore un centre de dialyse.

Partenaires, nous le fûmes encore et toujours sur de grands dossiers que sont le plan Cancer 2 et le rapport d’Edouard Couty sur la psychiatrie.

« Le cinquième risque constitue un défi collectif ».

Pour le premier, la FEHAP a fait des propositions constructives à la commission présidée par le Professeur Grunfeld. Elle attend vos réponses sur les Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR) où se pose un sérieux problème de financement des molécules onéreuses pour les patients traités pour un cancer, lorsque ces structures fonctionnent sous dotation globale.

En effet, cette convention qui différencie ces deux exercices, du point de vue de la prise en charge des cotisations sociales des infirmiers libéraux, installe un conflit artificiel entre ces partenaires dont les premières victimes seront les assurés sociaux, chaque fois qu’il ne sera pas possible d’organiser une alternative salariée. Il nous tient à cœur que ce problème sur lequel la FEHAP vous a écrit avec la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) qui refuse comme nous le clivage instauré entre nos adhérents, soit revu dans le projet de loi HPST.

pour les maisons de retraite ou encore les Etablissements et Services d’Aide par le Travail (ESAT). Au différentiel de charges déjà évoqué, s’ajoute aussi le décalage fiscal avec les structures pour personnes âgées gérées par les centres communaux d’action sociale, établissements publics qui n’acquittent ni la taxe sur les salaires ni la TVA ! Au-delà de ces revendications que je crois justes, la FEHAP salue avec la même netteté la modernisation des pratiques de soins qui est au cœur de plusieurs politiques publiques: la FEHAP soutient pleinement l’impulsion donnée en direction de la chirurgie ambulatoire. Nous sommes en complet accord avec le projet de loi HPST lorsqu’il met en place des indicateurs de qualité publiés par les Agences Régionales de Santé. Mais nous ne pouvons évidemment pas nous arrêter là. Je pense, notamment, à la dialyse hors centre où la FEHAP est leader dans le développement des alternatives, sans pour autant que cela soit financièrement reconnu. En effet, les tarifs 2009 ont augmenté de manière indifférenciée de 0,50 % pour toutes les modalités de soins. Si l’efficience est la matrice de votre politique de santé, comment comprendre cette politique tarifaire ? Mais, partenaires, nous ne l’avons pas été que dans le cadre de ces sujets. Nous nous sommes efforcés de l’être, non sans mal, sur d’autres dossiers comme la campagne budgétaire 2009. Si je puis me permettre, Madame la Ministre, une expression forte : « Plus jamais cela ! ». Jamais les gestionnaires d’établissements n’ont été informés aussi tardivement dans l’année du niveau probable de leurs recettes. Jamais vos services et l’ATIH n’ont tant tardé à communiquer à la FEHAP les données financières et

Sur le rapport relatif à la psychiatrie et à la santé mentale, notre Fédération a reçu Edouard Couty pour approfondir les échanges ouverts par son rapport. Ces échanges ont concerné nos points d’accord, mais aussi les points cristallisant nos inquiétudes, comme la proposition de scinder les équipes soignantes et leur pilotage, entre celles en charge des soins ambulatoires et celles chargées des hospitalisations. Nous n’en sommes pas restés à des réserves ou des critiques, mais nous avons émis des contrepropositions constructives. Là encore, le pluralisme constitutif de la FEHAP fait la différence, puisque nos adhérents en psychiatrie sont à la fois des établissements sectorisés et non sectorisés. Comme vous le voyez, le chemin parcouru ensemble est le fruit d’un travail en confiance entre notre Fédération et vos services. Nous avançons vers un but commun : un meilleur accès des assurés sociaux à un système de soins de qualité. Toutefois, être partenaire, c’est aussi s’entretenir de manière très directe des difficultés à venir pour mieux les affronter. Je me permettrais, dès lors, d’exprimer ici nos inquiétudes sur deux sujets en particulier : Le premier concerne la convention signée par la CNAM avec un syndicat infirmier. Elle crée un clivage entre, d’une part, l’exercice traditionnel des infirmiers libéraux et, d’autre part, la coopération avec un service d’Hospitalisation A Domicile (HAD), ou un Service de Soins

Plus globalement, cela rappelle la nécessité de faire intervenir une consultation des fédérations hospitalières représentatives, publiques et privées, sur les conventions conclues entre les professionnels libéraux et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance-Maladie (UNCAM), car nombre d’entre elles ont des répercussions importantes sur les établissements : un amendement en ce sens rassemble la FEHAP, la FHF et la FHP. Le second dossier sur lequel nous sommes inquiets est celui des délais de paiement dans le cadre de la Loi de Modernisation de l’Economie (LME). Ce texte, dans sa rédaction actuelle, représente un danger pour les trésoreries déjà très tendues des établissements de la FEHAP, alors que nos adhérents sont comparables à des PME, en présence de fournisseurs qui sont souvent l’émanation de puissantes multinationales. L’intervention du Ministère est une nécessité pour établir une concertation équilibrée avec ces représentants de grands fournisseurs que sont le LEEM, le SNITEM, ou encore les entreprises intervenant en prestations multitechniques comme dans l’énergie ou la maintenance. En attendant, et avec la FHP, nous vous proposons de prévoir un dispositif permettant aux pouvoirs publics de décaler la mise en application de ce texte en fonction de l’évolution des concertations, aujourd’hui bloquées. Mesdames les Ministres, nombreux ont été les thèmes que je viens de passer en revue. Ces derniers participaient surtout du secteur sanitaire. Madame la

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Ministre chargée de la Solidarité, la FEHAP est tout autant investie dans le secteur social et médico-social. Avec plus de 2600 établissements et services représentant quelque 156 000 lits et places, notre Fédération porte une grande attention aux dossiers en cours dans ce secteur. Le cinquième risque constitue un défi collectif. Cette réforme suppose de trouver les moyens qui permettront à notre offre sociale et médico-sociale de faire face aux évolutions démographiques, en gardant le cap de la solidarité et de l’équité de traitement. C’est à ce titre que la concertation avec les acteurs de ce secteur doit être au cœur de la démarche, seule possibilité pour que le défi soit relevé. La FEHAP a la volonté de faire en sorte que l’intérêt de l’assuré social vulnérable constitue la ligne directrice du projet porté par vos services. La réflexion portant sur l’aide unique dégressive en établissement, aujourd’hui avancée pour les personnes âgées dépendantes, devra donc être approfondie. Il est nécessaire que cette réforme ne se révèle pas pénalisante pour ses bénéficiaires au regard des autres aides existantes. Si le contexte économique et social ne se révélait pas favorable à un élargissement du financement solidaire,

« La FEHAP est également très attentive sur le dossier de la convergence tarifaire ». il vaudrait mieux alors rééchelonner les travaux et se focaliser sur des avancées peut-être plus modestes mais certaines, comme l’amélioration de l’Aide Personnalisée à l’Autonomie en établissement, ou le périmètre de financement de la Prestation de Compensation des Handicaps. Nous partageons assurément, Madame la Ministre, le même point de vue concernant l’objectif de cette réforme. Celui-ci consiste en la reconnaissance d’un nouveau risque de protection sociale, pour toute personne en manque ou en perte d’autonomie. Ce point d’accord constitue un ancrage solide pour un travail en commun et il s’agira de s’entendre sur les meilleurs moyens pour y parvenir.

« Les règles actuelles des méthodes d’évaluation des besoins d’accompagnement et de soins techniques, AGGIR et PATHOS, peuvent se traduire par des résultats injustes ou paradoxaux ». Sur ce point, soyez assurée que la FEHAP constituera une force d’initiative en la matière. C’est à ce titre que nous attendons de vous, Madame Létard, que vous nous éclairiez plus précisément sur le calendrier envisagé par le Gouvernement pour la présentation du projet de loi au Parlement et sur ses grandes lignes. La FEHAP est également très attentive sur le dossier de la convergence tarifaire. Désormais, l’application des tarifs-plafonds concerne non seulement le secteur des personnes âgées, mais aussi celui des personnes handicapées avec les ESAT. Au-delà et pour 2010, entre dans cette logique le secteur de la lutte contre l’exclusion. La FEHAP regrette les conditions dans lesquelles s’engage cette convergence, sans le support de bases de données financières nationales à la hauteur de l’enjeu. Comparons avec la préparation qui a précédé la tarification à l’activité dans le secteur sanitaire : les enquêtes nationales de coûts et la base de données analytiques du CHU d’Angers ont été mises en place plus de quinze ans avant! C’est pour cette raison que la FEHAP demande à vos services la liste des maisons de retraite et des Unités de Soins de Longue Durée (USLD) se situant

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aujourd’hui au-dessus du tarif-plafond, pour pouvoir vérifier les données et engager avec vos services un examen au cas par cas des situations. Mais la FEHAP se veut être également constructive sur ce dossier. Madame la Ministre, n’y a-t-il pas lieu de fixer des obligations de résultats à vos services déconcentrés, pour que les établissements qui vont pouvoir améliorer leur médicalisation, avec les nouvelles règles du Plan Solidarité Grand Age (PSGA), obtiennent au plus tôt les crédits correspondants ? N’y-a-t-il pas lieu aussi de délivrer un message clair et chiffré sur le niveau de mise en œuvre du PSGA aujourd’hui et du chemin qui reste à parcourir jusqu’en 2012 ? Autre proposition, ne faudrait-il pas prendre en compte une marge prudente de + ou - 15 % dans l’appréciation des tarifs-plafonds, compte tenu d’aléas dans leurs modalités de calcul ? Il s’agit d’abord d’un principe de précaution si l’on considère que les services de la DGAS et de la CNSA ne disposent pas d’informations budgétaires précises et exhaustives à ce jour. Cette marge de prudence peut permettre de prendre en considération le différentiel de charges déjà évoqué.

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Allocutions de cloture « Force de proposition et partenaire, la FEHAP l’était hier, l’est aujourd’hui et le sera encore demain ».

••• Par ailleurs et concernant les méthodes d’évaluation des besoins d’accompagnement et de soins techniques, AGGIR et PATHOS pour les avertis, les règles actuelles peuvent se traduire par des résultats injustes ou paradoxaux. En effet, certains résidents hospitalisés le jour de la coupe par le médecin-conseil ne sont pas comptabilisés dans la statistique PATHOS. Or, leur prise en charge est souvent la plus lourde. Dans le même esprit, des personnes handicapées de moins de 60 ans hébergées dans une maison de retraite à la demande de leurs proches vivant à proximité et dont l’accompagnement est parfois lourd ne comptent pas dans AGGIR.

que dans le secteur des personnes âgées du point de vue de la méthode, nous ne disposons à ce jour d’aucun référentiel d’évaluation des besoins d’accompagnement individualisé des personnes accueillies. Ce sont les raisons pour lesquelles nous vous avons écrit avec l’APAJH et la FEGAPEI afin de vous proposer un amendement à la loi HPST visant à élargir les compétences de la CNSA. Il s’agit de pouvoir mener des enquêtes nationales de coûts dans le secteur médico-social, mais aussi d’avancer sur la construction partagée d’un référentiel de besoin. Parallèlement, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009 a intro-

« Quoi de plus naturel dès lors que de communiquer sur qui nous sommes, sur ce que nous faisons, avec qui et comment?». Au total, ces exclusions peuvent peser lourdement dans certains établissements et les exposer injustement à l’application du tarif-plafond, d’où notre proposition d’intégrer un intervalle de prudence : Il s’agit ici d’une ouverture sur laquelle nous souhaiterions connaître votre position. Ces situations montrent à quel point il est nécessaire d’adopter une démarche au cas par cas, en commun entre votre Ministère et notre Fédération pour évaluer la situation de ces structures et définir d’autres critères d’appréciation que celui du seul dépassement du (ou des) tarifs-plafonds. Ce pluriel quant aux tarifs vise évidemment le secteur des ESAT où, pire encore

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duit le principe d’une expérimentation relative à la réintroduction des médicaments dans le forfait soins des maisons de retraite. Sur cette question, la FEHAP vous a interrogée sur le rôle du médecin coordonnateur. En effet, cette expérimentation ne constitue qu’un point d’étape dans la perspective d’une éventuelle généralisation à l’ensemble des maisons de retraite sans Pharmacie à Usage Intérieur, à partir du 1er janvier 2011. La clé de voûte du dispositif réside, en effet, dans la capacité du médecin coordonnateur à faire partager par leurs confrères libéraux les principes de bonne prescription en gérontologie. Cela repose, notamment, sur la défi-

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nition par la Haute Autorité de Santé d’une liste de médicaments à utiliser préférentiellement. Sans cette articulation entre médecin coordonnateur et médecins libéraux, le directeur d’établissement ne pourra garantir l’équilibre entre les nécessités de soins, d’une part, et l’enveloppe budgétaire allouée, d’autre part. Dans le même esprit, quelle est votre position sur l’élaboration d’une convention nationale entre les médecins traitants libéraux et les maisons de retraite? Enfin, je souhaiterais évoquer brièvement la publication en juin prochain de la liste des organismes habilités à procéder à l’évaluation externe des établissements et services sociaux et médico-sociaux par l’Agence Nationale d’Evaluation Sociale et Médico-sociale (ANESM). Cette publication lancera la procédure d’évaluation externe pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui était attendue depuis longtemps. Comme vous le savez, la FEHAP encourage ses adhérents à s’engager au plus tôt dans ces démarches. En effet, quelle meilleure méthode de prévention de la maltraitance, dont aucun établissement ne peut se prétendre totalement à l’abri, que d’engager une évaluation externe avec l’intérêt de l’intervention d’un regard tiers ? Il est prévu que les cabinets de consultants seront habilités systématiquement dès lors que leur dossier sera réputé complet. Là encore, Madame la Ministre, un travail en coopération avec

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les fédérations représentatives des établissements s’avère nécessaire afin d’harmoniser les schémas d’intervention des organismes, mais aussi pour que ces organismes soient eux-mêmes évalués au fur et à mesure, s’ils ne le sont pas au moment de leur habilitation initiale. Je pense ainsi à nos propositions d’amendements pour relancer l’hébergement temporaire médicalisé des personnes âgées, secteur aujourd’hui « en panne » alors que cette offre a une valeur ajoutée sociale indéniable et s’inscrit pleinement dans le cadre du plan Alzheimer du Président de la République. Ce militantisme de la FEHAP est consubstantiel à son identité. Cette identité évolue aussi sous l’influence d’ailleurs des nombreuses réformes en cours cette année parce qu’elles impactent directement le fonctionnement de nos établissements. La procédure d’agrément de la convention collective qui constituait la particularité de notre secteur d’activité a été supprimée dans le secteur sanitaire, en janvier 2008. La même dynamique d’extinction s’observe dans le secteur social et médicosocial.

En outre, les modes de financement de certains établissements ont été considérablement modifiés. Ils introduisent une nouvelle donne en matière de gestion des personnels. Les moyens financiers accordés sont limités et strictement encadrés. Nous avions demandé, dans le cadre d’une proposition d’amendement au PLFSS 2009, un moratoire de trois ans sur la suppression des agréments pour nous permettre de gérer ces adaptations. Il a été refusé. C’est regrettable car il va falloir traiter la question « à chaud », alors que les conditions de recrutement, de formation, de rémunération ont un impact très direct sur la qualité de service, la bientraitance et les négociations avec les Conseils généraux, par exemple. Il va donc falloir, dans les prochains mois, adapter nos outils conventionnels. J’ai confié à Francis Morel, président de la Commission Convention Collective, et à Yves-Jean Dupuis, Directeur général, la mission de présenter à notre prochaine assemblée des propositions d’évolution de notre convention collective. Pour répondre aux nombreux défis que nous avons collectivement à relever, chacun à notre niveau de responsabilités, vous pouvez compter, Mesdames les Ministres, sur ce qui fait la vie quo-

tidienne de la FEHAP. Je pense évidemment aux associations adhérentes et, avec elles, à ces hommes et femmes qui travaillent chaque jour à l’amélioration de la qualité des soins et de l’accompagnement des usagers. Parce que nos adhérents sont porteurs d’un projet auquel ils croient : la gestion désintéressée bien sûr, mais aussi la prise en compte des personnes vulnérables comme des personnes à part entière. Ils participent à la dynamique d’amélioration continue de la qualité et de l’efficience de notre système de protection sociale par l’offre de services qu’ils réinventent chaque jour. Des questions restent en suspens comme vous avez pu le noter au cours de mon intervention, Mesdames les Ministres, des inquiétudes également. Leur énoncé est nécessaire dans une relation de partenariat étroit, pour nourrir le dialogue. Ce projet que nous portons, nous nous devons de le faire connaître au plus grand nombre. La FEHAP a donc confié à la Nouvelle Fabrique des Territoires (NFT) une étude approfondie des spécificités et de l’apport de ses établissements au sein du système de protection sociale français. Cette mission sera conduite par Sandrine Haas, Directrice Générale,

••• Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

Allocutions de cloture ••• et le Professeur Emmanuel Vigneron, tous deux spécialistes des questions d’aménagement sanitaire du territoire, auteurs de nombreuses études et analyses de données statistiques du domaine sanitaire et social. Elle s’inscrit dans la droite ligne du rapport Langlais. Il préconisait, en effet, une meilleure connaissance mutuelle entre les pouvoirs publics et les associations.

nomique et gestion désintéressée, décloisonnement sanitaire et médicosocial, développement des alternatives à l’hospitalisation ou à l’hébergement à temps complet, évaluation de la qualité au service des assurés sociaux et, notamment, des plus vulnérables.

L’étude a vocation à déboucher sur un ouvrage illustrant les spécificités des établissements de la FEHAP pour mieux en faire connaître l’apport à un large public. Elle sera présentée au prochain congrès qui se tiendra à Nantes en octobre 2010.

Les présidents, les administrateurs, les directeurs et les personnels des 3 260 établissements et services adhérents partagent avec la FEHAP la même volonté de continuer à développer les valeurs et les spécificités du secteur Privé Non Lucratif en menant une réflexion prospective sur son évolution et sur la nécessaire dynamisation de la vie associative.

Puissiez-vous, Mesdames les Ministres, voir en nous un partenaire de confiance et de référence, creuset naturel avec notre diversité interne de toutes les questions que vous portez: privé œuvrant au service du public, performance éco-

Demain comme hier, lorsque naissaient les premières structures caritatives, mutualistes et associatives, vous trouverez, Mesdames les Ministres, des partenaires vigilants et actifs. Je vous remercie.

1/2 appel médical

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ALLOCUTIONS DE CLOTURE I CONGRÈS 2009

Discours de Valérie Létard Elue du Nord-Pas-de-Calais, Valérie Létard, Secrétaire d’Etat à la Solidarité est venue faire le point avec les adhérents de la FEHAP sur ses projets pour le secteur médicosocial.

C’EST AVEC BEAUCOUP DE PLAISIR QUE J’AI ACCEPTÉ DE VENIR M’EXPRIMER devant vous aujourd’hui. Et j’ai écouté votre discours, Monsieur le Président, avec beaucoup d’intérêt. Bien sûr, j’ai été très attentive à vos réflexions et propositions en ce qui concerne le secteur médico-social et je ne manquerai pas de vous répondre sur certaines d’entre elles plus avant dans mon propos.

« Construire dans la durée des politiques ambitieuses mais réalistes, pragmatiques mais justes». Mais je n’ai pas manqué d’être aussi très attentive aux mots que vous avez employés, aux valeurs auxquelles nous renvoient ces mots. Et, là, je pense que

« L’attachement de votre Fédération aux valeurs de solidarité et d’équité de traitement, à la place à accorder à la concertation». lorsque vous évoquez l’attachement de votre Fédération aux valeurs de solidarité et d’équité de traitement, à la place à accorder à la concertation, je peux dire que ce sont des valeurs dans lesquelles le Secrétariat d’Etat à la Solidarité se reconnaît évidemment très bien dans la conduite des politiques en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. Ce que j’ai souhaité faire, dès mon premier jour au ministère, c’est construire dans la durée des politiques ambitieuses mais réalistes, pragmatiques mais justes avec comme objectifs, outre les valeurs que vous avez soulignées, d’as-

surer le respect de la dignité des personnes, toutes les personnes, même les plus diminuées dans leur corps ou leur esprit, de promouvoir la responsabilisation des acteurs et d’agir au plus près des besoins. Pour ce faire, nous avons besoin de partenaires pour construire ensemble. Votre Fédération est l’un d’entre eux et je m’en réjouis. A la veille de la discussion du projet de loi portant réforme de hôpital au Sénat et après la tenue du conseil de la CNSA, notre actualité est riche et quelque peu mouvementée. Mais le dialogue est ouvert, même si, et c’est bien normal, nous ne sommes pas d’accord sur tout.

••• Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

Allocutions de cloture nos compatriotes est légitime et nous tâchons d’y répondre de multiples façons: • en développant l’offre de services à domicile : à titre d’exemple, nous finançons désormais chaque année 6 000 places de Services de Soins Infirmiers A domicile (SSIAD) ; avant 2001 c’était 2000, l’effort a donc triplé depuis • en expérimentant de nouveaux modes de prise en charge, notamment dans le cadre du plan Alzheimer, pour que ces services s’adaptent aux personnes désorientées : dès cette année, 40 équipes pluridisciplinaires expérimenteront dans les SSIAD une prise en charge spécifiquement orientée vers les malades Alzheimer. D’ici à 2012, ce sont 500 équipes pluridisciplinaires qui interviendront dans ces mêmes services • en adaptant notre réglementation pour que le mode de financement des SSIAD tienne compte des besoins des publics pris en charge, en particulier des cas les plus lourds. Dans cet esprit, un projet de décret permettant de combler cette lacune sera soumis à concertation dans les prochains mois

••• Mais vous avez voulu vous inscrire dans une logique d’analyse et de propositions, loin de tout esprit polémique. Cette démarche ne peut être que positive car c’est par le débat et l’échange de propositions, en s’appuyant sur des faits, que l’on fait avancer les politiques publiques.

non pas au début de la vie mais surtout après 75 ans. Cette catégorie d’âge voit sa population s’accroître rapidement, puisque d’ici à 2020, on dénombrera un million de personnes supplémentaires âgées de 85 ans.

Je voudrais maintenant rappeler les grandes lignes de notre politique à l’attention des personnes âgées et handicapées. Cela me permettra, chemin faisant, Monsieur le Président, de répondre à vos interrogations.

Faire face au vieillissement de la population

La politique en faveur du grand âge que nous voulons mener avec Brice Hortefeux a d’abord pour objectif d’adapter notre société et notre protection sociale à la révolution du quatrième âge. En effet, pour la première fois dans l’histoire humaine, l’espérance de vie progresse

De cela, nous devons d’abord nous réjouir car un nombre croissant de nos concitoyens vieillissent en bonne santé. Mais notre société doit aussi se préparer à accueillir et prendre en charge un nombre croissant de personnes très âgées dont une part sensible est en perte d’autonomie. Or, le souhait le plus cher de l’immense majorité des Français dans ce domaine est de rester à domicile, si possible jusqu'à leur dernier souffle. Ce vœu de

• en développant l’aide aux aidants : notre objectif est le doublement de l’offre d’accueil de jour et d’hébergements temporaires. Ces structures de répit sont essentielles pour permettre aux aidants naturels –sans qui rien n’est possible– de souffler un peu. Nous avons fait un pas en ce sens en intégrant en droit le transport dans le budget soins et dépendance des accueils de jour. Il s’agit désormais de s’assurer qu’il est réellement mis en œuvre sur le terrain. En matière d’accueil temporaire, je ne suis pas hostile, Monsieur le Président, sous réserve d’arbitrage favorable, à ce qu’un amendement à la loi HPST vienne donner une base législative à une évolution de la tarification des services d’hébergement temporaire afin de favoriser, enfin, leur développement effectif. De la même façon, la discussion à l’Assemblée Nationale de la loi HPST a permis d’ouvrir la possibilité de financement de la formation des aidants familiaux par la CNSA: je crois que c’est primordial car les aidants familiaux se trouvent bien souvent démunis devant la maladie d’Alzheimer et la grande dépendance.

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ALLOCUTIONS DE CLOTURE I CONGRÈS 2009

• Enfin, nous devrons réfléchir à l’évolution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie, notamment pour les personnes isolées ou atteintes par la maladie d’Alzheimer. Mais le soutien à domicile trouve parfois ses limites dans une société de plus en plus éclatée et du fait d’une perte d’autonomie de plus en plus forte. Aussi, le recours à l’hébergement médicalisé est-il parfois indispensable. En l’absence d’aidants naturels, ou face à l’épuisement de ces derniers, le maintien à domicile contraint est un réel danger. De ce point de vue, l’Etat déploie, dans une logique pluriannuelle, des moyens considérables pour offrir aux usagers un nombre de places en EHPAD au plus près des besoins, dans des établissements dotés de locaux adaptés et d’un personnel qualifié dont le nombre progresse d’ailleurs régulièrement. Pour 100 résidents, le nombre moyen d’agents est désormais de 62 dont 25 soignants. Les personnels soignants ont augmenté de 40 % entre 2001 et 2007, soit 40 000 postes. Et nous avons obtenu les crédits pour financer la création d’environ 20 000 emplois supplémentaires, soit 600 M€ sur les deux années 2008 et 2009 dans les établissements existants. Mais je souhaite le dire d’emblée: beaucoup reste à faire car les attentes de la population augmentent et les résidents accueillis dans les maisons de retraite sont de plus en plus dépendants, de plus en plus souvent atteints de la maladie d’Alzheimer. En outre, d’importantes inégalités de répartition des crédits existent entre les établissements. En effet, pour un même besoin en soins, les ressources attri-

buées par l’assurance maladie peuvent varier de 1 à 3 et il n’est pas acceptable de laisser subsister de telles inégalités. C’est pourquoi un effort raisonnable est demandé à environ 7 % des établissements aujourd’hui beaucoup mieux dotés que les autres, de façon à concentrer les moyens nouveaux sur les établissements qui nécessitent d’être renforcés davantage en moyens humains. Je sais que ce processus fait débat. Mais nous le ferons dans le dialogue et nous communiquerons la liste précise des établissements concernés par la convergence tarifaire. Ces établissements seront invités à signer un contrat d’objectifs et de moyens afin que ces établissements puissent répondre au mieux aux besoins des personnes âgées. Une chose est claire et mérite d’être rappelée : aucun établissement pour personnes âgées ne verra ses moyens réduits en 2009. Même les mieux dotés verront leur dotation progresser de 0,5%. Je suis en mesure également de vous annoncer que j’ai décidé de faire droit à la demande que vous avez formulée d’améliorer le niveau du tarif partiel des EHPAD, en le portant de 9,2 € à 9,36 €. Un arrêté rectificatif paraîtra en ce sens dans les tout prochains jours. Je tiendrai ainsi l’engagement que j’ai pris de voir tous les établissements bénéficier d’une évolution de leur budget supérieure à l’inflation. En matière d’investissements maintenant, je crois nécessaire de souligner l’importance de l’effort public pour rénover les établissements et créer de nouvelles places en établissements pour personnes âgées dépendantes.

Une politique d’investissement En quatre ans, de 2006 à 2009, près d’un milliard d’euros aura été consacré à l’investissement dans les maisons de retraite soit, en moyenne, 250 M€ par an en regard d’un rythme de 70 M € antérieurement. Grâce à cela, 5 milliards de travaux ont été engagés, le taux de subvention étant en moyenne de 20 %. Le rythme de création de places a, quant à lui, été porté de 2 500 places par an jusqu’en 2004, date de création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, à 7 500 à partir de 2008 et même 12500, cette année, grâce au plan de relance. Là aussi, la progression est spectaculaire. D’ailleurs, dès le conseil de la CNSA la semaine dernière, la liste des 67 opérations financées par ce plan a été publiée avec leur localisation exacte. Je souhaite maintenant évoquer la question de la tarification des EHPAD. Des dispositions législatives ont été adoptées à l’occasion de la LFSS pour 2009, elles vont faire l’objet d’un décret d’application. Un texte sera soumis à la concertation dans les meilleurs délais. Je souhaite que ce texte traduise une réelle avancée, non seulement pour simplifier la tarification, mais également pour assouplir les règles de répartition du personnel entre les budgets soins et dépendance –je pense, notamment, aux aides-soignantes, mais également aux postes de psychologues et d’animateurs –. Vous conviendrez que ces éléments peuvent constituer des avancées appréciables pour les établissements que vous gérez. Permettez-moi de répondre maintenant à votre question sur l’évolution du rôle et du statut des médecins coordonnateurs

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Allocutions de cloture « Pour 100 résidents, le nombre moyen d’agents est désormais de 62 dont 25 soignants. Les personnels soignants ont augmenté de 40% entre 2001 et 2007, soit 40000 postes».

••• et sur l’expérimentation des médicaments dans le forfait soins des EHPAD. Je partage votre analyse sur la nécessité d’une approche conjointe. A cet effet, deux groupes de travail sur le rôle et les relations des médecins coordonnateurs, l’un présidé par le Docteur Alain Lion et, l’autre, sur le métier de médecin coordonnateur, présidé par le Docteur Nathalie Maubourguet, se réuniront dès le 21 avril. Le Professeur Jeandel est chargé de la supervision de ces deux groupes et de leur articulation avec la mission que j’ai confiée à Jean-Pierre Lancry sur la préparation des conditions de l’expérimentation de la réintroduction des médicaments dans les tarifs soins des EHPAD.

Ces groupes feront des propositions au comité de pilotage de façon à ce que les évolutions, y compris réglementaires, puissent intervenir avant la fin de l’année. Naturellement, Monsieur le président, je suis tout à fait favorable au principe d’une convention nationale liant les médecins traitants libéraux et les EHPAD. Certes, cette démarche suppose des arbitrages délicats et ne pourra se réaliser immédiatement mais je souhaite que nous allions clairement dans ce sens.

Le volet social et médico-social du projet HPST En ce qui concerne l’organisation et la gouvernance du champ médico-social, vous l’avez souligné Monsieur le Président, la loi « Hôpital, Patient, Santé et

Territoires» suscite autant d’inquiétudes que d’attentes. Pour répondre à ces attentes, plusieurs évolutions importantes ont été introduites dans le projet de loi adopté en première lecture par l’Assemblée Nationale. Vous avez bien voulu les rappeler et je vous en remercie. • En effet, la nouvelle procédure d’appels à projets qui se substitue aux actuels CROSMS sera plus simple. Elle permettra d’accorder d’emblée autorisation et financement aux projets répondant le mieux aux besoins, tant en ce qui concerne les personnes âgées que les personnes handicapées. • Le mécanisme financier de fongibilité asymétrique, y compris dynamique, constitue un grand pas pour garantir au secteur médico-social un financement pérenne et croissant pour répondre à l’importance des besoins à venir. Ainsi les restructurations hospitalières se traduiront par des transferts de crédits vers le médico-social chaque fois qu’il sera nécessaire de développer l’offre. Je crois que la discussion de la loi HPST au Sénat pourra être l’occasion de nouvelles avancées. Sous réserve des arbitrages interministériels et du vote du Sénat, je suis favorable à des initiatives parlementaires, notamment en ce qui concerne la réduction de la TVA à 5,5 % pour l’investissement dans les structures d’accueil de jour et d’hébergement temporaire qui sont aujourd’hui défavorisées alors que leur développement – je l’ai souligné –

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ALLOCUTIONS DE CLOTURE I CONGRÈS 2009

••• est un axe majeur du plan Alzheimer. Je trouve également intéressante, dans son principe, votre idée de mettre en place un observatoire des coûts dans le secteur médico-social, en lien avec la volonté du Gouvernement de voir mieux maîtriser le reste à charge et d’instaurer dans le champ du handicap, comme dans celui des personnes âgées, un mode de financement qui tienne mieux compte des besoins des personnes.

« Nous avons besoin des idées et de l’enthousiasme de chacun, pour construire ensemble les solutions de demain». J’ai bien entendu, Monsieur le Président, votre idée de voir reconnu dans la loi le nouveau statut d’Etablissement et service d’intérêt collectif et j’en saisis tout l’intérêt. Mais il faut cependant prendre garde à ne pas créer de nouveaux cloisonnements statutaires au sein du secteur médico-social, alors que la création des ARS a justement pour objet de supprimer les cloisonnements institutionnels. Il me semble important de revenir un instant sur cette question du reste à charge. C’est un domaine où – c’est ma conviction– d’importants progrès sont à accomplir. 4 personnes âgées sur 5 n’ont pas les revenus leur permettant de faire face aux tarifs des maisons de retraite et cela est, à juste titre, incompris. Mettre en place une aide plus généreuse et plus équitable, dégressive avec le revenu, constitue l’une des réflexions majeures du 5e risque. Mais cela signifie aussi que les établissements, qu’ils soient privés ou publics, doivent maîtriser leurs tarifs.

Alpha CEGI

ANIOS

Maîtriser le reste à charge, cela signifie aussi prendre en compte l’impact financier des mesures réglementaires en matière de sécurité et s’assurer que celles-ci sont soutenables. C’est pourquoi je tiens à vous annoncer la publication, dans les tout prochains jours, d’un décret rectificatif en matière de sécurité électrique qui prorogera de 2 à 5 ans le délai d’installation des groupes électrogènes pour les établissements médico-sociaux. Je souhaite également que les services de l’Etat puissent accompagner financièrement l’acquisition de ces matériels, dans la limite des disponibilités de leur enveloppe.

L’arrêté qui organise ce dispositif n’est pas encore prêt et le dossier sera soumis à concertation avant toute décision, je m’y engage.

Un mot sur le défi de la dépendance et le «5e risque»: sur ce sujet complexe, dont les enjeux sont multiples, les travaux préparatoires se poursuivent afin de préciser dans quelles conditions, selon quel rythme et avec quels financements. Mais soyez assurés de la détermination du Gouvernement à mener à bien cette réforme.

« Je suis favorable à des initiatives parlementaires, notamment en ce qui concerne la réduction de la TVA à 5,5% pour l’investissement dans les structures d’accueil de jour et d’hébergement temporaire».

Comme vous le voyez, Monsieur le Président, Monsieur le Directeur Général, Mesdames et Messieurs, les chantiers sont multiples et nous aurons de nombreuses occasions de débattre des sujets qui nous passionnent et nous animent car ils sont au cœur des préoccupations de millions de nos concitoyens et d’abord des plus fragiles d’entre eux. Nous ne baissons pas la garde devant la crise même si, c’est vrai, elle rend les

L’évaluation des besoins des ESAT Vous avez évoqué la question des ESAT : je partage votre sentiment – commun à d’autres associations du secteur du handicap – qu’il nous faut progresser dans la mise en œuvre du référentiel d’évaluation des besoins. C’est pourquoi, dans un premier temps, la fixation d’un tarif-plafond dans les ESAT devra respecter trois principes : • la fixation d’un tarif-plafond ciblant seulement les ESAT ayant des coûts beaucoup plus élevés que la moyenne

choses plus difficiles. Certains, hélas, préfèrent attiser la peur en suscitant de vaines polémiques, en proclamant, contre toute évidence, le désengagement de l’Etat. Ce n’est pas la démarche que la FEHAP a choisie et je tenais encore une fois à vous en remercier car c’est justement parce que nous vivons une période de crise sans précédent que nous avons besoin des idées et de l’enthousiasme de chacun, pour construire ensemble les solutions de demain.

• la détermination de « plafonds spécifiques » pour les ESAT accueillant certains publics particuliers • le respect des engagements pris dans les CPOM.

DALKIA

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ALLOCUTIONS DE CLOTURE I CONGRÈS 2009

Discours de Roselyne Bachelot-Narquin Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports, est venue à Lille retrouver les adhérents de la FEHAP auquels a expliqué son projet de loi HPST.

A L’HEURE DES GRANDS CHANGEMENTS ET DES pour notre système de santé, il m’a semblé important de venir vous rencontrer aujourd’hui. Ce 34e congrès de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne m’offre, en effet, l’occasion de rappeler la place et le rôle des professionnels du secteur Privé Non Lucratif dans l’offre de soins, mais aussi dans l’important mouvement de modernisation qui s’instaure. Voici la première fois que nous nous retrouvons depuis le vote du projet de loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires» par l’Assemblée nationale, projet de loi qui sera soumis au Sénat dès le 11 mai prochain. Ce projet de loi, vous le connaissez bien, puisque vous avez participé à son élaboration. Comme vous, je me réjouis que notre dialogue ait été constructif. Comme vous, je souhaite qu’il se poursuive, avec la même sérénité et la même ambition pour notre système de santé. C’est pourquoi je ne peux m’adresser à vous sans répondre aux préoccupations qui sont les vôtres. Vous rappeliez, dans votre propos, vos inquiétudes quant à la disparition de la notion d’établissement privé Participant au Service Public Hospitalier (PSPH) dans le projet de loi.

GRANDES RÉFORMES

Nos rencontres régulières et nos échanges fructueux, dont le dernier a eu lieu quelques jours avant le début de la discussion du projet de loi, nous ont permis de progresser ensemble et de proposer une place nouvelle à vos établissements. Au-delà du rôle d’établissement à statut privé assurant une mission de service public, déjà reconnu dans le projet de loi initial, j’ai souhaité que nous puissions confirmer sans ambiguïté le lien indissoluble qui existe entre l’exercice de certaines activités de santé ou certains modes de prise en charge et l’engagement que représente cette charge pour la structure et les médecins qui l’exercent. Les établissements PSPH en ont d’ailleurs parfaitement démontré l’intérêt pour les patients, pour les professionnels et pour l’ensemble du système de soins. Le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires» réaffirme les missions de service public des établissements de santé: la permanence des soins, l’accueil des urgences, la formation, la recherche et l’accueil des personnes en situation de précarité. Ainsi que vous l’avez souligné, c’est en fonction des besoins de la population sur un territoire donné que les missions de service public doivent pouvoir être

attribuées aux établissements de santé, non en fonction du statut de ceux-ci. Dès lors, l’appellation de «participant au service public» ne peut plus être réservée à une seule catégorie d’établissements. Cependant, j’ai entendu vos demandes légitimes sur la nécessité de reconnaître l’identité des établissements PSPH. J’ai donc accepté un amendement visant à proposer que les PSPH deviennent des Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif, dès lors que ces établissements choisiront de s’engager dans des missions de service public et de respecter les obligations d’accueil et de prise en charge qui s’y attachent. Les Etablissements de Santé d’Intérêt Collectif exerçant des missions de service public continueront de fonctionner selon les mêmes modalités : • sur le plan financier, les dispositions relatives au financement des PSPH qui leur permettent de bénéficier de l’échelle tarifaire publique, sont maintenues • sur le plan juridique, la possibilité de détacher des praticiens hospitaliers et des professeurs des universitéspraticiens hospitaliers dans un établissement assurant des missions de service public relève du niveau réglementaire et cette disposition continue d’exister. Vous savez à quel point je suis attachée à ce modèle, consciente que les établissements Privés à but Non Lucratif jouent un rôle majeur dans notre paysage hospitalier. La large concertation que j’ai menée avec les fédérations et la qualité de nos échanges n’ont fait que confirmer mon souhait de poursuivre le développement des établissements privés sans but lucratif. Il ne s’agit là que d’une première étape. J’ai pris connaissance avec un vif intérêt de vos propositions pour la discussion au Sénat, visant à étendre les

••• Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

Allocutions de cloture ••• compétences et les possibilités d’action des Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif. Je sais que vous souhaitez en particulier, avec la Fédération Hospitalière de France, que les hôpitaux publics et les Etablissements de Santé d’Intérêt Collectif aient un droit de priorité pour l’attribution des missions de service public. Vous le savez, j’ai été sensible aux arguments développés à l’Assemblée sur cette question. Je compte apporter des précisions au Sénat sur ce sujet, sans pour autant avoir à exclure les partenaires de l’hospitalisation privée qui pourront apporter leurs ressources et leurs compétences sur certains territoires, et toujours en fonction des besoins. L’intérêt que vous portez au nouveau plan cancer et au rapport d’Edouard Couty est un autre signe de votre attention vigilante. Comme vous l’avez signalé, la FEHAP, à l’instar des autres fédérations hospitalières, a contribué de façon active au rapport du professeur Grünfeld et je salue votre démarche. Les recommandations qui figurent dans ce rapport traduisent les vœux de la grande majorité des acteurs de la lutte contre le cancer. J’ai bien entendu les réponses que vous attendez. Sachez que les différents ministres concernés vont traduire en mesures concrètes ces recommandations. A la mi-mai, une présentation de ces travaux sera faite. Je serai particulièrement attentive à ce que les axes qui ont été dégagés dans ce rapport apparaissent comme les priorités du nouveau plan prévu à la fin du mois de juin. Je sais aussi que vous avez activement participé aux travaux de la commission sur les missions et l’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale, présidée par Edouard Couty. Je prendrai connaissance avec intérêt de vos propositions qui vont, j’en suis sûre, contribuer à enrichir notre réflexion en cours. Bien entendu, la modernisation de notre offre de soins qui est l’ambition du projet de loi, doit s’accompagner de la modernisation de notre système de financement. La campagne hospitalière pour 2009 constitue à cet égard une étape importante. La nouvelle classification des prestations d’hospitalisation, dite V 11 et l’introduction de niveaux de sévérité, l’identification des charges relatives à

d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation et de leur mobilisation en faveur des établissements en difficulté. Vous le savez, monsieur le président, la dotation de financement des MIGAC ne peut être réduite à cette seule dimension. La réduction des déficits est une priorité. Cet objectif vaut à la fois pour les hôpitaux publics et les établissements Privés à but Non Lucratif. Il en va de leur pérennité. Les crédits d’accompagnement dont bénéficient les hôpitaux publics et les établissements privés en difficulté, pour des montants significatifs dans certains cas, sont à la mesure des difficultés qu’ils rencontrent et du temps d’adaptation qui leur est nécessaire. la permanence des soins médicale, ou encore l’accompagnement financier des établissements qui accueillent un nombre important de patients en situation de précarité, tendent à une allocation plus précise et plus juste des moyens mobilisés pour les patients. Ces évolutions sont importantes. Elles sont la traduction d’une double orientation: une meilleure prise en compte de la situation des patients et l’allocation des financements en fonction des missions assurées par les établissements. Le passage à la version 11 de la classification qui constitue l’élément principal de complexité de l’actuelle campagne tarifaire, répond à une demande de l’ensemble des acteurs. Cette complexité a conduit à la mise au point définitive de la campagne dans des délais contraints. Mes services, en particulier l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, assurent actuellement un accompagnement des établissements et des Agences Régionales de l’Hospitalisation sur les évolutions de la campagne. Vous souhaitez que les évolutions amorcées en 2009 soient approfondies. Je souscris bien volontiers à votre demande. La tarification à l’activité présente le très grand mérite d’être un dispositif de financement évolutif. Les travaux méthodologiques vont se poursuivre au cours de l’année 2009 afin de conforter et de préciser le modèle pour la prochaine campagne tarifaire. Vous m’interpellez également sur les financements au titre des Missions

Je ne souhaite stigmatiser aucun établissement en difficulté, qu’il soit public ou privé PSPH, mais l’accompagnement financier constitue la contrepartie des efforts demandés et n’est que temporaire. La campagne 2009 prévoit, comme en 2008, des crédits spécifiques d’accompagnement des établissements privés PSPH. De plus, vous comprendrez aisément, qu’au-delà des difficultés de certains établissements, les évolutions du modèle de financement impliquent des modifications des ressources des établissements. Des crédits de contractualisation destinés à l’accompagnement des établissements les plus impactés par ces modifications ont été prévus dans le cadre de la campagne 2009. Si tel n’avait pas été le cas, on me l’aurait reproché. Je suis disposée, bien évidemment, à travailler avec votre fédération sur les ajustements du modèle. Les modalités de financement de la dialyse peuvent faire l’objet d’un examen particulier. Ainsi, mes services analyseront toute contribution à caractère économique que la FEHAP pourra réaliser. Préserver l’accès de tous à des soins de qualité : c’est conformément à ce principe intangible que nous devons repenser l’organisation de notre système. Nous devons, collectivement, une réponse adaptée aux besoins de nos concitoyens, de tous nos concitoyens. Cela, la FEHAP a toujours su le faire et je sais qu’encore et toujours elle le fera.

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