| Protocolo assistencial |
Por Felipe César
Novo protocolo dá ênfase à ferramenta de identificação precoce de deterioração clínica
O
projeto Sentinela da Segurança, que faz parte do Programa Brasileiro para Segurança do Paciente (PBSP), publicou relatório referente ao 1º semestre de 2016. Foram recebidas 1.931 notificações de segurança de diversas organizações de saúde espalhadas pelo Brasil. O que chamou a atenção nesse relatório foi o número de eventos que resultaram em dano ao paciente. Os dados consolidados mostram 63% de eventos com dano (1.208), desses, 33% tiveram como causa principal a falha na identificação precoce de instabilidade clínica e na detecção precoce da sepse. A identificação precoce de instabilidade clínica é uma tarefa feita por um técnico de enfermagem com a tomada de decisão de um enfermeiro. É um fundamento básico do cuidado e de fácil execução. Não deveria, portanto, estar entre os processos que ainda levam à ocorrência de eventos adversos na assistência.
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“Há uma banalização das medidas dos parâmetros fisiológicos. Os profissionais entram no automático e realizam o trabalho de forma rotineira somente com o registro das informações, sem uma análise dos dados”, avalia Felipe Folco, diretor de projetos do IQG Health Services Accreditation. Para auxiliar e incentivar as organizações de saúde a rever o modelo de identificação precoce de instabilidade clínica, o PBSP lançou recentemente um protocolo somente para esse fim. É uma linha de cuidado baseada no MEWS – Modified Early Warning Score, do sistema de saúde inglês NHS, e tem o objetivo de promover o reconhecimento precoce de deterioração dos pacientes em unidades de internação ou de emergência e a cada transferência interna. Essa identificação é fundamentada em parâmetros fisiológicos que são avaliados durante o cuidado.
Protocolo em 3 passos: 1. Dentro da primeira hora de admissão do paciente, avaliar frequência respiratória, oxigenioterapia suplementar, temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e nível de consciência. 2. Preencher o Escore (Fig.1) e somar os pontos obtidos pelo paciente.
Recomendações adicionais: • Padronizar a avaliação clínica e monitorização dos pacientes adultos. • Utilizar o escore junto com escalas de avaliação validadas, como a escala de Glasgow, ou escalas para condições específicas. • A percepção da equipe clínica deve sempre ser considerada quando o profissional de saúde julgar necessário aumentar o nível de cuidados. • Definir os médicos responsáveis pela resposta e avaliação clínica de pacientes classificados como médio e alto risco numa escala de 24 horas / 7 dias por semana. • Monitorar indicadores relacionados à aplicação e resposta ao sistema de pontuação, medindo, por exemplo, tempo de resposta, desfecho dos casos de médio e de alto risco avaliados, auditoria clínica da aplicação e análise do escore, etc. • O escore é de utilização complementar e NUNCA deve substituir o julgamento clínico. • Este escore NÃO SE APLICA a menores de 16 anos, gestantes e pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) por terem alterações de parâmetros fisiológicos basais que devem ser considerados na avaliação do escore. Pacientes em cuidados de final de vida (terminalidade) não serão considerados para a aplicação do escore.
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3. Adotar a conduta adequada, conforme fluxo, e documentar. No caso de suspeita de infecção, é indicado utilizar o protocolo de sepse.
Fig. 1: Escore de instabilidade clínica
Parâmetros Fisiológicos
PONTUAÇÃO Frequência Respiratória Oxigenioterapia Suplementar Temperatura Pressão Arterial Sistólica Frequência Cardíaca Nível de Consciência*
3 2 ≤8 Sim
1
0
9 - 11
12 - 20 Não
1
2
3
21 - 24 ≥ 25
≤ 35 35.1 – 36.0 36.1– 38.0 38.1– 39.0 ≥ 39.1 ≥ 200 ≥ 220 <90 91 - 100 101 - 110 111 - 199 ≤ 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 ≥ 131 Confusão
A
V,Pou U
*A) Alerta; V) Resposta a estímulo verbal; P) Resposta a estímulo de dor; U) Inconsciente; Confusão: Refere-se a quadro confusional de início recente ou alteração do estado atual.
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BAIXO RISCO CLÍNICO
REAVALIAÇÃO APÓS 1h MONITORIZAÇÃO
MÉDIO RISCO CLÍNICO
0 1e 3
AÇÃO IMEDIATA
PONTUAÇÃO
Fluxo após a classificação do escore
Reavaliar após 1h. Manter monitorização mínima a cada 3h
4e5
OU QUALQUER PARÂMETRO ≥ 3
ALTO RISCO CLÍNICO
≥6
Avaliação do enfermeiro
Avaliação urgente do médico (até 30 minutos)
Acionar TRR (Fluxo de emergência)
Considerar Avaliação Médica Considerar TRR Revisar Plano de Cuidado
Considerar acionar TRR Revisar Plano de cuidado - Notificar médico assistente
Transferência para UTI (unidade de terapia intensiva)
Reavaliar após 1h. Manter monitorização mínima a cada 3h
Reavaliar de hora em hora até definição do novo Plano de cuidado
Monitorização contínua
Caso mantenha ou aumente escore - acionar médico
Monitorar medidas iniciais. Considerar transferência para UTI (unidade de terapia intensiva)
Monitorização contínua
Leia também A íntegra do Escore de Identificação Precoce de Deterioração Clínica (Versão N° 1 Fevereiro – 2016) pode ser solicitada gratuitamente pelo site do Programa Brasileiro de Segurança do Paciente: segurancadopaciente.com
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