AVFT 1 2013

Contenido Comportamiento epidemiológico de la automedicacion y polifarmacia en individuos adultos del sector Dalia de Fernández, Municipio San Francisco Epidemiological behavior of self-medication and polipharmacy in adults from Dalia de Fernández’s area.

Juan Salazar, Luis Bello, Alexandra Toledo, Roberto Añez, Liliam González, Joselyn Rojas, Valmore Bermúdez

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Digoxine reduces thermal pain threshold and neuromuscular coordination in rats Digoxine reduce el umbral del dolor térmico y la coordinación neuromuscular en ratas Jessika Castellanos and Antonio Eblen-Zajjur

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Evaluacion de la mucosa gástrica en caballos pura sangre de carrera medicados con antiinflamatorios no esteroideos Evaluation of the gastric mucosa in thoroughbred race horses medicated with NSAIDs Diana Villoria Leon, Abelardo Morales Briceño, Jesús Quintero, Leonardo Valencia, Víctor Bermúdez.

Volumen 32, Número 1, 2013

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Comportamiento epidemiológico de la automedicacion y polifarmacia en individuos adultos del sector Dalia de Fernández, Municipio San Francisco

Recibido: 20/10/2013

Aceptado: 21/11/2013

Resumen Introducción: La automedicación y la polifarmacia son los principales patrones de consumo de medicamentos dentro del uso irracional de fármacos. Ambas prácticas se han convertido en un problema de salud a nivel mundial, constituyendo un potencial riesgo para los sujetos que las practican.

El objetivo de esta investigación es estimar la frecuencia y describir los principales factores asociados a la automedicación y polifarmacia en individuos adultos del sector Dalia de Fernández, municipio San Francisco, estado Zulia.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo no experimental, aleatorio y transversal en 102 individuos de ambos sexos mayores de 30 años, mediante un muestreo por conglomerados monoetápico. Se excluyeron individuos cuya entrevista fuera aplicada cercano a farmacias y consultorios médicos, así como pacientes embarazadas. Para el análisis estadístico las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas, empleando la prueba Chi-cuadrado para determinar asociación. Las variables cuantitativas fueron expresadas en Mediana, percentiles 25 y 75, estableciendo comparaciones a través de la prueba U-Mann Whitney, considerándose resultados estadísticamente significativos p<0,05.

Resultados: De la población general, 36,3%(n=37) fueron hombres y 63,7%(n=65) fueron mujeres. El total de individuos automedicados fue 82,4%(n=84), al clasificar por sexo las mujeres mostraron una frecuencia de 64,3%(n=54) y los hombres de 35,7%(n=30). En este grupo de sujetos los fármacos más utilizados fueron los analgésicos con 39,47%, el principal efecto desagradable fue el malestar estomacal (10,7%). Por su parte, la frecuencia de polifarmacia fue de 13,7%(n=14) en la población general, pero en individuos mayores de 60 años fue 27,8%(n=10), siendo el principal factor asociado el número de antecedentes patológicos de la población (χ2=23,26;p<0,00001).

Conclusiones: Tanto la automedicación como la polifarmacia son prácticas de elevada frecuencia en nuestra localidad que ameritan medidas preventivas por parte del personal de salud que permitan controlar el consumo y así evitar potenciales efectos adversos.

Palabras claves: Automedicación, polifarmacia, factores de riesgo, consumo inapropiado, comorbilidades.

Abstract Background: Self-medication and polymedication are the patterns of major drug consumption within the irrational use of drugs. Both practices have become a worldwide health problem, constituting a potential risk to the subjects who practice them. The objective of this research is to estimate the frequency and describe the major factors associated with self-medication and polypharmacy in adults of Dalia de Fernandez sector, San Francisco municipality, Zulia state.

cluster sampling. Individuals were excluded if they met near pharmacies and medical offices, as well as pregnant patients. For statistical analysis, qualitative variables were expressed as absolute and relative frequencies using Chisquare test to determine association. Quantitative variables were expressed as Median, percentiles 25th and 75th, determining differences through the Mann Whitney U-test, considering statistically significant p<0.05.

Materials and Methods: Descriptive not experimental, cross-sectional, randomized, study carried out on 102 subjects of both genders over 30 years through a single-stage

Results: In the general population, 36.3% (n=37) were male and 63.7% (n=65) were women. The total self-medicated individuals was 82.4% (n=84), to classify women by sex showed

AVFT

Juan Salazar, MD1, Luis Bello, MD1, Alexandra Toledo, MD1, Roberto Añez, MD1 , Liliam González, MD, PhD 2 , Joselyn Rojas, MD, MSc1,3, Valmore Bermúdez, MD, MPH, PhD1* 1.

Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas, “Dr. Félix Gómez,” Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo 4004, Venezuela.

2.

Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo 4004, Venezuela.

3.

Instituto de Inmunología Clínica. Universidad de Los Andes, Mérida, Mérida 5101, Venezuela.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

Epidemiological behavior of self-medication and polipharmacy in adults from Dalia de Fernández’s area.

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a frequency of 64.3% (n=54) and 35.7% men (n=30). In this group of subjects the most used drugs were analgesics with 39.47%, the main effect was upset stomach (10.7%). Moreover, the frequency polymedication was 13.7% (n=14) in the general population, but in individuals older than 60 years was 27.8% (n=10), the main factor associated was the number pathological conditions (χ2=23.26, p<0.00001).

Conclusions: Both the self-medication and polymedication are high frequency practices in our area that deserves preventive measures by health staff to help manage consumption and thus avoid potential adverse effects.

Key Words: Self-medication, polymedication, risk factors, innapropiated use, comorbilities.

Introducción Desde el inicio de la humanidad se han tratado las enfermedades del hombre y los animales con medicamentos, convirtiendo a la terapéutica medicamentosa en una práctica con antecedentes milenarios en las diversas culturas a nivel mundial. Desde entonces se han empleado partes de animales, minerales y principalmente plantas como “remedios” para aliviar enfermedades; estos “remedios” en el transcurso del tiempo recibieron el nombre de medicamentos cuya aceptación y utilización estaba basada fundamentalmente en observaciones y experiencias empíricas en conjunto con una pensamiento mágico religioso variable1. Los conocimientos entorno a estas sustancias eran transmitidos de generación a generación y al ser producto del empirismo no eran sometidos a controles específicos1,2.

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En la actualidad el uso de medicamentos es una de las intervenciones de mayor importancia en los sistemas de salud, no obstante para que esta intervención sea efectiva los fármacos deben ser empleados de manera correcta. Según datos presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2009 más de un 50% de los fármacos son prescritos y/o vendidos de manera incorrecta y una proporción similar de pacientes los utilizan de manera inapropiada, esto aunado a la falta de políticas o estrategias destinadas a promover un uso racional de los mismos3. Por uso racional de medicamentos se entiende, al empleo correcto o apropiado de fármacos, a las dosis requeridas, durante un periodo de tiempo suficiente que genere el menor costo para el paciente y para su comunidad. Mientas que el uso irracional de medicamentos puede adoptar varios patrones siendo los más frecuentes la automedicación y la polifarmacia4.

En cuanto a la automedicación es considerada una de las principales forma de autocuidado, que consiste en la ingestión de medicamentos de venta libre por iniciativa propia o por consejo de otra persona sin consultar al médico, ante un síntoma, alteración, problema de salud menor o enfermedad recurrente5-7. Esta práctica no influenciada por la edad, ha aumentado en los últimos años en distintas regiones del

mundo, mostrándose como un fenómeno con comportamiento distinto entre los diversos estudios pero que tiene en común una alta frecuencia 8-10. Si bien es considerada por muchos como peligrosa dado los potenciales daños que podría generar si se realiza de forma indiscriminada, algunos consideran que esta práctica podría ser útil para disminuir la alta demanda de servicios médicos públicos y manejar afecciones que no ameriten atención médica, optimizando y equiparando la misma en toda la población, de esta premisa surge el concepto de Automedicación responsable11,12.

Por su parte, la polifarmacia es una definición mucho más controversial, que está íntimamente asociada a los grupos de mayor edad y que pese a ser una práctica común en la población anciana, se considera que el uso de cinco o más medicamentos de manera simultánea aumenta el riesgo de presentar reacciones adversas, interacciones farmacológicas y resultados terapéuticos insuficientes13-15. La controversia no abarca únicamente el número de fármacos sino también el tiempo de utilización de los mismos, siendo considerado por algunos un periodo mínimo de 60 días16. Estas discrepancias en cuanto a criterios, deben resolverse con el fin de plantear una definición que permita cuantificar la frecuencia de este patrón de consumo en diversas regiones del mundo de forma unificada17.

En conjunto ambos manejos irracionales de medicamentos se han convertido en un problema creciente en los sistemas de salud de diversos países del mundo, constituyendo un riesgo potencial para los pacientes además de una pérdida de recursos12,18. Este impacto se ve reflejado en los fondos públicos y personales, en conjunto con posibles reacciones adversas ante el tratamiento farmacológico inadecuado y la resistencia a los antimicrobianos, lo cual también genera importantes gastos anuales en el sector salud. Asimismo, el uso inapropiado de la farmacoterapia puede conllevar a una pérdida de la confianza por parte del paciente, empeorando la relación con el médico tratante4.

Por ello, ante la grave problemática que representan estos patrones de consumo inadecuado de medicamentos en la actualidad, aunado a la falta de estudios orientados a determinar la magnitud del problema e identificar los principales determinantes en nuestro país y en nuestra región, el objetivo de esta investigación es estimar la frecuencia y describir los principales factores asociados a la automedicación y polifarmacia en individuos adultos del sector Dalia de Fernández, municipio San Francisco del estado Zulia. Mediante la determinación de la frecuencia de ambas prácticas, identificando los grupos de fármacos más empleados, describiendo los principales factores predisponentes y potenciales consecuencias tras su utilización en la población adulta analizada.

El sector Dalia de Fernández está dividido geográficamente en 24 manzanas, con una población estimada de 1621 habitantes, según datos aportados por el servicio de trabajo social del Centro Clínico Ambulatorio El Silencio (principal centro asistencial del sector). Sin embargo no se cuenta con la cantidad exacta de individuos con 30 años o más en dicho sector, por lo que se procedió a realizar un muestreo por conglomerados monoetápico, considerándose a cada manzana como un conglomerado. El muestreo por conglomerado monoetápico consiste en seleccionar de una población, de manera aleatoria, donde un conjunto “m” de colecciones de elementos muéstrales son llamados conglomerados y, luego se procede a efectuar un censo o enumeración completa en cada uno de los conglomerados seleccionados 21.

El muestreo aleatorio por conglomerados proporciona una cantidad especificada de información a un costo mínimo cuando no existe una lista con todos los elementos de la población o sería muy costoso obtenerla, o cuando la población es muy grande y está dispersa en un área geográfica muy extensa21,22.

Basado en lo anterior, en primera instancia se seleccionaron los conglomerados a considerar, cuya división ya se encontraba distribuida en 24 manzanas. Posteriormente se procedió a seleccionar al azar un número de manzanas representativo del sector. Para ello se aplicó la fórmula para selección de la muestra por conglomerados en una etapa: [m=nc/Ñi]; en donde “m” representa al número de manzanas; “nc” representa la cantidad de individuos que podrían ser muestreados y “Ñi” el promedio de individuos en cada manzana21,22. Puesto que no se conoce el promedio de individuos con 30 años o más, se estimó la cantidad de individuos para el sector Dalia de Fernández a partir del porcentaje de individuos de 30 años o más (43%) obtenido por el Censo Nacional de Población y Vivienda del 2011 correspondiente al estado Zulia23, a partir del cual se obtuvo que aproximadamente 700 individuos poseen 30 años o más en el sector Dalia de Fernández. A partir de esto, se estimó “nc”, es decir la cantidad de individuos que podrían ser muestreados de manera representativa, por medio de la aplicación de la

Para determinar “Ñi”, que es correspondiente al promedio de individuos por manzanas, se tomó en cuenta el aproximado de 700 individuos de 30 años o más distribuidos en las 24 manzanas, cuyo resultado fue equivalente a 30 individuos en promedio para cada manzana. Posteriormente se calculó el número de manzanas representativo para el Sector Dalia de Fernández, obteniéndose un número representativo de 6 manzanas a seleccionar de manera aleatoria. La técnica de selección al azar se realizó a través de la herramienta de generación de números aleatorios del programa SPSS v.19 para Windows. Finalmente, se encuestaron todos los sujetos que cumplieran con los criterios de inclusión en cada vivienda de las 6 manzanas seleccionadas, obteniendo una muestra final de 102 individuos.

Recolección de la información El instrumento de recolección de datos fue aplicado por los autores del estudio, quienes interrogaron a todos los sujetos (que cumplieron los criterios de inclusión) en las viviendas de las manzanas seleccionadas, informando los datos requeridos y el objetivo del estudio. El instrumento de recolección de datos fue una encuesta diseñada para ambos fenómenos (automedicación y polifarmacia), que incluye preguntas abiertas y cerradas: Datos personales y sociodemográfico, estatus socioeconómico según la escala Graffar de MéndezCastellano26, e información concerniente al consumo de medicamentos (frecuencia, tipo, factores asociados, efectos adversos, entre otros).

Validación del instrumento El instrumento se validó antes de ser aplicado a la población objeto de estudio en un total de 20 individuos que no fueron incluidos en los cálculos finales y que residían en zona cercanas a las seleccionadas en el muestreo. Se analizó la pertinencia de cada una de las preguntas y se modificaron aquellas que generaron confusión en los encuestados: • Se incluyó una lista de posibles efectos adversos ante el consumo de medicamentos, en lugar de permitir una respuesta abierta por parte del individuo.

• Se agregó la pregunta: ¿Cuánto es su ingreso aproximado mensual? Para determinar el impacto que genera la compra de medicamentos no recetados en los ingresos de la población encuestada.

Definiciones Operacionales Para definir polifarmacia se consideró el uso de 5 o más medicamentos de forma simultánea 25. Se utilizó el sistema de clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), para la agrupación de fármacos 27.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

Diseño y Selección de individuos Se realizó un estudio descriptivo no experimental, aleatorio y transversal en la población adulta del sector Dalia de Fernández del Barrio El Silencio en la Parroquia Domitila Flores, Municipio San Francisco, Estado Zulia; durante el periodo abril – mayo 2013, utilizando como criterios de exclusión aquellos sujetos menores de 30 años, individuos que se encontraran adyacentes a farmacias o consultorios médicos y pacientes embarazadas. Considerando que la cercanía a estos lugares podría predisponer a ambas practicas (polifarmacia: consultorios médicos y automedicación: farmacias)19, mientras que la población embarazada y menor de 30 años requiere estudios específicos dados los determinantes particulares que en ellos coexisten20.

fórmula de Sierra Bravo24. Para ello, la fórmula consideró un Intervalo de confianza del 95%, un error de 5,5% y una prevalencia de polifarmacia de 30%, tomando como referencia al estudio más amplio de polifarmacia en nuestro continente25, obteniéndose así que 189 individuos podían ser muestreados de manera representativa.

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Materiales y métodos

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Análisis Estadístico Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas, empleando la prueba Chicuadrado (χ2) para determinar asociación entre las mismas.

Las variables cuantitativas fueron expresadas en Mediana (percentiles 25 y 75), estableciendo comparaciones a través de la prueba U-Mann Whitney. Los datos fueron evaluados mediante Statistical Package for Social Sciences (SPSS) v.19 para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL), considerándose resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados Características Generales de la población El estudio se realizó en 102 individuos de ambos sexos, masculino: (36,3%) n=37; femenino: (63,7%) n=65. La media de la edad poblacional fue de 52±15 años. Las características generales de la población general según sexo se encuentran en la Tabla 1. Los principales antecedentes personales patológicos de los sujetos fueron la hipertensión arterial (HTA) con 34,3% (n=35), reflujo gastroesofágico con 10,8% (n=11), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con 9,8% (n=10) (Tabla 2). Al analizar el consumo de medicamentos (Grafico 1), se observa un 82,4% de automedicación (mujeres: 64,3%; n=54, hombres: 35,7%; n=30). Además se pudo apreciar como la mayor cantidad de individuos medicados realizaban un consumo simultáneo de medicamentos con y sin récipe (42,2%; n=43), seguido del grupo que realizo un consumo exclusivo de medicamentos sin prescripción médica (40,2%; n=41).

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Automedicación y Variables Sociodemográficas El análisis de la distribución del consumo de medicamentos con y/o sin récipe médico según variables sociodemográficas se presenta en la Tabla 3. Se observó una asociación estadísticamente significativa con el sexo (χ2=6,02; p=0,049) donde las mujeres resaltan como los individuos con mayor frecuencia de consumo de medicamentos independientemente si poseen o no indicación médica. Del mismo modo, se pudo apreciar como el grupo más joven, de 30 a 39 años es el mayor consumidor exclusivo de medicamentos sin récipe (43,9%); los individuos de 60 a 69 años presentaron la mayor frecuencia de consumo de medicamentos con prescripción médica (40,0%); y finalmente los grupos de 40-49 y 50-59 años realizaban un consumo simultáneo de medicamentos con y sin récipe médico (23,3% cada grupo respectivamente), observándose una asociación estadísticamente significativa (χ2=20,51; p=0,009), el resto de factores se observan en la Tabla 3.

Automedicación y Reacciones Adversas Las principales reacciones adversas por consumo de medicamentos se observan en el Grafico 2, siendo la más frecuente el malestar estomacal con 10,7% (n=9), seguido de tos, somnolencia y palpitaciones (7,1%, 6,0% y 6,0%, respectivamente).

Automedicación y Frecuencia de Medicamentos En el Grafico 3 se muestra la distribución de medicamentos sin récipe principalmente utilizados, en donde se observa que los medicamentos analgésicos fueron los más utilizados con 39,47% (n=75), seguido por los medicamentos para la tos o resfriado (24,72%) y antibióticos (11,57%).

Causas de Automedicación El comportamiento de las principales causas que conllevaron al uso de medicamentos sin récipe se muestra en el Grafico 4, en donde se aprecia que la causa más frecuente son los dolores con 81% (n=68), seguido por la gripe 60,7% (n=51) y la fiebre 34,9% (n=29). El uso de vitaminas fue reportado por 21,4% de los individuos automedicados.

Automedicación y Fuentes de Recomendación La Tabla 4 muestra el comportamiento de las fuentes de recomendación de medicamentos sin récipe para mujeres y hombres, en la que se puede observar que en las mujeres la fuente más frecuente fue una receta antigua en un 54,7% lo que difiere significativamente de los hombres donde reportaron un 10% (p<0,05). Por otra parte la fuente más frecuente en los hombres fueron los familiares encontrándose en un 43,3%, mientras que en las mujeres dicha fuente represento un 13,0% (p<0,05). Mientras que en el total de individuos automedicados, las fuentes más frecuentes fueron la receta antigua (40,5%), los familiares (23,8%) y amigos/ vecinos (20,2%).

Circunstancias que motivaron la automedicación Dentro de las circunstancias que motivaron a la automedicación, se encuentra la enfermedad leve como hecho más frecuente con un 60,7% (n=51), seguido por la comodidad (41,7%) y el fácil acceso (34,5%). Mientras que un 19,9% reportó que no le gusta ir al doctor, y ningún individuo reportó la lejanía del centro de salud como circunstancia para la automedicación (Tabla 5).

Opinión sobre la automedicación En cuanto a las opiniones de los individuos de la población general con respecto a la automedicación, se observa en el Grafico 5, que el 57,8% (n=59) opina que es malo para la salud, mientras que un 24,5% no sabe qué efecto pueda tener el uso de medicamentos sin récipe, así como un 21,6% opinó que es bueno para evitar tanta gente en los hospitales. Un 8,8% de individuos opinó que la automedicación es buena para la salud.

Polifarmacia La frecuencia de individuos polimedicados en la población general fue de 13,7% (n=14), mientras que en sujetos mayores de 60 años represento un 27,8% (n=10). (Grafico 6).

Polifarmacia y Variables Sociodemográficas.

Al analizar según sexo; 78,6% (n=11) de los polimedicados fueron mujeres y 21,4% (n=3) fueron hombres. Sin embargo, no se observó asociación entre ambas variables. En cuanto a los grupos etarios se observó que conforme e incremen-

ta la edad también lo hacen la cantidad de individuos con polifarmacia, destacando el aumento de casi el doble de la cifra a partir de los 60 años, con una asociación estadísticamente significativa (χ2=13,09; p=0,011). Similar tendencia se observa en relación al número de antecedentes personales de los sujetos, con un incremento en la proporción de polimedicados conforme aumente la cantidad de diagnósticos, con asociación estadísticamente significativa (χ2=23,26; p<0,0001). Asimismo el número de visitas al médico mostro asociación con la presencia polifarmacia, exhibiendo un mayor porcentaje de sujetos con esta práctica en aquellos que asisten a más de 7 consultas médicas anuales. El resto de factores se observa en la Tabla 6.

son aquellos que actúan a nivel digestivo o metabólico con 20,5% (n=25). En la Tabla 7 se observan el resto de grupos de medicamentos empleados y sus respectivas categorías.

Polifarmacia y Antecedentes Patológicos En la Tabla 8 se observan los principales antecedentes personales de los sujetos polimedicados, siendo la hipertensión arterial el diagnóstico más frecuente con un 78,6% (n=11).

Seguido de la diabetes mellitus y las dislipidemias con 35,7% (n=5) cada uno.

Tabla 1. Características generales de la población estudiada. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Femenino

Masculino

Total

n

%

n

%

n

%

30 – 39

21

32,3%

7

18,9%

28

27,5%

40 – 49

12

18,5%

8

21,6%

20

19,6%

50 – 59

11

16,9%

7

18,9%

18

17,6%

60 - 69

11

16,9%

9

24,3%

20

19,6%

≥ 70

10

15,4%

6

16,2%

16

15,7%

Casado

26

40,0%

21

56,8%

47

46,1%

Soltero

21

32,3%

10

27,0%

31

30,4%

Divorciado

6

9,2%

1

2,7%

7

6,9%

Viudo

5

7,7%

1

2,7%

6

5,9%

Concubinato

7

10,8%

4

10,8%

11

10,8%

Estrato I: Clase Alta

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

Estrato II: Clase Media-Alta

2

3,1%

1

2,7%

3

2,9%

Estrato III: Clase Media

20

30,8%

10

27,0%

30

29,4%

Estrato IV: Clase Obrera

32

49,2%

23

62,2%

55

53,9%

Estrato V: Extrema Pobreza

11

16,9%

3

8,1%

14

13,7%

Ninguno

21

32,3%

16

43,2%

37

36,3%

1-2

32

49,2%

16

43,2%

48

47,1%

3-4

11

16,9%

4

10,8%

15

14,7%

5 y mas

1

1,5%

1

2,7%

2

2,0%

< 7 consultas anuales

52

80,0%

36

97,3%

88

86,3%

≥ 7 consultas anuales

13

20,0%

1

2,7%

14

13,7%

Total

65

100,0%

37

100,0%

102

100,0%

Grupos etario (años)

Estado Civil

Estatus Socioeconómico (%)

Número de Antecedente(s) Personal(es)

Número de consultas médicas

AVFT

En cuanto a las variables económicas en este grupo de individuos, se observó que los sujetos con polifarmacia mostraron un mayor promedio tanto de ingresos mensuales como de gastos mensuales por medicamentos en comparación con los no polimedicados. Especialmente en este último parámetro se evidenciaron grandes diferencias [Con polifarmacia: Bs 1300. (600-1500) vs. Sin polifarmacia: Bs 100. (45225); p<0,00001], Tabla 9.

Polifarmacia y Frecuencia de Medicamentos En relación a los fármacos consumidos en individuos con polifarmacia, la mayor proporción la presentan los de la esfera cardiovascular con un 26,23% (n=32), dentro de este primer grupo los antihipertensivos que modulan el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona ocupan el primer lugar con un 22% (n=7). El segundo grupo de fármacos más empleados

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

Polifarmacia y Variables Económicas

5

Tabla 2. Antecedentes patológicos de la población general estudiada.

Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013. n

%

n

%

35

34,3%

Dislipidemia

5

4,9%

ECV*

1

1,0%

Reflujo Gastroesofágico

11

10,8%

Bronquitis

4

3,9%

Cáncer

1

1,0%

Diabetes Mellitus tipo 2

10

9,8%

Cardiopatía

4

3,9%

Cirroris hepática

1

1,0%

Obesidad

10

9,8%

Osteoporosis

3

2,9%

Hepatitis

1

1,0%

Rinitis Alérgica

7

6,9%

Infección Urinaria

3

2,9%

Hemodiálisis

1

1,0%

Artrosis

6

5,9%

Hipotiroidismo

3

2,9%

Insomnio

1

1,0%

Asma 6 * Enfermedad Cerebro Vascular

5,9%

Insuficiencia Cardiaca

2

2,0%

Otras patologías

25

24,5%

Gráfico 1. Distribución de consumo de medicamentos con y/o sin récipe en la población general. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Gráfico 2. Distribución de las reacciones adversas del consumo de medicamentos en la población automedicada. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

6

%

n Hipertensión Arterial

Tabla 3. Distribución de consumo de medicamentos con y/o sin récipe según variables sociodemográficas. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Consumo exclusivo de medicamento sin récipe

Consumo simultáneo de medicamentos con y sin récipe

n

%

n

%

n

%

21 20

51,2% 48,8%

10 5

66,7% 33,3%

33 10

76,7% 23,3%

18 8 7 5 3

43,9% 19,5% 17,1% 12,2% 7,3%

2 2 0 6 5

13,3% 13,3% 0,0% 40,0% 33,3%

7 10 10 8 8

16,3% 23,3% 23,3% 18,6% 18,6%

22 12 1 0 6

53,7% 29,3% 2,4% 0,0% 14,6%

7 4 2 2 0

46,7% 26,7% 13,3% 13,3% 0,0%

17 13 4 4 5

39,5% 30,2% 9,3% 9,3% 11,6%

0 1 14 20 6

0,0% 2,4% 34,1% 48,8% 14,6%

0 0 2 11 2

0,0% 0,0% 13,3% 73,3% 13,3%

0 2 14 22 5

0,0% 4,7% 32,6% 51,2% 11,6%

χ2 (p)

6,02 (0,049*)

20,51 (0,009*)

4,3 (0,672)

8,20 (0,017*) 40 1 41

97,6% 2,4% 100,0%

11 4 15

73,3% 26,7% 100,0%

34 9 43

79,1% 20,9% 100,0%

* Diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) Tabla 4. Fuentes que recomendaron el uso de medicamentos sin récipe en los individuos automedicados. Barrio El Silencio, Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Femenino

Recomendación de Automedicación Amigos/Vecinos Familiares Farmacéutico Antigua receta Incentivo propio Publicidad Total Automedicados

Masculino

Total

n

%

n

%

n

%

8 7 4 31 2 2 54

14,8 % 13,0 % 7,4 % 57,4 % 3,7 % 3,7 % 100,0 %

9 13 3 3 1 1 30

30,0 % 43,3 % 10,0 % 10,0 % 3,3 % 3,3 % 100,0 %

17 20 7 34 3 3 84

20,2 % 23,8 % 8,3 % 40,5 % 3,6 % 3,6 % 100,0 %

χ2 (p) = 22.383; p=0,002 Tabla 5. Principales circunstancias que motivaron el uso de medicamentos sin récipe. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Circunstancias que motivaron la Automedicación Comodidad Conocimientos Enfermedad Leve Fácil acceso No tiene tiempo Centro de Salud Lejano Motivos Económicos No le gusta ir al Médico Total de Automedicados

Femenino

Masculino

Total

n

%

n

%

n

%

23 9 32 19 7 0 3 10 54

42,6 % 16,7 % 59,3 % 35,2 % 13,0 % 0,0 % 5,6 % 18,5 % 100,0 %

12 1 19 10 2 0 0 6 30

40,0 % 3,3 % 63,3 % 33,3 % 6,7 % 0,0 % 0,0 % 20,0 % 100,0 %

35 10 51 29 9 0 3 16 84

41,7 % 11,9 % 60,7 % 34,5 % 10,7 % 0,0 % 3,6 % 19,0 % 100,0 %

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

10,01 (0,265)

AVFT

Sexo Femenino Masculino Grupos etario (años) 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 - 69 ≥ 70 Estado Civil Casado Soltero Divorciado Viudo Concubinato Estatus Socioeconómico (%) Estrato I: Clase Alta Estrato II: Clase Media-Alta Estrato III: Clase Media Estrato IV: Clase Obrera Estrato V: Extrema Pobreza Número de consultas médicas < 7 consultas anuales ≥ 7 consultas anuales Total

Consumo exclusivo de medicamento con récipe

7

Gráfico 3. Principales fármacos automedicados en individuos adultos del Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Gráfico 4. Principales causas de Automedicación en individuos adultos del Sector Dalia de Fernández, San Francisco 2013.

8 Gráfico 5. Opiniones sobre la Automedicación en individuos adultos del Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Tabla 6. Principales factores asociados a polifarmacia en individuos adultos. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Polifarmacia No n

Si %

n

χ2 (p) %

Sexo

1.54 (0.214)

Femenino

54

83.1 %

11

16.9 %

Masculino

34

91.9 %

3

8.1 %

30-39

28

100 %

0

0%

40-49

18

90 %

2

10 %

50-59

16

88.9 %

2

11.1 %

60-69

16

80 %

4

20 %

70 años y mas

10

62.5 %

6

37.5 %

0

0%

0

0%

Estrato II: Clase Media-Alta

2

66.7 %

1

33.3 %

Estrato III: Clase Media

26

86.7 %

4

13.3 %

Estrato IV: Clase Obrera

47

85.5 %

8

14.5 %

Estrato V: Pobreza Extrema

13

92.9 %

1

7.1 %

Soltero

26

29.5 %

5

35.7 %

Casado

41

46.6 %

6

42.9 %

Divorciado

7

8%

0

0%

Estrato Socioeconómico Estrato I: Clase Alta

1.52 (0.677)

Estado Civil

9.72 (0.045)

Viudo

3

3.4 %

3

21.4 %

Concubinato

11

12.5 %

0

0%

Ninguno

37

100 %

0

0%

1-2

41

85.4 %

7

14.6 %

3-4

10

66.7 %

5

33.3 %

5 y mas

0

0%

2

100 %

No

13

14.8 %

5

35.7 %

Si

75

85.2 %

9

64.3 %

Numero Antecedente (s) Personal (es)

23.26 (<0.0001)

Automedicación

3.65 (0.056)

Numero de consultas medicas

6.63 (0.01)

< 7 consultas anuales

79

89.8 %

9

64.3 %

≥7 consultas anuales

9

10.2 %

5

35.7 %

Gráfico 6. Frecuencia de individuos con polifarmacia en la población general y en ancianos. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

13.09 (0.011)

AVFT

Grupos Etarios

9

Tabla 7. Distribución de medicamentos utilizados en individuos con polifarmacia según la clasificación ATC. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Polimedicados Clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical)

n

Porcentaje (Intragrupo)

Porcentaje (Total)

A

Tracto Digestivo y Metabolismo

25

100

20.5

A02 Drogas para la acidez

9

36

7.37

A03 Antiespasmódicos

1

4

0.81

A10 Drogas para la diabetes

6

24

4.91

A11 Vitaminas

8

32

6.5

A12 Suplementos minerales

1

4

0.81

Sangre y Sistema Hematopoyético

3

100

2.45

B01 Antitrombóticos

1

33.3

0.82

B03 Antianémicos

2

67.7

1.63

Sistema Cardiovascular

32

100

26.23

C01 Agentes cardiacos

5

15.6

4.10

C03 Diureticos

3

9.3

2.46

C05 Vasoprotectores

2

6.3

1.64

C07 BetaBloqueantes

5

15.6

4.10

C08 Calcioantagonistas

5

15.6

4.10

C09 Agentes SRAA

7

22

5.73

C10 Hipolipemiantes

5

15.6

4.10

Sistema Genito-Urinario y Hormonas Sexuales

4

100

3.28

G03 ACO

1

25

0.82

G04 Urológicos

3

75

2.46

Preparaciones Hormonales Sistémicas

3

100

2.46

H02 Corticosteroides sistémicos

1

33.3

0.82

H03 Terapia tiroidea

2

66.6

1.64

Antibióticos Sistémicos

2

100

1.64

J01 Antibióticos sistémicos

2

100

1.64

Sistema Musculo-Esquelético

5

100

4.10

M01 Antiinflamatorios y antirreumáticos

4

80

3.28

M03 Relajantes musculares

1

20

0.82

Sistema Nervioso

10

100

8.20

N02 Analgésicos

7

70

5.74

N03 Antiepilépticos

1

10

0.82

N05 Antipsicóticos-Hipnóticos-Ansiolíticos

2

20

1.64

Sistema Respiratorio

10

100

8.20

R03 Drogas para obstrucción vía aérea

3

30

2.46

R05 Tos y resfriado

6

60

4.92

R06 Antihistamínicos

1

10

0.82

Órganos Sensoriales

1

100

0.82

S01 Oftalmológicos

1

100

0.82

B

C

G

H

J M

N

10 R

S

Tabla 8. Frecuencia de antecedentes patológicos en individuos con polifarmacia. Sector Dalia de Fernández, San Francisco. 2013.

Patologías

n

%*

Patologías

n

%*

Hipertensión Arterial

11

78,6

Asma

2

14,2

Diabetes Mellitus

5

35,7

Reflujo Gastroesofágico

2

14,2

Dislipidemias

5

35,7

Obesidad

1

7,1

Bronquitis

3

21,4

Osteoporosis

1

7,1

Insuficiencia Cardíaca

2

14,2

Insomnio

1

7,1

Cardiopatía

2

14,2

Cáncer

1

7,1

2

14,2

Artrosis

1

7,1

Hipotiroidismo * Sujetos con el antecedente

Tabla 9. Promedio de ingresos y gastos mensuales en individuos con polifarmacia. Sector Dalia de Fernández, Municipio San Francisco. 2013.

Polifarmacia Sin Mediana

Con (p25-p75)

Mediana

p* (p25-p75)

Ingreso mensual (Bs)

2000

(500-2479)

2457

(2047-3000)

<0,00001

Gasto mensual (Bs)**

100

(45-225)

1300

(600-1500)

<0,00001

Tanto la automedicación como la polifarmacia son prácticas de consumo inapropiado de medicamentos reconocidas a nivel mundial que han sido evaluadas mediante estudios transversales y longitudinales en diversas regiones del mundo28. Esto implica una amplia variedad metodológica que dependerá de las consideraciones de cada grupo de investigación, que está influenciada por la falta de definiciones de uso global y que en ocasiones pude dificultar las comparaciones entre reportes.

En cuanto a la proporción de individuos automedicados en el sector estudiado (82,4%), este porcentaje solo se asemeja al reportado en la población chilena 29 y colombiana 30, demostrando las alarmantes cifras que muestra este tipo patrón de consumo de medicamentos en nuestro continente. Sin embargo, Schmid y col.31, encontraron tan solo un 30% de automedicación en más de 2000 brasileños, pertenecientes a los estratos socioeconómicos más deprimidos de este país; mientras que reportes en Asia, específicamente en Nepal muestran un 59% de este tipo de práctica32. En nuestro país, a pesar de que numerosos expertos reconocen la automedicación como un problema frecuente 33, el único reporte que conocemos que describe este patrón de consumo en Venezuela fue llevado a cabo en la ciudad Valencia, planteando una frecuencia de 40% en únicamente 20 pacientes mayores de 60 años 34.

Con respecto al comportamiento según sexo, varios estudios en Latinoamérica han reportado que el sexo femenino es el grupo con mayor prevalencia de automedicación [35,36] coincidiendo con nuestros hallazgos, este hecho puede ser atribuido principalmente a que las mujeres se preocupan más por sus condiciones de salud. Además, es importante destacar que el principal motivo que conlleva a esta práctica en nuestra población es el dolor (81%), numerosos estudios como el propuesto por Riedeman y col.37 han reportado una prevalencia del 64,7% de individuos automedicados ante dolor músculoesquelético. De igual forma, Bassols y col.38 en un estudio de 1964 adultos españoles reportaron un porcentaje de 27,46% de automedicación como medida terapéutica ante síntomas dolorosos. Esto demuestra que constituye uno de los principales motivos de preocupación

en la población, ya que además de representar un motivo de consulta frecuente en los sistemas de salud, es una importante causa de automedicación.

Aunado a esto, actualmente en Venezuela no existen políticas de regulación de venta de medicamentos tipo analgésicos y antiinflamatorios, por lo que se convierten en productos de fácil acceso para la población; evidenciándose principalmente en menores de 40 años como fármacos consumidos sin receta. En contraste los grupos etarios mayores de 40 años, el aumento de factores de riesgo cardiometabólicos conlleva a acudir a una consulta médica y por ende un mayor consumo de medicamentos recetados, convirtiendo a la automedicación en una práctica más esporádica y cuya principal fuente son recetas prescritas con anterioridad. En cuanto al perfil de efectos adversos por consumo de medicamento reportados en el presente estudio es similar al planteado en reportes previos 39,40.

En relación a los medicamentos consumidos sin receta se encontró que los más frecuente fueron los analgésicos (principalmente los Antiinflamatorios No Esteroideos; AINEs), seguido por los fármacos para el resfriado o sus síntomas, antibióticos, antihistamínicos y vitaminas. Este uso indiscriminado de medicamentos (antibióticos, analgésicos y antihistamínicos) constituye un serio problema de salud pública en América, en un estudio realizado en Colombia por Calderón y col.41 se reporta un comportamiento similar al nuestro donde los analgésicos fueron los medicamentos más empleados con un 49%, seguido por los antibióticos con un 30%. Asimismo en un estudio poblacional en más de 300 sujetos en una localidad de Bogotá, los analgésicos fueron los principales fármacos empleados en personas automedicadas30. Por su parte, en México se han reportado patrones de consumo similares siendo los analgésicos, antigripales y antibióticos las principales opciones terapéuticas en sujetos que se automedican7,42, este comportamiento se exhibe incluso en jóvenes universitarios españoles, señalándose igualmente a los analgésicos y antibióticos como los dos grupos farmacológicos más utilizados en la automedicación43.

Este hecho es de suma importancia epidemiológica ya que ambos grupos de medicamentos tienen potenciales riesgos

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Discusión

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* Prueba U-Mann Whitney ** Gasto en consumo de medicamentos

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individuales y en asociación con otros, además del uso de antibióticos y la creciente resistencia bacteriana. Es por ello que se recomienda el desarrollo de medidas informativas y educativas, cada vez que el médico prescriba un medicamento5. Cuando se estudiaron las causas que condujeron a la automedicación se reportó que los dolores, gripe y fiebre fue lo más frecuente, lo cual está en consonancia con los medicamentos más utilizados. Este hallazgo ha sido reportado en otros estudios30, siendo la gripe como causa principal, seguida de los dolores, cefalea, tos y fiebre.

Las fuentes de recomendación de automedicación tienen un comportamiento más variable entre las diferentes regiones, nuestros hallazgos indican que el uso de receta antigua (prescripciones anteriores) fue la fuente principal de las mujeres, mientras que la información aportada por familiares fue la fuente principal de los hombres y tanto el incentivo propio como la publicidad fueron las fuentes de recomendación menos frecuentes. Estos resultados difieren de los planteados por Sánchez y col.7 quienes en una revisión de la literatura encuentran que la fuente más frecuente fue el incentivo propio (76,7%), seguido por el farmacéutico y amigos o familiares (10,9%) y de último la publicidad (1,4%).

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Aunque sea cual sea la fuente, la automedicación representa un potencial riesgo para la salud, numerosos investigadores han sugerido el concepto de “automedicación responsable” como medida de autocuidado que podría ayudar a prevenir y tratar afecciones que no requieren una consulta médica44. Si bien la aplicación de este método requiere un amplio programa de educación y recomendaciones por parte del personal de salud5, su práctica puede basarse en el uso de prescripciones anteriores (principal fuente de recomendación en nuestras mujeres) ante los buenos resultados al emplear estos fármacos en patologías de curso leve o autolimitado.

Asimismo, contrario a lo planteado por Aguzzi y col.45 la publicidad no tiene un efecto importante en la automedicación de este sector. Ni el consejo por parte de un farmacéutico tal como se exhibe en la población urbana y rural de Quito46.

En nuestro estudio las circunstancias que condujeron a la automedicación de forma descendente en frecuencia fueron la presencia de una enfermedad leve, la comodidad, el fácil acceso y que al individuo no le guste ir al doctor, los cuales ya han sido evaluados en reportes previos42. El fácil acceso a los medicamentos, influenciado por la promoción cada vez mayor de los analgésicos y antigripales a través de la televisión y otros medios de comunicación47,48, contribuye a que las personas controlan los síntomas con el objetivo de incorporarse a sus actividades rutinarias de forma inmediata49,50.

Es importante destacar que ningún individuo de nuestro estudio acudió a la automedicación por la lejanía del centro de salud, debido a que dentro del sector se encuentra el Centro Clínico Ambulatorio El Silencio.

Al evaluar la opinión de los individuos con respecto a la automedicación se pudo observar que el 57,8% opinó que es

malo para la salud, tanto en sujetos automedicados como no automedicados, lo cual refleja que a pesar de tener conciencia del daño potencial que pueda tener la automedicación, los individuos igual la practican. El 8,8% refirió que la automedicación es buena para la salud, de los cuales la totalidad fueron individuos con automedicación. A pesar que la mayoría describe a la automedicación como mala para la salud, existe una alta frecuencia de la misma, probablemente debido a que los fármacos empleados son para afecciones menores que el paciente considera que no amerita atención médica, eso lo demuestra el principal motivo de automedicación (dolor). Adicional a esto la falta de políticas orientadas a la información de la población educando respecto a las potenciales consecuencias.

Al igual que la automedicación la polifarmacia representa otro de los retos actuales en cuanto al control del uso inapropiado de fármacos, siendo una práctica que afecta a diversas regiones del mundo y cuyo incremento progresivo durante los últimos años está íntimamente relacionado al crecimiento de la población anciana a nivel mundial4,51 Esta tendencia poblacional asociada a la mejoría en la asistencia y cuidados médicos que por ende, conllevan a una mayor sobrevivencia en la población mayor52, era observada durante el siglo pasado especialmente en los países desarrollados; sin embargo en la actualidad representa uno de los principales cambios en la pirámide poblacional de nuestro país e incluso de nuestro estado, en las cuales se observa como los individuos mayores de 59 años han experimentado un crecimiento importante durante la última década23.

No obstante, este mayor promedio de edad está acompañado de una serie cambios propios del envejecimiento a nivel funcional, biológico y psicosocial que hacen que este grupo de individuos sea más vulnerables a diversos padecimientos53. Por ello, ante las comorbilidades la principal medida terapéutica es la medicación, conllevando a una mayor susceptibilidad de recibir múltiples fármacos15. Si bien la polifarmacia no tiene criterios establecidos para su definición a nivel mundial, la más empleada se basa en el número de medicamentos utilizados o en el uso de fármacos potencialmente dañinos en mayores de 60 años54.

Basado en el criterio de consumo de 5 fármacos o más, la proporción de individuos afectados en la población general fue de 13,7%; pero con fines comparativos se cuantifico la frecuencia en la población anciana (≥60 años) la cual es la población de referencia para este tipo de estudios, obteniéndose un 27,8%. Este porcentaje es ligeramente superior al exhibido en la población hindú donde se reporta una prevalencia 25,2% en más de 300 sujetos55. Mientras que en nuestro continente las frecuencias son superiores tanto en individuos brasileños25, como en venezolanos de un sector de Caracas 56. En concordancia con ambos reportes la mayor cantidad de sujetos polimedicados fueron mujeres, esto debido a la conducta característica de este sexo de buscar

La importancia mundial de las enfermedades cardiovasculares a nivel epidemiológico60, se ve reflejado en el patrón de consumo de medicamentos de esta y otras poblaciones 55,56,61 , al ser los fármacos que actúan en el sistema cardiovascular los más utilizados. En este reporte el segundo lugar lo ocupan aquellos que actúan a nivel digestivo y metabólico, dentro de este grupo se ubican los antidiabéticos como fármacos para el control de una de las pandemias de más creciente ascenso en las últimas décadas62. Asimismo, los medicamentos para el control de la acidez y las vitaminas se perfilan como unos de los más empleados en nuestra población, siendo importante considerar las indicaciones precisas de los mismos en pacientes ancianos, ya que se ha evidenciado su sobreuso y prescripción inadecuada por médicos de cualquier especialidad, sometiendo al paciente a potenciales efectos adversos y/o toxicidad medicamentosa63,64.

Por su parte, tal como en la población general la HTA fue el antecedente patológico más frecuente en los sujetos con polifarmacia, esto concuerda con el planteamiento de que esta alteración vascular es el factor de riesgo modificable con mayor prevalencia a nivel mundial, siendo el más importante en el desarrollo de enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral, así como también en la enfermedad renal terminal en el mundo industrializado65.

De acuerdo al informe de la OMS para el año 2008, la prevalencia global HTA en adultos mayores de 25 años fue de alrededor del 40%66. Es importante resaltar que no existen estudios descriptivos multicéntricos a nivel nacional cuyo fin haya sido determinar la prevalencia de hipertensión en individuos adultos de Venezuela; en este sentido, los datos que

Asimismo la gran asociación entre la HTA y otras condiciones metabólicas como la obesidad y DM2 tiene como fisiopatología un conjunto de interacciones entre elementos desde el punto de vista metabólico en cada individuo a medida que se suman factores de riesgo y determinan la aparición en conjunto de las condiciones antes mencionadas 70.A nivel epidemiológico, alrededor de 75% de los individuos adultos estadounidenses con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, DM2, padecen de igual forma de HTA71. Este patrón no sólo se observa en países desarrollados, sino también en países en vías de desarrollo72. La agrupación de comorbilidades metabólicas simultáneas a la hipertensión explica en cierta medida la alta frecuencia de polifarmacia en estos individuos.

Los mecanismo etiopatogénicos son numerosos pero los principales indican que la insulinorresistencia está presente incluso antes que la HTA en aquellos individuos predispuestos genéticamente, la hiperinsulinemia resultante está asociada con sensibilidad al sodio, obesidad y aumento del tono simpático que en conjunto contribuyen a aumento de la resistencia vascular dependiente de disfunción endotelial.

Así podemos comprender la asociación existente entre HTA, obesidad y DM2; justificando el uso de medicamentos para su control y que suelen observarse en conjunto en individuos con polifarmacia73.

De manera similar a nuestros hallazgos Rozenfeld y col., encuentran que los principales fármacos utilizados en brasileños polimedicados son los agentes cardiovasculares (34,4%), los agentes del tracto digestivo y metabolismo (20,5%) y agentes del sistema nervioso central (15,5%)25. Incluso en estudios acerca de polifarmacia y automedicación llevados a cabo en salas de emergencia el comportamiento parece ser el mismo. Velázquez y col., reportaron que en su estudio la polifarmacia estuvo conformada en mayor medida por 5 fármacos, los cuales pertenecen en su mayoría al grupo de medicamentos cardiovasculares, principalmente antihipertensivos seguidos de los hipoglucemiantes74. Por su parte, los analgésicos (AINE’s) y las drogas para el control de la acidez también se encontraron con frecuencia en los individuos con polifarmacia generalmente utilizados en conjunto para el control o prevención de efectos adversos gastrointesti-

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Por su parte, en el análisis en la población general se observa un aumento importante en el porcentaje de polimedicados a partir de los 60 años de edad en comparación con los grupos más jóvenes, coincidiendo con los puntos de corte establecidos mundialmente55. Al igual que la edad; otros factores con una alta asociación con polifarmacia son el número de antecedentes patológicos y la cantidad de consultas a las que asiste el sujeto, similar a los hallazgos en la población brasileña25. Ante un aumento en el número de comorbilidades, el paciente acude a un mayor número de consultas médicas anuales y por ende se incrementa el número de fármacos prescritos, que además en muchas ocasiones se debe a la “fragmentación” de la atención al paciente anciano con múltiples médicos especialistas58. Aunado a esto una alta proporción sujetos polimedicados se automedicaba (64.3%), superior a la proporción de hindúes con ambas prácticas 55. Las cuales en conjunto son capaces de incrementar el riesgo de interacciones farmacológicas, además de padecer efectos adversos o resultados desfavorables como caídas y hospitalizaciones; incluso se ha planteado esta práctica como un indicador de mortalidad59.

se reportan para Venezuela en distintas publicaciones67 son resultado de estudios de alcance regional. El estudio CARMELA reportó una prevalencia para Venezuela de 25,6%. Sin embargo, el muestreo para este estudio se llevó a cabo solo en la ciudad de Barquisimeto (Estado Lara)68. Mientas que en nuestra ciudad se presentan varios antecedentes como el reporte de Sulbarán y col. 69 quienes determinaron que para el año 1997 en una de muestra de 7424 individuos, se presentó una prevalencia en individuos mayores de 20 años de 36,9%. Datos más recientes, Proyecto de Síndrome Metabólico en Maracaibo (2007), a cargo de Bermúdez y cols., nos indican 32% de prevalencia de HTA para individuos mayores de 18 años en la misma ciudad, observándose un descenso de casi 5% de prevalencia (Datos por publicar).

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atención médica y adherirse más escrupulosamente a las medidas terapéuticas a diferencia de los hombres 57.

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nales del primer grupo. De igual manera, estos medicamentos son ampliamente utilizados en sujetos automedicados, por lo cual representan un punto en común entre ambas prácticas, las cuales per se están íntimamente relacionadas4,74.

Independientemente de los fármacos con mayor uso, las prácticas inadecuadas de la polifarmacia y la automedicación además de tener un impacto en la salud de cada persona, tiene un alcance más amplio desde el punto de vista económico tanto para las autoridades sanitarias como para el individuo que los consume15. En este sentido, existen estudios dirigidos precisamente a valorar este impacto económico a nivel global, incluso no solo enfocados a la polifarmacia como problema de salud pública, sino desde el verdadero origen del problema como los son las enfermedades crónicas degenerativas y el alto consumo de recursos que estas generan en el mundo actual58,75.

En un estudio llevado a cabo en 131 pacientes con polifarmacia de dos unidades de medicina familiar en México, determinaron que el costo anual de la polifarmacia en el adulto mayor fue de aproximadamente $2201, incluyendo dentro del costo el valor propio de cada medicamento y la infraestructura necesaria para indicarlo y expenderlo (consulta, farmacia). Además calcularon que el costo promedio anual directo de los medicamentos fue de $708, esto demuestra el alto costo de la polifarmacia en una institución de seguridad social con un alto poder de mercado que le permite acceder a costos bajos de compra76. En otros escenarios, como el de nuestro país, el costo de la polifarmacia adquirirá cifras muy superiores (hasta Bs.15600 -$2600), sin embargo se requieren más estudios locales al respecto.

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Por razones económicas, no todos los pacientes poseen la misma capacidad de acceso a un medicamento, pero sí todos tienen el derecho a tratar su enfermedad, de allí que las políticas en salud deben asegurar el acceso universal a los medicamentos esenciales4. Una de las medidas empleadas con más frecuencia para disminuir los costos generados por el uso de medicamentos es la prescripción por parte de los facultativos de los fármacos genéricos. Un medicamento genérico debe reunir ciertas características como ofrecer las mismas garantías de calidad, seguridad y eficacia de las marcas comerciales originales, su precio de venta debe ser inferior al del medicamento original, la patente del principio activo tiene que haber caducado, el control de sus efectos es a través del médico que los prescribe 77. Por todo lo mencionado es menester que los profesionales de la salud sepan recomendar a los pacientes la elección del producto más conveniente de acuerdo a su patología y capacidad de acceso económico. También es importante enfatizar que existen cientos de medicamentos disponibles, pero no todos son necesarios o indispensables, ni tampoco el último que aparece en ventas es siempre el mejor, todos los productos necesitan estudios de seguridad, eficacia y bioequivalencia para una adecuada prescripción.

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Digoxine reduces thermal pain threshold and neuromuscular coordination in rats Digoxine reduce el umbral del dolor térmico y la coordinación neuromuscular en ratas

Jessika Castellanos and Antonio Eblen-Zajjur Jessika Castellanos Licenciada en Biología, Dpto. Biología, Facultad de Ciencias y Tecnología, Universidad de Carabobo.

Antonio Eblen-Zajjur, Médico Cirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.

Recibido: 20/10/2013

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Aceptado: 21/11/2013

Abstract

Resumen

It is well known that inhibition of Na,K-ATPase by digoxine induces an increased [Na+]i and [Ca++]i with consequent increased cell depolarization. This effect has a potential implication on nociception. To analyze this digoxine effect on pain threshold and neuromuscular activity, 20 male Sprague-Dawley rats (~300gr) were treated with NaCl 1mL, 0.9% (Controls, n=10) or digoxine 1mL, 40 µg.Kg-1.day-1 (Digoxine, n=10) i.p. for a week. Daily test was performed for pain threshold by hot plate test (50±0.1ºC, mean±SEM) and neuromuscular motor coordination by rotarod test (at 17 rpm). Digoxine reduced 28% the hot plate latency (17.16±2.05s) when compared to controls (23.83±2.32s; P<0,001) and reduces neuromuscular activity in 95.4% (1.02±5.42s digoxine vs 22.22±5.50s; P<0.001). Both effects were observed from the first doses.

There was no correlation neither between hotplate and rotarod tests latencies nor between these values and the accumulative doses of digoxine. These results strongly suggest the pronociceptive effect of digoxine by decrease of the thermal pain threshold and that this could be more intense than reported due to the masking effect of a reduced motor activity during behavioral tests. The present results contribute to explain recent report of increased pain in digoxine treated human patients.

Es bien conocido que la inhibición de la Na,K-ATPasa por la digoxina induce un incremento en el [Na+]i y [Ca++]i con la consecuente depolarización celular. Este efecto posee una potencial acción en nocicepción. Para analizar este efecto sobre el umbral del dolor y sobre la actividad neuromuscular, se trataron 20 ratas macho adultas Sprague-Dawley (~300g) con NaCl 1mL, 0,9% i.p. (Controles, n=10) o digoxina 1mL, 40 µg.Kg-1.dia-1 i.p. (Digoxina, n=10) por una semana. Diariamente se determinaron el umbral del dolor (hot plate test 50±0,1ºC; media±EEM) y coordinación neuromuscular (rotarod test a 17rpm). La digoxina redujo 28% la latencia del test hot plate (17,16±2,05s) al compararlo con los controles (23,83±2,32s; P<0,001) y redujo la actividad neuromuscular en 95,4% (1,02±5,42s digoxina vs 22,22±5,50s; P<0,001).

Ambos efectos se observaron a partir de la primera dosis de digoxina. No se detectó correlación ni entre las latencias del hot plate test y rotarod test ni entre estos valores y la dosis acumulada de digoxina. Estos resultados sugieren un efecto pronociceptivo de la digoxina al reducir el umbral al dolor térmico, efecto que puede ser aún mas intenso que el reportado debido a la acción enmascaradora de la reducción de la actividad motora durante las pruebas conductuales. El presente estudio contribuye a explicar recientes reportes de dolor incrementado en pacientes tratados con digoxina.

Key Words: Digoxine, Na,K-ATPase, Pain threshold, Hot plate test, Rotarod test.

Palabras Clave: Digoxina, Na,K-ATPasa, Umbral del dolor, Hot plate test, Rotarod test.

Different antinociceptive mechanisms have been described in the central nervous system such as diffuse nociceptive inhibitory control (DNIC), propriospinal antinociceptive responses and descending modulatory system5,6,10. Each of these mechanisms includes both excitatory and inhibitory neurons within their circuits, but in all of them the ATPase activity is present.

This fact makes difficult to estimate the resulting response after the ATPase inhibitory action of digoxine.

Despite of a profuse cardiovascular clinical use and detailed studies about basic mechanisms of action of digoxine, less attention has been paid to the potential pain sensation changes induced by this ATPase inhibitor. Spinally-applied ouabain, another Na,K-ATPase inhibitor, showed contradictory results, i.e., antinociception11, no effect12 in rat tail flick test or anti-inflammatory effect in mice13. These controversies require more investigation under different controlled laboratory conditions to analyze an integrative behavioral response, i.e., sensory and motor aspects, to noxious stimuli.

Materials and Methods The experimental procedures were carried out according to the guide for the care and use of laboratory animals of the National Institute of Health and the U.S. Public Health Office on the use of experimentation animals14 (NIH 1996) and the protocol was approved by the Dirección de Investigación y Producción Intelectual, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Male Sprague-Dawley rats (~300gr.) housed in 5 animals per cage were maintained with food and water ad libitum in a light:dark, 12:12 hours (lights on at 06:00h) schedule in a temperature-controlled (26±2°C, mean±SEM) environment. Rats were daily habituated to the testing room and to test devices, i.e., to hot plate at environment temperature and trained to walk on the rotating rotarod device for at least one week before any test commenced.

Hot plate test Pain threshold was measured by hot plate test18 at 50±0.1ºC to test mainly supraspinal generated response19. Once placed on the device, the latency was measured by a stopwatch until the animal displays a total of 3 of any nocifencive responses like jumping, licking a paw or vocalizing18.

The cutoff latency was set at 30s. Immediately previous to the hot plate test, each rat was let to stabilize their foot temperature putting them on an electric blanket at 35°C for 3 minutes; this achieves the same foot thermal gradient for all rats at the moment of the hotplate test20. Both groups of rats were tested the day before the beginning of the treatment.

Rotarod test The rotarod test set at a fixed rotational speed of 17 rpm, was applied to assess sensorimotor coordination21. The latency to fall off of the rotarod was measured by a stopwatch.

A cutoff latency of 200 s was used for all rotarod assessments. Both groups of rats were tested the day before the beginning of the treatment. Every rat was tested 4 times a day for both hot plate and rotarod tests during 7 days and from the 09:00 to14:00 hours.

Statistics Latencies from hot plate and rotarod tests were expressed as mean ± SEM, non parametrical Wilcoxon test was applied for group comparison, Pearson correlation analysis was used to find association between hot plate and rotarod values. Statistical significance was set at P<0.05. PAST v2.04 statistical software22 was used.

Results Hot Plate test Hot plate latency (280 readings for each group) of digoxine group (17.16±2.05s) were significantly shorter (27.98%) than those from the control group (23.83±2.32s; z=5.51; P<0.001).

Figure 1 presents the daily time course of the mean hot plate latency for each group of rats during the 7 days of treatment, it is noted that differences between groups were statistical significant since the first day i.e., 24 hour after the beginning of digoxine treatment.

Correlation analysis did not detects association between daily hot plate latency and day of the treatment neither for control (r =-0.14; P>0.05) nor digoxine group (r =-0.15; P>0.05).

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

Membrane ATPases are widely expressed at pain processing areas of the spinal cord1 and have been associated to pain and inflammation processes with a potential antinociceptive effect. Acute peripheral inflammation increases not only Na,K-ATPase but also Na-ATPase2 and fluoride resistant acid phosphatase3 in the ipsilateral spinal dorsal horn.

The consequences of this increased activity is to restore the Na+ and K+ gradients associated to continued neuronal discharges2,3 and to reduce the glutamate release4. These factors are strongly associated with hyperalgesia and allodynia5,6. Digoxine, a potent Na,K-ATPase inhibitor, increases the intracellular concentration of sodium inducing neuronal depolarization and consequently the voltage dependent calcium influx2,7 thus, promoting neuronal excitability which was associated to inflammation2 and even postulated such as a potential cause of increased pain in humans8. In mice, digoxine was able to antagonize the antinociceptive effect of morphine in mice9.

Drug treatment Rats were treated daily at 8:00 am to avoid circadian changes in ATPase activity15. A 1mL NaCl 0.9% was administered via i.p. (Controls, n=10) or digoxine (Novartis™) 1mL at 40 µg.Kg-1.day-1 (n=10) in random order within groups, drug treatment for 7 days. Used dose is between reported ranges applied to rats (10 to 200 μg.Kg-1.day-1)16,17. Daily test started 1 hour after drug administration with a random selection of the rats and serial and random hot plate and rotarod tests.

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Introduction

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Rotarod test Digoxine induced a reduction of the motor activity of the rats within their cages. This was also observed with the rotarod test latency since the first test day, i.e., 24 hours after the beginning of treatment, digoxine group latency (1.02±5.42s) were 95.36% shorter than those from the control group (22.22±5.50s; z=5.43; P<0.001). Figure 2 presents the daily rotarod latency for each group, where differences between both groups take place for every test day.

Correlation analysis did not detects association between daily rotarod latency and day of the treatment neither for control (r=-0.18; P>0.05) nor digoxine group (r=0.29; P>0.05). Hot plate and rotarod latency did not show statistical significant association neither in control (r=0.57; P>0.05) nor in digoxine group (r=-0.36; P>0.05).

Figure 1. Pain Threshold expressed by the mean±SEM of hot plate latency (s) for every day of the control (saline; open squares) and digoxine (40 µg.Kg-1.day-1) treated rat groups (solid squares).

18 Figure 2. Sensorimotor coordination expressed by the mean±SEM of rotarod latency (s) for every day of the control (open squares, saline) and digoxine (solid squares, 40µg.Kg-1.day-1) treated rat groups.

Discusion In the present study, it was found in rats that digoxine reduces 28% the pain threshold and 95% the sensorimotor coordination since the application of the first doses of 40 µg.Kg-1. day-1. Recent report has shown an increase in the subjective pain sensation taking place in patients receiving digoxine as a part of their cardiovascular treatment8, however, due to their cardiovascular disease, i.e., heart failure, these patients should receive combinations of another drugs, i.e., β-blockers and diuretics that generate doubts about the actual effects of digoxine on nociception. Laboratory controlled conditions of the present study strongly support the notion that digoxine really increases the pain sensation by lowering the thermal pain threshold.

The β3 subunit of the Na,K-ATPase mediates variable nociceptive sensitivity in the acute phase of the formalin test23 which evaluates direct stimulation and early nociceptor responses, and further predicts that manipulations that decrease the gene Atp1b3 expression for this subunit, and/or pump functioning would increase pain sensitivity. These facts agree with our results in the way that inhibition of the ATPase activity increases thermal pain sensibility by lowering threshold.

The intense reduction in neuromuscular motor coordination detected since the first day of digoxine treatment, suggests that the induced lowering in pain threshold could be greater than herein reported 28% because this value was obtained during and despite the strong reduction in the sensorimotor coordination which is part of the behavioral response of the hot plate test. Ataxia inducing effect measured on the rotarod test, was also reported in mice experiments with ouabain, another Na,K-ATPase inhibitor, at doses that modify early phase of the formalin test23. Intrathecal administration of digoxine in humans24 and rabbits25 have been reported to induce paraesthesias, paralysis and lower limbs reflexes due to a dose dependent Na+ pump inhibition.

Direct involvements of ATPases activities in nociceptive centers have been reported in the last years, Czaplinsky et al.,2 demonstrated that a nociceptive stimuli like heat-induced inflammation led to an increase of the Na,K- and Na-ATPase activity in spinal dorsal horn, supporting the notion that the increased neuronal excitability increases sodium and calcium influxes and thus, stimulating ATPase activity aimed to reduce these influxes and to achieve neuronal repolarization.

Consistently, well known analgesic substances like morphine and encephaline analogues significantly increase Na,K-ATPase activity, on the other hand, the opiate antagonist, naloxone, decreased the activity of Na,K-ATPase26.

Additionally, intracerebroventricular application of ouabain antagonizes opioid analgesia which suggests its effect on supraspinal Na,K-ATPase9.

The digoxine induced inhibition of the Na,K-ATPase in neurons, leads to an increase of the intracellular sodium concen-

The present report supports the interesting antinociceptive role of ATPases by evaluation of their inhibition; further studies of effects of its stimulation, pointing out a potential analgesic effect are needed.

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Acknowledgements Authors express their thanks to M Pinto and A Arveláez for their technical help and to Dr. V Vivas-O`Connor for the critical reading of the manuscript. This project was partially supported by the Dirección de Investigación y Producción Intelectual, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Venezuela.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

The results obtained by the hotplate test at 50oC used in the present study must be linked to low intensity pain sensation due to reports that at different test temperature difference channels could be activated such as the case for Acid-sensing ion channels (ASICs) for 52.5 and 55 vs. 50°C18.

bain on thermal nociceptive tests in the rat. J Pain. 2007;8:983-988.

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trations which depolarizes the neuron, increases their excitability2,4,7 and opens voltage sensitive calcium and sodium channels with a strong neuronal depolarization5,6,10. However, GABA/Glycine containing interneurons in the spinal dorsal horn tonically inhibit nociceptive transmission10. These neurons could also be excitated by Na/K-ATPase inhibition exerting antinociception rather than pronociception. Ionic pump membrane densities, inhibitor selectivity, inhibition time course, dose, spinal or extra spinal neuronal location differences must be considerated to explain the imbalance toward pronociception reported here for a clinical like administered digoxine which effect was similar than those reported for a human study8.

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Evaluacion de la mucosa gástrica en caballos pura sangre de carrera medicados con antiinflamatorios no esteroideos Evaluation of the gastric mucosa in thoroughbred race horses medicated with NSAIDs Diana Villoria Leon², Abelardo Morales Briceño³, Jesús Quintero¹, Leonardo Valencia¹, Víctor Bermúdez³. ¹Facultad de Farmacia Universidad Santa María. ²Hospital Veterinario Hipódromo “La Rinconada” Caracas-Venezuela. ³Departamento de Patología Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Central de Venezuela.

Email: aamorales13@gmail.com

Recibido: 20/10/2013

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Aceptado: 21/11/2013

Resumen

Abstract

Se plantea como objetivo evaluar la mucosa gástrica de caballos Pura Sangre de Carrera medicados con los antinflamatorios no esteroideos. Se estudiaron un total de 30 equinos Pura Sangre de Carreras 15 de sexo macho y 15 hembras. El peso promedio fue de 450 kg, con una edad comprendida entre 2-4 años. Bajo similares condiciones de manejo, alimentación y en actividad atlética. Se les practico un examen clínico-gastroendoscopico previo al tratamiento, durante y después de la terapéutica. Los equinos fueron agrupados en cuatro grupos: Grupo 1.- Diclofenac sódico, Grupo 2.- Fenilbutazona y Grupo 3.- Flunixin meglumine.

Los resultados obtenidos sugieren que la medicación con AINES, por 48 horas a dosis terapéutica es capaz de inducir irritación de la mucosa gástrica. En relación a los fármacos la medicación con diclofenac sódico induce un severo daño de la mucosa gástrica, específicamente inflamación aguda y erosión focal, en comparación con la terapia de fenilbutazona y flunixin meglumine respectivamente. En conclusión el uso prolongado de AINES a dosis terapéutica puede inducir cambios inflamatorios y degenerativos de la mucosa gástrica en caballos.

The aim of this study was to evaluate the gastric mucosa of Thoroughbred Race medicated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. We studied a total of 30 Thoroughbred horses’ sex 15 male and 15 females. The average weight was 450 kg, aged between 2-4 years. Under similar conditions of handling, feeding and athletic activity. Underwent clinical examination gastroendoscopico before treatment, during and after therapy. The horses were divided into four groups: Group 1. - Diclofenac sodium, Group 2. - Phenylbutazone and Group 3. - Flunixin meglumine. The results suggest that NSAID medication for 48 hours at therapeutic doses can induce irritation of the gastric mucosa. In relation to drugs medication with diclofenac sodium induces a severe gastric mucosal damage, acute inflammation and specifically focal erosion, compared with phenylbutazone therapy and flunixin meglumine respectively. In conclusion, the prolonged use of NSAIDs at therapeutic doses can induce inflammatory and degenerative changes of the gastric mucosa in horses.

Keywords: NSAIDs, gastritis, horses.

Palabras claves: AINES, gastritis, equino.

Introducción El síndrome de ulceras gástricas es una patología de alta prevalencia en la cínica de equinos, la cual esta caracterizada por inflamación, erosión y ulceración de la mucosa gástrica (1,2,3). La etiología del Síndrome Ulceroso Gástrico Equino se considera multifactorial y se asocia a múltiples factores de estrés, ejercicio intenso, manejo, dietas y calidad nutricional, enfermedades infecciosas, entre otras. La administración de AINES puede desarrollar el síndrome de

ulceras gástricas en el caballo (1,2,3,4,). Entre los AINES de uso frecuente en caballos en actividad atlética para lesiones menores musculo esqueléticas, se reporta a la fenilbutazona, el flunixin meglumine y el diclofenac sódico. En virtud de esta área de estudio se plantea como objetivo evaluar la mucosa gástrica de caballos Pura Sangre de Carrera medicados con los antinflamatorios no esteroideos.

Materiales y metodos

Referencias

Se estudiaron un total de 30 equinos Pura Sangre de Carreras 15 de sexo macho y 15 hembras. El peso promedio fue de 450 kg, con una edad comprendida entre 2-4 años.

Bajo similares condiciones de manejo, alimentación y en actividad atlética. Se les practico un examen clínico-gastroendoscopico. Empleando un endoscopio flexible de fibra óptica de tres metros y un ayuno de 8 horas y la clasificación establecida por Merrit, 2003 (3). Los equinos se dividieron en 3 grupos de 10 cada uno de manera aleatoria.

1.- Andrews, F., Nadeau, J. (1999). “Clinical syndromes of gastric ulceration in foals and mature horses”. Equine Vet. J. Suppl. 29: 81 – 86.

Equinos

Diclofenac Sódico (1mg/kg/03dias IV).

10

Fenilbutazona (4.4mg/kg/03 días IV).

10

Flunixin Meglumine (1.1 mg/kg/03 días IV).

10

4.- Morales, A., Perdigón, M., Leal, L., García, F., Bermúdez, V., (2009).

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Resultados Los resultados de la evaluación gastroendoscopica se presentan en la siguiente tabla: Tabla 2.- Evaluación gastroendoscopica de la mucosa gástrica y grupos medicación.

Evaluación gastroendoscopica Pre-terapéutica

Grupos Tratamiento

Evaluación gastroendoscopica Día 3

Gastritis grado 0 (10/10)

Diclofenac Sodico (1mg/ kg/03dias IV).

Gastritis grado 1 (7/10) Gastritis grado 2 (3/10)

Gastritis grado 0 (10/10)

Fenilbutazona (4.4mg/ kg/03 días IV).

Gastritis grado 1 (10/10)

Gastritis grado 0 (10/10)

Flunixin Meglumine (1.1 mg/kg/03 días IV).

Gastritis grado 1 (5/10)

Agradecimiento Este estudio fue financiado por el Consejo de Desarrollo Humanístico y Científico de la Universidad Central de Venezuela: PG 11-00-6631-06 CDCH-UCV, PI N°11-8150-2011/1 CDCH-UCV y la División de Sanidad Animal del Hipódromo “La Rinconada”.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 1, 2013

Grupos

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Tabla 1.- Distribución de grupos de tratamiento y dosificación.

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Discusión Los resultados obtenidos sugieren que la medicación con AINES, por 48 horas a dosis terapéutica es capaz de inducir irritación de la mucosa gástrica, esto coincide con reportes en la literatura (1,3,5,6). En relación a los fármacos la medicación con diclofenac sódico induce un severo daño de la mucosa gástrica, específicamente inflamación aguda y erosión focal, en comparación con la terapia de fenilbutazona y flunixin meglumine respectivamente. La fenilbutazona es capaz de inducir daños en 48 horas inflamación aguda (gastritis aguda). Múltiples factores pueden predisponer los cambios inflamatorios y degenerativos de la mucosa gástrica, condiciones de manejo, dieta, ejercicio: pero también el estatus del sistema citocromo P-450, a nivel hepático, considerando la gran cantidad de acido láctico que se produce en caballos atletas durante el ejercicio, medicaciones previas y prolongadas. En conclusión el uso prolongado de AINES a dosis terapéutica puede inducir cambios inflamatorios y degenerativos de la mucosa gástrica en caballos.