AVFT 1 2016 by felipe espino

Contenido

Interacciones medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015 Drug Interactions in hospitalized patients in the Internal Medicine Hospital University “Dr. Angel Larralde“. June 2014 - December 2015 Ramez Constantino Chahin

1 Alcances de la terapia con ondas de choque extracorpóreas en lesiones músculo-esquéleticas Extracorporeal shockwave therapy achieves in musculoskeletal injuries Martínez Romero Marina Ali

7 Osteoporosis en mujer de 30 años con insuficiencia ovárica precoz. A propósito de un caso Osteoporosis in a 30-yr old woman with premature ovarian insufficiency. Case report Norma Gunsha L., Joselyn Rojas, Valmore Bermúdez

Volumen 35, Número 1, 2016 ISSN 0798-0264

Depósito Legal pp. 198202DF62

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b. Resumen y palabras claves. Se recomienda a los autores de los artículos al colocar las palabras clave utilicen el DECS (Descriptores en Ciencias de la Salud) que puede ser consultado en la siguiente dirección: http.//decs.bvs.br c. Texto.

d. Agradecimientos. e. Referencias.

f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. 3. La página del título deberá contener:

3.1. Título del artículo, conciso pero informativo.

a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del titulo con su respectiva identificación.

b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento(s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo.

d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito.

e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación.

4. La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá un máximo de 150 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identifi-

car como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible.

5. En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y método, resultados y discusión.

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Interacciones medicamentosas

en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015

Resumen Introducción: Actualmente la proliferación de medicamentos complica la prescripción del medico para manejarse adecuada e infaliblemente, cobrando relevancia cuando se tiene presente la existencia de la doctrina conocida como “Prescripción Racional de Fármacos”, una disciplina que lleva ineludiblemente a quien hace farmacomedicación a ser prudente y a mantenerse actualizado; considerando a las interacciones medicamentosas aquellas modificaciones que sobre la farmacocinética, el mecanismo de acción, o el efecto de un fármaco pueden producir otro fármaco, otras sustancias o alimentos cuando se administran concomitantemente. Objetivo: Determinar las interacciones medicamentosas en pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. MATERIALES y MÉTODOS: Se revisaron las Historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” en el periodo Junio 2014 – Diciembre 2015, quedando constituida la muestra por las primeras 104 Historias Clinicas que cumplieran los criterios de inclusión (Historia clínica legible y codificada para su archivo), registrándose la información en la aplicación Medscape Interaction Checker (WebMD, LLC), donde se obtienen las interacciones medicamentosas. Los resultados se analizaron con programa SPSS.20 para Windows, utilizando técnicas de análisis descriptivos y para la significancía estadística, el coeficiente correlación de Pearson. Resultados: Se estudiaron 104 historias distribuidos según su grupo de edad <60 años 20% (n=21), entre 60 a 70 años 34% (n=35) y > 70 años 46% (n=48) con un promedio de edad 73±14,3 años. Se observó que el total de pacientes presentaban una variabilidad en cuanto al número de fármacos usados correspondiendo a un 26% (n=27) entre 2 a 5 fármacos usados, 55% (n=57) de 6 a 9 farmacos usados

y a un 19% (n=20) ≥ a 10 farmacos usados. En cuanto a las Interacciones medicamentosas se observo que el 85.6% (n=89) presentaron interacciones de los cuales 44% (n=46) presentaron entre 1 a 5 interacciones, 20% (n=21) entre 6 a 10 interacciones, 15% (16) entre 11 a 15 interacciones y el 6% (n=6) > a 15 interacciones. Asi mismo el 66% (69) presentaron Interacciones de tipo Farmacodinamicas y el 34% (n=35) interacciones farmacocinéticas (2 interacciones a nivel de absorción, 2 Distribución, 23 eliminacion hepática, 4 eliminación renal y 4 desconocido). Las Interacciones farmacologicas según su consecuencia se distribuyó con 31% (n=32) interacciones beneficiosas, 52% (n=54) interacciones perjudiciales y 17% (n=18) interacciones banales; y según su severidad el 1% (n=1) fueron interacciones menores, 31% (n=32) interacciones moderadas, 62% (n=65) interacciones significativas y 6% (n=6)interacciones severas. Al correlacionar las variables se evidencio una correlacion estrecha y significativa entre la edad (r=0.9972; P-VALUE 0,0000) y el número de fármacos usados(r=0.9818; P.VALUE 0,0000) con las interacciones farmacologicas totales. Conclusiones: La prevalencia de interacciones medicamentosas fue elevada (85,6%), predomínando en el grupo de edad >70 años,con mas de 6 interacciones medicamentosas en un mismo paciente, predominando la interacción de tipo farmacodinámica, seguida por la farmacocinteica con alteración predominante a nivel de la Eliminacion Hepatica y mas del 50% fueron perjudiciales y 62% fueron interacciones significativas; todo esto aumenta con el progresivo aumento del número de fármacos usados, donde se observó que mas del 55% consumían mas de 6 fármacos. De allí la importancia del conocimiento de las bases fundamentales para la prevención de las interacciones medicamentosa cobrando mayor relevancia en la población Adulto Mayor que es el grupo mas susceptible a la poliimedicacion.

AVFT

Ramez Constantino Chahin*. Departamento de Medicina. Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”.Universidad de Carabobo *Médico Internista. Doctor en Ciencias Médicas. Jefe del Departamento de Medicina Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Profesor Asociado Departamento Clínico Integral de Norte. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina. Universidad de Carabobo. Contacto: e-mail: ramez09@gmail.com / telefono: +58-4144231847

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 35, número 1, 2016

Drug Interactions in hospitalized patients in the Internal Medicine Hospital University " Dr. Angel Larralde ". June 2014 - December 2015

Palabras Claves: Interacciones Farmacológica, Farmacocinetica, Farmacodinamia.

Abstract Introduction: Currently the proliferation of drugs complicates prescribing physician for proper and unerringly handled, gaining importance when the existence of the doctrine known as “Rational Prescription Drug” a discipline that leads inescapably to who makes farmacomedicación to be have this prudent and stay updated; drug interactions considering those changes on the pharmacokinetics , mechanism of action, or the effect of a drug can produce another drug, food or other substances when administered concomitantly. Objetive: Determine drug interactions in patients hospitalized in Internal Medicine, University Hospital “Dr. Angel Larralde”. Materials and methods: The medical records of patients hospitalized in Internal Medicine at University Hospital were reviewed “Dr. Angel Larralde” in the June 2014 period - December 2015, being constituted the sample for the first 104 medical records that met the inclusion criteria (clinical history readable and encoded for your records), registering INFORMATION MUST in Medscape Interaction Checker application (WebMD, LLC), where drug interactions also are classified according severity and nature of each obtained explained. The results were analyzed with SPSS.20 program for Windows, using descriptive analysis techniques and statistical significance, Pearson correlation coefficient.

Results: 104 stories distributed according to their age group <60 years 20% (n = 21), between 60 to 70 years 34% (n = 35) and> 70 years 46% (n = 48) with an average age of 73 were studied ± 14.3 years. It was noted that all patients showed a variability in the number of drugs used corresponding to 26% (n = 27) 2 to 5 drugs used, 55% (n = 57) 6 to 9 drugs used and 19 % (n = 20) ≥ 10 drugs used. As for drug interactions it was observed that 85.6% (n = 89) had interactions of which 44% (n = 46) had between 1 to 5 interactions, 20% (n = 21) between 6 to 10 interactions, 15% (16) 11 to 15 interactions and 6% (n = 6)> 15 interactions. Likewise 66% (69) had pharmacodynamic interactions type and 34% (n = 35) pharmacokinetic interactions (2 absorption level interactions, 2 distribution, hepatic clearance 23, 4 and 4 renal elimination unknown). The Drug Interactions by consequence was distributed with 31% (n = 32) beneficial interactions, 52% (n = 54) harmful interactions and 17% (n = 18) banal interactions; and by severity 1% (n = 1) interactions were lower, 31% (n = 32) interactions moderate, 62% (n = 65) significant interactions and 6% (n = 6) severe interactions. and the number of drugs used (r = 0.9818; P.VALUE 0.0000) with total drug interactions, by correlating variables close and significant correlation between age (P-value = 0.9972 0.0000) was evident. CONCLUSIONS: The prevalence of drug interactions was high (85.6%), predominantly in the age group > 70 years with more than 6 drug interactions in

a single patient, predominating pharmacodynamic interaction type , followed by the predominant alteration farmacocinteica Hepatica elimination level and more than 50% were negative and 62% were significant interactions ; this increases with the progressive increase in the number of drugs used, where it was observed that more than 55% consumed more than 6 drugs. Hence the importance of knowledge of the fundamental bases for the prevention of drug interactions become more relevant in the Older Adult population is the group most susceptible to poliimedicacion. Key words: Drug Interactions, Pharmacokinetics, Pharmacodynamics.

Introducción Se denominan interacciones medicamentosas aquellas respuestas farmacológicas que no pueden ser explicadas por la acción de un solo fármaco sino que son debidas a los efectos de dos o más sustancias actuando de manera simultánea sobre el organismo. Puede ser que el efecto de un fármaco sea modificado por la administración de otro o puede que ambos fármacos vean modificados sus efectos, es decir que las interacciones medicamentosas se definen como las modificaciones que sobre la farmacocinética, el mecanismo de acción, o el efecto adverso de un fármaco pueden producir: otro fármaco, otras sustancias o los alimentos cuando se administarn concomitantemente. Se pueden producir interacciones cuando se añade un fármaco a una pauta terapéutica o cuando se retira uno que ya se estaba administrando, es decir las diferentes formas de producción de interacciones pueden clasificarse en tres grupos: 1. De carácter farmacéutico. 2. De carácter farmacocinético. 3. De carácter farmacodinámico. 1.- Las Interacciones de carácter farmacéutico: Son aquellas que tienen que ver con incompatibilidades físico-químicas. En general se producen fuera del organismo, y son las que impiden mezclar dos o más fármacos en una misma solución, o diluir un fármaco en una determinada solución. Se han demostrado numerosas incompatibilidades y por ello los fármacos no deben mezclarse nunca en la misma jeringa o suero a no ser que se haya demostrado claramente la inexistencia de este tipo de interacciones. Por ejemplo la ampicilina y la amikacina, la gentamicina y la eritromicina, la heparina y la penicilina G, se inactivan mutuamente mezcladas en la misma solución de perfusión. Por su carácter, se producen principalmente en el ámbito hospitalario y los servicios de Farmacia son fundamentales en su prevención. Algunas normas generales pueden ser útiles en la práctica clínica habitual como: evitar las asociaciones múltiples, mezclar completamente, vigilar la posible aparición de interacción (precipitación, neblina o cambio de color) y minimizar el tiempo entre la asociación y la administración, porque hay muchas sustancias que son compatibles durante un número de horas determinado. Si existen dudas sobre si puede existir incompatibilidad lo mejor es evitar la asociación.

Las consecuencias de las interacciones medicamentosas son variables, unas veces pueden resultar beneficiosas y de hecho se aprovechan en la clínica para obtenerun beneficio terapéutico. En estos casos la incidencia de interacción se acerca al 100% de los casos. Sin embargo, las interacciones que mas preocupan porque complican la evolución clínica del paciente son aquellas cuya consecuencia no resulta beneficiosa sino perjudicial, bien porque aumentan los efectos adversos o bien porque disminuyen el efecto terapéutico perseguido. La frecuencia con que una interacción tiene consecuencias desfavorables para el paciente por toxicidad o por ineficacia, junto con otras características determinan la relevancia clínica de la interacción. Otro aspecto muy importante para establecer la relevancia clínica es la gravedad del efecto de la interacción y en particular aquellas interacciones con riesgo potencial para la vida del paciente. El médico debe conocer que fármacos entre los que prescribe pueden experimentar interacciones con mayor frecuencia y en particular reconocer fácilmente aquellas que puedan ser graves. A pesar de que se ha escrito mucho sobre el tema, la verdadera importancia cuantitativa y cualitativa del problema todavía está por definir. Sí se puede decir que es un tema cada vez mas preocupante pues cada día es mas frecuente la politerapia en muchos casos obligada bien porque el paciente padezca mas de una patología, bien por la existencia de una sola enfermedad pero con diversos síntomas que requieran varios tratamientos. Por lo tanto la probabilidad de un paciente sufra interacciones o reacciones adversas aumenta exponencialmente con el número de fármacos que recibe; por ello y si tenemos en cuenta que el consumo medio de medicamentos en pacientes hospitalizados es elevado, nos haremos una idea de la importancia que tiene que el médico tenga unas mínimas nociones sobre este tema sobre todo en las área de atención primaria1,2. Según el sentido de la interacción, hay interacciones de Sinergia y de Antagonismo. Las Interacciones que producen

Dependiendo de las consecuencias que produzcan las interacciones pueden ser: beneficiosas, banales o perjudiciales. Puede mencionarse un efecto beneficioso que se presenta cuando el fármaco aumenta la eficacia o disminuye la toxicidad, como ocurre con algunos antihipertensivos por ejemplo: labetalol + Nifedipina, o lo que se conoce desde antiguo entre un veneno y su antídoto. El otro efecto es perjudicial y se observa cuando dos fármacos se asocian y disminuye la efectividad de uno o de ambos compuestos4. Por ejemplo, al emplearse un anticoagulante mas un anticonvulsivante como un derivado cumarinico más fenobarbital o el metrotexate y el ácido acetilsalicílico(5). También es importante conocer la población más sensible de padecer las interacciones farmacológicas: ancianos, polimedicados, enfermos hepáticos, renales, patologías graves que no toleran un descenso en la dosis del medicamento6. La interacción entre fármacos reviste gravedad variable, incluso puede ser mortal7. Las características de los efectos de los fármacos causantes de interacciones son: efectos potenciales intensos (anticoagulantes orales, ciclosporina,etc), efectos indeseables graves dosis dependientes, margen terapeútico estrecho (digoxina), curva dosis-respuesta acentuada (pequeños cambios en las dosis producen grandes cambios en la concentración plasmática), metabolimso hepático saturable que la enfermedad de base dependa muy estrechamente del fármaco en cuestión, ej. Ciclosporin en trasplantados, anticoagulantes con riesgo de trombosis8. Ante esta realidad, vale la pena considerar que cada dia la proliferación de medicamentos complica al farmacoterapéuta manejarse adecuada e infaliblemente. Lo anterior adquiere relevancia cuando se tiene presente la razón de la existencia de la doctrina conocida como “Prescripción racional de fármacos”: una disciplina que lleva ineludiblemente a quien hace farmacomedicación a ser prudente y a mantenerse actualizado, pues el axioma fundamental de la medicina “Primun, non nocere (primero, no dañar)”, proclamado por Hipócrates, es un eje de vigencia perenne y cuya relevancia se ha acentuado en el presente dados los adelantos técnicos y farmacológicos desarrollados9. El presente estudio se realizó con el propósito de determinar las interacciones medicamentosas en los pacientes hos-

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3.- Las Interacciones de carácter farmacodinámico: se producen a nivel del mecanismo de acción del fármaco bien por una modificación en la respuesta del órgano efector, a nivel del receptor farmacológico de los procesos moleculares subsiguientes, o de sistemas fisiológicos diferentes. Como consecuencia aparecen fenómenos de sinergia, antagonismo o potenciación del fármaco afectado por la interacción. En general los fármacos del mismo grupo suelen ocasionar el mismo tipo de interacciones farmacodinámicas, este tipo de interacciones son mas predecibles y podrían evitarse si se conocieran las acciones farmacológicas de las sustancias que se prescriben.

efectos sinérgicos incrementan el efecto del fármaco y pueden ser de sumación de efectos o de potenciación. La sinergia de suma o adición es que el efecto resultante es la suma de los efectos parciales y la sinergia de potenciación consiste en que el efecto observable es más grande que la suma de los efectos parciales. El peligro que tienen las interacciones de sinergia, desde un punto de vista clinico, es que pueden dar lugar a manifestaciones tóxicas de uno o de los dos fármacos que intervienen en la interacción. En las interacciones de antagonismo se produce una disminuición del efecto de los fármacos. Desde el punto de vista clinico el peligro que comportan es la ineficiencia de uno o de los dos fármacos implicados en la interacción3.

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2.- Las Interacciones de carácter farmacocinético: son las que se producen cuando el fármaco desencadenante de la interacción altera la absorción, distribución, metabolismo o eliminación del fármaco afectado, las interacciones a este nivel pueden ser esperadas pero sus repercusiones clínicas son difíciles de predecir, solo algunos pacientes tendrán consecuencias clínicas importantes.

pitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Angel Larralde” en el período Junio 2014 – Diciembre 2015. Metodologia Es una investigación de carácter descriptivo, prospectivo, no experimental, realizado a través de observaciones de tipo transversal en el campo del metabolismo mineral y óseo. La población estuvo representada por las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” – Universidad de Carabobo, de la ciudad de Valencia, Estado Carabobo en el período de Junio 2014 a Diciembre del año 2015. La muestra quedó constituida por los primeras 104 historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión: Historias clínicas legibles y codificadas para su archivo, registrandose los fármacos pescritos a cada uno de los pacientes, posteriormente se introdujeron los datos en la aplicación Medscape Interaction Checker (WebMD, LLC), donde se obtienen las interacciones medicamentosas, según su severidad y naturaleza . Los resultados fueron analizados usando el software estadístico SPSS ver 20. Mediante el mismo, se procesó la información y se llevó a cabo los siguientes procedimientos de análisis estadístico: recuento de frecuencias absolutas y obtención de porcentajes de las categorías establecidas. Toda la información se presenta en cuadros de distribución de frecuencia y de asociación. Para los análisis de significación se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. El nivel de significación fijado fue del 5% de error de azar (P < 0,05).

Resultados

Se estudiaron 104 historias distribuidos según su grupo de edad < 60 años 20.19% (n=21), entre 60 a 70 años 33.65% (n=35) y > 70 años 46.16% (n=48) con un promedio de edad 73±14,3 años (Tabla 1). Tabla 1. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según Edad Edad (años) Frecuencia % < 60 21 20.19 60 – 70 35 33.65 > 70 48 46.16 TOTAL 104 100 Fuente: Historia Clinica

Se observó que el total de pacientes presentaban una variabilidad en cuanto al número de fármacos usados correspondiendo a un 25.90% (n=27) entre 2 a 5 fármacos usados, 54.82% (n=57) de 6 a 9 farmacos usados y a un 19.22% (n=20) ≥ a 10 farmacos usados (Tabla 2).

Tabla 2. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según Número de Farmacos Usados No. Fármacos 2–5 6–9 ≥ 10 TOTAL

Frecuencia 27 57 20 104

% 25.90 54,82 19.22 100

Fuente: Historia Clinica

En cuanto al numero de Interacciones medicamentosas en un mismo paciente se observo que el 85.6% (n=89) presentaron interacciones de los cuales 44.20% (n=46) presentaron entre 1 a 5 interacciones, 20.29% (n=21) entre 6 a 10 interacciones, 15.30% (16) entre 11 a 15 interacciones y el 5.81% (n=6) > a 15 interacciones (Tabla 3). Tabla 3. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según Frecuencia de Interacciones Medicamentosas No. Interacciones 0 1–5 6 – 10 11 – 15 Ø 15 TOTAL

Frecuencia 15 46 21 16 6 104

% 14.40 44.20 20.29 15.30 5.81 100

Fuente: Historia Clinica

Asi mismo el 66% (69) presentaron Interacciones de tipo Farmacodinamicas y el 34% (n=35) interacciones farmacocinéticas (Tabla 4) [2 interacciones a nivel de absorción, 2 Distribución, 23 eliminacion hepática, 4 eliminación renal y 4 desconocido] (Tabla 4a). Tabla 4. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según Tipo de Interacciones Medicamentosas Tipo de Interacciones

Frecuencia

Farmacocinética

34.0

Farmacodinámica

66.0

TOTAL

104

100

Fuente: Historia Clinica

Tabla 4a. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según Tipo de Interacciones Farmacocinéticas Tipo I. Farmacocinéticas Absorción Distribución Eliminación Hepática Eliminación Renal Desconocido TOTAL Fuente: Historia Clinica

Frecuencia 2 2 23 4 4 104

% 5.70 5.70 65.80 11.40 11.40 100

Consecuencia Beneficiosa Perjudicial Banal TOTAL

Frecuencia 32 54 18 104

% 31.0 52.0 17.0 100

Fuente: Historia Clinica

Tabla 5a. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según Severidad de la Interacción Medicamentosa Severidad Interacciones Menores Interaccionbes Moderadas Interacciones significativas Interacciones Severa TOTAL

Frecuencia 1 32 65 6 104

% 1.0 31.0 62.0 6.0 100

Fuente: Historia Clinica

Al correlacionar las variables se evidencio una correlacion estrecha y significativa entre la edad (r=0.9972; P-VALUE 0,0000) y el número de fármacos usados(r=0.9818; P.VALUE 0,0000) con las interacciones farmacologicas totales (Tabla 6). TABLA 6. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según categoría de la Edad, Número de fármacos usados y la Interacción Medicamentosa con significación estadística de la asociación. Variable

Interaccion Medicamentosa (Significancia Estadistica)

Edad

p 0.0000 (r=0.9972)

Numero de Farmacos Usados

p 0.0000 (r=0.9818)

Fuente: Historia Medica

Discusión Los sujetos estudiados presentaron un promedio de edad de 73±14.30 años,con predominio de sujetos mayores de 60 años, probablemente relacionado al promedio de edad de los pacientes que se hospitaliza con frecuencia en el servicio de medicina interna. En cuanto a los resultados del número de fármacos usados por un mismo paciente se evidencio un alto porcentaje de polimedicación correspondiendo a un 54.82% a los que usaban entre 6 a 9 fármacos, el 25.90% usaban entre 2 a 5 fámacos y el 19.22% usaban mas de 10 fármacos, lo cual corresponde con lo revisado en la literatura internacional donde se plan-

Las interacciones medicamentosas se observaron en el 85.6% de los sujetos estudiados; de ellas el 66% era de tipo farmacodinámica y el 34% farmacocinéticas predominando en esta última la interaccioón por eliminación hepática en un 65.8%. Así mismo se observó que el 54% de las interacciones eran perjudiciales y 32% interacciones beneficiosas, con 62% de interacciones significativas, 32% interacciones moderadas y 6% interacciones severas. Igualmente se evidencio que un mismo paciente presentaba multiples interacciones, donde mas del 80% de los sujetos estudiados presentaron mas de 1 interacción medicamentosa, con una realción estadísticamente significativa con la edad y el número de fármacos usados (p-0.0000). Todo lo anterior se relaciona con lo descrito en la literatura revisada donde se describe que la probabilidad de un paciente de sufrir interacciones o reacciones adversas aumenta exponencialmente con el número de fármacos que recibe, de manera que los pacientes que toman entre 2 y 5 fármacos tienen un 20% de posibilidades de presentar interacciones y aquellos que reciben mas de 6, un 80%. Por ello y si tenemos en cuenta que el consumo medio de medicamentos en pacientes hospitalizados se sitúa entre los 9-14 fármacos, nos haremos una idea de la importancia que tiene, que el médico tenga unas mínimas nociones sobre este tema principalmente a nivel de la atención primaria11,12,13. A nivel mundial la incidencia de interacciones medicamentosas se ubica en el orden del 3 a 5% en pacientes que reciben simultáneamente 6 medicamentos; asciende al 20% en pacientes que reciben 10 medicamentos y hasta el 45% si reciben entre 20 y 25 principios activos14,15. Conclusiones La prevalencia de interacciones medicamentosas fue elevada (85,6%), predomínando en el grupo de edad > 70 años,con mas de 6 interacciones medicamentosas en un mismo paciente, predominando la interacción de tipo farmacodinámica, seguida por la farmacocinetica con alteración predominante a nivel de la Eliminación Hepática y mas del 50% fueron perjudiciales y 62% fueron interacciones significativas; todo esto relacionado con la edad y el progresivo aumento del número de fármacos usados, donde se observó que mas del 55% consumían mas de 6 fármacos. De allí la importancia del conocimiento de las bases fundamentales para la prevención de las interacciones medicamentosa cobrando mayor relevancia en el adulto mayor que es el grupo mas susceptible a la polimedicación.

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Tabla 5. Interacciones Medicamentosas en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospial Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Junio 2014 - Diciembre 2015. Distribución según la consecuencia de la Interacción Medicamentosa

tea que la polimedicacion es uno de los mayores problemas con los que se enfrenta el clinico, en el contexto de un sistema sanitario moderno, en el cual se ha pasado de un solo medico responsable de un paciente y su medicación a las especialidades y subespecialidades en las que los pacientes pueden recibir medicaciones distintas prescritas por varios médicos; además debido a la automedicación (práctica amplia arraigada) y a que en la actualidad el paciente dispone de un amplio espectro de fármacos aumenta su consumo10,11.

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Las Interacciones farmacologicas según su consecuencia se distribuyó con 31% (n=32) interacciones beneficiosas, 52% (n=54) interacciones perjudiciales y 17% (n=18) interacciones banales (Tabla 5) y según su severidad el 1% (n=1) fueron interacciones menores, 31% (n=32) interacciones moderadas, 62% (n=65) interacciones significativas y 6% (n=6) interacciones severas (Tabla 5a).

Recomendaciones Considerar las Interacciones medicamentosas como un problema de salud pública en el Adulto Mayor; asi mismo intensificar el nivel de enseñanaza para su reconocimiento lo que contribuiría a mejorar la calidad de atención médica.

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Alcances de la terapia con ondas

de choque extracorpóreas en lesiones músculo-esquéleticas

Resumen

Abstract

El presente artículo pretende informar acerca de los alcances que tiene la terapia con ondas de choque extracorpóreas en el tratamiento de lesiones músculo esqueléticas basándose en una revisión detallada de los diversos artículos científicos que se han escrito acerca del tema, haciendo un análisis de la historia, aplicación, efectos y resultados que se han plasmado a través de investigaciones científicas a lo largo de los años.

The objective of this article is to give information about the achievements of the shockwave therapy in the treatment of the musculoskeletal injuries with scientific basis about this, making an analysis about the history, applications, effects and results embodied in scientific researches through the years.

La innovación en cuanto a opciones de tratamiento es un tema relevante y de vital importancia en materia de salud ya que esto permite ofrecer al paciente diversas posibilidades que se adapten mejor a su padecimiento en el proceso de rehabilitación. La recopilación de información arrojó como resultado una mejoría importante en todos los tipos de lesiones músculo esqueléticas aquí mencionadas con la terapia con ondas de choque.

The innovation in treatment choices is a relevant subject with a high importance in health because this allow the patients different possibilities with better adaptation to their illness in the rehabilitation process. The compilation of information give us as result an improvement in all the musculoskeletal injuries treated with the shockwave therapy. Key Words: Shockwave therapy. Musculoskeletal. Injury.

Palabras Clave: Ondas de choque extracorpóreas. Músculo esquelético. Lesión.

Introducción La OMS, considera “lesión” a cualquier daño, intencional o no intencional, al cuerpo debido a la exposición aguda a energía térmica, mecánica, eléctrica o química; o debido a la ausencia de calor u oxígeno que lleve a un daño corporal o psíquico temporal o permanente y que puede ser o no fatal. De estas una gran mayoría representa al tipo de lesión músculo esquelética. El tratamiento de estas lesiones a nivel fisioterapéutico ha tenido una evolución importante durante las últimas décadas

permitiendo que la tecnología abarque escenarios cada vez más prometedores para la rehabilitación de los pacientes con este tipo de lesiones. Específicamente el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas se ha utilizado recientemente como una importante alternativa que abarca distintos padecimientos en el área de la fisioterapia, los cuales van desde consolidación de fracturas hasta cicatrización de heridas, sin embargo cabe mencionar que específicamente en el tratamiento de lesiones

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Martínez Romero Marina Ali Licenciatura en Terapia Física. Universidad del Futbol y Ciencias del Deporte. Pachuca, Hgo. Egresada de la Maestría en Fisioterapia y Kinesiología Deportiva. Universidad del Futbol y Ciencias del Deporte. Pachuca, Hgo. Técnico en Urgencias Médicas. Cruz Roja Marina Martínez marinali_15@hotmail.com

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Extracorporeal shockwave therapy achieves in musculoskeletal injuries

músculo esqueléticas se han observado resultados positivos los cuales se han establecido a través de investigaciones científicas dejando gran aceptación por parte de la comunidad médica a esta posibilidad de tratamiento.

Aplicaciones Esta onda mecánica viaja a través del tejido por medio de un aplicador y con la ayuda de un medio de acoplamiento como puede ser el gel para ultrasonido se dirige hacia un punto focalizado en el tejido, aunque a lo largo de su paso se va expandiendo hasta abarcar una zona mayor.

Metodología

Su absorción depende de las estructuras que se encuentran durante su recorrido mientras que la onda se propaga.

Búsqueda bibliográfica La búsqueda bibliográfica arrojó 35 artículos, sin embargo para la presente recopilación se incluyeron solamente los que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión:

De acuerdo a la información recopilada la terapia con ondas de choque fue mayormente aplicada en las siguientes patologías:

• Palabras clave: Ondas de choque, lesiones, tratamiento. • Tendinitis • Información contenida: El texto debe contener informa- • Epicondilitis ción referente al tratamiento de lesiones que se conside- • Osteonecrosis ren dentro del sistema músculo esquelético y dentro de sus resultados arrojen información acerca de los alcances • Fracturas de la terapia con ondas de choque. • Fascitis plantar De acuerdo a estos criterios se incluyeron para la presente investigación 23 artículos en los cuales se utilizan equipos de distintas marcas. Historia Fue a principios de la década de los 90 en Alemania, cuando se establecieron los criterios e indicaciones de las ondas de choque para el aparato locomotor, sin embargo desde 1980 comenzó a utilizarse en medicina, específicamente para la destrucción de cálculos renales1.

Todas estas lesiones se clasifican dentro del sistema músculo esquelético. Cada aplicación basó su dosificación de acuerdo a diversos criterios tales como el grado de lesión, el tiempo de evolución, parámetros del equipo, periodicidad del tratamiento, características físicas del paciente entre otros. En la tabla 1 se presenta la dosificación más comúnmente empleada de acuerdo a diversas patologías3.

Fueron ingenieros alemanes de la fábrica Dornier durante la segunda guerra mundial quienes documentaron los efectos a nivel tisular de las explosiones de tanques de guerra, así fue cómo comenzó la utilización de las ondas de choque con fines médicos primero para la destrucción de cálculos renales. Posteriormente Karpman realizó un estudio en fracturas del hueso femoral en perros, demostrando una importante respuesta en el aumento de la producción de osteoblastos. Así fue como inició el gran interés por la aplicación de ondas de choque extracorpóreas en diversos desórdenes músculo esqueléticos. Tal fue la aceptación de esta tecnología en Europa y Asia, especialmente en Alemania, Austria, Italia y Taiwan así como en Estados Unidos que en el año 2000 se creó la International Society of Musculoskeletal Shockwave Therapy (ISMST)2. En México en el año ___ se crea la Asociación Mexicana de Ondas de Choque (AMOCH) bajo la dirección del Dr. Gilberto Franco quien en la página oficial de la asociación expresa lo siguiente: “Las ondas de choque constituye un tratamiento que colabora de modo indiscutible en la mejoría de la calidad de vida de muchos pacientes. Es un tratamiento no invasivo que ofrece resultados excelentes para el abordaje de distintas patologías”.

PATOLOGÍA

INTENSIDAD

FRECUENCIA

Epicondilitis

0.12 mJ/mm2

1000 a 2500 disparos

0.3 a 0.4 mJ/mm2

2000 a 3000 disparos

Fascitis plantar

0.06 mJ/mm2

1000 a 2000 disparos

Pseudoartrosis

0.6 mJ/mm2

3000 disparos

Retardos de consolidación

0.6 mJ/mm2

3000 disparos

Tendinitis del manguito rotador

Tabla 1. Dosificación de la terapia de choque

1. Fase física: se producen cavilaciones extracelulares, ionización molecular y un incremento de la permeabilidad de las membranas celulares 2. Fase fisicoquímica: se produce la difusión de radicales libres y la interacción con biomoléculas. 3. Fase química: se generan reacciones intracelulares y cambios moleculares. 4. Fase biológica: son la consecuencia de los fenómenos previos.

Los efectos terapéuticos sobre el tejido musculoesquelético varían de acuerdo con la densidad de energía aplicada. Específicamente sobre el hueso se demostró en estudios hechos en animales que la onda de choque determina lisos de osteocitos seguida de un gran incremento en la actividad osteoblástica local, con niveles bajos de energía se comprobó la estimulación de osteogénesis, en especial la formación del callo de fractura, así como la posibilidad de estimular la reacción osteogénica y formación de callos en pseudoartrosis6. La formación de osteoblastos depende de una cascada de señalización. Los efectos osteogénicos se muestran a nivel tisular, celular y molecular7. Para el tejido muscular se comprobó en experimentos hechos en ratas la aparición de microhemorragias y liberación de macromoléculas6. En base a los artículos recabados se encontraron los siguientes resultados, los cuales se agrupan por patología. Fracturas con retardo de consolidación Un gran número de estudios reportó éxito en el 50 a 90% de los casos tratados con ondas de choque. Wang et al trató 72 pacientes con fracturas de huesos largos con retardo de consolidación con ondas de choque y reportó 49% de éxito en 55 pacientes en la consolidación ósea con eliminación del dolor y recuperación funcional en los primeros tres meses, el éxito en el tratamiento fue de 82.4% después de 6 meses respecto a la consolidación ósea en 34 pacientes y un 88% de éxito en la consolidación ósea a los 9-12 meses de seguimiento en 22 pacientes7. Fascitis Plantar Intervenciones clínicas hechas por Dietrich et al con la onda de choque demostraron disminución de la inflamación entre la fascia plantar de la extremidad afectada comparada con la fascia plantar sana y una disminución del dolor del 82% después de seis meses de tratamiento. Por su parte Bödekker et al realizó una recopilación de estudios basados en el tratamiento de esta patología con ondas de choque, a pesar de que ninguno de estos cumplía con todos los criterios biométricos establecidos por las regulaciones internacionales,

Epicondilitis Pettrone et al reclutaron una población de 108 pacientes la cual se dividió en dos grupos, el grupo placebo y el grupo de tratamiento activo con ondas de choque. A las 12 semanas de seguimiento hubo una mejora del dolor en un 50% en el 61% de la población tratada comparado con un 29% del grupo placebo. El mejoramiento persistió por un año. La escala de actividad funcional, la evaluación de actividades específicas y un mejoramiento en general tuvieron un aumento significativo3. Por otro lado en el estudio de Rompe et al donde se compara el tratamiento de la epicondilitis unilateral contra la terapia manual se concluyó que la onda de choque puede ser un método de tratamiento conservador, sin embargo la eficacia de la terapia manual cervical permanece siendo cuestionable en cuanto a sus resultados. Por lo tanto se puede concluir que la terapia con ondas de choque en dosis bajas sin anestesia es un tratamiento seguro y efectivo para la epicondilitis9. Tendinitis La revisión sistemática de Saihtna A, et al. concluyó que la evidencia disponible sugiere que la onda de choque es una modalidad útil de tratamiento no quirúrgica para la tendinits calcificante del manguito rotador cuando se comparó con el grupo placebo10. Por otra parte en un estudio acerca de los efectos a largo plazo del tratamiento con ondas de choque en tendinitis calcificante de hombro se demostró que solo el 20% de los pacientes requirió de cirugía después de cuatro años11. Pseudoartrosis Es particularmente relevante el éxito que se observa en las pseudoartrosis, especialmente en las hipertróficas, apreciándose rangos de unión ósea del 80% al año de la aplicación, lo que hace que haya que considerar la terapia con ondas de choque como una alternativa a la cirugía por sus resultados similares pero sin sus riesgos1. Conclusión Existe amplia literatura que sustenta la efectividad de la terapia con ondas de choque en sus diversas aplicaciones. Cabe mencionar que de la bibliografía recabada en ningún artículo se manifiesta una recuperación total con este método sin embargo en todos se observan resultados positivos en varios aspectos como son disminución importante del dolor expresada por el paciente o por la escala análoga visual, reincorporación a actividades funcionales del miembro lesionado

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Se ha determinado que al ingresar en el organismo las ondas de choque actúan en cuatro fases5:

los resultados de los 17 estudios coincidieron en una disminución del dolor, reportando una mejoría en el 67% de los pacientes tratados contra 27% de pacientes placebo después de 6 semanas de tratamiento8.

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Efectos El mecanismo de acción de las ondas de choque incluye la estimulación del proceso de recuperación en tendones y tejidos dañados, aumenta la revascularización y los factores de crecimiento locales y el reclutamiento de células madre apropiadas al área. Otro mecanismo que determina su eficacia es la hiperestimulación analgésica, donde a través de breves estímulos sensoriales la terapia de choque provee de un largo período de alivio del dolor. Alteración de los mediadores químicos del dolor, modulación de la señal del dolor y ruptura de membranas celulares hacen posible el efecto analgésico4.

y en otros se hicieron estudios radiológicos que confirmaron la recuperación de la lesión a nivel óseo, muscular o tisular. Se concluye que por sus efectos analgésicos, de neovascularización, ruptura de fibrosis y estimulación de la producción de osteoblastos el tratamiento con ondas de choque es una alternativa altamente recomendada para lesiones del sistema musculoesquelético y como opción para evitar métodos más cruentos como la cirugía.

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Osteoporosis en mujer

de 30 años con insuficiencia ovárica precoz. A propósito de un caso

Resumen

Summary

Introducción: La osteoporosis es una enfermedad multifactorial generalizada del esqueleto, asintomática, caracterizada por masa ósea baja y alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuente tendencia a las fracturas, a cuya génesis contribuyen factores genéticos y ambientales, y su importancia medica radica en la predisposición del desarrollo de fracturas.

Introduction: Osteoporosis is a multifactorial disease of the skeleton generally asymptomatic, characterized by low bone mass and impaired bone microarchitecture with increased fragility thereof and consequent tendency to fractures, whose genesis contribute to genetic and environmental factures.

Descripción del Caso: Se trata de una mujer de 30 años, G4-C3-A1, con amenorrea de 5 años y síntomas vasomotores de gran relevancia para lo cual se realizan los estudios respectivos. Laboratorio: FSH 47,6 mUI/L, LH 34,3 mU/, progesterona 0.05 ng/mL. Por ecografía endovaginal, útero y ovarios atróficos del tamaño infantil, los cual en primera instancia lleva a pensar en insuficiencia ovárica precoz, la cual se encuentra vinculada directamente con la osteoporosis. Densimetría Ósea: T score – 2.9, Z score -1,8 a nivel de columna, y, T score -1,7 y Z score -0.7 de cadera, correspondiente a osteoporosis de columna y osteopenia de cadera respectivamente. Es manejada con terapia de reemplazo hormonal combinado cíclico, ácido ibandrónico, citato de calcio y modificación del estilo de vida. Discusión: La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres debido a la disminución de los niveles de estrógenos de manera fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios. Las mujeres que pasan por la menopausia de manera precoz tienen casi el doble de probabilidades de sufrir de osteoporosis, por ende mayor riesgo de fracturas y una mayor tasa de mortalidad. Palabras Claves: falla ovárica prematura, osteoporosis, menopausia precoz, hipoestrogenismo.

Case Description: The present case concerns a 30 year old woman, G4-C3-A1, presenting with amenorrhea of 5 years and vasomotor symptoms of great importance for which the respective studies were preformed. Laboratory report: FSH mIU/L, LH 34.3 mIU/L, Progesterone 0.05 ng/mL. Transvaginal ultrasound reports atrophied uterus and ovaries, which at first suggests early ovarian failure, which is directly linked to osteoporosis. Bone Mass Densitometry reports: T score -2.9 and Z score -1.8 in the spine, while T score -1.7 and Z score -0.7 on hips, corresponding to osteoporosis spine and hip osteopenia respectively. She was treated with cyclic combined hormone therapy treatment, ibandronic acid, calcium citrate and modification of life style. Discussion: Menopause is the main cause of osteoporosis in women due to declining estrogen levels physiologically or by surgical removal of the ovaries. Women who go through menopause early so are nearly twice as likely to suffer from osteoporosis, thus increased risk of fractures and increased mortality rate. Key words: premature ovarian failure, osteoporosis, early menopause, hypoestrogenism.

AVFT

Norma Gunsha L. MD1,2, Joselyn Rojas MD,MgS3, Valmore Bermúdez MD, MPH, MgS, PhD3 1 Cursante del Máster en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. 2 Centro Médico de Especialidades Mediglobal. Guayaquil – Ecuador. 3 Centro de Investigaciones Endocrino – Metabolicas “Dr. Felix Gomez”. La Universidad del Zulia

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 35, número 1, 2016

Osteoporosis in a 30-yr old woman with premature ovarian insufficiency. Case report

Introducción La menopausia es un evento fisiológico que aparece entre los 40 y 60 años con una media a los 51 años, cuando ocurre antes de los 40 años es un trastorno no fisiológico asociado a disfunción ovárica correspondiente a la insuficiencia ovárica primaria, que se caracteriza por amenorrea de al menos 4 meses, deficiencia de esteroides sexuales, y 2 determinaciones de concentración sérica de hormona folículo estimulante > 40UI/L1,2. El 8 a 9 % de estas pacientes presenta anomalías del cromosoma x, tanto familiares como esporádicas, estas incluyen anomalías numéricas como la monosomía o la trisomía x, anomalías estructurales como translocaciones x, aneuploidías parciales, para lo cual se debe de realizar un estudio citogenético. Otras causas pueden ser inmunológicas, enzimáticas, alteraciones del timo, externos, idiopáticas, síndrome de ovario resistente3,4. La insuficiencia ovárica prematura (IOP) es una condición que afecta a 1 de cada 100 mujeres menores de 40 años (1%) a 1 de cada 1000 (0.1%) que están por debajo de los 30, y a 1 de cada 10000 mujeres con menos de 20 años de edad (0.01%) 2. La mayoría de los casos de IOP son esporádicos y se han reportado que alrededor del 50% de las pacientes podrían recuperar la función ovárica incluso después del diagnóstico; mientras que la forma familiar representa el 30%de las pacientes afectadas lo cual confirmaría que es un padecimiento hereditario5,6,7.

De la misma manera la IOP puede ser clasificada basándose en la presencia o ausencia de los folículos en los ovarios: afolicular y folicular. En la IOP afolicular existe una depleción total de folículos ováricos como en este caso, siendo su volumen inferior de lo normal 1,2 cc, y sin presencia de folículos en ninguno de los dos, por ende nos indicaría perdida permanente de la función ovárica. En cambio en la forma folicular es posible encontrar folículos ováricos y pueden asociarse con otras patologías que impidan su función normal. El mayor riesgo asociado a la IOP es la deficiencia estrogénica la cual repercute sobre la densidad mineral ósea dando como resultado osteoporosis, puesto que la remodelación del hueso pierde su equilibrio y se produce pérdida ósea8,9,10. La deficiencia de estrógenos induce la producción de oxidantes, radicales libres de oxígeno, y disminuye la producción de antioxidantes11. Los radicales libres son estimuladores potentes de la actividad de las células inflamatorias, induciendo la actividad de las células presentadoras de antígenos, expresión de moléculas coestimuladoras, favoreciendo la actividad de las células T, tienen la capacidad de promover la generación y diferenciación de los osteoclastos (osteoclastogénesis), mecanismo mediado por la inhibición reversible de las fosfatasas y la producción TNF por los osteoblastos, conduciendo a la formación de osteoclastos y ejerciendo un efecto supresor sobre los osteoblastos; existe un incremento en la respuesta de formación ósea la cual es inadecuada para el grado de resorción y se evidencia un mayor grado de apoptosis de los osteoblastos12. La producción incrementada de citoquinas in-

flamatorias como IL – 7 y TNF, limita la actividad de los osteoblastos maduros, por ello la terapia de reemplazo con estrógenos produce incremento de apoptosis de los osteoclastos y disminución de la apoptosis de los osteoblastos13. La palabra Osteoporosis etimológicamente significa “huesos porosos”, y en ello, los poros se refieren a los orificios que aparecen en el entramado trabecular causando pérdida de masa ósea y alteración de la microarquitectura, aumentando la fragilidad del hueso y predisponiéndolo a sufrir fracturas; por ello se lo podría definir como una enfermedad multifactorial en la cual existe alteración de remodelación ósea14, lo cual se encuentra asociado con la presencia de ciertos factores de riesgo, entre ellos, tenemos: edad, factores genéticos, hormonales, dietéticos, estilo de vida, enfermedades no endocrinas, tratamiento con corticoides y otras drogas. Pese a ser la osteoporosis consecuencia de la interacción de múltiples factores se la clasifica en 2 tipos: osteoporosis primaria y secundaria15. La osteoporosis primaria engloba 3 tipos de situaciones: la osteoporosis senil debida al envejecimiento; postmenopáusica que se presenta en la menopausia y la idiopática que se da antes de la menopausia y de los 65 años en el hombre sin causa aparente16,17. La osteoporosis secundaria es un término que se utiliza cuando el factor determinante es esporádico por ejemplo cuando la paciente se ha expuesto a dosis elevadas de esteroides18. La osteoporosis afecta a la población a nivel mundial presentándola en la actualidad más de 200 millones de personas, además, se calcula que del 30 al 40% de mujeres posmenopáusicas la padecerán16. En EE UU aproximadamente el 40% de mujeres blancas y el 13% de hombres de más de 50 años de edad sufren por lo menos de una fractura osteoporótica clínica en la cadera, muñeca o la columna vertebral a lo largo de su vida 16. La tasa de mortalidad al año luego de una fractura de cadera es del 20% aproximadamente el 10% de los pacientes quedan dependientes; el 19% requiere cuidados domiciliarios y el 30 – 50% pueden retomar sus actividades habituales 16. También se ha comprobado mayor mortalidad en varones que en mujeres, trabajos recientes realizados en argentina demuestran que la mortalidad consecutiva a la fractura de cadera luego del año desciende ligeramente, pero permanece elevada aun pasando los 5 y 10 años 19,20. Las causas supuestas de insuficiencia ovárica primaria son varias, lo que ha llevado a crear distintos sistemas de clasificación 21 .En la mayoría de los casos, como en éste la etiología es desconocida. En el cual la paciente acude a consulta por sus manifiestos síntomas vasomotores sin sospechar que estos síntomas estaban asociados al hipoestrogenismo, lo cual a su vez conllevaría a la osteoporosis de columna y osteopenia de cadera que presenta y que se lo confirmo con los estudios hormonales y densitometría ósea correspondiente. El diagnóstico oportuno en estos casos ayudará a mejorar la calidad de vida, disminuyendo riesgos cardiovasculares, de fractura así como también disminuir la morbimortalidad.

Al examen físico piel y mucosas secas, facie depresiva, cuello normal sin adenopatías cervical ni masas tiroideas palpables. Tórax simétrico, CsPs ventilados, RsCs rítmicos, frecuencia cardiaca 90 x min. Mamas: piel y pezones normal, no adenopatías axilares. Presenta caracteres sexuales secundarios, vello a nivel axilar, y pubis. Abdomen blando depresible no doloroso, no megalias, utero intrapelvico, en ante versión. Vagina: se observa resequedad vaginal, no leucorrea, se procedió a realizar toma de Papanicolaou. Presión arterial: 100/70 mm/Hg; peso 52 kg; talla 1,60 mt; IMC: 20.3 kg/m2. La paciente refiere resultados de laboratorio de hace 2 años, los cuales reportan FSH: 7.6 m UI/L; estradiol 5.1pg/L. Teniendo en cuenta los síntomas reportados se decide pedir paraclínicos pertinentes como hematología completa, glicemia, perfil lipídico, urea, creatinina, perfil lipídico, urea, creatinina, FSH, LH, TSH, 17 b-estradiol, progesterona, prolactina. Además se indicó la realización de valoración ultrasonográfica transvaginal y mamaria, junto a un extendido Papanicolaou y densitometría ósea; luego de 2 semanas acude a consulta con resultados (ver Tabla 1).

Resultado

Valor Referencia

Leucocitos

6320mm3

4400 – 9700 mm3

Neutrófilos

46,5%

40 – 75 %

Linfocitos

41.8%

20 – 43 %

Monocitos

3,8%

3 – 12.4 %

Eosinofilos

7.3%

0.00 – 6.80 %

Basófilos

0.6%

0.00 – 1.10 %

12.6 g/dL

11.4 – 14.5 g/dL

Hemoglobina Hematocrito

38.3

36.00 – 44.00%

84,5 fL

76 – 96 fL

Plaquetas

338000 mm3

150000 – 406000 mm3

Prolactina

4 ng/mL

4.79 – 23.30 ng/mL

3.10 uUI/mL

0.40 – 4.00 uUI/mL

T4 – tiroxina libre

0.80 ng/dL

Adultos: 0.80 -1,80 ng/dL

Ac. Anti microsomales (TPO)

0.10 IU/mL

0.00 – 5.61IU/mL

Ac. Anti Tiroglobulina

0.46 IU/mL

Menor a 4.5 IU/ mL

Progesterona

0.05 ng/mL.

Fase folicular: 0.2 – 1.5 Fase luteínica: 1.7 – 27 Post menopausia: 0.1 – 0.8

FSH

57.5 UI/mL

1,5 – 2.4 mUI/mL

35,2 mUI/mL

1 – 18 mUI/mL

17 b-ESTRADIOL

Fase Folicular: 37 – 539 5.10 mUI/mL. Fase luteínica: 43.8 – 211 Post menopausia:5– 54,7

Volumen Corpuscular medio

TSH

Glicemia

90mg/dL

70/99 mg/dL

Colesterol total

216 mg/dL

200 -239 mg/dL

Triacilglicéridos

160 mg/dL

Menor a 150 mg/dL

HDL-C

38 mg/dL

Mayor de 65 mg/dL

LDL-C

150mg/dL

Menor de 100 mg/dL

ACTH

18pg/mL

0 – 46 pg/mL

CORTISOL

8ug/mL

4.2 – 38.4 ug/dL

380 ug/dL

35 – 430 ug/dL

ANDROSTENEDIONA

3 ng/dL

0,3 – 3,3 ng/dL

17 –OH - Progesterona

1.5 ng/mL

0.42 – 3,5 ng/mL

DHEAS

Ecografia

Tabla 2. Electrolitos y anticuerpos Estudio

Estudio

Situación

Retroversión

Valor

R. REFERENCIA

Sodio

136 mq/L

132 – 146 mq/L

Utero

Calcio

9,2 mg%

8.6 – 10 mg/dL

Long

4,32 cm

Fosforo

3.2 mg/dL

2,7 – 4,5 mg/dL

Anteroposterior

2.21 cm 2.51 cm 0.3 cm

Potasio

3.5 mq/L

3.5 – 5.3 mq/L

Transverso

Cloro

98 mq/L

95 – 107 mq/L

Endometrio

Anti ANA

0.34 UI/mL

<0.90 negativo >1.10 positivo intex

Anti DNA.

19 UI/mL

<25 negativo >200 positivo UI/mL

Ovarios Derecho

1,47 x 1,55 x 1,2 cc

Vol : 1.63cc

Izquierdo

1.77 x 1.03 x1,3 cc

Vol. 1.26 cc

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 35, número 1, 2016

En relación a los antecedentes Gineco obstétricos tenemos: menarquia 10 años, menacnea: ciclos menstruales de 30 días con sangrado escaso. Inicio su vida sexual activa a los 15 años. Multigesta, AGO: G4 C3 A1, con salpingectomia durante la última cesárea. Refiere haber recibido tratamiento para amenorrea hace 3 años con acetato de medroxiprogesterona 10 mg diario por diez días cíclicamente por 6 meses con lo cual aparentemente veía menstruación en poca cantidad y escasa, pero síntomas vasomotores persistían, por lo cual suspendió tratamiento. Niega hábitos como tabaco, drogas y alcohol. Niega uso de medicamentos esteroides o haber recibido quimioterapia o radioterapia.

Tabla 1: Exámenes complementarios

AVFT

Presentación del caso El presente caso trata de una paciente femenina de raza mestiza, de 30 años de edad, que acude a la consulta de ginecología por presentar amenorrea de 5 años de evolución, asociados a síntomas vasomotores como sofocos, calores, bochornos, rubor, sudoración profusa, cambios de humor a predominio de síntomas depresivos, cefalea, disminución de libido sexual, dispareunia, resequedad de la piel y vagina. Niega antecedentes patológicos personales de importancia. Los antecedentes patológicos familiares: madre con diabetes tipo 2.

Figura 1. Evaluación ecográfica de ovarios y útero

vida. Además en base a los resultados de densitometría ósea el tratamiento consistió no solo en administrar citrato de calcio, bifosfonatos como ácido ibandrónico a razón de 3 mg IV cada 3 meses. Sino también en prevenir la aparición de fracturas y reducir el riesgo de caídas, para ello se recomendó ejercicio físico como caminar de 20 minutos a 1 hora por lo menos 3 veces a la semana, lo cual disminuirá la pérdida de masa ósea, mejorara la calidad de vida y el equilibrio. Discusión

Ecografia endovaginal: reporta utero y ovarios hipotróficos en relación a la edad (Figura 1). Eco mamario: bilateral dentro de los límites normales: BIRADS 1. Papanicolaou: normal.

Tomando en cuenta estos resultados se decide enviar T4 libre, anticuerpos antimicrosomales, ecografía tiroidea y densitometría ósea. Basándonos en estos primeros resultados, la sintomatología manifiesta y ciertos factores como signos de hipoestrogenismo, niveles elevados de gonadotropinas, forma de presentación, edad, presencia de caracteres sexuales secundarios, paridad, amenorrea secundaria, osteoporosis de columna y osteopenia de cadera; el diagnóstico principal seria insuficiencia ovárica precoz, de etiología espontanea. La misma que puede darse por depleción folicular, disfunción folicular, o causa idiopática, o agentes externos. Por ello se solicitan otras pruebas como: perfil suprarrenal, estudios de anticuerpos cuyos resultados se muestran en la tabla 1 y 2 para descartar patología suprarrenal como enfermedad de Addison y otras enfermedades autoinmunitarias.

El término de insuficiencia ovárica primaria usado en la literatura médica fue descrito por primera vez por Fuller Albright en 1942 y consiste en un síndrome definido clínicamente por amenorrea primaria o secundaria antes de los 40 años, caracterizado por hipoestrogenismo y niveles séricos elevados de gonadotropinas, como en el presente caso 1-2. La prevalencia estimada de IOP en mujeres de edad reproductiva es del 1%; presentándose en un 10 – 28% en mujeres con amenorrea primaria con cariotipo anormal en un 50%; y en un 4 – 18% en mujeres con amenorrea secundaria cuyo cariotipo es normal en un 87%; en este grupo se podría categorizar a nuestra paciente, pero no se pudo realizar el cariotipo3.

Durante la vida intrauterina en la semana 20 de gestación el feto de sexo femenino en su gónada presenta 6 a 7 millones de oogonias, a partir de las 25 semanas se produce atresia folicular prenatal y postnatal, y al momento del nacimiento presentamos 300 a 400.000 folículos, y de estos en cada ciclo ovárico, a medida que se produce la ovulación ocurre atresia folicular cíclica 4. Aunque la etiología de la IOP es desconocida en el 90% de los casos, la misma es clasificada como idiopática o falla ovárica espontanea con cariotipo normal debido a los siguientes mecanismos: a) un número inicial disminuido de folículos; b) acelerada atresia folicular; c) alteración en los procesos de maduración folicular. Los cuales pueden ser activados por múltiples causas entre ella Estudios como cariotipo, hormona Anti Mulleriana (AMH), tenemos: iatrogénicas como ocurre en pacientes que han reanticuerpos anti ovario, antizona pelúcida, anticuerpos adrecibido quimioterapia o radioterapia, metabólicas, genéticas, nales 21 Hidroxilasa, entre otros. No fueron posibles realiautoinmunes, ambientales4,5. zarlos por ser muy costosos y porque algunos de ellos no se realizan en nuestro país. Mientras que la densitometría ósea Se estima que del 10 al 30% de pacientes adultas que premostro a nivel de columna T score: -3; Z score: -1,8 (L2 –L4); sentan IOP, presentaran una enfermedad autoinmune, entre y a nivel de cadera: T score – 1,7 y el Z score: - 0.7, corres- ella hipoadrenalismo, hipotiroidismo, miastenia gravis, y lupondiente a osteoporosis de columna y osteopenia de cade- pus eritematoso sistémico. La participación genética sobre la ra, que es discordante para edad cronológica de 30 años. Los IOP ha sido ampliamente estudiada, así tenemos el síndrome valores de calcio sérico fueron: 9.2 mg%, calcio urinario 24 de Turner el cual presenta monosomía del cromosoma X, y horas 130m, creatinina sérica 0.72mg/dL, creatinina urinaria se lo considera como la causa más común de IOP en pacientes con amenorrea primaria, y alteración de caracteres se24 h 950 mg%. xuales secundarios 6,7. Otras alteraciones cromosómicas son Por ello se decide empezar terapia de reemplazo hormonal, deleciones, translocaciones, inversiones y duplicaciones en Estrógenos Equinos Conjugados (Premarin®) 0.625 mg dia- el mismo cromosoma; cuando la deleción ocurre en la región rios ininterrumpidamente, y progesterona vía oral 200 mg a Xq21 se ve comprometido el mantenimiento de la función partir del día 17 del ciclo x 12 días para crear ciclos artificia- ovárica puesto que en este segmento existe ocho diferentes les y disminuir los síntomas vasomotores que fue su principal genes responsables del desarrollo ovárico8. La determinación motivo de consulta y de esta manera mejorar su calidad de de alteraciones genéticas como ocurre con genes autosómi-

El diagnostico de IOP se lo realizo a partir de las determinaciones hormonales FSH, LH, TSH, Estradiol, Prolactina, de los cuales al realizarlos por 2 ocasiones nos dio como resultado FSH > 40 mUI/mL y el estradiol < 20 pg/mL11. El cariotipo no se lo realizo porque se tomaron en cuenta ciertos factores edad de la paciente, maternidad satisfactoria, tuvo sus embarazos sin recibir ningún tipo de tratamiento de fertilidad, y presentaba caracteres sexuales secundarios. Se descartaron trastornos autoinmunes puesto que al realizar perfil suprarrenal y anticuerpos respectivos, sus resultados fueron niveles de cortisol, ACTH, DHEAS y Androstenediona normales. En cambio la densitometría ósea revelo osteoporosis de columna L2- L4 con T score -3 y Z score de -1,8; y a nivel de cadera osteopenia con T score -1,7 y el Z score -0.7; lo cual ha sido producido por la deficiencia estrogénica lo cual origina alteración en el metabolismo óseo favoreciendo mayor formación de osteoclastos y disminución de la acción osteoblastica, repercutiendo sobre la densidad mineral ósea. Las unidades celulares óseas pueden formarse tanto en la superficie de los huesos trabeculares como de los corticales. La activación de los precursores de los osteoclastos se inicia por su interacción con células de la línea de los osteoblastos, pero también por células del sistema inflamatorio, particularmente los linfocitos T. Los osteoclastos inician el proceso de resorción ósea el cual es corto y termina por apoptosis de los osteoclastos. El tiempo requerido para el proceso de formación, liderado por los osteoblastos, es más prolongado, generando cierto grado de debilidad durante la fase activa de remodelamiento. La osteoporosis implica entonces, una alteración en el equilibrio de estos 2 procesos: un exceso de resorción, un déficit de formación o ambos mecanismos11,12,13. El tratamiento que se inició con la paciente fue terapia de reemplazo hormonal necesaria para el alivio de los síntomas vasomotores, atrofia urogenital, disminuir riesgos cardiovasculares y el riesgo de fractura por presentar osteoporosis y de esta manera disminuir la morbimortalidad. La TRH cuenta con los mismos esquemas, tipo de hormonas, vías de administración y contraindicaciones que la menopausia natural. La dosis de estrógenos es mayor en mujeres jóvenes que la requerida en mujeres de más edad, debido a la sintomatología marcada

En relación a la osteoporosis que presento el tratamiento consistió en prevenir la continua pérdida de masa ósea y para ello se recomendó actividad física, dieta adecuada, 1200 mg de calcio + 800 UI de vitamina D, bifosfonatos (ácido ibandrónico 3 mg iv cada 3 meses), evitar cigarrillos y abuso de alcohol, monitorización de la densitometría ósea. En conclusión toda paciente que se encuentre en edad fértil y que presente amenorrea secundaria es premonitorio una historia clínica y examen físico minucioso que nos ayudan con el diagnostico, además de realizar los exámenes correspondientes, descartando la presencia de otras patologías asociadas a hipoestrogenismo, endocrinopatías (tiroides, suprarrenal, paratiroides) y afecciones inmunológicas como LES, vitíligo y anemia perniciosa desencadenante de amenorrea. Referencias 1. Olmos Martínez JM. Osteopatías metabólicas. Rodes J, Guarida J, eds, Medicina Interna. Masson Barcelona , 2004 2. González Macías J. Osteoporosis. Rozman C, ed Medicina Interna Farreras – Rozman. Harcourt. Madrid, 2004. 3. Khola S, Riggs BL, Melton LJ, III. Clinical spectrum. Riggs BL, MeltoN LJ III, eds. Osteoporosis. Lippicontt – Raven. Filadelfia. Estados Unidos. 1995. pp: 205 – 223. 4. Bilezikian JP, Morishima A, Bell J, et al. Increased bone mass as a results of estrogen therapy in a man with aromatase deficiency. N Engl. J Med 1998;339:599 – 602. 5. Cumings SR, Nevitt MC, Browner WS, ET AL. Risk factores for hip fracture in white women N Engl J Med 1995;332:767–772. 6. Claus Hermberg H. Lozano Bullrich MP, Llera V, Malter Terrada J, Pozzo MJ. Incidencia de fractura de cadera en mujeres afiliadas al plan médico del Hospital Alemán, Buenos Aires. 2008; 57 – 62. 7. Beratarrechera A, Diehl M, Salmovici J, Pace N, Trossero A, Plantalech L, Mortalidad a largo plazo y factores predictores en pacientes con fractura de cadera. Actualizaciones en Osteología 2011;7:9-18. 8. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, Elsman JA, Center JR, Mortality risk associated with low – trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009;301:513 – 21. 9. Cooper AR, Baker VL, Sterling EW, Ryan ME, Nelson LM, The time is now for a new approach to primary ovarian insufficiency. Fertil Steril 2010;95: 1890 – 7. 10. Pal L, Santoro N, Premature ovarian failure (POF): discordance between somatic and reproductive aging. Ageing Res Rev 2002;1:413 -23. 11. Maclaran K, Horner E, Panay N. Premature ovarian failure: long – term, sequelae. Menopause Int. 2010;315:1- 10. 12. De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. Lancet 2010;376:911-21. 13. Suzumori N, Pangas SA, Rajkovic A. Candidate genes for premature ovarian failure. Curr Med Chem 2007;14:353–7. 14. Beck – Peccoz P, Persani L. Premature ovarian failure Orphanet J Rare Dis 2006;1:9. 15. Persani L. Rossetti R, Cacciatore C. Genes involved in human premature ovarian failure. J Mol Endocrinol 2010;45:257–79 16. Panay N, Fenton A. Premature ovarian failure: a growing concern. Climacteric 2008;11:1- 3. 17. Vujovic S.A. Etiology of premature ovarian failure. Menopause Int. 2009;15:72-5. 18. North American Menopause Society: Management of osteoporosis in postmenopausal wome. 2006;13:340–67. 19. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and terapy. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and therapy. JAMA; 2001:285:785– 95. 20. Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2005;16:S3-7.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 35, número 1, 2016

Actualmente existe un marcador de envejecimiento ovárico que hubiese sido útil en este caso pero que no se lo realiza en nuestro país, como lo es la Hormona Anti Mulleriana la cual es producida en las células antrales y preantrales, y cuyos niveles séricos se correlacionan con el número de folículos antrales por ende es de gran importancia en la regulación del folículo ovárico10.

que presentan estas, la inducción de sangrado menstrual proporciono beneficios psicológicos a nuestra paciente.

AVFT

cos la región 5q14.1 – q 15 contiene genes expresados en el ovario y que pueden tener relación con IOP. También existen mutaciones genéticas asociadas con IOP puesto que intervienen en alguna etapa del desarrollo folicular, ya sea desde la formación de folículos primordiales hasta llegar a ser folículos preovulatorios, como las ocurridas en FMR1, FMR2, AIRE, FSHR, LHR, GALT1, BMP 15, FOXL2, EIF2B, NOGGIN, e INHA9.