las revistas e tr n e 1 ro la La Núme en Venezue biomédicas
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Manuel Velasco, Editor Volumen 36, Número 3, 2017 ISSN 0798-0264 Depósito Legal pp. 198202DF62
Registrada en los siguientes Índices y Bases de datos: REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) ELSEVIER - Scopus de Excerpta Medica SCIELO (Scientific Electronic Library Online) BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SABER - UCV CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso) EBSCO Publishing PROQUEST
Contenido Asociación entre la exposición al riesgo biológico y signos y síntomas clínicos en asistentes de laboratorio Biological risk exposure association with clinical signs and symptoms in laboratory assistants Zaida R. Contreras, Pastor Ramírez, Valmore Bermúdez.
Componentes Bioactivos del Asai (Euterpe oleracea Mart. y Euterpe precatoria Mart.) y su efecto sobre la salud Bioactive Components of Asai (Euterpe oleracea Mart. Precatoria and Mart.) And its effect on health Yuri Milena Castillo Quiroga , María Soledad Hernández Gómez , Mary Lares.
Componentes Bioactivos del Shiitake (Lentinula edodes Berk. Pegler) y su impacto en la salud Bioactive Components of Shiitake (Lentinula edodes Berk. Pegler) and its impact on health Omar Alejandro Rivera, William Albarracín, Mary Lares.
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Evaluación pronóstica de los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Prognosis evaluation of Ecocardiographic Diastolic dysfunction parameters in patients with myocardial infarction with ST elevation María Gabriela Reyes, Robys González, Rendy Chaparro, Rossana Romero, Marcos Palacio Rojas, Luis Olivar, Rina Ortiz, Maritza Torres, María Gratzia Ordoñez, María García Pacheco, Cinthya Capelo Ramón, Xavier Vásquez Procel, Wilson Siguencia, Doris Anchatuña.
72 Manifestaciones cutáneas como diagnóstico precoz de enfermedades endocrinas en pacientes pediátricos Cutaneous manifestations as early diagnosis of endocrine diseases in pediatric patients María Gratzia Ordóñez, Danny Suquilanda, Katterin Romero Bello, Felipe Bocca Rosero, Rina Ortiz, Nube Cristina Sigüenza Cobos, Maricarmen Chacín
Comportamiento epidemiológico de la obesidad y factores de riesgo asociados en la población rural de Cumbe, Ecuador Epidemiological behavior of obesity and associated risk factors in the rural population of Cumbe, Ecuador. Rina Ortiz, Maritza Torres, Susana Peña Cordero, Marcos Palacio Rojas, José Alfredo Crespo, Juan Fernando Sánchez, David Pineda Álvarez, María Gratzia Ordoñez, Roberto J. Añez, Joselyn Rojas, Valmore Bermúdez.
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Volumen 36, Número 3, 2017 ISSN 0798-0264
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Depósito Legal pp. 198202DF62
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Título abreviado: AVFT Indices y Bases de Datos: AVFT está incluida en las bases de datos de
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e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación.
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car como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible.
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Asociación entre la exposición
al riesgo biológico y signos y síntomas clínicos en asistentes de laboratorio
Resumen
Abstract
La presencia de signos y síntomas en el personal que se encuentra expuesto a riesgo biológico puede pasar desapercibida, siendo éstos, el preámbulo de aparición de una infección laboral de tipo superficial y/o sistémica. El artículo determina la asociación entre signos y síntomas clínicos con la exposición al riesgo biológico entre asistentes de laboratorios. El diseño del estudio es de corte transversal. Variables independientes: características sociodemográficas, infraestructura de los laboratorios, prácticas y procedimientos en bioseguridad, documentación y salud e higiene en el trabajo. Variables dependientes: síntomas de cefalea, faringitis a repetición, hipersensibilidad respiratoria, infecciones respiratorias y rash. Participaron 19 asistentes de 24 laboratorios de la Facultad de Ciencias Agrarias y del Medio Ambiente de una institución educativa universitaria, la mediana (Me) de edad se encuentra en 36 años con rango intercuartil 30-39, 68.4% mujeres, 73.7% de los asistentes tienen exposición directa al riesgo biológico. Infraestructura, almacenamiento de residuos, uso de elementos de protección personal obtuvo más del 80% de cumplimiento. No se presentó asociación estadística entre las variables cefalea (p=0.305), faringitis (p=0.345) infecciones respiratorias (p=0.529), infección de oído (p=0.372) rash (p=0,259) con la exposición al riesgo biológico; pero, se determinó que los asistentes expuestos al riesgo biológico tienen un OR= 3.75 en cefalea y OR=2.7 en faringitis. Se concluye que se hace necesario reforzar en medidas preventivas en relación con las prácticas y procedimientos en los laboratorios así como iniciar un Sistema de Vigilancia Epidemiológica con miras a la prevención de enfermedades relacionadas con este tipo de riesgo.
Introduction. Mild clinical signs and symptoms in personnel exposed to biological risk may be undetected and would be the beginning of superficial and / or systemic occupational infection. The aim of this study was to determine the association between clinical signs and symptoms with biological risk exposure among laboratory assistants.
Palabras clave: agente biológico, bioseguridad, enfermedad ocupacional, factores de riesgo.
Material and methods. This cross-sectional trial studied explanatory variables like sociodemographic characteristics, laboratory infrastructure, practices and procedures in biosafety, documentation and health and hygiene at work, and outcome variables like: headache, pharynx, low and high respiratory tract infections and rash. Results. Nineteen participants from 24 laboratories from Agricultural Sciences and the Environment Faculty of Francisco de Paula Santander University, were selected and underwent to clinical record analysis. The median (Me) of age were found in 36 years with interquartile range 30-39, 68.4% women, 73.7% of the assistants have direct exposure to biological risk. Infrastructure, waste storage, use of personal protection elements obtained more than 80% compliance. No statistical association was found between the variables headache (p = 0.305), pharyngitis (p = 0.345) respiratory infections (p = 0.529), ear infection (p = 0.372) rash (p = 0.259) with exposure to biological risk; but, it was determined that the attendants exposed to biological risk have an OR = 3.75 in headache and OR = 2.7 in pharyngitis. Conclusions. It is necessary to reinforce preventive measures in relation to practices and procedures in laboratories as well as to initiate an Epidemiological Surveillance System with a view to the prevention of diseases related to this type of risk. Keywords: biological disease, risk factors.
agent,
biosecurity,
occupational
AVFT
Zaida R. Contreras, MgSc, MPH1*, Pastor Ramírez, MgSc, Esp2, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PhD3 1 Grupo de Investigación EULER. Universidad Francisco de Paula Santander, Cúcuta, Colombia. 2 Grupo de Investigación EULER. Universidad Francisco de Paula Santander, Cúcuta, Colombia. 3 Centro de investigaciones Endocrino – Metabólicas. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia, Maracaibo-Venezuela y Grupo de investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF) de la Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. Autora de correspondencia: Zaida R Contreras. Universidad Francisco de Paula Santander. Cúcuta, Colombia. E-mail: zaidarociocv@ufps.edu.co
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Biological risk exposure association with clinical signs and symptoms in laboratory assistants
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Introducción Son agentes biológicos, los microorganismos (bacterias, virus, hongos, rickettsias, clamidias, endoparásitos humanos) con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares animales o humanos y endoparásitos, susceptibles de cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad o productos derivados de los mismos, las bacterias, los virus, los hongos y toxinas que puede causar infección, alergia, toxicidad u otros peligros para la salud pública1,2,3; así mismo puede plantear una amenaza para el desarrollo económico, estabilidad social e incluso la seguridad de un país2. Algunos agentes biológicos y toxinas han sido relacionados por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), por representar un peligro para la salud humana y animal, salud de las plantas o para productos animales y de plantas4. El estudio y la manipulación de agentes biológicos llevan consigo a la potencial infección del personal de laboratorio e incluso a efectos ambientales2. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT)1 define tres categorías de exposición a agentes biológicos: la primera en la cual se manipulan o utiliza de manera deliberada un agente biológico como ocurre en animales infectados, en diagnóstico microbiológico, industrias de biotecnologías, industrias farmacéuticas e industrias alimentarias; la segunda exposición ocurre cuando no se tiene contacto directo con agente biológico, en éste caso la exposición es incidental; y la tercera cuando la exposición no se deriva de la propia actividad laboral, por ejemplo el contagio de una infección respiratoria de un trabajador a otro.
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Las infecciones laborales no son comunes5, pero cuando se presentan infecciones sistémicas lo cual incluye varios órganos (p.e sistema respiratorio, renal y cutáneo)6, causa mayor gravedad e incluso pasan desapercibidas; se hace necesario, entonces, un estudio cuidadoso de la historia laboral del paciente el cual puede revelar el diagnóstico de una enfermedad poco común. Las infecciones superficiales no son tan graves, pero son complicadas en cuanto al diagnóstico y el tratamiento, por lo que fácilmente puede ser transmitida a otras personas, como ocurre en las infecciones por Staphylococcus aureus7,8. Otras infecciones pueden causar una respuesta alérgica9 (pulmón del granjero), así mismo, algunas endotoxinas y micotoxinas pueden causar síntomas respiratorios agudos y crónico; y, como toda enfermedad ocupacional, las infecciones ocupacionales son altamente prevenibles5,6. Investigaciones en la cual se determine asociación entre la aparición de síntomas clínicos (cefalea, faringitis, hipersensibilidad respiratoria, infecciones respiratorias y rass); con la exposición al riesgo biológico entre personal que se encuentra expuesto directamente como ocurre en laboratorios de microbiología y biotecnología es limitado, y en Colombia no hay estudios relacionados10. El objetivo de éste estudio es
determinar si existe asociación entre la aparición de signos y síntomas clínicos con la exposición al riesgo biológico, entre personal asistente de laboratorios en una institución educativa de carácter superior. Método Se diseñó un estudio de corte transversal, en la cual se aplicó la encuesta a diecinueve asistentes de veinticuatro laboratorios entre abril y mayo del 2016. Lo laboratorios pertenecen a la Facultad de Ciencias Agrarias y del Medio Ambiente de una institución educativa de tipo universitaria de la ciudad de Cúcuta, Norte de Santander. Variables de salida La exposición al riesgo biológico, puede generar signos y síntomas que en un principio pueden no relacionarse con una enfermedad específica, inclusive las infecciones laborales pueden tardar días, meses o años en desarrollarse. Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario detectar los signos y síntomas que evidencien mejor una enfermedad infecciosa. Entre estos síntomas, se tuvo en cuenta la presencia de cefalea, rash, faringitis, otitis, infección respiratoria e hipersensibilidad respiratoria11, 12. Variables explicatorias Sociodemográficas: Genero, edad, empresa promotora de salud (EPS) a la cual se encuentra afiliado, presencia de esquema de vacunación completo o no. Anexo a ello se tuvo en cuenta el tiempo laborado (en meses) como asistente de laboratorio. Características de los laboratorios y el cumplimiento en bioseguridad: se realizó la encuesta13, teniendo en cuenta el Manual práctico para la evaluación del riesgo biológico en actividades laborales diversas- Biogaval14, la cual elaboró un formulario específico con 40 apartados y fue replanteado para los fines del estudio, y en el que el personal a cargo del laboratorio debe decidir los apartados aplicables al laboratorio estudiado, teniendo en cuenta que si la respuesta es afirmativa, se considera un factor protector. Entre los aspectos a evaluar se encuentra: servicios básicos, infraestructura (pisos, paredes, techos, mesones, exclusividad de algunas áreas y área de almacenamiento de residuos), exigencia de elementos de protección personal15, señalización, documentación (bioseguridad, protocolos de limpieza y desinfección de áreas, esterilización, formato de eventos adversos) y conocimientos protocolos de higiene y seguridad industrial. Exposición al riesgo biológico: Se estableció la exposición directa al riesgo biológico, teniendo en cuenta el tipo de laboratorio que cada uno de los asistentes tenía a cargo y las responsabilidades adquiridas. Se determinó una exposición directa al riesgo cuando el asistente realiza actividades en los laboratorios de microbiología, biotecnología, cepario, bioprocesos, agroindustrias, manejo de residuos, limnología, sanidad vegetal, nutrición animal y de peces.
Para el ingreso de los datos y el análisis de la información obtenida, se utiliza el programa SPSS versión 21. Los análisis estadísticos de tipo descriptivo se basaron teniendo en cuenta las características dicotómicas de cada variable, cuando éstas eran cualitativas. En éste caso se evalúa el porcentaje de cumplimiento de cada en cada uno de los aspectos analizados. En el caso de las variables cuantitativas, se determinó la asimetría (Skewness) y curtosis (o grado de apuntamiento de la distribución)16. El comportamiento de la curva de distribución normal se determinó con la prueba Shapiro Wilk (p>0,05). Cuando la prueba de Shapiro Wilk no cumple con la distribución de normalidad, se reporta el resultado en mediana (Me) y rango intercuartil (RI)17. Teniendo en cuenta que se trabaja con variables cualitativas de tipo dicotómico, se determinó la asociación estadística entre las variables cefalea, faringitis, otitis, bronquitis o bronconeumonía y alergias respiratorias, con la exposición directa al riesgo biológico por medio de la prueba exacta de Fischer. La hipótesis de asociación entre las variables, se cumple, si el valor p<0,0518. Finalmente, se determinó el riesgo de padecer cefalea, rash, faringitis, otitis, infección respiratoria e hipersensibilidad respiratoria, a la exposición directa al riesgo biológico, utilizando el estadístico de riesgo (Odds ratio), indicando de ésta manera cuanto más probable es la proporción entre la probabilidad de que ocurra un suceso y la de no-ocurrencia. La OR es el cociente entre la Odds de exposición observada en el grupo de enfermos (en este estudio, los que presentan signos y síntomas) y la Odds en el grupo de los no enfermos (los que no presentan signos y síntomas). Un OR=1 indica que no existe asociación entre el factor de exposición y la enfermedad en estudio, un OR >1 indica que la exposición al factor en estudio es de riesgo y un OR<1 indica que la exposición al factor es favorable o protectora. Así mismo, se reporta el OR con IC95%19.
Diez y nueve asistentes de veinticuatro laboratorios del complejo de Ciencias Agrarias y del Medio Ambiente de la institución educativa universitaria, participaron en el estudio. La mediana (Me) de edad se encuentra en 36 años con rango intercuartil 30-39, el 68.4% (n=13) mujeres. El tiempo laborado por los asistentes, presentó una mediana de 36 meses y rango intercuartil 25-76 meses. La afiliación a seguridad social se encuentra distribuida entre las EPSs Cafesalud 42.1%, Nueva EPS 36.8% y Coomeva 21.1%. Todos los asistentes se encuentran afiliados a Positiva como empresa Aseguradora de Riesgos Laborales (ARL). El porcentaje de cumplimiento, según las respuestas aportadas por los asistentes, para los esquemas de vacunación completos y requeridos como medidas de protección es en mayor medida fiebre amarilla 68.4%, toxoide tetánico 57.9%, sarampión, rubeola y paperas 52.6%, influenza 31.6% y hepatitis B 21.1%. Signos y Síntomas: Los resultados de la encuesta, mostró la presencia de algunas dolencias desde el inicio de la actividad en la que predominó cefalea 63.2%, seguido de faringitis 57,9%, alergias respiratorias 36.8% y en menor proporción rash 15.8%, otitis 10,5% y bronquitis y/o bronconeumonía 5.3%. Todo lo anterior, se encuentra condensado en la Tabla 1. Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas encontradas en los asistentes al ser aplicada la encuesta Total %(N)
Expuestos %(N)
No Expuestos %(N)
Edad (RI)
32 (30-39)
32(29,7-37)
33(27,5-52,5)
Género Femenino %(N)
68,4
52,6(10)
15,8(3)
Afiliación a Entidad Promotora de Salud (EPS) Cafesalud 42,1(8) 31,6(6) Nueva EPS 36,8(7) 73,7(14) Coomeva 21,1(4) 15,7(3) Esquema de vacunación completo Sarampión 52,6(10) 26,3(5) Toxoide tetánico 57,9(11) 42,1(8) Hepatitis B 21,1(4) 10,5(2) Fiebre Amarilla 68,4(3) 42,1(8) Influenza 31,6(6) 21,1(4) Signos y síntomas asociados Cefalea 63,2(12) 52,6(10) Rash 15,8(3) 15,8(3)
10,5(2) 10,5(2) 5,3(1) 26,3(5) 15,8(3) 10,5(2) 26,3(5) 10,5(2) 10,5(2) 0(0)
Infección de garganta
57,9(11)
47,4(9)
10,5(2)
Otitis Bronquitis y bronconeumonía Alergias respiratorias
10,5(2)
10,5(2)
0(0)
5,3(1)
5,3(1)
0(0)
36,8(7)
26,3(5)
10,5(2)
Condiciones de los laboratorios: Al evaluar las condiciones de infraestructura de los laboratorios, como se evidencia en la Tabla 2. Se encontró un cumplimiento de más del 90%, especialmente en pisos, paredes, mesones, señalización y cuarto de almacenamiento de residuos. Los techos y el área de almacenamiento de materiales y reactivos de laboratorio tienen un cumplimiento de alrededor del 80%.
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Análisis Se elaboraron dos bases de datos, la primera en la cual se recopilaba la información obtenida de los asistentes de laboratorio (edad, tiempo laborado, afiliación a EPS, vacunación y manifestación de signos y síntomas); y, la segunda base de datos con la información de los laboratorios de la sede servicios básicos, infraestructura, exigencia de elementos de protección personal, señalización, documentación y conocimiento de los protocolos de higiene y seguridad industrial.
Resultados
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Procedimiento Se aplicó una encuesta piloto a tres asistentes de laboratorio de otras sedes de la institución educativa universitaria. Posteriormente se aplicó la encuesta de manera personal a los asistentes de cada uno de los laboratorios de la sede.
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Tabla 2. Resultados obtenidos de las condiciones, prácticas y procedimientos en bioseguridad SI %(N)
NO %(N)
91.3(21) 100(24)
8.7(2)
Impermeables Solidos Fácil Limpieza Antideslizantes
87.5(21) 95.8(23) 91.7(22) 91.7(22)
12.5(3) 4.2(1) 8.3(2) 8.3(2)
Impermeables Sólidas Resistente a factores ambientales Fácil limpieza
87.5(21) 95.8(23) 95.8(23) 91.7(22)
12.5(3) 4.2(1) 4.2(1) 8.3(2)
Impermeables Solidos Fácil Limpieza
70.8(17) 91.7(22) 89.2(19)
29.2(7) 8.3(2) 20.8(5)
Impermeables Sólidos Sólidos para la centrífuga
80.9(17) 90.9(20) 95.5(21) 95.8(23) 70.8(17)
19.1(4) 9.0(2) 4.5(1) 4.2(1) 29.2(7)
Esterilización Procesos microbiología Administrativa Lavado de material Lavado de manos Lavado de manos a la salida Ducha lavaojos Depósitos de materiales y reactivos
66.6(12) 66.7(8) 70.6(12) 68(15) 52.4(11) 21.7(5) 62.5(15) 80.9(17)
33.3(6) 33.3(4) 29.4(5) 31.8(7) 47.6(13) 78.2(18) 37.5(9) 19.1(4)
Cubierto aguas lluvias Iluminación adecuada Paredes lisas de fácil limpieza
90.5(19) 90.5(19) 85.7(18)
9.5(2) 9.5(2) 14.3(3)
Riesgo Biológico
100(24)
0(0)
Ingreso restringido
100(24)
0(0)
Estantería fijada con firmeza
39.1(9)
60.8(14)
Escalera o rampa con pasamanos Procesos y Procedimientos
45.5(5)
54.5(6)
Servicios Suministro de agua Suministro de energía Pisos
Paredes
Techos
Mesones
Iluminación adecuada Ventilación adecuada Exclusividad de áreas
Almacenamiento de residuos
Señalización
52
Esterilización de cultivos antes del desecho
89.2(15)
11.7(2)
Las neveras son sólo para uso del laboratorio
66.6(10)
33.3(5)
Prohibición de consumo de alimentos
89.5(17)
10.5(2)
80(16)
20(4)
Transporte de muestras en recipientes cerrados Exigencia de Elementos de Protección Personal (EPP) Guantes Gorro Tapabocas Bata Gafas Indumentaria Apropiada Disponibilidad Jabón detergente Desinfectante Jabón anti-bacterial Equipos pipeteo Rec. Residuos biológicos Rec. Residuos químicos Rec. Residuos corto-punzantes Extintores Documentos Normas bioseguridad Limpieza y desinfección de áreas Esterilización Manejo de residuos Transporte de muestras Primeros auxilios Plan emergencia de desastres Seguridad de salud en el trabajo Capacitación en emergencias y desastres Conocimiento protocolo en accidente de trabajo. Conocimiento del panorama de riesgo
87.5(21) 75(18) 83.3(20) 87.5(21) 66.7(16) 100(4)
12.5(3) 25(6) 16.7(4) 12.5(3) 33.3(8) 0(0)
70.3(17) 78.3(18) 86.9(20) 54.5(12) 85(17) 85.7(18) 80.9(17) 83.3(20)
29.1(7) 21.7(5) 12.9(3) 45.5(10) 15(3) 14.3(3) 19.0(4) 16.7(4)
50(12) 29.2(7) 22.7(5) 60.8(14) 22.2(4) 25(6) 37.5(9)
50(12) 70.8(17) 77.3(17) 39.2(9) 77.8(14) 75(18) 62.5(15)
66,6(16) 41,7(10) 25(6)
33,3(8) 58,3(14) 75(8)
OR 3.75 2.7
IC 95% 0.45-31.6 0.33-21.97
1.17 1.27 1.12
0.94-1.45 0.97-1.67 0.31-4.04
La separación entre el área técnica y el área administrativa se encontró en el 70.6% de los laboratorios, y un 60% de los laboratorios tienen separación entre el área técnica con el área de esterilización, procesos microbiológicos, lavado de material y ducha lavaojos. En éste estudio, los procesos y procedimientos llevados a cabo en los laboratorios, como esterilización de cultivos antes de la eliminación de éste tipo de residuos, prohibición de consumo de alimentos y el transporte de muestras en recipientes cerrados se cumple en un 80%. Los elementos de protección personal (EPP) exigidos al ingresar al laboratorio son guantes 87.5%, cofia 75%, tapabocas 83.3%, bata 87.5%, gafas de protección 66.7% y en los laboratorios de agroindustria se exige una indumentaria especial en un 100%. La disponibilidad de materiales como recipientes para residuos biológicos, químicos y corto-punzantes es mayor al 80%. Así mismo, jabón anti-bacterial y desinfectantes se encuentran disponibles en un 80% de los laboratorios. Es menor la disponibilidad de equipos de pipeteo 54.5%. Se determinó el cumplimiento en cuanto a documentación con información pertinente a bioseguridad 50%, manejo de residuos 60%, protocolos de limpieza y desinfección de áreas, plan de emergencia y desastres 37.5% y esterilización, transporte de muestras y primeros auxilios se encuentran en menos del 30% de los laboratorios. Los asistentes de los laboratorios, al momento de la encuesta, dicen saber qué hacer en caso de emergencia o desastre 66.6%, accidente laboral 41.7% y el conocimiento en cuanto al riesgo en cada laboratorio es de un 25%. Análisis Bivariado Asociación entre los signos y síntomas y la exposición directa al riesgo biológico No se encontró asociación significativa entre las variables cefalea (p=0.305), faringitis (p=0.345), infección respiratoria como bronquitis y/o bronconeumonía (p=0.529), otitis (p=0.532), rash (p=0,376) y alergias respiratorias (p=0.634) con la exposición al riesgo biológico, según la prueba exacta de Fischer. Al realizar la determinación de OR (odds ratio) con su respectivo IC95%, se observó una mayor riesgo de padecer síntomas como cefalea OR=3.75 y faringitis OR=2.7, siendo menor la probabilidad en otitis OR=1.17, rash OR=1.27 y alergias respiratorias OR=1.12, cuando se expone de ma-
nera directa al riesgo biológico. No se logró determinar el riesgo de padecer bronconeumonía, a la exposición directa al riesgo biológico. Discusión Los estudios realizados sobre exposición al riesgo biológico, se encuentran dirigidos en su mayor parte a personal que labora en el área de la salud, en especial al personal de enfermería20, médicos y estudiantes de ésta area21,22, donde los accidentes por punción predomina entre los mayores riesgos de transmisión más probables para la adquisición de una enfermedad infecciosa de tipo laboral como hepatitis B, hepatitis C y la inmunodeficiencia humana adquirida20,23. Así mismo, se encuentran estudios relacionados con el riesgo de aparición de enfermedades, por una inadecuada gestión de residuos sólidos y líquidos contaminados con material biológico, tal como lo plantea Micucci, et al24. La percepción sobre riesgo biológico es diferente en las áreas ocupacionales en las que las enfermedades ocupacionales se encuentran relacionadas con la exposición directa a microorganismos como ocurre en los laboratorios donde se realiza análisis microbiológico de aguas25 en los cuales se exponen a protozoos como Giardia spp y Cryptosporidium spp, bacterias y sus toxinas7 y la resistencia bacteriana a los antibióticos8 y la exposición a los hongos y sus micotoxinas11, las cuales pueden generar alteraciones sistémicas e incluso potenciar el desarrollo de algunos cánceres en la población expuesta. En el campo de la producción pecuaria, se han realizado estudios relacionados a la percepción del concepto de Bioseguridad en la producción bovina en Reino Unido26, producción porcina en Chile27y España28y Belgica29 entre otros. Brenan y Christley26, afirman que la mayoría de los productores parecen estar familiarizados con el concepto de bioseguridad, pero no había un acuerdo entre la utilidad de las prácticas y cómo se estaba llevando a cabo. En el estudio de Brenan y Christley el 49% de los granjeros entrevistados relacionaron el término bioseguridad con los mecanismos para prevenir el ingreso de enfermedades y/o microorganismos patógenos en las granjas. A nivel de laboratorios de biotecnología, el riesgo de adquirir infecciones es alto, tal como lo plantean Coelho y García30, quienes afirman que la aplicación de la biotecnología en la microbiología, medicina, industria alimentaria, agricultura, organismos modificados genéticamente, nanotecnología, entre otros plantea una preocupación generalizada por el riesgo de aparición de enfermedades emergentes y/o reemergentes. Coelho y García, así mismo plantean una capacitación al personal de laboratorios biotecnológicos, no sólo en relación con la manipulación de los agentes biológicos sino también a la epidemiología y patogenicidad de los mismos. Wei et al.31, analizaron 83 casos de infecciones adquiridas en laboratorios, entre los años 2000 y 2009. Las infecciones estuvieron representadas en 78.9% de 15 especies bacteria-
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con la exposición
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Tabla 3. Asociación de signos y síntomas directa al riesgo biológico Sintomatología p Cefalea 0.305 Faringitis 0.345 Infecciones Respiratorias 0.529 Otitis 0.532 Rash 0.376 Alergias respiratorias 0.634
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nas, 21.1% por 4 especies de virus; siendo la vía de ingestión e inhalación las principales vías de infección, 32.5% y 31.3% respectivamente. El 47.0% de los casos se relacionaron con accidentes laborales. En una publicación más reciente, Wurtz et al.32, presentan que las infecciones asociadas a laboratorio se notifican de manera voluntaria y no es posible determinar el número real de personas involucradas, o conocer los riesgos más probables a los que se encuentran los trabajadores. En éste estudio, se aplicó una encuesta internacional a voluntarios de laboratorios de nivel 3 y 4 de bioseguridad, con el fin de determinar el número de infecciones adquiridas y las posibles causas relacionadas a las infecciones y se evidenció, que estas infecciones son infrecuentes e incluso raras, pero se encuentran relacionadas en su mayoría a errores humanos. Este estudio, concluye por lo tanto que el riesgo derivado al riesgo biológico se puede reducir mediante el uso de procedimientos y técnicas apropiadas, así como dispositivos, instalaciones y una adecuada capacitación al personal. Así mismo el estudio de Yun et al.33, el cual sugiere un control sobre la infección ocupacional promoviendo la seguridad de los trabajadores revisando las directrices y documentaciones nacionales en materia de prevención y control respecto al agente y modo de infección. En éste estudio se realizó una revisión en 851 trabajadores que adquirieron alguna infección ocupacional entre los años 2000 y 2007, de los cuales, el 37.4% son causados por bacterias, 0.5% por virus y 4.2% por hongos; siendo la población de trabajadores más afectada, salud pública y educación 61,1%, seguida de agricultura y forestación 9,6%.
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Con el fin de prevenir algunas enfermedades que pueden ser adquiridas en especial en la atención en salud, se exige el esquema de vacunación para Hepatitis B, el cual en diversos estudios muestra un alto porcentaje de descuido entre los trabajadores de éste campo de acción profesional, con prevalencias de no vacunación del 23.8%34, 35.39%35 y 52,5%36. En el caso de enfermedades transmitidas por vía respiratoria, la gripe estacional afecta de manera global. En el estudio elaborado por Sánchez et al.37, se determina la cobertura de vacunación frente a la gripe estacional y frente a la gripe A (H1N1) en la temporada 2009-2010 en trabajadores de la salud y se buscó conocer los factores determinantes de la vacunación por medio de un estudio transversal realizado en el Hospital General Universitario de Alicante. La cobertura fue del 31% para la gripe estacional y del 22.25% frente a la nueva gripe A (H1N1). En el estudio, el 31.6% de los participantes presentaban la vacuna contra la influenza. El tétano, enfermedad causada por la neurotoxina tetanoespasmina, producida por el Clostridium tetani. Esta toxina se transmite principalmente por inoculación accidental de las esporas con elementos cortantes o punzantes contaminados o por mordeduras de animales y con elementos contaminados como tierra, polvo y heces contaminadas38.
Teniendo en cuenta, áreas como veterinaria39, biotecnología30, laboratorio de aguas25 y suelos38; Cediel y Villamil39 muestran su preocupación por la variedad de enfermedades zoonóticas y las reacciones alérgicas en los trabajadores expuestos y se llama la atención en la actitud pasiva por parte de los profesionales del sector, en especial en Colombia. Rodríguez, et al.10 plantean en su revisión una serie de necesidades de investigación y formación en salud ambiental y ocupacional en Colombia, ya que según el análisis realizado, el 16% de las enfermedades en Colombia, son atribuidas a factores ambientales siendo una gran limitación la incapacidad local para estudiar y controlar el impacto de exposiciones ambientales y ocupacionales y como consecuencia de ello las políticas en estas áreas son insuficientes. En éste estudio, se realizó una serie de preguntas a expertos en el tema a nivel nacional y dentro de los problemas más importantes a nivel ocupacional y ambiental estuvo en un 44% la exposición ocupacional. A nivel de instituciones educativas de carácter superior, el estudio de Diaz-Tamayo y Vivas15, muestra que los profesionales de la salud no sólo se encuentran expuestos a diferentes agentes biológicos, sino que además los reconocen como riesgo biológico, pero es preocupante la baja utilización de las medidas de protección personal y el cumplimiento de las medidas de bioseguridad así como la escasa aplicación de procedimientos recomendados para el control de las infecciones. Todo lo anterior, influye en la incidencia de accidentes de trabajo que afectan la salud y protección de esta población profesional. A su vez, el conocimiento que tienen los docentes sobre riesgo biológico es bajo, no describen acertadamente el concepto de riesgo, no reconocen adecuadamente los fluidos potencialmente infectantes ni las formas de transmisión y poseen conceptos generales sobre los microorganismos considerados como agentes biológicos. Así mismo, Díaz Tamayo y Vivas, exponen como los docentes reconocen las precauciones universales, la utilización de elementos de protección personal y los métodos de barrera pero no se rigen de acuerdo a las normas de bioseguridad establecidas en los sitios donde supervisan prácticas y esto genera riesgo para el personal de salud, pacientes y estudiantes; así como el ejemplo inadecuado que los docentes dan a los futuros profesionales que están formando. Algunos exámenes de laboratorio, se implementaron como pruebas diagnósticas y de control, entre los trabajadores, en especial cuando se encuentran expuestos a esporas de hongos, lo cual puede generar hiperreactividad bronquial, se puede implementar la prueba de esputo inducido para diagnóstico y seguimiento de enfermedades respiratorias ocupacionales40. Conclusiones El presente estudio permite evidenciar el riesgo de padecer signos y síntomas, cuando el personal, diferente al área de la salud, se encuentra expuesto al riesgo biológico. En éste
En el estudio realizado, los asistentes de los laboratorios, no manifestaron la aparición de alguna infección laboral durante el tiempo laborado, pero es importante tener en cuenta que la aparición de éste tipo de infecciones no es muy común y puede pasar desapercibida y es por ello, que las aseguradoras de riesgos laborales (ARL), deben enfocar sus esfuerzos en hacer un seguimiento clínico de manera más periódica al personal que se encuentra expuesto, con el fin de detectar signos y síntomas que puedan relacionarse con enfermedad laboral de origen infeccioso. En éste caso cabe resaltar el riesgo de padecer cefalea (OR=3.75) y faringitis (OR=2.7) entre el personal expuesto con el no expuesto al riesgo biológico. Para los síntomas como otitis, rash y alergias respiratorias el OR se mantuvo mayor a 1 y es importante resaltar, que la otitis y el rash, sólo fue manifestado por el personal expuesto al riesgo biológico.
Teniendo en cuenta que el personal que labora en el complejo de laboratorios no está relacionada con la salud, la situación es más preocupante ya que no tienen conocimiento en aspectos como la epidemiología y patogenicidad de los agentes biológicos con los que se tiene exposición, por lo que el riesgo es mayor debido a que el desconocimiento en éstos temas es generalizado.
En la encuesta aplicada, durante las prácticas se exige la utilización de la mayoría elementos de protección personal en más de un 80%, pero es contradictorio el hecho de que no se conoce el riesgo de estar expuesto ya que sólo se conoce el panorama de riesgos en un 25% de los laboratorios; también llama la atención que al momento de la encuesta, el 41.7% sabía el protocolo a seguir en caso de la ocurrencia de un accidente de trabajo.
Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario trabajar en la generación de documentos relacionados con bioseguridad, limpieza y desinfección de áreas, esterilización y primeros auxilios; esto, con miras a estandarizar las prácticas y procedimientos que permitan prevenir el riesgo de padecer enfermedades y/o accidentes relacionados con el riesgo biológico.
También se evidenció falencia en los soportes escritos relacionados con bioseguridad, limpieza y desinfección de áreas, esterilización, transporte de muestras entre otras; lo cual puede relacionarse con un mayor riesgo de exposición a un factor de riesgo, en especial por no tener estandarizado procesos y procedimientos para las actuaciones del personal en cada una de las áreas de trabajo. De, los 19 asistentes de los laboratorios estudiados, el 21,1% se encontraba vacunado para Hepatitis B. Es importante decir, que la exposición para ésta enfermedad está dada por contacto con secreciones contaminadas por hepatitis B, pero no deja de significar un riesgo, en especial cuando se trabaja en áreas como biología molecular y biotecnología, por lo cual ésta vacuna debe ser solicitada de manera obligatoria para todo el personal del complejo. En el complejo de laboratorios, existe un área de análisis de suelos, el área de biotecnología vegetal y fisiología animal; y ante esa situación, es necesaria la vacuna contra el tétano. Entre el personal asistente de los laboratorios, el 57.9% de los asistentes manifiesto que se encontraba vacunado para toxoide tetánico.
Teniendo en cuenta lo anterior, se debe capacitar a los docentes y asistentes sobre el riesgo biológico al que se exponen y el conocimiento debe ampliarse, hasta el punto de saber describir acertadamente el concepto de riesgo, reconocer adecuadamente los fluidos potencialmente infectantes, las formas de transmisión y poseer conceptos claros sobre los microorganismos considerados como agentes biológicos con los que mantienen contacto.
Finalmente, se debe generar dentro del sistema de vigilancia epidemiológica la documentación necesaria para un adecuado Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SVE) como componente fundamental del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) de la institución educativa para realizar seguimiento de situaciones adversas que impliquen un mayor riesgo entre la población expuesta. En los trabajadores expuestos, es importante verificar de manera periódica, la presencia de signos y síntomas, aunque estos sean inespecíficos, así como la implementación de exámenes de laboratorio que permitan detectar manifestaciones clínicas relacionadas con la exposición. Esto con el fin de detectar de manera temprana si la exposición a algún agente biológico puede generar a corto, mediano o largo plazo una infección de origen ocupacional. Se debe hacer un seguimiento exhaustivo del esquema de vacunación completo por parte de los trabajadores con el fin de evitar la aparición de enfermedades infecciosas que pueden ser prevenibles por medio de la vacunación. Consideraciones éticas Todos los participantes encuestados firmaron el consentimiento antes de iniciar el diligenciamiento de la encuesta.
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Una mala praxis en laboratorios de biotecnología, biología molecular, industria alimentaria y producción pecuaria puede generar un riesgo de aparición de enfermedades emergentes y/o reemergentes. Así mismo, la utilización adecuada de medidas de bioseguridad influye en la incidencia de accidentes de trabajo que afectan la salud y protección de éste tipo de trabajadores.
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caso, el personal relacionado en el estudio corresponde a ingenieros biotecnológos, biólogos, ingenieros agroindustriales, ingenieros pecuarios, ingenieros agrónomos e ingenieros ambientales entre otros. A su vez los laboratorios donde se presenta la exposición al riesgo son de microbiología, biotecnología, agroindustria, sanidad ambiental, pecuaria y área de descarte y manipulación de residuos sólidos peligrosos.
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Nota: El artículo es resultado parcial del proyecto de investigación “Propuesta de método fundamentado estadísticamente para la evaluación del riesgo biológico en laboratorios de Campos Elíseos de la Universidad Francisco de Paula Santander” de la Maestría en Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente de la Universidad de Manizales, Colombia.
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AVFT
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57 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:
SCOPUS, EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles, OPEN JOURNAL SYSTEMS (OJS), REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal), LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias), REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SCIELO (Scientific Electronic Library Online), SABER UCV, DRJI (Directory of Research Journal Indexing) CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso), EBSCO Publishing, PROQUEST, SCIENCE
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w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve
Componentes Bioactivos del Asai
(Euterpe oleracea Mart. y Euterpe precatoria Mart.) y su efecto sobre la salud Bioactive Components of Asai (Euterpe oleracea Mart. Precatoria and Mart.) And its effect on health
Yuri Milena Castillo Quiroga1, María Soledad Hernández Gómez2, Mary Lares3. ND. Estudiante de Maestría en Ciencia y Tecnología de Alimentos. Asistente de Docencia Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos ICTA. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá. 2 Ph.D Docente Titular Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos (ICTA). Universidad Nacional de Colombia. Grupo de Investigación Frutales Promisorios de la amazonia. Instituto Amazónico de Investigaciones Científicas (Sinchi). Coordinadora del programa Sostenibilidad e Intervención. 3 Dra. Docente Asociada Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Coordinadora del Laboratorio de Investigaciones Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Caracas-Venezuela. 1
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Resumen
Summary
La calidad de vida depende de múltiples factores siendo la salud, un elemento determinante. Así, la dieta y la nutrición son pilares fundamentales en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas. La ingesta suficiente de frutas y verduras disminuye el riesgo de aparición de estas patologías, debido a un alto aporte de sustancias biológicamente activas (vitaminas, minerales y antioxidantes). El Asai (Euterpe oleracea Mart. y Euterpe precatoria Mart.) es el fruto de una palma que se encuentra en las llanuras de marea de los ríos de la región amazónica. La literatura informa que por su alto contenido de antocianinas, este fruto disminuye los niveles de radicales libres, la peroxidación lipídica y el estado proinflamatorio. El objetivo de esta revisión es explorar la fitoquímica, potencial terapéutico y acción farmacológica del Asai. La evidencia reporta una posible acción anticancerígena y cardioprotectora in vivo e in vitro.
The quality of life depends on multiple factors health being a decisive factor. Thus, diet and nutrition are cornerstones in the prevention and treatment of chronic diseases. Sufficient intake of fruits and vegetables reduces the risk of developing these conditions due to a high intake of biologically active substances (vitamins, minerals and antioxidants). The Asai (Euterpe oleracea Mart and precatoria Mart) is the fruit of a palm found in the tidal flats of the rivers of the Amazon region. The literature reports that for its high content of anthocyanins, this fruit reduces the levels of free radicals, lipid peroxidation and proinflammatory state. The aim of this review is to explore the phytochemical, pharmacological and therapeutic potential of Asai. Evidence reported a possible cardioprotective and anticancer action in vivo and in vitro.
Palabras claves: Euterpe oleracea, Euterpe precatoria, Asai, Antioxidantes, Salud.
Keywords: Euterpe oleracea, Euterpe precatoria. Asai, Antioxidants, Health.
Introducción Las enfermedades crónicas (EC), tales como las afecciones cardiovasculares y respiratorias, el cáncer y la diabetes, tienen un alto impacto sobre las cifras de morbimortalidad, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, situación que se prevé, empeorará en los próximos años1,2. El escenario parece ser más preocupante considerando que desde edades más tempranas se presentan múltiples factores de riesgo para la aparición y desarrollo de EC, dentro de los que se destacan el sedentarismo, el tabaquismo, el sobrepeso, la obesidad y los malos hábitos alimentarios de la población.
En relación a este último aspecto, vale la pena destacar que la ingesta insuficiente de frutas y verduras, junto con el alto consumo de comidas rápidas, gaseosas, golosinas y dulces, se traduce nutricionalmente en un bajo consumo de sustancias biológicamente activas tales como vitaminas, minerales y metabolitos secundarios (compuestos fenólicos, carotenoides, esteroles, glucosinolatos, saponinas, etc), que cumplen funciones antioxidantes y un alto aporte dietético de grasas (principalmente saturadas) y azúcares. Las consecuencias fisiopatológicas de la reunión éstos factores de riesgo, resultan en la disminución de la capacidad
El Asai (Euterpe precatoria Mart y Euterpe oleracea Mart), es una palma ampliamente distribuida en las llanuras de inundación natural del estuario de la amazonía brasilera, peruana, ecuatoriana, boliviana, colombiana y venezolana7,8. Su fruto, con el mismo nombre, es una baya redondeada a la que comercialmente se le atribuyen un sin número de propiedades excepcionales para la prevención ó tratamiento de diferentes problemas de salud, tales como cáncer, enfermedades cardiovasculares, sobrepeso y obesidad, debilidad y cansancio excesivo, disfunción sexual, etc. A raíz de esta situación, en la última década, pero especialmente desde el año 2005 hasta la actualidad, un número importante de investigadores han destinado sus esfuerzos en estudiar la composición y la acción biológica de la pulpa, del jugo y de los extractos de Asai, sobre todo de la especie oleracea. Los resultados investigativos más relevantes hablan de un contenido considerable de polifenoles (antocianinas y flavonoides, principalmente)9-14 y de un perfil de ácidos grasos similar al del aceite de oliva y de aguacate15. Prevención de enfermedades asociada al consumo de frutas En respuesta a las problemáticas de salud asociadas a la dieta y al estilo de vida “Occidental”, los profesionales de la salud recomiendan ampliamente un alto consumo de frutas y verduras, en razón a que existe evidencia del importante papel de estos alimentos en la prevención y tratamiento de diferentes enfermedades16-18. Se ha demostrado que las personas que comen cinco raciones al día o más de frutas y verduras tienen aproximadamente la mitad del riesgo del desarrollo de una amplia variedad de tipos de cáncer, en particular los del tracto gastrointestinal19. Debido al creciente interés en los compuestos antioxidantes presentes en los alimentos, a los que se les atribuyen la capacidad de inhibir los procesos de oxidación generados por los radicales libres en el organismo, se han dirigido varias investigaciones en pro de dilucidar un rol preventivo de las frutas sobre ciertas enfermedades como las cardiovasculares y el cáncer20,21. Actualmente, se reconoce que uno de los mecanismos asociados al desarrollo de la aterosclerosis es la oxidación de las partículas de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), lo cual facilita la penetración de los lípidos en las paredes arteriales, causando oclusión sobre todo en las arterias coronarias22; se ha demostrado que un bajo nivel de antioxidantes en plasma, conduce a una alta mortalidad por la aterosclerosis coronaria, por lo tanto, algunos autores destacan la importancia de una dieta rica en verduras y frutas, que son fuente natural de antioxidantes23,24.
Flavonoides Son los compuestos fenólicos que proporcionan la mayor parte del sabor y del color a las frutas y vegetales. Se han descrito más de 5000 flavonoides diferentes. Se subdividen en antoxantinas (pigmentos blancos, amarillentos e incoloros) y antocianinas (pigmentos rojos, azules ó purpúreos), siendo estas últimas las más relevantes debido a su absorción diaria en la alimentación humana, estimada entre 180 y 215 mg/día en los Estados Unidos. La disponibilidad de las antocianinas en forma de cianidinas en la alimentación humana es favorable, ya que están presentes en el trigo, frutas, vegetales y en el vino rojo, siendo la cianidina 3- rutinosido, la forma glicosilada más común. Aunque el tema de la biodisponibilidad de estas sustancias aún está entre dicho, estudios epidemiológicos destacan la asociación entre el consumo de compuestos fenólicos y la disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, tumores y alteraciones neurodegenerativas, en razón a su capacidad para combatir el estrés oxidativo27. Los flavonoides y en general, los compuestos fenólicos, pueden actuar como antioxidantes primarios ó secundarios. Pueden interrumpir las reacciones en cadena de radicales gracias a su capacidad de ceder un electrón al radical piróxilo de los ácidos grasos, razón por la cual inhiben la oxidación de las LDL. Además, estos compuestos fenólicos pueden retardar la reacción de iniciación, inhibiendo así la formación de radicales libres28. El creciente interés en los flavonoides se debe a su amplia actividad farmacológica, ya que pueden quelar iones, catalizar el transporte de electrones y secuestrar radicales libres. Gracias a esto, se han descrito efectos protectores en el desarrollo de patologías como diabetes mellitus, cáncer, procesos inflamatorios y enfermedad cardiovascular29,30. Respecto a la biodisponibilidad de los flavonoides, se afirma que cuando éstos se ingieren pueden hidrolizarse gracias a dos β-endoglucosidasas, dejando libre para su absorción la fracción aglicona (antocianidina). Así mismo, se ha demostrado que la aglicona puede sufrir reacciones de sulfatación o metilación previamente a su aparición en el plasma. Otros flavonoides pueden absorberse una vez son hidrolizados por bacterias intestinales. Además de lo indicado, la biodisponibilidad también está condicionada por un mejor ó peor transporte en el enterocito y su facilidad de metabolización por conjugación28,29. ASAI Descripción Botánica El Asai, también conocido como Asaí, palmito, palma de manaca o manaca, es una Arecácea de la clase Palmae, cuyos frutos forman racimos de color verde durante los estados inmaduros y morado oscuro cuando se da la maduración completa. La especie local predominante en cuanto a las exportaciones en Brasil,
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
En este sentido, considerando que en la actualidad los consumidores buscan volver a lo “natural” y prefieren productos que les ofrezcan beneficios para su salud, es importante reconocer que las llamadas “frutas exóticas”, constituyen una fuente muy valiosa de una amplia gama de antioxidantes, entre ellos, los compuestos fenólicos provenientes del Asai (Euterpe precatoria Mart y Euterpe oleracea Mart), una fruta a la cual se atribuyen hoy por hoy muchas propiedades curativas y hasta milagrosas, sobre todo a través de blogs, wikis, podcasts, grupos independientes de asesoramiento en salud, revistas especializadas disponibles en línea y como no, en las redes sociales6.
Compuestos fenólicos como antioxidantes Los compuestos fenólicos se agrupan según su estructura química en tres grupos: los ácidos fenólicos, los polifenoles y los flavonoides. El poder antioxidante de los compuestos fenólicos depende del número de anillos fenólicos, del número y posición de los grupos hidroxílicos y de los dobles enlaces presentes25. Las distintas formas estructurales condicionan diferencias en la biodisponibilidad de estos compuestos, tanto en la absorción en el tracto gastrointestinal, como en el metabolismo y en la distribución en tejidos y órganos26.
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antioxidante del plasma, la aparición del estrés oxidativo y el desarrollo de un estado proinflamatorio, que se postula como el fundamento de las EC3,4,5.
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es Euterpe oleracea Mart, una palma de tallos múltiples que alcanza alturas de más de 25 metros, la cual es conocida como “Asai-do-pará” por encontrarse en el estuario del río Amazonas, estado del Pará (Brasil); su periodo de cosecha es entre julio y diciembre. En tanto, Euterpe precatoria Mart, una palma de un solo tallo que alcanza una altura máxima de 22 metros, es la especie menos disponible y es conocida como “Asai-do-terrafirma”; se encuentra en las regiones central y occidental de la amazonía brasilera y su periodo de cosecha es entre diciembre y agosto. Los frutos de Euterpe oleracea Mart, tienen entre 1,0 y 1,4 cm de diámetro, en tanto que los de Euterpe precatoria Mart, son más grandes, alcanzado diámetros de hasta 1,8 cm14. Para ambas especies, cada baya tiene una gran semilla de 7-10 mm, la cual representa la mayor parte del volumen de la fruta (80-95%). Alrededor de esta semilla se encuentran finas capas
fibrosas y un ligero recubrimiento de grasa de más o menos 0,51,5 mm de espesor, que corresponde al mesocarpio comestible. El epicarpio o cáscara es de color púrpura y es una capa muy fina y suave7,31,32. Contenido Nutricional En relación a la especie Euterpe precatoria Mart, existen dos trabajos de investigación donde se realizó un primer acercamiento a la caracterización bromatológica y fisicoquímica de la pulpa estandarizada de este fruto33 antes y después de un proceso de filtrado34 y durante el proceso de maduración35 (Tabla 1). Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados hasta el momento, han enfocado sus esfuerzos en el análisis del Asai especie Euterpe oleracea Mart.
Tabla 1. Análisis bromatológico de la pulpa deAsai (Euterpe precatoria Mart) / 100g (Datos expresados en Base Seca). Autor
Castillo-Quiroga et al. 2012 Pulpa estandarizada
Materia Estudiada
60
Cardona et al. 2011 Fruto Pintón
Pulpa filtrada
Pulpa sin filtrar
Pulpa
Humedad (%)
97,13±0,02
97,27± 0,02
Cenizas (%)
4,02±0,22
2,48±0,13
Extracto Etéreo (%)
11,50±0,90
Fibra Cruda (%)
Fruto Maduro
Semilla
Pulpa
43,13
-
40,76
-
1,53
2,51
2,29
2,60
33,13±4,29
19,61
7,57
36,96
15,04
4,47±0,56
12,62±0,40
59,28
70,12
42,43
36,29
Proteína (%)
0,03
0,03
0,03
0,06
0,03
0,06
Carbohidratos (%)
80,5
82,2
19,55
19,74
18,28
46,01
Así, Schauss et al., 2006 10 estudiaron la composición de un liofilizado de la mezcla de la pulpa y el pericarpio de Asai, reportando un completo análisis de ácidos grasos, esteroles, aminoácidos y otros nutrientes. Por su parte, Sanabria, et al., 200712 analizaron la composición nutricional de la pulpa de dos cosechas de Asai, sembradas en Puerto Ayacucho, región del Amazonas Venezolano. Menezes et al., 200836 tuvieron como objetivo obtener el aporte nutricional de la
Semilla
pulpa liofilizada del Asai como producto alternativo para reducir la pérdidas de nutrientes evidenciadas en la forma usual de comercialización del Asai, la pulpa congelada. La más reciente investigación que ofrece resultados acerca de la composición de esta baya, es la de Rufino et al., 201137 quienes interesados en conocer el análisis proximal y de fibra dietaría de un cultivar específico (el llamado Asai “BRS-Pará”), liofilizaron la pulpa del fruto. Tabla 2.
Tabla 2. Composición nutricional del Asai (Euterpe olerácea Mart) / 100g (Datos expresados en Base Seca). Autor Materia estudiada
Calorías
Schauss et al., 2006
Sanabria et al., 2007 Pulpa Fresca
Pulpa y Pericarpio Liofilizados 534 Cal Cal Grasa: 296
Menezes et al., 2008
Rufino et al., 2011
Pulpa Liofilizada
Pulpa Liofilizada
-
Primera Cosecha
Segunda Cosecha
-
-
489 Cal
Humedad
3,4 g
48,6g
41,8 g
4,92g ±0,12
85,7 g
Cenizas
3,8 g
5,2g ±0,4
2,2g ±0,1
3,68 g ±0,08
1,99 g ±0,17
32,5 g Saturada: 8,1 g
49,4g ±1,1
33,1g ±1,4
40,75g ±2,75
20,82 g ±1,60
Proteína
8,1 g
13,8g ±0,4
15,9g ±0,3
8,13g ±0,63
6,27g ±0,31
Carbohidratos
52,2 g
31,6g
48,8g
42,53g ±3,56
-
44,2g
30,9g Insoluble: 27,3g ±2,3 Soluble: 3.6g±0,2
20,0g Insoluble: 18,0g ±0,2 Soluble: 2,0g±1,0
-
71,22g±1,22 Insoluble: 68,49g±1,21 Soluble: 2,75g±0,16
Grasa
Fibra
En cuanto al análisis de carbohidratos, se presenta un valor máximo de 52,2 g /100 g en base seca10 en contraste con un valor mínimo de 31,6g/100 g en base seca12. Respecto al contenido de azúcares totales los datos distan significativamente de 1,3 a 7,93 g, sin embargo se destaca el contenido de fructosa y glucosa, principalmente. Las cantidades de fibra dietaría total reportadas, varían de forma importante, siendo máximo el valor mencionado por Rufino et al., 201137 con 71,22g±1,22/100g en base seca y mínimo el dato de 20,0g/100 g en base seca, reportado para la segunda cosecha estudiada en la investigación de Sanabria et al., 200712. Dentro de las fracciones de la fibra dietaría, ambos autores resaltan un mayor contenido de fibra insoluble en el Asai12,37. El contenido de minerales como el sodio, calcio, hierro, manganeso, potasio y magnesio y en cuanto vitaminas, Schauss et al., 200610 destacan dentro del grupo de las liposolubles, el contenido de vitamina A, sin embargo, vale la pena aclarar que el Asai no se considera fuente significativa de ninguno de los nutrientes mencionados10,12,36.
Antocianinas y Capacidad Antioxidantes del Asai Estudios indican que el Asai de la especie oleracea contiene flavonoides, principalmente de tipo antociánicos y su caracterización mediante cromatografía líquida señala un predominio de la cianidina 3-glucósido. La capacidad antioxidante del fruto se ha estimado en 48,6 μmol ET (Equivalentes de Trolox)/L, la cual es superior a la presentada por fresas, arándanos y frambuesas42. Lichtenthäler et al., 200543 reportó el nivel de antocianinas y la actividad antioxidante de once muestras comerciales y no comerciales de pulpa de Asai de la especie oleracea de las cosechas de 1998, 2000, marzo de 2001 y 2002. La capacidad antioxidante de todas las muestras de Asai fue excelente contra radicales piróxilo, buena contra radicales peroxinitrito y pobre para radicales hidroxilo en comparación con jugos de frutas y verduras europeos. Las dos principales antocianinas identificadas fueron cianidina 3-glucósido y cianidina 3-rutinosido, sin embargo los autores plantean que éstas sólo contribuyen al 10 % de la capacidad antioxidante total de la fruta. Schauss et al., 200610 tomó la mezcla entre la pulpa y el pericarpio del Asai especie oleracea para analizar su contenido de compuestos fenólicos. Al respecto, los autores informan sobre un predominio de las antocianinas, específicamente en la forma de cianidin 3-rutinosido y cianidin 3- glucósido. El total de antocianinas reportado es 3,19 mg/g en base seca, mientras que el total de proantocianinas fue calculado como 12,89 mg/g en base seca. Los investigadores también identificaron fracciones de otros flavonoides tales como homoorientina, orientina, isovitexina y desoxihexosatoxifolina; el resveratrol fue encontrado en pequeñas cantidades. Partiendo de la misma materia prima, en un segunda investigación Schauss et al., 200611 evaluaron la capacidad antioxidante del Asai por diferentes pruebas, encontrando una actividad excepcional contra el radical superóxido (determinado a través de
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Respecto al aporte de proteína del Asai, es de mencionar que existen diferencias notables entre la investigación de Sanabria et al., 200712 y los demás autores mencionados. El valor máximo reportado para proteína total es 15,9g±0,3/100g en base seca12, mientras que el valor mínimo corresponde a 6,27 g±0,31/100 g en base seca37. Hay datos consistentes entre Schauss et al., 200610 y Menezes et al., 200836 quienes obtuvieron valores de 8,1 g/100g en base seca y 8,13 g ±0,63/100g de pulpa liofilizada, respectivamente. En razón al perfil de aminoácidos, Schauss et al., 200610 reportan las cantidades mayoritarias en relación a dos aminoácidos no esenciales (Ácido Aspártico y Ácido Glutámico) y dos esenciales (Leucina y Lisina).
Sustancias bioactivas presentes en el Asai Antocianinas y Antocianidinas Los compuestos fitoquímicos más importantes y que se han encontrado en cantidades considerables dentro de la composición del Asai, especialmente en la especie oleracea, son las antocianinas14,39. Éstas pueden definirse como flavonoides glicosilados que tienen un azúcar en la posición 3 y en ocasiones en alguna otra posición. Cuando las antocianinas carecen del azúcar, se les conocen como antocianidinas o agliconas. Hay seis antocianidinas comunes, siendo la cianidina la más común y responsable del color magenta, mientras que los colores rojo-naranja se deben a la pelargonidina (con un grupo hidroxilo menos que la cianidina) y los colores violeta y azul a la delfunidina (con un grupo hidroxilo más). Como parte de este grupo, también se encuentran metil-ésteres: peonidina (derivada de la cianidina), petunidina y malvidina (derivadas de la delfinidina). Cada antocianidina da lugar a un tipo determinado de antocianina, según las unidades de azúcar que se unan, el tipo de carbohidrato y el número y la posición en los que están unidos. Entre los monosacáridos que comúnmente se unen están la glucosa, galactosa, ramnosa, xilosa y arabinosa, y como disacáridos a la rutinosa, sambubiosa, soforosa, gentiobiosa y latirosa. Basadas en su glicosilación, estos compuestos pueden clasificarse como 3-monoglicósidos, 3-biósidos, 3,5-diglicósidos y 3,7-diglicósidos40,41.
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En este sentido, un primer aspecto para destacar es el alto contenido calórico que aporta esta fruta, lo cual se relaciona directamente con su contenido de materia grasa que según como se observa en los datos reportados, varía entre un máximo de 49,4g±1,1/100g en base seca12 y un mínimo de 20,82g±1,60/100g en base seca37, sin embargo vale la pena mencionar que otros estudios31 hablan de un contenido graso total superior y cercano a 52,64g/100g de materia seca. En cuanto al perfil de ácidos grasos, dentro del grupo de los saturados se destaca el ácido palmítico, con un máximo de 25,56%36 y un mínimo de 23,0g±0,1/100g de grasa12. También es relevante el ácido esteárico, con un máximo de 1,84% (36) y un mínimo de 1,3 g±0,0/100g de grasa12. En total de Saturados, Schauss et al., 200610 y Rufino et al., 201137, reportan cifras similares de 26,1% y 26,7%, respectivamente. Respecto a los ácidos grasos monoinsaturados, hay que resaltar que este componente del perfil graso del Asai es el que más llama la atención por el alto contenido de ácido oléico (omega 9), lo que permite que algunos investigadores15,37 comparen la calidad de la grasa del Asai con la del aguacate, el aceite de oliva y el de canola, ya que este ácido graso constituye más del 50% de la grasa del fruto, con un máximo de 56,2%10 y un mínimo de 52,1% 37 . Finalmente, en el grupo de los poliinsaturados, se destaca el contenido de ácido linoléico, con un máximo de 16,00g ±0,0/100g de grasa12 y un mínimo de 0,95%36. Se presentan cifras de poliinsaturados totales entre 13,3% y 11,1% reportadas por Schauss et al., 200610 y por Rufino et al., 201137, respectivamente.
61
la prueba SOD -superóxidoscavenging-), contra el radical piróxilo (medido usando la prueba ORAC -Capacidad de absorbancia del radical oxígeno-) y una actividad media contra los radicales peroxinitrito e hidroxilo (a través de las pruebas NORAC -Capacidad de absorción de radicales libres deperoxinitrato- y HORAC - Capacidad de absorción de radicales libres de hidroxilo-). Sanabria et al., 200712 determinaron el contenido de taninos, polifenoles, antocianinas y la capacidad antioxidante del Asai especie oleracea, proveniente de dos cosechas en el año 2005. Los datos de la primera y segunda cosecha son respectivamente: fenoles: 5,02 y 2,20g/100g. Taninos: 0,70 y 1,37g/100g. Antocianinas: 0,73 y 1.0 g/100g y la capacidad antioxidante fue 88,03 y 87,87%, empleando el método DPPH. Los autores concluyen que las antocianinas son los compuestos fenólicos predominantes en el Asai, provenientes de taninos condensados.
62
Pacheco-Palencia et al., 200713 estudiaron el jugo semiclarificado y clarificado del Asai especie oleracea en comparación con la pulpa de la misma especie, con el fin de evaluar el efecto de la fortificación con vitamina C y los cambios en la composición fitoquímica durante el almacenamiento a 4°C y 20°C. En relación a los compuestos fenólicos, se confirmó el predominio de las antocianinas, en la forma cianidin 3-rutinosido y cianidin 3- glucósido, siendo mayoritaria la primera tanto en la pulpa como en el jugo semiclarificado (cianidin 3-rutinosido con 202,3 ±5,77 mg/L y cianidin 3- glucósido con 75,1 ±4,76 mg/L). Se identificaron también polifenoles no antociánicos tales como (-)-epicatequina, (+)-catequina, cuatro flavan-3-ol derivados y ácidos fenólicos tales como ácido protocatecóico, p-hidroxibenzóico, p-cumárico, vainíllico y ferúlico, en concentraciones entre 1,06 ±0,11 y 2,97 ±0,84 mg/L en la pulpa de Asai. En relación a la capacidad antioxidante que fue evaluada por el método ORAC, los datos indican valores antioxidantes más altos que los de algunos extractos comerciales de arándano, mora, arándano agrio y fresa, ya que la capacidad antioxidante del jugo clarificado fue de 44,5 ±1,4 µmol TE/mL observándose una reducción importante en comparación con la pulpa y el jugo semiclarificado (54,4 ±1,7 µmol TE/mL).
cipales flavonoides presentes y su capacidad antioxidante, utilizando varios métodos (ORAC, Protección antioxidante basada en células de ensayo -CAP-e- y Formación de especies reactivas de oxígeno -ROS- en células polimorfonucleares -PMN- neutrófilos -Prueba ROS/PMN-). Como resultado de esta investigación se aislaron siete flavonoides, dentro de los cuales vitexina y quercetina fueron reportados por primera vez en la pulpa de Asai. En cuanto a la capacidad antioxidante, los valores ORAC de las agliconas fueron más altos que los de los glucósidos. De otro lado, la prueba CAP-e indicó que luteolina, quercetina y dihidrocaemferol son capaces de entrar al citosol y contribuir a disminuir el daño oxidativo. El método ROS/PMN mostró que homoorientina, vitexina, quercetina y dihidrocaemferol, tienen efectos excepcionales para disminuir la formación de ROS en los PMN neutrófilos. Rufino et al., 201137 estudiaron la capacidad antioxidante de la pulpa y del aceite del cultivar de Asai “BRS-Pará”. Los investigadores afirman que al poseer un 71% en base seca de fibra dietaria total y un contenido de grasa del 20,82%, el Asai puede ser considerado como una fuente potencial y promisoria para el desarrollo de alimentos funcionales. Los autores afirman que la capacidad antioxidante del aceite del Asai puede llegar a ser similar a la del aceite de oliva extra virgen. En la pulpa también se reportó el predominio de la cianidina 3- glucósido, cianidina 3-rutinosido, homoorientina, orientina e isovitexina, compuestos con actividad antioxidante importante que mostraron asociación con la fibra dietaria, en el estudio. La investigación más reciente es la de Kang et al., 201244, cuyo objetivo fue evaluar la actividad antioxidante de la pulpa de Asai especie precatoria en comparación con la especie oleracea, a través de la prueba CAP-e. Como resultado principal se obtuvo que el extracto acuoso de la pulpa de Asai especie precatoria mostró una inhibición dosis-dependiente contra el daño oxidativo generado por la formación del radical piróxilo (IC50= 0,167g/L) y que en comparación con esta especie, la inhibición del extracto de Euterpe oleracea no fue más que un 20%.
Pacheco-Palencia et al., 200914 realizaron una caracterización del contenido y estabilidad térmica de los compuestos fenólicos presentes en el Asai de las especies oleracea y precatoria, usando pulpa congelada de frutos completamente maduros. Los autores concluyeron que en ambas especies las antocianinas fueron los metabolitos secundarios predominantes (E. oleracea Mart: 2247 ±23mg /Kg y E. precatoria Mart: 3458±16mg /Kg) y los responsables del 90% de la capacidad antioxidante del fruto, medida en TE (E. oleracea Mart: 87,4±4,4 µmol TE/g y E. precatoria Mart: 114 ±6,9 µmol TE/g). Estos autores también identificaron varias flavonas (homoorientina, orientina,taxifolina, desixohexosa e isovitexina), algunos flavanoles derivados (+)-catequina y (-)-epicatequina), dímeros y trímeros de procianidinas y ácidos fenólicos (protocatecóico, p-hidroxibenzóico, vanílico, siríngico y ferúlico) en ambas especies. Así mismo, los investigadores determinaron que un ciclo térmico de 80°C/60 min, causa pérdidas en el contenido de antocianinas del orden de 34 ± 2,3% en la especie oleracea y del 10,3 ±1,1% en la especie precatoria.
Asai y su efecto sobre la salud Los extractos y el fruto de Asai, en especial de la especie oleracea, ha despertado en los últimos años un gran interés debido a que ha mostrado actividad “funcional” asociada principalmente a su amplio contenido y capacidad antioxidante, exhibiendo propiedades antiproliferativas y cardioprotectoras, principalmente42. Hassimotto et al., 200945 seleccionaron 28 plantas y alimentos del Brasil incluyendo frutas, vegetales y pulpas congeladas comercializadas, con el objetivo de analizar su capacidad antioxidante. En sus resultados, los autores vieron que los valores de actividad antioxidante más altos fueron para las moras silvestres (19,8 mmol equivalentes BHT/µg) y para la pulpa de Asai (18,2 mmol equivalentes BHT/ µg). Así mismo, al enunciar que los alimentos con mayor cantidad de proantocianinas tienen efectos antioxidantes protectores para la salud, los investigadores comparan el contenido de estas sustancias entre el Asai y el arándano (1289mg/100 g de peso seco vs. 255,8mg/100 g de peso seco) y concluyen que esta primera fruta puede llegar a tener un mayor impacto en la prevención y tratamiento de varias enfermedades.
Kang et al., 201039 estudiaron la pulpa liofilizada del Asai especie oleracea, con el fin de realizar una caracterización de los prin-
Ahora bien, también es importante mencionar que a pesar de que esta fruta ha sido reconocida para su uso en productos alimenti-
En el año 2006, Del Pozo-Insfranet al47 evaluaron la actividad antiproliferativa y pro-apoptótica de la pulpa del Asai en un modelo de células humanas HL-60 de leucemia promielocítica. Se indagó sobre las interacciones entre las antocianinas y los polifenoles no antocianicos en sus formas glucosídicas y agliconas, evaluando sus propiedades antioxidantes y bioactivas dentro de un intervalo de concentraciones fisiológicas, que corresponden a los valores que podrían esperarse en la sangre tras el consumo de alimentos ricos en cianidina 3-glucósido. Los autores encontraron que fracciones polifenólicas a concentraciones entre 0,17-10,7 μM reducen la proliferación de los cultivos celulares estudiados entre un 56 y 86% debido a la activación de la 3-caspasa, enzima que media el proceso de apoptosis ó muerte celular programada, hablando así de un efecto dependiente de la dosis y el tiempo. Así mismo, concluyeron que los ácidos fenólicos y flavonoides en sus formas glicosídicas tuvieron un mayor efecto antiproliferativo y apoptótico, al igual que las agliconas de antocianinas, postulando también que pueden existir ciertas interacciones antagónicas entre los fitoquímicos del asai, que pueden impactar desfavorablemente las propiedades individuales proapoptóticos y antiproliferativa de los bioactivos analizados. Posteriormente en el año 2010, se produce un “boom” de trabajos de investigación respecto a las propiedades anticancerígenas del Asai y es entonces cuando Hogan et al.48 utilizaron un extracto de Asai rico en antocianinas a diferentes concentraciones para evaluar su efecto antiproliferativo in vitro en cultivos de células murinas C-6 de tumor cerebral y células humanas de cáncer de seno MDA-468, tratadas por 24, 48 y 72 horas. Los investigadores determinaron que los tres tratamientos usados con el extracto (50, 100, 200 µg/mL) suprimieron significativamente la proliferación de las células C-6 (en un 62%, 45%, y 38% de viabilidad celular, respectivamente), mientras que el crecimiento de las células MDA-468 no se vio afectado. Concluyen entonces que para las células C-6 cerebrales el efecto antiproliferativo es dosis dependiente con un IC50 de 121 µg / ml después de 48 h de tratamiento con el extracto y que lleva conjuntamente a cambios en la morfología celular hacia la apariencia característica de células apoptóticas. Pacheco-Palencia et al. 201049 estudiaron la composición química, las propiedades antioxidantes, la actividad antiproliferativa y la absorción in vitro de los segmentos monoméricos y poliméricos de las antocianinas del Asai. Cianidina-3-rutinósido (58,5 ± 4,6%) y cianidina-3-glucósido (41,5 ± 1,1%) fueron los compuestos predominantes que se encuentran en las fracciones monoméricas, las cuales inhibieron la proliferación de células huma-
Ribeiro et al., 201050 usaron modelos animales (ratones albinos suizos) para investigar dos aspectos: primero, la genotoxicidad de la pulpa de Asai en la médula ósea, las células de sangre periférica, el hígado y el riñón, evaluada mediante el test de micronúcleos y la prueba comety segundo, la antigenotoxicidad de la pulpa de Asai en el daño al ADN inducido por la doxorrubicina (DXR), un antibiótico antraciclino que ejerce sus efectos sobre las células cancerosas intercalándose entre las bases del ADN (bloqueando su síntesis y transcripción) e inhibiendo la enzima topo isomereasa II. La DXR fue elegida para el estudio, teniendo en cuenta que la eficacia su acción farmacológica disminuye a medida que la toxicidad en ciertos órganos como el corazón, limitan su dosis de administración. Se analizó entonces el tratamiento agudo (24h) y subagudo (durante 14 días consecutivos) con diferentes dosis de pulpa de Asai (3,33; 10,0 y 16,67 g/kg de peso corporal, en cada caso), administradas a los ratones por sonda sola ó antes de la DXR (16 mg / kg de peso corporal), que se suministró el último día antes de eutanasia. Los autores determinaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas (p> 0,05) entre el control negativo y los ratones tratados con las tres dosis de pulpa de Asai sin DXR en todos los órganos analizados, lo que demuestra la ausencia de efectos genotóxicos por parte del Asai. Ahora bien, respecto a la antigenotoxicidad de la pulpa, los investigadores concluyeron que puede generarse un efecto protector por parte del Asai en los dos tratamientos proporcionados, cuando se administran antes de DXR; sin embargo, advierten que el tratamiento subagudo proporciona una mayor eficiencia en la protección contra el daño del ADN inducido por DXR en el hígado y las células del riñón. En este sentido, considerando que la toxicidad tisular mediada por DXR es causada por la acumulación de especies reactivas de oxígeno (ROS), este estudio pone de manifiesto que el uso de antioxidantes provenientes del Asai puede tener una acción positiva disminuyendo estos radicales sin afectar la acción del fármaco sobre las células tumorales y también inhibiendo el daño inducido por DXR en los cromosomas de las células sanas. Asaí y su efecto antiinflamatorio En el 2006, Matheus et al.51 evaluaron el efecto de los extractos etanólicos, etil acetato y n-butanol de las flores, frutos y “espinas” de Euterpe oleracea, en la expresión de la enzima óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), la producción de óxido nítrico (NO), la capacidad de eliminación (scavengercapacity) del NO y la viabilidad celular usando cultivos murinos monocitos-macrófagos RAW 264.7. En condiciones patológicas, la sobreproducción de NO mediada por iNOS se produce como respuesta a citoquinas proinflamatorias como Interleucina 1β, Factor de Necrosis Tumo-
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Asai y su efecto sobre Cáncer Los estudios relacionados con el impacto de los antioxidantes provenientes del Asai y la disminución de la actividad carcinogénica, aún no muestran resultados concluyentes en humanos. Sin embargo, en modelos in vitro e in vivo, hay varios estudios con resultados promisorios, los cuales se mencionan a continuación.
nas HT-29 de cáncer de colon (0,5-100 lg cianidina-3-glucósido equivalentes / ml) hasta en un 95,2%, en tanto que las fracciones poliméricas de las antocianinas (0,5-100 lg cianidina-3-glucósido equivalentes / ml) indujeron hasta 92,3% de inhibición del crecimiento celular. En los ensayos de absorción in vitro utilizando células intestinales humanas Caco-2 los autores demostraron que la cianidina-3-glucósido y cianidina-3-rutinósido fueron transportadas desde la cara apical a la cara basolateral de las monocapas de células (0,5 a 4,9% de eficiencia), fenómeno que se dio para las antocianinas poliméricas luego de su incubación durante un máximo de 2 h.
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cios y nutracéuticos, asociaciones como la American Dietetic Association (ADA) aún son muy escépticas en recomendar abiertamente el consumo del Asai y sus productos, ya que consideran que la literatura científica que respalda las declaraciones en salud que se hacen en relación a este fruto, aún son muy escasas46.
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ral α (FNT-α), Interferon ϒ, (IFN- ϒ) y Lipopolisacárido (LPS). En un ambiente oxidativo, las altas cantidades de NO reaccionan con especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, lo cual conduce a la toxicidad de macrófagos, células endoteliales y hepatocitos, entre otros. Los investigadores concluyeron que las fracciones de antioxidantes predominantes en el Asai (Cianidin-3-glucósido y Cianidin-3-O-ramnósido) fueron mayoritarias en el extracto etanólico total de los frutos (con un 42 y 15%, respectivamente), siendo este el que mostró un mayor impacto sobre la producción de NO (IC50 de 0,9 μg /ml) y en la inhibición de la expresión de la iNOS. Schauss et al, 200611 determinaron que los antioxidantes del Asai son capaces de entrar a células neutrofílicas humanas de forma completamente funcional y estudiaron su efecto sobre la inhibición de especies reactivas de oxígeno (ROS) y la expresión de las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2). También investigaron el efecto del Asai en la proliferación de linfocitos y en la producción de NO mediada por LPS y la capacidad fagocítica en macrófagos. Dentro de los resultados más relevantes en neutrófilos, los autores concluyen que la formación de ROS fue inhibida con muy bajas dosis de Asai (incluso con 10 ppm) y que la inhibición de COX-1 y COX-2 arrojó valores IC50 de 6,96 y 12,50 mg/mL de Asai liofilizado, respectivamente para cada enzima. En los macrófagos, el Asai mostró una inhibición dosis dependiente de la producción de NO mediada por LPS e incrementó levemente su actividad fagocítica, mientras que en los linfocitos no mostró ningún efecto significativo.
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Kang et al., 201244, tuvieron como objetivo evaluar las propiedades antiinflamatorias de la pulpa de Asai comparando las especies precatoria y oleracea, mediante la prueba SEAP (ensayo de secreción de fosfatasa alcalina embrionaria inducida por lipopolisacárido (LPS)). Los resultados más concluyentes del estudio indican que el extracto etilacetílico de la especie precatoria inhibió en un efecto dosis-dependiente, la activación del factor nuclear NK-KappaB inducida por LPS en un 23% (20 μg/ml) en comparación a la especie oleracea, cuyo extracto no tuvo un efecto inhibitorio significativo a ninguna dosis, poniendo de manifiesto la superioridad en los efectos biológicos por parte de la primera especie. Asaí y su efecto antioxidante En razón a su altísima capacidad antioxidante demostrada a partir de varios ensayos químicos, son varios los investigadores que se han interesado en comprobar las propiedades protectoras del Asai. Así, Jensen et al., 200852 usaron modelos in vivo e in vitro para indagar sobre las propiedades antiinflamatorias de un jugo comercial compuesto por la mezcla de vegetales y frutas, siendo el Asai el ingrediente predominante. Los autores determinaron que las antocianinas más sobresalientes en el producto fueron cianidin 3-rutósido, cianidin 3-diglicósido, y cianidin 3-glucósido. El jugo evidenció un efecto positivo dosis dependiente en el ensayo de protección antioxidante en eritrocitos humanos (CAP-e), indicando que las antocianinas pueden atravesar la membrana plasmática de las células vivas y, luego proporcionar una protección significativa del daño oxidativo. En células polimorfonucleares humanas, el jugo mostró una reducción importante en la formación de especies reactivas de oxígeno y contribuyó a una menor migración celular hacia tres quimio-atrayentes proinflamatorios (péptido bacteriano fmlp, leucotrieno B4 (LTB4) e interleucina-8 (IL-8)). Respecto al estudio in vivo, los investigadores
examinaron la actividad antioxidante del jugo en dos momentos. Primero realizaron una prueba piloto del ensayo clínico con 5 participantes y posteriormente diseñaron un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego, placebo-controlado con 12 sujetos sanos entre 19 y 55 años, a quienes se les aplicó un cuestionario de ingesta diaria de alimentos, un recordatorio sobre la cantidad de ejercicio dentro de las últimas 24 horas y una encuesta sobre las situaciones de estrés y enfermedad, al mismo tiempo que se tomaba una muestra de sangre basal. Posteriormente se suministraron 120 mL de la bebida y se tomaron muestras de sangre 1 y 2 horas luego de la ingesta del jugo. El estado antioxidante en suero se evaluó usando la prueba CAP-e y la peroxidación de lipídica se determinó usando la prueba TBARS. Entre los hallazgos más importantes del estudio se destaca que el consumo del jugo aumentó la capacidad antioxidante del suero dentro de las 2 h post ingesta en 11 de 12 participantes y resultó en una disminución de la peroxidación lipídica en suero durante el mismo periodo de tiempo en 10 de los 12 voluntarios; hubo una correlación del 45% entre ambos fenómenos. Sin embargo, vale la pena mencionar que estos resultados no son 100% atribuibles al Asai, sino al poder antioxidante que resulta de la mezcla de ciertos vegetales y frutas. En el mismo año, Mertens-Talcott et al.,53 con un interés similar al del grupo de Jensen et al., 200851, diseñaron un estudio clínico cruzado agudo de cuatro vías usando pulpa y jugo clarificado de Asai y puré de manzana y una bebida sin antioxidante como controles. Se contó con la colaboración de 12 voluntarios sanos, a quienes se les suministró 7 mL/Kg de peso corporal de cada tratamiento en estudio, se les tomó muestras de sangre basal y a las 0,5, 1, 2, 4, 6 y 12 h después del consumo y también muestras de orina en los períodos de 0-3, 3-6, 6-9, 9-12 y 12-24 h después del consumo. En relación a las concentraciones plasmáticas de antocianinas, el análisis no compartimental de farmacocinética cuantificado como Cianidin-3-O-glucósido, mostró valores de tiempo máximo de concentración (tmax) de 2,2 y 2,0 h, concentración máxima de (Cmax) 2321 y 1138 ng/L y vida media (t1/2) de 6,56 y 3,00 h para pulpa y jugo de Asai, respectivamente. En cuanto a capacidad antioxidante en plasma, los autores encontraron que el aumento en esta propiedad en cada individuo era de hasta 3 y 2,3 veces para la pulpa de Asaí y el jugo clarificado, comparativamente. Sin embargo afirman que tanto el puré de manzana, como la pulpa de Asai indujeron significativamente una mayor actividad antioxidante del plasma que el jugo de Asai (p <0,05). La capacidad antioxidante en la orina, la generación de ROS en PMN de los pacientes, y las concentraciones de ácido úrico en plasma no mostraron alteraciones significativas por los tratamientos. Los investigadores concluyeron que las antocianinas del Asai pueden llegar a ser biodisponibles en voluntarios humanos sanos consumiendo cantidades moderadas de jugo y pulpa, la cual, como lo demuestra este estudio, se destaca por sus potenciales características antioxidantes in vivo. Asai y su efecto Cardioprotector Este tópico constituye sin lugar a dudas, uno de los posibles beneficios que más interesa esclarecer respecto a las propiedades biológicas del Asai. Así pues, es de resaltar la investigación dirigida por Udani et al., 201154, la cual tuvo como objetivo central evaluar el efecto de la pulpa de Asai sobre algunos factores de riesgo para Síndrome Metabólico, esto teniendo en cuenta
Existen evidencias bibliográficas de los resultados promisorios respecto a los fitoquímicos, potencial terapéutico y acción farmacológica del Asai y sus beneficios sobre la salud. La mayoría de publicaciones utilizan modelos in vitro e in vivo (animales) y se cuentan pocas investigaciones en humanos, cuyos hallazgos son positivos, ya que involucran su efecto en la acción antioxidante, anticancerígena, cardioprotectora, antiinflamatoria de los componentes bioactivos del Asai. Agradecimiento A la convocatoria 533 del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación Colciencias en la modalidad de movilidad entre centros de Investigación y Universidades.
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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Conclusión
11. Schauss AG, Wu X, Prior RL., OuB, Huang D, Owens J, Agarwal A, Jensen GS, Hart AN, ShanbromE. Antioxidant capacity and other bioactivities of the freezedried Amazonian palm Berry, EuterpeoleraceaMart. J. Agric. Food Chem.2006; 54(22): 8604–8610.
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que la literatura científica indica que una reducción de ROS en el plasma puede normalizar las rutas metabólicas implicadas en este síndrome. Se planteó entonces un estudio piloto abierto que involucró a 10 adultos con sobrepeso que tomaron 100 g de la pulpa en la mañana y en la tarde durante 1 mes. Los biomarcadores medidos fueron glucosa en plasma en ayunas, insulina, colesterol, triglicéridos, metabolitos del óxido nítrico exhalado (eNO) y los niveles plasmáticos de alta sensibilidad de proteína C reactiva (hs-CRP). Los resultados más importantes se refieren a que luego de los 30 días de tratamiento se observaron reducciones significativas en la glucosa en ayunas, los niveles de insulina, el colesterol total, colesterol-LDL y en la relación Colesterol total -Colesterol-HDL (Lipoproteínas de Alta Densidad). Así mismo, el tratamiento con Asai redujo significativamente los aumentos postprandiales en los niveles de glucosa después de una comida previamente estandarizada por los autores, mientras que no tuvo efectos significativos sobre la presión arterial, la hs-PCR y el eNO.
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66 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:
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Componentes Bioactivos
del Shiitake (Lentinula edodes Berk. Pegler) y su impacto en la salud
Resumen
Summary
El Shiitake (Lentinula edodes), conocido por sus atributos sensoriales, nutricionales y funcionales, es el segundo hongo comestible más cultivado del planeta, antecedido por el champiñón blanco (Agaricus bisporus). El píleo (sombrero) del hongo es muy apetecido mientras que su estípite (tallo) generalmente es separado y no es comercializado debido a que dentro de sus componentes hay alto contenido de fibra. El objetivo de esta revisión es profundizar sobre el estudio del contenido nutricional del Shiitake (Lentinula edodes) y reconocer la presencia de sus componentes bioactivos de mayor relevancia en el píleo y estípite; así como, sus posibles efectos beneficiosos sobre la salud. La literatura científica reporta un alto contenido de proteína y fibra en el hongo, además que resalta el papel de sus metabolitos secundarios como el Lentinan y la Eritadenina como agentes biológicamente activos en la prevención de determinados tipos de cáncer y por tener un efecto antioxidante y en bajar el colesterol con posible efecto en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
The Shiitake (Lentinula edodes), known by its sensorial, nutritionals and functional attributes, is the second most cultivated fungus eatable of the planet, preceded by mushroom white (Agaricus bisporus). The pileus (hat) of the fungus is quite desired; while his stem or stipe is usually separated from the fungus, and this part is not commercialized due its high fiber content. The objective of this review is to deepen on the study of the nutritional content of the Shiitake (Lentinula edodes), recognizing its major bioactive components in the pileus and stipe; as well as to elucidate its beneficial effects on the health. Indeed, the scientific literature is reporting a high content of protein and fiber, additionally emphasizing the paper of secondary metabolites present in the fungus such as, the Lentinan and the Eritadenina. Both of them are biologically active agents useful in the prevention of certain types of cancer, like antioxidant; as well as, in lowering the cholesterol with possible effect in the prevention of cardiovascular diseases.
Palabras claves: Shiitake, beneficiosos sobre la salud, componentes bioactivos
Key words: Shiitake, beneficial on the bioactive health, components
AVFT
Omar Alejandro Rivera1, William Albarracín2, Mary Lares3 1 Ingeniero Industrial, Especialista en Ciencia y Tecnología de Alimentos, Estudiante de Maestría en Ciencia y Tecnología de Alimentos, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. 2 Ph.D Docente Titular Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos – ICTA. Universidad Nacional de Colombia 3 Dra. Docente Asociada Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela y Coordinadora del Laboratorio de Investigaciones, Hospital Militar, Dr. Carlos Arvelo. Caracas Venezuela
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Bioactive Components of Shiitake (Lentinula edodes Berk. Pegler) and its impact on health
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Introducción El shiitake es usado en la cocina oriental, destacándose en la comida japonesa, china, coreana y taiwanesa desde hace cientos de años, esto debido a sus agradables características sensoriales, su alto valor nutricional y sus propiedades medicinales como anticancerígeno, antidiabético, controla la alta presión sanguínea, antiinflamatorio, hipocolesterolemico, inmunomodulador1,2. El hongo shiitake es el segundo más producido del mundo3,4. El Shiitake es descrito como un macrohongo basidiomiceto clasificado taxonómicamente de la siguiente forma: reino Fungi, phyllum Basidiomycota, clase Basidiomycetes, orden Agaricales, familia Thricholomataceae, género Lentinula y especie Edodes5. La pared celular de los hongos como el shiitake está compuesta principalmente por glucanos, quitina y proteínas. Los hongos shiitake tienen importantes propiedades medicinales, nutricionales y funcionales debido a sus especiales polisacáridos; β – glicanos como el Lentinan6. La parte comestible del hongo (Lentinula edodes) consiste de píleo y de estípite, en una proporción aproximada de 75% y 25% del hongo en base seca respectivamente7. Los análisis de composición proximal muestran que los dos componentes del hongo son muy diferentes en su composición química. En contraste del píleo, el estípite tiene una mayor fracción de fibra cruda insoluble8. En Latino América el cultivo de hongos comestibles y medicinales ha tenido una evolución tan solo produce el 3,1 % de la producción mundial en comparación con la de países desarrollados9,10. 68
Composición nutricional Hay innumerables investigaciones que nombran las características nutricionales del macromiceto Shiitake, sin embargo, dichos estudios generalmente son realizados al píleo del hongo, o sencillamente no discriminan la información de acuerdo a que parte de la fructificación del hongo pertenece o en que proporción. Generalmente, el shiitake es vendido en mercados internacionales sin estípite, por esta razón, los principales estudios e investigaciones se centran en la parte con valor comercial. Ha sido reportado que el píleo tiene mayores ventajas tanto nutricionales como sensoriales, sin embargo existen reportes de propiedades nutricionales y funcionales en el estípite, debido a diversos compuestos bioactivos que lo conforman como, β-Glucanos, quitina, eritadenina, ergosteroles, fibra dietaría soluble y ácidos grasos11,12. En algunos países desarrollados se consumen polvos o harinas de hongos como condimentos, aditivos para alimentos y por sus propiedades nutritivas y medicinales. Bisen en el 20105 reporto porcentajes de ceniza de 6, grasa de 2.1 y proteína de 22.8 en el hongo entero. Zhang en el 201213 reali-
zaron una caracterización de la calidad de polvos hechos a partir de píleo y estípite de shiitake. Este estudio tuvo como conclusión que el píleo posee mayores beneficios nutricionales por su nivel de proteína comparado con el estípite del shiitake. Los anteriores resultados son similares a los reportados por Lin en el 200814. Nieto en el 2012, también público un estudio que evalúo las características nutricionales del estípite de shiitake con miras a su empleo en alimentos funcionales, por su alto contenido de fibra dietaría15. El shiitake y su estípite son ricos en fibra. En general, la fibra dietaría insoluble beneficia la función intestinal, puede incrementar el bolo fecal, mejorando el peristaltismo intestinal y la fibra dietaría soluble tiene propiedades benéficas asociadas con su importante rol en la función fisiológica humana como la reducción del nivel de colesterol y en la presión sanguínea, prevención de problemas gastrointestinales y protección contra aparición de varios tipos de cáncer16. La fibra proveniente del estípite de shiitake está constituida por polisacáridos de cadenas largas como la quitina, hemicelulosa, mánanos y β-Glucanos, estrechamente relacionados a la pared celular17. Longvah en el 199818 encontraron que la calidad de la proteína cruda de shiitake entero es de alto valor nutricional ya que contiene 18 aminoácidos, incluyendo los esenciales y Lin et al., en el 200814, reportaron los aminoácidos encontrados en el estípite del shiitake. Con relación a su contenido de minerales en el píleo y estípite del shiitake Latiff et al., en el 199619 y Nieto en el 201215 reportaron concentraciones principalmente de Na, Fe, Mn, P, Ca y Mg entre otros y con respecto el perfil lípidico, Longvah en el 199818 reporto en el shiitake concentraciones semejantes a las encontradas por Cíntia en el 200920 quien encontró principalmente acido palmítico, acido linoleico y ergosterol así como 24,25 Dihidroxicolecalciferol. Propiedades Funcionales del Shiitake compuestos activos y su bioacciòn Gracias al desarrollo de la química de los productos naturales y al enfoque sobre el estudio de los metabolitos fúngicos, los hongos comestibles han sido reconocidos como alimentos funcionales21 por la presencia de compuestos como polisacáridos, triterpenos, flavonoides, esteroles y ácidos grasos entre otros22. El Shitake conocido tradicionalmente en las culturas orientales como nutraceútico, se utiliza como droga según la farmacopea oriental9,10,23,24, se han aislado varios metabolitos secundarios de sus cuerpos fructíferos y micelios que han mostrado numerosas actividades biológicas9,10,24-27 dentro de las que podemos nombrar: antiinflamatoria, antitumoral, antiviral, antibacterial, antiparasitaria, regulador de la presión sanguínea y de los niveles de colesterol, antidiabético, inmonumodulador, tónico renal, hepatoprotector y potenciador sexual25. En la tabla 1 están resumidos algunos de los principales compuestos aislados de Shiitake, el grupo funcional al que pertenecen y su uso bioacción. El estípite del hongo contiene, al igual que el píleo, metabolitos secundarios dentro de los cuales se encuentran los
COMPUESTO
GRUPO FUNCIONAL
BIOACCIÓN
Eritadenina
Derivado aciclico de la adenosina
Hipolipidémico, reduce los niveles de colesterol en la sangre por excreción
Lentinan
Polisacárido
Antibacterial, Antiviral, Inmunoactivo
Emitanina
Polisacárido
Inmunoactivo
Quitina
Ácidos Nucleicos
Antiviral
Ergosterol
Triterpeno
Provitamina D-2
Hay estudios realizados por instituciones medicas como The Hong Kong Association for Health Care, New York Academy of Science, y universidades en Japón, China, Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Suecia, Noruega, Dinamarca, Francia, etc., que demuestran las propiedades medicinales de este hongo, cuyos resultados están plasmados en importantes publicaciones como Journal of Cáncer and Chemotherapy, International Journal of Oriental Medicine, International Journal of Immunotherapy, International Journal of Immunopharmacology, International Journal of Medicinal Mushrooms, International Journal of Cáncer, entre otras, que demuestran que con el uso del polisacárido Lentinan, en algunos casos de cáncer estomacal y de colon, se ha eliminado el 100% del tumor y se ha elevado el número de días de vida en pacientes terminales24,29,30.
En un grupo de 16 pacientes con cáncer avanzado, se administro Lentinan (4mg / semana por 4 semanas) vía intravenosa, se observo que el 80% del tumor se inhibió en 7 pacientes. El tiempo de sobrevivencia para los 7 pacientes que mostraron respuesta inmunológica fue de 129 días, mientras que los pacientes que no mostraron respuesta inmunológica, tan solo tuvieron 49 días de sobrevivencia38. Eritadenina y su impacto en la salud Este compuesto fue aislado del L. edodes por primera vez e identificado por Chibata en 196939 y por Rokujo en 197040, quienes le asignaron el nombre de Lentinacin y Lentysine inicialmente. Eritadenina, 2(R), 3(R)-dihidroxy-4-(9-adenyl)– acido butírico, es un metabolito secundario producido principalmente por el basidiomiceto L. edodes y se le atribuye la bioacción de reducir el nivel de colesterol en la sangre. Se reporto que el nivel de Eritadenina en el cuerpo fructífero es de 400 – 700 mg/Kg de materia seca41.
Lentinan y su impacto en la salud El Lentinan es un polisacárido β-(1-3) β-(1-6)-D Glucano con una estructura de triple hélice que contiene moléculas de glucosa con enlaces β-(1-3) en la parte central y enlaces β-(1-6)- Glucosa en las cadenas laterales. La configuración de las moléculas de glucosa en estructura de hélice es considerada importante para la actividad biológica. Fue aislado por primera vez por Chihara en 197031, quien demostró que los efectos antitumorales de los polisacáridos de este hongo eran mejores que las de otras setas, y que eran activos para algunos, pero no todos los tipos de tumores32. El polisacárido purificado ha mostrado en numerosas xenografias que causa regresión total del tumor25,33 y su actividad posiblemente puede deberse a la activación del sistema inmune del huésped.
El efecto reductor del colesterol atribuido al hongo Shiitake fue estudiado en humanos. Dando 90 g de shiitake fresco diariamente por una semana, el colesterol sérico fue reducido en 12% en los humanos estudiados en el experimento42. Esta habilidad del Shiitake de reducir el colesterol en la sangre se atribuye principalmente a la sustancia Eritadenina. Este compuesto ha sido estudiado ampliamente en ratas y ratones, con el fin de estudiar los efectos en el nivel de colesterol sérico, encontrando que con una dieta que contiene el 0,005% de Eritadenina se logro disminuir notablemente el colesterol sérico, y otros estudios han mostrado resultados similares39,40,43-49, mientras que no se han encontrado en la literatura estudios en seres humanos. Actualmente no está definido claramente el método de acción de la Eritadenina en la reducción del colesterol, a pesar de los estudios realizados, sin embargo, se ha sugerido que este metabolito acelera la remoción del colesterol en la sangre ya sea por aumento de la captación tisular ò por inhibición de la liberación del colesterol desde los tejidos, pero no inhibe la biosíntesis del colesterol en el hígado. Se sugiere que este compuesto puede ejercer su efecto hipocolesterolémico modificando el metabolismo de los fosfolípidos a nivel del hígado y por ende aumentando la captación ó disminuyendo la liberación de colesterol50.
Diferentes pacientes con cáncer han sido sometidos a estudios clínicos cuando se les ha administrado Lentinan durante la quimioterapia, mostrando que el crecimiento del tumor se logra inhibir, la eficiencia de la quimioterapia aumenta y la vida del paciente es prolongada. El Lentinan mostro la prolongación del tiempo de vida a tres pacientes de cáncer gástrico inoperable34,35 y a mujeres con recurrente cáncer de seno36.
El contenido de Eritadenina reportado por Enman en 2007 (51) fue de 3,2 – 6,3 mg/g en shiitake deshidratado, mostrando la importancia del hongo como fuente del metabolito. Las cantidades de Eritadenina encontradas en los cuerpos fructíferos de shiitake en anteriores estudios fueron 0,5-0,7 y 0,3-0,4 mg/g en píleo y estípite41-52. En el estudio de Enman (2008)53 se encontró cerca de 10 veces más contenido de
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Tabla 1. Compuestos activos del Shiitake
En un estudio clínico a 275 pacientes con cáncer gástrico recurrente se les administro quimioterapia, a otros el agente quimioterapéutico (mitomycin C con 5-fluorouracil o tegafur) y a otro se les administro Lentinan un tiempo antes de administrarles el agente quimioterapéutico. El análisis mostro mejores resultados en el tratamiento con Lentinan, prolongando considerablemente el tiempo de vida de los pacientes37.
AVFT
β-glucanos como el Lentinan11 poseedores de acción anticancerígena e inmunoestimuladora, además, el shiitake es rico en Quitina12, Eritadenina y además ergosteroles, los cuales son precursores de la Vitamina D2, componentes que pueden enriquecer un alimento tanto a nivel nutricional como medicinal convirtiendo a este en un alimento funcional28.
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Eritadenina en cuerpos fructíferos que en los estudios anteriores, dicha diferencia se atribuye al procedimiento analítico de extracción y cuantificación y a la procedencia de la sepa de shiitake. Quitina y quitosano y su impacto en la salud Yen et al., en el 200712 aislaron 36.72% de quitina cruda a partir de estípites de shiitake deshidratados. Después de secos y molidos, los estípites de shiitake se convierten en un valioso ingrediente rico en quitina fúngica. Los estípites del Shiitake han sido usados para preparar quitina y quitosano, estas moléculas tienen propiedades biológicas benéficas como actividad antimicrobial, biocompatibilidad, biodegradabilidad, actividad hemostática y propiedades curativas a heridas. Los resultados de Yen y Mau en el 200754 reportaron que el quitosano producido con estípites de shiitake posee propiedades antioxidantes, especialmente con actividad antioxidante de capacidad de barrido de radicales hidroxilos y capacidad quelante de iones ferrosos. Con base en los resultados obtenidos, el quitosano obtenido de la quitina extraída del shiitake puede ser usado como fuente de antioxidantes, como ingrediente o suplemento alimenticio o en la industria farmacéutica12. Ergosterol y su impacto en la salud El shiitake contiene altos niveles de ergosterol, el cual es precursor de vitamina D el estípite de shiitake contiene 2,97 + 0,56 mg/g y el píleo del hongo tiene aproximadamente 17 mg/g calculado en peso seco55,56. Se ha demostrado en diferentes estudios que el shiitake al ser irradiado con luz ultravioleta o simplemente expuesto al sol, el ergosterol se convierte en vitamina D, que juega un papel importante en el metabolismo del calcio y la mineralización de los huesos. Las deficiencias de vitamina D son comunes en todo el mundo56. 70
Conclusiones La literatura científica reporta un alto contenido de proteína y fibra en el hongo shiitake, además que resalta el papel de sus metabolitos secundarios como el Lentinan y la Eritadenina como agentes biológicamente activos en la prevención de determinados tipos de cáncer y por tener un efecto antioxidante y en bajar el colesterol con posible efecto en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:
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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
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AVFT
University of Strathclyde. Cabcer research UK. 2002.
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Evaluación pronóstica
de los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Prognosis evaluation of Ecocardiographic Diastolic dysfunction parameters in patients with myocardial infarction with ST elevation
María Gabriela Reyes, MD1*, Robys González, MD2, Rendy Chaparro, MD2, Rossana Romero, BSc3, Marcos Palacio Rojas, MD, MgSc4,5,6, Luis Olivar, BSc2, Rina Ortiz, MD, MgSc4,5,7, Maritza Torres, MD, MgSc4,5,8, María Gratzia Ordoñez, MD9, María García Pacheco, MD, MgSc6,10, Cinthya Capelo Ramón, MD6, Xavier Vásquez Procel, MD11,12, Wilson Siguencia, MD13, Doris Anchatuña, BSc14 1 Médico Internista-Cardióloga. Servicio de Cardiología Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” Maracaibo-Venezuela. 2 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez” Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Venezuela. 3 Pasante servicio de medicina interna Hospital Central. Dr. Urquinaona Maracaibo-Venezuela. 4 Doctorante en Metabolismo Humano. Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo-Venezuela. 5 Sociedad Médica Ecuatoriana de Investigación en Salud. SMEIS. Ecuador. 6 Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico de Paute. Provincia del Azuay. Ecuador. 7 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 8 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 9 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. Ecuador. 10 Maestrante en Salud Pública con Investigación en los Servicios en Salud. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. República del Ecuador. 11 Hospital Regional Rancagua Libertador Bernardo O'Higgins. Provincia Cachapoal. Chile 12 Hospital de Rengo Ricardo Valenzuela Sáez. Provincia Cachapoal. Chile 13 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 14 Universidad Autónoma de los Andes. Ambato. Provincia de Tungurahua - Ecuador *Autor de correspondencia: María Gabriela Reyes, Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo, Estado Zulia. Correo: mariagabriela_reyes@hotmail.com
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Resumen Introducción: Las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo están alteradas en el miocardio infartado. Se han empleado varios métodos para su evaluación. La ecocardiografía doppler tiene la ventaja de ser incruenta, de menor costo y de eficacia comparable al resto de los procedimientos.
Resultados: Los pacientes con eventos cardiovasculares tuvieron una relación E/e’ de 11,69±5,71, en los pacientes sin eventos fue 7,39±2,33 (p=0,010). Así mismo se observaron diferencias significativas en la relación S/D del flujo de las venas pulmonares y la relación E/Vp. Los pacientes con relación E/e’ ≥ 8 presentaron 25,91 veces más riesgo de presentar eventos con respecto a aquellos con relación E/e’ < 8 (OR: 25,91; IC95%: 1,24-59,28; p=0,03)
Metodología: Se realizó una investigación analítica y prospectiva en 30 pacientes ingresados en el Servicio de Cardiología del Hospital General del Sur de Maracaibo con diagnóstico de IMCEST. Se les realizó ecocardiograma transtorácico en las primeras 72 horas y posterior seguimiento a 6 meses. Según la aparición de eventos (angina/reinfarto, insuficiencia cardíaca, arritmia maligna o muerte) se separaron en dos grupos: grupo 1, pacientes sin eventos y grupo 2, con eventos.
Conclusiones: En la evaluación de la función diastólica en pacientes con IMCEST mediante ecocardiograma transtorácico, los cocientes E/e’, E/Vp y S/D mostraron diferencias significativas en el seguimiento a 6 meses. La relación E/e’ constituye un importante predictor de riesgo.
Objetivo: Evaluar los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica como indicador pronóstico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST).
Palabras claves: infarto agudo del miocardio, disfunción diastólica, ecocardiograma.
Objective: To evaluate echocardiographic parameters of diastolic dysfunction as a prognostic indicator in patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI). Methods: An Analytical and prospective study was conducted. 30 patients admitted to the cardiology department of the Southern General Hospital of Maracaibo diagnosed with STEMI were studied. Transthoracic echocardiography was performed the first 72 hours and repeated after 6 months. According to the occurrence of events (angina / reinfarction, heart failure, malignant arrhythmia or death) patients were separated into two groups: group 1, patients without events and group 2 with events. Results: Patients with cardiovascular events had an E/e’ ratio of 11.69 ± 5.7, in patients without events it was 7.39 ± 2.33 (p = 0.010). Furthermore significant differences in the S/D ratio of the flow of the pulmonary veins and E/Vp ratio were observed. Patients with E/e’ ≥ 8 had 25.91 times more risk of events with respect to those with E/e’ <8 (OR 25.91, 95% CI 1.24 to 59.28; p = 0.03). Conclusions: Evaluation of diastolic dysfunction in patients with STEMI by transthoracic echocardiography, the E/e’ ratios, E/Vp and S/D all showed significant differences with control after 6 months. The relationship E/e’ is an important predictor of risk. Keywords: myocardial infarction, diastolic dysfunction, echocardiography. Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de mortalidad a nivel mundial, ocurriendo un aproximado del 70% de estas muertes en países en vías de desarrollo1. Este hecho constituye un problema de salud hacia el cual van dirigidos múltiples esfuerzos con el objetivo de disminuir su incidencia, así como para mejorar la calidad de vida de aquellos que la padecen. De este grupo de patologías, el infarto agudo de miocardio (IAM) es la forma más importante y la primera causa cardiovascular de muerte, apuntándose aproximadamente 7 millones de estas a nivel mundial2. De acuerdo a cifras del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), las ECV, principalmente el IAM, emergen como la principal causa de mortalidad en la población adulta venezolana, tanto en hombres como en mujeres3-5, con importantes repercusiones en la salud pública, y en la calidad de vida de la población ya que constituye la segunda
En el IAM existen diferentes variables que se asocian con mayor riesgo de muerte en la fase temprana y en el seguimiento a largo plazo7. Desde la era pretrombolítica varios estudios han demostrado que, tanto el aumento de los volúmenes ventriculares como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) son, entre otros, los determinantes de sobrevida más importantes luego de un IAM8. Múltiples mecanismos están detrás de la disrupción en la relajación activa del miocardio luego de que se establece la isquemia miocárdica, iniciando con la necrosis celular, disfunción microvascular, edema intersticial, infiltración de células inmunes y promoción de la fibrogénesis que constituye el paso final de la formación de la cicatriz cardiaca y posterior dilatación ventricular9. Tras la interrupción del flujo anterógrado en una arteria coronaria, la zona de miocardio irrigada por dicho vaso pierde de inmediato su capacidad para acortarse y realizar trabajo contráctil, lo que se traduce en disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI). De igual manera las propiedades diastólicas del VI están alteradas en el miocardio infartado. Estos cambios están relacionados con un descenso de la velocidad máxima de disminución de la presión ventricular izquierda, un aumento en la constante de tiempo de descenso de la presión ventricular y un aumento de la presión telediastólica del VI10. Desde el punto de vista conceptual, es útil considerar el llenado diastólico como un proceso de transporte de la sangre a través de la válvula mitral desde un reservorio (la aurícula izquierda) a otro (el ventrículo izquierdo). Este proceso depende de la creación y el mantenimiento de un gradiente de presión entre ambas cámaras cuya magnitud determina la velocidad del flujo11. La función diastólica normal puede definirse como el llenado completo y eficaz del VI a presiones fisiológicas. Esto implica que no se necesita una presión auricular izquierda anormalmente alta y que el VI puede llenarse por completo sin un aumento anómalo de la presión12. Así, cuando consideramos una anormalidad en la función diastólica nos referimos a un trastorno en la presión de llenado del VI, es decir, a aquel estado en el que el corazón no es capaz de mantener presiones bajas durante la fase de llenado13. El estudio de la función ventricular tradicionalmente, se había relacionado con la sístole y se le daba a la diástole solamente un papel pasivo, hasta demostrarse que ésta última era también un proceso activo que consume aproximadamente el 15% de la energía en cada ciclo cardiaco14. La disfunción diastólica está presente en alrededor de la tercera parte de las causas de insuficiencia cardiaca, por lo que
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Introduction: Left ventricular diastolic properties are altered in infarcted myocardium. Various methods have been employed for its evaluation. Doppler echocardiography has the advantage of being noninvasive, lower cost and with certain efficacy compared to other procedures.
causa de muerte prematura y discapacidad5. El estado Zulia no escapa de dichas estadísticas, ya que en el año 2011 se registraron 4178 muertes causadas por enfermedad coronaria tipo IAM y enfermedad isquémica crónica coronaria3. Debido a estas alarmantes cifras, la salud cardiovascular es un objetivo fundamental de las propuestas de mejoras en Venezuela6.
AVFT
Abstract
73
se ha despertado un mayor interés en la evaluación de esta fase del ciclo cardiaco15. Se han empleado varios métodos en la evaluación de la función diastólica: cateterismo cardiaco, ventriculografía isotópica y ecocardiografía doppler. Ésta última tiene la ventaja de que es incruenta, de menor costo y su eficacia es comparable al resto de los procedimientos16. Con los últimos avances en el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno del IAM, son cada vez menos los pacientes que al ser egresados del hospital presentan una FEVI disminuida; sin embargo, casi la totalidad de ellos presentan una función diastólica alterada, por lo que el estudio de esta última cobra cada día más importancia en la estratificación de riesgo del paciente con IAM17. Por lo antes expuesto se realizó esta investigación con el objetivo de evaluar los parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica como indicador pronóstico en pacientes con IAM con elevación del segmento ST. Materiales y métodos
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Se realizó una investigación analítica y prospectiva. Para la selección de los pacientes se consideró la población de pacientes que es ingresada al servicio de cardiología del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, ubicado en el Municipio Maracaibo del estado Zulia – Venezuela, en un período de 6 meses correspondiente a la cantidad de 46 pacientes según los datos del servicio de estadísticas del Hospital. Para lo cual se estimó un tamaño de muestra para un nivel de confianza al 95%, 14% de probabilidad que ocurra complicación18 y un error muestral del 7%, obteniéndose una cantidad de 30 casos, por lo tanto se seleccionaron aleatoriamente de acuerdo al ingreso del paciente en el sistema hospitalario hasta obtener la totalidad de casos determinados. Se consideraron a aquellos pacientes con presencia de síntomas y signos sugerentes de coronariopatía y que ingresaron al Servicio de Cardiología con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo: Infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Para establecer el diagnóstico se les realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones y la determinación de marcadores de lesión miocárdica (troponina T o troponina I) y además que cumpliera con los siguientes criterios de inclusión: a) Primer evento coronario. b) Ausencia de síntomas previos de insuficiencia cardiaca y c) ritmo sinusal. El período de selección de casos se llevó a cabo entre octubre de 2013 y marzo de 2014. Los pacientes fueron evaluados de forma integral, mediante la realización de historia clínica y realizando el examen físico completo. A cada paciente se le tomó muestra de sangre de vena antecubital, obteniéndose 10 ml en un tubo sin anticoagulante, para la determinación de troponina y perfil lipídico, procedimiento que fue efectuado en el laboratorio del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Así mismo a cada paciente se le realizó el ecocardiograma transtorácico dentro de las primeras 72 horas posterior al ingreso.
Ecocardiograma Se utilizó un Ecocardiógrafo Doppler color Vivid 3 Pro General Electric, con transductor de 3 MHz. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se obtuvieron las vistas convencionales: paraesternal (eje largo y ejes cortos), apicales (4 cámaras, 2 cámaras y eje largo) y subxifoidea. Se midió el volumen de fin de diástole (VFD) y el volumen de fin de sístole (VFS) del VI por el método Simpson biplano, en vistas de 4 y 2 cámaras apicales. La fracción de eyección se calculó como: (VFDVFS)/VFD×100. Se evaluó el score de motilidad parietal con el modelo de 17 segmentos (1 = normal). A partir de la vista paraesternal en eje largo; se midió el diámetro diastólico del VI (DDVI) y el diámetro sistólico del VI (DSVI) según los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía19. Doppler El flujo mitral se registró desde la vista apical 4 cámaras colocando el volumen de muestra del Doppler pulsado a la altura de los bordes libres de las valvas mitrales en diástole. El Doppler tisular pulsado se realizó colocando el volumen de muestra (8-10 mm de tamaño) en la porción lateral del anillo mitral. El Doppler en modo M color se registró en el tracto de entrada del VI, en vista apical 4 cámaras, con el cursor Doppler paralelo al flujo mitral, midiendo la velocidad de propagación del llenado rápido del VI, a partir del anillo mitral, sobre la pendiente del primer aliasingen la imagen espectral de la onda E mitral. Se efectuaron las siguientes mediciones: Sobre el flujo mitral: Velocidad pico de la onda E y de la onda A (cm/seg). Relación E/A. Tiempo de desaceleración del llenado rápido del VI (mseg). Duración de la onda A (mseg). Sobre el Doppler tisular del anillo mitral: Velocidad pico de la onda sistólica (cm/seg). Velocidad pico de las ondas e´ y a´ (cm/seg). Relación E/e´ y cociente e´/a´. Sobre el Doppler de las venas pulmonares: Duración de la onda A reversa (mseg). Velocidad de las ondas S, D y A reversa (cm/seg). Cociente S/D.Ar – A (mseg). Sobre el Doppler color y modo M: Velocidad de propagación del llenado rápido ventricular (cm/seg). Relación E/Vp. Con la suma de los datos anteriores se determinó el patrón de llenado del ventrículo izquierdo. Se realizó el seguimiento a los 6 meses; los datos clínicos se obtuvieron por la evaluación en consulta externa y de eventuales hospitalizaciones. Según la aparición de eventos en el seguimiento (angina/reinfarto, insuficiencia cardíaca, arritmia maligna o muerte) se separaron a los pacientes en dos grupos: grupo 1 (G1) pacientes sin eventos y grupo 2 (G2) pacientes con eventos. Para tal fin se elaboró un instrumento de recolección de datos el cual fue implementado al evaluar al paciente en hospitalización y al momento de la realización del ecocardiograma. Se obtuvo la aprobación por escrito de los pacientes para su participación en este estudio.
Características generales de los individuos estudiados La muestra estuvo conformada por 30 pacientes de los cuales el 33,3% (n=10) correspondió al género femenino y un 66,7% (n=20) al género masculino. La edad promedio fue de 57,80±11,42 años. En la Tabla 1 se representan las características generales de la muestra estudiada, donde el grupo etario más frecuente fue el de 60 años y más con 43,3% (n=13); seguido del grupo de 50 a 59 años con 36,7% (n=11). El antecedente de tabaquismo fue reportado en un 76,7 % (n=23) mientras que el de hipertensión arterial en un 70 % (n=21). El 83,3% de los sujetos presentó dislipidemia y el 43,3% obesidad. La localización electrocardiográfica del infarto de miocardio más frecuente fue la anterior extensa con el 20% (n=6), seguido de la localización anterior y anterolateral (ambas con 16,7%). Al momento del ingreso, el 86,7% de los pacientes presentaron una clasificación Killip Kimball I/IV, mientras que el 10% correspondió al estadio II/IV y el 3,3% al III/IV. Ningún paciente se encontró en estadio IV/IV, Tabla 1.
Tabla 1. Características generales de los pacientes con IMCEST del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, Maracaibo-Venezuela 2014. Femenino Masculino Total n % n % n % Grupos Etarios (años) <50 2 20,0 4 20,0 6 20,0 50-59 3 30,0 8 40,0 11 36,7 60 y más 5 50,0 8 40,0 13 43,3 Localización del infarto Anterior 2 20,0 3 15,0 5 16,7 Anterolateral 2 20,0 3 15,0 5 16,7 Anterior extenso 2 20,0 4 20,0 6 20,0 Inferior 0 0 3 15,0 3 10,0 Inferior extendido 2 20,0 2 10,0 4 13,3 a ventrículo derecho Posteroinferior 2 20,0 5 25,0 7 23,3 Diabetes Mellitus tipo 2* No 7 70,0 17 85,0 24 80,0 Si 3 30,0 3 15,0 6 20,0 Hipertensión Arterial* No 3 30,0 6 30,0 9 30,0 Si 7 70,0 14 70,0 21 70,0 Hábito Tabáquico No 3 30,0 4 20,0 7 23,3 Si 7 70,0 16 80,0 23 76,7 Dislipidemia No 2 20,0 3 15,0 5 16,7 Si 8 80,0 17 85,0 25 83,3 Índice de masa corporal Normopeso 3 30,0 5 25,0 8 26,7 Sobrepeso 3 30,0 6 30,0 9 30,0 Obesidad 4 40,0 9 45,0 13 43,3 Clasificación KillipKimball I 7 70,0 19 95,0 26 86,7 II 2 20,0 1 5,0 3 10,0 III 1 10,0 0 0 1 3,3 IV 0 0 0 0 0 0 Total * Antecedente personal.
10
100,0
20
100,0
30
100,0
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Resultados
AVFT
Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje). Para evaluar la distribución normal o no de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Shapiro Wilks. Las variables con distribución normal fueron expresadas como medias con desviaciones estándar (DE). Para comparar las medias entre 2 grupos se utilizó la prueba de T de student. Se construyó un modelo de regresión logística múltiple para la estimación de odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%) para eventos cardiovasculares en 6 meses ajustado por: sexo, relación E/e’, relación E/Vp, TD de E, relación E/A, velocidad de AR y relación S/D. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete Estadístico para las Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (IBM, SPSS Inc. Chicago, IL).
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Comportamiento de los eventos cardiovasculares La insuficiencia cardíaca fue el evento cardiovascular más frecuente con el 46,7% (n=14) seguido por la angina o reinfarto con el 13,3% (n=4). No se reportaron arritmias graves (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular) o muerte cardíaca, Tabla 2. Con respecto a la clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca según la NYHA, se observó que el grado II/IV fue el de mayor frecuencia con el 92,9% seguido del grado III/IV con 7,1%. La Tabla 3 muestra la distribución de
los eventos cardiovasculares según el patrón ecocardiográfico de función diastólica. Del grupo de pacientes con patrón pseudonormal, el 55,6% presentó eventos, mientras que en aquellos con patrón de relajación alterada el 42,1% presentó eventos, sin existir diferencias estadísticamente significativas. En cuanto al patrón ecocardiográfico de función diastólica, se encontró que un 3,3% (n=1) presentó un patrón normal, un 63,3% (n=19) presentó relajación alterada, mientras que el 30,0% (n=9) correspondió al patrón pseudonormal y un 3,3% (n=1) al patrón restrictivo.
Tabla 2. Frecuencia de eventos cardiovasculares en pacientes con IMCEST del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, Maracaibo-Venezuela 2014 Eventos cardiovasculares Femenino Masculino Total n
%
n
%
n
%
No
8
80,0
18
90,0
26
86,7
Si
2
20,0
2
10,0
4
13,3
No
3
30,0
13
65,0
16
53,3
Si
7
70,0
7
35,0
14
46,7
No
10
100,0
20
100,0
30
100,0
Si
0
0
0
0
0
0
No
10
100,0
20
100,0
30
100,0
Si
0
0
0
0
0
0
Total
10
100,0
20
100,0
30
100,0
Angina/re-infarto
Insuficiencia cardíaca
Arritmia Grave**
Muerte cardíaca
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* Clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca según la New York Heart Association. **Fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular
Tabla 3. Distribución de los eventos cardiovasculares según el patrón ecocardiográfico de función diastólica en pacientes con IMCEST del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, Maracaibo-Venezuela 2014.
Patrón ecocardiográfico Normal Relajación alterada Pseudonormal Restrictivo
Sin eventos Cardiovasculares
Con Eventos
Total
n
%
n
%
n
%
1 11 4 0
100,0 57,9 44,4 0
0 8 5 1
0 42,1 55,6 100,0
1 19 9 1
100,0 100,0 100,0 100,0
Parámetros de función diastólica según eventos cardiovasculares Al evaluar el comportamiento de los parámetros de función diastólica se observó que los sujetos con eventos cardiovasculares tuvieron una relación E/e’ de 11,69±5,71 mientras
que los individuos sin eventos 7,39±2,33 con una diferencia estadísticamente significativa de p=0,010. De igual forma se observaron diferencias significativas entre sujetos con y sin eventos cardiovasculares en la relación S/D y la relación E/Vp (con eventos: 2,18±0,59 vs. sin eventos: 1,65±0,45; p=0,010), Tabla 4.
Tabla 4. Parámetros ecocardiográficos según la presencia o ausencia de eventos cardiovasculares en pacientes con IMCEST del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, Maracaibo-Venezuela 2014 Con Eventos Cardiovasculares Media DE 62,14 14,49 4,69 0,54 3,24 0,59 82,87 16,11 42,83 11,85 47,17 8,10 1,50 0,27
0,95 185,44
0,47 45,81
1,16 162,64
0,66 62,67
0,326 0,261
7,39
2,33
11,69
5,71
0,010**
1,27 31,38 3,63 1,65
0,37 6,96 39,99 0,45
1,01 33,79 12,07 2,18
0,30 4,96 28,31 0,59
0,041** 0,290 0,516 0,010**
*Prueba T de Student; **Diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). DDF: Diámetro diastólico final; DSF: Diámetro sistólico final; VDF: Volumen diastólico final; VSF: Volumen sistólico final; FE: Fracción de eyección. TD: tiempo de desaceleración; E: Velocidad de la onda E del doppler mitral; A: Velocidad de la onda A del doppler mitral; e’: Velocidad de la onda e’ del doppler tisular del anillo mitral; S: Velocidad de la onda S del flujo de las venas pulmonares; D: Velocidad de la onda D del flujo de las venas pulmonares; Ar: onda A reversa del flujo de las venas pulmonares; Vp: Velocidad de propagación.
Parámetros de función sistólica según eventos cardiovasculares En la evaluación de la función sistólica, se observó que el grupo con eventos cardiovasculares presentó valores menores de FEVI (47,17±8,10) al compararlos con el grupo sin eventos (53,89±5,72), mostrando diferencia estadísticamente significativa (p=0,013). En relación al diámetro de fin de sístole y fin de diástole, volumen de fin de sístole y fin de diástole e índice de motilidad, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, Tabla 4.
Parámetros de función diastólica como predictores de eventos cardiovasculares En el modelo de regresión logística ajustado por sexo, relación E/e’, relación E/Vp, TD de E, relación E/A, velocidad de AR y relación S/D, se observó que la relación E/e’ fue el parámetro de función diastólica que mostró un riesgo significativo para eventos cardiovasculares, donde los pacientes con relación E/e’ mayor o igual a 8 presentaron 25,91 veces más riesgo de presentar eventos cardiovasculares con respecto a los sujetos con relación E/e’ menor a 8 (OR: 25,91; IC95%: 1,24-59,28; p=0,03), Tabla 5.
Tabla 5. Modelo de regresión logística para eventos cardiovasculares según parámetros ecocardiográficos de función diastólica en pacientes con IMCEST del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, Maracaibo-Venezuela 2014 Parámetros de función diastólica
Odds Ratio crudo a (IC 95% )
b
p
c
Odds Ratio ajustado (IC 95%)
P
Relación E/e’ <8 1,00 1,00 ≥8 8,06 (1,53 - 42,31) 0,01 25,91 (1,24 - 59,28) 0,03* Relación E/Vp <1,4 1,00 1,00 ≥1,4 3,60 (0,59 - 21,93) 0,16 11,53 (0,39 - 33,69) 0,15 TD de E (ms) <160 1,00 1,00 160-200 0,51 (0,08 - 3,10) 0,46 0,33 (0,01 - 7,04) 0,48 ≥200 0,30 (0,04 - 2,20) 0,23 0,15(0,01 - 3,77) 0,25 Relación E/A <0,8 1,00 1,00 0,8-1,5 1,92 (0,37 - 9,80) 0,43 0,99 (0,40 - 5,30) 0,25 ≥1,5 1,60 (0,22 - 11,26) 0,63 0,90 (0,30 - 2,19) 0,10 Velocidad de Ar (cm/s) <35 1,00 1,00 ≥35 0,98 (0,20 - 4,10) 0,91 3,59 (0,23 - 24,18) 0,35 Relación S/D ≥1 1,00 1,00 <1 3,00 (0,64 - 10,03) 0,16 5,30 (0,29 - 8,20) 0,26 a Intervalo de Confianza (95%); b Nivel de significancia.; c Ajuste por: Sexo, relación E/e’, relación E/Vp, TD de E, relación E/A, velocidad de AR y relación S/D. *Odd Ratio estadísticamente significativo en el modelo de regresión ajustado (p<0,05).
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
p* 0,067 0,421 0,334 0,308 0,830 0,013** 0,055
AVFT
Edad (años) DDF (cm) DSF (cm) VDF (ml) VSF (ml) FE (%) Índice de Motilidad Doppler Mitral Relación E/A TD de E (ms) Doppler Tisular Relación E/e’ Doppler Venas Pulmonares Relación S/D Velocidad de Ar (cm/s) Ar – A (ms) Relación E/Vp
Sin Eventos Cardiovasculares Media DE 54,00 6,09 4,52 0,56 3,02 0,62 90,20 21,69 41,89 11,73 53,89 5,72 1,33 0,21
77
Discusión En esta investigación el IMCEST fue más frecuente en el género masculino y según grupo etario en individuos mayores de 60 años, hallazgos análogos a los reportados en otras series20-22. En el género femenino predominó después de los 50 años, probablemente por el papel protector que juegan los estrógenos en la etapa premenopáusica en la mujer23. En el seguimiento a 6 meses, el evento cardiovascular reportado con mayor frecuencia fue la insuficiencia cardiaca (46,7%) seguido de angina y/o reinfarto (13,3%), similar a lo reportado por Barranco y colaboradores22; esto pudiera explicarse por el hecho de que la cara anterior del ventrículo izquierdo estuvo comprometida en la mayoría de los casos, aunado al hecho de que en el Hospital General del Sur de Maracaibo no se cuenta con laboratorio de hemodinamia para la realización de angioplastia coronaria percutánea primaria que garantice la revascularización oportuna. Como era de esperarse el grupo de pacientes con eventos cardiovaculares presentó valores menores de FEVI (47,17% ± 8,10) al compararlo con el grupo sin eventos (53,8%±5,7), con diferencia estadísticamente significativa (p=0,013).
78
En relación al patrón ecocardiográfico de función diastólica, sólo el 3,3% presentó un patrón normal, en el 96,7% de los individuos se reportó algún grado de disfunción diastólica. Siendo el patrón de relajación alterada el más frecuente (63,3%), seguido del patrón pseudonormal, equivalente a lo reportado por Lara y colaboradores en un estudio que incluyó 91 pacientes con Síndrome Coronario Agudo, encontrando en los pacientes con IMCEST un patrón de relajación alterada en el 67,6% de los casos20. Tanto en éste estudio como en el citado previamente los pacientes con patrón de relajación normal no presentaron eventos en el seguimiento. Dentro de los pacientes con patrón pseudonormal el 55,6% presentó eventos, mientras que en el caso de alteración de la relajación el 42,1% presentó eventos, sin existir diferencias estadísticamente significativas. Un meta-análisis realizado por el Grupo de Investigación en Ecocardiografía en IAM que incluyó 12 estudios y 3.739 pacientes, demostró que el patrón restrictivo es un importante predictor de mortalidad tras un infarto, independientemente de la FEVI, el volumen sistólico final, la clase Killip kimbal21,24 y el tratamiento con angioplastia primaria25. En esta investigación solo hubo 1 paciente con patrón restrictivo el cual formó parte del grupo que presentó eventos cardiovasculares. Esto pudiera explicarse porque el seguimiento se realizó hasta 6 meses y quizá sea necesario el seguimiento a largo plazo. Desde el punto de vista fisiopatológico, la isquemia en el tejido miocárdico ocasiona una disminución significativa de los niveles de ATP, evento que al perdurar en el tiempo conlleva a un detenimiento de procesos fisiológicos de suma importancia en la regulación celular como la actividad de la bomba sodio-potasio (Na+/K+ATPasa), condicionando una acumulación del sodio intracelular con edema. Al ocurrir esto, se
aumenta el recambio de iones de sodio por calcio, lo que sumado a la incapacidad de captación de este por el retículo sarcoplásmico (proceso ATP-dependiente), genera aumento de las concentraciones de calcio intracelular. Finalmente, el aumento de este ion intracelular dificulta el desacoplamiento de los filamentos de actina y miosina durante la diástole, y trae como consecuencia alteraciones de la relajación y la disfunción diastólica20. En pacientes con infarto estudiados dentro de las primeras 72 horas, Barranco y colaboradores reportaron que los cocientes E/Vp y E/e´ mostraron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con eventos y sin eventos en el seguimiento a 16 ± 5 meses22. Igual hallazgo reportó este estudio, aunque el seguimiento se realizó a 6 meses, encontrando adicionalmente diferencia significativa en la relación S/D entre ambos grupos. Varios estudios han demostrado que el cociente E/e’ es altamente predictivo de eventos adversos luego de un infarto agudo de miocardio. El cociente E/e’ se encuentra entre los parámetros ecocardiográficos más reproducibles para estimar la presión media de enclavamiento pulmonar y es el parámetro pronóstico de elección en muchas condiciones cardíacas19. La relación E/e´ ≥ 15 es un excelente predictor de presión diastólica final del VI elevada y de mortalidad en pacientes post infarto26. En este estudio en el seguimiento a 6 meses no hubo muerte por causa cardiaca pero es importante destacar que en el análisis multivariado ajustado por género, relación E/e’, relación E/Vp, TD de E, relación E/A, velocidad de Ar y relación S/D, se observó que la relación E/e’ ≥ 8 fue el parámetro de función diastólica que mostró un riesgo significativo para eventos cardiovasculares. Como se mencionó previamente una relación E/e´ ≥ 15 se asocia a presión diastólica final elevada y al patrón restrictivo, del cual solo hubo 1 caso en este estudio, por lo que probablemente sea necesario aumentar el número de pacientes y el tiempo de seguimiento; aun así es de resaltar que el solo hecho de existir una relación E/e´ anormal (Valor Normal ≤ 8) en el paciente con IMCEST, indica un aumento del riesgo para la aparición de eventos cardiovasculares en el seguimiento a 6 meses (25,91 veces más riesgo al compararlo con una relación E/e´ < 8). Ante estos hallazgos se puede afirmar que la insuficiencia cardiaca fue la principal complicación cardiovascular en el seguimiento a 6 meses, lo que puede estar relacionado con el hecho de que la localización del infarto más frecuente fue la anterior extensa, la relación E/é, relación E/Vp y relación S/D mostraron diferencias estadísticamente significativas entre sujetos con eventos y sin eventos cardiovasculares, la relación E/e fue el parámetro de función diastólica que mostró un riesgo significativo para estos eventos, los pacientes con relación E/e’ ≥ 8 presentaron 25,91 veces más riesgo de presentar eventos cardiovasculares con respecto a los sujetos con relación E/e’ a <8. La medición ecocardiográfica de los parámetros de función diastólica debe realizarse de forma detallada en todo paciente con IMCEST ya que proporciona
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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:
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AVFT
información pronostica importante en la evaluación y seguimiento de los mismos, todo esto confiere la importancia de la prevención, se debe educar a la población en cuanto a cambios en el estilo de vida para disminuir los factores de riesgo modificables y prevenir la aparición de eventos isquémicos coronarios, asi como mejorar la dotación de los centros asistenciales públicos para garantizar la revascularización oportuna de los pacientes con IMCEST y evitar complicaciones futuras.
79
Manifestaciones cutáneas
como diagnóstico precoz de enfermedades endocrinas en pacientes pediátricos Cutaneous manifestations as early diagnosis of endocrine diseases in pediatric patients María Gratzia Ordóñez, MD1*, Danny Suquilanda, MD2, Katterin Romero Bello, MD3, Felipe Bocca Rosero, MD4, Rina Ortiz, MD5, Nube Cristina Sigüenza Cobos, MD6, Maricarmen Chacín, MD, MgSc7 1 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. República del Ecuador. 2 Dermatóloga pediatra. Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil-Ecuador. 3 Médico General. Ministerio de Salud Pública. República del Ecuador. 4 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud Mata de Cacao. Provincia de los Ríos. República del Ecuador. 5 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 6 Médico General. Facultad de medicina. Universidad Estatal de Cuenca-Ecuador. 7 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez” Facultad de Medicina. Universidad del Zulia, Venezuela *Autor de correspondencia: María Gratzia Ordoñez, MD; Dirección: Cdla Sta María de casa grande Mz Q5 Villa 11. Teléfono: +593 980516012. Correo electrónico: mgordonez@uees.edu.ec
80
Resumen
Abstract
Objetivos: El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de endocrinopatías en pacientes con enfermedades dermatológicas y su asociación con el tipo de endocrinopatía. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en 107 pacientes pediátricos de la consulta de dermatología del Hospital Roberto Gilbert Elizalde que cumplieron con la elaboración completa de pruebas endocrinas para la estimación de alteraciones endocrinológicas. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para la determinación de endocrinopatías. Resultados: La prevalencia de endrocrinopatías correspondió al 28,0%. Se encontró una asociación significativa entre la presencia de endocrinopatía con la edad y los diagnósticos dermatológicos. El grupo etario de escolares/adolescentes tuvo un riesgo significativo para endocrinopatía (OR= 5,64; IC95%: 1,15-27,58; p=0,033), asimismo la presencia de acantosis nigricans presentó 4,56 veces mayor riesgo de ocurrencia de endocrinopatía comparados los pacientes que no presentaron acantosis nigricans (OR= 4,56; IC95%: 1,62-12,77; p=0,004). Conclusiones: Se presenta la estrecha relación entre las dermopatías y endocrinopatías, en particular con respecto a la acantosis nigricans, recomendándose la evaluación endocrina protocolar en estos pacientes para la detección precoz de alteraciones endocrinas. Esto reafirma la importancia de la evaluación integral y holística de los individuos con alteraciones cutáneas.
Objectives: The aim of this study was to determine the frequency of endocrine disorders in patients with skin diseases and their association with different types of endocrine disease. Materials and Methods: A retrospective study was conducted in 107 pediatric patients from the dermatology service of the “Roberto Gilbert Elizalde” Hospital who had a full workup of endocrine tests to estimate endocrine disorders. A model of multiple logistic regression was performed to determine the odds ratios for endocrinopathies. Results: The prevalence of endocrinopathy was 28,0%. A significant association was found between the presence of endocrine disease with age and dermatologic diagnoses. The age group of school children/adolescents had a significant risk for endocrine disease (OR= 5.64, 95% CI: 1.15-27.58; p= 0.033), also the presence of acanthosis nigricans conferred 4.56 times greater risk for endocrine disease (OR= 4.56, 95% CI: 1.62-12.77; p= 0.004). Conclusions: The close relationship between skin diseases and endocrine disorders is presented, in particular with regard to acanthosis nigricans. Endocrine evaluation is recommended in these patients for early detection of endocrine disruptions. This reaffirms the importance of comprehensive and holistic assessment of individuals with skin disorders.
Palabras Clave: Enfermedades del Sistema Endocrino, Enfermedades de la Piel, Pediatría, Acantosis Nigricans, Resistencia a la Insulina. (fuente: DeCS BIREME).
Keywords: Endocrine System Diseases, Skin Diseases, Pediatrics, Acanthosis Nigricans, Insulin Resistance. (Source: MeSH NLM).
A nivel mundial, las patologías del sistema endocrino representan uno de los grupos de enfermedades crónicas no trasmisibles de mayor frecuencia4. En Ecuador, la diabetes mellitus es la principal endocrinopatía y causa de muerte en la etapa adulta5. No obstante, no se dispone de información actual sobre este panorama epidemiológico en la población pediátrica en este territorio; ni la relación entre diagnósticos dermatológicos y alteraciones endocrinas. Debido a esta escasez de antecedentes, y al impacto que las endocrinopatías tienen en la morbimortalidad y calidad de vida en la población pediátrica a largo plazo6, el objetivo de esta investigación fue evaluar la asociación entre signos cutáneos y enfermedades endocrinas en pacientes pediátricos del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo 2015-2016.
Materiales y métodos Aspectos Éticos Este proyecto de investigación y las actividades comprendidas en el mismo fueron aprobados por el comité de ética de la Universidad de Especialidades Espíritu Santo y supervisados por las autoridades competentes al Hospital Roberto Gilbert Elizalde. En la realización de este proyecto se contemplaron los principios éticos de la confidencialidad y la no maleficencia. Diseño de estudio Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico, cuya muestra estuvo constituida por 107 pacientes pediátricos que acudieron al servicio de dermatología del Hospital Roberto Gilbert Elizalde en el período 2015-2016. Para la conformación de esta muestra, los criterios de inclusión fueron la presencia de un perfil hormonal y bioquímico completo, que incluyó: la determinación de TSH, T3, T4, Anticuerpos Anti-Tiroperoxidasa y Anti-Tiroglobulina, así como la determinación sérica en ayunas de insulina, glicemia, triacilglicéridos (TAG) y colesterol total. Se excluyeron de este estudio los pacientes con diagnósticos previamente establecidos de
Evaluación de los individuos La recolección de datos se realizó a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes seleccionados. La información recogida de cada paciente incluyó datos sociodemográficos y clínicos. Los datos demográficos incluyeron el sexo, edad y procedencia de los pacientes. Para el análisis de la edad, esta variable fue recodificada en grupos etarios: Lactantes, Preescolares, Escolares, y Adolescentes. Los datos clínicos recogidos fueron los diagnósticos dermatológicos presentes y los diagnósticos endocrinológicos presentes registrados en la historia clínica. Definiciones Diagnósticas Los diagnósticos de sobrepeso y obesidad se establecieron mediante los lineamientos del CDC para la población pediátrica, donde el sobrepeso es la presencia de IMC entre los percentiles 85 y 95 para la edad y sexo; y obesidad es la presencia de IMC igual o superior al percentil 95 para la edad y sexo7. TAG≥150 mg/dL fue utilizado para el diagnóstico de triacilglicéridos altos8. La insulinorresistencia (IR) se definió como un índice HOMA-IR >2,5 9. Análisis Estadístico Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se utilizó la prueba de Chi cuadrado (χ2) para determinar la asociación entre variables cualitativas. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para la determinación de endocrinopatías ajustado por edad, sexo y los diagnósticos de alteraciones dermatológicas. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL), se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.
Resultados La muestra estuvo conformada 107 pacientes, de los cuales el 68,2% (n=73) correspondió al sexo femenino y 31,8% (n=34) al sexo masculino. Por otra parte, el grupo etario más frecuente fue el de escolares, con un 48,6% y con menor frecuencia se presentó el grupo de lactantes (6,5%). A su vez el 88,8% (n=95) tuvo procedencia de la Provincia del Guayas, Tabla 1.
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La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, y su exploración física puede aportar datos clínicos invaluables sobre la fisiología y patología de los sistemas orgánicos internos. Por lo tanto, la inspección cutánea es un recurso fácilmente accesible en el contexto clínico, que puede ser aprovechado por el personal médico para optimizar los procesos de diagnóstico y tratamiento1. Las manifestaciones cutáneas pueden ser particularmente útiles para el diagnóstico de trastornos endocrinos, debido al íntimo vínculo entre múltiples hormonas y el desarrollo, funcionamiento y trofismo cutáneo2. Las manifestaciones cutáneas asociadas a las enfermedades endocrinas incluyen una lista variada de lesiones específicas e inespecíficas secundarias a las alteraciones hormonales por hiperfunción e hipofunción glandular, y fenómenos autoinmunes asociados3.
endocrinopatía antes de la consulta dermatológica en nuestra institución, los pacientes con diagnósticos establecidos de enfermedades sistémicas que cursan con manifestaciones dermatológicas, pacientes que previamente hayan sido valorados por algún endocrinólogo y aquellos para los cuales no pudo obtenerse el perfil hormonal y bioquímico completo.
AVFT
Introducción
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Tabla 1. Frecuencia de las características sociodemográficas y diagnósticos dermatológicos de los pacientes pediátricos del servicio de dermatología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Periodo 2015 - 2016 Sexo Femenino Masculino Grupos etarios Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes Procedencia Guayas Los ríos Manabí Otros Diagnósticos dermatológicos Vitíligo Acantosis nigricans Alopecia Capitis Total Alopecia Areata Otras alopecias Total
n
%
73 34
68,2 31,8
7 25 52 23
6,5 23,4 48,6 21,5
95 7 1 4
88,8 6,6 0,9 3,7
57 37 6 5 2 107
53,2 34,6 5,6 4,7 1,9 100,0
La alteración dermatológica más frecuente fue el vitíligo con un 53,2% (n=57), seguido de la acantosis nigricans con el 34,6% (n=37), alopecia capitis total (5,6%), alopecia areata (4,7%) y otras alopecias con un 1,9%, Tabla 1. Al evaluar los diagnósticos dermatológicos en relación a las características sociodemográficas de la muestra, se encontró una asociación significativa con la edad (p=0,001), observándose que la frecuencia de vitíligo fue disminuyendo a medida en que se aumentó de edad, desde un 71,4% (n=5) en los lactantes, hasta un 34,5% (n=8) en los adolescentes; asimismo la acantosis nigricans mostró un comportamiento inverso desde ningún caso en los lactantes hasta un 47,8% en los adolescentes. No se observó asociación entre los diagnósticos dermatológicos de acuerdo al sexo y la procedencia, Tabla 2.
Tabla 2. Frecuencia de los diagnósticos dermatológicos según las características sociodemográficas de los pacientes pediátricos del servicio de dermatología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Periodo 2015 - 2016 Diagnósticos dermatológicos Vitíligo n
A. Nigricans %
n
%
A. Capitis n
%
A. Areata n
%
Otras Alopecias n %
Total n
%
Sexo
0,958
Femenino
39
53,4
25
34,2
4
5,5
4
5,5
1
1,3
73
100,0
Masculino
18
52,9
12
35,3
2
5,9
1
2,9
1
2,9
34
100,0
Lactantes
5
71,4
0
0
1
14,3
0
0
1
14,3
7
100,0
Preescolares
19
76,0
3
12,0
0
0
3
12,0
0
0
25
100,0
Escolares
25
48,1
23
44,3
1
1,9
2
3,8
1
1,9
52
100,0
Adolescentes
8
34,8
11
47,8
4
17,4
0
0
0
0
23
100,0
Grupos etarios
82
p*
0,001
Procedencia
0,935
Guayas
51
53,7
33
34,7
5
5,3
4
4,2
2
2,1
95
100,0
Los ríos
3
42,8
2
28,6
1
14,3
1
14,3
0
0
7
100,0
Manabí
0
0
1
100,0
0
0
0
0
0
0
1
100,0
Otros
3
75,0
1
25,0
0
0
0
0
0
0
4
100,0
Total
57
53,3
37
34,6
6
5,6
5
4,7
2
1,9
107
100,0
* Prueba de Chi cuadrado de Pearson, asociación significativas cuando p<0,05
La prevalencia de endocrinopatía fue de un 28,0% (n=30) en los pacientes estudiados. La alteración endocrinológica más frecuente fue la insulinorresistencia y los triacilglicéridos altos con un 9,3%, seguido del hipotiroidismo con un 8,4%, sobrepeso/obesidad 2,8%, hiperglicemia 1,9% y con menor frecuencia hipoglicemia y tiroiditis eutiroidea con un 0,9%, Figura 1. En relación a las características sociodemográfi-
cas, encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de endocrinopatía y el grupo etario (p=0,001), mostrándose un patrón de aumento de la frecuencia de endocrinopatía desde los lactantes (ningún caso), preescolares 8,0%, escolares 28,8% y adolescentes 56,5%. No se observó asociación del diagnóstico de endocrinopatía con el sexo y la procedencia, Tabla 3.
Endocrinopatía No Sexo Femenino Masculino Grupos etarios Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes Procedencia Guayas Los ríos Manabí Otros Diagnósticos dermatológicos Vitíligo Acantosis nigricans Alopecia Capitis Total Alopecia Areata Otras alopecias Total
Si
Total
n
%
n
%
n
%
52 25
71,2 73,5
21 9
28,8 26,5
73 34
100,0 100,0
7 23 37 10
100,0 92,0 71,2 43,5
0 2 15 13
0 8,0 28,8 56,5
7 25 52 23
100,0 100,0 100,0 100,0
69 6 0 2
72,6 85,7 0 50,0
26 1 1 2
27,4 14,3 100,0 50,0
95 7 1 4
100,0 100,0 100,0 100,0
49 18 4 4 2 77
86,0 48,6 66,7 80,0 100,0 72,0
8 19 2 1 0 30
14,0 51,4 33,3 20,0 0 28,0
57 37 6 5 2 107
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
p* 0,805
0,001
83 0,241
0,002
* Prueba de Chi cuadrado de Pearson, asociación significativas cuando p<0,05
Al evaluar la presencia de endocrinopatía de acuerdo a los diagnósticos dermatológicos (Tabla 3), se encontró una asociación significativa (p=0,002), siendo la acantosis nigricans la que presentó la mayor frecuencia de endocrinopatía con un 51,4% (n=19) y en menor frecuencia el vitíligo con 14,0% (n=8) así como otras alopecias (ningún caso). De acuerdo al tipo
AVFT
Tabla 3. Frecuencia de endocrinopatía según las características sociodemográficas y diagnósticos dermatológicos de los pacientes pediátricos del servicio de dermatología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Periodo 2015 - 2016
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Figura 1. Frecuencia del tipo de endocrinopatía en los pacientes pediátricos del servicio de dermatología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Periodo 2015 - 2016.
de endocrinopatía se encontró asociación con la insulinorresistencia y los triacilglicéridos elevados (p=0,021), donde los pacientes con acantosis nigricans tuvieron el mayor porcentaje de ambos con un 21,6%. Asimismo se encontró asociación con la hiperglicemia (p=0,035) siendo los pacientes con alopecia areata los que la presentaron en mayor caso (20,0%), Tabla 4.
Tabla 4. Asociación entre los diagnósticos dermatológicos y el tipo de endocrinopatía en los pacientes pediátricos del servicio de dermatología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Periodo 2015 - 2016 Diagnósticos dermatológicos Vitíligo Tipo de endocrinopatía
A. Nigricans
A. Capitis
A. Areata
Otras Alopecias n %
n
%
n
%
n
%
n
%
No
56
98,2
29
78,4
5
83,3
5
100,0
2
100,0
Si
1
1,8
8
21,6
1
16,7
0
0
0
0
No
56
98,2
29
78,4
5
83,3
5
100,0
2
100,0
Si
1
1,8
8
21,6
1
16,7
0
0
0
0
No
52
91,2
34
91,9
5
83,3
5
100,0
2
100,0
Si
5
8,8
3
8,1
1
16,7
0
0
0
0
Insulinorresistencia
p* 0,021
TAG altos
0,021
Hipotiroidismo
0,880
Sobrepeso/Obesidad
0,211
No
57
100,0
34
91,9
6
100,0
5
100,0
2
100,0
Si
0
0
3
8,1
0
0
0
0
0
0
No
57
100,0
36
97,3
6
100,0
4
80,0
2
100,0
Si
0
0
1
2,7
0
0
1
20,0
0
0
No
57
100,0
36
97,3
6
100,0
5
100,0
2
100,0
Si
0
0
1
2,7
0
0
0
0
0
0
No
56
98,2
37
100,0
6
100,0
5
100,0
2
100,0
Si
1
1,8
0
0
0
0
0
0
0
0
Total
57
100,0
37
100,0
6
100,0
5
100,0
2
100,0
Hiperglicemia
0,035
Hipoglicemia
0,752
Tiroiditis eutiroidea
0,927
* Prueba de Chi cuadrado de Pearson, asociación significativas cuando p<0,05
Mediante el modelo multivariante, se determinó que el diagnóstico dermatológico que produjo mayor influencia para la presencia de endocrinopatía fue la acantosis nigricans (OR= 4,56; IC95%: 1,62-12,77; p=0,004). Por otra parte la edad de
escolares/adolescentes también presentó un riesgo significativo para la ocurrencia de endocrinopatía (OR= 5,64; IC95%: 1,15-27,58; p=0,033), Tabla 5.
84 Tabla 5. Modelo de regresión múltiple para la determinación de endocrinopatía según los diagnósticos dermatológicos ajustado por edad y sexo en los pacientes pediátricos del servicio de dermatología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. Periodo 2015 - 2016 Odds Ratio crudo Sexo Femenino Masculino Grupos Etarios Lactantes/Preescolares Escolares/Adolescentes Acantosis nigricans No Si Alopecia Capitis Total No Si Alopecia Areata No Si
Odds Ratio ajustadoc
(IC 95% )
p
(IC 95%)
pc
1,00 1,13 (0,68 - 1,88)
0,612
1,00 0,81 (0,28 - 2,27)
0,689
1,00 3,12 (1,65 - 5,90)
<0,001
1,00 5,64 (1,15 - 27,58)
0,033
1,00 1,06 (0,54 - 2,06)
0,855
1,00 4,56 (1,62 - 12,77)
0,004
1,00 1,15 (0,65 - 2,04)
0,62
1,00 2,36 (0,35 - 15,99)
0,377
1,00 1,67 (1,00 - 2,78)
0,042
1,00 2,17 (0,18 - 25,39)
0,537
a
b
a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. c Ajuste por: diagnósticos dermatológicos, edad y sexo.
En el presente estudio, el diagnóstico dermatológico más frecuente fue el vitíligo, con 53,2%; seguido de la acantosis nigricans (34,6%) y las diferentes variantes de alopecia. La prevalencia de trastornos dermatológicos en la edad pediátrica es muy variable, fluctuando según las características del contexto clínico: Ambulatorio vs hospitalario, condiciones geográficas y económicas, así como el nivel de atención médica. En este sentido, en regiones tropicales parecen ser más frecuentes las infecciones cutáneas, los trastornos eccematosos, así como los trastornos pigmentarios, tal como se describió en reportes de servicios hospitalarios de dermatología en Tanzania12 y Tailandia13. En contraste, en territorio europeo, aunque las infecciones continúan ocupando el primer lugar, están seguidas de las dermatitis y urticarias en una cohorte española14; y el acné en una población turca15. En el ámbito latinoamericano, en una población rural peruana se establecieron las dermatosis infecciosas y las dermatitis como las entidades más frecuentes16; mientras que la dermatitis atópica, el acné y la verruga vulgar ocuparon los tres primeros lugares en un reporte hospitalario venezolano17. El comportamiento de las dermopatías observado en éste reporte difiere de lo anteriormente documentado en la literatura disponible. Respecto al vitíligo, su prevalencia a nivel mundial se ha estimado en 0,5-1% 18, y no parece ser diferente entre niños y adultos19. Por otro lado, la prevalencia de acantosis nigricans se oscila entre 0,45-14,4% –esencialmente determinada por la herencia étnica y la presencia de insulinorresistencia u obesidad20–, mientras que la prevalencia global de alopecia se ha estimado en 2% 21. En efecto, las patologías más frecuentes en nuestro servicio son relativamente raras en la población general. Esto podría deberse a que nuestro centro es de atención terciaria, que recibe predominantemente casos de manejo clínico complejo. Específicamente respecto a la acantosis nigricans, es importante destacar que esta condición es especialmente prevalente en la población de descendencia africana e hispánica, como la nuestra22. Una limitación del presente estudio en la valora-
En el presente estudio encontramos una asociación significativa entre la frecuencia de diagnósticos dermatológicos y los grupos etarios, donde además los pacientes escolares y adolescentes presentaron un riesgo significativo para la presencia de endocrinopatías; mostrándose que la prevalencia de vitíligo exhibió una tendencia descendente con la edad, mientras la frecuencia de acantosis nigricans incrementó con la edad. Esto armoniza con la epidemiología descrita para estas entidades: El vitíligo suele ser de aparición temprana, y hasta una cuarta parte de los casos se instalan antes de los 10 años18; mientras que la acantosis nigricans es más frecuente en edades avanzadas, en asociación con la agregación de los trastornos metabólicos asociados a su desarrollo23. Se consiguió una prevalencia de endocrinopatías de 28%. A nivel mundial, la prevalencia de endocrinopatías en la población pediátrica puede ascender hasta 31% al considerar la obesidad infantil como trastorno endocrino24. La frecuencia de endocrinopatías parece ser similar en la población con alteraciones dermatológicas. A pesar que son escasos los estudios con diseños similares al nuestro, se ha descrito una prevalencia de endocrinopatías de aproximadamente 25% en los niños con vitíligo25; y de hasta 40% en los niños con acantosis nigricans26. No se encontraron estudios comparables con respecto a la alopecia en población infantil. Las endocrinopatías más frecuentes en nuestra muestra fueron la insulinorresistencia y la hipertriacilgliceridemia, ambas con 9,3%; seguidas del hipotiroidismo, con 8,4%. Estas cifras son bajas en comparación con reportes previos, donde la prevalencia de estas entidades se ha estimado en 39,4% para la insulinorresistencia, y 55,7% para la hipertriacilgliceridemia27. El hipotiroidismo es la excepción, con una prevalencia infantil mundial estimada en 0,1% 28. La frecuencia mayor en el presente estudio refleja el profundo impacto de esta patología en la piel. En este sentido, los receptores de hormonas tiroideas son abundantes en diferentes componentes del tejido cutáneo29, y estos señalizadores se han implicado en la regulación de la proliferación, diferenciación y homeostasis de células epidérmicas, tejido dérmico y pelo30. Además se encontró que la prevalencia de endocrinopatías se incrementó con la edad, siendo más frecuentes en los individuos adolescentes, sin diferencias entre sexos. Esto armoniza con el comportamiento del síndrome metabólico y trastornos asociados –como hipertriacilgliceridemia, insulinorresistencia, sobrepeso y obesidad– a nivel mundial31, lo cual podría atribuirse a la mayor exposición a los factores de riesgo para estas alteraciones a nivel mundial, en particular la dieta hipercalórica y sedentarismo32. En contraste, nuestros hallazgos difieren de lo descrito para el hipotiroidismo;
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Si bien en décadas recientes, la práctica médica se ha orientado al diseño e implementación de métodos diagnósticos especializados alcanzando la escala molecular en todos los sistemas orgánicos, la piel sigue siendo el único órgano inmediata y completamente accesible al ojo clínico10. Por lo tanto, la piel a menudo actúa como ventana al funcionamiento del resto del organismo, y puede ser el escenario de un extenso catálogo de manifestaciones de patologías sistémicas1. En particular, la piel es un sitio predilecto para la instalación de signos cutáneos de patologías endocrinas, debido a la abundancia de receptores hormonales hallados en este tejido2. Estos estigmas cutáneos pueden ser de gran ayuda diagnóstica no sólo en la población adulta, sino también en los individuos de edad pediátrica11. De aquí nace la importancia de determinar la prevalencia de ciertos signos cutáneos y su correlación con endocrinopatías en cada localidad.
ción de las prevalencias radica en el modo de selección de los pacientes, ya que fueron incluidos todos los que cumplieran un perfil completo de valoración hormonal en busca de endocrinopatías, por lo que hace necesaria la estimación de estudios con un enfoque más descriptivo del comportamiento de las afecciones dermatológicas en nuestro medio.
AVFT
Discusión
85
este diagnóstico es más frecuente en los individuos femeninos tanto en la infancia como en la adolescencia y adultez28. La elevada prevalencia de hipotiroidismo encontrada en los pacientes del presente estudio subraya la importancia de la pesquisa de este trastorno en nuestra población, en virtud de las implicaciones severas que ejerce en el crecimiento, desarrollo puberal y función reproductiva en esta etapa de la vida33. Asimismo, se encontró una asociación significativa entre la presencia de endocrinopatías y los hallazgos de alteraciones dermatológicas, siendo más frecuente con la acantosis nigricans, la cual mostró un riesgo significativo para endocrinopatía (OR=4,56), seguida de alopecia capitis total y alopecia areata. A nivel mundial, la alopecia areata parece ser el patrón más frecuente de las alopecias34, aunque aún no se han esclarecido los mecanismos subyaciendo a los diversos patrones en relación a endocrinopatías. Por otro lado, la acantosis nigricans es un signo íntimamente asociado a la presencia de insulinorresistencia, siendo su instalación esporádica o asociada a otros trastornos, fundamentalmente como síndrome paraneoplásico, comparativamente menos frecuente35. Efectivamente, al explorar las asociaciones individuales de cada endocrinopatía con las alteraciones dermatológicas, se detectaron vínculos significativos entre la acantosis nigricans y la presencia de insulinorresistencia, hipertriacilgliceridemia e hiperglicemia. Este es un hallazgo ubicuo indiferentemente del trasfondo étnico, y ha sido ampliamente documentado en población escolar y adolescente36. La agregación de estos fenómenos es resultado de su etiopatogenia: En presencia de insulinorresistencia –efectos disminuidos a la señalización insulínica periférica– existen mayores niveles de glicemia debido a la ineficacia de la insulina para inducir la captación de glucosa37. La ausencia de actividad insulínica promueve mayor empaquetamiento y secreción hepática de VLDL, lipoproteínas ricas en triglicéridos38. 86
Finalmente, ante la disregulación del metabolismo de carbohidratos causada por la insulinorresistencia, las células β pancreáticas tienden a incrementar la síntesis y secreción de insulina de manera compensatoria39. La señalización insulínica en células epidérmicas resulta en engrosamiento de la capa espinosa de la epidermis, con hiperqueratosis y papilomatosis en el examen histopatológico, que macroscópicamente se manifiesta como acantosis nigricans40. También se identificó una asociación significativa entre la alopecia areata y la hiperglicemia. Esta relación podría aparecer como manifestación de una forma autoinmune de diabetes mellitus, o como parte de un síndrome poliendocrino autoinmune41; o ser secundario a los efectos del tratamiento de la alopecia areata aislada, donde suelen utilizarse glucocorticoides, siendo la hiperglicemia uno de los efectos adversos típicos de estas moléculas42. Por último, a pesar de que la asociación no fue estadísticamente significativa, es importante destacar que el único caso de tiroiditis eutiroidea diagnosticado se presentó en un paciente con vitíligo. En efecto, el vitíligo tiende a coexistir con una multitud de trastornos
tiroideos en la infancia43, y a menudo puede ser un signo temprano de entidades complejas, como síndromes poliendocrinos autoinmunes, que ameritan atención precoz44. En conclusión, en el presente estudio se encontró una relación significativa entre la presencia de dermopatías y endocrinopatías, en particular con respecto a la acantosis nigricans. Esto reafirma la importancia de la evaluación integral y holística de los individuos con alteraciones cutáneas, en tanto estas son señales invaluables que pueden orientar la sospecha clínica en la práctica médica cotidiana. El aprovechamiento de estos estigmas como herramientas diagnósticas se reflejaría en un mejor manejo diagnóstico y terapéutico, que a su vez se traduciría en una mejor calidad de vida para los pacientes, así como costos económicos y logísticos reducidos para los sistemas de salud. Referencias 1. Patel LM, Lambert PJ, Gagna CE, Maghari A, Lambert WC. Cutaneous signs of systemic disease. Clin Dermatol. 2011;29(5):511-22. 2. Zouboulis CC. The skin as an endocrine organ. Dermatoendocrinol. 2009;1(5):250-2. 3. Demirkesen C. Skin manifestations of endocrine diseases. Turk J Pathol. 2015;31(1):145-54. 4. Jaspers L, Colpani V, Chaker L, van der Lee SJ, Muka T, Imo D, et al. The global impact of non-communicable diseases on households and impoverishment: a systematic review. Eur J Epidemiol. 2015;30(3):163-88. 5. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario de Estadísticas Vitales - Nacimientos y Defunciones 2014. Disponible en: http:// www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_ Demografia/Nacimientos_Defunciones/Publicaciones/Anuario_ Nacimientos_y_Defunciones_2014.pdf 6. Keil MF. Quality of Life and Other Outcomes in Children Treated for Cushing Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):2667-78. 7. Ogden CL, Flegal KM. Changes in terminology for childhood overweight and obesity. Natl Health Stat Rep. 2010;25:1-5. 8. Zimmet P, Alberti KGM, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatr Diabetes. 2007;8(5):299-306. 9. Acosta A, Escalona O M, Maiz G A, Pollak C F, Leighton P F. Determinación del índice de resistencia insulínica mediante HOMA en una población de la Región Metropolitana de Chile. Rev Médica Chile. 2002;130(11):1227-31. 10. Rigopoulos D, Larios G, Katsambas A. Skin signs of systemic diseases. Clin Dermatol. 2011;29(5):531-40. 11. Gilliam AE. Skin signs of systemic disease in childhood. Adv Dermatol. 2006;22:1-30. 12. Kiprono SK, Muchunu JW, Masenga JE. Skin diseases in pediatric patients attending a tertiary dermatology hospital in Northern Tanzania: a cross-sectional study. BMC Dermatol. 2015;15(16):1-4. 13. Wisuthsarewong W, Viravan S. Analysis of skin diseases in a referral pediatric dermatology clinic in Thailand. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet. 2000;83(9):999-1004. 14. López C. Estudio descriptivo de la patología dermatológica pediátrica diagnosticada en el Centro de Salud de Manises durante un año. Aten Primaria. 1998;21(5):297-301. 15. GüL üLker, çAkmak SK, GöNüL M, Kiliç A, Bilgili S. Pediatric Skin Disorders Encountered in a Dermatology Outpatient Clinic in Turkey. Pediatr Dermatol. 2008;25(2):277-8.
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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
19. Silverberg NB. The Epidemiology of Vitiligo. Curr Dermatol Rep. 2015;4(1):36-43.
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Comportamiento epidemiológico
de la obesidad y factores de riesgo asociados en la población rural de Cumbe, Ecuador Epidemiological behavior of obesity and associated risk factors in the rural population of Cumbe, Ecuador. Rina Ortiz, MD, MgSc1*, Maritza Torres, MD, MgSc2, Susana Peña Cordero, MD, MgSc1, Marcos Palacio Rojas, MD, MgSc3,4, José Alfredo Crespo, MD4, Juan Fernando Sánchez, MD5, David Pineda Álvarez, OD6, María Gratzia Ordoñez, MD7, Roberto J. Añez, MD3, Joselyn Rojas, MD, MgSc3,8, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PHD3,9 1 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 2 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 3 Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela. 4Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico de Paute. Provincia del Azuay. Ecuador. 5 Ministerio de Salud Pública. Hospital Vicente Corral Moscoso. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 6 Universidad de Cuenca. Facultad de Odontología. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 7 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. Ecuador. 8 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA 9 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. *Autor de correspondencia: Rina Ortiz, MD, MgSc. Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. Correo: rinaortiz@hotmail.es
Resumen 88
Introducción: La obesidad constituye actualmente una de las más importantes pandemias a nivel mundial con importantes consecuencias personales, familiares y gubernamentales. Los datos epidemiológicos de la obesidad en poblaciones rurales de Ecuador son limitados, por lo que el objetivo de esta investigación fue evaluar la prevalencia y los factores asociados a la obesidad en individuos adultos de la parroquia rural de Cumbe, Ecuador. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de campo, analítico, transversal con muestreo aleatorio multietápico, que incluyó a 374 individuos de ambos sexos mayores a 18 años residenciados en la parroquia rural de Cumbe, a quienes se les aplicó historia clínica completa. La obesidad se definió según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en normopeso, sobrepeso y obesidad. Se construyó un modelo de regresión logística multivariante para la estimación de Odds Ratios (IC95%) para factores asociados a la obesidad. Resultados: La prevalencia de sobrepeso y obesidad fue del 34,7% (n=140) y 19% (n=71). Las mujeres presentaron
una mayor prevalencia de obesidad (21,8%), que los hombres (13,5%). Los factores asociados a obesidad fueron: el sexo femenino (OR=3,61; IC95%:1,38-9,47; p=0,009), el antecedente personal de diabetes mellitus tipo 2 (OR=3,54; IC95%:1,10-11,39; p=0,034), ser exfumador (OR=3,48; IC95%:1,02-11,83; p=0,045), realizar actividad física baja (OR=2,17; IC95%:1,02-4,63; p=0,043), la circunferencia abdominal elevada (OR=3,23; IC95%:1,37-7,62, p=0,007) y el antecedente de hipertensión (OR=5,44, IC95%:2,0414,45; p=0,001). Conclusiones: Se evidenció una baja prevalencia de obesidad similar a las reportadas en el país, pero bajas en comparación de otras latitudes. Ser mujer, exfumador, realizar actividad física baja, hipertenso, diabético o con obesidad abdominal fueron los factores asociados a obesidad, por lo que deben tomarse en cuenta al momento de realizar la prevención y promoción de la salud. Palabras claves: Obesidad, índice de masa corporal, sobrepeso, factores de riesgo.
Materials and methods: This cross-sectional, analytical field study included 371 individuals of both sexes over 18 years of age residing in the rural parish of Cumbe, who were applied a complete clinical history. Obesity was defined according to the criteria of the World Health Organization (WHO) in normopeso, overweight and obesity. A multivariate logistic regression model was constructed for the estimation of Odds Ratios (95% CI) to determine associated factors with obesity. Results: The prevalence of overweight and obesity was 34.7% (n = 140) and 19% (n = 71). Women had a higher prevalence of obesity (21.8%) than men (13.5%). Associated factors with obesity were: be a woman (OR=3.61; 95%CI:1.38-9.47, p=0.009), the personal history of type 2 diabetes mellitus (OR=3.54; 95%CI:1.10-11.39; p=0,034), be a former smoker (OR=3.48, 95%CI:1.02-11.83, p=0.045), had low physical activity (OR=2.17; 95%CI:1.02.4.63; p=0.043), increased waist circumference (OR=3,23; IC95%:1,37-7,62; p=0.007) and personal history of hypertension (OR=5.44; IC95%:2.04-14.45; p=0.001). Conclusions: It was evidenced a low prevalence of obesity, similar to those reported in the country, but low in comparison with other latitudes. Being a female, former smoker, low physical activity, hypertensive, diabetic or with increased waist circumference were the associated factors with obesity, so they should be taken into account at the time of prevention and health promotion. Key words: Obesity, body mass index, overweight, risk factors.
Introducción La obesidad se ha definido clásicamente como la acumulación excesiva de grasa corporal, debido a un desbalance energético entre las calorías ingeridas y las gastadas, constituyendo actualmente una de las más importantes pandemias a nivel mundial con importantes consecuencias personales, familiares y gubernamentales1. Según la OMS, en 2014 existían 1,9 billones de personas adultas con problemas de peso, de las cuales 600 millones eran obesas, cifras que aumentaron el doble desde 19802. En Latinoamérica y el Caribe, el Latin American Consortium of Studies in Obesity (LASO), reportó una prevalencia global de 16,1% en 8 países de esta región, la cual fue menor a la observada en Estados Unidos (31%)3. A su vez, el estudio CARMELA que incluyó a 11.550 individuos adultos de 7 ciudades de la región, evidenció una
Dentro de su evaluación, varios marcadores de obesidad han surgido en el ámbito de la investigación epidemiológica, siendo el índice de masa corporal (IMC), uno de los más utilizados ya que constituye una herramienta sencilla, reproducible para ambos sexos y todas las edades, si bien presentan algunas limitaciones en su uso, su aplicabilidad está mundialmente extendida5,6. La utilidad del IMC como marcador de obesidad ha permitido consagrarlo como un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares7, osteoarticulares8 y cáncer9. La etiología de la obesidad es compleja, relacionada con genes y factores ambientales que interactúan de forma cuantitativa10. Diversas prácticas se han asociado a la obesidad, como dietas altas en carbohidratos, el tabaquismo y el sedentarismo11 así como otros factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus 2 (DM2)12. A su vez, la prevalencia de la obesidad difiere entre poblaciones urbanas y rurales, donde se ha observado un mayor porcentaje en los sitios urbanos, por la adopción de estilos de vida sedentarios y la mayor disponibilidad de alimentos y bebidas ricas en carbohidratos, mayor consumo de grasas saturadas y menor consumo de frutas y verduras13, pero con un aumento relativo anual mayor en los sitios rurales, lo que sugiere una rápida adopción de estos estilos de vida por la población rural13. Debido a que la obesidad constituye actualmente una pandemia con importantes implicaciones en salud pública, el objetivo de la presente investigación fue evaluar la prevalencia y los factores de riesgos asociados a la obesidad en individuos adultos de la parroquia de Cumbe, Ecuador.
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 3, 2017
Introduction: Obesity is one of the most important pandemics worldwide with important personal, family and governmental consequences. The epidemiological data of obesity in rural populations of Ecuador are limited, so the objective of this research was to estimate the prevalence and associated factors of obesity in individuals of the rural parish of Cumbe, Ecuador.
prevalencia de obesidad entre el 16,3% en Quito y el 31% en ciudad de México4.
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Abstract
Materiales y métodos Diseño de estudio y selección de individuos Se realizó un estudio de campo, analítico y de metodología transversal que incluyó a los individuos mayores a 18 años de ambos sexos residentes en la parroquia Cumbe de la ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay. La parroquia de Cumbe según el censo del 2010 (INEC) contó con 5.546 habitantes. Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de Sierra Bravo, para una población de 3.397 sujetos, correspondiente a los individuos adultos de la parroquia de Cumbe, un nivel de confianza del 95%; proporción estimada de enfermedad del 50% ante el desconocimiento del perfil de salud-enfermedad de la región y un error muestral del 4,8%, obteniéndose un tamaño de muestra de 374 individuos. Para la selección de los mismos se utilizó un muestreo aleatorio multietápico en 2 fases dividiendo a la población en conglomerados, los cuales fueron muestreadas de forma proporcional de la siguiente manera: En la primera fase, los conglomerados representaron los sectores de la parroquia, mientras que en la segunda fase, representaron las manzanas de estos sectores. Posteriormente, se seleccionaron de
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aleatoria las casas correspondientes a cada conglomerado, invitándose a los individuos adultos de cada núcleo familiar a participar en el estudio, hasta obtener la totalidad de los casos determinados. Todos los sujetos que participaron en el presente estudio firmaron un consentimiento informado por escrito antes de ser interrogados y físicamente examinados. Evaluación de los individuos Del total de personas evaluadas en el presente estudio se aplicó una historia clínica completa. Todos los involucrados en la recolección de datos fueron entrenados previamente. La edad se clasificó según la OMS en adulto joven, entre 18-44 años de edad; adulto medio entre 45-64 años de edad; y adulto mayor con ≥65 años de edad. Se evaluó el estatus socioeconómico mediante la Escala de Graffar modificada por Méndez-Castellano14 que estratifica a los sujetos según el trabajo del jefe de familia, la educación de la madre, los ingresos obtenidos económicamente y las condiciones de vivienda, obteniéndose 5 estratos, que fueron luego reclasificados en 3 estratos: clase alta (Estrato I y II), clase media (Estrato III) y clase baja (Estrato IV y V). Se interrogó el estatus civil, clasificándose en: a) solteros; b) casados o en unión libre; c) divorciados; y d) viudos. El estatus educativo se clasificó en 4 categorías: a) analfabeta; b) educación primaria; c) educación secundaria; d) educación superior. Por último el estatus laboral se obtuvo según referencia personal en individuos empleados y desempleados, interrogándose la ocupación actual de la persona.
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Definición de Obesidad La obesidad fue definida según la clasificación del IMC propuesta por la OMS15. Para el cálculo del IMC, se obtuvo el peso del individuo a través de una balanza de plataforma y pantalla grande, Marca Camry, modelo DT602, con una capacidad total de 140Kg, modelo de piso de alfombrilla autodeslizante y pantalla tipo aguja de reloj. La altura se determinó mediante el uso de un tallímetro marca Seca 217 Alemana, aplicándose la fórmula (peso/talla2), expresando los resultados como kg/m2. Según esto, los sujetos fueron clasificados como Normopeso (<25 kg/m2), sobrepeso (entre 25-29,9 kg/m2) y obesidad (≥30 kg/m2)15.
calibrado. La presión arterial (PA) se verificó en tres ocasiones luego de 10 minutos de descanso. Se le midió al individuo sentado y relajado con anterioridad de por lo menos 15 minutos, con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón, siendo la presión arterial sistólica (PAS) el punto en el que se escuchó el primero de dos o más sonidos (fase 1) y la presión arterial diastólica (PAD) es el punto en el que desapareció el sonido (fase 5). La presión arterial se clasificó según los criterios de la JNC7 en19: 1) Normotensos: PA <120/80 mmHg; 2) Pre-hipertensos: PAS entre 120139 mmHg y/o PAD entre 80-89 mmHg; y 3) Hipertensos: PA≥140/90 mmHg. Hábito psicobiológicos Las definiciones del hábito tabáquico se realizaron según lo interrogado en la entrevista médica clasificándose en 3 categorías: 1) no fumadores: aquellos que nunca habían consumido cigarrillos ni derivados del tabaco, o aquellos con <100 cigarrillos consumidos en su vida; 2) fumadores: aquellos individuos que han consumido en su vida más de 100 cigarrillos incluidos los últimos 12 meses; y 3) exfumadores: aquellos individuos que han consumido más de 100 cigarrillos en su vida, pero que no lo han consumido actualmente en un periodo mayor a 12 meses20. Además se interrogaron otros hábitos como el consumo de alcohol, café, té, refresco y el uso de drogas endovenosas o inhaladas. Actividad física: Para la evaluación de la actividad física se aplicó el Cuestionario Internacional de actividad física; el cual fue diseñado para la medición de la actividad física en cuatro dominios: Trabajo, Transporte, Actividades del Hogar (jardinería y otros) y Ocio (Tiempo Libre, Recreación o Ejercicio)21. El formato largo del IPAQ (IPAQ-LF) contiene preguntas correspondientes a la frecuencia y duración de la caminata (actividad leve), actividades moderadas o actividad vigorosas de por lo menos 10 minutos de duración. Los minutos/semanas de actividad leve, moderada o vigorosa son convertidos a sus equivalentes metabólicos “METs”, para así determinar el consumo energético.
Para medir la circunferencia abdominal, se utilizó una cinta métrica no distensible, se tomó la medición en un punto equidistante entre los bordes de las costillas y la cresta ilíaca anterosuperior16. Para definir obesidad abdominal, se utilizaron los criterios de circunferencia abdominal propuestas para Cuenca-Ecuador (circunferencia abdominal ≥95cm en varones y ≥91 cm en mujeres)17. De igual forma se midió la circunferencia de cadera al nivel de los trocánteres mayores para posteriormente obtener el indice cintura-cadera, de la división entre la circunferencia abdominal y la de cadera, considerándose elevados según los criterios de la OMS (≥0,8 en mujeres y ≥0,9 en hombres)18.
Los datos se calcularon de acuerdo al resultado METs/min/ sem promedio en cada actividad; a partir de estas consideraciones se realizó el “Scoring IPAQ” para determinar los patrones de actividad física que son reportados como: Actividad Física Alta, Moderada o Baja21. A su vez, la actividad física en la esfera de ocio fue clasificada en 2 categorías: a) inactivos, con METs/min/sem=0, ó 2) activos METs/min/sem>0, reclasificándose este último grupo en quintiles específicos según el sexo: Hombres (METs/min/sem); Q1 (1-230,99); Q2 (231,00414,39); Q3 (414,40-851,99); Q4 (852,00-2043,59); y Q5 (≥2043,60); Mujeres (METs/min/sem): Q1 (1-230,99); Q2 (231,00-414,39); Q3 (414,40-851,99); Q4 (852,00-2043,59); Q5 (≥2043,60).
Evaluación de la presión arterial La medición de la presión arterial se realizó por el método auscultatorio, para lo que se utilizó un esfigmomanómetro
Análisis Estadístico Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas, realizándose la prueba de chi
cuadrado (χ2) para determinar la asociación entre variables cualitativas y la prueba Z se utilizó para comparar las proporciones entre grupos. Para evaluar la distribución normal de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables con distribución normal, fueron expresadas en medias aritméticas ± desviación estándar. Se realizó un modelo de regresión logística multivariante para estimar Odds ratios (IC95%) ajustado por: grupo etario, sexo, estatus educativo, estatus civil, condición laboral, estatus socioeconómico, antecedente familiar de DM2, antecedentes familiar de hipertensión arterial, antecedente personal de DM2, patrón de actividad física, consumo de alcohol, hábito tabáquico, clasificación de la presión arterial según JNC7,
circunferencia abdominal y actividad física en la esfera de ocio. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Resultados
Grupos etarios Adulto joven Adulto medio Adulto mayor Estatus socioeconómico Clase alta Clase media Clase baja Antecedente familiar de DM2 No Si Antecedente personal de HTA No Si Antecedente personal de DM2 No Si Clasificación del IMC¶ Normopeso Sobrepeso Obeso Clasificación de la presión arterial† Normotensión Prehipertensión Hipertensión Patrón de Actividad física‡ Baja Moderada Alta Actividad física en la esfera de ocio Inactivos Muy Baja Baja Moderada Alta Muy alta Total
Femenino
Masculino
Total
n
%
n
%
n
%
146 68 34
58,9 27,4 13,7
59 41 26
46,9 32,5 20,6
205 109 60
54,9 29,1 16,0
5 108 135
2,0 43,5 54,5
6 45 75
4,8 35,7 59,5
11 153 210
2,9 40,9 56,2
219 29
88,3 11,7
118 8
93,7 6,3
337 37
90,1 9,9
236 12
95,2 4,8
118 8
93,7 6,3
354 20
94,7 5,3
235 13
94,8 5,2
119 7
94,4 5,6
354 20
94,7 5,3
96 98 54
38,7 39,5 21,8
67 42 17
53,2 33,3 13,5
163 140 71
43,6 37,4 19,0
85 131 32
34,3 52,8 12,9
37 66 23
29,4 52,3 18,3
122 197 55
32,6 52,7 14,7
13 59 176
5,2 23,8 71,0
12 21 93
9,5 16,7 73,8
25 80 269
6,7 21,4 71,9
127 19 29 25 24 24 248
51,2 7,7 11,7 10,0 9,7 9,7 100,0
42 16 17 20 14 17 126
33,3 12,7 13,5 15,9 11,1 13,5 100,0
169 35 46 45 38 41 374
45,1 9,4 12,3 12,0 10,2 11,0 100,0
DM2: diabetes mellitus 2; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal. ¶Criterios según la OMS; †Criterios según la JNC7; ‡Determinado a través del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ).
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Tabla 1. Características generales de la muestra estudiada. Cumbe, Ecuador, 2016
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Se evaluaron un total de 374 individuos, de los cuales el 66,3% (n=248) pertenecío al sexo femenino. El 5,3% (n=20) refirió antecedente personal de diabetes mellitus 2. Las características generales de la muestra se presentan en la Tabla 1.
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La prevalencia de sobrepeso y obesidad en la muestra total fue del 34,7% (n=140) y 19% (n=71), respectivamente, Tabla 2. Al evaluar según el sexo, se encontró unas asociación estadísticamente significativa (χ2= 7,773; p=0,019), en donde las mujeres presentaron una mayor prevalencia de obesidad (21,8%; n=54), que los hombres (13,5%; n=17), teniendo estos últimos una mayor proporción de normopesos (53,2% vs 38,7% respectivamente, p<0,05). Con respecto a los grupos etarios, se evidenció una asociación estadísticamente signifi-
cativa (χ2=20,930; p<0,001), con 13,7% (n=28) en los adultos jóvenes, un pico en los adultos medios (30,3%; n=33) y luego disminuyendo en los adultos mayores (16,7%; n=10). Con respecto al patrón de AF, se encontró asociación estadísticamente significativa (χ2=13,337, p<0,010), observándose que la menor prevalencia de obesidad en aquellos con un patrón de AF alta (15,2%; n=41). No se encontró asociación significativa con el consumo de tabaco, alcohol o la actividad física en la esfera de ocio.
Tabla 2. Prevalencia de obesidad según variables sociodemográficas y hábitos psicobiológicos en individuos de la parroquia de Cumbe, Ecuador. 2016
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Sexo Masculino Femenino Grupos etarios Adulto joven Adulto medio Adulto mayor Tabaco No fumador Fumador Exfumador Alcohol Sí No Patrón de AF‡ Baja Moderada Alta AF en la esfera de ocio Inactivos Muy Baja Baja Moderada Alta Muy alta Total
Normopeso n %
n
Sobrepeso %
67 96
53,2 38,7
42 98
102 30 31
49,7 27,5 51,6
122 19 22
Obeso n
%
33,3 39,5
17 54
13,5 21,8
75 46 19
36,6 42,2 31,7
28 33 10
13,7 30,3 16,7
42,8 52,8 41,5
110 10 20
38,6 27,8 37,7
53 7 11
18,6 19,4 20,8
20 143
62,5 41,8
8 132
25,0 38,6
4 67
12,5 19,6
8 24 131
32,0 30,0 48,7
10 33 97
40,0 41,3 36,1
7 23 41
28,0 28,7 15,2
68 17 20 20 18 20 163
40,2 48,6 43,5 44,5 47,4 48,8 43,6
68 10 16 14 16 16 140
40,2 28,6 34,8 31,1 42,1 39,0 37,4
33 8 10 11 4 5 71
19,6 22,8 21,7 24,4 10,5 12,2 19,0
χ2 (p)* 7,773 (0,019)
20,930 (<0,001)
1,905 (0,753)
5,093 (0,078)
13,337 (0,010)
6,547 (0,767)
*Prueba de chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05. AF: Actividad física; ‡Determinado a través del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ).
Al evaluar la prevalencia de obesidad en individuos con el antecedente familiar de DM2 se observó una asociación estadísticamente significativa (χ2=7,141, p=0,028), donde la obesidad fue mayor en estos individuos comparado a los que no presentaban este antecedente (35,1% vs 17,2% respectivamente, p<0,05); Tabla 3. Al evaluar la prevalencia de este trastorno según la clasificación de la presión arterial según JNC7, se evidenció una asociación significativa (χ2=21,875;
p<0,001) en donde a medida que aumentaba las cifras de presión arterial se evidenció una mayor prevalencia de obesidad desde 10,7% en normotensos a 40% en los hipertensos. Con respecto a la clasificación de la circunferencia abdominal, se encontró una asociación estadísticamente significativa (χ2= 49,459, p<0,001), donde aquellos con circunferencia abdominal elevada presentaron mayor proporción de obesos (31,3% vs 7,7%; p<0,005).
Los principales factores de riesgo asociados a obesidad en el modelo multivariante ajustado se presentan en la Tabla 4. Las siguientes variables constituyeron un factor de riesgo para obesidad: sexo femenino (OR=3,61; IC95%=1,38-9,47; p=0,009), antecedente de hipertensión (OR=5,44, IC95%=2,04-14,45;
p=0,001), antecedente personal de DM2 (OR=3,54; IC95%= 1,10-11,39; p=0,034), ser exfumador (OR=3,48; IC95%=1,0211,83; p=0,045), realizar actividad física baja (OR=2,17; IC95%=1,2-4,63; p=0,043), y poseer circunferencia abdominal elevada (OR=3,23; IC95%=1,37-7,62, p=0,007).
Tabla 4. Modelo de regresión logística de Factores de Riesgo asociados a obesidad en la población adulta de Cumbe, Ecuador. 2016 Odds Ratio crudo (IC 95%) p Odds Ratio ajustadob (IC 95%) p Sexo Masculino 1,00 1,00 Femenino 1,78 (0,98-3,23) 0,056 3,61 (1,38-9,47) 0,009 Grupos etarios Adulto joven 1,00 1,00 Adulto medio 2,74 (1,55-4,85) 0,001 1,51 (0,71-3,24) 0,281 Adulto mayor 1,26 (0,57-2,77) 0,559 0,42 (0,12-1,42) 0,167 Antecedente familiar de DM2 Ausente 1,00 1,00 Presente 2,60 (1,25-5,41) 0,010 1,64 (0,65-4,13) 0,288 Antecedente personal de DM2 Ausente 1,00 1,00 Presente 2,44 (0,93-6,35) 0,068 3,54 (1,10-11,39) 0,034 Consumo de alcohol No 1,00 1,00 Si 0,58 (0,19-1,72) 0,333 0,62 (0,14-2,77) 0,537 Hábito tabáquico No fumador 1,00 1,00 Fumador 1,14 (0,55-2,37) 0,713 1,84 (0,64-5,26) 0,255 Exfumador 1,05 (0,43-2,54) 0,902 3,48 (1,02-11,83) 0,045 Patrón de actividad física‡ Alta 1,00 1,00 Moderada 2,16 (0,85-5,50) 0,106 2,37 (0,69-8,04) 0,167 Baja 2,24 (1,24-4,03) 0,007 2,17 (1,02-4,63) 0,043 Clasificación de la presión arterial† Normotensión 1,00 1,00 Prehipertensión 1,87 (0,95-3,69) 0,070 1,87 (0,85-4,11) 0,119 HTA 5,59 (2,5-12,29) <0,001 5,44 (2,04-14,45) 0,001 ¶ Circunferencia abdominal Normal 1,00 1,00 Elevada 5,46 (2,95-10,09) <0,001 3,23 (1,37-7,62) 0,007 Modelo ajustado por: grupo etario, sexo, estatus educativo, estatus civil, condición laboral, estatus socioeconómico, antecedente familiar de DM2, antecedentes familiar de hipertensión arterial, antecedente personal de DM2, patrón de actividad física, actividad física en la esfera de ocio, consumo de alcohol, hábito tabáquico, clasificación de la presión arterial según JNC/ y circunferencia abdominal. ‡Determinado a través del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ); †Criterios según la JNC7; ¶ Criterios propuestos para la población Cuenca-Ecuador (≥95 cm en hombres; y ≥91 cm en mujeres). a
IMC: Índice de Masa Corporal.
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DM2: diabetes mellitus 2; HTA: hipertensión arterial. *Prueba de chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05 †Criterios según la JNC7; ¶ Criterios propuestos para la población Cuenca-Ecuador (≥95 cm en hombres; y ≥91 cm en mujeres).
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Tabla 3. Prevalencia de obesidad según antecedentes patológicos y características clínico-antropométricas en individuos de la parroquia de Cumbe, Ecuador. 2016 Normopeso Sobrepeso Obeso χ2 (p)* n % n % n % Antecedente familiar de DM2 7,141 (0,028) No 149 44,2 130 38,6 58 17,2 Si 14 37,9 10 27,0 13 35,1 Antecedente familiar de HTA 1,457 (0,478) No 153 43,3 135 38,1 66 18,6 Si 10 50,0 5 25,0 5 25,0 Antecedente personal de DM2 3,790 (0,150) No 155 43,8 135 38,1 64 18,1 Si 8 40,0 5 25,0 7 35,0 Clasificación de la presión arterial† 21,875 (<0,001) Normotensión 61 50,0 48 39,3 13 10,7 Prehipertenso 86 43,6 75 38,1 36 18,3 Hipertensión 16 29,1 17 30,9 22 40,0 Circunferencia abdominal¶ 49,459 (<0,001) Normal 114 58,5 66 33,8 15 7,7 Elevada 49 27,4 74 41,3 56 31,3 Índice cintura-cadera 10,102 (<0,006) Normal 72 54,5 41 31,1 19 14,4 Elevado 91 37,6 99 40,9 52 21,5 Total 163 43,6 140 37,4 71 19,0
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Discusión La obesidad constituye uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, siendo la causa de 3,4 millones de muertes a nivel mundial para el año 2010 22, por lo que es imprescindible conocer la prevalencia y los factores de riesgo asociados en Cumbe para promover políticas de salud ajustadas a la población. A nivel mundial, la prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentó de 28,8% para el año 1980 al 36,9% en el año 2013 en los hombres, y del 29,8% al 38% en las mujeres23. En Ecuador, según la encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT) para el año 2012, el 62,8% presentaba problemas de peso, de los cuales 40,6% eran sobrepeso y 22,2% obesos, siendo menor la prevalencia de obesidad en las poblaciones rurales de la Sierra (14,9%), Costa (20,5%) y Amazonía (16,1%), respectivamente, mientras que en la provincia de Azuay fue de 19,3% 24. En la población rural de Cumbe, se evidenció una prevalencia del 37,4% de sobrepeso y 19% de obesidad, similares a las cifras reportadas por el estudio CARMELA en la ciudad de Quito (16,3%)4 y por la ENSANUT24, así como por Sasson y cols.25 en una corte representativa de Panamá en 2008 que incluyó a 27.748 individuos adultos, observando mayor prevalencia de obesidad en las zonas urbanas que rurales (22,4% vs 17,6%). No obstante, estos hallazgos difieren de lo reportado por Trivedi T y cols.26, en 14.030 individuos adultos residentes de Estados Unidos (USA), en donde las poblaciones rurales fueron más obesas que las urbanas (35,6% vs 30,4%), con un mayor porcentaje de sedentarismo, de consumo de bebidas azucaradas y menor consumo de fibra y frutas al día, sugiriendo que el comportamiento de la obesidad se relaciona íntimamente con factores del estilo de vida más que de la distribución geográfica de la población. 94
Con respecto al sexo, en Cumbe las mujeres fueron más obesas que los hombres, con 3,61 más riesgo de presentar esta patología, comportamiento consistente en otros estudios (25,26), como el realizado por Guo y cols.27 en una población rural del Norte de China, que incluyó a 11.579 individuos mayores a 35 años, donde evidenció que las mujeres tenían 3,77 veces más riesgo de ser obesas. Esta relación ha sido atribuida al efecto de los estrógenos sobre la distribución de la grasa corporal con mayor depósito graso en tejido adiposo subcutáneo, mientras que los hombres tienden a almacenar grasa abdominal, efecto que se observa en las mujeres luego del declive de la función ovárica28, además en las áreas rurales los hombres realizan actividades ocupacionales de mayor intensidad, mientras que las mujeres se dedican principalmente a los quehaceres del hogar, con mayor estrés psicológico, comidas ricas en grasas y baja actividad física29. En relación a los grupos etarios, se observó una asociación significativa con la obesidad, siendo más frecuente en los adultos medios y disminuyendo en los adultos mayores. En un estudio realizado por Lerman-Garber y cols.30, en 617 in-
dividuos de sitios urbanos y rurales de México, observaron que la prevalencia de obesidad aumentaba progresivamente hasta los 59 años, la cual disminuía en gran medida luego de esta edad, igualmente en un reporte realizado por Guo y cols.27, en una población rural del Norte de China, encontró que luego de los 45 años disminuía la probabilidad de ser obeso (adultos mayores: OR=0,33; IC95%: 0,23-0,48; p<0,001), pero se incrementaba la probabilidad de circunferencia abdominal elevada (adultos mayores: OR=1,5; IC95%: 1,18-1,78; p<0,001), atribuyendo estos hallazgos a los cambios propios del envejecimiento que disminuyen el tejido adiposo subcutáneo y la masa muscular, aumentando en contraparte la distribución de la grasa abdominal31, por lo que el IMC podría no ser un buen indicador de obesidad en este grupo particular de la población. En la parroquia de Cumbe, el ser ex-fumador se asoció a un mayor riesgo de ser obeso, similar a lo planteado por Xu y cols.32 en un estudio que incluyó una muestra representativa de 13.463 individuos adultos de distritos urbanos y rurales de la ciudad de Nanjing, China, donde evidenciaron que el ser fumador actual estaba asociado negativamente a la obesidad, mientras que el ser exfumador aumentó el riesgo de ser obeso32. Esto se ha relacionado con el efecto de la nicotina contenida en el cigarrillo, aumentando el metabolismo basal y disminuyendo el peso, por el contrario al abandonar de hábito se observa una ganancia de peso33. Con respecto a la actividad física, los individuos con un patrón bajo presentaron mayor riesgo de ser obesos, similar a lo encontrado por Lanas y cols.34 en 7.254 individuos de ambos sexos entre 35-74 años de 4 ciudades suramericanas (Bariloche y Marcos Paz, Argentina; Temuco, Chile; Pando y Barros Blancos, Uruguay), quienes evidenciaron una asociación entre la obesidad y la actividad física baja (determinada a través del IPAQ-versión corta) tanto en hombres (OR= 1,34 IC95%=1,06-1,71) como en mujeres (OR=1,34; IC95%=1,12-1,60). Asimismo, Trivedi y cols.26 determinaron que la práctica ≥750 METs/min/sem se asociaba a menor riesgo de obesidad (OR=0,83; IC95%= 0,70-0,97). Los efectos beneficiosos de la actividad física van desde el la disminución y prevención de la ganancia de peso35 hasta el control de otros factores de riesgo cardiovascular36, resultando de importancia la promoción de actividad física en la población. La obesidad se ha relacionado con múltiples factores de riesgo cardiovascular, observando en Cumbe una asociación significativa con la hipertensión arterial, asociación que ha sido observada en múltiples estudios27,30,34, como el de Campoverde y cols.37, quienes evidenciaron en una muestra representativa de 318 individuos adultos de la ciudad de Cuenca, que los hipertensos grado I (OR=4,62; IC95%=1,67-12,80; p<0,001) e hipertensos grado II (OR=5,12; IC95%=1,4524,41; p=0,04), tuvieron mayor riesgo de presentar obesidad. Dentro de los mecanismos fisiopatológicos relacionados entre estos factores de riesgo, se mencionan a la insulinorresistencia e hiperinsulinemia, el aumento de la actividad simpática con estimulación de la secreción de renina y
Otro de los factores de riesgo asociados a la obesidad en esta población rural, fue el antecedente personal de DM2, con 3,54 veces más probabilidades de presentar esta patología, asociación previamente reportada en la ciudad de Cuenca, en el estudio de Campoverde y cols.37, donde encontraron que la DM2 fue el principal factor de riesgo de esa población urbana para presentar obesidad. Asimismo, en otro estudio realizado por Tentolouris y cols.39 en 8.740 individuos de áreas urbanas, rurales y suburbanas de Grecia, demostraron que los individuos con obesidad abdominal presentaron 1,76 veces más riesgo de ser DM2. La causa de esta fuerte asociación entre estas patologías se debe al aumento de ácidos grasos libres no esterificados y citocinas pro-inflamatorias como el TNF-α en el ámbito de la obesidad, específicamente la adiposopatía, que genera insulinorresistencia e hiperinsulinemia que conlleva a largo plazo a la disfunción de la célula β-pancreática40.
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Por otro lado, en Cumbe se evidenció que la circunferencia abdominal elevada y el índice cintura-cadera elevado se asociaron significativamente a la obesidad. El IMC es uno de los parámetros antropométricos más utilizados en el ámbito epidemiológico, sin embargo han surgido reportes que indican que no es el mejor predictor de riesgo cardiovascular debido a sus limitaciones a la hora de determinar disfunción del tejido adiposo41,42. Por el contrario, Paniagua L y cols.43 describieron en 1.391 individuos adultos mayores a 35 años que el IMC posee una capacidad discriminativa similar a estos parámetros antropométricos, lo que ha sido demostrado por otros estudios44,45. En vista de estos hallazgos, el IMC parece tener utilidad como predictor de complicaciones cardiovasculares en el ámbito epidemiológico.
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96 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:
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