AVFT 4 2013

Contenido Efecto protector de la raíz de Ruellia Tuberosa l. sobre el daño renal inducido por la diabetes experimental Protective effect of RUELLIA tuberosa L. rooth on renal damage induced by experimental diabetes Carlos Ciangherotti, Ana María Maldonado, Giovannina Orsini, Lourdes Perdomo, Marco Álvarez, María Margarita Salazar-Bookaman, Anita Israel.

57

Tuberculosis anal en paciente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Lilian María Mederos, Gilberto Fleites, Miguel Angel Acosta, Lidunka Valdés, Vianka Calás , María Rosarys Martínez, Ernesto Montoro.

67

Estudio piloto sobre el efecto del 5-Hydroxy-L-Triptófano (5HTP) en la reducción de peso en pacientes adultos obesos Catherin Puentes, Robys González, Roberto Añez, Manuel Velasco, Valmore Bermúdez, Joselyn Rojas.

71

Una combinación racional en el tratamiento de la dispepsia funcional Omaira Velázquez de Campos, Guillermo Veitía.

Volumen 32, Número 4, 2013

77

ISSN 0798-0264

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Efecto protector de la raíz

de Ruellia Tuberosa l. sobre el daño renal inducido por la diabetes experimental

Protective effect of RUELLIA tuberosa L. rooth on renal damage induced by experimental diabetes

Carlos Ciangherotti, Farmacéutico y PhD en Farmacología, 1Ana María Maldonado, Farmacéutico, 3Giovannina Orsini, Licenciado en Biología, 4Lourdes Perdomo, Histotecnóloga, 4Marco Álvarez, Biólogo y PhD en Farmacología, 1María Margarita Salazar-Bookaman, Farmacéutico y PhD en Farmacología, 1Anita Israel, Farmacéutico y PhD en Farmacología.

1,2

Laboratorio de Neuropéptidos, 2Unidad de Cultivo celular y 3Herbario “Victor Manuel Ovalles” de la Facultad de Farmacia e 4Instituto Anatómico José Izquierdo, Universidad Central de Venezuela.

1

Recibido: 20/09/2012

Aceptado: 21/01/2013

Resumen

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La diabetes es uno de los principales problemas de la salud pública mundial, en parte debido a su asociación con otras enfermedades cardiometabólicas. La nefropatía es una de las principales causas de muerte en esta enfermedad. Se conocen varios mediadores celulares de la nefropatía diabética: la angiotensina II, los productos de glicosilación avanzada, las kinasas activadas por mitógenos, las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, entre otras, cuya activación conduce a aumento de la síntesis de proteínas de la matriz extracelular, el ensanchamiento del glomérulo, el daño tubular y la fibrosis. En el campo de la etnofarmacología existen diversos estudios que han aportado nuevas especies, fitofármacos y productos naturales para el tratamiento no sólo de la diabetes, sino también de sus complicaciones.

En Venezuela son muy pocas las plantas que han sido estudiadas. Ruellia tuberosa L. (yuquilla) es una especie de uso etnomédico para la diabetes y para problemas renales.

Las partes aéreas de esta especie han sido estudiadas de manera exhaustiva, encontrándose actividad: antidiabética, antioxidante, antiinflamatoria y analgésica. Sin embargo, su raíz ha sido muy poco estudiada. Con el fin de validar su uso tradicional como antidiabético y de conocer la capacidad

protectora ante las complicaciones de la diabetes, en este trabajo se evaluó el efecto del extracto acuoso de la raíz de R. tuberosa L. (RT) sobre el daño renal en un modelo de ratas con diabetes inducida por la estreptozotocina (ETZ). Asimismo, se estudió la relación de la actividad protectora de la RT con su potencial actividad antioxidante. Para ello, se evaluaron las modificaciones de la glicemia, de los marcadores de daño renal y del sistema antioxidante renal. Los resultados demuestran que RT presenta actividad antioxidante y fue capaz de disminuir y/o revertir la alteración de los marcadores del daño renal inducido por la hiperglicemia. Igualmente, RT contrarrestó la disminución de la actividad de la CAT, la SOD, la GPx y la GR inducida por la glucosa in vivo. Todos estos hallazgos establecen al RT como un antioxidante con efecto protector sobre el daño renal en la diabetes, a través de un mecanismo que involucra la disminución de la glicemia y del estrés oxidativo. Esto aporta, por primera vez, información acerca de los efectos farmacológicos de la especie, a la vez que contribuye a la validación de su uso tradicional y al desarrollo de este potencial fitofármaco.

Palabras Clave: Ruellia tuberosa L., Diabetes, renoprotector.

Key words: Ruellia tuberosa L., Diabetes, renoprotector.

Introducción La diabetes mellitus es uno de los problemas más grandes de la salud pública mundial, en parte debido a su alta morbilidad y a su asociación con otros trastornos como la obesidad, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal1,2. La nefropatía es considerada como una de las complicaciones más importante de esta enfermedad, la condición diabética es la principal causa de insuficiencia renal terminal3, 4.

El riñón, al igual que la mayoría de órganos afectados por la hiperglicemia, sufre un daño celular mediado por diferentes moléculas, entre las que se encuentran: los polioles, las hexosaminas, los productos de glicosilación avanzada (AGEs), el factor de crecimiento transformante β (TGF-β), las proteínas kinasas activadas por mitógenos (MAPKs, Ej.: las ERK), la angiotensina II (ANG II), la proteína kinasa C (PKC),

Los eventos intracelulares mediados por la vía DAG-PKCERK-NF-kB son el eje central de la nefropatía diabética6,7,8.

En general, la activación de esta vía conduce a la disfunción renal por el incremento en la producción de las EROs, de las prostaglandinas, de la expresión de TGF-β y de los componentes de la matriz extracelular (Ej.: el colágeno I y IV, la fibronectina y la lamina), así como también por la disminución de la actividad de la Na+, K+ ATPasa7,8,9. Las altas concentraciones de glucosa incrementan la formación de las EROs, tanto en las células mesangiales como en las del epitelio tubular, en donde ocurre una activación recíproca con otras cascadas de señalización, tales como: la PKC, las MAPKs y las JAK10,11,12,13. De manera que aguas abajo se estimula la expresión de algunas proteínas profibróticas por la acción de algunos factores de transcripción, como por ejemplo, el NF-kB, la AP-1 y la Sp-112. Otro evento que contribuye al establecimiento del estrés oxidativo radica en la disminución de las defensas antioxidantes enzimáticas. En pacientes con nefropatía diabética se ha observado una inhibición de la expresión de algunas de estas enzimas, tales como la catalasa (CAT) y la superóxido dismutasa (SOD), favoreciéndose así el desbalance oxidativo celular14. Asimismo, algunos modelos de animales diabéticos que sobreexpresan la CAT o la SOD, presentan una significativa disminución del daño renal15, 16, 17, 18 y de la acumulación de proteínas de la matriz extracelular en las células renales en cultivo15.

En la ruta a seguir para el desarrollo de terapias alternativas para el tratamiento de esta enfermedad, se ha estimulado a nivel mundial la búsqueda de nuevos compuestos químicos con actividades antidiabéticas o capaces de proteger o contrarrestar el daño renal inducido por las altas concentraciones de glucosa. En este sentido, el estudio etnofarmacológico de plantas con potencial uso en la diabetes y sus complicaciones, así como también el aislamiento, purificación y elucidación de la estructura de los compuestos responsables de la actividad de estas especies, ha sido de gran importancia para la terapéutica actual19, 20, 21.

Una de las plantas con gran potencial antioxidante es Ruellia tuberosa L. (Acanthaceae), conocida en Venezuela como escopetera, escopetilla o yuquilla22. Esta especie es utilizada de manera tradicional para el tratamiento de la diabetes, las anemias, como diurético y para el tratamiento de diversos problemas renales22,23,24. Asimismo, sus partes aéreas han

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 4, 2013

Diabetes is one of the main problems of global public health, partly because of its association with other cardiometabolic diseases. Nephropathy is one of the leading causes of death in this disease. Various cellular mediators of diabetic nephropathy are known: Angiotensin II , advanced glycation products, mitogen-activated protein kinases, reactive oxygen and nitrogen species, among other, whose activation leads to increased synthesis of extracellular matrix proteins, the widening of the glomerula, tubular damage and fibrosis.

In the field of ethnopharmacology several studies have provided new species, herbal and natural products for the treatment of diabetes and its complications. In Venezuela there are very few plants that have been studied. Ruellia tuberosa L. (yuquilla) is a species of ethnomedical use for diabetes and kidney problems. The aerial parts of this species have been studied extensively, meeting activities such as: anti-diabetic, antioxidant, anti-inflammatory and analgesic. However, the root has been little studied. In order to validate its traditional use as an antidiabetic and its protective capacity to know the complications of diabetes, in this work the effect of the aqueous root extract of R. tuberosa L. (RT) was assessed on the kidney damage in a rat model with streptozotocin-induced diabetes (ETZ). To do this, the changes of blood glucose, markers of renal damage, renal antioxidant system was evaluated. The result demonstrates that RT has antioxidant activity and was able to reduce and/or reverse the alteration of renal injury markers induced hyperglycemia. Similarly, RT blunted the reduced enzymatic activity of CAT, SOD, GPx and GR induced by glucose. These findings establish RT as an antioxidant with protective effect on the kidney damage in diabetes, via a mechanism that involves the decrease of glycemia and oxidative stress. This provides, for the first time, information about the pharmacological effects of RT, while contributing to the validation of its traditional use.

el diacilglicerol (DAG), las especies reactivas de oxígeno (EROs), las especies reactivas de nitrógeno (ERN), el factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NF-κB), la janus kinasa (JAK), entre otros mediadores (5,6). La activación de estas moléculas, trae como consecuencia la alteración de la expresión de algunas proteínas que conducen al incremento de la matriz extracelular y al ensanchamiento de la membrana basal glomerular. Esto se traduce en cambios de la estructura renal, fibrosis, hiperfiltración, cambios hemodinámicos y proteinuria, las cuales son alteraciones características de la nefropatía diabética6,7.

AVFT

Abstract

58

mostrado actividad antioxidante, antiinflamatoria, antidiabética, antinociceptiva y nefroprotectora en varios modelos experimentales in vivo e in vitro25, 26, 27, 28, 29,30. Sin embargo, la raíz ha sido poco estudiada, a pesar de que esta parte de la planta es utilizada en la medicina tradicional venezolana. Se ha demostrado que extractos orgánicos de las hojas o partes aéreas de R. tuberosa L. producen un efecto hipoglicemiante en conejos y en ratas con diabetes inducida por el aloxano30,31 y en ratas con diabetes tipo II inducida por la estreptozotocina (ETZ) combinada con la nicotinamida29. Igualmente, el extracto hidroalcohólico de sus hojas frescas fue capaz de revertir, de manera crónica, el daño renal en las ratas con diabetes inducida por el aloxano, evaluado desde el punto de vista de sólo dos marcadores de la función renal: el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina plasmática27.

Al evaluar farmacológicamente el extracto acuoso de la raíz de R. tuberosa L. (RT), se ha validado su uso tradicional como antiinflamatorio y antinociceptivo en modelos animales32, y en el tratamiento de la gastritis, utilizando un modelo de ratas con gastritis inducida por etanol33. Entre los productos naturales aislados de las partes aéreas de R. tuberosa L. se encuentran: la apigenina y la apigenina-7-β-D-glucurónido34,35, los cuales han sido señalados como los responsables de la actividad antidiabética en otras especies vegetales36,37. Igualmente, se ha descrito de manera preliminar la presencia de flavonoides, fenoles y saponinas en los extractos de todas las partes de la planta, incluyendo la raíz38,39,40. Los estudios sobre la actividad antioxidante de las partes aéreas de la planta han revelado un potencial efecto atrapador de las EROs y de las ERNs, tales como el peróxido de hidrógeno (H2O2), el anión superóxido (O2-.) y el óxido nítrico (ON) 25,41,42. Todas estas especies reactivas son mediadores muy importantes del daño renal en la diabetes43.

59

En vista de la evidencia en el presente estudio, se pretende demostrar si el extracto acuoso de R. tuberosa L. es capaz, por un lado, de modular los niveles de glucosa sanguínea y por otro de proteger al riñón del daño inducido por una condición diabetógena. Para ello, se propone utilizar modelos preclínicos de diabetes in vivo, en donde se evaluará cómo afecta el RT los cambios fisiológicos y bioquímicos renales inducidos por un ambiente hiperglicémico. Los resultados permitirán consolidar un nuevo y potencial fitofármaco, de utilidad para el tratamiento de los pacientes diabéticos, con o sin nefropatía. Además, nuestros hallazgos contribuirán a la caracterización farmacológica de esta especie perteneciente a la gran biodiversidad nacional, así como incentivar el aislamiento y síntesis de nuevas moléculas capaces de prevenir o disminuir el daño renal en la diabetes.

Materiales y metodos Material botánico. La planta fue recolectada en los jardines de la Facultad de Ingeniería, Universidad Central de Venezuela, Venezuela. Fue identificada por la Lic. Giovannina Orsini, Herbario “Victor Manuel Ovalles” (MYF) de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela. Unos ejemplares vouchers fueron depositados en el herbario bajo el código MYF 26390, recolectados por el Dr. Stephen Tillett.

Animales de experimentación. Se utilizaron ratas macho de la cepa Sprague-Dawley (200 y 300 g), provenientes del Bioterio del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, CaracasVenezuela. Los animales se mantuvieron en jaulas con libre acceso a agua y alimento. Para los experimentos de toxicidad aguda y subcrónica se utilizaron ratones machos (10-25 g) de la cepa NIH bajo las mismas características antes mencionadas. Los experimentos fueron realizados siguiendo las buenas prácticas para el manejo de animales de laboratorio44 y la aprobación del Comité de Bioterio de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela.

Preparación del extracto acuoso. La raíz de la planta fue separada y secada en una estufa a 50ºC durante siete (7) días. Luego, fue cortada en pequeños trozos y sometida a decocción a 60ºC durante una (1) hora. El extracto acuoso preparado fue liofilizado y mantenido bajo protección de la humedad. Posteriormente, fue disuelto en agua destilada o en medio de cultivo para los diferentes ensayos.

Actividad atrapadora de anión superóxido del RT. Para la determinación de la capacidad del RT para atrapar O2-. se empleó la metodología descrita por Bielski y col.45. Este método se basa en la reducción del nitroazul de tetrazolio (NBT) por el O2-. generado a partir de la oxidación de la xantina a ácido úrico a través de la xantina oxidasa. Brevemente, se coloca en una celda de cuarzo 782 µL de la mezcla de reacción (xantina 0,3 mM; NaCO3 0,4 mM y NBT 150 µL en amortiguador de fosfatos 50 mM, pH 7,0), 170 µL de extracto (concentraciones crecientes) y 170 µL de amortiguador de fosfatos 50 mM (pH 7,0). La reacción se inicia con el añadido de 48 µL de xantina oxidasa (8U). Se cuantifica la actividad atrapadora de O2.- mediante la lectura simultánea de la absorbancia a 295 nm y a 560 nm, cada minuto durante 3 minutos. Para el cálculo del 100% de reducción se agregó 170 µL del amortiguador de fosfatos 50 mM (pH 7,0) en lugar de la muestra. La lectura a 295 nm (ác. úrico), permitió asegurar que el extracto no afecta la actividad de la xantina oxidasa. Los resultados fueron expresados como el porcentaje de O2.- atrapado.

Efecto del RT sobre el daño renal inducido por la diabetes in vivo Toxicidad aguda y subcrónica. Para evaluar la toxicidad del RT se usó el método observacional46. Toxicidad aguda: Los animales fueron divididos en grupos de 8 animales cada uno y se les administró dosis crecientes de RT hasta 1500 mg/Kg, p.o. Posterior al tratamiento, el comportamiento y/o

Diseño para experimento crónico. Los animales fueron divididos en cuatro (4) grupos de siete (7) animales cada uno: 1) Grupo Control, ratas tratadas con agua destilada p.o. (0,1 mL/100g de peso corporal/día), 2) Grupo ETZ, ratas diabéticas tratadas con agua destilada p.o.; 3) Grupo RT, ratas tratadas con 10 mg//kg/día, p.o. de RT y 4) Grupo ETZ + RT, ratas diabéticas tratadas con 10 mg/kg/día, p.o. de RT. Se evaluó la función renal basal de los animales mediante la recolección de muestras de orina de 24 horas, para la determinación del volumen urinario y de la proteinuria, y a través de la toma de muestras de sangre de la vena caudal de la cola de las ratas para la determinación de la creatinina, del BUN y de la actividad de la GPx. Se realizó el control de la función renal al final de cada semana, durante cuatro (4) semanas. Al término de la última semana, los animales fueron sacrificados por decapitación y los riñones fueron extraídos y pesados.

Determinación de la creatinina en el suero. La determinación se llevó a cabo usando un kit comercial de creatinina directa (Laboratorios Biogamma C.A., Caracas, Venezuela). La determinación de creatinina se fundamenta en la reacción de Jaffé, en la cual la creatinina forma un complejo coloreado con el picrato en medio alcalino, que absorbe energía electromagnética a 510 nm. La cuantificación de la creatinina sérica se realizó espectofotométricamente a una absorbancia de 510 nm y los resultados se expresaron en mg/dL. Determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN). La determinación del BUN se llevó a cabo por el método descrito por Sampson y col.47, empleando un kit comercial (Stanbio Laboratory, Boerne, TX, USA). Tanto la muestra como el estándar de urea (30 mg/dL) se cuantificaron a una λ de 340 nm (región de absorción del NADH). Se calcularon los cambios en la absorbancia de la muestra (Δm) y del estándar (Δe) y la concentración de BUN se determinó a través de la siguiente relación: (Δm/Δe)*30. Los resultados se expresaron en mg/dL de BUN. Determinación de la Proteinuria. La cuantificación de las proteínas en la orina se llevó a cabo mediante el método turbidimétrico descrito por Pesce y Strande48, en donde se

Determinación del volumen urinario. El volumen urinario se determinó en muestras de orina recolectadas durante 24 horas empleando jaulas metabólicas. La toma de la muestra se efectuó al inicio y a los días 7, 14, 21 y 28 de tratamiento.

Los resultados se expresaron en mL/100g de peso corporal.

Determinación de las proteínas totales en la corteza renal.

Las proteínas tisulares totales fueron determinadas por el método de Lowry y col.49, utilizando albúmina sérica de bovino como patrón.

Determinación del contenido de colágeno I en cortes de riñón. Uno de los riñones de los animales se rebanó y se fijó en 1 mL de formaldehído al 10 % en PBS. Posteriormente, este corte se deshidrató gradualmente en etanol absoluto seguido de xilol, para luego embeberlo en parafina líquida.

Utilizando un microtomo se obtuvo cortes de 4 mm de grosor y fueron teňidos con tricrómico de Masson. La cuantificación del contenido de colágeno I se realizó a través de un analizador de imágenes. Los resultados se reportaron como incremento sobre el control.

Actividad de las enzimas antioxidantes en la corteza renal. Se preparó un homogenizado de corteza renal 1:10 en amortiguador de fosfatos (50 mM, pH 7,0) con tritón X-100 al 1%. Posteriormente, se centrifugó a 13000 rpm a 4ºC durante 30 minutos (IEC MicroCL 17R, Thermo). El sobrenadante se empleó en las determinaciones que se mencionan a continuación: Actividad de la Superóxido Dismutasa (SOD). La actividad de la SOD se determinó por la capacidad de esta enzima de inhibir la reducción del NBT por los O2-. generados por el sistema de la xantina-xantina oxidasa50. En un tubo de ensayo se añade 2,45 mL de la mezcla de reacción (xantina 0,122 mM, EDTA 0,122 mM, NBT 30,6 μM, albúmina 0,006% y bicarbonato de sodio 4 mM), a 27 °C. Se añaden 500 μL de muestra, diluida 1:100 en amortiguador de fosfatos 50 nM (pH 7) y se inica la reacción con la adición de 50 μL de xantina oxidasa (8,4 unidades). El blanco consistió de los mismos reactivos, pero sin xantina oxidasa, y el tubo de 100% de reducción consistió de xantina oxidasa sin muestra. Después de 30 minutos, se adicionó 1 mL de cloruro de cobre (II) 0,8 mM y se cuantificó la actividad a 560 nm de absorbancia.

Los resultados se expresaron como U/mg de proteína, la cual se define como la cantidad de SOD necesaria para inhibir en un 50 % la reducción del NBT. Para determinar la actividad de las isoformas de la SOD, en paralelo se utilizó el N, N-dietilisotiocianato de sodio, un inhibidor de la isoforma CuZn-SOD; por lo tanto, se cuantificó directamente la isoforma Mn-SOD e indirectamente, la CuZn-SOD.

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Inducción de la diabetes. La diabetes tipo 1 fue inducida por la inyección intraperitoneal (i.p.) de 70 mg/kg de ETZ a las ratas. La glucosa sanguínea de los animales fue monitoreada durante 7 días o hasta obtener niveles de glicemia ≥ 250 mg/dL. Para ello, se utilizó un glucómetro comercial (AccuChek Active, Roche). En este momento los animales fueron considerados diabéticos.

forma un complejo coloreado con el Rojo de Ponceau S. La cuantificación de las proteínas totales se realizó a una λ de 560 nm, usando una curva estándar de albúmina (0,125 - 8,0 mg/mL). Los resultados se expresaron como mg de proteína excretados en 24 horas (mg/24h).

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muerte de los ratones fueron evaluados a los 0, 15, 30, 60 y 90 minutos. Toxicidad subcrónica: siguiendo el mismo protocolo anterior, se administró dosis de 100 y 300 mg/kg/día, p.o., durante 20 días, a los animales de experimentación y tanto el comportamiento como las muertes y los daños orgánicos finales fueron monitoreados. Estos ensayos se utilizaron para establecer las bases de seguridad para el uso del extracto en las demás determinaciones in vivo.

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Actividad de la Catalasa (CAT). Se basa en la disminución de la absorbancia del H2O2 debido a su degradación por la catalasa presente en la muestra de acuerdo al método de Aebi51. En una celda de cuarzo se colocaron 25 μL de homogeneizado del tejido de interés diluido 1:33 en amortiguador de fosfatos 10 mM (pH 7), se adicionó 725 μL de H2O2 7,7 mM e inmediatamente se midió el cambio de absorbancia a 240 nm a los 15 y 30 segundos de reacción. De acuerdo a Aebi51, se utilizó la constante de reacción de primer orden (κ) como la unidad de actividad de la CAT, la cual quedó definida de acuerdo a la siguiente fórmula: κ = (1/t) (2,3 x log A1 / A2), donde t es el intervalo de tiempo medido (seg), A1 y A2 son las absorbancias del H2O2 en los tiempos t1 y t2. Los resultados se expresaron como κ/mg de proteína.

Actividad de la Glutatión Peroxidasa (GPx). La actividad de la GPx se mide de manera indirecta por una reacción acoplada a la glutatión reductasa52 y se basa en la disminución de la absorbancia a 340 nm debido a la desaparición de NAD(P)H. La GPx, al reducir los hidroperóxidos se consume el glutatión reducido, el cual es regenerado por la glutatión reductasa a partir del glutatión oxidado, proceso que consume NAD(P)H. La muestra de corteza renal se diluyó 1:10 con amortiguador de fosfatos (50 mM, pH 7,0). A 100 μL de esta dilución se le adicionaron 800 μL de una mezcla de reacción que contenía: EDTA 1 mM, azida de sodio 1 nM, NAD(P)H 0,2 nM, GSH 1 mM y 1U de GR/mL de amortiguador de fosfatos.

Se preparó un tubo de actividad inespecífica con 100 μL de amortiguador de fosfatos. Los tubos se incubaron a temperatura ambiente por 5 minutos y su contenido se traspasó a una celda de cuarzo que contenía 100 μL de H2O2 0,25 mM y la absorbancia se midió inmediatamente a 340 nm, cada minuto, durante 3 minutos. Los resultados se expresaron como U/mg de proteína, siendo una unidad de GPx la cantidad de enzima que oxida 1 μmol de NAD(P)H por minuto.

61

Actividad de la Glutatión Reductasa (GR). Se siguió el método de Carlberg y Mannervik53, en el cual se mide la desaparición de NAD(P)H a 340 nm de una mezcla de reacción que contiene: glutatión oxidado (GSSG), EDTA, NAD(P)H y la fuente de la enzima (homogeneizado de tejido). Se colocó en un tubo, 950 μL de la mezcla de reacción (EDTA 0,5 mM; GSSG 1,25 mM y NAD(P)H 0,1 mM en amortiguador de fosfatos 0,1 M, pH 7,6) y 50 μL de tejido homogeneizado (diluido 1:5) en amortiguador de fosfatos. Los tubos se agitaron e inmediatamente se midió la absorbancia a 340 nm cada minuto por 3 minutos. La actividad de la GR se determinó promediando los cambios de absorbancia por minuto de la muestra y multiplicando este valor por 0,16 (el inverso del coeficiente de absorción milimolar del NAD(P)H = 6,22). Los resultados se expresaron como U/mg de proteína. Una unidad de GR se define como la cantidad de enzima que oxida 1 μmol de NAD(P)H por minuto.

Análisis estadístico. Los resultados obtenidos tanto in vivo como in vitro se presentan como la media ± el error estándar de la media (X ± E.E.M.). Los datos se analizaron con el pro-

grama Prism 5 (Graph Pad, San Diego, CA, USA) mediante el análisis de varianza de una vía (ANOVA) y por comparaciones múltiples de Bonferroni o una prueba de Dunnett. Los resultados con valores de p<0,05 se consideraron como estadísticamente significativos.

Resultados Efecto del extracto del RT sobre la producción de O2-.

El extracto de R. tuberosa L. mostró actividad antioxidante, como lo evidencia su capacidad de atrapar al O2-. generado in vitro por el sistema: xantina-xantina oxidasa. El efecto antioxidante fue dependiente de la concentración (Figura 1).

Efecto del extracto del RT sobre el cambio del volumen urinario, el curso temporal de la glicemia, la excreción urinaria de proteínas y otros marcadores de la función renal Como potencial fitofármaco, el RT fue capaz de disminuir y/o revertir todas las alteraciones de los marcadores de daño renal, tanto los sistémicos como los tisulares, en la diabetes.

Los ensayos de toxicidad en ratones (no se muestra) permitieron establecer un buen perfil de seguridad del RT, ya que ninguna de las dosis utilizadas produjo alteraciones tóxicas en los animales evaluados de manera aguda y subcrónica.

En la figura 2 se muestra el curso temporal de la glicemia en ratas tratadas o no con RT. Como puede observarse, la ETZ incrementó significativamente la glicemia a los 7, 14, 21 y 28 días; el tratamiento con RT no alteró per se los valores de glicemia, pero mostró actividad antidiabética al producir un efecto antihiperglicémico parcial en los animales con diabetes inducida por la ETZ. En lo que respecta a los marcadores sistémicos de la función renal (urinarios y plasmáticos), el tratamiento con 10 mg/kg/ día de RT durante 28 días, previno parcialmente el aumento del volumen urinario (Figura 2) y de la creatinina sérica (Tabla I).

Asimismo, se observó que la ETZ incrementó significativamente la excreción urinaria de proteínas y este efecto fue completamente prevenido por el tratamiento con RT (Figura 3). Tal y como se muestra en la Tabla I, RT fue capaz de prevenir el incremento del BUN y el decremento de la excreción urinaria de creatinina inducidos por la hiperglicemia (Tabla I).

Efecto del RT sobre la fibrosis renal Los daños tisulares, los cuales involucran la fibrosis y el daño oxidativo en la corteza renal, también fueron alterados en los animales diabéticos y revertidos total o parcialmente por el tratamiento crónico con el RT. Efectivamente, tal y como se muestra en las figuras 4 y 5, el tratamiento con el RT durante 28 días, fue capaz de prevenir totalmente el incremento del peso del riñón y del contenido de colágeno I inducido por la diabetes experimental, pero solo parcialmente el incremento del contenido de proteínas totales de la corteza renal.

Efecto del RT sobre la actividad de las enzimas antioxidantes en la corteza renal En general, el tratamiento con ETZ redujo significativamente la actividad de todas las enzimas antioxidantes evaluadas en la corteza renal (Tabla II). El tratamiento con el RT previno parFigura 1

cialmente la disminución en la actividad de la CAT, de la CuZnSOD y de la SOD total, mientras que abolió totalmente la disminución inducida por la diabetes en la actividad de la GPx. Por el contrario, el tratamiento con RT no alteró la disminución de la actividad de la GR y de la Mn-SOD inducida por la ETZ.

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Figura 2

Efecto del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT) sobre la producción de O2-. generado por el sistema xantina-xantina oxidasa in vitro. Los datos se muestran como la media ± E.E.M. *p<0,05 y ***p< 0,001 con respecto al control.

N=4 por grupo.

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Figura 3

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Figura 3. Curso temporal de la excreción urinaria de proteínas en ratas sanas (control) y con diabetes inducida por la estreptozotocina (ETZ) tratadas con 10 mg/kg/ día del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT) durante 28 días. Los valores se muestran como la media ± E.E.M. *p<0,05, **p< 0,01 y ***p< 0,001 con respecto al control. &p<0,05 con respecto al grupo ETZ. #p<0,01con respecto al grupo ETZ. N=7 por grupo.

Curso temporal de los cambios en el volumen urinario (izquierda) y de la glicemia (derecha) de ratas sanas (control) y con diabetes inducida por la estreptozotocina (ETZ), tratadas con 10 mg/kg del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT), durante 28 días. Los valores se muestran como la media ± E.E.M. *p<0,05, **p<0,01 y ***p<0,001 con respecto al control. &p<0,05 con respecto al grupo ETZ. & p<0,05 y #p<0,01con respecto al grupo ETZ. N=7 por grupo.

Tabla I. Efecto del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT) sobre algunos marcadores de la función renal Control

Ratas tratadas con el RT

Ratas diabéticas

Ratas diabéticas tratadas con el RT

BUN (mg/dL)

17,08±1,31

14,16±1,17

46,5±6,06**

23,14±5,93&

Creatinina en suero (mg/dL)

33,60± 4,43

49,44 ± 8,05

170.4 ± 24,78***

82,25 ± 21,36*&

123,3 ± 10,75

135,9 ± 12,40

79,11 ± 2,06**

99,29 ± 7,58&

Excresión urinaria de creatinina (mg/dL)

Los valores representan la media ± E.E.M. *p<0,05;**p< 0,01 y ***p<0,001 con respecto al control. &p<0,05 con respecto al grupo ETZ. N=5 por grupo.

Figura 4

Tabla II. Efecto del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT) sobre la actividad de las enzimas antioxidantes en la corteza renal Control Actividad de la CAT (κ/mg de proteína) Actividad de la GPx (U/mg de proteína)

0,041 ± 0,004

0,38± 0,06

Ratas tratadas con el RT

Ratas diabéticas

Ratas diabéticas tratadas con el RT

0,040 ± 0,007 0,009± 0,003*** 0,024 ± 0,004* #

0,37 ± 0,05

0,21± 0,03*

0,45 ± 0,08&

Actividad de la GR (U/mg de proteína)

0,041 ± 0,005

Actividad de la CuZnSOD (U/mg de proteína)

6,04± 0,72

4,35 ± 0,39

-0,16± 0,83***

2,99 ± 0,90* &

Actividad de la Mn-SOD (U/mg de proteína)

3,53 ± 0,32

3,45 ± 0,27

5,29 ± 1,05

4,26 ± 0,37

5,80 ± 0,28

2,60 ± 0,52***

5,01 ± 0,23* #

Actividad de la SOD total (U/mg de proteína)

6,43 ± 0,42

0,042 ± 0,003 0,021 ± 0,003*

0,034 ± 0,005

Los valores representan la media ± E.E.M. *p<0,05 y ***p< 0,001 con respecto al control. &p<0,05 con respecto al grupo ETZ. #p<0,01 con respecto al grupo ETZ. N=5 por grupo.

Efecto de 10 mg/kg/día del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT) sobre el peso (izquierda) y las proteínas totales (derecha) de los riñones de las ratas sanas (control) y con diabetes inducida por la estreptozotocina (ETZ) al día 28 de tratamiento. Los valores se muestran como la media ± E.E.M. *p<0,05 y **p<0,01 con respecto al control. &p<0,05 con respecto al grupo ETZ. N=5 por grupo.

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Figura 5

Figura 5. A. Efecto de 10 mg/kg/día del extracto acuoso de la raíz de Ruellia tuberosa L. (RT) sobre el contenido de colágeno I en el riñón de las ratas sanas (control) y con diabetes inducida por la estreptozotocina (ETZ), al día 28 de tratamiento.

Los valores se muestran como la media ± E.E.M. *p<0,05 con respecto al control. & p<0,05 con respecto al grupo ETZ. N=4 por grupo. B. Microfotografía representativa de la microscopía óptica del colágeno I. Las flechas indican la tinción del colágeno I por el tricrómico de Masson (en verde) a 160x.

Discusión Uno de los mecanismos propuestos para el daño endotelial y renal por la hiperglicemia es la formación de EROs12. Recientes estudios sugieren que la hiperglicemia induce estrés oxidativo y disminuye los mecanismos de defensa antioxidante54,55. Entonces la acción de las EROs representa un fenómeno crucial involucrado en los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad microvascular. Además de las EROs, la hiperglicemia conduce al daño renal a través de varios mediadores importantes, tales como: los AGEs, la ANG-II y las ERNs4,56. Estos mediadores, a su vez, están íntimamente relacionados con la activación de la vía de señalización DAG/ PKC/MAPK/NF-κB en condiciones de alta concentración de glucosa8,9,57. Es por ello que se ha sugerido que los antioxidantes podrían prevenir las complicaciones de la diabetes.

Al respecto, nuestros resultados apuntan a esa posibilidad ya que demuestran que el RT es antioxidante y precisamente contra la especie reactiva más involucrada en la nefropatía diabética, el O2-..

Unos de los modelos animales más utilizados en el estudio del daño renal en la diabetes es aquel inducido por la ETZ en la rata58,59. Éste representa principalmente un modelo de diabetes tipo 1, debido al enorme daño apoptótico que sufren

La evidencia sugiere que el RT podría ejercer un efecto protector del daño renal inducido por la hiperglicemia. Nuestros resultados sugieren esa posibilidad ya que el tratamiento crónico con el extracto RT fue capaz de revertir la alteración de los marcadores de daño renal como son: el incremento del volumen urinario, la proteinuria, el incremento de la creatinina plasmática y el BUN. Resultados similares fueron reportados por Manikandan y Arokia27, quienes utilizando el extracto hidro-alcohólico de las hojas frescas de R. tuberosa L. revirtieron el incremento del BUN y la creatinina plasmática en ratas con diabetes inducida por el aloxano, reforzando aún más la idea que estos extractos comparten componentes químicos similares. En apoyo a estos resultados, existe evidencia que otras especies antiabéticas y antioxidantes, tales como: Panax ginseng C. A. Meyer y Ginkgo biloba L., así como también polifenoles, tales como: la mangiferina, el galato de epigalocatequina, la quercetina y la luteonina, son capaces de inhibir la alteración de estos marcadores del daño renal en las ratas con diabetes inducida por la ETZ64,65,66,67,68. Los cambios en estos marcadores se acompañan de eventos fibróticos que se reflejan en el incremento del peso del riñón, el aumento de la síntesis de proteínas

Seyer-Hansen71 evaluó los cambios en el peso, el contenido de proteínas, de ARN y de ADN en riñones de ratas con diabetes inducida por la ETZ, reportando que el riñón aumenta de peso en un 15 y 90% a los 3 y 42 días de inducción de la diabetes, respectivamente. Asimismo, el contenido de proteínas y de ARN mostró un aumento de similar magnitud. Estos cambios fueron revertidos por el tratamiento con la insulina, lo que sugiere que estas alteraciones fibróticas son responsabilidad de la hiperglicemia. Al respecto, en el presente trabajo se demostró que el tratamiento con el RT disminuye significativamente tanto el peso del riñón como el contenido de proteínas totales en la rata con diabetes inducida por la ETZ, lo que apoya aun más el papel renoprotector del RT. Este efecto protector del RT podría ser directo a nivel renal o, alternativamente, un efecto indirecto por su acción hipoglicemiante. El hallazgo de Seyer-Hansen71 con respecto a la proporcionalidad de la hiperglicemia con el daño renal apoya la acción indirecta reportada en este estudio. Aun más, el perfil antioxidante del RT también podría estar relacionado con la inhibición de la fibrosis, tal como ha sido descrito para otros importantes antioxidantes como el tempol y el tirón72.

Se conoce que en los animales con diabetes inducida por la ETZ el sistema antioxidante, tanto en el riñón como en otros órganos, se encuentra inhibido, mientras que el sistema oxidante y el nitrante se encuentran elevados73,74,75. Efectivamente, se ha observado una disminución de la actividad de la CAT en los riñones de las ratas con diabetes inducida por la ETZ54,76,77,78. Asimismo, la expresión de esta enzima se ha visto disminuida, tanto en pacientes con nefropatía diabética14 como en el riñón de las ratas diabéticas76,77,78.

Nuestros resultados son consistentes con la evidencia reportada en la literatura ya que se observa una reducción de la actividad de la CAT en la corteza renal de ratas tratadas con ETZ. En relación a la actividad SOD y la GPx en la diabetes, los resultados reportados son variables. Así, Limaye y colaboradores76 han reportado incrementos de la actividad de la GPx, mientras que nuestros hallazgos junto con los reportados por Sadi78 y Luo y colaboradores77 demuestran una importante disminución de la actividad de la GPx. En cuanto a la expresión de esta enzima en el riñón, algunos autores han encontrado aumentos76,78, mientras que Luo y colaboradores77 han reportado una disminución del ARNm de la enzima. En el caso de la SOD los resultados han sido controversiales, la relación entre la actividad y la expresión

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A pesar que no se ha estudiado si el RT tiene un efecto sobre la captación de glucosa o sobre la secreción de insulina, este extracto produjo un importante efecto antihiperglicemiante, lo cual concuerda con los trabajos de Chothani y col.61, de Ullah y col.31 y de Rajan y col.30, quienes demostraron que las hojas y partes aéreas de R. tuberosa L. disminuyen la glucosa sanguínea en un modelo de diabetes tipo II en ratas, en conejos con diabetes inducida por el aloxano y en ratas con diabetes inducida por el aloxano, respectivamente. Algunos componentes químicos de esta especie tales como: la apigenina, la luteolina, la malvidina han mostrado actividad hipoglicemiante en animales diabéticos62, 63,64 sugiriendo la posibilidad que estos compuestos o sus glicósidos, sean los responsables del efecto antidiabético del RT.

totales y, en particular, de la expresión de proteínas de la matriz extracelular, tales como, el colágeno I y IV, la fibronectina y la laminina, que conducen al ensanchamiento de la membrana basal glomerular, a la glomérulo esclerosis, a la hiperfiltración, a la proteinuria, entre otros, estableciéndose así la nefropatía diabética7,69,70. Nuestros resultados sugieren que el RT protege al riñón del daño asociado a la hiperglicemia por impedir el aumento de la deposición de colágeno a nivel glomerular y tubular, lo cual guarda estrecha relación con la reversión de los efectos de la diabetes sobre los marcadores de daño renal en nuestro modelo animal.

AVFT

las células β pancreáticas y, por ende, el agotamiento de la insulina59. Algunos signos comunes de la diabetes en humanos son fielmente reproducidos en las ratas con diabetes inducida por la EZT; entre ellos destacan: la hiperglicemia, la pérdida de peso, la proteinuria, el aumento de la diuresis, del BUN, de la creatinina plasmática, el ensanchamiento del glomérulo y la fibrosis renal58, 60. Todas estas alteraciones están relacionadas con el establecimiento de la nefropatía diabética. Nuestros hallazgos permiten pronosticar el posible papel terapéutico de RT, ya que demuestran que el tratamiento crónico con el RT en ratas con diabetes inducida por la ETZ fue capaz de prevenir, parcial o totalmente, algunas de las alteraciones típicas de la diabetes experimental, sin producir efectos tóxicos.

Estos resultados relativos a la toxicidad son similares a los reportados recientemente por Rajan y col.30, quienes demostraron que dosis tan elevadas como 5000 mg/kg de las hojas de R. tuberosa L., no produjeron toxicidad en la rata. En conjunto, estos resultados contribuyen al establecimiento del uso seguro de esta especie en ensayos in vivo.

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obtenida por algunos investigadores señala lo siguiente: ambas permanecen sin cambios78, aumentan54,76 o disminuyen77. En el presente estudio los hallazgos mostraron que la actividad de la SOD total mostró reducción de su actividad en las ratas con diabetes inducida por la ETZ, sin afectar la actividad de la Mn-SOD, por lo que esta respuesta refleja solamente la actividad de la CuZn-SOD. Este resultado se apoya en los de Kakkar y col.54 quienes demostraron que la actividad de la Mn-SOD no fue modificada por la hiperglicemia de ratas Sprague-Dawley con diabetes inducida por la ETZ. Esto podría estar relacionado con la expresión diferencial de estas isoformas en el tejido renal de las ratas diabéticas, donde ha sido descrito un aumento de la expresión de la Mn-SOD sin alteración de la CuZn-SOD79. Estas variaciones entre la actividad y la expresión se corresponden con posibles cambios postraduccionales de estas enzimas antioxidantes, asociado al incremento renal de las EROs y las ERNs80,81,82,83. Con respecto a la actividad de la GR, existen resultados contradictorios sobre la actividad en el riñón de ratas con diabetes inducida por la ETZ, encontrándose sin alteración84 o disminuida (85 y resultados presentes). Ahora bien, interesantemente los efectos sobre la actividad del sistema antioxidante inducidos por la hiperglicemia fueron prevenidos por el RT, lo que permite inferir un nuevo mecanismo protector frente al daño renal, tanto para esta especie como para el género Ruellia. Este efecto ha sido descrito también para otros extractos ricos en polifenoles, tales como el de Ichnocarpus frutescens y el de Hibiscus sabdariffa L.86,87 o algunos compuestos polifenólicos como el resveratrol y la mangiferina88,89 en ratas con diabetes inducida por la ETZ.

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En conclusión, los hallazgos permiten establecer al RT como un extracto antioxidante con efecto protector sobre el daño renal en la diabetes, a través de un mecanismo que involucra la disminución de la glicemia, del estrés oxidativo, y de la vía de señalización de la PKC-NF-kB, aportando por primera vez las bases de los efectos farmacológicos de la especie R. tuberosa L., a la vez que contribuye tanto a la validación de su uso tradicional como a la caracterización farmacológica de su género. Hasta la fecha sólo se conocía el efecto inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, la actividad contráctil sobre la musculatura lisa del íleon de cobayo, la actividad colinérgica y la actividad estrogénica de Ruellia praetermissa.

Sceinf.ex.Lindau90,91,92, por lo que la falta de información etnofarmacológica sobre el género, hace más valiosos nuestros hallazgos y sienta las bases para el estudio fitoquímico y tecnológico de este potencial fitofármaco.

Agradecimientos Este trabajo fue subvencionado por los Proyectos: Misión Ciencia, Sub-proyecto 7, ECCV-2007001585, PEII20122000760, el CDCH-UCV proyectos PG-06-7349-20081/2 y AIA-06.8402.2012.

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AVFT

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Tuberculosis anal en paciente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Lilian María Mederos a , Gilberto Fleites b , Miguel Angel Acosta b , Lidunka Valdés b , Vianka Calás b , María Rosarys Martínez a , Ernesto Montoro a.

Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis/Micobacterias Centro Colaborador OPS/OMS (IPK). b Hospital Nacional de Referencia para la Atención a Pacientes VIH/sida (IPK). a,b I nstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), Autopista Novia del Mediodía Km 6 ½, Lisa La Habana, Cuba. a

Recibido: 20/09/2012

67

Aceptado: 21/01/2013

Resumen

Abstract

La tuberculosis extrapulmonar se localiza más frecuentemente en pleura, ganglios linfáticos, meninges, aparato genito-urinario y el sistema osteoarticular. La tuberculosis anal o perianal es una forma de presentación extrapulmonar raramente encontrada; puede manifestarse de forma, verrugosa, lupoide o miliar y ulcerativa siendo esta la más común. En este estudio se describe el primer caso de doble fisura anal asociada a una infección por Mycobacterium tuberculosis en un paciente cubano con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), pese a tener un buen nivel inmunitario gracias a la terapia anti-retroviral. El tratamiento mediante el esquema de drogas anti-bacilares del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis fue exitoso.

Extrapulmonary tuberculosis is most frequently found in pleura, lymph nodes, meninges, genito-urinary tract and the osteoarticular system. Anal or perianal tuberculosis is a rare extrapulmonary presentation, and can be found as ulcerative form (the most common), verrucous, lupoid or miliary. In this study we described the first case of double anal fissure associated to infection by Mycobacterium tuberculosis in a Cuban patient with acquired immunodeficiency syndrome with good immunological status thanks to the anti-retroviral therapy.

Treatment was successful with the first-line regimen of drugs of the National Program for the Control of Tuberculosis.

Palabras claves: tuberculosis anal - perianal, Mycobacterium tuberculosis, sida.

Key words: anal-perianal tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, AIDS.

Introducción La tuberculosis (TB) desde tiempos remotos ha sido uno de los grandes flagelos de la humanidad. La TB pulmonar es la que predomina mundialmente, sin embargo esta enfermedad puede también presentarse en localizaciones extrapulmonares, o ambas, describiéndose como enfermedad diseminada. La creciente incidencia de estas infecciones se debe principalmente a la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), agente causal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), considerado pandemia desde hace algunas décadas1-5.

La TB anal y perianal es una forma de presentación extremadamente rara dentro de las localizaciones de la infección extrapulmonar. Presenta características clínicas semejantes a otras afecciones frecuentes en esa zona, por lo que ocasiona frecuentemente un diagnóstico tardío. Habitualmente el diagnóstico definitivo se obtiene por biopsia quirúrgica de la lesión luego de presentar el paciente un prolongado cuadro

de ulceración, el cual no responde a la terapia antibiótica. La TB anal y perianal se puede asociar en muchos casos a la tuberculosis intestinal6-10.

Aproximadamente el 35 % de los pacientes VIH/SIDA presentan manifestaciones anorrectales como sepsis perianal, condilomas anales, enfermedad hemorroidal, diarrea crónica, úlcera anal y tumores anorrectales. La tuberculosis anal o perianal se puede presentar como una enfermedad independiente, sin el antecedente de tuberculosis previa o sin enfermedad pulmonar activa, en estos pacientes esta entidad debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial11,12.

El objetivo de este estudio es describir el primer caso de fisura anal asociada a infección por Mycobacterium tuberculosis en un paciente cubano con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Se realiza seguimiento por consulta externa, evidenciándose progresiva mejoría inmunológica según el conteo de linfocitos T CD4:

El 12 de diciembre de 2010 acude a la consulta de cirugía del IPK por dolor anal y sangramiento a la defecación, y al examen físico se constatan dos fisuras anales ubicadas en horas 12 y 6 del reloj (“fisuras en espejo”) (Foto 1). Se opera el 15 de diciembre de 2010, realizando fisurectomía doble bajo anestesia espinal. El estudio anátomo-patológico confirma el diagnóstico de fisura anal, sin evidencia de neoplasia. Por la presencia local de una secreción blanquecina grumosa se recomendó la toma de muestra para estudio BAAR. La muestra fue descontaminada y cultivada a 370C. Las lecturas se realizaron semanalmente, tres semanas después se detectó la presencia de BAAR por el examen por cultivo y coloración de Zielh Neelsen, los tubos presentaron codificación 7- 8, la cepa fue identificada por las pruebas bioquímicas establecidas, demostrando la presencia de Mycobacterium tuberculosis 13,14. Por lo que se indicó realizar colonoscopía que detecta la presencia de pólipos y colitis inespecífica, más el exámen anátomo-patológico no detecta presencia de BAAR. La intradermorreación cutánea de Mantoux fue negativa, con anergia (0 mm).

Se aplica de forma ambulatoria el tratamiento normado por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. El paciente tuvo buena adherencia al tratamiento con una evolución satisfactoria, tres meses después se repite el cultivo BAAR, obteniendo codificación 0.

Foto 1

AVFT

• Noviembre 2003: 14% con 665 cels/mm3 (leucocitos 11.6, linfocitos 041).

• Septiembre 2004: 18% con 810 cels/mm3 (leucocitos 9.0, linfocitos 050). En este momento se añade a la biterapia con AZT y 3TC una tercera droga: nevirapina (tab 200 mg, 400 mg/día).

68

• Abril 2005: 21% con 866 cels/mm3 (leucocitos 9.6, linfocitos 043), con carga viral en 390 copias/mL (primera vez que se realiza este estudio en el paciente).

• Mayo 2006: 22% con 704 cels/mm3 (leucocitos 10.0, linfocitos 032).

• Julio 2007: 25% con 880 cels/mm3 (leucocitos 8.0, linfocitos 044), con carga viral en 420 copias/mL. • Junio 2008: 27% con 819 cels/mm3 (leucocitos 6.9, linfocitos 044).

• Abril 2009: 25% con 849 cels/mm3 (leucocitos 7.9, linfocitos 043), con carga viral indetectable.

• Enero 2010: 25% con 1015 cels/mm3 (leucocitos 11.6, linfocitos 035).

A lo largo de todos estos años el paciente mantuvo una perfecta adherencia a la TARGA, sin complicaciones por su enfermedad ni por el tratamiento.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 4, 2013

Descripción del caso Paciente masculino de la raza blanca, con antecedentes de salud, que en julio de 2001 a los 49 años es ingresado por un síndrome febril prolongado y tos productiva, con estertores húmedos pulmonares bilaterales. Se diagnostica una bronconeumonía bilateral, y adicionalmente se constatan lesiones orales compatibles con candidiasis. Los resultados del laboratorio muestran hemoglobina 10 g/L, leucocitos 4.7 x 109/L (segmentados 69, linfocitos 23, monocitos 07, eosinófilos 01), eritrosedimentación 126 mm, creatinina 74.7 mmol/L, glicemia 4.4 mmol/L. Los estudios de esputo realizados tanto bacteriológico como cultivo BAAR fueron negativos, así como los hemocultivos y estudios serológicos para descartar otras infecciones bacterianas o micóticas. De forma empírica se aplica tratamiento durante 10 días con Cefpodoxima (100 mg) 1 tab c/12 horas y Ketoconazol (200 mg) 1 tab/día, con remisión completa clínico-radiológica. Antes del alta se recibe un informe positivo de serología VIH, con confirmación por Western Blot, por lo que se declara como caso VIH. El recuento de linfocitos T CD4 es de 7% con 119 células (leucocitos 5.0 x 109/L y linfocitos 034) –la determinación de carga viral no estaba disponible en ese momento –, por lo que se categoriza como paciente sida por deterioro inmunológico, y se indica terapia anti-retroviral de gran actividad (TARGA) con zidovudina (AZT, cápsula 100 mg, 600 mg/día) y lamivudina (3TC, tableta 150 mg, 300 mg/día).

Fisuras anales “en espejo” en paciente VIH/sida.

Discusión La tuberculosis extrapulmonar se presenta en el 10-20% del total de pacientes tuberculosos inmunocompetentes, sin embargo en personas inmunodeprimidas la infección extrapulmonar se incrementa de forma significativa, particularmente en los pacientes VIH/sida donde la localización extrapulmonar puede alcanzar el 60% de los casos. Las localizaciones mas frecuentes son: pleura, ganglios linfáticos,

meninges, aparato genito-urinario, el sistema osteoarticular, siendo el resto de las localizaciones muy infrecuentes 15-22.

La tuberculosis gastrointestinal ha disminuido en la población inmunocompetente, gracias al desarrollo de las terapias antituberculosas y el consumo de la leche pasteurizada, de forma que actualmente representan sólo el 1% de los casos de tuberculosis extra-pulmonar, y cuando aparecen generalmente son de localización íleo-cecal. 23-25 Sin embargo en pacientes inmunocomprometidos la variante intestinal ha sufrido un aumento 26-28. Mientras que la tuberculosis pulmonar se presenta con frecuencia en pacientes inmunocompetentes, en la medida en que disminuye el conteo de linfocitos T CD4 aumenta la incidencia de las formas extrapulmonares, por lo que una forma de prevención sería el inicio temprano de la terapia anti-retroviral, antes de que ocurra la bancarrota inmunológica 29-31. Se plantea la existencia de una potenciación recíproca entre el bacilo de Koch y el VIH; el bacilo estimula la propagación del virus mediante la liberación de factores de crecimiento, y a su vez la inmunosupresión por el virus deteriora las funciones de la inmunidad celular (linfocitos B y T, células asesinas naturales, macrófagos) que permiten la reactivación de micobacterias latentes 32.

69

La tuberculosis anal y perianal es una variante raramente diagnosticada y reportada, sin embargo se calcula que está presente al menos en el 1-3% de los pacientes con infecciones extrapulmonares 8, 24,25. Los síntomas son semejantes a los de otras afecciones de la zona, lo que hace difícil su diagnóstico, por lo que para obtener un mejor diagnóstico se utiliza la clasificación clínica de Altınöz33 que se basa en el aspecto morfológico y distingue cuatro subtipos33: ulcerativo, verrucoso, lupoide y miliar. La forma ulcerativa es la más común, y se presenta como una úlcera superficial y dolorosa, de bordes bien definidos, cubierta por material pseudomembranoso, y con frecuencia existe drenaje mucopurulento. La forma verrugosa es generalmente causada por Mycobacterium bovis y con frecuencia abarca el margen y el canal anal, provocando condilomas. La forma lupoide es secundaria a focos primarios de tuberculosis en otras partes del cuerpo y se presenta como un nódulo pequeño, redondeado, pardorojizo, en el que se desarrolla ulteriormente una ulceración central. La forma miliar anal se asocia a una tuberculosis diseminada multi-orgánica 33-36. Puede desarrollarse una fístula perianal, que generalmente comienza en una glándula profunda de la pared del recto o del ano, y a veces es el resultado del drenaje de un absceso anorrectal, pero a menudo no se puede identificar la verdadera causa 37-38.

El diagnóstico diferencial debe hacerse en primer lugar con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa idiopática, pero también con el cáncer ano-rectal, la sarcoidosis, y con otros procesos granulomatosos asociados a infecciones: Chlamydia trachomatis, amebiasis cutánea, actinomicosis y otras micosis profundas, sífilis, linfogranuloma venéreo, y la hidradenitis supurada 39,40. La enfermedad de Crohn en su atípica localización ano-rectal es particularmente problemá-

tica para el diagnóstico diferencial, en particular porque en muchos casos de tuberculosis anal la baciloscopía es repetidamente negativa, haciéndose un diagnóstico de Crohn por exclusión, con una larga demora en el inicio del tratamiento anti-tuberculoso 41.

La patogenia de la colonización de la región anal–perianal por el bacilo tuberculoso es mal conocida, y se postulan varios mecanismos42-45: 1) diseminación hematógena a partir de focos pulmonares primarios ya controlados, que se reactivan ulteriormente; 2) ingestión de bacilos en esputo a partir de un foco pulmonar activo; 3) diseminación directa a partir de órganos o estructuras vecinas; 4) a lo largo de canales linfáticos a partir de ganglios regionales infectados; 5) transmisión durante el sexo anal, lo que nunca ha sido probado.

El diagnóstico tardío de la tuberculosis anal o perianal puede llevar al paciente a la muerte por diseminación miliar de los bacilos 35,35.

El paciente que presentamos en este estudio resulta interesante por tratarse del primer caso reportado en nuestro país entre los pacientes VIH/sida, además porque la infección se desarrolló en una etapa de inmunocompetencia inducida por el tratamiento anti-retroviral. La no existencia de lesiones tuberculosas en el recto y el colon descartan la posibilidad de una colonización descendente. Esta forma de presentación extra-pulmonar planteará siempre un problema diagnóstico que dificulta el diagnóstico precoz, por la amplia gama de diagnósticos diferenciales de las ulceraciones anales y perianales, y lo infrecuente de esta localización de la infección45-46.

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Estudio piloto sobre el efecto

del 5-Hydroxy-L-Triptófano (5HTP) en la reducción de peso en pacientes adultos obesos

Catherin Puentes, Lcda.1* , Robys González, BSc2 , Roberto Añez, MD2, Manuel Velasco, MD, FRCP Edin, PhD3, Valmore Bermúdez, MD, MgSc, MPH, PhD2, Joselyn Rojas, MD, MSc2 1. Cursante del Máster en Obesidad. Universidad de Alcalá, Madrid, España. Director: Dr. Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD. 2. Centro de Investigaciones Endocrino – Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia.

3. Unidad de Hipertensión Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

Recibido: 20/09/2012

Aceptado: 21/01/2013

Resumen

Abstract

Introducción: Para el manejo de la obesidad, se han desarrollado estrategias para la modificación del estilo de vida, y esquemas de terapéutica farmacológica para el control de la ingesta calórica y reducción de peso. El 5-hidroxi-triptófano se ha relacionado como un agonista serotoninérgico el cual es capaz de modular el peso corporal.

Introduction: For the management of obesity, several strategies concerning life style modification and pharmacological therapy have been developed. Five-hydroxyl-tryptophan has been categorized as a serotoninergic agent capable of modulating body weight.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio experimental a doble ciego controlado con placebo en 19 pacientes distribuidos en 8 individuos para el grupo control y 11 individuos para el grupo experimental, quienes fueron tratados con 50 mg de 5-hidroxi-triptófano. A todos los individuos se les entregó un régimen de alimentación hipocalórica a razón de 1800 kcal/día, con controles cada 15 días por un periodo de 3 meses. Se midieron variables antropométricas en cada control, y química sanguínea al principio y final del estudio.

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Resultados: Al final del estudio, se observó que en ambos grupos hubo mejoría del peso y del IMC, siendo la pérdida porcentual en relación al peso inicial mayor en el grupo placebo con -4,21±2,12 vs. -2,59±3,79 en el grupo tratado con 5-hidroxi-triptófano, pero no fue significativo (p>0.05). Con respecto al IMC, hubo disminución en ambos grupos, con diferencias significativas en los controles iniciales y finales, mientras que con la circunferencia abdominal no hubo diferencia significativa entre los grupos durante los controles quincenales. De manera interesante, se observó mejoría de los valores de presión arterial en el grupo experimental, con Presión Sistólica Inicial 131±12 mmHg vs. Final 126,4±10,8 mmHg (p=0.022) y en Presión Diastólica Inicial 83,7±8,5 mmHg vs. Final 80,8±7,2 mmHg (p=0.022).

Conclusiones: El tratamiento con 50 mg de 5HTP/día durante tres meses no tiene efecto significativo durante la intervención para la reducción de peso en pacientes con obesidad tipo I. Palabras claves: 5-hidroxi-triptófano, obesidad, reducción de peso, coadyuvante.

Materials and Methods: An experimental study double blind was realized with a sample of 19 patients distributed in eight individuals to the placebo group and 11 individuals for the experimental group, who were treated with 50 mg of 5HTP, using for both groups recommendations and hypocaloric meal plans of 1800 kcal/day. They were controlled every 2-weeks for 3 months period. During each control visit, anthropometric and nutritional assessment was undertaken.

Biochemical determinations were carried out in the beginning and the end of the study.

Results: at the end of this investigation, it was observed that both groups showed decrease in weight, but the percentage of weight loss was higher in the placebo group (-4,21±2,12) compared to the experimental group (-2,59±3,79), but not significant (p>0.05). In regards to BMI, there were significant differences within each group in each control visit. It was interesting to find a difference between initial and final values for blood pressure in the experimental group, with Systolic Blood Pressure Initial 131±12 mmHg vs. Final 126,4±10,8 mmHg (p=0.022), and Diastolic Blood Pressure Inicial 83,7±8,5 mmHg vs. Final 80,8±7,2 mmHg (p=0.022).

Conclusion: Treatment with 50 mg of 5-HTP has no significant influence during weight loss intervention in patients with type I obesity.

Key words: 5-hydroxy-tryptophan, obesity, weight reduction, coadyuvant.

Dentro de las medidas farmacológicas que a lo largo del tiempo se han utilizado para el manejo de esta condición están aquellos fármacos de acción central capaces de modular la ingesta de comida (6), como lo fueron los agentes antagonistas de receptor CB1 de endocanabinoides como rimonabant (Acomplia®), agentes noradrenérgicos como mazindol (Sanorex®), los agentes serotoninérgicos como fentermina (Obestin-30®) y defenfluramina (Diomeride®), y aquellos de acción dual noradrenérgica/serotoninérgica como la sibutramina (Reductil®). El mecanismo de acción de estas moléculas radica en el control de los neurotransmisores monoaminas del cerebro, incluyendo norepinefrina, dopamina y serotonina, a excepción de los antagonistas de endocanabinoides los cuales inhiben las vías orexigénicas hipotalámicas (6). La droga prototipo de acción a nivel central es la anfetamina (8), agonista de receptores TAAR1 (Trace Amine Associated Receptor-1) el cual por un lado disminuye la recaptura de los transportadores de monominas (9), y por otro induce la síntesis del péptido CART (Cocaine and Amphetamine Regulated Transcript), el cual tiene propiedades anorexigénicas (10).

La serotonina y su receptor 5-HT1A controlan el núcleo orexigénico del rafe medio hipotalámico, mientras que al estimular los receptores 5-HT1B/2C disminuyen los niveles de Neuropéptido-Y, y consecuentemente también la frecuencia y cantidad de la ingesta de alimentos (6,11). Los agentes serotoninérgicos como la defenfluramina y sibutramina promueven la liberación de las vesículas presinápticas de serotonina o inhiben su recaptura (12). Sin embargo, en la práctica clínica las complicaciones observadas en varias de estas drogas ha ocasionado su retiro del mercado, como por ejemplo, el daño a válvulas cardíacas por la defenfluramina en 1997 (13) e incremento de eventos cardiovasculares y muerte relacionada a ellos con sibutramina en 2012 (14). Si bien estas drogas ya no están al alcance del clínico, la aplicabilidad teórica de la modulación de la vía de la serotonina permite el diseño de nuevas estrategias que permitan esta su aplicación para el control de peso. En este sentido, pareciera interesante la posibilidad de la utilización de productos

En vista de la información evaluada previamente, la suplementación de triptófano como parte de un plan de manejo de paciente obeso podría favorecer a la reducción de peso corporal. Es por ello, que el objetivo de éste trabajo fue el de evaluar el efecto de la administración de este compuesto sobre el peso en individuos con obesidad no diabéticos.

Materiales y métodos Selección de la muestra Este fue un estudio experimental doble ciego donde se seleccionaron 25 individuos, asignando 10 personas en el grupo placebo y 15 personas en el grupo experimental; Figura 1. La muestra estuvo constituida por 25 adultos voluntarios entre 18 y 50 años de ambos sexos, diagnosticados con obesidad grado I (30.00 - 34.999 kg/m2), de los cuales se seleccionó una muestra de individuos que acudieron a la consulta ambulatoria del Consultorio Nutricional ROMA de Mérida Venezuela. Para la selección de la población a estudiar se tomaron en consideración los siguientes criterios de exclusión: antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, cáncer, enfermedad renal o adrenal, diabetes tipo 1 y 2, individuo llevando a cabo algún tratamiento farmacológico y/o nutricional actual para el control y manejo del peso. El grupo control fue tratado con una cápsula de 50 mg de placebo, mientras que el grupo experimental fue tratado con una cápsula blanda con 50 mg de 5-HTP, con una concentración de 99.7%. Los medicamentos fueron entregados en envases de plástico de color blanco sin identificación específica de la droga, sólo con codificación para la asignación al azar a doble ciego, e indicaciones para su administración: 1 cápsula a las 8 am previo desayuno acompañado de 1 vaso con agua por 12 semanas.

Evaluación clínica La presión arterial fue determinada utilizando el método auscultatorio con un esfigmomanómetro de mercurio calibrado.

Se utilizaron los criterios del Séptimo reporte del Comité Nacional Conjunto en Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (20) para clasificar a la población de estudio. La valoración de la composición corporal fue determinada por Bioimpedancia usando un equipo digital analizador de la composición corporal marca Tanita®

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 4, 2013

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la obesidad como al acúmulo excesivo de tejido adiposo, evaluado mediante la ecuación de Quetelec (o índice de masa corporal; IMC) y definido como todo resultado mayor o igual a 30,0 kg/ m2 (1). Esta condición viene dada por el desbalance en la ingesta y el gasto calórico (2), influenciado por varios factores como lo son sedentarismo (3) y factores genéticos asociados al metabolismo intermediario (4). Es por ello, que un sinnúmero de estrategias farmacológicas (5,6) y no farmacológicas (7) se han diseñado para poder implementar estrategias de prevención primaria que eviten el desarrollo de sobrepeso/obesidad y estrategias de prevención secundaria con la utilización de esquemas farmacológicos que impidan la progresión de la misma y controlen el daño a órgano blanco.

como el 5-hidroxi-triptófano (5-HTP), el cual es una sustancia que se obtiene a partir del L-triptófano (15), precursor de la serotonina (15). Éste aminoácido ha sido involucrado en la etiopatogenia de varios desórdenes alimentarios como anorexia secundaria a acumulación de triptófano (16), en síndromes de desgaste (17), y en depresión mayor (18). Si bien sus efectos sobre el control de peso han sido evidenciados en un gran número de trabajos (6,9,10), su papel en el desarrollo de obesidad han sido escasamente evaluado, sin embargo, existe información sobre disminución de los niveles de triptófano en el cerebro de sujetos con obesidad (19), por lo que la suplementación de éste aminoácido podría ser utilizada como tratamiento en éstos pacientes.

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Introducción

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modelo TBF-300A. La talla fue determinada utilizando un tallímetro. El índice de masa corporal fue calculado utilizando la fórmula de Quetelec [Peso/Talla2], y los resultados clasificados de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (21). La circunferencia Abdominal se midió aplicando el protocolo propuesto por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América (22): se realiza medición de una circunferencia que pasa a través de un punto que está equidistante entre el reborde costal y la cresta ilíaca.

Resultados

Laboratorio Con un previo ayuno de 8-10 horas, se tomó muestra por venopunción para determinación basal de glicemia, colesterol total y triacilglicéridos, utilizando equipo computarizado Human Gesellschoft Biochemica and Diagnostica MBH, Magdeburg, Alemania. Además se cuantificó la concentración plasmática de insulina basal mediante un kit comercial (DRG internacional Inc. New Jersey-Estados Unidos de América.

Antropometría Las mediciones iniciales de variables antropométricas fueron homogéneas entre ambos grupos de estudio (Tabla 1). Los cambios del IMC durante cada una de las visitas control se muestran en la Tabla 2, observándose diferencias intragrupo a medida que avanzaba el estudio, con diferencias significativas al final del estudio tanto en el grupo control (Inicial 34,36±6,20 kg/m2 vs. Final 32,96±6,34 kg/ m2; p=0.003) como en el grupo tratado con 5-HTP (Inicial 32,15±5,06 kg/m2 vs. Final 31,26±4,62 kg/m2; p=0.040).

Con respecto al control del peso corporal, se observa que hay diferencias en cada visita control en ambos grupos de estudio, pero al analizar el porcentaje de reducción de peso, ésta fue mayor en el grupo placebo que en el grupo experimental con -4,21±2,12 vs. -2,59±3,79, más sin embargo no fue significativo (p>0.05); ver Tabla 3. Con respecto a la circunferencia abdominal, no hubo diferencias significativas entre las mediciones durante cada control en ambos grupos de estudio (Tabla 4).

Régimen Nutricional Se diseñaron recomendaciones nutricionales hipocalóricas para todos los pacientes incluidos en el estudio, incentivando el manejo de las raciones de los alimentos y las cantidades a consumir por cada uno de ellos. Los regímenes nutricionales fueron entregados a cada uno de los pacientes diseñados en base a La Guía Práctica para la Identificación, Evaluación y Tratamiento de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto, con una reducción de calorías diarias a 1800 kcal en total (23). Los cálculos de consumo energético se realizaron en base a los valores de referencia para la población venezolana, donde el total referencial de energía es de 2.300 kcal por día para ambos sexos (24).

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Análisis estadístico Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas utilizando c2 y prueba Z, para estudiar la asociación o no entre ellas y diferencias entre las proporciones respectivamente. Para estudiar normalidad o no en la distribución de las variables cuantitativas se empeló la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Aquellas variables con distribución no normal fueron sometidas a transformación logarítmica para su normalización. Las variables cuantitativas fueron expresadas como media aritmética y desviación estándar (DE), evaluando la diferencia entre dichas medias (entre dos grupos) mediante la prueba t de Student. Para las comparaciones intra-grupos en relación al tiempo se utilizó el método de ANOVA de medidas repetidas (25) con el test post hoc de Bonferroni considerando diferencias estadísticamente significativas cuando p<0,05. Los datos fueron analizados mediante el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) v.19 (SPSS IBM Chicago, IL), considerándose resultados significativos valores de p<0.05.

Características Generales El grupo experimental estuvo compuesto por 11 individuos de los cuales 8 fueron del sexo femenino (81.8%) y 2 del sexo masculino (18.2%) con una edad promedio de 34,45±8,51 años de edad. El grupo placebo estuvo conformado por 8 individuos, de los cuales 5 eran del sexo femenino (62.5%) y 3 del masculino (37.5%); p=0,425, con una edad promedio de 31,33±4,84 años.

Evaluación clínica El resto de las variables (presión arterial y química sanguínea) se muestras en Tabla 5. Se observa que hubo diferencia significativa en los valores de presión arterial en el grupo experimental, con Presión Sistólica Inicial 131±12 mmHg vs. Final 126,4±10,8 mmHg (p=0.022) y en Presión Diastólica Inicial 83,7±8,5 mmHg vs. Final 80,8±7,2 mmHg (p=0.022). Finalmente, se observó disminución significativa en valores de colesterol en ambos grupos de estudio, donde en el grupo control se obtuvo Inicial 144,8±36,5 mg/dL vs.

Final 96,3±21,3 mg/dL (p=0.020), mientras que en el grupo experimental se reportó Inicial 158,1±31,7 mg/dL vs. Final 118,5±53,1 mg/dL (p=0.015).

Experimental

Variables al inicio del estudio

Media DE

Media DE

p*

Edad

31,33

4,84

34,45

8,51

0,425

Talla (cm)

1,65

0,13

1,62

0,06

0,554

Peso (kg)

95,4

34,4

83,9

12,5

0,327

IMC (kg/m2)

34,36

6,20

32,15

5,06

0,437

Presión Arterial Sistólica (mmHg)

132

14

131

12

0,879

Presión Arterial Diastólica (mmHg)

83,7

5,3

83,7

8,5

0,988

Porcentaje de Grasa (%)

33,0

6,0

38,0

5,0

0,107

Masa Muscular (kg)

52,0

15,0

50,0

11,0

0,775

Agua (kg)

38,2

11,2

37,9

6,6

0,949

Tasa Metabólica (Kcal)

1693

486

1652

224

0,811

Índice de Grasa Corporal

31,8

4,4

36,2

7,5

0,219

Glicemia basal (mg/dL)

78,8

7,5

87,5

8,4

0,054

Insulina basal (uUI/mL)

12,3

2,6

12,3

2,8

0,961

Triacilglicéridos (mg/dL)

106,8

47,1

105,4

44,4

0,951

Colesterol (mg/dL)

144,8

36,5

158,1

31,7

0,445

* T de Student

Tabla 2. Controles de Índice de Masa Corporal (kg/m2) durante el estudio IMC (Kg/m2)

Primero Media DE

Segundo Media DE

Tercero Media DE

Cuarto Media DE

Quinto Media DE

Placebo

34,36

6,20

33,57

6,34

33,42

6,46

33,02

6,35

32,96

6,34

Experimental

32,15

5,06

31,49

4,88

31,27

5,07

30,92

5,35

31,26

4,62

ANOVA con medidas repetidas, post hoc de Bonferroni.

Grupo Placebo: Diferencias estadísticamente significativas entre grupo Primero vs. Segundo (p=0,001) y Primero vs. Tercero (p=0,001), Primero vs. Cuarto (p=0,002), Primero vs. Quinto (p=0,003).

Grupo Experimental: Diferencias estadísticamente significativas entre grupo Primero vs. Segundo (p=0,006) y Primero vs. Tercero (p=0,009), Primero vs. Cuarto (p=0,009), Primero vs. Quinto (p=0,0017).

Tabla 3. Controles de Porcentaje de cambio de peso corporal (%) durante el estudio Primero Segundo Tercero Porcentaje de Cambio de peso (%) Media DE Media DE Media Placebo 0 0 -2,42 ,96 -2,90 Experimental 0 0 -2,00 1,69 -2,66

DE 1,30 1,74

Cuarto Media -4,05 -3,96

DE 2,01 1,65

Quinto Media -4,21 -2,59

DE 2,12 3,79

ANOVA con medidas repetidas, post hoc de Bonferroni.

Grupo Placebo: Diferencias estadísticamente significativas entre grupo Primero vs. Segundo (p=0,016) y Primero vs. Tercero (p=0,028), Primero vs. Cuarto (p=0,044).

Grupo Experimental: Diferencias estadísticamente significativas entre grupo Primero vs. Segundo (p=0,034); Primero vs. Tercero (p=0,015); Primero vs. Cuarto (p=0,031).

Tabla 4. Controles de circunferencia abdominal (cm) durante el estudio Primero Segundo Circunferencia Abdominal (cm) Media DE Media DE Masculino Placebo 113 24 111,5 23,3 Experimental 112 11 108,5 12,0 Femenino Placebo 85 9 80,5 7,5 Experimental 101 11 99,0 10,6 ANOVA con medidas repetidas, post hoc de Bonferroni.

Hombres Grupo Placebo: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Grupo Experimental: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Mujeres Grupo Placebo: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Grupo Experimental: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

Tercero Media

DE

Cuarto Media

DE

Quinto Media

DE

109,0 106,5

25,5 13,4

108,0 96,0

24,0 20,0

107,5 106,5

24,7 14,8

81,0 97,8

8,6 8,7

80,3 98,3

7,1 8,9

79,8 98,4

6,4 8,4

AVFT

Placebo

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 4, 2013

Tabla 1. Características Generales de la población en estudio

Figura 1. Diagrama de Flujo

74

Tabla 5. Característica bioquímicas entre grupo placebo y experimental tanto al principio como al final del estudio Placebo Control Inicial

Experimental

Control Final

Control Inicial

Control Final

Media

DE

Media

DE

p*

Media

DE

Media

DE

p*

IMC (kg/m2)

34,36

6,20

32,96

6,34

0,003

32,15

5,06

31,26

4,62

0,040

Peso (kg)

95,4

34,4

91,6

34,2

0,02

83,9

12,5

81,7

12,3

0,048

Hombres

113,0

24,0

107,5

24,7

0,058

112,0

11,0

106,5

14,8

0,272

Mujeres

85,0

9,0

79,8

6,4

0,051

101,0

11,0

98,4

8,4

0,092

Presión Arterial Sistólica (mmHg)

132

14

133,2

19,3

0,868

131

12

126,4

10,8

0,022

Presión Arterial Diastólica (mmHg)

83,7

5,3

79,0

3,1

0,145

83,7

8,5

80,8

7,2

0,022

Porcentaje de Grasa

33,0

6,0

25,5

12,1

0,177

38,0

5,0

37,0

5,3

0,083

Masa muscular (kg)

52,0

15,0

52,3

16,1

0,788

50,0

11,0

51,3

8,8

0,526

Tasa Metabólica Basal

1693

486

1657,5

478,3

0,002

1652

224

1636,2

226,9

0,184

Glicemia basal (mg/dL)

78,8

7,5

69,2

8,1

0,053

87,5

8,4

82,9

11,5

0,106

Insulina basal (uUI/mL)

12,3

2,6

11,6

3,5

0,307

12,3

2,8

13,1

3,0

0,499

Triacilglicéridos (mg/dL)

106,8

47,1

82,0

40,7

0,134

105,4

44,4

110,7

40,0

0,719

Colesterol (mg/dL)

144,8

36,5

96,3

21,3

0,020

158,1

31,7

118,5

53,1

0,015

Circunferencia Abdominal (cm)

* T de Student para muestras relacionadas.

Discusión

75

De acuerdo con los datos de la OMS, existen más de mil millones de personas tienen sobrepeso, y unas 300 millones son obesas (1). Más aún, Latinoamérica muestra un comportamiento epidemiológico impresionante, donde las cifras de obesidad se han relacionado a factores como bajo peso al nacer, estatus socioeconómico, nivel educativo y factores nutricionales (26). En Venezuela hay pocos estudios relacionados – y apropiadamente diseñados – sobre la prevalencia de obesidad, a excepción del estudio de Bermúdez y col. (27) en la ciudad de Maracaibo, reportando un 33% de prevalencia de obesidad en dicha comunidad. No obstante, dicha tendencia es similar a la observada por Becerra y col.

(28) en un estudio en la población de Mucuchíes del estado Mérida, con una prevalencia obesidad abdominal del 50%.

Como se comentó en apartados anteriores, se han diseñado drogas con acción en sistema nervioso central, específicamente sobre los centros neuronales del control del apetito (6), entre ellos drogas con acción serotoninérgica que permiten modular las señales anorexigénicas de éste sistema.

Tomando en cuenta las aplicaciones teóricas sobre dicho control central del apetito, se propuso explorar el papel de la suplementación de 5-HTP cobre la pérdida de peso. Los resultados de éste estudios demuestran que la administración 5-HTP como coadyuvante para la disminución de peso durante 3 meses de tratamiento no surtió ningún efecto sobre el mismo, datos que coindicen con los obtenidos por Strain y col. (29) utilizando 1 gr de 5_HPT en sujetos obesos no diabéticos por 6 meses, y por Hrboticky y col. (30) los cuales utilizaron dosis entre 1-3 gramos en sujetos delgados no diabéticos, observando que dosis altas se correlacionaban con disminución de la ingesta calórica e incremento del riesgo de mareos y síncope. Sin embargo, difieren de los re-

portados por Cangiano y col. (31) donde utilizando 750 mg/ día de 5-HPT en 9 pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso, observaron disminución importante de las cantidades de porciones ingeridas por cada comida.

Si bien hay datos contradictorios en la literatura, los hallazgos de este estudio permiten ahondar en ciertos aspectos del triptófano, como lo es la disminución de la ansiedad previa a las comidas, como lo fue referido por los pacientes durante su entrevista quincenal, lo cual permite un reforzamiento positivo y control en las porciones ingeridas. Además, los pacientes refirieron una mejor predisposición a actividad física aeróbica, lo cual permite una mejor adherencia a los cambios en el estilo de vida necesarios en este grupo de pacientes.

Dentro de las limitaciones de este estudio tenemos el tamaño de la población estudiada, el cual se redujo al observarse la salida voluntaria de los individuos previamente reclutados.

Además, la dosis utilizada fue una dosis baja, tomando en cuenta que es un estudio piloto para evaluar los posibles efectos y beneficios, lo cual justificase la realización de un estudio a gran escala con una mayor dosis y número de sujetos. Si bien, hubo modificaciones de las variables antropométricas, la ausencia de cambios significativos plantea una disyuntiva a la hora de diseñar un nuevo ensayo.

Conclusiones y Recomendaciones La administración de 5-HTP junto con un plan de alimentación hipocalórica a un grupo de pacientes con diagnóstico nutricional de sobrepeso u obesidad durante el periodo de tiempo planificado (3 meses), no resultó en cambios significativos que permitiesen afirmar la efectividad de dicho medicamento como coadyuvante para el tratamiento de la enfer-

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AVFT

medad, sin embargo se observó una mínima disminución en esta variable, al igual que en el porcentaje de grasa corporal y el índice de masa corporal, así como la disminución significativa de la circunferencia abdominal en dicho grupo de experimentación por lo cual se recomienda continuar con esta línea de investigación en periodos de tiempo prolongados con el objetivo de determinar la efectividad del 5-HPT como coadyuvante en el tratamiento del sobrepeso u obesidad.

76

Una combinación racional

en el tratamiento de la dispepsia funcional Dra. Omaira Velázquez de Campos. Médico Pediatra. Profesor agregado de la Cátedra de Farmacología de la Escuela Luis Razetti. Universidad Central de Venezuela Dr. Guillermo Veitía. Médico Gastroenterólogo. Jefe del servicio de Gastroenterología y Director del Postgrado de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas.

Profesor de la Cátedra de Gastroenterología de la Escuela José María Vargas. Universidad Central de Venezuela

Recibido: 14/03/2013

Aceptado: 18/05/2013

Actualmente en el mundo entero los trastornos funcionales gastrointestinales, tales como la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable (SII) son problemas muy frecuentes, atendidos en un primer lugar por los médicos generales o médicos de atención primaria 1; en un pequeño porcentaje son referidos al especialista en vías digestivas. Cuando la sintomatología predominante se manifiesta por síntomas gastrointestinales superiores, la mayor parte del problema está relacionado con la dispepsia funcional.

77

En la mayoría de los casos, la dispepsia se considera una enfermedad en la cual la persistencia y la recurrencia de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y producir importante morbilidad. La dispepsia puede ser funcional u orgánica, siendo la más frecuente la funcional, es decir, aquella en la cual no se encuentra una causa orgánica2. Las causas orgánicas que pueden explicar los síntomas de dispepsia son muchas, y van desde una causa benigna, como la úlcera péptica hasta una maligna, como el cáncer gástrico3.

El término de dispepsia ha sido definido de manera diferente por los médicos, y los pacientes muchas veces no saben definir con precisión cuál es el tipo de alteración que presentan, si es molestia, ardor o dolor. A pesar de numerosos intentos por grupos de consenso y comités para acordar una definición uniforme, los estudios clínicos continúan usando una terminología diferente, lo que hace problemática la interpretación de los datos. El comité de Roma II definió la dispepsia funcional como la presencia de dolor o molestia abdominal centrada en el epigastrio, y presente por al menos 12 semanas en los últimos 12 meses y que no hayan podido ser explicados por la exploración gastrointestinal superior. La definición más reciente de Roma III requiere que los síntomas estén presentes por los últimos 3 meses, habiéndose iniciado al menos 6 meses antes del diagnóstico4-7. También según Roma III, se dividió la dispepsia funcional en 2 grandes grupos: el síndrome de molestia o distrés postprandial (SDP), que incluye la llenura postprandial y la saciedad temprana, y el síndrome de dolor epigástrico (SDE), que incluye un dolor más constante y menos relacionado con la comida.

Existe una correlación entre la dispepsia y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), particularmente entre la dispepsia funcional y el reflujo gastroesofágico no erosivo (NERD)9-12, 14. Quigley y Keohane 8 hablan de un síndrome de superposición dispepsia funcional-NERD. NERD es la forma más común de presentación de ERGE, afectando a un porcentaje del 70% de estos pacientes8, 9. Por definición, incluye la presencia de síntomas típicos de ERGE en ausencia de una lesión endoscópica visible de la mucosa esofágica. Los pacientes con NERD no constituyen una población homogénea e incluyen no solamente pacientes cuyos síntomas están claramente relacionados con el ácido y otros que, a pesar de presentarse con el síntoma más clásico de ERGE como es la pirosis, no llegan a demostrar respuesta a la terapia supresora de ácido. Dada la bien reconocida superposición en sintomatología entre NERD y dispepsia funcional, uno se puede preguntar razonablemente ¿Dónde termina la ERGE sintomática y dónde comienza la dispepsia funcional?. Habitualmente ERGE se ha enfocado como un espectro patológico, en el cual en un extremo, el más leve, se encuentra NERD, y en el otro extremo, el de mayor severidad, se ubica el ERGE complicado (erosión esofágica, estrechez esofágica y esófago de Barrett), sugiriendo que la enfermedad del paciente podría progresar de un extremo al otro en el tiempo13. Los datos actuales indican que NERD debe ser enfocado como una entidad única, más que como parte del espectro de ERGE, y que en el tiempo sólo unos pocos pacientes con NERD desarrollarán las complicaciones relacionadas con ERGE. Los pacientes con NERD son un grupo muy heterogéneo de pacientes con diferentes etiologías para sus síntomas de acidez, incluyendo eventos motores, reflujo de contenido gástrico acídico o no acídico, cambios mínimos en el pH intraesofágico, hipersensibilidad de la mucosa y anormalidades emocionales o psicológicas.

La hipersensibilidad visceral tiene un gran papel en la dispepsia funcional y en NERD, hasta en un 30-40% de los casos. La dismotilidad igualmente se manifiesta en ambas patologías14. En el grupo de NERD, aquellos pacientes que no presentan episodios de reflujo ácido o no ácido al monitoreo de pH por impedancia de 24 horas son lo que constituyen

Los pacientes con NERD han sido sub-clasificados en 3 tipos sobre la base de los resultados del estudio de pH de 24 h. El tipo 1 de NERD consiste de pacientes con una endoscopia normal pero que demuestran un tiempo anormal de exposición ácida, similar a los pacientes con esofagitis erosiva.

El tipo 2 comprende aquellos pacientes con un tiempo normal de exposición ácida pero en los cuales los síntomas y eventos de reflujo están correlacionados significativamente sugiriendo hipersensibilidad al ácido; este grupo se conoce como el esófago sensible. El tipo 3 de NERD incluye aquellos pacientes con síntomas típicos de reflujo pero con estudio normal de pH y en los cuales no hay correlación entre los síntomas y la exposición ácida; este grupo se conoce como pirosis funcional. Aunque la terminología continúa evolucionando, ciertamente existe una superposición entre el segundo y tercer grupo de NERD y la dispepsia funcional. En un estudio realizado en Corea 9, se estudió un total de 2.388 sujetos (55,9% masculinos, edad promedio 43,2 años) sometidos a endoscopia superior. En este estudio se encontró una elevada superposición de dispepsia funcional con NERD. Podemos concluir que la definición de dispepsia funcional no excluye un número importante de pacientes que tienen pirosis funcional o enfermedad no erosiva por reflujo. Este amplio grupo de pacientes amerita tratamientos diversos, entre los cuales los más estudiados son los inhibidores de bomba de protones y los procinéticos. ¿Cómo tratar este amplio grupo de pacientes?

Algunos estudios reportan que hasta el 50% de los pacientes con NERD tienen síntomas de dismotilidad/ dispepsia 8.

Alteraciones en la motilidad gastrointestinal, como el retardo en el vaciamiento gástrico también han sido descritas en pacientes con NERD y con dispepsia funcional, y pueden explicar la relativa ineficiencia de la terapia con inhibidores de bomba en algunos pacientes. La superposición entre ERGE y dispepsia funcional sin duda influye sobre la respuesta a los IBP dado que los pacientes de superposición que mejor responderán a los IBP son los pacientes con dispepsia funcional y pirosis 8.

En la práctica ¿Se debería investigar a todos los pacientes que se presentan con pirosis y/o dispepsia con endoscopia,

La terapia de supresión del ácido con inhibidores de bomba de protones (IBP) es altamente efectiva para curar las erosiones y controlar los síntomas en los pacientes con esofagitis erosiva. En los pacientes con NERD la resolución de los síntomas de pirosis con inhibidores de bomba de protones es mayor que con placebo o antagonistas H2, pero no tan consistente o manifiesta como los resultados observados en pacientes con esofagitis erosiva (EE) 13. En este grupo de pacientes es posible que la combinación de inhibidores de bomba de protones con procinéticos tenga una mayor efectividad que cualquiera de los agentes por separado, como lo señalan Miyamoto et al. (15). Estos autores estudiaron 467 pacientes con ERGE (NERD 349, 74,7%; EE 118, 25,3%; 47,4 ± 16,7 años de edad) con síntomas de reflujo, como la pirosis. Administraron IBP por 2 semanas y los controlaron con un cuestionario de síntomas desarrollado en Japón, el FSSG (Escala de Frecuencia para Síntomas ERGE), que comprende 12 preguntas que cubren no solamente síntomas ácidos sino también síntomas dispépticos (dismotilidad). Observaron que los pacientes que tenían menor edad, constipación, una puntuación total mayor de síntomas, puntuación mayor de síntomas dispépticos, saciedad y flatulencia fueron los que demostraron falta de respuesta a IBP, y hubo una mejor respuesta luego de la adición de procinéticos (p< 0,0001).

Los autores señalan que desde el punto de vista económico resulta más favorable la adición de un procinético a la dosis estándar de IBP, que incrementar al doble la dosis del IBP. Se sabe que los IBP administrados por vía oral son inestables en el medio ácido del estómago. La retención de los IBP en la luz gástrica por un largo período de tiempo puede desmejorar su efecto de supresión ácida. Los procinéticos, al acelerar el vaciamiento gástrico y tránsito, pueden favorecer la llegada de los IBP al intestino y su absorción.

Los procinéticos son fármacos que actúan por mecanismos diversos para favorecer el tránsito a nivel del sistema gastrointestinal. Ayudan a corregir las alteraciones del aclaramiento esofágico, la hipotonía del EEI, y el retraso del vaciamiento gástrico. Pueden actuar por estimulación directa del músculo, por liberación de agonistas que favorecen la motilidad, o por el antagonismo de neurotransmisores que la inhiben. Estos fármacos no deben interferir con los canales de potasio, por cuanto este hecho pudiera estar relacionado con la prolongación del intervalo QT y la producción de arritmias severas 16.

Si bien la clasificación siguiente no es completa, los fármacos más conocidos que pueden actuar como procinéticos se pueden clasificar en los siguientes 3 grupos: 1. Colinérgicos (antimuscarínicos o anticolinesterasas, como el betanecol, neostigmina o fisostigmina), conside-

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 32, número 4, 2013

Independientemente de las definiciones usadas, tanto la dispepsia funcional como NERD están interrelacionadas y son condiciones que se encuentran frecuentemente en la comunidad y tienen un impacto sobre la calidad de vida equivalente al ERGE complicado y por lo tanto ameritan tratamiento e investigaciones apropiadas, siendo su impacto socioeconómico y de costos muy elevados8.

que es invasiva y consume tiempo, o sería adecuado un ensayo con agentes supresores de ácido? Estudios diversos señalan que no se ha demostrado el costo-efectividad de investigar a fondo todos los tipos de dispepsia.

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el subgrupo de acidez funcional10. Este subgrupo definitivamente debe ser incluido en la población global de trastornos funcionales gastrointestinales, y ya no considerarse como pacientes de ERGE. Esta separación evitaría el tener que someter a estos pacientes a investigaciones extensas y aún a intervenciones quirúrgicas inefectivas.

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rados como fármacos históricos, pero ya reemplazados por sustitutos más favorables 2. Antidopaminérgicos: Metoclopramida, domperidona, levosulpiride 3. Serotonérgicos: Agonistas excitatorios 5HT4, antagonistas 5HT3: mosapride, cisapride, cinitapride, tegaserod, levosulpiride, ondasentron, granisetron.

El levosulpiride tiene acción antidopaminérgica y serotonérgica, y ha demostrado ser más efectivo que cisapride y domperidona en varios estudios clínicos, con muy poca incidencia de efectos secundarios 17, 18.

El esomeprazol es un enantiómero del omeprazol (S-omeprazol). Es más potente que omeprazol para inhibir la secreción gástrica y produce un aumento más rápido del pH, manteniéndolo durante más tiempo por encima de 4. Actúa bloqueando la ATPasa-H+/Na+ de la membrana de las células parietales gástricas. Se absorbe rápidamente en intestino delgado y en el hígado se transforma por acción de las isoformas del citocromo P450 CYP2C19 y, en menor grado CYP34A, que actúan de forma distinta a como lo hacen con omeprazol lo que da lugar a una biodisponibilidad mayor de esomeprazol y una mayor área bajo la curva de la concentración plasmática 19.

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Por estas razones mencionadas consideramos que ante el gran número de pacientes que se ubican en ese grupo de patologías mal definidas que incluyen trastornos gastroesofágicos entre los cuales se cuenta la dispepsia funcional y la enfermedad no erosiva por reflujo la combinación de un IBP, específicamente el esomeprazol, y un procinético, específicamente levosulpiride, sería un enfoque terapéutico sumamente útil. Ambos fármacos constituyen ejemplos de los mejores en su clase respectiva (IBP y procinéticos). El tratamiento combinado redundaría en mejor cumplimiento de la terapia, incremento en la tasa de pacientes que responderán a la terapia y posibilidad de mejor biodisponibilidad del IBP, al disminuir el tránsito gástrico.

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