Revista Avft 2 2006 by felipe espino

Contenido Señalización de la adrenomedulina en la eminencia media de la rata

Mecanismos moleculares de la disfunción endotelial. De la síntesis a la acción del óxido nítrico

Influence of gentamicine on the pharmacokinetic of a pentavalent antimonial compound Glucantime® Influence of gentamicine on Glucantime Kinetic

Obesidad en pacientes adultos del Municipio Sucre del estado Miranda

Modulación dopaminergica mediada por receptores DA1, en tráquea aislada de rata

La evaluación de los efectos terapéuticos de Paroxetina en el síndrome depresivo endógeno

Evaluación del albendazol, ivermectina y nitazoxanida en infección causada por trichinella spiralis en modelo suino Tratamiento de la neuropatía diabética periférica con calcitonina

78 85

Evaluación de un marcador de inflamación vascular vcam-1 y su asociación con factores protromboticos en una población normal y otra con diabetes tipo 2

Relación entre Índice Isquémico y Tasa de Filtración Glomerular estimada a través de la creatinina sérica en pacientes diabéticos tipo 2, de Sanare, durante diciembre 2005 - febrero 2006

Efectividad y tolerabilidad de la citicolina (somazina®), en el tratamiento de pacientes con deterioro cognitivo tipo demencia (COD. S0012002)

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Relación entre dopamina e insulina en sujetos sanos y diabeticos tipo 2

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Volumen 25, Número 2, 2006 ISSN 0798-0264 Depósito Legal pp. 198202DF62

Descripción de ésta revista Institución publicadora Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3, Esquina Pirineos, San José. Caracas - Venezuela. Telfs.:(0212)561 9871 -(0414)1361811 (0414) 3805405 Fax: (0212)3214385 E-mail: veloscom@cantv.net Objetivos de la revista Promover la productividad científica tanto de la comunidad nacional como internacional en los campos de farmacología en general, fisiología, fisiopatología e inmunología; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial. Áreas de interés de la revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica pública artículos originales y de revisión, dedicados a los estudios de las drogas en el hombre así como de algunos estudios relacionados con las drogas en los animales, las evaluaciones de drogas nuevas, métodos de investigación, efectos tóxicos en los animales y en el hombre. Igualmente, publica trabajos originales y de revisión en el área de la Farmacología Clínica y Terapéutica, Fisiología y Fisiopatología. Historia de la revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica nació en 1982 como una necesidad de tener en Venezuela y Latinoamérica de una revista científica que publique la investigación farmacológica básica y clínica de nuestro país y América Latina, así como la investigación en otras ciencias básicas como Bioquímica, Fisiología, Fisiopatología e Inmunología. Simultáneamente con su creación, también se fundo la Sociedad Interamericana de Farmacología Clínica y Terapéutica y la Sociedad Venezolana de Farmacología y Terapéutica, inmediatamente AVFT se convirtió en el Órgano Oficial de las Sociedades Venezolanas de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Se solicito la indización en el Index Médico Latinoamericano y luego AVFT fue seleccionada en los Índices Extramed de la Organización Mundial de la Salud y en el Latinoamericano de Revistas Científicas de la Universidad Autónoma de México. Desde hace una década el FONACIT y el CDCH la apoyan económicamente y la han seleccionada en el Núcleo de Revistas del FONACIT. El FONACIT considera a AVFT como una de las revistas científicas venezolanas arbitradas con contenido más original y de mayor interés. Algunos investigadores connotados como Marcelo Alfonzo, ltala Lippo de Becemberg, Alicia Ponte Sucre, Anita

Israel, Luigi Cubeddu, Rafael Hernández, etc. han escogido a AVFT para publicar sus hallazgos básicos y clínicos por su arbitraje, difusión e indización. Actualmente se ha remozado el Comité Editorial y los formatos adecuándolos a las exigencias de índices internacionales como el SCI, Excerpta Medica y Current Contents. A partir de 2002 AVFT se publicará cuatrimestralmente dado la mayor demanda científica. AVFT tradicionalmente ha publicado las reuniones anuales de Farmacología, ASOVAC, Facultad de Farmacia, del Instituto de Medicina Experimental y de Congresos de Farmacología organizados en nuestro país. Periodicidad Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica es una publicación semestral con 2 números al año. Título abreviado: AVFT INDIZADA EN: 1) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) 2) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) 3) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) 4) BIREME 5) LATINDEX 6) SCIELO 7) REDALYC Copyright Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Patrocinadores Esta revista se financia gracias a los aportes que ofrecen el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología (FONACIT), y Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV (CDCH). Editor en Jefe Dr. Manuel Velasco Editor Ejecutivo Dr. Freddy Contreras Editor Emeritus Dr. Augusto Campos Editores Asociados Dr. Luís Magaldi Lic. Holger Ortiz Dr. Clímaco Cano Dr. Marcelo Alfonzo Dra. Yaira Mathison Dra. Mariselis Salazar Dra. Anita Stern de Israel Dr. Rafael Hernández Dr. Luigi Cubeddu Dra. María José Armas de Hernández Dra. Amparo Sosa Comité Editorial

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Instrucciones a los Autores

Alcance y política editorial La Revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición semestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en todas las áreas de Ciencias de la Salud y Educación en Salud; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Cómité Editorial. Está basada en la existencia de un Comité de Redacción, consistente en un Editor-Director, Editores asociados principales y Comisión Editorial y Redactora. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano (con resumen en idioma inglés y castellano) y deben ser remitidos a la Redacción de la Revista. Los manuscritos deben ser trabajos inéditos. Su aceptación por el comité de redacción implica que no ha sido publicado ni está en proceso de publicación en otra revista, en forma parcial o total. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. En caso de ser aceptado, el Comité de Redacción no se hace responsable con el contenido expresado en el trabajo publicado. Aquellos que no se acojan a las condiciones indicadas, que sean rechazados por lo menos por dos árbitros que dictaminen sobre su calidad y contenido, y que no cumplan con las instrucciones a los autores señalados en otro aparte, no serán publicados y devueltos en consecuencia a los autores. Forma de preparación de los manuscritos Para la publicación de trabajos científicos en la Revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Annal of Internal Medicine 2006:126(1):36-47). Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación (Declaración de Helsinki). A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: 1. Mecanografiar original a doble espacio en idioma español, papel Bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes por lo menos de 25 mm, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). 2. Cada uno de los componentes del original deberán comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente:

a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. Se recomienda a los autores de los artículos al colocar las palabras clave utilicen el DECS (Descriptores en Ciencias de la Salud) que puede ser consultado en la siguiente dirección: http.//decs. bvs.br c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. 3. La página del título deberá contener: 3.1. Título del artículo, conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del titulo con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. 4. La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá un máximo de 150 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores

en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible. 5. En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y método, resultados y discusión. 6. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. 7. Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Annal of Internal Medicine 2006; 126(1): 36-47. www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. 8. Tablas: En hoja aparte cada tabla, mecanografiada a doble espacio; no presentar tablas fotográficas; enumere las tablas correlativamente y proporcione un título breve para cada una; dé a cada columna un encabezamiento corto o abreviado; coloque material explicativo en notas al pie de la tabla y no en el encabezamiento; explique en notas al pie de la tabla las abreviaturas no estandarizadas usadas en cada tabla; identifique claramente las medidas estadísticas de las variables tales como desviación estándar y error estándar de la medida; no use líneas horizontales ni verticales: citar cada tabla en orden correlativo dentro del texto; citar la fuente de información al pie de la tabla si ésta no es original. 9. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especímenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autore(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. 10. Envíe un original y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en disquete, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el

tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. Acuerdo a asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. 11. Los artículos a publicarse, pueden ser: originales, revisiones, casos clínicos, y cartas al editor. 12. Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en alguna parte. 13. Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. 14. La Revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. 15. Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por el Comité Editorial de la Revista.

Editorial Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica publica su segundo número del año 2006, llegando a 25 años de publicación regular e ininterrumpida cumpliendo sus objetivos propuestos, de servir de medio de difusión de las investigaciones originales venezolanas y latinoamericanas en el área de la farmacología y terapéutica. Sin embargo, también se han publicado numerosos artículos en el área de las Ciencias Fisiológicas y en general de muchas áreas en Ciencias de la Salud. Nuestra revista se encuentra indexada en varios índices nacionales, latinoamericanos e internacionales. Redalyc ha considerado a Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica como una revista científica de alta calidad. La calidad de AVFT se ha obtenido gracias al estricto arbitraje realizado con científicos de excelente prestigio, aparte la presencia de investigadores en el Comité Editorial de Venezuela, América Latina y el Mundo. Nos sentimos orgullosos por haber sido evaluados con una optima calidad científica. En este momento AVFT esta siendo evaluada por Índices importantes como Sciences Citation Index y MEDLINE, esperaremos su decisión, Dr. Manuel Velasco Editor en Jefe

Señalizacion de la Adrenomedulina en la eminencia media de la rata Mathison Yaira e *Israel Anita

*Laboratorio de Neuropéptidos de la Facultad de Farmacia y #Cátedra de Farmacología de la Escuela de Medicina J.M. Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. FAX: (582) 605.2707. E-mail: astern88@hotmail.com *Dirigir la correspondencia a: Apartado Postal 50176, Sabana Grande 1050A, Caracas Venezuela. Recibido: 01/10/2006 Aceptado: 15/11/2006

Resumen

Summary

La adrenomedulina (AM) es un péptido de 52 aminoácidos, ampliamente distribuido en el SNC, que ejerce diferentes acciones farmacológicas a través de la estimulación de tres subtipos de receptores, el AM1, el AM2 y el tipo 1 del receptor relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP1). La presencia de la AM y de vasopresina en las neuronas de los núcleos supraópticos y paraventriculares hipotalámicos, que se proyectan a la eminencia media, en conjunción con la presencia y co-localización de la actividad de la sintasa de óxido nítrico (SON) y fibras inmunorreactivas para GMPc en esta estructura sugiere la participación de la vía de señalización NO/cGMP en las acciones de la AM en el SNC. Por ello, investigamos la presencia de la actividad NOS y la consecuente estimulación de la producción de GMPc inducida por la AM en la EM, así como el subtipo de receptor involucrado. Nuestros resultados demuestran que en la EM de la rata, la AM estimula en forma dependiente de la dosis, la producción de GMPc y la actividad SON. Aun más, la estimulación de la producción de GMPc inducida por la AM, fue bloqueada por el L-NAME, un inhibidor de la SON. Estos efectos de la AM son mediados por el receptor AM1, ya que el antagonista selectivo, el AM22-52, inhibe la activación de la SON y la producción de GMPc inducida por la AM, mientras que el antagonista selectivo del receptor de CGRP1, el CGRP8-37, fue inefectivo. Nuestros hallazgos demuestran la presencia de receptores específicos y funcionales para la AM1 en la EM de la rata, los cuales están acoplados a la vía de señalización NO/GMPc. Esto apoya el concepto que la AM podría jugar un papel regulador en la función neuroendocrina y reproductiva.

Adrenomedullin (AM) is a 52 amino acid peptide widely distributed in the central nervous system which exerts several pharmacological actions through its interaction with three receptor subtypes, AM1, AM2 and the type 1 receptor of the calcitonin gene related peptide (CGRP1). The co-localization of AM and vasopressin in hypothalamic paraventricular and supraoptic nucleai, which Project to the median eminence, together with the presence of nitric oxide synthase activity and IR-cGMP neurons, suggest a role for NO/GMPc signaling in the AM actions in the CNS. Thus, we studied the effect of AM on receptor-mediated NO/cGMP signaling in rat median eminence (ME), a hypothalamic structure known to contain a rich plexus of nitric oxide synthase (NOS)-containing neurons and fibers. AM significantly increased cGMP formation NOS activity. Preincubation of AN-ME fragment with L-arginine analog, N-nitro-L-arginine (L-NAME) inhibited AM-stimulated cGMP formation. The addition of the selective AM receptor antagonist, AM(22-52), blocked AM-induced increase in NOS activity and cGMP generation, while CGRP(8-37), a selective CGRP1 receptor antagonist, was ineffective. Our results demonstrate that in median eminence fragments, adrenomedullin stimulate NO/cGMP signaling pathway through the interaction with the AM1 receptor, supporting the concept that adrenomedullin may represent an important regulator of reproductive and neuroendocrine and reproductive function. Key words: adrenomedulin, nitric oxide, median eminence

Palabras clave: adrenomedulina, óxido nítrico, eminencia media.

Introduccion La adrenomedulina (AM) es un péptido de 52 aminoácidos en el humano y 50 aminoácidos en la rata, el cual ejerce potentes acciones vasodilatadoras e hipotensoras cuando se administra sistémicamente. Además de sus efectos periféricos, ciertas acciones de la AM están mediadas centralmente. La AM se encuentra distribuida ampliamente en todo el sistema nervioso central (SNC), encontrando las concentraciones más elevadas del péptido en la glándula pituitaria, tálamo, hipotálamo, tallo cerebral y otras regiones (Hwang and Tang, 1999; Satoh y col., 1996; Ueta y col., 1995).

El gen de la AM se expresa y se transcribe en el cerebro (Hwang y Tang, 1999, Kitamura y col., 1993), y muestra una amplia distribución que coincide con la localización de la AM en el SNC de la rata (Serrano y col., 2000). El ARNm de la preproAM se encuentra ampliamente distribuido, con los niveles más elevados en centros autonómicos que incluyen el núcleo paraventricular (NPV), el núcleo supraóptico (NSO), el locus coeruleus, el tallo ventrolateral del bulbo raquídeo y la columna intermediolateral de la médula espinal (Shan y Krukoff, 2001). Así mismo, el ARNm de la AM es altamente

expresado en la pituitaria, el hipotálamo, la eminencia media y es detectable en la corteza cerebral, el cerebelo, el tallo cerebral y el hipocampo (Hwang y Tang, 1999). Se ha demostrado la presencia de AM-IR en diferentes áreas del hipotálamo de la rata, incluyendo el NSO y NPV. Se ha sugerido que los axones de las neuronas inmunoreactivas a la AM en el hipotálamo pueden terminar en la pituitaria posterior, vía el tracto hipotálamo-neurohipofisis y en la eminencia media (Ueta y col., 1999). Aun más, se ha demostrado la coexistencia de la AM con la oxitocina y la vasopresina en las mismas neuronas del hipotálamo, indicando la posibilidad de una acción central importante de este péptido en la regulación neuroendocrina (Ueta y col., 1995). La AM también es producida en regiones extrahipotalámicas, ya que se ha observado la presencia de ARNm de AM en cada región del cerebro humano examinada (corteza frontal, corteza temporal, corteza occipital, protuberancia, tálamo, hipotálamo, cerebelo) y en la pituitaria anterior. Los hallazgos son compatibles con los reportes anteriores de AM-IR en el cerebro humano y soporta la idea que la AM actúa como un neurotransmisor, un neuromodulador o una neurohormona en el cerebro (Takahashi y col., 1994).

Los receptores específicos de la AM (AM-R), los cuales difieren del CGRP1, se encuentran en varios tejidos de la rata incluyendo el cerebro y la médula espinal (Nuki y col., 1993), y en el cerebro humano (corteza cerebral, cerebelo, tálamo, hipotálamo, pedúnculos cerebrales y bulbo raquídeo) (Sone y col., 1997). Sin embargo, a diferencia de la médula espinal, en el SNC los sitios AM-R son más escasos que los del CGRP, los cuales se encuentran de manera más abundante y extensa en el cerebro (Wimalawansay col., 1996). Se sabe que la AM muestra homología en su estructura química con el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (Kitamura y col., 1993). Sin embargo ha sido complicado definir los sitios de unión de la AM, y numerosos estudios han sugerido que sus acciones pueden estar mediadas a través del receptor CGRP1. En efecto, el antagonista del receptor CGRP1, el CGRP8,37 bloquea el incremento del AMPc inducido por la AM en células de músculo liso vascular (Samson y col., 1995). Aun mas, un gran número de sitios de unión del CGRP se encuentran presentes en el cerebro (Oliver y col., 1998) y algunas acciones centrales de la AM sobre la presión arterial (Takahashi y col., 1994) y la ingesta de alimento (Taylor y col., 1996) son abolidas por un antagonista del CGRP1, CGRP8,37, sugiriendo que estos efectos de la AM están mediados por el receptor CGRP1. Contrariamente, se han descrito sitios de unión específicos para la AM que difieren de los del CGRP en el cerebro humano30; y se ha demostrado que el efecto vasopresor de la AM administrada centralmente no es abolido por el antagonista del receptor tipo 1 del CGRP (Samson y col., 1998). Mediante técnicas autoradiográficas se encontró una distribución muy discreta de los receptores de la AM en el cerebro de la rata, con la región más rica en el plexo coroideo, en la superficie del tercer, cuarto ventrículo y en los ventrículos laterales, el núcleo amigdaloide basolateral, lóbulo neural de la glándula pituitaria, el nervio trigémino y la capa de células granulares del cerebelo (Juaneda y col., 2001). De igual forma, se han reportado sitios de unión específicos para la AM en varias regiones del cerebro humano (corteza, cerebelo, tálamo, hipotá-

lamo, puente y bulbo raquídeo) (Sone y col., 1997). Se ha estudiado la modulación de la expresión del gen de la AM en respuesta a estresores fisiológicos en regiones del cerebro de la rata. Así, la administración intravenosa de lipopolisacáridos (LPS) inhibe la expresión del gen de la AM en el núcleo paraventricular (región parvo y magnocelular), NSO, núcleo dorsal motor del vago y área postrema. De igual forma, el estrés por restricción y la privación de agua por 24 horas (deshidratación) reduce los niveles del ARNm de la AM en el NPV (ambas regiones), núcleo supraóptico, núcleo del tracto solitario (NTS), núcleo dorsal motor del vago, área postrema y órgano subfornical. Estos resultados sugieren un papel de la AM en la regulación del sistema hipotálamo-neurohipófisis, eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y en funciones autonómicas centrales (Shan y Krukoff, 2001). En relación al efecto de la AM sobre la pituitaria anterior, se ha demostrado que la AM inhibe la secreción basal de ACTH, así como la estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en las células de la pituitaria anterior, sugiriendo un papel fisiológico del péptido en el control cardiovascular y en la homeostasis renal (Samson y col., 1995). Adicionalmente, la administración intracerebroventricular (ICV) de AM en ratas, causa un incremento significativo de los niveles plasmáticos de oxitocina (OX) y una marcada inducción de la inmunoreactividad a c-fos en el NPV y NSO. Esta inducción fue reducida por el pretratamiento con un antagonista de los receptores específicos de AM (AM22-52. Lo que sugieren que la AM es responsable de la activación de neuronas secretorias en el NPV y NSO vía receptores específicos de AM y que la AM estimula la secreción de OX por activación de las células hipotalámicas productoras de OX (Serino y col., 1999). Es conocido que el cerebro puede dirigir la actividad de la hipófisis. Así, las señales externas pueden ser percibidas por el sistema nervioso central, converger en el hipotálamo, donde son procesadas, amplificadas y transducidas a señales humorales (Karsch, 1984). Debido a su arreglo anatómico y a su proximidad con la hipófisis, el hipotálamo asume una importancia especial como interfase entre el SNC y el sistema endocrino (Karsch, 1984). La EM es una región que merece una mención especial, porque es el área de confluencia de mensajeros neuronales y hormonas circulantes que regulan la función del lóbulo anterior de la hipófisis (Karsch 1984; Seybold y Wicox, 1987). La EM abarca la base del hipotálamo y se continúa con el tallo de la pituitaria. Contiene pocos cuerpos celulares, pero posee abundantes axones y terminales de neuronas hipotalámicas y extrahipotalámicas, células gliales y células ependimales especializadas llamadas tanacitos (Karsch, 1984). La EM constituye la vía final común de las señales que van desde el cerebro hasta la hipófisis (Palkovits y col., 1986). Tiene importancia fisiológica ya que es el sitio donde se liberan los factores hipofisiotrópicos dentro del sistema capilar portal, que lleva estos factores a su sitio de acción en el lóbulo anterior de la hipófisis (Seybold y Wilcox, 1987). Además de las hormonas liberadoras (GnRH, CRH, TRH) e inhibidoras (dopamina y somatostatina), la capa externa de la EM contiene fibras nerviosas y terminales para mas de 30 neuropéptidos (Palkovits, 1986). La AM es uno de los neuropéptidos que se encuentra en relativamente en altas concentraciones en la EM (Samson, 1999); su presencia en

El óxido nítrico (ON) es un importante neurotrasmisor y mediador biológico de las respuestas del eje neuroendocrino (Nelson y col., 1997). Recientemente se ha demostrado que esta molécula participa en la regulación de la liberación de hormonas hacia el sistema portal hipofisiario, actuando directamente sobre los terminales neuroendocrinos localizados en la eminencia media (Prevot y col., 2000). El ON es sintetizado endógenamente mediante la acción de una familia de enzimas, las sintasas del ON (SON). La activación de la SON es un proceso dependiente de calcio intracelular que cataliza la conversión de la L-arginina a L-citrulina, liberando cantidades equimolares de ON (Förstermann y Kleiner, 1995; Moncada y col., 1997). Recientemente han sido clonadas tres isoenzimas diferentes: la enzima soluble del cerebro (tipo I = SONb = SONn) (Bredt y col. 1991), la enzima particulada de las células endoteliales (tipo III = SONe), la cual presenta un 60% de homología con la nNOS, conservando los sitios de unión para los cofactores incluyendo calmodulina y presenta un sitio de miristoilación, que permitiría su unión al miristato y su anclaje a la membrana (Lamas y col., 1992) y la enzima soluble inducible de macrófagos (tipo II = SONi) que presenta un 50% de homología con la nNOS (Lowestein y col., 1992). Dos de las isoformas son constitutivas, la SONn que se encuentra localizada en las células del tejido nervioso, tanto centrales como periféricos, y la SONe o SON III está localizada preferencialmente en la célula endotelial vascular, ambas al ser activadas producen cantidades de ON en el rango pmolar y están implicadas en la señalización celular. La sintasa del óxido nítrico inducible (SON I o SON II), es independiente de calcio y se expresa en los macrófagos y otras células en respuesta a la inducción por mediadores de la inflamación o productos bacterianos; su activación produce grandes cantidades de ON (Bredt y Snyder, 1994; Moncada y col., 1997; Förstermann y col., 1994). Estudios inmunohistoquímicos han revelado la presencia de SONn en áreas localizadas del cerebro y en estructuras nerviosas periféricas. Específicamente se ha detectado la presencia de cuerpos neuronales con inmunorreactividad para la SON (irSON) en las capas molecular y granulosa del cerebelo, y en la capa granulosa del bulbo olfatorio. Se ha descrito la presencia de una alta concentración de SONn en el núcleo pedúnculo-pontino tegmental, en el colículo superior e inferior, el caudado-putamen, el giro dentado del hipocampo y el núcleo de la estría terminal. En menor proporción se observa marcaje en las capas superficiales de la corteza cerebral (Bredt y col., 1990). Adicionalmente, se ha reportado la presencia de ARNm para la SONn en el cerebelo, el bulbo olfatorio, el colículo, el hipocampo y en la corteza cerebral, localizado en neuronas que presentan actividad de NADPH diaforasa (Bredt y col., 1991). En el eje hipotálamo-hipofisiario de la rata, se ha detectado neuronas con inmunorreactividad para la SON en cuerpos celulares en los núcleos supraóptico y paraventricular cuyas fibras inmunorreactivas se proyectan hacia la eminencia media y la neurohipófisis (Bredt y col., 1990). En la neurohipófisis la irSON está localizada en gránulos de diversos tamaños y también se han descrito células inmunopositivas en los lóbulos

anterior y medios de la hipófisis. Adicionalmente, Kawakami y col. (1998), mediante microscopia electrónica han descrito la localización ultraestructural de la irSON en la EM, demostrando la presencia de irSON tanto en glías como en neuronas. Existe evidencia que indica que el ON juega un papel importante en la regulación de la función neuroendocrina (Nelson y col., 1997). Así, se ha reportado que el ON modula la liberación de oxitocina, incrementa la liberación de somatostatina inducida el factor liberador de la hormona del crecimiento (Aguilla, 1994), modula la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde el hipotálamo de la rata in vitro (Costa y col., 1993), y parece ser el mediador de diversas hormonas liberadoras que modulan la liberación de CRH y ACTH (Nelson y col., 1997). Así, el pretratamiento con L-NAME, un inhibidor de la SON, inhibe el incremento en la liberación de CRH inducido por la administración iv de IL-1B, oxictocina o vasopresina (Rivier y Shen, 1993). Adicionalmente, se ha reportado que la inhibición central de la SON incrementa la liberación de oxitocina durante la deshidratación (Summy-Long y col., 1993). Por otra parte, la liberación hipotalámica de GnRH in vitro, es estimulada por el nitroprusiato de sodio, un donador de ON, mientras que la administración intracerebroventricular (ICV) de un inhibidor de la SON reduce la liberación de la hormona luteinizante (Rettori y col., 1993; 1994; Moretto y col., 1993). Los datos disponibles apuntan hacia una posible interrelación entre la AM y el sistema ON/GMPc en la eminencia media. La presencia de inmunorreactividad para las AM en las neuronas magnocelulares del hipotálamo que proyectan hacia la EM y la neurohipófisis, y específicamente la presencia de sitios de unión para AM asociada a una fuerte irSON en las fibras nerviosas que se extienden a los largo de la zona interna de la EM hasta el núcleo arcuato (Serrano y col., 2000), colocalizada con fibras y cuerpos celulares que presentan inmunorreactividad para el GMPc (De Vente y col., 1998), sugiere que el ON/GMPc podría mediar los efectos de la AM en esta estructura hipotalámica. En el presente trabajo nos proponemos evaluar si la AM es capaz de activar una vía de señalización que involucre el ON/GMPc en la EM, y caracterizar el subtipo de receptor involucrado. Materiels y metodos Animales Como animales de experimentación se utilizaron ratas albinas, machos, de la cepa Sprague-Dawley, de 200-250 g de peso, provenientes del Bioterio del Instituto Nacional de Higiene, Caracas; las cuales son mantenidas en condiciones adecuadas, permitiéndoles libre acceso al agua y a la comida. Los animales fueron sacrificados mediante decapitación, entre las 9:00 y las 11:00 horas. Los cerebros fueron inmediatamente removidos y se procedió a la microdisección del tejido fresco en un tiempo no superior a los tres minutos. Determinacion de la actividad guanilil cilasa La eminencia media (EM) fue extraída mediante microdisección bajo control estereomicroscópico y mantenida en buffer Krebs-Ringer (KBR; conteniendo en mM: NaCl 125; KCl 3,5; KH2PO4 1,25; MgSO4 1,20; CaCl2 0,75; NaHCO3 25; glucosa 10 y teofilina 1,6) gaseado con 95% O2 : 5% CO2.

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esta estructura, así como la presencia de receptores específicos, sostiene la hipótesis de que la AM pueden modular la regulación hipotalámica sobre la hipófisis a nivel de la EM.

Para el ensayo de la activación de la guanilil ciclasa cada EM fue transferida individualmente a tubos Eppendorf de 1,5 ml conteniendo 180 µl de buffer KBR, sometiéndose a preincubación durante 10 minutos a 37ºC, en presencia o ausencia de los correspondientes antagonistas. La reacción se inició con el agregado de los agonistas (20 µl), o buffer para los controles, al medio de incubación seguidos de 10 minutos adicionales de incubación. La reacción fue detenida agregando 20 µl EDTA (166 mM, pH 7,5) y calentando a 90 ºC durante 3 min. Las muestras fueron mantenidas en hielo y posteriormente homogeneizadas mediante sonicación. Las muestras fueron congeladas a –20ºC para la posterior determinación del GMPc. Determinacion del GMPc mediante radioinmunoensayo Se tomó una alícuota de 100 µl para la determinación del GMPc. El contenido de GMPc se cuantificó por radioinmunoensayo (RIA) por el método descrito por Steiner y col., 1972, utilizando un kit comercial (Amersham® International plc, UK). El ensayo se basa en la competencia entre el GMPc no radioactivo (muestra) y una cantidad fija del compuesto marcado, por la unión a un anticuerpo que posee alta especificidad y afinidad por el GMPc. La cantidad de GMPc radioactivo unido al anticuerpo está relacionada inversamente con la concentración de GMPc presente en la muestra. Brevemente, las muestras a una dilución 1 :25 en solución buffer Tris/EDTA (50 mM Tris/HCl, 4 mM EDTA, pH 7.5), se incuban en hielo con 50 µl de 3H-GMPc y 50 µl de anticuerpo específico para GMPc por 90 minutos (volumen final: 200 µl). Se separa el GMPc unido al anticuerpo por precipitación con (NH4)2SO4 y posterior centrifugación (12000 r.p.m/5 min a 4°C). Se descarta el sobrenadante y los precipitados son reconstituidos con agua destilada. La radioactiviad se cuantifica mediante espectrometría de centelleo líquido (Packard® Tricarb 2700TR). La cantidad de GMPc se calcula utilizando una curva estándar (rango de 0 a 4 pmol/tubo). La actividad guanilil ciclasa se reporta como pmoles de GMPc formados/10 min/mg de proteínas. 48

Ensayo de la actividad de la sintasa del oxido nitrico Inmediatamente después de la extracción, el cerebro fue colocado sobre hielo y la eminencia media extraída mediante control estereomicroscópico. Una vez obtenida la estructura se mantiene en frío, en Buffer Hepes 50 mM, pH 7,1 y EDTA 1mM hasta el momento del ensayo. La actividad de la SON se determinó mediante la cuantificación de la conversión de arginina radiomarcada a citrulina, utilizando una modificación del método descrito por Bredt y Snyder (1990). Los tejidos fueron mantenidos en buffer Hepes 50 mM, pH 7,1 + EDTA 1mM. Posteriormente cada muestra es preincubada por 30 minutos a 37ºC en buffer Hepes 50mM, pH 7,1 conteniendo ditiotreitol 1mM, ß-NADPH 0,5 mM; CaCl2 1,25 mM y 10 µg/ml de calmodulina, [3H]-arginina 0,12µM y arginina 0,3 µM, seguido de un período de incubación de 10 minutos. Para determinar la estimulación de la actividad de la SON los agonistas fueron agregados al iniciar los 10 minutos de incubación, y los antagonistas cuando fuera el caso en el período de preincubación. La reacción fue detenida agregando buffer Hepes 20 mM, pH 5,5; EDTA 4mM, frío y calentando durante 5 min a 90ºC. Los tejidos fueron sonicados, centrifugados a 12.000 rpm durante cuatro

minutos y el sobrenadante pasado a través de una columna de Dowex 50, forma Na+ (RBI), desde donde fue eluído con 2 ml de agua. La [3H]-citrulina formada es cuantificada mediante espectroscopia de centelleo líquido. La identificación de la [3H]-citrulina se confirmó mediante cromatografía en papel. El porcentaje de recuperación es determinado utilizando [3H]-citrulina. La actividad de la sintasa del óxido nítrico se expresó como pmol de citrulina formada/hora/ mg de proteínas. Ensayo de la actividad de la sintasa del oxido nitrico Inmediatamente después de la extracción, el cerebro fue colocado sobre hielo y la eminencia media extraída mediante control estereomicroscópico. Una vez obtenida la estructura se mantiene en frío, en Buffer Hepes 50 mM, pH 7,1 y EDTA 1mM hasta el momento del ensayo. La actividad de la SON se determinó mediante la cuantificación de la conversión de arginina radiomarcada a citrulina, utilizando una modificación del método descrito por Bredt y Snyder (1990). Los tejidos fueron mantenidos en buffer Hepes 50 mM, pH 7,1 + EDTA 1mM. Posteriormente cada muestra es preincubada por 30 minutos a 37ºC en buffer Hepes 50mM, pH 7,1 conteniendo ditiotreitol 1mM, ß-NADPH 0,5 mM; CaCl2 1,25 mM y 10 µg/ml de calmodulina, [3H]-arginina 0,12 µM y arginina 0,3 µM, seguido de un período de incubación de 10 minutos. Para determinar la estimulación de la actividad de la SON los agonistas fueron agregados al iniciar los 10 minutos de incubación, y los antagonistas cuando fuera el caso en el período de preincubación. La reacción fue detenida agregando buffer Hepes 20 mM, pH 5,5; EDTA 4mM, frío y calentando durante 5 min a 90ºC. Los tejidos fueron sonicados, centrifugados a 12.000 rpm durante cuatro minutos y el sobrenadante pasado a través de una columna de Dowex 50, forma Na+ (RBI), desde donde fue eluído con 2 ml de agua. La [3H]-citrulina formada es cuantificada mediante espectroscopia de centelleo líquido. La identificación de la [3H]-citrulina se confirmó mediante cromatografía en papel. El porcentaje de recuperación es determinado utilizando [3H]-citrulina. La actividad de la sintasa del óxido nítrico se expresó como pmol de citrulina formada/hora/ mg de proteínas. Determinacion de proteinas Las proteínas tisulares se determinaron por el método de Lowry y col. (1951), utilizando albúmina sérica de bovino como patrón. Expresion de los resultados y analisis estadistico Los resultados se expresan como la media ± E.S.M., y fueron analizados mediante la prueba de t-Student y el análisis de varianza de una vía (ANOVA). Se consideró como significativo un valor de p<0.05.

Resultados Efecto de la adrenomedulina sobre la producción de GMPcylaactividaddelasintasadeoxidonítrico(SON) en la EM de la rata

Figura 3. Efecto del análogo de la L-arginina,, L-NAME, sobre la producción de GMPc inducida por AM en la eminencia media de la rata. Los fragmentos enteros de la EM fueron incubados con el inhibidor específico de la SON, L-NAME (10-5 M) 10 minutos antes de la adición de AM (10-7 M) (N= 5-12 por grupo). *p<0.001 comparado con salina. Figura 1. Efecto de la adrenomedulina (10-7 M) sobre la producción de GMPc (panel izquierdo) y la actividad de la sintasa de oxido nítrico (SON) (panel derecho) en la EM de la rata. *p<0.01 comparado con salina.

Efecto del antagonista del receptor de CGRP1, el CGRP(8-37), sobre la actividad SON y la producción de GMPc inducida por la AM en la EM de la rata Se utilizó un antagonista selectivo del receptor CGRP1, con el fin de establecer el subtipo de receptor implicado en el incremento de la SON y de la producción de GMPc inducido por la AM en la EM de la rata. La adición de CGRP(8-37) (10-5 M) a la mezcla de incubación no alteró la respuesta en la formación de GMPc o de la actividad SON estimulada por la AM (N= 515, por grupo) (figura 4).

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Como se muestra en las figuras 1 y 2, en la EM de la rata la AM estimula la actividad SON expresada como producción de [3H]citrulina así como la formación de GMPc, en una forma dependiente de la dosis.

Figura 2. Dependencia de la dosis del efecto de la adrenomedulina sobre la producción de GMPc (panel izquierdo) y la actividad de la sintasa de oxido nítrico (SON) (panel derecho) en la EM de la rata. *p<0.01, *p<0.001 comparado con salina.

Efecto del análogo de la L-arginina,, L-NAME, sobre la producción de GMPc inducida por AM en la eminencia media de la rata Se empleó el análogo de la L-arginina, L-NAME, para determinar si la vía de señalización de la L-arginina y la síntesis de NO esta implicada en la producción de GMPc inducida por la AM. Los fragmentos enteros de la EM fueron incubados con el inhibidor específico de la SON, 10 minutos antes de la adición de AM (10-7 M) (N= 5-12 por grupo). En la EM, el L-NAME (10-5 M) inhibió significativamente la producción de GMPc inducida por la AM (figura 3).

Figura 4. Efecto del antagonista del receptor de CGRP1, el CGRP(8-37), sobre la actividad SON y la producción de GMPc inducida por la AM en la EM de la rata. Se adicionó CGRP(8-37) (10-5 M) a la mezcla de incubación 10 minutos antes que la AM (10-7 M) (N= 5-15, por grupo). *p<0.01, *p<0.001 comparado con salina.

EfectodelantagonistaselectivodelreceptordeAM,el AM(22-52), sobre la actividad SON y la producción de GMPc estimulada por la AM en la EM de la rata La figura 5 muestra que la adición a la mezcla de incubación del AM(22-52) (10-5M), un antagonista selectivo del receptor de la AM, inhibió significativamente la actividad SON y la formación de GMPc estimulada por la AM (N= 5-15, por grupo).

tas (Kitamura, y col., 1993). Si bien originalmente se pensó como única vía de activación la adenilil ciclasa, los receptores de AM también parecen estar unidos a canales iónicos y a una variedad de sistemas de segundos mensajeros a través de efectos directos sobre las enzimas acopladas a proteínas G. Al igual que otras hormonas vasoactivas, el fenotipo de la célula receptora determina la vía de segundos mensajeros activada por la unión del péptido (Samson, 1999).

Figura 5. Efecto del antagonista selectivo del receptor de AM, el AM(22-52), sobre la actividad SON (panel izquierdo) y la producción de GMPc (panel derecho) estimulada por la AM en la EM de la rata. Se añadió a la mezcla de incubación del AM(22-52) (10-5M), un antagonista selectivo del receptor de la AM 10 minutos antes que la AM (10-7 M) (N= 5-15, por grupo). *p<0.01 comparado con salina.

Discusion

Existe evidencia de la presencia de un sistema adrenomedulinérgico funcional en el sistema nervioso central. Así, se ha descrito la producción de AM y la presencia de sitios de unión para la AM en el cerebro del humano y de la rata (Sone y col., 1997; Takahashi y col., 1997; Juaneda y col., 2001). Mediante técnicas inmunohistoquímicas se ha descrito la presencia de AM, la cual se encuentra ampliamente distribuida en el sistema nervioso central de la rata, encontrando inmunoreactividad (AM-IR) para este péptido en neuronas a través de todo el cerebro y la médula espinal, así como en algunas células endoteliales vasculares y glías perivasculares (Serrano y col., 2002). Específicamente, la AM-IR se encuentra en los núcleos paraventricular, supraóptico e infundibular del hipotálamo humano y de la rata, donde el péptido se colocaliza con fibras inmunorreactivas a la oxitocina y la vasopresina (Ueta y col., 1995; Satoh y col., 1996; Serrano y col., 2000; Serrano y col., 2002). De igual modo, se ha demostrado la expresión de ARNm de la AM en el cerebro y la glándula pituitaria del humano (Takahashi y col., 1997). Se ha implicado al área postrema (Allen y col., 1996) y al hipotálamo con las acciones cardiovasculares de la AM. Además, se ha demostrado que la actividad eléctrica de las neuronas dentro del área postrema del bulbo raquídeo es directamente afectada por la AM en las rebanadas de cerebro (Allen y col., 1996). Toda esta evidencia permite proponer que estructuras tales como el área postrema, los núcleos supraóptico y paraventricular, y la eminencia media pudieran estar envueltas en la acción central de la AM, donde este péptido actuaría como un neurotransmisor, un neuromodulador o una neurohormona (Serrano y col., 2002). Aunque la distribución de los sitios de unión de la AM en el SNC ha sido bien documentada, los mecanismos de señales de transducción de los receptores de este péptido en el cerebro no han sido clarificados y se conoce mucho menos de los segundos mensajeros intracelulares relacionados con sus acciones biológicas. La AM fue inicialmente aislada desde una fracción extraída de un tejido capaz de inducir la síntesis de AMPc en las plaque-

En la mayoría de los casos el mecanismo de acción de la AM es vía unión a un receptor unido a una proteína G, activación de una Gs, adenilil ciclasa y una proteina kinasa A (PKA) (Hinson y col., 2000). En células endoteliales de aorta de bovino, la AM activa la adenilil ciclasa y la fosfolipasa C mediante un mecanismo que involucra una proteína G sensible a la toxina del cólera. La concentración de calcio se eleva inicialmente como resultado de la generación de IP3 y los canales de calcio se mantienen abiertos en la membrana celular. Estos incrementos en los niveles de calcio citosólico pudieran entonces activar la sintasa de óxido nítrico (SON); lo que sugiere también una vía de activación de la SON mediada por una proteína G directamente (Shimekake y col., 1995). En efecto, el ON se ha propuesto como uno de los mecanismos que media la vasodilatación inducida por la AM. Así, los efectos de la AM sobre el óxido nítrico han sido evaluados en algunas líneas celulares. En células de músculo liso vascular de aorta de bovino y en miocitos cardíacos la AM aumenta el ARNm de la óxido nítrico sintasa estimulada por la interleukina 1(IL-1), efecto que al menos en la rata es inhibido NG-monometil-L-arginina. Desafortunadamente ninguno de los estudios citados abarca una evaluación completa de la AM o sobre el AMPc y/o el [Ca2+]i. Un estudio sistemático de los sistemas de señalización en células endoteliales de aorta de bovino establece que la AM eleva el AMPc y el [Ca2+]i, vía una fosfolipasa C. Ambos efectos parecen ser dependientes de la toxina colérica pero no son sensibles a la toxina pertussis o son mediados por PKA. Además la AM incrementa los niveles de GMPc en estas células (Shimekake y col., 1995). Existe evidencia de que el ON actúa como un neurotransmisor en el sistema nervioso central y periférico (Moncada y col., 1991; Moncada y Higgs, 1993). Ya que el ON es una molécula extremadamente lábil, la presencia de la enzima que sintetiza el ON, la oxido nítrico sintasa, ha sido usada para el mapeo de la distribución de neuronas que lo contienen. Entonces, la información sobre la localización celular de la SON ha sido estudiada por inmunohistoquímica y por hibridización in situ. Estos estudios revelaron que la SON está localizada en neuronas del sistema nervioso central y periférico (Edvinsson y col., 1998). Adicionalmente, se ha demostrado la presencia de los componentes de la vía de señalización ON/GMPc en todas las áreas del cerebro de la rata. La guanilil ciclasa soluble activada por ON y la SON están localizados en las estructuras cerebrales en estrecha superposición, excepto en las células grano del cerebelo, las cuales se encontraron positivas a GMPc ocasionalmente. Por otra parte, el inmunomarcaje de la SON en el área hipotalámica fue muy denso en las fibras varicosas delgadas (de Vente y col., 1998). La presencia de actividad de la SON, conjuntamente con fibras y cuerpos celulares con inmunorreactividad para GMPc en el SNC, junto con la cercana asociación de los plexos

Nuestros resultados apuntan a esa posibilidad ya que la AM fue capaz de incrementar la actividad SON y la producción de GMPc en un área selecta del hipotálamo, como lo es la eminencia media de la rata. El aumento del GMPc inducido por la AM esta relacionada con la producción de ON ya que este efecto fue bloqueado por el antagonista de la SON, el L-NAME. En apoyo a estos hallazgos, Shan y Krukoff (2001) demostraron que la administración intracerebroventricular de AM en ratas, incrementa en forma significativa la concentración de nitratos y nitritos en el hipotálamo, así como la expresión inmunohistoquímica de la NADPH-diaforasa en las neuronas productoras de ON en el núcleo paraventricular. Varias líneas de evidencias sugieren que la AM, en el SNC, podría tener mecanismos de acción plurales a través de la interacción con receptores específicos. Los sitios específicos de unión de la AM se han demostrado en varios tejidos de la rata incluyendo el cerebro (Owji y col., 1995; Juaneda y col., 2001), los vasos sanguíneos (Nandha y col., 1996) y en las células del músculo liso vascular (Ishizaka y col., 1994). Se ha demostrado que la presencia de receptores específicos para la AM difiere de la de los receptores del CGRP en el cerebro del humano (Sone y col., 1997). Igualmente, se han identificado sitios de unión para la AM en cultivo primario de astrocitos y de células híbridas de neuroblastoma x glioma de ratón/ rata (Zimmerman y col., 1996). Aunque es controversial, parece que los efectos cardiovasculares centrales de la AM son mediados a través de los receptores CGRP1 ya que, la respuesta vasopresora de la AM central es anulada con el pretratamiento con hCGRP8-37 en ratas conscientes y anestesiadas (Saita y col., 1998; Takahashi y col., 1994). Por el contrario, Samson y colaboradores (1998) reportaron que la administración de la AM en el ventrículo lateral o en el cuarto ventrículo cerebral eleva la presión sanguínea en ratas conscientes y este efecto no es bloqueado por el antagonista del receptor CGRP1. La AM en el cerebro puede ejercer sus acciones a través de la interacción con sitios de unión específicos y la estimulación de la vía de señalización de segundos mensajeros como el ON/GMPc. La expresión de tres receptores huérfanos acoplados a proteína G indica que la AM puede interactuar con múltiples receptores de afinidad y selectividad variable (Aiyar y col., 1996; Han y col., 1997; Kapas y col., 1995a, Kapas y col., 1995b), sugiriendo que la comunicación cruzada entre la AM y CGRP ocurriría vía uno o más de estos receptores. Al determinar el efecto de los antagonistas putativos de los diferentes subtipos de receptores, CGRP8-37 y AM22,52 en la activación de la SON y la consecuente producción de GMPc inducida por la AM, mostramos que las acciones celulares de la AM fueron significativamente bloqueadas por el antagonista del receptor de AM, la AM22,52, mientras que no fueron alteradas por el antagonista del receptor CGRP1, indicando que la AM ejercería las acciones neuroendocrinas a través del receptor específico para la AM en el SNC. Los estudios más recientes establecen firmemente que el

receptor semejante al receptor de la calcitonina (CRLR) puede funcionar como un receptor selectivo para la AM o como un receptor de CGRP, dependiendo de su co-expresión con proteínas accesorias que han sido llamadas proteínas modificadoras de la actividad del receptor (RAMP) (McLatchie y col., 1998). Quizás la respuesta a toda la problemática planteada con los receptores de la AM se encuentre en la nueva teoría de McLactchie y col. (1998), en la que proponen que el receptor semejante al receptor de la calcitonina (CRLR) (un receptor con siete dominios transmembrana) puede funcionar como un receptor de CGRP o un receptor de adrenomedulina, dependiendo de cual de los miembros de una nueva familia de proteínas de un único dominio transmembrana, (RAMPs: proteínas modificadoras de la actividad del receptor), sean expresadas. Las CRLR tienen tres alternativas farmacológicas que son conferidas por las proteínas accesorias. Así, la RAMP1 produce un receptor de CGRP1 sensible a CGRP8,37, la RAMP2 permite expresar un receptor AM específico sensible a AM22-52 clasificado actualmente como un receptor de AM1 mientras que RAMP3 permite expresar un receptor sensible a ambos antagonistas y designado como AM2 ( Kuwasako y col., 2004). Las RAMPs y CRLR están estrechamente asociadas y son expresadas juntas en la superficie celular. Aunque, se ha demostrado que la AM afecta las funciones cerebrales, los factores que regulan la expresión del gen de las RAMPs en el SNC actualmente se desconocen. Sin embargo, basados en nuestros resultados podríamos especular que la expresión de RAMP2 en el cerebro puede participar en los efectos de la AM sobre la producción de ON/GMPc a través de la estimulación de un receptor AM1. En conclusión, la estimulación del receptor AM1 en la eminencia media de la rata desencadena una vía de señalización acoplada a la producción de ON/GMPc, lo que sugiere un papel funcional de la AM en la regulación neuroendocrina.

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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

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Mecanismos moleculares de la disfunción endotelial: de la síntesis a la acción del óxido nítrico Alejandro Guillermo Acosta, Johnny Áñez Vermolen, Carla Verónica Andara, Valmore Bermúdez Pirela, Fernando Bermúdez Arias La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”, Maracaibo. Venezuela E-mail: climacoc@hotmail.com

Recibido: 23/05/2006

Aceptado: 20/07/2006

Resumen

Abstract

La relevancia clínica y científica de las alteraciones de la síntesis y de la biodisponibilidad del óxido nítrico en el curso de la disfunción endotelial se fundamenta en que esta variación es un factor común en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares. Dichas alteraciones se han demostrado en modelos animales y en humanos, en el ámbito de condiciones patológicas tan peligrosas y diversas como la hipertensión, la hipercolesterolemia, el envejecimiento, el consumo de cigarrillo, la diabetes y la insuficiencia cardíaca. El conocimiento de los procesos relacionados con estas alteraciones se hace entonces de vital importancia para la comprensión de la fisiopatología de dichas enfermedades, así como, para la generación de estrategias terapéuticas innovadoras y eficaces en el tratamiento de estas patologías.

The clinical and scientific relevance of synthesis and bioavailability of nitric oxide alterations in endothelial dysfunction is based on the fact that it is a common factor in the pathogenesis of cardiovascular diseases. These alterations have been demonstrated in animal models and in humans, in the scope of as dangerous pathological conditions as cigarette smoking, hypertension, hypercholesterolemia, aging, diabetes and heart failure. The knowledge of the processes related to these alterations becomes of remarcable importance for the understanding of the genesis of these diseases, and from this point, for the generation of innovating and effective therapeutic strategies in the treatment of these pathologies.

Palabras Clave: óxido nítrico, óxido nítrico sintetasa, disfunción endotelial, enfermedades cardiovasculares.

Key words: nitric oxide, nitric oxide synthesis, endothelial dysfunction, cardiovascular diseases.

Introducción Las células endoteliales vasculares constituyen un órgano estructuralmente simple, pero funcionalmente complejo que regula procesos tan diversos como la hemostasis, la fibrinolisis, la inflamación, la presión arterial, el metabolismo de las lipoproteínas y la angiogénesis, y de esta forma jugando un papel esencial en la homeostasis del sistema vascular. Las alteraciones que se presentan en uno o más de estos fenómenos fisiológicos es lo que se conoce como disfunción endotelial1 (Fig. 1). No obstante que la asociación entre los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares está bien documentada, es frecuente la observación de individuos que presentan numerosos de estos factores que no desarrollan enfermedad cardiovascular, lo cual hace pensar en la existencia de un “conector activador” que una vez afectado en forma significativa enlaza los factores de riesgo con las patologías cardiovasculares mediante ciertos procesos anómalos. Dada su localización estratégica y sus propiedades biológicas, es probable que el endotelio vascular constituya este “eslabón perdido” en la ca-

dena de acontecimientos que culmina con las complicaciones del sistema cardiovascular2. La alteración de la relajación dependiente del endotelio debido a la disminución de la síntesis y/o de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) constituye a la vez, el fenómeno más temprano, y la más importante característica de la disfunción endotelial3. El óxido nítrico cumple una serie de funciones relacionadas con la homeostasis del sistema vascular como la regulación del tono de los vasos, inhibición de la agregación plaquetaria, inhibición de la adhesión y trasmigración leucocitaria, así como la ordenación de la proliferación y migración de las células musculares lisas, entre otras. De ello se deduce que la reducción de la actividad de esta molécula constituye uno de los elementos claves en todos los procesos fisiopatológicos que culminan en las enfermedades cardiovasculares4. Sin embargo, estos fenómenos, además de ser variados y complejos no han sido completamente dilucidados5.

Figura 1: Disfunción Endotelial. El endotelio en condiciones normales emite múltiples señales moleculares que le conceden propiedades antiagregante plaquetaria, antitrombótica y antiaterogénica, lo cual lo hace un órgano esencial en el mantenimiento de la homeostasis del sistema vascular. Bajo condiciones patológicas se producen alteraciones en uno o más de los mecanismos de señalización molecular emitidos por éste, lo cual es conocido como disfunción endotelial.

Aunque el término inducible ha sido restringido para iNOS, la expresión de eNOS también está regulada por una serie de estímulos10. Se ha comprobado la existencia de varios factores que disminuyen la expresión de eNOS, entre los cuales se incluye el factor de necrosis tumoral (TNF-α), el cual desestabiliza el ARNm de eNOS, aparentemente por medio del incremento del enlace de proteínas reguladoras al extremo 3’ de la molécula de ARNm11,12. Otros estímulos que han sido reportados como reductores de la estabilidad del ARNm incluyen lipopolisacáridos13, hipoxia14 y altas concentraciones de las moléculas de las lipoproteínas de baja densidad oxidadas (LDL oxidada)15, Todos estos factores se encuentran íntimamente implicados en la patogenia de las enfermedades cardiovasculares, por lo cual se puede deducir que la alteración de la síntesis del NO participa en la fisiopatología de estas patologías Fig. 3.

Biología de la sintetasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) El NO es un radical libre producido exclusivamente por la enzima sintetasa de óxido nítrico (NOS). Han sido descritas tres isoformas de esta enzima, las cuales son altamente homólogas en su estructura primaria. Una isoforma es induciblemente expresada en las células fagocíticas y por eso recibe el nombre de sintetasa de óxido nítrico inducible (iNOS). Las otras dos isoformas son expresadas constitutivamente, aunque su expresión puede ser modulada por diversos factores, éstas son las formas neuronal o nNOS, y la endotelial o eNOS6. La eNOS sintetiza el NO a partir de L-arginina mediante un paso de oxidación de 5 electrones por medio del intermediario NG-hidroxi-L-arginina7,8. Los sustratos utilizados por esta enzima son el aminoácido L-arginina, el oxígeno molecular y la nicotinamida adenina dinucleótido (NADPH). Los cofactores requeridos son la tetrahidrobiopterina (BH4), la flavina adenina mononucleótido (FMN) y la flavina adenina dinucleótido (FAD). Además, la enzima contiene sitios de enlace para el grupo hemo y la calmodulina, siendo ambos esenciales para su actividad. Después del enlace de la calmodulina cargada de calcio con la eNOS entre el dominio reductasa COOH-terminal y el dominio oxigenasa NH2-terminal de la enzima, los electrones son donados por el NADPH en el dominio reductasa, estos a su vez, son subsecuentemente transportado por intermedio del dominio del enlace a la calmodulina hacia el dominio oxigenasa que contiene el grupo hemo, lo cual resulta en la formación de los productos enzimáticos citrulina y NO9. (Fig. 2).

Figura 2: Biología de eNOS El NO es producido principalmente por los leucocitos, las neuronas y las células endoteliales. En las últimas la eNOS sintetiza NO a partir de su sustrato la L-arginina mediante un paso de oxidación de 5 electrones por medio del intermediario NG-hidroxi-L-arginina.

Figura 3: Disminución de la Expresión de eNOS Diversos elementos propatogénicos como el TNF-α, el lipopolisacárido, la hipoxia y las altas concentraciones del LDL oxidada son capaces de desestabilizar la molécula de ARNm de la eNOS, ocasionando una reducción transcripcional de las concentraciones de eNOS.

Alteración de la función de la eNOS Disminución de BH4 y desacoplamiento Bajo ciertas circunstancias, eNOS puede generar superóxido en lugar de NO, fenómeno que se debe fundamentalmente a la disminución de las cantidades de su cofactor BH4, denominado desacoplamiento de la oxidación de NADPH en la síntesis de NO16. La generación de superóxido es mediada a través del grupo hemo de su dominio de oxigenasa17 y es dependiente de la presencia de su sustrato arginina, y su cofactor BH418. Cuando la concentración de alguno de estos dos últimos es relativamente baja, eNOS genera superóxido19. Las células de los mamíferos generan BH4 por medio de la acción de la enzima guanosina trifosfato (GTP) ciclohidrolasa I (GTPCH I)20. Estudios fisiológicos han demostrado una reducción significativa de los niveles de GTPCH I, y de BH4, en diversos estados patológicos como en los casos de insulinorresistencia, en pacientes con alto consumo de cigarrillo y en individuos hipercolesterolémicos, probablemente mediante el incremento de las moléculas de LDL-oxidadas, así como por un aumento en su expresión debido a ciertas citoquinas pro inflamatorias como el TNF-α y la interleuquina-1β (IL-1β)21, 22, 23, 24. Aún más, ha sido demostrado por estudios clínicos en humanos y de experimentación en animales, que la administración aguda de BH4 mejora la disfunción endotelial asociada con hipercoles-

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REDUCCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE NO Alteración de la trascripción de eNOS

terolemia, aterosclerosis, hipertensión y hábito tabáquico25,28. Estos mecanismos exponen un importante nexo entre estados prepatogénicos y un proceso implicado de forma significativa en la aparición de disfunción endotelial. Fig. 4In

Figura 5: ADMA y Disfunción La dimetilarginina asimétrica (ADMA) al igual que la L-arginina es un aminoácido que circula en el plasma, es excretado por la orina, y es encontrado en células y tejidos. Cuando las concentraciones de la primera (ADMA) exceden las de la segunda (L-arginina), se produce una inhibición competitiva de la síntesis de NO por parte de eNOS que conduce a la génesis de la disfunción endotelial. Figura 4: Desacoplamiento de eNOS Para la síntesis del NO por parte de la eNOS son necesarias concentraciones adecuadas de BH4 y de su sustrato la L-arginina. Cuando alguno de estos factores se encuentra disminuido en cantidad suficiente, la enzima no es capaz de generar NO, produciendo en su lugar un radical libre altamente perjudicial para la biología de las células como es el anión superóxido.

Inhibición Competitiva de eNOS por dimetilarginina asimétrica

La dimetilarginina asimétrica (ADMA) es un aminoácido que circula en el plasma, que es excretado por la orina, y se encuentra en células y tejidos29. Esta molécula es sintetizada por las células endoteliales a partir de la arginina por la acción de una enzima perteneciente al grupo de las denominadas proteína arginina metil transferasas (PRMTs) específicamente la PRMT-130. Su importancia radica en la elevada capacidad que presenta esta molécula para inhibir la síntesis de óxido nítrico, y por ende, exhibir múltiples efectos patógenos en el sistema cardiovascular31. La expresión y actividad de la PRMT-1 en las células endoteliales se ve modulada por diversos estímulos. Los niveles de esta enzima se ven incrementados en respuesta a moléculas de LDL32 y al estrés de flujo, ocasionando por ende una elevación en los niveles intracelulares de la ADMA. Por el contrario su actividad puede ser bloqueada por la supresión de una cinasa que fosforila al conjunto de proteínas conocidas como inhibidores kβ (Iβ), las cuales una vez fosforiladas son incapaces de retener en el citoplasma al factor nuclear kβ (NFkβ), el cual entonces es libre de traslocarse al núcleo donde ejerce sus funciones como factor de trascripción Iβ33, sugiriendo la existencia probable de un papel regulador por parte de las citoquinas en el incremento de su actividad. Además de lo anterior, se ha demostrado que múltiples factores pro patogénicos (hipercolesterolemia, hiperglicemia, citoquinas pro inflamatorias, hiperhomocisteinemia, entre otros) pueden ocasionar una alteración de la actividad de la enzima que metaboliza a la ADMA, la dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH), mediante la generación de un estado de estrés oxidativo, ocasionando de esta forma, una elevación significativa de las concentraciones de la ADMA intracelular34, Así podemos ver el nexo que une múltiples factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares con la elevación de la ADMA y la disfunción endotelial, participando el estrés oxidativo como un factor esencial en este mecanismos fisiopatológico. Fig. 5.

Aumento de la actividad de la arginasa La arginasa es una enzima encargada de la conversión de la arginina a ornitina, y de allí a úrea. Esta enzima se encuentra en el organismo humano en dos isoformas, la arginasa I que esta constitutivamente expresada en las células endoteliales, y la arginasa II, que puede ser inducida en éstas células por el lipopolisacárido y el interferon-γ35. De lo anterior se desprende que ciertos procesos infecciosos agudos o inflamatorios crónicos, bien sean sistémicos o del árbol vascular podrían producir un aumento importante en los niveles de la arginasa, lo cual repercutiría directamente en una disminución significativa del sustrato de eNOS (arginina), y por ende, de la síntesis de NO.

Lípidos y Caveolae Estudios realizados por varios grupos de investigadores han indicado que la ubicación de eNOS en la célula determina su actividad enzimática. Un sitio de particular importancia en la célula para la función de la enzima es la caveolae6. La caveolae es una estructura constituida por invaginaciones especializadas de la membrana plasmática que está presente en varios tipos celulares, en mayor número en las células endoteliales y en los adipocitos entre otros. Sus componentes principales son el colesterol, los glicoesfingolípidos, y algunas proteínas estructurales como la caveolina36. Actualmente se está acumulando evidencia que indica que numerosos estímulos extracelulares ejercen su acción desencadenadora de señales de transducción mediante esta estructura37. La ubicación de eNOS en el interior de la caveolae determina la inhibición de su actividad enzimática de la eNOS, debido a que en esta condición, la enzima se encuentra inactivada por el enlace con la caveolina-138. Esta última es una proteína integral de la membrana que se enlaza a eNOS impidiendo la interacción de ésta con la calmodulina cuando los niveles intracelulares de calcio se encuentran bajos39. Niveles elevados de LDL oxidada ocasionan una disminución del contenido de colesterol de la caveolae, resultando esto en la traslocación de la caveolina-1 junto con eNOS al interior de la célula, y por ende, en la inhibición de su actividad40. Asimismo, se ha demostrado que el suero hipercolesterolé-

Figura 6: Lípidos y Caveolae. La caveolae es una estructura especializada de la membrana plasmática donde convergen múltiples señales extracelulares y en cuya localización la eNOS se encuentra inactivada por su asociación a la caveolina1. El suero hipercolesterolémico de por sí, y a su vez, diversos tipos de lípidos proaterogénicos que éste suele contener, ejercen diversas funciones perjudiciales sobre la actividad de eNOS mediante distintos mecanismos. Las moléculas de LDLoxidadas y la lisofosfatidilcolina tienen la capacidad de inhibir la traslocación de la señal desde los receptores activadores de la eNOS hasta la enzima. Además esta lipoproteína es capaz de disminuir las concentraciones de colesterol en la caveolae, ocasionando una traslocación subsiguiente del heterocomplejo formado por eNOS y caveolina-1 hacia el citoplasma, determinándose así su inactivación. Por su parte, el suero hipercolesterolémico y las moléculas de LDL no modificadas son capaces de regular en alta los niveles de caveolina-1, aumentando la formación de heterocomplejos por parte de ésta con la eNOS, y ocasionando así la inactivación funcional de eNOS.

Disminucion de la biodisponibilidad de NO Estrés oxidativo Incluso con un nivel adecuado de producción de NO, bajo ciertas circunstancias este puede no alcanzar sus blancos biológicos debido a una disminución de su biodisponibilidad, lo cual se debe a la interacción de ciertos factores46. Existe abundante evidencia experimental indicativa del papel de la inactivación oxidativa del NO como mediadora de la disfunción endotelial y de un fenotipo vascular propatogénico5. Por ejemplo, en los casos de hiperlipidemia, la síntesis excesiva de LDL incrementa la formación de LDL oxidada, lo cual resulta en un estado de estrés oxidativo que ocasiona la conversión del NO en peroxinitrito, reduciendo de esta manera sus efectos biológicos46. Tanto el NO como el superóxido son radicales libres. Cuando estos dos últimos son expuestos el uno al otro, experimentan una reacción que procede a una velocidad de 6,7 x 109 M-1/s-1 47. Esta es una velocidad aproximadamente tres veces más elevada que aquella a la que se desarrolla la reacción entre superóxido y superóxido dismutasa (SOD). De tal forma, que en un compartimiento en donde existan tanto NO, como superóxido y SOD, el superóxido es susceptible de reaccionar con cualquiera de los otros compuestos, dependiendo de las concentraciones a las que se encuentren estos

últimos5. Los resultados de diversos estudios apoyan el papel del superóxido como el elemento esencial en la disminución de la biodisponibilidad del NO durante los estados de estrés oxidativo. En conejos con aterosclerosis aórtica, a pesar de la inducción de un aumento de la síntesis de NO hasta tres veces mayor en relación al nivel de síntesis de conejos sanos, hay una notable disminución de la capacidad de relajación dependiente del endotelio, la cual es corregida mediante el tratamiento con SOD46. Asimismo, la infusión de ácido ascórbico mejora la respuesta vascular a la acetilcolina en fumadores, pacientes diabéticos e hipertensos48,50. Estrés hiperglicémico La hiperglicemia por si misma incrementa la producción de radicales libres de oxígeno mediante el aumento del metabolismo del ácido araquidónico. En células aórticas endoteliales humanas, a pesar de que la exposición prolongada a altas concentraciones de glucosa aumenta la expresión de eNOS, concomitantemente ésta ocasiona la elevación de la producción de anión superóxido (probablemente a partir de la NADH/NADPH oxidasa) resultando de esto la inactivación de NO. Además, el estrés hiperglicémico prolongado ocasiona la acumulación de productos de glucosilación avanzada, los cuales son capaces de inactivar al óxido nítrico. De hecho, la alteración en la capacidad de relajación dependiente del endotelio en ratas diabéticas puede ser parcialmente restablecida por medio de la administración de aminoguanidina, un inhibidor de la formación de los productos avanzados de la glucosilación46. De esta forma es fácil evidenciar la importancia de este mecanismo como uno de los nexos existentes entre la diabetes y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Conclusiones La disfunción endotelial, y más específicamente, la alteración en la síntesis o acción del NO, constituye un paso esencial en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares más prevalentes. Debido a las variadas y esenciales funciones del NO (agente antiaterogénico, antitrombótico, antiproliferativo), cuando se genera una alteración en su producción, o su capacidad de ejercer efectos biológicos, se produce una modificación de la fisiología endotelial, verdadero punto de enlace para todos los fenómenos que culminan en patologías del sistema cardiovascular. Los múltiples procesos relacionados con la reducción de la síntesis y de la biodisponibilidad del NO están lejos de ser dilucidados por completo. Aunque, actualmente hay un cuerpo significativo y creciente de información está siendo conformado, sin embargo, se necesitan estudios que se avoquen a la comprensión de la biología de la eNOS y sus modificaciones patológicas en el curso de la disfunción endotelial. Esto último permitirá generar nuevas estrategias farmacológicas que permitan abordar las diversas patologías cardiovasculares desde su génesis, y de ésta manera prevenir sus temidas complicaciones de un modo más seguro y eficaz.

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mico y la LDL no modificada son capaces de regular en alta los niveles de caveolina-1, aumentando de esta manera la formación de heterocomplejos entre eNOS y esta proteína, y en consecuencia disminuyendo la producción de NO por parte de la enzima41,42. Además, se sabe que diversos lípidos proaterogénicos, como la lisofosfatidilcolina y la LDL oxidada, interfieren con la transducción de la señal a partir de los receptores que se encargan de desencadenar la activación de eNOS (receptores de acetilcolina, bradiquinina, serotonina, histamina, entre otros)43,45. Esto arroja luz sobre otro mecanismo que correlaciona estados prepatogénicos y/o patológicos con la disminución de los niveles de NO, y por lo tanto, con la disfunción endotelial. Fig. 6.

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Influence of gentamicine on the pharmacokinetic of a pentavalent antimonial compound Glucantime® Influence of gentamicine on Glucantime kinetic Laura Vásquez de Ricciardi 1, José Vicente Scorza 2, Nelson Vicuña-Fernández 3, Yaneira Petit de Peña 4, Herminia Bendezú 5, Libia Vasquez 6, Carlos Yanez 7 Doctora en Ciencias Médicas. Laboratorio de Farmacología., Facultad de Medicina Escuela de Medicina Valera. ULA. 2 Doctor en Parasitología. Centro de Investigaciones Parasitológicas ¨José W. Torrealba¨ NURR. ULA. 3 Médico Especialista en Farmacocinética. Laboratorio de Farmacología 1

y Toxicología Facultad de Medicina ULA. Mérida, Venzuela. 4

Doctora en Química. Laboratorio de Espectroscopía Molecular. Facultad de Ciencias. La Hechicera. ULA. 5 Magister en Protozoología. Centro

de Investigaciones Parasitológicas ¨José W. Torrealba¨ NURR, ULA. 6 Medico Microbiologo. Laboratorio de Microbiología. Facultad de Medicina Escuela de Medicina. ULA. Valera. Venezuela. . 7 Licenciado en Farmacia. Laboratorio de Toxicología Facultad de Farmacia. ULA. Corresponding autor: Laura Vásquez de Ricciardi Facultad de Medicina Escuela de Medicina Valera. Universidad de Los Andes, final calle 6 detrás del Hospital Central de Valera. Valera. Venezuela. Tele-Fax: 0271-2215382; 0271-2313317. e-mail: lavasquez60@hotmail.com Financial support: This work was supported in part by the CDCHT- ULA project NURR-C-271-00-B-7, CVI-NURR-0395 and FONACIT Project Frontera 98000576.

Recibido: 01/09/2006

Aceptado: 20/10/2006

Resumen

Abstract

Se estudiaron los parámetros farmacocinéticos del antimoniato de meglumina Glucantime® después de su administración solo y en combinación con gentamicina, a objeto de determinar el efecto del aminoglucósido sobre las concentraciones plasmáticas y los parámetros farmacocinéticos del metal. Se inyectaron cuatro perros con una dosis única/día de Glucantime® (25.65 mgkg-1) durante 5 días y Glucantime® + gentamicine (25.65 mg kg-1 y 5 mg kg-1, respectivamente). Se colectaron muestras de sangre 0.25, 0.75, 1.0, 2.0, 4.0, 8.0, 12.0 y 24.0 horas post-tratamiento. Las determinaciones de antimonio se realizaron usando espectroscopia de absorción atómica. Los resultados demuestran que la combinación modificó la depuración del metal y disminuyó sus concentraciones plasmáticas. Solo ClB mostró una diferencia significativa (0.353 ± 0.110 a 0.733 ± 0.33 mLh-1kg-1), sugiriendo menor persistencia tisular con la administración conjunta. En el futuro debe aclararse si la gentamicina interfiere en el análisis de las concentraciones de antimonio o viceversa.

The pharmacokinetic parameters of Glucantime® was studied after alone administration and in combination with gentamicine, to determine the effect of the aminoglucoside on the plasmatic concentrations and the pharmacokinetic parameters the metal. Four injected dogs were used with unique daily dose of alone Glucantime® (25.65 mg kg-1) and Glucantime® + gentamicine (25.65 mg kg-1 and 5 mg kg-1, respectively). The blood samples were collected 0.25, 0.75, 1.0, 2.0, 4.0, 8.0, 12.0 and 24.0 hours post-treatment. Determination of antimony was carried out using atomic absorption spectrometer. The results demonstrated that the combination modifies the depuration of the metal and their sanguine decline resulted in plasmatic concentration minors. The pharmacokinetics parameters evaluated only ClB showed a statistically significant difference (0.353 ± 0.110 to 0.733 ± 0.33 mL h-1kg-1) suggesting minor tisular persistence of antimony when administered together with gentamicine. It is important to recognize in future if the gentamicine interferes with the analysis of the antimony concentration o viceversa.

Palabras claves: farmacocinética antimonio, antimoniato de meglumina, Glucantime®, gentamicina.

Key words: Pharmacokinetic antimony, N-methylglucamine antimoniate, Glucantime, gentamicine.

Introduction Chemotherapeutic treatment of cutaneous and visceral leishmaniasis has not seen progress since the time antimony was first used some fifty years ago. Its cost and levels of toxicity, the prolonged duration of the therapy, and individual variations in response to the therapy have created the need of evaluating the use of other pharmacological options such as: aminoglucoside antibiotics. The first antibiotic evaluated both clinica-

lly and experimentally was monomycine (Neal 1968). More recently, the use of aminosidine against different species of Leishmania has been experimentally evaluated Scorza et al. 1988. Different researchers have shown positive results when pentavalent antimony was used in combination with aminosidine (Chunge et al. 1990, Scott et al. 1992, Belloli et al. 1994, Tecklemariam et al. 1994, Belloli et al. 1999).

Materials and methods Animal Four two-year old healthy female hybrid dogs were used, averaging 15 kilograms of weight. The criteria of exclusion were anemia, lengthering of abnormal prothrombine time, and deterioration in renal, pancreatic or hepatic functioning. Three days prior to testing, blood and urine values were measured for platelet count and concentration levels of glycaemia, urea, creatinine, fractionate and total bilirrubine, amylases, proteins and transaminases. The Ethical Committee of the Center of Parasitological Research “José Witremundo Torrealba” of Los Andes University, approved all procedures carried out in this study Drugs, doses, and routes of administration. A daily dose of Glucantime®, Specie Rhone-Poulnec Rorer in ampoules of 5 ml with 1.5 of N-methylglucamine NMG-Sb (427.5 mg SbV) Lote 456 Man 0698-Exp 0603, was administered for five days via a subcutaneous injection (25.65 mg.Kg-1 of antimony). A daily dose of gentamicine, Servipharm in ampoules of 2 ml with 80 mg of gentamicine sulfate Lote 801 Exp 01.2001, was administered for five days via an intramuscular injection in the right posterior leg, at a rate of 5 mg.Kg-1. Methods A controlled cross-experiment was carried out, the animals were distributed into two groups (two dogs each), and the study was done in two steps. In a first step, a controlled experiment was carried out. Two animals (Group 1) were injected with NMG-Sb to evaluate the pharmacokinetic parameters of the pentavalent antimony; whereas the other two animals for (Group 2) were injected with both NMG-Sb plus gentamicine, to assay for changes in the pharmacokinetic parameters resulting from the combined presence of the drugs. In a second step carried out a month after, the two dogs from Group 1 were injected with the combination, whereas the two dogs from Group 2 were injected with NMG-Sb alone. Blood sampling. A blood sample was obtained previous to drug administration, followed by time sampling 0.25 - 0.75 - 1 - 2 - 4 - 8 - 12 - 24 hours after the first day of drug administration. A last sample was taken on the fifth day prior to administering the drugs in order to determine drug concentration at steady state. From each sample, 2 ml of blood were used to determine total antimony content. Another 2 ml of blood were centrifuged at 1500 g to separate its serum, which was then frozen in vials and tested for gentamicine content. Quantification of antimony and gentamicine content. Lyophilized blood samples were processed using an absorption spectrophotometer (Varian Techron model AA-1475). The resulting limits of detection (set at 3 times standard deviation of target value) were 2.8 ng-L for antimony III (SbIII) and 3.2 ng-L for antimony V (SbV). Total antimony content was calculated as the sum of the concentrations of both species (Petit de Peña et al. 2001).

Sample analyses of gentamicine were carried out using an analyzer TDx and immunofluorescent assay (Abbott Laboratories). The limit of detection was set at 0.01 μg/ml. Pharmacokinetic analysis. Standard methods of pharmacokinetic analysis were use (Rowland & Tozer 1980, Wagner 1975). Concentration curves of plasma vs. time (Cp vs. t) at logarithmic scale were plotted for the results obtained, which included Cpmax, Tmax, Ka, half-life (t½), elimination constant (Kel), distribution volume Vd, clearance ClB, and the area under the curve (AUC) was calculated using the method of residuals. Statistical analysis. Pharmacokinetic parameters were analyzed through a paired t-test using the statistical program SPSS version 10.0. A statistical significant value of p<0.05 was established. Results Systematic observations brought about between 0.25 and 120 hours from the initial administration of NMG-Sb only and NMG-Sb plus gentamicine showed differences in the plasma concentration of antimony between both groups. At 0.25 hours, total average antimony concentration levels in the control group were higher than in the experimental group. At 24 hours, the experimental group showed a concentration 0.57 µg/ml half equivalent from the control group, the obtained differences were not statistically significant (Table 1). Table 1 Total blood concentrations of antimony (SD) in dogs that received Glucantime® alone and Glucantime® plus gentamicine. Glucantime alone 25.65 mgKg-1 s.c x 5 day Dog

Sb total (µg/ml)

Tiempo (hs) 0.25

120.0 1 2.53 0.98 2 1.82 0.69 3 4.41 1.06 4 2.53 2.79 Mean 2.82 1.38 SD 1.11 0.95 Glucantime combination

0.75

1.0

2.0

4.0

8.0

12.0

24.0

2.81

4.21

3.19

2.54

2.55

1.38

0.89

1.61

1.76

2.36

2.47

1.67

1.30

0.88

6.76

10.88

17.99

4.42

1.76

1.85

1.24

7.41

12.62

13.37

9.84

3.30

2.42

1.00

4.65

7.37

9.23

4.82

2.32

1.73

1.00

2.86

5.20

7.69

3.47

0.76

0.51

0.22

25.65 mgKg s.c + gentamicina 5 mg.Kg im x 5 day -1

-1

1 1.79

1.47

7.43

4.08

4.44

0.99

0.52

0.66

0.36

2 0.16

1.28

9.87

11.52

9.08

4.70

0.95

0.67

0.35

1.21

10.41

3.53

4.62

2.62

1.49

1.41

0.85

1.30 4

1.27

0.97

2.44

8.16

1.22

1.37

1.03

0.74

Mean 1.33

1.30

7.17

5.39

6.57

2.37

1.08

0.94

0.57

0.10

4.33

4.14

2.39

1.70

0.44

0.35 0.25

1.07

1.06

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

The present study was designed to investigate the impact of gentamicine on antimony levels and its possible influence on pharmacokinetic of metal.

Figure 1 compares the lowering medium values of antimony content in blood across time. Both showed decay in two phases. In the line corresponding to the NMG-Sb injected animals the first 4 hours the plasma concentration fell from 9.23 ± 4.82 μg mL-1 to 4.82 ± 3.47 μg mL-1, indicating a rapid distribution. In the second phase, the concentration fell more slowly and the drug was still detectable at 24 hrs (1.00μg mL-1 ± 0.22), whereas the line corresponding to the NMG-Sb plus gentamicine showed two peak concentrations between 0 and 4 hours, similarly, the second phase concentration fell more slowly and the drug was systematically minor with combination. It should be stated that calculations of the pharmacokinetic parameters related to the apparent phase of elimination were carried out beginning the eighth hour (Tassi 1994), as it was thought best considering that drug administration was done subcutaneously. The complete curve was taken for AUC values. Table 2 shows the results of the statistical analysis for the different pharmacokinetic parameters used. Peak concentrations of antimony for all four animals when injected with NMG-Sb only oscillated between 2.47 and 19.99 μg/ml with an average value of 9.51 (7.40) μg/ml. Peak concentrations of antimony for all four animals when injected with NMG-Sb plus gentamicine oscillated between 7.43 and 11.52 μg/ml. The obtained differences were not statistically significant. The time needed to reach peak concentrations of antimony was 2.25 hours (range of 1 to 4 hours) for NMG-Sb animals and 1.41 hours (range of 0.8 to 2 hours) for NMG-Sb + gentamicine animals, which was not statistically significant. From the pharmacokinetic parameters assayed, only the clearance showed significant differences between both groups (p<0.048). The half-life of animals with NMG-Sb only was 10.02 ± 3.5 hours, and for animals NMG-Sb plus gentamicine was 17.60 ± 4.87 hours. It should be noted that the constant of elimination values (Kel) diminished to 0.075 h-1 for the first group and to 0.041 h-1 for the second group (differences between both groups were not statistically significant). 62

It should be stated that of the paraclinic criteria evaluated before and after drug injection, serum creatinine levels increased temporarily in one of the experimental animals.

Table 2 Mean pharmacokinetic parameters of antimony (SD) administered alone or in combination with gentamicine to four dogs. Parameter combination Cpmax (3.12) Tmax (0.64) Ka (2.05) t½ß (4.87) Kel (0.013) Vd ß (10.62) ClB (0.33) * AUC(o-∞ ) (10.11)

Units

Glucantime alone

Glucantime®

µg/ml

9.51 (7.40)

8.63

2.25 (1.25)

1.41

h-1

2.76 (2.25)

2.54

10.02 (3.5)

17.60

h-1

0.075 (0.02)

0.041

L/Kg

5.54 (3.6)

18.60

L/ Kg xh

0.353 (0.11)

0.733

µg/ml x h

81.02 (28.1)

52.06

* Significative difference (p<0.05)

Discussion Lack of research in the pharmaceutical industry to promote the synthesis of new drugs aimed to the treatment of leishmaniasis has brought about the need to evaluate combinations well-known pharmaceuticals, in an effort at increasing their potency and effectiveness. The present work was carried-out based on the results obtained by Belloli et al. (1994), who studied the disposition of antimony and aminosidine in dogs following separated and combined administrations. The researchers reported a synergistic effect of both compounds, interpreted as a consequence of the similarities in the pharmacokinetic patterns of both. Furthermore, they reported that aminosidine slowed down the elimination of antimony, due to the significant increase in the half-life of antimony and the reduction in its clearance when both compound when administered together. This does not seem to be applicable to the case of gentamicine, as there were significant differences in the rate of body clearance (ClB). A possible explanation for a gentamicine-induced increase in the rate of elimination of antimony might be that the antibiotic somehow modifies the binding of the metal to tisular proteins allowing the changes in presence of the metal in tissues. Plasma levels of antimony were found lower, which might be explained by the well-known effect that metal-binding to serum proteins has over its elimination via glomerular filtration (Camner et al. 1986). The antimony half-life obtained in our results when administered only is more prolonged than the ones previously reported for intravenous and subcutaneous administration (Chulay et al. 1988; Tassi 1992; Belloli et al. 1999). The difference might be explained by differences in diffusion mechanisms related to subcutaneous drug injection.

Fig. 1. Blood reduction mean in antimony levels as a function of time, for Glucantime® alone and for Glucantime® plus gentamicine

It seems likely that a competition between gentamicine and N-methylglucamine antimoniate (NMG-Sb) takes place during renal excretion. Our results suggest that an interaction between the antimony-containing drug and gentamicine exists, as the half-life of elimination for both was prolonged. Finally, it is impor-

References tant to recognize in future research if the gentamicine interferes with the analysis of the antimony concentration o vice versa. Acknowledgment: We thank Drs. Nestor Añez, Ernesto Palacios Prü and Mireya Parilli for critical review of the manuscript.

Referencias 1. Neal R. The effect of antibiotics of the neomycin group on experimental cutaneous leishmaniasis. Am. Trop. Med Parasitol 1968; 12:54-68. 2. Scorza J, Hernández A, Villegas E, Marcucci M, Araujo P. Comprobación clínica del sinergismo entre Glucantime y la Gabbromicina en el tratamiento de la leishmaniasis tegumentaria en Trujillo, Venezuela. Bol Dir Malar & Saneam. Amb 1988; 28: 23-5.

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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

3. Chunge C, Owate J, Pamba H, Donno L.Treatment of visceral leishmaniasis in Kenya by aminosidine alone or combined with sodium stibogluconate. Trans. Roy. Soc. Tro. Med. Hyg 1990; 84: 221-225.

9. Wagner J.G. Fundamentals of Clinical Pharmacokinetics Drugs Intelligence Publications ING. Hamilton. 1975. 10.Tassi P. Pharmacokinetic of N-methylglucamin antimoniate after intravenous, intramuscular and subcutaneous administration in the dog. Res. in Veter. Sci 1994; 56:144-150. 11.Camner P, Clarkson T, Nordberg G.Routes of exposure, dose and metabolism of metals. In Handbook on the Toxicology of Metals 2nd Ed. Ed Friberg and V.B Vouk . Amsterdam. Elsevier Science. 1986. pp. 85-127 12. Chulay L, Fleckenstein L, Smith D. Pharmacokinetics of antimony during treatment of visceral leishmaniasis with sodium stibogluconate and meglumine antimoniate. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. & Hyg 1988; 82:69-72.

Obesidad en pacientes adultos del Municipio Sucre del Estado Miranda Roberto Núñez*, Alejandra Peña*, Betsy Pacheco**, Maribel Sánchez**, María Rivera*** *Médicos Internos Alcaldía del Municipio Sucre del Estado Miranda, Caracas. Venezuela. ** Médico Interno Hospital “Victorino Santaella Ruiz” Estado Miranda. Caracas. Venezuela. ***Médico Internista, Profesor Asistente, Escuela de Enfernería. Facultad de Medicina UCV. Caracas. Venezuela.

Recibido: 29/04/2006

Aceptado: 20/08/2006

Resumen

Abstract

Se evaluó el estado nutricional de 360 adultos que consultaron los ambulatorios “Don Pedro del Corral”, “Araguaney” y las Clínicas Móviles, entre abril y junio de 2005, para el diagnóstico de obesidad, la cual se determinó según el índice de masa corporal sugerido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se clasificó la obesidad en tipo I, tipo II y tipo III según la OMS. RESULTADOS: 28,88% de los pacientes femeninos que consultaron presentaron obesidad y 23,33% de los pacientes masculinos fueron obesos. Hubo obesidad de tipo I en un 65,79%, de tipo II en un 23,68% y de tipo III en un 10,52%. Los datos obtenidos fueron significativamente superiores a los datos publicados internacionalmente en Europa, Estados Unidos y el resto de Latinoamérica.

It was evaluated the nutritional state of 360 adults which were attended in the health centers “Don Pedro del Corral”, “Araguaney” and the mobile clinics, between April and June of 2005, in order to determinate obesity, which was determinated by Body Mass Index suggested by the World Health Organization (WHO), and it was clasificated in Type I, Type II and Type III. RESULTS: 28,8 % of female patients who consulted presented obesity and 23,3 % of male patients were obeses. There was type I obesity in 65,79 % of cases, 23,68% were type II and 10,52 % presented type III obesity. The data obtained was significatively higher to international data publicated in Europe, United States of America and Latinmerica.

Palabras claves: obesidad, índice de masa corporal, adultos.

La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia va en aumento y que plantea un serio riesgo para el desarrollo de comorbilidad como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades de la vesícula biliar, ciertas formas de cáncer y enfermedades psicosociales. Esto tiene una gran importancia pues en las últimas décadas, Latinoamérica ha sufrido una “transición nutricional”, que ha implicado agregar a las distintas expresiones de la dieta latinoamericana características de la dieta estadounidense (alta en grasas saturadas y carbohidratos) con un incremento de sobrepeso y obesidad1. Adicionalmente, el sedentarismo, el aumento del consumo de alcohol y cigarrillo y el estrés, presente en ciudades de rápido crecimiento en países en vías de desarrollo (como en Venezuela), resultan determinantes de la obesidad y otras enfermedades crónicas y degenerativas1. Esta investigación se realizó con la finalidad de responder a un problema sanitario del Municipio Sucre del Estado Miranda: el subregistro de las alteraciones nutricionales de su población además de demostrar el alto índice de obesidad de los pacientes que consultan a dichos centros. Debido a que no se brinda suficiente importancia a la obesidad en Venezuela, no se toman las medidas adecuadas de educación, prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de esta entidad mórbida y la comorbilidad asociada, lo cual representa un problema que afecta en gran manera, tanto la calidad de vida de los que la padecen como al gasto regional y nacional en problemas de salud pública. En los datos epidemiológicos de la OMS para el año 2000, se reportaron 200 millones de obesos en el mundo, un 30% más que los datos de 1995. Para el año 2005, se ha proyectado que está

Key words: Obesity, Corporal Mass Indice, Adults.

cifra se encuentre alrededor de los 300 millones2. Si a ello se suma la población con sobrepeso, no es necesario esperar al 2025 para tener una epidemia de sobrepeso y obesidad, tal y como se proyecta con la diabetes. Hoy la población está muriendo debido al síndrome metabólico y otros factores de riesgo cardiovasculares3. Los aportes que trae consigo esta investigación son la obtención de datos veraces, confiables y significativos de los ambulatorios del Municipio Sucre que se tomaron como objeto de estudio y que se podrían proyectar a la situación de todo el Municipio. Se incluyeron en el estudio ambos sexos y personas mayores de 20 años, lo cual pudiera proporcionar una visión a gran escala del estado real de la prevalencia de la obesidad de adultos en el Municipio Sucre. Materiales y métodos: La población estuvo constituida por adultos de sexo masculino y sexo femenino mayores de 20 años, pacientes de los ambulatorios “Don Pedro de Corral”, “Araguaney” y en Clínicas Móviles que residieran en el Municipio Sucre del Estado Miranda. Para la obtención de una muestra representativa se tomó el promedio de pacientes adultos mayores de 20 años de los meses febrero y marzo de 2005 que acudieron a los ambulatorios “Don Pedro del Corral”, “Araguaney” y los evaluados en las Clínicas Móviles como el total de individuos y en base a esto se calculó el 30% de la muestra, lo cual constituye un nivel elevado de representatividad4. Se seleccionó una muestra representativa mediante un muestreo opinático conformada por 360 adultos, distribuidos de la siguiente manera: 270 de sexo femenino y 90 de sexo masculino, clasifi-

Como criterio de inclusión se tomaron individuos mayores de 20 años que consultaran a uno de los siguientes centros de salud del Municipio Sucre: ambulatorio “Don Pedro del Corral”, ambulatorio “Araguaney” y Clínicas Móviles. Los individuos debieron consultar en el tiempo estipulado para la recolección de los datos (abril a junio de 2005). Además, el individuo debía habitar en el Municipio Sucre. Se excluyó a los individuos menores de 20 años, a las mujeres embarazadas y a aquellos pacientes cuya enfermedad afectara de manera aguda al peso del individuo, entre las cuales figuran la deshidratación, neoplasias, edema en todos sus grados, disfunciòn tiroidea, síndromes diarreicos y síndromes eméticos. Evaluación nutricional antropométrica: Previo al estudio, los pacientes fueron informados acerca de los objetivos, procedimientos y beneficios de la evaluación, y manifestaron su decisión de participar en el estudio. Para el diagnóstico nutricional se evaluaron las variables edad, sexo, peso y talla y se construyó el indicador índice de masa corporal (IMC) (peso/talla2). Para el cálculo de la edad se consideró la fecha de nacimiento a la fecha de la evaluación antropométrica. Para la determinación del peso y la talla se utilizaron tres balanzas calibradas marca Health-o-Meter. Todos los participantes fueron pesados con ropa ligera y sin zapatos y la talla se determinó con un tallímetro usando como punto de referencia el occipucio. El personal que realizó las mediciones estaba previamente entrenado y estandarizado. La evaluación antropométrica del grupo de estudio se realizó en un lapso de tres meses (abril-junio, 2005) y para la recolección de los datos se elaboró un formato ad hoc.

El Gráfico 1 presenta la distribución de la muestra según IMC. Hubo un 28,89% de obesidad, 31,11% de sobrepeso, 32,22% de peso normal y 7,78% de malnutrición por déficit proteico-calórico.

Gráfico 1. Clasificación según índice de masa corporal en adultos de los ambulatorios “Don Pedro de Corral”, “Araguaney” y Clínicas Móviles (En ambos sexos).

El Gráfico 2 presenta la distribución de la muestra con obesidad según grupo etario. Se observa que de los pacientes adultos estudiados la obesidad se ve mayoritariamente reflejada en mujeres. En los siguientes grupos de edades se observó únicamente obesidad en el sexo femenino, de 41 a 45 años (12,12% prevalencia), 51 a 55 años (12,12%), 56 a 60 años (3,03%), 61-65 años (9,09%) y 66 a 70 años (3,03%). Los siguientes grupos etarios presentaron obesidad tanto en mujeres como en hombres: 20 a 25 años (9,09% de prevalencia en mujeres y 3,03% de prevalencia en hombres), 26 a 30 años (3,03% de prevalencia en mujeres y 6,06% de prevalencia en hombres), 31 a 35 años (6,06% prevalencia en ambos sexos), 36 a 40 años (6,06% de prevalencia en mujeres y 3,03% de prevalencia en hombres) y 46 a 50 años (prevalencia de 15,15% en mujeres y 3,03% en hombres).

El indicador índice de masa corporal (IMC) se determinó para todo el grupo. De acuerdo al IMC se consideraron las siguientes categorías según la OMS (2): obesidad como un IMC mayor o igual a 30 kilogramos entre metros cuadrados (kg/m2), sobrepeso un IMC entre 25 a 29,9 kg/m2, normal un IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2 y malnutrición por déficit proteico calórico un IMC menor a 18,5 kg/m2. A su vez, la obesidad se clasificó en: clase I (IMC entre 30 a 34,9 kg/m2), clase II (IMC entre 35 a 39,9 kg/ m2) y clase III (IMC igual o mayor a 40 kg/m2) según la OMS (5) . Posteriormente los datos fueron exportados al paquete estadístico SPSS 11.05 para el análisis de los mismos. Resultados La distribución según el sexo fue de 75% para el sexo femenino y 25% para el sexo masculino. El 55% pertenecía al ambulatorio Don Pedro del Corral, 29,16% al ambulatorio Araguaney y 15,83% a las Clínicas Móviles. En la distribución por sexo se observó en la población femenina un 28,88% de obesidad, un 31,11% de sobrepeso y 32,22% de peso normal. En la población masculina un 23,33% de obesidad, un 30% de sobrepeso y 40% de peso normal.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

cados en 12 grupos de edades: 20 a 25, 26 a 30, 31 a 35, 36 a 40, 41 a 45, 46 a 50, 51 a 55, 56 a 60, 61 a 65, 66 a 70, 71 a 75 y 76 a 80.

Gráfico 2. Obesidad en adultos de los ambulatorios “Don Pedro de Corral”, “Araguaney” y en Clínicas Móviles (Por edad y sexo).

El Gráfico 3 presenta la obesidad clasificada en tipo I, tipo II y tipo III según grupo etáreo. Se observa que en adultos (ambos sexos) predominó la obesidad tipo I”. Hubo obesidad tipo I en las edades de 20 a 25 años (10,53% de prevalencia), 26 a 30 años (2,63%), 31 a 35 años (5,26%), 36 a 40 años (2,63%), 41 a 45 años (10,53%), 46 a 50 años (10,53%), 51 a 55 años (10,53%), 61 a 65 años (7,89%) y 66 a 70 años (2,63%). Hubo obesidad tipo II en las edades de 26 a 30 años (2,63% de prevalencia), 31 a 35 años (2,63%), 36 a 40 años (5,26%), 46 a 50 años (2,63%) y 51 a 55 años (10,53%). Hubo obesidad tipo III en las edades de 26 a 30 años (2,63% de prevalencia), 31 a 35 años (2,63%), 46 a 50 años (2,63%) y 55 a 60 años (2,63%).

obesidad en mujeres es mayor a la obesidad en hombres, lo cual también concuerda con los resultados internacionales donde la mujer siempre presenta una prevalencia mayor. No se encontró estudios que cuantificaran la obesidad según la clasificación de la OMS, solo se menciona que la obesidad de tipo I es mayor que la de tipo II y ésta es más frecuente que la de tipo III2. En este estudio se encontró que los datos concuerdan con lo mencionado por la OMS, pues la obesidad de tipo I se presentó en el 65,79%, la de tipo II en un 23,68% y la de tipo III en un 10,52%.

Gráfico 3. Tipo de obesidad en adultos en los ambulatorios “Don Pedro de Corral”, “Araguaney” y en Clínicas Móviles (Por grupos etarios).

En el estudio también se observó una mayor prevalencia de obesidad entre los 20 y 40 años en el caso de los hombres, y en el caso de las mujeres la obesidad tuvo mayor prevalencia entre los 31 y 55 años.

El Gráfico 4 presenta la distribución de la obesidad según el sexo. El 61,64% de los obesos fueron de sexo femenino y el 38,36% fueron de sexo masculino.

Referencias Gráfico 4. Obesidad en adultos en los ambulatorios “Don Pedro de Corral”, “Araguaney” y en Clínicas Móviles (Por sexo).

Discusión

Los resultados en este estudio revelan una prevalencia de obesidad superior a la obtenida a nivel internacional. Hubo una prevalencia de obesidad de 28,88% en el sexo femenino y 23,33% en la población masculina. Debe considerarse que los datos fueron obtenidos en las consultas de dos ambulatorios y en las Clínicas Móviles del Municipio Sucre del Estado Miranda, que llegan a ser muy representativos de la población en general. El estudio MONICA6 de Europa publicado en 1999 reveló 15% de obesidad en hombres y 22% en mujeres en la población en general, menor a la prevalencia obtenida en el presente estudio. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) para el año 2000 publicó un estudio (SEEDO 2000)7,8 donde se determinó una prevalencia de obesidad de 15,57% en mujeres y 13,39% en hombres en la población española, menor a la prevalencia obtenida en este estudio. El National Health and Nutrition Exam Survey III (NHANES III)9 entre 1988 y 1994 reportó una prevalencia de obesidad de 19,9% en hombres y 25,1% en mujeres, los cuales son datos más cercanos a los obtenidos en el presente estudio. En Brasil para 1989 hubo una obesidad de 6% en hombres y 13% en mujeres10. En Argentina, Colombia, México, Paraguay y Uruguay según datos de la OMS publicados en el 2003 se ha encontrado más de 15% de obesidad en la población10. Lamentablemente el Ministerio de Salud y Desarrollo Social no posee cifras de morbilidad de obesidad en Venezuela. Existen algunos estudios acerca de obesidad y sobrepeso pero en la población pediátrica, la cual muestra resultados similares a los publicados internacionalmente. Puede observarse en los resultados de este estudio que la

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Modulación dopaminergica mediada por receptores DA1, en tráquea aislada de rata Gloria A. Cabezas*, Manuel Velasco* *Cátedras de Fisiología y Farmacología de la Escuela de Medicina José M. Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. E-mail: gcabezas@cantv.net

Aceptado: 20/11/2006

Resumen

Abstract

En trabajos previos hemos demostrado, que la administración de dopamina a bajas dosis por vía inhalatoria (0.5-2 µg/ml/ min) produce dilatación bronquial en pacientes con ataques agudos de asma y planteamos que la dilatación observada es posiblemente mediada por receptores dopaminérgicos y no por receptores de tipo adrenérgico. Estudiar el posible efecto modulador de la dopamina sobre el músculo liso de tráquea aislada de rata y examinar el efecto de los antagonistas α y β2 adrenérgicos y de los antagonistas dopaminérgicos DA1 y DA2, sobre la actividad dopaminérgica en tráquea aislada de ratas Sprague Dawley. Métodos. Anillos de tráquea de ratas Sprague Dawley de 200 a 400 gramos de peso, fueron escindidos y colocados en un baño de órgano aislado con solución Krebs a 37ºC, Oxígeno 95% y CO2 5%. Las contracciones fueron registradas con un transductor isométrico y un polígrafo (Letica) e inducidas añadiendo dosis acumulativas de acetilcolina al baño (1, 3, 6 μM seguidas de curvas acumulativas, de dopamina (1, 3, 10 mM). Cada antagonista se incubó por 15 min y se repitieron las curvas con acetilcolina y con dopamina. La dopamina inhibió la contracción inducida por estimulación de campo eléctrico y por los agentes farmacológicos acetilcolina y carbaminoilcolina. Sobre la contracción con acetilcolina la dopamina a dosis de 1 y 3 mM produjo inicialmente un pequeño aumento de la contracción, seguida de una dilatación de mayor magnitud; la adición de dopamina 10 mM revirtió totalmente la contracción. Las dos fases de la dopamina no fueron bloqueadas por propranolol (0.1 μM), ni por los antagonistas α adrenérgicos terasozin (0.1mM) ni yohimbina (0.1 mM). El antagonista DA2, metoclopramida (1, 2, 4, 8 mM) produjo un efecto potenciador colinérgico, pero no bloqueó las dos fases de la dopamina. La incubación con el antagonista DA1, SCH23390 (0.1 μM) produjo una contracción inmediata, sostenida, por mas de 15 min. y produjo un bloqueo parcial de la inhibición dopaminérgica. Este trabajo sugiere que a) los receptores DA1 y no los receptores DA2 son los responsables de la broncodilatación inducida por dopamina; b) los receptores adrenérgicos no están involucrados en esta respuesta; c) el SCH23390 induce una respuesta contráctil en el músculo liso bronquial que amerita futuras investigaciones.

We have previously demonstrated that low doses of inhaled dopamine (0.5-2 µg/ml/min) induces bronchial dilatation in patients with acute asthma attack, suggesting that dopamine effect is mediated by dopaminergic receptors rather than by adrenergic receptors. In the present work we examined the probable dopaminergic regulatory effect on rat tracheal smooth muscle and the β2, α1, α2 adrenergic and, DA1, and DA2 dopaminergic antagonist effect. We studied 90 male Sprague Dawley rats weighing 200 - 400 grams. Tracheal rings were excised and placed in an organ bath containing Krebs´s solution at 37ºC, gassed with oxygen (95%) and carbon dioxide (5%). Contractile responses were recorded with an isometric transducer in a polygraph (Letica, Spain). Contraction was induced by adding acetylcholine, into the bath. Dopamine doses response curves were obtained. Dopamine (0.1, 0.3, mM) transiently increased cholinergic contractions at first, followed by a marked inhibition; adding dopamine (10 mM) completely reversed contraction. Biphasic dopaminergic response was not blocked by β2 adrenergic antagonists propranolol (0.1µM) or by antagonists α1, terazosin (0.1mM) or α2 yohimbine (0.1mM) administration 15 minutes before contractions were elicited. DA2 antagonist metoclopramide (1, 2, 4, 8 mM) increased cholinergic contraction and did not block dopamine induced bronchodiltation. DA1 antagonist SCH23390 (0.1µM), elicited an abrupt and prolonged contraction (more than 15 min.) and partially inhibited the inhibitory effect of dopamine. We concluded that on airways a) dopamine effect is mediated by DA1 rather than by DA2 receptors; b) adrenergic receptors are not involved on dopamine induced response; c) metoclopramide seems to exhibit a cholinergic effect. d) In addition to DA1 antagonist SCH23390 has intrinsic contractile activity on airway smooth muscle that deserves further research.

Palabras Claves: Receptores dopaminergicos bronquiales, dilatacion bronquial dopaminergica, control nervioso de las lineas aereas, asma bronquial

Key words: bronchial dopaminergic receptors, dopaminergic bronchial dilatation, nervous control of airways, bronchial asma.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

Recibido: 08/10/2006

Introducción Ha sido demostrado en humanos, que la dopamina ejerce un efecto inhibidor sobre la broncoconstricción inducida por histamina en sujetos normales y en asmáticos1 también ha sido demostrado2,3,4 que la administración por vía inhalatoria de bajas dosis de dopamina (0.5-2 μg/Kg/min) produce dilatación bronquial en pacientes con ataques agudos de asma, pero no modifica el tono basal bronquial en sujetos normales ni en pacientes con antecedentes de asma bronquial sin crisis de broncoespasmo. Estos experimentos sugieren que la dopamina ejerce un papel regulador bronquial y que su efecto es posiblemente mediado por receptores dopaminérgicos y no por receptores adrenérgicos, sugiriendo que el receptor dopaminérgico es posiblemente de tipo DA1.

En animales de experimentación los resultados son diferentes en las distintas especies estudiadas. En bronquios aislados de cobayo5, la dopamina inhibe la contracción inducida por estimulación eléctrica y por acetilcolina pero sus efectos no fueron bloqueados por propranolol, yohihimbina, ni por haloperidol (antagonista DA2). Sin embargo, en tráquea aislada de perros6 la dopamina produce contracción que es antagonizada por haloperidol, propranolol y yohimbina. Por ptra parte, Birreli y col7, han demostrado en ratas, que a nivel de los nervios sensitivos bronquiales, la dopamina es capaz de inhibir reflejos de tipo vagal tales como la liberación de plasma de los vasos bronquiales, y que su efecto inhibitorio es bloqueado por antagonistas dopaminérgicos tipo DA2. Peiser y col8 han identificado la expresión de receptores DA2 en neuronas sensitivas que se proyectan en las vías aéreas de rata. Ha sido reportado además, que el compuesto agonista dual DA2 y B2 Viozan, (HCl, AR-C68397AA)9, es más efectivo para prevenir la tos y la producción de mucus comparado con el uso de agonistas β2 exclusivamente. Está siendo investigada8, 9, 10. La utilidad clínica de este compuesto en el tratamiento de la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica (EBOC)10,11. Se requiere mayores estudios para caracterizar el tipo de receptor involucrado en la respuesta reguladora de la dopamina en las vías aéreas. El objetivo del presente trabajo fue estudiar en ratas, el efecto de la dopamina sobre el músculo liso de tráquea aislada y caracterizar el receptor dopaminérgico involucrado en la respuesta mediante el uso de antagonistas adrenérgicos α y β2 y de antagonistas dopaminérgicos DA1 y DA2, sobre la actividad dopaminérgica en tráquea aislada de ratas. Metodos Se estudiaron 90 ratas macho Sprague Dawley de 200 a 400 gramos de peso. Fueron anestesiadas con Pentobarbital Sódico (30 mg/ kg intraperitoneal) y su tráquea fue rápidamente disecada, se escindieron 5-6 anillos los cuales fueron fijados mediante un gancho de platino dentro de un baño de vidrio para órgano aislado con 10 ml de solución de Krebs modificado con la siguiente composición (g/L): (NaCl (68.44), KCl (3.50), CaCl2 (2.77), KH2PO4 (1.63), MgSO4, 7H2O (2.95), NaHCO3 (21.0), Glucosa 2gr y Ácido Ascorbico 10ֿ4 M hasta alcanzar pH 7.4. Durante el experimento, la solución fue gaseada con Oxígeno 95% y CO2 5% y mantenida a una temperatura de 37º C en un baño de órgano aislado baño

(Techne Cambridge Ltd, United Kingdom). La Tensión isométrica fue medida con un transductor isométrico (Letica Scientific Instruments, Barcelona, España). Los incrementos en la tensión isométrica (contracción) fueron registrados en un polígrafo (Letica Scientific Instruments modelo 4006 Barcelona, España). Después que los anillos de tráquea fueron colocados en el baño, se ajustó la tensión a 1 g y la preparación fue dejada en reposo para equilibrarse durante 60 minutos antes de iniciar el experimento; después de cada procedimiento la preparación fue lavada, se ajustó la tensión a 1 g y se dejó en reposo durante 30 minutos para su equilibrio. Las contracciones fueron inducidas mediante dos procedimientos: 1) Estimulación eléctrica. Se aplicaron estímulos eléctricos (10 Hz, 2 msg y 15 V) que permitían obtener una respuesta supramáxima, (los parámetros de estimulación fueron fijados previamente mediante la realización de curvas estímulo respuesta. Los estímulos fueron producidos por un estimulador eléctrico (Letica Scientific Instruments, Modelo LE12106 digital, Barcelona, España), con pulsos rectangulares a través de un par de electrodos de platino; uno de ellos constituía el gancho que fijaba la preparación dentro del baño y el otro se encontraba separado 5 mm del tejido. b) Estimulación farmacológica. Se colocaron en el baño, con una pipeta Hamilton, dosis acumulativas de acetilcolina o de carbamilcolina hasta alcanzar la respuesta máxima y después se seleccionaron las dosis que producían el 50% de la respuesta máxima (DE50); El efecto de la dopamina fue evaluado administrando en el baño dosis acumulativas, de dopamina (1, 3, 6 y 10 mM) después de haber administrado la DE50 de acetilcolina o carbamilcolina. Seguidamente, se incubó la preparación con el correspondiente antagonista adrenérgico o dopaminérgico durante 15 minutos y se repitieron las dosis acumulativas de acetilcolina y dopamina descritas previamente. Drogas: Acetilcolina (Sigma); Carbamilcolina (Sigma); Dopamina (Rascordin® en ampollas de 50 mg/ml (Laboratorios Fleming); Propranolol (Inderal® - Astra Zeneca); Metoclopramida Clorhidrato (Irtopan® Laboratrio North Medicamenta); SCH23390 (Sigma); Yohimbina (Sigma); Terasozin (Sigma). Las drogas fueron disueltas en solución salina al 0.9%. Método Estadístico. En todos los casos, se aplicó la prueba “t” de Student, para muestras dependientes con dos colas. Resultados 1. Efecto de la dopamina sobre la tensión basal Después de ajustar la tensión basal a 750, 1000, y 1500 mg. (n=5), no se observó actividad intrínseca de la dopamina administrada en el baño a dosis acumulativas de 1,3, 6 y 10mM. 2. Efecto de la dopamina sobre la contracción inducida por estimulación eléctrica La administración de dosis acumulativas de dopamina (1,3,6 mM), (n =5) revirtió la contracción inducida por estimulación eléctrica supramáxima (16V, 2msg, y 10Hz). 3. Efecto de la dopamina sobre la contracción inducida por acetilcolina Las dosis acumulativas de dopamina de 1 y 3 mM, produjo un pequeño aumento inicial de la contracción colinérgica,

Grafico1, muestra las medias, de las contracciones obtenidas en 25 experimentos. La primera columna corresponde a la administración de dosis DE50 de Ach; la segunda a la contracción inicial obtenida con dopamina a dosis de 3 mM y la última columna a la inhibición obtenida con dopamina 6 mM.[ (*) p<0.5 ].

4.2. Antagonista α1 adrenérgico terasozin La incubación con el antagonista α1 adrenérgico terasozín (0.1 mM) no bloqueó la contracción inicial, ni la relajación producida por dopamina (n=5, p< 0.05), cuando se compara el efecto de la dopamina (3, y 6 mM) con su respectivo control. (Tabla 1) 4.3. Antagonista α2 adrenérgico, yohimbina La administración del antagonista α1 adrenérgico terasozín (0.1mM), (n=4), tampoco inhibió la contracción inicial ni la relajación producida por dopamina (n = 4; p <0.05), cuando se compara el efecto de la dopamina (3 y 6 mM) con su respectivo control.(Tabla 1) 4.4. Antagonista dopaminérgico selectivo DA1, SCH23390 Durante la incubación con SCH23390 se produjo un aumento sostenido del tono basal, indicando una actividad intrínseca sobre el músculo liso bronquial (n=5). En un experimento diseñado para determinar la duración de esta actividad producido por el SCH23390, se observó una prolongación de la contracción por un período mayor de una hora. Después de la incubación con SCH23390, la administración de acetilcolina incrementó la contracción de acuerdo a la dosis. El SCH 23390 no bloqueó la respuesta contráctil inicial inducida por dopamina pero inhibió parcialmente (67%) la relajación producida por 6mM de dopamina (n=5). (p<0.00051)

Gráfico1. La primera columna corresponde a la contracción expresa en mg, inducida por Ach (control); la segunda corresponde a la adición de dopamina 3mM y la tercera Los valores son expresados como medias y d.e, (*) corresponde a p< 0.05 cuando se compara la acción de la dopamina con su respectivo control. (n = 25)

4. Efecto de los antagonistas adrenérgicos y dopaminergicos sobre la acción de la dopamina en la contracción inducida por acetilcolina

El Gráfico 3, y la Tabla 1, muestran el efecto de la dopamina (3 y 6 mM) sobre la contracción colinérgica, antes y después de incubar con el antagonista dopaminérgico DA1, SCH23390 (0.1 μM) (n=5).

4.1 Antagonista adrenérgicos β2 propranolol. El antagonista adrenérgico β2 propranolol (10, 20 μM), no bloqueó el efecto inicial contráctil, ni el efecto inhibitorio de la dopamina sobre la contracción inducida por acetilcolina. Gráfico 2, Tabla 1. (n=8, p<0.05).

Gráfico 3. La primera columna corresponde a la contracción inducida por Ach D50 (control); La segunda a la administración de dopamina 3mM, y la tercera a la de dopamina 6 mM, antes de la administración de SCH23390. La administración de Ach y la de dopamina 3 y 6 mM se repiten después de incubar con el antagonista; Los valores son presentados como medias y d.e, (*) corresponde a p< 0.05 cuando se compara la acción de la dopamina con su respectivo control. (n=5). Gráfico 2. La primera columna corresponde a la contracción inducida por Ach D50 (control); La segunda a la administración de dopamina 3mM, y la tercera a la de dopamina 6 mM, antes de la administración de propranolol. La administración de Ach y la de dopamina 3 y 6 mM se repiten después de incubar con el antagonista β2 adrenérgico propranolol; Los valores son expresados como medias y d.e. (*) corresponde a p< 0.05 cuando se compara la acción de la dopamina con su respectivo control. (n=8).

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seguida de una dilatación de mayor magnitud. La posterior administración de dopamina a una concentración de 6 mM produjo la reversión completa de la contracción (n=25).

Este efecto inhibitorio es similar a lo observado en individuos con crisis de asma por Michoud1 y Cabezas2,3,4, y a lo reportado por Kamikawa5 en cobayos.

Tabla 1. Efecto de antagonistas adrenérgicos y dopaminérgicos sobre la acción de la dopamina en la contraccion inducida por acetilcoina en traquea aislada de rata

Antes del antagonista

Tipo de Antagonista Propranolol β2 adrenérgico (Terasozín) α1 adrenérgico Yohimbina α2 adrenérgico SCH23390 DA1

Ach

DA (Control) (3mM) Media 149 D. Est. n=8 Media 249 D. Est 70 n= 5

Media D. Est. n= 5 Media D. Est n= 5 Metoclopramida Media DA2 D.Est. n= 11

Después del antagonista

DA (6mM)

Ach DA (Control) (3mM)

DA (6mM)

165* 88

5* 89

119 13

128* 90

10* 94

270 85

0* 0

135 76

154* 83

0* 0

231* 60

70* 30

161 93

210* 06* 80 10

175 40 132 41

137 83

15* 10

109 68

134 32

88* 35

133 69

156* 69

19 33

122 51

137* 39

3* 5

Tabla 1. Muestra las medias y las D. Est. de las contracciones expresadas en mg., inducidas por acetilcolina (Ach) en tráquea aislada de rata y también, los efectos de la dopamina (DA), antes y después de incubar con los antagonistas adrenérgicos β2 (propranolol), α1 (terasozín) y α2 (yohimbina) y con los antagonistas dopaminérgicos DA1 (SCH23390) y DA2 (metoclopramida). El asterisco ( * ) indica p< 0.05 (prueba “t” de Student para muestras dependientes).

4.5. Antagonista dopaminérgico DA2 metoclopramida, (MTC) La incubación con metoclopramida (5, 10, y 20 μM) durante 15 minutos no modificó el tono basal bronquial y no bloqueó la contracción inicial, ni la dilatación producida por dopamina. (n=11; p > 0.05), (Fig. 1 y Tabla 1)

La fase de broncodilatación no fue bloqueada por los antagonistas adrenérgicos β2, α1 ni α2; tampoco fue inhibida por el antagonista D2, metoclopramida pero, fue bloqueada parcialmente, por el antagonista selectivo DA1 SCH23390 sugiriendo que el receptor DA1 está involucrado en la respuesta broncodilatadora postsináptica. Adicionalmente, la dopamina ejerce un efecto inhibitorio sobre los reflejos vagales estimulando receptores tipo DA2, ubicados en los nervios sensitivos que inervan los vasos sanguíneos bronquiales7,8 indicando que la función inhibitoria de los receptores dopaminérgicos en bronquios, es mas importante que la de simple precursor de Noreprinefrina. Sin embargo, la administración de dosis acumulativas menores (1 y 3 mM) de dopamina produjo antes de la relajación, un aumento inicial leve de la contracción colinérgica seguida de la relajación de mayor magnitud y duración. La fase inicial excitatoria, no fue bloqueada por antagonistas adrenérgicos ni dopaminérgicos, sugiriendo que esa respuesta es mediada a través de un mecanismo diferente que involucra a otro tipo de receptores a nivel pre o postsináptico, capaces de modular la liberación de acetilcolina en los ganglios colinérgicos No hemos encontrado, hasta el presente, ninguna referencia en relación con la respuesta contráctil inducida en bronquios por el SCH23390; Esta es reproducible, sostenida y de larga duración (puede prolongarse hasta por una hora); su acción podría ser directa sobre músculo liso o bien indirecta a través de la liberación de mediadores químicos. Esta observación amerita futuras investigaciones. Conclusiones En la preparación de tráquea aislada de rata 1. La dopamina no tiene efecto intrínseco sobre el tono basal bronquial.

70 Fig. 1. La estimulación eléctrica supramáxima produce una contracción sostenida, la cual es inhibida completamente por la administración de dosis acumulativas de dopamina (1, 3, 6 mM).

La Tabla 1, muestra un resumen de las acciones de la dopamina sobre la contracción colinérgica, antes y después de administrar los diferentes antagonistas adrenérgicos y dopaminérgicos. Los valores en mg, de las contracciones son expresados en medias y d.e. La significancia (p) ha sido obtenida utilizando la prueba “t” de Student para muestras dependientes.

Discusion En la presente preparación de tráquea aislada de rata, no se observó ninguna actividad intrínseca de la dopamina. La administración de dopamina fue capaz de revertir la contracción inducida por estimulación eléctrica supramáxima (liberación de Ach endógena) y también, la contracción producida por dosis acumulativas de Ach exógena. Lo cual evidencia que la dopamina actúa a nivel pre y postsináptico.

2. La dopamina presenta una respuesta bifásica: inicialmente se potencia y luego se revierte totalmente la contracción inducida por estimulación eléctrica y por acetilcolina. 3. Los antagonistas adrenérgicos β2, α1 y α2, no bloquean el efecto ni el efecto inhibitorio de la dopamina 4. El antagonista selectivo DA2 metoclopramida no bloquea la respuesta dopaminérgica excitatoria ni la inhibitoria. 5. La respuesta inhibitoria de la dopamina es bloqueada parcialmente por el antagonista selectivo DA1 SCH23390 sugiriendo que el receptor DA1 está involucrado en la respuesta broncodilatadora. 6. La respuesta excitatoria de la dopamina no es bloqueada por los antagonistas adrenérgicos y tampoco por los antagonistas dopaminérgicos. Es posible que dicha respuesta sea de origen colinérgico o involucre otro tipo de mediador químico no adrenérgico, no colinérgico. 7. Los mecanismos que generan el aumento del tono basal bronquial producido por el SCH23390 amerita futuras investigaciones.

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Agradecimientos Al Dr. Eduardo Romero por la revisión del manuscrito y sus oportunas sugerencias durante el desarrollo de la investigación. Este trabajo fue financiado por el Proyecto CDCH - 09.11.4397.99

La evaluación de los efectos terapéuticos de Paroxetina en el síndrome depresivo endógeno LESZEK TOMASZ ROŚ Instituto Militar de Medicina, Consultorio del Centro Médico de Neurocirugía, ul. Szaserów 128. Varsovia. Polonia. Aceptado: 20/09/2006

Resumen

Summary

Evaluación de los efectos terapéuticos de Paroxetina en depresión mayor mediante escalas psicológicas y estudios psiquiátricos en pacientes.

The assessment of therapeutic effects of Paroxetyna in major depression syndrome using the psychological scales and patients’ psychiatric treatment.

La muestra objeto de estudio estaba compuesta por 99 pacientes tratados con Paroxetina por depresión mayor. El grupo control era constituido por 98 paciente tratados con Sulpiride por depresión mayor. Los datos del estudio provienen de las historias clínicas de los pacientes. Todos los pacientes fueron evaluados mediante la Escala de Depresión de Hamilton de 24 ítems y el Inventario de Depresión de Beck así como con la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg. Los efectos del tratamiento fueron evaluados con la aplicación de dichas escalas y por medio de estudios clínicos en pacientes.

The group chosen for the study consisted of 99 patients treated with Paroxetyna due to a major depression syndrome. The control group consisted of 98 patients treated with Sulpiride due to a major depression syndrome. Data for the study were taken from the diseases history of the persons. All patients were carefully diagnosed according to 24 points Hamilton Depression Evaluation Scale, Beck Depression Self-Assessment Inventory and Montgomery-Asberg Scale. The effects of the treatment were assessed using the those scales and patients’ psychiatric treatment.

Generalmente se observó una mejoría terapéutica en alrededor del 80% de los pacientes tratados con Paroxetina. La puntuación media en la Escala de Hamilton disminuyó a causa del tratamiento del punto 46,2 al 17,4. Después del tratamiento con Paroxetina de una depresión mayor la disminución de puntuación en la Escala de Hamilton fue del 90,6% (depresiones leves), el 64,1% (depresiones moderadas) y el 57,4 (depresiones mayores). Se anotó una mejoría en episodios de depresión mayor como consecuencia del tratamiento con Paroxetina en un 47,47% de pacientes (la remisión completa sostenida de la depresión), en un 6,06% de pacientes (mejoría sustancial), en un 20,20% de pacientes (mejoría moderada) y en un 6,06% pacientes (mejoría leve). Según la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg se registró una mejoría en alrededor del 47% de pacientes (la remisión completa sostenida de la depresión), en alrededor del 6% de pacientes (mejoría sustancial), en alrededor del 20% de pacientes (mejoría moderada) y en alrededor del 6% de pacientes (mejoría leve).

Generally good effects of the treatment were observed for approximately 80% off all patients treated with Paroxetyna. Average results after treatment decreased from 46.2 points to 17.4 points in Hamilton Depression Evaluation Scale. After treatment of major depression with Paroxetyna decrease of number of points in Hamilton Scale accounted for 90.6% (light depression), 64.1% (medium depression) and 57.4% (major depression). After treatment with Paroxetyna 47.47% patients noted full and fixed remission of the major depression syndrome, 6.06% of patients noted significant improvement, 20.20% noted medium improvement and 6.06% noted only poor improvement in major depression disease. Based on Montgomery-Asberg Scale approximately 47% patients noted full and fixed remission of the major depression syndrome, 6% of patients noted significant improvement, 20% noted medium improvement and 6% noted only poor improvement in major depression disease.

Se observó una mejoría en hasta un 80% de los pacientes tratados con Paroxetina. El tratamiento causó una disminución media de puntos en la Escala de Hamilton del punto 46,2 al 17,4. En las depresiones leves, el tratamiento con Paroxetina ocasionó una reversión de síntomas de depresión de hasta un 90,6% en la Escala de Hamilton y de un 91,2% en el Inventario de Beck. Palabras claves: depresión mayor / efectos del tratamiento / Paroxetina / Sulpiride

The improvement was noted for the significant share of 80% of all patients treated with Paroxetyna. The treatment resulted in average decrease of number of points in Hamilton Depression Evaluation Scale from 46.2 points to 17.4 points. In the light depression syndrome the treatment with Paroxetyna resulted in the remission of 90.6% of the depression symptoms in Hamilton Depression Evaluation Scale and 91.2% of the depression symptoms in Beck Depression Self-Assessment Inventory. Key words: major depression / therapeutic effects / paroxetine / Sulpiride

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

Recibido: 01/08/2006

Actualmente, el uso de Paroxetina en la farmacoterapía de una “depresión mayor” es bastante generalizado. El medicamento demuestra1 evidentes propiedades ansiolíticas. A pesar de ello2, en una dosis de 20 mg diarios, no presenta por lo general toxicidad psicomotora ni conductual y no debería tener un impacto negativo en el tiempo de reacción del paciente. Se observó que es posible3 una relación de la variante del gen A218C de la triptófano hidroxilasa (TPH) con la actividad antidepresiva de Paroxetina. Se constató que las variantes de la TPH* A/A y TPH* AC fueron asociadas con una peor respuesta al tratamiento con Paroxetina en comparación con la TPH* C/C (P=0,005). Las variantes del gen de la TPH son por lo tanto un posible modulador de la actividad antidepresiva de Paroxetina. Otros autores4 demostraron que el aumento en la respuesta del Cortisol al 5-HTP [5- hidroxitriptófano – precursor de la serotonina (5-HT)] es una medida verosímil de la neurotransmisión en receptores centrales 5HT2. En personas sanas después de una semana de tratamiento con Paroxetina se produjo un aumento significativo en la respuesta del Cortisol al 5-HTP. Dicho aumento casi desaparecía después de 3 semanas de tratamiento. Al contrario, en personas con depresión tratadas con Paroxetina durante 8 semanas, la respuesta del Cortisol al 5-HTP fue considerablemente elevada. Sin embargo, es poco probable que un incremento de la neurotransmisión en 5-HT-2 influya directamente en la eficacia de Paroxetina en casos de depresión mayor. En cambio, podrá influir en su eficacia en el tratamiento de síndromes obsesivos y disfunciones sexuales debidas al uso de Paroxetina. Objetivo El objetivo del trabajo fue evaluar los efectos terapéuticos de Paroxetina en depresión mayor. Para realizarlo, se emplearon pertinentes escalas psicológicas. Además, el autor de la publicación realizó en numerosas ocasiones estudios psiquiátricos en pacientes. 73

Personas examinadas El grupo de estudio y él de control estaba compuesto por pacientes ambulatorios con “depresión mayor” tratados en el Instituto Militar de Medicina de Varsovia y el consultorio privado. En ninguna de las personas examinadas se constataron cambios orgánicos en el sistema nervioso central, enfermedades somáticas graves o dependencia de sustancias psicoactivas. El grupo de estudio fue constituido por 99 pacientes. Fueron los pacientes tratados con Paroxetina. El grupo de control estaba compuesto por 98 pacientes que fueron tratados con Sulpiride. Todos los pacientes de ambos grupos fueron diagnosticados y tratados exclusivamente por el autor del presente trabajo. Todos los pacientes cumplían con los criterios del síndrome depresivo endógeno según la clasificación del DSM III y DSM IV. La observación sistemática de los pacientes duró 6 semanas. Durante las consultas se evaluó de manera regular el estado psíquico y somático de los pacientes. Se realizaron también examenes básicos de sangre y orina de laboratorio, ECG, EEG y una radiografía del tórax. Las observaciones fueron anotadas detalladamente en la historia clínica. Al elegir un medicamento se tomó en cuenta el estado clínico del paciente y las últimas referencias

bibliográficas. A los pacientes del grupo de estudio se les administró Paroxetina en una dosis de 20 mg a 50 mg/ día mientras que a los del grupo de control se les administró Sulpiride en una dosis de 50 mg a 500 mg/ día. Ambos medicamentos fueron administrados exclusivamente por vía oral. Métodos Los datos para los estudios provienen de las historias clínicas de los pacientes que formaban grupos de estudio y de control. En cada historia clínica se registraron los resultados de la entrevista familiar y de sucesivas consultas basándose en un examen médico del estado clínico (psíquico y somático) de los pacientes. Cada paciente fue examinado detalladamente tanto al inicio como al final de una observación de 6 semanas con la Escala de Depresión de Hamilton de 24 ítems, el Inventario de Depresión de Beck y la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg. Estos tests de tests no cumplen ningún tipo de normas y no son estandarizados. Por lo tanto no pueden servir para evaluar el aumento de la depresión. Sin embargo, pueden ser realmente útiles para evaluar efectos terapéuticos de fármacos en terapias de depresiones endógenas. Dichos tests sirvieron para evaluar el grado de mejoría clínica de respectivos pacientes. Los efectos del tratamiento fueron evaluados por el autor del trabajo basándose en estudios clínicos en pacientes, así como en la Escala CGI, la Escala de Depresión de Hamilton, el Inventario de Depresión de Beck y la Escala de Montgomery-Asberg. El autor evaluó el aumento de la depresión basándose en estudios clínicos, así como en: ICD-10 The ICD 10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical descriptions and diagnostic guidelines World Health Organization Geneva 1992 El principal método de deducción estadística fue la comparación de los grupos de pacientes. La significación de diferenciación entre los grupos respecto a un rasgo característico se testó mediante el análisis de variantes. La significación p se calculó basándose en la estadística F con los grados de libertad determinados como df Effect y df Error. Para una serie de características de escaso número de valores se calcularon las así llamadas tablas de contingencia. Se empleó también el test-t de Student para las variables dependientes. La significación de la relación de las preguntas (ítems) de los tests de Hamilton, Beck y Montomery-Asberg con los resultados del tratamiento se estudió utilizando el coeficiente de correlación tau de Kendall. La comparación estadística de porcentajes fue realizada mediante la prueba de chi- cuadrado. Resultados La tabla reflejada más abajo basada en el test de Hamilton presenta los efectos del tratamiento de depresión en pacientes tratados tanto con Sulpiride, como con Paroxetina. Es característico un porcentaje significamente alto de pacientes (47,47%) tratados con Paroxetina que lograron una completa remisión sostenida de la depresión. Un analógico número de porcenataje de pacientes (46,94%) tratados con Sulpiride se refiere sólo a una mejoría sustancial en el tratamiento de depresión. En cambio, Paroxetina resultó ser un fármaco menos indicado

Efectos del tratamiento

Remisión completa Mejoría Mejoría Mejoría Falta de Total sostenida de la sustancial moderada leve mejoría Números y depresión porcentajes de pacientes

Pacientes tratados con Sulpiride

6 6,12%

46 46,94%

21 21,43%

Pacientes tratados con Paroxetina

47 47,47%

6 6,06%

20 20,20%

17 17,35% 6 6,06%

8 8,16%

98 100%

20 20,20%

99 100%

La tabla que aparece más abajo contiene los datos más generales referentes a los resultados del tratamiento medidos mediante el test de Hamilton. Ambos grupos contaban inicialmente 99 pacientes cada una.

Tratamiento con Paroxetina Tratamiento con Sulpiride Ambos estudios

Hamilton-la media en puntos

ANTES del tratamiento

DESPUÉS del tratamiento

46,2

17,4

27,2

10,8

36,7

14,1

Las diferencias fueron las siguientes: 28,77 puntos (desviación estándar=19,09) para Paroxetina y 16,38 puntos (desviación estándar=8,85) para Sulpiride. Comparando estas dos mejorías, constatamos la significación estadística p=0,00003 (significación muy alta). De ello se desprende que el tratamiento en pacientes a los cuales administramos Paroxetina evoluciona de manera más favorable. El análisis que se relata más abajo se refiere solamente a los cinco ítems característicos de la Escala de Hamilton. El objetivo de la análisis es presentar algunas indicaciones para los médicos que ejercen como tales respecto a la elección del medicamento adecuado. Como referencia sirvieron los os siguientes ítems de la Escala de Hamilton: Ítem 1 Estado depresivo Ítem 3 Abatimiento, pensamientos de muerte, tendencias suicidas Ítem 10 Angustia– síntomas psíquicos Ítem 12 Aparato digestivo: inapetencia, constipación Ítem 21 Obsesiones, fobias Desde el punto de vista de estos ítems se dividió todos los los pacientes en las siguientes categorías: Categoría 0 supone una falta total de mejoría en los cinco ítems seleccionados de la Escala de Hamilton. Categoría 1 –una ligera mejoría. Lo que supone tan sólo una disminución parcial de puntos en los cinco ítems. Tras el tratamiento se quedan 2 o más puntos en por lo menos uno de los ítems. Categoría 2 –una mejoría moderada. Lo que supone que tras el tratamiento se quedó un punto en dos o más ítems. Categoría 3 –una mejoría casi completa. Ello supone que

tras el tratamiento en sólo un ítem quedó un punto, lo que quiere decir que en cada uno de los cuatro ítems restantes hay cero puntos. Categoría 4 –una mejoría completa. En cada uno de los cinco ítems despúes del tratamiento hay cero puntos. La tabla reflejada a continuación contiene el número de pacientes pertenecientes a una categoría de 0 a 4. En respectivas categorías de la tabla se colocaron alternativamente pacientes tratados con Paroxetina y Sulpiride. Las líneas de la tabla responden a efectos del tratamiento de la depresión. Para lograr el objetivo del presente análisis se unieron las dos opciones (efectos) del tratamiento de la depresión más convenientes e indicadas. En dichas opciones se sitúa más de la mitad de los pacientes. De ello se desprende la siguiente interpretación: si en la opinión del médico el paciente tiene posibilidades reales de alcanzar una cura de depresión completa o casi completa, entonces es aconsejable considerar la administración de Paroxetina. Esta conlusión se desprende de la primera línea de la tabla. En pacientes tratados con Paroxetina predomina decididamente la categoría 4 mientras que en pacientes con una mejoría por lo menos sustancial que fueron tratados con Sulpiride predomina la categoría 3 o incluso se registra un porcentaje significativo de la categoría 2. En las restantes opciones del efecto del tratamiento (una mejoría moderada o leve y falta de mejoría) no se observa diferencias significativas entre Paroxetina y Sulpiride en la categoría de mejoría sintomática. Una mejoría por lo menos sustancial Una mejoría moderada Una mejoría leve Falta de mejoría

Paroxetina Sulpiride Paroxetina Sulpiride Paroxetina Sulpiride Paroxetina Sulpiride

0 1

Categorías 2 3

0 0 0 0 2 5 20 8

1 9 17 11 0 4 0 0

47 13 0 2 0 0 0 0

0 1 3 3 4 8 0 0

5 29 0 5 0 0 0 0

Total

53 52 20 21 6 17 20 8

Los siguientes análisis se presentan no en puntos de la Escala de Hamilton, sino en porcentajes de la mejoría terapéutica de depresión y el punto de referencia sigue siendo la Escala de Hamilton completa, es decir sus 24 ítems. Por ejemplo, el primer porcentaje en la tabla reflejada más abajo indica que un 90,6% de síntomas de depresión de la Escala de Hamilton desapareció como consecuencia del tratamiento con Paroxetina. El hecho de aplicar al cálculo el porcentaje de la mejoría terapéutica “independiza” las conclusiones obtenidas del diferente grado de depresión (es decir de la cantidad de síntomas). Dicho de otro modo: la introducción del mencionado porcentaje de mejoría evita la deformación del cuadro de conclusiones que podría resultar a causa de la diferencia de intensificación de la depresión entre los grupos de pacientes tratados con Sulpiride y Paroxetina. Es de destacar que el segundo grupo anotó un número considerablemente mayor de síntomas que el primero.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

para la categoría de pacientes en los cuales se observó la falta de de mejoría en tratamiento de depresión (20,20% en comparación con el más ventajoso porcentaje de los pacientes tratados con Sulpiride: el 8,16%. Se observó una mejoría en alrededor del 80% pacientes tratados con Paroxetina.

Intensificación de la depresión antes del tratamiento

Porcentaje de mejoría en la Escala de Hamilton

Número de pacientes

Depresiones leves tratadas con Paroxetina

90,6

Depresiones leves tratadas con Sulpiride

74,7

Depresiones moderadas tratadas con Paroxetina

64,1

Depresiones moderadas tratadas con Paroxetina

63,2

Depresiones mayores tratadas con Paroxetina

57,4

Depresiones mayores tratadas con Sulpiride

54,8

Todas

63,5

197

Más abajo se presentaron los análisis comparativos referentes al así llamado índice porcentual de mejoría terapéutica de la depresión según el Inventario de Beck. Los pacientes rellenaron dicho Inventario antes y después del tratamiento de la depresión tanto con Paroxetina como con Sulpiride. Se calculó el porcentaje de disminuición de síntomas de depresión como consecuencia del tratamiento con ambos medicamentos. Las tablas abajo indicadas reflejan las medias del índice porcentual de mejoría en depresiones leves, moderadas y mayores (la primera tabla se refiere a los pacientes tratados con Paroxetina, la segunda a los tratados con Sulpiride).

Por lo general, el índice de mejoría de los pacientes tratados con Paroxetina (64,9%) es más alto que en pacientes tratados con Sulpiride (60,6%). La diferencia relevante se refiere a los pacientes con depresión leve y es significante desde el punto de vista estadístico. Los pacientes con una depresión moderada no presentan ninguna diferencia. Los pacientes con una depresión mayor se curan un poco mejor con Paroxetina que con Sulpiride. Depresiones tratadas con Paroxetina

índice porcentual de mejoría según Beck

Leve

91,2

Moderada

63,7

Mayor

57,1

TOTAL

64,9

p-valor de comparación de ambos medicamentos

Desaviación estándar

0,011

27,7

insignificante

39,9

insignificante

42,0

40,4

índice porcentual de mejoría según Beck

Pacientes tratados con Paroxetina

Pacientes tratados con Sulpiride

índice porcentual de mejoría según Beck

Mujeres

60,74

60,67

Hombres

70,08

60,43

TOTAL

64,89

60,61

En el tratamiento con Sulpiride el sexo no desempeña un papel relevante en la mejoría sintomática de depresión. Una mejoría sintomática de depresión casí idéntica se presenta en mujeres tratadas con Paroxetina, así como en ambos sexos tratados con Sulpiride. En cambio, se observa una mayor mejoría sintomática en hombres tratados con Paroxetina en comparación con toda la populación tratada con Sulpiride, así como en mujeres tratadas con Paroxetina. Los análisis se realizaron en base a la Escala de Montgomery-Asberg. Dicha escala se utilizó sólo en pacientes tratados con Paroxetina. Efecto del tratamiento

Diferencia de puntos en la Escala M-A antes y después del tratamiento

Cantidad del grupo

Remisión completa sostenida de la depresión

31,9

47 ≈ 47%

Mejoría sustancial

29,8

6 ≈ 6%

Mejoría moderada

25,7

20 ≈ 20%

Mejoría leve

10,2

6 ≈ 6%

0,0

20 ≈ 20%

22,7

99 ≈ 99%

Falta de mejoría Total

En dicha tabla se reflejaron las medias de disminución de puntos del test M-A en respectivas categorías del efecto del tratamiento. La mejoría terapéutica más relevante en la referida Escala se registró en los primeros tres grupos de pacientes de la columna: Resultados del tratamiento. Discusión

Continuación de la tabla Depresiones tratadas con Sulpiride

p - valor determina la significación estadística de la diferencia (según el Inventario de Beck) de los pacientes tratados con Paroxetina con relación a los pacientes tratados con Sulpiride; N – número de pacientes.

desviación estándar

Leve

73,8

13,6

Moderada

63,2

28,0

Mayor

52,4

32,5

TOTAL

60,6

29,0

A continuación se relatan los resultados de estudios de otros autores con el fin de compararlos con los obtenidos por el autor del trabajo. Dichos autores5, al igual que el autor del presente trabajo, constataron gran eficacia y seguridad del tratamiento de depresión mayor con Paroxetina, tratándose en particular de los casos con prevalencia de síntomas de ansiedad. Otros autores6 llegaban a la conclusión de que una mejoría en el tratamiento de depresión mayor con Paroxetina se produjo cuando la disminución de puntuación en

Otros autores evaluaron la mejoría como consecuencia del tratamiento de depresión mayor con Paroxetina mediante la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg7. Los mismos anotaron una mejoría en un 65,1% de pacientes sin importar la edad de las personas examinadas. El autor del presente trabajo también evaluó la mejoría como consecuencia del tratamiento de depresión mayor con Paroxetina mediante la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg y anotó una mejoría en un 47% de pacientes (remisión completa sostenida de la depresión), un 6% de pacientes (mejoría sustancial), un 20% de pacientes (mejoría moderada) y en un 6% de pacientes (mejoría leve). Otros autores8 observaron que un total del 88% de pacientes tratados con Paroxetina experimentó una mejoría según la Escala de Hamilton mientras que el autor del presente trabajo constató que un total del 80% de pacientes tratados con Paroxetina experimentó una mejoría según la misma escala. Otros autores9 observaron en pacientes tratados con Paroxetina por depresión mayor una significativa disminución de puntuación de 18 puntos en la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg. Estos autores llegaron a la conclusión de que Paroxetina es un medicamento eficaz en el tratamiento de episodios de depresión mayor. El autor del trabajo observó en pacientes tratados con Paroxetina una significativa disminución de puntuación en la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg de 31,9 puntos (remisión completa sostenida de la depresión), de 29,8 puntos (mejoría sustancial), de 25,7 puntos (mejoría moderada) y de 10,2 puntos (mejoría leve). Otros autores10 observaron en pacientes tratados con Paroxetina por depresión mayor disminución de puntuación total en la Escala de Depresión de Hamilton de 58% a 66%. El autor del presente trabajo anotó en sus pacientes tratados con Paroxetina por depresión mayor una disminución de puntuación total en la Escala de Depresión de Hamilton de 90,6% (depresiones leves), de 64,1% (depresiones moderadas) y de 57,4% (depresiones mayores). Los mismos autores10 constataron en sus pacientes una mejoría absoluta después del tratamiento siendo su resultado una disminución total de puntos en la Escala de Depresión de Hamilton en promedio de 12,3 a 14,5 puntos. El autor del presente trabajo observó en sus pacientes una mejoría absoluta después del tratamiento siendo su resultado una disminución total de puntos de la Escala de Depresión de

Hamilton de 28,77 puntos (desviación estándar=19,09). Otros autores11 observaron en pacientes tratados con Paroxetina por depresión mayor basándose en la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg que un 75% de ellos experimentó una remisión. El autor del presente trabajo observó en un 47% de sus pacientes una remisión basándose en la misma escala. Conclusiones 1. Una remisión completa sostenida de la depresión se logró hasta en un 47,77% de los pacientes tratados. En cambio, se observó una mejoría hasta en un 80% de ellos. 2. Como consecuencia del tratamiento con Paroxetina la media de puntos en la Escala de Hamilton disminuye en promedio de 46,2 puntos antes del tratamiento a 17,4 puntos después de éste, lo cual demuestra la gran eficacia terapéutica de Paroxetina. 3. Se constató que hasta un 90,6% de síntomas de depresión según la Escala de Hamilton y 91,2% y el Inventario de Beck desapareció como consecuencia del tratamiento de depresiones leves con Paroxetina, lo cual sin lugar a dudas constituye un cierto éxito terapéutico. 4. Por lo general, el índice de mejoría terapéutica de los pacientes entendido como un porcentaje de disminución de síntomas de depresión a causa del tratamiento es de 64,9% (según el Inventario de Beck). 5. El autor del trabajo evaluó los efectos del tratamiento de depresión no sólo mediante los tests mencionados sino que también basándose en numerosos estudios clínicos de sus pacientes. Referencias 1.

Farmacología de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRIs). Pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). [Aut] Elżbieta Czarnecka, Jarosław Strzelec. Farm. Pol. 2001; 57(13): 603-612, il., bibliogr. 46 ítem, sum.

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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

la Escala de Depresión de Hamilton era superior o igual al 20%. En cambio, el autor del presente trabajo comprobó que la mejoría después del tratamiento con Paroxetina de depresión mayor se produjo cuando disminución de puntuación en la Escala de Depresión de Hamilton era de un 90,6% (depresiones leves), un 64,1% (depresiones moderadas) y un 57,4% (depresiones mayores). Los mismos autores6 anotaron una mejoría en depresión mayor después del tratamiento con Paroxetina en un 64,9% de los pacientes mientras que el autor del presente trabajo constató una mejoría en depresión mayor después del tratamiento con Paroxetina en un 47,7% de pacientes (remisión completa sostenida de la depresión), un 6,06% de pacientes (mejoría sustancial), un 20,20% de pacientes (mejoría moderada) y en un 6,06% de pacientes (mejoría leve).

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Evaluacion del albendazol, ivermectina y nitazoxanida en infeccion causada por trichinella spiralis en modelo suino María Isabel Chávez Ruvalcaba1,3, Rosa Gabriela Reveles Hernández1, Sergio J. Saldivar Elias1, José Jesús Muñoz Escobedo2, Marío R. Morales Vallarta3,*María Alejandra Moreno García1

Apartado Postal 12. Guadalupe. Zacatecas México. C.P. 98600. Telefono: 01-492-92-4-62-42. E. mail: amoreno_29 @hotmail.com Alejandra Moreno García. E. Mail: amoreno_29@hotmail.com Financiado por CONACYT-SIVILLA 20020402002 Recibido: 23/10/2006

Aceptado: 25/11/2006

Resumen

Summary

La Trichinellosis es una enfermedad parasitaria zoonótica que se trasmite de modo accidental al hombre por ingestión de productos cárnicos insuficientemente cocidos, procedentes de animales infectados. En México el cerdo actúa como principal fuente de contaminación, los tratamientos aplicados han sido inespecíficos.

Trichinellosis is a zoonotic parasitary disease which is accidentally transmitted to men by ingestion of meat products not well cooked, of infected animals. In Mexico the pig is the main source of contamination the applied treatment has been unspecific.

Desconocemos a ciencia cierta el tratamiento efectivo para esta enfermedad. Este estudio esta dirigido a conocer si el Albendazol (ABZ), la Nitazoxanida (NZX) y la Ivermectina (IVM) son efectivos en el tratamiento de la fase intestinal (FI) y fase muscular (FM) de la Trichinellosis. Así mismo consideramos conveniente conocer, cual de los tres fármacos es más efectivo contra el parásito T. spiralis en ambas fases. Se utilizaron 18 cerdos raza York, se formaron 10 grupos: 1- Control sano en FI, 2-Control infectado en FI, 3- Infectado tratado con ABZ en FI, 4- Infectado y tratado con NZX en FI, 5- Infectado y tratado con IVM en FI, 6-Control sano en FM, 7-Control infectado en FM, 8- Infectado y tratado con ABZ en FM, 9- Infectado y tratado con NZX en FM, 10- Infectado y tratado con IVM en FM. El grupo 1 y 6 fueron las mismas cifras y de igual forma el 2 y 7 para la realización del análisis estadístico que fue, un diseño experimental completamente al azar y un diseño de tratamientos factorial. Concluyendo que el ABZ además de ser más efectivo en fase intestinal, en fase muscular presenta una eficacia del 100% contra la infección. Palabras claves: Antiparasitario, Trichinella spiralis, modelo suino.

The effective treatment for this disease is not truly known. This study is led to know if Albendazole (ABZ), Nitazoxanide (NZX) and Ivermectin (IVM) are effective in the treatment of intestinal phase (IP) and muscular phase (MP) of trichinellosis. Therefore we consider convenient to know what medicament is more effective against the T. spiralis parasite in both phases. 18 York pigs were used, 10 groups were made: 1- healthy control in IP 2- infected control in IP, 3 – infected treated with ABZ in IP, 4 – infected and treated with IVM in IP, 5 – infected and treated with NZX in IP, 6.-healthy control in MP, 7.- infected control in MP, 8- infected and treated with ABZ in muscular phase (MP), 9 – infected and treated with IVM in MP, 10 – infected and treated with NZX in MP. The statistic analysis was an experimental design completely by random and a factorial treatment design. Concluding that the ABZ besides being but effective in FI in FM it presents an effectiveness of 100% against the infection. Key words: Antiparasite, Trichinella spiralis, ping model.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

1.- Unidad Académica de Biología Experimental. 2.- Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. 3.- Facultad de Ciencias Biológicas. Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

Introduccion

La Trichinellosis es una enfermedad parasitaria zoonótica que afecta a mamíferos silvestres y domésticos, se trasmite de modo accidental al hombre por ingestión de carne insuficientemente cocinada, procedente de animales infectados. Los agentes causales son diferentes géneros de Trichinella, que en estado larvario se enquistan en el tejido muscular de los mamíferos susceptibles, las cuales pueden sobrevivir muchos años en tejido muscular del hospedero, se han encontrado larvas infectantes después de 4 meses en carnes en estado de descomposición. En México la principal fuente de infección para el hombre es el cerdo, el equino en países europeos y el oso en Norte América donde acostumbran su consumo. La manifestación clínica en el hombre es variable, dependiendo de la sensibilidad del individuo, y de la cantidad de larvas ingeridas. Es importante mencionar la dificultad y baja incidencia de detección de la enfermedad, el ineficiente control sanitario en la canal del cerdo contaminado y la práctica frecuente de matanza clandestina en animales de traspatio. Con el estudio de fármacos que actúen de manera adecuada en la fase intestinal y muscular se contribuye a disminuir la probabilidad de transmisión de la enfermedad al hombre y con los que actúen efectivamente en fase muscular, se favorece al saneamiento de la carne.

Algunos fármacos antihelmínticos actúan en formas adultas de nemátodos a nivel gastrointestinal, Marinculic14 menciona que el tratamiento con Flubendazol (FBZ) en su ensayo en parásitos adultos fue 100% efectivo, con dosis de 8 mg/kg y 16 mg/kg por 6 y 14 días respectivamente, después de la infección por Trichinella spiralis (T. spiralis). Chung1 afirma que el FBZ es más efectivo que el Albendazol (ABZ) en la fase adulta de T. spiralis en el ratón a dosis de 20mg/kg /día/5dias con una efectividad de ABZ 46% y FBZ 99.4%. Rossignol18 muestra en estudios realizados en Europa, Este de África y Asia, que el ABZ a dosis única de 400mg presenta un amplio espectro antihelmíntico en el control de infecciones graves causadas por nemátodos. Sebastia19 muestra la eficacia de la Ivermectina (IVM) presentando varios estudios realizados por otros autores con un 93% de efectividad en escabiosis, 73% en pediculosis, 96% en oncocercosis con tratamiento de 2 meses, y observa resultados del tratamiento en estrongiloidosis con un 96% de reducción parasitaria en comparación con el tratamiento de ABZ que presenta un 45% de efectividad. Sobre la Nitazoxanida (NZX) se han elaborado varias investigaciones donde se menciona la efectividad de este fármaco, Eguiza6, menciona una eficacia global tanto de helmintos como de protozoarios y aun en formas múltiples o mixtas con un 85 y 97% y justifica su uso por el alto nivel de eficacia, gran margen de seguridad, amplio espectro, tolerabilidad y aceptación, facilidad de manejo y bajo costo, recientemente Fonseca8, publica un estudio sobre el efecto de la NZX en T. spiralis in vitro e in vivo en modelo experimentales encontrando, una buena eficacia. En este estudio surge la pregunta: ¿Cuál de los 3 fármacos a prueba en la infección por T. spiralis en ambas fases, es más efectivo?

Objetivo general Evaluar la carga parasitaria y comparar el efecto del Albendazol, la Ivermectina y la Nitazoxanida en fase intestinal y muscular contra T. spiralis en modelo experimental suino. Material y metodo Se utilizaron 18 cerdos de la raza York, de 18 semanas de edad, hembras y machos, 9 en fase intestinal y 9 en fase muscular. Fase intestinal El modelo experimental consistió en 9 cerdos hembras y machos, infectados con T. spiralis, en dosis de: 10 LI por gramo de peso, el tratamiento se implementó a los 5 días post-infección, se sacrificaron 40 días después del tratamiento; fueron divididos en cinco lotes: 1º .-1 cerdo control sano 2º.- 2 cerdos como control infectados 3º.- 2 cerdos infectados y tratados con albendazol a dosis de 400mg/día/3 días 4º.- 2 cerdos infectados y tratados con ivermectina en dosis única de 200ug/kg 5º.- 2 cerdos infectados y tratados con nitazoxanida a dosis 400mg/c/12 hrs. /3dias Sangrándolos en 4 ocasiones (preinfección, post infección, postratamiento, pre sacrificio); obteniendo suero para determinación de la respuesta inmune por medio de técnicas indirectas (Inmunodifusión doble (IDD) e Inmunoelectroforesis (IET) y una vez sacrificados, se les implementaron las técnicas directas para evaluar la carga parasitaria. Cuadro 1. Cuadro 1 - Material y Métodos Modelo experimental

Grupo

Número de animales

Sexo

Fase de Infección

♀♂

Intestinal Muscular Intestinal Muscular

Tratamiento (dosis)

4 Sangrados

Cerdo Control sano

1y 6

Ninguno

1º antes de la infección

Control infectado

2y7

♀♀

Tx albendazol

400mg/día/3días

♀♂ ♀♀

Intestinal

Muscular

400mg/día/15días

Tx itazoxanida

♀♂

Intestinal

♀♀

Muscular

7.5 mg/kg/c 12 h/3días 3º después 7.5 mg/kg/c 12 h/7días del tratamiento

Tx ivermectina

200µg/kg/dosis única

♀♂ ♀♀

Intestinal

Muscular

2º después de la infección

4º antes del sacrificio

Tx- tratamiento, ♀- Hembra, ♂- Macho

Fase muscular Consistió en 9 cerdos hembras, infectadas con T. spiralis, en dosis de: 10 LI por gramo de peso el tratamiento se implementó a los 40 días post-infección, se sacrificaron un mes después del tratamiento; fueron divididas en cinco lotes: 1º .-1 cerdo control sano 2º.- 2 cerdos control infectado 3º.- 2 cerdos infectados y tratados con albendazol a dosis de 400mg/día/15dias 4º.- 2 cerdos infectados y tratados con ivermectina en dosis única de 200ug/kg 5º.- 2 cerdos infectados y tratados con nitazoxanida a dosis 400mg/ c/12 hrs. /7dias Sangrándolos 4 ocasiones (preinfección, post infección, postratamiento, pre sacrificio); obteniendo suero para determinación de la respuesta inmune por IDD e IET por medio de técnicas indirectas y una vez sacrificados, se les implementó las técnicas directas para evaluar la carga parasitaria.

Sangrado de los animales Los animales fueron sangrados antes de infectarlos, posterior a la infección, después de la aplicación del tratamiento con fármacos y antes del sacrificio, previamente fueron anestesiados con vapores de halotano y se obtuvieron muestras de sangre, se separó el suero para la realización de IDD e IET. Infección, tratamiento y sacrificio de los animales Los animales fueron puestos a dieta sólida 24 horas antes de la infección, se les administró el paquete de carne infectada con 10 LI por gramo de peso mezclada con alimento de manera individual. Trascurridos 5 días, después de la infección a los cerdos de la fase digestiva, se les administró por vía oral, Albendazol (ABZ) (Sector Salud) a dosis de 400 mg al día por tres días consecutivos, se les administró, Nitazoxanida (NZX) (Daxon® Columbia) a una dosis de 7.5 mg/kg/c 12 horas /3 días por vía oral e Ivermectina (IVM) SC. 200µg/kg a dosis única (Iverful ® Aranda). Para la fase muscular el tratamiento fue de la siguiente forma: trascurridos 40 días, después de la infección se les administró por vía oral Albendazol (ABZ) (Sector Salud) a dosis de 400mg/día por quince días consecutivos, Nitazoxanida (NZX) (Daxon® Columbia), dosis de 7.5mg/kg/c 12 horas / 7días por vía oral e Ivermectina (IVM) SC. 200 µg/kg a dosis única (Iverful ® Aranda). Para el sacrificio de los animales: se anestesiaron con Pentobarbital®, previa tranquilización con Sural®, se realizó punción cardiaca, a la muerte se despielaron, evisceraron y se realizaron cortes de músculos y órganos para técnica de compresión, fijación de formol y técnica de digestión artificial. Técnica de compresión de placa Para la técnica de compresión en placa se utilizaron aproximadamente 50 miligramos de cada tejido, (masetero, lengua, intercostales, diafragma y pierna), cada muestra se colocó entre 2 laminillas y se comprimió, ocupando una área de 1cm x 0.5cm, se observaron al microscopio óptico, con el lente 10x, y se realizó el conteo de 10 campos, por triplicado4,7. Técnica de digestión artificial Se utilizaron muestras de 30 g. de cada tejido (masetero, lengua, intercostales, diafragma y pierna), cada muestra se incubó a 37°C, en un tamiz de tul en forma de saco, suspendido en una solución al 0.3% de pepsina (10,000 U) y HCl al 37% (0.2M) en 500 ml de agua destilada, dentro de un embudo de separación; trascurridas 24 horas se procedió a separar el paquete larvario con las LI, que se depositaron en el fondo del embudo, se observaron en una cámara de newbawer al microscopio óptico con lente 10x4 y se cuantificó el paquete. Para la realización de las técnicas indirectas previamente se obtuvo del antígeno soluble total de Trichinella spiralis. Para la obtención del antígeno se sacrificaron 4 ratas infectadas y se obtuvo tejido el cual se sometió a digestión por 24 horas a 37ºC según el método descrito por Del Río et al en 19864, en donde se colocó (aproximadamente) 60gr de tejido en un tamiz de tul, en forma de saco; en suspensión de

una solución al 0.03% de pepsina (10,000 U) y HCl al 37% (0.2M) en un litro de agua destilada en un embudo de separación; después de 24 horas se procedió a separar las LI que se depositaron en el fondo del embudo, las cuales, después de varios lavados con solución básica de fosfatos (PBS), se desengrasaron con acetona absoluta a evaporación y se mantuvieron en PBS, luego se sonicaron con la finalidad de romper cutícula y vaciar el contenido antigénico de las LI, se centrifugaron a 3500 rpm por 1.5 horas, el sobrenadante fue el antígeno soluble total (AST) mismo que se usó como antígeno para las diferentes pruebas en el modelo experimental con los sueros problema. La determinación de proteínas se realizo para saber la concentración de éstas, se obtuvo una curva estándar usando Albúmina Sérica Bovina, según la metodología de Bradford 19762, ajustando la concentración de proteínas obtenidas a una densidad óptica de 610 nm mediante azul de Coomassie al 0.06% preparado en HCl al 2.2%. Se interpoló el valor de la densidad óptica del antígeno, a la de la curva estándar de albúmina, se obtuvo la concentración de proteínas contenidas en los dos tipos de extracto antigénico. Para fijación del antígeno se realizó el corrimiento electroforetico en Geles de Poliacrilamida (EGPA), para esta técnica se usaron geles de 8 x 10 cm, preparados con dodesil sulfato de sodio (SDS), en condiciones reductoras según lo propuesto por Laemmil en 197012, con una concentración al 11% del gel separador y del 4% en el concentrador. A cada carril se le colocaron 40 mL del antígeno, equivalente a una concentración de 36 mg de proteína; la cual fue preparada por ebullición por 5 min. en una solución reductora de Tris-HCl 1 M pH de 6.8; glicerol; DSS al 2%; azul de bromofenol al 0.5%, etilen diamin tetra acético(EDTA); agua (H2O); ditiotreitol 5 Mm y 2-b -mercaptoetanol al 5%. El corrimiento se realizó en una cámara de Protean II xi Cell (Bio-Rad), por espacio de dos horas, usando 100 miliamperes por gel. Se continúo con la tinción de uno de los geles con el colorante azul de Coomassie G- 250 y su secado en membranas de celofán. Se usaron los siguientes marcadores de pesos moleculares: Fosforilasa (97 kDa), Albúmina sérica bovina (68 kDa), Ovo albúmina (43 kDa), Anhidrasa carbónica (24 kDa) y Lisosima (14 kDa); el gel restante se usó para trasferencia a papel de nitrocelulosa (NC). Se realizó la IDD, para esto se elaboró un gel de agar al 1% en agua destilada con azida de sodio, para evitar contaminación; se colocó en una cantidad de 4.5 mL a 55°C sobre una laminilla de vidrio, una vez en forma sólida, se procedió a formar la roseta con un horadador, procurando una equidistancia de 0.5 cm. entre pozo y pozo; la confrontación se realizó colocando siempre el antígeno en una cantidad de 20 mL (18 mg) en el centro y, en torno a éste, un suero de reactividad conocida, (en la misma proporción en volumen sin diluir), dejando a temperatura ambiente en cámara húmeda de 24 a 48 horas, hasta observar líneas de precipitación entre el suero positivo y el antígeno. Luego se procedió a teñir el gel con azul brillante de Coomassie G 250, en un 25% en volumen16. El producto obtenido del corrimiento en gel de poliacrilamida se transfirió a papel de NC para la realización de la Inmuno-

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Como ya se mencionó, se obtuvo suero para determinación inmunológica por las técnicas de IDD e IET, al sacrificio de los animales, se les realizaron las técnicas directas de compresión, digestión artificial, tinción con azul tripano y tinción con Hematoxilina-eosina (H/E), para evaluar el efecto antiparasitario de los tres fármacos en el modelo experimental.

electrotransferencia (IET), de acuerdo a lo descrito por Towbin20, utilizando la cámara de Transblot- Cell (Bio-Rad)Ò a 35 voltios, durante toda la noche a 4°C. El papel de NC fue teñido con fast green (verde rápido) por 5 min. En agitación constante, se retiró el colorante y fue decolorado en agua destilada, para verificar transferencia de las proteínas, se dejó secar y se cortaron las tiras del ancho aproximado de cada carril (0.5 cm.). Transcurrido lo anterior, se procedió a cubrir cada tira con una solución de PBS- leche en polvo al 3% y azida de sodio al 0.15% a 4°C, con agitación constante por toda la noche. Enseguida se lavaron 3 veces por 10 min. con PBS, se continuó con la incubación por 1.5 hrs. con los sueros de los cerdos en una dilución de 1:100 en PBS- leche en polvo al 3% a 37°C con agitación constante, posteriormente se lavaron en dos ocasiones con PBS- Tween 20 al 0.3% por 10 min. y tres más con PBS otros 10 min. A continuación se incubaron con el segundo anticuerpo Anti-IgG de cerdo, conjugado con peroxidasa 1: 2000 PBS- leche en polvo al 3% por 1 hrs., a temperatura ambiente, con agitación, después se lavaron 2 veces con PBS- Tween 20 al 3% y se enjuagaron con PBS, por 10 min. El patrón de Bandeo de cada tira se reveló con 3,3´ di amino – benzidina (DAB), 50 µg en 100 mL de PBS, usando, como sustrato, peroxido de hidrógeno al 37 %.

Las muestras de tejido se sometieron a la Tinción con Hematoxilina-Heosina. El tejido se conservó en formol al 10% para cortes histológicos, con el fin de determinar las características por una tinción de Hematoxilina_Eosina (HE)12. Los tejidos se deshidrataron para procesarlos en parafina, esto fue llevado a cabo en un procesador de tejidos (Lipshaw Automatic Tissue Processor). De las muestras observadas en la compresión de tejidos se tomaron y se sumergieron en una sustancia preparada con azul de tripano por 3 a 4 horas, se observaron nuevamente y se analizó si el colorante prefundía en la Larva infectante o no, evidenciando así la viabilidad. De cada uno de los animales sanos, infectados y tratados, se tomó tejido y se administró a tres ratas para la reproducción del ciclo vital de la Trchinellosis, cumplido el ciclo estas se sacrificaron y se observo la presencia o no de larvas infectantes (cuadro 2). Cuadro 2 - Resultados Tratamiento

Fase intestinal y muscular

Fase Intestinal

Tx ABZ Control Control sano infectado

♀

Compression de Tejido

7.18 10.63 0.023 0.009 0.90 1.73 2.21 1.21 1.15

Digestión Artificial

3900 5600 850

Viabilidad por tinción con azul tripano

–

IDD

–

♂

♀

Reproducción – del ciclo vital en ratas

♀

Tx ABZ

♂

–

♂

Tx NZX

Sexo de los cerdos

IET

♀

Tx IVM

Fase Muscular

♀

Tx IVM

♀

0.58

0.52

0.25

0.39

0.38

750

125

250

–

2000 2250 3000 750

–

♀

Tx NZX

Promedio de los resultados, en las técnicas empleadas. ♂- Macho, ♀- Hembra, Tx- Tratamiento, ABZ- albendazol, IVM-ivermectina, NZX-nitazoxanida, IDD- Inmunodifusion doble, IET- Inmunoelectrotransfrencia (-) Negativo (+) Positivo

♀

Modelo estadístico Para el modelo estadístico se estableció un experimento bajo un diseño de tratamientos factorial y un diseño experimental completamente al azar, los factores bajo estudio fuerón: A: Técnica que tiene 2 niveles1- conteo de larvas por compresión de tejido y (2)- conteo de larvas por digestión artificial y el factor B: Infección, con 10 niveles: a)- control sano en FI, b)-Control infectado en FI, c)-Tx ABZ en FI, d)-Tx NZX en FI, e)-Tx IVM en FI, f)- control sano en FM, g)-Control infectado en FM, h)-Tx ABZ en FM, i)-Tx NZX en FM y j)-Tx IVM en FM, En cada uno de los músculos que son 5 (lengua, masetero, diafragma, intercostales y pierna), en dos repeticiones por tratamiento resultando 200 tratamientos por ensayar. El modelo lineal asociado al diseño de tratamientos expuesto, fue de la siguiente forma. Yĳĸ =M+∆i+ßj+∆ißj+ξijk Donde: Yĳĸ= Valor observado en la k-esima repetición, del j-ésimo nivel del factor B(infección) para el i-ésimo nivel del factor A (técnica). M= Media general de todo experimento. ∆i= Efecto del i-ésimo nivel del factor A ßj = Efecto del j-ésimo nivel del factor B ∆ißj= Efecto de la interacción entre el j-ésimo nivel del factor B con el I-ésimo nivel del factor A. ξijk= Error aleatorio asociado a la k-ésima repetición del j-ésimo nivel del factor B con el I-ésimo nivel del factor A. Los animales fueron asignados aleatoriamente a cada tratamiento. El número de cerdos en cada grupo no varió con una constante de 2. Las variables bajo estudio fueron: Número de larvas en tejido y en digestión artificial. El programa utilizado para el análisis de los resultados fue Statgraphics Plus 5.1. Resultados En el análisis de los resultados observamos que la técnica de compresión de tejidos no mostró sensibilidad a nuestro estudio estadístico en ninguno de los tratamientos, mientras que la técnica de digestión artificial si mostró sensibilidad (gráfica 1). En esta grafica además se observan los resultados de los diferentes tratamientos, donde nos muestra que los cerdos tratados con ABZ en fase intestinal como en fase muscular presentan muy baja carga parasitaria, en el cuadro No. 2 observamos que en fase muscular no presentó larvas por la técnica de digestión artificial, mientras que por la técnica de compresión presenta un número de larvas, solo que estas presentaron un aspecto aparentemente necrótico por tanto muestra una eficacia del 100%.

Fotografía No. 4.- Célula nodriza tratada con ABZ en fase muscular, teñida con azul de tripano

Fotorafía No. 5.-Célula nodriza tratada con IVM en fase muscular, teñida con azul de tripano

C.S.= Control sano, C.I.= Control infectado, ABZ= Tratados con Albendazol, IVM= Tratados con Ivermectina, NZX= Tratados con Nitazoxanida, C.T.= Compresión de Tejido, D.A.= Digestión artificial.

Observamos la interacción de la técnica con el tratamiento, demostrando como el grupo control sano parte de cero número de larvas, mientras que en el grupo control infectado presenta un alto número de larvas infectantes, a continuación los tratados con ABZ los cuales presentan menor número de larvas mostrando alta efectividad y enseguida con promedio de más de 900 LI los tratados con NZX y los tratados con IVM un número creciente en relación a la NZX.

Como se mencionó al evaluar las características de la Célula Nodriza en los cortes de tejido para la técnica de compresión, las que fueron tratadas con ABZ en fase muscular a diferencia de los demás tratamientos (Fotografía 1), presentaban un aspecto aparentemente necrótico (Fotografías 2 y 3). Al realizar la técnica de viabilidad con azul tripano, en el tejido tratado con ABZ en fase muscular, se observó que ingresó y se difundió el colorante mostrando que no es viable (Fotografía 4), en comparación a otros tejidos tratados con IVM y NZX (Fotografías 5 y 6) donde el colorante no siguió el mismo esquema. Así mismo, en la tinción de HematoxilinaEosina se observó una gran cantidad de polimorfo nucleares consumiendo el material necrótico, y otra célula en proceso de resolución (Fotografía 7). Se observa en la gráfica 1, como le sigue en efectividad al ABZ, la NZX y al final la IVM.

Fotografía No. 6.- Célula nodriza tratada con NZX en Fase muscular, teñida con azul de tripano. ABZ- albendazol, IVM-ivermectina, NZX-nitazoxanida, A de T- azul de tripano. Fotografía No. 7.- Cortes de tejido con la aplicación de la técnica de hematoxilina-eosina, donde se observa una larva necrótica y la siguiente con presencia de abundantes polimorfo nucleares

Al administrar una porción de tejido tratado a ratas para observar la reproducción del ciclo vital, al sacrificio de estas, no se encontró ninguna célula nodriza, demostrando que no hubo infectividad, o reproducción del ciclo vital (cuadro 2). Al análisis estadístico (ANOVA) nos muestra que tanto la interacción técnica-fase como técnica-tratamiento son estadísticamente significativas al igual que los efectos Técnica (compresión de tejido y digestión artificial), Fase (intestinal y muscular) y los 10 tratamientos utilizados (C.S., C.I., ABZ, NZX, IVM). Con un p -value<0.01, con un 99% de intervalo de confianza (prueba de Tukey).

Discusión La Trichinellosis es una zoonosis endémica en nuestro estado (Zacatecas, México), por lo tanto es de vital importancia el estudio de tratamientos adecuados en la etapa digestiva y muscular de esta enfermedad, actualmente existen muy pocos fármacos eficaces. En Zacatecas existe una alta incidencia tanto en animales como en personas, lo que ha preocupado a clínicos e investigadores en la búsqueda de tratamientos específicos1,3,7,14,15,22.

Fotografía No.1.- Corte de tejido tratado con Ivermectina en fase muscular

Fotografía No. 2.- Corte de tejido tratado con Albendazol en fase muscular

Fotografía No. 3.- Corte de tejido tratado con Albendazol en fase muscular

Los cerdos en este estudio presentaron los signos característicos atribuidos a la enfermedad como pelo hirsuto, dificultad y disminución a la movilidad, diarrea característica de la respuesta celular a la infección, controlada por la respuesta inmune del huésped11, edema peri orbital y fiebre. A la electroforesis presentaron el triplete característico de T. spiralis que oscila entre 42, 45 y 48 kDa21, siendo más marcado el de 43 kDa4,5, como se muestra en la figura 1.

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En esta gráfica se muestra la interacción de la técnica con el tratamiento en el conteo de larvas infectantes y nos dice que la técnica de Compresión de tejido (línea punteada), no es sensible al modelo estadístico, sin embargo la técnica de Digestión artificial (línea continua), si muestra sensibilidad.

cir, mas de 500 LI, pero no presenta diferencias significativas con el método de compresión de tejido en triquinoscopio. Es importante mencionar que el estudio de conteo de larvas en campos por la técnica de compresión de tejido, lo realizamos en microscopio óptico al 10x que a diferencia del triquinoscopio es mas alta su resolución. Resultando muy importante y trascendente la efectividad del 100% del albendazol administrado en fase muscular y la disminución de la carga parasitaria aplicado en la fase intestinal. FIGURA No. 1. Inmunoelectrotransferencia con el triplete característico de 42, 43 y 45 kDa , señalado con la flecha.

Es de gran importancia la magnitud del problema ya que puede pasar de manera desapercibida el consumo la carne de cerdo infectado y la infección misma, puesto que es frecuente la practica de la matanza clandestina para su consumo. Uno de los fármacos utilizados ha sido el Tiabendazol en humanos3, sin embargo, debido a su toxicidad relativa el empleo ha disminuido en seres humanos9. En un experimento realizado en cerdos, a los 6 y 14 días después de la infección con Flubendazol14 se encontró un 100% de efectividad en parasitos adultos es decir, en fase intestinal. Es importante encontrar el fármaco efectivo para evitar la infectividad al humano y así mismo, para aplicarse como tratamiento al hombre. El ABZ es recomendado en ayunas para efecto en fase intestinal y administrado con alimentos para los parásitos tisulares, ya que se mejora su absorción10, y es de los benzimidazoles el menos toxico, Rossignol18 encontró buen efecto contra nematodos y menciona que es empleado mundialmente.

La Ivermectina es otro antiparasitario que ha venido a revolucionar los tratamientos debido a su facilidad de administración en dosis única, su amplio espectro, tolerancia, baja toxicidad y bajo costo19. Presentando en nuestro estudio el menor efecto farmacológico en fase digestiva y en la muscular mejor efecto que la nitazoxanida, de manera distinta a lo encontrado por Sebastiao en el 200219, quien encontró contra la nematodiasis una eficiencia del 99.3%.

Es importante sin embargo tener presentes las acciones profilácticas que se deben llevar acabo, como: evitar el consumo de carne mal cocida por los humanos. Vigilar la crianza de los cerdos, inspeccionar algunos cortes en los mataderos (diafragma, masetero y lengua). En caso de infección elegir el fármaco que presente baja toxicidad y alta eficiencia terapéutica, como el albendazol. Conclusión El antiparasitario que presentó un mayor efecto fue el albendazol en fase muscular con cambios en la célula nodriza y la no reproducción del ciclo vital de T. spiralis, por tanto la posología establecida en este estudio para esta fase es efectiva 100% en el cerdo. En fase intestinal, existe disminución de la carga parasitaria pero los parásitos siguen siendo viables e infectivos, quizás se requiera que en esta fase se prolongue los días de tratamiento, con la misma dosis.

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En los resultados encontrados a la electroforesis presentaron el triplete característico de T. spiralis que oscila entre 42 y 48 kDa21, siendo el más marcado el de 43 kDa (figura 1), datos similares a los obtenidos por Del Rio en 19864 y Despommier en 19985.

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Según el diseño experimental empleado esta investigación muestra que la técnica de compresión de tejido no es sensible estadísticamente mientras que la de digestión artificial si lo es, contrario a lo presentado por Ribichi en el 200017, quien menciona que la digestión artificial para el diagnostico es mas sensible en cargas parasitarias bajas, contrario al diagnostico en animales con cargas parasitarias altas, es de-

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Algunos autores recomiendan ampliamente la nitazoxanida en infecciones provocadas por nematodos6,8, en nuestro estudio se encontró mayor efecto cuando fue aplicado en fase muscular que en fase intestinal, pero su acción en esta parasitosis no es totalmente efectiva ya que disminuye la carga parasitaria pero no elimina totalmente a T. spiralis, continúa siendo viable el parásito y se reproduce el ciclo vital.

II. 9º edición, Editorial MC Graw_hill Interamericana, p.1077 y 1081. 10. Hardman J, Limbbird L, Molinoff P, Ruddon R, Goodman-Gilman A (2002) Las bases farmacológicas de la terapéutica. Volumen II. 10º edición, Editorial MC Graw_hill Interamericana, p. 1138 a 1149. 11. Krco CJ, Wasson DL, Abramson JE, David CS (1983) Cloned T cell recognize Trichinella spiralis antigen in association with an IgE restriction element, Inmunogenetics, 18:435. 12. Laemmil UK (1970) Cleavage of Structural proteins during the assembly of the head of bacteriophage T4. Nature (London) 227: 680.

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13. Manual of Histology and special staining technique (1957) Armed Forces. Institute of Pathology. Washington, D.C Chapter 2, p.57-16.

Tratamiento de la neuropatía diabética periférica con calcitonina Oswaldo Obregon1, Sara Brito2, Elizabeth Rojas3, Roberto Contreras4, Hugo Vecchionacce5 y Mary Lares6 Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. 4to piso Hospital Militar Dr. “Carlos Arvelo”. San Martín Caracas, Venezuela. Dirección Postal: Mary Lares. Laboratorio de Endocrinología. Piso 4. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Av. José Ángel Lamas. San Martín. Código Postal 1020.

Recibido: 01/10/2006

Aceptado: 01/11/2006

Resumen

Summary

El manejo de la neuropatía diabética periférica dolorosa (NDPD) sigue siendo un reto debido a la pobre efectividad de los medicamentos corrientemente usados en su tratamiento. Muchos trabajos apoyan la hipótesis del daño vascular como primera alteración. La calcitonina ha probado mejorar la microcirculación a través de su efecto sobre la síntesis de prostaglandinas, además de su potente efecto analgésico. El objeto de este estudio era evaluar la eficacia de la calcitonina sobre el control del dolor y la conducción nerviosa motora en pacientes con NDPD. Se utilizaron 40 pacientes en un modelo doble ciego controlado con placebo, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en cuatro grupos de 10 pacientes cada uno, recibiendo calcitonina o placebo, en forma de ampollas o spray en cada caso, durante seis semanas. Grupo I: 200 UI de calcitonina intranasal interdiaria. Grupo II: 100 UI intramuscular interdiaria. Grupo III: Placebo intranasal y Grupo IV placebo intramuscular. La mejoría del dolor se estimó utilizando una escala de apreciación del dolor. Se evaluaron electrofisiológicamente los nervios tibial anterior derecho e izquierdo. Una importante mejoría clínica del dolor y en la conducción nerviosa motora fue observada en los grupos tratados con calcitonina. Conclusión: La calcitonina parece ser una droga muy útil en el tratamiento de la NDPD. Faltaría determinar los esquemas de tratamiento más adecuados.

Management of painful peripheral diabetic neuropathy (PPDN) remains challenging due to the poor effect of drugs currently available for its treatment. Although its pathogenesis is still controversial, many investigations support the hypothesis of vascular damage as the primary alteration. It has been prove that calcitonin increases the microcirculation through its effect in prostaglandins synthesis, in adition to its potent analgesic effect. The aim of this study was to evaluate the efficacy of calcitonin on pain control and motor nerve conduction in PPDN. Methods: A double blind placebo control, six week trial was conducted in forty patients with PPDN. They were randomly assigned to one for 4 grups (n=10) treated either with salmon calcitonin or placebo for six weeks as follows; Group I 200 Uds of Calcitonin Intranasaly (INC) every other day; Group II, 100 Uds Calcitonin Intramuscularly (IMC) every other day; Group III, placebo Intranasaly (INP); and Group IV, Placebo Intramuscularly (IMP). Pain assessment was performed by means of a pain evaluation scale. Electrophysiologic evaluation was carried out at the right and the left antero tibial nerves (RATN, LATN). Results: Whereas glycosilated hemoglobin and blood glucose did not change significantly in all groups, a substantial improvement of pain and motor nerve conduction were observed in the two calcitonin treated groups.

Palabras clave: Diabetes, neuropatía, calcitonina.

Key Words: Diabetes, neuropathy and calcitonin

Introduccion

La neuropatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus y a diferencia de otras complicaciones crónicas de la enfermedad puede presentarse en sus fases iniciales, aunque su frecuencia y gravedad aumentan con la duración1 y el grado de descompensación de la diabetes2. Evaluar la incidencia de esta complicación es difícil por la variabilidad de la presentación clínica y por un alto porcentaje

de pacientes libres de síntomas, que solo pueden ser diagnosticados por estudios electrofisiológicos, pero en centros especializados dedicados a la atención de la diabetes se ha encontrado una frecuencia muy alta(3) de esta complicación. A menudo era considerada como de pocas consecuencias comparadas con las demás complicaciones de la enfermedad, como la pérdida de la visión o la insuficiencia renal. Sin

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1 Medico Coordinador de Docencia e Investigación del Instituto Venezolano del Seguro Social. Exjefe del Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Director y Fundador del Postgrado de Endocrinología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” avalado por la UCV. Presidente de la ILIB Venezuela. Vice-Presidente del Colegio Venezolano de Endotelio. ExPresidente de la Sociedad Venezolana de Endocrinología. 2 Medico Jefe del Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 3 Medico del Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 4 Medico del Adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 5 Medico del Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 6 Biólogo del Laboratorio de Investigaciones de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” y Profesora de la Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela y del Postgrado de Endocrinología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” avalado por la UCV.

embargo se ha hecho evidente que la neuropatía diabética juega un papel importante en la patogénia de las ulceras de los pies, las cuales producen una alta morbilidad y pueden llevar en algunos casos a la muerte; además los síntomas dolorosos y limitaciones motoras atribuibles a la neuropatía producen una gran reducción en la calidad de vida y en algunos casos la magnitud de las manifestaciones dolorosas es tal que ha llevado a estos pacientes al intento de suicidio. La neuropatía diabética es heterogénea en su variedad de presentaciones y manifestaciones clínicas, para clasificarla se han realizado múltiples esquemas4,5, uno de estos engloba tres síndromes mayores: Polineuropatía generalizada, Mononeuropatía múltiple y Mononeuropatía. Estos síndromes pueden superponerse y en la mayoría de los casos nervios motores, sensoriales y autonómicos están afectados simultáneamente. La forma más común de presentación es la Polineuropatía simétrica distal, bilateral, con manifestaciones clínicas predominantemente sensitivas pero electro fisiológicamente sensitivo-motora; clínicamente hay perdida sensitiva asociada con dolor lancinante en ambas piernas y mas tardíamente en brazos, de predominio nocturno, acompañado de disestesias, con picor y ardor. Los hallazgos mas precoces son alteración de la sensibilidad térmica, vibratoria, táctil y perdida de los reflejos rotuliano o aquileano. La etiología precisa de la neuropatía no ha sido bien determinada, por razones obvias los estudios de los nervios humanos son de alcance limitado. Se dispone de modelos animales de neuropatía, pero la extrapolaciones a diabetes humanas no son totalmente válidas, no obstante las investigaciones han identificado una amplia variedad de anormalidades en los nervios de los diabéticos y algunas o todas ellas pueden estar implicadas en el desarrollo de la neuropatía. Dos hipótesis principales se han derivado de estas investigaciones, la primera deriva de los cambios metabólicos que se producen y la otra muy bien documentada, es la del daño vascular que se produce a nivel neural. 86

Desde el punto de vista metabólico la mayoría de los autores consideran que la hiperglicemia sostenida es el factor etiológico más importante. Las consecuencias metabólicas de la hiperglicemia, como el incremento de la vía del poliol con acumulación de sorbitol intracelular6, depleción del mionositol de los nervios7 con consecuente reducción de la actividad del Na-K-ATPASA han sido implicadas así como también anormalidades lipídicas en los nervios, alteraciones en el transporte de sustancias a lo largo de los axones, glicosilación no enzimática que afecta a los componentes neurales al igual que ocurre en otros tejidos8. Por otro lado las anormalidades vasculares distintas a la macroangiopatía, pueden representar un daño específico de la microcirculación neural9, lo cual ha sido demostrado por estudios morfológicos tanto en animales de experimentación como en nervios de pacientes diabéticos. Las anormalidades en estudios histopatológicos de los vasos de estos nervios son: hiperplasia, engrosamiento y reduplicación de la membrana basal del capilar y expansión del espacio pericapilar rico en colágeno10, también se han hallado capilares endoneurales taponados con fibrina y plaquetas agregadas11,12,13. Las causas de esta alteración vascular son variadas, una teoría propuesta es la disponibilidad de ácidos grasos como

ácido araquidónico, con un desbalance en la producción de eicosanoides, observándose un predominio en la producción de leucotrienos y tromboxano A2 que son vasoconstrictores y este último promotor de la agregación plaquetaria y disminución en la producción de prostaciclina, potente vasodilatador y antiagregante14. Por otro lado se han encontrado alteraciones en la hemorreologia producidas por un aumento en la producción de fibrinógeno, factor VII y del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1)15. Todos estos cambios llevan a una alteración de la luz del vaso y disminución del flujo sanguíneo que producen isquemia e hipoxia a nivel de las estructuras neurales. En vista de la poca efectividad de los tratamientos hasta ahora ensayados en una patología tan frecuente y basándonos por una parte en el resultado positivo obtenido con el uso de calcitonina en otras patologías que cursan con dolor y en otros efectos farmacológicos que ella posee que pueden mejorar los cambios a nivel de la microcirculación observados en la neuropatía diabética, consideramos la administración de calcitonina en nuestros pacientes diabéticos con neuropatía periférica dolorosa. La primera referencia a la posible existencia de una sustancia como la calcitonina la hizo probablemente Baber16 en 1876 y a pesar de otras investigaciones no fue sino hasta el año 1961, cuando Copp17,18 en Canadá, demostró formalmente la existencia de un segundo factor regulador del calcio además de la hormona paratiroidea. En 1963 Hirsch19 y sus colegas identificaron en la tiroides la localización primaria de la calcitonina, mientras que Foster20 y col. demostraron que es segregada por las células C parafoliculares de la tiroides. Desde entonces se ha encontrado calcitonina en más de 15 especies de mamíferos, aves, anfibios, peces e incluso organismos unicelulares. Se han aislados las calcitoninas de ocho especies en estado puro, mientras que se han determinado las estructuras de siete de ellas y por el momento se han sintetizado cinco. La calcitonina es una de las hormonas que regulan el metabolismo del calcio y se opone a la acción hipercalcemiante de la paratohormona. Actúa sobre el hueso reduciendo significativamente la resorción ósea21 y a nivel renal frenando la reabsorción tubular y aumentando la excreción urinaria de diversos iones22 (calcio, fosfato, sodio, potasio, magnesio, cloro), efecto que después se modifica como resultado de su acción sobre el hueso. También tiene efectos a nivel gastrointestinal y páncreas exocrino, produciendo inhibición de sus actividades secretoras. Por otro lado desde las primeras aplicaciones clínicas resultó evidente la acción analgésica de la calcitonina encontrándose cada día mas evidencias a favor de que la calcitonina sea un neuromodulador tanto periférico como central de la actividad nerviosa provocada por estímulos dolorosos23,24. Otros mecanismos por los cuales se postula cumple esta acción son aumento en los niveles circulantes de opiáceos endógenos -endorfinas25; inhibición de sustancias inductoras y exacerbadoras del dolor como prostaglandinas26, interferencia con el flujo de calcio iónico27 en las membranas neuronales, produciendo cambios del umbral del dolor con disminución de las manifestaciones antálgicas. Por otra parte la calcitonina presenta otros efectos que le permiten actuar sobre lo que nosotros pensamos es la explicación fisiopatológica mas viable en la producción de esta patología,

Pacientes, materiales y métodos Diseño del estudio: Se uso un modelo doble ciego controlado con placebo, donde todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente para el tratamiento, en cuatro grupos de 10 pacientes cada uno recibiendo calcitonina o placebo, en forma de ampollas o spray, en cada caso, durante un periodo de 6 semanas. La dosis fue de 100 uds por vía intramuscular interdiaria en el caso de la calcitonina en ampollas y de 200 uds por vía nasal interdiaria en el caso de la calcitonina en spray, más 1 gramo de calcio vía oral después de cada dosis en todos los grupos. Durante el estudio los pacientes mantuvieron el tratamiento antidiabético que recibían previamente, dieta, hipoglicemiantes orales o insulina. No se realizaron cambios en la dosis durante el estudio para evitar que cambios en el control de la diabetes influenciaran la función nerviosa, no se permitió tampoco el uso de otros tratamientos para la neuropatía ni de analgésicos durante el curso del estudio. Criterios de inclusión: Fueron incluidos pacientes de sexo masculino y femenino entre 18 y 70 años de edad, con diagnóstico de Diabetes Mellitus Insulino o no Insulino Dependiente según criterios de la OMS30, que presentaran síntomas dolorosos y signos sugestivos de neuropatía diabética y con comprobación electrofisiológica de la alteración (velocidad de conducción motora en el nervio tibial anterior menor de 40 m/seg.), estables desde el punto de vista metabólico. Criterios de exclusión: Se excluyeron los pacientes con sospecha de otras causas de neuropatía como enfermedad hepática o renal, hipofunción tiroidea, deficiencia de vitamina B12, ingesta excesiva de alcohol, tóxicos. También se excluyeron los pacientes con insuficiencia vascular acentuada o con lesiones compresivas radiculares dolorosas. En este estudio se utilizo calcitonina de salmón (Miacalcic® Sandoz®), sintetizada por primera vez en 1969, fármaco activo en forma bastante pura, dotado de las mismas características físicas y biológicas de la hormona natural. Procedimientos: Todos los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista clínico, con una historia diseñada para el estudio, haciendo énfasis especial en tiempo de evolución

de la enfermedad, tipo de tratamiento, síntomas y signos sugestivos de neuropatía periférica y otras complicaciones crónicas de la diabetes. A cada paciente se le instruyó para utilizar una escala subjetiva de evaluación del dolor que graduaba los síntomas del 0 al 20 en la cual 0 corresponde a la ausencia del dolor y 20 a dolor intolerable (Escala sugerida por Scott y Huskisson)31. A los pacientes se le realizaron evaluaciones clínicas a su ingreso al estudio y al final de la 1a; 3a y 6a semanas de tratamiento, considerando cumplimiento, tolerancia al medicamento, aparición de efectos adversos y se recolectaban las hojas de interpretación del dolor. Se les practicaron exámenes de laboratorio basales: hematología completa, creatinina, electrolitos, pruebas de función hepáticas, calcio, fósforo en sangre y orina, proteínas en orina, depuración de creatinina, glicemia en ayunas y post-prandial y hemoglobina glicosilada. Las determinaciones de glicemia tanto en ayunas como postprandial se realizaron por método enzimático glucosa hexoquinasa con un Kit comercial marca Invelab, y fueron medidas en un espectrofotómetro marca Perkin Elmer modelo 551. La hemoglobina glicosilada se determinó por cromatografía de intercambio catiónico con columna por afinidad con Kit comercial marca Glyco-Tek de Laboratorios Helena (valores normales 4.3 a 7.7%). La determinación de calcio se realizó por espectrofotometría de absorción atómica en un equipo marca Varian modelo AA-5 y el fósforo se realizó por método colorimétrico de Laboratorios Invelab (fósforo UV), las otras determinaciones bioquímicas como creatinina, colesterol y triglicérido, por métodos colorimétricos. Las pruebas fueron repetidas a las 3 y 6 semanas. Para la evaluación electrofisiológica se utilizó un equipo marca Disa, modelo Neuromatic 2000 con 2 canales, estimulador y promediador incorporado al equipo. Se utilizaron electrodos de superficie (disco) colocados en músculos pedíos, con estimulación distal y proximal de nervios tibiales anteriores de ambos lados, complementándose el estudio con exploración electromiográfica de músculos pedíos, tibiales anteriores, gemelos y cuadriceps, para lo cual se dispuso de aguja concéntrica, calibración a 100 mv; la temperatura promedio del ambiente se mantuvo en 25-26 ºC y la temperatura del paciente entre 36,8 y 37,2 ºC. La evaluación electrofisiológica fue realizada basal y al finalizar las 6 semanas de tratamiento. Como regla general se le da más significación a los hallazgos electroneuronograficos que al examen convencional de electromiografía con agujas en el diagnóstico y seguimiento de las polineuropatías. El estudio de conducción neurosensorial (ortodrómica) y potencial de acción sensitivo del nervio mediano es quizás el más sensible parámetro electrofisiológico de disfunción neuropática, aun sin clínica demostrable, pero la velocidad de conducción motora en nervios tibiales anteriores, aunque tiene menos sensibilidad, muestra mejor correlación con el cuadro clínico y desde el punto de vista técnico es más rápido y sencillo el procedimiento32, por estos motivos fue el parámetro que tomamos en cuenta para la evaluación de los resultados del tratamiento. Análisis estadístico: El análisis estadístico se realizó utilizando la diferencia entre medias muestrales intragrupo (dependientes) e intergrupos (independientes) utilizando el test t de Student con una p significativa menor de 0,05 para los grupos de calcitonina y placebo.

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que es la hipoxia neural debida al daño de la microcirculación. La calcitonina tiene efectos a nivel de la síntesis de prostanglandinas26, inhibiendo la síntesis de tromboxano A2 que es vasoconstrictor y promotor de la agregación plaquetaria y aumentando la producción de prostaciclina, potente vasodilatador y antiagregante y aumenta también la actividad del activador del plasminógeno28, todo lo cual puede repercutir sobre la circulación neural mejorándola y revirtiendo los cambios isquémicos. Los primeros ensayos clínicos con calcitonina los realizamos en 1980, con pacientes aislados afectados por neuropatía periférica dolorosa severa, con grandes limitaciones producidas por esta patología y que no hubieran respondido a ningún tipo de tratamiento convencional. Obregon y Col., en 1990 en un estudio preliminar señalaron el efecto beneficioso del tratamiento con calcitonina en pacientes con Neuropatía Diabetica29, vista de los buenos resultados obtenidos se decide extender el estudio incluyendo controles con placebo para mayor validez científica, cuyo objetivo es determinar el efecto del tratamiento de la Neuropatía Diabética periférica dolorosa administrando calcitonina.

Resultados Se incluyeron en el estudio 40 pacientes de estos 14 fueron del sexo femenino (35%) y 26 del sexo masculino (65%), el promedio de edad fue de 60.1 ± 10.77 años y el promedio de duración de la diabetes fue de 15.0 ± 8.76 años, 38 pacientes tenían diabetes mellitus tipo 2 (95%) y 2 tenían diabetes mellitus tipo 1 (5%). Las características de los pacientes en cada grupo se observan en la Tabla 1. Tabla 1. Características de los pacientes en cada grupo Grupos

CIN (N = 10)

PIN (N = 10)

CIM (N = 10)

PIM (N = 10)

Edad (años)

60,3 ± 6,61

56,4 ± 14,29

66,6 ± 4,45

57,3 ± 12,79

Sexo hombres/mujeres

7/3

8/2

7/3

4/6

Tiempo de evolución diabetes(años)

17,3 ± 7,22

12,92 ± 6,99

19,1 ± 12,62

9,4 ± 4,88

Glicemia Ayunas (mmol/l)

6,85 ± 1,21

7,42 ± 1,50

7,24 ± 1,22

7,11 ± 1,18

Glicemia Postprandial (mmol/l)

9,45 ± 2,86

9,51 ± 2,34

9,62 ± 1,48

9,32 ± 1,86

Hemoglobin Glicosilada

10,48 ± 1,19

10 ± 1,64

9,68 ± 0,92

10,21 ± 0,84

Los resultados están expresados en promedio ± desviacion standard. CIN: Calcitonina Intranasal. PIN: Placebo Intranasal. CIM: Calcitonina Intramuscular. PIM: Placebo Intramuscular.

De los 40 pacientes que entraron en el estudio todos lo concluyeron, no se presentaron efectos adversos del tratamiento, ni cambios metabólicos que motivaran la suspensión del medicamento. Los 4 grupos tuvieron igual número de pacientes y fueron similares en grupos etarios y control metabólico. De los 40 pacientes 13 (32,5%) presentaron otras complicaciones al momento de su ingreso al estudio, 10 de ellos presentaban retinopatía, en 7 de ellos combinado con nefropatía y solo en 2 pacientes nefropatía aislada. Los valores de hemoglobina glicosilada fueron similares en los 4 grupos y los valores de glicemia tanto en ayunas como post-prandial permanecieron estables durante todo el período de estudio, sin variaciones estadísticamente significativas. La evaluación clínica se realizó en base a la escala de evaluación del dolor, lo cual permitía a través de su interpretación numérica una medición objetiva de los cambios. En el grupo que recibió calcitonina en spray 7 de los 10 pacientes (70%) presentaron desaparición completa del dolor y los 3 restantes mostraron una mejoría importante. En el grupo de calcitonina en ampollas 8 pacientes presentaron una reducción importante del dolor, de los otros 2 pacientes 1 presentó mejoría moderada y el otro no obtuvo mejoría. El paciente que no presentó mejoría resultó ser el que presentaba el período de evolución de la diabetes mas largo de todos los incluidos en el estudio, 37 años, acompañado además de otras complicaciones como retinopatía y nefropatia y probablemente vasculopatía de grandes vasos no precisada clínicamente. En los grupos con placebo, tanto en spray como en ampollas, un 70% de los pacientes no presentó cambios en la intensidad del dolor. En la figura 1 se muestran las escalas de dolor de los diferentes grupos.

Escalas de dolor de los diferentes grupos con Placebo y Calcitonina Intranasal y Calcitonina y Placebo Intramuscular

En la evaluación electrofisiológica en cuanto a la velocidad de conducción motora a las 6 semanas, se observó lo siguiente: en el grupo tratado con calcitonina en spray la velocidad de conducción motora (VCM) en el nervio tibial anterior derecho (NTAD) se elevo de 33,06 ± 5,67 m/seg a 39, 84 ± 5,20 m/ seg. (P< 0,005) y en el nervio tibial anterior izquierdo (NTAI) de 34,41 ± 6,20 m/seg. a 39,71 ± 5,18 m/seg. (P< 0,01); con calcitonina en ampollas la VCM en el NTAD se elevo de 33,93 ± 9,88 m/seg. a 37,4 ± 9,78 ( P < 0,01) y en el NTAI se elevo de 36,02 ± 6,29 m/seg. a 40,03 ± 4,97 m/seg. (p< 0,05), como se observa en la Tabla 2. Tabla 2. Evaluación electrofisiológica en cuanto a la velocidad de conducción motora en el nervio tibial anterior izquierdo y derecho antes y después del tratamiento Grupos

NTAD (m/sec) Antes del tratamiento

NTAD (m/sec) Después tratamiento

NTAI (m/sec) Antes del tratamiento

NTAI (m/sec) Después tratamiento

INC

33,06 ± 5,67

39,84 ± 5,2**

34,4 ± 6,2

39,7 ± 5.2*

IMC

33,9 ± 9,9

37,4 ± 9,8*

36,6 ± 6,3

40,3 ± 5,0**

INP

36,8 ± 2,9

37,7 ± 3,5

36,9 ± 5,0

34,1 ± 10,6

IMP

37,3 ± 3,6

37,5 ± 3,2

37,3 ± 3,6

37,5 ± 3,2

Los resultados están expresados en promedio ± desviacion standard. *p<0,01, **p <0,05 CIN: Calcitonina Intranasal CIM: Calcitonin Intramuscular. PIN: Placebo Intranasal PIM: Placebo Intramuscular. NTAD: Nervio Tibial Anterior Derecho NTAI: Nervio Tibial Anterior Izquierdo.

Es importante destacar que se observó una mejoría clínica mucho más evidente con el uso de la calcitonina en spray que con las ampollas, lo cual se relaciona con la mayor dosis que se administro por esta vía, sin diferencias estadísticamente significativas desde el punto de vista electrofisiológico. No hubo modificaciones estadísticamente significativas en los otros parámetros de laboratorio medidos durante el estudio como hemograma, función renal, metabolismo fosfo-cálcico y el metabolismo lipídico. Discusión Como ya se ha planteado la etiopatogenia de la neuropatía ha sido siempre muy controversial y aun en la actualidad no ha sido totalmente aclarada. Las anormalidades metabólicas, consecuencia de la hiperglicemia sostenida han sido ampliamente analizadas. Se han realizado estudios morfológicos de nervios de diabéticos con polineuropatía de larga evolución33 así como de animales con diabetes mellitus experimental34, encontrándose disminución segmentaria de las células de Schawnn y de su contenido de mielina. Paralelamente se descubrió que los nervios periféricos contenían sorbitol y fructosa6 en concentraciones 10 veces superiores a las concentraciones de estos compuestos en el líquido extracelular. Con la elevación de los niveles de glucosa sanguínea, se eleva esta paralelamente dentro del axón y las células de Schwann35 y esto produce un flujo acelerado de moléculas a través del camino del poliol, esto con la intervención de dos enzimas, la aldosa-reductasa y la sorbitol-deshidrogenasa. Se ha propuesto que las células de Schwann puedan acumular sorbitol intracelularmente cuando son expuestas a hiperglicemia. Puesto que el sorbitol es osmóticamente activo, esta acumulación puede meter agua dentro de la célula provocando edema, eventual muerte celular y desmielinización. Un argumento en contra de este papel del sorbitol en el daño de la célula de Schwann es que el volumen citoplasmático de esta célula esta disminuido en un 30% aproximadamente en el nervio periférico de ratas con diabetes experimental36. Por otro lado estudios, tanto en humanos como en modelos animales, sugieren que la anormalidad morfológica primaria en la neuropatía diabética es la degeneración axonal37 y que la alteración de la célula de Schwann es secundaria. Varias hipótesis se han propuesto para explicar el daño axonal, como alteraciones en el contenido de mioinositol intracelular, otras alteraciones lipídicas, glicosilación no enzimática de los componentes de las membranas celulares. Por otra parte las anormalidades vasculares han sido bien establecidas por diferentes estudios, algunos hechos con microscopio electrónico y técnicas morfométricas que permiten evidenciar que el nervio del diabético esta sujeto a una enfermedad microvascular severa y la magnitud del daño de la microcirculación aparece paralela a la evidencia de disfunción neural38. Las alteraciones del capilar endoneural pueden provocar

permeabilidad excesiva de sustancias dentro del espacio endoneural, lo cual expone a las neuronas y a las células de Schwann a compuestos de los cuales están normalmente protegidas y los cuales pueden potenciar los efectos tóxicos sobre la estructura y función de estas células39. Las más recientes revisiones proponen hipótesis que relacionan los cambios metabólicos con subsecuentes alteraciones en la microcirculación que traerán como resultado final disminución del flujo sanguíneo del nervio. Low en 198740, propone un modelo en el cual la hiperglicemia produce múltiples efectos, que incluyen cambios reológicos de la sangre con aumento de la resistencia vascular periférica y disminución del flujo sanguíneo neural, disminución del transporte de mioinositol dentro del nervio, incremento de la glucosa, fructosa y sorbitol causado por la activación de la vía del poliol. De acuerdo con esta hipótesis se establece un círculo vicioso entre la hipoxia neural y los cambios metabólicos, los cuales perpetúan el proceso isquémico. Otros estudios hablan de las consecuencias de la hiperglicemia sostenida sobre la parte vascular por la vía de la aparición de productos avanzados de glicosilación41 que dañan la vasculatura neural por incremento en la permeabilidad vascular así como engrosamiento y principalmente pérdida de la elasticidad de la pared del vaso. Por otro lado esta la hipótesis, que ya mencionamos, donde se plantea un desbalance en la producción de eicosanoides con un predominio en la síntesis de sustancias vasoconstrictoras como leucotrienos y tromboxano A2 y disminución de sustancias que mejoran el flujo sanguíneo como prostaciclina. Se han realizado otros trabajos que han utilizado sustancias que pueden actuar a este nivel favoreciendo la vasodilatación como análogos de PGE142,43 los cuales han mostrado efectividad en el tratamiento de la neuropatía. En nuestro estudio, a diferencia de otros trabajos, el tiempo de duración del tratamiento fue de 6 semanas y la dosis fue dada en forma interdiaria, aun así se obtuvieron resultados muy importantes con una mejoría clínica ya a partir de la tercera semana y a las seis semanas se obtuvo reducción importante e incluso desaparición del dolor en un porcentaje elevado de pacientes, tanto con el uso de calcitonina en spray como en ampollas. Sin embargo, la mejoría clínica resulto mucho más evidente con el uso del spray, lo cual asociamos con la mayor dosis administrada, que fue de 200 uds; se uso esta dosis para garantizar la absorción por vía nasal, pero esto nos permitió observar un efecto dosis-dependiente. Con el uso de placebo algunos pacientes mostraron mejoría del dolor, especialmente al inicio, pero este efecto no se prolongo y por el contrario retorno a los niveles de comienzo o incluso pudo aumentar en algunos pacientes. Solamente hubo una falla clínica con el uso de la calcitonina en ampollas, en 1 paciente que tenia un periodo de evolución de la diabetes muy largo y tenia asociada otras complicaciones como retinopatía y nefropatía. Nuestros pacientes no experimentaron cambios significativos del control de la diabetes que pudieran modificar los resultados, por la influencia que tienen las variaciones de glicemia sobre los mecanismos que inducen neuropatía. Las velocidades de conducción motora se elevaron significativamente en los grupos tratados con calcitonina, obteniendose un promedio de 6 m/seg., con un máximo de 22 m/seg. Al evaluar los resultados de los examenes electromiográficos

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En el grupo tratado con placebo en spray la VCM en el NTAD se modifico de 36,83 ± 2,89 m/seg. a 37,68 ± 3,49m/seg. (NS); en el NTAI de 36,86 ± 2,79 m/seg. a 34,11 ± 10,65 m/seg. (NS); en el grupo de placebo en ampolla la VCM en el NTAD se modifico de 37,33 ± 3,39 m/seg. a 37,53 ± 3,39 m/seg. (NS) y en el NTAI de 37,30 ± 3,56 m/seg. a 37,50 ± 3,24m/seg. (NS), como se observa en la Tabla 2.

basales, encontramos diferencias en las velocidades de conducción nerviosa entre los miembros de un mismo paciente y esto se relacionó con los resultados en estos pacientes luego del tratamiento, pero con significación estadística en cuanto a la mejoría. Estos resultados, tanto clínicos como electromiográficos con el uso de calcitonina, pueden ser explicados a través de los mecanismos ya planteados en nuestra hipótesis de trabajo que implica mejoría por su efecto sobre la microcirculación a través de las modificaciones que produce sobre las síntesis de las prostanglandinas, como son disminución del tromboxano A2 y aumento de la producción de prostaciclina. Además, la calcitonina, muy probablemente, pudiera actuar ella misma manteniendo el tono vasomotor endotelio dependiente y con un efecto vaso dilatador parecido al del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CRP44. Otros efectos los encontramos a nivel de la factores reológicos de la sangre donde ella produce aumento del activador del plasminógeno y probablemente una disminución (no medido en nuestro estudio) en la síntesis del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1).

En nuestra experiencia clínica nosotros hemos obtenido excelentes resultados con la combinación de la calcitonina con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes como vitamina E y vitamina C, lo cual refuerza nuestra hipótesis, ya que a los efectos descritos de la calcitonina se agregan los de los ácidos grasos omega-345,46 que mejoran la reología de la sangre por antiagregación, vasodilatación, protección del endotelio vascular, efecto antimitogénico, inmunosupresor y de la inhibición parcial de la producción de leucotrienos de la serie 4 y por otra parte los efectos antioxidantes de la vitamina C y vitamina E y esta última, inclusive, bloqueando la glicosilación47. Los resultados observados en este estudio, que coinciden con los del trabajo preliminar29 y con los obtenidos con la terapia combinada, nos motivan a creer que esta complicación crónica de la diabetes puede ser controlable y por la misma vía puede ser incluso prevenible. Es importante de nuevo hacer énfasis en la mejoría de la calidad de vida de nuestros pacientes durante el tratamiento y posterior a este, en un período de tiempo muy cortó, recuperando sus capacidades y adaptándose mejor tanto al tratamiento como a la enfermedad de base. Faltaría determinar cual sería el esquema de tratamiento más adecuado. Referencias 1.

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Evaluación de un marcador de inflamación vascular vcam-1 y su asociación con factores protromboticos en una población normal y otra con diabetes tipo 2

Mary C Lares1; Jorge Castro 2 ; Sara Brito3 y Oswaldo Obregón4. Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. 4to piso Hospital Militar Dr. “Carlos Arvelo”. Av. José Ángel Lamas. San Martín. Caracas, Venezuela Biólogo del Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. Hospital �� Militar Dr. “Carlos �� Arvelo”. Profesor del postgrado del Departamento de Endocrinología. Profesor del postgrado de Inmunológica. Hospital �� Militar Dr. “Carlos �� Arvelo”. Profesor de la Escuela de Nutrición y dietética de la Universidad Central de Venezuela 1

Biólogo del Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. Hospital �� Militar Dr. “Carlos �� Arvelo”. Profesor del postgrado del Departamento de Endocrinología. Profesor del postgrado de Inmunológica. Hospital �� Militar Dr. “Carlos �� Arvelo”. 2

Jefe del Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. Hospital �� Militar Dr. “Carlos �� Arvelo”.

Coordinador de docencia e Investigación del Instituto Venezolano del Seguro Social. Exjefe del Departamento de Endocrinología. Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas. Hospital �� Militar Dr. “Carlos �� Arvelo”. 4

Recibido: 01/10/2006

Aceptado: 01/11/2006

Resumen

Summary

La molécula de adhesión vascular VCAM-1, refleja activación endotelial y puede servir como molécula marcadora del proceso inflamatorio vascular crónico, clave en el desarrollo de la enfermedad aterosclerotica. Por consiguiente, su conocimiento será imprescindible para su posible aplicación como marcador para la aparición de enfermedad cardiovascular, o en el diseño de tratamientos que permitan modular el proceso inflamatorio. Este trabajo fue conducido con la finalidad de comparar los valores de VCAM-1, en una población normal (n=15) y con diabetes tipo 2 (n=19), relacionándolo con otros parámetros de riesgo cardiovascular protromboticos ya conocidos como el PAI-1 y el Tpa. La determinación VCAM-1, PAI-1 y Tpa, se realizo por el método de ELISA. Los resultados de VCAM–1 en la población normal oscilan de 261,40 - 670,80 ng/dL y en los diabéticos entre 428,92 y 1795,30 ng/dL, encontrándose el significativamente (p < 0,05), mas elevado en los pacientes diabéticos. Por otra parte, no se obtuvo diferencias significativas entre las dos poblaciones para los parámetros PAI-1 y Tpa. El análisis de esta molécula, permitirán evaluar de una manera rápida y sencilla, la presencia de un proceso inflamatorio subclínico, pudiendo convertirse en un marcador del riesgo cardiovascular, y también como parámetros de interés clínico en el seguimiento del paciente de riesgo moderado que se someten a cambios en su forma de vida.

The vascular adhesion molecule Vcam-1, reflects endothelial activation and can marking the chronic process inflammatory in the development of the atherosclerosis disease. Therefore, its knowledge will be essential for its possible application like marker for the appearance of cardiovascular disease, or in the design of treatments that allow modulating the inflammatory process. This work was lead with the purpose of comparing the values of Vcam-1, in a normal population (n=15) and with diabetes type 2 (n=19), relating it to other prothrombotics parameters of cardiovascular risk already known like the PAI1 and the Tpa. The determination Vcam-1, PAI-1 and Tpa, was made by the ELISA method. The results of VCAM-1 in the normal population oscillate of 261.40 - 670.80 ng/dL and in the diabetics between 428.92 and 1795.30 ng/dL, being significantly (p < 0.05), elevated in the diabetic patients. On the other hand, did not obtain significant differences between the two populations for the parameters Pai-1 and Tpa. The analysis of this molecule, will allow to evaluate of a fast and simple way, the presence of a subclinical inflammatory process, being able to become a marker of the cardiovascular risk, and also like parameters of clinical interest in the pursuit of the patient of moderate risk that are put under changes in their form of life.

Palabras Claves: Aterosclerosis, inflamación, VCAM-1

Key words: atherosclerosis, inflammation and VCAM-1

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en Occidente. A lo largo de los últimos 30 años se han identificado un gran número de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad arterial coronaria, como la edad mayor de 45 años en hombres y mayor de 55 años en mujeres, el sexo masculino, la obesidad, la diabetes, el sedentarismo, la hipertensión arterial y el tabaquismo, pueden ser identificados durante la confección de la historia clínica y el examen físico de rutina. Pero existen otros marcadores de riesgo cardiovascular que solo se detectan por medio de una cuidadosa evaluación de laboratorio1,2,3,4. En la última década han aparecido nuevos factores de riesgo de la enfermedad aterosclerótica que se asocian con alteraciones de la coagulación, reducción de la fibrinolisis, remodelación cardiovascular, y proceso inflamatorio el cual ha sido señalado en forma relevante. En el proceso inflamatorio, participan: moléculas de fase aguda como la proteína C reactiva, múltiples citoquinas, el factor de necrosis tumoral alfa, algunas metaloproteinasas ligada a la fosfolipasa A2, la angiotensina II, y las moléculas de adhesión vascular y celular5,6. La molécula de adhesión de células vasculares-1 (VCAM1) es un ligando de la familia de las moléculas de adhesión (intensamente expresado por el endotelio vascular inflamado), necesario para el anclaje endotelial de los monocitos y linfocitos circulantes, que constituye un evento precoz en el proceso ateromatoso. Esta interacción se inicia cuando las células endoteliales activadas por citoquinas expresan las moléculas de adhesión celular, como P-selectina, E-selectina, molécula de adhesión intercelular vascular-1 (ICAM-1), molécula de adhesión celular vascular-1 (VCAM-1) y factores quimiotácticos. Una vez adheridos los monocitos y linfocitos a la superficie de la célula endotelial arterial por la interacción de receptores tales como el VCAM-1, los monocitos y linfocitos penetran la capa endotelial, donde los mononucleares se convierten en macrófagos, los cuales se cargan de lípidos y se convierten en células espumosas. Esta transformación requiere la toma de lipoproteínas por endocitosis mediadas por receptor, lo que conlleva a la acumulación de lípidos tiende a formar la placa de ateroma5,6,7. Las modificaciones oxidativa de las lipoproteínas de baja densidad LDL, citoquinas, interleuquina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral pueden aumentar la expresión de VCAM1 de las células endoteliales, y promover la quimiotaxis de leucocitos. El estímulo crónico produce aparentemente la adhesión y migración de monocitos hacia la íntima, sin necesidad de ruptura en la capa endotelial. Esta adhesión es facilitada por las condiciones reológicas del flujo, en especial el estrés de rozamiento. Las LDL circulantes pueden precipitar en esta misma pared, una vez reconocidas por medio de receptores endoteliales y pueden modificarse oxidativamente contribuyendo significativamente al proceso aterogénico. Esta alteración endotelial provoca como consecuencia cambios importantes en sus funciones, como por ejemplo pierde la capacidad vasodilatadora, al excitar la enzima sintetasa inducible del óxido nítrico (iNOS), la cual promueve la vasoconstricción, una mayor oxidación intravascular de moléculas de LDL y agregación plaquetaria. El óxido nítrico

sintetizado por la isoforma inducible, activa factores de transcripción como el factor nuclear kappa-B (NF-kB), el cual promueve la expresión de moléculas de adhesión como VCAM-1 e ICAM-1, y el factor quimioatrayente de monocitos (MCP), con lo que se establece el puente necesario para la adhesión y migración de células inflamatorias8,9. Las primeras células en activarse reaccionan en cadena, activando otras tales como macrófagos que son capaces de generar a su vez numerosos compuestos activos y, además, cambiar la morfología y composición relativa de las placas ateroscleróticas. Entre los factores más importantes se cuentan las interleuquinas, los aniones superóxido, los factores de crecimiento como el factor transformador de crecimiento (TGF ß) y el factor derivado de plaquetas (PDGF). La molécula de adhesión vascular VCAM-1, posee un rol dominante en la iniciación del proceso aterosclerótico, y puede servir como reflejo de activación endotelial, molécula marcadora del proceso inflamatorio vascular crónico, y predictor de la incidencia de enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, su conocimiento será imprescindible para su posible aplicación como candidato a marcador de enfermedad cardiovascular, o en el diseño de tratamientos que permitan modular el proceso inflamatorio, mediante la regulación de la expresión del gen1,2,3,4,5,6. Objetivo El presente trabajo fue conducido con la finalidad de establecer y comparar los valores de la molécula de adhesión endotelial VCAM-1, en una población normal y en una con diabetes tipo II, relacionándolo con otros parámetros de riesgo cardiovascular ya conocidos como el PAI-1 y el Tpa.

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Introduccion

Métodos Este estudio fue realizado en una población sana, entre 2540 años (n=20) y una población diabética, metabolicamente controlada: entre 35-50 años (n=19) de ambos sexo, pacientes de la consulta del Servicio de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. La condición de diabetes fue definida mediante los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para la clasificación y diagnostico de la diabetes. El promedio de evolución de la diabetes en este grupo de pacientes fue de 4 a 6 años, todos tratados con Hipoglicemiantes orales (Sulfunilureas). Para las determinaciones realizadas, a ambas poblaciones se extrajo 10 ml de sangre periférica en ayunas de 14 horas y fueron centrifugados a 3.000g por 20 min. A los sujetos sanos se les determinaron como criterio de inclusión los siguientes parámetros de laboratorio: Glicemia (70- 110 mg/ dl), colesterol (hasta 200 mg/dl), triglicérido (menor 170 mg/ dl), HDL (50-80 mg/dl), LDL (66-166 mg/dl), ácido úrico (2.57.7 mg/dl), creatinina (0.4-1.4 mg/dl), empleando métodos enzimáticos-calorimétricos (Roche Diagnostico), Insulina (3-17µU/mL) por el método de electroquimioluminiscencia ECLIA (Roche Diagnostico), el VCAM-1 (Biosource)8. PAI-1 y Tpa, se realizo por el método de ELISA, así como también se determino a los sujetos sanos, Ags HB(neg.), HCV

(neg.), HBc (neg.), HIV (neg.), VRDL (neg.) y CHAG (neg.). Además de peso, talla, PA, IMC, antecedentes familiares y antecedentes personales. Resultados Los resultados de VCAM – 1 en la población normal oscilan de 261,40 - 670,80 ng/dL y en los diabéticos entre 428,92 y 1795,30 ng/dL, encontrándose que el VCAM–1, esta significativamente (p < 0,05), mas elevado en los pacientes diabéticos. Por otra parte los valores de PAI-1 y Tpa fluctuaron en la población normal de 4,12 - 14,04 ng/dL y 1,15 - 3,41 ng/dL y en los diabéticos entre 6,0 - 24,8 ng/dL 1,46 - 4,80 ng/dL respectivamente, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre las dos poblaciones para estos parámetros. Tabla 1. Comparación de marcador de inflamación VCAM-1 con marcadores de riesgo cardiovascular PAI- 1 y Tpa, en una población normal y en una población con diabetes tipo 2 Vcam-1 (mg/dl)

Glicemia (mg/dl)

Población 466,58 84,7 Normal ±214,69 ±9,27 n=20 Población 1112,11 96,89 Diabética ± 683,19 ± 23,13 n=19

Triglicer. Colester. HDL-C LDL Tpa PAI-1 (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) 117,47 ± 39,96

145,00 ± 19,49

38,23 ± 5,11

95,35 2,28 9,08 ± 45,79 ± 1,13 ± 4,96

157,34 ±86,71

160,12 ± 47,01

34,62 79,63 3,13 15,4 ±11,61 ± 29,13 ± 1,67 ±9,40

Los resultados están expresados como la media ± la desviación estándar (p<0,05)

Discusión

Las enfermedades cardiovasculares representan actualmente uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, por su elevada mortalidad y discapacidad, no sólo en los países desarrollados donde ocupan los primeros lugares de causas de muerte, sino también en aquellos en donde las enfermedades infecciosas tienen un peso importante. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un infarto de miocardio no presentan los factores de riesgo convencional identificable. Esto ha dado un renovado impulso para la investigación de mecanismos alternativos que expliquen la génesis y evolución de las placas ateroscleróticas4,5,6. Durante las últimas décadas, se ha propuesto que el proceso aterosclerotico coronario, posee un componente inflamatorio, llegándose a establecer la aterosclerosis como una enfermedad inflamatoria. Esto se debe a la existencia durante el síndrome coronario agudo de sustancias y componentes liberados durante el proceso inflamatorio como son: reactantes de fase aguda (proteína C reactiva), citoquinas (interleucina 1 y 6) el ligando del CD40 (CD154), selectinas E, P, factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), moléculas de adhesión celular (ICAM-1 y VCAM-1) entre otros. Existe una cadena de procesos inmunológicos e inflamatorios que condicionan el desarrollo, la transformación y la evolución de las placas ateroscleróticas coronarias. La aparición en plasma de diversas sustancias componentes de los procesos inflamatorios puede emplearse en la actualidad, y mucho más en el futuro, como marcadores de riesgo y de lesión vascular

latente, subclínica. Por consiguiente, su conocimiento será imprescindible y su aplicación clínica obligada en la medicina cardiovascular de los próximos años. Los marcadores de inflamación que actualmente se discuten con más intensidad en la literatura son proteínas que no se encuentran relacionadas directamente con el proceso inflamatorio vascular, sino que se producen en el hígado en respuesta a las citoquinas, y por ello son una respuesta inespecífica, debido a que cualquier proceso inflamatorio eleva estos marcadores, como la proteína C reactiva (PCR), amiloide A en suero, y fibrinógeno que presenta una relación con la patología cardiovascular11,12. Estudios clínicos y epidemiológicos han señalado a la PCR (cuando es determinada por métodos ultrasensibles) como principal marcador de riesgo. Sin embargo, existen otras moléculas sintetizadas por el endotelio vascular, como las proteínas de adhesión celular y algunas citoquinas que pueden igualmente ser objeto de análisis en la evaluación pronóstico del paciente coronario. La extensión de la enfermedad arteriosclerosa se ha relacionado con la concentración plasmática de ciertas moléculas de adhesión celular (VCAM-1) que, como antes se ha dicho, intervienen en el proceso de transmigración monocitaria hacia el espacio subendotelial13. Esto podría ser un efecto aislado si no se hubiera demostrado además que la concentración de otras moléculas de adhesión en suero (ICAM-1) tienen una estrecha relación con el hábito tabáquico, y también con el número de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular que coinciden en el mismo paciente13. No obstante hay que señalar, que se han encontrado asociaciones significativas de niveles plasmáticos de IL-6 y de ICAM-1 con infarto agudo de miocardio, si bien no es posible distinguir con los medios habituales en la clínica y con los marcadores de riesgo tradicionales a aquellos sujetos asintomáticos que ya han desarrollado enfermedad arteriosclerosa coronaria subclínica15,16. En nuestro trabajo, evaluamos la molécula de adhesión de células vasculares-1 (VCAM-1) en pacientes con diagnostico de diabetes, frente a una población control, que presentaban valores normales para las diferentes evaluaciones medicas y de laboratorio. Adicionalmente los valores de VCAM-1 fueron comparados con marcadores de enfermedad cardiovascular. El PAI-1, es el principal regulador del factor activador del plasminógeno tisular y es un factor que disminuye la fibrinolisis. Diversos estudios han demostrado una asociación entre el PAI1 y los eventos coronarios. Los pacientes con niveles elevados de PAI-1 en el plasma están en mayor riesgo de desarrollar una enfermedad trombótica e infarto del miocardio17. En base a los resultados obtenidos, podemos señalar que el VCAM-1 es un marcador de activación endotelial, que puede establacerse como un marcador mas temprano de enfermedad cardiovascular que el PAI-1 y el tPA, los cuales en nuestro trabajo no mostraron alteraciones en los pacientes diabéticos, con respecto a la sana, esto se puede explicar debido a que los diabéticos con los que trabajamos, en su mayoría, están metabolitamente controlados y como es sabido, el PAI-1 es susceptible a diferentes drogas y tratamientos9,10. Sin embargo estos pacientes presentan un proceso inflamatorio subclínico que puede ser importante, para la evolución a un proceso aterotrombótico. Este marcador

Para finalizar es importante señalar que hasta el momento no se ha determinado con certeza qué estímulos atraen a los monocitos. Se considera que se deba probablemente a las LDL modificadas, como inductoras de la disfunción endotelial, reclutamiento de macrófagos, producción de citoquinas locales y reactantes de fase aguda sistémicos. Las proteínas como VCAM-1 e ICAM-1 influyen en la respuesta de los monocitos y linfocitos, aunque no puede descartarse que ciertas infecciones puedan tener un papel primordial en la misma o, incluso, que los propios monocitos vehiculicen determinados microorganismos intracelulares hasta el lugar de la inflamación4. La lisis de los macrófagos y la consiguiente liberación de los patógenos contribuirían, de esta forma, a mantener o incrementar la respuesta inflamatoria local. Sin embargo, todos estos parámetros que actúan en la patología cardiovascular se pueden influir por tratamientos bloqueantes del sistema de la angiotensina y con estatinas. También disminuye el riesgo de presentar clínica cardiovascular con el uso de fármacos antioxidantes, lo cual apunta indirectamente a la importancia del estrés oxidativo en el proceso de la lesión vascular17,18.

Conclusión Los valores de VCAM- 1 encontrados en nuestra población como normales van de 261,40 - 670,80 ng/dL., valores superiores podrían ser indicativos de riesgo. También estos resultados permitirán evaluar de una manera rápida y sencilla, la presencia de un proceso inflamatorio subclínico, en personas aparentemente sanas y en base, a cambios en su estilo de vida (ejercicio y dieta), disminuir estos valores y por tanto convertirse no sólo en factores de evaluación del riesgo cardiovascular, sino también en parámetros de interés clínico en el seguimiento del paciente de riesgo moderado. Referencias 1.

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puede ser igualmente empleado en prevención, para la evaluación de individuos en los cuales no estén presenten los factores de riesgos tradicionales, pero con antecedentes familiares de diabetes o de eventos cardiovasculares.

Relación entre índice isquémico y tasa de filtración glomerular estimada a través de la creatinina sérica en pacientes diabéticos tipo 2, de sanare, durante diciembre 2005–febrero 2006 Lilian Mendoza, Carla Maradey. Facultad de Medicina. Escuela “Luis Razetti”. �� Internado Rotatorio de Pregrado. Hospital “Dr. �� José �� María �� Bengoa”. �� Sanare. Edo. Lara. E-mail:lilianmendoza83@yahoo.com Correspondencia: Lilian Mendoza. Apartado postal Nº 48282. Zona postal 1041-A. Los Chaguaramos. Caracas-Venezuela.

Recibido: 01/10/2006

Aceptado: 15/11/2006

Resumen

Abstract

Se utilizó índice isquémico (II) para evaluar presencia de enfermedad vascular periférica (EVP) y creatinina sérica (CrS) para �� estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) como parámetro de funcionalismo renal, para describir si existe relación entre ambas variables. Se realizó un estudio transversal, analítico; con 74 pacientes diabéticos tipo 2. El II se calculó dividiendo la PA sistólica pedia entre la braquial, ambas obtenidas por método auscultatorio. La TFG fue calculada según la fórmula recomendada por la NKF. Los datos fueron analizados con STATA 8.0 ®. El 98.6% de los pacientes mostró una TFG disminuida. Se encontró un II por debajo de lo normal en el 14,29% (10/70) de los casos. Todos los pacientes que evidenciaron un II<0.91 presentaron una TFG disminuida. El r para TFG e II fue de 0.07 para una p=0.05. No se encontró correlación lineal entre las variables estudiadas.

Relationship between ischaemic index and glomerular filtration rate estimated by seric creatinine in diabetic type 2 patients from Sanare, during December 2005-February 2006.

Palabras clave: diabetes tipo 2, enfermedad vascular periférica, índice isquémico, tasa de filtración glomerular, enfermedad renal crónica.

The ischaemic index (II) was used to asses the presence of vascular peripheral disease (VPD) and seric creatinine was used to asses the glomerular filtration rate (GFR) as a parameter of renal functionalism, in order to describe the relationship between both variables. A transversal, analytic study was performed, including 74 patients with type 2 diabetes. The II was calculated dividing the pedis systolic blood pressure between the brachial blood pressure, both using the auscultatory method. GFR was calculated according to the formula recommended by the NKF. Data was analyzed with STATA 8.0- 98.6% of patients showed a diminished GFR. II was found below normal values in 14.29% (10/70) cases. All patients with an II < 0.91 showed diminished GFR. The r for GFR and II was 0.07 for a p=0.05. No lineal correlation was found between the variables in study. Key words: type 2 diabetes, ischaemic index, vascular peripheral disease, glomerular filtration rate, chronic renal disease.

Introducción La diabetes mellitus (DM) agrupa una serie de desórdenes metabólicos, caracterizada por hiperglicemia, y alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. La diabetes y sus complicaciones representan una causa de morbi-mortalidad importante a nivel mundial2. En la actualidad la prevalencia de la enfermedad se encuentra en ascenso, afectando entre un 5,1 y 6% de la población venezolana3. La forma más común de presentación de la diabetes es la tipo 2, la cual representa un 90% del universo de estos pacientes1. La DM origina complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropáticas1; dentro de las cuales se destacan la en-

fermedad vascular periférica (macrovascular) y la nefropatía diabética (microvascular). A pesar de la importancia del control de la glicemia y síntomas asociados, el mayor reto para el manejo óptimo de éstos pacientes, consiste en prevenir o reducir las complicaciones crónicas y mejorar la expectativa y calidad de vida4. La diabetes y el hábito tabáquico son los principales factores de riesgo asociados con la aparición de enfermedad vascular periférica (EVP), siendo esta una manifestación de la aterosclerosis, caracterizada por la oclusión progresiva de las arterias de los miembros inferiores5,6. La EVP se considera

La prevalencia de EVP en pacientes con diabetes es difícil de estimar, ya que en un alto porcentaje de los casos resulta asintomática debido a la presencia de neuropatía periférica6; también se ve afectada por los métodos utilizados para el diagnóstico. Una forma precisa de realizar el diagnóstico de EVP en pacientes diabéticos, es a través de métodos no invasivos como el índice isquémico, que involucra la medición de la presión arterial sistólica en los brazos, y tobillos o pies6,8. La presión sistólica puede ser obtenida a través del método palpatorio, auscultatorio, doppler y por oscilometría, no observándose en estos últimos tres métodos diferencias significativas en los valores de presión sistólica braquial9. El índice isquémico ha sido validado comparándolo con la angiografía, reportando una sensibilidad del 95% y especificidad cercana al 100%10. Sin embargo, el método presenta algunas limitaciones; la presencia de calcificación arterial media (CAM) puede elevar falsamente sus valores6,7. Utilizando el índice isquémico, la prevalencia de EVP en pacientes diabéticos mayores de 50 años se ha estimado en 29% aproximadamente11. La Diabetes Mellitus (DM) es la principal causa de enfermedad renal terminal en casi todos los países del mundo; lo que representa aproximadamente un 40 a 50 % del total de casos a nivel mundial. Aproximadamente un tercio de los pacientes con DM tipo 2, padecen enfermedad renal crónica (ERC) al momento del diagnóstico12. En pacientes diabéticos la detección temprana de ERC se realiza midiendo la excreción urinaria de albúmina (EUA). Para estudiar la ERC, además de realizarse la medición de EUA, se debe estimar la tasa de filtración glomerular (TFG)12. Basándose en este último parámetro la NKF (Nacional Kidney Foundation) clasifica la ERC en 5 estadios13 (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica según The Nacional Kidney Foundation Estadio

Descripción

Daño renal con TFG normal o aumentada

Daño renal con TFG levemente disminuida

TFG moderadamente disminuida

TFG severamente disminuida

Insuficiencia renal

≥90 60–89 30–59 15–29 <15 o diálisis

*Adaptado de Levey A, Coresh J, Balk E et al. (2003)

La TFG puede medirse a través de la depuración de inulina, iotolamato o iohexol14. La depuración de creatinina es la que se utiliza con mayor frecuencia, a pesar que sobrestima la TFG en un 19 % aproximadamente15. Por sus limitaciones se prefiere la estimación de la TFG a través de ecuaciones que usan la creatinina sérica (CrS), la cual como parámetro aislado no puede determinar de manera confiable el funcionalismo renal2; dado que sus niveles plasmáticos dependen de la masa muscular, que a su vez varía de acuerdo a la edad, sexo y grupo étnico15. Level et al desarrollaron una nueva fórmula a partir de los datos del estudio del MDRD (Modification

of Diet in Renal Disease), siendo esta la ecuación recomendada por la NKF12,14. Varios estudios han demostrado alteración de la TFG en ausencia de micro o macroalbuminuria12,14. En el NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) un 13 % de los adultos con DM tipo 2 tenían una TFG <60 ml/min/1.73m2, de los cuales un 40 % presentó una EUA normal17. En otro estudio se observó que de los adultos con DM tipo y TFG <60 ml/min/1.73 m2, un 39 % de estos tenía una EUA normal18. En los pacientes diabéticos coexisten una variedad de anormalidades metabólicas con lo que se puede explicar la relación entre la aparición de nefropatía y enfermedad vascular periférica (EVP). A altas concentraciones la glucosa tiene un efecto tóxico directo sobre las células endoteliales, lo que origina un aumento en la vasoconstricción, hiperplasia de las células musculares lisas, remodelación vascular y eventos ateroescleróticos; además induce la sobreexpresión de fibronectina y colágeno IV, lo que contribuye a la aparición de EVP y cambios patológicos tempranos observados en nefropatía diabética, como son engrosamiento de la membrana basal glomerular e hiperplasia mesangial. Además se encuentran aumentados la agregación plaquetaria; las concentraciones del factor VIII de la coagulación que contribuye a la aparición de enfermedad vascular oclusiva, y los niveles de LDL, lo cual retrasa la trombolisis, originando progresión de la placa ateroesclerótica. Por otra parte, los niveles de angiotensina II y vasopresina se encuentran aumentados, lo que justifica el uso de IECAs en pacientes diabéticos16. Debido a que los pacientes que padecen nefropatía diabética poseen un alto riesgo para la aparición de enfermedades cardiovasculares, deben descartarse complicaciones ateroescleróticas, entre ellas la presencia de enfermedad vascular periférica14. La EVP tiene una mayor prevalencia en pacientes con enfermedad renal terminal, en comparación con la población general; evidenciándose una incidencia de amputación de miembros inferiores 10 veces mayor en este grupo de pacientes7. Estudios realizados describen la relación entre enfermedad renal y EVP mostrando la existencia de asociación entre una disminución en la tasa de filtración glomerular y un índice isquémico por debajo de 0,919,20. En este sentido, el propósito del presente estudio fue determinar si existe relación entre el índice isquémico como indicador de la presencia de EVP, y la tasa de filtración glomerular estimada a través de la creatinina sérica como parámetro del funcionalismo renal, en un grupo de pacientes diabéticos tipo II, procedentes de un área rural del estado Lara. Materiales y metodos Tipo de estudio: Se realizó un estudio transversal de tipo descriptivo21, cuya finalidad fue describir la asociación existente entre EVP y TFG. Población y muestra: De un universo de 120 sujetos registrados en el censo de pacientes diabéticos para el año 2004, del Hospital Tipo I “Dr. José María Bengoa”, se seleccionaron aquellos con diagnóstico de DM tipo 2. Se in-

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un marcador de enfermedad vascular sistémica6 y también representa un factor de riesgo para la amputación de extremidades inferiores, especialmente en pacientes diabéticos5,6 y con enfermedad renal7

cluyeron 74 pacientes, con edades comprendidas entre 26 y 77 años; de los cuales fueron excluidos 4 pacientes, por presentar un índice isquémico ≥1.3, sugerente de CAM.

Gráfico 1. Pacientes diabéticos tipo II por edad y sexo. Hospital Tipo I “Dr. José María Bengoa”, 2005-2006

Medición del Índice isquémico: La medición se realizó con el paciente en posición decúbito supino, colocando el mango del tensiómetro 2 a 3 cms por encima del punto de palpación del pulso. La presión arterial se obtuvo por método auscultatorio8. Se determinaron los valores de presión arterial sistólica en las arterias braquial y pedia derechas. El índice isquémico se calculó dividiendo la presión arterial sistólica pedia entre la braquial5,7,8. Un índice isquémico ≤0,9 indicó la presencia de EVP; los valores normales se encuentran comprendidos entre 0,91 y 1,38. Cálculo de la Tasa de filtración glomerular: La determinación de la creatinina sérica (CrS) se realizó de forma manual, utilizando una solución saturada de ácido pícrico, un reactivo alcalino (NaOH) y una solución patrón (valor asignado para suero 6 mg/dl). Se leyó con un espectrofotómetro, a una longitud de onda de 510 nm. Los valores normales en suero oscilan entre 0.6 - 1,4 mg/dl. Para estimar la TFG se utilizó la fórmula recomendada por la NKF, desarrollada a partir del estudio del MDRD13 : TFG (ml/min-1/1.73 m-2 ) = 186 x [CrS (mg/dl)-1.154 x Edad (años)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.210 afroamericanos)] Los valores normales de la TFG se encuentran reportados en la Tabla 1.

Covariables: Se incluyeron en el estudio otras variables como edad (en años), sexo, tiempo de diagnóstico (en meses) y el uso de fármacos como, sulfonilureas, biguanidas, insulina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs). Análisis estadístico: Para la descripción de las variables cualitativas se utilizaron tablas de distribución de frecuencia, se hicieron gráficos de caja y medidas de resumen para las variables cuantitativas. Se usó la prueba de Shapiro Wilk22 para verificar normalidad de la distribución de las variables cuantitativas. Para la asociación de variables cualitativas se usó la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando hubo frecuencias igual o menores a cinco en alguna de las celdas. Para determinar diferencias en la distribución de las variables cuantitativas por niveles de una variable cualitativa se utilizó la prueba t de student. Para la asociación de variables cuantitativas de interés (TFG e Índice isquémico) se realizó gráficos de puntos y se determinó el coeficiente de correlación de Pearson. Se calcularon intervalos de confianza de 95%. Todos los cálculos fueron realizados con el programa estadístico STATA 8.0®23.

Fuente: Consulta de Diabetes. Hospital Tipo I “Dr. José María Bengoa”, Sanare, estado Lara

La mayoría de los pacientes (87,1%) utilizaba sulfonilureas; mientras que sólo un 2,9% insulina. Se observó que aproximadamente el 40% de los pacientes están en tratamiento con IECAs. (Tabla 2) Tabla 2. Pacientes diabéticos tipo II según tratamiento utilizado. Hospital Tipo I “Dr. José María Bengoa”, 2005-2006. Uso

Tratamiento

Sí

Sulfonilureas

87.1 % (61/70)

12.8 % (9/70)

Biguanidas

30% (21/70)

70% (49/70)

Insulina

2.9 % (2/70)

97.1% (68/70)

IECA

38.6 % (27/70)

61.4 %(43/70)

Las variables TFG e índice isquémico mostraron una distribución normal, con una media de 56, 6 y 1,03 respectivamente. Con respecto al tiempo de diagnóstico se observó un rango muy amplio entre los valores extremos (Tabla 3). Tabla 3. Medidas de resumen de las variables cuantitativas Tasa de Filtración Glomerular, Indice Isquémico y Tiempo de Evolución (en meses) (n=70) Variables

(Md)

Valor mínimo-máximo

Tasa de Filtración Glomerular

56,56 ± 11,86 (56,18)

31,15-96,46

Indice isquémico

1,03 ± 0,15 (1,06) Tiempo de diagnóstico 109,9 ± 89,47 (84)

0,5-1,29 1 – 432

X= Media aritmética

Resultados

DE = Desviación estándar Md = Mediana

Análisis descriptivo Del total de los 74 pacientes incluidos en el estudio, se excluyeron del análisis 4 sujetos por presentar un índice isquémico ≥1.3, sugerente de Calcificación Arterial Media (CAM). Del grupo de 70 pacientes analizados 75,7% (53/70) fueron del sexo femenino y 24,3 % del sexo masculino. Las edades estuvieron comprendidas entre 26 y 77 años; con una media aritmética de 53,94 años (DE: 10,51). (Gráfico 1)

El 98.6% de los pacientes mostró una TFG disminuida; el 65,7% (46/70) de estos se encontró en el estadio 3, el 32,9% (23/70) en el estadio 2 y el resto correspondió al estadio 1. Además se encontró un Indice isquémico por debajo de lo normal en el 14,29% (10/70) de los casos. Todos los pacientes que evidenciaron un índice isquémico por debajo de 0.91 presentaron una TFG disminuida

Análisis inferencial La media de la TGF fue significativamente menor en el sexo femenino que en los pacientes del sexo masculino (p < 0,001). Esta diferencia se aprecia en el gráfico 2. Gráfico 2. Pacientes diabéticos tipo II por edad y sexo. Hospital Tipo I “Dr. José María Bengoa”, 2005-2006

En cuanto a la relación entre la tasa de filtración glomerular (TFG) e índice isquémico, se encontró que no existe correlación lineal entre estas dos variables, siendo el coeficiente de correlación de Pearson de 0.07 (p>0,05). Esto se evidencia en el gráfico de puntos, donde se observa una distribución que no conserva una distribución que semeje una relación de tipo lineal (Gráfico 3).

No se observó asociación entre TFG y las variables edad y tiempo de diagnóstico (p>0,05), cuyos coeficientes de correlación de Pearson fueron –0,14 y -0,01 respectivamente. El uso de fármacos como sulfonilúreas, biguanidas, insulina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) no estuvieron asociados significativamente con los valores de TFG (p>0,05). (Tabla 4) Tabla 4. Relación entre Tratamiento y Tasa de Filtración Glomerular en pacientes diabéticos tipo II. Hospital tipo I “Dr. José María Bengoa”, Sanare, 2005-2006 Tratamiento

Tasa de Filtración Glomerular

Media ± DE

Valor p

Sulfonilureas

56,892 ± 11,75

0,55

Biguanidas

54,639 ± 8,168

0,378

Insulina

49,243 ± 10,039

0,379

IECA

55,821 ± 9,714

0,681

Por otro lado, el Indice isquémico no se encontró asociado con sexo (p=0,57), edad y tiempo de evolución, presentando estos últimos coeficientes de correlación de Pearson de – 0,14 y 0,05 respectivamente. Tampoco se observó asociación estadísticamente significativa entre el índice isquémico y el resto de las variables estudiadas (p>0,05) (Tabla 5). Tabla 5. Relación entre Tratamiento e Indice Isquémico en pacientes diabéticos tipo II. Hospital tipo I “Dr. José María Bengoa”, Sanare, 2005-2006 Indice isquémico

Valor p

Tratamiento

Media ± DE

Sulfonilureas

1,029 ± 0,147

0,971

Biguanidas

1,052 ± 0,123

0,414

Insulina

0,843 ± 0,441

0,08

IECA

1,056 ± 0,13

0,254

Discusión De la muestra la mayoría de los pacientes fueron del sexo femenino, siendo un predictor independiente de una TFG disminuida15. En el estudio, se observó una diferencia significativa en los valores de TFG entre ambos sexos. Con respecto a la edad, no se encontró que esta variable tenga influencia en los valores de TFG observados; sin embargo, se ha descrito una disminución de la TFG aproximadamente de 10 ml/min por década, a partir de los 50 años14. Por otra parte, el uso de IECAs está indicado en pacientes diabéticos porque se ha demostrado que disminuyen la progresión de la enfermedad renal16,. A pesar de esto, en relación con el uso de estos fármacos no se encontró diferencias significativas en los valores de TFG. Esto podría deberse al cumplimiento inadecuado del tratamiento dentro del grupo de pacientes evaluados. La fórmula del MDRD, utilizada para estimar la TFG, presenta algunas limitaciones, ya que el estudio a partir del cual fue desarrollada, incluyó pocos hispanos en la muestra; el 88% de la misma estuvo constituida por caucásicos. A su vez, esta fórmula incluye un factor de corrección para afroamericanos, que no fue utilizado en este estudio, ya que la muestra no contempla a este grupo étnico. Al igual que en otros estudios7, el sexo no influyó en los valores de índice isquémico. Tampoco se encontró diferencias significativas en los valores de índice isquémico con respecto a la edad, a pesar de que esta descrito que la prevalencia de

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Gráfico 3. Relación entre Tasa de Filtración Glomerular e Indice Isquémico en pacientes diabéticos tipo II. Hospital Tipo I “Dr. José María Bengoa”, 2005-2006

EVP aumenta a partir de los 55 años7. Esto pudiera explicarse, ya que el índice isquémico esta falsamente elevado (>1,3) en presencia de CAM y arterias poco compresibles; este fenómeno se observa en pacientes diabéticos, ancianos y con enfermedad renal terminal8. Estudios realizados por O`Hare y col. reportaron una alta prevalencia de EVP en presencia de enfermedad renal crónica19; mientras que Kshirsagar y col. encontraron asociación entre enfermedad renal crónica incipiente y EVP, como marcador de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. En este estudio se observó una prevalencia de EVP de 14,29% en pacientes con disminución de la TFG; y no se encontró correlación lineal entre las variables estudiadas. Esto pudo deberse a varios factores, como el tiempo de aparición de las complicaciones estudiadas, ya que una corresponde a la esfera microvascular y otra a la macrovascular. Otro factor que podría estar involucrado es la posible presencia de CAM que puede elevar falsamente los valores de índice isquémico aunque se encuentren dentro del rango normal (0,91 – 1,3) por lo que no pudieron ser excluidos.

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Efectividad y tolerabilidad de la citicolina (somazina®), en el tratamiento de pacientes con deterioro cognitivo tipo demencia (COD. S0012002) ♣

Sánchez S.1, García M.E.2, Carrizalez Y.3, Cháves L.4, Rodríguez U.5, Cárdenas J.6, Giral J.7, Matos I.8, Tescaritt A.9, Antequera H.10, Molina O.11, De Castro C.12, Hernández D.13, De Abreu S14., Ayesterán A.15, Bello M.16, Torres B.17, Mujica C.18, Granados J.19, Vielma X.20, González Yibirín M.21♦ Policlínica Guarenas, Guarenas, Edo. Miranda; 2Casa Hogar El Paraíso, Caracas; 3Clínica Chilemax, Puerto Ordaz, Edo. Bolívar; 4Centro Villa Sol, Araure – Edo. Portuguesa; 5Hospital Central de Maracay, Edo. Aragua; 6Centro Policlínico Valencia, Edo. Carabobo; 7Instituto de Neurología y Neurociencias Aplicadas, Caracas; 8Instituto Diagnóstico Varyna, Edo. Barinas; 9Clínica Dr. José María Vargas, Araure, Edo. Portuguesa; 10Centro Clínico La Isabelica, Edo. Carabobo; 11Policlínica Maracaibo, Edo. Zulia; 12 Salud Chacao, Edo. Miranda; 13Centro Clínico y Mejoramiento Profesional, Caracas; 14S.I.S.C.A., Caracas; 15IPASME, Los Teques, Edo. Miranda; 16Grupo Médico Carabobo, Edo. Carabobo; 17Centro Profesional El Cardonal, La Victoria, Edo. Aragua; 18Clínica Nuestra Sra. Del Pilar, Barinas, Edo. Barinas; 19Centro Clínico Profesional Rosancar, Barquisimeto, Edo. Lara; 20I.V.S.S., Caracas; 21Laboratorios Leti, S.A.V. 1

Aceptado: 9/12/2006

Resumen

Summary

Objetivos: Evaluar la citicolina administrada a dosis de 1000 mg diarios durante 12 semanas en pacientes con criterios de demencia según Mini Mental State Test. (MMST) < 24 puntos, con el fin de observar los cambios en el MMST y en la calidad de vida.

Objectives: To evaluate the citicholina administered to dose of 1000 mg daily during 12 weeks in patient with dementia, MMST <24 points, with the purpose of observing the changes in MMST and in the quality of life.

Métodos: Se realizó un estudio, fase IV, prospectivo, abierto, multicéntrico, donde incluyeron pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 45 y 85 años con deterioro de la función mental por: deterioro mental del anciano o trastornos vasculares crónicos, con un Score en MMST entre 12 y 23, a los cuales se suministró Citicolina (CDP.colina) en gotas a una dosis de 1000 mg., 10 cc (2 cucharaditas) diarias durante 3 meses. La efectividad fue evaluada mediante los cambios en los scores de: Mini Mental State Test, Escala de Calidad de Vida de Barthel, opinión del paciente o cuidador, opinión del médico a los tiempos: 0 días; 1,5 y 3 meses de tratamiento. Resultados: Ingresaron al estudio 55 pacientes. La mayoría tomaban otro tipo de medicamentos y estos se mantuvieron sin cambios desde el inicio hasta el final del estudio. Se presentó un descenso discreto en las presiones arteriales sistólicas en ambas posiciones y en la presión arterial diastólica en la posición sentada entre el inicio y la 6ta semana sin modificaciones posteriores. Hubo un incremento importante en los promedios del MMST, el 92% de los pacientes mejoraron los resultados, en el 32% el cambio fue mayor de 5 puntos y el 18% tuvo resultados normales al final. Dos de tres pacientes con demencia severa pasaron a demencia moderada (10 a 16 ptos y 10 a 15 ptos). Diez de diecinueve pasaron de demencia moderada a leve y nueve pacientes pasaron de demencia moderada a un puntaje normal. Tolerancia: Siete pacientes presentaron efectos adversos: mareos, inquietud, náuseas, diarrea, insomnio, epigastralgia, empeoramiento motor, ira, dos pacientes suspendieron (mareos, ataques de ira) y dos necesitaron tratamiento (mareos: cimnarizina; ira: alprazolan)

Methods: Was carried out a study, phase IV, prospective, open, multicentric, where was included patient of both sexes with ages between 45 and 85 years and deterioration of the mental function for: the old man’s mental deterioration, or chronic vascular dysfunctions, with a Score in M.M.S.T between 12 and 23. The Citicholina was given (CDP.cholina) in drops in dose of 1000mg. 10 cc (2 spoonfuls) daily during 3 months. The effectiveness was evaluated by means of the changes in the scores of: Minimental State Test, Scale of Quality of life of Barthel, the patient or caretaker’s opinion, and opinion of the doctor at the times: 0 days; 1,5 and 3 months of treatment. Results: Completed the study 55 patients. Most of the patients were taked another type of medications and these they keep without changes from the beginning until the end of the study. The patients presented a discreet descent in the in both positions and in the diastolic arterial pressures in the seated position between the beginning and the 6ta week without later modifications. We observed an important increment in the averages of the MMST, 92% of the patients improved the results, 32% the change was bigger than 5 points and 18% of the patients had normal results at the end of the study. 2 of 3 with severe dementia passed to moderate dementia (10 at 16 points and 10 to 15 points). 10 of 19 passed of moderate dementia to light and 9 patients passed from moderate dementia to a normal score. Tolerability: Seven patients presented adverse effects: sickness, restlessness, nauseas, diarrhea, insomnia, epigastralgia, worsening motor, anger, two patients suspended (sickness, attacks of anger) and two needed treatment (sickness: cimnarizina; anger: alprazolan). Key words: Cognitive deterioration, Citicholina, Dementia.

Palabras claves: Citicolina, deterioro cognitivo, demencia. ♦ Correspondencia a: Dra. María González Yibirín. Zona Industrial del Este. Avenida 2, Parcela 3, Manzana J, Edificio Leti, Guarenas 1220, Estado Miranda, Venezuela. Telf. 58.202.3610541; mgonzalez@leti.com.ve.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

Recibido: 24/11/2006

101

Introducción En la actualidad el deterioro cognitivo persiste como un concepto mal delimitado, poco consensuado, que refleja una disminución de las capacidades mentales como memoria, orientación, pensamiento abstracto, lenguaje, capacidad de juicio o razonamiento, capacidad para el cálculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje y habilidad viso-espacial. En la alteración congnitiva del anciano que no se diagnostica como demencia (sin repercusión significativa en mas actividades domésticas, ocupacionales y sociales), es decir solo la afectación de actividades complejas, se incluyen dos conceptos, el deterioro cognitivo leve sin demencia y el deterioro cognitivo leve con demencia dudosa. En el primer caso existían fallas repetidas de memoria sin otras afectaciones del área cognitiva, no interfiere con las actividades de la vida diaria y se constata normalidad en los test cognitivos breves, MMST superior a 24 puntos, su seguimiento no evidencia empeoramiento a los 6 meses. En el segundo caso existe un trastorno más pronunciado de memoria, están afectadas otras áreas, condiciona problemas solo para las tareas complejas que se realizaban bien, no interfiere de manera importante en el funcionamiento ocupacional y social del individuo, los test cognitivos breves puntean alrededor de 24 puntos, si se deteriora con el tiempo nos acercaremos al diagnóstico de deterioro cognitivo asociado con la edad. Para la mayoría de las poblaciones una puntuación MMST<24 es considerada demencia. Cuado el MMST está entre 23-21 se considera demencia leve, entre 20-11 demencia moderada y menor de 10 demencia severa1. Este estudio fue realizado en pacientes con MMST por debajo de 24 puntos, es decir pacientes con criterios de demencia según MMST a fin de evaluar el efecto de la citicolina administrada a dosis de 1000 mg diarios durante 12 semanas. 102

Materiales y métodos Se realizó un estudio, fase IV, prospectivo, abierto, multicéntrico. Se incluyeron pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 45 y 85 años en los cuales se sospechaba deterioro de la función mental por: deterioro mental del anciano, o trastornos vasculares crónicos, con un puntaje en MMST entre 12 y 23, confiables en cuanto a la toma del medicamento, que contasen con la colaboración de un familiar o enfermera para asegurar el cumplimiento. Las condiciones físicas del paciente deben permitir tomar parte activa de las pruebas y debían tener presión arterial diastólica entre 50 y 114 mmHg y presión arterial sistólica entre 100 y 200 mmHg No se aceptó la inclusión de pacientes con: demencia secundaria, tumor cerebral, malformaciones cerebrovasculares, enfermedad hepática, renal o cardiovascular severa, IM o ACV en los últimos 6 meses, pacientes bajo tratamiento con: antihipertensivos de acción central como clonidina, reserpina y metildopa; antiepilépticos, antidepresivos, neuroléptico, inhibidores de la colinesterasa, nimodipina y extracto de Gin-

gko Biloba, pacientes con historia de psicosis, alcoholismo, pacientes con arritmias cardíacas, enfermedad de Parkinson, epilepsia, desórdenes mentales de origen tóxico o metabólico, afasia o agrafia. Se suministró Citicolina (CDP.colina) en gotas a una dosis de 1000 mg., 10 cc diarios durante 3 meses. La efectividad fue evaluada mediante los cambios en los puntajes de: Minimental State Test, escala de calidad de vida de Barthel, opinión del paciente o cuidador, opinión del médico a los tiempos: 0 días; 1,5 y 3 meses de tratamiento. La inocuidad fue evaluada mediante el reporte de efectos adversos, por interrogatorio directo. El reporte de efectos adversos se recogería a los 1,5 y 3 meses. Análisis estadístico: Los resultados del MMST se analizaron mediante la prueba de rangos de Wilcoxon α = 0.05. Las presiones arteriales y el pulso fueron analizadas mediante T de Student apareadas. Resultados Ingresaron al estudio 55 pacientes con un promedio de edades de 71.4 ± 10.2 años (extremos 52 y 91 años); 30 (55%) eran del sexo femenino y 25 (45%) del sexo masculino. Diagnóstico de ingreso Principal

Secundario

Deterioro Cognitivo

10(18%)

1(2%)

ACV

8(15%)

1(2%)

Demencia Senil

7(13%)

1(2%)

HTA

7(13%)

16(29%)

Síndrome Multiinfarto

4(7%)

Disminución de memoria

4(7%)

Enfermedad isquemia

1(2%)

4(7%)

Dislipidemia

1(2%)

3(5%)

EPOC

0(0%)

3(5%)

Ninguno

5(9%)

Otros

13(24%)

14(25%)

La mayoría de los pacientes ingerían otro tipo de medicamentos y estos se mantuvieron sin cambios desde el inicio hasta el final del estudio. Los medicamentos asociados mas frecuentes fueron: los antihipertensivos 21 (54%), AINEs 10 (19%), Vitaminas 6 (11%), antivaricosos 4 (7%), calcio 3 (6%). Al inicio 30 pacientes (55%) tenían demencia leve (MMST = 21-23), 22 pacientes (40%) demencia moderada (MMST = 11-20) y 3 pacientes (5%) demencia severa. Evolución de las presiones arteriales Inicio

6 semanas

PAS Supina

137.26± 19

132.19± 14

0.003* 130.4 ± 15.3

PAS Sentada

139.46 ± 19.2 133.85±14.4 0.002 130.69± 14.8 0.0003

PAD Supina

80.96 ± 9.8

78.79± 8.7

0.06

79.124± 10.1 0.33

PAD Sentado

81.93 ± 10

79.5±7.6

0.02

78.5 ± 7.82

0.01

PULSO Supino

72.82± 9.2

70.98 ± 8.3

0.32

70.96 ± 14

0.53

PULSO Sentada

73.98 ± 9

73.82 ± 8.1

0.57

72.83 ± 9.1

0.93

* t Student apareada Vs período anterior α = 0.05 **t Student apareada Vs período anterior α = 0.05

12 semanas

P** 0.002

Variables de eficacia Promedio SD

Final

Inicio

22.82 ± 4.2

Mejorados

MMST

19.7 ± 3.6

0.000 46/50

92 %

Barthel

87.78± 14.6 88.73± 13.1 0.003 14/50

28 %

Cambio más de 5 puntos

Nomalizaron

32 %

18 %

Hubo un incremento importante en los promedios del MMST, el 92% de los pacientes mejoraron los resultados, el 32% el cambio fue mayor de 5 puntos y el 18 % tuvo al final resultados normales. Dos de tres pacientes con demencia severa pasaron a demencia moderada (10 a 16 puntos y 10 a 15 puntos). Diez de diecinueve pasaron de demencia moderada a leve y 9 pacientes pasaron de demencia moderada a un puntaje normal. A pesar de que los promedios de la escala de Barthel mejoraron significativamente desde el punto de vista estadístico, esta mejoría no fue evidente desde el punto de vista clínico ya que la mayoría de los pacientes que ingresaron al estudio con valores de escala de Barthel igual o superiores a 90 puntos. Escala clínica de cambio Paciente

Médico

Correlación

3 (6%)

0.71

Mejoraron notablemente

15 (30%)

12 (25%)

Mejoraron levemente

17 (36%)

24 (49%)

Sin cambios

13 (28%)

10 (20%)

Empeoraron

Mejoraron marcadamente

Tolerancia Siete pacientes presentaron efectos adversos: mareos, inquietud, náuseas, diarrea, insomnio, epigastralgia, empeoramiento motor, ira, dos pacientes suspendieron (mareos, ataques de ira) y dos necesitaron tratamiento (mareos: cinnarizina; ira: alprazolan) Discusión La influencia de la CDP colina en la función cognitiva podría estar ligada a la potenciación de los sistemas colinérgicos, la CDP colina actúa como un donante de colina facilitando la síntesis de acetilcolina y la activación de los receptores muscarínicos en el SNC2,3,4 también actúa sobre otros transmisores5,6,7 y sobre el metabolismo de los lípidos cerebrales2,3, el metabolismo de los ácidos nucleicos y proteínas en el SNC. Todas estas acciones pueden ser responsables de los efectos beneficiosos observados con la administración de citicolina en este tipo de pacientes8. Los resultados obtenidos en nuestro estudio, corroboran resultados previos obtenidos por Carabelas en 1992, en pacien-

tes mayores de 65 años con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y demencia multi-infarto, en los cuales los pacientes recibieron citicolina 1000 mg diarios por 12 semanas y los escores de MMST se incrementaron de manera significativa en todos los grupos después de 3 semanas de tratamiento9. En un metaanálisis realizado por Conchrane en el año 1999, donde se incluyeron estudios que evaluaron el efecto de citicolina a dosis entre 100 y 1000 mg y se le comparó con placebo en pacientes con enfermedades cerebrales crónicas cuyo trastorno principal era el trastorno cognitivo, incluyendo demencia, la administración de citicolina mejoró la memoria y la conducta de estos pacientes. En este grupo de pacientes con deterioro cognitivo tipo demencia, ningún paciente se deterioró, el 92% mejoró su deterioro cognitivo, llegando en algunos a normalizarse el MMST, con una muy buena tolerancia y permitiendo que los pacientes mantuvieran su medicación de base. Conclusiones Los resultados de este estudio indican evidencia de un efecto positivo y consistente de la CDP-colina sobre la esfera cognitiva de estos pacientes, reflejado por cambios en el MMST y en la impresión clínica de cambio evaluada por los pacientes o el cuidador y el médico. Referencias 1. www.medicina geriatrica.com.arg 12-01/20052.- Wutman R., Blosztajo J et al. Choline metabolism in cholinergic neurons: Implications for the patogénesis of neurodegenerative diseases. Adv. Neurol 1990, 51:117-25. 2. Romero A., Serratosa J. Sacristán A. High-resolution autoradiography in Mouse brain 24h alter radiolabelled CDP-choline administration. Arzneim-Forsch –Drug Res. 1983, 33:1056-8.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

Se presentó un descenso discreto en las PAS en ambas posiciones y en la PAD en la posición sentada entre el inicio y la 6ta semana sin modificaciones posteriores. No se modificó el pulso en ninguna de las posiciones en las cuales fue medido (supina y sentada) en ninguno de los tiempos (6 y 12 semanas).

3. Petkov V., Mosharrof A., et al. Agre-related differences in memory and in the memory effects of nootropic drugs. Acta Physiol Pharmacol Bulg 1990. 16:28-36. 4. Agut J., Font. E., Saladrich J. et al. Acción de la CDP –colina sobre los niveles de los ácidos homovanílico (HVA) y 3-4 dihidroxifenilacético (DOPAC) en estriado de rata. Med. Clin. 1986, 87 (Suppl.1): 9-10. 5. Martinet M., Fonlupt P., Pacheco H. Effects of cytidine -5´diphosphocholineon norepinephrine, dopamine and serotonin synthesis in various regions of the brain. Arch Int Pharmacodyn Ther. 1979, 239: 52-61. 6. Avola R., Villa R., Condorelli D. et al. Age-dependent changes of nucleic acid and protein metabolism in different brain regions: effect of CDP- CHOLINE TREATMENT. In: Regulation of Gene Expression in the Nervous System. Wiley- Liss, Inc. New York, 1990, 399-401. 7. Cacabelos R. The future of research on Alzheimer´s disease. Not Med 1992, 3.468: 89-90.

103

Relación entre dopamina e insulina en sujetos sanos y diabeticos tipo 2 Freddy Contreras1; Christian Fouillioux2; Betsy Pacheco3; Charbel Maroun3, Hector Bolivar3, Mary Lares4; y Manuel Velasco5 Freddy Contreras, Médico Internista, Profesor de Fisiopatología FM/UCV- Caracas-Venezuela. Christian Fouillioux, Médico Residente, Departamento de Medicina Interna Hospital Victorino Santaella, Los Teques Edo. Miranda. 3 Betsy Pacheco, Médico Interno, Departamento de Medicina Interna Hospital Victorino Santaella, Los Teques Edo. Miranda. 4 Mary Lares, Biólogo del Laboratorio de Investigaciones de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” y Profesor de la FM-UCV y del Postgrado de Endocrinología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 5 Clinical Pharmacology Unit, José María Vargas School of Medicine, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Send reprint requests to. Freddy Contreras MD Cátedra de Fisiopatología, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Sebucan, Distrito Metropolitano, Caracas, Venezuela. E-mail: sicontreras@intercable.net.ve 1 2

Recibido: 01/12/2006

104

Aceptado: 23/12/2006

Resumen

Abstract

Los agonistas de la dopamina ejercen un papel importante en la regulación de los sistemas nervioso central, cardiovascular, renal y endocrino, por la estimulación de los receptores α y β adrenérgicos y dopaminérgicos específicos DA1 y DA2. Diversos estudios demuestran que los agonistas dopaminérgicos mejoran la hiperglicemia y la hiperlipidemia en ratones obesos y diabéticos. Objetivos: Establecer la relación entre la activación de receptores dopaminérgicos y la secreción de insulina mediante el uso de Metoclopramida (MTC) y dopamina (DA) y determinar mediante variables hemodinámicas la respuesta a la activación de receptores dopaminergicos cardiovasculares en sujetos sanos y diabéticos tipo 2. Materiales y métodos: Se seleccionaron 15 sujetos sanos (controles) y 15 diabéticos tipo 2, entre 29 y 53 años de edad, del sexo masculino y femenino. Se diseño un estudio experimental comparativo de 90 minutos es decir, se administraron infusiones intravenosas de dopamina a 0.5-3 µg/Kg y de MTC (DA2), a 7.5 µg/Kg/min. Se empleó como placebo solución fisiológica. Los parámetros estudiados, a 0’, 30’, 60’ y 90 minutos, incluyeron: insulina, glicemia, hemoglobina glicosilada A1c, HOMA-IR, EKG de 12 derivaciones y medición de FC, PAS, PAD y PAM. Resultados: La dopamina (DA) produjo un incremento en la insulina plasmática, PAS y la frecuencia cardiaca en sujetos sanos, pero no en sujetos diabéticos tipo 2. La MTC indujo un efecto hipotensor en sujetos sanos. MTC y DA, no producen modificaciones significativas en el perfil lipidico de sujetos sanos y diabéticos. Conclusión: Las drogas dopaminèrgicas (MTC y DA) median vía activación de receptores dopaminèrgicos pancreáticos un incremento en la insulina plasmática, y al actuar sobre receptores dopaminèrgicos cardiovasculares modifican las variables hemodinámicas, modificación que es atenuada en pacientes diabéticos probablemente por disfunción endotelial y disautonomìa simpática.

Dopamine exerts an important role in the regulation of central nervous system, and cardiovascular, renal and endocrine systems through the stimulation of alfa and beta adrenergic receptors and DA1 and DA2 dopaminergic receptors. Several studies have shown that dopamine agonists improve hyperglicemia and hyperlipidemia in obese and diabetic mice. Objectives: To establish the relationship between dopaminergic receptors activation and insulin secretion through the use of metoclopramide(MTC) and dopamine(DA) and to determine through hemodynamic parameters the response to the activation of cardiovascular dopaminergic receptors in healthy and type 2 diabetic subjects. Materials and methods: The study was undertaken in 15 healthy subjects and 15 type diabetic subjects, with ages between 29 and 53 years, of male and female genders. The experimental design was comparative by infusing MTC at the dose of 7,5 µg/kg/min for 30 min and at the end we added DA at the dose of 0.5-3 µg/kg/min for 30 min in MTC pre-treated subjects. The drug infusions were preceded by an initial period of placebo (saline solution) of 30 minutes. The parameters studied at 0, 30, 60 and 90 minutes were: insulin, glycaemia, glycosilated haemoglobin, HOMA-IR, EKG and the measurement of heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure and mean blood pressure. Results: Dopamine induced an increase in serum insulin, systolic blood pressure and heart rate in healthy subjects but not in type 2 diabetic subjects. MTC induced a hypotensive effect in healthy subjects. Neither MTA not DA induced significant modifications in lipid profile in the subjects. Conclusions: Dopaminergic drugs induced an increase of serum insulin probably through dopaminergic receptors but we do not rule out the presence of stimulation of beta adrenergic receptors. Cardiovascular dopamine receptors also caused modifications of hemodynamic parameters in healthy subjects but it is attenuated in type 2 diabetic subjects probably due to the presence of endothelial dysfunction and sympathetic nervous systems alterations. Key words: Type 2 diabetes mellitus, dopamine, dopaminergic receptor, hypertension, dopaminergic agonists

Palabras Clave: Diabetes mellitus tipo 2, Dopamina, receptor dopaminèrgico, hipertensión arterial, agonistas dopaminèrgicos.

La diabetes se considera como una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo y un problema de salud pública debido a sus complicaciones agudas y crónicas. Constituye uno de los retos claves que enfrentan los clínicos y los sistemas de salud a comienzos del siglo XXI. Se ha estimado que para el año 2025, 300 millones de personas en todo el mundo tendrán diabetes, en su mayoría (90%) diabetes tipo 21. Ha sido ampliamente establecido que la dopamina, una amina biogénica sintetizada en diferentes zonas del sistema nerviosos central y periférico y sus agonistas, ejercen un papel importante en la regulación de los sistemas nervioso central, cardiovascular, renal y endocrino, a través de la estimulación de los receptores α y β adrenérgicos y a través de receptores dopaminérgicos específicos DA1 y DA22,4. Diversos autores3,4,15 han revisado el papel de esta amina biogénica en la patogénesis y en el tratamiento de la hipertensión arterial, estableciendo que tanto en el sistema cardiovascular como en el renal, la dopamina en dosis de 0,5-3 µg/kg/min, es capaz de activar dos tipos de receptores dopaminérgicos distintos, los DA1 y los DA2. La estimulación de los receptores DA1 de las células del músculo liso vascular producen vasodilatación, mientras que en los túbulos renales modulan la excreción de sodio, induciendo natriurésis, diurésis, mejorando el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular5,7. Los receptores DA2 se ubican en las terminaciones presinápticas y su estimulación reduce la liberación de la noradrenalina por las terminaciones simpáticas, lo cual produce vasodilatación, disminución de la frecuencia cardiaca (FC) y de la presión arterial. A dosis mayores, estimula los receptores β1 adrenérgicos, produciendo un efecto inotrópico y cronotrópico positivos, aumentando la presión arterial. A dosis muy altas estimulan los receptores vasculares α1 adrenérgicos produciendo vasoconstricción8,10. La activación de receptores dopaminérgicos puede producir modificaciones en hormonas del sistema endocrino. Liang y col11, han demostrado que los agonistas dopaminérgicos mejoran la hiperglicemia y la hiperlipidemia en ratones obesos y diabéticos. Estos mismos investigadores estudiaron el efecto del tratamiento con los agonistas D2/D1, bromocriptina (BC) y SKF3893 (SKF), sobre la disfunción de los islotes pancreáticos en ratones db/db. Ellos demostraron que el tratamiento con BC/SKF reduce marcadamente la hiperglicemia y la hiperlipidemia y mejora significativamente la disfunción pancreática estimulando la secreción de insulina en los islotes pancreáticos del ratón diabético, lo cual fue demostrado cuantificando el incremento en la liberación de insulina. También observaron un incremento 40 veces mayor del contenido de insulina del páncreas en los ratones tratados con BC/SKF en comparación con los controles no tratados. La bromocriptina y el SKF3893 no tuvieron ningún efecto estimulante directo sobre la secreción de insulina en los islotes pancreáticos, sin embargo, si produjeron un aumento de los corticosteroides plasmáticos, además de una marcada disminución en los niveles de glucosa y de lípidos sanguíneos, sugiriendo que la estimulación de los receptores DA2/DA1 con BC/SKF podría afectar el sistema neuroendocrino, el cual a su vez, estimularía el metabolismo periférico y mejoraría en forma indirecta la secreción de insulina por los islotes pancreáticos, hecho confirmado por Martín et al.,12.

Scislowski et al.,13, estudiaron en ratones obesos (ob/ob), el efecto de la administración de bromocriptina y del SKF 3893. Ellos demostraron que la BC y el SKF 3893 administrados durante dos semanas, redujeron en un 55% la ingestión de alimentos y el peso corporal del animal comparado con los ratones controles. El tratamiento también redujo los niveles de glucosa y ácidos grasos libres. Asimismo, se redujo la lipólisis, la actividad de la enzima lipogénica y la actividad enzimática hepática gluconeogénica. El tratamiento también incrementó las concentraciones de glucógeno hepático y de la xilosa 5 fosfato, la cual es un estimulador de la glicólisis. La metoclopramida (MTC) farmacológicamente corresponde a un antagonista de la dopamina14,15. Se ha observado que este fármaco cuando se administra en pacientes post-parto, aumenta la secreción de prolactina por un efecto central antagonistas de los receptores de dopamina en el hipotálamo e induce una respuesta hipotensora16,17. Esta investigación se propuso, estudiar las relaciones entre el sistema dopaminérgico y el sistema endocrino y su influencia sobre la activación de receptores en el sistema cardiovascular en sujetos normales y diabéticos tipo 2 a través de los siguientes objetivos: a) Establecer la relación entre la activación de receptores dopaminérgicos y la secreción de insulina mediante el uso de Metoclopramida (MTC) y dopamina (DA) y determinar la respuesta de la activación de receptores dopaminérgicos cardiovasculares en sujetos sanos y diabéticos tipo 2. Pacientes, Materiales y Métodos Se seleccionaron 30 sujetos entre 29 y 53 años de edad tanto de sexo masculino como femenino: 15 sujetos sanos y 15 diabéticos tipo 2, con más de cinco años de evolución desde el diagnóstico de su cuadro clínico. El método de selección fue a través de una encuesta sobre factores de riesgo Cardiovascular de la Consulta de Diabetes del Departamento de Medicina Interna del Hospital Victorino Santaella, previo consentimiento escrito del paciente a participar en el estudio, en el lapso comprendido entre febrero de 2005 y abril 2005. La condición de diabetes fue definida a través de los criterios de la American Diabetes Association para el 200418, cuyos criterios vigentes son los mismos del comité de 199719 y la condición de hipertensión fue definida siguiendo las recomendaciones del VII Reporte del Nacional Comité para la Hipertensión20. Para la selección de los pacientes se establecieron los siguientes criterios: Criterios de Inclusión: 1); Diabetes tipo 2 (para el grupo de pacientes diabéticos); 3) No presentar patologías de base (grupo control). Criterios de exclusión: 1) Hábito alcohólico severo (CAGE); 2);Peso ≤ a 40 Kg y/o I.M.C ≤19; 3)Enfermedades asociadas: Tirotoxicosis, síndrome de Cushing, artritis reumatoide, anemia hemolítica, hepatopatía, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, insuficiencia renal terminal, síndrome de malabsorción intestinal, diabetes tipo 1, cardiopatía isquémica aguda, hipertensión arterial con daño a órgano blanco reciente (últimos 6 meses); para este último aspecto, se realizó un banco de pruebas básicas (Glicemia, urea, creatinina, examen de orina, EKG, fondo de ojo) complementado con la historia clínica; 4) Uso de drogas: Levo tiroxina de reemplazo, glucocorticoides, insulina, sildenafil, labetalol, bromocriptina, bloqueadores y estimulantes de receptores adrenérgicos.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

Introducción

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A cada individuo seleccionado se le realizó historia clínica que incluía: antecedentes familiares, actividad física, dieta, hábito tabáquico, consumo de alcohol, tratamiento dietético y/o farmacológico, antecedentes personales: hipertensión, diabetes, dislipidemias, y parámetros analíticos que incluyen hematología completa, glucemia basal, urea y creatinina, VDRL y HIV; Al mismo tiempo se determinaron los parámetros antropométricos: peso, talla, índice de masa corporal, relación cintura-cadera y variables hemodinámicas: presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), media (PAM), frecuencia cardiaca(FC) y electrocardiograma en reposo (EKG).

Dopamina a razón 7,5 ug/Kg/min de MTC y 0,5 mcg/kg/min de DA respectivamente, durante los próximos 30 minutos con idénticos procedimientos de extracción.

En los dos grupos se empleó un diseño experimental, comparativo, con una duración de 90 minutos. Todos los sujetos de cada grupo, el día del estudio, fueron citados al laboratorio en la mañana (7:00 AM), de acuerdo a un cronograma (un paciente diario de lunes a viernes y los sábados según disponibilidad) en aproximadamente 2 meses, cumpliendo con las siguientes condiciones básales:

iii) A los sujetos controles (15) se les aplicó apropiados controles o placebos por vía intravenosa utilizando solución fisiológica, MTC y dopamina en períodos de igual duración (30 minutos)12.

•

Ayuno de 14 horas.

•

No haber realizado ejercicio físico intenso el día del estudio ni el día anterior.

•

Suspender con 5 días de anticipación, tratamiento antihipertensivo. Suspender hipoglicemiantes orales sólo el día del estudio.

•

En el caso de presentarse descompensación (metabólica o hemodinámica) como cefalea, mareos, náusea, taquicardia, disnea u otros antes de la prueba, se evaluará al paciente, y de ser necesario se postergará el estudio.

Los pacientes, fueron examinados de acuerdo al siguiente protocolo: a) Presión arterial medida con esfigmomanómetro de mercurio y con Dynamap®. b) Frecuencia cardiaca con electrocardiograma. 106

Posteriormente, se procedió a la canalización de dos vías periféricas con Jelco® No. 20, en el brazo derecho y con un Jelco® No. 18 en el brazo izquierdo. En el brazo derecho se aplicó mediante un equipo de infusión, solución fisiológica a 0,90%, con un goteo estándar de mantenimiento de 20 gotas por minuto. En el otro brazo se colocó una llave de tres vías con un catéter más grueso, este sirvió para la extracción segura de las muestras de sangre durante la ejecución del protocolo. Tras la cateterización de las vías periféricas, se inició la toma de muestras (20 ml) de sangre, contándose este tiempo como minuto 0, y se colocaron en tubos sin anticoagulante, con EDTA y un tubo con heparina. Se realizó un EKG control de 12 derivaciones en el minuto 0 y la toma de presión arterial y FC. Al minuto 30 del experimento, previa observación, se tomaron nuevamente 20ml de sangre, con la misma distribución anterior. En este punto, tras realizar otro EKG de 12 derivaciones y la toma de la PA, se realizó la segunda fase que consistió en la administración de Metroclopramida (MTC) a razón de 7,5 ug/Kg/min durante 30 minutos. Al minuto 60, previa observación, EKG y medición de la PA, se tomaron nuevamente 20ml de sangre, igual que en fase anterior. En este punto, tras la toma de la PA, se procedió a la administración de la combinación de MTC+

Diseño Experimental i) Las infusiones intravenosas de dopamina (DA) se realizaron a la dosis de 0.5-3 µg/Kg con la técnica previamente reportada12. ii) Las infusiones intravenosas de metoclopramida, un antagonista dopaminérgico DA2, se realizaron a la dosis de 7.5 µg/Kg/min con la técnica previamente reportada15.

A las muestras tomadas al minuto 0’, 30’, 60’ y 90’, se le cuantificaron los niveles de: Insulina plasmàtica por métodos de RIA: Radio Immune Assay21,22; Glucemia método enzimático colorimetrico, kit comercial de CIENVAR23; Colesterol total, triacilglicèridos, HDL-C y LDL-C, método enzimático colorimetrico, kit comercial de CIENVAR. La Hemoglobina glicosilada HbA1c, se cuantificó solo en las muestra del minuto 0, por el método de resinas de intercambio iónico enzimático colorimetríco, kit comercial de Laboratorio Bioscience24,25. A todos los sujetos del estudio se les calculó HOMA-IR, aplicando modelo matemático26,27. Análisis estadístico El análisis estadístico consistió en calcular estadísticos descriptivos (media, desviación estándar, frecuencias y porcentajes) de las variables hemodinámicas y bioquímicas. Para comprobar si las variables seguían o no una distribución Normal se aplicó la prueba no paramétrica Kolmogorov-Smirnoff para medir normalidad. En el caso de las variables que tuvieron distribución Normal se aplicó la prueba “t” de Student para muestras pareadas, en el caso de las variables que no siguieron una distribución Normal se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Para evaluar el efecto del placebo, MTC y MTC+ DA sobre las variables hemodinámicas y bioquímicas y su correspondiente análisis al minuto 0, 30, 60 y 90, se aplicó la prueba lineal general para medidas repetidas (ANOVA para medidas repetidas); los contrastes a posteriori entre los grupos se basaron en la prueba de Bonferroni; los contrastes entre los diferentes puntos de seguimiento se basaron en un contraste lineal. Las correlaciones entre los diferentes puntos se basaron en coeficientes de correlación no paramétricos de tipo seriadas. Se consideró un valor estadístico significativo si p < 0,05 y altamente significativo si p < 0,001. Resultados El comportamiento de la edad fue el esperado, considerando que la aparición de la diabetes tipo 2 es alrededor de los 40 años, el mayor número de pacientes de la muestra se distribuyó en el grupo mayor de 47 años. No se observaron diferencias significativas entre los grupos al analizar la variable IMC. La hemoglobina glicosilada resultó elevada en el grupo de sujetos diabéticos, evidenciándose diferencias significativas al comparar los grupos. En la Tabla 2, se muestra la glicemia e insulina, observándose un aumento significativo en los niveles de insulina a los

30, 60 y 90 minutos en los sujetos sanos (p < 0,05). En los sujetos diabéticos se observa un incremento en los niveles de insulina a los 60 y 90 minutos, el cual resultó no significativo al compararlos con el grupo de sujetos sanos. Al inicio la glicemia es normal en los sanos, en los sujetos diabéticos la glicemia estuvo por encima de los valores normales (valores normales: 90 – 110 mg %). Durante las fases subsiguientes, la glicemia estuvo elevada. Aunque se observan incrementos de la glicemia en las tres fases, no se registró diferencia significativa, intra sujetos por grupos.

Figura 2. Variación media de la glicemia e insulina en pacientes diabéticos

Variables N Edad (años) Sexo Masculino Femenino IMC HbA1c HOMA-IR

Sanos

Diabéticos

37,8 ± 6,93

47,5 ± 5,5

0,0001*

7 (46,7%)

10(66,7%)

En la Tabla 3, se observa un descenso significativo en la Presión Arterial Media (PAM) y FC tanto en sujetos sanos como diabéticos tratados con MTC. La combinación MTC+DA produjo un aumento significativo en la Presión arterial sistólica (PAS) tanto en sujetos sanos como en diabéticos.

0,447

8 (53,3%)

5(33,3%)

28,5 ± 4,2

28,3 ± 4,1

0,815

6,45 ± 0,84

8,53 ± 1,70

0,001*

1,81 ± 1,03

5,34 ± 4,30

0,004*

Tabla 3 Efecto de MTC y MTC+DA en PAS, PAD, PAM y FC en sujetos sanos y diabéticos Sanos

• Estadísticamente significativa con p < 0,05

En la Tabla 2, también se expresan los coeficientes de correlación en serie de la glicemia e insulina; en el grupo de sujetos sanos se observan diferencias significativas, con correlación significativa y muy significativa al minuto 60 (exposición a la MTC) y al minuto 90 del experimento (exposición a la combinación MTC+DA). En el grupo de sujetos diabéticos no se observan diferencias (Fig. 1 y 2). Tabla 2 Efectos de la MTC y da sobre glicemia e insulina en sujetos sanos y diabéticos Sanos

Tiempo 0’

Diabéticos

Glicemia

Insulina

88 ± 9

8,1 ± 4,2

30’

102 ± 22 17,1±11,4

60’

113 ± 31 26,3±16,5

90’

147 ± 20 35,4±20,6

Coeficiente de Correlación GliceGlicemia Insulina mia e Insulina 0,596*

120 ± 48

15,6 ± 8,5

Coeficiente de Correlación Glicemia e Insulina -0,474

Diabéticos

Tiempo

PAS

PAD PAM

PAS

PAD

Placebo

0,13

-1,33 2,06

3,66

-1,80

-1,47 -2,07

-3,30

MTC

-2,80 -3,73 -5,80* -5,50*

-4,80

-2,80 -2,93

-3,50

7,67**

0,27

3,90

MTC + DA 6,13* 3,73

4,73

La Tabla 4, evidencia que la administración de MTC sola o combinada con la dopamina no afectaron los niveles de triacilglicèridos y colesterol en los sujetos estudiados. Tabla 4 Efectos de la MTC y DA sobre triacilglicèridos y colesterol en pacientes sanos y diabéticos Sanos

Diabéticos

Tiempo Triacilglicèridos Colesterol total Triacilglicèridos 140 ± 95

189 ± 38

203 ± 120

206 ± 77

30’

130 ± 90

178 ± 37

187 ± 126

203 ± 82

181 ± 130

201 ± 85

196 ± 137

203 ± 86

14,0 ± 7,3

-0,360

0,791**

124 ± 42

15,3 ± 7,9

-0,111

60’

132 ± 86

176 ± 31

0,852**

173 ± 32

22,6±12,4

-0,438

90’

137 ± 92

177 ± 35

(*) Correlación estadísticamente significativa con p < 0,05 (**) Correlación estadísticamente significativa con p < 0,01

Figura 1. Variación media de la glicemia e insulina en pacientes sanos

Colesterol total

0’

120 ± 42

Insulina Tiempo: F = 41,066 (p < 0,05) Grupos: F = 1,889 (p = NS) Tiempo x Grupo: F = 15,019 (p < 0,05)

3,40

(*) Diferencia estadística significativa con p <0,05 (**) Diferencia estadística significativa con p <0,01

0,574*

Glicemia: Tiempo: F = 103,418 (p < 0,05) Grupos: F = 4,284 (p < 0,05) Tiempo x Grupo: F = 0,649 (p = NS)

PAM

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Tabla 1 Características generales de los sujetos estudiados

Triacilglicèridos Tiempo: F = 0,734 (p = 0,379) Grupos: F = 1,257 (p = 0,295) Tiempo x Grupo: F = 0,106 (p = 0,90)

Colesterol total Tiempo: F = 2,990 (p=0,092) Grupos: F = 0,667 (p = 0,519) Tiempo x Grupo: F = 0,274(p < 0,762)

Discusión Comprobar la respuesta de la activación de receptores dopaminèrgicos cardiovasculares en sujetos sanos y diabéticos tipo 2, fue uno de los objetivos propuesto por nuestro grupo de investigación en trabajo previo, Contreras F y col., 2005; en el mismo se concluye que la interacción farmacológica entre Metroclopramida y dopamina vía activación de los receptores beta adrenérgicos (β1) y (α1) producen un efecto presor importante con el consecuente incremento en variable hemodinámicas (PAS, Pulso, PAM); en esta ocasión y siguiendo nuestra línea de investigación, nos propusimos establecer la relación entre la activación de receptores dopaminérgicos y la secreción de insulina mediante el uso de Metoclopramida (MTC) y dopamina (DA).

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A tales efectos, el análisis de la Tabla 2, evidencia un incremento significativo en los niveles de insulina en sujetos sanos, hecho correlacionado significativamente con la glicemia y administración de MTC (desde el minuto 30 al minuto 60). Los cambios significativos observados en los sujetos sanos cuando se administró MTC y la combinación MTC + DA (minuto 60 al minuto 90), permiten establecer una asociación entre drogas dopaminérgicas y estimulación del receptor dopaminergico pancreático. Hallazgo similar fue reportado por Martín et al.,12, los cuales estudiaron sujetos hipertensos y observaron un incremento en los niveles de insulina al administrar MTC y bloqueantes beta adrenérgicos. Los hallazgos precitados, corroboran que las modificaciones en la secreción de insulina bajo los efectos de drogas dopaminérgicas (MTC y DA) son el resultado de activación de receptores dopaminèrgicos pancreáticos. Estos resultados contrastan con los observados en sujetos diabéticos tipo 2 (Tabla 2), en los cuales no se observan modificaciones significativas en los niveles de insulina tras la exposición a drogas dopaminérgicas en ambientes y condiciones semejantes al grupo de sujetos sanos, evidencia farmacológica que permite establecer la hipótesis de un déficit en el número y/o función del receptor dopaminérgico en el sujeto diabético tipo 2; muy probablemente secundario al defecto endotelial descrito en pacientes diabéticos28 y disautonomia del sistema nervioso autónomo reportado en los mismo. Es obvio que procede la caracterización morfológica y bioquímica del receptor dopaminèrgico en la estructura pancreática para afirmar nuestro planteamiento.

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En el estudio realizado demostramos que la metoclopramida (MTC) a una dosis EV de 7,5 mcg/Kg/min induce un descenso de la presión arterial sistólica tanto en sujetos sanos como en diabéticos. Este hallazgo concuerda con lo reportado por Velasco et al.,17 y fue atribuido a un efecto bloqueante alfa adrenérgico. También, se ha reportado el uso de MTC (EV) en el tratamiento de las emergencias hipertensivas14. Este importante y beneficioso efecto hipotensor de la metoclopramida debe destacarse en la práctica clínica, ya que los efectos secundarios con el uso del fármaco fueron escasos, salvo una leve sedación del individuo. Es interesante notar que la MTC no indujo cambios significativos en la frecuencia cardiaca, salvo en los sujetos sanos donde se observó un disminución de la FC de 5,80 latidos/minuto (Tabla 3). La dopamina (DA) incrementó la presión arterial sistólica (PAS) en forma muy significativa y la frecuencia cardiaca en los sujetos sanos y diabéticos, lo cual se debe a estimulación del receptor beta adrenérgico lo cual es un hecho bien conocido. En estudios previos16, encontramos que la dopamina disminuyó la presión arterial en pacientes pretratados con labetalol, un bloqueante alfa y beta adrenergico; sin embargo, en esta oportunidad no usamos labetalol debido a que nuestros sujetos tenían la presión arterial dentro de limites cercanos a la normalidad. Para observar el efecto hipotensor ejercido por dopamina es necesario bloquear previamente los receptores beta y alfa adrenérgicos en cuyo caso sólo se observa el efecto de dopamina sobre el receptor dopaminérgico. Estos hallazgos nos permiten concluir: 1) Las drogas dopaminèrgicas (MTC y DA) median vía activación de receptores dopaminèrgicos un efecto estimulante en la liberación de insulina pancreática.

2) La dopamina intravenosa produce un incremento significativo en la concentración plasmática de insulina en los sujetos sanos pero no en los sujetos diabéticos, hecho indicativo de estimulación del receptor dopaminérgico pancreático, estimulación que esta atenuada o disminuida en los sujetos diabéticos por la existencia de disfunción endotelial y un déficit de receptores dopaminergicos a nivel pancreático. Este hallazgo nos permite concluir en el probable beneficio terapéutico del uso de drogas dopaminergicos para el tratamiento de la disautonomia del sistema nervioso simpático y de la disfunción endotelial presente en estos sujetos. 3) La metoclopramida intravenosa produce un efecto hipotensor probablemente por un efecto sobre los receptores alfa, hallazgo de importancia en el arsenal antihipertensivo especialmente en presencia de emergencias hipertensivas. 4) Un hallazgo importante fue el efecto de dopamina sobre la frecuencia cardiaca lo cual nos permite concluir que la dopamina estimula el sistema simpático en sujetos sanos (aumentó 3,73 Latidos/minuto) pero no en sujetos diabéticos (modificación de 0,27 latidos/minuto), otra vez explicado por la presencia de una disautonomia del SNA y disfunción endotelial en los pacientes diabéticos. 5) MTC y DA, no producen modificaciones significativas en el perfil lipidico de sujetos sanos y diabéticos. 6) Es necesario caracterizar morfológica, fisiológica y bioquímicamente el receptor dopaminérgico con vinculación en la función de la célula beta pancreática a los efectos de sustentar nuestros hallazgos farmacológicos. Agradecimiento Los autores agradecen el financiamiento del FONACIT, institución que facilito los recursos que hicieron posible esta investigación, mediante el proyecto S12001000300. Referencias 1.

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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 25, número 2, 2006

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Índices acumulativos de autores Volumen 25 - 2006 Acosta Alejandro Guillermo; 2006; 25(2): 54-59 Alcalá Richard; 2006; 25(1): 19-24 Amarista Félix; 2006; 25(1): 19-24 Andara Carla Verónica; 2006; 25(2): 54-59 Antequera H.; 2006; 25(2): 101-104 Áñez Vermolen Johnny; 2006; 25(2): 54-59 Ayesterán A.; 2006; 25(2): 101-104 Bello M.; 2006; 25(2): 101-104 Bendezú Herminia; 2006; 25(2): 60-63 Bermúdez Arias Fernando; 2006; 25(2): 54-59 Berrizbeitia María Luisa; 2006; 25(1): 19-24 Betsy Pacheco; 2006; 25(2): 105-110 Brito Sara; 2006; 25(2): 85-91 Brito Sara; 2006; 25(2): 92-95 Cabezas Gloria A.; 2006; 25(2): 67-71 Calderón de C L; 2006; 25(1): 33-38 Cárdenas J.; 2006; 25(2): 101-104 Carrasco M; 2006; 25(1): 33-38 Carrizalez Y.; 2006; 25(2): 101-104 Case C; 2006; 25(1): 26-31 Castro Jorge; 2006; 25(2): 92-95 Contreras Roberto; 2006; 25(2): 85-91 Charbel Maroun; 2006; 25(2): 105-110 Cháves L.; 2006; 25(2): 101-104 Chávez Ruvalcaba María Isabel; 2006; 25(2): 78-84 Christian Fouillioux; 2006; 25(2): 105-110 Chumpitaz C. D; 2006; 25(1): 26-31 De Abreu S.; 2006; 25(2): 101-104 De Castro C.; 2006; 25(2): 101-104 Del Moral Luisa; 2006; 25(1): 19-24 Del Nogal B; 2006; 25(1): 26-31 Díaz Freddy; 2006; 25(1): 19-24 Díaz Pedro; 2006; 25(1): 19-24 Figueroa M; 2006; 25(1): 39-44 Freddy Contreras; 2006; 25(2):105-110 García M.E.; 2006; 25(2): 101-104 García Mary Esther; 2006; 25(1): 19-24 Giral J.; 2006; 25(2): 101-104 González Yibirín M.; 2006; 25(2): 101-104 González Yibirín María; 2006; 25(1): 19-24

Granados J.; 2006; 25(2): 101-104 Guercio M; 2006; 25(1): 39-44 Hernández D.; 2006; 25(2): 101-104 Hernández M. 2006; 25(1): 6-10 Hernández N R; 2006; 25(1): 33-38 Hong A; 2006; 25(1): 39-44 Israel Anita; 2006; 25(2): 45-53 Lacruz L; 2006; 25(1): 33-38 Lara Agustín; 2006; 25(1): 19-24 Lares M; 2006; 25(1): 26-31 Lares M; 2006; 25(1): 39-44 Lares Mary C.; 2006; 25(2): 92-95 Lares Mary; 2006; 25(2): 85-91 López Minerva de; 2006; 25(1): 19-24 Manuel Velasco; 2006; 25(2): 105-110 Maradey Carla; 2006; 25(2): 96-100 Marcano Jaime; 2006; 25(1): 19-24 Mary Lares; 2006; 25(2): 105-110 Mathison Yaira; 2006; 25(2): 45-53 Matos I.; 2006; 25(2): 101-104 Méndez María Carolina; 2006; 25(1): 19-24 Mendoza Lilian; 2006; 25(2): 96-100 Mendoza Lisbeth; 2006; 25(1): 19-24 Molina O.; 2006; 25(2): 101-104 Morales Vallarta Mario R.; 2006; 25(2): 78-84 Moreno García María Alejandra; 2006; 25(2): 78-84 Mújica C.; 2006; 25(2): 101-104 Muñoz Escobedo José Jesús; 2006; 25(2): 78-84 Naranjo R; 2006; 25(1): 33-38 Núñez Roberto; 2006; 25(2): 64-66 Obregón Oswaldo; 2006; 25(2): 85-91 Obregón Oswaldo; 2006; 25(2): 92-95 Pacheco Betsy; 2006; 25(2): 64-66 Paiva A; 2006; 25(1): 39-44 Peña Alejandra; 2006; 25(2): 64-66 Peña L. 2006; 25(1): 6-10 Petit de Peña Yaneira; 2006; 25(2): 60-63 Pineda M. E. 2006; 25(1): 6-10

Pirela Valmore Bermúdez; 2006; 25(2): 54-59 Ponte-Sucre 2006; 25(1): 11-17 Reveles Hernández Rosa Gabriela; 2006; 25(2): 78-84 Rivera María; 2006; 25(2): 64-66 Rodríguez Acosta A. 2006; 25(1): 6-10 Rodríguez de Roa Elsy; 2006; 25(1): 19-24 Rodríguez Freddy; 2006; 25(1): 19-24 Rodríguez Magdalena; 2006; 25(1): 19-24 Rodríguez U.; 2006; 25(2): 101-104 Rojas Elizabeth; 2006; 25(2): 85-91 Russo D. A; 2006; 25(1): 26-31 Saldivar Elias Sergio J.; 2006; 25(2): 78-84 Sánchez S; 2006; 25(2):101-104 Sánchez Maribel; 2006; 25(2): 64-66 Scorza José Vicente; 2006; 25(2): 60-63

Tescaritt A.; 2006; 25(2): 101-104 Tomasz Roś Leszek; 2006; 25(2): 72-77 Torres B.; 2006; 25(2): 101-104 Vásquez de Ricciardi Laura; 2006; 25(2): 60-63 Vásquez Libia; 2006; 25(2): 60-63 Vecchionacce Hugo; 2006; 25(2): 85-91 Velasco Manuel; 2006; 25(2): 67-71 Véliz Néstor; 2006; 25(1): 19-24 Vicuña-Fernández Nelson; 2006; 25(2): 60-63 Vielma X.; 2006; 25(2): 101-104 Villazán Francisco; 2006; 25(1): 19-24 Yánez Carlos; 2006; 25(2): 60-63