Revista Avft 6 2017 by felipe espino

las revistas e tr n e 1 ro la La Núme en Venezue biomédicas

Manuel Velasco, Editor Volumen 36, Número 6, 2017 ISSN 0798-0264 Depósito Legal pp. 198202DF62

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Contenido Lactato sérico como predictor de mortalidad en los pacientes con shock séptico

137

Relación entre el desempeño académico con el estado nutricional y la actividad física de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014

142 Asociación entre alteraciones respiratorias y espirométricas con la exposición inhalatoria crónica de las cenizas del volcán Tungurahua

Relación entre el grado de severidad de la psoriasis y la depresión

Síndrome de Pfeiffer materno y neonatal

Segmentación de hematomas epidurales, usando una técnica computacional no lineal en imágenes de tomografía computarizada cerebral

Desarrollo de una técnica computacional no lineal para la segmentación de hematomas subdurales, presentes en imágenes de tomografía computarizada cerebral

Diferencias en el riesgo postural y en la percepción de molestias músculoesqueléticas en conductores de autobuses de transporte urbano con transmisión mecánica o automática

Efectos de la rehabilitación pulmonar en pacientes con epoc/asma: una revisión sistemática

Frecuencia de anticuerpos treponémicos y no treponémicos para sífilis en poblaciones en riesgo de tres instituciones de salud del distrito de Barranquilla (Colombia)

Evaluación de un programa de recuperación nutricional

148 153 158

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Volumen 36, Número 6, 2017 ISSN 0798-0264

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Hiperglicemia y su asociación con la miopía en pacientes con factores de riesgo para insulinorresistencia

202 Calidad de vida como factor determinante a la respuesta al tratamiento en Nefritis Lúpica

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Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3, Esquina Pirineos, San José. Caracas - Venezuela. Telfs.:58 212 5619871 - 58 212 8811909 Fax: 58 212 3214385 www.revistaavft.com.ve http://190.169.94.12/ojs/index.php/rev_aavft/issue/archive e-mail: revista.avft@gmail.com Historia de la revista: AVFT nació en 1982 como una necesidad de tener en Venezuela y Latinoamérica de una revista científica que publique la investigación farmacológica básica y clínica de nuestro país y América Latina, así como la investigación en otras ciencias básicas como Bioquímica, Fisiología, Fisiopatología e Inmunología. Simultáneamente con su creación, también se fundo la Sociedad Interamericana de Farmacología Clínica y Terapéutica y la Sociedad Venezolana de Farmacología y Terapéutica, inmediatamente AVFT se convirtió en el Órgano Oficial de las Sociedades Venezolanas de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Se solicito la indización en el Index Médico Latinoamericano y luego AVFT fue seleccionada en los Índices Extramed de la Organización Mundial de la Salud y en el Latinoamericano de Revistas Científicas de la Universidad Autónoma de México. Desde hace una década el FONACIT y el CDCH la apoyan económicamente y la han seleccionada en el Núcleo de Revistas del FONACIT. El FONACIT considera a AVFT como una de las revistas científicas venezolanas arbitradas con contenido más original y de mayor interés. Algunos investigadores connotados como Marcelo Alfonzo, ltala Lippo de Becemberg, Alicia Ponte Sucre, Anita Israel, Luigi Cubeddu, etc. han escogido a AVFT para publicar sus hallazgos básicos y clínicos por su arbitraje, difusión e indización. Actualmente se ha remozado el Comité Editorial y los formatos adecuándolos a las exigencias de índices internacionales como el SCI, Excerpta Medica y Current Contents. A partir de 2002 AVFT se publicará cuatrimestralmente dado la mayor demanda científica. AVFT tradicionalmente ha publicado las reuniones anuales de Farmacología, ASOVAC, Facultad de Farmacia, del Instituto de Medicina Experimental y de Congresos de Farmacología organizados en nuestro país. Periodicidad Trimestral

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La revista AVFT es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición semestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en todas las áreas de Ciencias de la Salud y Educación en Salud; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Cómité Editorial. Está basada en la existencia de un Comité de Redacción, consistente en un EditorDirector, Editores asociados principales y Comisión Editorial y Redactora. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano (con resumen en idioma inglés y castellano) y deben ser remitidos a la Redacción de la Revista. Los manuscritos deben ser trabajos inéditos. Su aceptación por el comité de redacción implica que no ha sido publicado ni está en proceso de publicación en otra revista, en forma parcial o total. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. En caso de ser aceptado, el Comité de Redacción no se hace responsable con el contenido expresado en el trabajo publicado. Aquellos que no se acojan a las condiciones indicadas, que sean rechazados por lo menos por dos árbitros que dictaminen sobre su calidad y contenido, y que no cumplan con las instrucciones a los autores señalados en otro aparte, no serán publicados y devueltos en consecuencia a los autores. Forma de preparación de los manuscritos

Para la publicación de trabajos científicos en la revista AVFT, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Annal of Internal Medicine 2006:126(1):36-47). Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación (Declaración de Helsinki). A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: 1. Mecanografiar original a doble espacio en idioma español, papel Bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes por lo menos de 25 mm, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). 2. Cada uno de los componentes del original deberán comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título.

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d. Agradecimientos. e. Referencias.

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3.1. Título del artículo, conciso pero informativo.

a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del titulo con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento(s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo.

d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito.

e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación.

4. La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá un máximo de 150 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identifi-

car como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible.

5. En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y método, resultados y discusión.

6. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio.

7. Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Annal of Internal Medicine 2006; 126(1): 36-47. www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas.

8. Tablas: En hoja aparte cada tabla, mecanografiada a doble espacio; no presentar tablas fotográficas; enumere las tablas correlativamente y proporcione un título breve para cada una; dé a cada columna un encabezamiento corto o abreviado; coloque material explicativo en notas al pie de la tabla y no en el encabezamiento; explique en notas al pie de la tabla las abreviaturas no estandarizadas usadas en cada tabla; identifique claramente las medidas estadísticas de las variables tales como desviación estándar y error estándar de la medida; no use líneas horizontales ni verticales: citar cada tabla en orden correlativo dentro del texto; citar la fuente de información al pie de la tabla si ésta no es original. 9. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especímenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autore(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración.

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Lactato sérico como predictor

de mortalidad en los pacientes con shock séptico

Resumen Introducción: El shock séptico continúa siendo un problema para el área de la salud por su elevada morbimortalidad, en cuyo manejo no existe un consenso sobre cuál es la mejor herramienta para la predicción de gravedad y por lo tanto garantizar un tratamiento más intensivo precozmente. Por lo tanto se llevó a cabo el presente estudio para evaluar el lactato sérico como predictor de mortalidad en los pacientes con shock séptico.

Resultados: El promedio de lactato sérico fue de 4,16±2,97 mmol/L. La prevalencia de mortalidad fue del 12,7%. El lactato mostró un área bajo la curva de 0,773 con una sensibilidad del 70% y especificidad del 65,2%. El lactato sérico mayor o igual a 4,5 mmol/L mostró un riesgo de ocurrencia significativo para mortalidad ajustado por edad y sexo (OR=5,07; IC95%: 1,14-22,50).

Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico y transversal en 79 pacientes ingresados con diagnóstico de shock séptico en el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de especialidades Fuerzas Armadas No 1, Julio - Octubre, 2016. Se construyó una curva COR para evaluar la utilidad del lactato sérico para determinar mortalidad y se realizó un modelo de regresión logística para evaluar su papel como predictor mediante el uso de odds ratio (OR). Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos cuando el valor de p<0,05.

Conclusiones: El lactato sérico muestra una gran utilidad para predecir mortalidad en los pacientes con shock séptico, por lo tanto, su uso debe ser incluido en los protocolos de actuación inicial de estos pacientes que permita tomar una conducta de actuación temprana en la búsqueda de reducir las altas tasas de mortalidad. Palabras claves: Lactato, shock séptico, mortalidad, predictor, uso de vasoactivos.

Abstract Introduction: Septic shock continues to be a problem for the health area due to its high morbidity and mortality, in whose management there is no consensus on which is the best tool for the prediction of severity and therefore guarantee a more intensive treatment at an early stage. Therefore, the present study was carried out to evaluate serum lactate as a predictor of mortality in patients with septic shock.

Materials and methods: An analytical and cross-sectional study was carried out in 79 admitted patients with a diagnosis of septic shock in the Emergency Service of the Eugenio Espejo Hospital and Armed Forces Specialties Hospital No 1, July - October, 2016. A COR curve was constructed for evaluate the usefulness of serum lactate to determine mortality and a logistic regression model was performed to evaluate its

AVFT

Mayra Alexandra Padilla León, MD1*, Claudia Yessenia Abril Cabrera, MD2, Paola Alexandra Medina Flores, MD3, María de Lourdes Molina Narváez, MD4, Nadia Beatriz Othman Sivisaka, MD5, Erika Silvana Armijos González, MD6, Eliana Rocío Quillay Curay, MD7, Nicolás Ricardo Brito Brito, BSc8,9 1 Médico Especialista en Emergencias y Desastres. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital San Francisco de Quito. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 2 Médico Especialista en Emergencias y Desastres. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Cantón Guaranda. Provincia Bolívar. República del Ecuador. 3 Médico General en Formación. Postgradista Emergencias y Desastres. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital San Francisco de Quito. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador 4 Médico General en Formación. Postgradista Emergencias y Desastres. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Hospital Eugenio Espejo. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 5 Médico general. Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No.1. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 6 Médico general. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital San Francisco de Quito. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 7 Médico Especialista en Emergencias y Desastres. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social “Chimbacalle”. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 8 Estudiante de Medicina en Formación. Pontificia Universidad Católica de Ecuador. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 9 Interno Rotativo. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital “Carlos Andrade Marín”. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. *Autor de Correspondencia: Mayra Alexandra Padilla León, MD. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital San Francisco de Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. Teléfono: 0995797356; e-mail: alexytapl85@hotmail.com

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Serum lactate as a predictor of mortality in patients with septic shock

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role as a predictor by using odds ratio (OR). The results were considered statistically significant when the value of p <0.05. Results: The average serum lactate was 4.16±2.97 mmol/L. The prevalence of mortality was 12.7%. The lactate showed an area under the curve of 0.773 with a sensitivity of 70% and specificity of 65.2%. The serum lactate greater than or equal to 4.5 mmol/L showed a significant risk of occurrence for mortality adjusted for age and sex (OR = 5.07; 95% CI: 1.14-22.50). Conclusions: Serum lactate shows great utility to predict mortality in patients with septic shock, therefore, its use should be included in the protocols of initial action of these patients that allows to take an early acting behavior in the search to reduce the high mortality rates. Key words: Lactate, septic shock, mortality, predictor, use of vasoactive drugs.

Introducción La sepsis durante los últimos años ha ido en aumento, siendo un reto para la salud pública a pesar de los años de estudio y comprensión de esta condición1,2, con una alta mortalidad que varía ampliamente de un país a otro, pudiendo ser de hasta el 50%3. La insuficiencia multiorgánica constituye el predictor más importante de muerte, tanto por el número de órganos como en el grado de disfunción de los órganos afectados4, sin embargo esta complicación representa un estadio avanzado de la sepsis y shock séptico por lo que resulta necesario el uso de un marcador capaz de predecir la mortalidad en estadios iniciales, para instaurar un tratamiento más agresivo e invasivo desde una primera instancia. 138

La falta de un protocolo estandarizado para el manejo del shock séptico se ve reflejado en las constantes y frecuentes modificaciones que se realizan en las guías terapéuticas mundiales5. Se ha reportado que el lactato sérico tiene utilidad para establecer una rápida toma de decisiones en los pacientes con shock séptico, ya que niveles altos de lactato sérico sugieren hipoxia e hipoperfusión tisular, producto del metabolismo anaerobio, requiriéndose un tratamiento agresivo en estos pacientes por el inminente riesgo de desarrollo de falla multiorgánica6. Se ha establecido que el lactato sérico puede predecir la mortalidad en pacientes hospitalizados7, y que su normalización o depuración superior al 50% indican mayor supervivencia8. De esta forma, las guías de la Campaña de supervivencia de la Sepsis sugieren el uso del lactato inicial y la normalización del mismo como un objetivo de la reanimación del paciente con sepsis2. Asimismo, Wacharasint y colaboradores en el año 2012 determinaron que los individuos con shock séptico y niveles elevados de lactato sérico tienen mayor riesgo de mortalidad

comparado con aquellos con bajo nivel de lactato en sangre9. Por lo tanto, se plantea la utilidad de este marcador para clasificar a los pacientes con shock séptico, para que aquellos que presenten alto riesgo puedan beneficiarse de un tratamiento intensivo inicial, sin embargo son escasos los reportes a nivel local por lo que se decidió llevar a cabo el presente estudio.

Materiales y metodos Diseño de Estudio Se realizó un estudio analítico, transversal en el cual se seleccionaron a pacientes que ingresaron con shock séptico en el servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1, de QuitoEcuador, durante el período de julio a octubre del año 2016. Se incluyeron en el estudio a 79 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ingreso de shock séptico, (Hospital Eugenio Espejo: n=44; Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1: n=35). Se mantuvieron las consideraciones bioéticas de todos los pacientes, manteniéndose la confidencialidad de sus datos personales y anonimato, asimismo se resguardó el principio de la no maleficiencia y beneficiencia, ya que el presente estudio no interfirió con el manejo de los pacientes con shock séptico según lo requerido en cada caso. Evaluación de los individuos A todos los pacientes ingresados con shock séptico se les extrajo una muestra de sangre para la determinación de lactato sérico al momento de diagnóstico. Asimismo los datos de estudio en relación a la edad, sexo, signos vitales, diagnóstico, uso de agentes vasoactivos y mortalidad se obtuvieron a partir de los reportes de la evolución de cada paciente anexo en su respectiva historia clínica, hasta la resolución del cuadro o el fallecimiento del paciente. Análisis de Datos Los datos obtenidos fueron evaluados en el programa estadístico SPSS, versión 15. Las variables cualitativas fueron representadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje). Las variables cuantitativas fueron expresadas en medias y desviación estándar. Se construyó una curva COR (Característica Operativa de Receptor) para evaluar la utilidad en la detección de mortalidad en los pacientes con shock séptico. Por medio de éste método se dio a conocer la especificidad y sensibilidad. El área bajo la curva (ABC) fue empleada como medida de poder diagnóstico del lactato. Por otra parte se realizó un modelo de regresión logística para determinar la mortalidad el cual fue ajustado por edad, sexo e hiperlactatemia. Los resultados de las pruebas estadísticas se consideraron como significativos cuando el valor de p<0,05.

Tabla 1. Características generales de los pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016. n

Femenino

43,0

Masculino

57,0

18 a 44 años

30,4

45 a 65 años

29,1

Más de 65 años

40,5

Pulmonar

30,4

Abdominal

17,7

Urinario

10,1

Partes blandas

7,6

Sistema nervioso central

6,3

Otro

27,8

6,3

93,7

Sexo

Grupo etario

Foco infeccioso

Dobutamina

Lactato como predictor de mortalidad La Tabla 2 muestra el modelo de regresión logística de la hiperlactatemia para predecir la presencia de mortalidad utilizando el punto de corte de 4,5 mmol/L y ajustado por sexo y edad; obteniéndose que los pacientes con hiperlactatemia tienen 5 veces mayor probabilidad de fallecer comparado con aquellos pacientes que no la presentaron (OR=5,07; IC95%: 1,14-22,50). Tabla 2. Modelo de regresión logística para predecir mortalidad en los pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016. Odds Ratio crudo (IC 95%a)

Odds Ratio ajustado* (IC 95%a)

1,00

139

Sexo

Dopamina Si

5,1

94,9

100,0

7,6

87,3

Total

100,0

Femenino

1,00

Masculino

1,15 (0,29 - 4,45)

0,83

18 a 44 años

1,00

92,4

45 a 65 años

0,47 (0,07 - 2,89)

0,42

1,86 (0,38 - 9,17) 0,45

12,7

Más de 65 años

0,71 (0,15 - 3,20)

0,66

0,64 (0,10 - 4,05) 0,45

1,00

Norepinefrina

Adrenalina

Mortalidad

Curva COR de lactato para determinar mortalidad En la Figura 1 se muestra la curva COR del lactato para la determinación de mortalidad con un ABC=0,773; siendo el mejor punto de corte de lactato el 4,5 mmol/L; con una sensibilidad del 70,0% y una especificidad del 65,2%.

1,27 (0,31 - 5,20) 0,73

Grupos Etarios 1,00

Hiperlactatemia <4,5 mmol/L ≥4,5 mmol/L

1,00

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Características generales de la muestra Del total de 79 pacientes con shock séptico el 57,0% fue masculino y 43,0% femenino. El grupo etario predominante fue el adulto mayor con 40,5%. El foco infeccioso más frecuente fue el pulmonar con 30,4% seguido del abdominal con 17,7%. Respecto al uso de agentes vasoactivos, el más frecuente fue la norepinefrina con el 100%, seguido por adrenalina 7,6%; dobutamina 6,3% y dopamina 5,1%; el 21,5% ameritó el uso de 2 o más vasoactivos. La prevalencia de mortalidad fue del 12,7% (Tabla 1). El promedio del lactato sérico fue 4,16±2,97 mmol/L.

Figura 1. Curva COR del lactato sérico para la determinación de mortalidad en los pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016

AVFT

Resultados

4,47 (1,03 - 18,47) 0,04 5,07 (1,14 - 22,50) 0,03

a. Intervalo de Confianza (95%), b. Nivel de significancia. *Modelo ajustado por: grupos etarios y sexo.

Discusión El shock séptico se ha presentado con alta frecuencia en los servicios de unidad de cuidados intensivos a nivel mundial, el cual puede complicarse con fallo multiorgánico y muerte10. Según diversas estimaciones, en los últimos 30 años la incidencia de shock séptico ha aumentado un 13,7% a nivel mundial, lo cual se ha atribuido principalmente al aumento de la esperanza de vida y, por lo tanto, a la mayor cantidad de adultos mayores de 65 años, que corresponden hasta el 60% de los pacientes con sepsis11. Por esta razón en el presente estudio el predominan los sujetos en este rango de edad con 40,5%; lo que hace factible la generalización de la validez externa y carácter predictivo del lactato por la similitud en el comportamiento epidemiológico. Del total de pacientes evaluados, el origen infeccioso del shock séptico fue ubicado a nivel pulmonar, lo que se encuentra acorde con los reportes que indican que las causas respiratorias de sepsis se sitúan entre las más predominantes, entre un 41,7% en un estudio realizado al sur de Suecia12, 55,2% en Barcelona, España13 y 50,6% en una investigación conducida en Brasil14. Estos aspectos indican de forma indirecta la importancia del manejo adecuado de las infecciones respiratorias comunitarias no complicadas debido a su elevado riesgo de complicaciones como el shock séptico sobretodo en la población adulta mayor15.

140

Los valores promedios de lactato sérico fueron de 4,16±2,97 mmol/L; los cuales fueron más altos a los reportados por Filho y colaboradores, en 443 pacientes con sepsis severa y shock séptico admitidos a una unidad de cuidados intensivos14; esta diferencia puede deberse a la heterogeneidad en los diagnósticos reportada en dicho estudio, ya que no todos los sujetos tenían la misma gravedad de sepsis. En la actualidad se conoce el carácter predictivo de mortalidad que tiene el lactato en los pacientes con shock séptico, por lo que en algunas instituciones se ha empleado como un factor pronóstico16; asimismo el porcentaje de reducción del mismo o su depuración se ha relacionado con la mortalidad y pronóstico, lo que sugiere con mayor firmeza la implementación en la práctica clínica17. El agente vasoactivo más utilizado fue la norepinefrina, tal como lo recomiendan las guías de manejo de la sepsis, en las cuales se sugiere este fármaco como primera línea ante los cuadros refractarios a la terapia de resucitación inicial18. El uso de norepinefrina ha generado mejores indicadores de supervivencia comparado a la dopamina, con una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares y un incremento en el índice de resistencia vascular sistémica19. Sin embargo, en cuanto al uso de combinaciones de vasopresores no existe un consenso en la evidencia científica, variando su uso según el servicio de medicina crítica. El uso de 2 o más agentes vasoactivos sugiere una alta gravedad en el grupo de pacientes. Cabe destacar que la campaña de supervivencia de la sepsis incluye la presencia de un lactato sérico >4mmol/L en los criterios para el inicio de fármacos vasopresores10.

El lactato sérico mayor o igual a 4,5 mmol/L se comportó como un buen predictor de mortalidad, donde los pacientes con niveles superiores a estos tienen 5 veces más probabilidades de muerte comparados con los que tuvieron niveles más bajos. Asimismo, la prueba del lactato sérico presentó una buena área bajo la curva de 0,773, buena sensibilidad y especificidad (70% y 65,2%, respectivamente) para mortalidad. Sánchez y colaboradores, estudiaron a 31 pacientes mexicanos con sepsis severa o shock séptico evidenciando que el lactato es un buen marcador para mortalidad20. De igual forma, Zhang y colaboradores, reportaron en un metaanálisis que los pacientes con niveles de lactato más elevado tienen mayor riesgo de muerte20. La utilidad del lactato como predictor de mortalidad en los pacientes con shock séptico representa una herramienta sencilla de costo accesible que debe ser considerada para la aplicación de manera rutinaria en los protocolos de actuación del paciente con shock séptico en las unidades de cuidado crítico y medicina interna de nuestra localidad, con el motivo de establecer un abordaje intensivo en el grupo de pacientes detectados como de alto riesgo para mortalidad.

Referencias 1. Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Machado FR, Noritomi DT. Reclassifying the spectrum of septic patients using lactate: severe sepsis, cryptic shock, vasoplegic shock and dysoxic shock. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2013 [citado 19 de junio de 2016];25(4). Disponible en: http://www.gnresearch.org/ doi/10.5935/0103-507X.20130047 2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. febrero de 2013;41(2):580-637. 3. Phua J, Koh Y, Du B, Tang Y-Q, Divatia JV, Tan CC, et al. Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study. BMJ. 2011;342:d3245. 4. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence. enero de 2014;5(1):4-11. 5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 23 de febrero de 2016;315(8):801. 6. Miguel-Bayarri V, Casanoves-Laparra EB, Pallás-Beneyto L, SanchoChinesta S, Martín-Osorio LF, Tormo-Calandín C, et al. Valor pronóstico de los biomarcadores procalcitonina, interleukina 6 y proteína C reactiva en la sepsis grave. Med Intensiva. 2012;36(8):556-62. 7. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, Arnold RC, Schorr C, Milcarek B, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med. junio de 2007;33(6):970-7. 8. Puskarich MA, Illich BM, Jones AE. Prognosis of emergency department patients with suspected infection and intermediate lactate levels: a systematic review. J Crit Care. junio de 2014;29(3):334-9. 9. Wacharasint P, Nakada T, Boyd JH, Russell JA, Walley KR. NormalRange Blood Lactate Concentration in Septic Shock Is Prognostic and Predictive: Shock. julio de 2012;38(1):4-10.

11. Ortiz-Ruiz G, Dueñas C. Epidemiology of severe infections in Latin American intensive care units. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):261-263.

17. Saldaña R, et al. Depuración de lactato como marcador pronóstico en pacientes con sepsis severa y choque séptico en la UCI. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2012;26(4):194-200.

12. Mellhammar L, et al. Sepsis Incidence: A Population Based Study. Open Forum Infect Dis. 2016;3(4):ofw207.

18. Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6.

13. Almirall J, Güell E, Capdevila JA, et al. Epidemiology of communityacquired severe sepsis. A population-based study. Med Clin (Barc). 2016;147(4):139-43.

19. Zhou F et al. Vasopressors in septic shock: a systematic review and network meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:1047-59.

14. Filho RR, Rocha LL, Corrêa TD, Pessoa CM, Colombo G, Assuncao MS. Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis-Time for a Reappraisal? a Retrospective Cohort Study. Shock. 2016;46(5):480-485. 15. De Benedetto, F. Sevieri, G. Multidiscip Respir Med 2013; 8: 33.

20. Sánchez VM, et al. Depuración de lactato y gasto urinario como factores pronóstico en sepsis severa y choque séptico. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2016;30(3):161-166. 21. Zhang Z, Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all-cause mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2014;42(9):2118-25.

AVFT

16. Bermudez-Rengifo WA, Fonseca NJ. Utilidaddellactatoenelpacientecríticamenteenfermo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(2):80-89.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

10. Martín-Ramírez JF, et al. Sepsis. Med Int Méx 2014;30:159-175.

141 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

SCOPUS, EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles, OPEN JOURNAL SYSTEMS (OJS), REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal), Google Scholar LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias), REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SABER UCV, DRJI (Directory of Research Journal Indexing) CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso), EBSCO Publishing, PROQUEST

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

Relación entre el desempeño

académico con el estado nutricional y la actividad física de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Relation between the academic performance with the nutritional status and the physical activity of schooled teenagers in the Educational Unit Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Catalina Torres Medicis1, Carlos Arévalo Peláez2, Susana Peña Cordero3, Mónica Ayala Cruz4 1 Catalina Torres Medicis. Especialista en Medicina Interna. Médico de la Unidad Académica Remigio Romero y Cordero. Docente Tutora de la Universidad Católica de Cuenca 2 Carlos Arévalo Peláez. Magíster en Investigación de la Salud. Docente Tutor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca y Docente de la Universidad Católica de Cuenca. 3 Susana Peña Cordero. Especialista en Medicina Interna. Magíster en Endocrinología. Docente Tutora de la Universidad Católica de Cuenca 4 Mónica Ayala Cruz. Doctora en Bioquímica y Farmacia. Master en Salud Pública. Docente de la Universidad Católica de Cuenca.

Resumen

Abstract

Antecedentes: En la actualidad, la obesidad es un problema de salud frecuente en la población adolescente, debido a la inactividad física y los malos hábitos nutricionales, lo cual está relacionado con el rendimiento académico.

Background: the success or failure in the secondary education depends on several factors. At present the practice of physical activity is very low which predisposes to obesity which is a frequent health problem in all countries conditioning problems in the health of adolescents and on academic performance.

Objetivo: Determinar la relación entre el desempeño académico con el estado nutricional y la actividad física de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014”

142

Metodología: se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal, con un total de 407 adolescentes. Se evaluó la actividad física, el estado nutricional y el rendimiento académico de los adolescentes; mediante el empleo de test validados. Para determinar la asociación se utilizó el estadístico del OR con su intervalo de confianza al 95%. Se consideró estadísticamente significativos resultados con un valor de p <0.05. Resultados: el 47.7% tuvo edades entre 14-16 años, con predominio de hombres 69.8%; el 46.4% viven con los padres (papa y mama). El promedio de notas en matemáticas e inglés fue de 6 puntos y el promedio general de 7 puntos. El 5.9% tuvo obesidad y el 16.7% sobrepeso. El 68% fueron sedentarios. Los adolescentes con edades entre 15-19 años tuvieron mayor probabilidad de tener mejores calificaciones en ingles que los de 12-14 años. OR 0.24 (IC95%: 0.09-0.62), p=0.02; se observó que la edad es un factor protector para sobrepeso-obesidad OR 0.58 (IC95% 0.37-0.93) p=0,024). Los hombres tuvieron menor riesgo que las mujeres para sobrepeso y obesidad OR 0.45 (IC95%: 0.29 – 0,75) p=0.02. Conclusiones: la prevalencia de sobrepeso-obesidad y de sedentarismo es alta. La edad resultó ser un factor que está asociado al rendimiento académico. La actividad física y el estado nutricional no están asociados al rendimiento escolar. Palabras clave: rendimiento académico, estado nutricional, actividad física.

Objective: To determine the relationship between academic performance with the nutritional status and physical activity of adolescent students in the Educational Unit Remigio Romero and Lamb, Cuenca 2014”

Methodology: an observational, analytical cross-sectional study was conducted. The study analyzed the total number of adolescents (407). Assessed physical activity, nutritional status, and the academic performance of adolescents, through the use of validated test. To determine the association, we used the Odds Ratio statistic with its 95% confidence interval. It was considered statistically significant results with a p value <0.05. Results: Of the 407 adolescents studied the 47.7 % was between 14-16 years old, with a predominance of males 69.8%; only 46.4% live with parents (mom and dad). The grade-point average in mathematics and English is 6 points and the overall average of 7 points. The 5.9% are obese, 16.7 % were overweight, 69% normal weight and the 8.4% low weight. The 68% of adolescents do not perform physical activity. Adolescents between the ages of 15-19 years are more likely to have better grades in English than those of 12-14 years. OR 0.24 (95% CI: 0.09 -0.62), p=0.02; it was observed in the same way that age is a protective factor for overweightobesity OR 0.58 (95% CI 0.37 -0.93), p=0.024 and, men have a lower risk than women to overweight and obesity. OR 0.45 (95% CI: 0.29 - 0.75), p=0.02. Physical activity and nutritional status are not associated with school performance. Conclusions: The prevalence of overweight-obesity and sedentary lifestyle is high. The age group was found to be a factor associated with academic performance.

Key Words: academic performance, nutritional status, physical activity

El estado nutricional y la actividad física son factores que influyen en el rendimiento escolar de los adolescentes2. No siempre se da la importancia debida a los trastornos como el sobrepeso y la obesidad que condicionan una serie de problemas para la salud de los adolescentes que a la final repercuten en el aprendizaje y el rendimiento académico. Se dice que la obesidad es un marcador no una causa del bajo rendimiento en la escuela. Teóricamente, el tener bajas calificaciones en el colegio puede incrementar el riesgo de obesidad3. La desnutrición está relacionada con altos índices de deserción escolar, problemas de aprendizaje y bajo ingreso a la educación superior4. Entre las variables que se ha demostrado están asociadas al rendimiento escolar se puede mencionar el ejercicio, hábitos alimenticios y de dormir, estados de ánimo, estrés percibido, actividades diarias, apoyo social, hábitos espirituales o religiosos, número de horas de trabajo por semana, sexo y edad5. La actividad física mejora el rendimiento académico8. La implementación de la actividad física dentro del currículo incrementa el gasto energético y mejora el rendimiento académico en los estudiantes13. Estudios que buscan determinar la asociación entre el tiempo de actividad física y el promedio alcanzado en matemáticas y lenguaje en adolescentes chilenos demuestran que únicamente el 18% de los adolescentes realizan más de cuatro horas de actividad física a la semana. Los beneficios asociados con la actividad física pueden ayudar a promover cambios permanentes en el comportamiento respecto a estilos de vida9. Los niños que no desayunan tienen disminuido su estado nutricional y presentan deficiencias en el procesamiento de la información10. La omisión del desayuno interfiere en la función cognitiva, empeora el rendimiento escolar del niño, lo cual se agrava en los niños que presentan riesgo nutricional11. Se ha demostrado que la calificación media aumenta sistemáticamente conforme se avanza en la calidad del desayuno12. Metodología Se realizó un estudio de corte transversal con 407 estudiantes de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero de la ciudad de Cuenca-Ecuador, que asistieron regularmente a clases durante el año 2014. Se tuvo la aprobación de las autoridades del Ministerio de Educación y del Colegio Remigio Romero y Cordero de la ciudad de Cuenca. Para la evaluación del rendimiento se tomó en consideración lo estipulado en la Ley orgánica de Educación Intermedia. La valoración que se hizo a los estudiantes fue sobre un total de 10 puntos

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.15 evaluación. Los datos se describieron mediante frecuencias, porcentajes y mediante el promedio y la desviación estándar. Para determinar la relación entre desempeño académico, estado nutricional y actividad física se calculó el estadístico del odds ratio (OR). Se realizó también cálculos de diferencia de medias con la prueba t-student. Se trabajó con IC del 95% y se consideró estadísticamente significativos valores de p < 0.05. Resultados Se determinó que en el área de matemáticas existe similar proporción entre quienes alcanzan los aprendizajes requeridos y quienes están próximos a alcanzar los aprendizajes requeridos (42.0%). En el área de Ingles la mayoría (60%) alcanzan los aprendizajes requeridos. Al evaluar el promedio total de calificaciones el 76.9% está en la categoría de alcanza los aprendizajes requeridos, seguido del 20.15% que está próximo a alcanzar los aprendizajes requeridos. El promedio del rendimiento general de los adolescentes en matemáticas es de 6.68, +/- 1.37; en inglés es del 7.38 +/- 0,9 y el rendimiento general es del 7.54, +/- 0.7. Tabla N. 1. Descripción del rendimiento académico en matemáticas, inglés y promedio total de los de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Matemáticas Ingles Promedio Total n=407 (%) n=407 (%) n=407 (%) Supera el aprendizaje 1 (0.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) requerido Domina los aprendizajes 20 (4.9%) 24 (5.9%) 12 (0.9%) requeridos Alcanza los aprendizajes 171 (42.0%) 244 (60.0%) 313 (76.9%) requeridos Está próximo a alcanzar los aprendizajes 171 (42.0%) 135 (33.2%) 82 (20.1%) requeridos No alcanza los aprendizajes requeridos Total

44 (10.8%)

4 (1.0%)

407 (100.0%) 407 (100.0%)

Fuente: formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

0 (0.0%) 407 (100.0%)

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

La adolescencia es una etapa de la vida que implica grandes cambios físicos, psicológicos y sociales, donde se va formando la personalidad e independencia familiar; además, los adolescentes comienzan a tener independencia y autonomía en la conducta alimentaria1. El nivel de educación de una persona se relaciona con el estado de salud general de un individuo. La educación mejora el nivel de salud en la medida que dota a las personas de conocimientos, capacidades y actitudes para guiar y controlar muchas de sus circunstancias vitales2.

por cada actividad de aprendizaje: matemáticas e inglés; se tomó en cuenta también el promedio total de calificaciones. Las categorías empleadas según el puntaje fueron: Supera los aprendizajes requeridos (10 puntos), domina los aprendizajes requeridos (9 puntos), alcanza los aprendizajes requeridos (7-8 puntos), está próximo a alcanzar los aprendizajes requeridos (5-6 puntos) y no alcanza los aprendizajes requeridos (≤4). Para la evaluación del estado nutricional se tomó el peso y la talla y se calculó el IMC. Para el peso y talla se utilizó una balanza con tallímetro de marca DETECTO la misma que fue calibrada previo al estudio. Se utilizaron los criterios de la OMS para valorar el estado nutricional según el índice de masa corporal para la edad y el sexo14,15. Para la valoración de la actividad física de los estudiantes se utilizó una encuesta validada, la misma que califica la actividad física en dos categorías: activos si tienen una puntuación de 5 o más e inactivos si los valores son menores16,17.

AVFT

Introducción

143

La prevalencia de sedentarismo de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero es del 68% (IC 95%: 63.47 – 72.53). La prevalencia de obesidad en los adolescentes escolarizados es del 5.9% (IC 95%: 3.61 - 8.19), la de sobrepeso es del 16.7% (IC 95%: 13.08 – 20.32), la de peso normal es del 69% (IC 95%: 64.51 – 73.49) y la de bajo peso es del 8.4% (IC 95%: 5.71 – 11.09). Los valores promedio para matemáticas fueron de 6 para ingles de 7 y para el promedio total igualmente alrededor de 7 puntos. Según los grupos de edad el rango entre los 14 – 16 años fue el más numeroso 47.7%. Los hombres fueron el grupo predominante 69.8%. El octavo y décimo curso fueron los más representativos con porcentajes alrededor del 19%. El 40.5% de los adolescentes vive sólo con la madre, el 2% vive solo con el padre y el 11.1% con otros familiares. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el sobrepesoobesidad con la edad OR 0.59 (IC 95%: 0.37 – 0.93) p = 0,024 y con el sexo OR 0.46 (IC 95%: 0.29 – 0.75) p = 0,002. El curso, la actividad física y la funcionalidad familiar no fueron estadísticamente significativos. Tabla N. 2 . Factores asociados al sobrepeso/obesidad de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Sobrepeso/Obesidad Variable

Edad 15 – 19 años 12 – 14 años

144

Sexo Hombres Mujeres

Actividad física Inactivo Activo

Familia Disfuncional Si No

Si n %

No n %

42 (10.3) 185 (45.6) 0.586 0.37 – 0.93 50 (12.3) 129 (31.8)

Valor P

0.024

Tabla N. 3. Factores asociados al sobrepeso/obesidad de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Promedio de notas Variable

SyD n %

A, EP y NA n %

IC 95%

Valor P

3 (0.7) 9 (2.2)

224 (55.2) 170 (41.9)

0.25

0.07 – 0.95

0.029

Estado nutricional Sobrepeso/ obesidad Bajo peso/peso normal

4 (1.0) 8 (2.0)

88 (21.6) 307 (75.4)

1.74

0.51 – 5. 93 0.367

Sexo Hombres Mujeres

10 (2.5) 2 (0.5)

274 (67.3) 121 (29.7)

2.21 0.48 – 10.23 0.299

Actividad física Inactivo Activo

8 (2.0) 4 (1.0)

268 (65.8) 127 (31.2)

0.95

0.28 – 3.21

0.931

Familia disfuncional 10 (2.5) Si 11 (2.7) No

208 (51.1) 178 (43.7)

0.78

0.32 – 1.87

0.575

Edad 15 – 19 años 12 – 14 años

Fuente: Formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

De igual manera, también se observó que la edad está asociada con el rendimiento obtenido en el área de inglés. OR 0.24 IC95%: 0.09 – 0.62) p = 0.002. Los demás factores no resultaron estar relacionados con el aprendizaje del idioma inglés. Tabla N. 4. Factores asociados al sobrepeso/obesidad de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Ingles

52 (12.8) 232 (57.0) 0.465 0.29 – 0.75 40 (9.8) 83 (20.4)

62 (15.2) 214 (52.6) 0.975 0.59 – 1.60 30 (7.4) 101 (24.8)

50 (12.3) 168 (41.3) 32 (7.9) 157 (38.6)

1.46

0.89 – 2.39

0.002

0.922

Variable

Edad 15 – 19 años 12 – 14 años

Fuente: Formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

Se determinó que la edad es un factor que está asociado al promedio de notas OR 2.22 IC95%: 1.21 – 4.07) p = 0.008. El sexo, el estado nutricional, el sedentarismo y el tipo de familia no están asociados al promedio de notas.

Sexo Hombres Mujeres Actividad física Inactivo Activo

Valor P

A, EP y NA n %

6 (1.5) 18 (4.4)

221 (54.4) 161 (39.7)

0.24 0.09 – 0.62

0.002

87 (21.4) 296 (72.7)

0.89 0.32 – 2.47

0.831

266 (65.4) 117 (28.7)

1.32

0.51 – 3.41

0.566

1.45 0.56 – 3.72

0.297

Estado nutricional Sobrepeso/obesidad 5 (1.2) Bajo peso/peso 19 (4.7) normal 0.132

SyD n %

18 (4.4) 6 (1.5)

18 (4.4) 258 (63.4) 6 (1.5%) 125 (30.7%)

Familia disfuncional Si 9 (2.2) No 15 (3.7) Fuente: Formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

209 (51.4) 174 (42.8)

0.50

0.21 – 1.17

0.104

No se identificaron factores asociados al aprendizaje de las matemáticas. Tabla N. 5. Factores asociados al sobrepeso/obesidad de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Matemáticas

Edad 15 – 19 años 12 – 14 años

Valor P

0. 12 (3.0) 215 (53.0) 0.43 – 2.5643 1.05 9 (2.2) 170 (41.9) – 2.56

Estado nutricional Sobrepeso/ obesidad Bajo peso/peso normal Sexo Hombres Mujeres

A, EP y NA OR n %

12 (3.0) 215 (53.0) 1.05 9 (2.2) 170 (41.9)

Fuente: Formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

0.90

Discusión

0.907

15 (3.7) 269 (66.1) 1.09 6 (1.5) 117 (28.7)

0.41 – 2.87

3 (0.7) 89 (21.9) 0.56 18 (4.4) 297 (73.0)

0.16 – 1.93

0.349

Familia disfuncional Si 10 (2.5) 208 (51.1) 0.78 No 11 (2.7) 178 (43.7)

0.32 – 1.87

0.57

Actividad física Inactivo Activo

0.886

Fuente: Formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

En promedio, no se encontraron diferencias entre los estudiantes escolarizados con sobrepeso y obesidad al compararlos con el grupo con peso normal y bajo peso en el área de matemáticas, inglés y promedio general. Tabla N. 6. Descripción de los promedios en matemáticas, inglés y promedio total según el estado nutricional de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Estado nutricional

Media

Peso normal/bajo peso

6.7562 1.38523

Sobrepeso/obesidad

315

6.6603 1.36007

Peso normal/bajo peso

7.5090

.98208

Sobrepeso/obesidad

315

7.3392

.98497

Peso normal/bajo peso

7.6204

.70132

Sobrepeso/obesidad

315

7.5268

.70229

Matemáticas

0.554

Ingles

Promedio de notas

Valor p

0.146

0.261

Fuente: Formulario de datos Elaboración: Dra. Catalina Torres

Tampoco se observaron diferencias en los promedios de las calificaciones en el área de matemáticas, inglés y el promedio total con la actividad física.

El ejercicio y los buenos hábitos alimenticios que determinan un adecuado estado nutricional están asociados al rendimiento escolar5,2. Varios estudios confirman que hay un deterioro de la actividad física y la ingesta dietética en los adolescentes17. Se sabe que un buen estado de salud influye en las calificaciones de diferentes áreas como lectura, escritura y matemáticas con una probabilidad de 2.2 veces de éxito18. Al analizar los factores asociados al rendimiento escolar se determinó que los adolescentes que están entre 15-19 años tienen menor probabilidad de tener sobrepeso y obesidad comparada con los que tienen entre 12-14 años. OR 0.586, IC95% 0.37-0.93 p=0.024. De igual manera los hombres tienen menor probabilidad de tener sobrepeso y obesidad comparada con las mujeres. OR 0.465, IC95% 0.29-0.75 p=0.002. No se demostró que el sedentarismo y las familias disfuncionales influyan en el estado nutricional de los adolescentes. La prevalencia de sobrepeso y obesidad es alta en la población de adolescentes (16.7% y 5.9%) respectivamente, la prevalencia es mayor en los hombres comparados con las mujeres y en los rangos de edad de 14-16 años tanto para el sobrepeso, obesidad y bajo peso. Sin embargo, si comparamos la prevalencia de sobrepeso y obesidad con el promedio observado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT-2012) para los adolescentes que es del 26% es ligeramente inferior, se mantiene la tendencia de ser mayor en los hombres y con predominio entre los 13-14 años. La prevalencia del bajo peso 8.4% es aproximadamente la mitad de la prevalencia nacional de talla baja para la edad que es del 19.1%, con la diferencia que en nuestro estudio es más frecuente en los hombres19. Todavía la desnutrición es un problema frecuente en los adolescentes que debe llamar la atención por la repercusión en el crecimiento del cerebro si es desde etapas tempranas de la vida y por la influencia en el desarrollo intelectual4. Los datos confirman que el sobrepeso y obesidad entre los adolescentes en Ecuador son un problema de salud pública, una “epidemia glóbal” por lo cual la Organización Mundial de la Salud ha puesto un llamado de alerta20. No se ha llegado a cifras como en España donde la prevalencia para el sobrepeso es del 20.4% y para la obesidad del 34% o de las cifras de México donde la prevalencia es del 30% para el sobrepeso y obesidad21,22.

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SyD n %

AVFT

Variable

Tabla N. 7. Factores asociados al sobrepeso/obesidad de los adolescentes escolarizados de la Unidad Educativa Remigio Romero y Cordero, Cuenca 2014 Actividad N Media DS Valor p física Inactivo 276 6.7329 1.35781 Matemáticas 0.274 Activo 131 6.5745 1.37805 Inactivo 276 7.3823 1.01816 Ingles 0.889 Activo 131 7.3677 .91717 Promedio de Inactivo 276 7.5693 .69835 0.373 Activo 131 7.5029 .71114 notas

145

En los colegios públicos la práctica de deportes es menor a dos horas diarias comparado con los privados donde este valor es de tres horas o más23. La edad resultó ser un factor de riesgo para tener bajo rendimiento escolar, así los adolescentes que tienen mayor edad entre 15-19 años tienen mayor probabilidad de tener mejores notas que los adolescentes de 12-14 años en la materia de inglés. No se demostró asociación entre el estado nutricional, sexo, actividad física y funcionalidad familiar con el rendimiento académico en las materias de matemáticas y el rendimiento general.

mejor rendimiento académico (OR = 3.65, IC95% 7.34-3.55 p<0.001)33.

Como lo demuestran la mayoría de los estudios la práctica de la actividad física es baja en los adolescentes. Nuestros resultados duplican la prevalencia nacional de sedentarismo, con una mayor frecuencia en los hombres24,19. Se conoce que la actividad física no solo favorece el bienestar y salud25, también su práctica diaria disminuye el riesgo de obesidad26.

Calvo MLA. Desafíos Emergentes en la Nutrición del Adolescente. Rev Chil Pediatría [Internet]. 2010 [cited 2014 Oct 30]; Available from: http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v81n6/art02.pdf

Jiménez-Benítez D, Rodríguez-Martín A, Jiménez-Rodríguez R. Análisis de determinantes sociales de la desnutrición en Latinoamérica. Nutr Hosp. 2010 Oct;25:18–25.

Taras H, Potts-Datema W. Obesity and student performance at school. J Sch Health. 2005;75(8):291–295.

Medina JMJ, ToroDíaz T, Flores AA, Díaz AN. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutricion en e1desarrollo cerebral, inteligencia y rendimiento escolar. 2001 [cited 2014 Oct 15]; Available from: http:// www.researchgate.net/publication/11830788_The_impact_of_malnutrition_on_brain_development_intelligence_and_school_work_performance/ file/3deec5267ee9b373b0.pdf

Trockel MT, Barnes MD, Egget DL. Health-Related Variables and Academic Performance Among First-Year College Students: Implications for Sleep and Other Behaviors. J Am Coll Health. 2000 Nov;49(3):125–31.

Álvarez-Dongo D, Sánchez-Abanto J, Gómez-Guizado G, Tarqui-Mamani C. Overweight and obesity: prevalence and determining social factors of overweight in the peruvian population (2009-2010). Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2012 Sep;29(3):303 13.

Pinho L de, Silveira MF, Botelho AC de C, Caldeira AP. Identification of dietary patterns of adolescents attending public schools. J Pediatr (Rio J). 2014 May;90(3):267–72.

Chen L-J, Fox KR, Ku P-W, Taun C-Y. Fitness change and subsequent academic performance in adolescents. J Sch Health. 2013 Sep;83(9):631–8.

Correa-Burrows P, Burrows R, Orellana Y, Ivanovic D. Achievement in mathematics and language is linked to regular physical activity: a population study in Chilean youth. J Sports Sci. 2014;32(17):1631–8.

No se demostró que la actividad física esté relacionada al rendimiento escolar en este estudio. Sin embargo, hay suficiente evidencia a favor de la influencia que tiene la práctica diaria de algún deporte para obtener buenas calificaciones8. Por ejemplo, en Chile se demostró que los adolescentes que practican más de 4 horas a la semana de deportes tienen mejores rendimientos en matemáticas y lenguaje9. Otros estudios afirman que la práctica de la actividad física mejora el rendimiento escolar si es parte del currículo13, se mejora el aprendizaje, el rendimientos académico, el comportamiento y funcionamiento sicosocial27. El sólo hecho de caminar diariamente al colegio por 15 minutos ha demostrado mejorar el rendimiento escolar de los escolares (p<0.05), las intensidades de las sesiones de actividad física tienen un rol en el efecto positivo de la actividad física sobre el aprendizaje y el éxito académico28.

146

Un efecto importante de la actividad física es que ayuda a promover cambios permanentes en el comportamiento respecto a estilos de vida9. Estudios como el realizado en UK con adolescentes confirman la asociación entre actividad física y el rendimiento en matemáticas OR 0.11 (IC95% 0.000.22) y en ciencias OR 0.14 (IC95% 0.03-0.25)29. Aunque no hay relación entre el estado nutricional y rendimiento escolar en nuestro estudio, hay otros que confirman esta asociación. De hecho, la obesidad influye en el rendimiento académico en áreas como las matemáticas, ciencias y la lectura; por lo cual, se concluye que el estado nutricional es un importante marcador de éxito escolar30. En promedio los adolescentes obesos tienen menores calificaciones en lectura y en matemáticas31. Además, también se ha demostrado que existe una correlación entre el estado nutricional, el aprendizaje y el comportamiento psicológico32. El ejercicio cardiorrespiratorio y el estado nutricional están independientemente relacionados con el rendimiento académico. Los estudiantes que realizan actividad física tienen una mayor probabilidad de tener un mejor rendimiento académico que los sedentarios (OR = 2.29, IC95% 1.48-3.55 p<0.05); así mismo, los que tienen un peso normal tienen un

Se deben realizar nuevas investigaciones para determinar la relación entre el estado nutricional, la actividad física y el rendimiento académico, lo cual depende de la historia nutricional, el ambiente psicosocial y familiar34.

Referencias

10. Jofré JM, Jofré MJ, Arenas MC, Aspiroz R, De Bortoli MÁ. Importancia del desayuno en el estado nutricional y el procesamiento de la información en escolares. Univ Psychol. 2007;6(2):371 382. 11. Sánchez JA, Serra L. Importancia del desayuno en el rendimiento intelectual y en el estado nutricional de los escolares. Rev Esp Nutr Comunitaria. 2000;6(2):53 95. 12. Ballesteros RHL y JCF. Estudio sobre el desayuno y el rendimiento escolar en un grupo de adolescentes. Nutr Hosp [Internet]. 2006 May 1 [cited 2014 Oct 30];21(n03). Available from: http://www.aulamedica.es/gdcr/index.php/ nh/article/view/3125 13. Holt E, Bartee T, Heelan K. Evaluation of a policy to integrate physical activity into the school day. J Phys Act Health. 2013 May;10(4):480–7. 14. Organization WH. Manual de vigilancia STEPS de la OMS: el método STEPwise de la OMS para la vigilancia de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas. 2006 [cited 2014 May 14]; Available from: http://apps.who.int/ iris/handle/10665/43580 15. WHO | BMI-for-age [Internet]. WHO. [cited 2014 Oct 15]. Available from: http://www.who.int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/ 16. Godard M C, N R, Pilar M del, Díaz N, Lera M L, Salazar R G, et al. Valor de un test clínico para evaluar actividad física en niños. Rev Médica Chile. 2008 Sep;136(9):1155 62.

18. Ickovics JR, Carroll-Scott A, Peters SM, Schwartz M, Gilstad-Hayden K, McCaslin C. Health and academic achievement: cumulative effects of health assets on standardized test scores among urban youth in the United States. J Sch Health. 2014;84(1):40–48. 19. Encuesta nacional de salud y nutrición: ENSANUT-ECU 2011-2013, resumen ejecutivo. 1a. ed. Quito, Ecuador: Instituto Nacional de Estadística y Censos : Ministerio de Salud Pública; 2013. 1 p. 20. Lazzeri G, Giacchi MV, Spinelli A, Pammolli A, Dalmasso P, Nardone P, et al. Overweight among students aged 11-15 years and its relationship with breakfast, area of residence and parents’ education: results from the Italian HBSC 2010 cross-sectional study. Nutr J. 2014;13(1):69. 21. Orgilés M, Sanz I, Piqueras JA, Espada JP. [Differences in eating habits and physical activity in a sample of preadolescent depending on their weight category]. Nutr Hosp. 2014;30(2):306–313. 22. Villagrán Pérez S, Rodríguez-Martín A, Novalbos Ruiz JP, Martínez Nieto JM, Lechuga Campoy JL. Hábitos y estilos de vida modificables en niños con sobrepeso y obesidad. Nutr Hosp. 2010 Oct;25(5):823 31. 23. Burrows A R, Díaz B E, Sciaraffia M V, Gattas Z V, Montoya C A, Lera M L. Hábitos de ingesta y actividad física en escolares, según tipo de establecimiento al que asisten. Rev Médica Chile. 2008 Jan;136(1):53 63. 24. Martínez CAC, Soidán PG, Quintana MS, Romero JD. Relación del nivel de actividad física, presión arterial y adiposidad corporal en adolescentes madrileños. Rev Esp Salud Pública. 2007;81(3):307 317. 25. Lemos C, Marina D, Dallos O, Julián C. Physical activity in children and adolescents: Determinants and measurement. Rev Univ Ind Santander Salud. 2010 Agosto;42(2):153–165.

27. Lees C, Hopkins J. Effect of Aerobic Exercise on Cognition, Academic Achievement, and Psychosocial Function in Children: A Systematic Review of Randomized Control Trials. Prev Chronic Dis [Internet]. 2013 Oct 24 [cited 2014 Oct 31];10. Available from: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2013/13_0010.htm 28. Ardoy DN, Fernández-Rodríguez JM, Jiménez-Pavón D, Castillo R, Ruiz JR, Ortega FB. A physical education trial improves adolescents’ cognitive performance and academic achievement: the EDUFIT study. Scand J Med Sci Sports. 2014 Feb;24(1):e52-61. 29. Booth JN, Leary SD, Joinson C, Ness AR, Tomporowski PD, Boyle JM, et al. Associations between objectively measured physical activity and academic attainment in adolescents from a UK cohort. Br J Sports Med. 2014 Feb 1;48(3):265–70. 30. Johnston CA, Palcic J, Stansberry SA, Foreyt J. Obesity is associated with decreased academic performance in elementary school students. The FASEB Journal. 2011;25:215–7. 31. Han H. CHILDHOOD OBEISTY AND ACADMIC ACHIEVEMENT [Internet]. UNIVERSITY OF WISCONSIN-MADISON; 1911 [cited 2014 Oct 31]. Available from: http://digital.library.wisc.edu/1711.dl/V7PCMVALDQYU38J&sa=U &ei=GjNmU7nKJOXr8QG00oCQBQ&ved=0CEEQFjAH&usg=AFQjCNGwSv UaOB0pPwE021vPT7P8uy3k0A 32. Ross A, Anderson DL. NUTRITION AND ITS EFFECTS ON ACADEMIC PERFORMANCE HOW CAN OUR SCHOOLS IMPROVE? [Internet]. Master’s thesis, Northern Michigan University; 2010 [cited 2014 Oct 31]. Available from: http://wwwd.nmu.edu/sites/DrupalEducation/files/UserFiles/Files/PreDrupal/SiteSections/Students/GradPapers/Projects/Ross_Amy_MP.pdf 33. Sardinha LB, Marques A, Martins S, Palmeira A, Minderico C. Fitness, fatness, and academic performance in seventh-grade elementary school students. BMC Pediatr. 2014;14(1):176. 34. Daza CH. Nutrición infantil y rendimiento escolar. Colomb Médica. 1997;28(2):92 98.

AVFT

26. Freitas RWJF de, Silva ARV da, Araújo MFM de, Marinho NBP, Damasceno MMC, Oliveira MR de. Physical activity practice by adolescents from Fortaleza, CE, Brazil. Rev Bras Enferm. 2010 Jun;63(3):410–415.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

17. Burrows AR, Díaz BE, Sciaraffia MV, Gattas ZV, Montoya CA, Lera ML. [Dietary intake and physical activity in school age children]. Rev Med Chil. 2008;136(1):53 63.

147 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w ww. r ev i s ta av ft. c o m . ve

Asociación entre alteraciones

respiratorias y espirométricas con la exposición inhalatoria crónica de las cenizas del volcán Tungurahua

Association between spirometric and respiratory alterations with the chronic inhalation exposure of the ashes of the Tungurahua volcano

Andrea Carolina Cifuentes Moreira, MD1*, Luis Alberto Alvarado Aguirre, MD, MgSc1,2, Alexander Ramiro Naranjo Noboa, MD3, Carolina Elizabeth Naranjo Noboa, BSc4, Andrea Karina Acosta Preciado, MD1,5, Frank David Chamba Vozmediano, MD6. Médico General. Universidad de las Américas. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador Magister en investigación, desarrollo y control de medicamentos. Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). España. 3 Médico General. Universidad Tecnológica Equinoccial. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 4 Estudiante de Medicina. Universidad de las Américas. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador 5 Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital “Carlos Andrade Marín”. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 6 Médico General. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Hospital Eugenio Espejo. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 1 2

*Autor de Correspondencia: Andrea Carolina Cifuentes Moreira, MD. Universidad de las Américas. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. Teléfono: +593 984650060; e-mail: accm_28@hotmail.es

Resumen 148

Introducción: La exposición a ceniza volcánica aumenta el riesgo de alteraciones respiratorias y predisposición para patologías como asma bronquial, sin embargo en nuestra localidad no existen suficientes estudios que evalúen el comportamiento de las variables respiratorias según la exposición a cenizas volcánicas, lo que motivó a la realización del presente estudio para evaluar los parámetros espirométricos en relación a la exposición a cenizas del volcán Tungurahua, ubicado en Ecuador. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio caso control realizado en 218 sujetos (expuestos a cenizas del volcán Tungurahua: n=115; no expuestos a cenizas del volcán Tungurahua: n=103). Se determinaron parámetros espirométricos a todos los sujetos. Se realizó un modelo de regresión logística para la estimación de odds ratio (IC95%) para alteraciones espirométricas ajustado por sexo, edad, ocupación, nivel educativo, temperatura de la región, exposición a cenizas. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados: Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a cenizas y el antecedente de asma bronquial, así como con el patrón espirométrico (χ2=6,102; p=0,047). El 1% de los sujetos no expuestos presentó alteraciones espirométricas comparado al 7,8% en los sujetos expuestos a cenizas del volcán Tungurahua. La exposición a cenizas presentó 10,28 veces más probabilidades de presentar alteraciones espirométricas con respecto a la ausencia de exposición (OR=10,23; IC95%: 1,15–50,57; p=0,03). Conclusiones: La exposición a cenizas del volcán Tungurahua aumenta la probabilidad de presentar alteraciones espirométricas así como patologías respiratorias, por lo tanto se recomienda la realización de mayor cantidad de estudios que contribuyan a disminuir la incidencia de las patologías respiratorias en los pueblos expuestos. Palabras clave: Espirometría, alteraciones respiratorias, asma bronquial, cenizas volcánicas.

Materials and Methods: A control case study was conducted in 218 subjects (exposed to ash from the Tungurahua volcano: n=115, not exposed to ash from the Tungurahua volcano: n=103). Spirometric parameters were determined for all subjects. A logistic regression model was used to estimate the odds ratio (95% CI) for spirometric alterations adjusted by sex, age, occupation, educational level, temperature of the region, exposure to ashes. Statistically significant results were considered when p<0.05.

Presentar ante la comunidad científica los riesgos para la salud asociados a la emisión de ceniza volcánica permitirá establecer estrategias de promoción y prevención destinadas a mitigar los riesgos de la actividad volcánica, es por ello que el objetivo de esta investigación es determinar los efectos sobre la salud respiratoria de las comunidades de Pillate, Manzano y Choguntus expuestas a la inhalación de ceniza del volcán Tunguragua.

Results: A statistically significant association was found between the ash exposure and the history of bronchial asthma, as well as the spirometric pattern (χ2= 6.102, p=0.047). The 1% of the unexposed subjects presented spirometric alterations compared to 7.8% in the subjects exposed to the ashes of the Tungurahua volcano. Exposure to ashes was 10.28 times more likely to present spirometric alterations with respect to the absence of exposure (OR = 10.23, 95%CI: 1.1550.57, p=0.03).

Materiales y metodos

Conclusions: Exposure to ash from the Tungurahua volcano increases the probability of presenting spirometric alterations as well as respiratory pathologies, therefore it is recommended to carry out more studies that contribute to reduce the incidence of respiratory pathologies in the exposed villages. Key words: Spirometry, respiratory alterations, bronchial asthma, volcanic ash. Introducción La emisión de sustancias producidas por la actividad volcánica se considera un origen natural de contaminación atmosférica, de hecho, a lo largo de los años ha sido bien documentado los efectos perjudiciales que esta representa para el ecosistema1. Sin embargo, la especie humana no escapa de estas consecuencias adversas, siendo su principal expresión los efectos sobre la salud respiratoria de las comunidades más cercanas2. Las comunidades expuestas a cenizas y gases volcánicos tienen repercusiones variables sobre su salud, desde efectos agudos y reversibles en sujetos sanos hasta enfermedades respiratorias crónicas y graves, incluso con desenlace fatal en caso de exposiciones masivas por riesgo de asfixia. Estas consecuencias dependen de diversos factores, tales como la intensidad y duración de la exposición, características topográficas y condiciones meteorológicas de la zona3.

Diseño de Estudio Se realizó un estudio caso control realizado en 218 sujetos (expuestos a cenizas del volcán Tungurahua: n=115; no expuestos a cenizas del volcán Tungurahua: n=103). Para la estimación del tamaño muestral se tomó el total poblacional de sujetos habitantes en las regiones expuestas a las cenizas del volcán Tungurahua en Ecuador pertenecientes a las comunidades de Chuguntus, Pillate, El Manzano cuyo total poblacional fue de 2370 habitantes, partiendo de esto se aplicó la fórmula de Sierra Bravo para determinar el tamaño muestral, con un intervalo de confianza del 99% y un error muestral del 7,5% para una muestra de 115 individuos. Durante el año de 2015 se seleccionaron aleatoriamente 115 sujetos de las comunidades de Chuguntus, Pillate y El Manzano (expuestos o casos) y 115 sujetos no expuestos pertenecientes a la comunidad de Baños (no expuestos, o grupo control), sin embargo 8 sujetos abandonaron el estudio obteniéndose una muestra control final de 103 sujetos. Los criterios de inclusión, fueron individuos que hayan vivido en la zona no menos de 5 años, y área geográfica de menos de 20.000 km a la redonda del volcán Tungurahua, individuos mayores de 10 años y que hayan aceptado y firmado el consentimiento informado. Evaluación de los individuos A todos los individuos se les realizó la medición de la VEF1 (volumen espiratorio forzado al primer segundo), el cual se realizó mediante espirómetro manual portátil marca “Microlife PF 100 Peak Flow Meter for Spirometry with FEV1” la medición de la relación VEF1/CVF (capacidad vital forzada) también se realizó a los 238 participantes del estudio, lo cual permitió conocer si el sujeto tenía un patrón obstructivo o restrictivo. Las mediciones se realizaron en las comunidades de Chuguntus, Pillate, El Manzano (casos) y Baños (controles).

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Introduction: Exposure to volcanic ash increases the risk of respiratory alterations and predisposition for pathologies such as bronchial asthma, however in our locality there are not enough studies that evaluate the behavior of respiratory variables according to exposure to volcanic ash, which motivated the realization of the present study to evaluate the spirometric parameters in relation to the ash exposure of the Tungurahua volcano, Ecuador.

Durante la actividad volcánica la emanación de gases tóxicos, tales como dióxido de carbono, ácido sulfhídrico, ácido fluorhídrico, dióxido de azufre, sílice, entre muchos otros que han sido identificados, se señalan como principales responsables de las alteraciones del sistema respiratorio, entre las cuales destacan la broncoconstricción, amplificación de la respuesta inflamatoria, descenso de los niveles del complemento, silicosis y carcinogénesis. No obstante, los efectos espirométricos también han sido documentados, destacando la disminución en el flujo espiratorio forzado (VEF)4.

AVFT

Abstract

149

Análisis de Datos Los datos recogidos se evaluaron mediante el programa estadístico SPSS, versión 15. Las variables cualitativas fueron representadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Las asociaciones fueron establecidas mediante la prueba de chi cuadrado de Pearson. Se realizó un modelo de regresión logística para determinar la alteración espirométrica ajustado por sexo, edad, ocupación, nivel educativo, temperatura de la región, exposición a cenizas; para la obtención de odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%). Los resultados se consideraron como significativos cuando el valor de p<0,05.

Resultados La muestra total estuvo conformada por 218 sujetos, de los cuales 115 estuvieron expuestos a cenizas y 103 no estuvieron expuestos de manera significativa (muestra control). El 51,8% (n=113) fueron mujeres y el 48,2% (n=105) hombres. La edad más frecuente fue la del grupo de 10 a 20 años con un 32,1% (n=70). Las características sociodemográficas se encuentran presentadas en la Tabla 1. Tabla 1. Características generales de la población estudiada según la exposición a la inhalación crónica de cenizas del Volcán Tungurahua - Ecuador, 2015. Variables sociodemográficas

Sin exposición a cenizas

Expuesto a cenizas

Femenino

51,5

Masculino

48,5

10-20

38,8

21-40

23,3

41-60

61-80 81 y más

Total n

52,2

113

51,8

47,8

105

48,2

26,1

32,1

23,5

23,4

14,6

29,6

22,5

16,5

15,7

16,1

6,8

5,2

6,0 49,5

Sexo

150

Grupos etarios (años)

Ocupación Agrícola

39,8

58,3

108

Comerciante

13,6

3,5

8,3

Oficios del Hogar

35,0

15,7

24,8

Otros

11,7

22,6

17,4

Estado civil Soltero

35,9

28,7

32,1

Casado

26,2

23,5

24,8

Unión Libre

35,9

44,3

40,4

Viudo

1,9

3,5

2,8

Sin Instrucción

32,0

35,7

33,9

Primaria

60,2

54,8

125

57,3

Secundaria

7,8

9,6

8,7

Total

103

100,0

115

100,0

218

100,0

Nivel educativo

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a cenizas y el antecedente de asma bronquial (χ2=7,716; p=0,005), siendo la prevalencia de asma bronquial en la comunidad no expuesta de 1,0% (n=1); comparado a 9,6% (n=11) en la comunidad expuesta. Se encontró una asociación significativa en el patrón espirométrico y la exposición a cenizas (χ2=6,102; p=0,047). Los sujetos expuestos a cenizas mostraron una mayor prevalencia de patrón obstructivo leve de 4,3% (n=5) con respecto al 1,0% encontrado en los individuos sin exposición, asimismo los sujetos expuestos mostraron un 3,5% (n=4) de patrón restrictivo mientras que los sujetos sin exposición no presentaron ningún caso (0%), Tabla 2. Tabla 2. Comportamiento de las alteraciones espirométricas según la exposición a la inhalación crónica de cenizas del Volcán Tungurahua - Ecuador, 2015. Alteración espirométrica

Sin Expuesto exposición a a cenizas cenizas n

Total n

Tipo de patrón espirométrico

6,102 (0,047)

Normal

102

Patrón Obstructivo Leve Patrón Restrictivo Total

χ (p)*

99,0 106 92,2 208

95,4

1,0

4,3

2,8

3,5

1,8

103 100,0 115 100,0 218 100,0

*Chi cuadrado. Asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05; ** Prueba Z de proporciones; NS: No significativo.

El modelo de regresión logística ajustado por sexo, edad, ocupación, nivel educativo, temperatura de la región y exposición a cenizas, mostró que la edad y la exposición a cenizas fueron las variables que mostraron mayor influencia para las alteraciones espirométricas. Los sujetos con edad mayor o igual a 61 años mostraron un riesgo significativo para alteraciones espirométricas con respecto a los sujetos de 10 a 60 años (OR: 8,41; IC 95%: 1,80 – 39,23; p<0,01). Por su parte la exposición a cenizas presentó 10,28 veces más riesgo de alteraciones espirométricas con respecto a no estar expuestos (OR=10,23; IC 95%: 1,15 – 50,57; p=0,03), Tabla 3.

Odds Ratio c ajustado (IC 95%)

1,00

Sexo Femenino Masculino

0,70 (0,19 - 2,57) 0,59 0,657 (0,16 - 2,66) 0,55

Grupos Etarios 10 a 60 años ≥ 61 años

1,00

5,92 (1,60 - 21,96) <0,01 8,41 (1,80 - 39,23) <0,01

Ocupación actual Agrícola Comerciante

1,00

0,82 (0,34 - 1,99)

0,67

0,47

0,49 (0,72 - 3,36)

0,47

0,39 (0,04 - 3,27) 0,38

0,31 (0,03-3,36)

0,34

1,00

1,06 (0,54 - 2,06) 0,85

Oficios del hogar 0,55 (0,11 - 2,76) Otros

Nivel educativo Sin instrucción

1,00

Primaria

0,27 (0,06 - 1,15) 0,07

0,25 (0,05 - 1,24)

0,09

Secundaria

0,63 (0,07 - 5,56) 0,67

0,89 (0,09 - 8,96)

0,92

1,00

1,22(0,27- 5,40)

0,79

1,00

10,28 (1,15 50,57)

0,03

Temperatura de la región 21,5 º C 19,5 º C

1,00

1,26 (0,34 - 4,60) 0,72

Exposición a cenizas Sin exposición Expuesto

1,00

8,66 (1,07 - 44,58) 0,04

a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. c Ajuste por: sexo, edad, ocupación, nivel educativo, temperatura de la región, exposición a cenizas.

Discusión El interés por los efectos sobre la salud debido a la inhalación de ceniza volcánica se ha incrementado en las últimas décadas y han sido realizados varios estudios en poblaciones afectadas por las erupciones2,5-9. Existen varios factores que intervienen en los efectos de la ceniza volcánica sobre la salud, el primero de ellos es la concentración y el tamaño de las partículas inhaladas, generalmente las partículas más finas son capaces de penetrar profundamente en los pulmones y las más gruesas afectan las vías respiratorias superiores. La segunda cuestión de relevancia es la composición mineralógica, particularmente el contenido de sílice libre y la tercera son las propiedades de la superficie, especialmente el contenido de hierro, cuya mayor concentración resulta en la generación de mayores radicales libres en los estudios toxicológicos10,11.

El conocimiento actual sobre los efectos respiratorios de ceniza volcánica se puede comparar con la información disponible sobre los efectos respiratorios del ataque al World Trade Center en la ciudad de Nueva York el 11 de septiembre de 2001 (15). En este hecho se produjo una enorme nube de polvo con la exposición aguda y luego de varios meses de exposición a la quema del rublo y el polvo durante el proceso de limpieza, siendo los efectos agudos tos, disnea y congestión nasal. Los bomberos tuvieron una disminución significativa en los valores de la espirometría, se hallaron valores en rango normal-bajo así como una capacidad vital forzada baja15. Sin embargo, seria cuestionable asegurar que el evento ocurrido en el World Trade Center ha tenido más secuelas en la función pulmonar en relación a la ceniza volcánica o es que este grupo poblacional ha sido estudiado más que cualquier población que haya estado expuesta a la ceniza volcánica, sugiriéndose mayor cantidad de estudios en relación al tema. En el presente estudio se encontró un 4,6% de alteraciones espirométricas, lo cual mostró una asociación estadísticamente significativa en relación con la exposición a las cenizas volcánicas. Asimismo la exposición a cenizas presentó un riesgo significativo de 10,28 veces para una espirometría alterada. En Ecuador pocos estudios se han reportado, sin embargo el volcán Tungurahua comenzó una erupción en septiembre de 1999, la caída de ceniza importante se produjo en octubre de 1999, lo que provocó la evacuación de 26.000 personas de la zona rural a favor del viento del volcán. El Ministerio de Salud de Ecuador comparó la incidencia de enfermedad respiratoria después de la erupción con los datos de años anteriores. Los resultados indicaron que la incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior fue más del doble entre los dos periodos de estudio16,17. Por otra parte, la actividad del volcán Guagua Pichincha comenzó a escalar en 1998 y dos lluvias de cenizas de tamaño moderado se produjeron en Quito el 5 de octubre y 25 de noviembre de 1999. Un estudio epidemiológico mostró un incremento en las enfermedades respiratorias agudas del estado de salud en Quito durante este período18. En un estudio realizado por Rojas y colaboradores quienes estudiaron durante 7 meses a la población expuesta a las cenizas del volcán Popocatepetl (México) en 1994 y 1995,

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Odds Ratio crudo a (IC 95% )

Las manifestaciones respiratorias agudas observadas incluyen irritación de nariz y garganta, aumento de la tos, dificultad para respirar, opresión en el pecho, sibilancias, exacerbaciones agudas de asma y bronquitis12,13. La inhalación de ceniza fina también puede exacerbar otras enfermedades de base, como enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas2,6. En el presente estudio se encontró asociación significativa con mayor frecuencia de asma bronquial. Un estudio publicado de Nueva Zelanda evidenció que en 1996 la caída de ceniza volcánica difusa desde el Monte Ruapehu pudo haber contribuido al aumento de la mortalidad observada en el período de tiempo después de la caída de ceniza en la ciudad de Hamilton es decir a 166 kilómetros del volcán14.

AVFT

Tabla 3. Modelo de regresión logística de factores de riesgo para alteraciones espirométricas.

151

se reportó una disminución significativa de la capacidad vital forzada (FVC) y el VEF1 al momento de la erupción, cuyos hallazgos consideraron agudos puesto que 7 meses después se incrementaron los valores de FCV y VEF1 se incrementaron hasta valores normales, lo que indica la hipótesis de que la exposición a cenizas volcánicas está asociada con una inflamación reversible de las vías aéreas19. Estos resultados similares fueron reportados en un estudio prospectivo de cohorte a 4 años de la erupción del volcán St. Helens20. No obstante, un número reducido de autores no han evidenciado asociación en las funciones espirométricas y la exposición a las cenizas21. Ante estos hallazgos que sugieren una disminución de la VEF1 de manera tardía, se demuestra un componente de inflamación crónica posterior a la exposición a cenizas por lo que se deben realizar mayor cantidad de estudios prospectivos que evalúen el comportamiento de los parámetros de función respiratoria ante la exposición crónica de cenizas volcánicas y el impacto que tiene en la calidad de vida de los individuos que habitan en estas comunidades. También se debe aumentar la educación comunitaria en relación a los efectos de la exposición de la ceniza volcánica a fin de concientizar el control más temprano de los síntomas respiratorios por parte del sistema de salud, para identificar de manera precoz y oportuna la reducción de función respiratoria de los sujetos expuestos.

Hansell AL, Horwell CJ, Oppenheimer C. The health hazards of volcanoes and geothermal areas. Occup Environ Med. 2006;63: 149–56.

Hansell A, Oppenheimer C. Health hazards from volcanic gases: a systematic literature review. Arch Environ Health. 2004;59: 628–39.

Baxter PJ. Medical effects of volcanic eruptions. Bull Volcanol. 1990;52: 532–44.

Weinstein P, Cook A. Volcanic emissions and health. In: Komatina MM, editor. Medical Geology: Effects of Geological Environments on Human Health. Developments in Earth and Environmental Sciences Series. Amsterdam, Elsevier Science, 2005: 203–26.

10. Davies SM, Larsen G, Wastegard S, et al. Widespread dispersal of Icelandic tephra: how does the Eyjafjoll eruption of 2010 compare to past Icelandic events? J Quat Sci. 2010;5: 605–11. 11. Sigmundsson F, Hoskuldsson A. Develop instruments to monitor volcanic ash fallout. Nature. 2010;466: 28. 12. Donovan AR, Oppenheimer C. The 2010 Eyjafjallajökull eruption and the reconstruction of geography. Geogr J. 2010; 1–8. 13. Gudmundsson MT, Larsen G, Hoskuldsson A, Gylfason AG. Volcanic hazards in Iceland. Jökull. 2008;58: 251–68. 14. Newnham RM, Dirks KN, Samaranayake D. An investigation into ling-distance health impacts of the 1996 eruption of Mt Ruapehu, New Zealand. Atmos Environ. 2010;44: 1568–78. 15. Rom WN, Reibman J, Rogers L, Weiden MD, Oppenheimer B, Berger K, Goldring R, Harrison D, Prezant D. Emerging exposure and respiratory health: World Trade Center dust. Proc Am Thorac Soc. 2010;7:142–5. 16. OPS (2000) Erupciones volcánicas y protección de la salud. Organization Panamerica de la Salud, Quito, Ecuador. 17. Tobin GA, Whiteford LM (2001) Children’s health characteristics under different evacuation strategies: the eruption of Mount Tungurahua, Ecuador. In: Applied Geography Conference, 24, pp 183–191. 18. Naumova EN, Yepes H, Griffiths JK, Sempértegui F, Khurana G, Jagai JS, Játiva E, Estrella B. Emergency room visits for respiratory conditions in children increased after Guagua Pichincha volcanic eruptions in April 2000 in Quito, Ecuador observational study: time series analysis. Environ Health. 2007;6: 21.

Referencias

152

man population. Environ Hazards. 2001;3: 93–109.

Rivera-Tapia A, Yañez-Santos A, Cedillo-Ramirez L. Emisión de ceniza volcánica y sus efectos. Ecosistemas 2005; 14 (3): 107-115.

Horwell CJ, Baxter PJ. The respiratory health hazards of volcanic ash: a review for volcanic risk mitigation. Bull Volcanol. 2006;69: 1–24.

Sierra-Vargas M. Las cenizas, gases volcánicos y la salud respiratoria. Neumol Cir Torax 2012; 71(2):132-138.

Grob E, Oyarzún M, Cavieres I, et al. ¿Son las cenizas volcánicas un riesgo para la salud respiratoria? Revisión a propósito de la erupción del cordón del Caulle en junio de 2011. Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 294-302.

Small C, Naumann T. Holocene volcanism and the global distribution of hu-

19. Rojas-Ramos M, Catalan-Vazquez M, Martin-Del Pozzo AL, Garcia-Ojeda E, Villalba-Caloca J, Perez-Neria J. A Seven Months Prospective Study of the Respiratory Effects of Exposure to Ash from Popocatepetl Volcano, Mexico. Environmental Geochemistry and Health 2001 23 (4): 379-392. 20. Buist AS, Vollmer WM, Johnson LR, Bernstein RS, McCamant LE. A four-year prospective study of the respiratory effects of volcanic ash from Mt. St. Helens. Am Rev Respir Dis. 1986 Apr;133(4):526-34. 21. Benítez S, Sobrino E, Calandrelli M, Gutiérrez L, Irazola V, Rubinstein A. Efectos de la ceniza volcánica sobre la función pulmonar en una cohorte de personas mayores de 45 años en Bariloche (Argentina). RAMR 2014;4:411-416.

Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

Relación entre el grado

de severidad de la psoriasis y la depresión

Resumen

Abstract

Introducción: La psoriasis es una enfermedad sistémica frecuentemente observada en la consulta de dermatología, con una alta repercusión sobre el estado de ánimo del paciente, sin embargo en Ecuador no se disponen de datos estadísticos en relación a la prevalencia de la depresión en pacientes con psoriasis por lo que se realizó el presente estudio.

Introduction: Psoriasis is a systemic disease frequently observed in the dermatology clinic, with a high impact on the mood of the patient, however in Ecuador there are no statistical data available regarding the prevalence of depression in patients with psoriasis, so the present study was conducted.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio analítico de corte transversal en 82 pacientes con psoriasis de la consulta externa del Servicio de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, de Quito. Se les aplicó el test de Beck para determinar depresión y la escala de severidad de psoriasis (PASI). Se realizó un modelo de regresión logística para depresión fue ajustado por: sexo, grupos etarios, antecedente personal de Diabetes Mellitus tipo 2, antecedente personal de Hipertensión Arterial, antecedente personal de hipotiroidismo, tipo de tratamiento tópico utilizado, tratamiento sistémico, terapia biológica y escala de severidad de la psoriasis

Materials and Methods: A cross-sectional analytical study was conducted in 82 psoriatic patients from the outpatient service of the Dermatology Service of the Carlos Andrade Marín Hospital, in Quito. The Beck test was applied to determine depression and the psoriasis severity scale (PASI). We performed a logistic regression model for depression adjusted for: sex, age groups, personal history of type 2 diabetes mellitus, personal history of arterial hypertension, personal history of hypothyroidism, type of topical treatment used, systemic treatment, biological therapy and scale of severity of psoriasis.

Resultados: La prevalencia de depresión fue de 24,4%. Se encontró asociación entre la severidad de la psoriasis y la depresión (χ2=15,442; p<0,001), junto a una correlación significativa entre la escala PASI y el puntaje de depresión de Beck (r= 0,420; p<0,001). Según el análisis multivariante, las variables que mostraron mayor influencia para la depresión fueron la psoriasis severa (OR: 35,75; IC95%: 2,72-469,25; p<0,01) y el sexo femenino (OR: 3,54; IC95%: 1,02-12,92; p=0,04).

Results: The prevalence of depression was 24.4%. An association was found between the severity of psoriasis and depression (χ2=15.442, p<0.001), together with a significant correlation between the PASI scale and the Beck depression score (r=0.420, p<0.001). According to the multivariate analysis, the variables that showed the greatest influence for depression were severe psoriasis (OR: 35.75, 95%CI: 2.72469.25, p<0.01) and female sex (OR: 3.54; 95% CI: 1.0212.92, p=0.04).

Conclusiones: Los pacientes con psoriasis muestran alta prevalencia de depresión, la cual está asociada a mayor severidad de la psoriasis y al sexo femenino. Se sugiere un manejo multidisciplinario de los pacientes con psoriasis que incluya la valoración y seguimiento psicológico y psiquiátrico a fin de detectar este tipo de patologías de manera oportuna.

Conclusions: Patients with psoriasis show a high prevalence of depression, which is associated with greater severity of psoriasis and female sex. It is suggested a multidisciplinary management of patients with psoriasis that includes psychological and psychiatric assessment and follow-up in order to detect this type of pathologies in a timely manner.

Palabras claves: Psoriasis, dermatología, grado de depresión, test de Beck, test de PASI.

Key words: Psoriasis, dermatology, degree of depression, Beck test, PASI test.

AVFT

Paola Sofia Veintimilla Quintana, MD1*, María Magdalena Guamán Chuquimarca, MD2, Ruth Catalina Guamán Chuquimarca, MD3, Fanny Elizabeth Peralta Buestan, MD2, Cristóbal Ignacio Espinoza Diaz, MD4, Alicia de los Ángeles Morocho Zambrano, MD5, María Gratzia Ordoñez, MD6, Martha Isabel Supliguicha Torres, MD7, Roberto J. Añez, MD8,9 1 Especialista en Dermatología. Instituto Ecuatoriano para la Seguridad Social. Hospital del Día Cotocollao. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. 2 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 3 Ministerio de Salud Pública. Hospital Miguel de León Bermeo. Cantón Chunchi. Provincia de Chimborazo. República del Ecuador. 4 Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital General Guasmo Sur. Provincia del Guayas. República del Ecuador. 5 Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Seguro Campesino de los Ríos. República del Ecuador. 6 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. República del Ecuador. 7 Especialista en medicina interna. Ministerio de Salud Pública. Hospital San Sebastián de Sígsig. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 8 Investigación Integral Médica para la Salud (IIMS). Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 9 Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela. *Autor de correspondencia: Paola Sofia Veintimilla Quintana, MD. Especialista en Dermatología. Instituto Ecuatoriano para la Seguridad Social. Hospital del Día Cotocollao. Cantón Quito. Provincia Pichincha. República del Ecuador. Teléfono: +593 992917879. Correo: psofia_86@hotmail.com

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Relationship between severity degree of psoriasis and depression

153

Introducción

Materiales y metodos

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente que afecta principalmente a la piel. Su distribución es mundial, pero la prevalencia varía entre los diferentes grupos étnicos. Hay varias manifestaciones cutáneas de la psoriasis, pero lo más común es que la enfermedad se presente en forma de pápulas y placas crónicas, simétricas, eritematosas y escamosas1. La etiología de la psoriasis es aún desconocida, sin embargo tiene un fuerte componente genético y han sido identificados factores ambientales que parecen estar relacionados con el desarrollo de esta entidad. Los síntomas físicos son muy variados, incluyen picazón, irritación, ardor, sensibilidad y dolor. Sin embargo, en muchas ocasiones la afectación psicológica que sufren estos pacientes conlleva a un mayor impacto negativo sobre su bienestar que los producidos por síntomas físicos2.

Diseño de Estudio Se realizó un estudio analítico de corte transversal en 82 pacientes con diagnóstico psoriasis con edades comprendidas entre 15 a 90 años, pertenecientes a la consulta externa del Servicio de Dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín, de Quito, durante el período de enero a julio del año 2015. Para la selección de la muestra se tomó en cuenta el universo total de pacientes con psoriasis de enero del 2013 a enero del 2015; obteniéndose una cantidad de 482 pacientes; para lo cual se aplicó la muestra de estudios transversales que considera al universo (N=482), nivel de confianza al 95%; prevalencia esperada de depresión del 8%9 y un error muestral de 5,4%; obteniéndose una cantidad de 82 pacientes con psoriasis, los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en la consulta externa del hospital hasta obtener dicha cantidad de pacientes. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y se garantizó la confidencialidad de los datos personales de los pacientes.

En el proceso inflamatorio que caracteriza a esta enfermedad intervienen tanto elementos de la respuesta inmunitaria innata como de la respuesta adaptativa y se produce una hiperplasia de la epidermis debida a la infiltración por células inmunitarias3. Las citoquinas inflamatorias, el factor de necrosis tumoral alfa, el interferón gamma y otras citocinas de tipo 1, desempeñan un papel importante en la patogenia y las comorbilidades de la psoriasis. Resulta lógico asumir que la actuación de estos factores inflamatorios no será únicamente sobre la piel, sino también sobre otros órganos, con la consiguiente afectación sistémica4. Los datos de estudios en animales y humanos sugieren que estos componentes están relacionados con la depresión; asimismo, algunos tratamientos para la psoriasis han demostrado mejorar tanto los síntomas de esta enfermedad como los síntomas depresivos, mejorando así la calidad de vida en estos pacientes5. 154

Por otra parte, se ha descrito que la depresión es más frecuente en las personas con enfermedades físicas crónicas que en la población general, siendo su origen complejo y multifactorial. No obstante, resulta muy importante el estudio de la asociación entre depresión y otras comorbilidades, especialmente enfermedades de curso crónico, ya que se asocian a una menor calidad de vida, mayor morbimortalidad y elevados costos sanitarios6. La incomodidad en el entorno social y laboral, así como la estigmatización son consecuencia de la afectación estética que produce la psoriasis, llegando a desarrollar no solo síntomas depresivos, sino fobias sociales, ansiedad e incluso ideas suicidad7. Desde hace muchos años es bien conocida la asociación entre la severidad de la psoriasis y la depresión e ideas suicidas8. Por lo tanto, se hace evidente la necesidad de un manejo multidisciplinario de los pacientes con psoriasis, así como el conocimiento de las repercusiones psicológicas de esta enfermedad por parte del médico tratante y la necesidad de centrarse tanto en los aspectos físicos como psicológicos para un correcto abordaje. Esta investigación tuvo como finalidad estudiar la relación existente entre el grado de severidad de la psoriasis y la depresión.

Evaluación de los individuos A todos los pacientes se les aplicó el test de Beck para determinar depresión, que consta de 21 ítems que evalúan la presencia de síntomas emocionales, conductuales y somáticas. Los ítems miden el estado de ánimo, entre otras conductas relacionadas con la depresión; la suma de los ítems produce un puntaje total: De 1 a 10 puntos sin evidencia de presentar depresión (normal), leve perturbación del estado de ánimo 11-16 puntos, estados de depresión intermitentes 17-20, depresión moderada 23-30, grave 31-40 y severa más de 40 puntos10. En el presente estudio se consideró depresión a un puntaje de 17 o más; y la ausencia de depresión menor a 17 puntos. Además se aplicó la escala de severidad de psoriasis (PASI), que toma en cuenta la extensión, área de localización y la gravedad de la psoriasis, obteniéndose una puntuación de 0 a 74 puntos: Leve 0 - 20 puntos; Moderado: 21 – 50 puntos; Severo 51 - 72 puntos11-13. Análisis de Datos Los datos fueron analizados mediante el programa informático para Ciencias Sociales SPSS versión 15, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y porcentajes, se utilizó la prueba de chi cuadrado (χ2) para determinar la asociación entre variables cualitativas. Las variables cuantitativas con distribución normal se presentaron como media y desviación estándar; se utilizó la prueba de correlación de Pearson para establecer correlación entre dos variables cuantitativas. Se realizó un modelo de regresión logística para determinar odds ratio (OR) para depresión, el cual fue ajustado por: sexo, grupos etarios, antecedente personal de Diabetes Mellitus tipo 2, antecedente personal de Hipertensión Arterial, antecedente personal de hipotiroidismo, tipo de tratamiento tópico utilizado, tratamiento sistémico, terapia biológica y escala de severidad de la psoriasis. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

De acuerdo a la escala PASI, se encontró que 57,3% fueron clasificados como leve, seguido de moderado con un 35,4% y por último el grado severo con un 7,3%. Según el cuestionario de Beck para depresión se encontró que un 56,1% no presentó alteración del estado de ánimo; un 19,5% leve perturbación del estado de ánimo; 11,0% depresión intermitente; 9,8% depresión moderada y menos frecuentes se encontraron la depresión grave y extrema con un 1,2% y 2,4% respectivamente. En base a esto se reclasificaron a los pacientes de acuerdo a la presencia o ausencia de depresión, encontrándose que el 24,4% (20 pacientes) presentó depresión y un 75,6% (62 pacientes) no tuvo depresión. Al evaluar la escala de severidad de la psoriasis según la presencia o ausencia de depresión se observó una asociación estadísticamente significativa (χ2=15,442; p<0,001), donde la frecuencia de depresión se incrementó a medida que aumentó la severidad de la psoriasis, siendo de 12,8% en los pacientes con psoriasis leve, seguido de 31,0% en psoriasis moderada y de 83,3% en la psoriasis severa, Tabla 1. Además se encontró una correlación positiva significativa entre la escala PASI y el cuestionario de depresión de Beck (r= 0,420; p<0,001), Figura 1. Tabla 1. Comportamiento de la depresión de acuerdo a la escala de severidad de la psoriasis. 2015. Depresión Ausencia n

Presencia n

Total n

χ2 (p)* 15,442 (<0,001)

Escala PASI Leve

87,2

12,8

100,0

Moderado

69,0

31,0

100,0

Severo

16,7

83,3

100,0

Total

75,6

24,4

100,0

PASI (índice de área y severidad de la psoriasis). * Prueba de Chi cuadrado.

Tabla 2. Modelo de regresión logística para determinar depresión. 2015. Odds Ratio Odds Ratio crudo pb ajustadoc p (IC95%) (IC95%) Sexo Masculino

1,00

Femenino

3,36 (1,17 - 9,60)

1,00

0,02 3,54 (1,02 - 12,92) 0,04

Grupos etarios <50 años

1,00

50 a 59 años

1,33 (0,36 - 4,91)

0,66

0,86 (0,17 - 4,34) 0,86

≥60 años 0,62 (0,17 - 2,16) Diabetes Mellitus tipo 2 No 1,00

0,45

1,58 (1,02 - 2,90) 0,04

Si Hipertensión Arterial No

1,58 (0,35 - 7,04) 1,00

0,41 (0,10 - 1,58)

0,19

1,00

0,30 2,60 (0,43 - 15,48) 0,29 1,00

0,34 (0,06 - 1,85) 0,21

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

La muestra estuvo conformada por 82 pacientes, de los cuales un 67,1% (55 pacientes) fueron del sexo masculino y 32,9% (27 pacientes) femeninos. La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 55,74±13,60 años; donde 28,0% (23 pacientes) correspondió al grupo de menos de 50 años, asimismo el grupo etario de 50 a 59 años tuvo una frecuencia de 25,6% (21 pacientes) y el grupo de 60 años o más (46,4%; n=38). El antecedente de diabetes mellitus fue de 11,2%; hipertensión arterial 26,8%; hipotiroidismo 4,9%. Con respecto al tratamiento tópico de los pacientes con psoriasis se encontró que el 74,4% tuvo un tratamiento con betametasona + calcipotriol; 17,1% con betametasona tópico; 1,2% con urea tópica y el 7,3% no reportó uso de tratamiento tópico para la psoriasis. El 32,9% refirió tratamiento sistémico con Metotrexate. 8,5% refirió el uso de Etanercept; 14,6% Adalimumab y 15,9% Infliximab mientras que un 61,0% no reportó uso de ninguna terapia biológica.

El modelo de regresión logística para depresión fue ajustado por: sexo, grupos etarios, antecedente personal de Diabetes Mellitus tipo 2, antecedente personal de Hipertensión Arterial, antecedente personal de hipotiroidismo, tipo de tratamiento tópico utilizado, tratamiento sistémico, terapia biológica y escala de severidad de la psoriasis; en la Tabla 2 se observa como la severidad de la psoriasis y el sexo fueron los factores que mostraron una influencia significativa sobre la presencia de depresión en los pacientes con psoriasis estudiados. A medida que se incrementó la severidad de la psoriasis el riesgo para depresión aumentó también siendo estadísticamente significativo en el grupo de psoriasis severa (OR: 35,75; IC95%: 2,72-469,25; p<0,01); de igual forma el sexo femenino mostró un riesgo significativo para depresión (OR: 3,54; IC95%: 1,02-12,92; p=0,04).

AVFT

Resultados

Hipotiroidismo No

1,00

Si Tratamiento tópico No

0,99 (0,98 - 10,19) 0,99 1,56 (0,09 - 24,84) 0,75

Si Tratamiento sistémico No

0,64 (0,10 - 3,80) 1,00

0,79 (0,26 - 2,37)

0,31

1,00

0,62 0,89 (0,67 - 12,07) 0,93 1,00

0,53 (0,12 - 2,19) 0,38

Terapia biológica No

1,00

Si Severidad de la psoriasis (PASI) Leve

1,41 (0,50 - 3,94)

0,50

1,00

Moderada

1,00

1,17 (0,29 - 4,58) 0,82 1,00

3,15 (0,98 - 10,15) 0,06 2,77 (0,77 - 10,00) 0,11 33,33 (3,30 35,75 (2,72 Severa <0,01 <0,01 336,53) 469,25) PASI (índice de área y severidad de la psoriasis); a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. c Ajuste por: sexo, grupos etarios, antecedente personal de Diabetes Mellitus tipo 2, antecedente personal de Hipertensión Arterial, antecedente personal de hipotiroidismo, tipo de tratamiento tópico utilizado, tratamiento sistémico, terapia biológica y escala de severidad de la psoriasis.

155

Figura 1. Correlación entre la escala de severidad de psoriasis y el puntaje del cuestionario de depresión de Beck. 2015.

Discusión

156

La psoriasis es una enfermedad de la piel, de carácter inflamatorio, generalmente con un curso crónico y recidivante. Su etiología es desconocida, sin embargo parece estar fuertemente relacionada con el sistema inmunitario y con factores ambientales en sujetos con una susceptibilidad genética14. Esta entidad clínica tiene un impacto negativo en la calidad de vida de quienes la padecen, además ha sido asociada a múltiples comorbilidades, lo que incrementa los resultados clínicos desfavorables así como las cifras de morbimortalidad asociada15,16. Han sido múltiples las enfermedades médicas relacionadas con la psoriasis17, por lo tanto es necesario un abordaje multidisciplinario, que incluya un manejo médico amplio que permita mejorar el curso de esta patología. Se han reportado diversos factores que incrementan la morbilidad de los pacientes con psoriasis, uno de ellos es el estrés, bien descrito y documentado porque se ha relacionado íntimamente con las exacerbaciones de esta enfermedad18. En un estudio realizado en pacientes con psoriasis, 60% de los participantes está convencido de que el estrés es un factor causal de su enfermedad19. La lesiones psoriasicas por sí mismas, así como el hecho de padecer una enfermedad crónica y recurrente genera estrés. La mayoría de los pacientes refieren que convivir con las lesiones que les produce su enfermedad les produce estrés psicosocial así como mayor dificultad en la curación clínica si el entorno social y ocupacional lo perjudican, además la forma de afrontar situaciones estresantes también tiene un impacto negativo en la respuesta al tratamiento20. La psoriasis está relacionada con diferentes entidades psicológicas, entre las patologías asociadas con mayor frecuencia se encuentran la depresión y la ansiedad. De acuerdo con

diversos estudios, la prevalencia de depresión puede llegar a ser de un 58% en los pacientes con psoriasis18, por lo tanto, deben ser considerados los aspectos psicosociales en el abordaje de la enfermedad, con la finalidad de mejorar tanto la esfera física como la psíquica de los pacientes con psoriasis21. Cañarte describió que la psoriasis produce hasta en un 50% de los pacientes ansiedad y en aproximadamente 24% depresión22, siendo esta última cifra muy similar a la obtenida en nuestro estudio. Así como también concuerda con la prevalencia de depresión (26,1%) reportada por la Fundación Ecuatoriana de la Psoriasis (FEPSO), de éste porcentaje 7,7% se corresponde con depresión leve, 10,7% depresión moderada y finalmente 7,7% depresión grave22. Otro resultado que muestra consonancia el nuestro, es el reportado por Hesham Abd El Moati y colaboradores en un estudio de casos y controles, en el cual los pacientes con psoriasis tuvieron una prevalencia de depresión de 26,7%23. En el presente estudio el índice de severidad (PASI) mostró que 57,3% tuvo psoriasis leve; 35,4% psoriasis moderada y 7,3% psoriasis severa. Estos resultados afortunadamente reflejan una menor frecuencia de los tipos más graves, guardando relación con el comportamiento epidemiológico descrito por otros autores sobre esta patología. En Perú, un estudio realizado por Gutiérrez Z., en 157 pacientes con psoriasis de un servicio de dermatología, señala que según el índice PASI, la mayor frecuencia correspondió al grado leve con 84,1% (132 pacientes), el grado moderado presentó una frecuencia de 12,7% (20 pacientes) y el severo 3,2%24. Asimismo, otro estudio de la misma autora, pero con una cohorte mayor, compuesta por 349 pacientes refleja el mismo comportamiento con 81,4% para psoriasis leve, 16,3% moderada y 2,3% severa25. La prevalencia de depresión reportada en el presente estudio fue de 24,4%; éste porcentaje es elevado si se compara con los datos en la población general, sugiriendo que los pacientes con psoriasis tienen con mayor frecuencia esta alteración del estado de ánimo. En un meta-análisis realizado en el año 2014, se evidenció que la prevalencia de depresión en Brasil fue del 8%; siendo mayor en el sexo femenino, con un 11,3% y de 4% para hombres26. En Cuenca, Ecuador, se realizó un estudio para determinar la prevalencia de depresión en estudiantes, arrojando un 13,95%. Por lo tanto se observa como la frecuencia de depresión es mayor en los pacientes con psoriasis (24,4%) en comparación con la población sin psoriasis27. En el presente estudio se evidenció que la prevalencia de depresión aumentó progresivamente desde la psoriasis leve (12,8%), moderada (31,0%) y severa (83,3%), con una asociación estadísticamente significativa. Asimismo, se reportó una correlación significativa (r=0,420; p<0,001) y los pacientes con psoriasis severa tuvieron un riesgo 35 veces mayor para padecer depresión comparado a los pacientes con psoriasis leve. Este comportamiento concuerda con los reportes que asocian la depresión con el grado de severidad de la

Los hallazgos de los diferentes estudios en relación a la prevalencia de depresión en los pacientes con psoriasis resultan interesantes para la comunidad dermatológica puesto que la prevalencia es mayor en comparación a otras entidades, lo cual además de resultar interesante incita a la necesidad del manejo multidisciplinario del paciente con psoriasis y al enfoque clínico y psicológico que debe implementar el médico tratante, refiriendo al paciente cuando sea necesario a una valoración psiquiátrica periódica con la finalidad de diagnosticar precozmente las enfermedades mentales que pudieran empeorar el curso clínico de la psoriasis. El presente estudio evidencia el impacto que la esfera psicológica tiene en el paciente con psoriasis, exponiendo además otras relaciones ya establecidas, como el sexo y la severidad de la presentación clínica de la enfermedad.

Referencias 1. Langley R, Krueger G, Griffiths C. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life . Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii18–ii23. 2. Gottlieb AB, Chao C, Dann F. Psoriasis comorbidities. J Dermatolog Treat 2008; 19: 5-21. 3. García-Sánchez L, Montiel-Jarquín AJ, Vázquez-Cruz E. Calidad de vida en el paciente con psoriasis Gac Med Mex. 2017;153:185-9. 4. Kohli S, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand J. The Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Patients With Psoriasis,A Population-Based Cohort Study. Arch Dermatol 2010; 146(8): 891-895. 5. Van Voorhees AS, Fried R. Depression and quality of life in psoriasis. Postgrad Med. julio de 2009;121(4):154-61. 6. Abbott R, Whear R, Nikolaou V, Bethel A, Coon JT, Stein K, et al. Tumour necrosis factor-α inhibitor therapy in chronic physical illness: A systematic review and meta-analysis of the effect on depression and anxiety. J Psychosom Res. septiembre de 2015;79(3):175-84.

8. Gupta MA, Schork NJ, Gupta AK, Kirkby S, Ellis CN. Suicidal ideation in psoriasis. Int J Dermatol. marzo de 1993;32(3):188-90. 9. Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, Bijl RV, De Graaf R, Vollebergh W, Dragomirecka E, Kohn R, Keller M, Kessler RC, Kawakami N, Kiliç C, Offord D, Ustun TB, Wittchen HU. The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. International journal of methods in psychiatric research, 2003; 12(1), 3-21. 10. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961, 4, 561-71. 11. Weiss SC, Kimball AB, Liewehr DJ, Blauvelt A, Turner ML, Emanuel EJ. Quantifying the harmful effect of psoriasis on health-related quality of life. J Am Acad Dermatol. octubre de 2002;47(4):512-8. 12. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, Balkrishnan R. Quality of life in patients with psoriasis. Health and Quality of Life Outcomes. 2006;4:35. 13. González C., Londoño Á., Castro L. Guías basadas en la evidencia para el manejo de la psoriasis en Colombia. Editorial panamericana 2012: 1-274. 14. Armstrong AW, Schupp C, Wu J, Bebo B. Quality of life and work productivity impairment among psoriasis patients: findings from the National Psoriasis Foundation survey data 2003–2011. PloS one 2012, 7(12): e5293. 15. Ghatnekar O, Ljungberg A, Wirestrand LE, Svensson A. Costs and quality of life for psoriatic patients at different degrees of severity in southern Swedenea cross-sectional study. Eur J Dermatol 2012;22:238-45. 16. Kimball AB, Guerin A, Tsaneva M, Yu AP, Wu EQ, Gupta SR, et al. Economic burden of comorbidities in patients with psoriasis is substantial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 157-63. 17. Yeung H, Takeshita J, Mehta NN, Kimmel SE, Ogdie A, Margolis DJ, et al. Psoriasis severity and the prevalence of major medical comorbidity: a populationbased study. JAMA Dermatol 2013;149:1173-9. 18. Fortune DG, Richards hl, Kirby B. Psychological distress impairs clearance of psoriasis in patients treated with photochemotherapy, Archives of Dermatology 2003, 139 (6): 752–756. 19. Fortune DG, Richards HL, Main CJ, Griffiths CEM. What patients with psoriasis believe about their condition, Journal of the American Academy of Dermatology, 1998; 39 (2): 196–201. 20. Griffiths CEM, Barker RDR. Psoriasis. In: RookW.Wilkinsum Ebling, Text book of dermatology, Last ed. Blackwell Science. 2004. 21. Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/ Clinical (Summary of Psychiatric Medicine), Arjmand Publishing, Tehran, Iran. 1999. 22. Cañarte C. Capítulo 35: Psoriasis. Fundación Ecuatoriana de la PsoriasisFEPSO ECUADOR. Dermatologia Ibero-Americana Online. 2010. Disponible en: http://piel-l.org/libreria/item/512. 23. Hesham Abd El Moati Zaher, Mohammed Ezzat Amin, Mona Yehia Rakhawy. Coping with Depression and Anxiety In Patients with Psoriasis. Egypt. J. Psychiatry 2010; 31(2): 57-63. 24. Gutiérrez Z. Evaluación del índice de severidad y área de psoriasis (PASI), en 157 pacientes del club de psoriasis del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, año 2001. Dermatol Peru. 2003;13(3):185-8. 25. Gutiérrez Z, Medina J, García S, Betanzos A, Leyva M, Ontón J, Rengifo L, Reynoso G. Índice de severidad del área de psoriasis (PASI) en pacientes del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión durante el período 1996-2005. Dermatol. peru 2009;19(1):32-35. 26. Silva MT, Galvao TF, Martins SS, Pereira MG. Prevalence of depression morbidity among Brazilian adults: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Psiquiatr 2014, 36:262-270. 27. Cordero JD, Pacheco D. Prevalencia de la ansiedad, depresión y alcoholismo en estudiantes de medicina, Tesis para la obtención del título de médico. Universidad del Azuay. Cuenca. 2010. 28. Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol, 2010; 146(8), 891-895. 29. Freire M, Rodríguez J, Möller I, Valcárcel A, Torneroe C, Díaz G , Armendáriz Y, Paredes S. Prevalencia de síntomas de ansiedad y de depresión en pacientes con artritis psoriásica en consultas de reumatología. Reumatol Clin 2011;7(1):20–26.

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Cabe destacar que el sexo femenino fue más susceptible a tener depresión con respecto a los hombres. Tal como lo muestran múltiples estudios, por mencionar algunos, Fortune DG y colaboradores, demostraron que del total de los pacientes con psoriasis, las mujeres parecen ser más vulnerables a desarrollar depresión que los hombres18. Por su parte, Freire M. y colaboradores también determinaron en su estudio que la mayor prevalencia de depresión fue observada en las mujeres. Este comportamiento también fue observado en nuestro estudio donde el análisis multivariante mostró que las mujeres presentaron un riesgo 3,54 veces mayor para depresión con respecto a los hombres29.

7. Farley E, Menter A. Psoriasis: comorbidities and associations Giordale italiano di dermatologia e venereologia: organo ufficiale. Societa italiana di dermatología e sifilografía. 2011;146(1):9-15.

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psoriasis; Shanu Kohli Kurd y colaboradores, realizaron un estudio en pacientes con psoriasis que fueron clasificados según la severidad de su enfermedad, se determinaron los “Hazard Ratios” o riesgo de incidencia para el diagnóstico de depresión y suicidio en pacientes con psoriasis, encontrándose un riesgo de 1,39 para depresión y 1,44 para suicidio, donde riesgo ajustado para depresión fue mayor en los pacientes con psoriasis severa (HR: 1,72; IC95%: 1,57-1,88) con respecto a la psoriasis leve. Estos hallazgos apoyan la teoría de que a mayor severidad de psoriasis existe un mayor riesgo de desarrollar depresión28.

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Síndrome de Pfeiffer

materno y neonatal Maternal and neonatal Pfeiffer syndrome

José Luis Quezada Galindo, MD, MgSc1*, Louciana Marisol Garay Garcia, MD, MgSc1, Rebeca Alexandra Cuenca López, MD2, María Elisa Torres Correa, MD2, Karla Elizabeth Tuárez Macías, MD3, María Gabriela Asitimbay Regalado, MD4, Mayra Alejandra Méndez Delgado, MD3, Mariela del Carmen Uyaguari Morocho, MD3 1 Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Misereror-Gualaquiza. Provincia de Morona Santiago. República del Ecuador. 2 Médico Residente de Ginecología y Obstetricia. Hospital Misereror-Gualaquiza. Provincia de Morona Santiago. República del Ecuador. 3 Médica General. Ministerio de Salud Pública. Hospital General de Macas. Provincia de Morona Santiago. República del Ecuador. 4 Médica General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Homero Castanier Crespo. Provincia de Cañar. República del Ecuador. *Autor de correspondencia: José Luis Quezada Galindo, MD, MgSc. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Misereror-Gualaquiza. Provincia de Morona Santiago. República del Ecuador. Teléfono: +593 992450047. Correo: quelindo51@hotmail.com

Resumen

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Abstract

Introducción: El síndrome de Pfeiffer es un trastorno congénito autosómico dominante, que afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 recién nacidos vivos, fue descrito como una acrocéfalo-sindactilia: craneosinostosis bicoronal, hipoplasia medio facial, pulgares y primeros artejos anchos y sindactilia cutánea parcial variable, con un amplio rango de severidad.

Background: Pfeiffer’s syndrome is an autosomal dominant congenital disorder that affects approximately 1 in 100,000 live births. It was described as an acrocephalon-syndactyly: bicoronal craniosynostosis, facial hypoplasia, thumbs and first wide arches and variable partial cutaneous syndactyly, with a wide range of severity.

Caso clínico: Se trata de una paciente con diagnóstico de síndrome de Pfeiffer, atendido en el Área Materno Infantil del Hospital “Misereor” cuyo embarazo terminó por parto céfalovaginal, obteniéndose un recién nacido de sexo femenino también con características fenotípicas de síndrome de Pfeiffer. El diagnóstico fue establecido inicialmente intraútero en el control prenatal y posteriormente mediante examen clínico y estudios de imagen, actualmente tanto madre como neonato permanecen en buenas condiciones.

Case report: This is a case of a patient with a diagnosis of Pfeiffer’s syndrome, attended in the Maternal and Child Health Area of the Hospital “Misereor”, whose pregnancy ended with cephalo-vaginal delivery, obtaining a female newborn with phenotypic characteristics of Pfeiffer’s syndrome. The diagnosis was initially intra-uterus established in the prenatal control and later by the clinical method and imaging studies, currently both mother and neonate remain in good condition.

Conclusión: El diagnóstico se basa en la presencia de hallazgos clínicos característicos que incluyen craneosinostosis, rasgos faciales, y malformaciones variables de manos y pies. En algunos casos puede ser necesario realizar exámenes radiológicos. Por ser una patología poco frecuente a nivel mundial este caso sirve como referencia para mejorar nuestros conocimientos en cuanto a formas de diagnóstico y manejo tanto materno como del recién nacido.

Conclusion: The diagnosis is based on the presence of characteristic clinical findings including craniosynostosis, facial features, and variable malformations of the hands and feet. In some cases radiological examinations may be necessary. As a rare disease worldwide, this case serves as a reference to improve our knowledge of ways to diagnose and manage both maternal and newborn

Palabras claves: Síndrome de Pfeiffer craneosinostosis, embarazo, sindactilia.

Key words: Pfeiffer syndrome, craniosynostosis, pregnancy, syndactyly.

Introducción El síndrome de Pfeiffer (SP) es considerado una forma de acrocefalosindactilia, se trata de un trastorno autosómico dominante cuya expresión clínica está determinada por un grupo de malformaciones congénitas hereditarias, caracte-

rizadas por craneosinostosis bicoronal, distintas malformaciones en manos y pies, como dedos anchos y desviados y sindactilia, entre otras manifestaciones asociadas1. Es una enfermedad genética rara, descrita por Rudolf Arthur Pfeiffer,

El SP clásico o tipo 1 generalmente es causado por una mutación en el gen FGFR1, presenta manifestaciones leves que incluyen braquicefalia, hipoplasia mediofacial y anomalías en dedos de manos y pies. Por su curso leve tiene buen pronóstico y se asocia a un desarrollo neurológico e intelectual normal. El SP tipo 2 consiste en una deformidad del cráneo, de tal manera que este se encuentra trilobulado, como en forma de trébol, lo cual puede ocasionar limitación en el crecimiento cerebral. Además cursa con anomalías en dedos de manos y pies, anquilosis o sinostosis del codo, retraso del desarrollo, complicaciones neurológicas y proptosis, que cuando es extrema suele causar afectación visual. El SP tipo 3 es similar al tipo 2, ya que también es causado por mutaciones en el gen FGFR2, siendo las manifestaciones clínicas similares, excepto la presencia del cráneo en trébol6. En relación al diagnóstico del SP, suele hacerse después del nacimiento, sin embargo el estudio ecosonográfico es capaz de realizar un diagnóstico prenatal al detectar craneosinostosis, hipertelorismo, proptosis y las anomalías típicas del SP en manos y pies. Por su parte, el diagnóstico postnatal se fundamenta en la presencia de los hallazgos clínicos característicos y puede ser confirmado mediante pruebas genéticas de biología molecular, donde será identificada la mutación en uno de los genes causales, FGFR1 o FGFR22,7. Es posible realizar el diagnostico molecularmente, identificado la mutación; no obstante, en este caso es necesario considerar los diagnósticos diferenciales que incluyen aquellos síndromes que también se manifiestan con craneosinostosis y son causados por mutaciones en los mismos genes, es decir, FGFR1 y FGFR2, entre ellos figuran Apert, Crouzon, Muenke, Jackson-Weiss y Beare-Stevenson8. La vía de finalización del embarazo dependerá de las condiciones obstétricas materno-fetales, aunque se aconseja el parto por vía vaginal, se realizará cesárea en caso de existir indicaciones, tales como la desproporción cefalopélvica, distocia de presentación, cardiopatía clase III y IV, compromiso

Presentación del caso clínico Paciente gestante de 18 años de edad, sexo femenino, mestiza, ecuatoriana, soltera, instrucción primaria incompleta, católica, agricultora. Antecedentes patológicos personales: diagnosticada de SP y discapacidad física del 69% a los 17 años de edad. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia a los 12 años, ciclos menstruales regulares, primigesta. Embarazo actual: fecha de ultima menstruación no confiable, controles prenatales: 6, ecografías: 2, esquema de vacunación completo. Patologías durante el embarazo: infección de vías urinarias a las 21 semanas y anemia leve. A la semana 31 se encontró en la ecografía obstétrica: polihidramnios (ILA 28), flujos doppler de arteria umbilical alterados (índice de resistencia y pulsatilidad aumentados), sindactilia y asimetría de miembros superiores que junto al antecedente materno conllevó a la sospecha de SP fetal, los hallazgos fueron corroborados por ecografía en nivel III, Figura 1. Figura 1. Ecografía Obstétrica 2D y 3D a la semana 21 de embarazo.

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Debido a su carácter autosómico dominante, los hijos de un individuo con SP tienen 50% de probabilidades de heredarlo, necesitándose solo un portador del gen, aunque puede presentarse en forma de una mutación de novo3,4. Cohen en el año de 1.993 clasificó este síndrome en 3 tipos clínicos y sugirió que estos subtipos tienen importantes implicaciones diagnósticas y pronosticas, distinguiéndose por la gravedad y por la presencia de anomalías clínicas5.

del bienestar fetal, hidrocefalia fetal, malformaciones fetales que no permitan parto por vía vaginal6,7. El tratamiento del SP debe ser multidisciplinario y dependerá de las características individualizadas en cada caso, sus complicaciones y gravedad. Requiere en oportunidades la realización de múltiples intervenciones quirúrgicas en el cráneo, lo que tiene principalmente dos finalidades, una es la descompresión cerebral para permitir el crecimiento y expansión del cerebro, y la otra mejorar la estética del paciente y su calidad de vida. De igual forma será necesario abordar los aspectos psicosociales de este síndrome2.

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que afecta a 1 de cada 100.000 recién nacidos vivos y asocia mutaciones del gen 1 y gen 2 del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGR1 en el cromosoma 8p11.2-p11 y FGFR2 en el cromosoma 10q26), estos genes desempeñan un importante papel en la señalización celular en respuesta a su medio ambiente y su mutación trae como consecuencia la maduración temprana de las células óseas, lo que provoca fusión prematura de los huesos del cráneo, las manos y pies en un embrión en desarrollo2.

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Además se realizó interconsulta con genetista quien diagnostica de Síndrome de Craneosinostosis de Pfeiffer por la existencia en la madre de: braquicefalia, exoftalmos bilateral, hipertelorismo, implantación baja de pabellón auricular, frente amplia y alta, paladar ojival, polisindactilia en manos y pies (Figura 2), determinando un 50% de posibilidad de que se repita el síndrome en cada embarazo.

Figura 3. Recién nacido con Fenotipo de Síndrome de Pfeiffer.

Figura 2. Polsindactilia en la madre con Síndrome de Pfeiffer.

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Se realizaron controles semanales y se planificó la terminación del embarazo por vía vaginal, atendiéndose un parto eutócico a término (39 semanas), en posición elegida por la paciente (en cuclillas) en compañía de su hermana, ruptura espontanea de membranas intraparto con líquido meconial en escasa cantidad. Complicaciones maternas en el parto: desgarro perineal grado II reparado con Vicryl 2/0, hipotonía uterina y retención de restos placentarios, realizándose revisión de cavidad uterina y fimbrectomía bilateral posterior a la autorización de familiar y representante. Se recibió recién nacido vivo, sexo femenino, peso: 2840 gramos, talla: 49 cm, perímetro cefálico de 36 cm, APGAR 9-9, Ballard 41 semanas. Al examen físico se observa braquicefalia, craneosinostosis, proptosis ocular con ptosis palpebral, hipertelorismo, nariz puente nasal aplanado y desviado, fosas nasales estrechas pero permeables, paladar ojival. Tórax: campos ventilados, ruidos cardiacos normo fonéticos, no se auscultan soplos. Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos conservados, no se lograron palpar visceromegalias. En extremidades se evidenció ectrodactilia en forma de tenazas de langosta en ambas manos y sindactilia completa en ambos pies, durante la valoración neurológica impresiona activo y reactivo, con reflejos arcaicos presentes. Impresión fenotípicamente compatible con SP Fetal, Figura 3.

El neonato, permanece en alojamiento conjunto, presentó hipoglicemia a las 6 horas, que se corrigió posteriormente. Al cuarto día de vida presenta ictericia plano de Krammer IV por lo cual se solicitan bilirrubinas séricas y se indica ingreso a fototerapia simple, permanece bajo fototerapia durante 24 horas, se decide su alta médica. Al momento tanto la madre como el recién nacido se encuentran estables, han acudido a controles por Ginecología y pediatría respectivamente en espera de nueva valoración por genetista y exámenes complementarios, Figura 4. Figura 4. Radiografía de manos de la infante durante las consultas de control pediátrico.

Discusión El SP es un trastorno clínico y genéticamente heterogéneo, pertenece al grupo de las acrocefalosindactilias, las cuales son enfermedades de muy baja prevalencia y están causadas por mutaciones en los genes que codifican los receptores del factor de crecimiento fibroblástico. El diagnóstico se puede sospechar durante el periodo prenatal mediante la observación de alteraciones características del SP, como la craneosinostosis y sindactilia, siendo estas más evidentes a partir del segundo trimestre. Resulta de gran utilidad la ecografía 3D para valorar el cierre precoz de la sutura coro-

La mayoría de los casos se produce por mutaciones de novo en el gen FGFR2 y muy raramente, en los casos de SP tipo 1, por mutaciones en el gen FGFR11. Posiblemente en la madre se trataría de una mutación de novo, que puede producirse por factores ambientales o determinantes en la edad paterna (42 años en este caso), ya que las mutaciones de novo se han asociado con edad paterna avanzada. Por su parte, en el recién nacido existiría herencia autosómica dominante. La afectación de manos y pies en el SP están involucrados en grado variable, los pulgares suelen ser amplios y se desvían radialmente. El paciente puede presentar una leve membrana de tejido blando de sindactilia entre el segundo, tercer y cuarto dedo de una o ambas manos y pies9. En relación al diagnóstico diferencial, la fusión de los dedos en el síndrome de Apert implica los tejidos blandos del segundo, tercer y cuarto espacio, esta manifestación es similar con la hallada en el SP, pero a menudo hay fusión de los huesos y los tejidos blandos en el síndrome de Apert10. Otras anomalías presentes en el SP incluyen paladar hendido, atresia de coanas, cráneo en hoja de trébol, vértebras fusionadas, malformación de Arnold-Chiari, hidrocefalia y ano imperforado. Después del nacimiento, pueden desarrollar convulsiones y retraso mental11. McCarthy y colaboradores encontraron anomalías de la vía aérea superior en 5 de 15 pacientes con SP, siendo la principal causa de muerte en dos pacientes12. Las anomalías congénitas de las vías respiratorias superiores son claramente una causa importante de morbilidad y mortalidad en los tipo 2 y 3, pero son raras en la tipo 113. Los factores pronósticos dependerán en gran medida del tipo de SP y las anomalías asociadas, ya que los tipos 2 y 3 debido a las complicaciones respiratorias y neurológicas, conllevan a muerte precoz. Mientras que el tipo 1 tiene, en general, un buen pronóstico. Sin embargo, el tratamiento temprano y oportuno pueden conseguir avances favorables en la evolución de estos pacientes y con y algunos tipos 2 y 3 pueden sobrevivir con un manejo médico y quirúrgico agresivo7.

Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés con el tema en estudio. Agradecimientos A todo el personal del Hospital Misereor, que trabaja día a día por mejorar la salud de su población. A nuestras pacientes por la confianza depositada en el personal médico. Referencias 1. Bannink N, Joosten KF, van Veelen ML, Bartels MC, Tasker RC, van Adrichem LN et al. Papilledema inpatients with Apert, Crouzon, and Pfeiffer syndrome: prevalence, efficacy of treatment, and risk factors. J Craniofac Surg 2008; 19: 121-127. 2. Roldán Arce J, Villarroel Cortés C. Síndrome de Pfeiffer tipo 2. Informe de un caso y revisión de la literatura. Acta Pediátrica México. 2014;34(1):43–47. 3. Agochukwu NB, Solomon BD, Muenke M. Hearing Loss in Syndromic Craniosynostoses: Introduction and Consideration of Mechanisms. Am J Audiol. junio de 2014;23(2):135-41. 4. Ettinger N, Williams M, Phillips JA. Variable expressivity and clinical heterogeneity can complicate the diagnosis and management of Pfeiffer syndrome. J Craniofac Surg. 2013;24(5):1829-32. 5. Cohen MM. Pfeiffer syndrome update, clinical subtypes and guidelines for differential diagnosis. Am J Med Genet. 1993;45:300–307. 6. Buchanan EP, Xue AS, Hollier LH. Craniofacial syndromes. Plast Reconstr Surg. julio de 2014;134(1):128e-153e. 7. Júnior H-M, de Aquino S-N, Machado R-A, Leão L-L, Coletta R-D, Burle-Aguiar M-J. Pfeiffer syndrome: Clinical and genetic findings in five Brazilian families. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. enero de 2015;20(1):e52-8. 8. Carver EA, Oram KF, Gridley T. Craniosynostosis in Twist heterozygous mice: a model for Saethre-Chotzen syndrome. Anat Rec. 1 de octubre de 2002;268(2):90-2. 9. Panthaki ZJ, Armstrong MB. Hand abnormalities associated with craniofacial syndromes. J Craniofac Surg. 2003;14:709–712. 10. Wilkie AO, Patey SJ, Kan SH, van den Ouweland AM, Hamel BC. FGFs, their receptors, and human limb malformations: clinical and molecular correlations. Am J Med Genet. 2002;112:266–278. 11. Vallino-Napoli LD. Audiologic and otologic characteristics of Pfeiffer syndrome. Cleft Palate Craniofac J. 1996;33:524–529. 12. McCarthy JG, Glasberg SB, Cutting CB, Epstein FJ, Grayson BH, Ruff G, Thorne CH, Wisoff J, Zide BM. Twenty-year experience with early surgery for craniosynostosis: II. The craniofacial synostosis syndromes and pansynostosis-results and unsolved problems. Plas Recon Surg. 1995;96:284–298. 13. Stone P, Trevenen CL, Mitchell I, Rudd N. Congenital tracheal stenosis in Pfeiffer syndrome. Clin Genet. 1990;38:145–148. 14. Goodrich JT. Craniofacial syndromes. In: Albright AL, Pollack IF, Adelson PD, editors. Principles and practice of pediatric neurosurgery. New York: Thieme; 1999: 243–259. 15. Plomp AS, Hamel BC, Cobben JM, Verloes A, Offermans JP, Lajeunie E, Fryns JP, de Die-Smulders CE. Pfeiffer syndrome type 2: further delineation and review of the literature. Am J Med Genet. 1998;75:245–251.

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En el caso suscitado en nuestro centro médico de primer nivel, el diagnóstico se realiza a las 21 semanas de gestación, al no encontrarse condiciones obstétricas desfavorables, se decide finalizar el embarazo por parto vaginal a las 39 semanas. Tanto en la madre como el neonato se evidenciaron fenotipos compatibles con el SP, siendo nuestras herramientas iniciales para el diagnóstico el examen físico y la ecografía, que de acuerdo a la bibliografía son los métodos más utilizados, sin dejar de lado la epidemiología, que en este caso jugaba un papel fundamental, debido al antecedente materno previo.

La importancia de reportar este caso radica en primer lugar, en lo poco prevalente y raro del SP, ya que según la bibliografía consultada, en Latinoamérica se han descrito tan solo 4 casos y hasta la fecha aproximadamente 60 casos han sido reportados en la literatura a nivel mundial14,15. En segundo lugar, se trata de un caso con afectación materna y neonatal. Por otra parte, resulta importante acotar que el parto en la posición elegida por la paciente y con acompañamiento es posible en estos casos, con las ventajas que esto implica, siendo probable que en caso de desconocimiento del manejo se hubiera llevado a considerar una cesárea para la culminación del embarazo.

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nal y separación de la metópica, sin embargo la resonancia magnética fetal y la tomografía computarizada 3D son otras técnicas de imagen que también pueden ser útiles2. En el caso expuesto, la realización de la ecografía obstétrica logró evidenciar, entre otros hallazgos, sindactilia y asimetría de miembros superiores, características que presentes en una mujer embarazada que padece SP, conllevan de forma casi inequívoca al diagnóstico de SP fetal.

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Segmentación de hematomas epidurales,

usando una técnica computacional no lineal en imágenes de tomografía computarizada cerebral Segmentation of epidural hematomas, using a non-linear computational technique in computerized brain tomography images Miguel Vera, MgSc. PhD1,2*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras, MgSc2, Maria Vera, BSc3, Williams Salazar,MD3, Sandra Vargas, MgSc2, Gerardo Chacón, MgSc, PhD2, Jhoel Rodriguez MgSc2. 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA). Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. E-mail de correspondencia: m.avera@unisimonbolivar.edu.co 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF). Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3 Hospital Central de San Cristóbal- Táchira, Venezuela.

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Resumen

Abstract

Mediante este trabajo se propone una técnica computacional no lineal para segmentar un hematoma epidural (EDH), presente en imágenes de tomografía computarizada multicapa. Esta técnica consta de 4 etapas desarrolladas en el dominio tridimensional. Ellas son: pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se divide en dos fases. En la primera, denominada definición de un volumen de interés (VOI), se emplea un algoritmo de umbralización por bandas el cual permite, fundamentalmente, acotar el EDH considerado. En la segunda fase, identificada como filtrado, se aplica un banco de algoritmos computacionales para disminuir el impacto de los artefactos y atenuar el ruido presente en las imágenes. Los algoritmos que conforman esta fase son: el filtro de erosión morfológica (MEF) y el filtro de mediana (MF). Por otra parte, durante la etapa de segmentación se implementa un algoritmo de agrupamiento, denominado crecimiento de regiones (RG), el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. A fin de compensar el efecto del MEF el EDH, segmentado preliminarmente, es sometido a la etapa de pos-procesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica de tipo binaria (MDF). Durante la entonación de parámetros, el coeficiente de Dice (Dc) es utilizado para comparar las segmentaciones dilatadas del EDH, obtenidas automáticamente, con la segmentación del EDH generada por un neurocirujano de manera manual. La combinación de parámetros que generan el Dc más elevado, permite establecer los parámetros óptimos de cada una de los algoritmos computacionales que conforman la técnica no lineal propuesta. Los resultados obtenidos permiten reportar un Dc superior a 0.90 lo cual indica una buena correlación entre las segmentaciones generadas por el experto neurocirujano y las producidas por la técnica computacional desarrollada.

The main is to propose a non-linear computational technique to segment an epidural hematoma (EDH), present in multilayer computed tomography images. This technique consists of 4 stages developed in the three-dimensional domain: preprocessing, segmentation, post-processing and intonation of parameters. The pre-processing stage is divided into two phases. In the first one, called the definition of a volume of interest (VOI), a thresholding algorithm by bands is used, which allows, fundamentally, to delimit the EDH considered. In the second phase, identified as filtering, a bank of computational algorithms is applied to reduce the impact of the artifacts and attenuate the noise present in the images. The algorithms that make up this phase are: the morphological erosion filter (MEF) and the median filter (MF). On the other hand, during the segmentation stage a grouping algorithm is implemented, called growth of regions (RG), which is applied to the preprocessed images. In order to compensate the effect of the MEF, the EDH, preliminarily segmented, is submitted to the post-processing stage, which is based on the application of a morphological dilation filter of binary type (MDF). During the intonation of parameters, the coefficient of Dice (Dc) is used to compare the dilated segmentations of the EDH, obtained automatically, with the segmentation of the EDH generated by a neurosurgeon manually. The combination of parameters that generate the highest Dc, allows to establish the optimal parameters of each of the computational algorithms that make up the proposed nonlinear technique. The obtained results allow to report a Dc superior to 0.90 which indicates a good correlation between the segmentations generated by the expert neurosurgeon and those produced by the developed computational technique.

Palabras clave: Tomografía cerebral, Hematoma epidural, Técnica computacional no lineal, Segmentación.

Keywords: Brain Tomography, Epidural Hematoma, Nonlinear Computational Technique, Segmentation.

La segmentación de estructuras anatómicas del cerebro humano, presentes en imágenes adquiridas por cualquier modalidad imagenológica, constituye el punto de partida para el diagnóstico de un elevado número de enfermedades que afectan dicho cerebro. Una de tales enfermedades es el hematoma epidural (EDH). Normalmente, los EDH son ocasionados por traumatismos físicos que ocasionan la laceración de la arteria meníngea media (o alguna de sus ramas) y se pueden definir como una hemorragia intracraneal o sangre acumulada que se forma por encima de la membrana duramadre que rodea el cerebro1. De esta manera la sangre que se filtra, desde la arteria, forma un hematoma, de volumen variable, que presiona el cerebro con las consecuencias que ello acarrea para la salud del paciente. Las hemorragias intracraneales pueden clasificarse de varias maneras2. Una de ellas se sintetiza mediante la Figura 1. Por otra parte, las neuroimágenes digitales vienen acompañadas de diversas imperfecciones tales como ruido3,4 y artefactos5. Estas imperfecciones se convierten en verdaderos desafíos, cuando se implementan estrategias computacionales para la generación de la morfología (normal o anormal) de las mencionadas estructuras3. La Figura 2, generada con base en imágenes de tomografía computarizada multicapa (MSCT), ilustra la presencia del ruido Poisson (vista axial) y del artefacto escalera (vista coronal).

Adicionalmente, al revisar el estado del arte relativo a la segmentación de EDH se hallaron los trabajos que se describen a continuación. En ese sentido, en6, se presenta una técnica computacional automática para la segmentación de hematomas cerebrales, considerando la modalidad de tomografía computarizada multicapa (MSCT). La mencionada técnica consiste en: a) Aplicación de una etapa de filtrado, basada en el filtro de máximo (MaxF) y el filtro promediador (PF). b) Utilización de pirámides gausianas multiresolución (MRGP) generadas a partir de las imágenes filtradas. c) Implementación de conjuntos de nivel multiresolución (MRLS) para obtener las segmentaciones de los EDH. Ellos reportan un coeficiente de Dice7 promedio de 0.9140 para los cinco EDH segmentados. Recientemente, Kamnits et al.8 reportan una técnica automática, basada en redes neurales convolucionales que aplican aprendizaje profundo, para la segmentación de lesiones ocupantes de espacio que incluyen EDH presentes en imágenes médicas multimodalidad. Ellos reportan un coeficiente de Dice superior a 0.90 en la segmentación de este tipo de lesión. Por otra parte, el presente trabajo presenta una técnica computacional no lineal para la segmentación de un hematoma epidural. La mencionada técnica considera las etapas de pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros Estas etapas se someten a un proceso de validación que considera el coeficiente de Dice para comparar segmentaciones del EDH, obtenidas automática y manualmente.

AVFT

Figura 1. Diagrama de bloques que ubica los EDH como una hemorragia intracraneal

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Introducción

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Figura 2. Representación gráfica de un EDH (cruz de color rojo), en la que se aprecian algunas imperfecciones visibles fácilmente, en imágenes de MSCT cerebral: a) Vista axial (Ruido Poisson. b) Vista coronal (artefacto escalera)

del EDH considerado, generada por un neurocirujano, la cual representa el ground truth del EDH que servirá como referencia para validar los resultados. Descipción de la técnica computacional no lineal propuesta para la segmentación de los hematomas epidurales. La Figura 3, muestra la técnica propuesta para generar la morfología del hematoma epidural considerado. Debido a que tal técnica está basada en algoritmos computacionales no lineales, en el contexto del presente artículo, será utilizado el acrónimo NLCT para hacer referencia a ella.

Figura 3. Diagrama de bloques de la técnica computacional no lineal (NLCT) propuesta

Etapa de pre-procesamiento - Fase de definición de un volumen de interés (VOI) que contiene el EDH:

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En la Figura 3, esta fase corresponde con el bloque denominado Umbralización. Los algoritmos de umbralización son, generalmente, de estructura simple y permiten clasificar, eficientemente, los elementos de una imagen considerando uno o varios umbrales. Tales umbrales pueden seleccionarse considerando tanto el histograma de una imagen como la posición, la intensidad o una vecindad arbitraria del elemento objeto de estudio denominado, frecuentemente, elemento actual9. En el presente trabajo se consideró una umbralización basada en bandas la cual, en su versión básica, utiliza una banda de niveles de gris delimitada por dos valores umbrales, uno superior y otro inferior. Tales valores son elegidos considerando el histograma de la imagen. Si la intensidad o nivel de gris del elemento actual pertenece a la banda establecida, el nivel de gris del elemento actual permanece inalterado; mientras que si tal intensidad esta fuera de la banda establecida la intensidad del elemento actual se hace corresponder, generalmente, con el menor nivel de gris presente en la imagen que se está procesando9,10. Los valores de los umbrales se hacen coincidir con el valor del histograma que representa el hueso correspondiente al cráneo (umbral superior) y el valor del histograma que delimita el parénquima que no está afectado por el EDH (umbral inferior). De tal forma que el proceso de umbralización permite la construcción del VOI, asociado al EDH, eliminando de la imagen

original aquellos niveles de gris (GL) que no estén contenidos en la banda definida por los mencionados umbrales. -

Fase de filtrado: En el diagrama de bloques, presentado mediante la Figura 3, esta fase corresponde con los filtros de erosión morfológica y de mediana. A continuación se describen ambos filtros.

o Filtro de erosión morfológica (MEF): La morfología matemática está basada en la teoría de conjuntos, debido a ello, los objetos presentes en una imagen pueden ser tratados como conjuntos de puntos. Generalmente, es posible definir operaciones entre dos conjuntos constituidos por elementos pertenecientes a los referidos objetos y a un conjunto denominado elemento estructurante (SE)11. Los elementos estructurantes pueden visualizarse como vecindades del elemento objeto de estudio las cuales poseen morfología (forma) y tamaño variable12. La morfología matemática se implementa, en la práctica, mediante diversos filtros morfológicos cuyos operadores básicos son la erosión y la dilatación13. Estos operadores son filtros espaciales no lineales que pueden ser aplicados sobre imágenes binarias, en escala de grises o a color. En particular, La erosión (⊖) de una imagen bidimensional (I), compuesta por niveles de grises, utilizando un elemento estructurante bidimensional (B) se define mediante la Ecuación 114,15.

siendo min el nivel de gris mínimo contenido en B.

o Filtro de Mediana (MF): El filtro de mediana (MF) también es de tipo no lineal. Normalmente, se utiliza para minimizar el ruido de tipo impulsivo presentes en los niveles de gris de los píxeles vecinos del vóxel objeto de estudio. El parámetro que controla el funcionamiento del MF es el tamaño de la ventana de observación o vecindad. Para filtrar una imagen, se elige una vecindad de tamaño arbitrario, usualmente impar, se ordenan los niveles de gris de los vóxeles contenidos en la ventana de observación y se determina con ellos la medida estadística denominada mediana. Finalmente, se hace coincidir el nivel de gris del vóxel actual con el valor de la mediana obtenida repitiéndose este procedimiento, iterativamente, para cada vóxel que conforma la imagen considerada16. Este tipo de filtro se caracteriza por la conservación de los bordes de los objetos presentes en la imagen y tiene la ventaja de que el valor final del vóxel es un valor real presente en la imagen y no un promedio. Además, el filtro de la mediana es menos sensible a valores extremos. Uno de los principales inconvenientes es que el tiempo de cómputo aumenta substancialmente a medida que se incrementa el tamaño de la vecindad17. Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones16 (RG), se calcula usando máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)18 como se describe en la referencia19. Para aplicar el RG, a las imágenes preprocesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la semilla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-deﬁnido, se elige el modelado mediante la Ecuación 2. |I(x) − µ| < mσ

(2)

siendo: I(x) la intensidad del vóxel semilla, µ y σ la media aritmética y la desviación estándar de los niveles de gris de la vecindad inicial y m un parámetro que requiere entonación. Etapa de posprocesamiento Con el propósito de compensar el efecto producido por el filtro de erosión morfológica, se introduce una etapa de posprocesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica (MDF), considerando la imagen binaria derivada de la etapa de segmentación.

Etapa de entonación de parámetros: Obtención de parámetros óptimos Esta etapa permite la obtención de los parámetros óptimos que garantizan un buen desempeño de la estrategia propuesta. Para ello, se modifican los parámetros asociados con la técnica que se desee entonar recorriendo, sistemáticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describe a continuación. Los filtros de erosión, mediana y dilatación tienen como parámetro el tamaño de la ventana de observación. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan el mencionada tamaño, el cual viene dado por las combinaciones, impares, dadas por las siguientes ternas ordenadas: (1,1,1), (3,3,3), (5,5,5), (7,7,7) y (9,9,9). Los parámetros de las LSSVM, y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro γ. El valor de se fija inicialmente en 2.5. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25; Un proceso análogo se aplica para entonar el parámetro , es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a σ el rango de valores contenidos en el intervalo [0,50]; Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valores de γy que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas manuales de la semilla de referencia, establecidas por el neurocirujano y las automáticas generadas por la LSSVM; Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas del EDH correspondientes a la DB descrita, se compara con la segmentación manual de la EDH generada por un neurocirujano, considerando el Dc. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc. El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 2D o 3D, obtenida por diversas metodologías. En el contexto médico, usualmente, el Dc es

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Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del MEF, el tamaño de dicho SE.

Las imágenes binarias son aquellas que tienen dos niveles de gris, generalmente blanco y negro. El efecto de la dilatación morfológica es ampliar las regiones de la imagen de color blanco. La cantidad de dicha ampliación depende del tamaño y forma del SE. En particular, la dilatación de una imagen bidimensional binaria (Ib), utilizando un elemento estructurante bidimensional (B), se define como el resultado de operar la Ib con los valores del SE bajo la operación lógica OR. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del proceso de dilatación, el tamaño de dicho SE.

AVFT

De acuerdo con la ecuación 1, para aplicar el filtro u operador de erosión morfológico se recorre la imagen considerada con un SE o vecindad de tamaño arbitrario, reemplazando el nivel de gris de cada uno de los elementos de tal imagen por el nivel de gris mínimo, contenido en la mencionada vecindad.

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considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura anatómica. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual (Ver Tabla 1). El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 3.

Figura 4. Vista transversal de imagen: a) Original, b) Umbralizada, c) Erosionada, d) Mediana, e) Segmentada, f) Pos procesada con el filtro de dilatación morfológica binaria

(3) Tabla 1. Parámetros óptimos para los algoritmos computacionales que conforman la NLCT. MEF (Tamaño)

MF (Tamaño)

RG (r,m)

MDF (Tamaño)

(3,3,3)

(5,5,5)

(10,6)*

(5,5,5)

Figura 5. Representación 3-D del hematoma epidural segmentado.

*Valores correspondientes al máximo valor del Dc=0.9023.

Resultados Resultados cuantitativos Respecto a las LSSVM entrenadas se obtuvieron, como parámetros óptimos para γ y los valores 2.50 y 0.25, respectivamente. Estos valores están asociados con un error relativo porcentual mínimo de 2.35 %. El máximo valor del Dc obtenido para la segmentación del EDH, es comparable con el reportado en las referencias6,8, tal y como lo muestra la Tabla 2. 166

Tabla 2. Comparación del Dc promedio generado tanto por la NLCT como por otras técnicas, reportadas en la literatura, para la segmentación 3D del EDH Autores

Técnica

Modalidad

Dc promedio

Liao et al. (2010)

(MaxF + PF + MRGP + MRLS)

MSCT

0.9140

Kamnitsas et al (2017)

Redes neurales convolucionales

MSCT

0.9037

Vera et al. (Técnica propuesta en la presente investigación)

NLCT

MSCT

0.9023

Resultados cualitativos La Figura 4, muestra una vista 2-D tanto del EDH original, como de las versiones procesadas luego de aplicar la técnica NLCT. Por otra parte, la Figura 5 muestra una excelente representación tridimensional del hematoma epidural segmentado.

Conclusiones Se ha presentado una técnica computacional no lineal cuya entonación permite una segmentación precisa de un hematoma epidural, presente en imágenes de tomografía computarizada, ya que el Dc obtenido es comparable con el reportado en la literatura. En el futuro inmediato, se tiene previsto realizar una validación completa que permita analizar el desempeño de la técnica propuesta ante la variabilidad inter-sujeto y explotar la utilidad de la NLCT en la cuantificación del volumen que ocupan los hematomas epidurales.

Agradecimientos Los autores agradecen por el apoyo financiero a la Universidad Simón Bolívar de Cúcuta-Colombia a través del proyecto código 2016-16.

Referencias 1. Stippler M. Craniocerebral trauma. In: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. (editors.), Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.chap 62.

Mezzadri J, Goland J, Sokolvsky M. Introducción a la Neurocirugía. Capítulo: Patología vascular II. Buenos Aires, Argentina: Ediciones Journal. Segunda edición; 2011.

3. Vera M. Segmentación de estructuras cardiacas en imágenes de tomografía computarizada multi-corte. Ph.D. dissertation. MéridaVenezuela: Universidad de los Andes; 2014. 4.

Maiera A, Wigstrm L, Hofmann H, Hornegger J, Zhu L, Strobel N, Fahrig R. Three-dimensional anisotropic adaptive filtering of projection data for noise reduction in cone beam CT. Medical Physics. 2011; 38(11): 5896–909. Kroft L, De Roos A, Geleijns J. Artifacts in ECG–synchronized MDCT coronary angiography. American Journal of Roentgenology.2007;189(3): 581–91. Liao C, Xiao F, Wong J, Chiang I. Computer-aided diagnosis of intracranial hematoma with brain deformation on computed tomography. Computerized Medical Imaging and Graphics.2010; 34(7): 563–571.

Dice L. Measures of the amount of ecologic association between species. Ecology, 1945; vol. 26, n. 3: pp. 297-302.

Kamnitsas K, Lediga C. Newcombeb V., Simpsonb J., Kaneb A., Menonb D., Rueckerta D., Glockera B. Efficient Multi-Scale 3D CNN with fully connected CRF for Accurate Brain Lesion Segmentation. Medical Image Analysis. 2017;Vol 23: pp.1603-1659.

Sezgin M, Sankur B. Survey over image thresholding techniques and quantitative performance evaluation. Journal of Electronic Imaging. 2004; vol. 13: pp. 146–165.

12. Pratt W. Digital Image Processing. USA: John Wiley & Sons Inc; 2007. 13. Mukhopadhyay S, Chanda BA multiscale morphological approach to local contrast enhancement. Signal Processing. 2000; vol. 80(4): pp. 685–696. 14. Yu Z, Wei G, Zhen C, Jing T, Ling L. Medical images edge detection based on mathematical morphology. En Proceedings of the IEEE Engineering in Medicine and Biology 27th Annual Conference, Shanghai–China, September 2005; pp. 6492–6495. 15. Chen T, Wu Q, Rahmani R, Hughes JA. pseudo top-hat mathematical morphological approach to edge detection in dark regions. Pattern Recognition. 2002; 35(1):199–210. 16. Passarielo G, Mora F. Imágenes Médicas, Adquisición, Análisis, Procesamiento e Interpretación. Venezuela: Equinoccio Universidad Simón Bolívar; 1995. 17. Fischer M, Paredes J, Arce G. Weighted median image sharpeners for the world wide web. IEEE Transactions on Image Processing. 2002;11(7):717-27. 18. Suykens JA, Vandewalle J. Least squares support vector machine classifiers. Neural processing letters. 1999; 9(3):293-300. 19. Vera M, Molina V, Huérfano Y, Vera M, Del Mar A, Salazar W, Wilches S, Graterol M, Rojas J, Garicano C, Peña A, Contreras J, Arias V, Chacón J. Segmentación automática tridimensional de estructuras ventriculares cerebrales en imágenes de resonancia magnética. Latinoamericana de Hipertensión. 2016; 11(2): 20-24.

AVFT

10. Pham D, Xu C, Prince J.Current methods in medical image segmentation. Annual Review of Biomedical Engineering.2000; 2(1): pp. 315–337.

11. Serra J. Image Analysis Using Mathematical Morphology. London, England: Academic Press; 1982.

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167 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

Desarrollo de una técnica computacional

no lineal para la segmentación de hematomas subdurales, presentes en imágenes de tomografía computarizada cerebral

Development of a non-linear computational technique for the segmentation of subdural hematomas, present in computerized brain tomography images Miguel Vera, MgSc. PhD1,2*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras, MgSc2, Maria Vera, BSc3, Williams Salazar,MD3, Sandra Vargas, MgSc2, Gerardo Chacón, MgSc, PhD2, Jhoel Rodriguez MgSc2. 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA). Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. E-mail de correspondencia: m.avera@unisimonbolivar.edu.co 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF). Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3 Hospital Central de San Cristóbal- Táchira, Venezuela.

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Resumen

Abstract

Mediante este trabajo se propone una técnica computacional no lineal para segmentar un hematoma subdural (SDH), presente en imágenes de tomografía computarizada multicapa. Esta técnica consta de 4 etapas desarrolladas en el dominio tridimensional. Ellas son: pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se divide en dos fases. En la primera, denominada definición de un volumen de interés (VOI), se emplea un algoritmo de umbralización por bandas el cual permite, fundamentalmente, acotar el SDH considerado. En la segunda fase, identificada como filtrado, se aplica un banco de algoritmos computacionales para disminuir el impacto de los artefactos y atenuar el ruido presente en las imágenes. Los algoritmos que conforman esta fase son: el filtro de erosión morfológica (MEF) y el filtro de mediana (MF). Por otra parte, durante la etapa de segmentación se implementa un algoritmo de agrupamiento, denominado crecimiento de regiones (RG), el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. A fin de compensar el efecto del MEF el SDH, segmentado preliminarmente, es sometido a la etapa de pos-procesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica de tipo binaria (MDF). Durante la entonación de parámetros, el coeficiente de Dice (Dc) es utilizado para comparar las segmentaciones dilatadas del SDH, obtenidas automáticamente, con la segmentación del SDH generada por un neurocirujano de manera manual. La combinación de parámetros que generan el Dc más elevado, permite establecer los parámetros óptimos de cada una de los algoritmos computacionales que conforman la técnica no lineal propuesta. Los resultados obtenidos permiten reportar un Dc superior a 0.88 lo cual indica una buena correlación entre las segmentaciones generadas por el experto neurocirujano y las producidas por la técnica computacional desarrollada.

The main in this paper is to propose non-linear computational technique to segment a subdural hematoma (SDH), present in multilayered computed tomography images. This technique consists of 4 stages developed in the three-dimensional domain: pre-processing, segmentation, post-processing and intonation of parameters. The pre-processing stage is divided into two phases. In the first one, called the definition of a volume of interest (VOI), a band thresholding algorithm is used which allows, fundamentally, to delimit the SDH considered. In the second phase, identified as filtering, a bank of computational algorithms is applied to reduce the impact of the artifacts and attenuate the noise present in the images. The algorithms that make up this phase are: the morphological erosion filter (MEF) and the median filter (MF). On the other hand, during the segmentation stage a grouping algorithm is implemented, called growth of regions (RG), which is applied to the pre-processed images. In order to compensate the effect of the MEF, the SDH, preliminarily segmented, is subjected to the post-processing stage, which is based on the application of a morphological dilation filter of binary type (MDF). During the intonation of parameters, the coefficient of Dice (Dc) is used to compare the dilated segmentations of the SDH, obtained automatically, with the SDH segmentation generated by a neurosurgeon manually. The combination of parameters that generate the highest Dc, allows to establish the optimal parameters of each of the computational algorithms that make up the proposed nonlinear technique. The obtained results allow to report a Dc superior to 0.88 which indicates a good correlation between the segmentations generated by the expert neurosurgeon and those produced by the developed computational technique.

Palabras clave: Tomografía cerebral, Hematoma subdural, Técnica computacional no lineal, Segmentación.

Keywords: Brain Tomography, Subdural Hematoma, Nonlinear Computational Technique, Segmentation.

La segmentación de estructuras anatómicas del cerebro humano, presentes en imágenes adquiridas por cualquier modalidad imagenológica, constituye el punto de partida para el diagnóstico de un elevado número de enfermedades que afectan dicho cerebro. Una de tales enfermedades es el hematoma subdural (SDH). Normalmente, los SDH son ocasionados por la laceración del tejido cerebral o sus vasos1 y se localizan por debajo de la membrana duramadre que rodea el cerebro1. Según el tiempo de evolución, desde el momento del trauma, se clasifican en: agudo (hasta 3 días), subagudo (hasta 2 semanas) y crónico (más de 2 semanas)2. Las hemorragias intracraneales pueden clasificarse de varias maneras2. Una de ellas se sintetiza mediante la Figura 1. Por otra parte, las neuroimágenes digitales vienen acompañadas de diversas imperfecciones tales como ruido3,4 y artefactos5. Estas imperfecciones se convierten en verdaderos desafíos, cuando se implementan estrategias computacionales para la generación de la morfología (normal o anormal) de las mencionadas estructuras3. La Figura 2, generada con base en imágenes de tomografía computarizada multicapa (MSCT), ilustra la presencia del ruido Poisson (vista axial) y del artefacto escalera (vista coronal).

Adicionalmente, al revisar el estado del arte relativo a la segmentación de SDH se hallaron los trabajos que se describen a continuación. En ese sentido, recientemente Kamnitsa et al.6, reportan una técnica automática, basada en redes neurales convolucionales que aplican aprendizaje profundo, para la segmentación de lesiones ocupantes de espacio que incluyen SDH presentes en imágenes médicas multimodalidad. Ellos reportan un coeficiente de Dice7 superior a 0.90 en la segmentación de este tipo de lesión. En8, Prakash et al. desarrollaron una técnica para la segmentación de hemorragias intracraneales, incluida el hematoma subdural, usando conjuntos de nivel regularizados. Ellos reportan un Dc superior a 0.89 al segmentar los SDH presentes en 200 bases de datos de tomografía computarizada. Por otra parte, el presente trabajo presenta una técnica computacional no lineal para la segmentación de un hematoma epidural. La mencionada técnica considera las etapas de pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros Estas etapas se someten a un proceso de validación que considera el coeficiente de Dice para comparar segmentaciones del SDH, obtenidas automática y manualmente.

AVFT

Figura 1. Diagrama de bloques que ubica los SDH como una hemorragia intracraneal

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Introducción

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Figura 2. Representación gráfica de un SDH (cruz de color rojo), en la que se aprecian algunas imperfecciones visibles fácilmente, en imágenes de MSCT cerebral: a) Vista axial (Ruido Poisson). b) Vista coronal (artefacto escalera)

Materiales y métodos Descripción de las bases de datos La base de datos (DB) utilizada fue suministrada por el Hospital Central de San Cristóbal-Táchira-Venezuela y está constituida por imágenes de MSCT cerebral de 1 paciente masculino de 38 años de edad. La DB posee imágenes con una resolución píxeles y fueron muestreadas a 12 bits por píxel. La mencionada DB contiene 20 capas con vóxeles de tamaño 0.4589 mm x 0.4589 mm x 6.2784 mm. Además, se cuenta con la segmentación manual del SDH considerado, generada por un neurocirujano, la cual representa el ground truth del SDH que servirá como referencia para validar los resultados. Descripción de la técnica computacional no lineal propuesta para la segmentación de los hematomas epidurales. La Figura 3, muestra la técnica propuesta para generar la morfología del hematoma epidural considerado. Debido a que tal técnica está basada en algoritmos computacionales no lineales, en el contexto del presente artículo, será utilizado el acrónimo NLCT para hacer referencia a ella. Etapa de pre-procesamiento - Fase de definición de un volumen de interés (VOI) que contiene el SDH: En la figura 3, esta fase corresponde con el bloque denominado Umbralización. Los algoritmos de umbralización son, generalmente, de estructura simple y permiten clasificar, eficientemente, los elementos de una imagen considerando uno o varios umbrales. Tales umbrales pueden seleccionarse considerando tanto el histograma de una imagen como la posición, la intensidad o una vecindad arbitraria del elemento objeto de estudio denominado, frecuentemente, elemento actual9. 170

En el presente trabajo se consideró una umbralización basada en bandas la cual, en su versión básica, utiliza una banda de niveles de gris delimitada por dos valores umbrales, uno superior y otro inferior. Tales valores son elegidos considerando el histograma de la imagen. Si la intensidad o nivel de gris del elemento actual pertenece a la banda establecida,

el nivel de gris del elemento actual permanece inalterado; mientras que si tal intensidad esta fuera de la banda establecida la intensidad del elemento actual se hace corresponder, generalmente, con el menor nivel de gris presente en la imagen que se está procesando9,10. Los valores de los umbrales se hacen coincidir con el valor del histograma que representa el hueso correspondiente al cráneo (umbral superior) y el valor del histograma que delimita el parénquima que no está afectado por el SDH (umbral inferior). De tal forma que el proceso de umbralización permite la construcción del VOI, asociado al SDH, eliminando de la imagen original aquellos niveles de gris (GL) que no estén contenidos en la banda definida por los mencionados umbrales. - Fase de filtrado: En el diagrama de bloques, presentado mediante, esta fase corresponde con los filtros de erosión morfológica y de mediana. A continuación se describen ambos filtros. o Filtro de erosión morfológica (MEF): La morfología matemática está basada en la teoría de conjuntos, debido a ello, los objetos presentes en una imagen pueden ser tratados como conjuntos de puntos. Generalmente, es posible definir operaciones entre dos conjuntos constituidos por elementos pertenecientes a los referidos objetos y a un conjunto denominado elemento estructurante (SE)11. Los elementos estructurantes pueden visualizarse como vecindades del elemento objeto de estudio las cuales poseen morfología (forma) y tamaño variable12. La morfología matemática se implementa, en la práctica, mediante diversos filtros morfológicos cuyos operadores básicos son la erosión y la dilatación13. Estos operadores son filtros espaciales no lineales que pueden ser aplicados sobre imágenes binarias, en escala de grises o a color. En particular, La erosión (⊖) de una imagen bidimensional (I), compuesta por niveles de grises, utilizando un elemento estructurante bidimensional (B) se define mediante la Ecuación 114,15.

siendo min el nivel de gris mínimo contenido en B.

Figura 3. Diagrama de bloques de la técnica computacional no lineal (NLCT) propuesta.

o Filtro de Mediana (MF): El filtro de mediana (MF) también es de tipo no lineal. Normalmente, se utiliza para minimizar el ruido de tipo impulsivo presentes en los niveles de gris de los píxeles vecinos del vóxel objeto de estudio. El parámetro que controla el funcionamiento del MF es el tamaño de la ventana de observación o vecindad. Para filtrar una imagen, se elige una vecindad de tamaño arbitrario, usualmente impar, se ordenar los niveles de gris de los vóxeles contenidos en la ventana de observación y se determina con ellos la medida estadística denominada mediana. Finalmente, se hace coincidir el nivel de gris del vóxel actual con el valor de la mediana obtenida repitiéndose este procedimiento, iterativamente, para cada vóxel que conforma la imagen considerada16. Este tipo de filtro se caracteriza por la conservación de los bordes de los objetos presentes en la imagen y tiene la ventaja de que el valor final del vóxel es un valor real presente en la imagen y no un promedio. Además, el filtro de la mediana es menos sensible a valores extremos. Uno de los principales inconvenientes es que el tiempo de cómputo aumenta substancialmente a medida que se incrementa el tamaño de la vecindad17. Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones16 (RG), se calcula usando máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)18 como se describe en la referencia19. Para aplicar el RG, a las imágenes preprocesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la semilla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-deﬁnido, se elige el modelado mediante la Ecuación 2. |I(x) − µ| < mσ

(2)

Etapa de entonación de parámetros: Obtención de parámetros óptimos Esta etapa permite la obtención de los parámetros óptimos que garantizan un buen desempeño de la estrategia propuesta. Para ello, se modifican los parámetros asociados con la técnica que se desee entonar recorriendo, sistemáticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describe a continuación. · Los filtros de erosión, mediana y dilatación tienen como parámetro el tamaño. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan, el cual viene dado por las combinaciones, impares, dadas por las siguientes ternas ordenadas: (1,1,1), (3,3,3), (5,5,5), (7,7,7) y (9,9,9). · Los parámetros de las LSSVM, y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: · Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro γ. El valor de se fija inicialmente en 2.5. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25. · Un proceso análogo se aplica para entonar el parámetro , es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a σ el rango de valores contenidos en el intervalo [0,50]. · Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valores de γ y que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas manuales de la semilla de referencia, establecidas por el neurocirujano y las automáticas generadas por la LSSVM. · Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas del SDH correspondientes a la DB descrita, se compara con la segmentación manual de la SDH generada por un neurocirujano, considerando el Dc. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc.

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Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del MEF, el tamaño de dicho SE.

Las imágenes binarias son aquellas que tienen dos niveles de gris, generalmente blanco y negro. El efecto de la dilatación morfológica es ampliar las regiones de la imagen de color blanco. La cantidad de dicha ampliación depende del tamaño y forma del SE. En particular, la dilatación (⊕) de una imagen bidimensional binaria (Ib), utilizando un elemento estructurante bidimensional (B), se define como el resultado de operar la Ib con los valores del SE bajo la operación lógica OR. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del proceso de dilatación, el tamaño de dicho SE.

AVFT

171

El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 2D o 3D, obtenida por diversas metodologías. En el contexto médico, usualmente, el Dc es considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura anatómica. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo) (Ver Tabla 1). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual. El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 3.

Figura 4. Vista transversal de imagen: a) Original, b) Umbralizada, c) Erosionada, d) Mediana, e) Segmentada, f) Posprocesada con el filtro de dilatación morfológica binaria

(3) Tabla 1. Parámetros óptimos para los algoritmos computacionales que conforman la NLCT, para la segmentación del SDH.

MEF (Tamaño)

MF (Tamaño)

RG (r,m)

MDF (Tamaño)

(5,5,5)

(3,3,3)

(8,2.5)*

(3,3,3)

*Valores correspondientes al máximo valor del Dc=0.8876.

Finalmente, la Figura 6a) muestra la representación de la cabeza, del paciente considerado, antes de aplicar la NLCT; mientras que la figura 6b) es una excelente vista integrada 3D conformada por el SDH + la cabeza del paciente.

Figura 5. Representación 3D del hematoma Subdural segmentado.

Resultados Resultados cuantitativos Respecto a las LSSVM entrenadas se obtuvieron, como parámetros óptimos para γ y los valores 1.50 y 1.25, respectivamente. Estos valores están asociados con un error relativo porcentual mínimo de 3.57 %. El máximo valor del Dc obtenido para la segmentación del SDH, es comparable con el reportado en las referencias6,8, tal y como lo muestra la Tabla 2. 172

Tabla 2. Comparación del Dc promedio generado tanto por la NLCT como por otras técnicas, reportadas en la literatura, para la segmentación 3D del SDH. Autores

Técnica

Prakash et al (2012)

Conjuntos de nivel regularizados

MSCT

0.8971

Kamnitsas et al (2017)

Redes neurales convolucionales

MSCT

0.9032

Vera et al. (Técnica propuesta en la presente investigación)

NLCT

Modalidad Dc promedio

MSCT

0.8876

Resultados cualitativos La Figura 4, muestra una vista 2-D tanto del SDH original como de las versiones procesadas, de la DB, luego de aplicar la técnica NLCT. Por otra parte, la Figura 5 muestra una excelente representación tridimensional del hematoma suddural segmentado.

Figura 6. Reconstrucción tridimensional que muestra: a) Una vista 3D de la cabeza + cerebro del paciente considerado, sin procesar. b) La localización 3D del hematoma subdural segmentado (ver flecha), en la cabeza del referido paciente

Conclusiones Se ha presentado una técnica computacional no lineal cuya entonación permite una segmentación precisa de un hematoma subdural, presente en imágenes de tomografía computarizada, ya que el Dc obtenido es comparable con el reportado en la literatura. En el futuro inmediato, se tiene previsto realizar una validación completa que permita analizar el desempeño de la técnica propuesta ante la variabilidad inter-sujeto y explotar la utilidad de la NLCT en la cuantificación del volumen que ocupan los hematomas subdurales. Agradecimientos

Dice, L. Measures of the amount of ecologic association between species. Ecology, vol. 26, n. 3, pp. 297-302. 1945.

Prakash K., Zhou S., Morgan T., Hanley D., Nowinski W. Segmentation and quantification of intra-ventricular/cerebral hemorrhage in CT scans by modified distance regularized level set evolution technique. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2012; 7(5): 785-798.

Sezgin M., Sankur B. Survey over image thresholding techniques and quantitative performance evaluation. Journal of Electronic Imaging, vol. 13, pp. 146–165, 2004.

10. Pham D., Xu C., Prince J.Current methods in medical image segmentation, Annual Review of Biomedical Engineering. vol. 2, pp. 315–337, 2000. 11. Serra J. Image Analysis Using Mathematical Morphology. London, England: Academic Press, 1982.

Referencias

13.

Mukhopadhyay S., Chanda B. A multiscale morphological approach to local contrast enhancement. Signal Processing, vol. 80, no. 4, pp. 685–696, 2000.

14. Yu Z., Wei G., Zhen C., Jing T., Ling L. Medical images edge detection based on mathematical morphology. En Proceedings of the IEEE Engineering in Medicine and Biology 27th Annual Conference, Shanghai–China, September 2005, pp. 6492–6495. 15. Chen T., Wu Q., Rahmani R., Hughes J. A pseudo top-hat mathematical morphological approach to edge detection in dark regions. Pattern Recognition. 2002; 35(1):199–210.

Stippler M. Craniocerebral trauma. In: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 62.

Mezzadri J., Goland J., y Sokolvsky M. Introducción a la Neurocirugía. Capítulo: Patología vascular II. Ediciones Journal. Segunda edición. 2011.

16. Passarielo G., Mora F. Imágenes Médicas, Adquisición, Análisis, Procesamiento e Interpretación. Venezuela: Equinoccio Universidad Simón Bolívar. 1995.

Vera M. Segmentación de estructuras cardiacas en imágenes de tomografía computarizada multi corte. Ph.D. dissertation, Universidad de los Andes, Mérida-Venezuela, 2014.

17. Fischer M., Paredes J., Arce G. Weighted median image sharpeners for the world wide web. IEEE Transactions on Image Processing. 2002;11(7):717-27.

Kroft L, De Roos A, Geleijns J. Artifacts in ECG–synchronized MDCT coronary angiography. American Journal of Roentgenology.2007;189(3):581–91.

Kamnitsas K., Lediga C., Newcombeb V., Simpsonb J., Kaneb A., Menonb D., Rueckerta D., Glockera B. Efficient Multi-Scale 3D CNN with fully connected CRF for Accurate Brain Lesion Segmentation. Medical Image Analysis, Vol 23, pp.1603-1659, 2017.

18. Suykens JA, Vandewalle J. Least squares support vector machine classifiers. Neural processing letters. 1999;9(3):293-300. 19. Vera M., Molina V., Huérfano Y., Vera M., Del Mar A., Salazar W., Wilches S., Graterol M., Rojas J., Garicano C., Peña A., Contreras J., Arias V., y Chacón J. (2016). Segmentación automática tridimensional de estructuras ventriculares cerebrales en imágenes de resonancia magnética. Latinoamericana de Hipertensión. 11(2), 20-24.

Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w ww. r ev i s ta av ft. c o m . ve

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Los autores agradecen por el apoyo financiero a la Universidad Simón Bolívar de Cúcuta-Colombia a través del proyecto código 2016-16.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

12. W. Pratt, Digital Image Processing. USA: John Wiley & Sons Inc, 2007.

173

Diferencias en el riesgo postural

y en la percepción de molestias músculoesqueléticas en conductores de autobuses de transporte urbano con transmisión mecánica o automática Differences in postural risk and in the perception of musculoskeletic diseases in urban transport drivers in buses with mechanical or automatic transmission

Martha Mendinueta-Martínez, MgSc1*, Yaneth Herazo-Beltrán, MgSc1, Roberto Rebolledo-Cobos, MgSc2, Raúl Polo-Gallardo, MgSc1 1 Universidad Simón Bolívar, Colombia. Datos correspondencia: Carrera 59 N° 59-65. Barranquilla. Teléfono: 3577439. Correo electrónico: mmendinueta@unisimonbolivar.edu.co 2 Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia.

174

Resumen

Abstract

Objetivo: Identificar el riesgo de carga postural y molestias musculoesqueléticas en conductores de buses de transporte urbano con transmisión mecánica y automática.

Objective: Identify the postural risk and musculoskeletaldiscomfort in bus drivers of urban transport with a mechanical and automatic transmission.

Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal en 231 conductores de autobuses de transporte urbano con transmisión mecánica y automática. Se aplicó el Cuestionario Nórdico de Kuorinka para determinar las molestias musculoesqueléticas y el Método Reba para evaluar la carga postural.

Materials and methods: A cross-sectional study of 231 bus drivers with a mechanical and automatic transmission. It was applied The Kuorinka Nordic Questionnaire to determine the musculoskeletal discomfort and the Reba Method to evaluate the postural load.

Resultados: Los conductores de los autobuses automáticos presentan menor riesgo postural que aquellos que conducen los de tipo mecánico (OR= IC 95% 0,01-0,20). Los conductores de buses mecánicos tienen mayor riesgo de percepción de molestias musculoesqueléticas en el cuello (OR= IC 95% 1,1-5,6), en la región lumbar (OR=IC 95% 1,4-5,6), y en las caderas y muslos (OR= IC 95% 1,2-11,3).

Results: Drivers of automatic transmission present lower postural risk than those conducting mechanic alones (OR= CI 95% 0, 01-0, 20). Mechanical bus drivers are at increased risk of muscle skeletal discomfort in the neck (OR= CI 95 % 1, 1-5, 6) in the lumbar region (OR= CI 95% 4-5, 6), and in the hips and thighs (OR= CI 95% 1, 2-11.3).

Conclusión: Los conductores de los autobuses mecánicos tienen mayor riesgo postural y de percepción de molestias musculoesqueléticas. Palabras clave: Dolor músculo-esquelético, postura, salud laboral, riesgos laborales.

Conclusion: Bus drivers of mechanicaltransmissionhavegreater postural risk and perception of musculoskeletaldiscomfort. Keywords: Muscle skeletal pain, posture, occupational health, occupational hazards.

Desde un punto de vista funcional, la postura humana depende de múltiples factores, incluyendo la información biomecánica captada por los propioceptores y por un gran número de sistemas endógenos centrales y periféricos para mantener la estabilidad. En el caso de los conductores de automotores de gran tamaño, como los autobuses, el control postural se altera por la constante y duradera actividad de mantener una posición forzada4. Adicionalmente, es común observar en esta población una serie de factores de riesgos adicionales como el sobrepeso u obesidad, inactividad física y por consiguiente, indicadores pobres de salud física5. Estos factores pueden alterar la función del sistema musculoesquelético y provocar dolor en la espalda, promoviendo la realización de movimientos compensatorios que a su vez generan un círculo vicioso de deterioro continuo4. A nivel mundial, el riesgo postural y la generación de molestias musculoesqueléticas generan un enorme y creciente impacto en la economía de las industrias, siendo el principal causante de ausentismo por la presencia del dolor, inflamación, parestesias y discapacidad, limitando al trabajador para ejercer su labor de forma adecuada6. Otros autores reportan que el 73% de la población de estudio presenta molestias musculoesqueléticas de alta intensidad en cuello, mientras que el 67% en espalda baja; posiblemente la postura sedente por tiempo prolongado y las inexactitudes antropométricas en el diseño de la silla del automotor pueden ser las causas de los sintomas7. Otros estudios muestran que la prevalencia de síntomas dolorosos en la población de conductores está asociada principalmente a la región lumbar, y que durante las primeras dos semanas de haber iniciado la realización de dicha actividad, el porcentaje de molestias musculoesqueléticas y articulares van desde 20,5%, ascendiendo a 50,3% en un mes y llegando a un 72% luego de un año8. Con relación al riesgo postural y molestias musculoesqueléticas en los conductores de buses urbanos de tipo mecánico, existe una alta predisposición que se asocia en primera instancia al diseño ergonómico del automotor. Una de las desventajas de estos vehículos es la baja absorción de la suspensión mecánica, mayor rigidez, el efecto adverso de la vibración vehicular, la cantidad de movimientos y ajustes posturales que se incrementa por las irregularidades del terreno9,2. Otro factor importante en la predisposición de carga y síntomas osteomusculares por la conducción de este tipo de

A diferencia de autobuses de transmisión automática, cuyo diseño de sus sillas es de características ergonómicas, facilita la adaptación antropométrica del conductor con relación a la altura y profundidad. Así mismo, cuenta con un sistema de amortiguamiento adicional disminuyendo las presiones y los impactos intradiscales, las puertas cuentan con un sistema de acción electrónica para abrir y cerrar disminuyendo la carga en los miembros superiores. Normalmente la utilización de estos automotores se asocia a un terreno en mejores condiciones, teniendo en cuenta que su ruta es preferencial; otro factor importante es el confort ambiental: estos operadores permanecen con aire acondicionado y no reciben dinero por parte de los diferentes usuarios del servicio debido a que el acceso se realiza a través de tarjetas electrónicas11. Sin embargo, ambos conductores se encuentran susceptibles ante los diferentes riesgos posturales y molestias musculoesqueléticas por la postura estática y el número de horas ejerciendo la actividad. Con base a los planteamientos anteriormente mencionados y con el fin de dilucidar un vacío conceptual en la literatura dentro del contexto latinoamericano, el objetivo del presente estudio es identificar el riesgo postural y las molestias musculoesqueléticas en conductores de buses de transporte urbano con transmisión mecánica y automática.

Método Estudio transversal en 231 trabajadores de empresa de transporte urbano. Se evaluaron al 100% de los empleados, aplicándoles una encuesta para identificas las siguientes características sociodemográficas: edad, género, escolaridad, cargo laboral y antigüedad en la empresa; igualmente, se evaluaron las molestias osteomusculares y la carga postural a través del cuestionario Nórdico12 y el método Reba13, respectivamente, los cuales permitieron determinar las zonas de molestias osteomusculares y evaluar posturas individuales. Evaluación de síntomas musculoesqueléticos Cada persona encuestada diligenció un consentimiento informado el cual se apega a los principios éticos que protegen a los sujetos que participen en estudios científicos, fundamentado inicialmente en la declaración de Helsinki de Junio de 1964. Considerando el respeto por la integridad del individuo y esclareciendo todos los riesgos posibles en su desarrollo. Según la reglamentación nacional colombiana en cuanto a las consideraciones éticas, el presente estudio sigue las reglamentaciones plasmadas en el decreto 008430 de 1994, clasificado en la categoría sin riesgo.

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La conducción ha sido considerada como una de las ocupaciones de mayor riesgo en el mundo1. Desde la exposición a factores ambientales y físicos,a largas horas laborales en posición sedente y patrones de trabajo irregulares, los cuales, representan un potencial peligro para la población de conductores, generando riesgo postural y molestias en el sistema musculoesquelético y articular2,3.

automotor es la biomecánica corporal y la adaptación antropométrica en el puesto de trabajo, los diferentes movimientos relacionados con la flexión, extensión, flexión lateral, torsión del tronco y extremidades inferiores10, por las tareas diarias como recibir el pago por el servicio prestado, sumado al acceso continuo de pasajeros durante el cubrimiento de la ruta11.

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Introducción

175

El proyecto fue puesto a consideración delante del comité de ética institucional para la producción de investigaciones científicas de la Universidad Simón Bolívar de Barranquilla, Colombia. Los procedimientos y protocolos que se aplicaron en cumplimiento de la normativa vigente, en las instalaciones en las que se dispondrá la ejecución del proyecto. Posterior a ello se procedió a la aplicación del Cuestionario Nórdico de auto-reporte de molestias o síntomas músculoesqueléticos cuyo objetivo es identificar las molestias osteomusculares. Este cuestionario indaga en 9 regiones corporales: hombros, codos, muñecas, cadera, muslo, rodillas, pie, tobillos, cuello, región dorsal y región lumbar. Incluye, entre otras, preguntas acerca de las molestias en los últimos 12 meses y 7 días, los cambios de puesto de trabajo, la interferencia en las actividades laborales, tratamiento recibido por estas molestias en los últimos 12 meses y la intensidad del dolor en los últimos 7 días. Evaluación de carga postural Se utilizó el método REBA con el fin de analizar el conjunto de las posiciones adoptadas por los miembros superiores del cuerpo (brazo, antebrazo, muñeca), del tronco, del cuello y de las piernas. Así mismo se evaluó el grado de exposición del trabajador al riesgo por la adopción de posturas inadecuadas durante la jornada laboral, identificando la carga postural durante la tarea.

176

Se determinaron los ciclos de trabajo y se observó al trabajador durante varios de estos ciclos. Luego se realizaron evaluaciones a intervalos regulares, permitiendo seleccionar en las que se supone una carga postural mayor de acuerdo a su duración, frecuencia o por presentar una desviación respecto a la posición neutra. Obtenida la puntuación final, se proponen diferentes niveles de actuación sobre el puesto. El valor de la puntuación obtenida será mayor cuanto mayor sea el riesgo para el trabajador; el valor 1 indica un riesgo inapreciable mientras que el valor máximo, 15, indica riesgo muy elevado por lo que se debería actuar de inmediato. Se clasifican las puntuaciones en 5 rangos de valores teniendo cada uno de ellos asociado un nivel de actuación. Cada nivel establece un grado de riesgo y recomienda una actuación sobre la postura evaluada, señalando en cada caso la urgencia de la intervención. Para el nivel 0 que significa inapreciable no es necesaria la actuación, para el nivel 1 que traduce bajo puede ser necesaria la actuación, en cuanto al nivel 2 cuyo riesgo es medio es necesaria la actuación, en nivel 3 (Alto) es necesaria la actuación cuanto antes y en nivel 4 que es muy alto es necesaria la actuación de inmediato. Análisis estadístico Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 24 (Licenciado por la Universidad Simón Bolívar de Barranquilla) para el análisis del conjunto de datos. Los resultados se presentan mediante frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, y para las cuantitativas mediante la media y desviación estándar. Se realizó una regresión logística binaria

simple para determinar la relación entre el tipo de autobús y la carga postural y la percepción de molestias músculoesqueléticas. El tipo de vehículo, considerada como variable explicativa o independiente; mientras que la carga postural y las molestias musculoesqueléticas, como variables dependientes o de respuesta. Se asumió una significancia estadística de p <0,05.

Resultados En la Tabla 1 se pueden observar las características generales de los sujetos de estudio (n=231). En el grupo de conductores de autobús mecánico, la mayor proporción de conductores presentaban edades entre los 20 a 30 años y 31 a 40 años, con una frecuencia del 34,3% cada grupo; el 78,1% (82 conductores) terminaron estudios de secundaria, mientras que el 12,4% alcanzó una escolaridad hasta primaria; y un 66,7% tiene menos de un año en el cargo. En el grupo de conductores de autobuses de transmisión mecánica, la mayoría (38,1%) tenía entre 31 a 40 años y 33,3% 41 a 50 años; también se observa mayor frecuencia de conductores con un nivel de escolaridad hasta secundaria (65,1%), el 81% iniciaron sus labores en la empresa hace 1 o 5 años, y la minoría más de 6 años. Tabla 1. Características generales de los conductores según el tipo de bus. Autobús mecánico (n=105)

Autobús automático (n=126)

n (%)

20-30 años

36 (34,3%)

33 (26,2%)

31-40 años

36 (34,3%)

48 (38,1%)

41-50 años

27 (25,7%)

42 (33,3%)

51-60 años

6 (5,7%)

3 (2,4%)

Característica Rango de edad

Escolaridad Primaria

13 (12,4%)

3 (2,4%)

Secundaria

82 (78,1%)

82 (65,1%)

9 (8,6%)

33 (26,2%)

Técnico Profesional

1 (1%)

8 (6,3%)

Menos de 1 año

70 (66,7%)

14 (11,1%)

Entre 1-5 años

29 (27,6%)

102 (81%)

Entre 6-10 años

3 (2,9%)

2 (1,6%)

Entre 11-15 años

3 (2,9%)

3 (2,4%)

Más de 16 años

5 (4%)

La relación entre el tipo de vehículo y la carga postural fue significativa (p<0,05). Se puede observar que los conductores de los autobuses tipo mecánico presentan mayor riesgo postural que aquellos que conducen los de tipo automático [OR: 15,3 (IC 95% 3,5-66,2)] (Tabla 2). La Tabla 3 muestra que los conductores de buses mecánicos tienen mayor riesgo de percepción de molestias musculoesqueléticas en el cuello [OR; 2,5 (IC 95% 1,1-5,6)], en la región lumbar [OR 2,8 (IC 95% 1,4-5,6)], y en las caderas y muslos [OR 3,6 (IC 95% 1,2-11,3)].

OR IC 95% Valor de p

Tipos de Autobús

Mecánico

103 (51,5%)

2 (6,5%)

Automático

97 (48,5%)

29 (93,5%)

15,3 3,5-66,2

0,000

Tabla 3. Relación entre el tipo de vehículo y las molestias musculoesqueléticas OR

IC 95%

Valor de p

2,5

1,1-5,6

0,02

1,9

0,7-4,8

0,18

2,1

0,4-11,2

0,3

1,9

0,6-6,5

0,2

0,8-5,1

0,13

2,8

1,4-5,6

0,003

3,6

1,2-11,3

0,02

0,9

0,3-2,9

0,9

1,9

0,5-6,4

0,2

CUELLO

HOMBRO

CODO

MUÑECA

ZONA ALTA DE LA ESPALDA

ZONA BAJA DE LA ESPALDA

CADERAS/MUSLOS

RODILLAS

PIES/TOBILLOS

Discusión La conducción de autobuses necesita de la integración y sincronizaciónde múltiples habilidades psicomotrices, dependiendo en gran medida de la función neuromuscular y la resistencia músculoesquelética14. El riesgo para el desenvolvimiento de disfunciones musculoesqueléticas es inevitable, esto se asocia directamente con las cargas físicas implicadas en el mantenimiento de la postura estática y el estrés mecánico repetitivo propio de la conducción del automotor15,16. Como se ha observado en este estudio el riesgo postural es mayor en los trabajadores que por los requerimientos de su labor en un autobús mecánico, adoptan posturas inadecuadas de forma repetiday durante periodos largos de tiempo.

Según los argumentos expuestos en el párrafo anterior y desde una perspectiva biomecánica, la prevalencia de síntomas musculoesqueléticos en las extremidades inferiores y superiores debería ser mayor en los sujetos que la soportan más cargas de tensión, sin embargo, en los resultados del presente estudio se observa un patrón de frecuencia muy similar en los conductores de autobuses mecánicos con relación a los que conducen automáticos. En la misma secuencias de hallazgo y enfocando los resultados obtenidos al análisis mecánico de los tejidos esqueléticos en la columna vertebral, las cargas compresivas sobre estas estructuras generan la misma relación causa-efecto en sintomatología musculoesquelética en los dos tipos de conducción, ya que no se observan diferencias. Es muy importante destacar que el riesgo postural en la actividad de conducción es inherente a dos factores, un factor exógeno que se asocia con las características del puesto de trabajo y el entorno físico del mismo18, y un factor endógeno que se relaciona con las características biológicas del individuo, desde una perspectiva biomecánica y fisiológica, dependiente en muchos casos al fitness musculoesquelético, las características antropométricas, la integración neurosensorial y finalmente, a las respuestas posturales adaptativas10. El presente estudio trata de plantear una comparativa poco frecuente de una actividad laboral exigente física y mentalmente, aunque desde un enfoque conceptual y técnico, conducir autobuses automáticos debería disminuir el riesgo postural y el estrés psicológico. Sin embargo, debemos considerar la alta probabilidad de que la mayoría de individuos estudiados, adquirieron las habilidades coordinativas necesarias para conducir un autobús automático en un automotor mecánico. Derivado del análisis de los resultados de la presente investigación y con el fin de generar nuevos estudios que ampliarían la gama de análisis en el control de riesgos, surge la necesidad de dilucidar y encontrar relaciones de otras eventualidades que se pueden asociar al riesgo postural y asimismo, con la prevalencia de síntomas musculoesqueléticos. Entre ellos podemos mencionar: el modelo y eficiencia del automo-

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Riesgo Postural

Tanto en la conducción de autobuses con transmisión mecánica como automática, las cargas sobre las estructuras del sistema musculoesquelético y articular del tronco están presentes, sin embargo, varían notablemente en los miembros superiores e inferiores. Por ejemplo, las cargas compresivas sobre los discos intervertebrales de la columna o las cargas de tensión sobre la musculatura tónica paravertebral son constantes al manejar cualquier tipo de vehículo, especialmente si esta actividad implica estar sentado durante mucho tiempo e ir realizando ajustes posturales de manera muy recurrente7;no obstante, la intensidad, volumen y frecuencia de las cargas de tensión en los miembros superiores e inferiores difieren en ambos grupos, ya que desde una perspectiva técnica, en los conductores de autobuses mecánicos los movimientos de los miembros es más constante17.

AVFT

Tabla 2. Relación entre el tipo de vehículo y la carga postural

177

tor conducido; carga total de responsabilidades al conducir; la amplitud y seguridad de la ruta de servicio y la calidad de las vías recorridas19.

Se concluye de este estudio que los conductores de buses mecánicos tienen mayor riesgo postural y probabilidad de percepción de síntomas y molestias músculo-esqueléticas que los conductores de buses automáticos.

10. Delgado AC, Maradei MG, Castellanos JM. Influencia de los patrones posturales en la conducción y la antropometría en la carga biomecánica del raquis. Iconofacto. 2013; 9(12): 38-55.

Referencias

12. Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering SF, Andersson G et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1987; 18: 233-237.

178

Apostolopoulos Y, Sönmez S, Shattell MM. Encuesta de salud de los conductores de camiones de largo recorrido de los Estados Unidos: ambiente de trabajo, salud física y acceso a la atención médica. Trabajo. 2013; 46: 113-123.

Basantes VV, Parra FC, García D J, Noemia J, García MY. Evaluación de los riesgos ocupacionales asociados a indicadores bioquímicos en conductores profesionales. RevMéd Electrón.2017; 39(1): 33-42.

11. Delgado LJ, Noriega M, Velasco MR, Villegas RJ. El subsuelo y mi cabina son mi espacio: perfiles laborales y patológicos en el metro. Salud trab. 2012; 20(1): 07-21.

13. Hignett S, McAtamney L. Rapid Entire Body Assessment (REBA). Appl Ergon. 2000:31:201-205. 14. Boada JG, Prizmic AK, Gonzales RS, Vigil CA. Estresores laborales en conductores de autobuses (ELBus-21): estructura factorial, fiabilidad y validez. Univ. Psychol. 2013; 12(1):249-259.

Ordaz E, Maqueda B J. Condiciones de trabajo en el transporte público por carretera. Med. segur. trab. 2014; 60(234): 90-98.

Varela VM, O’Shea O, King J, Yathes T, Stensel D, Biddle S, et al. Cross-sectional surveillance study to phenotype lorry drivers’ sedentary behaviours, physical activity and cardiometabolic health. BMJ Open. 2017; 7(1):1-10.

Ohlendorf D, Troebs P, Lenk A, Wanke E, Natrup J, Groneberg D. Postural sway, working years and BMI in healthy truck drivers: an observational study. BMJ Open. 2017; 7(e013281): 1-8.

16. Mendinueta MM, Herazo BY, Percepción de molestias musculoesqueléticas y riesgo postural en trabajadores de una institución de educación superior. Salud uninorte. 2014; 30(2): 170-179.

Bravo V, Espinoza J. Sedentarismo en la Actividad de Conducción. Ciencia&trabajo. 2017; 58:54-58.

López BT, González EM, Colunga CR, Oliva E. Evaluación de Sobrecarga Postural en Trabajadores: Revisión de la Literatura. Ciencia&trabajo. 2014; 50: 111-115.

17. Osth J, Eliasson E, Happee R, Brolin K. A method to modelanticipatory postural control in driver brakingevents. Gait&Posture. 2014; 40 (1): 664–669.

Fernández-D PJ, Vélez F, Brito A, D’Pool C. Síntomas musculoesqueléticos en conductores de buses de una institución universitaria. 2012; 53(2):125-137.

Maradei G F, Quintana J L, Barrero L H. Relación entre el dolor lumbar y los movimientos realizados en postura sedente prolongada: Revisión de la literatura. Salud, Barranquilla. 2016; 32(1): 153-173.

15. Córdoba LC, Moreno SM. Instrumento para evaluar variables psicológicas y laborales en conductores de autobuses. Rev. Reflexiones. 2013; 92 (2): 109-122.

18. Cerda D E, Rodríguez B H, Leveke G F, Reyes MS, Olivares PG. Calidad de vida en conductores de taxis colectivos usando el cuestionario short form 36 Versión 2. CiencTrab. 2015; 17(52): 43-48. 19. Tang C, Zhang Y, Zhao G, Ma Y. Annoyancerate evaluation method on ride comfort of vehicle suspension system. Chinesejournalofmechanicalengineering. 2014; 27 (2): 296-303.

Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

Efectos de la rehabilitación pulmonar

en pacientes con epoc/asma: una revisión sistemática

Resumen

Abstract

Introducción: se presenta una revisión sistemática de la literatura sobre estudios aleatorizados en pacientes con EPOC y asma sometidos a rehabilitación pulmonar. Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática en 9 bases de datos, incluyendo una base de datos sobre temas específicos en terapia respiratoria; se filtraron los estudios a través de título y resumen aplicando los criterios de inclusión; los estudios seleccionados se analizaron utilizando la estrategia consort. Resultados: se filtraron 46 resultados tras la realización de la búsqueda de los cuales 17 publicaciones cumplieron con estándares superiores a 25 puntos en la escala consort, siendo caracterizados como buenos o excelentes, los estudios revisados evidenciaron una alta heterogeneidad en los temas y en los diseños metodológicos presentando en múltiples ocasiones fallos en el proceso de cegamiento tras la aleatorización.

vIntroduction: we present a systematic review of the literature on randomized studies in patients with COPD and asthma undergoing pulmonary rehabilitation. Materials and Methods: a systematic review was performed on 9 databases, including a database on specific topics in respiratory therapy; the studies were filtered through title and summary applying the inclusion criteria.

Conclusión: de acuerdo a los datos encontrados se concluye que el proceso de rehabilitación pulmonar en pacientes con asma y EPOC sometidos a rehabilitación presenta resultados inciertos, el análisis por subgrupos evidencia mejoría en la funcionalidad en pacientes con EPOC, nuevos estudios que aborden el tema de forma integral son requeridos. Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, asma, rehabilitación pulmonar, rehabilitación respiratoria, fenotipo mixto asma/EPOC.

Results: 46 results were filtered after the search of which 17 publications met with standards superior to 25 points in the consort scale, being characterized as good or excellent, the reviewed studies evidenced a high heterogeneity in the themes and in the methodological designs presenting in multiple occasions failures in the blinding process after randomization. Conclusion: according to the data found, it is concluded that the pulmonary rehabilitation process in patients with asthma and COPD undergoing rehabilitation presents uncertain results, the analysis by subgroups shows improvement in the functionality in patients with COPD, new studies that approach the subject in an integral way are required. Keywords: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive or COPD, Asthma, pulmonary rehabilitation, respiratory rehabilitation, overlap phenotype Asthma/ COPD.

AVFT

Isaac Kuzmar, MD, MBT, MsCN, MBA, PhD1*, Carlos-Eduardo Giraldo-Ospina, MgSc2, Daniela González-Ramos, MgSc2, Carmen-Luisa Betancur-Pulgarin, MgSc2, Germán Oviedo Acevedo-Osorio, MgSc2, Guido-Rafael Rua-Salas, MgSc2 1 Facultad de Ciencias de la Salud. Departamento de Investigación. Universidad Simón Bolívar, Colombia. Información de correspondencia*: Carrera 54 # 64-223, Barranquilla, Colombia. Teléfono: +57(5) 360.25.15. Email: isaac.kuzmar@unisimonbolivar.edu.co 2 Fundación Universitaria del Área Andina, Colombia.

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Pulmonary rehabilitation effects in patients with copd / asthma: a systematic review

179

Introducción La rehabilitación pulmonar es una disciplina emergente que ha tomado fuerza en los últimos años dado el manejo interdisciplinario que realiza en los pacientes con patologías crónicas y su enfoque hacia la mejoría en la calidad de vida1, una de las patología crónicas con mayor impacto a nivel mundial es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) la cual ha presentado un marcado patrón de ascenso en los últimos años según2 lo demostrado por los resultados de distintas estrategias como BOLD, PLATINO y GOLD3, para el año 2020 se espera que la EPOC sea la tercera causa de mortalidad4. Se han postulado teorías respecto al comportamiento de la EPOC como un síndrome que incluye múltiples patologías que interactúan en un continuo, ante este hecho se ha propuesto que el Asma y el EPOC son una única manifestación de enfermedades con patrón obstructivo y que la presencia de Asma en la infancia predispone al desarrollo de EPOC en la adultez y la senectud5; los nuevos hallazgos en el comportamiento de la EPOC ha puesto en entredicho la naturaleza unitaria de la enfermedad, ante dichos planteamientos la SEPAR6 introdujo en 2010 el concepto de Fenotipos en la EPOC incluyendo el fenotipo Mixto u Overlap donde existe una obstrucción al flujo espiratorio parcialmente reversible. Con el presente estudio se pretende realizar una revisión sistemática de la literatura que sintetice los resultados de estudios experimentales aleatorizados de paciente con EPOC y Asma que se someten a rehabilitación pulmonar y son valorados con el desenlace caminata de los seis minutos7 entre los años 2010 a 2015 para identificar el estado actual de la rehabilitación pulmonar en EPOC Y Asma. Se parte de la hipótesis que existe heterogeneidad en los estudios aleatorizados encontrados en las bases de datos internacionales sobre rehabilitación pulmonar en pacientes adultos con asma y EPOC. 180

· Artículos de cualquier nacionalidad publicados en idioma inglés o español. · Artículos ubicados con los siguientes descriptores: Decs: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, asma, rehabilitación pulmonar o rehabilitación respiratoria. Mesh: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive or COPD, Asthma, pulmonary rehabilitation. Criterios de Exclusión: · Artículos que no cumplan con el desenlace: funcionalidad, evaluada como caminata de los 6 minutos. · Artículos que no cumplan con suficiente validez interna según la estrategia Consort. · Artículos que cumpliendo con los criterios de inclusión no resulten pertinentes respecto al objetivo general. Una vez filtrados los artículos se procede a evaluar cada publicación a través de la estrategia Consort, cada autor evaluó las publicaciones seleccionadas por separado, al final se determinó la validez de la evaluación a través de la síntesis del estadístico Kappa. Se utilizó estadística descriptiva para el desarrollo de los resultados, las variables a analizar fueron las determinadas por la estrategia Consort8; no se realizaron análisis por estadística inferencial debido al diseño de la investigación. Resultados Tras la realización de una búsqueda inicial que abarca pacientes con fenotipo mixto y rehabilitación pulmonar los autores no encuentran resultados, se considera realizar un análisis por subgrupos que evidencia el siguiente diagrama de flujo (Figura 1). Figura 1. Diagrama de flujo búsqueda de publicaciones

Método Se presenta un estudio integrativo, de corte trasversal, retrospectivo para el cual se realizó un protocolo de búsqueda de la literatura en el cual los observadores de forma independiente filtraron la información de 9 bases de datos: Pubmed, Scopus, Science Direct, Ebsco, Ovid, Bireme y Scielo incluyendo una base de datos sobre temas específicos de terapia respiratoria denominada PEDRO. La muestra derivada de la búsqueda fue realizada de manera censal debido al diseño metodológico planteado para la actual investigación. Criterios de Inclusión: · Artículos experimentales aleatorizados, en pacientes adultos con Epoc y asma sometidos a rehabilitación pulmonar. · Artículos que estén publicados en las bases datos: Pubmed, Scopus, Science Direct, Ebsco, Ovid, Bireme, Scielo y Pedro.

De acuerdo a la ruta trazada por el diagrama de flujo se obtuvo el árbol de decisiones expuesto en la Figura 2).

Tabla 1.Artículos seleccionados potenciales para el desarrollo de una revisión sistemática AUTOR/ AÑO

TITULO

Rainer Gloeckl /2012

Effects of whole body vibration ¡n patients with chronic obstructive pulmonary disease e A randomized controlled trial

Buena

Alemania

Breyer/2010

Nordic Walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial

Buena

Austria

Duiverman/2011

Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: A randomized controlled trial

Excelente

Países bajos (Netherlands)

Buena

alemania

Excelente

Alemania

Buena

China

Buena

China

Buena

Brasil

Buena

Australia

Excelente

Australia

Buena

Australia

Buena

España

Buena

Australia

Buena

Brasil

Baumann/2012 Greulich/2014

Su-y un L i/2012 Chan/2011 Dultra Dias/2013 Tucker/2014 Spencer/2010

Low intensity, long-term outpatient rehabilitation in COPD: a randomised controlled trial A randomized clinical trial to assess the influence of a three months training program (Gym-based individualized vs. Calisthenics-based non-invidualized) in COPDpatients Effects of comprehensive therapy based on traditional Chínese medicine patterns in stable chronic obstructive pulmonary disease: a fourcenter, open-label, randomized, controlled study Tai chi Qigong improves lung functions and activity tolerance in COPD clients: A single blind, randomized controlled trial Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial Chronic disease self-management and exercise in COPD as pulmonary rehabilitation: a randomized controlled trial Maintaining benefits following pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial

Comparable improvements achieved in chronic obstructive pulmonary disease Bla ckstock/2013 through pulmonary rehabilitation with and without a structured educational intervention: A randomized controlled trial Pleguezuelos/ Effects of whole body vibration training in patients with severe chronic obstructive 2013 pulmonary disease Water-based exercise in COPD with physical comorbidities: a randomised controlled McNamara/2013 trial Diaphragmatic Breathing Training Program Improves Abdominal Motion During Yamaguti/2012 Natural Breathing in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial

PUNTAJE CALIFICACIÓN CONSORT

PAÍS

Fastenau/2014

Efficacy of a physical exercise training programme COPD in primary care: study protocol of a randomized controlled trial

Buena

Países bajos (Netherlands)

Ayiesah/2012

a study comparing the effectiveness ofthe feldenkrais method versus the standard pulmonary rehabilitation program in improving the borg score and 6 minute walkin patients with chronic obstructive pulmonary disease (copd)

Buena

Malasia

Zakrisson/2011

Nurse-led multidisciplinary programme for patients with COPD in primary health care: a controlled trial

Buena

Suiza (Sweden)

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Se encontraron 46 publicaciones a analizar, del total seleccionado, se consideraron adecuadas para un desarrollo estadístico las siguientes publicaciones, esquematizadas en Tabla 1.

AVFT

Figura 2. Árbol de decisiones publicaciones seleccionadas

181

Tras la evaluación de las publicaciones con la escala referenciada se encuentra un comportamiento heterogéneo de la información en cuanto a desarrollo de la metodología y calidad de la investigación, se encontró que los artículos en su totalidad cumplen con los el criterio de resumen estructurado, seguido de justificación con su pertinente objetivo o hipótesis y criterios de selección, en cuanto a la descripción del diseño se evidencia que un 10,87% de los artículos no realiza una adecuada descripción del diseño.

En lo referente al cegamiento posterior a la aleatorización se encontró que en la mayoría de los estudios no fue posible determinarlo (Figura 5), no obstante la especificación para los métodos estadístico y su desarrollo fue considerada en mayor medida en cada una de la investigaciones (Figura 6). Figura 5. A quién se mantuvo cegado después de asignar las intervenciones y de qué modo Figura 5

Frente a la procedencia de centro o instituciones, según los artículos seleccionados se observó que un número importante de estos no cumple con dicha especificación (Figura 3). Figura 3. Participantes, Procedencia (centros e instituciones) en que se registraron los datos

Gráfico 5. Para cada grupo, el número de participantes que se asignaron aleatoriamente, que recibieron el tratamiento propuesto y que se incluyeron en el análisis principal.

Figura 6. Métodos estadísticos utilizados para comparar los grupos en cuanto a la variable respuesta principal y las secundarias Según los artículos evaluados se puede observar que la determinación de la procedencia no se tuvo en cuenta en casi la mitad de estos (Figura 4). 182

Figura 6

Figura 4. Tamaño muestral

Por otra parte dentro de la metodología se evalúo la asignación y secuencia aleatoria, se encontró un resultado directamente proporcional con lo encontrado en la distribución de la muestra, teniendo como porcentaje un 56,2% que cumplió con dicho criterio.

Se valoró la adherencia frente al diagrama de flujo de los participantes asignados para cada grupo, en lo que algunos estudios pasan por alto reflejando un porcentaje importante sin dicho esquema. (Figura 7), adjunto a este punto también es exigido el tamaño del efecto y su precisión encontrando que el 93,48% cumplen con este requerimiento, finalmente

en resultados es relevante especificar los daños o efectos ocasionados en cada grupo intervenido (Figura 8).

Figura 9

Figura 7. Métodos utilizados para secuencia aleatoria

Figura 10. Donde puede accederse al protocolo completo del ensayo, si está disponible. Figura 10

Figura 8. Todos los daños (perjuicios) o efectos no intencionados en cada grupo

AVFT

Figura 8

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Figura 7

Frente al reporte de limitaciones en los estudios evaluados, 7 publicaciones no exponen limitaciones, mientras que 3 artículos no dejan clara su validez externa y aplicabilidad. La información de número y nombre del registro de ensayo y donde se puede acceder al protocolo completo del ensayo se esquematiza en los Figuras 9 y 10. Figura 9. Número de registro y nombre del registro de ensayos

En cuanto al contenido de fondo de cada uno de los estudios revisados se encontró que la rehabilitación pulmonar en diferentes estadios aporta una mejoría para los pacientes siendo más representativa en calidad de vida no obstante estos resultados no son estadísticamente significativos en un grupo significativo de publicaciones analizadas, la mayoría recomiendan y reconocen el gran aporte de la rehabilitación pulmonar al manejo adecuado de los pacientes con diagnóstico de EPOC, la rehabilitación va encaminada por diferentes métodos como hidroterapia o ejercicios con resistencia entre otros, pero todos con el fin de disminuir sintomatología y exacerbaciones de la patología. Frente a la caminata de los seis minutos se encuentra en los artículos analizados que es una valoración sencilla y económica que se ajusta a cualquier tipo de rehabilitación pulmonar, además que cualquier paciente la puede practicar, múltiples estudios concluyeron esto y la recomiendan como modelo de valoración, evidenciado pruebas pos intervención con mejoría de los resultados respecto al inicio, no obstante

183

en multiplicidad de publicaciones esta valoración se encontró como un desenlace secundario.

Discusión De acuerdo a los resultados obtenidos se considera que existe una marcada heterogeneidad en las publicaciones analizadas situación que dificulta el análisis cualitativo y cuantitativo; se evidencia en cada una de ellas que la valoración método a desarrollar encamina el tipo de rehabilitación de diferentes maneras; unas hablan de hidroterapia9-12, mientras que otras publicaciones13,14 se inclinan por ejercicios respiratorios acompañados de resistencias o trabajo en casa; los resultados de las publicaciones resaltan múltiples limitaciones con el cálculo de la muestra y el cegamiento de las intervenciones; estos hallazgos fueron encontrados de forma repetitiva en la calificación a través de la estrategia Consort. Aunque varios estudios9-14 evidencian que las deficiencias en la provisión de atención respiratoria especializada los fines de semana tienen un impacto en la atención más amplia de los pacientes con EPOC a través de la provisión inadecuada de intervenciones clave como el abandono del hábito de fumar y la rehabilitación pulmonar; se sugiere que la rehabilitación respiratoria es efectiva y debe durar al menos seis semanas, pero es recomendable de ocho a doce semanas, 1-1.5 horas 3 días por semana en pacientes con EPOC después de una exacerbación aguda; y en general la prueba de caminata de 6 minutos antes de la rehabilitación, después de la rehabilitación, y a los seis meses15. Tras la rehabilitación los pacientes mantienen la mejoría por 6-12 meses15.

184

En un ensayo multricéntrico publicado por Milo Puhan16,se resalta la importancia de la rehabilitación pulmonar para la mejoría en especial de calidad de vida pero hace una importante referencia a que la rehabilitación no reduce la cantidad y el grado de exacerbaciones cuando lo pacientes presentan EPOC grave, pero esta situación no es igual a pacientes con EPOC leve o moderado, ya que resaltan una significativa disminución de la disnea, esta publicación no se aleja de los resultados obtenidos en la mayoría de los artículos. En cuanto a la valoración pres y post rehabilitación pulmonar, se encontraron múltiples abordajes adjuntos al uso de la caminata de los seis minutos para evaluar funcionalidad en los pacientes sometidos a rehabilitación, al compararlo con los hallazgos sugeridos por Reddel17 se encuentra que es necesario redefinir el papel de las guías de manejo y la definición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Después de realizar la revisión de cada uno de los artículos junto con la lista de comprobación de la estrategia Consort, se encuentra que algunos artículos publicados en bases de datos importantes no cumplen con una metodología optima y se quedan cortos en las publicaciones, a lo que surge la inquietud si es solo por la limitación de contenido de los artículos o si es el proyecto en general, interrogante que permane-

cerá ya que solo el 19,57% de los artículos revisados refieren donde se puede acceder al protocolo de trabajo completo. Un estudio de Cohorte prospectivo realizado por Chritopher J Ryerson et al18, hacen hincapié en un punto que la mayoría de estudios pasan por alto, y que tan efectiva es la rehabilitación a largo plazo, ya que los estudios clínicos controlados, fijan un fechas de corte para sacar conclusiones queda el vacío de realizar un seguimiento para saber la influencia a largo plazo, en el estudio se concluye que la rehabilitación a largo plazo brinda aún más beneficios, siempre y cuando se continua con el tratamiento, lo que genera la importancia de realzar estudios más largos ya que la mayoría son desarrollados a seis meses o un máximo de un años. La rehabilitación pulmonar en la actualidad es un tema importante19-22, ya que no solamente beneficia a los pacientes que padecen la enfermedad sino a los sistemas de salud ya que disminuye el número de exacerbaciones, y por ende lo costos hospitalarios23 y médicos se reducen24. Por otra parte, las revisiones sistemáticas son una herramienta óptima para la toma de decisiones clínicas25, dando al médico y a rehabilitadores herramientas importantes para la creación de protocolos26 y valoraciones específicas27. Con esta investigación no sólo se busca aportar al ámbito clínico28, sino también al área metodológica ya que como se mencionó las revisiones sistemáticas29 son una herramienta para la toma de decisiones de ahí su importancia metodológica, y estricto desarrollo. La presente publicación cuenta con limitaciones importantes que deben ser consideradas al momento de establecer generalizaciones: para la valoración de los resultados se utilizó una escala arbitraria para la calificación de la estrategia consort dado que dicha escala no fue diseñada como lista de comprobación, no obstante lo autores hacen uso de ella por su consistencia metodológica; existe un sesgo de selección dado que solo se utilizaron publicaciones indexadas en las bases de datos citadas durante la metodología y sólo se revisaron publicaciones en inglés, no se tuvo en cuenta publicaciones provenientes de fuentes de literatura gris, se excluyeron artículos que no pudieran ser descargados de forma gratuita lo que puede agrandar el sesgo de selección, estos elementos deben ser considerados al momento de realizar futuras publicaciones. No se dan más detalles sobre los resultados de la rehabilitación pulmonar basado desde el punto de vista metodológico ya que no se realizaron análisis por estadística inferencial debido al diseño de la investigación.

Conclusiones Tras realizar la presente revisión sistemática de la literatura se concluye que la hipótesis planteada al inicio de la investigación fue correcta, existe una marcada heterogeneidad que pese al análisis por subgrupos persiste, se necesitan nuevas

investigaciones que valoren procesos de rehabilitación pulmonar en pacientes con diagnóstico de fenotipo mixto, los resultados de la presente investigación quedan abiertos para el desarrollo de futuros análisis.

13. Watz, H; Waschki, B; Meyer, T; Magnussen, H. Physical activity in patients with COPD. European Respiratory Journal. 2009; 33: 262-272. 14. Watz, H. et al. An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. European Respiratory Journal. 2014; 44: 1521-1537. 15. Montemayor, T. Rehabilitación Respiratoria en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Medicina Respiratoria. 2012; 5(2): 33-42.

1. Frenk, J. La salud de la población.: Hacia una nueva salud pública. Fondo de Cultura Económica, 2016.

2. Martínez, C. C., Cayuelas, J. M. A., Ruiz, G. E., Iglesias, H. A., Alberola, A. G., & Fernández, S. M. Causas y predictores de muerte de los pacientes con fibrilación auricular que inician tratamiento con anticoagulantes orales directos. Revista Española de Cardiología. 2017. 3. Sadlonova, J., Osinova, D., Rozborilova, E., Osina, O., Novakova, E., &Sadlonova, V. Importance of GOLD Guidelines for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2017.

16. Puhan, M et al. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality – a systematic review. Respiratory Research. 2005; 6:54. 17. Reddel, H. Treatment of overlapping asthma–chronic obstructive pulmonary disease: Can guidelines contribute in an evidence-free zone?. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015; 136(3): 546-552. 18. Ryerson, C et al. Pulmonary rehabilitation improves long-term outcomes in interstitial lung disease: A prospective cohort study. Respiratory Medicine. 2014; 108(1): 203-210. 19. Mannino, D & Buist, S. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. The Lancet. 2007; 370(9589): 765-773.

4. Lindqvist, G. Chronic obstructive pulmonary disease: a study of the relationship between patients’ feeling of guilt due to their belief of the disease being self inflicted. En COPD 2016: 3rd International Conference on Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Brisbane, Australia, July 11-12, 2016. OMICS International, 2016.43-43.

20. Soriano, J. et al. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax. 2000;55:789–794.

5. Gómez, B. Solís. Mesa Pediátrica del niño al adulto, el origen de la patología respiratoria crónica patología respiratoria en la infancia y EPOC. Revista de Patología Respiratoria. 2016;19(SUPL1).

22. Mehari, A &, Gillum, R. Chronic obstructive pulmonary disease in African- and European-American women: morbidity, mortality and healthcare utilization in the USA. Expert Review of Respiratory Medicine. 2015; 9(2): 161-170.

6. Capelastegui, A. Cómo mejorar la calidad de la asistencia al paciente con Asma. Revista de asma.Rev Asma. 2017;2(1):23-28.

23. Sanjuame, M et al. Post-hospital mortality in patients re-admitted due to COPD. Utility of BODE index. Revista Clínica Española. 2009; 209(8):364370.

8. Pandis, N., Chung, B., Scherer, R. W., Elbourne, D., & Altman, D. G. CONSORT 2010 statement: extension checklist for reporting within person randomised trials. Bmj. 2010; 357: 2835. 9. Broman, G; Quintana, M; Lindberg, T; Jansson, E; Kaijser, L. High intensity deep water training can improve aerobic power in elderly women. European Journal of Applied Physiology. 2006; 98(2):117–123. 10. Martín-Valero, R; Cuesta-Vargas, A. I.; Labajos-Manzanares, M. T. EvidenceBased Review of Hydrotherapy Studies on Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. International Journal of Aquatic Research and Education. 2012; 6(3).

24. Casas-Méndez, L. et al. Respiratory day hospital: Impact on the rate of hospital admissions due to chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Medicina Clínica. 2011; 136(15): 665-668. 25. Halbert, RJ. et al.. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. European Respiratory Journal 2006 28: 523-532. 26. Gartlehner, G. et al. Efficacy and Safety of Inhaled Corticosteroids in Patients with COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Health Outcomes. Ann Fam Med. 2006; 4(3): 253-262.

AVFT

7. Enright, P. The Six-Minute Walk Test. Respiratory Care August 2003; 48(8): 783-785.

21. Feinleib, M. et al. Trends in COPD Morbidity and Mortality in the United States. ATS. 1989; 140(3).

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Referencias

27. Loke, YK; Cavallazzi, R; Singh, S. Risk of fractures with inhaled corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Thorax. 2011. doi:10.1136/thx.2011.160028.

185

11. J Perk, L Perk, C. Cardiorespiratory adaptation of COPD patients to physical training on land and in water. Boden European Respiratory Journal.1996; 9: 248-252.

28. Martínez-González, L. et al. Epidemiologic Profile of Patients with Acute Respiratory Infection in a Second Level Hospital at Colombian Caribean Region. Cienc. innov. salud. 2014; 2 (2): 82 – 87 DOI: 10.17081/innosa.2.2.45.

12. McNamara RJ. Water-based exercise in COPD with physical comorbidities: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 2013; 41:1284–129.1

29. Bocanegra-Amaya, C & Bula-Muñoz, LC. Cystic Fibrosis Pulmonary Gastric and Gastropulmonar Today: Systemic Review. Cienc. innov. salud. 2015; 3(1): 53-58 DOI: 10.17081/innosa.3.1.238.

Frecuencia de anticuerpos

treponémicos y no treponémicos para sífilis en poblaciones en riesgo de tres instituciones de salud del distrito de Barranquilla (Colombia) Treponemic and non treponemic antibodies frequency for syphilis in risk population of three health institutions at the Barranquilla district (Colombia) Rocio Di Filippo-Rodríguez, MgSc1,2, Ángel Rodríguez-Herrera, MD1, Stephany Castilla-Barros, MD1, Julio Charry-Rodríguez, MD1, Luz Adriana Sarmiento-Rubiano, PhD3, Damaris Suarez-Palacio, MgSc1, Ronald Maestre-Serrano, PhD1* 1 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Simón Bolívar, Colombia. Carrera 59 No. 59-92, Barranquilla (Atlántico – Colombia). Financiación: Universidad Simón Bolívar, Sede Barranquilla. *Autor para correspondencia: rmaestre5@unisimonbolivar.edu.co 2 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad San Buenaventura. Calle real de ternera N° 30 – 96, Cartagena (Bolívar – Colombia). 3 Universidad Metropolitana. Programa de Nutrición. Calle 76 N° 42 – 78, Barranquilla (Atlántico – Colombia).

Resumen

Abstract

Introducción: la sífilis es una infección de transmisión sexual con alta incidencia y prevalencia. En Colombia se vigila la sífilis congénita y gestacional y no existen reportes oficiales para la población general, ni para grupos a riesgo.

Introduction: Syphilis is a sexual transmitted infection (STI) with high incidence and prevalence. In Colombia gestational and congenital syphilis are under surveillance but there are not official reports for general population, neither for population on risk.

Objetivo: determinar la frecuencia de anticuerpos treponémicos y no treponémicos y describir hábitos en pacientes de tres instituciones de salud del distrito de Barranquilla, durante los años 2014-2016.

186

Metodología: se realizó un estudio exploratorio, de campo en 158 sujetos consumidores de sustancias psicoactivas, infectados con VIH y habitantes en situación de calle. La recolección de la información se realizó a través de un formato de captura diseñado para el estudio, el cual se validó previamente. Se determinó asociación entre variables sociodemográficas y hábitos, con la presencia de anticuerpos treponémicos (SD BIOLINE Syphilis3.0) y no treponémicos (VDRL). La asociación entre ellas se determinó por Chi cuadrado de independencia.

Objective: To determine the treponemic and non treponemic antibodies frequency as well to describe the infection risk behaviors on patients from three health institutes at Barranquilla district during 2014-2016 period. Methodology: A transversal descriptive study was conducted in 158 subjects in cluding psychoactive substances consumers, HIV infected and homeless condition individuals. The information was collected through a capture format designed for the study, which was previously validated. The association of socio-demographic variables and risk behaviors with treponemic (SD BIOLINE Syphilis 3.0) and non treponemic (VDRL) antibodies presence was made using chi-squared independence test.

Resultados: la frecuencia de anticuerpos treponémicos fue de 22,8%. Los individuos infectados con VIH registraron la frecuencia más alta (41,7%). Se encontró asociación entre la frecuencia de anticuerpos y las relaciones sexuales hombre con hombre (p=0,0001), el no uso de condón durante la compra de sexo (p=0,031) y el antecedente de consumo de sustancias psicoactivas (p=0,029). Se evidencia que los antecedentes de otras ITS como gonorrea (p=0,013) y VIH (p=0,010), se encuentran asociadas a la infección con sífilis

Results: The frequency of treponemic antibodies was 22.8%. The HIV infected individuals registered the highest frequency (41.7%). Association with antibodies frequency was found for: MSM (men who have sex with men) relationship (p=0,0001), non-use of condom during commercial sex purchase (p=0,031) and record of psychoactive consumption (p=0,029). The reis evidence that having reported previously STI slikegonorrhea (p=0,013) and HIV (p=0,010) are associated to syphilis infection.

Conclusión: se encontró alta frecuencia de anticuerpos contra Treponema pallidum y factores de riesgos asociados a la presencia de estos en la población estudiada.

Conclusion: We found a high frequency of antibodies against Treponema pallidum and risk factors associated with the presence of these in the studied population.

Palabras clave: Sífilis, Treponema pallidum, anticuerpo, reaginas.

Key words: Syphilis, Treponema pallidum, antibody, reagins

En Colombia entre los años 2011 a 2015 no se alcanzó la meta establecida en el plan estratégico para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y la sífilis congénita y gestacional; esto teniendo en cuenta que para el año 2015 se registró una incidencia de sífilis gestacional de 4,28 por cada 1.000 embarazos y de 0,65 por cada 1.000 nacidos vivos para sífilis congénita. Los departamentos de Chocó, Quindío, Valle del Cauca y Guaviare se caracterizaron durante este periodo por reportar el mayor número de casos3. En Colombia no existe información oficial sobre la incidencia de la sífilis en población general, las cifras más aproximadas se conocen a través del Instituto Nacional de Salud en el tamizaje de donantes de sangre en los que se ha reportado a nivel nacional para los años 2014 y 2015 una incidencia de 1,51% y 1,43% respectivamente. Para este mismo periodo el departamento del Atlántico en la región Caribe colombiana registró una incidencia de 2,26% en el 2014 y 2,37% en el 2015, superando el nivel nacional4. Teniendo en cuenta que solo es de notificación obligatoria la sífilis gestacional y congénita; no se dispone en la actualidad de información suficiente para estimar la incidencia de esta enfermedad en población general y mucho menos en poblaciones a riesgo tales como: personas trabajadores del sexo comercial, adictos al consumo de sustancias psicoactivas, habitantes en situación de calle, hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, internos en centros penitenciarios, pacientes diagnosticados con VIH, entre otras2. Estas poblaciones a riesgo son consideradas un eslabón importante en la cadena de transmisión de esta enfermedad. En la región Caribe colombiana y particularmente en el departamento del Atlántico no existen estudios sobre sífilis en este tipo de población, desconociéndose en ellos la magnitud de este evento y limitando el diseño de estrategias de promoción y prevención en salud sexual. El objetivo del presente estudio consistió en determinar la frecuencia de anticuerpos treponémicos y no treponémicos y describir hábitos para sífilis en adictos al consumo de sustancias psicoactivas,

Materiales y Método Nivel y diseño de investigación Se realizó un estudio exploratorio, de campo. Población de estudio La población de estudio estuvo conformada por 158 pacientes de tres instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) del distrito de Barranquilla, durante el periodo comprendido entre noviembre de 2014 y junio de 2016. No se calculó muestra teniendo en cuenta que se trabajó con el total de la población de estudio. La IPS N° 1 atiende pacientes consumidores de sustancias psicoactivas en proceso de desintoxicación, la IPS N° 2 atiende pacientes con diagnóstico de VIH y la IPS N° 3 atiende habitantes en situación de calle en proceso de resocialización. La selección de las tres IPS fue de forma intencional. Criterios de inclusión y exclusión Se incluyeron en el estudio a hombres y mujeres, mayores de 18 años que leyeron, aceptaron y firmaron el consentimiento informado, diligenciaron la encuesta de variables sociodemográficas y de factores de riesgo para sífilis y permitieron tomar la muestra de sangre necesaria para el diagnóstico de anticuerpos treponémicos para este evento. Se excluyeron personas con alteraciones mentales que les impidió responder el cuestionario o documentar su consentimiento informado. Variables de estudio En cada uno de los sujetos se estudiaron variables sociodemográficas; tales como: estrato socioeconómico, estado civil, ocupación, nivel de educación y régimen de seguridad social en salud. Además, se estudió la presencia de anticuerpos treponémicos y no treponémicos para sífilis y hábitos, tales como: edad de inicio de relaciones sexuales, relaciones sexuales hombre con hombre, uso de condón durante relaciones a riesgo, consumo de sustancias psicoactivas, relaciones sexuales bajo efecto de sustancias psicoactivas. Recolección de datos La recolección de la información se realizó a través de un formato de captura diseñado para el estudio, al cual se le realizó previamente validación por jueces expertos especialistas en salud pública e inmunología, quienes evaluaron la pertinencia y adecuación de cada una de las preguntas de acuerdo con el objetivo general del estudio. Posteriormente, se realizó una prueba piloto en aproximadamente el 10% de la muestra seleccionada, donde se evaluó si las preguntas eran culturalmente apropiadas a la población de estudio (Datos no publicados).

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

La sífilis es una infección prevenible que se ha constituido en un problema de salud pública por su impacto social, económico y sanitario a nivel mundial especialmente en países en vía de desarrollo1,2. La sífilis es un evento que afecta principalmente a madres gestantes y a niños; se transmite no solo por vía sexual sino también por transfusión sanguínea y de la madre al hijo generando abortos, mortinatos y recién nacidos infectados según sea el caso. Además, la sífilis en sus etapas iniciales genera lesiones ulcerativas e inflamatorias en los individuos que la padecen, aumentando el riesgo de adquirir otras infecciones de transmisión sexual, tales como el VIH. Cabe resaltar que la sífilis al no ser diagnosticada y tratada a tiempo produce secuelas irreversibles a largo plazo e incluso la muerte1,2.

pacientes con VIH y habitantes en situación de calle en tres instituciones prestadoras de servicios de salud en el distrito de Barranquilla, durante los años 2014 a 2016.

AVFT

Introducción

187

Procedimientos en campo y laboratorio Las muestras de sangre fueron tomadas en cada una de las instituciones por personal idóneo y en las condiciones físicas y logísticas apropiadas para garantizar calidad en la fase pre analítica. Se tomaron muestra de sangre a cada uno de los sujetos seleccionados para el estudio, bajo previo ayuno de 12 horas usando tubo con sistema al vacío, sin anticoagulante (tipo vacutainer) para minimizar riesgos durante la punción venosa y evitar errores en la fase pre-analítica. Cada una de las muestras se identificó con un código único, que también se usó para identificar la encuesta de las variables sociodemográficas y hábitos. Las muestras se transportaron en cadena de frío (2 a 8°C) hasta el laboratorio de bioquímica de la Universidad Simón Bolívar, donde se centrifugaron a 2.500 rpm durante 10 minutos con el fin de separar los sueros para su respectivo procesamiento y diagnóstico. Los sueros obtenidos se almacenaron en refrigeración (2-8°C) por aproximadamente dos semanas hasta su procesamiento. Para la detección de anticuerpos treponémicos, se utilizó el test SD BIOLINE Syphilis 3.0 la cual es una prueba específica que detecta anticuerpos IgM/IgG contra T. pallidum, con una sensibilidad relativa de 99,3% y una especificidad relativa de 99,5%. El protocolo analítico y la interpretación de resultados se realizaron de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Para la identificación de anticuerpos no treponémicos se consultó los resultados de VDRL (Venereal Disease Reseach Laboratory) en las historias clínicas de los sujetos estudiados en cada una de las instituciones participantes. Análisis estadístico

188

La información recolectada fue tabulada y analizada en el software Microsoft Excel. Se estudió la distribución de los datos en las variables cuantitativas mediante la prueba de Shapiro Wilk. Se realizó un análisis descriptivo basado en cálculo de medias y desviación estándar para las variables cuantitativas y para las variables cualitativas se calculó las frecuencias absolutas y relativas, e intervalos de confianza al 95% para una proporción. El análisis de asociación entre las variables de estudio, se realizó a partir de análisis de Chi Cuadrado de independencia. En todos los análisis se estableció un nivel de significancia del 5%. Todo lo anterior se realizó mediante el software SPSS versión 19. Consideraciones éticas El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki (1996) y la resolución 8430 (1993) del Ministerio de Salud de Colombia, este se ejecutó previa aprobación por parte del comité de ética de las universidades San Buenaventura sede Cartagena y Simón Bolívar sede Barranquilla. Los pacientes seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión establecidos, se les invitó a participar en el estudio. Para ello, recibieron información verbal y escrita en un

lenguaje claro, culturalmente apropiado y sencillo acerca de las características, intervenciones y posibles consecuencias de su participación. Cada uno de estos, documentaron su aceptación de participar en el estudio a través de la firma del consentimiento informado. En todos los casos se aseguró la confidencialidad de la información, ya que ésta se recolectó de forma anónima y los resultados fueron tratados de manera general y no de forma particular, protegiendo la identidad de los participantes en el estudio. Para tal fin cada uno de los investigadores firmó un acuerdo de confidencialidad de la información. Resultados Características generales de la población de estudio De los 158 sujetos estudiados, 33 (20,9%) pertenecían a la IPS N°1; 24 (15,2%) a la IPS N° 2 y 101 (63,9%) a la IPS N° 3. El 100% de los sujetos de la IPS N° 1 eran hombres; el 20,8% de los sujetos de la IPS N° 2 eran mujeres y el 79,2% restantes hombres; mientras que en la IPS N° 3 el 12,9% eran mujeres y el 87,1% restantes eran hombres. La edad promedio de los sujetos atendidos en la IPS N° 1 era 26,4±5,6 años, con una mínima de 18 años y una máxima de 41 años. En el grupo de sujetos atendidos en la IPS N° 2, se encontró una edad promedio de 41,6±12,8 años, con una mínima de 19 años y una máxima de 66 años. Mientras que la edad promedio de los sujetos atendidos en la IPS N° 3 era de 38±12,6 años, con una mínima de 18 años y una máxima de 71 años. La mayoría de los sujetos estudiados eran solteros, tenían bajo nivel de escolaridad, bajo nivel socioeconómico, pertenecían al régimen subsidiado de seguridad social en salud y residían en la ciudad de Barranquilla y municipios de su área metropolitana. Frecuencia de anticuerpos treponémicos y no treponémicos El 22,8% (n=36) del total de sujetos estudiados expresaron anticuerpos treponémicos y el 20,3% (n=32) tenían VDRL reactivo. Al analizar esta misma variable por IPS, se encontró que el 9,1% (n=3) de los sujetos que asistían a la IPS N° 1 expresaron anticuerpos contra T. pallidum; sin embargo, ninguno de estos pacientes arrojó reactividad para VDRL; en los sujetos que asistían a la IPS N° 2 se encontró anticuerpos treponémicos en el 41,7% de los pacientes (n=10); seis de los cuales expresaron reactividad para VDRL; mientras que en los sujetos que asistieron a la IPS N° 3 el 22,8% (n=23) tenían anticuerpos treponémicos y el 25,7% (n=26) VDRL reactivo (Tabla 1). En cuanto a las características sociodemográficas de los sujetos con prueba treponémica positiva, se encontró que en su mayoría eran hombres (86,1%), con edades comprendidas entre los 26 y 45 años (55,6%); de estado civil soltero (61,1%), con educación primaria y secundaria (94,4%) perteneciente al régimen subsidiado de seguridad social en salud (91,7%) y residentes en el distrito de Barranquilla (86,1%) (Tabla 2).

Se evidenció asociación entre el estado civil y la infección con sífilis (p=0,001) por lo cual el ser soltero representa un

factor de riesgo para la infección en los sujetos estudiados.

Tabla 1. Frecuencia de anticuerpos treponémicos y no treponémicos Total población a riesgo evaluado (n=158)

IPS N° 3 (n=101)

IC(95%)

Presencia de anticuerpos IgM/ IgG contra T. pallidum

(9,1)

(1,9-24,3)

(41,7)

(22,1-63,4)

VDRL reactivo

(0,0)

(0,0-10,6)

(25,0)

(10,8-44,9)

IC(95%)

(22,8) (15,0-32,2)

(22,8)

(25,7) (17,9-34,9)

(20,3)

n: Número de pacientes; %:Porcentaje de pacientes; IC(95%): Intervalo de confianza al 95%; IPS: Institución Prestadora de salud

Tabla 2. Características sociodemográficas de los sujetos con prueba treponémica positiva en cada una de las IPS objeto de estudio.

IPS N° 1 (n=3)

Variables

IPS N° 2 (n=10)

IPS N° 3 (n=23)

%Positivo %Positivo Total de pacientes Total sobre total sobre en contacto con T. población población total de pallidum (n=36) a riesgo evaluada infectados (n=158)

Edad (Media, DE)

28,7

(5,2)

43,4

(13,0)

41,5

(13,4)

41,7

(12,8)

Rango Etario

18 a 25 años

(33,3)

(20,0)

(4,3)

(11,1)

26 a 35 años

(33,3)

(20,0)

(30,4)

36 a 45 años

(33,3)

(20,0)

(30,4)

46 a 55 años

(0,0)

(20,0)

56 a 65 años

(0,0)

(10,0)

Mayor de 65

(0,0)

Hombre

(100,0)

Mujer

(0,0)

Soltero

Unión libre Casado

10,8

11,1

(27,8)

20,8

27,8

(27,8)

25,6

27,8

(8,7)

(11,1)

25,0

11,1

(17,4)

(13,9)

41,7

13,9

(10,0)

(8,7)

(8,3)

50,0

8,3

(80,0)

(87,0)

(86,1)

140

22,1

86,1

(20,0)

(13,0)

(13,9)

27,8

13,9

(66,7)

(50,0)

(65,2)

(61,1)

105

21,0

61,1

(0,0)

(50,0)

(13,0)

(22,2)

22,2

(33,3)

(0,0)

(21,7)

(16,7)

85,7

16,7

Sin estudios

(0,0)

(4,3)

(2,8)

16,7

4,9

Primaria

(0,0)

(50,0)

(52,2)

(47,2)

31,5

47,2

Bachillerato

(100,0)

(40,0)

(43,5)

(47,2)

20,5

47,2

Universitario

(0,0)

(10,0)

(0,0)

(2,8)

16,7

2,8

No asegurado

(0,0)

(8,7)

(5,5)

16,7

5,6

Subsidiado

(100,0)

(90,0)

(91,3)

(91,7)

140

25,0

91,7

Contributivo

(0,0)

(10,0)

(0,0)

(2,8)

23,6

2,8

p valor (<0,05)

0,140

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Variable

IPS N° 2 (n=24)

AVFT

IPS N° 1 (n=33)

Sexo

189 0,592

Estado civil

0,001

Nivel Educativo

0,241

RSSS

0,824

n: Número de pacientes; %: Porcentaje de pacientes; DE: Desviación estándar; RSSS: Régimen de seguridad social en salud; IPS: Institución Prestadora de salud; NA: No aplica

En la Tabla 3 se observan los hábitos para los sujetos con prueba treponémica positiva. La edad promedio de inicio de relaciones sexuales en los pacientes de la IPS N° 1 fue de 15,3 (±0,5) años con una mínima de 8 años y una máxima de 20 años; en la IPS N° 2 la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 15,4 (±3,2) años, con una mínima de 11 años y una máxima de 25 años; mientras que en la IPS N° 3 la edad promedio de inicio de relaciones

sexuales fue de 17,0 (±4,0) años con una mínima de 8 años y una máxima de 28 años. Durante toda su vida sexual el 33,3% de los hombres con prueba treponémica positiva de la IPS N° 1, el 30,0% de la IPS N° 2 y el 26,1% de la IPS N° 3, manifestaron haber tenido relaciones sexuales hombre con hombre. Durante estas relaciones sexuales, el 8,3% de estos no usaron condón por lo menos una vez durante su vida sexual.

Tabla 3. Hábitos para sífilis en pacientes con prueba treponémica positiva. Variables

IPS N° 1 (n=3)

IPS N° 2 (n=10)

n % n % Edad inicio relaciones sexuales (Media, DE) 15,3 (0,5) 15,4 (3,2) Rango Etario años Menor de 12 0 (0,0) 1 (10,0) Entre 13 y 18 3 (100,0) 6 (60,0) Mayor a 19 0 (0,0) 3 (30,0) Relaciones sexuales hombre con hombre Si 1 (33,3) 3 (30,0) No 2 (66,7) 7 (70,0)

IPS N° 3 (n=23)

Total de pacientes Total %Positivo sobre en contacto con T. población a total población pallidum (n=36) riesgo (n=158) evaluada

17,0

(4,0)

15,8

(3,0)

5 15 3

(21,7) (65,2) (13,1)

6 17

(26,1) (73,9)

6 24 6 10 26

(16,7) (66,6) (16,7) (27,8) (72,2)

%Positivo sobre total infectados

26 119 13

23,1 20,2 46,2

16,7 66,7 16,7

122 36

8,2 72,2

27,8 72,2

p valor (<0,05)

0,105

0,000

Uso de condón durante relaciones sexuales hombre con hombre Si 1 No 0 No Aplica 2 Compra de sexo Si 1 No 2

(33,3) (0,0) (66,7)

1 2 7

(10,0) (20,0) (70,0)

5 1 17

(21,7) (4,4) (73,9)

7 3 26

(19,5) (8,3) (72,2)

16 20 122

43,8 15,0 21,3

19,4 8,3 72,2

(33,3) (66,7)

0 10

(0,0) (100,0)

15 8

(65,2) (34,8)

16 20

(44,4) (55,6)

71 87

22,5 23,0

44,4 55,65

3 13 20

(8,3) (36,1) (55,6)

34 37 87

8,8 35,1 23,0

8,3 36,1 55,6

11 25

(30,6) (69,4)

46 112

23,9 22,3

30,6 69,4

5 6 25

(13,9) (16,7) (69,4)

23 23 112

21,7 26,1 22,3

13,9 16,7 69,4

27 9

(75,0) (25,0)

136 22

19,9 40,9

75,0 25,0

16,5

(5,0)

1 13 11 2 9

(2,7) (36,1) (30,6) (5,6) (25,0)

8 61 54 13 22

12,5 21,3 20,4 15,4 40,9

2,8 36,1 30,6 5,6 25,0

24 3 9

(66,7) (8,3) (25,0)

117 19 22

20,5 15,8 40,9

66,7 8,3 25,0

29 7

(80,6) (19,4)

128 30

22,7 23,3

80,6 19,4

0,089

0,946

Uso de condón durante relaciones sexuales (compra de sexo)

190

Si 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (13,0) No 1 (33,3) 0 (0,0) 12 (52,2) No Aplica 2 (66,7) 10 (100,0) 8 (34,8) Venta de sexo Si 0 (0,0) 0 (0,0) 11 (47,8) No 3 (100,0) 10 (100,0) 12 (52,2) Uso de condón durante relaciones sexuales (venta de sexo) Si 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (21,7) No 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (26,1) No Aplica 3 (100,0) 10 (100,0) 12 (52,2) Consumo de sustancia psicoactivas Si 3 (100,0) 3 (30,0) 21 (91,3) No 0 (0,0) 7 (70,0) 2 (8,7) Edad inicio consumo de sustancias psicoactivas (Media, DE) 13,0 (1,6) 15,7 (8,3) 15,7 (0,5) Rango Etario años 10 o menor 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (4,4) Entre 11 y 15 3 (100,0) 1 (10,0) 9 (39,1) Entre 16 y 20 0 (0,0) 2 (20,0) 9 (39,1) Mayor a 20 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (8,7) No aplica 0 (0,0) 7 (70,0) 2 (8,7) Relaciones sexuales bajo efecto de sustancias psicoactivas Si 3 (100,0) 2 (20,0) 19 (82,6) No 0 (0,0) 1 (10,0) 2 (8,7) No aplica 0 (0,0) 7 (70,0) 2 (8,7) Relaciones sexuales bajo efecto de alcohol Si 3 (100,0) 7 (70,0) 19 (82,6) No 0 (0,0) 3 (30,0) 4 (17,4)

n: Número de pacientes; %: Porcentaje de pacientes; DE: Desviación estándar; IPS: Institución Prestadora de salud

0,031

0,828

0,918

0,029

0,263

0,083

0,937

Los sujetos de la IPS N° 1 y 2 manifestaron no haber recibido dinero a cambio de sexo; mientras que el 47,8% de la IPS N° 3 si manifestaron esta práctica; de los cuales el 26,1% no usó condón en por lo menos una relación sexual de este tipo. El 100% de los sujetos que asistieron a la IPS N° 1 eran consumidores de sustancias psicoactivas y su edad de inicio de consumo fue de 13,0±1,6 años con una edad mínima de 10 años y una edad máxima de 24 años. En este grupo la sustancia psicoactiva más usada era la marihuana (69,7%), seguido de perico (42,4%), cocaína (30,3%), pepas (27,3%), bazuco (24,2%), heroína (9,1%), patrasiao y goma (3% cada uno respectivamente). El 30,0% de los pacientes de la IPS N° 2 eran consumidores de sustancias psicoactivas y su edad promedio de inicio de consumo fue de 15,7±8,3 años con una edad mínima de 15 años y una edad máxima de 25 años. La sustancia psicoactiva más usada en este grupo era la marihuana (16,7%),

seguida del perico (12,5%), patrasiao y cocaína (4,2% respectivamente). Mientras que en la IPS N° 3 el 91,3% eran consumidores de sustancias psicoactivas; la edad de inicio de consumo fue de 16,7±0,5 años con una edad mínima de 5 años y una edad máxima de 45 años. En este grupo la sustancia psicoactiva más usada era la marihuana (83,2%), seguido de perico (81,2%), cocaína (79,2%), pepas (67,3%), patrasiao (64,4%), bazuco (63,4%), inhalante (30,6%), heroína (10,9%) y otros (10,9%). Entre los factores riesgos asociados a la presencia de anticuerpos IgM/IgG contra T. pallidum se encontraron: las relaciones sexuales hombre con hombre (p=0,0001), el no uso de condón durante la compra de sexo (p=0,031) y el antecedente de consumo de sustancias psicoactivas (p=0,029). En la Tabla 4 se puede observar que un 38,9% de pacientes con prueba treponemica positiva manifestaron antecedentes de otras ITS como gonorrea y VIH, respectivamente. Se evidencia que los antecedentes de estas ITS (gonorrea (p=0,013) y VIH (p=0,010)), se encuentran asociadas a la infección con sífilis.

Tabla 4 Antecedentes de otras ITS manifestados por pacientes con prueba treponémicas positivas

Antecedentes Gonorrea

IPS N° 2 (n=10)

IPS N° 3 (n=23)

Total de pacientes a riesgo infectados (n=36)

(33,3)

(20,0)

(47,8)

(66,7)

(80,0)

(52,2)

Antecedentes VIH Si

(33,3)

(100,0)

(13,0)

(66,7)

(0,0)

(65,2)

No Sabe

(0,0)

(21,7)

Antecedentes herpes genital Si

(0,0)

(21,7)

(100,0)

(73,9)

No Sabe

(0,0)

(4,3)

Antecedentes hepatitis B Si

(0,0)

(10,0)

(4,3)

(100,0)

(90,0)

(91,4)

No Sabe

(0,0)

(4,3)

p valor (<0,05)

AVFT

IPS N° 1 (n=3)

Variables

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

El 33,3% de los pacientes de la IPS N° 1 y el 52,2% de la IPS N° 3 manifestaron haber pagado por sexo por lo menos una vez durante su vida sexual; el 36,1% de todos estos no usaron condón durante relaciones sexuales.

0,013

191

0,010

0,181

0,512

Discusión Este trabajo de investigación es el primero en explorar la frecuencia de anticuerpos contra T. pallidum en consumidores de sustancias psicoactivas, pacientes con VIH y habitantes en situación de calle del Distrito de Barranquilla, ante la ausencia de estudios en este tema; sirviendo como línea base para entender que tan frecuente es el contacto de estas poblaciones con este microorganismo y poder diseñar estrategias de promoción y prevención en salud sexual. Lo anterior, es importante desde el punto de vista de la salud pública, si se tiene en cuenta que la sífilis sigue siendo a nivel mundial una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes en poblaciones a riesgo5-12.

192

En los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, se encontró alta frecuencia de anticuerpos contra T. pallidum (22,8%), en comparación a otros estudios realizados en poblaciones a riesgo de Colombia y otros países tales como México y Perú en los que se han reportado prevalencias entre 3% y 20%13-15. Al analizar las frecuencias entre los sujetos de las tres IPS estudiadas se encontró que éstas varían, registrándose una mayor frecuencia en los sujetos de la IPS N°2, en la cual el 100% de los sujetos correspondían a VIH positivos con respecto a la IPS N°1 y 3 en las que el número de sujetos VIH positivos no superaban el 0.3% y 4.9% respectivamente. Lo anterior, puede deberse posiblemente a que la sífilis entre otras ITS de tipo ulcerativas, generan lesiones en el paciente que aumentan el riesgo para la adquisición y transmisión de VIH, debido a la interrupción de la barrera epitelial y de la mucosa; así como la afluencia de células del sistema inmune a las lesiones de sífilis, que aumentan el número de células blancos disponibles para la infección por VIH16. Sin embargo, la coinfección entre VIH y sífilis es frecuente debido a que comparten factores de riesgo comunes para su adquisición. La alta seroprevalencia de sífilis en pacientes con VIH encontrados en este estudio fue del 41,7%, muy similar a otro estudio realizado en Colombia, en el Hospital Simón Bolívar en donde se encontró prevalencias del 43% en sujetos con VIH17. Por lo anterior, es de gran importancia el diagnóstico de la sífilis en pacientes con VIH, si se tiene en cuenta que la mayoría de estos pacientes no saben que pueden tener ésta u otra infección de transmisión sexual, muchas de las cuales no reconocen clínicamente y podrían empeorar su condición inmunológica, ocasionando en algunos pacientes la muerte18,19. En cuanto a las características sociodemográficas de la población objeto de estudio, se encontró similitud a las reportadas en la población analizada en el Hospital Simón Bolívar17, encontrando mayor frecuencia de sífilis en hombres, solteros, en edad reproductiva y bajo nivel educativo y económico; sin embargo, nuestra población se caracterizó además por incluir habitantes en situación de calle. El grupo que tuvo la segunda mayor frecuencia de anticuerpos antitreponémicos fue el de la IPS 3, con una frecuencia

de 22,8%. En este grupo, los factores de riesgo que podrían contribuir a este valor corresponden a las relaciones sexuales entre hombres, el consumo de sustancias psicoactivas y el no uso de preservativos, las cuales mostraron asociación en el análisis bivariado. El resultado elevado de esta frecuencia podría deberse a la combinación de factores de riesgos, los cuales han sido identificados en poblaciones a riesgo de otros países, tales como: poblaciones carcelarias masculinas (frecuencia de sífilis 4,1%) o en mujeres que comercializan sexo (frecuencia variable de 6,4 a 16,2%); sin embargo, estos son menores a los reportados en el presente estudio13. El SD BiolineSyphilis 3.0 fue la prueba específica realizada a los sujetos en la población de estudio, la cual es una prueba treponémica que detecta IgM/IgG contra T. pallidum, pero que no discrimina si la infección está activa, o es antigua y ya tratada. Como toda prueba específica, se complementó con los resultados de VDRL, hallados en las historias clínicas. Esto se hizo teniendo en cuenta las recomendaciones dadas para el tamizaje de sífilis congénita y gestacional determinado por la OPS20. En la IPS 1, sólo 3 sujetos registraron la prueba treponémica positiva, lo que indica que habían tenido contacto previo con T. pallidum, pero ninguno de ellos tenía VDRL reactivo, de lo que se deduce que ninguno de los tres presentaba una sífilis activa, probablemente habían recibido tratamiento y la prueba trepónemica seguía positiva como una cicatriz inmunológica. En la IPS 2, de 10 sujetos que estaban positivos a la prueba treponémica, 6 dieron VDRL reactivo indicando una sífilis activa o en tratamiento, pero 4 de ellos tenían una sífilis resuelta. De manera interesante, en la IPS 3, los 23 sujetos que dieron la prueba treponémica positiva, tenían prueba de VDRL reactivo, indicando una infección activa; sin embargo, se encontraron además 3 individuos con sólo la prueba de VDRL reactiva. Esto sugeriría falsos positivos de la prueba, lo cual debería corroborarse con la historia clínica del paciente, lo cual no se hizo en este estudio. Lo observado en la IPS 3 es indicativo de que las pruebas treponémica específicas deben ser la elección para caracterizar la infección no sólo en los grupos de riesgo, sino en población general. Sin embargo, deben ir acompañadas de la prueba no treponémica, especialmente para el seguimiento del paciente con el tratamiento. Por otra parte, la prueba de VDRL fue reactiva sólo en los grupos 2 y 3. Esto permitió determinar que la infección estaba activa en el 72,2% de los individuos positivos para la prueba treponémica. En Colombia se han encontrado infecciones activas hasta en un 80% de individuos VIH positivos treponémico-positivos17. En estudios de poblaciones generales, que no están a riesgo, en otros países se ha determinado que la infección se encuentra activa hasta en un 12,4%14. Estos resultados corroboran que la doble evaluación de pruebas específicas y no específicas contra T. pallidum, permitirán caracterizar la prevalencia y/o incidencia de sífilis, especial-

De manera consecuente, el alto porcentaje de desconocimiento de la infección o de la exposición a T. pallidum, contribuirá a la aparición de sífilis tardía, lo que generaría un problema de salud pública a futuro. Este desconocimiento podría ser consecuencia de aspectos tales como: el bajo nivel socioeconómico y de educación encontrado en este estudio o quizá el resultado de fenómenos socioeconómicos como violencia, desplazamientos y migraciones poblacionales que conducen a estos individuos a poner su vida y salud en riesgo. Por lo anterior, es importante el diseño e implementación de programas de educación e intervención en las poblaciones a riesgo, especialmente las analizadas en el presente estudio, con el fin de prevenir no solo la sífilis sino cualquier otra ITS. En cuanto a los factores de riesgo, no es posible concluir la existencia de asociación entre los parámetros sociodemográficos y la infección por sífilis desde el punto de vista de constitución de grupos. Aunque datos hallados en este estudio sugieren que el estado civil estaría asociado, el sesgo por la mayoría de hombres en el grupo no lo permite. Sin embargo, estudios realizados en China de grupos de hombres en riesgo, sugiere que existe asociación para todos los parámetros sociodemográficos y la infección por sífilis y VIH22, por lo que se hacen necesarios estudios con grupos más heterogéneos en constitución. En cuanto a los comportamientos de riesgo, se demostró que las relaciones sexuales entre hombres, el uso de preservativo y el consumo de sustancias psicoactivas muestran asociación con la infección con sífilis. Lo cual concuerda con un estudio realizado en Perú; sin embargo, hay que aclarar que ellos trabajaron en población penitenciaria, obligada por su condición a estar en contacto con personas del mismo sexo15. El promedio de edad de inicio de las relaciones sexuales en los sujetos de estudiados fue similar al encontrado en otros estudios17, 23. Esto concuerda con lo observado durante las dos últimas décadas en Colombia; situación que puede relacionarse con una falta de conocimiento en la transmisión de enfermedades sexuales y aumento en el riesgo de exposición a éstas. Sin embargo, la tendencia es a disminuir esta edad sobre todo en varones23. En Colombia el inicio de relaciones sexuales tempranas podría estar asociado con abuso sexual infantil, como se observa en un estudio realizado en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá, donde la edad mínima

La sustancia psicoactiva más frecuentemente usada en los tres grupos era la marihuana, lo cual concuerda con un estudio realizado en Perú, donde el consumo de esta sustancia psicoactiva constituía un factor de riesgo para contraer la infección por sifilis15. En la muestra analizada en el presente estudio, se encontró que el consumo de sustancias psicoactivas inició durante la adolescencia, lo cual coincide con otros reportes en Colombia, en los que se ha registrado en este tipo de población el consumo de drogas tales como: marihuana, popper, cocaína, éxtasis, benzodiacepinas, LSD, inhalantes y heroína; las cuales son usadas para facilitar las prácticas sexuales, desinhibirse, aumentar la excitación y evitar la eyaculación precoz27. Sin embargo, esto fue una limitante en este estudio, ya que no se indagó en la muestra analizada los motivos para tener relaciones sexuales bajo efecto de sustancias psicoactivas. En conclusión, los resultados hallados en este estudio y otros realizados en Colombia, en poblaciones a riesgo, han evidenciado que las ITS entre ellas la sífilis se encuentran asociadas al consumo de sustancias psicoactivas y al uso inadecuado de condón. La asociación positiva entre enfermedades de transmisión sexual y consumo de sustancias psicoactivas se explica porque las personas bajo efecto de estas sustancias olvidan protegerse, venden su cuerpo, aumentando el riesgo para adquirir sífilis y otras ITS. Estas características están presentes en la población estudiada, por tanto, deben implementarse estrategias de promoción y prevención de la sífilis. Por otra parte, debe extenderse este análisis a otros grupos de población a riesgo del distrito de Barranquilla, teniendo en cuenta sus factores de riesgos para su caracterización. Agradecimientos Expresamos agradecimientos a las instituciones de salud participantes en el estudio, así como a los estudiantes del programa de medicina de la Universidad Simón Bolívar sede Barranquilla que apoyaron la realización del estudio.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

El alto porcentaje de personas con sífilis activa, que desconocían estar infectados, puede ser indicativo del desconocimiento de esta ITS, o de los mecanismos por los cuales se transmite, o de la omisión voluntaria o forzada por los individuos debido a su condición social presente. Esto último, concuerda con los hallazgos de varios estudios que analizan grupos en condiciones económicas de explotación59, de comercialización sexual ó procesos migratorios como consecuencia de problemas de orden público y social17,21-24.

encontrada fue de 8 años17. Nuestros resultados coinciden con lo reportado en otros estudios realizados en diferentes ciudades del país25; sin embargo, difieren un poco de un estudio realizado con estudiantes de colegios del distrito de Barranquilla, en el que se identificó que la edad de inicio de las relaciones sexuales en hombres es de 13,7 años. Estos estudios indican que cada vez es más temprano el inicio de la actividad sexual en los jóvenes, impactando en el aumento de la vulnerabilidad a la exposición de factores de riesgo para ETS, especialmente si no hay una educación sexual adecuada y adicionalmente estos factores de riesgo aumentan con el consumo de sustancias psicoactivas, como sucede en la mayoría de la población incluida en este estudio26.

AVFT

mente en estos grupos a riesgo atendidos en diferentes IPS de la ciudad.

193

Referencias 1.

Galban E, Benzaken As. Situación de la sífilis en 20 países de Latinoamérica y El Caribe: Año 2006. J brasDoenças Sex Transm 2007;19(3-4):166-172.

15. Cárcamo C, Blitchtein-Winicki D, Valverde A, Best J, Suárez-Ognio L, Campos J, Escurra M, Galván R, Leiva R, Romero S, Bazán J, Marique H. Estudio basal de prevalencia de sífilis y VIH y comportamientos asociados en población privada de libertad, Perú 1999. RevPeruMedExp Salud Pública 2003; 20(1):9-14.

Calonge N.Screening for Syphilis Infection: Recommendation Statement. Ann FamMed2004;2:362-365.

16. Karumudi UR and Augenbraun M. Syphilis and HIV: a dangerous duo. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2005;3(5):825–831.

Díaz Cruz LA. Sífilis gestacional: un problema de salud pública. Rev. Fac. Med. 2011;59(3):163-165.

Bérmudez Forero MI. Instituto Nacional de Salud. Informe Anual Red Nacional de Sangre 2014-2015.Bogotá D.C.

17. Motta A, Marín DP, Merlo EA. Prevalencia de herpes, sífilis y condilomatosis en pacientes con VIH en un hospital de referencia de Bogotá. Asociación Colombiana de dermatología. 2013; 21(4):321-7.

Garaycochea MC, Pino R, Chávez I, Portilla J, Miraval ML, Arguedas E, et al. Infecciones de transmisión sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica Infecc. 2013;30(3):423-7.

Garriga C, Gómez-Pintado P, Díez M, Acín E, Díaz A. Características de los casos de sífilis infecciosa diagnosticados en Instituciones Penitenciarias , 2007-2008. Rev Esp Sanid Penit. 2011;13:52-7.

Rhodes T, Platt L, Maximova S, Koshkina E, Latishevskaya N, Hickman M, et al. Prevalence of HIV , hepatitis C and syphilis among injecting drug users in Russia : a multi-city study. Addiction. 2006;101:252-66.

Wu J, Huang J, Xu D, Lu C, Deng X, Zhou X. Infection status and risk factors of HIV , HBV , HCV , and syphilis among drug users in Guangdong , China - a cross-sectional study. BMC Public Health [Internet]. BioMed Central Ltd; 2010;10(1):657. Recuperado a partir de: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/657 Wang L, Lin S, Chiang S, Su L, Chen C. Risk Factors for HIV , Viral Hepatitis , and Syphilis among Heroin Users in Northern Taiwan. Subst Use Misuse. 2013;48:89-98.

10. Perla ME, Ghee AE, Sánchez S, Mcclelland SR, Fitzpatrick AL, Suárez-Ognio L, et al. Genital Tract Infections , Bacterial Vaginosis , HIV , and Reproductive Health Issues among Lima-Based Clandestine Female Sex Workers. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012;9.

194

11. Chen X, Wang Q, Yin Y, Liang G, Jiang N, Yang L, et al. Prevalence of syphilis infection in different tiers of female sex workers in China : implications for surveillance and interventions. Infect Dis 2012,. 2012;12(84):1-8. 12. Zhou C, Rou K, Dong W, Wang Y, Dong W, Zhou Y, et al. High prevalence of HIV and syphilis and associated factors among lowfee female sex workers in mainland China : a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2014;14:225.

18. Nnoruka EN, Ezeoke ACJ. 1 Evaluation of syphilis in patients with HIV infection in Nigeria. Trop Med Int Heal. 2005;10(1):58-64. 19. Corti M, Solari R, Carolis L De, Figueiras O, Vittar N, Maronna E. Sífilis maligna en un paciente con infección por VIH. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Chil Infectol. 2012;29(6):678-81. 20. Wilson B. Recomendaciones técnicas para la elaboración de protocolos para estudios de prevalencia de sífilis y VIH en parturientas y/o puérperas: contribución para la realización de estudios centinela en el marco de la Inciativa Regional para la Eliminación de Transmisión Maternoinfantil del VIH y de la Sífilis Congénita en América Latina y el Caribe. Montevideo:CLAP/SMR;2011. 21. Wang B, Li X, Stanton B, Liu Y, and Jiang S. Socio-demographic and Behavioral Correlates for HIV and Syphilis Infections among Migrant Men Who Have Sex With Men in Beijing, China. AIDS Care. 2013;25(2): 249–257. 22. Outlaw AY, Phillips G 2nd, Hightow-Weidman LB, Fields SD, Hidalgo J, Halpern-Felsher B, Green-Jones M; Young MSM of Color SPNS Initiative Study Group. Age of MSM sexual debut and risk factors: results from a multisite study of racial/ethnic minority YMSM living with HIV. AIDS Patient Care STDS. 2011;25 Suppl 1:S23-S29. 23. Rojas AM, Durán SM, Perdomo FC. Enfermedades de transmision sexual en la población urbana de Mitú, Vaupés, 2005 a 2009. En: Instituto Nacional de Salud. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. 2012;17(11):124-140. 24. Jaramillo Ángel CP, Benjumea Rincón MV. Diagnóstico situacional de las internas del reclusorio de mujeres de Manizales. Hacia la Promoción de la Salud. 2007;12:109-122. 25. Arias Castillo L, Vásquez Truissi ML, Dueñas EP, García LM, Tejada EL. Conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con las infecciones de transmisión sexual en estudiantes universitarios. Revista Centro de Estudios en Salud. 2010;1(12):43-49.

13. Carrada-Bravo T. Sífilis cardiovascular: Diagnóstico y tratamiento. Archivos de Cadiología de Mexico. 2006;76(S4):189-196.

26. Barceló Martínez R, Navarro Lechuga E. Conocimientos, actitudes y habilidades de los adolescentes escolarizados del sector público de Barranquilla (Colombia) relacionados con su sexualidad. Salud Uninorte. 2013;29(2):298-314.

14. Conde-González CJ, Valdespino JL, Juárez-Figueroa LA, Palma O, Olamendi-Portugal M, Olaiz-Fernández G, Sepúlveda J. Prevalencia de anticuerpos anti-treponémicos y características sociodemográficas en población mexicana adulta en el año 2000. Salud Publica Mex 2007;49supl 3:S412-S420.

27. Ministerio de Justicia y del Derecho - Observatorio de Drogas de Colombia y el Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio nacional de consumo de sustancias psicoactivas en Colombia - 2013 Informe Final. Gobierno de Colombia. Ministerio de Justicia y del Derecho. 2014.

Evaluación de un programa

de recuperación nutricional A nutritional recovery program evaluation

Abstract

Objetivo: Evaluar un programa de recuperación nutricional de niños menores de cinco años.

Objective: To evaluate a nutritional recovery program for children under five years of age.

Métodos y Materiales: Estudio descriptivo, transversal, con una muestra de 140 niños menores de cinco años de un programa de recuperación nutricional utilizando el SOFTWARE ANTHRO permitiendo evaluar la clasificación antropométrica al ingreso al programa y su riesgo nutricional, así como características sociodemográficas, condición de peso, talla y tipo de desnutrición.

Methods and Materials: Descriptive, cross-sectional study, with a sample of 140 children under five years of a nutritional recovery program using the ANTHRO SOFTWARE allowing the evaluation of the anthropometric classification upon admission to the program and its nutritional risk, as well as sociodemographic characteristics, weight, height and type of malnutrition.

Resultados: la mayor proporción de la muestra evidenció riesgo de desnutrición global, hallándose al inicio del programa un índice de 44.5% para la edad y registrando una disminución significativa de 6.1%; se identificó una talla adecuada para la edad en niños al inicio del programa en un 32%, observando una disminución significativa en un 64%.

Results: the greater proportion of the sample exhibited global malnutrition risk with an index of 44.5% for age at the beginning of the program and registering a significant decrease to 6.1%; an adequate size for age was identified in children at the beginning of the program in 32%, observing a significant 64% decrease. Conclusions: When evaluating the nutritional recovery program of children under five years old, children under 2 years of age are at risk of global malnutrition, which managed to recover in the program, increasing the appropriate height indicator for the age in all the children under 5 years, managing to overcome this scourge in its majority. These results warn that health efforts should be directed not only to solving the problem of global malnutrition in childhood but also those at risk of global malnutrition.

Conclusiones: Al evaluar el programa de recuperación nutricional en niños y niñas menores de cinco años se identificó que los niños menores de 2 años están en riesgo de desnutrición global, los cuales lograron la recuperación, incrementándose el indicador de talla adecuada para la edad en todos los niños menores de 5 años, logrando superar este flagelo en su mayoría. Estos resultados alertan a que los esfuerzos en salud deben estar dirigidos no solo a solucionar la problemática de desnutrición global en la infancia sino también los que están en riesgo de desnutrición global. Palabras clave: asistencia alimentaria, programas y políticas de nutrición y alimentación, programas de nutrición, trastornos de la nutrición del niño, estado nutricional

Keywords: Food Assistance, Nutrition and Food Programs and Policies, Nutrition Programs, Children Nutrition Disorders, Nutritional Condition.

AVFT

Resumen

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Jorge Rodríguez-López, MgSc1, Mariela Suárez-Villa, MgSc1, Gloria Lastre-Amell, MgSc1, Gladys Gaviria-García, MgSc1, Carmen Carrero, PhD1 1 Universidad Simón Bolívar, Colombia.

195

INtroducción Durante los dos primeros años de vida, los niños tienen un ritmo de crecimiento acelerado, por ello, la nutrición definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo1 es un aspecto importante a tener en cuenta para el adecuado crecimiento y desarrollo. La valoración mediante medidas antropométricas es la forma más frecuente de evaluar el estado nutricional del individuo y las poblaciones. La antropometría ha sido ampliamente utilizada como indicador que resume varias condiciones relacionadas con la salud y la nutrición2. Esta evaluación en los niños y niñas, durante sus primeros dos años de vida debe realizarse mediante curvas de evaluación del crecimiento y desarrollo (peso, talla e índice de masa corporal), que permita orientar la mejora de la alimentación y nutrición; durante esta etapa se deben tener presente los factores fisiológicos, sociales y familiares, constituyéndose en un pilar fundamental en los patrones de consumo2-4. La OMS declara la importancia que tiene una adecuada nutrición en los niños, teniendo en cuenta que la cifra estimada de muertes de niños por desnutrición es de 2,7 millones (45%) de todas las muertes, puesto que una nutrición óptima durante este periodo reduce la morbilidad y la mortalidad, retardando la aparición de riesgo de enfermedades crónicas como y mejorando el desarrollo general del niño5.

196

Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), 200 millones son niños y niñas que se encuentran subalimentados6; el Programa Mundial de Alimento (PMA) revela que 3,5 millones de madres y niños menores de 5 años en el mundo mueren cada año por desnutrición; el 53% de la muertes infantiles tienen como causa fundamental la desnutrición y la deficiencia de micronutrientes. La desnutrición trae como consecuencias retraso en el crecimiento y el desarrollo psicomotor, riesgo de morbilidad con efectos adversos a largo plazo, comprometiendo la capacidad intelectual en todas las etapas de la vida; lo que puede llevar al individuo a no desenvolverse correctamente en la sociedad7. Para evitar estas consecuencias es importante y que se les ofrezca hábitos saludables de alimentación a los niños, evitando así una desnutrición sobrepeso, puesto que los hábitos que se establecen desde temprana edad suelen perdurar para toda la vida8. De Pinedo revela que el 37% de escolares presento bajo peso, 11% desnutrición crónica, 12% sobrepeso y 6% obesidad; también refirió que la alimentación infantil estuvo conformada por maíz, frijol, chile, café, y refrescos como alimentos principales, mientras que el huevo, pollo, leche, pastas, panes y frituras, se establecieron como alimentos secundarios; así mismo la escolarización de los padres, las ayudas gubernamentales y la posición del niño en la familia se asociaron con la presencia de obesidad en los niños. 9

Por otro lado, los medios publicitarios se convierten hoy en día en referentes que ejercen en los niños y en la población en general estímulos positivos y negativos en las dietas, conllevándolos a convertirse en dependientes del mercado, y en una población vulnerable para consumir alimentación insana10. Esta situación no excluye a Colombia donde la cifra de niños menores de 5 años en peligro de morir por desnutrición va en ascenso; por ello, se hace necesario programas de recuperación nutricional el cual se busca mejorar el estado de salud de manera integral y evitar recaídas a través de capacitación y educación en temas de nutrición y alimentación a las madres, que les permita el conocimiento de las necesidades energéticas del organismo11. La malnutrición puede referirse a un déficit en la ingesta de nutrientes, a un estado de sobre nutrición a una alteración en el organismo convirtiéndose un factor de riesgo como la disminución de su capacidad productiva, su calidad de vida. Las manifestaciones de la malnutrición pueden ser de deficiencia o de exceso expresadas como desnutrición proteico-calórica, sobrepeso, obesidad y deficiencia de micronutrientes12. La desnutrición infantil aumenta el riesgo de enfermar y morir; por ello, la OMS, estableció el uso de un software who ANTHRO versión 3.1.0 para computadoras personales13, en las cuales se desarrollan programas nutricionales en niños o infantes, permitiendo evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños en las comunidades más vulnerables, con alto índice de pobreza. En el municipio de Soledad se identificó un índice de pobreza del 50% en el año 2009, esto hace que las familias no puedan adquirir los alimentos necesarios para su ingesta diaria, además, hay déficit de servicios sanitarios y dificultad para acceder a los servicios de salud14-15; cuentan con una fundación que lleva un programa de recuperación nutricional el cual se le hace una intervención para conocer la funcionalidad del programa y para evaluar las tasas de morbimortalidad en los niños. Por lo tanto, este estudio evaluó el programa de recuperación nutricional de niños menores de cinco años a través de las medidas antropométricas el crecimiento y desarrollo óptimos de los niños utilizando el software who ANTHRO.

Material y método Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el que se evaluó el programa de recuperación nutricional en niños y niñas menores de cinco años. La muestra estuvo constituida por 140 niños registrados en la base de datos del programa, eligiendo los registros de ingresos desde el primer trimestre de 2014. La recolección se basó en una base de datos de la fundación de niños menores de 5 años que asistieron al programa de recuperación nutricional haciendo énfasis en el peso y la talla en periodos trimestrales. EL software who AN-

Se tuvo en cuenta los criterios éticos establecidos por la normatividad colombiana Resolución 008430 de 199316, del Ministerio de Salud para el desarrollo de la actividad investigativa en salud. Según el artículo 11 de esta legislación, el estudio fue de riesgo minino pues no incluye ningún tipo de experimentación o de exposición en humano. Asimismo, se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos entre el sujeto de estudio y el grupo de investigadores.

EDAD

Tabla 1. Se observó que el mayor porcentaje (20%) de los niños estudiados estuvieron en un rango de edad menor de 2 años, el grupo de niñas , pertenece al régimen Subsidiado al Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales (SISBEN) y todos proceden del área urbana.

PORCENTAJE (%)

74 28 24 14 140 Fr 60 80 140 Fr 0 129 11 140 Fr 140 0

53 20 17 10 100 % 42.9 57.1 100 % 0.0 92.1 7.9 100 % 100 0 100

<2 años 2 años 3 años 4 años Total Género Masculino Femenino Total Seguridad Social Contributivo Subsidiado Vinculado Total Procedencia Urbana Rural Total

Fuente: Base de datos del programa de recuperación relacionado con el software Anthro

Tabla 2. En cuanto al indicador peso/edad la masa corporal alcanzada en relación con la edad cronológica, el grupo de niñas y niños menores de 2 años estudiados en su mayoría arrojaron al ingreso un mayor porcentaje 30% en riesgo de desnutrición global seguido de desnutrición global en un 20% en el mismo grupo de edad, por otro lado se evidencio un menor porcentaje 0,7% de peso adecuado para la talla, tanto en niñas/o de 3 y de 4 años de edad. Tabla N° 2. Clasificación antropométrica al momento del ingreso según indicadores Edad P/E

Peso adecuado para la talla

Riesgo de desnutrición global

Desnutrición global

<2 años

30%

20%

2 años

0.7%

11.2%

8.4%

3 años

0.7%

11%

4 años

Total

3.4%

52.2%

44.4%

Edad

Resultados

FRECUENCIA

T/E

Talla adecuada para la edad

Riesgo de talla baja Talla baja para para la edad la edad

<2 años

21%

12%

19%

2 años

3 años

4 años

3,5%

Total

33%

29.5%

37.5%

Fuente: Base de datos del programa de recuperación relacionado con el software Anthro

En cuanto al indicador talla para la edad que refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la edad cronológica de los niños y niñas al momento del ingreso al programa de recuperación nutricional, muestra que en su mayoría, pre-

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Para la tabulación y análisis estadístico se utilizaron los siguientes programas: - Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft, USA) - SPSS versión 11.5 (IBM, USA). Las variables cualitativas se expresaron en forma de frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como medias aritméticas o medianas según el caso. La normalidad en la distribución de los datos de las variables cuantitativas se examinó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizaron los siguientes test: - Prueba de la probabilidad exacta de Fisher y el Estadístico Chi-cuadrado de Pearson para estudiar la asociación entre variables cualitativas y la prueba U de Mann-Whitney para estudiar las diferencias entre las medianas entre dos grupos. Para todos los test se utilizó un nivel de significación del 5% (a=0,05).

Tabla N° 1. Características sociodemográficas de la población intervenida, en el momento de ingresar al programa de recuperación nutricional.

AVFT

TRO es una herramienta validada por la OMS, que evalúa a través de una calculadora los datos de ingreso al programa, los percentiles que traducen la pérdida o ganancia de peso y talla durante la permanencia del menor en el programa. Además, se diseñó una matriz de captura de datos donde se recolecto, y se extrajo la información de la base de datos primaria. Esta matriz fue validada por el departamento de sistemas de la fundación. Otro instrumento que se cruzó con los datos de origen, fue la historia clínica nutricional la cual fue entregada por el ICBF y validada por expertos del propio instituto, donde se enmarcaron los datos que evaluaron el estado nutricional del menor al momento de ingresar al programa. Criterios de inclusión: niños y niñas menores de cinco años, que pertenezcan al programa de recuperación nutricional y que residan en el municipio de Soledad. Criterios de exclusión, neonatos, niños y niñas con alguna patología.

197

sentaban una talla baja para la edad, siendo la mayor proporción en menores de 2 años; seguido de talla adecuada para la edad en el total de la población identificándose mayor proporción en menores de dos años; evidenciando la significancia de que la talla es un factor que está relacionado con algún tipo de desnutrición, coincidiendo este resultado con el indicador peso para la edad, en el que se muestra que la población menor de 2 años se encuentra en riesgo de desnutrición global y desnutrición global.

que obtuvieron mejores resultados 18% en relación al inicio 2%. Al indicador riesgo de desnutrición se observó que del total de niños estudiados mostraron al inicio del programa un 52% riesgo de desnutrición, incrementándose a un 72% al final del programa de recuperación nutricional, siendo el grupo de niños menores de 2 años los que inicialmente mostraron mayores porcentajes de riesgo de desnutrición en un 30% y que al final del programa cifras que también se incrementó a un 35% al final del programa. Al indicador desnutrición global se observó que del total de niños estudiados un 44,5% arrojaron al inicio del programa desnutrición global y al final del programa se disminuyó a un 8%, siendo el grupo de niños menores de 2 años, los que obtuvieron mejores resultados ya que este grupo mostro al inicio un 20% de desnutrición global y al final solo un 2%.

Tabla 3. En relación a la ganancia de peso, el indicador peso para la edad en los niños estudiados, se observó que del total de la muestra al inicio del programa arrojaron un 3,4% peso adecuado para la edad y al final del programa se incrementó a un 19,8%, siendo los niños menores de 2 años los

Tabla No.3 Ganancia de peso y talla por trimestre de acuerdo a los indicadores en niños menores de 5 años del programa recuperación nutricional Edad

P/E

Riesgo de desnutrición

Desnutrición global

Inicio

1er Trimestre

2do Trimestre

Inicio

1er Trimestre

2do Trimestre

Inicio

1er Trimestre

2do Trimestre

<2 años

9,2%

18%

30%

37%

35%

20%

6,4%

2 años

0,7%

1,8%

11%

12%

13%

8,5%

3,5%

3 años

0,7%

12%

15%

11%

4,2%

4 años

0,8%

8,80%

9,2%

1,4%

3.4

14.7

19.8

69.8

72.2

44.5

15.5

Total

198

Peso adecuado para la edad

Ganancia de talla por trimestres, en la población del programa de recuperación.

Edad

T/E

Talla Adecuada para la Edad

Riesgo Talla Baja para la Edad

Talla Baja para la Edad

Ingreso

1er Trimestre

2do Trimestre

Ingreso

1er Trimestre

2do Trimestre

Ingreso

1er Trimestre

2do Trimestre

< 2 años

21%

36%

39%

12%

39%

19%

2 años

13%

14%

11%

3 años

4 años

TOTAL

32%

63%

64%

33%

20%

35%

17%

FUENTE: Base de datos del programa de recuperación relacionado con el software Anthro

para la edad de los niños estudiados arrojaron un 35% y al final del programa esta cifra disminuyo a un 17%, siendo el grupo de niños menores de 2 años los que lograron mejores resultados al final del programa en un 7% en relación al inicio en un 19%.

Tabla No. 4 Comparación Porcentual en relación a los resultados obtenidos según clasificación Antropométrica – Nutricional de Peso para la Edad al ingreso y al finalizar el programa de recuperación de los niños estudiados. Edad

Peso

Edad

Desnutrición Global inicio

Riesgo de Desnutrición Global

Final

Edad

Peso adecuado para Edad

inicio

final

Edad

inicio

final

<2 años

20%

<2 años

30%

35%

<2 años

16%

2 años

8,5

1,4%

2 años

11,4%

11%

2 años

0,7%

1,8%

3 años

11%

3 años

15%

3 años

0,7%

4 años

0,7%

4 años

9,2%

4 años

Total

44.5

6.1

52.4

70.2

3.4

17.8

FUENTE: Base de datos del programa de recuperación relacionado con el software Anthro

Tabla 5. En el indicador talla para la edad se identificó que al ingreso del programa nutricional se identificó talla adecuada para la edad en los niños al inicio del programa en un 32%, observando una significativa disminución en un 64%, no así

en el indicador riesgo de talla baja para la edad, evidenciándose un 33% al inicio del programa y al final un 53%. En cuanto a la talla baja para edad al inicio del programa se encontró en 35% y al final un notorio aumento en un 18%.

Tabla No. 5 Comparación Porcentual en relación a los resultados obtenidos según clasificación Antropométrica – Nutricional de Talla para la Edad al ingreso y al finalizar el programa de recuperación en los niños estudiados. Edad Edad

Talla

Talla adecuada para la Edad

Riesgo de Talla baja para la Edad

Talla baja para Edad

inicio

final

Edad

inicio

final

Edad

inicio

final

<2 años

21%

39%

<2 años

12%

39%

<2 años

19%

2 años

14%

2 años

11%

2 años

3 años

4 años

Total

FUENTE: Base de datos del programa de recuperación relacionado con el software Anthro

Discusión El estado nutricional de un individuo es el resultante del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los niños durante los primeros 5 años, está intrínsecamente relacionado con el crecimiento y desarrollo, y debe evaluarse integralmente considerando el crecimiento armónico en relación con la nutrición17. En el estudio se observó en el indicador peso para la edad que el grupo de niños

menores de dos años con riesgo de desnutrición global, lograron al final la recuperación nutricional disminuyendo estos índices e incrementándose los niveles de peso adecuado para la edad, resultados similares a los de Rodríguez y Colb18, que encontraron una mejoría de los indicadores antropométricos en especial aquellos niños(a) con mayor deterioro nutricional.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Tabla 4. En el indicador peso para la edad al ingreso del programa nutricional se identificó desnutrición global en los niños al inicio del programa en un 44.5%, observando una significativa disminución en un 6.1%, no así en el indicador riesgo de desnutrición global, evidenciándose un 52.4% al inicio del programa y al final un 70.2%. En cuanto al peso adecuado para la edad al inicio del programa se encontró en 3.4% y al final un notorio aumento en un 17.8%.

AVFT

En relación al indicador talla para la edad se observó que del total de niños estudiados menores de 4 años arrojaron al inicio del programa de recuperación un 32% talla adecuada para la edad y al final del programa estas cifras incremento a un 64%, siendo el grupo que mejor obtuvo resultados al final del programa el grupo de niños menores de 2 años en un 39% en relación al inicio del programa en un 21%. Al indicador riesgo de talla baja para la edad se observó en los niños estudiados al inicio del programa arrojaron un 33% y esta cifra disminuyo a un 4% al final del programa, llama la atención que el grupo de niños menores de 2 años al inicio arrojaron cifras de riesgo de talla baja para la edad en un 12% y al final del programa estas cifra se incrementó a un 39%. En relación al indicador talla baja

199

Para el indicador talla para la edad el estudio revelo al inicio de la recuperación nutricional resultados similares en cuanto a la clasificación talla adecuada para la edad, riesgo de talla baja y talla baja para la edad en niños menores de dos años y que estos mismos niños incrementaron el indicador talla adecuada para la edad disminuyendo así los índices de riesgo de talla baja y talla baja para la edad al final de la recuperación nutricional. El estudio realizado por Ochoa y Colb19 demostró que la mayoría de los niños revelaron talla adecuada para la edad (41%) al inicio de la recuperación nutricional y que al final este indicador disminuyo a un (35%). En el estudio realizado por León D20, determinó durante el barrido nutricional que de los 2,866 niños evaluados el 79% según el indicador peso para la edad cuenta con un buen peso para su edad y el resto se encuentra con bajo peso y muy bajo peso, es importante mencionar que si los niños tienen deficiencias en el índice talla para la edad éste condiciona el índice peso para la edad porque indica desnutrición global. Resultados que difieren con este estudio, en el indicador peso para la edad al ingreso del programa nutricional se identificó desnutrición global en los niños al inicio del programa en un 44.5%, observando una significativa disminución en un 6.1%, no así en el indicador riesgo de desnutrición global, evidenciándose un 52.4% al inicio del programa y al final un 70.2%. En cuanto al peso adecuado para la edad al inicio del programa se encontró en 3.4% y al final un notorio aumento en un 17.8%.

200

En el indicador talla para la edad se identificó que al ingreso del programa nutricional se identificó talla adecuada para la edad en los niños al inicio del programa en un 32%, observando una significativa disminución en un 64%, no así en el indicador riesgo de talla baja para la edad, evidenciándose un 33% al inicio del programa y al final un 53%. En cuanto a la talla baja para edad al inicio del programa se encontró en 35% y al final un notorio aumento en un 18%. Al evaluar el programa de recuperación nutricional de los niños y niñas menores de cinco años de la institución de salud de Soledad se concluye que los niños menores de 2 años se identificaron en riesgo de desnutrición global los cuales lograron la recuperación en el programa, con respecto a la talla se incrementó el indicador de talla adecuada para la edad en todos los niños menores de 5 años, logrando superar este flagelo en su mayoría. Resultados estos, que nos da una alerta a pensar que los esfuerzos en salud deben estar dirigidos no solo a solucionar la problemática de desnutrición global en la infancia si no también los que están en riesgo de desnutrición global, presentándose en ambos estados nutricionales no solo deficiencias energéticas y proteicas si no también deficiencias de micronutrientes importantes la llamada “Hambre Oculta”. Por lo tanto, se deben unir esfuerzos donde participen organismos gubernamentales, académicos, y equipo de salud para frenar los estados de deficiencias nutricionales a nivel

regional y nacional implementando programas de educación nutricional de apoyo y seguimiento a la población infantil más desasistida y a edades tempranas. De esta manera se pudiesen medir el impacto biológico y social mediante asesorías en educación nutricional permanente a los padres y/o representantes de los niños, para optimizar sus beneficios.

Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. Temas de salud Nutrición. 20017. Disponible en: http://www.who.int/topics/nutrition/es/ 2. Calvo E, Abeyá E, Duran P, Longo E, Mazza C. Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría 1a ed. - Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación, 2009.144 p. 3. Díaz-Argüelles Ramírez-Corría Virginia, Porto Rodríguez Aida Silvia, Monterrey Pedro, Mustelier Alina. Recuperación nutricional de recién nacidos de muy bajo peso durante el primer año de vida. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2003 Jun [citado 2016 Ago 04]; 75(2). 4. Flores HS, Martínez AG, Toussaint G, Adell GA, Copto GA. Bol Médico Hospital Infantil México. Vol. 63, marzo-abril 2006 http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v63n2/v63n2a8.pdf 5. Organización Mundial de la Salud. Centro de prensa. Enero 2016. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/es/ 6. Organización de las naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. El estado de la seguridad Alimentaria en el mundo. Fortalecimiento de un entorno favorable para la seguridad alimentaria y la nutrición. 2014. [internet] 2007 [Citado 8 julio 2016] 7. Neufeld L, Rubio M, Gutiérrez M. Nutrición en Colombia II. Actualización del estado nutricional con implicaciones de política. Banco Interamericano de Desarrollo.[internet] 2012 [Citado 8 julio 2016] . 8. Black MM, Creed-Kanashiro HM. ¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2012; 29 (3):373-8. 9. De Pinedo Extremera C, Rodríguez López MªA, Oblaré Molero C, Martínez Peláez E. Alimentación y estilos de vida saludable en niños y adolescentes. Nutr Hospit. 2012; 27 (3): 53-75. 10. Martínez-Vázquez MA, Rodríguez-Hernández H. Publicidad negativa en la alimentación de los niños mexicanos. Salud pública Méx. 2010; 52(4): 287-288. 11. Vallejo-Solarte ME, Castro-Castro LM, Cerezo-Correa MP. Estado nutricional y determinantes sociales en niños entre 0 y 5 años de la comunidad de Yunguillo y de Red Unidos, Mocoa, Colombia. Rev Uni. salud. 2016;18(1):113-125. 12. República de Colombia Ministerio de la Protección Social Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia De la Fuente de Lleras Dirección de Prevención. Encuesta Nacional De La Situación Nutricional En Colombia 2010. Protocolo De Investigación Bogotá Octubre De 2009. 13. Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Manual WHO Anthro para computadoras personales Software para evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños del mundo. 2007. 14. Londoño Álvarez Juan Carlos, Hernández Aldo Polo, Vergara Sánchez Consuelo. Parasitismo intestinal en hogares comunitarios de

dos municipios del departamento del Atlántico, norte de Colombia. Bol Mal Salud Amb. 2010; 50 (2): 251-260. 15. Tuesca Molina R, Navarro Lechuga E, Medina Torres A, Molina Pérez I, Náder Nisperuza N, Numa Bermúdez L. Hábitos de salud de los escolares de una institución pública en el municipio de Soledad (Atlántico). Salud, Barranquilla. 2007; 23 ( 2 ): 135-149. 16. Ministerio de Salud en Colombia. Resolución 008430 de 1993. Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Disponible en:

17. León Valencia A, Terry Berro B, Quintana Jardines I. Estado nutricional en niños menores de 5 años en un consultorio de Babahoyo (República del Ecuador). Rev Cubana Hig Epidemiol. 2009; 47(1): 1-10. 18. Rodríguez O L, Pizarro Q T, Benavides M X, Atalah S E. Evaluación del impacto de una intervención alimentario nutricional en niños chilenos con malnutrición por déficit. Rev. chil. pediatr. 2007; 78 (4): 376-383. 19. Ochoa-Tapia E, Avila SA, Montero FJ, Pulido VM, Lopez LD, TrujilloV et al. Evaluación de la recuperación Nutricional en niños menores de cinco años con un suplemento alimenticio a base de soya, ajonjolí, amaranto y avena, en zonas rurales de Chiapas. Rev Endoc y Nutr. 2013; 21 (3): 107-113. 20. León SD. Determinación del estado nutricional de niños menores de 2 años y practicas alimentarias de niños con desnutrición aguda en el municipio de San Pedro Soloma, Huehuetenango, Guatemala Campus de Quetzaltenango Tesis de Grado. Abr - Jun de 2014.

AVFT

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/ DE/DIJ/RESOLUCION-8430-DE-1993.PDF

201 Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

Hiperglicemia y su asociación

con la miopía en pacientes con factores de riesgo para insulinorresistencia Hyperglycemia and its association with myopia in patients with risk factors for insulin-resistance

Lourdes Geomayra García López, MD1* 1 Médica Especialista en Medicina Interna. Ministerio de Salud Pública. Hospital Isidro Ayora de Loja. Provincia de Loja. República del Ecuador. *Autor de Correspondencia: Lourdes Geomayra García López, MD. Ministerio de Salud Públicea. Hospital Isidro Ayora de Loja. Provincia de Loja. República del Ecuador. Teléfono: 0987113630; e-mail: geomy18@yahoo.comcom

Resumen Introducción: La miopía es una alteración de la refracción relacionada a múltiples factores de riesgo, incluyéndose en algunas series a la hiperglicemia o diabetes mellitus tipo 2, sin embargo en nuestra región no hay estudio al respecto, por lo que se decidió llevar a cabo el presente estudio.

202

Materiales y métodos: Se realizó un estudio analítico y transversal en 240 pacientes con factores de riesgo para insulinorresistencia (sobrepeso y obesidad) no diabéticos de la Consulta Externa del Servicio de Medicina Interna del Hospital Enrique Garcés. A todos los pacientes se les determinaron medidas antropométricas, glicemia basal y postprandial así como examen visual por el servicio de oftalmología. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para evaluar los factores de riesgo para miopía. Resultados: En los 240 pacientes estudiados se encontró una prevalencia de miopía del 71,3%. La frecuencia de obesidad fue del 75,0%, y sobrepeso 22,1%. El 93,3% de los pacientes tuvo obesidad abdominal. 9,6% reportó una glicemia en ayuna ≥126 mg/dL. Los pacientes con glicemia mayor o igual a 126 mg/dL en ayunas tuvieron un riesgo significativo para miopía (OR=5,52; IC95%: 1,29-23,68; p=0,02). Conclusiones: La hiperglicemia mostró ser un factor de riesgo significativo para presentar miopía, por lo tanto los pacientes con factores de riesgo para insulinorresistencia e hiperglicemia deben de ser evaluados multidisciplinariamente junto a oftalmología. Se sugiere el diseño y ejecución de estudios prospectivos para evaluar la evolución natural de alteraciones visuales según los niveles de control metabólico que presenten estos pacientes. Palabras clave: Miopía, hiperglicemia, obesidad, resistencia a la insulina.

Abstract Introduction: Myopia is an alteration of the refraction related to multiple risk factors, including in some series hyperglycemia or type 2 diabetes mellitus, however in our region there is no study about it, so it was decided to carry out the present study. Materials and methods: An analytical and cross-sectional study was performed in 240 patients with non-diabetic risk factors for insulin resistance (overweight and obesity) of the External Consultation of the Internal Medicine Service of the Enrique Garcés Hospital. All the patients were determined anthropometric measurements, basal and postprandial glycemia as well as visual examination by ophthalmology service. A multiple logistic regression model was used to evaluate the risk factors for myopia. Results: A prevalence of myopia of 71.3% was found in the 240 patients studied. The frequency of obesity was 75.0%, and 22.1% overweight. 93.3% of the patients had abdominal obesity. 9.6% reported a fasting blood glucose ≥126 mg/dL. Patients with fasting blood glucose ≥126 mg/dL had a significant risk for myopia (OR=5.52, 95%CI: 1.29-23.68, p=0.02). Conclusions: Hyperglycemia was shown to be a significant risk factor for myopia, therefore patients with risk factors for insulin resistance and hyperglycemia should be evaluated multidisciplinary with ophthalmology. It is suggested the design and execution of prospective studies to evaluate the natural evolution of visual alterations according to the levels of metabolic control that these patients present. Key words: Myopia, hyperglycemia, obesity, insulin resistance.

Durante los últimos años se ha sugerido que una dieta occidental rica en carbohidratos con una carga glicémica alta puede predisponer a la aparición de miopía4. También ha sido planteada la hipótesis de que la hiperglucemia crónica junto a la hiperinsulinemia pueden dar como resultado niveles más altos de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y niveles más bajos de la proteína 3 de unión a IGF, que a su vez puede dar lugar a un crecimiento escleral no regulado y miopía4. Por lo tanto, surge la incertidumbre científica sobre la existencia de asociación entre la hiperglicemia o la diabetes mellitus, que por definición es un estado de hiperglicemia basal, con la aparición de defectos refractivos, específicamente la miopía. Consecuentemente, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación existente entre ambas condiciones en los pacientes con factores de riesgo para insulinorresistencia de la consulta externa del servicio de medicina interna del Hospital General Enrique Garcés en el período septiembre - diciembre del 2015.

Materiales y metodos Diseño de Estudio Se realizó un estudio analítico y transversal en pacientes no diabéticos con factores de riesgo para insulinorresistencia, determinados por la presencia de sobrepeso y obesidad, en el área de Consulta Externa del Servicio de Medicina Interna del Hospital Enrique Garcés, de Quito-Ecuador. Para la determinación de los pacientes se tomó en cuenta una cohorte de 256 pacientes previamente analizada de pacientes con síndrome metabólico premórbido de la consulta Externa del Servicio de Medicina Interna del Hospital Enrique Garcés5. La muestra fue conformada por 240 pacientes posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, que incluyó a todos los pacientes con factores de riesgo para insulinorresistencia, como sobrepeso, obesidad, circunferencia abdominal elevada, antecedentes de glicemias elevadas aisladas sin diagnóstico establecido de diabetes mellitus tipo 1 o 2; además se excluyeron los pacientes con cirugía oftálmica previa, y aquellos que no desearon participar en el estudio. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y se resguardo la confidencialidad de los datos personales de los pacientes seleccionados.

Análisis estadísticos Para el análisis de datos se transcribieron las encuestas a una base de datos digital en el programa de Excel la cual fue exportada al programa estadístico para las ciencias sociales SPSS V.20, donde se realizaron los análisis estadísticos. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se construyó un modelo de regresión logística para determinar los factores de riesgo para miopía mediante los OR (odds ratio) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%, ajustado por: Sexo, grupos etarios, obesidad, obesidad abdominal, antecedente familiar de Diabetes Mellitus, antecedente familiar de obesidad, antecedente familiar de miopía, glicemia en ayunas y prueba de tolerancia oral a la glucosa. Los resultados de las pruebas se consideraron estadísticamente significativos cuando el valor de p <0,05.

Resultados La muestra estudiada estuvo conformada por 240 pacientes, de los cuales un 90,8% correspondió al sexo femenino y un 9,2% al sexo masculino. El grupo etario más frecuente fueron los adultos medios con un 58,8%, seguido por el grupo de adulto joven (29,2%) y por último el grupo de adultos mayores (12,1%). La frecuencia de obesidad fue del 75,0%, seguido de los pacientes con sobrepeso con 22,1%. El 93,3% de los pacientes tuvo obesidad abdominal. El 9,6% reportó una glicemia en ayuna ≥126 mg/dL. El 7,1% presentó una glicemia ≥200 mg/dL a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La prevalencia del antecedente familiar de Diabetes Mellitus fue del 24,4% obesidad 30,8% y miopía de 25,4%, Tabla 1.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Los defectos refractivos se consideran la segunda causa de discapacidad visual a nivel mundial1. Asimismo se ha estimado que alrededor de 312 millones de personas para el año 2015 eran miopes, y según proyecciones mundiales se cree que esta cifra ascenderá a 324 millones para el año 20252. La etiología de la miopía es compleja y multifactorial; el riesgo de cada individuo está determinado por una interacción compleja de factores genéticos y ambientales3.

Evaluación de los individuos A todos los pacientes se les realizó historia clínica completa, además se determinó peso y talla mediante balanza y tallímetro estandarizados, el perímetro abdominal fue medido en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca anterosuperior. El índice de masa corporal (IMC) se calculó mediante la fórmula de Quetelet: peso/talla2; reclasificándose en normopeso (<25 Kg/m2), sobrepeso (25 a 29,99 Kg/m2) y obesidad (≥30 Kg/m2). El laboratorio del Hospital determinó la glicemia basal y postprandial mediante sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa a las 2 horas (PTOG). La glicemia fue dividida en menos de 100 mg/dL; 100 a 125,99 mg/dL y 126 mg/dL o más; La PTOG se clasificó en menos de 140 mg/dL; 140 a 199,99 mg/dL y ≥200 mg/dL.

AVFT

Introducción

203

Tabla 1. Distribución de las variables de estudio. Hospital General Enrique Garcés. 2015. n

Femenino

218

90,8

Masculino

9,2

Adulto Joven

29,2

Adulto Medio

141

58,7

Adulto Mayor

12,1

Normopeso

2,9

Sobrepeso

22,1

Obesidad

180

75,0

Tabla 2. Modelo de regresión logística para Miopía. Hospital General Enrique Garcés. 2015. Odds Ratio crudo (IC95%)

Sexo

Grupos etarios (OMS)

Índice de Masa Corporal (OMS)

Obesidad abdominal Ausencia

6,7

Presencia

224

93,3

Menor a 100 mg/dL

133

55,4

100 a 125,9 mg/dL

35,0

≥126 mg/dL

9,6

Menor a 140 mg/dL

157

65,4

140 a 199 mg/dL

27,5

≥200 mg/dL

7,1

179

74,6

25,4

166

69,2

30,8

179

74,6

25,4

Total

240

100,0

Glicemia en ayuno

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa

Antecedente familiar de Diabetes Mellitus

204

Antecedente familiar de Obesidad

Antecedente familiar de Miopía

En el modelo de regresión logística múltiple se observó como la edad se comportó como un factor protector, mientras que la hiperglicemia en ayunas constituyó un factor de riesgo para la miopía donde los pacientes con una glicemia en ayunas ≥126 mg/dL tienen un riesgo de ocurrencia 5,52 veces mayor para miopía comparado a los pacientes con una glicemia <100 mg/dL (OR=5,52; IC95%: 1,29-23,68; p=0,02), Tabla 2.

Sexo Femenino Masculino Grupos etarios Adulto joven Adulto medio Adulto mayor Obesidad (IMC) Ausencia Presencia Obesidad abdominal Ausencia Presencia AF Diabetes Mellitus Ausencia Presencia AF obesidad Ausencia Presencia AF miopía Ausencia Presencia Glicemia en ayunas Menor a 100 mg/ dL 100 a 125,9 mg/ dL Mayor o igual a 126 mg/dL PTOG Glicemia <200 mg/dL Glicemia ≥200 mg/dL

1,00 1,08 (0,40 - 2,89)

Odds Ratio ajustadoc (IC95%)

0,87

1,00 0,91 (0,28 - 2,93)

0,87

1,00 1,00 0,68 (0,34 - 1,35) 0,28 0,66 (0,32 - 1,34) 0,25 0,29 (0,11 - 0,73) <0,01 0,19 (0,07 - 0,55) <0,01 1,00 0,87 (0,45 - 1,67)

0,68

1,00 0,83 (0,38 - 1,82)

0,65

0,36

1,00 0,44 (0,09 - 2,16)

0,31

0,63

1,00 0,70 (0,35 - 1,37)

0,30

0,59

1,00 0,78 (0,40 - 1,52)

0,47

0,86

1,00 0,86 (0,43 - 1,74)

0,68

1,00 1,00 1,53 (0,83 - 2,82) 0,17 0,81 (0,94 - 3,49) 3,04 (1,01 0,04 5,52 (1,29 - 23,68) 12,08)

0,07 0,02

1,00 0,62 1,33 (0,42 - 4,25)

0,68

1,00 0,55 (0,15 - 2,00) 1,00 0,85 (0,45 - 1,61) 1,00 0,85 (0,46 - 1,54) 1,00 1,06 (0,55 - 2,02)

1,00 0,75 (0,19 - 2,95)

a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. c Ajuste por: Sexo, grupos etarios, obesidad, obesidad abdominal, antecedente familiar de Diabetes Mellitus, antecedente familiar de obesidad, antecedente familiar de miopía, glicemia en ayunas y prueba de tolerancia oral a la glucosa. IMC: Índice de masa corporal. AF: Antecedente familiar

Discusión La morbimortalidad asociada a la hiperglicemia está relacionada con sus complicaciones agudas y crónicas6. Estas últimas están representadas por los pacientes diabéticos en complicaciones tanto macrovasculares, las cuales afectan al sistema arterial produciendo enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica; como microvasculares, que incluyen la nefropatía, neuropatía y retinopatía diabética. Las repercusiones de las complicaciones macrovasculares constituyen la principal causa de muerte en estos pacientes. Por su parte, las consecuencias de las complicaciones microvasculares condicionan drásticamente la calidad de vida de los pacientes diabéticos, generando en etapas avanzadas de la enfermedad costos directos e indirectos muy altos tanto para el paciente como para el sistema sanitario7,8.

Al evaluar los errores de refracción, nuestros resultados arrojan que la prevalencia de miopía es de 71,3%, cifra que se sitúa por encima de lo reportado a nivel mundial (22,9%)13. No obstante, la miopía posee un comportamiento epidemiológico muy heterogéneo, su prevalencia varia ampliamente de acuerdo a la región estudiada; además, es una patología influenciada por diversos factores predisponentes, entre los cuales destacan el importante papel que juega la herencia14 así como las ocupaciones que exigen mayor esfuerzo visual15. Por lo tanto, al comparar estos resultados se hallaron estudios con hallazgos muy concordantes así como otros cuyas cifras se alejan con gran diferencia. Goh y Lam obtuvieron un 70% de sujetos miopes en una muestra en Hong Kong16. Valores equivalentes a los obtenidos por Lin y colaboradores, quienes obtuvieron una prevalencia de miopía del 75% en una población de Taiwán17. En contraste, en otros grupos poblacionales han descrito valores inferiores, tal como el estudio realizado por García, quien reportó una prevalencia de 24,59% en una muestra que incluyó 11.866 sujetos españoles18. En relación a la posible asociación existente entre la hiperglicemia/diabetes mellitus y la miopía, ha sido propuesta la insulinorresistencia como posible mecanismo implicado en la patogénesis de la miopía19, con particular impacto en la población joven con resistencia a la insulina20. No obstante, la exploración epidemiológica y fisiopatológica es aún incipiente respecto a este vínculo; el presente estudio representaría un aporte a favor de esta hipótesis. En relación a la edad, nuestros resultados evidencian que los sujetos con miopía tienen una edad significativamente menor con respecto a la población sin miopía, incluso la edad adulta mayor correspondió con un factor protector para miopía. Este hallazgo concuerda con lo descrito en la bibliografía en

Por otra parte, en el presente estudio se evidenció la existencia de una asociación significativa entre la glicemia elevada y la miopía, así como un riesgo significativo mediante el análisis multivariante, donde los niveles de glicemia ≥126 mg/dL tuvieron 5,52 veces mayor riesgo para miopía que aquellos con glicemia menor a 100 mg/dL (OR= 5,52; CI95%=1,2923,68; p=0,02). En relación a este hallazgo, en el año 2008 Jacobsen y colaboradores, en un estudio realizado en pacientes daneses con DM tipo 1 identificaron que un control glicémico desfavorable podía actuar como factor de riesgo para desarrollar miopía23. La asociación entre DM y miopía parece deberse al incremento de la señalización de la insulina19, específicamente el IGF-1 (Factor de crecimiento similar a la insulina-1) parece promover el crecimiento axial del globo ocular y mutaciones de su gen codificante se han relacionado a formas hereditarias severas de miopía24. Zhang y colaboradores en un actual estudio, del año 2017, cuyo objetivo fue realizar una evaluación exhaustiva de la asociación del polimorfismo rs6214 del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF1) con la miopía a través de la realización de un metanálisis, concluyeron que no se detectó asociación entre el polimorfismo rs6214 de IGF1 y esta entidad clínica. Sin embargo los autores señalaron que se requieren más investigaciones debido al tamaño muestral limitado25. Como se ha hecho evidente en el presente estudio, los trastornos oftalmológicos relacionados con hiperglicemia y resistencia a la insulina van mucho más allá de la retinopatía diabética. Alteraciones más sutiles, de menor gravedad pero con gran valor pronóstico, como la miopía, son frecuentes en poblaciones con abundancia de factores de riesgo cardiometabólicos, aún sin estar presente el diagnóstico de DM. Por lo tanto, se recomienda incluir la valoración oftalmológica integral de este tipo de pacientes –incluyendo no sólo el fondo de ojo, sino también valoración de la agudeza visual y tonometría– a fin de detectar estos signos precoces. Esta práctica se reflejaría un cuidado preventivo óptimo para estos pacientes, siempre orientado a la preservación de su calidad de vida.

Referencias 1. Rey-Rodríguez D, Álvarez-Peregrina C, Moreno-Montoya J. Prevalencia y factores asociados a miopía en jóvenesPrevalence and

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

En el presente estudio la frecuencia de obesidad de 75% según el IMC y de 93% según la medición de circunferencia abdominal. La obesidad es frecuente en los individuos con prediabetes. En una población venezolana, se encontró que del total de individuos obesos por IMC, el 27,9% tuvo GAA; y del total de individuos con circunferencia abdominal elevada, el 24,3% tuvo GAA10. El exceso de adiposidad visceral se ha identificado como el principal factor de riesgo implicado en la progresión de prediabetes a DM11. A pesar de que la prevalencia de la obesidad y sobrepeso se ha acelerado nivel mundial12, la proporción superior de estas condiciones en la presente investigación no está sujeto a un proceso epidemiológico sino a las condiciones de inclusión de los sujetos al estudio.

relación al comportamiento epidemiológico natural de esta patología, que es menos prevalente en la infancia temprana y adultos mayores, siendo más frecuente en el período intermedio14. Xie y colaboradores señalan que durante el curso de la educación primaria inicial, la prevalencia de miopía se sitúa en torno al 13,7%, cifra que aumenta drásticamente en la secundaria, alrededor del 70%, probablemente por el incremento de la carga escolar y otros factores que contribuyen a la aparición de este proceso21, para luego en adultos mayores descender su frecuencia posiblemente por el aumento de la rigidez del cristalino, que brinda cierto grado de corrección natural a la miopía22.

AVFT

En relación al daño ocular, a pesar de ser la retina la estructura oftalmológica mayormente afectada por la hiperglicemia/diabetes mellitus, esta patología es capaz de lesionar cualquier parte del aparato visual, esto incluye patologías de la conjuntiva, córnea, iris, pupilas, úvea, cristalino, humor acuoso y vítreo, retinopatía y neuropatía óptica, glaucoma, alteraciones del sistema muscular ocular y patología isquémica oftálmica9.

205

factors associated with myopia in Young. Revista Mexicana de Oftalmología, 2017; 91(5):223-228.

Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology 2016, 123(5), 1036-1042.

2. Rudnicka AR, Kapetanakis VV, Wathern AK, Logan NS, Gilmartin B, Whincup PH, et al. Global variations and time trends in the prevalence of childhood myopia, a systematic review and quantitative meta-analysis: implications for aetiology and early prevention. Br J Ophthalmol. julio de 2016;100(7):882-90.

14. Foster PJ, Jiang Y. Epidemiology of myopia. Eye 2014, 28(2): 202208.

3. Wojciechowski R. Nature and nurture: the complex genetics of myopia and refractive error. Clin Genet. 2011;79:301–20. 4. Cordain L, Eaton SB, Brand Miller J, Lindeberg S, Jensen C. An evolutionary analysis of the aetiology and pathogenesis of juvenile-onset myopia. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:125–35. 5. Coral A. Prevalencia del síndrome metabólico premórbido, como riesgo cardiovascular, en pacientes que acuden a la consulta externa de medicina interna del hospital enrique garces de la ciudad de quito, noviembre del 2014 - enero del 2015. Tesis doctoral. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito 2015.

16. Goh SH, Lam SY: Changes in refractive trends and optical components of Hong Kong Chinese aged 19-39 years. Ophthal Physiol Opt 1994;14:378-82. 17. Lin LL, Chen C, Hung P, Ko L: Nation-wide survey of myopia among schoolchildren in Taiwan. Acta Opthalmol. Suppl 1988;185:29-33. 18. García L. Prevalencia refractiva en una población mediterránea española. Gac Óptica Órgano Of Col Nac Ópticos-Optom Esp. 2010;(448):34-8.

6. Forbes JM, Cooper ME Mechanisms of Diabetic Complications. Physiological Reviews 2013, 93(1): 137-188.

19. Galvis V, López-Jaramillo P, Tello A, Castellanos YA, Camacho PA, Cohen DD, Merayo-Lloves J. Is myopia another clinical manifestation of insulin resistance? Medical Hypotheses, 2016; 90: 32-40.

7. Quah JH, Luo N Ng WY, How CH, Tay EG. Health-related quality of life is associated with diabetic complications, but not with short-term diabetic control in primary care. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 2011; 40(6): 276-286.

20. Choi JA, Han K, Park Y-M, Park CK. Age-Related Association of Refractive Error with Intraocular Pressure in the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Pan C-W, editor. PLoS ONE. 4 de noviembre de 2014;9(11):e111879.

8. Mediavilla J. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnóstico y tratamiento SEMERGEN. 2001; 27: 132-145.

21. Xie HL, Xie ZK, Vosotros J, et al. Analysis of correlative factors and prevalence on China’s youth myopia. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010; 90: 439-442.

9. Skarbez K, Priestley Y, Hoepf M, Koevary SB. Comprehensive Review of the Effects of Diabetes on Ocular Health. Expert Review of Ophthalmology 2010; 5(4): 557-577. 10. Bermudez V, Salazar J, Gonzalez R, Ortega A, Calvo M, Olivar LC, Rojas J. Prevalence and Risk Factors associated with Impaired Fasting Glucose in Adults from Maracaibo City, Venezuela. Journal of Diabetes & Metabolism, 2016; 7(6), 1-8.

206

15. Pan CW, Ramamurthy D, Saw SM. Worldwide prevalence and risk factors for myopia: Prevalence and risk factors for myopia. Ophthalmic and Physiological Optics 2012, 32(1), 3-16.

22. Heys KR, Cram SL, Truscott RJ. Massive increase in the stiffness of the human lens nucleus with age: the basis for presbyopia? Molecular Vision 2004; 10: 956-963. 23. Jacobsen N, Jensen H, Lund-Andersen H, Goldschmidt E. Is poor glycaemic control in diabetic patients a risk factor of myopia? Acta Ophthalmol (Copenh). 22 de julio de 2008;86(5):510-4.

11. Neeland IJ, Turer AT, Ayers CR, Powell-Wiley TM, Vega GL, Farzaneh-Far R, de Lemos JA. Dysfunctional adiposity and the risk of prediabetes and type 2 diabetes in obese adults. JAMA 2012, 308(11): 1150-1159.

24. Metlapally R, Ki C-S, Li Y-J, Tran-Viet K-N, Abbott D, Malecaze F, et al. Genetic Association of Insulin-like Growth Factor-1 Polymorphisms with High-Grade Myopia in an International Family Cohort. Investig Opthalmology Vis Sci. 1 de septiembre de 2010;51(9):4476.

12. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Trends in Obesity Among Adults in the United States, 2005 to 2014. JAMA 2016, 315(21), 2284.

25. Zhang D, Zeng G, Hu J, McCormick K, Shi Y, Gong B. Association of IGF1 polymorphism rs6214 with high myopia: A systematic review and meta-analysis. Ophthalmic Genet. octubre de 2017;38(5):434-9.

13. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, Jong M, Naidoo KS, Sankaridurg P, Resnikoff S. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and

Calidad de vida como factor

determinante a la respuesta al tratamiento en Nefritis Lúpica

Resumen

Abstract

Objetivo: Evaluar la percepción de la calidad de vida (CV) en pacientes con Nefritis Lúpica (NL).

Objective: To evaluate the perception of quality of life (QL) in patients with Lupus Nephritis (LN).

Materiales y Métodos: Estudio analítico, de cohorte longitudinal y retrospectiva, El seguimiento estuvo centrado en un modelo de gestión de riesgo en una clínica del Caribe Colombiano. La escala GENCAT utilizada permitió evaluar ocho dimensiones: Bienestar Emocional (BE), Relaciones Interpersonales (RI), Bienestar Material (BM), Desarrollo Personal (DP), Bienestar Físico (BF), Autodeterminación (AD), Inclusión Social (IS) y Derechos (DE). Se realizaron tres controles: uno inicial al ingreso y uno anual durante cada uno de los dos años de seguimiento.

Materials and Methods: Analytical, longitudinal and retrospective cohort study. The follow-up is focused on a risk management model in a clinic in the Colombian Caribbean. The GENCAT scale is the result of a high performance care plan: Emotional Wellbeing (EW), Interpersonal Relationships (IR), Material Wellbeing (MW), Personal Development (PD), Physical Well-Being (PW), Self-Determination (SD), Social Inclusion (SI) and Rights (RI). Three controls were made: an initial one on admission and an annual during the two years of follow-up.

Resultados: Los pacientes presentaron una pobre CV al inicio del estudio. Los puntajes más bajos pertenecieron a tres aspectos: BM (x =16.9%), BF (x =10.9%) y DE (x =2.47%). En los controles posteriores el valor promedio total de los 8 aspectos estudiados incrementó de 39.7% a 53.1% (p<0.05) con mejoría estadísticamente significativa en BE, DP, BF y en el DE (p<0.05).

Results: Patients presented poor CV at the beginning of the study. The lowest scores belong to three aspects: MW (x = 16.9%), PW (x = 10.9%) and RI (x = 2.47%). In the subsequent controls, the total average value of the 8 aspects studied increased from 39.7% to 53.1% (p <0.05) with statistically significant improvement in PW, PD, PW and in the RI (p <0.05).

Conclusiones: La depresión y la baja autoestima observada al inicio, impedía buenas relaciones interpersonales, proyectar metas y autocuidado. La buena respuesta al modelo empleado, se asoció a una significativa mejora en la CV percibida.

Conclusions: Depression and low self-esteem observed at the beginning, impediment of good interpersonal relationships, project goals and self-care. The good response to the model used was associated with a significant improvement in the perceived CV.

Palabras clave: Nefritis Lúpica, Calidad de Vida, Gestión, Enfermedad, Perfil de Impacto, Estado de Salud

Keywords: Lupus Nephritis, Quality of Life, Management, Disease, Impact Profile, Health Status

AVFT

Gustavo Aroca Martínez, PhD1,2, Pedro López Eiroa; PhD3, Álvaro Martínez Bayona; Ps4, Alex Domínguez Vargas; MD1 , Henry J González-Torres; MgSc1, Santos Ángel Depine, PhD1,5 1 Universidad Simón Bolívar, Colombia. 2 Clínica de la Costa Ltda. Barranquilla, Colombia. Carrera 50 # 80-90. Teléfono: +57 3369999. Barranquilla, Colombia. Autor correspondencia: garoca1@unisimonbolivar.edu.co 3 Centro Panamericano de Estudios Superiores CEPES, México. 4 Fundación Lupus del Caribe – FUNLUCA. Barranquilla. Colombia. 5 Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Quality of life as a determinant factor treatment response in Lupus Nephritis

207

Introducción

Materiales y metodos

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria, multisistémica, crónica y autoinmune con características clínicas variables. La frecuencia del compromiso orgánico y su severidad varían según la raza, el sexo y la edad de presentación1-3.

Población y Muestra El presente estudio es de tipo analítico y diseño longitudinal cuya población estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico de LES con compromiso renal bajo seguimiento por el Servicio de Nefrología de la institución. El diagnóstico de LES, se realizó de acuerdo a los criterios diagnósticos del ACR (American College of Rheumatology)14. Los pacientes debían estar registrados en el Registro de Nefropatía de Colombia (NEFRORED ©)15. No se incluyeron pacientes en terapia dialítica o con información de registro y seguimiento incompleta; la población objetiva fue de 69 pacientes. Para seleccionar el tamaño de muestra se realizó un muestreo aleatorio simple, de acuerdo a las recomendaciones de Duffau (1999)16.

La Nefritis Lúpica (NL) es la complicación más importante, la cual se diagnostica frecuentemente en mujeres jóvenes a partir de los cinco años de la manifestación del LES, con una prevalencia europea que varía entre el 28 al 74%4 y de 51% en una cohorte prospectiva latinoamericana de 1214 pacientes con LES5. Otras series anteriores, mostraban una prevalencia del 33% de los casos6. La NL corresponde a un tipo de glomerulopatía con características específicas que comprometen la histología renal, que conllevan a un daño significativo y progresivo de sus unidades funcionales, desarrollo de Enfermedad Renal Crónica (ERC), diálisis o necesidad de trasplante renal. Se caracteriza por la formación de complejos autoinmunes en el glomérulo que promueven la inflamación y la esclerotización del tejido glomerular7. En la cohorte multiétnica LUMINA (Lupus in Minorities: Nature vs Nurture), la enfermedad renal se presentó en afroamericanos (51%), hispanos (43%), y caucásicos (14%). La NL incrementa la morbilidad y mortalidad del paciente con LES, entre ellos; según las series, el 10 al 25% de los pacientes progresan a Enfermedad Renal Crónica Estadio 5 (ERC-5) con una sobrevida del 88% a los 4 años de seguimiento1-3,6-9.

208

La Calidad de Vida (CV), constituye un enfoque holístico del paciente que involucra aspectos objetivos (parámetros clínicos y laboratoriales) y subjetivos percibido por el paciente. Esta percepción incluye aspectos mentales, físicos, sociales y económicos10. La NL es una enfermedad que debido a su naturaleza multisistémica y crónica modifica el estilo de vida y genera un impacto negativo en la CV1-3,6 en los diversos dominios y dimensiones de la persona, como la actividad física y mental, las relaciones interpersonales, el trabajo y la actitud en general hacia la vida11,12. Por lo que resulta necesario evaluar la CV de los pacientes con NL, con el fin de planificar un adecuado manejo psicológico enfocado en la aceptación del paciente de la enfermedad que padece y generar la motivación suficiente para su involucramiento terapéutico que facilite un cambio positivo en su percepción de la CV. Ariza et al. (2010), demostraron que este cambio en la percepción de la CV, mejora el grado de satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento13. El objetivo de este estudio es evaluar la percepción de la calidad de vida en una cohorte de pacientes con NL en una clínica de Barranquilla (Colombia).

Finalmente, se obtuvo una muestra compuesta por 30 pacientes con diagnóstico de NL confirmado por biopsia percutánea. Se indicó biopsia renal según los criterios establecidos en el consenso de grupo de enfermedades autoinmunes sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN)17. Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado para aportar la información en la investigación. Tratamiento En la población estudiada, los esquemas terapéuticos fueron ajustados según la ACR14 y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)18. En la fase de inducción todos los pacientes recibieron prednisona a dosis de 1 mg/kg/día con una dosis máxima de 60 mg/día acompañado de micofenolato de mofetilo (MMF) entre 2 y 2.5 g/día, en los casos más severos con deterioro de la función renal (creatinina >3 mg/dl) y hallazgos histológicos de necrosis fibrinoide o semilunas se utilizó ciclofosfamida (CFF) con pulsos quincenales de 500 mg Intravenoso por 3 meses (6 pulsos en total), precedido de metilprednisolona 500 mg intravenoso por 3 días consecutivos. En la fase de mantenimiento, se utilizó MMF a dosis de 1.5-2 g/día y prednisona a máximo 10 mg/día. Evaluación de la percepción de la Calidad de Vida Se utilizó un instrumento multidimensional centrado en el contexto conocido como GENCAT, la cual fue diseñada y validad por Verdugo et al (2009)19. Consta de 69 preguntas, distribuidas en ocho aspectos: Bienestar Emocional (BE); Relaciones Interpersonales (RI); Bienestar Material (BM); Desarrollo Personal (DP); Bienestar Físico (BF); Autodeterminación (AD); Inclusión Social (IS); Derechos (DE). Cada aspecto tiene su propia validez interna, y el instrumento presenta un 92% ± 6,92 de confiabilidad con el coeficiente Alfa de Cronbach. A cada paciente se le realizo tres (3) controles (Ctrl), al diagnóstico inicial (Ctrl Inicial) y cada año durante dos años de seguimiento (2do Ctrl y 3er Ctrl). Las respuestas fueron estandarizadas a porcentajes de acuerdo con los Baremos de las sub-escalas que tiene la Guía de Aplicación, estab-

Fuente: Escala GENCAT

Análisis estadístico Se calcularon los puntajes ponderados para cada aspecto de la Calidad de Vida de acuerdo al GENCAT. A estos puntajes ponderados, se les realizaron las medidas de tendencia central: promedio (x) y desviación estándar (±) por aspecto. Para determinar si existía diferencia estadísticamente significativa entre los controles a través del tiempo (Ctrl Inicial, 2do Ctrl y 3er Ctrl) se les realizó un ANOVA de una vía entre los mismo. Los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico R-CRAN20 .

Resultados En este estudio, del total de pacientes (n=30), el 93% fueron femeninas. La edad promedio de los pacientes fue de 36 ± 7 años. El 67% (n=20) de la población estudiada, se encontró entre los 31 y 45 años, el 23% menores de 31 años y el 10% mayores de 45 años. (Figura 1). La clase histopatológica más frecuente fue la NL-IV (90%) seguido de la NL-III (10%). Figura 1: Características epidemiológicas de los pacientes con NL

sultados consolidados. Aspecto de calidad de vida estudiado

Control Inicial

Segundo Control

Bienestar Emocional

33,9 ± 28,6

49,4 ± 32,4

62,1 ± 30,4 0,0025**

Relaciones Interpersonales

66,7 ± 32,5

77,2 ± 28,1

82,0 ± 23,9

Bienestar Material

16,9 ± 24,6

16,9 ± 23,0

25,0 ± 29,5

Desarrollo Personal 50,7 ± 25,7

62,5 ± 28,3

70,7 ± 24,3

0,0143*

10,9 ± 14,4

22,3 ± 20,7

31,8 ± 28,7 0,0019**

Autodeterminación 69,1 ± 22,3

75,5 ± 21,1

78,5 ± 21,7

Bienestar Físico

Tercer Control

p-valor

Inclusión Social

64,3 ± 28,9

71,3 ± 29,0

72,4 ± 30,4

Derechos

2,5 ± 3,3

3,6 ± 4,5

5,6 ± 6,1

0,0429*

*p<0.05, **<0.01, ***<0.001, NS=No Significativo Fuente: Elaboración propia basada en los datos obtenidos en el estudio.

Seguimiento Al evaluar la percepción de la CV de los pacientes a partir del control inicial hacia el tercer control, se encontró que el valor promedio total de los 8 aspectos estudiados incrementó de 39.7% a 53.1% (p<0.05), sin embargo, no exceden el valor porcentual definido para pobre CV (~59%) (Tabla 1). En relación a los aspectos de la CV, se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en el BE (33.9 ± 28.6 a 62.1 ± 30.4), (p=0.0025); el DP (50.7 ± 25.7 a 70.7 ± 24.3), (p=0.0143); el BF (10.9 ± 14.4 a 31.8 ± 28.7), (p=0.0019); y en el DE (2.5 ± 3.3 a 5.6 ± 6.1), (p=0.0429). No se observaron diferencias estadísticas en los aspectos de RI, BM, AD ni IS (p<0.05) (Tabla 2).

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Tabla 1 Escalas de Medición de la Calidad de Vida Directa Porcentual Cualitativa 0.00 – 1.99 00 – 59% Pobre Calidad de Vida 2.00 – 2.5 60 – 69% Aceptable Calidad de Vida 2.51 – 3.00 70– 79% Buena Calidad de Vida 3.01 – 3.50 80 – 95% Muy Buena Calidad de Vida 3.51 – 4.00 96 – 100% Excelente Calidad de Vida

Tabla 2. Percepción de la Calidad de Vida en los Pacientes. Re-

AVFT

leciéndose los valores umbrales de acuerdo a la escala de satisfacción estándar (Tabla 1).

209

Discusión

Fuente: Elaboración propia basada en los datos obtenidos en el estudio.

Calidad de Vida Basal Los pacientes con NL presentaron una pobre CV al inicio del estudio. El valor promedio total no excedió de 59% (x =39.7%) en los 8 aspectos estudiados. Los puntajes más bajos pertenecieron a tres aspectos: BM (x =16.9%), BF (x =10.9%) y DE (x =2.47%). Otros parámetros que evalúan el funcionamiento mental evidenciaron puntuación baja pero relativamente más altos que el BF. Los pacientes iniciaron con puntajes más altos en tres aspectos: RI (x =66.7%), AD (x =69.1%) e IS (x =64.3%). (Tabla 2).

El LES es más frecuente en mujeres (9:1), especialmente en jóvenes. Debido a la predominancia del sexo femenino y a la falta de significancia estadística entre masculinos y femeninos, no se dividieron a los pacientes en estudio por el género21. El bienestar emocional perdido, se expresa en estrés y/o depresión. Hay un estrés “fisiológico” o Eutres y otro “fisiopatológico”, el Distres, que en el tiempo genera estrés crónico y cuando disminuye el neurotransmisor serotonina, aparece depresión, con liberación de citoquinas, agentes inflamatorios severos, cuya persistencia produce liberación de enzimas, con gastritis, musculopatías y alteración inmunológica22. Los pacientes estudiados, recibieron tratamiento inmunodirigido y apoyo psicoterapéutico, logrando eficacia terapéutica biológica y control de su desbalance emocional. En esta investigación los pacientes con buenas relaciones interpersonales, lograron afianzar sus vínculos de familia y

entorno social, infiriendo que por el tratamiento integral, disminuyeron los sentimientos de incapacidad o inseguridad al igual que los síntomas de ansiedad, demostrando el importante rol de lo emocional en el proceso de salud-enfermedadatención-rehabilitación. En el presente estudio, los aspectos de mayor correlación fueron Bienestar Emocional y Relaciones Interpersonales; especialmente entre el indicador de sentimientos negativos (Bienestar Emocional) y contactos sociales positivos y gratificantes (Relaciones Interpersonales). Está ampliamente demostrado, en coincidencia con los hallazgos del presente estudio, que los sentimientos negativos asociados con un empobrecimiento de los canales de comunicación, repercuten en la interacción entre parejas y en las relaciones familiares lo cual conlleva a una ruptura en los canales de comunicación intrafamiliar23. Esto se explica ya que la ruptura de los canales de comunicación genera a mediano y largo plazo problemas de pareja y consecuentemente en el círculo familiar. Los pacientes estudiados, manifestaron adolecer de buenas relaciones familiares y de pareja, siendo la falta de comunicación el principal obstáculo entre las personas. Un resultado importante de este estudio, es que a medida que se avanzaba con el tratamiento, logrando resultados terapéuticos de acuerdo a lo esperado, los pacientes comenzaron a mostrar mayor interés en realizar actividades con la familia y amigos, y los sentimientos de infravaloración fueron disminuyendo entre los controles. Incluso manifestaron en el tercer control que sus relaciones de pareja y sexualidad mejoraron. Esto podría explicarse por la duración y la respuesta al tratamiento, ya que a los 24 meses (3er Control) el porcentaje de mejora de este indicador es mucho mayor que a los 12 meses. 210

Así como se han visto mejoras en algunas de las variables, en el aspecto de bienestar material no se encontró una diferencia significativa entre el inicio del tratamiento y los controles posteriores, lo que indica que los pacientes mantenían su estatus socio-económico sin cambios al establecido al inicio de su inclusión en esta cohorte. Es de observar que alrededor del 80% de los pacientes pertenecen al nivel socioeconómico bajo. Esto agrega un desafío para controlar la enfermedad, puesto que los pacientes presentan un nivel alto de ansiedad y estrés por sus dificultades de accesibilidad al tratamiento24,25. En esta investigación los pacientes estudiados mostraron un bajo índice (19%) en su Desarrollo Personal, una baja autoestima y una pobre autoconcepción de ellos mismos, atribuida a las limitaciones para continuar con su vida cotidiana. El principal indicador de descenso en su desarrollo personal, fue la suspensión de su educación al momento del diagnóstico, en donde un 70% de estos pacientes se veían obligados a suspender sus estudios y/o actividades laborares. De acuerdo con Viniegra-Velázquez (2016)26, la visión dominante en los pacientes con una enfermedad crónica

como la NL, asociada a los mandatos culturales, es que no pueden continuar con su desarrollo académico y/o laboral. En aquellos pacientes donde el Desarrollo Personal era inicialmente alto o subió a posteriori, el aspecto de Bienestar Emocional también aumentó, demostrando la asociación existente directamente proporcional entre estos dos aspectos. La explicación fisiológica es que se produce liberación de la hormona oxitocina al estar alcanzando los objetivos terapéuticos y proyectando metas para el futuro27. Asimismo, esta dimensión se asoció con Bienestar Físico por la reducción de los dolores articulares y una mejor conciliación del sueño, estabilizando la homeostasis nerviosa por la degradación del glutamato, neuroquímica que solo sucede durante la fase del sueño REM, lo cual posibilita lógicas más asertivas, mejor concentración, mayor energía y maximización del Desarrollo Personal28. Culturalmente, no tener un estado físico óptimo es tener mala salud (Viniegra-Velázquez, 2016)26. Esta creencia toma más fuerza en los pacientes crónicos, donde la enfermedad tiene periodos de remisiones y exacerbaciones, sobre todo en los periodos iniciales de la enfermedad donde todo el malestar esta exacerbado y recién comienza el proceso terapéutico de inducción a la remisión con el tratamiento farmacológico29,30. El Desarrollo Físico, tiene un impacto directo sobre la autoestima, dentro del marco del Bienestar Emocional. En esta investigación se observó que estos dos aspectos se encuentran asociados, ya que el deterioro físico puede marginar de las decisiones fundamentales al paciente crónico, como por ejemplo, donde y con quien vivir, que ropa ponerse o simplemente a qué hora levantarse31, generando en el enfermo un estado depresivo, por sentirse como una carga para su familia, amigos e incluso para sí mismo. Vinculado a la Autodeterminación, el Bienestar Físico juega un papel importante dado que este aspecto puede llegar a ser definitorio en algunas decisiones concernientes al paciente y familiares (cuidadores)32. Sin embargo, la Autodeterminación es quizás uno de los aspectos de la CV más descuidado por los cuidadores. En este estudio, los pacientes manifestaron sentirse coartados en algunas decisiones, que quizás para los cuidadores no tenían relevancia, pero para ellos sí, como por ejemplo, la hora de acostarse a dormir. Las metas, objetivos e intereses personales, son relevantes para alcanzar plenitud en la Autodeterminación. Sentirse un miembro productivo de la sociedad a través de trabajar en lo que una persona se sienta pleno, es quizás el mejor motor para el aumento de la autoestima (Bienestar Emocional)31. Sin embargo en los pacientes estudiados, al inicio de su tratamiento y en la fase de exacerbación de la enfermedad, su situación laboral pasó de estar en una actividad plena, a un receso laboral forzado, situación que emocionalmente golpeó su autoestima, ya que el paro laboral no fue por deseo personal del paciente sino por su estado de salud, lo que implicó que se sintieran como una carga económica y emocio-

Dentro de las dificultades en la comunicación prevalecieron los juicios valorativos y la estigmatización de estos pacientes crónicos, quienes manifestaron sentirse etiquetados de manera subjetiva y anómala, lo cual les provocaba dolor emocional cuando se les nominaba no como personas sino por la enfermedad que padecían. Este tipo de comportamiento interpersonal también ha sido descrito en pacientes con otro tipo de patologías crónicas, donde el fenómeno de estigmatización y etiquetado es cultural y tiene una intensa connotación de automarginación y autoexclusión33. El estado de Derecho, quizás fue uno de los Aspectos de la CV que tuvo poco aumento entre control y control. Los pacientes mostraron poca seguridad al momento de hacer respetar sus derechos. La mayoría de ellos no eran capaces de hacer valer sus opiniones y deseos y se le violaba su intimidad. De hecho, este ítem de la encuesta presentó la menor puntuación frente a los demás. Aunque existen protocolos muy estrictos en el manejo de la información médica, los pacientes investigados expresaron sentir que no se les comunicaba toda la información concerniente a su enfermedad, autocuidado y efectos de la medicación. Asimismo, manifestaron que en el servicio al que acudían se respetaban y defendían sus derechos, sin embargo, las mujeres mencionaron que en ocasiones no se respetaba su intimidad, con presencia de personal de salud durante el examen físico, dado que culturalmente, la auscultación médica en ellas se espera que sea mucho más reservada que en los hombres. La escala Gencat, permitió observar al inicio una pobre CV, con presencia de depresión y baja autoestima. Los pacientes no lograban mantener buenas relaciones interpersonales ni proyectar sus metas para su futuro y no se auto cuidaban. Ya en los terceros controles, el cambio fue significativo porque

Algunos pacientes perdían interés en tomar decisiones con respecto a su vida, se transformaban en dependientes y se sentían obligados a realizar lo que los otros les indicaran. Este aspecto era mayor cuando la enfermedad evolucionaba a la fase crónica incapacitante. La mala situación económica a veces no cubría adecuadamente sus necesidades básicas, no posibilitaba una alimentación saludable y dificultaba su accesibilidad terapéutica. Estos aspectos escaparon a las posibilidades de la investigación, quedando expresamente establecida la recomendación de generar políticas públicas sanitarias que contemplen integralmente a cada persona humana, sana o enferma.

Referencias 1. Ward MM, Pyun E, Studenski S. Long-term survival in systemic lupus erythematosus. Patient characteristics associated with poorer outcomes. Arthritis Rheum. 1995;38(2):274–83. 2. Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS. Understanding the Epidemiology and Progression of Systemic Lupus Erythematosus. Vol. 39, Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010. p. 257–68. 3. Kasitanon N, Magder LS, Petri M. Predictors of Survival in Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore). 2006;85(3):147–56. 4. Cervera R, Khamashta MA, Hughes GR V. The Euro-lupus project: epidemiology of systemic lupus erythematosus in Europe. Lupus [Internet]. 2009 Sep;18(10):869–74. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/19671784 5. Pons-Estel BA, Catoggio LJ, Cardiel MH, Soriano ER, Gentiletti S, Villa AR, et al. The GLADEL multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients with systemic lupus erythematosus: ethnic and disease heterogeneity among “Hispanics”. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2004 Jan;83(1):1–17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14747764 6. Sánchez-Vegazo I, Teruel C, Menéndez J. Nefritis lúpica. Rev Esp patol. 2002;35:269–78. 7. Silvariño DR, Ottati G, Noboa Ó. Nefropatía lúpica. 2015;31(1):64– 78. 8. Burgos PI, McGwin G, Pons-Estel GJ, Reveille JD, Alarcon GS, Vila LM. US patients of Hispanic and African ancestry develop lupus nephritis early in the disease course: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA LXXIV). Ann Rheum Dis [Internet]. 2011;70(2):393–4. Available from: http://ard.bmj.com/cgi/ doi/10.1136/ard.2010.131482

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 36, número 6, 2017

Este trabajo, pudo ubicar dentro de los ítems de relevancia la Inclusión Social, dado que alrededor del 80% de los enfermos, manifestaron carecer de los apoyos necesarios para participar activamente en la vida de su comunidad. Entre otras cosas, esto puso de manifiesto las condiciones de inequidad y pobreza que dificultan que los pacientes se empoderen de sus decisiones y de su tratamiento, con la finalidad de mejorar su Bienestar Físico. Hubo poco cambio positivo entre los controles en este aspecto de la CV, atribuible a la persistencia de las condiciones de inequidad, las cuales no dependen del paciente y que; sin duda, otorgan visibilidad a la necesidad de creación, desarrollo e implementación de políticas públicas que faciliten que el paciente se reintegre a la sociedad en su calidad de ser humano y no con la etiqueta limitante de paciente de alto costo, como se encuentra en el actual sistema de salud en Colombia.

los pacientes manifestaban alcanzar y mantener una mejor auto-estima y autopercepción. Estos hallazgos pudieron relacionarse con una buena respuesta al tratamiento. Al inicio, la situación de estrés que afectaba a los pacientes, motivada por su enfermedad, su precaria situación económica y el deterioro de las relaciones interpersonales, generaba un círculo vicioso de afectación psicológica con su impacto sobre lo físico. El hallazgo positivo en los sucesivos controles establecidos en el modelo, fue la mejora observada en la percepción de su CV, destacando este hecho como una externalidad positiva propia de la intervención sanitaria integral19.

AVFT

nal para sus cuidadores. En otros estudios en pacientes con enfermedad renal, un trabajo remunerado se correlacionó positivamente con los componentes genéricos salud física (0.499, p=0.001) y salud mental (0.375, p=0.001)26.

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9. Ward MM. Changes in the incidence of end-stage renal disease due to lupus nephritis, 1982-1995. Arch Intern Med. 2000;160:3136–40.

21. de Zubiria Salgado A, Herrera-Diaz C. Lupus nephritis: an overview of recent findings. Autoimmune Dis. 2012 Jan;2012:849684.

10. Kulczycka L, Sysa-Jedrzejowska A, Zalewska-Janowska A, Miniszewska J, Robak E. Quality of life and socioeconomic factors in Polish patients with systemic lupus erythematosus. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2008 Nov;22(10):1218–26.

22. Miller AH, Maletic V, Raison CL. La inflamación y sus desencantos: papel de las citocinas en la fisiopatología de la depresión mayor. Psiquiatr Biológica. 2010 Apr;17(2):71–80.

11. Vinaccia S, Quiceno M, Zapata C, Abad L, Pineda R, Anaya M. Calidad de vida en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Rev Colomb Psicol. 2006;57–65. 12. Vinaccia S, Orozco LM. La Calidad De Vida De Personas Con Enfermedades Crónicas. Perspect en Psicol. 2005;I(2):125–37. 13. Ariza K, Isaza P, Gaviria AM, Quiceno JM, Vinaccia S, Alvarán L, et al. Calidad de vida relacionada con la salud, factores psicológicos y fisiopatológicos en pacientes con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico - LES. Ter Psicol. 2010;28(1):27–36. 14. Iraj Salehi-Abari. 2015 ACR / SLICC Revised Criteria for Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Autoimmune Dis Ther Approaches. 2015;2(1):1–5. 15. Nefrored.org. http://www.nefrored.org/. 16. Duffau T. G. Tamaño muestral en estudios biomédicos. Vol. 70, Revista chilena de pediatría. 1999. 17. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez-Alonso J, Praga M, Pallarés L, et al. Diagnosis and treatment of Lupus nephritis: Consensus document from the systemic auto-immune disease group (GEAS) of the Spanish society of internal medicine (SEMI) and the Spanish society of nephrology (S.E.N.). Nefrologia. 2012;32(SUPPL. 1):1–45. 18. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, Aringer M, Bajema I, Berden JHM, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis [Internet]. 2012 Nov;71(11):1771–82. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/22851469

212

19. Verdugo Alonso MÁ, Arias Martínez B, Gómez Sánchez LE, Schalock R l. Manual de aplicación de la Escala de GENCAT de calidad de vida. 2009. 80 p. 20. R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2015.

23. Reyes D, Durán YG. Estrés, Depresión Y Ansiedad Comofactores Asociados De La Fibromialgia Y Sus Repercusiones En La Funcionalidad Familiar. Universidad Mayor de San simón; 2016. 24. Beratarrechea A. Actualización : Las enfermedades crónicas ( Primera parte ). Evid Act Pr Ambul. 2010;13(2):68–73. 25. Robles Y, Saavedra J, Mezzich JE, Sanez Y, Padilla M MO. Índice de calidad de vida: Validación en una muestra peruana. An Salud Ment. 2010;XXVI(2):33–43. 26. Viniegra-Velázquez L. To live well: health care or life project? Part I. Boletín Médico Del Hosp Infant México (English Ed. Masson Doyma México S.A.; 2016 Mar;73(2):139–46. 27. Vázquez C, Hervás G, Rahona JJ, Gómez D. Bienestar psicológico y salud: aportaciones desde la psicología positiva. Anu Psicol Clínica y la Salud. 2009;5(1):15–28. 28. Rose D-M. Human Behavior in the Execution of Tasks: Influencing Factors of Decision-Making. In: Risk Management in Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2016. p. 21–31. 29. Medina JE, Mora C, Jaimes DA, Arbeláez AM, Valencia Toro PA, Salazar RE, et al. Valoración de la actividad, del daño crónico y alteración de la calidad de vida en una cohorte de pacientes colombianos con lupus eritematoso sistémico por medio de SELENASLEDAI, BILAG 2004, SLICC/ACR y SF-36. Rev Colomb Reumatol. Elsevier; 2013;20(4):211–7. 30. Cadena J, Cadavid ME, Ocampo MV, Clara M, Angel V, Anaya J. Depresión y familia en pacientes con artritis reumatoidea. Rev Colomb Reumatol. 2002;9(3):184–91. 31. Mezadri T, Grillo L, Lacerda L, Caleffi F, Felipe M. Calidad de vida y actividad física en personas de la tercera edad con apoyo de la Estrategia de Salud Familiar en Itajaí, SC, Brasil. Rev Bras Atividade Física Saúde. 2016 Jan;21(1):45. 32. Vásquez DZ, González RC. Calidad de vida de personas con discapacidad intelectual en centros de formación laboral *. Av en Psicol Latinoam. 2016;34(1):175–86. 33. Llanes LL. Enfermedades crónicas y vida cotidiana. Rev Cuba Salud Publica. 2011;37(4):488–99.