Rev sindrome 1 2013 by felipe espino

Editores en Jefe Julio Acosta (Venezuela) Manuel Velasco (Venezuela)

Editores

Editor Ejecutivo Luis Alejandro Rodríguez (Venezuela) Editores Asociados Carlos Feldstein (USA) Celso Amodeo (Brazil) Giuseppe Crippa (Italia) Luis Alcocer (México) Zafar Israili (USA)

Sumario

Comité Editorial Anselmo Palacios (Venezuela) Carlos Ferrario (USA) Douglas Urbina (Venezuela) Henry Parada (Venezuela) Eduardo Morales Briceño (Venezuela) Efraín Sukerman (Venezuela) Elsy de Roa (Venezuela) Freddy Contreras (Venezuela) Iván Soltero (Venezuela) José Bognano (Venezuela) José R. Gómez Mancebo (Venezuela) Juan Colan (Venezuela) Luis Brunetti (Venezuela) Luis Chacín (Venezuela) Luis Juncos (Argentina)

Luis López Gómez (Venezuela) Luis Magaldi (Venezuela) María Cristina de Blanco (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Mary Lares (Venezuela) Melchor Álvarez De Mont (España) Nelson Simonovis (Venezuela) Oswaldo Obregón (Venezuela) Patricio López Jaramillo (Colombia) Pedro Monsalve (Venezuela) Peter Bolli (Canadá) Rita Pizzi (venezuela) Tomás Sanabria (Venezuela) Valmore Bermúdez (Venezuela) Yubisaly López (Venezuela)

Ácido úrico: antioxidante o factor de riesgo cardiovascular. Dos caras de una misma moneda Uric acid: antioxidant and cardiovascular risk factor. Two sides of the same coin Ruiz Gabriel, Souki Aida, Martínez Sandra, Cano Climaco, Vargas María Eugenia, García Marianela.

Volumen 3, Nº 1, 2013 Enzima Paraoxonasa 1 y modulación del Estrés Oxidativo Enzyme paraoxonase 1 and Modulation of Oxidative Stress Claret Mata, Mary Lares, Pablo Hernández

Estado nutricional de adolescentes embarazadas de un centro asistencial de Maracaibo, estado Zulia, Venezuela

Nutritional status of teenage pregnancy in a hospital in Maracaibo, Zulia state, Venezuela Lissette Bohórquez, María Eugenia Vargas, Ealys López, Aida Souki, Eduardo Barrios, Mervin Chávez, Susana Mata, Noraima Chirinos, Sandra Martínez.

Prevalence of metabolic syndrome in an adult rural population of venezuelan andes: exploring different diagnostic criteria and its level of agreement

Prevalencia del síndrome metabólico en una población adulta rural de los Andes venezolanos: Explorando diferentes criterios de diagnóstico y su grado de acuerdo Rojas, Edward, Rodríguez-Molina Daloha, Joselyn Rojas, Velasco Manuel, Edin, Bermúdez, Valmore

COPYRIGHT Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito de los editores. Volumen 3, Nº 1, 2013 Depósito Legal: pp201102DC3672 ISSN: 2244-7261 www.revistasindrome.com E-mail: slsindrome@gmail.com Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871/0212-565.1079/ Cel. 0414-1361811 manuel.veloscom@gmail.com / veloscom@cantv.net Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-3634540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68 E-mail: mayraespino@gmail.com

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Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: ELSEVIER DRJI (Directory of Research Journal Indexing) CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso) EBSCO Publishing PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. 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En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. 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Ácido úrico:

antioxidante o factor de riesgo cardiovascular. Dos caras de una misma moneda Uric acid: antioxidant and cardiovascular risk factor. Two sides of the same coin

Ruiz Gabriel1b, Souki Aida1a, Martínez Sandra1b, Cano Climaco1b, Vargas María Eugenia1a, García Marianela2a. 1 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr Felix Gómez”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2 Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. a Magister. b Doctor Recibido: 20/01/2012

Aceptado: 23/03/2012

RESUMEN El Acido Úrico (AU) en humanos y en los grandes simios, constituye el producto final del catabolismo de las purinas, sin embargo, en otros mamíferos es degradado hasta alantoina por la uricasa, una enzima presente principalmente en el hígado. El gen de la uricasa sufrió una mutación silenciosa durante la evolución de los homínidos y la consecuencia de su inactivación son los niveles elevados de AU encontrados en humanos, comparados con el de otros mamíferos. Se ha propuesto que los elevados niveles séricos de AU, podrían ser un avance selectivo en la evolución de los homínidos debido a sus efectos antioxidantes. Por otra parte, la hiperuricemia se ha asociado con múltiples patologías en humanos y apunta a que los efectos perjudiciales observados, son debido a estas altas concentraciones. El AU es reconocido como un potente antioxidante capaz de eliminar el oxigeno sínglete, radicales libres de oxigeno y peroxinitrito, así como también quelar metales de transición. Estudios realizados han demostrado que dependiendo del microambiente, el AU podría actuar como pro-oxidante. Por tal razón, nos propusimos revisar información sobre su papel como anti o pro-oxidante.

ABSTRACT Uric Acid (UA) in humans and the great apes, is the end product of purine catabolism, however in other mammals, it is further degraded into allantoin by uricase, an enzyme that is mostly found in the liver. The gene encoding uricase underwent mutational silencing during hominid evolution. The consequence of uricase inactivation is the appearance of UA levels that are much higher in humans in comparison to other mammals. It has been proposed that higher serum levels of UA may be of selective advantage in the evolution of hominids because of its antioxidant effects. On the other hand, hyperuricemia is associated with multiple diseases in humans and points to the deleterious effects of high concentrations of UA. UA was recognized to be a powerful antioxidant that scavenges singlet oxygen, oxygen radicals, and peroxynitrite and chelates transition metals. Nevertheless studies have demonstrated that depending on its chemical microenvironment, UA may also be pro-oxidant. For that motive, we purpose to review information on the role of UA as anti or pro-oxidant. Key words: Uric Acid, antioxidant, pro-oxidant, free radicals

INTRODUCCIÓN

el ser humano1,4 al compararla con la de otros animales. La incapacidad de degradar el AU, aunado a un eficiente sistema de reabsorción renal, lleva a considerar que existen otras posibles funciones para este compuesto, entre ellas: neuroestimulador y neuroprotector, regulador de la función del sistema inmune; mantenimiento de la presión arterial en situaciones de estrés nutritivo y antioxidante.2 Su distribución en el organismo es ubicua, por lo cual, está presente tanto dentro de las células como en la mayoría de los fluidos corporales. Si bien, por muchos años, el AU ha sido usado en la práctica clínica como marcador

Volumen III. Nº 1. Año 2013

El ácido úrico (AU) es el producto final del metabolismo de las bases nitrogenadas púricas en el cuerpo humano.1,2 En la mayoría de los animales, el AU es degradado por la enzima hepática urato oxidasa (uricasa) para generar alantoina, la cual es excretada libremente en la orina1. Según algunos estudios evolutivos, la capacidad de degradar el AU por el ser humano y algunos primates se perdió entre 5 y 23 millones de años atrás, en el período Miocénico, debido a que el gen de la uricasa fue mutado,3 razón por la cual, la concentración del AU es cuatro veces más elevada en

Síndrome Cardiometabólico

Palabras clave: Acido Úrico, oxidación, pro-oxidación, radicales libres.

de diversas alteraciones metabólicas, hasta hace poco fueron consideradas sus propiedades antioxidantes.5 Su concentración plasmática es 10 veces mayor en comparación con otros antioxidantes tales como: la Vitamina C y la Vitamina E, lo cual le confiere mayor capacidad frente a otras sustancias.5,6 El AU es el antioxidante no enzimático más importante del cuerpo humano,7 con un espectro de acción amplio, siendo capaz de atrapar radicales libres, y quelar iones metálicos tales como el hierro y el cobre, inhibir el daño producido por el peroxinitrito y actuar como un elemento oxidable capaz de aceptar electrones. De igual manera, es importante destacar la relación entre la elevada concentración sérica de ácido úrico y la progresión de enfermedad cardiovascular la cual ha sido reportada durante los últimos años, así como el aumento de los niveles de acido úrico en pacientes con enfermedad arterial coronaria en comparación con pacientes sanos.8 Existe cierta controversia, respecto a si debe considerarse al acido úrico como factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, debido a que el mecanismo fisiopatológico aún no ha sido confirmado, sin embargo, se encuentra en estrecha relación con muchos de los factores de riesgo más importantes como la hipertensión arterial, la dislipidemia, la obesidad y el alcoholismo. Todo lo anteriormente expuesto, ha hecho difícil identificar su verdadero rol; no está claro si el acido úrico tiene un papel protector o perjudicial, por lo que surge, el interés por profundizar más el conocimiento sobre el comportamiento del acido úrico en el organismo. Acido Úrico. Metabolismo El AU es el metabolito final del catabolismo de las bases nitrogenadas púricas en el hombre, mientras que en mamíferos inferiores, es degradado por la enzima hepática urato oxidasa (uricasa) para generar alantoína y ser excretada a través de la orina. En el hombre, al igual que en los animales, el metabolismo de las purinas se inicia en el hígado.9,10,11 En la formación del AU, son de interés las dos últimas reacciones catalizadas por la xantina óxido/reductasa (XOR); proteína intracelular de especial importancia en el endotelio vascular. La XOR posee dos isoformas interconvertibles: la xantina deshidrogenasa y la xantina oxidasa, dicha conversión, de xantina deshidrogenasa en xantina oxidasa, puede desarrollarse de forma reversible o irreversible; la primera, implica la oxidación/reducción de la enzima, mientras que la segunda, la proteólisis parcial de la misma. Ambas isoformas pueden producir el ión radical superóxido (O2•-), una especie reactiva potencialmente tóxica, la cual, es producida por la xantina deshidrogenasa bajo condiciones especiales como la inducción de su síntesis por la IL-1, IL-6, TNF-α, Interferón Gamma, Factor Nuclear Y, factor inducible y activación por fosforilación en respuesta a la hipoxia y niveles de la relación NAD+/ NADH+H+, mientras que la xantina oxidasa lo genera normalmente como producto final de su acción.12,13,14

El acido úrico es un acido débil, distribuido en el compartimiento extracelular bajo la forma de urato de sodio y

eliminado del plasma por filtración glomerular. Así mismo, los niveles séricos del AU están relacionados con un mecanismo que aporta o recicla este producto en el plasma (catabolismo de bases nitrogenadas púricas y reabsorción renal) y por su excreción por vía renal como sales de urato.7 La excreción del acido úrico se realiza de dos formas, por vía renal que sería aproximadamente el 70% de la producción diaria y el resto por las heces. Por último, es importante destacar que la concentración sérica del AU depende del género y puede alterarse con facilidad en diferentes situaciones que influyan sobre la eliminación renal, resultando un fenómeno denominado Hiperuricemia. Estas situaciones pueden ser: el uso de diuréticos, consumo de alcohol, ejercicio muscular intenso o situaciones de acidosis, ayuno prolongado y consumo excesivo de vísceras.7 Los valores de AU usualmente utilizados para definir hiperuricemia son >6,5 mg/dL o 7,0 mg/dL en hombres, y >6,0 mg/dL en mujeres.15 Acido Úrico, Oxido Nítrico y Endotelio Vascular Recientes estudios indican que el AU puede jugar un papel importante en la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) a nivel del endotelio vascular. El NO, es producido en estas células, por la enzima óxido nítrico sintasa, la que es inactivada por el peroxinitrito (ONOO-), lo que conlleva a una reducción de la disponibilidad de óxido nítrico con la consiguiente disfunción endotelial, y por lo tanto, una pobre respuesta a los cambios de presión sanguínea.16 Los niveles de XOR en plasma en condiciones fisiológicas son mínimos, pero en condiciones patológicas, como en los estados postisquémicos y en enfermedades como aterosclerosis, hepatitis, entre otras, se encuentran aumentados hasta 1,5mu/ml,17,18 una vez liberada al torrente sanguíneo por el tejido esplénico, está, se unirá a la células endoteliales mediante receptores de superficie asociados con proteoglicanos sulfatados.19 La enzima migra al compartimiento intracelular por endocitosis, generando, especies reactivas de oxigeno con la consiguiente estimulación de importantes vías de señalización sensibles al estrés oxidativo como lo son: las dependientes de proteínas quinasas dependientes de mitógenos y las señales extracelulares (p38MAPK y ERK-½).20,21,22 Este proceso conlleva, a la disminución del aporte del oxígeno hacia tejido, estableciéndose, un aumento en la degradación de adenosina trifosfato (ATP) en la mitocondra.23 Este aumento, eleva los niveles de adenosina monofosfato (AMP) que es metabolizado a purinas plasmáticas (inosina monofosfato, hipoxantina y xantina). 24 El incremento de estos sustratos y de la XOR circulante, unida al endotelio, eleva los niveles plasmáticos de ácido úrico. Por otra parte, la hiperuricemia y sobreactividad de la enzima XOR, genera especies reactivas de oxigeno como el O2•- y el peróxido de hidrógeno (H2O2), implicados en la disfunción endotelial. El NO es un potente agente vasodilatador sintetizado en el endotelio a partir de L-arginina y mediante la acción de la NO sintasa endotelial (eNOS). Este NO una vez liberado, estimula la enzima guanilato

Acido Úrico. Función Antioxidante Inicialmente, se consideraba al Acido Úrico como un producto residual inerte que a altas concentraciones séricas, se cristalizaba formando cálculos renales y produciendo artritis gotosa. Posteriormente, le fue reconocido su gran potencial para eliminar oxigeno sínglete, radicales libres de oxigeno (RLO) y quelar metales de transición como el hierro.25 La unión del AU con los iones de hierro (reconocido agente iniciador y propagador de la peroxidación lipídica) genera complejos bastante estables, además de reducir significativamente el potencial redox del par Fe+3/ Fe+2.26 Estos hechos proponen, que el AU podría actuar como un agente protector de la oxidación del ácido ascórbico mediada por metales de transición, pero además, el AU puede proteger a la LDL de la oxidación por iones de cobre y es capaz de reaccionar directamente con otras especies reactivas derivadas del oxígeno y del nitrógeno inhibiéndolas, como el peroxinitrito (ONOO-), lipoperoxidos y el dióxido de nitrógeno (NO2), entre otros.27,28 El AU posee un potencial redox bajo entre los diferentes agentes antioxidantes y las especies reactivas derivadas del oxígeno. De esta forma, por sus mayores concentraciones plasmáticas pudiera ceder electrones (o equivalentes de reducción) y reducir la capacidad oxidante de especies muy reactivas como el propio radical hidroxilo (OH•) o sus derivados. Este tipo de reacción, dejaría un radical derivado del AU con una reactividad intermedia como para aceptar electrones de otras especies de menor o similar potencial redox como los ácidos grasos poliinsaturados, el ácido ascórbico y los grupos sulfhídricos de proteínas o del glutatión.16,29,30 Es importante mencionar, que la forma soluble en el plasma del AU, además de unirse con RLO, el oxígeno sínglete y quelar metales de transición en nuestro organismo,

El sistema nervioso central es uno de los sitios donde los mayores efectos antioxidantes del AU han sido propuestos, particularmente en patologías como esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y enfermedad cerebrovascular (ECV). Sin embargo con respecto a esta última, existe evidencia importante donde las elevaciones crónicas del AU han sido asociadas con el incremento de riesgo de ECV.33 Por otra parte, en un estudio realizado en animales de experimentación, se evidenció que el AU en cultivo de células neuronales del hipocampo de ratas, protege a estas células contra el estrés oxidativo, cuando es administrado 24 horas antes de la oclusión de la arteria media, atenuando de esta manera el daño cerebral inducido por la isquemia aguda.34 Así mismo, el AU previene la nitración de las proteínas inducida por el peroxinitrito, la peroxidación lipídica, la oxidación proteica y la inactivación de la tetrahidrobiopterina, cofactor necesario para la NOS. En conjunto, estas acciones evidencian los efectos protectores del AU como antioxidante en las enfermedades cardiovasculares, envejecimiento y cáncer.25 Por otra parte, durante el ejercicio intenso se ha observado un incremento de la peroxidación lipídica, acompañada por un aumento de AU en sangre, lo cual ha sido interpretado como un probable mecanismo fisiológico para ayudar a contrarrestar el incrementado estrés oxidativo. La causa de la elevación del AU se asocia con una marcada inhibición de la depuración renal por efecto del aumento del lactato e hidroxibutirato durante el ejercicio. 7,35,36 El AU posee la habilidad de barrer radicales de oxígeno y proteger la membrana de los eritrocitos de la oxidación lipídica.7,37 La acción antioxidante del AU tiene una función protectora en la sangre, ya que varias proteínas que contienen el grupo Hemo han sido mostradas como catalizadoras de la oxidación del AU; entre las cuales se destacan: la hemoglobina, la mieloperoxidasa, la catalasa, el citocromo C y la hidroperoxidasa de prostaglandinas7. Una de las reacciones más importantes en los seres humanos es probablemente la involucrada con la hemoglobina, ya que estos contienen alrededor de 750 gramos de hemoglobina, y ha sido estimado que un 3% de ésta (22 gramos), se somete a la autooxidación cada día, para producir metahemoglobina y como resultado la producción de O2•-.38

Volumen III. Nº 1. Año 2013

Adicionalmente, se ha establecido que el AU puede reaccionar directamente con el NO bajo condiciones aeróbicas para generar acido úrico nitrado inestable capaz de transferir NO a otras moléculas como el glutatión. Bajo condiciones anaeróbicas, AU es convertido en presencia de NO, en 6-amino-uracilo estable. Existen estudios que apuntan al aumento de AU en plasma como causante de la biodisponibilidad reducida de NO. Asimismo, la exposición directa de las células endoteliales al AU reduce la producción de NO estimulado por el factor de crecimiento endotelial.25

es capaz de inhibir la reacción entre el NO y el O2•- para formar peroxinitrito, sustancia sumamente tóxica que puede causar daño celular por nitración de los residuos de tirosina de las proteínas y también causa oxidación de la tetrahidrobiopterina y posterior desacoplamiento de la NOS, proceso que por sí mismo conduce a la formación de mas RLO (O2•-). De igual forma el AU, es capaz de contribuir a mantener los niveles de NO y la función endotelial, al prevenir la degradación de la enzima superóxido dismutasa extracelular, enzima que juega un papel fundamental en el mantenimiento de la función vascular y endotelial, al remover el O2•- evitando la reacción de este con otras moléculas y la inactivación del NO.6,31,32

Síndrome Cardiometabólico

ciclasa (GC) soluble de la célula muscular lisa, generándose guanosina monofosfato cíclico (GMPc) a partir de guanosina trifosfato (GTP), ocasionando retención de calcio intracelular y relajación de la célula muscular lisa del endotelio vascular. Sin embargo, Houston y col. demostraron en células musculares lisas cultivadas, que el O2•generado por células que unieron XOR, puede reaccionar con el NO a una velocidad 10 veces más rápida que la de la superoxido dismutasa para dismutar el O2•-, formando peroxinitrito (ONOO-), atenuando la formación de GMPc dependiente del NO por las células de la musculatura lisa, por lo que se reduce su efecto vasodilatador.19

Es así, como la gran cantidad de superóxido producido es dismutado por la enzima superóxido dismutasa a peróxido de hidrógeno y oxígeno (O2). El peróxido de hidrógeno puede reaccionar con el hierro y la hemoglobina para formar oxidantes (oxo-hem), las cuales pueden ser similares al compuesto I o II de las enzimas catalasa y peroxidasas. Estos oxidantes pueden ser iniciadores de la peroxidación lipídica en las membranas eritrocitarias, conllevando a un posible envejecimiento eritrocitario. El AU contribuye a suprimir la peroxidación en los eritrocitos, además protege del daño oxidativo al ADN, y prolonga la vida de linfocitos T y B de memoria y de los macrófagos. La protección del ADN se atribuye a su capacidad de capturar los OH• generados a través de la reacción de Fenton o por otros sistemas productores de radicales libres, antes que oxide al ADN.7,39 A pesar de estas funciones antioxidantes, existen ciertos componentes comunes del medio químico en el organismo que pueden afectar la habilidad antioxidante del AU, como lo es, la presencia del ácido ascórbico en el plasma, el cual es requerido para mantener los efectos antioxidantes del AU.40 Por otra parte, existen compuestos habitualmente presentes en los fluidos biológicos que tienen el efecto opuesto y pueden inactivar al AU como antioxidante, como lo es, la presencia del bicarbonato que sustancialmente inhibe la habilidad del AU para prevenir la nitración de las proteínas en los residuos de tirosina, un mecanismo crucial del daño oxidativo de las proteínas en las células.33 Así mismo, el AU es un potente captador de radicales de peroxilo y carbono central radical en un medio hidrofílico, pero pierde su capacidad de eliminar radicales lipofílicos y no puede romper la cadena de propagación de estos radicales dentro de las membranas lipídicas. Al mismo tiempo, los radicales peroxinitrito son extremadamente difusibles a través de la membrana y el medio ambiente hidrofóbico que favorece la nitración de tirosina. Por lo tanto, y basados en estos resultados físico-químicos se ha establecido que los efectos antioxidantes del AU son de relevancia solo en el medio ambiente hidrofílico de los fluidos biológicos como el plasma.33

Adicional a lo antes expuesto, estudios en células “in vitro” han demostrado que el AU puede ser pro-oxidante, dependiendo del microambiente químico donde se encuentre. Se ha establecido que es capaz de incrementar la oxidación de la LDL oxidada, en presencia de metales de transición. De igual forma su oxidación por el peroxinitrito produce radicales de urato con la capacidad de propagar el estado pro-oxidante, los cuales son rápidamente inactivados al reaccionar con el acido ascórbico en el plasma. Por otra parte, la posibilidad de un incremento del AU en el plasma, puede reducir la biodisponibilidad del NO y ha sido asociado a la disminución de nitritos y nitratos. Otro efecto pro-oxidante ha sido observado en líneas celulares inducidas a su diferenciación en adipocitos, en las cuales la adición de AU a concentraciones fisiológicas incrementa la producción de RLO por mecanismos que involucran la activación de la NADPH oxidasa.25

En virtud que no existe una explicación sencilla para la función protectora o nociva del AU, es evidente que son necesarias más investigaciones que profundicen sobre este tema. Acido Úrico Enfermedad Cardiovascular y Cáncer El hecho de que las altas concentraciones séricas del AU predigan con varios años de antelación el surgimiento de la hipertensión arterial (HTA), puede ser más bien el reflejo de un aumento en la actividad de la enzima XOR, la cual produce al mismo tiempo dos moles de anión superóxido por cada mol de AU generado, este podría ser el metabólito fundamental encargado de afectar la biodisponibilidad del óxido nítrico en personas con bajos niveles de defensas antioxidantes. La HTA posee una estrecha relación con el estrés oxidativo y se manifiesta a nivel sistémico por el incremento de la oxidación de múltiples e importantes biomoléculas mencionadas anteriormente.3 Por su parte, los niveles de AU en diversos órganos y en la íntima vascular se incrementan durante el estrés oxidativo agudo y la isquemia. Este aumento en la concentración se reconoce como un mecanismo compensatorio que confiere protección contra la actividad aumentada de los radicales libres en dichas condiciones. En modelos animales, la concentración de AU aumenta significativamente durante la injuria cerebral aguda. Ciertamente, modelos de injuria isquémica neuronal han demostrado que la adición de concentraciones fisiológicas de AU preserva las neuronas del hipocampo contra los efectos excitotóxicos y metabólicos in vitro. Según Waring, la elevación temprana de AU durante o rápidamente después de un Ictus isquémico agudo, pudiera conferir una significante protección contra el déficit neurológico.41 Así mismo, la administración exógena de AU, en modelos de isquemia experimental in vitro e in vivo y en modelos de daño inflamatorio del sistema nervioso central (encefalitis alérgica experimental) realizados en ratas, ha demostrado un efecto neuroprotector, asociado tanto a su acción antioxidante como a la reducción de la excitotoxicidad por glutamato.33,42 De igual manera, en el modelo intraluminal de isquemia cerebral permanente o transitoria, el AU reduce el volumen de la lesión y el grado de afectación neurológica.16 Además, en el modelo de isquemia tromboembólica, es capaz de reducir el volumen de lesión, el grado de déficit neurológico, el daño oxidativo y la infiltración por neutrófilos.43 Con respecto al cáncer, se ha reportado que niveles de AU pueden proteger contra dicha enfermedad por su influencia sobre los radicales de oxígeno, los cuales son tóxicos y carcinogénicos.44 Sin embargo, es un estudio en 28.000 mujeres australianas, en el cual se investigó el rol del AU como antioxidante y protector contra el cáncer; encontraron que concentraciones altas de AU son un indicador de pronóstico serio, sin ser específico de mortalidad para dicha patología. Igualmente, la presencia de AU elevado sugiere la importancia clínica de monitorear e intervenirlo,45 cuando se encuentre presente en los resultados de exámenes paraclínicos.

Hay que señalar que la capacidad antioxidante del AU depende directamente de un fino equilibrio entre el resto de sustancias anti o pro-oxidantes del plasma, en vista de que estos trabajan en forma sinérgica para la eliminación de las especies reactivas de oxigeno y el aumento o disminución de la concentración de uno de ellos, repercute sobre los demás. Es importante destacar que existen evidencias importantes sobre las características antioxidantes del AU, sin embargo, no debe descartarse que este compuesto posea de igual forma acción pro-oxidante, especialmente en ambientes con bajas concentraciones de otros antioxidantes. Las evidencias acumuladas en los últimos 20 años apuntan a que este puede ser uno de los mecanismos por los cuales el compuesto pueda estar implicado en el surgimiento o desarrollo de la hipertensión arterial, potente causal de enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. Por otro lado, la dieta es uno de los factores que pudiera contribuir significativamente a las concentraciones plasmáticas del AU, y al mismo tiempo a la presión arterial; sin embargo, ello no se ha considerado tampoco en los estudios epidemiológicos que relacionan a la hiperuricemia con la HTA. A partir del análisis realizado consideramos la necesidad de desarrollar nuevos estudios, mejor controlados y dirigidos a comprobar el papel antioxidante del AU in vivo, en vista de que los estudios que han realizado aportes destacados en el tema, han sido realizado mediante modelos experimentales que solo brindan una aproximación útil a la realidad.

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Volumen III. Nº 1. Año 2013

CONCLUSIONES

9. Zollner N. Purine and pyrimidine metabolism. Proc Nutr Soc 1982;41:329-342.

Síndrome Cardiometabólico

La habilidad del AU de prevenir la oxidación de especies reactivas de los componentes biológicos le confiere un rol crucial in vivo como antioxidante, evitando de esta manera la acumulación de marcadores de especies reactivas de oxigeno. El AU es un importante antioxidante por su contribución en el retraso en el envejecimiento, lo cual es apoyado por la correlación positiva entre las concentraciones de AU y el período máximo del potencial de vida.

Enzima Paraoxonasa 1

y modulación del Estrés Oxidativo Enzyme paraoxonase 1 and Modulation of Oxidative Stress

Claret Mata1,2, Mary Lares2,3, Pablo Hernández3 1 Departamento de Nutrición del Hospital “Dr. Rafael Medina Jiménez”. 2 Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 3 Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela. Recibido: 20/01/2012

Aceptado: 23/03/2012

RESUMEN La enzima Paraoxonasa 1 (PON1), es sintetizada en hígado y se encuentra unida a la apolipoproteína A1 de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). La PON1 es capaz de hidrolizar compuestos órganos fosforados (ej: paraoxón, diazoxón soman, sarín), tiene función arilesterasa y función lactonasa, al hidrolizar lactonas, específicamente homocisteina tiolactona para regenerar la homocisteína. Adicional a estas funciones, diversos estudios le han atribuido propiedades antioxidantes a la enzima por su capacidad de eliminar peróxidos lipídicos de las lipoproteínas, en especial de la LDL, además de modular los niveles de estrés oxidativo, evitando así, la formación y propagación de la placa de ateroma y riesgo cardiovascular. La expresión y actividad antioxidante de la enzima, está condicionada por la presencia de polimorfismos genéticos, en especial los ubicados en la región codificante (Q192R y L55M). La PON1 se encuentra modulada por una serie de factores exógenos y endógenos. La dieta es uno de los factores más importantes en la modulación, determinando el efecto protector o antioxidante de la paraoxonasa 1, según el genotipo de la PON1 (192 QQ, QR, RR ó 55 LL, LM, MM) que presenten los individuos. Por ello, el interés de esta investigación en dilucidar los factores que influyen en la actividad de la enzima y su implicación como agente antioxidante, antiaterogénico y modulador del estrés oxidativo.

The enzyme Paraoxonase 1 (PON-1), is synthesized in the liver and is attached to the apolipoprotein A1 of high density lipoprotein (HDL). PON1 is able to hydrolyze organophosphates compounds (e.g. paraoxon, diazoxon, soman, sarin), has arylesterase and lactonase function by hydrolyzing lactones, homocysteine thiolactone specifically to regenerate homocysteine. In addition to these functions, several studies have been attributed antioxidant properties for its ability to remove lipoprotein lipid peroxides, especially the LDL, also modulate the levels of oxidative stress, preventing the formation and propagation of atherosclerotic plaque and cardiovascular risk. The expression and antioxidant activity of the enzyme is conditioned by the presence of genetic polymorphisms, especially those located in the coding region (Q192R and L55M). PON1 is modulated by a variety of exogenous and endogenous factors. Diet is one of the most important factors in the modulation, determining the protective antioxidant effect of paraoxonase 1, according to the genotype of the PON1 (192 QQ, QR, RR or 55 LL, LM, MM) submitted by individuals. The interest of this research is to elucidate the factors that influence the activity of the enzyme and its involvement as an antioxidant, antiatherogenic and oxidative stress modulator.

Palabras Clave: Estrés Oxidativo, Paraoxonasa 1, antioxidantes, medicamentos, alcohol.

Key Words: Oxidative Stress, Paraoxonase 1, Antioxidants, drugs, alcohol

El estrés oxidativo es causa de desarrollo de multiples enfermedades como, la aterosclerosis, enfermedades cariovasculares (ECV), la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, entre otras. Un aspecto particular del estrés oxidativo es la producción de especies reactivas de oxigeno, que incluyen los radicales libres y los peróxidos, que poseen gran capacidad para alterar la membranas celulares y provocar daño. Las ECV son la principal causa de muer-

te en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que en 2030 morirán cerca de 25 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatías y accidentes cerebrovascular (ACV), y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte1.

INTRODUCCIÓN

ABSTRACT

Es la lesión aterosclerótica el principio de la enfermedad cardiovascular. El engrosamiento de la pared vascular producto del reclutamiento de LDL oxidadas y el proce-

so inflamatorio subyacente son los desencadenantes la patología. Las lipoproteínas desempeñan un papel importante en el desarrollo de la placa de ateroma, en especial las lipoproteínas de alta densidad o HDL, ya que se les atribuye un efecto protector para ECV, tanto por el transporte reverso de colesterol como por la acción antioxidante. No obstante, las HDL cuentan con una enzima en su estructura denominada Paraoxonasa a la que se le asocia el poder antioxidante de la molécula, en especial la paraoxonasa 1.

Por otro lado, el estrés oxidativo conlleva a una disfunción endotelial, debido a las especies reactivas de oxigeno que se producen en el proceso inflamatorio de la aterosclerosis. Estudios realizados en arterias coronarias con lesiones ateroscleróticas han evidenciado una mayor generación del radical O2- el cual puede reaccionar con el oxido nítrico (NO) favoreciendo la formación de ONOO-.5. La generación de este compuesto, junto con la disminución en la biodisponibilidad del óxido nítrico, conlleva a la disfunción endotelial6.

Esta enzima actúa inhibiendo la oxidación de las LDL y de las HDL, por lo que disminuye el estrés oxidativo. Esta enzima presenta un grupo de polimorfismos tanto en la región codificante como en la región promotora, la presencia del alelo de riesgo puede favorecer la aparición o no de un evento cardiovascular en los individuos. Sin, embargo, recientes estudios sugieren que medir la actividad es más importante que determinar la presencia o no del polimorfismo per se2.

2. Lipoproteína de alta densidad (HDL) y su implicación en la prevención de ECV.

El estrés oxidativo se produce por un desbalance entre los elementos antioxidantes y los prooxidantes, a favor de estos últimos. Durante el estrés oxidativo se producen una serie de especies reactivas de oxígeno (ERO) como, el anión superóxido (O2-), el radical hidróxilo (HO-), el peróxido de hidrógeno (H2O2), radical peroxilo (ROO), el hidroperóxido orgánico (ROOH) y los lípidos peroxidados3. En el proceso aterogénico, las lipoproteínas de baja densidad o LDL (por sus siglas en ingles) pequeñas y densas migran desde el plasma hacia la íntima del endotelio vascular, donde son más susceptibles a ser oxidadas. Estas LDL oxidadas (LDL-ox) desencadenan una cascada de reacciones donde intervienen moléculas de adhesión intracelular e intravascular (ICAM y VCAM, respectivamente), macrófagos, citoquinas, Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-a), perpetuándose y amplificándose la respuesta inflamatoria4. Las mismas LDL-ox, favorecen la oxidación de otras LDL, resultando en la propagación de la peroxidación lipídica, de no existir un mecanismo antioxidante eficaz que compense la sobreproducción de las ERO. La acumulación en la pared vascular de LDLox favorece al reclutamiento de macrófagos en la intima para fagocitar los lípidos acumulados. Los macrófagos al cargarse de lípidos dan lugar a la formación de células espumosas, las cuales mueren por un proceso de apoptosis y liberan su contenido citoplasmático, incluyendo enzimas proteolíticas.

Otro efecto protector de las HDL, es la regulación en la respuesta inflamatoria a través de la disminución de las moléculas de adhesión VCAM-1, ICAM-1 y E-selectina, las cuales, al encontrarse niveles normales de HDL, su expresión se ve disminuida, conllevado a un menor reclutamiento de células específicas, como monocitos y evitando la amplificación el proceso inflamatorio8. 3. Modulación del estrés oxidativo por la enzima Paraoxonasa1 Varias moléculas participan en la propiedad antioxidante de las HDL, en especial una enzima asociada a estas lipoproteínas, denominada paraoxonasa (PON). Las bases moleculares atribuibles a la PON, radica en su capacidad de eliminar peróxidos lipídicos de las lipoproteínas, en especial de la LDL, evitando la formación y propagación de la placa de ateroma9. 3.1 Características de la paraoxonasa 1 La enzima Paraoxonasa 1(PON1) se sintetiza en el hígado de los mamíferos y constituye una glucoproteína calcio dependiente, unida a la apolipoproteína A1 y apo J o clusterina de las HDL7, principalmente en la subfracción HDL3 10, en la cual se le ha encontrado y asociado su mayor actividad. Se ha propuesto que la enzima PON1 tiene una estructura helicoidal de 6 hojas-β, estabilizada por puentes de hidrógeno entre el grupo amida y el grupo carboxilo de un filamento adyacente, complementado de un puente disul-

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1. Estrés oxidativo como factor de riesgo cardiovascular

En estudios epidemiológicos, se ha demostrado la importancia de niveles adecuados en sangre de HDL, como factor protector y antiaterogénico. De hecho se ha sugerido que al aumentar las concentraciones plasmáticas de HDL, la lesión aterosclerótica tiende a revertir7. Uno de los mecanismos propuestos de cómo la HDL previene la formación de la placa de ateroma, es justamente el transporte reverso de colesterol; las HDL viajan a través del torrente sanguíneo penetrando en la íntima de la pared vascular, alcanzan las células espumosas y remueven el colesterol de ellas para regresarlo al hígado para su excreción.

Síndrome Cardiometabólico

Esta enzima se encuentra modulada por una serie de factores exógenos y endógenos. La dieta es uno de los factores más importantes en la modulación, determinando el efecto protector o antioxidante de la paraoxonasa 1. Por ello, el interés de esta investigación en dilucidar los factores que influyen en la actividad de la enzima y su implicación como agente antioxidante, antiaterogénico y modulador del estrés oxidativo.

Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) están constituidas principalmente por proteínas, poseen en su estructura la apoproteína A1 (apo A), la cual actúa junto con la enzima lecitin colesterol aciltransferasa (LCAT), en el transporte reverso de colesterol.

furo entre las cisteínas 42 y 353. En la parte central de la molécula se ubican dos iones de calcio, uno en la parte superior (Ca1) y otro en el centro (Ca2). Se ha propuesto que estos iones, además de ser estructurales, al disociarse se producirían la desnaturalización de la enzima. El Ca1 es considerado el calcio catalítico11. La PON 1 pertenece a una familia de tres genes la PON 1, PON2 y PON3, siendo la PON1 la isoforma mejor estudiada. La Paraoxonasa se expresa en diferentes tejidos, el gen de la PON 2 es sintetizado en hígado, cerebro, riñón y testículos, mientras que la PON3 y PON1 exclusivamente en el hígado7. Se ha descrito que la PON1 cuenta con dos sitios activos, uno donde se catalizan las reacciones de paraoxonasa/arilesterasa y el otro para la protección contra la oxidación de las proteínas de baja desnidad (LDL). La enzima cumple funciones de paraoxonasa, hidrolizando compuestos órganos fosforados (paraoxón, diazoxón soman, sarín, etc.). Función arilesterasa, hidroliza arilésteres como el fenilacetáto. Función lactonasa, se ha observado que esta enzima tiene la capacidad de hidrolizar lactonas en especial homocisteina tiolactona para regenerar la homocisteína, esta reacción es dependiente de calcio12. 1.2 Polimorfismos genéticos de la enzima Paraoxonasa 1 La enzima paraoxonasa 1 se dice que es una enzima polimórfica ya que luego de su aislamiento y purificación se han identificado al menos 160 polimorfismos. Algunos en la región de codificación, otros en intrones y región regulatoria del gen. Para fines de este estudio, la revisión estará centrada en los polimorfismos de la región codificante que afecta la actividad de la paraoxonasa. La sustitución de un aminoácido glutamina (Q) por arginina (R) en posición 192 y leucina (L) por metionina (M) en posición 55. Se ha observado que la isoforma PON1 R192 es más eficiente en la hidrólisis de sustrato paraoxón que la isoforma PON1 Q192, caso contrario para los sustratos serín y somán13. La eficacia en la actividad lactonasa de la paraoxonasa 1 está determinada por el sustrato. La hidrólisis de homocisteina tiolactona es mayor en individuos con la isoforma R192, mientras que parael δ-valerolactona y 2-cumaranona son más rápidamente hidrolizados por PON1Q19214. En un estudio realizado en ratones knockout, se concluyó que la PON1 puede reducir directamente el estrés oxidativo en los macrófagos y en el suero, y que la deficiencia de PON1 resulta en un aumento de las especies reactivas de oxígeno y estrés oxidativo no sólo en el suero, sino también en los macrófagos, un fenómeno que puede contribuir a la aterosclerosis acelerada15.

La presencia del genotipo del polimorfismo c.455 A>G (p.Q192R) determina la actividad sustrato dependiente de la enzima, siendo la isoforma R192 el que se ha observado como factor de riesgo ya que altera la capacidad de la enzima para proteger a las LDL de la oxidación16.

El polimorfismo L55M guarda relación con los niveles plasmáticos de la enzima, siendo la isoforma PON1 M55, la que se ha asociado a niveles bajos de paraoxonasa. Sin embargo algunos estudios muestran discrepancia con las afirmaciones anteriores. Bhattacharyya, T. y col.17 en un estudio prospectivo de cohorte sugieren que la presencia del genotipo Q192, está asociado con menos actividad de la enzima paraoxonasa y en consecuencia menor protección contra eventos cardiovasculares. Gaidukov L. y col.18 sugirieron que el genotipo Q192 se asocia a las partículas de HDL con 3 veces menor afinidad que el genotipo R192 y, en consecuencia, exhiben menor estabilidad, actividad lipolactonase, y menor modulación sobre el flujo de colesterol desde los macrófagos. Estos dos estudios muestran que los pacientes con la mutación R en la posición 192, poseen mayores niveles de actividad de la PON1 y menores marcadores para estrés oxidativo. Un estudio reciente realizado en el 2012, Japoneses concluye que el genotipo homocigoto mutado RR192 pueden tener un efecto protector contra estrés oxidativo en enfermedad cardiovascular, debido a la disminución de las especies reactivas de oxigeno19. Por otro lado, Aydin, M. y col20, publicaron un estudio caso-control con 65 pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica y 84 controles, encontrándose que los pacientes tenían una mayor prevalencia del genotipo RR en la posición 192 y LL en la posición 55, mientras que los sujetos controles la frecuencia genotípica era QQ/MM respectivamente. Demostrando una correlación positiva entre los alelos PON1 192 R y PON1 55 L y la aparición del accidente cerebrovascular. Robertson y col.21 sugirieron que los PON-1 polimorfismos tienen poco o ningún efecto sobre el riesgo de las enfermedades cardiovasculares en sujetos sanos. Estos datos discrepantes se pueden atribuir, en parte, al uso de diferentes marcadores de estrés oxidativo empleado en los estudios de investigación19. Otro factor es el grupo étnico en el cual se evaluó y la presencia o no de patologías asociadas. 4.

Moduladores de la Paraoxonasa 1

a. Productos químicos El EDTA suprime de forma irreversible la actividad de la paraoxonasa 1. Así mismo, se encontró que el bario, lantano, cobre, zinc y mercurio pueden inhibir la actividad de la PON1 en rata o hígado humano13. Resultados similares se obtuvieron en un posterior estudio realizado en humanos con el alelo PON1 Q192, donde el manganeso, cadmio cobalto y níquel también poseían efecto inhibidor sobre la paraoxonasa22. Sin embargo estos inhibidores resultan más potentes in vitro, en presencia del alelo R192. A pesar de esta inhibición de la PON1 in vitro, in vivo la exposición de ratones a cadmio, el mercurio metílico o hierro dietéticos, no logró alterar la actividad PON1 en plasma e hígado frente a la inhibición por estos metales.

c. Hábito tabáquico El hábito de fumar cigarrillos es un factor modificable para eventos cardiovasculares. Los componentes tóxicos del tabaco que son inhalados generan al organismo estado de estrés oxidativo con sobreproducción de radicales libres y otras especies reactivas de oxigeno. Por esta razón la PON1, con su rol antioxidante juega un papel importante en la detección y remoción de las ERO. Según Costa, L.13. Cuatro estudios realizados en humanos confirmaron que el tabaquismo está asociado con una actividad reducida de la PON1. Sin embargo el mismo autor refiere que el efecto se revierte cuando se le administra al paciente antioxidantes tales como vitamina E, vitamina C. d. Alcohol Muchos estudios proponen que la ingesta moderada de alcohol en especial el vino tinto ejerce un efecto protector para enfermedad cardiovascular, debido a la modulación de las HDL, pero pocos son los estudios que han indaga-

e. Dieta Los estudios epidemiologicos que relacionan los hábitos alimentarios con la aparición de enfermedades cardiovasculares son muy consistentes y concuerdan que una alimentación alta en colesterol, grasas saturadas y gasas trans, asociado a un pobre consumo de frutas y vegetales como fuentes naturales de antioxidante, predispone a la aparición de enfermedades cardiovasculares a largo plazo. Modelos animales y humanos se han utilizado en los estudios que evalúan el efecto de la dieta en la actividad de la PON1. Ejemplo de ello, es el estudio realizado en mujeres saludables las cuales al recibir una comida alta en grasas y lípidos oxidados, mostraron una disminución en la actividad de la PON1, así mismo estudios in vitro reflejan que el aumento plasmático de las LDL oxidadas favorece la inhibición de la enzima paraoxonasa 1 16. En vista de la suceptibilidad de la PON1 a los efectos de la dieta, diversos autores han relacionado la ingesta de antioxidantes con la actividad de la enzima. Un estudio realizado 189 hombres de raza caucásica, de la región del Noroeste del Pacífico de Estados Unidos se le realizó un registro de alimentos para determinar el consumo de vitamina C y E, donde se encontró asociación entre un consumo de estas vitaminas y un aumento en la actividad de la PON131. Investigaciones donde se utilizó jugo de granada, el cual es rico en antioxidantes, en una muestra de 13 hombres controles, se encontró un aumento en la actividad paraoxonasa del 20% 27. En contraste con estos hallazgos, un estudio de intervención, controlado, realizado en mujeres saludables a las cuales se les suministró una dieta alta y baja en vegetales y frutas, se evidenció una prevalencia del alelo PON1 R192 el cual se asoció con un descenso en la actividad de la enzima paraoxonasa cuando la dieta era alta en vegetales32. Igualmente, un estudio realizado en población finlandés mostró que un alto consumo de vegetales ricos en antioxidantes se asoció a una menor actividad de la PON1. Actualmente el mecanismo de modulación por la cual actúa la paraoxonasa y que determina si aumenta o no la actividad frente a una ingesta alta en antioxidantes, todavía es incierta. Se cree que estará determinada por la presencia del fenotipo QQ, QR, RR, y que a su vez, guarda relación con el otro polimorfismo de la región codificante PON1 M55L. Los polifenoles son fitoquímicos a los cuales se les ha atribuido propiedades antioxidantes. La Quercitina es un flavonoide presente en algunas frutas y vegetales, estudios demuestran que la administración de este compues-

Volumen III. Nº 1. Año 2013

Los fibratos, otro grupo de fármacos hipolipemiantes, han sido poco estudiados en relación a su efecto sobre la actividad de la paraoxonasa. Algunas investigaciones han mostrado que estos fármacos inducen la expresión del gen de la PON1 a través de la activación de los receptores PPAR alfa23. Estudios realizados en pacientes diabéticos tipo 2, otro en pacientes con enfermedad coronaria y en pacientes con síndrome metabólico, tratados con gemfibrozil, fenofibrato y cirofibrato respectivamente, reportaron aumentos de la actividad de la PON1 en un 18-49% 27. Por otro lado, hay investigaciones que no reportaron cambios de la actividad de la paraoxonasa 1 en sujetos tratados con ciprofibrato13.

do el efecto del consumo de alcohol en la actividad de la PON1. Dos estudios realizados en humanos mostraron en sus resultados que el consumo de alcohol de aproximadamente 40g/día durante tres semanas aumento ligeramente (5-10%) la actividad de la paraoxonasa28,29. En contraste, en otro estudio realizado en sujetes sanos se halló que el consumo de 26g/día de alcohol, específicamente vino tinto, por el tres semanas, no mostró ninguna alteración en la actividad de la PON1 30.

Síndrome Cardiometabólico

b. Medicamentos Los hipolipemiantes son los fármacos que más se han investigado en la modulación de la actividad o expresión de la enzima PON1. Las estatínas, grupo de fármacos más comúnmente utilizado en el tratamiento de hipercolestrerolemia, se ha asociado en algunos estudios como inhibidor de la expresión genética de la PON1, actuando como antagonista del receptos hepático R (LXR)23. Gouedard y col.24 en un estudio en humanos informaron que las estatinas aumentan la expresión y actividad de PON1en sistemas in vitro. Deakin, S. y col.25 demostraron que el uso de simvastatina de manera dosis-dependiente, activa el gen promotor de la PON1 vía Elemento Regulador de la Proteína de unión de Esteres 2 (SREBP-2) y Sp1 a nivel de las células hepáticas HepG2. En este contexto, Sardo, M.A. y col.26, encontraron que el tratamiento con atorvastatina en pacientes hipercolesterolemicos aumento la actividad de la PON1 independiente de la presencia del alelo T (-108) C, así como los que presentaron los polimorfismos Q192R y L55M. Estos hallazgos discrepantes sugieren la implementación de estudios más rigurosos que determinen en realidad los efectos de las estatinas en la expresión genética de la PON1 y su actividad, debido a la importancia que tiene esta enzima en la regulación del estrés oxidativo y en consecuencia en el desarrollo de eventos cardiovasculares.

to favorece a una sobrerregulación, a nivel molecular, en la expresión hepática de la PON1, en ratas (33). Se probó en ratones una mezcla de polifenoles de vino tinto (3 mg / día, que contiene 25 ug catequina y otros compuestos antioxidantes) evidenciándose un aumento en la actividad hepática de la PON1 en el modelo animal34. Como contra parte, una investigación donde se administró quercitina a un grupo de ratones y a un grupo de humanos, no mostró alterar la actividad o expresión de la PON1 35. Se ha encontrado relación entre la ingesta de aceite de oliva con la actividad paraoxonasa. Un estudio donde se determinó la ingesta de aceite de oliva a partir de un recordatorio, asoció dicho consumo con un aumento de la actividad de la PON1 en aquellos individuos que eran homocigotos mutados192RR 27. Son varias las investigaciones que se están realizando entono a la capacidad antioxidante de la enzima Paraoxonasa 1 y su implicación en la modulación del estrés oxidativo, y prevención de enfermedades cariovasculares. Sin embargo, existe una gran discrepancia entre las investigaciones, sobre todo, aquellas donde se utilizan modelos humanos. Lo anterior lleva a sugerir la aplicación de metodologías más rigurosas, con población humana claramente definida a fin de unificar criterios y obtener hallazgos más certeros.

CONCLUSIONES

El campo de la nutrigenética es muy amplio, y los estudios de intervención realizados con la enzima paraoxonasa son, hasta la actualidad, contradictorios. Vale la pena continuar la búsqueda de resultados en diferentes poblaciones a fin de establecer patrones de alimentación individualizados, adaptados a la presencia o no del alelo de riesgo en la PON1, que contribuyan a prevenir o mejorar procesos de estrés oxidativo y enfermedad cardiovascular. Agradecimiento: Al Proyecto de Investigación N° PG09-81-42-2011, financiado por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanística de la Universidad Central de Venezuela (CDCH).

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Estado nutricional

de adolescentes embarazadas de un centro asistencial de Maracaibo, estado Zulia, Venezuela

Nutritional status of teenage pregnancy in a hospital in Maracaibo, Zulia state, Venezuela

Lissette Bohórquez1b, María Eugenia Vargas2c, Ealys López1c, Aida Souki2c, Eduardo Barrios2d, Mervin Chávez2d, Susana Mata2a, Noraima Chirinos2a, Sandra Martinez2d. 1 Laboratorio de Investigación y Desarrollo en Nutrición, Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. a Licenciada / b Especialista / c Magister / d Doctor Aceptado: 23/03/2012

El propósito de esta investigación fue determinar el estado nutricional de adolescentes embarazadas que asistieron a la consulta ginecológica del Centro Clínico Ambulatorio La Victoria. Se estudiaron 48 embarazadas entre 15 y 19 años de edad, de las cuales se obtuvieron datos antropométricos, bioquímicos, dietéticos y socioeconómicos. Los resultados demuestran que 52% (n=25) fueron eutróficas, 41,6% (n=20) se encontraron desnutridas, un 4,1% (n=2) tenían sobrepeso y solo un 2,1% (n=1) presentaron obesidad. El valor promedio de glicemia basal (82,17 ± 3,45 mg/dl) se encontró dentro de los rangos normales, el colesterol total (192,79 ± 5,56 mg/dl) y los triacilgliceridos (143,90 ± 8,90 mg/dl) fueron superiores a los valores de referencia. La hemoglobina (11,0 ± 1,11 g/dl) se encontró en el límite inferior y el valor promedio de hematocrito (34,89 ± 1,76%) fue bajo. En cuanto al % de adecuación, las calorías y grasas estuvieron dentro de los valores normales, mientras que las proteínas, carbohidratos, fibra, todas las vitaminas y minerales estaban bajos. Casi el 70% se las adolescentes se ubicaron en los estratos IV (clase baja) y V (clase marginal). Se concluye que las adolescentes embarazadas evaluadas presentaron un estado nutricional en riesgo, pues un considerable porcentaje estaban desnutridas, mostraron inadecuados hábitos alimentarios y deficiente consumo de macro y micronutrientes. Todo esto determina la necesidad de una atención nutricional integral oportuna y eficiente, con el objeto de corregir no solo la cantidad de nutrientes ingeridos, sino también, los hábitos alimentarios, a fin de asegurar un estado nutricional optimo, el cual repercutirá favorablemente sobre el de su bebe.

ABSTRACT The purpose of this research was to determine the nutritional status of pregnant adolescents attending the gynecological checkup at La Victoria Outpatient Clinical Center. It was studied 48 pregnant adolescents between 15 and 19 years old, and it was obtained Anthropometric, biochemical, dietary and socioeconomic data. The results show that 52% (n = 25) were eutrophic, 41.6% (n = 20) were malnourished, 4.1% (n = 2) were overweight and only 2.1% (n = 1) presented obesity. The average value of basal glucose (82.17 ± 3,45 mg / dl) was within the normal range, total cholesterol (192,79 ± 5,56 mg/dl) and triglycerides (143.90 ± 8,90 mg/dl) were superior to the reference values. Hemoglobin (11.0 ± 1.11 g/dl) was found in the lower limit; and the average value of hematocrit (34.89 ± 1,76%) was low. Referring to the % adequacy requirement, calories and fat were within normal values, while protein, carbohydrates, fiber, vitamins and minerals all were low. Almost 70% of adolescents were located in strata IV (lower class) and strata V (underclass). It was concluded that evaluated pregnant adolescents showed risk nutritional status, as a significant percentage were malnourished, showed poor eating habits and inadequate intake of macro and micronutrients. This result determines the need of an appropriate timely and efficient nutritional care to correct both, the amount of ingested nutrients and eating habits; in order to ensure optimal nutritional status, this will impact positively on the baby. Keywords: Nutritional status, adolescent, pregnancy.

Palabras clave: Estado nutricional, adolescente, embarazo.

INTRODUCCIÓN El embarazo en la adolescencia constituye una problemática social tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo, con una prevalencia del 12,8 al 45% a nivel mundial, dependiendo de la región y el nivel de desarrollo. En Venezuela oscila entre 23% y 24%.1-3

Durante la adolescencia se experimenta un aumento acelerado de la masa muscular, del volumen sanguíneo, del tejido esquelético y rápidas divisiones celulares debido al crecimiento, lo que genera un incremento en los requerimientos para todos los nutrientes.4 En las adolescentes

Volumen III. Nº 1. Año 2013

RESUMEN

Síndrome Cardiometabólico

Recibido: 20/01/2012

embarazadas el riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales se incrementa ya que en la mayoría de los casos hay competencia con el feto por los nutrientes, lo que afecta su propio estado nutricional, pues debe satisfacer las necesidades de energía y nutrientes de su crecimiento y además cubrir las demandas propias del embarazo.5-7 Estas adolescentes representan un grupo de alto riesgo obstétrico, debido a que su estructura corporal no está preparada para la gestación y el parto, conduciendo a la aparición de parto prematuro, retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer 8 malformaciones congénitas,9 desnutrición,10 anemia,6 además de una serie de desventajas sociales como los bajos logros educacionales, deserción escolar, desempleo, entre otros.11,12 Esta situación de riesgo varía según la etapa de la adolescencia en la que se encuentren las gestantes, de allí que sus implicaciones respecto a las características corporales y funcionales deben ser tomadas en cuenta para el cálculo de sus requerimientos nutricionales y para la evaluación del curso normal de su crecimiento en esta fase. Una forma práctica es calcular la edad de la menarquía,13 ya que dicho grupo alcanza su madurez fisiológica aproximadamente cuatro años después de la menarquía, etapa en la cual se han reportado menos complicaciones12 y cambios en las variables involucradas.14,15,16 Las consecuencias de una inadecuada nutrición en la embarazada ha sido ampliamente reportado tanto para la gestante,17 como para el niño.18 Se ha reconocido que las adolescentes tienen hábitos alimentarios inadecuados que no proveen las cantidades suficientes de energía, proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales necesarias para asegurar su salud y la de su hijo.19,20,21 La evaluación del estado nutricional integral en el primer trimestre del embarazo es de vital importancia, y utilizar todas las dimensiones posibles como la antropométrica, bioquímica, dietética y socioeconómica, garantizaran su diagnostico, control y adecuación para alcanzar un desarrollo óptimo en la gestación. Esta investigación tuvo como objetivo determinar el Estado Nutricional de las adolescentes embarazadas que asistieron a la consulta de control prenatal en el Centro Clínico Ambulatorio La Victoria, Maracaibo, Estado Zulia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal y descriptivo en el Centro Clínico Ambulatorio La Victoria, Estado Zulia, Venezuela, en el período comprendido entre los meses de Mayo a Julio de 2012. De un total de 150 adolescentes embarazadas con edades comprendidas entre 12 y 19 años, que asistieron a la consulta de control prenatal, solo se seleccionaron 48 para ingresar al estudio, ya que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: primigestas sanas, embarazos simples sin complicaciones, que asistieran regularmente a la consulta y dispuestas a participar en el estudio firmando el consentimiento por escrito.

A todas se les realizó un registro con la edad, edad de la menarquía y en la evaluación antropométrica se tomó peso pre grávido, peso actual, talla, ganancia de peso, circunferencia del brazo, índice de masa corporal pregestacional (IMC pregestacional), índice de masa corporal gestacional (IMC gestacional) y altura uterina. La edad de la menarquía, y peso pre grávido, se obtuvo por recordatorio. Todas las medidas fueron tomadas siguiendo las normas internacionales para proyectos de nutrición.22 La ganancia de peso se calculó al restar el peso pre grávido y el peso actual de cada una de las adolescentes. Para obtener el índice de masa corporal (IMC) también llamado índice de Queletet, se procedió a dividir el peso entre la talla al cuadrado (P/T2). Para la clasificación del estado nutricional antropométrico según el IMC pregestacional se consideraron las siguientes categorías nutricionales según la Organización Mundial de la Salud (OMS): déficit (<18,5 kg/m2), normal (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (≥ 25 kg/ m2) y obesidad (≥ 30kg/m2). Para la clasificación del estado nutricional antropométrico según el IMC gestacional se utilizó la referencia de Atalah y col, considerando las siguientes categorías: enflaquecida, normal, sobrepeso y obesa.23 Para realizar la medida de la altura uterina se utilizó una cinta métrica flexible e inextensible, se localizó la espina del pubis, es decir, la cresta ósea que se ubica en la zona pubiana, y se colocó a esa altura el cero de la cinta métrica sujetándola con una mano, se tomó luego la cinta entre el dedo índice y mayor de la otra mano, colocando la mano en posición vertical perpendicular a la línea media. Se desplazó el borde cubital de la mano hacia el fondo del útero dejando deslizar la cinta entre los dedos, cuando el borde cubital de la mano alcanzó el fondo uterino, se efectuó la lectura de la altura uterina en cm, sobre los dedos índice y mayor, cabe destacar que esta medida fue tomada por un gineco-obstetra y sólo se consideraron para esta medida las gestantes del segundo y tercer trimestre. Los datos bioquímicos se obtuvieron de las historias al momento de la consulta, así se registraron los valores de glicemia basal, hemoglobina, hematocrito, colesterol total y triacilglicéridos. Tomando como valores de referencia los siguientes: glicemia basal (60 - 100 mg/dl), hemoglobina (11 - 14 mg/dl), hematocrito (37 - 48 %), colesterol total (< 180 mg/dl) y triacilglicéridos (<120 mg/dl). Para la evaluación dietética se utilizó un formulario el cual estaba conformado por las encuestas del recordatorio de 24 horas y la frecuencia de consumo de alimentos. El recordatorio de 24 horas se obtuvo entrevistando a las embarazadas individualmente, para conocer los alimentos y en qué cantidad eran consumidos en un día habitual. Se registraron los alimentos en gramos, lo que permitió calcular el aporte de calorías y nutrientes. Además, se calculó el requerimiento de calorías y nutrientes de las adolescentes según su edad y se sumó el requerimiento del embarazo, utilizando la tabla de valores de referencia para la población venezolana24 y para obtener las necesidades mínimas de sodio y potasio se consultó la referencia de Nutrición en Pediatría.25

ANALISIS ESTADISTICO El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 17.0 para Windows. Se empleó la estadística descriptiva para expresar los resultados de las diferentes determinaciones como promedio ± error estándar y como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se evaluaron 48 adolescentes embarazadas, con edades comprendidas entre 15 y 19 años. La tabla 1 muestra las características generales y antropométricas, en la que se observaron los siguientes valores promedios: edad 17, 21 ± 1,21 años, peso actual 54,01 ± 2,33 kg, talla 155,54 ± 2,31 cm, peso pre grávido 49,55 ± 2,19 kg, ganancia de peso 4,45 ± 1,92 kg, edad de la menarquía 10,77 ± 1,21 años, IMC pregestacional 20,99 ± 1,72 kg/m2, IMC gestacional 22,63 ± 1,65 kg/m2, circunferencia del brazo 25,44 ± 1,04 cm y la edad gestacional que estaba comprendida entre 4 y 37 semanas con un promedio de 20,92 ± 3,13 semanas. Con respecto a la altura uterina solo se le tomó a 37 de las adolescentes embarazadas, pues 11 de ellas estaban en el primer trimestre de gestación, el promedio obtenido fue 20,22 ± 2,30 cm.

RESULTADOS

Tabla 1. Características generales y antropométricas de las adolescentes embarazadas Variables n=48 Edad (años) 17,21 ± 1,21 Peso actual (Kg) Talla (cm) Peso pregestacional (Kg) Ganancia de peso (Kg IMC pregestacional (Kg/m2)

54,01 ± 2,33 155,5 ± 2,31 49,55 ± 2,19 4,454 ± 1,92 20,99 ± 1,72

IMC gestacional (Kg/m2)

22,63 ± 1,65

CB (cm) Edad gestacional (Semanas) Altura uterina (cm) Edad menarquía (años)

25,44 ± 1,04 20,92 ± 3,13 20,22 ± 2,30 10,77 ± 1,21

CB: Circunferencia del brazo Valores expresados como promedio ± EE

Tabla 2. Estado nutricional según IMC gestacional de las adolescentes embarazadas. Estado Nutricional Antropométrico*

Enflaquecida Normal Sobrepeso Obesa

20 25 2 1

41,6 52,0 4,1 2,1

*según la referencia de Atalah y col 23

En la tabla 3 se muestran los valores bioquímicos y hematológicos promedios obtenidos de la historia clínica de las 48 adolescentes embarazadas. El valor promedio de glicemia basal (82,17 ± 3,45 mg/dl) se encontró dentro de los rangos normales, en tanto que el colesterol total (192 ± 5,56 mg/dl) y los triacilgliceridos (143,90 ± 8,90 mg/dl) fueron superiores a los valores de referencia. La hemoglobina (11,0 ± 1,11 g/dl) se encontró en el límite inferior y el valor promedio de hematocrito (34,89 ± 1,76%) fue bajo. En la evaluación dietética, el promedio de calorías fue de 2253 Kcal, y la distribución calórica de proteínas, grasas e hidratos de carbono representó el 13%, 30% y 57 % respectivamente. La figura 1, refleja los resultados del porcentaje de adecuación de calorías y nutrientes, observándose que las calorías (90%) y grasas (95%) se encuentran dentro de los valores normales, mientras que las proteínas (88%), carbohidratos (87%), fibra, todas las vitaminas y los minerales estaban por debajo de la norma, destacándose el hierro (38%), potasio (35%), zinc (17%), vitamina B6 (15%), magnesio (10%) y cobre (6%) con los valores más bajos . Tabla 3. Valores bioquímicos y hematológicos de las adolescentes embarazadas Variables

n=48

Glicemia basal (mg/dl)

82,17 ± 3,45

Colesterol total (mg/dl)

192,79 ± 5,56

Triacilgliceridos (mg/dl)

143,90 ± 8,90

Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

11,00 ± 1,11 34,89 ± 1,76

Valores expresados como promedio ± EE

Figura 1. Porcentaje de adecuación de calorías y nutrientes de las adolescentes embarazadas.

Volumen III. Nº 1. Año 2013

Para la evaluación socioeconómica de las adolescentes embarazadas se empleó el Método Graffar Modificado por Hernán Méndez Castellano,26 del cual deriva la siguiente clasificación: estrato I (clase alta), estrato II (clase media alta), estrato III (clase media baja), estrato IV (clase obrera) y estrato V (clase marginal).

En la tabla 2 se muestra el estado nutricional según IMC gestacional de las adolescentes embarazadas. Un poco mas de mitad (52%, n=25) fueron eutróficas, 41,6% (n=20) se encontraron enflaquecidas, un 4,1% (n=2) tenían sobrepeso y solo un 2,1% (n=1) presentaron obesidad.

Síndrome Cardiometabólico

Se determinó el porcentaje de adecuación dividiendo la cantidad de calorías y nutrientes consumidos entre la cantidad recomendada multiplicado por cien (% Adecuación= Consumo / Recomendado x 100). Se clasificaron en cuatro grupos: normal (90 – 110%), alto (mayor a 110%), bajo (76 – 89%) y muy bajo (menor o igual a 75%). Por otra parte, se obtuvo por entrevista la frecuencia de consumo de alimentos, que consistió en preguntar a las embarazadas que alimentos consumían y si la frecuencia era diaria, 1 a 2 veces/semana, 3 a 4 veces/semana, 5 a 6 veces/semana, quincenal o mensual. Esto permitió conocer los gustos y preferencias.

Los alimentos que presentaron mayor consumo fueron: la leche en polvo (91,7%) de 3 a 4 veces/semana, queso blanco suave (79,2%) y pollo (85,4%) ambos con un consumo diario y carne de res (75%) de 1 a 2 veces/semana. Del grupo de los cereales, granos, tubérculos y plátanos, los alimentos más consumidos fueron: arroz, arepa, plátano y papa en un 100% y las caraotas en 66,7%. La frecuencia de consumo de arroz, arepa, plátano fue de 3 a 4 veces /semana, papa de 1 a 2 veces/semana y en el caso de las caraotas la frecuencia fue una vez al mes. Los vegetales y frutas mas consumidos por las adolescentes embarazadas fueron: guayaba (83,3%) con una frecuencia de 3 a 4 veces/semana, zanahoria (70,8%), naranja (79,2%), y tomate (64,6%), todos con una frecuencia quincenal. En cuanto al grupo de las grasas y aceites predomina el consumo de aceite de maíz (100%) y margarina (87,5%), con una frecuencia diaria para el aceite de maíz y de 3 a 4 veces/semana para la margarina. Se presentan en la tabla 4 los resultados de la encuesta socioeconómica realizada a las adolescentes embarazadas, donde se puede observar que el estrato IV es el que predomina en la muestra estudiada, dado que posee un 47,9% (n=23) correspondiente a la clase baja, seguido del estrato III con un 22,9% (n=11) clase media baja, y el estrato V con un 20,8% (n=10) clase marginal, mientras que solo un 8,3% (n=4) pertenece al estrato II, es decir, la clase media alta. Tabla 4. Condición socioeconómica de las adolescentes embarazadas Estratos socioeconómicos n % II 4 8,3 III 11 22,9 IV 23 47,9 V 10 20,8 Total 48 100,0

El embarazo a cualquier edad constituye un hecho biopsicosocial muy importante, cuando éste ocurre en la adolescencia, conlleva a una serie de situaciones que pueden afectar aun más la salud de la madre y la del hijo.27

DISCUSIÓN

En el presente estudio, al clasificar a las adolescentes embarazadas según su estado nutricional antropométrico utilizando para ello el IMC gestacional, se observó que más de la mitad (52%) estuvieron en la categoría de normales, lo que concuerda con otro estudio en adolescente de Caracas, Venezuela.7 Sin embargo, un alto porcentaje (41,6%) estaban desnutridas, condición esta que se ha asociado con neonatos de bajo peso,28 además de otros indicadores antropométricos neonatales que tienden a ser bajos, como la longitud corporal, el perímetro cefálico e IMC.29

Las adolescentes gestantes evaluadas presentaron una edad promedio de la menarquía de 10,77 ± 1,21 años, y su edad promedio al momento de ser evaluadas fue de

17,21 ± 1,21 años, lo que indicaría que su situación de riesgo por este aspecto sería menor, pues ya habrían alcanzado su madurez fisiológica, etapa en la cual se han reportado menos complicaciones.12 La edad de este grupo de adolescentes embarazadas es superior a las reportadas en otro estudio en adolescentes del Estado Carabobo, Venezuela.30 Está ampliamente recomendado definir en el primer control del embarazo, cuanto será la ganancia de peso, y este valor dependerá del estado nutricional en que se encuentre la gestante. En esta investigación la ganancia de peso que presentaron las adolescentes embarazadas pudiera considerarse deficiente, ya que según la edad gestacional en la que se ubicó la mayoría de ellas (20.92 semanas, segundo trimestre), sólo habían alcanzado un aumento de peso promedio de 4.45 ± 1,92 Kg, que correspondería a menos de la mitad de la ganancia de peso total recomendada, la cual sería de 10 a 13 kg si la gestante tiene un IMC pregestacional normal, y aun mayor si su IMC las clasifica como desnutridas.23 La altura uterina se encontró dentro de los límites normales para la edad gestacional. La medición de la altura uterina es un método adecuado para la detección de neonatos pequeños para la edad gestacional, y se la considera una intervención potencialmente útil en países en vías de desarrollo. Además, puede contribuir a la identificación de embarazos múltiples y a la evaluación de la edad gestacional en la primera consulta. 31 Con respecto a la evaluación dietética, el total de calorías promedio y su distribución porcentual fue adecuada al igual que el de las grasas; sin embargo, el resto de los macronutrientes (carbohidratos y proteínas) y todas las vitaminas y minerales resultaron bajos y muy bajos según el % de ADE. Se ha determinado que durante el embarazo, una cantidad de proteína adicional se requiere para el desarrollo fetal y placentario y la extensión de los tejidos maternos,32 aunado a que estos requerimientos se ven aumentados en la adolescencia,33 por lo que un incremento inadecuado de proteínas lleva a anemia materna y restricción del crecimiento fetal.34 En el presente estudio las adolescentes embarazadas evaluadas presentaron valores promedio de hemoglobina en el límite inferior (11 ± 1,11 g/dl) y de hematocrito bajos (34,89 ± 1,76%), indicativo de anemia leve, y que podría estar relacionado con la baja ingesta de proteínas y con la marcada deficiencia en el consumo de hierro que no alcanzó ni el 40% de adecuación. Se ha encontrado que la presencia de anemia en adolescentes embarazadas se debe principalmente a la deficiencia de hierro.6 En las gestantes evaluadas los valores de colesterol y triacilglicérido resultaron elevados, no obstante, se ha demostrado que el embarazo presenta en su inicio una fase anabólica caracterizada por un aumento en la producción hepática de triglicéridos (TG), y la remoción de los TG circulantes, lo cual resulta en un incremento en los depósitos grasos de los adipocitos maternos y en contraste el último trimestre de embarazo es referido como una etapa catabólica, donde se aumenta la liberación de los ácidos

La mayoría de las jóvenes estudiadas pertenecen a los sectores más desfavorecidos de la población, ya que casi el 70% se ubican en los estratos IV y V que corresponden a la clase baja y clase marginal, lo que confirma que el embarazo en la adolescencia está íntimamente ligado a la pobreza.41 Es evidente que las adolescentes embarazadas evaluadas presentaron un estado nutricional en riesgo, pues un considerable porcentaje presentaron IMC gestacional indicativos de desnutrición, con inadecuados hábitos alimentarios y deficiente consumo de macro y micronutrientes que desmejoraron sus valores internos como lo evidencia los bajos niveles hematológicos, y que unido a las bajas posibilidades económicas que poseen, determinan que el embarazo en adolescente además de representar un problema médico es un grave problema social. Todo esto determina la necesidad de una atención nutricional oportuna y eficiente, con el objeto de corregir no solo la cantidad de nutrientes ingeridos, sino también, los hábitos alimentarios, a fin de asegurar un estado nutricional optimo, el cual repercutirá favorablemente sobre el de su bebe.

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Volumen III. Nº 1. Año 2013

Los grupos de alimentos más consumidos fueron: leche y derivados, grupo de carnes, huevo y embutidos, grupo de los cereales, granos, tubérculos y plátanos y el de grasas y aceite. Y los menos consumidos el de vegetales y frutas. Hallazgos similares se han encontrado en un estudio nacional38 y otros realizados en Chile y Colombia. 39,40

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Síndrome Cardiometabólico

grasos desde los adipocitos debido al estímulo de la lipasa sensitiva a hormonas placentarias.35 Estos cambios metabólicos permiten a la gestante almacenar energía en la primera etapa del embarazo para los altos requerimientos energéticos de la última etapa; como consecuencia de estos cambios, el metabolismo lipídico materno está alterado en el embarazo; el colesterol total aumenta moderadamente, mientras los triacilglicéridos plasmáticos aumentan drásticamente.36,37

Prevalence of metabolic

syndrome in an adult rural population of venezuelan andes: exploring different diagnostic criteria and its level of agreement Prevalencia del síndrome metabólico en una población adulta rural de los Andes venezolanos: Explorando diferentes criterios de diagnóstico y su grado de acuerdo

Rojas, Edward, MD1,3, Rodríguez-Molina Daloha, MD 1,3, Joselyn Rojas, MD, MgSc1 Velasco Manuel, FRCP Edin, PhD2, Bermúdez, Valmore, MD; MPH; PhD1 University of Zulia. Endocrine and Metabolic Diseases Research Center “Dr. Félix Gómez”, Faculty of Medicine, Maracaibo – Venezuela. Central University of Venezuela. Clinical Pharmacology. José María Vargas School of Medicine, Caracas – Venezuela. 3 Master in Advanced Endocrinology Program. Universidad de Alcalá de Henares. Spain. 1 2

Recibido: 20/01/2012

Aceptado: 23/03/2012

RESUMEN Introducción: El Síndrome Metabólico (SM) comprende una constelación de factores de riesgo interrelacionados que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Desde 1999 han surgido numerosos criterios diagnósticos para SM. Además, la literatura actual carece de información sobre la prevalencia de SM en poblaciones rurales venezolanas. Objetivo: Determinar la prevalencia de SM utilizando diferentes criterios diagnósticos en una población rural adulta de la parroquia Capital del Municipio Uribante (Pregonero) Estado Táchira y comparar su prevalencia según las diferentes clasificaciones.

Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, transversal, aleatorio, en una muestra de 311 individuos mayores a 18 años de edad, de ambos géneros, habitantes de Pregonero, Táchira. Previo consentimiento informado se le realizó a cada paciente una historia clínica completa incluyendo medición de circunferencia abdominal y toma de presión arterial, determinación de niveles séricos de glucosa, colesterol total, HDL-c y triacilglicéridos. El diagnóstico de SM se realizó utilizando criterios de la Federación Internacional

de Diabetes (IDF-2006), el Adult Treatment Panel III, ATP-III (2001 y 2004) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes, ALAD y la armonización IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAS/ IASO-2009. Se compararon prevalencias con la prueba de McNemar, y la concordancia con kappa de Cohen. Resultados: La prevalencia de SM según las definiciones fueron ATP-III 2001, 27%; ATP-III 2004, 35%; IDF2006, 41,6% e IDF-2009, 43,1%. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las definiciones utilizadas (McNemar p<0.001), excepto entre IDF-2006 y -2009 (McNemar p=0.125), donde además se encontró el mayor grado de concordancia (κ=0,973, IC95% 0,948 - 0,998). Conclusiones: En Pregonero existe una prevalencia de SM similar a otras poblaciones venezolanas. Resulta indiferente emplear los criterios de la IDF-2006 o -2009 para realizar el diagnóstico de SM, no así cuando se utilizan los propuestos por el ATP-III. Palabras clave: síndrome metabólico, prevalencia, diagnóstico, población rural.

Aim: to determine the prevalence of MS according to International Diabetes Federation (IDF) and Treatment Panel III (ATP-III) among an adult population of Pregonero, a small and relatively isolated rural population in Venezuelan Andes. Methods: we carried out a descriptive, cross sectional and ramdomized study in a sample of 322 adult participants of both gender inhabitants of Pregonero municipality in Táchira State, Venezuela. We collected the informed consent of each participant then a complete clinical history was carried out including waist circumference, blood pressure, glycaemia, cholesterol HDL, VLDL, LDL and triacylglycerides. MS diagnosis was performed using IDF2006 criteria, ATP-III (2001-2004) and IDF/NHLBI/AHA/ WHF/IAS/IASO-2009 harmonizing criteria. Then we compared prevalences applying McNemar test and Kappa of Cohen concordance index. Results: MS prevalence according to ATP-III 2001 was 27%; ATP-III 2004 was 35% and IDF-2006 and -2009 were 41,6% and 43,1% respectively. We observed significant differences among every definition (McNemar p<0.001), excepting IDF-2006 and -2009 (McNemar p=0.125), were also we found the best concordance level (k=0,973, IC95% 0,948 - 0,998). Conclusions: in Pregonero we found similar prevalence rates of those in other Venezuelan populations. It results indifferent to apply IDF-2006 or the harmonizing criteria-2009 for MS diagnosis in this population. High prevalence of MS will require large scale efforts to increase the level consciousness among these populations and interventional strategies to decrease morbid conditions due to MS. Keywords: metabolic syndrome, Pregonero, Prevalence, cardiovascular disease.

In 2012 World Health Statistics, it´s reported that almost 48% of deaths due to non-communicable diseases were explained by underlying cardiovascular diseases, an array of illnesses which remain in the first place as leading causes of death in middle and high income countries1. The most important cardiovascular risk factors are modifiable such as sedentary lifestyles, smoking habit, unhealthy diet/ obesity and the harmful use of alcohol1. Diabetes mellitus, hypertension, smoking, obesity and dyslipidemia are the main risk factors associated to increased mortality due to ischemic heart disease and stroke2-7. The understanding of these medical conditions from its natural history and epidemiology to the underlying molecular mechanisms is target of intensive investigation worldwide. Several definitions for Metabolic Syndrome (MS) have been proposed since its first description by Gerald Reaven during his 1988 Banting Lecture8. The Syndrome X as he named it, was defined as the association of central obesity, dyslipidemia, diabetes and hypertension significantly increasing the risk of acute coronary syndromes and stroke. Peripheral resistance to insulin effects appears to be the converging link between the MS components and it occupies a prominent place in the issues of scientific journals of endocrinology, internal medicine and diabetology with a broad and rich discussion in terms of definition and clinical significance9. Recent efforts to harmonize MS definition has lead to the unifying criteria of the Joint Interim Statement for the harmonization of the MS carried out by the International Diabetes Federation (IDF), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), American Heart Association (AHA), World Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society (IAS) and International Association for the Study of Obesity9. They proposed that the coexistence of any 3 of the following 5 conditions is diagnostic for MS: elevated waist circumference defined by ethnic specific thresholds, hypertriacylglyceridemia (≥150 mg/dL), reduced HDL-c (men with <40 mg/dL and women with <50 mg/dL), hypertension (≥130/85 mmHg) and fasting hyperglycaemia (≥100 mg/dL); Table 1. Most of epidemiological studies in Latin America10 and Venezuela11 aimed to describe the behaviour of metabolic variables or cardiovascular risks factors have not been homogenized and most of them have been carried out in relatively small populations. The applicability of North American MS criteria in our territories has been independently explored and discussed by several groups, and to respond to this question the Latin-American Society of Diabetes12 (ALAD), has proposed a diagnostic criteria for South-American countries and the Caribbean. (table 1) 9,12,13,14,15 The purpose of this study was to determine the prevalence of MS using five different definitions in an adult ru-

Volumen III. Nº 1. Año 2013

Introduction: metabolic syndrome (MS) comprises a constellation of cardiovascular risk factors that together increase de risk of acute coronary events and stroke. Since 1999 several diagnostic criteria have been proposed for MS. Venezuela lacks of epidemiological data regarding MS’s prevalence in rural populations.

INTRODUCTION

Síndrome Cardiometabólico

ABSTRACT

ral population from the Venezuelan Andes, evaluate the concordance between different definitions and compare of our results with other rural populations.

MATERIAL AND METHODS Ethical considerations The study protocol was designed in compliance with the Helsinki declaration and approved by the Research Ethics Board from the Endocrine and Metabolic Diseases Research Center “Dr. Felix Gomez” (CIEM). Written consent was obtained from all participants participating in the study. Study Design, Size of the sample and Metabolic Syndrome Diagnosis This is a cross-sectional study designed to provide realistic estimations of MS prevalence in Pregonero using a sample size of 311 clinically healthy adults of both gender. To calculate the sample size to we used the equation suggested by Camacho-Sandoval et al16 for the estimation of prevalence, with an expected prevalence of 26% were ‘z’ represents a level of confidence of 95% (1.96) and ‘e’ an error of 5%: Pregonero was divided geographically into 4 separated Zones as follows: Zone 1 has 1.697 inhabitants and includes 4th avenue, 11th street, Colinas de Uribante and Potreritos borough, Zone 2 has 1.377 inhabitants and includes 2th avenue, La Pupita, 1st, 2nd, 3rd, 9th and 10th streets, Coromoto borough, lower Los Rastrojos and El Tropico, Zone 3 has 1.379 inhabitants and includes 3th avenue, Santa Lucia, San Miguel, El Carmen, 4th, 5th, 6th, 7th and 8th streets and Escondido and Zone 4 has 1.490 inhabitants and includes 1st avenue, La Montana Urbanism, Bella Vista, Parcelas, La Pamplonesa, 12th and 13th streets, Vereda Los Mangos, La Esperanza and Santa Eduviges. Summarizing, Pregonero has a total of 5.043 inhabitants according to 2011 statistics and 3.795 of them were older than 18 years old including both gender subjects. From those 4 separated zones we randomly selected numbered city blocks using the random number generation tool of SPSS ver. 17 for Windows and finally, all the adult subjects from each selected family who fulfilled the inclusion criteria (older than 18 years, without any acute disease or pregnancy) were invited to participate in the study. They were interviewed on prior written consent, and subjected to a routine medical examination using the clinical chart provided by the Health and Social Development Ministry of Venezuela as a data collecting tool. We also collected physical activity data through the International Physical Activity Questionnaire.17

MS Diagnosis was performed using the diagnostic criteria of the Latin-American Diabetes Association (ALAD),12 International Diabetes Federation (IDF) 2006,13 National Cholesterol Education Programme-Adult Treatment Panel

III definition (ATPIII) 2002,14 modified National Cholesterol Education Programme-Adult Treatment Panel III definition (modified ATPIII) 2004,15 and the 2009 Joint Interim Statement for the harmonization of the Metabolic Syndrome9 from the IDF, AHA, NHLBI (Table 1). Data Collection Blood Pressure was measured using the traditional auscultatory method with a calibrated sphygmomanometer and stethoscope with the patients seated still with their feet on the ground for more than 15 minutes before the determination. During the procedure, the arm will be at the same level of the heart, being the systolic pressure the first sound that is heard (phase 1) and diastolic pressure the point where the sound fades (phase 5). The procedure was done 3 times, 15 minutes apart from each other during the interview, and at least, in 2 different days (the day of blood sampling and the day for results dispatch). The Joint National Committee VII on prevention, detection and evaluation of high blood pressure was used to diagnose hypertension.18 Waist circumference measurements were done using a plastic tape, graded in centimetres, in a medium point between the lower rib border and the anterior–superior iliac spine.19 Height was measured using a metal height measurer graded in centimetres. The results were converted to meters dividing the result into 10. Body mass index20 will be calculated applying the formula: weight over squared height (kg/mt2). Laboratory Determinations Blood samples were obtained from antecubital vein puncture after a 8 to 12 hours fasting, levels of cholesterol, triacylglycerides, high density lipoproteins (HDL-c), and glucose were determined using computerized equipment (Human Gesellschoft Biochemica and Diagnostica MBH, Magdeburg, Germany). The time between sample taken and its processing never exceeded one month. Low density lipoprotein (LDL-c) levels were calculated using the Fridewald formula21 if triacylglycerides levels were bellow 400 mg/dL, and if they are above, they were determined by electrophoresis of lipoproteins in agarose gel and ulterior band densimetry (GS-800 densitometer, Bio-Rad, Hercules, CA). Statistical Analysis Clinical history, International Physical Activity Questionnaire and laboratory variables were reviewed and typed into a digital database using SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) for Windows. The normal distribution of quantitative variables was studied by the kolmogorov-Smirnov test, the homogeneity of variances was tested by Levene test and randomization was confirmed by the Wald-Wolfowitz runs test. Although we observed randomization in our sample we found a no normal distribution and heterogedasticity in most of quantitative variables by which we show our results as median and percentile 05 and 95 and used non parametric testing. Contrasts between two in-

dependent groups were made though Mann-Whitney test and between three or more groups though Kruskal-Wallis test. Statistical analyses for dichotomous variables were performed by chi-square test. Proportions comparisons were made through the McNemar test when two proportions of paired samples were contrasted and through the Cochran’s Q test when three or more proportions were compared we also explored the level of agreement between different classifications through Kappa (k) of Cohen statistic. All P values are 2 tailed, and a p=0.05 value will be considered statistically significant. All data was analyzed using SPSS ver. 17.0.

RESULTADOS Characteristics of the population A total of 311 participants of 18 year or older had complete information for the study variables and were included in the analyses. Clinical and laboratory variables of these 311 participants are resumed in Table 2. In terms of ethnicity we distributed the sample in mixed Venezuelans (76%), Hispanic whites (9.9%), Afro-Americans (1.3%), Arabs (0.6%) and Caucasians (1.9%). Median age among women was 43 years and among men was 49 years, 59.5% of the participants were women. Significant differences were observed between men and women in terms of anthropometric and biological variables, women had higher levels of fasting insulin (10.40 vs. 8.50 µIU/ml, p=0.079) and HDL-c (55.00 vs. 52.00 mg/dl, p=0.001) than men and conversely men showed higher waist circumference (96.50 vs. 91.00cm, p=0.000) and triacylglycerides (146.00 vs. 134.00 mg/dl, p=0,046). Prevalence of Metabolic Syndrome

Differences between the definitions and level of agreement We contrasted the proportion participants with MS diagnosis according to the five classifications observing significant differences (Cochran’s Q test=125.175, p<0.001). Nonetheless, we did not observe statistical difference between 2006 IDF and IDF/AHA/NHLBI 2009 definitions (p=0.123) in which the only change in the definition is not considering central obesity as a mandatory criteria. MS diagnosis using these two definitions showed a very good agreement coefficient (k=0.973, p<0.001) meaning that 97% of those participants classified as having MS according to the 2006 IDF criteria might also be classified as MS patients by the IDF/AHA/NHLBI definition, thus, might result indifferent to apply 2006 IDF or the harmonizing 2009 IDF/AHA/NHLBI criteria for MS diagnosis in this population. Significant differences were observed when contrasting ALAD and IDF/AHA/NHLBI definitions (p<0.001) in which ALAD differs from IDF/AHA/NHLBI considering central obesity as mandatory criteria and also using different waist circumference threshold. MS diagnosis using these two definitions showed a good agreement coefficient (k=0.692, p<0.001) meaning that 69% of those classified as having MS for the ALAD criteria might also be classified as MS patients by the IDF/AHA/NHLBI definition. Additionally, 2002 ATP III and 2004 modified ATPIII 2004 also showed significant differences by decreasing fasting glycaemia threshold from 110mg/dl to 100md/ dl (p<0.001). The level of agreement between these two definitions was (k=0.816, p<0.001). Changes in waist circumference and fasting glycaemia thresholds in the different definitions (Table 1) are responsible for the important variations of MS prevalence in our study.

Central obesity according to IDF and ALAD (Men≥ 90 cm Women ≥ 80 cm and Men ≥ 94 cm Women ≥ 88 cm,

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Distribution of Diagnostic Criteria

Síndrome Cardiometabólico

Prevalence of MS ranged from 27% (95% CI: 22-31%) according to 2002 ATP III to 43,1% (95% CI: 37-48%) using IDF/AHA/NHLBI-2009 definition (Figure 1). MS prevalence according to 2004 NHLBI/AHA definition was 35% (95% CI: 29-40%), for 2006 IDF was 41,6% (95% CI: 35-46%) and for ALAD definition was 28.5% (95% CI: 23-32%). We observed a difference of 1,5% between IDF 2006 and IDF/AHA/NHLBI definitions by not considering central obesity a mandatory criteria. Similarly, we observed an 8% difference between 2002 ATPIII and the 2004 ATPIII-modified by NHLBI/AHA definitions by reducing fasting glycaemia threshold from 110 mg/dL to 100 mg/dL. Prevalence of MS using ALAD definition showed an increase with age observing the highest prevalence in those between 51 and 60 years and then a decrease in the 61 to 70 group and among those with 71 years or more (Figure 2).

respectively) were the most prevalent positive criteria in general population with 76.3% and 48.1% followed by high triacylglycerides with 45.2% and hypertension with 38.8%. The positive criteria among those with MS diagnosis are shown in Table 2.

Table 1.- Diagnostic Criteria for Metabolic Syndrome according to the ATP III, NHLBI/AHA, IDF, the Joint Interim Statement for the MS harmonization of IDF/AHA/NHLBI and ALAD IDF/AHA/NHLBI (2009)

ALAD (2010)

The presence of Central Obesity plus two three of the following more of the following five criteria are criteria are diagnostic diagnostic

The presence of three of the following five criteria are diagnostic

Central Obesity plus two more of the following criteria are diagnostic

Men ≥ 102cm

Men ≥102cm

Men ≥90cm

Men ≥ 90cm

Men ≥94cm

Women ≥ 88cm

Women ≥88cm

Women ≥80cm

Women ≥ 80cm

Women ≥88cm

≥ 150mg/dL

TAG ≥150mg/dL or receiving treatment

TAG ≥ 150mg/dL or receiving treatment

Men <40mg/dL

Parameters

ATP III (2002)

NHLBI/AHA (2004)

Interpretation of Criteria

The presence of three of the following five criteria

Waist Circumference Triacylglycerides

HDL-c

Blood Pressure

IDF (2006)

Men <40mg/dL

Women <50mg/dL Women <50mg/dL

Women <50mg/dL

≥130/85 mmHg

≥130/85 mmHg or receiving treatment

≥ 100 mg/dL

≥100 mg/dL or receiving treatment

≥100 mg/dL, impaired ≥100 mg/dL or receiving glucose tolerance or treatment diabetes.

Fasting Glycaemia ≥ 110 mg/dL

Table 2. Anthropometric and laboratory variables in the studied population Women

Men p

Median

P05

P95

Median

P05

P95

Weight (kg.)

63.00

47.00

88.00

76.50

55.50

102.00

0.000*

Height (mt.)

1.59

1.47

1.69

1.71

1.56

1.81

0.000*

Body Mass Index

25.10

19.20

35.06

26.57

19.61

34.72

0.091*

Waist Circumference (cm)

91.00

71.00

112.00

96.50

75.50

118.00

0.000*

Systolic Blood Pressure (mmHg)

120

162

120

100

160

0.014*

Diastolic Blood Pressure (mmHg)

100

0.116

Fasting Glucose (mg/dL)

94.00

79.00

133.00

95.00

81.00

134.00

0.317

Triacylglycerides (mg/dL)

134.00

55.00

345.00

146.00

61.00

531.00

0.042*

Total Cholesterol (mg/dL)

201.00

139.00

284.00

197.50

135.00

291.00

0.826

HDL-c (mg/dL)

55.00

37.00

78.00

52.00

33.00

71.00

0.001*

VLDL-c (mg/dL)

26.80

11.00

69.00

29.20

12.20

106.20

0.042*

LDL-c (mg/dL)

116.00

58.40

183.20

114.20

43.60

173.20

0.552

Uric Acid (mg/dL)

4.45

2.81

6.69

5.79

3.70

8.13

0.000*

Fasting Insulin (µIU/ml)

10.40

2.90

26.59

8.50

3.10

41.20

0.079

Figure 1.- Prevalence of Metabolic Syndrome according to five different classifications

Volumen III. Nº 1. Año 2013

Síndrome Cardiometabólico

Figure 2.- Prevalence of Metabolic Syndrome according to age groups

Table 3.- Positive Diagnostic Criteria among the population with Metabolic Syndrome Criteria*

Central Obesity

Hypertriacylglyceridaemia

Hypertension

Hyperglycemia

Low HDL-c

Yes

96.9%

72.7%

71.2%

62.1%

36.4%

3.1%

27.3%

28.8%

37.9%

63.6%

*The most prevalent criteria among the population with Metabolic Syndrome were central obesity, hypertriacylglyceridaemia and hypertension.

DISCUSSION Changes in waist circumference cut-off and fasting glycaemia threshold contributed significantly in the variety of the prevalence rates. Consequently, these two variables are the main determinants of the wide variation in MS prevalence in our study observed to range between 27% and 43.1% according to 2002 ATP III and harmonizing criteria of IDF/AHA/NHLBI 2009, respectively (Figure 1). An 8% increase in MS prevalence was observed by reducing fasting glycaemia threshold from 110 mg/dL to 100 mg/ dL and 1.5% difference by not considering central obesity mandatory criteria. Reinehr et al.22 observed even wider variations among children diagnosed with MS with a prevalence between 6% and 39% due to the lack of homogeneity between different classifications. On the other hand, another similar study carried out by Ford et al.23 does not show important differences when comparing WHO criteria (25.1%) and ATPIII criteria (23.9%) with an agreement of 86.2%. Nonetheless, the differences between these two classifications are placed in a higher blood pressure threshold for WHO (≥160/90 mmHg), the use of waist-hip ratio and the presence of microalbuminuria and not changes in fasting glycaemia threshold.

Comparable to our results are those observed in studies of Chien et al.24 Santos et al.25 and Kelliny et al.26 In the Chien et al. study24 conducted in a Chinese population prevalence rates ranged from to 29.8% in men and 25.6% in women (AHA) to 8.8% in men and 8.0% in women (WHO) although the k values were all above 0.59 observing a substantial level of agreement. Similarly, in the Santos et al.25 study in a Portuguese community the prevalence of MS was found to be 26.4% (WHO), 24.0% (NCEP-ATP III), 41.9% (IDF) and 37.2% (AHA/NHLBI) also with good agreement between definitions. Similar to our study Kelliny et al.26 observed a 32% reduction in MS prevalence upon exclusion of diabetic patients and k values were 0.82 for ATP-IDF, 0.61 for IDF-WHO and 0.59 for WHO-ATP, respectively and later 0.81, 0.53 and 0.51, upon exclusion of people with diabetes. Can et al.27 in its methodological study also observed very good agreement between IDF and NCEP ATPIII definitions (k: 0.77–0.84) but not between ATPIII or IDF and WHO or EGIR definitions (k: 0.32–0.37). It suggests that MS criteria should be adjusted to the population in which it shall be applied to and that a universal MS definition might not be as good in terms of specificity when applied to different ethnic groups.

Our study has some limitations in terms of the k statistic interpretation. Kappa of Cohen value is significantly affected by the level of prevalence of the studied character, consequently we must be cautious when making general interpretations or extrapolations especially in such variable prevalence of MS as we observed in our sample.28 Another limitation might be the lack of homogeneity in terms of gender representation, women were more likely to participate in the study than men (59.5% of the participants were women). Another studies carried out in rural populations have demonstrated very marked differences in SM prevalence according to gender. Velásquez-Meléndez et al.29 observed a prevalence of MS of 7.7% among men and 33.6% among women in the rural community of Virgem das Graças in Sao Paulo, Brazil. They attribute this difference to high waist circumference and low HDL-c among women of this community. Similar behaviour was observed by Gyakobo et al.30 in Ghana, Africa and they describe it as an alarming female preponderance in terms of MS prevalence.

CONCLUSIONS Several classifications have become available for clinicians to accomplish the MS diagnosis. It might result confusing and the question of which classification is the most accurate is always rising up. Nonetheless and after decades of discussion, the clinical usefulness of the MS diagnosis has been questioned and recent approaches are aimed to effectively treat and control cardiovascular risk factors as independent entities.31 Molecular and pathophysiological links between type 2 diabetes, hypertension, obesity and dyslipidaemia have been widely described in the literature although the only therapeutic strategy recognized to be able to improve all these conditions at the same time are lifestyle changes including low intake diet and physical activity. Efforts worldwide are made to reinforce this therapeutic approach that has demonstrated to be superior to other pharmaceutical interventions.

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Volumen III. Nº 1. Año 2013

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Síndrome Cardiometabólico

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