Revista avft 2 2010 by felipe espino

Contenido A review: Association of Preventable Medical Conditions, Healthy Nutrition, the Ingestion of Psychotropic Medication and People who suffer from Severe Mental Illnesses Schroeder Mily, Dra. Pérez Elevina, Dra. Lares Mary, Dra. Brito Sara, Br. Cira Lenin

Detección de los cambios Fenotípicos en productos de Ratas Long Evans infectadas con Trichinella spiralis y tratadas con Albendazol Chávez Guajardo Elsa Gabriela, Morales Vallarta Mario R., Saldivar Elías Sergio J., Reveles Hernández R. Gabriela. Muñoz E. José Jesús, Moreno García María Alejandra.

Diagnóstico micológico en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Jerez Puebla LE, Fernández CM, Illnait MT, Perurena MR, Rodríguez I y Martínez G.

Institución publicadora Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3, Esquina Pirineos, San José. Caracas - Venezuela. Telfs.:(0212)5619871 - (0414)1361811 (0414) 3805405 Fax: (0212)3214385 www.archivosvenezolanosdefarmacolgiayterapeutica.com revista.avft@gmail.com Objetivos de la revista Promover la productividad científica tanto de la comunidad nacional como internacional en los campos de farmacología en general, fisiología, fisiopatología e inmunología; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial. Áreas de interés de la revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica pública artículos originales y de revisión, dedicados a los estudios de las drogas en el hombre así como de algunos estudios relacionados con las drogas en los animales, las evaluaciones de drogas nuevas, métodos de investigación, efectos tóxicos en los animales y en el hombre. Igualmente, publica trabajos originales y de revisión en el área de la Farmacología Clínica y Terapéutica, Fisiología y Fisiopatología. Historia de la revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica nació en 1982 como una necesidad de tener en Venezuela y Latinoamérica de una revista científica que publique la investigación farmacológica básica y clínica de nuestro país y América Latina, así como la investigación en otras ciencias básicas como Bioquímica, Fisiología, Fisiopatología e Inmunología. Simultáneamente con su creación, también se fundo la Sociedad Interamericana de Farmacología Clínica y Terapéutica y la Sociedad Venezolana de Farmacología y Terapéutica, inmediatamente AVFT se convirtió en el Órgano Oficial de las Sociedades Venezolanas de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Se solicito la indización en el Index Médico Latinoamericano y luego AVFT fue seleccionada en los Índices Extramed de la Organización Mundial de la Salud y en el Latinoamericano de Revistas Científicas de la Universidad Autónoma de México. Desde hace una década el FONACIT y el CDCH la apoyan económicamente y la han seleccionada en el Núcleo de Revistas del FONACIT. El FONACIT considera a AVFT como una de las revistas científicas venezolanas arbitradas con contenido más original y de mayor interés. Algunos investigadores connotados como Marcelo Alfonzo, ltala Lippo de Becemberg, AliciaPonte Sucre, Anita Israel, Luigi Cubeddu, Rafael Hernández, etc. han escogido a AVFT para publicar sus

hallazgos básicos y clínicos por su arbitraje, difusión e indización. Actualmente se ha remozado el Comité Editorial y los formatos adecuándolos a las exigencias de índices internacionales como el SCI, Excerpta Medica y Current Contents. A partir de 2002 AVFT se publicará cuatrimestralmente dado la mayor demanda científica. AVFT tradicionalmente ha publicado las reuniones anuales de Farmacología, ASOVAC, Facultad de Farmacia, del Instituto de Medicina Experimental y de Congresos de Farmacología organizados en nuestro país. Periodicidad Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica es una publicación semestral con 2 números al año. Título abreviado: AVFT INDIZADA EN: 1) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) 2) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) 3) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) 4) BIREME 5) LATINDEX 6) SCIELO 7) REDALYC Copyright Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Patrocinadores Esta revista se financia gracias a los aportes que ofrecen el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología (FONACIT), y Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV (CDCH). Editor en Jefe Dr. Manuel Velasco Editor Ejecutivo Dr. Freddy Contreras Editor Emeritus Dr. Augusto Campos Editores Asociados Dr. Alfonzo Marcelo Dr. Bermúdez Valmore Dr. Cano Clímaco Dr. Cubeddu Luigi Dr. Magaldi Luís Dra. Mathison Yaira Lic. Ortiz Holger Dra. Salazar Mariselis Dra. Sosa Amparo Dra. Stern de Israel, Anita Comité Editorial Abadi Isaac (Venezuela) Acquatella Harry (Venezuela) Alcocer Luís (Méjico) Alfieri Anita (Venezuela)

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servaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible. 5. En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y método, resultados y discusión. 6. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. 7. Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Annal of Internal Medicine 2006; 126(1): 36-47. www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. 8. Tablas: En hoja aparte cada tabla, mecanografiada a doble espacio; no presentar tablas fotográficas; enumere las tablas correlativamente y proporcione un título breve para cada una; dé a cada columna un encabezamiento corto o abreviado; coloque material explicativo en notas al pie de la tabla y no en el encabezamiento; explique en notas al pie de la tabla las abreviaturas no estandarizadas usadas en cada tabla; identifique claramente las medidas estadísticas de las variables tales como desviación estándar y error estándar de la medida; no use líneas horizontales ni verticales: citar cada tabla en orden correlativo dentro del texto; citar la fuente de información al pie de la tabla si ésta no es original. 9. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. 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Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. 10. Envíe un original y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del e-mail: revista.avft@ gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. Acuerdo a asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. 11. Los artículos a publicarse, pueden ser: originales, revisiones, casos clínicos, y cartas al editor. 12. Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en alguna parte. 13. Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. 14. La Revista Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. 15. Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por el Comité Editorial de la Revista. 16. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas pera el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

Editorial Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica (Avft) publica su segundo número del 2010. AVFT publica trabajos de diferentes paises del mundo: México, Argentina, Cuba, Venezuela, procedentes de laboratorios científicos de excelencia académica, lo cual asegura la solvencia científica de nuestra revista.

Dr. Manuel Velasco Editor en Jefe

A review: Association of Preventable

M.S ABD, Schroeder Mily1, Dra. Pérez Elevina2, Dra. Lares Mary3,4, Dra. Brito Sara4, Br. Cira Lenin4 1 Superstition Mountain Mental Health Center (SMMHC) Regional Director- Yuma Branch. mileibyss@smmhc.org 2 Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos, Facultad de Ciencias Universidad Central de Venezuela. Caracas .Venezuela. perezee@hotmail.com 3 Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. 4Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo. San Martín, Caracas, Venezuela. Dra. Pérez Elevina: Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos, Facultad de Ciencias Universidad Central de Venezuela. Caracas .Venezuela. Email: perezee@hotmail.com MS ABD Schroeder Mily: Superstition Mountain Mental Health Center (SMMHC) Regional Director- Yuma Branch. Email:mileibyss@smmhc.org

Recibido: 20/03/2010

Aceptado: 20/06/2010

Abstract

Introduction

A major concern about the increase of metabolic disorders rates associated with medication use to treat severe mental illnesses (SMI) exit. In fact, several studies suggested an association of body fat distribution with cardiovascular disease, diabetes, etc. On the other hand, psychotropic medications have come to play an increasingly central role in the treatment of psychiatric disorders and many patients consuming psychotropic drugs as medication tend to become obese and they are sensitive to the diseases mentioned above. In addition, it has been associated that a healthy and equilibrated food intake could help to prevent diseases. In this review we will address the effects of psychotropic medication intake and how this relates to obesity, risk of cardiovascular diseases of patients who suffer from severe mental illnesses. It will also evaluate the potential use of healthy diets and exercise to improve the well being of the patient.

In patients with severe mental illness, second generation antipsychotic (SGAs) or atypical antipsychotics have provided hope for many patients and families struggling with schizophrenia and bipolar disorder. Despite these advances in treatment, metabolic abnormalities, specifically the metabolic syndrome (MetS), are occurring at a greater incidence in persons with severe mental illness1. (SMI).

Keywords: Severe mental illness, cardiovascular risk, equilibrated nutrition

Without a doubt, the metabolic disorders, cardiovascular diseases and diabetes mellitus have been associated with obesity. In fact, several studies have been reported, and there is an association of body fat distribution with cardiovascular disease, diabetes, blood pressure and serum cholesterol2-4. Moreover, psychotropic medications have come to play an increasingly central role in the treatment5 of psychiatric disorders, and many patients consuming psychotropic drugs as medication tend to become obese and are also sensitive to the diseases mentioned above2. In addition, it has been associated, that a healthy and equilibrated food intake could help to prevent chronic diseases6. During the following section the terms SMI, metabolic disorder and some of its consequences, such as; Diabetes Mellitus, heart diseases, and obesity will be defined. Finally, the relationship between food intake and health will be discussed.

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Medical Conditions, Healthy Nutrition, the Ingestion of Psychotropic Medication and People who suffer from Severe Mental Illnesses

Severe Mental Illnesses For the purpose of this review, SMI is defined as all mental disorders characterized by having a psychotic feature such as: schizophrenia, psychotic disorders and mood disorders. Schizophrenia and psychotic disorders are all characterized by having psychotic symptoms as their defining feature. According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders7 psychotic is a term restricted to delusions or prominent hallucinations, with the hallucinations occurring in the absence of insight into their pathological nature. In other words, a conceptual definition could be a loss of ego boundaries or a gross impairment in reality testing. Mood disorders include disorders that have a disturbance in mood as their predominant feature. These disorders are divided into depressive disorders, the bipolar disorders, and two disorders based on etiology (mood disorders due to a general medical condition and substance induced mood disorder). Metabolic Disorders Metabolism is the process your body uses to get or make energy from the food you eat. Food is made up of proteins, carbohydrates and fats. Chemicals in your digestive system break the food parts down into sugars and acids, your bodyâ&#x20AC;&#x2122;s fuel. Your body can use this fuel right away, or it can store the energy in your body tissues, such as the liver, muscles and body fat. A metabolic disorder occurs when abnormal chemical reactions in the body disrupt this process. When this happens, you might have too much of some substances or too little of other ones that you need to stay healthy. A person can develop a metabolic disorder when some organs, such as your liver or pancreas, become diseased or do not function normally8 (diabetes is an example). 21

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus represents a group of diseases of heterogeneous etiology, characterized by chronic hyperglycemia and other metabolic abnormalities, which are due to deficiency of insulin effect. After a long duration of metabolic derangement, specific complications of diabetes (retinopathy, nephropathy, and neuropathy) may occur9. Other studies have indicated the increase on diabetes that SMI population suffers1. Diabetes is a disease in which your blood glucose, or sugar, levels are too high. Glucose comes from the foods you eat, and insulin is a hormone that helps to regulate the levels of glucose With Type 1 diabetes, your body does not make insulin. With Type 2 diabetes, the more common type, the body does not make or uses insulin well. Without enough insulin, the glucose stays in your blood and over time, having too much glucose in your blood can cause serious problems. It can damage your eyes, kidneys, and nerves9. Symptoms of Type 2 diabetes may include fatigue, thirst, weight loss, blurred vision and frequent urination. However, some other people have no symptoms. A blood test can show

if an individual has diabetes. Exercise, weight control and sticking to your meal plan can help control diabetes. People should also monitor your glucose level and take medicine if prescribed. Diabetes can also cause stroke, even the need to remove a limb and very commonly heart diseases10. Heart Diseases The most common cause of heart diseases is the coronary arteries disease: The narrowing or blockage of the coronary artery, the blood vessel that supply blood to the heart itself. It is the major reason people have heart attacks. Other kinds of heart problems may happen to the valves in the heart, or the heart may not pump well and cause heart failure. People can help reduce risk of heart diseases by taking steps to control factors that put them at greater risk: Controlling blood pressure, lowering cholesterol, avoiding smoke and getting moderate exercise and controlling nutrition habits11-15. Obesity Excessive weight may raise levels of total cholesterol, cause high blood pressure, and increase the risk of coronary artery disease. Obesity increases the probability of acquiring other cardiovascular risk factors such as; resistance to insulin, metabolic syndrome, and diabetes16. Food, Diet and Health Currently the consensus is the relationship between the prevention of diseases and type of food ingested. Some type of food are currently been developed with modifications in its composition (by decreased, removal or addition of nutrients) in order to avoid and to prevent health diseases17-19. Moreover, dietary habits are implicated in the occurrence of cardiovascular diseases (CVD). To deal with the unhealthy diets, there is an urgent need to develop targeted strategies and measures, that match will the levels of economic development and local customs. A fast food dietary pattern, high in saturated fat dietary and low fiber intake is prevalent among most of the social groups, and a quite less population practice a healthy eating associated with lower CVD risk markers. The traditional Mediterranean diet is a high unsaturated fat diet due to customary use of olive oil and it contains abundant vegetable products (cereals, legumes, fresh vegetables, fruits, and nuts). In addition, fish is a common staple and meals are usually accompanied by wine. On the contrary, the Mediterranean diet includes little consumption of meat, dairy products and commercial sweets rich in refined sugar. Several controlled clinical studies, usually short-term and with small sample sizes, have shown that intervention with the Mediterranean diet or its main components has a clear beneficial effect on intermediate risk markers, such as blood pressure, the lipid profile glucose tolerance, the oxidative status, inflammation, and endothelial function3,4,20-24. The use of diets such as; the traditional Mediterranean diet, on the SMI population could be a possible help to prevent the (MetS) and then the CVD risk.

Prior studies have found that patients with SMI were less likely to receive coronary revascularization and have higher risk of death following Acute Myocardial Infarction (AMI)26. The cited reasons for this inequality include increased medical comorbidity, reduced access to medical technology, social isolation, low income, interference with informed consent because of the cognitive symptoms and provider hesitation to aggressively treat SMI patients 27. Moreover, today, there is quite little information in regard to the effects of the psychotropic medications on the health of individuals who suffer from severe mental illnesses (SMI), and who have being treated by these medications. Besides, there are not specific diets to improve the physical health of those patients. Additionally, despite the continuous increasingly use of psychotropic medications to treat mental illnesses, data regarding their efficacy and safety are limited. Correll and Carlson 200628 pointed out, that because youth are still physically developing at the time of psychotropic drug exposure, most reference values need to be adjusted for gender and age; as in adults, youngsters receiving lithium require monitoring for thyroid dysfunction. Psychostimulants appear to cause mild reversible growth retardation in some patients, most likely because of decreased weight or slowing of expected weight gain; some patients may experience clinically significant reductions in adult height. Although still controversial, valproate use has been associated with an increased risk for polycystic ovary syndrome, in addition to causing weight gain. Although more data are required, children and adolescents appear to be at higher risk than adults for antipsychotic-induced hyperprolactinemia, weight gain, and possibly, associated to metabolic abnormalities, which is of particular concern. Endocrine and metabolic adverse effects are among the most concerning adverse effects of commonly used psychotropic medications28. Many psychoactive medications have prominent cardiovascular side effects, toxicities, and undesirable drug interactions with cardiovascular medicines29,30. Kovac and Arora, 200831, have pointed out that in a psychiatric population, the prevalence of cardiovascular disease is higher than in the general population, because of a different lifestyle and greater frequency of risks factors such as smoking, obesity, and increased stress. In addition, an anonymous author of the journal of Current Problems in Cardiology pointed out some discoveries that have shown that some psychiatric illnesses: eg, depression32 and phobic anxiety33 may have direct effects as independent cardiovascular risk factors. Moreover, in his review this author pointed out that clinical cardiologists are increasingly asked to consult about these effects34. In addition, Alexander and Niño, 196935 had published a

preliminary report over the cardiovascular complications in young patients taking psychotropic drugs. Additionally, Correl and Carlson, 200628, have pointed out, that although more data are required, children and adolescents appear to be at higher risk than adults for antipsychotic-induced hyperprolactinemia, weight gain, and possibly, associated metabolic abnormalities, which is of particular concern. The authors have concluded that the clinicians and caregivers need to be aware of potential endocrine and metabolic adverse effects of psychiatric medications. A careful selection of patients, choice of agents with potentially lesser risk for these adverse events, healthy lifestyle counseling, as well as close health monitoring are warranted to maximize effectiveness and safety. On the other hand, the prevalence of Diabetes Mellitus (DM) is becoming a serious public health problem. The use of atypical antipsychotics has been associated with disruption of the glucose metabolism and therefore with causing DM. The underlying mechanisms are unknown, but knowledge of the differences between the pharmacological features of various antipsychotics combined with their diabetogenic profile might help us understand those mechanisms36. This author describes how the binding of various essential receptors or transporters in essential body tissues, adipose tissue, pancreatic tissue and liver and skeletal muscle tissue can cause disruption of the glucose metabolism. With such knowledge in mind one can try to explain the differences between the diabetogenic propensities of various antipsychotics. It is well known that clozapine and olanzapine cause weight gain and DM, whereas aripiprazole and ziprasidone have much less disruptive clinical profiles. The most significant risk factor for adiposity seems to be strong blocking of histaminergic receptors. An agonistic activity on serotonergic-1a receptors, with a very low affinity for muscarinergic-3 receptors, might protect against the development of DM. More data will become available which may help to solve the puzzle. Body weight gain frequently occurs during drug treatment of psychiatric disorders and is often accompanied by increased appetite. The consequence of weight gain in most patients is overweight or obesity. Weight classification is based on the body mass index (BMI, weight (kg)/height (m)). Normal subjects have a BMI between 18.5 and 24.9 kg/ m2. Subjects with a BMI from 25 to 29.9 kg/m2 are classified as overweight, and from 30 to 39.9 kg/m2 as obese. Patients with a BMI above 40 kg/m2 are designated extremely obese16,37. Some studies investigated health effects of obesity in the context of psychotropic drug treatment. Fontaine et al., (2001)38 estimated the consequences of antipsychotic treatment-induced weight gain on health and mortality rate, based on data from the Framingham Heart Study. Assuming a weight gain of e.g. 12.5 kg, they predict the occurrence of 2335 additional cases of diabetes mellitus, 9456 cases of hypertension, and 662 additional deaths among 100,000 schizophrenic patients within 10 years. This virtual

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Risk of the patient with SMI The increase of mortality rates associated with severe mental illnesses (SMI) due to preventable medical conditions: Metabolic disorders, cardiovascular diseases, diabetes mellitus and high prevalence of obesity are concerning25.

model corresponds to epidemiological data on the causes of excess mortality in schizophrenic patients reviewed by Harris and Barraclough (1998)39. Therefore, if of consensus that the use of psychotropic drugs that treats depression may increase appetite with resultant weight gain37,40-43 and understanding that the overweight and obesity not only induce aesthetic problems affecting wellbeing, but profoundly increase morbidity and mortality37. Clinicians and caregivers need to be aware of potential endocrine and metabolic adverse effects of psychiatric medications, performing statistically correlations with the cardiovascular risk. The mortality rate for individuals who suffer from severe mental illness is on average at least 25 years earlier than the general population44,45. While suicide and injury account for 30% of excess mortality, the other 60% is caused by natural causes such as cardiovascular diseases, diabetes, respiratory diseases and infectious diseases46,47. In a study conducted in Maine in which the authors compared health problems between SMI and Non-SMI group’s results concluded that twice as many people who suffer from SMI developed health problems in contrast to the NonSMI groups. A total of 9224 SMI and 7352 non-SMI individuals were studied and compared and results indicated that 33.9% developed gastro intestinal problems versus 20% of the non-SMI group. 30% develop obesity/dyslipid versus 20% of the non-SMI group. 22.8% develop hypertension versus 18% of the Non-SMI, diabetes (16.5% vs. 10%), cancer (11.5% Vs. 10%), heart diseases (11.5% vs. 8%), and liver diseases (5.9% vs.1%)47.

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Another authors completed a study on n=608 participants in the Ohio area and they found that the major factor for deaths for SMIs included diseases of the heart (n=126), diabetes mellitus (n=18), malignant cancers (n=44), pneumonia and influenza (n=16) and chronic respiratory diseases (n=31)47.

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According to Prior et al., (1996)48 the longevity of SMI individuals is lower than their non-SMI counterparts and they are at a greater risk of dying from all causes.

12. Toth, P.P. Making a Case for Quantitative Assessment of Cardiovascular Risk Journal of Clinical Lipidology, 2007; 1(4):234-241.

In order to effectively treat people who are suffering from psychotic features prescribers utilize psychotropic such as: Haldol (haloperidol), Loxitane (Loxapine), Mellarill (Thioridazine), Anafranil (clomipramine), Asendin (amoxapine), Elavil (Amitriptyline), Luvox (fluvoxamine), Paxil, (Paroxetine), etc. Most of these psychotropic medications have a positive effect on the psychotic symptom but a negative effect on the health of the person’s body organs48. Finally, the effect of a treatment with special diet and patient engagement on a healthy lifestyle habit must be studied in order to control the prevalence of metabolic disorder and for hence the diseases risks.

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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 29, número 2, 2010

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Hipersensibilidad Tipo I asociada a la administración de nandrolona, boldenona y dexametasona en un equino pura sangre de carrera Abelardo Morales, Marta Sánchez, Francisco García, Raúl Coronado, Orihana Latouche, Luís Rivero, Luís Leal, Pedro López, Carlos Rodríguez. Departamento de Patología Veterinaria Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Central de Venezuela (AM, FG, RC, OL, LR). División de Inspección Veterinaria y Toxicología Instituto Nacional de Hipódromos “La Rinconada”. Caracas, Venezuela (MS, LL, PL, CR). Autor corresponsal: Abelardo Morales Email: aamorales13@gmail.com

Recibido: 20/03/2010

Aceptado: 20/06/2010

Resumen

Abstract

El doping consiste en la administración ilícita de fármacos o de otros agentes en animales de competición con la intención de alterar su rendimiento físico, ya sea en sentido positivo o negativo. El objetivo de este estudio fue reportar un caso de hipersensibilidad tipo I asociado a administración ilícita de nandrolona, boldenona y dexametasona. Se remite un equino (Pura Sangre de Carrera), de 5 años, con historia de colapso y muerte súbita post administración de fármaco desconocido. Se tomaron muestras de sangre y orina para estudios toxicológicos mediante la técnica de ELISA competitivo. Se le práctico la técnica de necropsia, fueron colectadas muestras de tejido pulmonar, hepático, renal, gástrico, esplénico, corazón y sistema nervioso central para estudio histopatológico, las muestras fueron procesados por los métodos convencionales histológicos. Los hallazgos de necropsia fueron flebitis severa en vena yugular derecha, con hematoma en el surco yugular. Edema severo de glotis, edema, congestión y hemorragia pulmonar. Hemorragia petequial subendocardica. Bazo esplenocontraido y con focos de necrosis de coagulación. Hidronefrosis aguda con hematuria. Hígado con patrón lobulillar acentuado. El resto de los órganos con evidente congestión y hemorragia. Los cortes histológicos evidenciaron edema, congestión y hemorragia pulmonar severa. Hemorragia subepicardica marcada. Edema subcapsular esplénico y necrosis centrofolicular. Degeneración hidropica tubular, necrosis tubular aguda. Necrosis de corteza renal. Los estudios toxicológicos permitieron la detección de boldenona, nandrolona y dexametasona genérica en las muestras de sangre y orina. En conclusión se reporta un síndrome de hipersensibilidad tipo I asociado a la administración nandrolona, boldenona y dexametasona.

The doping is the administration of illicit drugs or other agents in animal competition with the intention of altering its physical performance, whether positive or negative. The aim of this study was to report a case of type I hypersensitivity associated with illicit administration of nandrolone, boldenone and dexamethasone. Reference is an equine (Thoroughbreds), 5 years old with a history of collapse and sudden death after the administration of medication unknown. Samples of blood and urine were recollected for toxicological by competitive ELISA. Tissue samples were collected by necropsy of lung, liver, kidney, stomach, spleen, heart and central nervous system for histopathological study, the samples were processed by conventional histological methods. The necropsy findings were severe phlebitis right jugular vein, with hematoma in the jugular furrow. Severe edema of glottis, pulmonary congestion and hemorrhage. Subendocardial petechial hemorrhage. Spleen foci of coagulation necrosis. Acute hydronephrosis and hematury. Liver with accentuated lobular pattern. The rest of the bodies with obvious congestion and hemorrhage. The histological sections showed edema, congestion and severe pulmonary hemorrhage. Marked subepicardial hemorrhage. Edema and necrosis of splenic subcapsular follicular center. Tubular hydropic degeneration, acute tubular necrosis. Necrosis of renal cortex. Toxicological studies allowed the detection of boldenone, nandrolone and dexamethasone generic in blood and urine samples. In conclusion we report a type I hypersensitivity syndrome associated with the administration nandrolone, boldenone and dexamethasone.

Palabras claves: nandrolona, boldenona, dexametasona, hipersensibilidad, equinos.

Keywords: nandrolone, boldenone, dexamethasone, hypersensitivity, horses.

El doping se puede definir como la administración ilícita de fármacos o de otros agentes en animales de competición con la intención de alterar su rendimiento físico, ya sea en sentido positivo o negativo9,10. En 1949, Chailley-Bert definió el Doping como todo uso de sustancias o de prácticas estimulantes que exageraban el rendimiento de un individuo9,10. En equina los reglamentos indican que ningún caballo declarado participante debe poseer en sus tejidos, fluidos corporales o excreciones, ninguna sustancia o metabolito de sustancias prohibidas, o ninguna sustancia que aunque de origen endógeno se encuentre en una concentración más elevada de los niveles considerados como habituales10. El reglamento de carreras vigente para caballos Pura Sangre de Carrera solo permite el uso de fenilbutazona a una dosis no mayor de 2grs, 24 horas antes de la carrera y furosemida 4 horas antes de la carrera hasta 250mg8. En los últimos años se ha registrado un gran progreso en la analítica dominante y en especial en la sensibilidad de los métodos de control. Sin embargo en las carreras de equinos intentan emplear sustancias ilícitas que comprometen la salud animal. La Dexametasona es un potente glucocorticoide sintético con acciones que se asemejan a las de las hormonas esteroides3. Actúa como antiinflamatorio e inmunosupresor3,5. La nandrolona es un anabolizante androgénico esteroideo que se sintetiza de forma natural, aunque en pequeñas cantidades3,5. La boldenona es un anabolizante nadrogenico esteroideo3,5. El objetivo de este estudio fue reportar un caso de hipersensibilidad tipo I asociado a administración ilícita de nandrolona, boldenona y dexametasona en un equino Pura Sangre de Carrera en el Hipódromo “La Rinconada” Caracas, Venezuela. Materiales y metodos Se remite equino (Pura Sangre de Carrera), de 5 años de edad, con historia de muerte súbita post administración de fármaco desconocido. Se tomaron muestras de sangre y orina para estudios toxicológicos empleando la técnica de ELISA competitivo específicamente: Boldenona: Boldenone ELISA Kit (Cat.N.FA650 TECNA); Nandrolona: Nortestosterona ELISA Kit (BIO K 208 BIO Diagnostic) y Dexametasona: Dexamethasone ELISA Kit (101519 BIOKITS). Se le práctico la técnica de necropsia1, fueron colectadas muestras de tejido pulmonar, hepático, renal, gástrico, esplénico, corazón y sistema nervioso central para estudio histopatológico, las mismas se procesaron por los métodos convencionales histológicos1,2. Resultados Clínica: La historia clínica evidencia colapso cardiorrespiratorio agudo shock y muerte aguda. Necropsia: Los hallazgos de necropsia fueron flebitis severa en vena yugular derecha, con hematoma en el surco yugular. Edema severo de glotis, edema, congestión y hemorragia pulmonar. Hemorragia petequial subendocardica.

Bazo esplenocontraido y con focos de necrosis de coagulación. Hidronefrosis aguda con hematuria. Hígado con patrón lobulillar acentuado. El resto de los órganos con evidente congestión y hemorragia. Histopatología: Los cortes histológicos evidenciaron edema, congestión y hemorragia pulmonar masiva severa. Hemorragia subepicardica marcada. Hemosiderosis aguda severa esplénica con edema subcapsular necrosis centrofolicular. Degeneración hidropica tubular, necrosis tubular aguda. Necrosis de la corteza renal. Toxicología: Los resultados toxicológicos por ELISA competitivo permitieron la detección de boldenona 10ng/ml, nandrolona 4ng/ml y dexametasona genérica 5ng/ml. Figuras Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 29, número 2, 2010

Introducción

Figura 1.- Pulmón de equino con edema, congestión y hemorragia severa. Figura 2.- Pulmón de equino hemorragia petequial a equimotica. Figura 3.- Pulmón de equino con edema, congestión y hemorragia severa por rexis vascular. (H&E 20X). Figura 4.- Pulmón de equino con edema, congestión y hemorragia severa (H&E 10X).

Tabla: Análisis toxicológico mediante ELISA competitivo valores de Boldenona, Nandrolona y Dexametasona en sangre y orina en el equino estudiado Equino Sangre 60ml Orina 300ml

Boldenona 8ng/ml

Nandrolona 3ng/ml

Dexametasona 2ng/ml

10ng/ml

4ng/ml

4,5ng/ml

Los resultados clínicos, de necropsia, histológicos y toxicológicos sugieren un síndrome de hipersensibilidad aguda tipo I y shock anafiláctico en el equino estudiado. Existen reportes que señalan la Boldenona como posible inductor de shock anafiláctico3,4,5,6. No han sido reportados la nandrolona y dexametasona como predisponentes a desarrollar shock anafiláctico. Los riesgos de descalificación son grandes, sin que quede demostrado que las cantidades ínfimas residuales que aparecen en algunos casos sean susceptibles de modificar la actuación de un determinado caballo en competición10. Las pruebas de confirmación en orina de sulfato de Boldenona puede ser obtenida de 2

horas hasta 42 días después de una dosis terapéutica vía intramuscular11. Reportes de Autoridades de la Federación Internacional de Carreras de Caballos señalan para el año 2003 la detección de Boldenona en 10 oportunidades, Nandrolona 26 en oportunidades, 177 detecciones de Dexametasona7. Atendiendo a esta evolución son dos los tipos de reglamento que existen actualmente: uno restrictivo, y otro basado en una medicación controlada10.

Concluión En conclusión se reporta un síndrome de hipersensibilidad tipo I asociado a la administración nandrolona, boldenona y dexametasona con colapso, shock y muerte aguda en un equino Pura Sangre de Carrera mediante un estudio multidisciplinario clinico, anatomopatologico y toxicologico. Referencias 1. Aluja A, Constantino C. (2002). Technical of Necropsy in domestic animals. 2nd ed., pp 103. Manual Moderno. México. 2. Banks W. (1996). Veterinary Applied Histology. 2nd ed., 487-492. Manual Moderno México. 3. Botana L, Landoni F, Martín T. (2002). Veterinary Pharmacology and therapeutical. 1 ed., pp 3-690. Madrid España. 4. Donald M. (1996). Special Veterinary Pathology. 3rd ed., 24-29. Mosby. USA. 5. Hardman J & Limbird L. (2003). Pharmacology and therapeutical bases. 10th ed., vol. 2, pp 1237-1251. Mc Graw-Hill. Mexico-Mexico. 6. Jubb K, Kennedy P. y Palmer N. (1984).Domestic animal pathology. 3 ed., vol. 2., 59-90. Hemisferio Sur, S.R.L. Uruguay. 7. Nicolas-Frey H. (2003). Annual Review on Prohibited substances. International Federation of Horseracing Authorities.

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Detección de los cambios Fenotípicos en productos de Ratas Long Evans infectadas con Trichinella spiralis y tratadas con Albendazol Phenotypic changes detection in new born Long Evans Rat infected with T. spiralis and Albendazol treated. Chávez Guajardo Elsa Gabriela1, Morales Vallarta Mario R.1, Saldivar Elías Sergio J.2, Reveles Hernández R. Gabriela2. Muñoz E. José Jesús,3 Moreno García María Alejandra2 Facultad Ciencias Biológicas Universidad Autónoma de Nuevo León; 2U. A. Biología Experimental. 3U. A. Odontología Universidad Autónoma de Zacatecas. Méjico 1

e-mail elsagaby.chg@gmail.com

Aceptado: 22/07/2010

Resumen

Summary

Trichinella spiralis es uno de los agentes causantes de la Trichinellosis, es una zoonosis de distribución mundial, afecta a gran número de mamíferos así como al humano. En México la causa principal de infección se asocia con el consumo de carne de cerdo infectada con T. spiralis. En este trabajo se detectaron los cambios fenotípicos en productos de ratas Long Evans infectas con T. spiralis y tratadas con Albendazol. Utilizamos ratas cepa Long Evans en edad reproductiva. Divididas en grupos, incluidos controles y con tratamiento de uno a catorce días de tratamiento, para sincronizar la gestación en las ratas se realizaron frotis vaginales. Para la detección del parásito se utilizaron técnicas directas de compresión en placa y digestión artificial y la técnica indirecta de MIDD, para los cambios fenotípicos de crías obtenidas se realizo análisis detallado con microscopio estereoscópico.

Trichinella spiralis is one of the causative agents of the Trichinellosis, is a zoonosis of world-wide distribution, affects to big number of mammals like this as to the human.

Palabras claves:T. spiralis, Albendazol, Gestación, Fenotipicos.

In Mexico the main cause of infection associate with the consumption of pig infected meat with T. spiralis. In this work detected the phenotypical changes in long Evans rats products infected with Trichinells spiralis and threated with albendazol medication. Use rats cepa long evans ina reproductive age. Divided in groups, included controls and with treatment varying of one to fourteen days of treatment, to synchronize the management in the rats realized vaginal.smears For the detection of the parasites used direct techniques of understanding in plate and artificial digestion and the indirect technician of MIID, for the phenotypical changes of baby rats obtained realized a detailed analysis with stereoscopic microscope. Key words: T. spiralis, Albendazol, management, Phenotypic.

Introducción La Trichinellosis es una enfermedad causada por el parásito Trichinella spiralis, esta es una zoonosis endémica y de distribución mundial1, la cual afecta a un gran número de mamíferos silvestres y domésticos así como al humano. Se ha reconocido como una parasitosis que representa gran importancia por el impacto social y económico tanto en la salud del ser humano y la ganadería2. En México la causa principal de infección se asocia con el consumo de carne de cerdo infectada con la larva infectarte (LI) de T. spiralis. Zacatecas es considerado zona endémica desde 1976 y en los últimos 10 años se ha reportado un aumento de

esta enfermedad a nivel nacional y mundial3. En cuestión de tratamiento se señala que la terapia antihelmíntica particularmente con benzimidazoles es considerada efectiva la controversia radica en la dosificación adecuada4 ya que este depende de la fase de infección (intestinal, sistémica o muscular). Estudios realizados en distintos modelos experimentales demuestran la efectividad de medicamentos como el albendazol5,6, debido al periodo de tratamiento empleado y a la dosis efectiva es conveniente realizar estudios sobre los efectos de este medicamento por periodos prolongados y en periodo de gestación.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 29, número 2, 2010

Recibido: 24/03/2010

Material y método Se utilizó como modelo experimental, ratas Long Evans en etapa gestante (de dos meses y medio de edad).dividido en cuatro grupos, tres se conformaron de 10 ratas cada uno que correspondió a los grupos control (control gestante, control infectado con 500LI de T. spiralis y control infectado y fecundado) y el cuarto grupo se subdividido en seis grupos de 10 ratas cada uno, con tratamiento (Tx) de albendazol a dosis de 15mg. por kg. de peso, el periodo de Tx fue 1, 3, 5, 7, 10 y 14 días) para detectar el estro en nuestro modelo experimental se realizaron frotis vaginales para identificar el posible día de la monta7. Al detectar espermatozoides se tomo como día uno de gestación y se procedió a infectar con 500LI vía oral a cada rata, se tomó muestra sanguínea para obtener suero de los animales para detectar la presencia del parásito mediante la técnica de Micro-InmunoDifusión Doble (MIDD)8 también se realizaron las técnicas de compresión en placa y digestión artificial para detectar al parasito en músculo de animales sacrificados, para detectar los cambios fenotípicos en crías obtenidas se llevo a cabo el análisis detallado de las características físicas además registro de talla, peso y número de productos obtenidos en los partos se realizo la extracción del aparato reproductor de las ratas donde no se obtuvieron partos. Resultados Grupo 1. Control gestante, de los frotis vaginales se observaron espermatozoides y se dio seguimiento al desarrollo de la gestación resultando partos con un promedio de 10 crías. La MIDD resulto negativa (Fotografía Nº 1)

Grupo 3. Hembras gestantes e infectadas, de la gestación resulto un promedio de 2 crías la MIDD resulto positiva ya que se presentó el precipitado característico de la reacción Ag-Ac. Grupo 4. Hembras gestantes, infectadas y tratadas con Albendazol (ABZ) para el día uno de Tx no se obtuvieron crías el aparato reproductor resulto con características variable como se muestra en la Fotografía Nº 3. Fotografía Nº 3

Fotografía no. 3. A) LI en músculo de rata con 1dia de Tx con ABZ B) parte interna de aparato reproductor donde se observan protuberancias observadas al microscopio de luz con el objetivo de 10x

A tres días de tratamiento se obtuvo como resultado de los partos un promedio de 2 crías con un promedio en peso 6.2 gr. y longitud 6.7 cm. (Fotografía Nº. 4). A los 5 días de Tx no se obtuvo ninguna cría, el aparato reproductor resultó con características macroscópicas diversas (Fotografía Nº 5). Fotografía Nº 4

Fotografía Nº 1

Fotografía no.4. Crías del grupo con 3 días de Tx de ABZ.

30 Fotografía Nº 5

Fotografía no. 1. A) Crías de rata sana B) Espermatozoides resultado del frotis vaginal se observan a microscopio de luz con el objetivo de 10x,

Grupo 2. Hembras infectadas con T. spiralis, al sacrificio se obtuvo músculo se sometió a las técnicas de compresión en placa y digestión artificial resultando positivas a la presencia de T. spiralis, la MIDD resulto positiva. (Fotografía Nº 2) Fotografía Nº 2

A Fotografía

B donde se observa un precipitado característico de la no. 2 A) MIDD reacción Ag-Ac. B) LI obtenidas de digestión artificial observadas al microscopio de luz con el objetivo de 10x.

Fotografía no. 5. Cuernos uterinos del grupo con 5 días de Tx observándose con exceso de grasa así como diferencias en morfología, tamaño y consistencia.

Fotografía no. 6. A). cría de ratas con siete días de Tx. Con características físicas aparente/m normales B).cuernos uterinos donde se observan protuberancias no viables para el desarrollo. C). cuernos uterinos con ausencia total de irrigación.

A los siete días de Tx se obtuvieron partos con un promedio de 1 cría con un promedio en peso 5.1gr y 5.2cm de longitud, en los cuernos uterinos se observaron varias anomalías morfológicas (Fotografía Nº. 7). A los 10 días de Tx no se obtuvieron crías y 15 días de Tx se obtuvieron crías todas muertas con distintas alteraciones morfológicas de igual marea los cuernos uterinos se observaron también con alteraciones (Fotografía Nº 8) Fotografía Nº 7

sobre el número de crías ya que disminuyo considerablemente del grupo control infectado con respecto al control sano, así como también el tratamiento, ya que conforme se aumenta el tiempo de tratamiento el promedio de crías disminuye de manera inversamente proporcional, la observación de las características fenotípicas de las crías indican que existen cambios a partir de tres días de tratamiento con el medicamento, y estos se observan exacerbados en las crías obtenidas de las ratas que se las trato durante 15 días con el medicamento ya que se observan alteraciones en columna vertebral así como en cabeza carecen de fosas nasales y orejas, en la parte interna carecen de órganos vitales tanto en cavidad abdominal, como cavidad torácica, con respecto al tratamiento de acuerdo a los resultados la dosis administrada (15 mg/kg de peso) es efectiva a partir de tres días de tratamiento ya que se observo la ausencia de LI a partir de este tratamiento en las madres. El presente es un estudio preliminar, pero si es muy importante que el albendazol sea utilizado solo bajo preinscripción medica, para evitar efectos colaterales. Conclusión El medicamento es efectivo contra la infección a nivel intestinal a partir de los tres días de tratamiento, la infección tiene efecto directo negativo sobre el número de crías así como también el tratamiento. Las características fenotípicas en las crías nos indican que el uso de este medicamento no es adecuado ya que existen alteraciones que no permiten la supervivencia de las crías. Por lo que no se recomienda el uso prolongado de este medicamento. Referencia 1. Moreno G. MA., Vacio de la T. MR., Reveles H. RG., Muñoz E. JJ. 2001. Epidemiología de T. spiralis en el Estado de Zacatecas, México. J Brasil Patol 2001; 37: 25.

Fotografía no. 7. A) Parte interna de la rata donde se observa ausencia de órganos vitales tanto en caja torácica como abdominal B). Cuernos uterinos obtenidos de ratas con 15 días de Tx. C) rata muerta con alteraciones en columna vertebral sin extremidades ni rasgos faciales.

Tablas de resultado Grupo fecundado sano Fecundado e infectado Tx 1 día ABZ Tx 3 día ABZ Tx 5 día ABZ Tx 7 día ABZ Tx 10 día ABZ Tx 15 día ABZ

No. De crías en promedio 12 4 8 7 0 1 0 1

Alteraciones fenotípicas de las crías + + +

(+) presencia, (-) ausencia.

Discusión Utilizamos como modelo experimental ratas de la cepa Long Evans y en este modelo se implemento que a la observación de espermatozoides se dio la fecundación y el parto a los veintiún días aproximados posteriores a la observación. Los resultados obtenidos indican que la infección tiene efecto

2. Roberts T, Murrell K. Economic losses c�� aused by food borne parasitic diseases. In proceedings of the symposium on cost-benefit aspects of food irradiation. Processing IAEA/FAO/WHO, Alix en provence 1-5 march IAEA, SM- 328/66, viena 1993: 51-75. 3. Chávez Guajardo EG., Moreno García MA., Saldivar Elías S., Muñoz Escobedo JJ., 2006 Trichinellosis una zoonosis vigente Revista Electrónica de Veterinaria REDVET Vol. VII, Nº 05, Junio/2006. 4. Watt G, Silachamroom U: Areas of uncertainty in the management of human trichinellosis: a clinical perspective. Expert Rev Anti infect ther 2004 Aug; 2(4): 649-52. 5. Marinculic, A., Fajdiga, M., & Durakovic, E. 2001. The Efficacy of Flubendazole against Trichinella spiralis in Swine. Parasite, Vol 8 Págs. 191-194. 6. Chávez Ruvalcaba MI.., Muñoz Escobedo JJ., Morales Vallarta MR., Moreno García MA., 2006. Comparación del Efecto Terapeútico del Albendazol, Ivermectina y Nitazoxanida en Infección por Trichinella spiralis con Diferente Carga Parasitaria en Fase Intestinal en Modelo Experimental Murino. VET-UY. No. 6. Págs. 1-8. 7. López Gutiérrez Julián detección de anticuerpos anti T. spiralis en productos de madres infectadas con Trichinella spiralis en modelo experimental murino (Rattus norvergicus Long Evans). TESIS U. A. de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Autónoma de Zacatecas pp 20-22 Zacatecas Mex. 2002 8. Ouchterlony, O. 1958. Difussion in Gel Methods for Immunological Analysis in: Progress Allergy. Vol. V. Ed. Gallio, P, Basel and New York, Krager, New York. USA. 1– 78.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 29, número 2, 2010

Fotografía Nº 6

Diagnóstico micológico en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Autores: Jerez Puebla LE, Fernández CM, Illnait MT, Perurena MR, Rodríguez I y Martínez G. Laboratorio Nacional de Referencia de Micología Instituto De Medicina Tropical “Pedro Kourí” Autopista Novia del Mediodía, km 6 ½ La Habana, Cuba Autor para correspondencia: Luis E. Jerez (email: ljerezp@ipk.sld.cu)

Recibido: 20/03/2010

Aceptado: 22/07/2010

Resumen

Abstract

Con el descubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1981, la frecuencia de las infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, especialmente los infectados por el VIH, ha experimentado un notable incremento. Dentro de éstas se encuentran las de etiología fúngica, las cuales presentan un alto grado de mortalidad si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo. En nuestro país con la instauración de la terapia antirretroviral altamente efectiva a partir del año 2001, se ha notado una reducción significativa en la morbilidad y la mortalidad por infecciones oportunistas, en particular por las micosis, muy comunes en este tipo de pacientes. En el presente estudio se realizó el diagnóstico micológico procedente de pacientes infectados por el VIH/sida, durante el período comprendido entre enero 2005 y diciembre de 2009. De un total de 1173 muestras biológicas procesadas, solamente resultaron positivas 324 para un 27,6% de positividad. La candidiasis orofaríngea y la meningoencefalitis criptococóccica fueron las infecciones diagnosticadas con una mayor incidencia. En las muestras analizadas la concordancia en la positividad entre el examen directo y el examen por cultivo micológico fue de un 56,2%, lo que confirma la importancia del empleo del examen directo en la visualización de estructuras fúngicas a partir de muestras clínicas.

With the discovery of the human immunodeficiency virus (HIV) in 1981, the frequency of the opportunistic infections in the immunosuppressed patients, especially the infected ones by the HIV, it has experienced a notable increase. Inside these there are those of micotic aetiology, which present a high grade of mortality, if they are not diagnosed and treated on time. In our country with the instauration of the highly effective antirretroviral therapy since the year 2001, a significant reduction has been seen in the morbidity and the mortality of the opportunistic infections, specialle those caused by fungus, in this type of patients. In the present study the positividad was analyzed in the mycological diagnosis realized by conventional methods of the different clinical samples received in the National Laboratory of Reference of Mycology, from patients infected with HIV/aids during the period between January 2005 and December 2009. Of a whole of 1173 biological samples processed only 324 turned out positive, for 27, 6 % of positivity, being the oropharingeal candidiasis and the cryptococcal meningoencefalitis, those of major incidence observed. In the clinical samples analyzed, a concordance of 56,2 % was obtained in the positividad of the samples studied by means of direct examination and mycologycal cultures, which confirms the importance of direct preparations of clinical samples for the visualization of fungal elements from clinical samples.

Palabras claves: diagnóstico micológico, micosis oportunistas, VIH/sida,

Keywords: mycological diagnosis, opportunistic mycosis, HIV/aids

En las últimas décadas el incremento de las micosis en la Salud Pública mundial ha tenido un aumento significativo1. Esto se ha hecho dramáticamente evidente a partir de la aparición y extensión de la pandemia provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1. Sin embargo, ya antes de la aparición de este mortal flagelo de nuestro tiempo, las micosis habían aumentado su frecuencia y distribución mundial, asociadas a pacientes con algún tipo de deterioro inmunológico, o sea: tratamientos médicos prolongados (antibióticos, corticoides, pacientes sometidos a quimioterapia y radiaciones), procederes quirúrgicos agresivos o a enfermedades que debilitan la barrera inmunológica2,3. Su incremento relativo se ha visto también influenciado por las medidas de control que, de manera efectiva, han permitido la erradicación de algunas enfermedades virales y bacterianas (campañas masivas de vacunación, nuevos antibióticos) mientras todavía no se dispone hasta el momento de ninguna vacuna para la prevención de las micosis en el hombre, aunque sí han aparecido en el mercado prometedores antimicóticos de amplio espectro y baja toxicidad4. La introducción generalizada de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TARVAE) y la consiguiente mejoría inmunológica ha originado un aumento evidente de la supervivencia y una disminución de la progresión a sida 5,6. Esto ha tenido como consecuencias: una disminución de la incidencia global de la mayoría de las infecciones oportunistas tanto como eventos definitorios de sida como de complicaciones tras el diagnóstico de este síndrome6. La epidemia del VIH/sida en Cuba tiene la más baja tasa de prevalencia en la región del Caribe7. Esto ha sido posible por un esfuerzo mancomunado del gobierno que ha facilitado una total cobertura de los medicamentos a los pacientes afectados y un tratamiento multidisciplinario a los mismos. El objetivo de este trabajo fue identificar a los tipos de micosis más frecuentes, y a los agentes etiológicos causantes de éstas, en este tipo de pacientes durante el quinquenio 2005-2009. Materiales y métodos En el período de enero 2005-diciembre 2009 en el Laboratorio Nacional de Referencia de Micología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), se recibieron y procesaron 1173 muestras clínicas, procedentes de pacientes VIH/sida con sospecha de infección micótica. (Ver Tabla No. 1). El procesamiento de las muestras fue llevado a cabo según las técnicas diagnósticas convencionales descritas para cada tipo de muestra biológica, siendo cultivadas en los medios Sabouraud, con y sin antibióticos 8.

Tabla No.1. Total de muestras clínicas procesadas procedentes de pacientes VIH/sida con sospecha de infección fúngica MUESTRAS Líquido cefalorraquídeo (LCR) Esputo Sangre Lavado Broncoalveolar Piel, Pelo, Uña Biopsia Exudados Orina Líquido pleural Líquido ascítico Humor vítreo Total de Muestras

CANTIDAD 551 347 99 48 34 30 27 15 13 5 4 1173

Resultados

Del total de 1173 muestras clínicas trabajadas, solamente se obtuvo aislamiento fúngico en 324 de ellas, para un índice de positividad del 27,6%. Como se puede observar en la Tabla No. 2 las muestras de esputo y las de líquido cefalorraquídeo fueron las que se recibieron mayoritariamente en nuestro laboratorio. Tabla No. 2. Porcentaje de positividad según el tipo de muestra clínicas estudiada TIPO DE MUESTRAS

Cantidad

Muestras Clínicas Positivas

% de Positividad

LCR Esputo Sangre Lavado Broncoalveolar Piel, Pelo, Uña Biopsia Exudados Orina Líquido pleural Líquido ascítico Humor vítreo Total

551 347 99 48 34 30 27 15 13 5 4 1173

99 135 3 4 2 1 2 1 1 0 0 324

18% 39% 3% 8% 6% 3% 7% 7% 8% 0% 0% 27,6%

De las especies aisladas más frecuentemente estuvieron Cryptococcus neoformans, cuyos aislamientos fueron de 99 en LCR, 1 a partir de biopsia, 1 de orina, 1 de líquido pleural y 2 procedentes de lavado broncoalveolar, y Candida albicans, aisladas de 93 muestras clínicas, distribuidas en 91 muestras de esputo y 2 de lavado broncoalveolar. La importancia del examen directo en el diagnóstico micológico sigue siendo invaluable. Su sencillez, rapidez y bajo costo, unido a la alta sensibilidad en determinadas muestras biológicas, como el líquido cefalorraquídeo, la hacen insustituible. En la Tabla No. 3 se muestra el total de muestras clínicas positivas (324), de estas 182 fueron diagnosticadas tanto por examen directo como por el aislamiento en cultivo (56,2%).

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 29, número 2, 2010

InIntroducción

Tabla No. 3. Relación de los resultados positivos obtenidos en los exámenes directos y cultivos realizados según el tipo de muestra TIPO DE MUESTRAS

Muestras Clínicas Positivas

LCR Esputo Sangre Lavado Broncoalveolar Piel, Pelo, Uña Biopsia Exudados Orina Líquido pleural Líquido ascítico Humor vítreo Total

99 135 3 4 2 1 2 1 1 0 0 324

Exámenes directos Positivos 96 78 2 2 1 1 1 1 182

Discusión Las primeras manifestaciones que fueron consideradas como marcadoras de sida fueron la aparición de infecciones oportunistas producidas por microorganismos, generalmente considerados no patógenos para el humano, entre las que figuraban las infecciones ocasionadas principalmente por Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii), Candida albicans, y Cryptococcus neoformans 9. En nuestro estudio se evidenció que las micosis más comunes que afectan a las personas infectadas con el VIH/sida son la candidiasis orofaríngea y la meningoencefalitis cripotococóccica, resultados que concuerdan con lo reportado en la literatura internacional 10-13.

La candidiasis orofaríngea (COF) causada por levaduras del género Candida, principalmente la especie Candida albicans, es la infección oportunista más comúnmente diagnosticada en este grupo de riesgo14. Aunque esta infección no suele comprometer la vida, la inmunosupresión sostenida desarrollada en estos pacientes facilita la recurrencia, y en dependencia de su deterioro inmunológico puede llegar hasta la diseminación de la infección7. Consecuentemente, muchas veces se requiere de la aplicación de intervalos de terapia supresiva a corto y largo plazos los cuales pueden contribuir al desarrollo de cepas resistentes16. La COF frecuentemente también es complicada por una candidiasis esofágica, la cual puede limitar el consumo de alimentos, lo que trae como consecuencia una pérdida de peso, afectando por ende la salud general de los pacientes infectados por el VIH17. Al menos el 75% de pacientes sida presentan candidiasis esofágica asociada18, confirmada por material de biopsia e histopatología obtenidas mediante examen endoscópico17. La infección por el VIH/sida continúa siendo uno de los factores de riesgos más importantes para el desarrollo de la criptococcosis del sistema nervioso central, siendo la meningoencefalitis la presentación clínica más común, afectando de un 70% a un 90% de estos pacientes, lo cual constituye un factor importante en la morbilidad y mortalidad en este tipo de infección11. Es muy importante un diag-

nóstico temprano para el éxito terapéutico ulterior19. La metodología convencional es una herramienta muy importante para el diagnóstico de un laboratorio de micología, en la detección temprana, de la criptococosis incluye exámenes microscópicos directos de los productos patológicos y su cultivo con el objetivo de lograr el aislamiento del agente y su identificación. El examen microscópico directo de los productos patológicos con tinta china o nigrosina permite un diagnóstico rápido de alta especificidad. Este procedimiento permite distinguir al agente como una levadura gemante encapsulada; en muestras procedentes de lesiones o cavidades cerradas o de LCR11. En el período de tiempo analizado se diagnosticaron 3 casos de micosis diseminadas, una producida por Histoplasma capsulatum y las dos restantes causadas por 2 especies de Candida; C. guilliermondii, y C. glabrata confirmados por su aislamiento e identificación a partir de muestras de sangre. Aunque las infecciones mucocutáneas por Candida son extremadamente comunes en pacientes con este tipo de inmunodeficiencia, la candidiasis diseminada es poco reportada en los mismos20. La histoplasmosis diseminada en pacientes VIH/sida tiene una mortalidad cercana al 50%, y es especialmente elevada en pacientes con manifestaciones severas de la enfermedad que presentan sepsis, fallo respiratorio, y fallo renal agudo21. Esta entidad continúa siendo una enfermedad infecciosa importante en pacientes infectados con el VIH/sida que viven en áreas endémicas, como lo constituye nuestro país22. En nuestro caso, la baja frecuencia observada en estas entidades clínicas pudiera ser debido al tratamiento profiláctico con derivados azólicos, como el fluconazol e itraconazol que les son administrados a estos pacientes como se recomienda en la literatura revisada23-26. En el diagnóstico de las micosis pulmonares muchas veces es preciso realizar procedimientos invasivos para llegar a un diagnóstico definitivo, debido a que las muestras de secreciones respiratorias del tracto respiratorio superior son poco sensibles27. En estos 5 años de análisis, confirmamos sólo 4 casos, concernientes a 2 de criptococosis pulmonar e igual número de candidiasis pulmonar. Hay que señalar que en nuestro laboratorio, aún no se realiza el diagnóstico micológico de la pneumocistosis, la cual constituye la causa más común de infección del tracto respiratorio inferior en estos pacientes cuando el conteo de linfocitos T/CD4 disminuye por debajo de 200 por mililitros28,29. Las micosis cutáneas también son comunes en los pacientes infectados por el VIH. Las enfermedades en piel de éstos pueden comenzar como una enfermedad primaria y diseminarse a órganos internos o presentarse como una afección sistémica, como ocurre en algunas enfermedades fúngicas30. En nuestro caso durante este período sólo obtuvimos dos casos positivos, referentes a una lesión cutánea producida por Microsporum canis, y otra por Histoplasma capsulatum, como manifestación de una infección diseminada. En el caso de las dermatofitosis hay estudios que han demos-

El diagnóstico definitivo de la mayoría de las micosis requiere el aislamiento e identificación del hongo a partir del cultivo, lo que supone, con frecuencia, varios días o semanas de dilación. El método más rápido para la detección de estructuras fúngicas en una muestra clínica es el examen microscópico de la misma. Este examen puede aportar un diagnóstico temprano, por ejemplo: en la meningoencefalitis por Cryptococcus, pitiriasis versicolor, y en otras infecciones fúngicas. Por lo tanto, el examen directo a partir de muestras clínicas es un procedimiento que debería extenderse a todos los laboratorios de Micología ya que puede hacerse mediante técnicas sencillas, permitiendo dirigir los medios adecuados para el cultivo de la muestra. La epidemia del VIH/sida en Cuba tiene la más baja tasa de prevalencia en la región del Caribe5. Esto ha sido posible por un esfuerzo mancomunado del gobierno que ha facilitado una total cobertura de los medicamentos a los pacientes afectados y un tratamiento multidisciplinario a los mismos. El laboratorio de Micología ha trabajado en función del diagnóstico de las micosis oportunistas que afectan a pacientes inmunodeprimidos, especialmente los infectados por el VIH/sida y la investigación de las características microbiológicas de sus agentes causales. Referencias 1. Kumarasamy N, Venkatesh KK, Devaleenol B, Poongulali S, Yephthomi T, Pradeep A, et al. Factors associated with mortality among HIVinfected patients in the era of highly active antiretroviral therapy in southern India. Int J Infect Dis. 2010; 14(2):127-31. 2. Dan M, Mereuţă A, Pânzaru C, Miron I, Turtureanu-Hanganu E, Buiuc D.[Current trends in the epidemiology of bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms]Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006; 110(1):57-61. 3. Murali S, Langston A. Advances in antifungal prophylaxis and empiric therapy in patients with hematologic malignancies. Transpl Infect Dis. 2009; 11(6):480-90. 4. Spellberg B.Prospects for and barriers to a fungal vaccine.Expert Opin Biol Ther. 2007; 7(12):1785-8. 5. de Arazoza H, Joanes J, Lounes R, Legeai C, Clémençon S, Pérez J, Auvert B. The HIV/AIDS epidemic in Cuba: description and tentative explanation of its low HIV prevalence. BMC Infect Dis. 2007; 7:130-32. 6. Chitra Y, Urgen S, Dayananda I, Brajachand SN.Effect of anti retroviral therapy (ART) on CD4 T lymphocyte count and the spectrum of opportunistic infections in HIV/AIDS in Manipur.J Commun Dis. 2009; 41(1):19-24. 7. Detels R, Tarwater P, Phair JP, Margolick J, Riddler SA, Muñoz A. Effectiveness of potent antiretroviral therapies on the incidence of opportunistic infections before and after AIDS diagnosis. AIDS. 2001; 15: 347-55. 8. Atlas of Clinical Fungi, 2nd. Edition by Dr. G.S. de Hoog, J. Guarro, J. Gene & M.J. Figueras. CBS Utrecht, the Netherlands 2000. 9. González A, Tobón MA. Infecciones oportunistas en pacientes con VIH/sida. Infectio 2006; 10(4): 279-288. 10. Chattopadhyay A, Patton LL.Risk indicators for HIV-associated jointly

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trado que no hay relación directa entre el VIH/sida con el incremento de riesgo de lesiones cutáneas en piel31.

Meningitis y diseminación tuberculosa en paciente con el síndrome de inumodeficiencia adquirida (sida) Meningitis and tuberculosis dissemination in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients Lilian María Mederos Cuervoa, Juan Francisco Bandera Tiradob, Lidunka Valdés Alonso, Virginia Capó de Pazb, Gilberto Fleites Gonzálezb, María Rosarys Martíneza, Ernesto Hilario Montoro Cardosoa. aLaboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Micobacterias y Tuberculosis, Centro Colaborador OPS/OMS bHospital Nacional de Referencia para la atención a pacientes VIH/SIDA a,bInstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), La Habana, Cuba Autor por correspondencia: mederos@ipk.sld.cu

Recibido: 25/04/2010

Aceptado: 25/06/2010

Resumen

Abtract

Las meningoencefalitis por gérmenes oportunistas ocupan un lugar importante dentro de la patología neurológica del paciente sida, Treponema pallidum y Mycobacterium tuberculosis dentro de las bacterias, Cryptococcus neoformans dentro de los hongos, Toxoplasma gondii dentro de los protozoos y el Papovirus JC dentro de los virus, son de los gérmenes mas frecuentes dentro de cada grupo. También en los pacientes inmunodeprimidos en general y en particular en el paciente sida, se han encontrado con cierta frecuencia infecciones mixtas, precisamente por el gran deterioro en su barrera inmunológica. La meningitis tuberculosa (MTB) es la forma mas grave en que se manifiesta la tuberculosis extrapulmonar, pues la inespecificidad de sus síntomas, la lentitud en el diagnóstico etiológico y las severas secuelas neurológicas que puede producir sobre todo en este tipo de paciente, hacen de esta enfermedad un importante problema de salud, tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.

Meningoencephalitis due to opportunistic germs has an important place among the neurological diseases in AIDS patient. Treponema pallidum and Mycobacterium tuberculosis (bacteria), Cryptococcus neoformans (fungi), Toxoplasma gondii (protozoa), and Papovirus JC (virus) are the most frequently germs found in each group. Likewise, in immunodepressed patients in general and in HIV/AIDS patients in particular, mixed infections have been frequently found, basically as a consequence of the patient’s deteriorated immunological barrier. Tuberculosis meningitis (TBM) is the most severe form of presentation of the extrapulmonary tuberculosis. Its unspecific symptoms, the delay in the etiological diagnosis, and the severe neurological sequelae that can appear in this specific type of patient make of this disease an important health problem, in both developed and developing countries.

En este estudio se describe el ¨primer caso¨ meningitis e infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis en paciente cubano infectado por el virus de inmunodeficiencia humana. Palabras claves: meningitis, meningoencefalitis, Mycobacterium tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

This study describes the “first case” of meningitis and disseminated infection by Mycobacterium tuberculosis in a Cuban patient infected by the human immunodeficiency virus. Key word: meningitis, meningoencephalitis, Mycobacterium tuberculosis, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), human immunodeficiency virus (HIV)

Introducción Antes de la aparición del virus de inmunodeficiencia humana VIH el principal factor predisponerte y favorecedor para desarrollar una meningitis tuberculosa era la niñez. Actualmente la coinfección VIH/sida/Tb es el principal factor, también asociado a la infección por VIH se a producido un significativo incremento de las formas extrapulmonares y en particu-

lar de la meningitis tuberculosa, también es muy importante destacar que el riesgo de infecciones diseminadas en este tipo de infección neurológica está directamente relacionado con la disminución del recuento de linfocitos CD4 en dichos pacientes1. El pronóstico de la meningitis tuberculosa MTb esta muy relacionado e influenciado por varios factores: la

El objetivo de este trabajo es describir el ¨primer caso¨ de diseminación de infección tuberculosa y meningitis tuberculosa en un paciente cubano con sida, exponiendo toda la trayectoria diagnóstica de este paciente. Presentación del Caso Paciente Y.A.S.D. de 32 años, de raza negra, masculino y con antecedentes de haber estado en un reclusorio durante 5 años. Este paciente es diagnosticado como seropositivo al virus de inmunodeficiencia humana VIH en el año 2004, se mantuvo asintomático hasta que recientemente comenzó con pérdida de peso progresiva y fiebre casi mantenida sobre los 38°C y fuerte anorexia. Después de varios estudios clínicos/bacteriológicos donde se incluyeron esputos y hemocultivo seriados para descartar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) los cuales al examen directo fueron negativos, quedando pendientes en el laboratorio los exámenes por cultivo BAAR, el estado general del paciente empeoro de forma relativamente rápida. Se asocia en esta etapa dolor abdominal localizado fundamentalmente en hipocondrio derecho y se detecta ultrasonográficamente hígado aumentado de tamaño con adenomegalias del híleo hepático, periaórticas y peripancreáticas, estando algunas de ellas necrosadas. En esta etapa además se asocia candidosis oral y esofágica, aumento de la fiebre y del dolor abdominal lo que dio lugar a la realización de laparotomía exploradora. Se detectan visceromegalias de hígado y bazo y las adenomegalias descritas con anterioridad en el Ultrasonido abdominal, las cuales se biopsiaron algunas de ellas, se recibe el resultado anatomopatológico de las adenomegalias biopsiadas que indican presencia de BAAR (Foto No. 1). Posterior a esto se intenta realizar abordaje venoso profundo y durante el proceso se localiza una cavidad de donde se extraen 20 ml de un material liquido francamente purulento,

lesión que no se detecto al examen físico ni se visualizó en la radiología de tórax. Dicho líquido linfático se envió a analizar también al laboratorio de Micobacteriología y resultó positivo al examen directo y al examen de cultivo BAAR obteniendo en ambos codificación 7-9 respectivamente. Conjuntamente se obtuvieron los resultados pendientes del cultivo de los esputos y hemocultivos, se obtuvieron codificación 5 y codificación 4 respectivamente en cada muestra. Todas las muestras recibidas en el Laboratorio Nacional de Referencias e Investigaciones de Tb/Micobacterias, del Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨ (IPK) fueron tratadas o sea decontaminadas según las técnicas diagnósticas establecidas antes de ser cultivas, estos cultivos fueron incubados a 370C, las lecturas de estos se realizaban cada 7 días. A partir de las 3-4 semanas se obtuvo en todos los tubos de cultivo el aislamiento de colonias no pigmentadas, rugosas de crecimiento lento, la codificación de los cultivos osciló entre 7-9. (Foto No. 2). Para detectar la presencia de BAAR se realizó coloración de Zielh-Neelsen a partir de las colonias obtenidas del examen de cultivo. Para la clasificación e identificación de la cepa aislada a partir de las muestras analizadas, se utilizó el test de pruebas bioquímicas convencionales establecido, las técnicas de Niacina y Catalasa 680C. La cepa micobacteriana aislada en todas las muestras analizadas fue identificada como Mycobacterium tuberculosis6,7. Se decide comenzar tratamiento para TB con 4 drogas y el paciente comienza a mejorar pero de forma lenta. Terminada la primera fase del tratamiento y durante la segunda fase se intenta comenzar tratamiento antirretroviral con Stavudina (D4T), Lamivudina (3TC) y Sustiva, pero el paciente no tolera los medicamentos. De nuevo reaparece la fiebre y la toma del estado general asociado ahora a cefalea, en esta fase el paciente empeora de forma rápida con severa afectación neurológica. La cefalea y la rigidez de nuca en esta etapa dominan el cuadro clínico lo cual conlleva al estudiar del líquido cefalorraquídeo. Se obtienen un líquido de aspecto turbio y con aumento en el goteo (ligeramente hipertenso), con Pandy positivo 3 cruces, baja celularidad, proteínas aumentadas y glucorraquia normal. El estudio para descartar bacterias y hongos fue negativo, sin embargo los resultados del liquido resultaron positivos para citomegalovirus por técnica de PCR, y también el examen por cultivo para BAAR se obtuvo codificación 5. En todos los cultivos BAAR realizados procedentes de los diferentes tipos de muestra se obtuvo el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. Debemos señalar que para el cuadro tan severo que ya presentaba el paciente, la analítica general no presento grandes alteraciones excepto anemia discreta de 9,8 gramos de Hb y eritrosedimentación en 61mm. Las cifras de CD4 del paciente fueron de 5% y 17 células x mm de sangre. A pesar de todas las medidas de soporte general y especificas que se le aplicaron, y del tratamiento etiológico específico aplicado la evolución no fue nada satisfactoria falleciendo el paciente evidentemente a causa de la diseminación de

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edad, la detección y duración de los síntomas, especialmente si la evolución del cuadro ha sido lenta dando tiempo al incremento a dicha infección, la intensidad de los déficit neurológicos del paciente, y sobre todo la tardanza en el inicio del tratamiento correspondiente1-3. También una de las cosas que mas influye en el deterioro del paciente en general ya sea o no inmunodeprimido es el diagnóstico tardío, pues los métodos convencionales ¨baciloscopía y cultivo¨ no ayudan a tener un diagnóstico temprano o precoz de la enfermedad, pues debido a la baja concentración bacilar que presentan las muestras extrapulmonares en general, y en particular el líquido cefalorraquídeo, en la mayoría de los casos el examen directo o baciloscopía no cuenta con la sensibilidad necesaria para la detección de bacilos ácido alcohol resistentes BAAR, y por parte el examen de cultivo con el lento crecimiento que tienen las especies pertenecientes al género Mycobacterium tampoco se puede obtener un diagnóstico temprano lo que hace que el paciente se deteriore mucho mas, es importante señalar de que a pesar de todos los avances tecnológicos tanto serológicos como moleculares, el diagnóstico de esta enfermedad continúa siendo muy complicado4-5.

la infección tuberculosa pero específicamente debido a la toma neurológica severa o sea a la meningitis tuberculosa que fue la que agravo el cuadro mas rápidamente. Discusión Cerca de 2000 millones de personas en el mundo están infectados por Mycobacterium tuberculosis, pero solo un 10% desarrollan la enfermedad. Un determinante muy importante de esta baja tasa de la enfermedad en infectados ha sido la vacunación BCG, sobre todo en niños con alta prevalencia de la enfermedad. Antes de la aparición de la pandemia del sida, los casos de meningitis tuberculosa se asociaban a la niñez, sin embargo después de la aparición de esta terrible pandemia, las formas clínicas más frecuentes siguen siendo las pulmonares, sin embargo específicamente en este grupo de riesgo son también frecuentes las manifestaciones extrapulmonares e infecciones diseminadas precisamente por el deterioro de su barrera inmunológica, también después de la diseminación de la infección ya es muy frecuente que la infección tuberculosa se extienda a nivel del sistema nervioso1-3. El sistema nervioso puede verse afectado en el curso de la infección por el VIH, ya sea por el propio retrovirus, o por otros virus, bacterias, hongos y tumores. Clínicamente estos síntomas se definen por la existencia del síndrome meníngeo, caracterizado por cefalea, fonofotofobia, vómitos sin relación con ingesta, fiebre, signos de irritación meníngea, y en ocasiones alteración del nivel de conciencia, convulsiones, afectación de pares craneales, etc8,9.

El diagnóstico etiológico generalmente es muy complejo dado a que no existen patrones establecidos de síntomas y del líquido cefalorraquídeo LCR para cada patología, lo que requiere en la mayoría de los casos de tener la necesidad de emplear una amplia batería de estudios microbiológicos, entre ellos descartando la meningitis tuberculosa, siento este el mas tardío4,10,11. En el manejo del síndrome meníngeo el papel de la ¨punción lumbar¨ es lo mas importante mucho mas en los pacientes inmunodeprimidos y en particular en los infectados por el VIH, también es imprescindible haber descartado mediante el examen clínico la existencia de signos de hipertensión intercraneal o focalidad neurológica, pues la presencia de estos síntomas clínicos junto con la alteración de los niveles de conciencia también nos lleva a pensar en la posibilidad de lesiones ocupantes de espacios como abscesos, hidrocefalia, tumores, etc, que en este caso si deben ser descartadas por la realización de una tomografía axial computarizada TAC. Respecto al LCR se valorará su aspecto, el número y tipo de células, proteínas, glucosa y determinados estudios todos encamonados a tratar de encontrar lo antes posible el agente etiológico causante de la infección, incluyendo tinsión de Gram, tinsión de Ziehl-Nielsen, tinta china, VDRL y antígeno de Criptococcus12.

Los pacientes VIH/sida infectados con tuberculosis presentan mayor riesgo de complicarse con meningitis tuberculosa, especialmente los usuarios de drogas por vía parenteral. La incidencia de meningitis en este tipo de paciente es de un 10%. La forma de presentación de los síntomas, las manifestaciones y complicaciones clínicas, alteraciones del LCR y mortalidad son muy similares a la de los pacientes niños o adultos con meningitis tuberculosa no infectados por el VIH. Habitualmente se presenta como síndrome meníngeo de evolución subaguda, con fiebre, cefalea, y confusión, complicado en ocasiones con parálisis de pares craneales, hidrocefalia, infartos cerebrales por arteritis, tuberculosas y abscesos cerebrales. Con menos frecuencia puede presentarse como síndrome meníngeo agudo. La meningitis tuberculosa presenta una elevada mortalidad a pesar de un tratamiento adecuado13. La tinsión de Ziehl-Nielsen no tiene una sensibilidad dado a que las muestras extrapulmonares poseen menor concentración bacilar, por eso su sensibilidad es en torno a un 1520%, la prueba de la tuberculina es también de escaso valor diagnóstico siendo positiva solo en un 10-30% de estos pacientes, la baja sensibilidad de esta prueba radica en la alta frecuencia de anergia en presentan estos pacientes por el deterioro en su barrera defensiva. Las técnicas serológicas y moleculares han demostrado tener sobre un 50-80% de sensibilidad, pero no están disponibles en todos los laboratorios de Micobacteriología por su alto costo, las técnicas como el TAC y el RMN craneal muestran alteraciones en el 70% de los casos, pero también sabemos que no están al alcance de todos los centros de salud por su alto costo. por lo que el cultivo del LCR continúa siendo el principal método diagnóstico de la meningitis tuberculosa. Aproximadamente el 80% de estos pacientes presentan menos de 200 linfocitos CD4+ cel/μl, con una media de 120 cel/μl. Cuando se presume clínicamente que estamos en presencia de una meningitis tuberculosa el tratamiento se debe aplicar lo antes posible por lo tardío de su diagnóstico lo que provoca un deterioro rápido e irreversible del paciente, aunque también no debemos olvidar que la multidrogo resistencia en la evolución de este tipo de paciente e infección también se debe tener en cuenta14,15. Recomendamos poner especial énfasis en los aislamientos micobacterianos que se obtengan en los laboratorios de Micobacteriología en los pacientes inmunodeficientes en general no solamente los pacientes VIH , a partir de muestras tanto pulmonares o extrapulmonares, ya sea Mycobacterium tuberculosis como otras especies micobacterianas oportunistas por el deterioro de su barrera de defensiva, pues las consecuencias clínicas en ellos pueden llegar a disemi�� nación de la infección, en la mayoría de los casos irreversible y en los casos mas críticos donde la enfermedad esta mas avanzada pueden ser fatales.

11. Al Soub H, Al Alousi FS, Al-Khal AL. Tuberculoma of the caernous sinus. Sand J Infect Dis 2001; 33: 868-70. 12. Donald PR. Schoeman JF. Tuberculous Meningitis. Tehe New England Journal of Medicine 2004; 351:1719-1720. 13. Karande S, Gupta V, Kulkarni M. Tuberculous Meningitis and HIV. Indian Journal of Pediatric 2005;72:7-9.

Foto No. 2 : Colonias obtenidas a partir del cultivo en el medio de cultivo Löwenstein Jensen de las muestras analizadas. En todos los casos se obtuvo el aislamiento de colonias rugosas no pigmentadas de crecimiento lento, posteriormente identificadas como Mycobacterium tuberculosis, la codificación de los cultivos osciló entre 7-9. Referencias 1. Kent S, Crowe S, Yung A, Lucas C, Mijch A. Tuberculosis meningitis: A 30-year review. Clin Infect Dis 1993;17:987-94. 2. Donal P, Schoeman J. Tuberculous meningitis. N Eng J Med 2004;351:1719-20. 3. Enberg M, Quezada ML, del Toro C, Fuenzalina L. Meningitis tuberculosa en adultos: análisis de 53 casos. Rev Chi Infect 2006;23 :134-139. 4. Twaites GE, Chau T, Phu N, Choung L, White NJ, Parry C. Diagnosis of adult tuberculous meningitisby use of clinical laboratory feautures. Lancet 2002:360:1287-92. 5. Yang Z, Kong Y, Wilson F, Foxman B, Fowler A, Marrs C. Identificaction of risk factors for extrapulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis 2004;38:199-205 6. OPS, Organización Panamericana de la Salud. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis. 2008: Parte I ¨Baciloscopía¨: pag 28. 7. OPS, Organización Panamericana de la Salud. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis. 2008:Parte II ¨Cultivo¨: pag 33-43 y 55-60. 8. Berenguer J, Moreno S, Laguna F. Tuberculous meningitis in patientes infected with the human inmundeficiency vírus. N Brigl J Med 1992;326:668-672. 9. Kaplan JB, Masur H, Holmes KK. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV infected persons. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America MMWR 2002;51(RR-8):1-52. 10. Grayeli AB, Redondo A, Salama J, Rey A. Tuberculoma of the cavernous sinus: case report. Neurosurgery 1998;42:179-181.

14. Rebai R, Boudawara MZ, Bahlooul K. Cavernous sinus tuberculoma: diagnostic difficulties in a personal cãs. Srug Neurol 2001;55:372-375. 15. Patel VB, Padayatchi N, Bhigjee AI, Allen J, Bhagwan B, Moodle AA, Mthiyane T. Multidrug-resistant Tuberculous Meningitis in KwaZuluNatal, South África. Clinical Infec Dis 2004;38:851-856.

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Foto N 1. Se observa la presencia de ganglios mesentéricos con lo que es frecuente en los pacientes que sufren la infección por Tb diseminada. o

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Comité Organizador del I Congreso Interamericano de Diabetes

40 Asistentes al I Congreso Interamericano de Diabetes en el Salón Bolívar

Inscripciones al I Congreso Interamericano de Diabetes

2010

I Congreso

Elsy de Roa

Iván Soltero

Freddy Contreras

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Luigi Cubeddu, Alexis Bello y Manuel Velasco

Fuad Lechín 41

Eugenio Angueira

Myriam Allende

Otra vista de Asistentes al I Congreso Interamericano de Diabetes

Israel Hartman

Soledad Briceño, Myriam Allende

Clímaco Cano

Operativo de Despistaje

Manuel Velasco, Mariemma Betancourt y Vidalina Allain Hotel del Lago

Exposición de Poster

Operativo de Despistaje

Los jovenes de Secretaria junto al Dr. Manuel Velasco Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica Volumen 29, número 2, 2010