Rlh 1 2015 by felipe espino

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Sumario - Volumen 10, Nº 1, 2015

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Hipertensión Arterial Pulmonar. Manifestaciones clínicas y tratamiento con sildenafil en niños. Revisión de literatura y análisis de 11 casos Pulmonary Arterial Hypertension. Clinical manifestations and treatment with sildenafil in children: Literature review and Analysis of 11 cases Hugo Juárez Olguín, Eduardo Liquidano Pérez, Arturo Roldan Arce, Stephanie Rubi Pérez Saldaña

Hiperuricemia como factor de riesgo para obesidad en adultos de la ciudad de Maracay, Venezuela Hyperuricemia as a risk factor for obesity in adults from the city of Maracay, Venezuela Rossimar González Gutiérrez, Karina A. Cedeño, Adriana I. Angulo, María E. Moliné, Roberto J. Añez, Juan J. Salazar, Joselyn Rojas,Valmore Bermúdez

Proteinas de Mucuna pruriens con potencial de inhibir el sistema Renina-Angiotensina Mucuna pruriens proteins with potential to inhibit renin-angiotensin system Evelin Castillo Yam, David Abram Betancur Ancona y Maira Rubí Segura Campos

Volumen 10, Nº 1. 2015 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-881.1907/ 0416-811.6195 / 0412-363.4540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68

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Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros

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En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. 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H ipertensión Arterial Pulmonar. Manifestaciones clínicas y tratamiento con sildenafil en niños. Revisión de literatura y análisis de 11 casos

Pulmonary Arterial Hypertension. Clinical manifestations and treatment with sildenafil in children: Literature review and Analysis of 11 cases

Hugo Juárez Olguín1,2, Eduardo Liquidano Pérez1, Arturo Roldan Arce3, Stephanie Rubi Pérez Saldaña1,2 1 Laboratorio de Farmacología, Instituto Nacional de Pediatría (INP), México D.F., México. 2 Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. 3 Servicio de Cardiología, INP.

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad que consiste en la elevación de la presión de los vasos que llevan sangre a los pulmones, padecimiento con altos índices de mortalidad. Sildenafil es una opción terapéutica para tratar HAP en niños, ya que al relajar los vasos sanguíneos de los pulmones permite que la sangre fluya con facilidad a esa zona. El propósito del presente trabajo es analizar el comportamiento clínico de sildenafil en niños, cómo avance de un estudio a largo plazo llevado a cabo en nuestro Hospital. Además, en esta revisión se analizan las intervenciones derivadas del conocimiento fisiopatológico y la presentación clínica de los pacientes diagnosticados con HAP, con el propósito de mejorar la estrategia terapéutica basada en la evidencia obtenida en el Instituto Nacional de Pediatría. Hasta el momento se han estudiado 11 niños con HAP, con rango de edad y peso de 0.5 a 15 años y de 3 a 27 kg, que aceptaron participar en el estudio previo consentimiento de sus padres o tutores. Los pacientes han mostrado una adecuada evolución clínica, se les lleva un seguimiento en promedio cada dos meses asimismo ninguno ha mostrado efectos adversos que pongan en riesgo su vida. Palabras clave: Hipertensión arterial pulmonar, Insuficiencia cardiaca, Enfermedades congénitas, Disfunción endotelial, Sildenafil

Abstract

Resumen

Enviado: 07/08/2013

Recibido: 14/10/2013

Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a sickness that consists of elevation in pressure of vessels through which blood flows to the lung with high rate of mortality. Sildenafil has been used to treat PAH in children for the fact that it relaxes the blood vessels and thereby permits pulmonary blood flow with ease. The purpose of the present work was to analyze the clinical behavior of children with PAH treated with sildenafil as a progress of a long study carried out in our Hospital. Moreover, the interventions derived from physiopathological knowledge and clinical presentations of patients diagnosed with PAH are analyzed in this review with a view of providing vital information which could lead to its early diagnosis and management based on the evidence obtained from National Institute of Pediatrics. Until now, we have studied 11 children with PAH who accepted to participate in the study with the consent of their parents or guardians. The ages and weights of the children ranged from 0.5 to 15 years and from 3 to 27 kg. With an average follow-up of once in every two months, the patients have shown to have a good clinical evolution without adverse effects that could put their life at risk. Keywords: Pulmonary arterial hypertension, cardiac insufficiency, congenital disease, endothelial dysfunction, sildenafil

Introducción 2

a hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la existencia de una presión arterial pulmonar (PAP) media mayor de 25 mm Hg en condiciones de reposo o de 30 mm HG durante el ejercicio1. La definición HAP requiere además como condición, la demostración de una presión capilar pulmonar (PCP) menor de 15 mm HG2. Hasta el momento se desconocen las causas exactas de la elevación de presión arterial y el desarrollo de hipertensión, pero se sabe con certeza que es causada por un estrechamiento de los vasos que riegan los pulmones3,4. Aunque la incidencia es relativamente baja, por ello hay desconocimiento de la misma incluso entre los propios médicos es relativamente fácil de confundir con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cualquier otro trastorno que provoque dificultad respiratoria2. Actualmente no existe una incidencia de esta patología registrada en nuestro país, pero se reporta en la literatura que ocurre en 0.5 a 1.5 casos por cada 1000 nacidos vivos en Estados Unidos de Norteamérica e Inglaterra, la mortalidad oscila entre 10 y 50%, dependiendo del factor desencadenante de la HAP. La mayor parte de las veces aparece asociada a cardiopatías congénitas, y la mitad de los pacientes no viven más de dos o tres años tras su diagnóstico si no reciben tratamiento oportuno5,6. Existen diferentes tipos de HAP por su etiología; la HP secundaria a enfermedad cardíaca izquierda, la HP secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia, la HP debida a enfermedad tromboembótica pulmonar (TEP) y finalmente causas misceláneas de HP5,7. Una de las principales dificultades es que los síntomas de la HAP se desarrollan gradualmente. Cuando aparecen los síntomas pueden haber transcurrido un periodo de evolución de la HAP de dos a cinco años. Casi todos los pacientes sintomáticos con HAP independientemente de su causa, experimentan disnea, la poca tolerancia al ejercicio puede también ser expresada como una sensación de fatiga por parte del paciente. La ortopnea puede estar presente en los pacientes con HAP de origen precapilar o poscapilar. La disnea paroxística nocturna sin embargo suele presentarse en pacientes con hipertensión venosa pulmonar. El dolor anginoso con arterias coronarias normales ocurre en un tercio de los pacientes con HAP. El síncope puede ocurrir en un tercio de los pacientes, especialmente en niños por la presencia de arritmias auriculares o ventriculares. Raramente los pacientes con HAP pueden desarrollar ronquera (síntoma de Ortner) debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo secundario a la dilatación de la arteria pulmonar8. Esto permite conocer la

progresión de la enfermedad. La respuesta al tratamiento y establecer su pronóstico9. La tolerancia al ejercicio (disnea) debe ser clasificada en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento de la enfermedad. La New York Heart Association (NYHA) clasificó a estos pacientes en relación con su capacidad para el esfuerzo en cuatro grandes grupos (Tabla 1)10. Esta clasificación se basa principalmente en valoraciones clínicas subjetivas y carece de implicaciones terapéuticas obvias. También se puede valorar a través de un protocolo de esfuerzo, o bien, por medio del reto con caminata de 6 min. Esto permite conocer la progresión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y establecer su pronóstico11. La HAP puede afectar a diversas poblaciones de pacientes y causar morbilidad y mortalidad significativas. En particular, los lactantes y niños con cardiopatía congénita que requiera reparación quirúrgica pueden presentar crisis hipertensivas pulmonares potencialmente mortales en el período postoperatorio12. Hipertensión Arterial e Hipertensión Pulmonar Existen muchas similitudes entre la presión arterial y la presión pulmonar, lo que las hace distintas es que la presión pulmonar es precisamente la presión alta en la arteria pulmonar, generalmente las personas que padecen hipertensión pulmonar cuentan con una casi perfecta presión arterial, mas sin embargo los síntomas son en general muy parecidos13. Se denomina presión sanguínea a la fuerza con la cual el corazón bombea la sangre a través de las arterias14. Esta presión depende del volumen de sangre y la resistencia de las arterias a su paso. Las arterias de pequeño calibre limitan el flujo de sangre. En general, a mayor volumen de sangre expedida por el corazón y menor diámetro de las arterias, es más elevada la presión arterial, lo que significa que el músculo cardiaco debe trabajar con mayor fuerza para bombear la misma cantidad de sangre15. Los médicos consideran que la presión normal en un individuo es de 120/80 mmHg, cuando las cifras son mayores a 140/90 mmHg, durante un gran período, se considera a la persona como hipertensa. Las causas por las cuales se presenta esta enfermedad se identifican en uno de cada 20 casos16. Diagnóstico Caracterización de HAP La sospecha clínica de HAP parte de un síntoma (disnea, angina, síncope de esfuerzo) o hallazgo clínico (congestión venosa sistémica). Puede partir también de un hallazgo radiológico, electrocardiográfico o ecocardiográfico. Una vez con la sospecha, debe seguirse un proceso diagnóstico ordenado, que permite establecer la potencial causa de la HAP. El ecocardiograma permite establecer si existe afección cardiaca (valvular o miocárdica) como causa de HAP17. Este mismo estudio permite demostrar la existencia o no de un defecto septal congénito. Junto con

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la radiografía de tórax, las pruebas de función respiratoria (PFR) permiten establecer la existencia o no de neumopatía (obstructiva o restrictiva) como causa secundaria de hipertensión pulmonar. El estudio polisomnográfico estará indicado solamente en el caso en que existan estigmas clínicos que sugieran apnea del sueño (somnolencia diurna excesiva, ronquidos característicos policitemia etc.). La confirmación diagnóstica y la potencial solución quirúrgica en este padecimiento pueden obtenerse con la angiografía pulmonar y/o con la tomografía helicoidal. La historia clínica completa y la pruebas serológicas especificas confirmarán la etiología de la HAP en los casos con enfermedades de la colágena o por infección por VIH. El diagnóstico de HAP idiopática se establece por la exclusión de todas las formas secundarias de HAP. Invariablemente, el proceso diagnóstico termina con la realización de un cateterismo cardíaco derecho (CCD) que confirma el diagnóstico, establece su severidad y la potencial reversibilidad de la HAP a través del reto farmacológico agudo. Dada su gravedad, el diagnóstico precoz resulta clave. Existen pruebas, estudios y exploraciones dirigidas a buscar las causas de esta afección y otras que sirven para descartar patologías pulmonares. La presión sanguínea, por ejemplo, se incrementa ante el exceso de sodio debido a un mecanismo natural que se encarga de eliminar lo que está de más. Cuando la presión aumenta, se incrementa también la excreción renal con la intención de expulsar el sodio que no se necesita.

Identificación de HAP En sujetos sanos: Presión arterial pulmonar media (PAPm) 10-15 mmHg (Relación entre la presión sistólica y diastólica). En pacientes con HAP: PAPm cuando >25 mm HG en reposo ó >30 durante ejercicio. Las mediciones son hechas por cateterismo cardiaco derecho (CCD). De acuerdo al ejercicio la Organización Mundial de la Salud ha elaborado una clasificación de HAP, que además se utiliza para iniciar el tratamiento correspondiente (Tabla 1)4. Tratamiento En cuanto al tratamiento, desde que se empezó a profundizar en las funciones de la capa endotelial de las arterias, a partir de la década de los 90, se han producido importantes novedades terapéuticas que han concluido en el desarrollo de fármacos que intentan corregir los desequilibrios celulares que generan la enfermedad. De acuerdo con el tipo de HAP, el clínico inicia el tratamiento correspondiente siguiendo el esquema presentado en la Figura 1. Aunque no hay soluciones definitivas, hay tratamientos muy efectivos. Uno de los más empleados son los vasodilatadores, al estar probado que el 20% de los pacientes tratados con ellos reducen de forma eficaz su presión pulmonar18. La prostaciclina intravenosa es el vasodilatador más valorado en la actualidad, aunque los efectos secundarios asociados a la forma de administración de este tratamiento (una bomba conectada a un catéter que el paciente tenía que portar las 24 horas del día) están impulsando la investigación de nuevas fórmulas de administración que mejoren la inicial19. Durante estos años también se han desarrollado tratamientos que, en lugar de trabajar

Figura 1. Tratamiento del HAP de acuerdo con el tipo de HAP. Solo se utiliza tratamiento para el HAP tipo II-IV.

sobre la dilatación de los vasos, inciden en la inhibición de los agentes que los estrechan20. El Ventavis (Iloprost) que se utiliza de forma inhalada probablemente sea el primer medicamento aprobado en México para HAP.

Sindenafil Inhibidores de Fosfodiesterasas. Recientemente se ha introducido el uso de sildenafil en niños para tratar la HAP, ya que al relajar los vasos sanguíneos de los pulmones permite que la sangre fluya con facilidad a esa zona21,22. Las células endoteliales pulmonares producen oxido nítrico (ON) que vasodilata. El ON se une a los receptores de la enzima guanilato ciclasa, lo que deriva en niveles aumentados de monofosfato de guanosina cíclica (cGMP), llevando a una relajación muscular suave (vasodilatación)23,24. Sildenafil aumenta el efecto del óxido nítrico al inhibir a la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE5), la cual es responsable de la degradación del cGMP por la semejanza que tiene con la molécula de cGMP25. En consecuencia, el óxido nítrico activa a la enzima guanilato ciclasa, lo que da lugar a concentraciones mayores de cGMP, ocasionando la relajación del músculo liso, favoreciendo el flujo de sangre26. Son cuando menos dos los estudios controlados realizados con este fármaco para el tratamiento de los pacientes con HAP. En el más reciente tres diferentes dosis de sildenafil fueron utilizadas (20, 40, y 80 mg tres veces al día) y los resultados, al menos en la caminata de los 6 minutos efectivas y superiores al placebo. Reportes de estudios en adultos indican que el sildenafil se absorbe rápidamente después de su administración por vía oral, con biodisponibilidad absoluta aproximadamente del 40% (limites de 25 a 63%). Las concentraciones plasmáticas máxima alcanzan al cabo de 30 a 120 minutos (promedio 60 minutos) después de la administración del medicamento por vía oral en ayunas27. La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad progresiva y fatal para la cual no existe un tratamiento curativo. En los últimos años ha ocurrido un avance muy grande en el conocimiento de los mecanismos íntimos del daño vascular característico de la enfermedad28. Actualmente sigue siendo una enfermedad rara, frecuentemente, se encuentra subdiagnosticada, aun cuando, en este momento, tenemos un mayor conocimiento de su fisiopatología29. Actualmente se está llevando a cabo un estudio multicéntrico en niños con hipertensión pulmonar para ver si el sildenafil les es útil. México, al igual que varios países de Latinoamérica está también participando. Tratamiento basado en la evidencia Como puede verse en lo anteriormente señalado, las opciones farmacológicas son varias. En el reciente simposio mundial sobre la HAP, se establecieron las bases para el tratamiento actual basado en la evidencia, misma que fue establecida dependiendo de la evidencia derivada de dos

(evidencia A), o de un (evidencia B) estudio clínico controlado. Cuando la evidencia provenía de ensayos clínico no-controlados o de consenso de expertos, se adjudicó evidencia C. Dos puntos son importantes. Primero, la tabla ha sido modificada en la base de la evidencia muy reciente con el sildenafil. En nuestra opinión esta intervención tiene ahora evidencia A. Segundo, debe señalarse que el costo económico de la mayoría de estas intervenciones es elevado y posiblemente con poca aplicación en nuestro medio30,31. Análisis de casos El servicio de Cardiología del Instituto Nacional de Pediatría es el encargado del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los niños con hipertensión arterial pulmonar. Los pacientes son referidos a nuestro servicio por presentar sintomatología de hipertensión pulmonar; así también como menores que presentan enfermedad pulmonar obstructiva, restrictiva o mixta, enfermedades de colágeno y parasitarias que involucran el pulmón y las anemias hemolíticas crónicas, entre otras. En aquellos pacientes referidos se realiza una historia clínica detallada y una exploración física cuidadosa para el diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar. Se realiza electrocardiograma y radiografía de tórax para ayudar a reforzar la impresión clínica de la hipertensión pulmonar. El eco cardiograma es un estudio fundamental para el diagnostico y seguimiento clínico de los pacientes con HAP. En aquellos pacientes que no tenemos la etiología de la HAP se envía a diferentes servicios para su valoración; así como el servicio de gastroenterología para descartar enfermedad por reflejo gastroesofágico, neumología para descartar patologías pulmonares, ente otros. Se establece el diagnóstico definitivo de HAP mediante catéteres o cardíaco, donde se realiza un estudio completo de la hemodinamia pulmonar. En el Instituto Nacional de Pediatría se realiza la prueba de caminata de 6 minutos para establecer el estado funcional de los pacientes y su pronóstico, así como pára medir la respuesta terapéutica. Se lleva un seguimiento de la enfermedad así como de la respuesta al manejo mediante la consulta externa de Cardiología cada 4 meses, donde se evalúa la condición física del paciente, su estado general y en ocasiones se solicitan estudios (radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma). Actualmente se lleva a cabo un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo, clínico del uso adecuado de sildenafil. Hasta el momento se han estudiado 11 niños con HAP, con rango de edad y peso de 5 a 15 años y de 3 a 27 kg, que aceptaron participar en el estudio previo consentimiento de sus padres o tutores. Los pacientes ingieren una formulación extemporánea a partir de sildenafil (Viagra) desarrollada en nuestro laboratorio32. Las características de los pacientes tanto demográficas como fisiológicas (relacionadas con su enfermedad) se presentan en la tabla 2 y tabla 3.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 1, 2015 Tabla 1. Clasificación funcional en la hipertensión pulmonar de la Organización Mundial de la Salud (WHO). Clase I. Pacientes con hipertensión pulmonar sin limitación en la actividad física. Clase II. Pacientes con hipertensión pulmonar con leve limitación de la actividad física; están sin limitación en reposo, la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope. Clase III. Pacientes con hipertensión pulmonar con limitación marcada de la actividad física; sin limitación en reposo, la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope. Clase IV. Pacientes con hipertensión pulmonar con incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin síntomas. Estos pacientes manifiestan signos de falla cardiaca derecha y sincope. La disnea o fatiga pueden estar aún presentes en reposo. La incomodidad se encuentra presente por cualquier grado de actividad física. La actividad física ordinaria no causa disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope. Modificado de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA)

Tabla 2. Características demográficas de los pacientes con HAP incluidos en el estudio de sildenafil PAC

EDAD

SEXO

PESO (kg)

TALLA (cm)

DIAGNÓSTICO

6a 9m

6a 2m

OTRO PADECIMIENTO

5.5

HAP

Derivación veno pulmonar

6.5

115

HAP

Retraso psicomotor

100

HAP

ERGE

10a 5m

113

ICV, HAP

2a 8d

7.9

HAP

6a 3m

11.8

HAP, ICV

1a 5m

8.9

HAP

ERGE, Displasia pulmonar, hipotiroidismo

15a

148

HAP

Retraso psicomotor

12a 4m

112

HAP

ERGE, CIA, retraso psicomotor

3 a 6m

102

HAP

Sx Down

4a8m

119

HAP

CIA con triatrium Epilepsia, Sx Down Trombosis de vena porta, síndrome portopulmonar

Tabla 3. Signos vitales de los pacientes con HAP durante el estudio de sildenafil PACIENTE

TA Sist

TA Diast

TEMP

144.6

83.8

58.8

43.1

36.7

99.9

88.7

59.3

36.7

122.4

91.2

57.5

23.4

36.1

108.7

68.8

19.7

131.2

88.7

58.7

36.5

98.7

80.7

52.1

20.3

36.5

128

56.8

36.1

101.4

21.7

35.9

101

87.5

53.7

17.9

34.5

100

36.5

36.3

Algunos pacientes presentan datos de desarrollo disminuido tanto en peso como en talla. Sin embargo su participación en el estudio fue autorizada además de su padre o tutor por su médico cardiólogo quien acompaño al paciente durante el estudio, además de cumplir con el resto de los criterios para participar en el estudio.

bucal. Esta dosis se ha estado administrando en los casos que para monitoreo que hemos asistido farmacológicamente, se optará por la presentación en capsulas, ya que es la preparación que les hacemos llegar a los pacientes antes mencionados y que luego de ser aceptados para el estudio continuarán con su tratamiento.

Durante el estudio los pacientes fueron monitoreados por ECG no habiendo ninguna alteración importante en sus parámetros cardiográficos.

Los datos obtenidos en los pacientes incluidos fueron: edad, sexo, peso, talla e índice de masa corporal. Estado nutricional del paciente (clasificación de peso para la talla según Gómez33. En los casos respectivos, clasificar el tipo de HAP.

Todos los pacientes reciben 1 mg/Kg de sildenafil en capsulas preparadas ex profeso en nuestro laboratorio. El paciente recibe una dosis individualizada de acuerdo a su peso, ingiriendo el polvo diluyendo la dosis en 5 ml de agua y se administrará con ayuda de una jeringa por vía

Afección renal o hepática. Hora, minutos de la última administración del medicamento. Historia de administración del medicamento. Toma de medicación concomitante.

Discusión

Referencias

1. Sandoval ZJ. Hipertensión arterial pulmonar. Archivos de Cardiología de México. 2006; 76 Supl2, 69-75.

l citrato de sildenafil es un potente vasodilatador cuyo uso más conocido es para el tratamiento de la disfunción eréctil. No obstante, se ha extendido también su uso para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, tanto en adultos como en niños. A pesar de lo anterior el medicamento ya se usa en el INP a dosis respuesta, por tanto es de gran interés el poder tener una estimación más exacta de cómo se comporta el medicamento34. En los niños con HAP en medicamentos utilizado ocupa un espacio diferente debido a las condiciones fisiológicas de los pacientes quienes por lo general son de bajo peso y talla. Por lo anterior, los esquemas de tratamiento deberán ajustarse tomando en cuenta los parámetros de cada población, ello contribuirá en la medida de lo posible a evitar una intoxicación por niveles elevados.

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En niños las dosis fueron de 1 mg /kg administrando dosis totales de hasta 25 mg.

9. Chin KM, Rubin LJ. Pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:1527-1538.

Sildenafil se elimina principalmente por metabolismo hepático (principalmente el citocromo P-450 3A4) y se convierte a un metabolito activo con propiedades similares al compuesto original, sildenafil. En adultos la concentración máxima de sildenafil es de aproximadamente 200 ng/ml35. En nuestro estudio dichas concentraciones máximas fueron alrededor de 550 ng/ml, lo cual indica una elevación considerable de las concentraciones aun cuando se usaron dosis similares a las administradas en adultos. Relacionando las dosis administradas los adultos ingieren cantidades alrededor de 0.5 a 1 mg /kg con dosis totales hasta de 100 mg. En adultos se ha reportado la presencia de cefalea, insomnio, mareo36. Aunque en estudios clínicos, se ha demostrado que sildenafil tiene propiedades vasodilatadoras sistémicas, que originan disminuciones transitorias de la presión arterial. Los esquemas de tratamiento deberán ajustarse tomando en cuenta los criterios clínicos de evolución de la enfermedad de cada población, ello contribuirá en la medida de lo posible a evitar una intoxicación por niveles elevados. Además, los eventos adversos encontrados en el presente estudio fueron transitorios y con intensidad de leve a moderada como cefalea en dos casos y dolor abdominal e hipotensión en un caso, mostrando seguridad aunque es muy prematuro tomarlo como conclusión definitiva que asegure su eficacia y seguridad.

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H iperuricemia como factor de riesgo para obesidad en adultos de la ciudad de Maracay, Venezuela

Hyperuricemia as a risk factor for obesity in adults from the city of Maracay, Venezuela Rossimar González Gutiérrez, Lcda1, Karina A. Cedeño, Lcda2, Adriana I. Angulo, Lcda3, María E. Moliné, Lcda4, Roberto J. Añez, MD5, Juan J. Salazar, MD5, Joselyn Rojas, MD, MgSc5, Valmore Bermúdez MD, MgSc, MPH, PhD5 1 Cursante del Máster en Obesidad de la Universidad de Alcalá de Henares. España. Director: Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD 2 Centro Médico Paso Real, Urb. Paso Real, Charallave, Ocumare del Tuy, estado Miranda. 3 Ambulatorio CESS (Centro de Especialidades Salud Sucre), Av. República Dominicana, Edificio Centro Prestigio Giorgio, PB Dirección de Salud Urbanización Boleita Sur. Municipio Sucre, Miranda. 4 Unidad de Diagnóstico Avanzado Su Salud (UDAS); Carretera Panamericana; Km 22; Municipio Carrizal; Edo. Miranda. 5 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Dirección de correspondencia: Rossimar González Gutiérrez, Lcda. Urbanización Santiago Mariño Calle 10 Casa 01, Municipio Santiago Mariño, Estado Aragua Código Postal 2115. Correo electrónico: rossimargg@hotmail.com

Introducción: La obesidad es reconocida como uno de los problemas de salud pública más importantes en la actualidad, la hiperurcemia se ha considerado un factor de riesgo para obesidad, por lo que el objetivo principal de esta investigación fue evaluar la hiperuricemia y otros factores de riesgo para obesidad en los pacientes que acuden a consulta de nutrición integral de una franquicia en la ciudad de Maracay, Aragua-Venezuela, 2013. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, aleatorio en 240 individuos de ambos sexos. Se realizó un modelo de Regresión Logística para obesidad ajustado por: Sexo, grupos etarios, antecedente personal de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, glicemia, colesterol total, HDL-C, LDL-C, triacilglicéridos y ácido úrico. Resultados: La prevalencia de obesidad en los individuos de ambos sexos fue del 49,6% (Femenino: 48,9%; Masculino: 52,0%) y sobrepeso 34,2% (Femenino: 35,3%; Masculino: 30,0%). Luego del ajuste de variables independientes para obesidad, el factor de riesgo que mayor influencia para obesidad fue el ácido úrico (terciles), donde el tercil 3 presentó dos veces más riesgo de ocurrencia de obesidad en comparación al tercil 1 (OR: 2,27; IC95%: 1,16-4,45; p=0,01). Conclusiones: Se determinó una alta prevalencia de obesidad en los pacientes que acuden a la consulta de nutrición, el principal factor de riesgo encontrado para la obesidad fue el ácido úrico elevado. Se recomienda el diseño y ejecución de mayores estudios que evalúen la hiperuricemia en la obesidad con el objetivo de establecer metas terapéuticas específicas. Palabras claves: Obesidad, factores de riesgo, ácido úrico, hiperuricemia, enfermedad cardiovascular.

Abstract

Enviado: 07/08/2013

Resumen

Recibido: 14/10/2013

Introduction: Obesity is recognized as one of the most important problems of public health today, the hyperurcemia has been considered a risk factor for obesity, the main objective of this research was to assess hyperuricemia and other risk factors for obesity in patients of a nutrition consultation of a franchise in the city of Maracay, Aragua, Venezuela, 2013. Materials and Methods: Was a descriptive, cross-sectional, randomized study in 240 individuals of both sexes. Logistic regression model adjusted for obesity was performed by sex, age groups, personal history of hypertension, type 2 diabetes mellitus, blood glucose, total cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerides and uric acid. Results: The prevalence of obesity in individuals of both sexes was 49,6% (women: 48,9%, male: 52,0%) and 34,2% overweight (women: 35,3%; Female: 30,0%). After adjustment of independent variables for obesity, the greater risk factor for obesity was uric acid (tertiles), where tertile 3 had two times higher risk of occurrence of obesity compared to tertile 1 (OR: 2,27 95% CI: 1,16 to 4,45; p=0,01). Conclusions: A high prevalence of obesity in patients attending nutrition consultation was determined; the elevated uric acid was the main risk factor found for obesity. The design and implementation of major studies evaluating obesity and hyperuricemia in order to establish specific therapeutic targets is recommended. Keywords: Obesity, risk factors, uric acid, hyperuricemia, cardiovascular disease.

a epidemia de la obesidad es actualmente reconocida como uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial1. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), mil millones de adultos tienen sobrepeso, y más de 300 millones son obesos, esta cifra podría superar los 1500 millones en 20151,2. Cada año mueren, como mínimo, 2.6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso2. Asimismo, la obesidad, que antes solo era considerada un problema en los países de altos ingresos, está aumentando en los de países de medianos y bajos ingresos, principalmente en la Región de África y la Región de las Américas3,4. La obesidad aumenta el riesgo de morbilidad por hipertensión5, dislipidemia6, diabetes mellitus tipo 27, enfermedad coronaria8, enfermedad cerebrovascular9, osteoartritis10, apnea del sueño11, algunos tipos de cáncer12, entre otros13-26. Comparado con un individuo de peso normal, un paciente obeso incrementa en un 46% los costos de hospitalización, 27% más de visitas médicas ambulatorias y un 80% aumenta el gasto en medicamentos recetados27. En Venezuela el Instituto Nacional de Nutrición (INN)28 realizó en el año 2010 un estudio de prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de 7 a 40 años, la muestra estuvo representada por 22.446 sujetos, demostrando una prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos de 29,52% y 25,43% respectivamente. A nivel regional el estado Aragua obtuvo una prevalencia de 20,67% para sobrepeso y 24,02% en obesidad20. Por otra parte en la ciudad de Maracaibo, Bermúdez y cols.29 encontraron una prevalencia de obesidad y sobrepeso de 33,3% y 34,8% respectivamente para la población adulta29. En vista de la alta frecuencia encontrada en diversas áreas de nuestro país, las estadísticas recolectadas en la consulta externa de nutrición son herramienta idónea para reunir información sobre el comportamiento de dicha patología. En vista de no existir estudios a nivel regional que evalúen el comportamiento de la hiperuricemia y los factores de riesgo para obesidad el objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento de los factores de riesgo para obesidad en los pacientes que acuden al servicio de nutrición integral de una franquicia en la ciudad de Maracay, estado Aragua-Venezuela, 2013.

Materiales y métodos

Introducción

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 1, 2015

Aspectos éticos Los sujetos seleccionados para el estudio firmaron un consentimiento informado, en donde se expuso el respeto, a la vida, la salud, la intimidad, la confidencialidad y la dignidad, previo a la realización de historia clínica, examen físico, y exámenes de laboratorio. Diseño de estudio y selección de individuos Se realizó un estudio descriptivo, analítico, transversal, que incluyeron 240 pacientes adultos de ambos sexos en edades comprendidas de 18 a 70 años, que asistieron al servicio de nutrición integral de la franquicia Locatel® del Estado Aragua, la cual dispone de 4 tiendas distribuidas en todo el estado, donde de cada tienda se seleccionaron a 60 individuos que asistieron al servicio durante el año de 2013. Dicha selección fue realizada mediante un muestreo aleatorio simple30,31, para finalmente obtener un total de 240 individuos. Fueron excluidos del estudio todo paciente menor de 18 años, mayores de 70 años, o en condición de embarazo. Evaluación de los individuos A todos los individuos que formaron parte del estudio, se les registró la edad, sexo e historia clínica completa. Los datos fueron recogidos por el personal correspondiente al servicio de nutrición (Nutricionistas). El peso se cuantificó con una balanza/analizador de composición corporal TBF300 con capacidad para 200 kg, por otra parte la talla fue determinada con una balanza con tallímetro adjunto marca DETECTO. Se calculó el IMC (peso/talla2)32 y se utilizó la clasificación de las categorías ponderales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en bajo peso un IMC menor a 18,50 Kg/m2, normopeso (IMC: 18,50 a 24,99 Kg/m2), sobrepeso (IMC:25,00 a 29,99 Kg/m2) y obesidad (IMC≥30,0 Kg/m2)32 En los análisis estadísticos el IMC se reclasificó en delgados (IMC<25 K/m2); sobrepesos (IMC:25-29,99 Kg/m2) y obesidad (IMC≥30Kg/ m2); asimismo se reclasificaron los pacientes sin obesidad (IMC<30Kg/m2) y en pacientes obesos (IMC≥30Kg/m2) para los siguientes análisis. Estudios de laboratorio En condiciones de ayunas de 12 horas como mínimo, se midieron en suero los niveles de colesterol total por métodos enzimáticos colorimétricos (Wiener Lab. S.A.I.C). Para los niveles de Triacilglicéridos (TAG) y Lipoproteína de Alta Densidad (HDL-C) se utilizó un kit enzimáticocolorimétrico comercial (Human Gesellschoft Biochemica and Diagnostica MBH). Mientras que la concentración de Lipoproteínas de Baja Densidad (LDL-C) se determinó mediante la fórmula de Friedewald33, en individuos con triacilglicéridos menores a 400 mg/dl. Para la determinación de glicemia se utilizó un kit enzimático-colorimétrico de glucosa oxidasa (sigma, USA). Para los niveles de ácido úrico se utilizó un sistema Advia 1200 (Bayer HealthCare), con métodos enzimático-colorimétricos; la hiperuricemia se definió como ≥6mg/dL para las mujeres y ≥7mg/

dL para hombres34. Asimismo se reclasificó en terciles: Mujeres (Tercil 1: <3,70mg/dL; Tercil 2: 3,70-4,99mg/dL; Tercil 3: ≥5,00mg/dL); Hombres (Tercil 1: <4,18mg/dL; Tercil 2: 4,18-5,79mg/dL; Tercil 3: ≥5,80mg/dL). Se definió a la glicemia elevada (glicemia≥100mg/dL y/o antecedente de diabetes mellitus); triacilglicéridos elevados (≥150mg/ dL) y HDL-C bajas (mujeres<50mg/dL; hombres<40mg/dL) según la IDF/NHLBI/AHA-200935 y colesterol total elevado (≥200mg/dL) según ATPIII36. Análisis estadístico Los datos fueron analizados mediante el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) v.20 para Windows (SPSS IBM Chicago, IL). Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias absolutas y relativas, se utilizó la prueba Z de proporciones para el análisis de comparación entre proporciones y la prueba χ2 (Chi cuadrado) para la determinación de asociación entre variables cualitativas. Las variables cuantitativas mostraron una distribución no normal al evaluarla mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov, y cuyos resultados se expresaron en medianas (percentil 25–percentil 75). Se utilizó la prueba de U de Mann Whitney para la comparación de medias entre 2 grupos. Se realizó un modelo de regresión logística para la estimación de odds ratio (IC95%) para obesidad ajustado sexo, grupos etarios, antecedente personal de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, glicemia, colesterol total, HDL-C, LDL-C, TAG, ácido úrico. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados

de se aprecia un aumento progresivo en la prevalencia de obesidad según el grupo etario, siendo los individuos con <30 años quienes presentaron la menor prevalencia de obesidad (45,6%), 30 a 29 años (49,3%) y 40 años o más (51,9%), sin presentar diferencias estadísticamente significativa. No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la clasificación del IMC y las variables clínicas y metabólicas, Tabla 2. Tabla 1. Características generales de los pacientes adultos que asisten al servicio de nutrición integral de una franquicia que ofrece servicios de salud. Maracay-Venezuela, 2013. Femenino n %

Masculino n %

Total n %

<30

22,6

28,0

23,8

30-39

31,6

30,0

31,3

40 o más

45,8

42,0

108 45,0

Bajo Peso

3,2

4,0

3,3

Normopeso

12,6

14,0

12,9

Sobrepeso

35,3

30,0

34,2

Obesidad 1

27,4

28,0

27,5

Obesidad 2

12,6

16,0

13,3

Obesidad 3

8,9

8,0

8,8

159

83,7

90,0

204 85,0

16,3

10,0

174

91,6

82,0

215 89,6

8,4

18,0

150

78,9

68,0

184 76,7

21,1

32,0

121

63,7

58,0

150 62,5

36,3

42,0

37,5

27,4

60,0

34,2

138

72,6

40,0

158 65,8

134

70,5

70,0

169 70,4

29,5

30,0

119

62,6

64,0

151 62,9

37,4

36,0

119

62,6

64,0

151 62,9

37,4

36,0

Total

190 100,0

100,0 240 100,0

Grupos Etarios (años)

IMC (OMS)

Hipertensión arterial* 15,0

Diabetes Mellitus tipo 2*

Características generales de la población La muestra estuvo conformada por 240 individuos, de los cuales 79,2% (n=190) fueron mujeres y 20,8% (n=50) hombres. La edad promedio general fue de 37,5 (30-50) años. Los grupos etarios más prevalentes fueron el de 40 años y más con 45,0%, seguido por el grupo de 30-39 años (31,3%) y por último el grupo de <30 años con un 23,8%. La Tabla 1 muestra la distribución de las características generales de la muestra estudiada según sexo. Prevalencia de obesidad La prevalencia de obesidad fue del 49,6% (obesidad grado I: 27,5%; obesidad grado II: 13,3% y obesidad grado III: 8,8%); sobrepeso 29,6% y normopeso un 9,2%; Tabla 1. El sexo femenino mostró una prevalencia de obesidad del 48,9%, mientras que el sexo masculino presentó una mayor prevalencia (52,0%) sin diferencias estadísticamente significativas; por otra parte las mujeres presentaron mayor prevalencia de sobrepeso con respecto a los hombres (mujeres 35,3% vs. hombres 30,0%; p>0,05). Con un similar porcentaje de delgados (IMC<25Kg/m2) para hombres (18,0%) y mujeres (15,8). En la Tabla 2, se representan las características clínicas y metabólicas de los individuos estudiados según las clasificación del IMC, don-

10,4

Glicemia elevada (IDF) 23,3

Colesterol total elevado

HDL-C bajas

LDL-C elevados 29,6

Triacilglicéridos elevados 37,1

Hiperuricemia

IMC: Índice de Masa Corporal; * Antecedente Personal

37,1

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 1, 2015 Tabla 2. Características generales de la población según la clasificación del índice de más corporal en pacientes adultos que asisten al servicio de nutrición integral de una franquicia que ofrece servicios de salud. Maracay-Venezuela, 2013. Delgados Sobrepesos Obesos Total n % n % n % n % χ2 (p)a pb Sexo 0,514 (0,773) Femenino 30 15,8 67 35,3 93 48,9 190 100,0 NS Masculino 9 18,0 15 30,0 26 52,0 50 100,0 NS Grupos Etarios (años) 0,813 (0,937) <30 9 15,8 22 38,6 26 45,6 57 100,0 NS 30-39 13 17,3 25 33,3 37 49,3 75 100,0 NS 40 o más 17 15,7 35 32,4 56 51,9 108 100,0 NS Hipertensión arterial* 1,237 (0,539) No 33 16,2 67 32,8 104 51,0 204 100,0 NS Si 6 16,7 15 41,7 15 41,7 36 100,0 NS Diabetes mellitus tipo 2* 0,444 (0,801) No 34 15,8 73 34,0 108 50,2 215 100,0 NS Si 5 20,0 9 36,0 11 44,0 25 100,0 NS Glicemia elevada (IDF) 1,552 (0,460) No 31 16,8 59 32,1 94 51,1 184 100,0 NS Si 8 14,3 23 41,1 25 44,6 56 100,0 NS Colesterol total elevado 0,138 (0,933) No 25 16,7 50 33,3 75 50,0 150 100,0 NS Si 14 15,6 32 35,6 44 48,9 90 100,0 NS HDL-C elevadas 1,860 (0,395) No 17 20,7 27 32,9 38 46,3 82 100,0 NS Si 22 13,9 55 34,8 81 51,3 158 100,0 NS LDL-C elevadas 4,703 (0,095) No 26 15,4 65 38,5 78 46,2 169 100,0 NS Si 13 18,3 17 23,9 41 57,7 71 100,0 NS Triacilglicéridos elevados 3,052 (0,217) No 29 19,2 52 34,4 70 46,4 151 100,0 NS Si 10 11,2 30 33,7 49 55,1 89 100,0 NS Hiperuricémia 2,473 (0,290) No 36 17,6 71 34,6 98 47,8 205 100,0 NS Si 3 8,6 11 31,4 21 60,0 35 100,0 NS Total 39 16,3 82 34,2 119 49,6 240 100,0 IMC: Índice de Masa Corporal; NS: No significativo; * Antecedente personal; a. Chi Cuadrado, b. Prueba Z de proporciones, diferencias estadísticamente significativas (p<0,05).

Obesidad y características clínicas y metabólicas En la Tabla 3 se muestran las comparaciones entre las variables clínicas y metabólicas según la presencia o no de obesidad, donde se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la mediana de TAG de los individuos sin obesidad con respecto a los individuos obesos [sin obesidad: 110,00 (88,00-168,00) mg/dL vs. obesidad: 136,00 (101,00-180,00) mg/dL; p=0,018)]; de igual forma se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el ácido úrico [sin obesidad: 4,00 (3,40-5,40) mg/dL vs.

obesidad: 4,80 (3,90-5,80) mg/dL; p=0,007)]; el resto de variables clínicas y metabólicas no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Factores de riesgo para obesidad En el modelo de regresión logística se observa como el ácido úrico es el factor de riesgo con mayor influencia para obesidad en los individuos, Tabla 4. Se evidenció que los individuos pertenecientes al tercil 3 de ácido úrico presentaron 2 veces más riesgo de padecer obesidad; (OR: 2,27; IC95%: 1,16-4,45; p=0,01).

Tabla 3. Características clínicas y parámetros de laboratorio según la presencia o no de obesidad en pacientes adultos servicio de nutrición integral de una franquicia que ofrece servicios de salud. Maracay-Venezuela, 2013. Sin Obesidad Obesidad Mediana p25 p75 Mediana p25 Edad (años) 37,00 29,00 52,00 38,00 31,00 Glicemia Ayuno (mg/dL) 89,00 79,00 99,00 88,00 76,00 Colesterol Total (mg/dL) 183,00 150,00 220,00 178,00 150,00 HDL-C (mg/dL) Mujeres 44,00 38,00 50,00 43,00 37,00 Hombres 42,50 38,00 48,00 40,00 36,00 LDL-C (mg/dL) 106,00 80,00 129,00 105,00 86,00 Triacilglicéridos (mg/dL) 110,00 88,00 168,00 136,00 101,00 VLDL-C (mg/dL) 22,00 17,60 33,60 27,20 20,20 Ácido úrico (mg/dL) 4,00 3,40 5,40 4,80 3,90 * Prueba U de Mann Whitney; a. Diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).

que asisten al p*

p75 48,00 95,00 220,00

0,655 0,109 0,926

48,00 47,00 147,10 180,00 36,00 5,80

0,261 0,613 0,520 0,018ª 0,018ª 0,007ª

Tabla 4. Modelo de regresión logística de factores de riesgo para obesidad en pacientes adultos que asisten al servicio de nutrición integral de una franquicia que ofrece servicios de salud. Maracay-Venezuela, 2013. Odds Ratio crudo (IC 95%a) pb Odds Ratio ajustadoc (IC 95%) pb Sexo Femenino 1,00 1,00 Masculino 1,13 (0,60 - 2,10) 0,70 1,31 (0,66 - 2,60) 0,43 Grupos Etarios (años) <30 1,00 1,00 30-39 1,16 (0,58 - 2,31) 0,67 1,31 (0,64 - 2,68) 0,45 40 o más 1,28 (0,67 - 2,44) 0,44 1,65 (0,77 - 3,55) 0,19 Hiperternsión arterial* No 1,00 1,00 Si 0,68 (0,33 - 1,40) 0,30 0,55 (0,24 - 1,27) 0,16 Diabetes mellitus tipo 2* No 1,00 1,00 Si 0,77 (0,33 - 1,79) 0,89 1,07 (0,34 - 3,35) 0,89 Glicemia elevada No 1,00 1,00 Si 0,77 (0,42 - 1,40) 0,39 0,59 (0,25 - 1,36) 0,21 Colesterol total elevado No 1,00 1,00 Si 0,95 (0,56 - 1,61) 0,86 0,83 (0,44 - 1,56) 0,57 HDL-C bajas No 1,00 1,00 Si 1,21 (0,71 - 2,07) 0,47 1,33 (0,72 - 2,45) 0,35 Triacilglicéridos elevados No 1,00 1,00 Si 1,41 (0,83 - 2,39) 0,19 1,23 (0,70 - 2,18) 0,46 Terciles Ácido úrico** Tercil 1 1,00 1,00 Tercil 2 1,73 (0,92 - 3,55) 0,82 1,81 (0,92 - 3,55) 0,82 Tercil 3 2,03 (1,08 - 3,80) 0,02 2,27 (1,16 - 4,45) 0,01

Discusión

a Intervalo de Confianza (95%), b. Nivel de significancia, c. Ajuste por: Sexo, grupos etarios, antecedente personal de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, glicemia, colesterol total, HDL-C, LDL-C, triacilglicéridos, ácido úrico. * Antecedete personal; ** Terciles de Ácido úrico: Mujeres (Tercil 1: <3,70mg/dL; Tercil 2: 3,70-4,99mg/dL; Tercil 3: ≥5,00mg/dL); Hombres (Tercil 1: <4,18mg/dL; Tercil 2: 4,18-5,79mg/dL; Tercil 3: ≥5,80mg/dL);

egún la Organización Mundial de la Salud (OMS), mil millones de adultos tienen sobrepeso, y más de 300 millones son obesos, esta cifra podría superar los 1500 millones en 20151,2. Las perspectivas de la OMS para el año 2020 señalan que seis de los países con mayor obesidad, en la población mayor de 15 años, serán latinoamericanos: Venezuela, Guatemala, Uruguay, Costa Rica, República Dominicana y México37. En América Latina la obesidad se ha convertido en un problema de Salud Pública en los últimos años4. En Venezuela, existen pocos estudios representativos que evalúen el comportamiento de la obesidad. En el 2001, García y cols.38 evaluó el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la ciudad de Maracaibo, encontrando una prevalencia del 50% de IMC>25Kg/m2. Por otra parte en el estado Miranda se realizó un estudio donde se evaluó el estado nutricional de 360 adultos que asistieron a dos ambulatorios del municipio Sucre, en la distribución por sexo se observó en la población femenina un 31,11% de sobrepeso y 28,88% de obesidad, mientras que en la población masculina se evidenció un 23,33% de obesidad. Otro estudio realizado en la ciudad

de Maracaibo, Bermúdez y cols.29 encontraron una prevalencia de obesidad y sobrepeso de 33,3% y 34,8%, en más de 2000 individuos. En nuestro estudio la prevalencia de obesidad fue del 49,6%, mientras que el sobrepeso representó un 29,6%, con un ligero predominio en el sexo masculino. un 30% de sobrepeso39. En cuanto a las comparaciones entre las variables clínicas y metabólicas según la presencia o no de obesidad, la principal variable que mostro diferencias fueron los triacilglicéridos séricos. Fernández y cols.40, realizaron un estudio observacional en individuos adultos de ambos sexos con edades entre 18 y 60 años, atendidos en el Instituto Nacional de Endocrinología en el período comprendido entre 2006 y 2008, todos los sujetos (n=214) fueron clasificados en 4 grupos: normopesos, preobesos I (IMC entre 25 y 29,9Kg/m2), obeso grado II (IMC de 30 a 34,9 Kg/ m2), obeso grado III (IMC de 35 a 39,9 Kg/m2). Siendo comparadas la medias de las variables antropométricas (peso, talla, IMC) y de laboratorio medidas en suero en los grupos de no obesos y obesos; donde obtuvieron resultados estadísticamente significativos para los parámetros de triacilglicéridos y ácido úrico (p<0,05).

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 1, 2015

Similar comportamiento se demostró en nuestro estudio con el de ácido úrico, incluso en un contexto multivariante donde se observa como este parámetro es el factor de riesgo de mayor influencia para obesidad en nuestros pacientes, siendo los individuos clasificados en el tercil 3 los que presentaron un riesgo 2 veces mayor para padecer obesidad, en comparación con los del primer tercil. Por su parte, Barbosa y cols.41 realizaron un estudio observacional transversal, donde evaluaron a 756 individuos (369 hombres) con promedio de edad de 50,3±16,1 años, según quintiles de ácido úrico, presión arterial, IMC, circunferencia abdominal, glicemia, insulina, HOMA-IR, colesterol total, LDL-C, HDL-C, TAG y creatinina. La prevalencia de hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad y síndrome metabólico fueron significativamente mayores en los mayores quintiles de ácido úrico (p<0,0001). Con relación a las variables metabólicas, la prevalencia de colesterol, triglicéridos y de intolerancia a la glucosa fueron significativamente mayores en los quintiles más altos de ácido úrico41. Este comportamiento reportado sobre los niveles de ácido úrico pueden estar atribuidos a mecanismos fisiopatológicos observados en la obesidad como entidad que cursa con inflamación de bajo grado crónica42. Estas alteraciones que ocurren en el tejido adiposo hipertrófico son muy similares a las de una inflamación clásica42 ocurrida en el tejido adiposo y que puede diferir entre sujetos obesos en cuando a la ubicación, el desarrollo de la red vascular, el perfil de síntesis y secreción de adipoquinas, la actividad lipolítica y lipogénica, la infiltración por células inmunes, entre otras42,43. Entre los marcadores de inflamación que se encuentran aumentados en la obesidad destacan: proteina C reactiva (PCR), factor de necrosis tumoral α (TNFα),interleucina 6 (IL-6), Inhibidor del Activador del Plasminogeno I (PAI-1), leptina y resistina42,43. En un estudio caso control realizado por Cruz y cols.44 se comparó la relación de adipocitoquinas proinflamatorias con la grelina y el ácido úrico en sujetos con diferentes grados de obesidad, incluyendo aquellos que habían desarrollado diabetes. Se incluyeron 76 sujetos con diferente índice de masa corporal (IMC): 36 controles y 40 con obesidad, que a su vez se dividieron en categorías de obesidad: 11 obesos (30-39,9 Kg/m2), 20 obesos (40-60Kg/m2), y 9 obesos con DM2. Los resultados obtenidos demostraron una correlación positiva con la resistina (p<0,001); leptina (p=0,004), la IL-6 (p=0,001), ácido úrico (p=0,0005) y negativa con la grelina (r=-0,431, p=0,028). El estudio concluyó que la obesidad severa y diabetes asociada a la obesidad afecta la grelina y los niveles de ácido úrico. Esto bien puede estar asociado con adipoquinas proinflamatorias, resistencia a la insulina, enzimas hepáticas o de la función renal44. Por otra parte el ácido úrico se ha asociado a una mayor prevalencia de síndrome metabólico, Reyes y cols.45 realizaron un estudio descriptivo transversal donde estudiaron a 770 pacientes adultos (entre 18 a 65 años de edad) del Hospital Central Norte de Petróleos. Distribuidos en 460

mujeres y 310 hombres, donde se evaluó el ácido úrico y la prevalencia del síndrome metabólico (SM) de acuerdo con los criterios del ATPIII. Donde la prevalencia de SM fue del 75% en hombres y 20% en mujeres cuando presentaron niveles de ácido úrico entre 6 y 7,9 mg/dL, entre 8 a 9,9 mg/dL una prevalencia de SM de 100% hombres y 20% mujeres; y niveles de 10 mg/dL o más presentaron una prevalencia de SM del 100% para hombres y mujeres. Demostrando que la prevalencia del síndrome metabólico se incrementa de manera significativa con el aumento de las concentraciones de ácido úrico45. En este mismo orden de ideas está demostrada que la nefrolitiasis de origen de ácido úrico es significativamente más frecuente entre los pacientes con síndrome metabólico, obesidad y diabetes tipo 246. Otro papel del ácido úrico documentado es su relación con el estrés oxidativo, fenómeno que se ha estudiado dentro de la fisiopatología de la obesidad y otras alteraciones metabólicas47-57. Para la comprensión de esta relación es preciso hacer mención que el ácido úrico en el hombre es el producto final del catabolismo de las bases purínicas (adenina y guanina) que forman parte de los nucleótidos monofosfato de adenosina y guanosina (AMP, GMP) y los ácidos nucléicos (ARN y ADN)46-48. Las purinas tienen un origen endógeno (resultado de la síntesis de las purinas y del catabolismo de los ácidos nucléicos), de producción relativamente constante, y un origen exógeno, cuya producción puede reducirse hasta en un 40% en las dietas libres de purinas46,58. El paso final en el metabolismo de las purinas se realiza por la acción del enzima xantina óxidoreductasa (inhibida por el alopurinol y el febuxostat)46,59, que transforma la hipoxantina en xantina y finalmente ácido úrico. Esta enzima genera especies reactivas de oxígeno y aumenta el estrés oxidativo, lo que podría contribuir a la disfunción endotelial propia de la enfermedad cardiovascular con descenso del óxido nítrico46. Sin embargo existen opiniones controversiales acerca de las propiedades prooxidativas y antioxidantes del ácido úrico, ya que hay evidencia de que el ácido úrico es un potente eliminador de radicales libres en humanos60, aunque gran parte de la evidencia plantea al ácido úrico como un potente marcador para altos niveles de estrés oxidativo asociado con un aumento en la actividad de la xantina oxidasa y aumento consecuente de radicales libres61. Por todo lo mencionado anteriormente, es razonable que se determinen las concentraciones de ácido úrico en diferentes condiciones de riesgo para enfermedades cardiovasculares46-62-65. Estos hallazgos demuestran a la obesidad como una condición de la alta prevalencia que afecta cada día a más individuos en nuestra región, pero que más allá de cuantificarlos se deben enfocar políticas dirigidas a su detección precoz y manejo oportuno, mediante la intervención de todo el equipo de salud. Así como también a la identificación de todos aquellos factores de riesgo para obesidad, que en nuestro estudio fue el ácido úrico, que puedan in-

fluir en su aparición para un control temprano de comorbilidades, recomendándose la ejecución de mayores estudios multicéntricos que evalúen el comportamiento a nivel regionalizado de los factores de riesgo para obesidad.

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Proteinas de Mucuna pruriens

con potencial de inhibir el sistema Renina-Angiotensina 16

Mucuna pruriens proteins with potential to inhibit renin-angiotensin system Evelin Castillo Yam1,2, David Abram Betancur Ancona2 y Maira Rubí Segura Campos2 Campus de Ciencias Biológicas y Agropecuarias, Universidad Autónoma de Yucatán, Carretera Xmatkuil Km 15., Apdo Postal 116, CP 97315, Mérida, Yucatán, México. 2 Facultad de Ingeniería Química, Universidad Autónoma de Yucatán, Periférico norte Km 33.5, Tablaje Catastral 13615, Colonia Chuburná de Hidalgo Inn, CP 97203, Mérida, Yucatán, México. Email: maira.segura@uady.mx 1

Recibido: 14/10/2013

Abstract

Resumen

Enviado: 07/08/2013

e evaluó la capacidad inhibitoria de la renina y la enzima convertidora de angiotensina I (ECA-I), así como el efecto hipotensor de tres hidrolizados obtenidos a partir del concentrado proteínico de Mucuna pruriens. Se determinó la composición proximal del concentrado proteínico de M. pruriens y se utilizaron las enzimas pepsina y pancreatina para la obtención de hidrolizados extensivos. Se determinó el grado de hidrólisis (GH), el perfil de aminoácidos, la concentración necesaria para inhibir la actividad de la ECA-I y renina en un 50% (IC50) así como el efecto hipotensor en ratas. Los tres hidrolizados tuvieron potencial inhibidor de la ECA-I (IC50: 8.04-203.64 μg/mL) y renina (IC50:99.94-252.97 μg/ mL), siendo el hidrolizado de pepsina el de mayor bioactividad in vitro. La evaluación en ratas demostró la actividad hipotensora de los hidrolizados después de la semana 7 de tratamiento. Palabras clave: Mucuna pruriens, renina, ECA-I, hipertensión, hidrolizados proteínicos.

he renin and angiotensin converting enzyme (ACE-I) inhibitory activities as well as the hypotensive effect of three hydrolysates obtained from M. pruriens protein concentrate was evaluated. The proximate composition of M. pruriens protein concentrate was determined and the commercial enzymes pepsin and pancreatin were used to obtain extensive hydrolysates. The degree of hydrolysis (DH), the amino acid profile, the concentration required to inhibit the ACE-I and renin activity by 50% (IC50) was determined as well as the hydrolysates hypotensive effect in rats. The three hydrolysates had inhibitory potential of ACE -I (IC50: 8.04-203.64 mg/ mL) and renin (IC50: 99.94-252.97 mg/mL) being pepsin hydrolysate, the best in vitro biological activity. The evaluation in rats showed the hypotensive activity of the hydrolysates after seven weeks of treatment. Keywords: Mucuna pruriens, renin, ACE-I, hypertension, protein hydrolysates.

a hipertensión arterial es una enfermedad multifactorial cuyo tratamiento se basa en la inhibición farmacológica del Sistema Renina Angiotensina en tres puntos: Enzima Convertidora de Angiotensina I, acción directa de la Angiotensina II y renina1. En la actualidad, la industria alimentaria busca mejorar la calidad nutrimental así como mejorar las propiedades biofuncionales de los alimentos con la finalidad de contribuir con el estado de salud de los consumidores; principalmente en el desarrollo de productos preventivos o de control para alteraciones como la diabetes tipo II, HTA y enfermedades cardíacas. La HTA es el principal factor de riesgo en el desarrollo de infarto, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades coronarias, enfermedad vascular periférica y falla renal, cuyo tratamiento ineficiente tiene elevado riesgo de mortalidad2,3. La obtención de péptidos bioactivos debe cumplir dos criterios: 1) añadir valor a proteínas poco convencionales abundantes y 2) usar proteínas con secuencias aminoacídicas de interés farmacológico4. La Mucuna pruriens es una leguminosa tropical utilizada como alimento animal y cultivo de cobertura; posee gran potencial por su calidad nutrimental comparada con otras leguminosas comunes; soporta diferentes condiciones de estrés ambiental; tiene un elevado rendimiento de semillas y su uso está limitado por el contenido de factores antinutrimentales5,6. En los últimos años se han desarrollado tratamientos para la detoxificación de las semillas para su uso alimentario representando un recurso proteínico alternativo7. La obtención de concentrados proteínicos de esta leguminosa permite el incremento del 25 al 55% de proteína con la reducción de factores antinutrimentales y la versatilidad de sus propiedades funcionales debidas a su composición aminoacídica8,9. Se han reportado cinéticas de hidrólisis enzimática de concentrados de M. pruriens, utilizando alcalasa®, flavourizima®, pepsina y pancreatina que indican el potencial de los hidrolizados como fuente de péptidos biofuncionales8,10. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de inhibición, in vitro, sobre la ECA-I y la renina de tres hidrolizados proteínicos de M. pruriens, además de evaluar el efecto hipotensor de los mismos utilizando ratas como modelo experimental.

Materiales y métodos

Introducción

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Materiales Los granos de frijol terciopelo (M. pruriens) fueron adquiridos del estado de Campeche, México. Las enzimas pepsina (9001-75-6) y pancreatina (8049-47-6) de origen porcino, ortoftaldialdehído (OPA) (643-79-8), Hipuril-L-Histidil-L-Leucina (HHL) (207386-83-2), ECA-I 2U (9015-82-1), D-L-α-aminobutírico (1492-24-6) y captopril (6257186-2) provienen de Sigma-Aldrich. El kit Renin Inhibitor Screening Assay se adquirió de Cayman Chemical, Ann Arbor, MI. El alimento balanceado Harlan Teklad Global Diets® se obtuvo de Harlan Laboratories. Se utilizó una columna cromatográfica C18 en fase reversa, tamaño de partícula 4μm, 300x3.9mm marca Nova Pack, modelo WAT011695. Se usaron 30 ratas hembra de la raza Wistar-Kyoto de 60 días de edad y peso 255.4 ± 21.7g (Bioterio del Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi). Se utilizó un electro esfigmomanómetro para ratas, modelo Kent Scientific CODA Standar no-invasivo para presión, adquirido de Científica Senna. El protocolo experimental fue aprobado por el Comité para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio (CCUAL-FM-UAEM) y de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-062ZOO-1999), “Especificaciones Técnicas para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio” así como todas las regulaciones federales e institucionales. Concentrado proteínico El concentrado proteínico se obtuvo mediante fraccionamiento en húmedo empleando granos de M. pruriens descascarillados y molidos para obtener una harina que se suspendió en bisulfito de sodio al 3% en una relación 1:10 p/v. La suspensión resultante se ajustó a pH 11 con NaOH 1N y se agitó por 1h. Se filtró la suspensión en tamices No. 80 y No. 100 para separar la proteína y almidón de la fibra, el residuo se lavó con 1L de la suspensión de bisulfito y el filtrado se incorporó a la mezcla de almidón y proteína. La suspensión de almidónproteína se dejó reposar hasta la completa sedimentación del almidón. Se separó el sobrenadante rico en proteína del sedimento rico en almidón. Al sobrenadante rico en proteína se le ajustó el pH a 4.6 con HCl 1N y se centrifugó a 1,317g por 15min. El precipitado obtenido se secó a -47ºC y 13x10-3 mbar en una liofilizadora11. Composición proximal La composición química del concentrado proteínico de M. pruriens se determinó de acuerdo a los procedimientos oficiales descritos por la A.O.A.C12 que comprende: humedad (método 925.09), proteína (954.01), grasa (920.39), fibra (962.09), cenizas (923.03) y extracto libre de nitrógeno (ELN) calculado por diferencia. Hidrólisis enzimática La hidrólisis enzimática se realizó utilizando las enzimas pepsina y pancreatina de manera individual y secuencial. Los parámetros usados para la digestión fueron: suspensión del concentrado proteínico al 5% (p/v) de

acuerdo a su contenido en proteína, relación 1:10 v/v de enzima/sustrato, 37°C y 90min de hidrólisis. El pH se ajustó según el tratamiento, pepsina pH 2 y pancreatina pH 7. La hidrólisis secuencial se realizó mediante la digestión en los primeros 45min de pepsina seguida de la incubación con pancreatina en los últimos 45min. La reacción se detuvo por calentamiento a 80°C por 20min. Los hidrolizados obtenidos fueron centrifugados a 16,211g a 4ºC por 30min. Los sobrenadantes se secaron a -45ºC y 133x10-3 mbar en un liofilizadora13.

Grado de hidrólisis El grado de hidrólisis (GH) se determinó mediante la técnica del O-ftaldialdehído (OPA)14 con modificaciones, determinando el número de grupos aminos libres mediante la fórmula: GH=h/htot x100, donde h es la concentración de grupos aminos libres expresada como meq/g de proteína y htot es el número de enlaces peptídicos presentes en las proteínas de M. pruriens. El factor htot es dependiente de la composición aminoacídica del material; para el frijol terciopelo htot= 7.61mmol/g de proteína. Actividad inhibidora de la ECA-I Se determinó mediante la hidrólisis de Hipuril-L-Histidil-LLeucina (HHL) hasta ácido hipúrico e His-Leu por acción de la ECA-I15. Este método se basó en la reacción colorimétrica del ácido hipúrico con 2, 4, 6-tricloro-triazina (TT). Se preparó una solución de ECA-I 100mU/mL. El HHL se preparó a una concentración de 0.3% (p/v) en una mezcla de buffer (fosfato de potasio 40μM y cloruro de sodio 300μM, pH 8.3). Se preparó un buffer de fosfato de potasio 0.2M a pH 8.3, así como una solución al 3% (p/v) de TT en dioxano. La inhibición de ECA-I se determinó siguiendo las condiciones establecidas para cada microtubo descrito en la Tabla 1. Una vez adicionado el buffer de fosfato a las muestras, se agitó vigorosamente 10s y se centrifugaron a 10,000g por 20min. La absorbancia se leyó a 382nm. La concentración de hidrolizado en mg de proteína/ml requerido para producir el 50% de inhibición (IC50) de la ECA-I, se calculó con el porcentaje de inhibición de la ECA-I empleando la fórmula:

Donde A es la absorbancia de la muestra, B es la absorbancia del testigo y C es la absorbancia del blanco. Se graficó la concentración de hidrolizado en mg proteína/ml contra el porcentaje de inhibición de la ECA-I correspondiente para obtener la ecuación de la recta (Y= mx+b) y con ello se calculó la concentración necesaria para inhibir la actividad enzimática en un 50% (IC50) de cada hidrolizado:

Actividad inhibidora de renina La actividad inhibidora de renina se determinó empleando el kit Renin Inhibitor Screening Assay16. El buffer de trabajo se preparó disolviendo éste en agua grado HPLC,

1:10 (v/v). El contenido final del buffer de trabajo fue de 50mM de Tris-HCl, pH 8 y 100mM de NaCl. La solución proteínica de renina se diluyó 1:20 (v/v) con este buffer. La solución de renina se atemperó a 37°C. La microplaca se llenó como se indica: blanco (20μL de sustrato, 160μL de buffer de renina y 10μL de agua), actividad máxima (20μL de sustrato, 150μL de buffer de renina y 10μL de agua) y celda de inhibición (20μL de sustrato, 150μL de buffer de renina y 10μL de hidrolizado). La reacción se inició al añadir renina a los pocillos de actividad máxima y celdas de inhibición. La microplaca se agitó por 10s para homogenizar y se dejó incubar por 15min a 37°C. La intensidad de fluorescencia (IF) se midió a 340nm (excitación) y 500nm (emisión). El porcentaje de inhibición se calculó restando el promedio de fluorescencia de la celda blanco a las muestras y la celda de actividad máxima, y se aplicó la ecuación:

Se graficó la concentración de hidrolizado en mg proteína/ml contra el porcentaje de inhibición de la renina correspondiente para obtener la ecuación de la recta (Y= mx+b) y con ello se calculó el IC50 de la renina:

Composición aminoacídica Se prepararon disoluciones de las muestras, se tomaron 100µL de las alícuotas con un contenido de proteína de 2µg/μL. Se hidrolizaron en viales con 600µL de HCl 12N y se añadió 10µL de D-L-α-aminobutírico como estándar interno. Las soluciones fueron cerradas bajo atmósfera de nitrógeno, se incubaron en una estufa a 110°C durante 20h y posteriormente, se evaporó el ácido en una estufa con vacío a 80°C. Los aminoácidos fueron determinados mediante derivatización con etoximetilenmalonato de dietilo por cromatografía líquida de alta resolución de fase reversa. Se utilizó un sistema de gradiente binario con los solventes acetato de sodio 25mM (A) (azida de sodio 0.02%, pH 6) y acetonitrilo (B), a una velocidad de flujo de 0.9mL/min. Estas fases móviles se inyectaron en los siguientes intervalos: 0.0-3.0min, gradiente lineal desde 91:9 a 86:14 A/B; 3.0-13.0min, gradiente constante 86:14 A/B; 13.0-30.0min, gradiente lineal desde 86:14 a 69:31 A/B; 30.0-35.0min, gradiente constante 69:31 A/B17. Para la determinación del triptófano se pesó 3 mg de muestra y se añadió 1mL de NaOH 4N. La hidrólisis se efectuó en viales cerrados bajo atmósfera de nitrógeno a 110°C durante 4h. El contenido del vial se lavó con 2mL de buffer borato de sodio 1M (0.02% azida de sodio, pH 9) y se ajustó a pH 7 con HCl 12N. Se diluyó con buffer borato de sodio aforándolo a 10mL, se filtró e inyectó una alícuota de 20µL para realizar la determinación. Se utilizó una relación de solventes de acetato de sodio 25mM (azida de sodio 0.02%, pH 6) (A) y acetonitrilo (B), a una velocidad de flujo de 0.9mL/min. Se empleó un gradiente isocrático

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constituido en una proporción 91:9 A/B, el análisis se realizó a temperatura ambiente18. Las determinaciones se efectuaron con una columna cromatográfica C18 en fase reversa a 280nm. Efecto hipotensor Se utilizaron ratas normotensas (n=6 por tratamiento) colocadas en jaulas individuales de plástico con rejillas de acero inoxidable. Las condiciones ambientales del bioterio fueron de 25°C con ciclos de luz-oscuridad natural durante el experimento. Las ratas tuvieron consumo de agua ad libitum. En la semana de adaptación al sistema experimental los animales se alimentaron con la dieta comercial. Se administraron dietas de los hidrolizados (pepsina, pancreatina y secuencial) y captopril con dosis de 10mg/kg, adicionalmente se contó con un grupo testigo. Se prepararon 7 croquetas para la dosis diaria por semana de cada uno de los animales. Se utilizó alimento pulverizado que se reconstituyó en una relación de 4g de harina, 3mL de agua y 10mg/kg de proteína del hidrolizado en base seca por croqueta de acuerdo al peso de cada rata. Una vez formadas las croquetas se llevaron a la estufa a 80°C por 4h. Los pesos de las ratas fueron registrados una vez por semana para ajustar la dosis con el peso ganado. La medición de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) se realizó mediante la técnica del manguito de la cola utilizando un electro esfigmomanómetro. Las mediciones se determinaron una vez a la semana durante ocho semanas, la primera medición correspondió a la basal, cuando las ratas no habían sido administradas con los tratamientos. Se tomaron 10 mediciones efectivas por rata y se determinaron las medias.

Resultados

Análisis estadístico Todos los resultados fueron procesados mediante estadística descriptiva utilizando medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar). Los datos obtenidos de la hidrólisis del concentrado proteínico y de las actividades biológicas se evaluaron mediante análisis de varianza y una comparación de medias por el método de Duncan para establecer las diferencias entre los tratamientos. Todos estos análisis se efectuaron utilizando el paquete computacional Statgraphics Plus Versión 5.1 y de acuerdo a los métodos señalados por Montgomery19.

Composición proximal El análisis de la composición proximal del concentrado proteínico de M. pruriens se realizó por duplicado. El contenido de humedad, proteína, grasa, fibra, cenizas y ELN fue de 4.36±0.08%, 53.24±0.08%, 17.08±0.22%, 1.85±0.48%, 13.34±0.22% y 14.49±0.56%, respectivamente. El concentrado proteínico presentó una cantidad de proteína, grasa cruda y fibra cruda similar a la reportada por Tovar8 y Galicia10, excepto por el contenido

de cenizas. Bressani20 señala que existe una variación considerable en los niveles de minerales para este género. El mayor contenido en cenizas del concentrado obtenido en este experimento puede deberse a una mayor cantidad de minerales presentes. Grado de hidrólisis La hidrólisis enzimática del concentrado proteínico a 90 min registró valores de GH de 15.34±0.23, 17.80±0.32 y 21.36±0.39% para pepsina, pancreatina y pepsinapancreatina (secuencial), respectivamente. Se encontró diferencia estadística significativa (p<0.05) entre los tres hidrolizados. De acuerdo con Pedroche y col.21, los tres hidrolizados se clasificaron como extensivos ya que registraron un GH >10 % y por tanto son una alternativa como fuente de péptidos bioactivos. Las diferencias significativas en los valores de GH de los distintos tratamientos puede deberse a la actividad hidrolítica de las enzimas utilizadas. Tal como lo señalan Megías y col.13, la actividad hidrolítica de la pepsina es muy alta en los primeros 10 minutos de la reacción y disminuye conforme avanza el tiempo, mientras que la actividad proteolítica de la pancreatina se puede observar después de 3 h de incubación debido a que la pancreatina es un conjunto de enzimas (amilasa, tripsina, lipasa, ribonucleasa y proteasa) cuya acción combinada permite la hidrólisis del sustrato por más tiempo. Los resultados obtenidos en los hidrolizados de M. pruriens concuerdan con las actividades proteolíticas de las enzimas, observándose un menor GH con el tratamiento de pepsina y el mayor con el tratamiento secuencial. Actividad inhibitoria de la ECA-I La actividad inhibitoria de la ECA-I de los hidrolizados proteínicos de frijol terciopelo registró valores de IC50 en un rango de 8.04-203.64μg/mL de proteína (Fig. 1). Estudios previos con M. pruriens determinaron los valores de IC50 para la ECA-I de hidrolizados con sistemas alcalasa® y flavourzima®, así como con pepsina y pancreatina. Los IC50 obtenidos en este estudio son menores a los reportados para alcalasa 120min (589μg/ mL de proteína)10, flavourzima 120min (630μg/mL de proteína)10 y alcalasa-flavourzima 90min (940μg/mL de proteína)10, así como para el hidrolizado de pepsina 10min (2630μg/mL de proteína)8 y pancreatina 120min (4300μg/ mL de proteína)8. La diferencia entre los resultados se debe a dos factores, las distintas proteasas utilizadas y el tiempo de hidrólisis. Las enzimas pueden favorecer la liberación de ciertos péptidos, debido a los distintos sitios de corte de cada enzima en particular. Se ha demostrado que las enzimas gastrointestinales son capaces de liberar péptidos inhibidores de ECA-I22. Por tal razón, es posible que los péptidos liberados por la alcalasa® y flavourzima® tengan una actividad inhibitoria para ECA-I menor a las registradas en este trabajo. El tiempo también es fundamental en la obtención de hidrolizados extensivos13, ya que permite mayor cantidad de cortes por acción de

la enzima en los sustratos lo que resulta en la obtención de péptidos de menor tamaño asociados con actividad inhibitoria de la ECA-I4,22. De tal modo, el tiempo de hidrólisis pudo ser el principal factor que generó mayor actividad biológica en el presente estudio con respecto al estudio realizado por Tovar8. Frente a otras fuentes vegetales, los hidrolizados proteínicos de M. pruriens registraron un potencial inhibidor de la ECA-I similar a la de biopéptidos de Phaseolus vulgaris (0.11-319.91μg/ mL)23 y Phaseolus lunatus (6.9-56μg/mL)24.

Actividad inhibitoria de renina La actividad inhibitoria de la renina registró valores de IC50 en un rango de 99.94-252.97μg/mL de proteína y se encontró diferencia estadística significativa (p<0.05) en los tres hidrolizados (Fig. 1). Algunos estudios de hidrolizados proteínicos de linaza con tripsina y pronasa reportan IC50 para la actividad inhibitoria de renina con valores moderados (1220-2810μg/mL de proteína)16, también se ha reportado la presencia de péptidos inhibidores de renina en hidrolizados de chícharos y semillas de cáñamo4. De las leguminosas reportadas en la literatura, Vigna unguiculata (360μg/mL)25 y Phaseolus vulgaris (270420μg/mL)25 tienen la mayor actividad biológica para la inhibición de renina. De acuerdo con estos estudios, los hidrolizados de M. pruriens tienen una capacidad de inhibición de renina superior respecto a otras fuentes, siendo el hidrolizado de pepsina el que posee el menor valor de IC50. La composición aminoacídica del concentrado proteínico de M. pruriens y las enzimas utilizadas en la hidrólisis parece justificar la mayor actividad biológica en este estudio. Por otra parte, los valores de IC50 reportados por Takahasi y col.25 se obtuvieron de extractos de Vigna unguiculata y Phaseolus vulgaris y no mediante hidrólisis enzimática como en este estudio. Composición aminoacídica El perfil de aminoácidos de los hidrolizados proteínicos (Tabla 2) indicó que la tirosina fue el aminoácido mayoritario en los mismos registrando valores de 35.53, 45.85 y 50.49g/100g de proteína para el hidrolizado de pepsina, pancreatina y secuencial, respectivamente. El hidrolizado de pepsina presentó la mayor cantidad de lisina (5.76g/100g de proteína), arginina (4.38g/100g de proteína), triptófano (1.38g/100g de proteína) y fenilalanina (1.00g/100g de proteína). Mientras que el hidrolizado de pancreatina presentó la mayor cantidad de prolina (0.58g/100g de proteína), leucina (1.47g/100g de proteína) e isoleucina (3.38g/100g de proteína). La mayoría de los péptidos inhibidores de la ECA-I son secuencias relativamente cortas que contienen de 2-12 aminoácidos. Los inhibidores más efectivos contienen tirosina, fenilalanina, triptófano o prolina en el extremo –COOH. Además, los aminoácidos alifáticos leucina, isoleucina y valina son predominantes en éstos; la carga positiva de la lisina y arginina en el extremo –COOH contribuye a la potencia inhibitoria debido a que los biopéptidos cargados positiva-

mente pueden interactuar con sitios aniónicos uniéndose alostéricamente a la ECA-I4,16,22. Las evidencias encontradas por Li y Aluko16 sugieren que la presencia de aminoácidos con carga positiva contribuye a una mayor inhibición de la actividad de renina. Otros estudios demuestran que la presencia de aminoácidos hidrofóbicos de bajo peso molecular en el extremo –NH2 (isoleucina, leucina, valina y alanina) y aminoácidos aromáticos (triptófano, fenilalanina y tirosina) son requeridos en el extremo –COOH para potenciar su acción contra la renina humana4. Estos hallazgos indican una similitud estructural en los péptidos inhibidores de ECA-I e inhibidores de renina, aunque no se ha encontrado asociación en las actividades inhibidoras de éstos. La predominancia de tirosina en los hidrolizados de M. pruriens parece permitir la inhibición de la ECA-I, hecho confirmado con los valores IC50 obtenidos. De los aminoácidos relacionados con la capacidad de inhibición de la ECA-I y renina, el triptófano, la lisina, arginina y fenilalanina se presentaron en niveles más elevados en el hidrolizado de pepsina, lo que pudo favorecer su actividad biológica en ambas enzimas respecto a los otros hidrolizados. La prolina, leucina e isoleucina fueron los aminoácidos relacionados con efectos antihipertensivos encontrados en niveles más elevados en el hidrolizado de pancreatina. Efecto hipotensor El efecto de la ingesta a largo plazo de los hidrolizados sobre la presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) se muestra en la Figura 2. El efecto del tratamiento farmacológico sobre la PAD y PAS se observó a la semana seis del tratamiento mostrando una diferencia estadística (p<0.05) entre el grupo que recibió el tratamiento de captopril con respecto al resto de los tratamientos. El efecto hipotensor de los hidrolizados se confirmó a la semana siete de tratamiento, demostrándose una diferencia significativa (p<0.05) entre el grupo testigo y los hidrolizados en la PAS y PAD. No se encontraron diferencias significativas (p<0.05) en la disminución de la PAS y PAD entre el grupo administrado con captopril y los hidrolizados. Aunque históricamente se ha hecho énfasis en el tratamiento de la PAD por considerarse el principal riesgo de eventos cardiovasculares, se ha demostrado que la PAS también es un importante factor de riesgo para dichas enfermedades3. Los efectos fisiológicos de los biopéptidos dependen de su habilidad para llegar en su forma activa a los órganos blancos. Esto implica que deben resistir la hidrólisis por las enzimas gastrointestinales y las peptidasas de las células epiteliales ciliadas, así como la absorción en el epitelio intestinal. Se ha demostrado que varios péptidos son resistentes a todos estos procesos y llegan a la circulación22. Isshiki y col. 26 han estudiado el efecto crónico y agudo de un fármaco antihipertensivo en ratas espontáneamente hipertensas (SHR) y normotensas, demostrando el descenso significativo de la presión arterial media y la resistencia periférica total por el tratamiento agudo y a largo plazo en ambas cepas de ratas. Numero-

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 1, 2015

sos estudios en ratas han sido diseñados para demostrar el efecto hipotensor de péptidos inhibidores de la ECA-I provenientes de proteínas de leche. Algunos estudios a largo plazo demuestran la atenuación de la hipertensión en SHR hasta la semana seis27. Sipola y col.28 han demostrado el efecto antihipertensivo de tripéptidos derivados de la leche y leche fermentada después de doce semanas de administración. Miguel y col.2 han demostrado la disminución de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) con la administración de leches fermentadas después de diez semanas. Los bioensayos de preparaciones vasculares en ratas sugieren que el mecanismo antihipertensivo de los tripéptidos derivados de la leche es la inhibición de la ECA-I, señalando la existencia de otros mecanismos28. Udenigwe y col.29 sugieren que la presencia de arginina en los péptidos antihipertensivos permite la regulación de la presión arterial mediante la formación de óxido nítrico (NO) en el endotelio vascular por la vía de L-arginina-NO, donde la arginina es convertida a NO que posee propiedades vasodilatadoras. Algunos estudios del efecto antihipertensivo agudo en SHR con biopéptidos de fuentes vegetales demuestran efecto con la administración de 200mg/kg de peso corporal de hidrolizados de semillas de cáñamo y linaza4,29. El efecto hipotensor a largo plazo se consiguió en la semana siete, demostrando que los biopéptidos generados por la hidrólisis enzimática de M. pruriens fueron resistentes a las enzimas gastrointestinales y peptidasas del epitelio intestinal. Los resultados obtenidos demuestran una disminución de la PAD y PAS con la administración de 10mg/kg de peso corporal de los hidrolizados. Estos resultados son alentadores pues otros estudios de fuentes vegetales requieren de dosis mayores para observar el efecto antihipertensivo. Se ha reportado el desarrollo de efectos secundarios adversos con la administración oral de fármacos inhibidores de la ECA-I, tales como el aumento en los niveles de potasio, disfunción renal, tos, angioedema, erupciones en la piel y anormalidades fetales29. El efecto hipotensor del captopril y de los hidrolizados no presentó diferencias significativas en la semana siete, de manera que la administración de hidrolizados frente al fármaco mostró el mismo efecto con la ventaja de ser de un producto natural que ofrece seguridad y el beneficio adicional de los péptidos como fuente de aminoácidos esenciales4.

Tabla 1. Orden de adición de reactivos para la inhibición de la ECA-I A B C Muestra Control Blanco (μL) (μL) (μL)

Reactivos

ECA-I (incubada a 37°C)

360

Hidrolizado

Incubar por 5min a 37°C

Sí

Solución HHL 0.3% (incubada a 37°C)

100

Incubar y agitar suavemente 45min a 37°C

Sí

360

720

Solución de TT/dioxano al 3%

Solución de TT/dioxano al 3% Mezcla de buffer Buffer de fosfato 0.2M

Tabla 2. Composición aminoacídica de los hidrolizados de M. pruriens. Aminoácido

Pepsina

Pancreatina

Secuencial

Ácido aspártico

10.18

11.43

10.31

Ácido glutámico

8.48

7.92

7.51

Serina

7.98

5.91

5.32

Histidina

4.08

2.11

2.25

Glicina

4.48

5.18

3.23

Treonina

8.01

2.10

2.67

Arginina

4.38

2.28

2.37

Alanina

2.35

2.99

1.60

Prolina

0.37

0.58

0.52

Tirosina

35.53

45.85

50.49

Valina

Metionina

Cisteína

2.40

3.74

2.5

Isoleucina

2.32

3.38

2.52

Triptófano

1.38

0.43

2.59

Leucina

1.31

1.47

1.41

Fenilalanina

1.00

0.91

0.43

Lisina

5.76

3.74

4.27

ND: No detectado

Figura 1. Valores de IC50 registrados al evaluar la actividad inhibitoria de la ECA y renina de hidrolizados proteínicos de Mucuna pruriens. a-c Letras diferentes indican diferencia estadística significativa (p<0.05).

Figura 2. Efecto de la ingesta a largo plazo de los hidrolizados de M. pruriens en la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) de ratas normotensas. Los datos representan la media de n=6 en cada grupo. a-b Letras diferentes en la misma semana indican diferencia estadística significativa (p<0.05).

Conclusiones

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 1, 2015 6. Eilitä, M., Carsky, R.J. (2003). Efforts to improve the potencial of Mucuna as a food and feed crop: background to the workshop. Trop Subtrop Agroecosyst. 1, 47-55.

a inhibición enzimática del sistema renina angiotensina in vitro con hidrolizados de M. pruriens registró valores comparables a otras fuentes vegetales reportadas en la literatura. La composición aminoacídica demostró el potencial de los hidrolizados de M. pruriens como fuente de péptidos antihipertensivos debido a la presencia de tirosina como aminoácido mayoritario y principal contribuyente de la potencia inhibidora de la ECA-I y renina. El estudio in vivo en ratas normotensas puso de manifiesto el efecto biológico hipotensor de los hidrolizados, así como su estabilidad y resistencia a las enzimas gastrointestinales y peptidasas de las células epiteliales intestinales. La hidrólisis enzimática con pepsina del concentrado proteínico registró el mayor potencial inhibidor de la ECA-I y renina resultando una alternativa viable como alimento funcional o nutracéutico en la prevención y/o tratamiento de la hipertensión. Debido a que la hipertensión es una patología crónica que requiere un tratamiento cotidiano, la administración a largo plazo de productos funcionales sin efectos adversos es una posibilidad muy atractiva en el tratamiento de la misma, siendo el frijol terciopelo una alternativa promisoria en la obtención de péptidos antihipertensivos. Agradecimientos Al proyecto CONACYT-Ciencia básica (154307): Investigación científica dirigida al desarrollo de derivados proteínicos de Mucuna pruriens con potencial actividad biológica para la prevención y/o tratamiento de enfermedades crónicas asociadas al sobrepeso y la obesidad. Al CONACYT por el otorgamiento de la beca (320489).

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