Rlh 2 2014 by felipe espino

Editor en Jefe Manuel Velasco (Venezuela) Editor Adjunto Julio Acosta Martínez Editores Asociados Alcocer Luis (México) Brandao Ayrton (Brasil) Feldstein Carlos (Argentina) Israel Anita (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Levenson Jaime (Francia) Parra José (México) Ram Venkata (Estados Unidos) Comité Editorial Álvarez de Mont, Melchor (España) Amodeo Celso (Brasil) Arciniegas Enrique (Venezuela) Baglivo Hugo (Argentina) Bermúdez Valmore (Venezuela) Bognanno José F. (Venezuela) Briceño Soledad (Venezuela) Contreras Freddy (Venezuela) Contreras Jesús (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Blanco María Cristina (Venezuela) Escobar Edgardo (Chile) Foo Keith (Venezuela) Gamboa Raúl (Perú) Juan De Sanctis (Venezuela) Kaplan Norman (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lenfant Claude (Estados Unidos) López Jaramillo Patricio (Colombia) López Mora (Venezuela) Manfredi Roberto (Italia) Manrique Vestal (Venezuela) Marahnao Mario (Brasil) Marín Melania (Venezuela) Monsalve Pedro (Venezuela) Morr Igor (Venezuela) Mújica Diorelys (Venezuela) Nastasi Santina (Venezuela) Pizzi Rita (Venezuela) Ponte Carlos (Venezuela) Rodríguez Luis Alejandro (Venezuela) Rodríguez de Roa Elsy (Venezuela) Sánchez Ramiro (Argentina) Soltero Iván (Venezuela) Tellez Ramón (Venezuela) Valdez Gloria (Chile) Valencia Delvy (Venezuela) Vidt Donald (Estados Unidos) Zanchetti Alberto (Italia)

Sumario - Volumen 9, Nº 2, 2014

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Marcadores bioquímicos y prueba de esfuerzo cardiovascular en sujetos con síndrome metabólico Biochemical markers and force cardiovascular test on metabolic syndrome Gloria Cabezas, Mary Lares, Manuel Velasco, Hilda Rodriguez, Irene Albiarez, Pablo Hernández, Freddy Mendoza y Jesús Melero.

Leptinemia y riesgo cardiometabólico en sujetos venezolanos. Aplicación del método “MULTIPLEX” Leptinemia and cardiovascular risk in venezuelan subjects. Application of “MULTIPLEX” method Jesús Hernández, María del Rosario Garrido, Yaira Mathison, Eduardo Romero, Mariella Pastorello,María Gabriela Matos, Elsa Camacho, 2Leticia Figueira, Elodie Billet, Yubizali López, Anita Israel.

Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y factores asociados en la ciudad de Maracaibo, Venezuela Prevalence of type 2 diabetes mellitus and associated factors in the city of Maracaibo, Venezuela Valmore Bermudez, Juan Salazar, Joselyn Rojas, Roberto Añez, Robys González, Wheeler Torres, José Carlos Mejía, Luis Bello, José López-Miranda, Mayela Cabrera

Volumen 9, Nº 2. 2014 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-881.1907/ 0416-811.6195 / 0412-363.4540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014

arcadores bioquímicos y prueba de esfuerzo cardiovascular en sujetos con síndrome metabólico Biochemical markers and force cardiovascular test on metabolic syndrome

l Síndrome Metabólico (SM) presenta disfunción endotelial y liberación anormal de los marcadores endoteliales, Oxido Nítrico (ON) y Endotelina -I (E-I). El ejercicio es un stress fisiológico regulado por el SNC, cuyos efectos sobre la liberación de marcadores endoteliales en el SM, no ha sido bien estudiada, por lo que se propuso medir los niveles sanguíneos de ON y E-I en personas con SM, durante el ejercicio y se compararon con individuos normales. Se seleccionaron 50 personas, de ambos sexos, con SM y 50 normales. Se les realizo historia, examen físico y mediciones antropométricas, ecocardiograma, perfil lipídico e insulina basal. Se les practicó prueba de esfuerzo y se midieron en forma continua y simultáneamente, electrocardiograma, tensión arterial, Saturación de O2, [Consumo máximo de Oxígeno, Ventilación (V) y Umbral anaeróbico (UAN], se tomaron muestras de sangre para ON y E-I al inicio, después del UAN y al finalizar la prueba. Se realizó la determinación de media ± la desviación estándar, empleando el paquete estadístico SSPS versión 19. Se realizó una prueba de Anova de 1 vía con significancia estadística una p<0,05. Se encontró una disminución del oxido nítrico aunque no significativa y un aumento de la Endotelina-1 con significancia estadística p<0,05 por efecto de la prueba de esfuerzo en los diagnosticados con síndrome metabólico, lo cual podría ser un marcador temprano utilizado en el ejercicio en forma aguda como un posible predictor de riesgo cardiovascular, en comparación con las normales, lo cual puede dar como resultado, alteraciones de la pared vascular y vasoconstricción, que conllevan a un aumento de la hipertensión lo cual aunado a resistencia a la insulina y valores lipídicos alterados y sobrepeso, conllevan a la disfunción endotelial y a mayor riesgo cardiovascular en estos pacientes. Palabras clave: Síndrome Metabólico, Riesgo Cardiovascular, Marcadores endoteliales.

Summary

Resumen

Gloria Cabezas1, Mary Lares2,3, Manuel Velasco4, Hilda Rodriguez1, Irene Albiarez5, Pablo Hernández2, Freddy Mendoza1 y Jesús Melero3. 1 Laboratorio de Función Cardiopulmonar y Ejercicio. Escuela de Medicina José M. Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas 2 Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas. 3 Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. 4 Unidad de Farmacología Clínica, Escuela de Medicina José María Vargas -UCV 5 Unidad Educativa Nacional “José Felix Ribas” San Juan de los Morros.

he metabolic syndrome (MS) has endothelial dysfunction, and an abnormal release of endothelial markers, such as: Nitric Oxide (NO) and endothelin-I (EI). Exercise is a physiological stress regulated by the CNS, and its effects on the release of endothelial markers in the MS have not been well studied. The goal of the study was to measure levels of NO and IE in blood of people with MS; during they were exercising, and compared with normal individuals. In order to perform the study 50 people, of both sexes, with MS and 50 normal were selected. They history, physical examination, anthropometrics, echocardiography, lipid profile and basal insulin were determined. It was also performed: stress test (measured continuously), and simultaneously was took electrocardiogram, blood pressure, O2 saturation, [maximal oxygen consumption, ventilation (V) and anaerobic threshold (UAN]. The blood samples were taken for the ON and EI determination at the beginning, after UAN and to the completion of the test. The determination of mean ± standard deviation was performed using the statistical package SPSS version 19, a one-way ANOVA was performed with statistical significance at p <0.05. It was observed a decreasing of the nitric oxide and a non significant increasing of the endothelin-1 with statistical significance p <0.05 as a result of the stress test in those patients diagnosed with metabolic syndrome. These results could be an early marker that can be used in patients during its exercise, as a possible predictor of cardiovascular risk. Key Words: Metabolic syndrome, cardiovascular risk, endothelial markers.

Cuando existe disfunción endotelial se altera la remodelación vascular, se aumenta la producción de ET-1, y disminuye la producción de ON, dando como resultado, alteración de la pared vascular y vasoconstricción, que llevan finalmente, a la hipertensión arterial, uno de los principales componentes del síndrome metabólico. Así mismo, la angiotensina II, es la principal molécula efectora del sistema renina-angiotensina, responsable de la regulación de la presión arterial, es capaz de estimular los receptores de angiotensina endoteliales que a su vez estimulan la producción de endotelina y otros mediadores5,6. La ET-1, el ON, y la angiotensina II, pueden por lo tanto, utilizarse como marcadores tempranos de riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico. El Síndrome Metabólico presenta disfunción endotelial y liberación anormal de los marcadores endoteliales, Oxido Nítrico (ON) y Endotelina -I (E-I). El ejercicio es un stress fisiológico regulado por el sistema nervioso central, cuyos efectos sobre la liberación de marcadores endoteliales en el síndrome metabólico, no ha sido bien estudiada, por lo que se propuso medir los niveles sanguíneos de ON y E-I en personas con síndrome metabólico, durante el ejercicio y se compararon con individuos normales6. Determinar y comparar niveles de óxido nítrico y endotelina en individuos con síndrome metabólico y normales durante el ejercicio.

Materiales y métodos

Introducción 28

as alteraciones y patologías agrupadas bajo la denominación síndrome metabólico (SM), progresan en el tiempo, hacia una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular1-3. La patogénesis del síndrome metabólico es conocida sólo parcialmente; intervienen factores genéticos todavía no bien establecidos, pero el estilo de vida sedentario, la dieta, la obesidad y la HTA son riesgos modificables que interactúan para producirlo. La obesidad, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y la insuficiencia cardíaca, todas ellas características o patologías que integran el Síndrome Metabólico4, se caracterizan por presentar disfunción endotelial. El endotelio, es una estructura compleja, que cumple diversas funciones, entre ellas, la remodelación vascular y la liberación de sustancias vaso activas, tales como endotelina (ET-1), que es un potente vasoconstrictor y el oxido nítrico (ON), vasodilatador, asociado a la presencia de stress oxidativo.

l grupo de estudio estuvo constituido conformados por 50 individuos controles y 50 con Síndrome Metabólico, a los que se les realizó evaluación clínica, medición de presión arterial sistólica y diastólica, medidas antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia abdominal)7-9, determinaciones bioquímica y ecocardiograma los cuales fueron captados en la consulta de Prevención de Enfermedades Cadiovasculares del Laboratorio de Función Cardiopulmonar y Ejercicio de la Escuela de Medicina José María Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas. Se excluyeron sujetos con enfermedad tiroidea, tratados con fármacos u obesidad tratada con cirugía así como sujetos con un consumo habitual de bebidas alcohólicas o drogas, mujeres embarazadas. Todos los voluntarios firmaron un consentimiento informado, aceptando participar en el estudio, y fueron citados para la realización de las evaluaciones. Los datos fueron recolectados desde Enero del 2011 hasta Diciembre del 2013. A cada paciente se le determino los siguientes parámetros bioquímicos: Colesterol, triglicéridos, colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL), VLDL, glicemia, creatinina, ácido úrico, insulina, Sensibilidad insulínica por el Modelo Matemático de Homeostásis (HOMA)10 Óxido Nítrico y Endotelina-1 El diagnóstico del síndrome metabólico se realizó bajo los criterios del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) Siglas en Inglés de: National Cholesterol Education Program); para definir el Síndrome Metabólico (Tabla 1), con la presencia de tres o más de los siguientes factores:

Tabla 1 Criterios de definición del Síndrome Metabólico Según ATP III Circunferencia Abdominal (Obesidad Central)

CA ≥102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres

Triglicéridos elevados

Igual o mayor a 150 mg/dL

Colesterol HDL bajo

< 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres

Hipertensión arterial

Igual o mayor a 130/85 mmHg

Glicemia alterada en ayunas

Igual o mayor a 100 mg/dL

Para las pruebas de laboratorio clinico, a los individuos en ayuno de 14 horas, se le extrajo 10 ml de sangre periférica en 2 tubos Vacutainer con EDTA y sin EDTA y fueron centrifugada a 1.000g por 20 minutos y separados el suero y plasma para la determinación de: Colesterol, triglicéridos, C-HDL, C-LDL, VLDL, glicemia empleando kits por método enzimático colorimétrico de Invelab. Se congelo suero y plasma de cada uno de los pacientes para la posterior determinación de Oxido Nítrico y Endotelina-1 por método de Elisa empleando los kits Comercial de Calbio-

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chem y Cayman, en un Lector de Microplacas Elisa Biotek Instruments, INC. A todos los individuos seleccionados se les practicó prueba de esfuerzo y se midieron en forma continua y simultáneamente, electrocardiograma, tensión arterial, Saturación de O2, [Consumo máximo de Oxígeno, Ventilación (V) y Umbral anaeróbico (UAN], se tomaron muestras de sangre para ON y E-I al inicio, después del UAN y al finalizar la prueba.

Resultados

Análisis Estadístico Se realizó la determinación de media ± la desviación estándar, empleando el paquete estadístico SSPS versión 19. Se realizó una prueba de Anova de 1 vía para datos con significancia estadística una p<0,05.

Tabla N° 1. Evaluaciones antropométricas, y de presión arterial sistólica y diastolica en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control Control

Síndrome Metabólico

Edad

50,03 ± 11,88

51,38 ± 12,91

Peso (Kg)

71,15 ± 17,07

85,92 ± 19,22*

Talla (mts)

1,62 ± 0,11

1,64 ± 0,11

IMC (Kg/m2)

26,76 ± 4,75

31,69 ± 5,82*

Circunferencia Addominal (cm)

96,31 ± 10,56

104,33 ± 14,41*

Presión arterial Sistólica (mmHg)

120,72 ± 17,74

Presión arterial Diastólica (mmHg)

78,58 ± 10,82

Parámetros

133,50 ± 15,19 *

Se observaron diferencias significativas con aumento de la presión arterial tanto sistólica como diastólica en la población con síndrome metabólico, el aumento que se observa también de la insulina puede potenciar el papel del sodio de la dieta en la elevación de cifras de presión arterial, aumenta la respuesta a la angiotensina II y facilita la acumulación de calcio intracelular. Tabla N° 2. Evaluaciones bioquímicas y endoteliales en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control Control

Síndrome Metabólico

Colesterol (mg/dL)

188,40 ± 35,59

210,57 ± 41,33*

Triglicéridos (mg/dL)

114,21 ± 54,25

188,44 ± 77,67*

HDL (mg/dL)

53,00 ± 15,37

43,97 ± 11,44*

LDL (mg/dL)

111,98 ± 31,55

131,20 ± 50,48 *

VLDL (mg/dL)

20,27 ± 10,52

36,97 ± 15,13 *

Glicemia (mg/dL)

96,00 ± 9,97

100,42 ± 16,44

Insulina (mg/dL)

14,37 ± 12,91

17,80 ± 18,59

HOMA

2,65 ± 1,34

3,91 ± 1,44*

PCR (mg/dL)

0,60 ± 0,74

Creatinina (mg/dL)

0,77 ± 0,20

0,95 ± 0,21*

Acido Urico (mg/dL)

4,60 ± 1,04

5,83 ± 1,77

Oxido Nítrico (µM)

14,69 ± 3,36

13,06 ± 4,16

Endotelina (pg/ml)

2,49 ± 0,89

3,37 ± 1,10*

Parámetros

0,40 ± 0,42

Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05).

88,02 ± 10,70 *

Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05).

En la Tabla N° 1 se observa que hubo diferencias significativas entre los grupos, con relación al peso y IMC, con valores mayores para la población con síndrome metabólico encontrándose esta con sobrepeso y obesidad según la clasificación de OMS. Sin embargo, los del grupo control presentan un IMC por arriba del valor de 25, considerado normal. En esta población la tendencia fisiológica es el almacenamiento de triglicéridos en adipocitos pequeños periféricos, pero cuando la capacidad de estas células se sobrepasa, se acumulan en el músculo y causan resistencia a la insulina en dichos tejidos. El aumento del tejido adiposo intraabdominal u obesidad central que es lo que se observo también al comparar la población control con la de Síndrome Metabólico, donde se presume se provoca un aumento del flujo de AGL hacia la circulación, mientras que los derivados del tejido subcutáneo evitan el paso hepático y lo cual conlleva a un aumento de la producción de glucosa, síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas.

Las alteraciones y patologías agrupadas bajo la denominación síndrome metabólico, progresan en el tiempo, hacia una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular de allí la importancia de su diagnostico precoz. Se entiende por Síndrome Metabólico a la presencia simultánea, de alteraciones metabólicas que incluyen, obesidad, intolerancia a la glucosa, resistencia insulínica, dislipidemia e hipertensión arterial como lo observamos en las tablas 1 y 2. En la tabla N° 2. Se aprecian los valores bioquímicos y endoteliales del grupo control versus el grupo con síndrome metabólico. Se observaron diferencias significativas en el perfil lipídico para los dos grupos estudiados, con aumento de los valores de colesterol, triglicéridos, LDL y VLDL y una disminución HDL en grupo con síndrome metabólico, con lo cual se está aumentando el riesgo en esta población. Esta misma tendencia se observo en los valores de HOMA y Creatinina. El estilo de vida sedentario aumenta el riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico. Diversos estudios han demostrado que disminuir el peso corporal y la acumulación de grasa visceral, mejora la hiperinsulinemia, aumenta el HDL colesterol, disminuye los niveles de triglicéridos y dis-

minuye la presión arterial que están aumentados como se observa en la tabla 2 en el síndrome metabólico. En el presente trabajo se encontraron niveles significativamente más elevados de endotelina-1 en pacientes con síndrome metabólico con respecto a los controles. No hubo diferencias significativas en cuanto al Óxido Nítrico. Tabla N° 3. Parámetros más relevantes medidos en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en el grupo de individuos con síndrome metabólico y control Control

Síndrome Metabólico

11,14 ± 2,98

9,66 ± 2,72 *

Parámetros 30

Carga Trabajo Máximo (METS) Frecuencia Cardiaca Reposo (Lpm)

81,65 ± 16,59

77,54 ± 12,01

Frecuencia Cardiaca limite (Lpm)

146,62 ± 19,57

149,06 ± 19,73

Frecuencia Cardiaca Máxima (Lpm)

159,94 ± 19,51

159,09 ± 17,95

PA Sistólica Máxima (mmHg)

157,97 ± 25,99

168,29 ± 15,99*

PA Diastólica Máxima (mmHg)

93,71 ± 21,16

93,43 ± 10,27

Consumo de VO2 Umbral Anaeróbico (mL/min

10,66 ± 4,83

12,53 ± 3,65

VO2 Máxima (mL/min)

16,75 ± 6,70

19,15 ± 7,52

Umbral Anaeróbico VO2 Max % ( L/Kg/min)

65,14 ± 23,58

67,01 ± 14,16

VO2 Max/Pred % ( L/Kg/min)

55,55 ± 19,06

61,76 ± 19,03

Ventilación al Umbral Anaeróbico (L/min) UAN

23,42 ± 8,76

34,45 ± 14,73*

Ventilación Máxima (L/min)

46,41 ± 19,93

57,95 ± 17,34*

Tabla N° 4. Valores de Óxido Nítrico (µM) medidos en la prueba de esfuerzo al inicio, después de alcanzar el umbral anaeróbico y al finalizar en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control Grupo

Control

Ejercicio

Recuperación

Control

14,69 ± 3,36

15,33 ± 3,82

15,31 ± 4,15

Síndrome Metabólico

13,06 ± 4,16

14,12 ± 3,97

14,46 ± 4,36

Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05).

En la tabla N° 4 No se observan diferencias significativas en los valores de Óxido Nítrico, por efecto de la prueba de esfuerzo en el grupo control y con síndrome metabólico en ninguno de los tiempos medidos al inicio, después de alcanzar el umbral anaeróbico y al finalizar la actividad y al comparar los dos grupos. Tabla N° 5. Valores de Endotelina 1 (pg/ml) medidos en la prueba de esfuerzo al inicio, después de alcanzar el umbral anaeróbico y al finalizar en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control Grupo

Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05).

En la Tabla N° 3 se midieron de forma continua y simultáneamente, electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA), Saturación de O2, Consumo máximo de Oxígeno (VO2max), Ventilación (V) y Umbral anaeróbico (UAN), con el individuo de pié y se tomaron muestras de sangre venosa, para realizar las mediciones de Óxido Nítrico, Endotelina-I y Angiotensina II, al inicio, después de alcanzar la Ventilación al Umbral Anaeróbico y al finalizar la prueba. Se encontraron diferencias significativas y valores más elevados alcanzados para la población con síndrome metabólico para la carga trabajo máximo, PA sistólica máxima, ventilación al umbral anaeróbico y en la ventilación máxima.

Control

Ejercicio

Recuperación

Control*

2,49 ± 0,89

2,51 ± 1,10

2,53 ± 1,11

Síndrome Metabólico*

3,37 ± 1,10

3,17 ± 1,09

3,24 ± 1,09

Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05).

En la tabla N° 5 se observan diferencias significativas en los valores de Endotelina 1, por efecto de la prueba de esfuerzo en el grupo control y con síndrome metabólico en los tiempos medidos al inicio, y al finalizar la actividad, del umbral anaeróbico al comparar los dos grupos. Por lo que la Endotelina 1 pudiera ser considerada como un marcador temprano utilizado en el ejercicio en forma aguda como un posible predictor de riesgo cardiovascular. La disfunción endotelial es una característica del Síndrome Metabólico. El endotelio, es una estructura compleja, que cumple diversas funciones entre ellas, la remodelación vascular y la liberación de sustancias vaso activas, tales como la Endotelina -1, un potente vasoconstrictor y el Óxido Nítrico, vasodilatador asociado a la presencia de stress oxidativo. Cuando existe disfunción endotelial se altera la remodelación vascular, se aumenta la producción de Endotelina -1, y disminuye la producción de ON, dando como resultado, alteraciones de la pared vascular y vasoconstricción, que llevan finalmente, a la hipertensión arterial que es el comportamiento que podemos observar en la Tabla 2. El ejercicio realizado en forma aguda, es importantes stress fisiológico que experimenta el ser humano, y se infiere que

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durante la prueba de esfuerzo, se modifican los niveles sanguíneos de óxido nítrico, endotelina -1 y angiotensina II y que estas respuestas se encuentro alterada en el síndrome metabólico para la endotelina, lo cual podría ser un marcador temprano utilizado en el ejercicio en forma aguda como un posible predictor de riesgo cardiovascular.

Conclusiones

Agradecimiento: Se agradece la subvención de esta investigación al proyecto PG: N°09.7762.2009/I y II etapa del Consejo de Desarrollo Científico y humanístico CDCH-UCV.

9. Lares Mary, Pérez Elevina, Gestne Aure, Case Cynthia, Brito Sara, Ciarfella Ana, and Schroeder Mileibys. Main ingredient of the diet of the Warao tribe: moriche fruit, cassava, plantain, its possible influence on their anthropometric and biochemical values and positive effects on the prevention of metabolic syndrome. Food and Nutrition Sciences. 2011;2:5. 10. LaresM., Castro, J. y Obregón, O. Determinación de la sensibilidad insulinica por el Modelo Matemático de Homeostásis Modelo Assessmetnt (HOMA). Salus Militiae 2002; 27: 32 -34.

e encontró un aumento significativo de la Endotelina-1, por efecto de la prueba de esfuerzo lo cual podría ser un marcador temprano utilizado en el ejercicio en forma aguda como un posible predictor de riesgo cardiovascular, no se observaron variaciones en el Oxido Nítrico en las personas con diagnostico de síndrome metabólico, en comparación con las normales, lo cual puede dar como resultado, alteraciones de la pared vascular y vasoconstricción, que conllevan a un aumento de la hipertensión lo cual aunado a resistencia a la insulina y valores lipídicos alterados y sobrepeso, conllevan a la disfunción endotelial y a mayor riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Referencias 1. Crepaldi G, Maggi. El Síndrome Metabólico. Contexto histórico. Diabetes Voice. 2006;51. 2. Ryder, Elena. Una epidemia global: El Síndrome Metabólico. An Venez Nutr, 2005; 18(1):105-109. 3. Rodriguez P, Ana L, Sánchez LM, Martínez VL. Síndrome metabólico. Rev Cubana Endocrinol 2002; 13 (3): 20-27. 4. Reaven GM. Role of insulinoresistence in human diseas (Syndrome X) an expanding definition Ann. Rev. Med. 1993; 44:121. 5. Miranda JP, De Fronzo RA, Califf RM.Metabolic syndrome: Definition, pathophysiology and mechanisms. Am Heart J. 2005;149:33-45. 6. Cabezas G, Lares M, Velasco M, Rodriguez H, Albiarez H, Castro J, Mendoza F y Mejias A. Evaluación de marcadores antropométricos, bioquímicos y endoteliales de riesgo cardiovascular en individuos con síndrome metabólico, comparados con grupo control. Revista de Síndrome Cardiometabolico. 2012.2(2):37-40. 7. Mary Lares, Yuly Velazco, Sara Brito, Pablo Hernández, Claret Mata. Evaluación del estado nutricional en la detección de factores de riesgo cardiovascular en una población adulta. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2011;6(1):8-13 8. Mary Lares, Elevina Perez, Schroeder Mileibys, Sara Brito, Pablo Hernández, Claret Mata. Evaluación y comparación de la conducta alimentaria de profesionales de la salud en dos centros hospitalarios. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. 2011;30(4):67-71.

eptinemia y riesgo cardiometabólico en sujetos venezolanos. Aplicación del método “MULTIPLEX” Leptinemia and cardiovascular risk in venezuelan subjects. Application of “MULTIPLEX” method

Jesús Hernández, 2María del Rosario Garrido, 2,3Yaira Mathison, 3Eduardo Romero, 2Mariella Pastorello, 2María Gabriela Matos, 2Elsa Camacho, 2Leticia Figueira, 2Elodie Billet, 4Yubizali López, 2Anita Israel. 1 Cátedra de Bioquímica, Facultad de Odontología, 2Laboratorio de Neuropéptidos, Facultad de Farmacia, 3Cátedra de Farmacología y Medicina Clínica A, Escuela JM Vargas, 4Servicio de Medicina, 3Hospital JM Vargas, Universidad Central de Venezuela. 1

Objetivo: Evaluar el comportamiento de la leptinemia cuantificada por “multiplex”, en una muestra seleccionada de la población venezolana estratificada por sexo y Circunferencia Abdominal (CA) y su correlación con factores de riesgo de Enfermedades Cardiometabólicas (ECM). Metodología: Se estudiaron 173 sujetos adultos, divididos en 4 grupos, 2 del sexo femenino con CA < o > a 88 cm y 2 masculinos con CA < o > 102 cm respectivamente. Se determinó el índice de masa corporal, CA, porcentaje de grasa corporal, presión arterial, glicemia, perfil lipídico y leptina en plasma; encontrándose diferencias estadísticamente significativas al estratificar dichos grupos según la CA, en los parámetros antropométricos y cardiovasculares y entre los grupos del sexo femenino, en la glicemia y leptinemia, la cual tuvo correlación positiva con la CA. Conclusión: La determinación de leptinemia por multiplex en una población venezolana parece tener utilidad para medir riesgo a ECM.

Abstract

Resumen

Enviado: 07/08/2013

Recibido: 14/10/2013

Objective: To evaluate the behavior of the leptinemia, quantified by “multiplex”, in a venezuelan population stratified by sex and abdominal circumference (AC) and its correlation with risk factors for cardiometabolic diseases (CD). Methods: 173 adult subjects, were divided into 4 groups, 2 female with AC < or > 88 cm and 2 male with AC < or > 102 cm respectively. It was assessed the Body Mass Index, AC, Body Fat%, Blood Pressure, Glucose, Lipid Profile and Leptinemia. It was found statistically significant difference after stratifying these groups according to the AC in anthropometric and cardiovascular parameters between groups, and in females in Glycaemia and Leptinemia, which was positively correlated with AC. Conclusion: The determination leptinemia by multiplex in a venezuelan population seem useful to measure CD risk. KEY WORDS: Leptin, Abdominal Circumference, Risk factor.

Introducción

Palabras clave: Leptina, Circunferencia Abdominal, Factores de riesgo

oy en día se acepta que las Enfermedades Cardiometabólicas (ECM) pueden ser el resultado de la conjunción de una red intrincada de factores predisponentes, pero es difícil precisar si alguno de estos cumple un papel protagónico, lo que ha dado lugar a muchas controversias. Así por ejemplo, se ha demostrado que el Índice de Masa Corporal (IMC), es una herramienta útil en el despistaje de ECM1;

sin embargo, en los sujetos con masa muscular significativa, la determinación de este parámetro no tiene ningún valor2; por lo que actualmente se ha optado por la medición de la grasa corporal3,4,5 o de la circunferencia abdominal (CA), mostrando esta última mayor poder predictivo2. Por otra parte, es importante destacar que los factores predisponentes a las ECM, presentan un patrón de comportamiento diferente, dependiendo de la raza o grupo

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014

étnico que se estudie. Así, se ha reportado que los asiáticos, tienen mayor riesgo de Hipertensión Arterial (HTA) y diabetes a menor IMC respecto a los caucásicos6,7,8 y que las mujeres afroamericanas, tienen mayor riesgo a desórdenes metabólicos cuando se comparan con las europeo-americanas, independientemente de su IMC9; por lo que se plantea que este comportamiento puede deberse a diferencias étnicas en la composición y distribución de la grasa corporal. De hecho, la mayor cantidad de grasa visceral respecto a la subcutánea entre los asiáticos y los caucásicos10,11, pudiera constituir la causa de la resistencia a la insulina y otros desórdenes metabólicos en estos grupos étnicos12.

Una de las adipocitoquinas más estudiada es la leptina, péptido pleiotrópico sintetizado principalmente en el tejido adiposo, por lo que su concentración plasmática es directamente proporcional a la cantidad de grasa en el organismo16, el cual se describió inicialmente como una hormona capaz de regular el apetito al actuar a nivel del hipotálamo17; sin embargo, hoy en día se sabe que está involucrada en muchas funciones como la reproducción, la angiogénesis, la respuesta inmune inflamatoria, la modulación de la Presión Arterial (PA) y el metabolismo energético entre otras18. Los efectos producidos por la leptina dependen de sus niveles plasmáticos, así, a bajas concentraciones resulta favorable para el organismo, mientras que sucede lo contrario a medida que ésta se incrementa; donde se hace evidente su asociación con la HTA y con desórdenes metabólicos19; por lo que se propone la existencia de un estado de resistencia a la leptina en el obeso, el cual puede darse por diferentes mecanismos aún no del todo esclarecidos20. Partiendo del hecho que tanto la leptinemia como el diámetro de la CA tienen un importante papel predictivo de las ECM, y tomando en cuenta además que la expresión de este péptido pudiese estar modulada por factores étnicos, decidimos evaluar el comportamiento de esta hormona en sujetos con diferentes valores de CA en una población venezolana seleccionada, donde debido a la presencia de un mestizaje significativo, es difícil inferir el patrón de secreción de la leptina y la manera como se asocia con

Por otra parte, debido al auge y la diversificación del uso que recientemente han mostrado las técnicas que determinan la concentración de varias citoquinas simultáneamente como el “multiplex”21,22, se utilizó dicha metodología para cuantificar la concentración de leptina plasmática y de esta manera tener resultados comparables con los que se reportan a nivel mundial.

Materiales y métodos

Ahora bien, no siempre el patrón de distribución de la grasa corporal puede explicar la variabilidad existente en el riesgo a ECM entre las poblaciones; en este sentido, se ha descrito que los afroamericanos, aún teniendo mayor proporción de tejido adiposo periférico respecto al visceral13, presentan mayor prevalencia de HTA si se les compara con los caucásicos14. Es por ello que recientemente se ha propuesto, que la concentración plasmática de diversas adipocitoquinas, más que la propia distribución de la grasa corporal pueda explicar las diferencias en la prevalencia del riesgo a ECM presentadas entre las razas; es por ello que la evidencia sugiere que cada raza tiene un determinado patrón de secreción de dichas hormonas15.

diferentes factores de riesgo a ECM, para lo cual, además de medir su concentración, determinamos si sus niveles plasmáticos se correlacionan con algunos parámetros antropométricos y cardiometabólicos comúnmente usados para medir dichos riesgos.

Población y Muestra. Reclutamiento y selección de los sujetos La población estuvo constituida por adultos en edades comprendidas entre 19-68 años que acudieron de manera voluntaria a la consulta y evaluación Cardiometabólica en la Unidad de Farmacología Clínica de la Facultad de Farmacia y de la Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de Venezuela (Caracas, Venezuela) desde Julio de 2012 hasta Abril de 2013. La muestra estuvo conformada por 173 sujetos adultos de ambos géneros, seleccionados de la población; de los cuales 99 eran del sexo femenino. Fueron excluidos del estudio, sujetos con hábito tabáquico, proteinuria franca y/o diagnóstico previo de nefropatías, independientemente de su etiología, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple o con PA superior a 160/100 mmHg. Todos los protocolos experimentales fueron revisados y aprobados por el Comité de Bioética del Hospital Universitario de Caracas y cumplen con la Declaración de Helsinki para experimentación con seres humanos (1964 y revisión del 2013) y sólo se realizó en aquellos sujetos que firmaron el Consentimiento Informado, todo esto en apego a la Ley del Ejercicio de la Medicina y a las Normas de Investigación Clínica del Ministerio del Poder Popular para la Salud y el Desarrollo Social. Procedimiento Metodológico. Evaluación antropométrica y cardiometabólica Los pacientes fueron citados a la Unidad de Farmacología Clínica de la Facultad de Farmacia y de la Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de Venezuela (Caracas, Venezuela) entre las7 y las 8 de la mañana. Todos los pacientes fueron sometidos a examen físico determinando talla, peso, CA, porcentaje de grasa y PA. Se registraron los valores de PA Sistólica (PAS), Diastólica (PAD) y Media (PAM), luego de 15 minutos de reposo, efectuándose tres mediciones con un minuto de separación entre ellas, utilizando un equipo automatizado (Accutorr Plus, Datascope, New Jersey, USA). Seguidamente, se midió la talla (en cm), el peso (en Kg), empleando una

balanza, el diámetro de la circunferencia abdominal (en cm) y el porcentaje de grasa corporal por bioimpedancia eléctrica con el medidor de grasa (OMRON, Modelo BHF306C). Posteriormente, a cada paciente se le tomó una muestra de sangre periférica previo ayuno de 12 horas mediante venopunción directa en la región antecubital utilizando tubos con EDTA. Posteriormente, fueron centrifugadas a 3000 rpm durante 15 minutos, reservando el plasma, el cual se congeló a -70°C hasta el momento de su procesamiento, el cual fue destinado para la determinación plasmática de la glicemia, triglicéridos, colesterol total, colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y leptina. Siguiendo los lineamientos establecidos por el ATP III (National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of the High Blood Cholesterol in Adult) y tomando en cuenta que la leptinemia es significativamente mayor en las mujeres, se decidió evaluar las posibles diferencias en los parámetros registrados, según el diámetro de la CA, por lo que se conformaron 4 grupos de estudio, dos del sexo femenino (G1 y G2), con diámetro de CA menor o mayor a 88 cm, respectivamente y dos del sexo masculino (G3 y G4), con diámetro de CA menor o mayor a 102 cm, respectivamente. Métodos Bioquímicos Se determinó la concentración plasmática de glicemia, triglicéridos, colesterol total y c-HDL, por métodos enzimáticos, utilizando el estuche comercial (Stanbio). Los valores de referencia para las variables estudiadas fueron 70–105 mg/dL; <200 mg/dL; >60 mg/dL; <150mg/dL para la glicemia, colesterol total, c-HDL y triglicéridos, respectivamente. Para la determinación de la leptina plasmática, todas las muestras de plasma se evaluaron por duplicado mediante el análisis multiplex de microesferas (Bio-Plex Pro Assays Cytokine, Chemokine and Growth Factors, Life Science Grup, BIORAD). Brevemente, el sistema Bio-Plex® se basa en tres núcleos tecnológicos. El primero constituye una tecnología novedosa que emplea hasta 100 microesferas de poliestireno (5.6μm) o magnéticas (8μm), teñidas fluorescentemente codificadas con un código espectral (Tecnología xMAP), la

Análisis estadístico Los datos fueron expresados como la media ± error estándar de la media (E.E.M.). Se evaluó la distribución de los datos a través de la inspección visual y las pruebas de normalidad de Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Jarque-Bera. Se empleó la t-Student y el análisis de varianza (ANOVA) con análisis post-hoc para comparar los grupos sujetos a estudio. Las correlaciones entre las variables fueron realizadas con la prueba de correlación de Pearson. Se consideró significativo p<0,05. Se utilizó el programa GraphPad Instat (GraphPad Software, Inc).

Resultados

cual permite la detección simultánea de hasta 100 moléculas diferentes por muestra. El segundo es un citómetro de flujo con dos rayos láser asociados a un sistema óptico que permite cuantificar las diferentes moléculas unidas a la superficie de las microesferas. El tercero está constituido por un procesador de señal digital de alta velocidad que maneja los datos de fluorescencia con alta eficiencia.

l medir los parámetros antropométricos y cardiovasculares, se encontró que hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad, IMC, CA, porcentaje de grasa corporal, PAS, PAM y PAD (p<0,01) entre los grupos del sexo femenino y del masculino. Se encontró diferencias en el IMC, PAD, porcentaje de grasa corporal CA (p<0,05) entre los sujetos masculinos con CA<102 cm al compararlos con las mujeres con CA<88 cm (Tabla I). Se encontró diferencias estadísticamente significativas, en la glicemia y la leptinemia entre los grupos del sexo femenino y en la concentración de c-HDL entre los sexos (Tabla II). Por otra parte, al hacer la correlación de Pearson entre las variables en estudio y la CA, se encontró correlación positiva con la Edad, Peso, Talla, IMC, PAS, PAD, glicemia, triglicéridos y leptina y negativa con el c-HDL (Tabla III).

Tabla 1. Parámetros antropométricos y cardiovasculares estratificados según el sexo y la CA

N° de sujetos (Total= 173) Edad (años) IMC (Kg/m2) CA (cm) % Grasa Corporal PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) PAM (mmHg)

GRUPO 1 Femenino (CA<88cm) 48 34,22 ± 1,92 23,31 ± 0,57 77,97±0,97 27,02 ± 0,88 114,63 ± 1,79 74,53 ± 1,24 87,90 ± 1,36

GRUPO 2 Femenino (CA>88 cm) 51 44,25 ±1,61*** 34,17 ± 0,84*** 104,4 ±1,73*** 38,4 ± 0,59*** 128,37 ± 2,2*** 82,73 ± 1,41** 97,94 ± 1,58***

Cada valor corresponde a la media ± E.E.M. (**p<0,01 y ***p<0,01, al comparar G2 con G1; ##p<0,01 y comparar G3 con G1).

GRUPO 3 Masculino (CA<102cm) 48 34,61 ± 1,80 26,93 ± 0,45+ 91,0±1,22+++ 22,57 ± 0,8++ 122,35 ±1,11 82,73 ± 1,41+ 94,25 ± 1,19

GRUPO 4 Masculino (CA>102cm) 26 44,52 ± 2,03## 35,65 ± 1,02### 114,85 ±2,17### 32,87 ± 1,09### 134,81 ± 3,35## 91,15 ± 2,15## 105,7 ± 2,43###

p<0,001 al comparar G4 y G3; +p<0,05,

###

p<0,01 y

p<0,001 al

+++

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014 Tabla 2. Parámetros bioquímicos estratificados según el sexo y la CA GRUPO 1 Femenino (CA<88cm)

GRUPO 2 Femenino (CA>88 cm)

GRUPO 3 Masculino (CA<102cm)

GRUPO 4 Masculino (CA>102cm)

81,31 ± 1,13 167,07 ± 6,02 93,8 ± 8,62 44,18 ± 1,48 3,97 ± 0,58

88,77 ± 1,91* 153,08 ± 8,37 128,98 ± 10,20 41,75 ± 1,48 6,70 ± 0,778*

85,11 ± 1,68 167,3 ± 8,38 120,02 ± 9,3 37,06 ± 1,42# 3,42 ± 0,61

87,65 ± 2,04 167,34 ± 7,74 146,8 ± 12,44 35,98 ± 1,74 4,14 ± 0,61

Glicemia (mg/dL) Colesterol Total (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL) c-HDL (mg/dL) Leptina (ng/mL)

Cada valor corresponde a la media ± E.E.M. (*p<0,05 al comparar G2 y 1; #p<0.05 al comparar G3 con G1).

Tabla 3. Correlación de Pearson entre la Circunferencia Abdominal y las variables cardiovasculares y bioquímicas CA y PAS CA y PAD CA y Glicemia CA y Triglicéridos CA y c-HDL CA y Edad CA y Peso CA y Talla CA e IMC CA y Leptina

0,4848 0,5138 0,2189 0,2523 -0,2103 0,3290 0,918 0,2567 0,9011 0,2186

0,0001 0,0001 0,0034 0,0007 0,005 0,0001 0,0001 0,0006 0,0001 0,0063

Tabla 4 Leptinemia según la raza, sexo y técnica para cuantificar GRUPO ÉTNICO SEXO IMC MÉTODO ELISA Afroamericana F 32,8 (7,7) China F 23,6 (4,0) Japonesa F 23,9 (4,3) Caucásica F 28,6 (6,9) RIA Europeo americana

28,3 (0,14)

Afro americana

28,2 (0.17)

Finlandeses Venezolanos Venezolanos Venezolanos

F+M F+M M F M+F M F

28,8 28 25,3(3)

M+F

32,3 (5)

ELISA MULTIPLEX IRMA RIA ELISA

LEPTINEMIA (ng/mL) 41,3 (25,5) 14 (9,4) 13,9 (10,4) 28,3 (21,6) 25,1 (2,4) 22,7 (2,6) 19,9 (rango:1,23-125) 9 (rango:1,5-44,6) 10 (1) 28 (2) 6,9 (3,6) 9,1 (2,4) 23,4 (14)

AUTOR Khan y col. (2012)

Azrad y col. (2013)

Loo y col., (2011) Velázquez y col. (2006) Contreras y col. (2011) Solano y col. (2009)

Discusión

Cada valor representa la media (D.E)

os resultados obtenidos en el presente estudio confirman que la población evaluada, sigue el mismo comportamiento que el reportado a nivel mundial; es decir, se evidencia un incremento del porcentaje de grasa corporal, IMC, PAS, PAD y PAM, proporcional al aumento de la CA y además se observa que el promedio de edad es mayor en el grupo con mayor diámetro de CA. Muchos estudios realizados en diferentes poblaciones a nivel mundial, coinciden en que el IMC aumenta propor-

cionalmente con la edad; de esta manera, el norteamericano lo incrementa significativamente hasta los 50 o 60 años y en menor proporción hasta los 70 u 80 años, siendo mayor en las mujeres adultas jóvenes afroamericanas, respecto a las caucásicas del mismo grupo etario23. Curiosamente, los japoneses presentan en promedio, el mismo IMC en los diferentes grupos etarios; sin embargo, la cantidad de grasa corporal aumenta con la edad5, mientras que los tailandeses, a pesar de tener en su mayoría un IMC normal, muestran un ligero incremento entre los 40 y 60 años de edad24. En la población evaluada en el

presente estudio, a diferencia de lo reportado en los japoneses o tailandeses, el incremento en el IMC con la edad es evidente, encontrándose que en promedio los sujetos que son 10 años mayores, independientemente del sexo, incrementan hasta en 10 Kg/m2 su IMC.

ya ha sido reportados en diversas investigaciones, lo cual era de esperarse, ya que por una parte, generalmente el incremento de la CA va acompañado de un aumento de TAA, el cual es productor de leptina y por otra, que el porcentaje de grasa corporal es mayor en el sexo femenino36.

Por otra parte, en esta investigación se corroboró la utilidad que tiene la medición de la CA como herramienta útil para evaluar riesgo a ECM, previamente reportada por otros autores2,12, ya que se evidenció diferencias estadísticamente significativas en los parámetros cardiovasculares y el porcentaje de grasa corporal, al estratificar a los sujetos con respecto al diámetro de la CA, evidenciándose correlación positiva de esta variable con factores de riesgo conocidos de ECM; además, el hecho de que los valores de glicemia y perfil lipídico usados clásicamente para el diagnóstico del Síndrome Metabólico25, resultaron estar dentro del rango de referencia, independientemente de los valores antropométricos, le da mayor relevancia al diámetro de la CA como parámetro útil en la evaluación de riesgo a ECM.

Es preciso destacar que es necesario ser muy cautelosos al momento de comparar los resultados de leptinemia dados en diferentes estudios, ya que estos varían significativamente bien sea por el sexo, la raza y los diferentes parámetros antropométricos36,37, además de que su rango depende de la técnica empleada para su cuantificación22.

Actualmente se postula que el efecto deletéreo que tiene el incremento del Tejido Adiposo Abdominal (TAA), viene dado por la modificación del perfil de compuestos que éste elabora en los sujetos con sobrepeso u obesidad. Hoy en día se considera al TAA, como un órgano endocrino y paracrino26, capaz de elaborar diferentes citoquinas, muchas de éstas no exclusivas del tejido adiposo, que contribuyen al estado proinflamatorio observado en el obeso27, esto debido al incremento en estos sujetos, de la proporción de macrófagos en el TAA hasta en un 50%28. Además, este órgano sintetiza sustancias propias como la adiponectina y otras casi exclusivas del tejido adiposo como la leptina27, la cual al aumentar su producción, puede propiciar un estado de resistencia a esta hormona, contribuyendo de esta manera también a la resistencia a la insulina y a todas las consecuencias que ello acarrea20,29. También se ha determinado que la leptina puede propiciar la formación de la placa ateromatosa30,31,32, estimular la producción de endotelina I y de especies reactivas de oxígeno e inducir a la expresión de moléculas de adhesión33, todo esto en concordancia con el hecho que el aumento de sus niveles plasmáticos, se ha asociado a un incremento de la PA, tanto en sujetos normotensos34 como en los hipertensos35. En la presente investigación, se evidenció una correlación positiva entre la leptinemia y la CA y entre la CA y la PA, lo cual pudiese tener un valor predictivo al evaluar el riesgo a ECM, por todas las implicaciones explicadas previamente que tiene este péptido en dichas enfermedades. El comportamiento mostrado por la leptina en la población estudiada, es similar al dado en otras localidades; de esta manera, la correlación positiva con el diámetro de la CA, además de la mayor leptinemia en el sexo femenino (que se hizo más evidente en las mujeres de mayor CA),

Existen estudios realizados en diferentes grupos étnicos a nivel mundial, que arrojan resultados de leptinemia difíciles de interpretar, ya que difieren no sólo en las características antropométricas de los sujetos evaluados, sino en las técnicas que estos emplean15,22,37,38,39,40 (Tabla IV). Una de las técnicas más ampliamente usadas para la cuantificación de leptina es la del ELISA, la cual a pesar de que ha mostrado muy buena correlación con la técnica de multiplex (r=0,9), difiere de esta; ya que tanto el valor de su media aritmética como el rango en el cual oscilan sus valores, son significativamente mayores si se les compara con el multiplex22 (Tabla IV). Además de las ventajas que clásicamente se le describen a la técnica de Multiplex, como la capacidad de detección simultánea de varias citoquinas y el menor volumen de muestra requerida, esta técnica tiene un rango dinámico más amplio y un límite inferior de detección ligeramente menor si se le compara con el ELISA; sin embargo, la comparación de los datos entre las técnicas se dificulta debido a que en muchas ocasiones el tipo de anticuerpo utilizado es diferente para cada metodología22. De acuerdo a los condiciones metodológicas del presente estudio, los valores medios de leptina obtenidos parecen ser inferiores a los reportados previamente en nuestro país por la técnica de ELISA38 (Tabla IV); sin embargo, no se pueden establecer comparaciones entre los resultados obtenidos por diferentes metodologías, debido a que existen muchos factores que intervienen en la interpretación de los mismos, como el alto grado de mestizaje en nuestra población y la falta de uniformidad entre los datos antropométricos en cada estudio, por lo que sería ideal realizar estos ensayos, midiendo la leptinemia simultáneamente con las técnicas que se deseen evaluar, utilizando las mismas muestras en cada metodología. Por lo tanto, en el presente estudio se confirma la utilidad de la cuantificación de la leptina plasmática, como uno de los componentes que participa en el establecimiento de los factores de riesgo a ECM y que la técnica de multiplex aparentemente puede usarse para estos fines, sin embargo, es necesario dar continuidad a estos estudios utilizando este ensayo como herramienta.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014

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P revalencia de diabetes mellitus tipo 2 y factores asociados en la ciudad de Maracaibo, Venezuela

Prevalence of type 2 diabetes mellitus and associated factors in the city of Maracaibo, Venezuela

Abstract

Resumen

Valmore Bermudez, MD, MPH, PHD1*, Juan Salazar, MD1, Joselyn Rojas, MD, MSC1, Roberto Añez, MD1, Robys González, BSC1, Wheeler Torres, BSC1, José Carlos Mejía, Bsc1, Luis Bello, MD1, José López-Miranda, Md, Phd2, Mayela Cabrera 1 Centro de investigaciones endocrino-metabólicas “Dr. Félix Gómez”, universidad del Zulia, Facultad de Medicina. Maracaibo, Venezuela. 2 Lipid and atherosclerosis unit, department of medicine. Imibic/Reina Sofía University Hospital/University of Córdoba, and ciber fisiopatología obesidad y nutrición (ciberobn), instituto de Salud Carlos III, Spain.

Objetivo: el objetivo del presente estudio fue caracterizar el comportamiento epidemiológico de la diabetes mellitus tipo 2 (dm2) y factores cardiometabólicos asociados en nuestra localidad. Materiales y métodos: se evaluaron 2.228 individuos, con valoración clínica, antropométrica y de laboratorio realizadas previo consentimiento informado. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas utilizando la prueba χ2 y prueba z para determinar la asociación y diferencias entre las proporciones, respectivamente. Las variables cuantitativas fueron expresadas como media aritmética±de, estableciendo comparaciones mediante las pruebas de la t-student o anova de un factor según el caso. Se construyeron 4 modelos de regresión logística para evaluar la asociación con factores de riesgo cardiometabólicos.

glicemia alterada en ayuno (gaa). Los factores de riesgo más importantes fueron: edad >50 años (or= 25,68, 95% ci 9,86-66,89; p<0,001), insulinorresistencia (or= 4,78, 95% ci 3,09-7,38; p<0,001); p=0,02, antecedente familiar de dm (or 1,90. 95% ci 1,30- 2,78; p<0,001); hipertriacilgliceridemia (or= 1,98, 95% ci 1,34-2,93; p<0,001 e hipertensión arterial (or= 4,78, 95% ci 3,09-7,38; p<0,001) y como factor protector la actividad física en la esfera trabajo q4 (or= 0,29, 95% ci 0,11-0,81. Conclusiones: la prevalencia de dm2 en nuestra localidad es similar a la mostrada en estudios a nivel mundial y de latinoamérica, mientras que la prevalencia de gaa es superior a la reportada previamente en nuestro continente. El uso de variables población-específicas durante la evaluación de individuos de riesgo permite evaluar el desarrollo de dm2 de manera más acertada.

Resultados: de los 2.230 individuos, 52,5% fueron mujeres y el 47,5% hombres. Un total de 8,4% fueron clasificados como dm2 mientras que 19,5% presentaron

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, glicemia alterada en ayuno, insulinorresistencia, obesidad, hipertensión arterial, hipertriacilgliceridemia.

Purpose: the objective of this investigation was to analyze the epidemiologic behavior of this disease in our locality.

logistic regression models were constructed, in order to evaluate the association of known cardiometabolic risk factors with dm2.

Materials and methods: the maracaibo city metabolic syndrome prevalence study is a cross sectional which recruited a total of 2.228 individuals, who were subjected to clinical examination, anthropometry and laboratory measures after written consent was obtained. Qualitative variables were expressed as absolute and relative frequencies using c2 test and z for proportions for association. Quantitative variables were expressed as mean±sd, using t student test or anova one factor for comparisons. Four

Results: out of the 2.228 individuals enrolled in this study, there were 52.5% women and 47.5% men. A total of 8.4% were classified as dm2, while 19.5% had impaired fasting glucose (ifg). The most important risk factors were: age> 50 years (or = 25.68, 95% ci 9.86 to 66.89, p <0.001), insulin resistance (or = 4.78, 95% ci 3.09 to 7.38, p <0.001) ; p = 0.02, family history of dm (or 1.90 95% ci 2.78 1,30-,. P <0.001); hypertriglyceridemia (or =

1.98, 95% ci 1.34 to 2.93, p <0.001 and arterial hypertension (or = 4.78, 95% ci 3.09 to 7.38, p <0.001) and a factor physical activity protective sphere q4 work (or = 0.29, 95% ci 0.11-0.81 Conclusions: dm2 prevalence in our locality is similar to that observed in other settlements, while ifg was rather high than other survey studies. The application of population-specific variables during the evaluation of a high-risk individual confers a better assessment of dm2 peril in our community.

Introducción

Key words: type 2 diabetes mellitus, impaired fasting glucose, insulin resistance obesity, hypertension, hypertriacylglyceridemia

a diabetes mellitus tipo 2 (dm2) es una de las enfermedades no-comunicables más prevalentes con 382 millones de personas afectadas en el mundo para el 2013 1, de los cuales el 80% viven en países de bajo ingreso per cápita2. En el año 2000, la organización panamericana de la salud indico que en américa latina 13,3 millones de personas eran afectadas por dm2 y estimo que para el 2030 la cifra ascendería a 32,9 millones3. Sin embargo, la federación internacional de diabetes reportó datos más sombríos a los esperados, con 24.1 millones de personas con diabetes para el 2013, proyectándose a 38.5 millones para el 20351, siendo puerto rico, nicaragua y república dominicana los tres países más afectados. Según ésta organización, venezuela presentó una prevalencia de diabetes del 6,6% para el 2013 equivalente a 1.2 millones de personas, junto a una prevalencia de gaa del 8.35% (1,5 millones de personas) lo cual representa 2,7 millones de personas con disglicemia en nuestro país1. A nivel local, la ciudad de maracaibo presenta una alta prevalencia de factores de riesgo cardiometabólicos como hipertensión4, inactividad física5, inflamación crónica subaguda6 y obesidad7, siendo ésta última una de las comorbilidades más importantes en pacientes diagnosticados con dm2 1-3. Según datos recientes la prevalencia de obesidad en nuestra ciudad es de 33,3% 7, lo cual en conjunto con un 59,06% de individuos físicamente inactivos5 describen un panorama de alto riesgo para el desarrollo de dm2 1-3. Es por ello, que el objetivo de este trabajo fue estimar la prevalencia de dm2 en la ciudad de maracaibo así como evaluar los factores cardio-metabólicos asociados a esta enfermedad.

Materiales y métodos

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Evaluación de los individuos El estudio de prevalencia de síndrome metabólico en la ciudad de maracaibo (epsmm)8 es un estudio transversal con un muestreo aleatorio multietápico, el cual tuvo como propósito identificar y evaluar el comportamiento epidemiológico del síndrome metabólico y sus factores de riesgo en 2.230 individuos mayores de 18 años del municipio maracaibo. Los participantes firmaron un consentimiento informado aprobado por el comité de bioética del centro de investigaciones endocrino-metabólicas “Dr. Félix Gómez”, aprobando su inclusión en la presente investigación. Todos los individuos fueron evaluados, realizándose una historia clínica completa por personal entrenado. Evaluación clínica Presión arterial Para la medición de la presión arterial (pa) se utilizó el método auscultatorio, empleándose un esfigmomanómetro calibrado y adecuadamente validado. Se emplearon los criterios planteados por el séptimo reporte del comité nacional conjunto en prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (jnc-7) para clasificar a la población en: normotensos, prehipertensos, e hipertensos11. Antropometría Para la evaluación de parámetros antropométricos se utilizó un tallímetro previamente calibrado y colocado en superficie plana. El peso se cuantificó mediante un balanza digital (tanita, tbf-310 gs body composition analyzer, tokyo – japan), con el paciente vistiendo ropas ligeras y descalzo. El índice de masa corporal (imc) se calculó mediante la fórmula [peso/(talla)2], utilizando la clasificación de la oms para clasificarlos de la siguiente manera normopesos, sobre peso y obesos13. La circunferencia abdominal fue medida con una cinta métrica plástica graduada en centímetros y milímetros, tomando como referencia anatómica un punto equidistante entre el reborde costal y la cresta iliaca antero-superior14. Para la evaluación de obesidad central en el contexto de riesgo para el desarrollo de dm2, se utilizaron 3 puntos de corte para circunferencia abdominal: a) idf/nhlbi/aha-2009 15 (hombres ≤90cm: mujeres: ≤80cm), glesmo16 (hombres ≥94cm; mujeres: ≥90cm), y puntos de referencia locales (epsmm) (hombres ≥98cm; mujeres: ≥91cm). Hábitos sociobiológicos y condición socioeconómica Para la evaluación de la ingesta de alcohol, se pidió a los sujetos que estimaran la cantidad de bebidas alcohólicas que consumían mensualmente; posteriormente aquellos sujetos que refirieron no consumir se clasificaron en no bebedores y los bebedores fueron definidos como aquellos que consumieron mínimo una bebida al mes, de igual manera estos últimos se les definió como consumidores habituales si consumían ≥ 1 gramo de alcohol al día. Por otro lado, se interrogó la presencia y duración de hábito tabáquico, categorizándose de la siguiente manera10:

Definición de diabetes mellitus Se consideraron como diabéticos tipo 2 aquellos individuos que presentaron alguno de los siguientes criterios: 1) diagnóstico previo de dm2; y 2) aquellos que sin antecedente personal de dm2 pero con niveles de glicemia en ayuno iguales o mayores a 126 mg/dl en 2 mediciones distintas17. Por otro lado, aquellos individuos que no cumplieron los criterios para el diagnóstico de dm2 se clasificaron en: 1) normoglicémicos (ng), aquellos individuos que presentaron glicemia en ayuno <100 mg/dl; y 2) individuos con gaa a aquellos individuos con glicemia ≥100 y <126 mg/dl17. Análisis de laboratorio Posterior a un ayuno de 8 a 12 horas se determinaron los niveles en ayuno de glucosa, colesterol, triglicéridos, vldl y hdl-c se utilizo el analizador por computadora human gesellschaft für biochemica und diagnostica mbh, germany. Los niveles séricos de pcr-us se cuantificaron empleando técnicas inmunoturbidimétricas (gesellshoft humano biochemica y diagnostica mbh); asimismo, se cuantificó la concentración de insulina en ayuno utilizando un kit comercial basado en el método de elisa (drg internacional. Inc. Usa. New jersey), con un límite de detección <1 mu/l. Se utilizó el modelo homa2-ir disponible en http://www. dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php del centro para diabetes, endocrinología y metabolismo de la universidad de oxford para la valoración de la insulinorresistencia (ir), utilizándose un punto de corte de homa2 ir ≥2 para definir a los individuos como portadores de resistencia a la insulina de acuerdo a las características exhibidas en nuestra población6.

Resultados

Análisis estadístico Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas, utilizando los test de c2 y z para estudiar la asociación o no entre ellas y diferencias entre las proporciones respectivamente. La distribución normal o no de las variables cuantitativas se estudió utilizando la prueba de geary, aplicándole transformación logarítmica a aquellas que mostraron una distribución no normal. Dichas variables fueron expresadas como media aritmética y desviación estándar (de), evaluando sus diferencias mediante la prueba t de student (2 grupos) o anova de un factor (≥3 grupos). La correlación o no entre variables cuantitativas se analizó mediante el coeficiente de correlación de pearson, considerándose significativo un valor de p<0,05. Asimismo, se construyeron varios modelos de regresión logística estimándose el odds ratio (ic95%) para el diagnóstico de dm2, incluyéndose en el modelo las siguientes covariables: sexo, grupos etarios, grupos étnicos, antecedente familiar de diabetes mellitus, hábito tabáquico, consumo de alcohol, actividad física en la esfera trabajo según el ipaq, actividad física en la esfera ocio según el ipaq, actividad física en la esfera transporte según el ipaq, actividad física en la esfera hogar según el ipaq, hipertriacilgliceridemia, hdl-c bajas, clasificación del jnc-7, categorías imc y circunferencia abdominal elevada: hombres: ≥90cm; mujeres: ≥80cm15. En un segundo modelo se ajustó por sexo, grupos etarios, grupos étnicos, antecedente familiar de diabetes mellitus, hábito tabáquico, consumo de alcohol, actividad física en la esfera trabajo según el ipaq, hipertriacilgliceridemia, hdl-c bajas, clasificación del jnc-7, categorías im, presencia de insulinorresistencia y circunferencia abdominal elevada: hombres: ≥90cm; mujeres: ≥80cm.. En un tercer modelo se sustituyó el punto de corte para obesidad abdominal del consenso 2009 por el planteado en el estudio glesmo16. Finalmente en un cuarto modelo se sustituyó el punto de corte para obesidad abdominal del estudio glesmo por el planteado para nuestra ciudad. El análisis estadístico se realizó usando el paquete estadístico para las ciencias sociales para windows, versión 19.0 (ibm spss inc., chicago, il, usa).

a) consumidor activo, aquel que haya fumado más de 100 cigarrillos durante su vida, aquel que refiera hábito actual, o aquel que haya suspendido su uso por un lapso menor a 1 año; b) ex-fumador, a aquel sujeto que haya suspendido el hábito por un lapso mayor a 1 año, c) no fumador, aquel que no haya fumado nunca o que haya consumido menos de 100 cigarrillos en su vida. Para la evaluación de actividad física, se utilizo el cuestionario internacional de actividad física (ipaq)12 en su forma larga, el cual evalúa la cantidad de minutos invertidos en las esferas: transporte, trabajos del hogar/jardinería, tiempo libre y trabajo, siendo esta última la empleada en los análisis. Luego de obtenidos los datos en la esfera trabajo, los sujetos fueron divididos en dos grupos: inactivos (met’s=0) y con algún grado de actividad física (met’s >0), los cuales fueron clasificados en cuartiles, obteniendo la siguiente clasificación: a) q1 [hombres: <982,5 met’s y mujeres <525,5 met’s]; b) q2 [hombres: 982,5-2969,9 met’s y mujeres: 525,5-1599,9 met’s]; c) q3 [hombres: 2970,0-5295,74 met’s y mujeres: 1600.0-4067,9 met’s]; d) q4 [hombres: ≥5295,75 met’s y mujeres: ≥4068,0 met’s]. La evaluación del estatus socioeconómico se realizó mediante la escala de graffar modificado por méndez-castellano9.

Características generales de la población estudiada La población estudiada estuvo constituida por 2.230 individuos, donde 47,5% (n=1058) fueron hombres y 52,5% (n=1172) fueron mujeres, con edad promedio general de 39,3±15,3 años; el grupo etario más prevalente fue el de 30-49 años, con 858 (38,5%) individuos; tabla 2. El grupo étnico más frecuente fue el mezclado con 75,9% (n=1692), seguido de blancos hispánicos con 15,8% (n=352) y amerindios con 4,8% (n=106). La mayoría de los sujetos pertenecieron a la clase media (39,4%), eran no fumadores (69,5%) y fueron clasificados como inactivos en la esfera de trabajo de acuerdo al ipaq (74,2%).

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Finalmente, un 45,1% reportó antecedentes familiares de dm2, mientras que el 51,8% negaron algún tipo de antecedente de ésta índole. En la tabla 3 se describen las características clínicas y antropométricas de los sujetos evaluados, donde un 46,5% fueron considerados como insulinorresistentes, 22,9% fueron categorizados como hipertensos, y utilizando los siguientes puntos de corte fueron clasificados con circunferencia abdominal elevada: idf/nhlbi/aha-2009 15 75,1%, glesmo16 54,9%, y epsmm 48,6%. Comportamiento epidemiológico de la dm2 De acuerdo al estatus glicémico, la prevalencia de dm2 fue de 8,4%, gaa fue de 19,5%, y el resto (72,1%) fueron clasificados como ng (figura 1). Los individuos diabéticos obtenidos en este estudio fueron divididos en dos grupos: a) aquellos con diagnostico previo de dm2 los cuales obtuvieron una mediana de glicemia basal de 157,50 mg/dl (119,00 – 231,00 mg/dl); y b) aquellos con diagnósticos de dm2 durante el estudio, con una mediana para glicemia de 143,00 mg/dl (131,00 – 165,00 mg/dl); tabla 4. Con respecto a aquellos con gaa, la mediana para glicemia fue de 105,00 mg/dl (102,00 – 111,00 mg/dl). Parámetros clínicos y bioquímicos según estatus glicémico Distribuyendo a los individuos de acuerdo a su estado ng, gaa y dm2, se analizaron los parámetros clínicos y bioquímicos (tabla 5), observándose diferencias significativas en cada una de las variables, a excepción de lp(a) (p=0,081). En la figura 2 se muestra que al igual que las variables

analizadas en la tabla 5, el homa2-ir incrementa a medida que asciende la glicemia y se modifica el estatus glicémico con diferencia significativa entre los grupos (p<0,05). Finalmente, existe correlación entre la progresión del homa2-ir y la función de la célula b (homab-cell) entre ng (r=0,862;p<0,0001), gaa (r=0,953;p<0,0001) y dm2 (r=0,377;p<0,001); ver figura 3. Principales factores de acuerdo a estatus glicémico: ng, gaa y dm2 En la tabla 6 y tabla 7 se describen los principales factores de riesgo para dm2 analizados en nuestro estudio, siendo significativos los siguientes: estrato socioeconómico (c2=15,05; p=0,005), hábito tabáquico (c2=20,05; p<0,001), hipertensión arterial (c2=94,32; p<0,001), insulinorresistencia (c2=106,34; p<0,001), antecedente familiar de dm (c2=25,50; p<0,001). Factores de riesgo para dm2 Los factores más asociados con el diagnostico de dm2, en el contexto multivariante, en nuestra población se muestran en la tabla 8. En la cual se puede observar en un primer ajuste que los factores con mayor riesgo fueron la edad ≥ 50 años, la presencia de obesidad según imc y el antecedente familiar de dm. En un segundo ajuste, por ir se observa que este es el factor metabólico con mayor asociación. Finalmente en los modelos 3 y 4, se realiza el ajuste de acuerdo a diferentes definiciones de obesidad abdominal. Según el último modelo multivariante el consumo de alcohol se comporta como factor protector.

Tabla 1. Distribución por cuartiles en cada esfera de actividad física según sexo Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014 METS/min/sem* Cuartil 1

Cuartil 2

Cuartil 3

Cuartil 4

Femenino

< 525.5

525.5-1599.9

1600.0-4067.9

≥ 4068.0

Masculino

< 982.5

982.5-2969.9

2970.0-5295.74

≥ 5295.75

Femenino

< 165.0

165.0-247.49

247.50-692.9

≥ 693.0

Masculino

< 198.0

198.0-346.49

346.50-905.9

≥ 906.0

Femenino

< 630.0

630.0-1469.9

1470.0-2999.9

≥ 3000.0

Masculino

< 360.0

360.0-839.9

840.0-1979.9

≥ 1980.0

Femenino

< 297.0

297.0-593.9

594.0-1439.9

≥ 1440.0

Masculino

< 396.0

396.0-1112.24

1112.25-2419.49

≥ 2419.50

Actividad Fisica (Esfera Trabajo)

Actividad Fisica (Esfera Transporte)

Actividad Fisica (Esfera Hogar)

Actividad Fisica (Esfera Ocio)

* Sujetos con METS/min/sem > 0

Tabla 2. Características sociodemográficas y hábitos psicobiológicos de la población según sexo. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014 Femenino

Masculino

Total

<30

349

29,8

413

39,0

762

34,2

30-49

467

39,8

391

37,0

858

38,5

≥50

356

30,4

254

24,0

610

27,4

Mezclado

876

74,7

816

77,1

1692

75,9

Blanco Hispánico

191

16,3

161

15,2

352

15,8

Afro-venezolano

2,6

3,4

3,0

Amerindios

5,3

4,2

106

4,8

Otros

1,1

0,1

0,6

577

49,2

578

54,6

1155

51,8

DM tipo 2

556

47,4

449

42,4

1005

45,1

DM tipo 1

1,4

1,5

1,4

Ambas

2,0

1,4

1,7

Estrato Socioeconómico

Estrato I: Clase Alta

1,5

1,8

1,6

Estrato II: Clase Media-Alta

208

17,7

205

19,4

413

18,5

Estrato III: Clase Media

432

36,9

446

42,2

878

39,4

Estrato IV: Clase Obrera

449

38,3

349

798

35,8

Estrato V: Pobreza Extrema

5,6

3,7

105

4,7

Habito Tabáquico

Grupo Etario (años)

Grupo Étnico 42

Antecedentes familiares de DM

No Fumadores

878

75,0

666

63,4

1544

69,5

Fumadores

134

11,5

197

18,7

331

14,9

Ex-Fumadores

158

13,5

188

17,9

346

15,6

Consumo de Alcohol

976

83,3

582

55,0

1558

69,9

196

16,7

476

45,0

672

30,1

Inactivos

913

78,0

740

69,9

1653

74,2

5,5

7,5

143

6,4

5,5

7,4

142

6,4

5,5

7,8

146

6,6

5,6

7,5

144

6,5

1172

52,5

1058

47,5

2230

100

Actividad Física (esfera Trabajo)

Total

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014 Tabla 3. Características clínicas y antropométricas de la población según sexo. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014. Femenino CABD † Normal Elevada CABD* Normal Elevada CABD ‡ Normal Elevada Triacilglicéridos Normal Elevados HDL-C Normales Bajas Clasificación IMC Normopeso Sobrepeso Obesos Presión Arterial JNC-7 Normotensos Prehipertensos Hipertensos hs-PCR Normal Elevada Insulinorresistencia¶ Ausente Presente Total

Masculino %

246 926

21,0 79,0

309 749

571 601

48,7 51,3

599 571

Total n

29,2 70,8

555 1675

24,9 75,1

434 624

41,0 59,0

1005 1225

45,1 54,9

51,2 48,8

547 511

51,7 48,3

1146 1082

51,4 48,6

903 269

77,0 23,0

711 347

67,2 32,8

1614 616

72,4 27,6

420 752

35,8 64,2

522 536

49,3 50,7

942 1288

42,2 57,8

420 371 381

35,8 31,7 32,5

275 415 368

26,0 39,2 34,8

695 786 749

31,2 35,2 33,6

530 423 219

45,2 36,1 18,7

342 425 291

32,3 40,2 27,5

872 848 510

39,1 38,0 22,9

514 190

73,0 27,0

552 166

76,9 23,1

1066 356

75,0 25,0

563 493 1172

53,3 46,7 52,5

520 450 1058

53,6 46,4 47,5

1083 943 2230

53,5 46,5 100

† Criterios según IDF Hombres: ≥90cm; Mujeres: ≥80cm.. * Criterios según GLESMO (Hombres: ≥94cm; Mujeres: ≥90cm). ‡ Criterios según EPSMM (Hombres: ≥98cm; Mujeres: ≥91cm). IMC=Índice de Masa Corporal; JNC-7=7mo Comité Nacional Conjunto para Hipertensión Arterial ¶ HOMA2-IR≥2

Figura 1. Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 y Glicemia Alterada en Ayuno. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014

Tabla 4. Distribución por percentiles de los niveles sérico de glicemia basal según el estatus glicémico. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014. Glicemia basal (mg/dL)

n (%)

p05th

Sanos

1606 (72)

74,00

82,00

89,00

94,00

98,00

Diabetes mellitus T2‡

130 (5,8)

90,00

119,00

157,50

231,00

310,00

57 (2,6)

126,00

131,00

143,00

165,00

327,00

435 (19,5)

100,00

102,00

105,00

111,00

121,00

Diabetes mellitus T2† Glicemia Alterada en Ayuno

p25th

Mediana

p75th

p95th

‡ Antecedente Personal (diagnóstico previo) † Diagnostico en el estudio Tabla 5. Parámetros clínicos y bioquímicos según Estatus Glicémico. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014

Estatus Glicémico Normoglicémicos

GAA

DM2‡

DM2†

Media

Edad (años)

36,3

14,5

43,9

14,8

56,1

11,7

51,3

13,4

<0,001

IMC (Kg/m2)

27,5

5,8

29,8

6,9

30,6

5,7

34,5

8,1

<0,001

Circunferencia abdominal (cm)

92,1

14,1

99,5

16,4

102,4

14,0

109,5

18,8

<0,001

HOMA2-IR

1,92

1,12

2,68

1,62

3,14

1,98

4,12

2,00

<0,001

Insulina (µUI/mL)

13,3

8,2

17,7

11,8

17,1

10,4

23,3

12,6

<0,001

Colesterol total (mg/dL)

185,6

42,5

202,5

51,1

202,8

50,3

216,1

57,9

<0,001

LDL-C (mg/dL)

117,5

36,6

129,9

40,6

123,9

45,9

137,0

40,1

<0,001

HDL-C (mg/dL)

44,8

12,2

42,9

11,8

40,5

10,6

40,1

9,9

<0,001

TAG (mg/dL)

114,9

76,6

149,5

107,9

218,2

199,8

206,4

178,2

<0,001

VLDL-C (mg/dL)

22,9

15,0

29,9

21,6

43,7

40,4

41,3

35,6

<0,001

Lp(a) (mg/dL)

28,5

13,5

26,8

14,7

29,4

13,3

30,5

15,6

0,081

PAS (mmHg)

117,5

15,9

123,4

17,4

129,5

16,6

130,0

20,4

<0,001

PAD (mmHg)

75,9

10,7

79,8

12,0

81,6

10,6

84,5

12,3

<0,001

hs-PCR ¶ (mg/L)

0,34

(0,10-0,68)

0,43

(0,18-0,89)

0,56

(0,21-1,80)

0,62

(0,24-1,40)

<0,003

*Anova de un factor (posterior a transformación logarítmica). ¶ Variables expresadas en mediana (p25-p75). Comparaciones mediante Anova de un factor con correccion de Bonferroni. ‡ Antecedente Personal (diagnóstico previo) † Diagnostico en el estudio GAA: Glicemia Alterada en Ayuno; DM2: Diabetes mellitus T2; DE: Desviación Estándar; IMC: Índice de Masa Corporal; HOMA2-IR: Homeostasis Model of Asessment; LDL-C: Lipoproteína de Baja Densidad; HDL-C: Lipoproteína de Alta densidad; TAG: Triacilglicéridos; VLDL-C: Lipoproteína de Muy Baja Densidad; Lp(a): Lipoproteínas (a); PAS: Presión Arterial Sistólica; PAD: Presión Arterial Diastólica; hs-PCR: Proteína C Reactiva ultrasensible.

Figura 2. HOMA2-IR en sujetos normoglicémicos, con glicemia alterada en ayuno y diabetes mellitus tipo 2. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014 Tabla 6. Factores sociodemográfico y psicobiológicos asociados al diagnostico de diabetes mellitus tipo 2. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014. Normoglicémicos n Sexo Grupos Etarios

Femenino

870

89,9

10,1

Masculino

736

89,2

10,8

<30

665

99,3

0,7

30-49

612

90,8

9,2

≥ 50

329

73,3

120

26,7

Mezclado

1224

90,1

135

9,9

Blanco Hispánico

248

88,9

11,1

Afro-venezolano

84,0

16,0

Amerindios

88,0

12,0

Otros

84,6

15,4

Estrato I: Clase Alta

100,0

0,0

Estrato II: Clase Media-Alta

292

91,5

8,5

Estrato III: Clase Media

660

91,4

8,6

Grupos étnicos

Estrato socioeconómico

Estrato IV: Clase Obrera

548

86,2

13,8

Estrato V: Pobreza Extrema

88,8

11,2

860

92,6

7,4

DM tipo 2

703

86,5

110

13,5

DM tipo 1

96,2

3,8

Ambas

74,1

25,9

No Fumadores

1143

91,5

106

8,5

Fumadores

226

87,6

12,4

Ex-Fumadores

230

82,7

17,3

1139

88,5

148

11,5

467

92,3

7,7

Inactivo

1176

88,4

155

11,6

112

93,3

6,7

102

90,3

9,7

108

93,1

6,9

108

95,6

4,4

Inactivo

548

86,4

13,6

Antecedente familiar de DM

Hábito tabáquico

Consumo de alcohol Actividad Física (Esfera Trabajo)

Actividad Física (Esfera Transporte)

Actividad Física (Esfera Hogar)

Actividad Física (Esfera Ocio)

Total

DM2

DM2=Diabetes mellitus T2; * HOMA2-IR≥2; † Antecedente Personal § Se excluyeron del análisis los sujetos con Glicemia Alterada en Ayuno

245

91,8

8,2

264

91,3

8,7

298

91,4

8,6

251

90,6

9,4

Inactivo

402

85,7

14,3

286

92,6

7,4

321

93,0

7,0

300

88,5

11,5

297

89,7

10,3

Inactivo

949

87,6

134

12,4

136

88,9

11,1

151

92,6

7,4

163

92,1

7,9

183

96,3

3,7

Total§

1582

89,6

184

10,4

χ2 (p) 0,22 (0,636) 195,99 (<0,001)

2,73 (0,604)

15,05 (0,005)

25,50 (<0,001)

20,05 (<0,001)

5,59 (0,018) 9,89 (0,042)

10,53 (0,032)

15,30 (0,004)

16,57 (0,002)

Tabla 7. Factores clínicos y metabólicos asociados al diagnostico de diabetes mellitus tipo 2. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014 Normoglicémicos n %

CABD † Normal Elevada CABD * Normal Elevada CABD ‡ Normal Elevada Triacilglicéridos Normal Elevados HDL-C Normales Bajas Clasificación IMC Normopeso Sobrepeso Obesos Presión Arterial JNC-7 Normotensos Prehipertensos Hipertensos hs-PCR Normal Elevada Insulinorresistencia¶ Ausente Presente Total§

DM2 n

χ2 (p) 38,31 (<0,001)

470 1136

96,9 86,9

15 172

3,1 13,1

828 778

96,2 83,5

33 154

3,8 16,5

941 665

95,8 82,0

41 146

4,2 18,0

1256 350

93,5 78,0

88 99

6,5 22,0

711 895

92,3 87,5

59 128

7,7 12,5

566 579 461 708 613 285 817 237 892 550 1582

96,3 91,3 80,7 95,9 89,5 77,0 90,9 82,6 95,9 79,7 89,6

22 55 110 30 72 85 82 50 38 140 184

3,7 8,7 19,3 4,1 10,5 23,0 9,1 17,4 4,1 20,3 10,4

77,16 (<0,001)

90,91 (<0,001)

86,57 (<0,001)

11,03 (0,001)

77,95 (<0,001)

94,32 (<0,001)

15,15 (<0,001)

106,34 (<0,001)

IMC=Índice de Masa Corporal; JNC-7=7mo Comité Nacional Conjunto para Hipertensión Arterial; DM2=Diabetes mellitus T2 † Criterios según IDF Hombres: ≥90cm; Mujeres: ≥80cm.. * Criterios según GLESMO (Hombres: ≥94cm; Mujeres: ≥90cm). ‡ Criterios según EPSMM (Hombres: ≥98cm; Mujeres: ≥91cm). ¶ HOMA2-IR≥2 § Se excluyeron del análisis los sujetos con Glicemia Alterada en Ayuno Figura 3. Correlación de Pearson para HOMA2-IR y HOMA-bcell en sujetos normoglicémicos, con glicemia alterada en ayuno y diabéticos tipo 2. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2013

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014 Tabla 8. Modelo de regresión logística de factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2. Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo, 2014 Modelo 1* Odds Ratio crudo (IC 95%a)

Modelo 2**

Odds Ratio ajustado (IC 95%a)

Sexo Femenino

1.00

Masculino

1.07 (0.79 - 1.45)

0.65

1.43 (0.95 – 2.16)

0.09

1.00

Grupos etarios (años) < 30 30-49 ≥ 50 Antecedente Familiar Ausente

Odds Ratio ajustado (IC 95%a) 1.00 1.28 (0.85 1.93)

1.00 8.77 (3.36 22.90) 28.10 (10.73 48.51 (19.64 - 119.83) < 0.01 26.33 (10.21 - 68.51) < 0.01 73.63) 13.47 (5.38 - 33.74) < 0.01

1.00

1.30 (0.86 - 1.95)

0.21

1.00

< 0.01

25.74 (9.88 - 67.06) < 0.01 25.68 (9.86 - 66.89) < 0.01

< 0.01

Diabetes mellitus T1

0.50 (0.07 - 3.73)

0.50

0.96 (0.11- 8.38)

0.96

Ambos

4.36 (1.78 - 10.66)

< 0.01

4.43 (1.51 - 13.02)

< 0.01

Hábito Tabáquico Ausente Fumador

1.00 1.53 (1.00 - 2.32)

0.05

1.00 1.40 (0.83 - 2.34)

ExFumador

2.25 (1.56 - 3.26)

< 0.01

1.46 (0.95 - 2.25)

1.00

0.64 (0.44 - 0.93)

0.02

0.57 (0.36 - 0.91)

0.02

1.00

0.75 (0.39 - 1.42)

0.37

0.68 (0.30 - 1.56)

0.37

0.45 (0.19 - 1.04)

0.06

0.98 (0.44 - 2.20)

0.96

0.68 (0.35 - 1.32)

0.25

0.81 (0.36 - 1.82)

0.61

0.36 (0.15 - 0.90)

0.03

0.24 (0.09 - 0.64)

< 0.01

Actividad Física (Mets/min/sem)e Inactivo Q1 Q2 Q3 Q4 Hipertriacilgliceridemiaf Ausente

1.00 0.90 (0.54 - 1.51) 0.57 (0.31 - 1.03) 0.61 (0.34 - 1.08) 0.27 (0.13 - 0.59)

0.70 0.06 0.09 < 0.01

1.00 1.20 (0.63 - 2.26) 0.79 (0.40 - 1.60) 0.78 (0.39 - 1.55) 0.73 (0.30 - 1.76)

0.58 0.52 0.48 0.48

1.00

Presente

4.04 (2.96 - 5.51)

< 0.01

2.28 (1.57 - 3.32)

< 0.01

1.00 2.04 (1.37 3.02)

1.00 1.90 (1.30 2.78) 0.97 (0.10 9.15) 4.48 (1.49 13.44)

1.00

2.77 (1.79 - 4.30)

< 0.01

1.34 (0.81 - 2.21)

0.25

Hipertensos

7.04 (4.54 - 10.91)

< 0.01

2.06 (1.23 - 3.46)

< 0.01

1.00

4.74 (2.77 - 8.13)

< 0.01

0.73 (0.35 - 1.49)

0.38

1.00

25 – 29.9

2.44 (1.47 - 4.06)

< 0.01

1.45 (0.77 - 2.72)

0.25

≥ 30

6.14 (3.82 - 9.86)

< 0.01

3.16 (1.67 - 5.97)

< 0.01

1.00

5.98 (4.11 - 8.68)

< 0.01

1.00 0.59 (0.37 0.95) 1.00 0.71 (0.31 1.64) 1.08 (0.47 2.49) 0.78 (0.34 1.83) 0.31 (0.11 0.83)

1.00 1.17 (0.69 1.98) 2.10 (1.23 3.15) 1.00 0.79 (0.37 1.68) 1.00 1.02 (0.53 1.98) 1.61 (0.82 3.15)

< 0.01 8.30 (3.19 - 21.63) < 0.01

1.00

< 0.01

1.90 (1.29 - 2.78)

< 0.01

1.90 (1.30 - 2.78)

< 0.01

0.98

0.88 (0.09- 8.32)

0.91

0.87 (0.09 - 8.33)

0.91

< 0.01

4.64 (1.54 - 14.01)

1.00 0.21 1.47 (0.87- 2.48) 0.15 1.32 (0.84 0.08 0.23 2.09)

Prehipertensos

Insulinorresistenciag Ausente

0.29

8.29 (3.18 - 21.59)

1.00

IMC (Kg/m2) ≤ 24.9

1.00 1.25 (0.83 - 1.88)

1.94 (1.34 - 2.79)

Presente

0.24

< 0.01

Circunferencia Abdominal Elevada Ausente

< 0.01

Clasificación JNC-7 Normotensos

< 0.01

1.00

Actividad Física (Mets/ min/sem)d Inactivo

Odds Ratio ajustado (IC 95%a)

1.00

1.95 (1.42 - 2.68)

Modelo 4**** Odds Ratio ajustado (IC 95%a)

7.90 (3.05 - 20.45)

Diabetes mellitus T2

Consumo de Alcoholc No

Modelo 3***

< 0.01 4.55 (1.51 - 35.70) < 0.01

1.00 1.46 (0.86 - 2.46)

0.16

1.00 1.46 (0.86 - 2.46)

0.16

1.30 (0.82 - 2.05)

0.27

1.29 (0.81 - 2.04)

0.28

1.00

0.03

0.62 (0.39 - 0.99)

0.04

0.62 (0.39 - 0.99)

0.04

1.00

0.42

0.72 (0.31 - 1.66)

0.44

0.72 (0.31 - 1.66)

0.44

0.86

1.11 (0.48 - 2.58)

0.81

1.14 (0.49 - 2.64)

0.76

0.57

0.82 (0.35 - 1.90)

0.64

0.80 (0.35 - 1.87)

0.61

0.02

0.29 (0.11 - 0.80)

0.02

0.29 (0.11 - 0.81)

0.02

1.00

< 0.01

2.00 (1.35 - 2.96)

< 0.01

1.98 (1.34 - 2.93)

< 0.01

1.00

0.56

1.14 (0.68 - 1.93)

0.61

1.15 (0.68 - 1.94)

0.59

< 0.01

2.04 (1.19 - 3.48)

< 0.01

2.06 (1.21 - 3.52)

0.01

1.00

0.54

1.62 (0.91 - 2.88)

0.11

1.67 (0.96 - 2.92)

0.07

1.00

0.95

0.76 (0.39 - 1.48)

0.42

0.75 (0.39 - 1.45)

0.39

0.17

1.02 (0.49 - 2.10)

0.96

0.95 (0.45 - 2.01)

0.90

1.00 1.00 1.00 4.84 (3.14 < 0.01 4.85 (3.14 - 7.49) < 0.01 4.78 (3.09 - 7.38) < 0.01 7.47) a Intervalo de Confianza (95%); b Nivel de significancia; c Consumo de alcohol > 1 gr/diario; d Según la esfera de Trabajo del IPAQ; e Según la esfera Ocio del IPAQ; f Triglicéridos ≥150 mg/dL; g HOMA2-IR≥2 * Modelo 1: Ajuste por: sexo, grupos etarios, grupos étnicos, antecedente familiar de diabetes mellitus, habito tabáquico, consumo de alcohol, actividad física en la esfera trabajo según el IPAQ, actividad física en la esfera ocio según el IPAQ, actividad física en la esfera transporte según el IPAQ, actividad física en la esfera hogar según el IPAQ, hipertriacilgliceridemia, HDL-C bajas, clasificación del JNC-7, categorías IMC y circunferencia abdominal elevada: Hombres: ≥90cm; Mujeres: ≥80cm. ** Modelo 2: Ajuste por: sexo, grupos etarios, grupos étnicos, antecedente familiar de diabetes mellitus, habito tabáquico, consumo de alcohol, actividad física en la esfera trabajo según el IPAQ, hipertriacilgliceridemia, HDL-C bajas, clasificación del JNC-7, categorías IM, presencia de insulinorresistencia y circunferencia abdominal elevada: Hombres: ≥90cm; Mujeres: ≥80cm. *** Modelo 3: Ajuste similar al modelo 2 pero se ajusta circunferencia abdominal elevada: Hombres: ≥94cm; Mujeres: ≥90cm. **** Modelo 4: Ajuste similar al modelo 3 pero se ajusta circunferencia abdominal elevada: Hombres: ≥98cm; Mujeres: ≥91cm. Presente

Discusión

población, la cual tiene una alta prevalencia de obesidad/ sobrepeso7, hipertensión4, e inactividad física5.

a diabetes mellitus es una de las principales causas de morbi-mortalidad en la actualidad1, así como un importante factor de riesgo cardiovascular y de mal pronóstico en individuos con enfermedad cardiovascular establecida18. Su prevalencia ha incrementado drásticamente en los últimos 20 años y se estima que para el año 2030 la cantidad de afectados supere los 400 millones de personas19. En nuestro continente el estudio Carmela, cuyo muestreo transversal multifásico incluyo 7 ciudades de Latinoamérica evaluando más de 11.000 individuos con edades entre 25 y 64 años, reportó una prevalencia general de 7%, donde resalta la mostrada en ciudad de México (8,9%) y Barquisimeto (6,4%) única ciudad de Venezuela incluida en el estudio20. Este porcentaje es menor al exhibido en este estudio (8,4%), siendo importante destacar que pese a tener los mismos ancestros amerindios, las diferencias en cuanto a hábitos alimenticios, estilo de vida y demás factores epigenéticos dentro de las diversas poblaciones latinoamericanas podrían influir en las diferentes proporciones obtenidas21. De igual forma, nuestra prevalencia de individuos con gaa (19,5%) es superior a la exhibida en la población de la frontera méxico-estadounidense21 y en adultos de la ciudad de Madrid22 con aproximadamente 14% de afectados por este estado prediabético. Son numerosos los estudios que relacionan el grado de adiposidad visceral y el incremento del imc con la predisposición al desarrollo de dm2, hipertriacilgliceridemia e hipertensión arterial23,24. Es de particular importancia, la modificación del odds ratio relacionado con la obesidad abdominal determinado por circunferencia abdominal elevada y el diagnóstico de dm2. Utilizando los puntos de corte de la idf/nhlbi/aha-200915 donde los datos crudos demuestran una fuerte asociación, pero al ajustarlo por insulinorresistencia pierde el efecto. Cuando se analiza la relación con los valores de referencia ofertados por el glesmo16 ajustado con insulinorresistencia, se observa que una ligera asociación. Sin embargo, al utilizar puntos de corte de circunferencia abdominal específicos para la población de maracaibo, se evidencia como la significancia mejora y describe de mejor manera la predicción de dm2. Este hallazgo refleja la necesidad de implementar puntos de corte antropométricos que estén acordes con la población a estudiar, limitación importante que se observa en la clasificación para síndrome metabólico idf/nhlbi/aha-2009 15. Si bien, el estudio glesmo intenta buscar puntos de corte para circunferencia abdominal para varios países latinoamericanos, cada una de estas naciones ofrece un background genético y sociocultural tan amplio21,25, que limita la aplicación de dichos valores de referencias en nuestra

Si bien se ha reconocido ampliamente el papel de la actividad física en tiempo de ocio como un modelo de estilo de vida con beneficios cardiovasculares28, recientemente se ha sido documentado el papel de la actividad física relacionada con el trabajo en prevención de enfermedades cardiometabólicas como la obesidad29. De manera particular, en nuestro estudio se demostró que a medida que aumenta la actividad en el trabajo, disminuye el porcentaje de individuos con dm2 resultando ser un factor protector ante el diagnóstico de ésta patología. Estos hallazgos justifican el diseño y la aplicación de estudios prospectivos de descifren el impacto real de la actividad física en las diferentes esferas sobre la prevalencia y comportamiento epidemiológico de la dm2 en nuestra población de igual manera el consumo de alcohol se comporto en el modelo multivariante como protector sin embargo se necesitan estudios donde se analicen el nivel de consumo, la frecuencia, tipo según sexo para determinar la certeza o no de este hallazgo.

Conclusiones

Con respecto a la medición de la resistencia a la insulina en la población analizada, este fue el factor más asociado al diagnóstico de dm2 y gaa, con el promedio de homa2-ir más elevado en los sujetos diabéticos, este hallazgo común en este grupo de pacientes orienta al clínico hacia donde debe enfocarse el manejo terapéutico inicial de los individuos a los cuales se les realice el diagnóstico26. De igual forma, el grupo de individuos con gaa mostraron un promedio de homa2-ir superior al punto de corte planteado para definir ir en nuestra población (≥2), por lo cual es necesario incentivar en estos sujetos los cambios en el estilo de vida tales como la realización de actividad física, pérdida de peso y dieta para prevenir la instalación y desarrollo de la dm2 27.

ste primer análisis de la dm2 en nuestra ciudad muestra una prevalencia equiparable a la mostrada en otros estudios latinoamericanos, mientras que la frecuencia de prediabetes es superior a la de reportes previos a nivel mundial, por lo cual las políticas de salud deben estar orientadas no únicamente al control de los sujetos ya enfermos sino también de los individuos que aún se encuentran en un estadio premórbido. Los factores de riesgo clásicos (obesidad, hipertriacilgliceridemia e hipertensión arterial) y noveles (actividad física en esfera de trabajo) deben tomarse en consideración en las pautas de manejo e intervención para una atención más integral de este creciente grupo de pacientes, cuyo continuo estudio debe representar un objetivo primordial en la epidemiologia nacional e internacional. Es fundamen-

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 9 - Nº 2, 2014

tal determinar y aplicar puntos de corte de circunferencia abdominal población-específicas para poder determinar el impacto de la obesidad en comunidades de alto riesgo como la nuestra. Agradecimientos Este estudio fue financiado por el consejo de desarrollo científico, humanístico y tecnológico condes) bajo el nº cc-0437-10-21-09-10 y por fundacite-zulia bajo el nº fz0058-2007. Conflicto de interés Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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