Rlh 4 2017 by felipe espino

® Registrada en los siguientes índices y bases de datos: Emerging Sources Citation Index (ESCI) de Web of Science OPEN JOURNAL SYSTEMS OJS ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES: EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles, Scopus REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SABER UCV DRJI (Directory of Research Journal Indexing) CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso) EBSCO Publishing PROQUEST

VOLUMEN XII. Nº 4 - 2017

ISSN: 1856-4550 Depósito Legal: PP200602DC2167

www.revistahipertension.com.ve

Editor en Jefe Manuel Velasco (Venezuela) Editor Adjunto Julio Acosta Martínez Editores Asociados Alcocer Luis (México) Brandao Ayrton (Brasil) Feldstein Carlos (Argentina) Israel Anita (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Levenson Jaime (Francia) Parra José (México) Ram Venkata (Estados Unidos) Comité Editorial Álvarez de Mont, Melchor (España) Amodeo Celso (Brasil) Arciniegas Enrique (Venezuela) Baglivo Hugo (Argentina) Bermúdez Valmore (Venezuela) Bognanno José F. (Venezuela) Briceño Soledad (Venezuela) Contreras Freddy (Venezuela) Contreras Jesús (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Blanco María Cristina (Venezuela) Escobar Edgardo (Chile) Foo Keith (Venezuela) Juan De Sanctis (Venezuela) Kaplan Norman (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lenfant Claude (Estados Unidos) López Jaramillo Patricio (Colombia) López Mora (Venezuela) Manfredi Roberto (Italia) Manrique Vestal (Venezuela) Marahnao Mario (Brasil) Marín Melania (Venezuela) Monsalve Pedro (Venezuela) Morr Igor (Venezuela) Mújica Diorelys (Venezuela) Nastasi Santina (Venezuela) Pizzi Rita (Venezuela) Ponte Carlos (Venezuela) Rodríguez Luis Alejandro (Venezuela) Rodríguez de Roa Elsy (Venezuela) Sánchez Ramiro (Argentina) Soltero Iván (Venezuela) Tellez Ramón (Venezuela) Valdez Gloria (Chile) Valencia Delvy (Venezuela) Vidt Donald (Estados Unidos) Zanchetti Alberto (Italia)

Sumario - Volumen 12, Nº 4 2017

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Estrategia basada en realce por similaridad local para la segmentación computacional de la vena cava superior en imágenes de tomografía computarizada cardiaca Miguel Vera,Yoleidy Huérfano, Julio Contreras-Velásquez, Valmore Bermúdez, Atilio Del Mar, María Cuberos, Marisela Vivas, Nahid Bautista, Frank Saenz, Jhoel Rodriguez

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Segmentación de la válvula pulmonar a partir de imágenes de tomografía cardiaca usando una estrategia basada en realce por similaridad local Miguel Vera, Yoleidy Huérfano, Julio Contreras-Velásquez, Valmore Bermúdez, Atilio Del Mar, María Cuberos, Marisela Vivas, Nahid Bautista, Frank Saenz, Jhoel Rodriguez Prevalencia de las combinaciones de componentes del síndrome metabólico en el municipio San Cristóbal, Táchira, Venezuela Katy R. Mata, Valmore Bermúdez, Edimar Villalobos, Ybrain Guerrero, Roberto J. Añez, , Joselyn Rojas.

111 117

Reporte de la situación actual del tabaquismo en la población rural de Quingeo, Ecuador Juan Pablo Garcés Ortega, Valmore Bermúdez, Rina Ortiz, Diana Paola Ludizaca González, Angélica Estefania Torres Pérez, Juan Pablo Cárdenas Calle, Pedro Andrés Encalada Mora, Giovanny Homero Jacome Verdugo, David Pineda Alvarez, Dr6, Xavier Vasquez Procel, Maritza Torres, Angélica Bermejo, Roberto J. Añez, Joselyn Rojas.

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Hipertensión arterial y sus factores de riesgo en la población adulta de Cumbe, Ecuador Juan Pablo Garcés Ortega, Valmore Bermúdez, Rina Ortiz, José Vinicio Velecela Abambari, Martha Beatriz Yunga Brito, Diana Paola Ludizaca González, Angélica Estefania Torres Pérez, Juan Pablo Cárdenas Calle, Christian Miguel Montenegro, Katherine Estefanía Montenegro, Maritza Torres, Jessica Lizbeth Jiménez, Roberto J. Añez, Joselyn Rojas

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Punto de corte de circunferencia braquial media: importancia obstétrica y neonatal Ramiro Vélez, Emilio Solís Villacrés, Valmore Bermúdez, Manuel Enrique Jimenez Abad, Cristóbal Ignacio Espinoza Diaz, Alicia de los Ángeles Morocho Zambrano, Adrián David Carbo Tapia, Viviana Elizabeth Diaz, María Gratzia Ordoñez, Felipe Bocca Rosero, Rina Ortiz, MD, Maritza Torres, Juan Pablo Garcés Ortega, Juan Salazar, Roberto J. Añez, Joselyn Rojas

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Volumen 12, Nº 4. 2017 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com.ve Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Copias de los artículos: Todo pedido de separatas deberá ser gestionado directamente con el editor en jefe, quien gestionará dicha solicitud ante la editorial encargada de la publicación. Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-881.1907/ 0416-811.6195 / 0412-0208929 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68

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Instrucciones a los Autores

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL

La revista Latinoamericana de Hipertensión es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en el área de Sistema Cardiovascular; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores Ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE OPEN JOURNAL SYSTEMS REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES: EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles, Scopus DRJI (Directory of Research Journal Indexing) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. 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En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). Formato texto - Cada uno de los componentes del original deberá comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. La página del título deberá contener: - Título del artículo, en inglés y español conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del título con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12. - Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50

cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada. - La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. - Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. Para el envío - Envíe un original inédito y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del E-mail: revistahipertension@gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. 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En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. 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strategia basada en realce por similaridad local para la segmentación computacional de la vena cava superior en imágenes de tomografía computarizada cardiaca A strategy based on local similarity enhancement for computational segmentation of the superior vena cava in cardiac computed tomography

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Resumen

Miguel Vera, MgSc. PhD1,3*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras-Velásquez, MgSc4, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PhD2, Atilio Del Mar, MD5, María Cuberos, MgSc. PhD2, Marisela Vivas, MgSc. PhD2, Nahid Bautista, MgSc2, Frank Saenz Ing2, Jhoel Rodriguez MgSc2, 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA) Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. *E-mail de correspondencia: veramigt@gmail.com. 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3 Grupo de Investigación IngeBioCaribe, Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 4 Grupo de Investigación Gestión de Innovación y Emprendimiento, Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 5 Instituto de Bioingeniería y Diagnóstico Sociedad Anónima (IBIDSA), San Cristóbal, Venezuela.

l artículo propone una estrategia para segmentar la vena cava superior (VCS) en 20imágenes tridimensionales (3-D) de tomografía computarizada multicapa, correspondientes al ciclo cardiaco completo de un paciente. Esta estrategia consta de las etapas de pre-procesamiento, segmentación y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se divide en dos fases. En la primera, denominada fase de filtrado, se emplea una técnica denominada realce por similaridad local (LSE) con el propósito de disminuir el impacto de los artefactos y atenuar el ruido en la calidad de las imágenes. Esta técnica, combina un filtro promediador, un filtro detector de bordes (denominado black top hat) y un filtro gaussiano (GF). En la segunda, identificada como fase de definición de una región de interés (ROI), se consideran las imágenes filtradas, máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados e información a priori para aislar las estructuras anatómicas que circundan

la VCS. Por otra parte, durante la etapa de segmentación 3-D se implementa un algoritmo de agrupamiento, denominado crecimiento de regiones (RG), el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. Durante la entonación de parámetros, de la estrategia propuesta, el coeficiente de Dice (Dc) es utilizado para comparar las segmentaciones, de la vena cava superior, obtenidas automáticamente, con la segmentación de la VCS generada, manualmente, por un cardiólogo. La combinación de parámetros que generó el Dc más elevado considerando el instante de diástole se aplica luego a las 19 imágenes tridimensionales restantes, obteniéndose un Dc promedio superior a 0.88 lo cual indica una buena correlación entre las segmentaciones generadas por el experto cardiólogo y las producidas por la estrategia desarrollada. Palabras clave: tomografía, vena cava superior, realce por similaridad local, segmentación

Abstract

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017

he article proposes a strategy to segment the superior vena cava (VCS) into 20-dimen- sion (3-D) images of multi-layer computed tomography, corresponding to the complete cardiac cycle of a patient. This strategy consists of the stages of pre-processing, segmentation and intonation of parameters. The pre-processing stage is divided into two phases. In the first phase, called the filtering phase, a technique called local similarity enhancement (LSE) is used in order to reduce the impact of the artifacts and to attenuate noise in the quality of the images. This technique combines an averaging filter, an edge detector filter (called black top hat) and a Gaussian filter (GF). In the second, identified as a region of interest (ROI) definition phase, we consider filtered images, least squares vector support machines and a priori information to isolate the anatomical structures that surround the VCS. On the other hand, during the 3-D segmentation stage a clustering algorithm, called region growth (RG), is implemented, which is applied to the preprocessed images. During the intonation of parameters, of the proposed strategy, the Dice coefficient (Dc) is used to compare the segmentations of the superior vena cava, obtained automatically, with the segmentation of the VCS generated manually by a cardiologist. The combination of parameters that generated the highest Dc considering the instant of diastole is then applied to the remaining 19 three-dimensional images, obtaining an average Dc higher than 0.88 which indicates a good correlation between the segmentations generated by the expert cardiologist and those produced by the strategy developed.

Introducción

Keywords: tomography, superior vena cava, local similarity enhancement, segmentation

a vena cava superior (VCS) es una de las venas más importantes del cuerpo humano. Es un tronco venoso o vena de gran calibre que recoge la sangre de la cabeza, el cuello, los miembros superiores y el tórax. Se inicia en la unión de las dos venas braquiocefálicas, pasa directamente hacia abajo y desemboca en la aurícula derecha1. Retorna la sangre de todas las estructuras que quedan por encima del músculo diafragma con excepción de los pulmones y el corazón. La SVC está rodeada por estructuras más rígidas como esternón, tráquea y bronquio principal derecho, aorta y

arteria pulmonar y está, totalmente, envuelta por los ganglios linfáticos parahiliares y paratraqueales1, por lo tanto, puede ser comprimida fácilmente por cualquier tumor o lesión ocupante de espacio (LOE) lo cual puede contribuir para que se produzca el síndrome de vena cava superior (SVCS)2. Además, la obstrucción de la VCS condiciona la redistribución del flujo venoso hacia el sistema de la vena ácigos, las venas mamarias internas, paraespinales, esofágicas laterales y subcutáneas3. El SVCS es un cuadro clínico que aparece como consecuencia de la obstrucción de la VCS y que se manifiesta por una disminución intensa del retorno venoso procedente de la cabeza, cuello y extremidades superiores2. Puede ser debido a trombosis intrínseca (idiopática o primaria) o a la compresión extrínseca (asociada o no a trombosis secundaria). Constituye una de las escasas situaciones de urgencia médica en oncología, por lo que su diagnóstico precoz es clave para un eficaz tratamiento y un mejor pronóstico a mediano plazo. En4 se pueden revisar, detalladamente, las características anatómicas y fisiopatológicas del síndrome de la vena cava superior. La causa más frecuente de obstrucción de la VCS es el cáncer ya que debido a la llegada de los antibióticos, las enfermedades benignas dejaron de ser las causantes más frecuentes del SVCS5. Actualmente los aneurismas sifilíticos y las mediastinitis tuberculosas como desencadenantes de SVCS son infrecuentes. En6, se señala que el 40% de 274 casos de SVCS eran debidos a la sífilis o a la tuberculosis, pero en la actualidad las enfermedades malignas son causantes de alrededor del 97% de todos los casos de SCVS6,7. La causa más frecuente no maligna de SCVS es el bocio, mientras que otras condiciones benignas causantes de SVCS incluyen las trombosis primarias de la vena cava superior, las pericarditis constrictivas y las mediastinitis esclerosantes idiopáticas. En cuanto a las enfermedades malignas, el carcinoma de pulmón y los linfomas causan la inmensa mayoría de los SVCS. En7, se reporta que en una combinación de series, el 75% fueron debidos a carcinomas broncogénicos, el 15% a linfomas y el 7% a enfermedad metastásica. El diagnóstico clínico del SVCS suele confirmarse mediante la realización de una tomografía computarizada (CT), que, además de revelar información acerca de la localización de la lesión causante del cuadro; también esta técnica de imagen puede resultar útil para programar la conducta idónea de cara a obtener un diagnóstico histológico si éste fuera necesario. Por lo general, no suele precisarse la realización de otras pruebas complementarias si la CT proporciona la información suficiente8. La segmentación de estructuras cardiacas es uno de los procesos que mayor auge ha cobrado en la actualidad debido, entre otras razones, a la presencia de una sociedad altamente tecnificada. Así mismo, a escala mundial, el uso de técnicas de segmentación cada vez más complejas ha

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permitido la generación automática de cada una de las estructuras anatómicas que conforman ese vital órgano del cuerpo humano denominado corazón.

ciones generadas por un experto cardiólogo y las producidas por la estrategia desarrollada. El presente trabajo expone una estrategia basada en una variante de E1 reportado en10, para la segmentación de la VCS. La presente estrategia se basa en realce por similaridad local (LSE) para segmentar la VCS, tomando en cuenta el enfoque intra-sujeto, y considerando las etapas de preprocesamiento, segmentación y entonación de parámetros. Estas etapas se someten a un proceso de validación que considera el coeficiente de Dice11 para comparar segmentaciones del VCS obtenidas automática y manualmente.

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Por otra parte, al revisar el estado del arte relativo a la segmentación automática de la VCS se halló el trabajo presentado por Huérfano et al9 en el cual proponen una estrategia para la segmentación tridimensional de la VCS en 20 imágenes cardiacas de tomografía computarizada multicapa, correspondientes al ciclo cardiaco completo de un sujeto. Esta estrategia se basó en la técnica de realce por similaridad global la cual consta de las etapas de preprocesamiento, segmentación y entonación de parámetros. El pre-procesamiento se aplicó, preliminarmente, al instante de diástole final y se dividió en dos fases denominadas: Filtrado y Definición de una región de interés. Estas fases abordan los problemas de ruido, artefactos y bajo contraste de las imágenes. Para la segmentación, de la SVC, se implementó el algoritmo de crecimiento de regiones el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas y es inicializado con un vóxel detectado con máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados. Durante la entonación de parámetros, se usa el coeficiente de Dice (Dc) para comparar las segmentaciones obtenidas mediante la estrategia propuesta y la segmentación generada, manualmente, por un cardiólogo. La combinación de técnicas de filtrado que generó el Dc más elevado considerando el instante de diástole se aplica luego a las 19 imágenes 3D restantes, obteniéndose un Dc promedio superior a 0.9 lo cual indica una excelente correlación entre las segmenta-

Materiales y métodos

Una forma de verificar la existencia del SVCS es a través de la segmentación de la VCS, la cual posibilita el diagnóstico de dicha enfermedad sin necesidad de aplicar métodos invasivos extremos como lo sería intervenir, quirúrgicamente, a un paciente para determinar la condición de la SVC.

Figura 1. Diagrama de bloques de la estrategia LSE la cual constituye una variante de E1 presentada en [10]

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017

Etapa de pre-procesamiento - Fase de filtrado: En la Figura 1, se ha destacado mediante un recuadro gris la etapa de filtrado basada en realce por similaridad local. Este tipo de realce se aplica, preliminarmente, sobre el instante de diástole final y consiste en: a. Generación de una imagen promediada ( ), procesando cada imagen original (Io) con un filtro denominado promediador12. El papel de este filtro es minimizar el ruido Poissoniano presente en las imágenes. b. Obtención de una imagen denominada black top hat , procesando cada imagen original (Io) con un filtro denominado black top hat13. El papel de este filtro es detectar los bordes de las cavidades cardiacas. c. Aplicación de una función de similaridad local. La función de similaridad local utiliza una vecindad en forma de cruz 3-D en la cual se considera, sucesivamente, la incorporación de cada uno de los seis vecinos directos del voxel central en cada volumen de entrada, que se presentan mediante la figura 2. La finalidad de la similaridad local es minimizar el efecto de los artefactos y preservar la información interna a los bordes. Figura 2

Esta función de similaridad local genera una imagen de similaridad (Is) utilizando la Ecuación (1). Esta imagen representa una medida del contraste entre los valores del nivel de gris de dos imágenes que representan versiones filtradas de la imagen de entrada, como lo son las e . (1) d. Generación de una imagen gaussiana . Debido a que el filtro denominado black top hat puede reforzar el ruido Poisson, presente en las imágenes de MSCT, se aplica a la imagen Is un suavizado basado en el filtro gaussiano14. - Fase de definición de una región de interés (ROI): La similitud de los niveles de gris de los vóxeles que conforman las estructuras del corazón derecho exige la colocación de superficies que faciliten su segmentación. Para ello se implementa, computacionalmente,

una función discriminante que permite aislar la VCS de otras estructuras anatómicas circundantes mediante la incorporación, en las imágenes consideradas, de un plano denominado Plano Cava. La colocación del referido plano se rige por el procedimiento que se describe a continuación: i) Se considera una técnica de reducción de tamaño, basada en interpolación cúbica, cuyo parámetro se hace coincidir con el factor de reducción óptimo, obtenido en10. Esto permite generar imágenes sub-muestreadas de 64x64 píxeles a partir de imágenes filtradas de 512x512, es decir, el mencionado factor fue de 8. ii) Sobre las imágenes sub-muestreadas un cardiólogo selecciona puntos de referencia dados por: la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha (P1) y el centroide de la vena cava superior en la primera capa de la base del corazón (P2). Para ambos puntos se establecen, manualmente, las coordenadas que establecen sin ambigüedad su ubicación espacial en cada imagen considerada. iii) Se implementa una máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)15, para reconocer y detectar a P1 y P2. Para ello se desarrollan los procesos de: A) Entrenamiento: Se selecciona como conjunto de entrenamiento vecindades circulares de radio 10 píxeles, trazadas manualmente por un cardiólogo, que contienen tanto los puntos P1y P2 (marcadores), como regiones que no contienen los referidos puntos (no marcadores). Para los marcadores el centro de sus respectivas vecindades coincide con las coordenadas manuales de P1 y P2, establecidas anteriormente. Tales vecindades son construidas sobre la vista axial de una imagen sub-muestreada de 64x64 píxeles, por cada punto de referencia. La principal razón por la cual se elige una única imagen, por cada punto de referencia, es porque se desea generar una LSSVM con alto grado de selectividad que detecte sólo aquellos píxeles que posean un alto grado de correlación con el patrón de entrenamiento. Luego, cada vecindad es vectorizada y, considerando sus niveles de gris, se calculan los atributos: media (µ), varianza ( ), desviación estándar (σ) y mediana (me). Así, tanto los marcadores como los no marcadores se describen mediante vectores de atributos estadísticos (Va), dado por: Va = [µ, , σ, me]. Adicionalmente, la LSSVM es entrenada considerando como patrón de entrenamiento los vectores Va y entonando los valores de los parámetros que controlan su desempeño, γ y . Este enfoque, basado en atributos, permite que la LSSVM realice su trabajo con mayor eﬁciencia que cuando se utiliza el enfoque basado en vectores, de mayor tamaño, que sólo considera el nivel de gris de los elementos de una imagen.

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El conjunto de entrenamiento se construye con una relación de 1:10, lo cual significa que por cada marcador se incluyen 10 no marcadores. La etiqueta +1 se asigna a la clase conformada por los marcadores; mientras la etiqueta -1 se asigna a la clase de los no marcadores, es decir, el trabajo de entrenamiento se hace con base en una LSSVM binaria.

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Durante el entrenamiento, se genera un clasificador dotado de una frontera de decisión para detectar los patrones de entrada a la LSSVM como marcadores ó no marcadores. Posteriormente, debido a la presencia de falsos positivos y negativos, se aplica un proceso que permite incorporar al conjunto de entrenamiento los patrones que la LSSVM clasifica, inicialmente, de manera inapropiada. En este sentido, se consideró un toolbox, denominado LS-SVMLAB, y la aplicación Matlab para implementar un clasificador LSSVM basado en un kernel gaussiano de base radial con parámetros y γ. B) Validación: Las LSSVM entrenadas se utilizan para detectar a P1 y P2, en imágenes no usadas durante el entrenamiento. Para ello, se ejecutan las siguientes tareas: I) Reconocimiento de (P1): Una LSSVM entrenada busca este punto de referencia, en el plano axial, desde la primera imagen ubicada en la base del corazón, hasta la imagen que representa la mitad del volumen considerado (ecuador de la base de datos). II) Reconocimiento del centroide (P2): Una LSSVM entrenada empieza a buscar el centroide desde la primera capa de la base del corazón, hasta la última imagen que conforma dicha base. El proceso de validación efectuado con LSSVM permite identificar las coordenadas automáticas para P1 y P2 las cuales son multiplicadas por un factor de 8 unidades, a fin de poder ubicarlas, en las imágenes de tamaño original. De esta forma, las referidas coordenadas se utilizan tanto para establecer la dirección del plano (cava), como para la colocación del referido plano en la base de la VCS. Luego, mediante un proceso de discriminación, se seleccionan o se excluyen los puntos de las bases de datos procesadas que sean de interés, de acuerdo con la estructura anatómica del corazón derecho que se desee segmentar, en este caso, la VCS. Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones12 (RG), se calcula usando LSSVM mediante un proceso análogo al descrito durante la detección de los puntos de referencia. Para aplicar el RG, a las imágenes pre-procesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la se-

milla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-deﬁnido, se elige el modelado mediante la Ecuación 2. |I(x) − µ| < mσ

(2)

siendo: I(x) la intensidad del vóxel semilla, µ y σ la media aritmética y la desviación estándar de los niveles de gris de la vecindad inicial y m un parámetro que requiere entonación. Etapa de entonación de parámetros: Obtención de parámetros óptimos Esta etapa permite la obtención de los parámetros óptimos que garantizan un buen desempeño de la estrategia propuesta. Para ello, se modifican los parámetros asociados con la técnica que se desee entonar recorriendo, sistemáticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describen a continuación: Los parámetros asociados al ﬁltro promediador son ϵ y Rp. Aquí, ϵ se hace coincidir con la desviación estándar de la imagen 3-D de entrada al ﬁltro promediador; mientras que, para el radio (Rp) de la vecindad, sobre la cual se calcula el promedio de los niveles de gris, fueron consideradas vecindades 3-D de tamaño impar, dado por las combinaciones: (3×3×3), (5×5×5), (7×7×7), (9×9×9) y (11×11×11). Los filtros de dilatación y erosión tienen como parámetros la forma y el tamaño del elemento estructurante. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan el tamaño del elemento estructurante, el cual viene dado por las combinaciones: (1×1×1), (2×2×2), (3×3×3), (4×4×4), (5×5×5), (6×6×6), (7×7×7), (8×8×8) y (9×9×9). Seguidamente, para el filtro de realce por similaridad local el único parámetro, requerido por esta función, es el caso que debe elegirse para generar la imagen de similaridad. Se puede elegir cualquiera de las posibilidades dada por los casos: 1, 2, 3, 4, 5, 6; correspondientes a la consideración simultánea de 1, 2, 3, 4, 5 y 6 vecinos, del vóxel objeto de estudio, respectivamente10. Posterior a ello, para entonar el filtro gaussiano se debe considerar un parámetro identificado como desviación estándar ( ). En el contexto del presente trabajo, se hace uso de un enfoque isotrópico que asigna el mismo valor de desviación a cada una de las direcciones en las que se aplica el filtro gaussiano. De forma que, se hace coincidir con todos los valores comprendidos en el intervalo real1,4 con un tamaño de paso de 0.25. El otro parámetro del filtro gaussiano, es el tamaño de la vecindad. Tales tamaños son (3x3x3), (5x5x5), (7x7x7) y (9x9x9).

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El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 3-D obtenida por diversas metodologías. En el contexto cardiaco, usualmente, el Dc es considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura cardiaca. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual. El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 3.

Los parámetros de las LSSVM, y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro γ. El valor de se fija inicialmente en 25. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25. Un proceso análogo se aplica para entonar el parámetro , es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a σ el rango de valores contenidos en el intervalo [0,50]. Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valores de γ y que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas manuales y automáticas de los puntos de referencia. Éstas últimas coordenadas son generadas por la LSSVM.

(3) En este punto, es necesario enfatizar que: En el contexto del presente trabajo, el proceso de entonación para la fase de filtrado fue tomada de10 por ser LSE una variante de E1. Para el caso de ROI y RG se hará su respectiva entonación de parámetros. En la Tabla 1, se reportan los parámetros fijos optimizados en10, los cuales serán aplicados a los 19 instantes restantes del ciclo cardiaco completo.

Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas de la VCS correspondientes al instante diástole final se compara, usando el Dc, con la segmentación manual de la VCS generada por un cardiólogo. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc.

Tabla 1. Parámetros óptimos, reportados en10, para los filtros que conforman la estrategia LSE.

Filtros vinculados con la estrategia LSE Promediador

*Gme1

Umbral (e)

Gme2

Gme3

**Gs

Erosión

Desviación estándar (enf. isotrópico) (1,1,1)

(3,3,3)

3x3x3

(5,5,5)

(

)

Dilatación

Bth

Similaridad

Forma del SE

Tipo

Esférica

No Ponderada Caso

Tamaño de vecindad 3x3x3

3x3x3

7x7x7

Mixto

*Gme: Filtro Gaussiano multi-escala

Resultados

**Gs: Filtro Gaussiano simple

Resultados cuantitativos Respecto a las LSSVM entrenadas se obtuvieron, como parámetros óptimos para γ y los valores 3.00 y 1.00, respectivamente. Estos valores están asociados con un error relativo porcentual mínimo de 3.07 %. Para la estrategia LSE los parámetros óptimos del RG fueron: r= 10 píxeles y m= 4.5 y corresponden a un Dc máximo de 0.9000. Las segmentaciones que se obtuvieron con la combinación LSE + GF + ROI + RG reportaron un Dc promedio de de 0.88 ± 1.54 y un tiempo de computo promedio de 15.45 ± 1.34 minutos para cada instante del ciclo cardiaco completo. Este valor para el Dc es comparable con el reportado en la referencia [9], tal como lo muestra la Tabla 2.

Tabla 2. Comparación del Dc promedio, para el RA, durante la validación intra-sujeto.

Autores

Técnica

Modalidad

Dc promedio

Huérfano et al. (2015)

(GSE + MF + ROI + RG)

MSCT

0.9000

Huérfano et al. (Estrategia propuesta en la presente investigación)

LSE + GF+ ROI + RG

MSCT

0.8800

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Resultados cualitativos La Figura 3, muestra una vista 2-D del instante de diástole final original, filtrado con la secuencia LSE + GF y cortado con el plano tricúspide.

En el futuro inmediato, se tiene previsto realizar una validación más completa que permita, por una parte, analizar el desempeño de la estrategia propuesta ante la variabilidad inter-sujeto y, por la otra, analizar la morfología de la VCS para determinar la presencia o no del síndrome de la mencionada vena.

Figura 3. Vista transversal de: a) Imagen filtrada con realce por similaridad local (LSE). b) Imagen con región de interés definida por el plano cava

Agradecimientos Los autores agradecen por el apoyo financiero al Consejo de Desarrollo Científico Humanístico Tecnológico y de las Artes (CDCHTA) de la Universidad de Los Andes-Venezuela, (a través del proyecto código NUTA-C-29-15-07-C), a la Universidad Simón Bolívar de Cúcuta-Colombia (a través del proyecto código C2011520216), y al Decanato de Investigación de la Universidad Nacional Experimental del Táchira, San Cristóbal-Venezuela.

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Por otra parte, la Figura 4 muestra la vista 3-D de los 20 instantes que conforman el ciclo cardiaco completo del paciente considerado (validación intra-sujeto). En esta figura se aprecia una excelente representación de la vena cava superior. Figura 4. Representación 3-D de las 20 segmentaciones del vena cava superior, correspondientes a un ciclo cardiaco completo.

Referencias 1. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina Dorland. Vol. 6. New York: McGraw-Hill - Interamericana de España; 1996. 2. Zambudio AR, González JR, Prats MC, Madrona AP, Cogollos TS, Paricio PP. Síndrome de vena cava superior por bocio multinodular. Revista Clínica Española 2000; 200(4): 208-11. 3. Calzas J, Lianes P, Cortés- Funes H. Corazón y neoplasias: Puesta al día. Patologías del corazón de origen extracardíaco. Revista española de cardiología. 1998; 51(4): 314-31. 4. Roswit B, Kaplan G, Jacobson HG. The superior vena cava syndrome in bronchogenic carcinoma. Radiology. 1953; 61(5): 722. 5. Domínguez MA, Manterola A, Romero P, Martínez E, Arias F, Villafranca E, Martínez M. Obstrucción maligna de la vena cava superior Malign obstruction of the superior vena cava. Anales Sis San Navarra. 2004; vol.27 (3):1137-6627. 6. Schechter MM. The superior vena cava síndrome. Am J Med Sci. 1954; 227(1): 46-56. 7.

Lokich JJ, Goodman RL. Superior vena cava síndrome. JAMA. 1975; 231(1): 5861.

8. Pinto AA, González M. Síndrome de vena cava superior. Med Clin. 2009; 132(5):195-9. 9. Huérfano Y, Vera M, Del Mar A, Vera MI, Chacón J, Wilches S, Graterol M, Torres M, Arias V, Rojas J, Prieto C, Siguencia W, Angarita L, Ortiz R, Rojas D, Garicano C, Riaño D, Chacín M, Contreras J, Bermúdez V, Bravo A. “Segmentación computacional de la vena cava superior y procesos hipertensivos”. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2016; 11(2): 25-29. 10. Vera M. “Segmentación de estructuras cardiacas en imágenes de tomografía computarizada multi-corte,”. Tesis doctoral.. Mérida-Venezuela: Universidad de los Andes; 2014. 11. Dice L. Measures of the amount of ecologic association between species. Ecology. 1945; 26(3): 297-302.

Conclusiones

12. Passarielo G, Mora F. Imágenes Médicas, Adquisición, Análisis, Procesamiento e Interpretación.Caracas: Equinoccio Universidad Simón Bolívar; 1995. 13. Medical images edge detection based on mathematical morphology. Shanghai,China; 17-18 Jan. 2006. In Engineering in Medicine and Biology Society, 2005. IEEE-EMBS 2005. 27th Annual International Conference of the: 2006: 6492-95. 14. Meijering H. “Image en hancement in digital X ray angiography” Tesis de Doctorado.. Wageningen: Utrecht University, Netherlands; 2000.

e ha presentado la estrategia LSE cuya entonación permite una segmentación precisa de la vena cava superiro ya que el Dc obtenido, durante la validación intra-sujeto, es comparable con el reportado en la literatura.

15. Fischer M, Paredes JL, Arce GR. Weighted median image sharpeners for the world wide web. IEEE Transactions on Image Processing. 2002; 11(7):717-27.

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egmentación de la válvula pulmonar a partir de imágenes de tomografía cardiaca usando una estrategia basada en realce por similaridad local Segmentation of the pulmonary valve from cardiac tomography images using a strategy based on local similarity enhancement

Resumen

Abstract

Miguel Vera, MgSc. PhD1,3*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras-Velásquez, MgSc4, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PhD2Atilio Del Mar, MD5, María Cuberos, MgSc. PhD2,Marisela Vivas, MgSc. PhD2, Nahid Bautista, MgSc2, Frank Saenz Ing2, Jhoel Rodriguez MgSc2, 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA) Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. *E-mail de correspondencia: veramigt@gmail.com. 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3 Grupo de Investigación IngeBioCaribe, Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 4 Grupo de Investigación Gestión de Innovación y Emprendimiento, Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 5 Instituto de Bioingeniería y Diagnóstico Sociedad Anónima (IBIDSA), San Cristóbal, Venezuela.

n el siguiente artículo se da a conocer el uso de la estrategia similaridad local, en la segmentación tridimensional (3D) de la válvula pulmonar en 20 imágenes cardiacas de tomografía computarizada multicapa, correspondientes al ciclo cardiaco completo de un sujeto. La estrategia consta de las siguientes etapas: a) pre-procesamiento, b) segmentación y c) entonación de parámetros. La etapa a) se aplica, preliminarmente al instante de diástole final y se divide en dos fases denominadas: Filtrado y Definición de una región de interés (ROI) y se emplea la técnica denominada realce por similaridad local (LSE). La aplicación de estas fases tiene por finalidad abordar los problemas de ruido, artefactos y bajo contraste que poseen las mencionadas imágenes. La etapa b) permite la segmentación de la válvula pulmonar, mediante un algoritmo de agrupamiento denominado crecimiento de regiones (RG) el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. El RG es inicializado con un vóxel “semilla” el cual es detectado mediante un operador de inteligencia artificial denominado máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM). Finalmente, durante la etapa c), una métrica denominada coeficiente de Dice (Dc) es utilizada para comparar las segmentaciones obtenidas mediante la estrategia propuesta y la segmentación generada, manualmente, por un cardiólogo. La combinación de técnicas de filtrado que genera el Dc más elevado considerando el instante de diástole se aplica posteriormente a las 19 imágenes 3D restantes, obteniéndose un Dc promedio comparable con el reportado en la literatura especializada. Palabras claves: válvula pulmonar, procesos de filtrado, segmentación, realce por similaridad local

n the following article, the use of the local similarity strategy in the three-dimensional (3D) segmentation of the pulmonary valve in 20 cardiac multilayer computed tomography images corresponding to the complete cardiac cycle of a subject is reported. The strategy consists of the following stages: a) pre-processing, b) segmentation and c) intonation of parameters. Step a) is applied, preliminary to the final diastole instant and is divided into two phases called: Filtering and Definition of a region of interest (ROI) and using the so-called local similarity (LSE) technique. The application of these phases is intended to address the problems of noise, artifacts and low contrast that these images have. Stage b) allows segmentation of the pulmonary valve, using a clustering algorithm called region growth (RG) which is applied to the pre-processed images. The RG is initialized with a “seed” voxel which is detected by an artificial intelligence operator called least squares vector support machines (LSSVM). Finally, during step c), a metric called Dice coefficient (Dc) is used to compare the segmentations obtained by the proposed strategy and the segmentation generated manually by a cardiologist. The combination of filtering techniques that generates the highest Dc considering the instant of diastole is subsequently applied to the remaining 19 3D images, obtaining an average Dc comparable to that reported in the specialized literature. Keywords: pulmonary valve, filtering processes, segmentation, local similarity enhancement

111

Introducción 112

as válvulas se ubican entre las diferentes cámaras del corazón actuando como puertas que exigen a la sangre seguir una dirección para que no retroceda una vez que entra el flujo sanguíneo al corazón. En el caso específico de la válvula pulmonar controla el flujo de sangre entre el corazón y los pulmones. Se encuentra ubicada entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar y transporta la sangre desoxigenada hacia los pulmones. En condiciones normales esta válvula actúa como una compuerta que permite el ingreso y la salida de sangre en el corazón1. Sin embargo, el engrosamiento, estrechamiento y los defectos genéticos en la formación de las válvulas determinan que el orificio o área valvular disminuya y/o que el cierre sea incompleto generando diversas enfermedades2. La enfermedad más común es la estenosis o estrechamiento, es un trastorno de la válvula cardíaca que compromete la válvula pulmonar y ocurre cuando la válvula no se puede abrir lo suficiente, dando como resultado, un menor flujo de sangre a los pulmones, así como, oxígeno y nutrientes a las células. Generalmente es congénita, se presenta desde el nacimiento, es poco frecuente y sucede durante la formación del feto. Específicamente se presenta cuando la válvula no se ha formado adecuadamente en el desarrollo embrionario del feto, afectando alrededor de 1 de cada 8000 niños recién nacidos. Ocurre cuando la válvula pulmonar o la parte de la arteria pulmonar inmediatamente debajo de la válvula están fundidas2. Este estrechamiento reduce el flujo de sangre de la cavidad inferior derecha (el ventrículo derecho) a los pulmones, aumentando el trabajo del ventrículo, el cual deberá bombear sangre hacia las arterias pulmonares sin importar que tan estrecho se encuentre el paso. En este caso cuando el ventrículo ya no puede bombear la sangre hacia la arteria pulmonar ocurre una insuficiencia cardíaca3. La causa de tal malformación se desconoce, pero es posible que intervengan los genes. El estrechamiento que ocurre en la válvula en sí se denomina estenosis de la válvula pulmonar y puede ser estrechamiento justo antes o después de la válvula4. Dicha anomalía cardíaca se manifiesta al nacer y puede en algunos casos no presentar síntomas hasta que la enfermedad sea grave. El defecto puede ocurrir solo o con otras anomalías cardíacas congénitas que están presentes al nacer. La afección puede ser leve o grave, en algunos casos, el problema es hereditario. Cuando el estrechamiento (estenosis) de

la válvula es moderado o grave, los síntomas pueden ser: Distensión abdominal, coloración azulada de la piel (cianosis) en algunos pacientes, poco apetito, dolor torácico, desmayo, fatiga, poco aumento de peso o retraso en el desarrollo en bebés con obstrucción grave, dificultad respiratoria, muerte súbita. Los síntomas pueden empeorar con el ejercicio o la actividad. Si bien la estenosis de la válvula pulmonar no siempre requiere tratamiento médico, es posible que el paciente deba tomar medicamentos o someterse a una intervención quirúrgica para corregirla. Sin embargo, es importante tener en cuenta que como esta enfermedad se desarrolla en su mayoría en recién nacidos, sería muy riesgoso realizar un procedimiento quirúrgico para su diagnóstico. Es en este punto donde cobra valor el papel de la tecnología en la sociedad actual, específicamente en el campo de la medicina, el conocimiento de la enfermedad en un paciente neonato, se puede adquirir con el desarrollo de una técnica de segmentación con el empleo de imágenes y modelos 3D; así se logra transformar la realidad, facilitando en un nivel alto la conservación de la vida del paciente, integrando así un elemento filosófico dentro de un contexto de racionalidad instrumental5. De este modo, se planteó desarrollar una técnica de segmentación que impida la intervención quirúrgica pero que a su vez sea efectiva para el especialista en la detección de la estenosis temprana. En el contexto del procesamiento de imágenes, frecuentemente, se hace uso de técnicas de segmentación las cuales pueden generar, computacionalmente, modelos 3D tanto de órganos como de estructuras anatómicas presentes en imágenes médicas6. La segmentación es un proceso que se basa en el agrupamiento de un conjunto de formas, considerando la proximidad y similaridad entre ellas, para producir la morfología de los objetos presentes en una imagen6. Sin recurrir a métodos invasivos la segmentación de estructuras cardiacas, tales como la válvula pulmonar, facilita el diagnóstico de diversas enfermedades que pueden afectar el desempeño del corazón humano. Así mismo, la extracción de la morfología de dicha válvula es útil, debido a que permite diagnosticar si el paciente posee alguna anomalía en dicha estructura. En el ámbito mundial, se han desarrollado investigaciones relacionadas con la segmentación de las válvulas cardiacas, utilizando técnicas computacionales. Así Moses et al.7, describen una técnica, basada en operadores morfológicos y splines, para la segmentación precisa de la arteria pulmonar principal (MPA) y la determinación de parámetros tales como la longitud, área y perímetro circunferencial medio de la MPA. Estos parámetros se pueden utilizar para detectar enfermedades que causan aumento de la presión arterial pulmonar, y permitir mediciones de serie normalizadas para evaluar la progresión o la respuesta a diversos tratamientos.

La técnica fue desarrollada utilizando 4 estudios CT de tórax normal y luego probado en 20 estudios normales de CT torácica. Los resultados se compararon con la segmentación manual y medición por un radiólogo torácico. La técnica muestra una alta correlación entre los parámetros obtenidos automáticamente con los parámetros determinados de forma manual. Huérfano et al.8 proponen una estrategia para la segmentación tridimensional (3D) de la válvula pulmonar en 20 imágenes cardiacas de tomografía computarizada multicapa, correspondientes al ciclo cardiaco completo de un sujeto. La estrategia propuesta denominada realce por similaridad global consta de las etapas de pre-procesamiento, segmentación y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se aplicó, preliminarmente, al instante de diástole final y se divide en dos fases denominadas: Filtrado y Definición de una región de interés (ROI). Durante la etapa de segmentación 3D, de la válvula pulmonar, se implementó un algoritmo de agrupamiento denominado crecimiento de regiones (RG) el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. Durante la entonación de parámetros, una métrica denominada coeficiente de Dice (Dc) se utilizó para comparar las segmentaciones obtenidas mediante la estrategia propuesta y la segmentación generada, manualmente, por un cardiólogo. La estrategia propuesta, arrojó un Dc elevado lo cual refleja, según los autores, el alto grado de correlación entre las segmentaciones manuales y las generadas por la referida estrategia. Feuerstein et al. proponen un método para la segmentación automática de la arteria pulmonar (arteria + válvula pulmonar), en imágenes de tomografía computarizada (TC) de tórax, con base en un modelo adaptativo que considera la trasformada de Hough y conjuntos de splines. Además, validan el método propuesto considerando 40 imágenes de pacientes y comparando las segmentaciones automáticas con segmentaciones manuales considerando diversas métricas entre las que se incluye: el índice de Jaccard, sensibilidad, especificidad, y la distancia media mínima. 9

Materiales y métodos

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Descripción de las bases de datos La base de datos (DB) utilizada fue suministrada por el Laboratoire de Traitement du Signal et de L’Image (LTSI) de la Université de Rennes I, en Francia, y está constituida por imágenes de MSCT cardiaca de un paciente. La DB posee 20 instantes que representan un ciclo cardiaco completo. Cada instante tiene 326 imágenes de resolución espacial 512x512 píxeles, muestreadas a 12 bits por píxel, con vóxeles de tamaño 0.488 mm x 0.488 mm x 0.393 mm. También se cuenta con la segmentación manual de la válvula pulmonar correspondiente al instante diástole final, generada por un cardiólogo, la cual representa el ground truth de la válvula pulmonar que servirá como referencia para validar los resultados. Estrategia propuesta para la segmentación de la válvula pulmonar La Figura 1 muestra la estrategia propuesta para generar la morfología de la válvula pulmonar. Debido a que tal estrategia está basada en un tipo de realce por similaridad de tipo local, en el contexto del presente artículo, será utilizado el acrónimo LSE para hacer referencia a ella. Etapa de pre-procesamiento - Fase de filtrado: En la Figura 1, se ha destacado mediante un recuadro gris la etapa de filtrado basada en realce por similaridad local. Este tipo de realce se aplica, preliminarmente, sobre el instante de diástole final y consiste en: a. Generación de una imagen promediada (Ip), procesando cada imagen original (Io) con un filtro denominado promediador11. El papel de este filtro es minimizar el ruido Poissoniano presente en las imágenes. b. Obtención de una imagen denominada black top hat (Ibth), procesando cada imagen original (Io) con un filtro denominado black top hat12. El papel de este filtro es detectar los bordes de las cavidades cardiacas. c. Aplicación de una función de similaridad local. La función de similaridad local utiliza una vecindad en forma de cruz 3D en la cual se considera, sucesivamente, la incorporación de cada uno de los seis vecinos directos del voxel central en cada volumen de entrada, que se presentan mediante la figura 2. La finalidad de la similaridad local es minimizar el efecto de los artefactos y preservar la información interna a los bordes. Esta función de similaridad local genera una imagen de similaridad (Is) utilizando la Ecuación (1). Esta imagen representa una medida del contraste entre los valores del nivel de gris de dos imágenes que representan versiones filtradas de la imagen de entrada, como Io son las Ip e Ibth. (1)

113

Figura 1. Diagrama de bloques de la estrategia LSE la cual constituye una variante de E1 presentada en [10]

114

Figura 2

d. Generación de una imagen gaussiana (Ig). Debido a que el filtro denominado black top hat puede reforzar el ruido Poisson, presente en las imágenes de MSCT, se aplica a la imagen Is un suavizado basado en el filtro gaussiano13. Fase de definición de una región de interés (ROI) Considerando vistas coronales de las imágenes filtradas, un cardiólogo identifica, visualmente, 3 puntos de referencia dados por: la unión de la válvula pulmonar con el ventrículo derecho (RV) (P1), la unión de la válvula pulmonar con la arteria pulmonar (P2) y el tronco pulmonar con el punto donde empieza la bifurcación de la arteria pulmonar (P3). Para estos puntos se identifican las coordenadas manuales que establecen sin ambigüedad su ubicación espacial en cada imagen considerada. Luego se implementa, computacionalmente, una función de discriminación que permite aislar la válvula pulmonar de otras estructuras anatómicas circundantes mediante la colocación de 2 planos que definen la región de interés para la mencionada válvula. Para profundizar más a cerca de la definición de una ROI se recomienda consultar8.

Figura 3. Representación 3-D de las 20 segmentaciones de la válvula pulmonar, correspondientes a un ciclo cardiaco completo

Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones (RG), se calcula usando máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)13. Para aplicar el RG, a las imágenes pre-procesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la semilla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-definido, se elige el modelado mediante la Ecuación (2). |I(x)−µ|<mσ

(2)

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máticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describen a continuación:

manuales y automáticas de los puntos de referencia. Éstas últimas coordenadas son generadas por la LSSVM.

Los parámetros asociados al ﬁltro promediador son ϵ y Rp. Aquí, ϵ se hace coincidir con la desviación estándar de la imagen 3D de entrada al ﬁltro promediador; mientras que, para el radio (Rp) de la vecindad, sobre la cual se calcula el promedio de los niveles de gris, fueron consideradas vecindades 3D de tamaño impar, dado por las combinaciones: (3×3×3), (5×5×5), (7×7×7), (9×9×9) y (11×11×11).

Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas de la válvula pulmonar correspondientes al instante diástole final se compara, usando el Dc, con la segmentación manual de la válvula pulmonar generada por un cardiólogo. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc. El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 3D obtenida por diversas metodologías. En el contexto cardiaco, usualmente, el Dc es considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura cardiaca. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual. El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 3.

Los filtros de dilatación y erosión tienen como parámetros la forma y el tamaño del elemento estructurante. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan el tamaño del elemento estructurante, el cual viene dado por las combinaciones: (1×1×1), (2×2×2), (3×3×3), (4×4×4), (5×5×5), (6×6×6), (7×7×7), (8×8×8) y (9×9×9). Seguidamente, para el filtro de realce por similaridad local el único parámetro, requerido por esta función, es el caso que debe elegirse para generar la imagen de similaridad. Se puede elegir cualquiera de las posibilidades dada por los casos: 1, 2, 3, 4, 5, 6; correspondientes a la consideración simultánea de 1, 2, 3, 4, 5 y 6 vecinos, del vóxel objeto de estudio, respectivamente13.

Los parámetros de las LSSVM, y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro γ. El valor de se fija inicialmente en 25. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25. Un proceso análogo se aplica para entonar el parámetro es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a el rango de valores contenidos en el intervalo [0,50]. Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valores de γ y que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas

En este punto, es necesario enfatizar que: En el contexto del presente trabajo, el proceso de entonación para la fase de filtrado fue tomada de13 por ser LSE una variante de E1. Para el caso de ROI y RG se hará su respectiva entonación de parámetros.

Resultados

Posterior a ellos, para entonar el filtro gaussiano se debe considerar un parámetro identificado como desviación estándar ( ). En el contexto del presente trabajo, se hace uso de un enfoque isotrópico que asigna el mismo valor de desviación a cada una de las direcciones en las que se aplica el filtro gaussiano. De forma que, se hace coincidir con todos los valores comprendidos en el intervalo real1,4 con un tamaño de paso de 0.25. El otro parámetro del filtro gaussiano, es el tamaño de la vecindad. Tales tamaños son (3x3x3), (5x5x5), (7x7x7) y (9x9x9).

(3)

especto a las LSSVM entrenadas se obtuvieron, como parámetros óptimos para γ y los valores 2.00 y 1.50, respectivamente. Estos valores están asociados con un error relativo porcentual mínimo de 2.38%. Los parámetros óptimos del RG fueron: r= 10 píxeles y m= 2.5 y corresponden a un Dc máximo de 0.8600. Las segmentaciones que se obtuvieron con la combinación LSE + GF + ROI + RG reportaron un Dc promedio de 0.86 ± 2.35 y un tiempo de computo promedio de 10.15 ± 1.43 minutos para cada instante del ciclo cardiaco completo. Por otra parte, la Figura 3 muestra la vista 3D de los 20 instantes que conforman el ciclo cardiaco completo del paciente considerado (validación intra-sujeto). En esta figura se aprecia una representación de la válvula pulmonar.

115

Conclusiones 116

3. Yagel S, Weissman A, Rotstein Z, Manor M, Hegesh J, Anteby E, et al. Congenital heart defects. Circulation. 1997; 96(2): 550-5. 4. Barrett K, Brown S, Biotano S, Brooks H. Fisiología Médica. México: MacGraw Hill; 1986.

a técnica de segmentación desarrollada, con la estrategia LSE, de acuerdo a los resultados obtenidos representa una herramienta importante para el diagnóstico de la estenosis en neonatos; el Dice (Dc) promedio obtenido, el tiempo de computo promedio para cada instante del ciclo cardiaco completo y la vista 3D de los 20 instantes que conforman el ciclo cardiaco completo del paciente considerado, así lo demuestran. Desde el puno de vista cualitativo las segmentaciones desarrolladas con la estrategia Egs reportada en8 son comparables con las desarrolladas con la estrategia LSE en la presente investigación. Las segmentaciones obtenidas pueden ser útiles para la detección de patologías asociadas con la mencionada válvula, como por ejemplo, la hipertensión. En trabajos futuros se tiene previsto cuantificar parámetros de interés como por ejemplo longitud de la válvula pulmonar, radios mayor y menor, entre otros.

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017

revalencia de las combinaciones de componentes del síndrome metabólico en el municipio San Cristóbal, Táchira, Venezuela Prevalence of combinations of metabolic syndrome components in the municipality of San Cristóbal, Táchira, Venezuela

Introducción: El síndrome metabólico (SM) se define como un conjunto de factores de riesgo que aumentan la probabilidad del desarrollo de Diabetes Mellitus y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en nuestra localidad no se ha estudiado el comportamiento de las combinatorias de criterios del SM, por lo que el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de las combinaciones de componentes del SM en el municipio San Cristóbal, Venezuela. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal, con muestreo aleatorio y multietápico en 362 individuos de ambos sexos, a quienes se les determinaron los componentes del SM según IDF/AHA/NHLBI/WHF/IAS/IASO (2009). La presencia de insulinorresistencia (IR) fue evaluada mediante el HOMA2-IR. Resultados: La prevalencia de SM fue de 51,4% (n=186) para la población general. La combinatoria de SM más frecuente fue la que incluyó a todos los criterios con un 16,1% (n=30); seguido de la presencia de las combinatorias CPHT (C: obesidad abdominal, P: presión arterial elevada ó HTA, H: HDL-C bajas y T: TAG elevados) con un 12,4% (n=23). La combinatoria CPGT fue la que presentó mayor frecuencia de IR con un 60,0% seguido por CPHT que presentó 43,48% de IR y seguido de Todos los criterios con una prevalencia de IR similar de 43,33%. Conclusiones: El SM presentó una alta prevalencia en nuestra población. Las combinatorias más frecuentes fueron las que presentaron el criterio de circunferencia abdominal elevada, mientras que las menos frecuentes carecieron de éste. De manera similar las combinaciones con obesidad abdominal fueron las que mostraron una mayor insulinorresistencia. Palabras Claves: Síndrome Metabólico, Criterios diagnósticos, Resistencia a la insulina, factores de riesgo, enfermedad cardiovascular.

Abstract

Resumen

Katy R. Mata, MD, MSc1,2, Valmore Bermúdez, MD, MSc, MPH, PhD5,6, Edimar Villalobos, Lic3, Ybrain Guerrero4, Roberto J. Añez, MD6, Joselyn Rojas, MD, MSc6. 1 Cursante del Máster de Obesologìa. Universidad de Alcalá, Madrid, España. Director: Dn. Melchor Álvarez de Mon Soto, MD, PhD. 2 Hospital Central Universitario “Dr. José María Vargas” de San Cristóbal. Táchira, Venezuela. 3 Instituto Nacional de Nutrición. San Cristóbal, estado Táchira-Venezuela. 4 VICTUS de Venezuela. San Cristóbal, estado Táchira-Venezuela. 5 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF). Universidad Simón Bolivar, Cúcuta, Colombia 6 Centro de Investigaciones Endocrino - Metabólicas - “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. *Autor de Correspondencia: Katy Mata Cárdenas, MD, MSc. Hospital Central Universitario “Dr. José María Vargas” de San Cristóbal. Táchira, Venezuela. Teléfono: 04247205527. e-mail: katymata@hotmail.com

Introduction: Metabolic syndrome (MS) is defined as a set of risk factors that increase the likelihood of developing type 2 diabetes mellitus (T2DM) and cardiovascular disease. However, in our town not studied the behavior of combinatorial criteria for MS, so the aim of this study was to determine the prevalence of combinations of components of MS in the municipality of San Cristobal, Venezuela. Materials and methods: This was a cross-sectional study with a multistage and randomized sampling on 362 individuals of both sexes, who were identified as components MS by IDF/AHA/NHLBI/WHF/IAS/IASO (2009) criteria’s. The presence of insulin resistance (IR) was assessed by HOMA2-IR. Results: The prevalence of MS was 51,4% (n=186) for the general population. The most frequent MS cluster was that included all the criteria 16,1% (n=30); followed by the presence of AO-HBP-LowH-ET (AO: abdominal obesity, HBP: High blood pressure or hypertension, Low-H: low HDL-C and ET: Elevated TAG) combinatorial 12,4% (n=23). The combinatorial AO-HBP-HG-ET (AO: abdominal obesity, HBP: High blood pressure or hypertension, HG: Hyperglycemia or T2DM: Elevated TAG) was the one with higher frequency of IR with 60,0% followed by AOHBP-LowH-ET presented 43,48% of IR and followed by all criteria with a prevalence similar IR of 43.33%. Conclusions: The MS showed a high prevalence in our population. Combinatorial frequently were the criteria presented elevated waist circumference, while less frequent lacked it. Similarly combinations with abdominal obesity were those that showed increased insulin resistance. Keywords: Metabolic syndrome, diagnostic criteria, insulin resistance, risk factors, cardiovascular disease.

117

l síndrome metabólico (SM) es definido como un conglomerado de factores de riesgo cardiovascular tales como la obesidad abdominal, hipertriacilgliceridemia, HDL-C bajas, intolerancia a la glucosa e hipertensión arterial1,2. Durante la evolución de la definición del SM se han asociado otros determinantes como el hígado graso no alcohólico3, microalbuminuria4, el estrés oxidativo5 así como el síndrome de ovario poliquístico6. Ante la búsqueda de un único mecanismo unificador de la enfermedad se ha establecido habitualmente a la insulinorresistencia como condición fisiopatológica del SM7-9, aunque existen controversias al respecto10, mientras que otros factores también se han involucrado en la fisiopatología del SM como la inflamación de bajo grado11 y la acumulación ectópica de grasa12, que cabe destacar son factores potencialmente relacionados con la insulinorresistencia13-15. Este síndrome se ha reconocido como un importante problema de salud pública a nivel mundial debido a sus altas prevalencias que superan al 20% en las poblaciones (rurales y urbanas)16-19 y a su alto riesgo para desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares (ECV) que son la principal causa de muerte a nivel mundial20-22. A pesar de este contexto epidemiológico, el manejo del SM en la práctica clínica sigue siendo controvertido23,24, sobre todo debido a la agrupación aleatoria de sus componentes. Puesto que el SM es diagnosticado mediante la presencia de tres o más componentes de un total de cinco25, puede conducirse a una gran cantidad de combinaciones de patrones distintos26, donde un individuo que padezca SM pudiera comportarse diferente a otro individuo que también presentara dicha condición pero con otra combinación de criterios diagnósticos. Estos conglomerados de combinaciones heterogéneas ameritan de diferentes enfoques terapéuticos ya que es fundamental precisar un manejo más eficiente del SM con el fin de controlar las altas prevalencias de DM2 y ECV a nivel global27. Tomando como referencia a la armonización de criterios diagnósticos realizado en el 2009 por los siguientes organismos: The International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention (IDF), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), American Heart Association (AHA), World Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society (IAS), International Association for the Study of Obesity (IASO) (IDF/NHLBI/AHA/ WHF/IAS/IASO-2009)28, se planteó que la presencia de SM no dependía de ningún criterio mandatorio, como lo era la obesidad abdominal según la definición de la IDF para el 2005 29, sino la simple suma de 3 o más de los 5 criterios diagnósticos, sin tomar en cuenta la presencia de

Por esta razón diversos estudios han comparado las combinaciones de los componentes del SM con el objetivo de evaluar su habilidad para predecir la mortalidad, donde han demostrado variaciones en el riesgo de mortalidad entre las diferentes definiciones de SM30,31 y las distintas combinaciones de los componentes del SM30,32. Asimismo se han estudiado las prevalencias de las combinaciones de los componentes del SM por edad y sexo27,33. A pesar de esto, la información sobre la distribución de las combinatorias de sus combinaciones tanto en las áreas urbanas como las rurales es limitada34,35 y no se tiene claro cómo las diversas combinaciones de componentes del SM pueden variar de una población a otra. Esto hecho es de relevancia ya que la comprensión de la distribución de la agrupación de los componentes del SM pudiera contribuir al diseño de intervenciones más objetivas para prevenir y controlar esta condición en la población. En nuestro país, Rojas y col.36 estudiaron el comportamiento de las combinatorias de criterios del SM en 2230 individuos adultos de la ciudad de Maracaibo, con un 42,7% de prevalencia de SM, donde cada combinación de criterios diagnósticos de SM mostró un comportamiento diferente en cuanto al riesgo de evento coronario en 10 años, mediante la fórmula calibrada de FraminghamWilson, así como diferentes grados de insulinorresistencia, estimada por HOMA2-IR, observando que las categorías más frecuentes tenían el criterio de obesidad abdominal presente y fueron las que mostraron una mayor insulinorresistencia36. En San Cristóbal no se han hecho estudios poblacionales que evalúen la prevalencia del SM o las combinatorias de sus componentes. Por esta razón el objetivo de esta investigación fue evaluar la prevalencia de las combinaciones de componentes para SM en la población adulta del municipio San Cristóbal, Venezuela.

Materiales y métodos

Introducción 118

los factores implicados, hecho que pudiera ser considerado un punto crítico ya que se dejan de evaluar a las 16 combinaciones posibles que surgen de dicho diagnóstico y que dependiendo de los factores que estén involucrados se obtendrán variaciones en la fisiopatología, diferentes consecuencias y distintas metas terapéuticas26.

Aspectos ético - legales Los sujetos que participaron en el estudio firmaron previamente un consentimiento informado donde se expusieron todos los detalles concernientes al estudio y los procedimientos a los cuales iban a ser sometidos, antes de realizarles el examen clínico, físico y de laboratorio. Diseño de estudio Se realizó un estudio transversal en el municipio San Cristóbal (estado Táchira), cuya localidad está dividida en 5 parroquias (La Concordia, Pedro María Morantes, San Juan Bautista, San Sebastián y Dr. Francisco Romero Lobo), la cual presenta una población total de 263.765 habitantes

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017

según los datos demográficos obtenidos del censo 2011, el cual fue llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadística (INE)37. El universo del presente estudio corresponde a los individuos de 18 años o más (197.393 habitantes). Se obtuvo un tamaño muestral de 362 individuos mediante la fórmula de Sierra Bravo38, para un intervalo de confianza del 95% y un margen de error fijado del 5%. El muestreo en el presente estudio se llevó a cabo durante el periodo de junio a octubre de 2014 y fue de tipo aleatorio multietápico por conglomerados, donde dichos conglomerados estuvieron representados por las parroquias y a su vez por sectores, manzanas y casas (unidad básica o mínima del muestreo por conglomerados). En esta última fase del muestreo, todas las personas con edad igual o mayor de 18 años de cada casa, fueron sorteadas para la selección de un participante por casa mediante un muestreo aleatorio simple. Se excluyeron a mujeres en periodo de gestación y aquellos individuos recluidos en instituciones penales, hospitales o cuarteles militares. Evaluación de los individuos Se les realizó historia clínica a todos los individuos que participaron en el presente estudio con el objetivo de determinar la presencia de antecedentes personales de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial u otras patologías cardiovasculares o metabólicas. Se evaluó el estatus socioeconómico mediante la escala de Graffar modificada por Méndez-Castellano39 que clasifica a los sujetos en 5 estratos: Clase alta (Estrato I), clase media alta, (Estrato II), la clase media (Estrato III), de la clase obrera (Estrato IV) y Extrema Pobreza (Estrato V). La edad en años fue categorizada en decenios de grupos etarios. Con respecto al grupo étnico los individuos fueron clasificados en mezclados, blancos hispánicos y afro-venezolanos. Evaluación de Presión Arterial La medición de la presión arterial se llevó a cabo a través del método auscultatorio, para lo se utilizó un esfigmomanómetro calibrado y validado. Se midió la presión arterial al paciente sentado y en reposo por lo menos 15 minutos con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazón, siendo la presión arterial sistólica el punto en el que se escuchó el sonido de Korotkoff (fase 1) y la presión arterial diastólica es el punto en el que desapareció el sonido (fase 5). Se verificó la presión arterial en tres ocasiones distintas, luego de (10 min de descanso) y se realizó promedio de las mediciones. Evaluación Antropométrica El peso y talla fueron evaluados mediante una balanzatallímetro (Health o Meter Professional USA, capacidad 180kg). La circunferencia abdominal se midió con una cinta métrica metálica (Rosscraft USA), calibrada en milímetros y centímetros, a la altura de la línea media axilar en el punto imaginario que se encuentra entre la parte inferior de la última costilla y el punto más alto de la cresta iliaca, de posición de pie, al final de una espiración40.

Definición de Síndrome Metabólico Se definió el SM de acuerdo a los criterios sugeridos por el consenso realizado por la IDF/AHA/NHLBI/WHF/IAS/IASO (2009)28. Las combinaciones de criterios diagnósticos para SM fueron presentados como abreviatura, donde C: Circunferencia abdominal elevada (Hombres ≥90cm; Mujeres ≥80cm), T: TAG elevados (≥150mg/dL o el uso de medicamentos hipolipemiantes), H: HDL-C bajas (Hombres <40mg/ dL, Mujeres <50mg/dL o el uso de medicamentos para hipoalfalipoproteinemia), P: Presión arterial elevada: (≥130/85 mmHg o el uso de antihipertensivos-HTA), G: Glicemia elevada: (≥100mg/dl o el uso de antidiabéticos orales/insulinaDM2). La Tabla 2 muestra las diferentes combinaciones de criterios de SM con sus respectivas abreviaturas. Análisis de laboratorio. La extracción de sangre se realizó tras un periodo de ayunas de 8 a 12 horas y en las primeras horas de la mañana, obteniéndose de cada individuo 5 cm3 de sangre por venopunción antecubital, colocándose en tubos Vacutainer, la muestra fue centrifugada y subsecuentemente el suero se colocó en tubos Eppendorf y congelada a -20°C hasta su procesamiento. El nivel sérico de Colesterol total, HDL-C y Triacilglicéridos (TAG) se cuantificaron mediante reactivos comerciales por el método enzimático - colorimétrico (Wiener Lab. S.A.I.C y Human Gesellschoft Biochemica and Diagnostica MBH). Los niveles de LDL-C y VLDL-C fueron calculados mediante las fórmulas de Friedewald41. Para la determinación de glicemia se utilizó un kit enzimático-colorimétrico de glucosa oxidasa (Sigma, USA), mientras que para la determinación de insulina se efectuó por duplicado mediante el método de ELISA (DRG Instruments GmbH, Germany). Cálculo de la insulinorresistencia La insulinorresistencia fue estimada mediante el HOMA2IR, el cual fue calculado a través del software HOMA-2 calculator suministrado por el Oxford Centre for Diabetes Endocrinology and Metabolism disponible en https://www. dtu.ox.ac.uk/homacalculator/download.php. Se definió como insulinorresistencia a la presencia de un HOMA2-IR mayor o igual al percentil 75 de la distribución en la muestra general (HOMA2-IR ≥ 2,40). Análisis estadísticos Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete Estadístico para Ciencias Sociales SPSS versión 20 para Windows (IBM, SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje), la prueba Z fue utilizada para comparar las proporciones entre grupos y la prueba de chi cuadrado (χ2) para determinar la asociación o no entre variables cualitativas. Para evaluar la distribución normal de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov. Las variables con distribución no normal fueron transformadas logarítmicamente y normalizadas, para ser expresadas como media±DE. Las diferencias o no

119

Resultados

entre las medias aritméticas se contrastaron utilizando la prueba de ANOVA de un factor al compararse tres o más grupos. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

120

Características generales de los individuos estudiados La población total estuvo conformada por 362 individuos, de los cuales el 53,3% (n=193) correspondió al sexo femenino y un 46,7% (n=169) al sexo masculino. En la Tabla 1 se representan las características generales de la muestra estudiada, donde el grupo etario más frecuente fue el de 20 a 29 años con 21,5% seguido del grupo de 30 a 39 años (19,9%) y 40 a 49 años con 18,5%. El estrato socioeconómico más frecuente fue el Estrato III con un 39,2% seguido por el Estrato II (37,0%). El grupo de individuos mezclados fue el grupo étnico más prevalente con un 78,7%. La prevalencia de insulinorresistencia fue de 25,7% en la muestra general, Tabla 1. Tabla 1. Características generales de la población adulta del municipio San Cristóbal, estado Táchira, 2014.

Grupos Etarios (años) <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70 Grupos Étnicos Mezclado Blanco Hispánico Afro-Venezolano Estrato Socioeconómico Estrato I: Clase alta Estrato II: Clase Media-Alta Estrato III: Clase Media Estrato IV: Clase Obrera Estrato V: Pobreza Extrema Síndrome Metabólico* No Si Insulinorresistencia** Ausencia Presencia Total

Femenino Masculino n % n %

Total n %

8 34 33 38 40 26 14

3,6 26,0 23,1 17,2 15,4 11,8 3,0

14 78 72 67 66 46 19

3,9 21,5 19,9 18,5 18,2 12,7 5,2

145 75,1 140 82,8 45 23,3 28 16,6 3 1,6 1 ,6

285 73 4

78,7 20,2 1,1

7 70 80 34

3,6 36,3 41,5 17,6

7 64 62 34

4,1 37,9 36,7 20,1

14 134 142 68

3,9 37,0 39,2 18,8

1,0

1,2

1,1

93 48,2 100 51,8

83 86

49,1 50,9

176 186

48,6 51,4

151 78,2 118 69,8 42 21,8 51 30,2

269 93

74,3 25,7

193 100,0 169 100,0 362

100,0

4,1 17,6 17,1 19,7 20,7 13,5 7,3

6 44 39 29 26 20 5

IMC: Índice de Masa Corporal; IPAQ: Cuestionario Internacional de Actividad física; *Síndrome Metabólico definido por el consenso de IDF/NHLBI/AHA2009. ** Insulinorresistencia definida por HOMA2-IR ≥2,40.

Prevalencia de Síndrome Metabólico La prevalencia de SM fue de 51,4% (n=186) para la población general, Tabla 1. En el Gráfico 1 se presenta el comportamiento de la prevalencia de SM según el sexo, donde puede apreciarse una similar prevalencia en ambos sexos [Femenino 51,8%; (n=100) vs. Masculino 50,9%; (n=86); p>0,05]. Gráfico 1. Prevalencia de síndrome metabólico en la población adulta del municipio San Cristóbal, estado Táchira, 2014.

* De acuerdo a los criterios diagnóstico sugeridos en el consenso IDF/AHA/ NHLBI/WHF/IAS/IASO (2009).

Prevalencia de combinatoria de criterios para síndrome metabólico La Tabla 2 presenta las diferentes combinatorias de criterios de SM para la muestra general. Por su parte, el Gráfico 2 muestra a los individuos con SM según la frecuencia de combinatoria de criterios de SM, observándose que la combinatoria más frecuente fue la que incluye todos los criterios (obesidad abdominal, HDL-C bajas, TAG elevados, Glicemia elevada ó DM2 y presión arterial elevada ó HTA) con un 16,1% (n=30); seguido de la presencia de las combinatorias CPHT (C: obesidad abdominal, P: presión arterial elevada ó HTA, H: HDL-C bajas y T: TAG elevados) con un 12,4% (n=23); mientras que las combinaciones menos frecuentes fueron PGH (P: presión arterial elevada ó HTA, G: Glicemia elevada ó DM2 y H: HDL-C bajas) con un 0,5% (n=1) y PGT (P: presión arterial elevada ó HTA, G: Glicemia elevada ó DM2 y T: TAG elevados) con un 0,5% (n=1). A su vez se clasificaron a las combinatorias de SM de acuerdo a su prevalencia reportada en combinatorias de síndrome metabólico de baja, intermedia y alta prevalencia, evidenciándose que las combinatorias de componentes del SM clasificadas como de baja prevalencia no presentaron el criterio de circunferencia abdominal elevada, y por su parte todas las combinatorias que fueron clasificadas como de alta prevalencia presentaron el criterio de obesidad abdominal, Gráfico 2.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017 Gráfico 2. Distribución de las diferentes combinaciones de criterios para síndrome metabólico en los individuos con Síndrome Metabólico en el municipio San Cristóbal, estado Táchira, 2014.

121

C=Circunferencia Abdominal Elevada; G=Glicemia Elevada (o tratamiento para Diabetes Mellitus tipo 2); H=HDLC bajas (o tratamiento para dicha dislipidemia); P=Presión Arterial Elevada (o tratamiento antihipertensivo); T=Triacilglicéridos (o tratamiento para dicha dislipidemia) Elevados. Todos= Presencia de los 5 criterios de SM.

Tabla 2. Distribución de las diferentes combinatorias de criterios para síndrome metabólico según género en la población adulta del municipio San Cristóbal, estado Táchira, 2014. Síndrome Numero de Metabólico Criterios Sin SM

Ninguno 1 Criterio

2 Criterios

3 Criterios

4 Criterios

5 Criterios

Combinaciones de Criterios Diagnósticos de SM

Abreviatura

Sin criterio de SM Circunferencia elevada PA elevada o Antecedente de HTA Glicemia elevada o Antecedente de DM2 HDL bajas TAG elevados Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA Circunferencia elevada + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 Circunferencia elevada + HDL bajas Circunferencia elevada + TAG elevados PA elevada o Antecedente de HTA+ Glicemia elevada o Antecedente de DM2 PA elevada o Antecedente de HTA + HDL bajas PA elevada o Antecedente de HTA + TAG elevados Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + TAG elevados HDL bajas + TAG elevados Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA+ Glicemia elevada o Antecedente de DM2 Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA + HDL bajas Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA + TAG elevados Circunferencia elevada + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas Circunferencia elevada + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + TAG elevados Circunferencia elevada + HDL bajas + TAG elevados PA elevada o Antecedente de HTA + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas PA elevada o Antecedente de HTA + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + TAG elevados Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas + TAG elevados PA elevada o Antecedente de HTA + HDL bajas + TAG elevados Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA+ Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA+ Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + TAG elevados Circunferencia elevada + PA elevada o Antecedente de HTA + HDL bajas + TAG elevados PA elevada o Antecedente de HTA + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL baja + TAG elevados Circunferencia elevada + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas + TAG elevados Circunferencia elevada + Glicemia elevada o Antecedente de DM2 + HDL bajas + TAG elevados + PA elevada o Antecedente de HTA

Femenino Masculino

Total

Ninguno C P G H T CP CG CH CT PG PH PT GH GT HT CPG CPH CPT CGH CGT CHT PGH PGT GHT PHT CPGH CPGT CPHT PGHT CGHT

n 10 9 1 0 19 1 6 2 29 5 0 3 0 0 0 8 4 14 2 12 1 12 1 0 1 2 16 1 9 0 8

% 2,8 2,5 0,3 0 5,2 ,3 1,7 6 8,0 1,4 0 8 0 0 0 2,2 1,1 3,9 0,6 3,3 0,3 3,3 0,3 0 0,3 0,6 4,4 ,3 2,5 0 2,2

n 13 10 3 1 3 4 10 10 6 5 4 3 0 1 7 3 3 3 9 1 5 6 0 1 2 1 2 14 14 3 9

% 3,6 2,8 0,8 0,3 0,8 1,1 2,8 2,8 1,7 1,4 1,1 0,8 0,0 0,3 1,9 0,8 0,8 0,8 2,5 0,3 1,4 1,7 0 0,3 0,6 0,3 0,6 3,9 3,9 0,8 2,5

n 23 19 4 1 22 5 16 12 35 10 4 6 0 1 7 11 7 17 11 13 6 18 1 1 3 3 18 15 23 3 17

% 6,4 5,2 1,1 0,3 6,1 1,4 4,4 3,3 9,7 2,8 1,1 1,7 0 0,3 1,9 3,0 1,9 4,7 3,0 3,6 1,7 5,0 0,3 0,3 0,8 0,8 5,0 4,1 6,4 0,8 4,7

Todos

4,7

3,6

30 8,3

En la Tabla 3 se observan las combinaciones diagnósticas más frecuentes en los individuos con síndrome metabólico para cada uno de los grupos etarios estudiados y según sexo. Puede apreciarse que la combinación de Todos los criterios hace presencia en los grupos etarios mayores (60 a 69 años y ≥70 años) mientras que en los grupos etarios inferiores predomina la combinación de CHT (C: obesidad abdominal, H: HDL-C bajas y T: TAG elevados).

glicemia elevada o DM2 y H: HDL-C bajas) y PHT PGH (P: presión arterial elevada o HTA, H: HDL-C bajas y T: TAG elevados). En contraste a esto el grupo que presentó mayor prevalencia de insulinorresistencia fue el de CPGT (C: obesidad abdominal, P: presión arterial elevada o HTA, G: glicemia elevada o DM2 y T: TAG elevados) con un 60,0% seguido por CPHT (C: obesidad abdominal, P: presión arterial elevada o HTA, H: HDL-C bajas y T: TAG elevados) que presentó 43,48% de IR y seguido de Todos los criterios con una prevalencia de IR similar de 43,33%; mientras que un 15,34% de los individuos sanos (sin SM) presentó insulinorresistencia.

Tabla 3. Combinaciones diagnósticas de síndrome metabólico mas frecuentes según grupo etario y sexo en sujetos enfermos, municipio San Cristóbal 2014. Mujeres

Hombres

Todos

Combinación (%) Combinación (%) Combinación (%) C-G-H (50,0) C-H-T (40,0) C-P-H (42,9) C-H-T (21,1) C-P-H (26,9) C-P-H-T-G (25,0) C-P-H-T-G (45,5)

C-P-H-T-G (100,0) C-P-H (20,0) C-H-T (21,1) C-G-H-T (20,0) C-P-H-T (26,3) C-P-H-T (23,1) C-P-H-T-G (25,0)

C-G-H (33,3) C-H-T (28,0) C-H-T (19,2) C-G-H-T (17,9) C-P-H (17,8) C-P-H-T-G (21,2) C-P-H-T-G (40,0)

C=Circunferencia Abdominal Elevada; G=Glicemia Elevada (o tratamiento para Diabetes Mellitus tipo 2); H=HDL-C bajas (o tratamiento para dicha dislipidemia); P=Presión Arterial Elevada (o tratamiento antihipertensivo); T=Triacilglicéridos (o tratamiento para dicha dislipidemia) Elevados.

Combinatorias de síndrome metabólico e insulinorresistencia En el Gráfico 3 se muestra el comportamiento de la insulinorresisntecia estimada por HOMA2-IR de forma cuantitativa de acuerdo a las combinatorias de criterios para SM, donde los individuos Sanos (Sin presencia de SM) presentaron una media de HOMA2-IR de 1,57±0,84 mientras que los sujetos con Todos los criterios de SM 2,26±1,49 con diferencias estadísticamente significativas (p=0,002). La combinatoria que presentó mayor insulinorresistencia fue CPGT (C: obesidad abdominal, P: presión arterial elevada o HTA, G: glicemia elevada o DM2 y T: TAG elevados) con 3,32±2,59; con una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los Sanos (p<0,001); y al ser comparado con el grupo de combinatoria CPH (C: obesidad abdominal, P: presión arterial elevada o HTA y H: HDL-C bajas) que presentó un HOMA2-IR de 1,58±0,64 (p=0,048). Por otra parte la combinación que presentó menor insulinorresistencia fue PGH (P: presión arterial elevada o HTA, G: glicemia elevada o DM2 y H: HDL-C bajas) el cual fue un individuo que presentó un HOMA2-IR de 0,70. Se puede apreciar que los fenotipos con menor insulinorresistencia que el fenotipo de Sanos tuvieron como característica en común la ausencia del criterio de circunferencia abdominal elevada. En el Gráfico 4 se observa la presencia o ausencia de insulinorresistencia determinada por un HOMA2-IR ≥2,40 apreciándose que los grupos que presentaron 0% de IR fueron los menos frecuentes y que carecieron del criterio de obesidad abdominal tales como: PGT (P: presión arterial elevada o HTA, G: glicemia elevada o DM2 y T: TAG elevados), PGH (P: presión arterial elevada o HTA, G:

Discusión

122

Grupo Etarios (años) < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70

urante la última década, una serie de estudios clínicos y epidemiológicos han analizado la patogénesis, curso clínico y riesgo para eventos desfavorables del síndrome metabólico, que consta de los principales factores de riesgo para cardiopatía isquémica, como lo son: la Hipertensión Arterial, obesidad abdominal, Diabetes Mellitus y la dislipemia aterogénica42. Numerosos estudios han mostrado que los componentes del SM por separado se asocian con un incremento en el riesgo para cardiopatía isquémica y que un aumento en la cantidad de componentes para SM conlleva a mayor incidencia de eventos cardiovasculares después de un infarto agudo de miocardio43,45. Se ha demostrado que la combinación de DM2, HTA y obesidad abdominal aumenta el riesgo para un primer evento coronario46. Por estas razones se hace imprescindible la evaluación del SM como un conglomerado heterogéneo de factores de riesgo que incrementan en grado variable el riesgo de enfermedades cardiovasculares las cuales son la primera causa de muerte a nivel mundial47,48. Esta es la primera investigación que evalúa el comportamiento de las combinaciones de criterios para SM en el municipio San Cristóbal, Venezuela. Nuestra prevalencia de SM fue del 51,4% y las combinaciones de SM más frecuentes fueron Todos los criterios con el 16,1% seguido por CPHT (obesidad abdominal, presión arterial elevada-HTA, HDL-C bajas u TAG altos) con un 12,4%, CPGH (obesidad abdominal, presión arterial elevada-HTA, glicemia elevada-DM2 y HDL-C bajas) con el 9,7% al igual que CHT (obesidad abdominal, HDL-C bajas y TAG altos) y seguido por CGHT (obesidad abdominal, glicemia elevada-DM2, HDL-C bajas y TAG altos) y CPH (obesidad abdominal, presión arterial elevada-HTA y HDL-C bajas) ambos con 9,1%. Son pocos los estudios que se han enfocado en describir a las combinaciones de criterios diagnósticos de SM a nivel mundial. En Tailandia, Aekplakorn y col.49 realizaron un

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estudio que incluyó a 19.256 individuos adultos, quienes fueron clasificados según los criterios armonizados del SM para determinar el comportamiento de las combinaciones de los componentes del SM, quienes observaron que para la población rural y urbana la combinación de los componentes de SM más frecuente fue: PHT (presión arterial elevada-HTA, HDL-C bajas y TAG altos) con un 22,5% en la población rural y 14,5% en la urbana, seguido por CHT (obesidad abdominal, HDL-C bajas y TAG altos) que se presentó en el 16,2% de la población rural y 14,4% urbana y seguido por CPHT (población rural: 14,1% y urbana: 11,0%), hecho que fue similar a nuestra población donde CPHT se presentó con un 12,4% de frecuencia. De manera similar, Lee y col.50 realizaron un estudio en 4 países (Australia, Japón, Corea y Samoa) con 22.952 individuos a quienes se clasificó de acuerdo a los criterios de la ATPIII (27) para evaluar la prevalencia de las combinaciones de componentes de SM. En Japón los criterios más frecuentes fueron PHT y PTG (presión arterial elevadaHTA, TAG altos y glicemia elevada-DM2); para la población de Corea las combinaciones más prevalentes fueron de igual manera PHT y PTG. Mientras que para Australia los componentes mayormente observados fueron: CPG (obesidad abdominal, presión arterial elevada-HTA y glicemia elevada-DM2) y CPGT (obesidad abdominal, presión arterial elevada-HTA, glicemia elevada-DM2 y TAG altos), similarmente en Samoa se presentó CPHG como la más frecuente seguida de CGH (obesidad abdominal, glicemia elevada-DM2 y HDL-C bajas). Por lo que tanto Australia como Samoa tienen un comportamiento más parecido al nuestro donde las combinaciones más frecuentes contienen a la obesidad abdominal, mientras que los países asiáticos presentaron una distribución notablemente diferente a la nuestra.

te, Singuencia y col.52 realizaron un estudio en Cuenca (Ecuador) con una metodología similar a la nuestra en 318 sujetos, a quienes se les evaluó el SM mediante los criterios armonizados, presentándose como combinación de componentes de SM más frecuentes: CHT con un 27,8% seguido de CPHT con 21,0% y CPH con 15,4%. Dichas combinaciones también se observan como las más prevalentes en nuestra población, y se remarca la presencia de la obesidad abdominal como criterio de mayor prevalencia. En Venezuela, Rojas y col.36 analizaron las combinaciones de criterios para SM en la ciudad de Maracaibo mediante la definición de IDF/AHA/NHLBI/WHF/IAS/IASO (2009), donde encontraron un comportamiento muy similar al nuestro, siendo las combinaciones más frecuentes: CPH (16,8%) seguido por Todos los criterios (13,7%), CHT (13,1%), CPHT 12,2% y CPGH (11,2%). Todos estos tuvieron una gran concordancia con los resultados obtenidos por nuestro estudio, donde las combinaciones más frecuentes presentaron el criterio de obesidad abdominal.

En los Estados Unidos, Kuk y col.26 llevaron a cabo una investigación en 2.784 hombres y 3.240 mujeres que formaron parte del estudio NHANES III, a quienes se les evaluó las combinaciones de criterios de SM según los criterios de ATPIII donde se reportaron altas frecuencias en los siguientes componentes: Todos los criterios, CPHT y CPGH, las cuales predominaron en los individuos mayores a 65 años. Este comportamiento también fue observado en nuestro estudio.

Se destaca que las combinaciones que presentaron obesidad abdominal fueron las que tuvieron mayores prevalencias de insulinorresistencia comparado a aquellas combinaciones de criterios menos frecuentes que no contenían a la obesidad abdominal, las cuales reportaron un 0% de insulinorresistencia, dichas combinaciones fueron PGH, PGT y PHT. De manera interesante al añadirse el componente de obesidad abdominal a estas combinaciones, se comportaron como los componentes que mostraron la mayor frecuencia de insulinorresistencia, ya que CPGT presentó un 60% de IR, CPHT de segundo lugar con 43,48% de IR y CPGH presentó con menor frecuencia IR pero no despreciable de 38,89%, Gráfico 4. Este análisis es importante ya que demuestra la existencia de combinaciones que presentan menor IR que los individuos sin SM los cuales presentaron un porcentaje de IR del 15,34% y de igual forma se aprecia como hay combinaciones que presentan mayor IR que todos los criterios juntos. Sin embargo, es un componente común que la obesidad abdominal está presente en todas las combinaciones que se presentaron más alteradas. Este comportamiento también fue explorado por Rojas y col. en la ciudad de Maracaibo36 quienes afirmaron que los índices de HOMA2-IR más elevados fueron encontrados en las combinaciones de criterios que presentaron la circunferencia abdominal elevada.

En Latinoamérica, Coniglio y col.51 realizaron en Argentina un estudio multicéntrico en 2.806 trabajadores de ambos sexos entre 40 a 65 años de edad, a quienes se les clasificó de acuerdo a los criterios de la ATPIII para la evaluación de los componentes del SM, observando que en los hombres la combinación más frecuente fue CPT (obesidad abdominal, presión arterial y TAG altos) con un 26,5% y en las mujeres fue CPHT con un 25,0%. Otro estudio realizado en nuestro continente, en la población de Brasil, mediante la definición de la ATPIII se encontró que la agrupación más frecuente fue CPH con un 20,5% (52). Por otra par-

Se ha establecido que la insulinorresistencia juega un papel importante en la fisiopatología de enfermedades metabólicas54 tales como Diabetes Mellitus tipo 2, obesidad y síndrome metabólico54, sin embargo el comportamiento de la IR según las combinaciones de SM puede sugerir diversas formas de presentación del SM que no necesariamente tengan como causa fisiopatológica a la IR. Se ha reportado que de los componentes del SM, la glicemia elevada y los TAG altos son adecuados para la identificación de mujeres obesas con insulinorresistencia55. Los otros componentes para SM (HDL-C bajas y presión arte-

123

124

rial elevada) no tienen buena sensibilidad para IR, puesto que pueden dejar de reconocer a la mitad de sujetos sobrepesos u obesos con insulinorresistencia56. Mientras que el componente que se ha asociado fuertemente con la insulinorresistencia es la obesidad abdominal57.

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Ante estos hallazgos podemos concluir que nuestra población presenta una alta prevalencia de SM, donde los componentes de criterios para SM más frecuentes fueron la presencia de todos los criterios y las combinaciones de cuatro criterios que incluyen a la obesidad abdominal, mostrando un comportamiento similar a otros estudios realizados a nivel Latinoamericano y una distribución diferente a la reportada por estudios asiáticos. Nuestra población tuvo una alta prevalencia de insulinorresistencia en las combinaciones que presentó a la obesidad abdominal, mientras que las combinaciones que carecieron de dicho criterio, las cuales fueron las menos reportadas, tuvieron baja prevalencia de insulinorresitencia. Por lo que este hecho conduce a la importancia del establecimiento de puntos de corte ajustados para nuestra población, así como la realización de mayores estudios que permitan definir al SM como una patología heterogénea, con diversos subgrupos bien establecidos que puedan ser utilizados para la estadificación del riesgo cardiovascular así como las medidas terapéuticas específicas y por último se abre la interrogante hacia qué definición debemos de utilizar, aquella que no presenta a la obesidad como criterio mandatorio o aquella que si lo presenta.

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

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eporte de la situación actual del tabaquismo en la población rural de Quingeo, Ecuador Reporting the current tobacco smoking situation in the rural population of Quingeo, Ecuador

Juan Pablo Garcés Ortega, MD1,2*, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PHD13,11, Rina Ortiz, MD, MgSc3,4, Diana Paola Ludizaca González, MD2, Angélica Estefania Torres Pérez, MD2, Juan Pablo Cárdenas Calle, MD2, Pedro Andrés Encalada Mora, MD5, Giovanny Homero Jacome Verdugo, MD5, David Pineda Alvarez, Dr6, Xavier Vasquez Procel, MD7,8, Maritza Torres, MD, MgSc4,9, Angélica Bermejo, MD10, Roberto J. Añez, MD4,11, Joselyn Rojas, MD, MgSc11,12. 1 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Extensión Azogues. Provincia de Cañar. República del Ecuador. 2 Hospital Homero Castanier Crespo. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de Azogues, Provincia de Cañar, República del Ecuador. 3 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 4 Investigación Integral Médica para la Salud (IIMS). Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 5 Medicina Interna. Hospital San Francisco. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Quito. Provincia de Pichincha. República del Ecuador. 6 Universidad de Cuenca. Facultad de Odontología. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador 7 Hospital de Rengo Ricardo Valenzuela Sáez. Provincia Cachapoal. Chile 8 Hospital Regional Rancagua Libertador Bernardo O’Higgins. Provincia Cachapoal. Chile. 9 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 10 Médico General. Ministerio de Salud Pública. República del Ecuador. 11 Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela. 12 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA 13 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Colombia. *Autor de correspondencia: Juan Garcés Ortega, MD. Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Extensión Azogues. Provincia de Cañar. República del Ecuador. Correo: juanpgarces23@hotmail.com

Resumen

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Introducción: El consumo de tabaco se ha expandido a nivel mundial, siendo un importante factor de riesgo modificable para enfermedades crónicas no transmisibles, por lo cual el objetivo de este estudio fue determinar el comportamiento epidemiológico del tabaquismo y los factores asociados en la población rural de Quingeo, Ecuador. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de campo, analítico y transversal donde se seleccionaron a través de un muestreo aleatorio multietápico a 530 individuos de ambos sexos mayores a 18 años residenciados en la población rural de Quingeo. Se les aplicó una historia clínica y evaluación física completa. El hábito tabáquico se clasificó en: no fumadores; fumadores y exfumadores. Se construyó un modelo de regresión logística para estimar Odds Ratio (IC95%) para factores asociados a ser fumador. Resultados: El 12,8% (n=68) fue fumador, 7,9% (n=42) exfumadores y 79,3% (n=420) no fumaba. Se encontró una asociación estadísticamente significativa del hábito tabáquico con el estatus laboral (χ2=18,472, p<0,001), estatus socioeconómico (χ2=16,138; p<0,003) y educati-

vo (χ2=24,539, p<0,001), donde los empleados y con una educación secundaria y superior presentaron la mayor prevalencia de fumadores, mientras que la clase baja presentó la menor prevalencia de fumadores. Los principales factores de riesgo para ser fumador fueron el sexo masculino (OR=10,33; IC95%: 4,69-22,77; p<0,001), el consumo de alcohol (OR= 4,51; IC95%:2,10-9,67; p<0,001) y la circunferencia abdominal elevada (OR=2,35; IC95%:1,055,23; p=0,036). Conclusiones: Se reportó una baja prevalencia de fumadores actuales en la población rural de Quingeo. Los factores asociados a ser fumador fueron el sexo masculino, el estatus laboral, nivel educativo, estatus socioeconómico, el consumo de alcohol y la obesidad abdominal. Las campañas anti-tabaco deben mantenerse promoviéndose un estilo de vida saludable, haciendo énfasis en los consumidores de alcohol y los obesos abdominales. Palabras claves: hábito tabáquico, población rural, hábito alcohólico, factores de riesgo.

Introduction: Tobacco use has expanded worldwide and is a major modifiable risk factor for chronic noncommunicable diseases. Therefore, the objective of this study was to determine the epidemiological behavior of smoking and associated factors in the rural population of Quingeo, Ecuador. Materials and methods: A cross-sectional, analytical field study was carried out in which 530 individuals of both sexes over 18 years of age were selected from the rural population of Quingeo through a multi-stage random sampling. A complete medical history and physical examination were applied. Smoking was classified as: non-smokers; current smokers and former smokers. A logistic regression model was constructed to estimate Odds Ratio (95% CI) for factors associated with being a current smoker. Results: 12.8% (n=68) were current smokers, 7.9% (n=42) former smokers and 79.3% (n=420) did not smoke. A statistically significant association was found between smoking status and labor status (χ2=18.472, p<0.001), socioeconomic status (χ2=16,138, p<0.003) and educational status (χ2=24,539, p<0.001), where employees and with a secondary and higher education presented the highest prevalence of current smokers, while the lower class presented the lowest prevalence of current smokers. The main risk factors for smoking were male (OR=10.33, 95% CI: 4.69-22.77, p<0.001), alcohol consumption (OR=4.51, 95%CI: 2.10-9.67, p<0.001), and high abdominal circumference (OR= 2.35, 95% CI: 1.055.23, p= 0.036). Conclusions: We report a low prevalence of current smokers in the rural population of Quingeo. Factors associated with being a smoker were male gender, work status, educational level, socioeconomic status, alcohol consumption and abdominal obesity. Anti-smoking campaigns should be maintained by promoting a healthy lifestyle, with an emphasis on alcohol users and obese people. Keywords: Smoke habit, rural population, alcohol habit, risk factors.

Introducción

Abstract

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l tabaco es un producto agrícola procesado de la planta Nicotiana tabacum, que en solo 6 siglos su consumo se ha expandido desde el continente americano hasta el resto del mundo, independientemente de la cultura de los países1. El consumo de este producto es realizado de diversas maneras siendo el cigarrillo la principal forma, considerado uno de los hábitos más difundidos a nivel mundial. Según la OMS, para el año 2015 se determinó que 1,1 billones de personas alrededor el mundo consumían tabaco, si bien ha mostrado una disminución significativa en la prevalencia de su consumo, en otras regiones del mundo ha aumentado considerablemente, especialmente en Latinoamérica2,3. Las causas principales de la expansión de este hábito son su bajo costo, el marketing relacionado a su consumo, la falta de conciencia sobre sus efectos adversos y las políticas públicas inconsistentes contra su uso, por lo que se han promovido diversas medidas para reducir su práctica en la población4. El tabaquismo constituye además un importante factor de riesgo modificable para mortalidad por enfermedades crónico-degenerativas como las enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva-crónica y el cáncer5, siendo la principal causa de muertes prevenibles a nivel mundial. En el siglo XX, 100 millones de muertes estuvieron relacionadas con el tabaquismo, con estimaciones alarmante de 1 billón de defunciones alrededor del mundo para el siglo XXI, con una mortalidad anual de más de 8,3 millones de personas para el año 20306, la cual afectará de mayor manera a países en vías de desarrollo6. Muchos factores sociodemográficos han sido relacionados como contribuyente al crecimiento de la pandemia del tabaquismo. En Estados Unidos (USA), el consumo de cigarrillo ha disminuido desde 29,1% (45,1 millones de personas) en el año 2005 a 15,1% (36,5 millones de personas), siendo los grupos de mayor consumo el sexo masculino (16,7%), el grupo etario entre 25-44 años (17,7%), individuos con estudios generales (34.1%), individuos viviendo bajo condiciones de pobreza (26,1%) y con algún tipo de discapacidad7. Estos factores incluso son importantes para el abandono de este hábito, observándose una mayor probabilidad de éxito en pacientes con estatus socioeconómicos e ingresos elevados8. Actualmente, Latinoamérica es una de las regiones del mundo con mayor cultivo de este producto, en los cuales 5 de las 25 principales ciudades de producción pertenecen a esta región. Durante los años 1995-2000 la producción de tabaco en la región aumentó en un 29,5%, mientras que las tierras destinadas para esta práctica incrementa-

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Materiales y métodos

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ron en un 10,3% y el rendimiento por hectárea creció en un 17,3% 9. Con respecto a su consumo, este varía de acuerdo al país en cuestión. Según datos proporcionados por el estudio CARMELA, que incluyo a 11.550 participantes de las principales regiones urbanas de 7 ciudades latinoamericanas, la mayor prevalencia del consumo de tabaco de la región fue en Santiago, Chile (45.4%) y Buenos Aires, Argentina (38,6%), mientras que los países con menor prevalencia de consumo fueron Venezuela (21,8) y Colombia (22,2%)10. Además se observaron otras diferencias en los países latinoamericanos con respecto a la edad de inicio, la intensidad del consumo, la intención de abandono del hábito y la exposición secundaria10.

merados según 2 fases, las cuales fueron muestreadas de forma proporcional de la siguiente manera: en la primera fase, los conglomerados representaron los sectores en los que fue divida la parroquia, y en la segunda fase los conglomerados fueron las manzanas pertenecientes a cada sector, asignándosele un número a las casas para luego realizar una selección aleatoria de las mismas. Se entrevistaron a todos los individuos mayores de 18 años de las casas seleccionadas para participar en el presente estudio hasta obtener el tamaño determinado. Previo al interrogatorio y al examen físico, los individuos que fueron seleccionados y decidieron participar en el estudio firmaron un consentimiento informado.

Según datos de la OMS, este hábito también esta difundido en Ecuador, donde el 23% de los individuos masculinos y el 6% de los femeninos consumían actualmente tabaco, siendo este porcentaje mayor en individuos entre 13-15 años (31,2% y 26,1%, respectivamente11. Las Autoridades de Ecuador firmaron el tratado de Convenio Marco de la OMS para el control de tabaco (CMCT-OMS) en el año 2004, y lo ratificó en el 2006, con espera de avances importante en el precio de los impuestos, ambientes libre de humo de tabaco, advertencias sanitarias, promociones en publicidad, promoción y patrocinio del tabaco11. Para la promoción de estas medidas es imprescindible el conocimiento del estatus epidemiológico de regiones de mayor riesgo. Además la OMS recomienda que el primer escalón para el control de tabaco debe ser monitorizar el consumo y la aplicación de diversas políticas anti-tabaco11. Sin embargo estas estadísticas en zonas rurales son aún más limitadas comparadas a las urbanas y el alcance de este factor de riesgo en la salud de la población es aún desconocida, por lo que el objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia del consumo de tabaco en la parroquia Quingeo, Ecuador, así como caracterizar los principales factores relacionados con su consumo actual.

Evaluación de los individuos A todas las personas que participaron se les aplicó una historia clínica completa por parte de personal médico de experiencia y previamente capacitado. Se interrogaron las características sociodemográficos, clasificándose la edad en 3 grupos: a) adulto joven: hasta los 44 años; b) adulto medio: entre 45-64 años y c) adulto mayor: mayores a 65 años. Se interrogó el estatus civil, clasificándose en: a) solteros; b) casados/unión libre; c) divorciados; y d) viudos. El estatus educativo se clasificó en 4 categorías: a) analfabeta; b) educación primaria; c) educación secundaria; y d) educación superior. Se clasificó el estatus laboral según referencia personal en individuos empleados y desempleados. Para la evaluación de la escala socioeconómica se utilizó la Escala de Graffar modificada por MéndezCastellanos12, la cual estratifica a los sujetos en 5 estratos, reclasificándose luego en 3 estratos: clase alta (estrato I y II); clase media (estrato III); y clase baja (estrato IV y V).

Diseño del estudio y selección de individuos Se realizó un estudio de campo, analítico, transversal en individuos adultos de ambos sexos mayores a 18 años, residentes en la parroquia rural de Quingeo del Cantón de Cuenca, Provincia del Azuay. Según datos del INEC, la parroquia rural de Quingeo contó en el año 2010 con un total de 3.798 individuos mayores a 18 años. Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de Sierra Bravo, para la población de 3.798 sujetos, con un nivel de confianza del 95%; proporción estimada de enfermedad del 50% ante el desconocimiento del perfil de salud-enfermedad de la región y un error muestral del 4%, obteniéndose un tamaño de muestra de 530 individuos. Para la selección de los mismos se utilizó un muestreo aleatorio multietápico, dividiendo la población en conglo-

Tabaquismo y otros hábitos psicobiológicos Las definiciones del hábito tabáquico se realizaron según lo interrogado en la entrevista médica clasificándose en 3 categorías13: 1) no fumadores: aquellos que nunca habían consumido cigarrillos ni derivados del tabaco, o aquellos con <100 cigarrillos consumidos en su vida; 2) fumadores actuales: aquellos individuos que han consumido en su vida más de 100 cigarrillos incluidos los últimos 12 meses; y 3) exfumadores: aquellos individuos que han consumido más de 100 cigarrillos en su vida, pero que no lo han consumido actualmente en un periodo mayor a 12 meses. La intensidad del consumo de cigarrillos se expresó en cigarrillos/día y en el índice paquetes/años que resulta de la fórmula= Nº de cigarrillos día x Años fumando/2014. Además se interrogaron otros hábitos como el consumo de alcohol, café, té, refresco y el uso de drogas endovenosas o inhaladas. Para evaluar la actividad física se aplicó el Cuestionario Internacional de actividad física; el cual fue diseñado para la medición de la actividad física en cuatro dominios: Trabajo, Transporte, Actividades del Hogar (jardinería y otros) y Ocio (Tiempo Libre, Recreación o Ejercicio)15. El formato largo del IPAQ (IPAQ-LF) contiene preguntas correspon-

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Evaluación Clínico-Antropométrica La medición de la presión arterial (PA) se realizó por el método auscultatorio, para lo que se utilizó un esfigmomanómetro calibrado y validado. La PA se verificó en tres ocasiones luego de 10 minutos de descanso. Se le midió al paciente sentado y relajado con anterioridad de por lo menos 15 minutos, con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón, siendo la presión arterial sistólica (PAS) el punto en el que se escuchó el primero de dos o más sonidos (fase 1) y la presión arterial diastólica (PAD) es el punto en el que desapareció el sonido (fase 5). La PA se clasificó según los criterios de la JNC7 en16: 1) Normotensos: PA <120/80 mmHg; 2) Prehipertensos: término utilizado por la JNC-7 para designar a los sujetos con PAS entre 120-139 mmHg y/o PAD entre 80-89 mmHg; y 3) Hipertensos: PA≥140/90 mmHg. La circunferencia abdominal fue obtenida a través de la medición con una cinta métrica no distensible, se tomó la medición en un punto equidistante entre los bordes de las costillas y la cresta ilíaca anterosuperior17. Se utilizaron los criterios propuestos para Cuenca-Ecuador en donde se define obesidad abdominal como una circunferencia abdominal >95cm en varones y > 91 cm en mujeres18. De igual forma se midió la circunferencia de cadera al nivel de los trocánteres mayores para posteriormente obtener el Índice cintura-cadera, de la división entre la circunferencia abdominal y la de cadera, considerándose elevados según los criterios de la OMS (≥0,8 en mujeres y ≥0,9 en hombres)19. Para obtener el peso del individuo se utilizó una balanza China de plataforma y pantalla grande Camry, Modelo DT602 con piso de alfombrilla autodeslizante y pantalla tipo aguja de reloj, con capacidad de 140Kg. La altura se determinó mediante el uso de un tallímetro marca Seca 217 Alemana. Para el índice de masa corporal (IMC), se aplicó la fórmula (peso/talla2), expresando los resultados como kg/m2. Los sujetos fueron clasificados según lo propuesto por la OMS en normopeso (<25 kg/m2), sobrepeso (25-29,9 kg/m2) y obesidad (≥30 kg/m2)20. Análisis estadístico Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje), utilizándose la prueba de chi cuadrado (χ2) para determinar asociación entre variables cualitativas y la prueba Z para comparar las proporciones entre grupos. Para evaluar la distribución normal de las variables cuantitativas se utilizó la prueba

de Kolmogorov Smirnov. Las variables con distribución normal, fueron expresadas con medias aritméticas ± desviación estándar. Las variables no normales se expresaron con mediana (p25-p75). Se construyó un modelo de regresión para calcular Odds Ratio (IC95%) para determinar los principales factores asociados a ser fumador, ajustado por: grupo etario, sexo, estado civil, estatus educativo, condición laboral, estatus socioeconómico, consumo de alcohol, consumo de café, consumo de refresco, consumo de té, actividad física, clasificación según IMC, presión arterial según JNC7, circunferencia abdominal elevada e índice cintura-cadera, considerándose los resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL).

Resultados

dientes a la frecuencia y duración de la caminata (actividad leve), actividades moderadas o actividad vigorosas de por lo menos 10 minutos de duración. Los minutos/ semanas de actividad leve, moderada o vigorosa son convertidos a sus equivalentes metabólicos “METs”, para así determinar el consumo energético. A partir de estas consideraciones se realizó el “Scoring IPAQ” para determinar los patrones de actividad física que son reportados como: Actividad Física Alta, Moderada o Baja15.

Características generales de la población Se evaluaron un total de 530 individuos de los cuales el 49,4% (n=217) pertenecía al sexo masculino. La edad media de la población fue de 43,21±18,20 años. En la Tabla 1 se presentan las demás características generales de la muestra estudiada. Prevalencia y características del tabaquismo El 12,8% (n=68) refirió ser fumador actual, el 7,9% (n=42) eran exfumadores y el 79,3% (n=420) eran no fumadores. Al evaluar el comportamiento de este hábito según el sexo (Tabla 2), se evidenció una asociación estadísticamente significativa (χ2=109,181; p<0,001) donde los hombres presentaron mayor prevalencia de fumadores (26,7% vs 3,2%) y exfumadores (16,1% vs 2,2%) en comparación a las mujeres. A su vez, la mediana de edad de los pacientes fumadores fue de 33 (22-50) años, mientras que en los ex fumadores fue de 44,5 (25-59) años. El tiempo fumando en años, los cigarrillos diarios y el índice paquete/años fue de 10 (5-20) años, 2,5 (1-9) cigarrillos diarios y 1 (0,50-5,20) paquete/año, respectivamente para los fumadores, mientras que en los exfumadores fue de 10 (3-18) años, 3,5 (2-13) cigarrillos diarios y 2,38 (0,3011,05) índice paquetes/años. Prevalencia del tabaquismo según variables sociodemográficas y hábitos psicobiológicos Con respecto a los grupos etarios y el estado civil, no se evidenció una asociación estadísticamente significativa con el tabaquismo. En relación al estatus laboral, se encontró una asociación significativa (χ2=18,472; p<0,001), donde los empleados presentaron proporciones mayores de fumadores con respecto a los desempleados (19,4% vs 9,7%, p<0,05). Al evaluar el estatus socioeconómico, se observó una asociación estadísticamente significativa (χ2=16,138; p<0,003), donde la clase baja presentó una mayor proporción de individuos no fumadores en relación a la clase media-alta (83,3% vs 72,2%, p<0,005), además

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se encontró que la mayor prevalencia de fumadores se encontraban en esta última categoría.

130

Se encontró una asociación significativa con el estatus educativo (χ2=24,539, p<0,001), en donde las personas con educación secundaria y superior tuvieron las prevalencias de fumadores más elevadas (24,6%; y 20,1%; respectivamente), siendo estas proporciones mayores a las observadas en los que realizaron solo estudios de primaria o analfabetas. Por otra parte, al evaluar el comportamiento del tabaquismo en relación a otros hábitos (Tabla 3), se observó una asociación estadísticamente significativa con el consumo de alcohol (χ2=76,334; p<0,001) y el consumo de refresco (χ2=13,381; p<0,001), donde aquellos individuos que consumían estas sustancias tenían mayor prevalencia de fumadores (46,9% y 15,2%; respectivamente). Prevalencia del consumo de tabaco según variables clínico-antropométricas La prevalencia de tabaquismo en relación a variables clínicas y antropométricas se presenta en la Tabla 4. El índice Tabla 1. Características generales de la muestra estudiada. Quingeo, Ecuador. 2016. Femenino Masculino Total n % n % n % Grupos Etarios Adulto joven 183 58,5 124 57,2 307 57,9 Adulto medio 82 26,2 61 28,1 143 27,0 Adulto mayor 48 15,3 32 14,7 80 15,1 Estado civil Soltero 87 27,8 67 30,9 154 29,1 Casado / Unión libre 187 59,8 135 62,2 322 60,7 Divorciado 16 5,1 4 1,8 20 3,8 Viudo 23 7,3 11 5,1 34 6,4 Estatus Laboral Empleado 65 20,8 105 48,4 170 32,1 Desempleado 248 79,2 112 51,6 360 67,9 Estatus socioeconómico Clase alta 9 2,9 6 2,8 15 2,8 Clase media 108 34,5 86 39,6 194 36,6 Clase baja 196 62,6 125 57,6 321 60,6 Estatus educativo Analfabeta 51 16,3 26 12,0 77 14,5 Educación primaria 158 50,5 95 43,8 253 47,8 Educación secundaria 28 8,9 33 15,2 61 11,5 Educación superior 76 24,3 63 29,0 139 26,2 Total 313 100,0 217 100,0 530 100,0

cintura-cadera se asoció significativamente al tabaquismo (χ2=54,297; p<0,001), en donde los sujetos con índice cintura-cadera normal presentaron mayores proporciones de fumadores y exfumadores (22,1% vs 5,2%; y 12,9% vs 3,8%; respectivamente) comparados con aquellos con un índice cintura cadera elevado, mientras este último grupo presentó mayor proporción de no fumadores (91,0% vs 65,0%). No se observó asociación estadísticamente significativa con la clasificación de la JNC7 (χ2=1,665; p=0,797), el IMC (χ2=2,362; p=0,669) y la circunferencia abdominal (χ2=2,079; p=0,354). Factores de riesgo para el consumo actual de cigarrillo El modelo multivariante ajustado se presenta en la Tabla 5, donde se evidenció que el principal factor de riesgo para ser fumador era el sexo masculino (OR=10,33; IC 95%: 4,69-22,77; p<0,001). Así mismo estuvieron asociados el consumo de alcohol (OR=4,51; IC95%:2,109,67; p<0,001) y la obesidad abdominal (OR=2,35; IC95%:1,05-5,23; p=0,036). Tabla 2. Comportamiento epidemiológico del hábito tabáquico según características sociodemográficas en individuos adultos de la parroquia rural de Quingeo, Ecuador, 2016. No Fumador Fumador Exfumador n

296 124

94,6 57,2

10 3,2 7 58 26,7 35

2,2 16,1

239 119 62

77,9 83,2 77,4

47 15,3 21 12 8,4 12 9 11,3 9

6,8 8,4 11,3

Sexo Femenino Masculino

8,674 (0,193)

Estado civil Soltero Casado / Unión Libre Divorciado Viudo

111

72,1

29 18,8 14

9,1

264

82,0

34 10,6 24

7,4

17 28

85,0 82,4

1 4

2 2

10,0 5,9

116 304

68,2 84,5

33 19,4 21 35 9,7 21

12,4 5,8

5,0 11,7

18,472 (<0,001)

Estatus laboral Empleado Desempleado Estatus socioeconómico Clase alta Clase media Clase baja Estatus educativo Analfabeta Educación primaria Educación secundaria

109,181 (<0,001)

5,824 (0,213)

Grupos etarios Adulto joven Adulto medio Adulto mayor

χ2 (p)*

16,138 (0,003) 13 140 267

86,7 72,2 83,2

2 13,3 0 39 20,1 15 27 8,4 27

0 7,7 8,4 24,539 (<0,001)

87,0

3,9

9,1

212

83,8

8,7

7,5

65,6

15 24,6

9,8

Educación superior

101

72,7

28 20,1 10

7,2

Total

420

79,3

68 12,8 42

7,9

*Prueba chi cuadrado de Pearson, se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017 Tabla 3. Comportamiento epidemiológico del hábito tabáquico según hábitos en individuos adultos de la parroquia rural de Quingeo, Ecuador, 2016. No fumador Fumador Exfumador χ2 (p)* n % n % n % Consumo de alcohol 76,334 (<0,001) Sí 29 45,3 30 46,9 5 7,8 No 391 83,9 38 8,2 37 7,9 Consumo de refresco 13,381 (0,001) Si 272 74,9 55 15,2 36 9,9 No 148 88,6 13 7,8 6 3,6 Consumo de café 1,500 (0,472) Si 298 80,1 48 12,9 26 7,0 No 122 77,2 20 12,7 16 10,1 Consumo de té 5,719 (0,057) Si 248 81,5 30 9,9 26 8,6 No 172 76,1 38 16,8 16 7,1 Patrón de actividad física 6,015 (0,198) Baja 40 81,7 8 16,3 1 2,0 Moderada 102 82,9 15 12,2 6 4,9 Alta 278 77,6 45 12,6 35 9,8 Total 420 79,3 68 12,8 42 7,9 *Prueba chi cuadrado de Pearson, se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Tabla 4. Comportamiento epidemiológico del hábito tabáquico según variables clínicas y antropométricas en individuos adultos de la parroquia rural de Quingeo, Ecuador, 2016. No fumador Fumador Ex-fumadores χ2 (p)* n % n % n % 1,665 (0,797) Clasificación de la presión arterial† Normotensión 174 80,6 27 12,5 15 6,9 Prehipertensión 192 78,7 33 13,5 19 7,8 Hipertensión 54 77,2 8 11,4 8 11,4 2,362 (0,669) Clasificación del IMC‡ Normopeso 201 79,1 32 12,6 21 8,3 Sobrepeso 141 77,5 24 13,2 17 9,3 Obeso 78 83,0 12 12,8 4 4,2 2,079 (0,354) Circunferencia abdominal¶ Normal 303 79,9 44 11,6 32 8,5 Elevada 117 77,5 24 15,9 10 6,6 54,297 (<0,001) Índice cintura-cadera‡ Normal 156 65,0 53 22,1 31 12,9 Elevado 264 91,0 15 5,2 11 3,8 Total 420 79,3 68 12,8 42 7,9

*Prueba chi cuadrado de Pearson; se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05. †Criterios según la JNC7; ‡ Criterios según la OMS; ¶Criterios propuestos para Cuenca-Ecuador: Femenino ≥91 cm; Masculino ≥95 cm. IMC: índice de masa corporal; JNC7: 7mo reporte del Comité Nacional Conjunto para Hipertensión Arterial.

Tabla 5. Factores de Riesgo asociados a ser fumador en individuos adultos de la parroquia rural de Quingeo, Ecuador. 2016. Sexo Femenino Masculino Grupos etarios Adulto joven Adulto medio Adulto mayor Estatus Laboral Desempleado Empleado Consumo de Alcohol No Si Consumo de Refresco No Si Patrón de Actividad física Baja Moderada Alta Índice de Masa Corporal‡ Normopeso Sobrepeso Obesidad Clasificación de la presión arterial† Normotension Prehipertensión Hipertensión Circunferencia abdominal¶ Normal Elevada

Odds Ratio Ajustadoa (IC 95%)

1,00 10,33 (4,69-22,77)

<0,001

1,00 0,70 (0,29-1,64) 1,25 (0,41-3,82)

0,414 0,691

1,00 1,10 (0,55-2,19)

0,772

1,00 4,51 (2,10-9,67)

<0,001

1,00 1,43 (0,66-3,10)

0,357

1,00 0,70 (0,21-2,28) 0,57 (0,20-1,64)

0,561 0,304

1,00 1,22 (0,58-2,55) 0,99 (0,36-2,68)

0,598 0,991

1,00 0,92 (0,46-1,84) 0,73 (0,25-2,18)

0,820 0,585

1,00 2,35 (1,05-5,23)

0,036

Ajustado: por: grupo etario, sexo, estado civil, estatus educativo, condición laboral, estatus socioeconómico, consumo de alcohol, consumo de café, consumo de refresco, consumo de té, actividad física, clasificación según índice de masa corporal, presión arterial según JNC7, circunferencia abdominal e índice cintura-cadera. †Criterios según la JNC7; ‡ Criterios según la OMS; ¶Criterios propuestos para Cuenca-Ecuador: Femenino ≥91 cm; Masculino ≥95 cm. a

131

Discusión 132

l hábito tabáquico sigue siendo una de las prácticas de mayor difusión a nivel mundial, a pesar de su reconocido efecto perjudicial en la salud cardiovascular, asociándose además de forma causal con el cáncer y la EPOC21. En el siglo pasado su crecimiento aumentó drásticamente, en particular a través de la mayor comercialización de los cigarrillos, estimándose que el uso de tabaco per cápita aumentó el doble en USA en la primera mitad del siglo XX, comportamiento que ha venido en disminución desde entonces22. Para el año 2010, la prevalencia de su consumo a nivel mundial varió en hombres, desde el 25% en países de bajo consumo, hasta el 56% en países de alto consumo, y del 3% al 27%, respectivamente en mujeres2. Se estima que si estas tendencias continúan, para el año 2025 existan 1,1 billones de fumadores actuales alrededor del mundo, con un mayor crecimiento en países en vías de desarrollo como África23. En Latinoamérica y el Caribe, el consorcio latinoamericano de estudios de la Obesidad (LASO), evaluó a más de 30 mil individuos de 8 países latinoamericanos reportando una prevalencia del tabaquismo del 25,8%, muy similar a la observa en USA a través del estudio NHANES (21%)24. En el Ecuador, cada año mueren más de 3.800 personas por causas relacionadas al tabaquismo25. La prevalencia de su consumo fue reportada por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) en el año 2012, en un 31,5% de la población siendo fumador actual, 38,2% para el sexo masculino y 15,0% en el femenino26. A su vez, la provincia de Azuay presentó una prevalencia del consumo del 39%26. Es interesante destacar que las poblaciones rurales presentan mayores cifras de fumadores actuales (35,6% vs 30,0%), hecho que se intercambiaba al evaluarse solo a los fumadores que lo realizaban diariamente (21,4% vs 27,9%)26, siendo necesario el estudio individualizado de cada parroquia rural para conocer su verdadero estatus epidemiológico. Al comparar con estas cifras, se evidenció que la población rural de Quingeo tuvo una prevalencia mucho menor de fumadores actuales en relación a otras latitudes, siendo esta del 12,8% en la población total, al igual que en el sexo femenino (3,2%), mientras que las cifras en los hombres son similares a las reportadas en Latinoamérica y Ecuador. En Quingeo se observó que el sexo masculino constituyó el principal factor de riesgo para ser fumador, comportamiento similar reportado por Chockalingam y cols.27 en un estudio realizado en 7.510 mayores a 15 años en sitios urbanos, semi-urbanos y rurales cercanos a la ciudad de Chennai, India, donde observaron una mayor prevalencia

de fumadores en las zonas rurales, con una fuerte asociación entre ser fumador y hombre. Históricamente, el consumo de cigarrillos había sido practicado por este sexo de forma predominante, ya que su consumo por parte de las mujeres había sido estigmatizado como inadecuado28. Sin embargo, en los últimos años y especialmente en mujeres con alto nivel de ingresos, el tabaquismo ha aumentado su frecuencia, posicionándose como la práctica que refleja la igualdad de la posición social con los hombres29. Toda la población femenina constituye una población susceptible, partiendo del hecho de la intensa campaña publicitaria que surge para ellas con el objetivo de promocionar este hábito como sinónimo de vitalidad e independencia4. Es importante considerar al estatus socioeconómico, el cual es determinado en gran parte por el nivel educativo y el estatus laboral, como un importante predictor de tabaquismo, como lo reportó Tong y cols.30, analizando la data del Reproductive Health Surveys (RHS) en mujeres de Ecuador entre 15-49 años, observando que a medida que aumentaba el nivel educativo y el estatus socioeconómico se incrementaba la prevalencia de fumadoras, con mayor riesgo en los estratos medio (OR=1,7; IC95%= 1,5-2,1) y alto (OR=2,8; IC95%= 2,2-3,5). En Quingeo, se evidenció un comportamiento similar, con un mayor tabaquismo en aquellos con educación por encima de la secundaria y los trabajadores, mientras que los estratos bajos eran menos fumadores, lo que sugiere que el poder adquisitivo y la capacidad de compra puede ser una de las causas de la baja prevalencia de este hábito en esta población rural, ya que el 57,6% pertenecía a estos estratos. Asimismo, en la población rural de Quingeo, la edad no se asoció al tabaquismo, sin embargo la mayor frecuencia fue observada en los adultos jóvenes, tal como lo reportó Doescher y cols.31, en un estudio representativo de dos cohortes entre 1994-1996 y 2000-2001 de USA que incluyó a más de 300 mil individuos en zonas urbanas y rurales, en donde los fumadores aumentaban hasta los 49 años y disminuían progresivamente luego de esa edad. A su vez, en Ecuador la ENSANUT notificó un comportamiento similar26, en donde tanto en la población general como en los hombres, la mayor frecuencia de consumo se ubicó en las edades comprendidas entre 20-29 años, disminuyendo progresivamente hasta los 59 años, a diferencia de las mujeres que se observó la mayor frecuencia de fumadores en el grupo etario entre 40-49 años26, edad que puede estar asociada a mayor productividad y accesibilidad a los productos del tabaco por las mujeres. Otro de los factores asociados al tabaquismo en Quingeo en el modelo multivariante fue el consumo de alcohol, comportamiento observado en otras poblaciones alrededor del mundo32-34. En la región latinoamericana, en una muestra de 1.591 individuos de ambos sexos de una población rural Argentina, Landea y cols.35 evidenciaron un mayor riesgo de ser fumadores, tanto para los hombres

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017

como para las mujeres cuando consumían en conjunto alcohol, independientemente de la cantidad y asociado además a inactividad física, sugiriendo que la prevención anti-tabaco de iniciar con la promoción de un estilo de vida adecuado. Además se ha observado una relación entre el tabaquismo y el consumo problemático de alcohol36, con implicaciones socioeconómicas importantes en poblaciones productivas. La causa de este comportamiento parece ser compleja y relacionada con condiciones culturales en donde la sociedad ve de forma permisible el consumo de estas sustancias, además que al ser legales y de fácil acceso su consumo puede ser mayor32. En Quingeo, no se observó asociación significativa entre la HTA y el tabaquismo, a diferencia de lo reportado por Sathish T y cols.37, en un estudio prospectivo entre 20032010 que evaluó a 297 individuos entre 15-64 años sin antecedente de HTA de la población rural de Kerala-India, donde observó que el ser fumador aumentaba en casi 2 veces el riesgo de desarrollar HTA, con el 13,3% del riesgo atribuible poblacional. El tabaquismo crónico se ha relacionado con disfunción endotelial, disminución de la disponibilidad de óxido nítrico, aumento de la generación de especies reactivas al oxígeno y remodelamiento cardíaco38, siendo necesario estudios prospectivos que permitan conocer de forma certera la relación entre la HTA y el tabaquismo en las poblaciones rurales de Ecuador. Por último la relación existente entre el tabaquismo y la obesidad parece controversial, asociándose en algunos estudios el abandono del tabaco con un aumento temporal del peso, debido a que el metabolismo basal se reduce de forma significativa39, pero que a largo plazo se equiparaba con los no fumadores40. Sin embargo, en el análisis multivariante realizado en la población rural de Quingeo la obesidad abdominal se asoció al consumo de actual de cigarrillos, comportamiento que también fue reportado por Dare y cols41, en una muestra de casi 500 mil individuos del Reino Unido, observando inicialmente que los fumadores tenían menos riesgo de ser obesos, pero el riesgo de esta patología aumentaba en fumadores con más de 20 cigarrillos diarios (OR=1,86; IC95%: 1,70– 2,05; p<0,001) o con un índice paquetes/años mayor a 50 (OR=1,90; IC95%: 1,68–2,15; p<0,001), sugiriendo una relación dosis-dependiente. La importancia de conocer esta interacción es que, la asociación de estos dos factores de riesgo cardiovascular agrava el perfil inflamatorio y dislipidémico42, justificando una evaluación e intervención terapéutica temprana. En base a estos hallazgos, se evidenció una baja prevalencia de fumadores en la población rural de Quingeo, relacionada con el estatus socioeconómico, educativo y laboral. Por otro lado, el pertenecer al sexo masculino fue el principal factor de riesgo para la práctica de este hábito, sin embargo, la población femenina constituye una importante población susceptible, que si bien exhibe la

menor prevalencia de tabaquismo observada a nivel mundial, las campañas publicitarias dirigidas hacia ellas exigen una respuesta rápida con medidas anti-tabaco, haciendo énfasis también en la población que consume alcohol y los obesos. La monitorización continua de los patrones de tabaquismo en conjunto a la eficacia de las medidas antitabaco implementadas desde la promoción de una estilo de vida sano en la población, constituye uno de los principales tópicos en la salud pública mundial, con el objetivo de disminuir la mortalidad asociada al tabaquismo. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. 133

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ipertensión arterial y sus factores de riesgo en la población adulta de Cumbe, Ecuador Hypertension and risk factors for the adult population of Cumbe-Ecuador 135

Resumen

Juan Pablo Garcés Ortega, MD1,2*, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PHD4,11,13, Rina Ortiz, MD, MgSc3,4,5, José Vinicio Velecela Abambari, MD6, Martha Beatriz Yunga Brito, MD7, Diana Paola Ludizaca González, MD2, Angélica Estefania Torres Pérez, MD2, Juan Pablo Cárdenas Calle, MD2, Christian Miguel Montenegro, MD8, Katherine Estefanía Montenegro, MD9, Maritza Torres, MD, MgSc4,5,10, Jessica Lizbeth Jiménez, BSc3, Roberto J. Añez, MD4,11, Joselyn Rojas, MD, MgSc11,12, 1 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Extensión Azogues. Provincia de Cañar. República del Ecuador. 2 Hospital Homero Castanier Crespo. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de Azogues, Provincia de Cañar, República del Ecuador. 3 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 4 Investigación Integral Médica para la Salud (IIMS). Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 5 Doctorante en Metabolismo Humano. Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo-Venezuela 6 Centro de Especialidades Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 7 Hospital Básico General Plaza. Provincia Morona Santiago. República del Ecuador. 8 Médico general. Universidad de Cuenca. Ciudad de Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 9 Médico Residente. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio. Macas. Provincia Morona Santiago. República del Ecuador. 10 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 11 Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela. 12 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA 13 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. *Autor de correspondencia: Juan Garcés Ortega, MD. Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Extensión Azogues. Provincia de Cañar. República del Ecuador. Correo: juanpgarces23@hotmail.com

Introducción y objetivo: la hipertensión arterial (HTA) representa uno de los principales problema de salud pública en el mundo, donde en el desarrollo de esta patología juegan un gran número de determinantes que varían en las distintas áreas geográficas. El objetivo del presente estudio fue determinar los factores asociados a la hipertensión arterial en la parroquia rural de Cumbe, CuencaEcuador.

Resultados: la prevalencia de HTA global fue de 19% (Mujeres: 19,4%; hombres: 18,3%). El modelo multivariado ajustado por características sociodemográficas, hábitos psicobiológicos y variables antropométricas determinó que existe una alta probabilidad de presentar HTA en los individuos adultos mayores (OR=5,49; 95%IC: 2,1314,09; p<0,001) y obesos (OR=3,62; 95%IC: 1,52-8,62; p=0,004).

Materiales y métodos: Se realizó un estudio de campo, transversal y analítico en 374 individuos mayores a 18 años de ambos sexos, a los cuales se les realizó una historia médica completa. Las variables se expresaron en frecuencia absoluta y relativa, la prueba de chi cuadrado fue aplicada para analizar asociaciones. Se realizó un modelo de regresión logística para evaluar los factores que determinan la HTA.

Conclusión: Se reporta una baja prevalencia de HTA en la población rural de Cumbe, la cual está asociada al envejecimiento y la obesidad, siendo necesario dirigir las estrategias de salud pública a estos factores de riesgo, con el fin de disminuir sus complicaciones. Palabras claves: Hipertensión arterial, factores de riesgo, obesidad.

Abstract

Introduction and objective: Hypertension (HT) represents one of the major public health problems worldwide, where in the development of this pathology, there are a large number of determinants that vary in the different geographic areas. The objective of the present study was to determine the associated factors with HT in the rural parish of Cumbe, Cuenca-Ecuador.

comportamiento que se ha asociado con la modificación a una vida diaria estresante4, niveles bajos de actividad física5, peso corporal excesivo6, tabaquismo7, consumo de alcohol8 entre otros, representando elementos que juegan un rol relevante en el desarrollo de la hipertensión9. En América Latina el estudio CARMELA reportó una prevalencia para HTA del 18% en la población adulta, variando desde un 9% hasta un 29% de acuerdo a género y países10.

Materials and methods: A cross-sectional, analytical field study was carried out in 374 individual over 18 year olds of both sexes, who underwent a complete medical history. The qualitative variables were expressed in absolute and relative frequency, where the chi square test was applied to analyze associations. A logistic regression model was used to evaluate the factors that determine HT. Results: the prevalence of global HT was 19% (Women: 19.4%, men: 18.3%). The multivariate model adjusted for sociodemographic characteristics, psychobiological habits and anthropometric variables determined that there was a high probability of presenting HT in older adults (OR=5.49; 95%CI: 2.13-14.09; p<0.001) and obese (OR=3.62, 95%CI: 1.52-8.62; p= 0.004). Conclusion: It is reported a low prevalence of HT in the rural population of Cumbe, which is associated with aging and obesity, being necessary to direct public health strategies to this risk factors, in order to reduce their complications.

Introducción

Key words: Hypertension, risk factors, obesity, aging

a presión arterial elevada es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares a nivel mundial, constituyendo la primera causa de mortalidad1. La constante presión elevada en las arterias, también conocida como hipertensión (HTA), es una condición crónica, asintomática que de acuerdo a cifras publicadas en el año 2014 por la OMS, más del 20% de los adultos con edades de 18 años o más son hipertensos, provocando aproximadamente diez millones de muertes en el mundo1,2. El análisis de la variación internacional en los factores de riesgo se ha traducido históricamente en destacados conocimientos sobre la etiología de las enfermedades cardiovasculares3. Factores como la edad, sexo y raza han sido ampliamente estudiados en la forma que modifican la prevalencia de HTA, sin embargo, las investigaciones en distintos continentes, países y regiones muestran claras diferencias de acuerdo a cambios demográficos y epidemiológicos2. En concordancia a lo antes mencionado los países desarrollados muestran una mayor prevalencia hipertensión,

Materiales y métodos

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A pesar el rápido desarrollo social y financiero que ha experimentado la región en las dos últimas décadas, no ha ocurrido de forma equitativa, macando desigualdades socioeconómicas entre clases sociales y regiones geográficas11. Por lo que resulta importante identificar los factores asociados a hipertensión para detectarlos de forma temprana en nuestra población, motivo por el cual el objetivo del presente estudio fue determinar los principales factores de riesgo asociados a HTA en individuos adultos de la Parroquia Cumbe Provincia del Azuay, Cuenca Ecuador.

Diseño de estudio y selección de individuos Se realizó un estudio de campo, analítico y transversal en individuos adultos, de ambos sexos, mayores a 18 años, nacidos y residentes de la parroquia rural de Cumbe de la ciudad de Cuenca de la Provincia del Azuay. Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de Sierra Bravo, considerándose la población de adultos de 3.397 según los datos del INEC del 2010, con un nivel de confianza del 95%; proporción estimada de enfermedad del 50% ante el desconocimiento del perfil de saludenfermedad de la región y un error muestral del 4,8%, obteniéndose una muestra de 374 individuos. La selección de los individuos fue llevada a cabo mediante un muestreo aleatorio multietápico, donde se dividió a la parroquia en conglomerados que estuvieron representados por sectores, a su vez los sectores se dividieron en manzanas y dentro de cada manzana fueron enumeradas las casas, para su posterior selección aleatoria de acuerdo a cada conglomerado determinado. Todos los individuos adultos que residían en las casas seleccionadas al azar que aceptaron participar en el presente estudio, firmaron un consentimiento informado por escrito previo a la interrogación y la realización del examen físico. Evaluación de individuos A todos los participantes se les realizó una historia clínica completa la edad se clasificó en adultez joven (hasta 44 años de edad), adultez media (45-64 años de edad) y adultez mayor (≥65 años de edad). Se evaluó el estatus socioeconómico mediante la Escala de Graffar modificado por Méndez-Castellano12. El consumo de alcohol se definió según referencia personal en consumidores actuales y no consumidores. El hábito tabáquico se determinó según lo interrogado en la entrevista médica, clasificándose en a) No fumadores; b) Fumadores; y c) Exfumadores13.

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Para obtener el peso del individuo se utilizó una balanza de plataforma y pantalla grande Camry, modelo DT602, capacidad 140 Kg, modelo de piso con alfombrilla autodeslizante pantalla tipo aguja de reloj. La altura se determinó mediante el uso de un tallímetro marca Seca 217 alemana. Para el índice de masa corporal (IMC), se aplicó la fórmula (peso/talla2) clasificando a los sujetos según la clasificación propuesta por la OMS15. Para medir la circunferencia abdominal, se utilizó una cinta métrica no distensible, se tomó la medición en un punto equidistante entre los bordes de las costillas y la cresta ilíaca anterosuperior, definiendo la circunferencia abdominal elevada según los criterios propuestos para Ecuador como una circunferencia abdominal >95cm en varones y >91 cm en mujeres16,17. De igual forma se midió la circunferencia de cadera al nivel de los trocánteres mayores para posteriormente obtener el índice cinturacadera, el cual se clasificó según los criterios de la OMS (≥0,8 en mujeres y ≥0,9 en hombres)18. Evaluación de la Presión Arterial La presión arterial (PA) de los sujetos fue medida a través del método auscultatorio, utilizando un esfigmomanómetro de mercurio calibrado junto a un brazalete de tamaño adecuado, empleando las fases I y V de Korotkoff como presión arterial sistólica y diastólica respectivamente. Los individuos permanecieron en reposo durante 15 minutos antes de la primera medición, sentados con ambos pies en el suelo; la medición se realizó tres veces con un intervalo de 15 minutos entre cada toma, en dos días diferentes. El diagnóstico de hipertensión arterial se determinó de dos formas: el autorreporte del antecedente personal y se denominó “HTA conocida” y/o la presencia de cifras tensiónales acorde con los criterios de la Sociedad Internacional de Hipertensión (presión arterial sistólica 140mmHg y/o presión arterial diastólica 90 mmHg) en dos ocasiones espaciadas, a la cual se consideró como “nuevo diagnóstico de HTA”. La “HTA global” fue considerada como todo sujeto con HTA conocida o con nuevo diagnóstico de HTA19. Análisis estadístico Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas, realizándose la prueba de chi cuadrado (χ2) para determinar la asociación entre variables cualitativas. Se realizó un modelo de regresión logística para evaluar los principales factores de riesgo para hipertensión ajustado por: grupo etario, sexo, estatus educativo, estatus civil, condición la-

boral, estatus socioeconómico, consumo de café, consumo de refresco, consumo de té, uso de drogas, actividad física en la esfera de ocio, clasificación según índice de masa corporal, circunferencia abdominal, antecedente familiar de HTA, antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y antecedente personal de DM2. Los resultados fueron expresados en Odds Ratios (95% IC), siendo estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados

La actividad física (AF) fue evaluada a través de la versión larga del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ-LF)14 y los resultados obtenidos en la esfera de ocio fueron estratificados en quintiles según los METs calculados, los cuales se designaron según el patrón de AF como: muy bajo, bajo, moderado, alto y muy alto, además de adicionarse una categoría para inactivos que equivale al valor “0” METs.

Características generales de la muestra El presente estudio estuvo constituido por 374 individuos, 66,3% mujeres y 33,7% hombres. Las características generales de la muestra estudiada se presentan en la Tabla 1. Tabla 1. Características generales de la muestra estudiada. Cumbe, Ecuadror. 2016. Femenino Masculino Total n % n % n % Grupos etarios Adulto Joven 146 58,9 59 46,8 205 54,8 Adulto Medio 68 27,4 41 32,6 109 29,2 Adulto Mayor 34 13,7 26 20,6 60 16,0 Antecedente familiar 29 11,7 8 6,3 37 9,9 de DM2 Antecedente familiar 12 4,8 8 6,3 20 5,3 de HTA Antecedente 13 5,2 7 5,6 20 5,3 personal de DM2 Patrón de actividad física Baja 13 5,2 12 9,5 25 6,7 Moderada 59 23,8 21 16,7 80 21,4 Alta 176 71,0 93 73,8 269 71,9 Clasificación según IMC Normopeso 96 38,7 67 53,2 163 43,6 Sobrepeso 98 39,5 42 33,3 140 37,4 Obeso 54 21,8 17 13,5 71 19,0 Hipertensión arterial Normotensión 80 32,3 37 29,4 117 31,3 Prehipertensión 120 48,4 66 52,4 186 49,7 HTA conocida 24 9,7 8 6,3 32 8,6 HTA nuevos 24 9,7 15 11,9 39 10,4 diagnósticos Circunferencia 118 47,6 61 48,4 179 47,9 abdominal elevada Índice cintura cadera 215 86,7 27 21,4 242 64,7 elevada§ Total 248 100, 126 100, 374 100,0 IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial. §Criterios de la OMS; †Criterios propuestos para Ecuador: Femenino >91 cms; Masculino >95 cms.

Comportamiento epidemiológico de la hipertensión arterial según edad, índice de masa corporal y circunferencia abdominal. Se evidenció una la prevalencia para HTA del 19,0%; 19,4% en las mujeres y 18,3% en los hombres. Por otro lado se observó una asociación significativa de acuerdo a los grupos etarios (χ2=28,425; p<0,001) evidenciando un incremento de la HTA según la edad, (11,2% en el adulto joven, 21,1% en el adulto medio, y 41,7% en el adulto mayor). Asimismo se encontró asociación entre la HTA con la clasificación del IMC y la circunferencia abdominal elevada, Tabla 2.

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Factores de riesgo para hipertensión arterial En el análisis multivariante ajustado por las características sociodemográficas, hábitos psicobiológicos y antropométricos se determinó que la edad y el IMC fueron las variables que mejor predijeron la presencia de HTA, donde los

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individuos adultos mayores presentaron 5,49 veces más probabilidades de presentar HTA comparado con los adultos jóvenes (OR=5,49; IC95%:2,13-14,09; p<0,001) y los obesos 3,62 veces más probabilidades comparado con los normopeso (OR=3,62; IC95%:1,52-8,62; p=0,004), Tabla 3.

Tabla 2. Prevalencia de Hipertensión arterial según características sociodemográficas, hábitos psicobiológicos y variables antropométricas. Cumbe, Ecuador. 2016. No HTA HTA χ2 (p)* n % n % Sexo 0,066 (0,797) Femenino 200 80,6 48 19,4 Masculino 103 81,7 23 18,3 Grupos etarios 28,425 (<0,001) Adulto Joven 182 88,8 23 11,2 Adulto Medio 86 78,9 23 21,1 Adulto Mayor 35 58,3 25 41,7 Consumo de Alcohol 0,257 (0,612) No 27 84,4 5 15,6 Si 276 80,7 66 19,3 Tabaco 1,285 (0,526) No fumador 29 80,6 7 19,4 Fumador 40 75,5 13 24,5 Exfumador 234 82,1 51 17,9 Antecedente familiar de HTA 0,014 (0,905) Ausente 287 81,1 67 18,9 Presente 16 80,0 4 20,0 Clasificación según IMC 19,296 (<0,001) Normopeso 143 87,7 20 12,3 Sobrepeso 115 82,1 25 17,9 Obesidad 45 63,4 26 36,6 Circunferencia abdominal‡ 6,993 (0,008) Normal 168 86,2 27 13,8 Elevada 135 75,4 44 24,6 Actividad física de ocio 2,528 (0,772) Inactivo 133 78,7 36 21,3 Baja 28 80,0 7 20,0 Muy Baja 36 78,3 10 21,7 Moderado 38 84,4 7 15,6 Alta 33 86,8 5 13,2 Muy alta 35 85,4 6 14,6 Total 303 81,0 71 19,0

*Prueba Chi cuadrado de Pearson. ‡≥91 cm en femenino, > 95 cm en masculino. HTA: hipertensión arterial.

Tabla 3. Modelo de regresión logística de los factores de riesgo para hipertensión arterial. Cumbe-Ecuador. 2016. Sexo Femenino Masculino Grupos etarios Adulto Joven Adulto Medio Adulto Mayor Antecedente familiar de HTA Ausente Presente Clasificación según IMC Normopeso Sobrepeso Obesidad Actividad física de ocio Inactivo Baja Muy Baja Moderado Alta Muy alta ‡ Circunferencia abdominal Normal Elevada Consumo de Alcohol No Si Tabaco No fumador Fumador Exfumador

Odds Ratio Crudo (IC 95%)

Odds Ratio Ajustado (IC 95%)

1,00 0,93 (0,53-1,61)

0,798

1,00 0,82 (0,34-1,92)

0.665

1,00 2,11 (1,12-3,98) 5,65 (2,88-11,06)

0,020 <0,001

1,00 1,47 (0,67-3,13) 5,49 (2,13-14,09)

0,329 <0,001 aModelo ajustado por: grupo

1,00 1,07 (0,34-3,30)

0,905

1,00 1,28 (0,33-4,93)

0,710

1,00 1,55 (0,82-2,93) 4,13 (2,10-8,09)

0,175 <0,001

1,00 1,45 (0,67-3,13) 3,62 (1,52-8,62)

0,338 0,004

1,00 0,92 (0,37-2,28) 1,02 (0,46-2,26) 0,68 (0,28-1,65) 0,56 (0,20-1,53) 0,63 (0,24-1,62)

0,864 0,949 0,395 0,260 0,341

1,00 0,91 (0,29-2,78) 0,98 (0,38-2,52) 0,65 (0,22-1,88) 0,89 (0,25-3,14) 1,59 (0,52-4,79)

0,869 0,966 0,432 0,865 0,411

1,00 2,02 (1,19-3,44)

0,009

1,00 1,06 (0,48-2,35)

0,879

1,00 0,77 (0,28-2,08)

0,613

1,00 0,99 (0,28-3,54)

0,998

1,00 1,49 (0,74-2,98) 1,10 (0,46-2,66)

0,260 0,820

1,00 1,29 (0,49-3,39) 1,79 (0,54-5,95)

0,602 0,339

etario, sexo, estatus educativo, estatus civil, condición laboral, estatus socioeconómico, consumo de café, consumo de refresco, consumo de té, uso de drogas, actividad física en la esfera de ocio, clasificación según índice de masa corporal, circunferencia abdominal, antecedente familiar de HTA, antecedente familiar de DM2 y antecedente personal de DM2 ‡ Diagnóstico de acuerdo a los criterios propuestos para Ecuador: Femenino >91 cm; Masculino >95 cm. HTA: hipertensión arterial; IMC: Índice de Masa Corporal.

Discusión

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de 65 años se asociaron a la HTA. Asimismo, el estudio The Saudi Health Information Survey (SHIS) realizado en 10.735 saudíes de 15 años de edad o más, reportó que el riesgo de HTA aumentó con la edad29. a hipertensión arterial se consagra como uno de los más importantes problemas de salud pública al ser el principal factor de riesgo relacionado con la morbilidad mundial20. Dentro de su etiología se plantea que el 95% es idiopático o primaria, en el cual factores genéticos y ambientales interactúan como factores de riesgo para el desarrollo de esta patología21, siendo necesario el estudio de los mismos en nuestra población para identificar a individuos de alto riesgo de desarrollar esta patología. El presente estudio determinó una prevalencia de HTA del 19%, asociada a los grupos etarios mayores y a la obesidad. En concordancia, un estudio transversal realizado en China identificó que la HTA afecta a aproximadamente a 254 millones de individuos, de los cuales son principalmente adultos mayores22. De igual manera un estudio realizado por Kwok y colaboradores basándose en datos obtenidos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 14.653 individuos adultos, la prevalencia de HTA fue de 26,8% para el año 1999-2000, 26,0% para el 2001-2002, y de 29,3% en el año 20032004, evidenciando además un incremento proporcional con la edad y el IMC durante los tres períodos23. Por otro lado, Joffres y colaboradores en un estudio transversal identificó la prevalencia de HTA en Inglaterra, EE.UU y Canadá en sujetos con edades comprendidas entre 2079 años, reportando la prevalencia más baja en Canadá (19,5%) seguido de EE.UU (29%) e Inglaterra (30%) patrón que se mantuvo de acuerdo a los grupos etarios y el sexo24. De forma similar un estudió transversal que analizó a 7.524 individuos de 4 ciudades de América del Sur (Bariloche y Marcos Paz-Argentina; Temuco-Chile y Pando Barros Blancos-Uruguay) demostró un prevalencia de HTA global del 42,5%, la cual incrementaba en función de la edad25. En concordancia a datos recientes reportados en las parroquias rurales de la ciudad de Cuenca, Ortiz y colaboradores evaluaron a 318 individuos adultos de ambos sexos, en donde se reportó una prevalencia de HTA de 25,7%, mostrando además un incremento a medida que se avanza por los grupos etarios, de igual forma el 25,8% de los individuos eran obesos26. En el presente estudio la edad correspondiente a adulto mayor presentó una probabilidad significativa de desarrollar HTA. Dastan y colaboradores27 en un estudio realizado en Turquía que incluyó a 16.227 individuos de 20 años en adelante, pertenecientes a áreas tanto urbanas como rurales, se demostró que el riesgo para HTA aumentó con la edad. De igual forma, Zubeldia y colaboradores28 observaron que los grupos etarios de 45-64 años y mayores

Este comportamiento es similar al evidenciado en India Central en 939 individuos adultos, donde se reportó un incremento del riesgo en los grupos de 30-44 año, 45-59 años y 60 años o más30. De igual manera, en un estudio realizado por Ortiz y colaboradores31, en 318 individuos adultos de la población urbana de Cuenca-Ecuador, se observó que los individuos entre 40-59 años (OR=2,66; IC95: 1,25-5,65; p=0,001) y los mayores a 60 años (OR=8,68; IC95%: 3,56-21,14; p<0,001) se asoció a mayor riesgo de HTA, resultados similares al observado en este estudio. Está asociación reportada en un gran número de estudios se debe al endurecimiento que sufren las arterias a medida que avanza la edad del individuo, así como a la confluencia de múltiples comorbilidades que intervienen en el desarrollo de la HTA32. Por otro lado, el modelo mostrado en el presente estudio demostró un mayor riesgo en los individuos obesos, comportamiento identificado por Do y colaboradores33, en 17.199 individuos con edades entre 25 a 64 años donde el riesgo de HTA se incrementó a medida que se aumentaron las categorías de IMC en mujeres y hombres. En concordancia, un estudio realizado en China en individuos mayores a 18 años de edad, reportó un aumento del riesgo para HTA a medida que se incrementó el IMC junto a un efecto combinado con la obesidad central34. De igual forma Pires y colaboradores en 1.464 adultos de Dande, al norte de Angola demostraron que el riesgo para HTA fue mayor en la mayor categoría de IMC35. Asimismo, Ortiz y colaboradores31, en 318 individuos adultos de la población urbana de Cuenca-Ecuador, observó que la obesidad se asoció a 2,36 veces más probabilidades de presentar HTA (OR=2,36; IC95%: 1,04-5,70; p<0,042), resultados muy similares a los reportados en la población rural de Cumbe. En relación a lo antes mencionado se señala la resistencia a la insulina como el punto de relación entre la obesidad y la HTA, debido a alteración en la captación de glucosa estimulada por la insulina y estados de hiperinsulinismo, lo que condiciona anormalidades metabólicas que genera la liberación de ácidos grasos libres debido al supresión de la lipólisis del tejido adiposo enfermo, lo cual provoca disfunción vascular; asimismo el hiperinsulinismo produce una mayor reabsorción de sodio y agua a nivel renal que condiciona el aumento de presión arterial36,37. De acuerdo a los datos recolectados en el presente estudio se concluye que la población rural de Cumbe presenta una baja prevalencia de HTA en comparación a otras latitudes y a la región urbana de Cuenca-Ecuador. Además, surge la necesidad de dirigir las estrategias de salud pública a los principales factores de riesgo como la edad

139

avanzada y la obesidad. Asimismo, se recomienda la ejecución de estudios longitudinales que evalúen el impacto de estos factores sobre la incidencia de HTA en la región, para garantizar una detección temprana que garantice un tratamiento eficaz y oportuno de la enfermedad.

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unto de corte de circunferencia braquial media: importancia obstétrica y neonatal Cut-off point of mid-upper arm circumference: obstetric and neonatal importance

Resumen

Ramiro Vélez, MD1,2, Emilio Solís Villacrés, MD3, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PhD4,5,6, Manuel Enrique Jimenez Abad, MD7, Cristóbal Ignacio Espinoza Diaz, MD8, Alicia de los Ángeles Morocho Zambrano, MD9, Adrián David Carbo Tapia, MD10, Viviana Elizabeth Diaz, BSc11, María Gratzia Ordoñez, MD12, Felipe Bocca Rosero, MD13, Rina Ortiz, MD, MgSc6,14,15, Maritza Torres, MD, MgSc6,15,16, Juan Pablo Garcés Ortega, MD17,18, Juan Salazar, MD4, Roberto J. Añez, MD4,6, Joselyn Rojas, MD, MgSc4,19 1 Especialista en ginecología y obstetricia. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. República del Ecuador. 2 Cursante del Máster Ginecología Endocrino y Reproductiva. Universidad de Alcalá, Madrid, España. Director: Dr. Valmore Bermúdez, MD. MSc 3 Hospital Materno Infantil Marianita de Jesús, Guayaquil. República del Ecuador 4 Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela. 5 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 6 Investigación Integral Médica para la Salud (IIMS). Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 7 Especialista en Ginecología y Obstetricia. Ministerio de Salud Pública. Hospital José María Velasco Ibarra de Tena. Provincia de Napo. República del Ecuador. 8 Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital General Guasmo Sur. Provincia del Guayas. República del Ecuador. 9 Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Seguro Campesino de los Ríos. República del Ecuador. 10 Médico General. Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud Santa Ana Manabí. Provincia Manabí. República del Ecuador. 11 Interna de enfermería. Universidad Católica de Cuenca. Ciudad de Cuenca. Provincia de Azuay. República del Ecuador. 12 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. Ecuador. 13 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud Mata de Cacao. Provincia de los Ríos. República del Ecuador. 14 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 15 Doctorante en Metabolismo Humano. Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo-Venezuela. 16 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 17 Hospital Homero Castanier Crespo. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de Azogues, Provincia de Cañar, República del Ecuador. 18 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Extensión Azogues. Provincia de Cañar. República del Ecuador. 19 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA. *Autor de Correspondencia: Ramiro Andrés Vélez Molina, MD. Hospital Regional de I.E.S.S “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil, Ecuador. Teléfono: 0992179749; e-mail: drvelezramiro@hotmail.com

Introducción: La preeclampsia es un trastorno multisistémico que se encuentra entre las principales causas de morbi-mortalidad materna durante la gestación, la obesidad es uno de los factores que interviene en la fisiopatología de esta alteración vascular. Por lo cual el objetivo de este estudio es evaluar el comportamiento del Índice de Masa Corporal (IMC) y la Circunferencia Braquial Media (CBM) en pacientes preclámpticas ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, así como establecer un punto de corte del parámetro más relacionado con la preeclampsia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio caso-control, aleatorio, en 30 mujeres sin preeclampsia y 30 con preeclampsia ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, Ecuador, 2010. Se realizó una Curva COR para determinar el punto de corte de CBM para preeclampsia. Asimismo se realizó un mod-

elo de regresión logística múltiple para factores asociados a complicación neonatal. Resultados: Las mujeres preeclámpticas presentaron valores más altos de CBM (30,3cm); p<0.0001. El punto de corte seleccionado para el diagnóstico de preeclampsia fue 27,5cm con un ABC=0,898 (sensibilidad: 90%; especificidad: 83,3%). La CBM alta fue el factor más asociado con la presencia de complicación neonatal (OR: 5,13; IC95%: 1,04-25,39; p=0,04). Conclusiones: Se sugiere medir la CBM en la paciente gestante para la valoración de obesidad, siendo 27,5cm el punto de corte a partir del cual hay una mayor relación con preeclampsia y complicaciones neonatales como bajo peso al nacer. Palabras Clave: preeclampsia, obesidad, antropometría, complicaciones neonatales.

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Abstract

Introduction: Pre-eclampsia is a multisystem disorder that is among the leading causes of maternal morbidity and mortality during pregnancy, obesity is one of the factors involved in the pathophysiology of this vascular disorder. Therefore the aim of this study is to evaluate the behavior of Body Mass Index (BMI) and Mid-Upper Arm Circumference (MUAC) in preeclamptic patients admitted in Enrique C. Sotomayor maternity in Guayaquil city, as well as establish a cutoff point of anthropometric parameter more related to preeclampsia.

Es por ello, que el diagnóstico y manejo oportuno representa una de las principales medidas para el control de esta enfermedad, lo cual se lograra no solo con la concientización de la potencial población afectada y del personal de salud, sino también con una mejor compresión de la etiopatogenia de la enfermedad y de los diversos factores implicados en su aparición y progresión7. Si bien los niveles de presión arterial y la detección de proteinuria son los elementos esenciales en el diagnóstico de la preeclampsia, diversos factores como la presencia de edema, el antecedente de alteraciones en la presión arterial durante o fuera de los embarazos, el stress oxidativo y la obesidad8,9, se encuentran íntimamente ligados al desbalance a nivel del endotelio vascular que ocurre durante la placentación, los cuales son capaces de interactuar y mediar el conjunto de mecanismos fisiopatológicos mecánicos e inmuno-bioquímicos involucrados en la hipoperfusión placentaria10.

Materials and Methods: A case-control study, randomized, was performed in 30 women without preeclampsia and 30 with preeclampsia admitted to Enrique C. Sotomayor maternity from Guayaquil city, Ecuador, 2010. An ROC curve was performed to determine the cutoff of MUAC for preeclampsia. A logistic regression model for factors associated with neonatal complication was also performed.

142

Results: The preeclamptic women had higher MUAC values (30,3cm); p<0,0001. The selected cutoff point for the diagnosis of preeclampsia was 27,5cm with ABC=0,898 (sensitivity 90%; specificity: 83,3%). High MUAC was the most associated factor with the presence of neonatal complications (OR: 5,13; 95% CI 1,04 to 25,39; p=0,04).

En este sentido, la obesidad es considerada una de las condiciones que genera mayores complicaciones durante el embarazo y el parto11, influyendo en el pronóstico materno y perinatal. Sin embargo, las mediciones o índices antropométricos empleados para su cuantificación durante esta etapa varían de una población a otra, y es que si en poblaciones generales no existe consenso para emplear un parámetro antropométrico que permita predecir las alteraciones cardiometabólicas12, en el embarazo dadas las numerosas modificaciones fisiológicas propias de su evolución la selección de un parámetro predictor resulta más complicado.

Conclusions: We suggest measuring the MUAC in the pregnant patient for assessing obesity, being 27,5cm the cutoff point above which there is a greater relationship with preeclampsia and neonatal complications such as low birth weight.

a morbi-mortalidad materno-infantil representa uno de los indicadores más importantes en la evaluación de los sistemas de salud a nivel mundial1, en Latinoamérica este constituye uno de los temas de mayor importancia epidemiológica durante las últimas décadas2, siendo los trastornos hipertensivos uno de los factores condicionantes más resaltantes en la salud materna3. La preeclampsia es un trastorno multisistémico, que se encuentra entre las tres principales causas de morbilidad y mortalidad materna, siendo responsable hasta de un 12,4% de estas muertes en el Ecuador4,5. Asimismo, está estrechamente ligada a complicaciones neonatales que incluyen bajo peso al nacer, partos prematuros, síndrome de distréss respiratorio, asfixia neonatal, entre otros6.

Por ello el objetivo de este estudio fue evaluar el comportamiento del Índice de Masa Corporal (IMC) y la Circunferencia Braquial Media (CBM) en pacientes preclámpticas ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, así como establecer un punto de corte del parámetro más relacionado con la preeclampsia.

Materiales y métodos

Introducción

Keywords: Preeclampsia, obesity, anthropometry, neonatal complications.

Diseño de Estudio Se realizó un estudio descriptivo, transversal, caso control, con muestreo aleatorio realizado en 60 pacientes de cualquier edad, con más de 35 semanas de gestación y diagnóstico de preeclampsia con sus respectivos individuos controles (sin diagnóstico de preeclampsia; 30 casos – 30 controles) ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, de septiembre a diciembre de 2010. Los criterios de exclusión fueron una edad Gestacional menor de 35 semanas, hipertensión arterial crónica, pacientes con hipertensión Gestacional sin proteinuria en el primer control prenatal. Evaluación de los individuos Previo a consentimiento informado se aplicó la historia clínica completa donde se recogieron los datos personales

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(χ2) para determinar la asociación entre variables cualitativas. Para evaluar la distribución normal de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Shapiro Wilk. Las variables con distribución normal, fueron expresadas con la media aritmética ± desviación estándar. Las diferencias o no entre las medias aritméticas se contrastaron utilizando la prueba de T de Student al compararse dos grupos o la prueba de ANOVA de un factor al compararse tres o más grupos, utilizando la prueba de post-hoc de Tukey. Se realizó un modelo de regresión logística para la estimación de odds ratio (IC95%) para la presencia de complicaciones neonatales, ajustado por: Grupos etarios, ocupación, grupos étnicos, hábito tabáquico, hábito alcohólico, y Circunferencia braquial media (punto de corte estimado por Curva COR). Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

de cada paciente, edad, hábitos, antecedentes familiares y personales, antecedentes ginecológicos como número de gestas, número de partos anteriores incidencia de abortos, antecedentes de cesárea, tipo de partos, número de controles prenatales, instrucción materna, peso de la placenta, edad gestacional, peso, perímetro craneal, APGAR al minuto y a los 5 minutos, pronóstico del recién nacido. Se recogió la presencia o no de hábitos tabáquicos, alcohólicos y caféicos, antecedentes familiares y personales. El estrato socioeconómico fue evaluado a través de la procedencia de la madre, procedencia: Urbana, rural y marginal. Definiciones clínicas Se realizó la determinación de medidas antropométricas de peso mediante una báscula mecánica, con la paciente vistiendo ropas ligeras y descalzo; para la talla se utilizó un tallímetro previamente calibrado colocado en una superficie plana para determinar la estatura; mientras que la CBM fue medida mediante una cinta métrica calibrada en el punto medio entre el olecranon y el acromion con el brazo colgado a lado del cuerpo13. El IMC se calculó mediante la fórmula (Peso/Talla2)14.

Análisis de Datos Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje), la prueba Z se utilizó para comparar las proporciones entre grupos y la prueba de chi cuadrado

Resultados

Se definió Preeclampsia leve como una Presión arterial sistólica ≥140 mmHg o Presión arterial diastólica ≥90 mmHg en una mujer previamente normotensa, después de la semana 20 de gestación. Su verificación requiere por lo menos dos tomas con diferencia de seis horas entre cada una, con la paciente en reposo y en un lapso no mayor de siete días. O la presencia de Proteinuria ≥300 mg en una recolección de orina de 24 horas o ≥30 mg/dL en dos muestras de orina tomadas al azar, con diferencia de seis horas entre cada una, en un lapso no mayor de siete días15-17. Se definió como preeclampsia severa la presencia de uno o más de los siguientes criterios15-17: Presión arterial Sistólica ≥160 mmHg ó Presión Arterial Diastólica ≥110 mmHg en, por lo menos, dos tomas con un mínimo de diferencia de seis horas entre cada una. Oliguria: diuresis <500 mL en 24 horas. Proteinuria ≥2 g en orina de 24 horas. Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL. Edema agudo pulmonar. Trastornos cerebrales severos persistentes o alteraciones visuales. Dolor en epigastrio o en cuadrante superior derecho del abdomen. Disfunción hepática (aspartato aminotransferasa ≥70 UI/L). Trombocitopenia (<100.000/ mm3). Coagulación intravascular diseminada. Restricción del crecimiento intrauterino debido a insuficiencia uteroplacentaria. Las pacientes control fueron embarazadas de más de 35 semanas de gestación sin presencia de criterios para preeclampsia.

Curvas COR Las Curvas de Característica Operador-Recibidor (COR) fueron utilizadas para determinar la validez predictiva y determinar puntos de corte para circunferencia braquial media. El Área Bajo la Curva (ABC) es utilizada como medida de poder diagnóstico de una prueba; un ABC de 1,0 es considerado como la “prueba perfecta”. Diversos índices son utilizados para calcular y evaluar el punto de corte óptimo de la curva, (circunferencia braquial media). El Índice de Youden fue calculado usando la fórmula [J = Sensibilidad + Especificidad–1 = S-(1-Es)]18. El punto más cercano al vértice (0,1) denominado “Distance to ROC” a través de la fórmula: raíz cuadrada [(1-Sensibilidad)2 + (1-Especificidad)2]19. Asimismo “Likelihoods Ratios” Positivo (LR+) [Sensibilidad/1-Especificidad] fue calculado20.

Características generales de la muestra La muestra estuvo conformada por 30 mujeres con preeclampsia y 30 mujeres sin preeclampsia, el grupo etario más frecuente en las mujeres sin preeclampsia fue el de 25 a 29 años con un 43,3% (n=13), mientras que el grupo de preeclampsia fue el de menos de 20 años (36,7%; n=11); el cual presentó una diferencia estadísticamente significativa al compararse con las no preeclámpticas. El grupo étnico más frecuente fue el mestizo para ambos grupos; asimismo el estado civil más frecuente para ambos grupos fue el estado de “casada”. En cuanto a la procedencia, un 73% (n=22) de las mujeres no preeclámpticas perteneció al área urbana comparado a un 23,3% (n=7) de más mujeres con preeclampsia, en contraste, la procedencia marginal fue de 16,7% en las mujeres sin preeclampsia y de 46,7% en las mujeres con preeclampsia, con diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones. Se evidenció un comportamiento similar entre la ocupación y hábitos psicobiológicos entre ambos grupos, Tabla 1.

143

Tabla 1. Características generales según la presencia de preeclampsia. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2010.

144

Grupos Etarios <20 años 20-24 años 25-29 años ≥30 años Grupo Étnico Mestiza Blanca Negra Estado Civil Soltera Casada Unión Libre Procedencia Urbana Rural Marginal Ocupación Ama de Casa Comerciante Empleada Domestica Estudiante Trabajadora Sexual Hábito Caféico No Si Hábito Tabáquico No Si Hábito Alcohólico No Si Total

No Preeclámptica %

Preeclámptica %

2 11 13 4

6,7 36,7 43,3 13,3

11 3 8 8

36,7 10,0 26,7 26,7

18 11 1

60,0 36,7 3,3

19 4 7

63,3 13,3 23,3

1 18 11

3,3 60,0 36,7

2 16 12

6,7 53,3 40,0

22 3 5

73,3 10,0 16,7

7 9 14

23,3 30,0 46,7

21 2 2 5 0

70,0 6,7 6,7 16,7 0

16 1 3 9 1

53,3 3,3 10,0 30,0 3,3

24 6

80,0 20,0

27 3

90,0 10,0

30 0

100,0 0

28 2

93,3 6,7

29 1 30

96,7 3,3 100,0

25 5 30

83,3 16,7 100,0

χ2 (p)* 13,326 (0,004)

1,194 (0,020)

0,494 (0,781)

15,022 (0,001)

3,352 (0,501)

1,176 (0,278) 2,069 (0,150) 2,963 (0,085)

p** <0,05 <0,05 NS NS NS <0,05 <0,05 NS NS NS <0,05 NS <0,05 NS NS NS NS NS NS NS NS NS

*Chi cuadrado. Asociación estadísticamente significativa (p<0,05); ** Prueba Z de proporciones; Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05); NS: No significativo.

Por otra parte el comportamiento de los antecedentes ginecobstétricos y la presencia o ausencia de preeclampsia, se observa en la Tabla 2 con una fuerte asociación con el número de embarazos previos (χ2=19,212; p=0,004), siendo más frecuente la mujer primigesta (40,0%; n=12) en el grupo de preeclampsia con respecto al grupo sin preeclampsia (3,3%; n=1), con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05); no se evidenció asociación entre número de abortos, partos o cesáreas previas y la presencia o ausencia de preeclampsia. Se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre el número de consultas realizadas por el control prenatal entre los grupos (No preeclámpticas: 7,30±0,75 consultas vs. Preeclámpticas: 4,23±1,72 consultas; p<0,00001). Variables clínicas y antropométricas y preeclampsia Al evaluar el comportamiento del peso entre los grupos, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el peso (No preeclámpticas: 63,50±4,26Kg vs. Preeclámpticas: 66,10±4,42Kg; p=0,024); comportamiento similar en la CMB la cual fue mayor en las mujeres con preeclampsia (No preeclámpticas: 26,37±2,82cm vs. Preeclámpticas: 30,33±2,55cm; p<0,0001); asimismo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, edema y proteinuria, mientras que los niveles de IMC no mostraron diferencias significativas (Tabla 2).

Tabla 2. Parámetros clínicos y antropométricos según la presencia de preeclampsia. Maternidad Enrique C. Sotomayor. GuayaquilEcuador, 2010. No Preeclámpticas Preeclámpticas (n=30) p* (n=30) Media

Media

24,50

3,73

24,67

7,06

0,909

1,75

0,83

1,15

1,21

0,042

7,30

0,75

4,23

1,72

4,31x10-11

Peso (Kg)

63,50

4,26

66,10

4,42

0,024

Talla (m)

1,60

0,06

1,61

0,05

0,476

IMC (Kg/m2)

24,95

2,17

25,61

2,01

0,232

Circunferencia braquial media (cm)

26,37

2,82

30,33

2,55

4,05x10-7

PAS (mmHg)

106,40

7,11

150,00

19,34

9,94x10-17

PAD (mmHg)

64,73

4,74

96,30

7,17

1,08x10-25

0,03

0,18

1,13

0,68

6,94x10-10

2,77

0,77

2,90x10-18

38,40

1,16

37,80

1,24

0,058

Edad (años) Período intergenésico (años) Control Prenatal (Nº de consultas)

Edema (Nº de Cruces) Proteinuria (Nº de Cruces) Edad Gestacional (semanas)

*Prueba T de Student; IMC=Índice de Masa Corporal; PAS=Presión arterial Sistólica; PAD=Presión arterial diastólica.

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Curvas COR de circunferencia braquial media para Preeclampsia En la Figura 1 se muestra la curva COR de circunferencia braquial media para el diagnóstico de Preclampsia, donde el ABC de las mujeres fue de 0,898; con un punto de corte de CBM 27,5cm con una sensibilidad de 90,0% y especificidad de 83,3% (J=0,73; Distance to ROC=0,19); Tabla 3.

Figura 1. Curva COR de circunferencia braquial media para el diagnóstico de Preeclampsia. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2010.

Tabla 3. Punto de corte de circunferencia braquial media e índices de selección. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2010

Diagnóstico

ABC

Preeclampsia 0,898

Punto de Índice Distance Sensibilidad Especificidad corte de to LR+ (%) (%) (cm)* Youden ROC

26,5

96,7

70,0

0,67

0,30

3,22

27,5¶

90,0

83,3

0,73Ѱ

0,19§

5,38

28,5

80,0

86,7

0,67

0,24

6,01

ABC=Área Bajo la Curva * Puntos de corte de circunferencia braquial media para el diagnóstico de Preeclampsia. (¶) Punto de corte de circunferencia braquial media seleccionado basados con la mejor Sensibilidad; Especificidad (Ѱ) Índice de Youden más elevado

145

Curva COR de circunferencia braquial media construida para el diagnóstico de Preeclampsia

(§) Punto más cercano al vértice (0,1) en la curva COR “Distance to ROC”.

Diagnóstico neonatal, complicaciones neonatales y circunferencia braquial media La edad gestacional promedio fue similar según la CBM: (Normal 38,29±1,18 semanas vs. Elevada: 37,94±1,27 semanas; p=0,278); mientras que el peso neonatal fue menor en el grupo de mujeres con CBM elevada (Elevada: 3.1476,4±412,5 gramos vs. Normal: 2.741,1±495,0 gramos; p=0,001). En cuanto al APGAR al minuto tuvo un promedio similar entre grupos (CBM normal: 4,86±1,15 puntos vs. CBM elevada: 4,34±0,97 puntos; p=0,069), sin embargo se observó una diferencia significativa entre el APGAR a los 5 minutos, siendo mayor en el grupo con CBM (Normal: 8,57±0,63 puntos vs. Elevada: 8,06±0,91 puntos; p=0,016). La Tabla 4 muestra el comportamiento del diagnóstico neonatal según la presencia o no de CBM elevada, encontrándose una asociación estadísticamente significativa (χ2=5,874; p=0,048), con una proporción de Recién Nacido a Término Pequeño para la Edad Gestacional (RNT-PEG) mayor en las mujeres con CBM elevada (37,5%; n=12) con respecto a la frecuencia en

las mujeres con CBM normal (10,7%; n=3); con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). Por otra parte, las complicaciones observadas en la muestra estudiada fueron el Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU): 15,0% (n=9); Taquipnea Transitoria del recién nacido: 8,3% (n=5); Hiperglicemia: 3,3% (n=2); Distrés Respiratorio: 1,7% (n=1) y Hemorragia Ventricular con Distrés Respiratorio: 1,7% (n=1). Al clasificarse según la presencia o ausencia de complicación, se encontró una asociación estadísticamente significativa con la CBM elevada (χ2=6,173; p=0,013), donde las complicaciones fueron más frecuentes en el grupo de circunferencia braquial elevada (circunferencia braquial normal: 14,3% vs. circunferencia braquial elevada: 43,8%; p<0,05) Tabla 4. En el modelo de regresión logística se observan diversos factores para la presencia de complicaciones neonatales (Tabla 5), observándose que las mujeres que presentaron CBM elevada presentaron un riesgo significativo mayor para la ocurrencia de complicaciones neonatales (OR: 5,13; IC95%: 1,04-25,09; p=0,04).

Tabla 4. Diagnóstico neonatal y complicaciones neonatales según la circunferencia braquial media. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2010. Circunferencia braquial media normal n %

Circunferencia braquial media elevada¶ n %

Extracción del Producto

p**

0,115 (0,735)

Parto Vaginal

32,1

28,1

Cesárea

67,9

71,9

RNT-AEG

82,1

59,4

RNT-PEG

10,7

37,5

<0,05

RNT-GEG

7,1

3,1

85,7

56,3

<0,05

14,3

43,8

<0,05

Total

100,0

Diagnóstico Neonatal

146

χ2 (p)*

5,874 (0,048)

Complicación Neonatal

6,173 (0,013)

*Chi cuadrado. Asociación estadísticamente significativa (p<0,05); ¶ Circunferencia braquial media ≥27,5cm; ** Prueba Z de proporciones; Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05); NS: No significativo. RNT-AEG=Recién Nacido a Término Acorde a Edad Gestacional; RNT-PEG=Recién Nacido a Término Pequeño para la Edad Gestacional; RNTGEG=Recién Nacido a Término Pequeño para Edad Gestacional.

Tabla 5. Modelo de regresión logística de factores de riesgo para complicaciones neonatales en pacientes preeclámpticas y no preeclámpticas. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2010. Odds Ratio crudo (IC 95%a)

Odds Ratio ajustado* (IC 95%a)

Grupos Etarios (años) <30

1,00

≥30

1,21 (0,31 - 4,69)

0,77

1,61 (0,26 - 9,88)

0,60

Grupo Étnico Mestiza

1,00

Blanca

0,28 (0,05 - 1,45)

0,13

0,29 (0,42 - 2,01)

0,21

Negra

1,10 (0,22 - 5,39)

0,89

2,17 (0,25 - 18,99)

0,48

Hábito Tabáquico No

1,00

1,03 (0,12 - 2,60)

0,95

1,01 (0,59 - 1,60)

0,99

Habito Alcohólico No

1,00

1,18 (0,19- 7,14)

0,81

1,24 (0,30 - 6,65)

0,78

Tipo de Parto Vaginal

1,00

Abdominal (Cesárea)

1,16 (0,34 - 3,95)

0,80

0,96 (0,21 - 4,41)

0,96

Índice de Masa Corporal <25 Kg/m2

1,00

≥25 Kg/m2

1,51 (0,49 - 4,59)

0,46

0,878 (0,20 - 3,74)

0,86

Circunferencia Braquial Mediac <27,5 cm

1,00

≥27,5 cm

4,66 (1,31 - 16,58)

0,01

5,13 (1,04 - 25,39)

0,04

a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. c. Circunferencia Braquial Media: punto de corte determinado Curva COR para Preeclampsia. *Modelo ajustado por: Grupos etarios, ocupación, grupos étnicos, hábito tabáquico, hábito alcohólico, índice de masa corporal y circunferencia braquial media.

Discusión

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 4, 2017

a obesidad constituye en la actualidad uno de los principales problema de salud pública a nivel mundial21, afectando tanto a adultos como a población infantil, a países desarrollados como en vías de desarrollo, a hombres como mujeres22 y en este sentido el embarazo es una condición que no escapa de esta alteración metabólica. Según un reporte longitudinal de Heslehurst y cols.23, en más de 36000 mujeres de Reino Unido la proporción de obesas al inicio del embarazo asciende hasta un 16%, siendo las variables socioeconómicas las más relacionadas con este comportamiento. Por su parte, en Latinoamérica específicamente en Chile la Encuesta Nacional de Salud mostró que la prevalencia de sobrepeso en mujeres embarazadas se ubicó en 39.3% para el año 2009, mientras que la prevalencia de obesidad fue de 25,1%24. En nuestro país, se han reportado prevalencias de obesidad y sobrepeso de 10,1% en más de 900 mujeres que acudieron al Hospital Vicente Corral Moscoso, en Cuenca25. Esta variedad de cifras muestra la alta frecuencia que tiene esta patología durante el embarazo, cuestión que es de suma importancia al considerar la amplia gama de complicaciones que esta origina tanto en la madre como en el producto26. En la madre las consecuencias pueden ser durante el parto, el puerperio e incluso durante todo el embarazo, en este último grupo la complicación más importante es la asociación con los trastorno hipertensivos los cuales son 2 veces más frecuentes en comparación con embarazadas no obesas27. Los mecanismos que subyacen a esta relación, dependen del grado de inflamación sistémica de la paciente28. Si bien la fisiopatología de la preeclampsia aún no está totalmente dilucidada29, se han identificado 2 grandes grupos: aquellas en donde existe una alteración primaria en la placentación y aquellas en donde la placentación no se encuentra afectada30, en este segundo grupo es donde se ha encontrado una alta frecuencia de alteraciones metabólicas crónicas como diabetes gestacional, síndrome metabólico, obesidad, entre otras; capaces de generar un estado de inflamación sistémica que actúa en sinergia con el embarazo y que sería el responsable de las alteraciones endoteliales que conducirían a la preeclampsia31. Sin embargo, aunque la obesidad es un trastorno frecuente durante la gestación, los criterios empleados para su diagnóstico varían de una población a otra32, además de verse potencialmente influenciados por las modificaciones gravídicas33. Es por ello, que para la valoración de la obesidad en la mujer embarazada se deben emplear índices que se mantengan “estables” durante esta condición. Es así como la CBM, se ha empleado en los últimos años

como un predictor de obesidad e incluso de la condición nutricional de la población adulta e infantil, incluyendo embarazadas34. Aunque no hay reportes a gran escala que comparen la capacidad predictiva de CBM vs IMC, en nuestro estudio se observa como el nivel de IMC no muestra diferencia al comparar preeclampticas con pacientes controles, mientras que el promedio de CBM fue más alto en la pacientes con alteración vascular, en conjunto con los componentes clásicos como presión arterial, edema, proteinuria y número de consultas prenatales. Esto demuestra la importancia del control periódico en la prevención y control de enfermedades que puedan predisponer a complicaciones al final de la gestación. El punto de corte de CBM seleccionado para el diagnóstico de preeclampsia (27,5cm), muestra una capacidad predictiva casi ideal con una ABC de 0,898, superior a la mostrada por Okereke y cols.35, en la población Nigeriana en quienes emplearon un punto de corte mayor al nuestro (33 cm) utilizando el percentil 75 para definir obesidad. Por su parte, Mahomed y cols.36, plantean que las medidas de CBM que se relacionan con preeclampsia en la población de Zimbabue son de 28-39 cm que representan el quintil más alto de su clasificación. Es importante mencionar que los estudios en Latinoamérica con respecto a índices antropométricos maternos y presencia de complicaciones durante la gestación son escasos, aspectos que deben ser tomados en cuenta por la autoridades de salud en la región. Así como se han reportado complicaciones maternas, existen numerosas evidencias que muestran que la obesidad materna se relaciona con una variedad de alteraciones perinatales que incluyen: defectos en el tubo neural, onfalocele, defectos cardiacos y especialmente alteraciones en el crecimiento fetal37,38, especialmente la macrosomía fetal39. De igual forma, los índices antropométricos empleados en la valoración de complicaciones neonatales varían de una población a otra40,41, sin embargo, la CBM definida según el punto de corte obtenido se asoció con la aparición de complicaciones neonatales, esta relación se observa incluso en el contexto multivariante, tras ajustar por IMC; presentando hasta 5 veces más riesgo de exhibir complicaciones las mujeres con CBM mayor o igual 27,5 cm. Asimismo, se observa una mayor frecuencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional en comparación con las mujeres que tenían CBM normal, en concordancia con lo planteado por Remlal y cols.42, en pacientes de Malawi infectadas con VIH y los hallazgos de Ogbonna y cols.43, en 498 mujeres de Zimbabue, donde se observa la importancia de la CBM como medida antropométrica de obesidad que se relaciona con el peso del neonato al nacer. Entre las limitaciones del estudio se encuentra el diseño transversal del mismo, lo cual imposibilita plantear relaciones de causalidad. Sin embargo, el planteamiento de

147

un punto de corte de 27,5 cm parece relacionarse estrechamente con la presencia de preeclampsia y complicaciones neonatales, hallazgos que deben ser tomados en cuenta por el clínico en el manejo diario de esta población tan importante.

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