Revista hipertension 5 2017 by felipe espino

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VOLUMEN XII. Nº 5 - 2017

ISSN: 1856-4550 Depósito Legal: PP200602DC2167

www.revistahipertension.com.ve

Editor en Jefe Manuel Velasco (Venezuela) Editor Adjunto Julio Acosta Martínez Editores Asociados Alcocer Luis (México) Brandao Ayrton (Brasil) Feldstein Carlos (Argentina) Israel Anita (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Levenson Jaime (Francia) Parra José (México) Ram Venkata (Estados Unidos) Comité Editorial Álvarez de Mont, Melchor (España) Amodeo Celso (Brasil) Arciniegas Enrique (Venezuela) Baglivo Hugo (Argentina) Bermúdez Valmore (Venezuela) Bognanno José F. (Venezuela) Briceño Soledad (Venezuela) Contreras Freddy (Venezuela) Contreras Jesús (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Blanco María Cristina (Venezuela) Escobar Edgardo (Chile) Foo Keith (Venezuela) Gamboa Raúl (Perú) Juan De Sanctis (Venezuela) Kaplan Norman (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lenfant Claude (Estados Unidos) López Jaramillo Patricio (Colombia) López Mora (Venezuela) Manfredi Roberto (Italia) Manrique Vestal (Venezuela) Marahnao Mario (Brasil) Marín Melania (Venezuela) Monsalve Pedro (Venezuela) Morr Igor (Venezuela) Mújica Diorelys (Venezuela) Nastasi Santina (Venezuela) Pizzi Rita (Venezuela) Ponte Carlos (Venezuela) Rodríguez Luis Alejandro (Venezuela) Rodríguez de Roa Elsy (Venezuela) Sánchez Ramiro (Argentina) Soltero Iván (Venezuela) Tellez Ramón (Venezuela) Valdez Gloria (Chile) Valencia Delvy (Venezuela) Vidt Donald (Estados Unidos) Zanchetti Alberto (Italia)

Sumario - Volumen 12, Nº 5 2017

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Utilidad de la microalbuminuria en la detección precoz de preeclampsia

104

Hipertensión arterial y su comportamiento epidemiológico en la población rural de Cumbe, Ecuador

109

Características sensoriomotoras en niños con trastorno del espectro autista

119

Detección de hemorragia intracraneal intraparenquimatosa, en imágenes de tomografía computarizada cerebral, usando una técnica computacional no lineal

125

Caracterización en función del volumen de hematomas epidurales, subdurales e intraparemquimatosos

131

Relación entre la práctica de actividad física en embazadas y diabetes gestacional: un estudio transversal

138

Evaluación de la percepción en el uso de betabloqueadores para el tratamiento de la hipertensión arterial antes y después de una intervención educativa: resultados de una encuesta nacional

144

Consideraciones especiales de la hipertensión arterial sistémica en afrodescendientes de América latina

151

Calidad de vida como factor determinante a la respuesta al tratamiento en Nefritis Lúpica

161

Técnica computacional no lineal para la detección de hemoventrículo, en imágenes de tomografía computarizada cerebral

167

Calidad de vida, funcionalidad y condición física en adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados

174

Volumen 12, Nº 5. 2017 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com.ve Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Copias de los artículos: Todo pedido de separatas deberá ser gestionado directamente con el editor en jefe, quien gestionará dicha solicitud ante la editorial encargada de la publicación. Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-0208929 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino

E-mail: mayraespino@gmail.com

Instrucciones a los Autores

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL

La revista Latinoamericana de Hipertensión es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en el área de Sistema Cardiovascular; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores Ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE OPEN JOURNAL SYSTEMS GOOGLE SCHOLAR REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES: EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles,

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Orientaciones para la publicación Para la publicación de trabajos científicos en la revista Latinoamericana de Hipertensión, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Arch. lntern. Med. 2006:126(36):1-47), www.icmje.com. Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación Internacional, como es el caso de la Convención de Helsinki. En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. 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Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12.

- Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada. - La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. - Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. 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En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. - Acuerdo de asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. - Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en otra revista. - Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. - La revista Latinoamericana de Hipertensión, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. - Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por la Junta Directiva de la Revista. 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En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. 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U tilidad de la microalbuminuria en la detección precoz de preeclampsia Utility of microalbuminuria in the early detection of preeclampsia

Jessica Paola Guamán Cajilema, MD1,2, Andrés Alexander Padilla Ortiz, MD3 Médico General. Hospital Básico de Yantzaza. Cantón Yantzaza. Provincia de Zamora Chinchipe. República del Ecuador. 2 Médico General. Centro de Salud Los Encuentros. Cantón Yantzaza. Provincia de Zamora Chinchipe. República del Ecuador. *Autora de Correspondencia: Jessica Paola Guamán Cajilema, MD. Hospital Básico de Yantzaza. Cantón Yantzaza. Provincia de Zamora Chinchipe. República del Ecuador. Teléfono: 0985215324; e-mail: p246825@hotmail.com

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Introducción: La preeclampsia es una patología del embarazo con consecuencias significativas para la madre y el feto, por lo que su detección y tratamiento precoz debe ser el objetivo en todas las pacientes. La microalbuminuria puede constituirse como una prueba de detección temprana de gran utilidad en la valoración complementaria de las gestantes. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio analítico, retrospectivo en una muestra de 107 historias clínicas de gestantes mayores de 20 semanas de gestación que iniciaron y culminaron su embarazo en el Hospital Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil. Las variables fueron expresadas en frecuencias y porcentajes. Se realizó un modelo de regresión logística para preeclampsia. Resultados: La prevalencia de preeclampsia en el grupo de estudio fue del 38,3%. La microalbuminuria positiva fue del 44,9%. La microalbuminuria tiene una sensibilidad del 82,9% y especificidad del 78,7% para determinar preeclampsia. La preeclampsia mostró asociación con el grupo etario (χ2=8,839; p=0,012), nuliparidad (χ2=14,102; p<0,001), índice de masa corporal (χ2=12,284; p=0,002) y microalbuminuria (χ2=38,940; p<0,001). En el análisis multivariante la microalbuminuria fue la que tuvo mayor asociación para determinar la preeclampsia (OR: 15,02; IC95%: 4,17-54,10; p<0,01). Conclusiones: La microalbuminuria es la prueba que mejor estima el desarrollo de preeclampsia, por lo que se sugiere medirla de manera rutinaria en la consulta prenatal, permitiendo junto con el buen examen físico la detección temprana de la preeclampsia y así reducir complicaciones materno-fetales. Palabras Clave: preeclampsia, microalbuminuria, nuliparidad, obesidad materna, complicaciones maternofetales.

Abstract

Resumen

Introduction: Preeclampsia is a pathology of pregnancy with significant consequences for the mother and the fetus, so its detection and early treatment should be the objective in all patients. Microalbuminuria can be constituted as an early detection test of great utility in the complementary assessment of pregnant women. Materials and Methods: A retrospective analytical study was conducted in a sample of 107 pregnant women older than 20 weeks of gestation that began and ended their pregnancy at the Enrique C. Sotomayor Hospital of Guayaquil. The variables were expressed in frequencies and percentages. A logistic regression model for preeclampsia was performed. Results: The prevalence of preeclampsia in the study group was 38.3%. The positive microalbuminuria was 44.9%. Microalbuminuria has a sensitivity of 82.9% and specificity of 78.7% to determine preeclampsia. Preeclampsia showed association with the age group (χ2=8.839, p=0.012), nulliparity (χ2=14.102, p<0.001), body mass index (χ2= 12.284, p=0.002) and microalbuminuria (χ2 = 38.940; p<0.001). In the multivariate analysis, microalbuminuria had the greatest association to determine preeclampsia (OR: 15.02, 95% CI: 4.17-54.10, p<0.01). Conclusions: Microalbuminuria is the test that best estimates the development of preeclampsia, so it is suggested to measure it routinely in prenatal evaluation, allowing along with good physical examination for early detection of preeclampsia and thus reduce maternal-fetal complications. Palabras Clave: preeclampsia, microalbuminuria, nulliparity, maternal obesity, maternofetal complications.

a preeclampsia es un trastorno específico del embarazo que tiene una prevalencia mundial de 5-8%. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial y representa entre 50.000 y 60.000 muertes al año, con predominio en los países de ingresos bajos y medianos. Es un trastorno multisistémico, sin embargo, su etiología, patogénesis y fisiopatología son poco conocidas. Recientemente se ha postulado que es una enfermedad en dos etapas con un desequilibrio entre factores angiogénicos y anti-angiogénicos, lo que explica la afectación de múltiples órganos maternos y de la circulación materno-placentaria con potenciales complicaciones en la resultante neonatal1. La preeclampsia se caracteriza por la presencia de cifras de presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, medida en dos ocasiones con al menos cuatro horas de diferencia, y proteinuria mayor de 0,3 g por 24 horas o proteinuria de una o más cruces (+), detectada en la orina mediante el uso de tiras reactivas después de las 20 semanas de embarazo, o en ausencia de proteinuria con hipertensión de nueva aparición con cualquiera de los siguientes: trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000/μl), insuficiencia renal (concentración sérica de creatinina> 1,1 mg/dl o duplicar la concentración sérica de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal), alteración de la función hepática (concentraciones elevadas de transaminasas hepáticas a concentraciones dos veces normales), edema pulmonar o problemas cerebrales o visuales2. La microalbuminuria es un marcador asociado con una amplia gama de enfermedades renales, incluida la preeclampsia. La pérdida de proteínas por el riñón en la actualidad forma parte de los criterios diagnósticos de preeclampsia3. Por lo tanto la determinación de microalbuminuria mediante el análisis rutinario de orina en la consulta prenatal puede constituir una herramienta complementaria para la detección precoz de esta patología que permita su tratamiento eficaz y oportuno con el fin de reducir las tasas de eventos adversos relacionados con esta patología. Por este motivo se realizó el presente estudio en el Hospital Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil.

Materiales y métodos

Introducción

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

Diseño de Estudio Se realizó un estudio analítico, retrospectivo, con muestreo aleatorio simple. El universo de estudio fueron 451 pacientes registradas por el servicio de estadística del Hospital Enrique C. Sotomayor, de la ciudad de GuayaquilEcuador, que iniciaron su control del embarazo en el área de consulta externa del año 2013-2014, que hayan cumplido los siguientes criterios de inclusión: embarazo mayor de 20 semanas de gestación, pacientes con prueba de microalbuminuria realizada en consulta prenatal, pacientes que hayan terminado su gestación en el Hospital Enrique C. Sotomayor. En base a este universo se obtuvo una muestra de 107 gestantes por medio de la fórmula que consideró un nivel de confianza del 95%, probabilidad a favor del 50%, probabilidad en contra del 50%, y un error muestral del 5%. En todo momento se mantuvo la confidencialidad de las historias clínicas seleccionadas y no se divulgó ningún dato personal de las gestantes estudiadas. Evaluación de los individuos Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas considerando la edad, antecedentes patológicos, nuliparidad, índice de masa corporal, determinación de microalbuminuria por el hospital y el desarrollo o no de preeclampsia. El índice de masa corporal se calculó mediante la fórmula (Peso/Talla2) en base a los datos reflejados en la historia clínica4. La determinación de microalbuminuria se determinó mediante el uso de las tiras reactivas multistick en el uroanálisis durante la evaluación prenatal, siendo clasificadas como “microalbuminuria positiva” la presencia de una, dos o tres cruces, y “microalbuminuria negativa” la ausencia de cruces2. Se definió Preeclampsia leve como una Presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg o Presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg en una mujer previamente normotensa, después de la semana 20 de gestación. Su verificación requirió por lo menos dos tomas con diferencia de seis horas entre cada una, con la paciente en reposo y en un lapso no mayor de siete días. O la presencia de Proteinuria ≥300 mg en una recolección de orina de 24 horas o ≥30 mg/dL en dos muestras de orina tomadas al azar, con diferencia de seis horas entre cada una, en un lapso no mayor de siete días. Se definió como preeclampsia severa la presencia de uno o más de los siguientes criterios: PAS ≥160 mmHg ó PAD ≥110 mmHg en, por lo menos, dos tomas con un mínimo de diferencia de seis horas entre cada una. Oliguria: diuresis <500 mL en 24 horas. Proteinuria ≥2 g en orina de 24 horas. Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/ dL. Edema agudo pulmonar. Trastornos cerebrales severos persistentes o alteraciones visuales. Dolor en epigastrio o en cuadrante superior derecho del abdomen. Disfunción hepática (aspartato aminotransferasa ≥70 UI/L). Trombocitopenia (<100.000/mm3). Coagulación intravascular diseminada. Restricción del crecimiento intrauterino debido a insuficiencia uteroplacentaria5,6.

105

Análisis de Datos Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 15, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje), la prueba de chi cuadrado (χ2) fue empleada para determinar asociaciones. Se realizó un modelo de regresión logística para la estimación de odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) para la presencia de preeclampsia, ajustado por: grupos etarios, nuliparidad, obesidad y microalbuminuria. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.

Resultados

106

Preeclampsia y microalbuminuria Se encontró que del total de las pacientes, el 31,8% tuvo microalbuminuria positiva y preeclampsia (verdaderos positivos), 13,5% microalbuminuria positiva y ausencia de preeclampsia (falso positivo); 6,5% microalbuminuria negativa y preeclampsia (falso negativo) y 48,6% microalbuminuria negativa y ausencia de preeclampsia (verdadero negativo), Tabla 2. En base a estos datos se obtuvo que la microalbuminuria para detectar preeclampsia tuvo sensibilidad: 82,9%; especificidad: 78,7%; valor predictivo positivo: 70,8%; valor predictivo negativo: 88,1%. Tabla 2. Validación de la microalbuminuria para la determinación de preeclampsia. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2013-2014. Microalbuminuria

Características generales de la muestra La muestra estuvo conformada por 107 gestantes mayores de 20 semanas, siendo la mayoría menor de 18 años con 47,7% seguido de 18 a 34 años con 36,4% y mayor o igual a 35 años 15,9%; el 55,1% fue nulípara y el antecedente patológico más frecuente fue la hipertensión arterial con 38,3%, seguido de la diabetes mellitus con 34,6%. Las mujeres fueron clasificadas principalmente como normopeso en el 48,6%, seguido de sobrepeso 40,2% y obesidad 11,2%. El 44,9% de las embarazadas tuvo una prueba de microalbuminuria positiva. La prevalencia de preeclampsia fue del 38,3% en las pacientes evaluadas, Tabla 1. Del total de pacientes que tuvo preeclampsia, el 63% (n=26) fue leve y el 37% (n=15) fue grave; de este último grupo el 80% (n=12) se complicó con eclampsia y el 20% (n=3) con síndrome de Hellp. Tabla 1. Características generales de las gestantes. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2013-2014. n % Grupos Etarios Menores de 18 años 51 47,7 18 a 34 años 39 36,4 Mayor o igual a 35 años 17 15,9 Nuliparidad Si 59 55,1 No 48 44,9 Antecedentes patológicos Hipertensión arterial 41 38,3 Diabetes mellitus 37 34,6 Nefropatía 15 14,0 Embarazo múltiple 6 5,6 Trastornos tiroideos 5 4,7 Lupus eritematoso sistémico 3 2,8 Índice de masa corporal Normopeso 52 48,6 Sobrepeso 43 40,2 Obesidad 12 11,2 Microalbuminuria Positiva 48 44,9 Negativa 59 55,1 Preeclampsia Si 41 38,3 No 66 61,7 Total 107 100,0

Positiva Negativa Total

Preeclampsia Si No n % n % 34 31,8 14 13,1 7 6,5 52 48,6 41 38,3 66 61,7

Total n 48 59 107

% 44,9 55,1 100,0

Preeclampsia y factores asociados La Tabla 3 muestra las asociaciones entre cada variable de estudio con la preeclampsia, donde se observa que el grupo etario mostró una asociación estadísticamente significativa (χ2=8,839; p=0,012), siendo las menores de 18 años las que presentaron mayor prevalencia de preeclampsia con 52,9%. La mujeres nulíparas tuvieron una prevalencia de preeclampsia del 54,2% con una asociación estadísticamente significativa (χ2=14,102; p<0,001). El índice de masa corporal tuvo una asociación significativa (χ2=12,284; p=0,002) donde la obesidad presentó la mayor frecuencia de obesidad con 83,3%. Y la presencia de microalbuminuria positiva tuvo una prevalencia de preeclampsia del 70,8%, con una asociación estadísticamente significativa (χ2=38,940; p<0,001). Tabla 3. Factores asociados a la preeclampsia. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2013-2014. Preeclampsia Si No n % n % χ2 (p)* 8,839 Grupos Etarios (0,012) Menores de 18 años 27 52,9 24 47,1 18 a 34 años 10 25,6 29 74,4 14,102 Mayor o igual a 35 años 4 23,5 13 76,5 (<0,001) Nuliparidad Si 32 54,2 27 45,8 No 9 18,8 39 81,3 12,284 Índice de masa corporal (0,002) Normopeso 15 28,8 37 71,2 Sobrepeso 16 37,2 27 62,8 Obesidad 10 83,3 2 16,7 38,940 Microalbuminuria (<0,001) Positiva 34 70,8 14 29,2 Negativa 7 11,9 52 88,1 Total 41 38,3 66 61,7 *Chi cuadrado. Asociación estadísticamente significativa (p<0,05).

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En la Tabla 4 se presenta el análisis multivariante, observándose que la variable que determina con mayor fuerza la preeclampsia es la presencia de microalbuminuria, con 15 veces mayor probabilidad de ocurrencia de preeclampsia comparado con la ausencia de preeclampsia (OR: 15,02; IC95%: 4,17-54,10; p<0,01).

de las gestantes y sus criterios de inclusión, en donde se incluyeron los reportes con microalbuminuria determinada durante el control prenatal, lo cual pudo haber sido solicitada por el personal de salud como prueba rutinaria, o como sospecha de alteraciones en el embarazo como la preeclampsia, pudiendo aumentar de esta manera la prevalencia de esta patología en el grupo de estudio.

Tabla 4. Modelo de regresión logística de factores de riesgo para preeclampsia. Maternidad Enrique C. Sotomayor. Guayaquil-Ecuador, 2013-2014.

El 44,9% presentó microalbuminuria positiva, lo cual fue mayor al reportado por Jaimes y colaboradores en 75 gestantes de control prenatal del Consultorio Policlínico Miraflores de la Caja Nacional de Salud de la Paz, Bolivia, quienes determinaron una prevalencia de 11,2%9. Este hallazgo también puede explicar la elevada frecuencia de microalbuminuria en este grupo de estudio, por lo cual se amerita de un estudio epidemiológico en gestantes sanas de la localidad para evaluar el comportamiento de la microalbuminuria en las gestantes de la provincia del Guayas de la República del Ecuador.

Grupos Etarios (años) ≥18 años <18 años

Odds Ratio crudo (IC 95%a)

1,00

Odds Ratio ajustado* (IC 95%a)

1,00

3,37 (1,49 - 7,64) <0,01 0,55 (0,12 - 2,57)

0,45

Nuliparidad No Si

1,00

5,13 (2,11 - 12,47) <0,01 2,26 (0,55 - 9,28)

0,25

Obesidad No Si

1,00

10,32 (2,13 - 49,99) <0,01 5,05 (0,80 - 31,93)

0,08

Microalbuminuria Negativa Positiva

1,00

18,04 (6,60 - 49,28) <0,01 15,02 (4,17 - 54,10) <0,01

Discusión

a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. *Modelo ajustado por: grupos etarios, nuliparidad, obesidad y microalbuminuria.

a preeclampsia es un trastorno multisistémico que complica el 3-8% de los embarazos en los países occidentales y constituye una importante fuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo7. En general, 10-15% de las muertes maternas están directamente relacionadas con la preeclampsia y eclampsia8. Algunos reportes apoyan la hipótesis de una etiología genética e inmunológica. El riesgo de preeclampsia es de 2 a 5 veces mayor en mujeres embarazadas con un historial materno de este trastorno. Dependiendo de la raza, la incidencia de preeclampsia oscila entre el 3-7% en nulíparas sanas y entre 1-3% en multíparas. Cabe destacar que la nuliparidad y una nueva pareja se han presentado como importantes factores de riesgo7. La prevalencia de preeclampsia fue del 63%; siendo leve en el 63% y grave en el 37%, estos porcentajes están muy por encima de los porcentajes reportados a nivel mundial, describiéndose en una series de estudios occidentales que la prevalencia es del 3-8%7, otros estudios han descrito cifras mundiales de 5-8%1, por lo tanto estas diferencias pueden estar debidas a posibles sesgos producidos por el tipo de estudio retrospectivo que involucra a la selección

La prueba de microalbuminuria tuvo una sensibilidad del 82,9% y especificidad del 78,7% para detectar preeclampsia. Lo cual demuestra una gran utilidad de la microalbuminuria como prueba de detección precoz de la preeclampsia, tal como fue descrito por Salako y colaboradores en su estudio realizado en 93 gestantes nigerianas, encontrando que la microalbuminuria tiene una sensibilidad de 88,9% y una especificidad de 67,9% para detectar preeclampsia, mencionándose como un buen predictor de esta patología; cabe destacar que este grupo de pacientes mostraron una prevalencia de microalbuminuria de 48,7%10, lo cual fue similar a nuestro estudio; este comportamiento puede ratificar que la determinación de la microalbuminuria no se lleva a cabo en todas las pacientes sino en grupos de sospecha clínica por parte del personal de salud, no obstante mantiene su buena utilidad como prueba de detección precoz de preeclampsia, la cual puede permanecer alterada después de 10 años de haber presentado esta patología11. Las gestantes menores de 18 años presentaron mayor prevalencia de preeclampsia con 52,9%; con una asociación estadísticamente significativa (χ2=8,839; p=0,012), de igual forma la obesidad presentó la mayor frecuencia de preeclampsia con 83,3% (χ2=12,284; p=0,002). Esto ha sido reportado previamente por diversos estudios como el de Aliyu y colaboradores, en un análisis de 290.807 gestantes pertenecientes al estado Florida, Estados Unidos durante el año de 2004-2007; en donde se pudo observar que la prevalencia de preeclampsia fue del 5,0% y el riesgo de padecerla aumentó a medida que se incrementó en el índice de masa corporal; evidenciándose además que las obesas y adolescentes tienen 4 veces más riesgo de presentar preeclampsia que aquellas con normopeso y con una edad entre 20-24 años (OR: 3,79; IC95%: 3,15-4,55) . La mujeres nulíparas tuvieron una prevalencia de preeclampsia del 54,2% con una asociación estadísticamente

107

108

significativa (χ2=14,102; p<0,001). Este aspecto se ha reportado previamente donde se ha hecho mención que las mujeres nulíparas tienen alrededor de 3 veces más riesgo de incidencia de preeclampsia comparado a las mujeres con más de un parto (RR: 2,91; IC95%: 1,28-6,61)12. Una de las teorías que ha sugerido este comportamiento hace referencia a que las nulíparas presentan niveles séricos más elevados de factores angiogénicos como la tirosin kinasa parecida a fms soluble (sFlt1, del inglés soluble fms like tyrosine kinase 1) comparado con las multíparas, considerándose que tienen un rol patogénico en la preeclampsia como factores antiangiogénicos que provocan la disfunción microvascular13. La presencia de microalbuminuria positiva tuvo una prevalencia de preeclampsia del 70,8%, con una asociación estadísticamente significativa (χ2=38,940; p<0,001), además fue el factor que mostró mayor asociación con la preeclampsia (OR: 15,02; IC95%: 4,17-54,10; p<0,01). Recientemente, en el año 2016, Sobh y colaboradores publicaron un estudio prospectivo llevado a cabo en 216 gestantes del Hospital El Aini en El Cairo, Egipto; de las cuales 50 presentaron microalbuminuria cuya proporción de desarrollo de preeclampsia fue significativamente mayor cuando se comparó con las gestantes sin microalbuminuria (p<0,001); describiendo que la prueba de microalbuminuria tiene una precisión para predecir preeclampsia en casi el 85% de los casos14. Por esta razón, diversos investigadores afirman que la microalbuminuria se debe considerar como un factor de riesgo importante para el desarrollo de preeclampsia con alta sensibilidad y especificidad15. Concluyéndose que la prueba de microalbuminuria resulta de gran utilidad para la detección temprana de preeclampsia, por lo que esta concepción debe extrapolarse a la práctica clínica con el objetivo de identificar con mayor rapidez los casos de preeclampsia y garantizar un tratamiento eficaz y oportuno. Sugiriéndose posteriormente la evaluación de los programas que incorporen este test de manera rutinaria, a fin de demostrar el impacto a largo plazo que tiene esta prueba dentro del conjunto de herramientas de evaluación prenatal, para reducir la morbimortalidad y frecuencia de las complicaciones materno-fetales relacionadas a la preeclampsia.

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ipertensión arterial y su comportamiento epidemiológico en la población rural de Cumbe, Ecuador Hypertension and its epidemiological behavior in the rural population of Cumbe, Ecuador

Resumen

Rina Ortiz, MD, MgSc1,2,3, Valmore Bermúdez, MD, MPH, MgSc, PHD2,4,5, Juan Alfonso Guzmán Lozada, MD6, Juan Sebastián Silva Palacios, MD7, María Gabriela Torres Ordoñez, MD7, Juan Santiago Carvajal Guzmán, MD8, Erika Lucia Tirado Rodas, MD7, Tania Magali Cruz Caceres9, Cristóbal Ignacio Espinoza Diaz, MD10, Alicia de los Ángeles Morocho Zambrano, MD11, María Gratzia Ordoñez, MD12, Nube Cristina Sigüenza Cobos, MD13, Christian Geovanny Guamancela, BSc1, Maritza Torres, MD, MgSc2,3,14, Juan Pablo Garcés Ortega, MD 15,16, Roberto J. Añez, MD2,4, Joselyn Rojas, MD, MgSc4,17 1 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 2 Investigación Integral Médica para la Salud (IIMS). Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 3 Doctorante en Metabolismo Humano. Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo-Venezuela 4 Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela. 5 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF), Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 6 Ministerio de Salud pública. Hospital Básico de Huaquillas. Cantón Huaquillas. Provincia de El Oro. República del Ecuador. 7 Ministerio de Salud Pública. Hospital Misereor. Cantón Gualaquiza. Provincia de Morona Santiago. República del Ecuador. 8 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Hospital Básico Durán. Cantón Durán. Provincia del Guayas. República del Ecuador. 9 Médico General. Gobierno Autónomo descentralizado de la provincia de Chimborazo. República del Ecuador. 10 Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital General Guasmo Sur. Provincia del Guayas. República del Ecuador. 11 Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Seguro Campesino de los Ríos. República del Ecuador. 12 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud San Marcos. Provincia de Santa Elena. República del Ecuador. 13 Médico General. Facultad de medicina. Universidad Estatal de Cuenca. República del Ecuador. 14 Ministerio de Salud Pública, Centro de Salud de Baños, Ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 15 Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Extensión Azogues. Provincia de Cañar. República del Ecuador. 16 Médico Especialista en Cardiología. Hospital Homero Castanier Crespo. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de Azogues, Provincia de Cañar, República del Ecuador 17 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA *Autor de correspondencia: Rina Ortiz, MD, MgSc. Universidad Católica de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. Correo: rinaortiz@hotmail.es

Introducción y objetivo: la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo detrás de la mortalidad a nivel mundial, por lo que el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia y el comportamiento epidemiológico de la hipertensión arterial en la parroquia rural de Cumbe, Cuenca Ecuador. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de campo, transversal en mayores a 18 años de ambos sexos que incluyó 374 individuos, a los cuales se realizó una historia médica completa. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y relativa, mientras que las asociaciones se realizaron mediante la prueba del chi cuadrado. Resultados: La prevalencia de nuevos diagnósticos de HTA fue de 10,4% (Mujeres: 9,7%; Hombres: 11,9%) y de HTA conocida de 8,6% (Mujeres: 9,7%; Hombres: 6,3%), representando una prevalencia global del 19% (19,4% en mujeres y 18,2% en hombres). A su vez, se observó una asociación estadísticamente significativa con

los grupos etarios (χ2=35,899; p=<0,001), con un incremento en la prevalencia de HTA a medida que aumentó la edad. Asimismo, se evidenció una disminución de la HTA conocida y los nuevos diagnósticos de HTA a medida que aumentó el patrón de actividad física (χ2=13,427; p=0,037), mientras que se observó un incremento en la prevalencia de individuos con HTA conocida (18,3%) y nuevos diagnósticos de HTA (18,3%) en los individuos obesos (χ2=23,026; p=0,001). Dentro de los individuos con HTA conocida solo las mujeres presentaron cifras de presión arterial controladas siendo de 62,5% según JNC-7 y 70,8% de acuerdo JNC-8. Conclusión: En Cumbe, los datos sobre la prevalencia de individuos con alteración en la presión arterial resultan alarmantes, resaltando el bajo porcentaje de hipertensos conscientes de su condición y la totalidad de hombres sin control. Palabras claves: Hipertensión arterial, control de presión arterial, circunferencia abdominal, obesidad.

109

Abstract

Introduction and objective: hypertension (HT) is the major risk factor behind worldwide mortality, so the purpose of this study was to determine the prevalence and epidemiological behavior of HT in the rural parish of Cumbe, Cuenca, Ecuador.

el año 2014 se estimó que más del 20% de los adultos (≥ 18años) en el mundo eran hipertensos y casi 10 millones de muertes fueron causadas por HTA5. Para la región latinoaméricana el estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America) reportó una prevalencia de HTA en el rango de 9 a 29% en la población general con edades comprendidas entre 25 a 64 años pertenecientes a 7 grandes ciudades, siendo la prevalencia para la ciudad de Quito-Ecuador del 9%6.

Materials and methods: A cross-sectional, field study was carried out in 374 individual male and female over 18 years old, who were applied a complete medical history. Qualitative variables were expressed in absolute and relative frequencies, while associations were evaluated using the chi-square test.

Sumado a los datos antes mencionado, los individuos con HTA frecuentemente no son conscientes del padecimiento de esta condición, siendo detectada en la mayoría de los casos de forma incidental, por lo tanto se conoce como una “epidemia silenciosa” que universalmente es sub-diagnosticada y tratada inadecuadamente, traduciéndose a largo plazo en daños a órganos dianas y muerte prematura7.

Results: The prevalence of new diagnoses of HT was 10.4% (Women: 9.7%; Men: 1.9%) and known HT of 8.6% (Women: 9.7%; Men: 6.3%), representing an overall prevalence of 19% (19.4% in women and 18.2% in men). At the same time, a statistically significant association was observed with the age groups (χ2= 35.899; p<0.001), with an increase in the prevalence of HT as age increased. Likewise, there was a decrease in the known HT and new diagnoses of HT as the physical activity increased (χ2=13.427; p=0.037), while an increase in the prevalence of individuals with known HT (18.3%) and new diagnoses of HT (18.3%) was observed in obese individuals (χ2=23.026; p=0.001). Among individuals with known HT, only women presented controlled blood pressure being 62.5% according to JNC-7 and 70.8% according to JNC-8.

110

Por lo tanto la información actualizada sobre la prevalencia y control de la HTA es esencial para el desarrollo de estrategias sanitarias y asignación de recursos8. Sin embargo, a pesar de la carga que esto representa para los países de bajos y medianos ingresos, existe una falta de conocimiento sobre datos de calidad o de estudios nacionales representativos9. De igual forma se desconocen los datos sobre la prevalencia y factores asociados a la HTA, y los escasos reportes se realizan en zonas urbanas, que presentan un estilo de vida menos activo y menos saludable en comparación con las zonas rurales [10]. Por lo tanto se realizó el presente estudio para obtener datos sobre la HTA y su control en individuos adultos de la parroquia Cumbe, Provincia del Azuay-Ecuador.

Introducción

Key words: Hypertension, blood pressure control, waist circumference, obesity.

as enfermedades no transmisibles constituyen actualmente dos tercios de la mortalidad global1. Estas se encuentran representadas principalmente por las enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, destacando entre los factores de riesgo para el desarrollo de estas entidades la hipertensión arterial (HTA)2. La presión arterial elevada persistente es una condición crónica, que aumenta el riesgo de un individuo para desarrollar una amplia gama de enfermedades3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como una presión arterial sistólica y/o diastólica ≥ 140/90 mmHg4. Para

Materiales y métodos

Conclusion: In Cumbe, data on the prevalence of individuals with altered blood pressure is alarming, highlighting the low percentage of hypertensive patients aware of their condition and the totality of men with no control.

Diseño del estudio y selección de individuos Se realizó un estudio de campo, descriptivo y transversal en individuos adultos, de ambos sexos, mayores a 18 años, nacidos y residentes en la parroquia rural de Cumbe de la ciudad de Cuenca de la Provincia del Azuay. El territorio de Cuenca está dividido en zonas tanto rurales y urbanas, la cual según datos del censo 2010 (INEC) contaba con 505.585 habitantes. De estas zonas, la parroquia de Cumbe presentó 3.397 habitantes adultos de ambos sexos. Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula de Sierra Bravo, considerándose la población de adultos (N=3.397), con un nivel de confianza del 95%; proporción estimada de enfermedad del 50% ante el desconocimiento del perfil de salud-enfermedad de la región y un error del 4,8%, obteniéndose una muestra de 374 individuos. Para la selección de los mismos se realizó un muestreo aleatorio multietápico, donde se dividió a la parroquia en conglomerados que estuvieron representados por sectores, a su vez los sectores se dividieron en manzanas y dentro de cada manzana fueron enumeradas las casas, para su posterior selección aleatoria de acuerdo a cada

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conglomerado determinado. Todos los individuos adultos que residían en las casas seleccionadas y que aceptaron participar en el presente estudio, firmaron un consentimiento informado por escrito previo a la interrogación y la realización del examen físico. Evaluación de individuos Del total de personas evaluadas se obtuvo una historia clínica completa, realizada por un personal médico entrenado. La edad se clasificó según la OMS en adultez joven (hasta 44 años de edad), adultez media (45-64 años de edad) y adultez mayor (≥65 años de edad). Se evaluó el estatus socioeconómico mediante la Escala de Graffar modificado por Méndez-Castellano11 que estratifica a los sujetos mediante estratos que fueron reclasificados en 3 categorías: clase alta (Estrato I), clase media (Estrato II y III) y clase baja (Estrato IV y V). Se interrogó el estatus civil, estatus educativo y laboral de cada persona. Hábitos psicobiológicos El hábito tabáquico se determinó según lo interrogado en la entrevista médica clasificándose en 3 categorías12: 1) No fumadores: aquellos que nunca habían consumido cigarrillos ni derivados del tabaco, o aquellos con <100 cigarrillos consumidos en su vida; 2) Fumadores: aquellos individuos que han consumido en su vida más de 100 cigarrillos incluidos los últimos 12 meses; y 3) Exfumadores: sujetos que han consumido más de 100 cigarrillos en su vida, pero que no lo han consumido actualmente en un periodo mayor a 12 meses. El consumo de alcohol fue clasificado según referencia personal en consumidores actuales y no consumidores. Evaluación de la Presión Arterial La presión arterial (PA) fue medida a través del método auscultatorio, utilizando un esfigmomanómetro de mercurio calibrado y adecuadamente validado junto a un brazalete de tamaño adecuado, empleando las fases I y V de Korotkoff como presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) respectivamente. Los individuos permanecieron en reposo durante 15 minutos antes de la primera medición, sentados con ambos pies en el suelo; la medición se realizó tres veces más con un intervalo de 15 minutos entre cada toma, en dos días diferentes. El diagnóstico de hipertensión arterial se determinó de dos formas: autorreporte por el participante como antecedente personal y se denominó “HTA conocida” y/o la presencia de cifras de PA acorde con los criterios de la Sociedad Internacional de Hipertensión (PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg) en dos ocasiones espaciadas, a la cual se consideró como “nuevo diagnóstico de HTA”. Se definió como HTA global al conjunto de sujetos con HTA conocida y con nuevo diagnóstico de HTA. Para la clasificación de PA se realizó de dos formas: los individuos que no presentaron HTA conocida se tomaron como referencia los criterios propuestos por el Séptimo reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención,

Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-7)13 clasificándose en: PA<120/80mmHg (Normotenso), PAS entre 120-139mmHg y/o PAD 8089mmHg (Pre-hipertenso), PAS 140-159mmHg y/o PAD 90-99mmHg (HTA estadio 1: HTA 1), PAS >160mmhg y/o PAD >100mmHg (HTA estadio 2: HTA 2). Por otro lado, los individuos con HTA conocida fueron agrupados en hipertensos controlados y no controlados, mediante los criterios según la JNC-7 (PA <140/90 mmHg sin comorbilidades y <130/80 mmHg con diabetes mellitus y/o enfermedad renal crónica) y de igual manera se clasificaron en controlados y no controlados de acuerdo a los criterio de la JNC-814. Evaluación Antropométrica Para obtener el peso del individuo se utilizó una balanza de plataforma y pantalla grande marca CAMRY, modelo DT602 (China) de piso con alfombrilla autodeslizante y pantalla tipo aguja de reloj, con capacidad de 140Kg. La altura se determinó mediante el uso de un tallímetro marca Seca 217 (Alemania). Para el índice de masa corporal (IMC), se aplicó la fórmula (peso/talla2), expresando los resultados como kg/m2. Los sujetos fueron clasificados como normopeso, sobrepeso y obesidad según la clasificación propuesta por la OMS15. Para medir la circunferencia abdominal, se utilizó una cinta métrica no distensible, se tomó la medición en un punto equidistante entre los bordes de las costillas y la cresta ilíaca anterosuperior16. De igual forma se midió la circunferencia de cadera al nivel de los trocánteres mayores para posteriormente obtener el índice cintura-cadera, siendo clasificado según los criterios de la OMS (0,8 en mujeres y 0,9 en hombres)17. A su vez se utilizan los criterios propuestas para Cuenca-Ecuador en donde se define obesidad abdominal como una circunferencia abdominal >95cm en varones y > 91 cm en mujeres18. Actividad física Se aplicó el cuestionario internacional de actividad física (IPAQ); el cual fue diseñado para la medición de la actividad física en cuatro dominios: Trabajo, Transporte, Actividades del Hogar (jardinería y otros) y Ocio (Tiempo Libre, Recreación o Ejercicio). El formato largo del IPAQ (IPAQ-LF) contiene preguntas correspondientes a la frecuencia y duración de la caminata (actividad leve), actividades moderadas o actividad vigorosas de por lo menos 10 minutos de duración, que permiten determinar los patrones de actividad física como: Alta, Moderada o Baja19. Análisis Estadístico Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete informático para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y relativas, la prueba de chi cuadrado (χ2) fue utilizada para determinar la asociación entre variables cualitativas. Se consideraron los resultados de las pruebas estadísticas como significativos cuando p <0,05.

111

Resultados

Características generales de la muestra estudiada Se evaluó un total de 374 individuos de los cuales un 66,3% fueron mujeres (n=248) y un 33,7% hombres

(n=126). Las características generales de la muestra estudiada se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales de la muestra estudiada. Cumbe, Ecuador. 2016. Femenino

Masculino

Total

Adulto Joven

146

58,9

46,9

205

54,9

Adulto medio

27,4

32,5

109

29,1

Adulto mayor

13,7

20,6

16,0

Soltero

24,6

28,6

25,9

Casado

149

60,1

63,4

229

61,2

Divorciado

4,8

3,2

4,3

Viudo

10,5

4,8

8,6

Empleado

25,8

62,7

143

38,2

Desempleado

184

74,2

37,3

231

61,8

2,0

4,8

2,9

Clase Media

108

43,5

35,7

153

40,9

Clase Baja

135

54,5

59,5

210

56,2

Analfabeta

6,5

4,0

5,6

Primaria

131

52,8

50,8

195

52,2

Secundaria

16,1

11,1

14,4

Superior

24,6

34,1

104

27,8

Antecedente familiar DM2

11,7

6,3

9,9

Antecedente personal DM2

5,2

5,6

5,3

Antecedente familiar HTA

4,8

6,3

5,3

Consumo de Alcohol

2,0

21,4

8,6

3,6

21,4

9,6

Grupos etarios

112

Estado civil

Estatus Laboral

Estatus socioeconómico Clase Alta

Estatus educativo

Hábito tabáquico Fumador Exfumador

4,8

32,5

14,2

No Fumador

227

91,6

46,1

285

76,2

Normopeso

38,7

53,2

163

43,6

Sobrepeso

39,5

33,3

140

37,4

Obeso

21,8

13,5

19,0

118

47,6

48,4

179

47,9

Índice cadera – cintura elevada§

215

86,7

21,4

242

64,7

Total

248

59,1

126

40,9

374

100

Índice de Masa corporal

Circunferencia abdominal elevada

†

§Criterios de la OMS; †Criterios propuestos para Cuenca-Ecuador: Femenino ≥91 cm; Masculino ≥95 cm. DM2: diabetes mellitus 2; HTA: hipertensión arterial.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

Comportamiento epidemiológico de la hipertensión arterial

ción estadísticamente significativa con los grupos etarios (χ2=35,899; p=<0,001), con un incremento en la prevalencia de HTA a medida que aumentó la edad. Con respecto al estatus educativo, se encontró una asociación estadísticamente significativa (χ2=22,197; p=0,008), con un descenso en la prevalencia de nuevos diagnóstico de HTA a medida que se ascienden los niveles de educación, de 33,3% en analfabetas a un 3,8% en educación superior. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la HTA con el estado civil, laboral y socioeconómico.

La prevalencia de HTA global fue del 19% (19,4% en mujeres y 18,2% en hombres). Se evidenció una mayor proporción de individuos pre-hipertensos con un 49,7% en relación a normotensos (31,3%), con HTA conocida (8,6%) y nuevos diagnósticos de HTA (10,4%), con un comportamiento similar según el sexo (χ2=1,971; p=0,579), Tabla 2. Por otro lado, se observó una asocia-

Tabla 2. Comportamiento epidemiológico de la hipertensión arterial según variables sociodemográficas. Cumbe, Ecuador. 2016 Normotensión n

Pre-hipertensión n

HTA conocida n

Nuevos Diagnósticos de HTA n

113 χ2 (p)*

Sexo

1,971 (0,579)

Femenino

32,2

120

48,4

9,7

Masculino

29,4

52,4

6,3

11,9

Grupos etarios

35,899 (<0,001)

Adulto joven

38,1

104

50,7

3,4

7,8

Adulto medio

22,9

56,0

11,9

9,2

Adulto mayor

23,3

35,0

20,0

21,7

Estado civil

9,382 (0,403)

Soltero

29,9

56,7

7,2

6,2

Casado

30,2

115

50,2

8,7

10,9

Divorciado

43,7

25,0

12,5

18,8

Viudo

37,5

9,4

15,6

Estatus laboral

2,157 (0,541)

Empleado

32,9

51,7

6,3

9,1

Desempleado Estatus socioeconómico Clase alta

30,2

112

48,5

10,0

11,3

9,1

90,9

0,0

Clase media

33,3

50,3

7,2

9,2

Clase baja

31,0

47,1

10,0

11,9

9,601 (0,142)

Estatus educativo

22,197 (0,008)

Analfabeta

28,6

33,3

4,8

33,3

Educación primaria

30,2

46,7

11,3

11,8

Educación secundaria

33,3

53,7

3,7

9,3

Educación superior

32,8

56,7

6,7

3,8

Total

117

31,3

186

49,7

8,6

10,4

HTA: hipertensión arterial; *Prueba Chi cuadrado de Pearson, se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Al analizar los hábitos psicobiológicos y características antropométricas, se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la HTA y patrón de actividad física (χ2=13,427; p=0,037) con una disminución de la HTA conocida y los nuevos diagnósticos de HTA a medida que aumen-

tó el patrón de actividad física. De igual manera la obesidad se asoció estadísticamente con la HTA (χ2=23,026; p=0,001), en donde se observó un incremento en la prevalencia de individuos con HTA conocida (18,3%) y nuevos diagnósticos de HTA (18,3%) en los individuos obesos (IMC≥30), Tabla 3.

Tabla 3. Comportamiento epidemiológico de la hipertensión arterial según hábitos psicobiológicos y variables antropométricas. Cumbe, Ecuador. 2016. Normotensión

114

Consumo de alcohol Sí No Patrón de Actividad física Baja Moderada Alta Índice de Masa Corporal Normopeso Sobrepeso Obeso Circunferencia abdominal† Normal Elevada Índice cintura – cadera§ Normal Elevada Total

Pre-hipertensión

Nuevos Diagnóstico de HTA n %

HTA conocida

11 106

34,4 31,0

16 170

50,0 49,7

0 32

0 9,4

5 34

15,6 9,9

4 22 91

16,0 27,5 33,8

12 38 136

48,0 47,5 50,6

6 8 18

24,0 10,0 6,7

3 12 24

12,0 15,0 8,9

59 46 12

36,2 32,8 16,9

84 69 33

51,5 49,3 46,5

7 12 13

4,3 8,6 18,3

13 13 8

8,0 9,3 18,3

67 50

34,3 27,9

101 85

51,8 47,5

12 20

6,2 11,2

15 24

7,7 13,4

49 68

37,2 28,1

63 123

47,7 50,8

9 23

6,8 9,5

11 28

8,3 11,6

117

31,3

186

49,7

8,6

10,4

HTA: hipertensión arterial. *Prueba Chi cuadrado de Pearson; se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05. †Criterios propuestos para Cuenca - Ecuador: Femenino ≥91 cms; Masculino ≥95 cms. §Criterios de la OMS

Prevalencia de la hipertensión arterial conocida Al evaluar la prevalencia de HTA conocida según sexo, se encontró una asociación estadísticamente significativa con los grupos etarios (χ2=12,43; p=0,002; χ2=7,996, p=0,018; en mujeres y hombres respectivamente) evidenciando un aumento progresivo a medida que se avanza por las edades. Por otro lado el patrón de actividad física solo

χ2 (p)* 4,008 (0,261) 13,427 (0,037)

23,026 (0,001)

7,252 (0,064)

3,966 (0,265)

fue significativo en el sexo femenino (χ2=8,370; p=0,015) mostrando una distribución inversamente proporcional a mayor actividad física. Los hombres por el contrario mostraron una asociación significativa con las medidas antropométricas: IMC (χ2=11,141; p=0,004) circunferencia abdominal elevada (χ2=6,758; p=0,034) e índice cadera–cintura elevado (χ2=4,142; p=0,042), Tabla 4.

Tabla 4. Prevalencia de la hipertensión arterial conocida según sexo, características sociodemográficas, hábitos psicobiológicos y variables antropométricas. Cumbe, Ecuador. 2016. Femenino Sin HTA

Masculino

HTA conocida

Adulto joven

139

95,2

Adulto medio

86,8

Adulto mayor

76,5

69,2

Moderada

Alta

163

χ2 (p)*

Sin HTA

HTA conocida

4,8

100,0

0,0

13,2

90,2

9,8

23,5

84,6

15,4

30,8

83,3

16,7

88,1

11,9

95,2

4,8

92,6

7,4

94,6

5,4

6,2

98,5

1,5

Grupos Etarios

12,431 (0,002)

Patrón de actividad física Baja

8,370 (0,015)

7,996 (0,018)

Índice de Masa Corporal

2,385 (0,303)

11,141 (0,004)

4,335 (0,114)

Normopeso

93,8

Sobrepeso

90,8

9,2

92,9

7,1

Obeso

83,3

16,7

76,5

23,5

118

90,8

9,2

100,0

0,0

106

89,8

10,2

86,9

13,1

Normal

84,8

15,2

96,0

4,0

Elevada

196

91,2

8,8

85,2

14,8

Total

224

90,3

9,7

118

93,7

6,3

Circunferencia abdominal† Normal Elevada

9,103 (0,003)

0,062 (0,803)

Índice cadera - cintura

4,142 (0,042)

1,305 (0,253)

χ2 (p)*

*Prueba Chi cuadrado de Pearson; se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05. †Criterios propuestos para Cuenca - Ecuador: Femenino ≥91 cm; Masculino ≥95 cm. §Criterios de la OMS.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

Comportamiento epidemiológico de la presión arterial (JNC-7) en individuos sin hipertensión arterial conocida Al evaluar la clasificación de la PA en individuos sin HTA conocida, se evidenció una asociación significativa según grupos etarios (χ2=25,118; p<0,001) obser-

vando un mayor número de individuos pre-hipertensos y con PA≥140/90mmHg a medida que se incrementan las edades. Este comportamiento es similar al mostrado por variables antropométrica como: IMC (χ2=17,889; p=0,007) y circunferencia abdominal elevada (χ2=8,477; p=0,037), Tabla 5.

Tabla 5. Comportamiento epidemiológico de la presión arterial (JNC-7) según el grupo etario y antropometría en individuos sin hipertensión arterial conocida. Cumbe, Ecuador 2016. PA ≥ Normotenso Pre-hipertenso PA ≥140/90mmHg χ2 (p)* 160/100mmHg n % n % n % n % Grupos Etarios

25,118 (<0,001)

Adulto joven

39,4

104

52,5

7,6

0,5

Adulto medio

26,0

63,5

6,3

4,2

29,1

43,8

25,0

2,1

Normopeso

37,9

53,8

8,3

0,0

Sobrepeso

35,9

53,9

8,6

1,6

Obeso

20,7

56,9

15,5

6,9

Adulto mayor Índice de Masa Corporal

115

17,889 (0,007)

Circunferencia abdominal†

8,477 (0,037)

Normal

36,6

101

55,2

8,2

0,0

Elevada

31,4

53,5

11,3

3,8

*Prueba Chi cuadrado de Pearson; se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Control de la presión arterial según JNC7 y JNC8 en pacientes con hipertensión arterial conocida Con respecto a las metas de control para PA de acuerdo a la JNC-7y JNC-8, los individuos del sexo femenino con hipertensión arterial conocida tuvieron mayor frecuencia de cifras de PA controladas con 62,5% y 70,8% respectivamente, sin embargo, la totalidad de los individuos del sexo masculino no mostró cifras de PA controladas, Tabla 6. Tabla 6. Control de la presión arterial según JNC7 y JNC8 en sujetos con hipertensión arterial conocida. Cumbe, Ecuador. 2016. Femenino n

Masculino n

Total n

JNC7

χ2 (p)* 9,412 (0,002)

Controlado

62,5

No controlado

37,5

0,0

15 46,9

100,0 17 53,1

JNC8

12,089 (0,001)

Controlado

70,8

0,0

17 53,1

No controlado

29,2

100,0 15 46,9

Total

100,0

100,0 32 100,0

*Prueba Chi cuadrado de Pearson; se consideró asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05. JNC7: Séptimo reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial; JMC8: Octavo reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial.

Discusión

†Criterios propuestos para Cuenca - Ecuador: Femenino ≥91 cm; Masculino ≥95 cm. §Criterios de la OMS.

a HTA es un problema global importante de salud pública debido a su elevada prevalencia y el riesgo concomitante que representa para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y renal [20]. En el presente estudio se observó en la población rural de Cumbe, una prevalencia de HTA global de 19% (Mujeres: 19,4%; Hombres: 18,2%). En un estudio transversal realizado en China a través de un muestreo estratificado multietápico que permitió seleccionar una muestra nacional representativa de la población general mayor a 20 años o más que incluyó un total de 47.325 individuos se reportó una prevalencia del 26,6% de HTA siendo mayor en hombres (29,2%) en relación a las mujeres (24,1%)21. Por otro lado en Irán como parte del “The Lifestyle Promotion Project” (LPP)22 se analizaron 2.818 participantes entre 15–65 años obteniéndose una prevalencia de pre-hipertensión del 47,3% (Hombres: 52,9%; Mujeres: 41,8%) e HTA del 22,6% (Hombres: 21,1%; Mujeres: 24,3%)23, resultados que son concordantes a los mostrados por Premkumar y colaboradores24 en comunidades del centro de la India donde 32,2% resultó ser pre-hipertenso (Hombres: 34,1%; Mujeres: 30,7%) y 21,6% HTA (Hombres: 19,3%; Mujeres: 23,3%). Estos datos muestran una prevalencia y un comportamiento de acuerdo al sexo similar al presente estudio.

De igual forma una investigación transversal realizada en el estado Anambra-Nigeria, Ezekwesili y colaboradores25 evaluaron a 917 individuos de ambos sexos con edades comprendidas entre 17-19 años, evidenciando una prevalencia de pre-hipertensión del 42,54% y de HTA del 22,81%, mientras que en otro estudio realizado por Nuwaha y colaboradores26, en la región africana en 4.142 individuos, mayores de 18 años pertenecientes a la comunidad de Uganda se mostró que 33,9% eran pre-hipertensos (Hombres: 46,6%; Mujeres: 29,4%) y 28,5% HTA (Hombres: 27,9%; Mujeres: 28,9%). 116

Por otro lado, un estudio en Alemania analizó la prevalencia a nivel nacional, a través del DEGS127 que contó con 7.988 participantes con edades entre 18-79 años, reportando una prevalencia de pre-hipertensión del 43,6% (Hombres: 53,0%; Mujeres: 34,3%) y de HTA del 15,4% (Hombres: 18,1%; Mujeres: 12,7%)28, resultados que no son consistentes a los evidenciados en el encuesta de nutrición de la comunidad valenciana (ENCV) en 2010-2011 que mostró una prevalencia de HTA del 38,2% (Hombre: 40,7%; Mujeres: 35,7%)29. De acuerdo a resultados obtenidos en la región de América en un análisis de dos ciclos 2007-2008 y 2009-2010 del NHANES incluyendo a 11.782 participantes con edades de 18 o más años, se reportó una prevalencia global de HTA de 29,6%30. De igual forma el estudio CESCA I analizó 7.524 individuos con edades entre 35 y 75 años de edad, seleccionados de forma aleatoria en cuatro ciudades pequeñas y medianas del Cono Sur de América Latina, dos ciudades en Argentina (Bariloche y Marcos Paz), una en Chile (Temuco) y otra en Uruguay (Pando-Barros Blanco)31 evidenció que el 42,5% de la población (46,6% hombres y 38.7% mujeres) era hipertensos y 32,5% prehipertensos (36,0% de hombres y 29,4% de las mujeres)31. De forma similar el estudio CARMELA incluyó 7 grandes ciudades de América determinando la mayor prevalencia para HTA en las ciudades de Barquisimeto (Venezuela), Buenos Aires (Argentina) y Santiago (Chile) con un 25%, 29% y 24% respectivamente, y una menor prevalencia en las ciudades de Lima (Perú), Ciudad de México (México), Bogotá (Colombia) y Quito (Ecuador) siendo de 13%, 12%, 13% y 9%, respectivamente32. Asimismo, en un estudio reciente a cargo de Ortiz y cols33, realizado en 318 individuos adultos de ambos sexos de las parroquias urbanas de Cuenca-Ecuador, se reportó una prevalencia de HTA global del 25,7 (Hombres: 27,2; Mujeres: 24,7%), cifras que son mayores a las realizas en este estudio. Estas diferencias entre las poblaciones urbanas-rurales pueden deberse a la transición epidemiológica experimentada por las primeras, con un menor nivel de actividad física y mayor porcentaje de obesidad34. Al analizar la prevalencia de HTA de acuerdo a características de la población se evidenció un incremento a medida

que se avanza en los grupos etarios, comportamiento evidenciado por Hu y colaboradores, en 58.713 individuos de poblaciones rurales y urbanas del Sur de China, en donde reportó un ascenso en la prevalencia de HTA en ambos sexos en relación con la edad35. De igual forma en un estudio realizado en 16.415 hispanos de 4 comunidades de Estados Unidos se reportó una mayor prevalencia de HTA en los grupos de edades mayores36. Por otro lado Guwatudd y colaboradores37 evidenciaron una prevalencia mayor de HTA entre los individuos que no habían asistido a la escuela con un 30,1%, seguido de aquellos con enseñanza universitaria o superior 29,3% y fue más bajo en los participantes con estudios secundarios 24,3%, comportamiento similar al observado en el presente estudio donde los individuos con educación primaria presentaron la mayor frecuencia de HTA. En relación a las medidas antropométricas los datos reportados muestran una asociación con la prevalencia de HTA conocida, comportamiento similar al evidenciado por Yang y colaboradores38 donde se evidenciaron diferencias en los normotensos, prehipertensos e hipertensos según las categorías de IMC y circunferencia abdominal, con un mayor número de HTA en los obesos y circunferencia abdominal alta39. De igual manera Khanam y colaboradores40 reportaron diferencias en la prevalencia de prehipertensión y HTA asociado a IMC y circunferencia abdominal40, datos que concuerdan a los mostrados por el presente estudio. La prevalencia de individuos con HTA conocidos representaron el 8,6%, siendo de un 9,7% en mujeres y 6,3% en hombres, de los cuales el mayor número fue controlado en las mujeres y ninguno en los hombres. Un estudio realizado en el Sur de China reportó en 4.436 individuos hipertensos que el 64,8% eran conscientes de su condición y 12,6% estaban controlados, además no se encontraron diferencian de acuerdo al sexo pero sí en relación al incremento en la edad35. De igual forma Do y colaboradores41 identificaron que el 25,9% de individuos HTA eran conscientes de su condición, 12,2% eran tratados y solo 2,8% estaban bajo control. En la región urbana de Cuenca, Ortiz y colaboradores33, evidenciaron que el 51,1% de la población según JNC7 y 61,7% según JNC8 presentaron un control de su PA, la cual era mayor en las mujeres, pero a diferencia de lo observado en la población rural de Cumbe donde ningún hombre presentó control de su PA, el 28,7% según JNC7 al 57,1% según JNC8 de los hombres en la ciudad de Cuenca alcanzaron las metas de control33. Las diferencias entre la prevalencia de HTA y su control entre las poblaciones urbanas y rurales pueden verse influenciada tanto por las características socioeconómicas y educativas que permiten un mayor acceso a los servicios de salud en las primeras42,43. Los datos presentados en el presente estudio reflejan un

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

verdadero problema de salud pública en la zona rural de Cumbe, siendo la prevalencia de individuos con alteración en la PA similar o superior a la reportada en otros estudios, resaltando el bajo porcentaje de hipertensos conscientes de su condición y la totalidad de hombres sin control. Estos datos representan un aporte epidemiológico significativo en relación a las enfermedades crónicas no transmisibles para seguir ampliando las investigaciones y crear estrategias de salud pública en la localidad que aumenten el perfil de salud y calidad de vida de la población.

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

aracterísticas sensoriomotoras en niños con trastorno del espectro autista Sensorimotor characteristics in children with autism spectrum disorder Estela Crissien-Quiroz, MgSc1*, Rosa Fonseca-Angulo, BSc1, Narledis Núñez-Bravo, MgSc1, Luz Mery Noguera-Machacón, MgSc2, Lilibeth Sanchez-Guette., MgSc1 1. Universidad Simón Bolívar, Colombia. Grupo de investigación Muévete Caribe. Autor para correspondencia*: ecrissien@unisimonbolivar.edu.co 2. Universidad Simón Bolívar, Colombia. Grupo de investigación Neurociencias del Caribe.

Objetivo: identificar las características sensorio-motoras de los niños con trastornos del espectro autista. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal en 38 niños con trastorno del espectro autista (TEA) que asisten a cuatro centros de rehabilitación; se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Para la evaluación se utilizó la batería de Vitor Da Fonseca para los niños de 4 a 12 años y la Escala Abreviada del Desarrollo para los niños de 3 años. Resultados: En este estudio se logró evidenciar que la mayoría de la población evaluada pertenece al género masculino. La población de tres años se observó en puntaje de alerta en las áreas motriz fina, motriz gruesa, audición- lenguaje y personal social, mediante la escala de Nelson Ortiz. Se observó de igual manera en los niños de 4 a 12 años deficiencias motoras a nivel de praxia fina, praxia global, noción del cuerpo y equilibrio. Y parámetros normales en el factor tonicidad. Conclusión: los niños y niñas con TEA presentan deficiencia en sus capacidades motrices, lo cual puede afectar el desempeño de actividades.

Introducción

Palabras Clave: Trastorno del Espectro Autista, fisioterapia, capacidades motoras, actividad motora. (Fuente: DeCS).

os trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de trastornos del neurodesarrollo que se caracterizan por limitaciones en las interacciones sociales y la comunicación, restricciones en el interés y un comportamiento estereotipado o repetitivo1,2, y conllevan a problemas significativos de tipo social, comunicativo y conductual2. Según las clasificación establecida por el Manual estadístico de trastorno mentales (DSM IV)3, los niños con TEA pueden ser categorizados como: autista, trastorno generalizado del desarrollo no

Abstract

Resumen

119

Objective: To identify sensory-motor Children with autism spectrum disorder (ASD) Features. Materials and Methods: A cross-sectional and descriptive study was conducted in 38 children with autism spectrum disorder (ASD) who attend four rehabilitation centers. Participants’ were selected by convenience non-probabilistic sampling. For the evaluation, the Vitor Da Fonseca battery was used for children from 4 to 12 years old and the Abbreviated Development Scale for children aged 3 years. Results: this study demonstrates that the majority of the evaluated population belongs to the masculine gender. In the three years population the Nelson Ortiz’s scale shows an alert score in fine motor, gross motor, hearing-language and social personnel areas. In the same way, children from 4 to 12 years old exhibited motor deficiencies at of fine praxia, global praxia, body notion and balance levels and normal parameters in the tonicity factor. Conclusion: Children with ASD deficient in SUS: motor skills, affecting Directly Learning Social Skills As part of its life cycle. Keywords: ASD, physical therapy, motor skills, motor activity (Source: MeSH).

especificado y el síndrome de Asperger, sin embargo en el manual DSM V4, son categorizados por nivel de funcionalidad, realizando el diagnóstico con los antecedentes médicos, del desarrollo y las observaciones clínicas del comportamiento5, hablándose en este de una única categoría, denominado el Trastorno del Espectro del Autismo (TEA). Las personas con TEA tienden a tener déficit de comunicación, responden inapropiadamente durante las conver-

saciones, malinterpretando las interacciones no verbales y presentan dificultades para construir amistades apropiadas para su edad; igualmente, son exageradamente dependientes de las rutinas, sensibles a los cambios en su entorno, y se enfocan hacia temas inadecuados4. Además, presentan deficiencias en el juego simbólico, dificultando el aprendizaje de habilidades motoras6. Se calcula que 1 de cada 88 niños ha sido identificado con TEA, está presente en todos los grupos raciales, étnicos y socioeconómicos, y es 5 veces más común en niños que en niñas2. Los autores manifiestan que el diagnóstico de autismo a los 2 o 3 años de edad puede ser confiable, válido y estable y cada día más niños están recibiendo un diagnostico a edades más tempranas, sin embargo, se observa que la mayoría de los niños no reciben un diagnostico sino a los 4 años7.

Con base en lo anteriormente contextualizado sería importante establecer una línea base e identificar el papel de los fisioterapeutas en el equipo multidisciplinario que interviene a los niños con TEA, por cuanto sus deficiencias funcionales motoras disminuyen las oportunidades de interacción social y de aprendizaje15. Dentro del referente teórico actualmente establecido, no existe un estudio de este tipo en la región Caribe, igual, no se tienen datos epidemiológicos sobre el perfil motor de los niños y niñas con TEA en Colombia, por lo cual es imperativo estudiar las deficiencias y limitaciones motoras en la población con TEA, por ello el interés del presente estudio fue valorar los factores psicomotores propuesto por Da Fonseca basado en el modelo de Lurias y la concepción establecidas por Piaget16 los cuales permiten identificar desde la unidad funcional de la regulación del tono y función de atención a nivel de los factores motores tonicidad y equilibrio; en la segunda unidad funcional, la capacidad de captar, procesar y almacenar información a través de la medición de los factores lateralidad, noción del cuerpo y estructuración espacio temporal; y en la última unidad funcional, la capacidad para programar y verificar las actividades motrices (Praxia global y fina)16.

Aunque se han descrito muy bien las alteraciones comportamentales de los niños con TEA, es muy escasa la literatura que estudia las deficiencias motoras y sensorio-motoras de esta población, lo cual podría explicar la no participación de los fisioterapeutas en el manejo e intervención de las personas con TEA1, a pesar que algunos autores han establecido que este profesional tiene un papel fundamental en la atención integral de los niños con TEA8. Esposito9 encontró que un grupo de niños con TEA entre los 3 y 5 meses de edad, presentaban una mayor asimetría estática y dinámica en posición supina al compararlo con niños con un desarrollo típico. Igualmente, Lane10 reportó que la prevalencia de déficit motor varía desde un 50% a un 100%, siendo los más comunes las dificultades en la motricidad fina, en la imitación de habilidades motoras y en el control postural. Las personas tienen la capacidad de utilizar e imitar gestos motores y se considera la base de la comunicación con los demás, por tanto, los niños con TEA al presentar estas dificultades en su actividad motora para interactuar con otras personas, podrían no ser un soporte para la socialización e interacción social; este problema motor según William11 se presenta con mayor frecuencia en los niños menores de 4 años, donde su capacidad de imitación de habilidades motoras durante una serie de tareas motrices se ve limitada posiblemente por déficit en la planificación motora12. Los autores explican que las acciones motoras pueden ser más difíciles cuando la tarea se combina con la descripción verbal, por la falta de integración entre las áreas, motora y del lenguaje. El aprendizaje declarativo es el conocimiento recordado conscientemente y para transformarse en conocimiento procedimental, es necesaria una planificación motora, elemento afectado en los niños con TEA12. El control postural es otra de las alteraciones motoras presentes en los niños con TEA, se ha encontrado que niños de 12 años y más, presentan disminución de la estabilidad postural, particularmente cuando existen alteracio-

Se determinaron las características sensorio-motoras en niños con trastornos del espectro autista, con el fin de desarrollar de manera prospectiva programas de intervención enfocados a mejorar las capacidades motrices que favorezcan el desarrollo de habilidades sociales de los niños. De igual manera, reconocer el papel del fisioterapeuta en la atención integral de los niños con TEA con la apertura de nuevo enfoques disciplinares de atención en la profesión.

Materiales y métodos

120

nes sensoriales; la alteración postural conlleva a déficit de la motricidad fina y las actividades de manipulación del niño13. También se ha sugerido que la deficiencia motora central de los niños con TEA es la dispraxia, requieren más tiempo para planear y ejecutar movimientos dirigidos a metas específicas14; la dificultad para la secuenciación, la visión y la predicción de consecuencias al realizar una actividad motora, son explicativos de la dispraxia motora en los niños con TEA.

e realizó un estudio transversal y descriptivo en 38 niños y niñas con TEA entre las edades de 3 a 12 años que asisten a cuatro fundaciones ubicadas en el distrito de Barranquilla y la ciudad de Valledupar- Colombia. El muestreo fue de tipo no probabilístico por conveniencia y los criterios de inclusión establecidos por los investigadores fueron; niños con

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diagnóstico clínico de autismo, entre las edades de 3 a 12 años; no se incluyeron en el estudio los niños con alteración del aparato locomotor que impidieran la evaluación. Previa aplicación de los instrumentos de evaluación se diligenció el consentimiento informado de los padres de los niños para participar voluntariamente en la investigación.

El perfil psicomotor se obtuvo de la sumatoria de los factores anteriormente mencionados, si registra una puntuación menor de 8 es considerado como un perfil Apráxico, en este mismo sentido, si la puntuación es de 9 a 13 se considera como un perfil Dispráxico o desigual. A partir de los perfiles anteriormente mencionados se considera que el niño presenta de leves, moderadas y severas dificultades de aprendizaje3. Asimismo si obtiene una puntuación de 14 a 21 es considerado como un perfil eupráxico es decir normal y por último, si se registra una puntuación entre 22- 26 bueno y 27 a 28 superior, los cuales son considerados como un perfil hiperpraxico o muy superior3. Esta batería fue validada en el contexto colombiano con un Alfa de Cronbach de un valor de 0,621 indicando que es una batería “confiable” para dicho contexto. Teniendo en cuenta que el rango de edad de evaluación en la BPM Da Fonseca es de 4 a 12 años, se utilizó como instrumento de evaluación en los niños de 3 años la escala abreviada del desarrollo de Nelson Ortiz, instrumento que soporta su validez y confiabilidad por el Ministerio de Salud Colombiano y un equipo de profesionales de salud quienes realizaron en 1991 la valoración de los niños en lugares distantes de difícil acceso en los Territorios Nacionales y participaron en los talleres de consulta, en el proyecto financiado por UNICEF. Con la Escala Abreviada de Nelson Ortiz se logra evaluar las capacidades motoras gruesas, fino-adaptativas, lenguaje y audición y personal social, se registra una puntuación de 1 cuando realiza la actividad y 0 cuando este no la realiza. Durante el proceso de evaluación se requirió el apoyo de los profesionales de la institución con el fin de establecer las características de comportamiento de los niños, se establecieron comandos verbales a utilizar para la aplicación

Los datos fueron digitados son el programa Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, Redmond-USA), posteriormente los datos fueron exportados al programa estadístico SPSS versión 24 (IBM, USA) con licencia autorizada. Los datos obtenidos se presentaron como frecuencias absolutas y relativas en tablas.

Resultados

Para evaluar el desarrollo motor de los niños y niñas con TEA, se aplicó la batería psicomotora (BPM) de Vítor Da Fonseca, la cual evalúa los factores psicomotores: tonicidad, equilibrio, lateralidad, noción del cuerpo, estructuración espacio temporal, praxia global y praxia fina en niños de 4 a 12 años; a cada factor se le asignó una puntuación de 1 a 4, en este sentido 1 corresponde a la ausencia de respuestas, realización imperfecta, incompleta, inadecuada y descoordinada; una nota de 2 es una realización débil con dificultad de control y señales desviadas; notas de 3 la realización de actividades es completa, adecuada y controlada; y nota de 4 hace referencia a que la realización fue perfecta, precisa, económica y con facilidad de control.

de las pruebas y se requirieron las adaptaciones del medio en el cual se ejecutarían las actividades de acuerdo a la conducta presentada por cada niño. Con el fin de obtener un mayor nivel de atención por parte de los sujetos evaluados, durante la aplicación de las actividades se utilizaron diferentes estrategias de trabajo como: imitación de gesto, indicación verbal corta con moldeamiento de la actividad y durante el proceso de valoración el fisioterapeuta investigador estuvo acompañado por el terapeuta regular del niño. El promedio de duración de las prueba fue aproximadamente de una hora y media, fragmentada por días en tiempos de 30 minutos.

os participantes del estudio fueron 38 niños y niñas entre las edades de 3 a 12 años, de los cuales 84% fue de sexo masculino, el 60,5% de los niños y niñas con TEA pertenecen al estrato 1, el 63,1% de la población se encuentra escolarizada, el 44,7% de la población pertenecen al régimen contributivo, seguido de un 31, 6% al régimen subsidiado (Ver Tabla 1). Tabla.1 Características sociodemográficas de los niños y niñas con Trastorno del Espectro Autista. Variables Sexo Femenino Masculino Estrato Socioeconómico Estrato1 Estrato2 Estrato3 Estrato5 Escolarizados Si No Régimen de Seguridad Social Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Magisterio Edad 3 años 4 a 6 años 7 a 9 años 10 a 12 años

Frecuenci

Porcentaje

6 32

16% 84%

23 4 10 1

60,5% 10,5% 26,3% 2,6%

24 14

63,1% 36.9%

17 12 9

44,7% 31,6% 23,7%

3 15 8 12

7,9% 39,5% 21,1% 31,6%

Al presentar los resultados correspondientes a cada uno de los factores motrices los datos se muestran de la si-

121

guiente manera: alterado, cuando los factores arrojaron notas de 1 y 2 (apráxico y dispráxico) y no alterado cuando se obtuvieron notas de 3 y 4 (eupráxico e hiperpráxico).

realización de las actividades completo, adecuado y controlado en la mayoría de los factores. (Ver Tabla 3). Tabla 3 Perfil psicomotor en niños y niñas con Trastornos del Espectro Autista Niñas Niños Valor de p Perfil Psicomotor N % N % Alterado 3 8,6% 12 34,3% 0,40 No Alterado 2 5,7% 18 51,4%

La primera unidad funcional está relacionad con la regulación del tono cortical y la vigilia. En este sentido, con respecto a la tonicidad se encontró que el 62,9% de los niños pertenecientes al sexo masculino obtuvo un perfil no alterado. Por el contrario a nivel de equilibrio se observó un perfil alterado en el 40% de los niños y el 11,4% de las niñas participantes (ver Tabla 2).

0,15

40% 45,7%

0,15

Tabla 4. Perfil psicomotor en niños y niñas con Trastornos del Espectro Autista

6 27

17,1% 77,1%

0,35

20% -

20 10

57,1% 28,6%

0,05

4 1

11,4% 2,9%

23 7

65,7% 20%

0,86

4 1

11,4% 2,9%

21 9

60% 25,7%

0,63

5 -

14,3% -

19 11

54,3% 31,4%

0,04

en niños y niñas con Trastornos del Niñas

Niños

N 3 2

% 8,6% 5,7%

N 8 22

% 22,9% 62,9%

4 1

11,4% 2,9%

14 16

2 3

5,7% 8,6%

5 -

Valor p

Al evaluar, la segunda unidad funcional, encargada de captar, procesar y almacenar información del mundo externo, se evidenció lo siguiente: en un 77.1% de los niños y en un 8,6% las niñas obtuvieron perfil no alterado en el factor lateralidad. Con respecto a noción del cuerpo se observó que el 70,1% de la población obtuvieron un perfil alterado. En estructuración espacio temporal se observa que un 77,1% de los niños y niñas participantes evidenciaron perfil alterado (ver Tabla 2). En la tercera unidad funcional, encargada de regular, programar y verificar las actividades mentales, se encuentran los factores praxia global y fina, donde se observó que; en praxia global, el 71,4% de los niños con TEA obtuvo un perfil alterado mostrando un débil control en la ejecución de las pruebas. A nivel de praxia fina se encontró que los niños en un 68,6% obtuvieron puntaje alterado es decir, no realizaron las actividades o fueron realizadas de forma incompleta (ver Tabla 2). Al evaluar el perfil psicomotor en los niños y niñas con TEA se observó que el 57,1% tienen un perfil no alterado (eupráxico e hiperpráxico), significando según la puntuación establecida por BPM Da Fonseca, niños con un nivel de

Dimensiones del Perfil psicomotor según la Escala del Desarrollo Motricidad Gruesa Alterado No alterado Motricidad Fina Adaptativa Alterado No Alterado Audición y Lenguaje Alterado No Alterado Personal Social Alterado No Alterado Total Alterado No alterado

Niñas

Niños

N 1 -

% 33,3% -

N 2 -

% 66,7% -

1 -

33,3% -

2 -

66,7% -

33,3%

2 -

1 -

33,3% -

2 -

66,7% -

1 -

33,3% -

2 -

66,7% -

66,7%

Fuente de consulta: Escala abreviada del desarrollo Nelson Ortiz.

Discusión

122

Tabla. 2 Factores motrices Espectro Autista Dimensiones del perfil psicomotor según Da Fonseca Tonicidad Alterado No Alterado Equilibrio Alterado No Alterado Lateralidad Alterado No alterado Noción del Cuerpo Alterado No alterado Estructuración Espacio Temporal Alterado No alterado Praxia Global Alterado No Alterado Praxia Fina Alterado No Alterado

En los niños de 3 años de edad se evalúo su desarrollo psicomotor a partir de la aplicación de la escala abreviada del desarrollo de Nelson Ortiz, lo cual arrojó los que en las cuatro áreas específicas (Motricidad gruesa, motricidad fino-adaptativa, lenguaje y audición y personal social) el 100% de los niños presentaron puntaje alerta, es decir sus habilidades de desarrollo psicomotor se encuentran por debajo de su edad (Ver Tabla 4).

l analizar los principales resultados de esta investigación se observa una mayor proporción de niños con diagnóstico de autismo que en niñas, estos hallazgos también coinciden con los reportados por el Centers for Disease Control and Prevention CDC2, donde establece que el TEA es cinco veces más común en niños que en niñas. Los factores psicomotores lateralidad y tonicidad registraron en su mayoría resultados no alterados en la población estudio. Estos datos son contradictorios con la literatura que señala que los TEA presentan hipotonía e hiperlaxitud ligamentosa y estas características persisten en etapas avanzadas de desarrollo17. En el factor lateralidad, la mayor cantidad de sujetos obtuvo puntuaciones no alteradas, indicando una realización completa y controlada, lo cual se opone con referentes que indican que los niños con TEA tienden a presentar una lateralización hemisférica atípica

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producto de una asimetría hacia el lado derecho de múltiples redes funcionales del cerebro en personas, incluyendo el lenguaje, el control motor y los circuitos viso espaciales18.

Por lo tanto de este estudio se puede inferir, que sería importante desarrollar futuras investigaciones que involucren programas sobre estimulación de capacidades motoras en niños con trastornos del espectro autista, debido a que el nivel de evidencia actualmente establecido es bajo, de igual manera en el campo de fisioterapia es importante establecer evaluaciones objetivas que involucren el análisis del movimiento en estos niños con escalas adaptadas para esta población, por lo tanto involucrar al fisioterapeuta en el equipo integral de atención de los niños con TEA abre un nuevo campo de atención desde la perspectiva disciplinar.

Conclusiones

Dentro los factores psicomotores que registraron en una mayor proporción notas de dos y uno se encuentra el equilibrio, noción del cuerpo, estructuración espacio temporal, praxia global y praxia fina, en estudio similares realizado por Matiko et al19, donde identificaron el perfil psicomotor de los niños con TEA en una población escolar en Brasil encontraron que todos los escolares tenían un bajo promedio en las habilidades motoras finas, globales, equilibrio, esquema corporal y organización espacial y temporal por debajo de su edad cronológica, estas edades motoras podrían variar en los meses y edades de los niños con TEA. De igual manera otros estudio reportan que el bajo nivel en capacidades motoras son una característica principal en los niños con trastorno del espectro autista20. Dewey21, ha establecido que los niños con TEA presentan dificultades en la imitación de gesto y en las actividades motoras que involucren la adquisición e interrelación de movimientos correctos, se ha reconocido en escolares con TEA que la alteración en la captación de la imagen corporal interna dificulta el aprendizaje de movimiento muchos más elaborados22. De igual manera en el estudio desarrollado por Pizarro, un buen desarrollo del esquema corporal en los niños con autismo, les permitirá a su vez tomar conciencia de su propio cuerpo, establecer mejores relaciones con las personas que les rodean y, siendo una condición propia del autismo la dificultad para identificarse, un programa estructurado y sistemático tendiente a desarrollar estas habilidades se convertirá en básico para apoyar sobre él el resto del aprendizaje23.

ejercicio. Son interesantes estos resultados, puesto que es reconocido que la actividad física tiene efectos positivos en el comportamiento social, las habilidades comunicativas y sensoriales de las personas27, efectos que se podrían aprovechar en los niños con TEA.

Es interesante establecer que toda la población menor de cuatro años, evaluada con la escala del desarrollo de Nelson Ortiz registró un riesgo de alerta en cada una de capacidades evaluadas, estos resultados se relacionan con los reportados en otros estudios donde han establecido que existe un retraso del desarrollo temprano en los niños con diagnóstico de autismo24. Según los anteriores planteamientos, los niños y niñas con TEA presentan déficit en el desarrollo de habilidades motoras que compromete el aprendizaje de nuevas habilidades, por lo tanto los factores psicomotores en niños con TEA se convierten en un componente relevante durante el desarrollo de los niños25, por lo tanto el plan de intervención es un componente fundamental para el desarrollo eficiente de sus habilidades. Oriel26 aplicó un programa de ejercicios aeróbicos en un grupo de niños con TEA y los resultados muestran una mejoría significativa en las respuestas académicas y menores comportamientos estereotipados después del ejercicio, entre ellos aleteo de manos, balanceo y movimientos dedo-pie, resultados positivos observados después del

l presente estudio demostró que los niños con la condición de autismo con edades de 4 a 12 años obtuvieron resultados con nivel bajo en algunas pruebas de motricidad. Tales como el equilibrio, la noción del cuerpo, estructuración espacio-temporal y las praxias (global y fina); sin embargo esta población tuvo un mejor desempeño al evaluarse la tonicidad y lateralidad. En los niños de 3 años se observaron puntajes alertas lo que evidencia compromiso en su desarrollo psicomotor, el cual se encuentra disminuido en razón de las habilidades psicomotrices a presentar acorde a su edad. Durante el desarrollo de los niños con TEA algunas de estas diferencias en cuanto al desarrollo típico, suelen pasar desapercibidas o no tomadas como relevantes, por esta razón se hace importante trabajar como profesionales en el movimiento corporal humano, aminorando la torpeza o dificultades motrices presentes en la mayoría de los casos en los sujetos con este trastorno, para de esta manera mejorar su calidad de vida, lograr sensación de bienestar y autonomía, aumentar la interacción social y con el entorno.

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

etección de hemorragia intracraneal intraparenquimatosa, en imágenes de tomografía computarizada cerebral, usando una técnica computacional no lineal Detection of intracraneal intraparenquimatosa hemorrhage, in computerized brain tomography images, using a non-linear computational technique

Resumen

Miguel Vera, MgSc. PhD1,2*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras, MgSc2, María Vera, BSc3, Williams Salazar,MD3, Sandra Vargas, MgSc2, Gerardo Chacón, MgSc, PhD2, Jhoel Rodríguez MgSc2. 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA). Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. E-mail de correspondencia: m.avera@unisimonbolivar.edu.co 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF). Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3 Hospital Central de San Cristóbal- Táchira, Venezuela.

l artículo propone una técnica computacional no lineal para segmentar una hemorragia intracraneal intraparenquimatosa (IPH), presente en imágenes de tomografía computarizada multicapa. Esta técnica consta de 4 etapas desarrolladas en el dominio tridimensional. Ellas son: pre- procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se divide en dos fases. En la primera, denominada definición de un volumen de interés (VOI), se emplea un algoritmo de umbralización simple el cual permite, fundamentalmente, acotar la IPH considerada. En la segunda fase, identificada como filtrado, se aplica un banco de filtros para disminuir el impacto de los artefactos y atenuar el ruido presente en las imágenes. Los filtros que conforman esta fase son: el filtro de erosión morfológica (MEF), el filtro de mediana (MF) y un filtro basado en la magnitud del gradiente. Por otra parte, durante la etapa de segmentación se implementa un algoritmo de agrupamiento, denominado crecimiento de regiones (RG),

el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. A fin de compensar el efecto del MEF, la IPH segmentada preliminarmente es sometida a la etapa de posprocesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica (MDF). Durante la entonación de parámetros, el coeficiente de Dice (Dc) es utilizado para comparar las segmentaciones de la IPH, obtenidas automáticamente, con la segmentación de la IPH generada, manualmente, por un neurocirujano. La combinación de parámetros que generan el Dc más elevado, permite establecer los parámetros óptimos de cada una de los algoritmos computacionales que conforman la técnica no lineal propuesta. Los resultados obtenidos permiten reportar un Dc superior a 0.86 lo cual indica una buena correlación entre las segmentaciones generadas por el experto neurocirujano y las producidas por la técnica computacional desarrollada. Palabras clave: Tomografía cerebral, Hematoma epidural, Técnica computacional no lineal, Segmentación.

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Key words: Brain Tomography, Epidural Hematoma, Nonlinear Computational Technique, Segmentation.

Introducción

Abstract 126

he paper proposes a non-linear computational technique to segment an intraparenchymal intracranial hemorrhage (IPH), present in multi-layer computed tomography images. This technique consists of 4 stages developed in the three-dimensional domain: pre-processing, segmentation, post-processing and intonation of parameters. The pre-processing stage is divided into two phases. In the first one, called the definition of a volume of interest (VOI), a simple thresholding algorithm is used which allows, fundamentally, to limit the considered IPH. In the second phase, identified as filtering, a filter bank is applied to reduce the impact of the artifacts and attenuate the noise present in the images. The filters that make up this phase are: the morphological erosion filter (MEF), the median filter (MF) and a filter based on the magnitude of the gradient. On the other hand, during the segmentation stage a grouping algorithm is implemented, called growth of regions (RG), which is applied to the preprocessed images. In order to compensate the effect of the MEF, the preliminarily segmented IPH is subjected to the post-processing stage, which is based on the application of a morphological dilation filter (MDF). During the intonation of parameters, the coefficient of Dice (Dc) is used to compare the segmentations of the IPH, obtained automatically, with the segmentation of the HPI generated, manually, by a neurosurgeon. The combination of parameters that generate the highest Dc, allows to establish the optimal parameters of each of the computational algorithms that make up the proposed nonlinear technique. The obtained results allow to report a Dc superior to 0.86 which indicates a good correlation between the segmentations generated by the expert neurosurgeon and those produced by the developed computational technique.

a segmentación de estructuras anatómicas del cerebro humano, presentes en imágenes adquiridas por cualquier modalidad imagenológica, constituye el punto de partida para el diagnóstico de un elevado número de enfermedades que afectan el cerebro. Una de tales enfermedades es la hemorragia intracraneal intraparenquimatosa (IPH)1. Las IPH espontáneas no aneurismáticas se localizan, usualmente, en los ganglios de la base del cerebro y se debe primordialmente a procesos de hipertensión arterial mal controlada. Adicionalmente, la IPH se caracteriza por la ruptura de vasos sanguíneos intracerebrales con extravasación de sangre hacia el parénquima cerebral. La IPH forma una masa, normalmente ovalada, la cual puede comprimir el tejido cerebral adyacente2. La Figura 1 muestra los tipos de hemorragias intracraneales. Por otra parte, las neuroimágenes digitales vienen acompañadas de diversas imperfecciones tales como ruido3,4 y artefactos5. Estas imperfecciones se convierten en verdaderos desafíos, cuando se implementan estrategias computacionales para la generación de la morfología (normal o anormal) de las mencionadas estructuras3. La Figura 2, generada con base en imágenes de tomografía computarizada multicapa (MSCT), ilustra la presencia del ruido Poisson (vista axial), el volumen parcial (vista axial) y el artefacto escalera (vista coronal). Adicionalmente, al revisar el estado del arte relativo a la segmentación de IPH se hallaron los trabajos que se describen a continuación. En ese sentido, recientemente Kamnitsasa et al.6, reportan una técnica automática, basada en redes neurales convolucionales que aplican aprendizaje profundo, para la segmentación de lesiones ocupantes de espacio que incluyen IPH presentes en imágenes médicas

Figura 1. Diagrama de bloques que ubica la IPH como una hemorragia intracraneal

Figura 2: Representación gráfica de una hemorragia intracraneal intraparenquimatosa IPH (cruz de color rojo), en la que se aprecian algunas imperfecciones visibles fácilmente, en imágenes de MSCT cerebral: a) Vista axial (Ruido Poisson. b) Vista coronal (artefacto escalera)

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

multimodalidad. Ellos reportan un coeficiente de Dice7 superior a 0.89 en la segmentación de este tipo de lesión.

intensidad o una vecindad arbitraria del elemento objeto de estudio denominado, frecuentemente, elemento actual9.

En8, Prakash et al., desarrollaron una técnica para la segmentación de hemorragias intracerebrales, incluida hemorragia intracraneal intraparenquimatosa, usando conjuntos de nivel regularizados. Ellos reportan un Dc superior a 0.84 al segmentar los IPH presentes en 200 bases de datos de tomografía computarizada.

Por otra parte, el presente trabajo presenta una técnica computacional no lineal para la segmentación de hemorragia intracraneal intraparenquimatosa. La mencionada técnica considera las etapas de pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros Estas etapas se someten a un proceso de validación que considera el coeficiente de Dice para comparar segmentaciones de la IPH, obtenidas automática y manualmente. Descripción de las bases de datos La base de datos (DB) utilizada fue suministrada por el Hospital Central de San Cristóbal-Táchira-Venezuela y está constituida por imágenes de MSCT cerebral de una paciente femenina de 54 años de edad. La DB posee imágenes con una resolución espacial 512x512 píxeles y fueron muestreadas a 12 bits por píxel. La mencionada DB contiene 40 capas con vóxeles de tamaño 0.3964 mm x 0.3964 mm x 3.6785 mm. Además, se cuenta con la segmentación manual de la IPH correspondiente, generada por un neurocirujano, la cual representa el ground truth del IPH que servirá como referencia para validar los resultados. Descripción de la técnica computacional no lineal propuesta para la segmentación de los hematomas epidurales. La Figura 3 muestra un diagrama que sintetiza los métodos que conforman la técnica propuesta en la presente investigación. Etapa de pre-procesamiento - Fase de definición de un volumen de interés (VOI) que contiene el IPH: En la Figura 3, la fase para establecer un volumen de interés corresponde con el bloque denominado Umbralización. Los algoritmos de umbralización son, generalmente, de estructura simple y permiten clasificar, eficientemente, los elementos de una imagen considerando uno o varios umbrales. Tales umbrales pueden seleccionarse considerando tanto el histograma de una imagen como la posición, la

- Fase de filtrado: En el diagrama de bloques, presentado mediante la figura 1, esta fase corresponde con los filtros de erosión morfológica y de mediana. A continuación se describen ambos filtros. o Filtro de erosión morfológica (MEF): La morfología matemática está basada en la teoría de conjuntos, debido a ello, los objetos presentes en una imagen pueden ser tratados como conjuntos de puntos. Generalmente, es posible definir operaciones entre dos conjuntos constituidos por elementos pertenecientes a los referidos objetos y a un conjunto denominado elemento estructurante (SE)11. Los elementos estructurantes pueden visualizarse como vecindades del elemento objeto de estudio las cuales poseen morfología (forma) y tamaño variable12. La morfología matemática se implementa, en la práctica, mediante diversos filtros morfológicos cuyos operadores básicos son la erosión y la dilatación13. Estos operadores son filtros espaciales no lineales que pueden ser aplicados sobre imágenes binarias, en escala de grises o a color. En particular, La erosión (⊖) de una imagen bidimensional (I), compuesta por niveles de grises, utilizando un elemento estructurante bidimensional (B) se define mediante la Ecuación 114,15.

Figura 3. Diagrama de bloques de la técnica computacional no lineal (NLCT) propuesta

127

plazando el nivel de gris de cada uno de los elementos de tal imagen por el nivel de gris mínimo, contenido en la mencionada vecindad. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del MEF, el tamaño del SE. o Filtro de Mediana (MF):

128

El filtro de mediana (MF) también es de tipo no lineal. Normalmente, se utiliza para minimizar el ruido de tipo impulsivo presentes en los niveles de gris de los píxeles vecinos del vóxel objeto de estudio. El parámetro que controla el funcionamiento del MF es el tamaño de la ventana de observación o vecindad. Para filtrar una imagen, se elige una vecindad de tamaño arbitrario, usualmente impar, se ordenar los niveles de gris de los vóxeles contenidos en la ventana de observación y se determina con ellos la medida estadística denominada mediana. Finalmente, se hace coincidir el nivel de gris del vóxel actual con el valor de la mediana obtenida repitiéndose este procedimiento, iterativamente, para cada vóxel que conforma la imagen considerada16. Este tipo de filtro se caracteriza por la conservación de los bordes de los objetos presentes en la imagen y tiene la ventaja de que el valor final del vóxel es un valor real presente en la imagen y no un promedio. Además, el filtro de la mediana es menos sensible a valores extremos. Uno de los principales inconvenientes es que el tiempo de cómputo aumenta substancialmente a medida que se incrementa el tamaño de la vecindad17. o Filtro de Magnitud del Gradiente (GMF): El papel de este filtro es detectar los bordes de las estructuras presentes en las imágenes. La magnitud del gradiente se utiliza ampliamente en el análisis de imágenes, principalmente, para identificar los contornos de objetos y la separación de regiones homogéneas. La detección de bordes es la detección de discontinuidades significativas en el nivel de gris o color de una imagen18. Esta técnica calcula la magnitud del gradiente usando las primeras derivadas parciales direccionales de una imagen. El modelo matemático 3D clásico, para obtener una imagen filtrada, por magnitud del gradiente, se presenta mediante la Ecuación 2.

ello, se recomienda filtrar la imagen inicialmente para mejorar el rendimiento del detector con respecto al ruido. Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones16 (RG), se calcula usando máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)18 como se describe en la referencia19. Para aplicar el RG, a las imágenes pre-procesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la semilla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-deﬁnido, se elige el modelado mediante la Ecuación 3. |I(x) − µ| < mσ

(3)

siendo: I(x) la intensidad del vóxel semilla, µ y σ la media aritmética y la desviación estándar de los niveles de gris de la vecindad inicial y m un parámetro que requiere entonación. Etapa de posprocesamiento Con el propósito de compensar el efecto producido por el filtro de erosión morfológica, se introduce una etapa de posprocesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica (MDF), considerando la imagen binaria derivada de la etapa de segmentación. Las imágenes binarias son aquellas que tienen dos niveles de gris, generalmente blanco y negro. El efecto de la dilatación morfológica es ampliar las regiones de la imagen de color blanco. La cantidad de ampliación depende del tamaño y forma del SE. En particular, la dilatación (⊕) de una imagen bidimensional binaria (Ib), utilizando un elemento estructurante bidimensional (B), se define como el resultado de operar la Ib con los valores del SE bajo la operación lógica OR. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del proceso de dilatación, el tamaño del SE. Etapa de entonación de parámetros: Obtención de parámetros óptimos Esta etapa permite la obtención de los parámetros óptimos que garantizan un buen desempeño de la estrategia propuesta. Para ello, se modifican los parámetros asociados con la técnica que se desee entonar recorriendo, sistemáticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describe a continuación. · Los filtros de erosión, mediana y dilatación tienen como parámetro el tamaño de la ventana de observación. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan el tamaño de la mencionada ventana, el cual viene dado por las combinaciones, impares, dadas por las siguientes ternas ordenadas: (1,1,1), (3,3,3), (5,5,5), (7,7,7) y (9,9,9).

· Los parámetros de las LSSVM, y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: · Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro γ. El valor de se fija inicialmente en 2.5. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25. · Un proceso análogo se aplica para entonar el parámetro , es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a σ el rango de valores contenidos en el intervalo [0,50]. · Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valores de γ y que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas manuales de la semilla de referencia, establecidas por el neurocirujano y las automáticas generadas por la LSSVM. · Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas del IPH correspondientes a la DB descrita, se compara con la segmentación manual de la IPH generada por un neurocirujano, considerando el Dc. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc. El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 2D o 3D, obtenida por diversas metodologías. En el contexto médico, usualmente, el Dc es considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura anatómica. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual. El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 4. (4) La Tabla 1, presenta la información relativa a los parámetros obtenidos luego de aplicar la etapa de entonación Tabla 1. Parámetros óptimos para los algoritmos computacionales que conforman la NLCT, para la segmentación de la IPH MEF (Tamaño) (5,5,5)

MF (Tamaño) (3,3,3)

RG (r,m) (8,2.5)*

MDF (Tamaño) (3,3,3)

*Valores correspondientes al máximo valor del Dc=0.8698.

Resultados

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

Resultados cuantitativos Respecto a las LSSVM entrenadas se obtuvieron, como parámetros óptimos para γ y los valores 5.50 y 6.25, respectivamente. Estos valores están asociados con un error relativo porcentual mínimo de 2.57 %. El máximo valor del Dc obtenido para la segmentación del IPH, es comparable con el reportado en las referencias6,8, tal y como lo muestra la Tabla 2. Tabla 2. Comparación del Dc promedio generado tanto por la NLCT como por otras técnicas, reportadas en la literatura, para la segmentación 3D del IPH. Autores

Técnica

Modalidad

Dc promedio

Prakash et al (2012)

Conjuntos de nivel regularizados

MSCT

0.8432

Kamnitsas et al 2017)

Redes neurales convolucionales

MSCT

0.8917

Vera et al. (Técnica propuesta en la presente investigación)

NLCT

MSCT

0.8698

Resultados cualitativos La Figura 4, muestra una vista 2-D tanto del IPH original, como de las versiones procesadas luego de aplicar la técnica NLCT. Figura 4. Vista transversal de imagen: a) Original, b) Umbralizada, c) Erosionada, d) Mediana, e) Magnitud del graciente, f) Segmentada, g) Posprocesada con el filtro de dilatación morfológica binaria.

Por otra parte, la Figura 5 muestra una excelente representación tridimensional de la hemorragia intracraneal intraparenquimatosa segmentada. Figura 5. Representación 3D de la hemorragia intracraneal intraparenquimatosa segmentada.

129

Conclusiones 130

connected CRF for Accurate Brain Lesion Segmentation. Medical Image Analysis. 2017. Vol (23);1603-1659.

e ha presentado una técnica computacional no lineal cuya entonación permite una segmentación precisa de una hemorragia intracraneal intraparenquimatosa, presente en imágenes de tomografía computarizada, ya que el Dc obtenido es comparable con el reportado en la literatura. En el futuro inmediato, se tiene previsto realizar una validación completa que permita analizar el desempeño de la técnica propuesta ante la variabilidad inter-sujeto y explotar la utilidad de la NLCT en la cuantificación del volumen que ocupan las hemorragias intracraneales intraparenquimatosas. Agradecimientos Los autores agradecen por el apoyo financiero a la Universidad Simón Bolívar de Cúcuta-Colombia a través del proyecto código 2016-16.

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

aracterización en función del volumen de hematomas epidurales, subdurales e intraparemquimatosos Characterization of the volume of epidural, subdural and intraparemquimate hematomas

131

Resumen

Miguel Vera, MgSc. PhD1,2*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras, MgSc2, Maria Vera, BSc3, Williams Salazar,MD3, Sandra Vargas, MgSc2, Gerardo Chacón, MgSc, PhD2, Jhoel Rodriguez MgSc2. 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA). Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. E-mail de correspondencia: m.avera@ unisimonbolivar.edu.co 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF). Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3 Hospital Central de San Cristóbal- Táchira, Venezuela.

ediante este trabajo se propone la comparación entre tres técnicas utilizadas para obtener el volumen ocupado por hematomas epidurales, subdurales e intraparenquimatosos, en imágenes de tomografía computarizada multicapa (MSCT). La determinación de este volumen es de vital importancia puesto que, de acuerdo con la literatura, dicho volumen es un predictor invaluable para decidir la conducta a seguir respecto a la presencia de los hematomas mencionados. Las técnicas consideradas se basan en determinación de: a) Longitudes (LT), b) Áreas (AT) y c) Volúmenes explícitos (VCT). La LT parte de una hipótesis geométrica y estima el volumen a partir de las dimensiones del hematoma (largo y ancho) y del espesor de las capas que conforman las imágenes de MSCT que contienen cualquiera de los mencionados hematomas. Adicionalmente, mediante la AT, un neurocirujano desarrolla un proceso manual para obtener las áreas de cada una de las capas en la que aparece el hematoma considerado. Usando tales áreas se puede calcular el mencionado volumen. Por otra parte, la VCT produce la segmentación del hematoma mediante la aplicación de 4 etapas desarrolladas en el dominio 3D. Ellas son: pre- procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se divide en dos fases. En la primera, denominada definición de un volumen de interés (VOI), se emplea un algoritmo de umbralización simple el cual permite, fundamentalmente, acotar cada uno de los hematomas candidatos. En la segunda fase, identificada como filtrado, se aplica un banco de fil-

tros para disminuir el impacto de los artefactos y atenuar el ruido presente en las imágenes. Los filtros que conforman esta fase son: el filtro de erosión morfológica (MEF), el filtro de mediana (MF) y un filtro basado en la magnitud del gradiente. Por otra parte, durante la etapa de segmentación se implementa un algoritmo de agrupamiento, denominado crecimiento de regiones (RG), el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. A fin de compensar el efecto del MEF, las segmentaciones preliminares de los hematomas son sometidos a la etapa de posprocesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica (MDF). Durante la entonación de parámetros, el coeficiente de Dice (Dc) es utilizado para comparar las segmentaciones de los hematomas, obtenidas automáticamente, con la segmentación de los hematomas generadas, manualmente, por un neurocirujano. La combinación de parámetros que generan el Dc más elevado, permite establecer los parámetros óptimos de cada una de los algoritmos computacionales que conforman la técnica no lineal propuesta. Los resultados obtenidos permiten reportar un Dc superior a 0.86 lo cual indica una buena correlación entre las segmentaciones generadas por el experto neurocirujano y las producidas por la técnica computacional desarrollada. Finalmente, la VCT permite el cálculo del volumen del hematoma considerando el número de vóxeles que conforman el hematoma segmentado automáticamente. Palabras clave: Tomografía cerebral, Hematomas, Segmentación, Volumen del hematoma.

Abstract

of the volume of the hematoma considering the number of voxels that make up the segmented hematoma automatically.

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Introducción

he study proposes the comparison between three techniques used to obtain the volume occupied by epidural, subdural and intraparenchymal hematomas, in multi-layer computed tomography (MSCT) images. The determination of this volume is of vital importance since, according to the literature, this volume is an invaluable predictor for deciding the behavior to be followed regarding the presence of the aforementioned hematomas. The techniques considered are based on the determination of: a) Lengths (LT), b) Areas (AT) and c) Explicit volumes (VCT). The LT starts from a geometric hypothesis and estimates the volume from the dimensions of the hematoma (length and width) and the thickness of the layers that make up the MSCT images that contain any of the aforementioned hematomas. Additionally, through the TA, a neurosurgeon develops a manual process to obtain the areas of each of the layers in which the hematoma is considered. Using such areas can calculate the aforementioned volume. On the other hand, the VCT produces the segmentation of the hematoma through the application of 4 stages developed in the 3D domain. They are: pre-processing, segmentation, post-processing and intonation of parameters. The pre-processing stage is divided into two phases. In the first one, called the definition of a volume of interest (VOI), a simple thresholding algorithm is used which allows, fundamentally, to limit each of the candidate hematomas. In the second phase, identified as filtering, a filter bank is applied to reduce the impact of the artifacts and attenuate the noise present in the images. The filters that make up this phase are: the morphological erosion filter (MEF), the median filter (MF) and a filter based on the magnitude of the gradient. On the other hand, during the segmentation stage a grouping algorithm is implemented, called growth of regions (RG), which is applied to the pre-processed images. In order to compensate for the effect of the MEF, the preliminary segmentations of the hematomas are subjected to the post-processing stage, which is based on the application of a morphological dilation filter (MDF). During the intonation of parameters, the coefficient of Dice (Dc) is used to compare the segmentations of the bruises, obtained automatically, with the segmentation of the hematomas generated, manually, by a neurosurgeon. The combination of parameters that generate the highest Dc, allows to establish the optimal parameters of each of the computational algorithms that make up the proposed nonlinear technique. The obtained results allow to report a Dc superior to 0.86 which indicates a good correlation between the segmentations generated by the expert neurosurgeon and those produced by the developed computational technique. Finally, the VCT allows the calculation

Keywords: Brain Tomography, Hematomas, Segmentation, Hematoma volume.

Figura 1. Diagrama de bloques mediante el cual se destaca en color gris las hemorragias intracraneales consideradas en el presente trabajo

Tal y como lo indica la Figura 1, entre las hemorragia intracraneales se encuentran los hematomas epidurales (EDH), subdurales (SDH) e intraparenquimatosos (IPH). Normalmente, los EDH son ocasionados por traumatismos físicos que ocasionan la laceración de la arteria meníngea media (o alguna de sus ramas) y se pueden definir como una hemorragia intracraneal o sangre acumulada que se forma por encima de la membrana duramadre que rodea el cerebro1. Por otra parte, los SDH son ocasionados por la laceración del tejido cerebral o sus vasos y se localizan por debajo de la membrana duramadre que rodea el cerebro1. Por último, las IPH espontáneas no aneurismáticas se localizan, usualmente, en los ganglios de la base del cerebro y se debe primordialmente a procesos de hipertensión arterial mal controlada2. Por otra parte, las neuroimágenes digitales vienen acompañadas de diversas imperfecciones tales como ruido3,4 y artefactos5. Estas imperfecciones se convierten en verdaderos desafíos, cuando se implementan estrategias computacionales para la generación de la morfología (normal o anormal) de las mencionadas estructuras3. La Figura 2, generada con base en imágenes de tomografía computarizada multicapa (MSCT), ilustra la presencia del ruido

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Figura 2. Representación gráfica de una de las hemorragias intracraneales consideradas, en este caso la IPH, en la que se aprecian algunas imperfecciones, en imágenes de MSCT cerebral: a) Vista axial (Ruido Poisson. b) Vista coronal (artefacto escalera)

Adicionalmente, al revisar el estado del arte relativo a la segmentación de IPH se hallaron los trabajos que se describen a continuación. En ese sentido, recientemente Kamnitsas et al.6, reportan una técnica automática, basada en redes neurales convolucionales que aplican aprendizaje profundo, para la segmentación de lesiones ocupantes de espacio que incluyen EDH, SDH e IPH presentes en imágenes médicas multimodalidad. Ellos reportan un coeficiente de Dice [7] superior a 0.89 en la segmentación de este tipo de hematomas.

Por otra parte, el presente trabajo presenta una técnica computacional no lineal para la segmentación de las hemorragias intracraneales de tipo EDH, SDH e IPH. La mencionada técnica considera las etapas de pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento, entonación de parámetros y cálculo del volumen de las hemorragias intracraneales ya definidas.

Materiales y métodos

Poisson (vista axial), el volumen parcial (vista axial) y el artefacto escalera (vista coronal).

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Descripción de las bases de datos Las bases de datos (DB) utilizadas fueron suministradas por el Hospital Central de San Cristóbal-Táchira-Venezuela. Fueron adquiridas mediante la modalidad de MSCT correspondientes a las estructuras anatómicas presentes en la cabeza de 3 pacientes. Sus características numéricas se presentan mediante la tabla 1. Además, se cuenta con la segmentación manual de los hematomas presentes en las tres DB, generadas por un neurocirujano, las cuales representan el ground truth que servirán como referencia para validar los resultados. Descripción de la técnica computacional no lineal propuesta, para la segmentación automática de los hematomas epidurales. Mediante la Figura 3, se presenta un diagrama esquemático que sintetiza los métodos que conforman la técnica propuesta, en la presente investigación, para segmentar los mencionados hematomas.

Tabla 1. Características generales de las bases de datos consideradas en el presente trabajo

Etiqueta de la DB

Número de vóxeles

Dimensiones del vóxel (mm3)

Género del paciente

Edad del paciente

Tipo de hematoma cerebral

DB1

512x512x40

0.6191 x 0.6191 x 3.2456

Masculino

EDH

DB2

512x512x20

0.4589 x 0.4589 x 6.2784

Masculino

SDH

DB3

512x512x40

0.3964 x 0.3964 x 3.6785

Femenino

IPH

Etapa de pre-procesamiento - Fase de definición de un volumen de interés (VOI) que contiene cada hematoma considerado: En la figura 3, la fase para establecer un volumen de interés corresponde con el bloque denominado Umbralización. Los algoritmos de umbralización son, generalmente,

de estructura simple y permiten clasificar, eficientemente, los elementos de una imagen considerando uno o varios umbrales. Tales umbrales pueden seleccionarse considerando tanto el histograma de una imagen como la posición, la intensidad o una vecindad arbitraria del elemento objeto de estudio denominado, frecuentemente, elemento actual9.

Figura 3. Diagrama de bloques de la técnica computacional no lineal (NLCT) propuesta para la segmentación de los hematomas epidurales, subdurales e intraparaquimatosos.

134

En el presente trabajo se consideró una umbralización simple la cual se basa en la elección de un valor para cierto umbral. Este umbral permite realizar la discriminación entre la estructura anatómica de interés y el resto de estructuras presentes en una imagen. Usualmente, el referido umbral se elige considerando el histograma de la imagen. Uno de los criterios que se aplica para realizar la referida discriminación es el siguiente: Si la intensidad o nivel de gris del elemento actual es igual o menor que el valor del umbral seleccionado, el nivel de gris (GL) del elemento actual permanece inalterado; mientras que si tal intensidad es mayor que GL del elemento actual se hace corresponder, generalmente, con el menor nivel de gris presente en la imagen que se está procesando9,10. - Fase de filtrado: En el diagrama de bloques, presentado mediante la figura 3, esta fase corresponde con los filtros de erosión morfológica, de mediana y magnitud del gradiente. A continuación se describen estos filtros. o Filtro de erosión morfológica (MEF): La morfología matemática está basada en la teoría de conjuntos, debido a ello, los objetos presentes en una imagen pueden ser tratados como conjuntos de puntos. Generalmente, es posible definir operaciones entre dos conjuntos constituidos por elementos pertenecientes a los referidos objetos y a un conjunto denominado elemento estructurante (SE)11. Los elementos estructurantes pueden visualizarse como vecindades del elemento objeto de estudio las cuales poseen morfología (forma) y tamaño variable12. La morfología matemática se implementa, en la práctica, mediante diversos filtros morfológicos cuyos operadores básicos son la erosión y la dilatación13. Estos operadores son filtros espaciales no lineales que pueden ser aplicados sobre imágenes binarias, en escala de grises o a color. En particular, La erosión (⊖) de una imagen bidimensional (I), compuesta por niveles

de grises, utilizando un elemento estructurante bidimensional (B) se define mediante la Ecuación 114,15.

siendo min el nivel de gris mínimo contenido en B. De acuerdo con la ecuación 1, para aplicar el filtro u operador de erosión morfológico se recorre la imagen considerada con un SE o vecindad de tamaño arbitrario, reemplazando el nivel de gris de cada uno de los elementos de tal imagen por el nivel de gris mínimo, contenido en la mencionada vecindad. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del MEF, el tamaño del SE. o Filtro de Mediana (MF): El filtro de mediana (MF) también es de tipo no lineal. Normalmente, se utiliza para minimizar el ruido de tipo impulsivo presentes en los niveles de gris de los píxeles vecinos del vóxel objeto de estudio. El parámetro que controla el funcionamiento del MF es el tamaño de la ventana de observación o vecindad. Para filtrar una imagen, se elige una vecindad de tamaño arbitrario, usualmente impar, se ordenar los niveles de gris de los vóxeles contenidos en la ventana de observación y se determina con ellos la medida estadística denominada mediana. Finalmente, se hace coincidir el nivel de gris del vóxel actual con el valor de la mediana obtenida repitiéndose este procedimiento, iterativamente, para cada vóxel que conforma la imagen considerada16. Este tipo de filtro se caracteriza por la conservación de los bordes de los objetos presentes en la imagen y tiene la ventaja de que el valor final del vóxel es un valor real presente en la imagen y no un promedio. Además, el fil-

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tro de la mediana es menos sensible a valores extremos. Uno de los principales inconvenientes es que el tiempo de cómputo aumenta substancialmente a medida que se incrementa el tamaño de la vecindad17. o Filtro de Magnitud del Gradiente (GMF): El papel de este filtro es detectar los bordes de las estructuras presentes en las imágenes (I). La magnitud del gradiente se utiliza ampliamente en el análisis de imágenes, principalmente, para identificar los contornos de objetos y la separación de regiones homogéneas. La detección de bordes es la detección de discontinuidades significativas en el nivel de gris o color de una imagen18. Esta técnica calcula la magnitud del gradiente usando las primeras derivadas parciales direccionales de una imagen. El modelo matemático 3D clásico, para obtener una imagen filtrada por magnitud del gradiente (IGM) se presenta mediante la Ecuación 2.

donde: i, j, k representa las direcciones espaciales en las que se calcula el gradiente. En la práctica, la magnitud del gradiente de la imagen en cada posición del vóxel, objeto de estudio, se calcula utilizando un enfoque basado en diferencias finitas. Teóricamente, el filtro de magnitud del gradiente basado en los valores de intensidad es muy susceptible al ruido18, por ello, se recomienda filtrar la imagen inicialmente para mejorar el rendimiento del detector con respecto al ruido. Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones16 (RG), se calcula usando máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)19 como se describe en la referencia20. Para aplicar el RG, a las imágenes pre-procesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la semilla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-deﬁnido, se elige el modelado mediante la Ecuación 3. |I(x) − µ| < mσ

(3)

un filtro de dilatación morfológica (MDF), considerando la imagen binaria derivada de la etapa de segmentación. Las imágenes binarias son aquellas que tienen dos niveles de gris, generalmente blanco y negro. El efecto de la dilatación morfológica es ampliar las regiones de la imagen de color blanco. La cantidad de ampliación depende del tamaño y forma del SE. En particular, la dilatación (⊕) de una imagen bidimensional binaria (Ib), utilizando un elemento estructurante bidimensional (B), se define como el resultado de operar la Ib con los valores del SE bajo la operación lógica OR. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del proceso de dilatación, el tamaño del SE. Etapa de entonación de parámetros: Obtención de parámetros óptimos Esta etapa permite la obtención de los parámetros óptimos que garantizan un buen desempeño de la estrategia propuesta. Para ello, se modifican los parámetros asociados con la técnica que se desee entonar recorriendo, sistemáticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describe a continuación. · Los filtros de erosión, mediana y dilatación tienen como parámetro el tamaño del elemento estructurante. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan el tamaño del SE, el cual viene dado por las combinaciones, impares, dadas por las siguientes ternas ordenadas: (1,1,1), (3,3,3), (5,5,5), (7,7,7) y (9,9,9). · Los parámetros de las LSSVM, y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: · Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro . El valor de se fija inicialmente en 2.5. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25. · Un proceso análogo se aplica para entonar el parámetro , es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a σ el rango de valores contenidos en el intervalo [0,50]. · Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valores de γ y que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas manuales de la semilla de referencia, establecidas por el neurocirujano y las automáticas generadas por la LSSVM.

135

· Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas del IPH correspondientes a la DB descrita, se compara con la segmentación manual de la IPH generada por un neurocirujano, considerando el Dc. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc.

(4) La Tabla 2, presenta la información relativa a los parámetros obtenidos luego de aplicar la etapa de entonación.

b) Cálculo del volumen mediante AT Mediante la AT, un neurocirujano puede obtener el área total del hematoma (TAH), usando un proceso manual para delinearlo, capa por capa, para luego generar el volumen del hematoma multiplicando el TAH por el espesor E. El TAH viene dado por la suma de todas las áreas en las que está presente el hematoma. c) Cálculo del volumen mediante la VCT La VCT permite el cálculo del volumen del hematoma, candidato a ser caracterizado, multiplicando las dimensiones del vóxel por el número de vóxeles que conforman el hematoma segmentado automáticamente.

Resultados

136

El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 2D o 3D, obtenida por diversas metodologías. En el contexto médico, usualmente, el Dc es considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura anatómica. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual. El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 4.

de mayor área. La longitud C se obtiene al multiplicar el número de capas, en las que está presente el hematoma, por el espesor (E) de cada capa.

La Figura 4, muestra una vista 2-D tanto del IPH original, como de las versiones procesadas luego de aplicar la técnica NLCT. Figura 4. a) Imagen Original DB1, b) Vista 2D del EHD, c) Vista 3D del EDH, d) Imagen Original DB2, e) Vista 2D del SHD, f) Vista 3D del SDH, g) Imagen Original DB3, h) Vista 2D del IPH, i) Vista 3D del IPH

Tabla 2. Parámetros óptimos para los algoritmos computacionales que conforman la NLCT, para la segmentación de los hematomas considerados. MEF (Tamaño)

MF (Tamaño)

RG (r,m)

MDF (Tamaño)

(3,3,3) (5,5,5) (5,5,5)

(5,5,5)

(10,6)*

(5,5,5)

(3,3,3) (3,3,3)

(8,2.5)** (8,2.5)***

(3,3,3) (3,3,3)

Valores correspondientes al máximo valor del coeficiente de Dice (Dc): *Dc=0.9023 (EDH), **Dc=0.8876 (SDH) y ***Dc=0.8698 (IPH).

Caracterización de los hematomas considerados mediante la determinación del volumen respectivo. A continuación se describen los procesos asociados con la caracterización de los hematomas considerados usando las técnicas basadas en medición de: a) Longitudes (LT), b) Áreas (AT) y c) Volúmenes explícitos (VCT). La descripción de las técnicas se basa en la descripción presentada en la referencia21. a) Cálculo del volumen mediante LT La LT asume que el hematoma, candidato a ser caracterizado, tiene forma elipsoidal. Esta técnica genera el volumen del hematoma dividiendo entre 2 la multiplicación de las longitudes A, B y C, siendo A y B las longitudes de los ejes mayor y menor del hematoma, respectivamente. Tales longitudes se miden en la imagen bidimensional (capa) con la “piscina” de sangre, vinculada con el hematoma,

Por otra parte, la tabla 3, muestra los valores para el volumen generados mediante LT, AT y VCT. Es importante señalar que, una de las utilidades de estos volúmenes es que definen, en alto porcentaje, la conducta a seguir respecto al paciente21. Adicionalmente, los hematomas que superan el umbral de los 30 cm3, son susceptibles de ser intervenidos quirúrgicamente22. En este caso, los pacientes 1 y 3 de acuerdo con la la LT debería ser llevado al quirófano; mientras que los resultados generados por AT y VCT imposibilitarían esa intervención. Además,

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las tres técnicas indican que el paciente 2 no debe ser operado puesto que el volumen del SDH es muy inferior.

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El análisis visual de la información revela que, en las bases consideradas, la LT siempre sobre estimó el volumen de cada hematoma en concordancia con las referencias21,22.

Kroft L, De Roos A, Geleijns J. Artifacts in ECG–synchronized MDCT coronary angiography. American Journal of Roentgenology.2007;189(3):581–91.

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Tabla 3. Valores obtenidos, mediante la aplicación de cada técnica, para el volumen que ocupa cada uno de los hematomas considerados.

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Volumen (cm3) de los hematomas segmentados

Conclusiones

Técnica LT AT VCT

EDH 40.30 34.96 37.03

SDH 9.27 7.09 7.33

IPH 32.89 27.76 28.09

Sezgin M., Sankur B. Survey over image thresholding techniques and quantitative performance evaluation. Journal of Electronic Imaging, vol. 13, pp. 146– 165, 2004.

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e ha presentado una técnica computacional no lineal cuya entonación permite una segmentación precisa de EDH, SDH e IPH, presente en imágenes de tomografía computarizada, ya que el Dc obtenido es comparable con el reportado en las referencias6,8. En el futuro inmediato, se tiene previsto realizar una validación completa que permita analizar el desempeño de la técnica propuesta ante la variabilidad inter-sujeto y explotar la utilidad de la NLCT en la cuantificación del volumen que ocupan los mencionados hematomas. Las segmentaciones generadas, automáticamente, por la técnica computacional propuesta permite calcular el volumen de cada hematoma considerado. Este volumen es vital al momento de decidir si un paciente es intervenido quirúrgicamente o no para abordar el hematoma que aqueja su estado de salud. Agradecimientos Los autores agradecen por el apoyo financiero a la Universidad Simón Bolívar de Cúcuta-Colombia (a través del proyecto código 2016-16.

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elación entre la práctica de actividad física en embazadas y diabetes gestacional: un estudio transversal Relationship between physical activity in pregnant and gestational diabetes: cross-sectional study

138

Objetivo: Determinar la relación entre la práctica de actividad física durante el embarazo y el diagnóstico de diabetes gestacional. Métodos: Estudio de corte transversal en 579 gestantes. Se evaluó la actividad física, etapas de cambio y la percepción de barreras para realizar actividad física. Se realizó la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con carga oral de 75 gr en ayunas. Resultados: La frecuencia de actividad física fue 30,9%. La inactividad física [OR 2,6 (IC 95% 1,5-4,4)], la falta de tiempo [OR 11,9 (IC 95% 1,6-87,7)], y el miedo a lesionarse [OR 4,3 (IC 95% 1,3-14)] son un riesgo para desarrollar diabetes gestacional. Existen diferencias en los valores de glicemia entre las activas e inactivas físicamente (p<0,001), glicemia basal (96,5 ± 0,7 vs. 108,3 ± 27,2); a una hora de la prueba oral (143,3 ± 14,1 vs. 158,4 ± 59,9); y a dos horas de la prueba oral (122,6 ± 25,8 vs. 140 ± 66). Conclusión: La inactividad física es un factor de riesgo para la diabetes gestacional y altos niveles de glicemia son evidentes en las mujeres embarazadas inactivas físicamente. Palabras clave: gestación, actividad física, embarazo, diabetes gestacional (DeCS, Bireme).

Abstract

Resumen

Yisel Pinillos-Patiño, MgSc1*, Yaneth Herazo-Beltran, MgSc1, Humberto Mendoza-Charris, MgSc2, Isaac Kuzmar, MD, MBT, MsCN, MBA, PhD1, Luisa Galeano-Muñoz, FT1 1 Universidad Simón Bolívar, Colombia. Datos correspondencia: Carrera 59 N° 59-65. Barranquilla. Teléfono: 3444333 extensión 132. Correo electrónico: ypinillos@unisimonbolivar.edu.co 2 Alcaldía Distrital de Barranquilla, Colombia.

Objective: To determine the relationship between physical activity during pregnancy and the diagnosis of gestational diabetes. Methods: A cross-sectional study performed in 579 cases of pregnant. Levels of physical activity, different stages of change, and perception of barriers for the performance of physical activity were evaluated. In week 24 an oral glucose tolerance test (PTOG) was performed with an oral load of 75 gr in fasting. Results: The frequency of physical activity of the participants was 30,9%. Physical inactivity [OR 2,6 (IC 95% 1,54,4)], lack of time [OR 11,9 (IC 95% 1,6-87,7)], and fear to be injured [OR 4,3 (IC 95% 1,3-14)] are a risk to develop diabetes during pregnancy. The glycaemia values were significantly different (p<0,05) between women physically active and those inactive, being the basal glycaemia (96.5 ± 0.7 vs. 108.3 ± 27.2); glycemia one hour after the oral test (143.3 ± 14.1 vs. 158.4 ± 59.9) and glycemia two hours after the oral test (122.6 ± 25.8 vs.140 ± 66). Conclusion: Physical inactivity is a risk factor for diabetes during the pregnancy period and high glycaemia levels are evident in pregnant women with physical inactivity. KeyWords: pregnancy, physical activity, pregnancy, diabetes during pregnancy (MeSH).

e acuerdo con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), una mujer embarazada y sana debe realizar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica moderada1, estableciéndose como actividades físicas recomendadas nadar, caminar, gimnasia, Pilates, yoga, entre otras2. A pesar de las anteriores recomendaciones, la inactividad física ha ido en aumento, lo cual representa un problema de salud pública tanto para la población en general como para la gestante; reportándose frecuencias de actividad física en las embarazadas entre 20,1% a 73,8%3-5. Durante el embarazo un estilo de vida no saludable puede predisponer a la mujer y a su hijo a varias enfermedades tales como la diabetes gestacional, la cual es considerada la enfermedad metabólica más común durante el embarazo6; el riesgo de padecer diabetes gestacional incrementa en las primeras 20 semanas de embarazo7 y su incidencia se estima entre un 3 y un 10% y su prevalencia entre el 1-14% de los embarazos8. Niveles altos de actividad física moderada realizada entre la semana 24 y 28 reduciría el riesgo de padecer diabetes gestacional9; la actividad física ayuda a mantener los niveles adecuados de glucosa, con impacto significativo en la reducción y control del aumento de peso; en este sentido, la gestante tiene la oportunidad de practicar diferentes tipos de ejercicio físico en los distintos dominios como el hogar, trabajo o tiempo libre; es así como la actividad de caminar es considerada el tipo más común de actividad física para la mujer embarazada, práctica que se realiza como medio de transporte para el trabajo o como actividades durante el tiempo libre y de ocio4,10. La evidencia científica demuestra que la realización de actividad física tiene muy poco riesgo sobre la salud materno-infantil, excepto para algunas actividades y deportes donde puedan resultar caídas, traumas, choques, actividades prolongadas en posición supino, ambientes con alta temperatura y humedad, ejercicio vigoroso, entre otros11,1. Basados en reportes previos, el 50% de las embarazadas suspenden la actividad física, siendo menor durante el primer y tercer trimestre de embarazo10. Son varios los factores que explican el comportamiento de la actividad física en la mujer embarazada, tales como la percepción de barreras internas y externas, la falta de tiempo, la falta de motivación y la falta de soporte social12,13. Dados los beneficios que la práctica de actividad física tiene sobre la salud en general de las personas, y en especial en la mujer en embarazada, el propósito de este estudio fue determinar la relación entre la actividad física y la diabetes gestacional en mujeres que asistieron a las actividades del programa Vida Nueva de la ciudad de Barranquilla, Colombia.

Materiales y métodos

Introducción

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

Tipo de estudio. Se realizó un estudio transversal en mujeres embarazadas que asistieron a los controles prenatales de la red pública del distrito de Barranquilla, Colombia. Mediante muestreo intencional se seleccionaron 579 mujeres que corresponde al 3% (n=21619) de la población total de embarazadas que asistieron al programa Vida Nueva, el cual surge de la cooperación de diferentes organizaciones gubernamentales y privadas, del orden nacional e internacional, con el fin de crear capacidades en mujeres gestantes para el logro de estilos de vida saludables; el programa brinda educación para la salud y soporte personalizado para la detección y tratamiento de la diabetes gestacional. El programa tuvo una duración de tres años y en el presente estudio se analiza una muestra de gestantes que asistieron a uno de los servicios prenatales en el período de 6 meses. Los criterios para participar en el estudio fueron estar en la semana 24 del embarazo y aceptar voluntariamente participar en el estudio. Este estudio se llevó a cabo con el consentimiento informado de las gestantes y aprobación del protocolo de investigación por el Comité de ética de la Universidad Simón Bolívar de Barranquilla, Colombia. Procedimientos. Se aplicó el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ formato corto) permitiendo clasificar a las mujeres embarazadas como activas e inactivas, según si cumplían la recomendación de 150 minutos de actividad física moderada durante la semana, teniendo en cuenta las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)1; el IPAQ también permitió estimar el comportamiento sedentario y el gasto energético expresado en MET (Metabolic Equivalent of Task, por sus siglas en inglés, y corresponde a la unidad de medida del índice metabólico), y de acuerdo a las recomendaciones actuales, se consideró una gestante activa físicamente la que alcanzó un gasto energético mayor de 450 MET por semana14; el punto de corte de 450 MET se definió a partir de la multiplicación del consumo mínimo de 3 MET de actividad física moderada por los 150 minutos semanales que debe cumplir una embarazada para ser activa físicamente. Para evaluar la intención hacia un comportamiento físicamente activo se aplicó el Cuestionario de Etapas de Cambio basado en el Modelo Transteórico de Prochaska15 que describe cómo las personas cambia su comportamiento en relación con un problema o situación específica, y explica el cambio intencional de una persona en relación con un fenómeno particular; el Cuestionario permitió categorizar a la embarazada en las etapas de cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y recaídas15,16.

139

También se evaluó la percepción de las barreras que les permite realizar actividad física tales como: falta tiempo, de apoyo social, de energía, de motivación, habilidad, de recursos y miedo a lesionarse mediante cuestionario autoreportado17.

no de de un

A cada mujer se le aplicó en la semana 24 de embarazo la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con carga oral de 75 gr en ayunas; se evaluó la glicemia basal, glicemia una hora después de la carga de glucosa y glicemia después de dos horas. El criterio para el diagnóstico de la diabetes gestacional fue: Glicemia basal ≥ 92 mg/dL, una hora después ≥ 180 mg/dL y dos horas después ≥ 153 mg/dL18.

140

Resultados

Análisis Estadístico Los datos se analizaron con el software SPSS versión 24 (licencia de la Universidad Simón Bolívar), realizando análisis estadísticos univariados y bivariados. Se realizó la prueba t de Student para determinar la diferencia de los promedios de la glicemia y consumo energético entre las gestantes activas e inactivas físicamente. Para establecer la relación entre la práctica de actividad física y el diagnóstico de diabetes gestacional se realizó una regresión logística bivariada, estimando los Odds Ratio (OR) y su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se estableció el nivel de significación estadística en p < 0,05.

n la Tabla 1 se observan las características demográficas según los niveles de actividad física. La inactividad física fue mayor en todas las edades, aunque entre las mujeres mayores de 36 años, la frecuencia fue mayor (77,8%). Igualmente, las gestantes sin pareja tienen mayor probabilidad de ser inactivas físicamente (80,5%) que aquellas cuyo estado marital es casado o en unión libre (67,4% y 67,5%, respectivamente). La mayoría de las gestantes participantes de este estudio son de estrato socioeconómico bajo (estrato 1 y 2), donde la práctica de actividad física es también baja, con frecuencias entre 29,3% y 42%.

Tabla 1. Niveles de actividad física según las características demográficas de las participantes Niveles de actividad física Variables Activas Inactivas Rango de edad 14-17 años 33 (34,7%) 62 (65,3%) 18-35 años 140 (30,6%) 317 (69,4%) 36-47 años 6 (22,2%) 21 (77,8%) Estado Marital Soltera 15 (19,5%) 62 (80,5%) Casada 28 (32,6%) 58 (67,4%) Unión Libre 134 (32,5%) 278 (67,5%) Separada/Divorciada 2 (50%) 2 (50%) Estrato Socioeconómico Estrato 1 142 (29,3%) 343 (70,7%) Estrato 2 34 (42%) 47 (58%) Estrato 3 2 (18,2%) 9 (81,8%) Estrato 4 1 (100%) Estrato 5 1 (100%) Nivel Educativo Primaria 38 (29%) 93 (71%) Secundaria 97 (29,8%) 228 (70,2%) Profesional 44 (36,4%) 77 (63,6%) Postgrado 2 (100%) Media y Desviación Rango Estándar Edad 23 (5,7) años 14-47 años

La frecuencia de embarazadas categorizadas como activas fue 30,9%; en cuanto a las etapas de cambio, el 69,1% de las participantes se categorizó en las etapas precontemplación, contemplación y preparación. Entre las barreras para realizar actividad física que se perciben más a menudo en las mujeres embarazadas están falta de tiempo, (92,2%), falta de recursos (91,4%) y miedo a lesionarse (91%) (Tabla 2). Tabla 2. Características de actividad física en las gestantes Características Frecuencia Niveles de actividad física Activa 179 (30,9%) Inactiva 400 (69,1%) Etapas de cambio hacia la actividad física Precontemplación 52 (9%) Contemplación 86 (14,9%) Preparación 262 (45,2%) Acción 142 (24,5%) Mantenimiento 37 (6,4%) Barreras hacia la actividad física Falta de motivación 418 (72,2%) Falta de tiempo 533 (92,2%) Falta de energía 463 (80%) Falta de habilidad 398 (68,7%) Falta de soporte social 385 (66,5%) Miedo a lesionarse 527 (91%) Falta de recursos 529 (91,4%)

La Tabla 3 muestra que 113 (19,5%) de las 579 participantes fueron diagnosticadas con diabetes gestacional. Se encontró que la inactividad física [OR 2,6 (IC 95% 1,5-4,4)], categorizarse en las etapas de cambio precontemplación, contemplación y preparación [OR 2,6 (IC 95% 1,5-4,4)], la falta de tiempo para realizar actividad física [OR 11,9 (IC 95% 1,6-87,7)], el miedo a lesionarse [OR 4,3 (IC 95% 1,3-14)], la falta de recursos [OR 6,4 (IC 95% 1,5-26,6)], la falta de energía [OR 3 (IC 95% 1,5-6)], es un riesgo para desarrollar diabetes gestacional.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017 Tabla 3. Relación entre las características de actividad física y el diagnóstico de Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional

Niveles de actividad física Inactivas Activas Etapas de Cambio Precontemplación, ContemplaciónyPreparación Acción / Mantenimiento Percepción de falta de tiempo para la actividad física Si No Percepción de falta de recursos para la actividad física Si No Percepción de miedo a lesionarse Si No Percepción de falta de energía para la actividad física Si No

Entre las mujeres embarazadas activas e inactivas existen diferencias estadísticamente significativas en los valores medios de glucemia, gasto de energía y comportamiento sedentario; la Tabla 4 muestra que los valores promedios de la glucemia basal, a una hora y dos horas de la prueba oral fueron mayores en mujeres inactivas comparadas con mujeres activas (108,3±27,2 vs 96,5±0,7; 158,4±59,9 vs 143,3±14,1; 140±66 vs 122,6± 25,8) respectivamente. Tabla 4. Diferencias entre los promedios de glucemia, gasto energético y comportamiento sedentario en gestantes activas e inactivas físicamente

Características

Media y Media y Media y Desviación Desviación Desviación Estándar p valor Estándar Estándar Población Activas Inactivas general

Glucemia Basal (mmol/l)

107±24,8

Glucemia 1 horas después de la prueba oral (mmol/l)

155±52,2

143,3±14,1

158,4±59,9

0,000

Glucemia 2 horas después de la prueba oral (mmol/l)

136±57,8

122,6±25,8

140±66

0,000

Gasto Energético (METs) Comportamiento Sedentario (horas/día)

96,5±0,7

108,3±27,2

0,000

4994±767,5 1110 ±670,3 230,1±104,4 0,000

2,5±2,6 horas

3±0,0 horas

4,2±2,1 horas

0,000

OR (IC 95%)

p Valor

306 (65,7%) 160 (34,3%)

2,6 (1,5-4,4)

0,0000

94 (83,2%) 19 (16,8%)

306 (65,7%) 160 (34,3%)

2,6 (1,5-4,4)

0,0000

112 (99,1%) 1 (0,9%)

421 (90,3%) 45 (9,6%)

11,9 (1,6-87,7)

0,0002

111 (98,2%) 2 (1,8%)

418 (89,7%) 48 (10,3%)

6,4 (1,5-26,6)

0,0006

110 (97,3%) 3 (2,7%)

417 (89,5%) 49 (10,5%)

4,3 (1,3-14)

0,002

103 (91,2%) 10 (8,8%)

360 (77,3%) 106 (22,7%)

3 (1,5-6)

0,0002

94 (83,2%) 19 (16,8%)

141

Discusión

Características

os resultados muestran que el grupo de mujeres estudiadas no cumple con las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, con relación a la realización de 150 minutos de actividad física moderada durante la semana1. En la literatura científica, las mujeres antes del embarazo tienen niveles más bajos de actividad física al compararlas con los hombres, lo cual las expone a un mayor riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles3,19; en este sentido, un comportamiento inactivo previo podría explicar los bajos niveles de actividad física durante el embarazo10,20. Situación preocupante toda vez que en los diferentes estudios de actividad física a nivel poblacional, las mujeres presentan niveles bajos21. Entre los factores que influyen en un comportamiento inactivo están el bajo nivel educativo y pertenecer a un estrato socioeconómico bajo, condiciones presentes en la mayoría de las participantes y que probablemente las expone a altas frecuencias de inactividad física, lo cual ha sido planteado en otras publicaciones científicas13,22. Otros autores13,23 han demostrado que la actividad física disminuye a medida que progresa el embarazo, posiblemente, la falta de programas de educación durante la atención prenatal sobre los beneficios y las recomendaciones de actividad física durante el embarazo, disminuya los conocimientos y la toma de decisiones de llevar un estilo de vida saludable durante el embarazo, llevando a que las gestantes se sientan poco cómodas y seguras durante la realización de actividad física24. Estos resultados soportan el Programa Vida Nueva, el cual enfatiza en el fomento de la actividad física, una alimenta-

ción saludable y apoyo hacia comportamientos saludables en la mujer embarazada, la cual recibe ayuda mediante actividades grupales y consejería personal en los escenarios clínicos y en sus hogares18. Para la mujer embarazada es relevante identificar las condiciones que determinan la salud de ella y su hijo; en este contexto, el diseño de intervenciones efectivas para la promoción de comportamiento saludables es un imperativo por las implicaciones que tiene sobre la calidad de vida del dúo vital madre-hijo y la inversión económica en el proceso salud-enfermedad25.

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3 meses a 1 año realizada antes o durante el embarazo, disminuye la incidencia de diabetes gestacional entre un 30-70% de acuerdo con la intensidad y duración de la actividad física. Cordero y col.33 por su parte también sustentan este hallazgo, al encontrar en su investigación menores valores de glucosa en las gestantes físicamente activa. Con la intensidad apropiada de actividad física se logra la disminución del riesgo a desarrollar diabetes gestacional a través del incremento de la sensibilidad a la insulina, aumento en la expresión de los GLUT-4 (transportador de glucosa), mejoría en la captación de la glucosa, disminución de la glucogenólisis hepática, aumento en la actividad de la glucógeno sintetasa y hexokinasa32,34,35. Barakat y col.36, también lo afirman en su estudio, la actividad física regular de intensidad moderada durante el segundo y tercer trimestre del embarazo permiten minimizar las complicaciones de salud de diabetes mellitus gestacional.

En estudios previos26 se reconoce el modelo transteórico de cambio indicado para evaluar el comportamiento hacia la actividad física de la mujer embarazada, toda vez que guía las intervenciones futuras que pretendan promover una vida activa durante la gestación; en este sentido, Haakstad26 encontró que 45,6% de las gestantes participantes en su estudio se categorizaron en las etapas de Precontemplación, Contemplación y Preparación, hallazgos que coinciden con nuestros resultados. Al respecto, Evenson27 expone que evaluar las correlaciones de la actividad física durante el embarazo es uno de los primeros pasos para comprender hacia donde enfocar las intervenciones, y las etapas de cambio se convierten en un factor adecuado para diseñar e implementar los programas de actividad física en la gestante. En el presente estudio, la principal barrera para realizar actividad física fue la falta de tiempo, hallazgo que coincide con estudios previos28, que reportan como la principal justificación para la percepción de esta barrera en las embarazadas, una mayor dedicación a las actividades laborales; igualmente, Leiferman y col.29 afirman que posiblemente debido a los compromisos en el cuidado de otros hijos, a la mujer embarazada le falta tiempo para dedicarse a realizar actividad física. Otra de las barreras percibidas por las participantes del estudio fue el miedo a lesionarse, la cual ha sido reportadas en estudios previos28,30; síntomas como edema en los miembros inferiores después de caminar como actividad física, ha sido reportados en otros estudios como una barrera asociada a que la embarazada sea renuente a continuar con un estilo de vida activo30; según este último autor, es necesario la orientación prenatal anticipada respecto a los síntomas y la seguridad del ejercicio durante el embarazo; otras molestias físicas de náusea, fatiga, dificultad para respirar, ardor, calambres en las piernas y dolor pueden impedir la realización de actividad física en la gestante, siendo que el cumplimiento de las recomendaciones en realidad puede ayudar a reducir algunos de los síntomas31. Con relación a los valores promedios mayores de glicemia encontrados en las gestantes con menores reportes de práctica de actividad física en comparación con las que se identificaron como activas físicamente en el presente estudio, se ha observado que autores como Márquez y col.32 indican que la práctica regular de actividad física por

Entre las principales conclusiones de la presente investigación se puede mencionar que, a pesar de las recomendaciones dadas por los organismos nacionales e internacionales, los niveles de actividad física en el grupo de embarazadas es bajo, posiblemente determinados por una serie de factores de índole intrapersonal, como la percepción de falta de tiempo, de voluntad y miedo a lesionarse durante el embarazo. La inactividad física encontrada y probablemente, otros factores no incluidos en el estudio, como patrones alimentarios inadecuados, antecedentes de salud, personales y familiares, conlleva a que las gestantes inactivas tengan mayores promedios de los valores de glicemia y por consiguiente a un diagnóstico de diabetes gestacional. Una de las principales limitaciones del estudio es la naturaleza transversal del diseño, lo cual no permite establecer asociaciones causales toda vez que no cumple con el criterio de temporalidad.

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Perception evaluation in the use of beta blockers for the hypertension treatment before and after an educational intervention: results of a national survey

Resumen

Daniela Urina-Jassir, MD1, Miguel Urina-Triana, PhD1*(c), Manuel Urina-Jassir, MS1, José Balaguera-Mendoza, MgSc1, Luis Montenegro- Rolong, MD, Esp2, Manuel Urina-Triana, MgSc1, 1 Grupo de investigación COL0019919 Centro de investigaciones Cardiodiagnóstico SA/Fundación del Caribe para la investigación biomédica. Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia. Información de correspondencia: Carrera 50 # 80 – 216. Oficina 110. Barranquilla, Colombia. Tel: 57-5 3567828-3738532. E-mail: miguelurina@ fundacionbios.org 2 Médico especialista en Gerencia de Mercadeo para el Sector Salud

Introducción: Los betabloqueadores (BB) son utilizados como tratamiento de la hipertensión arterial. Objetivo: Evaluar la percepción del médico general sobre la prescripción de BB en hipertensión arterial, así como el efecto de una intervención educativa sobre dicha percepción. Métodos: En médicos generales que dentro de su actividad atendieran a sujetos con hipertensión arterial, se evaluó la percepción del uso de BB mediante cuestionario que revisó los siguientes aspectos: 1) uso de los BB como fármacos de primera línea, 2) utilización en hipertensos con Diabetes Mellitus Tipo 2, 3) producción de disfunción eréctil, 4) combinación con otros antihipertensivos y 5) control adecuado de la tensión arterial en corto tiempo. Seguidamente se hizo intervención educativa tipo conferencia sobre “Controversias del uso de BB en hipertensión arterial”. Posterior a ella se volvió a aplicar el mismo cuestionario utilizado antes de la misma.

Abstract

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valuación de la percepción en el uso de betabloqueadores para el tratamiento de la hipertensión arterial antes y después de una intervención educativa: resultados de una encuesta nacional

Introduction: Beta-blockers are used in the treatment of hypertension. Objective: The aim of this study was to determine what is the general practitioner perception about the beta blockers prescription, as well as the effect of an educational intervention on this perception. Methods: In general practitioners who attended subjects with arterial hypertension, we evaluated the perception of BB using a questionnaire that reviewed the following

Resultados: La encuesta se llevó a cabo en 615 médicos generales en 18 ciudades de Colombia, el promedio de edad de los participantes fue de 38,5 ±7,5, años, con una distribucion por genero de 50,24% hombres y de 49,76% mujeres, el promedio de años de práctica fue de 13,5 ± 9,5 . La percepción a la primera pregunta cambió de 51.27% (Sí) a 88. 4% (Sí) (p = 0.001) y de 48.16% (No) a 10.85% (p = 000001). La segunda de 74,5% (Sí) a 95% (Sí) (p = 0,11) y de 24,84% (No) a 4,42% (No) (p = 0,001). La tercera de 43.05% (Sí) a 19.2% (Sí) (p = 0.002) y de 55.22% (no) a 78.71 (0.042). El cuarto y quinto aspecto evaluados no tuvieron modificaciones. Conclusión: La intervención educativa modificó los tres primeros aspectos evaluados, pero, en los dos últimos, no hubo cambios ya que, desde el principio, los encuestados tenían una percepción de uso elevada. Palabras Clave: Betabloqueadores, Percepción, Hipertensión Arterial Sistémica aspects: 1) use of BB as first line drugs, 2) use in hypertensive patients with Diabetes Mellitus Type 2, 3) production of erectile dysfunction, 4) combination with other antihypertensives and 5) adequate control of blood pressure in a short time. Later, a conference-type educational intervention was conducted on “Controversies of the use of BB in hypertension”. Subsequently, the same questionnaire used before it was applied again. Results:A total of 615 physicians participated in 18 cities in Colombia, mean age was 38.5 ± 7.5 years, 50.24%

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were men and 49.76% were women, with 13.5 ± 9.5 years of practice. The perception to the first question changed from 51.27% (Yes) to 88. 4% (Yes) (p= 0.001) and 48.16% (No) to 10.85% (p=000001). The second changed from 74,5% (Yes) to 95 % (Yes) (p=0.11) and from 24.84% (No) to 4.42% (No) (p=0.001). The third from 43.05% (Yes) to 19.2% (Yes)(p=0.002) and from 55.22% (no) to 78.71 (0.042). The fourth and fifth aspect evaluated had no modifications. Conclusions: The educational intervention modified the first three aspects evaluated, but in the last two, there were no changes since, from the beginning, the respondents had a perception of high use.

Introducción

Keywords: Betablockers, perception, hypertension

No son muchos los estudios en Colombia que explican porque un médico general elige un determinado fármaco y cuáles son los criterios que utiliza y si las guías medicas basadas en evidencia son tenidas en cuenta o no3 en particular con el uso o no de BB en condiciones especiales y si esta decisión de uso se soporta o no en una guía de tratamiento. En el 2007, la Sociedad Colombiana de Cardiología publicó las guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión arterial4 y con relación a los BB realizó las siguientes recomendaciones: 1. La utilización de la beta bloqueadores como medicamentos de primera línea, está en discusión al no haber demostrado una disminución consistente en la morbimortalidad cardiovascular. 2 Están indicados en pacientes blancos jóvenes, en aquellos con taquicardia en reposo o componente adrenérgico asociado, en el hipertenso con angina o antecedente de infarto del miocardio y en presencia de falla cardíaca (con o sin hipertensión arterial).

n la literatura mundial pocos artículos se han escrito para tratar de evaluar la percepción de prescripción de beta bloqueadores (BB). Uno de ellos revisó la prescripción de cuatro clases de medicamentos antihipertensivos, dentro de los cuales se encontraban los BB y concluyó que cualquier esfuerzo para incrementar su prescripción requiere el vencer los conceptos equivocados sobre la tolerabilidad y efectividad de los mismos1. Es probable que la decisión o no, de prescribir un medicamento antihipertensivo esté sujeta al grado de conocimiento que posea el médico sobre el producto a prescribir, pero también a una serie de prejuicios o malos conceptos que realmente no correspondan a evidencia médico-científica y estos autores señalan que también esto se deba a la posible influencia que ejercen las compañías farmacéuticas a través de sus representantes de ventas cuando utilizan muestras médicas de nuevos productos antihipertensivos como estrategia de formulación2. En Colombia, en 2002 un estudio sobre patrones de uso de antihipertensivos en seis ciudades que incluyó a 11.947 pacientes, mostró que el 15.1% usaba metoprolol (n=1799) y el 14.9% propranolol (n=1775) y en 1021 sujetos se usó la mezcla de BB más hidroclorotiazida. Las conclusiones de este estudio es que en general, predominan los hábitos de prescripción racional con el empleo de medicamentos de alto valor terapéutico, a dosis usuales y en combinaciones con suficiente respaldo científico. Sin embargo, los porcentajes de asociación de antihipertensivos, el hallazgo de combinaciones de fármacos con interacciones potencialmente peligrosas y el subempleo de algunos agentes, señalan la necesidad de intervenciones destinadas a mejorar los criterios de selección y de combinación de ciertos fármacos entre los médicos que atienden pacientes hipertensos del Sistema de Seguridad de Colombia.

3 Deben evitarse o emplearse con precaución en pacientes en riesgo de desarrollar diabetes, como en pacientes obesos, con alteraciones de la glicemia basal o con síndrome metabólico y no se aconseja su uso en ancianos. Bangalore et al en una revisión considera que los BB son útiles en el tratamiento de la falla cardiaca, en cierto tipo de arritmias, en la miocardiopatía obstructiva hipertrófica y en sujetos con infarto miocárdico previo (IAM)5. En 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia publicó la guía de práctica clínica para hipertensión arterial primaria6, y en la recomendación 22 con relación a la elección del tratamiento para pacientes con alto riesgo y en particular al uso de los BB afirma que: en este tipo de población se evidencian disminuciones no significativas en el riesgo de muerte, IAM y disminución del riesgo de enfermedad cerebrovascular. Las ultimas guías para el tratamiento de hipertensión arterial en Latinoamérica, publicadas en 2017 consideran la utilización de los BB como primera línea en las siguientes situaciones: en presencia de enfermedad coronaria, post infarto agudo de miocardio, en falla cardiaca y en fibrilación auricular7. Hasta la fecha en Colombia no se había realizado ningún estudio para identificar la percepción de uso de BB y si mediante una intervención educativa donde se utilizara suficiente evidencia medico científica esta podría ser modificada. Por esta razón se realizó una encuesta nacional en médicos generales para identificar la percepción del uso de BB antes y después de una intervención educativa.

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Materiales y métodos 146

Método de selección de los sujetos participantes La selección de los participantes se hizo mediante convocatoria abierta por internet en 2014, en la página Web de una agremiación de médicos generales colombianos (https://www.medicosgeneralescolombianos.com/index. php?option=com_content&view=category&id=19&Item id=55). En esta página web se realizó una invitación pública dirigida a médicos generales de atención primaria para que participaran en el estudio. Para poder participar en la reunión se tuvo como criterio de inclusión que el médico general estuviera activo en el ejercicio profesional y que dentro de su actividad cotidiana atendiera a sujetos con hipertensión arterial, no importando cuantos años tuviera de egresado de su Facultad de Medicina y que asistiera a la ciudad convocada. Se escogieron 18 ciudades de Colombia para llevar a cabo la encuesta e intervención. En cada una de las ciudades participantes se llevó a cabo una reunión presencial en el día y hora que fue señalado con los médicos que acudieron a la cita de la convocatoria previamente anunciada.

otros antihipertensivos y 5) BB en el control adecuado de la tensión arterial en corto tiempo (Tabla 1).

A cada participante se le registró la edad, el género, los años de estar ejerciendo la profesión, el tipo de vinculación a entidad privada o pública y si trabajaba en zona urbana o rural.

5. ¿Son eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial? ¿Logran ellos un control adecuado y en corto tiempo de la tensión? arterial?

Cálculo tamaño de muestra En 2014 en Colombia, existían 82.210 médicos generales (Fuente: Observatorio del talento humano).En:(http:// ontalentohumano.minsalud.gov.co/indicadores/Paginas/ NumeroEstimadoTalentoHumanoSalud.aspx). Con un intérvalo de confianza de 95 % y margen de error de 4 % se determinó un número mínimo de 596 sujetos para ser encuestados (Tamaño de muestra, n = [EDFF*Np(1-p)]/ [(d2/ Z21-α/2*(N-1) +p*(1-p)].) (Resultado de Open Epi, Versión 3, calculadora de código abiertoSSPropor)

Metodología de aplicación de la encuesta La metodología de la aplicación encuesta se hizo de la siguiente manera, cada pregunta de la 1 a la 5, fueron presentadas antes los asistentes una a una en diapositivas (“Power Point”).

Diseño de la encuesta A todos los que asistieron a la ciudad convocada, se les realizó una encuesta presencial de tipo politómico, previamente validada con una muestra piloto en 50 médicos generales. La validez de este instrumento se hizo mediante la valoración de expertos. El experto fue definido como un médico especialista en medicina interna y/o cardiología con experiencia en el tratamiento de la hipertensión arterial y/o pertenecientes a una asociación como la Sociedad Colombiana de Cardiología y/o la sociedad Latinoamericana de Hipertensión Arterial y que tuviese publicaciones en el área de la hipertensión arterial y la prueba de fiabilidad se hizo utilizando el coeficiente Alfa de Cronbach8, que para la muestra piloto fue de 0.83653 mostrando una fiabilidad adecuada del instrumento a utilizar. La encuesta evaluó la percepción del uso de los BB en hipertensión arterial en los siguientes aspectos: 1) Uso de los BB como fármacos de primera línea, 2) Utilización de los BB en sujetos hipertensos con Diabetes Mellitus tipo 2, 3) BB y producción de disfunción eréctil, 4) BB en combinación con

Tabla 1. Cuestionario de la encuesta utilizado en la encuesta en PowerPoint (Alfa de Cronbach en muestra piloto(n=50) 0.83653) Pregunta 1. ¿Utilizaría Usted los BB como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial? SI

NO SABE

2. ¿Cree usted que los BB puedan ser utilizados en sujetos con Diabetes Mellitus tipo 2? SI

NO SABE

3. ¿Cree usted que los BB producen disfunción eréctil? SI

NO SABE

4. ¿Cree usted que los BB puedan asociarse al tratamiento antihipertensivo con otros fármacos? SI

NO SABE

El encuestado emitía en tiempo real su respuesta mediante un control electrónico inalámbrico que previamente se le había entregado y que se le había explicado cómo usarlo; para responder Si debía presionar el botón 1/A, para el No el 2/B y para No sé el 3/C. El tiempo otorgado para contestar cada pregunta fue de 45 segundos desde que la señal verde de inicio del software aparecía hasta que la señal roja de parada anunciaba su terminación. Las respuestas fueron evaluadas con un sistema inalámbrico de votación electrónica (“turning point”) desarrollado por la empresa Turning technologies (Headquarters 255 West Federal Street Youngstown, Ohio 44503) (https:// www.turningtechnologies.com) que permitió la tabulación y análisis de los datos en tiempo real. Metodología de la intervención educativa Posteriormente al haber respondido el cuestionario con estas cinco preguntas enunciadas, se llevó a cabo una intervención educativa tipo conferencia de 40 minutos, a la que se le dió el título de: “Controversias del uso de BB en hipertensión arterial”. (https://www.slideshare.net/murina/controversia-uso-debetabloqueadores-en-hipertensin-arterial-seguridad-delos-beta-bloqueadores-prejuicios-y-realidades) la que fue

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dictada siempre por el mismo expositor y en la que la sustentación de la información presentada se hizo mediante niveles de evidencia clínica de acuerdo con OCEBM (Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford)9. Esta conferencia por fines didácticos, fue divida para aclarar los siguientes tópicos: 1. ¿Qué tan útiles son los BB como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica?, ¿Cuáles son los diferentes BB que existen? ¿Qué condiciones se deben tener en cuenta para recomendar su uso?, 2. ¿Son los BB metabólicamente “neutros” para no interferir con la Diabetes Mellitus tipo 2 de un sujeto? o con sus cifras de glicemia y del perfil lipídico (colesterol y triglicéridos)?, 3. ¿Modifican los BB la función eréctil del sujeto masculino?, 4. ¿Pueden los BB ser asociados al tratamiento antihipertensivo con otros agentes?, 5. ¿Son los BB eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial? ¿Logran en corto tiempo un control adecuado de la hipertensión arterial sistémica? Posterior a la intervención educativa se repitió la evaluación a los asistentes, utilizando las mismas preguntas que se habían evaluado al inicio con el mismo sistema de recolección de datos. Análisis estadístico de los datos Para describir las características demográficas de los participantes se usó estadística descriptiva. Los datos obtenidos mediante el cuestionario realizado antes y después de la intervención educativa fueron evaluados utilizando el test de X2 de McNemar (no paramétrico)10 por ser variables cualitativas nominales. Todos los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 24 (June 2016). Se consideró significativo a una p <0.05.

de 9.8, 23,5 y 0.02 con p= 0.001, p=0.000001 y p=0.88 respectivamente). Con estos resultados podemos decir que la intervención cambió porcentualmente y en forma significativa la percepción inicial con relación a la pregunta 1 con relación a la respuesta si y no, la respuesta no sé, no se modificó. A la pregunta 2 ¿Cree usted que los BB puedan ser utilizados en sujetos con Diabetes Mellitus tipo 2? Antes de la intervención Si: 74.5%, No: 24.84% y No sabe: 0.66%, después de la intervención: Si: 95%, No: 4.42 y No sabe: 0.58% (X2 de 2.4, 14.25 y 0.005 para unos valores de p de 0.11, 0.0001 y de 0.94 respectivamente). Con estos resultados podemos decir que la intervención cambió porcentualmente y en forma significativa la percepción inicial con relación a la pregunta 2 con relación a la respuesta no, la respuesta si no fue significativa y la respuesta no sé, no se modificó A la pregunta 3. ¿Cree usted que los BB producen disfunción eréctil? Antes de la intervención Si: 43.05 %, No: 55.22% y No sabe: 1.73% después de la intervención Si: 19.28, No: 78.71y No sabe: 2.01% (X2 de 9.06, 4.12 y 0.021 para unos valores de p de 0.002, 0.042 y de 0.88 respectivamente). Con estos resultados podemos decir que la intervención cambió porcentualmente y en forma significativa la percepción inicial con relación a la pregunta 3 con relación a la respuesta si y no, la respuesta no sé, no se modificó A la pregunta 4. ¿Cree usted que los BB puedan asociarse al tratamiento antihipertensivo con otros fármacos?

Resultados

Antes de la intervención Si: 94.5 %, No: 4.9% y No sabe:0.6 % después de la intervención Si: 95%, No: 4% y No sabe: 1% (X2 de 0.001, 2.8y 0.091 para unos valores de p de 0.97, 0.08 y de 0.76 respectivamente).

e encuestaron a 615 médicos generales de atención primaria (Tabla 2) de 18 ciudades de Colombia distribuidos así: Barranquilla (81), Bucaramanga (59), Ibagué (46), Medellín (42), Sincelejo (41), Cartagena (39), Cali (37), Bogotá (34), Valledupar (34), Pereira (29), Montería (28), Cúcuta (27), Villavicencio (25), Armenia (23), Santa Marta (22), Pasto (20), Manizales (17), Tunja (11). A la pregunta 1. ¿Utilizaría usted los BB como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial? La respuesta antes de la intervención educativa fue así: Si: 51.27%; No: 48.16% y No sabe: 0.57% y posterior a ella: Si: 88.42 %; No: 10.85% y No sabe: 0.73% (X2

Con estos resultados podemos decir que la intervención no cambió porcentualmente y en forma significativa la percepción inicial con relación a la pregunta 4 con relación a la respuesta si y no y no sé. A la pregunta 5. ¿Son eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial? ¿Logran ellos un control adecuado y en corto tiempo de la tensión arterial? Antes de la intervención Si: 89.7 %, No: 9.14% y No sabe:1.16 % después de la intervención Si: 95.7 %, No: 3.3% y No sabe: 1% (X2 de 0.19, 2.7 y 0.012 para unos valores de p de 0.65 0.09 y de 0.91 respectivamente). Con estos resultados podemos decir que la intervención no cambió porcentualmente y en forma significativa la percepción inicial con relación a la pregunta 5 con relación a la respuesta si y no y no sé. Ver Figura 1, todas la respuestas antes y después intervención educativa.

147

Tabla 2. Características de los médicos participantes (n=615) Valor (promedio, ds)

Rango

1. Edad en años

38,5 ± 7,5

31- 46

2. Años de práctica

13,5 ± 9,5

4-23

Hombres

309

50,24

Mujeres

306

49,76

Total

615

100

Vinculado a institución privada Vinculado a institución pública

420

68,3

195

31,7

596

96,9

3,1

Características

3. Distribución por genero

4. Tipo de práctica: 148

5. Trabaja en: Zona urbana Zona rural

Figura 1. Respuestas a las preguntas 1, 2, 3, 4 y 5 antes y después de la intervención educativa (n=615)

con el grado de conocimiento que el médico posee sobre lo que se le cuestiona. Lo encontrado en el presente estudio pone de manifiesto lo importante que es el fortalecimiento de la educación basada en la evidencia en los programas de pregrado y postgrado en farmacología clínica, en los que se hace necesario la cátedra sobre el análisis crítico de la literatura científica que sirva para conocer la calidad de la información que utilizamos para nuestra práctica diaria. No sabemos por cuánto tiempo se va mantener el cambio en la percepción que en este estudio se produjo por la intervención educativa realizada y si esta estará permanentemente en los médicos participantes. Pero lo que si estamos seguros es que una intervención educativa utilizando niveles de evidencia con soporte científico, hace que se modifiquen percepciones de uso y se eliminen al menos momentáneamente conceptos erróneos. En el presente estudio estos estaban enmarcados en el uso de la mejor evidencia disponible para la correcta formulación de los BB y sobre el conocimiento de, ¿qué tipos existen?, ¿cuál es la diferencia entre ellos?, ¿cuándo está justificado su uso o no? y en qué condiciones. El separar los prejuicios de la realidad es uno de los grandes retos de la educación médica continua10, en algunos países se han hecho esfuerzos educativos para el desarrollo e implementación de guías clínicas para el tratamiento de la hipertensión arterial que han permitido realizar una evaluación a las tendencias de prescripción en un determinado período de observación12.

Discusión

Por otro lado, el otro aspecto educativo importante lo constituye el cómo generar experticia en el médico, para que este pueda utilizar estrategias de comunicación adecuadas para transmitir el conocimiento a su paciente sobre lo que este debe saber sobre su autocuidado y sobre su enfermedad. Que tanto influye el médico sobre la decisión de usar o no los tratamientos en los pacientes hipertensos y si esta influencia hace que estos continúen o no con la medicación prescrita13.

o son muchos los estudios sobre la percepción de uso de medicamentos en nuestro país y en algunos casos a pesar de la existencia de guías de tratamiento la percepción de uso puede ser muy diferente a lo que está recomendado en la guía. La modificación de la percepción de uso es uno de los retos para los educadores, especialmente cuando el soporte de la evidencia científica es capaz de demostrar que la percepción de uso está influenciada por elementos de juicios no sustentados en publicaciones científicas con el suficiente nivel de evidencia. Los factores que pueden explicar esta percepción de uso equivocada, tienen que ver

Muchos intentos se han hecho en el desarrollo de sistemas electrónicos tratando de mejorar el cuidado médico primario con el objeto de disminuir errores de prescripción al momento de la dispensación14,15, en estos sistemas se incluyen alertas relevantes al prescribir un producto y estas están soportadas con evidencias científicas como por ejemplo: los efectos de duplicación de la dosis, los ajustes de dosis de acuerdo al peso o a la función renal, las alergias e interacciones medicamentosas que contribuyen a mejorar la percepción de uso de un medicamento16. Asegurar apropiadas prescripciones, debe ser el objetivo del Sistema de Salud independientemente de influencias externas de presión. Analizar las actitudes de prescripción debería ser algo que tendría que estar necesariamente implementado siempre en todo programa de tratamientos

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La evaluación constante del conocimiento de las guías por parte de los médicos y las clasificaciones basadas en la evidencia, podría ayudar a mejorar el diseño de estrategias de educación. La utilización de encuestas periódicas como estrategia de estudio de estas conductas podría ser de gran utilidad al Sistema de Salud18.

diaria? Lo observado en otras latitudes demuestra el muy poco uso que hacen los médicos generales de las guías de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial así como también de la no estratificación del riesgo cardiovascular en ese tipo de sujetos27-31.

Conclusiones

hipertensivos16. Los medicamentos de “primera línea” en el tratamiento de la hipertensión arterial están considerados en esa posición por alguna razón como, por ejemplo: menos efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos, más costos efectivos y no tan solo por decisiones económicas de conveniencia17.

Encontrar las respuestas a ¿Cómo usar óptimamente un medicamento? y en el caso que nos ocupa ¿cómo utilizar adecuadamente un BB?, ¿cuál es la dosis correcta? ¿Son todos los BB iguales? Debe ser una preocupación que debería estar siempre presente19. No es infrecuentemente ver sujetos tratados con infra dosis o con mezclas no apropiadas de BB, no solo en hipertensión arterial, sino también en sujetos con insuficiencia cardíaca.

Con relación a los BB, muchas discusiones se han hecho en torno a si deberían permanecer o no, como fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, especialmente si no son capaces de disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular al compararlos con otros fármacos antihipertensivos22. De igual manera se discute su relación con la presencia o no de disfunción eréctil, aunque se sepa que la sola hipertensión por sí misma sea la causante de ella23. La decisión sobre la elección de un fármaco antihipertensivo debe hacerse siempre con la mejor evidencia clínica disponible ya que esta tiene un impacto sobre los costos de atención en salud24,25 particularmente con relación al uso de BB26. Otro punto que requiere mayor investigación es el siguiente: ¿Qué tanto el médico general en Colombia utiliza las guías de práctica médica en hipertensión en su actividad

1. La intervención educativa utilizada en este estudio modificó los tres primeros aspectos evaluados, pero, en los dos últimos, no hubo cambios ya que, desde el principio, los encuestados tenían una percepción de uso elevada. 2. No sabemos si este cambio obtenido se sostendrá en el tiempo por lo que a futuro será necesario una nueva evaluación a los encuestados. 3. Más estudios sobre percepción de uso de medicamentos antihipertensivos son requeridos, ya que con ellos muy probablemente quedarán al descubierto la necesidad de un incremento en las estrategias educativas para su utilización apropiada y además permitirán conocer la adherencia a las guías médicas, tal como se ha evaluado en otras latitudes27-31.

Un metanálisis que evaluó la adherencia al tratamiento antihipertensivo de acuerdo con la clase farmacológica demostró que es difícil evaluar esta adherencia20, a pesar de que fueron analizados 11.461 estudios, solo 15 llenaron los criterios de búsqueda establecidos. A veces la decisión de una prescripción, está más basada en la exposición que tiene el médico a la influencia de elementos externos que aun verdadero conocimiento de las guías clínicas médicas de prescripción. Un estudio concluye que la prescripción de nuevos medicamentos no se relaciona simplemente con la evaluación biomédica y la valoración crítica de ellos21, se cree que para la toma de decisiones en la prescripción existe la exposición a la información farmacológica y a las influencias sociales.

CONCLUSIONES

Reconocimiento y agradecimientos: A todos los médicos generales que participaron voluntariamente en esta evaluación. Conflicto de intereses: El Dr. Luis Montenegro trabaja en Procaps S.A. El resto de los autores manifestamos no tener ningún conflicto de interés.

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Consideraciones especiales de la

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

hipertensión arterial sistémica en afrodescendientes de América latina 151

Hypertension among Latin-Americans of African descendants: special considerations

Miguel Urina-Triana, PhD (c)1*, Daniela Urina-Jassir, MIR1, Manuel Urina-Jassir, MS1, Manuel Urina-Triana, MgSc1 Grupo de investigación COL0019919. Centro de investigaciones Cardiodiagnóstico SA/Fundación del Caribe para la investigación biomédica. Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia. Datos de correspondencia*: Carrera 50 # 80 – 216. Oficina 110. Barranquilla, Colombia. Tel: 57-5 3567828-3738532. E-mail: miguelurina@fundacionbios.org

Resumen

Abstract

n América Latina hacer un análisis del impacto en la prevalencia de hipertensión arterial producto de la participación de la raza negra en su origen es complejo ya que no hay muchos estudios que analicen esta problemática y en particular porque el comportamiento migratorio que originó la presencia de la raza negra en nuestro continente no tuvo el mismo comportamiento en todos los países. Se requiere que se aumenten las estrategias para lograr la detección, aumentar la cobertura y optimizar el tratamiento en los individuos afrodescendientes en Latinoamérica. Se necesitan estudios con suficiente tamaño de muestra para ver las diferencias según género, pureza de la raza, mestizaje, influjo social, migraciones, industrialización y severidad de la hipertensión arterial. Palabras clave: Hipertensión arterial, Afrodescendientes, Latinoamérica, aterosclerosis, enfermedad arterial coronaria

n Latin America, an analysis of the impact on the prevalence of arterial hypertension resulting from the participation of the black race in its origin is complex since there are not many studies that analyze this problem and because the migratory behavior that originated the presence of the black race in our continent did not have the same behavior in all countries. Increasing strategies to achieve detection, increase coverage and optimize treatment in Afro-descendant individuals in Latin America are required. Studies with sufficient sample size are needed to see the differences according to gender, race purity, miscegenation, social influence, migrations, industrialization and severity of hypertension. Keywords: Hypertension, Afro-descendant, Latin American, atherosclerosis, coronary artery disease

Introducción 152

os factores son muy importantes para considerar con relación a los sujetos de raza negra, la primera es que tienen mayor prevalencia de hipertensión arterial sistémica (HTA) que otras razas1,2, produciendo en ellos mayor morbilidad y mortalidad y la segunda, es que aún existe mucha controversia sobre cuál debe ser el tratamiento óptimo en este tipo de individuos3. En 2014 una publicación revisó las recomendaciones del Octavo Comité Nacional Conjunto (8JNC) en lo concerniente al anciano negro y a la población femenina4. Esto ha recibido mucha atención debido al importante cambio en las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes ≥ 60 años de edad y cuál debería ser la meta a obtener con el tratamiento. En respuesta a esto, algunos grupos discuten cuando debe iniciarse un tratamiento farmacológico para reducir la tensión arterial (TA) en la población ≥60 años. Este documento también contiene una estrategia propuesta en ciertas poblaciones en situaciones de riesgo, a saber, los estadounidenses afrodescendientes, las mujeres y los ancianos4. Varios autores abogan por el mantenimiento de los objetivos actuales, en oposición a la adopción de las nuevas recomendaciones, para permitir el tratamiento óptimo para las mujeres de más edad y de los afroamericanos4,5. La discusión sobre cuál debe ser el objetivo a alcanzar para la presión sistólica en sujetos mayores de 60 años ha sido revisada6. El 8JNC7 también es enfático en que existe evidencia fuerte que soporta el tratamiento antihipertensivo en este tipo de sujetos, aunque hubo dificultad para lograr unanimidad sobre la cifra meta ya que algunos miembros del panel recomendaron continuar con las recomendaciones del comité conjunto anterior en particular en los grupos de riesgo alto como sujetos de raza negra, con antecedentes de enfermedad cerebrovascular o con múltiples factores de riesgo. Por tanto y a pesar de la existencia de varios estudios tratando de resolver el dilema6-18 además de las dos consideraciones anteriores ahora tenemos la de: ¿cuál debe ser la presión óptima a alcanzar en los individuos de raza negra y en especial en los mayores de 60 años? ¿Porqué en el pasado ha sido tan difícil obtener una información veraz sobre la composición racial de los países de Latinoamérica y cuál es la participación de los afrodescendientes en la composición actual de su población y cuál es la prevalencia en ella de la hipertensión arterial? La información estadística sobre la composición racial de los países latinoamericanos en el pasado es escasa, inconsistente y de una fiabilidad y precisión cuestionable19, como ejemplo de ello, tenemos uno de los censos

de antes de la independencia, el registro de población de 1778-1781 en el virreinato español de la Nueva Granada (los actuales Colombia, Ecuador, Panamá y Venezuela). Este presenta algunos problemas ya que los funcionarios españoles de este virreinato, agruparon la información recogida en cuatro categorías: blancos, indios, libres y esclavos. ¿Qué significaba para ellos “ser libres”? Tres autores: Michael Hamerly, John Lombardi y Alfredo Castillero comparan a “ser libres” a los diferentes grupos sociales de afrodescendientes: mulatos libres, negros y zambos afroindígenas19, esta información censal después de la independencia fue aún más escasa. En 1900 solo se tienen censos sobre raza en cuatro países de Latinoamérica: Brasil (1890), Colombia (1912), Cuba (1899), Panamá (1909); y aunque Puerto Rico perteneciente a Estados Unidos, no es un país de Latinoamérica tiene un censo que data de 1899 antes de que se hubiera anexado a Estados Unidos en 1917. Muchos de estos con el gran problema como es el del censo colombiano y el panameño, que utilizaron la categoría mestiza que incluía a todos los individuos racialmente mezclados: mestizo, mulatos, mezclas afro-indígenas y todas las combinaciones que les siguen. Los registros de los negros traídos por la fuerza desde África, principalmente desde el centro de África, durante un espacio aproximado de 400 años (primer registro de 1518 y último registro de 1873) demuestran que fueron traídos a desempeñar funciones de esclavos en las diferentes colonias de América. Se estima que alrededor de 17 millones de negros fueron traídos entre 1500 y 1900. Chile fue el país que recibió menos negros (aprox. 1000) seguido por Argentina (50.000), Uruguay (60.000) y Canadá (70.000). Los países con mayor migración negra fueron Brasil (5.000.000), Estados Unidos (4.000.000) y alrededor de 3.000.000 en el Caribe y América Central. A finales del siglo XX la composición étnica de América Latina, para una población de 502.784 (en miles) nos mostraba una población negra de 16.123 (en miles) equivalente al 3,2% de la población total20. En la Tabla 1, vemos la composición étnica de América Latina para el 2015, información obtenida de los censos poblacionales de los países y adaptada de acuerdo al país con mayor población negra en forma descendente, de acuerdo a esta, la población afrodescendiente constituye el 12,2% de la población, de Latinoamérica lo que equivale a 75.523.265 millones de personas de raza negra o afrodescendientes.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017 Tabla 1. Composición Étnica actual de América Latina (2015) Mestizos

Blanco

Indígenas

Negros

(%)

Haití

Belice

48,7

4,6

Cuba

14,9

Brasil

Población Total

Población negra

10.994.000

10.444.300

10,6

36,1

369.000

133.209

64,1

11.252.000

2.250.400

33,1

47,7

0,3

19,7

204.519.00

40.290.243

Panamá

3.764.000

526.960

Costa Rica

3,6

80,8

2,4

13,2

4.851.000

640.332

Puerto Rico

8,5

75,8

3,3

12,4

3.508.000

434.992

R. Dominicana

9.980.000

1.097.800

Colombia

3,4

10,7

49.987.000

5.348.609

Nicaragua

6.459.000

581.310

Ecuador

79,3

6,1

7,6

16.279.000

1.237.204

Venezuela

49,9

42,2

2,7

4,6

30.620.000

1.408.520

Uruguay

3.310.000

132.400

Perú

31.153.000

934.590

Honduras

8.950.000

179.000

Bolivia

10.520.000

210.400

Paraguay

7.003.000

140.060

Argentina

43.132.000

431.320

México

121.006.000

1.210.060

Guatemala

41,7

18,5

39,8

0,4

16.176.000

64.704

Chile

18.006.000

El Salvador

86,3

12,7

6.514.000

Promedio

45,4

9,4

12,2

618.352.000

75.523.265

País

Los países con mayor población afrodescendiente son Brasil (40.290.243), Haití (10.444.300), Colombia (5.348.609), Cuba (2.250.400), Venezuela (1.408.520), Ecuador (1.237.204) y República Dominicana (1.097.800), respectivamente. Conocer la real prevalencia de la hipertensión arterial sistémica en América Latina no ha sido fácil, así como tampoco es fácil conocer la real prevalencia de la HTA en individuos afrodescendientes. Como ejemplo de esto tenemos a la revisión sistemática realizada en el 2001 que analizó 58 estudios publicados entre 1966 y el 2000 en América Latina, encontrando que solo el 48% de estos fue considerado útil para efectos de poder determinar

prevalencia. No todos los países de América Latina tuvieron representación en el mismo, y hubo una gran limitación metodológica para determinar la prevalencia de HTA en los países que fueron revisados21. ¿Porqué la raza negra tiene mayor prevalencia de HTA y cuáles han sido los aspectos genéticos que se han encontrado? En Estados Unidos de América, los individuos de raza negra y los México-americanos tienen mayores tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular que el resto de la población2. Kaplan y Victor22, numeraron 18 genotipos y fenotipos intermedios que fueron implicados con un au-

153

mento de la presión arterial en los negros. Algunos de estos mecanismos, como una retención renal de sodio más alto de los negros, son algunas de las explicaciones para la HTA en negros22. El consumo de alcohol de baja a moderadas cantidades también parece estar asociado con mayor riesgo de hipertensión arterial en hombres de raza negra23.

154

ser al revés, que la hipertensión sea la responsable del daño renal. Sin embargo, el posible papel de estos u otros defectos genéticos en la gran mayoría de los negros sin glomeruloesclerosis focal y segmentaria o enfermedad renal en etapa terminal permanece desconocido, particularmente con respecto a las diferencias en el manejo renal de sodio entre normotensos negros en África y en los Estados Unidos27.

La hipótesis de la “hipertensión por esclavitud”, afirma que la mayor prevalencia de hipertensión entre los negros podría ser el resultado de una mayor capacidad para la conservación de la sal por esclavos, protección de las enfermedades por depleción de sal durante el paso por el Océano Atlántico “tormentoso”, como la diarrea y los vómitos24. Esta condición podría inducir hipertensión cuando ellos y sus descendientes consumen el contenido de sodio mucho mayor en comparación con los alimentos de América africanos; esta hipótesis es difícil de confirmar o refutar24.

También se han propuesto diferencias entre negros y blancos, en la exposición al medio ambiente y a los hábitos, para explicar su diferente prevalencia de la HTA28. Muchas razones como el estatus socioeconómico, los hábitos dietéticos, la red social, el estrés y las conductas de salud han sido también estudiadas28. Entre las consecuencias de los hábitos alimenticios diferenciales, el exceso de adiposidad, se perfila como un candidato natural para explicar la mayor prevalencia de la hipertensión en los individuos de raza negra, que tienen un 51% mayor prevalencia de obesidad que los de raza blanca28.

Kao y col.25 y Kopp y col.26 describieron una asociación entre una variante genética de la región MYH9 en el cromosoma 22 con glomérulo-esclerosis focal y segmentaria, una condición atribuida previamente a “nefroesclerosis hipertensiva” y encontraron mucha más frecuencia de esta en pacientes de raza negra con enfermedad renal terminal que en individuos de raza blanca.

El estudio Afro-Americano de enfermedad renal e hipertensión publicado en el 2008, demostró que los niveles elevados del propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) se encuentran asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en negros con enfermedad hipertensiva renal y esta asociación es aún mayor en individuos con proteinuria significativa29.

La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) tiene una incidencia cuatro veces mayor en los afroamericanos en comparación con los estadounidenses de origen europeo25.

¿Existen estudios de prevalencia de hipertensión arterial en individuos afro descendientes en América Latina?

Esto condujo a la hipótesis de que los alelos de susceptibilidad para la ESRD tienen una frecuencia más alta en el conjunto de genes de África occidental que europea. En una exploración del genoma, en 1.372 casos de ESRD y en 806 controles se demostró una asociación altamente significativa entre el ancestro africano excedente y la ESRD no diabética (LOD 5.70) pero no con la ESRD diabética (LOD 0.47) en el cromosoma 22q12. Cada copia del alelo ancestral europeo confería un riesgo relativo de 0,50 en comparación con los ancestros africanos. Múltiples SNP comunes (frecuencia de alelos que varía de 0.2 a 0.6) en el gen que codifica la isoforma A de cadena pesada tipo 2 de miosina no muscular (MYH9), se asociaron con 2-4 veces mayor riesgo de enfermedad renal no diabética y representaron una gran proporción del exceso de riesgo de ESRD observado en África en comparación con los estadounidenses de Europa. Este riesgo atribuible fue encontrado en el 74% de los negros y en sólo el 4% de los blancos con glomérulo-esclerosis focal y segmentaria25,26. Tzur y col.27 encontró mutaciones en el gen APOL1, el cual es vecino del gen MYH9 en el cromosoma 22 en pacientes con glomérulo-esclerosis focal y segmentaria. Estos defectos genéticos pueden dar cuenta de la mayor propensión de los negros de desarrollar la enfermedad renal en etapa terminal, que puede entonces inducir la HTA, en lugar de

No son muchos los estudios realizados para responder este interrogante, en el año 2012 una publicación analizó la prevalencia de la HTA en América Latina utilizando los resultados previos de una revisión hecha entre 1962 a 2000 e hizo una de 2001 a 201021,30, utilizando las bases de datos de MEDLINE y LILACS y la misma metodología que en el estudio anterior21 encontrando 81 artículos sobre la prevalencia de la hipertensión en América Latina y el Caribe pero solo 24 de estos estudios fueron escogidos para la evaluación y aunque en los 10 últimos años se publicaron más estudios que en el período 1962–2000, el porcentaje de estudios que cumplieron los criterios metodológicos mínimos no aumentó sustancialmente; menos del 46% de estos incluyeron información sobre la concientización, el tratamiento y el control de la hipertensión, estos estudios se realizaron principalmente en centros urbanos y no se distribuyeron de manera uniforme en toda la región. La prevalencia de la HTA varió entre 7% a 49% y se concluyó que la bibliografía publicada sobre la prevalencia de la hipertensión en América Latina y el Caribe es insuficiente para ser utilizada con fines de vigilancia, con mala calidad y con una distribución geográfica inadecuadas, por lo que, en el futuro, los recursos y los esfuerzos de investigación deben enfocarse en reducir esta diferencia30. En América Latina tampoco existen muchos estudios para conocer la asociación de otros factores de riesgo con la

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hipertensión arterial en individuos de raza negra, por ejemplo, la obesidad es más frecuente especialmente en mujeres hispanas y de raza negra con relación a las mujeres de raza blanca31-33. En Colombia en 2009, Navarro et al 34 realizó un estudio con el objeto de determinar las diferencias de género de la hipertensión arterial en personas de raza negra para obtener una línea de base a futuras investigaciones en esta población. Escogió 1017 sujetos de un total de 15.431 habitantes fenotípicamente negros de 4 barrios de la ciudad de Barranquilla donde habita una población exclusivamente negra que migró de los asentamientos negros de la Costa Caribe Colombiana. Fueron encontrados en esta población, 217 (21%) sujetos con HTA (mujeres n=97 y hombres n=120). En este grupo, se observaron diferencias según género con relación a la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, el principal factor de riesgo cardiovascular en hombres fue el consumo de alcohol (94,8%, p<0.001) y en mujeres la obesidad-sobrepeso (75% p=0,03). Con respecto a la prevalencia de diabetes mellitus esta fue de 9,2% en las mujeres y de 4,1 % en los hombres 34. ¿Cuál es el patrón étnico / racial de la hipertensión arterial sistémica (HTA) en América Latina? Las poblaciones de ascendencia africana en los Estados Unidos tienen una mayor prevalencia de HTA que sus homólogos europeos. Además, tienen una mayor prevalencia de HTA que las poblaciones negras que viven en muchos países en África35,36, pero su prevalencia es más baja que la población de algunos países europeos37. En general, pocos estudios en América Latina han examinado la relación entre la etnia / raza e HTA36,38,39,40-43. Aunque estos estudios muestran una relación similar a la observada en los EE.UU., es decir, una mayor prevalencia de HTA entre los negros, las diferencias en la prevalencia entre los negros y los blancos tienden a ser más bajos en América Latina39. Además, los resultados de los estudios sub-nacionales realizados en América Latina sugieren diferencias de género en la asociación de la etnia / raza con HTA. Por ejemplo, estudios realizados en Cuba y Brasil encontraron que las mujeres negras, pero no los hombres negros, tienen mayores probabilidades de HTA que sus homólogos mestizos / blanco 44,45. Por último, la investigación sobre las disparidades étnicas / raciales en pre-hipertensión en América Latina es casi ausente. Una excepción es un estudio en el sur de Brasil, que encontró que los negros de piel más oscura, eran más propensos a presentar pre-hipertensión que sus contrapartes más blancos42. En general, las limitaciones metodológicas han caracterizado a la investigación sobre las disparidades entre individuos blancos y negros en la HTA en América Latina. Por ejemplo, los estudios se centraron en la etnia / raza, pero no se limitan a zonas geográficas limitadas (por ejemplo, ciudades)39,44-48. El uso de muestras sub-nacionales no permite hacer in-

ferencias a nivel nacional sobre la distribución de la HTA en los negros. Más allá de las consideraciones estadísticas para evitar la extrapolación de los resultados locales o sub-nacionales a nivel nacional, las extrapolaciones deben evitarse porque factores unidos al significado social de la etnia y la raza pueden diferir entre las regiones dentro de un país determinado. La investigación en los EE.UU., por ejemplo, ha demostrado una variación importante en la prevalencia de HTA entre los negros que viven en diferentes regiones geográficas49. Incluso en Brasil, donde la mayoría de los estudios regionales han encontrado una mayor prevalencia de HTA entre los negros, un estudio en la región sur del país se encontró que la prevalencia y las probabilidades de presentar HTA para el negro y mulatos fueron similares a la de la población blanca, pero superiores a los inmigrantes asiáticos en comparación con los blancos48. Esto sugiere potencial variabilidad dentro de los países en esta asociación. La investigación sobre la prehipertensión y la prevalencia de HTA en las comunidades indígenas de América Latina es más limitado que para los negros. En los países latinoamericanos, la comparación directa de la prevalencia de HTA entre los pueblos indígenas y otros grupos de la población es limitada debido a la falta de muestras representativas a nivel nacional que incorporan todas las minorías étnicas / raciales y la población mixta / blanco. Existen algunos pocos estudios, con tamaño de muestra reducidos que han sido llevados a cabo en las comunidades indígenas mostrando una menor prevalencia de HTA en los pueblos indígenas que viven en sus zonas ancestrales en comparación con los que viven en las zonas urbanas50,51, así como el resto de la población en el mismo país31,52,53. Para explicar estos resultados, se han argumentado factores como la baja cantidad de sal en los alimentos tradicionales, los niveles más altos de actividad física, y los bajos niveles de obesidad entre los indígenas que residen en las zonas ancestrales50,51. Sin embargo, no todas las estimaciones apoyan estas explicaciones. Por ejemplo, los estudios en las comunidades indígenas de Brasil han encontrado una prevalencia de HTA del 29,5% y el 37,7%54,55 que es similar o superior a la prevalencia en la población general de Brasil56. ¿Cuál debe ser el tratamiento apropiado para la hipertensión arterial sistémica en el Afrodescendiente en América Latina? Estudios comparativos entre razas, han sugerido la pobre respuesta que algunos fármacos tienen sobre el control de la presión sanguínea y sus desenlaces cardiovasculares en afrodescendientes norteamericanos. Un ejemplo de ello lo constituye el estudio con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)57. Además, como hecho preocupante con relación al control de la hipertensión arterial de los afrodescendientes, tenemos lo observado en el análisis del estudio de Regardsen, en el que se demostró, que a pesar de que los individuos

155

de raza negra tuvieron el mismo nivel de control de presión sanguínea que los de raza blanca, los afrodescendientes tuvieron 3 veces más posibilidad de desarrollar accidentes vasculocerebrales58.

156

La relación de la presión sanguínea con la concentración plasmática de aldosterona en el contexto del nivel predominante de actividad de renina plasmática se ha estudiado en individuos de raza negra y de raza blanca. En un estudio de intervención secundario, se administró fludrocortisona 9-α durante 2 semanas a sujetos sanos de raza negra y de raza blanca, para simular hiperaldosteronismo. Las respuestas de presión sanguínea en los 2 grupos de razas se compararon luego. Aunque los individuos de raza negra tuvieron niveles más bajos de actividad de renina plasmática y aldosterona plasmática, su presión arterial se asoció positivamente con la concentración plasmática de aldosterona, un efecto que aumentó a medida que disminuyó la actividad de la renina plasmática (P = 0,004). No se observó una relación similar en los individuos de raza blanca. En el estudio de intervención, la 9-α fludrocortisona aumentó la presión arterial en los negros, pero no en los blancos. En conclusión, la sensibilidad a la aldosterona es un determinante significativo de la presión sanguínea en los negros jóvenes. Aunque se desconoce su papel en el establecimiento del riesgo de hipertensión, podría ser tan relevante como el nivel real de aldosterona59. Por esta razón se piensa que una producción alta de aldosterona, la principal hormona retenedora de sodio, podría ser la explicación fisiopatológica de la hipertensión arterial sistémica en afrodescendientes. En estudios previos al incrementar la ingesta de sodio en la dieta, se ha visto una mayor presión sanguínea comparado con otras razas denotando en los afrodescendientes una mayor sensibilidad a la sal de la dieta60,61. Se piensa que la excesiva retención de sodio es la razón de la hipertensión arterial sistémica en afrodescendientes, pero aún no se han identificado los mecanismos específicos. Estudios también han mostrado que los niveles bajos de la 25-hidroxivitamina D son frecuentes en la población afrodescendiente en los Estados Unidos62 y se discute si la deficiencia de vitamina D estaría asociada con la presencia de Hipertensión Arterial. En modelos experimentales en ratones la deficiencia de vitamina D indujo la hipertensión arterial y aceleró la ateroesclerosis63. Los ratones fueron alimentados durante 8-10 semanas, con comida deficiente en vitamina D o suficiente en vitamina D, durante 6 semanas y luego pasaron a dieta deficiente en vitamina D alta en grasas, o suficiente en vitamina D alta en grasas. Los ratones con deficiencia de vitamina D inducida por la dieta mostraron aumento de la presión arterial sistólica y diastólica, renina plasmática alta y disminución de la excreción urinaria de sodio. La hipertensión se revirtió y la renina se suprimió

al devolver a los ratones con deficiencia de vitamina D alimentados con pienso a una dieta de comida suficiente para la vitamina D durante 6 semanas. En la dieta alta en grasas, los ratones con deficiencia de vitamina D en la dieta tuvieron 2 veces más aterosclerosis en el arco aórtico y de 2 a 8 veces más aterosclerosis en la aorta torácica y abdominal en comparación con los ratones con suficiente vitamina D en la dieta. En la raíz aórtica, los ratones con deficiencia de vitamina D en la dieta alimentados con HF tuvieron una mayor infiltración de macrófagos con mayor acumulación de grasa y activación del estrés del retículo endoplásmico (ER), pero una menor prevalencia del fenotipo de macrófagos M1 en las placas ateroscleróticas. De forma similar, los macrófagos peritoneales de ratones con deficiencia de vitamina D mostraron un fenotipo predominante M2 con una mayor formación de células espumosas y estrés ER. El tratamiento de ratones con deficiencia de vitamina D con el PBA (4-Fenilbutirato), chaperona química calmante de estrés, durante la alimentación alta en grasas reprimió la aterosclerosis, disminuyó la formación de células de espuma de macrófago peritoneal y disminuyó las proteínas de estrés ER sin cambiar la presión sanguínea. Por lo tanto, se sugirió que la deficiencia de vitamina D activa el sistema renina angiotensina y el estrés macrófago del ER para contribuir al desarrollo de hipertensión y aterosclerosis acelerada, destacando el reemplazo de vitamina D como una terapia potencial para reducir la presión arterial y la aterosclerosis63. Algunos estudios epidemiológicos han tratado de mostrar la asociación de la deficiencia de vitamina D con el incremento de la enfermedad cardiovascular, sin embargo, aún no se conocen los factores causales y las posibles asociaciones y por otro lado el suplemento de Vitamina D no ha mostrado mayores cambios en el descenso de la presión sanguínea64. El primer hecho importante para comenzar el tratamiento de los sujetos afrodescendientes tiene que ver con los cambios que este debe hacer en su estilo de vida, en donde el control del consumo de sal, la reducción del peso corporal y el ejercicio regular deberán estar involucrados65. En la actualización realizada por el consenso de la Sociedad Internacional en Hipertensión en Negros (ISHIB), se revisaron estudios clínicos en Hipertensión Arterial que involucraron afrodescendientes entre 1970 a 2006; en estos se utilizaron diferentes clases de medicamentos antihipertensivos, pero nos damos cuenta que el número de individuos de raza negra que participó en ellos fue muy poco y con esta pequeña muestra es muy difícil hacer conclusiones. La ISHIB recomienda iniciar la modificación en el estilo de vida cuando la presión sanguínea sea >115/75 mmHg, a diferencia de la recomendación del 8JNC la cual recomienda una presión sanguínea meta <130/80 mmHg, en particular en los sujetos con enfermedad renal, dia-

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betes mellitus o enfermedad cardiovascular presente. Es importante realizar la estratificación del riesgo en forma individual en particular teniendo en cuenta si se va a realizar prevención primaria o secundaria66.En una revisión realizada del efecto antihipertensivo de diferentes medicamentos sobre la morbilidad y la mortalidad en 20.006 individuos de raza negra de África, el Caribe y los Estados unidos, los autores concluyeron que cuando los medicamentos de primera línea de diferentes clases se comparan en el tratamiento de las personas de raza negra, no hubo evidencia de efectos diferenciales en la mayoría de los resultados de mortalidad y morbilidad; solo hubo unas pequeñas diferencias de morbilidad que se encontraron en algunos estudios que favorecieron a los diuréticos. Los bloqueadores de los canales calcio fueron la única clase de medicamento que redujo la presión arterial en todos los subgrupos de la población negra, incluyendo aquellos con hipertensión grave, los beta-bloqueadores, los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAS), los antagonistas de los receptores alfa-adrenérgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) fueron menos efectivos en la reducción de la presión arterial en los adultos de raza negra67. Otro estudio también mostró que la monoterapia con diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio también reduce las cifras de presión sanguínea en estos sujetos en forma más consistente que los beta bloqueadores, los IECAs o los ARAS68. En el estudio SPRINT (n=9361) publicado en 2015, se compararon dos grupos de sujetos unos con tratamiento intensivo y otros con tratamiento estándar, en ambos grupos aproximadamente el 31% (n=2947 sujetos) fueron individuos de raza negra y en ninguno de los dos grupos hubo diferencia significativa a favor de uno u otro tratamiento; en esta población al igual que el resto de la población estudiada los sujetos de alto riesgo exceptuando a los diabéticos, que alcanzaron presiones sanguíneas sistólica menores a 120 mmHg en comparación a los que alcanzaron menos de 140mmHg, tuvieron diferencias significativas en aparición de eventos cardiovasculares y muerte por cualquier causa69. La mayoría de los afrodescendientes requieren de combinaciones antihipertensivas para el control de sus cifras tensionales, y al menos una de esas combinaciones deben contener o un diurético o un bloqueador de los canales de calcio70. En el estudio ACCOMPLISH, la asociación entre un bloqueante de los canales de calcio más el IECA benazeprilo fue más efectivo que el benazeprilo asociado a un diurético en los sujetos de raza negra (n=1416), particularmente aquellas con enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. En el estudio Afroamericano de la Enfermedad Renal y la Hipertensión (AASK), ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, diseñado para evaluar la eficacia de tres regímenes de medicamentos antihipertensivos y dos niveles de control de la presión sanguínea sobre la progresión de la enfermedad renal hipertensiva. Los participantes incluye-

ron hombres y mujeres afroamericanos de entre 18 y 70 años que tenían enfermedad renal hipertensiva y tasa de filtración glomerular de entre 20 y 65 ml / min por 1.73 m2. Los tres regímenes de medicamentos antihipertensivos incluyeron un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ramipril), un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridina (amlodipina) o un betabloqueante (metoprolol) como terapia inicial. Los niveles de control de la PA son un objetivo más bajo (presión arterial media, ≤92 mmHg) y un objetivo habitual (presión arterial media, 102 a 107 mmHg inclusive). El resultado primario fue la tasa de cambio en la función renal medida por la tasa de filtración glomerular, evaluada por el aclaramiento de 125 I-iothalamato. El resultado secundario principal del paciente fue el compuesto por los siguientes eventos: (1) reducción de la TFG en un 50%, (2) enfermedad renal en etapa terminal o (3) muerte. En este estudio fueron aleatorizados 1094 sujetos afro descendientes con nefroesclerosis hipertensiva, treinta y un pacientes murieron de enfermedad cardiovascular (0.7% / paciente-año), y 149 pacientes experimentaron al menos 1 resultado cardiovascular (3.3% / paciente-año). En general, ocurrieron 202 eventos cardiovasculares (4.5% / paciente-año). La tasa de resultado cardiovascular no se relacionó significativamente con las intervenciones aleatorias. En el análisis multivariado, 7 factores de riesgo basales permanecieron independientemente asociados con un mayor riesgo para el resultado compuesto cardiovascular después de controlar la edad, el sexo, la tasa de filtración glomerular basal y grupo de proteinuria basal, la presión de pulso, la duración de la hipertensión, el resultado anormal del electrocardiograma, el nivel del colesterol de alta densidad, el nivel de nitrógeno ureico en suero, el índice de proteína-creatinina en la orina, el índice de sodio-potasio en la orina y un ingreso anual inferior a 15,000 dólares. Ni la clase aleatorizada de terapia antihipertensiva ni el nivel de presión sanguínea tuvieron un efecto significativo en la ocurrencia de eventos cardiovasculares, posiblemente debido a la potencia limitada. Sin embargo, este análisis identificó factores de riesgo cardiovasculares únicos y potencialmente modificables en esta cohorte de alto riesgo 71. Las complicaciones renales y cardiovasculares son más frecuentes en individuos de raza negra, la hipertrofia ventricular izquierda y la falla renal son algunos ejemplos72. The Task Force of the Latin America Society of Hypertension, resaltó el hecho de que los afrodescendientes tienen mayor prevalencia de HTA que los otros grupos étnicos, con mayor morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular, pero la gran mayoría de la información que poseemos proviene de estudios realizados en los Estados Unidos, por lo que necesitamos más estudios en Latinoamérica73. El tratamiento de la hipertensión en este grupo de sujetos debe ser intenso y oportuno porque muchos de estos pacientes tendrán un rápido desarrollo de daño en órgano blanco73.Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) en monoterapia o asociado con los diuréticos deben ser usados como fármacos de pri-

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¿Cómo predecir a través de indicadores de riesgo o marcadores biológicos que afrodescendientes desarrollarán hipertensión arterial?

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Estudios recientes han utilizado a los antecedentes familiares de hipertensión arterial en padres, la medición del cortisol en saliva antes y después del test presor al frio para determinar quien a futuro desarrollara hipertensión arterial75,76. En un estudio en donde participaron 106 adolescentes afrodescendientes entre 14 a 18 años se encontró que el 71% tenían una historia familiar positiva para HTA, el 86 % tuvo elevado el cortisol, el 49% tuvo una reactividad de híper respuesta en la presión sanguínea y el 35 % una híper respuesta de cortisol; excluyendo la etnicidad el 65 % tuvo 3 o más medidas biológicas de riesgo de hipertensión arterial76.Este estudio mostró la evidencia de una alta prevalencia de medidas biológicas fisiológicas de factores de riesgo para hipertensión que a lo largo del tiempo pueden aumentar la susceptibilidad de riesgo para su desarrollo . ¿Qué se debe tener en cuenta como puntos importantes para el diseño de estrategias para la búsqueda, diagnóstico y control de la hipertensión arterial en Afrodescendientes en América Latina? Las estrategias para lograr la detección, aumentar la cobertura y optimizar el tratamiento en los individuos afrodescendientes en Latinoamérica tienen que ser discutidos con base a las siguientes consideraciones: 1. La distribución de los Afrodescendientes no es igual para todos los países de Latinoamérica (esto es debido a que la migración de África no fue igual en todos los países de América). 2. No se conoce realmente la prevalencia de la hipertensión arterial sistémica en este tipo de población en Latinoamérica ya que existen muy pocos estudios a este respecto. 3. A este punto anterior le debemos sumar las mezclas de razas (¿mestizaje?) que ha ocurrido en Latinoamérica, por tanto, encontrar afrodescendientes “puros” cada vez es menos probable. 4. Los Afrodescendientes tienen mayor prevalencia de hipertensión arterial que el resto de los grupos étnicos. Tienen también mayores complicaciones ocasionados por la misma como son los accidentes cerebrovasculares, la hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia renal (existen consideraciones genéticas para soportar esta afirmación). 5. La respuesta al tratamiento antihipertensivo de los afrodescendientes es diferente a otras etnias.

Conclusiones

mera línea de tratamiento en este tipo de sujetos74. El uso de betabloqueadores y de fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina (IECA o BRA) se debe considerar como terapia de segunda línea, en combinación con un diurético o un BCC o ambos73.

1. En los países latinoamericanos, las estimaciones nacionales carecen de un diagnóstico en la prevalencia de la pre-hipertensión y de la HTA entre las minorías étnicas / raciales. 2. Se necesitan más estudios para examinar la asociación de la etnia / raza con estos resultados después de ajustar por otros marcadores de riesgo social. 3. Se necesitan estudios con suficiente tamaño de muestra nacional para ver las diferencias según género, pureza de la raza, mestizaje, influjo social, migraciones, industrialización y severidad de la HTA.

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Calidad de vida como factor

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determinante a la respuesta al tratamiento en Nefritis Lúpica Quality of life as a determinant factor treatment response in Lupus Nephritis 161

Objetivo: Evaluar la percepción de la calidad de vida (CV) en pacientes con Nefritis Lúpica (NL). Materiales y Métodos: Estudio analítico, de cohorte longitudinal y retrospectiva, El seguimiento estuvo centrado en un modelo de gestión de riesgo en una clínica del Caribe Colombiano. La escala GENCAT utilizada permitió evaluar ocho dimensiones: Bienestar Emocional (BE), Relaciones Interpersonales (RI), Bienestar Material (BM), Desarrollo Personal (DP), Bienestar Físico (BF), Autodeterminación (AD), Inclusión Social (IS) y Derechos (DE). Se realizaron tres controles: uno inicial al ingreso y uno anual durante cada uno de los dos años de seguimiento.

Abstract

Resumen

Gustavo Aroca Martínez, PhD1,2, Pedro López Eiroa; PhD3, Álvaro Martínez Bayona; Ps4 , Alex Domínguez Vargas; MD1 , Henry J González-Torres; MgSc1, Santos Ángel Depine, PhD1,5 1 Universidad Simón Bolívar, Colombia. 2 Clínica de la Costa Ltda. Barranquilla, Colombia. Carrera 50 # 80-90. Teléfono: +57 3369999. Barranquilla, Colombia. Autor correspondencia: garoca1@unisimonbolivar.edu.co 3 Centro Panamericano de Estudios Superiores CEPES, México. 4 Fundación Lupus del Caribe – FUNLUCA. Barranquilla. Colombia. 5 Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina

Objective: To evaluate the perception of quality of life (QL) in patients with Lupus Nephritis (LN). Materials and Methods: Analytical, longitudinal and retrospective cohort study. The follow-up is focused on a risk management model in a clinic in the Colombian Caribbean. The GENCAT scale is the result of a high performance care plan: Emotional Wellbeing (EW), Interpersonal Relationships (IR), Material Wellbeing (MW), Personal Development (PD), Physical Well-Being (PW), SelfDetermination (SD), Social Inclusion (SI) and Rights (RI). Three controls were made: an initial one on admission and an annual during the two years of follow-up.

Resultados: Los pacientes presentaron una pobre CV al inicio del estudio. Los puntajes más bajos pertenecieron a tres aspectos: BM (x =16.9%), BF (x =10.9%) y DE (x =2.47%). En los controles posteriores el valor promedio total de los 8 aspectos estudiados incrementó de 39.7% a 53.1% (p<0.05) con mejoría estadísticamente significativa en BE, DP, BF y en el DE (p<0.05).

Results: Patients presented poor CV at the beginning of the study. The lowest scores belong to three aspects: MW (x = 16.9%), PW (x = 10.9%) and RI (x = 2.47%). In the subsequent controls, the total average value of the 8 aspects studied increased from 39.7% to 53.1% (p <0.05) with statistically significant improvement in PW, PD, PW and in the RI (p <0.05).

Conclusiones: La depresión y la baja autoestima observada al inicio, impedía buenas relaciones interpersonales, proyectar metas y autocuidado. La buena respuesta al modelo empleado, se asoció a una significativa mejora en la CV percibida.

Conclusions: Depression and low self-esteem observed at the beginning, impediment of good interpersonal relationships, project goals and self-care. The good response to the model used was associated with a significant improvement in the perceived CV.

Palabras clave: Nefritis Lúpica, Calidad de Vida, Gestión, Enfermedad, Perfil de Impacto, Estado de Salud

Keywords: Lupus Nephritis, Quality of Life, Management, Disease, Impact Profile, Health Status

l Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria, multisistémica, crónica y autoinmune con características clínicas variables. La frecuencia del compromiso orgánico y su severidad varían según la raza, el sexo y la edad de presentación1-3. La Nefritis Lúpica (NL) es la complicación más importante, la cual se diagnostica frecuentemente en mujeres jóvenes a partir de los cinco años de la manifestación del LES, con una prevalencia europea que varía entre el 28 al 74%4 y de 51% en una cohorte prospectiva latinoamericana de 1214 pacientes con LES5. Otras series anteriores, mostraban una prevalencia del 33% de los casos6. La NL corresponde a un tipo de glomerulopatía con características específicas que comprometen la histología renal, que conllevan a un daño significativo y progresivo de sus unidades funcionales, desarrollo de Enfermedad Renal Crónica (ERC), diálisis o necesidad de trasplante renal. Se caracteriza por la formación de complejos autoinmunes en el glomérulo que promueven la inflamación y la esclerotización del tejido glomerular7. En la cohorte multiétnica LUMINA (Lupus in Minorities: Nature vs Nurture), la enfermedad renal se presentó en afroamericanos (51%), hispanos (43%), y caucásicos (14%). La NL incrementa la morbilidad y mortalidad del paciente con LES, entre ellos; según las series, el 10 al 25% de los pacientes progresan a Enfermedad Renal Crónica Estadio 5 (ERC-5) con una sobrevida del 88% a los 4 años de seguimiento1-3,6-9.

Materiales y métodos

Introducción 162

El objetivo de este estudio es evaluar la percepción de la calidad de vida en una cohorte de pacientes con NL en una clínica de Barranquilla (Colombia).

Población y Muestra El presente estudio es de tipo analítico y diseño longitudinal cuya población estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico de LES con compromiso renal bajo seguimiento por el Servicio de Nefrología de la institución. El diagnóstico de LES, se realizó de acuerdo a los criterios diagnósticos del ACR (American College of Rheumatology)14. Los pacientes debían estar registrados en el Registro de Nefropatía de Colombia (NEFRORED ©)15. No se incluyeron pacientes en terapia dialítica o con información de registro y seguimiento incompleta; la población objetiva fue de 69 pacientes. Para seleccionar el tamaño de muestra se realizó un muestreo aleatorio simple, de acuerdo a las recomendaciones de Duffau (1999)16. Finalmente, se obtuvo una muestra compuesta por 30 pacientes con diagnóstico de NL confirmado por biopsia percutánea. Se indicó biopsia renal según los criterios establecidos en el consenso de grupo de enfermedades autoinmunes sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN)17. Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado para aportar la información en la investigación.

La Calidad de Vida (CV), constituye un enfoque holístico del paciente que involucra aspectos objetivos (parámetros clínicos y laboratoriales) y subjetivos percibido por el paciente. Esta percepción incluye aspectos mentales, físicos, sociales y económicos10. La NL es una enfermedad que debido a su naturaleza multisistémica y crónica modifica el estilo de vida y genera un impacto negativo en la CV1-3,6 en los diversos dominios y dimensiones de la persona, como la actividad física y mental, las relaciones interpersonales, el trabajo y la actitud en general hacia la vida11,12.

Tratamiento En la población estudiada, los esquemas terapéuticos fueron ajustados según la ACR14 y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)18. En la fase de inducción todos los pacientes recibieron prednisona a dosis de 1 mg/kg/ día con una dosis máxima de 60 mg/día acompañado de micofenolato de mofetilo (MMF) entre 2 y 2.5 g/día, en los casos más severos con deterioro de la función renal (creatinina >3 mg/dl) y hallazgos histológicos de necrosis fibrinoide o semilunas se utilizó ciclofosfamida (CFF) con pulsos quincenales de 500 mg Intravenoso por 3 meses (6 pulsos en total), precedido de metilprednisolona 500 mg intravenoso por 3 días consecutivos. En la fase de mantenimiento, se utilizó MMF a dosis de 1.5-2 g/día y prednisona a máximo 10 mg/día.

Por lo que resulta necesario evaluar la CV de los pacientes con NL, con el fin de planificar un adecuado manejo psicológico enfocado en la aceptación del paciente de la enfermedad que padece y generar la motivación suficiente para su involucramiento terapéutico que facilite un cambio positivo en su percepción de la CV. Ariza et al. (2010), demostraron que este cambio en la percepción de la CV, mejora el grado de satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento13.

Evaluación de la percepción de la Calidad de Vida Se utilizó un instrumento multidimensional centrado en el contexto conocido como GENCAT, la cual fue diseñada y validad por Verdugo et al (2009)19. Consta de 69 preguntas, distribuidas en ocho aspectos: Bienestar Emocional (BE); Relaciones Interpersonales (RI); Bienestar Material (BM); Desarrollo Personal (DP); Bienestar Físico (BF); Autodeterminación (AD); Inclusión Social (IS); Derechos (DE). Cada aspecto tiene su propia validez interna, y el instru-

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Calidad de Vida Basal Los pacientes con NL presentaron una pobre CV al inicio del estudio. El valor promedio total no excedió de 59% (x =39.7%) en los 8 aspectos estudiados. Los puntajes más bajos pertenecieron a tres aspectos: BM (x =16.9%), BF (x =10.9%) y DE (x =2.47%). Otros parámetros que evalúan el funcionamiento mental evidenciaron puntuación baja pero relativamente más altos que el BF. Los pacientes iniciaron con puntajes más altos en tres aspectos: RI (x =66.7%), AD (x =69.1%) e IS (x =64.3%). (Tabla 2).

mento presenta un 92% ± 6,92 de confiabilidad con el coeficiente Alfa de Cronbach. A cada paciente se le realizo tres (3) controles (Ctrl), al diagnóstico inicial (Ctrl Inicial) y cada año durante dos años de seguimiento (2do Ctrl y 3er Ctrl). Las respuestas fueron estandarizadas a porcentajes de acuerdo con los Baremos de las sub-escalas que tiene la Guía de Aplicación, estableciéndose los valores umbrales de acuerdo a la escala de satisfacción estándar (Tabla 1). Tabla 1 Escalas de Medición de la Calidad de Vida Directa

Porcentual

Cualitativa

0.00 – 1.99

00 – 59%

Pobre Calidad de Vida

2.00 – 2.5

60 – 69%

Aceptable Calidad de Vida

2.51 – 3.00

70– 79%

Buena Calidad de Vida

3.01 – 3.50

80 – 95%

Muy Buena Calidad de Vida

3.51 – 4.00

96 – 100%

Excelente Calidad de Vida

Tabla 2. Percepción de la Calidad de Vida en los Pacientes. Resultados consolidados. Aspecto de calidad de vida estudiado

Análisis estadístico Se calcularon los puntajes ponderados para cada aspecto de la Calidad de Vida de acuerdo al GENCAT. A estos puntajes ponderados, se les realizaron las medidas de tendencia central: promedio (x) y desviación estándar (±) por aspecto. Para determinar si existía diferencia estadísticamente significativa entre los controles a través del tiempo (Ctrl Inicial, 2do Ctrl y 3er Ctrl) se les realizó un ANOVA de una vía entre los mismo. Los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico R-CRAN20 .

Tercer Control

p-valor

Desarrollo Personal 50,7 ± 25,7 62,5 ± 28,3 70,7 ± 24,3 0,0143* Bienestar Físico

10,9 ± 14,4 22,3 ± 20,7 31,8 ± 28,7 0,0019**

Autodeterminación

69,1 ± 22,3 75,5 ± 21,1 78,5 ± 21,7

Inclusión Social

64,3 ± 28,9 71,3 ± 29,0 72,4 ± 30,4

Derechos

2,5 ± 3,3

3,6 ± 4,5

5,6 ± 6,1

NS NS 0,0429*

*p<0.05, **<0.01, ***<0.001, NS=No Significativo Fuente: Elaboración propia basada en los datos obtenidos en el estudio.

Seguimiento Al evaluar la percepción de la CV de los pacientes a partir del control inicial hacia el tercer control, se encontró que el valor promedio total de los 8 aspectos estudiados incrementó de 39.7% a 53.1% (p<0.05), sin embargo, no exceden el valor porcentual definido para pobre CV (~59%) (Tabla 1). En relación a los aspectos de la CV, se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en el BE (33.9 ± 28.6 a 62.1 ± 30.4), (p=0.0025); el DP (50.7 ± 25.7 a 70.7 ± 24.3), (p=0.0143); el BF (10.9 ± 14.4 a 31.8 ± 28.7), (p=0.0019); y en el DE (2.5 ± 3.3 a 5.6 ± 6.1), (p=0.0429). No se observaron diferencias estadísticas en los aspectos de RI, BM, AD ni IS (p<0.05) (Tabla 2).

n este estudio, del total de pacientes (n=30), el 93% fueron femeninas. La edad promedio de los pacientes fue de 36 ± 7 años. El 67% (n=20) de la población estudiada, se encontró entre los 31 y 45 años, el 23% menores de 31 años y el 10% mayores de 45 años. (Figura 1). La clase histopatológica más frecuente fue la NL-IV (90%) seguido de la NL-III (10%).

Discusión

Resultados

Segundo Control

Bienestar Emocional 33,9 ± 28,6 49,4 ± 32,4 62,1 ± 30,4 0,0025** Relaciones 66,7 ± 32,5 77,2 ± 28,1 82,0 ± 23,9 NS Interpersonales Bienestar Material 16,9 ± 24,6 16,9 ± 23,0 25,0 ± 29,5 NS

Fuente: Escala GENCAT

Figura 1: Características epidemiológicas de los pacientes con NL

Control Inicial

l LES es más frecuente en mujeres (9:1), especialmente en jóvenes. Debido a la predominancia del sexo femenino y a la falta de significancia estadística entre masculinos y femeninos, no se dividieron a los pacientes en estudio por el género21.

Fuente: Elaboración propia basada en los datos obtenidos en el estudio.

El bienestar emocional perdido, se expresa en estrés y/o depresión. Hay un estrés “fisiológico” o Eutres y otro “fi-

163

siopatológico”, el Distres, que en el tiempo genera estrés crónico y cuando disminuye el neurotransmisor serotonina, aparece depresión, con liberación de citoquinas, agentes inflamatorios severos, cuya persistencia produce liberación de enzimas, con gastritis, musculopatías y alteración inmunológica22. Los pacientes estudiados, recibieron tratamiento inmunodirigido y apoyo psicoterapéutico, logrando eficacia terapéutica biológica y control de su desbalance emocional.

164

En esta investigación los pacientes con buenas relaciones interpersonales, lograron afianzar sus vínculos de familia y entorno social, infiriendo que por el tratamiento integral, disminuyeron los sentimientos de incapacidad o inseguridad al igual que los síntomas de ansiedad, demostrando el importante rol de lo emocional en el proceso de saludenfermedad-atención-rehabilitación. En el presente estudio, los aspectos de mayor correlación fueron Bienestar Emocional y Relaciones Interpersonales; especialmente entre el indicador de sentimientos negativos (Bienestar Emocional) y contactos sociales positivos y gratificantes (Relaciones Interpersonales). Está ampliamente demostrado, en coincidencia con los hallazgos del presente estudio, que los sentimientos negativos asociados con un empobrecimiento de los canales de comunicación, repercuten en la interacción entre parejas y en las relaciones familiares lo cual conlleva a una ruptura en los canales de comunicación intrafamiliar23. Esto se explica ya que la ruptura de los canales de comunicación genera a mediano y largo plazo problemas de pareja y consecuentemente en el círculo familiar. Los pacientes estudiados, manifestaron adolecer de buenas relaciones familiares y de pareja, siendo la falta de comunicación el principal obstáculo entre las personas. Un resultado importante de este estudio, es que a medida que se avanzaba con el tratamiento, logrando resultados terapéuticos de acuerdo a lo esperado, los pacientes comenzaron a mostrar mayor interés en realizar actividades con la familia y amigos, y los sentimientos de infravaloración fueron disminuyendo entre los controles. Incluso manifestaron en el tercer control que sus relaciones de pareja y sexualidad mejoraron. Esto podría explicarse por la duración y la respuesta al tratamiento, ya que a los 24 meses (3er Control) el porcentaje de mejora de este indicador es mucho mayor que a los 12 meses. Así como se han visto mejoras en algunas de las variables, en el aspecto de bienestar material no se encontró una diferencia significativa entre el inicio del tratamiento y los controles posteriores, lo que indica que los pacientes mantenían su estatus socio-económico sin cambios al establecido al inicio de su inclusión en esta cohorte. Es de observar que alrededor del 80% de los pacientes pertenecen al nivel socio-económico bajo. Esto agrega un desafío para controlar la enfermedad, puesto que los pacientes

presentan un nivel alto de ansiedad y estrés por sus dificultades de accesibilidad al tratamiento24,25. En esta investigación los pacientes estudiados mostraron un bajo índice (19%) en su Desarrollo Personal, una baja autoestima y una pobre autoconcepción de ellos mismos, atribuida a las limitaciones para continuar con su vida cotidiana. El principal indicador de descenso en su desarrollo personal, fue la suspensión de su educación al momento del diagnóstico, en donde un 70% de estos pacientes se veían obligados a suspender sus estudios y/o actividades laborares. De acuerdo con Viniegra-Velázquez (2016)26, la visión dominante en los pacientes con una enfermedad crónica como la NL, asociada a los mandatos culturales, es que no pueden continuar con su desarrollo académico y/o laboral. En aquellos pacientes donde el Desarrollo Personal era inicialmente alto o subió a posteriori, el aspecto de Bienestar Emocional también aumentó, demostrando la asociación existente directamente proporcional entre estos dos aspectos. La explicación fisiológica es que se produce liberación de la hormona oxitocina al estar alcanzando los objetivos terapéuticos y proyectando metas para el futuro27. Asimismo, esta dimensión se asoció con Bienestar Físico por la reducción de los dolores articulares y una mejor conciliación del sueño, estabilizando la homeostasis nerviosa por la degradación del glutamato, neuroquímica que solo sucede durante la fase del sueño REM, lo cual posibilita lógicas más asertivas, mejor concentración, mayor energía y maximización del Desarrollo Personal28. Culturalmente, no tener un estado físico óptimo es tener mala salud (Viniegra-Velázquez, 2016)26. Esta creencia toma más fuerza en los pacientes crónicos, donde la enfermedad tiene periodos de remisiones y exacerbaciones, sobre todo en los periodos iniciales de la enfermedad donde todo el malestar esta exacerbado y recién comienza el proceso terapéutico de inducción a la remisión con el tratamiento farmacológico29,30. El Desarrollo Físico, tiene un impacto directo sobre la autoestima, dentro del marco del Bienestar Emocional. En esta investigación se observó que estos dos aspectos se encuentran asociados, ya que el deterioro físico puede marginar de las decisiones fundamentales al paciente crónico, como por ejemplo, donde y con quien vivir, que ropa ponerse o simplemente a qué hora levantarse31, generando en el enfermo un estado depresivo, por sentirse como una carga para su familia, amigos e incluso para sí mismo. Vinculado a la Autodeterminación, el Bienestar Físico juega un papel importante dado que este aspecto puede llegar a ser definitorio en algunas decisiones concernientes al paciente y familiares (cuidadores)32. Sin embargo, la Autodeterminación es quizás uno de los aspectos de la CV más descuidado por los cuidadores. En este estudio, los pacientes manifestaron sentirse coartados en algunas

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decisiones, que quizás para los cuidadores no tenían relevancia, pero para ellos sí, como por ejemplo, la hora de acostarse a dormir. Las metas, objetivos e intereses personales, son relevantes para alcanzar plenitud en la Autodeterminación. Sentirse un miembro productivo de la sociedad a través de trabajar en lo que una persona se sienta pleno, es quizás el mejor motor para el aumento de la autoestima (Bienestar Emocional)31. Sin embargo en los pacientes estudiados, al inicio de su tratamiento y en la fase de exacerbación de la enfermedad, su situación laboral pasó de estar en una actividad plena, a un receso laboral forzado, situación que emocionalmente golpeó su autoestima, ya que el paro laboral no fue por deseo personal del paciente sino por su estado de salud, lo que implicó que se sintieran como una carga económica y emocional para sus cuidadores. En otros estudios en pacientes con enfermedad renal, un trabajo remunerado se correlacionó positivamente con los componentes genéricos salud física (0.499, p=0.001) y salud mental (0.375, p=0.001)26. Este trabajo, pudo ubicar dentro de los ítems de relevancia la Inclusión Social, dado que alrededor del 80% de los enfermos, manifestaron carecer de los apoyos necesarios para participar activamente en la vida de su comunidad. Entre otras cosas, esto puso de manifiesto las condiciones de inequidad y pobreza que dificultan que los pacientes se empoderen de sus decisiones y de su tratamiento, con la finalidad de mejorar su Bienestar Físico. Hubo poco cambio positivo entre los controles en este aspecto de la CV, atribuible a la persistencia de las condiciones de inequidad, las cuales no dependen del paciente y que; sin duda, otorgan visibilidad a la necesidad de creación, desarrollo e implementación de políticas públicas que faciliten que el paciente se reintegre a la sociedad en su calidad de ser humano y no con la etiqueta limitante de paciente de alto costo, como se encuentra en el actual sistema de salud en Colombia. Dentro de las dificultades en la comunicación prevalecieron los juicios valorativos y la estigmatización de estos pacientes crónicos, quienes manifestaron sentirse etiquetados de manera subjetiva y anómala, lo cual les provocaba dolor emocional cuando se les nominaba no como personas sino por la enfermedad que padecían. Este tipo de comportamiento interpersonal también ha sido descrito en pacientes con otro tipo de patologías crónicas, donde el fenómeno de estigmatización y etiquetado es cultural y tiene una intensa connotación de automarginación y autoexclusión33. El estado de Derecho, quizás fue uno de los Aspectos de la CV que tuvo poco aumento entre control y control. Los pacientes mostraron poca seguridad al momento de hacer respetar sus derechos. La mayoría de ellos no eran capaces de hacer valer sus opiniones y deseos y se le violaba su

intimidad. De hecho, este ítem de la encuesta presentó la menor puntuación frente a los demás. Aunque existen protocolos muy estrictos en el manejo de la información médica, los pacientes investigados expresaron sentir que no se les comunicaba toda la información concerniente a su enfermedad, autocuidado y efectos de la medicación. Asimismo, manifestaron que en el servicio al que acudían se respetaban y defendían sus derechos, sin embargo, las mujeres mencionaron que en ocasiones no se respetaba su intimidad, con presencia de personal de salud durante el examen físico, dado que culturalmente, la auscultación médica en ellas se espera que sea mucho más reservada que en los hombres. La escala Gencat, permitió observar al inicio una pobre CV, con presencia de depresión y baja autoestima. Los pacientes no lograban mantener buenas relaciones interpersonales ni proyectar sus metas para su futuro y no se auto cuidaban. Ya en los terceros controles, el cambio fue significativo porque los pacientes manifestaban alcanzar y mantener una mejor auto-estima y autopercepción. Estos hallazgos pudieron relacionarse con una buena respuesta al tratamiento. Al inicio, la situación de estrés que afectaba a los pacientes, motivada por su enfermedad, su precaria situación económica y el deterioro de las relaciones interpersonales, generaba un círculo vicioso de afectación psicológica con su impacto sobre lo físico. El hallazgo positivo en los sucesivos controles establecidos en el modelo, fue la mejora observada en la percepción de su CV, destacando este hecho como una externalidad positiva propia de la intervención sanitaria integral19. Algunos pacientes perdían interés en tomar decisiones con respecto a su vida, se transformaban en dependientes y se sentían obligados a realizar lo que los otros les indicaran. Este aspecto era mayor cuando la enfermedad evolucionaba a la fase crónica incapacitante. La mala situación económica a veces no cubría adecuadamente sus necesidades básicas, no posibilitaba una alimentación saludable y dificultaba su accesibilidad terapéutica. Estos aspectos escaparon a las posibilidades de la investigación, quedando expresamente establecida la recomendación de generar políticas públicas sanitarias que contemplen integralmente a cada persona humana, sana o enferma.

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écnica computacional no lineal para la detección de hemoventrículo, en imágenes de tomografía computarizada cerebral Non-linear computational technique for the detection of hemoventricle, in computed brain tomography images

Resumen

Miguel Vera, MgSc. PhD1,2*, Yoleidy Huérfano, MgSc1, Julio Contreras, MgSc2, María Vera, BSc3, Williams Salazar,MD3, Sandra Vargas, MgSc2,,Gerardo Chacón, MgSc, PhD2, Jhoel Rodríguez MgSc2. 1 Grupo de Investigación en Procesamiento Computacional de Datos (GIPCD-ULA). Universidad de Los Andes-Táchira, Venezuela. E-mail de correspondencia: m.avera@ unisimonbolivar.edu.co 2 Grupo de Investigación Altos Estudios de Frontera (ALEF). Universidad Simón Bolívar, Cúcuta, Colombia. 3Hospital Central de San Cristóbal- Táchira, Venezuela.

ediante este trabajo se propone una técnica computacional no lineal para segmentar un hematoma o hemorragia intraventricular (IVH), presente en imágenes de tomografía computarizada multicapa. Esta técnica consta de 4 etapas desarrolladas en el dominio tridimensional. Ellas son: pre- procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros. La etapa de pre-procesamiento se divide en dos fases. En la primera, denominada definición de un volumen de interés (VOI), se emplea un algoritmo de umbralización simple el cual permite, fundamentalmente, acotar la IVH considerada. En la segunda fase, identificada como filtrado, se aplica un banco de filtros para disminuir el impacto de los artefactos y atenuar el ruido presente en las imágenes. Los filtros que conforman esta fase son: el filtro de erosión morfológica (MEF), el filtro de mediana (MF) y un filtro basado en la magnitud del gradiente. Por otra parte, durante la etapa de segmentación se implementa un algoritmo de agrupamiento, denominado crecimiento de regiones (RG),

el cual es aplicado a las imágenes pre-procesadas. A fin de compensar el efecto del MEF, la IVH segmentada preliminarmente es sometida a la etapa de posprocesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica (MDF). Durante la entonación de parámetros, el coeficiente de Dice (Dc) es utilizado para comparar las segmentaciones de la IVH, obtenidas automáticamente, con la segmentación de la IVH generada, manualmente, por un neurocirujano. La combinación de parámetros que generan el Dc más elevado, permite establecer los parámetros óptimos de cada una de los algoritmos computacionales que conforman la técnica no lineal propuesta. Los resultados obtenidos permiten reportar un Dc superior a 0.87 lo cual indica una buena correlación entre las segmentaciones generadas por el experto neurocirujano y las producidas por la técnica computacional desarrollada. Palabras clave: Tomografía cerebral, Hematoma intraventricular, Técnica computacional no lineal, Segmentación.

167

Keywords: Brain Tomography, Intraventricular Hematoma, Nonlinear Computational Technique, Segmentation.

Introducción

Abstract 168

his paper propose a non-linear computational technique to segment a hematoma or intraventricular hemorrhage (IVH), present in multilayered computed tomography images. This technique consists of 4 stages developed in the threedimensional domain: pre-processing, segmentation, post-processing and intonation of parameters. The pre-processing stage is divided into two phases. In the first one, called the definition of a volume of interest (VOI), a simple thresholding algorithm is used which allows, fundamentally, to limit the IVH considered. In the second phase, identified as filtering, a filter bank is applied to reduce the impact of the artifacts and attenuate the noise present in the images. The filters that make up this phase are: the morphological erosion filter (MEF), the median filter (MF) and a filter based on the magnitude of the gradient. On the other hand, during the segmentation stage a grouping algorithm is implemented, called growth of regions (RG), which is applied to the preprocessed images. In order to compensate the effect of the MEF, the preliminarily segmented IVH is subjected to the post-processing stage, which is based on the application of a morphological dilation filter (MDF). During the intonation of parameters, the coefficient of Dice (Dc) is used to compare the segmentations of the IVH, obtained automatically, with the segmentation of the IVH generated, manually, by a neurosurgeon. The combination of parameters that generate the highest Dc, allows to establish the optimal parameters of each of the computational algorithms that make up the proposed nonlinear technique. The obtained results allow to report a Dc superior to 0.87 which indicates a good correlation between the segmentations generated by the expert neurosurgeon and those produced by the computational technique developed.

a segmentación de estructuras anatómicas del cerebro humano, presentes en imágenes adquiridas por cualquier modalidad, constituye el punto de partida para el diagnóstico de un elevado número de enfermedades que afectan el cerebro. Una de estas es la hemorragia o hematoma intraventricular (IVH), también reportada en la literatura como hemoventrículo1. Las IVH son lesiones conformadas por colecciones de sangre que, potencialmente, pueden ocupar parcial o totalmente el sistema ventricular. Adicionalmente, su etiología puede ser propia del ventrículo ó derivada de estructuras adyacentes al mismo. Generalmente, estas lesiones no poseen una forma específica ya que depende de la cantidad de líquido cefalorraquídeo (CL) que desplacen2. Adicionalmente, se puede afirmar que la confrontación entre la sangre y el CL puede desencadenar, en la mayoría de los pacientes, hidrocefalia que es la patología con manifestaciones clínicas más severas en presencia del hemoventrículo. Además, las hemorragias o hematomas intracraneales pueden clasificarse de varias maneras2. Una de ellas se sintetiza mediante la figura 1. En esta figura, se ha destacado el IVH mediante un recuadro gris y es identificada como una hemorragia intracraneal y Extracerebral. Por otra parte, las neuroimágenes digitales vienen acompañadas de diversas imperfecciones tales como ruido3,4 y artefactos5. Estas imperfecciones se convierten en verdaderos desafíos, cuando se implementan estrategias computacionales para la generación de la morfología (normal o anormal) de las mencionadas estructuras3. La figura 2, generada con base en imágenes de tomografía computarizada multicapa (MSCT), ilustra la presencia del ruido Poisson (vista axial), el volumen parcial (vista axial) y el artefacto escalera (vista coronal). Adicionalmente, al revisar el estado del arte relativo a la segmentación de IVH se hallaron los trabajos que se describen a continuación. En ese sentido, recientemente Kamnitsas et al.6, reportan una técnica automática, basada en redes neurales convolucionales que aplican aprendizaje profundo, para la segmentación de lesiones ocupantes de espacio que incluyen IVH presentes en imágenes médicas multimodalidad. Ellos reportan un coeficiente de Dice7 superior a 0.88 en la segmentación de este tipo de lesión.

En8, Prakash et al. desarrollaron una técnica para la segmentación de hemorragias intracerebrales, incluida hemorragia intracraneal intraparenquimatosa, usando conjuntos de nivel regularizados. Ellos reportan un Dc superior a 0.87 al segmentar los IVH presentes en 200 bases de datos de tomografía computarizada. Por otra parte, el presente trabajo presenta una técnica computacional no lineal para la segmentación de hemorragia intracraneal intraventricular. La mencionada técnica considera las etapas de pre-procesamiento, segmentación, pos-procesamiento y entonación de parámetros Estas etapas se someten a un proceso de validación que considera el coeficiente de Dice para comparar segmentaciones de la IVH, obtenidas automática y manualmente.

Materiales y métodos

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Figura 1. Diagrama de bloques que ubica los IVH como una hemorragia intracraneal de tipo extracerebral

Figura 2. Representación gráfica de una hemorragia intracraneal intraventricular IVH (cruz de color rojo), en la que se aprecian algunas imperfecciones, en imágenes de MSCT cerebral: a) Vista axial (Ruido Poisson). b) Vista coronal (artefacto escalera)

Descripción de las bases de datos La base de datos (DB) utilizada fue suministrada por el Hospital Central de San Cristóbal-Táchira-Venezuela y está constituida por imágenes de MSCT cerebral de una paciente femenina de 54 años de edad. La DB posee imágenes con una resolución espacial 512x512 píxeles y fueron muestreadas a 12 bits por píxel. La mencionada DB contiene 40 capas con vóxeles de tamaño 0.3964 mm x 0.3964 mm x 3.6785 mm. Además, se cuenta con la segmentación manual de la IVH correspondiente, generada por un neurocirujano, la cual representa el ground truth del IVH que servirá como referencia para validar los resultados. Descripción de la técnica computacional no lineal propuesta para la segmentación de los hematomas epidurales. Mediante la figura 3, se presenta un diagrama esquemático que sintetiza los métodos que conforman la técnica propuesta en la presente investigación. Etapa de preprocesamiento - Fase de definición de un volumen de interés (VOI) que contiene el IVH: En la figura 3, la fase para establecer un volumen de interés corresponde con el bloque denominado Umbralización. Los algoritmos de umbralización son, generalmente, de estructura simple y permiten clasificar, eficientemente, los elementos de una imagen considerando uno o varios umbrales. Tales umbrales pueden seleccionarse considerando tanto el histograma de una imagen como la posición, la intensidad o una vecindad arbitraria del elemento objeto de estudio denominado, frecuentemente, elemento actual9. En el presente trabajo se consideró una umbralización simple la cual se basa en la elección de un valor para cierto umbral. Este umbral permite realizar la discriminación entre la estructura anatómica de interés y el resto de estructuras presentes en una imagen. Usualmente, el referido umbral se elige considerando el histograma de la imagen. Uno de los criterios que se aplica para realizar la referida discriminación es el siguiente: Si la intensidad o nivel de gris del elemento actual es igual o menor que el valor del umbral seleccionado, el nivel de gris (GL) del elemento actual permanece inalterado; mientras que si tal intensidad es mayor que GL del elemento actual se hace corresponder, generalmente, con el menor nivel de gris presente en la imagen que se está procesando9,10.

Figura 3. Diagrama de bloques de la técnica computacional no lineal (NLCT) propuesta para la segmentación del IVH

169

- Fase de filtrado: En el diagrama de bloques, presentado mediante la figura 3, esta fase corresponde con los filtros de erosión morfológica, de mediana y de magnitud del gradiente. A continuación se describen estos filtros.

170

o Filtro de erosión morfológica (MEF): La morfología matemática está basada en la teoría de conjuntos, debido a ello, los objetos presentes en una imagen pueden ser tratados como conjuntos de puntos. Generalmente, es posible definir operaciones entre dos conjuntos constituidos por elementos pertenecientes a los referidos objetos y a un conjunto denominado elemento estructurante (SE)11. Los elementos estructurantes pueden visualizarse como vecindades del elemento objeto de estudio las cuales poseen morfología (forma) y tamaño variable12. La morfología matemática se implementa, en la práctica, mediante diversos filtros morfológicos cuyos operadores básicos son la erosión y la dilatación13. Estos operadores son filtros espaciales no lineales que pueden ser aplicados sobre imágenes binarias, en escala de grises o a color. En particular, La erosión (⊖) de una imagen bidimensional (I), compuesta por niveles de grises, utilizando un elemento estructurante bidimensional (B) se define mediante la Ecuación 114,15.

siendo min el nivel de gris mínimo contenido en B. De acuerdo con la Ecuación 1, para aplicar el filtro u operador de erosión morfológico se recorre la imagen considerada con un SE o vecindad de tamaño arbitrario, reemplazando el nivel de gris de cada uno de los elementos de tal imagen por el nivel de gris mínimo, contenido en la mencionada vecindad. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del MEF, el tamaño del SE. o Filtro de Mediana (MF): El filtro de mediana (MF) también es de tipo no lineal. Normalmente, se utiliza para minimizar el ruido de tipo impulsivo presentes en los niveles de gris de los píxeles vecinos del vóxel objeto de estudio. El parámetro que controla el funcionamiento del MF es el tamaño de la ventana de observación o vecindad. Para filtrar una imagen, se elige una vecindad de tamaño arbitrario, usualmente impar, se ordenar los niveles de gris de los vóxeles contenidos en la ventana de observación y se determina con ellos la medida estadística denominada mediana. Finalmente, se hace coincidir el nivel de gris del vóxel actual con el valor de la mediana obtenida repitiéndose este procedimiento, iterativamente, para cada vóxel que conforma la imagen considerada16.

Este tipo de filtro se caracteriza por la conservación de los bordes de los objetos presentes en la imagen y tiene la ventaja de que el valor final del vóxel es un valor real presente en la imagen y no un promedio. Además, el filtro de la mediana es menos sensible a valores extremos. Uno de los principales inconvenientes es que el tiempo de cómputo aumenta substancialmente a medida que se incrementa el tamaño de la vecindad17. o Filtro de Magnitud del Gradiente (GMF): El papel de este filtro es detectar los bordes de las estructuras presentes en las imágenes (I). La magnitud del gradiente se utiliza a menudo en el análisis de imágenes, principalmente, para identificar los contornos de objetos y la separación de regiones homogéneas. La detección de bordes es la detección de discontinuidades significativas en el nivel de gris o color de una imagen18. Esta técnica calcula la magnitud del gradiente usando las primeras derivadas parciales direccionales de una imagen. El modelo matemático 3D clásico, para obtener una imagen filtrada por magnitud del gradiente (IGM) se presenta mediante la Ecuación 2.

donde: i, j, k representa las direcciones espaciales en las que se calcula el gradiente.

En la práctica, la magnitud del gradiente de la imagen en cada posición del vóxel, objeto de estudio, se calcula utilizando un enfoque basado en diferencias finitas. En el presente trabajo, se utilizan diferencias finitas centradas. Teóricamente, el filtro de magnitud del gradiente basado en los valores de intensidad es muy susceptible al ruido18, por ello, se recomienda filtrar la imagen inicialmente para mejorar el rendimiento del detector con respecto al ruido. Etapa de segmentación La ubicación de la semilla, para inicializar el crecimiento de regiones16 (RG), se calcula usando máquinas de soporte vectorial de mínimos cuadrados (LSSVM)19 como se describe en la referencia20. Para aplicar el RG, a las imágenes pre-procesadas, se hicieron las siguientes consideraciones: a) A la vecindad inicial, que se construye a partir de la semilla, se le asigna forma cúbica cuyo lado depende de un escalar arbitrario r. El parámetro r requiere de un proceso de entonación. b) Como criterio pre-deﬁnido, se elige el modelado mediante la Ecuación 3.

|I(x) − µ| < mσ

(3)

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siendo: I(x) la intensidad del vóxel semilla, µ y σ la media aritmética y la desviación estándar de los niveles de gris de la vecindad inicial y m un parámetro que requiere entonación. Etapa de posprocesamiento Con el propósito de compensar el efecto producido por el filtro de erosión morfológica, se introduce una etapa de posprocesamiento la cual se basa en la aplicación de un filtro de dilatación morfológica (MDF), considerando la imagen binaria derivada de la etapa de segmentación. Las imágenes binarias son aquellas que tienen dos niveles de gris, generalmente blanco y negro. El efecto de la dilatación morfológica es ampliar las regiones de la imagen de color blanco. La cantidad de ampliación depende del tamaño y forma del SE. En particular, la dilatación (⊕) de una imagen bidimensional binaria (Ib), utilizando un elemento estructurante bidimensional (B), se define como el resultado de operar la Ib con los valores del SE bajo la operación lógica OR. Para efectos del presente trabajo, se consideró un elemento estructurante esférico y se deja como parámetro, para controlar el desempeño del proceso de dilatación, el tamaño del SE. Etapa de entonación de parámetros: Obtención de parámetros óptimos Esta etapa permite la obtención de los parámetros óptimos que garantizan un buen desempeño de la estrategia propuesta. Para ello, se modifican los parámetros asociados con la técnica que se desee entonar recorriendo, sistemáticamente, los valores pertenecientes a ciertos rangos tal y como se describe a continuación. • Los filtros de erosión, mediana y dilatación tienen como parámetro el tamaño de la ventana de observación. Con el propósito de reducir el número de posibles combinaciones, se consideró un enfoque isotrópico para establecer el rango de valores, que controlan el tamaño de la mencionada ventana, el cual viene dado por las combinaciones, impares, dadas por las siguientes ternas ordenadas: (1,1,1), (3,3,3), (5,5,5), (7,7,7) y (9,9,9). • Los parámetros de las LSSVM, σ y γ, se entonan suponiendo que la función de costo es convexa y desarrollando ensayos basados en los siguientes pasos: • Para entonar el parámetro γ se fija arbitrariamente el valor de y se asignan, sistemáticamente, valores al parámetro γ. El valor de se fija inicialmente en 2.5. Ahora, se varía γ considerando el rango [0,100] y un tamaño de paso de 0.25. • Un proceso análogo se aplica para entonar el pa rámetro σ, es decir, se le asigna a γ el valor óptimo obtenido en el paso anterior y, se considera un tamaño de paso de 0.25 para asignarle a σ el rango

de valores contenidos en el intervalo [0,50]. • Los parámetros óptimos de las LSSVM son aquellos valoresde σ y γ que corresponden al error relativo porcentual mínimo, calculado considerando las coordenadas manuales de la semilla de referencia, establecidas por el neurocirujano y las automáticas generadas por la LSSVM. • Durante la entonación de los parámetros del RG, cada una de las segmentaciones automáticas del IVH correspondientes a la DB descrita, se compara con la segmentación manual de la IVH generada por un neurocirujano, considerando el Dc. Los valores óptimos para los parámetros del RG (r y m), se hacen coincidir con aquel experimento que genera el valor más alto para el Dc. El Dc es una métrica que permite comparar segmentaciones de una misma imagen 2D o 3D, obtenida por diversas metodologías. En el contexto médico, usualmente, el Dc es considerado para establecer que tan similares son, espacialmente, la segmentación manual (RD) y la segmentación automática (RP) que genera la morfología de cualquier estructura anatómica. Adicionalmente, el Dc es máximo cuando se alcanza un perfecto solapamiento entre RD y RP pero es mínimo cuando RD y RP no se solapan en absoluto. Además, los valores esperados para el Dc son números reales comprendidos entre 0 (mínimo) y 1 (máximo). Entre más cercano a 1 se encuentre el valor del Dc, mejor será el desempeño del procedimiento que no es manual. El modelo matemático que deﬁne el Dc, viene dado por la Ecuación 4.

(4) La Tabla 1, presenta la información relativa a los parámetros obtenidos luego de aplicar la etapa de entonación Tabla 1. Parámetros óptimos para los algoritmos computacionales que conforman la NLCT, para la segmentación de la IVH MEF (Tamaño)

MF (Tamaño)

RG (r,m)

MDF (Tamaño)

(5,5,5)

(3,3,3)

(1,6.0)*

(3,3,3)

*Valores correspondientes al máximo valor del Dc=0.8784

171

Resultados

Resultados cuantitativos Respecto a las LSSVM entrenadas se obtuvieron, como parámetros óptimos para de σ y γ los valores 0.50 y 0.25, respectivamente. Estos valores están asociados con un error relativo porcentual mínimo de 4.34 %.

Figura 5. Representación 3D de la hemorragia intracraneal intraventricular segmentada

El máximo valor del Dc obtenido para la segmentación del IVH, es comparable con el reportado en las referencias6,8, tal y como lo muestra la Tabla 2.

172

Técnica

Modalidad

Dc promedio

Autores Prakash et al (2012)

Conjuntos de nivel regularizados

MSCT

0.8729

Kamnitsas et al (2017)

Redes neurales convolucionales

MSCT

0.8873

Vera et al. (Técnica propuesta en la presente investigación)

NLCT

MSCT

0.8784

Resultados cualitativos La Figura 4, muestra una vista 2-D tanto del IVH original, como de las versiones procesadas luego de aplicar la técnica NLCT. Por otra parte, la Figura 5 muestra una excelente representación tridimensional de la hemorragia intracraneal intraventricular segmentada.

Conclusiones

Tabla 2. Comparación del Dc promedio generado tanto por la NLCT como por otras técnicas, reportadas en la literatura, para la segmentación 3D del IVH

Figura 4. Vista transversal de imagen: a) Original, b) Umbralizada, c) Erosionada, d) Mediana, e) Magnitud del gradiente, f) Segmentada, g) Posprocesada con el filtro de dilatación morfológica binaria

e ha presentado una técnica computacional no lineal cuya entonación permite una segmentación precisa de una hemorragia intracraneal y extracerebral intraventricular, presente en imágenes de tomografía computarizada, ya que el Dc obtenido es comparable con el reportado en la literatura. En el futuro inmediato, se tiene previsto realizar una validación completa que permita analizar el desempeño de la técnica propuesta ante la variabilidad inter-sujeto y explotar la utilidad de la NLCT en la cuantificación del volumen que ocupan las hemorragias intraventriculares y su posible rol como predictor de la producción o no de procesos que pueden originar hidrocefalia.

Agradecimientos Los autores agradecen por el apoyo financiero a la Universidad Simón Bolívar de Cúcuta-Colombia a través del proyecto código 2016-16.

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alidad de vida, funcionalidad y condición física en adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados Quality of life, functionality and physical fitness in institutionalized and non-institutionalized elderly people 174

Objetivo: Estimar las diferencias en la calidad de vida, funcionalidad y condición física en adultos mayores que residen en una institución en comparación con aquellos que viven en sus hogares. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal en 113 adultos mayores institucionalizados y 132 adultos mayores de 60 años que viven en su residencia habitual. Se aplicaron las pruebas: Cuestionario SF-36, Medida de Independencia Funcional, Escala de Lawton, Escala de Berg y la Batería Senior Fitness. Resultados: De las dimensiones de calidad de vida, el funcionamiento físico en los institucionalizados presentó un promedio de 49,5±30,4 y en los no institucionalizados de 75,4±25,6. La funcionalidad en las AVD evidenció mayor promedio en los adultos mayores no institucionalizados (123,4±4,8) que en los institucionalizados (112,3±20,1). El 88,5% de los institucionalizados y el 77,1% de los no institucionalizados presentaron bajos niveles de actividad física (p<0,05). La variable de condición física arrojó mejores resultados en los adultos mayores no institucionalizados. Conclusiones: La condición de institucionalización se relaciona con menores promedios en calidad de vida, funcionalidad y condición física. Palabras clave: Anciano, calidad de vida, hogares para ancianos, actividades cotidianas (fuente: DeCS).

Abstract

Resumen

Yaneth Herazo-Beltrán, MgSc1*, María Victoria Quintero-Cruz, MgSc1, Yisel Pinillos-Patiño, MgSc1, Floralinda García-Puello, MgSc1, Narledys Núñez-Bravo, MgSc1, Damaris Suarez-Palacio, MgSc1 1 Universidad Simón Bolívar, Colombia. Autor de correspondencia*: aherazo4@unisimonbolivar.edu.co

Objective: To estimate the differences in quality of life, functionality and physical fitness institutionalized and not institutionalized elderly. Materials and methods: Cross-sectional study in 113 institutionalized elderly adults and 132 elderly adults living in their habitual residence. The following tests were applied: the SF-36 questionnaire, Functional Independence Measure, Yale Physical Activity Survey, Lawton scale, Berg scale, and Senior Fitness. Results: Of the dimensions of quality of life, the physical functioning in the institutionalized presented an average of 49.5 ± 30.4 and in the non-institutionalized of 75.4 ± 25.6. The functionality in ADL showed a higher average in non-institutionalized older adults (123.4 ± 4.8) than in institutionalized ones (112.3 ± 20.1). 88.5% of the institutionalized and 77.1% of the non-institutionalized had low levels of physical activity (p <0.05). The physical condition variable showed better results in non-institutionalized older adults. Conclusions: The condition of institutionalization is related to lower averages in quality of life, functionality and physical condition. Keywords: Elderly, quality of life, homes for the aged, daily activities (source: DeCS).

edad o su hogar, puede explicar las diferencias en la capacidad funcional y percepción de calidad de vida; asociándose la institucionalización con varios resultados negativos como aumento de la mortalidad y baja calidad de vida8. Para el adulto mayor la condición física funcional, concebida por Jones y Rikli como la capacidad para desarrollar las actividades normales de la vida diaria de forma segura e independiente y sin excesiva fatiga, determinará en alto grado la percepción que cada adulto mayor tiene acerca de su salud10. Debido a que la institucionalización de las personas mayores está relacionada con mayores porcentajes de inactividad física y de limitaciones en al menos una actividad básica de la vida diaria, varios autores11,12 han reportado un deterioro importante de la calidad de vida en adultos mayores no institucionalizados, y relacionándolo con factores de riesgo de morbilidad, más acentuado en las escalas físicas. Así, el objetivo del presente artículo es estimar las diferencias en la calidad de vida, funcionalidad y condición física en adultos mayores que residen en una institución en comparación con aquellos que viven en sus hogares.

xiste un incremento creciente del grupo de personas mayores de 60 años, siendo significativo en las últimas dos décadas; este crecimiento poblacional continuará en gran medida en los países en desarrollo, estimándose para el año 2025 un ascenso del 18,6% para la región de las Américas; en tanto, para 2037 se encontrará un índice de envejecimiento superior a 100, es decir, más de un adulto por cada niño1. Según Sherlock, 2014, actualmente una de cada diez personas tiene 60 años o más y para el año 2030 representará el 25% de la población2. Colombia ha pasado de tener una población joven a una población moderadamente adulta; estando presente el fenómeno epidemiológico de transición demográfica, con disminución de la población joven entre los 0 y 14 años y un crecimiento aún más acelerado de los adultos mayores3. El proceso de envejecimiento conlleva una serie de cambios bioquímicos, fisiológicos, morfológicos, sociales, psicológicos y funcionales con repercusiones en la autonomía e independencia funcional y calidad de vida de las personas mayores4. Sin embargo, resulta significativo y beneficioso para la salud de los adultos mayores la participación social en las actividades culturales, sociales y recreativas debido a la disponibilidad de tiempo por la jubilación o el desinterés de los familiares hacia dicha población5; de allí que la evaluación de la calidad de vida cobra relevancia para los entes encargados de la toma de decisiones a fin de suministrar a la población adulta mayor un entorno psicosocial y medio ambiente construido, logrando un aumento en la actividad física y un envejecimiento satisfactorio6. Asimismo, durante este momento vital se reduce la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD), es decir, la capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles sociales en la cotidianidad, dentro de un amplio rango de complejidad sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia7,8. La encuesta SABE Colombia encontró que el 79% de la población estudiada es independiente en la AVD básicas y el 62% son independientes en las AVD instrumentales, siendo las mujeres y los estratos bajos los que presentan mayor dependencia9. En este orden de ideas, estudiar el comportamiento de estas variables en nuestro medio es importante porque se cuentan con pocos referentes en la literatura relacionados con el tema. A partir de una visión multifactorial, los entornos sociales influyen de manera positiva o negativa en el proceso de envejecimiento, de este modo, el lugar de residencia del adulto mayor, en una institución para personas mayores de

Materiales y métodos

Introducción

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 12 - Nº 5, 2017

e realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal en 113 adultos mayores que residen en 5 hogares geriátricos y 132 adultos mayores que viven en su residencia habitual y que asisten a un club geriátrico. Todos los adultos mayores de los 5 hogares y del club geriátrico se incluyeron en el estudio, sólo se excluyeron las personas con deficiencias cognitivas, las cuales se definieron a partir del Mini Mental Test MMSE, test breve y contrastado culturalmente y que proporciona una medida de actuación cognitiva general, se ha encontrado un test-retest superior a 0,813. Previamente los participantes firmaron el consentimiento informado. De acuerdo a las variables de estudio se usó la versión validada en Colombia del Cuestionario SF-36 para medir la calidad de vida6, el cual presenta una fiabilidad de 0,70, fiabilidad inter-observador de 0,80; el test-retest superó el 0,70. El cuestionario consta de ocho dimensiones a evaluar, cuatro relacionadas a la salud física y cuatro relacionadas a la salud mental. Las puntuaciones de cada una de las 8 dimensiones del SF-36 oscilan entre los valores 0 y 100; siendo 100 un resultado que indica una calidad de vida alta y 0 reflejaría una muy baja. Se utilizó la Escala de Berg para evaluar el equilibrio, es una escala de cinco puntos, que van desde «0», indicando el menor nivel de función, hasta «4» el más alto nivel de función para una puntuación total de 56; está directamente relacionada con otras escalas para evaluar movilidad y equilibrio como la escala de Tinneti y Timed Up and Go Test, presenta una confiabilidad test-retest de 98%14,15.

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Además, se evaluó el nivel de independencia con respecto a la realización de actividades básicas de la vida diaria a través de Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM), tiene una puntuación de 18 puntos (dependencia total) hasta 126 puntos (independencia completa). Presenta una correlación de 0,84 con el Índice de Barthel y de 0,68 con el Índice de Katz de actividades de la vida diaria17. Las actividades instrumentales de la vida diaria valoran la realización de tareas como el manejo de utensilios habituales y ciertas actividades sociales del día a día, como son: capacidad para usar el teléfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de trasporte, responsabilidad respecto a la medicación y el manejo de asuntos económicos. Esta variable se evaluó mediante la Escala de Lawton y Brody, la cual asigna un valor de 1 para la autonomía y 0 para la dependencia; la evaluación de cada individuo tiene una puntuación de 8 que expresa total autonomía en el caso de las mujeres y 5 puntos para el género masculino. Se ha reportado para la escala de Lawton y Brody18, una fiabilidad inter observador de 0,99 y de test retest de 0,93.

Resultados

Para establecer los niveles de actividad física se utilizó el cuestionario de actividad física de YALE (Yale Physical Activity Survey YPAS). El cuestionario consta de dos partes: La primera parte consiste en un historial cuantitativo de las actividades realizadas en una semana típica del último mes, donde se preguntó al entrevistado el tiempo dedicado a cada actividad de las incluidas en una lista que abarca tareas domésticas, laborales, actividades de exterior, cuidado de otras personas y actividades de ocio. La segunda parte mide la participación en actividades según la intensidad percibida por el individuo16.

on relación a las características generales de los adultos mayores participantes en el estudio, se observa en la Tabla 1 que en ambos grupos predominó el sexo femenino; en los institucionalizados, 77% no tienen pareja, el estrato socioeconómico 2 es el más frecuente (34,5%), 45,1% solo cuentan con escolaridad en el nivel de primaria y el 57,5% cuenta con nivel de aseguramiento subsidiado. Estas mismas características fueron analizadas en el grupo identificado como no institucionalizados en quienes se observó que un 62,1% no tenían pareja, el 51,5% pertenecían al estrato socioeconómico 1; con respecto al nivel de escolaridad, el 65,9% tienen educación hasta básica primaria y 72% se encuentran asegurados en el régimen subsidiado. La media de edad en general fue 74,4 (DE 8,3) años. Tabla 1. Características generales de los adultos mayores participantes Características

Institucionalizados

No institucionalizados

Sexo

Femenino

57,5

57,3

Masculino

42,5

42,7

Sin pareja

61,8

Con pareja

38,2

Estrato 1

29,2

51,1

La condición física fue medida a través de la batería Senior Fitness, diseñada por Rikli y Jones, la cual incluyó: la medición de la fuerza del tren inferior mediante la prueba de Sentarse-Levantarse; fuerza del tren superior con la prueba de Flexión de brazo; de la capacidad aeróbica con el Test de marcha estática de dos minutos, adaptación de la Caminata de 6 Minutos; flexibilidad del tren inferior con la prueba Flexión de tronco en silla modificación del Test Sit and Reach; flexibilidad del tren superior con la Prueba de juntar las manos tras la espalda19,20.

Estrato 2

34,5

28,2

Estrato 3

17,7

17,6

Estrato 4

9,7

3,1

Estrato 5

7,1

Estrato 6

1,8

Primaria

45,1

66,4

Secundaria

31,9

21,4

Técnico

6,2

3,8

Educación superior

16,8

8,4

Análisis estadístico Mediante el software SPSS versión 24 (licencia de la Universidad Simón Bolívar) se analizaron los datos recolectados. Para cada variable cuantitativa se estimó un valor promedio y su desviación estándar y mediante la prueba t de Student para comparar la diferencia entre los grupos. Para cada escala categórica, se presenta la frecuencia absoluta y relativa; las diferencias entre los dos grupos estudiados, los adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados se definieron mediante la prueba de chi2.

Aseguramiento Contributivo

36,3

25,2

Subsidiado

57,5

71,8

Vinculado

6,2

Estado Civil

Estrato Socioeconómico

Escolaridad

La Tabla 2 muestra las diferencias significativas (p<0,05) entre los grupos de personas mayores en relación a la percepción de varias dimensiones de calidad de vida; se resalta que los valores promedios de la dimensión funcionamiento físico en los participantes que viven en un hogar geriátrico es de 49,5±30,4, en comparación con los que viven en su hogar familiar que obtuvieron un puntaje

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de 75,4±25,6. Respecto a la percepción de mejor estado emocional que posibilite realizar diferentes actividades, se encontraron diferencias significativas (p=0,003) entre los institucionalizados (45,1±43,1) y los no institucionalizados (61,6±43,4). En cuanto a los demás componentes de calidad de vida (salud física, salud mental y desempeño físico), los resultados evidencian mejores promedios en los adultos mayores no institucionalizados en comparación con los institucionalizados con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Tabla 2. Valores promedios de calidad de vida y funcionalidad en los adultos mayores según el lugar de residencia Institucionalizados

No Valor Institucionalizados de p

Media (Desviación estándar)

Componente Salud Física

51,5±23,7

65,3±21,8

0,000*

Componente Salud Mental

61±21,4

68,5±21

0,006*

49,5±30,4

75,4±25,6

0,000*

35,8±40,6 62,5±30,1 58,2±21,3 45,1±43,1 64,1±23,8 64,8±22,8 69,9±24,8

57,2±40,5 69,1±27,3 59,5±18,6 61,6±43,4 68,1±19,2 68,6±24,5 75,7±23,1

0,000* 0,07 0,6 0,003* 0,1 0,2 0,05

112,3±20,1

123,4±4,8

0,000*

4,2±2,5

6,8±1,6

0,000*

Nivel de funcionalidad (LAWTON hombres)

2,2±1,5

4,2±1,1

0,000*

Riesgo de caídas

32,8±19,5

48,6±10,1

0,000*

Características

Funcionamiento físico Desempeño físico Dolor Salud general Estado emocional Vitalidad Salud mental Función social Nivel de funcionalidad (FIM) Nivel de funcionalidad (LAWTON mujeres)

*p<0,05

En relación con el grado de dependencia funcional para actividades de autocuidado, control esfinteriano, transferencias, locomoción, comunicación y cognición social, el resultado fue leve para ambos grupos, observando mayor promedio en los adultos mayores no institucionalizados (123,4±4,8) que en los institucionalizados (112,3±20,1). Igual comportamiento se encontró con el nivel de funcionalidad en la realización de actividades instrumentales tanto en mujeres como en hombres, se evidenció una diferencia significativa (p<0,05) al realizar la comparación; las personas mayores de sexo femenino que residen en su hogar familiar obtuvieron una puntuación de 6,8±1,6, indicando una dependencia entre ligera y moderada, contrario a las institucionalizadas cuya puntuación promedio fue de 4,2±2,5, lo cual se traduce en una dependencia en-

tre moderada y severa. En el caso de los hombres mayores se refleja un comportamiento similar para esta variable, encontrando un promedio de 4,2±1,1 para dependencia ligera en los no institucionalizados y uno de 2,2±1,5 con dependencia severa en los institucionalizados (p<0,05). En cuanto al riesgo de caídas, hubo diferencias significativas en los datos reportados en los dos grupos analizados (p<0,05) los que pertenecen al club geriátrico y por lo tanto residen en su hogar, tienen un bajo riesgo de caídas (48,6±10,1) y los que viven en un hogar para adultos mayores presentaron un mediano riesgo (32,8±19,5). En relación con la variable de actividad física la Tabla 3 muestra que la mayoría de los adultos mayores tiene bajos niveles, aunque estos porcentajes son más altos en los institucionalizados (88,5%) que en los no institucionalizados (77,1%), encontrando diferencias significativas entre ambos grupos (p<0,05); se infiere que la institucionalización del adulto mayor se relaciona con menores prácticas de actividad física. Tabla 3. Niveles de actividad física identificado en los participantes

Categoría

Prueba de chiBajos niveles Altos niveles cuadrado de actividad de actividad Chi-cuadrado Valor física física de Pearson de p

Institucionalizados

100 (88,5)

13 (11,5)

No institucionalizados

101 (77,1)

30 (22,9)

5,299

0,02

*p<0,05

La Tabla 4 muestra mayores valores de los parámetros de condición física en las mujeres adultas mayores no institucionalizadas que en las institucionalizadas. En las mujeres entre 70 y 74 años observaron la mayoría de las diferencias estadísticamente significativas; durante la prueba Sentarse y levantarse de una silla, la fuerza muscular de miembros inferiores permitió que los no institucionalizados realizaran 8,9±4,4 repeticiones, en contraste con los residentes de un hogar geriátrico que alcanzaron 4,3±5,3 repeticiones. También la capacidad aeróbica reportó diferencias significativas (p=0,001) entre los grupos de análisis, las mujeres no institucionalizadas realizaron durante la prueba 52,7±42,2 pasos, mientras que las institucionalizadas 10,7±17,7 pasos.

177

Tabla 4. Medias para la condición física según rango de edad en las mujeres mayores participantes Características Fuerza MMII Número de Repeticiones Institucionalizado

60-64 años 5,2±4,9

4,7±4

4,3±5,3

No Institucionalizado Fuerza MMS Número de Repeticiones Institucionalizado

10,9±10,1

10,4±4,5

5,1± 3,9 9,6± 6,6

No Institucionalizado Capacidad aeróbica Número de pasos Institucionalizado 178

65-69 años

70-74 años

75-79 años

80-84 años

85-89 años

4,9±6,9

4,8±5,3

2,8±4,5

8,9±4,4

11,8±8,5

10±6,1

9,8±6,8

10,6±9,1

6,5±6,9

7,6±10,3

5,7±6,1

6,3±8,2

15,2±7,3

13,4±5,1

15,2±3

13,2±7.1

12,2±4,9

Media (Desviación estándar)

21,4±22,5

23,1±25,5

10,7±17,7

7,2±12,8

23±35

3,5±7,4

No Institucionalizado Flexibilidad MMII Centímetros Institucionalizado

45,2±34,9

54,6±41,4

52,7±42,2

61,3±39,4

51,7±42,4

49±34

-6,3±12,7

-7,9±8,9

-7,5±11,4

-5,2±8,4

-5,6±8,4

-8,6±13,1

No Institucionalizado Flexibilidad MMSS Centímetros Institucionalizado

-5,6±7,2

-3,4±6,9

-5,8±7,7

-7,7±11,1

-9,8±9,8

-8,3±9,5

-3,8±7,6

-7±8,9

-7,8±11,3

-3,2±15,3

0,22±5,1

-5,5±11,6

No Institucionalizado

-5,9±5,3

-3,4±8,9

-6,7±6,9

-11,8±11,1

-9±14,3

-9,45±15

En cuanto a la capacidad aeróbica del grupo de 65-69 años, fue mayor en las no institucionalizadas (54,6±41,4 pasos) que en las institucionalizadas (23,1±25,5 pasos), reportando diferencias significativas (p=0,0001). En las participantes entre 75 y 79 años se observó diferencias significativas en la fuerza de miembros superiores, las institucionalizadas realizaron 7,6±10,3 repeticiones, y las no institucionalizadas 15,2±3 repeticiones. En cuanto a la flexibilidad de miembros inferiores en mujeres, los valores promedio encontrados fueron deficientes en todos los intervalos de edades tanto para las institucionalizadas como para las no institucionalizadas, encontrando mayor compromiso en el rango de edad de 85 y

89 años para las primeras y en el de 80 y 84 años para las segundas. Llama la atención que en la flexibilidad de miembros superiores, se encontraron diferencias entre los promedios de los grupos, observando mejores resultados en las institucionalizadas. En la Tabla 5 se observan diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en la fuerza muscular de miembros inferiores en varios grupos de edad de los hombres y según si son institucionalizados o no institucionalizados, en los sujetos de 70-74 años 5,7±7,70 y 11,0±4,9, respectivamente; y en los de 85-89 años, 3,5±5,1 y 9,6±2,7, respectivamente.

Tabla 5. Medias para la condición física según rango de edad en los hombres mayores participantes Característica

60-64 años

65-69 años

Institucionalizado

10,8±8,3

0,0±0,0

5,7±7,70

No Institucionalizado

9,0±6,37

10,6±2,9

Fuerza MMII

70-74 años

75-79 años

80-84 años

85-89 años

7,1±8,1

11,4±7,7

3,5±5,1

11,0±4,9

9,8±8,6

11,2±6,5

9,6±2,7

Media (Desviación estándar)

Fuerza MMS Institucionalizado

16±9,5

12,7±12,5

11,5±8,7

23,6±16,5

11,2±8

12±8,52

13,7±2,9

12,7±4,5

12,7±6,8

12,1±7,2

11,2±7,5

14,8±6,57

Institucionalizado

19,3±21,9

0,0±0,0

8,2±11,0

22,2±28

24,7±35,8

6±7,7

No Institucionalizado

73,7±16,8

48,8±29,3

55,4±23,2

39,3±30,2

45±36

52±19,7

Institucionalizado

-7,3±17,9

0,0±0,0

-1,9±4,2

-2,2±8

-2,5±14,87

-13±18,8

No Institucionalizado

14,25±9,6

-8,54±8,5

-7,4±8,8

-14,2±20,3

-7,6±9,3

-19,4±9,5

Institucionalizado

-4,8±21,3

-1,3±2,3

-7,2±11,6

-8,78±12,2

-1,4±13,2

-1,2±2,5

No Institucionalizado

10,7±12,2

-7,0±9,8

-7±6,5

-11±8,6

-9,2±9,67

-15,6±12,54

No Institucionalizado Capacidad aeróbica

Flexibilidad MMII

Flexibilidad MMSS

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Discusión

Para el caso de la fuerza en miembros superiores se aprecia una mayor fuerza en los adultos mayores institucionalizados (16±9,5) que en los categorizados como no institucionalizados (13,7±2,9). Se observó una capacidad aeróbica más baja en los sujetos en condición de institucionalidad de todas las edades en comparación con los no institucionalizados; siendo significativa en los hombres con edades comprendidas entre 65-69 años (0,0±0,0 vs 48,8±29,3, respectivamente).Igual que la anterior variable, la flexibilidad en miembros inferiores fue baja en aquellos participantes que residen en una institución para adultos mayores y las diferencias con los que residen en un hogar son significativas en los sujetos de 60 a 69 años.

os resultados de la presente investigación en relación con las características sociodemográficas de los participantes evidencian similitud con lo reportado por Kharrat et al21, quien informó que los adultos mayores participantes eran en su mayoría mujeres, con rango de edades que se corresponden con las edades de los sujetos del presente estudio, al igual que el nivel educativo. A su vez, estos resultados se correlacionan con lo encontrado por Muñoz22, en su estudio realizado en una población de adultos mayores de Medellín, Colombia. Las diferencias encontradas entre variables como calidad de vida, bienestar y funcionalidad en adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados son descritas por diversos estudios, en los cuales se observa que en la mayoría de los casos el grupo de institucionalizados son los que menores puntuaciones presentan en las mediciones de estas variables, entendido esto a partir de la dependencia, limitaciones funcionales y reducción en su participación y en su autonomía, generadas por la condición de institucionalización y desarraigo con la vida que anteriormente tenía23,24. De igual forma, los resultados obtenidos en las variables de calidad de vida, capacidad funcional y riesgo de caídas, evidenciaron mejores promedios en los adultos mayores no institucionalizados que en los residentes en hogares geriátricos; situación que podría explicarse al entender que las personas institucionalizadas tienen resueltas sus necesidades básicas y de autocuidado en este tipo de residencias, las cuales junto al sometimiento a las normas de funcionamiento, la pérdida de su rol social entre otras, genera la pérdida de control e incrementa la sensación de soledad y abandono24. Estos resultados se corresponden con los obtenidos por Król et al, en su estudio sobre niveles de actividad física y capacidad funcional diferenciada entre dos grupos de adultos mayores polacos25.

Con relación al riesgo de caídas, se observó que los adultos mayores que pertenecen a club geriátrico y que residen en su hogar tuvieron mayor puntaje según la escala BERG categorizándose en un riesgo bajo para sufrir caídas, entre tanto que los que residen en un hogar geriátrico fueron categorizados con un riego mediano a las caídas; sin embargo, Mitchell et al en su estudio realizado sobre adultos mayores en Jamaica, encontró que la mayoría de las caídas en los adultos mayores se produjeron en el ámbito domiciliario26. Rodríguez et también indicó que existía un alto riesgo de caer en los adultos mayores que acuden a un centro de día en Lima, Perú27. Para la población institucionalizada, Marquezet al28, estudian217 adultos residentes en instituciones de larga permanencia en el Distrito Federal de Brasil, luego de seis meses de seguimiento y acompañamiento se reportó una incidencia del 41%; es decir 69 ancianos con 111 episodios de caídas, hallazgos que se correlacionan con los presentados en este estudio donde se observó un riesgo medio para sufrir caídas. Respecto a los niveles de actividad física en la población estudiada, se evidencia relación positiva en ser un residente de una institución para adultos mayores (condición de institucionalizado) y tener bajo nivel de actividad física; lo cual es posible explicar a partir de la adopción de estilos de vida sedentarios en la medida que se envejece, lo cual genera pérdida de capacidades, habilidades y destrezas físicas; además es importante considerar que la institucionalización es un determinante para la vulnerabilidad del adulto mayor, al favorecer los factores que influyen en la inmovilidad, la estancia en cama y la posición sedente, enfatizando el estilo de vida sedentario con importantes consideraciones para la salud en general y específicamente las funciones relacionadas con el sistema neurológico, muscular y esquelético tal como lo señala Muñoz22. No obstante, otros autores han enfatizado sobre la frecuencia de actividad física y su impacto positivo sobre el mantenimiento de la condición física de los adultos mayores institucionalizados, esto podría justificarse por la variedad de programas diseñados para la promoción de estilos de vida saludable en los adultos que se encuentran en este contexto particular, donde el componente de la actividad física juega un papel fundamental29; aspecto este que contrasta con otros estudios que pese a lo indicado anteriormente, reportan los bajos niveles de prácticas activas en población 30. Respecto a la condición física de las participantes, se observó mayores valores en las mujeres no institucionalizadas que en aquellas residentes en instituciones de larga estancia; se evidenció en el primer grupo mejor fuerza muscular de miembros inferiores especialmente en aquellas con 70 a 74 años de edad, mejor fuerza en miembros superiores

179

en el grupo con edades de 75 y 79 años y mejor capacidad aeróbica en las mujeres con edades entre 65 a 69 años. En el caso del grupo de hombres, también se observó diferencias significativas en los adultos institucionalizados y los no institucionalizados, encontrándose mejores promedios en quienes viven en sus residencias familiares y tienen edades comprendidas entre 70-74 y 85-89 años para la fuerza muscular de miembros inferiores. La fuerza medida en miembros superiores fue hallada con mejores promedios en los residentes institucionalizados. Respecto a la capacidad aeróbica, se evidenció que es más baja en quienes residen en hogares geriátricos, frente a quienes viven en sus casas; en este mismo sentido se dieron los hallazgos en torno a la flexibilidad en miembros inferiores con mayores significancias estadísticas en las personas entre 60 a 69 años de edad.

180

Lo anteriormente descrito, es correspondiente con los hallazgos de Romao et al31, quienes reportaron deterioro funcional visible, para las pruebas realizadas en determinación de fuerza de miembro inferior y flexibilidad en 51 adultos mayores institucionalizados seguidos durante 24 meses. El deterioro funcional evidenciado durante el desempeño de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria puede estar relacionado con el dolor en las estructuras musculoesqueléticas y que repercute de manera negativa en las relaciones personales del adulto mayor32.

Conclusiones

Esta investigación permitió identificar que en la mayoría de las variables estudiadas, se presentaron niveles más bajos en los ancianos institucionalizados frente a los no institucionalizados. El presente estudio considera como una limitación el hecho de no haber podido contar con un mayor tamaño muestral debido a lo no participación voluntaria del total de hogares geriátricos de la ciudad donde se ejecutó el proyecto.

sultados obtenidos en esta investigación pueden orientar el desarrollo de la atención en los servicios existentes en los hogares y centros de vida con el fin de mejorar la salud y el bienestar en la población abordada.

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s posible decir que el ambiente de institucionalización se convierte en un factor determinante para la dependencia, lo cual es explicado por los bajos niveles de funcionalidad encontrados en esta población, si se comparan con los que viven en su residencia familiar. De acuerdo con los resultados de este estudio, es posible indicar que aunque las capacidades físicas involucionan conforme avanza la edad, aspectos como la resistencia y la fuerza lo hacen con menor velocidad siendo las cualidades más afectadas la flexibilidad, agilidad y equilibrio; no obstante en el presente estudio se evidencia la pérdida de todas ellas a diferentes edades confirmando lo que la evidencia científica ha afirmado. De esta manera, los re-

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