1 Aplicaciones de la escala de puntuación y del sistema de clasificación

PREFACIO

En 1863, un pequeño grupo de ciudadanos suizos fundó, en Ginebra, el Comité Internacional de Socorro a los Militares Heridos. Un año después, una conferencia diplomática internacional concertó el primer Convenio de Ginebra para mejorar la suerte que corren los militares heridos de los ejércitos en campaña, que, hasta la fecha, es una de las piedras angulares del derecho internacional humanitario. Esa misma conferencia diplomática dio su nombre definitivo al Comité Internacional de la Cruz Roja.

Desde entonces, ha habido un desarrollo del derecho internacional humanitario, o el derecho de la guerra; asimismo, el cometido, la función y las actividades del CICR se han extendido e incluyen tanto la protección como la asistencia en favor de todas las víctimas de conflictos armados y otras situaciones de violencia. Hoy, los programas de asistencia y de socorro se realizan según un enfoque de salud pública y tienden a ser integrales, a fin de satisfacer las necesidades de la población, respetando la dignidad de todos.

La cirugía de guerra —los cuidados que se prestan a los heridos en los conflictos armados y otras situaciones de violencia— es un pilar de la identidad del CICR. A lo largo de los años, los equipos hospitalarios del CICR han sido, desafortunadamente, testigos de ingentes sufrimientos físicos y mentales, en el mundo. Mediante la asistencia en favor de los enfermos y heridos, en tan distintas zonas de conflicto, el CICR y sus asociados en el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja han desarrollado una competencia profesional que desean compartir, y han constituido un grupo mancomunado de recursos humanos, siempre dispuesto y preparado para ayudar a aliviar un poco de sufrimiento.

En este nuevo manual, se expone parte de esa competencia profesional, que se ha obtenido a un gran costo humano, abrigando la esperanza de que, algún día, ya no sea necesaria.

Jakob Kellenberger

Presidente Comité Internacional de la Cruz Roja

ÍNDICE

InTRoDUCCIón 9

Capítulo 1 CARACTERíSTICAS ESPECIALES DE LA CIRUGíA En TIEMPo DE ConFLICTo 1.1 Diferencias entre la cirugía en tiempo de conflicto y en la práctica civil 1.2 En qué se diferencia la cirugía de guerra 1.3 “Cirugías” para las víctimas de guerra 1.4 Diferencias entre la cirugía de guerra militar y la cirugía de guerra no militar: el enfoque del CICR Anexo 1. A Criterios del CICR para introducir una tecnología nueva 17 19 20 26

27 33

Capítulo 2 DERECHo InTERnACIonAL HUMAnITARIo APLICABLE 2.1 Introducción histórica 35 37

2.2 Derecho internacional humanitario: principios básicos 38

2.3 Los signos distintivos 40

2.4 El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de laMedia Luna Roja, y sus Principios Fundamentales 41 2.5 Derechos y obligaciones del personal sanitario de conformidad con el DIH 42 2.6 Responsabilidad de los Estados 43 2.7 Evaluación de la realidad: algunas personas no respetan las reglas 45 2.8 La neutralidad de la Sociedad de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja 47 2.9 Función y cometido del CICR en situaciones de conflicto armado 48 Anexo 2. A Los emblemas distintivos 51 Anexo 2. B Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja 53

Capítulo 3 MECAnISMoS DE LESIón DURAnTE Un ConFLICTo ARMADo 3.1 Los distintos mecanismos de lesión 3.2 Balística 3.3 Balística terminal 3.4 Balística de las heridas 3.5 Dinámica de las heridas y el paciente 57 59 63 67 74 83

Capítulo 4 ESCALA DE PUnTUACIón y SISTEMA DE CLASIFICACIón DE LA CRUz RoJA PARA LAS HERIDAS 4.1 Aplicaciones de la escala de puntuación y del sistema de clasificación de la Cruz Roja para las heridas 4.2 Principios de la escala de puntuación de la Cruz Roja para las heridas 4.3 Graduación y tipificación de las heridas 4.4 Clasificación de las heridas 4.5 Ejemplos clínicos 4.6 Conclusiones 87 88 92 92 93 95

Capítulo 5 EPIDEMIoLoGíA DE LAS VíCTIMAS DE GUERRA 5.1 Introducción: finalidad y objetivos 5.2 Efectos de los conflictos armados en la salud pública 5.3 Epidemiología para el cirujano de guerra 5.4 Aspectos metodológicos generales 5.5 Etiología de las lesiones 5.6 Distribución anatómica de las heridas 5.7 Heridas letales

97 99 99 102 105 109 111 115

5.8 La letalidad del contexto: demoras terapéuticas 5.9 Mortalidad hospitalaria

121 124 5.10 Análisis estadístico de la carga hospitalaria en hospitales del CICR 125 5.11 Conclusiones: lecciones que se deben aprender de un estudio de epidemiología 129 Anexo 5. A Base de datos quirúrgicos del CICR 131 Anexo 5. B Creación de una base de datos quirúrgicos para los heridos de guerra 133

Capítulo 6 LA CADEnA DE ASISTEnCIA A LoS HERIDoS

137 6.1 Los eslabones: ¿qué tipo de cuidados y dónde? 139 6.2 El hospital quirúrgico donde se presta tratamiento a los heridos de guerra 141 6.3 Traslado 142 6.4 Proyección adelantada de recursos 143 6.5 La realidad: los escenarios de guerra más frecuentes 144 6.6 Preparación para situaciones de conflicto e implementación 145 6.7 La pirámide de programas quirúrgicos del CICR 146 Anexo 6. A Evaluación inicial de un hospital quirúrgico donde se presta tratamiento a los heridos de guerra 149 Anexo 6. B Evaluación estratégica de un escenario de conflicto 155 Anexo 6. C Intervención humanitaria en favor de los heridos y enfermos: contextos típicos 157

Capítulo 7 PRIMERoS AUxILIoS En ConFLICToS ARMADoS 7.1 Primeros auxilios: su importancia crucial 7.2 Primeros auxilios en la cadena de asistencia a los heridos

161 163 164 7.3 Socorristas: un recurso humano importante 165 7.4 Elementos esenciales del enfoque y de las técnicas de primeros auxilios 165 7.5 Instalación de un puesto de primeros auxilios 168 7.6 Participación del CICR en los programas de primeros auxilios 170 7.7 Debates, controversias y confusiones 170

Capítulo 8 CUIDADoS En EL DEPARTAMEnTo DE EMERGEnCIAS HoSPITALARIo 8.1 Prioridades ABCDE 8.2 Examen inicial 8.3 La vía aérea 8.4 Respiración y ventilación 8.5 Circulación 8.6 Transfusión sanguínea con suministros limitados 8.7 Disfunción neurológica 8.8 Entorno/exposición 8.9 Examen completo 177 179 179 181 184 186 192 195 196 196

Capítulo 9 Triage HoSPITALARIo DE Un GRAn núMERo DE VíCTIMAS 9.1 Introducción 9.2 Fijar las prioridades: el sistema de triage del CICR 9.3 Cómo efectuar el triage 9.4 Documentación del triage 9.5 Plan de emergencia en casos de un gran número de víctimas: plan de triage en situación de catástrofe 9.6 El personal 9.7 Espacio 9.8 Equipo y suministros 9.9 Infraestructura 9.10 Servicios 199 201 203 206 209

210 211 213 214 215 215

9.11 Entrenamiento 215

9.12 Comunicación

216 9.13 Seguridad 216 9.14 Resumen de la teoría y la filosofía del triage: clasificar según la prioridad 217 Anexo 9. A Muestra de ficha de triage 219 Anexo 9. B Plan de emergencia hospitalario para la gestión de la afluencia masiva de víctimas 220

Capítulo 10 TRATAMIEnTo qUIRúRGICo DE LAS HERIDAS DE GUERRA 10.1 Introducción 10.2 Examen completo 10.3 Preparación del paciente 10.4 Examen de la herida 10.5 Tratamiento quirúrgico 10.6 Balas y fragmentos retenidos 10.7 Inspección y hemostasia finales 10.8 Escisión de la herida: las excepciones 10.9 Dejar la herida abierta: las excepciones 10.10 Apósitos 10.11 Vacuna antitetánica, antibióticos y analgésicos 10.12 Atención posoperatoria

Capítulo 11 SUTURA PRIMARIA RETARDADA E InJERTo CUTánEo 11.1 Sutura primaria retardada 11.2 Injerto cutáneo 11.3 Injertos de espesor completo 11.4 Cicatrización por segunda intención 221 223 224 225 226 227 232 232 234 235 236 238 238

241 243 245 250 252

Capítulo 12 HERIDAS DESCUIDADAS o InCoRRECTAMEnTE TRATADAS 12.1 Consideraciones generales 12.2 Infección crónica: la función de la biopelícula 12.3 Escisión quirúrgica 12.4 Antibióticos 12.5 ¿Cerrar o no cerrar?

Capítulo 13 InFECCIón DE LAS HERIDAS DE GUERRA 13.1 Contaminación e infección 13.2 Principales contaminantes bacterianos de las heridas de guerra 13.3 Principales infecciones clínicas de las heridas de guerra 13.4 Antibióticos 13.5 Heridas descuidadas o incorrectamente tratadas Anexo 13. A Protocolo del CICR para el tratamiento antibiótico

Capítulo 14 BALAS y FRAGMEnToS RETEnIDoS 14.1 El cirujano y el cuerpo extraño 14.2 Indicaciones tempranas para la extracción 14.3 Indicaciones tardías 14.4 Técnica para la extracción de un proyectil

Capítulo 15 qUEMADURAS 15.1 Introducción 15.2 Patología 15.3 Tratamiento de las quemaduras 15.4 quemaduras de presentación tardía 15.5 nutrición 15.6 Cuidados de las quemaduras 15.7 Cierre de las quemaduras 15.8 Tratamiento de las cicatrices 15.9 quemaduras eléctricas 15.10 quemaduras químicas Anexo 15. A nutrición de los pacientes con quemaduras graves: cálculo de los requerimientos nutricionales

Capítulo 16 LESIonES LoCALES PoR FRío 16.1 Fisiología de la regulación térmica 16.2 Tipos de lesiones locales por frío 16.3 Tratamiento

Capítulo 17 AnESTESIA y AnALGESIA En LA CIRUGíA DE GUERRA 17.1 Introducción 17.2 Métodos de anestesia 17.3 Anestesia local y regional 17.4 Anestesia disociativa con ketamina 17.5 Tratamiento del dolor posoperatorio Anexo 17. A Protocolos del CICR para el tratamiento del dolor 253 255 257 258 260 261

263 265 266 267 274 276 277

279 281 281 284 285

287 289 289 292 296 296 297 300 305 305 306

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311 313 313 314

317 319 320 321 322 324 326