Medical Market - ATI 2024

Prof. Univ. Dr. Șerban-Ion Bubenek-Turconi

Președinte Congres Național SRATI Președinte SRATI

Prof. Univ. Dr. Dorel Săndesc

Prim-Vicepreședinte SRATI Președinte Curs GPATI

Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu

Președinte ROSPEN

Conf. Univ. Dr. Adela Golea

UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Medicină de Urgență

Șef Lucrări

Dr. Claudiu Zdrehuș

UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Șef Lucrări

Dr. Alexandra Lazăr

UMF „George Emil Palade” Tg. Mureș

mai mult

Anestezie și

Conf. Univ. Dr. Mihaela Blaj

UMF „Gr. T. Popa” Iași

Dr. Eugeniu Oleineac

SCUC „Maria Sklodowska Curie”, București

Citește

Temple Touch ProSenzor pentru măsurarea temperaturii

EntermicsDulapuri încălzire fluide și pături din material textil

EntermicsÎncălzitor modular pentru fluide

Fluido IrrigationSistem pentru lavaj intraoperator, debite mari

Soluție completă pentru

MANAGEMENTUL

TEMPERATURII PACIENTULUI

HICOSistem de încălzirerăcire cu pad-uri cu apă

Manșon de unică folosință

Manșon de braț cu 4 secțiuni

Manșon de picior cu 3 secțiuni

Manșon de picior cu 4 secțiuni

Mistral-AirSistem încălzire pacient cu păturici cu aer cald

Fluido AirGuard SystemSistem încălzire fluide și sânge, debite mari

Fluido CompactSistem încălzire fluide și sânge, debite mici

AirPro-600

Dispozitiv de compresie pneumatică intermitentă

Dispozitiv cu oscilații de înaltă frecvență ale peretelui toracic

„Dorim ca acest congres să fie unul de excelență, astfel încât toți participanții să se bucure de această experiență“ Interviu cu Prof. Univ. Dr. Șerban-Ion Bubenek-Turconi

„Ospitalitatea și căldura pe care le-am oferit mereu, alături de conținutul științific de calitate, vor face din acest eveniment o experiență științifică de neuitat” Interviu cu Prof. Univ. Dr. Dorel Săndesc

Analiza compoziției corporale la pacientul critic: Cheia pentru un suport nutrițional mai bun?

Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu, As. Univ. Dr. Ana-Maria Dumitriu

Hipernatremia dobândită în terapie intensivă

Conf. Univ. Dr. Mihaela Blaj

Rolul auditului clinic în reglarea fluxului de pacienţi în Unităţile de Primiri Urgenţă Conf. Univ. Dr. Adela Golea, As. Univ. Dr. Raluca Tat

Anestezia regională la pacient cu cale aeriană dificilă Șef Lucrări Dr. Claudiu Zdrehuș, Dr. Maria Nedelea, Dr. Irina Georgiana Pomană

Integrată în Terapia Durerii

As. Univ. Dr. Ana-Maria Dumitriu

Napoca

Dr. Maria Nedelea

Medic specialist ATI Spitalul Clinic Județean, Cluj-Napoca

Dr. Irina Georgiana Pomană

„Dorim

ca acest congres să fie unul de excelență, astfel încât toți participanții să se bucure de această experiență“

În perioada 15 - 19 mai 2024, vom celebra un frumos număr „50” de congrese naționale ale Societății Române de Anestezie - Terapie Intensivă. Despre acest prestigios eveniment și despre realizările societății stăm de vorbă cu Prof. Univ. Dr. Șerban-Ion BubenekTurconi, Președinte Congres Național SRATI 2024, Președinte SRATI

În primul rând, să discutăm despre această ediție aniversară, și anume împlinirea a 50 ani în care s-au desfășurat congresele SRATI. Care consideraţi că sunt elementele-cheie care contribuie la realizarea acestor rezultate de excepţie pentru comunitatea medicală românească? Ce invitați din țară și străinătate doresc să împărtășească din experiența lor?

Așa cum ați menționat, anul acesta sărbătorim cel de-al 50-lea Congres Național al SRATI, alături de binecunoscutele manifestări adiacente: al 18-lea Congres Româno-Francez de Anestezie și Terapie Intensivă, al 16-lea Simpozion Româno-Israelian de Actualități în Anestezie și Terapie Intensivă, al 23-lea Congres al Asistenților de Anestezie și Terapie Intensivă și al 11-lea Simpozion al Societăților de Anestezie și Terapie Intensivă din România și Moldova.

Cu această ocazie dorim în primul rând să aducem un tribut de recunoștință înaintașilor noștri, celor care au înființat și dezvoltat această specialitate. Vom celebra cei 50 ani de Congrese SRATI printr-un bogat pachet științific format din conferințe, workshop-uri, prelegeri, mese rotunde, prin care să ridicăm la maxim prestigiul acestui eveniment.

Congresul va fi marcat de o deschidere festivă în București, la Palatul Patriarhiei în data de 13 mai, urmată de un concert Madrigal, la care sunt invitați toți mebrii SRATI care pot ajunge în București.

Deasemeni, la Sinaia, pe data de 15 mai va avea loc o altă ceremonie de deschidere, unde vor fi premiați în primul rând seniorii anesteziei și terapiei române.

Cu această ocazie, am decis, împreună cu senatul SRATI, să acordăm o medalie aniversară «Vitae Custodes» care va fi oferită seniorilor, precum și partenerilor – prieteni din străinătate care în ultimiii 15-20 ani și-au adus aportul la creșterea nivelului știintific al congresului, precum și la creșterea vizibilității SRATI pe plan internațional.

Tot aici, vom avea prilejul de a premia pe cei mai statornici speakeri străini și prieteni ai SRATI cu titlul de «Visiting Professor al UMF Carol Davila» pentru excepționala colaborare cu SRATI în ultimii 20 ani.

Ca și participare, avem un număr de 100 speakeri străini, peste 200 speakeri români iar invitați înscriși, peste 1300 participanți și cu siguranță că numărul acestora va crește până la începerea congresului, adeverindu-se faptul că evenimentul este unul dintre cele mai mari din țară, nu numai prin participare, ci și prin calitatea informației medicale, adică așa cum spune un fost Președinte al Societății Europene de ATI (Prof. Dr. Zeev Goldik

din Israel) un unic și remarcabil prieten al României și al SRATI: sunt multe Congrese ATI în lume dar numai unul este Congresul SRATI !

În conformitate cu protocolul de colaborare dintre Federația Mondială a Societăților de ATI și SRATI continuăm și anul acesta prin acordarea de burse unor colegi din țările mai puțin dezvoltate, și anume din Etiopia și Nepal, colegi care vor avea ocazia să participe la manifestările Congresului.

Vom avea sesiuni de postere, workshopuri interactive, de simulare, ceea ce face ca acest congres să fie unul de excelență astfel încât toți colegii noștri participanți să se bucure de această experiență.

Digitalizarea secțiilor de terapie intensivă este un proiect important propus de SRATI. În ce stadiu se află acesta?

Din fericire, la începutul acestui an, s-a încheiat implementarea digitalizării secțiilor ATI și a sălilor de operație din cele 18 mari Spitale de Urgență din București, Iași, Cluj, Timișoara, Tg. Mureș. Proiectul a fost un succes și se adaugă digitalizării platformei Fundeni, (IUBCV C.C. Iliescu, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Oncologic București) realizată prin fonduri europene în anul 2015 iar extindrea digitalizării în secțiile ATI ale spitalelor publice va continua, și este normal să fie așa pentru că într-o lume normală secțiile ATI nu sunt numai cele mai tehnologizate secții, cu personal foarte bine instruit și disciplinat, cu volum de travaliu maximal, continuu și epuizant, ci secțiile ATI sunt și locul unde se consumă 10-15% din bugetul unui spital (în SUA 1% din PIB-ul american!) iar procesul de digitalizare care ia sarcini birocratice de pe umerii

angajaților din ATI ajută și la cuantificarea și controlul muncii precum și la alocarea și controlul utilizării resurselor de tot felul. Conform proiectului abia încheiat, Ministerul Sănătății prin COSU (Centrul Operativ pentru Situații de Urgență) a instalat o aplicație în cadrul acestui proiect, care face posibilă o alocare corectă, în timp real, a paturilor libere de terapie intensivă, în marile spitale de urgență. În cazul unei catastrofe ce poate apărea de la un incendiu, cutremur, stare de război sau alte evenimente nedorite cu victime multiple, este nevoie de o alocare în timp real a resurselor pentru terapie intensivă. Se cunoaște că există un deficit de medici ATI. În opinia dvs, cum se explică, mai ales că, prin eforturile SRATI, această specializare s-a aliniat complet cerințelor europene?

Întradevăr, ne confruntăm cu o lipsă de personal în secțiile ATI iar cauzele sunt multiple.

Aș dori să enumăr câteva, și anume: Gărzile medicilor sunt plătite la nivelul salariilor din anul 2018, iar gărzile din secțiile ATI sunt cele mai grele din domeniul medical.

Un alt motiv este acela că, din păcate, în sistemul de sănătate publică din România, ocuparea posturilor de medic specialist este anevoioasă. Ministerul Sănătății împreună cu Colegiul Medicilor ar trebui să stabilească 4 săptămâni pe an în care se pot susține aceste examene. Comisiile sunt formate din 10 mebrii (5 alcătuiesc comisia de examinare iar 5 comisia de contestație), care ar trebui să întrerupă activitatea din spitale în perioada examinării, atunci când un manager de spital binevoiește să scoată posturile la concurs.

Cariera medicului ATI este imprevizibilă, iar pentru a putea avea o curbă ascendentă spre șef compartiment și șef de secție, trebuie să susțină examene care au mai mult subiecte de legislație sanitară decât de profesionist al specialității ATI. Specializarea ATI din România s-a aliniat cerințelor europene. Orice posesor al Diplomei Europene de ATI poate concura pentru un post într-unul din spitalele din Europa iar deținerea Diplomei Europene este un atu important. Lipsa interesului Ministerului Sănătății de a acorda corect un punctaj care să asigure vizibilitarea mai mare a absolvenților posesori de Diplomă Europeană face ca ei

să-și găsească mai repede și mai ușor un post în străinătate.

Și nu în ultimul rând, aș dori să subliniez concurența neloială pe care sistemul privat o face sistemului public de sănătate cu bunăștiința autorităților. Se știe că în timpul programului de lucru al spitalelor publice, medicul activează și în spitalele private, practică ce destabilizează sistemul public de sănătate.

IUBCV „C.C. Iliescu” a fost selectat și nominalizat pentru construirea unei clădiri moderne prin PNRR, așa cum ne-ați informat incă de anul trecut. În ce stadiu se află proiectul?

Momentan, se așteaptă semnarea contractului tri-partit între Ministerul Sănătății, Compania Națională de Investiții și IUBCV “C.C. Iliescu”. A fost emisă o Hotărâre de Guvern care face din Compania Națională de Investiții un organism abilitat de a se ocupa de această lucrare. Cu siguranță va trebui să facem procesul de licitație cât mai repede, cel târziu la sfârșitul lunii octombrie pentru a reuși finalizarea la termen a lucrărilor. SRATI discută în permanență cu CMI, Ministerul Sănătății, Guvernul și Parlamentul României pentru realizarea acestui important proiect.

SRATI este o societate activă, implicată, care dorește prin vocea dvs, în calitate de Președinte, reglementarea activității de terapie intensivă la un nivel superior. Cum au evoluat proiectele începute și ce propuneri de viitor aveți?

Împreună cu senatul SRATI, am făcut Ministerului Sănătății o serie de propuneri de măsuri, reforme, care pot fi rezolvate destul de repede. De exemplu, examenul pentru postul de șef de secție. Noi dorim ca șefii de secție să fie cei

mai bine pregățiți medici din acea secție, adică un fel de “primum inter pares” la care se face recurs de fiecare dată când există un caz complicat. Șeful să fie colegul care își asumă responsablități care emerg din competența lui profesională, la care toți ceilalți colegi știu că au ușa deschisă atunci când au cele mai grele și mai complicate cazuri. Promovarea meritocratică nu poate fi asigurată decât printr-o formă de examen, așa cum am propus-o noi.

Alte propuneri au fost cele pentru acordarea de sporuri într-un mod corect pentru secțiile ATI.

Un alt proiect, foarte drag mie, depus de SRATI și OAMMR la Ministerul Investițiilor și Proiectelor Europene, este cel legat de posibilitatea ca asistenții ATI cu o vechime mai mare de 10 ani să participe la un program educațional pe o perioadă de 2-3 luni, la sfârșitul căruia să primească titlul de Asistent Specialist ATI. Consider că avem această datorie de susținere a colegilor noștri asistenți.

Apoi, Universitățile de Medicină și Farmacie din țară au datoria de a face propuneri pentru noile generații, de finalizare a unui master de 2 ani pentru specializare, inclusiv în ATI, astfel încât să ne aliniem unei tendințe de pregătire profesională bazată pe un proces monitorizat eficient și corect.

Printre proiectele care m-au bucurat în 2023 și 2024 aș sublinia că am avut plăcerea ca în ianuarie 2024 să fiu profesorul primei generații de medici ATI pentru atestatul de competență în ecocardiografie transtoracică transesofagiană, ecografie pulmonară și vasculară pentru abordul vascular – UPCATI.

Într-un efort comun, împreună cu domnul Prof. Dr. Săndesc și Senatul SRATI am depus la CNAS și MS proiecte ce ar permite finanțarea secțiilor ATI în funcție de performanța și de seviciile medicale acordate pacienților, dar deciziile pentru finanțarea acestora nu se iau la nivelul SRATI. Deasemeni, am dori o mai bună finanțare pentru asistarea cordului în situații dificile și a tehnicilor ECMU.

Deci, avem câteva proiecte ambițioase ce țin mai ales de formarea profesională, de creșterea nivelului profesional al colegilor noștri, a nivelului de cunoștințe atât teoretice cât și mai ales practice, care să vină în sprijinul lor atunci când acordă servicii medicale de înaltă performanță pacienților din România.

SOLUȚIA COMPLETĂ PENTRU EFICIENȚĂ ÎN A.T.I.

CINE SUNTEM NOI

Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național.

Totodată, societatea noastră a implementat și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale și al mediului, o activitate garantată și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485 și ISO 14001

CELE 3 DOMENII DE ACTIVITATE

Proiectarea și implementarea de camere curate

Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță

Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale

PHILIPS

ICCA

(INTELLISPACE CRITICAL CARE & ANAESTHESIA)

Software integrat pentru monitorizarea pacienților critici

Soluție software Philips Healthcare care redefinește standardul calității monitorizării pacienților din secțiile A.T.I. prin integrarea datelor clinice ale acestora, inclusiv tratamentele și resuresele alocate îngrjirii lor, într-o singură platformă complet configurabilă, provenite din registre de sănătate sau dispozitive medicale

• Oferă, pe lângă un management al alarmelor adaptabil, un suport decizional optim pentru specialiști prin protocoale de îngrijire predefinite

• Interoperabilitate asigurată prin accesarea rapidă a datelor pacienților de pe orice dispozitiv, în orice moment

STRYKER PROCUITY

Pat de pacienți inteligent

Tratarea pacienților critici cunoaște cele mai înalte standarde prin tehnologiile ultra-performante și designul ergonomic și modern ale Stryker ProCuity, axându-se pe combinația optimă de eficiență, siguranță și confort

• Prin funcția wireless iBed, echipa medicală captează configurarea patului și poziționarea pacientului, iar alarma inteligentă de părăsire a patului integrată minimizează riscurile de accidente

• Control optimizat prin interfața touchscreen a reglării patului și poziționării pacientului, având funcții integrate de apel-soră și cântar de pacient

• Manevrabilitate ergonomică și înălțime de doar 29,5 cm, putând fi configurat cu o frână centralizată acționată electric

PHILIPS INTELLIVUE

MX850

Monitor avansat de funcții vitale

De la cazuri cu prioritate redusă la cele acute, Intellivue MX850 este soluția prin intermediul căreia calitatea îngriirii pacienților critici este definită de cel mai înalt grad de precizie, performanță și versatilitate, conferindu-i specialistului medical o perspectivă completă a stadiului clinic al fiecărui pacient, pentru stabilirea celor mai bune tratamente

• Capacitate de monitorizare a unei game extinse de parametri vitali, inclusiv ECG, pulsoximetria NBP, IBP, temperatura corpului, parametri respiratori, debitul cardiac și capnografia

• Rezoluție de 22” cu până la două afișaje externe prin LAN și două conectoare SRL ca și standard, cu opțiune de PC integrat (iPC)

• Securitate îmbunătățită și management configurabil al alarmelor pacienților

• Flux de lucru accelerat și flexibil prin conectarea integrată a monitorului la alte echipamente medicale și infrastructura IT spitalicească

„Ospitalitatea și căldura pe care le-am oferit mereu, alături de conținutul științific de calitate, vor face din acest eveniment o experiență științifică de neuitat”

A devenit o tradiție Cursul Internațional de Ghiduri și Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă și Medicină de Urgență care se desfășoară în perioada 26 - 28 septembrie la Centrul Regional de Afaceri Timișoara. În avanpremieră, domnul Prof. Univ. Dr. Dorel Săndesc, Președintele Cursului GPATI, Prim-Vicepreședinte SRATI, ne dezvăluie câteva informații despre acest prestigios eveniment.

tot ceea ce înseamnă colegi și pacienți.

Vă rugăm să ne spuneți cu ce noutăți ne întâmpină evenimentul de anul acesta.

Continuăm tradiția de peste 20 de ani a acestei manifestări, devenind o provocare de a onora așteptările a peste 1300 de participanți. Oferim un program științific deosebit, reprezentat prin numeroase conferințe, simpozioane, dezbateri pro și contra susținute de personalități ale specialității noastre atât din țară cât și din străinătate. Tot în programul de anul acesta vom include workshop-uri pentru ca rezidenții să poată deprinde o serie de tehnici speciale inclusiv workshop-uri de ventilație artificială, intubație pe animale vii (porci anesteziați).

Pe lângă programul științific, ne-am gandit și la câteva simpozioane de comunicare, la care sunt invitați personalități media, deoarece consider că între noi, colegii, medici-pacienți, medici-media, trebuie să existe o comunicare deschisă, astfel încât să putem fi înțeleși și să avem o colaborare frumoasă. Nu lipsește o sesiune despre IA, despre cum va contribui aceasta la progresul în medicină. Și, nu în ultimul rând, avem un simpozion cu deschidere culturală și artistică.

Suntem ferm convinși că ospitalitatea și căldura pe care le-am oferit mereu, alături de conținutul științific de calitate garantat de lectorii invitați, vor face din acest eveniment o experiență științifică de neuitat.

Vă rugăm să ne spuneți care sunt provocările cu care vă confruntați în calitate de manager al Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara.

Obișnuiesc să spun că acum am un singur pacient de care mă ocup, și anume Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara.

Am acceptat această provocare datorită experienței mele, atât ca medic cât și a activității desfășurate o perioadă în Ministerul Sănătății.

Carierea mea a început în acest spital în anul 1991 și am o aplecare sufletească pentru

Pot spune că finanțarea spitalelor a fost diminuată semnificativ, sunt dificultăți majore în funcționarea acestora, unele dintre ele au fost închise.

Cred că cele mai afectate sunt marile spitale, care nu pot funcționa pe principiul eficienței economice și al echilibrului financiar, ele având profil de importanță strategică și socială, trebuind să asigure toate serviciile în cazul unei urgențe majore.

Dar, pot spune că există mecanisme prin care putem aduce fonduri, și aici pot da un exemplu: NATO, în contextul actual de instabilitate, doresc să creeze o rețea de spitale, și am propus ca acestea să fie finanțate specific, cu fonduri susținute de către Ministerul Apărării, mai ales că aceste spitale pot deveni suport pentru situații de urgență.

Suntem în dialog cu Ministerul Sănătății și CNAS pentru adaptarea tarifului pe caz cu inflația. Dacă acest tarif a crescut doar cu aproximativ 15%, costul unor medicamente a cresut și cu 500%, iar materialele sanitare cu 200-300%.

Am constatat însă ca sunt multe lucruri pe care le pot face ca manager, și aici pot exemplifica.

Un procent semnificativ de cazuri sunt invalidate de CNAS deoarece raportarea nu este corectă. Am discutat cu colegii, am asigurat o consultanță înainte de raportare, și i-am atenționat că raportările invalidate datorită neglijenței vor fi imputate celor responsabili. Astfel, am reusit să scădem de la 8.7% la 0.17% invalidările, ceea ce înseamnă economii de cateva sute de mii de lei pe lună!

Dorim eficientizarea activității din ambulatoriu, unde avem mulți pacienți dar nu toți raportați. Am înțeles că utilizarea facilităților aduce un plus spitalului.

Un punct esențial este comunicarea, de aceea am organizat cursuri de comunicare cu tot personalul spitalului și am observat că

relațiile s-au îmbunătățit mai ales în favoarea pacienților.

Pentru dezvoltarea spitalului am mai multe proiecte. Am finalizat o maternitate nouă (printr-un proiect transfrontalier cu Ungaria) și am demarat anul trecut, prin fonduri de la Banca Mondială, o construcție care va găzdui structuri fierbinți ale spitalului: un nou UPU, un bloc operator, ATI chirurgical, un heliport pentru transportarea rapidă a pacienților critici.

Am accesat toate programele PNNR disponibile și am câștigat diferite proiecte cum ar fi: digitalizarea partial a spitalului, protecția împotriva infecțiilor nozocomiale, modernizarea ambulatoriului, a secției de neonatologie.

Am dori să construim și o secție externă de recuperare medicală, foarte importantă pentru pacienții noștri.

Este o mare provocare și sperăm să realizăm tot ceea ce ne-am propus.

Care este mesajul dumneavoastră ca profesionist pentru medicii rezidenți?

A fi medic ATI este o profesie care poate da doar sentimente extreme: sau îți place foarte mult și asta îți dă energie și sens vieții tale de medic, sau nu îți place și atunci este “iadul pe pământ”.

Primul contact în secția de ATI este unul dur și ai senzația că nu poți face față dar, apoi, când profesezi, îți dai seama de satisfacțiile pe care le oferă. Noi căutăm să-i înțelegem pe medicii tineri, să-i ajutăm, să le oferim mijloace moderne de educație, aparatură de ultimă generație. Îi încurajez să renunțe la o atitudine “sindicalistă”, de confort, de “eu ce primesc pentru o oră în plus peste program”.

Medicii tineri trebuie să investească pentru a reuși. Eu personal, când eram de vârsta lor, am făcut cele mai multe gărzi neplătite pentru a învăța, a avea experiența de astazi, și nici acum nu pot spune că știu destul!

Dacă o faci cu plăcere, această specialiate îți oferă cele mai mari satisfacții!

Digitalizarea. Transformăm Viitorul Sănătății.

Ați auzit vreodată de Sistemul de Management al Datelor Pacientului (PDMS)?

Adoptarea unui sistem PDMS precum Diane este o soluție pentru un spital fără hârtie, cu rezultate clinice mai bune pentru pacient și costuri reduse. Noile sisteme digitale eficientizează și accesează cu acuratețe informațiile privind istoricul și starea actuală de sănătate a pacientului din diferite secții de asistență medicală.

Analiza compoziției corporale la pacientul critic: Cheia pentru un suport nutrițional mai bun?

Abstract: Menținerea unui status nutrițional adecvat și consevarea masei musculare reprezintă obiective principale pentru îmbunătățirea evoluției pacientului critic. Malnutriția protein-calorică și pierderea masei musculare sunt asociate cu o rată crescută a complicațiilor, probabilitate crescută de reinternare a pacienților în terapie intensivă, costuri de spitalizare mai mari și o mortalitate crescută.

LUMF „Carol-Davila”, București, Clinica ATI I, Spitalul Clinic de Urgență București

As. Univ. Dr. Ana- Maria Dumitriu

UMF „Carol-Davila”, București, Clinica ATI I, Spitalul Clinic de Urgență București

a ora actuală nu există o metodă gold standard pentru evaluarea statusului nutrițional pe baza căreia putem stabili și iniția terapia nutrițională. Evaluarea subiectivă sau sumară poate subevalua riscul și statusul nutrițional al pacienților. Utilizarea analizei compoziției corporale poate contribui la adaptarea intervenției nutriționale în funcție de particularitățile fiecărui pacient.

Introducere

Statusul nutrițional este rezultatul aportului, absorbției și utilizării nutrienților sub influența caracteristicilor unice fiziologice și patologice. Riscul de malnutriție poate fi estimat de la internare prin scoruri precum MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) sau NUTRIC-Score specific pacienților critici. Pentru o bună parte dintre pacienți însă, evaluarea trebuie aprofundată pentru identificarea pacienților care ar beneficia de terapie nutrițională. În acest

sens, principala metodă acceptată este Subjective Global Assessment. Această metodă semicantativă identifică antecedentele pacienților din punct de vedere al variațiilor de greutate, obiceiurilor alimentare, simptomatologiei gastrointestinale, capacității funcționale, elementelor de stress metabolic și, mai ales, a elementelor clinice ce caracterizează compoziția corporală: pierderea masei musculare, depleția de țesut adipos, edemele nutriționale.

Pacienții identificați cu deficit nutrițional sunt cei mai predispuși pentru dezvoltarea sau agravarea malnutriției proteice în cursul spitalizării. Se estimează că 30% dintre pacienți asociază proteoliză și pierderea masei musculare în primele 10 zile de internare în terapie intensivă. Există date din literatură care apreciază în cazul pacienților cu disfuncție multiplă de organ pierderi chiar și de până la 1 kg de masă musculară pe zi. Reducerea masei musculare determină repercusiuni pe termen lung, astfel că aproape 50% dintre pacienții externați prezintă un declin al capacității funcționale și, mai ales, scăderea calitatății vieții. Evaluarea statusului nutrițional Împreună cu pierderea involuntară în greutate și un indice de masă corporal redus, diminuarea masei musculare constituie criteriile fenotipice utilizate în diagnosticul malnutriției conform consensului GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) recomandat pentru evaluarea pacienților și de către Societatea Europeană de Nutriție Enterală și Parenterală (ESPEN).

Aprecierea compoziției corporale prin metode convenționale precum indexul de masă corporală, datele antropometrice, biochimice sau parametrii dietetici nu oferă o capacitate predictivă bună pentru estimarea masei musculare, a țesutului adipos sau a apei din organism. În schimb, mijloacele tehnice precum analiza prin bioimpedanță (BIA), osteodensitometria, imagistica de tip CT sau ultrasonografia asigură o imagine adecvată asupra compoziției corporale. Aceste metode descriu proporțiile relative de masă adipoasa și slabă (non-adipoasă), a cărei componență este reprezentantă în principal de masa musculară, deși nu exclusiv. Întrebarea care derivă este dacă dupa descrierea statusului nutrițional și efectuarea analizei masei corporale putem elabora și implementa un plan nutrițional realist care să îmbunătățească evoluția pe termen scurt si lung.

Precizări asupra principalelor mijloace tehnice pentru analiza compartimentelor corporale:

• Imagistica de tip CT este o tehnică cu acuratețe crescută ce permite măsurarea de arii musculare selecționate și utilizarea acestora ca surogat pentru întreaga masa musculară. Tipic, se utilizează indexul muscular la nivelul L3, dar sunt propuse și alte grupe musculare, precum cele de la nivelul trunchiului sau a coapsei. Această metodă ne oferă în special date specifice despre modificările cantitative musculare și ale țesutului adipos pe termen lung. Examinarea de tip CT are astfel o serie de limitări practice în cazul pacientului

Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu

critic pentru care timpul în care trebuie implementate intervențiile terapeutice este esențial. De asemenea, examinarea de tip CT necesită evaluare de tip follow-up și în funcție de operator interpretarea poate fi supusă biasului.

• Osteodensitometria este considerată o metodă de referință în evaluarea masei musculare, având o acuratețe mult mai mare. Datele pe care le oferă provin în urma estimării masei musculare ale membrelor. Tehnica are limitări în cazul pacienților critici și oferă date discutabile la pacienții obezi și vârsta avansată. Totodată, necesită măsurători în dinamică (deci expunere repetată la radiații), iar corectitudinea datelor oferite este condiționată de achiziția și analiza imaginilor.

• Aplicabilitatea ultrasonografiei (US) pentru analiza compoziției corporale a crescut în practica curentă, ca urmare a rezultatelor favorabile prezentate în literatură. Cel mai frecvent se măsoară grosimea secțiunii musculare a cvadricepsului sau aria în secțiune a dreptului femural. Există propuneri pentru standardizarea metodei și includerea de grupe musculare suplimentare. US este o metodă tehnică avantajoasă în special pentru că poate fi efectuată la patul pacientului și este non-invazivă. Reproducitibilitatea metodei este însă discutabilă, fiind o tehnică operator dependentă (măsurătorile sunt influențate în mare măsură de comprimarea stratului muscular și de locul în care se efectuează), fără rezultate ale valorilor de tip cutoff . De asemenea nu există protocoale validate la pacienții critici, fiind cunoscut faptul că în cazul acestora pierderea masei musculare poate să nu intereseze mușchiul cvadriceps.

• Analiza prin bioimpedanță oferă rezultate bune și complete despre compoziția corporală. Permite diferentierea compartimentelor adipos, non-adipos, hidric, si, mai important, asigură date despre integritatea celulară reflectate de valoarea unghiului de fază, cu rol prognostic. Desigur, nu este o metodă perfectă. Rezultatele afișate sunt estimate indirect prin măsurarea rezistenței țesuturilor la curent electric. Masa non-adipoasă nu este reprezentată exclusiv de masa musculară, iar statusul volemic poate influența rezultatul final din moment ce analiza începe de

la calcularea volumului total de apă. Astfel, analiza prin bioimpedanță supraestimează masa non-adipoasă dacă pacientul este suprahidratat, cu edeme generalizate și o subestimează dacă pacientul este hipovolemic, deshidratat. Totodată, analiza este influențată de prezența țesutului adipos și poate supraestima masa slabă la pacienții cu obezitate extremă. Pentru corectarea acestor posibile erori sunt propuse formule de extragere a componentei edematoase, nevalidate însă în prezent la pacientul critic. Eficientizarea suportului nutrițional Îmbunătățirea suportului nutrițional trebuie adaptat în urma evaluării statusului nutrițional și individualizat în funcție de diagnosticul, caracteristicile, precum și profilul metabolic al pacientului. Personalizarea terapiei nutriționale poate preveni supra/subalimentarea și poate atenua pierderea musculară.

Marile variabile în terapia nutrițională rămân însă ținta proteică și terapia fluidică.

Creșterea aportului de proteine a fost sugerat că ar fi o strategie eficientă pentru atenuarea pierderii musculare, cunoscut fiind faptul că dieta proteică este un stimul anabolic pentru sinteza proteică. Administrarea proteinelor în doze dincolo de 1.2 g de proteine, până la 2 g/ kgc/zi nu au demonstrat nici un beneficiu asupra funcționalității sau evoluției metabolice…

Studii importante, recent publicate, precum EFFORT TRIAL, NUTRIREA-3 TRIAL sau FRANS prospective nutrition study au încercat administrarea fie de regimuri hipo-, fie hiperproteice, cu rezultate conflictuale și neconcludente.

Încercarea de administrare de bolusuri proteice s-a demonstrat că nu aduce beneficii la pacientul critic, depunerile de aminoacizi fiind diminuate suplimentar cu până la 60% la nivelul miofibrilelor.

În acest context trebuie să urmăm recomandarea ESPEN de administrare progresivă a necesarului proteic de 1.21.3 g/kgc/zi, chiar dacă acest aspect nu implică în mod reflex și utilizarea completă a substratului de către pacientul critic. Principalul factor contributiv este reprezentat de rezistența anabolică musculară care participă în plus la epuizarea musculară. Totuși, creșterea treptată a

aportului proteic cu până la 1.3 g/kgc/ zi este asociată cu atenuarea pierderilor musculare sau chiar creșterea masei musculare conform concluzilor oferite de studii prin ultrasonografie și analiză prin bioimpedanță. Concluzii

Tehnicile de evaluare a compoziției corporale au limitări, dar pot oferi informații valoroase pentru pacientul critic dacă sunt integrate corect. Variațiile importante ale masei slabe în rândul pacienților cu greutate corporală similară ar putea modifica strategia prin care asigurăm suportul nutrițional. În prezent administrarea aportului proteic se calculează în funcție de greutatea corporală, deși pentru a evita administrarea de regimuri proteice identice unor pacienți cu nevoi diferite, ar putea fi necesară indivizualizarea regimului în funcție de masa slabă.

Modificările clinice, cuantificabile prin analiza compoziției corporale se produc în timp. Frecvența evaluării ar trebui stabilită individual, în funcție de tipul intervenției nutriționale și de scopul propus.

Considerăm că o nouă perspectivă în eficientizarea suportului nutrițional și contracararea malnutriției proteice este de definire a fenotipurilor pe baza analizei compoziției corporale, care să permită totodată intervenția timpurie și îmbunătățirea evoluției pacientului critic.

Bibliografie

1. Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr MJ, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Bischoff SC, Singer P. Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):584593. doi: 10.1016/j.clnu.2018.07.009

2. Ceniccola GD, Castro MG, Piovacari SMF, Horie LM, Corrêa FG, Barrere APN, Toledo DO. Current technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages. Nutrition. 2019 Jun;62:25-31. doi: 10.1016/j.nut.2018.11.028

3. Grasiela Konkolisc Pina de Andrade, Juliana Bonfleur Carvalho et al. Nutritional assessment team: body composition assessment protocol in hospitalized patients. Clinical Nutrition Open Science, 42, 4 2022. https://doi.org/10.1016/j.nutos.2022.02.006

4. Zheng Yii Lee, Charles Chin Han Lew, Mette M Berger et al. Nutrition during the acute phase of critical illness: discussions on NUTRIREA-3. The Lancet Respiratory Medicine, 11, 7, 7 2023. https://doi. org/10.1016/S2213-2600(23)00214-X

5. Holmes CJ, Racette SB. The Utility of Body Composition Assessment in Nutrition and Clinical Practice: An Overview of Current Methodology. Nutrients. 2021 Jul 22;13(8):2493. doi: 10.3390/nu13082493.

Hipernatremia dobândită în terapie intensivă

Tulburările acute ale concentrației sodiului plasmatic, hiponatremia sau hipernatremia, sunt frecvent întâlnite la pacienții din terapie intensivă (TI) și se asociază cu efecte funcţionale negative, la nivel cerebral, cardiac, muscular, metabolic, etc, consecutive în special variaţiilor osmolarităţii plasmatice.

UMF „Gr.T.Popa Iași”, Secția ATI Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași

Sodiul, principalul cation din spaţiul extracelular are rol major în menţinerea volumului intravascular și a osmolaritatii plasmatice precum și în desfășurarea proceselor biochimice și bioelectrice la nivel celular. În mod normal sodiul plasmatic este menţinut într-un interval fiziologic îngust, între 135-145mmol/l în ciuda variațiilor mari ale aportului zilnic de sodiu și apă, prin intervenţia osmoreceptorilor, a hormonului antidiuretic (ADH), cu participarea hipotalamusului și a rinichilor. Aportul normal de sodiu trebuie să fie de 2,3 g (100 mmol) pe zi iar ingestia zilnică a unei cantităţi de apă de 2–2,5 L este suficientă pentru excreția eficientă a substanțelor dizolvate. Ca urmare, raportul mediu sodiu-apă al unui adult sănătos este de aproximativ 40-50 mmol pe litru de apă.

Disnatremia poate fi prezentă la admisia în TI sau se instalează pe durata internării în TI, incidenţa raportată în diverse studii variind între 4% și 26%, cauzele fiind multifactoriale iar impactul asupra prognosticului pacientului este semnificativ datorită modificărilor osmolarității plasmatice și a variaţiilor de volum intracelular și extracelular pe care le antrenează variaţiile sodiului seric. Datele din literatură arată că mortalitatea la pacientul critic cu disnatremie prezentă la internare cât și la cea dezvoltată în cursul terapiei, este mai mare decât la pacientul cu sodiul plasmatic normal(1,2,3)

Într-un studiu din 2013, Sakr arată că există o corelaţie între fluctuaţiile so-

diului (>6mmol/l/zi) și mortalitate chiar atunci când sodiul variază în cadrul limitelor normale(4)

Un studiu recent din 2020, pe un lot de 59.000 de bolnavi, susţine că hipernatremia la externare are influenţă asupra mortalităţii pe termen lung, astfel mortalitatea la 1 an la pacienţii cu sodiu între 143 și 148 mmol/l la externare a fost de aproape 50% faţă de pacienţii cu sodiu normal la externare la care mortalitatea a fost de 17%, dar concluzionează că hipernatremia poate fi doar martorul unei evoluţii nefavorabile al unei patologii de baza, fară să fie direct incriminată drept cauză a decesului(5).

Analizele publicate arată că la admisie pacienții pot prezenta hipo sau hipernatremie în proporții variabile, dar pe parcursul șederii în TI crește incidenţa hipernatremiei. Hipernatremia la admisie este raportată în procent de 10% iar pe durata spitalizării în TI incidenţa acesteia crește la 27%. Este descrisă hipernatremia dobândită în terapie intensivă, o creștere a Na plasmatic peste 145mmol/l la 48 de ore de la internare, atât la pacietul critic cu patologie medicală (cu o incidenta de 25% ) dar și chirurgicală (la 10% dintre pacienţi), iar la pacienţii cu sepsis și soc septic hipernatremia se inregistrează la jumatate dintre pacienţi în cursul resuscitarii volemice.(6)Hipernatremia dobântită în spital (HNaDS), (hospital-acquired hypernatremia) crește morbiditatea, durata de spitalizare, necesarul de terapie de substituţie renală, precum și mortalitatea pacientului critic cu 14-48%(7). Pornind de la aceste date medicale, mulţi autori emit observaţia că hipernatrenemia dezvoltată în cursul internării în TI ar fi o iatrogenie și un indicator al managementului indacvat, echivalând cu un standard scăzut al serviicilor medicale aplicate pacientului critic(2,6).

Problema care se dezbate în legatură cu hipernatremia instalată în TI este dacă tratăm sau tolerăm o hipernatremie moderată la pacientul critic. Unii practicieni optează pentru o atitudine permisivă a hipernatremiei moderate pentru a evita administrarea de fluide hipotone și expandarea apei extracelulare, ceea ce ar duce la apariţia edemelor, la dificultaţi de sevrare de ventilator, etc. Alţi clinicieni sunt adepţii unei terapii de corectare a hipernatremiei moderate dobândite în spital, de menținere a normonatremiei prin administrarea de fluide și corecţia deficitului de apă, pentru a evita efectele adverse ale hipernatremiei de tipul hiperormolaritarităţii, comei, rabdomiolizei, scăderii contractilităţii cardiace sau de afectare a metabolismului glucozei(8,9). Cauze de hipernatremie la pacientul critic

Hipernatremia dobândită în TI poate fi de tip hipovolemic, prin pierdere de fluide cu un conţinut redus de sodiu, sau cu volum extracelular normal prin pierderea de apă, sau hipervolemică, în general determinată de resuscitarea volemică agresivă în stări de hipovolemie absolută sau relativă.

Hiponatremia cu volum extraceular scăzut

• Pacientul intubat, ventilat mecanic, sedat sau în comă de diverse cauze, este în imposibiitatea de a-și regla aportul de apă, fiind incapabil de a răspunde la senzația de sete. Acesta poate asocia pierdere de fluide hipotone sau pierdere de apă liberă prin perspiraţie insensibilă, febră, ventilație mecanică, etc.

• Pierderea de fluide prin vărsături, diaree, fistule digestive, drenaje, urină, prin epurarea extrarenală pot fi uneori excesive, generând tulburări electrolitice și acidobazice complexe, printre care și hipernatremia hipovolemică.

• Pierderea de apă prin urină în diabe-

Conf. Univ. Dr. Mihaela Blaj

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timișoara, România

Tabelul nr. 1 .Fluide folosite pentru menţinere/resuscitare volemică și conţinutul în sodiu; aportul de sodiu in soluţiile de nutriţie (10)

Solutie intravenoasa Concentratia de Na/l Aportul de sodiu din 2l de solutie /zi(folosit ca soluţie de menţinere)

Ser fiziologic 0,9%

Ringer lactat

PlasmaLyte

NaCl 0,45%

3,5 g/154mmol/l

3g/130mmol/l

3,2g/140mmol/l

1,8g/77mmol/l

Solutii de nutritie enterala sau parenterală ± 1 g/40–50 mmol

tul insipid de cauză centrală sau renală conduce la hipernatremie și hiperosmolaritate. Acest sindrom apare în contextul unei deteriorari cerebrale severe (de exemplu în moartea cerebrală) sau în afecţiuni renale

Trebuie facută observaţia că, deși bilanţul hidric se monitorizează atent la pacientul critic din punct de vedere cantitativ, conţinutul de sodiu precum și de alţi electroliţi, este dificil de cuantificat. Pierderile de apă pură prin perspiraţie insensibilă, prin ventilaţie, febră, sau pierderile de fluide prin transpiraţie excesivă sunt greu de estimat, ceea ce explică dificultățile în prevenirea hipernatremiei și corecţia acesteia. Pentru o evaluare completă se impune cercetarea eliminărilor urinare și a osmolarităţii urinare.

În cazul în care hiperatremia hipovolemică se instalează prin pierderi de fluide digestive, renale sau cutanate în cadrul unor procese patologice, de exemplu diabetul insipid (DI), fistule digestive cu debit mare, diureză osmotică etc, se recomandă corecția lentă (scăderea Na plasmatic cu 0,5-1mmol/oră) a hipernatremiei prin compensarea deficitului hidric cu fluide hipotone și tratament cauzal (de exemplu administrarea de hormon antidiuretic) .

Hipernatremia cu volum extracelular crescut consecutivă resuscitării volemice

Soluţiile de repleţie volemică au un conţinut variabil de sodiu, sunt soluții izotone sau hipertone (ser fiziologic NaCl 0,9%, ser hiperton, 7,4%, Ringer lactat, PlasmaLyte, etc) sau soluţii coloidale preparate în soluţii saline izotone de ser fiziologic sau în soluții balansate. În resuscitarea volemică se folosesc uneori cantități mari de 3000-10000ml/zi soluții cristaloide. De asemenea, soluțiile cristaloide izotone se folosesc zilnic ca soluţii de menţinere sau de înlocuire a fluidelor pierdute. Conținutul ridicat în sodiu al acestor fluide utilizate pentru menținere, înlocuire sau de resuscitare precum și ca

7g/zi; 308mmol/zi

5,9g/zi;260mmol/zi

6,4g/zi; 280mmol/zi

3,5g/zi; 154mmol/zi

1,8-2,3g/zi; 80-100mmol/zi

vectori pentru medicația administrată în TI, explică de ce apariția hipernatremiei în secțiile de TI reprezintă una dintre cele mai frecvente tulburări electrolitice la pacientul critic.

În tabelul nr 1 este redat conţinutul în sodiu a fluidelor folosite pentru optimizarea volmică.

• Resuscitarea volemică a pacientului critic se impune adesea în practica de TI. Pacientul critic cu afecţiuni de etiologii variate- sepsis, șoc septic, pancreatite acute, traumă severă, chirurgia majoră, arsuri severe, etc, prezintă un status inflamator inadecvat, descărcare anormală de mediatori proinflamatori, „furtuna citokinică”, factori care conduc modificări hemodinamice macro și microcirculatorii semnificative. Vasodilataţia, disfuncţia endotelială și creșterea permebilităţii capilare „cellular leakage syndrome”, determină deplasarea apei din vas în interstiţiu și apariţia hipovolemiei, diminuarea presiunii de perfuzie tisulară și hipoxie celulară și mitocondrială, finalitatea fiind disfuncţia multiorganică. Resuscitarea volemică agresivă și optimizarea volemiei sunt absolut necesare în prima fază de terapie a stărilor critice de instabilitate hemodinamică, dar adesea consecinţa terapiei cu fluide este apariţia hipernatremiei și hipercloremiei. În aceasta fază de terapie adesea pacienţii instaleaza hipernatremie cu volum extracelular crescut.

• Un alt mecanism ce contribuie la creșterea sodiului seric la pacientul de TI este utilizarea de soluţiilor de diluţie cu un continut mare de sodiu - în mare parte de ser fiziologic- pentru medicaţia administrată intravenos - antibiotice, catecolamine, corticosteroizi etc. Deseori cantitatea soluţiilor de diluţie putând ajunge și pâna la 1000ml pe zirespectiv 30% din totalul fluidelor administrate zilnic(10). Datele din literatură arată că soluţiile de menţinere și de

înlocuire determină un aport de sodiu semnificativ (5g/zi, 220mmol/zi), mult mai mare decât canitatea de sodiu adusă de terapia de resuscitare volemică, de produșii de sânge sau de soluţiile de nutriţie.

• Terapia de restricţie hidrică aplicată în faza de desescaladare a terapiei de optimizare hemodinamică, strategie care și-a dovedit avantajele aupra prognosticului pacientului critic, reprezintă un factor care conduce adesea și la hipernatremie.

Dileme privind terapia hipernatremiei dobândite in TI Studii recente demonstrează ca hipernatremia moderată între 146-150mmol/l ar avea o serie de beneficii, iar în ceea ce privește cauzele de hipernatremie la pacienţii critici au aparut ipoteze noi, care nu incriminează administrarea inadecvată de fluide ce conţin sodiu în etiologia acestei disnatremii. Sunt publicate o serie de rapoarte stiinţifice care susţin că la pacientul critic, în special la pacientul septic, creșterea sodiului plasmatic are cauzalitate complexă. Sodiul depozitat în oase, cartilagii, mușchi scheletici reprezintă o sursă importantă de sodiu care se sustrage de la reglarea osmotică, nu este în echilibru cu apa și nu depinde de funcţia renală, iar eliberarea sa în plasma se pare că se face mult mai ușor decât se considera în mod traditional(2,11). Aceste depozite de sodiu din sectorul nonosmotic reprezintă un al treilea sector unde este sechestrat sodiul, de unde poate fi eliberat în special, în condiţiile unui status proinflamator(12). Unii autori au arătat că sodiul este implicat în răspunsul imun și în reacţia organismului la infecţie, mediul hiperton fiind considerat un mediu de apărare al gazdei la infecţie(13). Așadar în șocul septic dar și în alte stări critice se crează condiţii pentru dezvoltarea unei hipernatremii intrinseci care este independentă de statusul volemic al pacientului(2).

DETECŢIA TIMPURIE A SEPSISULUI

CU PÂNĂ LA 72 DE ORE ÎNAINTE DE STANDARDUL DE ÎNGRIJIRE ÎN 5 MINUTE

Testul PSP (Pancreatic Stone Protein) pe abioSCOPE®

CAPSULA IVD PSP pe abioSCOPE® este primul test de diagnostic in vitro, cu marca CE, care permite detectarea dintr-o singură picătură de sânge în numai 5 minute.

T2Dx Instrument

• Direct din sângele integral

• Rezultate în 3 - 5 ore

• 1 CFU/mL LoD

• Ușor de operat

• Pe bază de cartușe

acoperite de terapia cu spectru larg.

T2Bacteria® Panel

95.8% Sensitivity

• Enterococcus faecium

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella pneumoniae

• Acinetobacter baumannii

• Pseudomonas aeruginosa

• Escherichia coli

T2Candida® Panel

91.1% Sensitivity

• Candida albicans

• Candida tropicalis

• Candida krusei

• Candida glabrata

• Candida parapsilosis

T2Resistance® Panel

• KPC

• OXA-48

• NDM/VIM/IMP

• CTX-M 14/15

AmpC(CMY/DHA)

• vanA/B

• mecA/C

Se poate aprecia că, deși se corelează cu creșterea morbidităţii și mortalităţii, hipernatremia este de fapt un indicator al severităţii șocului septic și nu cauza directă a mortalității. Există un studiu publicat în 2019 referitor la relaţia dintre sepsis și hipernatremie care arată că există o corelaţie între sepsis și creșterea sodiului seric în sensul că hipernatremia prezentă la internare ar putea fi considerată un marker de sepsis(14), majoritatea pacienţilor cu hipernatremie la internare au avut un diagnostic de sepsis de diverse etiologii.

Ca urmare a teoriilor actuale, în practică este dificil de luat o decizie terapeutică în vederea tratării hipernatremiei dobândite în TI, în special a hipernatremiei moderate, între 146-150mmol/l. Clinicienii pendulează între hipernatremia permisivă și menţinerea eunatremiei La pacientul critic sunt multiple dovezi că bilanţul hidric pozitiv asociază multiple efecte negative - “fluid accumulation syndrome” (FAS)(15) - edemul pulmonar, dependenţa de ventilator, anemia și coagulopatia de diluţie, riscul crescut de infecţii, etc și că aplicarea unor politici de deresuscitare precoce, iniţiate după resuscitarea volemică agresivă iniţială, aduc multiple beneficii în prognosticul pacientului critic.

În acest context aplicarea strategiilor de tolerare a hipernatremiei și restricţia aportului de fluide par să fie mai solid argumentate prin studii clinice decât strategiile de nontolerare a hipernatremiei și administrarea liberală de fluide la pacientul critic.

Hipernatremia moderată are și efecte benefice sau doar efecte negative ?

Există teorii care susţin că hipertonicitatea are efete favorabile la nivel pulmonar la pacientul cu ARDS ; astfel într-un studiu din 2021(16) s-a admistrat la 20 pacienți cu ARDS moderat și sever ser hiperton iar sodiu a fost menţinut la valori de 145 -150mmol/l pentru 7 zile. Durata de ventilaţie mecanică și durata de spitalizare au fost mai scurte la pacienții din grupul cu ser hiperton decât la grupul control(8,16)

O relație complexă este stabilită între hipernatremie și trauma craniocerebrală (TCC). Cauzele de hipernatremie în TCC sunt multiple: administrarea de soluții hipertone în scop antiedematos și de redu-

cere a presiunii intracraniene, pierderea de apă prin poliurie datorată deficitului de ADH, sau prin poliure consecutiv diureticelor și manitolului precum si datorită terapia de restricție hidrică. Hipernatremia moderată 146-150mmol/l poate avea efecte benefice atiedematoase, dar hipernatremia severă>160mmol/l se corelează cu mortalitatea; s-a propus controlul hipernatremiei severe prin hemofiltrarea continuă în trauma craniocerebrală severă(17).

În concluzie, pentru o atitudine terapeutică adecvată în contextul hipernatremiei dezvoltate în TI, este important de cunoscut care este cauza hipernatremiei, care sunt efectele negative ale hipernatremiei si severitatea acesteia. Evaluarea corectă compartimentelor hidrice, a bilanţului hidric, a statusului volemic, utilizarea monitorizării hemodinamice avansate în evaluarea răspunsului la fluide, folosirea ecocardiografiei și a ecografiei pulmoare în vederea optimizarii volemice, iniţierea precoce a terapiilor de supleere renală dar și manipularea adecvată a soluţiilor de umplere volemică, utilizarea soluţiilor de glucoză 5% ca vector pentru medicaţia administrată in TI, ar putea contribui la minimizarea hipernatremiei dobândite în TI. În cazul hipernatremiei hipovolemice, consecutive pierderilor de fluide se calculează deficitul de apa și se administreaza soluţii hipotone. Referitor la hipernatremia hipervolemica consecutivă resuscitării volemice agresive, se recomandă tolerarea unei hipernatremii moderate,146-150 mmol/l. Respectarea principului de restricţie hidrică și dezescaladare a resuscitării volemice după faza iniţială de optimizare hemodinamică, chiar cu preţul unei ușoare hipernatremii, s-a dovedit o atitudine care se corelează cu îmbunătăţirea prognosticului pacientulu critic.

Bibliografie

1. Eizadi-Mood N, Sabzghabaee AM, Hosseini H, et al. Is admission serum sodium concentration a clinical predictor for the outcome of therapy in critically ill poisoned patients? Med Arch 2015; 69(4): 240–243;

2. Joseph W Quinn, Kerry Sewell and Dell E Simmons, Recommendations for active correction of hypernatremia in volume-resuscitated shock or sepsis patients should be taken with a grain of salt: A systematic review, SAGE Open Medicine Volume 6: 1–6,2018

3. Hao Wu,Risk factors for mortality in brain injury pa-

tients who have severe hypernatremia and received continuous venovenous hemofiltration, Heliyon 9 (2023) e21792

4. Sakr, Yasser, Rother Steffen, Fluctuations in Serum Sodium Level Are Associated With an Increased Risk of Death in Surgical ICU Patients, Critical Care Medicine 41(1):p 133-142, 2013

5. Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Petnak T, et al. The prognostic importance of serum sodium levels at hospital discharge and one-year mmortality among hospitalized patients. Int J Clin Pract 2020; 74:e13581.

6. Oude Lansink-Hartgring et al., Long-term changes in dysnatremia incidence in the ICU: a shift from hyponatremia to hypernatremia Ann. Intensive Care (2016) 6:22)

7. Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care 2013; 28(2): 216.e11–220)

8. Chand, Raja; Chand, Ranjeeta; Goldfarb, David S.. Hypernatremia in the intensive care unit. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 31(2):p 199-204, March 2022. | DOI: 9.1097/ MNH.0000000000000773 9.Lindner G, Funk G-C: Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care 2013; 28:216.e11–e20, 10. Kim SW: Hypernatemia: Successful treatment. Electrolyte Blood Press 2006; 4:66–71

9. Van Regenmortel et al. Fluid-induced harm in the hospital: look beyond volume and start considering sodium.From physiology towards recommendations for daily practice in hospitalized adults, Ann. Intensive Care (2021) 11:79

10. Joseph W Quinn Hofmeister LH, Perisic S and Titze J. Tissue sodium storage: evidence for kidney-like extrarenal countercurrent systems?Pflugers Arch 2015; 467(3): 551–558.

11. M. C. O. van IJzendoorn and all, The Development of Intensive Care Unit Acquired Hypernatremia Is Not Explained by Sodium Overload or Water Deficit: A Retrospective Cohort Study on Water Balance and Sodium Handling, Hindawi Publishing Corporation Critical Care Research and Practice Volume 2016, Article ID 9571583,

12. Jantsch J, Schatz V, Friedrich D, et al. Cutaneous Na+ storage strengthens the antimicrobial barrier function of the skin and boosts macrophage-driven host defense. Cell Metab 2015; 21(3): 493–501

13. Gerson De Freitasa, Anuragh Gudur, Where there is sodium there may be sepsis, JOURNAL OF COMMUNITY HOSPITAL INTERNAL MEDICINE PERSPECTIVES 2019, VOL. 9, NO. 4, 296–299)

14. Malbrain M, Martin G, Ostermann M. Everything you need to know about deresuscitation. Intensiv Care Med 2022;48(12):1781–6. https://doi.org/10.1007/ s00134-022-06761-7. Epub 2022 Aug 6.

15. Bihari S, Prakash S, Dixon DL, et al. Induced hypernatremia in patients with moderate-to-severe ARDS: a randomized controlled study. Intensive Care,Med Exp 2021; 9:33.

16. Hao Wu and all, Risk factors for mortality in brain injury patients who have severe hypernatremia and received continuous venovenous hemofiltration, Heliyon 9 (2023) e21792

Blocant selectiv al canalelor de calciu de generaţia a doua. Indicații:

• În tratamentul hipertensiunii arteriale acute (urgenţă hipertensivă) în mod special în caz de:

- hipertensiune arterială malignă/encefalopatie hipertensivă

- disecție a aortei;

• Pre-eclampsie severă;

Blocant selectiv al canalelor de calciu de generaţia a doua

• În tratamentul hipertensiunii arteriale postoperatorii. Acţiune:

Indicații:

• În tratamentul hipertensiunii arteriale acute (urgenţă hipertensivă) în mod special în caz de:

• circulaţie sistemică,

- hipertensiune arterială malignă/encefalopatie hipertensivă

• de elecţie pe vasele coronariene și cerebrale.

- disecție a aortei;

Avantaje:

• Pre-eclampsie severă;

Blocant selectiv al canalelor de calciu de generaţia a doua.

• În tratamentul hipertensiunii arteriale postoperatorii.

• Blocant selectiv al canalelor de Ca 2 + de 100 x mai solubil în apă decât Nifedipina

Indicații:

• În tratamentul hipertensiunii arteriale acute (urgenţă hipertensivă) în mod special în caz de:

Acţiune:

- hipertensiune arterială malignă/encefalopatie hipertensivă.

• circulaţie sistemică,

- disecție a aortei;

• Acţiune mai selectivă, mai rapidă (5-15 min), mai eficientă decât alte blocante ale canalelor de Ca2+ (Nifedipina,Verapamil etc.), durata 4-6 ore

• de elecţie pe vasele coronariene și cerebrale

• Pre-eclampsie severă;

• În tratamentul hipertensiunii arteriale postoperatorii.

Avantaje:

• Vasodilatator pe trunchiurile arteriale mari și mici: sistemice, coronariene și cerebrale (inclusiv anevrism).

Acţiune:

• Blocant selectiv al canalelor de Ca 2 + de 100 x mai solubil în apă decât Nifedipina

• circulaţie sistemică,

• de elecţie pe vasele coronariene şi cerebrale.

• Acţiune mai selectivă, mai rapidă (5-15 min), mai eficientă decât alte blocante ale canalelor de Ca2+ (Nifedipina,Verapamil etc.), durata 4-6 ore

• Diminuarea vasospasmului și a ischemiei coronariene și cerebrale

Avantaje:

• Nu produce depresie miocardică.

• Blocant selectiv al canalelor de Ca2+ de 100 x mai solubil în apă decât Nifedipina.

HYPERICUM MIDAZOL AM

• Vasodilatator pe trunchiurile arteriale mari și mici: sistemice, coronariene și cerebrale (inclusiv anevrism)

• Acţiune mai selectivă, mai rapidă (5-15 min), mai eficientă decât alte blocante ale canalelor de Ca2+ (Nifedipina,Verapamil etc.), durata 4-6 ore.

• Nu produce tahicardie reflexă (decât foarte rar) frecvent întâlnită la Nifedipină.

• Diminuarea vasospasmului și a ischemiei coronariene și cerebrale.

• Nu produce depresie miocardică.

• Vasodilatator pe trunchiurile arteriale mari şi mici: sistemice, coronariene şi cerebrale (inclusiv anevrism).

NICARDIPINĂ

• Diminuarea vasospasmului şi a ischemiei coronariene şi cerebrale.

• Nu produce tahicardie reflexă (decât foarte rar) frecvent întâlnită la Nifedipină.

• Nu produce depresie miocardică.

• Nu produce tahicardie reflexă (decât foarte rar) frecvent întâlnită la Nifedipină.

NICARDIPINĂ

10 mg/10 ml MIDA ZOL AM 5mg/mL

Soluție injec tabilă / Injectable solution

Clorhidrat de nicardipină

soluţie injectabilă

soluţie injectabilă

NICARDIPINĂ soluţie injectabilă

Administrare i ntravenoasă, intramusculară și rec tală

Intravenous, intramuscular and rec tal administration

10 mg/10 ml

Producător și Fabricant pentru Hypericum SRL România: Laboratoire Aguettant Franța

MIDA ZOL AM 5mg/mL

HYPERICUM MIDAZOL AM

Soluție injec tabilă / Injectable solution

Administrare i ntravenoasă, intramusculară și rec tală

Intravenous, intramuscular and rec tal administration

hipnotic şi sedativ cu acţiune rapidă

Indicații:

Adulți:

• SEDARE CU PĂSTRARE A STĂRII DE CONŞTIENŢĂ, înainte și în timpul procedurilor de diagnosticare sau terapeutice, cu sau fără anestezie locală

• ANESTEZIE :

- premedicaţie înainte de inducţia anesteziei generale.

- inducţie a anesteziei.

- ca o componentă sedativă în anestezia combinată.

• SEDARE ÎN UNITĂŢILE DE TERAPIE INTENSIVĂ

Copii:

• SEDARE CU PĂSTRARE A STĂRII DE CONŞTIENŢĂ, înaintea şi în timpul procedurilor de diagnosticare sau terapeutice, cu sau fără anestezie locală.

• ANESTEZIE

- premedicaţie înainte de inducţia anesteziei generale

• SEDARE ÎN UNITĂŢILE DE TERAPIE INTENSIVĂ

NOR ADRENALINĂ

( TAR TR AT/TAR TR ATE) HYPERICUM NOREPINEPHRINE

2mg/mL

FĂRĂ SULFIȚI / SULFITES FREE

Concentrat pentru soluție per fuzabilă

Administrare în perfuzie intravenoasă

Intravenous perfusion administration

În perfuzii intravenoase, Noradrenalină tartrat

Hypericum 2 mg/ml concentrat pentru solutie

perfuzabilă este utilizată:

• în tratamentul de urgenţă al colapsului şi

pentru restaurarea şi menținerea tensiunii arteriale.

Concentrate for solution for infusion ampoules

În irigări locale gastrice, Noradrenalină tartrat

Hypericum 2 mg/ml concentrat pentru solutie perfuzabilă este utilizată:

• în tratatamentul hemoragiilor digestive, ca o completare a tratamentelor obișnuite ( blocante ale receptorilor H2, pompei de protoni, scleroza endoscopică).

10

16 mg 8 mL

M O DU L N OST R U CEL MAI RAPID

DE A LUPTA ÎMPOTRIVA ANEMIEI FERIPRIVE

Fe + Mn + Cu.5

Asorbabil imediat + Bine tolerat.1, 4

Până în ziua 30, normalizarea nivelului de hemoglobină la toate tipurile de pacienți.1, 2, 3

2 S.Y Anmouth, O.B. Saneeva and A.V Tchouprova. Les nouveautés dans le traitement de l’anémie sidéropénique chez les enfants. Le journal des « Maladies des Nouveaux Nés et des Enfants ». 2001. 1 : 68-70

3with other liquid or solid formultaions containing bivalent or trivalent iron. Minerva ginecologica. 1996. 48 : 511-518

4 Raport ul din anul 2017 privind siguranța, actualizat periodic (1 Iulie 2010 - 30 Iunie 2017)

5 Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma®. Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma® este disponibil la stand la cerere.

Rolul auditului clinic în reglarea fluxului de pacienți în Unitățile de Primiri Urgență

AConf. Univ. Dr. Adela Golea

UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina

Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul

Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

As. Univ. Dr. Raluca Tat

UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina

Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul

Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

ctivitatea medicală de urgenţă necesită desfășurare după proceduri și algoritme standardizate, dar practica curentă a evidenţiat multiple probleme legate de timpul de preluare, durata de staţionare în UPU și respectiv preluarea pe secţiile spitalului. În aceste condiţii este necesar a evalua factorii determinanţi ai nemulţumirii aglomerării fluxului de pacienţi din punct de vedere al: factorului uman, managementului organizaţional și al politicii locale, respectiv al infrastructurii. Activitatea medicală necesită a fi evaluată pe bază de diagrame de proces care să poată analiza diversele activităţi, modul de derulare și posibilitatea de optimizare din punct de vedere al resurselor umane, materiale și al infrastructurii pe care se derulează. Procesul medical care definește fluxul de pacienți din UPU reprezintă totalitatea activităților care se desfășoară de la intrarea în serviciul de urgență până la parăsirea acestuia de către pacient printr-o decizie de trimitere la domiciliu/ internare, desfășurându-se astfel:

a. Triaj cu evaluarea gradului de urgență –activitatea asistentului de triaj;

b. Zona medicală de preluare pe sectoare de asistenţă medicală în funcţie gradul urgenţei – activitatea medicului de urgență și a echipelor de urgență/interdisciplinare:

I. Examinare clinică a medicului de urgenţă;

II. Elaborare plan de investigaţii - obţinere rezultate;

III. Elaborare plan de tratament – efectuare tratament, modificare în funcție de evoluție;

IV. Consulturi de specialitate – consult interdisciplinar – decizie terapeutică;

V. Supravegherea până la preluarea de altă echipă medicală din spital;

VI. Preluarea pe secţii - lipsa locurilor pe secţii pentru preluarea din UPU;

VII. Transportul asistat cu echipaj medicalizat spre clădirile spitalului sau alt spital;

c. Laboratorul de analize medicale: point of care sau laboratorul central al spitalului; d. Laboratorul de Imagistică medicală: al serviciului de urgență, al spitalului sau servicii externalizate.

La o analiză rapidă a resurselor bibliografice cele mai frecvente cauze ale supraaglomerării serviciilor de urgență sunt numărul de prezentări, lipsa personalului medical și a resurselor de asistare, dar fiecare serviciu are particularitățile proprii și posibilitatea instituirii de măsuri de reducere a timpilor de asistare la diferite nivele de asistență medicală. În aceste condiții auditul oferă date bazate pe indicatori care să permită luarea unor măsuri și evaluarea acestora, cu modificări în etape flexibile, adaptate necesităților.

Astfel s-a efectuat o analiză a profilului pacienților care se adresează în serviciul de urgență al Spitalului Clinic Județen de Urgență Cluj-Napoca utilizând un chestionar de întrebări anonim și s-au observat următoarele:

a. Debutul simptomelor a fost la 73.3% sub 24 ore, 13.7% sub 3 zile și 13% între 1 săptămână și 1 an.

b. 66,7% dintre pacienți se prezintă la medicul de familie pentru controale periodice, restul nu sunt în evidențele medicilor de familie, apelează direct la UPU sau alte instituții sanitare când au o problemă acută.

c. Când au o problemă medicală apărută brusc numai 69,2% consideră că ar putea apela medicul de familie.

d. 79,6% consideră că s-au prezentat la UPU pentru o problemă de urgență, ceilalți s-au prezentat pentru că nu doresc să aștepte programarea sau programul nu le permite accesarea altor servicii medicale.

e. Timpul de preluare din triaj respectă în general protocolul național de triaj: preluarea s-a efectuat la 28.2% - imediat, 37.2% - sub 15 min., 27.7% - 60 min., 4.7% - 120 min., 2.6% - 240 min.

f. Aprecierea calității informațiilor despre investigațiile și procedurile medicale oferite: 55.6% - foarte mulțumit, 43.3%mulțumit, 1% - nemulțumit.

g. Aprecierea clarității informaţiilor referitoare la recomandările și tratamentele pe care trebuie să le urmeze pacienții după ce părăsesc UPU: 55.2% - foarte mulțumit, 44 % - mulțumit, 0.8% - nemulțumit

h. Referitor la cele mai importante aspecte pe care pacienții le consideră a fi necesar de schimbat: fără răspuns - 42.6%; timp de așteptare prea lung (triaj-plecare) - 16%; dotări/aparatură/ mobilier/reparații - 10%; spațiu mai mare - 9.3%; personal mai numeros - 8.4%; lipsă comunicare/respect5.8%; curățenie - 5%; sistemul sanitar să fie prioritatea guvernului - 2.9%.

Aceste date evidențiază faptul că 20-25% dintre prezentări ar putea fi preluate de alte segmente de asistență medicală sau ar putea fi prevenite de prezentarea la controalele periodice la medicul de familie. Se remarcă necesitatea îmbunătățirii comunicării personalului medical în ceea ce privește managemetul diagnostico-terapeutic al pacientului în serviciul de urgență, dar și la părăsirea acestuia. Se identifică particularități legate de infrastructură, personal, dotare.

Analiza statistică pe perioada anterioară pandemiei 2014-2019 a arătat o medie a prezentărilor de 52.023, cu creșteri constante anuale între 1,3-2,1%. Se observă că procentul de cazuri critice (cod roșu) s-a menținut la o medie de 16,87% (variind între 15,3 – 19,8%), prezentând un trend crescător.

Referitor la numărul de investigații se observă o creștere a numărului de examinări CT-scan și radiologice, precum și a probelor de laborator. Toate acestea conduc la creșterea timpilor pentru așteptarea rezultatelor și întârzierea deciziilor. Existența aparatelor de ‘’tip point of care’’ reduce timpul de așteptare a rezultatelor și permite optimizarea deciziilor terapeutice. Trainingul în utilizarea ultrasonografiei la patul pacientului se observă că determină reducerea timpului de obținere a diagnosticului, orientează investigațiile de urgență necesare și reduce iradierea prin scăderea numărului de investigații radiologice.

La o analiză de detaliu se observă un

Echipament ce permite monitorizarea continuă cantitativă a blocului neuromuscular.

Măsoară automat TOF Ratio, TOF Count, Post Tetanic Count (PTC)

Echipamentul permite stimularea de nervi periferici și măsoară răspunsul electromiografic (EMG)

Ecran touchscreen

Permite monitorizarea reversiei

blocului neuromuscular reducând riscul de evenimente adverse ș i reducând costurile unităţii medicale.

Producător: Blink Device Company (SUA)

Referință Canal ulnar

Împământare

EMG 1 & 2 AP, FDI

Stimulare Ulnar

Stimulare Tibial posterior

EMG 1 & 2 FHB Împământare

Referință Maleolă medială

TOF = Serie de patru impulsuri; PTC = Calcul posttetanic Raport TOF = T4/T1 măsurat de TwitchView MCI = Masă corporală ideală; MCT = Masă corporală totală

Ghid pentru inversarea Rocuronium și Vecuronium

Nivel de blocare neuromusculară Agent de inversare / Doza

(Interval) Inversare Roc și raport TOF 90% Recuperare: raport TOF ≥ 90%

Minimal: 40% ≤ raport TOF < 90% Neostigmina 20 mcg/kg + glicopirolat (MCI) 6 (4-9) min Neostigmina 50 mcg/kg +

Superficial: 0 < raport TOF < 40%

Moderat: Calcul TOF 2-3

2 mg/kg (MCT)

2 mg/kg (MCT)

Moderat: Calcul TOF 1 Sugammadex 2-4 mg/kg (MCT)

Profund: Calcul TOF 0 & PTC ≥1

4 mg/kg (MCT)

(.9-5,4) min

(1,2-16,1) min

procent crescut al examinărilor cu rezultat normal, ceea ce creează baza de evidențe pentru analizarea protocoaleleor medicale și sistematizarea investigațiilor necesare a se efectua în urgență pentru un management corect diagnostico-terapeutic.

Un alt element identificat a prelungi timpul de staționare în UPU este obținerea unui consult de specialitate sau a unui consult interdisciplinar pentru cazurile complexe, prezentând multiple co-morbidități în condiții de spital pavilionar, ceea ce uneori conduce chiar la necesitatea unui transfer cu ambulanța între clădirile spitalului sau la alte spitale din municipiu. Se observă un număr crescut de consulturi de specialitate solicitate în serviciul de urgență, media fiind de 2,82 consulturi/pacient. Analiza acestor elemente din punct de vedere al resurselor, infrastructurii sau a interpunerii unui sistem de telemedicină ar putea reduce insatisfacția pacienților și a aparținătorilor în ceea ce privește timpul crescut de staționare în serviciul de urgență care de fapt nu se poate manageria numai prin măsuri interne ale Unității de Primiri Urgență.

Referitor la preluarea pe secții a pacienților se observă o inversare a piramidei, preluarea urgențelor cod verde fiind cea mai rapidă, urmată de codul galben și apoi de codul roșu, deoarece locurile de internare pe terapie intensivă sunt reduse în comparație cu necesitatea și acești pacienți staționează în serviciul de urgență peste 24 de ore, cea mai lungă perioadă referitoare la intervalul prepandemic evaluat fiind de 27,4 zile. Blocarea tărgilor din serviciul de urgență cu pacienți reduce capacitatea de preluare de la triaj și implicit crește timpului de așteptare, chiar în condițiile unui număr adecvat de echipe medicale. Se identifică astfel activități dependende pe fluxul de pacienți care determină aglomerarea acestuia, putându-se delimita elemente critice din proces pe care este necesar a se defini indicatori ce trebuie urmăriți în dinamică pentru a putea optimiza fluxul pacienților la nivelul serviciului de urgență.

Se propun astfel indicatori de evaluare a fluxului de pacienți și mijloace de optimizare a acestora pentru îmbunătățirea satisfacției pacientului, a personalului medical și implicit creșterea siguranței actului medical (Tabelul nr. 1).

Rezolvarea problemelor de flux a pacienților în serviciile de urgență necesită evidențe de practică, și se poate realiza doar cu susținere managerială de la nivel de secție, spital și sistem de sănătate.

Deși cei mai mulți pacienți și aparținători reflectă nemulțumirile asupra serviciilor de urgență, timpii de așteptare prelungiți sunt determinați de colaborarea cu secțiile spitalului (efectuarea investigațiilor, consulturile de specialitate, consultul interdisciplinar cu decizie, etc.), infrastructura serviciului (spațiile, posibilitățile de transport, etc.), cât și implicarea la nivel de sistem pentru rezolvarea problemelor identificate.

Introducerea auditului clinic pe problemele identificate permite evidențierea surselor de blocare a fluxului de pacienți și intervenția în dinamică, cu analiza flexibilă a indicatorilor și aplicarea secvențială a măsurilor pentru creșterea satisfacției pacientului, a aparținătorilor, dar și a personalului medical. Actul managerial în sine este susținut de analiza indicatorilor la nivelul proceselor medicale și oferă posibilitatea schimbării de paradigmă în practica curentă.

Bibliografie:

1. Shrawan Sharma, Anne Marie Rafferty, Olga Boiko. The role and contribution of nurses to patient flow management in acute hospitals: A systematic review of mixed methods studies. International Journal of Nursing Studies. 2020; 110: 1-16. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103709.

2. Evan Berg, Adam T. Weightman, David A. Druga. Emergency Department Operations I I : Patient Flow. Emerg Med Clin N Am. 2020; 38: 323–337. https://doi.org/10.1016/j.emc.2020.01.002

3. Taylor RA, Venkatesh A, Parwani V, et al. Applying advanced analytics to guide emergency department operational decisions: a proof-of-concept study examining the effects of boarding. Am J Emerg Med 2018;36(9):1534–9.

4. Chang AM, Cohen DJ, Lin A, et al. Hospital strategies for reducing emergency department crowding: a mixed-methods study. Ann Emerg Med 2018;71(4): 497–506.

5. Tabriz AA, Trogdon JG, Fried BJ. Association between adopting emergency department crowding interventions and emergency departments’ core performance measures. Am J Emerg Med 2019. Available at: https://www. ajemjournal.com/article/S0735-6757(19)30273-6/pdf.

Tabelul nr. 1: Probleme identificate, indicatori de evaluare propuși, așteptări și măsuri propuse

Etapă de flux pacienți Problemă identificată Indicator propus Așteptări Măsuri interne necesare Măsuri externe necesare Măsuri de sistem

Triaj Nr. crescut de pacienți Nr. prezentări cod alb/ albastru/ lună

Nr. pacienți supratriați Corelare cod de triaj cu cod diagnostic

Nr. pacienți subtriați Corelare cod de triaj cu cod diagnostic

Zonă medicală de preluare

Nr. crescut de investigații prescris

Nr. crescut de consulturi în UPU

Timp crescut de preluare a urgențelor cod Roșu/Galben

Nr. algoritme de investigații propuse pe cele 10 simptome frecvente de adresare în UPU

Nr. consulturi pentru patologia acută

Nr. consulturi pentru comorbidități

Nr. consulturi preanestezice

Nr. consulturi în echipă pluridisciplinară

Timp de obținere a unui consult sub 30 min pentru cod galben/verde

Timpul mediu de preluare a pacientului din serviciul de urgență din momentul diagnosticului

Laborator analize Nr. mare de investigații Nr. de investigații pe simptom principal de prezentare/lună

Timpul mediu de obținere a rezultatului/investigație

Reducerea nr. nonurgențelor - Decontare serviciilor din bugetul serviciilor CAS pentru codul alb/ albastru cu reducerea bugetului medicinei primare/ambulatorii Programe naționale de educare a populației în accesarea sistemului de sănătate

Reducere nr. pacienți supratriați

Reducere nr. pacienți agravați la triaj sau a transferurilor de pacienții în RCP pe durata staționării în UPU

Reducere număr investigații Crearea de algoritme rule on/rule out pentru simptomele frecvente de prezentare în urgență

Reducerea numărului de consulturi și implicit a timpului de staționare în UPU

Reducerea timpului de staționare și blocare a tărgilor din serviciul de urgență

Reducere număr investigații

Reducerea timpului până la diagnostic

Training periodic asistenți medicali de triaj. Discuție de caz -

Training periodic asistenți medicali de triaj. Discuție de caz -

Discuții pe evidențe în colectiv; stabilirea pachetului de investigații de urgență în acord cu evidențele și riscurile de a nu identifica o patologie de urgență

Discuții pe evidențe în colectiv și stabilirea consulturilor de urgență necesare pe patologii

Crearea de protocoale de anunț și colaborare cu secțiile

Discuții în colectiv, elaborare de algoritmi de lucru

Susținerea managementului de spital în aplicarea algoritmilor creați Introducerea algoritmilor în sistemul intranet al spitalului

Susținerea managementului de spital în aplicarea protocoalelor serviciului de urgență – colaborarea cu secțiile și crearea condițiilor de efectuare a consulturilor preanes-tezice, de evoluție în cadrul acestora Introducerea telemedicinei pentru consult

Susținerea unui sistem intern de alocare a paturilor libere pentru urgență în specialitate și specialități înrudite.

Discuții în colectiv, elaborare de algoritmi de lucru Susținere managerială pentru prioritizarea analizelor de urgențăDurată de timp crescută până la obținerea rezultatelor

Point of care Biomarkeri ce pot exclude patologii critice indicați în număr mare (infarct miocardic, sepsă, acidoză, hipoxie, etc.)

Durata scurtă de obținere rezultat, dar uneori cost crescut pentru kituri

Nr. investigații pe biomarker de tip rule on/rule out

Timp mediu de obținere a rezultatului/bio-marker

Laborator imagistică Nr. mare de investigații Nr. de investigații CT cu rezultat normal/număr total investigații CT efectuate pe o lună Nr. de investigații CT indicate pe scor de predicție/aspect clinic

Introducerea investigațiilor ultrasonografi-ce la targa pacientului

Nr. examinări US care au evitat investigația CT Nr. examinări US care au precizat diagnosticul de urgență

Excludere pacienți ce nu necesită continuarea asistenței medicale prin urgență

Reducerea timpului până la diagnostic

Reducerea numărul de examinări

Reducerea numărului de examinări CT și implicit a timpilor până la diagnostic

Discuții în colectiv, elaborare de algoritmi de lucru, validarea acestora prin evidențe

Susținere managerială pentru prioritizarea analizelor de urgență

Susținere managerială pentru un protocol de asistare de urgență și preluare în alte servicii după ce s-a stabilit necesitatea internării de lungă durată

Facilitarea preluării de medicina primară și de ambulator a nonurgențelor

Susținere financiară a trainingului

Susținere financiară a trainingului

Susținere legislativă pentru definirea urgențelor și a algoritmilor de investigare

Susținerea financiară și legislativă pentru consulturile de specialitate și interdisciplinară a MS și CAS

Susținerea legislativă pentru dispecerate integrate de paturi libere de urgență în funcție de patologiile cele mai frecvente sau foarte rare

Susținere financiară pentru aparate de urgență, cu timpi reduși de prelucrare

Susținere financiară și legislativă

Discuții în colectiv, elaborare de algoritmi de lucru Susținere managerială Susținere financiară și legislativă

Discuții în colectiv, elaborare de algoritmi de lucru Susținere managerială pentru indicația de investigație în urgență (decide terapia) sau posibilitatea efectuării prin ambulator sau după internare

Training adecvat al medicilor de urgență și/ sau medicilor radiologi Susținere managerială pentru indicația de investigație US în urgență și protocoale de utilizare

Susținere legislativă prin aprobarea de ghiduri și protocoale adaptate resurselor și infrastructurii sistemului de sănătate

Asigurarea finanțării pentru dotarea serviciilor de urgență cu aparate portabile de US și training adecvat

Echipamente pentru anestezie, ventilație, reanimare, terapie intensivă și urgență Echipamente medicale și infrastructură

Stații de anestezie (portabile, fixe, compatibile RMN), ventilatoare pulmonare (pentru ATI, hiperbarice, portabile), echipamente pentru urgență, monitoare funcții vitale.

Sisteme de distribuție pentru gaze medicale

Generatoare PSA de oxigen medical

Medical Logistic Mall asigură servicii complete de consultanță în vederea dimensionării, proiectare, instalare, punere în funcțiune, service în garanție și post-garanție pentru stații complete de producere a oxigenului medical (PSA) cu debite cuprinse între 1.2 și 144 mc/oră.

Articole și sisteme de distribuție, vacuum și evacuare gaze anestezice, console cap-pat și console de tavan pentru UPU, săli de operaţii, ATI și saloane pacient, sisteme modulare pentru separare pacient.

Instalații complete de producere și distribuție a gazelor medicale

Articole și sisteme de gaze medicale, vacuum și gaze anestezice, unităţi terminale de distribuţie și evacuare, sisteme de monitorizare și alarmare, umidificatoare sterile preumplute, accesorii.

București, Str. Giuseppe Garibaldi

nr. 8-10 sector 2, 020223

Tel.: +40 314 250226/27

Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiș, 300361

Tel.: +40 720 393269

Fax: +40 356 110233

office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317

Tel: +40 725 119393

Fax: +40 372 560250

office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Anestezia regională la pacient cu cale aeriană dificilă

Introducere

Șef Lucrări

Dr. Claudiu Zdrehuș

Universitatea de Medicină

și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca

Dr. Maria Nedelea

Medic specialist ATI

Spitalul Clinic Județean, Cluj-Napoca

Dr. Irina Georgiana Pomană

IRGH „Prof. Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca

Calea aeriană dificilă este aceea în care un anestezist poate avea dificultăți, fie în ventilația pe mască fie în intubația traheală(1). Dificultatea ventilației pe mască sau a intubației este mai frecventă la pacienții cu comorbidități, cum sunt cei cu artrită reumatoidă, obezitate, sarcină sau malformații faciale. Toate acestea pun în valoare importanța tehnicilor de anestezie regională ca alternativă la anestezia generală.

Incidența ventilației dificile cu mască facială este de aproximativ 1,4%-7,5%, iar 0,15% din pacienți pot fi imposibil de ventilat. Din grupul de pacienți care nu au putut fi ventilați cu mască, 25% ar putea fi dificil de intubat(2,3)

Incidența intubației dificile variază între 1% și 8%, iar incidența intubației eșuate este aproximativ de 0,05% până la 0,35% (2,4). Deși mai puțin de 1 din 5.000 de cazuri obișnuite intră în categoria „nu se poate ventila, nu se poate intuba”, aproximativ 25% până la 46% dintre decesele legate de anestezie sunt asociate cu căile aeriene dificile(5,6)

În plus, incidența ventilației dificile cu mască și a intubației crește la pacienții cu afecțiuni concomitente care îi predispun la căi aerine dificile, cum ar fi artrita reu-

matoidă, obezitatea, sarcina și malformațiile faciale (tabelul 1)(4). Aceste constatări subliniază importanța tehnicilor de anestezie regională ca alternative la anestezia generală, atunci când este posibil.

Tabel 1. Factori de risc legați de pacient pentru cale aeriană dificilă

Predictori pentru Ventilatie Dificila Predictori pentru intubatie dificila

Exemple de factori de risc ai pacientului pentru o posibila intubatie dificila

Edentat Istoric de intubatie dificila Acromegalie

Istoric sforait Incapacietatea de a face “prognatie” (mandibula inferioara)

Macroglosie Mobilitate limitata a gâtului

Micrognație Clasa Mallampati III sau IV

Spondilita anchilozanta

Abces oral sau retrofaringian

Sindrom Pierre Robin

Obezitate Deschidere bucala <4 cm Poliartrita reumatoida

Apnee obstructiva in somn

Obezitate Tumora traheala sau gusa

Barba Distanța tiromentoniera <6 cm Sindrom Treacher Collins

Criteriile pentru selectarea anesteziei regionale

Pacienții care au un risc mare de ventilație pe mască sau intubație difficile, pot fi eligibili pentru anestezie regională, astfel evitând instrumentarea căii aeriene. Pacienții trebuie selectați cu mare atenție, luând în considerare atât tipul intervenției chirurgicale cât și particularitățile pacienților (tabelul 2).

Anestezia regională poate fi luată în considerare pentru proceduri scurte fără pierderi majore de sânge așteptate. Aceste intervenții chirurgicale includ artroscopiile ortopedice, multe proceduri urologice și chiar unele interventii periferice vasculare, cum ar fi crearea unei fistule arterio-venoase. Blocurile nervoase periferice și anestezia neuraxială ar trebui, de asemenea, luate în considerare atunci când riscul anesteziei generale îl depășește pe cel al anesteziei regionale, cum ar fi în cazul nașterilor prin cezariană. Anestezia generală poate fi mai potrivită pentru cazurile la care se așteaptă pierderi

Tabel 2. Situatii chirurgicale favorabile

și nefavorabile pentru anestezia regională

Operații adecvate pentru anestezie regională

Bunionectomie

Proceduri ortopedice minore, cum ar fi artroscopia umărului sau reducerea deschisă a cotului cu fixare internă

Rezectie transuretrala de prostata

Nastere cezariana necomplicata

Intervenții chirurgicale care pot necesita managementul preoperator al căilor respiratorii/ anestezie generală

Operații cu pierderi mari de sânge, cum ar fi traume majore

Operații lungi, cum ar fi replantarea degetelor

Intervenții chirurgicale în care accesul căilor respiratorii poate fi compromis, cum ar fi intervenția chirurgicală a tendonului lui Ahile în decubit ventral

Intervenții chirurgicale în care blocul regional poate să nu acopere întreaga zonă chirurgicală, cum ar fi blocul interscalenic pentru fractura humerală înaltă

mari de sânge sau când tehnicile regionale nu pot asigura o analgezie adecvată. Poziționarea pacientului și accesul căilor aeriene ar trebui luate în considerare, precum și cazurile lungi în care confortul pacientului în sala de operații poate exclude utilizarea anesteziei regionale ca anestezie de primă intenție. În aceste cazuri, suplimentarea blocurilor nervoase sau a anesteziei neuraxiale cu sedare sau analgezice suplimentare ar trebui făcută cu mare atenție la pacienții cu căi aeriene dificile și neasigurate(7)

Selecția pacienților este crucială în decizia de a opta pentru anestezia regională în locul anesteziei generale. Contraindicațiile absolute pentru blocul nervos periferic includ refuzul pacientului, infecția la locul puncției și alergia la anestezicele locale. Contraindicațiile relative ale blocului nervos periferic includ leziuni la locul puncției, o tulburare de coagulare sau o neuropatie preexistentă. Pentru anestezia spinală sau epidurală, contraindicațiile absolute includ coagulopatia, hipovolemia severă și netratată, hipertensiune intracranienă. Contraindicațiile relative ale anesteziei neuraxiale includ un pacient necooperant, sepsis, neuropatii preexistente sau boli demielinizante și patologii severe ale valvelor cardiace, cum

ar fi stenoza aortică sau mitrală. Deformările spinale sau intervențiile chirurgicale anterioare la nivelul coloanei vertebrale pot, de asemenea, să excludă un pacient pentru anestezia neuraxială(8,9)

Candidații buni pentru anestezia regională ar trebui să poată rămâne calmi și destul de nemișcați pentru a tolera atât blocul sau anestezia neuraxială, cât și procedurile chirurgicale în timp ce sunt treji. Pacienții cu antecedente de claustrofobie pot fi incapabili să rămână liniștiți pe durata intervenției chirurgicale și pot necesita anestezie suplimentară.

În luarea deciziei de a utiliza anestezia regională pentru un pacient cu căi aeriene dificile recunoscute, anestezistul ar trebui să aibă expertiză în tehnici de anestezie regională și gestionare a căilor aeriene dificile, precum și să fie imediat disponibil în caz de urgență echipamentul pentru gestionarea și suportul căilor aeriene dificile (tabelul 3). Atât echipele chirurgicale, cât și cele de anestezie trebuie să comunice și să coopereze pentru a asigura siguranța pacientului.

Ideal ar fi să existe un acces ușor și direct către calea aeriană în cazul în care este necesară o intubație endotraheală neprogramată. Înainte de a începe, pacientul cu căi aeriene dificile ar trebui să fie informat cu privire la posibila conversie la anestezia generală și la eventuala necesitate a unei căi aeriene chirurgicale(7)

Tabel 3. Instrumente pentru abordarea cailor respiratorii, dacă anestezia regională necesită conversie la anestezie generală

Airtraq (Teleflex)

Airway introducer/Bujiu

Trusa Cricotiroidotomie/traheostomie

Laringoscop

Fibroscop optic

Masca laringiana sau alt dispozitiv supraglotic

Trusa intubatie retrograda

Video-laringoscop

Complicații ale anesteziei regionale

Pentru un pacient cu căi aeriene dificile, opțiunea de a utiliza anestezia regională ca tehnică anestezică de primă intenție, ajută la evitarea posibilității de intubație la pacient treaz și rezolvă dilema întâlnită la decizia când și unde să fie extubat pacientul.

Realizarea blocului nervos periferic sau a blocului neuraxial poate fi dificilă sau chiar imposibilă. Pacienții care prezintă un risc pentru căi aeriene dificile

pot avea și alte anomalii anatomice care împiedică procedurile regionale. Un exemplu în acest sens este pacientul cu spondilită anchilozantă(10,11)

Pacienții cu poliartrită reumatoidă prezintă provocări similare. Anestezia regională este adesea preferată pentru acest grup de pacienți; totuși, blocurile nervoase periferice și blocurile neuraxiale pot fi dificil de realizat din cauza contracturilor sau deformărilor care limitează poziționarea optimă(12).

Pacientele însărcinate, obeze, prezintă de asemenea, căi aeriene dificile din cauza mucoasei fragile, prezenței unui stomac plin și a țesutului adipos excesiv. Anestezia neuraxială este dificilă la acești pacienți din cauza dificultăților în identificarea punctelor de reper, un aport deosebit pentru reperarea spațiului peridural este utilizarea echografului(13).

În chirurgia ortopedică, pacienții pot experimenta, de asemenea, durere la plasarea tourniquet-ului, care este dificil de tratat în ciuda succesului procedurilor de anestezie regională. Pentru pacienții cu căi aeriene dificile, durerea de tourniquet poate fi gestionată prin dezumflarea tourniquetului mai frecvent în încercarea de a evita sedarea pacientului. Alegerea unei soluții adecvate de anestezie locală este foarte importantă pentru a asigura o analgezie adecvată, mai ales în cazul blocurilor de nerv sau spinale(14). Dacă intervenția chirurgicală durează mai mult decât durata blocării nervoase, atunci anestezistul poate avea nevoie să efectueze anestezie generală și să gestioneze o cale aeriană dificilă.

Situațiile de urgență pot apărea și pot duce la o intubație endotraheală neprogramată. Complicațiile anesteziei regionale pot include alergia adevărată neașteptată la anestezice locale, injectarea inadvertentă intravenoasă a anestezicelor locale sau toxicitatea sistemică a anestezicelor locale.

Blocurile spinale înalte sau totale, care duc la apnee și colaps cardiovascular, pot necesita, de asemenea, intubație neprogramată, de urgență. O altă situație care necesită posibila conversie la anestezie generală și instrumentarea căii respiratorii include instabilitatea hemodinamică neașteptată cauzată de pierderea de sânge, hipotermie, ischemie sau infarct miocardic. Fumătorii și pacienții cu boli reactive ale căilor respiratorii prezintă un risc crescut de laringospasm și bronchospasm. Pentru

un pacient care poate fi dificil de intubat sau de ventilat cu mască, aceasta poate fi potențial catastrofală și chiar fatală(15). Concluzii

Utilizarea anesteziei regionale de primă intenție permite evitarea instrumentării unei căi aeriene dificile, dar trebuie să fim avizați de faptul că potențialele probleme ale căii aeriene dificile rămân prezente. Este de mare importanță elaborarea unui plan anestezic adecvat pentru evitarea unor potențiale riscuri și menținerea siguranței pacientului.

Algoritmul prezentat aici este valoros pentru gestionarea anesteziei regionale și a rolului său în cazul pacienților cu căi aeriene dificile recunoscute. Conform acestui algoritm, după ce căile aeriene dificile sunt recunoscute, următorul pas este să se determine dacă intervenția chirurgicală poate fi efectuată în anestezie regională și să se stabilească cât de repede poate fi oprită intervenția în cazul în care apar dificultăți de control al căii aeriene. Anestezia regională este recomandabilă dacă operația poate fi întreruptă rapid sau dacă nu există dificultăți în accesarea căii aeriene în mijlocul intervenției chirurgicale (19)

Pentru cazurile în care anestezia regională nu reușește, opțiunile includ reîncercarea blocului sau conversia la anestezie generală folosind ca metodă intubația la pacient treaz. Anestezistul ar trebui să fie familiarizat cu aborul căilor aeriene dificile în cazurile în care anestezia regională poate fi contraindicată sau în situații de urgență. În ansamblu, anestezistul ar trebui să aibă în vedere că, deși anestezia regională permite evitarea manipulării unei căi aeriene dificile, aceasta este încă prezentă; anestezistul ar trebui întotdeauna să fie pregătit să intubeze în cazul necesității conversiei la anestezia generală(20). Referinţe ştiinţifice pe: revistamedicalmarket.ro

Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml brinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și pro laxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în hipo brinogenemie, dis brinogenemie sau a brinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru pro laxia preoperatorie; ca terapie adjuvantă pentru tratamentul sângerărilor care pot pune viața în pericol în caz de hipo brinogenemie dobândită cum sunt următoarele condiții: hipo brinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor de coagulare, de exemplu: distrugerea marcată a parenchimului hepatic cu de cit de brinogen consecutiv, creșterea consumului de brinogen asociat cu alte tipuri de sângerări necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, în caz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiper brinoliză. Doze și mod de administrare: Tratamentul trebuie inițiat sub supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea și extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de brinogen (g) = nivelul dorit (g/l) - nivelul de bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) x greutatea corporală (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1 din RCP. Tromboză manifestă sau infarct miocardic, cu excepția hemoragiilor care pot pune viața în pericol. Atenționări speciale: În cazul în care apar reacții alergice sau de tip ana lactic, injectarea sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc ana lactic se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice sau de tip ana lactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade tromboembolice, incluzând infarctul miocardic și embolismul pulmonar. Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, brinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea zico-chimică a soluției reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C). A nu se congela! A se păstra aconul în cutie pentru a protejat de lumină. Deținătorul autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos (varianta revizuită în ianuarie 2020). Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.

Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml brinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și pro laxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în hipo brinogenemie, dis brinogenemie sau a brinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru pro laxia preoperatorie; ca terapie adjuvantă pentru tratamentul sângerărilor care pot pune viața în pericol în caz de hipo brinogenemie dobândită cum sunt următoarele condiții: hipo brinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor de coagulare, de exemplu: distrugerea marcată a parenchimului hepatic cu de cit de brinogen consecutiv, creșterea consumului de brinogen asociat cu alte tipuri de sângerări necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, în caz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiper brinoliză. Doze și mod de administrare: Tratamentul trebuie inițiat sub supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea și extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de brinogen (g) = nivelul dorit (g/l) - nivelul de bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) x greutatea corporală (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1 din RCP. Tromboză manifestă sau infarct miocardic, cu excepția hemoragiilor care pot pune viața în pericol. Atenționări speciale: În cazul în care apar reacții alergice sau de tip ana lactic, injectarea sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc ana lactic se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice sau de tip ana lactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade tromboembolice, incluzând infarctul miocardic și embolismul pulmonar.

Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, brinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea zico-chimică a soluției reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C). A nu se congela! A se păstra aconul în cutie pentru a protejat de lumină. Deținătorul autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos (varianta revizuită în ianuarie 2020). Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.

Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL

Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Sector 2, București, 020334

Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3

Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64

Sector 2, București, 020334

Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64

E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

Rigiditatea cateterului

Design inovativ:

• Durata de implantare până în 29 zile

• Prevăzut cu fir ghid încorporat pentru o inserție mai ușoară

• Cateter din poliuretan termosensibil cu temperatura corpului pentru o traumă vasculară minimă

Vârful cateterului ranforsat pentru o inserție ușoară

• Conceput să mențină consecvent debitul de aspirație fără colapsul cateterului

• Testele in vitro au demonstrat că peretele cateterului se înmoaie cu până la 80% atunci când este expus la temperatura corpului

Beneficii

• Prindere intuitivă

• Injectare cu presiune

• Fir de ghidaj integrat

• Design elegant al carcasei

• La nivelul corpului cu 80% mai moale

• Indicat pentru folosință până la 29 de zile

• Proiectat pentru inserarea simplificată cu traumă minimă în peretele vascular

Optimization of transplantable organs

Organ donation and transplantation represent the highlight of modern medicine, offering life-saving opportunities for patients with end-stage organ failure. However, this field faces the dual challenges of increased waiting list mortality rates and a stark imbalance between available organs and the recipients in need.

Șef Lucrări

Dr. Alexandra Lazăr

Medic primar ATI, Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, UMF „George Emil Palade” Tg. Mureș, Disciplina ATI

The Importance of Donor Optimization

The cornerstone management strategies essential for donor optimisation, include correcting hypovolemia, ensuring organ perfusion, treating diabetes insipidus promptly, utilising corticosteroid therapy, and applying lung protective ventilation techniques. These interventions arise from a blend of pathophysiological insights and practices extrapolated from the management of general critical care patients. Despite their widespread application, a significant gap remains in the high-quality evidence base, particularly concerning the effects of these interventions on post-transplant function, graft survival, and recipient survival. This gap underscores an urgent need for targeted research to critically assess and refine donor management practices.(1)

The optimization of organ donors within the Intensive Care Unit (ICU) is a multifaceted process aimed at maximizing the quality and viability of organs for transplantation. This crucial aspect of transplant medicine encompasses several specific measures designed to stabilize the donor, mitigate organ injury, and ensure that organs are in the best possible condition for transplant.(2)

Correcting Hypovolemia

One of the initial steps in donor optimization involves correcting hypovolemia. This is essential for maintaining adequate blood flow and organ perfusion, which are critical for the health of transplantable organs. Hypovolemia, if left unaddressed, can lead to decreased organ perfusion and increased risk of organ injury. Fluid resuscitation with isotonic crystalloids, such as 0.9% saline or Ringer’s lactate solution, is recommended to restore euvolemia, ensuring that organs are adequately nourished and oxygenated.(3)

Maintaining Organ Perfusion

Closely related to correcting hypovolemia is the maintenance of organ perfusion. This involves the careful management of the donor’s hemodynamics to ensure that all organs receive sufficient blood flow. The use of vasopressors, such as dopamine and noradrenaline, has traditionally been employed to support blood pressure and maintain perfusion. However, the review notes a shift towards the use of vasopressin due to its dual role in counteracting vasoplegia and treating diabetes insipidus, thus supporting organ perfusion and water balance.(4)

Treatment of Diabetes Insipidus

Prompt diagnosis and management of diabetes insipidus are crucial in donor optimization. Diabetes insipidus, a common condition in brain-dead donors, can lead to significant diuresis, electrolyte imbalances, and hypovolemia, all of which are detrimental to organ preservation. The administration of desmopressin, a

synthetic analogue of vasopressin, is recommended to mitigate the effects of diabetes insipidus by reducing urine output and helping to maintain fluid balance.(5)

Corticosteroid Therapy

The administration of high-dose corticosteroids, such as methylprednisolone, is another key measure in donor optimization. Corticosteroids help attenuate the systemic inflammatory response triggered by brain death, potentially reducing organ injury and improving the viability of transplantable organs. Despite the routine use of corticosteroids in donor management, the review highlights the need for high-quality evidence to better understand their impact on transplantation outcomes.(6)

Lung Protective Ventilation

For lung donors, specifically, the application of lung-protective ventilation strategies is a critical component of donor optimization. These strategies include the use of lower tidal volumes, maintaining optimal plateau pressures, and applying positive end-expiratory pressure (PEEP) to prevent ventilator-induced lung injury and preserve lung function. Such ventilatory management is vital for ensuring that the lungs remain suitable for transplantation.(7)

Thyroid Hormone Replacement

Thyroid hormone replacement in brain-dead potential organ donors is discussed with a focus on its potential to correct the „sick euthyroid syndrome” commonly observed in this group. Although brain-dead donors may exhibit a functioning thyroid, prolonged or severe hypothyroidism can impair cardiac per-

formance, potentially affecting organ viability for transplantation. However, the current guidelines in the UK no longer include thyroid hormone replacement as a standard part of donor management. Observational data have suggested an association between thyroid hormone replacement therapy and an increased number of procured organs, yet these findings have not been consistently replicated in randomized controlled trials (RCTs). A systematic review cited within the document indicates that thyroid hormone replacement therapy does not affect donor cardiac index, though the trials included were small and involved donors with haemodynamic instability. (8)

Management of Hypothermia

The management of temperature in brain-dead donors is crucial, with active warming measures recommended to maintain a temperature above 35 °C. This approach aims to avoid the adverse effects associated with hypothermia, such as impaired myocardial contractility, acidosis, and coagulopathy. Interestingly, a study by Niemann et al. showed that mild therapeutic hypothermia (34–35 °C), compared to normothermia (36.5 °C–37.5 °C), significantly reduced the rate of delayed graft function among kidney transplant recipients. However, it is noted that there are no published results regarding the impact of this practice on long-term outcomes. As such, while mild hypothermia has been found beneficial in the short term, its long-term effects on transplant outcomes remain to be fully elucidated.(9)

Future Directions and Challenges

The future points towards the potential for innovative therapeutic opportunities arising from an improved understanding of the physiological changes following brain death. Specifically, it calls for research into the immunological and metabolic alterations in donors, which could lead to novel strategies for increasing organ utilization. However, the path to such advancements is fraught with ethical, logistical, and legal challenges, especially in establishing a robust donor management research program. Addressing these

challenges requires careful consideration of the ethical implications of research on deceased donors, the logistical hurdles of conducting large-scale clinical trials in this domain, and the legal frameworks governing organ donation and research.(10, 11)

A Call for EvidenceBased Interventions

Perhaps the most compelling aspect is a call for evidence-based interventions that transcend beyond mere physiological stabilization, a research agenda that not only seeks to mitigate organ injury but also promotes repair and regeneration before organ retrieval. (11) The potential for such research to enhance the quality of donated organs and improve transplant outcomes is immense, but it necessitates a collaborative effort from the medical community, ethical bodies, and legal authorities.

The future belongs to targeted, evidence-based interventions to become a reality, leading to improved outcomes for transplant recipients and a more effective and respectful utilization of the generous gifts of organ donors.

References

1. Bera KD, Shah A, English MR, Harvey D, Ploeg RJ. Optimisation of the organ donor and effects on transplanted organs: a narrative review on current practice and future directions. Anaesthesia. 2020;75(9):1191-1204.

2. van Erp AC,van Dullemen LFA,Ploeg RJ,Leuvenink HGD.Systematic review on the treatment of decea-

sed organ donors. Transplant Reviews.2018; 32: 194–206.

3. Al-Khafaji A, Elder M, Lebovitz DJ, et al. Protocolized fluid therapy in brain-dead donors: the multicenter randomized MOnIToR trial. Intensive Care Medicine 2015; 41: 418–26.

4. Joannidis M, Druml W, Forni LG, et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017: expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine 2017; 43: 730–49.

5. Garrahy A, Moran C, Thompson CJ. Diagnosis and management of central diabetes insipidus in adults. Clinical Endocrinology (Oxford) 2019; 90: 23–30..

6. Sun Y, Bai L, Niu X, et al. Elevated serum levels of inflammation-related cytokines in mild traumatic brain injury are associated with cognitive performance. Frontiers in Neurology 2019; 10: 1120.

7. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. British Medical Journal Open Respiratory Research 2019; 6: e000420.

8. Macdonald PS, Aneman A, Bhonagiri D, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical trials of thyroid hormone administration to brain dead potential organ donors. Critical Care Medicine 2012; 40: 1635–44.

9. Niemann CU, Feiner J, Swain S, et al. Therapeutic hypothermia in deceased organ donors and kidney-graft function. New England Journal of Medicine 2015; 373: 405–14.

10. Jawitz OK, Raman V, Barac YD, et al. Influence of donor brain death duration on outcomes following heart transplantation: a United Network for Organ Sharing Registry analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2019; 159: 1345–53

11. Wilcox ME, Ely EW. Challenges in conducting longterm outcomes studies in critical care. Current Opinion in Critical Care 2019; 25: 473–88

Telemedicina Integrată în Terapia Durerii

Telemedicina integrată în terapia durerii joacă un rol semnificativ în optimizarea gestionării durerii, oferind soluții inovatoare și acces mai facil la îngrijirea medicală. Aceasta implică folosirea tehnologiilor informatice pentru conectarea, coordonarea și facilitarea schimbului de informații între diferite componente ale sistemului medical, inclusiv între furnizorii de servicii medicale și pacienți.

Martin Bikfalvi

Spirocco Digital Hospital Sistem Informatic de Telemedicină Integrată www.digitalhospital.ro

Câteva dintre rolurile-cheie ale telemedicii în terapia durerii:

1 Acces la consultații la distanță: Telemedicina permite pacienților să beneficieze de consultații la distanță cu specialiști în terapia durerii. Acest lucru este deosebit de util pentru pacienții care trăiesc în zone geografice îndepărtate sau care au dificultăți în a se deplasa.

2 Monitorizare continuă la distanță a simptomelor: Dispozitivele medicale conectate pot fi utilizate pentru a monitoriza simptomele pacienților la distanță, pentru monitorizarea continuă a parametrilor relevanți, cum ar fi tensiunea arterială, frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, saturația, glicemia, temperatura, funcția renală, funcția pulmonară, analiza sângelui, evaluarea funcției hepatice, EKG, densitate osoasă și nivelul de activitate. Aceasta oferă medicilor informații în timp real despre evoluția durerii și a altor factori relevanți, permițând ajustarea rapidă a planului de tratament.

3 Conectivitate și interoperabilitate: Sistemele de telemedicină integrată sunt proiectate să permită conectarea și interoperabilitatea diferitelor platforme și dispozitive medicale. Aceasta asigură schimbul fluent de informații între diversele componente ale sistemului de sănătate.

4 Individualizarea tratamentului:

Telemedicina permite adaptarea tratamentului în funcție de nevoile individuale ale pacienților. Specialiștii pot face ajustări în terapie, precum modificarea dozelor de medicamente sau recomandarea unor tehnici specifice de gestionare a durerii, ținând cont de informațiile colectate la distanță.

5 Platforme de auto-management: Telemedicina poate integra platforme de auto-management a durerii, oferind pacienților resurse și instrumente pentru a-și gestiona mai bine simptomele. Acestea pot include exerciții recomandate, tehnici de relaxare, jurnale pentru monitorizarea durerilor.

6 Teleconsiliere și suport psihologic: Telemedicina poate furniza servicii de teleconsiliere și suport psihologic pentru a aborda aspectele psihologice și emoționale asociate cu durerea cronică. Terapia durerii nu implică doar gestionarea aspectelor fizice, ci și a celor emoționale. Telemedicina facilitează furnizarea de consiliere și suport psihologic la distanță, ajutând pacienții să facă față aspectelor psihologice asociate cu durerea cronică.

7 Gestionarea medicamentelor: Telemedicina poate facilita prescripția și monitorizarea efectelor secundare ale tratamentelor medicamentoase. Aceasta contribuie la asigurarea unei administrări corecte și sigure a medicamentelor.

8 Cooperare între specialiști: Telemedicina facilitează colaborarea între diferiți specialiști, cum ar fi fizioterapeuți, psihiatri și alți profesioniști implicați în îngrijirea pacienților cu dureri cronice. Această abordare in-

terdisciplinară poate duce la un plan de tratament mai eficient.

9 Acces la specialiști: Pacienții pot beneficia de acces la specialiști în terapia durerii chiar și în zone geografice izolate sau cu resurse medicale limitate. Aceasta îmbunătățește disponibilitatea serviciilor și reduce timpul de așteptare pentru consultații și tratamente.

10 Planificarea îngrijirii: Telemedicina poate fi utilizată pentru discuții și planificare anticipată a îngrijirii, abordând aspecte cum ar fi opțiunile de tratament și dorințele pacientului în privința îngrijirii.

11 Educarea pacienților: Platformele de telemedicină pot oferi resurse educaționale pacienților, ajutându-i să înțeleagă mai bine cauzele și managementul, opțiunile de tratament și tehnici de auto-gestionare, să fie mai implicați în propriul proces de îngrijire. Educația pacienților poate contribui la îmbunătățirea compliance-ului și a rezultatelor terapeutice. Prin utilizarea unui sistem informatic de telemedicină integrată, se pot obține beneficii semnificative în optimizarea gestionării cazurilor clinice și creșterea eficienței sistemului de sănătate.

Este important ca această integrare să fie realizată cu respect pentru nevoile individuale ale pacienților și să respecte standardele de securitate și confidențialitate ale datelor medicale.

TEST

Global Hemostasis

Citrated: K, KH, RT, FF

Citrated: K, KH, RT, FF (07-601)

Kaolin TEG1

Kaolin TEG with Heparinase2

RapidTEG3

TEG Functional Fibrinogen4

PlateletMapping®

Mapare plachetara

Mapare plachetara ADP (07-615)

TEG PlateletMapping5

scădere a costurilor Oncologie, Transplant, Obstetrică

Trombelastograful computerizat TEG® 6s

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

DESCRIERE

Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor.

Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare.

Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare. Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor.

Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

PROBĂ

Sânge integral citrat

1 Test c

1 Test cantitativ in-vitro care se folosește la monitorizarea pacienților ce prezintă tulburări ale coagulării.

2 Idem

2 Idem 1 pentru pacienți heparinizați.

3 Se folose tratamente cu anticoagulante heparinice, diferen

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care utilizarea TEG® 6s aduce un plus calității actului medical și o scădere a costurilor asociate sunt: Urgențe, ATI, Chirurgie cardio-vasculară, Ortopedie, Neurologie, Oncologie, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Neonatologie și Pediatrie.

3 Se folosește când este necesară determinarea rapidă (5 – 10minute) a tăriei cheagului de sânge (intervenții chirurgicale, tratamente cu anticoagulante heparinice, diferențierea între coagulopatie și sângerare mecanică).

4 Se folose ambiguită

4 Se folosește pentru a determina și identifica coagulopatiile asociate fibrinogenului (nivelul de fibrinogen, eliminarea ambiguităților asociate tăriei maxime a cheagului, anormalitate genetică legată de fibrinogen, diagnosticare CID).

5 Se folose de hemostaza de bază a pacientul factorilor de risc în evenimentele trombotice, pentru determinarea eficacității terapiei antiplachetare precum și a rezistenț ei trombocitelor la terapie.

5 Se folosește când este necesară monitorizarea strictă a nivelului de inhibare al funcției plachetare de către anticoagulante față de hemostaza de bază a pacientului, pentru identificarea potențialilor factori generatori ai sângerărilor, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombotice, pentru determinarea eficacității terapiei antiplachetare precum și a rezistenț ei trombocitelor la terapie.

Durerea la copii - trebuie să facem mai mult

Avem obligația morală de a îmbunătăți managementul durerii la copii, astfel încât generațiile viitoare să crească într-o lume în care durerea să fie evitabilă, iar actul medical să nu fie asociat cu suferința.

Durerea este o parte inevitabilă a vieții, o senzație pe care o experimentăm cu toții la un moment dat. Funcția primară a durerii acute este de a proteja organismul de posibile leziuni, la nivel biologic, psihologic și social, de a facilita convalescența, prin evitarea pericolelor imediate și prin prevenirea viitoarele leziuni.4

CDr. Eugeniu Oleineac

Medic primar ATI, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Maria Sklodowska Curie”, București

u toate acestea, mai ales în mediu spitalicesc, durerea poate să-și depășească rolul ei funcțional de supraviețuire și să existe doar ca o experiență negativă. Fiecare sugar, copil și adolescent va experimenta durere în anumite momente pe parcursul vieții. În ciuda ubicuității sale, durerea la copii este încă înțeleasă lacunar și reprezintă o provocare majoră pentru pacienți, familii, profesioniști din domeniul sănătății și societate în general.3

Scopul acestui articol este de a prezenta argumente bazate pe dovezi științifice precum și pe experiență clinică, menite să sensibilizeze atitudinea comunității medicale din România față de problema durerii la copil și să facă un apel la acțiune rezonant cu cel al comisiei pentru sănătatea copilului și a adolescentului a Lancet, de ameliorarea a managementului durerii la copii în întreaga lume.3 I. Să facem ca durerea

să conteze

Atunci când ne gândim la copiii care suferă durere, răspunsul nostru natural este unul de empatie și compasiune, vrem să le alinăm suferința și să îi facem să se simtă mai bine. Cu toate acestea, trebuie să RECUNOAȘTEM faptul că în mediul spitalicesc, gestionarea durerii nu primește întotdeauna atenția pe care o merită. De obicei, personalul medical este concentrat doar pe tratarea bolii de bază, problema durerii fiind deseori trecută cu vederea sau minimalizată. Un studiu efectuat în anul 2021, în cadrul SCUC „M.S. Curie” din București, demonstrează că majoritatea covârșitoare - 80% a

pacienților intervievați au resimțit durere după operație.

Expunerea prelungită la durere acută de intensitate mare de rând cu starea de stres, experimentate în perioada de îngrijire în secția de terapie intensivă pediatrică induc modificări cerebrale structurale și funcționale la nou-născuți și sugari demonstrate prin studii de neuroimagistică funcțională.5

În plus, experiența negativă pe care un copil mai mare sau a unui adolescent o are în timpul sejurului în secția de terapie intensivă pediatrică, fiind exacerbată de severitatea bolii și de expunerea la proceduri dureroase, este asociată cu simptome de stres post-traumatic până la șase luni după externare.6,7

Un alt exemplu relevant privind consecințele nefaste ale tratamentului inadecvat al durerii în perioada copilăriei este demonstrat prin faptul că durerea provocată de vaccinările repetate prin injecții fără măsuri preventive, cum ar fi o cremă anestezică, poate induce modificări la nivelul talamusului, astfel încât fiecare eveniment dureros nou poate fi amplificat până la catastrofizare, rezultând în teama semnificativă de ace în copilărie, se raportează că 20%-50% dintre adolescenți au teamă de ace.11

La fel de bine este cunoscut și faptul că, durerea cronică la adolescenți este asociată cu oboseală, insomnie, deficit de concentrare, dereglări cognitive, dizabilități fizice și dereglări emoționale.7

Realitatea este că durerea are un impact semnificativ asupra stării generale de bine a unui copil. În esență, durerea le poate fura copilăria, transformând ceea ce ar trebui să fie o perioadă de bucurie și descoperire în una de teamă și disperare. Pentru ca fenomenul durerii la copii să conteze cu adevărat, acesta trebuie să fie văzut ca o problemă importantă de sănătate de rând cu alte probleme prioritare

- cum ar fi mortalitatea infantilă, malnutriția, bolile infecțioase și cancerul. II. Să facem ca durerea să fie înțeleasă

Doar printr-o înțelegere științifică adecvată a fenomenului durerii se poate asigura un management corespunzător al copiilor în suferință. Studiul efectuat în cadrul SCUC „M.S. Curie” din București, demonstrează că: doar 56% din personalul medical intervievat (21 de medici și 32 de asistenți medicali) cunosc definiția durerii conform IASP, doar 43% dintre ei recunosc durerea ca și semn vital, doar 22% dintre aceștia cunosc palierele de analgezie recomandate de OMS, doar 24% au participat la cursuri/formări dedicate evaluării și tratamentului durerii la copil, dar e de menționat că 88% dintre cei intervievați susțin că un astfel de curs ar ameliora calitatea serviciilor pe care le prestează.

Definiția și clasificarea actuală a durerii pot părea complexe și confuze, dar înțelegerea acestora este calea unică spre schimbarea statusului quo.

„Definiția durerii revizuită de IASP în 2020: o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu, sau asemănătoare cu cea asociată cu o leziune tisulară veritabila sau potențială”

În primul rând, durerea este descrisă drept o experiență de natură multidimensională. Un alt aspect, termenul „asociată cu, sau asemănătoare cu cea asociată cu” elimină obligația de auto-raportare verbală, astfel incluzând atât ființele umane verbale dar și cele non verbale (nou născuți, sugari, copii/adulți cu deficiențe cognitive) precum și animalele. Termenul „leziune tisulară veritabilă sau potențială” indică faptul că descrierea rămâne legată de „durerea fizică”, care se manifestă într-o structură corporală și nu de „durerea emoțională”, care ar putea apărea după pierderea unei persoane dragi, spre exemplu.12

Notele subiacente definiției durerii și aspectele relevante din acestea pentru durerea la copii sunt următoarele:

Nota 1: Durerea este întotdeauna o experiență personală care este influențată în grade variate de factori biologici, psihologici și sociali.

Cuvântul „personal” subliniază că experiența durerii este unică pentru fiecare individ și poate varia în funcție de factorii biologici, psihologici și sociali, evidențiind că oamenii sunt esențialmente sociali, astfel, luarea în considerare a factorilor sociali fiind esențială.13 Răspunsurile copiilor la durere sunt influențate de normele sociale din familiile lor și din societatea mai largă.3 Multe societăți și religii asiatice acceptă durerea și suferința - de exemplu, budismul învață că „Durerea este inevitabilă. Suferința este opțională” și că „Durerea este un dar. În loc să o eviți, învață să o îmbrățișezi.” 14

Nota 2: Durerea și nocicepția sunt fenomene diferite. Durerea nu putea fi atribuită doar activității neuronale senzitive.

Definiția revizuită de IASP evidențiază faptul că durerea este distinctă de nocicepție. Această diferență are implicații pentru evaluarea durerii la sugari, unde rezultatele din studii care evaluează răspunsurile corticale ale creierului prin EEG, în răspuns la un stimul dureros (de exemplu, puncții la nivel de calcai) indică o corelație slabă cu scorurile clinice ale durerii la sugari.15

Nota 3: Conceptul de a percepe și exprima DUREREA este o experiență pe care un individ o „învață/descoperă” pe parcursul întregii vieți.

Din studiile despre durerea la sugari, știm că contextul, în special ”mediul de învățare”, în care este experimentată durerea poate influența în mod semnificativ percepția ulterioară a durerii. Spre exemplu, sunt raportate dovezi că nou-născuții de la mame afectate de diabet, care au fost expuși la multiple înțepături în călcâi în primele 2436 de ore de viață au învățat să-și anticipeze durerea și au prezentat răspunsuri la durere mai intense în momentul puncțiilor venoase ulterioare decât sugarii născuți din mame non-diabetice.8 In același timp, sugarii care beneficiază de măsuri analgezice preventive precum contactul piele-pe-piele susținut 9 sau/și administrarea glucozei concentrate per os10 în timpul procedurilor dureroase repetate, au prezentat mai puțină durere decât cei care nu beneficiază de aceste măsuri.

Nota 4: O persoană care acuză durere, trebuie crezută, fără a fi prejudecată. Această notă are repercusiuni importante pentru copii, ale căror acuze de durere adesea nu sunt crezute sau considerate neimportante. Evaluarea durerii la copii se bazează adesea pe o combinație dintre observarea reacțiilor la proceduri dureroase, experiență medicală și percepția adultului/experiență personală. Percepția adultului poate fi puternic influențată de mărimea leziunii tisulare sau de numărul de proceduri, și pe baza acestui singur aspect, poate duce la prejudecăți despre cât de multă durere „ar trebui” să simtă un copil în loc să se bazeze pe ceea ce indica comportamentul copilului sau acuzele acestuia.

Nota 5: Cu toate că durerea are de obicei un rol adaptativ, aceasta poate avea efecte adverse asupra funcționalității unui individ, bunăstării psihologice și sociale ale acestuia

Abordarea tridimensională a durerii este deosebit de importantă atunci când vorbim despre durerea cronică. În 1968, Ronald Melzack și Kenneth Casey au descris durerea cronică în termeni ai celor trei dimensiuni. Autorii au elaborat o teorie că intensitatea durerii (dimensiunea senzorial-discriminativă) și neplăcerea (dimensiunea afectiv-motivațională) nu sunt determinate pur și simplu de magnitudinea stimulului dureros, ci de activitatea cognitiva „superioară” care poate influența percepția intensității și neplăcerii.16

Nota 6: Descrierea verbală este doar una dintre dimensiunile/comportamentele posibile de a exprima durerea; dificultatea/incapacitatea de a comunica prin cuvinte nu anulează posibilitatea ca o ființă umana sau un animal să simtă durerea și să o exprime/acuze diferit.

Această notă recunoaște că există și alți indicatori comportamentali care pot fi folosiți pentru a determina existența și severitatea durerii la cei care nu pot verbaliza experiența lor dureroasă. Această notă a clarificat că incapacitatea de a comunica nu neglijează abilitatea individului de a simți durere. Pentru sugari și copii mici, răspunsurile comportamentale asociate cu disconfortul includ grimase faciale, mișcările bruște ale corpului sau poziționări specifice ale mâinilor, pumnilor, picioarelor și a degetelor, toate acestea au fost demonstrate a fi comportamente sugestive de durere.13

Clasificarea

și mecanismele durerii:

Durerea poate fi clasificată sau descrisă în mai multe feluri:

Această clasificare ne ajută să definim durerea și să o descriem mai întâi contextual, apoi să decelăm mecanismele posibile (nociceptiv, neuropat sau nociplastic) și să stabilim caracterul acut sau cronic al acesteia. Fig.1

Figura 1. Mecanismele si sursele durerii (adaptat si tradus din3) III. Să facem durerea vizibilă

Pentru a trata mai bine durerea, trebuie să o evaluăm, să o facem vizibilă. Contrar părerilor, la copii durerea poate fi evaluată, indiferent de vârstă sau de statusul clinic al copilului, dar cu o singură condiție - să cunoaștem specificitatea evaluării durerii la copiii de diferite vârste. Studiul efectuat în anul 2021, în cadrul SCUC „M.S. Curie” din București, a relevat că 91% din personalul medical intervievat afirmau că nu cunosc nici un scor de evaluare a durerii la copil, 100% dintre cei intervievați nu fuseseră instruiți cum să evalueze durerea la pacientul pediatric și nici nu dispuneau de scoruri de evaluare aprobate prin protocoale locale.

Evaluarea durerii la copii este un proces inferențial în care toate informațiile disponibile despre copil ar trebui să fie luate în considerare. Această evaluare nu este ușor de realizat, deoarece durerea este, prin definiție, o experiență mentală personală. Deși standardul de aur este auto-raportarea - când copilul își descrie direct experiența, acest lucru nu este întotdeauna posibil, astfel, alți parametri indirecți, precum expresia facială, modificările comportamentale, modificările parametrilor fiziologici (de exemplu, frecvența cardiacă, respiratorie), de rând cu explorările funcționale neurologice, pot fi de asemenea folosite pentru a evalua durerea. (Fig 2)

Fig 2. Evaluarea durerii la nou născuți si sugari (adaptat si tradus din 3)

Durerea poate fi evaluată prin:

1. AUTOEVALUARE - copilul ne va comunica singur nivelul intensității durerii cu ajutorul unui scor unidimensional

• SNS (scorul numeric simplu): pacientul este rugat să „acorde o notă” intensității durerii lui, de la 0 (fără durere) la 10 (durere maximal imaginabila).

• Scorul „Fetelor”, utilizat în special la copii cu varsta intre 3-7 ani. Pentru a exclude factorul de „abstractizare”, de

obicei nedezvoltat la această vârstă, această riglă prezintă pe partea pacientului un șir de fețe care prin grimase evocă o anumită emoție care variază de la o față zâmbitoare până la o față tristă, plângătoare. Copilul este rugat să aleagă „fața” cu care se identifică cel mai mult la momentul examinării. Pe verso, examinatorul poate observa nivelul corespunzător al durerii. (Fig. 3)

Fig. 3 – Rigla durerii folosita pentru evaluarea durerii in cadrul SCUC „M.S. Curie Fig 4. Scorul FLACC folosit in cadrul SCUC „M.S. Curie”

2. HETEROEVALUARE - durerea este evaluată de către personalul medical/ părinte – prin observarea comportamentului copilului și a altor semne vitale

Heteroevaluarea va fi aplicată în cazul copiilor nonverbali (nou-născuți, sugari, precum și copii care încă nu au o capacitate suficientă de abstractizare, pacienți necomunicanți sau incapabili să utilizeze vreunul din scoruri.

Scorul FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) - fața, picioarele, activitatea, plânsul și consolabilitatea se bazează pe observațiile făcute cu privire la fața pacientului, poziția picioarelor, activitatea copilului și dacă acesta este calm si consolat. Pentru fiecare dintre acești parametri de observație sunt atribuite puncte de la zero la doi. (Fig. 4) IV. Să tratăm durerea mai bine

Fiecare copil are DREPTUL fundamental la un tratament adecvat al durerii prin mijloace cât mai eficiente și sigure. Nivelul actual de progres al științei permite acest lucru printr-un număr tot mai mare publicații, meta-analize si ghiduri clinice prezente în literatura de specialitate.

Tratamentul adecvat al durerii este un concept de bună practică medicală și un standard la care putem ajunge prin revizuirea atitudinii personalului medical față de durere și prin implementarea unor protocoale/ghiduri de analgezie de rând cu organizarea unei structuri/echipe speciale de tratament al durerii acute și cronice în spital.

Pentru un management calitativ și eficient al durerii în cadrul unei unități spitalicești este indispensabilă respectarea următoarelor condiții de bază (Fig. 5) Concluzie

De-a lungul ultimelor 4 decenii, managementul durerii pediatrice a progresat

de la o fază de raportări anecdotice la un standard de îngrijire bazat dovezi științifice. Afirmații precum cea prezentată de Swafford și Allan într-un manual de Pediatrie din 1968 sunt acum considerate aparent false: „pacienții pediatrici rar au nevoie de medicamente pentru ameliorarea durerii. Ei tolerează bine disconfortul. Copilul va spune că nu se simte bine sau că este inconfortabil sau că își dorește să-și vadă părinții, dar adesea această suferință nu va fi corelată cu durerea”. Din fericire, auzim din ce în ce mai rar afirmații medicale care încă mai susțin că așa-numita „imaturitate neurologică” limitează un nou-născut sau un sugar să perceapă durerea.17 Cu toate acestea, încă mai asistăm la un „Gap de Cunoștințe-Acțiune” în care mai persistă reticența de a utiliza cunoștințele noi în practica reală. A venit timpul să facem mult pentru problema durerii la copii în România.

• În primul rând, trebuie a conștientizăm mai bine că problema durerii la pacientul pediatric contează, copii care suferă de dureri trebuie identificați și tratați, și că există consecințe adverse grave pe termen lung dacă tratamentul este inadecvat. Acest obiectiv poate fi atins prin programe de educație de bază în cadrul comunității medicale, dar și prin programe de sensibilizare publică, destinate pacienților, părinților. Mesajele simple precum: „un act medical nu trebuie să doară” ar putea fi sămânța care va permite schimbarea atitudinii față de durere a societății pe termen lung.

• În al doilea rând, avem nevoie să investim în educația comunității medicale. Politicile de sănătate ar trebui să susțină participarea profesioniștilor în sănătate la diferite programe educaționale, oportunități de formare oferite de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) și alte organizații care promovează prin intermediului diferitor cursuri online, educația și expertiza în domeniul tratamentului durerii.

• În al treilea rând, este necesar să îmbunătățim disponibilitatea serviciilor de management al durerii precum și accesibilitatea pacienților la aceste servicii în țara noastră.

Avem obligația morală de a îmbunătăți managementul durerii la copii astfel încât generațiile viitoare să crească într-o lume în care durerea să fie evitabilă, iar actul medical să nu fie asociat cu suferința.

Bibliografie:

1. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on taxonomy. Pain. 1979;6:249-252.

2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the study of pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. https://doi. org/10.1097/j. pain.0000000000001939

3. Eccleston C, Fisher E, Howard RF, et al. Delivering transformative action in paediatric pain: a Lancet child & adolescent health commission. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5:47-87

4. Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. London: Penguin London, 1988

5. Walker SM, Melbourne A, O’Reilly H, et al. Somatosensory function and pain in extremely preterm young adults from the UK EPICure cohort: sex-dependent differences and impact of neonatal surgery. Br J Anaesth. 2018;121:623-635.

6. Nelson LP, Gold JI. Posttraumatic stress disorder in children and their parents following admission to the pediatric intensive care unit: a review. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(3):338-347

7. Palermo T, Eccleston C, Goldschneider K, et al. Assessment and management of children with chronic pain, a position statement from the American Pain Society. Chicago, IL: American Pain Society; 2013.

8. Taddio A, Shah V, Gilbert-MacLeod C, Katz J. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. JAMA. 2002;288:857-861.

9. Campbell-Yeo M, Johnston CC, Benoit B, et al. Sustained efficacy of kangaroo care for repeated painful procedures over neonatal intensive care unit hospitalization: a single-blink randomized controlled trial. Pain. 2019;160:2580-2588. https://doi.org/10.1097/j. pain.0000000000001646

10. Gao H, Gao H, Xu G, et al. Effect and safety of repeated oral sucrose for repeated procedural pain in neonates; a systematic review. Int J Nurs Stud. 2016;62:118-125

11. McLenon J, Rogers MAM. The fear of needles: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2019;75:30-42.

12. Kathleen A Sluka, Steven Z George, A New Definition of Pain: Update and Implications for Physical Therapist Practice and Rehabilitation Science, Physical Therapy, Volume 101, Issue 4, April 2021, pzab019, https://doi.org/10.1093/ptj/pzab019

13. Stevens B. Revisions to the IASP definition of pain—What does this mean for children?. Paediatr Neonatal Pain. 2021;3:101–105. https://doi.org/10.1002/ pne2.12047

14. Ongudomkarn D, Forgeron PA, Siripul P, Finley GA. My child you must have patience and Kreng Jai: Thai parents and child pain. J Nurs Scholar sh 2012; 44: 323–31

15. Slater R, Cantarella A, Franck L, Meek J, Fitzgerald M. How well do clinical pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Medicine. 2008;5:e129

16. Melzack, Ronald; Casey, Kenneth (1968). „Sensory, Motivational, and Central Control Determinants of Pain”. In Kenshalo, Dan (ed.). The Skin Senses. Springfield, Illinois: Charles C Thomas.

17. Lundeberg S. Pain in children--are we accomplishing the optimal pain treatment? Paediatr Anaesth. 2015 Jan;25(1):83-92. doi: 10.1111/pan.12539. Epub 2014 Oct 3. PMID: 25279762.

Complementar

The revolutionar y membrane in AKI management and multiorgan suppor t

Mini-invasive extracorporeal CO removal

For a lung-protective strategy