Medical Market - Boli Infectioase 2022

diagnosticul hepatic neinvaziv prin biomarkerii serici

Noninvasive Medical

Conf. Univ.

Dr. Voichita Lazureanu

Spitalului de Boli Infecţioase şi Pneumoftiziologie „Dr. Victor Babeş”Timișoara

Proton Impex 2000 SRL

Boli Infecțioase Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate Prof. Univ.

Dr. Doina Azoicai

Universitatea de Medicină și Farmacie„Grigore T. Popa” Iași

Prof. Univ.

Dr. Sorin Rugină

Rector al Universității Ovidius din Constanța

Prof. Univ.

Dr. Gabriela Radulian

Universitatea de Medicină și Farmacie„Carol Davila“, București

Conf. Univ.

Dr. Victoria Bîrluțiu

Conferențiar universitar Facultatea de Medicină Universitatea Lucian Blaga Sibiu

As. Univ. Dr. Alice Nicoleta Azoicai

UMF„Grigore T. Popa” Iași, Medic primar Pediatrie Clinica a II-a Pediatrie, Spitalul Clinic Universitar de Copii„Sfânta Maria” Iași

2022 - 2023

Sumar

Revista profesioniștilor din sistemul sanitar!

COVID-19 este o provocare umană, medicală și non-medicală Conf. Univ. Dr. Voichiţa Lăzureanu

4

Varicela și herpes (zona) zoster pot fi prevenite cu succes prin vaccinare Prof. Univ. Dr. Doina Azoicai, As. Univ. Dr. Alice Nicoleta Azoicai

6

Screening și profilaxie în imunosupresii Prof. Univ. Dr. Sorin Rugină

12

Particularități clinice ale infecției acute cu virusul SARS-COV- 2 la copil Asist. univ. Dr. Alice Nicoleta Azoicăi

16

Evoluția pacienților cu diabet zaharat și COVID-19 Prof. Dr. Gabriela Radulian, Drd. Andreea Andrița

20

Sindromul Long-COVID-19 Dr. Victoria Bîrluțiu

24

Blefarita la copilul mic Dr. Georgiana Milea

25

Două decenii de la apariția primului anuar al spitalelor

ABONAMENT ANUAL LA REVISTA T MEDICAL MARKE Rugăm cei interesați să trimită o solicitare pe adresa: redactie@finwatch.ro sau la tel/fax 021.321.61.23 Vă mulțumim!

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Boli Infecțioase 2022 - 2023

3

Interviu

COVID-19 este o provocare umană, medicală și non-medicală Conf. Univ. Dr. Voichiţa Lăzureanu, Spitalul de Boli Infecţioase şi Pneumoftiziologie „Dr. Victor Babeş” Timișoara

medicamente antivirale noi: remdesivir, favipiravir, molnupiravir, paxlovid, anticorpi monoclonali/policlonali anti SARS-CoV-2 sau anti receptor IL-1/6.

Stimată Doamnă doctor, în calitate de Președinte al Conferinţei Naționale de Boli Infecțioase de la Timișoara, ediţia Iunie 2022, ce este nou în organizarea acestui eveniment atât de important?

Aș dori să vă mulţumesc pentru interesul arătat celei de a 19-a Conferinţe Naţionale de Boli Infecțioase de la Timișoara. Noutatea în acest an este formatul hibrid, cu o largă participare fizică a colegilor din centrele universitare și spitalele non-universitare și cu o înscriere masivă pentru varianta on-line de către colegii care, din motive obiective, nu au putut fi prezenţi.

Astfel medicii care nu pot participa la Timișoara vor putea urmări la distanţă prezentările și vom fi în permanenţă în legătură directă. Vom putea schimba informaţii și idei medicale, ne vom pune la punct cu ultimele cercetări și rezultate medicale în domeniul vast al bolilor infecţioase, cu interes punctual pe infecţia cu SARS-CoV-2, infecţia cu HIV, hepatitele acute și cronice.

COVID-19 este o provocare medicală. Cum raportaţi această realitate la dinamica medicinei mondiale vs abordarea terapeutică?

4

COVID-19 este o provocare umană, medicală și non-medicală. Ne-a afectat enorm și ne afectează în continuare pe toţi. Ca și specialitate de boli infecţioase am fost și suntem în linia întâi, cei mai expuși și cei mai implicaţi. Am învăţat enorm, am înţeles o parte din mecanismul de acţiune al SARS-CoV-2, ne-am combinat eforturile împreună cu colegii din alte specialităţi pentru a trata pacienţii.

Medicina mondială și-a canalizat toate eforturile în cercetare: etio-patogenie, tratament dar și prevenirea spitalizării, a formelor grave și a decesului, prin vaccinare.

Abordarea terapeutică a trecut prin diverse faze: de la distanţare și mască la administrarea unor medicamente antivirale, antibacteriene, antiparazitare utilizate în alte boli infecţioase (lopinavir/ritonavir, darunavir/cobicistat, hidroxicloroquina, azitromicină) la

Boli Infecțioase 2022

Cum a evoluat dpdv al cazuisticii și managerial situaţia pandemiei COVID-19 din 28 Februarie 2020, ziua în care județul Timiș intra oficial pe harta COVID-19 a României și până în prezent?

28.02.2020 rămâne pentru noi piatra de hotar: diagnosticarea primului pacient cu COVID-19 din Timișoara, al doilea din România. Am trecut prin teama (de necunoaștere a virusului și a bolii; teama de a nu ne îmbolnăvi și de a nu-i îmbolnăvi pe cei apropiaţi nouă), am trecut prin cinci valuri pandemice, prin îmbolnăviri cu tulpini diferite de virus-fiecare cu particularităţile proprii, majoritatea cazuri critice și severe de boală (fiind spital de linia întâi) cu mortalitate mare și cu numeroși pacienţi care ulterior au fost încadraţi în Long-COVID sau Post-COVID. Echipa managerială a luat toate măsurile de a preveni îmbolnăvirile în rândul cadrelor medicale/ non-medicale (materiale de protecţie, organizarea pe zone verzi, galbene și roșii) precum și de a trata la cel mai înalt nivel toţi pacienţii. Colegii de la

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Terapie Intensivă au fost 100% în linia întâi împreună cu noi, zi și noapte, în încercarea de a oferi pacienţilor critici tot arsenalul medicamentos și întreaga tehnică existentă: ECMO (,,plămân artificial”), hemofiltrare, hemodialfiltrare, adiminstrare de plasmă de convalescent, etc.

Care sunt acum diferenţele de abordare privind pandemia de COVID-19? Cu ce provocări se pot întâlni potenţialii pacienţi în continuare?

Am început cu mâinile goale: fără să știm exact unde/când/cum să acţionăm și am respectat principiile bolilor infecţioase virale cu transmitere respiratorie: mască, distanţare, igienă strictă a mâinilor și feţei împreună cu medicaţie patogenică și încercări de medicaţie, așa cum am mai spus. Acum suntem în era post-vaccin. Adică avem vaccinuri, de diferite generaţii și diferite mecanisme de acţiune. Acestea previn apariţia de forme grave/severe, care să necesite spitalizare și previn astfel și decesele. Și virusul a suferit mutaţii și, din fericire, acum varianta circulantă majoritar Omicron pare mai blândă și mai puţin severă. Pacienţii pe care îi vedem acum sunt majoritar nevaccinaţi, vârstnici și cu comorbidităţi multiple. Puţinii pacienţi vaccinaţi (complet sau parţial) pe care îi avem spitalizaţi sunt cu forme în general ușoare de boală. Avem acum la dispoziție medicație antivirală orală, pe care o putem prescrie pacienților și la domiciliu, după o evaluare inițială.

Dar, intervin formele de Long-COVID și Post-COVID, cu implicări organice (plămân, cord, pancreas, ficat, creier) dar și psihice (anxietăți/depresii, tulburări de memorie și concentrație, insomnie) și toate aceste modificări trebuie recunoscute și tratate.

Chiricuță” Cluj-Napoca și Spitalul Municipal Timișoara. Aveţi în vedere și alte proiecte similare?

Ne dorim să oferim pacienților noștri o gamă largă de servicii medicale de profilaxie, investigații și de tratament.

Depistarea precoce a cancerului de sân face parte dintr-un plan mai amplu de prevenție și identificare a neoplasmelor (în vederea inițierii terapiei cât mai rapide și țintite) având la spital mamograf, computer tomograf (CT) și rezonanță magnetică nucleară (RMN), deservite de medici și tehnicieni imagiști foarte competenți. Avem compartimente de bronhologie și chirurgie toracică înalt performante, chirugie toracoscopică video-asistată pentru rezecția unor tumori și criobiopsie. Avem de asemenea și fibroScan, un aparat ultramodern care înlocuiește biopsia hepatică, precum și aparat unic în vestul țării pentru testarea funcțională pulmonară. În continuare ne dorim să dezvoltăm și un centru de terapie oncologică înalt performantă, despre care vom mai vorbi în viitor.

Care ar fi primele 3 măsuri cele mai importante ce pot fi adoptate individual pentru a preveni creșterea rezistenţei la infecţiile virale, bacteriene și nu numai?

Fiecare dintre noi putem să implementăm câteva măsuri: • să nu luăm antibiotice/antivirale fără consult medical; • febra nu este egal infecţie, să nu luăm antibiotice ca și antitermice; • trebuie stabilit întâi dacă este vorba de o infecţie bacteriană, doar în acest caz este util antibioticul. În infecţiile virale nu este eficient antibioticul!

• să păstrăm regulile de igienă personală: să ne spălăm pe mâini, să nu mergem în colectivităţi atunci când suntem bolnavi și să păstrăm distanţa/mască atunci când trebuie să fim alături de cei bolnavi. În principal este important să rupem lanţul de transmitere al infecţiei și să tratăm infecţiile cu medicamentele potrivite (antibiotice în infecţiile bacteriene, antiviralele în infecţiile virale, antifungicele în infecţiile fungice, etc.).

Ce mesaj aţi transmite participanţilor la Conferinţă?

Acești doi ani pandemici au subliniat din nou importanţa specialităţii de boli infecţioase la nivel mondial.

Doresc să le Mulţumesc colegilor pentru implicare, prezenţă (fizică sau on-line) și le doresc putere de muncă în continuare.

Recent, Spitalul de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie Dr. Victor Babeș Timișoara s-a alăturat campaniei de realizare gratuită a mamografiilor de sân, având ca scop depistarea precoce a cancerului de sân, proiect din care mai fac parte Institutul Oncologic ,,Prof. Dr. Ion

Boli Infecțioase 2022 - 2023

5

Articole de specialitate

Varicela și herpes (zona) zoster

pot fi prevenite cu succes prin vaccinare Virusul varicelo-zosterian (VVZ) se identifică prin particularitățile mecanismelor de patogenitate, manifestările clinice și epidemiologice. După infecția inițială exprimată prin sindromul eruptiv specific varicelei, virusul poate prezenta fenomenul de latență la nivelul nervilor cranieni și ganglionii rădăcinii dorsale ale nervilor periferici ceea ce face posibilă reactivarea infecției, ani mai târziu, sub forma herpes (zona) zoster. Varicela considerată mult timp ca o boală a copilăriei, datorită frecvenței crescute în condițiile contactului apropiat din colectivitățile de preșcolari și școlari, poate fi însă înregistrată și la adulți, mai ales la cei cu imunosupresie care prezintă un risc mai ridicat de complicații și deces. Din punct de vedere epidemiologic varicela are o răspândire extinsă la nivel mondial fiind extrem de contagioasă, ca urmare a unei rate de atac secundare de aproximativ 85% (interval, 61%–100%), mai ales în cazul contactelor din mediul familial sau școlar. Din aceste considerente, dar și cele legate de consecințele directe sau indirecte generate de boală, obiectivul prevențional este considerat prioritar. (1). Datele înregistrate în SUA anterior introducerii vaccinării relevă că boala era înregistrată anual în medie la aproximativ 4 milioane de persoane iar dintre aceștia 10.500 până la 13.000 necesitau spitalizarea.

Strategiile de vaccinare implementate din 1995 au contribuit în următorii zece ani la reducerea considerabilă a numărului de cazuri de varicelă și implicit a spitalizărilor sau deceselor. În urma imunizării prin vaccinare a unui număr tot mai crescut de copii, focarele de varicelă au scăzut cu 78% iar vizitele medicale efectuate în ambulatoriu s-au redus cu 93%, fapt ce demonstrează eficiența strategiei prevenționale. (2) Prof. Univ.

Dr. Doina Azoicai

Universitatea de Medicină și Farmacie„Grigore T. Popa” Iași

As. Univ. Dr. Alice Nicoleta Azoicai

UMF„Grigore T. Popa” Iași, Medic primar Pediatrie Clinica a II-a Pediatrie, Spitalul Clinic Universitar de Copii„Sfânta Maria” Iași

Î

n România incidența anuală a cazurilor de varicelă a fost constant crescută în contextul manifestării endemo-epidemice a bolii, remarcându-se raportarea unui număr de 52.749 cazuri în 2011 cu menținerea la peste 40.000 cazuri anual până în 2016 și peste 30.000 cazuri pe an în intervalul 2017- 2019. Scăderea la 14.524 de cazuri în anul 2020 poate fi interpretată ca o consecință a contextului creat prin evoluția pandemiei de COVID-19 care a determinat aplicarea măsurilor de limitare a activităților în unitățile de preșcolari și școlari asociate cu recomandări de protecție cum ar

6

fi evitarea contactelor, purtarea măștii, ventilația încăperilor etc. În prezent este considerată necesară introducerea unei strategii care să contribuie la controlul și reducerea cazurilor de infecție cu VVZ deoarece relaxarea măsurilor de protecție și revenirea la normalitate reprezintă o reluare a problemelor legate de transmisibilitatea și riscul acestei boli infecțioase cu contagiozitate ridicată. (3) Vaccinarea împotriva varicelei este realizată în prezent în mod sistematic atât în SUA, unde a fost introdusă în programul național vaccinarea încă din anul 1995, dar și în unele țări din Europa ca vaccinare sistematică (Ungaria, Italia și Letonia), fie ca recomandare de vaccinare opțională începând cu anul 2020.

Vaccinarea împotriva infecției cu VVZ Pentru reducerea cazurilor de varicelă în SUA copiii în vârstă de 12 luni-12 ani primesc două doze de vaccin monovalent viu atenuat astfel încât aceștia să fie protejați înainte de

Boli Infecțioase 2022

a intra în învățământul preșcolar sau școlar. Persoanele cu vârsta de >13 ani și adulții, fără dovadă de imunitate față de infecția cu virusul varicelic ar trebui să primească două doze de vaccin (preparat vaccinal cu un singur antigen) administrate subcutanat, la intervale de 4-8 săptămâni justificat de faptul că riscul infecției este ridicat datorită frecvenței crescute a contactelor posibil infectante. În categoria adulților care ar avea recomandarea de vaccinare se încadrează și cei cu un grad înalt de expunere sau persoanele care ar putea transmite virusul prin contactul direct și susținut cu receptivii din mediu familial sau profesional (profesori, personal din instituții de îngrijire a copiilor sau vârstnicilor, personalul medical), pacienții imunodeprimați, femei aflate la vârsta fertilă și în afara perioadei de graviditate sau chiar mamele care alăptează. (2) Vaccinarea cu vaccinul rujeolă – rubeolă – parotidită - varicelă (MMRV) ar reprezenta o soluție mai sigură de imunizare simultană a copiilor pentru toate cele 4 structuri antigenice prin administrarea vaccinului multivalent, viu atenuat, începând cu vârsta de 12 luni, cu mențiunea că peste 13 ani acest preparat nu

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

este indicat nefiind autorizat. (4) Centrul European de Control al Bolilor (ECDC) a lansat în februarie 2015 ,,Ghidul ECDC privind vaccinarea împotriva varicelei” care susține necesitatea ca toate statele membre UE să adopte deciziile adecvate la nivel național, cu privire la vaccinarea copiilor împotriva varicelei. (5)

Vaccinarea pentru limitarea riscului de manifestare a herpes (zona) zoster la persoanele care au trecut în antecedente printr-o primă infecție cu VVZ și care sunt susceptibili de a face multiple reactivări este susținută prin recomandările ghidurilor. În afara prevenirii reapariției erupției specifice cu diverse localizări (intercostal, zona oftalmică, pe traiectul nervului trigemen etc.) vaccinarea are ca obiectiv și reducerea situațiilor de instalare a nevralgiei post-herpetice (NPH) care se caracterizează printr-o intensă senzație de arsură și care poate persista la unii pacienți perioade îndelungate de luni sau chiar ani, după dispariția erupției. Ca urmare a faptului că asocierea zonei zoster și NPH crește odată cu vârsta, recomandările de vaccinare cu vaccin zosterian precizează administrarea unui doze la persoanele de >50 ani. (6)

bază de ARNm împotriva herpes (zona) zoster, recomandat adulților cu vârsta de >50 de ani, precum și persoanelor cu diverse imunodeficiențe.

Bibliografie

1. Arvin AM, Abendroth A. Varicella-Zoster Virus In: Howley PM, Knipe DM edit. Filds Virology. DNA Viruses, 7-th edit. Wolters Kluwer, 2022 2. Center for Disease Control (CDC). Varicella Vaccination Information for Healthcare Professionals.

April 28, 2021 3. Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile București – CNSCBI. Rapoarte anuale 2011-2021 4. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P et al.

Does the measles, mumps, rubella and varicella (MMRV) vaccine protect children, and does it cause harmful effects? Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 11 5. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Varicella vaccination in the European Union. Stockholm: ECDC; 2015 6. Pan CX. Global herpes zoster incidence, burden of disease, and vaccine availability: a narrative review. Ther Adv Vaccines Immunother. 2022; 10 7. Anderson TC, DVM, Masters NB, Guo A et al. Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immuno compromised Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR, 2022 71(3); 80–84 8. Baxter R., Bartlett DJ, Fireman B et al. Long-Term Effectiveness of the Live Zoster Vaccine in Preventing Shingles: A Cohort Study. Am J Epidemiol.

2018; 187(1): 161–169

Concluzii

Vaccinul herpes zoster recombinat, cu adjuvant poate fi recomandat la vârstnici dar și la adulții cu risc crescut de herpes (zona) zoster, începând cu vârsta de 18 ani, determinând un răspuns imun protector de 97% după vaccinarea completă. Schema de imunizare constă în administrarea a două doze la interval de 2 luni sau în anumite circumstanțe, a doua doză poate fi efectuată la un interval de 6 luni după

8

prima doză. Persoanele cu imunodeficiențe expuse riscului de reactivare, la care se urmărește obținerea unui răspuns imun favorabil și implicit ar îmbunătăți calitatea vieții, pot beneficia de o schemă de vaccinare la care a doua doză este programată la una până la două luni după prima doză. (7) În cazul vaccinului herpes zoster viu atenuat contraindicațiile vizează excluderea administrării acestui preparat la persoanele cu diverse imunodeficiențe consecutive unor boli (leucemie, limfom, variate forme de cancer, post transplant, sindromul imunodeficienței dobândite etc.) sau ca urmare a administrării unei terapii ce induce imunosupresia. Totodată acest tip de vaccin nu se administrează la pacienții cu tuberculoză activă netratată sau la femeile gravide. După stabilirea eligibilității pentru această vaccinare, ca urmare a aplicării măsurilor de siguranță și a precauțiilor ce trebuie respectate atât de către personalul medical cât și de pacienți, vaccinul se poate administra intramuscular sau subcutan, în doză unică. (8) În anul 2022, ca urmare a dezvoltarii tehnologiilor de obținere a vaccinurilor ARNm împotriva COVID-19, producătorii au exprimat intenția să prezinte rezultatele studiilor clinice pentru utilizarea unui nou vaccin pe

Vaccinarea împotriva infecției cu VVZ are multiple beneficii atât pentru prevenirea varicelei manifestată frecvent la vârsta copilăriei dar și a adulților la risc care nu au trecut anterior prin infecție sau nu au fost vaccinați. Efectul protector crescut al vaccinurilor asigură scăderea susceptibilității pentru infecția primară cât și a episoadelor recurente care se pot complica prin instalarea neuropatiei dureroase prelungite. Strategiile actuale privind vaccinarea au fost extinse ducând la scăderea incidenței varicelei sau herpes (zona) zoster, protejând astfel populația susceptibilă, sau cea vulnerabilă, contribuind cu succes la diminuarea poverii bolii și îmbunătățirea calității vieții.

Boli Infecțioase 2022

www.revistamedicalmarket.ro

Soluții diagnosticare Sars-Cov-2 Maldi-TOF cu sistem automat identificare și antibiogramă, Autof MS2000, producător Autobio

Instrument de tip „benchtop“ Viteză de lucru: 960 probe/oră Laser cu 7 miliarde impulsuri Rezultat în 0.1 secunde Conexiune LIS bidirecțională Pompă fără ulei (oil free pomp) Laser solid-state 350 nm Frecvență:0-200 Hz rata repetării

Toxinometru MT-6500, Producător FujiWako • Toxinometrul MT-6500 și echipamentul asociat sunt dispozitive utilizate pentru măsurarea cantitativă a (1 ï 3) -β-D-glucanului printr-o analiză turbidimetrică cinetică; • Modulul extensie MT-6500 este utilizat pentru a mări capacitatea de măsurare cu 16 probe pe unitate; • Pre-tratarea probelor la 70°C se face folosind Termostatul TS-70/16 Sistem RT PCR Point of Care (POCT) ce utilizează tehnologie lab-chip, producător Micobiomed, compus din:

1)Extractor Veri Q Prep M16 Marcaj CE / IVD

2) Echipament Ultra-Fast RT PCT pentru amplificarea și detecția moleculelor de interes, model: Veri Q PCR 316 Marcaj CE/ IVD

Kituri PCR pentru boli infecțioase, producător Adaltis Marcaj CE IVD

Proton Impex 2000 SRL

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

diagnosticul hepatic neinvaziv prin biomarkerii serici

Noninvasive Medical

FibroMax FibroTest Alternativa sigură la puncția-biopsie hepatică

Indicații • • • • • •

Hepatite cronice cu virus B și C, coinfecție VHB-Delta, VHB/VHC-HIV Consum excesiv de alcool Sindrom metabolic: insulinorezistență, obezitate, dislipidemie, HTA, diabet zaharat Bilanț hepatic perturbat Tranzaminaze normale, dar factori de risc metabolic prezenți Steatoză sau ficat gras depistate ecografic

FibroMax cuprinde 5 teste: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest și AshTest

Rolul evaluării fibrozei hepatice în hepatita cronică cu VHC FibroMax este un instrument de valuare a fibrozei hepatice la începutul tratamentului fără interferon, ce ghidează medicul în alegerea schemei și a duratei de tratament, dar și în privința monitorizării ulterioare a pacientului.

(Aliment Pharmacol Ther. 2016)

FibroMax este un test pentru identificarea cirozei sau a unui stadiu de fibroză avansat în cazul pacienților recent diagnosticați, fără evaluări anterioare și fără semne clinice (pacienți la risc).

(BMJ Open 2015)

FibroMax este un instrument de evaluare a regresiei fibrozei sau a riscului de a progresa.

Chiar și după vindecarea virusologică a VHC, pacientul poate rămâne cu un risc de evoluție a fibrozei în prezența comorbidităților.

(Aliment Pharmacol Ther. 2018)

FibroMax este util în screeningul populației generale. La persoanele de 40 de ani, fără factori de risc identificați, prevalența observată a fibrozei hepatice avansate este de aproximativ 3%.

(Lancet Gastroenterol. Hepatol 2017)

Pacienții de sex masculin, cu ALD (boală hepatică alcoolică) sau NAFLD (ficat gras de cauză non-alcoolică), vârsta peste 30 ani, cu sau fără alte comorbidități, prezintă un risc crescut de progresie a fibrozei hepatice.

(J. Hepatol 2012)

BioPredictive | NONINVASIVE MEDICAL | office@noninvasive.ro | noninvasive.ro

diagnosticul hepatic neinvaziv prin biomarkerii serici

Noninvasive Medical

FibroMax FibroTest Alternativa sigură la puncția-biopsie hepatică

FibroMax la inițierea tratamentului fără interferon permite: Trierea pacienților cu VHC în vederea alegerii schemei terapeutice adecvate și a duratei tratamentului (stadiu F3F4 vs F0F1F2).

Identificarea pacienților cu fibroză avansată care necesită monitorizare post RVS. Identificarea pacienților cu steatoză metabolică care vor necesita monitorizare ulterioară cu FibroMax.

FibroMax pentru monitorizarea pacienților cu fibroză avansată: Scopul principal al terapiei fără interferon este vindecarea infecției, respectiv obținerea unui răspuns virusologic susținut (RVS).

Un RVS este în general asociat cu normalizarea rapidă a enzimelor hepatice, îmbunătățirea sau dispariția activității necrotico-inflamatorii hepatice (evaluată cu ActiTest) și regresia fibrozei (evaluată cu FibroTest).

Pacienții cu fibroză severă (scorul METAVIR F3) sau ciroză (F4) rămân cu risc de complicații majore, în principal cancerul primitiv hepatic, chiar și după RVS. (Aliment Pharmacol Ther. 2018)

În comparație cu pacienții netratați sau non-responderi, riscul de cancer primitiv hepatic și mortalitatea hepatică sunt reduse în mod semnificativ după obținerea RVS, dar nu complet eliminate pentru pacienții cu RVS la stadiul de ciroză.

(FibroTest stadiu F4 METAVIR).

Cofactorii de morbiditate hepatică cum ar fi sindromul metabolic, consumul excesiv de alcool și/sau infecția concomitentă cu virusul hepatitei B (HBV), adaugă un risc de persistență a fibrozei severe care poate fi reevaluată prin FibroMax.

BioPredictive | NONINVASIVE MEDICAL | office@noninvasive.ro | noninvasive.ro

Articole de specialitate

Screening și profilaxie în imunosupresii Summary: The immune system is the interface of the human body in interrelation with the other components of the natural ecosystem. The immune system detects viruses, bacteria, parasites, fungi, harmful substances and other foreign bodies that are not compatible with the human body and annihilates them, ensuring the survival of the human being. Any damage to the functioning of this set of complex structures, mechanisms and interactions makes the human body vulnerable.

Prof. Univ.

Dr. Sorin RUGINĂ Membru al Academiei de Științe Medicale şi al Academiei Oamenilor de Știință, Rector al Universității Ovidius din Constanța

Despre sistemul imunitar • Sistemul imunitar este alcătuit din celule, țesuturi și organe care ajută organismul să prevină infecția. Fără un sistem imunitar intact, infecțiile pe care organismul le-ar putea controla altfel pot deveni grave și chiar fatale.

• Imunitatea și semnificația acesteia a cunoscut mai multe schimbări de-a lungul secolelor, odată cu cercetările care s-au efectuat asupra sistemului imunitar, a reacției organismului în față bolilor, dar și asupra metodelor de tratament. Parcurgem astfel întreagă evoluție de la introducerea pe scară largă a vaccinurilor, a antibioticelor, a substanțelor imunostimulatoare, respectiv imunomodulatoare și imunosupresoare cu efect asupra imunitățîi organismului sau a agenților agresori implicați.(1) • Imunitatea în sensul folosit astăzi reprezintă o balanță între mecanismele de apărare împotriva infecțiilor (imunitatea naturală și cea dobândită prin imunizare activă sau pasivă prin administrarea de seruri sau vaccinuri) și mecanismele de toleranță față de structurile proprii, pentru a evita apariția alergiilor sau bolilor autoimune.

Dintre toate, bolile autoimune reprezintă ultima “redută” de cucerit, cu mecanisme și cauze încă puțîn cunoscute și înțelese.(2,8) • O boală autoimună poate afecta orice organ ducând la apariția inflamației, respectiv distrugerii țesuturilor, în același timp cu o reacție deficitară sau anormală față de structurile străine. Consecințele pot fi grave, iar stabilirea la timp a diagnosticului și inițierea tratamentului la momentul oportun pot evita invaliditatea, care presupune costuri materiale și sociale majore. (2,9)

12

Definiție • Imunosupresia este starea în care sistemul imunitar nu funcționează așa cum ar trebui. Imunosupresia poate fi cauzată de anumite boli, dar poate fi indusă și de medicamente care suprimă sistemul imunitar. Unele proceduri medicale pot provoca, de asemenea, imunosupresie.

• Imunosupresia este definită că „o stare de disfuncție temporară sau permanentă a răspunsului imun care rezultă din insulte aduse sistemului imunitar și care duce la o susceptibilitate crescută la boli”, așa cum a propus inițial de către Dohms și Saif (1984) cu adăugarea de „și adesea un răspuns suboptimal în anticorpi” așa cum a sugerat Lütticken (1997).

• IMUNOSUPRÉSIE s. f. (Med.) Scădere sau diminuare a imunitățîi organismului după iradiere, droguri, toxine microbiene. – • IMUNOSUPRÉSIE s. f. inhibare a unui proces imunogenetic cu ajutorul unei substanțe imunosupresive. (< engl. immunosupression)(8) • Numărul de imunosupresati într-o populație,este greu de estimat. Totuși specialiștii americani apreciază că aproximativ 7 milioane de cetățeni ai SUA (3%),se află în această situație ,datorită unor cauze identificate.(8,19) • Simptomele de alertă a unei posibile disfuncționalități a sistemului imunitar includ:frecvente infecțîi de cai respiratorii,tulburări digestive, vindecarea întârziată a rănilor, infecțîi ale pielii, oboseală, întârzierea creșterii și dezvoltării diverselor organe și sisteme,tulburari de sânge și boli autoimune. (2) Laboratorul și verificarea sănătatii sistemului imunitar Evaluarea stării de sănătate imunitară trebuie făcută periodic, în funcție de condițiile, simptomele și factorii de stil de viață,la indicația medicului,prin determinarea următoarelor: • Leucocite • Proteină C-reactivă •

Boli Infecțioase 2022

Globuline • Vitamina D • Zinc • Fier/ feritină • Magneziu • Folat • Vitamina C Se vor efectua teste suplimentare dacă medicul consideră că este necesar,acestea constând în principal în diagnosticarea bolilor autoimune (determinarea anticorpilor antinucleari).(2,16) Cauze medicale • Imunosupresia temporară poate fi cauzată de o varietate de infecțîi comune, inclusiv gripă și mononucleoză, care slăbesc răspunsul imun.

• Imunodeficiență primară – moștenită(Boală granulomatoasă cronică,Imunodeficiență variabilă comună (CVID),Deficit de imunoglobuline A Imunodeficiență combinată severă); • Imunodeficiență dobândită – HIV / SIDA; • Asplenia congenitală sau secundară(ciroză,anemie hemolitică, leucemie, limfom, malarie, siclemie) • Boli autoimune.

Imunosupresia temporară poate fi cauzată de o varietate de infecțîi comune, inclusiv gripă și mononucleoză, care slăbesc răspunsul imun,creînd acea stare de anergie,în care se pot activă/reactivă, infecții latente (CMV,EBV,TBC;etc).

Imunodepresia poate fi cauzată de: • afecțiuni autoimune sub terapie cu corticosteroizi sau DMARD • cancere și terapiile lui, • HIV, • transplant de organe solide sau transplant de celule stem hematopoietice, • asplenie funcțională sau anatomică.(8,14) Splina: Este sediul major al răspunsului imun mediat umoral. Asigură răspunsul prin anticorpi faţă de Ag bacteriene polizaharidice (capsulare) .Are rol în fagocitarea microorganismelor circulante opsonizante Post splenectomie – risc de infecţîi fulminante cu microorganisme gram pozitive şi negative capsulare: Str. Pneumoniae , H. Influenzae , N. Meningitidis, Protozoare intracelulare.(2)

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Despre bolile autoimune În mod normal, sistemul imunitar protejează organismul împotriva germenilor, cum sunt bacteriile și virusurile.

Când recunoaște acești invadatori străini, trimite împotriva lor o armata de celule cu scopul de a-i elimina. De obicei, sistemul imunitar poate face diferența dintre celulele străine și celulele proprii. Într-o boală autoimună, sistemul imunitar percepe în mod eronat o parte a corpului, cum ar fi articulațiile sau pielea, că fiind străine organismului. În consecință, eliberează proteine numite autoanticorpi care atacă celulele sănătoase.În anumite boli autoimune este afectat un singur organ, cum este cazul pancreasului în diabetul zaharat de tip 1. Există și boli autoimune în care este afectat întregul organism – de exemplu, lupusul eritematos sistemic (LES).(8,9) Există mai mult de 80 de tipuri de boli autoimune care afectează o gama largă de părți ale corpului. Iată care sunt cele mai importante dintre acestea: • Artrită reumatoidă. Sistemul imunitar produce anticorpi care se atașează de căptușeală articulațiilor. Ulterior, celulele sistemului imunitar atacă apoi articulațiile, provocând inflamații, umflături și durere.

• Boală inflamatorie intestinală.

Sistemul imunitar atacă mucoasa intestinelor, provocând episoade de diaree, sângerări rectale, dureri abdominale, febra și scădere în greutate. Colită ulcerativă și boală Crohn sunt cele două forme majore de boală inflamatorie intestinală.

• Scleroză multiplă. Sistemul imunitar atacă celulele nervoase, provocând simptome precum: durere, orbire, slăbiciune, slabă coordonare și spasme musculare.

• Diabetul zaharat de tip 1. Anticorpii sistemului imunitar atacă și distrug celulele care produc insulină din pancreas.

• Sindromul Guillain Barre. Sistemul imunitar atacă nervii care controlează mușchii picioarelor și, uneori, brațele și partea superioară a corpului.

• Polineuropatia inflamatorie cronică demielinizanta. La fel că în cazul sindromului Guillain-Barre, sistemul imunitar atacă nervii, însă simptomele durează mult mai mult. Aproximativ 30% dintre pacienți ajung să folosească un scaun cu roțile dacă nu sunt diagnosticați și tratați la timp.

• Psoriazis. În psoriazis, celulele sanguine ale sistemului imunitar numite celule T se acumulează în piele. Activitatea sistemului imunitar stimulează celulele

14

pielii să se reproducă rapid, producând plăci argintii, solzoase pe piele.

• Boală Graves. Sistemul imunitar produce anticorpi care stimulează glanda tiroidă să elibereze cantități în exces de hormon tiroidian în sânge (hipertiroidism).

• Tiroidita Hashimoto. Anticorpii produși de sistemul imunitar atacă glanda tiroidă, distrugând încet celulele care produc hormonul tiroidian. Nivelurile de hormon tiroidian (hipotiroidism) scad de obicei în decurs de câteva luni până la câțiva ani.

• Miastenia gravis. Anticorpii se leagă de nervi și îi fac incapabili să stimuleze corect mușchii. Slăbiciunea mulsculara care se agravează odată cu practicarea activitățîi este principalul simptom.

• Vasculită. Sistemul imunitar atacă și deteriorează vasele de sânge din acest grup de boli autoimune. Vasculită poate afecta orice organ, astfel încât simptomele variază foarte mult și pot apărea aproape oriunde în corp.

Alte boli autoimune au o incidența în creștere constanța în ultimii ani:Vitiligo,Pemphigus, Lichen, Boală Basedow, Boală Addison, Sindromul Sjogren, Iridociclita, Boală celiacă, Hepatită autoimună, Trombocitopenie sau anemie hemolitica autoimună, Artrite, Colagenoze, Spondilartropatii, Sindrom antifosfolipidic, Encefalopatii autoimune.(8,15).

De ce atacă sistemul imunitar propriul organism?

Medicii nu știu exact ce determina sistemului imunitar să identifice greșit anumite organe că fiind invadatori. Există însă mai multe teorii potrivit cărora un sistem imunitar hiperactiv atacă organismul după o infecție sau un traumatism.

De asemenea, se știe că unii oameni sunt mai predispuși să dezvolte o boală autoimună, în funcție de: bagajul genetic, greutate, consumul de tutun. Cercetările au legat fumatul de o serie de boli autoimune, precum lupusul, poliartrită reumatoidă, hipertiroidismul și scleroză multiplă.

Consumul de anumite medicamente pentru tensiunea arterială sau antibiotice poate declanșa lupusul indus de medicație, care este adesea o formă benignă de lupus. De asemenea, s-a descoperit că medicamentele specifice utilizate pentru scăderea colesterolului, numite statine, pot declanșa miopatia indusă de statine - o boală autoimună rară care provoacă slăbiciune musculară. (8,16).

Deoarece incidența bolilor autoimu-

Boli Infecțioase 2022

ne este în creștere, cercetătorii suspectează că în determinismul acestor afecțiuni ar putea fi implicați și factori de mediu precum infecțiile și expunerea la substanțe chimice sau solvenți.

Bolile autoimune reprezintă rezultatul interacțiunii dintre factorii genetici și factorii declanșatori. Dintre aceștia, factorii genetici sunt considerați că având rolul cel mai mare în declanșarea bolilor autoimune.

Factori genetici nu sunt influențabili.

Următoarele genotipuri sunt întâlnite mai frecvent în anumite boli: HLA DR3, DR4 asociate cu poliartrită reumatoidă și tiroidita autoimună, HLA DR2, DR3 - asociate cu lupusul eritematos sistemic, HLA B27 - asociat cu spondilită anchilozantă. De asemenea, au fost constatate modificări la nivelul cromozomilor 5 și 10 sau la nivelul genelor ATG16L1, IL23R, IRGM și NOD2, care predispun la apariția bolii Crohn (12,16). Sunt invocați și o serie de factori legați de sex. Unele boli autoimune sunt mai frecvente la femei tiroidita autoimună, poliartrită reumatoidă, sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, scleroză multiplă, în timp ce spondilita anchilozantă este mai frecventă la bărbați.

Factorii genetici nu pot declanșa singuri bolile autoimune. De cele mai multe ori intervin alți factori “trigger”. Spre deosebire de factorii genetici, factorii declanșatori pot fi controlați. Exemple de factori declanșatori: excesul de estrogeni în cazul femeilor, infecțiile recurente atât virale, cât și bacteriene, expunerea cronică la substanțe chimice și metale toxice: mercur, nichel, cadmiu, plumb, aluminiu, arsenic, pesticide, solvenți, produse de uz industrială, anumite medicamente, fumatul, stresul - stresul psihoemotional are o influență majoră în declanșarea sindromului Sjogren, caracterizat prin uscăciunea ochilor și a gurii (16) Se discuta tot mai mult de influență unor factori alimentari, cum ar fi prezența glutenului în alimentație, responsabilă de declanșarea enteropatiei glutenice pe un fond genetic predispus. Deficiență vitaminei D, conform studiilor recente, este implicată în patogenia unor boli autoimune. La fel și alimentația de tip fast food și junk food, respectiv consumul excesiv de sare și zahăr.(8,14) Citiți articolul integral accesând: revistamedicalmarket.ro/editie/medical-market-boli-infectioase-2022

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Particularități clinice ale infecției acute cu virusul SARS-COV- 2 la copil Infecția COVID-19, cauzată de sindromul respirator acut sever indus de tulpina coronavirus 2 (SARS-CoV-2), a apărut la sfârșitul anului 2019 în provincia Wuhan, China, evoluând rapid prin extinderea pe toate continentele și fiind declarată pandemie de către WHO la 11 martie 2020. Există peste 400 de milioane de cazuri confirmate de COVID-19 la nivel mondial, cu peste 5 milioane de victime, motivând astfel interesul științific important acordat studiilor privind patogenia bolii, epidemiologia, particularitățile evolutive legate de vârstă și/sau de starea clinică preexistentă, dar și privind metodele de prevenție și tratament. Ceea ce definește în mod particular această infecție este polimorfismul clinic și evolutiv, legate, pe de o parte de variantele virale selectate în evoluție (tulpina Alpha, Delta, Omicron), și pe de altă parte, de vârsta la care apare infecția. Populația pediatrică evaluată în studii și meta-analize este net inferioară cohortelor de subiecți de vârstă adultă, ceea ce implică un grad mai mare de extrapolare a datelor obținute, dar și necesitatea continuării acestora.

Asist. univ. Dr. Alice Nicoleta Azoicăi UMF „Grigore T.Popa” Iași, Medic primar Pediatrie Clinica a II-a Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgențe Copii „Sf. Maria” Iași

A

utorii au afirmat inițial că există o receptivitate scăzută a infecției SARS-CoV-2 la copii care au o evoluție, în general, mai blândă decât boala adultului, cazurile grave fiind rare și, de obicei, grevate pe o patologie cronică subiacentă (afecțiuni cronice pulmonare-fibroza chistică, tuberculoza, malformații pulmonare, dischinezia ciliară, malformații cardiovasculare, sindroame plurimal formative, boli oncologice și renale). (1, 2, 3). La copii, ca și la adulţi, din punct de vedere clinic predomină febra și sindromul respirator, iar biologic se remarcă limfopenia și markerii inflamatori pozitivi, însă cu valori predominant mai scăzute decât în cazul adulților infectați.

16

Fenomenul ar putea fi explicat prin mai multe mecanisme. Unul ar fi acțiunea răspunsului imun înnăscut, prima linie de apărare împotriva agenţilor patogeni, care tinde să fie mai activ la copil. Paradoxal, o altă explicaţie ar putea fi imaturitatea sistemului imunitar al copiilor care, probabil, nu este capabil să susțină furtuna de citokine similară cu cea obiectivată la populația adultă.

De asemenea, distribuţia receptorilor ACE2 membranari diferită la adulţi și copii cu o capacitate de legare a receptorilor mai mică, ar putea fi responsabilă de simptomatologia atenuată în cazul acestora, precum și o concentraţie plasmatică mai mare a receptorilor ACE2 solubili, interacţiunea particulelor virale cu acești receptori putând, astfel, limita replicarea lor în ţesuturi (4).

Relația dintre vârstă, încărcătura virală și transmiterea pe întregul spectru de simptome al SARS-CoV-2 este acum în focusul studiilor de specialitate, având în vedere că la indivizii asimptomatici sau cu simptome ușoa-

Boli Infecțioase 2022

re testarea antigenică sau prin PCR nu este întotdeauna efectuată, dar și din perspectiva faptului că există limite logistice și de abordare în ceea ce privește testarea majorității școlarilor, cunoscută fiind transmiterea comunitară a virusului SARS-CoV-2. De asemenea, lipsește informația epidemiologică privind factorii care influențează transmisibilitatea noilor variante SARS-CoV-2 la copii si adolescenți.

Din testele efectuate la nivel pediatric (exudat nazal și nazofaringian supuse analizei cantitative -polymerised chain reaction-PCR) s-a remarcat o încărcătură virală importantă în primele 5 zile de evoluție a simptomelor atât la varianta Alpha, cât și la Delta, ceea ce echivalează cu o transmitere importantă la nivel comunitar. (5, 6) Aceleași date privind sursa și modurile de transmitere sunt enunțate de ultimele studii privind varianta Omicron, mult mai contagioasă decât tulpinile anterioare.

Perioada de incubație la copii este între 2 și 10 zile, simptomele clinice

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

fiind nespecifice: febră, tuse, disfagie, strănut, mialgie, relativ mai rar obiectivate fiind diareea, slăbiciunea, rinoreea și dispepsia, tahicardie, tahipnee, scăderea saturației de O2 fiind rar observată. De la formele simple, necomplicate, la formele severe, care necesită asistență medicală intraspitalicească, uneori în secția ATI, există un polimorfism clinic nemaiîntâlnit până acum într-o infecție virală. Sunt citate cazuri cu debut acut neurologic (convulsii, comă), cutanat (erupții în context febril), gastrointestinale, respiratorii, care pot evolua spre inflamație sistemică (MIS-C).

Factorii de risc pentru evoluția nefavorabilă includ comorbidități preexistente (boli pulmonare cronice, malformaţii cardiace congenitale, boala renală cronică, oncopatii), imunodeficienţa primară sau secundară, co-infecţiile virale și/ sau bacteriene (virus respirator sinciţial, adenovirus, Stapylococcus aureus, infecții nosocomiale la cazurile spitalizate). Boala la nou-născuţi este rară, dar uneori gravă, cu dezvoltarea MIS-C în mai mult de un sfert din cazuri.

Considerații evolutive la nounăscuți și în sarcină

Semnele de avertizare privind prognosticul evolutiv nefavorabil includ (7): tahipneea, detresa respiratorie cu scăderea saturației în aerul atmosferic sub 92%, cianoza, uscăciunea mucoasei bucale, semnele de deshidratare-pliu cutanat persistent, absența lacrimilor, febră mai mare de 40°C sau febră persistentă înaltă timp de 3-5 zile.

Forma extrem de gravă se definește prin dezvoltarea insuficienţei respiratorii, a sindromului de detresă respiratorie, semne de șoc septic, semne de insuficienţă multiorganică (encefalopatie, insuficienţă renală, cardiovasculară, sindrom CID).

18

Transmiterea intrauterină a infecţiei creează controverse în studiile de specialitate, nefiind dovedită sau infirmată în mod categoric. Nou-născuții pot fi afectați de infecția COVID-19 perinatal sau postnatal, cu consecințe grave uneori, chiar soldate cu deces.

Infecția cu SARS-CoV-2 poate fi severă în timpul sarcinii și este asociată cu risc crescut de naștere prematură, adesea fiind complicată de alte incidente specifice-hipoxia sau preeclampsia.

Achiziția perinatală a SARS-CoV-2 a fost demonstrată în 1,8– 10% dintre nou-născuții testați născuți din mame cu COVID-19,50 cu transmitere antepartum (12%), intrapartum (17%) și postpartum (71%). Detectarea ARN SARS-CoV-2 în probele placentare și în lichidul amniotic este rară, iar ARNul SARS-CoV-2 se găsește rar în laptele matern; cu toate acestea, anticorpii anti-SARS-CoV-2 sunt detectabili în laptele matern la 83% dintre mamele pozitive COVID-19, prin urmare, alăptarea este încurajată. Contactul cu mama infectată crește riscul de apariție tardivă a infecției cu SARS-CoV-2

Boli Infecțioase 2022

(vârsta >72 h), probabil prin transmitere respiratorie, deoarece alăptarea nu este un factor de risc dovedit. Datele despre severitatea bolii la nou-născut diferă, supravegherea activă într-o cohortă spitalizată din Regatul Unit arătând că 42% dintre nou-născuții cu COVID-19 au avut boală severă.

Un sfert dintre acești copii s-au născut prematur, iar o treime au necesitat una sau mai multe forme de suport respirator.

Alte studii raportează în cea mai mare parte boli ușoare, chiar infecții asimptomatice în 11–48%. La nou-născuții simptomatici sunt frecvente febra, tulburările de apetit și agitația sau vărsăturile, precum și coriza, tusea, detresa respiratorie, uneori diareea. Apneea, tahicardia și hipotensiunea arterială, precum și erupția cutanată și conjunctivita s-au raportat în puține cazuri, mai ales la nou-născuții care au necesitat supraveghere în secțiile ATI. Ghidurile publicate pentru managementul nou-născuților cu risc de infecție cu SARS-CoV-2 au fost variate, unele recomandând cazarea în aceeași cameră cu mama și alăptarea, cu excepția cazului în care separarea este necesară din cauza gradului de afectare maternă sau neonatală. (7, 8, 9).

Boala severă și COVID-19 prelungit (long-COVID) la copii Copiii și adolescenții pot prezenta simptome clinice prelungite (cunoscute ca ,,stare post- COVID,, sau sechele ale infecției cu SARS-CoV-2); frecvența și caracteristicile acestor afecțiuni sunt încă sub ancheta studiilor clinice. (10). S-a descris, în aceste cazuri, un așa-numit sindrom hiperinflamator, numit ,,paediatric inflamatory multisystem temporally associated with SARS-CoV-2,, (PIMS-TS) în Europa și ,,sindromul inflamator multisistemic la copii,, (MIS-C) în SUA, care pot complica recuperarea după COVID-19 (10, 11, 12). Simptomele persistente post-COVID constau într-un amplu spectru de manifestări în cadrul popu-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

lației pediatrice, fiind descris ca o boală complexă multisistemică care apare în timpul fazei tipice de convalescență a bolii, cu simptome persistente, eterogene și recurente, cu evoluție ondulantă, cu o durată de peste patru săptămâni de la data confirmării infecției cu SARS-CoV-2.“Ongoing symptomatic COVID-19” definește simptome persistente între 4 și 12 săptămâni, în timp ce termenul de “Post COVID-19 syndrome” se referă la persistența acestora mai mult de 12 săptămâni. Din studiile efectuate, reiese că un număr de 10 simptome au fost cele mai frecvente în spectrul bolii ușoare post-COVID: dificultăți cognitive, cefalee, oboseală, febră, mialgie, tuse, dispnee, dureri abdominale, diaree și anosmie/simț alterat al mirosului. Alte semne și simptome declarate de pacienți sau obiectivate la aceștia au fost: pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, constipație, probleme la înghițire, dureri articulare, dureri în piept, congestie nazală, oboseală/slăbiciune, frisoane, palpitații, otalgie/acufene, parestezii, hipersomnie, apatie, depresie, tristețe, modificări ale dispoziției, anxietate, erupții cutanate de tip vezicule/peeling al pielii, voce răgușită, probleme de comunicare, vedere încețoșată, căderea părului (11, 12, 13).

Studiile efectuate în această direcție remarcă, deasemenea, semne și simptome severe într-un procent semnificativ al pacienților pediatrici post-infecție COVID-19, care pot mima sindromul șocului toxic sau un complex de semne similare bolii Kawasaki. Majoritatea copiilor care prezintă astfel de manifestări necesită spitalizare de lungă durată, tratament specific, uneori supraveghere și suport cardiovascular și respirator în secțiile ATI (13, 14, 15).

Concluzie Severitatea bolii cauzate de noile variante ale SARS-CoV-2 la copii și adolescenți rămâne în curs de investigare. O cunoaștere mai aprofundată a mecanismelor fiziopatologice ale infecţiei cu COVID-19 ar permite elaborarea unor noi tehnici de diagnostic, dar și noi posibilități de tratament far-

macologic antiviral, inclusiv vaccinuri, cu scopul de a îmbunătăţi prognosticul pacienților și de a reduce povara morbidității și mortalității prin boală.

Pandemia de COVID-19 a adus perturbări monumentale, de la alianțele economice globale, și până la schimbări dramatice în viața copiilor (boala personală, îmbolnăvirea unui membru al familiei sau moartea acestuia, modalitățile noi de studiu-școala online, izolarea, imposibilitatea de a socializa). Elucidarea răspunsului imun, a diagnosticului și a tratamentului COVID-19 la copil, ca și informație fiziopatologică este denaturată de către datele evaluate în boala adulților, prin prisma puținelor studii pediatrice efectuate până în prezent.

Copiilor trebuie să li se acorde prioritate în eforturile viitoare de cercetare, având în vedere că manifestările clinice și impactul infecției sunt atât de distincte în cadrul pediatric, în comparație cu populațiile adulte. Influențele indirecte și suplimentare ale pandemiei asupra sănătății mintale, a bunăstării și asupra nivelului educațional al copiilor trebuie evaluate și luate în considerare, pentru a avea imaginea de ansamblu privind particularitățile pediatrice ale infecției SARS-CoV-2.

Bibliografie: 1. Shen K., Yang Y., Wang T., Zhao D., Jiang Y., Jin R. et al. Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts’ consensus statement. World J Pediatr, 2020. doi:10.1007/s12519-020-00343-7.

2. Chen Z., Fu J., Shu Q., Chen Y., Hua C., Li F. et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr., 2020. doi: 10.1007/s12519-020-00345-5.

3. LiguoroIlaria et al. SARS-CoV-2 infection in children and newborns: a systematic review. European journal of pediatrics, 2020; May 18. doi:10.1007/ s00431-020-03684-7. 29.

4. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with CO-

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

VID2019. Nature 2020; 581:465–9.

Huang Y, Chen S, Yang Z, et al.

SARS-CoV-2 viral load in clinical samples from critically ill patients.

Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1435–8.

Yonker LM, Boucau J, Regan J, et al. Virologic features of SARSCoV-2 infection in children. J Infect Dis 2021; 224:1821–9.

Ciapponi A, Bardach A, Comandé D et al. COVID-19 and pregnancy: An umbrella review of clinical presentation, vertical transmission, and maternal and perinatal outcomes. PLoS One 2021; 16: e0253974.

Neef V, Buxmann H, Rabenau HF, Zacharowski K, Raimann FJ. Characterization of neonates born to mothers with SARS-CoV-2 infection: Review and meta-analysis.

Pediatr. Neonatol. 2021; 62: 11– 20.

Raschetti R, Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Loi B, Benachi A, De Luca D. Synthesis and systematic review of reported neonatal SARS-CoV-2 infections. Nat. Commun. 2020; 11: 5164.

Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021; 27(4): 601-15.

Thomson H. Long-term effects Children with long covid. New Scientist 2021; 245(3323): 10-1.

Jiang L., Tang K., Levin M., et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020;20(11):e276-e288. doi:10.1016/ S1473-3099(20)30651-4.

World Health Organization.. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID19. Published May 15, 2020. Published online 2020.

Dufort E. M., Koumans E. H., Chow E. J, et al..Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State. N Engl J Med 2020 ; 383 (4):347-358. doi: 10.1056/NEJMoa2021756.

Riphagen S., Gomez X., Gonzalez-Martinez C., etal.Hyperinflammatory shock in children during COVID19 pandemic. Lancet 2020; 395 (10237):1607-1608. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31094-1

Boli Infecțioase 2022 - 2023

19

Articole de specialitate

Evoluția pacienților cu diabet zaharat și COVID-19 THE EVOLUTION OF PATIENTS WITH DIABETES AND COVID-19 Abstract: The pandemic generated by the SARS Cov2 virus appeared in the context of an epidemic of chronic non-transferable diseases, especially diabetes mellitus, whose prevalence among the adult population in Romania is 11.6% according to the study PREDATORR [1]. Diabetes is represented on the one hand by the risk associated with a more severe form of the disease, and on the other hand by the limitation of access to specialized medical care. In this regard, among the most common side effects of the pandemic among people with diabetes were: anxiety (82%), depression (49%), hyperglycemic exacerbations (39%) and diabetic foot (18%), according to an European study [2].

Date epidemiologice

Prof. Univ.

Dr. Gabriela Radulian Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București Drd. Andreea Andrița Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București

P

andemia generată de virusul SARS Cov2 a apărut în contextul unei epidemii de boli cronice netransmisibile, în special de diabet zaharat, a cărui prevalență în rândul populației adulte din România este de 11.6% conform studiului PREDATORR[1]. Impactul Covid-19 asupra pacienților cu diabet zaharat este reprezentat pe de-o parte de riscul asociat cu o formă de boală mai severă, iar pe de altă parte de limitarea accesului către asistența medicală de specialitate. În acest sens, printre cele mai frecvente efecte secundare ale pandemiei în rândul persoanelor cu diabet zaharat au fost: anxietatea (82%), depresia (49%), acutizări hiperglicemice (39%) și ale piciorului diabetic (18%), conform unui studiu european [2].

20

Studiile epidemiologice publicate de la debutul pandemiei și până în prezent nu au demostrat un grad mai înalt de susceptibilitate în a contacta infecția Covid 19 în rândul pacienților cu diabet zaharat față de populația generală, însă rezultatele au evidențiat predispoziția acestora către o formă mai severă a pneumoniei cauzate de virusul SARS Cov2[3, 4]. În ceea ce privește prevalența diabetului zaharat în rândul pacienților cu infecție virală, rezultatele publicate trebuie corelate cu dimensiunea și caracteristicile lotului populațional studiat. Au fost raportate valori de 8,6%, respectiv 7,9% conform celor mai mari meta-analize publicate de către cercetătorii din China, diabetul zaharat reprezentând a doua cea mai frecventă comorbiditate în rândul acestor pacienți[5, 6, 7] . În Lombardia, cea mai afectată regiune a Italiei de pandemia Covid-19, 17% dintre pacienții internați la Terapie Intensivă asociau și diabet zaharat[8]. Datele provenite din SUA arată faptul că 33.8% dintre pacienții cu infecție SARS CoV2 spitalizați în New York prezentau în antecedente diabet zaharat, iar riscul acestora de a necesita ventilație mecanică a crescut cu aproximativ 10% comparativ cu cei fără diabet[9].

Rezultate similare referitoare la prevalența diabetului zaharat în rândul pacienților cu Covid-19 au fost raportate și în România[10].

Boli Infecțioase 2022

Factorii predictori ai evoluției nefavorabile la pacienții cu diabet zaharat și Covid-19 Până în prezent, datele din literatura de specialitate evidențiază faptul că persoanele cu diabet zaharat sunt mai vulnerabile în fața virusului SARS-Cov2, iar comorbidități precum obezitatea, hipertensiunea arterială sau boala renală cronică reprezintă factori de risc pentru evoluția nefavorabilă a acestor pacienți[11].

O meta-analiză publicată în cursul anului 2021, incluzând aproape 18.000 de subiecți, a evidențiat fenotipul pacienților cu diabet zaharat și infecție Covid-19 spitalizați, ce prezintă risc crescut de mortalitate. Printre factorii de risc strâns corelați cu rata mortalității se numără genul masculin, vârsta de peste 65 ani, comorbidități preexistente precum boala cardiovasculară, boala renală cronică și BPOC. În ceea ce privește factorii de risc legați de diabetul zaharat, tratamentul cronic cu insulină și nivelul glicemiei bazale de peste 198 mg/dl la momentul internării cresc riscul de mortalitate instraspitalicească. În plus, s-a observat un risc relativ suplimentar de severitate a infecției Covid 19 și de mortalitate în rândul pacienților cu diabet zaharat, în

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

condițiile creșterii nivelului glicemiei bazale cu cca. 18 mg/dl. Pe de altă parte, valoarea HbA1c nu a fost corelată cu severitatea infecției Covid 19 sau cu riscul de deces[12]. Rezultate similare au obținut și cercetătorii din Iran, într-un studiu care a înrolat peste 500 de pacienți spitalizați, la care riscul de mortalitate a fost asociat cu vârsta înaintată, tulburările cognitive, precum și nivelurile serice crescute ale potasiului sau ale lactat dehidrogenazei.

De asemenea, nivelul crescut al glicemiei bazale la admisie a fost strâns corelat cu rata mortalității[13].

Conform studiului ACCREDIT publicat la începutul anului 2022, rata mortalității în primele 7 zile a pacienților spitalizați cu infecție Covid 19 și diabet zaharat a fost de 24%, cu o creștere de până la 33% în prima lună. Riscul de deces în prima săptămână de spitalizare a fost asociat cu nivelul seric al proteinei C reactive, fiind totodată un predictor al mortalității în rândul acestor pacienți, având un impact mai puternic decât vârsta. De asemenea, s-a dovedit că acest marker inflamator se află în strânsă corelație și cu rata de mortalitate la 30 de zile de la internare. Nu în ultimul rând, nivelul seric al proteinei C reactive a fost corelat și cu gradul afectării pulmonare în contextul infecției cu virusul SARS-Cov2. În ceea ce privește indicele de masă corporală, valoarea HbA1c sau a glicemiei bazale și prezența complicațiilor micro- sau macrovasculare, acestea nu au fost asociate cu riscul de mortalitate[14]. Rezultatele obținute legate de administrarea corticoterapiei și riscul de deces nu evidențiază o corelație între cele două, în comparație cu studiul RECOVERY publicat în anul precedent, care a evidențiat evoluția favorabilă din punct de vedere clinic a pacienților cu forme moderate și severe de Covid19, tratați cu dexametazonă[15].

Referitor la tratamentul hipoglicemiant în rândul pacienților cu diabet zaharat confirmați cu infecție cu virusul SARS Cov2, rezultatele studiilor publicate până în prezent subliniază faptul că monoterapia cu insulină reprezintă un factor de prognostic negativ în ceea ce privește riscul de mortalitate, influențând chiar în mod independent evoluția acestora [13, 16, 17]. Mai mult decât atât, insulinoterapia s-a dovedit a fi un indicator al unui prognostic nefavorabil chiar și în rândul pacienților fără diagnostic de diabet zaharat în antecedente.

22

Riscul relativ de mortalitate a fost mai înalt la pacienții insulinotratați, comparativ cu cei tratați exclusiv cu antidiabetice orale[12]. Date recente arată că aproximativ două treimi din pacienții cu diabet zaharat care au pierdut lupta cu virusul erau tratați exclusiv cu insulină, în timp ce peste jumătate dintre pacienții vindecați au urmat tratament cu antidiabetice orale. În plus, insulinoterapia poate fi asociată cu creșterea riscului de apariție a evenimentelor acute cardiovasculare, cauzate de eventuale hipoglicemii postprandiale, ceea ce sugerează monitorizarea atentă a pacienților de către clinicieni pe parcursul internării[16, 17].

Antidiabeticele orale și infecția cu virusul SARS Cov2 Studiile recente au demonstrat faptul că unele clase de antidiabetice orale, precum biguanidele sau inhibitorii DPP4, prezintă posibile efecte protective în cadrul infecției Covid-19, suplimentar față de reducerea nivelului glicemiei bazale, care contribuie la evoluția favorabilă a pacienților cu diabet zaharat tip 2 diagnosticați cu virusul SARS Cov2.

Metforminul reprezintă prima linie de tratament recomadată la pacienții cu diabet zaharat tip 2, cu efecte benefice demonstrate in-vitro și asupra unor patologii infecțioase[18]. Acesta a fost corelat cu o evoluție favorabilă în rândul pacienților cu diabet și infecție cu virusul SARS Cov2, la care rata mortalității a scăzut semnificativ, cu până la 70% conform Crouse et.al. [19].

Datele din literatură relevă rolul protector al metforminului în ceea ce privește infecția Covid-19 prin prisma mecanismelor sale multiple de acțiune, care vizează o serie de efecte virale secundare.

Din punct de vedere al răspunsului imun generat de infecția cu virusul SARS Cov2, în rândul pacienților tratați cu metformin au fost titrate nivele mai reduse ale citokinelor corelate cu un risc crescut de morbiditate: IL-6 și TNF-alfa[20]. De asemenea, metforminul poate limita pătrunderea virusului la nivel celular, datorită modificărilor asupra receptorului ECA 2 pe care le determină, dar și ciclul de viața al virusului, acționând asupra unor proteine implicate în replicarea virală[21, 22,

Boli Infecțioase 2022

23]. Nu în ultimul rând, s-a demostrat că metforminul reduce fibroza pulmonară, aspect de interes major mai ales în cazul pacienților cu forme severe de boală[24], având totodată și efect benefic asupra trombozelor post-covid, impactând așadar și evenimentele legate de riscul cardiovascular[18].

Posibile efecte benefice legate de progresia bolii sau mortalitatea determinate de virusul SARS Cov2 au fost evidențiate și în ceea ce privește inhibitorii de dipeptidil-peptidază-4 (iDPP4). Un astfel de studiu a fost realizat în Italia, incluzând 169 pacienți cu diabet zaharat tip 2 și infecție Covid 19, tratați cu iDPP4 pe timpul spitalizării. Rezultatele obținute au demonstrat faptul că mortalitatea în rândul celor care au primit sitagliptin a fost redusă de la 37% la 18%, comparativ cu grupul de control. Totodată, a fost obiectivată o evoluție favorabilă din punct de vedere clinic la 60% dintre pacienții aflați în tratament cu sitagliptin și la doar 38% din grupul de control. De asemenea, a fost evidențiată reducerea riscului de a evolua către o formă severă de boală care să necesite ventilație mecanică sau îngrijiri în compartimentul de terapie intensivă, atunci când tratamentul standard a asociat un iDPP4[25]. În contrast cu aceste rezultate publicate, cercetătorii francezi au demonstrat în studiul CORONADO realizat pe 284 de pacienți cu infecție Covid-19 și diabet zaharat tip 2 în tratament cu sitagliptin, că iDPP4 nu a avut un impact semnificativ asupra evoluției bolii virale[17]. Rezultate similare au obținut și Fadini et al. pe un lot restrâns de numai 85 de subiecți cu caracteristici similare, 9 dintre aceștia fiind tratați cu sitagliptin [26]. În concluzie, datele publicate referitoare la contribuția iDPP4 în ceea ce privește impactul asupra infecției Covid-19 sunt inconstante, fiind necesare cercetări suplimentare.

Concluzii Pandemia Covid-19 a avut un impact important asupra întregului sistem sanitar, în special în rândul pacienților cu diabet zaharat. Studiile epidemiologice publicate până în prezent au evidențiat faptul că acești pacienți sunt mai vulnerabili în fața virusului SARS-Cov2, fiind predispuși către dezvoltarea unei forme mai severe de boală. Referitor la preva-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

lența diabetului zaharat, conform datelor provenite de la cercetătorii din China, acesta reprezintă a doua cea mai frecventă comorbiditate prezentă la pacienții cu Covid-19. Ipoteza este susținută și de rezultatele studiilor efectuate în Europa și în SUA, acestea fiind corelate cu dimensiunea și caracteristicile lotului populațional studiat[3-9].

Cele mai recente date din literatura de specialitate legate de factorii predictori ai evoluției nefavorabile a pacienților cu diabet zaharat și Covid-19, evidențiază faptul că riscul de deces în prima săptămână de spitalizare a fost asociat cu nivelul seric al proteinei C reactive, cu un impact mai puternic decât vârsta [14]. În ceea ce privește corelația dintre valoarea HbA1c sau nivelul glicemiei bazale și riscul de mortalitate, rezultatele publicate până în prezent sunt inconstante.

Cu toate acestea, insulinoterapia a reprezentat un factor de prognostic negativ asupra mortalității, chiar și în rândul pacienților fără diabet zaharat în antecedente [13,16,17]. Pe de altă parte, studiile recente au evidențiat posibile efecte protective în contextul infecției Covid-19 ale unor clase de antidiabetice orale, precum biguanidele și inhibitorii DPP4, ce contrinuie la evoluția favorabilă a pacienților care asociază diabet zaharat tip 2 [19,25].

Nu în ultimul rând, a fost descrisă o serie de efecte secundare ale pandemiei Covid-19 în rândul pacienților cu diabet zaharat, printre cele mai frecvente regăsindu-se anxietatea, depresia, acutizări în ceea ce privește hiperglicemia și piciorul diabetic [2].

Bibliografie 1. Mota M, Popa SG, Mota E, Mitrea A, Catrinoiu D, Cheta DM, Guja C, Hancu N, Ionescu-Tirgoviste C, Lichiardopol R, Mihai BM, Popa AR, Zetu C, Bala CG, Roman G, Serafinceanu C, Serban V,Timar R, Veresiu IA, Vlad

AR, „Prevalence of diabetes mellitus and and prediabetes in the adult Romanian population: PREDATORR study.Ț,J Diabetes., 8(3):336-44, 2016 May. 2. Foundation of European Nurses in Diabetes survey consortium, Diabet Med., 38(5):e14498, 2021.

3. Tadic M, Cuspidi C, Sala C., „COVID-19 and diabetes: Is there enough evidence?”, J Clin Hypertens (Greenwich)., 22(6):943-948, 2020.

4. Fadini GP, Morieri ML, Longato E, Avogaro A., „Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2.”, J Endocrinol Invest., 2020 .

5. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y., „Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID‐19 in China.”, Clin Res Cardiol., 09(5):531‐538, 2020.

6. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, Ji R, Wang H, Wang Y, Zhou Y., „Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID‐19) infection: a systematic review and meta‐analysis.”, Int J Infect Dis., 94:91‐95, 2020.

7. Papadokostaki E, Tentolouris N, Liberopoulos E., „COVID-19 and diabetes: What does the clinician need to know?.,” Prim Care Diabetes. ,14(5):558-563, 2020.

8. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al., „Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy.”, JAMA., 323:1574–1581, 2020.

9. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al., „Resenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area.”, JAMA. ,323:2052–2059., 2020.

10. Pantea Stoian A, Pricop-Jeckstadt M, Pana A, Ileanu BV, Schitea R, Geanta M, Catrinoiu D, Suceveanu AI, Serafinceanu C, Pituru S, Poiana C, Timar B, Nitipir C, Parvu S, Arsene A, Mazilu L, Toma A, Hainarosie R, Ceriello A, Rizzo M, Jinga V., „Death by SARS-CoV 2: a Romanian COVID-19 multi-centre comorbidity study,” Sci Rep ,10, 21613, 2020.

11. Khunti K, Davies MJ, Kosiborod MN, Nauck MA., „Long COVID — metabolic risk factors and novel therapeutic management.”, Nat Rev Endocrinol, 17, 379–380, 2021.

12. Schlesinger S, Neuenschwander M, Lang A, et al., „Risk phenotypes of diabetes and association with COVID-19 severity and death: a living systematic review and meta-analysis,” Diabetologia., 64(7):14801491, 2021.

13. Kabootari M, Habibi Tirtashi R, Hasheminia M, Bozorgmanesh M, Khalili D, Akbari H, Roshandel G, Hadaegh F., „Clinical features, risk factors and a prediction model for in-hospital mortality among diabetic patients infected with COVID-19: data from a referral centre in Iran”, Public Health, 84-92, January 2022.

14. Llanera DK, Wilmington R, Shoo H, Lisboa P, Jarman I, Wong S, Nizza J, Sharma D, Kalathil D, Rajeev S, Williams S, Yadav R, Qureshi Z, Narayanan RP, Furlong N, Westall S, Nair S., „Clinical Characteristics of COVID-19 Patients in a Regional Population With Diabetes Mellitus: The ACCREDIT Study.”, Front Endocrinol (Lausanne), 13;12:777130, 2022 Jan .

15. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Bri-

ghtling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ., „Dexamethasone in Hospitalized Patients With Covid-19.”,N Engl J Med,384(8):693–704, 2021.

16. Fu Y, Hu L, Ren HW, Zuo Y, Chen S, Zhang QS, Shao C, Ma Y, Wu L, Hao JJ, Wang CZ, Wang Z, Yanagihara R, Deng Y., „Prognostic Factors for COVID-19 Hospitalized Patients with Preexisting Type 2 Diabetes.”,Int J Endocrinol., 17;2022:9322332, 2022 Jan .

17. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M, et al., „Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study.”,Diabetologia, 63(8):1500-1515, 2020.

18. Ibrahim S, Lowe JR, Bramante CT, Shah S, Klatt NR, Sherwood N, Aronne L, Puskarich M, Tamariz L, Palacio A, Bomberg E, Usher M, King S, Benson B, Vojta D, Tignanelli C, Ingraham N., „Metformin and Covid-19: Focused Review of Mechanisms and Current Literature Suggesting Benefit.”,Front Endocrinol (Lausanne)., 12:587801, 2021.

19. Crouse AB, Grimes T, Li P, Might M, Ovalle F, Shalev A., „Metformin Use is Associated With Reduced Mortality in a Diverse Population With Covid-19 and Diabetes.”,Front Endocrinol., 1081:11, 2021.

20. Chen R, Sang L, Jiang M, Yang Z, Jia N, Fu W, Xie J, Guan W, Liang W, Ni Z, Hu Y, Liu L, Shan H, Lei C, Peng Y, Wei L, Liu Y, Hu Y, Peng P, Wang J, Liu J, Chen Z, Li G, Zheng Z, Qiu S, Luo J, Ye C, Zhu S, Zheng J, Zhang N, Li Y, He J, Li J, Li S, Zhong N; Medical Treatment Expert Group for COVID-19., „Longitudinal Hematologic and Immunologic Variations Associated With the Progression of COVID-19 Patients in China.”,J Allergy Clin Immunol., 146(1):89–100, 2020.

21. Sharma S, Ray A, Sadasivam B., „Metformin in COVID-19: A Possible Role Beyond Diabetes.”,Diabetes Res Clin Pract., 164:108183, 2020.

22. Malhotra A, Hepokoski M, McCowen KC, Y-J Shyy J., „ACE, Metformin, and COVID-19.”,iScience., 23(9):101425, 2020.

23. Gordon, David E et al., „A SARS-CoV-2-Human Protein-Protein Interaction Map Reveals Drug Targets and Potential Drug-Repurposing.”,bioRxiv., 583:459–68, 2020.

24. Esam Z., „A Proposed Mechanism for the Possible Therapeutic Potential of Metformin in COVID-19.”,Diabetes Res Clin Pract., 167:108282, 2020.

25. Solerte SB, D’Addio F, Trevisan R, Lovati E, Rossi A, Pastore I, Dell’Acqua M, Ippolito E, Scaranna C, Bellante R, Galliani S, Dodesini AR, Lepore G, Geni F, Fiorina RM, Catena E, Corsico A, Colombo R, Mirani M, De Riva C, Oleandri SE, Abdi R, Bonventre JV, Rusconi S, Folli F, Di Sabatino A, Zuccotti G, Galli M, Fiorina P., „Sitagliptin treatment at the time of hospitalization was associated with reduced mortality in patients with type 2 diabetes and COVID-19: A multicenter, case-control, retrospective, observational study.”,Diabetes Care., 43:2999–3006, 2020.

26. Fadini GP, Morieri ML, Longato E, et al., „Exposure to DPP-4 inhibitors and COVID-19 among people with type 2 diabetes. A case-control study.”,DiabetesObesMetab, 2020.

Boli Infecțioase 2022 - 2023

23

Articole de specialitate

Sindromul Long-COVID-19 La sfârșitul lunii februarie 2022, se înregistrau la nivel mondial, 433.629.210 cazuri de infecții cu virusul SARS-CoV-2, responsabile de 5.957.403 decese. Pe lângă această dimensiune a pandemiei, trecerea prin infecția SARS-CoV-2, se asociază cu persistența unei simptomatologii polimorfe la 17,9 milioane de pacienți, cunoscută ca sindrom post-COVID sau long-COVID-19. După diagnosticul inițial, 23,2% dintre pacienți au cel puțin un simptom persistent în următoarele 30 de zile (1).

Dintre pacienții spitalizați, jumătate prezintă simptome pe termen lung; dintre cazurile simptomatice nespitalizate, 27,5% prezintă long-COVID-19, în timp ce, dintre asimptomatici, 19% prezintă simptomatologie la 28 de zile de la confirmarea infecției (2). Sindromul post-COVID este dominat de fatigabilitate, (3,4) mai accentuată la femei și cu atât mai frecvent întâlnită în cazurile cu afecțiuni preexistente, comorbidități cardio-vasculare, respiratorii sau psihice, precum anxietate sau depresie.

Dr. Victoria Bîrluțiu Conf. Univ. Facultatea de Medicină Universitatea Lucian Blaga Sibiu

P

ersistența fatigabilității, stării de slăbiciune, mialgiilor și depresiei chiar la un an de la trecerea prin episodul acut (5) a fost descrisă după anul 2002 și la pacienții care au trecut prin alte infecții produse de coronavirusuri, respectiv cu virusul SARS, sau MERS-CoV. Sindromul de fatigabilitate cronică (definit ca persistența peste 6 luni) este de asemenea prezent la pacienții aflați în convalescența infecției cu virusul Epstein Barr, febra Q, rickettsioze, infecția cu virusul herpetic 6, sau în evoluția infecției HIV, hepatitei cronice C, sindromul post-Lyme etc.

Alți pacienți care au trecut prin infecția cu virusul SARS-CoV-2, prezintă sechele pulmonare (fibroză pulmonară), tuse persistentă, dureri toracice, dispnee, dezvoltă în convalescența bolii (indiferent de forma clinică prin care au trecut), miocardită sau pericardită, insuficiență cardiacă, tulburări de ritm, sechele cerebrovasculare-consecința accidentelor vasculare cerebrale, neuropatii periferice, encefalopatii, disfuncții cognitive, insomnii, tulburări de memorie, diabet zaharat nou diagnosticat, apnee în somn obstructivă severă, anomalii hepatice, renale, hipercoagulabilitate, tulburări de gust, miros sau alopecie.

Afectarea respiratorie este cel mai atent monitorizată, simptomatologia persistând la 3 luni de la externare, la 64% dintre pacienți, dispneea la 14,5% dintre aceștia,

24

71% au încă modificări imagistice (6) uneori comparabile cu cele descrise în perioada de stare, fără a putea aprecia cu certitudine ireversibilitatea leziunilor fibrotice la acest moment; 25,4% dintre pacienți prezintă o scădere a capacității de difuziune pulmonară.

Dintre manifestările neurologice, cea mai frecventă manifestare este cefaleea, descrisă între 3,82% (7) până la 91,2% din cazuri (8), tinitus, otalgii, tulburările de somn sau de memorie.

Chiar și în cazurile pediatrice, sunt descrise simptome persistente la 5 săptămâni, respectiv la 12,9% la copiii cu vârste cuprinse între 2 și 11 ani, 14,5% între 12 și 16 ani (9). La aceste cazuri, se adaugă sindromul multiinflamator sistemic, responsabil de 4000 de cazuri numai în SUA asociate cu 37 decese (10).

Sunt luate în calcul mai multe mecanisme de apariție a sindromului long-COVID-19: fie menținerea unui nivel persistent de inflamație la nivelul sistemului nervos, cordului, musculaturii, fie prin mecanisme autoimune, disfuncții ale receptorilor ACE-2, la nivelul organelor țintă, respectiv la nivel pulmonar, miocardic, la nivelul tubului digestiv, persistența statusului de hipercoagulabilitate, cu apariția de microtrombi, disfuncție endotelială persistentă, anomalii ale sistemului nervos autonom, ale axei tub digestiv-SNC, menținerea virusului în rezervoare cu acțiune persistentă asupra sistemului imun.

Long COVID, are un impact deosebit asupra stării de sănătate a foștilor pacienți, dar nu numai-creează dificultăți economice, sociale și ocupaționale. (11) Recuperarea pacienților cu simptome post-COVID, obligă la o medicină integrativă, de reabilitare respiratorie, neuropsihică, ocupațională și psihoterapie.

Boli Infecțioase 2022

Bibliografie:

1. National Institutes of Health. NIH Launches New Initiative tostudy “Long COVID”. Published February 23, 2021 www. nih.gov/about-nih/who-we-are/nih-director/statements/ nih-launches-new-initiative-study-long-covid.

2. AIR Health. A Detailed Study of Patients with Long-Haul COVID. June 15,2021.

3. Wilson C. Concern coronavirus may trigger post-viral fatigue syndromes. New Scientist (1971). 2020;246(3278):10. https://doi.org/10.1016/S0262-4079(20)30746-6 PMID: 3237281111.

4. Bansal A, Bradley A, Bishop K, Kiani-Alikhan S, Ford B. Chronic fatigue syndrome, the immune systemand viral infection. Brain Behav Immun. 2012; 26(1):24–31. https:// doi.org/10.1016/j.bbi.2011.06.016PMID:21756995 5. Moldofsky H, Patcai J. Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol.

2011; 11(1):37. https://doi.org/10.1186/1471-2377-11-37 6. Zhao YM, Shang YM, Song WB, Li QQ, Xie H, XuQF, Jia JL, Li LM, Mao HL, Zhou XM, Luo H. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. E Clinical Medicine 2020; 25: 100463.

7. Wang X, Xu H, Jiang H, Wang L, Lu C, Wei X, Liu J,Xu S. Clinical features and outcomes of discharged coronavirus disease 2019 patients: a prospective cohort study. QJM 2020; 113: 657-665.

8. Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, Graham MS,Penfold RS, Bowyer RC, et al. Attributes and predictors of long-COVID: analysis of COVID casesand their symptoms collected by the Covid Symptoms Study App. medRxiv [Preprint].

(2020). doi:10.1101/2020.10.19.20214494 9. Thomson H. Children with long COVID. New Sci. 2021;249(3323):10-11.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Health department-reported cases of multisystem inflammatory syn-drome in children (MIS-C) in the United States. PublishedAugust 27, 2021.

11. Kelland K. Debilitating ’long-COVID’may have severe health,social impacts - WHO. Reuters. https://www. reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/debilitating-long-covid-may-have-severe-health-social-impacts-who-2021-02-25/.February;25, 2021.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Blefarita la copilul mic Blefarita (din gr. „blepharon” = pleoapă) reprezintă inflamația marginii palpebrale, adică a porțiunii libere a pleoapei care alunecă pe suprafața ochilor și care conține genele. Blefarita este o afecțiune foarte des întâlnită la orice vârstă și este una dintre cele mai frecvente motive de prezentare în serviciile de oftalmologie. Cu toate acestea, rămâne paradoxal cea mai puțin diagnosticată, deoarece tratamentele se adresează modificărilor pe care blefarita le produce în timp și nu afecțiunii în sine. Unul dintre efectele blefaritei cronice este sindromul de ochi uscat, care poate apărea chiar și la copii.

Dr. Georgiana Milea

Medic specialist oftalmolog

M

arginea palpebrală este împărțită anatomic în două segmente partea anterioară la nivelul căreia se implantează cilii palpebrali (genele) și partea posterioară, în contact cu suprafața oculară, care găzduiește orificiile a numeroase glande așa-numit meibomiene ce secretă sebum. Acest sebum este esențial pentru sănătatea oculară, deoarece formează o peliculă „uleioasă” care împiedică pe de o parte evaporarea lacrimilor și pe de alta acționează ca o barieră împotriva particulelor microscopice, împiedicând atașarea lor direct de structurile anterioare ale ochiului. În funcție de partea pleoapei care este mai afectată, blefaritele pot fi de două tipuri - anterioare sau posterioare.

Deseori, cele două apar în același timp.

Blefarita anterioară afectează rădăcina genelor și poate fi cauzată de paraziți de tipul acarienilor (Demodex foliculorum) care se atașează la baza acestor mici fire de păr și proliferează sub forma unor scuame foarte similare cu mătreața capilară. În urma iritației prelungite pe care o produc scuamele apare roșeața, disconfortul ocular, senzația de corp străin. Micii pacienți se pot prezenta cu simptome diferite - de la clipit des, mâncărime, la o aparentă aversiune la lumină, însă afecțiunea nu are predispoziție legată de vârstă. Tratamentul este reprezentat de o igienă locală riguroasă cu șervețele umede sterile până la îndepărtarea completă a paraziților de la baza genelor. La copiii mai mari se pot folosi șervețele îmbibate cu o substanță extrasă din arborele de ceai, care întrerupe ciclul de viață al Demodex și care trebuie utilizată timp de o lună de zile pentru a acționa asupra acestora în toate stadiile evolutive.

Blefarita posterioară, care poate apărea în sine sau ca urmare a unei blefarite anterioare neglijate, afectează direct glandele care produc sebum. Înfundarea directă a glandelor deter-

mină apariția de orjelete („urciorul” în popor) sau chalazioane, iar secreția deficitară de sebum duce la ruperea peliculei protective pe care o creează acesta pe suprafața ochilor și la o evaporare mai rapidă a lacrimilor, implicit la o predispoziție mai mare pentru infecții oculare (conjunctivite, keratite). Deși cu un tratament bine țintit infecțiile se remit, părinții observă la ceva timp după, că ochii sunt din nou roșii, că urciorul a reapărut, sau că „bubița” de pe pleoapă nu mai este roșie, dar s-a închistat. Situații uzuale, cum ar fi privitul la ecrane sau ieșirea în exterior declanșează înroșirea ochilor și usturime, simptome tipice pentru un deficit de film lacrimal. Colirurile locale tratează doar efectul, nu și cauza acestor recrudescențe. Simptomele sunt controlate pentru o vreme, însă tratamentele locale cu antibiotice și antiinflamatoare pe termen lung au propriile efecte secundare. În cazul chalazioanelor, tratamentele locale nu au decât un rezultat parțial, gestul curativ fiind o intervenție chirurgicală care, în cazul copiilor, se realizează sub anestezie generală.

După depășirea fazei acute, trebuie adresată predispoziția. Acest tip de blefarită, specific glandelor palpebrale, se tratează mecanic, prin aplicarea de căldură locală la nivelul pleoapelor, igienă și masaj palpebral. Căldura locală „topește” conținutul glandular, curățarea secrețiilor în exces eliberează porii glandelor, iar masajul ajută la golirea acestora. Masajul și curățarea se pot realiza simultan cu șervețele umede sterile. Lunar, pentru a preveni suprainfecția se pot administra cure scurte de colir cu antibiotic. Tratamentul este însoțit de instilarea de lacrimi artificiale fără conservanți care să mențină o lubrifiere oculară satisfăcătoare până la reechilibrarea homeostaziei palpebrale, ceea ce, în funcție de caz, durează între 1-3 luni.

Pentru simplificarea administrării, se pot folosi lacrimi artificiale sub formă de spray și măști perioculare cu dispozitive de autoîncălzire.

De obicei, blefaritele au o evoluție lentă, subclincă, însă la copii se pot manifesta agresiv. S-a observat că există o predispoziție de vârstă la copiii între 3-5 ani și la adolescenți, când pot dezvolta o formă de blefarită care afectează sever suprafața oculară - blefarokeratoconjunctivita (BKC) - și care apare ca urmare a expunerii la Staphylococcus aureus. Deși contactul cu acest microb se poate realiza la orice vârstă, BKC la copil este mai severă prin prisma unui răspuns imun exagerat și a rapidității cu care se poate solda cu leziuni corneene ireversibile. Pe lângă tratamentul antibiotic, igiena palpebrală și instilarea de lacrimi artificiale au un rol substanțial în rezoluția acestei afecțiuni.

O altă particularitate a blefaritelor la copii este dată de importanța unei diete echilibrate. Alimentația bogată în grăsimi (mezeluri, cașcaval) și săracă în legume și surse de acizi grași omega-3 (pește, nuci, alune) determină, printre altele, creșterea vâscozității sebumului și blocarea orificiilor glandulare de la nivelul pleoapei. Acest dezechilibru întreține predispoziția către blefarite posterioare și poate fi modificat printr-o abordare nutrițională corespunzătoare. În perioada de tratament se pot administra suplimente alimentare cu Omega-3, însă dieta echilibrată este un reflex ce trebuie învățat și menținut întreaga viață. Înțelegerea patologiei și a cauzelor blefaritei este un pas în plus către succesul tratamentului care, de cele mai multe ori, se întinde pe mai multe luni și solicită multă răbdare și perseverență din partea părinților. Deși nu există o soluție de vindecare rapidă, depistarea semnelor incipiente la un control de rutină poate scuti de multe complicații și intervenții potențial traumatizante pentru copii.

Recepţie: 0219252; 0730 593 534 / 0764 740 081 E-mail: office@oftapro.ro; Bd. Mărășești nr. 15, Sector 4, București, www.oftapro.ro

Boli Infecțioase 2022 - 2023

25

MAGLUMI® X3 ANALIZOR AUTOMAT CHEMILUMINESCENTA MAGLUMI X3

ANALIZOR AUTOMAT CHEMILUMINESCENTA MAGLUMI X8

New

CAPACITATE: 200 TESTE/H REACTIVI LA BORD: 20 PROBE LA BORD: 72 ÎNCĂRCARE CONTINUĂ, STAT CITIRE REACTIVI RFID

CAPACITATE: 600 TESTE/H REACTIVI LA BORD: 42 PROBE LA BORD: 300 ÎNCĂRCARE CONTINUĂ, STAT CITIRE REACTIVI RFID

SC AVENA MEDICA SRL

Niţă Elinescu nr 56-58, Sector 3, București, cod 031871 Mobil: 0726.750.780; 0720.070.165; 0720.070.168; 0726.750.775, 0726.750.778, 0720.070.167 Tel./ Fax: 031.405.42.09; 031.405.42.10; E-mail: avenacomenzi@yahoo.com; Site: www.avena-medica.com, www.avena.ro

166 TESTE DISPONIBILE ÎN MENIUL X3/X8 Thyroid

Fertility

TSH (3rd Generation) T4 T3 FT4 FT3 Tg (Thyroglobulin) TGA (Anti-Tg) Anti-TPO TRAb TMA Rev T3 *T-Uptake

Hepatic Fibrosis HA PIIIP N-P C IV Laminin Cholyglycine

FSH LH HCG/β-HCG PRL (Prolactin) Estradiol Testosterone free Testosterone DHEA-S Progesterone free Estriol 17-OH Progesterone AMH SHBG Androstenedione *PlGF *sFlt-1

Hypertension Direct Renin Aldosterone Angiotensin I Angiotensin II Cortisol ACTH

TORCH Toxo lgG Toxo lgM Rubella lgG Rubella lgM CMV lgG CMV lgM HSV-1/2 lgG HSV-1/2 lgM HSV-2 lgG *HSV-2 IgM *HSV-1 IgG *HSV-1 IgM

EBV

Cardiac

AFP CEA Total PSA f-PSA CA 125 CA 15-3 CA 19-9 PAP CA 50 CYFRA 21-1 CA 242 CA 72-4 NSE S-100 SCCA TPA-snibe ProGRP HE4 HER-2 PIVKA-II

CK-MB Troponin I Myoglobin hs-cTnl H-FABP NT-proBNP BNP D-Dimer Lp-PLA2 *MPO

Infectious Disease

Autoimmune

EBV EA lgG EBV EA lgA EBV VCA lgG EBV VCA lgM EBV VCA lgA EBV NA lgG EBV NA IgA

Tumor Markers

Anti-CCP Anti-dsDNA IgG ANA Screen ENA Screen Anti-Sm IgG Anti-Rib-P IgG Anti-Scl-70 IgG Anti-Centromeres IgG Anti-Jo-1 IgG Anti-M2-3E IgG Anti-Histones IgG Anti-nRNP/Sm IgG Anti-SS-B IgG Anti-SS-A IgG TGA(Anti-Tg) Anti-TPO TRAb TMA ICA IAA(Anti Insulin) GAD 65 Anti-IA2 *Anti-Cardiolipin IgG *Anti-Cardiolipin IgM *Anti-MPO

Inflammation Monitoring

Immunoglobulin

hs-CRP PCT (Procalcitonin) IL-6 (Interleukin 6) SAA(Serum Amyloid A)

lgM lgA lgE lgG

HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Anti-HCV Syphilis Anti-HAV HAV IgM HIV Ab/Ag Combi Chagas HTLV I+II H.pylori IgG H.pylori IgA H.pylori IgM 2019-nCoV IgG 2019-nCoV IgM SARS-CoV-2 S-RBD IgG SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody SARS-CoV-2 Ag *Anti-HBc IgM

Drug Monitoring Digoxin CSA (Cyclosporine A) FK 506 (Tacrolimus)

Metabolism

Pepsinogen I Pepsinogen II Gastrin-17 GH (hGH) IGF-I IGFBP-3

Prenatal Screening

AFP(Prenatal Screening) Free β-HCG PAPP-A free Estriol

Anemia

Vitamin B12 Ferritin Folate (FA) *RBC Folate *EPO

Glyco Metabolism C-Peptide Insulin GAD 65 Anti-IA2 ICA IAA (Anti Insulin) Proinsulin

Bone Metabolism Calcitonin Osteocalcin 25-OH Vitamin D Intact PTH *β-CrossLaps (β-CTx) *total P1NP

Kidney Function β2-MG Albumin *NGAL

SC AVENA MEDICA SRL

＊ Available soon

Niţă Elinescu nr 56-58, Sector 3, București, cod 031871 Mobil: 0726.750.780; 0720.070.165; 0720.070.168; 0726.750.775, 0726.750.778, 0720.070.167 Tel./ Fax: 031.405.42.09; 031.405.42.10; E-mail: avenacomenzi@yahoo.com; Site: www.avena-medica.com, www.avena.ro