Medical Market - Cardiologie 2023 by Fin Watch

Romania

Proton Impex 2000 SRL

Prof. Univ. Dr. Bogdan Alexandru Popescu

Președintele Societății Române de Cardiologie 2020-2023 Prof. Univ. Dr. Ovidiu Chioncel

Cardiologie

Președinte ales al Societății Române de Cardiologie 2023-2026 Prof. Univ. Dr. Daniel Lighezan

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform UMF„Victor Babeș”Timișoara

Prof. Univ. Dr. Cristian Stătescu

Președinte Conferință Zilele Cardiologice„Prof. Dr. George I. M. Georgescu”

ARTEROPROTECT

Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu

COLESTEROL

Președintele Societății Române de Hipertensiune

1 capsulă /zi

EFECT DE 5 ORI ASIGURAT PENTRU UN COLESTEROL ECHILIBRAT

Prof. Univ. Dr. Horațiu Moldovan

Președinte ROMTRANSPLANT Vicepreședinte Congres East Meets West 2023 Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

UMF ”Grigore T. Popa” Iași

Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu

Nord - Grupul Medical Provita, București Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu

Cabinet Pediatrie-Cardiologie Cluj-Napoca

Ajută la menţinerea: echilibrului colesterolului HDL/LDL tensiunii arteriale normale nivelului normal de colesterol coagulării normale a sângelui

250 ULS capsule moi

600 ULS/2 ml soluție injectabilă

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

Sumar

Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan

8 12

UMF „Carol Davila“ București

As. Univ. Dr. Alice Munteanu

SCUMC „Dr. Carol Davila”

Stimularea sistemului de conducere: o nouă viziune asupra stimulării artificiale a cordului Prof. Univ. Dr. Cristian Stătescu

Abordarea insuficienței cardiace avansate în chirurgia cardiacă Dr. Drd. Claudia Bianca Nica, Prof. Univ. Dr. Habil Horațiu Moldovan

Tratamentul anticoagulant - riscuri și remedii Asist. Univ. Dr. Dragoș Marcu, Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

Sindromul de apnee în somn și fibrilația atrială-coincidență sau nu? Dr. Jäger Anca-Georgia

As. Univ. Dr. Dragoș Marcu

UMF „Grigore T. Popa” Iași

As. Univ. Dr. Alexandru Munteanu

UMF Cluj-Napoca

Dr. Drd. Claudia Bianca Nica

Clinica de Chirurgie Cardiovasculară SCUB „Floreasca”

Tabagismul și alternativele - verigele critice între pneumologie și cardiologie Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan Cardio-oncologie de la ghidurile în vigoare la practica clinică As. Univ. Dr. Alice Munteanu, Dr. Iulia Theodora Ioniță Tehnici Minim Invazive de Plastie Valvulară Mitrală Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu, Dr. Toma Iosifescu

34 40 42

Dr. Toma Iosifescu

Nord - Grupul Medical Provita, București

Dr Iulia Theodora Ionița

SCUMC „Dr. Carol Davila”

Ghidul 2023 al European Society of Hypertension pentru managementul hipertensiunii arteriale Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu

Cardiologul pediatru și aritmiile copilului în ambulator Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu, As. Univ. Dr. Alexandru Munteanu

Dr. Jäger Anca-Georgia

Centrul Medical Diacord Baia Mare

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Cardiologie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

www.revistamedicalmarket.ro

Inovație în monitorizarea terapiei anticoagulante, cu gama completă de parametri de la Diagnostica Stago

Antivitamina K PT-INR

® ® STA -NeoPTimal Determinare INR

Heparină

Inhibitori Anti-Xa Anti-Xa

STA ® -Liquid Anti-Xa UFH Edoxaban LMWH Apixaban Fondaparinux Rivaroxaban

Inhibitori de trombină ECA

® STA -ECA II Dabigatran

Interviu

„Congresul SRC este cea mai bună oportunitate de a participa la comunicarea noutăților și de a discuta direct cu experți din țară și străinatate” Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Bogdan Alexandru Popescu, Președintele Societății Române de Cardiologie 2020-2023 În perioada 20-23 septembrie se va desfășura cel de-al 62-lea Congres Național al SRC, eveniment de o înaltă ținută științifică, profesională, organizatorică. Care sunt elementele de noutate din punct de vedere al temelor științifice dar și al personalităților invitate? Congresul Național de anul acesta are ca temă centrală bolile valvulare. Prezentările din cadrul sesiunilor despre valvulopatii se vor face într-un cadru multidisciplinar. De asemenea, vom avea ca de obicei un număr important de sesiuni comune cu Societăți Științifice partenere din Europa, SUA, și bineînțeles din România. Ne onorează cu prezența Președintele ESC, Profesorul Franz Weidinger și Președintele Comitetului Educațional al ESC, Prof. Susanna Price în cadrul unei sesiuni comune SRC - Societatea Europeană de Cardiologie (ESC). Evidențiez faptul că vom avea sesiune comună și cu Asociația Europeană de Imagistică Cardiovasculară la care sunt invitați Victoria Delgado, Președintele ales al EACVI și Vicepreședintele Dr. Denisa Muraru, și de asemenea vom avea o sesiune dedicată integral celor mai recente ghiduri ESC, lansate în urmă cu câteva săptămâni la Congresul ESC de la Amsterdam. Despre probleme practice de management la pacienții cu valvulopatii vom discuta în cadrul unei sesiuni comune cu Clinica Mayo și vom avea de asemenea sesiune comună cu Duke Clinical Research Institute.

Aș spune că, după pandemie, revenim la o prezență importantă la congres a personalităților din străinătate, având ca invitați peste 40 de profesori străini dintre care 11 din SUA și peste 30 din Europa. Printre personalitățile de marcă invitate, evidențiez pe Profesorul Sanjiv Kaul, Profesorul Partho Sengupta, Profesorul Renato Lopez și mulți alții, asfel încât, împreună cu personalitățile din țară, sperăm ca programul științific să fie unul atrăgător pentru toți participanții. Avem și sesiuni speciale, în premieră, printre care aș dori să menționez pe cea dedicată diasporei, în care vom discuta, împreună cu colegii români care lucrează de mulți ani în străinătate, diferitele oportunități de colaborare cu comunitatea cardiologilor din străinătate și despre cum am putea să folosim aceste oportunități într-un beneficiu reciproc. Cealaltă sesiune în premieră, este cea dedicată problemelor de zi cu zi ale cardiologilor români, diferitele aspecte

Cardiologie

negative din practica zilnică, despre cum am putea elimina aceste aspecte. Invitați vor fi Prof. Dr. Daniel Coriu, Președintele Colegiului Medicilor din România și Dr. Andrei Nanu care ne va vorbi despre problemele legate de malpraxis.

Una dintre prioritățile mandatului dvs este susținerea tinerilor medici. Vă rugăm să ne comunicați avantajele și facilitățile acordate tinerilor cardiologi și medicilor rezidenți în susținerea examenului European de Cardiologie. Ce alte proiecte ați avut pentru sprijinirea acestora în a deveni profesioniști? Cred că am realizat mai multe proiecte importante printre care se numără aderarea la examenul European de Cardiologie organizat prin intermediul ESC și la care au putut participa în premieră în acest an, colegi din țară. Au fost 25 colegi înscriși și rata de succes a fost de peste 80%. Consider

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

că aceasta este o bună oportunitate pentru medicii tineri, rezidenții din ultimii ani, de a se compara cu alți colegi pregătiți în diferite țări din Europa și de a fi competitivi într-o comunitate globală din ce în ce mai mobilă. Acest examen se va desfășura anual și este deschis participării tuturor celor interesați. Una dintre facilitățile acordate anul acesta a fost achitarea integrală a taxelor de participare celor înscriși prin SRC, încurajând asfel participarea. Un alt proiect din acest mandat, care se adaugă la multe altele pentru tinerii cardiologi este acela de acordare a burselor de training ale SRC: bursa de training avansată și cea generală, și pot spune că ne-am bucurat să avem un număr mare de candidați înscriși, ceea ce a permis o selecție a celor mai valoroși dintre ei, care vor beneficia de stagii în centre de vârf din Europa, pe teme specifice.

A devenit o tradiție acordarea premiilor în cadrul Congresului Național al SRC. Ne puteți informa ce premii vor fi oferite anul acesta? Cercetarea reprezintă un punct foarte important în susținerea medicilor. Avem, ca în fiecare an, sesiunea Tânărului Cercetător, în care vor fi premiate cele mai valoroase lucrări. Este o sesiune competitivă, unde sunt preselectate cele mai valoroase 6 lucrări originale având ca autori colegi cu vârsta sub 35 ani. Dintre acestea, se selectează primii 3 și se oferă 3 premii consistente, dar nu valoarea financiară a premiilor este importantă, cât validarea cercetării într-un mediu competitiv. Ne bucură că a devenit o tradiție și că include prezentări foarte valoroase, multe finalizându-se cu articole publicate în reviste importante. O altă sesiune este sesiunea dedicată celui mai interesant caz clinic, și aici se califică cele mai bine clasate 10 cazuri, dintre care primele 3 sunt premiate, premiile constând în asigurarea participării la congresele de anul viitor. Avem 5 sesiuni de lucrări originale sesiuni ‘RAPID FIRE’ – prezentări scurte ale unor cercetări originale, sesiuni în care se prezintă câte 10 lucrări unde sunt premiate două cele mai bune, deci sunt acordate 10 premii pentru lucrări originale.

Ce proiecte ați reușit să implementați ca Preşedinte al Asociaţiei Europene a Imagisticii Cardiovasculare (EACVI)? Imagistica cardiovasculară este un domeniu dinamic și activ în care apar multe noutăți. În cadrul congresului vom avea tradiționala sesiune comună cu Asociația Europeană de Imagistică Cardiovasculară – EACVI – cu experți de vârf, vom avea cursuri precongres dedicate ecocardiografiei avansate la care mă bucur să o avem invitată pe doamna Dr. Denisa Muraru, colega noastră care s-a format inițial la IUBCV “C. C. Iliescu” și care acum este o personalitate recunoscută la nivel internațional și Vicepreședinte în exercițiu al Asociației Europene de Imagistică Cardiovasculară. Acest curs precongres va avea sesiuni hands-on în care participanții vor putea efectua măsurători ale unor parametri de funcție cardiacă relevanți și vom comenta împreună aspectele practice ale folosirii acestor noi tehnologii. La sesiunea dedicată imagisticii cardiovasculare avem ca invitați personalități marcante, și aș dori să menționez pe Profesorii David Newby și Marc Dweck de la Universitatea din Edinburgh, Marea Britanie, acolo unde colega noastră Dr. Simona Botezatu a petrecut un an cu ajutorul unei burse de cercetare a SRC. Acest stagiu s-a finalizat printre altele cu câteva articole importatnte, iar în această sesiune vor fi discutate și rezultatele cercetărilor realizate. Tot despre rolul imagisticii în diverse scenarii clinice vor vorbi și alte personalități, cum ar fi Profesorii Sanjiv Kaul, Sorin Pîslaru, V. Nkomo, Prof. Șerban Mihăileanu și Dr. Gheorghe Cerin. Referitor la proiectele din mandatul de Președinte al EACVI aș sublinia tranziția de la ecocardiografie la imagistica multimoda-

lă: am definit o curriculă în acest sens, am publicat un articol în European Heart Journal împreună cu echipa pe care am coordonat-o la EACVI, subliniind necesitatea și beneficiile utilizării imagisticii centrate pe pacient, pornind de la o întrebare clinică, la care să se răspundă folosind diferite tehnici imagistice în funcție de prezentarea clinică și nu centrându-se pe tehnică. În acest an s-a finalizat un proiect pe care l-am inițiat ca Președinte al EACVI, proiect ce trebuia să aibă loc în premieră în anul 2020 dar care a fost amânat din cauza pandemiei. Este vorba despre Congresul EACVI, primul congres de imagistică multimodală, care a avut loc în luna mai la Barcelona și care s-a bucurat de un real succes. Congresul s-a axat pe sesiuni dedicate unor prezentări și scenarii clinice unde s-a comentat modul în care fiecare dintre tehnicile imagistice poate contribui la tratamentul pacientului.

Ce mesaj doriți să transmiteți prin intermediul publicației noastre participanților la Congresul Național al Societății Române de Cardiologie? Ne dorim ca acest congres să fie util pentu practica clinică, astfel încât participanții să găsească sesiuni de interes pentru fiecare dintre ei. Vă invităm să studiați cu atenție programul și să beneficiați cât mai mult de acest eveniment. Ne bucurăm de o participare numeroasă și sperăm ca ținuta științifică să fie de un real folos pentru dvs. Cardiologia este o specialitate foarte dinamică, nu poți să rămâi informat decât citind permanent și discutând cu experți, iar Congresul SRC este cea mai bună oportunitate de a participa la comunicarea noutăților și de a discuta direct cu experți din țară și străinatate.

Care sunt noutățile în ceea ce priveşte cercetarea şi inovarea în imagistica cardiovasculară?

Cardiologie 2023 - 2024

ACUM ȘI COMPENSAT! / lună

Co-plată pacient: 34,80 lei

SUVEZEN 40 MG/10 MG

COMBINAŢIA ÎN DOZĂ FIXĂ DE ROSUVASTATINĂ 40 MG ȘI EZETIMIB 10 MG DISPONIBILĂ ÎN ROMÂNIA1,2 • Ezetimib 10 mg adăugat la rosuvastatină 40 mg demonstrează o eficacitate ridicată în atingerea obiectivelor pentru valorile LDL-C la pacienţii necontrolaţi, fără agravarea reacţiilor adverse3 • Combinaţie în doză fixă într-un comprimat de dimensiuni mici, ușor de înghiţit, concepută pentru a ajuta la îmbunătăţirea aderenţei pacientului la tratament4

MAT-RO-2100308- 4.0 - 11/2022

SUVEZEN - combinaţia într-un singur comprimat disponibilă în trei concentraţii.5

Pentru informaţii complete de prescriere vă rugăm să scanaţi codul QR. Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Referinţe: 1: Sanofi Romania SRL, data on file; 2. Ordinul MS privind modificarea și completarea anexelor nr. 1 și 2 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1165/2020 pentru aprobarea preţurilor maximale ale medicamentelor de uz uman, valabile în România, publicat in MO nr. 62 / 20.01.2021; 3. Ballantyne CM, et al. Efficacy and safety of rosuvastatin 40 mg alone or in combination with ezetimibe in patients at high risk of cardiovascular disease (results from the EXPLORER study). Am J Cardiol. 2007;99(5):673-80; 4. Bangalore S, et al. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120(8):713-9; 5. Suvezen rezumatul caracteristicilor produsului, data revizuirii iunie 2022.

Sanofi Romania SRL Str. Gara Herăstrău nr. 4, clădirea B, etajele 8-9, Sector 2, 020334, București, România tel.:(+40) 21 317 31 36; e-mail: office.ro@sanofi.com

ACŢIONAŢI ACUM!

Ajutaţi la protecţia suplimentară a pacienţilor dumneavoastră cu PRALUENT Doză de 75 mg

Doză de 150 mg

(identificată prin butonul verde)

(identificată prin butonul gri)

25% dintre pacienţii externaţi după un eveniment CV acut prezintă un risc crescut de a face încă unul.3 Praluent este inclus în lista de produse compensate C1 cu compensare 100%2, având următoarele indicaţii: Hipercolesterolemie primară și dislipidemie mixtă1

PRALUENT este indicat la adulți cu hipercolesterolemie primară (familială heterozigotă și non-familială) sau cu dislipidemie mixtă, ca adjuvant la regimul alimentar: • în asociere cu o statină sau cu o statină împreună cu alte terapii hipolipemiante la pacienți la care nu a fost posibilă obținerea valorilor țintă ale LDL-C cu o statină administrată în doza maximă tolerată, sau • în monoterapie sau în asociere cu alte terapii hipolipemiante la pacienți cu intoleranță la statine sau la care este contraindicată administrarea de statine.

Boală cardiovasculară aterosclerotică stabilită1

PRALUENT este indicat la adulți cu boală cardivasculară aterosclerotică stabilită pentru reducerea riscului cardivascular prin scăderea valorilor LDL-C, ca tratament adjuvant la corectarea altor factori de risc: • în asociere cu statină administrată în doza maximă tolerată, împreună cu sau fără alte terapii hipolipemiante sau • în monoterapie sau în asociere cu alte terapii hipolipemiante la pacienții care nu tolerează statinele sau la care este contraindicată administrarea de statine Doza inițială de Praluent este de 75 mg, administrată subcutanat, o dată la 2 săptămâni. La pacienții care necesită scăderi mai ample ale valorii LDL-colesterolului (>60%), tratamentul poate fi inițiat cu o doză de 150 mg, administrată subcutanat, o dată la 2 săptămâni, sau 300 mg o dată la 4 săptămâni (lunar).1 Referințe: 1. Rezumatul caracteristicilor produsului Praluent, data revizuirii decembrie 2022; 2. Ordinul CNAS 698/28.05.2020 privind modificarea și completarea Ordinului președintelui CNAS 1611/2018; 3. Abu-Assi E, Lopez-Lopez A, Gonzales-Salvado V, et al. The risk of cardiovascular events after an acute coronary event remains high, especially during the first year, despite revascularization. Rev Resp Cardiol. 2016;69(1);11-18. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF. Pentru informații complete de prescriere vă rugăm să scanați sau să dați clic pe QR codul alăturat. MAT-RO-2100007-2.1 – 01.2023 Sanofi Romania SRL Str. Gara Herăstrău nr. 4, clădirea B, etajele 8-9, Sector 2, 020334, București, România tel.:(+40) 21 317 31 36; e-mail: office.ro@sanofi.com

Articole de specialitate

Doar o hipertrigliceridemie... Abstract: A 54 year old patient, smoker, with known cardiovascular risk factors and low treatment adherence presents himself with typical angina pectoris and minimal EKG changes. Blood chemistry shows mild hypercholesterolemia and severe hypertrygliceridemia. Initial treatment provided a favourable clinical course and the elective coronarography one month later showed a complete occlusion of RCA. The lipoprotein electrophoresis performed is consistent with a type IV Frederickson dyslipidemia associated with early atherosclerosis. Prof. Univ. Dr. Daniel Lighezan, MD, FESC Departamentul V- MI I, UMF „Victor Babeș” Timișoara

Discussion Full therapeutic arsenal is warranted in both the patient and his descendant, because of the newly diagnosed ACS patient with a before unknown genetic lipid disorder. The descendant has a similar lipid profile, but more severe and treatment should be focused on primary prevention before overt atherosclerosis becomes clinically evident.

Prezentare de caz Pacient în vârstă de 54 ani, fumător 25 pachete/an, cunoscut hipertensiv grad II, de aproximativ 5 ani, dislipidemic, cu hipertrigliceridemie, cu aderență la tratamentul de fond, se prezintă în serviciul de urgențî în data de 01.05.2023 cu durere retrosternală debutată de aproximativ 2430h, descrisă ca o senzație de apăsare cu iradiere spre umărul stâng, neameliorată de antalgice uzuale, constantă. Tensiunea arterială la prezentare 180/85 mmHg, iar saturația O2 în aer ambiant 98%, IMC 24,4kg/mp SC, iar EKG efectuată în serviciul UPU relevă o subdenivelare de segment ST minimă în teritoriul inferior și derivațiile precordiale V4-V6, cu unde Q sub o treime din amplitudinea complexului QRS și tranziție bruscă în derivațiile preocrdiale. Valoarea inițială a troponinei I este de 173.7 ng/L (≈3 x VN) cu vârf la 670 pg/L la 12 ore de la internare. Ra-

diografia de torace nu prezintă semne de congestie pulmonară (figura 1). Ecocardiografia relevă o hipertrofie ușoară de sept și perete posterior, cu o hipokinezie de treime bazală și medie a septului interventriculară și perete anterior, cu o disfuncție diastolică a VS de tip 1 și o fracție de ejecție a VS la prezentare de 45-50%, iar la externare o fracție de ejecție de 50%, cu menținerea hipokineziei septale (figura 2). Durerea anginoasă dispare la prima administrare de nitrat sublingual, și se inițiază tratament specific pentru sindrom coronarian acut. Evoluția este favorabilă cu externare în data de 07.05.2023, urmând ca pacientul să revină pentru efectuare coronarografie electivă. Pe 21.05.2023, pacientul se reinternează pentru efectuare coronarografie (figura 3), fiind evidențiat un sistem cu dominanta dreaptă și artere coronariene difuz ateromatoase, cu o ocluzie a ACD în segmentul vertical, cu încărcare terminală slabă prin colaterale, fiind plasat un stent la acest nivel, cu flux optim post stentare. Profilul metabolic al pacientului la internare și la 30 de zile de la externare este sumarizat în figura 4, semnificativ fiind o hipertrigliceridemie marcata (900 mg/dL), o dislipidemie ușoară și hiperuricemie. Se recomandă pacientului efectuarea unei electroforeze a lipoproteinelor plasmatice având în vedere valorile crescute ale trigliceridelor, rezultatul fiind sugestiv pentru o hipertrigliceridemie familială sau o hiperlipidemie familială combinată (clasificarea Frederickson tip IV) (figura 5). Din anamneză rezultă că fiul pacientului în vârstă de 29 ani prezintă CT 306mg/dL, HDL-C 22 md/dL, LDL-C 86mg/dL, iar TG sunt 2249 mg/dL.

Cardiologie

În schema terapeutică de la externare după evenimentul index pacientul a primit statina potenta 80mg atorvastatin, fenofibrat 145 mg, 3g Omega-3 zilnic, asociat cu dublă atiagregare plachetară, cât și tratamentul hipertensiunii arteriale asociate. După efectuarea coronarografiei și a doua dozare a parametrilor lipidici, s-a inițiat tratament cu inhibitor de PCSK9 datorită menținerii valorilor LDL-ului de peste 90 mg/dL

Discuții Un pacient cu factori de risc optimali, la vârsta de 54 de ani prezintă un scor ASCVD de 5%, în timp ce pacientul de față avea la prezentare un risc de 37,5%, dar scorul de prognostic utilizat nu ia toți parametri dovediți a fi factori de risc în calcul. Deși acest pacient era tratat, dar cu o aderență mică până la evenimentul coronarian la tratament, riscul acestuia rămâne în continuare mare. Un nivel al trigliceridelor cuprins între 150 mg/dL și 199 mg/dL este considerat un nivel borderline, iar trigliceridele mai mari se clasifică ca hipertrigliceridemie[1], însă creșteri ale riscului ASCD au fost observate și la nivele sub pragul borderline sau chiar și sub 150mg/ dL. Registrul NHANES[2] estimează că aproximativ 20% din adulții peste 20 ani prezintă valori crescute ale acestor lipide. Hiperlipidemia combinată familială are o prevalență scăzută, între 1-3% din populațiile studiate, însă la cei cu boală aterosclerotică precoce, prevalența crește, fiind raportate procente cuprinse între 10% și 14%[3]. Un studiu observațional italian[4] pe aproximativ 160.000 de pacienți, dintre care aproximativ 10 % cu nivele ale tri-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 1. Radiografie torace gliceridelor mari și 0,1% cu nivele foarte mari ale trigliceridelor (>500 mg/dL) a arătat că hipertrigliceridemia crește riscul de evenimente ASCVD de 1,6 ori, respectiv 2,3 ori. În acest studiu, cei cu trigliceride foarte mari au avut un nivel mediu de 772 mg/dL. Hipertrigliceridemia este considerată ca factor major de risc cardiovascular și trebuie tratată ca atare, schemele de tratament cuprinzând deseori agenți care scad nivelul lor, însă fiind adeseori asociată cu alte modificări ale parametrilor lipidici, este marginalizată ca importanță, exisFigura 3. Coronarografie

tând date care confirmă implicare directă în mortalitatea cardiovasculară și doar în asociere cu alți parametri lipidici[5]. Deși există câteva metanalize care limitează importanța hipertrigliceridemiei în riscul de apariție a unor evenimente cardiovasculare, marea majoritate au prezentat rezultate solide în privința aceasta, fiind considerat la ora actuală un factor de risc de sine stătător. De multe ori, în situații de hipertrigliceridemie severă, simptomatologia cea mai zgomotoasă este relevată de patologia gastrointestinală decât de cea cardiovasculară[6].

Figură 2. Ecocardiografie la internare si externare În studiul REDUCE‐IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial), riscul de final compozit primar de deces cardiovascular, infarct miocardic nonfatal, accident vascular cerebral nonfatal, revascularizare coronariană sau angină instabilă, a fost semnificativ mai mic, cu 25% , la pacienții cu hipertrigliceridemie (nivel mediu de TG de 216 mg/dL) care au primit 2 g de omega-3 de două ori pe zi decât la pacienții care au primit placebo. Acest efect benefic s-a extins și la pacienții din prevenție primară la care riscul relativ de evenimente ischemice a fost redus cu 18%[7]. Analiza fracțiilor de lipoproteine serice prin electroforeză (electroforeză lipoproteică) dezvăluie tulburări ale metabolismului lipidelor și oferă diferite tipuri de bioinformații care duc la un diagnostic precis și un tratament eficient pentru dislipidemie și boli asociate (de exemplu, boala coronariană sau boala cronică de rinichi), cât și implicații asupra unei monitorizări mai atente atât în prevenție primară, cât mai ales în prevenție secundară. În special, electroforeza lipoproteinelor ne permite să definim fenotipurile dislipidemiei și să detectăm lipoproteinele anormale, care sunt biomarkeri puternici ai bolii aterosclerotice. În timp ce utilizarea de rutină a testelor avansate de cuantificare a lipoproteinelor nu este recomandată în mod obișnuit, trebuie recunoscut faptul că la pacienții selectați informațiile suplimentare furnizate pot fi utile și pot duce la modificări ale tratamentului.

Cardiologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

silențioase din punct de vedere clinic și care impune tratament intensiv pentru a reduce evenimentele coronariene ulterioare care ar avea o probabilitate foarte mare de apariție în perioadele estimate de către actualele scoruri de prognostic de risc cardiovascular validate. Referințe

Figura 4. Profil metabolic (NB: acidul uric este exprimat in mg/L) În situația de față, s-a calculat prin ecuația Sampson nivelul total al VLDL la prezentare și înafara tratamentului cu statină, nivelul de VLDL este crescut (134,3 mg/dL). Ecuația Sampson reprezintă un model mai recent de calcul al VLDL, deoarece la nivele crescute ale trigliceridelor (400mg/dL), ecuația clasică Friedenwald este inexactă[8,9]. Având în vedere absența chilomicronilor pe electroforeza lipoproteinelor, încadrarea pacientului ar fi spre o hiperlipidemie combinată familială sau o hipertrigliceridemie combinată (tipul IV Frederickson). În discuție intră și o disbetalipropoteinemie (tipul III Frederickson) pentru care dozarea apoE nu este disponibilă la acest pacient. Tipul III reprezintă una dintre cele mai rare disli-

pidemii primare, cu o incidență scazută de <1:10000[10]. Acest caz prezintă interes prin identificarea unei cauze familiale de hipertrigliceridemie, cât și prezentarea clinică, cu nivele destul de reduse enzimatic ale troponinelor per eveniment coronarian acut, în pofida unei ocluzii complete coronariene. Desigur că aderența la tratament este probabil cel mai important factor în prevenția primară iar utilizarea întregului arsenal terapeutic în prevenția secundară este obligatorie pentru a reduce riscul acestui pacient, însă particularitatea acestui caz este identificarea la descendent a unor valori foarte mari ale trigliceridelor serice, posibil prin cumul de mutații, cât și faptul că încă sunt

Figura 5. Electroforeza lipoproteinelor

Cardiologie

1. Aberra T, Peterson ED, Pagidipati NJ, Mulder H, Wojdyla DM, Philip S, Granowitz C, Navar AM. The association between triglycerides and incident cardiovascular disease: what is “optimal”? J Clin Lipidol. 2020;14:438–447.e3. doi: 10.1016/j. jacl.2020.04.009 2. Centers for Disease Control and Prevention and National Center for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) public use data files. Accessed March 17, 2022. https://www. cdc.gov/nchs/nhanes/ 3. Bello-Chavolla OY, Kuri-García A, Ríos-Ríos M, Vargas-Vázquez A, Cortés-Arroyo JE, Tapia-González G, Cruz-Bautista I, Aguilar-Salinas CA. Familial combined hyperlipidemia: current knowledge, perspectives, and controversies. Rev Invest Clin. 2018;70:224–236. doi: 10.24875/RIC.18002575 4. Arca M, Veronesi C, D’Erasmo L, et al. Association of Hypertriglyceridemia with All-Cause Mortality and Atherosclerotic Cardiovascular Events in a Low-Risk Italian Population: The TG-REAL Retrospective Cohort Analysis. J Am Heart Assoc. 2020;9(19):e015801. doi:10.1161/JAHA.119.015801 5. Thomsen M, Varbo A, Tybjærg‐Hansen A, Nordestgaard BG. Low nonfasting triglycerides and reduced all‐cause mortality: a Mendelian randomization study. Clin Chem. 2014;737–746. 6. Hegele RA, Ginsberg HN, Chapman MJ, Nordestgaard BG, Kuivenhoven JA, Averna M, Borén J, Bruckert E, Catapano AL, Descamps OS, et al. The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition, diagnosis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;655–666 7. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, Doyle RT, Juliano RA, Jiao L, Granowitz C, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;11–22. 8. Sampson M, Ling C, Sun Q, etal. A new equation for calculation o flow-density lipoprotein cholesterol in patients with normolipidemia and/or hypertriglyceridemia [published online February 26, 2020]. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio. 2020.0013 9. „Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18 (6):499-502. doi:10.1093/clinchem/18.6.499 „ 10. Bello-Chavolla OY, Kuri-García A, Ríos-Ríos M, Vargas-Vázquez A, Cortés-Arroyo JE, Tapia-González G, Cruz-Bautista I, Aguilar-Salinas CA. FAMILIAL COMBINED HYPERLIPIDEMIA: CURRENT KNOWLEDGE, PERSPECTIVES, AND CONTROVERSIES. Rev Invest Clin. 2018;70(5):224-236

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Stimularea sistemului de conducere: o nouă viziune asupra stimulării artificiale a cordului Conduction system pacing: a new vision on cardiac pacing The implementation and development since 1958 of cardiac pacing revolutionized the treatment of a specific category of cardiovascular pathology, i.e. bradyarrhythmias. Technical progress in cardiac pacing in recent years has significantly improved survival in the general population and reduced mortality due to severe bradyarrhythmias.

Prof. Univ. Dr. Cristian Stătescu

Medic primar Cardiologie, Competență Europeană în Dispozitive cardiace implantabile, Șef Clinica de Cardiologie, IBCV „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, UMF „Grigore T. Popa”, Iași

owever, despite this progress, it has been found over time that conventional right ventricular pacing results in non-physiological electrical and mechanical ventricular activation which causes interventricular asynchrony and leads to impairment of ventricular function and implicitly to heart failure due to pacing induced cardiomyopathy. Thus, to prevent this side effect, alternative ventricular pacing sites have been studied, the most representative being the conduction system pacing. The concept of ideal physiological cardiac pacing refers to pacing in the proximity of the intrinsic conduction system, resulting in preservation of the native narrow QRS complex or reduction of its duration in case of pre-existing bundle branch block. Thus, direct stimulation of the conduction system becomes a new frontier in the field of cardiac pacing. Stimulation of the conduction system involves the direct activation of the conduction tissue following the electrical impulse, the pacing lead being implanted deep in the proximal portion of the membranous interventricular septum in order to determine an electrical activation of the ventricles as close as possible to the intrinsic one. Physiological conduction system pacing is now considered a feasible alter-

native to biventricular pacing in patients with left bundle branch block and those with conduction disturbances and increased ventricular pacing requirement. However, the best results for maximizing ventricular resynchronization were obtained by combining Hisian or left bundle branch pacing with left ventricular pacing by adding a coronary sinus pacing lead, demonstrated by „HOT-CRT“ and „LOT-CRT“ trials. Despite the theoretical evidence and practical applicability, there are a number of limitations of this technique regarding significantly higher pacing thresholds, restricted anatomical region for lead implantation and risk of lead dislocation in the postoperative period. With the development of techniques and accumulation of experience, physiological pacing will become in the future one of the main methods of antibradycardic cardiac pacing. Implementarea și dezvoltarea începând cu anul 1958 a stimulării electrice cardiace artificiale a revoluționat tratamentul unei categorii aparte a patologiei cardiovasculare, și anume tulburarea în formarea și conducerea impulsului electric intrinsec la nivelul țesutului excitoconductor al cordului, manifestate fie prin boala nodului sinusal, fie prin blocul atrioventricular, fie prin asocierea ambelor entități. Progresele tehnice din ultimele decade în ceea ce privește stimularea cardiacă artificială a ameliorat semnificativ supraviețuirea populației generale prin reducerea morții cardiace subite datorate bradicardiei severe, cât și calitatea vieții, prin remisia simptomelor invalidante datorate bradicardiei. Cu toate acestea, în ciuda acestor progrese, de-a lungul timpului s-a consta-

Cardiologie

tat faptul că stimularea cardiacă clasică, având ca punct de plecare ventriculul drept, rezultă într-o activare electrică și mecanică ventriculară nefiziologică, ceea ce determină un asincronism interventricular și conduce în timp la alterarea funcției ventriculare și implicit la insuficiență cardiacă prin așa-numita cardiomiopatie indusă de pacing. Astfel, pentru a preveni acest efect secundar, au fost studiate și implementate site-uri alternative de pacing ventricular drept, și anume inițial pacing-ul la nivelul septal sau la nivelul tractului de ejecție ventricular drept, însă studiile cu privire la aceste locații alternative au demonstrat rezultate contradictorii în ceea ce privește prevenția cardiomiopatiei induse de pacing. Chiar și stimularea biventriculară din cadrul terapiei de resincronizare cardiacă rezultă în căi de activare electrică ventriculară nefiziologică. Conceptul de pacing cardiac fiziologic ideal se referă la stimularea artificială în proximitatea sistemului intrinsec de conducere, având ca rezultat prezervarea complexului QRS nativ îngust sau reducerea duratei acestuia în cazul blocului de ram preexistent. Astfel, stimularea directă a sistemului de conducere, atât prin stimularea la nivelul fasciculului His cât și prin stimularea la nivelul ramului stâng, devine o nouă frontieră în domeniul pacing-ului cardiac, fiind luat în discuție pentru prima dată în anul 1969, când se propune stimularea fasciculului His cu ajutorul cateterului electrofiziologic. Pornind de la acest concept, în plină eră de studiu, dezvoltare si prosperitate a stimulării biventriculare (clasica terapie de resincronizare cardiacă), se dezvoltă concomitent curiozitatea pentru stimularea hisiană, rezultând în dezvoltarea tehnică a siste-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

melor dedicate pentru implantarea sondelor de stimulare hisiană, transformând astfel ideea de stimulare fiziologică în realitate. Începând cu anul 2015, crește exponențial numărul studiilor și publicațiilor cu privire la stimularea hisiană. Cunoașterea anatomiei și proprietăților fiziologice ale sistemului de conducere reprezintă cheia pentru succesul stimulării hisiene. În mod normal, fasciculul His se întinde de-a lungul marginii inferioare a porțiunii membranoase a septului interventricular, fiind acoperit de un strat subțire de fibre musculare care se întind de la partea musculară la partea membranoasă a septului. Există și variante anatomice în care fasciculul His este situat profund în porțiunea musculară a septului interventricular, sau poate fi localizat în apropierea endocardului, nefiind acoperit de strat muscular, aceasta din urmă reprezentând situația optimă de stimulare hisiană. În prezent nu există tehnologie pentru identificarea variantei anatomice a fasciculului His înaintea implantării electrodului de stimulare. Stimularea sistemului de conducere implică activarea directă a țesutului de conducere în urma impulsului electric. Din punct de vedere tehnic, spre deosebire de stimularea clasică ventriculară dreaptă în care electrodul de stimulare este fixat endocavitar la nivelul apexului, septului sau tractului de ejecție al ventriculului drept, în cazul stimulării sistemului de conducere electrodul de stimulare este implantat profund în porțiunea proximală a septului membranos la nivelul fasciculului His sau la 1-1,5 cm distanță de acesta la nivelul ramului stâng, cu scopul de a produce o activare electrică a ventriculilor cât mai apropiată de cea intrinsecă fiziologică și a preveni în acest mod asincronismul interventricular. Concomitent cu implantarea și fixarea electrodului de stimulare hisiană, este analizat traseul electrocardiografic în 12 derivații, care oferă date esențiale și extrem de precise în ceea ce privește modificarea morfologiei și duratei complexului QRS în timpul implantării electrodului, sugerând acuratețea fixării electrodului în interiorul sistemului de conducere. Astfel, aspectul complexului QRS după stimulare identic cu aspectul complexului QRS nativ indică stimularea selectivă la nivelul fasciculului His și o diferențiază de celelalte site-uri de pacing.

Activarea ventriculară din stimularea selectivă a fasciculului His este identică cu activarea ventriculară intrinsecă. Pe baza tranziției morfologiei complexului QRS în timpul fixării electrodului, se poate diferenția stimularea selectivă, care reprezintă stimularea strict a fascicului His, de stimularea nonselectivă, în care pe lângă stimularea fasciculului este prezentă și captura fibrelor miocardice adiacente. Acest aspect este important în aprecierea zonei de fixare a electrodului și prezintă implicații practice pe termen lung în ceea ce privește stabilitatea electrodului și necesarul de energie de stimulare. De asemenea, este posibilă restabilirea completă sau parțială a activării ventriculare intrinseci în cazul preexistenței blocului de ram, cu obținerea duratei și morfologiei cât mai aproape de normal a complexului QRS (corecția blocului de ramură). Implicațiile clinice ale stimulării sistemului de conducere au constituit un subiect de interes semnificativ în creștere începând din anul 2018, când a fost publicat cel mai mare studiu cu privire la stimularea hisiană comparativ cu stimularea ventriculară dreaptă1. Concluziile acestui studiu retrospectiv desfășurat între anii 2013 - 2016, care a inclus un număr total de 765 de pacienți din care 433 au beneficiat de stimulare ventriculară dreaptă și 332 de stimulare hisiană, au demonstrat o reducere semnificativă, cu până la 25% a decesului, insuficienței cardiace și necesității de upgrade la pacing biventricular în grupul pacienților cu stimulare hisiană, comparativ cu grupul pacienților cu stimulare ventriculară dreaptă1. De asemenea, studii efectuate pe populații de pacienți candidați pentru terapia de resincronizare cardiacă la care accesul venos pentru stimularea ventriculului stâng a fost imposibil sau care nu au răspuns la această terapie, au demonstrat în peste 90% din cazuri succesul stimulării hisiene, constând în reducerea semnificativă a duratei complexului QRS, ameliorarea funcției sistolice ventriculare și a clasei funcționale NYHA. Însă, cele mai bune rezultate pentru maximizarea resincronizării ventriculare au fost obținute prin asocierea stimulării hisiene sau a ramului stâng cu stimularea ventriculară stângă prin adăugarea unui electrod de stimulare la nivelul sinusului coronar, demonstrate de trialurile „HOTCRT” și „LOT-CRT”1.

Stimularea fiziologică hisiană este considerată în ziua de astăzi o alternativă fezabilă la stimularea biventriculară la pacienții cu bloc de ramură stângă și la cei cu tulburări de conducere și necesar crescut de pacing ventricular, dar nu poate înlocui în totalitate stimularea biventriculară. În ciuda dovezilor teoretice și a aplicabilității practice, există o serie de limitări ale acestei tehnici, în special cu privire la regiunea anatomică limitată pentru implantarea electrodului de stimulare. Un alt dezavantaj din punct de vedere tehnic îl reprezintă pragul mai mare de stimulare a fasciculului His comparativ cu stimularea ventriculară clasică, acesta fiind un țesut conjunctiv și nu muscular, ceea ce necesită energii semnificativ mai mari pentru stimulare și captură eficientă, ducând în timp la depleția mult mai rapidă a bateriei generatorului. De asemenea, există riscul dislocării electrodului în perioada postoperatorie în ciuda fixării active a acestuia, necesitând fie repoziționarea electrodului fie implantarea unui electrod suplimentar la nivelul ventriculului drept având rol de suport pentru stimulare. Stimularea sistemului de conducere este în plină dezvoltare și devine din ce în ce mai inovativă, realizând un pacing cardiac mult mai fiziologic la anumite categorii de pacienți cu bradicardie asociată cu tulburări de conducere intraventriculară, în special prin asocierea stimulării hisiene sau a ramului stâng cu stimularea ventriculului stâng prin implantarea concomitentă a electrozilor de stimulare la nivelul sistemului de conducere și la nivelul sinusului coronar. Odată cu dezvoltarea tehnicilor și acumularea experienței, în viitor stimularea fiziologică va deveni una din metodele principale de pacing cardiac antibradicardic, cu rezultate comparabile cu cele ale terapiei de resincronizare cardiacă prin clasica stimulare biventriculară. Bibliografie

1. 1. Iurii Karpenko, Dmytro Skoryi et. al, The Evolving Concept of Cardiac Conduction System Pacing, Cardiac Arrhythmias, September 2021 2. 2. Haran Burri, Marek Jastrzebski et. al, EHRA Clinical Consensus Statement on Conduction System Pacing Implantation, Europace 2023 3. 3. Ahmed T. Moustafa, Anthony SL. Tang et. al, Conduction System Pacing on Track to Replace CRT? Review of Current Evidence and Prospects of Conduction System Pacing, Frontiers in Cardiovascular Medicine Sec. Cardiac Rhythmology, Volume 10 August 2023

Cardiologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

Abordarea insuficienței cardiace avansate în chirurgia cardiacă The role of cardiovascular surgery for management of advanced heart failure ABSTRACT. Heart failure is a complex syndrome caused by functional and structural heart diseases, that determines systolic and/or dyastolic ventricular disfunction, elevated intraventricular pressures, low cardiac output, end stage heart failure, causing end organ failure and death. End stage heart failure or advanced heart failure is the stage, where cardiac surgery could change the course of this incourable disease, with 2 or more years, by performing heart transpalnt or implanting ventricular assist devices. Dr. Drd. Claudia Bianca Nica Medic primar Cardiolog, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară SCUB „Floreasca”

Prof. Univ. Dr. Habil Horațiu Moldovan, FACC

UMF „Carol Davila”, Șef Clinica de Chirurgie Cardiovasculară SCUB „Floreasca” Membru titular Academia de Științe Medicale Membru corespondent Academia Oamenilor de Știință din România, Președinte ROMTRANSPLANT Vicepreședinte Congres East meets West 2023

nsuficiența cardiacă (IC) este definită ca un sindrom complex, cu semne și simptome bine-cunoscute, datorat unor anomalii funcționale și/sau structurale cardiace, având ca urmare o umplere sau o ejecție ventriculară deficitară, cu creșterea presiunilor intraventriculare, scăderea debitului cardiac în repaus/la efort, iar în stadiu avansat, terminal, determină insuficiența multiplă de organe (end stage heart failure)(2). Cea mai frecventă cauză a IC este disfuncția miocardică sistolică și/sau diastolică, dar și patologia valvulară a pericardului/endocardului, cardiopatii genetice sau familiale, amiloidoza, cardiotoxicitatea terapiilor oncologice, sau abuzul de substanțe (cocaina, metamfetamine, alcool), cardiomiopatia de stres,

cardiomiopatia peripartum, miocardita, patologiile autoimune, sarcoidoza, hemocromatoza, obezitatea, cardiostimularea la nivelul ventriculului drept, aritmii ce produc tahicardiomiopatie, displazia aritmogenă de ventricul drept. Insuficiența cardiacă este clasificată în funcție de fracția de ejecție a ventricului stâng, astfel: HFrEF – IC cu fracție de ejecție redusă: <40% HFmEF– IC cu fracție de ejecție ușor redusă: 41-49% HFpEF – IC cu fracție de ejecție prezervată: EF ≥50%. Cea mai utilizată clasificare a IC este clasificarea NYHA, în funcție de gravitatea simptomatologiei, de la clasa I la clasa IV. Clasificarea AHA a lC este de la stadiul A la D, în funcție de gravitatea bolii, stadiul D, reprezentând cel mai avansat stadiu al IC (end-stage heart failure), și totodată acela unde chirurgia cardiacă poate interveni, atunci când tratamentul medicamentos adecvat, OMT (optimal medical treatment) cu ARNi și SGLT2i, sau terapia de resincronizare/implant ICD nu mai sunt suficiente.

Introducere - scurt istoric interesul pentru chirurgia inimii a început cu multe sute de ani în urmă, însă aceasta prezintă o dezvoltare explozivă de-a lungul ultimului secol, în 1967 având loc primul transplant cardiac ortotopic efectuat de Dr. Christiaan Bernard la Groote Schuur Hospital în Cape Town, South Africa, în 1969 este implantat primul prototip de inima artificială dezvoltată de Domingo Liotta și

Cardiologie

implantată de chirurgul Denton Cooley la Spitalul Episcopal St. Luke, Houston. În decembrie 2022 a avut loc transplantul cardiac al unei inimi de porc, modificată genetic, la om, și a fost efectuata de Dr. Bartley Griffith, a anunțat Școala de Medicină a Universității din Maryland US. În România, primul transplant cardiac a fost efectuat de Dr. Șerban Brădișteanu alături de Prof. Dr. Radu Deac, în 1999 la Spitalul Clinic de Urgență București, iar în 2001 la IUBCV C.C. Iliescu din București a fost implantat primul dispozitiv de asistare Novacor, de către Prof. Dr. Vasile Cândea și de Dr. Horațiu Moldovan. În prezent, transplantul cardiac, se efectuează în Centrul Universitar din Târgul Mureș sub coordonarea Prof. Dr. Horațiu Suciu, cât și la Spitalul Clinic de Urgență București, sub coordonarea Prof. Dr. Habil. Horațiu Moldovan, aici fiind în desfășurare și programul de implantare al dispozitivelor de asistare circulatorie, de tip LVAD.

Managementul insuficienței cardiace avansate Vorbim despre IC avansată, atunci când, pacientul prezintă simptome severe și persistente de IC, în ciuda terapiei medicamentoase optime (OMT), precum: • disfuncție sistolică sever redusă a ventriculului stâng, sub 30% • disfuncție sistolică severă, izolată de VD • patologii valvulare/congenitale inoperabile • disfuncție diastolică semnificativă asociată cu valori crescute al pepitului

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

natriuretic (NT-BNP/BNP) în ciuda unei fracții de ejecție mai mare sau egal cu 40%, clasa NYHA III sau IV • internări frecvente în ultimele 12 luni, cu congestie sistemică/tulburări de ritm maligne/administrare frecventă de șoc electric intern sau extern • sindrom de debit cardiac scăzut, care a necesitat tratament cu medicație inotrop pozitivă sau vasoactivă • șoc cardiogen, tensiune arterială sistemică sub 90mmHg, frecvența cardiacă peste 100bpm, apariția insuficienței multiple de organe • imposibilitatea administrării beta blocantului din cauza hipotensiunii, necesitatea titrării diureticului la peste 160mg/24 ore • capacitate sever redusă la efort-peak VO2 sub 14ml/kg/min(1). Pentru stratificarea pacienților cu IC avansată, se utilizează scala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), astfel: • 1) Șoc cardiogen critic, cu necesar crescut de suport inotrop și vasopresor, cu acidoza lactică în creștere • 2) Declin progresiv-pacient cu necesar de suport inotrop, cu semne de malperfuzie, insuficiența multiplă de organe, la care nu se poate menține doza necesară din cauza tahicardiei, ischemiei de membre sau din alte cauze • 3) Stabil, dar inotrop dependent-în curs de sevrare-pacient cu necesar scăzut de tratament inotrop sau aflat pe suport circulator temporar, care poate fi scos de pe suport, fără semne de hipotensiune, fără semne de malperfuzie, fără disfuncție renală, fără agravarea simptomatologiei • 4) Stabil, cu terapie orală, dar cu simptomatologie agravată a IC în repaus • 5) Intolerant la efort minim - asimptomatic în repaus • 6) Pacient care se simte confortabil în repaus, fără retenție de fluide, care poate desfășura o activitate ușoară,dar este ușor fatigabil. • 7) Pacient în clasa III NYHA, care are o capacitate de a se deplasa confortabil, fără a obosi, dacă merge pe o distanță scurtă și care are un istoric de decompensare al IC, dar nu în ultimul an(1). Indicațiile pentru implantarea dispozitivelor mecanice de asistare-left ven-

tricular assist device (LVAD)/right ventricular assist device (RVAD)/bi-VAD, conform ghidului IC, AHA, 2022, sunt: • prioritizarea pacienților cu INTERMACS 1,2,3,4 • spitalizări frecvente pentru decompensarea IC • IC clasa III/IV NYHA, sub OMT • IC cu necesar crescut de diuretice • persistența simptomatologiei IC, post terapie de resincronizare • capacitate sever redusă la efort-peak VO2 sub 14ml/kg/min(1). Contraindicațiile absolute pentru implantarea dispozitivelor mecanice de asista LVAD/RVAD/bi-VAD, ca terapie de destinație (DT), “bridge to decision” BTD sau “bridge to transplant” (BTT), conform ghidului IC, AHA, 2022, sunt: • insuficiența hepatică ireversibilă • insuficiența renală ireversibilă • afectare neurologică ireversibilă • lipsa aderenței la tratamentul IC • limitare psihosocială și afecțiuni neuropsihiatrice(1) Contraindicații relative pentru implantarea dispozitivelor mecanice de asistare LVAD/RVAD/bi-VAD, conform ghidului IC, AHA, 2022,sunt: • vârsta peste 80 de ani pentru terapie de destinație (DT) • obezitate-IMC peste 30-34kg/m2 • malnutriție-IMC sub 18kg/m2 • afectare neuromusculară care ar împiedica reabilitarea • infecție sistemică activă • intubație orotraheală prelungită • malignitate • abuz de substanțe • afecțiune psihiatrică • funcție cognitivă alterată • lipsa suportului social(1) Tehnica implantării LVAD: • stereotomie • pericardotomie parțială • asistare circulatorie cu pompa cord pulmon, pregătită pentru bypass • închiderea FOP • implantarea se realizează pe cord bătând • alegerea locului de implantare la apex se realizează sub control ecografic trans esofagian(ETE) • se folosește tehnica operatorie “first cut then sew”

• se implantează pompa de tip LVAD • se realizează anastomoza T-L între brațul protetic al LVAD și aorta ascendentă • se debulează brațul prostetic prin declampări seriate • se externalizează driveline-ul care alimentează pompa, prin țesutul subcutanat de la nivel abdominal, și se scoate la piele periombilical • se conectează la unitatea electrică externă/la bateriile externe • se verifică dacă pompa și componentele ei funcționează corect • apoi treptat se trece din by pass, de pe pompa cord pulmon, pe dispozitivul de asistare LVAD, crescând ușor debitul cardiac. • pacientul cu LVAD/HEARTMATE 3 implantat corect, cu debit integral, care golește corect cordul, menținând o hemodinamică corectă a pacientului, se asociază cu deschiderea aortei la 3 sistole. • dacă pacientul asociază insuficieța aortică mai mare sau egală cu gradul II, se recomandă protezarea biologică a valvei aortice Impactul asupra supraviețuirii pacienților cu IC clasa IV NYHA și al celor aflați în stadiul INTERMACS 1, 2, sau 3, care au beneficiat de implantarea unui dispozitiv de asistare, de tip LVAD, s-a îmbunătățit progresiv. Supraviețuirea la 2 ani este peste 80%, documentată în trialurile recente care urmăresc noua generație de dispozitive LVAD, apropiindu-se astfel, de supraviețuirea pe termen scurt post-transplant(1). Raportul din 2020, din registrul INTERMACS, a arătat ca 87,6% din pacienții care au primit un astfel de dispozitiv de asistare circulatorie se aflau în stadiu INTERMACS 1-3. Este documentată îmbunătățirea supraviețuirii, la peste 4 ani, pentru pacienții ce au beneficiat de implantul unui LVAD ca “destination therapy”(DT), și la peste 5 ani la cei care au beneficiat de implantul unui LVAD, ca “bridge to transplant”(BTT). Aceste dispozitive, au îmbunătățit capacitatea de efort, dar și calitatea vieții acestor pacienți. Totuși, ei rămân atașați unei unități electrice externe, prin intermediul unui cablu subcutanat care face legătura între dispozitivul implantat în cord și unitatea electrică externă, respectiv bateriile externe reîncărcabile. Majoritatea pacienților au nevoie de reinternare în primul an post implant.

Cardiologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

cum trebuie abordat un astfel de pacient. Pacienții care prezintă morbi-mortalitate crescută, post implant LVAD, sunt acei pacienți care inițial, au presiunea venoasă centrală crescută, hipertensiune pulmonară(HP), coagulopatii, contraindicații relative pentru anticoagulare, INR labil, obezitate, sau nu sunt eligibili pentru transplant. Complicațiile apărute ulterior: tromboza de pompă, hemoliza sau accidentul vascular cerebral. Pacienții aflați în stadiul INTERMACS 1 au prognosticul cel mai prost, iar cei din ambulator, aflați în stadiile 5-7, preimplant, cu dificultate se poate afirma beneficiul real, în funcție de intensitatea simptomatologiei înainte de implantul dispozitivului. Din multiplele studii în desfășurare, un număr limitat de date recente dovedesc o ameliorare a costurilor sistemului medical, în cazul pacienților eligibili sau non-eligibili pentru transplant, care primesc acest tip de dispozitiv de asistare circulatorie, LVAD. Îmbunătățirea fiind explicată printr-un număr mic de complicații, creșterea supraviețuirii, reducerea numărului de reinternări anuale, tendința de scădere a costurilor implantului LVAD, cât și prin îmbunătățirea calității vieții(1). Indicațiile pacienților pentru transplant cardiac sunt similare cu cele pentru implant LVAD, la care se mai adaugă: • angină instabilă cu leziuni coronariene fără soluție de revascularizare chirurgicală sau intervențională • aritmie ventriculară necontrolată cu tratament antiaritmic/ICD/ablație • boală cardiacă congenitală, necomplicată cu HTP fixă • tumorile cardiace inoperabile cu probabilitate mică de metastazare(1)

Trebuie corect evaluați și educați înaintea implantului, pentru a avea certitudinea că sunt capabili să se îngrijească singuri, să aibă capacitatea psihoemoțională de a înțelege avantajele și dezavantajele acestui dispozitiv, să fie permanent conectați la o sursă electrică și să aibă suport familial. Un impact decisiv asupra evoluției postoperatorie îl are întreaga echipă alcătuită din chirurg cardiac, cardiolog, asistent social, farmacist, nutriționist, care se aibă disponibilitate și să cunoască

Contraindicații pentru transplant cardiac: • vârsta peste 70 de ani • obezitate, IMC>35kg/m2 (ideal sub 30kg/m2) • HTP cu rezistențe pulmonare peste 2,5WU sub inotrop/vasodilatator-pot fi eligibili pt LVAD • DZ necontrolat • DZ asociat cu complicații microvasculare: neuropatie periferică, retinopatie DZ, insuficiența renală secundară DZ • Ciroza hepatică • Arteriopatie periferică avansată, asociată sau nu cu ulcer

Cardiologie

• HIV/HCV • Afecțiune psihiatrică/lipsa suportului familia(1). Tehnica transplantului cardiac ortotropic bicaval: • Inițial este evaluată inima donatorului • Se inspectează, apoi se excizează inima donatorului • Aceasta este transportată în condiții și în recipiente speciale • În același timp, receptorul se află în sala de operații, în celălalt spital • Se începe intervenția chirurgicală pentru recipient, când se estimează că mai sunt 2 ore până cand inima donatorului ajunge în sala de operatie. • Pot apărea dificultăți în ceea ce privesc dimensiunile cavității cardiace a receptorului și inima de dimensiuni normale ce trebuie implantată • Timpul de ischemie trebuie sa fie cât mai scurt, ideal cel mult 110 minute.

Prezentare de caz-1 Pacient în vârstă de 53 de ani, normoponderal, din mediul urban, fumător (30PA) de 40 de ani, dislipidemic, hiper-

www.revistamedicalmarket.ro

RIGHT CASE RIGHT TIME PREVAIL Prevail™

Paclitaxel Coated PTCA Balloon Catheter

Articole de specialitate

tensiv, istoric de infecție cu SARS-COV2, AHC necunoscute, care se prezintă cu STEMI anterior întins, leziune unicoronariană, ocluzie acută proximală a artei descendentă anterioară (ADA), revascularizată per primam, la 14 ore de la debutul durerii, prin angioplastie cu stent farmacologic activ. Pacientul evoluează lent favorabil, cu fenomene de insuficiență cardiacă, inițial controlate medicamentos, externat după 7 zile. În urmatoarele 6 luni, pacientul dezvoltă cardiomiopatie dilatativă ischemică, consecință a infarctului miocardic anterior sechelar, cu anevrism apical de VS, disfuncție sistolică severă VS, cu o fracție a ventricului stâng (FEVS) de 30%, care asociază insuficiența mitrală severă, secundară modificării geometriei VS, cât și hipertensiune pulmonară severă secundară cordului stâng. Prezintă în acest interval 3 episoade de decompensare a insuficienței cardiace, care au necesitat internare prelungită, iar la cea de-a patra pacientul este admis într-un stadiu INTERMACS 2-3. Pacient cu TAs 90mmHg, intens dispneic, polipneic, ortopneic, oligoanuric, cu imposibilitatea titrării diureticului sau a betablocatului, biologic NT BNP 30000pg/ ml. Ecocardiografic prezintă FEVS 20%, insuficiență aortică usoară, insuficiență mitrală severă, hipertensiune pulmonară severă, PAPS 90mmHg, cu funcție sistolică ventriculară dreaptă prezervată. Se inițiază tratamentul inotrop, vasopresor, însă fără a necesita doze mari, și se asociază diureticul de ansă intravenos, tratament sub care pacientul se menține stabil. În ședința cardiochirurgicală, se decide completarea investigațiilor cu cateterism cardiac drept, care ne evidențiază rezistențe pulmonare normale, sub 2,5UW. Pacientul este eligibil atât pentru implantarea unui dispozitiv de asistare de tip LVAD, cât și pentru transplant cardiac, având hipertensiune pulmonară reversibilă. Se discută opțiunile cu pacientul și familia acestuia, împreună cu avantajele și dezavantajele fiecăreia dintre ele. Având în vedere timpul necesar, indisponibilitatea unui donator în acest moment, atât echipa chirurgicală, cât și pacientul optează pentru implantul unui dispozitiv de asistare de tip LVAD, HEARTMATE 3 (HM3). Pacientul este externat la domiciliu la o lună post implant, cu o evoluție post operatorie bună, spitalizarea prelungită fiind necesară pentru trainingul

pacientului, familiei și a personalului medical. S-a continuat titrarea tratamentului pentru IC, monitorizarea cardiologică la o lună, 3 luni, 6 luni, apoi anual, cu monitorizarea INR-ului la fiecare 2 săptămâni, pacientul fiind anticoagulant cu acenocumarol pentru un INR terapeutic între 2 și 3. În prezent, la un an și jumătate de la implant, pacientul este reintegrat complet în familie și în societate, cu îmbunătățirea calității vieții, iar opțiunea lui pentru acest dispozitiv este ca “destination therapy”, la fiecare 2 ani necesitând înlocuirea bateriilor externe. Noile studii arată că HM3 este asociat cu o rată neglijabilă de tromboze intrapompă, dar au o rată crescută de accidente vasculare cerebrale, descoperirea acestor mecanisme sunt cercetate în cadrul studiilor aflate in prezent în desfășurare(4).

Prezentare de caz-2

Pacient în varstă de 31 de ani, din mediu rural, normoponderal, fumător, consumator de alcool, sevrat de peste 6 luni când a fost diagnosticat cu cardiomiopatie dilatativă cu disfuncție sistolică severă biventriculară, posibil familială, tatăl moarte subită la 40 de ani, neinvestigat. Pacientul prezintă decompensări ale IC frecvente, la 3-6 luni, sub OMT asociată terapiei de resincronizare, având o capacitate de efort semnificativ redusă, cu un peak VO2 10ml/kg/min, IC clasă IV NYHA, stadiul INTERMACS 5-6, com-

Cardiologie

plet investigat, aflat pe lista de așteptare pentru transplant cardiac. Ecocardiografic prezintă volume ventriculare sever crescute, biventriculare, insuficiență mitrală severă, insuficiență tricuspidiană ușoară, HTP secundară ușoară, cu rezistențe pulmonare vasculare de 3UW. Suntem anunțați despre existența unui donator de sex feminin, compatibil izogrup, izoRH, cu greutate superpozabilă, de la o pacientă de 20 de ani aflată în moarte cerebrală, secundară unei tromboze venoase extensive, cu hipertensiune intracerebrală refractară și hemoragie subarahnoidiană, aparută în timpul unui avort efectuat în săptămâna a-6-a de sarcină. Pacientul este chemat de la domiciliu în vederea transplantului cardiac ortotopic, ce are loc în aceeași zi cu un timp de ischemie sub 110 minute. Evoluția clinică și biologică a pacientului a fost favorabilă, sub tratament imunosupresor și corticoterapie, conform protocolului actual. Pacientul se externează la 3 săptămâni cu recomandarea de a reveni pentru reevaluare cardiologică, coronarografie și biopsie miocardică la o lună, la 3 luni, la 6 luni, apoi anual. Pacientul a avut o evoluție favorabilă cu monitorizare periodică, prezentând la biopsiile secvențiale rejet acut grad I, valoare normală pentru toți pacienții transplantați, cu ecocardiografie, electrocardiogramă și coronarografie în limite normale. La ultima examinare, la 1 an și 3 luni post-transplant, se constată deprecierea fracției de ejecție la 40%, pacientul urmând sa fie internat în vederea reevaluării, dar prezintă moarte subită, iar biopsia și coronarografia nemaifiind astfel repetate. Un nou studiu multicentric, publicat recent, în mai 2023, despre epidemiologia MSC, la pacienții transplantați de cord între 2004-2016, a înrolat 1220 de pacienți cu vârsta peste 18 ani, de la Pitier Salpetrier Hospital și de la Georges Pompidou European Hospital, Paris. Studiul a concluzionat că, în mod special, cei mai tineri pacienți transplantați sunt la risc crescut de a dezvolta MSC, comparativ cu populația generală, cei transplantați având un risc de 12,5/1000 de pacienți, față de 0,54/1000, în populația generală. Factori considerați predispozanți au fost: vârsta donatorului mai mare decât vârsta receptorului, pacienții cei mai tineri, etnia, anticorpi antidonor specifici preexistenți și fracția de ejecție(3).

www.revistamedicalmarket.ro

Sistem de ultrasonografiere HD60 series, HISENSE • GPU cu arhitectura paralelă avansată; • echipat cu tehnologie de măsurare automată AI și tehnologie de recunoaștere cinematografică AI asistate; • monitor LCD 21.5” și touchscreen de 13.3”; • tehnologie de îmbunătățire a imaginii și de suprimare a petelor; • tehnologia inteligentă de fuziune a imaginilor tridimensionale; • Încălzitor de gel; • Aplicații/funcții: 3D/4D, Obstetrics 4D, Cardiovascular D mode, Cloud service + 5G remote, Automatic NT Measurement, Elastography, Panoramic Imaging, 3D PW Mode.

Sistem de imagistică fluorescentă cu infraroșu, LIGHTVISION, Shimadzu Este un sistem de imagistică fluorescentă cu infraroșu la distanţă mică, care permite observarea fluxului sanguin și a fluxului limfatic. Această metodă, numită imagistică fluorescentă cu ICG (indocianină verde), permite identificarea simplă și în timp real a vaselor limfatice dar și confirmarea fluxului sanguin în timpul intervenției chirurgicale. S-a demonstrat a fi util pentru localizarea rapidă a nodulilor limfatici santinelă și a țesuturilor și organelor perfuzate.

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Proton Impex 2000 SRL

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

Articole de specialitate

Concluzii Media supraviețuirii pacienților post-transplant cardiac este de peste 12 ani, conform datelor obținute din International Society for Heart and Lung Transplantation and United Network of Organ Sharing. Media supraviețuirii pacienților cu insuficiență cardiacă avansată, fără noile terapii, este sub 2 ani. La 3-4 ani de la implantarea LVAD ului, acești pacienți prezintă mortalitate crescută, prin riscul crescut de infecții, cât și prin riscul crescut de sângerare gastrointestinală, indiferent de terapia aleasă (DT/BTT/BTD). Rata de rejet post-transplant în primul an este sub 15%. Este menționată o scădere a mortalității pacienților aflați pe lista de transplant, o dată cu dezvoltarea noilor terapii (CRT-D), alături de OMT, dar totodată se constată o creștere a folosirii dispozitivelor de asistare circulatorie temporară, creșterea timpului de ischemie a graftului, creșterea distanței dintre spitale donor-receptor, ceea ce face ca impactul asupra supraviețuirii post-transplant sa fie incert. Transplantul multiorgan se realizează la pacienții supraselectați (ex: amiloidoza cu afectare cardiacă și renală), în centrele cu expertiză. În 2018, 7% dintre pacienții cu transplant de cord asociau alt transplant(1). Observăm că nu există tratamentul ideal pentru IC, iar numărul pacienților care beneficiază de transplant cardiac este în scădere, datorită lipsei donatorilor, ceea ce a determinat dezvoltarea dispozitivelor de asistare. Actualele opțiuni pentru IC avansată, au fiecare dintre ele, avantaje și dezavantaje, iar noi opțiuni se află în dezvoltare. Bibliografie: 1. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Paul A. Heidenreich, Biykem Bozkurt, David Aguilar, Larry A. Allen, Joni J. Byun, Monica M. Colvin, Anita Deswal, Mark H. Drazner, Shannon M. Dunlay, Linda R. Evers, James C. Fang, Savitri E. Fedson, Gregg C. Fonarow, Salim S. Hayek, Adrian F. Hernandez, Prateeti Khazanie, Michelle M. Kittleson, Christopher S. Lee, Mark S. Link, Carmelo A. Milano, Lorraine C. Nnacheta, Alexander T. Sandhu, Lynne Warner Stevenson, Orly Vardeny, Amanda R. Vest and Clyde W. Yancy

2. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alexandre Mebazaa, Ri-

Cardiologie

chard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group 3. Sudden cardiac death after heart transplantation: a population-based study Guillaume Bonnet 1 2, Guillaume Coutance 1 3, Olivier Aubert 1 4, Victor Waldmann 1 5, Marc Raynaud 1, Anouk Asselin 1, Marie-Cécile Bories 5, Romain Guillemain 5, Patrick Bruneval 6, Shaida Varnous 3 7, Pascal Leprince 3 7, Paul Achouch 5, Eloi Marijon 1 5, Alexandre Loupy 1 4, Xavier Jouven 1 5 4. Insights Into the Low Rate of In-Pump Thrombosis With the HeartMate 3: Does the Artificial Pulse Improve Washout? Peng Fang 1 2, Jianjun Du 1, Andrea Boraschi 2, Silvia Bozzi 3, Alberto Redaelli 3, Marianne Schmid Daners 4, Vartan Kurtcuoglu 2, Filippo Consolo 5 6, Diane de Zélicourt 2 5. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines. 6. Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, et al. Further evolution of the ACC/ AHA clinical practice guideline recommendation classification system: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 7. .Arnett DK, Goodman RA, Halperin JL, et al. AHA/ACC/HHS strategies to enhance application of clinical practice guidelines in patients with cardiovascular disease and comorbid conditions: from the American Heart Association, American College of Cardiology, and U.S. Department of Health and Human Services. 8. Levine GN, O’Gara PT, Beckman JA, et al. Recent innovations, modifications, and evolution of ACC/AHA clinical practice guidelines: an update for our constituencies: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratamentul anticoagulant - riscuri și remedii Anticoagulant treatment - risks and solutions Abstract. The anticoagulant treatment is an essential component of modern cardiology, managing thrombotic conditions. The use of anticoagulant medication is associated with a number of adverse effects, the most common being haemorrhage. Anticoagulants can be classified in several ways. There are direct or indirect anticoagulants; oral or parenteral; short- or long-acting. Unfractionated heparin (UFH) is the main type of parenteral anticoagulation in the emergency department. It has a rapid, short-acting effect and is also recommended for patients with severe renal dysfunction. It may be associated with haemorrhagic complications and, in rare cases, heparin-induced thrombocytopenia. Low molecular weight heparins (LMWH) act by the same mechanism as UFH, without requiring monitoring of the therapeutic effect, and are a reliable option for both prophylactic and curative treatment. Heparins have a specific antidote, in the form of protamine sulphate, which cancels their effects. Of the oral anticoagulants, coumarinics are the oldest class still in use today. They have long been the standard for the prevention of thrombotic events, but their disadvantages have caused them to lose ground to direct oral anticoagulants. The latter (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban) have the advantage of fewer drug interactions, easier administration and monitoring, and a lower rate of major bleeding complications. Anticoagulant medication has become vital in the prevention of debilitating or life-threatening conditions. In the administration and management of anticoagulant therapy, knowledge of the pharmacokinetics, dosing and management of anticoagulants in the prevention of adverse effects is particularly important for clinicians. As. Univ. Dr. Dragoș Marcu Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

eparinele dispun de un antidot specific, care le anulează efectele, sub forma sulfatului de protamină. Dintre anticoagulantele orale, cumarinicele reprezintă cea mai veche clasă utilizată încă la ora actuală. Mult timp au reprezentat standardul prevenției evenimentelor trombotice, dar dezavanajele lor le-au făcut să piardă teren în fața anticoagulantelor orale directe. Acestea din urmă (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban), prezintă avantajul numărului mai redus de interacțiuni medicamentoase, al administrării și monitorizării facile precum și o rată mai mică de complicații hemoragice majore. Medicația anticoagulantă a devenit vitală în prevenția unor afecțiuni debilitante sau amenințătoare de viață. În administrarea și conducerea tratamentului anticoagulant este deosebit de importantă pentru clinicieni cunoașterea farmacocineticii, dozajului și managementului anticoagulantelor în prevenția efectelor adverse.

Terapia anticoagulantă este o componentă esențială a cardiologiei moderne, ajutând la prevenirea și gestionarea afecțiunilor cu substrat trombotic. Utilizarea medicației anticoagulante este asociată cu o serie de efecte adverse, cele mai frecvente fiind hemoragiile. Anticoagulantele pot fi clasificate în mai multe moduri. Putem discuta despre anticoagulante directe sau indirecte; orale sau parenterale; cu acțiune scurtă sau lungă. Heparina nefracționată (HNF), constituie principala variantă de anticoagulare parenterală în urgență. Are efect rapid, cu durată scurtă de acțiune fiind recomandată și în cazul pacienților cu disfuncție renală severă. Poate asocia complicații hemoragice și, în cazuri rare, trombocitopenie heparin-indusă. Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) acționează prin același mecanism ca și HNF, fără a necesita monitorizarea efectului terapeutic, fiind o variantă fiabilă atât în tratament profilactic cât și curativ. Terapia anticoagulantă este o componentă esențială a cardiologiei moderne, ajutând la prevenirea și gestionarea afecțiunilor cu substrat trombotic, la reducerea riscului de evenimente cardiovasculare grave și la îmbunătățirea calității vieții și a prognosticului funcțional al pacienților. Tratamentul anticoagulant este necesar pentru o varietate de patologii, cum ar fi fibrilația atrială, tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară, protezele valvulare mecanice sau alte afecțiuni care predispun la formarea de trombi. Doza și durata acestuia depind de severitatea afecțiunii și

Cardiologie

de răspunsul pacientului la medicament. Utilizarea sa trebuie să fie atent adaptată la nevoile și riscurile individuale ale fiecărui pacient. Ultimele decenii au adus o dezvoltare semnificativă a variantelor de tratament anticoagulant, cu maximizarea beneficiilor și reducerea riscurilor. Chiar și așa, utilizarea medicației anticoagulante este asociată și cu o serie de efecte adverse, dintre care cele mai frecvent întalnite sunt hemoragiile. Anticoagulantele pot fi clasificate în mai multe moduri, în funcție de diferite criterii. Putem discuta despre anticoagulante directe sau indirecte. Cele directe acționează asupra factorilor de coagulare și includ heparinele, inhibitorii direcți ai factorului Xa și inhibitorii direcți ai trombinei. Anticoagulantele indirecte sunt reprezentate de către antivitaminele K (AVK). În funcție de calea de administrare, discutăm despre anticoagulante orale (AVK, dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban) sau parenterale (heparine). De asemenea, în funcție de durata de acțiune, putem discerne între anticoagulante cu acțiune scurtă – cu efecte imediate, dar care necesită monitorizare frecventă – sau lungă – care necesită monitorizare zilnică. Principalul efect advers al utilizării tratamentului anticoagulant este reprezentat de complicațiile hemoragice, care pot constitui o urgență. Aceastea poate fi minore (epistaxis, hematurie), sau majore (hemoragii intracraniene, intravertebrale, retroperitoneale, pericardice, intraarticulare, intramusculare cu apariția sindromului

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

de compartiment sau scăderea nivelului hemoglobinei cu peste 2 g/dl ori, necesitatea de transfuzie a ≥ 2 unități de masă eritrocitară). Managementul acestora presupune măsuri nespecifice, umplere volemică, adminsitrare de produse derivate de sânge sau sânge integral, administrare de hemostatice cât și măsuri specifice prin administrare de antidoturi or hemostaza chirurgicală, acolo unde este cazul. În cele ce urmează, am ales să facem o scurtă trecere în revistă a tipurilor de medicație anticoagulantă precum și a mijloacelor disponibile pentru contracararea efectului, în caz de necesitate. Heparina nefracționată (HNF) acționează prin formarea unui complex alături de antitrombina III și inhibarea trombinei dar și a factorului X activat. Exercită un efect rapid, dar cu durată scurtă de acțiune. Este recomandată și în cazul pacienților cu disfuncție renală severă, datorită timpului scurt de înjumătățire, a reversibilității rapide și monitorizării facile. Se administrează inițial în bolus, continuat ulterior cu o perfuzie intravenoasă continuă în funcție de greutatea pacientului. Necesită monitorizarea efectului prin determinarea timpului parțial de tromboplastină activată, care trebuie menținut între 50-70 secunde, sau la valori de 1,5-2,5 ori mai mari decât cea normală. În afară de posibilele complicații hemoragice, HNF prezintă, în cazuri rare, riscul de trombocitopenie heparin-indusă (HIT). Acesta este o reacție adversă rară, potențial gravă. Poate apărea în două forme principale. HIT de tip 1 este cea mai frecventă și se dezvoltă în primele zile de la începerea tratamentului cu heparină. Scăderea numărului de trombocite este adesea ușoară și nu este însoțită de simptome notabile. Nu necesită oprirea tratamentului cu heparină, prezentând, de obicei, remisie spontană. HIT de tip 2: este mai rară, dar gravă. Apare de obicei între 5 și 14 zile de la începerea tratamentului și se caracterizează printr-o scădere semnificativă a numărului de trombocite, determinând o serie de evenimente trombotice. HIT de tip 2 necesită oprirea imediată a tratamentului cu heparină și luarea în considerare a unui anticoagulant alternativ. Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) acționează prin același mecanism ca și HNF, dar prin inhibarea cu predilecție a factorului Xa. Prezintă o biodisponibilitate foarte bună, un timp de înjumătățire crescut și efect prelungit, fără a necesita monitorizarea efectului terape-

utic prin determinarea aPTT. În anumite cazuri, monitorizarea se poate realiza prin măsurarea activității antifactor X, la 4 ore de la ultima doză. Se administrează intravenos de două ori pe zi, în funcție de greutatea pacientului (tratament curativ) sau o dată pe zi (tratament profilactic). Datorită eliminării pe cale renală, în cazul pacienților cu disfuncție renală, este necesară ajustarea dozei în funcție de rata de filtrare glomerulară. Indicațiile și efectele adverse sunt similare cu cele ale HNF, aceasta din urmă fiind preferată când este necesar un efect terapeutic rapid sau se are în vedere stoparea promptă a medicației anticoagulante. Principalul antidot pentru heparine este sulfatul de protamină. Acesta se leagă de heparină și îi neutralizează efectele. Este utilizat pentru inversarea rapidă a efectelor HNF și, într-o măsură mai mică, a HGMM. Fondaparinux este un anticoagulant de sinteză, cu administrare subcutanată, care activează antitrombina III și inhibă selectiv factorul Xa. Are un timp de înjumătățire de până la 17 ore, permițând o anticoagulare prelungită și administrarea o dată pe zi. Insuficiența renală severă contraindică folosirea fondaparinux. Față de heparine, lipsa unui antidot specific constituie o problemă suplimentară în gestionarea eventualelor complicații hemoragice, cu atât mai mult cu cât sulfatul de protamină nu are niciun efect în cazul fondaparinux. Dintre anticoagulantele orale, cumarinicele sau anticoagulantele antivitamină K (AVK) reprezintă cea mai veche clasă utilizată încă la ora actuală. Acestea includ warfarina (indisponibilă în România) și acenocumarolul și acționeză prin inhibiția factorilor coagulării dependenți de vitamina K (II, VII, IX, X). Efectul acenocumarolului debutează după 36 ore de la prima administrare, cu o durată de acțiune de 36-72 ore. Ajustarea dozelor se realizeaza în funcție de INR (optim 2-3 pentru majoritatea indicațiilor). Mult timp au reprezentat standardul prevenției evenimentelor trombotice, dar dezavanajele lor legate de labilitatea efectului anticoagulant, schemele – uneori complexe – de administrare, numeroasele interacțiuni medicamentoase și alimentare, precum și monitorizarea periodică a efectului, le-au făcut să piardă teren în fața anticoagulantelor orale directe. Chiar și așa, reprezintă unica variantă de tratament anticoagulant oral pentru pacienții cu proteze valvulare mecanice. Riscul hemoragic este direct proporțional cu efectul anticoagulant

și cu valoarea INR. Deși utilizată frecvent în cazul unor hemoragii sub AVK, vitamina K nu este un antidot specific, fiind o opțiune de control al hemoragiei alături de concentratele de complex protrombinic și plasma proaspătă congelată. Anticoagulantele orale directe (DOAC), acționează prin inhibiție directă asupra trombinei (dabigatran) și respectiv asupra factorului X activat (apixaban, rivaroxaban, edoxaban). Acestea au prezentat o creștere marcată a utilizării, odată cu includerea lor în ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ale asociațiilor de profil americane cât și datorită unei mai bune accesibilități odată cu includerea pe listele de compensare. Totodată, prezintă avantajul numărului mai redus de interacțiuni medicamentoase, al administrării și monitorizării facile precum și o rată mai mică de complicații hemoragice majore. Pentru obținerea unei balanțe bune între prevenția evenimentelor trombotice și riscul hemoragic, este necesară dozarea corespunzătoare și administrarea dozelor reduse, doar în cazul întrunirii criteriilor aferente fiecărui agent. Actualmente, în cazurile de sângerare severă sau în situații de urgență sunt disponibile antidoturi specifice pentru înlăturarea efectului DOAC. Primul dintre acestea, idarucizumab antagonizeză prin legare specifică dabigatranul, neutralizând rapid efectul acestuia. O acțiune similară, dar în cazul inhibitorilor de factor Xa, o prezintă andexanet alfa. În concluzie, medicația anticoagulantă a devenit vitală în prevenția unor afecțiuni debilitante sau amenințătoare de viață. Apreciem că, în administrarea și conducerea tratamentului anticoagulant, este esențială respectarea cu strictețe a indicațiilor de prescriere. Teama de o eventuală hemoragie nu justifică prescrierea într-o doză subterapeutică față de indicațiile aferente fiecărui agent anticoagulant în parte. Mai mult, majoritatea covârșitoare a complicațiilor hemoragice sunt minore, iar subdozajul duce la creșterea semnificativă a riscului trombotic, fără diminuarea importantă a riscului hemoragic. Prescrierea corectă și urmărirea adecvată a pacientului pe parcursul tratamentului reprezintă cheia unei bune prevenții a evenimentelor trombotice, cu riscuri minime. Având în vedere considerentele detaliate anterior, este deosebit de importantă pentru clinicieni cunoașterea farmacocineticii, dozajului și managementului anticoagulantelor în prevenția efectelor adverse.

Cardiologie 2023 - 2024

BTL BTL CPET CPET Braţ pivotant Braţ pivotant

Ergonomic șiErgonomic Confortabil și Confortabil

Afișaj Optimizat Afișaj al Datelor Optimizat al Datelor

Calibrarea simplă cu ghidare asistată, bratul Calibrarea simplă cu pivotant și protocoalele ghidare asistată, bratul prestabilite sunt pivotant și protocoalele concepute pentru a ușura prestabilite sunt procesulpentru de testare. concepute a ușura procesul de testare.

Debitmetru Debitmetru Tehnologia brevetată cu

Butelie Butelie Seringă de calibrare Seringă de calibrare

debitmetru și sigur Tehnologia precis brevetată cu având costuri minime de debitmetru precis și sigur înlocuire având costuri minime de înlocuire

EKG Wireless EKG Wireless Bucurați-vă de

durabilitate și confort Bucurați-vă de cu BTL Flexi EKG cu durabilitate și confort BTL Flexi EKG

Configurare Configurare Rapidă Rapidă Sistemul nostru fără dispozitive de ventilaţie, Sistemul de ventilaţie, combinatnostru cu un fără braţ dispozitive pivotant și acces ușor la combinat cu un braţpregătirea pivotant șipentru acces ușor la în seringă, garantează testare seringă, garantează pregătirea pentru testare în doar 2 minute*. doar 2 minute*. *Data on file. 2 minutes set up. Healio. Accessed September 05, 2020. *Data on file. 2 minutes set up. Healio. Accessed September 05, 2020.

Conceput pentru a Conceput pentru a face testarea ușoară face testarea ușoară

Grafice personalizabile Grafice personalizabile Verificarea calibrării Verificarea calibrării Ajustarea raportului Ajustarea raportului

Acurateţea măsurătorilor Acurateţea măsurătorilor Echipamentele BTL pun accentul pe acuratețe. Astfel, prevenirea amestecării Echipamentele BTL pun accentul pe probelor de gaze,prevenirea debitmetrul fără părți acuratețe. Astfel, amestecării mobile, ajustarea a senzorului de CO2 probelor de gaze,precisă debitmetrul fără părți la zero –ajustarea fac din BTL CPETa un echipament cu2 mobile, precisă senzorului de CO o acuratețe a măsurătorilor. la zero – facsuperioară din BTL CPET un echipament cu o acuratețe superioară a măsurătorilor.

Opţional Opţional

Bandă de alergat

Ergometeru

Bandă de alergat

Ergometeru

NIBP

Modul SDS

NIBP

Modul SDS

Articole de specialitate

Sindromul de apnee în somn și fibrilația atrială-coincidență sau nu? Tulburările de respirație în timpul somnului (sindromul de apnee în somn de tip obstructiv, central și mixt) implică o varietate de tulburări de respirație legate de somn și prezente în timpul somnului, cu repercursiuni și simptome diurne. Apneea este absența fluxului de aer pentru ≥10 secunde și scăderea SaO2 cu ≥ 3%. Hipopnea reprezintă reducerea fluxului de aer cu ≥30% pentru ≥ 10 secunde și o scădere a SaO2 cu ≥ 3%. Indicele de apnee-hipopnee (AHI) este numărul de evenimente pe ora de somn. Dr. Jäger Anca-Georgia Medic specialist pneumologie Competență somnologie Centrul Medical Diacord, Baia Mare

ibrilația atrială (FiA) este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută, având o prevalență de 1-2% în populația generală. Actualmente aproximativ 6 milioane de europeni suferă de FiA și se estimează că prevalența acesteia se va dubla în următorii 50 de ani. Cei mai frecvenți factori de risc ai FiA sunt vârsta înaintată, fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficiența cardiacă, infarctul miocardic și chirurgia cardiacă. S-a demonstrat că pacienții cu FiA sunt mai predispuși la SASO comparativ cu populația generală. Mehra et al. a arătat că riscul de FiA în rândul pacienților cu SASO este de 4 ori mai mare comparativ cu cei fără SASO. Pacienții cu SASO care au fost supuși unui by-pass aorto-coronarian prezintă post-operator o incidență crescută a FiA. De asemenea, SASO reprezintă un factor de risc pentru episoade recurente de FiA survenite post-ablație sau post-cardioversie. Astfel Kanagala et al. a realizat un studiu observațional în care a inclus pacienți cu FiA pentru care s-a practicat cardioversie electrică și a demonstrat că recurența FiA a fost de 53% în cazul celor fără SASO, 82% la cei cu SASO netratat și 42% la pacienții cu SASO tratat. Rămâne în continuare întrebarea dacă asocierea dintre SASO și FiA se bazează doar pe existența unor factori de risc comuni (obezitatea, hipertensiunea arterială etc.) sau dacă SASO reprezintă un factor de risc independent care predispune la apariția FiA.

Mecanismele fiziopatologice ale aritmiilor în SASO SASO presupune desaturări nocturne repetate, care duc la creșterea concomitentă și semnificativă a nivelelor dioxidului de carbon (CO2), creștere determinată, în principal, de disfuncția baroreceptorilor și chemoreceptorilor și de activarea sistemului nervos simpatic. Imediat după remiterea episodului de apnee apar hipoxia și hipercapnia care determină activarea sistemului nervos simpatic, ce are drept consecință apariția vasoconstricției și, implicit, creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale (TA). Variabilitatea mare a frecvenței cardiace și a valorilor tensionale este consecința multiplelor episoade de apnee care pot apărea chiar de sute de ori în cursul aceleiași nopți. Asocierile SASO-hipertensiune arterială (HTA) precum și FiA-HTA au fost intens studiate de-a lungul timpului. Deși pur speculativă, legătura dintre SASO și FiA ar putea fi explicată prin modificarea anatomiei atriale care apare în contextul HTA. Pe de altă parte, pacienții normotensivi diagnosticați cu SASO pot prezenta o creștere a frecvenței cardiace de repaus și a variabilității valorilor TA, fiind astfel predispuși la dezvoltarea HTA, cu afectarea consecutivă a organelor țintă. Creșterea tonusului simpatic duce la remodelarea electrică atrială, favorizând astfel apariția aritmiilor supraventriculare și a FiA în mod special, dar și a blocurilor interatriale. Creșterea în dimensiuni a atriului stâng (AS) apare ca urmare a presiunii intratoracice negative existente în SASO. De altfel, odată cu mărirea AS are loc și un proces de remodelare a ostiului venelor pulmonare, locul de inițiere și de propagare a FiA. S-a constatat că SASO nu predispune numai la o mărire a dimensiunilor AS, ci și la o serie de anomalii

Cardiologie

electrice. Pacienții cu SASO sever prezintă zone cu voltaj redus sau chiar silențium electric, tulburări de conducere, alungirea intervalelor de propagare a impulsurilor electro-mecanice inter- și intra-atrial etc. Prezența SASO poate induce atât hipertrofia ventriculului stâng (HVS), cât și a ventriculului drept (HVD). Prevalența HVS și HVD este semnificativ mai mare la cei cu SASO sever, comparativ cu cei cu SASO ușor. Severitatea SASO este direct proporțională cu gradul de disfuncție diastolică. Otto et al. a demonstrat că 82% dintre pacienții cu SASO au asociat disfuncție distolică precoce comparativ cu 26% din lotul control de pacienți obezi fără SASO. Gradul de severitate al SASO se asociază în mod independent cu creșterea markerilor de inflamație sistemică, inclusiv proteina C reactivă (PCR), precum și a mediatorilor inflamației (citokinele sau moleculele de adeziune). Tratamentul SASO cu CPAP scade expresia moleculelor de adeziune și inhibă totodată formarea RLO. Astfel, principalele mecanisme fiziopatologice implicate în apariția FiA la pacienții cu SASO sunt: activarea sistemului nervos simpatic, remodelarea cardiacă (dilatarea AS, remodelare electrică atrială, hipertrofia ventriculilor), hipoxemia și hipercapnia. Tratamentul SASO la pacienții cu FiA La ora actuală este unanim acceptat faptul că tratamentul de elecție al SASO moderat sau sever este reprezentat de CPAP. Studiile au demonstrat că terapia cu CPAP reduce post-sarcina, frecvența cardiacă din timpul somnului și valorile tensionale, fiind asociată totodată cu îmbunătățirea calității vieții prin reducerea somnolenței diurne și asigurarea unui somn odihnitor.

www.revistamedicalmarket.ro

Sisteme Holter ECG și monitorizare ambulatorie TA Sisteme full disclosure Holter ECG: EC-2H, EC-3H, EC-12H și sistem combinat ECG &TA: EC 3H/ABP (Labtech, Ungaria). Monitorizare 1-30 zile pe 2/3/12 canale, modul respirație, apnee de somn, senzor de mișcare. Sisteme de monitorizare ambulatorie a tensiunii pe 24-51 ore: ABPM-05, ABPM-06 (Meditech, Ungaria). Metoda de măsurare oscilometrică, tolerantă la mișcare. So�ware în limba română.

Dopplex ABIlity (Huntleigh, Anglia) Sistem de măsurare automată a indicelui gleznă/braț folosind metoda plethismograﬁei de volum, u�lizând 4 manșete bicamerale. Înregistrează unda puls-volum la gleznă, un ajutor important pentru diagnosticarea clinică. Opțional: imprimantă termică.

PC ECG EC-12R, EC-12R/S, EC-12S (Labtech, Ungaria) Sisteme ECG computerizate cu 12 canale de repaus și efort cu programe speciale de recuperare cardiacă. Comunicarea cu calculatorul prin bluetooth dedicat via USB standard, permite mișcarea liberă a pacientului și monitorizarea comodă a fazei derevenire (eventual culcat pe un pat). Concepția inova�vă permite efectuareași a unor teste nestandardizate. Protocoalele integrate permit comandaautomată a majorității tipurilor de cicloergometre și covoare. Sistemul EC-12S are integrat un modul automat de monitorizare a tensiunii.

Arteriograph (Tensiomed, Ungaria) Sistem simplu, user-independent, pentru măsurarea funcției arteriale (s�ﬀness). Măsoară simultan presiunea arterială centrală și periferică, indicele gleznă/braț (ABI), indicele de augmentație (Aix), viteza undei de puls (PWVao), durata de ejecție a ventriculului stâng (ED). Evaluează vârsta arterială a pacientului. ECG Cardiofax: 2250, 3350 (Nihon Kohden, Japonia) Electrocardiografe clasice cu 6, 12 canale. Ambele �puri achiziționează semnalele ECG pe 12 canale aﬁșate simultan pe display LCD. Tipărire pe hâr�e termosensibilă pe grupe de 6, 12 canale (în funcție de model). Analiză și diagnos�c automat. Funcționează cu baterie sau conectate la rețea.

Cicloergometre Ergoselect (Ergoline, Germania) Cicloergometre cu diverse performanțe pentru testare la efort. Comandate automat prin diverse modele de electrocardiografe clasice sau computerizate

CAMPANIA SĂNĂTATEA SOMNULUI www.vitalaire.ro

Surse: 1. Peppard P, Young T, Barnet, J, Palta M, Hagen E. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am. J. Epidemiol 2013. 2. V. K. Somers, D. P. White, R. Amin, W. T. Abraham, F. Costa, A. Culebras, S.Daniels, J. S. Floras, C. E. Hunt, L. J. Olson, et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: An American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing In Collaboration With the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health) Circulation 2008;118:1080-1111. 3. Floras JS, „Sleep Apnea in Heart Failure: Implications of Sympathetic Nervous System Activation for Disease Progression and Treatment.” Current Heart Fail Reports 2005;2:212-217. 4. Wang et al. Sleep Apnea and Mortality in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31 5. Gami et al. Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Sudden Cardiac Death: A Longitudinal Study of 10,701 Adults. J Am Coll Cardiol 2013;62:610-616. 6. Fein AS, Shvilkin A, Shah D, et al. Treatment of obstructive sleep apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2013;62:300-5. 7. Javaheri S, Caref B, Chen E, Tong KB, Abraham WT. Sleep apnea testing and outcomes in a large cohort of Medicare beneficiaries with newly diagnosed heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:539-546. 8. Artz M, Floras, JS, Logan, AG, et al. Suppression of central sleep apnea by continuous positive airway pressure and transplant-free survival in heartfailure. Circulation 2007; 115:3173-3180. 9. Sorajja D., Gami A.S., Somers V.K., Behrenbeck T.R., Garcia-Touchard A., Lopez-Jimenez F.; Independent association between obstructive sleep apnea and subclinical coronary artery disease. Chest 2008; 133:927-933. 10. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G.; Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365:1046-1053. Sursa foto: Canva

Campania Sănătatea Somnului Apneea în somn și riscul cardiovascular Gradul de conștientizare privind legătura dintre sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) și bolile cardiovasculare a crescut atât în rândul cercetătorilor cât și în rândul clinicienilor. Tulburările de ventilație în somn se asociază cu insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral și boala coronariană. SASO este o patologie care crește riscul de apariție a bolilor cardiovasculare și riscul de mortalitate, independent de factorii de risc cardiovascular recunoscuți în mod tradițional. Datele statistice privind SASO și bolile cardiovasculare dovedesc că diagnosticul și gestionarea precoce a sindromului de apnee în somn fac posibilă reducerea ratei bolilor cardiovasculare: 50% dintre pacienții cu SASO sunt hipertensivi ² 30% dintre pacienții hipertensivi au SASO ² Aritmiile nocturne apar la 50% dintre pacienții cu SASO ² 71% dintre toți pacienții diagnosticați cu boli cardiovasculare au SASO ³ Prevalența SASO la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă este de 53% ⁴ Apneea obstructivă în somn este asociată în mod independent cu moartea subită cardiacă, după cum a raportat în august 2013 Journal of the American College of Cardiology. ⁵ Impactul tratamentului pentru apneea în somn asupra bolilor cardiovasculare este relevant: Tratarea apneei obstructive în somn îmbunătățește recurența fibrilației atriale ⁶ Datele din studiile privind utilizarea CPAP la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă și cu apnee obstructivă/centrală în somn, dezvăluie beneficii în scăderea gradului de morbiditate și mortalitate cu îmbunătățirea hemodinamicii ventriculului stâng și fracției de ejecție ventriculare stângi ⁷,⁸ SASO este asociată cu un risc crescut de boli arteriale coronariene. ⁹ S-a demonstrat că tratamentul îmbunătățește rezultatele cardiovasculare pe termen lung ¹⁰ Aderența la CPAP îmbunătățește controlul glicemic la pacienții cu SASO și diabet de tip 2 ¹⁰ Susținem colaborarea interdisciplinară a medicilor pentru diagnosticarea sindromului de apnee în somn, pentru tratarea cu succes a pacienților care suferă de acest sindrom și au comorbidități asociate. Scopurile campaniei „SĂNĂTATEA SOMNULUI” susținută de VitalAire România împreună cu medicii specialiști: Abordarea integrată interdisciplinar a diagnosticării SASO. Optimizarea tratamentului pacienților cu SASO. Reducerea riscurilor și a gravității comorbidităților asociate SASO. Creșterea gradului de informare a populației generale asupra acestui sindrom. Începând cu luna februarie 2023 chiria dispozitivelor pentru terapia CPAP a sindromului de apnee în somn este decontată prin sistemul Caselor de Asigurări de Sănătate din România. Pacienții pot beneficia de această decontare a tratamentului CPAP cu recomandare de la medicii specialiști cu competență în somnologie. Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Informațiile din campania SĂNĂTATEA SOMNULUI sunt cu caracter pur informativ. Nu se dorește a fi exhaustivă și nu înlocuiește o consultație sau un diagnostic medical. Recomandăm tuturor persoanelor care au semne sau simptome care necesită o opinie medicală să meargă la medic.

Articole de specialitate

Tabagismul și alternativele - verigele critice între pneumologie și cardiologie Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie Marius Nasta, UMF „Carol Davila“

ntr-o lume românească unde coloratura de țară este dictată de o multitudine de factori de risc comuni pentru două specialități: pneumologie și cardiologie, tabagismul face în continuare legea prin prevalență, penetrarea și întreținerea consumului în rândul populației de eforturile susținute ale industriei tutunului și de lipsa de educație la nivel de pacienți, suferinzii eterni care vin la spitale; uneori, din păcate, înregistrăm și o lipsă de pregătire a medicilor care ar putea să-i asiste. Cum defilează epidemia de fumat în rândul adolescenților? Trebuie specificat că industria tutunului a virat în zona de promovare pe produsele alternative țigări electronice și tutun încălzit. România are deja 32% fumători, una dintre ratele cele mai mari din Uniunea Europeană, reprezentând 5 milioane de fumători de țigări convenționale. Pe acest fond, plecând și de la datele europene, aflăm că în 2020, 7% dintre cei din grupa de vârstă cuprinsă între 15-24 de ani, încercaseră cel puțin odată un produs de tutun încălzit, iar 2% deveniseră deja consumatori curenți. S-au înregistrat concomitent pe acest domeniu vânzări de aproape 3 miliarde de euro în 2019 la nivel de UE, reprezentând deja 2% din piața tutunului. Și în țara noastră invazia pe piață a alternativelor „sănătoase”: țigară electronică și tutun încălzit a luat viteză și, dacă eram mari exportatori de tutun finit pentru că aveam deja o multitudine de fabrici de țigarete convenționale, probabil că în scurt timp vom avea și fabrici de produse alternative. Cu diferențele de rigoare între țigara electronică și tutun încălzit la 400 de grade în loc de 700 de grade industria tutunului a schimbat și tactica apelând la studii de confirmare a efectelor benefice, începând să publice în reviste de specialitate și folosind și vocile unor halate albe care uneori uită să declare conflictul de interese în apărarea acestor produse. Brusc, indus-

tria tutunului, dacă mă uit la declarațiile reprezentanților de la noi și din presa internațională, au descoperit ceea ce cercetătorii independenți au demonstrat demult, expunerea la o multitudine de substanțe toxice, cancerigene. Este o empatie bruscă, combinată cu „fariseismul” tradițional, care încearcă să lanseze un nou concept „harm reduction” pentru dependentul de nicotină. S-a ajuns să se vorbească inclusiv la noi în presă, în dezbateri la Parlament de folosirea tutunului încălzit și a țigării electronice. Pentru mulți medici aceste noțiuni ale strategiei industriei tutunului sunt realități și reprezintă o noutate. Unii chiar au devenit peste noapte susținători ai alternativelor, mai mult sau mai puțin interesați de promovarea conceptului, dar cu o materializare în presă sau în întâlniri oficiale prin expozeuri despre beneficiile înlocuirii țigării tradiționale. Probabil că acești colegi au uitat că jurământul lui Hipocrate, chiar dacă a trecut mult timp de la depunerea sa, are și un paragraf dedicat conceptului: „primum non nocere”. Dacă privim studiile independente există deja raportări legate de apariția unor bronșiolite, a bolii Evali, a unor riscuri cardiovasculare sau agravări ale unor boli obstructive. Este deja demonstrat că propilen glicolul poate induce criză de bronhospasm. Promovarea se axează pe ofertă de sevraj de pe țigara convențională, pe țigara electronică mult mai sigură și ajutătoare în acest sens. Realitatea este cu totul alta. Nimeni nu vorbește de gradul înalt de dependență nicotinică pe care-l induce la adolescenți, de tranziția pe care o face tânărul de la această țigară inovatoare la cea tradițională aflată de mult timp în panoplia fumătorului și de faptul că la 16-17 ani avem o generație de tineri care au un grad mare de dependență câștigată pe aceste produse. Studiile independente arată că puțini adulți reușesc sevrajul cu această ofertă, mulți sunt consumatori duali și ulterior se reîntorc la țigara obișnuită. Industria tutunului încearcă prin această manevră să aibă o nouă generație de consumatori într-o perioadă când consumul de tutun pe mapamond scade. În privința tutunului încălzit, o altă ofertă inovatoare a industriei tutunului, se încearcă să se demonstreze

Cardiologie

grija protectivă față de consumator a acestei industrii și cantitatea mai mică de constituenți agresivi din aceste tipuri de tutun. Se încearcă eludarea taxării similare cu a tutunului tradițional, penetrarea în spațiile fără fumat, interzise prin legislații din ce în ce mai restrictive față de tutunul care scoate fum. Acceptarea în aceste spații a “vaperilor” sigur că permite perpetuarea în final a fumatului și acceptarea de către societate a acestei oferte promovate ca nedăunătoare sau mai puțin dăunătoare. Din păcate, în masa mare de medici, aceste lucruri sunt mai puțin cunoscute și sfaturile date unui astfel de consumator nu vin când trebuie și în variante ajutătoare ancorate la viața de zi cu zi. Este foarte important atât pentru cardiologi cât și pentru pneumologi să înceapă să aprofundeze efectele secundare ale tutunului încălzit și al țigărilor electronice, iar atunci când construiesc o anamneză să întrebe bolnavul și despre aceste forme de consum. Ambele forme de „vaping” deschid în țări unde consumul de droguri este în creștere (și aici țara noastră nu face excepție) această pârtie pentru alte tipuri de dependențe. Și să nu uităm stimați colegi - când citiți un articol despre noile variante care apare și în reviste de specialitate încercați să găsiți întâi conflictul de interese dacă este declarat de echipa de autori și apoi să fiți atenți la designul studiului. Nu în ultimul rând trebuie să știți că nicotina în sine are și aceasta o serie de consecințe nefaste și poate induce mai mult decât o dependență. Toate eforturile medicilor indiferent de specialitate trebuie să se axeze pe ajutorarea acestor noi generații de dependenți de nicotină; în dialogul avut cu aceștia doar întrebarea inițială legată de aceste tipuri de consum creează deja niște reverberații în mintea pacienților și adesea induce reflecții serioase incluzând și gândul sau pasul pentru sevraj. Un sfat minimal sau o consiliere intensivă nu rămân fără consecințe și pacientul poate face pasul următor de la gândul de a se lăsa la luarea deciziei de a întrerupe; atunci ajutorul medical devine vital. Din păcate, programul „STOP Fumat” are încă puțini prozeliți pregătiți să acorde acest sprijin dar avem mari speranțe pentru începerea unui atestat în acest domeniu.

www.revistamedicalmarket.ro

Messer Medical Home Care Ro este parte a grupului Messer, grup internațional de origine germană cu o vechime de peste 100 de ani și 6.000 de angajați la nivel mondial. Înființată în 2018, Messer Medical Home Care Ro activează în prezent cu două linii de business. Prima, formată din dispozitivele pentru oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu (OLD) – concentratoarele de oxigen, este dedicată persoanelor cu afecțiuni respiratorii. A doua linie de business, ceva mai complexă, este formată atât din echipamente de diagnostic cât și din dispozitive și accesorii pentru tratamentul Sindromului de Apnee în Somn (SAS).

Messer Medical Home Care RO SRL Str. Drumul între Tarlale nr. 102-112, Corp B1.1. RO-032982, București, Sector 3, România Tel: +40 21 529 55 65, +40 720 49 99 49 Fax: +40 31 425 35 77 E-mail: mgr@messermedical.ro

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță. AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei). Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a Aspi AspiVita Vita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7 • Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată Aspi AspiVita Vita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore • Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

Cardiologie

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide. • Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator. • Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului. • Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat şi cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei. Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP)

• tratament al unei leziuni ischemice,

şi în prevenţia recurenţei TVP,

• tratamentul bolii ocluzive arteriale

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

periferice (BOAP), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum şi tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia şi stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

RO/REV/02/2019 Data APP/Revizuirii textului 08. 2014

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi. Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează şi tratează boli vasculare cu risc de tromboză. Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Articole de specialitate

Cardio-oncologie de la ghidurile în vigoare la practica clinică Boala cardiovasculară împreună cu patologia neoplazică reprezintă primele două cauze de mortalitate și morbiditate globală existând și o interdependență importantă între cele două. As. Univ. Dr. Alice Munteanu Medic primar Cardiologie, Medic primar Medicină Internă SCUMC „Dr. Carol Davila” Dr. Iulia Theodora Ioniță

Medic rezident, SCUMC „Dr. Carol Davila”

ardio-oncologia este o nouă ramură interdisciplinară gândită pentru a integra datele din studiile clinice actuale și aduce beneficii în îngrijirea pacienților cu patologie oncologică sau celor care au trecut prin boală de către cardiolog, oncolog și medicul de familie. Atât patologia neoplazică per se, cât și tratamentul care o implică pot avea repercusiuni asupra sistemului cardiovascular din cauza sindromului inflamator cronic și efectului cardiotoxic al terapiilor asupra țesutului miocardic. Cele mai incriminate terapii sunt: radioterapia, anumite chimioterapice cum ar fi antracilina, anticorpii multiclonali, agenți anti HER2 (trastuzumab), inhibitori de tyrozin kinaza Bruton, luoropirimidină și imunoterapia.1 Astfel că elaborarea ghidului de cardio-oncologie dezvoltat de Societatea Europeană de Cardiologie împreună cu Societatea Europeană de Hematologie și Societatea Europeană de Radioterapie și Oncologie în 2022 despre acest subiect a venit în întâmpinarea practicienilor pentru înțelegerea și alcătuirea unui protocol de stratificare și monitorizare a pacienților oncologici și abordare specifică funcție de patologie cardiovasculară preexistentă

sau funcție de fiecare schemă de tratament în parte.2 Pentru toți pacienții oncologici clinicianul trebuie să estimeze riscul de cardiotoxicitate în funcție de: vârstă, sex, antecedente heredocolaterale, antecedente de boală cardio-vasculară, factori de risc, factori de mediu, administrare anterioară a unor medicamente cardiotoxice. Esențială este și discuția cu pacientul pentru a-l conștientiza despre impactul terapiilor oncologice asupra aparatului cardiovascular. Estimarea riscului de cardiotoxicitate la pacienții oncologici presupune calcularea fiecăruia dintre aceștia a scorului de risc HFA-ICOS.3

ESC-pocket guidelines În funcție de încadrarea în grupa de risc CV (scăzută, moderată, ridicată sau foarte ridicată), terapiile oncologice pot fi inițiate sau nu. Este recomandat ca pacienții cu risc de toxicitate cardiovasculară scăzută să primească terapie oncologică fără întârziere, în cazul în care riscul este moderat, evaluarea cardiologică ar putea fi luată în considerare.

Cardiologie

Scenariile clinice în care patologia cardiovasculară este una complexă, cu risc crescut și foarte crescut, abordarea pacientului trebuie efectuată în cadrul unei echipei multidisciplinare, cu necesitatea evaluării acestuia de către un medic cardiolog cu competență în tratarea pacienților oncologici pentru ca riscurile să nu depășească beneficiile. La aceștia evaluarea trebuie efectuată înaintea inițierii de terapie oncologică. De asemenea, evaluarea cardiologică este recomandată în cazul pacienților neoplazici cu boală cardiovasculară preexistentă sau afectare cardiacă la consultul inițial de evaluare a riscului de toxicitate în cazul pacienților care necesită inițiere de terapie potențial cardiotoxică. Prevenția bolilor cardiovasculare trebuie efectuată din momentul diagnosticului pacientului oncologic și înainte de a începe terapia specifică. O bună apreciere a riscului de către medicul oncolog permite alegerea corectă a schemei terapeutice, educarea pacientului pentru controlul riguros al factorilor de risc și îndrumarea către centre de expertiză cardio-oncologică dacă se impută. Prevenția cardiovasculară trebuie efectuată conform ghidului ESC 2021 de practică clinică înaintea, în cursul și ulterior terapiei oncologice.4 Inhibitorii de enzimă de conversie și blocantul receptorilor de angiotensină ar trebui luați în considerare pentru efectuarea prevenției primare la pacienții cu risc înalt și foarte înalt în tratament cu antracicline, și/sau anti HER2 sau care au risc mare de a dezvolta insuficiență cardiacă. De asemenea, statinele ar trebui luate în considerare pentru a efectua prevenție primară în cazul pacienților oncologici cu risc foarte înalt de toxicitate cardiovasculară. Testele suplimentare pe care le putem efectua presupun dozarea de NT pro BNP,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

troponină, glicemie, creatinină (eGFR), profil lipidic, efectuarea electrocardiogramei și ecografiei cardiace (se pot accesa și alte investigații în funcție de statusul clinic al pacientului: RMN, Angio CT, test de strespacienți care urmează a efectua intervenții chirurgicale pentru colon, rect, plămân). Toate aceste investigații se adaptează în funcție de terapia oncologică aleasă și boala cardiacă existentă. Ecografia este metoda imagistică de elecție pentru evaluarea funcției cardiace la pacienții neoplazici, GLS este recomandat va fi efectuat la toți pacienții, dacă este disponibilă.

Ghidul ESC de cardiooncologie din 2022 oferă direcții de evaluare pentru fiecare terapie oncologică în parte în funcție de riscul calculat al fiecărui pacient. Tratamentul insuficienței cardiace conform ghidului ESC din 2021 trebuie inițiat la toți pacienții care dezvoltă semne și simptome specifice de cardiotoxicitate, în deosebi la cei tratați cu antracicline. Întreruperea tratamentului la cei cu forme severe sau întreruperea temporară a acestuia la cei cu forme moderate este recomandare de cls I-C. În cadrul echipei multidisciplinare se va lua decizia de reinițiere a tratamentului sau readministrare a acestuia în formele ușoare. Se recomandă continuarea terapiei la pacienții asimptomatici, cu FEVS≥50% și care au o scădere semnificativă a GLS ului sau o creștere a troponinei/NT pro BNP peste limita superioară a normalului. Iar în cazul acestor pacienți se poate lua în discuție inițierea de ACEI/IRA și/sau BB. Fracția de ejecție redusă este întâlnită la toți pacienții neoplazici în stadii avansate de boală, fiind asociată cu creșterea mortalității de orice cauză independent de administrarea sau nu a terapiei oncologice cardiotoxice.5 Pacienții cu neoplazii prezintă și un risc ridicat de boală coronariană ischemică din cauza factorilor de risc comuni și cardiotoxicității terapiei oncologice care amplifică

statusul protombotic și proinflamator indus de patologia per se. Explorarea angiografică invazivă este recomandată a fi folosită doar pentru excluderea unui sindrom coronarian acut, iar RMN cardiac pentru a exclude miocardita. Orice terapie care poate crește intervalul QT nu este recomandată a fi folosită în faza acută a sindromului Takotsubo. Toate tipurile de neoplazii dezvoltă un risc aritmic crescut, cel mai frecvent întâlnită fiind fibrilația atrială. Riscul depinde de tipul și stadiul cancerului. Aritmiile ventriculare nu sunt frecvente, însă incidența crește în stadii avansate de boală. Cea mai frecventă complicație este sindromul QT lung, corelat și cu tipul de chimioterapie folosit sau torsada vârfurilor care implică un managment terapeutic rapid și precis. Evenimentele trombotice reprezintă a doua cauză principală de mortalitate în cazul pacienților neoplazici, mai ales în cazul celor cu tumori maligne. Poate fi chiar prima manifestare a patologiei oncologice. Evaluarea riscului trombotic și hemoragic la pacientul neoplazic activ cu trombembolism venos se calculează prin estimarea riscului tromboembolic, de sângerare, interacțiunea cu alte medicamente și opțiunea pacientului în legătură cu anticoagularea. Riscul tromboembolic ține de factorii legați de pacient, neoplazie și tratament. Evaluarea riscului de sângerare: trombocitopenia, cancerul din sfera gastrointestinală/genitourinar, comorbidități sau toxicitate gastrointestinală, leziune intracraniană recentă sau evolutivă, sângerare activă sau recentă majoră, disfuncție renală severă (GFRe<30mL/min/1,73m2). Evaluarea interacțiunilor medicamentoase (P-glycoprotein, CYP3A4), agenți anticancerigeni, terapii de susținere. Dacă riscul de sângerare este foarte crescut anticoagularea nu este indicată, dacă aceasta se pretează indicația este de HGMM în favoarea NOAC. Numai la preferința pacientului se optează pentru NOAC. De asemenea, un pacient special îl reprezintă și acela cu fibrilație atrială în care riscul trombotic trebuie să fie foarte bine evaluat în raport cu cel hemoragic. În continuare trebuie să accesăm scorurile în vigoare: risc embolic-CHA2DS2-VASc (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, vârsta>75ani, diabet zaharat, accident vascular cerebral) și de sângerare- HAS-BLED (hipertensiune arterială, insuficiența hepatică și renală, AVC, sângerarea, INR labil, vârstnici, consumul de droguri sau alcool).

Un alt aspect foarte important este estimarea riscului cardiovascular la finalul terapiei oncologice. Acesta trebuie identificat în funcție de: riscul inițial prin scorul propus de Societatea Europeană (HFA-ICOS12), terapia neoplazică cardiotoxică folosită, disfuncția cardiacă legată de terapia oncologică, modificări ecografice, biologice sau simptomatice sesizate la sfârșitul terapiei oncologice (între 3 și 12 luni). Conștientizarea pacienților oncologici despre riscurile cardiologice pe care aceștia le pot avea sau dezvolta este una esențială. Controlul riguros al factorilor de risc cardiovasculari reprezintă unul dintre cele mai importante conduite pe care pacientul trebuie să le adopte. Pentru cei la risc crescut, chiar și asimptomatici, ecografia cardiacă împreună cu bilanțul biologic trebuie realizat la 3 sau 12 luni. La cei cu risc moderat trebuie luat în considerare la 12 luni (IIa), iar la cei cu risc scăzut poate fi luat în considerare la 12 luni. (IIb). Radioterapia implică un risc crescut de boală ateroslcerotică aceelerată, depinzând de statusul aterosclerotic preexistent, dozele de radioterapic folosite (independent de localizare) și vârsta pacientului în momentul terapiei. Valvulopatiile apar atunci când radioterapia este efectuată în câmpul toracic, frecvent la 10 ani postexpunere. Femeile supraviețuitoare unei neoplazii care dau naștere au risc de a dezvolta insuficiență cardiacă de 15 ori mai mult în timpul vieții, 60% dintre acestea beneficiind de terapie cu antraciclină sau radioterapie. În concluzie, implementarea unui cadru multidisciplinar care să integreze acești pacienți cu o afectare atât de complexă devine necesară și în sistemului românesc de sănătate. Prevenția și conștientizarea nevoilor acestei categorii atât de speciale de pacienți trebuie să fie o prioritate pentru fiecare clinician fie el cardiolog, oncolog sau hematolog. Bibliografie

1. www.jacc.org/topic/collection/cardio-oncology 2. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Cardio-oncology-guidelines 3. www.cancercalc.com/hfa-icos_cardio_oncology_ risk_assessment.php 4. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-Prevention-Guidelines 5. www.scienceopen.com/document_file/65abe3486d30-4fb6-9e9f-a1b343a386a6/PubMedCentral/65abe348-6d30-4fb6-9e9f-a1b343a386a6.pdf 6. www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans /2023 /04/28/16/10/clinical-and-prognostic

Cardiologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

Tehnici Minim Invazive de Plastie Valvulară Mitrală Abordul clasic pentru expunerea valvei mitrale (VMi) îl reprezintă sternotomia mediană, însă a fost demonstrată superioritatea abordului minim invaziv comparativ cu sternotomia atât în ceea ce privește debitul sângerării postoperatorii și a necesarului transfuzional, cât și a șederii în terapie intensivă și a duratei de spitalizare;1 fără a mai vorbi de avantajul estetic evident. Totuși merită menționat că nu au fost găsite diferențe referitor la rata de succes a plastiei (reparării) mitrale între cele două aborduri. În experiența noastră, aceste rezultate se susțin în totalitate – șederea medie în terapie intensivă fiind de 1,3 zile, spre deosebire de chirugia clasică în care sejurul este dublu. Acest fapt se datorează extubării precoce și sângerării reduse. Pentru a avea aceste rezultate, este recomandabil ca debutanții în plastia minim invazivă a VMi să aibă o experiență solidă în reconstrucția clasică, prin sternotomie; în caz contrar, curba de învățare va fi evident foarte lungă iar rezultatele vor fi influențate în sens negativ. În prezent, cel mai folosit abord minim invaziv al VMi îl reprezintă minitoracotomia antero-laterală dreaptă (Fig.1). Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu Medic primar chirurgie cardiovasculară, Nord - Grupul Medical Provita, București

Dr. Toma Iosifescu Medic specialist chirurgie cardiovasculară, Nord - Grupul Medical Provita, București

Plastia de valvă mitrală – principii operatorii 1. Expunerea completă a VMi prin deschiderea șanțului interatrial (de regulă) + mobilizarea venelor cave prin incizia reflexiilor pericardului adiacent acestora; 2. Evaluarea valvei prin testare cu soluție salină și cârlige de nerv+coroborare cu datele ecocardiografiei transesofagiene (ETE); 3. Efectuarea reparațiilor de bază; 4. Implantarea inelului de anuloplastie; 5. Verificarea intraoperatorie a reparației prin ETE; 6. Efectuarea de proceduri reparatorii adiționale, dacă este nevoie.

Fig.1. Minitoracotomie antero-laterală dreaptă de cca. 6 cm

Se estimează că folosind manevrele de mai sus se pot repara circa 90% din VMi degenerative. Colaborarea cu echipa cardiologică și anestezică este esențială pentru corecta evaluare ecocardiografică și hemodinamică pre- şi postoperatorie. Plastia de valvă mitrală – tehnica chirurgicală Tehnicile de reparare a VMi sunt de primă intenție în cazul insuficienței mitrale (IMit) severe. Scopul acestei terapii ar include prezervarea mobilității cuspelor, restaurarea unei suprafețe mari de coaptare și stabilizarea acestor rezultate cu ajutorul anuloplastiei cu inel. Tehnicile actuale de reparare permit chirurgului să practice chirurgie reconstructivă pe întreaga pletoră de pacienți cu IMit, cât timp există cuspe mobile, pliabile și de dimensiuni corespunzătoare. Analiza intraoperatorie a valvei De îndată ce expunerea VMi este obținută şi un depărtător auto-static este poziționat, se începe inspecția valvei. În experiența noastră, inspecția valvei începe după poziționarea firelor de anuloplastie mitrală (Fig.2). Inspecția valvei durează câteva minute, utilizându-se pensă, cârlige de nerv și umplerea ventriculului cu soluție salină. Modificările patologice evidențiate intraoperator se coroborează obligatoriu cu patologia deja diagnosticată prin ETE. Este obligatoriu deci ca medicul chirurg să aibă o înțelegere exhaustivă a patologiei mitrale (Fig.3). Endocardul este verificat pentru prezența leziunilor de jet (ceea ce ar indica o patologie contralaterală). Inelul mitral este inspectat în privința dilatării, ceea ce adesea poate fi asimetrică. Aparatul valvular este verificat cu ajutorul cârligului de nerv pentru a determina pliabilitatea țesutului şi a identifica cuspele prolabante sau restricționate. Segmentul P1 al valvei mitrale posterioare (VMP) este rareori afectat şi

Cardiologie

Fig.2. Firele de anuloplastie mitrală în poziție / inspecția valvei poate fi folosit ca reper pentru celelalte segmente. Strategia de reparare a VMi include două principii bazale. Primul principiu se adresează reducerii sau obliterării segmentelor posterioare excedentare şi reducerea înălțimii generale a VMP pentru a preveni mișcarea sistolică anterioară (SAM). Al doilea principiu este că inelul de anuloplastie este esențial pentru toate procedurile de reparație (concept fundamental al lui Carpentier şi Duran2,3; ine-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig.3. Corespondența ETE 4D – analiza intraoperatorie a valvei mitrale lul mitral, după mulți ani de IMit, este deseori deformat şi, în cazul bolii mixomatoase, dilatat). Se folosesc multe tipuri de inele de anuloplastie, de departe cel mai folosit în lume este inelul Carpentier-Edwards Physio (Fig.4).

Fig.7. Formele anatomice ale bolii degenerative mitrale4; de la stânga la dreapta: forma fără exces valvular până la ultima – Boala Barlow Fig.5. Dimensionarea inelului de anuloplastie Utilizarea măsurătorii intertrigonale poate conduce la eroare, sugerând o măsură mai mică decât cea optimă şi ducând la posibilitatea apariției SAM sau dehiscenței inelului. Supraaprecierea dimensiunii inelului la pacienții cu boala Barlow este recomandată. Aspectul final al unei anuloplastii corecte cu valvă continentă este redat în Fig.6.

Fig.4. Inel de anuloplastie mitrală Carpentier-Edwards Physio Tehnici chirurgicale specifice Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier I Pacienții cu disfuncție de tip I suferă 2 tipuri de leziuni: dilatare a inelului mitral (pentru care se practică anuloplastia cu inel) și perforația valvulară secundară endocarditei, care necesită proceduri separate. Anuloplastia cu inel Aspectele tehnice ale procedurii sunt de importanță critică, ele evitând complicații care includ compromiterea arterei circumflexe, valvei aortice, dehiscența inelului mitral sau disjuncția atrioventriculară. Implantarea inelului de anuloplastie necesită trecerea suturilor, paralele cu inelul nativ, la întâlnirea VMP cu inelul mitral. Adâncimea suturii trebuie sa fie mare, acul intrând în inelul mitral, ieșind în cavitatea ventriculară stânga, apoi reîntorcându-se pe versantul atrial. De importanță capitală este faptul ca planul acului în momentul pasajului trebuie sa fie perpendicular pe planul inelului mitral. Suturile sunt apoi trecute prin țesătura inelului de anuloplastie și înnodate, după coborârea inelului în poziția finală. Dimensionarea inelului de anuloplastie este un pas foarte important. Există două metode prin care se poate dimensiona: măsurarea distanței intertrigonale şi a înălțimii VMA (Fig.5).

Rezecția de cuspa posterioară Cea mai comună patologie de VMi la pacienții cu boala mixomatoasă, degenerativă, o reprezintă ruperea sau alungirea cordajelor ce aparțin segmentului mijlociu al VMP (Fig.8). Una din abordări o constituie rezecția limitată a segmentului patologic (rezecție triunghiulară), iar laturile restante ale triunghiului excizat se reaproximează prin sutură. În cazul pacienților cu VMP mare, înaltă, elongată global, după o rezecție patrulateră (quadrangulară) a segmentului afectat, se practică dezinserția VMP de la nivelul inelului mitral posterior și o foarte atentă reaproximare trebuie efectuată cu sutură continuă cu fir de polipropilen – tehnică denumită „sliding“. Astfel, înălțimea cuspei va fi redusă pentru a evita SAM (Fig.9).

Fig.6. Aspect final anuloplastie – valvă continentă la proba cu ser fiziologic Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier II În acest tip de patologie, există un exces de pânză valvulară care depășește planul inelului mitral sau o ruptură/elongare de cordaje care face ca marginile libere ale uneia sau ambelor foițe mitrale să depășească planul inelului mitral. Această patologie se numește generic degenerescență mixomatoasă sau boală degenerativă a VMi, iar diferitele grade și mecanisme sunt succint prezentate în Fig.7.4

Fig.8. Cordaj primar rupt la nivelul P2 (în pensă)

Fig.9. Rezecție quadrangulară și „sliding” de cuspă posterioară + anuloplastie cu inel Abordarea modernă a prolapsului de VMP a fost inițiată de Perier5,6, care a postulat “respect rather than resect”. Această abordare presupune montarea de neocordaje sintetice la nivelul flail-ului sau prolaps-ului, coborând valva la înălțimea corectă (Fig.10). Prolapsul comisural În cazul elongării sau ruperii cordajelor de la nivelul comisurilor VMi, deși mulți chirurgi recomandă rezecția acestei arii, soluția cea mai simplă, directă şi eficientă este comusuroplastia. Aria patologică este obliterată prin 1-3 suturi în „U” cu fir de polipropilen, astfel reducând IMit la acest nivel. O mică obliterare la acest nivel nu influențează semnificativ aria valvei mitrale, fără să cauzeze stenoză mitrală. Prolapsul cuspei anterioare Există 4 tehnici de reparare a prolapsului adevărat de cuspă anterioară: reducerea înălțimii cordajului prin tehnici de reim-

Cardiologie 2023 - 2024

Articole de specialitate cardiomiopatiilor ischemice, situația cea mai des întâlnită este cea după un infarct acut de miocard postero-inferior, cu tracțiune a mușchiului papilar posterior și apariția IMit la nivel A3-P3 (Fig.13).

Fig.10. Implantarea de neocordaje sintetice plantare, neocordaje artificiale, transfer de cordaj de la VMP la VMA, şi tehnica “edge-to-edge” (descrisă de Alfieri7). 1. Scurtarea cordajului prin implantarea în muşchiul papilar Această tehnică, descrisă de Carpentier, implică incizarea mușchiului papilar și plasarea unei suturi ce aduce cordajul redundant în mușchiul incizat, cu închiderea suturii peste cordaj, astfel blocând cordajul înăuntru, scurtându-l în acest fel. Această tehnică a fost în mare parte abandonată, deoarece s-a demonstrat posibilitatea apariției de rupturi noi prin această tehnică. 2. Cordaje artificiale Tehnica aceasta, de departe cea mai utilizată actualmente, implică aplicarea unei suturi cu petec pe mușchiul papilar de care aparține cordajul redundant. Cele 2 capete ale firului de PTFE (politetrafluoroetilen) sunt aduse prin marginea liberă a cuspei care trebuie coborâtă. Partea cea mai critică a acestei tehnici este determinarea nivelului la care trebuie coborâtă cuspa. 3. Transfer de cordaj Cea de-a treia procedură a fost descrisă prima data de Carpentier. Se practică rezecția segmentului patologic împreuna cu cordajele aferente, iar segmentul adiacent de pe cuspa posterioară este excizat şi adus la nivelul celei anterioare. Deși tehnica aceasta are rezultate bune pe termen lung, implică proceduri pe ambele cuspe, când doar una din acestea este afectată (Fig.11).

Fig.11. Transfer de cordaj pentru prolaps de cuspă anterioară 4. Tehnica “edge-to-edge” Teoria din spatele acestei tehnici, este ca în sindromul Barlow adevărat sau în cazul cuspelor anterioare redundante, apoziționarea porțiunii medii a VMA la porțiunea medie a VMP previne ridicarea cuspei anterioare peste nivelul celei posterioare

Fig.12. Plastie mitrală tip „edge-to-edge“ A2-P2 (Alfieri) şi, deci, elimină IMit. Apoziționarea se face cu o sutură în “X” sau “U” și se practică cel mai adesea între A2 și P2 (Fig.12). 5. Rezecția de cuspă anterioară Este un consens general faptul că VMA trebuie prezervată cât mai mult, astfel încât acest tip de intervenții au azi o aplicabilitate extrem de redusă. Se pot practica mici rezecții triangulare pentru rupturi de cordaje sau pentru a reduce dimensiunea unei cuspe anterioare mărite. Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier IIIa Restricția cuspelor este adesea cauzată de îngroșarea cordajelor, retracția sau fuziunea acestora. Rezecția cordajelor secundare, în mod special pe cele ale VMA, poate crește mobilitatea valvei. Fuziunea cordajelor marginale este tratată cu succes prin fenestrarea lor (eliminarea unui segment triunghiular fibros). Prin această metodă nu numai că se ameliorează mobilitatea valvei, dar se reduce şi stenoza subvalvulară. La pacienții cu retracție severă a cuspei posterioare se practică detașarea cuspei de inelul mitral şi inserția unui petec de pericard în formă de romb între cuspa detașată şi inelul mitral. Repararea valvulară în disfuncția de tip Carpentier IIIb (funcțională) Particularitatea IMit funcționale rezidă în faptul ca elementele anatomice al aparatului valvular mitral sunt normale. Mecanismul IMit este datorat nu valvei propriu-zise, ci alterării geometriei ventriculului stâng (VS). Această formă de IMit se întâlnește așadar în cazurile în care forțele care se opun închiderii VMi, generate de dimensiunea inelului mitral și/sau mușchi papilari și cordaje (care se îndepărtează de planul anular mitral generând priponirea/“tethering”-ul valvei spre VS), sunt mai mare decât forțele care generează închiderea valvei. Situațiile ce generează IMit funcțională sunt așadar des întâlnite în cardiomiopatiile dilatative sau ischemice sau dilatările anulare izolate din dilatările atriale stângi. În cazul

Cardiologie

Fig.13. ETE intraoperatorie – insuficiență mitrală ischemică severă Procedeele de reparare rămân în consecință controversate și cu rezultate mai puțin corecte și predictibile, mai ales că această patologie apare la pacienți cu dilatări mari de VS și fracție de ejecție a acestuia redusă. Anuloplastia de remodelare cu inel cu sau fără ”undersizing” este încă tehnica de referință în acest tip de disfuncție. Mărimea tipică a inelului este între 24 şi 28 mm. Alte terapii adjuvante, precum extensia VMP folosind un petec de pericard sau sutura Alfieri A3-P3 sunt indicate unor grupuri de pacienţi selectați. De asemenea, sunt propuse o serie de procedee adresate mușchilor papilari, de repoziționare a acestora în mijlocul cavității, precum și procedee adresate VS, inclusiv de rezecție a eventualelor anevrisme de VS care produc tracțiunea aparatului mitral. Este dovedit faptul că un rezultat suboptimal al acestui tip de reparație influențează negativ prognosticul la distanță al acestor pacienți, așa încât atunci când se consideră improbabilă posibilitatea de plastie corectă este preferabilă protezarea mitrală. Bibliografie 1. Cao C, Wolfenden H, Liou K, et al. A meta-analysis of robotic vs. conventional mitral valve surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(4):305-314. 2. Carpentier A, Deloche A, Daupain J, et al.: A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61: 1–13. 3. Duran CMG, Pomar JL, Cucchiara G: A flexible ring for atrioventricular heart valve reconstruction. J Card Surg 1978; 19: 417–420. 4. Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation: best practice revolution. Eur Heart J. 2010;31(16):1958-1966. 5. Perier P. A New Paradigm for the Repair of Posterior Leaflet Prolapse: Respect Rather Than Resect. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;10:180-93. 6. Perier P, Hohenberger W, Lakew F, Diegeler A. Prolapse of the posterior leaflet: resect or respect. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(3):273-277. 7. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:674–681.

www.revistamedicalmarket.ro

Realitatea mixtă folosită în medicina modernă. Realitatea mixtă folosită în medicina modernă.

CarnaLife Holo este un sistem de imagistică 3D revoluţionar care asigură precizia, confortul şi siguranţa procedurilorHolo medicale. Prinsistem intermediul software-ului şi cu ajutorulcare dispozitivelor Microsoftconfortul HoloLensşi2siguranţa googles, CarnaLife este un de imagistică 3D revoluţionar asigură precizia, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului. procedurilor medicale. Prin intermediul software-ului şi cu ajutorul dispozitivelor Microsoft HoloLens 2 googles, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului. Reprezentarea holografică a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM 3D obţinute prin intermediul examinărilor (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, 3D Ecocardiografie Reprezentarea holografică CT a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM obţinute prin şi Angiografie Rotaţională. intermediul examinărilor CT (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, Ecocardiografie şi Angiografie Rotaţională. Tehnologie folosită în Cardiologie, Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Oncologică şi Chirurgie Vasculară. Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Tehnologie folosită în Cardiologie, Oncologică şi Chirurgie Vasculară.

CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii. CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii.

Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo: Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo: Pregătirea şi planificarea eficientă intervențiilor Pregătireaa şi planificarea chirurgicale eficientă a intervențiilor chirurgicale

Precizie ridicată a intervențiilor Precizie ridicată a intervențiilor

Ușurința accesului la imaginiaccesului Ușurința la imagini

Vizualizare în timp real a imaginilor generate Vizualizare în timp de real de echipamentele ainvestigație imaginilor imagistică generate de echipamentele de investigație imagistică

Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma

Optimizarea timpului pentru un diagnostic Optimizarea timpului mai rapid pentru un diagnostic mai rapid

Confort ridicat Confort pentru ridicat medici pentru medici

Interacțiune şi relaționare eficientă cu Interacțiune pacientul şi relaționare eficientă cu pacientul

0374 023359; sales@livartix.ro 0374 023359; sales@livartix.ro

Articole de specialitate

Ghidul 2023 al European Society of Hypertension pentru managementul hipertensiunii arteriale Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu Președintele Societății Române de Hipertensiune

Sumar al recomandărilor Recent publicat, Ghidul ESH pentru managementul hipertensiunii arteriale marchează a 20-a aniversare de la publicarea primului Ghid al ESH în 2003, în urma propunerii făcute de profesorul Alberto Zanchetti Ghidul actual a fost elaborat de ESH, respectând regulile Ghidurilor precedente; au fost utilizate datele din studii clinic randomizate (RCTs), dar și date din alte studii relevante: studii observaționale, serii de cazuri clinice și studii din viața reală, care joacă un rol în creștere în cercetarea privind hipertensiunea, pentru arii care nu pot fi adresate de RCTs.

Ce este nou și ce a fost modificat în Ghidul din 2023? 1 Simplificarea gradării nivelului de dovezi 2 Fundamentul fiziopatologic al HTA primare 3 Măsurătorile diferite ale TA în condiții clinice diferite 4 Descrierea măsurării TA în cabinet, la domiciliu și măsurarea automată ambulatorie și valoarea în diferite condiții clinice și demografice 5 Creșterea importanței măsurării TA în afara cabinetului medical pentru managementul HTA 6 Noi determinări ale afectării de organe-țintă prin HTA 7 Noi factori de risc CV și actualizarea evaluării riscului CV 8 Actualizarea datelor despre HTA secundară

9 Actualizarea datelor despre modificarea stilului de viață 10 Actualizarea pragului de inițiere și țintelor terapeutice pentru tratamentul farmacologic 11 Confirmarea claselor terapeutice preferate RAS-blocantele, CCB, thiazide/ thiazide-like și diferite combinații. Includerea BB printre antihipertensivele majore 12 Actualizarea combinațiilor medicamentoase disponibile și utilizarea quadpill și polypill 13 Actualizarea diagnosticului și tratamentului HTA real rezistentă la tratament 14 Actualizarea rolului denervării renale în tratamentul HTA 15 Impactul HTA și tratamentului asupra disfuncției cognitive și demenței 16 Managementul HTA la populația vârstnică în funcție de nivelul de fragilitate 17 Actualizarea tratamentului HTA în HFpEF și HFrEF 18 Noi abordări diagnostice și terapeutice la pacienții cu FA 19 Actualizarea terapiei în boala cronică de rinichi incluzând transplantarea renală 20 Actualizarea abordarii terapeutice la pacienții cu DZ 21 Epidemiologia, diagnosticul și tratamentul în diferite fenotipuri de TA 22 Diagnosticul și tratamentul HTA în diferite condiții clinice și demografice abordate mai puțin în Ghidurile precedente ( HTA la copii și adolescenți, în sarcină și post-partum, în patologia aortei și vaselor periferice, în valvulopatii, în AVC, în urgențele hipertensive, postoperator, în obezitate, în patologia oncologică, la pacienții COVID, în bolile inflamatorii cronice, în disfuncția autonomă și insuficiența baroreflexă) 23 Recomandări pentru urmărirea pacienților cu HTA și minimizarea non-aderenței la tratament și a inerției terapeutice

Cardiologie

24 Noi metode de abordare (tele-medicina, echipa terapeutică, rolul farmacistului) Se menține clasificarea HTA în “primară”, sau “esențială”, și “secundară”

Evaluarea afectării de organe mediate de HTA (HMOD) Screeningul bazal pentru HMOD include: • ECG 12 derivații • Raportul albumină/creatinină urinară • Creatinina serică și eGFR Evaluarea extensă pentru HMOD include: • Ecocardiografia • Evaluarea funcției vasculare (rigiditatea aotică și a vaselor mari) • Evaluarea arterelor carotide (grosimea intimă-media, plăci de aterom) • Scorul de calciu coronarian • Ecografia aortei abdominale • Ecografia renală • Ecografia Doppler a arterelor renale • Modificările vasculare retiniene • Testarea funcției cognitive • Imagistica cerebrală Recomandările Ghidului actual privind inițierea terapiei farmacologice privind evaluarea riscului global al pacientului versus valorile tensionale sunt de a adresa t masurteerapeutic și pacienților cu risc global redus, cum sunt hipertensivii tineri, pentru a preveni/întârzia evoluția spre afectare de organe asociate cu risc înalt, situație în care beneficiile terapiei farmacologice sunt limitate iar riscul rezidual este crescut. Se mențin recomandările de inițiere a terapiei farmacologice la pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 2 și 3. Pentru cei cu hipertensiune gradul 1 - daca valorile TA se mențin peste 150/95 mmHg la cel puțin 2 vizite se recomandă de asemenea inițierea terapiei faramacologice asociată cu măsuri de modificare a stilului de viață, chiar în absența afectării de organe țintă (pacienți cu risc redus).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Pacienții cu HTA gr 1 fără HMOD și valori TA apropiate de 140 mm Hg (risc redus) pot avea doar recomandări de modificarea stilului de viață pentru o perioadă de până la 6 luni, Ghidul nerecomandând terapie farmacologică de rutină pentru pacienții cu TA normal-înaltă sau HTA gr1. Pacienții cu HMOD au recomandare de terapie farmacologică începând din gradul 1 de hipertensiune. Pacienții peste 80 de ani vor iniția terapia farmacologică la valori ale TA peste 160 mmHg, dar se poate lua în considerare și inițierea la valori TA de 140-160 mmHg măsurate în cabinetul medical Țintele terapeutice în populația generală cu HTA și vârste între 65 și 79 ani se mențin sub 140/90 mmHg (măsurată în cabinetul medical) și, dacă sunt tolerate bine, spre 130/80 mmHg, sau mai reduse; țintele terapeutice pentru pacienții între 18 și 64 de ani sunt sub 130/80mmHg.

Medicația antihipertensivă Ghidul actual menține clasele majore de medicamente antihipertensive recomandate și de Ghidul din 2018: inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron, calciu-blocantele, diureticele tiazidice și betablocantele; recomandările se bazează pe capacitatea de a reduce eficient valorile tensionale, pe dovezi din studii clinice randomizate de reducere a morbidității și mortalității și de profil de tolerabilitate și siguranță favorabile. Este reconsiderat rolul betablocantelor, suplimentar față de indicațiile specifice din Ghidul din 2018, datorită efectelor favorabile în aproximativ 50 de condiții clinice (boli cardiovasculare nelegate de hipertensiune arterială, alte condiții vasculare, sau non-cardiovasculare, tahicardia de repaus>80/min frecventă în HTA, reflectând tonus simpatico crescut; dovezile actuale susțin utilizarea betablocantelor în HTA asociată cu frecvența cardiacă crescută. Antagoniștii de receptori mineralcorticoizi. Spironolactona și eplerenone, cu indicații susținute de studii clinice în HFrEF, nu au dovezi de ameliorare prognostică în trialuri clinice de hipertensiune arterială; utilizarea lor este limitată la hyperaldosteronism sau HTA rezistentă. Antagoniști non-steroidieni main oi sunt în curs de evaluare în HTA, DZ, boala cronică de rinichi. Finerenona reduce va-

lorile tensionale și evenimentele cardiace și renale la pacienți hipertensivi, diabetici, cu boală cronică de rinichi. Alte clase de medicamente antihipertensive cu indicații terapeutice în controlul HTA sunt alfa-1-blocantele (doxazosina), medicamentele cu efect central (clonidine, moxonidina și rilmenidina), vasodilatatoarele (hidralazina, nitroprusiatul, nitrații, minoxidil - utilizate rareori) pot fi recomandate ca terapie asociată la clasele majore medicamentoase pentru controlul valorilor tensionale. ARNI (angiotensin receptor-neprylisin-inhibitor) Asocierea valsartan-sacubitril blochează simultan receptorul AT-1 al angiotensinei II și degradarea peptidelor natriuretice, inducând vasoldilatație periferică și reducerea valorilor tensionale dovedită într-o metaanaliză recentă incluzând pacienți hipertensivi; în prezent ARNI au indicație majoră de tratament în insuficiența cardiacă și nu au aprobare de tratament al HTA în Europa și USA. Combinațiile medicamentoase. Își mențin recomandările din Ghidul din 2018, având dovezi de eficiență și siguranță în numeroase studii clinice. Inițierea tratamentului cu combinație de 2 medicamente este recomandată pentru majoritatea pacienților, iar combinațiile preferate sunt un ACE inhibitor, sau sartan asociat cu un blocant de calciu, sau un diuretictiazidic/tiazid-like; dacă valorile TA nu sunt controlate cu asociere de 2 medicamente în doza maximă tolerate, se intensifică tratamentul la combinație de 3 medicamente din cele 5 clase majore de antihipertensive (RAS-blocant, calciu blocant, diuretic), iar dacă valorile TA nu sunt controlate sub triola asociere, se recomandă extinderea schemei de tratament ca pentru HTA rezistentă. Utilizarea combinațiilor fixe medicamentoase va fi preferată în orice etapă a tratamentului. Betablocantele pot fi utilizate la inițierea tratamentului, dar și în orice pas al tratamentului, ca medicație recomandata de Ghiduri (IC cu FEVS redusĂ, tratament antiischemic în boala coronariană controlul frecvenței cardiace în fibrilatia atrială); betablocantele pot fi recomandate în numeroase alte condiții clinice (HTA în sarcină, urgente hipertensive - administrare IV, HTA perioperatorie în chirurgia non-cardiacă, sindrom hiperkinetic cardiac, tahicardia ortostatică, BPOC, sindrom de apnee în somn, hi-

pertensiunea portală, glaucomul, tireotoxicoza, sindroame migrenoase, tremor esențial, tulburări anxioase). Asocierea de 2 blocante ale sistemului renină-angiotensină nu se recomandă, datorită riscului de lezare renală acută. Conceptul quadpill se bazează pe creșterea eficienței antihpertensive, minimizând efectele adverse; mai multe studii au demonstrat eficiența asocierii de 4 medicamente în doze foarte mici. Conceptul polypill constă în asocierea de 1, sau 2 antihipertensive și o statină, cu sau fără doza redusă de aspirină, pentru abordarea multifactorială a factorilor de risc cu aderența crescută la tratament; polypill fără aspirină poate fi utilizată la pacienți în prevenție primară, cele cu aspirină fiind rezervate pacienților în prevenție secundară.

Terapii asociate pentru reducerea riscului cardiovascular Terapia de reducere a LDL-colesterolului în prevenție primară în funcție de riscul estimat pe scala SCORE-2 și SCORE-OP și în prevenție secundară (statine studiile ASCOT, HOPE-3), asociere de ezetimibe, la pacienții cu risc înalt, dacă nu se obține reducerea LDL la țintele recomandate de Ghiduri; asocierea de PCSK9 inhibitori și siRNA pot fi considerate la pacientii cu risc foarte înalt pentru atingerea țintelor de LDL-C. Terapia antiplachetară este recomandată pacienților în prevenție secundară pentru boala aterosclerotică în diferite teritorii vasculare pentru reducerea evenimentelor cardiovasculare, dar cu creșterea riscului de sângerare, în special gastrointestinală. Utilizarea aspirinei în doza redusă pentru prevenție primară la pacientul hipertensiv nu este recomandată. Fenotipuri specifice de HTA Ghidul detaliază forme de HTA incomplet caracterizate în Ghidul precedent și face recomandări privind evaluarea valorilor tensionale și riscului cardiovascular: HTA de halat alb, HTA mascată, HTA sistolică izolată a tânărului, a vârstnicului, HTA diastolică izolată, hipertensiunea și hipotensiunea ortostatică. Inițierea tratamentului și țintele terapeutice pentru pacienții între 65 și 79 ani sunt

Cardiologie 2023 - 2024

Articole de specialitate

discutate în Ghid din prespectiva dovezilor de eficiență a reducerii mai importante a TA la această grupă de vârstă (studiile SPRINT, STEP), făcând recomandarea de a avea o țintă inițială de reducere a TA între 140 și 130 mmHg pentru a asigura un echilibru între protecție cardiovasculară și potențiale reacții adverse, iar dacă tratamentul este bine tolerat, se poate încerca o reducere suplimentară a TA sub 130 mmHg, fără a reduce valorile TA sub 120/70 mmHg. Strategia terapeutică pentru acești pacienți ar trebui să includă o combinație de 2 medicamente, având în vedere dificultatea de a controla valorile TA sistolice. Titrarea la doze mai mari poate fi necesară; cele 5 clase majore de antihipertensive pot fi utilizate, beta blocantele însă nu ar trebui să fie în prima linie de tratament în absența unei indicații specifice. Pentru pacienții peste 80 ani se menține recomandarea de a iniția terapia antihipertensivă de la valori ale TA peste 160mm Hg, cu ținte terapeutice între 140 și 150 mmHg; valori mai reduse ale TA pot fi considerate ca țintă terapeutică daca sunt bine tolerate, evaluarea fragilității fiind importantă pentru individualizarea țintelor terapeutice.Evaluarea pentru hipotensiune ortostatică este obligatorie la acești pacienți. Nu este acceptabilă intreruperea/neinițierea terapiei antihipertensive pe baza vârstei înaintate. Un capitol important al Ghidului se referă la HTA în sarcină. Se reiterează inițierea terapiei antihipertensice la valori ale TA peste 140/90 mmHg, cu metil dopa, labetalol, nifedipine retard și evitarea scăderilor excesive de TA. Asocierea de aspirină în prezența riscului de preeclampsie este recomandată, iar sulfatul de magneziu se recomandă în urgență. Urgențele hipertensive au recomandări similar cu cele din Ghidul din 2018.

Terapia HTA la pacienții cu boală coronariană Terapia antihipertensivă trebuie inițiată la valori ale TA normal-înalte peste 130/80 mmHg, țintele terapeutice fiind similare cu cele din populația generală. Se recomandă utilizarea claselor farmacologice cu dovezi în ameliorarea prognosticului: ACEI sau ARBs dacă ACEI nu sunt tolerate, calciublocante, betablocante; nu

se recomandă asocierea de betablocante cu calciublocante non-dihidropiridinice. Nu se recomandă inițierea de betablocante sau calciublocante non-dihidropiridinice la pacienți cu bradicardie sub 50/min. Pacienții cu HTA și cardiopatie hipertensivă au frecvent ischemie miocardică cu boală non-obstructivă coronariană (INOCA) și infarct miocardic cu boală coronariană non-obstructivă (MINOCA) pentru care se recomandă ACEI/ ARBs, betablocante, calciublocante.

HTA și insuficiența cardiacă Prevenirea IC. În hipertensiune a primit mai puțină atenție până când trialurile clinice au raportat reducere cu până la 50% a IC sub terapie optimă antihipertensivă, explicate prin reducerea progresiei hipertrofiei ventriculare stângi sau regresia HVS sub terapie antihipertensivă, reducerea riscului de infarct miocardic, reducerea riscului de aritmii-fibrilația atrială cu ritm rapid. Reducerea/regresia hipertrofiei ventriculare stângi este un obiectiv major al terapiei antihipertensive și toate clasele majore de medicație antihipertensivă au potențial de a reduce HVS; în metaanalize efectul de reducere este marcat la scăderea TA sub 140/90 mmHg, dar mai proeminent la reducerea TA sub 130 mmHg, dar și efectele adverse cresc la acest nivel de reducere a TA. Pragul de inițiere și țintele terapeutice nu diferă față de populația generală. Alfa1blocantele (doxazosina) pot fi asociate claselor majore de medicamente antihipertensive, efectul de favorizare a IC observat în ALLHAT, nu a fost demonstrat în studii ulterioare. SGLT2-inhibitorii trebuie utilizați pentru prevenirea IC la pacienții cu DZ. IC cu FEVS redusă. Asocierea de ACEI sau ARBs, daca ACEI nu sunt tolerați, sau înlocuirea cu ARNI (sacubitril-valsartan), betablocante, antagoniști de receptori mineralcorticoizi și SGLT2- inhibitori, dacă sunt tolerate, este recomandată; dacă valorile TA nu sunt controlate cu această asociere, se pot administra calciublocante dihidropiridinice. Nu se recomandă administrarea de calciublocante non-dihidropiridinice datorită efectului lor inotrop negativ important. IC cu FEVS conservată reprezintă mai mult de 50% din cazurile de IC. Fiziopa-

Cardiologie

tologia comună cu hipertrofia ventriculară stângă indusă de HTA și reducerea marcată a riscului de IC prin terapie antihipertensivă au condus la concluzia că controlul terapeutic al valorilor tensionale per se reprezintă o intervenție terapeutică în prevenirea insuficienței cardiace cu FEVS conservată. Studiile recente cu SGLT2-inhibitori la pacienți diabetici și nondiabetici recomandă această clasă de medicamente pentru tratamentul insuficienței cardiace cu FEVS conservată. Înlocuirea ACEI cu ARNI, asocierea de spironolactone pot fi pașii următori în terapia acestei condiții clinice, în special la limita inferioară a FEVS. Terapia antihipertensivă cu toate clasele majore de medicație este recomandată pentru a preveni/reduce riscul de apariție a fibrilației atriale. Screeningul pentru fibrilație atrială este recomandat la pacienții cu TA normal-înaltă, cu HVS și cu dilatație de atriu stâng. Țintele terapeutice pentru terapia antihipertensivă la pacienții cu fibrilatie atrială sunt aceleași ca în populația generală; betablocantele sunt preferate pentru controlul AV în fibrilație atrială, digoxinul se poate asocia pentru a menține frecvența ventriculară sub 80/min. Menținerea valorilor TA sub 140 mmHg la pacienții cu fibrilație atrială și tratament anticoagulant oral reduce riscul de accidente vasculare cerebrale și hemoragie cerebrală; țintele terapeutice pot coborî sub 130 mmHg, dacă sunt bine tolerate, dacă nu se recomandă reducerea TA sub 120 mmHg, existând dovezi ale curbei în “J” la valori TA reduse. Dacă pacienții prezintă valori TA crescute persistent peste 160 mmHg, anticoagularea orală poate fi întreruptă temporar, până la reducerea TA. Calciu blocantele non-dihidropiridinice pot avea interacțiuni cu DOA prin efectul asupra cyt P450.

HTA și boala cerebrovasculară Accidentul vascular hemoragic. Creșterea TA în hemoragia cerebrală este frecventă și asociată cu risc crescut de expansiune a hematomului. Efectele intervențiilor terapeutice asupra TA diferă în funcție de momentul apariției accidentului vascular (sub 6h, vs peste 6h); date contradictorii există privind beneficiile reducerii TA. O metaanaliză a studiilor

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

în care s-a obținut reducerea precoce, în primele 24h a TA sub 140/90 mmHg a arătat beneficii neurologice, totuși există studii (INTERACT-2, ATTACH-II) care au arătat că scăderea TA cu peste 60 mmHg a alterat prognosticul, comparativ cu pacienții cu scădere moderată a TA. La pacienții cu TA sub 220 mmHg reducerea lentă și moderată a TA este de preferat reducerii drastice a TA. La pacienții cu TA peste 220 mmHg date din studii clinice arată ameliorare la scăderea TA sub 220 mmHg, dar deteriorare neurologică mai frecventă la reducerea TA sub 140/90 mmHg. Reducerea prudentă a TA sub 180 mmHg este recomandabilă. Accidentul vascular acut ischemic. Valorile TA sunt frecvent crescute la debutul AVC și scad spontan după 48-72h. Beneficiile reducerii TA în AVC ischemic sunt mai puțin evidente decât în hemoragia cerebrală. O recomandare pragmatică este de a reduce lent valorile TA (cu 15% în primele 24H) la pacientii cu valori TA peste 220 mmHg și abținere de la tratament antihipertensiv la valori TA sub 220/120 mmHg, pentru care nu există dovezi de beneficiu clinic. Pacienții candidați pentru terapie de reperfuzie necesită reducerea TA sub 180/105 mmHg, deoarece există dovezi de reducere a transformării hemoragice dacă valorile TA sunt excesiv crescute; totuși nu există beneficiu la scăderea TA sub 130 mmHg. După primele 3 zile, dacă valorile TA se mențin crescute, se recomandă inițierea terapiei antihipertensive pentru reducerea TA sub 140/90 mmHg. În tratamentul cronic post-AVC țintele terapeutice sunt 120-149 mmHg, demonstrate în studii și metaanalize ca fiind eficiente în reducerea recurenței AVC. Dintre clasele de antihipertensive, betablocantele sunt cel mai puțin eficiente în reducerea recurenței AVC și nu se recomandă a fi utilizate în prima linie de terapie antihipertensivă. Pacienții cu disfuncție cogntivă și demență. Incidența acestei patologii a crescut semnificativ în ultimii 25 ani. Mai multe studii au demonstrat că HTA necontrolată la vârsta mijlocie se asociază cu declin cognitiv, demență de tip Alzheimer și demență vasculară la pacienții vârstnici. Valorile TA crescute se asociază cu alterări ale microcirculației cerebrale, alterari ale substanței albe cerebrale, microsângerări, infarcte lacunare. Rigidizarea vaselor

mari și hiperpulsatilitatea contribuie la lezarea vaselor mici cerebrale. Evaluarea pentru declin cognitiv este necesară la pacienții hipertensivi peste 65 ani. Terapia antihipertensivă s- a dovedit a reduce cu 13% riscul de apariție a demenței, iar controlul strict terapeutic al TA sub 130 mmHg reduce progresia leziunilor din materia albă și scăderea performantei cognitive. Studii recente (Pre-DIVA, SPRINT-MIND) au arătat că sartanii, blocantele de calciu dihidropiridinice și diureticele thiazide-like au efectul cel mai favorabil în reducerea declinului cognitiv.

HTA și boala renală cronică HTA este un factor prognostic major de apariție a bolii renale cronice și de progresie spre boala renală cronică avansată. Evaluarea afectării funcției renale se face prin rata filtratului glomerular (eGFR) și raportul albumină/creatinină urinară. Tratamentul HTA este de departe cea mai importantă intervenție terapeutică pentru progresia bolii renale cronice. HTA rezistentă, HTA nocturnă sunt frecvent asociate cu boala renală cronică. Țintele terapeutice recomandate în urma studiilor clinice și metaanalizelor sunt sub 130/80 mmHg, dacă sunt bine tolerate, aceste valori fiind nefroprotectoare. Ghidul nu recomandă valori TA sub 120 mmHg (recomandate de KDIGO în ultima versiune). Regimul terapeutic recomandat include ACEi/ARBs, blocante de calciu, diuretice tiazidice/thiazide-likr la pacienți cu eGFR peste 45 ml/ min/1,7mp; la valori ale eGFR între 3045ml/min/1,73mp diureticul tiazidic va fi inlocuit cu un diuretic de ansă. Pentru pacienții diabetici și non-diabetici ACEI/ ARBs reprezintă regimul terapeutic de elecție, în special în prezența proteinuriei, deoarece acești agenți reduc proteinuria, rata de agravare a disfuncției renale și progresia spre boală renală cronică avansată; asocierea ACEI-ARBs nu este recomandată. La pacienții fără proteinuria ACEI/ARBs reduc progresia spre boala renală proteinurică, fără dovezi că reduc agravarea disfuncției renale. După inițierea ACEI/ARBs, datorită efectului vasodilatator pe arteriola eferentă glomerulară scade presiunea efectivă de filtrare și valorile creatininei pot crește tranzitor cu 10-15%, apoi se normalizează; dacă

Cardiologie

creșterea creatininei se menține, se recomandă reducerea dozelor/întreruperea ACEI/ARBs. Hiperpotasemia poate fi altă consecință a acestui regim terapeutic; patiromer, sodium zyrkonium ciclosilicat, noi medicamente cu rol în reducerea potasiului seric pot fi utile în controlul diselectrolitemiei la pacienții tratați cu ACEI/ARBs, sau spironolactone. Clase noi de medicamente -SGLT2 inhibitorii și MRA blocantele non-steroidiene-finerenona au dovezi importante de nefroprotecție la pacienți diabetici și non-diabetici (EMPA-KIDNEY, DAPA-CKD, FIDELIO-DKD).

HTA și obezitatea Reducerea greutății este recomandată pentru ameliorarea controlului TA și riscului cardiovascular. Medicația pentru reducerea greutății (GLP-1 agoniști semaglutide, liraglutide, tirzepatide) nu au fost studiate pentru controlul HTA și nu sunt recomandate pentru tratamentul HTA. Chirurgia bariatrică, rezultând în scădere ponderală consistentă și persistentă, reduce numărul de medicamente necesare pentru controlul HTA, sau poate permite întreruperea tratamentului antihipertensiv; metaanalize importante ale studiilor observaționale au demonstrat reducerea riscului de evenimente și deces cardiovascular. Ghidul nu recomandă chirurgia bariatrică pentru controlul HTA. Un capitol important este alocat managementului HTA la pacientul oncologic, patologie pentru care există un Ghid recent al ESC. Ghidul conține un capitol important pentru ameliorarea nonaderenței la tratament, reducerea inerției terapeutice în prescrierea medicației, utilizarea metodelor moderne de monitorizare prin telemedicină, rolul echipelor medicale complexe incluzând medici, asistenți, farmaciști în ameliorarea controlului therapeutic al HTA. Ghidul conține la final conturarea perspectivelor pentru studii viitoare în probleme încă nerezolvate: relația între valorile TA crescute la tineri și adolescenți și prognosticul la vârsta adultă, beneficiile screeningului, beneficiile dispozitivelor fără manșetă, strategii terapeutice privind inițierea și țintele terapeutice la pacienți cu risc moderat-redus, sau la vârstnici, modalități optime de monitorizare.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cardiologul pediatru și aritmiile copilului în ambulator The Pediatric Cardiologist and the Arrhythmias of Child outpatients Abstract. The global incidence of arrhythmias for the pediatric population is estimated at 55/100000, in the pediatric cardiology outpatient care centers and pediatric emergency units. Often, pediatric patients show up in the ER or the outpatient care unit accusing anxiety and rarely dyspnoea, with no known heart disease, but with palpitations and an accelerated or irregular cardiac rhythm. Our studies show that 89% of these patients, appear normal after a cardiovascular exam or show normal ECG’s. With children, the cardiac arrhythmias show a great diversity, being generally less frequent as with adults. The incidence of severe ventricular arrhythmias is mostly low. The prognosis is often impacted upon by an associated cardiopathy, and by a family history of syncope or sudden death. Regarding physical activity, the attitude should be influenced by the presence and severity of symptoms generated by the arrhythmias and also by physical activity or stress induced arrhythmias. Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu Cabinet Pediatrie-Cardiologie, Cluj-Napoca

As. Univ. Dr. Alexandru Munteanu Catedra de Nursing, UMF„Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca

Rezumat Incidența globală a tulburărilor de ritm la populația pediatrică este estimată a fi 55/100.000 de prezentări în ambulatorul de cardiologie pediatrică, de asemenea în serviciul de urgențe pediatrice. In camera de urgență sau în ambulator se prezintă de cele mai multe

ori un pacient pediatric cu anxietate și rareori cu dispnee, fără o patologie cardiacă cunoscută, care acuză palpitații, ritm cardiac rapid sau neregulat.S-a dovedit prin studiile noastre că 89% dintre acești pacienți prezintă relații normale la examenul obiectiv cardiovascular sau înregistrarea electrocardiografică.La copil, tulburările de ritm cardiac sunt de o mare diversitate dar, în general, sunt mai puțin frecvente ca la adult. Incidența disritmiilor ventriculare grave este scăzută. Prognosticul este grevat de prezența unei cardiopatii asociate și de istoricul familial de sincopă sau moarte subită.Atitudinea față de activitatea sportivă este dictată de prezența și gravitatea simptomelor generate de tulburarea de ritm, în aceeași măsură ca însăși declanșarea disritmiei de efortul fizic sau stres. Spre deosebire de patologia adultului, în pediatrie aritmiile cardiace sunt

mult mai rar întâlnite. Explicații sunt multiple, dar prioritar este faptul că la copil patologia cardiovasculară este mult mai redusă decât la adult. Incidența globală a tulburărilor de ritm la popuația pediatrică este estimată a fi 55/100 000 de prezentări în ambulatorul de cardiologie pediatrică, de asemenea în serviciul de urgențe pediatrice. Se consideră că tahicardia sinusală este întâlnită în 50%, tahicardia supraventriculară în 13% și bradicardia în 6% dintre cazuri (1). Trebuie să subliniem faptul că frecvența cardiacă la copil este foarte variabilă cu vârsta, fiind cu atât mai înaltă cu cât copilul este mai mic; excepție face prima săptămână de viață, astfel încât cele mai înalte frecvențe cardiace fiziologice din toată viața umană se estimează în jurul vârstei de 1 lună. După cum se observă din tabel și în cadrul aceleiași grupe de vârstă există

Frecvențele cardiace normale la copil (2)

Vârsta

0-7 zile

7zile-6 luni

6-12 luni

1-5 ani

5-10 ani

10-16 ani

Fecvența cardiacă/minut *(media statistică)

90-160 (120)

100-175 (140)

100-160 (130)

70-150 (110)

66-140 (100)

60-120 (90)

Cardiologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

o mare variabilitate a normalului. In camera de urgență sau în ambulator se prezintă de cele mai multe ori un pacient pediatric cu anxietate și rareori cu dispnee, fără o patologie cardiacă cunoscută, care acuză palpitații, ritm cardiac rapid sau neregulat. Există și o a doua categorie de pacienți minori aduși de aparținători pentru că au constatat un puls cu valori pe care ei le consideră mai accelerate decât normalul. O statistică efectuată de noi ne permite să afirmăm că 89% dintre aceste categorii de pacienți pediatrici au prezentat relații normale la examenul obiectiv cardiovascular și pe înregistrarea electrocardiografică. Rămâne un procent de 10-11% care prezintă: • tahicardii sinusale de diverse etiologii • extrasistole ventriculare rare • tahicardii supraventriculare • bradiaritmii Tulburările supraventriculare de ritm sunt, de departe, cele mai frecvente disritmii cardiace la copil. Extrasistolele atriale și joncționale sunt banale și se întâlnesc la 20% dintre copiii sănătoși. Tulburările nodului sinusal (aritmia sinusală, pauza sinusală, ritmul joncțional de scăpare, wandering pace-maker intrasinusal) au aspecte electrocardiografice particulare dar sunt întâlnite obișnuit la copil. Aritmia sinusală se manifestă ecg prin scurtarea progresivă a intervalelor PP, urmată de alungirea treptată, progresivă a intervalelor PP. Se datorește variațiilor tonusului vagal. Aritmia sinusală respiratorie este prezentă la copiii școlari sănătoși. Se caracterizează prin creșterea frecvenței cardiace spre sfârșitul inspirației și scăderea frecvenței cardiace spre sfârșitul expirației. Fibrilația atrială sau flutter-ul atrial sunt relativ rare în copilărie, dar, de obicei, au semnificație de gravitate fiind asociate unei cardiopatii severe, cardiomiopatii, sau cordului operat, în particular pentru comunicări interatriale, corecția atrială a unei transpoziții de vase mari (operația Mustard sau Senning) sau operația Fontan. In perioada neonatală poate apărea flutter atrial tranzitor, fără semnificație specială. Tahicardiile supraventriculare (TSV) sunt un grup heterogen de rit-

muri cardiace rapide cu origine deasupra bifurcării fasciculului His. In acest grup se includ: • Tahicardia paroxistică supraventriculară (TSV) din sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) și din celelalte preexcitații ventriculare (reintrarea pe căi accesorii este cel mai frecvent mecanism al TSV la copil). • TSV prin reintrare la nivelul nodului atrioventricular • Tahicardia atrială primară • Tahicardia ectopică joncțională Indiferent de entitate, manifestările clinice și atitudinea terapeutică în criza tahicardică sunt quasi-similare. Frecvența TSV se estimează la 1/250 – 1/1000 copii. Vârstele la care apar mai frecvent sunt sugar mic sub 4 luni de viață, 5-7 ani și pubertatea. În copilărie, tahicardiile cu complexe QRS suple sunt considerate TSV. Tahicardia sinusală extremă din infecții sistemice severe sau hipovolemie impune diagnostic diferențial cu TPSV (ambele tahicardii se pot asocia cu compromiterea perfuziei periferice). Tahicardiile cu complexe QRS largi sunt tahicardii ventriculare în marea majoritate a cazurilor, dar există TSV cu complexe QRS largi în cazul conducerii antidromice pe căi accesorii sau în cazul asocierii blocurilor majore de ramură. Tulburările ventriculare de ritm, mult mai rare la copil decât la adult, sunt fie benigne, fără semnificație patologică, fie cu semnificație serioasă, de obicei, marca unei cardiopatii congenitale sau dobândite. Extrasistolele ventriculare izolate, sau monomorfe, mai frecvent de tip bloc de ramură stângă, care dispar la efort, sunt adesea benigne. Extrasistolele ventriculare complexe, polimorfe, care se intensifică la efort au semnificație de boală cardiacă. Bradicardiile sunt tulburări lente de ritm asimptomatice sau manifeste clinic prin lipotimii sau sincope. Tulburările de conducere atrioventriculară sunt blocuri atrioventriculare (BAV) de diferite grade ce se pot manifesta clinic cu sau fără bradicardie. Principalele cauze ale blocurilor atrioventriculare sunt reprezentate de: • Cardiopatii congenitale: transpoziție de vase mari corectată, ventricul unic, canal atrioventricular.

Cardiologie

• Conflicte imunologice materno-fetale: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă (trecerea transplacentară a anticorpilor specifici acestor afecțiuni determină fibrozarea nodului atrioventricular la făt și apariția blocului atrioventricular de obicei, complet). • Postintervenții chirurgicale cardiace. • Blocuri atrioventriculare „inflamatorii”: miocardite, boala Kawasaki, maladia Chagas). • Blocuri „medicamentoase”: digitalice, beta-blocante, inhibitori calcici). • Diverse: sindromul Kearns, tumori sau abces septal. Din punctul de vedere al impactului asupra stării de sănătate aritmiile copilului pot fi grupate în: 1. aritmii benigne cu următoarele caractere: asimptomatice, fără risc de evolutivitate, fără risc de moarte subită, descoperire accidentală • extrasistole supraventriculare (atriale și joncționale) • extrasistole ventriculare monomorfe, izolate, care dispar la efort • tulburările nodului sinusal (aritmiile sinusale, pauza sinusală, wandering pacemaker, ritmurile joncționale de scăpare) • tahicardia sinusală inadecvată (innapropiate sinus tachycardia). Apare la adolescente, prin mrcanism necunoscut. Constă în ritm cardiac accelerat în repaus și creștere exagerată la efort. • bloc atrioventricular gradul II cu perioade Luciani-Wenckebach 2. aritmii maligne sau potențial maligne: • pe cord fără anomalii structurale, dar cu modificări ecg • pe cord indemn • pe cord cu leziuni structurale, inflamatorii, infecțoase Bibliografie

3. C. Filip –Tahiaritmiile în E. Cinteză – Cardiologie Pediatrică Ed. Amaltea, 2021; 450-451. 4. A. Butnariu – Electrocardiografie Pediatrică Ed. Casa Cărții de Știință 1997; 64-65 5. Butnariu A, Diagnostic Electrocardiografic în Pediatrie, Ed. Med. Univ. I. Hațieganu 2006; 49-73 6. Baruteau AE, Pass RH, Thambo JB, et al. Congenital and chilhood atrioventricular blocks: pathophisiology and contemporary management, Eur J Pediatr. 2016; 175(9):1235-1248. 7. Park M. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners 6th Edition (Internet). 6th ed. Mosbv: 2014 (cited 2021 Feb 3) 688 p.

www.revistamedicalmarket.ro

Denumirea comercială a medicamentului: Corlentor 5 mg comprimate filmate. Corlentor 7,5 mg comprimate filmate. Compoziția calitativă și cantitativă*: Corlentor 5 mg: un comprimat filmat conține ivabradină 5 mg (echivalent cu clorhidrat de ivabradină 5,390 mg). Excipient cu efect cunoscut: lactoză monohidrat 63,91 mg. Corlentor 7,5 mg: un comprimat filmat conține ivabradină 7,5 mg (echivalent cu clorhidrat de ivabradină 8,085 mg). Excipient cu efect cunoscut: lactoză monohidrat 61,215 mg. Forma farmaceutică: Comprimate filmate. Corlentor 5 mg: comprimate filmate ovale, de culoarea somonului, cu șanț de divizare pe ambele fețe, gravate pe una dintre fețe cu „5”, iar pe cealaltă față cu semnul . Comprimatul poate fi divizat în doze egale. Corlentor 7,5 mg: comprimate filmate triunghiulare, de culoarea somonului, gravate pe una dintre fețe cu „7,5”, iar pe cealaltă față cu semnul . Indicații terapeutice: Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile: Ivabradina este indicată pentru tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile la adulți cu boală coronariană și ritm sinusal normal și frecvență cardiacă ≥70 bpm. Ivabradina este indicată: la adulți care au intoleranță sau contraindicație la beta-blocante; în asociere cu beta-blocante la pacienți insuficient controlați cu o doză optimă de beta-blocant. Tratamentul insuficienței cardiace cronice: Ivabradina este indicată în insuficiența cardiacă cronică clasa II-IV NYHA cu disfuncție sistolică, la pacienți în ritm sinusal și a căror frecvență cardiacă este ≥75 bpm, în asociere cu terapia standard incluzând beta-blocante sau atunci când tratamentul cu beta-blocante este contraindicat sau nu este tolerat. Doze și mod de administrare*: Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile: Doza de inițiere nu trebuie să depășească 5 mg ivabradină de două ori pe zi la pacienții cu vârsta sub 75 ani. După trei-patru săptămâni de tratament, dacă pacientul este încă simptomatic, în cazul în care doza inițială este bine tolerată și frecvența cardiacă în repaus se menține peste 60 bpm, doza poate fi crescută până la următoarea doză mai mare, la pacienții care primesc 2,5 mg sau 5 mg de două ori pe zi. Doza de întreținere nu trebuie să depășească 7,5 mg de două ori pe zi. Dacă simptomele de angină pectorală nu se ameliorează în decurs de 3 luni după începerea tratamentului, tratamentul cu ivabradină trebuie întrerupt. Dacă, în timpul tratamentului, frecvența cardiacă scade sub 50 bătăi/minut (bpm) în repaus sau pacientul prezintă simptome asociate bradicardiei, cum sunt: amețeli, oboseală sau hipotensiune arterială, doza trebuie diminuată treptat, până la cea mai mică doză de 2,5 mg de două ori pe zi (o jumătate de comprimat de 5 mg de două ori pe zi). Tratamentul trebuie întrerupt în cazul în care persistă scăderea frecvenței cardiace sub 50 bpm sau simptomele de bradicardie, cu toate că doza a fost redusă. Tratamentul insuficienței cardiace cronice: Tratamentul trebuie inițiat numai la pacienții cu insuficiență cardiacă stabilă. Este recomandat ca medicul curant să aibă experiență în tratarea insuficienței cardiace cronice. De regulă, doza de inițiere recomandată este de 5 mg ivabradină de două ori pe zi. După două săptămâni de tratament, doza poate fi mărită la 7,5 mg ivabradină de două ori pe zi, dacă frecvența cardiacă se menține peste 60 bpm în repaus, sau diminuată la 2,5 mg ivabradină de două ori pe zi (o jumătate de comprimat de 5 mg de două ori pe zi), dacă frecvența cardiacă se menține sub 50 bpm în repaus sau în cazul simptomelor asociate bradicardiei, cum sunt amețeli, oboseală sau hipotensiune arterială. Dacă frecvența cardiacă este între 50 și 60 bpm, trebuie păstrată doza de 5 mg de două ori pe zi. Dacă, în timpul tratamentului, frecvența cardiacă scade persistent sub 50 bătăi pe minut (bpm) în repaus sau dacă pacientul prezintă simptome asociate bradicardiei, doza trebuie diminuată până la următoarea doză mai mică, la pacienții care primesc 7,5 mg de două ori pe zi sau 5 mg de două ori pe zi. Dacă frecvența cardiacă crește persistent peste 60 bătăi pe minut în repaus, doza poate fi crescută până la următoarea doză mai mare, la pacienții care primesc 2,5 mg de două ori pe zi sau 5 mg de două ori pe zi. Tratamentul trebuie întrerupt dacă frecvența cardiacă se menține sub 50 bpm sau dacă persistă simptomele de bradicardie. Comprimatele se administrează oral, de două ori pe zi, dimineața și seara, în timpul meselor. Contraindicații*: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. Frecvența cardiacă de repaus mai mică de 70 bătăi/minut înaintea începerii tratamentului. Șoc cardiogen. Infarct miocardic acut. Hipotensiune arterială severă (<90/50 mmHg). Insuficiență hepatică severă. Sindromul sinusului bolnav. Bloc sino-atrial. Insuficiență cardiacă acută sau instabilă. Dependență de pacemaker (frecvență cardiacă impusă exclusiv de pacemaker). Angină pectorală instabilă. Bloc AV gradul 3. Asociere cu inhibitorii puternici ai citocromului P450 3A4, cum sunt: antifungice de tip azolic (ketoconazol, itraconazol), antibiotice macrolidice (claritromicină, eritromicină per os, josamicină, telitromicină), inhibitori de protează HIV (nelfinavir, ritonavir) și nefazodonă (vezi pct. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune și Proprietăți farmacocinetice). Asociere cu verapamil sau diltiazem, care sunt inhibitori moderați de CYP3A4 cu proprietăți de reducere a frecvenței cardiace (vezi pct. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune). Sarcină, alăptare și femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive adecvate (vezi pct. Fertilitatea, sarcina și alăptarea). Atenționări și precauții speciale pentru utilizare*: Atenționări speciale: Ivabradina este indicată numai pentru tratamentul anginei pectorale cronice stabile deoarece ivabradina nu are beneficii în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare. Înainte de inițierea tratamentului și în caz de modificare a dozei, trebuie luate în considerare măsurarea în serie a frecvenței cardiace, ECG sau monitorizarea ambulatorie timp de 24 ore. Aceasta se aplică și pacienților cu frecvență cardiacă mică, în special atunci când frecvența cardiacă scade sub 50 bpm, sau după reducerea dozei. Ivabradina nu este eficace în tratamentul sau prevenția aritmiilor cardiace. La pacienții tratați cu ivabradină, riscul de apariție a fibrilației atriale este crescut. Dacă fibrilația atrială apare în timpul tratamentului, raportul dintre beneficiile și riscurile continuării tratamentului cu ivabradină trebuie atent reevaluat. Pacienții cu insuficiență cardiacă cu defecte de conducere intraventriculară (bloc de ramură stângă, bloc de ramură dreaptă) și desincronizare ventriculară trebuie atent monitorizați. Ivabradina nu este recomandată la pacienți cu bloc AV gradul 2. Tratamentul cu ivabradină nu trebuie inițiat la pacienții cu o frecvență cardiacă de repaus mai mică de 70 bpm. Dacă, în timpul tratamentului, frecvența cardiacă de repaus scade și se menține la valori sub 50 bpm sau dacă pacientul prezintă simptome de bradicardie, cum sunt: amețeli, oboseală sau hipotensiune arterială, doza trebuie redusă treptat sau, în cazul în care scăderea frecvenței cardiace sub 50 bpm sau simptomele de bradicardie persistă, tratamentul trebuie oprit. Asocierea ivabradinei cu blocante ale canalelor de calciu care reduc frecvența cardiacă, de exemplu: verapamil sau diltiazem, este contraindicată. Ivabradina trebuie utilizată cu precauție la pacienți cu insuficiență cardiacă clasa IV NYHA. Nu este recomandată administrarea imediat după un accident vascular cerebral. Ivabradina influențează funcția retiniană. Nu există dovezi ale unui efect toxic al tratamentului de lungă durată cu ivabradină asupra retinei. Tratamentul trebuie oprit dacă apare o deteriorare bruscă a funcției vizuale. Precauții speciale trebuie luate în cazul pacienților cu retinită pigmentară. Precauții: Pacienți cu hipotensiune arterială: utilizare cu precauție. Fibrilație atrială – Aritmii cardiace: ar trebui avută în vedere cardioversia electrică non-urgentă la 24 de ore după ultima doză de ivabradină. Pacienți cu sindrom QT prelungit congenital sau tratați cu medicamente care prelungesc intervalul QT: utilizarea ivabradinei trebuie evitată. Pacienți hipertensivi care necesită modificări ale tratamentului hipertensiunii arteriale: monitorizare. Excipienți: conține lactoză. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune*: Asocieri contraindicate: inhibitorii puternici ai CYP3A4, diltiazem și verapamil. Asocieri nerecomandate: medicamente care prelungesc intervalul QT, inhibitori moderați ai CYP3A4, suc de grepfrut. Asocieri ce necesită prudență: diuretice care elimină potasiul, inhibitori CYP3A4 moderați, inductori CYP3A4. Fertilitatea, sarcina și alăptarea*: Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive adecvate în timpul tratamentului. Ivabradina este contraindicată în timpul sarcinii și alăptării. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje*: Posibilitatea apariției fenomenelor luminoase tranzitorii (fosfenelor) trebuie luată în considerare. Ivabradina nu are nicio influență asupra capacității de a folosi utilaje. Reacții adverse*: Foarte frecvente: fenomene luminoase (fosfene). Frecvente: vedere încețoșată, bradicardie, extrasistole ventriculare, bloc AV de gradul I (prelungirea intervalului PQ pe ECG), cefalee, în general în prima lună de tratament, amețeli, posibil legate de bradicardie, tensiune arterială necontrolată, fibrilație atrială. Mai puțin frecvente: palpitații, extrasistole supraventriculare, hipotensiune arterială, posibil legată de bradicardie, dispnee, greață, constipație, diaree, dureri abdominale, angioedem, erupție cutanată tranzitorie, spasme musculare, astenie, posibil legată de bradicardie, fatigabilitate, posibil legată de bradicardie, creștere a creatininemiei, prelungirea intervalului QT pe ECG, eozinofilie, hiperuricemie, sincope, posibil legate de bradicardie, vertij, diplopie, afectare a vederii. Rare: eritem, prurit, urticarie, stare generală de rău, posibil legată de bradicardie. Foarte rare: bloc AV de gradul 2 sau 3, sindromul sinusului bolnav. Supradozaj*. Proprietăți*: Ivabradina este un medicament care scade exclusiv frecvența cardiacă și care acționează prin inhibarea selectivă și specifică a curentului If de pacemaker cardiac ce controlează depolarizarea diastolică spontană în nodul sinusal și reglează frecvența cardiacă. Deținătorul autorizației de punere pe piață: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Franța. Data reînnoirii autorizației: 31/08/2010. Data revizuirii textului: 01/2019. Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală: P6L. * Pentru informații complete consultați rezumatul caracteristicilor produsului. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Servier Pharma S.R.L. S-Park, corp A1, str. Tipografilor nr. 11-15, etaj 3, sector 1, București Telefon: 021-528 52 80, Fax: 021-528 52 81, www.servier.ro