Cardiologie 2017

Tehno Industrial

Estrade

Cardiologie Prof. Dr. Dragoș Vinereanu

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017 - 2018

Președinte ales al Societății Române de Cardiologie

Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu

Președinte SRC 2014-2017

Prof. Dr. Carmen Ginghină

IUBCV„Prof. C.C. Iliescu”

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu IBCV„Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi

Conf. Univ. Dr. Horațiu Moldovan Spitalul Clinic Sanador Scan QR code for more information

Prof. dr. Mircea Cinteză Spitalul Universitar de Urgență, București

Sumar

Actualități în Hipertensiunea Arterială

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

„Tematica dedicată prevenției cardiovasculare subliniază importanța unui Program național de prevenție a bolilor cardiovasculare în România”, interviu realizat cu Prof. Dr. Dragos Vinereanu

4

„Din fericire, am beneficiat de un consiliu de conducere extrem de activ pentru a aduce Societatea Româna de Cardiologie la un nivel de care să fim mândri”, interviu realizat cu Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu

8

Reversibilitatea insuficienței cardiace cronice severe

12

Evaluarea cordului în cursul primului trimestru de sarcină

14

Cardio-oncologia – în actualitate

18

Hipertensiunea Arterială și Boala Renală Cronică

20

O combinație periculoasă, puțin aprofundatăfibroza pulmonară idiopatică-bolile cardiovasculare

24

Boala arterei carotide interne – una din cauzele accidentului vascular cerebral

28

Abordarea multidisciplinară, rolul Echipei Inimii, la pacientul cu insuficiență cardiacă congestivă clasa IV NYHA, disfuncție de proteză biologică aortică și disfuncție sistolică severă

32

Implicarea cordului în bolile oncologice pediatrice

34

Ecografia Doppler Vasculară

38

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze

42

Ministerul Sănătății a adoptat Curriculumul de Chirurgie Vasculară propus de SRCV

54

Cardiologie 2017-2018

3

Interviu

„Tematica dedicată prevenției cardiovasculare subliniază importanța unui Program național de prevenție a bolilor cardiovasculare în România” Interviu realizat cu Prof. Dr. Dragoș Vinereanu, Președintele ales al Societății Române de Cardiologie România continuă să facă parte din rândul țărilor cu o foarte mare mortalitate prin boli cardiovasculare.

Vă rugăm să ne spuneți care este cea mai gravă patologie cardiovasculară la ora actuală în țara noastră și care sunt cele mai frecvente afecțiuni întâlnite. În rândul bolilor cardiovasculare, boala cardiacă ischemică și accidentele vasculare cerebrale sunt principalele cauze de deces în România. Ne situam în grupul primelor 8 țări cu o mortalitate foarte mare prin boală cardiacă ischemică și pe al doilea loc din punctul de vedere al mortalității prin accident vascular cerebral, conform “European Cardiovascular Disease Statistics”. Mortalitatea cardiovasculară în România reprezintă cca 60% dintre cauzele de deces, de 3 ori mai mare decât mortalitatea prin cancer.

Patologia cardiacă presupune o acțiune multidisciplinară din partea profesioniștilor.

Care sunt perspectivele interdisciplinare ale SRC vis-à-vis de alte societăți medicale profesionale pentru următoarea perioadă.

Societatea Română de Cardiologie colaborează cu toate societățile profesi-

4

onale. De altfel, multe sesiuni în cadrul congresului sunt organizate în colaborare cu medici din diferite specialități (cardiologie, medicină internă, diabetologie, neurologie, medicină de familie). În

Ca și noutăți din domeniul cardiologiei din ultimul an, aș dori să mă refer la ghidurile lansate recent de către Societatea Europeană de Cardiologie în domeniul infarctului miocardic acut, al bolilor vasculare periferice, valvulopatiilor și tratamentului antiplachetar. De altfel, în cadrul congresului de la Sinaia, vor fi discutate implicațiile clinice ale studiilor

Prof. Dr. Dragoș Vinereanu, Președintele ales al Societății Române de Cardiologie

plus, există sesiuni științifice organizate în colaborare cu Academia Română și cu Academia de Științe Medicale.

Importante sunt și sesiunile desfășurate alături de marile societăși de cardiologie internaționale, cum ar fi Societatea Europeană de Cardiologie și Asociația Americană de Cardiologie.

Ne puteți informa despre ultimele noutăți și recomandări în tratarea bolilor cardiovasculare?

Cardiologie 2017-2018

majore publicate recent în domeniul cardiologiei, cum ar fi studiul IMPACT-AF, COMPASS, CANTOS, RE-DUAL, etc.

Printre programele naționale de sănătate finanțate de CNAS pentru anii 2017-2018 se numără și Programul național de boli cardiovasculare. Funcționează?

Acțiunile prioritare ale Ministerului Sănătății și programele din domeniul cardiovascular ale CNAS

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu sunt bine structurate și (relativ) bine finanțate. Cardiologia intervențională tinde din ce în ce mai mult spre domeniul tratamentului valvulopatiilor și cardiopatiilor congenitale, iar la presiunile făcute de Societatea Română de Cardiologie, CNAS a aprobat programele de tratament al valvulapoatiilor și bolilor congenitale prin proceduri intervenționale. În acest fel, din ce în ce mai mulți pacienți pot beneficia de aceste proceduri noi și eficiente.

Din păcate, aceste programe se adresează doar celor care au avut un eveniment cardiovascular. De aceea, consider că este esențial să avem un Program național de prevenție a bolilor cardiovasculare.

Aș dori să discutăm și despre cei care își încep cariera medicală, rezidenții, de aceea vă rugăm să ne informați care sunt facilitățile SRC pentru accesul la educație în cadrul manifestărilor științifice?

Societatea Română de Cardiologie are programe dedicate pentru a susține tinerii cardiologi să participe la congresele europene. Astfel, 25 de tineri cardiologi au fost susținuți financiar de către SRC pentru a participa la congresul Societății Europene de Cardiologie.

Ați participat la Congresul ESC, desfășurat la Barcelona în perioada 26-30 august.

Vă rugăm sa ne informați care sunt noile tendințe în patologia cardiacă la nivel european.

A fost unul dintre cele mai de succes congrese europene din ultimii ani.

Principalele concluzii ale trialurilor comunicate recent la acest congres ar fi: •• utilizarea rivaroxaban în doză mică în boala aterosclerotică stabilă; •• rolul noilor terapii anti-inflamatorii, bazate pe anticorpi monoclonali, în boala coronariană stabilă; •• rolul educației la diferite niveluri în

6

creșterea utilizării tratamentului anticoagulant în fibrilația atrială; •• siguranța utilizării noilor anticoagulante orale în asociere cu antiagregantele plachetare și în caz de cardioversie; •• inutilitatea utilizării oxigenoterapiei la pacienții cu infarct miocardic și saturație a oxigenului de peste 90%. În cadrul congresului european au existat două premiere: 1. publicarea în Lancet, unul dintre cele mai importante jurnale de medicină din lume, a studiului IMPACT-AF la care am fost primul autor. Participarea României la acest studiu internațional a demonstrat calitatea cercetării din țara noastră.

Studiul a arătat pentru prima oară ca o acțiune preventivă, bazată pe educația pacienților și a familiei, educația medicilor pe baza ghidurilor și a studiilor cele mai recente, monitorizarea conducerii unui tratament adecvat poate îmbunătăți semnificativ calitatea tratamentului anticoagulant al pacienților cu fibrilație atrială, cu reducerea concomitentă a riscului de accident vascular cerebral.

2. transmisia „live”, în limba română, a principalelor noutăți ale congresului pe site-ul celor de la Harvard University, ceea ce reprezintă iarăși o recunoaștere a cardiologiei din România.

Sunteți Președintele ales al SRC, iar în perioada 20-23 septembrie se desfășoară cel de-al 57lea Congres Național de Cardiologie, manifestare de cea mai înaltă ținută științifică, profesională și organizatorică.

Care sunt elementele de noutate ale acestui prestigios eveniment din punct de vedere al temelor științifice, dar și al personalităților invitate.

Principala temă a congresului de anul acesta este dedicată prevenției cardiovasculare. Acest lucru nu este

Cardiologie 2017-2018

întâmplător ci se datorează, în primul rând, prevalenței importante și îngrijorătoare a morbidității cardiovasculare în România. Totodată, prin alegerea acestei teme, ne propunem să atragem atenția încă odată asupra importanței existenței unui Program național de prevenție a bolilor cardiovasculare.

Bineînțeles că se va discuta despre noile ghiduri din domeniul cardiologiei, recent lansate la Congresul European, care se referă la infarctul miocardic, boala vasculară periferică, valvulopatiile și dubla antiagregantă plachetară; apoi, vor fi temele legate de discuția trialurilor mari, comunicate la congresul european, și la implicațiile lor în practica clinica curentă.

Ca și participare, estimăm aproximativ 3000 de participanți, din multe specialități. Ne dorim, și este foarte important să poată participa mulți studenți și medici în formare, deoarece există câteva sesiuni importante, organizate cu societăți de cardiologie internaționale de mare prestigiu, cum ar fi Societatea Europeană de Cardiologie și Asociația Americană de Cardiologie.

În încheiere, vă rugăm să ne dezvăluiți care este strategia pe termen scurt și mediu a Societății Române de Cardiologie.

Doresc să continui strategia din anii precedenți. De aceea, îmi propun câteva lucruri pe care să reușesc să le realizez în următorii 3 ani, și anume: •• promovarea Programului național de prevenție cardiovasculară; •• promovarea Programului național de finanțare a unităților de supraveghere și tratament avansat al pacienților cardiovasculari critici, similar cu finanțarea secțiilor de ATI; •• promovarea registrelor naționale în domeniul bolilor cardiovasculare; •• creșterea rolului educațional al Societății Române de Cardiologie la nivelul populației generale și, în special, în școli și licee; •• alinierea pregătirii în cardiologie la standardele europene.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Din fericire, am beneficiat de un consiliu de conducere extrem de activ pentru a aduce Societatea Româna de Cardiologie la un nivel de care să fim mândri” Interviu realizat cu Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu, Președintele SRC 2014-2017 după încheierea manifestării, “Cardiologii au talent” și de asemenea, interviuri și sesiuni științifice din cadrul evenimentului și al cursurilor pre-congres. Este pentru a 2-a oară și subliniez acest lucru, din 2016, când durata congresului a fost extinsă de la trei la patru zile, cu o zi dedicată minicursurilor al căror rol este tocmai de a aduce la cunoștința participanților toate noutățile într-o anumită problematică. Unul dintre cursurile de mare succes este cel legat de patologia cardiovasculară în sarcină. Printre alte cursuri importante, se numără un curs tradițional de școala hiperlipidemiei, un curs de aritmologie, altul de imagistică, de electrocardiografie pentru asistentele din unitățile coronariene și în premieră, un curs dedicat comunicării personalului medical cu pacienții.

Congresul Național de Cardiologie a ajuns la cea de-a 56-a ediție, iar SRC se numără printre cele mai vechi societăți din România, împlinind anul acesta 70 de ani și având un rol esențial în dezvoltarea cardiologiei în țara noastră.

Care sunt noutățile prezentate la această ediție jubiliară? Împlinirea a 70 de ani de la prima formă de organizare a cardiologilor din România, în anul 1947, condusă de Prof.

Dr. Daniel Danielopolu și a 56-a ediție a Congresului Național de Cardiologie, spun totul despre faptul că SRC este una dintre cele mai vechi societăți profesionale din România, și totodată, una dintre cele mai experimentate, prin tot ceea ce a acumulat în ultimii ani. SRC a beneficiat în permanență de structuri de conducere care au fost interesate în a o împinge cu cât mai mulți pași înainte. În acest moment putem spune fără teama de a greși că SRC a ajuns la un nivel de prezență academică la manifestarile sale științifice echivalent cu cel european.

Ediția din acest an a congresului are ca și slogan “Prevenția înainte de toate”, ceea ce arată care sunt preocupările actuale ale societății, respectiv extinderea de la cadrul strict academic la un nivel de implicare în politica sanitară a țării, în special în reducerea impactului bolilor cardiovasculare la nivelul României, obiectiv central al statutului Societății Române de Cardiologie. Foarte multe dintre sesiunile din acest an sunt dedicate prevenției primare și secundare a bolilor cardiovasculare, o mun-

8

că susținută pentru a crea acest program științific, și este poate pentru prima dată când o societate națională din țările europene are ca principal obiectiv la un congres național prevenția bolilor cardiovasculare. Faptul că avem cel mai mare număr de invitați străini din ultimii ani, 44 comparativ cu 40 cât au fost anul trecut și 37 în 2015, voci autorizate în diverse domenii, spun multe în legătură cu intențiile acestui congres de a prezenta participanților tot ceea ce este la zi în materie de insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, cardiologie de urgență etc.

O noutate la acest congres este implicarea mai activă a postului de televiziune Cardio TV SRC, canal care a primit licența de emisie pe data de 10 august de la CNA. Vom avea transmisiune în direct de la Congresul Național de Cardiologie, Adunarea Generală, spectacolul de final

Cardiologie 2017-2018

Insuficiența cardiacă a devenit curabilă dar, din păcate, atât medicii cât și pacienții ajung să recunoască afecțiunea târziu, ceea ce face ca cheltuielile cu tratamentul să fie mari. Vă rugăm să ne informați asupra tratamentelor inovatoare care pot crește calitatea vieții pacientului Insuficiența cardiacă este o problemă importantă la nivelul cardiologiei mondiale însă doresc să subliniez că insuficiența cardiacă este o consecință a unor boli cardiace, este un sindrom la care se ajunge prin diverse căi, de la hipertensiune arterială, tulburări de ritm, infarct miocardic.

Preocupările noastre sunt într-adevăr de insuficiență cardiacă deoarece, pentru

www.revistamedicalmarket.ro

DISTRIBUITOR OFICIAL din anul 1995 Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 Bucureşti Tel: 021-212.49.09 • Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro

DOPPLER VASCULAR cu soft analiza frecventa (Fourier)

DOPPLER VASCULAR cu printer incorporat

DOPPLER VASCULAR pentru masurarea TBI (indice brat-glezna)

PC-ECG 12 canale cu bluetooth

HOLTER TENSIUNE

HOLTER ECG cu 3-12 canale

STRESSTEST cu Covor rulant

STRESSTEST cu Bicicleta ergometrica

Articole de specialitate prima oară în ultimii doi ani au apărut medicamente care au arătat că pot îmbunătăți situația pacienților cu insuficiență cardiacă, dar trebuie să fim conștienți de faptul ca aceștia nu trebuie să ajungă în stadiul de insuficiență cardiacă, cu alte cuvinte să facem prevenția secundară, asta însemnând tratarea bolii cardiace ischemice, a hipertensiunii arteriale, tulburările de ritm. O urmare a modului în care și în România au fost implementate ultimele noutăți în ceea ce privește tratamentul pacienților și a eforturilor educative pe care le-a făcut și Societatea Româna de Cardiologie, a contribuit la creșterea speranței de viață în România în ultimii ani. Am obținut recent un raport al Organizației Mondiale a Sănătății care situează țara noastră pe locul 7 în ceea ce privește viteza de creștere a speranței de viață în ultimii ani.

Împreună cu SRP ați luptat pentru implementarea legii “antifumat”. Se întrevăd rezultate pozitive la un an de la aplicarea ei? În implementarea legii de interzicere a fumatului în spațiile publice închise, Societatea Română de Cardiologie a fost o voce vehementă, dacă nu chiar un vârf de lance în această luptă, iar acest lucru se înscrie în contextul strategiei SRC anunțate în decembrie 2014.

Ea a plecat de la ideea că prevenția bolilor cardiovasculare înseamnă combaterea celor patru factori de risc major, respectiv fumatul, hipertensiunea arterială, sedentarismul și colesterolul crescut, astfel încât implicarea noastră în această lege se înscrie în contextul preocupării de combatere a fumatului ca și factor de risc major pentru bolile cardiovasculare. Fumatul, în special în rândul tinerilor, are ca și consecință infarcte și accidente vasculare cerebrale la vârste din ce în ce mai scăzute.

Ceea ce a fost de necrezut pentru cei care au luptat la implementarea acestei legi a fost că efectele au apărut foarte rapid. Experiența din alte țări, care au implementat aceasta lege cu mai bine de 10 ani în urmă, cum ar fi Anglia, Irlanda, au arătat că efectele acestei legi apar în primele 6 luni de la implementarea ei, crescând scăderea incidenței infarctului de miocard și scăderea cazurilor de internare din astm bronșic, iar acest lucru s-a întâmplat și la noi: la un bilanț făcut după șase luni, nu-

10

Interviu mărul de infarcte a scăzut cu 17% și numărul externărilor copiilor pentru crize de astm bronșic a scăzut cu 46%. SRC se preocupă în continuare pentru menținerea acestei legi și înlăturarea oricăror tentative de schimbare sau ameliorare a acesteia.

Astfel, putem să privim înainte spre un obiectiv anunțat în anul 2035 și anume, prima generație fără fumat în România.

Această lege antifumat nu este antifumători, are ca obiectiv protejarea atât a fumătorilor împotriva fumatului excesiv cât și a nefumătorilor împotriva fumatului pasiv.

Care au fost, pentru dvs, provocările anului 2017 (din punct de vedere profesional)?

Vă rugăm să faceți o trecere în revistă a tuturor realizărilor SRC în perioada 2014-2017.

Aveți și proiecte nefinalizate?

Primul an de președinte al SRC și al congresului a fost unul organizatoric, în al doilea an am încercat să creștem calitatea manifestărilor profesionale, am introdus toate modalitățile de abordare, de prezentare a sesiunilor știintifice, inclusiv am trecut de la posterele tradiționale la posterele strict electronice, la crearea unui corp de reporteri ai societății de cardiologie care au luat interviuri personalităților cardiologiei românești și invitaților străini prezenți. Toate aceste interviuri pot fi văzute pe site-ul nostru cardioportal.ro.

Pentru mine, cea mai importantă realizare în acest interval, a fost apariția canalului de televiziune online al SRC, creat în septembrie 2016. Studioul a fost lansat pe 29 septembrie 2016 și pe 10 august 2017 am primit licența din partea CNA pentru emisie 24h din 24h. Cred că acest canal de televiziune este al doilea din Europa, după cel al Societății de Cardiologie din Spania, și spre deosebire de acel canal care este dedicat strict profesionistilor, al nostru este dedicat și publicului larg în ideea de educație medicală continuă. Neam gândit la acesta deoarece nu am fost înțeleși la nivelul canalelor de televiziune cu acoperire națională de stat sau private să aloce un timp necesar educației publicului în prevenția bolilor cardiovasculare care reprezintă principala amenințare la sănătatea și la viața oamenilor în România. Deja avem foarte multe materiale video înregistrate pentru publicul larg, deja

Cardiologie 2017-2018

sunt amplasate pe platforma noastră de CardioTV. Vor fi 200 de astfel de materiale până la sfârșitul lunii septembrie iar în același timp avem 11 materiale pentru profesioniști creditate cu puncte EMC. Sperăm să dezvoltăm acest canal TV, care va deveni, sper eu, principală forma de comunicare video dintre noi, public și profesioniștii în medicină.

Sunt și lucruri pe care nu le-am finalizat, dar cel puțin ele sunt pornite. Am dorit achiziționarea unui nou spațiu pentru sediul SRC, am făcut eforturi împreună cu colegii din consiliul de conducere, însă posibilitățile de susținere financiară sunt restrânse, motiv pentru care nu a fost îndeplinit.

Al doilea obiectiv a fost un registru al bolilor congenitale din România. În țara noastră, cardiologia pediatrică este o mare parte albă, cardiologii care se ocupă de pediatrie nu sunt structurați foarte bine la nivel național. Am făcut eforturi pentru a crea acest registru, dar, în momentul de față, se pare că mai degrabă nu problema logistică este fundamentală, ci problemele de depășirea unor bariere subiective între diversele colective care își desfășoară activitatea în momentul de față în chirurgia pediatrică, rupte între ele în materie de comunicare. Am avut însă discutii preliminare cu colegii din Mureș, Timișoara, București, și am convingerea că, pe parcursul mandatului care urmează, SRC va realiza și acest registru.

Din fericire, am beneficiat de un consiliu de conducere extrem de activ, care a avut idei, care a răspuns foarte prompt la toate solicitările. În felul acesta am putut pune în aplicare cam tot ce ne-am propus și să aducem Societatea Româna de Cardiologie la un nivel de care să fim mândri. Paradoxal în România, deși bolile cardiovasculare sunt principala problemă de sănătate (60% dintre români mor din cauza acestor boli), acest pericol nu este perceput nici de public și nici de mass media. Teama cea mai mare a populației este pentru cancer, hepatita C, în timp ce interesul pentru infarctul miocardic acut (spre exemplu) este extrem de redus. Noi, prin acțiunile SRC, încercăm să atragem atenția asupra principalei probleme de sănătate în România, și anume bolile cardiovasculare, unde mortalitatea este dublă în comparație cu celelalte boli.

Spre finalul acestui an, programul propus de către SRC pentru prevenția bolilor cardiovasculare va deveni o prioritate și pentru Ministerul Sănătății.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Reversibilitatea insuficienței cardiace cronice severe Până nu cu mult timp în urmă cărțile academice de cardiologie îi învățau pe cei cărora le erau dedicate că insuficiența cardiacă congestivă (ICC) cu disfuncție sistolică de ventricul stâng este o condiție patologică ireversibilă și cu prognostic la fel de rezervat ca al cancerului avansat, adică deces în următorii doi ani(1).

Prof. Dr. Mircea Cinteză Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgență, București

P

rogresele medicinii din ultimile decenii demonstrează însă că acest proces poate fi complet reversibil și cu consecințe extrem de favorabile pe prognostic. Acest lucru se bazează pe conceptul de ”revers-remodelare”, introdus de Kaas în 1995 și revizuit, împreună cu Koitabashi, în 2012(2).

Remodelarea cardiacă legată de insuficiența cardiacă congestivă privește în special ventriculul stâng. Această remodelare poate fi concentrică, în caz de suprasolicitare de presiune, ca în stenoza aortică sau hipertensiunea arterială sistemică (HTA), poate fi excentrică, dilatativă, ca în supraîncărcările de volum sau mixtă, după infarctul de miocard sau în asociere de diverse condiții patologice.

Histologia miocardului evoluează ca urmare a solicitărilor mecanice, a ischemiei și a ambientului nefavorabil neuro-hormonal specific ICC. Miocitele se hipertrofiază, dar funcția contractilă a acestor miocite scade, apare o rarefacție atât a miocitelor, cât și a vaselor sanguine și totul este înconjurat de o fibroză cardiacă în creștere și aparent ireversibilă(2,3). Nu există o limită a parametrilor funcționali sau histologici care să dovedească momentul în care modificarea inițial adaptativă și folositoare a ventriculului devine maladaptativă și dăunătoare.

12

Studiile ample ale ultimilor ani, atât clinic-funcționale, cât și histochimice au arătat că diversele tratamente, atât medicamentoase, cât și mecanice, pot conduce la o revers-remodelare completă, cu recuperarea funcției contractile și a aspectului histologic normal. Una din condiții este îndepărtarea cauzei. Exemple pot fi revascularizarea completă în caz de miocard hibernant sau îndepărtarea stenozei aortice prin protezare. Chiar și în aceste condiții în trecut se considera că, dacă aceste operații au loc ”prea târziu” miocardul nu își mai revine, funcțional și histologic și își continuă evoluția ireversibilă spre deces.

Astăzi se știe că aplicarea concomitentă și viguroasă a unor măsuri suportive ale cordului poate conduce la reversibilitatea remodelării maladaptative, până la recuperare completă (1,2,3). Dintre medicamente, beta-blocantele sunt cele mai eficiente în această direcție, demonstrându-se numeroase mecanisme histochimice de favorizare a recuperării. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, sartanii și antialdosteronicele pot avea și ele rol favorabil, dar mai redus ca al beta-blocantelor. Blocantele de calciu sau restul diureticelor nu au un astfel de rol.

Transplantul de celule în miocardul din ICC sau manipularea genetică a propriilor celule sunt alte modalități dovedite a contribui la revers-remodelare(4). Bugetele alocate acestor subdomenii de cercetare sunt imense, în speranța că transplantul celular va obține rezultate clinice mai concludente.

Cea mai importantă realizare în domeniu este însă utilizarea, pe scară din ce

Cardiologie 2017-2018

în ce mai largă și pe termen foarte lung (chiar toată viața) a dispozitivelor mecanice mobile de asistare a funcției sistolice a ventriculului stâng(1,2,3). Progresul tehnologic face ca energia consumată din baterie să fie minimă, deoarece rotorul se mișcă prin levitație magnetică și frecarea părților mecanice ale pompei dispare Miniaturizarea va permite în viitorul apropiat introducere acestor pompe artificiale pe cale intervențională, fără ajutorul chirurgiei. În aceste condiții s-a constata că, punând ventriculul în repaus relativ, pompa artificială a contribuit la refacerea completă a funcției contractile a acestuia, în unele cazuri putându-se obține, după câțiva ani, explantarea suportului mecanic și reluarea funcției normale a inimii ajunse mai devreme în stadiul de insuficiență cardiacă severă și ulterior recuperată.

Aceste fapte remarcabile au fost statutate în documentul academic cel mai important al celei mai mari societăți academice de cardiologie, anume Ghidul ICC al Societății Europene de Cardiologie(5). Acolo se specifică faptul că suportul mecanic al ventricului stâng poate fi implantat ca ”punte către recuperare” (5, p.

2184). În acest fel, contrar frazei de început al acestui articol, se statutează oficial că insuficiența cardiacă congestivă poate fi considerată o condiție perfect recuperabilă.

Bibliografie:

1. Cinteză M - Reverse Remodeling: Does This Work? – Maedica – a Journal of Clinical Medicine - 2015; 10: 83-84 2. Koitabashi N, Kass DA – Reverse remodeling in heart failure— mechanisms and therapeutic opportunities.

Nat Rev Cardiol. 2012;9:147-157 3. Braunwald E – The war against heart failure: the Lancet lecture. Lancet 2015; 385: 812-24 4. Hansson EM, Lendhal U - Regenerative medicine for the treatment of heart disease - Journal of Internal Medicine 2013, 273; 235–245 5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al - 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure - European Heart Journal 2016; 37: 2129–2200

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Evaluarea cordului în cursul primului trimestru de sarcină Lector Iliescu Dominic, Dr. Marina Stan, Dr. Cara Monica, Conferențiar Univ.

Tudorache Stefania, Profesor univ. Novac Liliana, Profesor univ. Cernea Nicolae Unitatea de Diagnostic Antenatal, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgența Craiova, Endogyn AM Craiova

Cui se adresează?

Cele mai multe studii pentru diagnosticarea anomaliilor cardiace în primul trimestru au fost direcționate către populațiile selecționate prin prisma unui risc crescut. Mulți autori sunt însă de părere că screeningul precoce pentru anomalii cardiace majore ar trebui oferit tuturor sarcinilor, deoarece majoritatea acestora apar în populația cu risc scăzut. În ciuda acestei evidențe, screeningul precoce pentru anomaliile cardiace este mai degrabă efectuat sporadic în populația neselectată, datorită numărului mare de rezultate fals negative și costurilor în ceea ce privește timpul și echipamentele. Dificultățile de scanare a cordului sunt evidente din faptul că, examinarea precoce completă a cordului a fost raportată diferit în populația neselectată și populația

14

„cu risc” (47,5% vs. 76,9%), datorită faptului că evaluarea precoce a cordului nu este facilă, iar sonografistul este constrâns să termine protocolul de evaluare atunci când există un risc crescut de anomalii cardiace.

Când?

Odată cu îmbunătățirea tehnologiei a devenit posibilă obținerea de imagini ale cordului fetal în primul trimestru, cu vizualizarea imaginii de 4 camere și tracturilor de ejecție a vaselor mari încă de la 10 săptămâni. Anomaliile cardiace fetale pot fi ecografiate și diagnosticate încă de la 11 săptămâni de gestație de echipele experimentate. Totuși, rata evaluării cardiace complete se îmbunătățește odată cu creșterea vârstei gestaționale: între 20% la 11 săptămâni de gestație și 92% la 13 săptămâni de gestație cu sonda TV.

Tehnica imagistică Scala de gri – gray scale - este baza unei scanări fiabile a cordului fetal în ST. Totuși, tehnicile sonografice avansate, în special modul Doppler color sau power direcțional, oferă informații suplimentare extrem de valoroase în primul trimestru. Utilizarea sa de rutină în populația cu risc scăzut rămâne însă controversată, iar implementarea sa

Cardiologie 2017-2018

nu este promovată în protocoalele pentru examenul ecografic de prim trimestru sau este considerată o metodă opțională, recomandată atunci când se suspectează anormalii ale fluxurilor cardiace.

Cu toate acestea, utilizarea color Doppler în primul trimestru este mai degrabă vitală decât necesară pentru o evaluare detaliată cardică, datorită diferențierii scăzute a structurilor cardiace în modul B. Studile au demonstrat în mod sistematic: „culorile” îmbunătățesc vizualizarea structurilor cardiace normale și detecția precoce a anomaliilor conotruncale.

De asemenea, fluxurile tricuspidian și al ductului venos s-au dovedit utile în detecția malformațiilor cardiace.

Rate de detecție, acuratețea Rata de detecție a anomaliilor cardiace la examinarea ecografică de la 11-13săptămâni + 6 zile variază pe scară largă (5,6-90%) depinzând de protocolul utilizat, populația studiată (risc scăzut sau crescut), modul de examinare (transvaginal, transabdominal sau ambele), definiția și prevalența majorității CHD. Datorită lipsei unui test de verificare corespunzător, puține studii au raportat acuratețea acestei examinării. Un review recent sistematic din literatură a raportat că sensibilitatea și

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate specificitatea cumulate au fost de 85% (95%CI, 78-90%) și respectiv 99% (95%CI, 98-100%). Deși vizualizarea anatomiei cordului fetal este deja posibilă la sfârșitul primului trimestru, aspectul normal al ecocardiografiei în orice moment al sarcinii nu exclude CHD, pentru că unele leziuni cardiace pot evolua in utero pe măsură ce vârsta gestațională avansează sau pot apărea chiar mai târziu în timpul sarcinii: hipoplazia cordului stâng, coarctația de aortă, fibroelastoza endocardiacă, stenoză pulmonară, tetralogie Fallot. Alte defecte cardiace precum cardiomopatia sau tumori cardiace se pot dezvolta chiar și după naștere. Defectele septale ventriculare sunt cele mai ratate leziuni din cauza rezoluției limitate, a dimensiunilor mici ale leziunii și vitezelor de circulație scăzute din primul trimestru.

cută. TN crescută nu este asociată obligatoriu cu niciun tip particular de anomalie cardiacă.

Performanța screeningului precoce pentru defectele cardiace realizată prin măsurarea TN fetale

este îmbunătățită prin evaluarea fluxului prin ductul venos (DV) și regurgitarea tricusipidiană (TR).

Studiul fluxului DV la feții cu TN crescută (peste percentil 95) ar putea îmbunătăți selecția celor care necesi-

Screeningul pentru anomalii cardiace cu ajutorul translucenței nucale, a fluxului tricuspidian și ductului venos TN crescută nu este doar un marker pentru anomaliile cromozomiale, ci și un semn nespecific pentru dezvoltarea anormală a fătului, fiind asociată și cu disfuncția cardiacă. Anomaliile cardiace congenitale sunt cele mai frecvente tulburări care pot fi observate la feții cu TN mare și cariotip normal. Literatura arată faptul că prevalența CHD este de aproximativ 6 ori mai mare la feții cu TN peste percentila 99 decât într-o populație neselectată. Datele combinate din mai multe studii au arătat că prevalența malformațiilor cardice majore crește exponențial cu grosimea TN, de la 0,6 - 6,2 % la cei cu TN de 2,5-3,4 mm până la 2,3-12,2 % la cei cu TN de 3,5mm sau mai mult. Din centralizarea acestor date a rezultat o rată de detecție globală de 28,4% și o rată fals pozitivă de 3% pentru anomalii cardice majore la feții cu cariotip normal și TN cres-

16

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tă ecocardiografie specializată deoarece unda „a” inversată sau absentă este asociată cu un risc de 3 ori mai mare pentru malformații cardice majore. Constatarea undei „a” inversate în sarcinile fără anomalii cro-

mozomiale crește aproape de 10 ori riscul defectelor cardiace fetale, cu predominanța anomaliilor de cord drept indiferent de valoarea TN. Regurgitarea tricuspidiană la 11 -13 + 6 săptămâni de gestație ar pu-

tea juca de asemeanea un rol în identificarea feților cu anomalii cardiace majore, care este de 8 ori mai mare la feții cu regurgitare tricuspidiană și fără anomalii genetice cromozomiale.

S.C. SANTE INTERNATIONAL S.A. Str. Mântuleasa, nr. 33, sector 2, Bucureşti Telefon: +4021 252 65 92 • Fax: +4021 252 31 77 E-mail: contact@sante.ro

Cardiologie 2017-2018

17

Articole de specialitate

Cardio-oncologia – în actualitate Afecțiunile oncologice au căpătat o frecvență din ce în ce mai mare. Ele interesează oameni de diferite vârste (foarte tineri sau foarte vârstnici), care n-au avut o patologie asociată anterioară sau se asociază abia acum când cancerul a început să facă dezastrele obișnuite...

Prof. Dr. Carmen Ginghină Șef Secție Cardiologie, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”

Î

n plus tratamentul oncologic are o seamă de efecte secundare – în special cardiace – care înrăutățește tabloul clinic.

De aceea – cardio-oncologia s-a dezvoltat progresiv – încercând să înțeleagă, să rezolve parțial și să dezvolte – prin combinații – noi metode de tratament.

Astfel – în diversele lucrări sunt tratate incidențele disfuncției de ventricul stâng asociate cu drogurile chimioterapice precizându-se incidența frecvenței producerii efectelor secundare. De pildă: antraciclinele – de la 2 la 18; agenții alchilanți – de la 7 la 28; antimetaboliții – 27; agenții antimicrotubuli – de la 2,3 la 13, anticorpii monoclonari – de la 1,7 la 20, inhibitorii tirozin-kinazei – de la 2 la 11, inhibitorii proteinzimelor- de la 2 la 25. În mod special sunt trecuți în revistă factorii asociați cu riscul de cardiotoxicitate care urmează tratamentului cu antracicline: doza cumulativă, sexul feminin, vârsta (populația peste 65 ani și cea sub 18 ani), insuficiența renală, radioterapia care interesează inima, chimioterapia concomitentă și condițiile preexistente (cum ar fi bolile cardiace asociate cu creșterea stre-sului de perete, hipertensiunea arterială, factorii genetici).

Disfuncția miocardică și insuficiența cardiacă pot fi induse de diferite chimioterapii cu efecte deosebite asupra diverșilor bolnavi. Astfel – compușii de tip anti-HER2 și inhibitorii de VEGF au efecte deosebite și în funcție de bolile cardiace pe care le-au avut înainte bolnavii plus terapiile antecedente.

Astfel încât factorii de risc pentru cardioto-

18

xicitate se împart în: Boli miocardice curente cum ar fi •• insuficiența cardiacă (cu fracție de ejecție prezervată sau redusă); •• disfuncția asimptomatică de ventricul stâng (cu fracție de ejecție < 50% sau peptide natriuretice crescute); •• evidențe ale bolii coronariene (infarct miocardic în antecedente, angină, terapie intervențională sau chirurgicală); •• dilatare moderată sau severă de ventricul stâng; •• boală hipertensivă cu hipertrofie VS; •• cardiomiopatie hipertrofică; •• cardiomiopatie dilatativă; •• cardiomiopatie restrictivă; •• sarcoidoză cardiacă; •• aritmii cardiace semnificative; •• și Factorii demografici și alți factori de risc cardiovasculari: •• vârsta, •• istoricul familial de boală cardiacă prematură, •• hipertensiunea arterială, •• diabetul zaharat, •• hipercolesterolemina, •• fumatul, •• obezitatea, •• consumul excesiv de alcool, •• sedentarismul.

Există diverse metode propuse pentru detecția cardiotoxicității: •• ecocardiografia (FE bazată pe metoda Simpson, FE bazată pe 3D, GLS) care are ca avantaje disponibilitatea extinsă, lipsa radiațiilor, evaluarea hemodinamică a altor structuri cardiace și ca dezavantaje majore variabilitatea inter-observatori, calitatea imaginii; •• imagistica nucleară – având ca avantaj reproductibilitatea și ca dezavantaj expunerea cumulativă la radiații, informațiile limitate structural asupra altor structuri cardiace;

Cardiologie 2017-2018

•• rezonanţa magnetică cardiacă care are o bună acurateţe, reproductibilitate, detectează fibroza miocardică, dar disponibilitatea este limitată și adaptarea pacientului la fel; •• biomarkerii cardiaci (troponina I, BNP, NT-proBNP) oferă acuratețe, reproductibilitate, disponibilitate largă și sezitivitate înaltă dar are evidențe insuficiente privind riscul, rolul lor în supravegherea de rutină nu este clar stabilit.

La bolnavii cu suferință coronariană – mecanismele fiziopatologice ale bolii coronariene devin evidente în timpul tratamentului cancerului în funcție și de agentul folosit. Astfel – fluoropyrimidinele produc injurie endotelială și vasospasm; componenții de platinium conduc la status procoagulant și tromboze arteriale; inhibitorii de VECF duc la status procuagulant, tromboză arterială și injurie endotelială; ruptura plăcii și tromboză.

Ischemia miocardică, infarcul și aritmiile care induc ischemia sunt efectele secundare cele mai frecvente ale terapiilor anticanceroase.

Drogurile anticanceroase se pot asocia cu: •• tulburări de ritm (bradicardii, tahicardii supraventriculare și ventriculare, moartea subită cardiacă...)

•• cu prelungirea QR-ului și torsada vârfurilor (în special dacă se adaugă inbalanței electrolitice, hipotiroidismului și folosirii drogurilor care au tendința să prelungească QT-ul și cu modificări necorectabile – cum sunt de pildă istoricul personal de sincope...)

- cu creșterea riscului de tromboembolism venos și de hipertensiune pulmonară (dacă se asociază factori de risc pentru HTP și se găsesc date care pledează pentru HTP), Desigur – se fac continuu eforturi pentru reducerea cardiotoxicității induse de chemoterapii prin evitarea drogurilor care cresc riscul de cardiotoxicitate, prin tratarea comorbidităților care le măresc toxicitatea; prin limitarea dozelor cumulative de antracicline și analogi (și folosirea IEC, BRA, a betablocanților), utilizarea statinelor și a efortului aerob și tratarea, reducerea efectelor urilor transtuzumabului prin administrarea IEC și a betablocantelor.

Cardio-oncologia interesează azi foarte mult cardiologii, aceștia încearcă să ”reducă” efectele secundare ale cardiotoxinelor fără să scadă efectul favorabil pe cancerele în acțiune.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Hipertensiunea Arterială și Boala Renală Cronică Hipertensiunea arterială (HTA) afectează aproximativ 972 milioane de persoane la nivel mondial și este pe locul 2 după diabetul zaharat ca factor independent ce determină insuficiența renală în stadiul de dializă(1). Creșterea tensiunii arteriale este un predictor puternic pentru progresia bolii renale cronice (BRC), iar prezența albuminuriei și a proteinuriei crește morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară (2,3).

Asist. Univ.

Dr. Delia Șalaru MD, PhD, Medic specialist cardiologie, IBCV „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi UMF „Gr. T. Popa” Iaşi

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu MD, PhD, FESC, Medic primar Medicină Internă şi Cardiologie Şeful Clinicii de Cardiologie Medicală, IBCV„Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi, UMF„Gr. T. Popa” Iaşi, România

A

proape 80% din pacienții cu BRC sunt hipertensivi. Funcția renală și tensiunea arterială sunt strâns asociate într-o relație cauză – efect, constituind un cerc vicios. Scăderea funcției renale este de obicei asociată cu creșterea tensiunii arteriale (TA), iar creșteri susținute ale TA pot accentua declinul funcției renale. În 2002, National Kidney Foundation a publicat pentru prima dată recomandările pentru stadializarea BRC (4). De atunci, acest sistem bazat exclusiv pe rata de filtrare glomerulară (RFG) a devenit standardul internațional acceptat. În prezent este recunoscut faptul că proteinele, în special excreția albuminei, sunt de asemenea importante în evaluarea riscului cardiovascular și al progresiei bolii renale cronice.

Datorită acestei limitări și a altor rezultate importante obținute în ultimul deceniu, organizația Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) a publicat o actualizare a ghidului de practică clinică privind evaluarea și gestionarea BRC (5).

Conform acestor ghiduri, BRC poate fi definită ca „anomalii ale structurii sau

20

funcției renale, prezente cel puțin 3 luni, cu implicații asupra stării de sănătate”.

Anomaliile funcției renale includ: scăderea RFG (<60 ml / min / 1,73 m2 suprafață corporală); prezența albuminuriei semnificative (rata excreției de albumină (UAE) de cel puțin 30 mg / zi sau raportul albumină: creatinină (ACR) cel puțin 30 mg / g creatinină) sau alți markeri ai bolii renale, cum ar fi anomaliile sedimentului urinar, dovezi ale disfuncției tubulare, anomalii histologice, anomalii structurale observate imagistic sau istoric de transplant renal. Practic, stadializarea include și gradul albuminuriei în plus față de RFG ca determinant al severității. În ceea ce privește tensiunea arterială (TA), se recomandă inițierea unor medicamente antihipertensive pentru pacienții cu BRC și UAE (sau ACR) <30 (A1) care au TA în mod constant >140/90 mm Hg, și că TA <140/90 mm Hg ar trebui să fie obiectivul pentru acești pacienți, indiferent de cauza BRC. Pentru pacienții cu BRC și UAE (sau ACR)> 30 (A2 sau A3), trebuie inițiată terapia antihipertensivă la cei care au TA în mod constant >130/80 mm Hg și TA <130/80 mm Hg ar trebui să fie obiectivul în aceste cazuri, indiferent de cauza BRC. Există dovezi solide pentru sprijinirea unui obiectiv al TA <140/90 mm Hg pentru pacienții cu A1 și un obiectiv de <130/80 mm Hg pentru pacienții cu boala A3. Orientările KDIGO sugerează, de asemenea, un obiectiv de TA<130/80 mm Hg pentru pacienții cu boală A2, dar acest lucru nu este bine susținut de datele disponibile. Majoritatea studiilor care au demonstrat o reducere a progresiei bolii renale având ținte mai joase ale TA au folosit o definiție a albuminuriei de cel puțin 300 g / zi, și nu UAE > 30 mg / zi.

Cardiologie 2017-2018

În cele mai multe studii, pacienții cu proteinurie <300 g / zi nu par să fi obținut beneficii clinice semnificative prin reducerea mai intensă a TA (6).

Datele din trialul SPRINT (Systolic Prevention Intervention) vin în completarea acestor recomandări. Studiul a dorit să evidențieze cele mai potrivite ținte pentru tensiunea arterială sistolică pentru reducerea morbidității și mortalității cardiovasculare la persoanele fără diabet zaharat.

Dintre cei aproximativ 9000 de pacienți hipertensivi cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, în brațul de tratament intensiv (care a avut ca obiectiv obținerea unor valori tensionale sistolice mai mici de 120 mm Hg), comparativ cu brațul de tratament standard (TA sistolică mai mică de 140 mm Hg), au rezultat rate mai scăzute ale evenimentelor cardiovasculare majore fatale și nefatale, deși au fost observate rate semnificativ mai mari ale unor evenimente adverse în grupul de tratament intensiv (7) . La participanții cu BRC la momentul inițial, nu au existat diferențe între cele două brațe în privința evenimentelor renale. La participanții fără BRC la momentul inițial, incidența reducerii RFG ≥ 30% a fost mai frecventă în grupul de tratament intensiv, iar incidența insuficienței renale acute a fost de asemenea mai frecventă în acest grup. În ansamblu, beneficiile reducerii mai intensive a TA au depășit potențialul advers, dar rămâne în continuare deschisă întrebarea referitoare la limitele de siguranță ale scăderii tensiunii arteriale, luând în considerare atât prognosticul cardiovascular, cât și cel renal.

Ghidurile recomandă ca medicație antihipertensivă utilizarea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau al unui blocant al receptorului de angiotensină (BRA) la pacienții diabetici și nediabetici cu BRC și UAE > 300 mg / zi. Se va evita combinarea unui IECA cu ARB sau cu un inhibitor direct al reninei.

Blocada sistemului renină-angiotensină și controlul agresiv al tensiunii arteriale sunt pilonii ghidurilor actuale de management pentru a întârzia progresia majorității bolilor renale cronice, cu terapie specifică suplimentară pentru

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

comorbiditățile asociate. Cu toate acestea, mulți pacienți ajung în stadiul final al bolii renale sau mor din cauze cardiovasculare, în ciuda utilizării eficiente a medicamentelor. Acest lucru este deosebit de relevant pentru populația cu boală renală cronică la care hipertensiunea mascată din timpul zilei sau hipertensiunea arterială nocturnă și labilitatea tensiunii arteriale sunt atât de larg răspândite și mai dificil de controlat. În consecință, este posibil ca succesul limitat în prezent în prevenirea sau diminuarea progresiei bolii renale cronice să poată fi atribuit în parte controlului suboptimal al tensiunii arteriale în 24 de ore. Problemele actuale la pacienții cu BRC și HTA includ ritmul circadian al TA, orarul medicației antihipertensive, dozajul, ținta TA, provocările de diagnostic în evaluarea formelor secundare de HTA, precum și rolul restricției de sare în BRC. Creșterea rigidității arteriale, determinând o presiune a pulsului crescută (cu presiuni sistolice înalte și diastolice scăzute) este comună la pacienții cu BRC, la cei vârstnici și la diabetici (8, 9). Pacienții cu BRC, în special vârstnicii și diabeticii cu neuropatie autonomă, sunt predispuși la hipotensiune ortostatică, care poate fi exacerbată de depleția de volum (10). Mulți pacienți cu BRC vor necesita combinații de droguri pentru controlul TA, inclusiv vasodilatatoare, care pot cauza sau exacerba hipotensiunea ortostatică. Aceasta poate duce la amețeli, aderență scăzută și în cazuri extreme sincopă și traumatisme prin cădere. De aceea, este recomandată verificarea simptomelor și a valorilor tensionale în clino- și ortostatism înainte și după ajustarea schemei terapeutice.

Studii clinice randomizate implicând populații cu BRC și non-BRC la care s-au utilizat aceleași ținte ale tensiunii arteriale arată clar că majoritatea pacienților necesită două sau mai multe antihipertensive pentru a atinge aceste ținte. Unele studii privind controlul TA la pacienții cu BRC indică utilizarea a trei sau mai multe antihipertensive. Cu excepția BRA sau a IECA la pacienții cu BRC cu nivele crescute ale excreției urinare de albumine sau proteine, nu sunt suficiente dovezi pentru a susține utilizarea preferențială a unui agent în particular pentru controlul TA și nici nu există date pentru alegerea medicației de linia a doua sau a treia. În ceea ce privește ritmul circadian la

22

indivizii sănătoși, TA scade cu 10-20% în timpul somnului – profil dipper. Indivizii la care TA nu scade sau, dimpotrivă, crește în timpul nopții au un risc crescut de deces în comparație cu indivizii dippers (11).

TA sistolică medie prezice stadiul final al BRC sau decesul (12), iar profilul non-dipper este asociat cu severitatea fibrozei interstițiale și atrofia tubulară la biopsia renală (13). Mojon et al. au investigat la scară largă profilul circadian al pacienților cu HTA și BRC (14). Ei au demonstrat că prevalența profilului non-dipper a fost mai mare la pacienții cu BRC (60.6% vs 43.2%, P < .001); cea mai mare diferență s-a văzut în profilul la trezire, când media TA sistolice în timpul somnului mai mare decât media TA sistolice în perioada activă s-a observat la 17.6% din pacienții cu BRC vs 7.1% din pacienții fără BRC. Deși mecanismele care stau la baza creșterilor TA și a presiunii pulsului în timpul somnului la pacienții cu HTA și BRC nu sunt cunoscute, dezechilibrul renal îndelungat al balanței apei și sodiului este o ipoteză atractivă. Aportul crescut de sare diminuează dipping-ul nocturn al TA în HTA sensibilă la sare.

Interdependența dintre BRC și HTA complică ambele boli. În ciuda multor progrese în tratamentul pacienților hipertensivi cu boală renală cronică, există încă o serie de lacune în cunoștințele noastre. Subiectul rămâne unul important pentru cercetări viitoare.

Bibliografie 1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:e21–e181.

2. Brantsma AH, Bakker SJ, Hillege HL, et al. Cardiovascular and renal outcome in subjects with K/DOQI stage 1-3 chronic kidney disease: the importance of urinary albumin excretion. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23:3851–3858.

3. Iseki K, Kinjo K, Iseki C, Takishita S. Relationship between predicted creatinine clearance and proteinuria and the risk of developing ESRD in Okinawa, Japan. Am J Kidney Dis. 2004; 44:806–814.

4. National Kidney Foundation. KDOQI

Cardiologie 2017-2018

clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1–S66.

5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

6. Bloch MJ, Basile JN. Review of recent literature in hypertension: updated clinical practice guidelines for chronic kidney disease now include albuminuria in the classification system. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec;15(12):865-7.

7. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.

8. Acelajado MC, Oparil S. Hypertension in the elderly. Clin Geriatr Med 2009; 25: 391–412.

9. Ohya Y, Iseki K, Iseki C, et al. Increased pulse wave velocity is associated with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort. Am J Kidney Dis 2006; 47: 790–797.

10. 1Benvenuto LJ, Krakoff LR. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease.

Am J Hypertens 2011; 24: 135–144.

11. Boggia J, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study.

Lancet. 2007; 370(9594):1219–1229.

12. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2011; 171(12):1090–1098.

13. Haruhara K, Tsuboi N, Koike K, et al.

Renal histopathological findings in relation to ambulatory blood pressure in chronic kidney disease patients. Hypertens Res. 2015 Feb;38(2):116-22.

14. Mojon A, Ayala DE, Pineiro L, et al.

Comparison of ambulatory blood pressure parameters of hypertensive patients with and without chronic kidney disease. Chronobiol Int. 2013; 30(1–2):145–158.

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu | www.pmec.ro | Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Articole de specialitate

O combinație periculoasă, puțin aprofundată-fibroza pulmonară idiopatică-bolile cardiovasculare Pneumologii români au descoperit târziu această boală iar conexiunile cu diferite comorbidități au fost făcute și ele cu întârziere. Cu toate acestea această boală nu este așa rară cum se presupunea și raritatea relatării sa în studiile clinice a fost mult timp dictată de lipsa mijloacelor de investigații, mai ales din zona imagisticii, a lipsei de pregătire a în domeniu pentru a face diferența față de alte forme de pneumopatii interstițiale difuze ca și datorită confuziei care există și duce la o tardivitate a diagnosticului cu astmul bronșic și BPOC(1). În contextul actual această boală bate la ușă și reprezintă o problemă pentru sistem inclusiv în România.

Prof. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie M. Nasta-București

Ț

ările care au un registru de evidență, care monitorizează această afecțiune aduc și semnale importante legate de evoluția acestei boli. Astfel SUA estimează o incidență în 2050 de 20,8%0 față de 11,6%0 cât era în 2015(2). Asociată acestei prezențe din ce ce mai evidente în statistici a bolii regăsim și alte dovezi care întăresc îngrijorările generate de fibroza interstițială difuză idiopatică precum:

24

•• rata mortalității care este extrem de ridicată(3): la 5 ani doar cancerul bronhopulmonar cu o rată de supraviețuire 17% depășește această afecțiune unde se înregistrează 30% după 5 ani și versus hipertensiunea pulmonară cu 57%.

•• îmbătrânirea populației și îngroșarea rândurile cu pacienți care cumulează afecțiuni multiple O analiză derivată din diferite studii demonstrează că în primele 9 locuri ca frecvență a comorbidităților regăsim cel puțin 4 afecțiuni cardiovasculare. Collard și colab. 2012(4) a arătat că prevalența comorbidităților este următoarea: 2,7% hipertensiune pulmonară,8% emfizem pulmonar, 0,5-2,7% tromboembolism, 20,2% insuficiență cardiacă,5,9% sindrom de apnee în somn, 3% cancer pul-

Cardiologie 2017-2018

monar, 7,2% reflux gastro esofagian,3,2% infarct miocardic, 3,4% depresie, etc. Consecința acestor asocieri este dezastroasă. Se moare devreme(5) adesea prin comorbidități care sapă progresiv și permanent dar care se și descoperă tardiv în momentul decesului fibroza interstițială idiopatică. Capul de afiș ca și în cazul altor afecțiuni respiratorii cronice rămâne grupul masiv de boli cardiovasculare. În primele 8 cauze de mortalitate sunt 3 comorbidități cardiovasculare (insuficiența cardiacă,bolile ischemice cardiace și tromboembolismul)(5).

Există și o întrebare în cazul multora dintre aceste comorbidități asociate fibrozei ce a fost întâi: oul sau găina? Factori de risc comuni precum fumatul,poluarea sau asocierea unor comorbidități secundare precum diabetul zaharat ,refluxul gastric ar putea argumenta apariția acestei simbioze morbide. Bolile cardiovasculare sunt prezente însă prioritar atât pe parcursul progresiei cât și în ultimele momente din viața pacienților. 20% dintre bolnavii cu fibroză pulmonară au boli cardiovasculare(6) și 1/3 din decesele înregistrate prin această afecțiune respiratorie(7) apar datorită calupului de suferințe cardiovasculare amintite anterior.

Un astfel de exemplu este hipertensiunea pulmonară care se asociază cu o creștere a dispneii,scăderea capacității de efort ,reducerea DLCO și a supraviețuirii. Hemodinamica pulmonară nu se corelează cu testele funcționale pulmonare iar patogeneza este complexă și multifactorială incluzând distrucție pulmonară, anomalii intrinseci vasculare,hipoxie,alterări ale mediatorilor, neovascularizație

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

26

și leziuni microvasculare. Nu există recomandări de screening ( echografia cardiacă nu s-a dovedit un instrumentul adecvat predictiv pentru prezența hipertensiunii pulmonare la cei cu fibroză) pentru această comorbiditate dar cateterismul de cord drept poate fi util . Până acum agenții vasoactivi nu au demonstrat eficacitate clinică dar alte cercetări se impun pentru viitor(8,9). O certitudine există: mortalitatea este mult crescută în loturile de pacienți cu PAP peste 25 mmHg(10).

Medicațiile noi apărute pe piață pirfenidona și nintedanib nu au adus complicații suplimentare cardiovasculare iar impactul la distanță ,pe termen lung asupra comorbidităților cardiovasculare este în curs de a fi evaluat.

Concluzia generală a clinicienilor este că bolile cardiovasculare au un efect semnificativ asupra mortalității iar dispneea și hipoxia generată de bolile cardiovasculare pot fi mascate la acești pacienți . Pe de altă parte bolile cardiace pot fi agarvate de hipoxia

Boala ischemică coronariană este al doilea capitol important . Riscul de a avea un eveniment ischemic coronarian acut este de cel puțin 2 ori mai mare(11). Tromboembolismul pulmonar reprezintă o altă potențială complicație la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică. Prevalența este de 1,74%, cu 34% mai mare față de prevalența înregistrată în populația generală(12). Se depistează mai ales la cei care nu au fost niciodată tratați cu anticoagulante. Aritmiile atriale sunt cele mai frecvente aritmii la pacienții cu fibroză interstițială difuză idiopatică . Cele mai des raportate artitmii sunt fibrilația atrială și flutterul atrial . Nielson și colab. a arătat într-un studiu sistematic că incidența fibrilației este mai frecventă la pacienții cu transplant pulmonar realizat pentru această afecțiune respiratorie(13). Se poate ajunge până la 55,9% de astfel de asocieri morbide.

și hipertensiunea pulmonară indusă de fibroza interstițială difuză idiopatică. De aceea așa cum s-a afirmă de nenumărate ori este importantă monitorizarea acestei categorii de bolnavi atât de către pneumologi cât și de cardiologi care în final s-ar putea materializa în reducerea morbidității și mortalității prin aceste asocieri importante într-o zonă care este redescoperită și reevaluată(1).

Bibliografie 1. Ulrich Costabel, Bruno Crestani and Athol U. Wells Idiopathic Pulmonary Fibrosis- -Editor in Chief Robert Bals- ERS Monogr. 2016; 71: v–vi. DOI: 10.

1183/2312508X. 10003316| 2. Fernández Pérez, et al. - Incidence, prevalence, and clinical course of idiopathic pulmonary fibrosis: a population-based

Cardiologie 2017-2018

study-Chest. 2010;137:129-137 3. www. cancer. org/ acs/ groups/ content/ @research/ documents/ webcontent/ acspc-042151. pdf 4. H. R. Collard et. al- Burden of Illness in Idiopathic Pulmonary Fibrosis -J. Med. Econ. 2012 5. Panos RJ, Mortenson RL, Niccoli SA, King TE Jr. - Clinical deterioration in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: causes and assessment. - Am J Med. 1990 Apr;88(4):396-404.

6. Hyldgaard C, Hilberg O, Bendstrup E. . - How does comorbidity influence survival in idiopathic pulmonary fibrosis?- Respir Med. 2014 Apr;108(4):647-53 7. Izbicki G, Ben-Dor I, Shitrit D, Bendayan D, Aldrich TK, Kornowski R, Kramer MR. The prevalence of coronary artery disease in end-stage pulmonary disease: Is pulmonary fibrosis a risk factor?. Respir Med2009; 103:13461349 8. Nathan St. D. and Cottin V. - Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis-Eur Respir Monogr 2012; 57: 148–160 9. Kreuter M, Eva Brunnemer E, et al-Chapter 15 Other comorbidities- ERS Monogr. 2016; 71: v–vi. DOI: 10. 1183/2312508X. 10003316| 10. Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, Shorr AF. - Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis- Chest. 2006 Mar;129(3):746-52.

11. Hubbard RB, Smith C, Le Jeune I, Gribbin J, Fogarty AW. The association between idiopathic pulmonary fibrosis and vascular disease: A population-based study. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:1257-1261 12. Sprunger D:B,. , Olson A. J. et al. Pulmonary fibrosis is associated with an elevated risk of thromboembolic disease- Eur Respir J. 2012 Jan; 39(1): 125–132.

13. Nielsen TD, Bahnson T, Davis RD, Palmer SM. Atrial fibrillation after pulmonary transplant. Chest.

2004; 126:496-500.

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: ••Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; ••Livrăm sonde noi pentru următoarele tipuri de ecografe: Vingmed, System Five, Vivid five, Logiq 7, Logiq 500, Logiq 5, Philips Sonos 4500/5500/7500, HD7/11, ATL HDI 5000, Siemens Acuson X300/X500, Esaotebiomedica.

••Livram ecografe cu aplicaţii cardiovasculare (adulţi, pediatrie), neonatal, Doppler Color, Doppler Spectral, PW, CW, HPRF, tip: Vivid 3, Vivid 7, System Five, Sonos Agilent, Sonos 7500.

•• Livrăm electrocardiografe cu 3/6/12 canale.

••Livrăm holtere ECG, ECG+TA; ••Livrăm monitoare de pacient; ••Livrăm consumabile ecografe, electrocardiografe, monitoare de pacient, ex:hârtie termică, cabluri de pacient de la 3 la 10 derivaţii, ecogel, cleşti ECG, electrozi diverse modele.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată.

Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645, Tel/fax: 031.800.19.66, www.ecografe-ultrasound.ro • Email: ecografematies@yahoo.com

Articole de specialitate

Boala arterei carotide interne – una din cauzele accidentului vascular cerebral Conform statisticilor actuale, în România, aproximativ 300 de persoane din 100.000 decedează anual din cauza unui accident vascular cerebral, față de 200 cât este media europeană. Se estimează că în 2030, această boală va deveni principala cauză de mortalitate pe plan mondial, conform site-ului csid.ro Conf. Dr. Zoltan Galajda Medic Primar Chirurgie Cardiovasculară, Spitalul Angiomedica,

P

entru a înțelege mecanismele acestei boli, arsenalul terapeutic ce ne stă la dispoziție precum și prognosticul ei, trebuie să ne familiarizăm cu unele noțiuni de anatomie a vaselor sanguine arteriale ce asigură vascularizația creierului Creierul este vascularizat prin două perechi de artere principale, denumite arterele carotide interne (dreapta și stânga) și două artere secundare dar deloc neglijabile, arterele vertebrale (dreapta și stânga). Între aceste patru vase sanguine ia naștere o rețea, situată la baza creierului denumită cercul arterial Willis (sau poligonul Willis).

Arterele carotide interne provin din arterele carotide comune, iar arterele vertebrale provin din arterele subclaviculare, arterele destinate celor două membre superioare. Dacă aceste artere subclaviculare sunt îngustate foarte mult sau închise la origine, arterele vertebrale pot «fura» sângele din cercul arterial Willis, furt pe care-l dirijează spre membrul superior respectiv (așa-numitul «steal» adică „furt”al arterei subclaviculare).

Stenoza (îngustarea) arterei carotide interne Ia naștere în porțiunea inițială a acestei artere, imediat după bifurcația arterei carotide comune în artera carotida externă (destinată regiunilor feței și teritoriilor extracraniene) și artera carotidă internă.

Boala arterei carotide interne evoluează spre leziuni cerebrale definitive (stroke sau accident vascular cerebral – AVC) sau

28

spre semne de durată și intensitate redusă (atac ischemic transient – TIA). TIA este considerat acel grup de simptome neurologice care durează cel puțin 10 minute dar mai puțin de 24 ore, concretizat în pierderea temporară a vederii sau vedere dublă, tulburări de vorbire, deficit motor și/sau senzorial la membrele de-o parte (superioare, inferioare sau împreună), deformarea feței prin pareza mușchilor mimicii de o parte etc. Din cauza încrucișării fibrelor nervoase la nivelul trunchiului cerebral, simptomele mai sus menționate apar întotdeauna pe partea opusă leziunii (deci a carotidei interne atinse).

Artera carotidă internă ocludată cronic în întregime nu mai poate fi recuperată. Este posibilă redeschiderea ei doar dacă se intervine imediat. Deschiderea, adică repermeabilizarea ei după mai mult timp ar duce printre altele la edem cerebral fatal.

Stenozele (îngustarile) egale sau mai mari de 70% cu simptomatologia descrisă mai sus trebuie operate. Operația poartă denumirea de endarterectomie carotidiană (scoaterea stratului intern, adică al intimei îngroșate). Aceasta poate fi realizată prin eversiune (mai fiziologică) sau endarterectomie și lărgirea arterei carotide interne cu un petec de material protetic.

Operația are indicație absolută la pacienții de ambele sexe simptomatici (TIA sau AVC). Indicația relativă este la bolnavii asimptomatici, bolnavi la care se efectuează teste speciale de determinare a rezervei circulatorii cerebrale prin circulația de partea opusă.

Stentarea unei leziuni carotidiene interne este indicată doar după recidivarea stenozei după operație sau la bolnavii

Cardiologie 2017-2018

gravi, cu alte boli severe asociate.

Femeile fac forme de boală mai severe, cu incidență mai mare la recidivă.

Operația poate fi efectuată în anestezie generală cu intubarea pacientului sau prin anestezia locoregională a plexului cervical. Acesta din urmă are marele avantaj de a fi în permanență în contact verbal cu pacientul în timpul operației, astfel orice complicație survenită intraoperator poate fi remediată imediat (de exemplu prin introducerea unui șunt carotidian, în cazul unei circulații insuficiente din partea opusă în momentul clampării arterei carotide interne).

După un accident vascular cerebral ischemic, operația poate fi efectuată numai după vindecarea completă a creierului (țesutului cerebral) adică după 4-6 săptămâni.

Așa cum reiese din titlu, boala arterei carotide interne poate fi una din cauzele unui accident vascular cerebral. Un AVC ischemic poate surveni și în afara bolii carotidiene prin embolie (boli cardiace valvulare mitrale sau aortice, tulburari de ritm cum ar fi fibrilația atrială, anevrisme etc).

Este important, ca după apariția unor semne neurologice, bolnavul să se adreseze imediat unui medic specialist neurolog.

Acesta prin investigații specifice (Doppler, CT, RMN, angiografie) va determina cauzele care au dus la acele simptome, iar prin protocoalele existente în practică și printr-o activitate medicală multidisciplinară între medicul neurolog, cardiolog și chirurgul vascular vor stabili calea optimă de tratament.

Chiar dacă din arsenalul terapeutic actual intervenția chirurgicală efectuată pe artera carotidă internă este mai invazivă (comparativ cu stentarea ei), rămâne deocamdată metoda cea mai eficace cu cele mai mici complicatii neurologice și cel mai bun prognostic de durată. Utilizarea unor tehnici de anestezie speciale și proceduri chirurgicale minim-invazive măresc nivelul de siguranță a procedurii și reduc semnificativ durata de spitalizare până la 2-3 zile și în cazul acestei boli.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Abordarea multidisciplinară, rolul Echipei Inimii, la pacientul cu insuficiență cardiacă congestivă clasa IV NYHA, disfuncție de proteză biologică aortică și disfuncție sistolică severă Prezentare de caz- Echipa Inimii Spital Clinic Sanador

Dr. Stanislav Rurac Medic primar Chirurgie Cardiovasculară

Conf. Univ.

Dr. Horaţiu Moldovan Medic primar Chirurgie Cardio-Vasculară, Conf. Universitar, Doctor în Științe Medicale. Atestat Chirurgie Vasculară de Urgență

Dr. Radu Vătăşescu Medic primar Medicină internă, Cardiologie, Șef de lucrări, Doctor în medicină

Dr. Daniela Popescu Medic primar Cardiologie, Cercetător științific principal grad 3

Pacient de 46 ani se prezintă în clinica de cardiologie Spital Clinic Sanador cu dispnee de efort cu prag mic, dispnee de repaus cu ortopnee, dispnee nocturnă, simptomatologie cu agravare progresivă de aproximativ 6 luni, pentru evaluare și conduită terapeutică.

D

in antecedentele personale patologice de menționat că pacientul este operat pe cord deschis în urmă cu 6 ani, la vârsta de 40 de ani, pentru bicuspidie aortică cu stenoză strânsă, având în acel moment disfuncție sistolică severă FE 25-30% și bloc major de ram stâng.

Intervenția chirurgicală din acel moment s-a desfășurat prin înlocuirea valvei aortice cu o proteză biologică Free-Style 27 mm și implantarea unei sonde de cardiostimulare epicardică, fără resincronizare.

La internarea în spitalul Sanador, examenul clinic: pacient conștient, cooperant, obez BMI 42,3, cicatrice sternală, afebril, murmur vezicular prezent bilateral cu raluri subcrepitante bazal bilateral, ritm cardiac regulat tahicardic AV 90/ minTA 130/70 mmhg, saturație de O2 89%, suflu sistolic aspru rugos mezocardiac grad IV focarul aortic, suflu sistolic

32

apical grad II focarul mitral, fără sufluri vasculare, pulsuri periferice prezente, fără edeme semnificative, diureză prezervată.

Pacientul asociază multipli factori de risc cardiovasculari: obezitate, fost fumător, dislipidemie, sindrom de apnee în somn Ecg de repaus: ritm sinusal AV 90/ min, bloc major de ram stâng , durata QRS 162 msec, QT c= 526 msec, PR durata normal Ecocardiografia transtoracică decelează cardiomegalie diametrul telediastolic VS 69mm, diametrul telesistolic 50 mm, hipertrofie severă de pereți VS SIV/ PP 20 mm, disfuncție severă sistolică FE 20%, modificări severe de contractilitate, hipokinezie severă de sept interventricular și de perete inferior, hipokinezie de perete lateral și anterior, cu asincronism de contracție intraventricular, proteză aortică biologică disfuncțională, cușpe

Cardiologie 2017-2018

Dr. Rodica Niculescu Medic primar Medicină Internă, Specialist Sănătate Publică și Management, Specialist Cardiologie, Doctor în medicină

Dr. Mihaela Crăciun Medic primar Anestezie și Terapie Intensivă

modificate fibrozate cu mobilitate redusă gradient maxim 75mmhg, mediu 41mmhg, valvă mitrală cu dilatare de inel și regurgitare mitrală moderată, valvă tricuspidă cu regurgitare moderat severă, gradient VD-AD 44mmHG, PAP max 55mmHG, atrii dilatate, disfuncție diastolică de ventricul stâng, funcție VD prezervată cu TAPSE 18 mm. Analiza deformării miocardice arată reducerea severă a strain-ului longitudinal în toate cele 3 incidente 2C, 3C, 4C (vezi bull-eye). S-a efectuat și ecografie transesofagiană care a exclus prezența unei tromboze apicale, a relevant modificările severe degenerative ale protezei biologice din poziție aortică, și a apreciat gradul regurgitării mitrale.

Probele biologice recoltate arată BNP crescut, enzime cardiace normale, ușoară anemie 11g/dl, hiperuricemie, sindrom inflamator crp și vsh moderat crescute, funcție renală prezervată, normoglicemie, dislipidemie, procalcitonina normală, probe hepatice normale.

Monitorizarea holter ECG decelează pase de tahicardie ventriculară nesusținută, fără aritmii supraventriculare.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Ne aflăm în prezența unui pacient tânăr, obez, BMI 42,5, EUROSCORE 6,8%, cu disfuncție de proteză biologică aortică, cu bloc major de ram stâng, cu asincronism de contracție intraventriculară, cu cardiomegalie și disfuncție sistolică severă, aflat în insuficiență cardiacă decompensată.

Inițial pacientul a fost echilibrat și compensat prin terapie specifică de insuficiență cardiacă, suport inotrop, diuretic, betablocant, IEC, anticoagulant, antiagregant, hipolipemiant. S-a efectuat coronarografie care arată prezența de coronare epicardice normale fără plăci de aterom semnificative, pat coronarian cu dominantă dreaptă. În acest moment Echipa Inimii discută ce opțiuni de tratament pot exista pentru acest pacient. Întreaga echipă este de acord cu necesitatea resincronizării cardiace, manevră în urma căreia pacientul ar beneficia de o ameliorare în funcție sistolică. În al doilea rând echipa a discutat ce intervenție de corecție a disfuncției de proteză aortică s-ar preta: TAVI sau intervenție clasică. Analizând datele pacientului sigur că tentant ar fi de efectuat TAVI cu implantarea unei proteze transcateter, dar riscul de reapariție a disfuncției pe o nouă proteză biologică este mare având în vedere că pacientul este tânăr și prima disfuncție a apărut la 6 ani de la intervenție. În altă ordine de idei o intervenție clasică este cu risc foarte

mare datorită faptului că pacientul suferă o reintervenție, este obez, are disfuncție sistolică severă.

Se decide efectuarea în primul rând a resincronizării cardiace și ulterior monitorizarea pacientului clinic și ecocardiografic. Procedura de resincronizare se efectuează în departamentul de electrofiziologie, abord venă subclavie stângă cu sondă terțapolară dual coil cu fixare activă în poziție mid-septală VD cu prag de sense 17 mv și prag de pace 0,5 V/0,5ms.

Se implantează defibrilator tricameral Quadra Assura MP StJude.

Imediat post resincronizare evoluția pacientului a fost stabilă, iar ecocardiografia arată o creștere inițială a fracției de ejecție la 26% și a gradientului transprotetic aortic la 90mmHG. În acest moment pacientul a fost externat și echipa a decis să monitorizeze pacientul 3 luni și ulterior să fie operat clasic, înlocuire de proteză disfuncțională biologică aortică cu o proteză metalică.

Durata de monitorizare de 3 luni a fost decisă în urma consultului cu echipa de electrofiziologie.

Evoluția pacientului a fost stabilă în primele 30 de zile postresincronizare, ulterior se adresează cardiologului afirmând că obosește și respiră greu. Ecocardiografic fracția de ejecție este 30%, gradientul transprotetic maxim 84 mmHg, mediu 52 mmhg, contracții sincrone intraventriculare. Dozarea BNP arată o

creștere de 4 ori față de valoarea inițială.

Se decide intervenție clasică de înlocuire valvulară aortică cu o proteză metalică după efectuarea protocolului preoperator. Se intervine chirurgical și se practică protezare valvulară aortică cu valvă mecanică Medtronic 20 mm sub CEC 193 minute, durată de clampare aortă 141 minute, transfuzat perioperator. Evoluția postoperatorie este marcată de sindrom de debit cardiac scăzut și SIRS sever, este menținut sub suport cu dobutamină, levosimendan, noradrenalină, ședințe de hemofiltrare, antibioterapie. Treptat evoluție bună cu remiterea sindromului inflamator, remiterea disfuncțiilor de organ, este sevrat treptat de noradrenalină și dobutamină, totalizând 18 zile de staționare în ATI. Pe secție evoluție stabilă, fără febră, diureza normal, fără aritmii, ecografic parametrii normali proteză metalică aortică, fără lichid pericardic, FE =40%.

Postoperator pacientul a fost evaluat la o lună, 3 luni, clinic, ecografic și analize de laborator, s-a menținut stabil, afebril, parametrii normali proteză aortică, FE 40%, contracții sincrone pereți VS, clinic fără dispnee de repaus, toleranță bună la efort, BNP normalizat, INR în limite terapeutice, fără aritmii.

Scopul prezentării este de a releva importanța existenței unei Echipe a Inimii în evaluarea și decizia terapeutică în asemenea cazuri dificile.

Cardiologie 2017-2018

33

Articole de specialitate

Implicarea cordului în bolile oncologice pediatrice Conf. Dr. Angela Butnariu Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca Clinica Pediatrie 3 – Comp. Cardiologie Pediatrică

Suferința cordului în bolile oncologice pediatrice poate fi: •• primară (tumori miopericardice primitive...)

•• metastaze tumorale etc.

•• secundară terapiei oncologice (antracicline, radioterapie, alte chimioterapice) Multe dintre terapiile care vizează bolile maligne, pe lângă efectele benefice incontestabile, au și efecte secundare dintre care cele mai de temut sunt efectele cardiotoxice. În relație cu acestea s-a dezvoltat o ramură a cardiologiei cunoscută sub numele de cardiologie oncologică.

Antraciclinele, o clasă de antibiotice roșu-pigmentate izolate din Streptomyces, sunt utilizate curent pentru efectul lor citostatic. Cel mai frecvent prescrise antracicline, respectiv doxorubicina (adriamicina), daunorubicina (daunomicina), epirubicina și idarubicina, au crescut semnificativ rata de supravietuire în cancere. Începând din anii ’70, a fost recunoscută cardiomiopatia asociată cu

34

terapia cu doxorubicină, o afecțiune cu modificări patologice caracteristice, denumită cardiomiopatie antraciclinică.

•• ritmul de administrare zilnic

Agenții antineoplazici pot avea efecte adverse pe multiple organe și pe țesuturi normale, nu numai pe cord. Cel mai adesea, efectele toxice care apar în țesuturile cu diviziune celulară rapidă sunt reversibile spontan, cu toxicitate minimală pe termen lung. Miocardul, format din celule care au capacitate limitată de regenerare, fac cordul pacientului succeptibil la efectele adverse ale chimioterapicelor.

•• rata de infuzie

Dar, terapia antineoplazică poate afecta inima nu numai direct, (disfuncție miocardică de tip 1), prin distrucția ireversibilă a miocitelor (apoptoză sau necroză) ci și indirect, prin favorizarea apariției unor afecțiuni cardiovasculare. Astfel, favorizează trombozele arteriale sau venoase, endocardita bacterienă prin neutropenia indusă de citostatice, etc.

Factorii de risc pentru cardiomiopatia antraciclinică recunoscuți în prezent sunt: •• vârsta la momentul terapiei sub 5 ani •• sexul feminin •• debutul precoce a fenomenelor cardiotoxice •• anomalii cardiologice preexistente

Cardiologie 2017-2018

•• mărimea dozei individuale de antracicline

•• expunerea concomitentă la alte cardiotoxice •• doza totală cumulativă de antracicline În legătură cu doza totală cumulativă de antracicline, datele din literatură arată că riscul de apariție a cardiomiopatiei se corelează cu doza cumulativă (Armenian S. Strategies to Prevent Anthracycline Related Congestive Heart Failure in survivors of childhood cancer. Card Research Pract). Astfel, riscul este de 5% la doză cumulativă sub 300 mg/mp, devine 15% la doza de 300 – 500 mg/ mp și atinge un nivel înalt, de 30% în cazul dozei cumulative de peste 600 mg/mp. În funcție de momentul apariției simptomatologiei, cardiotoxicitatea este clasificată în acută, cu debut rapid și tardivă.

1. În forma acută, tabloul clinic cardiotoxic, apare încă din prima săptămână de la administrarea antraciclinelor.

2. În forma cu debut rapid manifestările cardiotoxice se instalează între 1 săptămână și 1 an de la inițierea terapiei citostatice și constau în: tahicardie supraventriculară, ectopie ventriculară, miopericardite, modificări EKG semnificative,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate enzime cardiace anormale, cardimiopatia si decesul. (Bristow MR, Am J Med) 3. Forma tardivă apare după 1 an de la inițierea terapiei și se manifestă ca disfuncîie diastolică, disfuncție sistolică, asimptomatică inițial, apoi cu insuficiență cardiacă progresivă (Franco V et all – Effects in Chilhood Cancer Survivors Treated with Anthracyclines, Card Research Pract) Aritmii ventriculare, inclusiv tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară și moartea subită pot apare atât la pacienții simptomatici cât și la cei asimptomatici.

In Statele Unite ale Americii există peste 150.000 de copii supraviețuitori ai unei boli canceroase. Aproximativ 2/3 dintre copiii supraviețuitori supuși tratamentului antraciclinic prezintă anomalii cardiace structurale și funcționale. Numai 4-5% (9% după unii autori) dezvoltă manifestări cardiace clinic semnificative la 15 ani de la inițierea terapiei, ceea ce indică faptul ca un procent semnificativ au manifestari subclinice.

Prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă postantraciclinică este rezervat, înregistrânduse 50-61% mortalitate la 5 ani de la diagnostic (Franco V – Effects in Chilhood Cancer Survivors Treated with Anthracyclines, Card Research Pract; Correale M et all, Time intervals and myocardial performance index by Tissue Doppler Imaging, Intern Emerg Med).

Sunt studii care arată că 65% dintre copiii supraviețuitori de leucemie acută limfoblastică au dezvoltat anomalii cardiace progresive, respectiv insuficiență cardiacă congestivă tardivă, aritmii simptomatice, moarte subită, la 6 ani după incheierea terapiei cu doxorubicina (Lipshultz SE et all, Late cardiac effects of doxorubicin therapy for childhood cancer, New Engl J Med). În condițiile unei implicări sem-

36

nificative a cordului în bolile oncologice pediatrice s-au discutat diverse strategii cardioprotectoare. Noi propunem mai jos o atitudine.

1. Prevenție primară •• limitarea dozei cumulative •• utilizarea medicației cu toxicitate redusă (epirubicin, doxorubicina lipozomală) •• utilizarea de cardioprotectoare (dexrazoxan) 2. Prevenție secundară: •• ecocardiografii repetate anual/bianual cu evaluarea funcției ambilor ventriculi (TDI), angioRMN. Dacă ventriculul stâng este dilatat se indică inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), betablocante (carvedilol) •• utilizarea biomarkerilor:

•• măsurarea tensiunii arteriale •• electrocardiografie •• ecocardiografie (FE) •• biomarkeri (troponina, peptide natruretice) 2. Reevaluare după 4 cure de citostatice Atitudinea este dictată în mare măsură de valoarea fracției de ejecție (FE) identificate ecocardiografic.

Astfel, dacă FE este peste 50% , pacientul poate continua terapia. În situația unei FE ușor diminuate, 40-50%, a unor simptome din partea aparatului cardiovascular, a valorii patologice a unor biomarkeri cardiaci se recomandă oprirea temporară a citostaticului, terapia disfuncției cardiace și reevaluare la 3 săptămâni.

▶▶ troponina pentru identificarea cardiotoxicității acute . Se determină imediat după expunerea la antracicline. Identificarea unor valori crescute ale troponinei este marker pentru dezvoltarea insuficienței cardiace în anii următori

Identificarea unei FE sub 40% acompaniată, evident, de simptome cardiovasculare impune tratament agresiv al insuficienței cardiace, oprirea citostaticului și terapie oncologică alternativă. Insuficiența cardiacă refractară necesită asistare ventriculară sau transplant cardiac.

▶▶ peptidele natriuretice

3. Evaluarea pe termen lung

3. Prevenție terțiară: •• Betablocante •• IECA

Nu există recomandări unanim acceptate. Propunem: a. reevaluare cardiacă după 6 luni postantracicline

Nu există o opinie unanimă în privința monitorizării și evaluării copilului oncologic supus terapiei citostatice.

b. ulterior, anual timp de 2-3 ani

Majoritatea ghidurilor recomandă: 1. Evaluare inițială care să cuprindă:

În concluzie, complicațiile cardiovasculare ale terapiei cancerelor agravează prognosticul și impun o colaborare eficientă între practicianul oncolog și cardiolog. Totodată, devine necesară dezvoltarea cardiologiei oncologice și pentru pacienții pediatrici.

•• istoricul cardiovascular al pacientului •• examenul clinic cardiovascular

Cardiologie 2017-2018

c. în continuare la 2-3 ani tot timpul vieții

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Accesorii ECG

Tensiometru Microlife WatchBP Office Abi

Aparat pentru determinarea INR COAG S

Tensiometru EASY X 900

Stetoscop Littmann Cardiology IV

ECG Contec 1200G

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

Articole de specialitate

Ecografia Doppler Vasculară Spre deosebire de celelalte ecografii, cea Doppler vasculară oferă medicului informaţii nu doar asupra morfologiei (formei) structurilor examinate (particular vasele de sânge), dar şi date funcţionale, impactul acestor modificări (de obicei înfundări şi/sau curgeri în sens invers sau cu parametri modificaţi, mai rar particularităti anatomice de dezvoltare sau vindecări greşite) şi poate oferi medicului avizat o informaţie extrem de utilă organizării tratamentului cu medicamente sau chirurgical, justificându-l şi fiind proba neutră pentru actul medical.

D

e obicei această investigaţie, care poate confirma, infirma, justifica, urmări, certifica un tratament medical sau chirurgical, este efectuată de un medic care se ocupă doar de această investigaţie.

Medicul ecografist vascular, de obicei cardiolog, dar poate fi şi specialist în imagistică medicală, internist, în alte ţări doar specialist în ecografie vasculară, nu are ocazia, de obicei, să verifice aspectul real, intraoperator, al imaginilor şi parametrilor măsurați la ecografie. Examenul ecografic Doppler vascular oferă medicului atât imaginea structurilor investigate, dar şi felul cum curge sângele prin vasul examinat, parametrii fluxului sangvin şi efectul modificărilor anatomopatologice ale vaselor asupra curgerii sângelui prin vase.

38

Ecografia Doppler vasculară se efectuează: •• ţintit, asupra arterelor sau venelor şi pe segmente (membre inferioare, membre superioare, carotide şi vertebrale, aorta abdominală, aorta toracică, il face, renale, cava superioară, cava inferioară, ramurile viscerale ale aortei abdominale etc.); •• în scop diagnostic; •• în scop terapeutic (sclerozări de pachete varicoase, sclerozare endoluminală pentru tratamentul cu laser sau radiofrecvenţă a varicelor, canulări de vene centrale sau de artere periferice etc.); •• pentru verificarea eficienţei unor tratamente (anticoagulant în trom-

Cardiologie 2017-2018

boze, restabiliri de flux arterial etc.) sau pentru stabilirea duratei acestora (când oprim anticoagularea în cazul unei tromboze venoase profundă a membrelor inferioare de ex.); •• preoperator, intraoperator, postoperator.

După cum se vede din enumerarea precedentă, există multe feluri de ecografii vasculare şi numeroase circumstanţe în care se apelează la aceasta investigaţie. Fiecare dintre acestea necesită timp (aproximativ 45 minute), mult mai lung decât durata celorlalte ecografii (abdominală, cardiacă etc.). Zâmbesc cu înţelegere de fiecare dată când am de examinat ecografic un pacient care vine din proprie iniţiativă şi cere o ecografie Doppler vasculară (un “eco Doppler”) şi care, atunci când îl întreb unde anume vrea să fac ecografia (la artere sau la vene, la picioare sau la cap etc.), îmi spune că vrea una la toate vasele.

Apoi sunt nevoit să înşir toata povestea de mai sus şi să-i spun că ecografia asta vasculară generală va fi foarte lungă, va dura toată ziua şi toată noaptea, se va termina probabil a doua zi şi va costa destul de mult. Abia atunci pacienţii respectivi acceptă faptul că ecografia vasculară trebuie efectuată la indicaţia unui medic, cu un anumit scop şi în cazul în care pacientul nu vine cu o trimitere de la un alt medic, atunci mult mai util este un examen al specialistului şi apoi, dacă este nevoie, pentru un

www.revistamedicalmarket.ro

Pirozis Reflux acid GELUL ALBASTRU care stinge flăcările

Recomandat de Consensul SRNGE

Dimeticonă: Protecția mucoasei gastrice și esofagiene

- Nu prezintă contraindicații speciale - Nu interacționează cu alte medicamente - Nu se cunosc tulburări intestinale induse (constipație sau diaree): nu conține săruri de aluminiu sau magneziu

Guaiazulenă: Acțiune antiinflamatoare locală

Plicuri cu gel oral cu aromă de mentă

Articole de specialitate anumit motiv constatat de medicul examinator, se poate face şi o ecografie cu scop, ţintită conform constatărilor spre un anumit segment considerat cu probleme.

Conform celor expuse anterior, pentru ecografia Doppler vasculară este necesară o trimitere din partea unui medic, în care să fie specificat un diagnostic, motiv, scop şi segmentul anatomic de examinat, altfel programarea doar pentru ecografie din iniţiativă pacientului mă obligă la explicaţii care pot fi uneori mai lungi

decât cele expuse anterior pentru a face înţeles faptul că un consult prealabil poate fi mai util şi cu siguranţă mai ieftin decât o examinare ecografică efectuată la cererea pacientului. De cele mai multe ori, după consultaţie, examenul ecografic işi pierde indicaţia sau atunci când constat că ar trebui efectuat, zona examinată şi tipul vasului diferă de solicitarea iniţială a pacientului. În plus, mai adaug faptul că examenul ecografic vascular este înregistrat ca descriere de parametri anato-

mici şi funcţionali şi uneori imagini de pe ecran printate, care sunt mai puţin înţeleşi chiar şi de către medici şi pacientul face destul de puţin asocierea cu alte examene imagistice (radiografii, arteriografii, cateterisme cardiace, coronarografii, examene CT sau RMN etc.) sau biologice-biochimice (analize de laborator).

Dacă medicul de laborator nu are contact cu pacientul, medicul radiolog are contact cu pacientul în cursul examinării şi poate deloc în momentul în care pacientul vine după rezultat (de obicei a doua zi), ecografistul vascular eliberează rezultatul pe loc şi pacientul poate fi nedumerit de faptul ca ecografia Doppler vasculară este o examinare imagistică şi nu o consultaţie şi nerabdător să afle “cum stă treaba”, cât de grave sunt cele constatate, tratamentul şi prognosticul. În realitate ecografia Doppler vasculară este o examinare paraclinică imagistică şi constatările ecografice sunt interpretate de medicul curant, care stabileste ce este de făcut în baza celorlalte date pe care le are şi în baza cărora a făcut chiar trimiterea spre ecografie.

Pentru mine, chirurg cardiovascular, ecografia Doppler vasculară îmi oferă posibilitatea de a examina ecografic pacienţii pe care îi tratez (chirurgical sau medical). Dacă la început aveam o oarecare teamă să nu greşesc ecografic diagnosticul, cu timpul am căpătat siguranţa prin verificarea intraoperatorie a diagnosticului şi acum fac bypass-uri bazate exclusiv pe ecografia făcută de mine.

Ecografia Doppler vasculară este o metodă de investigaţie extrem de utilă, nenocivă şi accesibilă în orice moment pentru afecţiunile vasculare.

Mulţumesc Doamnei Profesor Doctor Arsenescu Ileana pentru calitatea cursului şi standardele ridicate impuse pentru acordarea competenţei în ecografia Doppler vasculară.

Dr. Cacovean Adrian Medic primar chirurgie cardiovasculară www.dr-cacovean-adrian.ro

40

Cardiologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Noul Mobil-O-Graph PWA 24h Măsurarea simultană a presiunii centrale, a vitezei de propagare a undei de puls şi a rigidității arteriale Modalitate „nouă” de măsurare a presiunii arteriale centrale • Oferă rezultate de mare precizie în măsurarea presiunii arteriale centrale sistolice şi diastolice • Se corelează mai bine cu hipertrofia de ventricul stâng (LVM) • Se corelează mai bine cu severitatea disfuncției diastolice de ventricul stâng (LVDD) • Diferențiere mai bună a anomaliilor cardiace • Asociere ridicată cu ateroscreloză coronariană • Prognostic mai precis privind mortalitatea în insuficiența renală cronică stadiul 2-4 Validat prin studii clinice!

Măsurarea vitezei de propagare a undei de puls şi a rigidității arteriale • Cel mai important indicator în afecțiunile cardiovasculare – biomarker independent • Instrument pentru instituirea personalizată a medicației prin analiza: ■■ parametrilor hemodinamici ■■ presiunii arteriale centrale ■■ CO (debitului cardiac) ■■ TVR (rezistenței vasculare totale) • PWA facilitează ghidarea pacientului către rezultate terapeutice optime Validat prin studii clinice!

Beneficii pentru pacient și medic • Complianță terapeutică îmbunătățită /Orientare spre sustenabilitate • Evaluarea afecțiunii organelor vitale (TOD) modifică deciziile legate de tratament!

• Oferă suport medicilor în luarea deciziei legate de tratament • Volum și flux de lucru reduse • Performantă ridicată și îmbunătățirea relației pacient-medic • Stabilește noi repere tehnologice expertului în hipertensiune şi aduce profit financiar • Recomandări în ghidurile medicale (ESH 2013)

Articole de specialitate

Afectarea vasculară la persoanele supraponderale și obeze Relația între obezitate și afecțiunile cardiovasculare nu este una liniară, de simplă inducție, ci complexă, acțiunile acestor entități patologice potențându-se reciproc, în detrimentul stării de sănătate a organismului.

Dr. Viviana Elian

U

Assoc Lect, MD, PhD Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Scientific secretary of Romanian Society of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases

n rol deosebit în producerea și întreținerea afecțiunilor cardiovasculare îl are țesutul adipos central, visceral, și mai puțin, sau chiar deloc, cel periferic. Consecutiv, tendința actuală este de a cuantifica riscul cardiovascular și chiar de a defini obezitatea folosind măsurătorile țesutului adipos abdominal (raportul talie-șold sau, de preferat, circumferința abdominală) în defavoarea IMC. Riscul cardiovascular și metabolic crescut pe care îl conferă țesutul adipos abdominal se datorează în parte localizării anatomice (produșii secretați de acesta ajung direct în ficat prin sistemul port) și în parte proprietăților sale metabolice și secretorii, care se află în strânsă relație cu pattern-urile specifice de expresie a receptorilor cheie și a adipokinelor.

Grăsimea viscerală are o activitate mai intensă decât cea subcutanată, având atât o sensibilitate mai mare la acțiunea lipolitică a catecolaminelor ( prin expresia mai slabă a receptorilor adrenergici tip α2) , cât și o sensibilitate mai mică la efectele anti-lipolitice ale insulinei. Țesutul adipos visceral poate acționa asupra sistemului cardiovascular atât indirect, influențând metabolismul hepatic, cât și direct, prin acțiunea cardiacă a acizilor grași liberi (AGL) sau prin eliberarea alterată de adipokine.

La pacienții cu sindrom metabolic,

42

la baza apariției modificărilor vasculare pare a sta insulino-rezistența prin hiperinsulinemie și hiperglicemie care afecteză RAAS, PI3K, producția de AGEs, prin niveluri crescute de LDL, acizi grași liberi și endotelina 1, prin scăderea adiponectinei și factorului natriuretic atrial.

Rigiditatea arterială duce la creșterea presiunii arteriale sistolice și la scăderea presiunii diastolice. Consecinţele imediate sunt creșterea riscului de accident vascular, datorită creșterii presiunii arteriale sistolice și apariţia hipertrofiei ventriculare stângi, prin amplificarea postsarcinii. Totodată, scăderea presiunii diastolice poate duce la reducerea perfuziei coronariene chiar dacă arterele coronare sunt indemne.

Un alt efect al scăderii elasticităţii arteriale este faptul că pulsaţiile generate de inimă nu pot fi atenuate de arterele rigide, transmiterea lor până la nivelul arterelor de calibru mic induce la ruptura endoteliului cu apariţia microhemoragiilor, a denudărilor endoteliale cu tromboze intravasculare, care au ca și rezultat apariţia unor microinfarcte cerebrale și renale.

Disfuncția endotelială este un termen general, ce implică un dezechilibru între factorii de relaxare și cei de contracție endotelială. Reducerea în sinteza sau disponibilitatea locală de oxid nitric, au fost deseori considerate cauzele majore ale disfuncției endoteliale. S-a observat că acest fenomen, privit ca disfuncție vasomotorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei și este un factor esențial în progresia acesteia. Fenomenul este explicat prin creșterea permeabilității celulelor endoteliale disfuncționale pentru particulele de LDL-colesterol, urmat de oxidarea acestora în intima arterială. În consecință, sunt eliberate o serie de

Cardiologie 2017-2018

fosfolipide care activează procesele inflamatorii și trombogenice, precum și eliberarea factorilor de creștere, stimulânduse astfel proliferarea celulelor musculare netede și a producerii de colagen în exces, cu progresia plăcii de aterom . În ultimii ani au apărut și s-au dezvoltat o serie de markeri bioumorali de inflamație și activare trombocitară, prin care se poate evalua funcția endotelială și implicit completa profilul de risc cardiovascular al pacienților. Dintre aceștia, amintim proteina C reactivă (PCR), interleukina 6, factorul de necroză tumorală α, o serie de molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, E- selectina).

Microalbuminuria poate fi de asemenea considerată un marker al disfuncției endoteliale, semnalând apariția leziunilor microvasculare diseminate.

Disfuncția endotelială și afectarea reactivității vasculare au fost documentate la adulți tineri asimptomatici cu istoric familial de boală coronariană la vârstă tânără și fără alți factori de risc, la cei cu hipertrigliceridemie ușoară sau moderată, la supraponderali sau obezi cu artere coronare normale sau cu leziuni nesemnificative , la rudele de gradul I ale pacienților cu diabet zaharat tip 2 și la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2.

1. Steinberg HO, Tarshoby M, Monestel R, Hook G, Cronin J, Johnson A, Bayazeed B, Baron AD. Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation. J Clin Invest. 1997;100: 1230–1239.

2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Wilson PW, Vasan RS. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594–600 3. Stehouver CD, Henry RMI, Ferreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease.

Diabetologia 2008; 51:527-539.

4. Mocanu V, Colev Luca V. The role of oxidative stress in the pathogenesis of the chronic diabetic complications – experimental findings in Cheta Dan New Insights into Experimental Diabetes. Ed Academiei Române. București 2002, p 223-276 5. Hansson G.K. Inflammation, atheroslerosis and coronary artery disease. New England Journal of Medicine 2005; 352:1.685- 1.695 6. Serafinceanu C. Microalbuminuria and cardiovascular disease in Cheța DM (ed) Vascular Involvement in Diabetes Clinical Experimental and Beyond. Ed Academiei române. Ed Karger 2005, p 233-262 7. Elian V. Impactul intervenției nutriționale asupra aterosclerozei subclinice la subiecți obezi, Teza de Doctorat, Bucuresti 2012

www.revistamedicalmarket.ro

TEG © 5000 – trombelastograf computerizat

•• Trombelastograf pentru analiza elasticităţii cheagului de sânge, sensibil la toate interacţiunile între componentele celulare şi plasmatice, măsurând dezvoltarea şi liza cheagului de sânge.

•• Permite analiza simultană a 2 probe de sânge în condiţii termice diferite (de ex. studierea hemostazei la un pacient hipotermic şi a altuia în situaţie de temperatură normală).

•• Stochează şi analizează testele efectuate. Curba obţinută, poate fi comparată cu curbele din baza de date a analizorului.

•• Permite exportarea rezultatelor în format PDF şi transmiterea pe e-mail.

•• Efectueză analiza întregului proces al hemostazei cu un singur test fără a fi necesare alte instrumente!

•• Are 2 canale de analiză simultane, cu posibilitate de extindere la 8 canale.

•• Sistemul de măsură este prevăzut cu fir de torsiune, fără lagăre suplimentare.

•• Funcţionarea este verificată prin controale cu 2 nivele (normal şi patologic).

•• Efectuează şi teste de tip “platelet mapping” – mapare plachetară.

•• Măsoară şi efectul asupra hemostazei al medicamentelor anticoagulante.

•• Permite terapia personalizată a bolnavului.

•• Are implementat un protocol VAD (Ventricular Assist Device), permite lucrul şi în secţiile de chirurgie cardiovasculară.

•• Încalzeşte direct proba de sânge, nefiind nevoie de încălzire ambientală, permiţând analiza probelor de la pacienţi în hipotermie sau hipertermie.

•• Determină eficacitatea trombocitelor, indiferent de numărul acestora.

•• Face distinctia între cauzele sângerării: exces de heparină, deficienţă de factori, activitate plachetară deficitară, fibrinoliza primară/secundară sau cauze chirurgicale.

•• Determină taria cheagului în 5-10 minute, iar nivelul Fibrinogenului funcţional în 15-20 de minute.

•• Identifică existenţa condiţiilor protrombotice (enzimatice sau plachetare).

•• Datorită analizei complexe şi rezultatelor obţinute este util în mai multe departamente ale centrelor medicale sau spitale.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să ne contactaţi!

BALMED S.R.L. B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 126, Sector 3, 031106, Bucuresti, Tel: 0722 677 660, 0724 204 606, 0785 433 588, Tel/Fax: 021 - 327 52 69, E-mail: office@balmed.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

DOTARE CARDIOLOGIE

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Articole de specialitate

Ministerul Sanatatii a adoptat Curriculumul de Chirurgie Vasculara propus de SRCV Dragi colegi, Imi face o mare placere sa va anunt ca printr-un comunicat publicat in 30 iunie, Ministerul Sanatatii a anuntat adoptarea curriculum-ului de chirurgie vasculara propus de SRCV. (https://rezidentiat.ms.ro/curricule/2017/chirurgie_vasculara_2017.pdf) Intrarea in vigoare a acestui curriculum inseamna o schimbare revolutionara in statutul chirurgiei vasculare din Romania.

Elementul fundamental al acestui act il reprezinta alinierea pregatirii medicilor rezidenti la curriculumul european de chirurgie vasculara (uemsvascular.com/ficheiros/Syllabus_FEBVS.pdf). Cel putin din acest punct de vedere, la 10 ani de la intrarea Romaniei in comunitatea europeana, chirurgia vasculara din Romania a devenit cu adevarat europeana.

Ce inseamna practic pentru noi intrarea in vigoare a noului curriculum? La finele rezidentiatului, medicii specialisti in chirurgie vasculara vor trebui sa aiba capacitatea de a oferi pacientilor vasculari cea mai buna optiune de diagnostic (inclusiv abilitati de ecografie vasculara) si de tratament - prin metode conservatoare (medicamentos, recuperare), de chirurgie deschisa sau de chirurgie endovasculara.

Toate acestea inseamna noi si importante responsabilitati pentru coordonatorii de rezidentiat, iar rezidentilor ambitiosi le va oferi posibilitatea de a dobandi toate metodele utilizate de specialitatea noastra.

Depinde de fiecare dintre noi ca perspectivele generoase oferite de noul curriculum sa se transforme in realitatile unui grup profesional de elita!

Felicitari tuturor si mult succes!

Ionel Droc Mihai Ionac Radu Popa

54

Cardiologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Paturi de recuperare pentru sanatorii

Calitate şi siguranţă Ayleen, „sora mai mică“ a seriei Impulse oferă un grad de flexibilitate și securitate la fel de mare, la un raport performanţă-preț convenabil.

Cu o sarcină de lucru în condiții de siguranță de 180 kg, Ayleen convinge lesne de calităţile inalte de stabilitate și funcționalitate.

Paturile Ayleen corespund cerințelor actuale de siguranță în exploatare.

Materialele de înaltă calitate, utilizate la fabricare, confera produselor robustețe și durabilitate.

Paturi de spital

Concept de ajustare pe 4 nivele • Somiera din 4 secțiuni independente cu compensare saltea • Somieră rabatabilă ergonomică • Măsuri de prevenire a efectelor unor poziții prelungite • Ajustarea automată a spătarului și a secțiunii picioare pentru mobilitatea pacientului • Reglare automată pentru confort în poziția de ședere • Trei modele de somieră, în funcție de preferința clientului

Paturi de îngrijire la domiciliu

Produse de calitate, fabricate în Germania

Malsch International SRL Str. Thomas Masaryk 9, ap. 3, Sectorul 2, 20983, București, România

Tel. +40 (21) 2122004 Fax +40 (21) 2118159

E-Mail: info@malsch-int.com Web: www.Malsch-int.com

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei!

Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recent care doresc să se odihnească extinsă. modernizată şi dotată cu aparatumedicală de ultimă generaţie. Combinaîntr-un bioclimat tonic stimulent ră ţia de culori calde şi vesele, acoperişurile cu influenţă benefică asupra de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creează o stare de sistemului nervos.

Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate.

Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită •• duş subacval şi duş Jacuzzi

•• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri şi cu posibilitatea realizării de explorări Hotel Bradul

funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surmenal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperac-

56

Cardiologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tiv, cu sedentarism, noxe etc.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.

Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară.

Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate.

Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important

îl reprezintă kinetoterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

Cardiologie 2017-2018

57

Susţine vitalitatea şi ritmul inimii!

••

conţine forma cea mai concentrată de Coenzima Q10 lipozomală într-o combinaţie unică cu licopen, un antioxidant puternic care contribuie la regenerarea continuă a Ubiquinonei sub formă activă

•• Doza medicală recomandată în insuficienţa cardiacă este de 100 mg CoQ10; administrarea CoQ10 în primele 3 zile după IMA reduce durerile și recurența •• Datele actuale din studiile clinice indică faptul că CoQ10 reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, în asociere cu farmacoterapia recomandată1,2 și, de asemenea, reduce cardiotoxicitatea citostaticelor antracicline (epirubicina, doxorubicina) •• O doză de 100 mg CoQ10 administrată zilnic a redus semnificativ durerile musculare asociate tratamentului cu statine3

asigură o biodisponibilitate superioară, Matricea ConCordix® din jeleurile cu peste 40% a principiilor active comparativ cu formele clasice (capsule moi) Coenzima Q10 naturală, fabricată sub licenţă Kaneka-Japonia, şi-a dovedit pe deplin superioritatea, siguranţa şi eficacitatea în studii clinice, timp de peste 30 de ani.

•• Creşterea tonusului energetic şi a rezistenţei la efort •• Susţinerea ritmului normal şi a funcţiei de pompă a inimii •• Ameliorarea stărilor de slăbiciune şi durere musculară asociate tratamentelor de reducere a colesterolului

Concentraţia plasmatică a CoQ10 – un predictor independent al mortalităţii în insuficienţa cardiacă congestivă2

Rata de supravieţuire

este indicat pentru:

Timp (ani)

Doza optimă: 1 jeleu Jankowsky J et al., Pharmacol Rep. 2016 Jul 15;68(5):1015-1019.

Molyneux SL et al., J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1435-41.

3 Skarlovnik A. et al, Med Sci Monit, 2014; 20: 2183-2188 1

2

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

pe zi, minimum 3 luni.

Fluidizează natural sângele şi optimizează circulaţia Super-enzima fibrinolitică naturală de 4 ori mai puternică decât plasmina Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță ridicat AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje: • Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrarea orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic și antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei) • Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3 Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenție și tratament al pacienților cu risc de tromboze și accidente vasculare: • Eficacitate în dizolvarea trombilor și a plăcii de aterom (36,6% comparativ cu 11.5% statine4) • Acțiune antihipertensivă demonstrată la pacienții cu HTA • Protecția sistemului nervos împotriva degradării funcționale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid5 Formulă inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: • Profil de siguranță ridicat, nu afectează coagularea fiziologică și sinteza normală a fibrinei și nu întârzie vindecarea rănilor • Administrare ușoară și efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menținerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore.

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

1 Shah AB. et al, An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of nattokinase as an add-on oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin and anti- platelets in acute ischemic stroke, 2004 2 Hitosugi M. et al, Effects of Bacillus Natto Products on Blood Pressure in Patients with Lifestyle Diseases, 2014 3 Hsia CH. et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII, and factor VIII in human subjects, 2009 4 Ren NN. et al, A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017 5 Ruei-Lin Hsu et al, Amyloid-Degrading Ability of nattokinase from Bacillus subtilis natto, 2009

www.aspivita.ro

• Singurul spital privat din România care asi- • Cardiologie intervențională gură servicii complete și permanente (24/7) • Electrofiziologie de chirurgie cardiacă • Terapie intensivă cardiacă • Compartiment primiri urgențe cu 17 linii de • Recuperare gardă 24/24, inclusiv ambulanțe proprii • Imagistică medicală de ultimă generație 24/24 • Chirurgie cardiovasculară

021.9699 Call Center disponibil NON-STOP www.sanador.ro